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Introduccin.
La nemotecnia ABC, define en forma especfica las prioridades que se deben seguir en la
evaluacin y manejo de los pacientes traumatizados. En el paciente con trauma severo es
fundamental recibir tratamiento definitivo de sus lesiones dentro de la primera hora, ya que cada
minuto que pasa disminuye su probabilidad de sobrevida. Es la conocida - HORA DORADA -,
dentro de la cual el Reanimador, tiene 10 minutos para dar soporte en el lugar e iniciar el traslado
a un centro especializado.
En la aproximacin a un paciente con una patologa no traumtica, se realiza el mismo
esquema de evaluacin, siendo el manejo especfico diferente segn cada patologa. El traslado
mediato o inmediato depender de las condiciones y de la estabilidad obtenida despus de la
atencin del paciente.
Evaluacin de la Escena.
Cuando hablamos de una escena segura, nos referimos primero a la seguridad del
personal del mvil, y luego la del paciente y de los espectadores, que son potenciales pacientes si
no est asegurado el sector del evento. El manejo de un accidente es habitualmente
multiinstitucional. La alerta debe ser compartida, y dependiendo de las caractersticas del incidente,
la institucin que protagonizar los distintos procedimientos. En general Bomberos es quien se
encarga de asegurar la escena y del rescate propiamente tal. Salud entrega la atencin sanitaria.
Carabineros vela por seguridad de las personas y bienes en el aspecto policial y/o legal. Todos
trabajan juntos, como equipo prehospitalario. Cuando el equipo de Salud llega a la escena y alguna
de las otras instituciones ya est presente, uno se presenta ante ellos, especficamente ante
quienes estn a cargo. De esta forma se solicitar la informacin de lo sucedido y de las
necesidades a controlar.
Esta evaluacin comienza desde la entrada del llamado al CR, donde se habr obtenido el
mximo de informacin sobre lo que ocurre, para luego transmitirla al personal del mvil que
concurre al procedimiento. Estos datos, ms lo observado en la escena misma, nos darn una
aproximacin bastante objetiva de la condicin del o los pacientes involucrados. Por tanto, la
evaluacin comienza mucho antes de abordar al enfermo.
La evaluacin de la escena incluye 3 componentes:
Seguridad: se evalan todos los posibles peligros, garantizando la seguridad de los
reanimadores y del paciente.
Cinemtica: En caso de trauma. Qu sucedi y cmo ocurri. Direccin en la que ocurri el
intercambio de energa, magnitud de la energa involucrada, Cmo afectaron dichas fuerzas al
paciente. Se evala el nmero de vehculos que participaron en el evento, determinando las
fuerzas involucradas y averiguando el grado y tipo de dao de cada vehculo.
Situacin: cuntos y que tipo de pacientes hay en la escena? Puedo atenderlos con los
recursos disponibles? Requiero refuerzos? Cuantas personas estn involucradas y qu edades
tienen?
Todos estos antecedentes nos servirn para priorizar las atenciones, y determinar por
ltimo los centros de derivacin a los cuales se enviarn los pacientes.
EVALUACIN PRIMARIA
La Evaluacin Primaria es una precisa y rpida evaluacin que nos permitir determinar y
priorizar las necesidades del paciente en slo unos pocos segundos. Identifica circunstancias que
deben ser manejadas en el lugar. Podremos reconocer a nuestro paciente como crtico o no
crtico, segn presente o no problemas de riesgo vital. En ella se basarn las decisiones para el
manejo, estabilizacin y rpido traslado del paciente. El objetivo en esencia de la evaluacin inicial
es determinar y corregir las situaciones que ponen en riesgo la vida del paciente.
La evaluacin primaria comienza por establecer un panorama global de estado ventilatorio,
hemodinmica y neurolgico del paciente y reconocer grandes hemorragias o deformidades.
Lo primero al evaluar al paciente es determinar si responde o no. Con una pregunta simple
como Qu le pas?, cmo se siente?, o cul es su nombre?, obtendremos informacin
acerca del estado de la va area, de la capacidad ventilatoria, de la perfusin y del estado de
conciencia; simultneamente observaremos hemorragias y/o deformidades visibles. Si este
responde adecuadamente a las preguntas, es probable que no haya riesgo vital inminente,
pudiendo continuar con la evaluacin sin detenernos.
Una nemotecnia prctica para evaluar respuesta y a la vez estado de conciencia del
paciente es el AVDI:
A: paciente ALERTA
V: paciente responde al estmulo VERBAL
D: paciente responde al estmulo DOLOROSO
I: paciente INCONCIENTE, es decir, no responde a ningn estmulo.
Fig. 2
Una vez realizada las maniobras antes detalladas y abierta la va area, se debe:
Slo si son visibles, se puede realizar barrido digital, introduciendo el dedo medio o ndice en
forma de gancho. Si no se visualiza el cuerpo extrao, est contraindicado el barrido a ciegas, ya
que este se puede impactar en la orofaringe con dicha maniobra.
Existen tambin los sistemas mecnicos para retirar los cuerpos extraos tanto slidos como
fluidos, estos son las pinzas Maggil y aspiracin con sonda rgida Yancahuer.
Si el paciente est inconsciente se debe apoyar con una cnula orofarngea (cnula Mayo), la
cual impedir la cada de la lengua. Si el paciente la rechaza, su uso est contraindicado. (ver
capitulo Va Area).
El solo hecho de tener una va area permeable no asegura una ventilacin adecuada. Por
esto, el Reanimador valorar la funcin ventilatoria y corregir las eventuales complicaciones,
determinando las siguientes caractersticas de la ventilacin:
Espontaneidad: Se evaluar con la nemotecnia MES: Mirar, Escuchar y Sentir (Fig. 4).
Acercando uno de los odos a la boca del paciente, manteniendo maniobras de apertura de va
area, se mira si presenta excursin torcica, se escucha en la boca del paciente si hay ruidos de
ventilacin y se siente si hay salida de aire de su va area.
S l paciente no presenta ventilacin espontnea, inicie ventilacin asistida a presin
positiva con bolsa-mscara.
Fig. 4: MES
Si el paciente est eupneico, pero la cinemtica del trauma lo aconseja o bien la saturometra es
deficiente, se debe considerar el uso de oxgeno suplementario.
Si se sospecha de una lesin que pueda comprometer la ventilacin, debe descubrirse el trax,
inspeccionarlo, observar la mecnica ventilatoria y palpar la caja torcica, auscultar la entrada del
aire e iniciar el manejo indicado antes de pasar a la siguiente etapa de la evaluacin.
Podemos tener una estimacin rpida del estado circulatorio evaluando piel, estado de
conciencia y caractersticas de los pulsos perifricos.
Es importante fijarse en los puntos sangrantes, en la cantidad de fluido perdido y en la
cinemtica del trauma, que nos sugiere posibles puntos de hemorragias internas.
Si encuentra signos de shock en un paciente de trauma, asuma siempre que se debe a
hipovolemia hasta que se demuestre otra causa (Ej: taquicardia, mala perfusin, ausencia de
pulsos distales. Ver en captulo de shock).
La solucin definitiva de hipovolemia secundaria a trauma suele encontrarse en pabelln
quirrgico. No demore el traslado. Coloque las vas venosas en ruta al hospital.
Estado de conciencia:
Al acercarnos y evaluar respuesta del paciente con el AVDI, ya podemos tener una primera
percepcin del estado circulatorio. Una alteracin de consciencia puede ser causada por
hipoperfusin cerebral (por una hemorragia no controlada) o hipoxia por problemas en A y B. En
caso de hipovolemia, el organismo intenta redistribuir la poca sangre circulante hacia los
principales rganos: el corazn y el cerebro. Por ende, si hay compromiso de conciencia, indica q
la cantidad de sangre que irriga el cerebro, est siendo insuficiente.
Pulso:
Se debe evaluar la presencia de pulso, su frecuencia, su intensidad y su regularidad.
La presencia de pulsos perifricos nos da una estimacin de la presin arterial sistlica del
paciente:
o Pulso radial presente: PAS de al menos 80 mm Hg
o Pulso femoral presente: PAS de al menos 70 mm Hg
o Pulso carotdeo presente: PAS de al menos 60 mm Hg.
Piel:
Coloracin de la piel: la tonalidad de la piel indica la perfusin y la oxigenacin tisular. Una piel
rosada sugiere un tejido bien perfundido y oxigenado, una piel ciantica (azulosa) una pobre
oxigenacin pulmonar y finalmente una piel plida puede indicar vasoconstriccin perifrica,
anemia o interrupcin de la irrigacin de un territorio determinado.
Temperatura de la piel: un paciente fro es un paciente mal prefundido. La temperatura
cutnea disminuye por la redistribucin de flujos hacia tejidos de mayor importancia como
mecanismo de compensacin del shock.
Llene capilar: el tiempo de llenado del lecho ungueal o sobre la eminencia hipotenar tambin es
un indicador de la perfusin perifrica. Lo normal es que no demore ms de 2 segundos. Por si
solo este es un indicador pobre del estado circulatorio ya que en este influyen otros factores como:
Edad avanzada, temperaturas fras, uso de vasodilatadores farmacolgicos y la presencia de
shock medular puede alterar el resultado.
Humedad: Piel seca indica una buena perfusin, piel hmeda, sudorosa, esta asociada a shock y
perfusin disminuida.
Presin Arterial:
El control de signos vitales habitualmente se realiza en la evaluacin secundaria. Por ende, en la
evaluacin primaria, solo la estimaremos a travs de los pulsos y otros signos determinando si hay
o no hipotensin. La cuantificaremos en la medida de nuestras posibilidades, una vez solucionados
los problemas vitales.
La ausencia de hipotensin no descarta la presencia de shock.
Nota: El control de hemorragias a travs de la compresin de puntos sangrantes e inmovilizacin
de fracturas, debe solucionarse en el transcurso de la evaluacin primaria. El uso de torniquetes
slo esta indicado en caso de amputacin traumtica. Adems, se deben sospechar posibles
puntos de sangrado interno y estimar la cantidad de sangre perdida por el paciente.
D. Dficit Neurolgico.
A = Alerta.
V = Responde a estmulos verbales
D = Responde a estmulos dolorosos.
I = Inconsciente, no responde.
Reanimacin Primaria.
EVALUACIN SECUNDARIA
Examen Segmentario.
Cabeza: Para efectos de la evaluacin, divida la cabeza en crneo y regin facial. Recuerde
proteger la columna cervical hasta que se haya descartado una lesin.
Crneo: Palpe toda la superficie con los dedos, buscando protrusiones o depresiones,
crepitaciones y heridas del cuero cabelludo; examine frecuentemente sus guantes en busca de
sangre u otros fluidos, por ejemplo otorragia. Observe signos de fractura de la base del crneo
(Battle, Mapache), determine si existe prdida de lquido cefalorraqudeo (LCR), otorraquia o
rinorraquia. (Fig 5)
FIG.5 FIG.6
Facial: Palpe los relieves seos buscando posibles fracturas, examine la cavidad oral y la
movilidad de la articulacin temporomandibular (ATM). Observe las fosas nasales en busca de
quemaduras de lava area, Olfatee halitosis por alcohol.
Cuello: En los pacientes con trauma craneoenceflico, maxilofacial o bien por sobre la clavcula,
existe mayor riesgo de lesin de columna cervical. Evale presencia de dolor, crepitaciones o
deformidad de columna cervical. Busque heridas, desviaciones de la trquea, traumatismos de
laringe (ronquera, afona, voz bitonal) ingurgitacin yugular. Enfisema subcutneo.
Trax: especialmente en este segmento examine al paciente por su cara anterior y posterior.
Inspeccione, palpe y ausculte Observe erosiones u otras huellas anatmicas del trauma, patrn
respiratorio, disnea, respiracin paradojal, uso de musculatura accesoria, etc. Palpe utilizando
compresin torcica uni o bilateral; descarte fractura de clavcula, esternn, costillas, trax volante,
enfisema subcutneo. Percuta buscando timpanismo o matidez (slo en casos de sospecha de
neumotrax o hemotrax que no hayan sido reconocidos en la evaluacin primaria). Ausculte
ruidos
respiratorios y presencia y ubicacin de tonos cardacos (contusin o taponamiento miocrdico)
(Fig 7-8-9)
FIG.7 FIG. 8
FIG.9
FIG. 10
Pelvis: Evale estabilidad plvica palpando sobre ambas crestas ilacas anterosuperiores en
direccin caudal y medial (Fig. 11-12), luego aplique una presin suave hacia posterior sobre la
snfisis pbica (Fig.13). Si presenta inestabilidad plvica, considere que este paciente est
sangrando. Si sospecha lesin a nivel plvico se debe visualizar la zona en busca de
sangramientos o heridas evidentes.
FIG.11 FIG. 12
FIG. 13
Extremidades: Evale color, pulsos dstales, sensibilidad y motilidad, presencia de posturas
patolgicas y anormalidades en los reflejos. Palpe las extremidades en toda su extensin en busca
de deformidades, dolor, crepitacin, etc. El examen de las extremidades se realiza tambin con el
propsito de pesquisar dao neurolgico y vascular perifrico (Fig. 14).
FIG.14
Evaluacin Neurolgica
Siempre y cuando el TEC no sea el problema principal del paciente, o una observacin de
accidente vascular, en cuyo caso debe hacerse el examen neurolgico en la evaluacin primaria,
ste es el momento de realizar la Escala de Coma de Glasgow (ver tabla N 1) y la evaluacin de
la respuesta pupilar a la luz. Se examinar si existe algn dficit sensorial o motor a nivel de
extremidades, prdida de fuerza en algn hemisferio o asimetra. La estimacin gruesa de la
capacidad y respuesta sensorial y motora permitir determinar e identificar reas que requerirn de
una evaluacin ms meticulosa.
Recuerde que aunque el paciente se encuentre claramente bajo los efectos del alcohol o
drogas, no debe atribuirse a estos factores el deterioro de su condicin neurolgica.
Signos Vitales.
Cuando las condiciones del paciente lo permitan o lo requieran, se realizar una evaluacin
cuantitativa de la frecuencia respiratoria y la frecuencia cardiaca, la presin arterial, y la
monitorizacin cardiaca. La obtencin de cifras exactas puede ser diferida hasta que se haya
iniciado la estabilizacin de las funciones vitales, a menos que puedan ser determinados
simultneamente por otro reanimador. Se insiste que estas medidas no deben retrasar el traslado.
Complete su informe radial al mdico regulador con los hallazgos de la evaluacin secundaria.
Resumen.
1. Evale la seguridad de la escena.
2. Considere la cinemtica del trauma.
3. Evale rpidamente el o los pacientes y priorice.
4. No diagnostique y sospeche activamente.
5. Proteja va area e inmovilice columna vertebral.
6. Maneje oportunamente la hipoxia, la ventilacin y el shock.
7. Informe al Centro Regulador.
8. Exponga al paciente cuidando la hipotermia.
9. Evaluar y revaluar su estado neurolgico y manejar las complicaciones que este determine en el
paciente.
10. Traslado precoz y rpido.
11. Reevale constantemente.
Valoracin de la escena + seguridad de la escena
AVD I
Respira?
(a simple vista)
A-B-C
S No
A-B-C
C
Pulso carotdeo
(Max. 10seg)
S No