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CATARINA MONTALVERNE DE SEQUEIRA LEMOS DE

MENEZES

O PAPEL DO FARMACUTICO CLNICO NA


TERAPUTICA FARMACOLGICA EM PEDIATRIA

Orientadora: Prof. Dra. Liliana Pires Antunes Castanheira de Carreiro Mendes

Universidade Lusfona de Humanidades e Tecnologias


Departamento de Cincias da Sade

Lisboa

2014
CATARINA MONTALVERNE DE SEQUEIRA LEMOS DE
MENEZES

O PAPEL DO FARMACUTICO CLNICO NA


TERAPUTICA FARMACOLGICA EM PEDIATRIA

Dissertao apresentada para a obteno de


grau de Mestre em Cincias Farmacuticas
na Licenciatura com Mestrado Integrado
conferido pela Universidade Lusfona de
Humanidades e Tecnologias

Orientadora: Prof. Dra. Liliana Pires Antunes


Castanheira de Carreiro Mendes

Universidade Lusfona de Humanidades e Tecnologias


Departamento de Cincias da Sade

Lisboa

2014
Dedicatria

Recebe com simplicidade tudo o que acontece contigo.

Ao meu eterno amigo, primo e irmo

Baslio Pedro vila Simes


Agradecimentos

Aproveito este espao para agradecer a diversas pessoas, que de uma forma ou de
outra me ajudaram a enfrentar e a ganhar esta batalha, esperando no me esquecer
de ningum.

Em primeiro lugar, quero agradecer aos meus pais pois, sem eles, no seria possvel
tirar o meu curso. minha irm queria pedir desculpa por no ter estado presente
fisicamente em todos os momentos do seu crescimento.

Queria agradecer tambm minha tia Snia, meu pilar aqui fora, que para alm de
todo o amor, carinho, e apoio, me incutiu o discernimento necessrio nos momentos
mais difceis, de modo a persistir sempre e a concluir o meu objetivo.

Aos meus amigos, tanto os de l das ilhas que embarcaram comigo nesta viagem
como os novos que fiz aqui em Lisboa, no s pelos belos momentos e recordaes
que me proporcionaram ao longo desta jornada mas, tambm, por estarem sempre
comigo nos bons e maus momentos. Vocs sabem quem so!

Queria agradecer, em particular, minha amiga de sempre e para sempre, Elizabeth


Matos pela pacincia e pelos concelhos que me deu na elaborao desta monografia,
sem ela o meu texto no seria com certeza o mesmo.

Finalmente, gostaria de dirigir os meus sinceros agradecimentos minha orientadora


Prof. Dra. Liliana Castanheira pela disponibilidade, simpatia e sobretudo pela sua
superior orientao que foi preciosa para a realizao e apresentao desta
monografia.

Por ltimo, queria referir e relembrar, neste momento to importante para mim, quatro
pessoas que so ou foram muito importantes para a minha vida e formao: o meu
av, Manuel Vasco Mont Alverne, felizmente ainda cheio de vida e de sade; as
minhas avs Maria Helena Borba e Genoveva Menezes e a minha tia av Maria
Guilhermina Goulart, infelizmente j falecidas, que foram uma inspirao para mim e
que recordo aqui com saudades.
Resumo

A interveno do farmacutico clnico na populao peditrica implica uma abordagem


teraputica especfica, consoante a idade e o frmaco considerado. A pesquisa da
dose e regime posolgico; a escolha da forma farmacutica adequada; as possveis
tcnicas de administrao, bem como a farmacovigilncia implcita, so alguns dos
cuidados a ter em conta, de modo a garantir a segurana e eficcia do tratamento.
Tendo em conta todos estes fatores, a Unio Europeia tem vindo a reconhecer este
grupo como vulnervel e distinto da populao adulta. Ao longo do tempo tem-se
assistido criao de normas legislativas, que vo ao encontro das necessidades da
populao peditrica; e incentivos indstria, por forma a promover o aumento da
produo industrial dos medicamentos.

Assim compreende-se a importncia do farmacutico, como profissional de sade


adequado na avaliao de todos os fatores inerentes classe peditrica, tendo um
papel vital na teraputica da mesma.

Este trabalho tem como objetivo abordar de uma forma geral o papel do farmacutico
clnico na teraputica peditrica. Neste mbito, so tidos em conta os critrios de
administrao de medicamentos em crianas, nomeadamente a imaturidade fsica e
psquica e, as caractersticas anatomofisiolgicas e metablicas, no esquecendo, que
do ponto de vista farmacolgico, a criana apresenta mecanismos farmacocinticos e
farmacodinmicos prprios.

Palavras-chave: Farmacutico clnico; Teraputica; Pediatria.


Abstract

The clinical pharmacist intervention over the pediatric population, implies a specific
approach, considering the age and the specific drug. To ensure the safety and efficacy
of treatment, it is necessary the pharmacis study the adequated dose, dosing regime
and dosage form know the several management techniques, and do the implied
pharmacovigilance.
Considering all these factors, the European Union has been recognising the group as
vulnerable and distinct from the adult population. Over time, there has been witnessed
the creation of legislative norms, which meet the needs of the pediatric population; and
incentives to the industry, to promote an increase in pediatric medicines industrial
production.

Therefore, this highlights the importance of the clinical pharmacist, as the appropriate
health professional for the evaluation of all factors involving the pediatric population.
The pharmacist have a vital role in the pediatric therapeutics.

This work aims to generally address the role of the clinical pharmacist in the pediatric
therapeutics. In this context, are adressed the drugs administering criteria for children,
such as the physical and mental immaturity, the anatomophysiological and metabolic
characteristics. As well the fact of the children present their own pharmacokinetic and
pharmacodynamic mechanism.

Key words: Clinical Pharmacist; Therapeutics; Pediatrics.


Lista de Abreviaturas

FDA- Food and Drug Administration


EMEA- Agncia Europeia do Medicamento
IM- Intramuscular
GI- gastrointestinal
Vd- Volume de distribuio
RCM- Resume das caractersticas do medicamento
FI- Folheto informativo
IR- Insuficincia renal
IH- Insuficincia heptica
FQ- Fibrose qustica
SIC- Sndrome do intestino curto
O papel do farmacutico clnico na teraputica farmacolgica em pediatria

ndice Geral:

ndice de Tabelas .................................................................................................................. 3

ndice de Figuras: .................................................................................................................. 4

Introduo.............................................................................................................................. 5

1.Noes de Fisiologia Peditrica ........................................................................................ 7

1.1 Classificao da classe Peditrica ............................................................................ 7

1.2 Caractersticas Farmacocinticas da classe peditrica ............................................. 9

1.2.1 Vias de administrao ....................................................................................... 9

Fatores fsico-qumicos que influenciam a absoro oral dos medicamentos .... 10

Fatores fisiolgicos que influenciam a absoro oral dos medicamentos .......... 10

pH gstrico ........................................................................................................ 11

Interao com os alimentos, tempo de esvaziamento gstrico, motilidade


intestinal e permeabilidade da membrana intestinal........................................... 11

Atividade enzimtica e flora bacteriana.............................................................. 12

1.2.2 Distribuio ..................................................................................................... 15

Composio de gua corporal ........................................................................... 15

Composio de gordura corporal ....................................................................... 16

Permeabilidade das membranas ....................................................................... 16

Ligao do frmaco s protenas plasmticas ................................................... 17

1.2.3 Metabolizao ................................................................................................. 17

1.2.4 Eliminao ...................................................................................................... 19

1.3 Caractersticas Farmacodinmicas da classe peditrica ......................................... 21

2. Medicamentos em pediatria- Situao Atual ................................................................. 23

3. Utilizao de medicamentos Off Label........................................................................ 23

4. Ensaios Clnicos em pediatria ....................................................................................... 25

5. Regulamentao Europeia sobre medicamentos para uso peditrico ........................... 27

6. Clculo da dose e regime posolgico em Peditrica ..................................................... 29

7. Patologias que influenciam a farmacocintica ............................................................... 31

8. Problemas associados teraputica peditrica ............................................................ 34

1
O papel do farmacutico clnico na teraputica farmacolgica em pediatria

8.1 Dfice de formas galnicas adequadas para a pediatria ......................................... 34

9. Funes e responsabilidades do farmacutico clnico na teraputica peditrica ........... 37

9.1 Seleo dos medicamentos .................................................................................... 37

9.2 Tcnicas e estratgias para a administrao de medicamentos ............................. 38

Riscos associados manipulao de medicamentos ........................................ 39

9.3 Informao ao doente peditrico ............................................................................. 42

9.4 Erros de medicao na teraputica peditrica ....................................................... 43

Concluso............................................................................................................................ 45

Bibliografia ........................................................................................................................... 49

2
O papel do farmacutico clnico na teraputica farmacolgica em pediatria

ndice de Tabelas

Tabela 1- Classificaes das populaes peditricas adotadas pela FDA e pela EMEA
segundo diferenas fisiolgicas do ser humanos no processo de maturao ........................ 7

Tabela 2- Terminologia usada nos doentes peditricos, atendendo ao peso, idade e data de
nascimento5 ........................................................................................................................... 8

Tabela 3- Consequncias farmacocinticas na absoro dos frmacos nas diferentes


subpopulaes peditricas7 ................................................................................................... 9

Tabela 4- Resumo dos fatores fsico-qumicos que influenciam a absoro oral de


medicamentos ..................................................................................................................... 10

Tabela 5- Resumo dos fatores fisiolgicos que influenciam a absoro oral de


medicamentos na populao peditrica 5,6,7 ......................................................................... 10

Tabela 6- Diferenas na percentagem de gua corporal nas diferentes fases da vida1,4 ...... 15

Tabela 7- Diferenas na percentagem de gordura corporal nas diferentes fases da vida4 ... 16

Tabela 8- Exemplos de substncias ativas usadas em adultos e na classe peditrica14,16 ... 29

Tabela 9- Manipulaes mais comuns das diferentes formas farmacutica10 ...................... 39

Tabela 10- Excipientes relevantes em pediatria10 ................................................................ 41

Tabela 11 - Causas dos erros da medicao na teraputica peditrica24 ............................. 43

3
O papel do farmacutico clnico na teraputica farmacolgica em pediatria

ndice de Figuras:

Fig. 1- Opes farmacuticas na administrao de medicamentos em pediatria12 ............... 38

4
O papel do farmacutico clnico na teraputica farmacolgica em pediatria

Introduo

A aplicao da Farmcia Clnica em pediatria apresenta particularidades, que so


consequncia das caractersticas diferenciais deste grupo etrio relativamente ao resto da
populao.1

Abordar o papel do farmacutico clnico na teraputica em pediatria o principal objetivo da


presente dissertao, centrando-se nos cuidados necessrios administrao de
medicamentos em crianas, tendo em conta certas particularidades desta populao, como
a imaturidade fsica e psquica, e as caractersticas anatomofisiolgicas e metablicas,
distintas das encontradas no adulto. O conhecimento dessas particularidades surge como
ponto de partida ao reconhecimento da importncia do papel do farmacutico clnico como
parte integrante do processo teraputico.2

No nos podemos esquecer que do ponto de vista farmacolgico, a criana apresenta


mecanismos farmacocinticos e farmacodinmicos prprios, que podem obrigar a
modificaes substanciais do regime posolgico, da forma farmacutica e/ou da via de
administrao utilizada, de forma a alcanar o efeito teraputico desejado.2 Tambm a
patologia, quando comum aos dois perodos de vida, peditrico e adulto, tem, muitas vezes,
caractersticas distintas, nomeadamente no que diz respeito sua forma de apresentao e
ao seu prognstico. Alm disso, so inmeras as patologias exclusivas da populao
peditrica, nas quais o uso de medicamentos e a resposta teraputica no encontram
parmetros de comparao com o modelo adulto.3
Assim, as crianas no podem ser consideradas um adulto em miniatura.12

O conhecimento destas particularidades da populao peditrica implica uma abordagem


teraputica especfica, consoante a idade e o frmaco considerados. Neste contexto, so
vrios os pontos passveis de interveno por parte do farmacutico clnico, como parte
integrante da equipa de sade: na pesquisa da dose e regime posolgico adequados, na
escolha da forma farmacutica mais indicada para a criana em questo, das possveis
tcnicas de administrao, e nas consideraes relativamente farmacovigilncia e ensaios
clnicos. Devido ao seu posicionamento na sociedade o farmacutico tem mais facilidade em
relao a outros profissionais de sade institucionalizados em informar/educar a populao
em geral tendo um contributo muito significativo para a melhoria da sade publica.2,4
Apesar das consideraes anteriormente feitas, o conhecimento atual dos fenmenos
bioqumicos e farmacolgicos relacionados com a farmacoterapia peditrica, ainda assim,

5
O papel do farmacutico clnico na teraputica farmacolgica em pediatria

parcial, por razes de carcter social, econmico e tico, carecendo de aprofundamento


cientfico e preenchimento de algumas lacunas.3

A dissertao encontra-se estruturada em nove pontos.

No primeiro ponto, sero abordadas questes relativas fisiologia peditrica, distinguindo os


diferentes grupos dessa populao.
O conhecimento dos processos farmacocinticos e farmacodinmicos na classe peditrica,
e as consequncias que esses processos tm na escolha do frmaco, na dose, regime
posolgico e na via de administrao tambm sero abordados neste tema.

O segundo, terceiro, quarto e quinto pontos esto relacionados. O segundo ponto consiste
numa pequena introduo para o que se segue, dando uma ideia de como os medicamentos
peditricos esto enquadrados na realidade atual. O terceiro ponto abrange conceitos
relativos utilizao de medicamentos no apropriados para crianas e no
padronizados, discutindo os riscos/benefcios da utilizao desses medicamentos em
crianas. O quarto ponto mostra a necessidade da realizao de estudos e ensaios clnicos
apesar de estes passarem por diversas dificuldades. No quinto ponto apresento a evoluo
da regulamentao Europeia sobre os medicamentos para uso peditrico.

O sexto ponto relativo aos clculos necessrios para adquirir o regime posolgico indicado
criana em questo e alguns exemplos de substncias ativas e das doses usadas, tanto
em adultos como na classe peditrica.

O stimo ponto aborda as patologias mais comuns que influenciam a farmacocintica dos
frmacos e o modo como estas afetam a dose e o regime teraputico adequados.

No oitavo ponto destacam-se os problemas associados teraputica peditrica, como o


caso do dfice das formas galnicas adequadas para pediatria e as implicaes associadas.

Por ltimo, no nono ponto, sero abordadas as funes e responsabilidades do farmacutico


clnico na teraputica peditrica.

6
O papel do farmacutico clnico na teraputica farmacolgica em pediatria

1. Noes de Fisiologia Peditrica

No que respeita posologia farmacolgica, a determinao das doses dos frmacos a


administrar em pediatria, passa, no s pela considerao do peso e/ou superfcie corporal
do doente, mas, tambm, pelo grupo etrio a que pertence.6

Cada faixa etria apresenta caractersticas distintas em funo do grau de maturidade dos
diferentes processos fisiolgicos, afetando, consequentemente, os processos e mecanismos
farmacodinmicos (acesso e sensibilidade diferente dos recetores) e farmacocinticos
(absoro, distribuio, metabolismo e excreo) dos medicamentos administrados. Assim
sendo, necessrio serem efetuadas adaptaes teraputicas em funo da idade, do
peso, da superfcie corporal e do estado nutritivo da criana. Tambm pode ser necessrio
realizar adaptaes em situaes especficas e pontuais, como em casos de
inacessibilidade de certas vias de administrao, nomeadamente a oral, de forma a alcanar
a eficcia teraputica, minimizando, assim, os efeitos secundrios indesejados e a
toxicidade.5,6

1.1 Classificao da classe Peditrica


Com base na idade, possvel distinguir diferentes grupos na populao peditrica. Embora
cada grupo no seja homogneo, os seus elementos possuem caractersticas similares, no
que diz respeito ao crescimento e ao desenvolvimento. Na Tabela 1 apresentam-se as
classificaes da populao peditrica, segundo a Food and Drug Administration (FDA) e a
Agncia Europeia do Medicamento (EMEA).12

Tabela 1- Classificaes das populaes peditricas adotadas pela FDA e pela EMEA segundo diferenas
fisiolgicas do ser humanos no processo de maturao

FDA EMEA
Da conceo at ao
------- -------
Intrauterino nascimento
Prematuro: Menos de 37
Do nascimento ate 1 semanas de gestao
Recm-nascido Recm-nascido
ms
Termo: 0 a 28 dias

Lactente 1 ms a 2 anos Lactente e criana 1 ms a 2 anos


pequena
Criana 2 anos ao incio da Criana 2 anos a 11 anos

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O papel do farmacutico clnico na teraputica farmacolgica em pediatria

puberdade
Pr- escolar: 2-5 anos
Escolar: 6-11 anos
12 anos a 16 ou 18 anos
Da puberdade at ao
Adolescente Adolescente (depende da idade legal
incio da fase adulta
dos pases)

Na Tabela 2 apresentada outra classificao da populao peditrica, atendendo ao peso,


idade e data de nascimento.5

5
Tabela 2- Terminologia usada nos doentes peditricos, atendendo ao peso, idade e data de nascimento

Classificao Expresso Significado


Baixo Menor que 2,5 kg
Muito baixo Menor que 1,5 kg
Por peso
Extremamente baixo Menor que 1 kg
Nmero de semanas desde a
Idade gestacional ltima menstruao da me at ao
Por idade nascimento
Idade cronolgica desde o
Idade postural
nascimento
Nascido com menos de 38
Prematuro
semanas de idade gestacional
Nascido s 38-42 semanas de
Por data de nascimento A termo
idade gestacional
Nascido depois de 43 semanas de
Ps-termo
idade gestacional

Resumidamente, o crescimento e o desenvolvimento so particularmente rpidos nos dois


primeiros anos de vida.
Peso corporal -> duplica aos primeiros 6 meses e triplica aos 12 meses de
idade;
Comprimento corporal -> aumenta em 50% no primeiro ano de vida;
Superfcie corporal -> duplica ao final do primeiro ano.3

Ao final dos primeiros 18 a 24 meses, a criana j caminha e fala, comeando a desenvolver


capacidades de socializao. Outro perodo de grandes transformaes a puberdade,
quando o crescimento e a maturao sexual acontecem e a criana assume uma
configurao corporal mais prxima do adulto.3

8
O papel do farmacutico clnico na teraputica farmacolgica em pediatria

1.2 Caractersticas Farmacocinticas da classe peditrica


A farmacocintica a rea da farmacologia que se ocupa do estudo e conhecimento dos
processos de absoro, distribuio, metabolismo e excreo dos frmacos e dos seus
metabolitos. O seu conhecimento fundamental para estabelecer o regime posolgico dos
medicamentos a utilizar e, tambm, para compreender as implicaes das mudanas
fisiolgicas que ocorrem nas crianas e a sua repercusso na teraputica.5,6

1.2.1 Vias de administrao


A via mais frequentemente utilizada para a administrao de frmacos a via extravascular.
Contudo, diferentes graus de maturao das superfcies de absoro influenciam a taxa e a
extenso da biodisponibilidade do frmaco administrado, nomeadamente no trato
gastrointestinal, na pele e no pulmo.6

Tabela 3- Consequncias farmacocinticas na absoro dos frmacos nas diferentes subpopulaes


7
peditricas
Consequncias
possveis da Recm-nascidos Lactentes Crianas
farmacocintica

Semelhante ao padro
Absoro oral Errtica-reduzida Aumento da taxa
do adulto

Absoro I.M Varivel Aumentada Igual ao adulto

Semelhante ao padro
Absoro percutnea Aumentada Aumentada
do adulto

Semelhante ao padro
Absoro retal Muito eficiente Eficiente
do adulto

A. Via Oral
A via de administrao de medicamentos usualmente utilizada em crianas a via oral, por
ser uma via no invasiva, cmoda, indolor e fcil, sempre e desde que no hajam
impedimentos, nomeadamente intolerncia por vmitos, dificuldades na deglutio ou
recusa por parte da criana. Por esta via, o frmaco utilizado absorvido no trato
gastrointestinal, quase sempre por difuso passiva.6

Na populao peditrica, so inmeras as variveis que influenciam a velocidade de


absoro dos frmacos administrados por esta via: as caractersticas fisiolgicas da criana
(pH gstrico, esvaziamento gstrico, motilidade intestinal, superfcie de absoro, funo

9
O papel do farmacutico clnico na teraputica farmacolgica em pediatria

biliar, flora intestinal, presena ou ausncia de alimentos etc.), e caractersticas inerentes ao


medicamento (propriedades fsico-qumicas, substncia ativa, formulao galnica etc.) 1,5,6

Fatores fsico-qumicos que influenciam a absoro oral dos medicamentos

Tabela 4- Resumo dos fatores fsico-qumicos que influenciam a absoro oral de medicamentos

Fatores Fsico-qumicos Caractersticas


pH e pKa Coeficiente de partio leo/gua
Peso molecular Estrutura e tamanho da molcula
Grau de ionizao da molcula Permeabilidade do sistema de membranas

Fatores fisiolgicos que influenciam a absoro oral dos medicamentos

Tabela 5- Resumo dos fatores fisiolgicos que influenciam a absoro oral de medicamentos na populao
5,6,7
peditrica

Fatores Fisiolgicos Recm-nascido Lactente Criana

Secreo gstrica Reduzida Reduzida Normal


(cido)
Tempo de
esvaziamento Diminudo Aumentado Aumentado
gstrico
Motilidade intestinal Reduzida Normal Normal
rea de superfcie
Diminuda Diminuda Normal
intestinal

Permeabilidade da Semelhante ao padro


Aumentada Aumentada
membrana intestinal do adulto

Funo pancretica e
Diminuda Normal Normal
biliar
Semelhante ao padro
Flora bacteriana Reduzida Normal
do adulto
Efeito da primeira
Reduzido Normal Normal
passagem
Fluxo sanguneo
Reduzido Aumentado Normal
muscular

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O papel do farmacutico clnico na teraputica farmacolgica em pediatria

pH gstrico
Durante o perodo neonatal, o pH gstrico relativamente elevado: oscila entre 6-8 no
nascimento e diminui para 2-3 nas primeiras 24 horas de vida. Esta diminuio no ocorre
no prematuro, devido imaturidade dos mecanismos de secreo. Ao fim das primeiras 24
horas de vida, o pH volta a aumentar para 6-7, devido imaturidade das clulas parietais
gstricas, deixando de haver produo gstrica durante 10-15 dias. Este perodo de
alcalinizao gstrica mantm-se at aos 2-3 anos de idade, atingindo, de seguida, os
valores de pH gstrico do adulto (pH 2-3).1,7
Uma das consequncias desta situao evolutiva a necessidade de ajuste posolgico
consoante o tipo de frmaco usado. Por exemplo, com o uso de frmacos que sejam cidos
fracos, como o caso do fenobarbital, so requeridas doses orais mais elevadas em
crianas pequenas, para que sejam alcanados os nveis plasmticos teraputicos. Por
outro lado, os frmacos bsicos tm uma maior biodisponibilidade, necessitando de uma
diminuio da dose administrada, como o caso de algumas penicilinas orais.6,7

Interao com os alimentos, tempo de esvaziamento gstrico, motilidade intestinal e


permeabilidade da membrana intestinal
Tanto os prematuros como os recm-nascidos, so frequentemente alimentados e
praticamente impossvel evitar a interao entre o frmaco e os alimentos.10

Considerando a populao peditrica, o processo de absoro de frmacos influenciado,


essencialmente, pela idade do doente e pela forma galnica administrada.
Durante o perodo neonatal, o esvaziamento gstrico e a motilidade intestinal so processos
fisiolgicos irregulares e lentos, influenciando, consequentemente, o processo de absoro
dos frmacos. Em geral, considera-se que a velocidade de absoro mais lenta nos
recm-nascidos e lactentes do que nas crianas maiores, sendo, portanto, os nveis
plasmticos teraputicos atingidos mais tarde nos primeiros.
Tanto nos recm-nascidos como nos lactentes, o tempo de esvaziamento gstrico pode
oscilar entre 6 a 8 horas, em funo da idade e do tipo de alimentao. Os valores do tempo
de esvaziamento gstricos do adulto so alcanados a partir dos 6-8 meses de idade.1

Em relao ao trnsito intestinal, os recm-nascidos tm uma motilidade e um peristaltismo


intestinal diminudos e, portanto, o seu trnsito intestinal estar reduzido. Em crianas
maiores, o trnsito intestinal incrementado pelo aumento da motilidade intestinal.10

11
O papel do farmacutico clnico na teraputica farmacolgica em pediatria

Outra varivel com elevada importncia, a ter em conta no que respeita absoro de
frmacos, a permeabilidade da membrana intestinal, dependendo esta do seu grau de
maturao. Durante a primeira infncia, a imaturidade e grande permeabilidade da mesma,
permite a absoro de frmacos que no so normalmente absorvidos por esta via, como
o caso dos aminoglicosdeos.1,5,6

Por outro lado, o esvaziamento de solues mais rpida que o de emulso ou slidos, pelo
que a forma galnica ideal de administrao oral na idade peditrica so as solues
aquosas (solues> suspenses), em detrimento das formas slidas (cpsulas>
comprimidos> comprimidos de libertao prolongada).5,6

Atividade enzimtica e flora bacteriana


Neste mbito, h que ter em conta o grau de maturidade do sistema pancretico e hpato-
biliar. Nos recm-nascidos e lactentes, dada a imaturidade fisiolgica do sistema enzimtico
pancretico e hepato-biliar que resulta num dfice enzimtico fisiolgico, h uma
diminuio da solubilidade, e consequentemente, da absoro, dos frmacos
lipossolveis.5,6 Os cidos biliares so necessrios absoro deste tipo de frmacos,
intervindo nos processos de conjugao e transporte a nvel intestinal. Apesar de o fluxo
sanguneo intestinal estar aumentado em idades precoces, comparativamente aos adultos, a
absoro deste tipo de frmaco est diminuda, como consequncia da imaturidade da
funo biliar, fazendo com que a concentrao intestinal do frmaco permanea baixa.10

A velocidade de colonizao intestinal pela flora bacteriana varivel e progressiva,


dependente, no s da idade e, consequentemente, do grau de maturao biolgica, como
do tipo de alimentao inicial do recm-nascido, feita atravs do leite materno ou do leite
artificial.1
No recm-nascido, o intestino estril, sendo a colonizao intestinal progressiva. Os
recm-nascidos alimentados atravs do leite materno tero uma velocidade de colonizao
intestinal superior.
A flora intestinal bacteriana um fator importante a ter em conta no que respeita
biodisponibilidade dos frmacos administrados, na medida em que algumas das bactrias
colonizadoras so produtoras de fatores metabolicamente ativos e que podem influenciar o
processo de absoro. Um desses fatores a vitamina K. Dada a escassez das reservas de
vitamina K no recm-nascido, administrada, por rotina, 1 mg de vitamina K por via
intramuscular como profilaxia da doena hemorrgica do recm-nascido.10

12
O papel do farmacutico clnico na teraputica farmacolgica em pediatria

B. Via Intramuscular
Na absoro intramuscular, a absoro diretamente proporcional ao fluxo sanguneo e
rea de superfcie do msculo.1
Na populao peditrica, verifica-se uma reduo do fluxo sanguneo e da massa muscular
e uma ineficcia das contraes musculares, relativamente populao adulta. A menor
massa muscular limita o volume de lquido de frmaco a administrar. As contraes
musculares ineficazes, responsveis pela disperso do frmaco, podem reduzir a velocidade
e a quantidade de frmaco absorvido. Estes so fatores fisiolgicos importantes quando
considerada a via intramuscular de administrao. Por outro lado, em recm-nascidos e
lactentes, verifica-se uma maior densidade relativa de capilares sanguneos no tecido
muscular, relativamente s crianas mais velhas e adolescentes, podendo este ser um fator
de compensao no que respeita biodisponibilidade dos frmacos administrados.6,10

Contudo, esta via de administrao deve ser evitada na populao peditrica, porque alm
de ser dolorosa, apresenta uma absoro imprevisvel.2

C. Via cutnea
A absoro de medicamentos atravs da pele tambm varia muito com a idade, uma vez
que a absoro percutnea de um composto diretamente proporcional ao grau de
hidratao e superfcie de contacto e inversamente proporcional espessura do estrato
crneo.3,6
Nas idades peditricas, h, assim, comparativamente idade adulta, uma maior taxa
absoro percutnea, dadas as caractersticas diferenciais da pele: epiderme com maior
grau de hidratao, estrato crneo de menor espessura, maior superfcie de contacto e
maior extenso da perfuso cutnea. A relao da superfcie corporal total do recm-
nascido em relao ao peso trs vezes maior do que no adulto, e, por isso, a
biodisponibilidade de um frmaco, para a mesma quantidade de dose percutnea aplicada,
trs vezes maior no lactente do que num adulto. Por essa razo, a administrao
percutnea de certos frmacos como corticides, anti-histamnicos e anti-spticos, podem
ter efeitos txicos na populao peditrica, uma vez que a exposio sistmica destes
frmacos aplicados topicamente excede rapidamente o valor teraputico desejado.6

D. Via retal
Na populao peditrica, a via retal de administrao de frmacos deve ser considerada
como uma via alternativa importante quando a via mais frequentemente utilizada, a oral,
est inacessvel, como no caso de nuseas e vmitos persistentes, dificuldades de

13
O papel do farmacutico clnico na teraputica farmacolgica em pediatria

deglutio ou recusa alimentar, por ser, igualmente, uma via fcil, no invasiva, geralmente
indolor e sem riscos considerveis.2,10
Sendo a mucosa retal muito vascularizada, apesar da sua pequena rea de superfcie,
permite que os frmacos administrados por esta via tenham um incio de ao rpido, fator
importante em algumas situaes clnicas, como no controlo das convulses com diazepam,
frmaco geralmente administrado por esta via.
No recto, a absoro ocorre nas veias hemorroidrias superior, mdia e inferior, sendo que
uma frao do frmaco administrado no sofre efeito de primeira passagem, entrando de
forma inalterada e rpida para a circulao sistmica, o que explicado pelo fato de as
veias hemorroidrias mdia e inferior terem uma ligao direta a veia cava inferior. A
restante frao sofre efeito de primeira passagem com metabolizao heptica antes da sua
disponibilizao sistmica, o que se deve drenagem da veia mesentrica superior
diretamente para a veia porta. Este ltimo aspeto tem grande relevncia na administrao
de frmacos por esta via no caso de imaturidade do sistema enzimtico hepato-biliar, como
em recm-nascidos ou lactentes, em que o dfice enzimtico fisiolgico levar a menor
metabolizao heptica. Esta menor expressividade da metabolizao heptica implica
adaptao do regime posolgico para preveno de toxicidade.6

Considera-se que a absoro por esta via irregular e incompleta, devido, em parte,
interao do frmaco com o material fecal, o que impede o contacto direto do princpio ativo
com a mucosa retal.10

Por ltimo, h que ter em conta que, na idade peditrica, h, de uma forma geral, maior
nmero de contraes rectais de grande amplitude, relativamente ao adulto, o que poder
implicar reduo da eficcia de frmacos administrados por esta via, principalmente com o
uso de formas slidas.6

E. Via inalatria
O principal objetivo da administrao de frmacos por esta via obter um efeito local
imediato nas vias areas, com uma absoro para a circulao sistmica mnima ou mesmo
nula. a via de administrao mais frequentemente utilizada no tratamento das patologias
do foro respiratrio, tais como asma, doena pulmonar obstrutiva crnica e rinite alrgica.
Alm da vantagem de um efeito farmacolgico quase exclusivamente local nas vias
respiratrias, o que minimiza a ocorrncia de efeitos colaterais dadas as baixas
concentraes plasmticas obtidas, uma via cmoda, fcil de ser utilizada e no invasiva.

14
O papel do farmacutico clnico na teraputica farmacolgica em pediatria

Podem, assim, ser administradas doses mnimas eficazes obtendo-se concentraes


elevadas no local de ao.5,6
No que respeita sua utilizao em idades peditricas, h que ter em conta que o volume
inspiratrio/expiratrio da criana menor relativamente ao adulto, porm a sua frequncia
respiratria mais elevada, sendo a tcnica imposta por esta via de administrao de difcil
execuo para crianas pequenas, apesar da possibilidade de utilizao de dispositivos e
acessrios que auxiliam a sua administrao, como expansores ou cmaras de inalao.5,8

1.2.2 Distribuio
A distribuio dos medicamentos no organismo est dependente de inmeras variveis: da
quantidade de gua e gordura corporal, de variveis biolgicas como a permeabilidade das
membranas, de fatores farmacocinticos e farmacodinmicos como a ligao do frmaco s
protenas plasmticas, e de fatores hemodinmicos como o dbito cardaco e fluxo
sanguneo. Logo, necessrio diferenciar estas variveis na idade peditrica e adulta, uma
vez que estas passam por mudanas expressivas entre a vida fetal e a idade adulta.2,3,4

Composio de gua corporal


A tabela 6 apresenta a variao da proporo de gua presente no organismo em funo da
idade, expresso em percentagem do peso.

1,4
Tabela 6- Diferenas na percentagem de gua corporal nas diferentes fases da vida
gua
Subpopulao gua total
extravascular
Em funo da idade
Prematuros 90-80% 50%
gestacional
nascidos
Recm-

Existe uma perda


A Termo 80-70% 40% acelerada nos primeiros
dias de vida ps-natal
Lactentes 70-60% 25%
Crianas 60-55% ----
Adultos 55% 20%

Nos recm-nascidos, a proporo de gua total varia entre 90-70% do peso, diminuindo
progressivamente at aos 55%, valor do adulto normal. Assim sendo, no recm-nascido, o
volume de distribuio (Vd) para frmacos hidrossolveis, como no caso dos
aminoglicosdeos, maior, e, consequentemente, as doses de carga a serem administradas

15
O papel do farmacutico clnico na teraputica farmacolgica em pediatria

tero que ser maiores, diminuindo progressivamente com o aumento da idade. A proporo
de gua corporal , assim, um fator a ter em considerao quando utilizados frmacos
hidrossolveis. O mesmo no acontece com frmacos lipossolveis, para os quais outras
variveis tero que ser consideradas, sendo de particular relevo a imaturidade da barreira
hemato-enceflica.1,2

Composio de gordura corporal

4
Tabela 7- Diferenas na percentagem de gordura corporal nas diferentes fases da vida

Subpopulao Percentagem de
peditrica gordura corporal
O tecido adiposo deposita-se
nascidos
Recm-

Prematuros <20% fundamentalmente no terceiro trimestre


de gravidez
A Termo 20-25%
Lactentes 25-20%
Crianas 20-15%
A partir da puberdade, por influncias
hormonais, aparecem diferenas sexuais
marcantes: as meninas adquirem maior
Adolescentes 15-25%
proporo de gordura corporal e os
meninos tm maior crescimento de
massa muscular.

Em suma, os frmacos e os seus metabolitos distribuem-se pela fase lipdica e pelos fludos
corporais dependendo das suas particularidades fsico-qumicas, como estrutura qumica e
grau de ionizao. muito importante ter em considerao as caractersticas de distribuio
de um determinado frmaco, para que possa ser selecionado o correto regime posolgico a
administrar na criana.5,6

Permeabilidade das membranas


Quanto maior a imaturidade da barreira, mais fcil a passagem de frmacos lipossolveis,
fator a ter em conta na posologia dos frmacos a administrar. Essa imaturidade tanto
maior quanto menor a idade do doente, sendo, assim, de particular relevo em recm-
nascidos e lactentes, particularmente em recm-nascidos pr-termo, na tentativa de evitar
toxicidade.1,2

16
O papel do farmacutico clnico na teraputica farmacolgica em pediatria

Ligao do frmaco s protenas plasmticas


A intensidade com que um frmaco se liga s protenas plasmticas influncia diretamente
as suas caractersticas de distribuio. S a frao livre do frmaco pode distribuir-se a
partir do compartimento vascular para outros fludos corporais e tecidos, sendo responsvel
pela resposta farmacolgica, atravs da interao com recetores celulares.5

A ligao do frmaco s protenas plasmticas depende de uma srie de variveis como: a


quantidade absoluta de protenas, o nmero de stios disponveis para ocorrer a ligao, a
constante de afinidade entre o frmaco e a protena, e a presena de substncias
endgenas presentes no plasma que podem competir pela ligao protena. A ligao s
protenas plasmticas , geralmente, um processo reversvel, com libertao de frmaco
adicional para substituir aquele livre, que removido por distribuio ou eliminao.1,3,5,6

A albumina, a alfa-1-glicoprotena cida e as lipoprotenas so as protenas circulantes mais


importantes neste contexto, por serem responsveis pela ligao do frmaco ao plasma. A
concentrao absoluta destas protenas influenciada pela idade, nutrio e pelo estado de
sade. A sua concentrao est diminuda nos primeiros meses de vida e tm um padro de
maturao similar, alcanando os valores semelhantes do adulto nos primeiros 12 meses de
vida. Assim sendo, a ligao s protenas encontra-se diminuda em recm-nascidos e em
crianas pequenas e tanto o Vd como os nveis de frmaco livre so maiores do que nos
adultos, logo, um medicamento que se apresente em nvel teraputico para adultos ou
crianas pode atingir concentraes txicas em recm-nascidos ou prematuros.1,3,5,6

1.2.3 Metabolizao
Para a maioria dos frmacos, antes da sua eliminao, ocorre, previamente, uma
metabolizao, tornando-os componentes mais polares e hidrossolveis, sendo
farmacologicamente mais fracos, facilitando a sua eliminao subsequente do organismo
pelas vias renal, biliar ou pulmonar. No entanto, certos pr-frmacos, que so componentes
farmacologicamente inativos, so metabolizados em metabolitos ativos, com ao
teraputica.3,6
A metabolizao dos frmacos realiza-se em vrios tecidos e rgos, contudo, o fgado o
principal rgo metablico de frmacos e de compostos (xenobiticos). A atividade
enzimtica heptica fetal corresponde a 2 a 36% da adulta, iniciando-se entre as 9 a 22
semanas de gestao.3
A maioria dos sistemas enzimticos est presente desde o nascimento, embora com
atividade reduzida. Assim sendo, o grau de metabolizao de um dado frmaco depende da

17
O papel do farmacutico clnico na teraputica farmacolgica em pediatria

idade considerada. Alm do fator idade, h que ter em conta a grande variabilidade inter-
individual encontrada no processo de maturao enzimtica. Consequentemente, a
proporo de um dado metabolito diferente entre os diversos escales etrios e mesmo
entre crianas com a mesma idade. Alm disso, para um mesmo frmaco, podem ser
utilizadas vias metablicas alternativas que geram metabolitos diferentes, havendo
possibilidade de acumulao de metabolitos ativos, que podem ter relevo clnico importante
em idades mais precoces, porque podem trazer consequncias nefastas a esta faixa etria
em comparao com crianas maiores e adultos, onde esses metabolitos ativos podero
no ter qualquer efeito.1,3

A maioria das enzimas que metabolizam os frmacos esto localizadas no retculo


endoplasmtico liso dos hepatcitos. As reaes de metabolizao so classificadas em
reaes de fase I, que promovem a oxidao, reduo ou a hidrlise do frmaco; e as de
fase II que so reaes de conjugao, como a glucuronidao, sulfao e a acetilao.1,3,6

O Citocromo P450 uma grande famlia de protenas que contm o grupo heme e que
catalisam o metabolismo de muitas substncias lipoflicas. As isoformas do citocromo P450
tm diferentes especificidades de substrato. Estas protenas apresentam diferentes graus de
atividade durante o crescimento e desenvolvimento, desde a vida intra-uterina idade
adulta. Os recm-nascidos apresentam quantidades reduzidas do citocromo P450 nas
clulas hepticas, que aumentam com a idade gestacional, mas que atingem somente 50%
da atividade adulta ao termo. Consequentemente, tanto a induo como a inibio
farmacolgicas dessas isoenzimas especficas podem exigir uma monotorizao teraputica
e eventual ajuste do regime posolgico, de forma a serem obtidos nveis teraputicos e no
txicos, atendendo ao grau de maturao e actividade enzimticas de cada caso.3,6

A maioria das reaes de fase II, tambm chamadas de sintticas ou de conjugao,


apresentam baixa atividade durante o desenvolvimento fetal. Certas reaes esto j
presentes no nascimento, enquanto outras apresentam maior tempo de maturao. A idade
a que atingida a maturao qumica varivel e especfica de cada tipo de reao. Por
exemplo, as reaes de conjugao com sulfrico e glicina encontram-se bem
desenvolvidas no recm-nascido, enquanto as reaes de conjugao com glutationa,
cistena e glucurnico podem levar vrios anos para maturar. Assim sendo, em diferentes
idades, podero ser utilizadas diferentes reaes qumicas de metabolizao para um
mesmo frmaco, dependendo do tipo de reao que apresente maior maturao na idade
considerada. Por exemplo, crianas maiores, adolescentes e adultos metabolizam o

18
O papel do farmacutico clnico na teraputica farmacolgica em pediatria

paracetamol por glucuronao, enquanto os recm-nascidos metabolizam-no por


1,6
sulfonao, uma vez que esta via est mais desenvolvida nestes.

Em contraste ao reduzido metabolismo observado no nascimento, observa-se um


desenvolvimento significativo subsequente (2-6 vezes superior) no metabolismo de certos
frmacos. A observao deste fato pontual e foi demonstrada com a administrao de
frmacos com margem teraputica estreita, que geralmente necessitam de monitorizao
por essa mesma razo. o caso da teofilina, do fenobarbital, do cido valprico e da
carbamazepina, que, para a mesma dose administrada, apresentam concentraes
plasmticas crescentes com a idade considerada: mais baixas em crianas pequenas do
que em crianas maiores e ainda mais baixas em adultos. importante a sua considerao
aquando da administrao deste tipo de frmacos, levando o seu conhecimento ao ajuste do
regime posolgico com a idade considerada, dado que quanto menor a idade,
tendencialmente e de uma forma geral, maior ser a dose necessria de frmaco a ser
administrada para serem obtidos nveis plasmticos teraputicos.1

1.2.4 Eliminao
A via de excreo mais importante para a eliminao de frmacos e seus metabolitos a
renal. No recm-nascido, o peso do rim , relativamente massa corporal, o dobro do
adulto. Este rgo est anatomicamente e funcionalmente imaturo ao nascimento,
imaturidade que reflete tanto a capacidade de filtrao glomerular como a funo tubular.1
A maturao da funo renal um processo dinmico que comea com a organogenia fetal
e se desenvolve completamente entre os 6 e 12 meses de idade.6

A quantidade de frmaco filtrado pelo glomrulo, por unidade de tempo, depende, no s da


funo glomerular, mas tambm do fluxo renal e do grau de ligao do frmaco s protenas
plasmticas. A quantidade de frmaco filtrado diretamente proporcional taxa de fluxo
renal e inversamente proporcional ao grau de ligao s protenas plasmticas, sendo que a
fraco do frmaco livre a nica capaz de passar ao filtrado glomerular.6

O nascimento acelera a maturao da filtrao glomerular, por aumentar o dbito cardaco,


reduzir a resistncia vascular renal e redistribuir o fluxo sanguneo intra-renal, alm de
ocorrerem mudanas na funo intrnseca da membrana basal glomerular.3

Os valores normais da taxa de filtrao glomerular no recm-nascido so de 2-4


mL/min/1,73m2 correspondendo a 20-40% da taxa de filtrao glomerular da criana maior e

19
O papel do farmacutico clnico na teraputica farmacolgica em pediatria

do adulto. Os recm-nascidos pr-termo apresentam valores inferiores aos dos recm-


nascidos a termo, sendo a maturao do processo de filtrao mais lento, com valores
iniciais de cerca de 0,6-0,8 mL/min/1,73m2.1,10

A funo tubular, ao nascimento, est menos desenvolvida que a funo glomerular. Esta
imaturidade afeta, principalmente, os processos de reabsoro. Alm disso, a maturao
tubular renal ocorre mais lentamente e esse balano desfavorvel persiste at ao primeiro
ano de vida, quando a maturidade do processo de reabsoro atingida. Assim sendo, a
reabsoro tubular influncia de modo significativo a taxa de eliminao de muitos
medicamentos, de tal forma que, entre os 2 e os 24 meses de vida, alguns frmacos, como
a digoxina, podem apresentar uma eliminao mais elevada que a partir dos 2 anos.1,3

A secreo tubular tem uma velocidade de maturao e desenvolvimento mais rpida,


alcanando os valores do adulto aos 7 meses de idade, aproximadamente. As penicilinas,
cuja eliminao se v afetada pelo grau de secreo tubular, eliminam-se muito mais
lentamente no recm-nascido.1

A urina naturalmente cida, j que o rim o principal meio de eliminao dos cidos do
organismo. O fato de o valor de pH (5-6) nos recm-nascidos ser relativamente mais baixo
do que nos adultos (5,5-6), pode influenciar a eliminao de frmacos administrados.1,9

Assim, para frmacos que sejam eliminados principalmente por via renal, deve
individualizar-se os esquemas de tratamento de modo apropriado, tendo em conta a idade
do doente e, consequentemente, o seu grau de maturao renal. Todos estes fatores afetam
o tempo de semi-vida dos frmacos, podendo apresentar variaes significativas
relativamente aos valores descritos nos adultos.6

20
O papel do farmacutico clnico na teraputica farmacolgica em pediatria

1.3 Caractersticas Farmacodinmicas da classe peditrica


A Farmacodinmica estuda as alteraes que o frmaco provoca no organismo. Cada
medicamento tem um mecanismo de ao que o relaciona com molculas especficas
(enzimas, recetores), provocando uma mudana numa funo ou processo bioqumico do
organismo vivo, produzindo, consequentemente um efeito farmacolgico (manifestao
observvel como resultado da ao do medicamento).

Embora seja aceite que o desenvolvimento pode alterar a ao e a resposta de um frmaco,


existe pouca informao sobre o efeito da ontogenia humana sobre as interaes entre a
ligao entre frmaco-recetor e a consequncia dessas interaes sobre o crescimento e
desenvolvimento da criana.14

Para muitos frmacos existe uma relao proporcional entre a concentrao plasmtica e a
resposta farmacolgica, contudo, nas crianas, as enzimas e os recetores no esto sempre
presentes, nem esto sempre funcionais, uma vez que variam em cada etapa do
desenvolvimento, apresentando, portanto, uma resposta farmacolgica inesperada.10

Um dos exemplos mais marcantes desse efeito ilustrado pela teraputica com corticides
no perodo ps-natal. O uso desses frmaco, nesse perodo, pode afetar o crescimento e
desenvolvimento do recm-nascido a longo prazo, seja por efeito direto no metabolismo do
colagnio ou por efeito indireto, atuando no fator de crescimento insulina-like e na sua
protena de ligao. Os corticoides interferem no metabolismo mineral sseo, produzindo um
aumento da atividade osteoclstica e uma reduo da atividade osteoblstica,
condicionando um desequilbrio no turnover sseo a favor da destruio, o que
condicionar perda de osso. Este efeito particularmente relevante em recm-nascidos de
muito baixo peso. Assim sendo, o uso prolongado de corticides sistmicos tem sido
considerado inadequado nos primeiros anos de vida.10,11

Tambm podemos verificar que as aparentes diferenas da farmacodinamia da famotidina


nos recm-nascidos est diretamente associada reduo da clearance plasmtica deste
frmaco nesse perodo, atendendo menor taxa de filtrao glomerular observada sendo
consequncia da imaturidade fisiolgica j descrita. No entanto, dados sobre outros
frmacos parecem apoiar a existncia de verdadeiras diferenas dependentes da idade,
quer na interao entre o frmaco e o seu recetor especfico (varfarina e ciclosporina), quer
na relao entre o nvel plasmtico e ao efeito farmacolgico de um determinada frmaco
(sedao associada ao midazolam).6,14

21
O papel do farmacutico clnico na teraputica farmacolgica em pediatria

Determinantes frmaco-genticas no que respeita ao de um determinado frmaco,


podem, tambm, contribuir para as diferenas dependentes da idade na resposta ao
tratamento. Este fato tem particular relevo em crianas com doenas especficas como
asma e leucemia e um fator que, alm disso, influncia a probabilidade de reaes
adversas graves a frmacos, como no caso da hepatotoxicicidade ao cido valprico em
lactentes. Tambm h evidncia, que os efeitos pr-cinticos da eritromicina no perodo pr-
termo esto dependentes da idade e consequente grau de maturao dos recetores da
motilina intestinal, o que explica a intolerncia frequente em crianas a este frmaco,
manifestada geralmente por um quadro de dor abdominal.6,14

Por todas as razes anteriormente expostas, de extrema importncia clnica a previso


dos potenciais efeitos que os medicamentos possam ter a curto, mdio e a longo prazo,
principalmente quando administrados em idades muito precoces, no s sobre o
desenvolvimento fsico como tambm sobre o desenvolvimento intelectual. crescente a
taxa de sobrevivncia de recm-nascidos pr-termo, os quais, muitas vezes, necessitam de
diversas teraputicas farmacolgicas, evidenciando a necessidade de conhecimento das
especificidades farmacocinticas e farmacodinmicas da populao peditrica.10

22
O papel do farmacutico clnico na teraputica farmacolgica em pediatria

2. Medicamentos em pediatria- Situao Atual

Cerca de 80% do total de medicamentos aprovados nos Estados Unidos so categorizados


da seguinte maneira: ou no se destinam a serem utilizados em pediatria, ou contm
informao incompleta em relao a este grupo etrio.17

Na Europa, estima-se que mais de 50% dos medicamentos utilizados em pediatria nunca
foram avaliados em crianas, sendo apenas avaliados em adultos, acrescendo o fato de
muitas vezes no serem avaliados necessariamente, para a mesma indicao ou patologia
em que so utilizados na idade peditrica. Em Portugal, embora sem dados publicados,
considera-se que a situao seja idntica aos restantes pases da Europa, dado que, os
processos e procedimentos de autorizao de introduo dos medicamentos no mercado
so semelhantes, no existindo qualquer especificidade a nvel regulamentar, em relao
aos medicamentos utilizados em pediatria.17

A populao peditrica representa 20% da populao europeia, por essa razo em termos
econmicos pouco aliciante para indstria farmacutica investir no desenvolvimento de
tratamentos especficos ou em adaptar os medicamentos j existentes no mercado de modo
a satisfazer as lacunas da medicao peditrica. Acresce ainda, o facto dos riscos dos
ensaios clnicos peditricos serem elevados e da populao peditrica na Europa ser
maioritariamente saudvel.17

3. Utilizao de medicamentos Off Label

O conceito de medicamentos no apropriados para crianas envolve uma diversidade de


conceitos e definies.
O termo no aprovado (not approved) considera medicamentos no autorizados ou
contra-indicados em crianas, produzidos ou manipulados em ambiente hospitalar, ou sem
dosagem especfica para uso em pediatria. Enquanto o termo no padronizado (off label),
considera medicamentos prescritos de forma diferente, numa dosagem ou via de
administrao distinta da descrita RCM e FI.
Sabe-se que existe uma elevada prevalncia na utilizao de medicamentos no
aprovados para idades peditricas, tanto fora do meio hospitalar, consultrios peditricos,
como em unidades de internamento hospitalar e de cuidados intensivos peditricos.17

23
O papel do farmacutico clnico na teraputica farmacolgica em pediatria

Existem algumas evidncias que o risco de toxicidade medicamentosa para crianas,


associada ao uso de medicamentos off label maior do que a utilizao dos
medicamentos no aprovados.17

Quando um medicamento com grande benefcio teraputico aprovado para adultos, mas
no para crianas, o seu uso off label em pediatria no pode ser evitado da mesma forma
que seria se o medicamento no existisse no mercado, como o caso do Sildenafil
(Viagra) usado em cardiologia peditrica.13,17
Os broncodilatadores na asma so outro exemplo, sendo prescritos fora dos termos
aprovados de introduo no mercado pela autoridade regulamentadora. A eficcia dos
broncodilatadores em crianas de idade inferior aos dois anos varivel, sobretudo abaixo
dos 12 meses de idade. Tratando-se de uma patologia frequente, ainda se encontra mal
estudada.13

A utilizao incorreta dos medicamentos em pediatria pode provocar riscos significativos,


incluindo falta de eficcia e/ou efeitos adversos inesperados, ou mesmo provocar a morte.

Tendo em conta os dados disponveis, este problema de sade pblica, relativo aos
medicamentos peditricos, a Unio Europeia chegou finalmente concluso que as
crianas constituem um grupo vulnervel, distinto da populao adulta. Desta forma,
reconheceu que a investigao relacionada com medicamentos especificamente adaptados
idade e fase de desenvolvimento das crianas, deve ser encorajada e enquadrada em
termos legislativos.17

24
O papel do farmacutico clnico na teraputica farmacolgica em pediatria

4. Ensaios Clnicos em pediatria

Idealmente, as doses de uma substncia ativa a administrar no tratamento de uma


determinada patologia devem ser estabelecidas com base em ensaios clnicos. Contudo, por
vrias razes, a realizao desses ensaios est particularmente dificultada em pediatria.
Atualmente existem muito poucos medicamentos testados em crianas, mesmo quando
estes so frequentemente prescritos e utilizados.12,13

Algumas populaes, potencialmente recrutveis para a investigao, so vulnerveis e


necessitam de especial proteo. Logo, toda a investigao que englobe indivduos
incapazes de consentir, que no beneficiem diretamente da investigao, ou em que a
investigao efetuada paralelamente atividade assistencial, deve ser supervisionada.
neste enquadramento que a populao peditrica tem sido descurada no contexto de
ensaios clnicos: a necessidade e dever de proteo prejudicaram o seu acesso ao
medicamento.13

A FDA possui regulamentos que permitem que a eficcia de um frmaco possa ser
extrapolada de estudos efetuados em adultos, desde que a patologia e os efeitos do
frmaco sejam idnticos. Estes dados devem ser complementados com estudos
farmacocinticos e farmacodinmicos, verificando a segurana e eficcia em pediatria, no
podendo ser baseada exclusivamente em amostras de adultos: fundamental efetuarem-se
estudos sobre as doses adequadas aos diferentes grupos etrios, de modo a evitar-se
doses sub-teraputicas ou txicas.13

Subsistem, contudo, dificuldades na realizao de ensaios clnicos em crianas. Estes


passam por problemas no s de carcter tico como tambm de carcter cientfico e
regulamentar.
As dificuldades prticas dos ensaios clnicos peditricos so variadas, desde a dificuldade
de recrutamento dos doentes peditricos, a baixa incidncia e prevalncia de determinadas
patologias especficas desta populao (doenas rfs), a aleatorizao, o planeamento de
ensaios em amostras reduzidas, a utilizao de placebo e as caractersticas especficas e
diferenciais do escalo etrio considerado. medida que a criana cresce, altera-se a sua
fisiologia, massa corporal, composio e as funes cognitivas e motoras, pelo que o
metabolismo e a toxicidade dos medicamentos podem variar substancialmente em crianas
de diferentes idades. No caso particular dos recm-nascidos (termo, pr-termo, peso

25
O papel do farmacutico clnico na teraputica farmacolgica em pediatria

adequado idade gestacional ou de baixo peso), a dificuldade inerente ao peso dos sujeitos
de investigao deve ser considerada.
Outras barreiras a transpor para a realizao de ensaios clnicos em pediatria so a
quantificao de colheitas de sangue necessrias investigao e a necessidade de
frmulas especialmente concebida para crianas, tendo em conta o sabor, a cor e a textura.
Superadas as dificuldades j assinaladas e havendo a possibilidade de um determinado
medicamento ser aprovado, a sua utilizao vai ser, frequentemente, restrita a um reduzido
nmero de doentes, devido baixa incidncia e prevalncia de determinadas patologias
especficas da populao peditrica (doenas rfs), sendo o nmero reduzido de doentes
peditricos que utilizam certos medicamentos um fator condicionante de relevo, que torna
menos atrativo o investimento das indstrias farmacuticas nessa rea.12,13,17

Em termos ticos e de sade pblica, claramente prefervel testar medicamentos em


crianas num ambiente seguro e controlado, onde os resultados iro beneficiar as crianas,
em vez de permitir experincias dirias, com frmacos no avaliados e que ocorrem
atualmente em todos os pases desenvolvidos.17

Contudo, necessrio salientar que a utilizao de medicamentos, para alm dos termos
aprovados de introduo no mercado pelas autoridades regulamentadora nacional
(Infarmed) e europeia (EMEA) em crianas, no significa m prtica, traduzindo antes, a
falta de alternativas teraputicas credveis, eficazes, seguras e validadas para a populao
peditrica, no sendo exequvel, nem tico, restringir a prescrio peditrica a
medicamentos aprovados para populaes de adultos, dado que muitos beneficiam as
crianas doentes.13

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O papel do farmacutico clnico na teraputica farmacolgica em pediatria

5. Regulamentao Europeia sobre medicamentos para uso peditrico

Em 2000, o concelho da Unio Europeia publicou uma Resoluo, convidando a Comisso


a apresentar propostas de medidas de apoio ao desenvolvimento e investigao clnica,
tendo em conta os aspetos ticos dos ensaios clnicos em crianas, para que os novos
medicamentos peditricos e os j comercializados se adaptem s necessidades especficas
desta camada populacional.12

O Comit Farmacutico da Comisso Europeia discutiu, em Novembro de 2001, a


problemtica dos medicamentos peditricos, levando gnese do documento de consulta
Better Medicines for children proposed regulatory actions in paediatric medicinal
products, publicado pela Comisso Europeia em Fevereiro de 2002. Este documento foi o
primeiro passo da comisso Europeia para a resoluo insatisfatria relativa aos
medicamentos peditricos.17

Em 2004, a Comisso Europeia aprovou uma proposta de regulamentao sobre os


medicamentos peditricos, para ser adotada por todos os Estados-membros - Proposta de
Regulamento do Parlamento Europeu e do Conselho relativo a medicamentos de uso
peditrico.
O objetivo desta proposta consistiu em melhorar a qualidade da sade da populao
peditrica atravs da garantia de que os medicamentos sejam objeto de investigao de
elevada qualidade, do desenvolvimento e autorizao de medicamentos para o uso
peditrico e da melhoria da informao disponvel relativamente utilizao de
medicamentos destinados especificamente em crianas.17

Em Dezembro 2006, foi aprovado o Regulamento Europeu de Medicamentos para uso


Peditrico. Esta regulamentao tem como principal objetivo melhorar a sade das crianas
na Europa, facilitando o desenvolvimento e o acesso a medicamentos para uso peditrico e
garantindo que os medicamentos utilizados no tratamento desta populao sejam objeto de
uma investigao de elevada qualidade (tendo em conta os princpios ticos) e que estejam
adequadamente autorizados. Tem, ainda, como objetivo, melhorar a informao disponvel
sobre o uso de medicamentos nos diferentes grupos da populao peditrica.18
Est estabelecido que os objetivos devero ser alcanados sem que se submetam as
crianas a ensaios clnicos desnecessrios e sem que seja atrasada a autorizao de
medicamentos para outras faixas etrias da populao. Para alm disso, foi criado um
comit de peritos Comit Peditrico composto por peritos dos diferentes estados-

27
O papel do farmacutico clnico na teraputica farmacolgica em pediatria

membros, com competncia nas reas do desenvolvimento e avaliao de medicamentos


peditricos e por um membro substituto. Os membros desse Comit no devero, portanto,
ter interesses financeiros ou outros na indstria farmacutica, que possam afetar a sua
imparcialidade, devendo comprometer-se a agir com base no interesse pblico e de uma
forma independente, apresentando uma declarao anual dos seus interesses financeiros.
O comit peditrico dever ter como responsabilidade fundamental a avaliao cientfica e
aprovao dos planos de investigao peditrica pela indstria farmacutica.12,18

Este regulamento integra um conjunto de incentivos para as empresas farmacuticas


apresentarem, para os seus produtos, um plano de investigao peditrico, quer para novos
medicamentos, quer para os j comercializados, prolongando o tempo de patente desses
produtos por 6 meses, sempre que o pedido de autorizao de introduo do mercado (AIM)
inclua os resultados dos estudos realizados em conformidade com o plano de investigao
peditrico aprovado. Nestes casos, todas as apresentaes dos medicamentos em causa,
incluindo as destinadas para adultos, esto abrangidas por esta posio. A prorrogao
concedida pela realizao de estudos na populao peditrica e no pela demonstrao da
segurana e eficcia dos medicamentos nessa populao, pelo que concedida mesmo nos
casos em que a indicao peditrica no seja autorizada. No caso dos medicamentos rfo,
a regulamentao europeia prev o alargamento de 10 para 12 anos do perodo de
exclusividade de mercado.13,18

28
O papel do farmacutico clnico na teraputica farmacolgica em pediatria

6. Clculo da dose e regime posolgico em Peditrica

Deve consultar-se a posologia peditrica em fontes adequadas, tais como a ficha tcnica do
medicamento, base de dados acreditadas e publicadas por instituies de carcter
cientfico.15
Quando no existe dados provenientes de ensaios clnicos, a dose a administrar calculada
com base em equaes matemticas que tm em conta a idade e o peso corporal da
criana, e, ainda, a dose usada no adulto. Alguns autores acham que mais rigoroso
proceder ao clculo das doses peditricas com base na superfcie corporal, embora outros
refiram que este mtodo no apresenta vantagens relativamente ao clculo baseado na
idade e no peso corporal.12

Regra de Young:
Dose a administrar= [idade (anos) / (idade (anos) + 12] x dose de adulto

Regra de Clark:
Dose a administrar= [peso corporal da criana (kg) /70] x dose de adulto

Dose a administrar= [superfcie corporal da criana (m2) / superfcie corporal do adulto (1,8
m2)] x dose do adulto

14,16
Tabela 8- Exemplos de substncias ativas usadas em adultos e na classe peditrica
1
Dose Determinantes
das diferenas
Substncia Grupo
Recm- Crianas das doses
Ativa Farmacoteraputico Crianas Adultos
nascidos pequenas relacionadas com
a idade
Medicamentos anti-
2,5 Farmacocintica:
infecciosos. 2,5 mg/kg a 2,5 mg/kg a 1-2 mg/kg
Gentamicina mg/kg a Clearance renal e
Antibacterianos. cada 12h cada 6-8h a cada 8h
cada 8h Vd aparente
Aminoglicosdeos
50 mg/kg 14-28 Farmacocintica:
Cefalosporinas de 3 50 mg/kg a 50 mg/kg a
Ceftazidima a cada mg/kg a Clearance renal e
Gerao cada 12h cada 8h
8h cada 8-12h Vd aparente
Medicamentos anti- 10 mg/kg 8-12 mg/kg Farmacocintica:
15 mg/kg a 10 mg/kg a
Clindamicina infeciosos. a cada 6- a cada 8- Clearance heptica
cada 8h cada 6-8h
Antibacterianos. 8h 12h aparente

1
As doses utilizadas em adultos so usualmente ajustada ao peso corporal mdio de 70 kg. As doses
19
relativas classe peditrica refletem intervalos mdios recomendados pelo pedriatric handbook.

29
O papel do farmacutico clnico na teraputica farmacolgica em pediatria

Outros
antibacterianos.
3-10 5-8 mg/kg Farmacocintica:
Antiepilticos e no 3-10 mg/kg
Carbamazepina mg/kg a a cada 12 Clearance heptica
Anticonvulsivantes estabelecido a cada 8h
cada 8h h aparente
Farmacocintica:
2-4 0,5-1
Antiepilticos e 3-4 mg/kg a 2,5-3 mg/kg Clearance heptica
Fenobarbital mg/kg a mg/kg a
Anticonvulsivantes cada 24h a cada 12h aparente, seguido
cada 12h cada 12h
por um aparente Vd
Antiasmticos e Farmacocintica:
0,6-0,7 1-1,2 0,5-0,7
Teofilina broncodilatadores. 0,5 mg/kg/h Clearance heptica
mg/kg/h mg/kg/h mg/kg/h
Xantinas aparente
Farmacocintica:
7,5-12,0 3-8g/kg 1,4-4 g/kg Clearance renal
Cardiotnicos. 4-8g/kg a
Digoxina g/kg a a cada a cada 24 aparente, seguido
Digitlicos cada 24 h
cada 24 h 24 h h por um aparente Vd
Farmacodinamica
Anti-hipertensores.
Modificadores do
0,2-0,4
eixo renina 0,01-0,05 0,15-0,3 0,2-0,4 Farmacocintica:
2 mg/kg a
Captopril angiotensina. mg/kg a mg/kg a mg/kg a Clearance heptica
cada 12-
Inibidores da enzima cada 8-12h cada 8-12h cada 8-12h aparente
24h
de converso da
Angiotensina
Farmacocintica:
0,75-1 0,75-1 1 mg/kg 0,75mg/kg
Antagonistas dos Clearance renal
Ranitidina mg/kg a mg/kg a a cada 6- a cada 6-
receptores H2 aparente, seguido
cada 12h cada 12h 12h 8h
por um aparente Vd

2
Doses orais administradas inicialmente de captopril.

30
O papel do farmacutico clnico na teraputica farmacolgica em pediatria

7. Patologias que influenciam a farmacocintica

As principais vias de eliminao dos frmacos so a heptica e a renal. Tal como acontece
com o adulto, na criana, a presena de insuficincia heptica e/ou renal leva a uma menor
taxa de eliminao do frmaco. Por outro lado, a criana necessita de uma menor dose
teraputica, e, consequentemente, de um intervalo teraputico maior. Contudo, quer a
insuficincia heptica, quer a renal, so menos frequentes na criana do que em adulto.
Para o clculo da dose de frmacos a serem utilizados em doentes com essas patologias,
necessrio fazer-se uma vigilncia do ponto de vista clnico, atravs da monitorizao dos
nveis plasmticos, para avaliar uma possvel ineficcia do frmaco e controlar uma
potencial toxicidade, de modo a que seja alcanada uma teraputica segura e eficaz.4

Insuficincia Renal (IR)


Perante um doente com insuficincia renal, no que respeita administrao de frmacos,
importante, em primeira instncia, o clculo da clearance de creatinina, que quantifica o grau
de insuficincia renal e a base para a orientao dos regimes posolgicos de um grande
nmero de frmacos nesses doentes. Existem tabelas padronizadas e regulamentadas
relativamente administrao de frmacos neste contexto, baseadas na clearance de
creatinina, servindo de base para o regime posolgico, nomeadamente para a determinao
da dose e/ou intervalo teraputico.4

Insuficincia Heptica (IH)


A informao disponvel para esta patologia mais escassa. A grande variabilidade inter-
individual no que diz respeito s diferentes vias do metabolismo hepatobiliar dificulta a
existncia de parmetros analticos que quantifiquem o grau de IH presente em cada caso.
Contudo, existem algumas aproximaes, como o caso do ndice de Pugh, que serve de
orientao ao regime posolgico dos frmacos a serem administrados.4

Existem patologias mais frequentes na pediatria que requerem tambm modificao nas
doses teraputicas administradas para atingir o efeito teraputico desejado. Em casos como
os de doentes com fibrose qustica, queimados, politraumticos e em alguns doentes
neutropnicos oncolgicos, sobretudo os hematolgicos, h um aumento do volume de
distribuio e/ou um aumento da clearance plasmtica, sendo necessrio aumentar a dose
de frmaco.1,4

31
O papel do farmacutico clnico na teraputica farmacolgica em pediatria

Fibrose qustica
A Fibrose qustica (FQ) uma doena gentica, hereditria, autossmica-recessiva, que
ocorre devido a uma mutao no gene do cromossoma 7. a doena gentica mais
frequente na raa caucasiana, com uma incidncia na populao de origem Europeia de 1
em cada 2.000-4.000 nascimentos por ano. Em Portugal calcula-se que nasam por ano
cerca de 30-40 crianas com FQ.
A doena manifesta-se principalmente por patologia do sistema respiratrio
(bronquiectasias, fibroses, hipoxia crnica que leva a uma hipertenso pulmonar) e do
intestino (mal absoro) interferindo com a respirao e a digesto dos alimentos. As
glndulas sudorparas tambm so afetadas, produzindo um suor mais salgado (um dos
meios usados na deteo desta patologia, mas atualmente j se pode realizar o diagnstico
pr-natal por analise do DNA fetal).4,25

Os doentes com esta patologia apresentam uma clearance plasmtica mais elevada para
alguns frmacos, como os aminoglucosdeos, as penicilinas, as cefalosporinas, a
furosemida, o cotrimoxazol e a teofilina. Assim, necessrio administrar doses mais
elevadas destes frmacos para obter nveis plasmticos teraputicos que assegurem a
eficcia dos mesmos.

A clearance heptica de muitos frmacos est tambm alterada, devido, no s ao aumento


do fluxo sanguneo heptico, como tambm ao aumento de atividade de algumas enzimas
hepticas.1,4

A clearance renal tambm est aumentada em alguns doentes com fibrose qustica, pela
presena hiperfiltrao. Em alguns medicamentos, como no caso das penicilinas, observou-
se um aumento da secreo tubular.1,2

, assim, aconselhvel a monotorizao farmacocinticas dos frmacos administrados


nestes doentes, de maneira a proporcionar o melhor tratamento possivel.1,4

Queimados
Os doentes queimados sofrem alteraes farmacocinticas, sobretudo a nvel do volume de
distribuio. Tal como acontece com as crianas que sofrem de fibrose qustica e em
doentes com doenas do foro onco-hematolgico, observa-se um fracasso teraputico,
devido, possivelmente, utilizao de doses sub-teraputicas.4

32
O papel do farmacutico clnico na teraputica farmacolgica em pediatria

Politraumticos
Doentes crticos, tanto crianas como adultos, com traumatismo crnio-enceflico grave,
necessitam de doses superiores s habituais de alguns medicamentos, entre eles esto
descritos a fenitona e a vancomicina.4

Onco-hematolgicos
Alguns antibiticos parecem ter, em doentes oncolgicos, caractersticas farmacocinticas
diferentes das outras populaes. Em geral, observou-se um aumento do Vd e da clearance
plasmtica, pelo que devem ser necessrias doses superiores, quando comparado com
doentes da mesma idade.
Tanto a vancomicina como a amicacina so frmacos com uma margem teraputica estreita
e com uma variabilidade farmacogentica interindividual. Por essa razo, aconselhvel
individualizar as doses mediante controlo dos nveis plasmticos, havendo requisitos
elevados nestes doentes para promover a eficcia clnica e diminuir o risco de toxicidade.4

Hipxia neonatal e ventilao mecnica


A eliminao dos aminoglucosdeos, do fenobarbital e da teofilina em recm-nascidos que
tenham sofrido asfixia ao nascer, mais lenta, uma vez que a perfuso renal e heptica
durante a hipxia est diminuda.4

O recm-nascido com o teste de Apgar3 menor que 3 a 5 minutos, pode exigir 50% da dose
de medicamentos com margem teraputica estreita, como o caso da teofilina e do
fenobarbital; para os aminoglicosideos e para a vancomicina deve avaliar-se a diurese e
ajustar o intervalo teraputico. Por se desconhecer a durao deste efeito hemodinmico,
necessrio a monitorizao continua, para se ir ajustando as doses recuperao
hemodinmica do recm-nascido.4,20

Esta instabilidade hemodinmica que afeta a eliminao dos frmacos, tambm


observada em doentes submetidos a ventilao mecnica, devendo, por isso, proceder-se
monitorizao dos mesmos, j que as doses necessrias so inferiores.4

3
Avaliao dos sinais vitais do beb logo aps o nascimento e verificados cinco minutos aps o
nascimento. Cada um dos cinco sinais avaliado isoladamente, sendo depois definido um valor
global, entre zero e dez. Em algumas situaes, a pontuao atribuda na primeira avaliao pode ser
diferente da segunda avaliao. Se o resultado geral do teste estiver entre sete e dez significa que o
beb se encontra bem de sade. Se a classificao se situar abaixo dos sete valores, indicativo de
20
que o beb poder necessitar de cuidados mdicos especficos.

33
O papel do farmacutico clnico na teraputica farmacolgica em pediatria

8. Problemas associados teraputica peditrica

8.1 Dfice de formas galnicas adequadas para a pediatria


Um dos problemas da teraputica peditrica o dfice de medicamentos disponveis e/ou a
inexistncia de uma concentrao adequada para cada patologia.
No caso de patologias comuns, como o caso das infees, esto disponveis
especialidades farmacuticas para a administrao em crianas, contudo, em determinadas
patologias, como o caso da hipertenso, insuficincia cardaca, transplantes e neoplasias,
entre outras, existem muitos poucos medicamentos disponveis numa forma farmacutica
adequada para o seu uso.10,23

Como j foi dito anteriormente, a populao peditrica engloba vrios grupos etrios que
requerem doses muito distintas do mesmo princpio ativo, no s pela variao de peso e de
superfcie corporal, como tambm pelas diferenas farmacocinticas e farmacodinmicas do
doente. Consequentemente, quando um medicamento utilizado em todos os grupos
peditricos, necessrio ter em conta as diferentes formas farmacuticas, de modo a
proporcionarem doses e concentraes destintas do medicamento, assegurando uma
administrao fcil, exata e segura para os diferentes grupos.10

Em pediatria importante saber qual a forma farmacutica mais apropriada segundo a idade
do doente. O odor, o sabor e a textura so fatores muito importantes a ter em conta na
administrao de medicamentos em crianas, j que normalmente estas rejeitam a
administrao repetida de medicamentos dolorosos e de sabor, odor e textura
desagradveis.23
Estima-se que a partir dos seis anos de idade, uma criana j consiga engolir de forma
segura comprimidos e cpsulas, embora isso seja altamente varivel e dependente do
desenvolvimento fsico e psquico, da sua capacidade de coordenao e das suas
habilidades de compreenso.10

Durante muitos tempo, foi escassa a literatura cientfica disponvel, contendo informao
necessria para a veiculao de substncias ativas em formas farmacuticas lquidas orais,
com as caractersticas adequadas para uso peditrico e suscetveis de serem preparadas
em pequena escala, em farmcias comunitrias e em hospitais.12
Recorria-se frequentemente preparao de papis medicamentosos, o que envolvia a
realizao de numerosas pesagens em quantidades apropriadas de matrias-primas ou de

34
O papel do farmacutico clnico na teraputica farmacolgica em pediatria

quantidades equivalentes de ps, resultantes da pulverizao de comprimidos ou da


abertura de cpsulas.12
A preparao de papis, alm de implicar um grande volume de trabalho, altamente
suscetvel de ocasionar erros de pesagem, no assegura rigor posolgico, dado que uma
elevada a possibilidade de ocorrerem perdas de substncia ativa no decorrer do processo.
Outro fator a ter em conta a seleo do diluente (como a lactose ou o amido) necessrio
para perfazer os papis, h que ter em considerao o perfil fisiopatolgico do doente,
designadamente eventuais alergias e intolerncias aos diluentes.
Para alm das desvantagens j referidas, h ainda que ter em conta que a pulverizao de
comprimidos ou a abertura de cpsulas pode, em certos casos, comprometer a estabilidade
da substncia ativa, devido ao grande aumento da sua superfcie de exposio do princpio
ativo com o meio envolvente podendo consequentemente aumentar o risco de
contaminaes e perda das suas propriedades farmacolgicas. No caso dos comprimidos
revestidos, se o revestimento tiver como funo proteger a substncia ativa da degradao,
a sua pulverizao no uma opo tecnicamente correta e vivel para o doente.12

Nos ltimos anos, tem-se assistido um aumento da publicao cientfica, relacionada com a
preparao de formas farmacuticas liquidas orais, especificamente destinadas pediatria.
Assim, hoje em dia, atravs do Formulrio Galnico Portugus, possvel preparar em
Portugal diversas solues ou suspenses orais a partir dos respetivos componentes
individuais ou, em alternativa, de especialidades farmacuticas destinadas a adultos
(comprimidos, cpsulas ou injetveis embora menos frequentes).12

Formulaes orais adequadas para cada grupo de idades so:10


Recm-nascidos e lactentes: Solues e preparados efervescentes. S se pode
administrar a formulaes efervescentes quanto a efervescncia terminar, garantindo
a completa dissoluo do principio ativo e evitando a ingesto de bicarbonato de
sdio, que para alguns doentes pode ser inadequado devido a presena de sdio
e/ou potssio.
Crianas menores de 5 anos: Incluem-se tambm as suspenses.
Crianas maiores de 5 anos: Comprimidos mastigveis e orodispersveis.
Adolescentes: Tambm as cpsulas e comprimidos esto includos neste grupo
etrio.

Os supositrios so usados frequentemente em crianas menores de 5 anos, enquanto


os inaladores so utilizados constantemente ao longo da infncia.10

35
O papel do farmacutico clnico na teraputica farmacolgica em pediatria

A falta de preparaes adaptadas s necessidades dos doentes peditricos leva


necessidade de elaborao de formas magistrais e a manipulao das formas
farmacuticas disponveis para adulto. O farmacutico deve formular preferencialmente
a partir da matria-prima. Contudo, por vezes, s que por vezes inevitvel faze-lo a
partir de especialidades farmacuticas comercias.10

36
O papel do farmacutico clnico na teraputica farmacolgica em pediatria

9. Funes e responsabilidades do farmacutico clnico na teraputica peditrica

9.1 Seleo dos medicamentos


A funo do farmacutico engloba no s a teraputica farmacolgica como tambm passa
pela otimizao da dispensa de medicamentos, seleo das formas farmacuticas e das
doses adequadas aos doentes, administrao de medicamentos, validao de prescries e
avaliao de erros, realizao do seguimento farmacoteraputico e prestao de informao
de medicamentos para a populao peditrica.10,24

Na hora de validar as prescries mdicas em pediatria o farmacutico tem que ter em


considerao os seguintes pontos:10
Avaliar a idade e o peso, de modo a verificar se o doente est fora, ou no, dos
parmetros normais.
Rever a histria mdica do doente, de forma a conhecer o diagnstico, pois o
conhecimento deste pode afetar a seleo da via de administrao do medicamento
ou mesmo a escolha dos excipientes (sndrome do intestino curto4, Intolerncia
lactose).
Comprovar que o medicamento prescrito est indicado segundo os protocolos do
Hospital em causa.
Verificar se as doses por Kg de peso ou por superfcie corporal no ultrapassam as
doses mximas de administrao por dia recomendadas e para que indicao est
prescrita o frmaco.
Se possvel, arredondar a dose prescrita, de modo a reduzir erros de medicao. Se
algum dos frmacos necessitar de monotorizao farmacocintica, necessrio a
vigilncia contnua, com as recomendaes necessrias.
Verificar e notificar as interaes.
Verificar se h medicao duplicada, ou seja, diferentes frmacos a ser
administrados para a mesma indicao teraputica.
Desenvolver programas de seguimento farmacoteraputico de modo a diminuir os
erros.
Adequar o medicamento prescrito forma farmacutica mais apropriada, segundo a
idade e as caractersticas do doente: quando a medicao comercial no seja

4
SIC- Ocorre quanto uma parte significativa do trato intestinal no funciona normalmente. Pode
ocorrer se uma parte grande do intestino foi removida cirurgicamente, ou se o recm-nascido ou
20
criana em causa nasceu com um intestino extraordinariamente curto.

37
O papel do farmacutico clnico na teraputica farmacolgica em pediatria

ajustada criana, necessrio recorrer a uma frmula magistral, de modo a


proporcionar uma melhor adeso teraputica.

9.2 Tcnicas e estratgias para a administrao de medicamentos


Como j mencionado anteriormente, muitos medicamentos autorizados comercializados
para adultos, podem tambm beneficiar a populao peditrica. Contudo, muitas vezes,
necessrio recorrer-se manipulao, para que seja obtida a formulao mais
indicada para cada classe dos doentes peditricos.

Medicao com
aprovao para uso
peditrico?

Sim No

Forma Forma farmacutica Forma


farmacutica lquida indisponvel farmacutica
disponvel disponvel

Medicamento Manipulao de forma Medicamento


comercializado farmacutica slida ou da prpria comercializado
Uso aprovado substncia ativa para obteno de Uso off label
uma forma farmacutica lquida

Medicamento manipulado

12
Fig. 1- Opes farmacuticas na administrao de medicamentos em pediatria

Consideraes a ter em conta durante o desenvolvimento de formulaes em pediatria:10


Ter o nmero mnimo de tomas dirias possveis;
A mesma forma galnica dever preencher todo o grupo etrio;
Ter o mnimo impacto na qualidade de vida do doente;
Conter o mnimo de excipientes no txicos;

38
O papel do farmacutico clnico na teraputica farmacolgica em pediatria

Ter em conta a presena de excipientes contraindicados em doentes peditricos,


especialmente nos recm-nascidos.
recomendado evitar, se possvel, a utilizao de excipientes adicionais aos que j
vm contidos no frmaco que vai ser manipulado. Quando no possvel evitar, as
compatibilidades dos novos excipientes com o princpio ativo e os excipientes j
includos no medicamento tm que ser tidos em conta;
Possuir uma administrao conveniente, fcil e reprodutvel;
Ser facilmente preparada e apresentar estabilidade;
Possuir viabilidade comercial e econmica.

10
Tabela 9- Manipulaes mais comuns das diferentes formas farmacutica

Formas Farmacuticas Manipulao

- Segmentar
- Pulverizar e misturar com gua ou alimento
Comprimidos - Pulverizar e encapsular em doses menores
- Dispersar num determinado volume e utilizar uma
parte proporcional
- Abrir e misturar com gua ou alimento
- Abrir e encapsular em doses menores
Cpsulas - Abrir e dividir uma parte do contedo visualmente
- Dispersar num determinado volume e utilizar a parte
proporcional
- Diluir para utilizar doses menores
Formulaes lquidas
- Utilizar injetveis para administrar por via oral
- Cortar ou cobrir
Pensos transdrmicos
(pode-se utilizar a metade ou um quarto)
Supositrios - Cortar
Injetveis - Diluir para medir doses menores

9.3 Riscos associados manipulao de medicamentos


Segmentar comprimidos: Do ponto de vista prtico, parece uma operao simples nos
comprimidos que esto rasurados. Mas, para isso, necessrio assumir que o princpio
ativo se encontra repartido de forma uniforme pelo comprimido. No caso dos comprimidos
pequenos com doses baixas, que no tm rasura, o risco de erro est aumentado, logo,
deve-se evitar o fracionamento.

39
O papel do farmacutico clnico na teraputica farmacolgica em pediatria

Alguns comprimidos no podem ser manipulados desta forma: os comprimidos gastro-


resistentes e os de libertao prolongada. No caso das drageias a segmentao exata
dificultada.10,22,23

Pulverizar comprimidos: A finalidade desta prtica obter um p fino onde o princpio ativo
esteja uniformemente distribudo, de forma a poder misturar-se com alimentos ou gua pra
facilitar a ingesto, ou para reformular em doses menores, por exemplo, em cpsulas de
gelatina. Tem que se ter em conta a compatibilidade dos excipientes utilizados como
diluentes. Por exemplo, a aminas primrias, como o caso da amlodipina, atendendo sua
interao e instabilidade em presena de acares redutores, deve evitar-se a utilizao de
lactose durante o processo de pulverizao.
Os comprimidos gastro-resistentes e os de libertao prolongada no se podem
pulverizar.10,22

Abrir cpsulas: Neste caso, obtm-se diretamente o p com o princpio ativo. Os pontos
referidos anteriormente devem ser tidos em considerao neste contexto. Normalmente, as
cpsulas duras podem ser abertas, de forma a esvaziar o seu contedo num alimento semi-
slido, e, assim, facilitar a sua ingesto.10,23 No caso das cpsulas moles pode-se tentar
extrair o contedo perfurando a cpsula, dissolvendo-o de seguida em gua ou leite
morno.23

Pensos transdrmicos: Em teoria parece fcil dividir a dose sobre a rea correspondente
num penso cortado. Contudo, a dose libertada atravs da pele proporcional rea
superficial de contacto com o penso. Consequentemente, existem vrios riscos associados a
esta manipulao, principalmente na populao peditrica. O problema mais importante
neste contexto reside na diferena da estrutura da pele da criana em relao ao adulto. O
estrato crneo da pele um fator que controla a taxa de libertao do frmaco, e, assim
sendo, a cintica de absoro de um penso transdrmico para adultos no pode ser
aplicada neste grupo de doentes.
H, ainda, que considerar que a matriz do penso se encontra hermeticamente selada, e que,
se cortado, este entra em contacto com a atmosfera, o que pode produzir uma eroso
mecnica e desencadear processos de degradao oxidativa. Por ltimo, h que considerar
a dificuldade de cortar de forma exata o penso.10,22

Cortar supositrios: Assumindo que o contedo do supositrio se encontra repartido de


maneira uniforme, corta-se o supositrio no plano de simetria vertical.10,22

40
O papel do farmacutico clnico na teraputica farmacolgica em pediatria

Administrao de injetveis por via oral: Em geral, trata-se de uma manipulao com erro de
dosagem, especialmente baixo. So solues aquosas, no viscosas, e so facilmente
diludas, obtendo-se uma dose menor sempre que necessrio, desde que utilizado o veculo
indicado. Na sua administrao, devem ser tidos em considerao alguns fatores como: o
pH, a osmolaridade e o contedo excessivo de alguns excipientes. Este ltimo fator de
grande importncia, pelo fato de ser responsvel pelos riscos desta manipulao. O sabor
desagradvel um dos inconvenientes deste tipo de administrao.10,23

Quando se utilizam medicamentos em crianas destinados para adultos muito importante


ter em conta os excipientes porque, apesar de serem substncias farmacologicamente
inativas, podem provocar efeitos adversos importantes.

Na tabela 10, encontram-se os excipientes responsveis pelos efeitos adversos provocados


em pediatria.

10
Tabela 10- Excipientes relevantes em pediatria

Excipientes Efeitos adversos Recomendaes

lcool Benzlico, cido benzoico -Acidoses metablicas; -Contra-indicado em recm-


e benzoatos -Depresso respiratria; nascidos
(conservantes de injetveis e -Depresso do sistema nervoso - Evitar em crianas < 3 anos
solues) central.
- Doentes com fenilcetonuria: dano - Contra-indicado em fenilcetonuria
Aspartame
cerebral
(edulcorante artificial)

-Depresso respiratria - Evitar em formulaes peditricas


-Depresso do sistema nervoso -Recomendao da FDA para
central medicamentos OTC:
-Toxicidade cardiovascular 0,5% v/v em crianas < 6
Etanol
anos
(solvente)
5% v/v em crianas
entre 6-12 anos
10% v/v em crianas >
12 anos
- Sintomas de intolerncia: -Vigiar os doentes com intolerncia
Lactose Distenso e dor a lactose
(diluente) abdominal (a quantidade de lactose que pode
Diarreia desencadear intolerncia muito

41
O papel do farmacutico clnico na teraputica farmacolgica em pediatria

Desidratao varivel)
Acidose metablica
-Contra-indicado a doentes com
5
-Doentes com galactosemia galactosemia

Propilenoglicol -Depresso do SNC -No recomendado a doentes < 4


(solvente utilizado em -Efeito laxante devido a elevada anos
preparaes orais, tpicas e osmolaridade aps administrao (via metablica limitada)
injetveis) oral
Sorbitol -Diarreia osmtica -Contra-indicado a doentes com
(diluente e edulcorante) intolerncia hereditria a frutose
Sulfitos -Broncoespasmo -Evitar em doentes asmticos
(antioxidantes)
Tartrazina, quinolena e xantina -Reaes de hipersensibilidade -Evitar utilizar em formulaes
(corantes) peditricas

9.3 Informao ao doente peditrico


No servio farmacutico, dispensam-se medicamentos tanto a doentes internados em meio
hospitalar, como a doentes em ambulatrio. Destacam-se os medicamentos de uso
hospitalar, medicao estrangeira, frmulas magistrais inexistentes na farmcia de oficina e
medicamentos provenientes de ensaios clnicos.10

importante facilitar a chegada de informao ao doente, nomeadamente atravs da


linguagem verbal complementada com a escrita, relativa aos medicamentos a tomar,
sobretudo no caso de medicamentos manipulados, medicamentos estrangeiros e todos os
medicamentos de cuja preparao e/ou administrao podem resultar complicaes.10

A informao deve incluir:


Nome do frmaco e preparao farmacutica;
Motivo da prescrio, ao esperada e objetivos do tratamento;
Como tomar a medicao:

5
caracterizada pela elevada concentrao sangunea do monossacardeo galactose. Resulta de um
desequilbrio no metabolismo, gerado por deficincias enzimtica que participam na via metablica das
galactoses ou por uma alterao na funo heptica. de etiologia gentica, condicionada por um gene
autossmico recessivo. A espcie humana adquire a galactose inicialmente por meio do leite humano e bovino e
dos seus derivados. A galactose livre tambm encontrada em vegetais, como banana, ma, tomate, entre
outros. A digesto da lactose intermediada pela lactase (enzima intestinal), responsvel por hidrolisar os
21
monossacardeos que a formam. Subsequentemente, quebra da lactose em glicose e galactose.

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O papel do farmacutico clnico na teraputica farmacolgica em pediatria

- Se a forma farmacutica tem que ser manipulada ou se necessita de


dispositivos especiais de administrao,
- Via de administrao,
- Doses,
- Frequncia,
- Horrio,
- Restries alimentares,
Potenciais reaes adversas mais importantes;
Condies de conservao do medicamento;
Contato a que o doente pode recorrer em caso de dvida e/ou necessidade de
auxlio.

9.4 Erros de medicao na teraputica peditrica


Apesar dos esforos anteriormente referidos e da evoluo observada nesta rea,
verificamos que os estudos dos erros epidemiolgicos em crianas tm sido abordados com
menor profundidade, comparado com os dos adultos.24

Analisando as percentagens, sabe-se que 28-42% dos erros apresentados devem-se a


erros de dosagem. A maioria est associada a erros de clculo da dose ou da converso
das unidades, a concentrao pode ser duas, trs e s vezes dez vezes superiores ao que
recomendado em crianas, podendo em alguns casos ser fatal. Estes erros so
predominantes em alguns grupos teraputicos e princpios ativos, como o caso de alguns
antibiticos, teofilina e digoxina.
A administrao errada e o intervalo teraputico inadequado do medicamento correspondem
respetivamente a, 18% e a 9 % das causas dos erros mais comuns encontrados em
pediatria.24

A tabela que se segue apresenta algumas das causas dos erros que podem ocorrer durante
a medicao peditrica e consequentemente, estes sero os pontos a ter em conta por parte
do farmacutico, de modo a reduzir os erros da medicao.24

24
Tabela 11 - Causas dos erros da medicao na teraputica peditrica
Erro na escolha do medicamento;
Doses incorretas;
Frequncia errada da administrao;
Forma farmacutica inadequada;

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O papel do farmacutico clnico na teraputica farmacolgica em pediatria

Erro na preparao, manipulao e acondicionamento;


Tcnica de administrao incorreta;
Via de administrao incorreta;
Paciente mal informado acerca da teraputica;
Durao incorreta do tratamento;
Monotorizao insuficiente do tratamento. Falta de
reviso clnica, falta de controlos analticos, interao
entre medicamentos e entre medicamento-alimento;
Medicamento danificado;
Falta de cumprimento por parte do paciente;
Entre outros.

Identificar a origem do erro fundamental para se corrigir e evitar erros em futuros doentes.
Contudo, nem sempre fcil identificar a causa real do erro, uma vez que a sua
manifestao pode depender de mais do que um fator, estando tambm associado o facto
de diversos profissionais de sade contactarem com teraputica, havendo por isso uma
maior probabilidade de erros associados.24

A informao dada e os cuidados a ter em pediatria devem ser redobrados, uma vez que
escassa a informao existente sobre a utilizao de medicamentos em idades peditricas
e, principalmente, sobre os seus potenciais efeitos.

Idealmente, deve ser feita a farmacovigilncia da teraputica, atravs de consultas


peridicas, havendo assim um controlo da evoluo clnica do doente e permitindo a
deteo atempada de efeitos adversos ou interaes dos frmacos. A existncia de uma
farmacovigilncia peridica obrigaria a uma reviso do tema por parte dos farmacuticos,
podendo estes elaborar, por exemplo, uma metodologia de identificao e quantificao de
erros, um ficheiro com os excipientes, intolerncias metablicas dos doentes, confecionar
uma tabela de reconstituio de frmacos especificando os volumes mximos e mnimos
indicados, etc.1,10,24
Desta forma, evitar-se-iam complicaes, seriam geridos os riscos inerentes a cada
teraputica em causa, beneficiando a criana tratada. De uma forma geral, seriam
beneficiados os cuidados de sade, implementando e melhorando o papel dos
farmacuticos clnicos nesse mbito.

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O papel do farmacutico clnico na teraputica farmacolgica em pediatria

Concluso

Esta dissertao pretendeu elucidar e esclarecer uma srie de questes relacionadas com a
importncia do farmacutico clnico na teraputica farmacolgica em pediatria. Temticas
como fisiologia, caratersticas farmacocinticas e farmacodinmicas prprias da classe
peditrica elucidam-nos para a importncia do papel do farmacutico, no s na pesquisa
do regime posolgico adequado, como tambm na escolha da forma farmacutica, nas
tcnicas de administrao, em aspetos de farmacovigilncia e no que respeita a ensaios
clnicos, de modo a garantir uma melhor eficcia e maior segurana no tratamento das
patologias desta classe.

O crescimento humano no linear. As alteraes associadas idade, composio e


maturao dos rgos so dinmicas e podem ser muito variveis ao longo do
desenvolvimento. Com base nas diferenas fisiolgicas do ser humano durante o processo
de maturao, possvel distinguir diferentes grupos na populao peditrica. Segundo a
FDA esta classificao divide-se em 5 classes: perodo de vida intra-uterino, classe dos
recm-nascidos, latentes, crianas e adolescentes. Por outro lado, a EMEA faz a
classificao em 4 classes: recm-nascidos, lactentes, crianas pequenas, crianas e
adolescentes. Embora cada grupo no seja homogneo, os seus elementos possuem
caractersticas idnticas no que diz respeito ao crescimento e desenvolvimento.

A idade, como expresso do estado maturativo, afeta a farmacocintica dos frmacos. Os


seus efeitos nos diferentes grupos etrios da populao peditrica podem ser diferentes
queles produzidos no adulto, mesmo quando o regime posolgico baseado no peso e/ou
na superfcie corporal. Por essa razo, fundamental conhecer o papel da ontogenia no
comportamento farmacocintico, assim como tambm importante conhecer as patologias
que podem ser encontradas na populao peditrica e que de uma maneira ou de outra
interferem na farmacocintica dos frmacos. neste contexto que sobressai uma das
vertentes do importante papel do farmacutico clnico na farmacovigilncia, atravs da
monotorizao dos nveis plasmticos dos frmacos administrados em cada situao clnica
em particular, de modo a detetar uma possvel ineficcia ou uma possvel toxicidade,
havendo, assim, a garantia de que a dose teraputica alcanada de uma forma segura e
eficaz. Como exemplos dessas patologias temos o caso da IR, da IH, da fibrose qustica,
das queimaduras, dos politraumatismos, das patologias do foro onco-hematolgico e dos
recm-nascidos que tenham sofrido hipoxia neonatal e/ou aqueles sujeitos ventilao
mecnica.

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O papel do farmacutico clnico na teraputica farmacolgica em pediatria

Relativamente farmacocintica, podemos concluir que a velocidade de absoro dos


frmacos por via oral menor em recm-nascidos e lactentes do que em crianas maiores e
adultos, logo, o tempo necessrio para alcanar os nveis plasmticos teraputicos maior
em crianas pequenas.

Ao adotar um regime teraputico fundamental ter em conta a imaturidade dos sistemas


hepato-biliar e renal.
Quanto menor a idade, maior a imaturidade do sistema enzimtico hpato-biliar, aspeto
que ganha relevncia na administrao de frmacos em recm-nascidos. Nestes, e como
consequncia dessa imaturidade, poder ocorrer acumulao de metabolitos ativos, que
poder vir a ser txica.
Por outro lado e de forma pontual, pode ser observada uma maior taxa de metabolizao de
certos frmacos em idades precoces, fato que obriga a um ajuste do regime posolgico, de
forma a serem alcanados nveis teraputicos. Este aspeto ganha particular relevncia na
administrao de alguns frmacos em particular com margem teraputica estreita, como o
caso da teofilina e do fenobarbital, entre outros, para os quais a dose a ser administrada
ser inversamente proporcional idade em causa.

A idade do doente, e, consequentemente, o grau de maturidade/imaturidade renal um


importante fator a considerar na escolha dos regimes posolgicos de frmacos que sejam
eliminados, parcial ou totalmente, por esta via.
Uma maior imaturidade renal, levar, na generalidade, a uma menor clearance plasmtica
dos frmacos e, consequentemente, a um aumento da sua semi-vida plasmtica, esta,
potencialmente txica.
No devem, assim, ser adaptados, diretamente, valores aceites para a idade adulta.

H ainda a considerar que as crianas apresentam uma resposta farmacolgica inesperada,


dado que as enzimas e os recetores no esto sempre presentes nem esto sempre
funcionais, e consequentemente, a sua concentrao varia em cada etapa do
desenvolvimento.
Este aspeto particularmente relevante na administrao de alguns frmacos especficos
como o caso da varfarina, da cilosporina e da eritromicina. Sabe-se, ainda, que alguns
frmacos podem afetar o crescimento e desenvolvimento do recm-nascido a longo prazo
quando utilizados nesta classe peditrica, como o caso dos corticoides sistmicos que
interferem no metabolismo mineral sseo.

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O papel do farmacutico clnico na teraputica farmacolgica em pediatria

Por ltimo, determinantes frmaco-genticas no que respeita ao de um determinado


frmaco, podem contribuir para as diferenas dependentes da idade na resposta ao
tratamento.
Assim, de extrema importncia a previso dos potenciais efeitos que os medicamentos
possam provocar a curto, mdio e a longo prazo, principalmente quando administrados em
idades muito precoces, no s sobre o desenvolvimento fsico como tambm sobre o
desenvolvimento intelectual.

Por todas as razes anteriormente expostas podemos concluir que as crianas no so um


adulto em miniatura.

Ao logo dos tempos, a Unio Europeia tem vindo a reconhecer que as crianas constituem
um grupo vulnervel e distinto da populao adulta, havendo, por isso, a necessidade de
elaborao de normas legislativas que garantam a qualidade, segurana e eficcia dos
medicamentos administrados em crianas, tal como obrigatrio para os medicamentos
aprovados em adultos. A Unio Europeia percebeu a necessidade de incentivar a indstria
farmacutica, de modo a contribuir para o aumento do nmero de medicamentos peditricos
produzidos industrialmente. Subsistem, contudo, dificuldades na realizao de ensaios
clnicos em crianas. Estes passam por problemas no s de carcter tico como tambm
de carcter cientfico e regulamentar.
Por todas as dificuldades anteriormente referidas, no expetvel que estes venham a
preencher todas as lacunas da teraputica peditrica, muitas das quais continuaro a ser
resolvidas atravs do recurso prescrio e preparao de medicamentos manipulados.

Quando no existem ensaios clnicos provenientes a determinado medicamento, a dose a


administrar ao doente peditrico calculado com base em equaes matemticas que tm
em conta a idade e o peso corporal da criana, e, ainda, a dose usada no adulto.

necessrio referir que a utilizao de medicamentos, para alm dos termos aprovados de
introduo no mercado pelas autoridades regulamentadoras nacional e europeia em
crianas, no significa m prtica, apenas indica a inexistncia de alternativas teraputicas
viveis, eficazes, seguras e validadas para a populao peditrica, no sendo tico por
parte dos profissionais de sade restringir o acesso dos medicamentos aprovados.

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O papel do farmacutico clnico na teraputica farmacolgica em pediatria

O farmacutico, como conhecedor por excelncia dos frmacos, tem um papel fundamental
no esclarecimento e informao dos aspetos relativos teraputica, ao doente ou
responsvel do mesmo.
Durante a validao das prescries mdicas, o farmacutico clnico tem que avaliar uma
srie de caractersticas, de maneira a selecionar os medicamentos nas doses e nas formas
farmacuticas mais indicadas, utilizando a via de administrao segundo a idade e as
caratersticas do doente. Quando a medicao comercial no se ajusta criana,
necessrio recorrer-se manipulao de medicamentos autorizados comercialmente para
adultos, beneficiando, assim, a populao peditrica. Por outro lado, quando a via de
administrao aceite para a idade adulta no adequada para a criana, h necessidade de
utilizao de uma frmula magistral, de modo a proporcionar a melhor adeso teraputica.
Nos ltimos anos, tem se assistido um aumento da publicao cientfica relacionada com a
preparao de formas farmacuticas lquidas orais, especificamente destinadas pediatria,
sendo possvel preparar diversas solues ou suspenses orais a partir dos respetivos
componentes individuais ou, em alternativa, de especialidades farmacuticas destinadas a
adultos (comprimidos, cpsulas ou injetveis embora menos frequentes).

O seguimento farmacoteraputico faz parte das competncias do farmacutico, uma vez


que a utilizao incorreta dos medicamentos em pediatria pode provocar riscos
significativos, incluindo a falta de eficcia e/ou interaes e efeitos adversos importantes, ou
mesmo levar morte.

Por fim, a sade e o bem-estar das crianas devero ser uma das principais prioridades de
todas as sociedades, pois as crianas so o nosso futuro.

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O papel do farmacutico clnico na teraputica farmacolgica em pediatria

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