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Febre sem sinais localizatrios

Febre sem sinais localizatrios

INTRODUO

Febre uma das principais queixas na infncia, sendo responsvel por quase 5 milhes de
consultas peditricas por ano nos Estados Unidos (1), alm de ser responsvel por uma das principais
angstias dos pais.

Na faixa etria peditrica, a maior parte dos quadros febris secundria a quadros virais
autolimitados ou infeces bacterianas que podem ser diagnosticados aps anamnese e exame fsico
completo(2). No entanto, dos pacientes com queixa de febre, 20% apresentam quadro de febre sem
sinais localizatrios (FSSL). Nestes casos, o grande desafio do pediatra diferenciar entre as crianas
que iro apresentar um quadro autolimitado, e a pequena parcela que pode evoluir com um quadro de
doena bacteriana grave (DBG)(3).

Ainda no existe nenhum exame complementar que isoladamente consiga definir o risco para
bacteremia oculta (BO). Desta forma, o pediatra precisa avaliar diversos parmetros para que se possa
definir qual paciente ir necessitar de antibioticoterapia. Alm desta dificuldade, o pediatra ainda
necessita lidar com o perfil dos pais dos pacientes. Em um estudo americano para avaliar a preferncia
dos pais na conduo dos casos de crianas com FSSL entre 3 meses e 3 anos de idade, 50% optariam
por aguardar a evoluo do caso ao invs de coletar exames, 42% preferiam realizar os exames
sugeridos e 8% gostariam de realizar o tratamento empiricamente, ou seja, a preferncia dos pais no
unanime nem para uma abordagem mais invasiva com coleta de exames complementares, nem com uma
abordagem mais conservadora, que opte apenas pela observao clnica(4).

Desta forma, a utilizao de uma diretriz que torne uniforme o atendimento do paciente com febre
sem sinais localizatrios fundamental, para que os diversos setores possam realizar um atendimento
uniforme e que a melhor conduta baseada nas evidncias atuais seja realizada na assistncia aos
pacientes e seus familiares.

OBJETIVOS

Direcionar o diagnstico, a investigao e a conduta teraputica nos casos de febre sem sinais
localizatrios.
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POPULAO ALVO

Crianas com menos de 3 anos de idade que apresentem quadro de febre sem sinais
localizatrios.

POPULAO EXCLUDA

Pacientes que apresentem doena prvia e pacientes maiores que 3 anos de idade.

DEFINIES

Para o manejo adequado dos quadros febris, necessrio especificar algumas definies:

1. Febre: Temperatura axilar no domicilio ou no pronto atendimento > 38oC.

2. Febre sem sinais localizatrios (FSSL): Febre sem sintomas respiratrios e sem diarreia, com
exame fsico normal, em criana hgida e em bom estado geral.

3. Bacteremia oculta (BO): Presena de bactria patognica em hemocultura de criana em bom


estado geral, sem outro foco aparente.

4. Doena Bacteriana Grave (DBG): meningite, pneumonia, bacteremia, infeco do trato urinrio,
artrite sptica, osteomielite e enterites.

DIRETRIZ

Epidemiologia

Em 1973, das crianas que apresentavam FSSL, 2 a 11% apresentavam bacteremia oculta (BO),
sendo que destes, aproximadamente 75% eram secundrios ao Streptococcos pneumoniae e 20% ao
Haemophilus Influenzae(7).

Com a introduo das vacinas, a prevalncia dos quadros de bacteremia oculta apresentou
queda substancial, sendo que com a vacina para haemophilus em 1990, o nmero de casos de BO
secundrios ao Haemophilus influenza B caiu para nveis prximos de zero. Nos EUA, com a introduo
de vacina para Pneumococo 7 valente, os ndices totais de BO diminuram em 97%, sendo que a
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incidncia de doena pneumoccica caiu de 113 casos para cada 100.000 habitantes para 0, quando
avaliados os sorotipos contemplados na vacina(8).

No Brasil, a introduo da vacina pneumoccica na rede pblica ocorreu em 2010, com a escolha
da vacina pneumoccica 10 valente, que apresenta cobertura para os sorotipos 1, 4, 5, 6B, 7F, 9V, 14,
18C, 19F e 23F. Aps um ano da introduo da vacina, a cobertura vacinal da populao menor que 1
ano de idade chegou em 82%, sendo que aproximadamente 50% dos municpios conseguiram atingir a
cobertura vacinal adequada, que maior que 90%. Ainda no existem estudos suficientes para avaliar o
impacto da vacina, mas em 2011, a incidncia de meningites pneumoccicas caiu de 7,15/100mil (2010)
para 5,7/100mil.

Atualmente, nos pacientes maiores que 3 meses, em populaes em que a cobertura vacinal
pneumoccica maior que 80%, a taxa de DBG nos quadros de FSSL menor que 0,5%. Nestas
populaes, as bactrias isoladas so Streptococcus pyogenes, Enterococcus spp, N. meningitidis, H
influenza no tipvel, Escherichia coli, Moraxella catarrhalis, Salmonella spp, e Staphylococcus aureus. O
Pneumococo do sorotipo 19 A, que no coberto pela vacina 10 valente, mas coberto pela 13 valente
tambm comeou a aparecer como um agente importante nos casos de DBG.

Nos pacientes com menos de 3 meses de idade, os agentes mais comuns de DBG so: E coli
(56%), Streptococcus grupo B (21%), S. aureus (8%), Streptococcus viridans (3%), S. pneumoniae (3%),
Klebsiella (2%),e Salmonella (2%)(2).

Com a melhora dos testes diagnsticos para a identificao viral, a importncia dos vrus nos
quadros de FSSL fica mais evidente a cada dia. Em um estudo americano de 2012 com crianas de 2
meses a 2 anos com quadro de FSSL, um ou mais vrus foram identificados em 76% dos pacientes.
Apesar disso, Levine demostrou em dois estudos diferentes, que a presena de Vrus sincicial respiratrio
ou vrus Influenza, em crianas com menos de 60 dias de vida e com febre, diminua, mas no exclua a
possibilidade de doena bacteriana grave. Dessa forma, a identificao dos vrus deve ser valorizada em
pacientes com mais de 60 dias, mas deve ser analisada com cautela nos menores de 60 dias e
principalmente nos recm-nascidos(9).

Dentre as infeces bacterianas, destacam-se nos quadros de FSSL os quadros de infeces do


trato urinrio (ITU). Em crianas febris, a prevalncia de ITU de 5% a 7%. Este nmero, no entanto
maior em alguns grupos. Para meninos, no ser postectomizado isoladamente j um fator de risco,
alm de febre por mais de 24hs e febre maior que 39oC. Em meninas, febre maior que 39oC, raa branca,

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febre por mais de 48hs, idade menor que 1 ano e ausncia de outro foco so fatores de risco isolados, e
a possibilidade do diagnstico de ITU aumenta com a soma de cada um deles(10).

Consideraes sobre o diagnstico

No existe nenhum exame que isoladamente consegue avaliar o risco para bacteremia oculta ou
para doena bacteriana grave. A contagem do nmero de leuccitos tem sido o exame mais utilizado,
com valores menores que 5.000/mm3 ou maiores que 15.000 a 20.000mm3 como valores de corte para
avaliar o risco de BO. No entanto, a sensibilidade do exame baixa, ao redor de 50 a 70%. Em estudos
aps o uso da vacina pneumoccica, o valor preditivo positivo da leucocitose ficou entre 1,5 e 3,2%. Isso
ocorre principalmente pois a leucocitose apresenta uma boa correlao com a infeco pneumoccica,
mas no com infees por Salmonella e Neisseria, por exemplo(10).

Diversos estudos foram realizados com as interleucinas (1, 6, 8), protena C reativa (PCR) e
Procalcitonina (PCT), e ainda no existe evidncia suficiente para a indicao de rotina da coleta destes
marcadores. Apesar disso, estudos com a Procalcitonina tm se mostrado promissores, especialmente
quando correlacionados com a mortalidade e a gravidade do caso.

Quando indicada, a coleta do exame de urina I e urocultura deve ser realizada pela tcnica
adequada. A triagem pode ser realizada com o uso do saco coletor estril, mas caso a triagem venha
positiva, est indicada a coleta atravs da sonda vesical de alvio, puno supra pbica ou jato mdio
supervisionado, em criana sem controle esfincteriano.

A radiografia de trax est indicada rotineiramente apenas nos pacientes com menos de 2 meses
ou nos pacientes entre 2 e 3 meses com hemograma alterado. Nos pacientes acima de 3 meses com
quadro de FSSL, a radiografia de trax (Rx de trax) est indicada nos pacientes com leucograma maior
que 20.000/mm3.

Consideraes para o manejo

A avaliao atual do risco do paciente apresentar um quadro de FSSL com DBG leva em
considerao o estado geral do paciente, a faixa etria, a temperatura aferida, o estado vacinal individual
e populacional e a alterao dos exames complementares. Quanto mais jovem o paciente, em especial
os lactentes menores de 3 meses, maior o risco de BO, uma vez que a resposta imunolgica nesta faixa
etria ainda imatura. Quanto mais alta a temperatura, maior a correlao com quadros de BO,

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especialmente para valores > 39oC. No existe correlao entre a gravidade do caso e a ausncia de
resposta da febre ao uso de antitrmicos.

MENOR QUE 28 DIAS

Em pacientes com menos de 28 dias de vida, devido a nveis baixos de IgG e baixos nveis de
atividade neutroflica, o risco de doena bacteriana grave muito maior. Alguns estudos tentaram utilizar
critrios para estratificao do risco nesta faixa etria, mas tanto os critrios de Rochester, quanto os de
Philadelphia, no conseguiram identificar os pacientes de alto risco.

Considerando estas caractersticas, nesta idade est indicada a coleta de exames, internao e
antibioticoterapia endovenosa at resultados finais de culturas. Alm disso, deve-se buscar ativamente na
anamnese, dados do perodo perinatal para avaliao de risco de doena herptica.

Os exames indicados so: hemograma completo, hemocultura, Rx trax, urina I e urocultura por
sondagem vesical de alvio ou puno supra-pbica, coleta de lquor com quimiocitolgico, cultura, ltex e
PCR para herpes e enterovrus se quimiocitolgico alterado (Fluxograma 1).

Nestes pacientes necessrio buscar ativamente a presena de algum fator de risco para
infeco por herpes, dentre eles, alterao liquorca com pleocitose, infeco herptica materna,
convulses ou leses de pele.

importante ressaltar que nesta faixa etria, mesmo com exames laboratoriais normais, a coleta
de lquor mandatria, pois as alteraes de hemograma no esto correlacionadas chance do
paciente apresentar meningite.

28 DIAS 3 MESES

A faixa etria de 28 dias a 3 meses, corresponde ao grupo mais heterogneo nos quadros de
FSSL. A literatura no apresenta evidncias fortes para que se possa indicar uma nica abordagem dos
pacientes deste grupo.

Alguns autores estudaram os critrios de estratificao de risco nesta faixa etria. Em nosso
servio, o critrio mais utilizado o de Rochester, que orienta a coleta dos seguintes exames
hemograma, urina I e pesquisa de leuccitos nas fezes. Na presena de alguma alterao, o paciente
avaliado como de alto risco e a abordagem do caso deve seguir a abordagem dos pacientes com menos
de 28 dias.
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So consideradas alteraes dos exames laboratoriais: leuccitos maior que 15.000/mm3 ou
menor que 5.000/mm3, urina I com mais de 10 leuccitos por campo ou mais que 10.000 leuccitos/ml,
pesquisa de leuccitos nas fezes com mais de 5 leuccitos/ campo.

No entanto, a literatura atual sugere que este grupo etrio seja avaliado como 2 grupos
independentes: dos 28 dias aos 2 meses, e dos 2 aos 3 meses. Esta recomendao surge aps o estudo
de Hsiao de 2006 com mais de 400 crianas entre 2 e 6 meses de vida, em que a taxa de meningite em
crianas com FSSL foi de zero, sendo que nos menores que 2 meses, a taxa de meningites de 4,1 para
cada 1000 crianas com febre.

Desta forma, nos pacientes com menos de 2 meses, recomenda-se coleta do hemograma,
hemocultura, Rx de trax, urina I, urocultura e lquor com quimiocitolgico, ltex e cultura (Fluxograma 1).
Caso os exames estejam alterados, mandatria a internao e antibioticoterapia. Com resultados de
exames normais, a literatura corrobora diversas condutas:

Internao e antibioticoterpia

Alta sem antibioticoterapia com reavaliao

Alta com antibioticoterapia e reavaliao

A coleta do lquor est indicada rotineiramente, pois a taxa de meningite nesta faixa etria
elevada e no existe correlao das alteraes dos exames sricos com o risco de meningite. No deve
ser administrado antibitico em pacientes que no realizaram a coleta de lquor.

J nos pacientes entre 2 e 3 meses, orienta-se a coleta de hemograma, hemocultura, urina I,


urocultura (Fluxograma 2). Caso o hemograma apresente algumas das alteraes citadas acima, est
indicada a realizao da radiografia de trax, a coleta do lquor, a internao e a antibioticoterapia. Nos
pacientes que apresentarem quadro de infeco do trato urinrio, est indicado o tratamento conforme o
protocolo de infeco urinria do servio, sem que se prossiga com a coleta de lquor. Nos pacientes que
apresentem exames normais, est indicada alta sem antibioticoterapia, com orientao dos sinais de
alerta e reavaliao em 24hs.

3 MESES - 3 ANOS

Em pacientes com mais de 3 meses, previamente hgidos, com vacinao com ao menos trs
doses da vacina pneumoccica e em bom estado geral, a coleta de exames sricos e radiografia de trax
no est indicada de rotina.
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Nestes pacientes, necessrio avaliar o risco de infeco urinria para indicar a coleta de urina I
e Urocultura. Em meninas com FSSL, a coleta de urina est indicada se um dos fatores abaixo estiver
presente:

Temperatura > 39oC


Raa branca
Febre > 2 dias
Idade menor que 12 meses
Nos meninos com FSSL, a coleta de urina tambm est indicada para os no postectomizados,
ou postectomizados que tenham febre > 24hs ou febre > 39oC.

Nos pacientes que no tiverem recebido trs doses da vacina pneumoccica (< 6 meses) e que
apresentarem temperatura maior que 39oC, est indicada a coleta de urina I, urocultura, hemograma e
hemocultura. Caso o hemograma apresente mais de 20.000 leuccitos/mm3, deve ser complementada a
investigao com a radiografia de trax. Neste mesmo grupo, se a temperatura for menor que 39oC,
deve-se avaliar a necessidade de coleta de urina conforme os dados acima.

Antibioticoterapia

A antibioticoterapia de escolha depender diretamente do resultado dos exames laboratoriais e da


faixa etria do paciente (Tabela 1).

Nos lactentes menores que 2 meses, deve-se inicialmente introduzir Cefalosporina de 3 gerao.
Quando o lquor apresentar alterao, necessrio associar ampicilina para cobertura de Listeria
monocytogenes. Nesta faixa etria, nos pacientes que apresentarem fatores de risco para infeco por
herpes, est indicada a associao precoce do aciclovir endovenoso.

Nos pacientes com 2 a 3 meses e quadro de FSSL, a antibioticoterapia est indicada apenas na
presena de exames alterados. Nesta situao, a escolha de antibiticos segue o mesmo padro dos
pacientes com menos de 2 meses, ou seja, Cefalosporina de 3 gerao, associado a ampicilina na
presena de alterao liqurica.

Nos pacientes com mais de 3 meses de idade, o antibitico est indicado quando os exames
laboratoriais estiveram alterados. No caso de infeces do trato urinrio, a escolha atual para o
tratamento ambulatorial para ITU febril de antibioticoterapia oral com acetil-cefuroxima, sendo a
segunda opo o uso da amoxicilina com clavulanato. Nos pacientes com necessidade de internao, a
escolha a cefalosporina de 3 Gerao.

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Na presena de alterao do hemograma, sem ITU associada, o tratamento ambulatorial pode ser
realizado com amoxicilina via oral na dose de 100mg/kg/dia ou com ceftriaxone 50mg/kg/dia, via
intramuscular.

Nos pacientes com seguimento ambulatorial, fundamental a reavaliao diria, at resultados de


culturas e resoluo do caso.

Tabela 1 Antibioticoterapia nas diversas faixas etreas, de acordo com alterao laboratorial
Idade Alterao laboratorial antibioticoterapia
Menores que 28 dias Exames sricos e urinrios normais Cefotaxima 150mg/kg/dia (8/8hs)
ou alterados
Lquor normal
28 dias a 2 meses Exames sricos e urinrios normais Ceftriaxone 50mg/kg/dia (12/12hs
ou alterados
Lquor normal
Menores que 2 meses Exames sricos e urinrios normais Associar Ampicilina 200mg/kg/dia (6/6hs) e
ou alterados Aumentar Ceftriaxone para 100mg/kg/dia
Lquor alterado (12/12hs)
Menores que 2 meses Fator de Risco para herpes Associar Aciclovir 30mg/kg/dia (8/8hs)
2 a 3 Meses Exames sricos e urinrios normais Sem antibioticoterapia
2 a 3 Meses Exames sricos alterados, lquor Ceftriaxone 50mg/kg/dia
normal
2 a 3 Meses Exames sricos ou urinrios Ceftriaxone 100mg/kg/dia (12/12hs)
alterados, lquor alterado
2 a 3 Meses Exames sricos normais e urinrios Oral: Acetil-cefuroxima 30mg/kg/dia (12/12hs) ou
alterados amoxicilina com clavulanato 50mg/kg/dia (8/8hs)
Parenteral: Ceftriaxone 50mg/kg/dia
Maiores que 3 meses Exames normais Sem antibioticoterapia
Maiores que 3 meses Exames urinrios alterados Oral: Acetil-cefuroxima 30mg/kg/dia (12/12hs) ou
amoxicilina com clavulanato 50mg/Kg/dia (8/8hs)
Parenteral: Ceftriaxone 50mg/kg/dia
Maiores que 3 meses Exames urinrios normais, Oral: Amoxicilina 100mg/kg/dia (12/12hs)
hemograma alterado Parenteral: Ceftriaxone 50mg/kg/dia

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FLUXOGRAMAS

Fluxograma 1 Manejo dos menores de 2 meses

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Fluxograma 2 Manejo dos 2 aos 3 meses

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Fluxograma 3 Manejo dos 3 meses aos 3 anos

MEDIDA DE QUALIDADE

Sero considerados como indicador de qualidade os seguintes aspectos:

1. Coleta de cultura de sangue, urina e lquor dos pacientes com FSSL e menos de 2 meses de vida.

2. Coleta de urina I para os pacientes com mais de 3 meses de vida, com FSSL e que preencham
critrios de risco para Infeco urinria.

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REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

1. Niska R, Bhuiya F, Xu J. National Hospital Ambulatory Medical Care Survey: 2007 emergency
department summary. National health statistics reports. 2010(26):1-31. Epub 2010/08/24.
2. Greenhow TL, Hung YY, Herz AM. Changing epidemiology of bacteremia in infants aged 1 week to
3 months. Pediatrics. 2012;129(3):e590-6. Epub 2012/03/01.
3. Arora R, Mahajan P. Evaluation of child with fever without source: review of literature and update.
Pediatric clinics of North America. 2013;60(5):1049-62. Epub 2013/10/08.
4. Madsen KA, Bennett JE, Downs SM. The role of parental preferences in the management of fever
without source among 3- to 36-month-old children: a decision analysis. Pediatrics.
2006;117(4):1067-76. Epub 2006/04/06.
5. Gomez B, Mintegi S, Benito J, Egireun A, Garcia D, Astobiza E. Blood culture and bacteremia
predictors in infants less than three months of age with fever without source. The Pediatric infectious
disease journal. 2010;29(1):43-7. Epub 2009/11/26.
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pediatric clinic. The New England journal of medicine. 1973;288(25):1309-12. Epub 1973/06/21.
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Epub 2005/08/17.
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2009/07/01.
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America. 2006;53(2):167-94. Epub 2006/04/01.

ELABORAO DESTE DOCUMENTO

Relatora: Dbora Ariela Kalman

Ncleo de Pediatria Baseada em Evidncias: Eduardo Juan Troster, Ana Cludia Brando, Adalberto
Stape, Tania Maria Russo Zamataro, Anna Julia Sapienza, Elda Maria Stafuzza Gonalves Pires, Dbora
Ariela Kalman, Victor Nudelman, Gaby Ceclia Y. Barbosa, Marcelo Abramczik, Maraci Rodrigues, Joo
Fernando Loureno de Almeida.
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FEBRE SEM SINAIS LOCALIZATRIOS EM MENORES DE 3 MESES
ORIENTAO PS ALTA HOSPITALAR

Instrues sobre a doena


O seu filho (a) recebeu o diagnstico de Febre sem sinais localizatrios. Isso significa que mesmo
aps o atendimento e a coleta de exames, no foi possvel identificar a causa da febre. No entanto, com
a avaliao realizada, foi possvel definir que o risco do seu filho (a) desenvolver um quadro de doena
bacteriana grave baixo. Por isso, vocs foram liberados para casa para observao e com uma senha,
para checar, juntamente do seu pediatra, as culturas que foram colhidas.
Nos prximos dias, enquanto a febre persistir, orientamos que informe seu mdico para
acompanhamento do seu filho (a).

Sobre o tratamento
D antitrmicos, conforme a prescrio mdica, se ele (a) tiver febre.

Retorne com seu mdico ou ao Pronto atendimento se:


Apatia, queda do estado geral, prostrao, irritabilidade
Manchas no corpo
Baixa aceitao das mamadas
Diminuio da diurese
Vmitos

Diretoria Espcie Especialidade Status


PRATICA MEDICA ASSISTENCIAL MEDICO Aprovado
Cdigo Legado Cdigo do Documento Verso Data Criao Data Reviso
DI.ASS.46.2 2 15/09/2014 28/08/2015
Elaborador Revisor Parecerista Aprovado por Data Aprovao
Elda Maria Stafuzza Eduardo Juan Troster Adriana Vada 28/08/2015
Gonalves Pires Souza Ferreira |
Adalberto Stape

DOCUMENTO OFICIAL
Tipo Documental
DiretrizAssistencial
Ttulo Documento
Febre sem sinais localizatrios
FEBRE SEM SINAIS LOCALIZATRIOS EM MAIORES DE 3 MESES
ORIENTAO PS ALTA HOSPITALAR

Instrues sobre a doena


O seu filho(a) recebeu o diagnstico de Febre sem sinais localizatrios. Isso significa que mesmo
aps o atendimento, no foi possvel identificar a causa da febre. No entanto, com a avaliao realizada,
foi possvel definir que o risco do seu filho (a) desenvolver um quadro de doena bacteriana grave
baixo. Por isso, vocs foram liberados para casa para observao.
Nos prximos dias, enquanto a febre persistir, orientamos que informe seu mdico para
acompanhamento do seu filho (a).

Sobre o tratamento
D antitrmicos, conforme a prescrio mdica, se ele (a) tiver febre.

Retorne com seu mdico ou ao Pronto atendimento se:


Apatia, queda do estado geral, prostrao, irritabilidade
Manchas no corpo
Baixa aceitao alimentar
Diminuio da diurese
Vmitos

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Febre sem sinais localizatrios

ANEXOS

DOCUMENTOS RELACIONADOS

DESCRIO RESUMIDA DA REVISO

00

Eduardo Juan Troster (14/09/2014 07:40:15 AM) - Diretriz de padronizao do atendimento de FSSL.

Eduardo Juan Troster (25/08/2015 02:07:19 PM) - Orientaes ps alta atualizadas.

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