FORMULIR PEMERIKSAAN UKGS

PUSKESMAS :
NAMA SEKOLAH :
TGL PELAKSANAAN :
OPERATOR :
I. IDENTITAS PESERTA DIDIK
Nama : Kelas :
Tgl Lahir : Jenis kelamin
: L/P
Nama Orang Tua :
II. KEADAAN UMUM
Berat Badan : Kg
Tinggi Badan : Cm
III. PEMERIKSAAN FISIK
Bibir kering (KRG) Tidak (T) Ya (Y)
Bibir pecah-pecah (PCH) Tidak (T) Ya (Y)
Bibir mudah berdarah (DRH) Tidak (T) Ya (Y)
Sudut mulut luka (LK) Tidak (T) Ya (Y)
Sudut mulut pecah-pecah (PCH) Tidak (T) Ya (Y)
Langit-langit rahang atas terbelah Tidak (T) Ya (Y)
Bibir atas terbelah (BB) Tidak (T) Ya (Y)
Lidah kotor Tidak (T) Ya(Y)
Gusi radang (GR) Tidak (T) Ya (Y)
Gigi kotor (KTR) Tidak (T) Ya (Y)
Sebagian kotor
Seluruhnya kotor
Keadaan gigi Sehat (Sht) Karies (Kar)
Lubang (L)
Tambal (T)
Hilang (H)

FORMULIR PEMERIKSAAN UKGS

PUSKESMAS :
NAMA SEKOLAH :
TGL PELAKSANAAN :
OPERATOR :
I. IDENTITAS PESERTA DIDIK
Nama : Kelas :
Tgl Lahir : Jenis kelamin
: L/P
Nama Orang Tua :
II. KEADAAN UMUM
Berat Badan : Kg
Tinggi Badan : Cm
III. PEMERIKSAAN FISIK
Bibir kering (KRG) Tidak (T) Ya (Y)
Bibir pecah-pecah (PCH) Tidak (T) Ya (Y)
Bibir mudah berdarah (DRH) Tidak (T) Ya (Y)
Sudut mulut luka (LK) Tidak (T) Ya (Y)
Sudut mulut pecah-pecah (PCH) Tidak (T) Ya (Y)
Langit-langit rahang atas terbelah Tidak (T) Ya (Y)
Bibir atas terbelah (BB) Tidak (T) Ya (Y)
Lidah kotor Tidak (T) Ya(Y)
Gusi radang (GR) Tidak (T) Ya (Y)
Gigi kotor (KTR) Tidak (T) Ya (Y)
Sebagian kotor
Seluruhnya kotor
Keadaan gigi Sehat (Sht) Karies (Kar)
Lubang (L)
Tambal (T)
Hilang (H)