Sedacin Del Paciente En

Fe Me Alf Remifent
nt pe ent anilo
an rid ani
Reanimacin. ilo ina lo

Dr. Juan Sanchez Pea

SUMARIO

I. INTRODUCCIN

II. ADMINISTRACIN Y CONTROL DE LA SEDACIN

II.1 ALTERACIONES FARMACOCINTICAS EN EL PACIENTE

CRTICO

II.2 MONITORIZACIN DEL NIVEL DE SEDACIN

II.2.1 Escalas de sedacin.

II.2.2 Mtodos objetivos de monitorizacin.

III. FRMACOS EMPLEADOS EN SEDACIN

III.1 SEDANTES

III.2 ANALGSICOS

III.3 RELAJANTES MUSCULARES

III.4 OTROS FRMACOS

I. INTRODUCCIN

La sedacin consciente es el estado en el cual el

paciente tolera estmulos nocivos mientras que respira con
normalidad, abre ojos tras rdenes verbales, mantiene la
estabilidad hemodinmica y mantiene intactos los reflejos
de las vas areas superiores que evitan la aspiracin y la
obstruccin de la va area. stas caractersticas definen la
sedacin ideal para los procedimientos quirrgicos, sin
embargo, en el paciente de reanimacin esta definicin no
siempre es aplicable ya que los estmulos que reciben stos
enfermos son menos predecibles que los quirrgicos y las
alteraciones farmacocinticas y farmacodinmicas hacen
imprecisa la relacin dosis-respuesta a nivel de la accin de
los frmacos sobre el sistema nervioso central 1.
Los pacientes en estado crtico ingresados en unidades de
reanimacin o cuidados intensivos estn sometidos a
mltiples circunstancias que generan ansiedad y trastornos
de adaptacin al medio: Maniobras y tcnicas cruentas o
molestas como ventilacin mecnica, fisioterapia
respiratoria, curas, movilizaciones, cateterizaciones,
sondajes, etc... Asimismo otras circunstancias como la
dificultad de comunicacin, la alteracin del ritmo de sueo
y la perdida de la nocin de tiempo son capaces de generar
un estado de estrs con repercusin fsica y psquica. La
necesidad de sedacin en stos pacientes viene
determinada por tanto por dos grupos de factores:

- Endgenos: Estado fsico, miedo, dolor, etc...

- Exgenos: Medio en donde se encuentran,

maniobras diagnosticas o teraputicas, etc...

La necesidades de sedacin no son homogneas para

todos los pacientes ni siquiera para el mismo paciente
durante su estancia en la unidad por lo tanto es necesario
individualizar el tratamiento en funcin de las circunstancias
que condicionan su estado (necesidad de ventilacin
mecnica, requerimientos de analgesia...) y en funcin de
situaciones puntuales durante su evolucin (punciones,
cateterizaciones, movilizaciones...). Un mismo paciente
podr tener a lo largo de un da una sedacin profunda para
una maniobra dolorosa, una sedacin moderada para
facilitar y mantener el sueo y una sedacin ligera para, por
ejemplo, permitir una exploracin neurolgica.

Debemos tener presente que la sedacin no es un

procedimiento aislado y debe ser adaptado a la condicin
dinmica del paciente crtico que se manifiesta como
cambios en los parmetros fisiolgicos y metablicos,
alteraciones farmacocinticas y administracin de otros
frmacos que pueden generar interacciones farmacolgicas.

En los ltimos aos se ha despertado un creciente

inters por el tema y se ha observado un cambio de actitud.
De una sedacin rutinaria y profunda basada en la
utilizacin de altas dosis de opiceos, hipnticos de larga
duracin y relajantes musculares se ha pasado a un
planteamiento mas cuidadoso de las estrategias de
sedacin. Actualmente se considera que, en general, se
debe mantener un grado de sedacin que permita al
paciente descansar, liberarlo de la situacin de ansiedad y
estrs pero manteniendo un nivel de conciencia que le
permita su colaboracin con algunos aspectos del
tratamiento como movilizacin de extremidades, pequeos
cambios posturales, respiracin espontnea, etc... Este
planteamiento proporciona mas autonoma al paciente y
evita efectos secundarios de la sedacin profunda como
retraso en la retirada de la ventilacin mecnica, dificultades
para realizar exploraciones neurolgicas, etc... sin embargo
obliga a una mayor vigilancia del nivel de sedacin
mediante la aplicacin frecuente de las escalas clnicas o el
empleo de los medios de monitorizacin de la profundidad
de sedacin disponibles en la actualidad 17.

Es importante insistir en el carcter emprico de la

sedacin y en la necesidad de su ajuste peridico debido a
la gran variabilidad individual e interindividual de las
respuestas.

II. ADMINISTRACIN Y CONTROL DE LA SEDACIN

II.1 ALTERACIONES FARMACOCINTICAS EN EL PACIENTE

CRTICO

En reanimacin, los pacientes pueden tener sus

parmetros fisiolgicos y metablicos alterados lo que
afecta a la distribucin y dosificacin de los frmacos
administrados para la sedacin. Las causas mas frecuentes
de stas alteraciones son la disfuncin de uno o mltiples
rganos y la administracin de otros frmacos que da lugar
a interacciones entre ellos modificando sus efectos.

Las modificaciones en la concentracin de un

frmaco estn en relacin con el ndice
absorcin/administracin, la cantidad de frmaco
administrada, el volumen de distribucin y el proceso de
eliminacin o aclaramiento 2.

- ndice absorcin/administracin: En reanimacin los

agentes deben administrarse por va intravenosa si
queremos asegurar su biodisponibilidad (parte de la dosis
que llega a la circulacin general) y una respuesta
farmacolgica rpida, ya que la absorcin por otras vas es
irregular. La forma de administracin mas frecuente es la
perfusin continua, en ocasiones precedida de un bolo si
queremos obtener un comienzo de accin rpido; este bolo
inicial debe administrarse con precaucin en el caso de
frmacos empleados en sedacin y con efectos depresores
respiratorios o cardiovasculares y sobre todo en el paciente
en respiracin espontnea sin control de la va area.

La biodisponibilidad de los frmacos administrados por va IV

es del 100% a excepcin de aquellos productos
administrados como profrmacos (por ejemplo,
Propacetamol).

- Volumen de distribucin: Es un parmetro que relaciona

la cantidad total de producto en el organismo con la
concentracin plasmtica del mismo. Se utiliza como
indicador del espacio en el que se distribuye el frmaco.
Cualquier factor que disminuya las concentraciones
plasmticas de un producto (liposolubilidad alta, afinidad
tisular elevada, etc...) aumenta el volumen de distribucin y
a la inversa, al aumentar el volumen plasmtico disminuye
el volumen de distribucin. Los principales factores que
pueden determinar la distribucin de un frmaco son:

- Unin a protenas plasmticas. La albmina y

la alfa-1 glucoproteina son las que se unen a los
frmacos en el 95% de los casos. La fraccin de
un frmaco que no se encuentra unida a protenas
es la fraccin libre y es la farmacolgicamente
activa; cualquier estado patolgico que disminuya
o aumente las protenas plasmticas puede
provocar un incremento o disminucin de la
fraccin libre del frmaco administrado y un
cambio en su accin. La insuficiencia heptica y
los quemados en estado precoz originan un
descenso de la albumina plasmtica mientras que
en los politraumatizados, quemaduras en estado
avanzado, la sepsis y el IAM se asocian a un
aumento de la alfa-1 glucoproteina.

- Gasto cardiaco. La reduccin del gasto

cardiaco origina una reduccin del volumen de
distribucin y enlentece la velocidad de llegada
del medicamento al rgano diana; esto se traduce
en la aparicin del efecto mas tarde y la
posibilidad de aparicin de toxicidad en aquellos
productos con ndice teraputico bajo.

- Aclaramiento: Es el proceso de eliminacin de los

medicamentos del organismo y generalmente se produce en
hgado, rin o pulmn. Aunque algunos productos se
eliminan inalterados, la mayora sufre un proceso de
metabolizacin que generalmente tiene lugar a nivel
heptico. Los frmacos hidrfilos y los metabolitos tienen
excrecin renal. nicamente los anestsicos inhalatorios
tienen excrecin fundamentalmente pulmonar. El
aclaramiento heptico depende del flujo sanguneo heptico
y de la actividad enzimtica intrnseca en ste rgano. La
accin de las enzimas tiene lugar sobre la fraccin libre del
frmaco de manera las situaciones que aumenten la
fraccin no unida a protenas de un medicamento,
aumentan el aclaramiento heptico del mismo. (tabla 1)
 Tabla 1. Modificaciones en el aclaramiento
heptico

Aumento del flujo

sanguneo heptico (estados
hiperdinmicos)

AUMENTAN el Aumento de la fraccin

libre del frmaco
metabolismo (hipoproteinemia,
heptico desplazamiento de la unin
por interaccin con otro
frmaco, etc...)

Descenso del flujo

sanguneo heptico (shock,
traumatismos, PEEP,
noradrenalina, propanolol)

Disminucin de la fraccin
libre del frmaco (tumores
DISMINUYEN el de colon, IAM, procesos
inflamatorios)
metabolismo
heptico Disminucin de la actividad
intrnseca heptica (lesin
celular por cirrosis, hepatitis,
isquemia del rgano, etc...)

El rin es otro rgano bsico en la eliminacin de

frmacos y puede afectarse su funcin en el paciente crtico,
originando una acumulacin del frmaco y/o sus metabolitos
dando lugar a un aumento de la duracin del efecto o bien a
la aparicin de toxicidad en los casos de aclaramiento
principalmente renal. Para el clculo de dosis en pacientes
con fallo renal es til la determinacin de niveles
plasmticos o en su defecto, el aclaramiento de creatinina.

II.2 MONITORIZACIN DEL NIVEL DE SEDACIN

La utilizacin de cualquier agente farmacolgico

implica el control de su dosificacin, de su accin, de sus
efectos secundarios y de la tolerancia del paciente. La
escala ideal que determine de forma precisa el nivel de
sedacin de un paciente no existe. Mtodos sofisticados
como la monitorizacin continua del EEG, la contraccin del
esfnter esofgico inferior o el EMG frontal, no estn
disponibles en la prctica ni han mostrado mayor utilidad
que las sencillas escalas de sedacin y la determinacin de
niveles plasmticos de los frmacos administrados tampoco
proporciona una informacin totalmente fiable en el
paciente de reanimacin ya que la variabilidad es muy
amplia y no existe relacin entre las tasas sanguneas y el
nivel de sedacin. En la actualidad la evaluacin del nivel de
sedacin se sigue realizando mayoritariamente mediante la
aplicacin de la escala de Ramsay u otras similares; en los
ltimos aos, la aparicin del BIS ha proporcionado un
mtodo objetivo de monitorizacin de la profundidad de la
sedacin con buena correlacin clnica al compararse con las
escalas clsicas.

II.2.1 Escalas de sedacin.

La escala mas ampliamente utilizada como indicador

de la profundidad de sedacin es la de Ramsay (tabla 2) que
valora objetivos visualmente identificables 3.

Tabla 2. Escala de sedacin de RAMSAY

NIVEL RESPUESTA

1 Ansiedad, agitacin

3
2 Dormido con
respuesta a rdenes

4 Dormido con respuesta a

rdenes enrgicas

5 Dormido con respuesta

solo al dolor

6 Sin respuesta alguna

 Otra escala que ha mostrado utilidad, aunque de uso
menos extendido que la anterior, es la Glasgow Coma Score
modificada por Cook y Palma (tabla 3) basada en la mejor
respuesta al estmulo en los pacientes intubados y sedados
16
.

Diversos autores, con el fin de minimizar la

subjetividad del observador, han empleado la combinacin
de ambas escalas denominada escala de Ramsay-Cook cuya
utilidad y reproductibilidad ha sido confirmada en diversos
estudios 20.

Tabla 3. Glasgow Coma Score modificado por Cook y Palma

Apertura de Espontneamente
ojos
A rdenes verbales

Al dolor

Ninguna

Respuesta Obedece rdenes

motora
Movimientos con propsito

Flexin sin propsito

Extensin sin propsito

Ninguna

Tos Fuerte y espontnea

Dbil y espontnea
 Slo a la aspiracin

Ninguna

Respiracin Obedece rdenes

Espontnea (paciente intubado)

SIMV/dispara el trigger

Respiracin desacoplada del

ventilador

Ningn esfuerzo respiratorio

Combinando las puntuaciones obtenidas con ambas escalas,

pueden considerarse cuatro niveles de sedacin:

- ptima: Ramsay 3 y GCS 11-12

- Adecuada: Ramsay 2 a 4 y GCS entre 8 y 13

- Insuficiente: Ramsay 1 y GCS mayor o igual a

14

- Excesiva: Ramsay 5-6 y GCS entre 4 y 7

Esta valoracin de puntuaciones esta basada en la

experiencia de diversos autores y establece un nivel de
sedacin adecuado como recomendacin general. En la
prctica diaria, el nivel de sedacin deseado para cada
paciente debe ajustarse e individualizarse a criterio del
clnico.

Existen otras escalas de caractersticas similares a

las anteriores como las de Yate, Rosen, Cambridge, Bruselas,
MOAA/SS, etc... pero sin duda el sistema de clasificacin o
mtodo subjetivo mas empleado es la escala de Ramsay por
ser la mas fcil de usar; se recomienda para la prctica
clnica diaria, mientras que la escala de Glasgow-Cook se
recomienda adems para investigacin al ser mas completa
y reproducible. De las otras escalas existentes, las mas
utilizadas en recientes trabajos de investigacin son la
Modified observers assessment of alertness/sedation
scale (MOAA/SS) y la sedation-agitation scale (SAS) que se
recogen en las tablas 4 y 5 4,5
.

Tabla 4. Escala de sedacin MOAA/SS

Signo Grado

Despierto

Sedado-Obedece orden compleja

No responde a orden verbal, s a

estmulo

No responde a estmulo superficial

No responde a estmulo intenso

Tabla 5. Escala de sedacin SAS

Grad Signos
o

Agitacin Intenta quitarse el TET, catteres IV,

7
peligrosa levantarse de la cama, etc...
 Despierto y
calmado.
Muy
6
agitado 4 Tranquilo
Ejecuta
rdenes.

Dormido pero
despierta con
facilidad tras
ordenes
3 Sedado
verbales.
Ejecuta
rdenes
simples.

Despierta tras
estmulos
fsicos pero
no se
Muy
2 comunica ni
sedado
sigue rdenes
simples.
Movimientos
espontneos.

Ausencia de
respuesta o
respuesta
mnima a
1 Dormido estmulos
dolorosos. No
se comunica
ni sigue
rdenes.

En el paciente de reanimacin, adems del nivel de

sedacin, se debe medir la calidad de sedacin concepto
que se fundamenta en el mantenimiento del paciente en el
nivel de sedacin considerado ptimo durante todo el
tiempo de tratamiento sedante. Para determinarla debe
definirse el trmino hora de sedacin adecuada que ser
aquella en la que el paciente permanece mas de 50 minutos
en el nivel de sedacin deseado, sin requerir modificaciones
de las dosis por efectos adversos, sobresedacin o sedacin
demasiado ligera. La calidad de la sedacin podr
expresarse matemticamente como el porcentaje de horas
de sedacin adecuada respecto al total de horas de duracin
del tratamiento sedante:

Horas de sedacin
adecuada

Calidad de sedacin =
------------------------------------------------ x 100

(CS) Total horas de

sedacin

El anlisis de este dato permite establecer tres grados de

calidad de sedacin:

- Excelente: CS mayor o igual al 95%

- Buena: CS 85-94%

- Pobre: CS menor al 85%

II.2.2 Mtodos objetivos de monitorizacin.

Cualquier mtodo empleado para medir la

profundidad anestsica podra utilizarse para determinar el
nivel de sedacin en el paciente de reanimacin, sin
embargo hasta el momento mtodos sofisticados como la
monitorizacin continua del EEG, la contraccin del esfnter
esofgico inferior o el EMG frontal ni estn disponibles para
la prctica clnica ni han demostrado mayor utilidad que las
sencillas escalas de sedacin.

En los ltimos aos la aparicin del ndice Biespectral

(BIS) ha modificado esta circunstancia ya que se trata de un
sistema de fcil utilizacin clnica e interpretacin y con
buena correlacin con las escalas subjetivas de sedacin en
los trabajos que comparan ambos mtodos de medicin.

Asimismo los potenciales evocados auditivos se

acaban de incorporar a los mtodos de monitorizacin de la
profundidad anestsica con la aparicin del monitor AEP A-
line que es un sistema que utiliza la extraccin rpida del
potencial evocado auditivo (PEA) para medir el nivel de
conciencia del paciente sometido a anestesia general. Los
PEA se han destacado del resto de los potenciales evocados
somatosensoriales en el terreno de la investigacin en
anestesia basndose en que tras la administracin de un
frmaco hipntico, se produce un descenso en la actividad
cortico-mesenceflica dosis dependiente, en cuya secuencia
el ltimo sentido en desaparecer es la audicin. Es de
esperar que en el futuro ste nuevo sistema pueda ser
validado para la medicin del nivel de sedacin en el
paciente de reanimacin.

- ndice Biespectral (BIS): El BIS se ha definido

mediante el anlisis biespectral del EEG de mas de 2000
pacientes durante diferentes tipos de anestesia general
(Isoflurano, Propofol, Midazolam y Tiopental, suplementado
con opiceos y xido nitroso). El anlisis biespectral es un
mtodo matemtico que permite estudiar los trenes de
ondas de la seal de EEG, a travs de las posibles
interacciones entre las diferentes ondas sinusoidales. Para
definir el ndice BIS el sistema utiliza tanto los coeficientes
biespectrales como la tasa de brotes de supresin de la
seal del EEG. Con los registros de gran cantidad de
pacientes despiertos y anestesiados, asociados a signos
clnicos y datos farmacocinticos, se han realizado anlisis
multivariantes que han permitido desarrollar un algoritmo
que define el ndice BIS. ste ndice tiene una buena
correlacin con la profundidad hipntica. El BiS ha
demostrado una buena discriminacin entre pacientes
despiertos (BIS>90) y anestesiados (BIS<60). En el rango de
valores entre 60 y 90 el paciente se halla con distintos
grados de sedacin. Singh estima que durante la sedacin
con Propofol, los valores de BIS deben mantenerse por
encima de 75 para evitar la obstruccin de la va area y la
hipoxia 6.

Figura 1: CorrelacinBIS-SAS
 Katoh estudia el BIS durante la sedacin con
Sevoflurano en 96 pacientes divididos por grupos de edad y
observa una relacin inversa entre la edad y los
requerimientos de Sevoflurano para alcanzar un
determinado nivel de sedacin; el BiS se correlaciona bien
con la presencia de respuesta a rdenes verbales y puede
predecir mejor el nivel de sedacin que la concentracin de
Sevoflurano administrada 7.

En los ltimos aos, diversos trabajos han tratado de

correlacionar el dato objetivo que aporta el BIS con las
escalas subjetivas de sedacin. Uno de los primeros trabajos
fue el de Pearson que utiliz la escala de Ramsay en 50
pacientes sedados y monitorizados con BIS. Los valores
medios de BIS en los pacientes con Ramsay 4 fueron 668,
con Ramsay 5, 635 y con Ramsay 6, 346. Asimismo
observ incrementos en los valores del BIS en aquellos
pacientes que estaban siendo sometidos a maniobras de
enfermera como movilizaciones, fisioterapia, etc... sin que
fueran evidentes cambios en la escala de sedacin 8.

Simmons realiza un estudio sobre 63 pacientes a los

que aplica la escala SAS y monitoriza simultneamente con
BIS obteniendo tambin una buena correlacin entre ambos
mtodos (Fig. 1). Sin embargo observa una mejor correlacin
SAS-BIS en pacientes traumatolgicos que en el resto
(quirrgico, mdicos, cardiacos, etc...) as como en
pacientes que reciban opiceos frente a los que no se les
administraban 5.

Otra escala que se ha estudiado en relacin con el

BIS es la MOAA/S que quizs sea la mas empleada en los
trabajos de investigacin de los ltimos aos. Bower
compara sta escala con el BIS en un grupo de 50 pacientes
para endoscopia digestiva a los que se les administra
Diacepan y Meperidina hasta que alcanzan el nivel 3 de
MOAA/S, y observa que corresponde a valores de BIS
alrededor de 82 9. Liu estudi los cambios en los valores del
BIS en relacin con la escala MOAA/S durante la sedacin
con Propofol y observ un progresivo descenso en los
valores de BIS con el comienzo de la sedacin y un
incremento de los valores de BIS durante la recuperacin
(Tabla 6). El nivel 1 de MOAA/S se corresponde con valores
de BIS en torno a 75, por lo que Liu et al recomiendan
mantener valores de BIS por encima de 75 para prevenir la
obstruccin de la va area en el paciente extubado y en
respiracin espontnea 10. Kearse concluye en su estudio
que BIS se correlaciona mejor con la escala de sedacin
MOAA/S que con las concentraciones plasmticas de
propofol para un determinado nivel de sedacin 11
.

Tabla 6: Cambios en el BIS en la sedacin

inducida por Propofol

Es Val Valores de BIS

cal ore
a s Recuperacin de la sedacin
de
M BIS
OA
A/ Co
S mi
enz
o
de
la
se
da
ci
n

5 94 ---
5
29

4 93 938 08
3
33

3 89 849 59
0
61

2 80 824 105
1
87

756
1 75 75</TBSP;&NBSP;&NBSP;&NBSP;&
 NBSP;&NBSP;&NBSP;&NBSP;&NBSP
6 ;&NBSP;&NBSP; b>- Potenciales
75 evocados auditivos: Es el ltimo sistema
de monitorizacin que ha aparecido en
nuestro medio y se basa, al igual que el
BIS en el anlisis matemtico
computerizado de seales bioelctricas
que permite la interpretacin en un
tiempo casi real de distintas ondas del
EEG. Los potenciales evocados auditivos
(PEA) son la respuesta del EEG a un
estmulo acstico. Cada estmulo acstico
genera una secuencia de diferentes ondas
de PEA; Hay tres tipos de ondas, los
potenciales evocados de tronco
enceflico, los de latencia larga
originados en la corteza y los potenciales
evocados de latencia media (PEALM)
que tienen su origen en el rea auditiva de
la corteza cerebral. Los dos primeros no
son tiles para monitorizar la anestesia,
sin embargo, diversos estudios12,13,14 han
demostrado la existencia de una
correlacin entre los cambios de
morfologa de los PEALM y la
profundidad de la hipnosis. Para poder
cuantificar de forma sencilla la
profundidad de la hipnosis, se ha
transformado los PEALM en un ndice
numrico validado en diversos estudios y
denominado ndice de Profundidad
Hipntica (IPH). El IPH ha demostrado
una buena discriminacin entre pacientes
despiertos (IPH>60) y anestesiados
(IPH<38). En el rango de valores entre 60
y 38 el paciente se halla con distintos
grados de sedacin.

Tanto el BIS como el IPH

obtenido con los potenciales evocados
auditivos son tcnicas sencillas y
eficaces para valorar el grado de
hipnosis pero el estudio de Litvan
muestra que el IPH tiene una respuesta
mas rpida e identifica mejor que BIS
los cambios de las fases despierto a
dormido y dormido a despierto 4. En el
estudio de Iselin-Chaves se muestra
una buena correlacin entre el
incremento de los niveles de sedacin
inducida con propofol y los cambios en
los PEALM y en el BIS, si bien stos
cambios son independientes de la
presencia de opiceos en el caso de los
PEALM; no obstante en el referido
estudio, el BIS presenta una
significativamente mejor correlacin
con las escalas de sedacin (MOAA/S)
que los PEALM 15. La investigacin de
los potenciales evocados auditivos en
sedacin y su correlacin con las
escalas subjetivas determinaran su
dimensin real en el mbito del uso
clnico diario

III. FRMACOS EMPLEADOS EN

SEDACIN

Los agentes empleados en la sedacin

del paciente de reanimacin son de tres
tipos habitualmente empleados en
Anestesiologa: Sedantes, analgsicos y
relajantes musculares.

III.1 SEDANTES

Entre stos agentes se

encuentran: Benzodiacepinas (BDZ),
Propofol, Etomidato, Ketamina,
neurolpticos, barbitricos y
halogenados. Las BDZ (sobre todo
Midazolam) por sus propiedades
farmacolgicas son los frmacos que
presentan un mayor nmero de
indicaciones junto con el Propofol.

- Midazolam: El origen de su
nombre y sus caractersticas qumicas
es la presencia en su molcula de un
grupo imidazol. Desde el punto de vista
 farmacocintico cabe destacar el
descenso rpido de las concentraciones
plasmticas mximas de sustancia
activa tras su administracin
intravenosa. Se estima que a los 60
minutos solo queda en plasma un 10%
de los valores iniciales. La fijacin a
protenas es del 96% y la gran lipofilia
de su molcula junto a su aclaramiento
elevado (6-8 ml/Kg/min) y eliminacin
rpida le confieren un comienzo de
accin rpido y una duracin breve.
Atraviesa con rapidez la barrera
hematoenceflica. El metabolismo es
heptico y origina diversas molculas
hidrosolubles (alfa-hidroximidazolam, 4-
hidroximidazolam, etc...) de actividad
farmacolgica mnima que se eliminan
por el rin. En la tabla 6 se recogen
algunos factores que modifican la
farmacocintica del Midazolam
incrementando su efecto.

Tabla 6. Factores que modifican la

farmacocintica del Midazolam

Edad Ancianos, varones

Obesidad

Insuficiencia Riesgo de
heptica acumulacin

Insuficiencia renal Aumento de la

fraccin libre

Cambios Disminucin del

circulatorios FSH
Desde el punto de vista farmacodinmico, el Midazolam
como otras BDZ acta a travs de receptores localizados en
el cerebro, especialmente en la corteza frontal y occipital y
en menor grado sobre el sistema lmbico y la mdula
espinal. Una parte de estos receptores est ligado funcional
y anatmicamente a los receptores GABA, que a nivel
cerebral, es uno de los principales neurotransmisores
inhibidores. En la tabla 7 se recogen los principales efectos
farmacolgicos.

Tabla 7. Efectos del Midazolam

Ansioltico, anticonvulsivante, hipntico y

miorelajante.
Efectos centrales
(Efecto dosis dependiente: Dosis bajas amnesia y
efectos paradjicos; Dosis altas sedacin e
hipnosis)

Disminuye flujo sanguneo cerebral globalmente,

aunque de forma desigual por reas (accin dosis
Efectos a nivel cerebral
dependiente). Disminuye el consumo de oxgeno.
Disminuye la PPC.

En relacin con dosis y rapidez de administracin.

Son mas marcados en pacientes con patologa
Efectos respiratorios
respiratoria previa: Depresin respiratoria (015
mg/Kg), apnea (> 015 mg/Kg).

Gran variabilidad individual. Mayores cuanto mas

elevado sea el tono simptico previo: Descenso
Efectos cardiovasculares entre 5-15% de la TA, Aumento 15-20% la FC,
Dilatacin del lecho venoso, descenso del gasto
cardiaco por disminucin de la precarga.

La dosificacin en sedacin varia segn el paciente

est en ventilacin espontnea o intubado y conectado a
ventilacin mecnica. En el paciente en espontnea, la dosis
de carga oscila entre 005 y 01 mg/Kg en bolo y la de
mantenimiento, en perfusin contnua, entre 0025 y 02
mg/Kg/h. Estas dosis deben reducirse en ancianos,
hipoalbuminemia y pacientes con patologa cardiaca o
respiratoria. En el paciente intubado, la dosis de carga es de
03 mg/Kg y la de mantenimiento entre 004 y 01 mg/Kg/h.
A pesar de que el empleo de Midazolam en el paciente
crtico se asocia usualmente a un perfil hemodinmico
estable, debe administrarse con precaucin la dosis de
carga en pacientes con hipotensin previa, hipovolemia,
vasoconstriccin y/o hipotermia. La aparicin de tolerancia
es un efecto relativamente frecuente necesitando un
incremento progresivo de las dosis, sobre todo en infusiones
de mas de 72 horas 21. En administraciones prolongadas
aparece ocasionalmente un sndrome de abstinencia al
interrumpir la perfusin que puede ser tratado con
Lorazepam. La aparicin de efectos no deseados puede
tratarse con el antagonista de la BDZ, Flumacenilo.
Comparado con Propofol en infusiones prolongadas, el
Midazolam presenta menos episodios de hipotensin pero un
tiempo de recuperacin tras finalizar la infusin mas variable
24
.

- Lorazepam: Esta Benzodiacepina tiene un

volumen de distribucin y unin a protenas similar al
Midazolam, sin embargo su aclaramiento plasmtico es
mucho menor (1 ml/Kg/min). Atraviesa lentamente la
barrera hematoenceflica por ser poco liposoluble, por lo
que su inicio de accin es mas lento que el Midazolam,
estimndose que tras la administracin IV la mxima
concentracin del frmaco en LCR aparece entre 10 y 30
minutos del pico de concentracin plasmtica. El
metabolismo es heptico pero se afecta poco en los
pacientes ancianos o en hepatopatas. la eliminacin de los
metabolitos es renal, eliminndose nicamente menos del
1% del frmaco sin metabolizar. La vida media de
eliminacin est entre 10 y 20 horas en el paciente sin
patologa. stas caractersticas farmacocinticas
condicionan tanto un periodo de tiempo mas largo que otros
frmacos para alcanzar el nivel de sedacin adecuado, como
una recuperacin tras suspender la perfusin mas
prolongada.

En el paciente en respiracin espontnea se utiliza en

bolos a 003-007 mg/Kg cada 4-6 horas. Si se pretende
realizar una sedacin para un procedimiento invasivo, debe
administrarse 15-20 minutos de antelacin. En el paciente
en ventilacin mecnica, se debe administrar un bolo previo
e instaurar una perfusin a 006-01 mg/Kg/h. Con esta
dosificacin, la recuperacin de un nivel adecuado de
conciencia tras interrumpir una perfusin prolongada puede
ser de hasta 300 minutos.

A nivel cardiovascular, la administracin de

Lorazepam tiene poca repercusin hemodinmica incluso
cuando se administra conjuntamente con opiceos. El efecto
secundario mas importante que se ha descrito es la necrosis
tubular secundaria a la exposicin al propilenglicol, que es el
solvente del Lorazepam, en sedaciones prolongadas. La
principal ventaja de Lorazepam frente a otros frmacos es
su bajo coste (v.g. es 10 veces mas barato que Midazolam)
19
.

- Propofol: El Profofol se ha extendido en la ltima

dcada como frmaco de primera lnea para sedacin en los
pacientes de reanimacin. Es un producto prcticamente
insoluble en agua, por lo que necesita un agente solvente
que permite su administracin IV; el solvente es una
emulsin de lpidos formada por aceite de soja al 10%,
glicerol al 225% y fosftido al 12% en la que el Propofol se
encuentra al 1 o 2% segn la presentacin. La
farmacocintica de Propofol es caracterstica y sigue un
modelo tricompartimental. Tras la inyeccin IV se distribuye
rpidamente a los tejidos lo que origina un rpido efecto,
produciendo prdida de la conciencia en 30 segundos. Se
une a protenas en un 98% y se elimina en dos fases, una
primera rpida y una fase terminal de eliminacin mas lenta
que se produce por el retorno del Propofol desde el
compartimento poco perfundido.

La recuperacin clnica es rpida a pesar de esta

larga vida media; la razn de esta discrepancia es que el
retor desde el compartimento poco prefundido es muy lenta
y su manifestacin clnica es irrelevante. El concepto
introducido para explicar la recuperacin despus de
perfusiones de distinta duracin es el tiempo medio
sensible al contexto que en el caso del Propofol es de 25
minutos despus de perfusiones de 3 horas y unos 50
minutos despus de perfusiones mas prolongadas. El
metabolismo es rpido y su eliminacin fundamentalmente
renal (88%). Los principales efectos del Propofol se muestran
en la tabla 8.

Tabla 8. Farmacodinmica del Propofol

Efectos centrales Anticonvulsivante, hipntico. Amnesia

 Disminuye flujo sanguneo cerebral y consumo de
Efectos a nivel cerebral oxgeno. Aumenta las resistencias vasculares
cerebrales. Disminuye la PPC y la PIC

Descenso de la RVS y la TA. Efecto inotrpico

negativo. Descenso del flujo sanguneo y consumo
Efectos cardiovasculares miocrdicos de oxgeno. (Estos efectos estn en
relacin con funcin miocrdica conservada, estado
previo del paciente, etc...)

Antiemtico, Depresor de la respuesta proliferativa

Otros efectos
de los linfocitos.

La dosificacin en sedacin debe realizarse

comenzando a baja dosis (5 mcg/Kg/min o 3mg/Kg/h) y
viendo la tolerancia hemodinmica se va incrementando el
ritmo de perfusin hasta alcanzar el nivel de sedacin
deseado. Los incrementos deben ser de 5-10 mcg/Kg/min
cada 5-10 minutos. En los pacientes hemodinmicamente
estables pueden administrarse uno o varios bolos iniciales
de 10-20 mg. La variabilidad de las dosis administradas en
reanimacin es grande y depende de la administracin
simultnea de otros agentes, por ejemplo opiceos, y del
estado del paciente, por lo que se recomienda determinar
individualmente el ritmo de perfusin mediante la
monitorizacin del nivel de sedacin. Las dosis recogidas en
la bibliografa oscilan en un margen amplio de 5-50
mcg/Kg/min por lo que parece necesario monitorizar el nivel
de sedacin para dosificar de forma individualizada.
Diversos autores han estudiado la correlacin entre los
valores de BIS y/o las escalas subjetivas de sedacin con las
concentraciones calculadas de Propofol administrado con
Diprifusor; Leslie demostr que la concentracin de Propofol
que provocaba la prdida del conocimiento (En su trabajo
066 01 mcg/ml) se corresponda con un valor de BIS de
911 y ste valor disminuye linealmente con el incremento
de la concentracin de Propofol. Se estima que durante la
sedacin con Propofol en el paciente en respiracin
espontnea, el nivel de BIS por debajo del cual puede
aparecer una obstruccin de la va area es 75, que se
corresponde con la puntuacin mas baja en las escalas de
sedacin, sin embargo ningn estudio ha conseguido
demostrar que la correlacin entre las concentraciones de
Propofol y el BIS sea significativamente mejor que la
correlacin entre las escalas clnicas de sedacin y el BIS.
Por tanto, la dosificacin del Propofol en sedacin debe
realizarse en funcin de parmetros clnicos (escalas de
sedacin) o neurofisiolgicos (BIS) y siempre de forma
individualizada.

La administracin prolongada de Propofol puede

acompaarse de un aumento de las concentraciones
plasmticas de lpidos, sobre todo triglicridos. Este efecto
secundario es mas frecuente en perfusiones mayores de tres
das y en aquellas que se emplea la presentacin de Propofol
al 1% frente a las que se usa al 2%. Una dosis de 3 mg/Kg/h
aporta diariamente 432 ml de solucin lipdica diaria por lo
que debemos valorar la cantidad de lpidossposicin y
patrn de distribucin en los tejidos del propofol al 2% y al
1% 18.

III.2 ANALGSICOS

Es frecuente asociar un analgsico a los frmacos

sedantes para proteger al paciente durante maniobras
diagnsticas, curas, movilizaciones, etc... Se han asociado
tanto opiceos como AINEs aunque los mas empleados son
los primeros y sobre todo Morfina y Fentanilo. En la tabla 9
se muestran las principales caractersticas de los opiceos
que pueden utilizarse en sedacin.Morfina

Unin a protenas (%) 20 84 70 92 70

-
40

2- 01-
t b (h) 2-4 3-5 1-2
4 06

Aclaramiento 15
10- 8- 40-
- 4-9
20 18 60
(ml/Kg/min) 30

He
He Hep Hep Est
p
Metabolismo pt tic tic era
tic
ico o o sas
o

Eliminacin Re Re Ren Ren Ren

nal nal al al al
(9
 0
%)

He
ce
s
(1
0
%)

0
01
00
- 02- 05-
1-4 25-
0 05 2
mc 05
Dosis en sedacin IV 1 mg/ mcg
g/K mcr
m Kg/ /Kg/
g/h /Kg/
g/ h min
min
Kg
/h

Potencia relativa (mg) 10 01 100 07 01

T
TA
A TA TA
Efectos cardiovasculares FC y
y FC y FC
FC
FC

+
++ ++ ++
Depresin respiratoria + ++
+ + +
+

efe
A cto
ct. s
leu am Amn
Otros efectos
co nesi esia
cit ant
os es
BD
Z

III.3 RELAJANTES MUSCULARES

 Los relajantes musculares (RM) al carecer de efectos analgsicos y sedantes se
emplean nicamente como suplemento de la analgesia y sedacin en aquellos
pacientes que requieren ventilacin mecnica. En la actualidad el uso de RM en
reanimacin est cada vez mas restringido por los problemas que puede plantear; las
principales indicaciones son 23:

- Sndrome de distres respiratorio del adulto

- Inadaptacin al modo ventilatorio

- Hiperventilacin en hipertensin intracraneal

- Prevencin de espasmos musculares

- Procedimientos diagnsticos y teraputicos

- Facilitar la intubacin OT

- Disminucin del consumo metablico de oxgeno

Los principales problemas que pueden plantear los RM son:

- Incidencia de tromboembolismo aumentada

- No es posible la valoracin neurolgica

- Miopatia por RM en administracin prolongada

Los RM empleados son los no despolarizantes, fundamentalmente Vecuronio,

Rocuronio y Atracurio y la dosificacin es similar a la utilizada en anestesia quirrgica,
profundizando el bloqueo neuromuscular en funcin de las necesidades del paciente.

III.4 OTROS FRMACOS

- Ketamina: Se ha utilizado por su seguridad desde el punto de vista

hemodinmico y respiratorio, y por combinar los efectos hipnticos con un potente
efecto analgsico. Kolenda 22 compara un rgimen de sedacin con Ketamina a 65
mg/Kg/dia con otras dos pautas estndar de sedacin con Midazolam y Midazolam mas
Fentanilo observando menores requerimientos de catecolaminas para mantener la
estabilidad hemodinmica en el grupo de Ketamina que en los otros grupos. Est
especialmente indicado en pacientes broncoespsticos en los que el uso de opioides
puede ser comprometido, y en pacientes inestables hemodinmicamente. Sus
frecuentes alteraciones psicomimticas limitan su empleo rutinario y exigen su
administracin junto a Benzodiacepinas. Su utilizacin en pacientes con hipertensin
intracraneal sigue cuestionndose. Dosificacin habitual IV: Dosis de carga 02-1
mg/Kg; dosis de mantenimiento 5-20 mcg/Kg/min.
 - Halogenados: Pueden emplearse en pacientes sometidos a ventilacin
mecnica en el postoperatorio. El Isoflurano se administra a concentraciones
inspiratorias entre 01 y 06%. A dosis superiores se ha utilizado para tratar el
broncoespasmo resistente a otros tratamientos. El Sevoflurano se administra al 04-
08%.

- Clormetiazol: Se utiliza en caso de agitacin por deprivacin alcohlica. Est

limitado por la necesidad de administrarlo muy diluido (08%) y requerir un exceso de
fluidos. La dosis es 05-4 ml/min en funcin de la respuesta del paciente.

- Barbitricos: El Tiopental ha sido ampliamente utilizado en el trauma

craneal como proteccin cerebral; en la actualidad no se utiliza para sedacin rutinaria
por su perfil farmacocintico y por las alteraciones hemodinmicas potencialmente
deletreas.

- Neurolpticos: Su utilizacin est limitada a los cuadros de delirio grave y

agitacin asociada a brotes psicticos.