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INTRODUCCION
ETIOPATOGENIA
Para efectos de esta revisin proponemos entender por agentes custicos a las
substancias o elementos cuya naturaleza fisicoqumica determina que, al ponerse en
contacto con los tejidos animales ocasionen lesiones semejantes a las quemaduras
con inflamacin aguda, formacin de ampollas, escaras y necrosis que puede llegar a
la perforacin de las vsceras huecas. La fibrosis cicatricial, en su caso, destruye los
rganos lesionados. Se trata generalmente de lcalis fuertes o de cidos fuertes.
Lquidos calientes como son los atoles o el chocolate y otros como el hielo seco han
sido mencionados como agentes causales. En nuestro medio el agente etiolgico ms
frecuente es la sosa custica que se utiliza en el hogar en diversas presentaciones,
como destapacaos y para limpiar el cochambre en las cocinas. Estos productos se
expenden sin reglamentacin, en envases inadecuados y en botellas de refresco. El
accidente sobreviene cuando los adultos, concretamente los padres, por ignorancia y
por descuido dejan estos envases al alcance de los nios que degluten su contenido al
confundirlo con refrescos o golosinas. En adolescentes y adultos es mandatorio
investigar la posibilidad de intento suicida.
ANATOMIA PATOLGICA
En las primeras 48 horas despus de la instilacin del agente custico ocurre edema,
hemorragia y ulceracin de la mucosa esofgica con infiltrado de leucocitos
polimorfonucleares, trombosis y gangrena; el animal puede morir por broncoaspiracin
del custico y neumonitis qumica o por perforacin del esfago con mediastinitis y
sepsis. En el curso de la segunda y tercera semanas se observa gran proliferacin de
fibroblastos; el esfago se muestra friable y se puede perforar fcilmente. Despus de
la tercera semana la necrosis es reemplazada por tejido de granulacin, fibrosis y
cicatrizacin que destruye las estructuras anatmicas y estenosa el esfago. (7-9)
La lesin se produce de manera prcticamente instantnea siendo intil y peligroso el
empleo de antdotos y neutralizantes. Un mililitro de hidrxido de sodio, hidrxido de
potasio o cido clorhdrico en concentraciones del 8% al 10%, actuando durante treinta
segundos, produce lesiones esofgicas de segundo a tercer grado. ((10-11)
CUADRO CLINICO
El nio que deglute una sustancia custica presenta inmediatamente dolor, sensacin
de quemadura, incapacidad para deglutir, sialorrea, vomito, irritabilidad y llanto. Puede
o no haber signos de aspiracin del custico con tos y severa dificultad respiratoria.
Los casos extremos que evolucionan con perforacin del esfago, mediastinitis y
empiema pleural presentan un estado sumamente grave de shock y de sepsis.
Figura 3. Lactante menor sin lesiones bucofarngeas pero con lesiones esofgicas que se produjeron
accidentalmente cuando se le dio a comer trociscos de sosa custica que fueron confundidos con
grnulos de azcar. Se documentaron con estudio endoscopio y serie esofagogastroduodenal. Resultado
satisfactorio despus del tratamiento con dilataciones esofgicas guiadas.
Se plantea de esta manera la necesidad de establecer o descartar con certeza y con
premura el diagnostico de esofagitis por deglucin de substancias custicas, de
manera de evitar la muerte del nio en los casos extremos, o bien, de prevenir en lo
posible la secuela mas grave que es la estenosis esofgica por fibrosis cicatricial.
Sobre estas bases fue elaborada esta gua clnica para diagnstico, tratamiento y
seguimiento longitudinal del nio con sospecha fundada de deglucin de una sustancia
custica, diseado en funcin de la problemtica referida en nuestro medio, de los
conocimientos sealados en los modelos experimentales y de informes semejantes
publicados en la literatura internacional. (12,18 )
HIPOTESIS
LA TOMA DE DECISIONES
Una vez fundamentada la sospecha de deglucin de una sustancia de naturaleza
desconocida, probablemente custica, se tomaran las siguientes medidas y decisiones,
con carcter urgente y en orden sucesivo: Figura ( 1 )
SOSPECHA FUNDADA DE
INGESTIN DE CUSTICOS
Prescribir ayuno,
Lo que NO se debe antibiticos, esteroides,
hacer: analgsicos
Traslado directo al
Provocar el vomito hospital
Recetar antdotos
Recetar
neutralizantes
Sondear estmago Hospitalizaciin en todos
Lavar el estmago los casos
(venoclisis, B. H.,
Radiografa de trax)
No administrar cidos dbiles o lcalis diluidos a manera de antdotos porque con ello
se agregar un nuevo trauma.
En la cuarta semana de
evolucin valoracin
endoscpica y con serie
esofagogastroduodenal
Si no tiene Si tiene
estenosis Estenosis esofgica
esofgica
Iniciar dilataciones
Esofgicas guiadas,
ALTA Una vez por semana
durante tres meses
En el cuarto mes de
evolucin, valoracin
endoscpica y con serie
esofagogastroduodenal
RESULTADOS
Cuadro I.
Resultados de la exploracin fsica y del estudio endoscopio en 462 pacientes referidos
por sospecha fundada de deglucin de substancias custicas, en la etapa aguda.
1972-1993.
Durante el mismo lapso fueron admitidos 147 pacientes referidos en la etapa crnica,
en los cuales se integr el diagnstico de estenosis esofgica secundaria a esofagitis
por deglucin accidental de agentes custicos. La serie que se analiza esta integrada
por los 346 pacientes con lesiones esofgicas y/o en otros rganos, referidos en la
etapa aguda, y por los 147 pacientes referidos en la etapa crnica, lo cual hace un
total de 493 casos comprobados por criterios endoscpicos.
La mayora de los casos se present entre los dos y los cinco aos de edad, con
predominancia no significativa en el sexo masculino. Llama la atencin la presencia en
la serie de cuatro recin nacidos; se trat de un lamentable accidente en la sala de
obstetricia donde, por error, los biberones fueron lavados con una solucin de sosa
custica. Estos cuatro pacientes sobrevivieron al estado de alcalosis metablica severa
que presentaron al ingreso siendo dados de alta sin secuelas. (cuadro II)
Cuadro II
Distribucin por edad y sexo
Lactantes 97 82
Preescolares 146 120
Escolares 18 19
Adolescentes 3 4
En todos los casos la ingestin de la sustancia custica fue accidental excepto en tres
adolescentes, dos masculinos y uno femenino, quienes ingirieron el agente custico
con fines suicidas.
Cuadro III.
Agente etiolgico
NOMBRE No. %
Sosa custica 453 92.0
Se ignora 15 3.0
Amonaco 7 1.4
cido sulfurico 5 1.0
cido salicilico 5 1.0
Otros 8 1.6
(cido clorhdrico, cido muritico,
formaldehdo, hielo seca
Cuadro IV.
Lesiones por la sustancia custica en otros rganos de los
aparatos digestivo y respiratorio
Cuadro V
Evaluacin del tratamiento
Los sntomas y signos que se recogen al ingreso del paciente no tienen valor predictivo
en cuanto a la presencia y severidad de las lesiones esofgicas, lo cual coincide con lo
sealado por diversos autores ( )
Los criterios para sospechar de manera fundada la ingestin accidental de un agente
custico fueron correctos y de aplicacin til en la prctica puesto que esta sospecha
se vio confirmada en el 86% de los casos.
En los ltimos quince aos los autores se muestran cada vez ms escpticos en
relacin con la utilidad de los esteroides en el tratamiento de la esofagitis custica de
cualquier grado. ( ) En la experiencia analizada, la proporcin de pacientes curados
con la prescripcin de antibiticos, esteroides y dilataciones esofgicas guiadas en el
grupo de los casos agudos fue similar a la encontrada en el grupo de los casos
crnicos tratados sin antibiticos ni esteroides sino nicamente con dilataciones
esofgicas, ( ) de igual manera, es un hecho de observacin generalmente
aceptado que, las graves lesiones por ingestin de agentes custicos concentrados,
clasificadas como grado tres en las escalas de Maratka Z y de Anderson K, ( ) no
modifican su evolucin natural hacia la fibrosis con el empleo de esteroides, sin
embargo, en la practica clnica se siguen utilizando los esteroides durante la etapa
aguda con la intencin de reducir el fenmeno cicatricial. ( ) De igual manera se
investigan numerosos procedimientos no invasivos o menos invasivos como son la
colocacin de stents o frulas de materiales sintticos mejor tolerados como el
silastic.
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