Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
Nama Klien : Ny N
Diagnosa medis : Persalinan Normal
Ruang Rawat : Ruang Persalinan Puskesmas Batua
Kala Data Masalah Keperawatan
Persalinan
I DS: Nyeri akut
Klien mengatakan nyeri pada perut dan
panggul yang tembus ke belakang
DO:
Klien meringis
Nyeri skala 8
Kontraksi uterus 1x/10 menit selama 35
detik
Perubahan tonus otot, dimana klien lemas
Mencari posisi untuk menghindari nyeri
Klien tidak mau makan
Nadi 116 x/menit
klien nampak gelisah, selalu
menghentakkan kaki sambil jalan-jalan
DS: Keletihan
Klien mengatakan badan lemas dan
serasa tidak bertenaga
Klien mengatakan mengantuk
DO:
Klien nampak lesu dan tidak bertenaga
Emosi klien labil
Konsentrasi klien terganggu
DS: Ansietas
Klien mengatakan cemas dengan
persalinannya yang sangat lama
Klien mengatakan cemas dengan
kondisinya dan calon bayinya (kalimat :
nda apa apa ji ka , kurasa lama sekali ini
persalinanku)
Keluarga klien mengatakan cemas
dengan kondisi klien
DO:
Klien dan keluarga gelisah dan tegang
Kontak mata klien yang buruk
Tangan klien gemetar (tremor)
II DS: Nyeri akut
Klien mengatakan nyeri pada vagina
tempat keluarnya bayi
klien mengatakan nyeri pada daerah
sekitar vagina dan dekat anus
DO:
Klien meringis kesakitan
Nyeri skala 8
Wajah nampak menahan nyeri
Terdapat rupture derajat II pada perineum
Klien selala ingin melindungi perineum
Mencari posisi untuk menghindari nyeri
Nadi 112x/menit
Pengeluaran janin
o BB : 3.700 gram
o PB : 46 cm
o Lingkar kepala : 33 cm
o Lingkar dada : 33 cm
DS: - Kerusakan integritas
DO: kulit
Kerusakan pada lapisan epidermis
Kerusakan pada lapisan dermis
Rupture perineum derajat II
Faktor resiko: Resiko infeksi maternal
Pertahanan primer tidak adekuat, trauma
pada perineum derajat II
Suhu 37,60C
Peningkatan pajanan lingkungan terhadap
pathogen
Pecah ketuban
Kerusakan jaringan perineum
Persalinan yang lama (kala I 8 jam, kala
II 30 menit)
III DS: Nyeri akut
Klien mengatakan nyeri pada vagina
setelah plasenta keluar
DO:
Klien meringis
Nyeri skala 9
Mencari posisi untuk menghindari nyeri
Wajah nampak menahan nyeri
Terdapat rupture derajat II pada perineum
Klien selala ingin melindungi perineum
Nadi 100 x/menit
Karakteristik plasenta
o Tipe : adhesiva (melekat) dan bilobus
(2 lobus)
o Bentuk : bundar
o Diameter : 20 cm
o Ketebalan : 3 cm
Faktor resiko: Resiko infeksi maternal
Pertahanan primer tidak adekuat, trauma
pada perineum derajat II
Peningkatan pajanan lingkungan terhadap
pathogen
Pecah ketuban
Suhu 37,60C
Kerusakan jaringan perineum
DIAGNOSA KEPERAWATAN
KALA I
1. Nyeri akut b/d kontraksi uterus menjelang persalinan
2. Keletihan b/d peningkatan kebutuhan energy akibat peningkatan metabolism
3. Ansietas b/d status kesehatan ibu dan bayi
KALA II
1. Nyeri akut b/d tekanan mekanik pada bagian presentasi kelahira
2. Kerusakan integritas kulit b/d faktor mekanik, tekanan kepala bayi dalam
persalinan
3. Resiko infeksi maternal b/d trauma perineum, pecah ketuban
KALA III
1. Nyeri akut b/d trauma atau rupture perineum selama pengeluaran plasen
2. Resiko infeksi maternal b/d trauma perineum, pengeluaran placenta
KALA IV
1. Nyeri akut b/d kontraksi uterus yang kuat, involusi uterus
PENYIMPANGAN KDM
Kehamilan cukup
bulan
Teori peregangan
Penurunan placenta
Teori prostaglandin
Iritasi mekanik
Menimbulkan HIS
(Pasage, Power, Passanger,
Psikologis, Penolong)
Keletihan Luka
terbuka
pada
perineum
Luka terbuka
Perubaha
Koping individu pada perineum Port de entry
ndan
status
keluarga Kerusakan Resiko Resiko
kesehata
tidak efektif
Ansieta Port de entry
integritas infeksi infeksi
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
KALA I
No Tanggal Diagnosa Tujuan Tindakan Rasional
keperawatan
1 13-9- Nyeri akut b/d Nyeri berkurang atau Kaji skala dan Mengidentifikasi
2016 kontraksi hilang dengan criteria karakteristik nyeri kebutuhan dan
uterus hasil: baik secara verbal intervensi yang
menjelang Klien mengatakan maupun nonverbal tepat
persalinan nyeri kurang atau Pantau dan catat
hilang aktivitas uterus Memberikan
DS: Nyeri skala 1-2 pada setiap informasi legal
Klien Nadi dalam batas kontraksi tentang kemajuan
mengatakan normal kontinu, membantu
nyeri pada Klien lebih rileks mengidentifikasi
perut dan Tidak ada perilaku pola kontraksi
panggul yang distraksi abnormal
Bantu klien
tembus ke Posisi yang nyaman
mencari posisi
belakang memberikan efek
nyaman
DO: relaaksasi
Klien Dapat memblok
Melakukan masase
meringis impuls nyeri dalam
pada abdomen
Nyeri skala 8 korteks serebral
Kontraksi melalui respon
uterus 1x/10 kondisi.
menit selama Mempermudah
35 detik kemajuan
Perubahan persalinan normal
Anjurka klien Mempertahankan
tonus otot, berkemih setiap 1-2 kandung kemih
dimana klien jam. Palpasi di atas bebas distensi yang
lemas simfisi pubis untuk dapat meningkatkan
Mencari menentukan ketidaknyamanan
posisi untuk distensi, khususnya
menghindari setelah blok saraf
nyeri Ajarkan teknik
Klien tidak Pernafasan
nafas dalam saat
membantu
mau makan nyeri
Nadi mengalihkan
115x/menit perhatian langsung
dari
ketidaknyamanan,
meningkatkan
Berikan informasi relaksasi
tentang Memungkinkan
ketersediaan klien membuat
analgesic, respon pilihan persetujuan
dan efek tentang cara
sampingnya pengontrolan nyeri
Kolaborsi
pemberian terapi Memblok impuls
analgesic sesuai nyeri ke korteks
indikasi serebri
Kolaborasi Memberikan
pemberian anastesi kelegaan bila
epidural, peridural, persalinan aktif
atau kaudal dengan ditentukan,
menggunakan penguatan melalui
kateter indwelling kateter memberikan
kenyamanan terus
menerus selama
Kolaborasi dalam melahirkan
pemantauan Pemantauan yang
kemajuan efektif akan
persalinan mengurangi resiko
dalam proses
persalinan
2 13-9- Keletihan b/d Keletihan teratasi Kaji derajat Keletihan dapat
2016 peningkatan dengan criteria hasil: keletihan mengganggu
kebutuhan Klien nampak kemampuan fisik
energy akibat rileks dan psikologis klien
peningkatan Konsentrasi untuk berpartisipasi
metabolisme terkontrol secara maksimal
Lebih bertenaga pada proses
DS: sehingga dapat persalinan dan
Klien beraktivitas untuk melakukan
mengatakan dan mengatur
badan lemas perawatan diri dan
dan serasa Sediakan bayi setelah
tidak lingkungan dengan melahirkan
bertenaga penerangan redup Penurunan stressor
Klien dan tidak membantu
mengatakan membingungkan meningkatkan
mengantuk klien istirahat
DO: Pertahankan supaya
Klien Pemberian
klien tetap
mendapat informasi penguatan untuk
nampak lesu
dan tidak tentang kemajuan perilaku yang
persalinan diinginkan.
bertenaga
Emosi klien Menyadari bahwa
labil persalinan maju ke
Konsentrasi arah tujuan dapat
klien membantu
terganggu mempertahankan
upaya yang
maksimal
Berikan tindakan
Meningkatkan
kenyamanan
relaksasi,
meningkatkan rasa
kontrol, dan dapat
Rencanakan
menguatkan koping
perawatan untuk
Memaksimalkan
membatasi
kesempatan untuk
gangguan
istirahat
Anjurkan klien
untuk menutup Posisi yang nyaman
mata, meluruskan
memudahkan
kaki, dan rileks
relakssi otot
diantara kontraksi
Pantau tingkat
energy dari Memungkinkan
pasangan. Lakukan pelatih mempunyai
latihan waktu istirahat dan
tanggungjawab menyegarkan diri
sesuai kebutuhan sendiri,
meningkatkan
kemampuan untuk
mempertahankan
focus dan
Kolaborasi mendukung klien
pemberian Dapat membantu
analgesic bila klien mengatasi
dipesankan dan bila kontraksi dan
kelahiran tidak memudahkan
diantisipasi dalam 1 relaksasi diantara
jam kontraksi
3 13-9- Ansietas b/d Ansietas teratasi atau Kaji tingkat dan Berikan informasi
2016 status terkontrol dengan penyebab ansietas dasar. Ansietas
kesehatan ibu criteria hasil: memperbesar
dan bayi Melaporkan persepsi nyeri,
ansietas dapat mempengaruhi
DS: diatasi penggunaan teknik
Klien Menggunakan koping
mengatakan teknik pernafasan Berikan perawatan
takut dengan dan relaksasi secara Kontinuitas
primer atau
persalinan terampil dukungan pengkajian dan
Klien Tampak rileks professional perawatan dapat
mengatakan sesuai dengn situasi intrapartum kontinu menurunkan stress
cemas persalinan sesuai indikasi
dengan Tetap normotensif Orientasikan klien
Pendidikan dapat
kondisinya pada lingkungan,
menurunkan stress
dan calon staf, dan prosedur.
dan kecemasan
bayinya Berikan informasi
Keluarga tentang perubahan
klien fisiologis dan
mengatakan psikologis pada
cemas persalinan sesuai
dengan kebutuhan
kondisi klien Stress mengaktifkan
Pantau TD dan nadi
DO: sistem
sesuai indikasi
Klien dan adrenokortikal
keluarga hipofisis-
gelisah dan hipotalamik yang
tegang meningkatkan
Kontak mata retensi dan
klien yang reabsorbsi natrium
buruk dan air serta
Tangan klien meningkatkan
gemetar Demonstrasikan ekskresi kalium
(tremor) metode persalinan Menurunkan
dan relaksasi. stressor yang dapat
Berikan tindakan memperberat
kenyamanan ansietas,
memberikan strategi
Berikan koping
kesempatan untuk Adanya kesempatan
percakapan untuk
termasuk pemilihan klienmengungkapka
nama bayi, n kesenangan
perkiraan tentang diri sendiri,
persalinan, dan kehamilan, dan
persepsi rsa takut bayinya. Bertindak
selama kehamilan sebagai pengalihan
untuk membantu
melewati waktu
selama fase
persalinan yang
Tentukan umumnya paling
kebutuhan hiburan, panjang
anjurkan berbagai Membantu
aktivitas mengalihkan
perhatian dari
persalinan,
membuat waktu yg
dilewati lebih cepat.
KALA II
No Tanggal Diagnosa Tujuan Tindakan Rasional
keperawatan
1 14-9- Nyeri akut b/d Nyeri berkurang Kaji skala dan Mengidentifikasi
2016 tekanan mekanik atau hilang dengan karakteristik nyeri kebutuhan dan
pada bagiancriteria hasil: intervensi yang tepat
presentasi Klien Pantau dan catat Memberikan
kelahiran mengatakan aktivitas uterus pada informasi legal
nyeri kurang setiap kontraksi tentang kemajuan
DS: atau hilang kontinu, membantu
Klien Nyeri skala 1-2 mengidentifikasi
mengatakan Nadi dalam pola kontraksi
nyeri pada batas normal Berikan informasi abnormal.
vagina tempat Klien lebih dan dukungan yang
Pertahankan supaya
keluarnya bayi rileks berhubungan pasangan tetap
DO: Tidak ada dengan kemajuan mendapatkan
Klien meringis perilaku persalinan informasi tentang
kesakitan distraksi perkiraan kelahiran
Nyeri skala 9 Pantau penonjolan Pemutaran anal
Wajah nampak perineal dan rectal, kearah luar dan
menahan nyeri pembukaan muara penonjolan perineal
Terdapat vagina dan tempat terjadi saat vertex
rupture derajat janin janin turun,
II pada menandakan
perineum kebutuhan untuk
Klien selala persiapan kelahiran
Bantu klien dalam
ingin Posisi yang tepat
memilih posisi
melindungi dengan relaksasi
optimal untuk
perineum jaringan perineal
mengedan
Mencari posisi mengoptimalkan
untuk Kolaborasi upaya persalinan
menghindari Karena efek
pemberian anastesi
nyeri umum bila perlu samping ibu dan
Nadi 112 janin, anastesi
x/menit umum hanya
Pengeluaran digunakan pada
janin Kolaborasi dalam kegawatdaruratan
o BB : 3.700 proses pengeluaran obstetric
gram bayi Membantu jalannya
o PB : 46 cm proses kelahiran
o Lingkar bayi
kepala : 33
cm
o Lingkar
dada : 33
cm
KALA III
CATATAN PERKEMBANGAN