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Sergio Arouca

O D ilema P reventivista
Contribuio para a compreenso
e crtica da Medicina Preventiva
2003 Editora UNESP

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(Cmara Brasileira do Livro, SR Brasil)

Arouca, Srgio, 1942-2003.


O dilema preventivista: contribuio para a compreenso e crtica
da medicina preventiva / Srgio Arouca. - So Paulo: Editora UNESP;
Rio de Janeiro: Editora FIOCRUZ, 2003.

Bibliografia.
ISBN 85-7139-507-1 (UNESP)
ISBN 85-7541-036-9 (FIOCRUZ)

1. Medicina - Histria 2. Medicina preventiva - Brasil 3. Sade


pblica - Brasil I. Ttulo.
CDD-614.440981
03-6890 NLM-WA 100

ndice para catlogo sistemtico:


1. Brasil: Medicina preventiva: Sade pblica 614.440981

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A soctacln de E d ito ria les U n iversitrias


Associao Brasileira das
de A m rica L atina y el C aribe Editoras Universitrias
Captulo III
A emergncia da Medicina Preventiva

A Medicina Preventiva como formao discursiva emerge em um cam


po formado por trs vertentes: a primeira, a Higiene, que faz o seu apareci
mento no sculo XIX, intimamente ligada com o desenvolvimento do capi
talismo e com a ideologia liberal; a segunda, a discusso dqs custos da ateno
mdica, nas dcadas de 1930 e 1940 nos Estados Unidos, j sob uma nova
diviso de poder internacional e na prpria dinmica da Grande Depres
so, que vai configurar o aparecimento do Estado interventor (Poulantzas,
1969); e a terceira, o aparecimento de uma redefinio das responsabilida
des mdicas surgida no interior da educao mdica.
Nossa preocupao neste captulo compreender como a Medicina
Preventiva situa-se em relao s vertentes, ou seja, como se d a substi
tuio da Higiene, e as respostas ao custo da Ateno Mdica, atravs de
um discurso que instaura uma atitude que essencialmente normativa e
que, rompendo com as barreiras geogrficas da sua origem, ganha uma
dimenso continental.
Para isso, estudaremos a especificidade do discurso da Higiene em
sua articulao com a ideologia liberal, as condies do aparecimento da
crtica medicina liberal nas dcadas de 1930 e 1940 nos Estados Unidos
e, finalmente, a redefinio dos contornos do profissional mdico que res
ponderia a essas crticas.

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Higiene

Sigerist (1974) considera que para cada poca histrica possvel re


lacionar o conceito de Higiene com o contexto cultural e filosfico, uma
vez que o primeiro est determinado pela Weltanschaung da poca. O autor
exemplifica essas relaes com diferentes civilizaes, como a grega, a ro
mana, a judaica etc., porm, para a nossa anlise, importante situar dois
perodos.
Durante o absolutismo (Hobbes, 1974), o cuidado dos cidados era
uma responsabilidade do Estado, o soberano ordenava o que devia ser fei
to, da mesma maneira que controlava as relaes comerciais, dando aos
comerciantes as garantias e a estabilidade necessrias para os seus negcios.
Durante esse perodo, tanto na Inglaterra como no continente, quando os
governos procuram formas de aumentar a sua riqueza e o poder nacional,
que comeam a surgir algumas proposies sobre a Medicina e a Higiene.
Na Inglaterra, Pety (Rosen, 1963) propunha um primeiro modelo de
planejamento de sade, constando de morbidade e mortalidade, que defi
nissem as necessidades de atendimento mdico. J. Beller, um mercador,
colocava como soluo para o desperdcio de recursos humanos causados
pelas doenas a criao de um instituto com hospitais que atendessem as
populaes mais pobres. Porm, o trabalho fundamental que caracteriza
essa poca o de Johann Peter Franck sobre Poltica Mdica, que represen
tava um sistema completo de normas a serem seguidas. Nesse perodo, no
dizer de Sigerist, faz-se uma higiene desde arriba".
Em oposio s idias absolutistas, aparece o Contrato social de Jean-
Jaques Rousseau (1973), que considerava serem os homens bons em sua
essncia, quando viviam em um estado natural, e que o fundamental da
natureza humana a liberdade. Assim, a relao com o Estado uma rela
o de alienao vontade geral, que a do bem comum, sendo o Estado o
depositrio dessa alienao.
Os homens seriam doentes por ignorncia, surgindo a educao com
um papel central na obra desse pensador, como uma das formas de exercer
e desenvolver o exerccio da liberdade. Surge, no dizer de Sigerist, uma
"higiene desde abajo", que pretende ensinar ao povo as medidas higinicas,
atravs de inmeras publicaes.
O desenvolvimento das idias de Rousseau culminou na Revoluo
Francesa, com a qual se desenvolvem intensas atividades sanitrias e o

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florescimento de concepes polticas da Medicina e da Higiene, como a


de Lanthenas, e o controle da ateno mdica por parte da populao. Na
Inglaterra, tomam-se medidas que so simultaneamente concesses e for
mas de controle da classe trabalhadora. Na Alemanha, o conceito de Medi
cina Social um conceito poltico, que fez que vrios dos seus defensores
lutassem pessoalmente nas barricadas de 1848 pela liberdade e pelo socia
lismo, como Newman e Virchow, tendo as associaes camponesas lutado
por assistncia mdica e fornecimento gratuito de medicamentos (Engels,
1960).
O que queremos especificar que a higiene se caracteriza, no sculo
xix, por uma ligao com as ideologias liberais que afirmavam as respon
sabilidades individuais perante a sade e como um conceito poltico nos
movimentos socialistas da poca. Porm,

la coincidncia final entre la ideologia dei liberalismo burgus com su Victoria sobre el
cerrado mundo aristocrtico y sobre el enipuje proletrio socializante, y la igualmente
liberal y individualista que empregna la teoria y prtica de la medicina, convertir a los
mdicos en aliados y defensores naturales de este orden social burgus. (Campos &
Garcia, 1973)

Essa a higiene do fim do sculo xix e incio do sculo XX.


A Higiene, entendida no sentido mais geral e etimolgico, a arte de
conservar a vida, segundo Becquerel (1883) em um tratado em 1883,
"Lhygine est la science que traite de la sant dans le double but de sa conservation
et de son perfectionnement" e em Arnould (1883), que "Lhygine est ltude des
rapports sanitaires de lhomme avec le monde extrieur et des moyens de faire
contribuer ces rapports la viabilit de lindividu et de lespce".
Em vrios livros da primeira metade do sculo xx, a Medicina Preven
tiva aparecia como uma disciplina, parte ou setor da Higiene. Assim, em
obra publicada em 1913, Peixoto (1938), no Brasil, considerava a Higiene
como a nova medicina. Enquanto a outra, a velha medicina, procurava,
muitas vezes sem o conseguir, curar as doenas, esta trata da sade, para
evitar a doena. mais fcil, e seguro. Dessa maneira, a Medicina Pre
ventiva aparece quando " necessrio cuidar dos meios de a defender (a
sade) quando em possibilidade de ser agredida ou j em perigo".
Ponce & Mendez (1950) colocam a Medicina Preventiva como uma
das subdivises da Higiene especial, conceituando-a como "la medicina como
medio de prevenir las enfermedades, no de curalas (sueros y vacinas)

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A Higiene mantinha um duplo discurso: I o) afirmando a sua prpria


natureza, as suas responsabilidades e fundamentalmente o seu destino
inexorvel para a soluo de um conjunto de problemas que no tinham
sido resolvidos pela "velha medicina", tampouco por outras instncias da
sociedade.
Peixoto (1938) estabelece as seguintes fases histricas referentes aos
conceitos de sade e doena:

I Ciclo Religioso: temor do doente e da doena. A doena um castigo,


punio divina. flagelo, obscuro e misterioso, aliquod obscurum et.divinum:
deve ser purgado com preces e exorcismos. O doente um sacrlego e deve
ser afugentado e banido. Assim acontecia com os epilpticos, os leprosos,
os sifilticos. Na fase herica do cristianismo, esse modo de sentir culmi
nou num conceito aparentemente contraditrio - o tema da doena, sinal
da clera divina, e resignao do doente, pois o sofrimento era o caminho
da perfeio.
II Ciclo Mdico: defesa do doente contra a doena. A doena dano e
perigo individual; o doente , porm, digno de piedade: res sacra miser. Trat-
lo caridosamente servir a Deus, adquirindo graas: procurava-se cur-la.
Da, os hospitais e lazaretos para os tratamentos adequados e o decorrente
desenvolvimento da medicina que acompanhou essa fase da Higiene, prin
cipalmente devida ao cristianismo catlico e reformado.
III Ciclo Profiltico: defesa do so contra a doena. A doena perigo
pblico; o doente continua a merecer a caridade e, mais, deve-se-lhe assis
tncia, por solidariedade, como parte social, mas no deve ser nocivo
comunidade. nessa fase que se pronuncia a independncia da Higiene da
Medicina propriamente dita; vm da as prticas de isolamento, quarente
nas, desinfeco, notificao compulsria, vacinas coletivas.
IV Ciclo Econmico: extino da doena. A doena, sendo mal evitvel,
deve ser combatida: para o indivduo parte, o sofrimento nus conside
rvel: o doente instrumento ou mquina de trabalho e riqueza parada,
estragado ou perdido. Para a sociedade, nus considervel e constante
porque todos os males e prejuzos individuais se repetem sem cessar. Da,
a doena no deve existir: ao invs de se premunirem contra ela os indiv
duos, a comunidade se emprenhariam em extermin-las.
As leis sociais de seguro e previdncia, as campanhas de saneamento
marcam essa direo. Essa fase, que a de agora e ser notadamente a de
amanh, separa definitivamente a Higiene da Medicina.

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O dilema preventivista

a persistncia de um mito: o da extino e controle completo das


doenas, tendo como objetivo final a morte natural (Illich, 1973; Aris,
1973), a vida fluindo para um fim almejado, sem os percalos das enfer
midades, a retomada moderna da fonte da juventude no perdida em
algum lugar, espera de aventureiros, mas ali prxima a cada indivduo
que, atravs de um conjunto de normas particulares e coletivas, realizaria
o velho sonho.
Mas, para isso, a Higiene separa-se da Medicina e a critica:

Porque, dentre os mdicos, s a esquerda da classe, os charlates, so cons


cientes: sabem que enganam; os outros ... sofrem a sorte comum dos doentes,
so enganados. Enganados pelo romance de uma cincia engenhosamente en
feitada, construda como aquela esttua mitolgica que iludiu ao amor do pr
prio estaturio; enganados principalmente pela credulidade aflita do sofrimen
to que na hora da dor ou do perigo apela para ns, como para a mesma salvao.
(Peixoto, 1938)

Portanto, afirmando as suas possibilidades diante de um objeto au


mentado que se confunde com a prpria vida, a Higiene define e demarca
os limites da Medicina dentro de sua natureza episdica e das limitaes
de sua capacidade em solucionar os problemas desta prpria vida. J apa
recem nesse discurso as relaes estabelecidas da sade com o processo
produtivo em que o homem um dos fatores de produo.
Como viso histrica, a Higiene coloca uma histria teleolgica da
medicina, caminhando para a realizao de um conceito de sade positiva,
permeando todas as condutas humanas, e que na fase moderna, ela pr
pria, a Higiene, seria o instrumento deste "telos", participando da forma
o de uma conscincia sanitria.
Afirmando o seu mbito como superpondo-se ao espao e ao tempo
da prpria vida, a Higiene discursa normativamente sobre esta vida; as
sim, no tratado de Becquerel (1883), encontramos os seguintes temas:

a) Estudo do homem no estado de sade:


1 das idades, do sexo, da constituio e temperamento, das idiossin
crasias, da hereditariedade, dos hbitos, das raas e das profisses.
b) Assuntos de Higiene - em que se trata da atmosfera, do solo, do
calor, do clima, das guas etc., das habitaes, vestimentas, alimentao,
exerccios, percepo, genitais e excretas.

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c) Higiene aplicada - em que se discuta especificamente a Higiene do


trabalho.
Tumer (1964) relaciona o conhecimento (cultura sanitria) com a sade:
Se obtendr, evidentemente, una salud mejor no por la simple adquisicin de
conocimientos de higiene, sino por su aplicacin. Th salud, depende, no de lo que sabes,
sino do lo que haces, se conserva gradas a una manera sana de vivir, a un rgimen higinico
constante, y haciendo lo que debes, no simplemente pensndolo, desendolo, o sabiendolo.

Assim, a Higiene coloca seu discurso em um espao constitudo por


um sistema de eixos, em que no vertical ocorre o processo cronolgico do
desenvolvimento humano com suas caractersticas particulares, o indiv
duo em movimento na dinmica dos seus caracteres psicobiolgicos. No
eixo horizontal, est o conjunto de atividades desenvolvidas por esse indi
vduo como uma totalidade que trabalha, alimenta, reproduz e se diverte
em um dado ambiente.
Para cada ponto desse espao, que caracteriza um indivduo no con
junto de sua vida, a Higiene possui normas, recomendaes medidas que,
se aplicadas, fariam que esse indivduo se mantivesse em estado de sade
at a morte natural.
A Higiene no uma cincia, mas a aplicao de todo o conjunto das
cincias na manuteno do bem-estar, mito de uma unidade do conheci
mento em prol do bem viver, espao que se superpe e acompanha a vida,
difusa no prprio espao dos homens.
Totalidade interdisciplinar, saber que se adere vida, a Higiene cria,
nesse duplo discurso, uma aluso-iluso s condies reais de existncia,
aluso na medida em que discursa sobre o valor de uso da prpria vida na
amplitude de suas 24 horas dirias (Ponce & Mendez, 1950):

El hombre que trabaja necesita hallar en cl hogar la variante de la rutina diaria que
sea un sedante espiritual y estimule sus habilidades o inclinaciones naturales (pintura,
jardineria, carpintera, avicultura, etc.) en tal forma que aleje su mente dei trajn habitual.

Adems la fatiga produce la disminucin dei rendimiento de los obreros y por lo tanto
de las fbricas, y crea el ambiente propicio para los accidentes de trabajo y para los
movimientos gremiales.

Los salones destinados para aulas deben ser amplios; las paredes pintadas de colores
claras pero sin brillo; los ngulos redondeados para facilitar la limpieza.

La construccin de viviendas para obreros, cercanas a los grandes establecimientos


industriales y costeadas por estos procura el acercamiento dei capital y dei trabajo.

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O dilema preventivista
\
\

Iluso, enquanto centra nas medidas higinicas e em uma cultura hi


ginica a soluo dos problemas que esto nas prprias condies de exis
tncia e, portanto, representando uma viso de mundo ideolgico que, no
conjunto de suas representaes, abstrai as causaes para afirmar uma
soluo normativa, vindo da unidade das cincias, enquanto discursa so
bre as alternativas de mudana das condies de existncia, dentro da pr
pria estrutura que determina essas mesmas condies de existncia. /'
A diviso tcnica e social do trabalho, a compartimentalizao do co
nhecimento em disciplinas e cincias que possuem, cada um em seu pr
prio interior, um mecanismo de aluso-iluso que realiza um recorte sobre
o saber, fazem que a Higiene como projeto de sntese se dissolva em suas
partes. o fim dos "tratados", como o fim da prpria Higiene, no mais
aderindo prpria vida, mas absorvida na multiplicidade das disciplinas.
Operao da estrutura que diversifica contra a pretenso da sntese.
A pretenso de um encontro dos indivduos com uma sntese das cin
cias, visando o seu bem-estar, pressupe um encontro homogneo desses
indivduos em uma relao de igualdade. O projeto da Higiene, em um\
sociedade dividida em classes, com o conhecimento monopolizado no in
terior das profisses, fez que, na prtica, a Higiene fosse dissolvida e, no
ensino, fosse substituda pela Medicina Preventiva.
Referindo-se ao ensino, Peixoto (1938) desce das promessas e cai na
realidade da escola mdica:

...Anatomia, Histologia, Patologia geral, Anatomia Patolgica, Teraputica, Cl


nicas, Medicina Legal, s achamos a preocupao tenaz, obsidente, exclusiva, -
da mgua, que chamamos leso -, da morte, que no consideramos ainda o fim
de tudo, pois a exploramos nas seces, nas incluses, nos crtes, nos prepara
dos, nas projees, nas gravuras, nos tratados, nas ctedras, nas academias e
sociedades sbias. A gente no se cura, mas fica bem informada de que morreu.

E prossegue:

Neste fnebre aparelho, como ironia macabra de humorista, uma s, esta


singular cadeira de Higiene, dedicada sade. do que menos se trata, natural
mente, nas Faculdades de Medicina; o que no nos importa, est bem visto, e
mdicos, consagrados doena e morte...

Dessa maneira, a Higiene teve, nesse princpio de sculo, o seu desa


parecimento determinado, pelo avano do conhecimento da velha medici

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Sergio Arouca

na", pelo aprofundamento da diviso tcnica do trabalho em uma socie


dade de classes, pela compartimentalizao do conhecimento cientfico e
pelo seu isolamento dentro das escolas mdicas.

O desenvolvimento central

A sucesso cronolgica do aparecimento da Medicina Preventiva, em


sua forma estrutural, diferenciando-se das condutas preventivas e super
pondo-se ao prprio campo da medicina, pode ser dividida em duas fases.
A primeira, que se inicia aps a Primeira Grande Guerra, com a reforma
dos currculos das escolas mdicas na Gr-Bretanha, e a segunda fase, aps
a Segunda Grande Guerra, com a realizao dos Seminrios Internacionais
sobre Medicina Preventiva.
Em 1922, o currculo das escolas mdicas na Gr-Bretanha foi revisa
do para que se colocasse mais Medicina Preventiva em seus assuntos. Essa
resoluo foi tomada pelo General Medical Council (1923): "that throught
the whole period o f study the attention o f the student should be directed by his
teachers to the importance o f the preventive aspects o f Medicine".
Dessa forma, a primeira proposta da Medicina Preventiva aparecia com
duas caractersticas bsicas: que seu ensino deveria permear todo o curr
culo e que seu objetivo seria o desenvolvimento de uma atitude.
Vejamos como se refere Newman (1923), um dos seus primeiros te
ricos:

Even more important than the spirit o f prevention pervading all instruction is the
whole attitude o f the student to his clinical work.

Para que isso seja obtido, o estudante:


- must know the phisiological standard o f health and capacity from wich he starts.
- must become really been on the search fo r the etiology, the primary and secundary
cause, o f the morbid conditions he is investigating.

A consecuo desses objetivos para a educao mdica definia a ne


cessidade de intensas reformulaes curriculares, em que o ensino bsico
seria o degrau inicial para que se pudesse

instilling into the mind o f the student the necessity fo r his keeping constantly in view, in
all the advice and treatment he may give throughout his professional life, the primary

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O dilema prevenlivista

importance o f promoting the general health o f those who entrust themselves to his care,
and o f preventing trivial ailments from developing into definite disease.

A partir dessas idias, comeam a ser criados departamentos ou cte


dras de Medicina Preventiva nas escolas mdicas, tendo logo essas concep
es atingido os Estados Unidos e o Canad. Comeam a aparecer artigos
nas revistas mdicas relatando experincias dos cursos de Medicina Pre
ventiva e propondo modelos de ensino (Munson & Schmit, 1938; Fitzgerald,
1936; Leathers, 1932).
Leathers (1932) realiza uma reviso da situao, concluindo que no
vas abordagens devem ser utilizadas para conciliar os interesses dos estu
dantes e das faculdades, no ensino da preveno, devendo isso ser feito
atravs de uma abordagem clnica.
A Associao Americana de Sade Pblica solicitou a formao de um
comit que formulasse um programa de educao, para estudantes de
medicina, em Medicina Preventiva e Sade Pblica. As concluses
divulgadas em relatrio preliminar, em 1942, foram baseadas em questio
nrios, artigos e opinies pessoais de seus membros, sendo suas princi
pais formulaes (Mustard et al., 1942, 1945):

I o) Os cursos de Medicina Preventiva e Sade Pblica constituem um


novo enfoque dentro dos currculos e existem divergncias e confuses
em torno de seus conceitos. No existindo consenso sobre o que deve ser
includo em tais cursos, devem os seus proponentes insinuar-se de forma
oportunista no ensino. Acrescente-se a isso divergncias locais de necessi
dades, recursos, opinies das direes etc.
2o) O ensino tem se baseado em leituras e alguns trabalhos de campo,
como visitas a departamentos de sade, tratamento de gua, indstrias,
etc. Algumas escolas estabeleceram relaes com departamentos pblicos
e agncias voluntrias de servios, para observao e participao direta,
ocasional, em programas de clerkship clnico.
3o) A existncia de um pequeno nmero de Departamento de Medici
na Preventiva em regime de tempo integral e o limitado aumento desses
departamentos no perodo de 1935 a 1942, sendo a porcentagem de horas
dedicadas ao ensino da matria 1,9% do tempo curricular.

O comit recomendou, aps essas e outras consideraes, as necessi


dades de uma distino mais precisa entre os termos Medicina Preventiva

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Sergio Arouco

e Sade Pblica, da integrao com outros departamentos, o aumento do


nmero de horas, a incluso de Bio-Estatstica e Epidemiologia, a integrao
com organismos departamentais, o incio precoce do curso e sua continui
dade e, finalmente, que os departamentos fossem denominados de Medi
cina Preventiva. Foi definido:

That "Preventive Medicine" be regarded as that body o f knowledge and those practices
believed to contribute to the maintenance o f health and the prevention o f diseases in
either individual or the aggregate; and that "public health" be regarded to health in the
aggregate, either through preventive or corrective mesures or both.

O relatrio final surge em 1945, reafirmando as posies iniciais, su


gerindo um currculo mnimo e o aumento dos oramentos destinados
rea, afirmando:

A separate department o f preventive medicine and health isjustified in medical teaching


because preventive medicine introduce a new and, i f not revolutionary, at least heretofore
neglected point o f view: A primary interest in the conservation o f health through prevention
rather than in the diagnosis and therapy o f established pathology.

O perodo de 1922 a 1950 representa a introduo dos departamentos


de Medicina Preventiva nas escolas mdicas dos Estados Unidos e do Ca
nad, ou seja, a criao de entidades pertencentes a um movimento ideo
lgico geral, no interior da medicina, que comearam a gerar e so geradas
por um novo discurso.
O discurso inicia-se por tentativas mltiplas de definio sobre "aqui
lo de que fala", ou seja, de como a Medicina Preventiva ganha um novo
estatuto, exigindo, portanto, uma nova conceituao.
Paul (1941) discute que a Medicina Preventiva parte da medicina
clnica e que technicaly Preventive Medicine is the science o f preventing illness in
man...", mas que, do ponto de vista da escola mdica, "the term Preventive
Medicine means more than prophylaxis, just as clinical medicine means more than
therapeutics...", sendo que a primeira "concerned with the study o f conditions
under wich illness occurs in individuals (or group o f individuals) as well as with the
thecnics o f their control".
A Medicina Preventiva define um objeto de estudo e uma prtica que
engloba "those activities that are the direct responsability o f the individual in the
prevention o f diseases and the protection o f the health o f himself and o f his family"

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O dilema preventivista

(Smillie, 1947). Porm, o resultado de suas atividades, no interior da esco


la mdica, "is the development and maintenance in students o f a preventive attitude
or approach wich should permeate all medical work" (Taylor, 1957).
O objeto, que surge das superfcies primeiras de emergncias, possui
uma dupla natureza. De um lado, as condies de ocorrncia das doenas,
e, de outro, a atitude preventivista incorporada ao estudante, que dever
desabrochar plenamente em sua prtica cotidiana.
O passo seguinte do processo a delimitao do novo objeto e, por
tanto, da nova disciplina, atravs de uma grade de especificao que se
centra sobre a Sade Pblica e a Medicina Social. A especificao da rea
vai desde a incorporao de todos esses conceitos dentro da Medicina Pre
ventiva (Perkins, 1942; Leathers, 1932; Boyd, 1936) at as tentativas de
estabelecimento de diferenas especficas (Paul, 1941; Gonzales, 1970).
Porm, realmente, o elemento que opera a delimitao do objeto o '
enfoque sobre as responsabilidades individuais e da famlia sobre a sade,
que simultaneamente delimita aquelas condies determinantes das doen
as que devem ser estudadas e o espao das atribuies mdicas. O pref
cio de uma coletnea de artigos, organizada pela Academia de Medicina de
New York, Miller (1942), define esse espao como that marginal land between
public health and medicine.
Instaurado esse novo objeto, como uma composio entre produo
de conhecimentos e desenvolvimento de atitudes, o discurso deixa em
aberto a questo de qual a natureza desse conhecimento, que encontra
como se fosse uma barreira para a sua incorporao prtica.
A resposta a essa pergunta no formulada apresentada como uma
tendncia apologtica do discurso preventivista, colocando-se como "a
philosophy and a science having practical application in every phase o f medicine ...
[e] ... a minor revolution in the thinking o f many who teach" (Perkins, 1942).
Os sujeitos do discurso preventivista, situados nas Associaes Ame
ricanas de colgios mdicos, de Sade Pblica e de medicina e nas vrias
Academias, bem como nos recm-criados Departamentos de Medicina Pre
ventiva, partem da definio de uma problemtica (ou uma crise) na aten
o mdica, que deve ser resolvida no nvel dos prprios mdicos, sob a
ameaa de uma interveno estatal.
No encontro de Boston, em 1920, da Associao Mdica Americana, o
relatrio final coloca (Fish Bein, 1947):

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Sergio Arouca

There is special need that the medical profession develop some method by wich the
great possibilities o f modern medidne in the way o f diagnosis, treatment and prevention
o f diseases, may be brougth within the reach o f all people. This function, it is believed,
should be performed by the medical profession and not through any form o f State Medicine.

Boyd (1936) retoma a mesma idia, advertindo:

The medical profession can and must play and important role in the field o f preventive
medicine and public health. At present physicians are neglecting their opportunities. I f
this neglect continues the opportunities will losen and the field be taken away from
physicians by a changing public sentiment.

O mesmo tom de advertncia utilizado pela Academia de Medicina


de Nova York, que conclui sobre a participao do mdico nas mudanas:
He must romain in command" (1942).
Tobey (1942), discutindo o mbito da Medicina Preventiva, define a
natureza do projeto:

This is not state or socialized medicine, but private medical practice so organized as
to be o f maximum to the practitioner himself and to the public served by him and by the
State.

As colocaes desses autores introduzem um novo elemento, ou seja,


um enfrentamento entre o grupo mdico, em sua organizao privada e o
Estado, sendo a Medicina Preventiva uma proposio de conciliao, pela
ocupao pelo grupo mdico do espao marginal entre a medicina clnica e
a sade pblica. Para a verificao dessa nova dimenso, devemos estudar
os elementos (ou fatos) extradiscursivos durante esse perodo.
O desenvolvimento, no sculo xix, da poltica liberal baseada no laissez-
faire cimentou o desenvolvimento da economia capitalista e o surgimento
de uma srie de problemas que escapavam da iniciativa privada e exigiram
respostas de outros nveis, principalmente do Estado, que muda as suas
caractersticas. A situao do sculo XIX foi brilhantemente parodiada por
Dickens, que dizia: "cada um por si e Deus por todos, como dizia o elefan
te danando no meio das galinhas" (Brown, 1968).
Os Estados Unidos, no intervalo entre 1870 e 1913, j ultrapassavam
a Gr-Bretanha como potncia industrial, tendo subido sua participao
na produo mundial de 23% para 36%, enquanto a segunda caa de 32%
para 14%. Terminada a Primeira Guerra Mundial, durante o perodo de

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O dilema preventivista

1926-1929, os Estados Unidos respondiam por 42,2% da produo mun


dial, passando a exercer uma hegemonia poltica na economia do mundo
ocidental.
Porm, em junho de 1929, inicia-se o perodo da chamada Grande
Depresso, que rompe com a ascenso do otimismo resultante dos pero
dos anteriores, caindo em um fenmeno de saturao dos campos de in
vestimento, de superproduo que acabava em uma crise de realizao de
mais-valia.
Ellsworth (1968) assim descreve o quadro geral:

O declnio da atividade foi rpido, especialmente depois do abalo de confian


a, provocado pelo Colapso da Bolsa de Valores. Com apenas breves interrup
es, o investimento, a produo industrial, o emprego e a renda nacional mer
gulhavam verticalmente em trs anos desastrosos. O investimento, chave da
atividade industrial, diminuiu virtualmente. Em termos reais, o produto bruto
nacional encolheu de um tero a preos correntes, em cerca da metade.

durante esse perodo e na sua seqncia que se inicia nos Estados


Unidos a discusso da ateno mdica (Byrd, 1965). Assim, em 1927 ini
cia-se investigao sobre o custo da ateno mdica, sendo publicado seus
dados em 1932; conclui-se que o custo do servio mdico era muito supe
rior ao que grande parte da populao podia pagar, propondo, portanto, a
ampliao dos servios de sade pblica, o desenvolvimento de consultas
de coordenao para a melhor distribuio de recursos, o controle dos cus
tos atravs de organizaes comunitrias etc.
Em 1935-1936, o Servio de Sade Pblica dos Estados Unidos publi
ca outra investigao baseada em entrevistas em 700 mil domiclios e opi
nies e recomendaes de 2.100 dirigentes da medicina norte-americana.
Conclua que era necessria uma reviso da ateno mdica, dado que ha
viam mudado as condies socioeconmicas.
Em 1938, rene-se uma Conferncia Nacional de Sade em Washing
ton, que defendeu a tese de um programa geral de ateno mdica que
reduzisse os custos excessivos para os indivduos, bem como a expanso
dos servios de sade pblica, ateno materno-infantil, recursos hospita
lares e seguro-desemprego.
Em 1939, no aprovada a Lei Wagner, que propunha a expanso das
atividades federais e estaduais nos assuntos de sade. Em 1944, a Associa
o Americana de Sade Pblica publica declarao oficial que defendia a

121
Sergio Arouca

idia de um sistema nacional de servios para toda a populao, assim


como um programa de seguro social e de impostos para financi-lo.
A Associao Americana, durante o mesmo perodo, colocou-se con
tra o seguro obrigatrio de sade, pondo em dvida as estatsticas sobre o
custo da ateno mdica, baseando-se, por sua vez, em estudos como o do
Instituto Brookings, de 1948, que afirmavam que a grande maioria das fam
lias americanas contava com recursos para financiar sua ateno mdica.
O presidente Truman, em 1945, apresentou um informe ao Congres
so sobre um Programa Nacional de Sade, de cinco pontos: I o) construo
de hospitais e outros recursos necessrios; 2o) expanso dos servios de
sade pblica e ateno materno-infantil; 3o) reforo da educao mdica
e investigao de sade; 4o) seguros obrigatrios para a ateno mdica;
5o) indenizao aos trabalhadores que perderam dias por doenas ou
invalidez.
Como aconteceu com a Lei Wagner, da qual a proposta de Truman era
uma modificao, este projeto no foi aprovado em sua totalidade, restan
do somente o financiamento para construo dos hospitais e de investiga
es.
Portanto, durante essas duas dcadas, assistimos a um antagonismo
entre a organizao do grupo mdico e a redefinio do papel do Estado. O
grupo mdico, exercendo o seu papel poltico, em aliana com outros gru
pos ou setores sociais e econmicos, bloqueia todas as tentativas de inter
veno do Estado que redundassem em uma perda de sua autonomia eco
nmica. Por outro lado, o Estado comea a manifestar-se no somente
atravs de projetos de lei, mas fundamentalmente atravs de grupos
racionalizadores ligados ao setor de Sade Pblica que reivindicam o con
trole central da ateno mdica.
Porm, ao contrrio do sucedido em outros pases, como na Inglater
ra, em que esse movimento levou criao de um Servio Nacional de
Sade em 1946, nos Estados Unidos as alianas de classe realizadas pelos
grupos mdicos mantiveram seus direitos contra a interveno estatal.

A redefinio do profissional mdico

O Commitee on Undergraduate Medical Education of the American


Medical Association (1969) elaborou uma declarao sobre objetivos da

122
O dilema preventivista

educao mdica que, juntamente com o documento do Executive Council


of the Association of American Medicai Colleges (1953) sobre the objetives
o f undergraduate medicai education", eighth revision, serviram de base a con
ferncia de Colorado Spring (1953a, b).
O primeiro documento introduz algumas idias bsicas:

i I o) Um conceito compreensivo do homem, que inclui


\ __\
a anlise do homem, do seu comportamento e seu ambiente; nele se incluem a
gnese, o crescimento e a maturidade, a natureza e os efeitos de impactos de
origens variadas: trauma fsico, doenas infecciosas, e idade, bem como impac
tos por foras emocionais, necessidades, desgostos e influncias dos costumes
sociais.

Dessa idia decorre a introduo dos conceitos:


a) de sade, que possibilitaria a compreenso da histria de vida do
homem entendida como um processo.
b) de ecologia, j que tanto a doena como a sade se do em um
conjunto de relaes estabelecidas com o ambiente no qual se
acha includo o social.

2o) A definio de um espao de responsabilidade do mdico, que in


clui:
a) a compreenso da sua prpria personalidade e influncia sobre o
paciente;
b) uma conscincia da importncia da famlia e da comunidade no
cuidado ao paciente;
c) a compreenso das suas limitaes e das relaes que deve man
ter com as especialidades.

3o) Uma viso da evoluo histrica da medicina, que caminharia para


uma nova forma da prtica mdica, superior e ideal: \ ,\(

No deve o mdico se manter alheio evoluo dos conceitos de sua pr


pria profisso ... almejando sempre que possvel, evoluir, da medicina terapu
tica medicina preventiva.

No segundo documento, os objetivos da educao mdica ganham uma


nova forma, ao serem especificados segundo aqueles setores que no pro
cesso educativo devem ajudar os estudantes a

123
Sergio Arouca

acquire basic professional knowledge, establish essential habits; attain clinical and social
\ s kills: necessary to the best utilization o f that knowledge; and develop those basic intellectual
\aititudesyind ethical or moral priciples which are essential i f he is to gain and maintain
the confidence and trust o f those whom he treats the respect o f those with whom he works
and the support o f the community in which he lives.

Esse documento, alm de introduzir um tipo de pensamento classifi-


catrio e organizador dos objetivos educacionais, discrimina os objetivos
que no devem ser considerados em nvel de graduab, como:

-Attempting to provide a detailed presentation o f all disorders that affect the human
being.
-Attempting to teach the techniques required for the successful pratice o f the various
specialities.
-Attempting to provide the detailed systematic knowledge o f anatomy, biochemistry,
physiology, pathology or pharmacology required o f graduate students majoring in one o f
this fields.
- Attempting to provide a detailed presentations o f all the physycal, chemical, and
biological agents, hereditary factors, phychological factors living habits and social forces
that may affect the human being favorably or unfavorably.

Finalmente, introduz uma nova noo, que a do trabalho em equipe;'a.


produo de um discurso grupai olha para a continuao de uma prtica
grupai, assim a educao mdica deve ajudar o estudante a adquirir habili
dades bsicas:

- In working in the medical team o f physicians, nurses, social workers, physical


terapists and others.
- In working in the community team o f official and voluntary institutions and agen
cies providing health services.

Comea, assim, a delinear-se uma nova forma de discurso mdico que


recoloca os conceitos de sade e doena dentro de uma perspectiva ecol
gica, amplia e define a responsabilidade mdica em termos de estabelecer
novas relaes de trabalho, que se acham inscritas em uma evoluo hist
rica da medicina, na procura incessante da realizao de seus maiores ob
jetivos.
Seminrio de Colorado Spring (1953a) inicia-se com uma definio
das novas responsabilidades e oportunidades da prtica mdica, ou seja.

124
O dilema preventivista

do prprio mdico, estabelecendo quais as determinaes dessa nova con


figurao da medicina.
Denominando relaes discursivas aquelas estabelecidas dentro do pr
prio discurso, para especificar e determinar o seu objeto, encontramos:

I o) Aquelas relaes que so estabelecidas entre a cincia e a sociedade.

- The wiping out o f old-time plagues and pestil-onces making possible tremendous
increases in urban living.
- The discovery and application o f measures to master such scourges as typhoud fever
and diphtheria bringing startling changes in mans life expectancy.

Os avanos dos conhecimentos mdicos, ao criarem uma espiral de


sade, tornam a populao mais produtiva economicamente e isso propi
cia /

and by virtue o f that fact, in turn, though better nutricion, housing, education, medicai
care and scientific research attaining yet higher leveis o f healthfulness.

Pensamento circular a partir de um ponto no qual a homogeneidade


das categorias (biolgicas, econmicas, sociais etc.) faz que, a partir de
qualquer lugar, se mova a roda do processo social, em um movimento as
cendente de espiral.
Essa a representao, que se transforma em paradigma no Ciclo Eco
nmico de Sade e da Doena de Winslow (1952):

Era claro ... que a pobreza e a doena formavam um crculo vicioso. Ho


mens e mulheres eram doentes porque eram pobres; tornaram-se mais pobres
porque eram doentes e mais doentes porque eram pobres.

Nesse sentido, esse crculo vicioso em espiral, em que as variveis so


simultaneamente causa e efeito, assumindo em cada volta novos valores, o
sentido da espiral pode ser ascendente na medida em que maiores salrios
levam a melhor alimentao, educao e moradia, que fmalmente levariam
a melhor sade e iniciariam um novo ciclo. Tal sentido seria o do progres
so e do desenvolvimento econmico, enquanto o outro, com valores nega
tivos, seria o crculo vicioso da pobreza, ignorncia e doena, que levaria e
manteria o subdesenvolvimento.
Dentro dessa segunda linha, refere-se Nurske (1953):
Sergio Arouca

O conceito (crculo vicioso da pobreza) envolve, naturalmente, uma cons


telao circular de foras, que tendem a agir e a reagir interdependentemente,
de sorte a manter um pas pobre em estado de pobreza.
No difcil encontrar exemplos tpicos dessas constelaes circulares.
Assim, um homem pobre talvez no tenha o bastante para comer; sendo subnu
trido, sua sade ser fraca, sendo fraca, sua capacidade de trabalho ser baixa, o
que significa que ser pobre, o que por sua vez, implica dizer que no ter o
suficiente para comer; e assim por diante. Uma situao dessas aplicada a todo
um pas, pode reduzir-se a uma proposio trustica: um pas pobre porque
pobre".

Quais as idias (ou os conceitos) que esto envolvidos em tal idia de


causao, que aparece como relao reflexiva permeando o discurso
preventivista e que o excede em amplitude, uma vez que ser encontrado
na economia, na educao e na agricultura.
Em primeiro lugar, a noo da identidade das categorias que operam no
crculo. Assim, as variveis ligadas produo possuem o mesmo peso
causativo que aquelas ligadas a processos biolgicos, como maior energia
e capacidade, sade e doena, idnticas quelas ligadas aos fenmenos de
moradia, educao e nutrio, como tambm iguais quelas dependentes
de uma poltica estatal, como inverses em saneamento, preveno e as
sistncia.
Essa noo de ausncia hierrquica das determinaes leva a uma es-
tratgia pontual de cada disciplina, em que ser possvel mover a espiral
ascendente, a partir da sade, como a partir do aumento da produtividade,
ou da educao, alimentao e moradia.
Em segundo lugar, ao assumir a identidade das categorias, o que se est
negando a prpria idia de determinao, como, ao mesmo tempo, est
se afirmando a especificidade da pobreza, que deve na riqueza encontrar
seu modelo de espiral ascendente.
Repete-se o paradigma do desenvolvimento-subdesenvolvimento, em
que o primeiro se constitui em modelo e meta para o segundo, e este uma
fase histrica ultrapassada pelo desenvolvimento.
E, finalmente, a causalidade circular determina a articulao ideolgica
no interior de cada disciplina, pois, ao relacionar o seu objeto como causa
e efeito das condies de vida das populaes, abre a possibilidade de um
discurso ideolgico que do seu prprio interior se oferece como projeto e
alternativa para aquelas condies de vida.

126
O dilema preventivista

Articulao do conhecimento com o saber em um crculo de causalida


de, que no seu movimento simultaneamente articulado e independente
cobre de representao as contradies e determinaes estruturais.
2o) Emergindo da circularidade, novos problemas apresentam-se, exi
gindo solues da cincia em sua relao com a sociedade, assim:

New hazards to community family and personal health appear as byproducts o f ours
technological advances. As the menace o f comunicable and acuts disease is lessened, the
problem o f chronic disease grows more formidable, creating changed demands on doctors,
hospitals, families and community welfare services. As the population has an increasingly
large proportion o f older people, degeneratives disease comes to the forefront. As mental
illness increases, its victims now occupying h alf our hospitals beds...

Ainda:

o f greatest importance has been the change in people's attitud towards sickeness and
health ... Today most people in the United States regard an opportunity o f health as they
do an opportunity fo r education, a basic privilege o f all citizens.

Resultando:

a growing awareness by medical schools o f the need to re-examine their teaching, so as to


provide a setting where students can better learn the habits o f thinking and action wich
help them to become effective physicians in the changed scene...

Emergncia da circularidade que mergulha sobre si mesma, como se a


cada avano da espiral correspondesse uma circular paralela, em que os
fatores positivos tornam-se negativos, gerando novas respostas das insti
tuies e das cincias, na linearidade das suas relaes com a sociedade.
o mesmo conhecimento, dentro da mesma estrutura social e com a
mesma medicina que, atravs de um novo ator, solucionar os novos pro
blemas, atravs da determinao de novas relaes sociais para este ator e
de uma nova ideologia.
Assim, a mudana Refere-se muito mais ao estabelecimento de novas
relaes sociais entre mdico-paciente, famlia, comunidade, outros pro
fissionais e instituies, assumindo-se que essas relaes so determina
das por uma "atitude".' Posio basicamente antropolgica, em que o ho
mem, livre das determinaes, instaura novas relaes sociais; em que
atitudes educacionalmente formadas transformam as relaes sociais exis- /

127
Sergio Arouco

tentes e que, em ltima instncia, colocam uma outra forma mais geral de
causalidade para as relaes sociais, em que estas so determinadas pelos
homens e por cada um em particular. Posio cientiflcista quando assume
que a criao de um "paradigma" transforma e determina novas relaes
sociais.
Neste ponto que o conhecimento se articula ideologicamente com o
saber. O ponto do contato do conhecimento cientfico com a realidade atra
vs da sua possibilidade de interveno se faz sobre a criao de uma nova
V'viso de mundo, redefinindo-se os contornos de uma profisso que possui
como carter bsico uma idia de projeto-alternativa-interno sua rea
profissional.
f Dessa maneira, as relaes discursivas estabelecidas, que possibilita
ram a emergncia desse discurso, referem-se a um campo de causalidade.
O primeiro que estabelece as relaes entre as categorias do fenmeno
sade-doena com categorias socioeconmicas em um mesmo plano de
essncias, mecanismo de analogia sobre as categorias, que opera no senti
do inverso do conceito de analogia da medicina das espcies, em que a
analogia simultaneamente uma lei de causao, visto que, aqui, assu
mindo a causao, as categorias equiparam..
O segundo, que parte de um privilegiamento antropolgico sobre as
mudanas sociais, desprezando todo o conhecimento cientfico da socie
dade que provocou um descentramento do sujeito para privilegiar na anlise,
as estruturas, portanto um mecanismo de centralizao antropolgica.
Dessa maneira, o discurso sobre a Educao Mdica abre um novo
jogo de espacializaes:

I o) Espacializao primria: em que se coloca a sade e a doena em


relao com um dado ambiente que inclui Q social}, que se coloca uma
relao linear entre cincia e sociedade, que se estabelece uma causalidade
circular acumulativa entre fenmenos sociais e fenmenos mrbidos.
2o) Espacializao secundria: em que, para a compreenso dessa nova
totalidade ecolgica e para a sua soluo,Camplia-se a rede de relaes so
ciais do mdico, que, ultrapassando o paciente, chega famlia, comuni
dade e prepara o campo para uma transformao da educao mdica.
3o) Espacializao terciria: em que se consideram os gestos pelos quais
se instauram a produo, a delimitao e a estratgia para a formao des
se novo profissional.

128
O dilema preventivisla

E sobre esse campo complexo, herdeiro da higiene, instrumento e agen


te dessas espacializaes que surge a Medicina Preventiva.
Os documentos da conferncia de Colorado Spring (1953a), apresen
tavam-se sob a forma de relatrios, e em resposta a quesitos previamente
formulados pela comisso organizadora, que, no caso, tratava-se da Asso
ciao Americana de Colgios Mdicos, como:

- What concepts, values and areas o f interest from the field o f preventive medicine
should be common to all physicians?
- What knowledge, skills, methods and techniques should all physicians be competent
to aply in order to be effective in the field o f preventive medicine?

Assim, a pergunta que nos formulamos qual o processo de produo


desse discurso, ou seja, qual foi a forma de trabalho que permitiu que
houvesse a enunciao?
O procedimento de trabalho coletivo repete-se em outros encontros.
Os seminrios sobre Ensino da Medicina Preventiva patrocinados pela
Organizao Pan-americana de Sade em Vina dei Mar e Tehuacn, respec
tivamente em 1955 e 1966, renem um grupo de especialistas que devem
responder a perguntas dentro de um ternrio, assim por exemplo:

Cales son los objetivos de la ensenanza de la medicina?


Qu propsitos persigue la ensenanza de la medicina preventiva?
Cales son las funciones de la ctedra de medicina preventiva?

Dessa forma, um grupo de pessoas reunido durante um tempo de


terminado, vindo dos mais diferentes lugares, para a produo de um tra
balho coletivo, mas no um trabalho aberto a todas as possibilidades do
pensar, antes de tudo estruturado e estruturalizante.
Estruturado, na medida em que um grupo determinado que respon
de a determinadas perguntas, ou seja, o enunciado que questiona define
um leque de respostas possveis. No se coloca em discusso a natureza e
a eficcia da Medicina Preventiva como respostas, alternativa ou soluo
de uma nova problemtica, mas, antes, afirma-se:

Our conference tried to formulate the aims and methods o f teaching preventive medicine
in the light o f what seens likely to be expected o f physicians in the light o f evoluing
objectives o f medical education today.

129
Sergio Arouca

Estruturalizante, quando o discurso, produto de um trabalho grupai,


metamorfoseado em Informe, Recomendao e cuja autoria confundida
com a prpria organizao patrocinadora. No mais a opinio de concei
tuados especialistas, a experincia pessoal combinada em um trabalho, nem
o sujeito perante o discurso, mas sim a fala da instituio que se espraia na
internacionalidade.
Se o discurso, a fala, se transforma em informe, o sujeito transfor
mado em participante ou expert. Se a proposta de anlise arqueolgica a
subtrao do autor para deixar livre as regras do discurso, submetidas a
uma "episteme", 6 na formao discursiva em que o processo de produo
so os relatrios, pareceres e informes que se cristaliza plenamente a ar
queologia.
Porm, na realidade, no so as regras do discurso operando em plena
liberdade, h antes um novo conjunto de relaes sociais que se estabelecem:

I o) As relaes internacionais estabelecidas no ps-guerra, em que se


reforam organismos mediadores e fortalecem-se organismos tcnicos.
Assim, o surgimento da Organizao Mundial da Sade, em 1946, englo
bando as organizaes j existentes, como a Organizao Sanitria Pan-
Americana criada em 1902.
Porm, exatamente no contexto dessas novas relaes internacio
nais que vai se gerar o conceito de subdesenvolvimento que, designando
de forma nova uma realidade antiga e que tendo surgido no seio desses
organismos internacionais, vai originar toda uma estratgia de ao
(Bettelheim, 1965) baseado nesta teoria. Isso decorreu de uma nova forma
de diviso do poder internacional aps a Segunda Grande Guerra, em que
as superpotncias fazem um acordo que se formalizou na carta das Naes
Unidas que estabelece um mtodo de ao diplomtica, o qual no asse
gura que as pretenses das grandes potncias sigam compatveis em sua
substncia" (Furtado, 1968).
Duas teorias decorreram no plano imediato desse equilbrio do poder,
a Teoria da Conteno, que se objetivou na guerra fria, e a Teoria do Sub
desenvolvimento, que se objetivou em novas formas de auxlio internacio
nal dentro das chamadas "reas de influncia.
2o) Diante desse quadro, modifica-se o posicionamento de determi
nados grupos de intelectuais que so absorvidos nessas novas relaes, em
que a "experincia prpria em processos de mudana transforma-os em

130
O dilema preventivista

experts, para assumirem a posio de sujeitos de um novo discurso que


simultaneamente uma Recomendao e uma Norma.
Mas, em sntese, qual foi o campo discursivo aberto? A Higiene, na
ascenso da burguesia, ocupou um lugar na sociedade civil, enquanto sis
tema de normas que controlavam a sade individual, e um lugar no Esta
do, enquanto normas coletivas de vida; portanto, no particular que ela
exerce o seu domnio associado medicina com seu duplo discurso de
auto-afirmao ideolgica e de saber (como articulao entre a cincia e a
ideologia). Porm, a higiene como prtica dirigia-se a todos os indivduos
e no comportava uma legitimao abrangente de profissionais da sade,
dado que o correto seria a formao de uma cultura higinica universal.
Portanto, por um lado, a Higiene absorvida pelo Estado na Sade Pblica
e, por outro, ela cria um espao a ser preenchido por uma legitimao
profissional.
O enfrentamento nas dcadas dos 1930 e 1940 nos Estados Unidos
o confronto entre o Estado e um setor da sociedade civil. O primeiro, den
tro de sua autonomia relativa diante dos problemas econmicos e sociais
surgidos com a Depresso, prope um esquema racionalizador da ateno
mdica que, em ltima anlise, nada mais do que a racionalidade amplia
da do capital, mas que no plano imediato entra em conflito com o grupo
hegemnico no poder.
Assim, o controle da medicina aparece como o controle da prpria
sociedade civil pelo Estado, reagindo, portanto, atravs de sua instncia
poltica especfica e cerceando as propostas de interveno. Tendo a medi
cina, atravs de sua ligao com os grupos hegemnicos, exercido o con
trole poltico do Estado, no nvel de sociedade civil que devem surgir as
respostas aos novos problemas mdico-sociais:

I o) Preenchendo o vazio deixado pela higiene no plano individual atra


vs da definio de novas responsabilidades do mdico diante da sade e
da preveno, ou seja, a cultura higinica incorporada profisso mdica.
2o) Definindo o carter universal dos mdicos ao lhes atribuir uma
responsabilidade social diante das famlias e da comunidade.
3o) Mantendo o carter liberal da profisso, ou seja, mantendo-a no
mbito da sociedade civil.
4o) Definindo um lugar onde se processar essa mudana, ou seja, a
educao mdica, e especificamente a Medicina Preventiva.

131
Sergio Arouca

Desta forma, a positividade da formao discursiva emergente possui


um efeito de raridade ao delimitar, dentro do universo dos discursos poss
veis sobre a ateno e a educao mdica, aqueles que seriam possveis, ou
seja, aqueles que mantivessem a aderncia com os princpios de organiza
o da sociedade civil em uma dada formao social capitalista, mantendo
a autonomia profissional, a no-interveno do Estado, a responsabilidade
de cada indivduo diante do coletivo, a evoluo histrica-natural da insti
tuio mdica, o privilgio e o monoplio do conhecimento etc. Essta rari
dade que permite identificar o discurso preventivista como uma totalida
de que unifica o conjunto dos enunciados dispersos.
Em segundo lugar, possui um efeito de exterioridade, na medida em
que especifica um lugar de onde deve ser enunciado o discurso; assim, a
institucionalizao desse espao dentro da educao mdica denominada
Departamento de Medicina Preventiva, ou de Medicina Social, correspon
dendo a um domnio prtico que simultaneamente autnomo e depen
dente. E, finalmente, possui um efeito de acmulo que provoca uma aditivi-
dade entre os conhecimentos da Higiene e da Medicina, reorganizados
segundo novas relaes em forma de paradigmas (recorrncia) que se in
vestem em suportes tcnicos-materiais, como as condutas preventivistas
(ressonncia).

Desenvolvimento perifrico

A Medicina Preventiva uma nova atitude incorporadal prtica m


dica e essa atitude deve ser desenvolvida durante o processo de formao
do mdico, atravs de meios e pessoal especficos. Assim, esse movimento
encontra seu lugar natural dentro das escolas mdicas onde profere seu
discurso para a mudana, enfrentando a longa luta de preparar novos m
dicos com a nova atitude preventivista que possa mudar o atual panorama
da ateno mdica. --------- ^
Sendo definido que a mudana do ensino mdico representava a es
tratgia fundamental para o desenvolvimento de uma atitude preventivista,
realiza-se uma srie de encontros e conferncias internacionais com o ob
jetivo de desenvolver essa rea dentro das escolas mdicas, quais sejam, as
reunies do Comit de Especialistas da Organizao Mundial de Sade
sobre Educao Profissional e Tcnica de Pessoal Mdico e Auxiliar em

132
O dilema prevenlivisla

1950 e 1952; as conferncias sobre o Ensino de Medicina Preventiva de


Colorado Springs (Estados Unidos) para o Canad, Jamaica e Estados Uni
dos, em novembro de 1952, e de Nancy (Frana) para os pases europeus,
em dezembro desse mesmo ano; a Primeira Conferncia Mundial sobre o
Ensino Mdico em Londres e, em 1950, o Primeiro Congresso Panamericano
de Educo Mdica.
Todos estes encontros levaram a que a Organizacin Panamericana de
la Salud (1956) iniciasse a preparao de um Seminrio que seria bsico
para a implantao do ensino de Medicina Preventiva na Amrica Latina e
que serviu de marco terico para esse movimento: o Seminrio de Vina dei
Mar e Tehuacan. A primeira parte do Seminrio realizou-se em outubro de
1955, na Chile, com a participao de 58 diretores e professores de Medi
cina Preventiva de Escolas Mdicas da Argentina, Bolvia, Brasil, Chile,
Paraguai, Peru, Uruguai e Venezuela.
A segunda parte do Seminrio realizou-se em Tehuacan, no Mxico,
em abril de 1956, e dela participaram representantes de Escolas de Medici
na da Bolvia, Colmbia, Cuba, Equador, El Salvador, Guatemala, Haiti,
Honduras, Mxico, Porto Rico, Repblica Dominicana e Suriname.
Aos participantes foi colocado um ternrio, composto de perguntas o
que deveriam ser respondidas pelos grupos de trabalho, de forma tal que
constitussem as resolues do Seminrio. O ternrio proposto foi:

1 Programas e Mtodos de Ensino de Medicina Preventiva.


2 Organizao do Departamento de Medicina Preventiva. A formao
e as funes do pessoal docente.
3 Relaes com outros departamentos da Escola Mdica.
4 Papel do Departamento de Medicina Preventiva nas atividades dos
Servios de Sade Pblica e vice-versa.

As concluses bsicas desse Seminrio acham-se sistematizadas no


Quadro 1 e por elas podemos verificar que os Departamentos de Medicina
Preventiva, para alcanar seus objetivos, deveriam provocar uma mudana
no nvel da escola mdica, promovendo um sistema de jntegrao curricular
aliado tambm a uma mudana de atitudes dos docentes e, ainda, deveriam
inaugurar um novo sistema de relaes com os rgos de sade, oficiais ou
no, e o ambiente acadmico. Todo esse conjunto complexo de transforma
es deveria produzir um novo tipo de mdico que, por suas caractersticas,
promoveria uma mudana na qualidade da ateno mdica e, por conse
guinte, uma melhoria das condies de sade das populaes.

133
Sergio Arouco

Tais seminrios desdobram-se posteriormente em Seminrios Nacio


nais (Asociacin Colombiana de Facultades de Medicina, 1955; Organizacin
Panamericana de la Salud, 1969; Asociacin Venezolana de Facultades
(Escudas) de Medicina, 1967; Asociacin de Facultades Ecuatorianas de
Medicina, 1971; Asociacin Peruana de Facultades de Medicina, 1974;
Congresso Nacional de Professores de Higiene e Medicina Preventiva,
1956), publicaes sobre experincias, programaes e projetos
departamentais (Scorzelli, 1966; 1973; Departamento de Salud para la
Comunidad, 1971; Mascarenhas et al., 1962, 1963; Pantoja & Thomas,
1973; Renjifo, 1959; Departamento de Medicina Preventiva e Social, 1974;
Situao da Medicina Preventiva na Bahia, 1970; Cardoso, 1966; Carvalho,
1966; Encontro de Docentes de Medicina Preventiva, 1969; 1970a; 1970b;
1970c; 1970d; 1970e; 1970f), relatrios de visitas a programas (Rico, 1965;
Organizacin Panamericana de la Salud, 1963; Pellegrini Filho, 1974), no
vos livros (Bastos, 1969; San Martin, 1968; Ferrara et ah, 1972; Sonis,
1971; Rizzi et ah, 1973; Rodriguez, 1945; Kloetzel, 1973; Gernez-Rieux &
Gervois, 1971), discusses conceituais (Evang, 1971;Janini, 1972; Tobar
Acosta & Tobar, 1974), publicaes de revistas sobre o assunto e relatos de
experincia de atividades privadas (Climep, 1969).
A Medicina Preventiva assume, assim, a forma de um movimento so
cial, que a partir dos Seminrios e Congressos espraia-se em uma rede, em
uma dinmica de influncias, de despertar e reforar conscincias.
Assim refere-se Freitas (1963):

A convico que o autor unha a respeito da maneira como deveria ser foca
lizado o ensino da Higiene e Medicina Preventiva se fortaleceu atravs de duas
oportunidades: a primeira, a visita a departamentos de Medicina Preventiva nos
Estados Unidos da Amrica do Norte e em Porto Rico tornada possvel graas a
um travei grant" que lhe foi oferecido pela Fundao Rockeffeller. A Segunda, o
Io Seminrio sobre Ensino da Medicina Preventiva celebrado em Vina dei Mar.

Leser (1970), abrindo o I Encontro de Escolas Mdicas, discutindo o


conceito de Medicina Preventiva:

Eu acredito que um marco que ficar na Histria do nosso Ensino Mdico


ser o seminrio que foi realizado em Vina dei Mar - no Chile, sob os auspcios
da Organizao Pan-americana de Sade; reunindo representantes de escolas
mdicas de um grande nmero de pases do continente. E no caso do Brasil,

134
O dilema preventivista

representantes de quase todas as escolas mdicas que na poca existiam... Para


algumas escolas isto foi mais um documento de recomendaes no cumpri
das, para outras, sentiram que tinham l um grande compromisso...

Mascarenhas (1954), analisando os problemas de Sade Pblica no


Estado de So Paulo, afirma que no existem limites ntidos entre a Medi
cina Preventiva, e a Curativa, para informar que:
V
existe em muitos pases modernos um movimento visando o ensino da Medici
na Preventiva aos alunos do primeiro ao sexto ano das Faculdades de Medicina.
Estes futuros mdicos melhor dotados de conhecimentos da Medicina Pblica,
no apenas cuidaro dos problemas individuais mas tambm atendero reper
cusso destes na sociedade.

A expectativa de Sade Pblica dessa colaborao com a Medicina Pri


vada, que se desenvolvia a partir da Medicina Preventiva, j era a esperana
de Paula Souza (1950) prefaciando livro-texto sobre o assunto:

sua colaborao (do mdico) com as autoridades sanitrias pode ser eficientes
e valiosa, desde que esteja ele imbudo da orientao correta traada pela Medi
cina Preventiva.

A Organizacin Panamericana de la Salud (1969) reuniu em Washington,


em novembro de 1968, um Comit de Especialistas para elaborar um Informe
sobre o Ensino de Medicina Preventiva e Social nas Escolas de Medicina da
Amrica Latina, que formulou objetivos para o ensino de Medicina Pre
ventiva em termos de conhecimentos, atitudes e habilidades para o futuro
mdico.

1 Conhecimento e compreenso de:


a) Mtodos para o estudo do nvel de sade coletiva;
b) Fatores ambientais, econmicos e socioculturais que modificam
a sade;
v c) Determinantes da condut^em estado de sade ou enfermidade;
d) Mecanismos para promover a sade e prevenir as enfermidades;
e) Diversos sistemas de cuidado da sade individual e coletiva, com
nfase nos programas e servios do pas respectivo;
0 Aplicao do mtodo cientfico ao estudo dos problemas e orga
nizaes de sade em funo da realidade nacional;

135
Sergio Arouca

g) Situao Sanitria-Assistencial do pas e sua interrelao com o


desenvolvimento sociocultural e econmico.

2 Incorporao dos seguintes valores e atitudes a sua maneira de pen


sar e atuar:
a) Atitude preventiva - Qualquer que seja a sua especialidade ou
posio, o mdico, em exerccio, deve estar atento s oportuni
dades para promover a sade e prevenir a doena no indivduo e
na coletividade;
b) Atitude epidemiqlgica - Sentido de prioridade do "coletivo.
Ao tomar suas decises, o mdico deve ter em conta sempre a
interrelao do indivduo com seu ambiente e o carter multifa-
t torial dos fenmenos vivos;
c) Atitude social - Insatisfao com as condies de yida da maio-
^ / ria da populao e interesse na sua melhoria; o mdico atua sem-
)'v ; pre como parte de um sistema assistencial, a servio do indiv-
\ duo e da coletividade e suas aes devem adaptar-se. a estas
\ circunstncias;
d) Atitude educativa e de equipe - O trabalho do mdico sempre
mais eficiente quando nele colaboram os demais integrantes da
equipe de sade e quando se estabelece uma boa relao mdico-
paciente.

( 3 Aquisio de habilidades e destrezas para:


a) Medir o nvel de sade e levar em conta os fatores socioculturais
e ambientais de qualquer mudana na sade individual e coletiva;
b) Aplicar as diversas medidas de fomento da sade, de preveno
secundria e reabilitao, inclusive tcnicas de comunicao e
educao individual e de grupo;
c) Cumprir o papel que corresponde ao mdico como parte da equipe
de sade dentro da organizao assistencial do pas;
d) Conseguir o mximo de eficincia ao menor custo na prestao
de servios mdicos.

O Comit reconheceu que o ensino deve ser composto, segundo seu


contedo programtico, de duas grandes reas:

1 0 ensino dos princpios e tcnicas bsicas requeridas para a forma


o do estudante em Medicina Preventiva:

136
O dilema prevenlivista

a) Medicina quantitativa; _ \
b) Epidemiologia; \-V
c) Controle do ambiente; ' v>
d) Cincias da conduta;.
e) Princpios de Organizao e Administrao.

2; A aprendizagem e a prtica de suas responsabilidades preventivas


coif futuro mdico, frente ao indivduo e comunidade.
Em relao ao incio e durao do ensino, o Comit recomendou que
"deveriam ser ministradas durante todo o plano de estudos a fim de cum
prir os objetivos formativos desta disciplina".
A comparao dos Seminrios de Viria dei Mar e Tehuacan com o Co
mit de Especialistas em Medicina Preventiva possibilita uma avaliao da
evoluo do desenvolvimento da Medicina Preventiva na Amrica Latina.
Garcia (1972), em investigao realizada em 1968 sobre a Educao
Mdica na Amrica Latina, verificou que Medicina quantitativa, Epidemio
logia, Cincias da conduta, Organizao e administrao dos servios de
sade e medidas preventivas constituem o ncleo fundamental do que hoje
se entende por Medicina Preventiva. Como se verifica no Quadro 2, 70%
das Escolas Latino-Americanas ensinam essas cinco reas.
O autor analisa trinta escolas que no ensinam as cinco reas e cons
tri uma escqla de tal forma que em um extremo tivssemos aquelas que
s ensinam medidas preventivas, e, no outro, aquelas que ensinam quatro
das reas. A anlise dessa escala fornece uma histria da introduo das
vrias disciplinas pelos departamentos. Assim, tivemos:

a) o conhecimento inicial ministrado foi o de medidas preventivas nos tpicos


de higiene pessoal e saneamento ambiental;
b) a este se acrescentou a epidemiologia, que permite aprofundar o conheci
mento da enfermidade e justificar ou descobrir novos meios de controle;
c) a medicina quantitativa surgiu como uma necessidade para a investigao
epidemiolgica e para o diagnstico da situao de sade a nvel coletivo;
d) a introduo de organizao de servios e cincias da conduta marcou uma
ruptura com o processo anterior. Conhecida a enfermidade em sua distribuio,
alguns de seus determinantes e as medidas de controle, surgiu a necessidade de
tornar mais eficiente a ao mdica e, com tal fim, se incorporou a administra
o e, em uma etapa posterior, as cincias sociais, que tentam esclarecer porque
certas medidas conhecidas como efetivas no se aplicam e porque quando se
aplicam no produzem os resultados esperados.

137
Sergio Arouco

Essa investigao fornece-nos outros dados interessantes sobre o en


sino de Medicina Preventiva na Amrica Latina:

1 Os centros que mais influenciaram a criao dos Departamentos de


Medicina Preventiva foram, em primeiro lugar, as escolas mdicas norte-
americanas, e entre estas a de Cornell e a Western Reserve.
2 A mdia de horas de aula (de Medicina Preventiva) por aluno nas
escolas com curso mdico completo de 205 horas (desvio-padro de 143).
3 Das escolas investigadas, 45% possuam programas extramurais ten
do como objetivo fundamental a mudana de atitude do estudante em
contacto com a realidade.
4 autor investigou em seis escolas a opinio de estudantes de medi
cina sobre o ensino de Medicina Preventiva, verificando que a grande maioria
dos estudantes via "na Medicina Preventiva uma ferramenta til para o
exerccio profissional" e que "sentir-se-iam satisfeitos se tivessem que
dedicar, na prtica mdica, mais tempo s medidas preventivas que s cu
rativas.
Esse ltimo achado contraria a opinio de diversos autores sobre a
posio dos estudantes em relao Medicina Preventiva. O autor levanta
a hiptese de que poderia estar ocorrendo uma mudana na imagem que o
estudante tem do profissional ao ingressar na Faculdade, pois j estaria
"incluindo as aes preventivas entre as funes do mdico. Uma outra
hiptese que se coloca que o instrumento de investigao utilizado (ques
tionrio) no se presta a esse tipo de problema, uma vez que o estudante
poderia ser induzido a responder de uma forma ideal e no expressar seu
j,-r-, comportamento real diante da disciplina. Essa hiptese reforada pelo
- .fato de que a Medicina Preventiva como movimento ideolgico, ao definir
f seus objetivos em termos de humanismo, bem-estar da comunidade e
! medicina integral, automaticamente coloca aquelas pessoas que esto contra
ela contra esses objetivos. Esse fato poderia ter induzido os estudantes a
ressaltar a sua importncia mesmo quando, na realidade, a consideram
secundria.
Procuramos demonstrar, nos captulos anteriores, que a Medicina Pre
ventiva caracterizou-se como um movimento ideolgico que procurava
transformar as representaes sobre a prtica mdica, sem, contudo, pro
curar ser um movimento poltico que realmente transformasse essa prti
ca. Dessa forma, o seu discurso mantinha uma relao de organicidade

138
O dilema preventivista

com o momento histrico vivido pela sociedade norte-americana, repre


sentando uma leitura civil e liberal dos problemas de sade.
f Fato fundamental dessa leitura que, sendo basicamente um aconte-
i cimento supra-estrutural, ela vem marcada pelas caractersticas mais ge-
j rais da instncia ideolgica. Assim, a Medicina Preventiva apresenta-se
' como sendo natural, na medida em que representa uma evoluo intrnse
ca da prpria medicina, regida por suas leis internas e universal, quando
generaliza essa alternativa como soluo para os problemas da medicina
em qualquer formao social, transformando-se, portanto, em uma solu
o que ultrapassa os limites de sua origem para tornar-se internacional.
Em nosso quadro terico, estabelecemos as relaes que o discurso
mantm com uma dada formao social, atravs da noo de organicidade.
Ao distribuir-se em um novo espao social, qual seja, o da Amrica Latina,
a partir de um centro hegemnico, automaticamente o discurso preventi
vista situa-se em um novo campo de relaes: o da Dependncia.
Entendemos que na dinmica das classes sociais com seus intelec
tuais orgnicos, envolvidos em uma dada episteme, que se especificam as
regras da formao. Assim, em relao formao dos objetos, as superf
cies de emergncia da Medicina Preventiva vo aparecer no interior das
associaes mdicas, em sua luta contra a interveno estatal. Em encon
tro realizado em Boston, em 1920, o relatrio final coloca (Fish Bein, 1947):

There is special need that the medical profession develop some method by which the
great possibilities o f modern medicine in the way o f diagnosis, treatment and prevention
o f diseases, may by brought within the reach o f all people. This function, it is believed,
should be performed by the medical profession and not through any form o f state medicine.

Portanto, as superfcies de emergncia j trazem em si as instncias


de delimitao, qu seja, daqueles setores que na sociedade instauram os
objetos. No mesmo encontro de Boston, o presidente "was especially disturbed
by what he called outside interference' with medical education...", o que signifi
cava financiamento de fundaes e universidades estatais para programas
de ensino, que podiam representar influncias exgenas ao grupo mdico
e seu interesse. Ou seja, as instncias da sociedade que instauram o dis
curso devem ser aquelas que mantenham a organicidade com seu projeto
de classe de origem.
A partir desse ponto, vemos que a determinao de quem fala, os lu
gares institucionais de onde o sujeito questiona, as grades de questiona-

139
Sergio Arouco

mento, as posies dos sujeitos em relao aos diversos objetos etc., ficam
submetidos a uma matriz especial. Nesta, o universo dos acontecimentos
concretos fica reduzido ao conjunto dos objetos institudos por uma leitu
ra liberal e profissional da medicina, produzida por seus intelectuais org
nicos, distribudos em um espao social apropriado.
O desenvolvimento dessa estrutura, atravs das regras de formao de
conceitos, nada mais do que a construo terico-ideolgica do real,
emitida desse ponto especial e particular de enunciao, em que encontra
mos toda a discusso sobre as diferenas entre Medicina Preventiva e Sa
de Pblica, as noes de integrao, de inculcao, mudana etc. bem como
todo o conjunto de seus paradigmas.
Vejamos como operam essas relaes de organicidade, diante do fen
meno da Dependncia. Inicialmente, o discurso preventivista, gerado em
um pas central do modo de produo capitalista, cria um espao a ser
preenchido por intelectuais orgnicos que passaro a ser os seus sujeitos
nos pases perifricos. Portanto, o discurso abre o espao para os sujeitos,
para a institucionalizao dos lugares que ocuparo e de sua legitimao.
Em seguida, o discurso propicia os objetos, as estratgias e todo um
instrumental conceituai, que ser utilizado na construo terica do real
/ no pas dependente. A construo terico-ideolgica do real, nos pases de-
I pendentes, coloca o profissional mdico como agente de mudana das condi-
/ es de sade, esquecendo-se, em primeiro lugar, de relacionar essas con-
j --------------*
dies de sade ao desenvolvimento das foras produtivas nos pases
\ perifricos (Navarro, 1973) e, em segundo, de analisar as relaes sociais
, que envolvem e determinam o trabalho mdico, bem como a organizao
i social da medicina (Donnangelo, 1972).
A contradio entre as representaes preventivistas sobre o real e as
reais condies de existncia das populaes latino-americanas e de seus
servios de sade est, pois, centrada sobre o funcionamento ideolgico
do movimento. Assim, a ideologia funciona no eixo desconhecimento-re
conhecimento, em que o ltimo membro do par fornece uma aluso-ilu
so ao real em termos de uma forma (ou modo) de construir a representa
o sobre o real.
Na Amrica Latina, at a dcada de 1950, a Medicina Preventiva no
existia como um movimento, aparecendo somente como uma categoria
classificatria de subdivises da Higiene. Aps os seminrios, comeam a
surgir:

140
O dilema prevenlivista

I o) O reconhecimento de uma situao problemtica na rea de sa


de, que pode ter sua soluo atravs da criao de um profissional mdico
com uma "nova atitude". Esse reconhecimento refere-se s condies reais,
em termos do predomnio das atividades curativas, da ausncia de viso
social dos mdicos, de sua concentrao urbana, e simultaneamente cria a
iluso de que essa problemtica pode ser resolvida no nvel da atitude
particular.
2o) A composio do reconhecimento em um conjunto articulado de
conceitos, que se pretende como teoria e que fundamente o mundo de
suas prticas, ou seja, constitui-se em uma ideologia-terica que a partir
de conceitos como os de sade e doena, histria natural, multicausalidade,
atitude social, entre outros, justifica a sua alternativa de mudana.
3o) Um aparelho ideolgico material, que servir de base para a exis
tncia material dessas concepes e prticas, ou seja, os Departamentos
de Medicina Preventiva.

Porm, o funcionamento do par desconhecimento-reconhecimento,


na Amrica Latina, ganha outras dimenses de complexidade, quando a
ausncia, a que o reconhecimento se refere, , na verdade, a presena das
percepes, pelos sujeitos concretos, da dimenso social das formas de
vida de grandes parcelas da populao, da existncia das endemias e da
fome, da inexistncia de assistncia mdica, enfim, de todo o complexo da
pobreza em sua aparncia imediata. Em relao ao segundo elemento, tam
bm se processa todo um conjunto de estudos que estabelecem, ass.pia-
es entre os elementos mrbidos e a estrutura social.
Dessa forma, a Medicina Preventiva na Amrica Latina configura-se
como uma rea em constante tenso, quando, por um lado, enfrenta a
escola mdica, os estudantes e os servios de sade, e, por outro, enfrenta
as prprias condies reais de existncia com seu saber que no consegue
dar conta destas. Da a caracterstica do discurso preventivista ser simulta
neamente:

I o) Crtico: quando coloca em questo a educao, a organizao e a


prtica mdica e estabelece as associaes destes fatos com a estrutura
social.
2o) Apologtico: quando se assume como uma forma de pensar, trans
formadora da situao de crise configurada acima, que transforma os seus
sujeitos em mensageiros de uma nova doutrina.
Sergio Arouca

3o) Tecnocrtico: quando instrumenta a atitude preventivista com uma


tecnologia procurada na Sade Pblica, administrao de empresas e o
ensino com toda uma tecnologia educacional.

Essa configurao do seu discurso, diante da realidade poltica latino-


americana, em que o Estado tem freqentemente assumido total ou parcial
mente o controle das aes de sade, atravs dos diferentes sistemas
previdencirios, leva, como tendncia, a que a Medicina Preventiva se afaste,
progressivamente, das suas relaes com a sociedade civil para aproximar-
se do Estado, em sua dimenso tecnocrtica.
Porm, no ncleo dessas contradies, tm-se desenvolvido novas con
cepes do papel da Medicina Preventiva na transformao da teoria da
medicina, atravs de uma prtica terica especfica, que consegue delimi
tar o ideolgico no seu interior (Garcia, 1972; Gaete &Tapia, 1970; Comit
de Expertos de la OPS/OM S, 1974; Problemas tericos, 1972).
Tal possibilidade de Prtica Terica tem sido possvel atravs da divul
gao de trabalhos como os de Canguilhem (1971; 1972), Bachelard (1972),
v-Althusser & Balibar (1970), Foucault et al. (1972), Fichant & Pcheux
(1971), Bernis (1974), Labastida (1971), Silmon (1973), Piaget (1970),
Boltanski (1968), Illich (1974), Jantsch (1972), Heckenhauser (1972) e
outros que, num processo de abertura de novos horizontes dentro das
Cincias Sociais, tm fornecido novos instrumentais para a anlise da
Medicina.

142
O dilema preventivisla

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Quadro 1 - Caractersticas do ensino da M edicina Preventiva, segundo os Seminrios de Tehuacan e de Vina Del Mar, prom ovidos pela OPS/OMS

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143
Sergio Arouco

Continuao

144
O dilema preventivista

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145
Sergio Arouca

Quadro 2 - Nmero de escolas segundo os temas de Medicina Preventiva e Social, que se


ensinam no plano de estudos, 1967

TEMAS DE MEDICINA PREVENTIVA E SOCIAL Nmero de


Cincias da Organizao e Medicina Epidemiolo- Medidas Escolas
Conduta Administrao Quantitativa gia Preventivas (N= 100)

+ + + + + 70
- + + + + 12
+ - + + + 7
+ + - + + 1
+ + + - + 1
- - + + + 6
- - - + + 2
- - - + 1

(+) Ensina-se o tema.


(-) No se ensina o tema.
Fonte: Garcia (1972)

A delimitao

A Medicina Preventiva, no seu discurso, realiza um trabalho de deli


mitao, que, por um lado, afirma a sua identidade e diferena com a pr
pria medicina e, por outro, estabelece as suas diferenas com a Sade Pblica
e a Medicina Social.
Partindo da definio de Sade Pblica de Winslow (1952), Leavell &
Clarck (1965) consideram a Medicina Preventiva como a cincia e a arte
de prevenir as doenas, prolongar a vida e promover a eficincia e a sade
fsica e mental" e deduzem, portanto, que a sade pblica e a privada so
divises da Medicina Preventiva que requerem esforos ou aes organiza
das da comunidade.
San Martin (1968), partindo do mesmo conceito de Sade Pblica,
chega concluso de que La medicina preventiva es, pues, tal como la curation,
parte de la salubridad pero no es sinnimo de ella".
Portanto, a relao da Medicina Preventiva com a Sade Pblica uma
relao de continente-contedo, dependendo da postura assumida pelo
sujeito do discurso, ou, em outras palavras, que o discurso abre duas pos
sibilidades para posicionamento dos sujeitos; uma que afirma a hegemonia

146
O dilema preventivista

da sociedade civil e a sade pblica submetida a ela, e a outra, que afirma


a supremacia do Estado ao qual a atividade privada est submetida. Po
rm, em ambos os casos prevalece a idia de uma dupla leitura, em que a
Medicina Preventiva a leitura liberal vinda da sociedade civil, e a Sade
Pblica a leitura estatal diante de novas funes do Estado na sociedade
capitalista.
Nesse estabelecimento de fronteiras, a Medicina Preventiva define a
relao dos seus agentes com a Sade Pblica, propondo formas de
integrao e cooperao de trabalho, mantendo, porm, a autonomia das
reas. Por outro lado, o discurso preventivista reorganiza o conhecimento
de Sade Pblica de forma que possa ser incorporado prtica liberal da
medicina.
Nos Estados Unidos, essa delimitao extremamente clara na medi
da em que o mbito de sade pblica bem delimitado diante da ateno
mdica, o que no sucede nos pases da Amrica Latina, em que a relao
se d com um confronto entre dois tipos de profissionais, cujos limites
esto imprecisos.
Em relao Medicina Social, Leavell & Clarck (1965), discutindo os
dois termos, referem que Medicina Social um termo utilizado na Europa
para enfatizar a importncia do ambiente humano para a sade, para con
cluir que a diferena entre os dois conceitos muito pequena.
Garcia (1972) comenta o fato de que "o uso do termo Medicina Pre
ventiva e Social faz supor que se atribua diferentes significados a Medicina
Preventiva e a Medicina Social", porm, quando se analisa o contedo des
tas disciplinas, no se verifica nenhuma diferena.
Hubbard (1953), comentando o fato de que at 1964 no existia ne
nhum Departamento com o nome de Medicina Social nos Estados Unidos,
refere que o cidado comum - e muitos mdicos tambm - no sabem
realmente o que se entende por Medicina Socializada, mas est certo de
que mau. E Medicina Social no soa muito diferente.
Outros autores enfatizam a diferena de Medicina Preventiva e Social,
como a definio de Medicina Social do Congresso Interamericano de
Higiene (1955) realizado em Cuba: " o ramo de medicina que se ocupa
das relaes recprocas que existem entre as doenas e a sade e as condi
es econmicas e sociais dos grupos humanos".
Freitas (1961) considera que en la Medicina Social, se procurar conside
rar los problemas de salud y enfermedad, donde vivem los individuos en relacin a la

147
Sergio Arouca

sociedad, empegando en el ncleo bsico de la sociedad, la famlia... deberm ser


considerados los aspectos ecolgicos inclusos econmicos de la Medicina".
Leff (1953) considera que existem diferentes escolas de Medicina So
cial, como a de Reabilitao, que coloca como problema a existncia de
milhes de pessoas com problemas crnicos de sade, que para a sua recu
perao e reintegrao na sociedade necessitam de uma abordagem social.
A Escola de Sade Pblica, que considera a Medicina Social como sua exten
so, sendo o seu prximo estgio de desenvolvimento. A Escola Psicolgica,
que pretende resolver os problemas sociais atravs de uma abordagem psi
colgica. A Escola de Sade Positiva, que se prope a estudar a sade como
um objeto em si e no como a ausncia de doenas. Aps essa discusso, o
autor conclui, revendo a histria da Medicina Social na Inglaterra:

We should recognize first that any discussion of the theory and practice of social
medicine must take place against the background of a social order in which health and
disease patterns are continually changing; and, second, that the theories of medicine of
the last three centurien can no longer cope with our changing society and must be modified
and extehded.

O Encontro de Docentes de Medicina Preventiva do Estado de So


Paulo (1970f) concluiu que: "no que se refere distino entre Medicina
Preventiva e Social no parece haver dvidas de que os conceitos diferem
na origem e evoluo.
A Medicina Preventiva desenvolveu-se nas escolas americanas em de
corrncia da necessidade de se aprimorar a medicina individualista, numa
tentativa de corrigir as distores da extrema fragmentao da ateno
mdica, resultante da tendncia de especializao.
A inspirao predominante identificada em fontes relacionadas com
as ideologias da medicina como profisso liberal e surge em resposta s
exigncias resultantes de mudanas no sistema social como elemento com
tendncia a favorecer a manuteno da ordem existente no campo da sa
de, da ateno mdica e da organizao profissional.
Embora a maior difuso do conceito de Medicina Social se deva In
glaterra (com a criao do Instituto de Medicina Social em Oxford, em
1942), as suas origens como disciplinas de ensino parecem ser mais remo
tas e localizam-se na Alemanha e na Frana. Desenvolvem-se no conjunto
das mudanas sociais resultantes da Revoluo Industrial, como uma me
dicina integrada no campo da sade, esta entendida como responsabilida
de bem definida do Estado.

148
O dilema preventivista

Durante este encontro, definiram-se duas posies:

1 A identidade atual dos conceitos - Apresentada pelo Departamento


de Medicina Preventiva da Universidade de So Paulo que conceituou Me
dicina Preventiva como a aplicao de conhecimentos e mtodos de vrias
disciplinas promoo, manuteno e restaurao da sade, bem como a
preveno de doenas, de incapacitao e de mortalidade prematura, atra
vs de programa individual ou coletivo de ateno mdica e conclua:

A Medicina Preventiva assim conceituada tem mais relaes com os con


ceitos de Medicina Social desenvolvidos na Europa na primeira metade do scu
lo XIX do que com as filosofias e propsitos da Medicina Preventiva tal como
includa nos currculos das escolas americanas a partir de aproximadamente
1940.

2 Afirmao da diferena - Defendida pelo Departamento de Medici


na Preventiva e Social da Universidade Estadual de Campinas (1974) que
conceituou Medicina Social como o estudo da dinmica do processo sa-
de/doena nas populaes, suas relaes com a estrutura de ateno mdi
ca, bem como das relaes de ambas com o sistema social global, visando
transformao dessas relaes para a obteno, dentro dos conhecimen
tos atuais, de nveis mximos possveis de sade e bem-estar das popula
es.
Silva (1973), discutindo a diferena entre os dois conceitos, coloca que

alguns Departamentos de Medicina Preventiva passaram a adotar, tendencial-


mente uma posio potencialmente mais inovadora, uma posio de crtica cons
trutiva da realidade mdico-social e da prtica da medicina, fundamentada bem
mais no modelo de medicina social do que no modelo original de Medicina
Preventiva

para afirmar que como disciplina do currculo... a Medicina Preventiva se


confunde com a Medicina Social". A partir disso, o autor adota como con
ceito de Medicina Preventiva aquele apresentado como de Medicina Social
* pelo Departamento de Campinas, com pequenas modificaes.
Analisando essa evoluo, em que encontramos um verdadeiro jogo
conceituai, nota-se que, na realidade, trata-se de um problema mais pro
fundo do que a simples denominao de um Departamento.
O informe final do Comit de Expertos no Ensino de Medicina Pre
ventiva e Social da Organizao Panamericana de Sade (1974) considera

149
Sergio Arouco

que a Medicina Preventiva desempenha um papel para o desenvolvimento


de uma mentalidade preventiva e dos aspectos bio-psico-sociais das doen
as, cabendo agora Medicina Social o estudo da instituio de ateno
sade e os esquemas de ao mdica produzidos. Assim, enquanto a Medi
cina Preventiva representava um movimento ideolgico, a Medicina Social
deve estudar o seu objeto que, segundo seus autores, el estdio de las
acciones en medicina; entiendose por tal el campo de la practica y conocimientos
relacionados com la salud".
A Medicina Social aparece, pois, com duas tendncias; a primeira de
corrente da sua origem no sculo XIX, com um movimento de modificao
da medicina ligado prpria mudana de sociedade, ou assumindo so
mente a modificao da medicina atravs da sua mudana institucional,
como sucedeu na recente medicina social inglesa; a segunda uma tentati
va de redefinir a posio e o lugar dos objetos dentro da medicina, de fazer
demarcaes conceituais, colocar em questo os quadros tericos, enfim,
trata-se de um movimento no nvel da produo de conhecimentos que,
reformulando as indagaes bsicas que possibilitaram a emergncia da
Medicina Preventiva, tenta definir um objeto de estudo nas relaes entre
o biolgico e o psicossocial. A Medicina Social, elegendo como campo de
investigao essas relaes, tenta estabelecer uma disciplina que se situa
nos limites das cincias atuais.
Podemos, a partir desta anlise, afirmar que, independentemente das
denominaes utilizadas, existem duas formaes discursivas em confron
to, que se definem em relao organicidade dos seus discursos; assim,
por um lado, a Medicina Preventiva aparece como uma prtica ideolgica,
organicamente ligada aos grupos hegemnicos da sociedade civil e existin
do como uma norma que no se instaura, por suas prprias contradies
decorrentes da articulao da medicina com o econmico, na prtica. Por
outro lado, a Medicina Social, que tenta realizar uma ruptura com esta
postura ideolgica e delimitar um objeto de estudos a partir do qual pu
desse produzir conhecimentos que contribussem para uma prtica trans
formadora. Trata-se de um discurso que procura a sua organicidade na
contradio das classes sociais, assumindo uma posio diante dessas con
tradies na teoria.

150
D o D il e m a p r e v e n t iv is t a s a d e c o l e t iv a

Jairnilson Silva Paim1

Contribuio para a compreenso e crtica da Medicina Preventiva um texto


denso e difcil, embora possa ser lido de diversas maneiras. O prprio autor,
vez ou outra, brincava com o hermetismo e sugeria que o leitor passasse
por cima do captulo da metodologia. Todavia, as mltiplas leituras que o
estudo comporta transcendem questes de estilo. A riqueza desta tese re
side nas diversas pistas tericas e polticas que fornece.
A motivao inicial da pesquisa e o contexto de onde surgiu pem
logo em questo a educao mdica e a formao de recursos humanos em
sade nas dimenses preventiva e social. Professores de Medicina que se
dedicaram ao ensino dessas dimenses no Brasil, a partir do final da dca- '
da de 1950 e nos anos 60, supunham realizar mudanas no ensino como
forma de transformar a prtica mdica. Diversas reunies de docentes rea
lizadas em So Paulo levantavam problemas, buscavam solues, mas os
resultados no convenciam. Cada vez mais se surpreendiam com dificul
dades, resistncias e fracassos. Dessa prtica, portanto, nasceram as p e r-,
guntas que originaram a investigao.
No mbito internacional, a experincia de implantao do ensino na
Medicina Preventiva e Social ( m ps ) estimulou a Organizao Pan-America
na de Sade (OPS), com o apoio da Fundao Milbank Memorial, a realizar
uma avaliao sobre tal processo expandindo-se, ulteriormente, para um
estudo mais amplo sobre a educao mdica na Amrica Latina.2 Nesta

1 Professor titular em Poltica de Sade do Instituto de Sade Coletiva da Universidade


Federal da Bahia. Pesquisador 1-A do CNPq.
2 GARCIA, J. C. Educacin Mdica en la Amrica Latina. Washington: OPS, 1972. 430p.
(Publicacin Cientfica, 255).

151
Sergio Arouca

investigao, alm de ser apresentado um diagnstico sobre o ensino das


vrias disciplinas que compunham o plano de estudos dos cursos mdicos
e sobre a ordem organizativa da escola, foi elaborado um marco terico
que examinava a educao mdica como modo de produo de mdicos,
distinguindo objeto, atividades, meios de trabalho e relaes tcnicas e
sociais envolvidas nesse processo. Conclua com indicaes sobre as rela
es entre a medicina e a estrutura social de modo a recuperar a historici
dade da prtica mdica nos diferentes modos de produo econmica:
escravismo, feudalismo e capitalismo.
No Brasil, a realizao do curso experimental na Faculdade de Medici
na da Universidade de So Paulo, a partir de 1968, possibilitou a incorpo
rao parcial das cincias sociais no ensino da Medicina Preventiva e certa
reflexo sobre relaes e diferenas com o sanitarismo e a Medicina Social
do sculo XIX.3 Nesse contexto, foi realizada uma investigao sobre as
transformaes ocorridas no mercado de trabalho mdico em razo de suas
articulaes com o Estado, via Previdncia Social, destacando-se as ideolo
gias ocupacionais conformadas nas conscincias dos profissionais.4
A tese de Arouca dialogava com essas iniciativas e centrava-se na idia
da Medicina Preventiva como um discurso que, apesar de acenar para mu-
j danas (na educao e na prtica mdica), era incapaz de realiz-las. Desse
modo, debruou-se sobre a emergncia e desenvolvimento do discurso
^preventivista e demonstrou a fragilidade das suas noes, conceitos e rao-
( delos, buscando no extradiscursivo possveis explicaes para os seus fra-
/ cassos e, ao mesmo tempo, as possibilidades de sua superao. Recorreu
obra de Michel Foucault para o estudo do componente discursivo, e ao
materialismo histrico para dar inteligibilidade ao extradiscursivo, ou seja,
't a trama de relaes econmicas, polticas e ideolgicas presentes nas for
maes sociais em que foi elaborado e difundido o referido discurso.
A delimitao conceituai empreendida permitiu ver a Medicina Pre
ventiva como "filha de Higiene", ou seja, leitura liberal e civil dos proble
mas de sade e do sistema de servios de sade da sociedade americana,
transferida para os pases sob a sua rbita de influncia. O seu desenvolvi-

3 SILVA, G. R. da. Origens da Medicina Preventiva como disciplina do ensino mdico. R.


Hosp. Cln. Fac. Med., So Paulo, v.28, p.91-6, 1973.
4 DONNANGELO, M. C. F. Medicina e sociedade; o mdico e seu mercado de trabalho. So
Paulo: Pioneira, 1975.174p.

152
O dilema preventivista

\
\
mento central e perifrico, em contraposio Sade Pblica e Medicina
Social, assentava-se na luta poltico-ideolgica contra a interveno do
Estado na sade (via Servio Nacional de Sade de natureza pblica) e con
tra as transformaes sociais necessrias melhoria da situao de sade.
O estudo analisava a MPS como prtica ideolgica que questionava a
prtica mdica vigente pela ausncia de racionalidade, excesso de especia
lizao e tecnificao, enfoque biologicista e individualista, bem como pela
inadequao dos profissionais s necessidades da populao. Assim, o\
preventivismo "afirmava os seus princpios buscando reorientar a prtica
mdica a partir da formao de uma nova atitude (integral, preventiva e
social) dos mdicos como se fora o "partido de uma nova atitude e seus,
militantes se constitussem em "profetas do vir a ser".
A partir da leitura de Dilema preventivista j no eram mais possveis a
inocncia e a ingenuidade diante da educao e da prtica mdicas, da
organizao social dos servios de sade e das sociedades capitalistas. Antes
desta tese no era estranho ver mdicos e docentes comunistas na poltica,
liberais-conservadores no exerccio profissional, e social-democratas nas
aes sociais. Depois de 1975, tal combinao j soava como oportunis
mo, esperteza ou, na melhor das hipteses, hipocrisia; Ao levantar o vu
da ideologia que cimentava os saberes e prticas dos preventivistas, este
estudo abria horizontes de prtica terica e de prtica poltica para os que
pretendessem sair do "dilema.
Mesmo sob a ditadura, distintos caminhos foram percorridos. A tese
foi difundida, quase de forma pirata, atravs de cpias xerox. Fragmentos
dela ou tradues do arouqus" eram utilizados em seminrios de gradua
o,5 enquanto seus captulos eram dissecados nos cursos de ps-gradua
o. A implantao dos Cursos Bsicos e Regionalizados de Sade Pblica,
promovidos pela Escola Nacional de Sade Pblica em parceria com Secre
tarias Estaduais de Sade e Departamentos de Medicina Preventiva e So
cial, permitia problematizar muito dos seus contedos tomando como
contraponto os conceitos bsicos e estratgicos do discurso preventivista.
Assim, noes como processo sade-doena, causalidade, histria natural
das doenas, de um lado, e integrao, resistncia, inculcao, contato,

5 PAIM, J. S., FORMIGLI, V. L A. Redefinies do ensino da Medicina Preventiva e Social.


Rev. Brasileira de Educ. Mdica, v.5, n.l, p.7-18, 1981.

153
Sergio Arouca

mudana, de outro, eram objeto de reflexo e crtica, ensejando novas per


guntas para investigao e novos desafios para a prtica.67
Pesquisadores e alunos dos cursos de ps-graduao em Sade Pblica,
Sade Comunitria, Medicina Preventiva e Social produziram diversos estu
dos, dissertaes e teses mobilizados por tais perguntas. E o conhecimen
to produzido na Academia alimentava os debates promovidos pelo Centro
Brasileiro de Estudos de Sade (Cebes) - que teve Srgio Arouca como um
dos seus fundadores e presidente nacional, e a prtica poltica do movimen
to sanitrio.' Assim, a prtica terica e a prtica poltica, visualizadas como
alternativas ao dilema preventivista, encontravam os seus espaos de realiza
o mesmo diante dos limites e ameaas impostos pelo autoritarismo.
Paralelamente, o Programa de Recursos Humanos da OPS, sob a lide
rana de Juan Cesar Garcia, apoiava encontros para a discusso das cincias
sociais em sade, de textos didticos e de cursos de mestrado em Medicina
Social.8 Nessas oportunidades, aprofundava-se a crtica aos referenciais
tericos disponveis e buscavam-se alternativas. Os cursos, por sua vez,
revisavam seus marcos conceituais, planos de estudos, contedos
programticos e linhas de pesquisa. Essas iniciativas confluram na reali
zao do Encontro Nacional de Ps-Graduao em Sade Coletiva em 1978,
no qual as crticas Medicina Preventiva e Medicina Comunitria9 fun
damentaram as propostas e debates, resultando no projeto de criao da
Associao Brasileira de Sade Coletiva (Abrasco), concretizado no ano
seguinte.10
Nos limites deste texto, no possvel analisar exaustivamente a con
tribuio da tese do Arouca no desenvolvimento das prticas poltica, te
rica e cientfica do Cebes e da Abrasco, enquanto sujeitos coletivos, e seus
intelectuais orgnicos. Tambm no se podem examinar inteiramente as

6 PAIM, J. S. La salud colectiva y los desafios de la prctica. In: OPS. La crisis de la salud
pblica: reflexiones para el debate. Washington, DC, 1992. p. 151-67.
7 ESCOREL, S. Reviravolta na sade. Rio dejaneiro: Editora Fiocruz, 1998.
8 OPS. Ensenanza de la medicina preventiva y social: 20 anos de experiencia latino-americana.
Washington, 1976. 63p. (Publicacin Cientfica, 324).
9 DONNANGELO, M. C. F. Sade & Sociedade. So Paulo: Duas Cidades, 1976. p. 124
10 PAIM, J. S. Desenvolvimento terico-conceitual do ensino em Sade Coletiva. In: NUTES/
CLATES/ABRASCO. Ensino de Sade Pblica, Medicina Preventiva e Social no Brasil. Rio de
Janeiro, 1982. p.5-19.

154
O dilem a preventivisla

suas repercusses na constituio do movimento sanitrio, na proposta de


criao do Sistema nico de Sade apresentada em 1979 na Cmara dos
Deputados, bem como no projeto da Reforma Sanitria Brasileira, discuti
do durante a 8a Conferncia Nacional de Sade, e na elaborao do captu
lo Sade da Constituio de 1988." Nessa Histria, a obra e o seu autor
estavam, dialeticamente, juntos. E outros sujeitos, saberes e prticas agre
garam-se e se articularam no triedro da Sade Coletivaii conhecimento,
conscincia sanitria e organizao do movimento sanitrio.1112 /
Assim, a conscincia crtica historicamente construda a partir do dile
ma preventivista sugeria que este assentava-se em razes m%is_profundas do
que nas crenas de docentes e atitudes de estudantes, mdicos e trabalha
dores de sade. Os impasses na concretizao do seu discurso em institui
es e prticas de sade felaipnavarn-se com .a organizao social dos
servios de sade, com a realizao do capital nas suas mercadorias e ser
vios e com a estrutura social que atribui distintos valores de uso e de
troca vida humana.13.
As investigaes realizadas na Academia, considerando as articula
es entre sade e sociedade nos ltimos trinta anos, permitiram o
aprofundamento da reflexo sobre prticas de sade e a identificao de
alternativas de verdadeiras mudanas. Deram substncia potencialidade
de um movimento ideolgico tornar-se uma prtica poltica e um campo
de produo de conhecimentos cientficos (prtica terica).14 Esses pro
cessos ocorreram no bojo das lutas contra a ditadura e da organizao da
classe operria no a bc . Assim, as iniciativas de articulao da produo
acadmica com os movimentos sociais presentes naquela conjuntura pos
sibilitaram que as propostas de democratizao da sade passassem a
redefinir, dinamicamente, as perspectivas da medicina preventiva e social,

11 PAIM, J. S. Bases conceituais da Reforma Sanitria Brasileira. In: FLEURY, S. (Org.) Sade
e democracia - A luta do CEBES. So Paulo: Lemos Editorial, 1997. p.11-24. PAIM, J. S.
Sade, poltica e reforma sanitria. Salvador: CEPS-ISC, 2002. 447p.
12 TEIXEIRA, S. F. O dilema da Reforma Sanitria Brasileira. In: BERUNGUER, G.; TEIXEIRA,
S. E; CAMPOS, G. W. de S. Reforma Sanitria - Itlia e Brasil. So Paulo: Hucitec, Cebes,
1988. p. 195-207.
13 AROUCA, S. Introduo crtica do setor sade. Nmeses, v.l, n.17-24, 1975b.
14 PAIM, J. S. Medicina Preventiva e Social no Brasil: modelos, crises e perspectivas. Sade
em Debate, v.ll, n.57-59, 1981.

155
Sergio Arouca

como Sade Coletiva, assentadas na ampliao das conquistas democrti


cas e na busca de um novo projeto de sociedade para o Brasil.
Se a dcada perdida de 1980 e a dcada desperdiada de 1990 criaram
obstculos para tal projeto, no impediram, porm, a constituio da Sa
de Coletivaj como mbito de prticas (tcnica, poltica, ideolgica e cultu
ral) campo cientfico, aberto a novos paradigmas.15 A tese de Arouca,
quase como um texto clssico para o nosso campo, permanece incrivel
mente atual instigando a todos que se preocupam com a educao dos
trabalhadores de sade e se comprometem com mudanas no ensino, nas
prticas de sade, no Estado e na sociedade.
Desse modo, o autor e a sua obra inundaram de dignidade a Sade
Pblica no Brasil. Ajudaram a conceber e construir a Sade Coletiva e, sem
nenhum favor, os historiadores do futuro podero analisar o campo em
pelo menos dois perodos: antes e depois de Srgio Arouca. E a Sade
Coletiva que nasce e cresce no Brasil, a partir dos desafios lanados por
este sanitarista, encontra-se no presente sculo em condies de maturi
dade terica, epistemolgica, poltica, cientfica e tcnica para, talvez, so
nhar os seus sonhos e ousar novas ousadias.

15 PAIM, J. S., ALMEIDA FILHO, N. A crise da Sade Pblica e a utopia da Sade Coletiva. Salva
dor: Casa da Qualidade Editora, 2000. 125p.

156
Captulo IV
Os conceitos bsicos

O conceito de sade/doena

Segundo Canguilhem (1971), o pensamento mdico tem oscilado en


tre duas formas otimistas de representar a enfermidade: a primeira, que
concebe a enfermidade entrando e saindo do homem, correspondendo a
uma viso ontolgica do mal; e a segunda, uma concepo dinmica, que se
baseia em um equilbrio de foras, de um esforo para um novo equilbrio.
O ponto em comum seria a considerao de que, em ambos os casos, exis
te uma luta por parte do organismo seja com um agente externo seja uma
luta interna de foras.
Analisando o trabalho de Entralgo (1950) sobre a evoluo histrica
do conceito de doena, verificamos que correspondem ao campo da viso
ontolgica:

as principais interpretaes no perodo pr-cientfico, como a perda da


alma do paciente, como a penetrao mgica de um objeto ou a posses
so por maus espritos;
o ontologismo Nosolgico de Paracelso, Van Holmut e John, no sculo
XV, que acreditavam na existncia de um parasita invisvel dentro do
organismo;
o reativismo de Sydenhan no sculo xvil, interpretando a doena como
o esforo do organismo para libertar-se da matria mrbida;

157
Sergio Arouco

a teoria Microbiana de Pasteur, Koch e Klebs do sculo xix. Correspon


dendo viso dinmica:
A Medicina grega, desde o conceito de Alcmenon de Croton h 500
anos a. C., que considerava ser a doena uma desordem da "physis do
homem afetado, que correspondia a uma qualidade sobre a sua antag
nica que influenciou a medicina hipocrtica, tambm baseada no equi
lbrio, at a galnica, que definia a doena como uma predisposio
natural do corpo.
A Teoria Celular de Morgagni, Bichat, Laennec, Rokitansky e Charcot,
que acreditavam estar a essncia da doena no padecimento celular.
A patologia constitucional de Pende e Viola, valorizando a constituio
natural dos indivduos, para explicar as diferentes enfermidades.

Canguilhem (1971) afirma que sons les concepts de normal et pathologique


la pense et lactivit du medicine sont incomprhensibles, porm a realidade
que o desenvolvimento da medicina contempornea se faz sem a explicitao
de um conceito de doena ou de patologia, conceituando cada doena em
sua especificidade. Da mesma maneira, essa problemtica esteve ausente
da educao mdica at o aparecimento do discurso preventivista.
O mdico, em sua prtica quotidiana, necessita de um conceito para
cada enfermidade, que lhe permita nome-la em um diagnstico que orien
tar a teraputica, de forma tal que "Diagnostic labels are ways o f indicating
categories o f information about our patient" (Engel, 1960), considerando, po
rm, que "this is not an end in itself but is the physicians way o f indicating those
aspects o f the patient's illness which he knows and is able to identify according to
experience and convention".
Portanto, o espao em que habitam os conceitos de sade e doena,
normal e patolgico, no o espao da prtica mdica, mas sim o da cin
cia mdica e de uma epistemologia da medicina. Trata-se de perguntar por
que tipo de necessidade discursiva esses conceitos aparecem no ps-guer
ra com a definio da Organizao Mundial de Sade e ocupam um ponto
central no discurso preventivista.
Em Leavell & Clarck (1965), assume-se o conceito de sade da Orga
nizao Mundial de Sade (om s ), e o de Perkins, que, segundo os autores,
seria mais dinmico: "Health is a state o f relative equilibrium o f body form and
function which results from its successful dynamic adjustament to forces tending

158
O dilem a preventivista

disturb it. It is not passive interplay between body substance and forces impinging
upon it but an active response o f body forces working toward readjustment. Para
conclurem que sade um estado relativo, que precisa ser pensado sobre
uma escala de graduao como a doena. A doena vista como um pro
cesso que depende das caractersticas do agente, do homem, e da resposta
desse homem aos estmulos produzidos pela doena no seu ambiente ex
terno ou interno.
Desta forma, sade um estado relativo e dinmico de equilbrio, e doena
um processo de interao do homem ante os estmulos patognicos.
O problema de gradao aparece desenvolvido em Wylie (1970), em
uma escala que se assemelha a um termmetro, em que o nvel superior
aberto e o inferior o zero absoluto. Assim, teramos que a sanidade pode
ascender continuamente e o ponto zero a morte, existindo vrias gradaes
intermedirias. Anderson (1965) faz a mesma analogia com o espectro
luminoso.
Chaves (1972) desenvolve as idias acima em uma aplicao da Teoria
dos Sistemas Sade, combinando a escala de Wylie com um biograma em
que a vida se desenvolve em torno de um "steady State", como se fosse uma
trajetria vital. Diante de um certo ambiente, o homem teria uma performance
e cada doena, como processo, representa um desvio do steady State. O
autor equipara o organismo humano a uma mquina, cujo funcionamento
poderia ser apreendido pelo seu perfil (que o estado de seus vrios siste
mas em um momento dado), pelo biograma e pelo gradiente.
San Martin (1968) assume sade e doena como fenmenos ecolgi
cos em que "el concepto de salud involucra ideas de balance y adaptacin; el de
enfermedad desequilbrio o desadaptacin" e "Existe entre ambos estados una latitud
mucho mayor, limitada en un extremo por la variacin que lhamamos enfermedad y
en el outro por la adaptabilidad que llamamos salud".
O conceito ecolgico de sade e da doena, que aparece nos primeiros
documentos da Medicina Preventiva, marca todo seu discurso e incorpora-
se sempre aos objetivos educacionais. Vejamos ento quais as caractersti
cas (ou a estrutura) desses conceitos:

I a tese: A reunio da concepo ontolgica e dinmica da doena.


A concepo ontolgica assumida atravs da estrutura epidemiolgica

159
Sergio Arouca

das doenas, desenvolvida para as molstias infecciosas, que colocam a sua


determinao na interao entre Agentes-Hspedes-Ambiente. Foi
redefinido o conceito do agente para que pudesse abranger outros fatores
que no os essencialmente biolgicos:

A disease agent is defined as an element, a substance, or a force, either animate or


inanimate, the presence or absence o f which may, following effective contact with a
susceptible host under proper environmental conditions, serve as a stimulus to iniciate or
perpetuate a disease process. (Leavcll & Clarck, 1965)

Porm, a concepo ontolgica repousa sobre uma concepo dinmi


ca, em que as foras em equilbrio so representadas como se fossem uma
balana em que o fiel o meio ambiente (Fsico, Biolgico, Econmico e
Social). Os desequilbrios podem ser tanto no sentido dos hspedes ven
cendo os estmulos, como no sentido dos agentes provocando as doenas.
Assim, a determinao simultaneamente ontolgica, quando coloca
os agentes como externos ao homem, e dinmica, quando coloca a rela
o em um equilbrio de foras.
Mas o predomnio da concepo dinmica ocorre na medida em que
se assume a doena como um processo que segue uma histria natural,
desdobrando-se em fases discernveis, que se sucedem no tempo em que a
causalidade da sucesso continua, na interao entre estmulo e resposta,
no interior do Hspede.

2a tese: O conceito ecolgico duplamente otimista.


Canguilhem (1971) considera que as duas concepes representam
uma forma de otimismo, dado que possvel eliminar o agente ou
reestabelecer o equilbrio, em proveito do Hospedeiro. A Medicina Pre
ventiva, com a concepo ecolgica, desdobra o espao do otimismo, que
sempre possvel eliminar e (ou) equilibrar.
Portanto, aceitar o conceito ecolgico de sade e doena , por um
lado, aumentar o campo de responsabilidades do mdico, ampliar o espao
das determinaes, retirando a segurana da unicausal idade, mas, por ou
tro, aumentar as probabilidades de xito, desenvolver, diante do mun
do das doenas, uma atitude otimista.

3a tese: O espao entre a sade e a doena um contnuo.


Na Medicina Preventiva, a continuidade assume tambm duas dimen-

160
O dilem a preventivista

ses. A primeira a continuidade fisiopatolgica qualitativa, atravs da


sucesso das formas patolgicas: de como, no interior dos tecidos e dos
rgos, produzem-se as transformaes patognicas, determinando reas
de transio ou de "border-line" em que se superpem o normal e o pato
lgico.
Essa continuidade qualitativa determina que a Medicina Preventiva
possa especificar zonas de "gaps" do conhecimento, ou seja, reas abertas
entre dois estados, sobre as quais o conhecimento nada diz, mas possvel
afirmar-se a existncia de um estado intermedirio que deva ser estudado.
Tal idia esquematiza-se em duas representaes: o iceberg clnico
(Reiderman, 1966), em que o conjunto das doenas configura-se em um
corpo slido, onde parte aflora das guas e parte est imersa. Esse iceberg
mirado" pela medicina, que s pode observar parte de sua figura. Da mes
ma maneira, o perodo patognico da Histria Natural das Doenas divi
dido por uma linha denominada "horizonte clnico".
A segunda forma de continuidade provm da fisiologia, estabelecen
do, atravs da estatstica, os chamados padres de normalidade, portanto,
assumindo que a sade e a doena se dispem em um contnuo, cujo pon
to de separao seria gstatisticamente determinado.
Em sntese, o espao entre o estado de sade e o da doena um
espao contnuo, que abriga simultaneamente a continuidade quantitativa
dos valores biolgicos, com a continuidade qualitativa dos estados
fisiopatolgicos.

4a tese: Os estados de sade e doena so simultaneamente idnticos


e diversos. -v,__
A concepo preventivista oscila na dualidade. Assim, afirma a no-
identidade dos dois estados e a necessidade de estudar-se o estado de sa
de, visto que at agora a preocupao foi estudar a doena. Nesse sentido, 1
h dois objetos distintos e quantitativamente diferentes, em que um foi [
tratado positivamente pela cincia (a doena) e o outro, negativamente, {
ou seja, pela ausncia do primeiro. Uma das tarefas atuais a transforma- ;
o da sade em um objeto positivo de investigao.
No mesmo sentido de afirmar a no-identidade entre os dois estados, '
a Histria Natural coloca-os em espaos separados, diferenciando tambm ;
o enfoque em cada um. Para a sade, uma abordagem ontolgica-dinmi
ca, para a doena, uma concepo dinmica.

161
Sergio Arouca
r

Torna-se interessante, neste ponto, recordar uma semelhana de abor


dagem entre o esquema de Loawel & Clarck e a anlise de Canguilhen
(1971), que afirma:

Diremos que el hombre sano no llega a ser enfermo en cuanto hombre sano. Ningn
hombre sano llega a ser enfermo, porque slo es enfermo en la medida en que su salud lo
abandona, y en esse caso ya no es sano ... La amenaza de la enfermedad es uno de los
constituyntes de la salud.

Assim, o homem com sade, na Histria Natural, encontra-se no pe


rodo pr-patognico, mas em constante ameaa de transformar-se em
doente, quando j no mais sadio. A linha vertical do modelo separa
duas qualidades irredutveis.
Por outro lado, a Medicina Preventiva, ao assumir os valores biolgi
cos da fisiologia e operacion-los em exames de massa, na Clnica Preven
tiva, aceita que sade e doena so estados idnticos, que se diferenciam
na quantidade. Nessa linha, prope a determinao de parmetros de nor
malidade para valores biolgicos, nas populaes que servissem de pa
dres para diferenciar os estados normais dos patolgicos.
Enfrentando a dicotomia, refere-se Tobar Acosta (1972), aps longo
estudo:

1 Dada a complexidade e o nmero de variveis envolvidas no assunto, no


nos foi possvel encontrar definio clara e precisa sobre sade. Conseqente-
mente, tivemos que optar por uma conceituao operacional e pragmtica. Atra
vs da ausncia da doena, cogitamos na possvel existncia de sade.
2 Quanto doena, no encontramos na literatura uniformidade de
conceituao. Os parmetros geralmente utilizados para o seu reconhecimento
carecem de padronizao. Para defini-la, adotamos o critrio da sua manifesta
o, avaliada atravs de parmetros propostos por organismos internacionais.
3 Em decorrncia destes fatos, o diagnstico de doena e, especialmente, o
de sade possuem acentuado grau de relatividade, o que dificulta, em muito, a
comparao de resultados das casusticas de morbidade.

As concluses do autor caracterizam a quarta tese. Inicialmente afir


ma a diferena entre os dois estados para, logo em seguida, afirmar a pre
sena da sade pela ausncia da doena, dada a impossibilidade instru
mental e conceituai de trabalhar sobre a sade em si. E no campo das
doenas defronta-se com a ausncia de padronizao.

162
O dilem a preventivista

Na evoluo do conhecimento cientfico, a sade foi um conceito au


sente ou negativo na sua dimenso "em si", e as doenas foram definidas
na sua singularidade particular, em relao a um tipo de sofrer, definio
que, transformada em um nome, organizava ao seu redor o conhecimento
existente sobre os fenmenos relativos a aquele sofrer.
A Medicina Preventiva, na sua tarefa de sntese e totalizadora, rene
este conhecer e desconhecer em um mesmo espao, sob o conceito ecol
gico de doena, que no se operacionaliza atualmente na produo de co
nhecimentos, dado que sua funo mediata reorganizar esse conheci
mento para uma transformao da sua prtica.

5a tese: O conceito ecolgico rene a medicina das doenas e a medi


cina das epidemias.
O conceito ecolgico rene o espao tridimensional da concepes
das doenas com o espao social da distribuio delas. O individual e o
coletivo, a clnica e a epidemiologia fazem o seu encontro na Histria Na
tural.
Se a clnica esgotava-se na relao mdico-paciente e a epidemiologia
abria o espao de uma viso poltica e descobria o objeto do homem saud
vel, nessa composio que a Medicina Preventiva estrutura o seu concei
to de sade/doena.
Sistematizando o jogo de espacializaes, realizado pela Medicina Pre
ventiva teremos:

I o) Espacializao primria: atravs da articulao das concepes


ontolgicas e dinmicas da doena em uma totalidade, que pressupe o
encontro da medicina individual com uma medicina coletiva, em uma ver
dadeira dialtica do universal e do particular.
2o) Espacializao secundria: em que, dada a doena como estado e
como processo determinado por uma multicausalidade, a mirada e a prti
ca mdica devem espalhar-se pelo social, sendo essa relao ampliada o
que permite a compreenso da sade e da doena como fenmenos ecol
gicos.
3o) Espacializao terciria: tendo a doena uma "natureza ecolgica",
ela representa em cada ponto do espao social um risco sade, e, sendo
processo, o seu desenvolvimento ultrapassa o episdio do atendimento
institucional.

163
Sergio Arouca

Assim, no conjunto do discurso preventivista, o conceito de sade/


doena, em suas caractersticas bsicas e no jogo da sua espacializao,
leva definio da essncia de sua prtica:

I o) O atendimento hospitalar e o de consultrio representam apenas


alguns dos pontos onde se pode impedir a evoluo da doena como pro
cesso, e, por certo, os piores lugares para prevenir a sua gnese. Prega-se,
portanto, uma medicina que seja familiar, comunitria e tambm hospita
lar. Prope-se, pois, o reencontro da medicina com a gnese e evoluo da
doena no espao social, medicina que se liberta do hospital, mantendo-se
presa a ele.
2o) A difuso da medicina no espao social leva a uma ampliao da
clientela, que passa teoricamente a ser todo e qualquer indivduo, em to
dos os momentos de sua vida; portanto, prope-se o reencontro da medi
cina com a vida em sua totalidade, libertando-se do episdio, porm man
tendo-se presa a ele.
3o) No encontro da Clnica com a Epidemiologia, a Medicina Preven
tiva prope o encontro dos indivduos com os grupos e com a sociedade,
em uma experincia pacfica entre o poltico e o existencial.

A histria natural das doenas

A Medicina Preventiva faz uma leitura do conhecimento mdico em


que "the central core... is an appreciation o f the natural history o f man and natural
history o f disease" (Colorado Spring, 1953b), que possa ser recortado pelos
nveis da preveno, dando uma conotao elizabeteana ao prevenir que
signifique "come before".
Quais so as regras dessa prtica discursiva que faz renascer no interior
do discurso mdico a Histria Natural, como uma das cincias da ordem,
fazendo que elementos da episteme clssica incidam sobre a medicina con
tempornea?
O espao problemtico que se oferece Medicina Preventiva o des
dobramento do conhecimento em reas, especialidades, disciplinas e sub-
disciplinas, conhecimento que, livre da classificao, vive um desdobrar
contnuo em sua prpria historicidade. Assim, a tarefa que se impe a esta
nova leitura de uma reorganizao, ou seja, do estabelecimento de uma

164
O dilem o preventivista

ordem que simultaneamente organiza o fenmeno e o seu conhecimento


em uma estrutura.
Trata-se, portanto, de uma leitura que instaure a ordem, promovendo
a distribuio dos signos dentro de um modelo, e a redistribuio do co
nhecimento mdico segundo novas categorias, como comunidade, ambien
te, agentes e hospedeiros etc.
A episteme clssica, segundo Foucault, representada por um siste
ma articulado de uma mathesis, uma taxonomia e uma anlise gentica. Esse
sistema mantm uma relao bsica com um conhecimento da ordem das
coisas, de tal forma que a "mathesis" a forma de ordenar as naturezas
simples e cujo mtodo a lgebra. A taxonomia a ordenao das nature
zas complexas e cujo mtodo instaurar um sistema de signos.
A mathesis relaciona-se com a taxonomia na medida em que a primeira
no seno um caso particular da segunda, dado que um caso particular
da representao em geral. Ao inverso, na medida em que as representa
es empricas devem ser relacionadas com as naturezas simples, a
taxonomia relaciona-se diretamente com a mathesis, sendo que no interior
desse espao teramos uma gnese, como anlise da constituio das or
dens.
Assim teramos, segundo o autor:

CINCIA GENERAL DEL ORDEN

Naturalezas Simples Representadones Complejas

Mathesis Taxinomia

Algebra Signos

Nessa regio de relaes da episteme clssica que encontramos a


Histria Natural como cincia de los caracteres que articulan la continuidad de
la naturaleza y sua enmaranamiento".

165
Sergio Arouco

A Histria Natural opera atravs de dois conceitos bsicos, o de estru


tura, que "es esta designacin de lo visible que, por una especie de prelingustka
triple, le permite transcribirse en el lenguage", ou seja, "un espado de variables
visible simultneos concomitantes, sin relacin interna de subordinacin o de
organizacin", e o conceito de carter, que identifica a singularidade, a par
ticularidade do ser e simultaneamente a sua generalidade, assim La Historia
Natural debe asegurar, de un solo golpe, una designacin cierta y una derivacin
determinada.
A Histria Natural, como uma cincia da ordem, atravs da estrutura,
articula todas as variveis que podem atribuir-se a um ser e, pelo carter,
marca este ser e o situa em um campo de generalidades, de tal forma que,
ao designar-se este ser pelo seu nome, este nome conduza a todo o campo
de conhecimentos sobre este ser.
Essa forma de pensar a Natureza, em que ela se torna Histrica,
pensar a Histria como sendo natural, pertence mesma episteme em que
se desenvolveu o mecanismo cartesiano e foi substituda pela instaurao
da vida como objeto do conhecimento, libertando-se das rdeas classifica-
trias, com o surgimento da Biologia.
A Medicina Preventiva toma a Histria Natural em toda a sua dimen
so e faz que ela opere a reorganizao do conhecimento mdico. Assim,
trata-se inicialmente de definir uma estrutura. A primeira estrutura orga
niza a Histria Natural das Doenas em uma totalidade que compreenda
simultaneamente a presena e a ausncia da doena. Totalidade que se
articula com as fases e nveis de preveno, ou seja, o natural justapondo-
se ao tcnico, o encontro de uma Histria que se faz natural com a raciona
lidade da interveno e do controle.
A primeira estrutura, fazendo o encontro entre a Histria Natural como
cincia da ordem com todo o conjunto das condutas possveis advindas
das mais diferentes cincias, organiza e classifica o conjunto dessas con
dutas em uma nova Taxonomia, ou seja, aquela dos nveis de preveno.
Dupla operao, quando, em um primeiro instante, cria um espao
para onde deve convergir todo o conjunto de condutas, todo o conheci
mento operacionalizado, e o distribui em um contnuo que define o lugar
de cada conduta e as suas relaes com todo o conjunto. Num segundo
instante, essas condutas olham para o processo de determinao e evolu
o das doenas que especifica essas condutas diante do valor de uso de-

166
O dilem a preventivisla

las, definido pelo seu posicionamento diante do evento que elas devero
preceder ou intervir.
Portanto, a primeira estrutura, uma Taxonomia da Prtica, fazendo
que a medicina seja absorvida pela preveno, abre o espao para duas
novas estruturas: a das relaes e a do processo mrbido.
Porm, devemos considerar que essa estrutura rompe com a rede de
relaes entre os seres, criada pela Histria Natural, e entra no espao da
geometrizao, da representao estrutural.
Conforme Bachelard (1972), o trajeto da evoluo do pensamento cien
tfico se faz segundo uma espcie de lei dos trs estados, em que o primei
ro seria o concreto que se apoiaria sobre as primeiras imagens do fenme
no; o segundo seria o concreto-abstrato, que acrescentaria experincia
esquemas geomtricos representados por uma intuio simples; o tercei
ro, o estado-abstrato, em que o esprito cientfico se liberta das intuies sim
ples, polemizando com a realidade bsica para "trabajar debajo dei espacio, por
as decir, en el nivel do relaciones esenciales que sostienen los fenmenos y el espacio".
A Histria Natural das Doenas, em sua geometrizao, est baseada
em um esquema cartesiano em que no eixo da abscissa temos o tempo e a
ordenada divide dois espaos, segundo a presena ou no da enfermidade.
Ao tempo est associada uma dimenso histrica, ou seja, no uma sim
ples cronologia em que estivssemos interessados em medidas de durao
dos fenmenos, mas , sim, a histria do processo sade/doena em sua
regularidade. Assim, o sistema das ordenadas da Histria Natural ganha
uma dimenso basicamente qualitativa e a divide em dois momentos.
O primeiro momento cabe num espao de tempo qualquer que se acha
na ruptura de equilbrio do hospedeiro, submetido a fatores determinantes
de enfermidades, e envolvido pela capa misteriosa do ambiente. O apareci
mento das doenas est determinado, nesse primeiro momento, pela rela
o estabelecida entre os trs elementos: o homem, o ambiente e os fato
res determinantes das doenas. Essas relaes so entendidas pelos autores
dentro de um enfoque nitidamente mecanicista, onde os homens e os agen
tes so vistos como os pratos de uma balana e o ambiente como fiel desta,
interferindo em que sentido a balana se inclinar.
O ambiente considerado como uma combinao homognea entre
os nveis fsico-qumico, biolgico e social, que jogariam um idntico pa
pel na determinao mecnica do equilbrio.

167
Sergio Arouca

O segundo momento define a evoluo do processo sade/doena j


visto no espao interior do indivduo, ou seja, em termos de sua fisiologia
interna, em que esse processo acompanhado em sua regularidade, para
um ponto de resoluo: a cura, o bito ou outro estado intermedirio.
Estudando o primeiro momento, verificamos a construo de uma se
gunda estrutura, que importada diretamente da epidemiologia, ao esta
belecer as relaes entre as caractersticas (variveis) de trs elementos -
Agentes, Hspedes e Ambiente.
Cada um desses elementos determinado por um conjunto de carac
tersticas que lhe so atribudas, como em relao Histria Natural da
sfilis adquirida (Leavell & Clarck, 1965):

Fatores do Agente - caractersticas biolgicas, pr-requisitos de


unidade, baixa resistncia;
Fatores do Ambiente - geografia, clima, instabilidade familiar,
baixo ingresso, moradia, facilidades inadequadas de recreao,
facilidades diagnsticas;
Fatores do Hspede - idade, sexo, raa, desenvolvimento da per
sonalidade, tica e educao sexual, promiscuidade, profilaxia.

Assim, o carter dos elementos dessa estrutura o conjunto daquelas


variveis que influenciam no equilbrio mantido entre esses elementos.
Essa estrutura torna possvel a emergncia de novas Taxonomias, como
a sugerida por Stallones (1971), a classificao epidemiolgica segundo a
forma de transmisso (Macmahon et al., 1965); a classificao segundo os
danos (Ahumada, 1965), utilizadas em programao de sade, ou a sugerida
por Payne (1965).
Ao estabelecer essas relaes, em uma concepo ecolgica do proces
so sade/doena, a Histria Natural da Doena abre tambm a possibilida
de de implantar esse conjunto complexo e instaurar uma nova distribuio
de signos simples levando possibilidade de uma mathesis, ou seja, de uma
anlise algbrica que leve s formalizaes matemticas.
Portanto, em um primeiro nvel, essa estrutura permite umaTaxonomia
e uma "mathesis", s quais se acrescenta uma anlise gentica, ou seja, o
estudo de como se procede o desequilbrio que, em ltima anlise, implica
uma teoria da causalidade.

168
O dilem a preventivista

A idia de causalidade em Medicina, no considerando sua fase pr-


cientfica, vai aparecer na Medicina das Espcies associada ao conceito de
analogia, que valia simultaneamente com uma lei de produo dos fen
menos e a Medicina das Epidemias, onde cada epidemia possua uma indi
vidualidade prpria no reproduzvel que era associada a um lugar geogr
fico determinado e a um tempo.
O aparecimento da clnica e da anatomia patolgica provoca o encon
tro do corpo das doenas com o corpo dos homens, aps o que se passa a
discutir a causa dessas enfermidades a partir da Toxicologia e das doenas
contagiosas.
A Toxicologia desenvolvida no sculo XX com os trabalhos de Orfila &
Schmiedeberg e, principalmente, Frankel, que, descrevendo a histria cl
nica de um camareiro que tentou suicidar-se com cido oxlico, assinalou:

I o) a relao entre a sintomatologia descrita e a ingesto do cido;


2o) a especificidade desta sintomatologia;
3o) o mecanismo patognico da intoxicao.

A idia de determinao de doenas por microrganismos tambm


produto do sculo xix, com Pasteur, Koch e Klebs, que culminaram com o
desenvolvimento de uma relao unicausal na determinao das doenas
em que o agente x determina (ou a causa) da doena y .
Assim refere-se Koch (1972):

cuando se pudo demonstrar, primero, que el parsito es detectable en cada uno de los casos
de la respectiva enfermedad, y en circunstancias tales que correspondeu a las alteraciones
patolgicas y al curso clnico de la enfermedad; segundo que nunca aparece en ninguna
outra enfermedad como parsito casual o avirulento; y tercero, que es posible aislarlo
perfectamente dei organismo, y que, a menudo, despus de propagado durante mucho
tiempo en form a de cultivo puro, puede provocar nuevamente la enfermedad; entoces no
pudo ser considerado ms que como un accidente fortuito de la enfermedad ni tampoco
pensarse, en estos casos, en ninguna outra relacin entre el parsito y enfermedad, sino
que el primero era la causa de la ltima.

Entraigo (1950) considera que a orientao intelectual dos estudos


etiolgicos do sculo xix foi baseada nos quatro famosos mtodos da
etiologia positivista de John Stuart Mill, tal como foram os postulados de

169
Sergio Arouco

Koch. Da mesma maneira, Canguilhem (1971) demonstra a influncia de


Augusto Comte nas Teorias de Medicina Experimental de Claude Bernard
(1965), que utilizava o termo determinismo, identificando-o como cau-
sao, afirmando que a medicina emprica deveria ser substituda por uma
medicina baseada em certezas "a la cual liame medicina experimental porque se
funda en el determinismo experimental de la causa de la enfermedad".
Dessa maneira, a noo de causa em medicina no sculo XIX estava
nitidamente influenciada por uma tica positivista e dentro de uma viso
unicausalista da determinao, se bem que os estudos da chamada Medici
na Social do sculo XIX j apontavam para a multicausalidade, como os
estudos de Chadwick sobre The Sanitary Conditions o f the Laboring Population
o f Great Britain, em 1842.
Segundo Cid (1972), a Medicina atual contempla o problema da
etiologia conforme conceitos bsicos. O primeiro da multiplicidade dos
fatores causais, adquirindo a forma de multicausalidade em Epidemiolo-
gia (ou rede de fatores causais) ou de constituio etiolgica nos tratados
de Patologia; e o segundo a variedade dos fenmenos de reao diante
dos distintos agentes etiolgicos.
A Medicina Preventiva assume, dentro da Histria Natural das Doen
as, duas dimenses de causalidade: a epidemiolgica enquanto determi
nao do aparecimento das doenas, e o critrio fisiopatolgico enquanto
evoluo destas.
A epidemiologia assume, como conceito de causa, a noo de associa
o, assim "se puede definir una asociacin causal como la existente entre dos
categorias de eventos, en la cual se observa un cambio de lafrecuencia o en la cualidad
de uno que segue a la alteracin dei outro" (Macmahon, et al., 1965).
Dessa maneira, a primeira grande diviso entre as associaes reali
zada pela estatstica, que discrimina os associados e no associados esta
tisticamente. Em seguida, os fatores associados compem-se em uma rede
de causalidade que "en su complejidady ayen queda ms all de nuestra comprensin",
porm que possibilita a orientao para uma prtica de preveno. Em
seus ltimos desenvolvimentos, a multicausalidade caminha para a cons
truo de modelos causais ou modelos ecolgicos que trabalham na deter
minao das infinitas relaes entre as possveis variveis dos agentes,
hspedes e ambiente (Susser, 1973).
Portanto, a noo de causa em Epidemiologia distribui os caracteres
dos elementos em um espao plano de identidade de essncias, ou seja,
iguala-se o estado econmico do paciente com o soro que permanece nas

170
O dilem a preventivista

seringas, com a higiene deficiente, com as caractersticas biolgicas do v


rus da hepatite, com o conhecimento teraputico etc. Diferentes variveis
encontram a sua pertinncia estrutura atravs dos testes estatsticos e
abrem um espao infinito para novas associaes.
A atual discusso sobre a teoria da causalidade comeou com a crtica
da escola cptica e empirista, que afirmava ser a categoria causal puramen
te gnosiolgica, dependendo, portanto, de nossa experincia e conheci
mento das coisas, e no das coisas mesmas.
Esse tipo de concepo foi afirmado por Locke, Berkeley, Hume e Kant,
sendo que os trs ltimos afirmavam ser a causao somente uma relao
que vincula experincias e no fatos.
Bnge (1965), analisando o princpio da causalidade na cincia mo
derna, coloca um espectro das categorias de determinao que, no mni
mo, incluram oito tipos: a autodeterminao quantitativa, determinao
causal, interao, determinao mecnica, estatstica, estrutural, teleol-
gica e dialtica.
Discutindo especificamente a idia de causao mltipla, o autor con
sidera que, quando o conjunto de determinantes suficientemente com
plexo, essa causao torna-se determinao estatstica; e ao assumir a for
ma de redes causais (ou redes de determinao), ela assume a linearidade
que restringe a sua validez, mas oferece um paraso de simplificao, sen
do "un tosco modelo dei devenir real", afastando as possibilidades das descon-
tinuidades qualitativas.
O mecanismo pelo qual opera o conceito de causalidade na Epidemio-
logia e conseqentemente na Medicina Preventiva o do reducionismo, na
medida em que assume as redes de causalidade em sua montona lineari
dade e na homogeneidade das categorias. Assim, a Medicina Preventiva
liberta-se do unicausalismo para prender-se nas redes de causalidade.
Ao negar as diferentes formas de causao e suas relaes mltiplas, a
Medicina Preventiva transforma a Multicausalidade em uma nova forma
de monismo causal, ou seja, aquele das redes de causalidade.
No perodo pr-patognico, devemos ainda analisar como se articu
lam os fenmenos sociais, ou seja, qual o lugar dentro dessa estrutura
assinalado ao social e que tipo de viso do mundo implica essa destinao.
No modelo original de Leawell & Clarck, o social participa simultanea
mente como fator causal, ligado ao Hspede e ao meio ambiente, funcio
nando em ambos como um conjunto de caracteres ligados aos indivduos,
como status econmico e social, atitudes em relao ao sexo etc., e institui-

171
Sergio Arouca

es e estruturas sociais bem caractersticas de determinados agrupamen


tos, como famlia, comunidade etc.
As crticas ao posicionamento do social nesse modelo levou a que se
introduzissem modificaes como as de Nunes (1970); Arouca (1970);
Garcia (1971), que envolvem todo o paradigma pelo Contexto Social, Eco
nmico e Cultural. Porm, na realidade, o que temos uma nomeao do
social, j que ele no aparece como um mecanismo explicativo, mas sim
simplesmente referido, ou como um carter dos indivduos ou como um
envoltrio do modelo.
Tal mecanismo de afirmao-negao do social entra no que podera
mos denominar, com Barthes (1972), de mitificao do social, ou seja, o
mecanismo pelo qual, no nvel do discurso, transforma-se o social em mito,
entendendo-se como mito um sistema de comunicao que produz uma
deformao no sentido dos conceitos, alienando-os e despolitizando-os.
Assim, por exemplo, populao e comunidade utilizadas como mito
servem para neutralizar o conceito de classes, de interesses conflitivos, ou
seja, esto "encarregadas de despolitizar a pluralidade dos grupos e das
minorias, empurrando-os para uma coleo neutra, passiva".
Da mesma maneira funciona o contexto econmico e social, como
um mito, na medida em que se refere a eles sem coloc-los em um conjun
to hierarquizado de determinaes; ao igual-los s categorias qumicas,
fsicas e biolgicas e fundamentalmente ao no explicar o mecanismo de
sua operao, estamos retirando o seu contedo.
Porm, no somente na mitificao do social que o modelo da Hist
ria Natural se esgota, j que a prpria Medicina Preventiva, em sua emer
gncia conceituai, surge como um mito atravs da adjetivao, que procu
ra dar uma nova vida ao substantivo desgastado (a Medicina).
Assim, o adjetivo (Barthes, 1972) "pretende retirar do substantivo as
suas decepes passadas, apresent-lo como novo, inocente, persuasivo ...
o adjetivo confere ao discurso um valor futuro, tremendo desgaste da
medicina que j produziu a medicina preventiva, integral, compreensiva,
construtiva e de comunidade.
O segundo ponto fundamental da participao do social a desteorizao,
resultado do mesmo mecanismo que produz a analogia entre as diferentes
categorias causais, equivalendo agora s diferentes cincias. O social no
guarda na Histria Natural relaes diretas com a Teoria qual ele est
articulado, uma vez que, como para as demais cincias, ela contribui com

172
O dilema preventivista

atributos aos elementos e no como explicao. O que est encoberto nes


sa relao a convivncia conflitiva entre as diferentes teorias do social e
suas diferentes abordagens e concluses, dado que, por exemplo, no exis
te identidade entre categorizar indivduos segundo sua renda, escolarida
de, profisso etc., afirmar uma estratificao social, por um lado, e, por
outro, afirmar a sociedade dividida em classes, segundo as posies que os
sujeitos ocupam no processo produtivo e a pertinncia de indivduos a
essas classes.
Assim, dentro da primeira abordagem, o social atributo, e assim ele
colocado na Histria Natural; na segunda, o social princpio vinculado
ao conceito de trabalho (que na primeira aparece como ocupao), de for
ma tal que a dimenso privilegiada do social o atributo individual, em
detrimento da determinao estrutural e das relaes sociais.
O terceiro ponto refere-se s condutas sistematizadas nos nveis de
preveno, visto que elas conduzem a organizao social da prtica mdi
ca, ou seja, a Medicina enquanto instituio social. Por no possuir uma
teoria que discuta a articulao da Medicina com a sociedade, e por ser em
um primeiro nvel um discurso-adjetivo, a Histria Natural distribui as
tcnicas e as condutas em um espao de neutralidade, como se elas tives
sem uma equivalncia de valor de troca dentro de uma sociedade capitalista.
Portanto, o mecanismo implcito o estabelecimento de uma conduta
em geral que neutralize o valor de troca diferencial que esta assume, e que
privilegia o seu valor de uso como tendo o sentido da preveno. Trata-se,
portanto, de continuar sobrevoando as coisas e negar a realidade do cuida
do mdico como mercadoria.
Em ltimo lugar, devemos referir o conceito de histria envolvido nes
se paradigma. J nos referimos sua naturalizao, trata-se agora de iden
tificar os demais nveis. Assim, o homem colocado com seus atributos
em um ponto; no o homem como ser histrico em sua relao com a
natureza atravs do trabalho, em que esta passa tambm a ser histrica, no
o homem constitudo pelo conjunto de suas relaes sociais, enfim, no
o homem que fala, produz e vive, mas o conjunto de seus atributos que se
transformam em fatores de morbidade.
As tcnicas (condutas) e os objetivos da Medicina, classificados em
nveis de preveno, ganham uma dimenso a-histrica no espao da sua
neutralidade, so cronolgicos no sentido de que possuem um desenvolvi
mento no tempo, mas no so histricos, pois lhes falta a historicidade.

173
Sergio Arouca

Assim, ao tornar-se natural, o paradigma deixou de ser histrico e


metamorfoseou-se em mito, na medida em que uma das funes do mito
exatamente fazer desaparecer a histria do seu objeto; ao tornar-se mito, o
que desaparece a articulao histrica da medicina com a sociedade da
qual emergem os diferentes saberes, as taxonomias, as legitimaes e as
geometrizaes desse espao contraditrio da sade e da doena.

174
O D

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Inclui contribuies de
il e m a

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Anamaria Testa Tambellini
Elizabeth Moreira dos Santos
Everardo Duarte Nunes
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Casto Wagner de Sousa Campos
r e v e n t iv is t a

r e v e n t iv is t a
Guilherme Rodrigues da Silva
Jairnilson Silva Paim
Paulo M. Buss
Pedro Tambellini Arouca
Roberto Passos Nogueira
Sonia Fleury

sergio Arouca
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