Fractura de pelvis: lo que el traumatlogo necesita saber.

Poster no.: S-1284

Congreso: SERAM 2012
Tipo del pster: Presentacin Electrnica Educativa
Autores: A. Prez Lara, E. L. Navarro Sanchis, M. C. Caete Moslero, F.
Nagib Raya, E. Rivera Snchez, T. Garcia de la Oliva; Mlaga/ES
Palabras clave: Msculo esqueltico hueso
DOI: 10.1594/seram2012/S-1284

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Objetivo docente

Las fracturas de anillo plvico implican un riesgo no slo en la funcionalidad

postraumtica sino tambin en la vida del paciente ya que el mecanismo de produccin
suele ser de alta energa, presentndose habitualmente en pacientes politraumatizados
con mltiples lesiones, por lo que constituye una urgencia medicoquirrgica.

Es importante conocer la clasificacin de las fracturas de pelvis y sus lesiones asociadas,

ya que stas pueden suponer una urgencia en la que el radilogo debe orientar al
cirujano para priorizar la gravedad de las lesiones y permitir una accin rpida y eficaz.

Los objetivos de este trabajo son los siguientes:

Revisar la anatoma de la pelvis. Describir el "anillo plvico".

Estudiar los mecanismos de fractura de pelvis y su clasificacin atendiendo
al trazo de fractura y a la afectacin del anillo plvico.
Revisar las complicaciones ms frecuentes de las fracturas de pelvis
destacando la importancia del empleo de contraste intravenoso en el
estudio del paciente con sospecha de fractura plvica.
Hacer un resumen de nuestra experiencia desde 2007: tipos de fractura,
complicaciones habituales.

Revisin del tema

ANATOMA DE LA PELVIS

La pelvis sea est constituida por tres elementos seos: los dos huesos iliacos
y el sacro. Estos elementos en su conjunto conforman el anillo plvico al articularse
mediante la snfisis pbica y las dos articulaciones sacroiliacas. Fig. 1 on page 9

El anillo plvico en s mismo no posee estabilidad; para obtenerla es necesario

que existan una serie de estructuras ligamentosas que actan como elementos
estabilizadores y limitan la movilidad de las articulaciones plvicas.

Estructuras que constituyen el anillo plvico:

Huesos iliacos.
Sacro.
Articulaciones y complejos ligamentarios.

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El hueso iliaco est formado por el ilion, isquion y pubis. El acetbulo es una cavidad
sea situada en la parte externa del hueso iliaco, donde se articula la cabeza femoral, y
es el punto donde se unen estos tres segmentos del hueso iliaco. Fig. 2 on page 10

El sacro transmite el peso de tronco a las extremidades inferiores o al isquion. Se articula

en su parte superior con la quinta vrtebra lumbar, en su parte inferior con el cccix
y en las caras laterales con los huesos iliacos.

Las articulaciones y ligamentos del anillo plvico son fundamentales para su

estabilidad. Destaca la snfisis del pubis (articulacin anterior entre ambos huesos
iliacos, evita el colapso de la pelvis) y el complejo articular y ligamentario de las
articulaciones sacroiliacas (estabilizan el anillo a nivel posterior). Los ligamentos
sacroespinosos y sacrotuberosos tambin ayudan a la estabilidad de la parte posterior
del anillo plvico. Fig. 3 on page 11

Cuando se rompen pueden hacer que la pelvis sea incapaz de mantener su estructura,
ya sea de forma rotacional, vertical o multidireccional.

MECNICA Y CLASIFICACIN DE LAS FRACTURAS DE PELVIS

Existen diversas clasificaciones para las fracturas de pelvis. La ms empleada

actualmente a nivel mundial es la clasificacin de Tile modificada por Browner (1992).

La principal cuestin es si la fractura es ESTABLE o INESTABLE: cuando el

anillo plvico est roto en dos zonas, la pelvis puede abrirse o desplazarse en
diferentes ejes (INESTABLE), mientras que si slo est roto en una zona, no puede
desplazarse (ESTABLE). Estos conceptos son fundamentales, ya que el tratamiento, las
complicaciones y el pronstico varan en funcin de la estabilidad de la fractura. Fig. 4
on page 12

Fig. 5 on page 13

FRACTURAS TIPO A: ESTABLES. No existe inestabilidad rotacional ni vertical.

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Fig. 6: FRACTURA TIPO A. SUBTIPOS. Imagen 1: fracturas A1. Se rompen
fragmentos seos que no afectan al anillo plvico (lneas azules); suelen ser por
avulsin, aunque tambin pueden ser por traumatismo directo. Suelen ser de baja
energa. Imagen 2, 3: fracturas A2. Se rompe el anillo plvico en un segmento
(pala iliaca, ramas) sin sufrir desplazamiento, motivo por el cual son estables. Son
traumatismos de mayor energa y pueden tener lesiones asociadas importantes.
Imagen 2 (fractura transversal del sacro): fractura A3.
Referencias: A. Prez Lara; Radiologa, HRU Carlos Haya, Mlaga, SPAIN

Se subclasifican en :

A1: sin afectacin del anillo plvico.

A2: Anillo plvico fracturado sin desplazamiento: fractura de ramas isquiopubianas.

A3: Anillo plvico fracturado sin desplazamiento: fractura de sacro y/o cccix.

Fig. 7 on page 15

FRATURAS TIPO B: ESTABILIDAD VERTICAL, INESTABILIDAD ROTACIONAL.

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Fig. 8: FRACTURAS DE PELVIS TIPO B. SUBTIPOS. INESTABILIDAD
ROTACIONAL. Imagen A: fuerza compresiva (flecha azul) anteroposterior que produce
una afectacin de la porcin anterior del anillo plvico (ya sea a nivel de la snfisis
del pubis o por rotura completa de las ramas isquio e iliopubianas de un lado) y de la
porcin posterior (a nivel de los ligamentos sacroiliacos anteriores produciendo una
distasis), permitiendo que la pelvis rote hacia afuera. Esta fractura sera un subtipo
B1 (en libro abierto). Imagen B: fuerza compresiva lateral que produce rotura de las
dos ramas de un lado o bien una rotura de la snfisis solapndose los dos pubis.
Los ligamentos sacroiliacos posteriores se mantienen ntegros y funcionan como
bisagra para que la hemipelvis rote hacia adentro. Esta fractura sera un subtipo B2.
La fractura tipo B3 se produce por afectacin de ambas articulaciones sacroiliacas.
Referencias: A. Prez Lara; Radiologa, HRU Carlos Haya, Mlaga, SPAIN

A su vez se subclasifican en:

B1: inestabilidad en rotacin externa (mecanismo de compresin anteroposterior).

B2: inestabilidad en rotacin interna (mecanismo de compresin lateral).

B3: lesin bilateral.

Fig. 9 on page 16

FRACTURAS TIPO C: INESTABILIDAD ROTACIONAL Y VERTICAL.

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Fig. 10: FRACTURAS DE PELVIS TIPO C. Esquema mecnico de su produccin.
Referencias: A. Prez Lara; Radiologa, HRU Carlos Haya, Mlaga, SPAIN

A su vez se subclasifican en:

C1: lesin posterior unilateral.

C2: lesin bilateral.

C3: con afectacin del acetbulo.

Fig. 11 on page 18

Fig. 12 on page 19

COMPLICACIONES Y LESIONES ASOCIADAS DE LA FRACTURA DE PELVIS

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Debido a que las fracturas de pelvis a menudo son provocadas por traumatismos de alta
energa, suelen aparecen en el contexto de un paciente politraumatizado que requiere
un abordaje multidisciplinar.

La hemorragia plvica es el factor ms importante en la mortalidad de la fractura

de pelvis. La existencia de un nivel de hemoglobina <8 g/dL, asociada a una lesin
plvica inestable, debe alertar sobre la presencia de una hemorragia intraplvica con
importante riesgo vital.

Entre las complicaciones de las fracturas plvicas se incluyen las vasculares, las
neurolgicas, las gnitourinarias y las intestinales. Se resumen estas complicaciones en
la Tabla 1.

COMPLICACIN FRECUENCIA ESTRUCTURA TIPO DE

AFECTADA FRACTURA,
CUANDO
SOSPECHAR
NEUROLOGICA 10-15% Plexo lumbosacro. Fracturas con
Fig. 13 on page patrn lesional
20 Races sacras complejo. Lesiones
individuales. transforaminales
sacras. Lesiones
Nervio femoral. ilion e isquion con
desplazamiento.
GENITOURINARIA 12-16% Uretra, vejiga, Fracturas en
vagina.
Fig. 14 on page mariposa,
21
fracturas con

angulacion de

fragmentos.
INTESTINAL 10% Ano, recto, Sospechar cuando
presente tacto rectal
Fig. 15 on page sigma. con sangre.
22
Tpico en fracturas
con fragmentos que
se impactan en el
intestino (como las

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 fracturas sacras y
de ramas ilio e
isquiopubianas).
VASCULAR 40% Vasos del foco de Ms frecuente en
fractura, lesiones de fracturas inestables
Fig. 16 on page arterias y venas y complejas.
23 de gran y pequeo
calibre. Sospechar cuando
se observe
equimosis perineal,
plvica o en
isquemia aguda de
MMII.
FRACTURA 2-3% Comunicacin entre FRACTURAS DE
ABIERTA la pelvis y el exterior MUY ALTA
(incluye vsceras ENERGA.
Fig. 17 on page huecas) a travs de
24 una herida, tambin La exploracin
heridas por arma clnica es
blanca o arma de fundamental.
fuego.
Se asocian con
lesiones
gastrointestinales y
vasculares.

Tabla 1. Complicaciones de las fracturas plvicas.

NUESTRA EXPERIENCIA

Desde 2007 se han estudiado 59 fracturas de pelvis mediante TCMD en nuestro centro.

El 33% fueron tipo A.

El 10% fueron tipo B.

El 57% fueron tipo C.

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En cuanto al mecanismo de produccin, el 20% se trataba de pacientes precipitados,
siendo de stos el 83% fracturas tipo C.

El 30% de las fracturas se dieron en pacientes que haban sufrido un accidente de trfico,
siendo de stos el 66% fracturas tipo C.

Existen otros mecanismos minoritarios como las cadas de baja altura, los traumatismos
directos o heridas por arma de fuego (2 casos).

La complicacin ms frecuente fue el sangrado (60% de los pacientes), siendo

predominante en las fracturas tipo C.

El anlisis de estos datos refleja que la mayora de fracturas estudiadas mediante TCMD
fueron de tipo C, que adems son las que ms frecuentemente se asocian a mecanismos
de alta energa y las que ms complicaciones presentan.

Este dato puede estar sesgado por el hecho de que en nuestro centro slo se estudien
mediante TCMD aquellas fracturas que por el mecanismo de produccin o por la
sospecha de lesiones asociadas supongan un riesgo para la vida del paciente; por este
motivo, las fracturas de menor riesgo (fracturas por avulsin, por cadas de baja altura,
etc) sin complicaciones asociadas no estn registradas en este estudio pese a ser las
ms frecuentes segn la literatura.

Nota: agradecimientos por sus dibujos a Socorro Lara Lpez.

Images for this section:

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Fig. 1: Visin global de la pelvis y esquema del anillo plvico.

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Fig. 2: Anatoma del hueso iliaco. Se destacan las estructuras ms importantes y que
ms frecuentemente se fracturan. Es importante recordar que el hueso iliaco tiene varias
espinas y tuberosidades seas que sirven de insercin muscular, por lo que pueden
sufrir avulsin.

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Fig. 3: Complejos ligamentarios de la pelvis responsables de la estabilidad del anillo
plvico: snfisis del pubis, ligamentos sacroiliacos anteriores y posteriores y ligamentos
sacrotuberosos y sacroespinosos.

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Fig. 4: Estabilidad plvica en funcin de las lneas de fractura. Cuando existe
exclusivamente una lnea de fractura afectando al anillo plvico (imagen C, D), las
estructuras seas y ligamentosas de la pelvis que permanecen sin daarse mantienen
la estabilidad impidiendo desplazamientos verticales ni rotacionales a partir del foco de
fractura. Cuando existen dos o ms lneas de fractura afectando al anillo plvico (imagen
A, B), existe un fragmento entre estas lneas que no est sujeto por ninguna estructura
sea ni ligamentosa, por lo que se encuentra libre y puede desplazarse en direccin
vertical o lateral: INESTABILIDAD VERTICAL Y ROTACIONAL.

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Fig. 5: Conceptos de establidad e inestabilidad en las fracturas de pelvis.

Fig. 6: FRACTURA TIPO A. SUBTIPOS. Imagen 1: fracturas A1. Se rompen fragmentos

seos que no afectan al anillo plvico (lneas azules); suelen ser por avulsin, aunque
tambin pueden ser por traumatismo directo. Suelen ser de baja energa. Imagen 2, 3:

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fracturas A2. Se rompe el anillo plvico en un segmento (pala iliaca, ramas) sin sufrir
desplazamiento, motivo por el cual son estables. Son traumatismos de mayor energa y
pueden tener lesiones asociadas importantes. Imagen 2 (fractura transversal del sacro):
fractura A3.

Fig. 7: Ejemplos de fracturas de pelvis tipo A. Imgenes axiales (A, B, C) y 3D (D) Todas
estas fracturas son estables, ya sea porque no afectan al anillo plvico (como aquellas
donde slo est rota la pala iliaca, imagen A, B) o bien que afectan al anillo pero slo en
un punto y sin desplazamiento (como la rama iliopubiana, imgenes C, D).

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Fig. 8: FRACTURAS DE PELVIS TIPO B. SUBTIPOS. INESTABILIDAD ROTACIONAL.
Imagen A: fuerza compresiva (flecha azul) anteroposterior que produce una afectacin
de la porcin anterior del anillo plvico (ya sea a nivel de la snfisis del pubis o por rotura
completa de las ramas isquio e iliopubianas de un lado) y de la porcin posterior (a
nivel de los ligamentos sacroiliacos anteriores produciendo una distasis), permitiendo
que la pelvis rote hacia afuera. Esta fractura sera un subtipo B1 (en libro abierto).
Imagen B: fuerza compresiva lateral que produce rotura de las dos ramas de un lado
o bien una rotura de la snfisis solapndose los dos pubis. Los ligamentos sacroiliacos
posteriores se mantienen ntegros y funcionan como bisagra para que la hemipelvis rote
hacia adentro. Esta fractura sera un subtipo B2. La fractura tipo B3 se produce por
afectacin de ambas articulaciones sacroiliacas.

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Fig. 9: Ejemplo de fractura de pelvis tipo B1. Imgenes axiales (A, B) y 3D (C). Se
aprecia rotura de la porcin ms superior del segmento del pubis izquierdo con distasis
de la snfisis del pubis mayor de 2,5 cm (flecha blanca, imagen A, C). Adems se
observa afectacin de los ligamentos anteriores de la articulacin sacroiliaca izquierda
(obsrvese la distasis en la zona ms anterior de la articulacin, flecha negra imagen
B, C)

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Fig. 10: FRACTURAS DE PELVIS TIPO C. Esquema mecnico de su produccin.

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Fig. 11: Ejemplo de fractura tipo C1 de pelvis. Imgenes axiales (A, B, C) y 3D (D).
Se observa fractura de las ramas ilio (A) e isquiopubianas (B) derechas y del ala sacra
derecha (C), existiendo afectacin del anillo plvico en dos segmentos: esta fractura es
inestable. Se aprecia adems fractura del cuello femoral.

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Fig. 12: Ejemplo de fractura de pelvis tipo C3. Imgenes axiales (A, B), coronal (C) y 3D
(D). Se aprecia fractura del acetbulo que se extiende verticalmente afectando a la pala
iliaca con desplazamiento de la misma. Este paciente present como complicacin una
importante hemorragia por la severidad de la fractura.

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Fig. 13: Hallazgos radiolgicos de las lesiones neurolgicas.

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Fig. 14: Hallazgos radiolgicos y tcnica de estudio de las lesiones genitourinarias.

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Fig. 15: Hallazgos radiolgicos de las lesiones intestinales.

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Fig. 16: Hallazgos radiolgicos y tcnica de estudio de las lesiones vasculares.

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Fig. 17: Hallazgos radiolgicos de las lesiones abiertas.

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Conclusiones

La fractura de pelvis es una urgencia que precisa estudio mediante TCMD para
valorar lesiones asociadas y para definir correctamente el tipo de fractura ya que esto
determinar la planificacin del tratamiento.

Por este motivo el radilogo general debe estar familiarizado con la clasificacin de la
fractura de pelvis y conocer las posibles complicaciones que debe descartar.

BIBLIOGRAFA

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