Fakultas Kedokteran

Universitas Kristen Krida Wacana

CaseKecil

Dokter Pembimbing : dr. Lukman. M, Sp.PD

Disusun oleh : Raphael Christie
11-2012-187

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam

Rumah Sakit Mardi Rahayu

Fakultas Kedokteran Kristen Krida Wacana

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)
Jl. Terusan Arjuna No.6 Kebun Jeruk Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF ILMU PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU

Nama Mahasiswa :Jessica Gabrielle Idnani Tanda Tangan

NIM : 11-2013-049
Dr. Pembimbing : dr. LukmanM, Sp.PD

IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. Jenis Kelamin :Laki Laki

Umur : 55 tahun Suku Bangsa : Jawa
Status Perkawinan : Sudah menikah Agama : Muslim
Pekerjaan : Pensiunan Buruh Pendidikan : SD
Alamat : Mayasari Tanggal Masuk RS : 21 April 2013

A. ANAMNESIS
Diambil dari : Autoanamnesis
Tanggal : 7 Mei 2013
Jam : 15.30 WIB

Keluhan Utama :
Sesaknafas sejak 9 jam SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang

Sejak 1 bulan sebelum masuk rumah sakit, Os mengeluh rasa sesak terutama saat
berativitas dan berkurang saat istirahat. Sesak timbul tiba tiba, tidak menentu, dapat timbul
sepanjang hari, biasanya berdurasi 45 menit 1 jam. Biasanya sesak timbul sekitar 2-3 kali
dalam 1 minggu. Kadang sesak dapat timbul di saat malam, 2-3 jam setelah tidur. Tidur juga
tidak cukup menggunakan 1 bantal, kadang lebih nyaman tidur dalam posisi duduk. Sesak
tidak dipengaruhi cuaca dan debu. Sesak kadang disertai nyeri pada dada sebelah kiri, nyeri

2
dideskripsikan os seperti ditindih. Nyeri berdurasi 20-30 menit. Kadang Os merasa berdebar,
berkeringat dingin, rasa lemas saat serangan sesak.
10 hari sebelum masuk rumah sakit, Os merasakan bengkak pada kedua tungkai, yang
berkurang pada saat kaki diangkat. Pada saat timbul bengkak, rasa sesak dan nyeri bertambah
dibandingkan dengan 1 bulan sebelum masuk rumah sakit. Kadang nyeri dan sesak tidak
menghilang dengan istirahat. Bengkak juga membaik di saat pagi hari. Rasa berdebar,
keringat dingin dan rasa lemas tidak berkurang. Tidak timbul penurunan nafsu makan dan
mual.
Terdapat rasa sesak yang tidak hilang setelah istirahat 9 jam sebelum Os masuk rumah
sakit. Setelah mendatangi salah satu puskemas di dekat rumah, Os dirujuk menuju Rumah
Sakit Umum Daerah Kudus. Tidak ada gangguan buang air besar. Pada malam hari sering
terbangun untuk buang air kecil. Tidak ada riwayat pingsan. Tidak ada perbesaran leher.
Riwayat Penyakit dahulu
Memiliki riwayat hipertensi yang tidak dikontrol dengan obat. Riwayat diabetes tidak
diketahui. Tidak ada riwayat gagal ginjal, penyakit jantung, stroke, asma maupun penyakit
tiroid. Tidak pernah dirawat akibat penyakit paru. Os tidak menkonsumsi alkohol, merokok
aktif dari umur 15 tahun hingga 45 tahun.

RiwayatKeluarga
Os tidak mengetahui adanya keluarga yang mengalami riwayat hipertensi, diabetes
militus, serta asma. Ayah Os meninggal dikarenakan penyakit jantung.

PEMERIKSAAN JASMANI
Tgl 21 April 2013 di IGD
Pemeriksaan Umum

Tanda vital :
Tekanan darah : 140/110 mmHg
Nadi : 132 x/menit, ireguller
Frekuensi nafas : 32 x/menit
Suhu : 36oC

3
 SO2 : 96 %
GDS : 103 mg/dL

Tgl 7 Mei 2013 di Melati 1 RSUD Kudus

Pemeriksaan Umum

Tanda vital :
Tekanan darah : 120/90 mmHg
Nadi : 84 x/menit
Frekuensi nafas : 24 x/menit
Suhu : 37,2oC

Pemeriksaan Fisik
Kepala
Normocephali, tidak terdapat benjolan maupun lesi, distribusi rambut merata, warna putih,
rambut tidak mudah dicabut
Mata
Pupil isokor diameter 3mm, refleks cahaya langsung (+/+), refleks cahaya tidak langsung (+/
+), konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), edema palpebra (-/-),
Hidung
Septal tidak deviasi, nafas cuping hidung (-), rhinnorhea (-), epistaksis (-), nyeri tekan
paranasal (-)
Telinga
Nyeri tekan (-), liang lapang, sekret (-)
Mulut
Simetris, bibir kering (-), bibir sianosis (-), deviasi lidah (-), faring hiperemis (-), tonsil T1-T1
tenang
Leher
Trakea di tengah, KGB tidak membesar, Tiroid tidak membesar, JVP 5-2 cm
Thorax
Depan Belakang
Inspeksi Simetris stasis dan dinamis, Simetris stasis dan dinamis,
tidak terdapat retraksi sela tidak terdapat retraksi sela

4
 iga abnormal iga abnormal
Palpasi nyeri tekan (-), ekspansi dada nyeri tekan (-),ekspansidada
simetris, fremitus simetris simetris, fremitus simetris
Perkusi Sonor pada lapang paru, Sonor pada lapang paru
batas paru-hati IC V linea
midclav kanan, peranjakan
hati 1 sela iga
Auskultasi suara nafas Suara nafas vesikuler,
vesikuler,wheezing -/-, wheezing -/-, rhonki basah
rhonki basah halus pada halus pada basal paru kiri dan
basal paru kiri dan kanan kanan

Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : ictus cordis teraba pada 2 cm lateral ICS V linea midclav kiri, tidak ada thrills
Perkusi
Batas kiri : ICS III linea midclav kiri
ICS IV 1 cm lateral linea midclav kiri
ICS V 2 cm lateral linea midclav
Batas atas : ICS II linea parasternal kiri
Pinggang jantung : normal
Batas kanan : ICS IV linea sternalis kanan
Auskultasi : Katup Mitral : M1>M2, murmur (-)
Katup trikuspid : T1>T2, murmur (-)
Katup Aorta : A2>P2, murmur (-)
Katup Pulmonal : P2<A2, murmur (-)
Abdomen
Inspeksi
Perut datar, tidak terdapat kelainan pembuluh darah
Auskultasi
Bising usus
(+) tidak meningkat
Perkusi
Timpani seluruh lapang perut, shiting dullness (-), ketuk CVA -/-
Palpasi

5
Nyeri tekan epigastrium (-), hepar tidak teraba membesar, lien tidak teraba membesar,
balotemen ginjal(-/-),

Ekstremitas
Ekstremitas Superior Inferior
Sianosis -/- -/-
Edema -/- -/-
Akral dingin -/- -/-
Clubbing finger -/- -/-

Ekstremitas Superior dextra Sinistra

Tonus otot Normotonus Normotonus
Massa otot Eutrofi Eutrofi
Sendi pergerakan baik, tahanan (-) pergerakan baik, tahanan (-)
deformitas jari
Gerakan bebas bebas
Kekuatan +++++ +++++
Edema - -

Ekstremitas inferior dextra Sinistra

Tonus otot Normotonus Normotonus
Massa otot Eutrofi Eutrofi
Sendi pergerakan baik, tahanan (-) pergerakan baik, tahanan (-)
Gerakan bebas Bebas
Kekuatan +++++ +++++
Edema - -

Refleks
Kanan Kiri
Refleks Tendon + +
Bisep + +
Trisep + +
Patela + +
Achiles + +
Reflekspatologis - -

Genitalia
Tidak dilakukan

LABORATORIUM & PEMERIKSAAN PENUNJANG LAINNYA

6
Tanggal :21 April 2013
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal
Kolesterol 163 Mg/dl <200
Trigliserid 63 Mg/dl <160
Asam urat 9.10 Mg/dl 2.6 6.0
Ureum 41,5 Mg/dl 21 43
Kreatinin 0.9 Mg/dl 0.6 1.1
SGOT 32 u/L 0 35
SGPT 15 u/L 0 35
Na 147 mEq/L 135 147
K 4.5 mEq/L 3.5 5
Ca 9.1 mEq/L 8.5 10.2
Cl 109 mEq/L 95 105

X-Foto Thorax ( 21 April 2013 )

Cor : Batas jantung bergeser ke latercaudal (Suspek Cardiomegali)
Pulmo : Suspek oedem pulmonal

7
Elektrokardiografi ( 21 April 2013)

8
Irama :Sinus ireguler
Frekuensi : 120 bpm
Axis QRS : normoaxis
Voltase QRS :> 35 mm
Bentuk QRS : ireguler
Interval QRS : pendek 0,04 s
Gelombang P : discrete
P-R : tidak bisa ditentukan
S-T : normal
Gelombang T : normal
Gelombang U : -
Gelombang Q : normal
Kesimpulan : Atrial Fibrilasi

Problem
1. Atrial fibrilasi paroxysmal
Assesment :
Mencari faktor resiko dan mentukan prognosis
Menentukan resiko tromboemboli, menentukan resiko perdarahan
Dx : EKG, X-Foto Thorax, mengukur T3 ,T4 , TSH, Transthoracic Echocardiogram,
Tx : Digoxin 0,75 mg/hari
Warfarin 2 mg/hari
Mx : EKG, INR, Echocardiogram
EX : Diet rendah garam
Aktivitas dibatasi ( mencapai maksimal 90-115 bpm)
Secara reguler memeriksa nadi

2. Hipertensive Heart Disease

Assesment :Menurunkan dan memonitor hipertensi serta komplikasinya,
mengembalikan fungsi jantung
Dx : Tanda tanda vital, ECG
Tx : Bisoprolol 10 mg/hari
Mx : Mengukur tekanan darah
Prognosis
9
Ad vitam : dubia
Ad functionam : dubia
Ad sanationam : dubia
Kesimpulan
Dari hasil anamnesis, pemeriksaan fisik serta pemeriksaan penunjang didpatkan
pasien ini kemungkinan menderita hipertensi yang menyebabkan atria fibrilasi.

10