FEDERACION NACIONAL E

IEONATOLOSA OE MXICO. A-C,

DE MEDICOS NEONATOLOGOS
"El neonqt, ruleltra compromso"
DEL ESTADO DE JALISCO A,C.
 DE $tEt6S i,!rCi"AF*LCG*S
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Dr" Franeisco Javier Vzquex tort*s
Enf. Esp. Elisa ffiamcs Fadilla

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 ADVERTENCIA
Debido a los rpidos avances en las ciencias mdicas, el dlagnstico, el tratamiete,,
el tipo de frmaco, la dosis, etc., deben vedficarse en forma indviduat. Et (loi) autor(es)
y los editores no se responsablizan de ningn efecto adverso derivado de la aplicacin
de los conceptos vertdos en esta publicacin, la cuai queda a eriterio exclusivo
del lector.

CPAPo Buneur: programa de apoyo ventilatorio no invasivo, primera edicin

Todos los derechos reservados. Ninguna parte de esta pubLicacin puede reproducirse, almacenarse en cualquier sistema de recuperacin,
ni transmitirse en forma alguna y por ningn medio electrnico o mecnico, incluidas fotocopias, sin autorizacin escrita deL editor.

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Tel./Fax: 551 7-5555 o 5276-2808
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ISBN 978-6o7-4 43-359-?

Lic. Mara Elena Vera Torres

Publisher

Lic. Cristina Segura Flores

Cuidado de la edicin

DG. Edgar Romero Escobar

Diseo de portada

LDG. Marcela So[s Mendoza

Diseo y diagramacin de interiores

lmpreso en Mxico Printed in Mexco

Los nmeros entre corchetes refieren las lecciones escritas por los
autores de este Manual.

Editores
Dr. Francsco lavier Vzquez Corts
Mdico Pediatra y Neonatlogo Certificado. lnstructor del programa de Apoyo
Ventitatorio no lnvasivo Modatidad ncPAp de Burbuja. Asociado Titutar de
la Asociacin de Neonatlogos det Estado de jalisco, A.C. Ex presidente y
actual miembro de [a comisin de Educacin de [a Asociacin de Mdicos
Neonatlogos del Estado de Jalisco. profesor Titutar c coordinador de [a c-
tedra de Pediatra det Recin Nacido y Lactante de [a universidad de Guadala-
jara. Vicepresidente en funciones de la Federacin Nacional de Neonatotoga
de Mxico, A. c. lnstructor del Programa Nacional de Reanimacin Neonatal.
[Leccin 7]

Enf. Esp. Eliso Ramos Padlla

Enfermera lntensivista Administrativa y Docente. lnstructora del programa
de Apoyo Ventilatorio no lnvasivo Modalidad ncpAp de Burbuja. Asociada
Afitiada de la Asociacin de Mdicos Neonatlogos det Estado de Jalisco
A.C., lnstructora en Reanimacin Neonatal. Asesora de la Comisin
Permanente de Enfermera en Accesos Vasculares en el Recin Nacido.
Enfermera operativa en la unidad de cuidados lntensivos Neonatales
Externos det OPD Hospital civil Fray Antonio Alcalde de Guadalajara.
[Lecciones 5 y 6]
 ];

Colaboradores

Dr. Juon Corlos Borrero de Len

Pediatra Neonattogo. lnstructor del Prograrna de Apoyo Ventilatorio no
lnvasivo Modatidad ncPAP de Burbuja. lnstructor del Programa Nacional
de Reanimacin Neonatat. Asociado Titutar de [a Asociacin de Neo-
nattogos det Estado de Jatisco, A.c. Maestra y doctorado en ciencias
Mdicas. Maestra en Ciencias de la Educacin' Jefe de divisin
de Educacin en Satud UMAE Hospitat de Pediatra CMNO IMSS'
coordinador ctnico, fin de semana Hospital Materno lnfantil Esperanza
Lpez Mateos Secretaria de satud Jatisco. Ex Jefe Divisin de Pediatra
Hospitat Materno lnfantit Esperanza Lpez Mateos, secretaria de saiud
Jatisco. Ex Coordinador de Programas Neonatates, Secretaria
de satud Jalisco. sistema Nacional de lnvestigadores Nivel I CONACYT.
[Leccin z]

Dr. lvaro Bautista Vsquez

Neonattogo y Pediatra. Presidente actual de [a Asociacin de Mdicos
Neonatlogos del Estado de Jalisco, A.C. instructor del Programa
de Apoyo Ventitatorio no lnvasivo Modatidad nCPAP de Burbuja'
lnstructor Programa Alumno de [a maestra en lnvestigacin clnica.
Universidad de Guadataiara, atumno de [a Maestra de Gestin
de ta Satud. Universidad det Valte de Mxico, Diptomado
en Profesionalizacin Docente para [a Educacin en Salud, IMSS'
Diptomado en Formacin de Directivos en Satud, IMSS.
[Leccit g]

Dr. Cesreo Gonzlez Bernal

Pediatra Neonat[ogo. lnstructor deI Programa de Apoyo Ventitatorio
no lnvasivo Modatidad ncPAP de Burbuia. unidad de Terapia lntensiva
Neonatal UMAE Hospitat de Pediatra IMSS. Jefe del Servicio Neonatologa
Hospital Materno lnfantiI Esperanza Lpez Mateos. coordinador Estatal
del Programa de Reanimacin Neonatal secretara de satud en Jatisco.
Instructor en Reanimacin Neonatat.
ilntroduccinl

Dr. Sergio Luis Hernndez Aceves

Pediatra Neonattogo. lnstructor del Programa de Apoyo Ventitatorio
no lnvasivo Modatidad nCPAP de Burbuia. Asociado Titular de [a Asociacin
de Neonattogos del Estado de Jatisco, A.C. Adscrito a ta UCIN det
Hospitat Materno lnfantit Esperanza Lpez Mateos. secretaria de satud
,|atisco. Adscrito a ta unidad de Cuidados lntensivos Neonatates
y Peditricos det Hospitat santa Mara Chapatita turno vespertino.
[Leccin 4
Dr.luan Salvador Ramrez Alvarodo
Pediatra Neonatlogo, lnstructor del Programa de apoyo ventilatorio no
invasivo modalidad nCPAP de burbuia, Asociado Titular de la Asociacin
de Neonattogos deI Estado de Jatisco, A.C., lnstructor pionero en ei
estado de Jalisco del Programa Nacional de Reanimacin Neonatat, Socio
Fundador de la Federacin Nacional de Neonatotoga de Mxico, A.C.,
Neonatlogo adscrito aI Hospital Universitario de la Universidad
autnoma de Guadatajara "Dr. Ramn Garibay", Profesor de Pediatra
de [a Facuttad de Medicina de ia Universidad Autnoma de Guadatajara.
[Leccin q]

Lic. en Enf. Mara Esther Corpio de lo Paz

Licenciada en Enfermera. Enfermera Neonatal. lnstructora del Programa
de Apoyo Ventilatorio no lnvasivo Modatidad nCPAP de Burbuja. Enfer-
mera en ta UCIN del HospitaI Materno lnfantil Esperanza Lpez Mateos.
Secretaria de Salud Jatisco.
[Lecciones 5 y 6]

Enf. Intens. Martha Leticia Garca Zigo

Enfermera lntensivista. Administrativa y docente. lnstructor del Programa
de Apoyo Ventilatorio no lnvasivo Modatidad nCPAP de Burbuja.
Profesora titular de Enfermera Geritrica y Enfermera avanzada as
como campo ctnico en Enfermera Mdica en eI adulto de la Universidad
Guadalajara Lamar, actualmente encargada de [a ctnica de catteres
de turno vespertino det OPD Hospital Civil Fray Antonio Alcatde.
[Lecciones 5 y 6]

Enf. Mara del Refugio Gonzlez Garca

Enf. Diptomada en neonatos. lnstructora del Programa de Apoyo
Ventilatorio no lnvasivo Modatidad nCPAP de Burbuja. Enfermera
en [a Unidad de Cuidados lntensivos Neonatales det OPD Hospitat Civit
Fray Antonio A[calde de Guadatajara.
il-ecciones S y 6l

Lic. en Enf. Juana Ramos Hernndez

Licenciada en Enfermera, especialidad en Pediatra y Administracin.
lnstructor del Programa de Apoyo Ventilatorio no lnvasivo Modatidad
nCPAP de Burbuja. Jefe de Piso en te UMAE de Ginecologa y Obstetricia
IMSS Guadatajara.
[Lecciones 5 y 6]
Enf. Pediotra Marisela Muoz Herrera
Enfermera Pediatra. Asociada Afitiada de la Asociacin de Mdicos
Neonattogos del Estado de Jatisco A.C. lnstructor del Programa
de Apoyo Ventilatorio no lnvasivo Modatidad nCPAP de Burbuja.
Enfermera en [a Unidad de Cuidados lntensivos Neonatates Externos
det OPD Hospital Civit Fray Antonio Atcatde de Guadalaiara. Docente
de la carrera de Enfermera Universidad LAMAR Guadalajara.
[Lecciones 5 y 6]

Enf. Esp. Aracel Prez Prez

Enfermera Pediatra y administrativa. lnstructora del Programa de Apoyo
Ventilatorio no lnvasivo Modalidad nCPAP de Burbuia, Enfermera opera-
tiva en la Unidad de Cuidados lntensivos Neonatales det OPD Hospital
Civit Fray Antonio Atcatde de Guadalajara.
[Lecciones s y 6]
Frefacio H

Agradeeirnientos
edicatoria H

lntroduccin

Francisco Javier Vdzquez Corts

Leecrp t
ffi m bri* f, *g'm 5o 6i5;**gfm rerupEr*'f, *r! m m 5*lceda
m$ m rcflFAFo de fuff'hu!* ."..""...".. S
Sergio Luis Herndndez Aceves

Leecr* 2
fid?*deH d+d#s * *peecE#r'r
dr* mpelSr* qe'sti{at*r$+ dc #F&F 5
Juan Corlos Barrera de Len

Lrcer$* 3
&spect*s *H"ms*s BF
lvaro Bautsta Vdsquez

LEec:*ru 4
ffi*tr*teg5*s s$* ntranmcm d+ nt#ffdEilF qE* hurhacaa .".."."."......." qS
Juan Salvodor Romrez Alvarado

Lucc*m 5
#r*rpaer+ei#vc y a*pfifr*,m*** de sis*r** c'rflFfl+
de* fuasuhe*jm 5?'
Elisa Ramos Pqdilla, Mara Esther Corpio de la Paz, Martha Leticia Gar-
ca Zigo, Mara del Refugio Gonzlez Garca, Juano Romos Hernn-
dez, Morisela Muoz Herrera y Araceli Prez Prez

Lsee;#i* 6
flq.d*d#,s +e *:*f*ns*erm $[ e'm#Hli]er n'um+:$d+
$i *fl$}AF d* harr"fue*jm ..".". ffiy
ep#H6b q{mmffilt*etflE* sm*pdmto$;+#
Elisa Ramos Padilla, Maro Esther Carpio de la Paz, Martha Leticia Gar-
ca Ziga, Mara del Refugio Gonzlez Garca, Juana Ramos Herndn-
dez, Marisela Muoz Herrera y Araceli Prez Prez

Lcac*w ?
flffidmq$dlm ctrdflc+s +$e y*cE$sr s?84dq;
jq$ffi aspf,?H#t"'#il$CEqffit#fl$* ffisc$+Emdmd re*tril d* furcrh*.e$m .".. #g
Francisco /avier Vzquez Corts

ye*{*e #:#
i.Lrr:i,r g51 poca de [a medicina basada en evidencia, en donde el
upoyo ventilatorio no invasivo nasal se ha consotidando en los
fi;, , pases desarrottados como e[ mtodo con mayor xito en e[ manejo
deI recin nacido con patologa respiratoria, es necesario su promocin
y consolidacin en pases en desarrollo que buscan reducir la morbimor-
tatidad neonatal.
Este manual es producto de [a necesidad de un instrumento con e[
contenido terico que deben dominar los atumnos previo a[ curso ta[[er;
para las habitidades de indicacin, preparacin, instalacin, cuidados de
enfermera y vigitancia mdica de los pacientes recin nacidos bajo el
,,programa de Apoyo Ventilatorio a[ Recin Nacido modalidad cPAP Nasal"
de ta Federacin Nacional de Neonatotoga de Mxico, A.C., recopilado por
el grupo de instructores, mdicos y enfermeras de [a Asociacin de Mdi-
cos Neonatlogos del Estado de Jatisco, A.C.
Este texto contiene repasos para reafirmar conceptos; adems, est
constituido por un gtosario, una introduccin con el marco conceptual
y con [os aspectos histricos de [a evolucin det mtodo; en totaI siete
captulos, iniciando con las bases fisiotgicas aplicadas para este mto-
do, tambin se inctuye un repaso de otras modalidades de aplicacin de
CPAP que ubica elms conveniente para su medio y enfatiza las ventajas
de [o recomendado en e[ curso. Otro apartado aborda los beneficios
clnicos de aplicar eI mtodo en las diferentes patologas respiratorias
en que est indicado. En otro captulo se ilustra, mediante diagramas
de ftuio, las estrategias de apticacin, el seguimiento y el destete deI
mtodo de las principales indicaciones.
Enfermera participa con dos captulos, e[ primero se refiere a las
guas de preparacin deI material necesario de acuerdo con cada situa-
cin y ta apticacin. El segundo a [a vigitancia y a los cuidados de enfer-
merz para un adecuado funcionamiento del sistema. Et ttimo se refiere
a los cuidados mdicos y los eternentos necesarios para eI uso exitoso
deI mtodo, con eI reconocimiento para eI cambio oportuno de mtodo
rumbo a otras modalidades de ventilacin.
 nagradecimiento a todos los participantes de ta Division of
Neonatology de| Children's Hospitol of New York del Columbia
University Medical Center, que desde ry75 han desarroltado y
promovido [a asistencia ventitatoria no invasiva modatidad nCpAp de
burbuja, en especial a[ Dr. Jen Tien Wung quien fuera el promotor del mtodo
en nuestro pas a travs de[ "Programa de Apoyo Ventilatorio aI Recin
Nacido Modalidad CPAP Nasal" de [a Federacin Nacional de Neonatolo-
ga de Mxico, A.C. como Director del Programa, que naci en la Ciudad
de Toluca, Edo. de Mxco en Enero de zoo6 durante la presidencia del
Dr. Vctor ManueI Viltagrn Muoz, como coordinadores nacionales
a[ Dr. Vctor Javier Lara Daz y at Dr. Lidio Angel Guzmn Reyes de quienes
hemos recibido siempre un apoyo incondicional.
Al Dr. Juan Vctor Manuel Lara Vlez en cuya presidencia de la Aso-
ciacin de Mdicos Neonatlogos del Estado de Jalisco tuvimos e[ apoyo
para organizar el primer curso regional del Programa en el Estado en
Enero de 2oo7 que fue eI arranque deI grupo de instructores det Estado.
 A todos los recin nacidos que se vern beneficiados con eI apoyo
ventilatorio no invasivo modalidad nCPAP de burbuja.

I
;
 DEFINICIONES
CPAP: es la aplicacin de presin positiva continua en la va area
(continued positive airway pressure), durante todo et ciclo respiratorio
en un paciente que respira espontneamente.
nCPAPdeburbuja: tambin ltamado sistema Hudson para CpAp, es
el mtodo mediante la apticacin de prongs binasales, conocido como
cPAP nasal (nCPAP) de burbuja, actualmente es e[ ms recomendado,
ste fue creado y utilizado en los hospitales de columbia university
en Nueva Yorl< desde r973 encabezado por eI Dr. Jen Tien Wung.,

SINNIMOS
Presin de distensin continua: (pDC, continuous distending pressure
lcDpl.
La adaptacin exitosa a la respiracin de aire en el momento de nacer
es [a culminacin de un proceso organizado de crecimiento y diferencia-
cin de las c[ulas pulmonares, con superficies alveolar y capitar capaces
de proveer oxgeno y eliminar et bixido de carbono.
La incapacidad para lograr un intercambio gaseoso adecuado al nacer
representa una causa muy importante de morbitidad y mortatidad perina-
tales. Algunos de los trastornos comunes que interfieren en la adaptacin
respiratoria neonataI son el sndrome de dificuttad (disfress) respiratorio
(sDR), et sndrome de aspiracin de meconio (sAM), ta hipertensin put-
monar persistente neonatat (HppN), la neumona, [a fuga area, [a hemo-
rragia putmonar, [a taquipnea transitoria deI recin nacido, entre otros.
El neonato con frecuencia requiere apoyo ventilatorio que puede
ser de dos tipos: no invasivo e invasivo.

Apoyo ventilatorio no nvasivo

a) Durante [a reanimacin neonatat, mediante e[ aumento de [a fraccin
inspirada de oxgeno (Fio,) con la apticacin de mezctas de oxgeno
a flujo tibre con diferentes dispositivos (manuaI o mascari[tas), Lpnp
con bolsa inflada por flujo o reanimador con pieza en T.
b) La ncPAP de burbuja profilctica apticada dentro de los minutos
3o
del nacimiento independientemente de los requerimientos de
oxgeno o eI estado clnico en prematuros de muy bajo peso.
c) Aumento de [a Fio, mediante [a apticacin de mezcras de oxgeno
con diferentes dispositivos (mascari[[as, casco ceftico, prntu,
nasales, etc.) ante el inicio de dificuttad respiratoria o apnea
recurrente con o sin disminucin en [a saturacin de oxgeno.
d) La nGPAP de burbuja temprana aI inicio de manifestacines de
dificuttad respiratoria o apnea recurrente.
e) INSURE (intubacin-surfactante-extubacin + ncpAp de burbuja)
en casos con indicacin deI mismo.
f) usos novedosos como la ncpAp de burbuja + ventilacin mecnica.
Apoyo ventilatorio invasivo
a) Ventilacin mecnica en sus diferentes modalidades mediante
intubacin endotraquea[.
b) Oxigenacin extracorprea (ECMO).
 otros usos adicionales comunes de ta ncPAP son proporcionar
ayuda adicional para retirar a tos neonatos de [a ventitacin mecnica
despus de que han sido extubados y para manejar [a apnea de [a
prematuridad (prematurez). Adems, se utilizan en una variedad de
condiciones respiratorias asociadas con [a capacidad residuaI funcional
disminuida, las atelectasias, los cortocircuitos derecha a izquierda a
niveI cardiaco o intrapulmonar, alteracin de [a relacin ventilacin/per-
fusin, eI edema alveolar, [a alteracin de sustancias nocivas, la resis-
tencia aumentada de la va area, ta inestabilidad de [a pared torcica
y de ta va area, y ta apnea obstructiva.
La nCPAP es una forma de apticacin de presin positiva continua,
La
no invasiva, en un neonato que est respirando espontneamente'
presin positiva at finat de [a espiracin (PEEP) se refiere a [a presin
positiva apticada a un neonato ventitado mecnicamente durante la
iase espiratoria det cicto mediante intubacin endotraqueat. Et prop-
sito bsico de ambos (ncPAP/PEEP) es proporcionar distensin de baia
presin a los putmones y prevenir e[ cotapso atveotar y de las vas a-
gesta'
reas durante [a espiracin, son usados para tratar neonatos con
cin pretrmino y a trmino con dificultad y/o insuficiencia respiratoria.
n hattazgo clnico ctsico en neonatos con SDR es eI queiido
espiratorio. Ei cotapso atveolar generalizado es [a fisiopatotoga pro-
minente de este trastorno. Harrison y colaboradores' reconocieron que
el queiido era producido en neonatos que cerraron sus glotis durante
la espiracin en un intento por aumentar [a presin en sus vas areas
y mantener ta ditatacin de sus alvotos. E[ escape [imitado de aire a
iravs de [a gtotis cerrada parcialmente produio et quejido audibte.

H ISTORIA
E[ conocimiento de [a historia nos permite [a meior comprensin
de la
indicacin y apticacin de cada uno de los elementos y cuidados nece-
sarios de ta nCPAP de burbuia.
La apticacin de presin positiva de [a va area en eI maneio
ctnico de pacientes adultos con enfermedades pulmonares data de [a
dcada de rg3o a travs de mascari[[as faciales para insuficiencia respi-
ratoria aguda, neumona y edema pulmonar.:
En ta dcada de 196o se acept [a ventilacin mecnica en neonatos
con sDR; en ry67 ta PEEP fue adicionada a [a ventitacin mecnica en
conjunto con [a presin inspiratoria pico (PlP) para tratar la hipoxemia
en aduttos con sndrome de dificuttad respiratoria aguda. En los aos
de 196o la ventilacin de los recin nacidos se llevaba a cabo deiando
caer [a PEEP a o cm de H,O.
En t97t George A. Gregory y colaboradores aplicaron por primera
vez [a presin continua de ta va area imitando el quelido a zo pacien-
tes, de los cuales 16 sobrevivieron.+
Enry73l(attwinkelycolaboradoresreportaronconCPAP[areduc.
cin de ia duracin de [a exposicin a altos niveles de oxgeno. En
tgT3Hermany Reynotds refirieron meiora en [a oxigenacin con PEEP
) "5, ro mayor meiora con PEEP a 10 cm de H,o'
rn ry7 speidety colaboradores pubticaron que [a ncPAP regula-
riza et ptrn respiratorio y reduce o elimina las crisis de apnea en eI
prematuro. Para t97g Alexander y colaboradores alertaron que la nCpAp
mejora [a oxigenacin y produce fuga de aire.
En e[ ao 2oo1, en Nueva Zelanda, se report una importante dis_
minucin de [a necesidad de ventilacin mecnica, de uso de surfactan-
te, de das de ventilacin, de uso de oxigeno, de enfermedad pulmonar
crnica y de muerte en prematuros con e[ uso de nCpAp de burbuja.
Durante esta dcada un abordaje simple para proporcionar cpAp fue
ampliamente usado, la aplicacin a travs de prongs binasales, co-
nocido como CPAP nasat (nCPAP) de burbuja, actuatmente es eI ms
recomendado, como es el caso deI sistema Hudson para CpAp, eI cual,
como se coment antes, fue creado y utilizado en los hospitales de
Columbia University en Nueva Yorl< desde 1973 encabezado por el Dr.
Jen Tien Wung.' En [a actualidad existen otros dispositivos y aparatos
que integran de forma simitar este sistema.
En nuestro pas, a[ igual que en otras partes del mundo, [a necesidad
de atencin a recin nacidos con patoLoga respiratoria y otros tipos de
enfermedades ha rebasado [a infraestructura (unidades de cuidados ln
tensivos Neonatales) que generalmente se encuentran concentradas en las
grandes ciudades. Lo cual [[eva a estos pacientes a permanecer en
una lista de espera para ser admitidos en alguna de estas unidades.
Tomando en cuenta que la mayora de las unidades en las cuales nacen
estos pacientes no cuentan con e[ equipo y material para e[ apoyo
ventitatorio necesario (ventilador mecnico) o peor an, si cuentan
con eI recurso, el personaI no tiene los conocimientos suficientes.
Es por ello que una estrategia ventilatoria como ta nCpAp de
burbuja puede ofrecer una forma relativamente sencilla de ventilacin,
menos compleja y no invasiva que podra dar apoyo ventitatorio
a los pacientes, en [a unidad de nacimiento, en eI traslado y durante
su estancia hospitalaria en [a mayora de los casos y adems evita ma-
yores complicaciones asociadas con [a insuficiencia respiratoria
y con su manejo.
Et xito de este programa deber reflejarse en una disminucin de
la morbimortaiidad neonatat, actualmente alta y de enorme costo para
su atencin. Depende mucho de ta disposicin mdica, de enfermera,
institucional y pottica para atacar este problema que es en gran medida
evitable mediante educacin y recursos menos costosos.
RE PASO

t. La CPAP es la aplicacin de ala

un paciente que respira a travs de todo e[ ciclo
respiratorio.

z. El primer reporte exitoso de la utitidad de ta CPAP en neonatos fue

por eI siguiente autor:
a. Wung
b. l(attwinkel
c. Engelke
d. Gregory

3. La nCPAP de burbuja ha demostrado menores complicaciones que

[a ventilacin mecnica en los recin nacidos con insuficiencia
respiratoria.
a. Verdadero
b. Fatso

Caso r
Paciente que a[ nacer no respira, por [o que se cotoca en una fuente
de calor, se aspira boca y luego nariz, se seca enrgicamente y se
estimuta frotando el dorso con lo que se logra una FC de r4o latidos
por minuto, respira con quejido, aleteo nasat, disociacin toracoabdo-
minat, tiro xifoideo leves y con cianosis centraI a pesar de aplicacin
de oxgeno a ftujo libre dentro del primer minuto de vida.
iQu acciones realizara enseguida?

Caso z
Paciente que nace a las 33 semanas de gestacin va cesrea con
I
apgar de y 8 aIr y 5 minutos, respectivamente. En e[ cunero, a los
ro minutos de vida presenta frecuencia respiratoria de 84 por minuto
con quejido inconstante, aleteo nasa[, disociacin toracoabdominal,
tiro xifoideo e intercostaI leves por [o que se aptica casco ceftico con
ftujo de oxgeno a 5 L por minuto; se indica apticacin de oxmetro de
pulso, e[ cual mostr saturacin de 95o/o, y toma de Rx de trax a tos
3o minutos incrementa su dificultad para respirar y con Rx con ima-
gen de EMH moderada y saturacin de 8o%. ZQu acciones reatizara
enseguida?
RESPUESTAS

r. LaCPAP es [a aplicacin de presin positiva continua en la va

area, en un paciente que respira espontneamente, a travs de
todo el ciclo respiratorio.

z. E[ primer reporte exitoso de ta utitidad de ta CPAP en neonatos fue

por el siguiente autor:
d. Gregory

3. La nCPAP de burbuja ha demostrado menores compticaciones que

la ventilacin mecnica en los recin nacidos con insuficiencia
respiratoria.
a. Verdadero

Caso r
Aplicacin de CPAP con bolsa inftada por flujo o reanimador con pie:a en T.

Caso z
nCPAP + INSURE.
REFERIf{CIAs

1. Ammari A, Suri M, Milisavlievic V Sanhi R, Bateman D,

' Sanocka U, et a1, Variables ssociated wiih the erly faiture
of nasal CPAP in very low birth weight infants. ! Pediatr.
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2. Haniofl VC, Heese H de V, Klein M- The significance
of grunting in.hyaline membrane disease. Pedidtrcs.
7968;47t549'59.
3. Poulton tq Oxon DM. Left sided heat failure wth
pulmonary edema, trref. 7g35iz31tg8r
4. Gregory G& et al. Treatment ofthe idiopathc respiralory
. distress syndrome with eontinuous poritive airwy
pressre. N Efigl J Md. tgTt;284(24):933-4o
ili i i'

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 LA RESPIRACIN Y sUS COMPONENTES
El conocimiento de la respiracin y sus componentes es esencial para
[a apticacin eficiente de [a nCPAP de burbula.

iQu es [a respiracin y cules son sus componentes?

La respiracin es eI proceso encargado deI intercambio gaseoso entre

el medio ambiente y el organismo. sta tiene cinco componentes:
ventilacin, difusin, perfusin, control de la respiracin y meconismos
de defenso.
Laventilacin es eI movimiento del aire entre e[ exterior y eI inte-
rior deI organismo y su distribucin desde el rboI traqueobronquial
hasta e[ intercambio de gases en [a unidad pulmonar (alveolo).

FIGURA 1.1 Esquema simplificado

:
del sistema respiratorio. Et oxgeno
ambiental ltega al aLveolo por efecto :tt

de la ventilacin alveolar (Vo), ta cuat

se distribuye de forma proporcional a
l-l-"t. I i:i'

i.i
I respiratorlo
tI
I
la irrigacin que reciben los alveotos.
Despus eI O se difunde a travs de *;----] :i
la pared alveoto capilar (DL), pasa a n..uoru, I
f:i

la sangre capilar donde se une a la tI - ---___l

torax
,;i

hemoglobina (Hb), que [o transporta I ;l:

;l
a travs de [as arterias hasta llegar los
capilares tisulares de todo el organismo,
desde donde se difunde hacia las clulas
ventitacion
que [o consumirn. Et C0, producido en I I !:f

las clulas se dlfunde a los capitares oulmona,

sistmicos y es transportado por las I I
jl

venas hasta el hemicardio derecho y 1l

de ah al pulmn, donde se difunde a ]:L

Difusin
los alveolos. La ventilacin eliminar

tt
ri
este gas hacia el ambiente. Para
rl
mantener la ventilacin adecuada de

tt
los requerimientos metablicos existen ir
li
I:
sensores a nivel arterial que informan
a los centros respiratorios de la PaO. y
I
ii
I Ltrculacron
PaCO.. Transporte v .^.
I

sansuinea

tt
i
I I
i
if
i.
il

E
ll Difusi n r,j

I _ ..
; relroo
, il
::1

il
ir
 La ventitacin se valora mediante las pruebas de funcin pulmonar
donde se miden los votmenes y las capacidades.
Los volmenes son los siguientes (los referidos en negritas son :.
iil
reforzados por [a CPAP): t:

t.
t.Volumen corrente (VO: volumen inspirado y espirado en cada
respiracin normal (+ a 6 mL/kg). r
acin
vI ..'i;
vent
z.Volumen de reserva inspirotoria (VRl): volumen adicional que se
li.;Pulm
puede inspirar por encima del votumen corriente normal mediante
:!
una inspiracin forzada. l"''0""'l
3. Volumen de reserva espirotoria (VRE): cantidad de aire adicional ii:,
,-'
que se espira despus de una espiracin forzada. i.l i tirf ,rlll-i:a tli.iii:+:ilnt ril:i:r:rl:rlrin:i:l: -ir i:lrt i:l ilrl::a' l r:i:i:i:-.'

4.Volumenresiduol (VR).'votumen de aire que queda en los putmones FIGURA 1.2 Ventilacin pulmonar.
tras una espiracin forzada.
5, Volumen minuto: cantidad de aire nuevo que entra en las vas
respiratorias cada minuto; el clcuto es: volumen corriente x FR 5 x :
4c-:2oo mL/kg, en e[ recin nacido es 3 a 4 veces mayor que en e[
adulto dada su frecuencia respiratoria normal de 3o a 5o respiraciones,
lo que tambin refleja una actividad metabtica mayor.
Las capocidodes son combinaciones de dos o ms volmenes pu[-
monares y son las siguientes:
1. Capacidod inspiratoria funcional(C/F): volumen corriente ms e[
volunren de reserva inspiratoria.
2. Copocidad resdual funcional (CRF); volumen de reserva espiratoria
ms eI volumen residuat. Cantidad de aire que queda despus de
una respiracin norma[.
3. Capocidad vital (CV): volumen de reserva inspiratorio ms e[
volumen corriente, ms e[ volumen de reserva espiratorio.
4. Capacidod pulmonortotal (CPT): mximo de votumen al que pue-
den expandirse los pulmones con e[ mximo esfuerzo inspirado
posible. lguat a capacidad vital ms el volumen residua[.
Cuando las capacidades y volmenes se grafican se observan de la
siguiente manera:

lnspiracin mxima

---. Final inspiracin

---'FinaL expiracin

Esplra.in mxima

FIGURA 1.3 Capacidades y volmenes,

La difusin es e[ movimiento de O, y CO, a travs de [a membrana

alveolocapilar, entre los espacios alveolares y sus capilares pulmonares
(Figura r.+).
La perfusin es eI movimiento de sangre venosa mezctada a travs
de [a circutacin putmonar arteria[, su distribucin en las unidades y su
remocin de los pulmones a travs de las venas pulmonares (Figura r.S).
 ;'-S**+se 5sm+ffi* ci* de**'ssa

Et pulmn fetaI est lleno de tquido secretado por et epitetio alveolar

antes del nacimiento en un votumen parecido a la capacidad funcional
residual (CFR) det recin nacido, aproximadamente zo a 3o mL/kg de peso
corpora[, su velocidad de produccin aproximada es de 3 a 6 mLlkglh.
oifusin
I Alrededor de z a 3 das antes del parto se inicia e[ movimiento det l
quido putmonar fetaI hacia eI intersticio pulmonar; en Ios animales casi
'
5o% det total de este [quido pulmonar es reabsorbido durante este
periodo. Et pulmn y el epitelio alveolar tienen como funcin primaria
proveer de una extensa y detgada superficie para intercambio gaseoso.
5u funcin ms importante es incorporar a[ organismo et oxgeno (O)
Flcl..lRA1.4 Movimiento de O-
del aire y etiminar a[ exterior et bixido de carbono (CO,); provee de
una barrera que protege aI husped deI medio ambiente externo y con-
trola e[ movimiento de sotutos y agua, [o que contribuye a mantener el
balance del tquido putmonar; juega un papel activo en e[ metabolismo
de mediadores endgenos y adems tiene [a capacidad de regenera-
cin celutar en las vas areas y las funciones despus de lesionarse el
pulmn.
El motor que determina la intensidad cjet flujo de gas a travs de
los ductos son eI diafragma y los msculos respiratorios en caso de
la respiracin espontnea; o bien, [a presin media de la va area,
en caso de la asistencia ventilatoria. Una vez que se han llenado los
pulmones de aire inspirado, a travs de [a barrera alveotocapilar se
produce e[ intercambio de gases por un proceso de difusin pasiva
siguiendo [a Ley de Fick (a mayor intercambio gaseoso mayor ser [a
diferencia de presin parcial de un gas a travs de [a barrera alveo-
locapilar; mientras mayor sea su superficie, menor ser e[ grosor de
la misma). Si existe alguna condicin que comprometa cualquiera de
estas variabtes se limitar el intercambio gaseoso con compromiso de
FIGURA tr.5 Circuiacin puimonar arteria t
la oxigenacin del neonato.
Los recin nacidos son susceptibles de presentar atteracin en inter-
cambio gaseoso debido a su tasa metabtica aumentada, propensin a
disminuir su capacidad funcionaI residual y ta distensibilidad, resistencia
aumentada y mayor frecuencia de cortocircuito de derecha a izquierda a
travs de conducto arterioso o foramen ova[. Aunque la alteracin entre
[a ventilacin/perfusin (V/O es [a causa ms frecuente de hipoxemia en
recin nacidos pretrmino con sndrome de dificultad respiratoria (SDR)
t-c"rt. -l por disminucin en [a ventitacin con respecto a su perfusin, tambin
I respiratorio hay otras alteraciones que pueden causarla, como cortocircuito derecha-
t--;;-l
I

izquierda y anormalidades entre ta difusin e hipoventitacin.

nerviosas Durante Ia inspiracin, [a presin pleuraI negativa crea una presin
I
----r
I

de distensin a travs del putmn. Esta presin de distensin aumenta el

r--_'rorax
I I
FlGURA1"6 Control de la respiracin.
dimetro de las vas areas as como e[ dimetro atveotar, decreciendo [a
resistencia at ftujo deI gas. En Ia espiracin la presin pleuraI incrementa
comprimiendo las vas areas. El colapso de [a va area se evita por el
soporte cartilaginoso de las vas areas y por [a presin que ejerce el gas
en e[ lumen de las mismas. Durante Ia espiracin pasiva son suficientes
estas defensas para prevenir e[ colapso de la va area. Sin embargo,
cuando la presin intrapteural es atta durante Ia espiracin actva,Ias
vas areas pueden cotapsarse y e[ gas puede atraparse en e[ pulmn. Este
problema se puede acentuar en el neonato pretrmino, dado que cuenta
con vas areas centrates desarroltadas de manera deficiente. La mayora
de las enfermedades respiratorias de[ neonato pretrmino sobrevienen
como resultado de su inmadurez pulmonar. A pesar de [a estimulacin,
faila el proceso normaI involucrado en [a primera respiracin.

La distensibitidad o complanza
r:rtilrirllilliittlilllrrl:i:i:illit,ilitiiiriiiliXrllltIl1:1:lfilriti:rrjllltrill:l:t,lrfrrIri.ii -
111

La distensbilidad pulmonar o complianza se define como [a pendiente

de la curva presin volumen y simboliza la etasticidad det pulmn (la
facilidad con que los pulmones y la caja torcica pueden ser expandi-
dos), mide cunto vo[umen de aire se moviliza aI aplicar cierta presin
transputmonar (Patv-Ppleu). La complianza del pulmn se mide en mL/cm
de H.O de presin.
E[ rango normal de distensibilidad para recin nacidos con pulmo-
nes normales es:

Normal 3o6mL/cmH,O
Pacientes con SDR o.5 a r mL/cm H,o

Para que haya una adecuada insuflacin pulmonar e inicio de inter-

cambio pulmonar se requiere:
Desarrollo adecuado de los pulmones hasta [a fase alveolar.
. Sntesis adecuada de surfactante pulmonar.
. Disminucin de [a resistencia vascular putmonar.
o Oxigenacin de [a sangre venosa putmonar.
FIGURA 1.7 Distensibilidad.

DESARROLLO EMBRIOLGICO PULMONAR

Conocer e[ desarrollo respiratorio embriolgico prenataL nos permite pro-
nosticar eI niveI de xito esperado en [a viabitidad del recin nacido.

iCutes son los estadios del desanolto embriolgico pulmonar

prenatal y su relacin con la potenciat viabilidad posnatal?
a) Formacin de yema putmonar: < 4 semanas de gestacin.
b) Periodo embrionario: 4 a 6 semanas de gestacin.
c) Periodo seudoglandular: 7 a 16 semanas de gestacin.
E[ inicio de la secrecin de lquido en e[ pulmn fetal se da a partir
del tercer mes de gestacin en [a fase glandular. La funcin de este
tquido es permitir el desarrolto y crecimiento deI pulmn fetal,
este lquido es secretado activamente por las clulas pulmonares y
compone z5 a 5o"/o del origen det tquido amnitico.
d) Periodo canalicular b6 a z6 semanas de gestacin). Representa
la transformacin de un putmn de un feto previable a uno
potencialmente viable que pueda intercambiar gas ya que entre
las semanas 20 a 24 ya existen los cuerpos laminares esosinfilos
que representan e[ sitio de almacenamiento del surfactante
putmonar; es decir,4 a 5 semanas antes de que se pueda detectar
e[ surfactante en e[ lquido amnitico, sin embargo ya e[ neumocito
ll por [a va ll de sntesis de fosfatidil-colina saturada es e[ principal
componente del surfactante y permite su sntesis desde la semana
22 a 24 y puede ayudar a sobrevivir aI nio de esta edad.
 e) Estadio alveotar o de saco termina[: abarca desde [a semana z6
hasta e[ fin de la gestacin, donde ya es funcionatmente viable,
y se completa aI ao de edad posnatat, donde [a madurez de
las estructuras se van dando y eI neumocito tipo ll aporta eI
surfactante por ta va metablica I o principaI y e[ neumocito
tipo I en 96% de [a superficie atveotar de intercambio gaseoso.

Pretrm i n o

PP o.l o
Formaci yema pulmonar Periodo embrionario ,-- 'i . Periodo caficular Periodo sacular (26-36 Periodo alveotar
.'-- -nLdr
:euouq --; l7 10- _G)
(< 4 semanas EG) 14 6 sernanas EG) .t n'-,iq F(,1
llb20 5e ndnds (l 'e.1"' [36-41 semafas EG)

lnselma LS. I Pedlatric. 1981;98:1-1!

TordaV l. Semin Peiiatol. 1992;16:1lo 9
Polln RA. Fetal and Neoatal Physiology.3er Ed Phliadelphia 2oo4
Behrma: Nelson fextbool< of Pediatrics. i6th Ed 2ooo
Longsion a. et al. Am Rev Respor Dis.1934;129:60l-11

;rlili*lrlri:trir:i:i,irr-rti i:]11.: .: :r r : : l

FIGURA1.8 Estadios del desarro[o pulmonar.

FISIOLOGN NSPIRATORIA DEL FETO

Es importante conocer las condiciones fetates del aparato respiratorio
para reconocer [a patologa respiratoria posnata[.

iCmo se encuentra [a ventilacin y perfusn del feto

antes de nacer?

E[ oxgeno es esencial para sobrevivir tanto antes como despus del

nacimiento. Antes de nacer, todo eI oxgeno utitizado por el feto se
difunde a travs de la membrana ptacentaria, desde [a sangre materna
hacia la sangre fetal.
S[o una pequea fraccin de [a sangre fetal se dirige a[ pulmn fetal'
Los pulmones det feto no funcionan como fuente de oxgeno ni son la va
de excrecin del bixido de carbono. Por [o tanto, et ftuio de sangre a los
pulmones no es importante para mantener [a oxigenacin normal del feto
y el balance acidobsico (cido-base). Los putmones del feto estn expan-
didos en et tero, pero los sacos areos potenciates (alveolos) del putmn,
estn [enos de tquido en lugar de aire. Adems, las arteriolas que irrigan
el pulmn fetal estn intensamente vasocontradas, en parte debido a una
baja presin parcial de oxgeno (PO,) en et feto (Figura r.9).
Antes del nacimiento, [a mayor parte de [a sangre del hemicardio de- ''.

recho no puede entrar al pulmn debido a [a resistencia atta a[ flujo por [a ii

n
vasoconstriccin putmonar fetat. En cambio, la mayor parte de esta sangre
toma la direccin que ofrece menor resistencia a travs del conducto arte- 'li
rioso hacia [a aorta (Figura r.ro). (ManuaI de reanimacin neonata[)
ii

ta
FI5 IOLOGN NTSPI RATORIA
EN LA FASE TRANSICIONAL POSPARTO :
lllllir:iii I

La fase transiciona[ respiratoria posnatal y atgunas consideraciones

propias del recin nacido, as como el conocimiento de las fases de [a FlGURA1.9 Unidad alveolar fetal
respiracin, nos aportan las bases para una mejor comprensin de los
efectos de la nCPAP de burbuia.

iCmo se realza la transicin para una respracin

adecuada posparto?

AI nocer. Se cambia de una mecnica ventilatoria de interfase tquida a

:il
una interfase de aire (Figura r.rr) con los siguientes cambios inmediatos:
.
Cada de [a resistencia vascutar pulmonar. (Figura r.tz)
Aumento de la distensibitidad pulmonar.
Aumento progresivo de [a capacidad residual.
r Apertura progresiva de unidades atveolares.
Despusdenacer. EI recin nacido no estar ms conectado a [a
FlGURA1.10 Circulacin fetal.
placenta y depender de Ios putmones como nica fuente de oxgeno.
Por [o tanto, en segundos et tquido del pulmn deber ser absor-
bido por los alveolos, los putmones debern [lenarse con aire y los
vasos sanguneos en los pulmones debern relajarse para incrementar
el ftujo de sangre a[ atveolo y de esa manera e[ oxgeno podr ser
absorbido y transportado al resto deI cuerpo. Su funcin ms impor-
tante es incorporar a[ organismo e[ oxgeno (0,) det aire y eliminar al
exterior et bixido de carbono (CO,).

-r.roopulmonar-r$

,f

!
A^
qr,>\2"1
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rLl q^=D
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V \
. Primera Segu-da Sbsecuerres
respracin respiracin respiraciones ,,

rl
lit i it|r:lt rt|l:f| :t i t,ltr:i;1 j:fl

FIGURA 1.11 Fases del ciclo respiratorio.

 Vasos sanguneos Vasos Sanguineos
contrados antes ditatados despus
fi' del nacimiento deI nacimiento
;]t
ii

i
i
ii
al

iil
ii
Lqudo en
el alvelo
irr

FIGURA 7.72 Caida de la resistencia vascular pulmonar por dilatacin de los

vasos pulmonares.

FISIOLOGN NTSPIRATORIA EN EL NEONATO

Se deben considerar de manera adicional atgunas implicaciones en el
recin nacido:
.
Va nasaI con poca resistencia aI ftujo, respirador nasal obtigado.
.
Respuesta apneica ante [a hipoxia.
r
Mscuto diafragma y accesorios poco desarrollados.
.
Mayor consumo energtico.

lnmadurez de quimiorreceptores con respuesta alterada a la hipoxia
e hipercapnia.

ZCu[es son las fases del ciclo respratoro?

Fase inspirotoria: principal determinante de [a contraccin del
diafragma. Principat evento: aumento de volumen del trax y ltenado
putmonar.
Fose espirotoria: retracciln pasiva de los mscutos, retraccin
pasiva del trax y retraccin pasiva del parnquima pulmonar. Principal
evento: salida de gases del parnquima pulmonar. Presin intrapleural:
negativa de -3 a -5 mm Hg.
Funciones del surfactante pulmonar: reduce [a tensin superficial
de las capas de revestimiento de los atveolos, es producido por los
neumonocitos tipo ll, contiene fosfolpidos: dipatmitoitfosfatiditcolina,
protenas asociadas con surfactante y gticoprotenas. Su carencia o
disfuncin conduce a atelectasia atveotar, edema pulmonar y reduccin
en [a complianza putmonar.

EFECTOS FISIOLGICOs DEL APOYO VENTILATORIO

MODALIDAD NCPAP DE BURBU'A
La indicacin, apticacin, vigilancia y xito de [a modatidad nCPAP
de burbuja dependen en gran parte de [a comprensin de sus efectos
sobre la fisiologa respiratoria deI paciente.
iCutes son los efectos fisiolgicos del apoyo ventilatorio
a[ recin nacido modalidad CPAP nasal de burbuja?
CPAPnasol: provee un flujo constante nasat, se requiere imputso ven-
tilatorio intacto, [a boca acta como vlvula de [iberacin de presin.
Puede causar distensin gstrica como efecto adverso, ha sido tit
como soporte ventilatorio en prematuros con sndrome de dificuttad
respiratoria (SDR), ha prevenido intubacin orotraqueat.

Pared torcica
IO , Putmn
FIGURAl. 13 Modeto que demuestra la relacin
entre las presiones de la va area, espacio
pleurat y la presin torcica al finat de ta
espiracin durante una respiracin normal,
con apticacin de CPAP y CNP (presin negativa
continua). Et cero es [a referencia de presin
Normal CPAP atmosfrica de presin (cm H"O) a La presin
lii,rir:rtllrlrtlt ratl |11i j I I I 1l i:lllll:ffr,lirril lil lll:tilliilliili- .i I 1l referida que se muesira.

La CPAP mantiene la presin espiratoria por arriba de [a presin

ambiente y esto permite que se incremente ia presin transpulmonar.
En una va area inmadura que tiene atto riesgo de colapso pu[-
monar y alveotar por dficit o insuficiencia de surfactante exgeno se
expresa como se muestra en la Figura r.14. rr lt trlrr l trt !11

La nCPAP de burbuja es capaz de mantener [a presin espiratoria 2

- TS
por arriba de [a presin ambiente, y por elto meiora ta distensibitidad I
complianza pulmonar lo cual permite que se incremente [a CRF man-
teniendo el atveolo distendido y a su vez impide e[ colapso alveolar
y disminuye Ios cortocircuitos (shunfs) intrapulmonares (Figura r.r5)
favoreciendo el intercambio gaseoso adecuado.
Por [o tanto si mantiene la presin espiratoria por arriba de [a
presin ambiente:
" Disminuye [a resistencia de [a va area.
. Estabiiza el diafragma.
Entonces en nios con mecanismos respiratorios anormales e ines-
tables ofrece:
. Un cambio de volumen mayor por unidad de cambio de presin
= votumen corriente mayor por unidad de cambio de presin. FIGURA 1. 14 lnfluencia del radio en la presin
Todo [o anterior permite: por tensin superficiat. En un puimn sin
o Reduccin en el esfuerzo respiratorio. surfactante, la presin por tensin superficial
. Estabilizacin en el volumen minuto. de un alveoto con radio pequeo es mayor
r Meiora la presin media de [a va area. que la de uno de radio mayor, [o que determina
. Meiora [a relacin ventilacin-perfusin: reduce eI cortocircuito inestabilidad pulmonar, ya que los alveo[os
de derecha-izquierda (PCA). pequeos tienden ai colapso, vacindose
. Reduce los requerimientos de oxgeno. hacia los de mayor tamao.
o Conserva e[ surfactante sobre la superficie atveolar.
Disminuye el edema atveolar.
o Normaliza e[ volumen putmonar, meiorando [a oxigenacin y
eliminacin de CO,.
 . Expande o hace efecto "sfenf" (fruta) de las estructuras de las
vas respiratorias superiores, esto es:
o Reduce [a octusin de [a va area superior
o Reduce la resistencia inspiratoria, ditatando [a va area
o Previniendo eI colapso (atelectasias) y obstruccin
Se han observado similitudes con [a ventilacin de alta frecuencia (HFV).

2.00 Forma de la onda producida

c^1 en la va area con burbuja CPAP
!r

bajo el agua.
0.50 Amplitud 2-4 cm HrO
! r.oo Frecuencia 1 5-30 Hz
-0.s0
0 T0 020

Forma de la onda producida en l;

va area con HFOV
(Sensomdica)
Set l-time 0.3
Set Frecuencia 10 Hz
200 ms

C. Unidad de shunt Dunn MS: Biol Neonate 73:69-75,1998

Thome U:J Appl Physiol B4(5):1 520-7,1998

FIGURA 7.76 El burbujeo de ta nCPAP tiene el efecto HFV.

HUMIDIFICACIN DEL AIRE DURANTE LA RESPIRAON

D. Unidad silenciosa

Cualquier "puente" entre el medio ambiente desde [a nariz hasta el

alveolo modifica la fisiologa normal de [a humidificacin y catenta-
miento deI aire, por [o que es muy importante conocer dicha fisiologa.
rrll rrllr rrrll ilIr|t ,tl r,li:t r:rrir:;l:il:lirrt rti

FIGURA 1. 15 Unidad respiratoria terica Cules son las condcones fisiolgicas de [a humedad
A, ventitacin normal y perfusin normat; y la temperatura en la va area?
B, veniilacin normal, sin perfusin;
Normatmente eI aire que respiramos se humidifica y se catienta en las
C, sin ventitacin, perfusin normat;
vas respiratorias altas y la trquea. la humedad puede ser definida
D, sin ventilacin ni perfusin.
como e[ vapor de agua en un gas; la cantidad de vapor de agua en
un votumen dado de gas se llama humedad absoluta y depende de [a
temperatura, a mayor temperatura, mayor cantidad de vapor de agua
puede contener y se mide en mg/1. Cuando un volumen de gas, a una
temperatura dada, contiene todo el vapor de agua que [e es posible,
se dice que est soturada, es decir, que contiene rooo/o del vapor
de agua que puede contener, a este porcentaje se [e [[ama humedad
relativa y se mide en porcentajes. Cuando eI gas saturado se enfra, el
vapor se condensa y pasa de estado gaseoso a lquido formando gotas
de agua; si el gas saturado se calienta puede ser capaz de toterar
mayor contenido de vapor de agua, la humedad absoluta mxima se
define como el peso de vapor de agua en un gas saturado.
 En trminos ilanos, si de [a cascada o humificador se aporta aI siste-
ma un gas a 37 oC saturado de humedad, si a[ pasar por los tubos est
a menos temperatura, se condensar y requerir trampas de agua y se
proporcionara menos humedad y temperatura de la deseada a[ paciente,
de aqu [a importancia de mantenerlos con guas para su calefaccin.
Por otro [ado, si [a humidificacin del aire ambientala zt oC se sa-
tura con r8 mgll (roo% de humedad relativa), se calienta a 37 oC pue-
de contener hasta 44 mg/L de humedad absoluta (que es como Ilega
a [a narina), perc si se deja en r8 mg/1, tendr sIo 44'A de humedad
retativa con un dficit de humedad de 56% a ese nivet.
El aire inspirado del medio ambiente a travs de [a nariz es calen-
tado a 34oCV es humidificado a[ 8o a 9oo/o en [a orofaringe, que sera
la meta mnima a ofrecer a un paciente en CPAP nasal, se debe garan-
tizar que el aire inspirado ltegue a 37 oCy 44mClL de humedad a [a
narina, ya que se est haciendo un "puente" en [a nariz.
Si se brinda una humificacin y temperatura adecuadas se evitar [a
cadena de eventos adversos reportados, como la deshidratacin del moco
con [a aparicin de secreciones espesas, frecuentes tapones mucosos
y complicaciones infecciosas, [o que favorece la obstruccin de las vas
areas, [a disminucin de [a actividad ciliar, eI incremento deI esfuerzo
respiratorio, et difcil manejo de [a secreciones, etc., lo que lleva al fracaso
del mtodo y a [a compticacin del paciente. Para etlo hay que utilizar
sistemas que garanticen humedad y temperatura adecuadas y eviten la po-
sibitidad de contaminacin de [a va area, as tambin deben ser seguros,
confortables y de fcit manejo para e[ personal de salud.
La administracin teraputica de oxgeno en situaciones de va area ar-
tificial puede asociarse con secreciones secas por un dficit de humedad, to
que conduce a alteraciones de [a actividad ciliar, atteraciones del movimiento
del moco, cami:ios inflamatorios y necrosis det epitetio citiado pulmonar,
retencin de secreciones viscosas adherentes con incrustaciones secunda-
rias, infiltracin bacteriana, atetectasias, as como la aparicin de neumona.
En n:lrientes con respiracin espontnea, a los que se les adminis-
tra oxgeno con cnula nasaI solamente, requieren humidificador, si et
flujc de aire excede de 4 L/min, ya que con flujos menores no se incide
s-ore el dficit de humedad.

EFECTOS FISIOLGICOs DE LA VENTILAC!N

M ECN ICA

Lopresinpicoinspiratario: es [a presin mxima que se transmite

al parnquima pulmonar (PlP). Vator tolerado: 30 a 35 cm H,o.
Efecto colopso reexponsin cua n d o se i ns uf la-d esi ns uf [a y re i n s ufla
un rea pulmonar que se colapsa.
Debe evitarse mediante PEEP: presin positiva ejercida at final
de [a espiracin que impide el colapso alveolar.
REPASO

1. La respiracin es el proceso encargado del intercambio --

entre el yel

2. Complete en los espacios los componentes de [a resprracron que

-
fa ltan:
ventilacin, perfusin, v
mecanismos de defensa.

3. De [a ventilacin, Zcul de los siguientes volmenes se beneficia

ms con la nCPAP?
a. Votumen corriente (VC)
b. Volumen de reserva inspiratoria (VRl)
c. Votumen de reserva espiratoria (VRE)
d. Volumen residuat (VR)
e. Volumen minuto

4. De ta ventilacin, cu[ de las capacidades siguientes se beneficia

ms con la nCPAP?
a. Capacidad inspiratoria funcionat (ClF)
b. Capacidad residuaI funcionat (CRF)
c. Capacidad vitat (CV)
d. Capacidad putmonar totat (CPT)

5. Movimiento de O, y CO, a travs de [a membrana alveolocapilar,

entre tos espacios atveolares y sus capilares putmonares.
a. Difusin
b. Perfusin

6. Durante [a inspiracin, [a presin pleural (negativa) (positiva) crea una

presin de distensin a travs del pulmn. Esta presin de distensin
(aumenta) (disminuye) el dimetro de las vas areas as como el dimetro
alveolar, (aumentando) (decreciendo) [a resistencia at ftujo del gas.

7. Durante la espiracin [a presin pteural (disminuye) (incrementa)

comprimiendo las vas areas. E[ colapso de la va area se evita
por el de las vas areas y por [a que
ejerce e[ gas en el lumen de las mismas.

8. E[ principaI evento de [a fase inspiratoria del ciclo respiratorio es:

(aumento) (disminucin) de volumen del trax y llenado pulmonar.

9. E[ principaI evento de [a fase espiratoria deI ciclo respiratorio es:

(entrada) (satida) de gases del parnquima pulmonar.

ro. Capacidad residuaI funciona[ (CRF) es mas

eI Cantidad de aire que queda despus de una
respiracin norma[.

rr. La nCPAP mantiene [a presin espiratoria por (abajo) (arriba)

de ta presin ambiente y ello permite que (disminuya) (incremente)
la presin transpulmonar.
rz. La nCPAP es capaz de mantener el alveolo (distendido) (cotapsado)
siendo capaz de realizar su intercambio gaseoso.

r3. La nCPAP permite qLle se (incremente) (disminuya) la capacidad

residuaI funcionat (CRF).

r4. La
nCPAP mejora la relacin ventitacin-perfusin porque: (aumenta)
Geduce) e[ corto circuito de derecha-izquierda (PCA).
RESPUESTAS

1. La respiracin es e[ proceso encargado del intercambio gaseoso

entre el medio ambiente y el organismo.

z. Complete en los espacios los componentes de [a respiracin que

fa ltan:
ventilacin, difuS'Lqn, perfusin, controI de [a respiracin y
mecanismos de defensa.

3. De la ventitacin, icul de [os vo[menes siguientes se beneficia

ms con ta nCPAP?
d. Voumen residuat (VR)

4. De la ventilacin, cut de las capacidades siguientes se beneficia

ms con ta nCPAP?
b. Capacidad residual funcionat (CRF)

5. Movimiento de O, y CO, a travs de la membrana alveoloca.

entre los espacios alveotares y sus capilares pulmonares.
a. difusin

6. Durante la inspiracin, [a presin pleuraI negativa crea una presin

de distensin a travs del pulmn. Esta presin de distensin
aqmenta eI dimetro de las vas areas as como eI dimetro
atveotar, decreciendq la resistencia at flujo del gas.

7. Durante [a espiracin ta presin pleural incrementa comprimiendo

las vas areas. E[ colapso de [a va area se evita por e[ soporte
cartilaginoso de las vas areas y por la presin que ejerce eI gas
en e[ lumen de las mismas.

8. El principal evento de [a fase inspiratoria del cicto respiratorio es:

aumento de volumen del trax y ltenado pulmonar.

9. Et principal evento de [a fase espiratoria deI ciclo respiratorio es:

satida de gases del parnquima pulmonar.

ro. Capacidad residual funciona[ (CRF) es VRE ms etVR. Cantidad de

aire que queda despus de una respiracin normal.

n. La nCPAP mantiene [a presin espiratoria por arriba de [a presin

ambiente y ello permite que se incremente la presin transpulmonar.

rz. La nCPAP es capaz de mantener eI alveoto distendido siendo capaz

de realizar su intercambio gaseoso.

r3. La nCPAP permite que se incremente [a capacidad residual funcional

(CR F).

r4. La nCPAP mejora la retacin ventitacin-perfusin porque: red u ce

eI corto circuito de derecha-izquierda (PCA).
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*il**++*i'tt"-
ffi
 CULEs soN Los mrooos DE GENERACIN
DE PRESIru Or DISTENSIN CONTINUA?

Desde [a publicacin de Gregory y colaboradores que muestra el xito

del uso de cPAP en neonatos prematuros con sndrome de deficiencia
respiratoria (SDR), se han hecho grandes esfuerzos para simplificar [a
manera en [a que [a presin continua de distensin fuera generada, as
como de su modo de entrega.
La mezcla de gas entregada a travs det CpAp es derivada de dos
formas: de un flujo continuo o de un ftujo variabte.

Mtodos de generacin de presn de distensin continua

FIGURA2.1 Derivado del ventitador mecnico
co nven cio na l.
a) De ftujo continuo:
r Derivado del ventilador mecnico convencional
Vlvula de chorro de gas
o nCPAP de burbuja o de se[[o de agua
:ir:+:::::i:l:i:r'.1-4:i b) De ftujo variable
. lnfont Flow System
. Arobella
. Generador de CPAP Sensor Medics
t Generacin de presin por flujo continuo
De las dcadas de ry7o a r98o solamente fue usado etsistema de ftujo
continuo; ste consiste en un ftujo de gas generado en una fuente
y dirigido contra la resistencia de la rama espiratoria de un circuito.
a) Ventilador en e[ CPAP derivado del ventilador, una resistencia
variabte en una vlvula es ajustada para proporcionar esta
resistencia at ftujo de salida (Figura z.r).
b) Vdlvula de chorro de gas Benveniste (Dameca, Dinamarca): ha
sido usada ampliamente en Escandinavia. E[ dispositivo consiste
r1: ririr t1:rrtr:rlrttrtll: r:t:|:.]
en dos tubos posicionados coaxialmente conectados por un
ttr: lt lt: tr:rir:
anillo. EI dispositivo trabaja a travs det principio de Venturi
FlGURA2.2 Vlvula de chorro de gas. para generar presin y es un sistema de CpAp de ftujo continuo.
La vlvula de chorro de gas Benveniste es conectada a una
fuente de gas mezclado y luego al paciente a travs de un prong
nasal nico o binasal (Figuras z.z y 2.3).
c) La nCPAP de burbuja o bCpApt tambin llamada CpAp nasat de
sello de agua, altamente utilizada en [a Universidad de Columbia"
En este sistema, e[ gas mezclado fluye at nio despus de que e[
gas es catentado y humidificado. Tpicamente [a cnula de prongs
nasales es asegurada a las narinas del neonato, como los prongs
Hudson (Hudson Respiratory Care, lnc., USA. y Fisher&payket).
EI extremo distaI del circuito espiratorio es introducido en cido
actico al o.z5o/o o agua estril a una profundidad especfica para
proporcionar e[ nivel de CpAp deseado (Figura 2.4).
z. Generacin de presin por flujo variable
Durante ta ltima dcada, ta cPAp de ftujo variable lteg a ser de amplio
uso. La tcnica reduce el trabajo respiratorio del paciente. Et ftujo
variable genera CPAP en la va area proximal a las narinas del neonato.
Los dispositivos de flujo variable utilizan et principio de Bernoulti a
FlGURA2.3 Prong nasal con vlvuLa de chorro travs de inyectores de chorro duales dirigidos hacia cada prong nasal
de gas. con el fin de mantener una presin constante. Si un neonato requiere
F|GURA2.4 Sistema Hudson nCPAP de burbuja.

flujo adicionat. Con etsistema de ftujo variable, cuando e[ neonato hace

un esfuerzo respiratorio espiratorio espontneo, hay un "salto fludico"
que causa que el ftujo salte alrededor y deie la cmara del generador
a travs de una rama espiratoria.
Et ttimo fenmeno es debido a[ efecto Coanda, ste est relacio-
nado con eI fenmeno de adhesin a [a pared, e[ cuaI es [a tendencia
de un tquido o un gas a seguir [a superficie curva de una pared. Una
corriente de aire (u otro ftuido) que emerge de una boquilta seguir
una superficie ligeramente curva. En e[ caso de ta CPAP de flujo varia-
ble, una vez que e[ nio empieza a iatar, e[ chorro de ftuio del gas cam-

i;
,-'Fa-Yi,*u 'i

tr:1ffi$"*]
'
'r'r-ili.,i!
i -'.-
,-; :la':l'- i

'.P-. t4{.
,ttrl 11

FlGURA2.5 Sistema nCPAP de burbujas F&P.

 bia fcilmente [a direccin desde los prongs nasates hacia eI canaI espi-
ratorio. Una vez que se inicia la espiracin pasiva hay una disrninucin
en la velocidad hacia delante det ftujo areo. Esta disminucin en ia
vetocidad permite ei "satto" (o reversin) del ftujo de gas a travs del
puerto espiratorio. Una presin de gas residual es proporcionada por
et ftujo constante de gas, el cuaI permite la entrega estable de CpAp a
una presin particular durante el ciclo respiratorio completo.
La mayor ventaja de ta CPAP de flujo variabte es la reduccin del tra-
baio respiratoric de un neonato. Tpicamente, con e[ fin de exhalar mien-
tras est en una CPAP de flujo continuo, un neonato debe exhalar contra
un flujo de aire que ingresa. E[ "salto fludico" de los dispositivos de
flulo variabte asiste [a espiracin del neonato. Varios autores usaron apa-
ratos de respiracin simulada y encontraron que eI trabajo respiratorio
a travs de prongs nasales corresponde a una cuarta parte de la CPAP
de flujo continuo. Asitambin, los sistemas de ftujo variable parecen ser
capaces de mantener un nivel de presin ms uniforme comparado con
la CPAP de ftujo continuo. Actuatmente se dispone de tres sistemas de
CPAP de flujo variable:
a) lnfant Flaw Sistem (Electromedical Equipment, LTD. tnglaterra):
es eI que se ha evaluado de manera rns amplia. Este sistema
es conocido comnmente como lnfant Flow Driver, tambin
FIGURA2.6 Infant Flow System.
llamado sistema Attadin (Figura 2.6).
b) Sistema Arabella (Hamilton Medicat, USA): tiene una cmara
generadora de ftujo que vara del anterior, aunque aplican los
mismos principios. E[ sistema Arabetla fue brevemente conocido
como Alladin ll, aunque diferia del original (Figura z.).
c) Generador de CPAP Sensor Medics (Viasys Nethertands):
funciona en una forma simitar a la de los sistemas anteriores.

cuLEs 50N LOS D5POsTTVOS

PARA LA ENTREGA DE CPAP?
Dispositivos a travs de Ios cuales se proporcionan presin positiva
continua a la va area:
a) Tubo endotraqueal
b) Cmaras cellicas
F,IGURA 2.7 Sistema Arabeila.
c) IVlascarillas nasates
ll tt:lit l;r it: Ir: t :i t rit rrit jr:ifl tili j
t: t :i:ir il1 : :: r |:: : i:::itl d) Cnutas nasales
e) Prongs nasates
t' Existen mttiptes dispositivos de entrega de CpAp neonatal que
han sido descritos durante las tres ttimas dcadas.
a) Tubo endotraqueal: los estudios iniciales que describen el uso
,tl
de CPAP para eI tratamiento de neonatos prematuros con SDR
l
usaron con ms frecuencia e[ tubo endotraqueal para entregar
:,
presin de distensin continua. Este es uno de los mtodos ms
efectivos y tiene muchas ventajas:
ii - Fcit de usar
;r - Fuga mnima o nuta en el sistema
i.,.,. tWlW
:

..ii
- Capacidad de obtener presiones altas con fluios baios
+1Er:ill:r'rat.ti.Hr+:!l+i.lilir+iiuarrilij:af-tilrt+i:::iiir:lti-arlti-tlJitr:ftiF[F[ri]:. Fcil cambio y regreso de ventilacin mecnica
Fcit fijacin deI tubo
FTGURA 2.8 Cmara ceflica.
 ,ii.iri

Desafortunadamente, [a resistencia de los tubos endotraqueales o

nasotraqueales hace dificit a los neonatos respirar a travs de eItos por
periodos protongados. La longitud del tubo contribuye a[ espacio muerto
del sistema respiratorio. Sin embargo, la intubacin es invasir,,a y puede
estar asociada con compticaciones (trauma del tubo, respuesta vagaD.
b) Cmara cefdlica: es un sistema cerrado que permiie eI uso de
ftulos bajos. Se se[[a alrededor del cuetto del neonato, limitando
as eI acceso a la cara del nio. Es difcit de utilizar en neonatcs
que pesan menos de r 5oo gramos. Los dispositivos son muy
ruidosos y se han asociado con complicaciones como hidrocefalia,
parlisis de nervios y ulceracin [ocaI en eI cueilo que resulta en
compresin mecnica por el sellamiento en el cuello (Figura z.B).
La cmnra faciaI consiste en la ap[icacin de CPAP a travs de una
mascaritla que cubre [a cara completa. La mascarilla es mantenida en
su sitio por presin negativa. E[ sistema es simple y efectiro, no hay
complicaciones del paciente reportadas o problemas mecnicos como
prdida de presin durante su adrninistracin. 5e ha reportado xito
en e[ uso de la cmara facial para tratar SDR y en neonatos en destete.
Las principates limitaciones son eI acceso a la cara del neonato y el FIGURA 2.9 Cmara facial.
mtodo compLicado de administracin (Figura 2.9).
c) IWascarilla facial: es otro mtodo simple, efectivo y fcil de
colocar para administrar presin continua en eI tratamiento
de 5DR en neonatos pretrmino. Est asociado con r :i::r:::l+;':rrf,fi+:l:i.+-i.rirl:iifi:,r:lHli.i+;!jri:.iHiiiritFll.ifi,iL!rir;, .

relaiivamente menos trabajo respiratorio comparado con

la CPAP de prong nasat. La mascarilla debe cubrir [a nariz
t-
y ta boca y estar colocada en forma segura con un buen setto LL-R Mascarill facial

i
con e[ fin de prevenir ta prdida de presin. Puede producir ifl
distensin gstrica severa. Una sonda orogstrica puede ll
t:i 1[
rnejorar esta distensin, pero probablemente habra prdida .i'
iil
de presin debido a La cotocacin de [a sonda bajo el borde de ;l
lii
la mascari[[a facia[. 0tros efectos inducidos por [a presin ii
reportados incluyen trauma de ta piel de [a cara y los ojos, ll
il
ll
!i
hemorragia intracerebraI y ruptura gstrica. La hipercapnia i
j'l
t
debida a retencin excesiva de CO, por eI espacio muerto
t,|- \ I ,:rp'
aumentado de [a mascarilla puede resultar en que eI neonato ll;i:r lr:r r.rlri+r1 liJiri iil:ilr;1,1 ll+tiri ;# | i+ i+.1 tfi"tn I rriiiitit:fitt+illiii:l1 I ri I iii.lr+lri ir

no pueda compensar mediante incremento de la ventitacin

FIGURA 2.10 Mascaritta facial.
(Figura z.ro).
. d) Cdnulas nasales: son una innovacin relativamente reciente
disponible con dos de los sistemas de ftuf o variabte, una
pequea mascaritta suave est unida a[ generador de presin. -4 + 1 rrir r+1r |iii.l lil irrll:t l il i:rl+iir r i rl fiitlfflir

Tates mascarillas son rnarcadamente ms pequeas que las i,l

faciales; por lo tanto hay poco espacio muerto adicional; sin
embargo, es necesario un buen selio para prevenir ta prdida
de presin. No hay datos publicados sobre [a seguridad
y eficacia de las mascariItas nasales. Puede usarse para apnea
de la prematurez (Figura z.n).
e) Prangs nasales: los dispositivos pueden ser cortos (6 a
15 mm) o largos (4o a go mm), es ms correcto referirse a
los primeros como prongs nasates y los ltimos como prongs
nasofarngeos. Hay diferentes marcas y existen pocos datos
comparativos disponibtes para guiar a los clnicos para
determinar [a efectividad de un prong sobre otro. Los prongs
nasales continan siendo los mtodos ms comunes para FIGURA2.l1 Mscaras nasales.
 administrar CPAP. Debido a que los neonatos son generalmente
respiradores nasates obligados, et CPAP puede ser facilitado
cuando es liberado directamente en [a nariz. Las complicaciones
ms comunes con estos dispositivos son obstruccin por
secreciones y acodamiento de [os prongs nasofarngeos en [a
faringe. Los neonatos pueden perder presin a travs
de [a boca abierta mientras son sometidos a CPAP. As, algunos
ctnicos intentan activamente prevenir ta prdida de presin
mediante [a colocacin de un chupn en [a boca o con una tira
bajo et mentn para cerrar [a boca del nio. Cuando ta CPAP
es aplicada, con frecuencia hay presin suficiente hacia abajo
sobre e[ paladar que est contiguo a [a lengua, proporcionando
un selto naturat, de tal manera que es mnima o ninguna [a
prdida de presin a travs de la boca. Es conveniente colocar
una sonda nasogstrica para evitar el aumento de presin en el
estmago.

CULEs sON LAs CARACTENSTICNS

DE LOs DISPOSITIVOS PARA HUMIDIFICACIN
Y CALENTAMIENTO DE LOS GA5E5?
La instalacin de cualquier va de apoyo ventilatorio requiere eI co-
nocimiento y ta habitidad del profesional de la salud en e[ manejo de
Ios dispositivos para humificacin y calentamiento, para as lograr [a
FIGURA 2.12 Prongs nasales. persistencia de [a permeabitidad y no complicacin de [a misma.
La administracin teraputica de oxgeno en situaciones de va
area artificial puede asociarse con secreciones secas por un dficit de
humedad, [o que conduce a alteraciones de [a actividad ciliar, attera-
ciones del movimiento del moco, cambios inflamatorios y necrosis del
epitelio citiado pulmonar, retencin de secreciones viscosas adherentes
con incrustaciones secundarias, infi ltracin bacteriana, atelectasias, as
como [a aparicin de neumona.
En pacientes con respiracin espontnea, a los que se [es adminis-
tra oxgeno con cnula nasal sotamente, requieren humidificador, si el
ftujo de aire excede de 4 L/min, ya que con flujos menores no se incide
sobre e[ dficit de humedad.

FlGURA2.13 Paciente con prongs nasales.

UTILIZACIIrI O UN SISTEMA DE HUMIDIFICACIN
Un sistema de humidificacin de la va area debe cumplir dos requisi-
tos principales: r) garantizar una temperatura y humedad adecuadas y
z) evitar la posibitidad de contaminacin de [a va respiratoria.
El sistema de humidificacin catienta eI aire inspirado a [a tempera-
tura corporat (Z "C) y consigue una humedad alrededor de ++ mglL.
E[ sistema no puede actuar como vehcuto de transporte de bacte-
rias o virus hacia [a va respiratoria.
Existen diferentes sistemas de humidificacin y mttiptes estudios
comparativos publicados, pero en la actualidad existe consenso de
Cnulas nasales F&P
que los sistemas que utilizan vapor de agua y no aerosoles de agua,
F|GURA2.14 Cnutas nasaleE F&P.
son los ms seguros para reducir [a incidencia de contaminacin.
 : s.:-. cDe e\/itar ia condensacin de agua en la tubuladura,
:a :ai:rcila cle temperatura, para e[[o es necesario que el
::sli'atorio est calentado.

Pauta de utilizacin de sistemas de humidificacin

Para el personaI de enfermera, el sistema de humidificacin empleado
debe garantizar [a seguridad y el confort del paciente y requerir poca
manipulacin y mantenimiento deI circuito.
Todos ios pacientes con va area artificial deben disponer de
sistemas activos de humidificacin. En caso de no tener para todos
los pacientes, proponemos su utilizacin en todos [os pacientes con
previsin de ventilacin mecnica superior a 48 horas, en pacientes
con ventilacin mecnica por patologa respiratoria y en pacientes con
traqueostoma. Todos los pacientes con ventilacin no invasiva deben
FlGURA2.15 Prongs nasofaringeo.
disponer de un sistema de humidificacin.
Las caractersticas que debe tener un humidificador ideal son:
a) Capacidad de proveer una cantidad adecuada de calor y
humedad, seguridad (etectricidad), proteccin contra et
riesgo de transmitir infecciones, que sea fcit de usar y costo
razonabb. fn pacentes con vh area artfichl se tene que
garantizar que eI aire inspirado llegue a 37 oCy 44 mgll de
humedad mediante circuito con gua trmica.
Se emplea agua de irrigacin o agua estril para uso y no se sobrellena r:fial Ir il:ft +i r fr:t 1 I tiif,f I tir ir; r:i,
[a cmara, eI proceso de llenado es con tcnica asptica (Figura z.16). fii

:l
-
tl

CULEs sON LOS DISPOSITIVOS PARA EL APORTE 1-.

I
ADECUADO DE OXGENO DEL NEONATO EN CPAP? r.l

La respuesta del paciente con CPAp ante la magnitud de la concentra- l

cin de oxgeno, es un elemento esencial para evaluar tanto [a severidad lli

it
comcl [a evotucin del paciente hacia la estabilizacin, empeoramiento
:
o mejora del compromiso respiratorio por lo que es importante tener
dispositivos que permitan aportar con exactitud [a FiO. aI sistema. 'ii Humidificador
llit i ail rlr:ailii;riiilrr:i:!rirr,itrtt;tltt:i!fi:iriririiii,,iiitrjit,ri:iltfriir,:I:i
Existen diferentes modelos de mezctadores de aire oxgeno con
buena precisin que requieren fuentes de oxgeno y aire permitiendo FIGURA 2.16 Humidificador.
seleccionar concentraciones de oxgeno desde zr a rooo/o que permita
mantener en el paciente una PaO, en 5o mm Hg o una saturacin de
oxgeno entre 83 v 93o/o. Despus deI mezclador con un flujmetro se
fija el volumen de gas entre 5 a ro litros por minuto, e[ necesario para
lograr [a burbuja en el generador de presin (Figura zq).
;
:t.;

Cuando no se cuente con un mezctador, es posibte mediante un

sistema en "y" ltevar a cabo las concentraciones o Fio- contra las [ec-
turas de los flujmetros de aire/oxgeno de acuerdo con er Cuadro z.r. r
i
!i
tii

CONCLUSIONES
I
Existen dos modalidades de generacin de presin en los
r;i
al

rrrlrr:lrr:r1|iitr:fr1.11l:ilttl:t:lt11lil:il111lrtifr:il
sistemas de presin positiva continua: el sistema de ftujo trll:t:ll:r:itj:ltriirfifilljfir:tl

continuo y eI sistema de ftujo variable. FIGURA2.17 Mezclador de aire oxgeno.

risf , f{ L|TROS It{filUTS AIRE Dg LITROS MIf{UTCIs

o.30 a g

o.40 2.5 7.5

o.50 I+ 6

o.6o 5 5

o.7a 6. 4
o.Bo 7.5 2.5

o.9o I 1'

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CUADRO2.1 FiO. obtenida con la mezcta de flujos oxi'geno aire con sistema en "y"

El sistema de ftujo continuo consiste en un flujo de gas

generado en una fuente y dirigido contra la resistencia de [a
rama espiratora de un circuito.
El sistema de ftujo variable consiste en un inyector de chorro
duat dirigido hacia cada prong nasal con e[ fin de mantener una
presin constante, conlleva una disminucin en [a velocidad
que permite [a reversin del ftujo de gas a travs del puerto
espiratorio [o cual permite [a entrega estable de CPAP a una
presin particutar durante eI ciclo respiratorio compteto.
La mayor ventaja de ta CPAP de ftujo variable es [a reduccin
del trabajo respiratorio de un neonato.
Las principales modalidades de entrega de gas en un
sistema de CPAP son: tubo endotraqueal, cmaras ceflicas,
mascari[[as nasales, cnulas nasales y prongs nasales.
o E[ sistema ms utitizado es e[ sistema de prongs o
puntas nasales por su facitidad de instalacin, economa,
disponibitidad y seguridad.
. Un sistema de humidificacin de [a va area cumple
dos requisitos principales: r) garantizar una temperatura
y humedad adecuadas y z) evitar ta posibitidad de
contaminacin de la va respiratoria.
REPASO

1. En cuanto a los mtodos de generacin de presin, podemos

considerar dos tipos de flujo:
a. Continuo, tipo jet
b. Tipo jet, continuo
c. Variabte, continuo
d. Atta frecuencia, tipo jet

z. t"Aqu sistema de generacin de presin de CPAP pertenece eI

sistema de burbuja o de selto de agua?
a. Ftujo variable
b. Ftuio continuo
c. Ftujo de alta frecuencia
d. Fluio tipo jet

3. aA cut de estos sistemas de CPAP pertenece al sistema de ftujo

variable?
a. lnfant Ftow Sistem
b. Vtvuta de chorro de gas Benveniste
c. De[ ventilador mecnico
d. nCPAP de burbuja

4. La principalventaja de los sistemas de ftujo variabte es:

a. Ms econmico
b. Ms fcil de usar
c. Disminuye considerablemente et trabajo respiratorio
d. Est disponible en todos los cuneros y terapias

5. aCutes son [as ventajas de utilizar eI tubo endotraqueal

para otorgar CPAP?
a. Es fcil de usar
b. Tiene fuga mnima o nuta en e[ sistema
c. Fcit cambio y regreso de ventitacin mecnica
d. Todas son correctas

6. Son caractersticas de tas mascarillas nasales para aplicacin

de CPAP, excepto:
a. lnnovacin reciente
b. Es una mascarilta suave unida a[ generador de presin
c. Son de menor tamao que las mascaritlas faciates
d. No requieren de buen selto para prevenir prdidas de presin
e. Puede usarse para apnea de [a prematurez

7. Son caractersticas de los prongs nasales, excepto:

a. Pueden ser dispositivos cortos o largos
b. Es el mtodo ms comn para administrar CPAP
c. Su principaI complicacin es ta obstruccin por secreciones
d. La prdida de presin por [a boca no resutta un problema
significativo.
RESPUESTAS

1. En cuanto a los mtodos de generacin de presin, podemos

considerar dos tipos de flujo:
c. variable, continuo

z. aA qu sistema de generacin de presin de CPAP pertenece el

sistema de burbuja o de sello de agua?
b. de flujo continuo

3. iCut de estos sistemas de CPAP pertenece aI sistema de ftujo

variable?
a. lnfant Flow Sistem

4. La principal ventaja de los sistemas de flujo variable es:

c. Disminuye considerabtemente el trabajo respiratorio

5. ZCutes son las ventajas de utilizar el tubo endotraqueal

para otorgar CPAP?
d. Todas son correctas

6. Son caractersticas de las mascari[las nasales para aplicacin

de CPAP, excepto:
d. No requieren de buen setlo para prevenir prdidas de presin

7. Son caractersticas de los prongs nasales, excepto:

d. La prdida de presin por [a boca no resulta un problema
significativo
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Safiirjaber MD f af. lsngiterm Effets s,f Dferent
Hrnidfieation systems on Endotracheal Tuhe Patonry.
Arl eslh e s i e trE t{, aa 4irae : 7 82' 8,
.c fhi NM,Sure 0. Humidifitacin y obsiruccin en via area
d pacienies eon intubaci6n endotraqleal. ReY Erfer'i
!155. 2ooo;8{t:q-zo.
'Wlliams R, Rankin N, Smith IGallet , Seakins P. Relatonchp
btween the Humidity and Temperature oilnspired Gs
' ad the Funetion of the Airwav Mucosa. Cril Cate Med'
tgg6;24{tltgzo-zg.

EI neonato es respirador nasol,
la cual facilita la aplicacin
de la CPAP nasal.
CONCEPTUALIZACIN CLNICA EN LA NCPAP
DE BU RBUf A
CPAP es [a sigla en ingls con la que se describe a la forma de ventila-
cin no invasiva utilizando una presin positiva contina en la va rea.
La cual consiste en [a aplicacin de presin continua en [a va area deI
paciente (en este caso el recin nacido) que respira espontneamente y
que se proporciona durante todo el ciclo respiratorio.'
En gran parte, e[ neonato es respirador nasal preferentemente, [o
cual facilita [a aplicacin de ta CPAP nasal (nCPAP).'Esto se consigue
a travs de [a insercin de tubos nasofarngeos, prongs nasales o una
mascarilla nasal, comentados ampliamente en [a Leccin z Modatidades
de aplicacin de apoyo ventitatorio de CPAP.
La nCPAP mantiene las presiones inspiratorias y espiratorias por
arriba de la presin ambientat, lo cuaI resutta en un incremento en [a
capacidad residuaI funcionaI y mejora en [a distensibitidad putmonar
esttica, logrando as la disminucin de [a resistencia de la va area
en e[ recin nacido con una mecnica pulmonar inestabte.'
lmpide la apertura y colapso repetidos de la unidad alveotar, con [o
que se evita eI dao pulmonar.'
La nCPAP, puede ser utilizada en los pacientes recin nacidos, con
una insuficiencia respiratoria no severa, en forma temprana.
NCPAP DE BURBUJA EN EL NEONATO PREMATURO
Las principates dificultades que tiene un paciente pretrmino para
mantener una adecuada capacidad funciona{ residual y una adecuada
apertura de la va rea superior son las siguientes:;
r. No puede generar suficiente presin inspiratoria en [a respiracin inicial.
z. No puede mantener un adecuado tono larngeo.
3. Existe un aclaramiento retrasado det tquido pulmonar.
4. lncapacidad para acortar eI tiempo espiratorio y evitar el
vaciamiento putmonar.
5.1-endencia al colapso de la va area extratorcica (cuello) durante
la presin negativa inspiratoria.
6. Desarro[[o pulmonar disminuido.
7. La pared torcica es blanda y flexibte.
8. La horizontalizacin costal y el diafragma aplanado reducen el
potencial para la expansin pulmonar.
9. Predisposicin elevada a edema putmonar (PCA).
ro. lnadecuada cantidad de surfactante pulmonar.
rr. Tendencia a inactivacin de surfactante pulmonar.
rz. Efectos adversos de hipoxemia sobre la funcin muscular, enzimas
pulmonares y el actaramiento del lquido pulmonar.
13. Alteracin de [a ventilacin-perfusin (aumento de PaCO,)
Por e[ mecanismo que ya ha sido mencionado anteriormente, [a nCPAP
puede ayudar a[ recin nacido prematuro de [a siguiente manera:3
r. Mantiene la presin espiratoria por arriba de [a presin ambiente.
z. Previene el colapso alveotar.
3. Disminuye eI cortocircuito intrapulmonar y mejora ta distensibitidad
pulmonar.
4. Disminuye [a resistencia de [a va area.
5. Estabiliza eI diafragma.
Esto a su vez permite:+
a) Un cambio de volumen mayor por unidad de cambio de presin
= volumen corriente mayor por unidad de cambio de presin.
b) Una reduccin en el esfuerzo respiratorio.
c) Estabitizacin en eI votumen minuto.
d) Meiora en el volumen minuto.
e) Mejora en [a relacin ventilacin/perfusin (V/Q) reduciendo el
cortocircuito de derecha a izquierda como en [a persisiencia de
conducto arterioso.
f) Reducir los requerimientos de oxgeno.
g) Conservar et surfactante sobre [a superficie alveolar.
h) Disminuir el edema pulmonar.
i) Normalizar et volumen pulmonar, mejorando as [a oxigenacin y
eliminacin de C0,.
j) Expande y hace efecto "sfenf" (ferulizacin) de las estructuras
de las vas respiratorias superiores, con lo cual ayuda a reducir
ia oclusin de la va area superior y a reducir la resistencia
inspiratoria, ditatando [a va area.
l<) Prevenir e[ colapso (ate{ectasia) y obstruccin de la va area.

CUL ES LA RESPI,IESTA CLNICA ESPERADA

CON EL APOYO VENTILATORIO nCPAP DE BURBUJA?
La ttima importancia de [a aplicacin de ta nCPAP a un paciente recin
nacido prematuro con dificultad respiratoria, radica en la respuesta
ctnica que podamos obtener de tal maniobra.a
El manejo con nCPAB ha sido estudiado amptiamente tanto en modelos
animales como en humanos.
La respuesta clnica puede variar en cada paciente,i sin embargo,
Zqu es to que esperamos obtener al aplicar La nCPAP a un paciente?
r. Reduccin deI trabajo respiratorio. Esto podra traducirse, como
un descenso de [a frecuencia respiratoria en 3o a 4oo/" del valor aI
instalar ia nCPAP con [a consiguiente disminucin de Ios signos de
difi cuttad respiratoria.
z. Mejora del votumen o del estado pulmonar radiolgicamente.
3. Mejora en e[ estado de angustia o agitacin del paciente.
4. Reduccin en los episodios de apnea, bradicardia y cianosis.
5. Estabitizacin en los requerimientos de oxigeno (< 6o'/.), con niveles
de PaO, mayor de 50 mm Hg, o una saturacin mayor a 85%.
6. Condicin gasomtrica estabte, con una PaCO, de 5o a 6o mm Hg y
un pH conservado igual o mayor a 7.25.

CULES sON LAs INDICACIONES PARA APLICAR

NCPAP?

Como hemos mencionado anteriormente, [a nCPAP ha sido estudiada

en diversas enfermedades, entre las que destacan principatmente el

ICPAP puede tener complicaciones,
pera no la interrupcin del tratamiento.
paciente prematuro con sndrome de dificuttad respiratoria (enfermedad
de membranas hialinas), neumona in utero, taquipnea transitoria del
recin nacido o persistencia de conducto arterioso, que son patologas
que ocasionan per se una disminucin en [a capacidad residual funcional.6
Sin embargo, tambin es til en problemas ms crnicos del prema-
turo, donde recientemente se ha generado un poco ms de evidencia,
por ejempto: apnea del prematuro, displasia broncoputmonar, parlisis
parcial del diafragma, traqueomalacia y para manejo posextubacin.
Cabe mencionar, que aquettos pacientes con dificultad respiratoria
severa, poco o nada se beneficiarn del manejo con [a nCPAP y s
pueden atrasar eI tratamiento con ventilacin mecnica asistidaz en
unidades donde se tiene disponible este recurso.
Por etlo debe realizarse una minuciosa evatuacin del paciente al
que se [e instalar esta estrategia ventitatoria.
CULES SON LAs COMPLICACIONES POR LA NCPAP?
Como toda maniobra teraputica, la nCPAP puede tener compticaciones,
que ameritan una mayor vigilancia, pero no la interrupcin deI trata-
miento.s Entre otras, podemos mencionar tas siguientes:
r. Dao local a [a va area superior.
z. Apnea por obstruccin de las puntas o cnulas nasales.
Asimismo, puede presentar otras complicaciones por las que si se debe
suspender e[ tratamiento, tales como:
r. Sobredistensin pulmonar.
z. Sndrome de fuga de aire a tensin.
3. Ruptura gstrica.
4. Broncoaspiracin de contenido gstrico.
CULES SON LAs CONTRAINDICACION ES
PARA LA nCPAP?
Las contraindicaciones definitivas para [a aplicacin de [a nCPAP son:
r. Anormatidades de la va area superior (atresia de coanas, paladar
hendido, fstuta traqueoesofgica, entre otras).
z. lnestabilidad cardiopu[monar, paro inminente, episodios de apnea y
b rad icard ia.
3. Frecuentes (ms de tres episodios en una hora).
4. Fatta respiratoria persistente (PaCO, > 6S, pH < 7.2o).
5. Hernia diafragmtica congnita.
En unidades de cuidados intensivos neonatates donde se ha uti-
lizado este mtodo ha disminuido [a necesidad de usar [a intubacin
endotraqueal y [a ventilacin mecnica de manera importante, as como
atgunas de sus complicaciones como [a disminucin de [a mortalidad,
hemorragia intraventricular, retinopata de [a prematurez, displasia
broncopulmonar, menos secuelas en eI neurodesarrotlo, entre otra.8.s
RE PASO

1. En gran parte, e[ neonato es preferentemente respirador

, [o cual facilita [a aplicacin de ta nCPAP.

z. La nCPAP impide la y rePetidos

de [a unidad alveolar, con [o que se evita el

-
3. La nCPAP en eI prematuro: -
a. Mantiene ta presin espiratoria por abajo de la presin ambiente
b. Previene e[ colapso atveolar
c. Empeora la distensibilidad pulmonar
d. Aumenta la resistencia de [a va area

4. Respuesta clnica esperada con [a nCPAP:

a. Reduccin del trabajo respiratorio
b. Sin cambio pulmonar radiolgicamente
c. Estado de angustia o agitacin del paciente
d. Episodios de apnea, bradicardia y cianosis

5. Compticacin que se presenta a pesar de un buen cuidado

de ta nCPAP
a. Dao local a [a va area superior
b. Apnea por obstruccin de las puntas o cnulas nasales
c. Sndrome de fuga de aire a tensin
d. Broncoaspiracin de contenido gstrico

6. Contraindicacin defi nitiva:

a. lnestabitidad cardiopulmonar moderada
b. Episodios de apnea y bradicardia frecuentes
c. Falla respiratoria persistente (PaCOz , 65, pH ,7.2o)
d. Hernia diafragmtica congnita

7. La utitidad de ta nCPAP de burbuia es un mtodo que ha sido tit

solo para disminuir e[ costo del tratamiento de los recin nacidos
con insuficiencia respiratoria.
a. Verdadero
' b. Falso
RESPUESTAS

1. En gran parte, e[ neonato es preferentemente respirador nasal, [o

cuaI facilita [a apticacin de ta nCpAp.

z. La nCPAP impide [a 4pertura y colapso repetidos de [a unidad

alveolar, con lo que se evita el dao zuLmonar.

3. La nCPAP en eI prematuro:
b. Previene el colapso alveotar

4. Respuesta c[nica esperada con [a nCPAP:

a. Reduccin deI trabajo respiratorio

5. Complicacin que se presenta a pesar de un buen cudado

de [a nCPAP:
c. Sndrome de fuga de aire a tensin

6. Contraindicacin defi nitiva:

d. Hernia diafragmtica congnita

7. La utitidad de ta nCPAP de burbuja es un mtodo que ha sido tit

slo para disminuir el costo del tratamiento de los recin nacidos
con insufi ciencia respiratoria:
b. Falso. Ha disminuido la necesidad de usar [a intubacin
endotraqueal y la ventilacin mecnica de manera importante as como
sus compticaciones.
REfEREN{IAs

Gregory GA, l{tterman lA, Phibbs RH, et al. Treatment of

the idiopathic respiratory syndrome with continuous
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'aa8:J;761j, :
ffi
::.::1- il l

rr I irl.:ir.il
ii.ffi

Los pequeos detalles
hacen la diferencia entre falla y xito,
entre mediacridad y excelencio.
CULEs SON LOs PRINCIPIOS PARA ESCOGER
LA MEf OR ESTRATEGTA PARA EL APOYO
VENTILATORIO EN EL REC!It ruNCIOOT
Para escoger la mejor estrategia de manejo ventilatorio en e[ recin
nacido se debe tomar en cuenta atgunos principios:
E[ espectro de dificuttad respiratoria, desde [a moderada hasta [a
insuficiencia respiratoria severa requieren de varios grados de sopor-
te: incremento de [a FiO,, CPAR ventilacin mandatoria intermitente
(VMl), ventitacin iniciada por eI paciente (PTV): asistida controlada
(A/C), ventitacin mandatoria intermitente sincronizada (SIMV), pre-
sin de soporte (PS) etc.; ventitacin de alta frecuencia (HFV), surfac-
tante, oxido ntrico inhatado, oxigenacin con membrana extracorp-
rea (ECMO).
Et SDR es eI principa[ contribuyente de [a mortatidad neonatal
en el mundo. E[ uso ms generalizado de oxgeno y de CPAP
son las tecnologas que en los ltimos 6o aos han contribuido
de manera ms importante a [a disminucin de esta mortatidad
en pases desarrollados.'
Por tanto:
. lntente e[ uso exclusivo de presin positiva continua en [a va
area nasal de burbuja (bCPAP).
Suministre de bCPAP desde [a sata de parto.
. Tenga criterios estrictos para la intubacin y extubacin endotraqueat.
Retire ta nCPAP [o ms tardo posible (FiO, o.zr)'
La experiencia dicta [a eleccin del modo de ventilacin tomando
en cuenta que [a situacin de cada paciente es nica. La tendencia
hacia los tratamientos ms caros, invasivos y complejos, pero ms pe-
ligrosos es preocupante. La estrategia de [a terapia de nCPAP primero
y reemplazo con surfactante s[o para rescate no pone en riesgo el
resultado deI prematuro de muy bajo peso aI nacer.
Con ms frecuencia de [o que podamos imaginar, son los pequeos
detolles los que hacen [a diferencia entre fa[[a y xito, entre mediocridad
y excetencia. (Augusto Sola, MD, Marta Rogido, MD)
As( considerar: primero no daar, observar cuidadosamente a los
nios todo el tiempo, familiarizarse con el equipo usado (una buena
herramienta con uso incorrecto puede ser peligrosa), adquirir pericia en
los procedimientos y poner atencin a los detalles.
La nCPAP de burbuja est indicada mediante diferentes estrategias:
durante [a reanimacin, profilctico, de rescate, INSURE, temprano,
posextubacin, combinado y transitorio.
Con [a apticacin de un sistema como ta nCPAP de burbuja o e[
caso del neonato que desarrotla atgn grado de dificuttad respiratoria
y que requiere de este tipo de apoyo ventilatorio mediante las dife-
rentes estrategias, puede resolver hasla 7oo/o o ms de los problemas
respiratorios en los neonatos prematuros que ingresan a una unidad de
cuidados intensivos neonatates.
La apticacin de nCPAP de burbuia est indicada en ta mayora
de [as patotogas respiratorias en eI nio con respiracin espontnea
como [a taquipnea transitoria deI recin nacido, eI SDR, eI sndrome
por aspiracin de meconio (SAM), [a hipertensin pulmonar persistente
neonata[ (HPPN), [a neumona, [a hemorragia putmonar, entre otras, en
forma transitoria o definitiva.
 Cuando se ha reportado fracaso en patotogas severas, e[ tiempo
promedio y la mediana a [a falla precoz de nCpAp fueron de rg.4 horas
(t SD r4.o horas) y 16 horas, respectivamente (periodo de oportunidad
pai'a traslado si no se tiene ventilador disponibte y s nCpAp).r
Las estrategias para asistir a ese neonato en [o general dependern,
por una parte, de [a causa primaria deI problema respiratorio, de [a
historia naturai del mismo y de la experiencia de quien [a aplica, pero
fundamentalmente por [a situacin particutar y la expresin c[nica de
cada neonato. Es importante prestar atencin a los pequeos detaltes
:cnicos del sistema nCPAP, conocertos muy bien y dominartos, para
asegurar e[ xito, y sobre todo no propiciar cualquier tipo de dao
iatrognico al paciente.
Los cinco principios a seguir en la estrategia de manejo en [a apli-
cacin del nCPAP son:
r) No daar.
z) Observar cuidadosa y minuciosamente a los neonatos todo el
tiempo durante e[ tratamiento.
3) Conocer y familiarizarse con eI equipo que se est usando para
aportar e[ soporte ventitatorio.
4) Adquirir mucha pericia en todo eI procedimiento que se est
empleando.
5) Poner especial atencin a los mnimos detalles.
El principio general estratgico, es que todo neonato gue presen-
te dificultad respiratoria deber ser tratado con eI sistema nCpAp de
manera temprana, se debe tomar en cuenta que hay una variedad de
dispositivos para etto y que cada uno tiene sus particularidades, las
cuales es preciso conocer para poder ser empteados minimizando el
riesgo para e[ neonato.
De manera tal que se proponen bsicamente cuatro estrategias de
manejo:
a) En la reanimacin neonatat.
b) Esquema de aplicacin profitctica y/o temprana.
c) Esquema de aplicacin posextubacin.
d) Apticacin de surfactante.

iCut es la estrategia CPAP en [a reanimacn neonatal?

Durante la reanimacin, sobre todo si eI neonato es muy pequeo
en edad gestacional, peso y en situacin de estabilizacin durante la
etapa de transicin y que est desarrollando aumento del esfuerzo
respiratorio (definido con algn grado de Silverman y taquipnea) y/o
ba.ia saturacin y dentro los primeros minutos de su nacimiento, debe
considerarse iniciar la cPAP con botsa inftada por ftujo (de anestesia) y
mascarilla o con reanimador con pieza en T.+
La 6a edicin del programa de reanimacin neonatal recomienda
e[ uso de ta CPAP en [a sala de partos en un recin nacido de trmino
o prematuro que tiene respiracin espontnea y una frecuencia car-
diaca de ms de roo latidos por minuto, pero que tambin presenta
dificultad respiratoria acompaada de quejido y/o tiros intercostales o
hipoxemia persistente confi rmada por oximetra.r
La apticacin de CPAP mediante bolsa inftada por ftujo o reanima-
dor con pieza en T ser sto transitoria en tanto se prepara para nCpAp
de burbuja o ventilacin mecnica.
 Na.imiento

Objetivos de SpO,
Gestacin a trmino? preductal posfatal
Respira o lLora?
2 min 60,65"/.
Buen tono muscular?
2 min 65 7a'/"

3 min 70 t5"/"

4 min 75-80/
Proporciona calor, despeja
via area si es necesario, 5 min a5-9o%
seca y estimula
ro min 90 95"/"

CPAP con bolsa de anestesia

Difi cultad respiratoria
o reanimadot con pieza en T
o cianosis persistente?

Despejar la va area Difi cultad respiratoria

y/o saturacin baja
monitoreo de la Spo.
persistente?

FIGURA4. 1 Estrategias de manejo y uso durante [a reanimacin.

iCundo se consdera la nCPAP como de uso profilctico

i: y temprano de rescate?
l-i
Debe considerarse iniciar la nCPAP en los neonatos que desarrotten
esfuerzo respiratorio (definido con algn grado de Silverman y taquip
iil
iil
nea), dentro los primeros minutos de su nacimiento; sobre todo si es
muy pequeo en edad gestaciona[, peso y en situacin de estabitiza-
il cin durante [a etapa de transicin.
fli
La experiencia desarrollada en e[ Children-s Hospital de New York,
Columbia University; se est aplicando de forma rutinaria desde 1975
lr para todos los neonatos con dificultad respiratoria y que estn res-
il:
pirando espontneamente. La experiencia recopilada por etlos indica
iil
menor ndice de falla, menor necesidad de VMl, menor mortatidad
tanto en mayores y menores de r 5oo g, menor incidencia de displasia
broncoputmonar y de retinopata del prematuro.;
La nCPAP profilctica (definida como [a nCPAP de burbuja aplica-
da dentro de los primeros 30 minutos de vida independientemente
del estado respiratorio), comparada con [a de rescate (nCPAP aplicada
cuando el paciente requiere de una FiO, > o.4 por ms de 3o minutos,
para mantener [a saturacin transcutnea de oxgeno entre 93 y 96'/"),
no hubo diferencia clnica posterior.3'6'c
F|GURA4.2 Aplicacin de CPAP con reanimador
con pieza en T.
 , -rr;ii|r,i.ii!l :iiitir+ili
:l

LJso profilctico
=
Temprano de rescate
=
=
= CPAP con bolsa de anestesia
= o reanimador con pieza en T
= Pretrmino 28-j1 SDG

=
= m;-t
L______J
Requerimiento Fi02 > o.4
por ms de 30 minutos,
para mantener la saturacin
transcutnea de oxigeno entre
93 v 96"4

=
I
I;;;;J
| 'i'ni[:T::r
estao ctinico
I

I I

FlGURA4.3 Uso profitctico y uso temprano

de rescate, no se ha demostrado diferencia
signif icativa.

iEn e[ utilidad de
RNP con SDR neonatat, cul es [a
la administracin de surfactante exgeno para reducir
asistencia ventilatoria as como morbilidad y mortalidad?
En los recin nacidos pretrmino (RNP) menores de 3o semanas de
edad gestacional tratados con e[ mtodo INSURE (lNtubacin-SURfac-
tante-Extubacin; Figura 4.4), se inform acerca de [a menor necesidad
de soporte respiratorio, disminucin en [a incidencia de neumotrax,
sepsis y menor mortatidad.
Se recomienda el uso de surfactante exgeno natural sobre e[ sin-
ttico. Administrar surfactante exgeno en todos los RNP en los que se
establece el diagnstico ctnico y radiotgico de SDRn. De acuerdo con
e[ tiempo de administracin se define: temprano, las primeras z horas
de vida, donde tiene [a mayor utitidad, y tarda de z a rz horas. La
administracin en RNP con SDRn, con ms de rz horas de vida debe in-
dividuatizarse para considerar sus beneficios. Se recomienda [a adminis-
FIGURA4.4 Administracin de surfactante exgeno.
tracin del surfactante exgeno en forma de bolo, a travs de una cnuta
con puerto lateral que termina en extremo proximal de la cnuta.'

iCules son los lineamientos para la utilizacin

de la nCPAP de burbuja para e[ paciente posextubacin
endotraqueal secundara a venttacin mecnca?
Durante e[ retiro de la ventilacin mecnica la nCPAP de burbuja es
otra indicacin exitosa mediante Ia siguiente estrategia.'s,'6
La nCPAP es efectiva para prevenir [a falla a [a extubacin y reduce
las necesidades de o, a los z8 das de vida en neonatos pretrmino
que tuvieron un periodo de intubacin endotraqueaI y ventilacin
mecnica (menor de r4 das), evidencia Ar.
 Estragias de manejo uso
posextubacin

Protocolo de retiro de ventilador FiO

< o.4q, PaCO, < 60 rrm Hg, PIP
< 20 cm H.O, FR < FV

lnstalar CPAP nasal

5 cm H.O FiO,

15 mifutos 5p 0, > 85%

Sp 0. > B5o/o Pao.5o-Zo mm Hg
Pa02 5o-Zo mm Hg PaCO. < 65 mm Hg
PaO2 < 65 mm llg
pl 7.25
<20cmHO.FR<FV
l\4antener manejo el tiempo necesario
Pao. > 5o mm Hg: iniciar reduccin
lnarementar FiO de Fio, de o.o3-o.o.5 en forma
o.o5-o.ro en forma progresiva hasta o.21

No es necesario reducir la presin

FIGURA4.5 Manejo posextubacin. uMeta para de CPAP
saturaciones de la pulsoximetra: 87 a 94a/ para 15 mlnutcs
bebs < 32 semanas de edad posmenstrual y SpO >85%
PaO2 50 Zo mm Hg
de 87 a g7o/o para nios > semanas de edad Pa02 < 65 mm Hg
pH 7.25
posm enstrua [.
I I rl rtll rr:t l

Sostn
Los criterios c[nicos de evaluacin de buena respuesta son:
r) Reduccin del esfuerzo y trabajo respiratorio del neonato;
es decir, disminucin de [a frecuencia respiratoria en 30 a
4o% det vator inicial al instatar e[ sistema de nCPAP, as como
tambin disminucin de datos de la dificultad respiratoria
(Silvsn;, siempre y cuando mantenga buena coloracin,
sin cianosis ni bradicardia.
z) Meiora deI votumen pulmonar en [a evaluacin radiogrfica.
3) Menor estado de agitacin del neonato.
4) Reduccin en los eventos de apnea, bradicardia y/o cianosis
o [a ausencia de stos.
5) Estabitizacin de los requerimientos de oxigeno (Fi0, menor de
o.4 y mantenimiento de nivetes de PaO, arriba de 5o mm Hg o
saturacin arriba de 85%).
6) Condicin gasorntrica estabilizada con PaCO. 5o a 6o mm Hg
y mantener pH arriba de 7.25. Adems de que e[ resto de los
sistemas deI neonato funcionen dentro de [o normal (buen gasto
urinario, funcin sistema nervioso normat, etc.).
7) Ver Lecciones 6 y 7, Cuidados de enferemera y Cuidados mdicos.

Retiro
Los criterios para retirar eI sistema son:
r. Saturaciones aceptables' e8/ a 94"k para neonatos < 32 semanas
de edad posmenstruat y de 87 a g7o/o para nios > 3z semanas de
edad posmenstrual), en aire ambiente, con CPAP.
z. Sin taquipnea o tiraje.
3. Sin apnea o bradicardia.
 4. Reinicie CPAP si:
. > Fio. o.21.
. Frecuencia respiratoria persistente > 6o.
. Aumento en el trabajo respiratorio.
o lncremento de periodos de apnea.

Falta

Los criterios para determinar falta son:

r. El tiempo de evaluacin para e[[o es variable (24 a 7z horas, 7
das a considerar [a historia naturaI de cada causa respiratoria y/o
presencia de complicaciones).
z. Reintubar si:
. Fio, > o.4u.
o ?acoz > 65 mm Hg ms de una vez.
. Apnea recurrente:
a) r a 3 eventos por hora que hayan requerido asistencia con
bolsa y mascaritla, sesin de PPI para recuperar.
b) Ms de seis episodios por hora que requieran de
estimulacin tctiI para revertilos.
Retracciones marcadas.
. Sndrome de deficiencia respiratoria evidente en [a radiografa
de trax.
Acidosis metablica intratable.
Finalmente en [a evaluacin deben integrarse todos los parmetros,
tanto clnicos como gasomtricos, tomando en consideracin la historia
natural de cada patologa que ocasiona el probtema respiratorio.

Estrategia general det RN prematuro de menos de 3 semanas

Estable pero Rosado y

con dificultad sin dificultad
respiratoria:
respiratoria: UNIC
bCPAP e SP

lnicie en SIMV/ lntube y aplique inicie bCPAP

P5, HFOV si es surfactante si si desarolla Contine co
necesario dificultad aire ambiental

Extube a bCPAP lnicie en SIl\ V/

si tiene P5, HFOV si es
los criterios necesario

Extube a bCPAP
si tiene los
criterios

Juzgue retlrar CPAP y destete

a aire ambiental cuando
tenga los criterios
rl
ir I rit:iLr it;l
r I i:fir r::rllt IrIr ii rl:ilif

F|GURA4.6 Estrategia general de recin nacidos pretrmino.

FIGURA4,7 Criterios para intubacin, extubacln y retiro de CPAP. "Meta para saturaciones de [a pulsioximelra: 87 a 94ok
para bebs > 32 semanas de edad posmenstrual y de 87 a 9lo/o para nios > 32 semanas de edad posmenstrual.
RE PASO

1. Durante [a reanimacin neonata[ [a aplicacin de CPAP est

indicada cuando eI recin nacido recibe los pasos iniciales
y presenta:
a. Apnea persistente
b. Jadeo transitorio
c. Dificultad respiratoria persistente
d. Dificultad respiratoria transitoria

z. Et CPAP en [a reanimacin del recin nacido puede aplicarse con:

a. Et sistema Hudson
b. Reanimador con pieza en T
c. Con bolsa autoinflabte
d. Prongs nasales

3. En los RNP de z8 a 3t semanas de edad gestacional no hay

diferencia si se inicia et nCPAP de burbuja dentro de los primeros
treinta minutos independientemente deI estado respiratorio que
hasta que haya parmetros para rescate.
a. Verdadeo
b. Fatso

4. Est indicado aplicar elsistema INSURE en todos los recin nacidos:

a. Menores de 3o semanas
b. Con dificuttad respiratoria
c. Con diagnstico de SDRn
d. Con diagnstico de HPPN

5. La nCPAP no es efectiva para prevenir la fatta a [a extubacin.

a. Verdadeo
b. FaLso

6. Signo(s) de buena respuesta a [a apticacin dei nCPAP de burbuja:

a. Disminucin de ta frecuencia respiratoria en 30 a 4o% deI valor
in icial.
b.)Mantenimiento del mismo votumen pulmonar en [a evatuacin
radiogrfica.
c. Requerimientos de oxgeno altos.
d. Eventos de apnea, bradicardia y/o cianosis.

7. Despus deI retiro, reinicie con nCPAP de burbuja si:

a. > Fio, o.zr
b. Frecuencia respiratoria persistente < 6o
c. Disminucin en eI trabajo respiratorio
d. Ausencia de periodos de apnea

8. Criterio para determinar falla det nCPAP de burbuja:

a. Necesidades de Fioz > o.4
b. Apnea no recurrente
c. Rx de trax sin SDRn evidente
d. Acidosis metablica leve
RESPUESTAS

1. Durante [a reanimacin neonatal la aplicacin de CpAp est

indicada cuando el recin nacido recibe los pasos iniciales y
presenta:
c. Dificultad respiratoria persistente

z. La CPAP en [a reanimacin de[ recin nacido puede aplicarse con:

b. Reanimador con pieza en T

3. En los RNP de 28 a 37 semanas de edad gestacional no hay

diferencia si se inicia eI nCPAP de burbuja dentro de los primeros
treinta minutos independientemente del estado respiratorio que
hasta que haya parmetros para rescate.
a. Verdadeo

4. Est indicado aplicar elsistema INSURE en todos los recin nacidos:

c. Con diagnstico de SDRn

5. La nCPAP no es efectiva para prevenir [a fatta a [a extubacin.

b. Falso

6. Signo(s) de buena respuesta a ta aplicacin det nCPAP de burbuja:

a. Disminucin de [a frecuencia respiratoria en 30 a 4o% del vator
inicia[.

7. Despus deI retiro, reinicie con nCPAP de burbuja si:

a. > Fio, o.zr

8. Criterio para determinar fatla del nCPAP de burbuja:

a. Necesidades de Fio. > o.4
RFERfItITIAS

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 QU EQUIPO E INSUMOs SE REQUIEREN?
Los insumos y e[ equipo necesarios para aplicar e[ sistema nCpAp de-
ben mantenerse juntos y estar disponibtes de inmediato. cada sala de
parto, terapia intensiva neonatal y servicio de urgencias peditricas deben
contar con al menos un juego completo de los siguientes
elementos:
r. sistema ncPAP (elegirto de acuerdo con et peso del neonato) eI cuaI
consta de:
o Lnea inspiratoria (transparente)
o Linea espiratoria (azut)
r Prong nasal
Gorro
. Tiras de velcro
. Niple para vtvuta de PEEP
. Manguera para manmetro
z. Unidad trmica con contenedor de agua
Termistor de temperatura estriles
3. Mezctador de aire/oxgeno (Blender)
4. Ftujmetro
5. Manguera estriI corrugada para [nea inspiratoria (transparente)
6. Manmetro de presin (opcionat)
7. Protector nasal de apsito hmedo extra delgado
8. Escala numrica en centimetros del o at 7 (de cinta adhesiva)
9. Dos frascos de agua bidestilada de 5oo mL
ro. Frasco sin lquido de 5oo mL estrit
rr. Jeringa de zo mL
rz. Jeringa de ro mL
r3. Dos ligas del # z
r4. Cuatro seguros del # z
15. Nipte o cola de ratn
16. Torundas hmedas con alcohol
17. Guantes estriles
r8. Bata estril
r9. sonda de alimentacin larga (catibre segn e[ peso del neonato)
zo. Fijacin para sonda de alimentacin segn protocolo institucional
zr. cido actico (vinagre btanco) at 5%
zz. Almohadillas de hule espuma o atgodn (opcionat)
23. Cinta mtrica
24. Equipo de aspiracin con sondas cortas de aspiracin ro, g, 6 y fr
5
25. Sotucin salina aI o.9%
z6.Tijera
27. Bolsa para colectar contenido gstrico
28. Vlvula de PEEP
Este equipo debe estar guardado todo junto en un recipiente clara-
mente marcado y en un lugar de fcit acceso.

ANTICIPACIN
Ante la presencia de casos con factores de riesgo por dificultad respi-
ratoria e insuficiencia respiratoria y con indicacin para aplicacin de
CPAP de burbuja deben estar presentes por lo menos dos personas
para brindar [a atencin integral del recin nacido: una con ta habiti-
dad y destreza para realizar [a aplicacin en su totatidad y otra para
evaluar la condicin ctnica deI paciente, proveer de oxgeno a ftujo
libre at recin nacido y verificar [a eficacia de la nCPAP.

Caractersticas de un buen sistema nCPAP

Los equipos de nCPAP vienen en paquetes estrites y deben maneiarse
con tcnica timpia y reunir las siguientes caractersticas:
a) Baja resistencia at ftujo de gases
b) Permitir un buen control de [a presin y el oxgeno
c) Relativamente traumtico
d) Tubutadura rgida
e) Costo-efectivo
En [a aplicacin de la nCPAP et cdigo de color cambia, [a lnea
btanca o transparente corresponde a [a fase inspiratoria y [a [nea azuI
corresponde a [a fase espiratoria de [a ventilacin.
La instatacin de la nCPAP consta de dos fases:
r. Preparacin det equipo
z. lnstalacin de la nCPAP

PREPARACIN DEL EQUIPO

Asegure y garantice el aporte de oxgeno aI recin nacido. Asegure y garantice
el aporte de axgeno al recin nacido.
{*m* *legar E*s prcngs **se**s?:
Los prongs nasales se eligen de acuerdo con eI peso del recin nacido
de [a siguiente manera:

F==+ {+} TfiA* ilL F**NG {A5.&I-

Menos de 75o g Prongs # o
De75oga15oog Prongs # r

Der5ooga2ooog Prongs # z
Dezoooga3ooog Prongs # 3
lV1s de 4 ooo g Prongs # 4

r. Elija el equipo de nCPAP:

a. Equipo de acuerdo con eI tamao del prong nasal y acorde
a[ peso del recin nacido o, r, 2, 3, 4, 5
b. Lavado de manos con antisptico
c. Co[quese guantes estriles
d. Arme el equipo respetando las regtas de asepsia
z. Preparacin de[ frasco burbuja con solucin de cido actico al
o.z5o/o. Esta solucin se prepara exclusivamente con agua estril y
cido actico a[ 5% (vinagre de casa blanco). Realice [o siguiente:
a. Retire z5 mL en un frasco de solucin con agua estril de 5oo
mL (debe quedar 475 mL), agregue z5 mL de cido actico al
lo/o, para obtener 5oo mL de solucin de cido actico aI o.z5o/".
 b. O bien, por cada roo mL de agua estril reste 5 mL de [a misma
y agregue 5 mL de cido actico, obteniendo 1oo mL de solucin
de cido actico al o.25"/o.
Medida de seguridad.. no utitizar sotucin salina a[ o.9% con cido
actico ya que se obtendra acetato de sodio.
3. Realice con cinta adhesiva una escala numrica del o a 7
centmetros auxilindose de una cinta mtrica.
4. Adhiera [a escala numrica al frasco que contiene solucin de cido
actico alo.z5ok colocando en e[ fondo del frasco eI nmero 7.
5. Con [a escata en e[ frasco burbuja, tire e[ exceso de [a solucin
de cido actico hasta deiar eI niveI de[ agua donde inicia la
escata; es decir, en eI cero.
Medido de seguridad: realice e[ procedimiento con tcnica estri[.
6. Fijaciones. Preferetentemente tenga preparadas fijaciones de
F|GURA5,l Ap;ito hmedo extradelgadc- diferentes tamaos, de acuerdo con las plantillas ilustradas
en e[ Anexo r).
. Con un apsito hmedo extradetgado (duoderm, tegaderm, etc.)
de los empleados para manejo de heridas y una cinta mtrica,
realice [o siguiente:
- Mida de comisura a comisura labial para lo largo de [a bigotera y
o.5 cm para [o ancho de [a misma, seale con un punto la mitad
de esta medicin para a su vez medir desde este punto hacia [a
altura de la nariz del recin nacido, haga dos perforaciones a los
lados de esta seal para los orificios nasales, en [a punta realice
un corte de r cm aproximadamente, eI cuaI servir para cruzar y
dar forma a [a nariz. (Trate de realizar [a siguiente figura con las
mediciones recabadas.) Ver Figura z.r y Anexo r.
- Recortar dos tiras de velcro suave y una de rugoso de 4 cm
de largo por o.5 cm de ancho, colocar las tiras de velcro
suave a cada lado del prongs nasal y la de vetcro rugoso
sobre e[ [abio superior.
FIGURA 5.2 Elaborar este modelo con apsito
. Preparacin de[ gorro:
hmedo extradelgado. - Coloque e[ gorro en la cabeza del recin nacido y reatice los
ajustes pertinentes (ste debe estar encima de [a gtabela,
cubrir las orejas y [a base del cuetlo, de no hacerlo, ya fijos
los tubos en eI gorro no podr reatizar ningn ajuste).
- Trace una lnea imaginaria, del final de [a ceja y el inicio
pabelln auricular, marque con tinta un punto en esta [nea.

FlGURA5.3 Velcro suave V rugoso para cubrir et prong nasal.

 - Retire e[ gorro y coloque los atfileres de seguridad en e[ sitio
donde marc el punto de la lnea imaginaria deiando 1 cm entre
un alfiter y otro, coloque e[ atfiter con las puntas hacia el vrtice
dei gorro, confirme o vuelva a realizar ajustes en el gorro.
Medido de seguridad.' no coloque los alfi[eres ya con eI gorro pues-
to, evite lesionar ta piet del recin nacido por pinchadura.
7. Preparacin de [a unidad trmica (dependiendo eI modeto y [a
marca puede variar, seguir las instrucciones deI fabricante):
- Sto vierta el agua destilada estril dentro del contenedor de
la unidad trmica.
- Posteriormente programe la temperatura a 37 oC (tome en
cuenta [a temperatura corporaI deI recin nacido).
- En las unidades donde exista demasiado espacio muerto
recuerde programar z "C ms para compensar esta prdida.
8. lnserte un extremo del primer tubo inspiratorio en [a salida del
mezclador de aire/oxgeno y et ftujmetro, e[ otro extremo insrtelo en [a
unidad trmica en la entrada para humidificar y catentar los gases, abra
et ftujo de oxgeno entre 5 y ro litros por minuto y seleccione [a FiO,.
9. Coloque e[ segundo tubo inspiratorio desde la unidad trmica
en el sentido de salida hacia e[ prong del paciente. (Si ta unidad
trmica cuenta con termistor de temperatura ins3rtelo en la entrada
de la misma y en e[ extremo proximal de [a lnea inspiratoria al
paciente). Ver Figura 5.6.
ro. Coloque e[ tubo espiratorio en e[ extremo disponible del progn y F|GURA5"4 Forma ccrrecta de colocar los alfileres
coloque un manmetro en e[ orificio de salida para e[ mismo, si no de seguridad.
cuenta con manmetro de presin ocluya la salida con un tapn luer.
Medido de seguridad.' no ocluya [a salida al manmetro de presin
con tapn de Jetco, Punzocat etc., stos permiten prdida excesiva de
presin y consecuentemente deterioro inminente del recin nacido.
rz. Realice un nudo aI centro de cada liga.

rfl

::i"l "

FIGURA 5.5 Humidificador trmico. FIGURA 5.6 Colocacih det termistor de temperatura.
 INSTALACIru OT LA NCPAP
Debe llevarse a cabo por dos personas: apticador y asistente.
ir, Aplicodor: debe tener conocimiento y destreza en [a preparacin,
tii
apticacin y cuidados de ta nCPAP, ser quien aptique esta modalidad
Tubo corrugado d stal iri
iri rii ve ntilato ria.
lif
Asistente: deber tener los mismos conocimientos que e[ aplicador
tl ri
y proveer de oxgeno suplementario, reatizara valoracin de [a condi-
iiii
ilr
cin ctnica del recin nacido y evaluar la efectividad de ta nCPAP.
lil
lll
Aplicador
ft r. Posicionamiento deI neonato
. Coloque a[ recin nacido en posicin supina con [a cabeza en
FI
Botel a para posicin centraI en nguto de 3o grados (posicin de "otfateo").
l{r
generar presln
CPAP . Cotoque un pequeo rollo de tela bajo los hombros del recin
iili
flil nacido.
::iJ" z. Colocacin deI gorro
. Ajustarlo a [a cabeza del neonato antes de instatar ios prongs
proxim
Tubo corugado Termmeiro
y de fijar las tubu[aduras para evitar desajustes posteriores.
3. Apticacin deI apsito protector
r El apsito hmedo debe colocarse despus de z4 horas de
F|GURA5.7 Ajustar correctamente e1 gorro antes
haber ocurrido e[ nacimiento.
de instalar el prong.
. Prepare ta piet de [a regin del labio superior, nariz y surcos
nasogenianos: limpie con toruncia humedecida de alcohol o
agua (no empapada) para retirar exceso de grasa.
. No usar tintura de benju (no es compatible con las enzimas del
apsito hidrocoloide, provoca el despegue del mismo).
. Con ambas patmas de sus manos tibie et apsito, esto facititar
su adhesin.
. Coloque eI apsito protector sobre la regin de[ labio superior,
ajustar los orificios a las fosas nasales cuidando de no interrum-
pir la ventilacin protegiendo [a columela de [a nariz y cruzar las
puntas en el puente nasa[.
4. Aplique una tira de vetcro rugoso sobre el [abio superior encima de
ta fijacin del apsito protector.
5. Colocacin de prongs
. Lubrique las puntas de los prongs con solucin salina estriI o
F|GURA5.8 Lubrique [as puntas de los prongs. jatea [ubricante cuidando de no ocluir orificios de las puntas.
lnstale los prongs colocando el lado cncavo dentro de las
fosas nasates.
. Ajuste los codos de los extremos laterales del tubo de donde salen
los prongs nasales de modo que los tubos corrugados se encuen-
tren sobre los parietales a niveI de la gtabela, verificando que eI
prong no se apoye sobre e[ tabique nasal deI recin nacido.
6. Fijacin de tubutaduras aI gorro
- Las tubuladuras laterates se sujetan aI gorro con alfileres de
seguridad (seguros) y tigas de hule previamente anudadas.
- Sto introduzca en el primer aro de [a liga previamente
anudada el atfiler y abrace el tubo corrugado con [a [iga, el
nudito debe quedar a[ centro sobre e[ tubo, posteriormente
introduzca e[ segundo aro de [a liga en eI segundo alfiter,
esto en cada tubo.
 Medido de seguridod.' no intente modificar esta tcnica, el mtodo
estndar de fijacin de las tubuladuras taterates con tiras de velcro
adhesivas no es tan seguro como e[ anterior.
7. lntroduzca eI tubo espiratorio at frasco burbuja
inserte et extremo distaI deI tubo espiratorio (manguera de color)
a 5 cm de profundidad (et de cotor como medida de seguridad,
ya que permite tener mejor visibitidad del tubo en eI interior del
frasco) no debe tocar e[ fondo del frasco, esto crea ta nCPAP de
5 cm H,O que se mantendr en tanto exista borboteo deI fluio
de gas a[ salir del tubo a la solucin.
. Fijacin del tubo con corbatas circundando [a boca del frasco, o
bien coloque una jeringa de ro mL sin e[ embolo en [a boca del
frasco para sostener e[ tubo y permitir el libre flujo de aire hacia
afuera.
r E[ frasco debe cotocarse a[ mismo nivel deI paciente.
Medido de seguridod.' cuide de no settar [a boca del frasco at fiiar FIGURA 5.9 Tcnica aplicada correctamente.
eI tubo, ya que esto permite [a recirculacin de CO, e incremento en
la presin.
8. Aiuste et ftujo de oxgeno hasta obtener burbuieo suave en el
frasco burbuja (aproximadamente entre 5 y ro litros por minuto)
pa ra:
a. Proveer un adecuado ftuio y prevenir la recirculacin de CO,.
b. Compensar las prdidas de tubos, conectores y alrededor de las
puntas nasates.
c. Generar [a presin de salida deseada (5 cm H.O).
9. Cotoque una sonda orogstrica abierta a gravedad, para evacuar
la cavidad del aire degtutido y evitar [a sobredistensin abdomina[.
La sonda empleada debe ser del calibre acorde a [a edad y peso
del neonato, emptee sonda larga para asegurarse de dejarla a
gravedad y colocarta hacia [a parte distat de [a cabeza deI neonato.
Deje un orificio en la parte superior de [a botsa para desaloiar e[
aire por completo.
FIGURA5.10 No selle [a boca det frasco a[ tubo.
ro. Fije [a sonda orogstrica sobre e[ labio inferior o antes de la
comisura [abial derecha o izquierda.
n. Si eI recin nacido requiere de transporte extra o interinstitucional
colocar vtvula de PEEP con 5 cm H,O en e[ extremo distat de
[a lnea espiratoria (tubo de color) sto gire [a vtvuta en sentido
contrario a las maneci[[as deI reloj hasta apreciar [a indicacin
de 5 cm H,O.
La instalacin debe realizarse como un proceso timpio, todo el
material debe mantenerse protegido de [a contaminacin. La fuente
de humedad y el agua que se vaca dentro de sta debe conservarse
estriI desde eI inicio del procedimiento, aI iguaI que su contenido.
AN EXO 1

Altura del labio superior

hasta el puente nasal

I\4edir de comisura
a comisura labial

FIGURAANEXO 1 Use estas plantillas de fiiacin como base para crear varias
de diferentes tamaos.
8t8Lf O6nAf iA COltSU!T*DA

AM de Klerk and RK de Klerk; Nasal contiuous positive arway

pres5ure and utccftes of pretefi lfifast'. l Pacdiatr (hild
H e Ith : zottl7 :,767"7,
Boner KM, Mainous Ro; lhe nIsing ete of the inafan!
receiving bubbte {PAf therapy. Adv Neanatl Cafe.
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*rilffiiiltt
Qu personal debe cuidar a[ recin nacido en [a nCPAP
de burbuja y cul es el ndice enfermera paciente?
La aplicacin y e[ cuidado deI recin nacido con nCPAP debe ser
realizada bajo ta direccin de un mdico, enfermera o terapista
respiratorio capacitado que demuestre de manera competente:
a) Uso adecuado, comprensin y dominio de [a reanimacin
neonata[.
b) Conocimiento del manejo del ventilador y comprensin de
[a anatoma de las vas respiratorias y ta fisiotoga pulmonar
neonatales.
c) E[ uso adecuado, [a comprensin y dominio de los aspectos
tcnicos de los dispositivos nCPAP y sistemas de humidificacin.
d) Habitidad para:
o Evatuar aI paciente.
. Comprender [a interaccin entre e[ dispositivo de CPAP de
burbuja y e[ paciente.
o Reconocer y responder a las reacciones adversas.
o Reconocercomplicaciones.
e) Conocirniento y comprensin de qu es una va area artificiat.
Capacidad de interpretar un seguimiento y medida de los valores
de gases en sangre y signos vitales.
g) La aplicacin de precauciones estndar.
h) Uso apropiado, comprensin y dominio de los equipos de
urgencia y procedimientos de resucitacin.

EVALUACIT, PEI. RECIU T,NCDO PCISTERIOR

A LA APLICACT O LA NCPAP DE BURBUIA
La nCPAP de burbuja se inicia a nivel de 5 cm de H,0 con un ftujo de
oxgeno de 5 a ro litros para proporcionar lo siguiente:
Estabilizacin de las necesidades de FiO, < o.6o con los nivetes
de PaO, > 50 mm Hg y/o [a presencia de monitoreo no invasivo
ctnicamente aceptables de oxgeno.
o Reduccin det trabajo respiratorio:
- Disminucin de [a frecuencia respiratoria en un 30 a 4oo/".
- Disminucin en [a gravedad de retracciones, quejido y aleteo
nasa[.
. Meior votumen pulmonar.
. Meior condicin deI paciente segn [a evaluacin posterior a [a
aplicacin del sistema.
Reduccin significativa en episodios de apnea, bradicardia, episo-
dios de cianosis y/o saturacin de oxgeno.

iCmo montorear la condicin clnica del recin nacdo

que es tratado con nCPAP de burbuia?
La condicin ctnica deI recin nacido debe evaluarse con frecuencia
posterior a [a aplicacin deI dispositivo siguiendo las directrices
actuates para eI manejo de los recin nacidos con insuficiencia
respiratoria, esta evaluacin incluye:
 .Estado respiratorio: ritmo, esfuerzo respiratorio, ruidos respirato-
rios, retracciones etctera.
.Estado cardiovascular: perfusin centraI y perifrica, presin arte-
riaI y auscultacin.
.Estado gastrointestinal: ruidos intestinales, distencin abdominat,
dibujamiento de asas intestinales.
Estado neurolgico: tono muscular, respuesta a estmutos y actividad.
. Temperatura: del recin nacido y medio ambiente.
Monitoreo de [a saturacin de oxgeno: saturacin preductal, necesi-
dad de oxgeno, cambios en [a saturacin de oxgeno y requisitos.
Evaluar a[ recin nacido cadaz a 3 horas durante los primeros 4 das
de vida y cada 3 a 4 horas despus del cuarto da, cuando e[ neonato
sea tratado con nCPAP de burbuja. Todo recin nacido con dificultad
respiratoria moderada o significativa que sea tratado con nCPAP requiere
una evatuacin ms cercana para identificar oportunamente cambios
en eI estado ctnico. Las evaluaciones comptetas se realizan cada 4 a
6 horas. La evatuacin y [a toma de signos vitales son intervenciones
obligatorias.

EVALUACIII OT LA FUNCN RESPIRATORIA

t. lnicia con la observacin de Io colaracin del neonato, esfuerzo
respiratorio, frecuencia respiratoria y valoracin de Sitverman-
Anderson.
z. Observe lo simetra de los movimientos del trax:
. Pregntese
. iEs igual en ambos lados?
r E[ trax se mueve simtricamente durante [a expansin?
3. Compare cma se mueve el abdomen en relocidn con el trax.
. La respiracin en e[ recin nacido es abdominal ya que predomina
el trabajo de[ diafragma por fatta de desarrolto de los msculos
i ntercostales.

4. Evalu lo frecuencia respiratoria:

n En los recin nacidos, [a frecuencia respiratoria (FR) es diferente
a [a de los adultos y los nios, la frecuencia respiratoria normal
puede oscitar entre 3o a 6o respiraciones por minuto, que puede
.ser mayor en los primeros minutos de vida.
. ldentifique si la respiracin es: normal, rpida o tenta.
. Cuente las respiraciones durante un minuto compteto.
Durante las tres primeras semanas de vida [a respiracin deI recin Durante las tres prineras semsnzs
nacido es nasal obligada, por este motivo no deben colocarse sondas de vidq la respracin del rerin nacida
nasogstricas, ni ocluir las narinas. es nasal obligada
5.llalore el patrn respiratorio:
o Presencia de retracciones:
- Esternales
- lntercostales
- Subcostales
o Las retracciones son
- Leves
- Moderadas
* Severas

Escuchar el burbajeo durante
la auscultadn del trqx
es un indicador de funcionamiento
adecusdo de Ia CPAP de burbuia.
. E[ quejido es:
- Audibte
- lnaudible
La presencia o incremento en las retracciones, quejido y e[ esfuerzo
respiratorio son indicadores de dificultad respiratoria y de [a necesidad
inmediata de iniciar o incrementar el soporte ventitatorio.
6. Valore los sonidos respiratorios
. Burbujeo audibte
. Burbujeo inaudibte
Escuchar e[ burbujeo durante [a auscultacin del trax es un indicador
de funcionamiento adecuado de [a CPAP de burbuja. Durante [a auscul-
tacin, la valoracin de sonidos respiratorios no es posible debido a que
predomina e[ ruido que produce e[ burbujeo en e[ frasco. Para auscultar
e[ trax aftoje et tapn luer para que cese el burbujeo y contine con el
procedimiento.
iComo cudar y mantener [a va area de los neonatos
que recben tratamiento con nCPAP de burbuja?
Algunos de los aspectos ms crticos son e[ mantenimiento y el cuidado
ptimo de la va respiratoria mediante aspiracin frecuente de [a boca,
la nariz y [a faringe. Los recin nacidos que reciben CPAP de burbuja a
menudo tienen que ser aspirados para prevenir el estrechamiento de las
vas respiratorias y eI aumento del trabaio respiratorio. El aumento de la
produccin de moco es normal con [a presencia de prongs en las narinas.
La aspiracin es un procedimiento delicado, y si se hace demasiado brus-
co, causar dao a [a mucosa, sangrado y/o inftamacin. Esto har que [a
nCPAP sea ineficaz y comprometa la va respiratoria del recin nacido.
fupiraci*n de la v6a aree
Es necesario mantener permeables y limpias las narinas del paciente
para tograr una adecuada respuesta a[ uso de cualquier sistema de
apoyo ventilatorio; esto no excluye a la nCPAP de burbuja.
Los siguientes son sntomas que sugieren mantenimiento y aspira-
cin de [a va area:
lncremento de las secreciones
lncremento del esfuerzo respiratorio
lncremento en los requerimientos de oxgeno
lncremento de apnea
Cambios de cotoracin
o Angustia
El exceso de secreciones puede bloquear los prongs, obstruir las
vas respiratorias, incrementar [a resistencia al ftujo de gases, aumentar
el trabajo respiratorio, y [a necesidad de oxgeno, lo que puede causar
apnea, bradicardia y neumotrax.
La frecuencia de aspiracin depender de [a condicin del recin nacido:
En recin nacidos sintomticos en nCPAP: aspirar por [o menos
cada z a 4 horas o con ms frecuencia si es necesario.
. En recin nacidos asintomticos en nCPAP: aspirar por lo menos
cada 6 horas o ms si es necesario.
. En recin nacidos retirados de nCPAP aspirar por lo menos 6
horas o con ms frecuencia si existen sntomas respiratorios,
durante las primeras z4 horas.
 cUADRo 6.r Principales probtemas en la secrecin nasai del neonato

=Ej.iiq1T1,iit,+iEtiFii,
5tu{l*ru
=GBLnF4A
Exceso Puede indicar [a frecuencia de aspiracn y [a necesidad de
de secreciones disminuir la humedad.
Espesamiento lndica la necesidad de aumentar la humedad del gas inspi-
de secreciones rado y/o cator o hidratacin del recin nacido'
Manchas Puede sugerir lesin de ia mucosa por demasiada presin
de sangre en [a succn, mantenga la presin de succin en roo mm Hg
y/o mucosa seca por exceso de cator o falta de humedad,
incremente ta humedad. Evite et contacto de la sangre para
disminuir la propagacin de infecciones.

Objetivos de [a aspiracin de seereciones

r. Mantener la permeabitidad de [a va area.
z. Favorecer [a ventitacin respiratoria.
3. Prevenir infecciones y atelectacia ocasionadas por el acmulo de
secreciones"
4. Evitar el colapso alveolar.
Si no se emplea dispositivo pai'a calentar y humedecer los gases
inspirados deber instilar de o.o5 a o.r mL por kito de peso del recin
nacido de solucin salina a[ o.9% cada z horas para mantener hmeda
la via area y previo a la aspiracin pala:
"o Lubricar la sonda de aspiracin"
Fluidificar las secreciones si son espesas.
. Afloiar las secreciones:
Observe el color, consistencia y cantidad de las secreciones nasales
y registre en [a hoia de enfermera.
Cansideracianes especiales en la aspiracin de secreciones:
c No intentar forzar [a entrada de [a sonda de aspiracin cuancio
hay resistencia, ya que puede ocasionar traumatismos de las
membranas nasales.
. La aspiracin repetida puede producir irritacin de las mem'
branas mucosas, edema, dolo edema tarngeo y traumatsmo.
Suspender la aspiracin si sta es difciI o existe obstruccin.
'" Determinai" ia necesidad de aspirar las secreciones, valorando
e[ estado del paciente y evitar una acumutacin excesiva de las
secreciones.
" E[ procedimiento de ta aspiracin de secreciones no debe durar ms
de ro segundos en cada aspiracin, y debe haber un intervalo entre
cada episodio para dar tiempo a[ paciente a respirar y recuperarse.
o ControI de los signos vitates antes y despus de realizar e[ pro-
cedimiento, para detectar problemas respiratorios, disritmias e
hipotensin.
Evitar [os traumatismos de la mucosa durante la aspiracin, utiti-
zando sondas de aspiracin estril de material blando con mlti-
ples orificios ([as sondas con un solo orificio pueden adherirse a
la mucosa adyacente, aumentando posteriormente e[ traumatis-
mo Ioca[).
. La aspiracin de secreciones no es un procedimiento de rutina"

EI estrs trmc acurrc
uando la prdida de calor
pane en marcha las mecanismos
' reguladores paro aumentar
Ia temperotura corporal a expenss
de un gran costo energtco.
. No hiperoxigenar aI recin nacido antes de [a aspiracin de
secreciones.
. Suspender [a aspiracin cuando la saturacin de oxgeno se man-
tenga en 85o/o y en vas de continuar descendiendo (siempre que
el motivo de aspiracin no sea obstructivo).
En neonatos con indicacin de atimentacin enteral realizar
procedimiento 3o minutos antes de ofrecer dieta.
Consideraciones especales para [a prevencn
de infecciones durante la aspiracin de secrecones
. Lavado de manos.
r Mantener tcnica estril para reducir eI riesgo de infeccin.
. Utilizar una sonda estriI nueva para cada episodio de aspiracin.
Esta recomendacin es estricta, debe tenerse en cuenta como
medida importante para [a prevencin de infecciones.
. Las sondas y los sistemas de aspiracin deben ser transparentes
para que puedan observarse las secreciones residuales.
Es esencial e[ uso de guantes estrites, ya que se considera a [a
tcnica de aspiracin de secreciones una tcnica estri[.
La tcnica de aspiracin se debe realizar suavemente, la aspi-
racin en forma vigorosa (brusca) puede interrumpir [a barrera
protectora de moco y producir abrasiones locales, aumentando [a
susceptibilidad a infeccin.
. E[ aspirador de secreciones debe contar con un fittro para
disminuir [a aerosotidacin de microorganismos o particulas de
materias de [a bomba de vaco.
Vigtar sgfi*s de :*urnst$rax
Un neumotrax ocurre cuando hay escape de aire de los alveotos hacia
el espacio pleural. Los neonatos sometidos a nCPAP pueden presentar
neumotrax por tres causas:
. Aplicacin de mayor presin = barotrauma (cuando se desptaza
el tubo dentro del frasco burbuja con una presin mayor a I cm
de agua).
Administracin de ftuio atto de oxgeno = voluirauma (cuando se
administra ftuio de oxgeno a ms de ro litros por minuto).
. Falta de calor y humedad en [a va area : atelectotrauma
(cuando se administra oxgeno y aire fro y seco).
La deteccin de neumotrax puede ser completada por [a transitu-
minacin con una luz de alta intensidad. Et diagnstico definitivo es
por radiografa de trax.
T*rnp*ratura
E[ estrs trmico ocurre cuando ta prdida de calor pone en marcha
los mecanismos reguladores para aumentar [a temperatura corporal a
expensas de un gran costo energtico. La determinacin del consumo
energtico se [eva a cabo a partir deI consumo de oxgeno.
lncremento de lo tosa metablica y consumo de oxgeno: cuando
la temperatura corporal se incrementa o est fuera del rango norma[
de 36.5 a 37.5 oC, [a tasa metablica y el consumo de oxgeno se
incrementan, [o cual se traduce en un aumento en [a utitizacin de
oxgeno y gtucosa, si eI neonato esta an con dificultad respiratoria el
CUADRO 6.2 Signos que sugieren [a presencia de neumotrax

*=?gRt*& RESptRA?*q FVAI-iJE

Y eA**+VAsCULR

lncremento en ta dificu{tad respiratoria Transiluminacin del trax positiva

(iaquipnea, quejido, atetec nasat, Asimetria torcica
retracciones) Sesptazamiento det punto
Cianosis de mximo impulso
Inicis de bradieardia o taquicardia Hipotensin
lrritabitidad e inquietud Pulsos perifricos disminuidos
Acidosis, melabtica y/o resp iratoria Pie[ marmrea
,'hipoxemia

incremento en [a demanda de oxgeno debido a [a hipotermia puede

empeorar [a oxigenacin y [evar a hipoxemia, [o que implica un riesgo
significativo en que e[ neonato desarrotle metabotismo anaerbico, [o
cua[ incrementa la produccin de cido lctico. La temperatura central
normaI en eI recin nacido se encuentra entre 36.5 y 37.5"C.
En e[ extremo opuesto a [a hipotermia se encuentra e[ sobrecalen-
tamiento, que aumenta ta prdida de fluidos y [a frecuencia de apnea;
puede incrementarse [a tasa metablica hasta niveles potencialmente
mortales.

CUADRO 6.3 Acciones y fundamentos para mantener la temperatura en neonatos

con nCPAP.

ACerru
ils administrar oxgeno frio
:"'e* {a cara o inhalado
No bae al neonato si se
encuentra hipotrmico
o inestable
Cubra [a cabeza
con un gorro
Eleve tos lados de la cuna
de calor radiante
Cubra al recin nacido
pfenatro desde la
barbitla a tos pies ccn
una bolsa de polietileno
Retire las mantas hmedas
f[Jf{nAMl{T*
El oxgeno fro estimula los receptores det fro,
lo que praduce liberacin de norepinefrina e
incrementa ta tasa metabtica y el consumo de
oxgeno.
El oxigenc inhalado disminuye rpidamente [a
temperatura de la sangre que va direclamente
a los puimones incrementando [a resistencia
vascular pulmonar.
El proceso de evaporacin siempre se
acompaa por un efecto de enfriamiento que
incrementa la perdida de calor rpidamente.
Evita ta prdida masiva de calor por conduccin
ya que la cabeza del recin nacido implica una
superficie mayor en relacin con el cuerpo.
Evita la prdida de calor por corrientes de aire
disminuyendo eI estrs por fro.
Dar una proteccin extra de las corrientes,
:disminuye la prdida de cator por conveccin
y a 5u vez e[ consumo de oxgeno.
Evita el estrs por fro y la perdida de cator por
evaporacin.
 Los cuidados de rutina que se dan aI neonato con probiemas respi-
ratorios en e[ periodo neonataI estn encaminados a cnservar la tem-
peratura corpora[, eI conocimiento de los profesionates que atienden a
estos pacientes sobre termorregulacin juega un papel importante.

*i*te*si** abd*rmnal
La distencin abdominal se debe a la dilatacin gstrica que se produce
por [a ingestin de aire en e[ recin nacido con nCPAP, es una enfernre-
dad benigna y no predispone at neonato a enterocolitis o perforacin
intestinal. sta ocurre con mas frecuencia ciurante [a fase crnica de [a
dificuttad respiratoria que en la fase aguda y puede ser tratada colocan-
do una sonda orogstrica abierta a gravedad sin obstruir comptetamente
el sitio de unin entre la botsa cotectora y [a sonda, verifique que la
sonda no est obstruida por secreciones.

CUADRO 6.4 Acciones y fundamentos para prevenir la distencin abdominal

en neonatos con nCPAP

Aefrtr FLJ'*ffiElST*

Colocacin de sonda Etimina el aire deglutido de la cavidad abdominal

orogstrica a gravedad proveniente det ftujo de gas en la via area.

Aspirar el contenldo Descomprime la cmara gstrica y disminuye

gstrico si es necesario
Mantener sonda orogstrica
abierta y a gravedad
Verifi car la permeabitidad
de la sonda orogstrica
la distensin abdominal.
Asegura la etiminacin cantinua de aire
deglutido y secrecin gstrica a trav6s
de la gravedad.
Evita la distencin abdominal por acmulo
inadvertido de aire y/o secrecin gstrica.

det .reei$n na*d@ s! sr{p&F

La nCPAP no es une contrandicocin
para la alimentacin enteral.
Airnsntaeic'
La nCPAP no es una contraindicacin para [a alimentacin enteral, no
existe evidencia sobre ta posibitidad de aspirar atimento en los neona-
tos tratados con este soporte ventilatorio. Sin embargo, algunos recin
nacidos son retirados por periodos breves para brindar alimentacin
por succin, en [a etapa aguda de [a insuficiencia respiratoria el recin
nacido es dependiente deI oxgeno y presin que se le provee. Retirarlo
de este soporte irnptica:
lncremento de ta dificuttad respiratoria
. Hipoxemia
. Mayor consumo de oxgeno
. Cotapso alveolar
Los recin nacidos con sntomas respiratorios agudos bien controta-
dos pueden ser atimentados aI seno materno o con bibern. Durante [a
atimentacin se debe monitorear estrechamente [a saturacin de oxge-
no, [a cotoracin, [a frecuencia cardiaca y [a frecuencia respiratoria. La
decisin de introducir atimentacin por succin a un neonato en nCpAp
debe ser realizada por el equipo muttidisciplinario, contemplando tam-
bin et deseo de [a madre (alimentacin a[ seno materno). Cuando un
recin nacido est en nCPAP de burbuja, elsuministro de alimentacin
por succin debe reevaluarse antes de cada alimentacin.
CUADRO 6.5 Acciones y fundamentos durante [a alimentacin del neonato
con nCPAP

Ai: FUftAI!.IEf{T*
Evaluar la condicin c[nica del recin Permite fomr [a decisin sobre si el
nacido antes de [a alimentacin recin nacido es ndidato a ser
alimentado.

Instalacin de sonda orogstrica para Asegura eI aprovechamiento

suministrar alimentacin al neonato del alimento sin producir incremento
con frecuencia respiratoria > 6o y en el consumo de oxgeno y
< Bo respiraciones por minuto difi cuttad respiratoria al paciente.

Aspirar secreciones previo a ta toma Evita ta presencia de evento adverso

Aspirar exceso de aire antes de la
atimentacin
Vigilar [a presencia de cianosis,
palidez, incrementc det trabalc
respiratarc, taquicardia,
sudoracin, angustia
Cerrar ta sonda orogstrica r hora
posterior a [a alimentacin
Recostar at recin nacido sobre
decbito lateral derecho
Mantener abierta [a sonda posterior
el vaciamiento gstrico
p0r obstruccin o aspiracin.
El estomago ditatado puede
incrementar la presin sobre e[
diafragma y resultar en refluio con
aspiracin a [a va area.
lndican icremento en el gaste
energtico, tonsumO de oxgeno e
intolerancia a la succin
E[ vaciamiento gstrico en la etapa
neonataI ocurre en la primera hora
posterior a la atimentacin.
Favorece e[ vaciamiento gstrico.
Permite el desalojo continuo deI aire
degtutido.

iCmo evaluar e[ funcionamento del sistema de nCPAP

de burbuja?
E[ sistema nCPAP debe ser evatuado constantemente, se trata de
comprobar la funcin ptima deI sistema desde [a fuente de gas hasta
e[ prong y de ahalfrasco burbuja. Revise cuidadosamente los proce-
dimientos del Cuadro 6.6 para evaluar e[ funcionamiento del sistema
nCPAP. Se recomienda que e[ sistema sea evaluado cada z a 3 horas
para verificar su buen funcionamiento.

#lantenimiento y e*idadc de ta piet

Debido al aumento del uso de nCPAP en neonatos, especiatmente [os
ms pequeos y recin nacidos que son ms frgites, [a presencia de
necrosis y [a desviacin det tabique nasal puede ser visto como una
complicacin. En [a actualidad, todos los sistemas de nCPAP utilizan go-
rro y prong nasal; esto parece ser efectivo para los recin nacidos, pero
en algunos, es difcit mantener adecuadamente e[ gorro y e[ prong. E[ re-
sultado de un dispositivo colocado de manera inadecuada puede resultar
en lesiones que van de leves a graves y daos en el tabique nasal.

Lesicnes nsales sbservadas en [ recn naedc eon nCPAP

En prematuros con muy baio peso a[ nace[ la piet y las membranas mucosas
son inmaduras; [a superficie de [a nariz es uniforme, detgada y vulnerable a
 CUADRO 6.6 Procedimientos para e[ buen funcionamiento de la nCpAp

A{Cr$zu
Compruebe el funcionamenlo
completo del circuitq cada hora
Compruebe si existen fugas,
conexiones flojas o rotas
Compruebe si {a FiO, y el PEEP son
tos indicados
Et ftujo de oxgeno se encuentra
entre 5 y ro litros por minuto
Et humidificador mantene la cantidad
correcta de agua
La temperatura deI gas inspirado es
el adecuado
Existe cordensacin en los,tubos
Existe burbujeo en e[ frasco burbuja
Et tubo en la lnea distal o azul se
encuentra fijo en los 5 cm de agua
Compruebe que el prong encaje
comodamente en las narinas
Verifique que [a boca se encuentre
cerrada
F**n$Ef+Yfl
Asegura la entrega del gas inspirado.
Permite identificar y corregir las fallas.
Previene la recirculacin de CO,
a travs de la lnea inspiratoria,
compensa las fugas en el circuito,
proporciona la presin de 5 cm H,O.
ls necesario para mantener la
humedad del gas inspirado.
La temperatura debe estar basada
en la edad deI recin nacido,
temperatura corporal y la cantidad
y espesor de las secreciones.
5e presenta por fulla det humidicador,
fatta s exceso de ternperatura.
La condensacin ofrece mayor
resistencia al fluio de los gases
inspirados.
La presencia de burbuleo indica que
se est generando presin, sta
debe ser suave y constante.
Un CPAP de 5 cm entregar CPAP de
5 cm de presin a[ recin nacido.
Un PEEP mayor al fisiolgico (z a
4 cm H,O) recluta ms alveolos y
aumenta la capacidad funconal
residuat.
Los prongs pequeos permiten que
el aire se escape e incrementa la
resistencia a la respiracin.
Los prongs grandes favorecen la
presencia de lesin al tabique nasal.
La presin se perde travs
de la boca abierta.

la presin y necrosis. La lesin det tejido de la nariz puede causar un dao

ms significativo, porque e[ carttago y los huesos an estn en desarrollo.
La piet del prematuro es edematosa, ms detgada, permeable con
disminucin de la grasa subcutnea que aumenta la sensibitidad det
prematuro al dotor porque e[ nervio est expuesto a la presin.
Cuando un prematuro es tratado desde las primeras horas de naci-
miento con nCPAP, ta piel y [a nariz son ms susceptibtes a lesiones; sin
embargo, aplicar meiores prcticas de enfermera disminuye notablemente
eI riesgo de lesiones deI tabique nasa[.
 Las iesiones nasales son producidas por:
. Compresin
Friccin (prongs o mascarllla facia[)
o lVlala posicin deI prcngs
r Exceso de humedad
. Fatta de humedad
Estas incluyen:
r Moretones en [a cara, epistaxis, ulceracin de [a mucosa nasat,
excoriacin de las meiiltas y filtrum, muescas en columeta, colu-
mela rota, seccin de tabique nasal, erosin septa[, vestibutar y
estenosis. (Figuras 6.t, 6.2 y 63)

COMPLICACIONES DE LAs LESIONES SECUNDARIAS

F|GURA6.l Muescas en cotumela.
A LA APLICACIT*I O NCPAP
Nariz de cerdo: secundaria a presin inadvertida de[ prong nasal se aso-
cia con infeccin recurrente de senos paranasa[es. (Figura )
trritscin de la mucosa nasal.' secuendaria a colocacin convexa
del prong se asocia con adherencia iatrognica de [a cara anterior del
cornete inferior, estenosis vestibular dando lugar a congestin de senos
nasales.
lnflomocin de senos poronasales: secundaria a presin inadvertida
de[ progs nasal y/o mala posicin deI progns: se asocia a rinosinusitis,
desviacin det tabique nasa[, incapacidad det recin nacido para respi-
rar adecuadamente por [a nariz y en consecuencia incapacidad para [a
alimentacin.
La estenosis nasal vestibular es una complicacin rara que se ha
informado en los bebs prematuros que han requerido nCPAP prolon'
gada.
La presin excesiva puede daar [a nariz y los cartlagos alares, los FlcURA6.2 Seccin del tabique nasal.
cuales pueden convertirse en necrticos debido a [a disminucin de [a
perfusin de las arterias nasales columelar, dorsal y latera[. Esto lteva a
colapso alar del cartlago, [a contractura de [a cicalriz, o estenosis. La
abrasin del cartlago puede alterar permanentemente [a forma de [a
nariz.Cada lesin nasaI iatrognica puede tener consecuencias a largo
ptazo cosmtico y psicotgico para e[ nio. Estas lesiones pueden
requerir ciruga ptstica, en diferido, en caso necesario.

ESTRATEGIAS PARA LA PREVENCIN DE LESIN

NASAL ENr REC|ru nCrOOS
Las siguientes son las mejores prcticas para prevenir la lesin nasaI
en recin nacidos de muy bajo peso al nacer.
r. Evalu cada 4 horas [a piel alrededor de las narinas y [a cabeza; si FIGURA 6.3 "Nariz de cerdo" secundaria a nCPAP.
es necesario retire eI gorro y retraiga et progn ligeramente.
z. Use velcro y un apsito nasal para fiiar las puntas nasales.
3. Deje espacio de z mm de aire entre e[ tabique nasal y e[ prong.
4. Alterne entre mascariIta nasaI y prong para ativiar puntos de presin.
5. Use apsitos hidrocotoides.
Aplicacin de apsitos hmedos para evitar lesiones
La utilizacin de un apsito oclusivo hidrocotode es ideaI en [a aten-
cin de heridas, puede estar hmedo y permanecer en e[ [ugar hasta
3 o 4 das. E[ rea bajo et apsito contiene neutrofilos, queratinocitos
y un pH ms bajo, [o que ayuda a disminuir e[ crecimiento de bacte-
rias. Es imperativo tomar en cuenta que [a utilizacin de una barrera
hidrocoloide puede proteger [a pieI de excoriaciones, pero no evita [a
necrosis causada por presin.
Etapsito hidrocoloide debe ser aplicado despus de las primeras
z4 horas de ocurrido el nacimiento, debido a que durante este [apso
hay una prdida significativa de lquidos en eI neonato, aplicarlo eI
primer da de vida favorece [a produccin de escoriacin en [a piel por
e[ recambio constante del apsito.

cUADRo 6.7 Cuidados en [a prevencin de [a lesin del tabique nasal.

IFTERVEFCIC{ FUI{DAfl8TO

Masaiee el tabigue y pueilte Aumenta [a perfusin de ta pie[" previene

nasai cada 4 hcras
No colocar apsito hmedo
en presencia de coloracin
roiiza o necrosis
Evitar presin prolongada del
prongs nasal
Evite alcohoI isoprop1ico para
retirar el apsito
Vigilar cianosis o palidez
de fasas nasates o teildo
circundante
Utitizar sondas de aspiracin
de calibre adecuado
Supervisar integridad cutnea
y documentar datos de
infeccin
Utitizar tamao correcto de
gorro
Colccar veleio suave en interfaz
Reposicionar el dispositivo
Evitar la fsrmacin de pliegues
en el puente nasa{
la hperema, necrosis por presin,
prdida de tejid y narz de cerdo,
No ocuttar [a lesin y limitar su avance o
complicacin. La humedad favorece la
subdivisin del tabique nasa[.
Disminuir el riesgo de necrssis y lesin
significativa del tabique nasal,
La exposicin de los nervios a travs de
la excoriacin de ta piel incrementa el
dolor, reseca y daa la piet.
La presin sobre el tabique nasal y et
teiido circudante pueden obstruir
la rircutacin a travs de las arterias
cotumetar, taterat o dsrsal, produciendo
hiperemia pasiva lo que puede
contribuir at progreso de hiperemia
reactiva y a ta posibte necrosis del
te jido.
Previene la inflamacin y el trauma.
Ayuda a identificar opor"tunamente
complicaciones.
Disminuye et riesgo de excoriacin por
salida det prongs de los orificios nasales.
Aleia el inierfuz de ta cslumela
disminuyendo el riesgo de presin.
Alivia los puntos de presin y provee
comodidad.
Previetne lesones rausadas por traccin
de! tabique nasat.
 lmplemente los cuidados en [a prevencin de [a lesin det tabique
nasal que se indican en e[ Cuadro 6.6"
El reconocimiento precoz de [a disminucin de [a perfusin en
el tabique nasaI y la aplicacin de las intervenciones de enfernrera
correctivas pueden promover [a reparacin, [a regeneracin y evitar e[
desarrollc de fibrosis o necrosis celular.
La regeneracin de [a piel depende de:
La oferta melorada de la sangre en el sitio de lesin.
c La nutricin adecuada del neonato.
. La oxigenacin.
o E[ estado general deI recin nacido.

F=sE*E*naffiieni*
La colocacin de nios en burbuja CPAP es un arte. La apticacin de
principios orientados a[ neurodesarrollo de los recin nacidos con CPAP
de burbuja pueden ayudar a prevenir las lesiones nasales. Una buena
posicin debe favorecer [a flexin, no [a extensin. El posicionamiento
adecuado reduce e[ estrs y permite [a autorregulacin. El recin naci-
do en nCPAF debe ser posicionado para proporcionarte contencin,
simetra, con eI misrno peso y una atineacin correcta. Estos princi-
pios bsicos de posicionamiento se deben apticar cuando se coloca
eI circuito al neonato para evitar [a presin excesiva sobre la nariz,
minimizar e[ arqueo y [a agitacin. Se recomienda cambiar [a posicin
deI recin nacido en nCPAP cada 3 a 6 horas. E[ reposicionamiento es
esenciaI para obtener meiores resuttados en [a estabilidad respiratoria y
el desarrotlo neurotgico, adems de permitir [a evaluacin completa del
recin nacido. Es difcit mantener los prong en las fosas nasales y logar
una posicin confortable para el neonato.
Los recin nacidos que reciben nCPAP se pueden colocar en cuatquier
posicin que promueva la comodidad y [a postura ptima para las vas
respiratorias. La posicin prona es a menudo [a posicin preferida en
un intento de mejorar [a oxigenacin y disminuir [a frecuencia de los
episodios de desaturacin. Sin embargo, no hay evidencia en [a litera-
tura de que la posicin prona sea superior a [a posicin supina o en
decbito lateral para Ios prematuros no ventilados. Todas las posicio-
nes deben ser compatibles entre los recin nacidos, ya sea con un co-
jn bajo los hombros en decbito supino y lateral o con un rodillo boca
abajo en la posicin prona. Una vez que el recin nacido ha superado
la fase aguda deI sndrome de dificuttad respiratoria (5DR) puede ser
manejado en programa canguro o sillas portabeb. Se debe garanti-
zar la vh area ptima e[ posicionamiento y [a integridad del sistema
de nCPAP durante cualquier cambio de posicin. Adems, evitar las
posiciones que limitan el adecuado desarrolto del neonato procurando
siempre promover [a ftexin, contencin y comodidad.
Posicin prano. Colocar un cojn bajo eI pecho det recin nacido:
. E[ cojn debe ser firme para permitir e[ correcto posicionamiento.
No utitizar cojines con relleno de de frijol o get.
o El rollito o coin del pecho debe abarcar de [a lnea media ctavi-
cular a la [nea media clavicular (no ms ancha que sta) hasta
debajo de [a caja torcica.
El recin nacido prematuro es capaz de mantener los hombros
sobre el rodillo o cojn y permitir e[ descanso de los antebrazos en el
colchn, manteniendo la ftexin de las caderas y roditlas en la [nea
media, [o que permite e[ correcto desarrotto de [os msculos flexores.
Si et cojn es demasiado grande:
. E[ neonato no podr mantener [a posicin (caer).
. No ser capaz de mantener autoconfort de [os brazos.
Los msculos del pecho se estiraran tornndose ptanos en vez
de curvos lo que incrementar el trabajo respiratorio.

SOLUCIONES PARA ALGUNOS PROBLEMAS

t No hay presin en el sistemo (falta de burbujeo)
. lndica [a perdida de ftujo de aire o una fuga en algn lugar del
sistema.
ldentifique si el problema est en e[ sistema o en e[ recin nacido.
Retire los prongs y obstruya con los dedos, si e[ sistema no hace
burbujas significa que e[ problema se encuentra en e[ circuito.
. Si al obstruir los prongs se produce presin en e[ frasco (burbu-
jas), indica fuga de presin a travs de las fosas nasates o boca.

CUADRO 6.8 Cmo maneiar los descensos en la presin (ausencia de burbuieo)

COiIEFL{ACl*l'l ACll$r\ eCRRE{TIVA

Desconexin de mangueras Antes de tomar cualquier decisin y ejecutar
a cualquier nivel cualquier accin verfique la conexin
de tos tubos en e[ siguiente orden: r)
ftujmetro, z) unidad trmica, 3) sensor de
temperatura, 4) uniones al prong y 5) que
se encuentre el tuba espiratario dentro det
frasco burbuja.
Satida det prong del o los Reposicionar dentro de las fosas nasates"
orificios nasales
Apertura constante de la Colocar [a venda cobafl por debaio del
boca mentn cerrando la boca, sin apretar.
Uso de tapn filtro en satida Usar tapones luer (tapn con rosca).
del manmetro de presin
Fatta de flujo de oxgeno Ajustar et ftujo de oxgeno entre 5
suficiente para compensar y ro litros por minuto para compesar
prd idas prdidas.
Condensacin de agua Ajustar [a temperatura en unidad trmica
dentro cie los tubos (tluvia) entre 36 y 37 oC.

o El aire se escapa por las fosas nasales cuando los prongs son dema-
siado pequeos o si no se colocan siguiendo [a forma.
. La prdida de presin por [a boca ocurre cuando e[ neonato man-
tiene la boca abierta o [[ora constantemente.
z. Cmo monejar los incrementos en Io presin
3. Problemos para mantener los prongs en su lugor
Pregntese [o siguiente:
a. Los prongs son de tamao correctoT
 CUADRO 6.9 Cmo maneiar los incrementos en la presin.
:======i=:=a==i=::EE+]tr4r!ffi l{lRFbwgtffi lm$

fot4::l:Aelt A{{I$N CRECTIVA

Pesencia de secreciones Aspiracin suave de [a va area superior sin

. retrar los prongs nasales.
Presencia de agua dentro de Drenar el agua contenida dentro de los tubos.
los tubos
Seltado compLeto del frasco Usar jeringa dero mL en la boca det frasco
burbuja burbuia para sostener el tubo espiratorio'
Mangueras acodadas o Revise tas mangueras desde el inicio de la
tubuladura prensada lnea espiratoria, desdoble la manguera y
si utiliz jeringa de zo mL para sostener [a
manguera en e[ frasco burbuja reemplace
por una de ro mL.

. Los prongs de calibre ms pequeo son mas inestables en la

fosa nasal del neonato. Los prongs deben ajustarse perfectamente,
que permitan mnima fuga de presin alrededor de los orificios
nasates y no produzcan palidez persistente en las narinas
o friccin.
b. Observe y pregntese cma est colocado la nCPAP y el gorro:
. iE[ gorro est colocado lusto encima de ta gtabetla, cubre las
oreias y [a base deI cuello?
. ZEI gorro se ha destizado hacia atrs jalando [a nariz hacia arriba?
. iE[ gorro no cubre las orejas ni [a base del cuelto?
. E[ gorro debe encontrarse justo encima de [a gtabetta, [a parte El gorro debe encontrarse iusto
posterior de[ gorro debe ttegar hasta [a base de[ cuelto, las orejas encimq de la glabella, la parte posterar
deben estar completamente cubiertas por e[ gorro asegurndose del gorro debe llegar hasta la bqse del
de no doblar los pabellones auriculares. cueilo, las oreias deben estar
E[ gorro es e[ ancla para los progns, si e[ gorro se encuentra completarnente cubiertqs por el gorro
ftoio o mal cotocado permitir cualquier movimiento de [a cabeza asegurndase de na dablqr
suficiente para desatojar a tos prongs. Ios pabellones auriculares.
c. Se fijaron los tubos corrugodos firmemente en su lugar a los
lados del gorro y se encuentran en el ngulo correcto para
mantener los prongs en su lugar?
. Permita e[ acomodo naturaI de los tubos sobre e[ gorro, aseg-
rese de que e[ gorro no se haya desplazado, marque con dos
puntos e[ sitio por donde pasarn los tubos en ambos lados de
la cabeza; esto evitar que los tubos se posicionen en e[ sitio
equivocado.
4. Presencia de gran contidad de espuma en lo boco
Esto ocurre a menudo durante [as primeras horas despus de
iniciar la nCPAP, es [a saliva que el beb no est tragando y que est
siendo empujada fuera de [a boca por la presin de la nCPAP. En reali-
dad es una buena seaI de generacin efectiva de presin.
Sto debe removerla suavemente con una gasa o aspire [a boca.
Los padres sueten hacer comentarios al respecto, algunos se angus-
tian demasiado. una explicacin simple y [a oportunidad de [impiar la
boca de su beb con una gasa suave con frecuencia ativia [a ansiedad
asociada. La cantidad de burbuias de saliva disminuye generalmente
durante las primeras 4 a 6 horas de iniciado e[ tratamiento con cPAP
de burbuja.
 Uso de sistems nCPAP estril
Recomendaciones del Center for Disease Control (CDC)
8I ELIOGRAF,A CON SU LTADA
. Utilizar kifs desechabtes de nCPAP.
A RC, Ctinical Practice Guideline, Respiratory {arc. Debe ser destinado uno para cada paciente"
zoo4;49k);roo-8.
AmerA, Fawaz K, zzedeen F, et al. Bubbte nasal cPAP mantal.
. No es necesario cambiar a diario eL kif de nCPAP para e[ control
Riyadh AL'Kharl Hospilal Programfte Neorafa1 itensive de infecciones.
{are; zoo5. http:llearlybubblecpap.com/downladsl o La aspiracin de secreciones debe reatizarse estrictamente estril.5'5'
CPAP%zoIducation al"/ozoF!leslCPAP_Ma nuai.p df
Andasscn B, Lindroth M, Svenningsen NW et at. Measurement E[ armado deI circuito nCPAP debe realizarse por [a enfermera
cf venlilalion and tespratory mechanics during continous con tcnica asptica (empleo de cubreboca, lavado manos, uso
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,
CUL E5 LA TRASCENDENCIA DEL USO DE
LA NCPAP DE BURBUIA EN EL TRATAMIENTO
DEL NEONATO CON SDR?
E[ sndrome de deficiencia respiratoria (SDR) es el principal contribuyente de
la mortalidad neonatal mundial. E[ uso ms generalizado de oxgeno y CPAP
son las tecnologas que en los ltimos 6o aos han contribuido con ms
importancia a [a disminucin de esta mortalidad en pases desarroltados.
La introduccin de estas tecnologas en pases en desarrollo,
especficamente donde por [o general los bebs nacen, como son los
hospitates, salvaran las vidas de la mayora de los recin nacidos.
Sin embargo, sto se abatira [a mortatidad neonataI si se cuen-
ta con personaI capacitado, con mejoras en la atencin neonatal, en
donde se incluyeran condiciones de adecuadas transporte, mtodos de
termorregulacin, las prcticas de alimentacin, ta nutricin intravenosa
y [a regionalizacin de atencin perinata[.'

cUL Es LA PARTIcPAcIN DEL MDIco

EN LAVIGILANcIA DEL REcIN NAcIDo coN sDR
SOMETIDO A APOYO VENTILATORIO MODALIDAD
ncPAP DE BURBUJA?
La participacin det mdico es [a vigitancia clnica del paciente, atento a
cualquier variacin no esperada en los signos vitates y a [a exptoracin fsi-
ca que se traduzca en una accin o indicacin para su correccin oportuna.
El cuidado debe ser:
a. Constante mediante monitoreo.
b. En equipo, sobre todo con eI personaI de enfermera.
c. Considerar [a e'dad gestacional y tas patotogas concomitantes o
coadyuvantes deI problema respiratorio.
d. Apticabte durante [a estancia en [a unidad de origen, el
pretransporte, el ti'ansporte y [a unidad receptora.

VIGILANCIA CLNICA

Estado general: aspecto general y actividad; es decir, hiperactivo,

hipoactivo, ftcido, etctera.
Tem peratu ra: h i poterm ia, h i pe rterm ia, d iste rm ia.
Colorocin: cianosis, palidez, ictericia.
Respiracin:
o lnestabilidad respiratoria (indicacin de acciones):
- Episodios de apnea (posible apoyo medicamentoso:
aminofi [ina, teofi [ina, cafena).
- lncremento de signos respiratorios: polipnea, taquipnea,
hiperpnea, incremento de [a escala de Silverman Andersen
(aiustes a[ sistema, aspiracin).
- Saturacin baja, cianosis centra[ (ajuste de FiO,, gasometra).
- Auscuttacin det trax: alteraciones en los ruidos
respiratorios, hipoventilacin bilateraI o unilatera[ (aspiracin,
reposicionamiento, transiluminacin, radiografa de trax, etc.).
 -Patidez (presin arteria[, biometra hemtica, maneio det
estado de choque).
o Neumotrax.' incremento en [a dificultad respiratoria, trax asi-
mtrico, transiluminacin positiva, hipertuminosidad radiolgica:
radiografa de trax caracterstica (apticacin de selto de agua). Sistems nCPAP insufeiente pars la patolagia a
. Desequilibrio cido/base: piel marmrea, llenado capilar lento pesar de funcionamiento correcta y campleto:
(gasometra y tratamiento ventilatorio y/o medicamentoso del
aplicar criterios estrictas para la intubacin
deseq uilibrio cido/base).
Sistema nCPAP insuficiente para [a patologa a pesar de funcionamiento endatraqueol y cambia opartuno a la siguiente
correcto y completo: aplicar criterios estrictos para [a intubacin en- fase de asistencia ventilatoria.
dotraqueal y cambio opoftuno a [a siguiente fase de asistencia ventilatoria.
Circulacin: deteccin oportuna y manejo de[ choque hipovolmico,
cardiognico o sptico:
. Presin arteriat, PAM documentada cada r a z horas.
. Uresis horaria.
o Control de ingresos y egresos de lquidos.
. Evaluacin del estado general, signos y sntomas asociados con
los tipos de choque.
tnfeccin: biometra hemtica, pruebas inespecfi cas para infeccin,
cultivos, etc., (antimicrobianos, aistamiento, etc.).
Nutricin: protenas totales, electrotitos, urea, creatinina, lpidos
(nutricin orat, enteral no nutricionat, parenterat).
t cteri cia: b i ti rrubi nas (fototera pia, exan gui n otra n sfusi n, etc.).

CUL E5 EL PAPEL DEL MDICO

EN EL CUIDADO DEL SISTEMA nCPAP DE BURBUJA?
. Sistema de nCPAP, deteccin y correccin de fallas: funcionamien-
to adecuado y suficiente (cuidados de enfermera).
. lndicacin de ajustes: ftujo y FiO,.
. Vigilancia y trotamiento de patologa(s) concomitante(s): lesiones
por asfixia, matformaciones, trastornos metablicos persistentes,
cardiopatas, etc.
. Ambiente emocionol: paciente: confort, retacin famitiar. Familia:
crisis, manejo pretransporte, durante eI transporte, ingreso y
estancia en la UCIN.
. Legal: carta de consentimiento bajo informacin.

CUIDADOS PARA EL XITO

iQu elementos son necesaros para e[ xito del tratamiento

de [a dificultad respiratoria neonatal con nCPAP?
r. lndicacin, preparacin, instalacin, cuidados de enfermera y cuidados
mdicos adecuados.
z. Padecimientos concomitantes o coadyuvantes: cuando se toma [a
decisin de indicar nCPAP de burbuja, se debe considerar que
requieren, adems de los cuidados de ta insuficiencia respiratoria
y sus consecuencias como ta[, los cuidados de [a patologa
 concomitante y las caractersticas del paciente (como grado de
prematurez) que agraven [a patotoga respiratoria y que pueden
terminar en e[ fracaso de [a teraputica si no los tomamos en cuenta.
3. En una frmula de xito-fracaso bidirecciona[ los catalizadores
principales son: [a calidad tanto deI personal, como deI paciente en
tratamiento y del equipamiento con que se cuente.

CALIDAD DEL PERSONAL:

iQu tipo de entrenamiento debe tener el personal que atiende

a un recn nacdo con nCPAP?
Lo ms importante es [a disposicin y educacin del personal de satud
para la atencin integral deI recin nacido que requiere apoyo ventilato-
rio modalidad nCPAP de burbuja, trabajo sistematizado, en equipo, libre
de errores en [a cadena de acciones; conocimientos y habitidades para el
manejo, desde e[ mnimo necesario hasta el altamente especializado.

fl*;t cap**ldad para [a:

t Anticipacin. Historia y antecedentes: edad gestacional, gestacin
m ttiple, sufri miento fetal, caractersticas det lq uido amnitico,
asfixia y maniobras de reanimacin, condiciones respiratorias para
y durante eI traslado, condiciones respiratorias actuales.'
z.lndicacin" La deteccin de [a presencia de indicaciones vtidas por
evaluacin cinica, radiogrfica y de laboratorio.
3. Preparocin, lnsumos seteccionados para cada caso completos y
apropiados. Personal adiestrado en e[ uso adecuado, [a comprensin,
y el dominio de los aspectos tcnicos de los dispositivos de
ta nCPAP de burbuja y los sistemas de flulo, calefaccin y
humidificacin de los gases apticados.
4. Aplicacin La instatacin de la CPAP nasal de burbuja, se debe realizar
bajo ta direccin de un mdico y enfermera o personal capacitados que
estn en posesin de una credencial reconocida y quienes demuestren
la competencia.'
5. Cuidados de enfermero y mdico, Competencias para [a evatuacin
del paciente, comprensin de [a interaccin entre eI dispositivo de
ta nCPAP y eI paciente y la capacidad para reconocer y responder a
las reacciones adversas y complicaciones:3
.Clnica: capacidad para interpretar el monitoreo electrnico y los
signos vitates.' E[ uso adecuado, la comprensin y dominio de la
reanimacin de emergencia de equipos y procedimientos.3 Mejora
de [a comodidad det paciente segn [a evaluacin de personal de
cabecera (enfermera). Evaluacin de [a reduccin significativa en [a
apnea, bradicardia y episodios de cianosis.
.Laboratorial.' capacidad para detectar, evaluar y documentar re-
sultados. lnterpretacin de gases sanguneos y complementarios.'
.Radiolgico.' interpretacin de [a evolucin radio[gica y sus
com plicaciones.
El personaI tanto mdico (de enfermeria, tcnico respiratorio, etc.)
conformados como un equipo, deben estar convencidos que [a nCPAP es
una buena alternativa de tratamiento para su paciente, ya sea como me-
dida de sostn o definitiva, para e[ paciente con dificultad y/o insuficien-
cia respiratoria con necesidad de apoyo de segunda fase. Para [o cual
deben tener tas habitidades y los conocimientos necesarios, adems de
estar acreditados; en ta escala de preparacin profesional [o idneo es
que se trate de personal especiatizado; tal es e[ caso del neonatlogo y
de la enfermera neonata[, del especialista en pediatra mdica ylo enfer-
mera pediatra o bien otros profesionales involucrados en [a atencin del
recin nacido at nacer y durante eI periodo neonataI en cualquier nivel
de atencin y que tengan de preferencia acreditado e[ curso de Apoyo
Ventilatorio a[ Recin Nacido modatidad nCPAP.'

PACIENTE

iQu fuctores del pacente pueden inftuir en el xto-fracaso

del tratamiento de la dificultad respiratoria con apoyo
ventlatoro modalidad nCPAP?
Si et paciente presenta factores de riesgo propios como [a propia
inmadurez por e[ nacimiento pretrmino, bajo peso a[ nacer, as como
factores agregados, por eiemplo asfixia, infeccin en e[ tero, cardiopa-
ta congnita, etc., inclinan [a frmula de xito-fracaso hacia e[ lado no
deseado, sin embargo, deben ser afrontados.
Algunos ejemplos de [as causas de insuficiencia respiratoria de alfo
riesgo se encuentran la propia inmadurez en nios con muy baio peso
al nacer, el sndrome de aspiracin masiva de meconio e hipertensin
pulmonar persistente neonataI en donde la nCPAP de burbuja es s[o
un apoyo transitorio de sostn que requerir de un soporte mayor me-
diante otra modalidad de apoyo ventilatorio; de riesgo medio como la
enfermedad de membranas hialinas en prematuros, destete de ventita-
cin mecnica y profitctico, entre otros, y que [a mayora de los casos
es e[ tratamiento definitivo indicado; de baio riesgo como [a taquipnea
transitoria deI recin nacido, que en los pacientes que [o requieran,
podra ser e[ tratamiento definitivo en [a mayora de los casos.

EQUTPAMTENTO

Qu equipo es necesaro para e[ tratamiento con nCPAP

del recin nacdo con dificultad respiratoria?
Et equipamiento y e[ rea adecuada son factores de gran importancia
para tograr un mejor pronstico deI paciente con nCPAP de burbuia.
En nuestro pais ta atencin en salud a pacientes se [[eva a cabo
mediante niveles de atencin, ta posibitidad de tener un mejor equi-
pamiento se encuentra en e[ tercer y segundo nive[, en e[ primer nivel
de atencin las unidades cuentan -algunas* con servicios de urgencia
donde deberan existir las condiciones para [a aplicacin de ta nCPAP
de burbuia; en todas ellas se atiende a recin nacidos que pudieran
requerir asistencia de [a insuficiencia respiratoria, candidatos para [a
nCPAP para su sostn durante el pretraslado y traslado; con los apoyos
tecnolgicos del segundo y tercer niveles ta nCPAP de burbuja ha
demostrado ser un procedimiento efectivo para disminuir [a morbimor-
tatidad neonatal.' Conforme los recursos son menores lo frmula sera
menos exitosa.

CONCLUSIONES
. El SDR es e[ principal contribuyente para [a mortatidad neonatal
en e[ mundo. E[ uso ms generalizado de oxgeno y CPAP son las
tecnotogas que en los ttimos 6o aos han contribuido con ma-
yor importancia a su disminucin en pases desarrollados, mode-
lo de menos costo que [a ventilacin mecnica y alto impacto en
la morbimotalidad y que aplicado en reas en desarrollo podran
tener el mismo resultado.'
. Tener criterios estrictos para [a intubacin y extubacin endotraqueal.r
Retiro de la nCPAP lo ms tardo posibte (FiO, o.zt).t
. En general, pero en especial para los bebs nacidos de las z6 a
32 semanas, la implementacin de estas prcticas potencialmente
reduzca [a necesidad de ventilacin mecnica, la aplicacin de
surfactante y oxgeno suplementario, as como [a hipotensin sin
consecuencias adversas. Adems los costos del equipo y surfactan-
te disminuyen.
o Considere que los cuidados bsicos del paciente con nCPAP de
burbuja incluyen adems de los propios del sistema, todos los
necesarios de acuerdo con eI grado de inmadurez y [a patologa
con co m ita nte.
. La posibilidad de xito o fracaso depende sobre todo de ta calidad
del personat, del grado de resgo del paciente y del equipamiento
con que se cuente.
La utitizacin de mtodos estandarizados nos permitirn cometer
menos errores y obtener mejores resultados.
La nCPAP de burbuja requiere equipo de menor costo que la ven-
titacin mecnica y puede mantener a[ paciente con insuficiencia
respiratoria estable desde su nacimiento, pretraslado, traslado
y durante su estancia en [a UCIN, y con menos complicaciones y
estancia hospitalaria.
REFREI!CIA5

1, Kamath BD, MacGule ER, Mcclure EM, coldenberg RL

and lobe AH. Neonatal Mortatty From Respiratory Distress
5yndrcme Lessons for Low'Reso!rce Couniries. Pedi1trics.
2A17;6:727,
z. AARC Guideline: Neonatal CPAP. Applicalio of Continuols
Fositive Airway Pressule to Nenales via Nasal Prongs,
Nasopharyngeal Tube, or Nasat Mask*zoc4 Revisofi &
Update. Respkatory fse' zao4;49(9);flor-B'

:3.
Levesgue BM, Kalish LA, LaFierr l, et al. lmpact
*f lmplementig 5 Foteiiatly Better R$piratory
Fractices n Neonntal outcmes ad Costs' Psditrlcs'

"or1128{*re218-26.
A
cido/base, desequitibrio, 87
Apoyo ventilatorio
dispositivos, 3r
efectos fisiolgicos, 17
invasivo, z
no invasivo, z
Aspiracin de [a va area, 7o
infecciones, Tz
secreciones, 7r

B
Burbuja, vase nCPAP de burbuja
Burbujeo, fatta de, 8o

c
Capacidad
inspiratoria funcional, rr
putmonar total, n
residuaI funciona[, n
vital, rr

Circulacin, 87
Complianza, vase Distensibitidad pulmonar
CPAP nasal, vase nCPAP

D
Desarrollo embriotgico pulmonar
estadios, 13
Difusin, rr
Dispositivos de entrega CPAP
cmara facial, zg
cmaras ceflicas, z9
cnutas nasa[es, z9
rnascari[[as facial, z9
prongs nasales, z9
tirb* endotraqueat, z8
LliEtensibiiidacl pulmonar, 13
E
Efecto colapso reexpansin, r9
Equipo nCPAP, 68, 89
aplicador, 6z
asistente, 6z
caractersticas, 59
instalacin, 6z
[impieza, 8z
preparacin, 59

F
Fisiotoga respi ratoria
del feto antes de nacer, 14
deI neonato, 16
en [a fase transicional posparto, 75

H
Humedad
absoluta, r8
absoluta mxima, r8
definicin, r8
relativa, r8
saturada, r8

Humidificacin
del aire, r8
dispositivos, 3o
INSURE, z, 49
sistema de, 3o

I
lctericia, 87
lncremento de la presin, 8o
lnfeccin,87

L
Lesiones nasales, 75
Laboratoria[, cuidado, 88

M
Mantenimiento, nCPAP, 75
Mecanismos de defensa, t2
Monitoreo, 69
N
NCPAP
definicin 3, 38
nCPAP de burbuja
caractersticas, 59
compticaciones, 40, TT
contraindicaciones, 4o
de rescate,43
definicin, 2, 38
efectos fisiolgicos, 16
estrategias, 46, 47, 5r, 77
falla, 5r
indicaciones, 39
insumos, 58
principios, 47
respuesta ctnica, 39
retiro, 5o
soluciones, 8o
sostn, 5o
uso profilctico, 48
Neumotrax, 72, 87

P
Perfusin, rr
Personal nCPAP,
carctersticas, 68
enfermera, 68
evaluacin, 68, 69
mdico, 86,87
monitoreo, 68
Posextubacin endotraqueal secundaria a ventilacin
mecnica, 49
Presin de distensin continua, 2,38
Presin de distensin continua de flujo continuo
Arabe[ta, z8
de ftujo variable, z6
generador de CPAP Sensor Medics, z8
lnfant Flow System,28
nCPAP de burbuja o de se[[o de agua, z6
vlvula de chorro de gas, z6
ventiladot z6
Presin pico inspiratoria r9
Presin positiva a[ final de [a espiracin (PEEP),
Prong nasal, 59,80
R
Recin nacido
alimentaci n, 7 4, 87
coloracin, 86
cuidado de la piel, 75
posicin, 79
prematuro, 38
Respiracin, 10, 86
humidificacin deI aire, durante [a, r8

s
Seguridad, medidas de, 6t63
Sndrome de deficiencia respiratoria, z, 49,86

T
Temperatura, 72,86
Transicin posparto, r5

V
Ventilacin
definicin, ro
mecnica, 19
Vigilancia clnica, 86
Volumen
corriente, n
de reserva inspiratoria, m
minuto, tt
reserva espiratoria, rr
residual, m