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Rev Clin Esp. 2009;209(9):433-438

I n cl u i d a en Med l i n e/ I n d ex Med i cu s, Sci en ce Ci t at i on I n d ex Ex p an d ed ,
I SSN: 0014- 2565 Jou r n al Ci t at i on Rep or t s y Em b ase/ Ex cer p t a Med i ca

Re v i s t a Cl n i c a Es p a o l a
Revist a Clnica
Rev ist a Clnica Espaola
Volum en 209
Nm er o 9
Oct ubr e
Pu b l i ca ci n Of i ci a l d e l a So ci ed a d Esp a o l a d e Med i ci n a I n t er n a

ED I T O R I A L CO M EN TA R I O S CL N I CO S

Espaola
407 Carcinoma de origen desconocido: nos 433 Alternativas teraputicas a la CPAP en

2009
acercamos al origen?
C. Max im iano Alon so
O R I GI N A L ES
409 Tiempo hasta la administracin de la
primera dosis de antibitico en las
neumonas adquiridas en la comunidad
en un Servicio de Urgencias
Hospitalario
Y. Rom er o Pizar r o, J. Bascuana Mor ej n de
Gir n, I . Vicua Andr s, C. Manez Saiz,
C. Cr iado Dabr ow sk a y M. S. Moy a Mir
415 Objetivos teraputicos del colesterol
LDL y cambios de la protena C
reactiva en pacientes de alto riesgo
coronario
J. A. Cost a, E. Rodilla, F. Pr ez- Lahiguer a,
A. Mir alles, C. Gonzlez y J. M. Pascual
N O TA CL N I C A
424 Osteomielitis vertebral por
Streptococcus agalactiae en adultos sanos:
descripcin de 2 nuevos casos
M. Riv er o Mar cot egui, A. Hidalgo Ovej er o,
M. Ca Lecum ber r i, I . Ot er m in May a y A.
Per eda Gar ca
el sndrome de apnea-hipopnea del
sueo. Evidencias cienticas
A. Abad Fer nndez y J. de Miguel Dez
439 Manejo teraputico del cncer de
origen desconocido por grupos
patolgicos
M. J. Fer nndez Cot ar elo y J. M. Guer r a Vales
M ED I CI N A EN I M G EN ES
444 Varn de 59 aos con insuiciencia renal
progresiva, seudotumor orbitario, derrame
pericrdico y fenmeno de Raynaud
447 Acantosis nigricans en mujer de 43 aos
449 Gestante con atelectasia completa de
pulmn izquierdo y taponamiento
cardaco
451 Mujer coinfectada por el VHC-VIH
con disnea de esfuerzo de 6 meses de
evolucin
C A RTA S A L D I REC T O R
454 Parlisis de la musculatura abdominal
como complicacin del herpes zster
455 Histiocitosis sinusal con linfadenopata
masiva o enfermedad de Rosai-Dorfman
456 Me equivoqu al escoger medicina

Volum en 209 Nm er o 9 Oct ubr e 2009: 407- 458

interna?
CO M U N I C A CI N B RE V E
457 Ha mejorado la aplicacin por parte
428 Calciicacin coronaria y disfuncin de los mdicos de las Guas Europeas de
miocrdica subclnica en la artritis Hipertensin Arterial de 2003 en
reumatoide Espaa? Resultados del estudio

www.elsevier.es/ rce
A. Lpez de Guzm n, J. de D. Gar ca Daz, PRETEND
M. I . Dez- Pr ez de la Vacas, E. Cuende
Quint ana, A. Snchez At r io e I . Siver a Monz 423 FE D E ERRO RES

www.elsevier.es/ rce

COMENTARIO CLNICO

Alternativas teraputicas a la CPAP en el sndrome de apnea-

hipopnea del sueo. Evidencias cientficas
A. Abad Fernndeza y J. de Miguel Dezb,*

a
Servicio de Neumologa, Hospit al Universit ario de Get af e, Madrid, Espaa
b
Servicio de Neumologa, Hospit al General Universit ario Gregorio Maran, Madrid, Espaa

Acept ado para su publicacin el 17 de j ulio de 2008.

Resumen
El sndrome de apnea-hipopnea del sueo (SAHS) es una enfermedad muy prevalent e en
la poblacin general. Su exist encia se ha relacionado con la aparicin de event os cardio-
vasculares y cerebrovasculares, un mayor riesgo de accident es de t r co y un det erioro
en la calidad de vida de los pacient es.
En el moment o act ual, la presin posit iva cont inua sobre la va area (CPAP) const it uye
el t rat amient o de eleccin en el SAHS. Aunque suele t olerarse bien y los efect os se-
cundarios derivados de su uso suelen ser leves y t ransit orios, exist en algunos enfermos
que lo rechazan o no lo t oleran. A dichos pacient es deberan ofrecrseles ot ras t erapias
alt ernat ivas o complement arias.
2008 Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.

Therapeutic alternatives to CPAP in the sleep apnea-hypopnea syndrome. Scientific

evidence

Abstract
Sleep apnea-hypopnea syndrome (SAPS) is a very prevalent disease in t he general
populat ion.
It s exist ence has been relat ed wit h t he appearance of cardiovascular and cerebrovascular
event s, great er risk of t raf c accident s and det eriorat ion of t he qualit y of life of t he
pat ient s.
Current ly, cont inuous posit ive airway pressure (CPAP) is t he t reat ment of choice in SAPS.
Alt hough it is generally well-t olerat ed and t he side effect s derived from it s use are
generally mild and t ransient , t here are some pat ient s who refuse it or do not t olerat e it .
Ot her alt erat ive or complement ary t reat ment s should be offered t o t hese pat ient s.
2008 Elsevier Espaa, S.L. All right s reserved.

*Aut or para correspondencia.

Correo elect rnico: j miguel.hgugm@salud.madrid.org
(J. de Miguel Dez).

0014-2565/ $ - see front mat t er 2008 Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados
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434 A. Abad Fernndez y J. de Miguel Dez

Introduccin
En el lt imo document o nacional de consenso llevado a
cabo por el Grupo Espaol de Sueo, se de ne el sndrome
de apnea-hipopnea del sueo (SAHS) como un cuadro de
somnolencia excesiva, t rast ornos cognit ivo-conduct uales,
respirat orios, cardacos, met ablicos o in amat orios secun-
darios a episodios repet idos de obst ruccin de la va area
superior durant e el sueo 1. Se t rat a de una enfermedad
muy prevalent e, que afect a al 4-6%de los hombres y al 2-4%
de las muj eres en las edades medias de la vida, y cuya fre-
cuencia aument a con la edad2,3. La presencia de un nmero
elevado de apneas e hipopneas por hora de sueo j unt o con
la exist encia de snt omas relacionados con la enfermedad,
que no puedan j ust i carse por ot ros mot ivos, permit e con-
rmar su diagnst ico.
El t rat amient o del SAHS t iene como nalidad evit ar los
event os respirat orios producidos por el colapso de la va a-
rea superior, lograr que desaparezcan las alt eraciones del
int ercambio gaseoso, mej orar la calidad del sueo y eliminar
los snt omas diurnos, con la consiguient e mej ora en la cali-
dad de vida de los pacient es. La presin posit iva cont inua de
la va area (CPAP), desarrollada por Sullivan en el ao 1981,
sigue siendo el t rat amient o de eleccin4. Su uso est acept a-
do en los pacient es ms graves, aunque debe valorarse de
una manera individualizada su aplicacin en los casos leves o
moderados ( g. 1). Sin embargo, exist en ot ras t erapias alt er-
nat ivas a la presin posit iva, ent re las que se encuent ran las
medidas higinico-diet t icas, los disposit ivos de avance man-
dibular o la ciruga. En est e art culo se describen dichas al-
t ernat ivas t eraput icas, as como las evidencias cient cas
que permit en recomendar su aplicacin en cada caso.
Medidas higinico-dietticas
Dent ro de est e apart ado se engloban t odas aquellas medidas
que act an sobre las causas o los agravant es del SAHS. Dado
que exist e un elevado nmero de pacient es con SAHS y obe-
sidad, la prdida ponderal es una de las primeras medidas
que se deben adopt ar. Sin embargo, conseguir que los enfer-
mos pierdan peso y que mant engan dicha prdida a lo largo
del t iempo es una t area difcil, ya que supone una modi ca-
cin en su est ilo de vida y no t odos son capaces de llevarla a
cabo. Adems, aunque una prdida del 5 al 10% del peso
corporal t ot al es su cient e para disminuir el ndice de apnea-
hipopnea (IAH) global, ello no siempre se sigue de un cambio
en la act it ud t eraput ica inicialment e adopt ada5.
Sampol et al est udiaron un grupo de pacient es obesos con
SAHS a los que, adems de aplicarles t rat amient o espec -
co, se les incluy en un programa de adelgazamient o6. Una
vez que se alcanz la prdida ponderal, los enfermos fueron
reevaluados mediant e polisomnografa (PSG) y post erior-
ment e fueron seguidos en consult a. Los aut ores no encon-

En todos los casos medidas higinico-dietticas

IAH/IAR > 5 y < 30

IAH/IAR< 5 IAH/IAR > 30

Sntomas relacionados
con el SAHS y/o Epworth >12 y/o S Considerar CPAP
comorbilidad asociada?

Recomendable valoracin ORL

Para los pacientes que no toleren
o rechacen CPAP, considerar otras
Control clnico opciones como los DAM y la ciruga
Si clnica o ORL y/o maxilofacial
Se descarta SAHS; complicaciones,
considerar otros trastornos valorar CPAP
del sueo
Considerar si indicar dispositivos de No
avance mandibular (DAM) o ciruga
del ronquido (ORL) Considerar si indicar DAM
y/o ciruga ORL.
Nota:
se desaconseja el empleo
de DAM sin una evaluacin
y control por un dentista
Control clnico y/o maxilofacial Control clnico

Figura 1 Algorit mo de t rat amient o recomendado por el Grupo Espaol de Sueo*.

*Ext rado del consenso nacional sobre el sndrome de apnea-hipopnea del sueo.
CPAP: presin posit iva cont inua de la va area; DAM: disposit ivos de avance mandibular; IAH: ndice de apneas-hipopneas por hora
de sueo; IAR: ndice de alt eracin respirat oria (IAH + nmero de esfuerzos respirat orios asociados a microdespert ares por hora de
sueo); ORL: ot orrinolaringologa; SAHS: sndrome de apnea-hipopnea del sueo.
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Alt ernat ivas t eraput icas a la CPAP en el sndrome de apnea-hipopnea del sueo. Evidencias cient cas
t raron relacin alguna ent re el IAH y el ndice de masa cor-
poral (IMC) ya que, en algunos de los pacient es que
perdieron peso y se curaron, el SAHS reapareci al cabo de
los aos, pese a haber mant enido la prdida ponderal,
mient ras que ot ros que volvieron a ganar peso se mant uvie-
ron con un IAH por debaj o de 10. Est os result ados sugieren
que, adems del peso, exist en ot ros fact ores individuales
causant es del SAHS sobre los que no se puede incidir a t ra-
vs de la diet a. Result ados similares han sido publicados por
ot ros aut ores con la ciruga barit rica: aunque t ras la prdi-
da inicial de peso se consigue una curacin del SAHS, los
result ados no result an t an evident es a largo plazo7-9. Lo que
s puede ext raerse de la mayora de los est udios es que,
para que los enfermos pierdan peso, adems de las reco-
mendaciones diet t icas, es necesario efect uar un segui-
mient o est recho en la consult a. Una vez conseguido est e
obj et ivo, los pacient es t ienen que ser reevaluados peridi-
cament e para diagnost icar la posible reaparicin del SAHS.
Adems de incidir en la prdida de peso, exist en ot ras
medidas generales que deben t enerse en cuent a en el ma-
nej o de los pacient es con est a enfermedad. As, por ej em-
plo, se desaconsej a la ingest a de benzodiacepinas o de al-
cohol (por el efect o relaj ant e de ambos), y el consumo de
t abaco (por su efect o in amat orio).
Medidas antisupino
La mayora de los event os respirat orios se agravan al adop-
t ar la posicin de decbit o supino, que t iene una mayor re-
percusin sobre el organismo. As, por ej emplo, las apneas
aument an su duracin en dicha post ura, producen un nme-
ro ms elevado de desat uraciones y suelen acompaarse de
arousals y de alt eraciones sobre la frecuencia cardaca10.
Act ualment e el nico t rat amient o alt ernat ivo a la CPAP
en los pacient es con un SAHS posicional es la adopcin de
medidas ant isupino . Ent re ellas se encuent ra la coloca-
cin de uno o varios obj et os redondeados, habit ualment e
pelot as de t enis, en la espalda del pacient e. Cuando se han
comparado las dos est rat egias se ha demost rado que para
reducir el IAH y mej orar el int ercambio gaseoso el t rat a-
mient o con CPAP es ms efect ivo que las medidas ant isupi-
no . Sin embargo, ambas result an igual de e caces para
mej orar la est ruct ura del sueo y disminuir la somnolencia
diurna11. A pesar de ello, los pacient es suelen abandonar el
t rat amient o con medidas ant isupino a largo plazo, bien
por la incomodidad que supone su aplicacin, bien porque
se crea t olerancia a las mismas12.
Dispositivos de avance mandibular
Los disposit ivos de avance mandibular (DAM) son aparat os
int raorales que act an sobre la va area superior (VAS) de
forma que, al adelant ar la posicin de la mandbula y de la
lengua, consiguen aument ar el espacio ret rofarngeo. Aun-
que exist en varios modelos en el mercado, t odos ellos est n
formados por dos frulas que se anclan en la arcada supe-
rior e inferior, unidas a t ravs de dos bielas, que se encar-
gan de mant ener la mandbula inferior en una posicin ms
adelant ada ( g. 2).
435
En los ensayos realizados en los ltimos aos, los DAM han
demostrado su utilidad en la disminucin del IAH y en la mej o-
ra de los parmetros de intercambio gaseoso. De manera se-
cundaria, mej oran la estructura del sueo, ya que aumentan
el sueo profundo, el sueo REM, y reducen el nmero de
arousals o microdespertares13-18. Sin embargo, sus efectos so-
bre el IAH o el intercambio gaseoso son menores que los que
se alcanzan con el tratamiento con CPAP19,20. En contraposi-
cin, cuando se comparan con la uvulopalatofaringoplastia
(UPPP), ciruga habitualmente empleada en el tratamiento del
SAHS, los DAM mej oran el exceso de somnolencia diurna, el
IAH y el intercambio gaseoso y, a diferencia de dicha interven-
cin, mantienen su efectividad a los 4 aos de seguimiento21.
Los DAM pueden ser ut ilizados por pacient es con roncopa-
t a simple, SAHS de carct er leve y sndrome de resist encia
aument ada de la va area (SARVAS), siempre que cuent en
con una sonoma det erminada y no t engan cont raindicacio-
nes para su empleo (t abla 1). Tambin represent an una bue-
na alt ernat iva t eraput ica en los enfermos con un SAHS se-
vero que no t oleran o que rechazan el t rat amient o con CPAP.
Adems, exist en algunos modelos de disposit ivos orales (ele-
vadores del velo del paladar y reposicionamient o ant erior de
la vula) que pueden ser ut ilizados en los pacient es que han
sido somet idos a UPPP con el n de evit ar la est enosis posci-
cat ricial ocasionada por la ciruga22.
Exist en est udios en los que se ha comprobado la ut ilidad
de los DAM en enfermos con un SAHS grave, en los que se
logr alcanzar la curacin clnica y la veri cacin de la dis-
minucin del IAH mediant e PSG23,24. Por est a razn, algunos
aut ores a rman que el IAH no debera ser, de ent rada, un
obst culo para considerar la ut ilizacin de los DAM como
una alt ernat iva t eraput ica, y que est a opcin puede que-
dar a eleccin del enfermo.
Los efect os secundarios derivados de su uso suelen ser
leves y t ransit orios, y t ienden a disminuir t ras el perodo de
adapt acin. Los ms frecuent es son el dolor en la art icula-
cin t emporomandibular, el exceso de salivacin y la xeros-
t oma, ent re ot ros.
Dent ro de los DAM exist en bsicament e dos t ipos, segn
su avance sea j o o regulable (Silensor, Herbst , et c.). Cuan-
Figura 2 Disposit ivo de avance mandibular. Modelo de avance
regulable.
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436 A. Abad Fernndez y J. de Miguel Dez

Tabla 1 Eleccin de pacient es candidat os a recibir t rat amient o con disposit ivos de avance mandibular

Buen candidat o a DAM Mal candidat o a DAM

IMC normal IMC elevado

Cuello delgado Cuello cort o
Buen avance mandibular (> 5 mm) Mal avance mandibular/ micro-ret rognat ia
Dent icin adecuada Dent icin insu cient e/ pat ologa dent al act iva
Sin alt eracin relevant e del int ercambio gaseoso noct urno Alt eracin del int ercambio gaseoso noct urno
Snt oma principal: ronquido Snt oma principal: hipersomnia diurna
DAM: disposit ivos de avance mandibular; IMC: ndice de masa corporal

casos de SAHS leve o de roncopat a simple. Aunque en los

Tabla 2 Algunas de las principales t cnicas quirrgicas pacient es con un SAHS grave no sust it uye al t rat amient o
empleadas en el t rat amient o del sndrome de apnea- con CPAP, s puede mej orar la t olerancia a est e t rat amient o
hipoapnea del sueo (SAHS) e incluso ayudar a disminuir la presin de CPAP26.
La UPPP es la t cnica quirrgica ms empleada en el t ra-
Ciruga nasal Polipepct oma t amient o del SAHS y la roncopat a. Ha sufrido mlt iples mo-
Turbinect oma di caciones dest inadas a mej orar su e cacia y reducir las
Sept oplast ia complicaciones. A pesar de ello, los result ados obt enidos en
Ciruga farngea Uvulopalat ofaringoplast ia los dist int os est udios son poco homogneos. As, por ej em-
(UPPP) plo, la curacin con est e t ipo de ciruga oscila ent re el 84%
Palat ofaringoplast ia (UPP) y el 19%de los casos26-29. Exist en varios fact ores que pueden
Reseccin parcial j ust i car est os result ados: diferencias en el IAH basal de los
velopalat ina (RPP) pacient es int ervenidos, presencia de una obst ruccin no va-
Ciruga lingual Est abilizacin quirrgica de lorada previament e a varios niveles de la VAS, diferencias
la base de la lengua en las t cnicas quirrgicas aplicadas y posibilidad de que los
Reduccin de la base de la pacient es hayan sido somet idos, ant es que a la UPPP, a
lengua con radiofrecuencia ot ras int ervenciones quirrgicas sobre la VAS. No obst ant e,
Ciruga maxilofacial Avance del msculo hay que t ener en cuent a que en pacient es seleccionados
geniogloso con un IAH < 20, la t asa de xit os aument a hast a el 80%. En
Avance del hioides cont raposicin, dicha t asa se reduce hast a el 20%cuando se
Avance maxilo-mandibular int erviene a enfermos con un IAH 4027. A pesar del bene-
cio inicial encont rado en los pacient es int ervenidos de
UPPP, un elevado nmero de suj et os vuelve a present ar un
exceso de somnolencia diurna y un IAH pat olgico al cabo
do se emplean est os lt imos, el avance mandibular se rea- de 1 o 2 aos30. Por ello, es imprescindible efect uar un se-
liza de una manera progresiva, lo que permit e mej orar la guimient o post erior a largo plazo.
adapt acin del pacient e. Ant es de la realizacin del DAM La ciruga sobre la base de la lengua t iene como obj et ivo
con el avance de nit ivo, debe con rmarse la correccin del aument ar el espacio ret rolingual en aquellos individuos en
IAH mediant e un regist ro noct urno. A pesar de que en el los que se obj et iva una obst ruccin a ese nivel. Mediant e la
lt imo consenso nacional sobre el SAHS se aprobaron est os est abilizacin ant erior de la base de la lengua, Naya et al
disposit ivos para los casos ant eriorment e cit ados, su em- consiguieron la curacin del 58%de los pacient es int erveni-
pleo no est ampliament e ext endido. dos, al alcanzar una mej ora t ant o del IAH como de la hiper-
somnia diurna, con escasas complicaciones en el posopera-
t orio. Sin embargo, t odos los pacient es haban sido
Ciruga otorrinolaringolgica (ORL) somet idos previament e a algn t ipo de int ervencin quirr-
gica de la VAS (UPPP, t urbinect oma, et c.) 31,32.
Exist en algunas modalidades quirrgicas que deben t enerse La disminucin del volumen ret rolingual mediant e la
en cuent a en el t rat amient o del SAHS (t abla 2). A diferencia aplicacin de radiofrecuencia es ot ra modalidad t eraput i-
del SAHS infant il en el que la int ervencin sobre la va area ca menos cruent a que la ant erior, con result ados favorables
superior suele ser curat iva, en el adult o los result ados de la en algunos enfermos33. El avance mandibular es ot ro t ipo de
ciruga no son t an homogneos ni t an de nit ivos25. Por ello se t rat amient o quirrgico ms agresivo que permit e obt ener
han ensayado mlt iples t cnicas quirrgicas a dist int os niveles buenos result ados (cercanos en algunas series al 100% de
de la VAS, que se han ido modi cando para int ent ar que resul- curaciones) y que suele requerir ms de una int ervencin,
t aran ms e caces y t uvieran menos efect os secundarios. adems de personal experiment ado34. Por ot ra part e, el
La int ervencin sobre la pat ologa nasal (desviacin sep- avance del msculo geniogloso es un mt odo quirrgico
t al y plipos nasales) puede result ar curat iva en aquellos consist ent e en el reposicionamient o ant erior del t ubrculo
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Alt ernat ivas t eraput icas a la CPAP en el sndrome de apnea-hipopnea del sueo. Evidencias cient cas
geni (zona de insercin del msculo), lo que ocasiona una
mayor apert ura de la va farngea post erior. Est a t cnica
suele realizarse en asociacin con ot ros procedimient os t a-
les como la UPPP o el avance del hueso hioides.
La ciruga ORL const it uye, por lo t ant o, una opcin t e-
raput ica ms en el t rat amient o del SAHS, aunque los re-
sult ados obt enidos son cont radict orios segn las series y
la seleccin de pacient es. Dado que en la et ipat ogenia del
SAHS el colapso de la VAS suele producirse a varios nive-
les, es posible que la int ervencin aislada sobre uno de
ellos sea insu cient e. No obst ant e, la decisin quirrgica
debe of recerse a algunos enf ermos seleccionados y siem-
pre debe ef ect uarse por un equipo experiment ado.
Otros tratamientos
Adems de los t rat amient os ya cit ados, se han sugerido
ot ras opciones t eraput icas alt ernat ivas en el manej o del
SAHS, t ales como la est imulacin elct rica o el t rat amient o
farmacolgico.
Respect o a la est imulacin elct rica, aunque se han en-
sayado varias t cnicas, consist e bsicament e en est imular
los msculos que se encuent ran implicados en el colapso de
la VAS, mediant e la colocacin de unos elect rodos t ranscu-
t neos o int radrmicos. Guilleminault et al, mediant e la
est imulacin subcut nea e int raoral de la regin subment o-
niana y de los msculos ret rolinguales respect ivament e, no
consiguieron modi car ni el IAH ni los parmet ros de sue-
o35. Aunque en est udios post eriores se ha comprobado que
la est imulacin elct rica es efect iva para aument ar el di-
met ro de la VAS, est a modalidad t eraput ica no ha conse-
guido mej orar el sueo de los enfermos con SAHS36. Hay que
t ener en cuent a que la est imulacin elct rica necesaria
para producir un est mulo muscular vara de un individuo a
ot ro y que, superado un umbral mnimo, dicha est imulacin
puede desencadenar la aparicin de arousals, con la consi-
guient e desest ruct uracin del sueo. Exist en ensayos de
est imulacin elct rica diurna, a modo de ent renamient o
muscular, que t ampoco han demost rado mej ora del IAH.
Pese a ello, result a un campo abiert o a la invest igacin den-
t ro del t rat amient o de la roncopat a y el SAHS37.
En cuant o al t rat amient o farmacolgico, en la lt ima re-
visin de la Cochrane se recogen 21 medicament os que se
han ensayado en el t rat amient o del SAHS (inhibidores de la
recapt acin de la serot onina, t rat amient o t pico de la VAS,
est imuladores de la mecnica vent ilat oria, et c.). Aunque el
uso de cort icoides t picos puede result ar t il para reducir
el IAH en pacient es con rinit is asociada y algunos inhibido-
res de la recapt acin de la serot onina han demost rado ser
t iles para reducir el IAH en est udios de experiment acin
animal, en el moment o act ual an se est lej os de conse-
guir el t rat amient o farmacolgico del SAHS38.
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