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ENFERMEDADES NEFROURINARIAS (VI)
TABLA 1 ción a lo largo de la vida. En los pacien- sibilidad del desarrollo de un segundo tu-
Clasificación de la Organización Mundial de la tes con cáncer de testículo, el riesgo acu- mor de células germinales, que habitual-
Salud de los tumores germinales testiculares5
mulado de padecer cáncer de células ger- mente termina en anorquia.
1. Lesiones precursoras-carcinoma in situ minales en el testículo contralateral es
2. Tumores de un solo tipo histológico: del 5,2%, siendo este porcentaje similar
Seminoma a la prevalencia de padecer CIS en el tes-
Seminoma espermatocítico
tículo contralateral6.
Seminoma
Carcinoma embrionario
Tumor del saco vitelino (Yolk sac tumor) El CIS del testículo se desarrolla desde Es el tipo más frecuente de tumor tes-
Poliembrioma
Tumores trofoblásticos: coriocarcinoma, gonocitos fetales, y se caracteriza histo- ticular (30%-60%). Al diagnóstico el 75%
coriocarcinoma con otros tipos celulares, tumor lógicamente por túbulos seminíferos que se encuentra organoconfinado, y sólo un
placentario citotrofoblástico
Teratomas: teratoma maduro, quiste dermoide, contienen solamente células de Sertoli y 10% presenta metástasis demostrables.
teratoma inmaduro y teratoma con áreas células germinales malignas, localizadas Existen tres subtipos de seminomas des-
malignas
en una sola fila a lo largo de la membrana critos: clásico, anaplásico y espermatocí-
3. Tumores de más de un tipo histológico (tumores basal caracterizada por el pleomorfismo tico.
mixtos)
tubular nuclear.
Se postula que la iniciación maligna de
las células germinales tiene lugar en el Seminoma clásico
pueden estar constituidos por variedad de
útero y posiblemente se ve influida tam-
elementos celulares, tanto en el tumor pri- El seminoma clásico supone el 82%-85%
bién por factores externos, como la ex-
mario como en las lesiones metastásicas de todos los seminomas y se da más co-
posición a los niveles altos de estrógenos.
secundarias4. múnmente en la tercera década de la vida.
Se reconoce entre la población masculi-
La clasificación de los tumores germina- Raramente se da en la infancia y en la
na un grupo de riesgo que presenta tasas
les de acuerdo con su apariencia morfo- adolescencia. Histológicamente está com-
significativamente mayores de CIS. Los
lógica es inestimable en la selección del puesto por islotes o láminas de células re-
factores de riesgo para la aparición del
tratamiento. La amplia distinción entre se- lativamente grandes, con un citoplasma
CIS testicular incluyen historia de carci-
minomas y no-seminomas ha sido parti- claro y núcleos densamente teñidos (fig.
noma testicular (5%-6%), tumores ex-
cularmente importante durante muchos 1). En un 10%-15% de los casos se apre-
tragonadales de células germinales (40%),
años para las estrategias de manejo de las cian elementos sincitiotrofoblásticos, y en
criptorquidia (3%), cáncer del testículo
linfadenopatías metastáticas retroperito- aproximadamente un 20% se aprecia in-
contralateral (5%-6%), tumor testicular
neales. filtración linfocítica7. La incidencia de ele-
unilateral con atrofia del testículo con-
mentos sincitiotrofoblásticos se relaciona
tralateral (30%), infertilidad (0,5%-1%).
con la frecuencia de producción de β-HCG.
En el momento actual no se ha estable-
Neoplasia de células cido ningún marcador tumoral para el
La menor velocidad de crecimiento de los
germinales intratubular: seminomas puede inferirse del hecho de
CIS, y la ecografía testicular ha demos-
que los fracasos terapéuticos pueden re-
carcinoma in situ del trado ser irrelevante para su diagnóstico.
conocerse de 2 a 10 años después de una
testículo A pesar de todo, la biopsia testicular es
irradiación aparentemente adecuada de
considerada como el “patrón oro” para
las metastásis.
El carcinoma in situ (CIS) del testículo su diagnóstico.
está ampliamente considerado como un En la actualidad se acepta la postura de
precursor preinvasivo de todos los tu- no realizar biopsia del testículo contrala-
mores testiculares de células germinales teral en pacientes con tumores de células
Seminoma anaplásico
excepto del seminoma espermatocítico. germinales debido al curso lento del CIS, El seminoma anaplásico supone el 5%-
Existe controversia en cuanto a su nece- los efectos colaterales del tratamiento y la 10% de todos los seminomas, y tiene una
sidad de detección, significancia clínica buena respuesta al mismo de dichos tu- distribución de edad similar al subtipo clá-
y manejo. mores. A pesar del argumento de que el sico. Es una variedad más agresiva y más
El diagnóstico precoz en varones inférti- diagnóstico y tratamiento precoz del CIS letal que el clásico, debido a mayor acti-
les y en pacientes con tumores germina- permite conservar el testículo ante la po- vidad mitótica, mayor índice de invasión
les de testículo demostraron que el 50%
de los hombres, en los cuales se encon-
tró CIS en una biopsia, desarrollaron en-
fermedad invasiva después si se les de-
jaba evolucionar sin tratamiento. La
enfermedad invasiva se define como la
invasión a través de la membrana basal,
para distinguirla de los tumores real-
mente malignos. La incidencia de CIS en
la población masculina es del 0,8%, lo
que se correlaciona bien con el riesgo de
padecer cáncer de testículo en la pobla- Fig. 1. Seminoma clásico.
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TUMORES GERMINALES DE TESTÍCULO
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La exploración física debe incluir, además rectrices de la terapia postorquiectomía. 1. Valor diagnóstico: las cifras de marca-
del examen del escroto, palpación de las Deberán incluir un hemograma comple- dor están en relación directa con la carga
regiones inguinales, abdomen, mamas y to, bioquímica sérica incluida determi- tumoral, pero su normalidad no excluye
cuello. La exploración escrotal se inicia nación de los marcadores tumorales re- patología neoplásica. La elevación de es-
siempre por el teste sano. Los tumores tes- conocidos. tos marcadores en un paciente joven con
ticulares se presentan en forma de masa Existen fundamentalmente dos marca- normalidad testicular clínica y radiológica
aumentada de consistencia y no dolorosa dores para el cáncer de testículo, deter- obligan a descartar la presencia de tumor
a la palpación. La palpación debe valorar minables mediante radioinmunoensayo, de células germinales extragonadal.
el tamaño, la forma, su relación con el epi- la AFP y la β-HCG. Presentan una eleva- 2. Valor pronóstico (tablas 1, 2, 3 y 4).
dídimo y el cordón, así como la posible fi- da sensibilidad y una relativa especifici- 3. Monitorización de la respuesta terapéu-
jación a las cubiertas. Toda masa escrotal dad. tica : la relación entre las cifras de los
dura e indolora tiene que orientarse como La AFP es una glucoproteína de cadena marcadores y la carga tumoral hace que
tumoral hasta que no se demuestre lo con- simple (70.000 daltons), cuya vida media la velocidad de normalización de estas ci-
trario. se estima en unos 5-7 días. Aparece ele- fras tras el tratamiento sea considerado
Mediante la exploración se descarta ade- vada en el 70% de los tumores de célu- como factor pronóstico. Cuanto más rá-
más la presencia de adenopatías palpables las germinales no seminomatosos, espe- pida sea la disminución más probabilidad
a nivel inguinal, axilar, supra y subclavi- cialmente en los tumores con carcinoma existe de que el paciente se encuentre li-
culares. En un 5% de los pacientes se de- embrionario10. Nunca se eleva en el semi- bre de enfermedad. Los niveles elevados
sarrolla ginecomastia, siendo el coriocar- noma puro, por lo que su detección debe tras la orquiectomía, aun con normalidad
cinoma el tipo histológico que la presenta de considerar el tumor como no semino- radiológica son indicadores de enferme-
con mayor frecuencia. matoso para el tratamiento posterior. Su dad retroperitoneal en el 100% de los
El diagnóstico diferencial se plantea fun- incremento no es específico para los casos.
damentalmente con dos entidades fre- tumores testiculares, pues la producen 4. Detección de recidivas: la recidiva sero-
cuentes: los procesos inflamatorios, y en también tumores de otras localizaciones lógica puede preceder a la recidiva clíni-
los casos de presentación aguda con la tor- (hígado, páncreas, estómago, colon, pul- ca o radiológica, con lo que se puede ins-
sión testicular. Resulta obligada la reali- món), así como patologías benignas, sien- taurar tratamiento antes de que se haga
zación de una ecografía transescrotal pre- do excepcional en todos ellos cifras su- sintomática.
via al tratamiento. Aclara posibles dudas periores a 500ng/dl.
que puedan plantearse con el diagnóstico La β-HCG es una glucoproteína (37.000
diferencial y aporta información sobre la daltons) sintetizada por el sincitotrofo- Estudios radiológicos
relación de la masa tumoral con el resto blasto. Su vida media es de 24 a 36 ho-
de estructuras escrotales. ras. Se detecta elevada en el 70% de los La realización de la ecografía escrotal re-
no seminomatosos y en el 10%-15% de sulta imprescindible, no sólo para definir
los seminomatosos. Las variantes típica- las características del tumor, sino para es-
Estudio de extensión mente productoras de β-HCG son los co- tudiar el teste contralateral.
riocarcinomas y los carcinomas embrio- Dentro del estudio de extensión se inclu-
El estudio de extensión tiene como finali-
narios. Aparecen también elevada, aunque ye la radiografía simple de tórax y la to-
dad la detección de enfermedad disemi-
generalmente por debajo de 20 ng/dl, en mografía axial computarizada (TAC) tóra-
nada en aquellas áreas de mayor fre-
la enfermedad trofoblástica gestacional, co-abdomino-pélvica. La radiografía simple
cuencia de asiento de metástasis, linfáticas
el hepatocarcinoma, carcinomas gas- de tórax presenta un 20% de falsos posi-
y hematógenas y la determinación de los
trointestinales, melanomas, carcinoma ve- tivos y un 30%-50% de falsos negativos,
marcadores biológicos específicos produ-
sical, carcinoma de mama, cáncer de pul- por lo que el estudio debe completarse con
cidos por el tumor.
món y linfoma no Hodgkin. una TAC torácica. Existe un 4% de pa-
La vía linfática es la vía de diseminación
Las cifras de lacticodeshidrogenasa (LDH) cientes que en ausencia de enfermedad
principal de los tumores testiculares, sien-
tienen más valor en los seminomas, en retroperitoneal presentan afectación torá-
do excepcional la diseminación hemató-
donde aparecen elevadas en el 80% de los cica, aunque lo habitual es que ésta vaya
gena temprana. El coriocarcinoma es el
casos de enfermedad diseminada. acompañada de lesiones abdominales.
tipo histológico que con mayor frecuencia
La prueba de elección para el estudio ab-
y de manera más temprana metastatiza
dominal es la TAC con una sensibilidad
por vía sanguínea. La localización más fre-
cuente es la pulmonar, seguida del híga-
Principales aplicaciones clínicas del 70%-75% y una especificidad del
do, cerebro y huesos. de los marcadores séricos 85%-90%. Permite detectar metástasis por
encima de 1,5-2 cm, y aporta datos im-
La determinación de estos marcadores re- portantes respecto a la localización y re-
sulta útil no sólo para el diagnóstico y es- lación de las masas retroperitoneales con
Pruebas analíticas tadiaje inicial, sino que se ha demostrado las estructuras adyacentes.
Las determinaciones analíticas serán re- su valor pronóstico y utilidad en la moni- No se encuentra justificado realizar TAC
cogidas rigurosamente antes del pro- torización de la respuesta al tratamiento craneal de rutina, salvo en aquellos casos
cedimiento terapéutico, dada su impor- y en el seguimiento. Entre sus aplicacio- en los que existan sospechas clínicas y/o
tancia como factores pronósticos y di- nes se incluyen: en individuos con coriocarcinoma con ni-
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ENFERMEDADES NEFROURINARIAS (VI)
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TUMORES GERMINALES DE TESTÍCULO
Quimioterapia estándar
RC RP Progresión RC
Marc + La estrategia estándar para los pacientes
con enfermedad avanzada es la utilización
Vigilancia de 4 ciclos de quimioterapia según el es-
Cirugía masa
residual quema BEP ( bleomicina, cisplatino y eto-
pósido ), cuya eficacia ha demostrado ser
máxima con un perfil de toxicidad más fa-
vorable.
Fig. 3. Esquema terapéutico de los tumores testiculares. FR: factor de riesgo; RC: respuesta completa; RP: respuesta parcial;
Marc: marcadores. Existen dos estudios randomizados que
comparan la eficacia de cisplatino frente
a carboplatino, obteniendo inicialmente
en estadio I sin factores de riesgo asocia- en los ganglios retroperitoneales paraaór- tasas similares de respuesta completa,
dos un programa de observación estricta. ticos, generalmente en los dos primeros pero apareciendo más recidivas en el gru-
Existen numerosos protocolos publicados, años, con unas tasas de supervivencia con po de carboplatino.
todos ellos muy similares, cuyo principal quimioterapia del 99%. CDDP: 100 mg/m2 intravenoso, el día 1;
inconveniente es la ansiedad que puede Aquellos pacientes en estadios precoces VP-16: 100mg/m 2 intravenoso, los días
generar y la posibilidad de abandono en en los que se ha producido una alteración 1,2,3,4,5; bleomicina: 30 UI intravenoso
pacientes jóvenes, por el gran número de de la barrera testicular por un abordaje no o intramuscular, desde el día 2 (12 dosis)
pruebas solicitadas con revisiones perió- inguinal, no deben ser descartados de los repitiendo el ciclo cada tres semanas.
dicas, inicialmente muy frecuentes (ta- programas de vigilancia.
bla 5). Es fundamental por ello realizar
Quimioterapia para el estadio I
una selección muy cuidadosa de los pa-
con factores de riesgo
cientes que seguirán un protocolo de ob- Quimioterapia en los tumores
servación, siendo cada vez más numero- de células germinales El tratamiento adyuvante con dos ciclos
sos los servicios de Urología y Oncología de BEP es una alternativa segura para este
que lo han incorporado a sus líneas de ac- En todos los regímenes actuales de qui- grupo de pacientes, con una toxicidad mí-
tuación19. mioterapia la piedra angular es el cispla- nima.
La utilización de estos programas de ob- tino. Se han establecido diferentes pautas
servación queda justificada por numero- de tratamientos con el objetivo de esta-
Quimioterapia para pacientes de mal
sos estudios que estiman una tasa media blecer uno eficaz, con mínima toxicidad
pronóstico
de recurrencia retroperitoneal para los pa- para los pacientes en estadios precoces
cientes con tumores en estadio I de apro- pero con factores de riesgo, en especial la Las posibilidades que se han barajado en
ximadamente un 16%. La mayoría de es- afectación linfovascular de la pieza de or- el tratamiento quimioterápico en estos pa-
tas recurrencias (82%-89%) se producen quiectomía, en aquellos otros pacientes de cientes son:
1. Aumentar la dosis de cisplatino.
2. Introducir fármacos reservados para la
TABLA 5
quimioterapia de rescate.
Protocolo de observación
3. Aplicar regímenes alternantes y/o se-
Año Marcadores RX tórax TAC cuenciales en el tratamiento inicial.
1.o Mensual Bimensual 3-4 meses 4. Aplicar altas dosis de quimioterapia con
2.o Bimensual Trimestral 3-4 meses soporte hematológico tras la fase de in-
3.o Trimestral Semestral Semestral
4.O Semestraol Anual Semestral ducción.
5.O-10.O Anual Anual Anual De todo lo expuesto hoy se tiene eviden-
RX: radiografía; TAC: tomografía axial computarizada. cia de que21:
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ENFERMEDADES NEFROURINARIAS (VI)
1. Doblar la dosis de cisplatino en el es- dando para tumores izquierdos la resec- Puede existir discordancia histológica en
quema BEP no mejora el pronóstico y sí ción unilateral o con preservación de ner- un 30%-40% de casos en que se realiza
incrementa la toxicidad. vios simpáticos, y sólo la linfadenectomía la exéresis de masa residual de dos loca-
2. La comparación entre BEP y VIP (eto- con preservación cuando es derecho, por lizaciones diferentes, por ejemplo retro-
pósido, ifosfamida y cisplatino) no ha me- la mayor posibilidad de adenopatías bila- peritoneo y pulmón. Por ello el buen pro-
jorado significativamente el pronóstico y terales para los tumores de ese lado. nóstico de una primera biopsia no debe
sí ha aumentado la toxicidad. impedir la extirpación de otra masa de di-
3. En el estudio aleatorizado de los gru- ferente localización.
pos MR/EORTC se descarta cualquier Cirugía de la masa residual Para los TGS las opciones terapéuticas son
ventaja para el tratamiento alternante más abiertas. No se ha demostrado que la
La negativización de los marcadores tu-
más intensivo (reducción de intervalos extirpación de las masa proporcione una
morales tras el tratamiento quimioterápi-
entre ciclos y alternancia de regíme- mayor supervivencia. Algunos autores
co se denomina remisión biológica com-
nes). aceptan la cirugía de exéresis de masa re-
pleta. Esta circunstancia la alcanzan
4. Parece que existen datos que avalan el sidual para tumores voluminosos, esta-
aproximadamente el 85% de los pacien-
uso de quimioterapia de altas dosis con bleciendo el punto de corte para su indi-
tes sometidos a quimioterapia tras la or-
soporte hematológico para pacientes de cación en el tamaño de 3 cm, estimándose
quiectomía. Se plantea la duda en la prác-
alto riesgo y mal pronóstico. un 25% de probabilidad de que corres-
tica clínica diaria de en qué casos se debe
ponda a tumor viable.
actuar frente a las masas residuales con o
Quimioterapia de rescate sin marcadores negativos (fig. 4).
Para los TGNS la actitud apropiada es el
Aproximadamente un 25%-30% de los pa-
abordaje quirúrgico con intenciones diag-
Tratamiento de Growing
cientes con TCG avanzados necesitarán de
nosticoterapéuticas, pues se ha demos- teratoma
quimioterapia de segunda línea, bien por
trado que en aproximadamente el 40% de
persistencia de la enfermedad (15%-20%), Este cuadro se caracteriza por el creci-
los casos la histología del tumor será de
bien por recidiva (10%-15%). Las combi- miento progresivo de masas ganglionares
tejido necrótico, el 40% de teratoma ma-
naciones más frecuentemente utilizadas y/o pulmonares concomitantes a la admi-
duro, pero el 20% restante tendrá tumor
incluyen el carboplatino y el etopósido nistración de quimioterapia. Estas forma-
viable. Si bien para los dos primeros la su-
combinados con ifosfamida o ciclofosfa- ciones, compuestas por teratoma maduro
pervivencia a largo plazo es buena (90%),
mida. quístico, son resistentes a toda quimiote-
para los pacientes con tumor viable tras
CDP: 20 mg/m2 intravenoso, los días 1-5; rapia, y la cirugía es fundamental para el
la exéresis de masa residual la supervi-
VP-16: 75mg/m2 intravenoso los días 1-5 control de la enfermedad.
vencia se reduce a un 15%-40% en caso
o vinblastina 0,11mg/kg, los días 1-2; ifos-
de no recibir quimioterapia adyuvante,
famida: 1,2g/m2 intravenoso por 5 días;
mejorando hasta un 50%-70% si la reci- Tratamiento del carcinoma
mesna: 300mg/m 2 por tres dosis por 5
ben. Cuando el análisis de la pieza de- in situ
días. Repetir cada tres semanas.
muestra la existencia de tumor viable se
recomienda dar dos o tres ciclos más de El manejo del CIS testicular varía en fun-
quimioterapia como adyuvancia. ción de la uni o bilateralidad y de la edad
Linfadenectomía retroperitoneal
Durante muchos años su uso estuvo muy
generalizado pese a la elevada morbi-
mortalidad que asociaba. En la actualidad, TCGS TCGNS
la mayoría de los protocolos existentes dan
prioridad al tratamiento quimioterápico,
Cirugía
sobre todo tras las mejoras últimas en efi- < 3cm > 3cm
cacia y toxicidad, dejando la cirugía re-
servada para la extirpación de las masas
Observación Cirugía
residuales tras los ciclos.
Con el paso de los años no sólo se han
producido variaciones en sus indicaciones,
sino también en la técnica empleada y en Masa residual o recidiva
la amplitud de la resección, gracias a los
mapas de diseminación diseñados por Do- Quimioterapia de rescate
nohue et al. Una variante de la linfade-
nectomía clásica es la forma reducida en
la que la preservación de las fibras sim- RC RP
páticas permiten mantener la eyaculación.
Existen autores que siguen defendiendo la Fig. 4. Manejo de las masas residuales. TCGS: tumor de células germinales seminomatoso; TCGNS: tumor de células germinales
realización de linfadenectomía, recomen- no seminomatoso; RC: respuesta completa; RP: respuesta parcial.
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TUMORES GERMINALES DE TESTÍCULO
del paciente (niño o adulto). Las opciones Si futuros estudios confirman una asocia- Presentación clínica
de tratamiento del CIS incluyen observa- ción sólida entre microlitiasis y CIS, su pre-
ción, radioterapia, quimioterapia y la or- sencia se podrá considerar como un mar- La sintomatología de estos tumores de-
quiectomía. cador específico de tumor maligno y una pende del tamaño y la localización, sien-
La mayor experiencia recogida en la li- indicación para la biopsia testicular. Ac- do más frecuente para las variantes be-
teratura se tiene en adultos. Si el tumor tualmente, los resultados de los limitados nignas el diagnóstico incidental.
es unilateral, típico hallazgo en paciente estudios e informes de casos no justifican Los tumores mediastínicos pueden co-
con antecedente de criptorquidia some- la práctica sistemática de biopsia testicu- menzar con dolor, disnea, tos o incluso
tido a biopsia testicular por infertilidad, lar a pacientes con el aspecto ecográfico síndrome de la vena cava superior o in-
la orquiectomía es el procedimiento re- típico de microlitiasis23. El valor práctico vasión del árbol bronquial. La localización
comendado, así como el estudio de esta- del diagnóstico precoz del CIS sigue sien- retroperitoneal produce un inicio más ines-
dificación para descartar la presencia de do discutible, girando la polémica en tor- pecífico, pudiendo presentar una gran va-
tumor de células germinales extragona- no a su historia natural prolongada y las riedad de cuadros clínicos. La afectación
dal. Por otra parte el CIS puede ser el ha- dudosas ventajas de un tratamiento pre- de la glándula pineal provoca sintomato-
llazgo en un 5%-6% de las biopsias de coz desde el punto de vista de la supervi- logía relacionada con el aumento de la pre-
los testículos contralaterales a un tumor vencia. Diversos autores proponen la sión intracraneal con disfunción oculo-
ya intervenido, siendo el tratamiento in- realización de biopsia si existe una mi- motora, hipoacusia, hipopituitarismo y
dicado en estos casos la radioterapia lo- crolitiasis focal, aglutinada y unilateral sin trastornos hipotalámicos.
cal, en especial en los pacientes jóvenes, masa, si aparece en pacientes infértiles24,
y más si existiesen deseos genésicos. Es- con criptorquidia y/o testes atróficos y en
tudios recientes demuestran la efectivi- pacientes con microlitiasis y tumor testi- Diagnóstico
dad de la radioterapia local a dosis bajas cular en el contralateral.
Se debe tomar como referencia diagnos-
(14Gy) para evitar el desarrollo de neo-
ticoterapeútica, de pronóstico y segui-
plasias. La quimioterapia no está indica-
miento los marcadores tumorales habi-
da en el tratamiento del CIS a menos que Tumores germinales tuales para las tumoraciones de origen
se deba instaurar ésta para el tratamien- extragonadales germinal, esto es AFP, la HCG y la LDH.
to de la neoplasia testicular primaria con-
El diagnóstico se basa en los mismos mé-
tralateral 22. En los casos de afectación Son tumores poco frecuentes (1%-5% del
todos de imagen que los usados para los
contralateral la radioterapia es también total de tumores germinales), siendo el
tumores de testículo. Siempre debe reali-
la opción inicial. mediastino su localización más frecuente
zarse una exploración escrotal meticulosa
En los niños prepúberes el tratamiento se (50%-70%), seguido del retroperitoneo, la
y estudio ecográfico para descartar el po-
debe plantear de forma individualizada. región sacrococcígea y la glándula pineal.
sible origen testicular.
En el caso de CIS unilateral en teste no Existe un claro perfil de distribución por
Se estima que al diagnóstico un 30% de
descendido, con teste contralateral nor- sexos en función de la edad del paciente
estos tumores son asintomáticos y hasta
mal, debe considerarse la orquiectomía. y de la histología de la tumoración. Así, la
un 40% pueden tener diseminación me-
En caso de afectación bilateral se consi- mayoría de los tumores malignos en los
tastásica inicial.
dera la posibilidad de agotar el desarrollo adultos se producen en varones. La edad
isosexual para posteriormente volver a re- más frecuente de presentación es la ter-
alizar biopsia bilateral. cera década de la vida, y suelen hacerlo
en forma de enfermedad local avanzada
Tratamiento
y metástasis a distancia25. La resección completa de los tumores me-
Tratamiento de la microlitiasis diastínicos o retroperitoneales rara vez es
testicular factible debido a la frecuente extensión lo-
Tipos histológicos cal y a los elevados índices de enferme-
Se admite que existe un riesgo significati- dad metastásica. Además, la tasa de reci-
vo de neoplasia en los pacientes con Pueden presentar cualquier tipo histológi- divas locales en pacientes con resecciones
microlitiasis testicular. Se recomienda rea- co de los descritos para los tumores testi- completas no es desestimable, por lo que
lizar una exploración física seriada, deter- culares. De las variantes benignas la más el tratamiento quirúrgico nunca debe ser
minación de marcadores tumorales séricos frecuente es el teratoma maduro, que re- el único en este tipo de pacientes.
y una ecografía escrotal para descartar la presenta el 70% de los tumores germina-
existencia de un tumor testicular asociado. les de la infancia y un 60% en la edad
Tumores benignos
Si no se evidencia tumor, se sugiere reali- adulta. Entre los tumores malignos el más
zar control clínico/ecográfico cada 6-12 me- frecuente es el seminoma, seguido del te- Los teratomas benignos son el subtipo más
ses y una determinación anual de marca- ratocarcinoma, el tumor del seno endo- frecuente. La resección completa lleva a
dores tumorales. La posible asociación entre dérmico puro y el carcinoma embrionario la curación en la mayoría de los casos,
un tumor testicular maligno y la microli- o distintas combinaciones de éstos. Exis- aunque en ocasiones las adherencias a es-
tiasis testicular debe comentarse con el pa- te una variedad sarcomatosa de mal pro- tructuras vecinas confieren al procedi-
ciente, al que debemos enseñar a realizar- nóstico, de pobre respuesta al tratamien- miento quirúrgico mayor morbimortalidad.
se una autoexploración. to y baja supervivencia. Los teratomas inmaduros en el adulto de-
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ENFERMEDADES NEFROURINARIAS (VI)
ben considerarse como potencialmente BIBLIOGRAFÍA neal teratoma post-chemotherapy. J Urol 2002;168(49t1):
1. Raghavan D. Testicular cancer: maintaining the high 1402-4.
malignos y ser tratados como tales, no así
cure rate. Oncology 2003;17(2):218-28. 13. Vaughn DJ, Meadows AT. Cancer survivorship research:
en los pacientes menores de 15 años en 2. Schlatter M, Rescorla F, Giller R, Cushing B, Vinocur C, the best is yet to come. J Clin Oncol 2002 ;20(4):888-90.
los que su evolución es similar a los tera- Colombani P, et al. Excellent outcome in patients with sta- 14. Chang SS, Roth B. Treatment of clinical stage I germ
tomas maduros. El uso de quimioterapia ge I germ cell tumors of the testis: study of the Children’s cell tumors. Urology 2002;59(2):173-9.
Cancer Group/Pediatric Oncology Group. J Peditr Surg 15. Hofer C, Kubler H, Hartung R, Breul J, Auril N. Diagno-
estará determinado por el grado de dife-
2003;38(3):319-24. sis and monitoring of urological tumors using positron
renciación histológica y la elevación de los 3. Takeda S, Miyoshi S, Ohta M, Minami M, Masaoka A, emission tomography. Eur Urol 2001:40(5):481-7.
marcadores tumorales. Matsuda H. Primary germ cell tumors in the pediastinum. 16. Krege S, Souchon R, Schmoll HJ. Interdisciplinary con-
Cancer 2003;97(2):367-76. sensus on diagnosis and treatment of testicular germ cell
4. Christian JA, Huddart RA, Norman A, Mason M, Fossa S, tumors: results of an update conference on evidence-based
Tumores seminomatosos Aass N, et al. Intensive induction Chemotherapy with medicine. Eur Urol 2001;40(4):379-91.
CBOP/BEP in patients with poor prognosis germ cell tu- 17. Von Eckardstein S, Tsakmakidis G, Kamischke A, Rolf
El abordaje terapéutico de los tumores de mors. J Clin Oncol 2003;21(5):871-7. C, Nieschlag E. Sonographic testicular microlithiasis as an
células germinales extragonadales ha es- 5. Kamoto T, Satomura S, Yoshiki T, Okada Y, Henmi F, predictor of premalignant conditions in normal an infertile
tado condicionado por los avances qui- Nishiyama H, et al. Lectin-reactive alpha-fetoprotein (AFP- men. J Androl 2001;22(5):818-24.
L3%) curability and prediction clinical course after treat- 18. Lomena F, Simo M, Setoain X, Pérez G. Tomografía de
mioterápicos obtenidos en el tratamiento emisión de positrones (PET): aplicación en las enfermeda-
ment of non-seminomatous germ cell tumors. J Clin Oncol
de los de origen gonadal, de tal forma que 2002;32(11):472-6. des oncológicas del aparato urogenital. Arch Eso Urol
el uso de la quimioterapia con cisplatino 6. Heidenreich A, Moul JW. Contralateral testicular biopsy 2201;54(6):649-60.
y carboplatino se entiende hoy por mu- procedure in patients with unilateral testis cancer. Is it indi- 19. Hayashi T, Arai G, Hyochi N, Suzuki M, Masuda H, Ka-
cated? Semin Urol Oncol 2002;20(4):234-8. wakami S, et al. Suppression of spermatogenesis in ipsila-
chos grupos como el tratamiento inicial en
7. Donadio AC, Bosl GJ. The future of therapy for nonsemi- teral and contralateral testicular tissues in patients with se-
la variedad histológica seminomatosa. nomatous germ cell tumors. Chest Surg Clin N Am minoma by chorionic gonadotropin beta subunit. Urology
2002;12(2):769-89. 2001;5882:251-7.
8. Fernández Gómez JM, Escaf Barmadah S, Guate Ortiz 20. International Germ Cell Cancer Collaborative Group.
Tumores no seminomatosos JL, Martín Huescar A, Fresno Forcedello F, García Rodrí- International Germ cell consensus clasification; a prognos-
guez J, et al. Tratamiento urológico de los tumores de célu- tic factor-base staging system for metastasic germ cell can-
El tratamiento de estos tumores es el qui- las germinales. Arch Esp Urol 2002;55(8):927-36. cers. J Clin Oncol 1997;15:594-603.
9. Warder P, Specht L, Horwich A, Oliver T, Panzarella 21. Richie JP, Steele GS. Neoplasms of the testis. Camp-
mioterápico de inicio, con un pronóstico bell’s Urology. 8th ed.,vol 4, 2002.
T, Gospodarowicz M, et al. Prognostic factors for relap-
peor que los de la misma estirpe de origen se in stage I seminoma managed by surveillance: a 22. Christensen TB, Daugaard G, Geertsen PF, von der Ma-
gonadal. Las respuestas parciales al trata- pooled analysis. J Clin Oncol 2002 15;20(22):4448-52. ase H. Effect of chemotherapy on carcinoma in situ of tes-
miento inicial, tanto por refractariedad 10. Shelly MD, Burgon K, Mason MD. Treatment of terticu- tis. Ann Oncol 1998;9:657-60.
lar germ-cell cancer: a cochrane evidence-based systematic 23. Mostofi FK, Sesterhenn IA, Sobin LH. Histological ty-
como por progresión, están asociadas a un
reviews. Cancer Treat Rev 2002;2885:237-53. ping of testes tumors. World Health Organization:Interna-
mal pronóstico a corto plazo. Entre el 50%- 11. Fernández Gómez JM, Guate Ortiz JL, Martín Huescar tional Histological Typing of Tumors, 2nd ed. Berlin: Sprin-
70% de los pacientes con tumor no semi- A, Fresno Forcelledo F, Escaf Bamadah J, García Rodrí- ger-Verlag, 1998.
nomatoso precisarán de una segunda línea guez J, et al. Presentación clínica de los tumores testicula- 24. Fiveash J, Sandler HM. Controversies in the manage-
res de células germinales. Arch Esp Urol 2002;55(8): ment of stage I seminoma. Oncology 1998;12:1203-21.
de tratamiento. En general, dado el bajo ín-
915-22. 25. Crawford SM, Rustin GJ, Begent RH, Newlands ES,
dice de respuesta, estos pacientes son idó- 12. Beck SD, Foster RS, Bihrle R, Ulbright T, Koch MO, Bagshawe KD. Safety of surveillance in the management of
neos para estudios randomizados con nue- Wahle GR, et al. Teratoma in the orchiectomy specimen stage I anaplasic germ cell tumors of the testis. Br J Urol
vos fármacos y estrategias terapéuticas. and volume of mateatasis are predictors of retroperito- 1988;61:250-3.
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