Acta Pediatr Mex 2011;32(2):136-139

Informe de casos interesantes

Perforacin espontnea de la va biliar en una preescolar

Dr. Miguel ngel Alonso-Hernndez, Dr. Luis Manuel vila-Zaragoza, Dr. Pedro Salvador Jimnez-Urueta,
Dr. Ramn Alfredo Castaeda-Ortiz, Dr. Jess Gutirrez-Escobedo

RESUMEN

Introduccin. La ascitis biliar se debe generalmente a una perforacin espontnea o traumtica del conducto biliar comn; casi siempre
es en la unin del conducto cstico. Se han propuesto como posibles causas de perforacin la obstruccin distal del conducto biliar, el
reflujo al conducto heptico y la debilidad congnita de su pared. Presentamos un caso de perforacin en una nia de dos aos de edad;
analizamos la patognesis y revisamos la literatura en lo referente al tratamiento.
Presentacin del caso. La paciente present ascitis debido a una perforacin biliar. Lleg al hospital con datos de abdomen agudo,
distensin abdominal y fiebre. Se decidi realizar una laparotoma de urgencia. Se aspiraron 200 mL de lquido biliar de color verde de
la cavidad peritoneal. Se encontr una perforacin en la pared anterior del conducto heptico el cual estaba moderadamente dilatado. Se
coloc una sonda en T en la zona perforada; se realiz colecistectoma y se dejaron drenajes.
Anlisis. La patognesis de la perforacin espontnea de la va biliar (PEB), no se conoce; se cree que es causada por un aumento de
la presin del conducto biliar debido a una obstruccin en su extremo distal. La colocacin de una sonda en T en el caso de perforaciones
de la pared anterior es la manera ms adecuada para su tratamiento. El simple drenaje con o sin sutura en la perforacin es el tratamiento
conservador con el que se obtienen buenos resultados similares a los de la colocacin de sonda. La sonda en T y la colecistectoma fueron
los procedimientos utilizados en el tratamiento del presente caso.
Palabras clave: Perforacin espontnea del conducto biliar, peritonitis biliar, ascitis, abdomen agudo.

ABSTRACT

Introduction. Biliary ascitis is usually the result of a spontaneous or a traumatic perforation of the common bile duct (CBD); it occurs
usually at the junction with the cystic duct. Distal duct obstruction, pancreatic fluid reflux in the common bile duct, congenital weakness or
a localized mural malformation of the wall of the common duct have been proposed as possible causes for this event. We present a case
of bile duct perforation in child and discuss the etiopathogenesis and management In the light of available literature.
Case report. We present the case of a two year old girl who developed biliary ascitis following a biliary duct rupture. She was admitted after
the spontaneous onset of increasing abdominal pain associated with vomiting and fever. Shock ensued rapidly; an emergency laparotomy
was performed. After aspirating 200 mL of bile-stained fluid from the peritoneal cavity, a small perforation was found in the anterior wall of
the moderately dilated CBD. A T tube was placed for drainage of the area and a cholecystectomy was performed.
Discussion. The pathogenesis of a perforation of the common bile duct (PCBD) is not known, although presumably there is an acute rise in
pressure caused by a distal obstruction which results in perforation. T-tube is the preferred treatment for anterior perforations. Simple drainage
with or without suture closure, is the conservative treatment; T-tube and cholecystostomy has been proposed as the treatment of choice.
Key words: Spontaneous bile duct perforation, bile peritonitis, ascitis, acute abdomen.

Correspondencia: Dr. Pedro Salvador Jimnez-Urueta. C.M.N. 20
de Noviembre, I.S.S.S.T.E. Av. Flix Cuevas #540, Col. del Valle,
Delegacin Benito Jurez, Mxico D.F. C.P. 03100.
Recibido: octubre, 2010. Aceptado: febrero, 2011.
Este artculo debe citarse como: Alonso-Hernndez MA, vila-
Zaragoza LM, Jimnez-Urueta PS, Castaeda-Ortiz RA, Guti-
rrez-Escobedo J. Perforacin espontnea de la va biliar en una
preescolar. Acta Pediatr Mex 2011;32(2):136-139.
L
a perforacin biliar es un evento infrecuen-
te cuya etiologa es variable 1,2. Las causas
principales son los clculos, el trauma, una
intervencin quirrgica o una malformacin
del conducto biliar. Este problema de PEB ocurre en nios
mayores de cuatro aos. Es la segunda causa de colestasis
neonatal despus de la atresia de vas biliares. Su trata-

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 Perforacin espontnea de la va biliar en una preescolar

miento es quirrgico 3. Debido a su forma de presentacin

clnica es difcil diagnosticarla. Se inicia con un cuadro de
abdomen agudo, que en s mismo no permite sospechar
el diagnstico

PRESENTACIN DEL CASO

Nia de dos aos de edad sin antecedentes de inters para

su padecimiento actual, que se inici tres das previos a su
ingreso con dolor abdominal clico, difuso, de intensidad
moderada que se acompaaba de evacuaciones disminui-
das en consistencia. En una valoracin de primer nivel, se
le prescribieron antibiticos y se le envi a su domicilio.
No hubo mejora; aparecieron vmitos, deshidratacin,
fiebre, deterioro general, motivo por el que fue llevada a
nuestra unidad hospitalaria. Exploracin fsica. La pacien-
te se vea deshidratada, en malas condiciones generales,
quejumbrosa, febril. El abdomen estaba distendido; a la
palpacin haba resistencia muscular y se produca dolor.
Laboratorio. Biometra: leucocitosis de 12 mil con neutro-
filia del 80%; plaquetas, frmula roja, perfil de coagulacin
y qumica sangunea normales. Radiografa. Imagen de asa
fija en la fosa iliaca derecha; escoliosis antilgica, prdida
de grasa perivesical y ausencia de gas distal (Figura 1).
Los datos clnicos eran compatibles con abdomen
agudo (ms de 48 h de fiebre, dolor, mal estado general, Figura 1. Radiografa simple de abdomen con curva antilgica de
la columna vertebral.
etc.). Se decidi efectuar una laparotoma por sospecha de
apendicitis complicada (perforada, con absceso, etc.). Se
encuentran 200 mL de lquido libre de aspecto biliar; el
apndice era normal. Una exploracin cuidadosa permiti
hallar una perforacin del conducto heptico comn de
4 mm. Se decidi realizar una colecistectoma y colocar
una sonda en T (Figura 2). La evolucin clnica fue favo-
rable. A los 21 das se realiz una colangiografa (Figura
3) que mostr paso normal del medio de contraste, lo que
permiti retirar la sonda. No hubo complicaciones. La
paciente egres a los dos das, asintomtica. Actualmente
se encuentra en buenas condiciones. Un cultivo del lquido Figura 2. Transoperatorio que muestra una perforacin de la va
biliar (flecha) y colocacin de sonda en T.
biliar fue negativo.

ANLISIS el cstico, lo cual refuerza la teora de que la causa es una

Desde la descripcin de Dijkstra en 1932, han sido pocos
los casos publicados sobre PEB. Afecta ambos sexos por
igual. El sitio ms frecuente de perforacin es la cara ante-
rior del conducto heptico comn, cercano a la unin con
debilidad de la pared en esta rea, como en nuestro caso. La
perforacin espontnea de la va biliar es poco frecuente:
ocurre en uno de cada 15 a 20 mil recin nacidos vivos.
En Mxico, Baeza 4 public el caso de una adolecente con
la malformacin descrita de la va biliar y perforacin.

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Alonso-Hernndez MA y cols.
Figura 3. Colangiografa por sonda en T. Se observa el coldoco
permeable y paso del contraste al duodeno.
Se han propuesto algunas hiptesis sobre su pato-
gnesis: Una anomala de la pared del conducto biliar;
anomalas congnitas del rbol biliar y pancretico 5-7;
obstrucciones y quiste del coldoco en esa zona 5,6,8,13. El
80% de los casos de PEB se presenta en forma subaguda,
con ictericia, ascitis progresiva, distensin abdominal y
evacuaciones aclicas. La presentacin aguda (20% de
los casos) es con distensin, fiebre, vmitos y datos de
peritonitis; puede ser rpidamente progresiva, que lleva
al choque y la muerte.
Las perforaciones milimtricas explican que el cuadro
inicial no sea tan evidente, el dolor abdominal difuso y
los datos clnicos (resistencia, distencin, etc.) sugieren
un abdomen agudo. Las manifestaciones graves aparecen
cuando se ha acumulado suficiente lquido biliar en la
cavidad abdominal capaz de producir inflamacin, da-
tos de choque hipovolmico y posteriormente sptico.
Estos datos explican por qu nuestra paciente present
manifestaciones graves despus de tres das de iniciado
el problema. Otro hecho importante es que por la edad,
se sospecha otra etiologa como causa del abdomen
agudo: apendicitis, invaginacin intestinal, divertculo
de Meckel.
Es difcil el diagnstico preoperatorio de PEB y en la
mayora de los casos es un hallazgo transoperatorio 4,9,13 .
138
Es aqu donde radica la importancia de sospechar la perfo-
racin biliar como una opcin de diagnstico en un caso de
abdomen agudo, ya que el tratamiento quirrgico oportuno
tiene un pronstico favorable en la mayora de los pacientes.
Hay varias alternativas quirrgicas, y la decisin debe
realizarse en el momento de la ciruga 10-12. Cuando se trata
de perforaciones de la pared anterior se recomienda colocar
una sonda en T, drenajes, y vigilancia 10. Se ha recomen-
dado tambin la sutura primaria y drenajes. En el caso de
una anomala congnita como un quiste de coldoco debe
valorarse el estado de la va biliar para decidir si est en
condiciones de realizar una derivacin biliodigestiva 12. Si
la zona est muy inflamada debe considerarse la reseccin
del quiste en un segundo tiempo.
La PEB por s sola produce inflamacin de los conduc-
tos biliares y la zona de la vescula, con estasis y dilatacin.
Las dilataciones que se identifican durante la ciruga deben
evaluarse cuidadosamente ya que pueden confundirse con
dilataciones fusiformes anormales, lo que ocurre en el
quiste del coldoco tipo I, como en nuestro caso.
Consideramos que la alternativa menos agresiva en
estos casos es la colocacin de la sonda en T. Enseguida
se debe realizar un estudio postoperatorio que muestre
permeabilidad de los conductos biliares y paso del medio
de contraste al intestino (Figura 3). Posteriormente, cuando
ya no exista inflamacin, se deben revalorar la zona y el
tamao del coldoco.
En el aspecto quirrgico se debe considerar que la cole-
cistectoma puede ser parte del procedimiento. Aun cuando
la vescula no sea responsable de la fisiopatogenia, existe
una pericolecistitis as como inflamacin de la misma, por lo
que recomendamos la colecistectoma. En el presente caso se
corrobor la colecistitis con el estudio de patologa (Figura 4).
Figura 4. Corte histolgico de vescula biliar. Se observa inflamacin
aguda. Tincin HEx200.
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Actualmente las opciones de tratamiento son diver-
sas y sujetas a controversia: desde la sutura primaria
hasta la derivacin biliodigestiva, todas con resultados
favorables. Sin embargo, consideramos que cuando se
tenga mayor experiencia, el futuro deber dirigirse hacia
la exploracin laparoscpica y el drenaje percutneo
primario. Sin un diagnstico preoperatorio preciso es di-
fcil planear cualquiera de las posibilidades quirrgicas.
El cirujano debe realizar el procedimiento quirrgico
que menos afecte y en caso necesario, esperar a que
disminuya la inflamacin y mejoren las condiciones del
paciente para realizar ciruga correctiva en mejores
condiciones.
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