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O cuidado odontolgico do paciente portador de diabetes mellitus tipo 1 e 2

na Ateno Primria Sade

Primary dental care of types 1 and 2 diabetes mellitus patients

Betina Garay Terra1, Ricardo Rahal Goulart2, Caren Serra Bavaresco3

RESUMO ABSTRACT

O presente estudo tem como objetivo a construo de um This study aimed to build a protocol for the clinical dental
protocolo de atendimento clnico ao paciente odontolgico care of diabetes mellitus (DM) patients seen in a primary
portador de Diabetes Mellitus (DM) na Ateno Primaria health care (PHC) environment. It was based on the inter-
Sade (APS), baseando-se em uma entrevista aplicada views of 11 dental surgeons (52% of the total number of
aos Cirurgies-Dentistas do Servio de Sade Comunitria dental-surgeons) of the Grupo Hospitalar Conceio (GHC).
(SSC) do Grupo Hospitalar Conceio (GHC). Um total de 11 The interviews focused on the professionals knowledge
odontlogos contratados foi entrevistado, representando about the care of DM patients. The answers suggested the
52% do total de cirurgies-dentistas contratados. A entre- need of a protocol to guide the dental care of these patients.
vista serviu de instrumento para avaliar o conhecimento We searched the PUBMED, Cochrane and Scielo databases,
sobre o cuidado do paciente portador de DM e, a partir and updated books, for relevant scientific information.
das respostas encontradas, percebeu-se a necessidade da The high demand these patients present for PHC and the
criao de um protocolo voltado ateno odontolgica importance of DM control require the development of
desses pacientes. Assim, realizou-se busca de artigos cien- educational methods that can lead to more adequate and
tficos na base de dados PUBMED, Cochrane e Scielo e resolutive dental care of DM patients.
em livros atualizados sobre o tema. A grande demanda
desses pacientes na APS e a importncia do controle do
distrbio exigem mtodos que favoream a aquisio de
conhecimento e atendimento adequado e resolutivo dos
diabticos pelos cirurgies-dentistas.

PALAVRAS-CHAVE: Diabetes Mellitus; Sade Bucal; KEY WORDS: Diabetes Mellitus; Oral Health; Primary
Ateno Primria a Sade. Health Care.

INTRODUO o Mundial da Sade (OMS).2 Configura-se, hoje, como


uma epidemia mundial, atingindo mais de 135 milhes de
O DM representa um problema pessoal e de sade pessoas3 e traduzindo-se em grande desafio para os servios
pblica com grandes propores quanto magnitude e de sade. Assim, aes voltadas para a preveno e controle
transcendncia, apesar dos progressos no campo da da DM so fundamentais para a sade em todo o mundo.
investigao e ateno aos pacientes.1 Sua ocorrncia vem O DM abrange um grupo de alteraes metablicas que
aumentando, sendo que, em 2030, 300 milhes de pessoas podem levar hiperglicemia, cujos principais sintomas so
tero tal distrbio metablico, de acordo com a Organiza- polidpsia, poliria, polifagia e perda de peso. Pode estar

1
Betina Garay Terra, Cirurgio-Dentista PMSJEspecialista em Sade da Famlia e Comunidade (RIS/GHC)Consultora Odontologia - Projeto Telessade RS
2
Ricardo Rahal Goulart, Odontlogo contratado do Grupo Hospitalar Conceio. Especialista em Sade Pblica pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul.
3
Caren Serra Bavaresco, Cirurgio Dentista - SSC/GHC, Preceptora RIS/GHC, Consultora Odontologia - Projeto Telessade RS, Doutoranda Clnica Odontolgica
- Cariologia/UFRGS. E-mail: c_bavaresco@yahoo.com.br

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relacionado a defeitos da secreo e/ou ao da insulina, e sintomas clssicos do DM e tambm devem conhecer o
envolvendo processos patognicos especficos como, por protocolo da doena para encaminhar os pacientes para os
exemplo, destruio das clulas beta do pncreas (produ- profissionais adequados. Entre estes, cita-se o odontlogo,
toras de insulina), resistncia ao perifrica da insulina, que pode atuar em conjunto com toda a equipe para a
distrbios da secreo de insulina, entre outros.4 assistncia integral sade dos pacientes.
Entre as principais manifestaes bucais dos pacientes Para que o cirurgio-dentista possa trabalhar de for-
diabticos no controlados, esto a xerostomia, glossodinia, ma mais integrada com toda equipe de sade disponvel,
distrbios de gustao e doena periodontal. comum a podendo oferecer melhores condies para o cuidado
modificao da flora bucal com tendncia candidase oral dos pacientes portadores de DM, preciso que ele esteja
e queilite angular.5 Especialmente em crianas, a doena atualizado em relao ao distrbio metablico, suas con-
est associada perda de clcio pelo organismo, podendo sequncias e necessidades dos seus portadores. Devido
levar a descalcificao ssea alveolar e hipoplasia de es- importncia da conservao da sade oral e o importante
malte. Alteraes menos frequentes so a tumefao da papel do cirurgio-dentista na promoo e manuteno
glndula partida, aftas recidivantes e focos de infeces.6 do bem-estar e qualidade de vida do paciente portador
Os tecidos periodontais so as estruturas bucais mais de DM, o objetivo deste trabalho foi a construo de um
afetadas pelo DM, sendo que a doena periodontal con- protocolo de atendimento clnico ao diabtico para APS,
siderada pela OMS como a sexta complicao crnica do baseando-se em um questionrio aplicado aos Cirurgies-
distrbio metablico.7 A doena periodontal encontra-se -Dentistas do SSC/GHC.
presente em cerca de 75% dos casos e pode ser considerada
como uma complicao microvascular do diabetes. Quanto MTODO
mais cedo ocorre o aparecimento do diabetes e quanto
maior a durao da doena no controlada, o portador ser Trata-se de um estudo do tipo quali-quantitativo,
mais suscetvel a desenvolver a doena periodontal. Por descritivo e transversal. Os sujeitos que compuseram a
isso, uma histria aprofundada quanto ao aparecimento, amostra foram odontlogos contratados do Servio de
durao e controle da doena importante para o manejo Sade Comunitria (SSC) do Grupo Hospitalar Conceio
clnico desses pacientes.8 (GHC). O GHC atua integrado rede de sade local e
Atualmente existe evidncia cientfica que relaciona regional e referncia na assistncia sade da populao
a doena periodontal como um empecilho para se obter da cidade de Porto Alegre, regio metropolitana e interior
um adequado controle metablico no paciente diabtico. do Estado do Rio Grande do Sul. O SSC formado por
A presena de infeces como a doena periodontal leva doze unidades de sade (US), localizadas em bairros da zona
estimulao da resposta inflamatria resultando em situ- norte de Porto Alegre, e reconhecido como um servio
ao de estresse, que aumenta a resistncia dos tecidos de excelncia em APS.
insulina, piorando o controle do diabetes. Sousa et al.6 ob- Previamente ao incio do estudo, foi realizado um estudo
servaram que a terapia periodontal reduziu as necessidades piloto, para avaliao do instrumento para a coleta de dados
de administrao de insulina pelo diabtico. Dessa forma (questionrio). Foi constatada a necessidade de pequenas
fundamental que o cirurgio-dentista participe da equipe adaptaes nas questes propostas, as quais foram realiza-
multiprofissional que cuida destes pacientes. das previamente s aplicaes dos questionrios. Atravs
Para o cuidado adequado do paciente diabtico, pre- desse instrumento, tambm foi possvel estipular o tempo
ciso considerar os componentes do sistema de sade, as necessrio para a realizao de cada entrevista, no sendo
necessidades dos portadores da doena e os recursos locais. verificado nenhum prejuzo em relao a sua aplicabilidade
de fundamental importncia que se trabalhe com educa- no decorrer do estudo.
o em sade, que sejam utilizados todos os profissionais Nas unidades que contavam com a presena de dois
da sade e que haja uma contnua avaliao da efetividade odontlogos contratados, foi realizado sorteio para incluir
e da qualidade do tratamento dos pacientes. um dos odontlogos como participantes da pesquisa. Na
O Protocolo de Diagnstico e Acompanhamento de unidade de sade onde a odontloga orientadora deste
Pessoas com Diabetes Mellitus Tipo 2, em Servios de trabalho estava lotada, foi selecionado o outro odontlo-
Ateno Primria Sade do SSC/GHC9, relata que, go contratado, desta mesma unidade, evitando-se, desta
em uma equipe de Ateno Primria Sade, todos os maneira, vis de seleo da amostra. Nas duas unidades
profissionais devero estar orientados a identificar sinais que contavam com a presena de apenas um odontlogo

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contratado, este foi includo na pesquisa. Assim, foram devero ser reavaliados pelos autores a cada dois anos.
selecionados doze sujeitos de pesquisa, os quais foram O estudo foi aprovado pelo Comit de tica em
entrevistados no perodo compreendido entre os meses Pesquisa do GHC com o protocolo n 184/08 e seguiu
de maro a junho de 2009. Os profissionais selecionados as Diretrizes e Normas Regulamentadoras de Pesquisas
foram contatados por telefone com o intuito de agendar a Envolvendo Seres Humanos do Conselho Nacional de
entrevista. Cada cirurgio-dentista foi identificado por um Sade - Resoluo 196/96 (1996).
nmero, para garantir o sigilo das informaes recebidas
e, previamente a entrevista, obteve-se o consentimento APRESENTAO DOS RESULTADOS E
informado de cada participante. DISCUSSO
A entrevista serviu de instrumento para avaliar o co-
nhecimento dos cirurgies-dentistas sobre o cuidado do A mdia de anos de formados e de trabalho no SSC do
paciente portador de DM. O instrumento foi composto GHC dos participantes foi, respectivamente, de 16, 36 (DP
por 21 questes abertas e fechadas que abordaram temas = 10,33) e 5,22 ( DP = 5,78) anos.
referentes aos distrbios metablicos que levam a DM, a Em relao forma mais comum de diabetes, 90.91%
doena periodontal e aspectos tcnicos sobre a conduta responderam ser o tipo 2. Nenhum dos Cirurgies-Den-
durante o atendimento odontolgico desses pacientes. tistas soube descrever os valores de glicemia em jejum de
A partir das respostas encontradas, percebeu-se a ne- 8 horas para pacientes diabticos e 27.27% identificaram
cessidade da criao de um protocolo voltado ateno corretamente os valores do exame para o indivduo no
odontolgica do paciente diabtico na APS, utilizando-se, diabtico. Todos citaram a doena periodontal como a
como ponto de partida, as dvidas relativas ao cuidado des- principal manifestao odontolgica nesses pacientes.
ses pacientes. Assim, realizou-se uma busca de artigos cien- Considerando outras manifestaes bucais que comumente
tficos publicados na base de dados PUBMED, Cochrane e podem estar presentes, as principais respostas fornecidas
Scielo, com a utilizao dos descritores Diabetes Mellitus, foram crie, xerostomia, dificuldade de cicatrizao, leses
Oral Health e Guideline, alm de livros atualizados fngicas/candidase e 27.27% referiram no lembrar ne-
sobre o tema, publicados entre os anos de 1991 a 2009. nhuma manifestao.
Os artigos foram analisados quanto ao grau de evidncia As outras perguntas e respostas da entrevista aplicada
atravs dos critrios estabelecidos pela Sociedade Brasileira encontram-se na Tabela 1. Em relao anamnese, os
de Medicina.10 No total, foram selecionados 26 artigos e principais questionamentos realizados citados foram sobre
dois livros que serviram de embasamento para a formula- a alimentao, perguntar se o usurio possui diabetes e se
o deste protocolo. Cabe ressaltar que estes fluxogramas tem histria familiar do distrbio.

Tabela 1 - Perguntas e respostas da entrevista


Perguntas Sim * No* No sabe*
Diabticos possuem facilidade no acesso ao servio odontolgico? 27,27 72,73 0
Conhece porcentagem estimada de diabticos no territrio da sua Unidade de Sade? 36,36 63,64 0
Questiona fatores relacionados com diabetes durante anamnese? 100 0 0
Costuma solicitar exame HGT antes de procedimentos odontolgicos? 63,64 36,36 0
Contata com o mdico do paciente diabtico? 90,91 9,09 0
Sabe identificar uma crise hipoglicmica? 81,82 18,18 0
Sabe identificar uma crise hiperglicmica? 18,18 81,22 0
Sabe como tratar uma crise hipoglicmica? 72,73 27,27 0
Sabe como tratar uma crise hiperglicmica? 36,36 63,64 0
H cuidado especial ao atender diabticos controlados? 9,09 90,91 0
H restrio no uso de anestsico com vasoconstritor em diabticos no controlados? 45,45 45,45 9,09
Medicamentos de prescrio odontolgica podem alterar a glicemia? 27,27 36,36 36,36
O tratamento da doena periodontal auxilia no controle da glicemia? 72,73 18,18 9,09

* Valores em percentagem.

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Betina Garay Terra, Ricardo Rahal Goulart, Caren Serra Bavaresco

Os principais sinais e sintomas de crise hipoglicmica [A]; Glicemia em jejum 126 mg/dL. O jejum definido
citados foram perda da conscincia, mal estar, tontura e como ausncia de qualquer ingesto calrica por, no mnimo,
tremor. J para a hiperglicemia, foi citado cetoacidose e 8 horas13 [A]; Glicemia de 2 horas ps-sobrecarga de 75g de
perda da conscincia. glicose > 200 mg/dL13 [A].
Em 1985, estimava-se que existissem 30 milhes de reconhecido um grupo intermedirio de indivduos
adultos com DM no mundo; esse nmero cresceu para 135 em que os nveis de glicemia no preenchem os critrios
milhes em 1995, atingindo 173 milhes em 2002, com para o diagnstico de DM. Entretanto, so muito eleva-
projeo de chegar a 300 milhes no ano 2030. Cerca de dos para serem considerados normais13[A]. Esse grupo
dois teros desses indivduos com DM vivem nos pases em definido como pr-diabetes, no sendo considerada uma
desenvolvimento, onde a epidemia tem maior intensidade, entidade clnica, mas fator de risco para o desenvolvimento
com crescente proporo de pessoas afetadas em grupos de DM e doenas cardiovasculares12 [D]. Nesses casos, so
etrios mais jovens [B].2 consideradas as categorias de glicemia de jejum alterada e
Dos cirurgies-dentistas entrevistados, 36.36% referi- tolerncia glicose diminuda: Glicemia em jejum 110
ram conhecer a porcentagem estimada de pacientes diab- mas < 126 mg/dL13[A]. J existe uma recomendao da
ticos no territrio de abrangncia da Unidade de Sade em Federao Internacional de Diabetes acatando o ponto
que atuam, sendo que destes, 50% citaram valores entre 7 e de corte para 100 mg/dL, porm este critrio ainda no
10% e a outra metade, valores entre 18 e 25% de diabticos. foi oficializado pela OMS12[D]; Glicemia de 2 horas ps-
Os dados do estudo multicntrico de diabetes (1987/89), -sobrecarga de 75g de glicose 140 mas < 200 mg/dL13[A].
realizado em 9 capitais brasileiras, demonstraram uma Nveis de hemoglobina glicada acima de 7% esto
prevalncia de 7,6% da doena na populao de 30 a 69 associados a um risco progressivamente maior de compli-
anos do pas.9 Destas, metade no tinha conhecimento de caes crnicas. Por isso o conceito atual de tratamento do
ser portadora da doena e, das previamente diagnosticadas, diabetes define 7% como o limite superior recomendado,
22% no faziam nenhum tratamento.1 J em Porto Alegre, acima do qual est indicada a reviso do esquema terapu-
segundo o Sistema de Informaes em Sade do GHC tico em vigor, principalmente em se considerando que ,
(SIS-SSC) - Relatrio de 200711, a prevalncia de DM de a partir desse nvel, que o risco de retinopatia, nefropatia,
aproximadamente 9% [D]. neuropatia e microalbuminria comeam efetivamente a
A classificao atual do DM baseada na etiologia e no apresentar progresso significativa14[B].
no tipo de tratamento, como era realizada antigamente. A O acesso facilitado para o cuidado odontolgico dos
classificao proposta pela OMS e pela Associao Ameri- pacientes diabticos deve ser considerado. Os achados do
cana de Diabetes (ADA) inclui quatro classes clnicas: DM estudo demonstraram que 27.27% dos cirurgies-dentistas
tipo 1, DM tipo 2, DM gestacional e outros tipos especficos disponibilizam um acesso diferenciado para esses usurios,
de DM.12 Em relao ao tipo de diabetes mais prevalente, a sendo que a maioria (66.67%) ocorre atravs de encaminha-
grande maioria dos entrevistados (90.91%) respondeu ser mento mdico. Segundo o Caderno de Ateno Bsica de
o tipo 2, o que est de acordo com Sociedade Brasileira de Diabetes Mellitus4, os usurios pr-diabticos e diabticos
Diabetes12 sendo que esta refere que o DM tipo 2 corres- devem ser encaminhados para avaliao e cuidados odonto-
ponde a 90% - 95% dos casos [D]. lgicos, pois as infeces agudas e condies inflamatrias
Em relao ao diagnstico do DM, nenhum dos cirurgi- podem aumentar a taxa de glicose [D].5
es-dentistas soube descrever os valores de glicemia em jejum Alm disso, tem sido demonstrado que as infeces
de 8 horas para pacientes diabticos e 27.27% identificaram dentrias, como a doena periodontal, em pacientes com
corretamente os valores do exame para o indivduo no DM, podem agravar problemas com o controle metablico,
diabtico. O diagnstico do DM fundamental, devendo-se o que est de acordo com 72.73% dos entrevistados. H
conhecer os exames disponveis e compreender os resultados evidncias de que o controle das infeces periodontais
encontrados. H trs maneiras possveis de diagnosticar DM no paciente com diabetes mal controlado pode realmente
no adulto, com exceo das gestantes, sendo que cada uma ajudar restabelecer valores normais da glicemia[D].15,16
deve ser confirmada em um dia subsequente: Sintomas cls- Considerando o atendimento odontolgico, a primeira
sicos de DM (poliria, polidipsia e perda de peso inexplicada) etapa se d atravs da realizao da anamnese. Todos os
associados concentrao de glicose plasmtica casual 200 Cirurgies-Dentistas entrevistados referiram investigar
mg/dL. Casual definida como qualquer hora do dia sem fatores relacionados com a DM durante a anamnese. Os
ter em conta o tempo decorrido desde a ltima refeio13 sintomas de diabetes so poliria, polidipsia, perda de

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peso e, s vezes, polifagia:.4,6,13,17,18 Outros sintomas que Vrios estudos tm demonstrado que pacientes com
levantam a suspeita clnica so fadiga, fraqueza, letargia, DM tipo 1, com pobre controle metablico, tm doena
prurido cutneo e vulvar, balanopostite (inflamao con- periodontal mais extensa e grave do que os pacientes que
junta da glande e prepcio), infeces de repetio [D] 4,7 mantm um controle rigoroso da sua glicemia. Assim, uma
e viso turva13,17 [D]. Deve-se estar atento, pois o DM boa higiene bucal e exames frequentes com o dentista so
assintomtico e, em proporo significativa dos casos, a extremamente importantes para o paciente com diabetes
suspeita clnica decorrente da identificao de fatores de tipo 1[D].15 Poucos estudos tm sido realizados em pa-
risco para a doena [D].4,7,18 cientes com DM tipo 2 sobre a doena periodontal. Tem
No DM tipo 1, o aparecimento da sintomatologia sido demonstrado que esses pacientes tm trs vezes mais
rpido [D]17 e acomete predominantemente indivduos probabilidade de desenvolver doena periodontal que as
jovens, com idade mxima em torno de 14 anos [D].19 J pessoas sem diabetes [D].5
no DM tipo 2, os sinais e sintomas desenvolvem-se mais Dos entrevistados, 45.45% relacionaram a xerostomia
lentamente e em idades mais avanadas, acima dos 40 anos como uma das manifestaes bucais comumente encon-
[D].12 Frequentemente no apresenta a trade clssica (po- tradas no DM. Segundo Alves et al.18, ela relatada por 10
lifagia, polidpsia e poliria) e normalmente est associado a 30% dos diabticos, com causa desconhecida, podendo
obesidade, dislipidemia e hipertenso arterial [D].17, 18 estar relacionada poliria ou a alteraes na membrana
Nos pacientes com diagnstico prvio, o dentista deve basal de glndulas salivares.17 Alm disso, a hipossalivao
se informar sobre o tipo da doena (tipo 1, 2, gestacional pode causar glossodinia, lceras, queilites, lngua fissurada,
ou outros), durao da enfermidade, terapia (dieta, insulina, leses cariosas e dificuldade de reteno de prteses, com
hipoglicemiantes, horrio da ltima dose desses medica- trauma dos tecidos moles, o que predispe a infeces
mentos), horrio da ltima refeio, o nvel de controle me- [D].15,21
tablico, presena de complicaes secundrias da doena Em relao candidase oral, 27.27% dos entrevistados
(nefropatia, neuropatia, retinopatia, doena cardiovascular, a relacionaram com a presena de DM. A candidase uma
doena vascular perifrica, hipotireoidismo, dislipidemia e infeco fngica oportunista, frequente na presena de DM
hipertenso arterial), sintomas de hipoglicemia, histria de no controlado. Leses orais de candidase podem incluir
hospitalizao e cetoacidose, infeces sistmicas (febre, glossite rombide mediana, glossite atrfica, candidase
mal estar, uso de antibiticos, anti-inflamatrios e analg- pseudomembranosa e queilite angular [D].15
sicos) e medicamentos para tratar complicaes associadas Os pacientes com sndrome da ardncia bucal e glos-
ao DM. Tambm importante questionar sobre o uso de sodinia no apresentam leses ou doena clinicamente
lcool (causa de hipoglicemia) e tabagismo [D].6 detectveis. Os sintomas de dor e queimao parecem ser
Aps a anamnese, realiza-se o exame fsico extra e in- o resultado de uma combinao de fatores. Nos diabticos
traoral do paciente. Deve-se atentar para as manifestaes no controlados, esses fatores etiolgicos podem incluir
bucais observadas no paciente com DM que, embora no disfuno salivar, candidase e alteraes neurolgicas
sejam especficas do distrbio, tm sua incidncia ou pro- como a depresso [D].15 A presena dessas manifestaes
gresso favorecida pelo descontrole glicmico [D].18 foi expressa por 18.18% dos entrevistados.
Em relao doena periodontal (gengivite e perio- Neuropatias so partes da sndrome do DM, e a sua
dontite), todos os entrevistados a citaram como a principal prevalncia em diabticos se aproxima de 50%, 25 anos
manifestao odontolgica do portador de DM o que est aps o incio da doena, com uma taxa global de 30% entre
de acordo com a OMS, que considera a doena periodontal adultos com diabetes. Neuropatia pode levar a sintomas
a sexta complicao crnica do diabetes [D].7 orais de parestesia, formigamento, queimao e dor cau-
A doena periodontal mais grave e mais prevalente sados por mudanas patolgicas envolvendo os nervos da
entre os indivduos com DM. Geralmente, a m higiene regio oral [D].15
oral, uma histria longa de DM e um pobre controle Nenhum entrevistado relacionou a presena de distr-
metablico esto associados maior gravidade da doena bios de gustao em diabticos. O gosto um componente
periodontal. A associao entre as duas doenas pode ser crtico da sade oral que afetado negativamente em
devida a numerosos fenmenos fisiolgicos encontrados pacientes com DM. Ship17 cita um estudo que verificou
na DM, tais como a resistncia diminuda, alteraes vascu- que mais de um tero dos adultos com diabetes tinham
lares, alterao da microflora oral e metabolismo anormal hipogeusia ou o paladar diminudo, o que poderia resultar
do colgeno[D].20 em hiperfagia e obesidade. Esta disfuno sensorial pode

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inibir a capacidade de manter uma dieta adequada e levar paciente sem o distrbio metablico. Isso concorda com
m regulao glicmica [D].15 muitos autores, que afirmam que pacientes diabticos bem
O DM est associado com uma maior probabilidade controlados podem ser tratados sem necessidade de cuida-
de desenvolver certas desordens da mucosa oral, sendo dos especiais, uma vez que respondem de forma favorvel,
que h relatos de prevalncias maiores de lquen plano e como no-diabticos [D].6,18,102,23
estomatite aftosa recorrente. Embora estas associaes So considerados pacientes com risco moderado
no tenham sido encontradas consistentemente em todas aqueles que apresentam sintomas ocasionais, sem histria
as populaes de indivduos com diabetes, podem ocorrer recente de hipoglicemia ou cetoacidose e possuem poucas
devido imunossupresso crnica e exigir continuado complicaes do DM. A taxa de glicose sangunea em jejum
acompanhamento por profissionais de sade [D].17 Um dos deve estar abaixo de 250 mg/dL. Os que apresentarem
entrevistados citou como manifestao oral dos diabticos hemoglobina glicada na faixa de 7 a 9% so considerados
a presena de estomatites. como estando em razovel controle de glicose, sendo de
Um total de 45.45% dos cirurgies-dentistas relaciona- moderado risco para intervenes dentrias [D].24
ram a crie dentria como uma manifestao comumente Orientaes gerais sobre controle da dieta, reduo
encontrada em diabticos, mas existe controvrsia sobre do estresse e risco de infeco so importantes para estes
a associao entre diabetes e crie dentria [D].15,17,22 H, pacientes. Podem ser submetidos a procedimentos de exa-
tambm, uma maior incidncia de defeitos hipoplsicos me, radiografias, instruo de higiene bucal, restauraes
no esmalte assim como a alterao na formao e erupo dentrias, profilaxia supragengival, raspagem e polimento
dentria, devida a efeitos da hiperglicemia ocorrida em radicular subgengival e endodontia. Cirurgia oral moderada
etapas do desenvolvimento dentrio de crianas e ado- ou extensa (exodontias simples, mltiplas ou de dentes
lescentes diabticos [D]23, todavia, nenhum entrevistado inclusos, cirurgia a retalho e gengivectomia) pode ser exe-
citou essa alterao. cutada apenas aps consulta com o mdico do paciente.
Pacientes com diagnstico prvio de DM devero ter Deve ser avaliada com o mdico a necessidade de ajustes
sua glicemia capilar avaliada antes do inicio do atendimento, na dosagem de insulina [D].24
para identificar e tratar uma possvel hipoglicemia ou hi- Os pacientes com alto risco so os que apresentam
perglicemia [D].18 Essa prtica recomendada est de acordo mltiplas complicaes do DM, histria frequente de
com 63.64% dos entrevistados, que costumam solicitar a hipoglicemia ou cetoacidose e, usualmente, necessitam
realizao de exame hemoglicoteste (HGT) antes de realizar de ajuste na dosagem de insulina, podendo apresentar
procedimentos odontolgicos. Caso o valor do teste esteja taxa de glicose em jejum algumas vezes acima de 250
alterado, o paciente deve ser encaminhado para avaliao mg/dL. Quando a concentrao de hemoglobina glica-
mdica [D].6,15 da encontra-se acima de 9%, so considerados com um
O paciente diabtico deve se alimentar normalmente deficiente controle de glicemia, sendo de alto risco para
antes do tratamento odontolgico [D].6,75,23 Em caso intervenes dentrias [D].118 Podem ser submetidos a
de necessidade de jejum longo, ou reduo na ingesto exames bucais aps medidas para reduo do estresse.
alimentar aps o procedimento, poder ser necessria Qualquer tipo de procedimento deve ser adiado at que
a reduo ou a omisso de doses dos hipoglicemiantes suas complicaes mdicas estejam estabilizadas, sendo
orais ou da insulina [D].18 O mdico deve ser consultado o tratamento apenas paliativo. Uma exceo importante
para verificar a necessidade de alteraes na medicao a do paciente cujo controle diabtico est comprome-
habitual do paciente [D].15 tido por uma infeco dentria ativa. Neste caso, deve
Pacientes com bom controle metablico e regime ser executado o procedimento mais simples para a ma-
mdico estvel, assintomticos, ausncia de histria de nuteno do controle. Em alguns casos, as necessidades
cetoacidose e hipoglicemia e sem complicaes so consi- de insulina diminuem e um melhor controle metablico
derados de baixo risco para o atendimento odontolgico. pode ser obtido [D].24
Os nveis de glicose sangunea em jejum devem estar abaixo Diabticos mal controlados possuem maior risco de
de 200 mg/dL, bem como hemoglobina glicada abaixo de desenvolver infeces, sendo necessria a prescrio de
7% para serem considerados com excelente controle e de profilaxia antibitica antes do procedimento cirrgico, de
baixo risco para intervenes dentrias [D].24 forma semelhante utilizada para preveno de endocar-
De acordo com 90.91% dos entrevistados, os pacien- dite bacteriana [D].25 Ateno tambm deve ser dada, pois
tes diabticos controlados podem ser tratados como um a hiperglicemia tende a produzir um aumento no sangra-

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O cuidado odontolgico do paciente portador de diabetes mellitus tipo 1 e 2 na Ateno Primria Sade

mento ps-operatrio, devido a uma dissoluo excessiva utilizados pelo paciente. Na hiperglicemia grave, o paciente
do cogulo [D].23 dever ser encaminhado para uma Unidade de Emergncia6,18
Aliado a isso, o profissional deve estar atento, pois com- Outra considerao importante sobre a prescrio
plicaes agudas, hipo e hiperglicemia, podem acontecer medicamentosa para pacientes com DM, o que est de
durante atendimento odontolgico do paciente portador de acordo com 27.27% dos entrevistados que responderam
DM, sendo necessria a sua identificao e tratamento. Na existir medicamentos de uso odontolgico que podem al-
entrevista, 81.82% dos cirurgies-dentistas disseram saber terar a taxa de glicemia. Anti-inflamatrios no esterides
identificar uma crise hipoglicmica, sendo os principais (AINES)28 e a cefalexina (antibitico betalactmico)28
sinais e sintomas citados a perda da conscincia, mal estar, podem potencializar os efeitos dos hipoglicemiantes orais,
tontura e tremor. Segundo a literatura, os sinais e sintomas aumentando o risco de hipoglicemia. Os anti-inflamatrios
so adrenrgicos (tremor, sudorese, palidez, taquicardia, esterides (corticides) podem agravar a hiperglicemia. A
palpitao, fome) e neuroglicopnicos (cefaleia, tontura, prescrio desses medicamentos deve ser criteriosa, sendo
sonolncia, irritabilidade, fraqueza, confuso mental, viso necessrio entrar em contato com o mdico assistente para
turva, incoordenao motora, diplopia, paralisia, distrbios ajustar sua posologia [D]. O uso prolongado de esterides
da memria, confuso mental, disfuno sensorial, desmaio, tpicos (por um perodo contnuo superior a duas sema-
convulso e coma) [D].6:75,18:99,26:289 nas) pode resultar em atrofia da mucosa oral e candidase
A suspeita de hipoglicemia deve ser confirmada me- secundria [D].15
dindo-se a glicemia capilar. Caso isso no seja possvel, o A epinefrina, vasoconstritor comumente assoaciado
paciente sintomtico dever ser tratado como se apresen- lidocana, tem ao oposta insulina, sendo considerada
tasse uma verdadeira hipoglicemia [D]18:100 e o tratamento hiperglicemiante. A probabilidade de ocorrerem altera-
deve ser imediato [D].6:75 Segundo a entrevista, 72.73% dos es metablicas aps a administrao de epinefrina, nas
entrevistados sabem tratar uma crise, sendo que o tratamen- concentraes utilizadas em Odontologia, muito baixa.
to indicado est de acordo com a ADA27:8, que indica, para O risco maior nos diabticos no controlados e nos que
pacientes conscientes, preferencialmente a administrao recebem insulina, o que est de acordo com 45.45% dos
de 15 a 20 gramas de glicose. O paciente inconsciente entrevistados, que responderam haver restrio no uso de
no dever receber nada por via oral, com exceo de um anestsico local com vasoconstritor em pacientes diabticos
pouco de acar aplicado na bochecha. O tratamento ideal no controlados. Naqueles com doena estvel, controlados
para esses casos a administrao de glicose a 10% por via por dieta ou hipoglicemiantes orais, o uso de vasocons-
endovenosa (em mdia 30-50 mL) [D].18 tritor adrenrgico seguro. Diabticos dependentes de
A hiperglicemia corresponde ao aumento da concen- insulina e estveis podem se beneficiar de pequenas doses
trao sangunea de glicose que pode ser causada pela de vasoconstritor. A presena de DM no controlado
omisso ou subdose de insulina ou de hipoglicemiantes uma contra-indicao absoluta ao uso de vasoconstritores
orais, excessos alimentares, medicamentos que aumentam adrenrgicos associados a anestsicos locais. Em caso de
a glicemia, infeces, cirurgia, estresse fsico, traumtico, contra-indicao formal ao uso de vasoconstritores adre-
metablico ou emocional [D].18 Dos entrevistados, 18.18% nrgicos, pode-se optar alternativamente por felipressina,
disseram saber identificar uma crise, sendo citadas a ceto- mepivacana ou ropivacana. No h contra-indicaes
acidose e perda da conscincia. De acordo com Alves et absolutas quanto ao uso da felipressina, mas recomenda-se
al18 os sinais e sintomas so poliria, polidipsia, polifagia, cautela em gestantes, pelo risco de aumentar a contratilidade
perda de peso e hlito cetnico. Se no controlada, pode uterina [D].10
evoluir para cetoacidose diabtica, que se caracteriza por De acordo com a entrevista, 90.91% dos cirurgies-
taquicardia, hipotenso, nusea, vmito, dor abdominal, -dentistas, ao atender um paciente diabtico, costumam
desidratao (mucosa oral seca, saliva espessa), respirao contatar com o mdico responsvel pelo cuidado dele.
de Kussmaul (respirao rpida e profunda), alterao do Podemos perceber que, em vrios momentos do atendi-
sensrio, choque e coma [D]. mento odontolgico, importante conversar com o mdico
A suspeita de hiperglicemia deve ser confirmada pela que atende esse usurio, o que na APS favorecido pela
medida da glicemia capilar [D].18 Na entrevista, verificou-se facilidade do contato.
que 36.36% dos cirurgies-dentistas sabem tratar uma crise, Os Fluxogramas 1, 2, 3 e 4 resumem objetivamente o
sendo que o tratamento, nos casos leves, relaciona-se alte- protocolo de atendimento do paciente odontolgico por-
rao, sob orientao mdica, das doses dos medicamentos tador de DM na APS.

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O cuidado odontolgico do paciente portador de diabetes mellitus tipo 1 e 2 na Ateno Primria Sade

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o atendimento adequado e resolutivo desses pacientes. Sen- 9. Nader E, Bianchini I, Glasenapp R, Ferreira SRS. Pro-
do assim, para que o cirurgio-dentista possa trabalhar de tocolo de diagnstico e acompanhamento de pessoas com
forma mais integrada com toda equipe de sade, podendo Diabetes Mellitus Tipo 2 em Servios de Ateno Primria
oferecer melhores condies para o cuidado dos pacien- Sade. Grupo Hospitalar Conceio. 2006; 5:2-39. [Citado em
tes portadores de DM, preciso que ele esteja atualizado 2011 mar 10]. Disponvel em: http://bvsms.saude.gov.br/
em relao ao distrbio metablico, suas consequncias e bvs/publicacoes/premio2010/especializacao/trabalho_be-
necessidades dos seus portadores. tinaterra_mh_e.pdf
Alm disso, mais estudos devem ser realizados para
auxiliar no processo de tomada de deciso relacionado ao 10. Associao Mdica Brasileira, Conselho Federal de
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