Edad:

Ocupacin:
Actualmente tiene una relacin?
Si( )
No( )
Hace cuanto termin su relacin?
______
En caso de tener una relacin Cunto tiempo tiene ?
______

1. Las veces que ha tenido una relacin de pareja Alguna vez se ha

sentido maltratado?
a) Muchas veces
b) Rara vez
c) Casi nunca

2. Alguna vez sentiste que debiste ceder en algn problema de

pareja solo para evitar que ella se enoje?
a) Muchas veces
b) Rara vez
c) Casi nunca

3. Alguna vez su pareja ha revisado su celular, whatsapp o pedido la

contrasea de sus redes sociales, con el pretexto de la
confianza?

a) Muchas veces
b) Rara vez
c) Casi nunca

4. Alguna vez, alguna de sus parejas lo ha amenazado con hacerse

dao, si usted se aleja o termina la relacin?

a) Muchas veces
b) Rara vez
c) Casi nunca

5. Alguna vez su pareja le ha hecho sentir responsable o culpable

de algo en lo que usted no ha intervenido?
a) Muchas veces
b) Rara vez
c) Casi nunca

6. En alguna ocasin ha sentido que alguna pareja que ha tenido,

no desea hacer esfuerzo fsico que est dentro de sus
posibilidades hacer, solo ara que usted haga dicho esfuerzo?
a) Muchas veces
b) Rara vez
c) Casi nunca
7. Alguna vez su pareja o ex pareja se ha exaltado hasta ek punto
de humillarlo y decirle insultos que lo subestiman?
a) Muchas veces
b) Rara vez
c) Casi nunca

8. Alguna vez ha sentido que su pareja tiene coqueteos excesivos

con otra u otras personas?
a) Muchas veces
b) Rara vez
c) Casi nunca

9. Alguna vez su pareja ha ocasionado dao o malogrado algn bien

material preciado para usted por venganza?
a) Muchas veces
b) Rara vez
c) Casi nunca

10.Alguna vez ha sentido que su pareja ha exagerado algn

problema emocional personal solo para llamar su atencin y
generarle preocupacin?
a) Muchas veces
b) Rara vez
c) Casi nunca

11.En alguna ocasin ha sentido que su pareja o expareja lo ha

celado con amigas/amigos, aislndolo sistemticamente?
a) Muchas veces
b) Rara vez
c) Casi nunca

12.Alguna vez Ha dejado de hacer algo que realmente le interesa

por darle el gusto a su pareja?
a) Muchas veces
b) Rara vez
c) Casi nunca

13.Alguna vez su pareja lo ha subestimado por no cumplir

sexualmente?
a) Muchas veces
b) Rara vez
c) Casi nunca

14.Alguna vez ha sentido que su apreja o ex pareja ha criticado o

descalificado a su familia/amigos o compaeros de trabajo?
a) Muchas veces
b) Rara vez
c) Casi nunca

15.Alguna vez ha sentido que su pareja quiere darle rdenes,

controlar sus acciones o criticar sus decisiones?
a) Muchas veces
b) Rara vez
c) Casi nunca

EN CASO DE TENER hijos

16.Si ha pasado por un divorcio, responda esto: Alguna vez su pareja

le ha impedido ver a sus hijos solo porque quiere vengarse de
determinado hecho?
a) Muchas veces
b) Rara vez
c) Casi nunca

17.Alguna vez ha sentido que su pareja lo descalifica frente a sus

hijos?
a) Muchas veces
b) Rara vez
c) Casi nunca

18.Alguna vez ha sentido que su pareja lo deesautoriza frente a sus

hijos solo por perturbarlo?
a) Muchas veces
b) Rara vez
c) Casi nunca