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1
Secretaria de Salud
ISBN
www.salud.gob.mx/ www.dgepi.salud.gob.mx
Impreso en Mxico
2
SECRETARA DE SALUD
Secretario de Salud
3
4
DIRECCIN GENERAL DE EPIDEMIOLOGA
5
DIRECCIN GENERAL ADJUNTA DE EPIDEMIOLOGA
6
NDICE
1 INTRODUCCIN ............................................................................................. 10
2 MARCO LEGAL .............................................................................................. 12
3 JUSTIFICACIN ............................................................................................. 13
4 OBJETIVO....................................................................................................... 14
5 DETERMINANTES DE LAS ETV ................................................................... 14
6 MECANISMOS DE VIGILANCIA DE LAS ETV .............................................. 15
7 METODOLOGAS Y PROCEDIMIENTOS PARA LA VIGILANCIA ............... 17
EPIDEMIOLGICA DE LAS ETV
8 VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA DE DENGUE ............................................. 18
8.1 SITUACIN EPIDEMIOLGICA ............................................................................ 18
8.2 DEFINICIONES OPERACIONALES ...................................................................... 20
8.3 ACCIONES Y FUNCIONES POR NIVEL TCNICO ADMINISTRATIVO ............... 23
8.4 EVALUACIN ........................................................................................................ 34
8.5 ANLISIS DE LA INFORMACIN ......................................................................... 35
8.6 ESTIMACIN DE CASOS38
8.7 PROCEDIMIENTOS DE LABORATORIO .............................................................. 39
9 VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA DE FIEBRE CHIKUNGUNYA .................... 42
9.1 SITUACIN EPIDEMIOLGICA ............................................................................ 42
9.2 DEFINICIONES OPERACIONALES ...................................................................... 43
9.3 ESTIMACIN DE CASOS..47
9.4 ACCIONES Y FUNCIONES POR NIVEL TECNICO ADMINISTRATIVO ............... 50
9.5 EVALUACIN ........................................................................................................ 58
9.5 ANLISIS DE LA INFORMACIN ......................................................................... 59
9.6 PROCEDIMIENTOS DE LABORATORIO .............................................................. 62
9.7 VIGILANCIA ENTOMOLGICA PARA DENGUE Y FIEBRE CHIKUNGUNYA ..... 65
10 VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA DE ENFERMEDAD POR EL VIRUS
DEL ZIKA.70
10.1 SITUACIN EPIDEMIOLGICA70
10.2 OBJETIVOS..74
10.3 DEFINICIONES OPERACIONALES.74
10.4 ALGORITMOS PARA LA VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA Y
DIAGNSTICO POR LABORATORIO.76
7
10.5 ACCIONES Y FUNCIONES POR NIVEL TECNICO ADMINISTRATIVO ........... 80
10.6 EVALUACIN ........................................................................................................ 87
10.7 ANLISIS DE LA INFORMACIN ......................................................................... 89
10.8 PROCEDIMIENTOS DE LABORATORIO .............................................................. 91
10.9 VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA DE COMPLICACIONES ASOCIADAS A
VIRUS ZIKA..97
11 VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA DE VIRUS DEL OESTE DEL NILO ......... ..98
11.1 SITUACIN EPIDEMIOLGICA ............................................................................ 98
11.2 DEFINICIONES OPERACIONALES..100
11.3 ACCIONES Y FUNCIONES POR NIVEL TCNICO ADMINISTRATIVO ............. 101
11.4 EVALUACIN ...................................................................................................... 107
11.5 ANLISIS DE LA INFORMACIN ...................................................................... .107
11.6 PROCEDIMIENTOS DE LABORATORIO ............................................................ 109
11.7 VIGILANCIA ENTOMOLGICA .......................................................................... 111
12 VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA DE FIEBRE AMARILLA .......................... 113
12.1 SITUACIN EPIDEMIOLGICA .......................................................................... 114
12.2 DEFINICIONES OPERACIONALES .................................................................... 115
12.4 EVALUACIN ...................................................................................................... 121
12.5 ANLISIS DE LA INFORMACIN ....................................................................... 121
12.6 PROCEDIMIENTOS DE LABORATORIO ............................................................ 123
13 VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA DE PALUDISMO ..................................... 126
I 13.1 SITUACIN EPIDEMIOLGICA ................................................................... 126
13.2 DEFINICIONES OPERACIONALES .................................................................... 128
13.3 ACCIONES Y FUNCIONES POR NIVEL TCNICO ADMINISTRATIVO ............. 130
13.4 EVALUACIN ...................................................................................................... 137
13.5 ANLISIS DE LA INFORMACIN ....................................................................... 137
13.6 PROCEDIMIENTOS DE LABORATORIO ............................................................ 140
13.7 VIGILANCIA ENTOMOLOGICA147
13 VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA DE LA TRIPANOSOMIASIS AMERICANA
(ENFERMEDAD DE CHAGAS)...................................................................... 153
13.1 SITUACIN EPIDEMIOLGICA .......................................................................... 153
13.2 DEFINICIONES OPERACIONALES .................................................................... 154
13.3 ACCIONES Y FUNCIONES POR NIVEL TCNICO ADMINISTRATIVO ............. 157
13.4 EVALUACIN ...................................................................................................... 164
13.5 ANLISIS DE LA INFORMACIN ....................................................................... 164
8
13.6 PROCEDIMIENTOS DE LABORATORIO ............................................................ 166
13.7 VIGILANCIA ENTOMOLGICA171
14 VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA DE LAS LEISHMANIOSIS ...................... 174
14.1 SITUACIN EPIDEMIOLGICA .......................................................................... 174
14.2 DEFINICIONES OPERACIONALES .................................................................... 175
14.3 ACCIONES Y FUNCIONES POR NIVEL TCNICO ADMINISTRATIVO ............. 176
14.4 EVALUACIN ...................................................................................................... 182
14.5 ANLISIS DE LA INFORMACIN ....................................................................... 183
14.6 PROCEDIMIENTOS DE LABORATORIO ............................................................ 185
15 VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA DE LAS RICKETTSIOSIS ....................... 192
15.1 SITUACIN EPIDEMIOLGICA .......................................................................... 192
15.2 DEFINICIONES OPERACIONALES .................................................................... 194
15.3 ACCIONES Y FUNCIONES POR NIVEL TCNICO ADMINISTRATIVO ............. 194
15.4 EVALUACIN ...................................................................................................... 201
15.5 ANLISIS DE LA INFORMACIN ....................................................................... 201
15.6 PROCEDIMIENTOS DE LABORATORIO ............................................................ 203
16 ACTIVIDADES A DESARROLLAR EN CASO DE BROTE .......................... 210
17 COLABORACIN INTERINSTITUCIONAL ................................................... 212
18 CAPACITACIN ........................................................................................... 215
19 SUPERVISIN ............................................................................................... 216
20 BIBLIOGRAFA .............................................................................................. 217
21 ANEXOS......................................................................................................... 220
9
1. INTRODUCCIN
10
aproximadamente dos mil quinientos millones de personas en riesgo (ms
del 40% de la poblacin mundial); as mismo destaca el Paludismo que
en la ltima dcada ha presentado un incremento significativo,
particularmente en frica, donde se estima ocurren entre 300 y 500
millones de casos cada ao con 1.5 a 3 millones de muertes, la mayora
en nios menores de 5 aos.
11
En Mxico el Paludismo form parte de los objetivos del milenio, cuya
meta fue detener y reducir la incidencia para el ao 2015, la cual fue
cumplida por Mxico, ya que actualmente presenta tasas de prevalencia
relativamente bajas y los casos se encuentran concentrados en las zonas
con mayor grado de marginacin, en donde se estn focalizando las
acciones para su prevencin y atencin, para lo cual es fundamental
contar con un sistema de vigilancia eficaz
2. MARCO LEGAL
12
El incumplimiento de las acciones de vigilancia epidemiolgica descritas
en el presente manual ser motivo de emisin de reporte de las omisiones
a las reas administrativas correspondientes de las Secretara de Salud
y en caso de persistencia a la instancia jurdica de su competencia.
3. JUSTIFICACIN
13
4. OBJETIVOS
OBJETIVOS GENERAL
Describir los procedimientos especficos para la vigilancia
epidemiolgica de las ETV que permitan la obtencin de informacin
epidemiolgica de calidad que oriente la implementacin de las acciones
de prevencin y control.
OBJETIVOS ESPECFICOS
Proporcionar los procedimientos especficos para la deteccin,
notificacin, diagnstico y seguimiento de casos de ETV.
Especificar los criterios y procedimientos para el anlisis de la
informacin epidemiolgica necesarios para la identificacin de
riesgos.
Describir los mecanismos de evaluacin del sistema de vigilancia
epidemiolgica de las ETV.
Definir las funciones de vigilancia epidemiolgica de las ETV por
nivel administrativo.
Promover la difusin y uso de la informacin epidemiolgica para
la toma de decisiones oportunas y eficaces.
14
Los determinantes ambientales de las ETV, son a su vez determinadas
socialmente, es decir, por el sistema socioeconmico, las polticas, la
economa y la cultura.
Se incluyen entre otros: la cultura, la clase social, el trabajo, los
ingresos, los medios para trabajar, la educacin formal e informal, las
caractersticas de la explotacin de los recursos naturales y la
obtencin de las materias primas; los servicios de salud; las polticas
sociales; los gobiernos; los modelos econmicos y las polticas sociales
y econmicas.
Por lo anterior es necesaria la coordinacin con las reas de promocin
de la salud que con la informacin epidemiolgica de calidad, llevarn
a cabo la convocatoria al interior de la institucin, del sector salud
y dems sectores polticos y sociales que permitan mejorar o transformar
los determinantes ambientales y sociales que causan las ETV.
15
Tabla 1. Periodicidad de la notificacin las ETV
Periodicidad de
Clave Notificacin Sistema
Padecimiento
CIE Especial
Inmediata* Semanal
Dengue No Grave ** X X
Dengue Grave ** X X X
Leishmaniosis B55 X
*Notificacin del caso en las primeras 24 horas de su conocimiento. ** En proceso cambio en la CIE -15.
16
7. METODOLOGAS Y PROCEDIMIENTOS PARA LA VIGILANCIA DE LAS ETV
epidemiolgico
la mortalidad
convencional
Vigilancia de
Estudio de
laboratorio
basada en
Vigilancia
Vigilancia
Grupo de
expertos
Registro
de caso
nominal
Estudio
brote
Clave
CIE
Paludismo por
B50 X X X X X X
Plasmodium falciparum
Paludismo por
B51 X X X X X X
Plasmodium vivax
Tripanosomiasis
B57 X X X X X X
Americana
Leishmaniosis B55 X X X X X X
17
8. VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA DE DENGUE
140000
120000
100000
80000
60000
40000
20000
Ao
FUENTE: SINAVE/DGE/SS. Sistema de Vigilancia Epidemiolgica de Dengue
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Los actuales incrementos en los casos de Dengue pueden explicarse en
gran parte por la circulacin de los cuatro serotipos de dengue virus
y el acortamiento en sus tiempos de alternancia, ya que cada uno de
ellos circula de manera predominante por periodos de 4 a 5 aos, al
trmino de los cuales inicia, de acuerdo a la susceptibilidad de la
poblacin, casi de manera simultnea la circulacin de otro. Un factor
relacionado con los casos graves de la enfermedad son los genotipos,
los cuales son motivo de anlisis mediante Epidemiologia Molecular para
determinar el agente etiolgico especfico que permita identificar los
linajes circulantes en el continente Americano y principalmente en
Mxico
Mediante dicho patrn de transmisin, la poblacin susceptible, los
movimientos poblacionales, as como de los ndices vectoriales, ha sido
posible inferir con antelacin a las entidades los riesgo de brotes de
dengue en sitios especficos, como es el caso de la regin sur y centro
del pas donde se pronostic desde el ao 2011 el potencial incremento
de casos atribuible a DENV-2 o DENV-3, los cuales solo haban circulado
en baja y mediana proporcin en los ltimos 10 aos.
El grupo de edad mayormente afectado tanto para Fiebre por Dengue como
para Fiebre Hemorrgica por Dengue es el de 15 a 19 aos, seguido por
el de 20 a 24 y 25 a 29.
19
Casos e Incidencia de Dengue por grupo de edad. Mxico, 2015
20
Caso Probable de Dengue No Grave (DNG):
Todo persona de cualquier edad que resida o que proceda, en los 14 das
previos al inicio de signos y sntomas, de una regin donde exista
transmisin de la enfermedad y que presente fiebre y dos o ms de los
siguientes signos y sntomas:
Nusea, vmitos, exantema,
Mialgias, artralgia,
Cefalea, dolor retro-ocular
Petequias o prueba del torniquete positiva
Leucopenia.
En menores de 5 aos, el nico signo a considerar puede ser la fiebre.
Todos los casos probables se deben registrar en el sistema de vigilancia
epidemiolgico.
Caso Probable de Dengue con Signos de Alarma (DCSA): Todo caso probable
que adems de cumplir con cuadro de DNG presente uno o ms de los
siguientes signos de alarma:
Dolor abdominal intenso y continuo, o dolor a la palpacin del
abdomen
Vmito persistente o incoercible
Acumulacin de lquidos (ascitis, derrame pleural, pericrdico)
Sangrado de mucosas,
Letargo o irritabilidad,
Hipotensin postural (Lipotimia,
Hepatomegalia mayor de 2 cm,
Aumento progresivo del hematocrito,
Disminucin progresiva de plaquetas,
Disminucin progresiva de la hemoglobina.
21
Caso Confirmado de Dengue con Signos de Alarma: Todo caso probable de
DCSA en el que se confirme infeccin reciente por dengue virus mediante
tcnicas de laboratorio avaladas por el InDRE.
Caso Probable de Dengue Grave (DG): Todo caso probable de Dengue que
presenta uno o ms de los siguientes hallazgos:
Choque debido a extravasacin grave de plasma evidenciado por:
taquicardia, extremidades fras y llenado capilar igual o mayor a
tres segundos, pulso dbil o indetectable, presin diferencial
convergente 20 mm hipotensin arterial en fase tarda,
acumulacin de lquidos que conlleve a insuficiencia respiratoria.
Sangrado grave, segn la evaluacin del mdico tratante (ejemplos:
hematemesis, melena, metrorragia voluminosa, sangrado del sistema
nervioso central);
Compromiso grave de rganos tales como: dao heptico importante
(AST o ALT>1000), afeccin renal, sistema nervioso central
(alteracin de la conciencia), corazn (miocarditis) u otros
rganos.
Nota: Todo caso con signos de alarma o grave debe tomrsele muestra para laboratorio
22
8.3 ACCIONES Y FUNCIONES POR NIVEL TCNICO ADMINISTRATIVO
Nivel Local
Representado por las reas aplicativas: Centro de Salud, Centro de Salud
con Hospital y Unidades Hospitalarias. Las actividades asistenciales y
de vigilancia epidemiolgica llevadas a efecto estas unidades son:
Atencin mdica a los casos.
Aplicar definiciones operacionales para establecer diagnstico
inicial.
Registro de todos los casos probables en el Informe Semanal de
Casos Nuevos de Enfermedades (SUIVE-1) (Anexo 1) y envi a la
Jurisdiccin Sanitaria.
Elaborar el Estudio Epidemiolgico de Enfermedades Transmitidas
por Vector (Anexo 2), a todos los pacientes que cumplan
definicin operacional de caso probable, se tome o no muestra para
diagnstico.
Notificar el/los caso(s) al nivel inmediato superior de acuerdo a
lo establecido en el Cuadro 1 de este Manual; los caso de DNG son
de notificacin semanal e inmediata para los casos de DCSA y DG
(en las primeras 24 horas de su conocimiento por la unidad de
salud). Independientemente de su notificacin inmediata, stos
deben incluirse en la notificacin semanal de acuerdo a los
procedimientos establecidos.
De contar con el recurso tecnolgico necesario para el registro y
georreferencia de casos en el sistema informtico correspondiente,
ste se efectuar de manera directa en la unidad mdica, cuando no
se tenga acceso directo al sistema para la notificacin, se deber
enviar copia del estudio epidemiolgico a la Jurisdiccin
Sanitaria/Delegacin para su captura.
El registro de la informacin del estudio de caso en la Plataforma
de dengue se debe realizar en los primeros cinco das a partir de
la deteccin del caso para los casos de DNG y de manera inmediata
(en las primeras 24 horas posteriores al conocimiento del caso)
para DCSA y DG. La informacin deber actualizarse diariamente en
la plataforma especfica de acuerdo a la disposicin de informacin
clnica, epidemiolgica y de laboratorio o gabinete.
Garantizar la toma de muestras de calidad al primer contacto con
los Servicios de Salud, bajo los siguientes criterios:
En ausencia de brotes o en periodos de baja transmisin, deber
tomarse muestra al 100% de los casos probables de DNG, DCSA y DG,
a efecto de identificar oportunamente la ocurrencia de casos.
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Una vez demostrada la existencia de brotes, deber tomarse muestra
al 30% de los casos probables de DNG y continuar con el 100% de
los casos de DCSA y DG.
Envo de muestras a la Jurisdiccin Sanitaria, Laboratorio Estatal
de Salud Pblica (LESP) o Delegacin segn corresponda, sin omitir
el nombre y nmero de folio del caso previamente capturado en el
sistema de informacin correspondiente. Adems las muestras
debern de cumplir con los criterios de aceptacin establecidos en
el apartado Criterios de aceptacin y rechazo de las muestras de
los Lineamientos para la Vigilancia Epidemiolgica por Laboratorio
del Dengue y otras Arbovirosis del InDRE.
En unidades de primer nivel de atencin se debe dar indicaciones
al paciente o responsable del mismo sobre los signos y sntomas de
alarma para Dengue, as como la conducta a seguir y unidades
hospitalarias de segundo y tercer nivel a las que deber dirigirse
en caso de presentarse alguno de ellos.
Todo caso probable de DCSA identificado en unidades de primer nivel
al momento de la consulta se debe referir a unidad hospitalaria
(enviando la hoja de referencia) para su valoracin.
El seguimiento del caso de DCSA y DG en unidad hospitalaria debe
ser mediante la toma de muestras para la determinacin de Hto, Hb,
plaquetas y otros estudios clnicos y de gabinete disponibles en
la unidad, enfatizando que la primera muestra deber tomarse el
da que inicien las manifestaciones de fuga de lquidos o en el
primer contacto con los Servicios de Salud con dichas
manifestaciones clnicas.
Obtener muestras para el monitoreo hemodinmico dependiendo de la
evolucin del paciente durante la fase aguda de la enfermedad.
Buscar: presencia o ausencia de escape de lquidos,
trombocitopenia menor a 100 mil por ml3, hemoconcentracin, con
base en los resultados del monitoreo hemodinmico y de acuerdo con
la presencia de uno o ms de los siguientes criterios; Incremento
del Hto en 20% o ms (por ejemplo de 40 a 48) durante la fase
crtica de la enfermedad, decremento del Hto en 20% o ms (por
ejemplo de 48 a 40) entre la fase crtica y la convalecencia,
tendencia ascendente del Hto (por ejemplo 40, 43 y 45 en muestras
secuenciales presencia de derrames cavitarios o intersticiales,
hipoalbuminemia, alteracin de aminotransferasas).
Actualizar permanentemente en el apartado del sistema de
informacin correspondiente, la informacin de seguimiento
hematolgico.
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Todos los casos de DCSA y DG debern contar con sus estudios de
monitoreo hemodinmico para establecer los criterios de
trombocitopenia o hemoconcentracin.
La clasificacin final de los casos no debe ser mayor a diez das
hbiles posteriores a la deteccin del mismo.
Notificacin inmediata de brotes (ocurrencia de dos o ms casos
asociados en un rea geogrfica delimitada) por el medio ms
expedito al nivel inmediato superior, actividad sucesiva hasta el
nivel nacional y se debe acompaar del formato de Estudio de Brote
de Dengue debidamente requisitado.
Participar en la investigacin de brotes y proporcionar la
informacin necesaria para la elaboracin del formato de estudio
de brote correspondiente.
Notificar la ocurrencia de las defunciones por probable Dengue a
nivel inmediato superior dentro de las primeras 24 horas de su
ocurrencia. La notificacin deber incluir los signos y sntomas
que confirmen la defuncin por probable dengue.
Personal de la unidad mdica tratante deber obtener copia del
expediente clnico (completo, visible, letra legible) y enviarlo
a la Jurisdiccin Sanitaria correspondiente, que a su vez enviar
copia al estado y a la DGAE en un periodo no mayor a 5 das hbiles
posteriores a la deteccin de la defuncin. En caso de que la
unidad mdica no cuente con personal de vigilancia epidemiolgica,
el epidemilogo jurisdiccional se har responsable de la obtencin
del expediente clnico.
El mdico tratante participar en la dictaminacin de los casos y
defunciones en el seno del Comit Jurisdiccional de Vigilancia
Epidemiolgica (COJUVE) u homlogo.
25
Verificar y validar la calidad de la informacin epidemiolgica
(estudios epidemiolgicos, de brotes y defunciones).
El epidemilogo jurisdiccional debe realizar la clasificacin
final del caso con toda la informacin clnico-epidemiolgica
debidamente requisitada en el sistema de informacin
correspondiente, en un plazo no mayor a 10 das hbiles posteriores
a la deteccin del caso. Posteriormente y de considerarse
necesario, dicha clasificacin ser ratificada o rectificada en el
seno de los comits de vigilancia.
Recibir y concentrar las muestras enviadas por las unidades mdic
as y remitirlas al laboratorio estatal acompandolas de una copi
a del estudio de caso y el registro del folio de captura de la pl
ataforma de Dengue.
Las muestras enviadas al laboratorio estatal deben ser
identificadas por nmero de folio correspondiente al registro
previo en el sistema de informacin. No se procesarn muestras de
casos que no hayan sido capturadas en el sistema de informacin y
que no lleven consigo el folio correspondiente, estas sern
rechazadas definitivamente.
Asegurar la recepcin de las muestras en el laboratorio con la
calidad adecuada para su procesamiento.
Gestionar la obtencin de los resultados de laboratorio de las
muestras enviadas por las unidades mdicas y remitirlas
oportunamente a stas.
El nmero valido de casos con muestra ser tomado de la variable
fecha de recepcin en el laboratorio. No ser vlido el apartado
de muestras tomadas para el clculo de este indicador.
El epidemilogo deber verificar el cumplimiento de los porcentajes
de envo de muestras para tipificacin de virus de dengue: 10% de
muestras positivas a NS1 de DNG y 100% de DCSA y DG.
Realizar la identificacin de serotipos a nivel municipal; una vez
identificados los serotipos circulantes en un municipio replantear
en los comits de vigilancia el nivel de muestreo en estas reas.
Coordinar la realizacin de la investigacin de brotes hasta su
resolucin manteniendo actualizada la informacin en el formato de
estudio de brote correspondiente en el formato de Brote de Dengue
(Anexo 3).
Atender y asesorar los brotes notificados o detectados en el rea
bajo su responsabilidad.
26
Realizar la investigacin de brotes hasta su resolucin y mantener
actualizada la informacin en el formato de estudio de brote
correspondiente en el formato de Brote de Dengue (Anexo 3).
Los brotes debern notificarse dentro de las primeras 24 horas e
iniciar el estudio en las primeras 48 horas de su conocimiento: La
investigacin del estudio de brote debe incluir como informacin
mnima; nmero de casos probables, confirmados y estimados, tasa
de ataque, caracterizacin epidemiolgica de los casos, cuadro
clnico, diagnstico presuntivo, curva epidmica, curva de
positividad, porcentaje de muestreo y hospitalizados, acciones de
prevencin y control e impacto de acciones de control.
La informacin individual de todos los casos detectados en un
brote deben ser registrados en el sistema de informacin
correspondiente.
En brotes realizar permanentemente la estimacin de DNG y DCSA a
quienes no se haya tomado muestra, sumando a los confirmados para
dar la estimacin de casos.
La estimacin de casos de dengue se realiza aplicando semanalmente
el porcentaje de positividad al total de casos probables que
carezcan de muestra o resultados de laboratorio y cuyos resultados
se sumarn a los casos confirmados por laboratorio. Esto ltimo se
obtiene de manera automtica en el reporte correspondiente de la
Plataforma de Dengue.
Durante los brotes deber supervisarse en unidades hospitalarias
el registro diario de casos ingresados y egresados que incluyan la
evolucin del paciente.
Realizar el seguimiento del brote hasta la resolucin final del
mismo, para lo cual deber contar con el estudio de laboratorio
especfico.
La conclusin del brote ser cuando hayan pasado dos periodos de
incubacin del padecimiento sin ocurrencia de casos autctonos (30
das).
Coordinar la realizacin de los estudios de casos, brote y
seguimiento de defunciones hasta su clasificacin final.
Notificar al nivel inmediato superior la ocurrencia de las
defunciones por probable dengue; en las primeras 24 horas
posteriores a su ocurrencia.
Dictaminar todas las defunciones en el Comit Jurisdiccional u
homlogo en un periodo no mayor de 10 das hbiles posteriores al
deceso y envo del acta correspondiente al nivel estatal. Debe
contar con toda la informacin clnica-epidemiolgica, as como
27
los resultados de laboratorio mediante las tcnicas reconocidas
por el InDRE.
Enviar, de ser requerido, los documentos e informacin que fueron
empleados para la dictaminacin de los casos o defunciones
(expediente clnico, certificado de defuncin, formato de causa de
muerte sujeta a vigilancia epidemiolgica).
Coordinar la capacitacin y adiestramiento del personal en materia
de vigilancia de Dengue
Evaluar mensualmente o extraordinariamente (diario o semanal) la
situacin epidemiolgica de dengue en el seno del Comit
Jurisdiccional de Vigilancia Epidemiolgica de acuerdo a sus
funciones y atribuciones, a efecto de orientar las medidas de
prevencin y control.
Evaluar en forma mensual los indicadores de evaluacin operativa
de Dengue descritos en este Manual por institucin y darlos a
conocer en las reuniones ordinarias o en su caso extraordinarias
del COJUVE.
Evaluar en el seno del comit jurisdiccional el impacto de las
acciones de prevencin y control.
Gestionar los recursos necesarios para las actividades de
vigilancia epidemiolgica.
Realizar supervisin permanentemente a las unidades mdicas bajo
su responsabilidad para verificar el cumplimiento de los
procedimientos de vigilancia epidemiolgica de dengue establecidos
en el presente Manual.
Elaborar avisos o alertas epidemiolgicas en el seno del COJUVE
para su envo a las unidades de vigilancia epidemiolgica, los
cuales debern estar validados por el Comit Estatal de Vigilancia
Epidemiolgica.
Difundir los avisos y alertas epidemiolgicas a los niveles bajo
su responsabilidad, a fin de dar a conocer la situacin
epidemiolgica y riesgos a la salud de la poblacin.
Emitir recomendaciones basadas en el anlisis de la informacin
epidemiolgica que oriente las acciones de control.
Mantener actualizado el panorama epidemiolgico de Dengue a nivel
jurisdiccional y municipal, el cual debe incluir al menos: a) curva
epidmica de casos probables, confirmados y estimados; b) reas
afectadas; c) porcentaje de muestreo y positividad; d) curva de
hospitalizados; e) canal endmico; f) serotipos circulantes; g)
grupos afectados y h) ndices entomolgicos.
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Coordinar las acciones con las reas de Promocin de la Salud con
el objetivo de orientar las acciones de:
Vinculacin y coordinacin con las instituciones del sector
salud para las acciones de vigilancia epidemiolgica y de
promocin de la salud.
Educacin para la salud, y desarrollo de competencias para la
salud.
Elaboracin de mensajes para la difusin en medios.
Posicionamiento del tema, capacitacin y toma de decisiones
sobre las acciones de vigilancia epidemiolgica en los comits
municipales de salud y con los dems sectores (Educacin,
Desarrollo social, Organizaciones sociales).
Organizacin y participacin municipal y social para la
modificacin y mejoramiento delos entornos.
Nivel Estatal
De acuerdo con su funcin normativa y de lnea jerrquica, es la
instancia responsable de:
Validar y verificar permanentemente la calidad de la informacin
registrada en el sistema de informacin correspondiente.
Concentrar semanalmente la informacin del componente de
Informacin Semanal de Casos Nuevos de Enfermedades enviada por
las unidades de salud y envo a la DGAE.
Coordinar la realizacin de los estudios de caso, brote y
seguimiento de defunciones hasta su clasificacin final.
Verificar el correcto envo de las muestras de calidad para
diagnstico por laboratorio.
Gestionar la obtencin de los resultados de laboratorio de las
muestras recibidas, las cuales fueron enviadas por las unidades
mdicas y remitirlas oportunamente a stas.
Coordinar la clasificacin final de los casos y defunciones.
El epidemilogo estatal debe validar el cumplimiento de los
porcentajes de envo de muestras para tipificacin de virus de
dengue: 10% de muestras positivas a NS1 de DNG y 100% de DCSA y
DG.
Contar con tipificaciones del virus del dengue por municipios; una
vez identificados los serotipos circulantes revalorar la toma de
muestras para este fin.
29
Verificar la notificar los brotes dentro de las primeras 24 horas
a la DGAE.
Verificar el inicio de la investigacin de los brotes en las
primeras 48 horas de su conocimiento y seguimiento permanente hasta
su resolucin.
Coordinar la investigacin de brotes notificados o detectados en
el rea bajo su responsabilidad.
Verificar que la informacin individual de todos los casos
detectados en un brote sean registrados en la plataforma
informtica correspondiente.
Validar el adecuado llenado de los estudios de brote en el formato
de Brote de Dengue (Anexo 3).
Emitir el informe final de conclusin del brote cuando hayan pasado
dos periodos de incubacin del padecimiento sin ocurrencia de casos
autctonos (30 das).
Realizar supervisin permanentemente a las unidades de vigilancia
epidemiolgica para verificar el cumplimiento de los
procedimientos de vigilancia epidemiolgica de Dengue.
Verificar el dictamen de las defunciones por los comits
jurisdiccionales en los tiempos establecidos
Asegurar que todas las defunciones tengan muestra y sta haya sido
enviada al LESP. Todo resultado que no sea emitido por alguna
institucin que no est dentro de la Red Nacional de Laboratorios
de Salud Pblica no tendr validez.
Validar el dictamen de las defunciones realizadas por los comits
jurisdiccionales. En caso de diferir en el diagnstico emitir acta
sealando los puntos especficos de discordancia, solicitando una
nueva reclasificacin con la informacin complementaria.
Las defunciones que no hayan sido dictaminadas en el nivel
jurisdiccional en los trminos establecidos debern ser realizadas
por el Comit Estatal u homlogo en un periodo no mayor de 15 das
posteriores al deceso y envo del acta correspondiente a la DGAE.
Deber contar con toda la informacin clnica-epidemiolgica, as
como los resultados del LESP.
Las defunciones que no sean validadas o dictaminadas por los
comits jurisdiccionales o estatales en el tiempo establecido,
sern clasificadas por el CONAVE, debiendo acatar el estado la
resolucin del Comit Nacional.
30
Toda defuncin en la cual no haya sido tomada muestra para
diagnstico de laboratorio deber ser dictaminada mediante
criterios clnicoepidemiolgicos por el Comit Estatal.
Envo del certificado de defuncin (Anexo 5) y el formato de
Reporte de causas de Muerte Sujetas a Vigilancia Epidemiolgica
(Anexo 6) en periodo no mayor de cuatro semanas a la DGAE, donde
se realiza la ratificacin o rectificacin de la defuncin
dictaminada por el Comit Estatal de Vigilancia Epidemiolgica u
homlogo.
Coordinar la capacitacin y adiestramiento del personal en
procedimientos de vigilancia.
Evaluar en el seno del Comit Estatal de Vigilancia Epidemiolgica
(CEVE), la informacin epidemiolgica a efecto de orientar las
medidas de prevencin y control.
Evaluacin mensual de los indicadores de evaluacin operativos por
institucin a nivel estatal y darlos a conocer a los representantes
de las diferentes instituciones en las reuniones del CEVE.
Evaluar el impacto y eficacia de las acciones de prevencin y
control.
Gestionar los recursos necesarios para las actividades de
vigilancia.
Elaborar avisos o alertas epidemiolgicas en el mbito estatal que
debern ser avaladas por el CONAVE
Emitir recomendaciones basadas en el anlisis de la informacin
epidemiolgica que oriente las acciones de control.
Difundir alertas y anlisis epidemiolgico de dengue a los niveles
bajo su responsabilidad, a fin de dar a conocer la situacin
epidemiolgica y alertar sobre riesgos en la salud de la
poblacin.
Mantener actualizado el panorama epidemiolgico de dengue a nivel
estatal y jurisdiccional que debe incluir al menos: a) curva
epidmica de casos probables, confirmados y estimados; b) reas
afectadas; porcentaje de muestreo y positividad; c) curva de
hospitalizados; d) canal endmico; e) serotipos circulantes; f)
grupos afectados y g) ndices entomolgicos.
Coordinar las acciones con las reas de Promocin de la Salud con
el objetivo de orientar las acciones de:
Vinculacin y coordinacin con las instituciones del sector
salud para las acciones de vigilancia epidemiolgica y de
promocin de la salud.
31
Educacin para la salud, y desarrollo de competencias para la
salud.
Elaboracin de mensajes para la difusin en medios.
Posicionamiento del tema, capacitacin y toma de decisiones
sobre las acciones de vigilancia epidemiolgica y con los
dems sectores (Educacin, desarrollo social, organizaciones
sociales).
Organizacin y participacin del gobierno del estado para la
modificacin y mejoramiento de los entornos.
Nivel Nacional
Normar las funciones para la vigilancia epidemiolgica de dengue
en el pas.
Asesorar las actividades de vigilancia epidemiolgica en todos los
niveles operativos.
Coordinar la capacitacin al personal en salud en materia de
vigilancia epidemiolgica de dengue.
Recibir, concentrar, analizar y difundir la informacin
epidemiolgica nacional.
Fortalecer la coordinacin con la Red Nacional de Laboratorios de
Salud Pblica (RNLESP) con el fin de obtener resultados con
oportunidad para la confirmacin o descarte de los casos.
Avalar en el CONAVE las dictaminaciones de las defunciones por
probable Dengue enviadas por los CEVEs, teniendo como base la
documentacin (estudio de caso, resumen de expediente clnico y
acta de defuncin).
Dictaminar, en el seno del CONAVE, las defunciones que no hayan
sido revisadas en el periodo establecido de 15 das hbiles,
debiendo acatar el estado la clasificacin del Comit Nacional,
para lo cual el estado deber comisionar el personal especfico
quien deber presentar toda la documentacin para la dictaminacin
correspondiente (estudio de caso, expediente clnico y acta de
defuncin).
Revisar en reuniones ordinarias o extraordinarias del CONAVE la
situacin epidemiolgica a nivel nacional, reorientando las
acciones de manera permanente.
Elaborar y difundir los avisos o alertas epidemiolgicas sobre
riesgos en la salud de la poblacin.
32
Evaluacin mensual de los indicadores operativos de dengue por
institucin a nivel nacional.
Evaluar el impacto de las acciones de prevencin y control.
Emitir las recomendaciones emanadas de los anlisis
multidisciplinarios que oriente la toma de decisiones para la
prevencin, control o mitigacin de daos a la salud de la
poblacin.
Realizar permanentemente supervisin interinstitucional a todos
los niveles tcnico-administrativos para verificar el cumplimiento
de los procedimientos de vigilancia epidemiolgica de Dengue.
Mantener actualizado el panorama epidemiolgico de Dengue a nivel
nacional que debe incluir: a) curva epidmica de casos probables,
confirmados y estimados; b) reas afectadas; porcentaje de muestreo
y positividad; c) curva de hospitalizados; d) canal endmico; e)
serotipos circulantes y f) grupos afectados.
Vinculacin y coordinacin con las instituciones del sector salud
para las acciones de vigilancia epidemiolgica.
Coordinar acciones con la Direccin General de Promocin de la
Salud con el objetivo de orientar las acciones de:
o Educacin para la salud, y desarrollo de competencias para la
salud.
o Elaboracin de mensajes para la difusin en medios.
o Posicionamiento del tema, capacitacin y toma de decisiones
sobre las acciones de vigilancia epidemiolgica y con los
dems sectores (Educacin, desarrollo social, organizaciones
sociales).
o Convocatoria y organizacin para comprometer y elaborar
procedimientos sobre las acciones dirigidas a modificar y
mejorar los entornos ambientales y sociales que permitan la
prevencin, el control y la erradicacin de las ETV.
33
8.4 EVALUACIN
34
Estndar del servicio Muestras con resultado en un periodo de 3 das hbiles a partir de
en laboratorio (para la recepcin de la muestra en laboratorio 90
100
NS1, IM e IgG) Total de muestras procesdas en laboratorio
35
Casos hospitalizados por semana de inicio y grupos de edad.
Municipio y localidad de procedencia de los casos hospitalizados.
Diagnstico y condicin de egreso de los casos.
Caractersticas clnicas de los casos.
Tasas de hospitalizacin.
Perodo de estancia hospitalaria de los casos.
Tasa de letalidad.
Dictaminacin de defunciones.
Nivel jurisdiccional
Casos y defunciones por localidad y municipio de residencia
Caracterizacin de los casos probables y confirmados en tiempo
(semanas o diario en caso de ocurrencia de brotes); lugar (zonas
donde se detecta la actividad) y persona (edad, sexo,
caractersticas clnicas)
Curvas: epidmicas de casos probables, confirmados y estimados por
semana, porcentaje de positividad, porcentaje de muestreo y
hospitalizados por Dengue.
Canal endmico.
Calidad de la informacin de la base de datos.
Calidad del llenado de los estudios de caso notificados.
Calidad de la informacin de los estudios de brote ocurridos en el
ao.
Caracterizacin clnica de los casos.
Casos hospitalizados por semana de inicio y por da en caso de
brotes.
Diagnsticos de egresos.
Defunciones con dictaminacin actualizadas.
Tasa de mortalidad.
Tasa de letalidad.
Municipios con transmisin e identificacin de serotipos.
Porcentaje de serotipos de dengue identificados por semana y
localidad.
Indicadores de evaluacin con periodicidad mensual.
Consistencia de informacin entre los subsistemas de informacin
(notificacin semanal vs sistema especial).
Porcentaje de cumplimiento de acuerdos establecidos en el COJUVE.
Porcentaje de correcciones a omisiones identificadas en las
supervisiones a los procedimientos de vigilancia epidemiolgica.
Porcentaje de acciones de promocin de la salud para prevenir las
ETV.
36
Nivel estatal
Morbilidad y mortalidad de Dengue por municipio y jurisdiccin.
Caracterizacin de los casos probables y confirmados en tiempo
(semanas o diario en ocurrencia de brote); lugar (zonas donde se
detecta la actividad) y persona (edad, sexo, caractersticas
clnicas) por jurisdiccin
Curvas: epidmicas por casos probables, confirmados y estimados
semana, porcentaje de positividad, porcentaje de muestreo y
hospitalizados por Dengue a nivel jurisdiccional
Canal endmico.
Calidad de la informacin de la base de datos.
Calidad de los estudios de caso (llenado adecuado del estudio)
Calidad de la informacin de los estudios de brote ocurridos en el
ao.
Caracterizacin clnica de los casos a nivel estatal
Casos hospitalizados por semana de inicio y por da en caso de
brotes.
Diagnsticos de egresos.
Defunciones con dictaminacin actualizadas.
Tasa de mortalidad estatal.
Tasa de letalidad estatal.
Porcentaje de serotipos identificados por municipio
Indicadores de evaluacin con periodicidad mensual.
Consistencia de informacin entre los subsistemas de informacin
(notificacin semanal vs especiales).
Porcentaje de cumplimiento de acuerdos establecidos en el CEVE.
Porcentaje de correcciones a omisiones identificadas en las
supervisiones a los procedimientos de vigilancia epidemiolgica.
Porcentaje de acciones de promocin de la salud para prevenir las
ETV.
Nivel Nacional
Morbilidad y mortalidad de Dengue por estado.
Caracterizacin de los casos probables y confirmados en tiempo
(semanas o diaria en caso de brotes de riesgo de dispersin en el
pas); lugar (zonas donde se detecta la actividad) y persona (edad,
sexo, caractersticas clnicas) por estado.
Curvas: epidmicas por semana de casos probables, confirmados y
estimados, porcentaje de positividad, porcentaje de muestreo y
hospitalizados por dengue a nivel estatal.
Canal endmico.
Calidad de la informacin de la base de datos.
37
Caracterizacin clnica de los casos a nivel nacional.
Casos hospitalizados por semana de inicio y por da en caso de
brotes.
Diagnsticos de egresos.
Defunciones con dictaminacin actualizadas.
Tasa de mortalidad nacional.
Tasa de letalidad nacional.
Porcentaje de serotipos identificados por estado.
Indicadores de evaluacin operativa de dengue con periodicidad
mensual.
Consistencia de informacin entre los subsistemas de informacin
(notificacin semanal vs especiales).
Porcentaje de cumplimiento de acuerdos establecidos en el CONAVE.
Porcentaje de correcciones a omisiones identificadas en las
supervisiones a los procedimientos de vigilancia epidemiolgica.
38
La estimacin de casos debe realizarse por semana de inicio de
sntomas de los casos.
Estndar
Tipo de Tiempo de la Tcnica de
Mtodo Volumen de
muestra toma diagnstico
servicio
Por Tomar 5 ml sin usar Muestras de Fase aguda: ELISA 3 das
Suero venopuncin anticoagulante; para fase aguda: de para la Deteccin de hbiles
realizada por obtener 0-5 das de antgeno viral NS1 y
personal aproximadamente iniciada la fiebre. de anticuerpos IgM
experto 2.5 ml de suero Muestras de (4-5 da) y de
fase anticuerpos IgG.. RT-
convaleciente: PCR en tiempo real
Despus del da para vigilancia de
6 de iniciada la serotipos.
fiebre. Hasta 12 Fase convalesciente:
das como ELISA para la
mximo Deteccin de
anticuerpos IgM e
IgG.
39
2-3 cm3 en Solucin Inmediatamente RT-PCR en tiempo
Bazo, salina estril al despus de la real
hgado, Biopsia 0.85%/ Contenedor defuncin
rin de plstico estril
ganglios debidamente 5 das
identificado con tipo hbiles
de tejido y nombre
del finado/ enviada
en estricta red fra
(2-8C)
Muestras lipmicas.
40
Algoritmo de Vigilancia Epidemiolgica por Laboratorio de Dengue
NO De 4 a 5 Das
POS
de Evolucin (IgM) ELISA Se confirma
IgG caso
SI
NEG
41
9. VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA DE FIEBRE CHIKUNGUNYA
42
con 1,205.3 y Honduras con 1,013. En 2016 los pases con mayor tasa son
la Guyana Francesa con 315.3 casos por cada 100 mil habitantes, seguido
por Honduras con 122.68 y Bolivia con 144.12.
En Mxico el primer caso importado de Fiebre Chikungunya del Caribe
fue identificado en junio de 2014. En tanto que el primer caso autctono
se detect en septiembre, sumndose un total de 222 casos al final de
este ao. Durante el 2015 el nmero de casos registrados fue 12,588
casos confirmados en 28 entidades federativas, lo que evidenci la
rpida diseminacin del virus.
600
400
200
0
17 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47 49 51 53 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42 44 46 48 50 52 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24
Semana de Inicio de Cuadro Clnico
Fuente: SINAVE/DGE/SS; Sistema de Vigilancia Epidemiolgica de Fiebre Chikungunya. Acceso al 24 de junio de 2016.
43
correspondientes para la identificacin de la circulacin del CHIKV y
precisar las tendencias del padecimiento.
Asociacin epidemiolgica.
Presencia del vector Aedes aegypti o Aedes albopictus.
Antecedente de visita o residencia en reas de transmisin en las
dos semanas previas al inicio del cuadro clnico.
Existencia de casos confirmados en la localidad.
* Incapacitantes
Caso descartado:
Todo caso en el que no se demuestre evidencia de la presencia de algn
marcador serolgico o virolgico para virus Chikungunya por tcnicas
de laboratorio reconocidas por el InDRE.
44
Algoritmo para la Vigilancia Epidemiolgica y Diagnstico por
Laboratorio de Fiebre Chikungunya
45
46
9.3 ESTIMACIN DE CASOS DE ENFERMEDAD DE FIEBRE CHIKUNGUNYA
Considerando que no es factible, ni constituye el objetivo de la
vigilancia epidemiolgica de Fiebre Chikungunya el estudio por
laboratorio de la totalidad de los casos probables de este padecimiento,
pero si es necesario una estimacin de los casos de esta enfermedad en
la poblacin, es necesario establecer una metodologa sencilla para
dicho clculo.
Estimados = A + B
47
Estimacin de Casos de Fiebre Chikungunya
en reas sin Transmisin de Dengue
Determinar porcentaje
de positividad
48
5. Determinar el porcentaje de positividad a Fiebre Chikungunya
resultante del muestreo del 5% de las muestras positivas a dengue.
6. Aplicar el porcentaje de positividad obtenido del muestreo del 5%
de las muestras positivas a dengue al total de casos sin muestra
o con resultados pendientes de laboratorio (D) que proporcionar
los posibles positivos a Fiebre Chikungunya.
Determinar porcentaje
Aplicar porcentaje de positividad a
de positividad
casos sin muestra de dengue (D)
Aplicar porcentaje a
casos SIN Muestra (B)
49
9.4 ACCIONES Y FUNCIONES POR NIVEL TECNICO ADMINISTRATIVO
Nivel Local
Representado por las reas aplicativas: Centro de Salud, Centro de Salud
con Hospital y Unidades Hospitalarias. Las actividades asistenciales y
de vigilancia epidemiolgica llevadas a cabo por estas unidades para la
vigilancia epidemiolgica de CHIK son:
Atencin mdica a los casos.
Verificar que el paciente cumpla la definicin operacional de caso
probable de Fiebre Chikungunya para establecer el diagnstico
inicial.
Realizar de forma semanal la notificacin de los casos de Fiebre
Chikungunya al nivel jurisdiccional.
Llenar el formato de Estudio Epidemiolgico de Enfermedad
Transmitida por Vectores (Anexo 1), a todos los pacientes que
cumplan definicin operacional de Fiebre Chikungunya.
Llevar el registro de los casos identificados en su unidad.
Notificar oportunamente la totalidad de los casos probables de
Fiebre Chikungunya a travs del Informe Semanal de Casos Nuevos
de Enfermedades (SUIVE-1) (Anexo 1) a la Jurisdiccin Sanitaria.
La captura de los casos en el Sistema nico Automatizado para la
Vigilancia Epidemiolgica (SUAVE) ser con la Epi-Clave nmero
146.
Enviar copia del estudio epidemiolgico a la Jurisdiccin
Sanitaria/Delegacin debidamente requisitado para su correcta
captura.
La informacin deber actualizarse permanentemente de acuerdo a la
disposicin de informacin clnica, epidemiolgica y de
laboratorio o gabinete.
Garantizar la calidad de la toma de muestras al primer contacto
con los Servicios de Salud, bajo los siguientes criterios:
Toma de muestra (para obtener suero), exclusivamente a los
casos que cumplan con definicin operacional y de acuerdo a
los algoritmos establecidos. Aquellas que estn dentro de
los primeros cinco das de inicio del cuadro se analizarn
mediante pruebas moleculares RT-PCR en tiempo real y a partir
del 6 hasta el 12 da se analizarn mediante pruebas
serolgicas (ELISA IgM).
Toma de muestra al 100% de casos que cumplan estrictamente
con definicin operacional de caso probable de CHIK. Una vez
identificada la circulacin de CHIKV deber tomarse muestra
exclusivamente al 5% de los casos, es decir a los primeros
50
cinco casos y de ah hasta los casos 100 al 105 y
sucesivamente.
Envo de las muestras a la Jurisdiccin Sanitaria, LESP o
Delegacin segn corresponda, acompaada de copia del estudio
epidemiolgico.
En unidades de primer nivel de atencin se debe dar indicaciones
al paciente o responsable del mismo sobre los signos y sntomas de
agravamiento por Fiebre Chikungunya, as como la conducta a seguir
y unidades hospitalarias de segundo y tercer nivel a las que deber
dirigirse en caso necesario.
El 5% de los casos con resultado negativo a Fiebre Chikungunya
debern pasar a diagnstico diferencial
Seguimiento del caso hasta su clasificacin final.
Notificacin inmediata de brotes (ocurrencia de dos o ms casos
asociados en un rea geogrfica delimitada) por el medio ms
expedito al nivel inmediato superior, actividad sucesiva hasta el
nivel nacional y se debe acompaar de los formatos correspondientes
debidamente llenados.
Participar en la investigacin de brotes y proporcionar la
informacin necesaria para el anlisis y la elaboracin del formato
de estudio de brote correspondiente.
Notificar la ocurrencia de las defunciones con sospecha de Fiebre
Chikungunya a nivel inmediato superior dentro de las primeras 24
horas de su ocurrencia. La notificacin deber incluir los signos
y sntomas que sustenten la probabilidad de defuncin por Fiebre
Chikungunya.
Personal de la unidad mdica tratante deber obtener copia del
expediente clnico (completo, visible, letra legible) y enviarlo
a la Jurisdiccin Sanitaria correspondiente en un periodo no mayor
a 48 horas posteriores a la deteccin de la defuncin. En caso de
que la unidad mdica no cuente con personal de vigilancia
epidemiolgica, el epidemilogo jurisdiccional se har responsable
de la obtencin del expediente clnico.
Participar en la dictaminacin de los casos y defunciones en el
seno del Comit Jurisdiccional de Vigilancia Epidemiolgica
(COJUVE) u homlogo.
Fortalecer las acciones anticipatorias de promocin de la salud
con nfasis en el cuidado de la salud.
51
Nivel Jurisdiccional o Delegacional.
Representados por la Jurisdiccin Sanitaria o Nivel Delegacional que
funge como instancia de enlace tcnico y administrativo para la
vigilancia epidemiolgica de Fiebre Chikungunya y que es la instancia
responsable de:
Verificar la notificacin de los estudios epidemiolgicos de caso,
enviados por las unidades mdicas.
Registrar la totalidad de los casos y defunciones en la Plataforma
de Fiebre Chikungunya de acuerdo a los procedimientos establecidos
en la normatividad vigente.
Validar la informacin del Informe Semanal de Casos Nuevos. La
captura de los casos de Fiebre Chikungunya en el Sistema nico
Automatizado para la Vigilancia Epidemiolgica (SUAVE) ser con la
Epi-Clave nmero 146.
Verificar y validar la calidad de la informacin de los estudios
epidemiolgicos, de brotes y defunciones.
Verificar que se realice la obtencin y procesamiento de muestras
de laboratorio de acuerdo a los Lineamientos para la Vigilancia
Epidemiolgica del Dengue y otras Arbovirosis establecidos,
principalmente que cumplan definicin operacional de caso.
Recibir, concentrar y mantener en condiciones ptimas (red de
fro) las muestras enviadas por las unidades mdicas y remitirlas
al laboratorio estatal.
Las muestras enviadas al laboratorio estatal deben ser
perfectamente identificadas, embaladas y acompaadas por copia del
estudio epidemiolgico.
Toda muestra que NO cumpla con los criterios de aceptacin en los
laboratorios estatales o InDRE, ser rechazada sin excepcin
alguna.
El epidemilogo jurisdiccional debe realizar la clasificacin
final del caso con toda la informacin clnico-epidemiolgica
debidamente requisitada en un lapso no mayor a diez das hbiles
cuando la muestra sea tomada en los primeros cinco das de inicio
de la fiebre y no mayor de doce das hbiles cuando la muestra sea
tomada entre el 6 y 12 da y procesada por ELISA en el Laboratorio
Estatal y por Mac ELISA en el LNR.
Posteriormente y de considerarse necesario, dicha clasificacin
ser ratificada o rectificada en el seno de los comits de
vigilancia u homlogos.
Atender y asesorar los brotes notificados o detectados en el rea
bajo su responsabilidad.
52
Elaborar el estudio de brote correspondiente en el formato de
SUIVE -3. (Anexo 4).
Los brotes debern notificarse dentro de las primeras 24 horas e
iniciar el estudio en las primeras 48 horas de su conocimiento, y
debe incluir como informacin mnima; nmero de casos probables y
confirmados, tasa de ataque, grupos afectados, cuadro clnico,
diagnstico presuntivo, curva epidmica, anlisis epidemiolgico,
acciones de prevencin y control e impacto de acciones de control.
La informacin individual de todos los casos detectados en un
brote deben ser registrados en la base de datos correspondiente.
Realizar el seguimiento de los brotes hasta la resolucin final,
para lo cual deber contar con el estudio de laboratorio
especfico.
La conclusin del brote ser cuando hayan pasado dos periodos de
incubacin del padecimiento sin ocurrencia de casos autctonos (30
das).
Asesorar y apoyar en la realizacin de los estudios de caso, brote
y seguimiento de defunciones hasta su clasificacin final.
Notificar al nivel inmediato superior la ocurrencia de las
defunciones por probable Fiebre Chikungunya en las primeras 24
horas posteriores a su ocurrencia.
Dictaminar todas las defunciones en el Comit Jurisdiccional de
Vigilancia Epidemiolgica (COJUVE) u homlogo en un periodo no
mayor de 15 das hbiles posteriores al deceso y envo del acta
correspondiente al nivel estatal. Deber contar con toda la
informacin clnica-epidemiolgica, as como los resultados de
laboratorio de la red reconocida por el InDRE.
Enviar las actas de dictaminacin de defunciones al nivel estatal
para su ratificacin/rectificacin correspondiente.
Las defunciones que no sean dictaminadas por el COJUVE u homlogo
en el tiempo establecido, sern clasificadas por el Comit Estatal
de Vigilancia Epidemiolgica (CEVE), debiendo acatar la resolucin
del Comit Jurisdiccional, para lo cual debern enviar toda la
documentacin requerida para este fin (expediente clnico, estudio
de caso, certificado de defuncin, resultados de laboratorio).
Coordinar la capacitacin y adiestramiento del personal en materia
de vigilancia de Fiebre Chikungunya.
Evaluar la situacin epidemiolgica de Fiebre Chikungunya en el
seno del COJUVE, de acuerdo a sus funciones y atribuciones, a
efecto de orientar las medidas de prevencin y control.
53
Evaluar de forma mensual los indicadores de vigilancia
epidemiolgica por institucin.
Evaluar el impacto de las acciones de prevencin y control.
Gestionar los recursos necesarios para las actividades de
vigilancia epidemiolgica.
Realizar supervisin permanentemente a las unidades mdicas bajo
su responsabilidad para verificar el cumplimiento de los
procedimientos de vigilancia epidemiolgica de Fiebre Chikungunya.
Elaborar avisos o alertas epidemiolgicas en el seno del COJUVE
para su envo a las unidades de vigilancia epidemiolgica que
debern estar avalados por el CEVE y CONAVE.
Difundir los avisos y alertas epidemiolgicas a los niveles bajo
su responsabilidad, a fin de dar a conocer la situacin
epidemiolgica y riesgos a la salud de la poblacin.
Emitir recomendaciones basadas en el anlisis de la informacin
epidemiolgica que oriente las acciones de control.
Mantener actualizado el panorama epidemiolgico de Fiebre
Chikungunya a nivel jurisdiccional y municipal, el cual debe
incluir al menos: a) curva epidmica de casos probables y
confirmados; b) reas afectadas; c) porcentaje de muestreo y
positividad; d) grupos afectados; e) caracterizacin clnica y f)
ndices entomolgicos.
Fortalecer la coordinacin interinstitucional e intersectorial
Participar en las acciones de promocin de la salud, prevencin y
control de vectores.
Nivel Estatal
De acuerdo con su funcin normativa y de lnea jerrquica, es la
instancia responsable de:
Validar y verificar permanentemente la calidad de la informacin
registrada en la Plataforma de Fiebre Chikungunya.
Concentrar semanalmente la informacin del componente de
Informacin Semanal de Casos Nuevos de Enfermedades enviada por
las unidades de salud y envo a la DGAE.
Asesorar y apoyar a las jurisdicciones en la realizacin de los
estudios de caso, brote y seguimiento de defunciones hasta su
clasificacin final.
Verificar la calidad de las muestras para diagnstico de
laboratorio de CHIKV de acuerdo a las especificaciones establecidas
54
en este Manual y en los Lineamientos para la Vigilancia
Epidemiolgica del Dengue y otras Arbovirosis.
Garantizar el envo de muestras de calidad que cumplan con los
criterios de aceptacin de establecidos, la obtencin de los
resultados de laboratorio de todas las muestras enviadas por las
unidades mdicas y remitirlos oportunamente a stas.
Validar la clasificacin final de los casos.
Asesorar la investigacin de casos, brotes y defunciones
notificados o detectados.
Notificar los brotes dentro de las primeras 24 horas a la DGAE.
Supervisar la investigacin de los brotes en las primeras 48 horas
de su conocimiento y seguimiento permanente hasta su resolucin.
Verificar que la informacin individual de todos los casos
detectados en un brote sean registrados en la base de datos
correspondiente.
Emitir el informe final de conclusin del brote cuando hayan pasado
dos periodos de incubacin del padecimiento sin ocurrencia de casos
autctonos (30 das).
Realizar supervisin permanentemente a las unidades de vigilancia
epidemiolgica para verificar el cumplimiento de los
procedimientos de vigilancia epidemiolgica de Fiebre Chikungunya.
Dictaminar por el CEVE u homlogo las defunciones en un periodo no
mayor de 15 das posteriores al deceso y envo del acta
correspondiente a la DGAE. Deber contar con toda la informacin
clnica-epidemiolgica, as como los resultados del LESP e InDRE.
Las defunciones que no sean dictaminadas por el CEVE u homlogo en
el tiempo establecido, sern clasificadas por el CONAVE, debiendo
acatar el estado la resolucin del Comit Nacional.
Las defunciones en las cuales no exista acuerdo en la dictaminacin
realizada por los comits estatales, sern dictaminadas por el
CONAVE con presencia del epidemilogo estatal y el mdico tratante,
se informar a los servicios de salud, con la especificacin de
los desacuerdos el dictaminen final se ingresar a los registros
oficiales.
Se deber asegurar que todas las defunciones con sospecha de Fiebre
Chikungunya cuenten con muestra de suero o post mortem (msculo,
bazo, hgado). Toda defuncin en la cual no haya sido tomada
muestra para diagnstico de laboratorio deber ser dictaminada
mediante criterios clnicoepidemiolgicos por el Comit Estatal
y validada por el CONAVE.
55
Envi del certificado de defuncin (Anexo 5) y el formato de
Reporte de causas de Muerte Sujetas a Vigilancia Epidemiolgica
(Anexo 6) en periodo no mayor de cuatro semanas a la DGAE, donde
se realiza la ratificacin o rectificacin de la defuncin
dictaminada por el CEVE u homlogo.
Coordinar la capacitacin y adiestramiento del personal en
procedimientos de vigilancia.
Evaluar en el CEVE la informacin epidemiolgica a efecto de
orientar las medidas de prevencin y control.
Evaluacin mensual de los indicadores operativos de vigilancia
epidemiolgica por institucin a nivel estatal.
Evaluar el impacto de las acciones de prevencin y control.
Gestionar los recursos necesarios para las actividades de
vigilancia.
Elaborar avisos o alertas epidemiolgicas en el mbito estatal que
debern ser avalados por el CONAVE.
Emitir recomendaciones basadas en el anlisis de la informacin
epidemiolgica que oriente las acciones de control.
Difundir alertas y anlisis epidemiolgico de Fiebre Chikungunya
a los niveles bajo su responsabilidad, a fin de dar a conocer la
situacin epidemiolgica y alertar sobre riesgos en la salud de la
poblacin.
Mantener actualizado el panorama epidemiolgico de CHIK a nivel
estatal y jurisdiccional que debe incluir al menos: a) curva
epidmica de casos probables y confirmados; b) reas afectadas; c)
porcentaje de muestreo y positividad; d) grupos afectados; e)
caracterizacin clnica y f) ndices entomolgicos.
Fortalecer la coordinacin interinstitucional e intersectorial
Participar en las acciones de promocin de la salud, prevencin y
control de vectores.
Nivel Nacional
Normar las funciones para la vigilancia epidemiolgica de Fiebre
Chikungunya.
Asesorar las actividades de vigilancia epidemiolgica en todos los
niveles operativos.
Coordinar la capacitacin al personal estatal en materia de
vigilancia epidemiolgica de Fiebre Chikungunya.
56
Validar la informacin epidemiolgica de Fiebre Chikungunya
enviada por las entidades federativas.
Recibir, concentrar, analizar y difundir la informacin
epidemiolgica nacional.
Fortalecer la coordinacin con los laboratorios de la red nacional
con el fin de obtener resultados en forma oportuna para la
confirmacin o descarte de los casos.
Validar las dictaminaciones de las defunciones con sospecha de
Fiebre Chikungunya en el CONAVE teniendo como base la documentacin
(estudio de caso, expediente clnico y acta de defuncin) para
avalar o no el dictamen estatal de la causa bsica de
fallecimiento.
Dictaminar, en el seno del CONAVE, las defunciones que no hayan
sido revisadas por las entidades federativas, debiendo acatar el
estado la clasificacin del Comit Nacional.
Revisar en reuniones ordinarias o extraordinarias del CONAVE la
situacin epidemiolgica a nivel nacional, reorientando las
acciones de manera permanente.
Elaborar y difundir los avisos o alertas epidemiolgicas sobre
riesgos en la salud de la poblacin.
Evaluacin mensual de los indicadores de vigilancia epidemiolgica
por institucin a nivel nacional.
Evaluar los indicadores de eficacia de las acciones de prevencin
y control.
Emitir las recomendaciones emanadas de los anlisis
multidisciplinarios que oriente la toma de decisiones para la
prevencin, control o mitigacin de daos a la salud de la
poblacin.
Realizar supervisin permanentemente a todos los niveles tcnico-
administrativos para verificar el cumplimiento de los
procedimientos de vigilancia epidemiolgica de Fiebre Chikungunya.
Mantener actualizado el panorama epidemiolgico de Fiebre
Chikungunya a nivel nacional que debe incluir: a) curva epidmica
de casos probables y confirmados; b) reas afectadas; c) porcentaje
de muestreo y positividad; d) grupos afectados; e) caracterizacin
clnica
Fortalecer la coordinacin interinstitucional e intersectorial
Participar en las acciones de promocin de la salud, prevencin y
control de vectores.
57
9.5 EVALUACIN
La evaluacin de los indicadores descritos a continuacin permitir
medir la calidad de la informacin obtenida por el sistema de vigilancia
de Fiebre Chikungunya.
La elaboracin de los indicadores de evaluacin ser responsabilidad
del encargado de la unidad de vigilancia epidemiolgica en todos los
niveles tcnico-administrativos, con una periodicidad mensual o con
mayor frecuencia cuando sea considerado por los comits de vigilancia.
La evaluacin debe hacerse en forma integral (Sector Salud) y
desglosarse por institucin en cada uno de los niveles tcnico-
administrativos:
Nivel local: por unidad (de primer y segundo nivel).
Nivel Jurisdiccional: jurisdiccional, por municipio
Nivel estatal: estatal y por jurisdiccin.
Nivel federal: nacional y por estado.
VALOR
CONSTRUCCIN
INDICADOR %
58
Oportunidad en la toma
Muestras tomadas en los primeros 5 das a partir del inicio de
de la muestra, fase 90
aguda
sntomas / Muestras recibidas X100
Oportunidad en la toma
Muestras tomadas a partir del 6 al 12 da a partir del inicio de
de la muestra, fase 90
convalecencia
sntomas / Muestras recibidas X100
59
Nivel Jurisdiccional
Casos y defunciones por localidad y municipio de residencia.
Tasas de incidencia, mortalidad y letalidad por localidad,
municipio.
Caracterizacin de los casos probables y confirmados en tiempo
(semanas o das en caso de ocurrencia de brotes); lugar (zonas
donde se detecta circulacin de CHIKV) y persona (edad, sexo,
caractersticas clnicas).
Curvas epidmicas por: a) semana de inicio; b) hospitalizacin; c)
porcentaje de positividad y d) porcentaje de muestreo.
Casos confirmados y estimados por semana.
Calidad del llenado de los estudios de casos notificados.
Calidad de la informacin de los estudios de brote ocurridos en el
ao.
Caracterizacin clnica de los casos.
Defunciones con dictaminacin actualizadas.
Indicadores de evaluacin con periodicidad mensual.
Porcentaje de cumplimiento de acuerdos establecidos en el COJUVE.
Porcentaje de correcciones a omisiones identificadas en las
supervisiones a los procedimientos de vigilancia epidemiolgica.
Nivel Estatal
Casos y defunciones por localidad, municipio y jurisdiccin de
residencia.
Tasas de incidencia, mortalidad y letalidad por localidad,
municipio y jurisdiccin.
Caracterizacin de los casos probables y confirmados en tiempo
(semanas o da en ocurrencia de brote); lugar (zonas donde se
detecta circulacin de CHIKV) y persona (edad, sexo,
caractersticas clnicas) por jurisdiccin.
Curvas epidmicas por: a) semana de inicio; b) hospitalizacin; c)
porcentaje de positividad y d) porcentaje de muestreo.
Casos confirmados y estimados por semana.
Calidad de los estudios de brote ocurridos en el ao.
Caracterizacin clnica de los casos a nivel estatal.
60
Defunciones con dictaminacin actualizadas.
Indicadores de evaluacin con periodicidad mensual.
Consistencia de informacin entre los subsistemas de informacin
(notificacin semanal vs especiales).
Porcentaje de cumplimiento de acuerdos establecidos en el CEVE.
Porcentaje de correcciones a omisiones identificadas en las
supervisiones a los procedimientos de vigilancia epidemiolgica.
Nivel Nacional
Casos y defunciones por municipio y estado de residencia.
Tasas de incidencia, mortalidad y letalidad estado.
Caracterizacin de los casos probables y confirmados en tiempo
(semanas o diaria en caso de brotes de riesgo de dispersin en el
pas); lugar (zonas donde se detecta la actividad) y persona (edad,
sexo, caractersticas clnicas) por estado.
Casos confirmados y estimados por semana.
Curvas epidmicas por: a) semana de inicio; b) hospitalizacin; c)
porcentaje de positividad y d) porcentaje de muestreo.
Caracterizacin clnica de los casos a nivel nacional.
Defunciones con dictaminacin actualizadas.
Indicadores de evaluacin con periodicidad mensual.
Consistencia de informacin entre los subsistemas de informacin.
Porcentaje de cumplimiento de acuerdos establecidos en el CONAVE.
61
9.7 PROCEDIMIENTOS DE LABORATORIO
El Laboratorio de Arbovirus y Virus Hemorrgicos del InDRE es el
Laboratorio Nacional de Referencia y el Rector Normativo para el
diagnstico por laboratorio de Fiebre Chikungunya en Mxico. Los
procedimientos que se utilizan para la vigilancia por laboratorio de
Chikungunya involucran procesos directos e indirectos, incluyendo
tcnicas moleculares y serolgicas, las cuales debern realizarse
cabalmente, segn lo indican los algoritmos que se mencionan en este
manual.
Necropsia 2cm3 (bazo, 2-3 cm3. Solucin Inmediatament RT-PCR en 2-3 cm3.
hgado, rin salina estril al e despus de tiempo real Solucin
ganglios) 0.85%/ Contenedor la defuncin salina estril
de plstico estril al 0.85%/
debidamente Contenedor
identificado con tipo de plstico
de tejido y nombre estril
del finado/ enviada debidamente
en estricta red fra identificado
(4-8C) con tipo de
tejido y
nombre del
finado/
enviada en
estricta red
fra (4-8C)
62
Criterios de aceptacin para la vigilancia de Chikungunya
Las muestras deben cumplir con la definicin operacional de caso probable para infeccin
de virus Chikungunya.
Criterios de rechazo para la vigilancia de Dengue, Chikungunya, Zika y Fiebre del Nilo Occidental
Muestras lipmicas.
63
Algoritmo en Fase Convaleciente de la Enfermedad
64
9.8 VIGILANCIA ENTOMOLOGICA DEL DENGUE Y CHIKUNGUNYA VECTOR DEL DENGUE Y
CHIKUNGUNYA
El virus del dengue y chinkungunya comparten los mismos vectores:
Aedes aegypti y Aedes albopictus. Ambos pertenecientes a la familia
Culicidae, Orden Diptera. Poseen un metabolismo holometbolo
(metabolismo completo) que pasa por todas las fases: huevo, larva, pupa
y adulto. Las larvas son conocidas como maromeros alfilerillos
gusarapos, cortatripa, etc., dependiendo de la regin y se pueden
encontrar en recipientes como llantas, macetas con agua, tambos,
tanques, cubetas, cisternas, tinacos, etc., denominados como criaderos
por la preferencia de la hembra para completar su ciclo biolgico. La
pupa es la fase de metamorfosis entre la larva e imago (adulto), no se
alimenta y dura aproximadamente 2-3 das, las acciones de control
larvario no aplican en esta fase, ya que al no alimentarse no es posible
que el larvicida pueda ser ingerido y por lo tanto tener efecto.
Las hembras presentan hematofagia para la maduracin y ovipuesta
de los huevos que son colocados en recipientes con agua, que se
encuentran dentro y fuera de las viviendas, ste es un comportamiento
sinantrpico (habitan con los humanos), teniendo predilecciones
antropoflicas y antropofgicas (preferencia por sangre humana); los
machos se alimentan de nctar de plantas que se encuentran a su alrededor
y frecuentemente estn cercanos a las fuentes de alimentacin de las
hembras para realizar el apareamiento. La actividad de picadura es
durante periodos de baja intensidad de la luz solar; en general, se
inicia al amanecer (6:00 a 8:00 hrs.) o antes del anochecer (17:00 a
19:00 hrs.). Las curvas de actividad alimenticia muestran que hay dos
periodos de mayor actividad, ms durante el alba que por las noches.
Sin embargo, la alimentacin puede estar condicionada a la posibilidad
de obtener sangre de los habitantes de las casas, pudiendo modificar su
actividad y picar a cualquier hora, es por esta razn que las acciones
de control vectorial que consiste en la aplicacin de insecticida de
manera espacial se deben realizar en este horario de preferencia.
65
La vigilancia entomolgica. Hace referencia al monitoreo,
presencia y abundancia de los insectos vectores Aedes aegypti y Aedes
albopictus en un lugar determinado, para medir el riesgo y con ello
realizar acciones especficas de control para reducir el contacto
humano-vector y con ello disminuir la transmisin de la enfermedad, de
igual manera son indicadores para evaluar el impacto de las acciones de
control vectorial de tipo qumico (aplicacin larvicidas y adulticidas)
implementadas por el sector salud.
Contexto de la organizacin. Se debe garantizar el ejercicio de
las funciones y actividades del componente, el cual se establece en el
diagrama de funciones cruzadas para la vigilancia entomolgica.
Gestin integrada. En virtud de que la informacin, es fuente
primordial para la toma de decisiones con base en su calidad, riqueza,
temporalidad y accesibilidad, es necesario que se cumpla oportunamente
con los compromisos establecidos en este manual.
Organizacin. La planificacin de las reas de riesgo para
priorizar actividades de control se realizar con base a los anlisis
de estratificacin generados por las plataformas de vigilancia
entomolgica y control integral del vector as como del sistema nacional
de vigilancia epidemiolgica (SINAVE), dicho anlisis ser la mesa de
informacin, que ser entregado a travs del personal responsable de la
Plataforma, quienes elaboraran y entregaran la cartografa, con las
reas delimitadas y definidas como de riesgo u estrato I, junto con
datos bsicos necesarios para los Jefes o Jefas del Componente. stos,
a su vez, la harn llegar a los Jefes o Jefas de Sector, para la
ejecucin y supervisin de las actividades operativas.
Programacin operativa. En cada entidad federativa, el rea de
vectores, a travs de la unidad entomolgica realizarn actividades de
vigilancia entomolgica: 1)Encuestas entomolgicas, tienen como
objetivo medir la abundancia de mosquitos vectores en su etapa larvaria,
dando como resultado indicadores larvarios (tabla 1), 2)Verificacin
entomolgica, tiene como objetivo medir la abundancia de los mosquitos
vectores en su etapa larvaria, despus de una intervencin, calculando
indicadores larvarios que permitan evaluar el impacto de las acciones
(tabla 2), 3) Lecturas de ovitrampas, tiene como objetivo medir la
abundancia de los mosquitos vectores a travs de la estimacin de nmero
de huevos colocados en las ovitrampas (tabla 3), 4) Captura de culcidos
, tiene como objetivo estimar la abundancia de adultos colectados en
las localidades de intervencin, para generar mapas de riesgo
entomolgico, 5) Colectas entomovirolgicas, tiene como objetivo
colectar adultos culcidos en zonas estratificadas como de riesgo y no
riesgo, para traslado a los LESP y con ello realizar diagnostico viral
de DENV y CHIKV. Toda accin de vigilancia entomolgica permite
establecer niveles de riesgo presentes en las localidades de alta
transmisin o baja transmisin epidemiolgica, para planear estrategias
de control con un resultado eficaz.
66
INDICADOR FRMULA
Casas con recipientes positivos X 100
ndice de Casas Positivas I.C.P.
Casas exploradas Casas exploradas
El ICP estima que por cada 100 viviendas existentes en el universo de estudio, en un X
nmero de viviendas se encuentra la presencia de larvas del vector.
ndice de Recipientes Positivos Recipientes positivos X 100
I.R.P. Recipientes con agua explorados
El IRP estima el nmero de recipientes positivos a larvas del vector por cada 100 recipientes
con agua que puedan encontrarse en el universo de trabajo.
ndice de Breteau I.B. Recipientes positivos X 100
Casas Exploradas
El IB estima el nmero de recipientes positivos a larvas del vector que se encuentran por
cada 100 viviendas exploradas en el universo de trabajo.
ndice Poblacional de Pupas. Nmero de Pupas. X 100
Casas Exploradas
Este indicador estima la cantidad de pupas por cada 100 viviendas
ndice de Casa Positiva a Pupas Casas positivas a pupas X 100
I.C.P.P Casas Exploradas
El ICPP estima el nmero de casas positivas a pupas por cada 100 viviendas
67
Evaluacin del ndice de riesgo. Con los indicadores arriba mencionados,
se selecciona el rea de trabajo por ndice de riesgo, definindola
como aquella que se genera semanalmente en la Plataforma de Vigilancia
Entomolgica y Control Integral del Vector con la informacin de SINAVE
y lectura de ovitrampas (nmero de huevos) por manzana, y se presenta
en cuatro categoras; Alto Riesgo (AR), Moderado Alto Riesgo (MAR),
Moderado Bajo Riesgo (MBR) y Bajo Riesgo (BR) (tabla 4).
Estrategias operativas.
Barrido: Estrategia que consiste en cubrir con acciones de control
larvario, que hace referencia a la aplicacin de temefos (larvicida)
vivienda por vivienda, eliminacin de cacharros, criaderos naturales y
artificiales de los mosquitos vectores, promocin a la salud, acciones
de nebulizacin espacial ULV, que hacer referencia a la aplicacin de
insecticidas de tipo adulticida en camionetas por tres ciclos seguidos
al atardecer en el 100% de la localidad de riesgo en un periodo mximo
a 5 das. Su impacto se evala con la vigilancia entomolgica.
Cerco epidemiolgico de un caso probable o confirmado: Se refiere a la
atencin a casos probables y/o confirmados reportados por la plataforma
de vigilancia epidemiolgica (SINAVE), realizando acciones de rociado
residual (aplicacin de insecticida en el interior y exterior de la
vivienda del caso probable) con bomba aspersora, y acciones de rociado
rpido en las viviendas de alrededor del caso (5-9 viviendas), conocido
como nebulizacin espacial con motomochila. Los casos a trabajar no
68
debern exceder en ms de 10 das a partir de la fecha de inicio de
fiebre.
Focalizado: Se refiere a la atencin a 2 o ms casos probables y/o
confirmados en manzanas contiguas, reportados por la plataforma de
vigilancia epidemiolgica donde el objetivo es realizar un bloqueo de
la transmisin, a travs de acciones de promocin a la salud, control
larvario y nebulizacin espacial en por lo menos 9 manzanas alrededor
de los casos, con su respectivo cerco epidemiolgico cada uno. Su
impacto se evala con la vigilancia entomolgica.
Mega operativo: Consiste en cubrir el 100% de una localidad en un
periodo mximo de 3 das con participacin intersectorial, incluye
promocin, eliminacin masiva de criaderos, control larvario y
aplicacin de insecticida (nebulizacin espacial).Su impacto se evala
con la vigilancia entomolgica.
Operativo nocturno: Consiste en cubrir el 100% de reas con casas
cerradas en una tarde, con participacin intersectorial, incluye
promocin, eliminacin masiva de criaderos, control larvario y
aplicacin de insecticida (nebulizacin espacial).
Los trminos y definiciones utilizados en la presente son referidos en
la NOM-032-SSA2-2010 y en los Lineamientos para la Vigilancia
Epidemiolgica de Fiebre por Dengue y Fiebre Hemorrgica por Dengue.
Las guas tcnicas y operativas en base a cada componente de las
actividades realizadas en el programa dengue, se encuentran en el portal
de internet del Centro Nacional de Programas Preventivos y Control de
Enfermedades, Programa de Control de Enfermedades Transmitidas por
Vector.
http://www.cenaprece.salud.gob.mx/programas/interior/vectores/dengue/g
uias_operativas.htm.
69
10. VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA DE ENFERMEDAD POR EL VIRUS DEL ZIKA
70
En las Amricas a la semana epidemiolgica nmero 15 del 2016 se han
notificado 227,929 casos sospechosos de enfermedad por ZIKV, de los
cuales 7,698 han sido confirmados por laboratorio, incluidas nueve
defunciones. A este periodo se reportan 35 pases o territorios
afectados. Cuatro pases han notificado la transmisin por va sexual.
En Mxico, en octubre de 2015 fue identificado el primer caso autctono
de enfermedad por el por ZIKV que corresponde a masculino de 22 aos
residente de la ciudad de Monterrey, Nuevo Len. Inici cuadro clnico
el 19 de octubre caracterizado por presencia de fiebre, exantema y
conjuntivitis no purulenta.
Hasta el momento en el pas desde octubre de 2015 hasta la semana 25
del 2016, se tiene confirmados 667 casos confirmados de enfermedad por
ZIKV.
71
Casos Confirmados de Enfermedad por Virus del Zika por Grupos de
Edad, Mxico, 2015-2016*
100 1.00
95 Casos Incidencia**
90 0.90
85 n= 562
80 0.80
75
Nmero de Casos
70 0.70
Incidencia**
65
60 0.60
55
50 0.50
45
40 0.40
35
30 0.30
25
20 0.20
15
10 0.10
5
0 0.00
65 y ms
Ign.
<1
15 - 19
20 - 24
25 - 29
30 - 34
35 - 39
40 - 44
45 - 49
50 - 54
55 - 59
60 - 64
1-4
10 - 14
5-9
Casos de Microcefalia
Entre octubre de 2015 y abril de 2016 Brasil ha notificado 7,150 casos
de microcefalia y /o malformaciones congnitas que representan un
incremento significativo en comparacin con el periodo de 2001 a 2014
cuando el promedio de microcefalias por ao fue de 163. Entre stos se
encuentran 246 defunciones. De los 7,150 casos, 1,168 son sugestivos de
enfermedad congnita por el ZIKV.
72
Pases o territorios en Amrica que han reportado incremento en la incidencia
de SGB y/o casos con confirmacin por laboratorio de ZIKV
Pas Situacin
El Salvador 178 casos de 5 dic de 2015 a 22 marzo 2016.
169 promedio anual.
Un caso confirmado por laboratorio y con sntomas de Zika.
Brasil 19% de incremento de SGB en 2015 con respecto a 2014.
En Baha 42 casos de SGB, 26 con sntomas de Zika.
Colombia Del 1 de diciembre de 2015 al 9 de abril de 2016 el pas ha reportado
445 casos de sndromes neurolgicos y sntomas clnicos de infeccin
por virus Zika de los cuales 298 son de SGB.
Venezuela Entre el 12 de diciembre de 2015 y el 18 de abril de 2016 se han
reportado 578 casos de SGB de los cuales 50% presentaron sntomas
compatibles con virus Zika.
En 2016 seis casos de SGB fueron confirmados a ZIKV.
Repblica Dominicana Del 1 de enero al 12 de marzo reporta 11 casos de SGB con
antecedente de sntomas compatibles con ZIKV.
Suriname Promedio de 4 casos SGB por ao; 10 casos en 2015 y 9 en 2016.
Tres casos de SGB confirmados a ZIKV.
Pases con SGB con Guyana (2casos), Hait (uno), Honduras (uno), Martinica (seis), Panam
confirmacin de (dos) y Puerto Rico (1).
laboratorio a ZIKV
73
10.2 VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA
Objetivo General
Generar informacin epidemiolgica de calidad que oriente la toma de
decisiones a efecto de mitigar los riesgos a la salud de la poblacin
por la enfermedad por ZIKV.
Objetivos especficos
Identificar oportunamente la circulacin de ZIKV, para el
establecimiento de medidas de prevencin y control.
Caracterizar la situacin epidemiolgica de la enfermedad por el
ZIKV.
Identificar factores de riesgo asociados a la enfermedad por el
ZIKV.
Difundir la informacin epidemiolgica que oriente las acciones de
prevencin y control.
74
Caso Probable de Enfermedad por el Virus del Zika:
Fiebre,
Cefalea,
Conjuntivitis (no purulenta/hiperemia),
Artralgias,
Mialgias,
Edema periarticular ,
Prurito,
Dolor retroocular.
Asociacin epidemiolgica:
Asociacin epidemiolgica.
Presencia del vector Aedes aegypti o Aedes albopictus, o
Antecedente de visita o residencia en reas de transmisin en las
dos semanas previas al inicio del cuadro clnico, o
Existencia de casos confirmados en la localidad.
75
Tenga antecedente de contacto sexual sin proteccin en las 2 semanas
previas a la aparicin de los sntomas, con una persona que en las
8 semanas previas al contacto sexual tenga antecedente de
residencia o viaje a un rea con transmisin local del ZIKV o con
presencia de vectores.
76
Para la deteccin de coinfecciones por Dengue en los casos
confirmados a ZIKV se debe aplicar nicamente la determinacin de
NS1 y ARN mediante RT-PCR en tiempo real. La determinacin
molecular se debe realizar al 100% de los casos positivos a NS1.
NO se deber realizar la determinacin de IgM e IgG por el cruce
antignico.
Nota: El RNA extrado que se utiliz para confirmar ZIKV, debe ser
utilizado para identificar RNA de DENV y CHIKV.
77
Al t p l V l Ep l y t p L b t
E p lV lZk
Identificacin de Circulacin de
Virus Zika
Toma de muestra al 5%
de casos probables
78
Al t p l V l Ep l y t p L b t
p lV lZk j E b z
79
10.5 ACCIONES Y FUNCIONES POR NIVEL TCNICO ADMINISTRATIVO
80
y sntomas de agravamiento por enfermedad por el por ZIKV, as
como la conducta a seguir y las unidades hospitalarias de segundo
y tercer nivel a las que deber dirigirse en caso necesario.
Dar seguimiento del caso hasta su clasificacin final.
Realizar la notificacin inmediata de brotes (ocurrencia de dos o
ms casos asociados en un rea geogrfica delimitada) por el medio
ms expedito al nivel inmediato superior, actividad sucesiva hasta
el nivel nacional y adjuntar los formatos correspondientes
debidamente registrados.
Participar en la investigacin de brotes y proporcionar la
informacin necesaria para la elaboracin del formato de estudio
de brote correspondiente.
Notificar la ocurrencia de las defunciones por probable enfermedad
por el ZIKV a nivel inmediato superior dentro de las primeras 24
horas de su ocurrencia. La notificacin deber incluir la
informacin clnico-epidemiolgica que sustente el diagnstico de
enfermedad por el ZIKV.
Asegurar que todas las defunciones probables de enfermedad por el
ZIKV cuenten con muestra de suero o post mortem (bazo, hgado,
rin ganglios, msculo, cerebro), de acuerdo a lo establecido en
la seccin de laboratorio.
Obtener copia del expediente clnico (completo, visible, letra
legible) y enviarlo a la Jurisdiccin Sanitaria correspondiente en
un periodo no mayor a 48 horas posteriores a la deteccin de la
defuncin. En caso de que la unidad mdica no cuente con personal
de vigilancia epidemiolgica, el epidemilogo jurisdiccional se
har responsable de la obtencin del expediente clnico, as como
copia del certificado de defuncin.
Participar en la dictaminacin de los casos y defunciones en el
seno del Comit Jurisdiccional de Vigilancia Epidemiolgica
(COJUVE) u homlogo.
Fortalecer las acciones anticipatorias de promocin de la salud
con nfasis en el cuidado de la salud.
81
Registrar la totalidad de la informacin epidemiolgica en el
sistema de informacin especfico del Sistema Especial de
enfermedad por el ZIKV de acuerdo a los procedimientos establecidos
en la normatividad vigente.
Validar la informacin del Informe Semanal de Casos Nuevos. La
captura de los casos de enfermedad por el ZIKV en el Sistema nico
Automatizado para la Vigilancia Epidemiolgica (SUAVE) ser con la
Epi-Clave nmero 183.
Verificar y validar la calidad de la informacin de los estudios
epidemiolgicos, de brotes y defunciones.
Verificar que se realice la obtencin y procesamiento de muestras
de laboratorio de acuerdo a los Lineamientos para la Vigilancia
por Laboratorio del Dengue y otras Arbovirosis, principalmente que
cumplan definicin operacional de caso.
Recibir, concentrar y mantener en condiciones ptimas (red de fro)
las muestras enviadas por las unidades mdicas para remitirlas al
laboratorio estatal en estricta red fra.
Las muestras enviadas al laboratorio estatal deben ser
perfectamente identificadas, embaladas y acompaadas por la copia
del estudio epidemiolgico.
Toda muestra que NO cumpla con los criterios de aceptacin en los
LESP o InDRE ser rechazada sin excepcin alguna.
El epidemilogo jurisdiccional verificar y validar la
clasificacin final del caso con toda la informacin clnico-
epidemiolgica debidamente requisitada en un lapso no mayor a diez
das hbiles, cuando la muestra sea tomada en los primeros cinco
das de inicio del cuadro clnico.
Posteriormente y de considerarse necesario, dicha clasificacin
ser ratificada o rectificada en el seno de los comits de
vigilancia u homlogos.
Atender y asesorar los brotes notificados o detectados en el rea
bajo su responsabilidad.
Elaborar el estudio de brote correspondiente en el formato SUIVE
-3. (Anexo 4).
Notificarse los brotes dentro de las primeras 24 horas e iniciar
el estudio en las primeras 48 horas de su conocimiento, y deber
incluir como informacin mnima; nmero de casos probables y
confirmados, tasa de ataque, grupos afectados, cuadro clnico,
diagnstico presuntivo, curva epidmica, anlisis epidemiolgico,
acciones de prevencin y control e impacto de acciones de control.
Registrar la informacin de cada uno de los casos detectados en un
brote en la base de datos correspondiente.
Realizar el seguimiento de los brotes hasta su conclusin, para lo
cual deber contar con el estudio de laboratorio especfico.
82
La conclusin del brote ser cuando hayan pasado dos periodos de
incubacin del padecimiento sin ocurrencia de casos autctonos (30
das).
Asesorar y apoyar en la realizacin de los estudios de caso, brote
y seguimiento de defunciones hasta su clasificacin final.
Notificar al nivel inmediato superior la ocurrencia de las
defunciones por probable enfermedad por el ZIKV; en las primeras
24 horas posteriores a su ocurrencia.
Dictaminar todas las defunciones en el Comit Jurisdiccional de
Vigilancia Epidemiolgica (COJUVE) u homlogo en un periodo no
mayor de 15 das hbiles posteriores al deceso y enviar el acta
correspondiente al nivel estatal. Deber contar con toda la
informacin clnica-epidemiolgica, as como los resultados de
laboratorio con reconocimiento a la competencia tcnica por el
InDRE.
Enviar las actas de dictaminacin de defunciones al nivel estatal
para su ratificacin/rectificacin correspondiente.
Las defunciones que no sean dictaminadas por el COJUVE u homlogo
en el tiempo establecido, sern clasificadas por el Comit Estatal
de Vigilancia Epidemiolgica (CEVE), debiendo acatar la resolucin
del Comit Estatal, para lo cual debern enviar toda la
documentacin requerida para este fin (expediente clnico, estudio
de caso, certificado de defuncin, resultados de laboratorio).
Participar en la capacitacin y adiestramiento del personal en
materia de vigilancia de enfermedad por el ZIKV.
Evaluar la informacin epidemiolgica de enfermedad por el ZIKV en
el seno del COJUVE u homlogo, de acuerdo a sus funciones y
atribuciones, a efecto de orientar las medidas de prevencin y
control.
Evaluar de forma mensual los indicadores de vigilancia
epidemiolgica por institucin.
Evaluar el impacto de las acciones de prevencin y control.
Gestionar los recursos necesarios para las actividades de
vigilancia epidemiolgica.
Realizar supervisin permanentemente a las unidades mdicas bajo
su responsabilidad para verificar el cumplimiento de los
procedimientos de vigilancia epidemiolgica de enfermedad por el
ZIKV.
Elaborar avisos o alertas epidemiolgicas en el seno del COJUVE
para su envo a las unidades de vigilancia epidemiolgica que deben
ser validadas por el Comit Estatal y Nacional para la vigilancia
epidemiolgica.
Difundir los avisos y alertas epidemiolgicas, as como los avisos
preventivos de viaje a los niveles bajo su responsabilidad, a fin
de dar a conocer la situacin epidemiolgica y riesgos a la salud
de la poblacin.
83
Emitir recomendaciones basadas en el anlisis de la informacin
epidemiolgica que oriente las acciones de control.
Mantener actualizado el panorama epidemiolgico de enfermedad por
el ZIKV a nivel jurisdiccional y municipal, el cual debe incluir
al menos: a) curva epidmica de casos probables y confirmados; b)
reas afectadas; c) porcentaje de muestreo y positividad; d) grupos
afectados e e) ndices entomolgicos.
Fortalecer la coordinacin interinstitucional e intersectorial.
Participar en las acciones de promocin de la salud, prevencin y
control de vectores.
Notificar a las reas de Equidad y Gnero correspondientes los
casos probables y confirmados de enfermedad por el ZIKV en mujeres
embarazadas
Nivel estatal:
De acuerdo con su funcin normativa y de lnea jerrquica, es la
instancia responsable de:
Validar y verificar la calidad de la informacin registrada en los
estudios epidemiolgicos.
Realizar de forma inmediata la notificacin de los casos de
enfermedad por el ZIKV a la DGAE.
Validar permanentemente la informacin epidemiolgica en el
sistema de informacin especfico del Sistema Especial de
enfermedad por el ZIKV.
Validar la informacin del componente de Informacin Semanal de
Casos Nuevos de Enfermedades enviada por las unidades de salud y
enviarla a la DGAE.
Asesorar y apoyar en la realizacin de los estudios de caso, brote
y seguimiento de defunciones hasta su clasificacin final.
Verificar que se realice la obtencin y procesamiento de muestras
de laboratorio de acuerdo a los Lineamientos para la Vigilancia
por Laboratorio del Dengue y otras Arbovirosis del InDRE.
Para identificar la coinfeccin de ZIKV/Dengue/Chik se deber
establecer coordinacin entre las reas de Epidemiologa y
Laboratorio para la seleccin del 10 % de las muestras que sern
procesadas, priorizando a aquellas de casos confirmados a ZIKV que
hayan requerido atencin hospitalaria.
Garantizar el envo de muestras de calidad que cumplan con los
criterios de aceptacin establecidos y la obtencin de los
resultados de laboratorio de todas las muestras enviadas por las
unidades mdicas y remitirlos oportunamente a stas.
Coordinar y supervisar el registro de la clasificacin final de
los casos.
84
Asesorar la investigacin de brotes notificados o detectados en el
rea bajo su responsabilidad.
Dar seguimiento a los estudios de brote hasta su resolucin final
en el formato SUIVE-3.
Notificar los brotes dentro de las primeras 24 horas a la DGAE.
Verificar la investigacin de los brotes en las primeras 48 horas
de su conocimiento y seguimiento permanente hasta su resolucin.
Verificar que la informacin de cada uno de los casos detectados
en un brote sean registrados en la base de datos correspondiente.
Emitir el informe final de conclusin del brote cuando hayan pasado
dos periodos de incubacin del padecimiento sin ocurrencia de casos
autctonos (30 das).
Realizar supervisin permanentemente a las unidades de vigilancia
epidemiolgica para verificar el cumplimiento de los
procedimientos de vigilancia epidemiolgica de enfermedad por el
ZIKV.
Validar dictaminacin del Comit Jurisdiccional y enviar
inmediatamente el dictamen a la DGAE.
En caso de no haberse dictaminado la defuncin en el tiempo
establecido en el nivel jurisdiccional sta deber ser dictaminada
por el nivel estatal en un periodo no mayor de 20 das posteriores
al deceso y enviar el acta correspondiente a la DGAE. Deber contar
con toda la informacin clnica-epidemiolgica, as como los
resultados del LESP e InDRE.
Las defunciones que no sean dictaminadas en el seno del CEVE u
homlogo en el tiempo establecido, sern clasificadas por el
CONAVE, debiendo acatar la resolucin del Comit Nacional.
Asegurar que todas las defunciones por probable enfermedad por el
ZIKV cuenten con muestra de suero o post mortem (bazo, hgado,
rin ganglios, musculo, cerebro). Toda defuncin en la cual no
haya sido tomada muestra para diagnstico de laboratorio deber
ser dictaminada mediante criterios clnicoepidemiolgicos por el
CEVE y validada por el CONAVE.
Enviar copia del certificado de defuncin (Anexo 5) y el formato
de Reporte de causas de Muerte Sujetas a Vigilancia
Epidemiolgica (Anexo 6) en periodo no mayor de cuatro semanas a
la DGAE, donde se realiza la ratificacin o rectificacin de la
defuncin dictaminada por el CEVE u homlogo, a partir de la fecha
de ocurrencia de la defuncin.
Coordinar la capacitacin y adiestramiento del personal en
procedimientos de vigilancia epidemiolgica.
Evaluar en el seno del CEVE la informacin epidemiolgica a efecto
de orientar las medidas de prevencin y control.
Evaluar mensualmente los indicadores de vigilancia epidemiolgica
por institucin a nivel estatal.
85
Evaluar el impacto de las acciones de prevencin y control.
Gestionar los recursos necesarios para las actividades de
vigilancia epidemiolgica.
Elaborar avisos o alertas epidemiolgicas en el mbito estatal que
deben ser validados por el CONAVE.
Emitir recomendaciones basadas en el anlisis de la informacin
epidemiolgica que oriente las acciones de control.
Difundir avisos preventivos de viaje, avisos y alertas
epidemiolgicas, as como el anlisis epidemiolgico de enfermedad
por el ZIKV a los niveles bajo su responsabilidad, a fin de dar a
conocer la situacin epidemiolgica y alertar sobre riesgos en la
salud de la poblacin de acuerdo a lo establecido en la
normatividad vigente.
Mantener actualizado el panorama epidemiolgico de enfermedad por
el ZIKV a nivel estatal y jurisdiccional, el cual deber incluir
al menos: a) curva epidmica de casos probables y confirmados; b)
reas afectadas; c) porcentaje de muestreo y positividad; d) grupos
afectados y e) ndices entomolgicos.
Fortalecer la coordinacin interinstitucional e intersectorial.
Participar en las acciones de promocin de la salud, prevencin y
control de vectores.
Notificar al rea de Equidad de Gnero y Salud Reproductiva los
casos probables y confirmados de enfermedad por el ZIKV en mujeres
embarazadas.
Nivel Nacional:
Normar los lineamientos para la vigilancia epidemiolgica de
enfermedad por el ZIKV.
Asesorar las actividades de vigilancia epidemiolgica en todos
los niveles operativos.
Coordinar la capacitacin del personal de salud en materia de
vigilancia epidemiolgica de enfermedad por el ZIKV.
Validar la informacin epidemiolgica de enfermedad por el ZIKV.
Recibir, concentrar, analizar y difundir la informacin
epidemiolgica nacional del ZIKV.
Fortalecer la coordinacin con los laboratorios de la red nacional
con el fin de obtener resultados en forma oportuna para la
confirmacin o descarte de los casos.
Realizar la validacin de los dictmenes correspondientes a las
defunciones por probable enfermedad por el ZIKV en el seno del
CONAVE teniendo como base la documentacin (estudio de caso,
expediente clnico y copia del certificado de defuncin).
Dictaminar, en el seno del CONAVE, las defunciones que no hayan
sido dictaminadas por los CEVE en el periodo establecido de diez
86
das hbiles, debiendo acatar el estado la clasificacin del Comit
Nacional.
Revisar en reuniones ordinarias o extraordinarias del CONAVE la
situacin epidemiolgica a nivel nacional, reorientando las
acciones de manera permanente.
Elaborar los avisos o alertas epidemiolgicas sobre riesgos en la
salud de la poblacin con los integrantes del CONAVE, para su
posterior difusin interinstitucional.
Evaluar mensualmente los indicadores de vigilancia epidemiolgica
por institucin a nivel nacional.
Evaluar el impacto de las acciones de control epidemiolgico.
Emitir las recomendaciones emanadas de los anlisis que orienten
la toma de decisiones para la prevencin, control o mitigacin de
daos a la salud de la poblacin.
Realizar supervisin permanentemente a todos los niveles tcnico-
administrativos para verificar el cumplimiento de los
procedimientos de vigilancia epidemiolgica de enfermedad por el
ZIKV.
Mantener actualizado el panorama epidemiolgico de enfermedad por
el ZIKV a nivel nacional que deber incluir: a) curva epidmica de
casos probables y confirmados; b) reas afectadas; c) porcentaje
de muestreo y positividad; y d) grupos afectados.
Fortalecer la coordinacin interinstitucional e intersectorial.
Participar en las acciones de promocin de la salud, prevencin y
control de vectores.
Notificar semanalmente a la Direccin General de Equidad de Gnero
y Salud Reproductiva los casos probables y confirmados de
enfermedad por el ZIKV en mujeres embarazadas.
87
Nivel local: por unidad (de primer y segundo nivel).
Nivel jurisdiccional: jurisdiccional, por municipio.
Nivel estatal: estatal y por jurisdiccin.
Nivel federal: nacional y por entidad federativa.
CONSTRUCCIN VALOR %
INDICADOR
Clasificaci
Casos con clasificacin en los diez das
n Oportuna hbiles posteriores a su deteccin / Total
(en muestras de casos registrados con muestra recibida
tomadas 80 a 100
en laboratorio x 100
dentro de
los 5
primeros
das)
88
10.7 ANLISIS DE LA INFORMACIN
Nivel local
Unidades de primer nivel
Casos y defunciones.
Caracterizacin clnica-epidemiolgica de los casos.
Muestras tomadas.
Resultados de laboratorio.
89
Calidad de los estudios de brote ocurridos en el ao.
Caracterizacin clnica de los casos.
Diagnsticos de egresos.
Defunciones con dictaminacin actualizadas.
Tasa de mortalidad y letalidad.
Indicadores de evaluacin con periodicidad mensual.
Porcentaje de cumplimiento de acuerdos establecidos en el COJUVE.
Porcentaje de correcciones a omisiones identificadas en las
supervisiones.
Estratificacin epidemiolgica de reas de riesgo a nivel municipio
y localidad.
Nivel estatal
Morbilidad y mortalidad de ZIKV por municipio y jurisdiccin.
Caracterizacin de los casos probables y confirmados en tiempo
(semanas o da en ocurrencia de brote); lugar (zonas donde se
detecta la actividad) y persona (edad, sexo, caractersticas
clnicas) por jurisdiccin.
Curvas: epidmicas por semana, porcentaje de positividad,
porcentaje de muestreo a nivel jurisdiccional.
Calidad de la base de datos.
Calidad de los estudios de brote ocurridos en el ao.
Caracterizacin clnica de los casos a nivel estatal.
Diagnsticos de egresos.
Defunciones con dictaminacin actualizadas.
Tasa de letalidad estatal.
Indicadores de evaluacin con periodicidad mensual.
Consistencia de informacin entre los subsistemas de informacin
Porcentaje de cumplimiento de acuerdos establecidos en el CEVE.
Porcentaje de correcciones a omisiones identificadas en las
supervisiones a los procedimientos de vigilancia epidemiolgica.
Estratificacin epidemiolgica de reas de riesgo a nivel
jurisdiccional, municipal y localidad.
Nivel Nacional
Morbilidad y mortalidad de ZIKV por estado.
Caracterizacin de los casos probables y confirmados en tiempo
(semanas o diaria en caso de brotes de riesgo de dispersin en el
pas); lugar (zonas donde se detecta la actividad) y persona (edad,
sexo, caractersticas clnicas) por estado.
Curvas: epidmicas por semana, porcentaje de positividad y
porcentaje de muestreo a nivel estatal.
90
Calidad de la base de datos.
Caracterizacin clnica de los casos a nivel nacional.
Diagnsticos de egresos.
Defunciones con dictaminacin actualizadas.
Tasa de letalidad nacional.
Indicadores de evaluacin con periodicidad mensual.
Consistencia de informacin entre los subsistemas de informacin
(notificacin semanal vs especiales).
Porcentaje de cumplimiento de acuerdos establecidos en el CONAVE.
Porcentaje de correcciones a omisiones identificadas en las
supervisiones a los procedimientos de vigilancia epidemiolgica.
Estratificacin epidemiolgica de reas de riesgo a nivel Estatal.
Tomar 5 ml sin
usar Muestras de fase
Por venopuncin anticoagulante aguda: de 0-5 das
RT-PCR en 3 das hbiles.
Suero realizada por ; para obtener de iniciados los
tiempo real
personal experto aproximadame sntomas.
nte 2.5 ml de
suero
91
sea trazable
con
informacin de
fecha,
localidad de
captura,
especie
capturada y
sexo.
Muestras de fase
aguda: En casos de
presentar PFA, y
con asociacin
epidemiolgica de
infeccin por ZIKV,
sin toma de
Indicar al paciente
muestra en fase
que deposite su RT-PCR en
1.0 mL como aguda, tomar 3 das hbiles.
Saliva* saliva tiempo real
mnimo muestra que tenga
directamente en el
como mximo hasta
contenedor
17 das de inicio de
la parlisis y el
antecedente de
inicio de sntomas
de caso probable
de infeccin por
ZIKV.
92
Muestras de fase
aguda: En casos de
Por puncin
presentar dao RT-PCR en
lumbar, realizada 1.0 mL como 3 das hbiles.
neurolgico con tiempo real
LCR* por personal mnimo
asociacin
experto
epidemiolgica de
infeccin por ZIKV
Cerebro, cerebelo,
en casos de
productos de la 2-3 cm3 de
concepcin tejido en
Aborto o solucin
Necropsia Inmediatamente
Mortinato- se salina estril RT-PCR en
despus de la 5 das hbiles
requiere adems al 0.85%/ tiempo real
defuncin
placenta sobre Contenedor
todo en las de plstico
vellosidades estril
coriales, cordn
umbilical)
93
En casos de aborto o mortinato, en donde se sospeche de microcefalia
o se cuente con la evidencia de la misma, se debe notificar a la
unidad de inteligencia epidemiolgica y sanitaria (UIES) de la
direccin general de epidemiologa al telfono 01.800.00.44.800 y al
correo uies@salud.gob.mx para establecer comunicacin con el personal
de patologa designado por la entidad que realizar la autopsia,
respecto de las indicaciones para la toma de muestra.
Criterios de rechazo para la vigilancia de Dengue, Chikungunya, Zika y Fiebre del Nilo
Occidental
Muestras lipmicas.
94
Algoritmo de Vigilancia Epidemiolgica por Laboratorio de
Zika
5%
Diagnstico Diferencial
En las muestras con resultado negativo a Dengue, debern procesarse
para diagnstico diferencial aplicando algoritmos vigentes para otros
arbovirus.
95
lineamientos), se promueve el anlisis de NS1 para confirmacin de la
co-infeccin y mediante RT-qPCR para DENV, se deber realizarse la
tipificacin del virus responsable de la co-infeccin.
96
10.9 VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA DE LAS COMPLICACIONES ASOCIADAS A LA ENFERMEDAD
POR EL VIRUS ZIKA
Sndrome de Guillain-Barr
Para la vigilancia epidemiolgica de las complicaciones neurolgicas
asociadas a la enfermedad por el ZIKV se debe cumplir con los
procedimientos establecidos en el apartado de vigilancia epidemiolgica
de Parlisis Flcida Aguda establecidos en el manual de procedimientos
Estandarizados para la Vigilancia Epidemiolgica de Enfermedades
Prevenibles por Vacunacin.
Malformaciones congnitas
Para la vigilancia epidemiolgica de las malformaciones congnitas
asociadas a la enfermedad por el ZIKV se deber cumplir con los
procedimientos establecidos en los Lineamientos Estandarizados para
para la vigilancia epidemiolgica de los defectos del tubo neural y
craneofaciales.
97
11. VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA DE FIEBRE DEL OESTE DEL NILO (VON)
300 8
Sospechosos
Confirmados
240
6
180
Sospechosos
Confirmados
120
2
60
0
0
2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012
Ao
FUENTE: SINAVE/DGE/S.S. Sistema de Vigilancia Epidemiolgica de Virus del Oeste del Nilo.
98
Casos de VON en Mxico, 2003 - 2015
Situacin Epidemiolgica de VON. Mxico, 2003-2015
Casos de Virus del Oeste del Nilo
Casos de Virus del Oeste del Nilo Mxico, 2003 2015
Mxico, 2003 - 2015
Ao Casos
2003 6
2004 1
2005 0
2006 1
2007 3
2008 0
2009 0
2010 0
2011 0
2012 1
117 serologas
positivas de 943
(12%)
Muestras con Serologa Positiva a VON en Equinos
Mxico, 2003 - 2006
553 serologas
positivas de
1,5831 (35%)
99
11.2 DEFINICIONES OPERACIONALES
La Organizacin Mundial de Salud recomienda que la vigilancia
epidemiolgica del VON se enfoque a la vigilancia pasiva y ampliada en
todos los casos de encefalitis viral y meningitis asptica con la
finalidad de detectar los casos graves para brindar el tratamiento
oportuno, en base a dicha recomendacin se establecen las siguientes
definiciones operacionales:
Formas Neurolgicos
Caso Probable
Toda persona que presenta un cuadro clnico de fiebre y manifestaciones
neurolgicas (meningitis o encefalitis), con resultados de LCR
compatibles con infeccin viral y que se identifique alguna asociacin
epidemiolgica.
Asociacin epidemiolgica.
Formas No Neurolgicas
En localidades en las que se confirme un caso en humanos o la circulacin
del virus en animales, se establecer el diagnstico diferencial de VON
en un 10 % de los casos negativos a dengue con el fin de poder
identificar formas no graves del padecimiento.
100
En las situaciones en las que se confirme un caso en humanos o ya bien
la circulacin del virus en animales, se tendr que fortalecer la
vigilancia epidemiolgica a travs de la deteccin del virus en casos
con formas no graves del padecimiento, para lo cual se tendr que
realizar la vigilancia ante estas situaciones a travs de la siguiente
definicin operacional de caso probable:
101
expedito al nivel inmediato superior, acompaado del formato de
estudio de brote (SUIVE -3) (Anexo 4).
Participar en la investigacin de brotes y proporcionar la
informacin necesaria para la elaboracin del formato de estudio
de brote correspondiente.
Notificar la ocurrencia de las defunciones por probable VON a nivel
inmediato superior dentro de las primeras 24 horas de su
ocurrencia. La notificacin deber incluir los signos y sntomas
que confirmen la definicin operacional de probable VON.
Personal de la unidad mdica tratante deber obtener copia del
expediente clnico (completo, visible, letra legible), y enviarlo
a la Jurisdiccin Sanitaria en un periodo no mayor a 5 das hbiles
posteriores a la deteccin de la defuncin. En caso de que la
unidad mdica no cuente con personal de vigilancia epidemiolgica,
el epidemilogo jurisdiccional se har responsable de la obtencin
del expediente clnico.
Participar en la dictaminacin de los casos y defunciones en el
seno del Comit Jurisdiccional de Vigilancia Epidemiolgica
(COJUVE) u homlogo.
102
Elaborar el estudio de brote correspondiente en el formato de
SUIVE-3 (Anexo 4).
Los brotes debern notificarse dentro de las primeras 24 horas e
iniciar el estudio en las primeras 48 horas de su conocimiento, y
debe incluir como informacin mnima; nmero de casos probables y
confirmados, tasa de ataque, caracterizacin epidemiolgica de los
casos, cuadro clnico, diagnstico presuntivo, curva epidmica y
acciones de prevencin y control.
Registrar la informacin individual de todos los casos detectados
en un brote en el sistema de informacin correspondiente.
Realizar el seguimiento del brote hasta la resolucin final del
mismo para lo cual deber contar con el estudio de laboratorio
especfico.
La conclusin del brote ser cuando hayan pasado dos periodos de
incubacin del padecimiento sin ocurrencia de casos autctonos.
Coordinar la realizacin de los estudios de caso, brote y
seguimiento de defunciones hasta su clasificacin final.
Notificar al nivel inmediato superior la ocurrencia de las
defunciones por probable VON en las primeras 24 horas posteriores
a su ocurrencia.
Dictaminar todas las defunciones en el Comit Jurisdiccional en un
periodo no mayor de 10 das posteriores al deceso y envo del acta
correspondiente al estado. Deber contar con toda la informacin
clnica-epidemiolgica, as como los resultados del LESP.
Enviar los documentos e informacin necesaria para la dictaminacin
de los casos o defunciones (expediente clnico, certificado de
defuncin, formato de causa de muerte sujeta a vigilancia
epidemiolgica).
Participar en la capacitacin y adiestramiento del personal en los
procedimientos de vigilancia de VON.
Evaluar la informacin epidemiolgica de VON en el seno del Comit
Jurisdiccional de Vigilancia Epidemiolgica de acuerdo a sus
funciones y atribuciones, a efecto de orientar las medidas de
prevencin y control.
Realizar la supervisin y asesora a las reas operativas a efecto
de identificar las omisiones a los procedimientos de vigilancia
epidemiolgica para la correccin inmediata de las mismas.
Evaluar en forma mensual los indicadores por institucin.
103
Elaborar y difundir avisos o alertas epidemiolgicas sobre riesgos
en la salud de la poblacin por VON, los cuales debern estar
validados por el Comit Estatal y el CONAVE.
Gestionar los recursos necesarios para garantizar el
funcionamiento y anlisis de informacin epidemiolgica.
Mantener actualizado el panorama epidemiolgico de VON a nivel de
jurisdiccional, y municipal que debe incluir al menos: a) curva
epidmica de casos probables y confirmados; b) reas afectadas y
c) grupos afectados.
Fortalecer la coordinacin interinstitucional e intersectorial.
Participar en las acciones de promocin de la salud, prevencin y
control de vectores.
Nivel Estatal
De acuerdo con su funcin normativa y de lnea jerrquica, son:
Validar la calidad de la informacin registrada en el sistema de
informacin correspondiente.
Concentrar semanalmente la informacin del componente de
Informacin Semanal de Casos enviada por las unidades de salud y
envo a la DGAE.
Asesorar y apoyar en la realizacin de los estudios de caso, brote
y seguimiento de defunciones hasta su clasificacin final.
Gestionar la entrega oportuna de resultados de laboratorio de las
muestras enviadas por las unidades mdicas.
Dar seguimiento hasta la clasificacin final de los casos.
Asesorar la investigacin de brotes notificados o detectados en el
rea bajo su responsabilidad.
Elaborar el estudio de brote correspondiente en el formato SUIVE
3 (Anexo 4).
Notificar los brotes dentro de las primeras 24 horas a la DGAE. La
informacin individual de todos los casos detectados en un brote
deben ser registrados en el sistema de informacin correspondiente.
Seguimiento del brote hasta la resolucin final del mismo, para lo
cual deber contar con el estudio de laboratorio especfico.
Emitir el informe final de conclusin del brote cuando hayan pasado
dos periodos de incubacin del padecimiento sin ocurrencia de casos
autctonos.
104
Realizar supervisin permanentemente a las unidades de vigilancia
epidemiolgica para verificar el cumplimiento de los
procedimientos de vigilancia epidemiolgica de VON.
Dictaminacin por el Comit Estatal u homlogo las defunciones en
un periodo no mayor de 10 das posteriores al deceso y envo del
acta correspondiente a la DGAE. Deber contar con toda la
informacin clnica-epidemiolgica, as como los resultados del
LESP e InDRE.
Toda defuncin en la cual no haya sido tomada muestra para
diagnstico de laboratorio deber ser dictaminada mediante
criterios clnicoepidemiolgicos por el Comit Estatal.
Las defunciones en las cuales no exista acuerdo en la dictaminacin
realizada por los comits estatales, sern dictaminadas por el
CONAVE con presencia del epidemilogo estatal y el mdico tratante,
se informarn a los servicios de salud, con la especificacin de
los desacuerdos atendidos, el dictaminen final se ingresar a los
registros oficiales.
Envi del certificado de defuncin (Anexo 5) y el formato de
Reporte de causas de Muerte Sujetas a Vigilancia Epidemiolgica
(Anexo 6) en periodo no mayor de cuatro semanas a la DGAE, donde
se realiz la ratificacin o rectificacin de la defuncin por el
Comit Estatal de Vigilancia Epidemiolgica u homlogo.
Coordinar la capacitacin y adiestramiento del personal en
procedimientos de vigilancia.
Evaluar en el seno del Comit Estatal de Vigilancia Epidemiolgica
(CEVE), la informacin epidemiolgica a efecto de orientar las
medidas de prevencin y control.
Evaluacin mensual de los indicadores por institucin a nivel
estatal.
Gestionar los recursos necesarios para garantizar el
funcionamiento y anlisis de informacin epidemiolgica.
Elaborar y difundir los avisos o alertas epidemiolgicas a todos
los niveles tcnico-administrativos bajo su responsabilidad que
deben ser avalados por el CONAVE.
Emitir recomendaciones basadas en el anlisis de la informacin
epidemiolgica que oriente las acciones de control.
Mantener actualizado el panorama epidemiolgico de VON a nivel
estatal y jurisdiccional que debe incluir al menos: a) curva
epidmica de casos probables y confirmados; b) reas afectadas y
c) grupos afectados.
105
Fortalecer la coordinacin interinstitucional e intersectorial.
Participar en las acciones de promocin de la salud, prevencin y
control de vectores.
Nivel Nacional
Normar las funciones para la vigilancia epidemiolgica.
Asesorar las actividades de vigilancia epidemiolgica en todos los
niveles operativos.
Coordinar la capacitacin en materia de vigilancia epidemiolgica
de VON.
Validar y difundir la informacin epidemiolgica enviada por las
entidades federativas.
Fortalecer la coordinacin con los LESP con el fin de obtener
resultados en forma oportuna para la confirmacin o descarte de
los casos.
Validar las dictaminaciones de las defunciones por probable VON en
el CONAVE teniendo como base la documentacin correspondiente
(estudio de caso, expediente clnico y acta de defuncin).
Dictaminar, en el seno del CONAVE, las defunciones que no hayan
sido revisadas en el periodo establecido de diez das hbiles,
debiendo acatar las entidades federativas la clasificacin del
Comit Nacional.
Revisar en reuniones ordinarias o extraordinarias del CONAVE la
situacin epidemiolgica a nivel nacional, reorientando las
acciones de manera permanente.
Elaborar y difundir los avisos o alertas epidemiolgicas sobre
riesgos en la salud de la poblacin.
Evaluacin mensual de los indicadores por institucin a nivel
nacional.
Evaluar el impacto de las acciones de prevencin y control.
Elaborar avisos o alertas epidemiolgicas sobre situaciones de
riesgo para su envo a los comits y unidades de vigilancia
epidemiolgica.
Emitir las recomendaciones emanadas de los anlisis
multidisciplinarios que oriente la toma de decisiones para la
prevencin, control o mitigacin de daos a la salud de la
poblacin.
106
Realizar supervisin permanentemente a los todos los niveles
tcnico-administrativos para verificar el cumplimiento de los
procedimientos de vigilancia epidemiolgica de VON.
Mantener actualizado el panorama epidemiolgico de VON a nivel
nacional que debe incluir al menos: a) curva epidmica de casos
probables y confirmados; b) reas afectadas y c) grupos afectados.
Fortalecer la coordinacin interinstitucional e intersectorial.
11.4 EVALUACIN
VALOR
INDICADOR CONSTRUCCIN
(%)
Oportunidad
Casos con clasificacin en 10 das hbiles posteriores a su deteccin
de la 100 90
clasificacin Total de casos con resultado
107
Nivel Jurisdiccional
Casos y defunciones por localidad y municipio de residencia.
Caracterizacin de los casos probables y confirmados en tiempo,
lugar y persona.
Caracterizacin clnica de los casos.
Calidad de la informacin en la base de datos
Calidad de la informacin en el llenado de los estudios de caso.
Calidad de estudios de brote ocurridos en el ao.
Indicadores de evaluacin con periodicidad mensual
Porcentaje de cumplimiento de acuerdos establecidos en el CEVE.
Porcentaje de correcciones a omisiones identificadas en las
supervisiones a los procedimientos de vigilancia epidemiolgica
Nivel Estatal
Morbilidad y mortalidad de VON por municipio y jurisdiccin.
Caracterizacin de los casos probables y confirmados en tiempo;
lugar y persona por jurisdiccin.
Caracterizacin clnica de los casos.
Calidad de la base de datos.
Calidad de estudio de caso.
Indicadores de evaluacin con periodicidad mensual.
Porcentaje de cumplimiento de acuerdos establecidos en el CEVE.
Porcentaje de correcciones a omisiones identificadas en las
supervisiones a los procedimientos de vigilancia epidemiolgica.
Nivel Nacional
Morbilidad y mortalidad de VON por estado.
Caracterizacin de los casos probables y confirmados en tiempo;
lugar y persona por jurisdiccin.
Caracterizacin clnica de los casos.
Calidad de la informacin en la base de datos
Indicadores de evaluacin con periodicidad mensual
108
11.6 PROCEDIMIENTOS DE LABORATORIO
Solucin salina
estril al 0.85%/
Contenedor de
plstico estril Inmediatamente
debidamente despus de la
1-2cm3 RT-PCR en 3 das
identificado con defuncin
(bazo, hgado, tiempo real hbiles
Biopsia tipo de tejido y
rin
nombre del
ganglios,
finado/ enviada
cerebro,
en red fra (4-8C)
pulmn)
109
Moscos 25 Enviarlos en red Debern ser RT-PCR en 3 das
especmenes fra. enviados dentro tiempo real habiles
por pool de los siguientes
Indicando
5 das de haber
localidad de
sido capturados
captura y especie
y genero
110
Algoritmo de Vigilancia Epidemiolgica por Laboratorio de Fiebre
del Nilo Occidental
111
eliminacin. Actualmente el mtodo ms efectivo para prevenir casos
humanos es reducir el riesgo de la interaccin entre vector/hospedero
humano mediante el control vectorial.
Densidad de imagos (adultos)
Captura con aspiradores manuales o automticos. La unidad mnima de
muestreo es la vivienda y la seleccin del tipo de muestreo apropiado
depende de los objetivos de la vigilancia, los niveles de infestacin,
nmero de viviendas, logstica, disponibilidad e idoneidad de recursos
humanos para su operacin. Las viviendas se inspeccionarn en el intra
y peridomicilio para detectar y colectar los vectores.
Colectas entomovirolgicas, tiene como objetivo colectar adultos
culcidos en zonas estratificadas como de riesgo y no riesgo, para su
posterior traslado a los LESP y con ello realizar diagnstico de los
arbovirus encontrados. Toda accin de vigilancia entomolgica permite
establecer niveles de riesgo presentes en las localidades de alta
transmisin o baja transmisin epidemiolgica, para planear estrategias
de control con un resultado eficaz.
Captura con trampas de luz y CO2. El uso de trampas de luz y de CO2 es
recomendable en sitios fijos para evaluar cambios espaciales y
temporales en la densidad poblacional de mosquitos. Tambin es
conveniente tener la opcin de colocar trampas en sitios que pueden
variar, segn la presencia de aves, de poblaciones abundantes de
mosquitos, para aumentar las posibilidades de capturar mosquitos
positivos a VON. Al mismo tiempo es conveniente situarlas lejos de
hbitat larvarios para reducir la captura de machos y hembras nulparas.
Tambin pueden usarse las tcnicas de cebo humano, animal y trampas
para hembras grvidas Las trampas de captura de mosquitos son muy
variables, dependiendo del objetivo que se persigue. Muchas especies
pueden ser capturadas en sus lugares de descanso y se obtienen de este
modo poblaciones representativas de las distintas estructuras de edades.
Colectas larvarias. Se llevarn a cabo colectas de estadios larvarios
en esas mismas reas para identificacin taxonmica y para mapear
hbitat larvarios. Esto implica la bsqueda de larvas en diversos tipos
de cuerpos de agua, que se llevar a cabo con la ayuda del personal
estatal de vectores.
Identificacin taxonmica. Los especmenes colectados, sern
conservados en alcohol al 70% y enviados al laboratorio de entomologa
de los LESP, quienes sern validados por el laboratorio de entomologa
del InDRE.
Estrategias operativas. Mtodos de Control Larvario. Se utilizarn los
mtodos de control fsicos, biolgicos y qumicos aprobados por la Norma
Oficial Mexicana NOM-032-SSA2-2010. Mtodos de Control Qumico.
Solamente en caso de ser necesario se utilizarn los insecticidas,
larvicidas y mtodos aprobados por CENAPRECE.
112
12. VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA DE FIEBRE AMARILLA
113
presentan la fase txica mueren en un plazo de 10 a 14 das. La tasa de
letalidad de stos pacientes oscila entre 20 y 50%.
114
VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA
115
Notificacin semanal de la totalidad de los casos probables a
travs del Informe Semanal de Casos Nuevos de Enfermedades
(SUIVE-1) (Anexo 1).
Captura de la informacin del estudio epidemiolgico de caso en la
base de datos correspondiente.
Garantizar la calidad en la toma de muestra de sangre para la
obtencin de suero, para el diagnstico de laboratorio. El
laboratorio del InDRE es el nico que realizar la confirmacin
del diagnstico de Fiebre Amarilla.
Notificacin inmediata de brotes en el formato de estudio de brote
(SUIVE -3) (Anexo 4).
Participar en la investigacin de brotes y proporcionar la
informacin necesaria para la elaboracin del formato de estudio
de brote correspondiente.
Notificar la ocurrencia de las defunciones con sospecha de Fiebre
Amarilla a nivel inmediato superior dentro de las primeras 24 horas
de su ocurrencia. La notificacin deber incluir los signos y
sntomas que confirmen la definicin operacional de sospecha de
Fiebre Amarilla.
Ante defunciones con sospecha de Fiebre Amarilla, el personal de
la unidad mdica tratante deber obtener copia del expediente
clnico (completo, visible, letra legible), y enviarlo a la
Jurisdiccin Sanitaria en un periodo no mayor a 5 das hbiles
posteriores a la deteccin de la defuncin. En caso de que la
unidad mdica no cuente con personal de vigilancia epidemiolgica,
el epidemilogo jurisdiccional se har responsable de la obtencin
del expediente clnico.
Participar en la dictaminacin de defunciones en el seno del Comit
Jurisdiccional de Vigilancia Epidemiolgica (COJUVE) u homlogo.
116
Concentrar semanalmente la informacin del componente de
informacin semanal de casos enviada por las unidades de salud y
envo al nivel estatal.
Realizar la clasificacin final del caso con toda la informacin
clnico-epidemiolgica debidamente requisitada en el sistema de
informacin correspondiente.
Recibir y concentrar las muestras enviadas por las unidades mdicas
y remitirlas al laboratorio estatal.
Enviar las muestras al Laboratorio Estatal de Salud Pblica
debidamente etiquetadas y bajo las condiciones especificadas por
el InDRE.
Atender y asesorar los brotes notificados o detectados en el rea
bajo su responsabilidad.
Elaborar el estudio de brote correspondiente en el formato de
SUIVE-3 (Anexo 4).
Los brotes debern notificarse dentro de las primeras 24 horas e
iniciar el estudio en las primeras 48 horas de su conocimiento, y
debe incluir como informacin mnima; nmero de casos sospechosos
y confirmados, tasa de ataque, caracterizacin epidemiolgica de
los casos, cuadro clnico, diagnstico presuntivo, curva epidmica
y acciones de prevencin y control.
Registrar la informacin individual de todos los casos detectados
en un brote en el sistema de informacin correspondiente.
Realizar el seguimiento del brote hasta la resolucin final del
mismo, para lo cual deber contar con el estudio de laboratorio
especfico.
La conclusin del brote ser cuando hayan pasado dos periodos de
incubacin del padecimiento sin ocurrencia de casos autctonos.
Coordinar la realizacin de los estudios de caso, brote y
seguimiento de defunciones hasta su clasificacin final.
Notificar al nivel inmediato superior la ocurrencia de las
defunciones por probable Fiebre Amarilla en las primeras 24 horas
posteriores a su ocurrencia.
Dictaminar todas las defunciones en el Comit Jurisdiccional en un
periodo no mayor de 10 das posteriores al deceso y envo del acta
correspondiente al estado. Deber contar con toda la informacin
clnica-epidemiolgica, as como los resultados del InDRE.
Enviar los documentos e informacin necesaria para la dictaminacin
de los casos o defunciones (expediente clnico, certificado de
117
defuncin, formato de causa de muerte sujeta a vigilancia
epidemiolgica).
Participar en la capacitacin y adiestramiento del personal en los
procedimientos de vigilancia de Fiebre Amarilla.
Evaluar la informacin epidemiolgica de Fiebre Amarilla en el
seno del Comit Jurisdiccional de Vigilancia Epidemiolgica de
acuerdo a sus funciones y atribuciones, a efecto de orientar las
medidas de prevencin y control.
Realizar la supervisin y asesora a las reas operativas a efecto
de identificar las omisiones a los procedimientos de vigilancia
epidemiolgica para la correccin inmediata de las mismas.
Evaluar en forma mensual los indicadores operativos por
institucin.
Elaborar y difundir avisos o alertas epidemiolgicas sobre riesgos
en la salud de la poblacin por Fiebre Amarilla, los cuales debern
estar validados por el Comit Estatal y el CONAVE.
Gestionar los recursos necesarios para garantizar el
funcionamiento y anlisis de informacin epidemiolgica.
Mantener actualizado el panorama epidemiolgico de Fiebre Amarilla
a nivel de jurisdiccional, y municipal que debe incluir al menos:
a) curva epidmica de casos sospechosos y confirmados; b) reas
afectadas y c) grupos afectados.
Fortalecer la coordinacin interinstitucional e intersectorial.
Participar en las acciones de promocin de la salud, prevencin y
control de vectores.
Nivel Estatal
De acuerdo con su funcin normativa y de lnea jerrquica, son:
Validar la calidad de la informacin registrada en el sistema de
informacin correspondiente.
Concentrar semanalmente la informacin del componente de
Informacin Semanal de Casos enviada por las unidades de salud y
envo a la DGAE.
Asesorar y apoyar en la realizacin de los estudios de caso, brote
y seguimiento de defunciones hasta su clasificacin final.
Enviar las muestras de casos sospechosos al InDRE y gestionar la
entrega oportuna de resultados.
Dar seguimiento hasta la clasificacin final de los casos.
118
Asesorar la investigacin de brotes notificados o detectados en el
rea bajo su responsabilidad.
Verificar el adecuado estudio de brotes en el formato SUIVE 3
(Anexo 4).
Notificar los brotes dentro de las primeras 24 horas a la DGAE. La
informacin individual de todos los casos detectados en un brote
deben ser registrados en el sistema de informacin correspondiente.
Seguimiento del brote hasta la resolucin final del mismo, para lo
cual deber contar con el estudio de laboratorio especfico.
Emitir el informe final de conclusin del brote cuando hayan pasado
dos periodos de incubacin del padecimiento sin ocurrencia de casos
autctonos.
Realizar supervisin permanentemente a las unidades de vigilancia
epidemiolgica para verificar el cumplimiento de los
procedimientos de vigilancia epidemiolgica de Fiebre Amarilla.
Dictaminacin por el Comit Estatal u homlogo de las defunciones
en un periodo no mayor de 10 das posteriores al deceso y envo
del acta correspondiente a la DGAE. Deber contar con toda la
informacin clnica-epidemiolgica, as como los resultados del
InDRE.
Toda defuncin en la cual no haya sido tomada muestra para
diagnstico de laboratorio deber ser dictaminada mediante
criterios clnicoepidemiolgicos por el Comit Estatal.
Envi del certificado de defuncin (Anexo 5) y el formato de
Reporte de causas de Muerte Sujetas a Vigilancia Epidemiolgica
(Anexo 6) en periodo no mayor de cuatro semanas a la DGAE, donde
se realiz la ratificacin o rectificacin de la defuncin por el
Comit Estatal de Vigilancia Epidemiolgica u homlogo.
Coordinar la capacitacin y adiestramiento del personal en
procedimientos de vigilancia.
Evaluar en el seno CEVE la informacin epidemiolgica a efecto de
orientar las medidas de prevencin y control.
Evaluacin mensual de los indicadores operativos por institucin
a nivel estatal.
Gestionar los recursos necesarios para garantizar el
funcionamiento y anlisis de informacin epidemiolgica.
Elaborar y difundir los avisos o alertas epidemiolgicas a todos
los niveles tcnico-administrativos bajo su responsabilidad que
deben ser avalados por el CONAVE.
119
Emitir recomendaciones basadas en el anlisis de la informacin
epidemiolgica que oriente las acciones de control.
Mantener actualizado el panorama epidemiolgico de Fiebre Amarilla
a nivel estatal y jurisdiccional que debe incluir al menos: a)
curva epidmica de casos sospechosos y confirmados; b) reas
afectadas y c) grupos afectados.
Fortalecer la coordinacin interinstitucional e intersectorial.
Participar en las acciones de promocin de la salud, prevencin y
control de vectores.
Nivel Nacional
Normar las funciones para la vigilancia epidemiolgica y la
confirmacin por laboratorio.
Asesorar las actividades de vigilancia epidemiolgica en todos los
niveles operativos.
Coordinar la capacitacin en materia de vigilancia epidemiolgica
de Fiebre Amarilla.
Validar y difundir la informacin epidemiolgica enviada por las
entidades federativas.
Gestionar la obtencin de resultados en forma oportuna para la
confirmacin o descarte de los casos.
Validar las dictaminaciones de las defunciones por probable Fiebre
Amarilla en el CONAVE, teniendo como base la documentacin
correspondiente (estudio de caso, expediente clnico y acta de
defuncin).
Dictaminar, en el seno del CONAVE, las defunciones que no hayan
sido revisadas en el periodo establecido de diez das hbiles,
debiendo acatar las entidades federativas la clasificacin del
Comit Nacional.
Revisar en reuniones ordinarias o extraordinarias del CONAVE la
situacin epidemiolgica a nivel nacional, reorientando las
acciones de manera permanente.
Evaluacin mensual de los indicadores por institucin a nivel
nacional.
Evaluar el impacto de las acciones de prevencin y control.
Elaborar y difundir avisos o alertas epidemiolgicas sobre
situaciones de riesgo para su envo a los comits y unidades de
vigilancia epidemiolgica.
120
Emitir las recomendaciones emanadas de los anlisis
multidisciplinarios que oriente la toma de decisiones para la
prevencin, control o mitigacin de daos a la salud de la
poblacin.
Realizar supervisin permanentemente a los todos los niveles
tcnico-administrativos para verificar el cumplimiento de los
procedimientos de vigilancia epidemiolgica de Fiebre Amarilla.
Mantener actualizado el panorama epidemiolgico de Fiebre Amarilla
a nivel nacional que debe incluir al menos: a) curva epidmica de
casos sospechosos y confirmados; b) reas afectadas y c) grupos
afectados.
Fortalecer la coordinacin interinstitucional e intersectorial.
12.4 EVALUACIN
Indicadores de Vigilancia Epidemiolgica para la Fiebre Amarilla
VALOR
INDICADOR CONSTRUCCIN
(%)
Oportunidad
Casos con clasificacin en 10 das hbiles posteriores a su deteccin
de la 100 90
clasificacin Total de casos con resultado
Estndar del
Muestras con resultado en 5 das hbiles / Muestras procesadas x 100 90
Servicio
121
Nivel Jurisdiccional
Casos y defunciones por localidad y municipio de residencia.
Caracterizacin de los casos sospechosos y confirmados en tiempo,
lugar y persona.
Caracterizacin clnica de los casos.
Calidad de la informacin en la base de datos
Calidad de la informacin en el llenado de los estudios de caso.
Calidad de la informacin de estudios de brotes que hayan ocurrido.
Indicadores de evaluacin con periodicidad mensual.
Porcentaje de cumplimiento de acuerdos establecidos en el CEVE.
Porcentaje de correcciones a omisiones identificadas en las
supervisiones a los procedimientos de vigilancia epidemiolgica
Nivel Estatal
Morbilidad y mortalidad de Fiebre Amarilla por municipio y
jurisdiccin.
Caracterizacin de los casos sospechosos y confirmados en tiempo;
lugar y persona por jurisdiccin.
Caracterizacin clnica de los casos.
Calidad de la informacin de la base de datos.
Calidad de la informacin del estudio de caso.
Indicadores de evaluacin con periodicidad mensual.
Porcentaje de cumplimiento de acuerdos establecidos en el CEVE.
Porcentaje de correcciones a omisiones identificadas en las
supervisiones a los procedimientos de vigilancia epidemiolgica.
Nivel Nacional
Morbilidad y mortalidad de Fiebre Amarilla por estado.
Caracterizacin de los casos probables y confirmados en tiempo;
lugar y persona por jurisdiccin.
Caracterizacin clnica de los casos.
Calidad de la informacin en la base de datos
Indicadores de evaluacin con periodicidad mensual
122
12.6 PROCEDIMIENTOS DE LABORATORIO
123
trazable con
informacin de
fecha, localidad
de captura,
especie capturada
y sexo.
124
Algoritmo de Vigilancia Virolgica por Laboratorio de Fiebre Amarilla
Muestra de suero
0-5 das de
iniciados los sntomas
Se descarta
+ S
caso
RT qP R
125
13. VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA DE PALUDISMO
126
Casos e incidencia de Paludismo
Mxico, 2000-2015
8000 8
7000 7
Incidencia*
6000 6
Casos
5000 5
4000 4
3000 3
2000 2
1000 1
0 0
2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012 2014
Aos
Fuente: SINAVE/DGE/SALUD/Sistema de Vigilancia Epidemiolgica de Paludismo
* Por 100 mil habitantes
Nayarit 42 3.99
Sinaloa 27 0.91
TASA*
Chihuahua 23 0.58
0.0
0.01 1.0 Tabasco 12 0.52
127
13.2 DEFINICIONES OPERACIONALES
Caso probable: Toda persona que resida o provenga de rea con
antecedente de transmisin de paludismo y que en el ltimo mes presente
o haya presentado fiebre ms los siguientes signos y sntomas: cefalea,
diaforesis y escalofros.
Definiciones Operativas.
128
Fuentes de Notificacin:
a) Sector Salud (unidades mdicas pblicas y privadas).
b) Red de Notificantes Voluntarios.
c) Personal del Programa de Prevencin y Control.
129
Enfermedades Transmitidas por Vector. Este formato deber ser remitido
al rea de epidemiologa para su registro en la base de datos
correspondientes.
130
Participar en la investigacin de brotes y en la elaboracin del
formato correspondiente.
En defunciones por probable paludismo, obtener copia del expediente
clnico y enviarlo al nivel inmediato superior (Jurisdiccin) en
un perodo no mayor a 5 das hbiles posteriores a la deteccin de
la defuncin.
Recopilar y enviar los documentos e informacin epidemiolgica
para la dictaminacin de los casos o defunciones segn la
informacin epidemiolgica, clnica y de laboratorio con que se
cuente.
131
Los brotes debern notificarse dentro de las primeras 24 horas e
iniciar el estudio en las primeras 48 horas de su conocimiento, y
debe incluir como informacin mnima; nmero de casos probables y
confirmados, tasa de ataque, caracterizacin epidemiolgica de los
casos, cuadro clnico, diagnstico presuntivo, curva epidmica y
acciones de prevencin y control.
La informacin individual de todos los casos detectados en un
brote deben ser registrados en la base de datos correspondiente.
La conclusin del brote ser cuando hayan pasado dos periodos de
incubacin de la enfermedad (30 das) sin ocurrencia de casos
autctonos.
Coordinar la capacitacin y adiestramiento del personal en
procedimientos de vigilancia epidemiolgica y diagnstico de
laboratorio de paludismo.
Evaluar la informacin epidemiolgica del Paludismo en el seno del
Comit Jurisdiccional de Vigilancia Epidemiolgica (COJUVE) de
acuerdo a las funciones y atribuciones a efecto de orientar las
medidas de prevencin y control.
Evaluar en forma mensual los indicadores operativos por
institucin.
Evaluar el impacto de las acciones de prevencin y control.
Realizar la supervisin y asesora a las reas operativas a efecto
de identificar las omisiones a los procedimientos de vigilancia
epidemiolgica para la correccin inmediata de las mismas.
Notificacin inmediata de defunciones por probable paludismo al
nivel estatal.
Enviar al estado los documentos e informacin epidemiolgica para
la dictaminacin de las defunciones segn la informacin
epidemiolgica, clnica y de laboratorio con que se cuente
(Expediente Clnico, Certificado de defuncin, Formato de Causa de
Muerte Sujeta a Vigilancia Epidemiolgica).
Realizar el anlisis de las defunciones en el seno del COJUVE.
Participar en el dictamen de las defunciones ocurridas en su
Jurisdiccin en el seno del Comit Jurisdiccional de Vigilancia
Epidemiolgica (CEVE) u homlogo.
Elaborar y difundir los avisos o alertas epidemiolgicas a todas
las unidades de vigilancia epidemiolgica bajo su responsabilidad,
las cuales debern de contar con la validacin del CEVE y el
CONAVE.
132
Emitir recomendaciones basadas en el anlisis de la informacin
epidemiolgica que oriente las acciones de control.
Gestionar los recursos necesarios para las actividades de
vigilancia epidemiolgica considerando los insumos
correspondientes al proceso de diagnstico.
Mantener actualizado el panorama epidemiolgico de paludismo a
nivel de jurisdiccional, y municipal que debe incluir al menos: a)
casos y tasas de incidencia; b) curva epidmica de casos probables
y confirmados, c) reas afectadas; d) grupos afectados y e) ndices
entomolgicos.
Fortalecer la coordinacin interinstitucional e intersectorial
Participar en las acciones de promocin de la salud, prevencin y
control de vectores.
Nivel Estatal
De acuerdo con su funcin normativa y de lnea jerrquica, son:
Concentrar semanalmente la informacin de las bases de datos
enviadas por las jurisdicciones sanitarias.
Verificar y validar la calidad de la informacin epidemiolgica
registrada en las bases de datos.
Enviar semanalmente la base de datos de casos probables y
confirmados de paludismo a la DGAE.
Notificar inmediatamente a la DGAE los casos probables y
confirmados de P. falciparum
Coordinar la realizacin de los estudios de caso, brote y
seguimiento de defunciones hasta su clasificacin final.
Verificar la obtencin oportuna de los resultados de laboratorio.
Recibir y concentrar las muestras enviadas por las jurisdicciones
sanitarias y remitirlas semanalmente al InDRE el 100% de positivas
y el porcentaje de negativas de acuerdo a su liberacin
diagnstica.
El LESP debe supervisar y evaluar el proceso de toma, manejo y
envo de muestra y en los casos que sea posible el control de
calidad de las muestras analizadas por el microscopista.
El LESP dar seguimiento a las reas de oportunidad detectadas con
la finalidad de la mejora continua en el proceso de diagnstico.
Validar el seguimiento de los casos confirmados mediante densidad
parasitaria para la verificacin de la efectividad del tratamiento.
133
Notificar los brotes por probable paludismo dentro de las primeras
24 horas de su conocimiento a la DGAE.
Coordinar la investigacin de brotes notificados o detectados en
el estado.
Realizar el seguimiento de los brotes hasta la resolucin final
del mismo para lo cual deber contar con el estudio de laboratorio
especfico.
Emitir el informe final de conclusin del brote cuando hayan pasado
dos periodos de incubacin del padecimiento sin ocurrencia de casos
autctonos.
Realizar supervisin permanentemente a las unidades de vigilancia
epidemiolgica para verificar el cumplimiento de los
procedimientos de vigilancia epidemiolgica de paludismo.
Notificacin inmediata de defunciones por probable paludismo a la
DGAE.
Dictaminacin por el Comit Estatal u homlogo las defunciones en
un periodo no mayor de 10 das posteriores al deceso y envo del
acta correspondiente a la DGAE. Deber contar con toda la
informacin clnica-epidemiolgica, as como los resultados del
LESP.
Envi del certificado de defuncin (Anexo 5) y el formato de
Reporte de causas de Muerte Sujetas a Vigilancia Epidemiolgica
(Anexo 6) en periodo no mayor de cuatro semanas a la Direccin
General Adjunta de Epidemiologa, donde se realiza la ratificacin
o rectificacin de la defuncin dictaminada por el Comit Estatal
de Vigilancia Epidemiolgica u homlogo.
Coordinar la capacitacin y adiestramiento del personal en
procedimientos de vigilancia epidemiolgica y diagnstico de
laboratorio de paludismo.
Evaluar en el CEVE la informacin epidemiolgica a efecto de
orientar las medidas de prevencin y control.
Evaluacin mensual de los indicadores operativos por institucin
a nivel estatal.
Evaluar el impacto de las acciones de prevencin y control.
Gestionar los recursos necesarios para las actividades de
vigilancia epidemiolgica considerando los insumos
correspondientes al proceso de diagnstico.
Elaborar y difundir los avisos o alertas epidemiolgicas a todos
los niveles tcnico-administrativos bajo su responsabilidad, las
134
cuales debern contar con la validacin del Comit Nacional para
la Vigilancia Epidemiolgica.
Emitir recomendaciones basadas en el anlisis de la informacin
epidemiolgica que oriente las acciones de control.
Mantener actualizado el panorama epidemiolgico de paludismo a
nivel de jurisdiccional, y municipal que debe incluir al menos: a)
casos y tasas de incidencia; b) curva epidmica de casos probables
y confirmados, c) reas afectadas; d) grupos afectados y, e)
ndices entomolgicos.
Fortalecer la coordinacin interinstitucional e intersectorial
Participar en las acciones de promocin de la salud, prevencin y
control de vectores.
Nivel Nacional
Normar los procedimientos para la vigilancia epidemiolgica de
paludismo a nivel nacional.
Validar la informacin epidemiolgica de Paludismo enviada por las
entidades federativas.
Coordinar la capacitacin al personal en salud en materia de
vigilancia epidemiolgica de paludismo.
Capacitar y asesorar al personal en salud en materia de diagnstico
por laboratorio de paludismo.
Asesorar las actividades de vigilancia epidemiolgica en todos los
niveles operativos.
Recibir, concentrar, analizar y difundir la informacin
epidemiolgica de paludismo a nivel nacional.
El InDRE y los LESP coordinarn la Red Nacional de microscopistas
de Paludismo, con la finalidad de demostrar la veracidad y
oportunidad de los resultados.
Los resultados de laboratorio debern garantizarse mediante un
programa de evaluacin externa del desempeo (PEEDMiVec) y el
control de calidad indirecto contino.
El desempeo de los microscopistas estar avalado tcnicamente
mediante un programa de certificacin en colaboracin (InDRE -
OPS).
Validar el dictamen de las defunciones por probable paludismo en
el CONVE teniendo como base la documentacin (estudio de caso,
expediente clnico y acta de defuncin) para avalar o no el
dictamen estatal de la causa bsica de fallecimiento.
135
Dictaminar, en el seno del CONAVE, las defunciones que no hayan
sido revisadas por las entidades federativas en el periodo
establecido de diez das hbiles, debiendo acatar el estado la
clasificacin del Comit Nacional.
Revisar en reuniones ordinarias o extraordinarias del CONAVE la
situacin epidemiolgica de paludismo a nivel nacional,
reorientando las acciones de manera permanente.
Evaluacin mensual de los indicadores operativos por institucin
a nivel nacional.
Evaluar el impacto de las acciones de prevencin y control.
Elaborar avisos o alertas epidemiolgicas sobre situaciones de
riesgo para su envo a los comits y unidades de vigilancia
epidemiolgica, validadas por el CONAVE.
Emitir las recomendaciones emanadas de los anlisis
multidisciplinarios que oriente la toma de decisiones para la
prevencin, control o mitigacin de daos a la salud de la
poblacin.
Realizar supervisin permanentemente a todos los niveles tcnico-
administrativos para verificar el cumplimiento de los
procedimientos de vigilancia epidemiolgica y diagnstico por
laboratorio de paludismo.
Mantener actualizado el panorama epidemiolgico de paludismo a
nivel de jurisdiccional, y municipal que debe incluir al menos: a)
curva epidmica de casos probables y confirmados por laboratorio
b) reas afectadas; c) grupos afectados y d) ndices entomolgicos.
Fortalecer la coordinacin interinstitucional e intersectorial
Participar en las acciones de promocin de la salud, prevencin y
control de vectores.
136
13.4 EVALUACIN
Indicadores de Evaluacin de Paludismo
Oportunidad de
Resultados
90
Estndar de servicio 90
Nivel Jurisdiccional
Casos y defunciones por localidad y municipio de residencia.
137
Tasas de incidencia por municipio.
Caracterizacin de los casos probables y confirmados en tiempo
(semanas o diario en caso de ocurrencia de brotes); lugar (zonas
donde se detecta la actividad) y persona (edad, sexo,
caractersticas clnicas).
Muestras por fuente de notificacin
Calidad de la base de datos.
Calidad del llenado de los estudios de caso de paludismo.
Calidad de los estudios de brote ocurridos en el ao.
Indicadores de evaluacin con periodicidad mensual.
Porcentaje de cumplimiento de acuerdos establecidos en el CEVE.
Porcentaje de correcciones a omisiones identificadas en las
supervisiones a los procedimientos de vigilancia epidemiolgica
Muestras Tomadas
Calidad de las muestras (toma, fijacin, tincin y lectura de la
muestra)
Nivel Estatal
Casos y defunciones por jurisdiccin y municipio de residencia.
Tasa de incidencia
Caracterizacin de los casos probables y confirmados en tiempo
(semanas o diario en ocurrencia de brote); lugar (zonas donde se
detecta la actividad) y persona (edad, sexo, caractersticas
clnicas) por jurisdiccin.
Muestras por fuente de notificacin
Calidad de la informacin en la base de datos.
Calidad de la informacin en los estudios de caso de paludismo.
Calidad de la informacin en los estudios de brote ocurridos en el
ao.
Muestras tomadas para diagnstico de laboratorio
Localidades con casos confirmados
Indicadores de evaluacin con periodicidad mensual.
Consistencia de informacin entre los subsistemas de informacin
(notificacin semanal vs sistema especial).
138
Porcentaje de cumplimiento de acuerdos establecidos en el CEVE.
Porcentaje de correcciones a omisiones identificadas en las
supervisiones a los procedimientos de vigilancia epidemiolgica.
Muestras Tomadas y recibidas en laboratorio.
Calidad de las muestras (toma, fijacin, tincin y lectura de la
muestra)
Nivel Nacional
Casos y defunciones por jurisdiccin y municipio de residencia.
Tasa de incidencia
Caracterizacin de los casos probables y confirmados en tiempo
(semanas o diaria en caso de brotes de riesgo de dispersin en el
pas); lugar (zonas donde se detecta la actividad) y persona (edad,
sexo, caractersticas clnicas) por estado.
Calidad de la informacin en la base de datos.
Localidades con casos positivos
Indicadores de evaluacin con periodicidad mensual.
Consistencia de informacin entre los subsistemas de informacin
(notificacin semanal vs sistema especial).
Porcentaje de cumplimiento de acuerdos establecidos en el CONAVE.
Porcentaje de correcciones a omisiones identificadas en las
supervisiones a los procedimientos de vigilancia epidemiolgica.
139
13.6 PROCEDIMIENTOS DE LABORATORIO
El diagnstico microscpico de paludismo se puede realizar a partir de
muestras de sangre perifrica en gota gruesa y el frotis o extendido
fino. El examen microscpico de la gota gruesa se considera el estndar
de oro para el diagnstico de paludismo porque es ms sensible para la
deteccin de parsitos. Ambos tipos de muestra, gota gruesa y el
extendido fino se pueden preparar en el mismo portaobjetos y teirse
con Giemsa simultneamente.
La identificacin de los parsitos se basa en: 1) su apariencia, ya sea
libres (gota gruesa) o intracelularmente en el glbulo rojo (extendido
fino) y la coloracin de sus componentes (citoplasma, cromatina,
pigmento). El extendido fino facilita la identificacin de la especie
de Plasmodium, proporcionando las caractersticas del glbulo rojo
parasitado, as como, la forma y caractersticas de los componentes
parasitarios en el interior.
Adems de la identificacin de los parsitos, la microscopa puede
proporcionar informacin sobre su variabilidad, esto sumando a la
estimacin de la densidad parasitaria, es til para evaluar la
respuesta al tratamiento. Debido a la relativa sencillez de la
microscopia es posible capacitar personal comunitario para la toma
de muestras, su almacenamiento y transporte posterior para su
procesamiento y lectura.
140
de coloracin. La muestra de sangre debe ser obtenida antes de que el
paciente haya recibido tratamiento antimalrico.
Gota gruesa:
La gota (de 8 a 10 L) se coloc en el centro de la mitad del
portaobjetos, y utilizando un portaobjeto auxiliar limpio, se distribuye
la gota con movimientos suaves, tratando que el espesor sea uniforme en
3 movimientos (forma de Z cerrada) formando un cuadro de ms o menos
1.0 x 1.5 cm.
141
Dejar la preparacin sobre una superficie horizontal por 24 horas hasta
que seque (protegerla de polvo, moscas y otros insectos).
Identificar sobre el frotis escribiendo con lpiz la clave de la
muestra1.
Colocar el portaobjeto sobre la gradilla, con la gota arriba y el frotis
hacia abajo hasta que seque.
Tal como se estable en el Manual Procedimientos bsicos en la toma de
muestras biolgicas para diagnstico del InDRE publicado y vigente en
la pgina web correspondiente.
Puntos crticos
Cantidad de sangre suficiente (entre 8 y 10 L aprox. Para gota gruesa
y de 3 a 4 L aprox. Para extendido fino).
Extender la muestra antes de que inicie la coagulacin.
Nota: Considerar el factor tiempo distancia entre las comunidades, debido a que el tiempo de envo de las muestras
al laboratorio afectara la calidad de la gota y el frotis, el tiempo ptimo una vez secada la laminilla es de 24 horas
mximo para su tincin y observacin.
Identificacin de muestras
Las lminas se deben identificar con la clave correspondiente en base
a la nomenclatura para ello establecida1.
1
La clave de identificacin de cada muestra se construye en forma de una fraccin con el nmero progresivo correspondiente
a la muestra en el numerador y en el denominador se coloca en forma continua: la clave estatal-jurisdiccional que se
por orden
construye con el nmero del estado correspondiente en la lista de las entidades federativas
alfabtico, luego se anota el dgito correspondiente al nmero de
jurisdiccin sanitaria, posteriormente se coloca la letra m que indica
microscopista y por ltimo el nmero clave individual del microscopista
en el estado.
142
La anotacin se hace con lpiz sobre el frotis. Esta identificacin de
cada lmina debe ser visible a simple vista y se debe anotar la misma
clave en los formatos correspondientes a la muestra.
Las muestras tomadas por personal del Programa de Paludismo llevan la
clave del trabajador que la tom anotada en la misma rea.
Una muestra correcta permite obtener una tincin de buena sensibilidad
(92-98%) y especificidad (85-99%). A continuacin se esquematiza la
recomendacin para la toma, identificacin y tincin de la gota gruesa
y el extendido fino, adems de especificarse en los Lineamientos para
la vigilancia epidemiolgica de Paludismo por laboratorio publicados
en la pgina web correspondiente:
143
Las muestras deben enviarse de inmediato al laboratorio, los cambios
bruscos de temperatura y tiempo de transporte por ms de 72 horas fijan
la gota gruesa, por lo que se recomienda que para transportes mayores
a 72 horas se debe deshemoglobinizar con agua la gota gruesa la cual se
lleva a cabo de la siguiente manera:
- Se toma la muestra, se realiza la gota gruesa y el extendido fino.
- Dejar secar la laminilla por lo menos tres horas.
- Sumergir en agua la gota y solo la gota gruesa por no ms de 15
minutos, o bien colocarle agua con un gotero hasta que el agua
salga transparente, sacar y dejar secar durante un mnimo de tres
horas.
Transporte de muestras
Las muestras totalmente secas se envuelven en su respectivo formulario
Posteriormente se envuelven el un pedazo de cartn para protegerlas
durante su transporte.
Se resguardan en el lugar asignado por el puesto notificante, asegurando
su no exponerlas a temperaturas extremas o golpes.
Las muestras deben ser colocadas para su envo en un recipiente
apropiado para su transporte al laboratorio con la finalidad de evitar
cualquier derrame o rotura.
El diagnstico microscpico de muestras obtenidas se debe efectuar de
preferencia dentro de las primeras 24 horas de haber ingresado la
muestra a la unidad de diagnstico.
En toda muestra en la que se identifique la presencia de parsitos
Plasmodium spp se debe estimar la densidad parasitaria.
144
Los No de registro Fecha de Hora de Resultado
Toma Toma Plasmodium falciparum
652 EAS*
PAL 23 15/08/2014 -
41,576 parsitos por L
625 EAS
PAL 26 16/08/2014 18:00
250,000 Parsitos por L
22 EAS
PAL 27 17/08/2014 18:00 (1)
660 Parsitos por L
5 EAS
PAL 28 18/08/2014 17:00
59 Parsitos por L
4 EAS
PAL 29 17/08/2014 18:00 (2)
47 Parsitos por L
3 EAS
PAL 30 18/08/2014 6:55
35 Parsitos por L
CERO
PAL 31 19/08/2014 5:00
Parsitos en 500 campos
procedimientos de tincin, lectura y emisin de resultados se encuentra
en los Lineamientos para la vigilancia epidemiolgica de Paludismo por
laboratorio disponibles en la pgina web del InDRE
Todas las muestras para diagnstico de Paludismo se consideran casos
especiales de alto valor si la muestra no cumple con los criterios de
calidad biolgica, el usuario acepta que el resultado es
Todo resultado positivo debe generar un seguimiento del caso con toma
consecutiva antes de cada tratamiento hasta su recuperacin total,
ejemplo:
145
ALGORITMO DIAGNOSTICO
DESHEMOGLOBINIZACIN
DE GOTA GRUESA Y
FIJACION DE FROTIS
OBSERVACIN
MICROSCOPICA
DENSIDAD
PARASITARIA
POSITIVO NEGATIVO
Plasmodium: Sin Plasmodium spp
vivax, falciparum, 500 campos
malariae, ovale
Densidad parasitaria:
EAS y ESS
146
13.7 VIGILANCIA ENTOMOLGICA PARA PALUDISMO
VECTORES DE PALUDISMO
BIOLOGIA
Los vectores del paludismo pertenecen al orden Dptera, familia
Culicidae, genero Anopheles. Como todos los mosquitos, stos poseen una
metamorfosis completa (holometbolos) ya que pasan por todas las fases
evolutivas de vida: huevo, larva, pupa e imago (adulto), a diferencia
del gnero Aedes, los huevos son colocados por encima del agua de manera
individual, los cuales se caracterizan por poseer flotadores. Las larvas
del gnero Anopheles utilizan una amplia variedad de hbitat, pero las
especies de Amrica tropical se encuentran comnmente en aguas no
contaminadas tales como las riveras de los lagos, lagunas, arroyos,
zanjas de prstamo sistemas similares, Su micro- hbitat es la
vegetacin flotante o emergente como algas, jacintos de agua y el
detritus flotante, no poseen sifn respiratorio y se encuentran en una
posicin paralela a la superficie del agua. La pupa es la fase de
metamorfosis entre la fase acutica y la fase area, no se alimenta.
Los adultos anofelinos de ambos sexos se reconocen fcilmente cuando
reposan o se alimentan, ya que sus cuerpos, generalmente adoptan una
posicin formando un ngulo de 30 grados o ms con la superficie,
mientras que los cuerpos de los otros gneros se mantienen casi
paralelos a la misma. Presentan alas moteadas, el ciclo gonadotrfico
es el perodo de desarrollo de los ovarios, que comienza con una
alimentacin sangunea adecuada y termina con la maduracin de los
huevos no fecundados (oocitos) que estn listos para la fecundacin y
la postura. Debido a que los anofelinos se alimentan con mayor
frecuencia durante la noche, hay mayor probabilidad de que las personas
sean picadas dentro o cerca de sus casas. A los mosquitos que pican
principalmente dentro de las casas se les denomina "endofgicos" y a
los que pican fuera de las mismas "exofgicos".
Anopheles albimanus (Wiedemann, 1820). Se cran en los hbitats ms
diversos: las mrgenes de lagos, lagunas y pequeos arroyos, en zanjas
de prstamo, huellas de animales, pequeas depresiones del terreno y
manglares. Su reproduccin ocurre tanto en aguas costeras salobres,
como en aguas contaminadas. Las larvas generalmente prefieren zonas
bien expuestas al sol, pero algunas veces se encuentran en lugares
sombreados. Est asociada a pastos marginales y emergentes, presentes
en cuerpos de agua cerrados como cinagas, lagunas, charcas, etc.
Anopheles pseudopunctipennis (Theobald, 1901). Comparte con An.
albimanus la responsabilidad de la transmisin del paludismo en Mxico,
esta especie se distribuye principalmente en reas montaosas en donde
sus criaderos se encuentran en los cauces de arroyos poco profundos,
manantiales y charcos en la tierra. Sus larvas se encuentran asociadas
con algas de los gneros Clandophora, Euteromorpha y principalmente
Spirogyra. El porcentaje de cobertura de algas filamentosas, la altitud
147
y la profundidad del agua son factores determinantes para la presencia
de An. pseudopunctipennis.
148
presentes tanto positivos como potenciales empleando la simbologa
correspondiente. Dentro de la simbologa que se deber incluir en los
croquis, se indicarn todas las referencias importantes, mismas que
podrn variar de una localidad a otra, por lo que no necesariamente
todos los croquis incluirn la misma simbologa.
Estudios Hidro-entomolgicos. La exploracin entomolgica para la
deteccin de larvas se conoce como estudios hidro-entomolgicos y
consisten en la bsqueda y captura de larvas de anofelinos, con el
objetivo de realizar identificaciones taxonmicas as como de
cuantificar sus densidades de poblacin para establecer los riesgos de
trasmisin de paludismo mediante el clculo e interpretacin de ndices
larvarios. Lo anterior permitir al entomlogo disear e indicar las
medidas de prevencin control segn sea el caso, tomando en
consideracin los diferentes estados larvales observados, lo que dar
la perspectiva de aspectos tales como si es un criadero activo o en qu
tiempo lo ser, etc., as mismo dar una idea de la densidad de adultos
que se podran encontrar en un rea.
La fase preliminar de este estudio es la caracterizacin de los
criaderos misma que se registrar en el formato Caracterizacin de
Criaderos de Anofelinos E-1E clave SIVA 0203002, en ste se anotara de
acuerdo al nmero del criadero asignado en el croquis hidro-
entomolgico: el tipo de coleccin acutica (ro, arroyo, poza, etc.),
su temporalidad, su extensin en largo y ancho, as como los m2 de reas
sombreadas, soleadas, de vegetacin marginal y flotante, el uso del
agua y la presencia de depredadores.
La actividad se registrar en el Formato de Captura de Larvas de
Anofelinos E-1C clave SIVA 0203003; en donde se anotarn los datos
bsicos de la localidad en estudio, la fecha de le ltima intervencin
con EMHCAs, as como, el tipo de evaluacin previa posterior. Los
nmeros de los cuerpos de agua criaderos explorados, debern
corresponder con los asignados en el croquis hidro-entomolgico
levantado previamente. Se anotar por criadero el resultado
correspondiente a cada calada realizada, anotando cero en el caso de no
haber capturado ninguna larva de Anopheles en cuyo caso se tratara de
una calada negativa. Al trmino de la exploracin se realizarn los
concentrados correspondientes al nmero total de caladas efectuadas, el
nmero de caladas positivas y la suma de larvas capturadas por criadero
explorado, para que con estos datos se calculen: el porcentaje de
caladas positivas y el promedio de larvas por calada positiva, empleando
las siguientes formulas:
149
De cada indicador se obtendr un valor que ser ubicado dentro de una
de las siguientes magnitudes: Nulo, Bajo y Alto, de acuerdo con los
valores de referencia, tanto para el porcentaje de caladas positivas
como para el promedio de larvas por calada positiva. Con los valores de
magnitud obtenidos para ambos indicadores larvarios, se estimar de
acuerdo con la combinacin de ambos el riesgo de transmisin existente
en la localidad como se muestra en la tabla siguiente.
Porcentaje de Valor de
Caladas Positivas Referencia
Nulo 0%
Bajo 1 a 15 %
Alto > 15 %
Promedio de Valor de
Larvas por calada Referencia
Positiva
Bajo <1
Medio 1a5
Alto >5
150
Cabe sealar que el riesgo de trasmisin antes citado considera
nicamente la densidad larvaria, sin embargo debern tomarse en cuenta
tambin la densidad de adultos y la presencia de casos confirmados, en
cuyo caso el riesgo puede ser an mayor.
Captura de anofelinos adultos en refugios naturales. Como actividad
complementaria a los estudios hidro-entomolgicos, debern revisarse
los refugios naturales en busca de hembras de anofelinos reposando. Un
refugio natural es todo aquel sitio generalmente cercano a las riberas
de los cuerpos de agua criaderos, que proporcione a los mosquitos
lugares sombreados y hmedos que los proteja de las condiciones
medioambientales diurnas como el viento, la exposicin directa del sol,
la lluvia, el calor, etc. Estos sitios suelen ser rboles huecos,
oquedades en las paredes cercanas a los criaderos, la base de arbustos
entre las races de los rboles o lugares similares como se muestran
en las. Todos aquellos lugares que por sus caractersticas puedan ser
refugio de mosquitos, debern ser sealados en color azul, mientras que
en aquellos sitios en los que adems se capturen mosquitos adultos
(refugio positivo) se mercaran con color rojo, tanto en el sitio como
en el croquis de la localidad. El registro de datos se realizar en el
formato E-1A-RN clave SIVA 0203007 Registro de Captura de Anofelinos
adultos, en la que se registrara las fechas de los estudios, el horario
en que se realiz la revisin, as como el nmero de refugios naturales
revisados, el nmero de refugios positivos. Se anotara de manera
separada el nmero de mosquitos capturados con sangre y de mosquitos
sin sangre as como la suma total de ambos. Al trmino de la actividad
debern calcularse el porcentaje de refugios naturales positivos, el
promedio de anofelinos por refugio positivo por especie y globales
mediante las formulas siguientes:
Porcentaje
de refugios Num. de Refugios positivos . X 100
positivos Num. Total de refugios revisados
Promedio de
Mosquitos Num. de Mosquitos capturados .
por refugio Num. de Refugios positivos
positivo
Estrategias operativas.
Finalmente con el anlisis de la informacin entomolgica se anotara en
las observaciones las recomendaciones sobre las acciones de control a
realizar principalmente actividades de nebulizacin de insecticidas con
equipos porttiles. Para la implementacin de las actividades de
prevencin control del paludismo, es indispensable conocer entonces
las densidades de mosquitos vectores en sus diferentes fases tanto
inmaduras como adultos, la informacin generada permitir, en conjunto
151
con la informacin epidemiolgica y las caractersticas socio culturales
de las localidades seleccionadas establecer riesgos de trasmisin.
Los trminos y definiciones utilizados en la presente son referidos en
la NOM-032-SSA2-2010. Las guas tcnicas y operativas en base a cada
componente de las actividades realizadas en el programa dengue, se
encuentran en el portal de internet del Centro Nacional de Programas
Preventivos y Control de Enfermedades, Programa de Control de
Enfermedades Transmitidas por Vector, ver Manual tcnica de entomologa
para paludismo
http://www.cenaprece.salud.gob.mx/programas/interior/vectores/descarga
s/pdf/manual_entomologia_paludismo.pdf.
152
14. VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA DE LA TRIPANOSOMIASIS AMERICANA
(ENFERMEDAD DE CHAGAS)
0.7
Casos
800
casos 0.6
600 incidencia 0.5
0.4
400
0.3
0.2
200
0.1
0 0
1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
Ao
FUENTE : SINAVE/DGE/Secretara de Salud/Mxico, Sistema de notificacin semanal . *Por 100 000 habitantes
153
Casos e Incidencia* de Tripanosomiasis Americana. Mxico, 2015
Estado0 Casos Incidencia
Aguascalientes 6 0.5
Baja California 0 0.0
Baja California Sur 0.1
Campeche 1.0
Coahuila 0.1
Colima 0.0
Chiapas 1.5
Chihuahua 0.0
Distrito Federal 0.2
Durango 0.1
Gunajuato 0.4
Guerrero 0.6
Hidalgo 3.2
Incidencia** Jalisco 1.6
Mxico 1.2
0.01 0.75 Michoacn 0.7
0.76 1.4 Morelos 2.5
Nayarit 0.6
1.5 2.3 Nuevo Len 0.1
2.4 3.00 Oaxaca 2.1
Puebla 0.2
Yucatn es el estado mas afectado con una incidencia de 2.9
Quertaro 1.5
* Por 100 mil habitantes Quintana Roo 1.5
Fuente: SUAVE/DGE/SS/ Sistema de Notificacin Semanal de casos San Luis Potosi 1.0
Sinaloa 0.6
Sonora 0.0
Tabasco 0.6
Tamaulipas 0.9
Tlaxcala 0.1
Veracruz 1.4
Yucatn 2.9
Zacatecas 0.8
FUENTE : SINAVE/DGE/Secretara de Salud/Mxico, Sistema de Notificacin Semanal *Por 100 000 habitantes
Presencia de vectores.
Antecedente de:
Visita o residencia en reas de transmisin en las dos semanas
previas al inicio del cuadro clnico.
Existencia de casos confirmados en la localidad.
Existencia de animales confirmados en la localidad.
Transfusin sangunea o trasplante de persona seropositiva.
154
Hijo de madre seropositiva, reactiva a dos pruebas serolgicas
diferentes a Trypanosoma cruzi.
bien, sea un caso doblemente reactivo a la misma prueba, mediante
pruebas avaladas por el InDRE
Fase aguda
La fase aguda corresponde al perodo inicial de la infeccin por
Tripanosoma cruzi, puede ser sintomtica o asintomtica, y el perodo
de incubacin vara de acuerdo a la va de infeccin. Puede ser fatal
hasta en el 10% de los casos, principalmente en los extremos etarios
(nios y ancianos) e inmunocomprometidos o inmunodeprimidos. Los casos
graves se manifiestan por miocarditis aguda y/o meningoencefalitis; la
mayora de los individuos que no desarrollan la forma grave sobreviven
a esta fase an sin tratamiento y evolucionan a la fase crnica.
Fase crnica
Corresponde a la etapa que sigue a la fase aguda y comienza cuando la
parasitemia se vuelve indetectable por los mtodos parasitolgicos
155
directos. Inicialmente la fase crnica es asintomtica y un 60% de los
infectados permanecen en esta fase, sin evolucionar hacia la forma
crnica cardaca o digestiva. Se estima que un 30% de los pacientes
crnicos evolucionan a la forman cardaca, y un 10% a la forma digestiva.
Se caracteriza por baja parasitemia y altos niveles de anticuerpos de
la clase IgG-anti-T.cruzi.
156
14.3 ACCIONES Y FUNCIONES POR NIVEL TCNICO ADMINISTRATIVO
Nivel Local
Representado por las reas aplicativas: Centro de Salud, Centro de Salud
con Hospital y Unidades Hospitalarias. Las actividades asistenciales y
de vigilancia epidemiolgica llevadas a efecto por las unidades de salud
son:
Atencin mdica a casos.
Verificar que el caso cumpla la definicin operacional de caso
probable para establecer el diagnstico presuntivo.
Notificacin semanal de la totalidad de los casos probables a
travs del Informe Semanal de Casos Nuevos de Enfermedades
(SUIVE-1) (Anexo 1).
Elaborar el Estudio Epidemiolgico de Caso de Enfermedades
Transmitidas por Vector (Anexo 6), a todos los casos que cumplan
definicin operacional de caso probable.
Notificar los casos a la jurisdiccin sanitaria de acuerdo a lo
establecido en el cuadro Tabla 1 Periodicidad de la notificacin
las ETV de este manual.
Realizar el seguimiento clnico-epidemiolgico del caso descrito
en el Estudio Epidemiolgico de Caso de Enfermedades Transmitidas
por Vector (Anexo 2)
Captura de la informacin del estudio epidemiolgico de caso en la
base de datos correspondiente.
Garantizar la toma de muestras al primer contacto con los Servicios
de Salud.
Notificacin inmediata de brotes (ocurrencia de dos o ms casos
asociados en un rea geogrfica delimitada) por el medio ms
expedito al nivel inmediato superior, acompaado de los formatos
correspondientes debidamente registrados.
Participar en la investigacin de brotes y proporcionar la
informacin necesaria para la elaboracin del formato de estudio
de brote correspondiente.
Notificar la ocurrencia de las defunciones por probable
Tripanosomiasis Americana a nivel inmediato superior dentro de las
primeras 24 horas de su ocurrencia. La notificacin deber incluir
los signos y sntomas que confirmen la definicin operacional de
probable Tripanosomiasis Americana.
Personal de la unidad mdica tratante deber obtener copia del
expediente clnico (completo, visible, letra legible), y enviarlo
a la Jurisdiccin Sanitaria en un periodo no mayor a 5 das hbiles
157
posteriores a la deteccin de la defuncin. En caso de que la
unidad mdica no cuente con personal de vigilancia epidemiolgica,
el epidemilogo jurisdiccional se har responsable de la obtencin
del expediente clnico.
Participar en el dictamen de los casos y defunciones en el seno
del Comit Jurisdiccional de Vigilancia Epidemiolgica (COJUVE) u
homlogo.
158
La informacin individual de todos los casos detectados en un brote
deben ser registrados en el sistema de informacin correspondiente.
Notificar al nivel inmediato superior la ocurrencia de las
defunciones por probable Tripanosomiasis Americana en las primeras
24 horas posteriores a su ocurrencia.
Coordinar la dictaminacin de las defunciones en el Comit
Jurisdiccional en un periodo no mayor de 10 das posteriores al
deceso y envo del acta correspondiente al nivel estatal. Debe
contar con toda la informacin clnica-epidemiolgica, as como
los resultados del laboratorio que cuente con el reconocimiento a
la capacidad tcnica.
Enviar los documentos e informacin necesaria que avalen la
dictaminacin de los casos o defunciones (expediente clnico,
certificado de defuncin, formato de causa de muerte sujeta a
vigilancia epidemiolgica).
Toda defuncin en la cual no haya sido tomada muestra para
diagnstico de laboratorio deber ser dictaminada mediante
criterios clnico epidemiolgicos y ser validada por el Comit
Estatal y el CONAVE.
Enviar del certificado de defuncin (Anexo 5) y el formato de
Reporte de causas de Muerte Sujetas a Vigilancia Epidemiolgica
(Anexo 6) al nivel estatal.
Coordinar la capacitacin del personal que realice actividades de
vigilancia epidemiolgica de Tripanosomiasis Americana.
Evaluar la informacin epidemiolgica de Tripanosomiasis Americana
en el seno del Comit Jurisdiccional de Vigilancia Epidemiolgica
de acuerdo a sus funciones y atribuciones, a efecto de orientar
las medidas de prevencin y control.
Realizar la supervisin y asesora a las reas operativas a efecto
de verificar el cumplimiento de los procedimientos de vigilancia
epidemiolgica establecidos en el presente manual.
Evaluar en forma mensual los indicadores operativos por
institucin.
Emitir recomendaciones basadas en el anlisis de la informacin
epidemiolgica que oriente las acciones de control.
Evaluar el impacto de las acciones de control.
Elaborar y difundir los avisos o alertas epidemiolgicas a todos
los niveles tcnico-administrativos bajo su responsabilidad los
cuales debern estar avalados por el Comit Estatal y Nacional de
Vigilancia Epidemiolgica.
159
Gestionar los recursos necesarios para garantizar el
funcionamiento y anlisis de informacin epidemiolgica.
Mantener actualizado el panorama epidemiolgico de Tripanosomiasis
Americana a nivel jurisdiccional y municipal que debe incluir al
menos: a) curva epidmica de casos probables y confirmados; b)
reas afectadas y, c) grupos afectados.
Fortalecer la coordinacin con los bancos de sangre con el fin de
identificar oportunamente casos de Tripanosomiasis Americana y
evitar contagios por transfusiones.
Fortalecer la coordinacin interinstitucional e intersectorial
Participar en las acciones de promocin de la salud, prevencin y
control de vectores
Nivel Estatal
De acuerdo con su funcin normativa y de lnea jerrquica, son:
Validar la calidad de la informacin registrada en el sistema de
informacin correspondiente.
Concentrar la informacin del componente de Informacin Semanal de
Casos enviada por las jurisdicciones sanitarias.
Validar la calidad de la informacin de los estudios de caso;
llenado completo de los estudios de caso.
Concentrar la informacin de las bases de datos enviada por las
jurisdicciones sanitarias.
Verificar la adecuada realizacin de los estudios de caso.
Enviar semanalmente a la DGE la informacin epidemiolgica de casos
captada a travs del componente de Informacin Semanal de Casos.
Validar la clasificacin final de los casos en un plazo no mayor
a 10 das hbiles posteriores a la deteccin del caso.
Verificar con el laboratorio estatal la recepcin de las muestras
enviadas por las jurisdicciones sanitarias.
Gestionar con el laboratorio estatal la oportuna entrega de
resultados.
Notificar a la DGE la ocurrencia de brotes dentro de las primeras
24 horas de su conocimiento e iniciar el estudio en las primeras
48 horas de su conocimiento.
Verificar la adecuada investigacin de brotes detectados en el
estado hasta su resolucin final cuya informacin deber
160
registrarse diariamente en el formato SUIVE-3 (Anexo 4), para lo
cual deber contar con el estudio de laboratorio especfico.
La investigacin de brotes debe incluir la informacin referente
a; nmero de casos probables y confirmados, tasa de ataque,
caracterizacin epidemiolgica de los casos, cuadro clnico,
diagnstico presuntivo, curva epidmica, acciones de prevencin y
control, impacto de acciones de control.
La informacin individual de todos los casos detectados en un brote
deben ser registrados en el sistema de informacin correspondiente.
Emitir el informe de resolucin de brotes, el cual se dar cuando
hayan pasado dos periodos de incubacin del padecimiento sin
ocurrencia de casos autctonos (30 das).
Notificar a la DGE la ocurrencia de las defunciones por probable
Tripanosomiasis Americana en las primeras 24 horas posteriores a
su ocurrencia.
Validar en el Comit Estatal en un periodo no mayor de 10 das
posteriores al deceso y envo del acta correspondiente a la DGE la
dictaminacin de las defunciones realizadas por el comit
jurisdiccional. Debe contar con toda la informacin clnica-
epidemiolgica, as como los resultados del laboratorio que cuente
con el reconocimiento a la capacidad tcnica.
Enviar a la DGE los documentos e informacin necesaria que sean
requeridos para avalar la dictaminacin de los casos o defunciones.
Toda defuncin en la cual no haya sido tomada muestra para
diagnstico de laboratorio deber ser dictaminada mediante
criterios clnicoepidemiolgicos por el Comit Estatal y el CONAVE
Enviar del certificado de defuncin (Anexo 5) y el formato de
Reporte de causas de Muerte Sujetas a Vigilancia Epidemiolgica
(Anexo 6) a la Direccin General de Epidemiologa.
Coordinar la capacitacin del personal que realice actividades de
vigilancia epidemiolgica de Tripanosomiasis Americana.
Evaluar la informacin epidemiolgica de Tripanosomiasis Americana
en el seno del Comit Estatal de Vigilancia Epidemiolgica de
acuerdo a sus funciones y atribuciones, a efecto de orientar las
medidas de prevencin y control.
Realizar la supervisin y asesora a las reas operativas de las
jurisdicciones sanitarias a efecto de verificar el cumplimiento de
los procedimientos de vigilancia epidemiolgica establecidos en el
presente manual.
Evaluar en forma mensual los indicadores operativos por
institucin.
161
Emitir recomendaciones basadas en el anlisis de la informacin
epidemiolgica que oriente las acciones de control.
Evaluar el impacto de las acciones de control.
Elaborar y difundir los avisos o alertas epidemiolgicas a todos
los niveles tcnico-administrativos bajo su responsabilidad los
cuales debern estar avalados por el Comit Nacional para la
Vigilancia Epidemiolgica.
Gestionar los recursos necesarios para garantizar el
funcionamiento y anlisis de informacin epidemiolgica.
Mantener actualizado el panorama epidemiolgico de Tripanosomiasis
Americana a nivel estatal, jurisdiccional y municipal que debe
incluir al menos: a) curva epidmica de casos probables y
confirmados; b) reas afectadas y, c) grupos afectados
Fortalecer la coordinacin con los bancos de sangre con el fin de
identificar oportunamente casos de Tripanosomiasis Americana y
evitar contagios por transfusiones.
Fortalecer la coordinacin interinstitucional e intersectorial
Participar en las acciones de promocin de la salud, prevencin y
control de vectores.
Nivel Nacional
Normar las funciones para la vigilancia epidemiolgica.
Asesorar las actividades de vigilancia epidemiolgica en todos los
niveles operativos.
Coordinar la capacitacin al personal en salud en materia de
vigilancia epidemiolgica de Tripanosomiasis Americana.
Recibir, concentrar y difundir la informacin epidemiolgica
nacional.
Fortalecer la coordinacin con los laboratorios estatales con el
fin de obtener resultados en forma oportuna para la confirmacin
o descarte de los casos. Revisar los lineamientos para la
vigilancia epidemiolgica de la enfermedad de Chagas por
laboratorio disponibles en:
http://www.indre.salud.gob.mx/interior/publicaciones_tecnicas.htm
l
Fortalecer la coordinacin con los bancos de sangre con el fin de
identificar oportunamente casos de Tripanosomiasis Americana y
evitar contagios por transfusiones.
162
Validar las dictaminaciones de las defunciones por Tripanosomiasis
Americana teniendo como base la documentacin correspondiente
(estudio de caso, expediente clnico y acta de defuncin).
Dictaminar, en el seno del CONAVE, las defunciones que no hayan
sido revisadas en el periodo establecido, debiendo acatar el estado
la clasificacin del Comit Nacional.
Revisar en reuniones ordinarias o extraordinarias del CONAVE la
situacin epidemiolgica a nivel nacional, reorientando las
acciones de manera permanente.
Elaborar y difundir avisos o alertas epidemiolgicas sobre riesgos
en la salud de la poblacin por Tripanosomiasis Americana.
Evaluacin mensual de los indicadores por institucin a nivel
nacional.
Emitir las recomendaciones emanadas de los anlisis
multidisciplinarios que oriente la toma de decisiones para la
prevencin, control o mitigacin de daos a la salud de la
poblacin.
Evaluar el impacto de las acciones de prevencin y control.
Realizar supervisin a los todos los niveles tcnico-
administrativos para verificar el cumplimiento de los
procedimientos de vigilancia epidemiolgica de Tripanosomiasis
Americana.
Mantener actualizado el panorama epidemiolgico de Tripanosomiasis
Americana a nivel nacional que debe incluir: a) curva epidmica de
casos probables y confirmados; b) reas afectadas y, c) grupos
afectados.
Fortalecer la coordinacin interinstitucional e intersectorial.
163
14.4 EVALUACIN
Indicadores de Vigilancia Epidemiolgica de Tripanosomiasis
Americana
VALOR
INDICADOR CONSTRUCCIN
(%)
Nivel Jurisdiccional
Casos y defunciones por localidad y municipio de residencia.
Tasa de incidencia y mortalidad de enfermedad de Chagas.
Caracterizacin de los casos probables y confirmados en tiempo,
lugar y persona.
Caracterizacin clnica de los casos.
Calidad de la base de datos.
Calidad del llenado de los estudios de caso y de brotes.
Indicadores de evaluacin con periodicidad mensual.
164
Nivel Estatal
Casos y defunciones por jurisdiccin y municipio de residencia.
Tasa de incidencia y mortalidad de Tripanosomiasis Americana por
municipio y jurisdiccin.
Caracterizacin de los casos probables y confirmados en tiempo;
lugar y persona por jurisdiccin.
Caracterizacin clnica de los casos.
Calidad de la base de datos.
Calidad de estudio de caso y brote.
Indicadores de evaluacin con periodicidad mensual.
Nivel Nacional
Casos y defunciones por estado y municipio de residencia.
Tasa de incidencia y mortalidad de Tripanosomiasis Americana por
estado.
Caracterizacin de los casos probables y confirmados en tiempo;
lugar y persona por jurisdiccin.
Calidad de la base de datos.
Caracterizacin clnica de los casos.
Indicadores de evaluacin con periodicidad mensual.
165
14.6 PROCEDIMIENTOS DE LABORATORIO
Pruebas Diagnsticas
Procedimientos para la Toma y Manejo de muestras
Tiempo de
Tipo de Mtodo Medio/Contenedor/F Tiempo de Tcnica para el
emisin de
muestra orma de envo la toma diagnstico
resultados
Extendido sobre porta
Sangre Puncin digital objetos si es posible Durante la Frotis, Gota gruesa Dx, 1 da
Capilar coloreado con Giemsa, fase aguda de
muestra de sangre en la
laminilla a TA enfermedad.
166
2. La muestra no deber estar contaminada o contener alguna sustancia
interferente. Si sucede, la muestra ser rechazada de manera
definitiva y se notificar al usuario o responsable del envo.
3. La laminilla (frotis o gota gruesa) deber venir rotulada y no
deber estar rota, si sucede, ser rechazada y se notificar al
usuario o responsable del envo.
4. Preferentemente enviar el estudio epidemiolgico.
Criterios de rechazo
1. La falta de historia clnica y de la solicitud del estudio es causa
rechazo, la muestra quedar en resguardo. Se notificar al usuario
y contar con un periodo de siete das para enviar la documentacin
complementaria, de no ocurrir se rechazar definitivamente y se
notificar al usuario o responsable del envo.
2. En casos especiales, si la muestra no cumple con los criterios de
calidad biolgica pero el usuario considera que la muestra es de
alto valor deber notificarlo al Laboratorio por escrito en la
solicitud o formato y aceptar que el resultado debe ser
interpretado con cautela, quedando el laboratorio del InDRE libre
de toda responsabilidad legal.
Mtodos Diagnsticos
Algoritmo Diagnstico
El diagnstico etiolgico de la enfermedad de Chagas se basa en la
clnica, epidemiologa y pruebas de laboratorio. Para el diagnstico
por laboratorio, los exmenes adecuados dependen de la calidad de la
muestra y etapa clnica del paciente. En la etapa aguda los estudios se
centran en la bsqueda y reconocimiento del Trypanosoma cruzi en sangre
(metodologa parasitolgica directa), porque en las etapas inciales de
la enfermedad se encuentran parasitemias importantes y a medida que
transcurre la infeccin van disminuyendo hasta hacerse mnimas y
aleatorias. En fase crnicas (asintomtica o sintomtica) las
parasitemias son transitorias y por ello el diagnstico se realiza
fundamentalmente mediante el hallazgo de anticuerpos circulantes contra
el T. cruzi.
167
Interpretacin del Algoritmo de Diagnstico:
ELISA 1 + _ + _
ELISA 2 + _ _ +
168
169
ELISAc Tasa de falsos positivos = 3.2 %
170
14.7 VIGILANCIA ENTOMOLOGICA PARA LA ENFERMEDAD DE CHAGAS
Vigilancia entomolgica se refiere al monitoreo de presencia y
abundancia de los insectos vectores del gnero triatoma, para medir el
riesgo y con ello realizar acciones especficas de control y preventivas
para reducir el contacto humano-vector y con ello disminuir la
transmisin de la enfermedad de Chagas.
Contexto de la organizacin. Se debe garantizar el ejercicio de las
funciones y actividades del componente, el cual se establece en el
diagrama de funciones cruzadas para la vigilancia entomolgica.
Gestin integrada. En virtud de que la Informacin, es fuente primordial
para la toma de decisiones con base en su calidad, riqueza, temporalidad
y accesibilidad, es necesario que se cumpla oportunamente con los
compromisos establecidos en este manual.
Organizacin. Los resultados de las actividades y las necesidades
operativas deben comunicarse, para la oportuna toma de decisiones, a
los componentes que conforman el programa de la Enfermedad de Chagas
(Entomologa y Rociado Residual) y a las diferentes reas involucradas
dentro del Sector Salud (Epidemiologa, Laboratorio, Promocin de la
Salud, Atencin mdica, Riesgos Sanitarios, Comunicacin social,
Recursos Financieros y Recursos Humanos); y a todas aquellas
instituciones estatales, jurisdiccionales y municipales que en su
momento participen en las acciones de control del vector.
Programacin operativa. Planificar las actividades con base en las reas
de riesgo generadas por la informacin obtenida del programa y capturada
en la Red de Comunicacin Colaborativa. Ser la mesa de informacin, a
travs del personal responsable de la Plataforma, quienes elaboren y
entreguen la cartografa, con las reas delimitadas y datos bsicos
necesarios a los Jefes o Jefas del Componente. stos, a su vez, la harn
llegar a los Jefes o Jefas de Sector, para la ejecucin y supervisin
de las actividades entomolgicas y de control del vector.
Evaluacin de riesgo utilizando ndices entomolgicos. Las encuestas
entomolgicas dirigidas debern de tomar en cuenta el tamao de la
muestra, utilizando a la vivienda como unidad, en el caso de que la
localidad sea de 500 hab. Se deber hacer un muestreo del 100%. El
riesgo se definir con la presencia de casos confirmados por el LESP y
validados por el InDRE, as como el porcentaje en los ndices de
presencia vectorial e infeccin natural por T. cruzi.
171
Tabla 1. ndices entomolgicos para medir riesgo de presencia vectorial e infeccin natural.
172
heces en busca de T. cruzi ser realizado por el laboratorio
jurisdiccional o estatal. Para el control de calidad y concentracin
de datos deber enviarse al LESP y posteriormente al InDRE: 1) el
material entomolgico (10% de los positivos a T. cruzi, 5 % de los
negativos) y, 2 copias de los formatos de encuesta entomolgica y del
concentrado de localidades.
Estrategias operativas. Las localidades estratificadas como de riesgo
o centinelas, en base al anlisis de encuestas entomolgicas, se
evaluar la posibilidad de realizar rociados residuales de acuerdo con
el recurso humano y financiero del sector salud de la entidad
federativa. Con respecto a la atencin de una vivienda de caso
confirmado, sta se le aplicar insecticida con la tcnica de rociado
residual, con duracin de 6 meses, as como las viviendas que son
limtrofes con el permetro de cercana dos veces al ao.
Los trminos y definiciones utilizados en la presente son referidos en
la NOM-032-SSA2-2010. La Gua Metodolgica de Estudios Entomolgicos
para Triatominos se encuentra disponible en el portal de internet del
Centro Nacional de Programas Preventivos y Control de Enfermedades,
Programa de Control de Enfermedades Transmitidas por Vector
http://www.cenaprece.salud.gob.mx/programas/interior/vectores/descarga
s/pdf/GuiaEntomologiaChagas.pdf.
173
15 VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA DE LAS LEISHMANIOSIS
174
Para el ao 2015, diez estados notificaron casos: Baja California,
Campeche, Chiapas, Michoacn, Nayarit, Quintana Roo, Sinaloa, Tabasco,
Veracruz y Yucatn. Los estados de Campeche, Quintana Roo y Tabasco
concentraron el 76% de los casos del pas.
Caso probable: Todo caso sospechoso que presente alguno o varios de los
siguientes signos y sntomas.
a. Caso probable de Leishmaniosis Cutnea Localizada (LCL): aparicin
de una o ms lesiones nodulares o lceras de bordes indurados,
fondo limpio e indoloro, o bien reaccin positiva a la
intradermorreaccin (IDR).
b. Caso probable de Leishmaniosis Mucocutnea (LMC): obstruccin o
perforacin de membranas mucosas de nariz, boca y garganta.
175
c. Caso probable de Leishmaniosis Visceral (LV): presencia de fiebre
irregular y prolongada, hepatoesplenomegalia indolora,
linfadenopata y prdida de peso.
d. Caso de Leishmaniosis Cutnea Difusa (LCD): presencia mltiple de
ndulos que se diseminan a lo largo de casi todo el cuerpo con
anergia a la intradermorreaccin (IDR).
176
Notificacin inmediata de brotes (ocurrencia de dos o ms casos
asociados en un rea geogrfica delimitada) por el medio ms
expedito al nivel inmediato superior, acompaado de los formatos
correspondientes debidamente registrados.
Participar en la investigacin de brotes y proporcionar la
informacin necesaria para la elaboracin del formato de estudio
de brote correspondiente.
Notificar la ocurrencia de las defunciones por probable
Leishmaniosis a nivel inmediato superior dentro de las primeras 24
horas de su ocurrencia. La notificacin deber incluir los signos
y sntomas que confirmen la defuncin por probable Leishmaniosis.
Personal de la unidad mdica tratante deber obtener copia del
expediente clnico (completo, visible, letra legible), y enviarlo
a la Jurisdiccin Sanitaria en un periodo no mayor a 5 das hbiles
posteriores a la deteccin de la defuncin. En caso de que la
unidad mdica no cuente con personal de vigilancia epidemiolgica,
el epidemilogo jurisdiccional se har responsable de la obtencin
del expediente clnico.
Participar en la dictaminacin de los casos y defunciones en el
seno del Comit Jurisdiccional de Vigilancia Epidemiolgica
(COJUVE) u homlogo.
177
Enviar las muestras al LESP debidamente rotuladas acompaadas del
estudio de caso.
Notificar la ocurrencia de brote dentro de las primeras 24 horas
e iniciar el estudio en las primeras 48 horas de su conocimiento.
Coordinar la investigacin de brotes detectados en el rea bajo su
responsabilidad hasta su resolucin final cuya informacin deber
registrarse diariamente en el formato SUIVE-3 (Anexo 4), para lo
cual deber contar con el estudio de laboratorio especfico.
La investigacin de brotes debe incluir la informacin referente
a; nmero de casos probables y confirmados, tasa de ataque,
caracterizacin epidemiolgica de los casos, cuadro clnico,
diagnstico presuntivo, curva epidmica, acciones de prevencin y
control, impacto de acciones de control.
La informacin individual de todos los casos detectados en un brote
deben ser registrados en el sistema de informacin correspondiente.
Emitir el informe de resolucin de brotes, el cual se dar cuando
hayan pasado dos periodos de incubacin del padecimiento sin
ocurrencia de casos autctonos (30 das).
Notificar al nivel inmediato superior la ocurrencia de las
defunciones por probable Leishmaniosis en las primeras 24 horas
posteriores a su ocurrencia.
Coordinar la dictaminacin de las defunciones en el Comit
Jurisdiccional en un periodo no mayor de 10 das posteriores al
deceso y envo del acta correspondiente al nivel estatal. Deber
contar con toda la informacin clnica-epidemiolgica, as como
los resultados del laboratorio que cuente con el reconocimiento a
la capacidad tcnica.
Enviar los documentos e informacin necesaria que avalen la
dictaminacin de los casos o defunciones (expediente clnico,
certificado de defuncin, formato de causa de muerte sujeta a
vigilancia epidemiolgica).
Toda defuncin en la cual no haya sido tomada muestra para
diagnstico de laboratorio deber ser dictaminada mediante
criterios clnico epidemiolgicos y ser validada por el Comit
Estatal y el CONAVE.
Enviar del certificado de defuncin (Anexo 5) y el formato de
Reporte de causas de Muerte Sujetas a Vigilancia Epidemiolgica
(Anexo 6) al nivel estatal.
Coordinar la capacitacin del personal que realice actividades de
vigilancia epidemiolgica de Leishmaniosis.
178
Evaluar la informacin epidemiolgica de Leishmaniosis en el seno
del Comit Jurisdiccional de Vigilancia Epidemiolgica de acuerdo
a sus funciones y atribuciones, a efecto de orientar las medidas
de prevencin y control.
Realizar la supervisin y asesora a las reas operativas a efecto
de verificar el cumplimiento de los procedimientos de vigilancia
epidemiolgica establecidos en el presente manual.
Evaluar en forma mensual los indicadores operativos por
institucin.
Emitir recomendaciones basadas en el anlisis de la informacin
epidemiolgica que oriente las acciones de control.
Evaluar el impacto de las acciones de control.
Elaborar y difundir los avisos o alertas epidemiolgicas a todos
los niveles tcnico-administrativos bajo su responsabilidad los
cuales debern estar avalados por el Comit Estatal y Nacional de
Vigilancia Epidemiolgica.
Gestionar los recursos necesarios para garantizar el
funcionamiento y anlisis de informacin epidemiolgica.
Mantener actualizado el panorama epidemiolgico de Leishmaniosis
a nivel jurisdiccional y municipal que debe incluir al menos: a)
curva epidmica de casos probables y confirmados; b) reas
afectadas; c) Tipos de Leishmaniosis y, d) grupos afectados.
Fortalecer la coordinacin interinstitucional e intersectorial
Participar en las acciones de promocin de la salud, prevencin y
control de vectores.
Nivel Estatal
De acuerdo con su funcin normativa y de lnea jerrquica, son:
Verificar y validar la informacin epidemiolgica registrada en el
sistema de informacin correspondiente.
Concentrar la informacin del componente de Informacin Semanal de
Casos enviada por las jurisdicciones sanitarias.
Concentrar la informacin de las bases de datos enviada por las
jurisdicciones sanitarias.
Verificar la adecuada realizacin de los estudios de caso y brotes.
Enviar semanalmente a la DGE la informacin epidemiolgica de casos
captada a travs del componente de Informacin Semanal de Casos.
179
Validar la clasificacin final de los casos.
Gestionar con el laboratorio estatal la oportuna entrega de
resultados.
Notificar a la DGE la ocurrencia de brote dentro de las primeras
24 horas de su conocimiento e iniciar el estudio en las primeras
48 horas de su conocimiento.
Verificar la adecuada investigacin de brotes detectados en el
estado hasta su resolucin final cuya informacin deber
registrarse diariamente en el formato SUIVE-3 (Anexo 4).
La investigacin de brotes debe incluir la informacin referente
a; nmero de casos probables y confirmados, tasa de ataque,
caracterizacin epidemiolgica de los casos, cuadro clnico,
diagnstico presuntivo, curva epidmica, acciones de prevencin y
control, impacto de acciones de control.
La informacin individual de todos los casos detectados en un brote
deben ser registrados en el sistema de informacin correspondiente.
Emitir el informe de resolucin de brotes, el cual se dar cuando
hayan pasado dos periodos de incubacin del padecimiento sin
ocurrencia de casos autctonos (30 das).
Notificar a la DGE la ocurrencia de las defunciones por probable
Leishmaniosis en las primeras 24 horas posteriores a su ocurrencia.
Validar en el Comit Estatal en un periodo no mayor de 10 das
posteriores al deceso y envo del acta correspondiente a la DGE la
dictaminacin de las defunciones realizadas por el comit
jurisdiccional. Deber contar con toda la informacin clnica-
epidemiolgica, as como los resultados del laboratorio que cuente
con el reconocimiento a la capacidad tcnica.
Enviar a la DGE los documentos e informacin necesaria que sean
requeridos para avalar la dictaminacin de los casos o defunciones.
Enviar del certificado de defuncin (Anexo 5) y el formato de
Reporte de causas de Muerte Sujetas a Vigilancia Epidemiolgica
(Anexo 6) a la Direccin General de Epidemiologa.
Coordinar la capacitacin del personal que realice actividades de
vigilancia epidemiolgica de Leishmaniosis.
Evaluar la informacin epidemiolgica de Leishmaniosis en el seno
del Comit Estatal de Vigilancia Epidemiolgica de acuerdo a sus
funciones y atribuciones, a efecto de orientar las medidas de
prevencin y control.
Realizar la supervisin y asesora a las reas operativas de las
jurisdicciones sanitarias a efecto de verificar el cumplimiento de
180
los procedimientos de vigilancia epidemiolgica establecidos en el
presente manual.
Evaluar en forma mensual los indicadores operativos por
institucin.
Emitir recomendaciones basadas en el anlisis de la informacin
epidemiolgica que oriente las acciones de control.
Evaluar el impacto de las acciones de control.
Elaborar y difundir los avisos o alertas epidemiolgicas a todos
los niveles tcnico-administrativos bajo su responsabilidad los
cuales debern estar avalados por el Comit Nacional para la
Vigilancia Epidemiolgica.
Gestionar los recursos necesarios para garantizar el
funcionamiento y anlisis de informacin epidemiolgica.
Mantener actualizado el panorama epidemiolgico de Leishmaniosis
a nivel estatal, jurisdiccional y municipal que debe incluir al
menos: a) curva epidmica de casos probables y confirmados; b)
reas afectadas; c) Tipos de Leishmaniosis y, d) grupos afectados.
Fortalecer la coordinacin interinstitucional e intersectorial
Participar en las acciones de promocin de la salud, prevencin y
control de vectores.
Nivel Nacional
Normar las funciones para la vigilancia epidemiolgica.
Asesorar las actividades de vigilancia epidemiolgica en todos los
niveles operativos.
Coordinar la capacitacin al personal en salud en materia de
vigilancia epidemiolgica de Leishmaniosis.
Recibir, concentrar y difundir la informacin epidemiolgica
nacional.
Fortalecer la coordinacin con los laboratorios estatales con el
fin de obtener resultados en forma oportuna para la el diagnstico
de los casos.
Validar las dictaminaciones de las defunciones por Leishmaniosis
teniendo como base la documentacin correspondiente (estudio de
caso, expediente clnico y acta de defuncin).
Dictaminar, en el seno del CONAVE, las defunciones que no hayan
sido revisadas en el periodo establecido, debiendo acatar el estado
la clasificacin del Comit Nacional.
181
Revisar en reuniones ordinarias o extraordinarias del CONAVE la
situacin epidemiolgica a nivel nacional, reorientando las
acciones de manera permanente.
Elaborar y difundir avisos o alertas epidemiolgicas sobre riesgos
en la salud de la poblacin por Leishmaniosis.
Evaluacin mensual de los indicadores por institucin a nivel
nacional.
Emitir las recomendaciones emanadas de los anlisis
multidisciplinarios que oriente la toma de decisiones para la
prevencin, control o mitigacin de daos a la salud de la
poblacin.
Evaluar el impacto de las acciones de prevencin y control.
Realizar supervisin a los todos los niveles tcnico-
administrativos para verificar el cumplimiento de los
procedimientos de vigilancia epidemiolgica de Leishmaniosis.
Mantener actualizado el panorama epidemiolgico de Leishmaniosis
a nivel nacional que debe incluir: a) curva epidmica de casos
probables y confirmados; b) reas afectadas; c) Tipos de
Leishmaniosis y, d) grupos afectados
Fortalecer la coordinacin interinstitucional e intersectorial.
15.4 EVALUACIN
Indicadores de Vigilancia Epidemiolgica de Leishmaniosis
* Descritos en el Algoritmo diagnstico dependiendo el tipo de muestra: Suero, impronta o biopsia, 5, 2 y 20 das
respectivamente.
182
15.5 ANLISIS DE LA INFORMACIN
El anlisis que oriente la toma de decisiones debe realizarse en todos
los niveles tcnico-administrativos del pas y debe incluir como mnimo:
Nivel Jurisdiccional
Casos y defunciones por localidad y municipio de residencia.
Tasa de incidencia y mortalidad de Leishmaniosis por municipio
Caracterizacin de los casos probables y confirmados en tiempo,
lugar y persona.
Caracterizacin clnica de los casos.
Calidad de la informacin en la base de datos.
Calidad de la informacin en el llenado de los estudios de caso y
brotes.
Calidad de estudios de brote ocurridos en el ao.
Indicadores de evaluacin con periodicidad mensual.
Porcentaje de correcciones a omisiones identificadas en las
supervisiones a los procedimientos de vigilancia epidemiolgica.
Nivel Estatal
Casos y defunciones por jurisdiccin y municipio de residencia.
Tasa de incidencia y mortalidad de Leishmaniosis por municipio y
jurisdiccin.
Caracterizacin de los casos probables y confirmados en tiempo;
lugar y persona por jurisdiccin.
Caracterizacin clnica de los casos.
Calidad de la informacin en la base de datos.
Calidad de la informacin en los estudio de caso y brote.
183
Indicadores de evaluacin con periodicidad mensual.
Porcentaje de correcciones a omisiones identificadas en las
supervisiones a los procedimientos de vigilancia epidemiolgica.
Nivel Nacional
Casos y defunciones por estado y municipio de residencia.
Tasa de incidencia y mortalidad de Leishmaniosis.
Caracterizacin de los casos probables y confirmados en tiempo;
lugar y persona.
Caracterizacin clnica de los casos.
Indicadores de evaluacin con periodicidad mensual.
Porcentaje de correcciones a omisiones identificadas en las
supervisiones a los procedimientos de vigilancia epidemiolgica.
184
15.6 PROCEDIMIENTOS DE LABORATORIO
Pruebas Diagnsticas
185
Procedimientos para la Toma y Manejo de muestras
TIEMPO DE
MEDIO/ CONTENEDOR/ MOMENTO DE
PROCEDIMIENTO TECNICA RESPUEST
FORMA DE ENVO LA TOMA
A
Lesin ulcerosa: Hacer Envolver las laminillas en Una vez que se Tincin de 2 das
presin sobre la lesin con forma individual con varias integr la Giemsa: de bajo
ayuda de un portaobjetos capas de papel absorbente. definicin costo, alta
nuevo y perfectamente No hay que refrigerar el operacional de sensibilidad y
desengrasado, hasta que paquete, pero si protegerlo caso probable especfico
fluya la secrecin y de la humedad, la luz solar
recogerla con el mismo o del calor excesivo
portaobjetos. El extendido
debe medir 0.5 x 0.5 mm
mnimo, no debe ser
grueso; dejar secar.
Costra: Levantarla
cuidadosamente con el
extremo de un portaobjetos
nuevo y desengrasado, y
tomar la muestra cmo se
menciona arriba.
Para la deteccin de El suero de debe trasvasar a Una vez que se Inmunofluoresce 7 das
anticuerpos circulantes de un tubo estril y enviarse integre la ncia (IFI).
enfermedades causadas inmediatamente al definicin
Determina el
por protozoarios o laboratorio. operacional de
estado de la
helmintos se requiere como Si el envo se va a realizar caso probable.
infeccin (aguda
mnimo de 1 mL de en los prximos 3 das, la
o crnica).
muestra. muestra se debe refrigerar a
4C Si el tiempo de envo es
mayor, la muestra se debe
congelar a -20C.
En ambos casos se debe
mantener la red fra o de
186
congelacin
respectivamente.
187
4. Medula sea: La toma de muestra debe efectuarse por personal mdico
entrenado; se requiere como mnimo de 0.25 a 0.3 ml, el aspirado
se coloca a travs del tapn de un frasco con medio bifsico para
hemocultivo (desinfectar previamente el tapn con alcohol o
solucin concentrada de yodo) o depositarlo en un tubo estril con
0.5 ml de solucin salina fisiolgica.
5. Todas las muestras debern acompaarse del Formato de casos, del
formato nico de recepcin de muestras del InDRE , del resumen de
historia clnica y de la solicitud del estudio.
Criterios de rechazo:
1. La muestra no deber estar contaminada si sucede, la muestra ser
rechazada de manera definitiva y se notificar al usuario o
responsable.
2. La laminilla deber venir rotulada y no deber estar rota, si
sucede, ser rechazada y se notificar al usuario o responsable
del envo.
3. Todas las muestras debern acompaarse del Formato de casos, del
formato nico de recepcin de muestras del InDRE , del resumen de
historia clnica y de la solicitud del estudio, la falta de alguno
de los documentos anteriores causar rechazo y la muestra quedar
en resguardo. Se notificar al usuario y contar con un periodo de
siete das naturales para enviar la documentacin complementaria,
de no hacerlo se rechazar definitivamente la muestra y se
notificar al usuario o responsable del envo.
4. En casos especiales, si la muestra no cumple con los criterios de
calidad biolgica pero el usuario considera que la muestra es de
alto valor deber notificarlo al Laboratorio de Leishmania por
escrito en la solicitud o formato y aceptar que el resultado debe
ser interpretado con cautela, quedando el laboratorio del InDRE
libre de toda responsabilidad legal.
Mtodos Diagnsticos
Algoritmo de diagnstico
La funcionalidad de una red de diagnstico para la vigilancia
epidemiolgica de leishmaniosis debe evaluarse en las tres fases: 1)
Pre-analtica, 2) Analtica, y 3) Post-analtica, de acuerdo a los
algoritmos diagnsticos:
188
Tiempo estimado para emisin de resultados: 5 das a partir de la
recepcin de la muestra.
En Leishmaniosis Visceral ser de 24 a 48 hrs.
IFI: slo para impronta y serologa.
189
En el caso de LV no se realizan improntas, la muestra que se requiere
es un extendido de mdula sea y el tiempo de emisin de resultados es
de dos das.
190
Tiempo estimado para emisin de resultados: 20 das a partir de la
recepcin de la muestra.
191
16 VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA DE RICKETTSIOSIS
192
Casos e Incidencia de Rickettsiosis. Mxico, 20062015
Casos Tasa*
1400 0.95 1.0
0.91
1200
0.8
1000 0.64 0.67 0.66
0.57
800 0.6
0.50
193
16.2 DEFINICIONES OPERACIONALES
Caso probable: toda persona que presente fiebre y dos o ms de los
siguientes signos o sntomas; cefalea, mialgias, exantema, nusea,
hiperemia farngea, vmito, dolor abdominal, diarrea, alteraciones
neurolgicas, signos menngeos, alteraciones del citoqumico del LCR,
prpura, hemorragias a cualquier nivel, alteraciones hepticas o
hematolgicas, hiponatremia, leucocitosis, leucopenia, elevacin de DHL
o choque y que se identifique alguno de los siguientes factores
epidemiolgicos:
Presencia de vectores en el reas de residencia o visitadas en
las dos semanas previas al inicio del cuadro.
Antecedentes de visita o residencia en reas con transmisin de
Rickettsiosis en las dos semanas previas al inicio del cuadro
clnico.
Existencia de casos confirmados en la localidad.
Antecedente de mordedura de garrapata o contacto con perros en las
dos semanas previas al inicio del cuadro
194
Notificacin inmediata de los casos a la jurisdiccin sanitaria.
Notificacin de la totalidad de los casos probables a travs del
informe semanal de casos SUIVE-1 (Anexo 1), a la Jurisdiccin
Sanitaria.
Garantizar la toma y calidad de muestras al primer contacto con
los Servicios de Salud, de acuerdo al algoritmo de diagnstico.
Muestrear el 100% de los casos en reas no endmicas; una vez
identificada la circulacin de Rickettsia spp continuar con el
muestreo del 100% de los casos hospitalizados y disminuir el
muestreo de los casos probables en las localidades afectadas al
30%.
Notificacin inmediata de brotes (ocurrencia de dos o ms casos
asociados en un rea geogrfica delimitada).
Participar en la investigacin de brotes y proporcionar la
informacin necesaria para la elaboracin del formato de estudio
de brote correspondiente.
Notificar la ocurrencia de las defunciones por probable
Rickettsiosis al nivel inmediato superior dentro de las primeras
24 horas de su ocurrencia. La notificacin deber incluir los
signos y sntomas que confirmen la definicin operacional de
probable Rickettsiosis.
Personal de la unidad mdica tratante deber obtener copia del
expediente clnico (completo, visible, letra legible), y enviarlo
a la Jurisdiccin Sanitaria correspondiente, que a su vez enviar
copia al estado y a la DGAE en un periodo no mayor a 5 das hbiles
posteriores a la deteccin de la defuncin. En caso de que la
unidad mdica no cuente con personal de vigilancia epidemiolgica,
el epidemilogo jurisdiccional se har responsable de la obtencin
del expediente clnico.
Participar en la dictaminacin de los casos y defunciones en el
seno del Comit Jurisdiccional de Vigilancia Epidemiolgica
(COJUVE) u homlogo.
195
Concentrar semanalmente la informacin del componente de
Informacin Semanal de Casos enviada por las unidades de salud y
envo al nivel estatal.
Validar la calidad de la informacin de los estudios
epidemiolgicos; llenado completo de los estudios de caso.
Realizar la clasificacin final del caso con toda la informacin
clnico-epidemiolgica debidamente requisitada en el sistema de
informacin local correspondiente en un plazo no mayor a 10 das
hbiles posteriores a la deteccin del caso.
Recibir y concentrar las muestras enviadas por las unidades mdicas
y remitirlas al laboratorio estatal debidamente identificadas y
bajo las especificaciones descritas en los procedimientos de
laboratorio.
Para el diagnstico de inmunofluorescencia indirecta garantizar la
toma de las dos muestras sanguneas necesarias para el diagnstico
correcto del caso.
Coordinar la realizacin de los estudios de caso y de brotes
identificados.
Elaborar el estudio de brote correspondiente en el formato del
SUIVE-3 (Anexo 4).
Los brotes debern notificarse dentro de las primeras 24 horas e
iniciar el estudio en las primeras 48 horas de su conocimiento.
Registrar todos los casos detectados en un brote en el sistema de
informacin correspondiente.
Realizar el seguimiento del brote hasta la resolucin final del
mismo para lo cual deber contar con el estudio de laboratorio
especfico.
La conclusin del brote ser cuando hayan pasado dos periodos de
incubacin del padecimiento sin ocurrencia de casos autctonos.
Notificar al nivel inmediato superior la ocurrencia de las
defunciones por probable Rickettsiosis en las primeras 24 horas
posteriores a su ocurrencia.
Dictaminar todas las defunciones en el Comit Jurisdiccional en un
periodo no mayor de 10 das posteriores al deceso y envo del acta
correspondiente a la DGAE. Deber contar con toda la informacin
clnica-epidemiolgica, as como los resultados del LESP.
Enviar los documentos e informacin necesaria para la dictaminacin
de los casos o defunciones (expediente clnico, certificado de
defuncin, formato de causa de muerte sujeta a vigilancia
epidemiolgica).
196
Coordinar la capacitacin y adiestramiento del personal en los
procedimientos de vigilancia de Rickettsiosis.
Evaluar la informacin epidemiolgica de Rickettsiosis en el seno
del Comit Jurisdiccional de Vigilancia Epidemiolgica u homlogo
de acuerdo sus funciones y atribuciones, a efecto de orientar las
medidas de prevencin y control.
Realizar la supervisin y asesora a las reas operativas a efecto
de identificar las omisiones a los procedimientos de vigilancia
epidemiolgica para la correccin inmediata de las mismas.
Evaluar en forma mensual los indicadores por institucin.
Evaluar el impacto de las acciones de prevencin y control.
Gestionar los recursos necesarios para garantizar el
funcionamiento y anlisis de informacin epidemiolgica.
Elaborar y difundir avisos o alertas epidemiolgicas sobre riesgos
en la salud de la poblacin por Rickettsiosis que deben estar
avalados por el CEVE y el CONAVE.
Mantener actualizado el panorama epidemiolgico de Rickettsiosis
a nivel de jurisdiccional, y municipal que debe incluir al menos:
a) curva epidmica de casos probables y confirmados; b) reas
afectadas; c) canal endmico y d) grupos afectados.
Fortalecer la coordinacin interinstitucional e intersectorial.
Participar en las acciones de promocin de la salud, prevencin y
control de vectores.
Nivel Estatal
De acuerdo con su funcin normativa y de lnea jerrquica, son:
Validar y verificar la calidad de la informacin registrada en el
sistema de informacin correspondiente.
Notificacin inmediata de casos a la DGAE.
Enviar semanalmente la base de datos a la DGAE
Concentrar semanalmente la informacin del componente de
informacin semanal de casos enviada por las unidades de salud y
envo a la DGAE.
Asesorar y apoyar en la realizacin de los estudios de caso, brote
y seguimiento de defunciones hasta su clasificacin final.
Gestionar la oportuna entrega de resultados de laboratorio de las
muestras enviadas por las unidades mdicas.
197
Dar seguimiento de la clasificacin final de los casos.
Verificar la adecuada investigacin de brotes.
Notificar los brotes dentro de las primeras 24 horas a la DGAE.
La informacin individual de todos los casos detectados en un brote
deben ser registrados en el sistema de informacin correspondiente.
Realizar el seguimiento del brote hasta la resolucin final del
mismo para lo cual deber contar con el estudio de laboratorio
especfico.
Emitir el informe final de conclusin del brote cuando hayan pasado
dos periodos de incubacin del padecimiento sin ocurrencia de casos
autctonos.
Realizar supervisin permanentemente a las unidades de vigilancia
epidemiolgica para verificar el cumplimiento de los
procedimientos de vigilancia epidemiolgica
Dictaminar en el Comit Estatal u homlogo las defunciones en un
periodo no mayor de 10 das posteriores al deceso y envo del acta
correspondiente a la DGAE. Deber contar con toda la informacin
clnica-epidemiolgica, as como los resultados del LESP.
Toda defuncin en la cual no haya sido tomada muestra para
diagnstico de laboratorio deber ser dictaminada mediante
criterios clnico epidemiolgicos por el Comit Estatal.
Las defunciones en las cuales no exista acuerdo en la dictaminacin
realizada por los comits estatales, sern dictaminadas por el
CONAVE con presencia del epidemilogo estatal y el mdico tratante,
se informarn a los servicios de salud, con la especificacin de
los desacuerdos atendidos, el dictaminen final se ingresar a los
registros oficiales.
Envi del certificado de defuncin (Anexo 5) y el formato de
Reporte de Causas de Muerte Sujetas a Vigilancia Epidemiolgica
(Anexo 6) en periodo no mayor de cuatro semanas a la Direccin
General de Epidemiologa, donde se realiza la ratificacin o
rectificacin de la defuncin dictaminada por el Comit Estatal de
Vigilancia Epidemiolgica u homlogo.
Coordinar la capacitacin y adiestramiento del personal en
procedimientos de vigilancia.
Evaluar en el seno del Comit Estatal de Vigilancia Epidemiolgica
(CEVE), la informacin epidemiolgica a efecto de orientar las
medidas de prevencin y control.
Evaluacin mensual de los indicadores por institucin a nivel
estatal.
198
Evaluar el impacto de las acciones de prevencin y control.
Gestionar los recursos necesarios para garantizar el
funcionamiento y anlisis de informacin epidemiolgica.
Elaborar y difundir los avisos o alertas epidemiolgicas a todos
los niveles tcnico-administrativos bajo su responsabilidad que
deben estar validada por el CONAVE.
Emitir recomendaciones basadas en el anlisis de la informacin
epidemiolgica que oriente las acciones de control.
Mantener actualizado el panorama epidemiolgico de Rickettsiosis
a nivel estatal y jurisdiccional que debe incluir al menos: a)
curva epidmica de casos probables y confirmados; b) reas
afectadas, c) canales endmicos y d) grupos afectados.
Enviar al InDRE el 100% de muestras para confirmacin de
diagnstico de Rickettsiosis, en caso de que el LESP no se
encuentre autorizado para realizar las tcnicas correspondientes.
Enviar el porcentaje designado por el InDRE, de muestras para
control de calidad, en caso de que el LESP se encuentre autorizado
para realizar las tcnicas diagnsticas.
Por parte del LESP supervisar la calidad de las muestras enviadas,
as como el llenado completo de los formatos correspondientes a la
informacin clnico epidemiolgica del paciente.
Fortalecer la coordinacin interinstitucional e intersectorial.
Participar en las acciones de promocin de la salud, prevencin y
control de vectores.
Nivel Nacional
Normar las funciones para la vigilancia epidemiolgica.
Asesorar las actividades de vigilancia epidemiolgica en todos los
niveles operativos.
Coordinar la capacitacin y asesora al personal en salud en
materia de vigilancia epidemiolgica de Rickettsiosis.
Validar y difundir la informacin epidemiolgica enviada por las
entidades federativas.
Fortalecer la coordinacin con los LESP con el fin de obtener
resultados en forma oportuna.
Validar las dictaminaciones de las defunciones por probable
Rickettsiosis en el CONAVE teniendo como base la documentacin
(estudio de caso, expediente clnico y acta de defuncin) para
199
avalar o no el dictamen estatal de la causa bsica de
fallecimiento.
Dictaminar, en el seno del CONAVE, las defunciones que no hayan
sido revisadas en el periodo establecido de diez das hbiles,
debiendo acatar la clasificacin del Comit Nacional.
Revisar en reuniones ordinarias o extraordinarias del CONAVE la
situacin epidemiolgica a nivel nacional, reorientando las
acciones de manera permanente.
Elaborar y difundir los avisos o alertas epidemiolgicas sobre
riesgos en la salud de la poblacin.
Evaluacin mensual de los indicadores por institucin a nivel
nacional.
Evaluar el impacto de las acciones de prevencin y control.
Emitir las recomendaciones emanadas de los anlisis
multidisciplinarios que oriente la toma de decisiones para la
prevencin, control o mitigacin de daos a la salud de la
poblacin.
Realizar supervisin permanentemente a todos los niveles tcnico-
administrativos para verificar el cumplimiento de los
procedimientos de vigilancia epidemiolgica de Rickettsiosis.
Mantener actualizado el panorama epidemiolgico de Rickettsiosis
a nivel nacional que debe incluir al menos: a) curva epidmica de
casos probables, confirmados; b) reas afectadas y c) grupos
afectados.
Por parte del InDRE, capacitar y evaluar a la RNLSP en las tcnicas
diagnsticas reconocidas para la confirmacin de casos de
Rickettsiosis.
Fortalecer la coordinacin interinstitucional e intersectorial.
Participar en las acciones de promocin de la salud, prevencin y
control de vectores.
200
16.4 EVALUACIN
Indicadores de Vigilancia Epidemiolgica de Rickettsiosis
201
La calidad de la informacin en el llenado de los estudios de caso.
La calidad de estudios de brote ocurridos en el ao.
Los agentes etiolgicos identificados por semana y localidad.
Los indicadores de evaluacin con periodicidad mensual.
El porcentaje de cumplimiento de acuerdos establecidos en el CEVE.
El porcentaje de correcciones a omisiones identificadas en las
supervisiones a los procedimientos de vigilancia epidemiolgica.
Nivel Nacional
Los casos y defunciones por localidad y municipio de residencia.
Las tasas de incidencia y letalidad.
La caracterizacin de los casos probables y confirmados en tiempo;
lugar y persona por estado.
La caracterizacin clnica de los casos.
Los agentes etiolgicos identificados por estado.
Los indicadores de evaluacin con periodicidad mensual.
El porcentaje de cumplimiento de acuerdos establecidos en el
CONAVE.
El porcentaje de correcciones a omisiones identificadas en las
supervisiones a los procedimientos de vigilancia epidemiolgica.
202
16.6 PROCEDIMIENTOS DE LABORATORIO
Procedimientos para la Toma y Manejo de muestras
203
aguda de la Traer el estudio epidemiolgico de Primera muestra que haya sido
enfermedad, caso (SUIVE 2) o historia clnica tomada despus de 6 das de
empezados los signos y
esto es que contenga al menos la siguiente
sntomas.
primordialmente informacin: Muestra de sangre total con
la primera Identificacin del mdico tratante. anticoagulante diferente a
semana de citratos o EDTA.
sntomas. Identificacin del caso (nombre Muestra de paciente que no
del paciente, edad, sexo, lugar de presente sintomatologa aguda:
Si la situacin
del paciente es residencia, ocupacin). Datos exantema, alteraciones
muy grave o clnicos (fecha de inicio de signos neurolgicas o hemorrgicas.
crtica la y sntomas, y descripcin de los
muestra se
mismos). Datos epidemiolgicos
puede tomar
hasta los 14 das que permitan identificar factores
de evolucin del de riesgo. Fecha de toma de la
cuadro clnico.
muestra.
Tamao: La muestra no cumple con
Reaccin en Tejido u Muestra conservada Tamao promedio de 3 x 3 x 1 cm alguna de las caractersticas de
cadena de la rgano en red fra de 2 a contenido en solucin salina aceptacin mencionadas.
polimerasa en proveniente de 8C. El envase primario de la muestra
fisiolgica estril.
tiempo real - PCR necropsia no est identificado.
Aditivos:
El envase primario de la muestra
Ninguno est vaco.
Envase: La informacin de identificacin
Cualquier Envase estril de plstico u otro del tubo no coincide con la
rgano, material que no se rompa, informacin del soporte
preferentemente hermticamente cerrado. Bien documental.
hgado, pulmn, identificado en el cuerpo del La muestra no fue tomada y/o
rin o bazo. envase. enviada en los tiempos
establecidos.
Soporte documental:
Acompaada con el oficio de
solicitud de estudio donde se
especifique la justificacin de
envo.
204
s, vesculas o Envase estril de plstico u otro La informacin de identificacin
escara de material que no se rompa, del tubo no coincide con la
informacin del soporte
picadura de la hermticamente cerrado. Bien
documental.
garrapata, as identificado en el cuerpo del
como el raspado envase.
con hisopo de la Soporte documental:
escara, vesculas Acompaada con el oficio de
o contenido de solicitud de estudio donde se
lesiones especifique la justificacin de
maculopapulare envo.
s.
205
paciente, edad, sexo, lugar de
residencia, ocupacin). Datos
clnicos (fecha de inicio de signos y
sntomas, y descripcin de los
mismos). Datos epidemiolgicos
que permitan identificar factores de
riesgo. Fecha de toma de la
muestra.
Toma de sangre:
http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/44294/1/9789241599221_eng.pdf
http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/75247/1/9789243599250_spa.pdf
Para sangre total utilice tubo con citratos preferentemente o EDTA (tubo
Vacutainer de tapn azul o lila), una vez tomada la muestra homogenice
por inversin y colquela en una gradilla, rotlela, sllela y almacene
de 2-8C.
206
La toma de lquido cefalorraqudeo se debe realizar solo por personal
capacitado y con experiencia, bajo condiciones aspticas. Los pacientes
deben estar inmviles, sentados o descansando de lado, con la espalda
arqueada hacia delante de modo que la cabeza toque las rodillas
durante el procedimiento. Desinfecte la piel a lo largo de la lnea
entre las dos crestas ilacas, con alcohol al 70%, para limpiar la
superficie y remover los detritos y las gasas; aplique la tintura de
yodo o yodo povidona y deje secar. Introduzca la aguja y cuando est
adentro, obtenga las gotas de lquido (como mnimo de 1 a 3-4 mL, si es
posible) en tubos estriles con tapn de rosca. Marque la muestra con
la identificacin del paciente y la fecha y hora de la recoleccin de
la muestra, cabe mencionar que no es la muestra ideal, sin embargo se
procesa en casos de no existir posibilidad de tomar cualquier otra al
paciente.
Transporte bien sellados los frascos con biopsia, en una hielera que
contenga geles refrigerantes (2-8C) y evite que los recipientes se
vuelquen.
Todas las muestras deben de enviarse junto con el Formato nico de envo
de muestras del InDRE completamente lleno, esencial incluir la fecha de
inicio de sntomas y fecha de toma de muestra, as como si se trata de
una primera o segunda muestra y si el paciente ha recibido tratamiento
207
(incluya nombre del medicamento, dosis y fecha de inicio y trmino), en
su defecto anexe otra documentacin donde se incluyan todos los datos
de identificacin del paciente, unidad notificante, informacin de la
muestra, estado de la enfermedad, antecedentes, datos epidemiolgicos,
cuadro clnico, tratamiento y estudios de laboratorio cuando se hayan
realizado.
MTODOS DIAGNSTICOS
Algoritmo de diagnstico
*Para detalles ms puntuales consulte los Lineamientos del InDRE para Rickettsiosis
208
209
17 ACTIVIDADES A DESARROLLAR EN CASO DE BROTE
210
o Diagnstico final.
Ingresar la informacin individual de todos los casos en el
sistema de informacin correspondiente.
La clasificacin final del brote debe sustentarse con el
diagnstico de laboratorio especfico.
Los brotes deben ser sujetos a seguimiento y anlisis por los
comits de vigilancia epidemiolgica evaluando la calidad de las
acciones realizadas y el impacto de las acciones de prevencin y
control.
La conclusin del brote ser cuando hayan pasado dos periodos de
incubacin del padecimiento sin ocurrencia de casos autctonos.
Elaborar el informe final del estudio de cada brote.
211
18 COLABORACIN INTERINSTITUCIONAL
212
Gestionar y participar en la capacitacin y adiestramiento del
personal en los procedimientos de vigilancia, manejo de los
sistemas de informacin, toma y envo de muestras.
Elaborar y difundir los avisos y/o alertas epidemiolgicas a sus
unidades tcnico-administrativos correspondientes.
213
Grupo Tcnico del COJUVE
Difundir los lineamientos de vigilancia epidemiolgica de las
ETV.
Verificar el cumplimiento de los procedimientos de vigilancia
epidemiolgica de las ETV.
Implementar los mecanismos para asegurar la obtencin de
informacin epidemiolgica veraz y oportuna.
Analizar la informacin epidemiolgica de manera integral y
multidisciplinaria que oriente la toma de decisiones.
Evaluar el funcionamiento de los sistemas de vigilancia
epidemiolgica de las ETV.
Coordinar las actividades de supervisin y evaluacin a nivel
local.
Coordinar la capacitacin del personal involucrado en la vigilancia
epidemiolgica de las ETV.
Coordinar las acciones y actividades entre las dems instituciones
del Sector Salud en aspectos de vigilancia epidemiolgica.
Proporcionar la asesora requerida para la adecuada aplicacin de
los lineamientos de vigilancia epidemiolgica de las ETV.
Apoyar las acciones de vigilancia epidemiolgica ante la ocurrencia
de brotes o urgencias epidemiolgicas de ETV.
Mantener actualizado el panorama epidemiolgico de las ETV.
Evaluar el impacto de las acciones de prevencin y control de las
ETV.
Emitir recomendaciones a los responsables de las unidades de
vigilancia epidemiolgica ante la omisin o falta de cumplimiento
de procedimientos establecidos en este Manual.
Gestionar y participar en la capacitacin y adiestramiento del
personal en los procedimientos de vigilancia, manejo de los
sistemas de informacin, toma y envo de muestras.
Elaborar y difundir los avisos y/o alertas epidemiolgicas a sus
unidades tcnico-administrativos correspondientes.
214
19 CAPACITACIN
215
20 SUPERVISIN
216
requiera en aquellas reas con ocurrencia de brote, emergencias o
urgencias epidemiolgicas.
21 BIBLIOGRAFA
217
15. Organizacin Panamericana de la Salud/Mundo Sano. La
enfermedad de Chagas. A la puerta de los 100 aos del conocimiento
de una endemia americana ancestral. Publicacin Monogrfica 7.
OPS/CD/426-06.
16. Organizacin Mundial de la Salud. Enfermedad de Chagas: 100
aos despus. Boletn de la Organizacin Mundial de la Salud.
Volumen 87, julio 2009, 485-564.
17. De la Fuente JR. La salud en un Mxico en transicin. Salud
Pblica de Mxico, Vol.46, No.2, marzo-abril de 2004.
18. Organizacin Panamericana de la Salud. Consejo Directivo.
Resolucin CD 49. R19, Eliminacin de las enfermedades
desatendidas y otras infecciones relacionadas con la pobreza. 2
de octubre de 2009.
19. Savioli L. Neglected Tropical Disease Department, World
Health Organization. [Fecha de Consulta: 28 de junio de 2011].
20. Secretara de Salud. Gua para la Vigilancia, Prevencin y
Control del Virus del Oeste del Nilo. Agosto 2003.
21. Organizacin Mundial de la Salud. Virus del Nilo Occidental
en las Amricas. Boletn Epidemiolgico, Vol. 21, No. 4, diciembre
2000.
22. Organizacin Panamericana de la Salud. Orientaciones para la
Vigilancia, Prevencin y Control del Virus del Nilo
Occidental.OPS/HCP/HCT/221/2002.
23. Ramos-Garca C. Factores determinantes en la endemicidad de
las enfermedades transmitidas por vector. Salud Pblica de Mxico.
Vol. 49. Edicin especial. XII Congreso de Investigacin en Salud
Pblica.
24. John C Holveck, John P Ehrenberg, Steven K Ault, Rocio Rojas,
Javier Vsquez, Maria Teresa Cerqueira, Josefa Ippolito-
Shepherd,Miguel A Genovese and Mirta Roses Periago. Prevention,
control, and elimination of neglected diseases in the Americas:
Pathways to integrated, inter-programmatic, inter-sectoral action
for health and development. BMC Public Health 2007, 7:6.
25. Organizacin Panamericana de la Salud. Informe Final de la
Reunin de Expertos OPS/OMS sobre Leishmaniasis Visceral en las
Amricas. Ro de Janeiro, PANAFTOSA, 2006.
26. Organizacin Mundial de la Salud. Dengue y dengue hemorrgico.
Nota descriptiva N 117. Enero de 2012.
27. Organizacin Mundial de la Salud. Paludismo. Nota
descriptiva N94, Octubre de 2011.
28. Organizacin Panamericana de la Salud. Manual para la
vigilancia y control del paludismo en Mesoamrica. Mxico, 2008.
218
29. Organizacin Panamericana de la Salud. Preparacin y
respuesta ante la eventual introduccin del virus Chikungunya en
las Amricas. Washington, D.C. 2011.
30. Organizacin Panamericana de la Salud. El Control de las
Enfermedades Transmisibles. Washington, D.C. 2010.
31. Organizacin Mundial de la Salud. Dengue. Guas para el
Diagnstico, Tratamiento, Prevencin y Control. 2014.
32. Organizacin Panamericana de la Salud. Protocolo Genrico
para la Vigilancia Epidemiolgica Integrada de Dengue. Panam,
2014.
33. Pedro N. Acha y Boris Szyfres. Zoonosis y las enfermedades
transmisibles comunes al hombre y los animales. Tercera edicin,
Vol III, Parasitosis. Librera en lnea. OPS.
34. Roberto Salvatella Agrelo, Aspectos Epidemiolgicos de la
Enfermedad de Chagas OPS/OMS.
35. Rodrguez Tamayo R. Virus del Nilo Occidental: aspectos
epidemiolgicos y clnicos, Vol. 5, No. 6 Octubre 15, 2000.
219
ANEXOS
220
SISTEMA NACIONAL DE SALUD
SUIVE-1-2014
Informe semanal de casos nuevos de enfermedades
Instrucciones: Llene a mquina preferentemente; remita el original al nivel jerrquico inmediato superior y conserve una copia
Institucin: Secretara de Salud 1 IMSS 2 ISSSTE 3 Otras (especificar) 4 IMSS-Prospera 5 DIF 6 PEMEX 7 SEDENA 8 SEMAR 9
DIFTERIA ( * + # ) A36 82
SARAMPIN ( * + # ) B05 87
RUBOLA ( * + # ) B06 32
INFLUENZA ( * + # ) J09-J11 90
VARICELA ( # ) B01 33
CLERA ( * + # ) A00 01
SHIGELOSIS A03 05
INFECCIONES INTESTINALES POR OTROS ORGANISMOS Y LAS MAL
08
DEFINIDAS A04, A08-A09 EXCEPTO A08.0
INTOXICACIN ALIMENTARIA BACTERIANA ( # ) A05 09
GIARDIASIS A07.1 07
221
ASCARIASIS B77 04
APARATO
DIGESTIVO
ENFS INFECS Y
FIEBRE PARATIFOIDEA A A01.1 178
PARASITARIAS DEL
TUBERCULOSIS RESPIRATORIA ( + ) A15-A16 19
APARATO
INFECCIONES RESPIRATORIAS AGUDAS J00-J06, J20, J21 EXCEPTO J02.0 Y
16
J03.0
RESPIRATORIO
ENFERMEDADES
INFECCIOSAS DEL
NEUMONAS Y BRONCONEUMONAS J12-J18 EXCEPTO J18.2, J13 y J14 17
PESTE ( * + # ) A20 78
Anexo 1. Formato SUIVE-1. Informe semanal de casos nuevos de enfermedades. (pg. 2)
222
OTRAS RICKETTSIOSIS ( + ) A79 180
Instrucciones: Llene a mquina preferentemente; remita el original al nivel jerrquico inmediato superior y conserve una copia
Institucin: Secretara de Salud 1 IMSS 2 ISSSTE 3 Otras (especificar) 4 IMSS-Prospera 5 DIF 6 PEMEX 7 SEDENA 8 SEMAR 9
CISTICERCOSIS B69 30
ZOONOSIS
TENIASIS B68 12
ESCARLATINA A38 34
OTRAS
MTICAS
ERISIPELA A46 35
ENFERMEDA-
DES EXANTE-
TUBERCULOSIS OTRAS FORMAS ( + ) A17.1, A17.8, A17.9, A18-A19 45
LEPRA ( + ) A30 73
ESCABIOSIS B86 43
ONCOCERCOSIS ( + ) B73 69
REGIONAL
ENFERMEDAD POR VIRUS CHIKUNGUNYA A92.0 146
INTERES LOCAL O
ENFERMEDADES DE
TRACOMA ( + ) A71 74
Anexo 1. Formato SUIVE-1. Informe semanal de casos nuevos de enfermedades. (pg. 3)
223
SNDROME COQUELUCHOIDE ( * + # ) U99 98
SINDROMTICA
ENFERMEDADES
BAJO VIGILANCIA
SNDROME FEBRIL ( # ) R50 147
A
EFECTOS DEL CALOR Y DE LA LUZ T67 148
DES BAJO
VIGILANCIA
INFECCIN DE VAS URINARIAS N30, N34, N39.0 110
ENFERMEDA-
SINDROMTIC
BOCIO ENDMICO E01 48
ENFERMEDADES NO TRANSMISIBLES
107
EMBARAZO, PARTO Y PUERPERIO O10-O16
EFECTOS ADVERSOS TEMPORALMENTE ASOCIADOS A VACUNAS (ETAV) (
91
* + ) Y58, Y59
NUTRICIN
224
OBESIDAD E66 135
Instrucciones: Llene a mquina preferentemente; remita el original al nivel jerrquico inmediato superior y conserve una copia
Institucin: Secretara de Salud 1 IMSS 2 ISSSTE 3 Otras (especificar) 4 IMSS-Prospera 5 DIF 6 PEMEX 7 SEDENA 8 SEMAR 9
NEOPLASIAS
DISPLASIAS Y
DISPLASIA CERVICAL SEVERA Y CACU IN SITU ( + ) N87.2, D06 118
NACIMIENTO
DEFECTOS AL
ANENCEFALIA ( + ) Q00 96
SALUD
MENTAL
ENFERMEDAD DE ALZHEIMER G30 171
DES NEURO-
ENFERMEDA-
LGICAS Y DE
PEATN LESIONADO EN ACCIDENTE DE TRANSPORTE V01-V09 123
ACCIDENTES
MORDEDURA POR SERPIENTE X20 133
REGIONAL
Anexo 1. Formato SUIVE-1. Informe semanal de casos nuevos de enfermedades. (pg. 5)
225
OTRAS ENFERMEDADES DE INTERS LOCAL Y/O
( * ) NOTIFICACIN INMEDIATA
Nmero de casos segn grupo de edad y sexo
EPI Total
Grupo Diagnstico y Cdigo CIE < de 1 ao 1 - 4 5-9 10 - 14 15 - 19 20 - 24 25 - 44 45 - 49 50 - 59 60 - 64 65 Y > Ign. TOTAL
10a Revisin Clave
M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F
REGIONAL
OTRAS ENFERMEDADES DE INTERS LOCAL Y/O
Nota: Se debe notificar inmediatamente la presencia de brotes o epidemias de cualquier enfermedad, urgencias o emergencias epidemiolgicas y desastres, as como los eventos que considere necesario incluir el rgano Normativo.
Anexo 2. Formato SUIVE-1. Informe semanal de casos nuevos de enfermedades. (pg. 6)
Las claves U97 a U99 son cdigos provisionales utilizados por el CEMECE y la Vigilancia Epidemiolgica, estas causas y sus cdigos debern ser modificados luego de los resultados de la investigacin o estudio epidemiolgico.
226
Vo. Bo. DEL EPIDEMILOGO NOMBRE Y FIRMA DEL DIRECTOR
Anexo 2. Formato Estudio epidemiolgico de enfermedades transmitidas por vector
Anverso
LUGAR LABORAL
Domicilio
Callle y Nm. Colonia Estado
Municipio Localidad Telfono:
Institucin Delegacin
FECHA DE NOTIFICACIN AL ESTADO: ____/____/____ FECHA DE NOTIFICACIN A LA DGE: ____/____/____ FECHA DE TERMINACIN DEL ESTUDIO: ____/____/____
D A M ES A O D A M ES A O D A M ES A O
COMORBILIDAD Y/O OTRAS CONDICIONES: Trastornos hemorrgicos: Diabetes: Hipertensin: Enf. ulcero pptica: Enf. Renal
Inmunosupresin: Cirrosis heptica: Embarazo: Semanas de gestacin Fecha ltima regla ____/____/____
D A M ES A O
Otros: Especifique:
227
Reverso
V. EVOLUCIN EN EL HOSPITAL
Liquido cefalorraquideo con aspecto de agua de roca: S No Bilirrubina directa mg/dL Bilirrubina total mg/dL
ESTUDIOS DE GABINETE:
Fecha de ultrasonido: ____/____/____ Fecha de radiografa: ____/____/____
Muestra rechazada: Causa: Lipmica: Hemolizada: Muestra Insuficiente: Das de trnsito: Fecha de rechazo: ____/____/____
Resultado + - Ind + - + -
Muestra rechazada: Causa: Lipmica: Hemolizada: Muestra Insuficiente: Das de trnsito: Fecha de rechazo: ____/____/____
PCR-Tiempo Real
Fecha resultado ____/____/____ Resultado + -
Muestra rechazada: Causa: Lipmica: Hemolizada: Muestra Insuficiente: Das de trnsito: Otra Fecha de rechazo: ____/____/____
Virus del O. Nilo Plasma o Suero Fechas: 1a Toma ____/____/____ Resultado ____/____/____ + -
Suero Fechas: 2da Toma ____/____/____ Resultado ____/____/____ + -
LCR Fechas: Toma ____/____/____ Resultado ____/____/____ + -
Biopsia Fechas: Toma ____/____/____ Resultado ____/____/____ + -
Muestra rechazada: Causa: Lipmica: Hemolizada: Muestra Insuficiente: Das de trnsito:
SEXO
NOMBRE DOMICILIO EDAD CASO
M F
VIII. OBSERVACIONES
228
Anexo 3. Estudio de Brote de Dengue
SISTEMA NACIONAL DE SALUD
FORMATO DE ESTUDIO DE BROTE DE DENGUE
I. IDENTIFICACIN DE LA UNIDAD
UNIDAD NOTIFICANTE CLAVE DE LA UNIDAD LOCALIDAD
MUNICIPIO JURISDICCIN O EQUIVALENTE ENTIDAD O DELEGACIN
INSTITUCIN
II. ANTECEDENTES
DX PROBABLE DIAGNOSTICO FINAL
FECHA DE NOTIFICACIN: ____/____/____ FECHA DE INICIO DEL BROTE: ____/____/____
CASOS PROBABLES CASOS CONFIRMADOS HOSPITALIZADOS DEFUNCIONES
BROTES PREVIOS EN LA LOCALIDAD
AO
No. DE BROTES
TOTALES
CASOS
POSITIVOS
SEROTIPOS
CIRCULANTES
VII. DISTRIBUCIN EN TIEMPO: Grafique en el eje horizontal el tiempo (semanas) en que ocurri el brote, en el eje vertical la escala ms adecuada del
nmero de casos que se presentaron.
CASOS
180 PROBABLES
FD
150
FHD
120 CONFIRMADOS
90
60
30
0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52
SEMANA EPIDEMIOLOGICA
Anverso
229
VIII. DISTRIBUCIN GEOGRFICA: Anexar croquis con la ubicacin de casos confirmados por fecha de inicio y los ndices entomolgicos por colonia (evaluacin
y verificacin).
IX. PORCENTAJE DE MUESTREO, POSITIVIDAD Y ESTIMACIN DE CASOS: graficar curvas de porcentaje de positividad de muestreo y estimacin de casos
confirmados.
% CASOS
100
1 Casos estimados
1
80 CONFIRMADOS
Porcentaje de positividad 1
Porcentaje de muestreo 1
60 1
1
40 0
0
20 0
0
0 0
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47 49 51 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47 49 51
X. VIGILANCIA HOSPITALARIA: Graficar la curva de los casos de Dengue ingresados, egresados y hospitalizados por semana epidemiolgica.
10
INGR ESOS
8
EGRESO S
0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52
SEMANA
No. de sesiones:
No. de acuerdos:
El llenado de este formato no sustituye su notificacin en los sistemas de vigilancia epidemiolgica ni la elaboracin del informe final del brote.
Reverso
230
Anexo 4. Estudio de Brote SUIVE - 3
II.- ANTECEDENTES
<1
1-4
5-14
15-24
25-44
45-64
65 y ms
ignorados
Total 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Para obtener las tasas de ataque y letalidad, se indica en cada columna (con FRECUENCIAS DE SINTOMAS
letas), la operacin a realizar con base en las letras indicadas en el cuadro anterior Y SIGNOS
<1
1-4
5-14
15-24
25-44
45-64
65 y ms
ignorados
Total
231
IV.- DISTIBUCIN EN EL TIEMPO
Garfique en el eje horizontal el tiempo (horas, dias, semanas, etc.) en que ocurri el brote, en el eje vertical la escala ms
adecuada del nmero de casos y defunciones que s presentaron, en caqso necesario grafique en hojas adicionales.
1.2
BROTE DE #######
1
1 #REF!
0.8
Casos
0.6
0.4
0.2
0
Fe cha de Inicio
Distribucion de los casos de acuerdo al genero Distribucion de los casos de acuerdo a la edad
1 #REF!
100% 0.8
0.6
0.4
0.2
Intervalo de edad
V.- DISTRIBUCIN GEOGRFICA: Anexar croquis co n la ubicacin de casos y defunciones por fecha de inicio. En caso de ser
necesario agregue ms croquis. Seleccione slo el agregado o categora que mejor represente la distribucin de los casos en
donde est ocurriendo el brote.
TOTAL 0 0 0 0
232
Anexo 5. Certificado de Defuncin
233
Anexo 6. Reporte de Causas de Muerte Sujetas a Vigilancia Epidemiolgica
Sist ema Epidemiologico y Est adist ico de las Def unciones ANEXO 8
SECRETARIA DE SALUD
INSTITUTO NACIONAL DE ESTADISTICA GEOGRAFICA E INFORMATICA
SUBSECRETARIA DE PREVENCION Y PROMOCION DE LA SALUD
SUBSECRETARIA DE INNOVACION Y CALIDAD
CENTRO NACIONAL DE VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA
DIRECCIN GENERAL DE INFORMACION EN SALUD
DIRECCIN GENERAL DE EPIDEMIOLOGA
REPORTE DE CAUSAS DE MUERTE SUJETAS A VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA
1.- DATOS DE LA DEFUNCION
Nombre de l fa l l e ci do:
Ape l l i do pa te rno Ape l l i do ma te rno Nombre s (s )
Se xo: Ma s cul i no Fe me ni no No e s pe ci fi ca do
2. CAUSAS DE MUERTE
Ca us a Inte rva l o Cl a ve CIE-10 Ca us a Ba s i ca
I.- a )
b)
c)
d)
II.
Re s ul ta do: S Ca us a Cl a ve CIE-10
Ra ti fi ca da :
Re cti fi ca da :
Ca us a Ba s i ca de s pue s de l a i nve s ti ga ci n:
Re porte a INEGI/SS: Da Me s Ao
234
235