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Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 42(4):461-462, jul-ago, 2009 RELATO DE CASO/CASE REPORT

Pneumonia necrotizante por Staphylococcus aureus


resistente meticilina

Necrotizing pneumonia due to methicillin-resistant


Staphylococcus aureus

Pedro Alves dAzevedo1,2, Fernanda Matsiko Inoue1, Soraya Sgambatti Andrade1,


Regina Tranchesi3 e Antonio Carlos Campos Pignatari1

RESUMO
O objetivo desse estudo foi descrever um caso de pneumonia necrotizante por Staphylococcus aureus resistente a meticilina. A amostra foi isolada
em hemocultura coletada menos de 48 horas da admisso hospitalar. A paciente era previamente hgida quando do incio do processo infeccioso.
O isolado possua o gene mecA, com staphylococcal cassette chromosome mec tipo IVa. A presena de Staphylococcus aureus carreando esse
determinante gentico em nosso meio deve ser considerada em pneumonias comunitrias graves.
Palavras-chaves: Staphylococcus aureus. Resistncia meticilina. Pneumonia necrotizante.

ABSTRACT
The aim of this study was to describe a case of necrotizing pneumonia caused by methicillin-resistant Staphylococcus aureus. The sample was isolated
from a blood culture collected less than 48 hours after hospital admission. The patient had been healthy until the infectious process started. The isolate
had the mecA gene with staphylococcal cassette chromosome mec (SCCmec) type IVa. The possibility that Staphylococcus aureus harboring this
genetic determinant might be present in our setting should be considered in situations of severe pneumonia within the community.
Key-words: Staphylococcus aureus. Methicillin resistance. Necrotizing pneumonia.

Staphylococcus aureus resistentes a meticilina (MRSA) foram ser efetivo e os genes da citotoxina Panton-Valentine leucocidine
primeiramente descritos como microrganismos adquiridos em (PVL). No Brasil, os primeiros relatos de CA-MRSA, com estas
infeces nosocomiais1. No entanto, nos ltimos anos, infeces caractersticas, causando infeces de pele, foram descritos por
de pele1 5 6 e pneumonias necrotizantes3 4 causadas por MRSA Ribeiro e cols8. O objetivo deste estudo foi descrever um caso de
adquiridos na comunidade (CA-MRSA) tm sido descritos em pneumonia necrotizante por CA-MRSA, no qual no se identificou
vrias reas geogrficas7, principalmente nos Estados Unidos. a toxina PVL.
A gravidade do quadro clnico em alguns casos est associada
produo da toxina de Panton-Valentine (PVL)6 10, pela aquisio
do gene lukS-lukF. Resumindo, importantes caractersticas RELATO DO CASO
genticas esto associadas com as cepas de CA-MRSA: a presena
do elemento gentico mvel denominado cassete cromossmico Paciente de 17 anos, previamente hgida, foi admitida
estafiloccico mec (SCCmec) tipo IV e V que transporta o gene em hospital da Cidade de So Paulo, em junho de 2006, com
mec A que codifica a protena PBP2, que tem baixa afinidade por diagnstico inicial de infeco de vias areas superiores.
agentes antimicrobianos com anel betalactmico, deixando assim de Em apenas 3 dias, evoluiu com piora do quadro clnico,
broncopneumonia, choque sptico e insuficincia respiratria
1. Laboratrio Especial de Microbiologia Clnica, Universidade Federal de So Paulo,
necessitando de ventilao mecnica.
So Paulo, SP. 2. Departamento de Cincias Bsicas da Sade da Universidade Federal Houve crescimento de cocos Gram-positivos em duas
de Cincias da Sade de Porto Alegre, Porto Alegre, RS. 3. Comisso de Controle de amostras de hemocultura coletada, em menos de 48 horas da
Infeco do Hospital Nove de Julho, So Paulo, SP.
Apoio financeiro: CNPq
admisso hospitalar. A amostra clnica foi identificada como MRSA
Endereo para correspondncia: Prof Pedro A. dAzevedo. Depto de Cincias pelo sistema automatizado AutoScan (DadeBehring) e confirmada
Bsicas da Sade/ UFCSPA. Rua Sarmento Leite 245/204, Centro, 90050-170 por mtodos tradicionais, sendo suscetvel sulfametoxazol-
Porto Alegre, RS. trimetoprima e clindamicina, e resistente cefoxitina e
Tel: 55 51 3303-8740
e-mail: pedro_dazevedo@yahoo.com.br
eritromicina no teste de induo para deteco do fentipo MSL
Recebido para publicao em 26/11/2008 (macroldeos, lineosaminas e estreptograminas)negativo. A
Aceito em 29/01/2009 concentrao inibitria mnima pela tcnica de Etest (AB Biodisk,

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d Azevedo PA cols

Solna, Sucia) foi de 3g/ml para oxacilina, sendo ainda suscetvel esquema antimicrobiano inicial devido gravidade do quadro e
a vancomicina (2g/mL) e teicoplanina (2g/mL). Pela tcnica extenso do comprometimento pulmonar com descalonamento
da reao em cadeia da polimerase, utilizando o protocolo de posterior, mantendo-se a teraputica com teicoplanina com doses
Zhang e cols11, a amostra foi caracterizada como mecA positiva, corrigidas para insuficincia renal. O meropenem foi utilizado a
SCCmec (staphylococcal cassette chromosome me) tipo IVa com partir do stimo dia de internao aps a instalao de drenagem
positividade para os genes de toxinas hemolisina, enteroxina O torcica bilateral considerando o risco de infeco por bacilos
(sea) e negativo para leucocidina Panton-Valentine. gram-negativos. A utilizao de clindamicina e sulfametoxazol,
A paciente evoluiu com cavitaes pulmonares, empiema alm da linezolida poderia ser considerada alm dos glicopeptdeos
e fstula bronco-pleural, necessitando de drenagem pleural vancomicina e teicoplanina.
bilateral sendo submetida a traqueostomia no 11 dia de Concluindo, a presena de Staphylococcus aureus resistente
internao. No primeiro dia de internao na unidade de terapia a oxacilina, com esse determinante gentico e sem carrear a
intensiva foi iniciado tratamento com hemofiltrao e medidas de toxina PVL, deve ser considerada em nosso meio em pneumonias
suporte hemodinmico para o quadro de choque com melhora comunitrias graves exigindo teraputica antimicrobiana emprica
progressiva da insuficincia renal. No 16 dia de internao, a adequada, vigilncia epidemiolgica rigorosa e diagnstico
paciente foi submetida colectomia total com ileostomia por laboratorial preciso, incluindo tcnicas moleculares.
colite isqumica. A antibioticoterapia foi mantida com teicoplanina
(36 dias) recebendo tambm meropenem a partir do 7 dia por REFERNCIAS
14 dias. A sorologia para HIV foi negativa. A paciente evoluiu com
melhora progressiva, e alta aps 72 dias de internao, ainda 1. Center for Disease Control and Prevention Four pediatrics deaths from
com drenagem pleural e ileostomia. Foram realizadas coletas de community-acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus Minnesota
swab nasal em 3 membros familiares, porm em nenhum dos and North Dakota, 1997-1999. Morbidity and Mortality Weekly Report 48:707-
mesmos foi isolado MRSA. 710, 1999.
2. Clinical and Laboratory Standards Institute. Performance Standards for
Antimicrobial Susceptibility Testing; Seventeenth Informational Supplement.
DISCUSSO Approved Standard M100-S17. CLSI, Wayne, PA, USA, 2007.
3. Hageman JC, Uyeki TM, Francis JS, Jernigan DB, Wheeler JG, Bridges CB,
Barenkamp SJ, Sievert DM, Srinivasan A, Doherty MC, McDougal LK, Killgore GE,
Os genes de PVL codificam a produo de citotoxinas que Lopatin UA, Coffman R, McDonald JK, McAllister SK, Fosheim GE, Patel JB, McDonald
causam necrose tecidual e destruio de leuccitos, atravs da LC. Severe community-acquired pneumonia due to Staphylococcus aureus, 2003-
04 influenza season. Emerging Infectious Diseases 12:894-899, 2006.
formao de poros na membrana celular. A maioria das cepas
4. Kallen AJ, Brunkard J, Moore Z, Budge P, Arnold KE, Fosheim G, Finelli L,
de CA-MRSA portadoras desse gene est associada a infeces de Beekmann SE, Polgreen PM, Gorwitz R, Hageman J. Staphylococcus aureus
pele, principalmente furnculos e abcessos, mas pode tambm community-adquired pneumonia during the 2006 to 2007 influenza season.
causar infeco tecidual necrotizante, pneumonia fulminante e Annals of Emergency Medicine 53:358-365, 2009.
sepse grave. O cassete cromossomal SCCmec IV encontrado nos 5. Kazakova SV, Hageman JC, Matava M, Srinivasan A, Phelan L, Garfinkel B, Boo T,
isolados do CA-MRSA pequeno em tamanho e perde genes de McAllister S, Anderson J, Jensen B, Dodson D, Lonsway D, McDougal LK,
Arduino M, Fraser VJ, Killgore G, Tenover FC, Cody S, Jernigan DB. A clone of
resistncia apresentando assim suscetibilidade a vrias classes methicillin-resistant Staphylococcus aureus among professional football players.
de antimicrobianos no-betalactmicos. No entanto, a regra para New England Journal of Medicine 352:28-35, 2005.
toxina PVL na patognese do Staphylococcus aureus resistente 6. Larsen AR, Bcher S, Stegger M, Goering R, Pallesen LV, Skov R. Epidemiology
a meticilina no est completamente elucidada, mas parece ser of European Community-Associated Methicilin-Resistant Staphylococcus aureus
clonal complex 80 type IV strains isolated in Denmark from 1993 to 2004. Journal
o fator de risco para infeces graves de pele e partes moles. A of Clinical Microbiology 46:62-68, 2008.
origem de isolados de CA-MRSA aconteceram no final da dcada
7. Okuma K, Iwakawa K, Turnidge JD, Grubb WB, Bell JM, OBrien FG,
de 80 na Austrlia, entre os arborgenes daquele Pas e as Coombs GW, Pearman JW, Tenover FC, Kapi M, Tiensasitorn C, Ito T, Hiramatsu K.
amostras no apresentavam a toxina de Panton-Valentine. Dissemination of new methicillin-resistant Staphylococcus aureus clones in the
community. Journal of Clinical Microbiology 40:4289-4294, 2002.
Os isolados relatados nesse caso confirmaram serem SCCmec
8. Ribeiro A, Dias C, Silva-Carvalho MC, Berqu L, Ferreira FA, Santos RNS, Ferreira-
do tipo IVa, mas sem apresentar positivo a toxina PVL, apesar Carvalho B, Figueiredo AM. First report of infection with community-acquired
de serem encontradas outra importantes toxinas, a toxinas methicillin-resistant Staphylococcus aureus in South America. Journal of Clinical
hemolisina e a enteroxina O (sea), que podem ter contribudo Microbiology 43:1985-1988, 2005.
para o quadro grave apresentado pela paciente. 9. Udo EE, Pearmann JW, Grubb WB. Genetic anlisis of community isolates of
methicillin-resistant S. aureus in Western Australia. Journal of Hospital Infection
A sensibilidade in vitro a sulfametoxazol-trimetropina e 25:97-108, 1993.
clindamicina caracterstica relevante descrita em CA-MRSA, 10. Vandenesch F, Naimi T, Enright MC, Lina G, Nimmo R, Hefferman H, Liassine N,
particularmente em amostra SCCmec tipoIV3 8. A resistncia Bes M, Greenland T, Reverdy ME, Etienne J. Community-acquired methicillin-
oxacilina foi detectada inicialmente por disco difuso e confirmada resistant Staphylococcus aureus carrying Panton-Valentine leukocidin genes:
worldwide emergence. Emerging Infectious Diseases 9:978-984, 2003.
pelo E-test com concentrao inibitria mnima de 3g/ml
11. Zhang K, McClure JA, Elsayed S, Louie T, Conly JM. Novel Multiplex PCR assay
prximo do breakpoint de 2g/ml2. A utilizao teraputica do
for characterization and concomitant subttping of Staphylococcal cassette
glicopeptdeo teicoplanina precedeu a identificao bacteriana chromosome mec types I to V in methicillin-resistant Staphylococcus aureus.
e o resultado do testes de sensibilidade. Foi utilizado um amplo Journal of Clinical Microbiology 43:5026-5033, 2005.

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