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TABLILLA DE ENCUESTA PARA LOS PACIENTES CON DISCAPACIDAD PREVIA A LA IMPL

TCNICAS Y ADAPTACIONES.
Datos personales
Nombre del paciente

Edad
Sexo
SI
Carnet del conadis
NO

Porcentaje de discapacidad

Direccin de domicilio.
Fecha de evaluacin
Soltero
Casado
Estado civil
Viudo
Separado/divorciado

Preguntas generales del hogar

Trabajando por ingreso mo

Sin trabajar, pero tiene em


En cul de estas situaciones se encuentra laboralmente? Buscando trabajo, habiend
Buscando trabajo por prim
En quehaceres de su hoga
Estudiando
Jubilado o rentista
Incapacitado permanente

Jornalero, trabajos de agri

Ama de casa/ quehaceres


Carpintera

Albailera , trabajos de co

Qu ocupacin o tipo de trabajo desempea actualmente? Conductor/a de vehculos

Secretara, trabajos de ofi


Mdico, enfermera, traba
salud.
Deportista
Ninguna ocupacin.

Casa

Tipo de vivienda? Departamento


Pieza en casa antigua
Mejora o mediagua
Rancho o Choza
Hormign armado, piedra.
Ladrillo
El material de construccin predominante en las paredes Bloque
exteriores es Madera
Adobe o barro empajado
Desechos( lata, cartn, pl
Dormitorio
Sala comedor
Bao sanitario
Escaleras
Pasillos - patios
En qu lugares de su vivienda o entorno fsico, encuentra
Andenes aceras
barreras que le impiden desarrollar sus actividades diarias con
mayor autonoma? Calles vas

Parques, plazas, estadios,

Vehculos de trasporte
Lugar de trabajo
otros
Primaria
Secundaria
Cul es su nivel de estudios?
Tercer nivel o universidad
ninguno
Cuenta con la iluminacin suficiente para trasladarse dentro Si
de su casa? No
En el dormitorio
En el patio
En el bao
En qu lugar de su domicilio no cuenta con suficiente En el pasillo
iluminacin? Toda la casa no cuenta co
iluminacin

La casa cuenta con ilumin

Sin satisfaccin
Se encuentra satisfecho/a con el estilo de vida que lleva
Poco satisfecho
actualmente?
Muy satisfecho
Cuestionario para el paciente con discapacidad

El sistema nervioso

Los ojos

Los odos

Sentidos ( olfato, tacto, gu


Ha tenido algn problema de salud que le hubiera causado La voz y el habla
dificultad para realizar sus actividades habituales o su trabajo?
Tales como en.- El sistema genital reprodu

Sistema cardiorrespiratori

Sistema musculo esquelt


(Brazos, piernas)

La piel
Otra enfermedad

Ninguna/nada
Cunto le ha afectado este problema?
Leve/poca

Mucha

Algunos das (de 1 a 30 d

Algunos meses (de 1 a 11


Debido a este problema de salud, durante cunto tiempo meses)
redujo sus actividades cotidianas o su trabajo?
Algunos aos (de 1 ao o

Desde siempre(congnito

Ha recibido algn diagnstico sobre alguna discapacidad por SI


parte de un especialista?

Fsica (movilidad. parlisis


amputaciones etc.)
Intelectual (comprender, c
recordar)
Cul es su principal deficiencia?
Visual (ver, ceguera)
Auditiva (escuchar, sorder
Otras (sistema respiratorio
cardiaco)
De nacimiento y/o heredit
(congnito)

Cul es la principal causa de esa deficiencia?


Problemas en el parto
Accidente de transito
Accidente domestico
Cul es la principal causa de esa deficiencia?
Enfermedad o accidente la

Accidente deportivo
Hechos de violencia
Desastre natural
0 a 12 aos
13 a 25 aos
Qu edad tena cuando comenz su principal deficiencia? 26 a 35 aos
35 a 60 aos
60 en adelante
Familiares
Quines le prestan apoyo en su hogar? Amigos, compaeros
Vecinos
Funcionarios empleados
Otras personas
PACIDAD PREVIA A LA IMPLEMENTACIN DE AYUDAS
PTACIONES.
onales

es del hogar

Trabajando por ingreso monetario.

Sin trabajar, pero tiene empleo


Buscando trabajo, habiendo trabajado antes
Buscando trabajo por primera vez
En quehaceres de su hogar
Estudiando
Jubilado o rentista
Incapacitado permanente para trabajar

Jornalero, trabajos de agricultura

Ama de casa/ quehaceres de la casa


Carpintera

Albailera , trabajos de construccin

Conductor/a de vehculos de trasporte

Secretara, trabajos de oficina, empresas.


Mdico, enfermera, trabajos en reas de
salud.
Deportista
Ninguna ocupacin.

Casa

Departamento
Pieza en casa antigua
Mejora o mediagua
Rancho o Choza
Hormign armado, piedra.
Ladrillo
Bloque
Madera
Adobe o barro empajado
Desechos( lata, cartn, plstico)
Dormitorio
Sala comedor
Bao sanitario
Escaleras
Pasillos - patios
Andenes aceras
Calles vas

Parques, plazas, estadios, teatros, iglesias.

Vehculos de trasporte
Lugar de trabajo
otros
Primaria
Secundaria
Tercer nivel o universidad
ninguno
Si
No
En el dormitorio
En el patio
En el bao
En el pasillo
Toda la casa no cuenta con suficiente
iluminacin

La casa cuenta con iluminacin suficiente

Sin satisfaccin
Poco satisfecho
Muy satisfecho
nte con discapacidad

El sistema nervioso

Los ojos

Los odos

Sentidos ( olfato, tacto, gusto)

La voz y el habla

El sistema genital reproductivo

Sistema cardiorrespiratorio

Sistema musculo esqueltico


(Brazos, piernas)

La piel
Otra enfermedad

Ninguna/nada

Leve/poca

Mucha

Algunos das (de 1 a 30 das)

Algunos meses (de 1 a 11


meses)

Algunos aos (de 1 ao o ms)

Desde siempre(congnito)

NO
Cul?

Fsica (movilidad. parlisis,


amputaciones etc.)
Intelectual (comprender, captar,
recordar)
Visual (ver, ceguera)
Auditiva (escuchar, sordera)
Otras (sistema respiratorio o
cardiaco)
De nacimiento y/o hereditario
(congnito)
Problemas en el parto
Accidente de transito
Accidente domestico

Enfermedad o accidente laboral

Accidente deportivo
Hechos de violencia
Desastre natural
0 a 12 aos
13 a 25 aos
26 a 35 aos
35 a 60 aos
60 en adelante
Familiares
Amigos, compaeros
Vecinos
Funcionarios empleados
Otras personas

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