Gua de Prctica Clnica

Gua para el manejo de pacientes adultos con lumbalgia (primera entrega)

Esta gua se compone de dos partes que se entregaran en fo rm a
consecutiva.
1 ra par t e : epidemiologa, historia clnica y examen fsico del
dolor lumbar agudo
2da par te: exmenes complementarios y tratamiento
La bibliografa revela que existen amplias variaciones en el cuida-
do de estos pacientes 12,7.Tambin existe evidencia de un exce-
s i vo empleo de los estudios por imgenes y la ciruga 8 , 9 , 1 9
y va rios ex p e rtos han sugerido que el problema ha sido
"sobremedicalizado".

Introduccion general
Los objetivos de la presente gua son:
Promover el manejo adecuado del dolor lumbar y la prevencin de
la cronicidad.
Identificar personas sin signos de enfermedad que deben ser
tratadas de manera sintomtica y personas que deben ser
investigadas de manera particular o derivadas al especialista.
Establecer los plazos de recuperacin esperables en un episodio
agudo .
Clasificacin
Las causas de dolor lumbar agudo podemos clasificarlas en:
1. Sntomas inespecficos
2. Citica (dolor irradiado a la pierna)
3. Sntomas de una condicin potencialmente seria (tumor, infec-
cin, fractura) y compromiso neurolgico mayor como el sndrome
de la cola de caballo.
La causa ms comn de lumbalgia es la contractura o distensin de
algn tejido blando en la zona lumbar.

Focalizar en estrategias no quirrgicas para el tratamiento del
dolor lumbar agudo y resaltar puntos importantes para el autocuidado
de los pacientes
La metodologa empleada para realizar esta gua fue comn a la
empleada en todas las Guas. Se realiz una bsqueda exhaustiva
de la bibliografa en MEDLINE, EMBASE y DARE empleando como
palabras clave " low back pain", disk herniation, spinal disease,
musculoskeletal disorders y sciatica.
Se consultaron revisiones sistemticas realizadas por el Cochrane
Back Group de la Cochrane Library.
Se incluyeron todas las revisiones sistemticas y ensayos
aleatorizados.
Se revisaron tambin las Guas del Royal College of general
Practitioners y la Gua neozelandesa para el manejo del dolor
lumbar agudo.
La citica puede deberse a la compresin de un nervio originado
en el plexo lumbar debido a una hernia de disco, estenosis
espinal, pero tambin puede ocurrir como resultado de dolor mio-
fascial, espasmo muscular e hipertrofia ligamentaria.20
Etiologa
Enfermedad m usculoesqueltica:
A pesar de que la mayor parte de las lumbalgias parece originarse
en la mu s c u l a t u ra espinal, es ms probable que el dolor est
originado en los ligamentos o estructuras articulares 10.La injuria
de la facia toracolumbar posterior que resulta en un dolor miofas-
cial es muy comn 11.Otros factores que contribuyen al dolor son:
laxitud articular, tabaquismo y factores psicosociales 12,13 .

Enfermedad espinal:
Dolor lumbar agudo
Espondilolistesis
Hernia de disco
Epidemiologa Estenosis lumbar (canal estrecho)

El dolor lumbar es muy frecuente en pases desarrollados, espe-

cialmente en adultos activos. El dolor lumbar se compone de un Historia clnica
grupo de sntomas que incluyen dolor, tensin muscular o rigidez
que se localizan entre la escpula y las nalgas con o sin irradiacin
En todo paciente con dolor lumbar la historia clnica debe iden-
a la pierna (citica).Habitualmente se lo clasifica en agudo, sub-
tificar:
agudo y crnico.El dolor agudo es aqul que dura seis semanas
o menos, el subagudo dura entre seis y doce semanas y el crni-
- Riesgo de enfermedad seria (banderas rojas, ver ms adelante)
co es aqul que se prolonga ms all de las doce semanas 1, 18 .
La lumbalgia suele ser autolimitada y se resuelve con o sin
- Cunto lo limitan los sntomas
tratamiento 2,18.
En 1998, una encuesta nacional en el Reino Unido, revel que el
- Episodios similares previos
40% de los adultos haba tenido dolor lumbar de ms de un da
de duracin en el ltimo ao 2 y el 15% tuvo dolor todo el ao.
- Factores que puedan limitar la recuperacin (recomendacin B)
Cerca del 40% consult al mdico general, un 10% consult con
un profesional de medicinas alternativas 2, 21 .
El costo de esta patologa es enorme y en el Reino Unido los cos-
Se debe interrogar sobre:
tos directos por esta entidad fueron de aproximadamente U$S
1632 millones en 1998 3.
traumatismo previo
La influencia de los factores psicosociales en el dolor lumbar ha
sido motivo de dos revisiones recientes 4, 5 .
esfuerzos importantes
El principal objetivo del tratamiento es aliviar el dolor, ensear a los
pacientes estrategias para sobrellevar el dolor que sienten y mejorar
ataques previos de dolor y evaluaciones previas
el funcionamiento cotidiano incluyendo la reanudacin del trabajo.

56 EVIDENCIA en Atencin Primaria volumen 5 nro 2

 tratamientos anteriores y actuales El 85-90% de las hernias afectan los espacios L4-L5 o L5-S1 14.

duracin y progresin de los sntomas. La sensibilidad de la citica (pacientes con hernia de disco y citi-
ca) es del 95%.Su ausencia excluye virtualmente el diagnstico 15.
abuso de drogas
Tabla 1: Topografa de la raz afectada
sntomas sistmicos como fiebre, escalofros o prdida de peso.
Raz afectada Dolor y parestesias Debilidad Reflejos
presencia de debilidad, parestesias o hipoestesia, Compromiso S1 Regin gltea, muslo pos- Puede haber El reflejo aquiliano
terior, regin posterolateral debilidad en la puede estar
de la pantorrilla y a veces flexin de los dedos disminuido o ausente
funcin vesical , intestinal y sexual
en la regin lateral del pie y (S 50% y E 60%.)
los dos ltimos dedos.
dolor abdominal o en el flanco que pudiera alertar sobre un origen Compromiso L5 Regin posterolateral del Puede haber debili- Los reflejos no sue-
pelviano o abdominal del dolor. muslo, ingle, regin lateral dad en los len estar alterados
de la pantorrilla, zona dor- extensores (Puede asociarse a la
Caractersticas del dolor: calidad, localizacin e irr adiacin; somedial del pie y primeros causando cada del depresin del reflejo
factores agravantes y atenuantes. dos dedos. pie del tibial posterior)
Compromiso L4 o L3 El dolor y las parestesias Puede haber El reflejo rotuliano
irradian a la regin anterola- disminucin de puede estar
teral del muslo y la rodilla. fuerza en cuadriceps disminuido o abolido
Los elementos ms importantes del interrogatorio son las caractersticas e iliopsoas
del dolor y la determinacin de la presencia de citica.

Cada etiologa presenta caractersticas distintivas. Examen fsico

Aqu se presentan elementos orientativos:
Inspeccin:
La lumbalgia simple por contractura se manifiesta como un dolor
Signos neurolgicos: debilidad, atrofia (circunferencia de pan-
vago en la regin lumbar que puede irradiarse a los glteos.
torrillas), fasciculaciones, signo de Trendelemburg.
El dolor de una ruta nerviosa suele ser breve, como un " latiga-
El paciente debe caminar sobre talones y en puntas de pie.
zo".Empeora con la tos o la maniobra de Valsalva, el estar parado o
sentado y habitualmente alivia con el reposo.
Palpacin:
El dolor originado en el plexo lumbar se describen como
quemante, pinches y agujas, o como ador mecimiento. Suele
Bsqueda de sensibilidad a la palpacin de las apfisis espinosas,
empeorar con el reposo nocturno.
msculos paravertebrales. Se puede evidenciar espasmo muscular.
El cuadro del canal estrecho lumbar es la claudicacin neurognica.
Este cuadro consiste en dolor irradiado por debajo de la zona
Maniobra de Lasegue y Lasegue cruzado:
lumbar hacia los glteos y pier nas. El dolor empeora con la
extensin de la columna y mejora con la flexin.La hernia de disco,
El Lasegue positivo (dolor al elevar el miembro afectado) a los 60
encambio, que suele empeorar con la flexin.
grados suele indicar irritacin de S1 o L5.Tiene una sensibilidad
(S) del 80% (pocos falsos negativos), pero es poco especfico (E)
El dolor miofascial suele ser dolor difuso, de comienzo gradual,
40% (muchos falsos positivos) para irritacin de raz nerv i o s a .S u
que empeora luego del descanso o estar sentado. Empeora con el
ausencia hace improbable la presencia de una hernia de disco 15.
fro y mejora con el calor y el movimiento. La movilidad est
El Lasegue cruzado positivo es el dolor en el miembro afec-
habitualmente reducida y existe cierta rigidez con una sensacin de
tado cuando se eleva el miembro contralateral.
peso en la espalda.Puede haber dolor en las piernas y parestesias.
Esta respuesta suele indicar la presencia de una hernia de
Existe sensibilidad a la palpacin en los tejidos blandos afectados y
disco. Es menos sensible que el Lasegue (25%), pero altamente
habitualmente en las articulaciones sacroilacas.La fibromialgia puede
especfico (90%) 1 5 . Un hallazgo positivo es virtualmente
presentar dolor lumbar con estas caractersticas.
diagnstico de hernia de disco.
Un dolor constante, severo, persistente durante la noche sugiere la
presencia de neoplasia, infeccin o compresin nerviosa en el
Examen motor:
receso lateral.
Los flexores de los dedos se debilitan antes que los msculos
La presentacin tpica de las fracturas incluye dolor con irradiacin
del pie. La debilidad en la dorsiflexin del tobillo puede indicar el
segmentaria en la distribucin del nervio contiguo.La posicin de
compromiso de L4 o L5.S 35% y E 70% para hernia de disco. 15
sentado empeora el dolor.
La debilidad en la extensin del primer dedo del pie es mani-
festacin de compromiso L5.S 50%, E 70% 15.
Citica
La debilidad del glteo mayor indica compromiso S1 y del glteo
La presencia de citica (dolor con irradiacin que sigue una medio, de L5.
dermatoma) sugiere con mayor certeza una hernia de disco. El
hallazgo clsico es dolor en los glteos y parestesias que se irra- La parlisis total suele indicar la lesin de mltiples ra c e s. L a
dian por el muslo y la pierna. La irradiacin suele ayudar a localizar atrofia es ra ra antes de las 3 semanas de sntomas. La atrofia
la topografa.Los sndromes caractersticos incluyen S1, L5L4 y L3. severa debe hacer sospechar en neoplasia extradural.

Marzo / Abril EVIDENCIA en Atencin Primaria 57

Examen de la sensibilidad: Prdida de peso
Antecedente personal de cncer
Una distri bucin de una dermatoma de insensibilidad indica y Fiebre
localiza la raz afectada. Como hay gran superposicin en la dis- Empleo de drogas intravenosas
tribucin de races, la afeccin de una sola suele causar hipoeste- Empleo de corticoides.
sia leve. El mdico puede no detectar la anormalidad en el examen
fsico, a pesar de que el paciente refiera sntomas sensitivos.
El dedo grande del pie es un buen lugar para determinar la sensi- Hallazgos de la historia clnica y el examen fsico que sugieren patologa
bilidad de L5 y el malolo externo puede emplearse para S1. La grave
hipoestesia tiene una S y E de 50% para hernia de disco 15 .
Posible fractura Posible tumor/infeccin Posible cauda equina
Historia de trauma - Edad > 30 o < 20 aos Anestesia en silla de montar
Reflejos (ver Tabla 1) mayor(accidente de - Sntomas constitucionales Sntomas de disfuncin vesical: reten-
trnsito o cada de (fiebre, escalofros, prdida de cin urinaria, aumento de frecuencia,
Debido a que en la mayora de las veces no existe un diagnstico altura) peso) incontinencia por rebosamiento.
- Factores de riesgo para Dficit neurolgico severo y/o progre-
anatmico preciso, la evaluacin diagnstica suele ser frustrante
Trauma menor (en infeccin espinal: infecciones sivo en extremidad inferior.
para mdicos y pacientes. urinarias, drogas intravenosas,
pacientes ancianos
Es preferible y ms til, antes que realizar una bsqueda minu- o potencialmente inmunosupresin, HIV) En el examen:
ciosa de la causa, responder a las siguientes preguntas: osteoporticos) - Dolor que empeora en decbito -Esfnter anal sin tono
Hay una enf ermedad seria que est causando el dolor? supino, dolor nocturno severo -Prdida de sensibilidad perineal/
Hay situaciones psicosociales que puedan amplificar/prolongar perianal
el dolor? -Defecto motor mayor: cudriceps
(falta de extensin de la rodilla);
Existe compromiso neurolgico que pudiera requerir evaluacin
" cada" de la punta del pie
quirrgica?
En la mayora de los pacientes estas preguntas pueden respon-
derse con una historia clnica y un examen fsico minucioso. Los Banderas amarillas
estudios complementarios rara vez deben ser empleados 15. (ver
Figura 1). Las banderas amarillas son factores psicosociales que aumentan
el riesgo de desarrollar o perpetuar incapacidad a largo plazo e
inclusive la prdida del trabajo asociado a la lumbalgia.
La identificacin de las banderas amarillas debera conducir a una
Importante en la evaluacin inicial del paciente intervencin apropiada de manejo conductual y cognitivo.
con lumbalgia aguda El mdico debe identificar estos factores a fin de implementar
estrategias para lograr la recuperacin.
El objetivo principal del manejo es controlar el dolor y prevenir la
El examen fsico debe orientarse a identificar dficit neurolgico incapacidad. La identificacin de los pacientes en riesgo hace posi-
(el 90% de las radiculopatas por hernia de disco afectan las races ble la prevencin de problemas a largo plazo en la mayora de los
L4/L5 o L5/S1). casos y los beneficios superan los riesgos de un sobrediagnsti-
co del r iesgo.
El examen debe centrarse en los reflejos rotuliano y aquiliano, La presencia de factores psicosociales no significa que la lumbal-
dorsiflexin de tobillo y primer dedo del pie y distribucin de los gia es menos real y por lo tanto no elimina la necesidad de con-
sntomas sensitivos.(Recomendacin B) trolar el dolor.
La mayora de estos pacientes pueden ser manejados eficazmente
Ciertos elementos del interrogatorio pueden indicar la necesidad por el mdico de atencin primaria sin necesidad de derivacin.
de un examen ms completo, especialmente si hay banderas El dolor lumbar, especialmente si se cronifica, es un problema que
rojas o alertas para enfermedad seria (ver ms adelante) causa gran sufrimiento.La bib liografa es inconsistente para muchas
condiciones crnicas excepto para la lumbalgia.
El signo de Lasegue debe realizarse en todos los pacientes con
citica. (Recomendacin B) Estn en riesgo los pacientes con: 16,17,22
La creencia de que la lumbalgia es daina y potencialmente in-
La evaluacin inicial debe abarcar aspectos psicosociales y capacitante
socioeconmicos debido a que estos factores pueden complicar
la evaluacin y el tratamiento.(Recomendacin B) Conducta evitativa por temor (evitar movimientos ante el temor
de que el dolor aparezca) y reduccin de las actividades diarias.

Tendencia a la depresin y retraimiento de la vida social

Banderas rojas
Las siguientes caractersticas pueden indicar la presencia de
enfermedad seria y deberan considerarse para realizar investiga-
ciones complementarias o derivar:
Signos/sntomas del sndrome de la cola de caballo (retencin
urinaria, sntomas neurolgicos bilaterales, anestesia en silla de
montar) Si se sospecha, derivar urgentemente.
Trauma importante
Expectativa en el xito de tratamientos pasivos ms que en la
participacin activa en la recuperacin.
Las preguntas que el mdico debe realizar adaptando el lengua-
je al paciente son:
Ha perdido tiempo de trabajo por lumbalgia en el pasado?
Cul cree Ud.que es la causa del dolor lumbar?
Qu espera que lo ayude a resolver el problema?
Piensa que volver al tr abajo, cundo?

58 EVIDENCIA en Atencin Primaria

Dra. Karin Kopitowski [ Unidad de Medicina Familiar.Hospital Italiano de Buenos Aires ]

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