Medan, 2013

Nomor :
Lampiran :-
Perihal : Permohonan untuk Mengikuti
Program Internship Dokter Indonesia (PIDI) 2013

Kepada Yth,
Ketua Komite Dokter Indonesia (KIDI)
Provinsi Sumatera Utara
Di
Tempat

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : dr. AR. Ridha Hutami Putri
Tempat/Tanggal Lahir : Medan, 05 Februari 1989
Alamat : Jl.Gaharu Gg.Harmoni No.37 Medan
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Asal Daerah : Tebing Tinggi
Status Pernikahan : Belum Menikah
Alumni : Fakultas Kedokteran USU
Tahun Masuk FK/Selesai : 2007/2013
No.HP : 085270000616
Alamat Email : utyphoe3@gmail.com

mengajukan permohonan untuk menjadi peserta pada Program Internship Dokter Indonesia
tahun 2013.

Bersama surat ini turut saya lampirkan

1. Surat Keterangan Tanda Lulus (SKTI), beserta fotokopinya (rangkap 1)
2. Fotokopi Surat Hasil Lulus UKDI dari KBUKDI
3. Fotokopi KTP (1 lembar)
4. Pas Foto 4x6 2 lbr (latar merah)
Demikianlah surat ini saya sampaikan, atas perhatian Bapak saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya,

Materai 6000

dr. AR. Ridha Hutami Putri