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III Curso Intensivo de

Eletrocardiografia Bsica

DE 16/10/2008 A 30/10/2008

Todas as teras e quintas-feiras das 19:00 as 22:00


Entrega do certificado dia 28/10/2008

LOCAL: SALA 504 EM FRENTE AO CAIXA ELETRNICO DO ITA

PALESTRANTES: DESTAQUES:
Dr. Czar Eumann Mesas ECG e seu papel diagnstico
Dr. Claudio Jos Fuganti ECG normal e suas variantes
Dr. Fernando Amaral Sant`anna ECG nas emergncias
Dr. Larcio Uemura ECG nas cardiopatias congnitas
Dr. Ricardo Jos Rodrigues ECG em pediatria
Dr. Samuel Silva da Silva. ECG X Dispositivos implantveis

APOIO:
NDICE

INTROCUO ............................................................................................... 03
Definio ...................................................................................................... 03
Consideraes anatmicas ........................................................................... 03
Noes bsicas de eletrofisiologia ............................................................... 03
Origem e propagao da atividade eltrica dentro do corao .................... 03
Vetores ......................................................................................................... 04
Consideraes tcnicas ................................................................................ 05
Derivaes eletrocardiogrficas ................................................................... 05

ELETROCARDIOGRAMA NORMAL ....................................................... 07


Determinao do ritmo ................................................................................. 07
Determinao da freqncia ......................................................................... 07
Determinao do eixo .................................................................................. 07
Onda P ......................................................................................................... 08
Intervalo PR ................................................................................................. 08
Complexo QRS ............................................................................................ 08
Segmento ST ................................................................................................ 09
Onda T ......................................................................................................... 09
Onda U ......................................................................................................... 09
Intervalo QT ................................................................................................. 09
Ilustraes de ECG normais ......................................................................... 10

ECG NA ISQUEMIA E NO INFARTO DO MIOCRDIO ....................... 11


Onda T .......................................................................................................... 11
Isquemia subendocrdica .................................................................... 11
Isquemia subepicrdica ....................................................................... 11
Segmento ST ................................................................................................ 12
Leso subendocrdica ......................................................................... 12
Leso subepicrdica ............................................................................ 12
Onda Q ......................................................................................................... 12
A evoluo do infarto e as alteraes do traado do ECG ........................... 13

SOBRECARGA DE CMARAS CARDACAS ......................................... 14


Sobrecargas atriais ....................................................................................... 14
Sobrecarga atrial direita ...................................................................... 14
Sobrecarga atrial esquerda .................................................................. 15
Sobrecarga biatrial .............................................................................. 15
Sobrecargas ventriculares ............................................................................ 16
Sobrecarga ventricular direita ............................................................. 16
Sobrecarga ventricular esquerda ......................................................... 16
Sobrecargas biventriculares ................................................................ 17

ARRITMIAS CARDACAS .......................................................................... 18


Taquicardia sinusal ....................................................................................... 19
Bradicardia sinusal ....................................................................................... 19
Parada sinusal ............................................................................................... 19
Ritmos de escape ou substituio ................................................................. 20
A) Juncionais ..................................................................................... 20
B) Ventriculares ................................................................................ 20
Extra-sstoles ................................................................................................ 20
Atriais ................................................................................................. 20
Juncionais ........................................................................................... 20
Ventriculares ....................................................................................... 21
Taquicardia supraventricular ........................................................................ 23
Taquicardia ventricular ................................................................................ 23
Fibrilao ventricular ................................................................................... 24
Fibrilao atrial ............................................................................................ 24
Flutter atrial .................................................................................................. 25
BAV de primeiro grau .................................................................................. 25
BAV de segundo grau Mobitz I Wenckebach .......................................... 25
BAV de segundo grau Mobitz II .................................................................. 26
BAV de segundo grau 2:1 ............................................................................ 26
BAV de terceiro grau ou total ...................................................................... 26
Torsades de pointes ...................................................................................... 26
Sndrome de Pr-excitao ventricular Wolf-Parkinson-White ................ 27

BLOQUEIOS NA CONDUO INTRAVENTRICULAR ....................... 28


Bloqueio do ramo direito (BRD) ................................................................. 28
Bloqueio de ramo esquerdo (BRE) .............................................................. 29

BLOQUEIOS DIVISIONAIS ........................................................................ 30


Bloqueio da diviso ntero-superior esquerda ............................................. 30
Bloqueio da diviso pstero-inferior esquerda ............................................. 31

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS .......................................................... 32


INTRODUO

Definio
O eletrocardiograma (ECG) o registro grfico da atividade eltrica produzida
pelo corao. O tamanho e a durao das ondas, bem como o intervalo entre elas,
podem ser alterados por processos patolgicos, porm, deve ficar claro que graves
doenas cardacas podem estar presentes enquanto o ECG permanece normal.

Consideraes anatmicas
O maior eixo anatmico do ventrculo esquerdo tem direo inferior, para a
esquerda e levemente anterior. O corao repousa sobra o diafragma.
O trio direito forma a margem direita do corao e o ventrculo direito forma a
maior parte da face anterior do corao, uma pequena parte da face diafragmtica e
quase toda a margem inferior do corao.
O trio esquerdo forma a maior parte da base do corao, e o ventrculo
esquerdo forma o pice do corao, quase toda sua face e margem esquerdas e a maior
parte da face diafragmtica.

Noes bsicas de eletrofisiologia


O estmulo eltrico induz uma despolarizao durante a fase de repouso ou
relaxamento, fazendo com que o interior da clula adquira carga negativa em relao ao
meio externo.
Quando ocorre a ativao celular, ocorrem trocas inicas e a polaridade da clula
inverte-se. A clula totalmente despolarizada torna-se positiva em relao ao meio
externo.

+ + + + - - - -
+ + - -
- - - - + + + +
+ - - + - + + -
- - - - + + + +
+ + - -
-
+ + + + - - - -
CLULA POLARIZADA CLULA DESPOLARIZADA
REPOUSO ATIVA

Origem e propagao da atividade eltrica dentro do corao


O impulso eltrico origina-se normalmente no nodo sinoatrial (NSA) localizado
prximo ao orifcio de entrada da veia cava superior no trio esquerdo.
A propagao da atividade eltrica no interior dos trios chamada
despolarizao atrial e normalmente leva a contrao atrial. O impulso eltrico atinge o
nodo atrioventricular (NAV) antes mesmo que a propagao pelos trios se complete.

3
A atividade eltrica que produz a contrao dos trios representada
eletrocardiograficamente pela onda P, sendo que a primeira metade dessa onda
produzida pela despolarizao atrial direita, e a segunda metade pela despolarizao
atrial esquerda.
No nodo atrioventricular diminui a velocidade do estmulo eltrico proveniente
dos trios antes de transmiti-lo ao feixe de His (ventricular), sendo a causa principal do
intervalo PR no ECG.
O complexo QRS no eletrocardiograma a representao grfica da
despolarizao dos micitos ventriculares. A posterior repolarizao dessas clulas
inscreve-se no ECG como a onda T.

Vetores
Os vetores so grandezas fsicas que representam um determinado momento
eltrico de um dipolo. Os processos de despolarizao e repolarizao criam foras
eltricas mensurveis atravs desses vetores que so representados, matematicamente,
por flechas.
O dipolo consiste em uma carga negativa e outra positiva adjacente (+ -).
A grandeza de um vetor pode ser ilustrada pelo comprimento da flecha; a
direo refere-se inclinao do vetor no espao; e o sentido simbolizado pela
localizao e orientao da ponta da flecha.

- + - +
DIPOLO

Para o registro eletrocardiogrfico destes fenmenos (despolarizao e


repolarizao), aceitam-se as seguintes convenes:
1- Sempre que olharmos o plo positivo registraremos deflexes positivas;
2- Sempre que olharmos o plo negativo registraremos deflexes negativas.

4
Consideraes tcnicas
A velocidade do papel de 25 mm/s. O papel impresso com um quadriculado
especial, que permite a medida do espao de tempo necessrio para inscrever um trecho
especfico do traado eletrocardiogrfico.
No eixo horizontal marca-se o tempo. Levando-se em considerao a velocidade
do registro, cada quadradinho menor equivale a 0,04 s. Portanto, cada 5 quadradinhos
(equivalente a um quadrado maior) equivalem a 0,20 s.
No eixo vertical, marca-se a voltagem. Cada quadradinho menor equivale a 0,1
mVolt. Portanto, cada 5 quadradinhos menores equivalem a 0,5 mVolt.

5,0 mm = 0,2 s

5,0 mm = 0,5 mV

1 mm = 0,1 mV

1 mm = 0,4 s

Derivaes eletrocardiogrficas
Na superfcie do corpo existem diferenas de potencial, conseqentes aos
fenmenos eltricos gerados durante a excitao cardaca. Estas diferenas podem ser
medidas e registradas tendo-se uma noo satisfatria do tipo e da intensidade das
foras eltricas do corao. Para isto so usados galvanmetros de tipo particular que
constituem as unidades fundamentais dos eletrocardigrafos. Nesse sentido, os pontos
do corpo a serem explorados so ligados ao aparelho de registro por meio de fios
condutores (eletrodos). Dessa forma, obtm-se as chamadas derivaes, que podem ser
bipolares ou unipolares.

Derivaes bipolares de extremidade de Einthoven Plano frontal


DI Plo negativo Brao direito
Plo positivo Brao esquerdo
D II Plo negativo Brao direito
Plo positivo Perna
D III Plo negativo Brao esquerdo
Plo positivo Perna

5
Derivaes unipolares de extremidades de Goldberger
aVR Plo positivo Eletrodo explorador
Plo negativo Terminal central Brao direito potencial zero
aVL Plo positivo Eletrodo explorador
Plo negativo Terminal central Brao esquerdo potencial zero
aVF Plo positivo Eletrodo explorador
Plo negativo Terminal central Perna potencial zero

Derivaes torcicas unipolares de Wilson Plano horizontal


V1 4 espao intercostal direito adjacente ao esterno
V2 4 espao intercostal esquerdo adjacente ao esterno
V3 Ponto mediano sobre uma linha que conecta V2 e V4
V4 5 espao intercostal esquerda na linha hemiclavicular
V5 Linha axilar anterior esquerda na mesma linha de V4
V6 Linha axilar mdia esquerda na mesma linha de V4 e V5

1 2
3
4 5 6

6
ELETROCARDIOGRAMA NORMAL

Determinao do ritmo a normalidade o ritmo sinusal regular, marcado pela


presena da onda P precedendo o complexo QRS.

Determinao da freqncia a freqncia normal comandada pelo NSA e


varia entre 60 a 100 batimentos por minuto.
Uma regra prtica para se determinar a freqncia cardaca consiste em dividir
300 pelo nmero de quadrados maiores entre duas ondas R.

1 2 3 4 5 6

300
150
100
75
60
50

Determinao do eixo Todo o estudo do eixo de conduo eltrica do corao


(plano normal de conduo) feito atravs de um sistema hexaxial que avalia, na
realidade, o vetor mdio de despolarizao do ventrculo esquerdo.

- 90
aVF
- 120 D2 D3 60

-150 aVR aVL 30

+/- 180 D1 D1 0

150 aVL aVR 30

120 D3 D2 60

aVF
90

7
A localizao do eixo se d pela determinao das derivaes D1 e aVF. Se D1
apresentar-se com uma deflexo positiva, estamos diante de um eixo entre -90 e +90.
Se em aVF for encontrada uma deflexo positiva, estamos diante de um eixo entre 0 e
180. O intervalo do eixo definido pela sobreposio dos intervalos em D1 e aVF,
sendo normal entre 0 e 90.
-90

D1 +
+180 0
D1 + e
aVF + aVF +
+90

Em indivduos normais, no entanto, podem-se encontrar eixos levemente


desviados at -30 em pacientes brevilneos (e obesos) e at +120 em pacientes
longilneos (e magros).
Outra regra prtica para se determinar o eixo da conduo cardaca no ECG,
observar em qual derivao encontra-se uma deflexo isodifsica (positividade e
negatividade de mesmo tamanho). Uma deflexo isodifsica representa
perpendicularidade em relao ao eixo. (Ex= isodifasismo em D1, significa que essa
derivao perpendicular ao eixo, portanto, o eixo est em aVF. Se em aVF encontrar-
mos uma deflexo negativa, o eixo est em -90, e se encontrarmos uma deflexo
positiva, temos um eixo em +90).

Onda P produzida pela despolarizao dos trios, sendo a primeira metade


referente ao trio direito e a segunda metade ao esquerdo. A amplitude e a durao da
onda P geralmente so medidas em D2, devendo ser menor que 3mV (3mm) em altura e
ter durao menor que 0,12 s (3mm).

Intervalo PR o espao compreendido entre o incio da despolarizao atrial


(incio da onda P) ao incio da despolarizao ventricular. A normalidade varia, em
geral, entre 0,12s a 0,20s (3 a 5 mm).
Complexo QRS produzido pela despolarizao ventricular, desde o incio da
despolarizao septal (incio da onda Q) at o final da despolarizao das pores basais
do septo e ventrculos (final da onda S). A durao normal do complexo QRS varia
entre 0,08 a 0,09 s em adultos.
Onda Q: primeira deflexo negativa e representa a ativao septal. Deve ter
durao menor que 0,04 s e amplitude inferior a 25% da onda R.
Onda R: primeira deflexo positiva e representa a ativao das paredes livres dos
ventrculos.
Onda S: segunda deflexo negativa e representa a ativao das pores basais
dos ventrculos.

8
Segmento ST representa o espao de tempo, aps o trmino do processo de
despolarizao dos ventrculos, em que os micitos permanecem eletricamente inativos
antes do incio do processo de recuperao das cargas eltricas. Dessa forma, o
segmento ST geralmente a linha isoeltrica (linha de base) do ECG.

Onda T a primeira onda, positiva ou negativa, que surge aps a inscrio do


segmento ST, sendo produzida quando os micitos refazem suas cargas eltricas, ou
seja, repolarizao dos micitos ventriculares. A onda T caracteristicamente menor
que o complexo QRS e assimtrica, com ascenso lenta e descida rpida.

Onda U a onda que se segue a onda T, mas raramente vista em todas as


derivaes, sendo mais bem visualizada em V3 e V4. Em indivduos normais, essa onda
sempre positiva e nunca maior do que a onda T. Sua etiologia ainda duvidosa,
porm, especula-se ser uma onda decorrente da repolarizao dos msculos papilares.

Intervalo QT o intervalo que compreende entre o incio do complexo QRS e


o final da onda T. Sua durao maior em mulheres, no entanto, varia de acordo com a
freqncia cardaca. Corresponde a durao total da sstole eltrica ventricular.
QTc corresponde ao intervalo QT corrigido para a freqncia cardaca de 60
bpm.

9
Ilustraes de ECG normais

10
ECG NA ISQUEMIA E NO INFARTO DO MIOCRDIO
A trade clssica dos transtornos progressivos na circulao coronariana se
compe de isquemia, leso do tecido e infarto ou necrose. Embora a progresso que
respeita essa ordem seja mais comum, cada um desses fenmenos pode apresentar-se de
forma isolada.
Isquemia o termo que traduz a falta de sangue com dficit da perfuso
sangunea no msculo cardaco e pode ser detectada no ECG pelas ondas T patolgicas.
A leso caracteriza a fase aguda do infarto.
O infarto do miocrdio pode ocorrer sem alteraes eletrocardiogrficas,
principalmente em pacientes que apresentam ECG com anormalidades secundrias a
infartos anteriores.
Onda T:
Isquemia subendocrdica no ECG normal h um atraso da repolarizao na
regio subendocrdica. Assim, o vetor de despolarizao e repolarizao tm o mesmo
sentido (complexo QRS e onda T so ambas positivas). Na isquemia subendocrdica,
ocorre uma exacerbao do atraso normal, dessa forma, o complexo QRS e a onda T
ainda so ambos positivos. No entanto, na isquemia, a onda T torna-se apiculada,
simtrica e com grande amplitude.

Isquemia subepicrdica havendo isquemia subepicrdica, essa regio que


sofrer um atraso. Nesse caso, a despolarizao e a repolarizao tero sentidos
contrrios (complexo QRS positivo e ondas T negativas. A onda T apresentar as
mesmas caractersticas anteriores, porm, ser negativa.

11
Segmento ST: na fase de ativao do corao, a regio no lesada se despolariza
normalmente, mostrando-se negativa em ralao a rea lesada, cuja dificuldade em se
despolarizar a torna positiva em relao regio normal. Como os vetores caminham da
rea negativa (normal) para a positiva (lesada), o vetor de leso aponta para a rea
lesada, fugindo da rea normal.
Leso subendocrdica infra-desnivelamento do segmento ST

Leso subepicrdica supra-desnivelamento do segmento ST

Onda Q: se o processo de isquemia/leso persistir, haver necrose da regio


acometida, com perda do potencial de ao. O diagnstico do infarto se confirma com o
aparecimento da onda Q diagnstica no ECG.
O 0,04s inicial do QRS produzido pelas foras eltricas que resultam da
despolarizao do septo e do subendocrdio de ambos os ventrculos. Quando uma rea
do endocrdio do VE infartada, no produz foras eltricas, assim, as foras
produzidas pela parede oposta do VE predominam, fazendo com que a resultante da
fora eltrica se dirija para longe da rea infartada produzindo uma onda Q anormal.
Uma onda Q diagnstica deve medir pelo menos 2mm de largura (0,04s) ou
alcanar o tamanho de 1/3 do tamanho do complexo QRS.
H derivaes que podem apresentar pequenas ondas Q em condies normais
(ondas Q no diagnsticas), sendo mais comumente encontradas em D1, D2, V5 e V6.

Ondas Q profundas

12
A evoluo do infarto e as alteraes do traado do ECG

Incio e primeiras horas: Depois de 2 a 3 dias:


- onda R normal - Ausncia de onda R
- elevao de ST com concavidade para cima - Onda Q profunda
- alteraes da onda T - Segmento ST isoeltrico
- Onda T invertida

Primeiro e segundo dias: Depois de vrias semanas ou meses:


- diminuio da onda R - Persistncia da onda Q
- regresso parcial do supra-desnivelamento - Pode haver pequena onda R
de ST - Onda T invertida
- Inverso da onda T

De acordo com as alteraes observadas nas derivaes do


eletrocardiograma, podemos, topograficamente, classificar o infarto agudo do
miocrdio em:

anterior extenso: alteraes de V1 a V6, D1 e aVL;


anterior: alteraes de V1 a V4;
ntero-septal: alteraes de V1 a V3;
lateral: alteraes de D1, aVL, V5 e V6;
lateral alto: alteraes de D1 e aVL;
ntero-lateral: alteraes de D1, aVL e V3 a V6;
diagonal: alteraes de V1 a V4, D1 e aVL;
inferior: alteraes de D2, D3 e aVF;
dorsal: alteraes de V7, V8, V9 e V10, com ondas R amplas e
infradesnivelamento do segmento ST em V1 e V2;
ventrculo direito: alteraes de V3R a V5R e derivao abdominal direita.

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SOBRECARGA DE CMARAS CARDACAS
Dizemos que uma cmara est sobrecarregada quando realiza um trabalho acima
do normal, seja para mobilizar uma quantidade maior de sangue (sobrecarga de
volume), seja para vencer uma maior resistncia (sobrecarga de presso).
As sobrecargas geralmente so decorrentes da hipertrofia com crescimento e
desvio do vetor mdio de despolarizao das cmaras cardacas.

Sobrecargas atriais.
Nesse momento importante lembrar que a despolarizao dos trios
representada no ECG pela onda P, sendo que a primeira metade da onda corresponde
despolarizao do trio direito (AD) e a segunda metade da onda corresponde
despolarizao do trio esquerdo (AE).
Sobrecarga atrial direita com o crescimento do trio direito, o vetor mdio
da despolarizao do AD ter sua amplitude aumentada em relao ao vetor mdio da
despolarizao do AE. Sendo assim, o vetor mdio da onda P (vetor mdio de AD +
AE) estar mais inclinado para frente e para direita.
Dessa forma, encontraremos uma onda P com amplitude maior que 2,5mm em
D2 e V1, apiculada em D2, D3 e aVF e pode ser difsica com maior componente de AD
em V1 e/ou V2.

14
Sobrecarga atrial esquerda com o crescimento do trio esquerdo, ocorre
aumento na durao da onda P devido ao maior componente vetorial do AE, deslocando
o vetor mdio da onda P para cima e mais para a esquerda que o habitual.
Dessa forma, encontraremos uma onda P longa, com presena de entalhes
principalmente em D1 e D2 e podendo ocorrer bimodal (mitrale) com predomnio do
componente negativo em V1.

Sobrecarga biatrial com o crescimento biatrial, h sobreposio das


caractersticas encontradas nas sobrecargas atriais direita e esquerda.
Dessa forma, encontraremos ondas P aumentas em todas as derivaes e as
deflexes positiva e negativa das ondas P em V1 so iguais.

0,3 mm

0,13 s

15
Sobrecargas ventriculares
Sobrecarga ventricular direita na sobrecarga (hipertrofia) do ventrculo
direito (VD) temos uma grande onda R em V1 que se caracteriza por ser maior que a
onda S, e no o contrrio como deveria ser.

Sobrecarga ventricular esquerda na sobrecarga (hipertrofia) do ventrculo


esquerdo (VE), a predominncia do eixo cardaco pelo VE torna-se ainda maior, com
ondas S profundas em V1 e V2, ondas R amplas e ausncia de ondas S em V6 e V5.
Segundo o critrio de Sokolow-Lyon na sobrecarga de VE, a soma da amplitude da
onda S de V1 com a onda R de V5 ou V6 deve ser maio que 35mm. Em V5 e V6
encontra-se uma onda T pontiaguda e negativa nas sobrecargas sistlicas e pontiaguda e
positiva nas sobrecargas diastlicas.

16
Sobrecargas biventriculares na sobrecarga biventricular, as foras opostas
dos ventrculos direito e esquerdo podem ser equivalentes ou ocorrer predomnio de um
deles.

Os critrios diagnsticos so:

- complexos QRS isodifsicos amplos do tipo R/S nas precordiais intermedirias


de V2 a V4 (fenmeno de Katz-Wachtel); e

ECG tpico de sobrecarga ventricular direita associado a um ou mais dos


seguintes elementos:

a. ondas Q profundas em V5 e V6 e nas inferiores;


b. R de voltagem aumentada em V5 e V6;
c. S de V1 e V2 + R de V5 e V6 com critrio positivo de Sokolow;
d. deflexo intrinsecide em V6 = ou > do que 50ms.

17
ARRITMIAS CARDACAS
A arritmia cardaca usual no complexa, sendo comumente identificada no
ECG de rotina de 12 derivaes. Em arritmias mais complexas, til obter um ECG de
12 derivaes e uma fita longa de registro da derivao D2.
Em condies normais, o marcapasso dominante o n sinusal, disparando com
freqncia de 60 a 100 bpm. Com a falha do marcapasso original, outras estruturas
cardacas assumem esse papel, disparando com freqncias inferiores do n sinusal.
So elas:
- N sinusal 60 a 100 bpm com onda P precedendo cada QRS

- N atrioventricular 40 a 60 bpm sem onda P precedendo cada QRS

- Sistema His-Purkinje 20 a 40 bpm sem onda P precedendo cada QRS

Alguns aspectos do ECG so de extrema importncia para a anlise das


arritmias cardacas:
- Freqncia cardaca: Taquiarritmias (freqncia superior a 100 bpm)
Bradiarritmias (freqncia inferior a 60 bpm)
- Presena de onda P
- Presena de complexo QRS
- Relao entre as ondas P e os complexos QRS.

18
Taquicardia sinusal taquicardia com QRS geralmente estreito, precedido por
onda P com freqncia acima de 100 bpm. Ondas T freqentemente de menor
amplitude, PR encurtado

Bradicardia sinusal bradicardia com complexos QRS precedidos de onda P e


freqncia abaixo de 60 bpm.

Parada sinusal presena de ritmo sinusal regular subitamente interrompido


por pausa no acompanhada de onda P e seguidas, aps certo tempo, de batimentos de
escape ou substituio.

19
Ritmos de escape ou substituio aparecem na presena de depresso no
automatismo do n sinusal.
A) Juncionais: ritmo regular com freqncia inferior a 60 bpm e complexo QRS
estreito no precedido por onda P.

B) Ventriculares: ritmo regular com freqncia inferior a 60 bpm e complexo


QRS largo no precedido por onda P.

Extra-sstoles so, por definio, batimentos precoces que geram


irregularidade no ritmo cardaco.

Atriais: onda P com morfologia diferente da habitual ocorrendo antes do


batimento sinusal esperado

Juncionais: geralmente ocorre despolarizao atrial retrograda com onda P


negativa em D2, D3 e aVF.

20
Ventriculares: complexos QRS precoces, alargados e com morfologias
diversas. As extra-sstoles ventriculares podem ser classificadas, segundo a morfologia
em monomrficas, dimrficas e polimrficas (3 ou mais morfologias distintas), segundo
a proximidade em acopladas (duas extra-sstoles juntas) e taquicrdicas (3 ou mais
juntas) e segundo a freqncia em que aparecem em isoladas ou bigeminadas (um
batimento normal seguido de uma extra-sstole).

A) Monomrficas: os complexos QRS inscrito nas extra-sstoles so


semelhantes.

B) Dimrficas: os complexos QRS inscritos nas extra-sstoles apresentam-se


em duas morfologias diferentes.

C) Polimrficas: os complexos QRS inscritos pelas extra-sstoles


apresentam-se em trs ou mais morfologias diferentes.

21
D) Bigeminadas: cada complexo QRS normal seguido por uma extra-
sstole ventricular.

E) trigeminadas: a cada dois complexos QRS normais so seguidos por uma


extra-sstole.

F) acopladas: duas extra-sstoles juntas.

G) taquicrdicas: trs ou mais extra-sstoles juntas.

22
Taquicardia supraventricular taquicardia com QRS estreito, sem onda P
precedente.

Taquicardia ventricular taquicardia regular com QRS largo, monomrfica,


no precedido por onda P e com freqncia cardaca acima de 110 bpm.

23
Fibrilao ventricular ritmo com ausncia de onda P e de complexos QRS.
Apresenta apenas um ondulado irregular na linha de base.

Fibrilao atrial presena de intervalos RR irregulares, ausncia de onda P e


serrilhado caracterstico na linha de base com freqncia atrial entre 400 a 600 bpm e
ventricular varivel, dependendo da capacidade de conduo do NAV.
Baixa resposta: freqncia ventricular abaixo de 60 bpm.
Alta resposta: freqncia ventricular acima de 140 bpm.

24
Flutter atrial taquicardia com intervalos RR regulares, ondas F de flutter
negativas nas derivaes D2, D3 e aVF (linha de base em dentes de serra) com
freqncia atrial de 300 bpm e freqncia ventricular tipicamente em 150 bpm.

BAV de primeiro grau presena de ritmo sinusal regular, com onda P


precedendo o complexo QRS, porm com atraso na conduo do NAV gerando um
prolongamento do intervalo QR.

BAV de segundo grau Mobitz I Wenckebach ocorre ritmo sinusal regular


com progressivo aumento do intervalo QT at que uma onda P bloqueada, no sendo
seguida de complexo QRS.

25
BAV de segundo grau Mobitz II ocorre ritmo sinusal regular com onda P
seguida por complexo QRS sem prolongamento do intervalo QT, at que uma onda P
subitamente bloqueada, no sendo seguida por QRS.

BAV de segundo grau 2:1 presena de ritmo sinusal sendo que uma onda P
seguida por um complexo QRS e outra onda P bloqueada.

BAV de terceiro grau ou total presena de freqncia ventricular entre 30 e


50 bpm, com ondas P e complexos QRS presentes e normais, porm com dissociao
completa entre a conduo atrial e ventricular. Quando o bloqueio localiza-se no NAV
ou no feixe de His (bloqueio juncional), inscreve-se um QRS estreito, e quando se
localiza abaixo da bifurcao do feixe de His, inscreve-se um QRS alargado.

Torsades de pointes taquicardia ventricular multiforme com alteraes


progressivas na amplitude dos complexos QRS.

26
Sndrome de Pr-excitao ventricular Wolf-Parkinson-White
caracteriza-se pela persistncia de vias anatmicas anormais responsveis pela
modificao da ativao eltrica do trio para os ventrculos (conexes anmalas trio-
ventriculares). Presena de ondas Delta positivas ou negativas (pr-excitao pela via
anmala) e complexo QRS (estmulo pelo NAV).

Onda Delta negativa

Onda Delta positiva

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BLOQUEIOS NA CONDUO INTRAVENTRICULAR
Nesse momento importante relembrar que a conduo do impulso eltrico
responsvel pela despolarizao (contrao) ventricular inscreve-se no ECG atravs do
complexo QRS, desde o incio da despolarizao septal (incio da onda Q) at o final da
despolarizao das pores basais do septo e ventrculos (final da onda S). A durao
normal do complexo QRS varia entre 0,08 a 0,09 s em adultos.
Onda Q: primeira deflexo negativa e representa a ativao septal. Deve ter
durao menor que 0,04 s e amplitude inferior a 25% da onda R.
Onda R: primeira deflexo positiva e representa a ativao das paredes livres dos
ventrculos.
Onda S: segunda deflexo negativa e representa a ativao das pores basais
dos ventrculos.

Bloqueio do ramo direito (BRD) Como o atraso ocorre na conduo pelo


ramo direito, a ativao do ventrculo esquerdo, assim como a do septo interventricular,
realiza-se normalmente. Dessa forma, a parte inicial do complexo QRS no sofre
modificaes. Quando a ativao ventricular esquerda chega prximo do fim, o
estmulo passa da esquerda para a direita atravs do septo interventricular.
Caracteristicamente encontramos um complexo QRS alargado, padro rSR
entalhado em V1, complexos QRS polifsicos de pequena amplitude em D2, D3, aVF e
V2, onda S larga em D1, V5 e V6 e onda T com direo oposta a ultima deflexo do
complexo QRS, pois os vetores de despolarizao caminham de maneira oposta aos de
repolarizao.
D1 D2 D3

aVR aVL aVF

V1 V2 V3

V4 V5 V6

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Bloqueio de ramo esquerdo (BRE) o atraso na conduo pelo ramo esquerdo
resulta na ativao precoce do lado direito do septo interventricular (onda Q), pice e
parede livre de VD (onda R). A ativao do VD se feita clula a clula atravs do septo
interventricular da direita para a esquerda, percorrendo toda a parede livre do VE.
Caracteristicamente encontramos complexos QRS alargados, ondas R alargadas
geralmente com entalhes em D1, V5 e V6, ausncia de onda Q em D1, V5 e V6,
complexos QRS polifsicos e de pequena magnitude em D2, D3 e aVF e deslocamento
do segmento ST e onda T na direo oposta maior deflexo do QRS.

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BLOQUEIOS DIVISIONAIS
Em condies normais, os dois ventrculos despolarizam-se simultaneamente. O
bloqueio de ramo produz um retardo de transmisso unilateral de forma que um
ventrculo estimulado depois do outro (retardo de despolarizao no ventrculo
afetado). O alargamento do QRS ocorre porque a despolarizao ventricular no
simultnea, distinguindo-se duas ondas R identificadas como R e R.

Bloqueio da diviso ntero-superior esquerda quando a diviso ntero-


superior (DAS) do ramo esquerdo est bloqueada, o processo de despolarizao
ventricular profundamente influenciado pelo estmulo que passa pela diviso pstero-
inferior (DPI) do ramo esquerdo. Nesse caso, a poro final do complexo QRS gerada
pelos estmulos provenientes da DPI por conduo clula a clula e pela conduo
retrgrada pela DAS.
O bloqueio da DAS do ramo esquerdo se caracteriza por um QRS que dura cerca
de 0,10s. O processo inicial de despolarizao no bloqueio da DAS mostra-se em D1 e
aVL como uma pequena onda Q, em D2, D3 e aVF uma pequena onda R. J o processo
final de despolarizao ser refletido por uma grande onda R em D1 e aVL e uma
grande onda S em D2, D3 e aVF.

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Bloqueio da diviso pstero-inferior esquerda quando a DPI do ramo
esquerdo encontra-se bloqueada, o processo de ativao ventricular ir gerar pequenas
ondas R em D1 e aVL e uma pequena onda Q em D2, D3 e aVF (juntos formam o
padro da onda S I-Q III com onda S predominante em D1 e onda Q predominante em
D3). Na despolarizao ventricular ser gerado um grande vetor responsvel pelas
ondas S em D1 e aVL e pela onda R em D2, D3 e aVF.
Nesse bloqueio, encontramos o eixo do ECG desviado para a esquerda e um
QRS predominantemente positivo em aVR (normal predominantemente negativo).

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REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

1- Hurst, J. W. Exame Inicial Para O Diagnstico Cardiovascular. 1 ed. Rio de


Janeiro: editora Revinter, 2000.

2- Dubin, D. B, Lindner, U. K. Interpretao Fcil do ECG - Mtodo Autodidata de


Interpretao do Eletrocardiograma. 6 Ed. Rio de Janeiro: editora Revinter, 1999.

3- Darlene Johnson, M.D. Farah Khan, MD Mary W. Lieh-Lai, MD. Arrhythmias.


Childrens Hospital of Michigan

4- Cardology Explaine: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/bookshelf/br.fcgi?book=cardio

5- Arquivos Brasileiros de Cardiologia: http://www.arquivosonline.com.br/

6- Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular:


http://www.sbacv-nac.org.br/

7- Sociedade Brasileira de Cardiologia: http://educacao.cardiol.br/ecg/

8- Manuais de Cardiologia: http://www.manuaisdecardiologia.med.br/

9- http://www.learntheecg.com/basicsandconcepts.htm

10- Oliveira-Marques, D.S. Curso de Eletrocardiografia Bsica. 1 Ed. 2005.

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