Nomor Rekam Medis :

RS. Budi Kemuliaan Batam

Jl. Budi Kemuliaan No. 1 Kp. Seraya Nama Pasien :
Batam Kepulauan Riau Tanggal Lahir : ...
Telp (0778) 454044 /Fax (0778) 454055
Jenis Kelamin :L/P
(Mohon diisi atau tempelkan stiker bila ada)
ASESMEN ULANG TANDA TANDA VITAL

Tgl/Bln/T Asesmen Nyeri Tiap Shift atau

Tanda Tanda Vital
hn Jika Ada Keluhan (untuk usia > 3 tahun) Nama
O2 Tb/O Skala Ttd
Pukul TD N P S
Sat 2 Nyeri Loka Kualit Frekue Peraw
Tindakan
mm x/m x/m oC % 1/m (0- si as nsi at
Hg nt nt nt 10)

Kode Pengisian Lokasi :

Abd : Abdomen Cox : Cocxygis Pg : Panggul TkB : Tungkai Bawah St : Sternum
L : Lengan CS : Cervical Spine Rhb : Rahang Bawah Lh : Leher Kp : Kepala
PK : Pergelangan Kaki Tl : Telinga Lt : Lutut Bh : Bahu Stki : Sisi tubuh bag. kiri
P : Punggung Sk : Siku Lb : Lumbal Sa : Sakrum Stka : Sisi tubuh bag. kanan
Dd : Dada Ep : Eplgastrik TkA : Tungaki Atas

Kode Pengisian Tindakan : Kualitas : Frekuensi :

Is : Istirahat D : Distraksi RT : Rasa Terbakar Tj : Tajam M : Mandiri