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Preparao da sua 1 Consulta Nutrio Funcional

Responda ao questionrio no seu computador e envie-nos via e-mail, mais rpido e ecolgico. Sempre
que houver opes para assinalar, coloque um x em frente da opo que quer assinalar. De qualquer
forma no fim do questionrio esto descritas outras opes de envio, bem como os e-mails que pode
utilizar.

1. Identificao e contactos
Nome:
Data de Nascimento: / / Sexo: Mas. Fem.
Estado civil: Solteiro(a) Unio de facto Casado(a) Divorciado(a) Vivo(a)
Profisso:
Habilitaes: Sem habilitaes acadmicas Ensino bsico Ensino secundrio
Licenciatura
Mestrado Doutoramento
Morada:
Cdigo Postal: Distrito:
Telefone fixo: Telemveis:
E-mail:
N fiscal de contribuinte:
Identificao do seu sistema de sade:
SNS :
ADSE :
Seguro: N
Outro: N
Est interessado(a) em receber as nossas Newsletters? Sim No

Por favor responda a estes inquritos o mais rigorosamente possvel.


Da exactido das suas respostas depende a eficcia das suas consultas de Nutrio Funcional.
Quanto melhor o(a) conhecermos, mais a consulta ser orientada de acordo com as suas necessidades.

2. Motivos da consulta (indique com clareza os motivos que o levaram a decidir recorrer s nossas
consultas de Nutrio Funcional. Por ex: excesso de peso, asma, enxaquecas, diabetes, gordura no fgado,
colesterol ou triglicerdeos altos, alteraes intestinais, preveno):
1. 2.
3. 4.
5. 6.

3. Medicamentos que est a tomar actualmente.


Indique nome, dose, quantas vezes por dia e desde h quanto tempo toma.
Nome Dose Vez/dia Desde
Exemplo Aspirina 100mg 1 / dia 2004
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

4. Cirurgias a que foi submetido. Indique a cirurgia, ms e ano:


Cirurgia Data
1.
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2.
3.
4.
5.

5. Antecedentes familiares
Indique as doenas familiares mais relevantes dos seus avs, tios e irmos:
Avs:
Tios:
Irmos:

Sobre o seu pai:


Est vivo Idade: anos. Doenas:
Falecido Idade: anos. Causa de morte:
Sobre a sua me:
Est viva Idade: anos. Doenas:
Falecida Idade: anos. Causa de morte:

6. Avaliao Clnica
Este questionrio destina-se recolha de elementos que nos permitam compreender o melhor possvel a
sua situao clnica actual.
Por favor, assinale com um x as opes que melhor reflectem a sua situao.
Sempre que assinale uma resposta na 2 coluna, por favor continue a responder s questes da lista da
direita.

Sobre o seu sistema digestivo


No Si
m
Mastiga devagar e bem? Come demasiado rpido?
Faltam-lhe dentes essenciais?
Tem placa?
Tem uma sonda / ostomia de alimentao?
No Si
m
Faz bem a digesto Tem a digesto lenta?
Digere pior se a refeio tem gorduras?
Digere pior as refeies com carne?
Digere bem o leite?
Tem a barriga distendida depois da refeio?
Sente azia durante o dia?
Sente azia mais grave durante a noite?
No Si
m
Sente dores abdominais? Na regio do estmago antes de comer?
Na regio do estmago depois de comer?
Tipo moinha num local bem definido?
Tipo clica (forte / fraca) que se repete?
No Si
m
O seu intestino funciona 1 a 2 vezes por dia As suas fezes so muito duras?
com
fezes moldadas normais? Est mais do que um dia sem evacuar?
As suas fezes so moles e no moldadas?
As suas fezes so diarreia?
Evacua mais que 2 vezes por dia?
Nas suas fezes identifica pedaos de comida?
As suas fezes ficam agarradas sanita?
As suas fezes parecem borras de caf?
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As suas fezes tm sangue?
Tem uma ileostomia / colostomia?
Sobre o seu apetite
No Si
m
Habitualmente tem apetite?
Gosta da hora da refeio? No gosta da comida?
Come num ambiente stressante e/ou confuso?
Acorda com fome?
No Si
m
Consegue tomar o pequeno-almoo quando
acorda?
S 1h depois?
S 2 horas depois?
No tomo o pequeno-almoo

No Si
m
Tem muito mais apetite ao fim do dia / noite? Tende a comer compulsivamente?
Tende a comer doces?
Tende a comer po?
No Si
m
S consegue dormir se comer? Po ou bolachas?
Alguma coisa doce?
Leite ou iogurte?
Queijo?
Outra coisa? Qual?
No Si
m
Acorda durante a noite para comer? Menos de 1 vez / ms
1 ou 2 vezes na semana
Quase todos os dias
Quando estou mais preocupado / stressado /
ansioso
No Si
m
Consome alimentos doces S nas festas / raramente
Quando h
Quando est mais nervoso (a) / ansioso (a)
Na fase pr menstrual
No Si
m
Consome alimentos fritos / salgados S nas festas / raramente
Quando h
Quando est mais nervoso (a) / ansioso (a)
Na fase pr menstrual
No Si
m
Por vezes costuma sentir uma grande vontade Alimentos doces?
de
comer? Po?
Queijo?
Outro?
No Si
m
Tem alimentos indispensveis? Leite
Po
Caf
Acar
Doces
Chocolate
Chocolate preto
salgadinhos / fritos
Queijo
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Outro? Qual?

Sobre o seu sistema imunitrio


No Si
m
Tem infeces ouvidos/ nariz / garganta mais
que
1 vez por ano?
No Si
m
Tem gripes / constipaes pelo menos 1 vez / Apenas 1 vez por ano?
ano
Mais que 1 vez por ano?
No Si
m
Tem asma?
Tem bronquite crnica?
No Si
m
Tem alergias? Rinite alrgica?
Na pele aps contacto com a substncia em
causa?
A um alimento?
A 2-3 alimentos?
A mais que 3 alimentos?
No Si
m
Tem dores articulares?
Tem uma doena auto imune?

Sobre a sua pele, cabelo e unhas


Como a sua pele? Normal e saudvel?
Seca?
Muito seca e com descamao?
Gordurosa?
Com algum acne?
Com muito acne?
Com demasiadas rugas para a idade?
Com aspecto demasiado envelhecido?
Reage a alergias frequentemente?

Como so as suas unhas? Normais?


Quebradias e frgeis?
Descamam ou abrem lminas?
Com manchas / riscas brancas?
Com outra caracterstica? Qual?

Como o seu cabelo? Normal e saudvel?


Seco?
Muito seco e quebradio?
Gorduroso?
Muito fino?
Queda de cabelo superior normal?

Sobre o seu sistema neurolgico /


psquico
No Si
m
Tem enxaquecas / dores de cabea Raramente: 1 vez / ano
Cerca de 4 vezes / ano
Cerca de 2 vezes / ms
Cerca de 1 vez / semana
Mais que 1 vez / semana
S no perodo menstrual
Quando come em excesso
No Si
m
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Tem falta de memria?
Tem dificuldade de concentrao?
uma pessoa ansiosa?
uma pessoa deprimida?
uma pessoa stressada?
Vive uma vida stressante?

Sobre a sua actividade fsica


No Si
m
Actualmente pratica alguma actividade fsica Qual ?
com regularidade? Esporadicamente?
Aos fins-de-semana?
De 1 a 2 vezes / semana?
De 2 a 3 vezes / semana?
No Si
m
Trabalha numa secretria / computador?
Trabalha em p? Com pouco movimento?
Com algum movimento?
Com muito movimento?
No Si
m
Vai de carro para o emprego?
Vai de transportes pblicos?
Caminha quando vai para o emprego? At 5 minutos?
At 15 minutos?
At 30 minutos?
Mais que 30 minutos?
Usa quase sempre elevador?
Sempre que pode vai de escadas?

Qual o seu peso actualmente? _____ kg


Qual a sua altura? ______ cm

Se o motivo da sua consulta for tratar o excesso de peso / obesidade, por favor, responda-nos s prximas
perguntas o mais rigorosamente possvel. Caso o seu motivo da consulta seja outro, passe para a
pergunta 8 o questionrio alimentar.
7. J tentou perder peso antes? Se sim, por favor indique quando, como, quanto pesava, quanto
perdeu, se manteve ou ganhou peso depois
Idade Como Pesava Perdi Evoluo
Exemplo 16 anos (no Caminhadas 75Kg 3 Kg 4 Kg quando
vero) deixei
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Quando teve inicio seu excesso de


peso?
Em criana?
Na adolescncia?
J em adulta?
Gradualmente ao longo da vida?
Ps menopausa?
Outra? Qual?

O que levou ao seu excesso de peso?


Mudana de hbitos alimentares?
Quando foi estudar para fora?

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Quando comeou a trabalhar?
Quando trabalhou num local de grande stress?
Quando casou?
Quando engravidou a 1 vez?
Quando engravidou a 2 vez?
Quando deixou o exerccio fsico?
Quando deixou de fumar?
Quando tirou o tero /ovrios?
Outra? Qual?

Que influncia tem o seu peso em si? Afecta a sua minha mobilidade?
Agrava os seus problemas de sade?
Influencia a sua vida profissional?
Influencia a sua vida pessoal?
Influencia um pouco a sua auto-estima?
Influencia muito a sua auto-estima?
Entristece-a (o)?
Isola-a (o)?

Como se sente em relao s Que falhou?


tentativas Que no conseguiu cumprir por no ter fora de
anteriores de perda da peso vontade?
Desistiu porque no viu resultados?
Que as outras dietas e/ou exerccio no
resultavam?

Como se sente em relao sua perda Muito complicado conseguir?


de peso?
Possvel de conseguir se tiver fora de vontade?
Possvel de conseguir se conseguir resistir comer?
Possvel de conseguir se conseguisse fazer
exerccio?

8. QUESTIONRIO ALIMENTAR
Este questionrio destina-se recolha dos seus hbitos alimentares, para compreender melhor a sua
situao inclusive o seu estado nutricional.
Instrues de preenchimento:
Descreva o mais exactamente possvel, o seu tipo de alimentao. Escreva as suas opes mais
comuns ao longo da semana e durante o fim-de-semana (onde os nossos hbitos alimentares tendem a
ser diferentes). Descreva o que costuma comer, quanto costuma comer e a que horas o costuma fazer. Se
come sempre alimentos diferentes, escreva as diferentes opes possveis.
Para explicar o mais correctamente possvel as quantidades consumidas, use medidas caseiras
como:
Unidades: ex: 1 caf, 1 iogurte, 2 peas de fruta
Chvenas: ex: 1 chvena de meia de leite ou de ch (servidas no caf/pastelaria)
Copo: ex:1 copo de galo ou 1 copo do tamanho dos copos de sumo
Prato: ex: meio prato de sopa, meio prato de sobremesa
Nos acompanhamentos dos pratos principais (arroz, massa, batata, leguminosas, legumes
ou saladas) descreva-nos visualmente como fica o seu prato, com o acompanhamento em
causa?
- At do prato do prato
- At prato do prato
- Mais de prato
- Um prato cheio

- Tente colocar a marca comercial que costuma usar e qualquer particularidade que lhe parea
relevante.
- Tudo o que come ou bebe importante, mesmo fora das refeies, incluindo pastilhas elsticas /
gomas / sumos e/ou refrigerantes, gua, rebuados, chocolates, ...

Exemplo:
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Durante a semana
Hora Local Composio da refeio Obs.
7:30h Casa 1 chvena de leite MG (que leva o dobro da quantidade de uma
chvena de meia de leite no caf) com 1 colher de ch de caf
solvel e 2 colheres de sobremesa de acar;
2 fatias de po de forma (po embalado) com 1 fatia de queijo
flamengo. s vezes coloco um pouco de compota caseira (mais
ou menos 1 colher de sobremesa).
s vezes, como uma pea de fruta e um iogurte slido de
aromas.
Emprego Quando chego s 8:30h tomo sempre um caf numa mquina
8:30h e (levo de automtica que me d um caf com acar.
11:00h casa) Por volta das 11h como sempre 2-3 bolachas Maria e por vezes
junto 1 iogurte liquido (mas quando estou muito ocupado no
como nada) (s vezes vou-me entretendo com rebuados
(cerca de 3-4) at chegar hora de almoo).
Restaurante Peo quase sempre sopa do dia e o prato do dia (tenho sempre
(vou sempre pouco tempo para almoar e assim mais rpido). Vem sempre
ao mesmo) (1 carne /peixe (mais ou menos uma quantidade do tamanho da
13:00h x/semana palma da mo), acompanhado por arroz/massa/batata (mais ou
(2x por almoo num menos do prato). s vezes peo salada (mas nem sempre) e
semana restaurante esta vem temperada com azeite/vinagre e sal
almoo diferente) Acompanho a refeio sempre com 1 po (s vezes chego a
s 14h) comer outro po com manteiga enquanto espero pela refeio).
A maior parte dos dias bebo 1-2 copos de vinho, mas por vezes
bebo 1 Coca-Cola.
Como quase sempre 1 pea de fruta, mas 1 x/semana como 1
mousse ou 1 tarde de ma.
Tomo sempre 1 caf com 1 pacote de acar.
17:30h Caf Meia de leite com 1 pacote de acar.
Uma torrada ou um po com queijo.
21:00h Casa Sopa s 1 ou 2 vezes por semana.
O prato semelhante ao almoo mas evito batatas fritas. s vezes
repito.
Sobremesa sempre 1 pea de fruta.
Bebo gua ou sumo tipo compal (1 ou 2 copos).
No como mais nada at deitar, por volta das 00:00h.
Bebo cerca de um litro de gua ao longo do dia.

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Agora preencha pensando nos seus hbitos alimentares. Pode acrescentar as linhas que forem
precisas
Durante a semana
Hora Local Composio da refeio Observaes

Durante o fim-de-semana
Hora Local Composio da refeio Observaes

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INFORMAES EXTRA:

Gordura normalmente usada na confeco dos alimentos:


Temperos usados para cozinhar: ________________________________________________________
Tipo de confeco normalmente usada: ________________________________________________
Frequncia de fritos: ______________________
Consome pastilhas elsticas? Sim No
Se sim com que frequncia? ______________________
Na maior parte das vezes so pastilhas elsticas sem acar? Sim No

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Depois de completamente preenchido, este questionrio deve ser enviado para os nossos servios
utilizando um dos seguintes procedimentos:

1. Por correio electrnico.


Pode utilizar os seguintes endereos de e-mail:
1) secretaria@cristinasales.pt e-mail geral
2) danielaseabra@cristinasales.pt Este endereo de e-mail exclusivamente acedido pela Dra.
Daniela Seabra (Nutricionista Coordenadora).
3) giselacarrilho@cristinasales.pt Este endereo de e-mail exclusivamente acedido pela Dra.
Gisela Carrilho.
4) helenasantos@cristinasales.pt Este endereo de e-mail exclusivamente acedido pela Dra.
Helena Santos.

2. Por Fax. Para a nossa secretaria: 22 2089088

3. Por CTT. Enviar em envelope fechado para o seguinte endereo postal:


Clnica Dr Cristina Sales
Rua Alexandre Herculano, n 371 - 3 Dto Frente
4000-055 Porto

Honradas pela sua preferncia agradecemos a sua colaborao.


Cristina Sales, MD e a equipa de Nutrio Funcional

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