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procedimien-
tos de suturas habituales (bsicas) y apuntaremos ideas y
detalles respecto a otras suturas ms complejas mni- ma tasa de dehiscencia en comparacin con otros
(avanzadas). tipos de cierre. Las desventajas ms importantes son que
requieren
MATERIALES DE SUTURA
Disponemos de diferentes tipos de suturas: hilos, grapas,
su- Correspondencia: Dr. J.M.
Arribas.
turas adhesivas y adhesivos tisulares. Como ya se indic Berln, 4, portal 2, 3.o B. Pozuelo de Alarcn. 28224
en la primera parte de esta seccin de la revista (Ciruga Madrid.
me- nor I): El empleo de un determinado material de
sutura o de un tipo de aguja puede determinar
diferencias en el re- sultado quirrgico. Su eleccin debe
estar fundamentada en criterios cientficos, y matizada por
la buena prctica.
SEMERGEN 2002;28(1):89-1
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Suturas Cierre meticuloso Requiere anestesia Bienestar del paciente pilosas
Mxima tensin Mayor reactividad tisular de Sin riesgo de puncin Requiere adyuvantes
Arribas Blanco JM, et al. Suturas bsicas y avanzadas en ciruga menor
soporte Requiere retirar los puntos Coste escaso (Nobecutan)
Ms tiempo de No puede humedecerse
intervencin Adhesivos tisulares Rapidez Menor tensin
Coste elevado Pegamento Bienestar del paciente que las suturas
Riesgo de puncin Tasa baja de infeccin Dehiscencia en reas
accidental Relacin coste- de tensin
Grapas Rapidez Cierre menos meticuloso efectividad No en heridas profundas
Escasa reactividad No hay riesgo No en heridas
tisular de puncin contaminadas o sucias
Sutura adhesiva Escasa reactividad Escasa tensin de soporte
Modificado de Arribas JM, con permiso del autor.
Esparadrapo Rapidez No utilizable en reas
2 SEMERGEN 2002;28(2):89-100
Figura 1. La aguja se toma (con portaagujas) por una zona entre el tercio Figura 2. Tipos de seccin de la aguja.
medio y posterior.
Las suturas de hilo proporcionan un cierre seguro y Segn la zona anatmica y las caractersticas de la
garantizan la mayor fuerza de soporte de la herida herida y del paciente emplearemos un hilo de sutura
y la mnima tasa de dehiscencia. La alternativa a las determinado. El grosor del hilo y el tiempo
suturas convencionales est en las suturas recomendado para la retirada de los puntos, son
mecnicas y en las cintas adhesivas. diferentes dependiendo de las caractersticas de la
herida y del paciente.
menor en atencin primaria, los materiales de sutura mos. En otras regiones anatmicas, donde el resultado
ms modernos, propios de entornos hospitalarios, es- ttico no es tan importante y la cicatrizacin no es
comienzan a estar disponibles. Adems, asistimos a la tan r- pida, como en la cara, las suturas deben dejarse
retirada de ma- teriales como el catgut, ante la ms tiem- po; sobre todo en las zonas periarticulares,
posibilidad de transmisin de encefalopata espongiforme sometidas a movimientos continuos, y en la extremidad
(dado su origen bovino). inferior, que posee una velocidad de cicatrizacin ms
Recordemos que segn la zona anatmica y las lenta, los puntos se retirarn ms tarde de lo habitual.
caracte- rsticas de la herida y del paciente emplearemos
un hilo de sutura determinado (tabla 2). Asimismo, el Agujas de sutura
grosor del hilo y el tiempo (das) recomendado para la Las agujas estn diseadas para llevar el hilo de sutura
retirada de los puntos, son diferentes dependiendo de a travs de los tejidos produciendo el mnimo dao. Su
esas mismas carac- tersticas (tabla 3); as, en la cara, se- leccin viene dada por el tipo de tejido a suturar, la
donde la cicatriz va a ser visible, es importante retirar la acce- sibilidad de la zona a intervenir y el grosor del
sutura tan pronto como sea posible, (3-5 das), al tiempo hilo em- pleado.
que se coloca Steri-Strip durante 7 das ms, pues
durante este perodo existe el riesgo de que la herida se
abra ante pequeos traumatis-
Contraindicaciones
Adhesivos tisulares (pegamentos) Heridas con evidencia de infeccin activa, gangrena o heridas
Uno de los ltimos avances en el cierre de las heridas producidas por decbito
ha sido el desarrollo de las sustancias adhesivas tisulares Superficies mucosas o reas de unin cutaneomucosa
(cia- noacrilato). Actan como adhesivo, mediante un reas pilosas densas
efecto de unin del plano epidrmico, por lo que se reas expuestas a secreciones
utiliza como agente tpico que se une a la capa ms Antecedentes de hipersensibilidad a cianoacrilato o formaldehdo
superficial del epi- telio (el estrato crneo) manteniendo Modificado de Arribas JM, con permiso del autor.
unidos los bordes de la herida. El compuesto forma un
puente sobre los bordes
El punto simple es la sutura de eleccin para suturar
la piel en ciruga menor.
El punto simple con el nudo invertido se emplea para
aproximar los planos profundos y se emplea material
reabsorbible.
Tcnica de aplicacin
Colocar al paciente en posicin de decbito para
aplicar el agente en un plano horizontal, evitando la
migracin por gravedad hacia reas no deseadas.
Proporcionar una buena limpieza y hemostasia de la
herida.
Aproximar con precisin los bordes de la herida,
utili- zando puntos subcutneos en heridas profundas.
El plano superficial se aproxima con los dedos o con
pin- zas de diseccin.
Aplicar el octilcianoacrilato sobre la superficie externa de
la piel, impidiendo que penetre en el interior de la herida
(fig. 5).
Mantener los bordes en contacto durante 30-60
s.
La tensin final se produce a los 2 min de la
aplicacin (la aplicacin se repite una media de tres
veces), pudien- do comprobarse mediante la traccin
suave de los bordes. Tras la polimerizacin de la herida,
sta puede inspeccio- narse a travs de la pelcula
transparente del adhesivo.
Suturas discontinuas Figura 8 a, b y c. Punto invertido, inverso al punto simple y el nudo queda
Son aquellas en las que cada punto realizado es indepen- en la profundidad de la herida.
diente del siguiente. Son las ms apropiadas en ciruga
me- nor, pues es ms fcil distribuir la tensin, favorecen
el dre- naje de la herida y los puntos se retiran con ms manejo del portaagujas que se describe en la primera
facilidad. parte de esta seccin de la revista (Ciruga menor I).
Tcnica general de
reparacin
Tras una infiltracin anestsica local, se realiza la escisin
sim- ple y la sutura de los mrgenes de la fisura por
ambos lados con hilo de 6/0, sin preservacin del orificio
del pendiente. La escisin se realiza con bistur (n. 11 o
15); si se dispone de un punch oval de 6 mm, tambin
Figura 18. Plastia de transposicin. (Modificado de Curso avanzado de puede ser utilizado.
ciruga menor en medicina de familia. Grupo de Trabajo de Ciruga Menor Para evitar la formacin de una muesca en el borde
en Medicina de Familia. Madrid, 1999, con permiso del autor.) li- bre del lbulo o, en el caso contrario, de un lbulo
afila- do, se pueden realizar diferentes tcnicas:
Reparacin de los desgarros del lbulo de la oreja Sutura diferencial de las dos caras del desgarro:
Los desgarros del lbulo de la oreja constituyen un lneas de sutura en direcciones diferentes y
moti- vo creciente. La indicacin de reparacin es perpendiculares: an- terovertical y posterohorizontal.
puramente es- ttica y no est incluido dentro de las Plastias en Z, para romper el componente vertical
prestaciones del Sis- tema Nacional de Salud. de la contractura cicatrizal.
Los desgarros pueden ser producidos de forma aguda Diseo de colgajos en V (fig. 17).
o cnica, completos o incompletos. El desgarro
incompleto suele ser bilateral, frecuente en mujeres Para la reparacin de los desgarros completos puede
portadoras de pen- realizarse una escisin en forma de V invertida, con
des- pegamiento cutneo y sutura.
Los lbulos deben ser reperforados en otra
localizacin, una vez que la cicatrizacin es completa. Este Para la reparacin de los desgarros completos puede
mtodo es pre- ferible a la preservacin del orificio original, realizarse una escisin en forma de V invertida, con
susceptible de un nuevo desgarro. Se aconseja utilizar tiras despegamiento cutneo y sutura.
adhesivas (Steri- Strips) y la aplicacin de un pendiente de La realizacin de plastias cutneas exige experiencia,
pinza de presin suave, tras la retirada de la sutura. Una que se adquiere colaborando en la prctica quirrgica
suave presin produ- cida por un pendiente de pinza puede con un cirujano plstico cualificado.
ayudar a evitar la recu- rrencia postescisional de los
queloides del lbulo de la oreja.
Es preciso valorar la forma y el tamao del desgarro, lares vascularizados que, generalmente, son
as como la derivacin al especialista de ciruga plstica, movilizados al defecto desde reas contiguas.
si no se tiene la suficiente experiencia o se prevn El tejido aportado mediante un colgajo local presenta
complicacio- nes, las cuales son relativamente una textura y un color similares a los del defecto a
frecuentes: hematoma, infeccin, cicatrices hipertrficas, reconstruir. Por el contrario, los injertos deben prender
muesca en el borde infe- rior del lbulo. sobre un lecho vascularizado y no garantizan una calidad
ptima, ya que sufren un proceso variable de retraccin y
pigmentacin.
PLASTIAS DE INTERS En general, los colgajos se utilizan para la cobertura
El cierre de determinados defectos, deformidades y pr- de lechos mal vascularizados, en casos de exposicin de
didas de sustancias quirrgicas o traumticas en el mbi- es- tructuras vasculonerviosas, tendinosas u seas, en la
to de la ciruga menor requiere, en ocasiones, la movili- re- construccin facial o en las lceras de presin,
zacin de la piel adyacente. adems de otras situaciones.
Los mdicos interesados en el tratamiento quirrgico
de las lesiones cutneas deben aprender los principios Diseo de los modelos de movilizacin de la piel
b- sicos y las tcnicas referentes a las plastias cutneas El diseo de toda reconstruccin cutnea tiene en cuenta
ele- mentales para adecuar su prctica y poder los principios comunes de la ciruga desarrollada en la
proporcionar un resultado ptimo. La realizacin de piel:
plastias cutneas exige experiencia, que se adquiere
colaborando en la prctica quirrgica con un cirujano Biomecnica de la piel: lneas de mnima tensin.
plstico cualificado. Vascularizacin de la piel: plexos
dermosubdrmicos y arterias cutneas.
Cundo es preciso realizar una plastia Conocimiento anatmico: reas de tejido donante y
La ciruga de las lesiones cutneas precisa, para un co- reas anatmicas de riesgo.
rrecto diagnstico y tratamiento, la extirpacin de la le- Conocimiento de la morfologa y de la funcionalidad:
sin junto con un margen de seguridad en extensin y unidades funcionales y estticas.
profundidad, generando una prdida de sustancia que, en Planificacin de la reconstruccin: esta ciruga re-
la mayora de las ocasiones, permite un cierre directo quiere experiencia para aplicar los distintos mtodos a
me- diante el modelo de escisin fusiforme. cada situacin en particular.
La cobertura cutnea de las prdidas de sustancia ms
amplias, traumticas o quirrgicas precisa el aporte de El diseo del colgajo y la forma de movilizarlo hacia
piel en forma de injertos o de colgajos. Los injertos cut- el defecto requiere una atencin especial, con el fin de
neos estn constituidos por lminas de piel extradas a que la lnea de mayor tensin en el mismo tenga la
partir de determinadas zonas donantes y son, por tanto, suficiente longitud. Todo el planteamiento debe
avasculares. Los colgajos se definen como elementos tisu- realizarse antes de la intervencin, cuando pueden
considerarse todas las posibilidades.
Tabla 5. Clasificacin de los colgajos locales ms frecuentes Los colgajos locales son, en general, adyacentes al de-
Mec
anis Tipos de colgajo fecto, aplicndose
Aplicaciones
mo
tpicas
directamente al lugar
de
trans
receptor. Existen dos
feren categoras bsicas:
cia
Rotacin sobre Colgajo de
rotacin Cobertura
de lceras Cobertura
Colgajo de transposicin del dorso
Reconstruccin de la nasal Plastia
regin cantal interna en Z
Colgajo
romboidal Alargamiento
de cicatriz
Cobertura Cambio de
de la direccin
mejilla Colgajo de avanceCobertura
Colgajo de la falange distal
bilobulado Plastia en V-
Y Colgajos que rotan (de
rotacin [fig. 18] y
Frenulopla
stia transposicin).
Cierre Colgajos que
en pico avanzan (colgajos de
Plastia en avance [fig. 19]), que
Y-V
determinan los modelos
Liberacin bsicos de transferencia
de lo- cal de piel (tabla 5).
contractura
Modificado de Arribas JM, con Indicaciones
permiso del autor.
Prdidas de sustancia
con exposicin
vasculonerviosa,
osteoarticular o
tendinosa.
Lechos mal
vascularizados.
Prdidas de sustancia
real en la regin facial.
Correccin de
cicatrices y bridas
retrctiles.
Contraindicaciones Necrosis cutnea.
Prdida de sustancia aparente, no real: no requieren Hematoma (importancia de la evacuacin precoz,
aporte adicional de tejido; mal planteamiento. meca- nismos de lesin cutnea).
Zonas donantes insuficientes, piel quemada, radiada: Infeccin.
co- bertura ms especializada mediante un colgajo a Dehiscencia.
distancia.
Ante la duda fundamentada de extirpacin incompleta
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reconstruccin facial. La sensibilidad y la sudacin 41. Material docente del Grupo de Trabajo de Ciruga Menor en
Medicina
desaparecen inmediatamente despus de trasladar el de Familia:*
colgajo y, generalmente, retornan al cabo de un tiempo Ciruga Menor y Procedimientos en Medicina de Familia on line: curso de
variable, a partir de las 6 semanas. La sudacin suele ci- ruga menor por Internet dentro del portal:
recuperarse al mismo tiempo que la sensi- bilidad http://www.medifusion.com. Madrid, 2001.
Curso Multimedia de simulacin en Ciruga Menor SimCim2, en so-
termoalgsica. porte CD-ROM desarrollado por Software de Medicina,
La reconstruccin mediante colgajos locales http://www.softmed.com. Madrid, 1999.
proporcio- na resultados estables y duraderos, Curso Bsico de Ciruga Menor en Medicina de Familia. Grupo de
especialmente en reas no sometidas a una excesiva Tra- bajo de Ciruga Menor en Medicina de Familia. Madrid, 1997.
Curso Avanzado de Ciruga Menor en Medicina de Familia. Grupo de
tensin o presin. La regin reconstruida se desarrollar Trabajo de Ciruga Menor en Medicina de Familia. Madrid, 1999.
proporcionalmente al grado de crecimiento corporal. Multitalleres Ciruga Menor. Arribas JM, et al. Grupo de Trabajo de
Ci-
ruga Menor en Medicina de Familia. Madrid, 2001
Complicaciones
Pgina web: www.cirugiamenor.org*
Errores de planteamiento y ejecucin: colgajos insufi-
cientes, plastias en direcciones incorrectas, secuela de
zo- na donante.
*Funda
do en
1995,
el
Grupo
de
Trabajo
de
Ciruga
Menor (6.500
en alumno
Medici s) y
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Familia es
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curso
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ciruga
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y
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leres
ciruga
menor)
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dos en
todas
las
regione
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