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TCNICAS Y ADAPTACIONES.
Datos personales
Nombre del paciente
Edad
Sexo
SI
Carnet del conadis
NO
Porcentaje de discapacidad
Direccin de domicilio.
Fecha de evaluacin
Soltero
Casado
Estado civil
Viudo
Separado/divorciado
Albailera , trabajos de co
Casa
Vehculos de trasporte
Lugar de trabajo
otros
Primaria
Secundaria
Cul es su nivel de estudios?
Tercer nivel o universidad
ninguno
Cuenta con la iluminacin suficiente para trasladarse dentro Si
de su casa? No
En el dormitorio
En el patio
En el bao
En qu lugar de su domicilio no cuenta con suficiente En el pasillo
iluminacin? Toda la casa no cuenta co
iluminacin
Sin satisfaccin
Se encuentra satisfecho/a con el estilo de vida que lleva
Poco satisfecho
actualmente?
Muy satisfecho
Cuestionario para el paciente con discapacidad
El sistema nervioso
Los ojos
Los odos
Sistema cardiorrespiratori
La piel
Otra enfermedad
Ninguna/nada
Cunto le ha afectado este problema?
Leve/poca
Mucha
Desde siempre(congnito
Accidente deportivo
Hechos de violencia
Desastre natural
0 a 12 aos
13 a 25 aos
Qu edad tena cuando comenz su principal deficiencia? 26 a 35 aos
35 a 60 aos
60 en adelante
Familiares
Quines le prestan apoyo en su hogar? Amigos, compaeros
Vecinos
Funcionarios empleados
Otras personas
PACIDAD PREVIA A LA IMPLEMENTACIN DE AYUDAS
PTACIONES.
onales
es del hogar
Casa
Departamento
Pieza en casa antigua
Mejora o mediagua
Rancho o Choza
Hormign armado, piedra.
Ladrillo
Bloque
Madera
Adobe o barro empajado
Desechos( lata, cartn, plstico)
Dormitorio
Sala comedor
Bao sanitario
Escaleras
Pasillos - patios
Andenes aceras
Calles vas
Vehculos de trasporte
Lugar de trabajo
otros
Primaria
Secundaria
Tercer nivel o universidad
ninguno
Si
No
En el dormitorio
En el patio
En el bao
En el pasillo
Toda la casa no cuenta con suficiente
iluminacin
Sin satisfaccin
Poco satisfecho
Muy satisfecho
nte con discapacidad
El sistema nervioso
Los ojos
Los odos
La voz y el habla
Sistema cardiorrespiratorio
La piel
Otra enfermedad
Ninguna/nada
Leve/poca
Mucha
Desde siempre(congnito)
NO
Cul?
Accidente deportivo
Hechos de violencia
Desastre natural
0 a 12 aos
13 a 25 aos
26 a 35 aos
35 a 60 aos
60 en adelante
Familiares
Amigos, compaeros
Vecinos
Funcionarios empleados
Otras personas