HISTRIA CLNICA - MBGR

Marchesan IQ, Berretin-Felix G, Genaro KF, Rehder MI

HISTORIA CLINICA - MBGR
Traduccin libre al espaol por Rivera Eliana,
En proceso de adaptacin

Nombre: ______________________________________________________________ No __________

Fecha del examen: DD / MM / AAAA Edad: ___ aos y ___ meses FN: DD / MM / AAAA
Estado civil: ____________ Informante: _______________ Grado de parentesco: _______________

Estudia: si. En qu ao: ___________ no. Hasta qu grado estudi: ________________________________

Qu carrera ______________________ Semestre que cursa:_______________________________
estudia Profesin:_______________________________________
Trabaja: si. En que: _______________ no
Ya trabaj (pensionado, retirado): no Si. En que: ___________________________________________
Actividad fsica: no Si. Cual: ______________________________________________

Direccin: ________________________________________________________ No: _________

Barrio: ________________________________ Ciudad/Departamento:_________________
Telf.: Residencial: (____) _______________ Trabajo: (____) _______________ Celular: (____) _______________
Direccin electrnico: ___________________________________________________________________________________
Nombre del padre: _________________________________ Nombre de la madre: ______________________________
Hermanos: no si. Cuantos: ___________________________________________________________________
En caso de que el usuario no viva con el padre o la madre indique el nombre de la persona que convive con l o
ella :______________________________________________ Confirme el grado de parentesco:_______________

Quien remiti para Fonoaudiologa? (Nombre, especialidad y telfono): _________________________________________

________________________________________________________________________________________________________

Motivo de consulta (Queja principal): _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________

Otras quejas relacionadas a: (0) no (1) algunas veces (2) si

[ ] labios [ ] lengua [ ] succin [ ] masticacin [ ] deglucin

[ ] respiracin [ ] habla [ ] frenillo lingual [ ] voz [ ] audicin
[ ] aprendizaje [ ] esttica facial [ ] postura [ ] oclusin [ ] cefalea ____
[ ] dolor de la [ ] dolor en los
[ ] ruido en la ATM [ ] dolor en el cuello
ATM hombros
[ ] dificultad al abrir la boca [ ] dificultad del movimiento de la mandbula para los lados [ ] Otro: _____

Observaciones:_______________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______

Antecedentes Familiares
no Si. Cul: ____________________________________________________________________________________

Datos relevantes
En gestacin: no si. Cual: ___________________________________________________________________

En el nacimiento: no si. Cual: ___________________________________________________________________

Desarrollo motor
edad:____________________
A qu edad se sent: normal alterado
edad:____________________ normal alterado
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A qu edad Camin:

Tiene dificultades motoras para: (0) no (1) algunas veces (2) si

[ ] correr [ ] vestirse [ ] amarrar zapatos [ ] abotonar [ ] andar en bicicleta [ ] Otras: ____________________

Problemas de salud
Cul Tratamiento Medicamento
Neurolgico: no si ______________________ ________________________ __________________________
Ortopdico: no si ______________________ ________________________ __________________________
Metablico: no si ______________________ ________________________ __________________________
Digestivo: no si ______________________ ________________________ __________________________
Hormonal: no si ______________________ ________________________ __________________________

Otros problemas: ____________________________________________________________________________

Problemas respiratorios
Frecuencia anual Tratamiento Medicamento
Resfriados frecuentes*: no si
Problemas de garganta: no si
Amigdalitis: no si
Halitosis: no si
Asma: no si
Bronquitis: no si
Neumona: no si
Rinitis: no si
Sinusitis: no si
Obstruccin nasal: no si
Prurito nasal: no si
Coriza (inflamacin de
no si
la mucosa de la nariz):
Estornudos: no si
*resfriado frecuente (alteracin de va area superior viral): nios hasta de 5 aos por encima de 12 episodios/ao
Entre 6 e 12 aos encima de 6 episodios/ao
Otros problemas: ____________________________________________________________________________

Sueo
Agitado: no a veces si
Fragmentado: no a veces si
Resueno (roncar suavemente): no a veces si
Ronquidos (fuertes): no a veces si
Sialorrea (baba): no a veces si
Apnea: no a veces si
Ingesta de agua en la noche: no a veces si
Boca abierta al dormir: no a veces si
Boca seca al despertar: no a veces si
Dolores en la cara al a veces
no si
despertar:
Postura: decbito lateral decbito dorsal decbito ventral
Mano apoyada sobre el rosto: no a veces [ ] D [ ]I si [ ] D [ ] I
Otros problemas: ____________________________________________________________________________
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Tratamientos
motivo profesional
Fonoaudiolgico: no realizado actual
Mdico: no realizado actual
Psicolgico: no realizado actual
Fisioterpico: no realizado actual
Odontolgico: no realizado actual
Procedimiento: exodoncia prtesis implante aparato fijo aparato removible
Quirrgico: no Si. Cual: _____________________________ Cuando: _________________________

Otros tratamientos: ___________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________
Amamantamiento
Pecho: Si. Hasta cundo: ___________________ no
Tetero: Si. Hasta cundo: ___________________ no

Alimentacin - dificultades en introducir

Vaso: no si (describir): ______________________________________________________________
Sabores: no si (describir): _______________________________________________________________
Consistencias: no si (describir): _______________________________________________________________

Alimentacin actual
cuales
Frutas: no a veces si
Verduras: no a veces si
Legumbres: no a veces si
Cereales (arroz, pasta, trigo): no a veces si
Granos (frijoles, lentejas,
no a veces si
guisantes):
Carnes: no a veces si
Leche derivados: no a veces si
Azucares: no a veces si

De manera general ingiere predominantemente alimentos

lquidos pastosos slidos

En qu lugares come la mayora de las veces

Sin otra actividad: en la mesa en el sof en el suelo en la cama
Leyendo: en la mesa en el sof en el suelo en la cama
Viendo TV: en la mesa en el sof en el suelo en la cama
Haciendo una tarea: en la mesa en el sof en el suelo en la cama
En el computador: en la mesa en el sof en el suelo en la cama

Masticacin
Lado: bilateral unilateral: [ ] D [ ]E
Labios: cerrados entre abiertos abiertos
Ruido: no algunas veces si
Ingesta de lquido durante las comidas: no a veces: [ ] hbito [ ] ayuda a la formacin del bolo
[ ] hbito [ ] ayuda a la formacin del bolo
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si:
Dolor o incomodidad durante la masticacin: no a veces: [ ] D [ ]I si: [ ]D [ ]I
Ruido articular: no a veces: [ ] D [ ]I si: [ ] D [ ]I
Dificultad masticatoria: no Si. Cual:
Escape de alimentos durante la masticacin: no si

Otros problemas: ___________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________
Mastica los alimentos
adecuadamente poco mucho

Mastica con velocidad

semejante Rpido despacio
Con relacin a la familia:
Con relacin a los

amigos:

Capacidad masticatoria (grado de satisfaccin del paciente con relacin a su masticacin)

ptima buena regular deficiente psima

Deglucin
Dificultad: no a veces si: ___________________________________________
Ruido: no a veces si: ___________________________________________
Nauseas: no a veces si: ___________________________________________
Odinofagia (dolor al deglutir): no a veces si: ___________________________________________
Reflujo nasal: no a veces si: ___________________________________________
Escape anterior: no a veces si: ___________________________________________
Carraspera: no a veces si: ( ) durante ( ) despus_______________________
Tos seca: no a veces si: ( ) durante ( ) despus_______________________
Residuos despus de la
deglucin: no a veces si: ___________________________________________

Otros problemas: ___________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

Hbitos Orales
Chupo: no si Hasta cundo: ____________ [ ] comn [ ] ortodncico
Dedo: no si Hasta cundo: ____________
Succin de lengua: no si Hasta cundo: ____________
Humidifica los
labios: no si Anterior: ___________ Epoca: ___________
Cigarrillo: no si Cuantos cigarros/da: ________
Pipa: no si [ ] apoya a la derecha [ ] apoya a la izquierda
Bruxismo (rechinar
dientes): no si [ ] diurno [ ] nocturno
Apretamiento dentario: no si Cuando: _________________
Onicofagia (comerse las
uas): no si Cuando: _________________
Morder mucosa oral: no si Cuando: _________________
Morder objetos: no si cual: ___________________ Cuando: ______________________

Otros: _____________________________________________________________________________________
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____________________________________________________________________________________________

Hbitos de Postura
Interponer el labio inferior: no si
Protruir la mandbula: no si
Apoya la mano en la
mandbula: no si: [ ] D [ ] I
Apoya la mano en la cabeza: no si: [ ] D [ ] I
Usar mucho computador: no si: postura: _______________________________________________
Usar mucho telfono: no si: postura: _______________________________________________

Otros: _____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________

Comunicacin
Intencionalidad comunicativa afectada: no si
Ausencia de produccin de sonidos cuando
era bebe: no si
Demor al hablar: no si
Demor para elaborar frases: no si
Dificultad de comprensin: no si
Otros problemas: ____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________

Habla
Omisin: no a veces si
Substitucin: no a veces si
Inteligibilidad afectada: no a veces si
Inteligibilidad afectada al telfono: no a veces si
Salivacin excesiva: no a veces si
Disminucin de la amplitud del movimiento mandibular: no a veces si
Interposiciones de lengua: no si: [ ] anterior [ ] lateral Cuales fonemas: _________________________

Otros problemas: ___________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

Audicin
Hipoacusia (diminucin de la audicin): no a veces: [ ] D [ ] I si: [ ] D [ ] I
Otitis: no a veces: [ ] D [ ] I si: [ ] D [ ] I
Zumbido: no a veces: [ ] D [ ] I si: [ ] D [ ] I
Otalgia (dolor de odo): no a veces: [ ] D [ ] I si: [ ] D [ ] I
Mareo/Vrtigo: no a veces: si
Evaluacin audiolgica previa: no si. Cuando: ______________________________________________

Otros problemas: ____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

Voz
Ronquera: no a veces si
Debilidad: no a veces si
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Hipernasalidad: no a veces si
Hiponasalidad: no a veces si
Afona: no a veces si
Grita: no a veces si
Dolor: no a veces si
Ardor: no a veces si
Otros problemas: ____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________

Escolaridad
Dificultad escolar: no si Cual: _________________________________________
Falta de atencin/concentracin: no a veces si
Dificultad de memoria: no si
Ha reprobado aos: no si Cuantas: ______________________________________
Dificultad para relacionarse: no si
Dominancia lateral: diestro zurdo ambidiestro
Otros problemas: ____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________

Evaluador(a) responsable: __________________________________________

Docente Fonoaudilog@ responsable: __________________________________________