Case Files Obstetrics and Gynecology, 3rd Edition Esp

TERCERA EDICIN
ARCHIVOS de
CASO
Obstetricia y Gynecology
Eugene C. Juguete, MD
El John S. Dunn, Silla Acadmica Snior y Director de Programa
El Methodist Hospital Ob/Gyn Residency Programa
Houston, Texas
Silla de vicio de Asuntos Acadmicos
Departamento de Obstetricias y Gynecology
El Methodist Hospital
Houston, Texas
Asocia Profesor Clnico y Clerkship Director
Universidad de Texas Escuela Mdica en Houston
Houston, Texas
Asocia Profesor Clnico
Weill Cornell Universidad de Medicina
Benton Panadero III, MD
Profesor de Obstetricias y Gynecology
Houston, Texas
Patti Jayne Ross, MD
Profesor y Clerkship Director
Titular del Patti Jayne Ross Professorship
Houston, Texas
John C. Jennings, MD
Decano regional, Escuela de Medicina/
Roden Profesor de Obstetricias y Gynecology
Tecnologa de Texas Centro de Ciencias de Salud Universitario
Odessa, Texas
Nueva York Chicago San Francisco Lisboa Londres Madrid Ciudad de Mxico Miln
Nueva Delhi San Juan Sel Singapur Sydney Toronto
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aplicar a cualquier reclamacin o causar cualquier cosa si tal reclamacin o la causa surge en contrato, tort u
otherwise.
DEDICACI
N
A mi amoroso y supportive mujer, Terri, y mis cuatro nios deliciosos, Andy,

Michael, Allison, y Christina, quines me proporcionamos con inspiracin
diaria.
ECT
Con amor y agradecimiento, a Mam, Alegra, Ben, Anne, Jessica, Jim, John,
y Col. Alvin Sholk.
BB III
A los residentes, facultad, y personal en ChristusSt. Joseph Hospital y El

Methodist HospitalHouston Ob/Gyn Residency.
ECT Y BB III
A Caballero de James del Dr., y Tulane Escuela Mdica, para darme la

oportunidad de cumplir mis sueos. A mis padres, Mary y Jimmy Ross, para
su amor, inspiracin, y devocin.
PJR
A mi mujer, Demanda Ellen, mis tres hijas, Beth, Allison, y Amy, su hus-
bandas, y mis cinco nietos.
JCJ
Finalmente, al alumnado mdico maravilloso de la Universidadde Houston

de Texas Escuela Mdica, quin graciously dio retroalimentacin
constructiva y enthusiastically recibi este currculum.
LOS AUTORES
Esta pgina espacio dejado
intencionadamente
CONTENID
OS
Colaboradores / vii
Prefacio / xv
Acknowledgments / xvii
Introduccin / xix
Seccin yo
Cmo para Acercarse Problemas Clnicos . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . .1
Parte 1. Aproximacin al Paciente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.2 Parte 2. Aproximacin al problema Clnico que Soluciona . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . .10 Parte 3. Aproximacin a Lectura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . .13
Seccin II
Casos clnicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .19
Sesenta Escenarios de Caso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . .21
Seccin III
Listado de Casos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .489
Listado por Nmero de Caso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.491 Listado por Desorden (Alfabtico) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.492
ndice / 495
intencionadamente
COLABORADOR
ES
Barrett R. Blaue, MD
Residente
El Methodist Houstonde Hospital
Houston, Texas
Trabajo normal
Embolia pulmonar en embarazo
Katie Tornillo, MD
Residente
Houston, Texas
Tormenta tiroides en embarazo
Kelli V. Burroughs, MD
Residente
Houston, Texas
Gonococcal cervicitis
Herpes simplex infeccin de virus en trabajo
Kristin B. Chapman, MD
Residente
Houston, Texas
Pyelonephritis, unresponsive
Tina Barbaro Dieber, MD

Socio de Gentica mdica
Divisin de Gentica Mdica
Departamento de Pediatras
La Universidad de Texas Escuela Mdica en
Houston
Houston, Texas
Dolor abdominal en embarazo
vii
viii
COLABORADORE
S
Tri Un. Dinh, MD

Profesor de ayudante
Weill Cornell Universidad mdica
Houston, Texas
Fascial Disrupcin
Hirsutism, Sertoli Leydig tumor de clula
Juan Franco, MD
Facultad
Houston, Texas
Pruritus (cholestasis) De embarazo
Galactorrhea Debido a hipotiroidismo
Alfredo Gei, MD, FACOG

Director
Divisin de Medicina Fetal Maternal
Houston, Texas
Preterm Trabajo
Exploracin de suero en embarazo
Lauren Giacobbe, MD
Residente
Houston, Texas
Placental abruption
Placenta previa
Zuleika Goss, MD
Residente
Houston, Texas
Postpartum endomyometritis
Konrad Daos, MD, FACOG

Asocia Director de Programa
Houston, Texas
Polycystic Sndrome ovrico
Preeclampsia Y heptico rupture
COLABORADORES ix
Eric Haufrect, MD
Profesor clnico
Silla de vicio
Houston, Texas
Uterino inversion
Perimenopause
Christopher Hobday, MD
Facultad
Houston, Texas
Ectopic Embarazo
Lisa M. Hollier, MD, MPH

Asocia Profesor
Departamento de Obstetricias, Gynecology, y Ciencias
Reproductivas
Houston, Texas
Syphilitic Chancro
Jean Simmons Holmes, MD, FACOG

Facultad
El Methodist Obstetricia y Gynecology Residency
Houston, Texas
Chlamydial cervicitis Y VIH en embarazo
Ureteral Dao despus de hysterectomy
Gen E. Huebner, MD
Director
Perinatal Servicios
El Methodist HospitalSugarLand
Facultad y Coordinador de Sitio
Obstetricia y Gynecology Residency Programa
Houston, Texas
Aproximacin al paciente
x
COLABORADORE
S
Jennifer Huebner, MD
Residente
Houston, Texas
Placenta accreta
Hombro dystocia
Alan L. Kaplan, MD
Presidente
Profesor
Houston, Texas
Cncer cervical
Tumor ovrico (struma ovarii)
Amr Khalil, MD
Residente
Houston, TX
Trombosis venosa profunda en embarazo
Kathryn Un. Karges, MD

Residente
Houston, Texas
Pubertal Retraso, gonadal dysgenesis
Charlie C. Kilpatrick, MD
LBJ Hospital
Houston, Texas
Infeccin de tramo urinario (cystitis)
Lichen Esclerosis de vulva
COLABORADORES xi
G. T. Kuhn, MD, FACOG

Houston, Texas
Fibroadenoma Del pecho
Masa de pecho dominante
Pecho, anormal mammogram
Sam Ley II, MD

Clnico Asocia Profesor
Clnico Asocia Profesor
Baylor Universidad de Medicina
Houston, Texas
Bradicardia fetal (prolapso de cordn)
Uterino leiomyomata
Carl E. Lee II, MD

Facultad
Houston, Texas
Salpingitis, agudo
Herpes simplex infeccin en trabajo
Aborto, sptico
Jodi M. Poco, Seora

Residente
Salud conmemorativa Centro Mdico Universitario
Savannah, Georgia
Parvovirus Infeccin en embarazo
Nancy Aguilar Magsino, MD

Residente
Houston, Texas
Amenorrhea (Sheehan sndrome)
xii
COLABORADORE
S
John C. McBride, MD
Facultad
Houston, Texas
Anemia en embarazo (thalassemia)
Postpartum hemorrhage
Salpingitis, agudo
Jessica Cot Miller, MD

Residente
Houston, Texas
Amenorrhea (Primario), Mllerian agenesis
Tiffany Montegut,
Residente
Houston, Texas
Intra-amniotic Infeccin
Stacy L. Norton, MD
Prctica privada
Mujeres de noroestes Centro
Presidente
El Methodist HospitalWillowbrook
Houston, Texas
Aproximacin al problema clnico que soluciona
Cristo Papasakelariou, MD
Profesor clnico
Universidad de Texas Rama Mdica
Galveston, Texas
Director clnico
Departamento de Gynecologic Ciruga
St. Joseph Centro Mdico
Houston, Texas
Infertilidad, peritoneal factor
Waverly F. Peakes, MD
Obstetrician, Prctica Privada
Houston, Texas
Aproximacin a lectura
COLABORADORES xiii
Keith O. Reeves, MD
Profesor clnico
Director mdico
Methodist Centro para Restorative Medicina Plvica
Houston, Texas
Incontinencia urinaria
Prolapso de rgano plvico
Brandon Sass
Estudiante mdico
Houston, Texas
Aborto acechado
Priti P. Schachel, MD, FACOG

Facultad
Houston, Texas
Mantenimiento de salud, edad 66 aos
Contracepcin
Tamika Mar, MD
Residente
Houston, Texas
Bacterial vaginosis
Steven V. Whipp, MD
Residente
Houston, Texas
Aborto espontneo completado
Amenorrhea (Sheehan sndrome)
Stanley Wright, MD
Residente
Houston, Texas
Pecho abscess y mastitis
intencionadamente
PREFACI
O
He sido profundamente asombrado y agradecido de ver cmo los libros de

Archivos del Caso han sido tan bien recibidos, y ha ayudado alumnado para
aprender ms eficazmente. En los 7 aos cortos desde entonces Archivos de
Caso: Obstetricia y Gynecology ha primero hizo l en impresin, la serie ahora
ha multiplicado para abarcar el ms del clnico y el bsico sci-ence disciplinas, y
ser traducidos a sobre una docena lenguas extranjeras. Los estudiantes numerosos
han enviado animando comentarios, sugerencias, y recommen-dations, muchos
de los cuales han sido incorporados en esta tercera edicin. Las cuestiones han
sido mejoradas a mejores reflejar el USMLE formato, y las explicaciones han
sido expandidas para ayudar el estudiantil entender los mecanismos y la razn
que las otras elecciones son incorrect. Cinco casos completamente nuevos han
sido escritos. Secciones actualizadas o nuevas incluyen mantenimiento de salud,
citologa cervical con virus de papiloma humano subtyping, contracepcin,
polycystic ovrico syn-drome, osteoporosis, complicaciones neonatales, y virus
de immunodeficiencia humana. Esta tercera edicin ha sido un collaborative
trabajo con mi maravilloso co-autores y colaboradores, y con las sugerencias de
tres generaciones de stu-abolladuras. Verdaderamente, el nimo entusiasta de
estudiantes por todas partes no justo los Estados Unidos pero en todo el mundo
me proporciono la inspiracin y energa a con-tinue para escribir. Es as con
humildad que ofrezco mi sincero gracias a estudiantes en todas partes ... Para sin
estudiantes, cmo puede un profesor ensea?
Eugene C.
Juguete
xv
intencionadamente
ACKNOWLEDGMENTS
El currculum que evolucionado a las ideas para esta serie era inspiradas en dos
talented y forthright alumnado, Philbert Yao y Echar Rosipal, quines desde
entonces han graduado de escuela mdica. Ha sido una alegra enorme para
trabajar con mi amigo, colega, y director de programa, Dr. Bentor Panadero III.
Es tambin un privilegio para trabajar con Dr. Ross, quin ha sido una mano
firme en admin-istrating el mdico estudiantil clerkship para tantos aos.
Desafortunadamente Dr. Larry Gilstrap ya no podra colaborar en este libro
debido a su muchos otros deberes; le debo tanto en ser la motivacin y fuego
detrs de esta serie. Es con fondness que recuerdo las muchas horas en su
oficina cuando tache rojo a travs de mi manuscrito para traer l hasta su
exacting estndares, y es aquellos estndares que yo todava strive para con cada
libro. Es un honor personal y con agradecimiento extremo que soy capaz de
trabajar con Dr. John Jennings, un visionary, brillante obstetrician gynecologist,
dirigente, y amigo. Tambin, soy awed por los muchos colaboradores excelentes
quines continan trabajar bajo las fechas lmite y descargos de perfeccionistas.
Soy mucho indebted a mi editor, Catherine Johnson, cuya exuberancia,
experiencia, y la visin ayud a forma esta serie. Aprecio McGraw-Cerros
creyendo en el concepto de ensear a travs de casos clnicos. Soy tambin
agradecido a Catherine Saggese para su pericia de produccin excelente, y Cindy
Yoo para su maravilloso editando. Yo cherish el nunca-organizado y preciso Gita
Raman, director de proyecto snior, cuya amistad y talento yo mucho valor; me
mantengo centrada, y nurtures cada cual de mis libros de manuscrito para
imprimir. En Methodist Hospital, aprecio el soporte grande de Drs. Marc Boom,
Dirk Sostman, Alan Kaplan, y Karin Larsen-Pollock. As mismo, sin Ayse
McCracken, Reggie Abraham, y Marla Buffington para su consejo y soporte, este
libro nunca puede haber sido completado. Sin mis colegas queridos, Drs. Konrad
Daos, Jean Holmes, Priti Schachel, y Christopher Hobday, este libro no podra
haber sido escrito. Aprecio Yaki Bryant, quin ha fielmente y energticamente
servido como el coordinador estudiantil extraordinario para literalmente miles y
miles de stu-abolladuras en la Universidad de Texas Escuela Mdica en Houston.
La mayora de todo, yo appre-ciate mi mujer amorosa, Terri, y mis cuatro nios
maravillosos, Andy, Michael, Allison, y Christina, para su paciencia y
entendiendo.
Eugene C.
Juguete
xvii
intencionadamente
INTRODUCCIN
Mastering El conocimiento cognitivo dentro de un campo como obstetricias y

gyne-cology es una tarea formidable. Es an ms difcil de dibujar en aquel
knowl-borde, para procurar y filtro a travs del clnico y dato de laboratorio,
para desarrollar una diagnosis diferencial, y finalmente para hacer un plan de
tratamiento racional. Para obtener estas habilidades, el estudiantiles a menudo
aprende ms en el bedside, guiado e instruido por experiment profesores, e
inspirados hacia self-lectura dirigida , diligente. Claramente, no hay ninguna
sustitucin para educacin en el bedside. Desafortunadamente, las situaciones
clnicas normalmente no abarcan el breadth de la especialidad. Quizs la
alternativa mejor es un cuidadosamente crafted el caso paciente dise para
estimular la aproximacin clnica y la decisin que hace. En un intento de
conseguir aquel objetivo, hemos construido una coleccin de clnico
vignettes para ensear diag-nostic o las aproximaciones teraputicas
pertinentes a obstetricia y gynecology. Muy en particular, las explicaciones
para los casos enfatizan los mecanismos y principios subyacentes, ms que
meramente rote cuestiones y respuestas.
Este libro est organizado para versatilidad: deja el estudiante en una
prisa para ir deprisa a travs de los escenarios y comprobar las respuestas
correspondientes, y proporciona informacin ms detallada para el
estudiantil quin quiere pensado-pro-voking explicaciones. Las respuestas
estn arregladas de sencillos a complejo: un resumen de los puntos
pertinentes, el bare respuestas, un anlisis del caso, una aproximacin al
tema, un comprehension prueba al final para refuerzo y nfasis, y una lista de
recursos para lectura ms lejana. El clnico vignettes es expresamente
colocado en orden aleatorio para simular la manera que pacientes reales pres-
ent al practicante. Un listado de casos est incluido en Seccin III a ayuda el
alumnado quines desean probar su conocimiento de una rea concreta, o
quines quieren revisar un tema que incluye definiciones bsicas. Finalmente,
intencionadamente no utilizamos una cuestin de eleccin mltiple (MCQ)
formato en nuestros escenarios de caso clnicos, desde pistas (o distracciones)
no es disponible en el mundo real. No obstante, sev-eral MCQs est incluido
al final de cada discusin de caso (comprehension cuestiones) para reforzar
conceptos o introducir relacion temas.
CMO para CONSEGUIR EL MS FUERA DE ESTE

LIBRO
Cada caso est diseado para simular un encuentro paciente con abierto-
acabado ques-tions. En tiempo, el pacientes la queja es diferente del ms
preocupndose asunto, y a veces la informacin ajena est dada. Las
respuestas son rgano -ized a cuatro partes diferentes:
xix
x x
INTRODUCCIN
PARTE yo
1. Resumen: Los aspectos salientes del caso estn identificados, filtrando
fuera de la informacin ajena. El alumnado tendra que formular su
resumen del caso antes de mirar en las respuestas. Una comparacin al
summation en la respuesta ayudar para mejorar su capacidad de centrar
en el dato importante, mientras apropiadamente discarding la informacin
irrelevanteun funda-habilidad mental en el problema clnico que
soluciona.
2. Una Respuesta Sincera est dada a cada abierto-cuestin acabada.
3. El Anlisis del Caso est comprendido de dos partes:
a) Objetivos del Caso: Un listado del dos o tres principios principales
que es crucial para un practicante para dirigir el paciente. Otra vez, el stu-
las abolladuras estn desafiadas para hacer educado adivina sobre los
objetivos del caso a revisin inicial del escenario de caso, el cual ayuda
para agudizar sus habilidades clnicas y analticas.
b) Consideraciones: Una discusin de los puntos pertinentes y
aproximacin breve al paciente concreto.
PARTE II
Aproximacin al Proceso de Enfermedad: consta de dos partes distintas:
a) Definiciones: la terminologa pertinente al proceso de enfermedad.
b) Aproximacin clnica: Una discusin de la aproximacin al clnico
prob-lem en general, incluyendo mesas, figuras, y algoritmos.
PARTE III
Comprehension Cuestiones: Cada caso contiene varios mltiple-eleccin
ques-tions, los cuales refuerzan el material, o cules introducen nuevos y
relacionados con-cepts. Cuestiones sobre materiales no encontrados en el
texto tendr explicaciones en las respuestas.
PARTE IV
Clnico Pearls: Muchos clnicamente los puntos importantes estn reiterados
como suma-mation del texto. Esto deja para revisin fcil, como antes de que un
examen.
SECCIN yo
Cmo para Acercarse
Problemas clnicos
Parte 1. Aproximacin al Paciente
Parte 2. Aproximacin al problema Clnico

que Soluciona Parte 3. Aproximacin a
Lectura
2 ARCHIVOS de CASO: Obstetricia y Gynecology
Parte 1. Aproximacin al Paciente

La transicin de textbook y/o artculo de revista que aprende a la aplicacin de la
informacin en una situacin clnica concreta es una de las tareas ms desafiantes
en medicina. Requiere retencin de informacin, organizacin de los hechos, y
recordar de una mirada de datos en aplicacin precisa al paciente. El propsito
de este libro es para facilitar este proceso. El primer paso est reuniendo
informacin, tambin sabido cuando estableciendo la base de datos. Esto incluye
tomar la historia; acta-ing el examen fsico; y obteniendo exmenes de
laboratorio selectivo o evaluaciones especiales, como urodynamic testaje y/o
imaging pruebas. De estos, el examen histrico es el ms importante y til. La
sensibilidad y el respeto siempre tendran que ser ejercitados durante la entrevista
de pacientes.
Clnico Pearl
La historia es normalmente el solo la mayora de herramienta
importante en obtener un diag-nosis. El arte de buscar la informacin
en un nonjudgmental, sensible, y la manera minuciosa no puede ser
overemphasized.
HISTORIA
1. Informacin bsica:
a. Edad: la edad tiene que ser grabada porque algunas condiciones son
ms com-mon en edades seguras; para caso, las mujeres embarazadas
ms jvenes que 17 aos o ms viejos que 35 aos son en riesgo ms
grande para preterm trabajo, preeclampsia, o miscarriage.
b. Gravidity: Nmero de los embarazos que incluyen embarazo actual
(incluye miscarriages, ectopic embarazos, y stillbirths).
c. Paridad: Nmero de embarazos que ha acabado en gestational edad(s)
ms grande que 20 semanas.
d. Abortuses: Nmero de embarazos que ha acabado en gestational
edad(s) menos de 20 semanas (incluye ectopic embarazos, indujo
abortos, y abortos espontneos).
Clnico Pearl
Algunos practicantes utilizan una paridad de cuatro dgitos sistema para
designar el nmero de entregas de plazo, nmero de preterm entregas,
nmero de abortuses, y nmero de nacimientos vivos (TPAL sistema). Por
ejemplo, G2 P1001 indica gravidity 2 (dos embarazos que incluyen la
corriente un), paridad 1001; 1 plazo previo entrega, ningn preterm entregas,
ningn abortuses, y 1 vivientes.
CMO para ACERCARSE PROBLEMAS CLNICOS 3
2. ltimo menstrual periodo (LMP): El primer da del ltimo menstrual

periodo. En obstetric pacientes, la certeza del LMP es importante en
determin-ing el gestational edad. El estimado gestational edad (EGA) es
calcu-lated del LMP o por ultrasonido. Una regla sencilla para calcular la
fecha prevista esperada (EDD) es para restar 3 meses del LMP y aadir 7
das al primer da del LMP (eg, un LMP de 1 noviembre igual un EDD
de 8 agosto). Debido a retraso en ovulacin en algunos ciclos, esto no es
siempre cuidadoso.
3. Queja de jefe: Qu es aquello trajo el paciente al hospital u oficina? Es
una cita planificada, o un sntoma inesperado, como dolor abdominal o
hemorragia vaginal en embarazo? La duracin y char-acter de la queja,
asoci sntomas, y exacerbando y reliev-ing los factores tendran que ser
grabados. La queja de jefe engendra una diagnosis diferencial, y las
etiologas posibles tendran que ser exploradas por investigacin ms
lejana. Por ejemplo, si la queja de jefe es postmenopausal hemorragia, el
con-cern es endometrial cncer. As, algunos de las cuestiones tendran
que ser relacionados a los factores de riesgo para endometrial cncer,
como hipertensin, diabetes, anovulation, edad temprana de menarche,
edad tarda de menopausia, obesidad, inferir-tility, nulliparity, y tan
adelante.
Clnico Pearl
La primera lnea de cualquier obstetric la presentacin tendra que incluir
edad, gravidity, paridad, LMP, estimado gestational edad, y queja de
jefe.
Ejemplo: Un G de 32 aos3 P1011 mujer, cuyo LMP era abril 2 y
quin tiene un embarazo con un estimado gestational edad de 32
4/7 semanas gestacin, reniega de ms bajo abdominal cramping.
4. Pasado gynecologic historia:

a. Menstrual Historia
i. Edad de menarche (normalmente tendra que ser ms viejo que 9
aos y ms jvenes que 16 aos).
ii. Carcter de menstrual ciclos: Intervalo del primer da de uno
menses al primer da del prximo menses (normal es 28 7 das,
o entre 21 y 35 das).
iii. Cantidad de menses: Menstrual el flujo tendra que durar menos
de 7 das (o ser <80 mL en volumen total). Si menstrual el flujo es
excesivo, entonces se apellida menorragia.
iv. Irregular y pesado menses se apellida menometrorrhagia.
b. Historia anticonceptiva: Duracin, tipo, y ltimo uso de
contracepcin, y cualesquier efectos de lado.
c. Sexualmente transmiti enfermedades: Una historia positiva o negativa de
herpes simplex virus, syphilis, gonorrhea, Chlamydia, immunodeficiencia
humana
Virus (VIH), plvico inflammatory enfermedad, o humano

papillomavirus. Nmero de socios sexuales, si un cambio reciente en
socios, y uso de contracepcin de barrera.
5. Obstetric Historia: Fecha y gestational edad de cada embarazo en termina-
tion, y resultado; si aborto inducido, entonces gestational edad y mtodo. Si
entregado, entonces si la entrega era vaginal o cesarean; si aplicable, vacuum
o entrega de frceps, o tipo de cesarean (bajo-transversal vs clsico). Todas
las complicaciones de embarazos tendran que ser listadas.
6. Historia mdica pasada: Cualesquier enfermedades, como hipertensin,
hepatitis, diabetes mellitus, cncer, enfermedad de corazn, enfermedad
pulmonar, y la enfermedad tiroides tendra que ser elicited. Duracin,
severidad, y las terapias tendran que ser incluidas. Cualquier hos-
pitalizations tendra que ser listado con razn para admisin,
intervencin, y ubicacin de hospital.
7. Historia quirrgica pasada: el ao y el tipo de ciruga tendran que ser
dilucidados y cualesquier complicaciones documentaron. Tipo de
incisin (laparoscopia vs laparo-tomy) tendra que ser grabado.
8. Alergias: las reacciones a medicaciones tendran que ser grabadas,
incluyendo severidad y temporal relacin a medicacin. Nonmedicine
Alergias, como a ltex o yodo, es tambin importante de notar. Inmediato
hypersensitivity tendra que ser distinguido de una reaccin adversa.
9. Medicaciones: Una lista de medicaciones, dosificacin, ruta de
administracin y frecuencia, y la duracin de uso tendra que ser
obtenida. Prescripcin, encima-el-contador, y herbal los remedios son
todo pertinentes. Uso o abuso de frmacos ilcitos, tabaco, o el alcohol
tambin tendra que ser grabado.
10. Revisin de sistemas: Una revisin sistemtica tendra que ser actuada pero
centrada en las enfermedades ms comunes. Por ejemplo, en mujeres
embarazadas, la presencia de sntomas referable a preeclampsia, como dolor
de cabeza, visual distur-bances, dolor epigstrico, o hinchamiento facial,
tendra que ser queried. En una mujer anciana, los sntomas sugestivos de
enfermedad cardaca, como dolor de pecho, corto-ness de respiracin, fatiga,
debilidad, o palpitations, tendra que ser elicited.
Clnico Pearl
En cada embarazo ms grande que 20 gestacin de semanas, el
paciente tendra que ser cuestionado sobre sntomas de preeclampsia
(dolores de cabeza, visuales distur-bances, disnea, dolor epigstrico, e
hinchamiento/de mano de la cara).
EXAMEN FSICO
1. Aspecto general: Cachectic versus bien-nutrido, ansioso versus calma,
alerta versus obtunded.
2. Vital seales: Temperatura, presin de sangre, ritmo cardaco, y ndice
respiratorio. La altura y el peso son a menudo colocados aqu.
3. Cabeza y examen de cuello: Evidencia de trauma, tumores, edema facial,

goiter, y carotid bruits tendra que ser buscado. Cervical y
supraclavicular los nodos tendran que ser palpated.
4. Examen de pecho: Inspeccin para simetra, piel o pezn retraction con
el pacientess manos en sus caderas (para acentuar los msculos
pectorales), y con las armas levantaron. Con el paciente supine, los
pechos entonces tendran que ser palpated sistemticamente para evaluar
para masas. El pezn tendra que ser evaluado para caudal, y el axilar y
supraclavicular las regiones tendran que ser examinadas para
adenopata.
5. Examen cardaco: El punto de impulso mximo (PMI) tendra que ser
constatado, y el corazn auscultado en el pice del corazn as como
base. Sonidos de corazn, murmullos, y los clics tendran que ser
caracterizados. Systolic Murmullos de flujo son bastante comunes en
mujeres embarazadas debido a la produccin cardaca aumentada, pero
significativo diastolic los murmullos son inusuales.
6. Examen pulmonar: Los campos de pulmn tendran que ser examinados
systemati-cally y exhaustivamente. Wheezes, estertores, rhonchi, y
sonidos de respiracin bronquial tendran que ser grabados.
7. Examen abdominal: El abdomen tendra que ser inspeccionado para
cicatrices, dis-tensin, masas u organomegaly (ie, bazo o hgado), y
decoloracin. Para caso, la seal de Turner del Grey de la decoloracin
en las reas de flanco puede indicar intra-abdominal o retroperitoneal
hemorrhage. La auscultacin de sonidos de intestino tendra que ser
cumplida para identificar normal versus alto-pitched, y hyperactive
versus hypoactive sonidos. El abdomen tendra que ser percussed para la
presencia de cambiar sosera (indicando ascites). La palpacin prudente
tendra que empezar inicialmente fuera del rea de dolor, implicando una
mano arriba del otro, para evaluar para masas, ternura, y peritoneal
seales. La ternura tendra que ser grabada en una escala (eg, 1 a 4,
donde 4 es el dolor ms severo). Guarding, si es voluntario o
involuntario, tendra que ser notado.
8. Atrs y examen de espina: El atrs tendra que ser evaluado para
simetra, ternura, o masas. En particular, las regiones de flanco son
importantes de evaluar para dolor encima percusin desde entonces que
puede indicar enfermedad renal.
9. Examen plvico (la preparacin adecuada de la paciente es crucial,
includ-ing counseling sobre qu para esperar, lubricacin adecuada, y
sensibilidad a dolor e incomodidad):
a. El externo genitalia tendra que ser observado para masas o lesions,
discoteca-loration, rojez, o ternura. Las lceras en esta rea pueden
indicar herpes simplex virus, vulvar carcinoma, o syphilis; un vulvar
masa en el 5:00 o 7:00 oposiciones de reloj pueden sugerir un
Bartholin quiste de glndula o abscess. Pigmented lesions Puede
requerir biopsia desde el melanoma maligno no es uncommon en el
vulvar regin.
b. Speculum Examen: La vagina tendra que ser inspeccionada para
lesions, caudal, estrogen efecto (bien-ruggated vs atrophic), y
presencia de un cystocele o un rectocele. El aspecto del cervix tendra
que ser descrito, y masas, vesculas, u otro lesions tendra que ser
notado.
Figura yo1. Bimanual Examen plvico. El examinador evala el pacientes

tero por palpating su cervix vaginally mientras simultneamente evaluando
su uterino fundus abdominally.
c. Bimanual Examen: Inicialmente, el ndice y dedo medio del gloved la

mano tendra que ser insertada al pacientes vagina debajo-neath el
cervix, mientras el clinicians otra mano est colocada en el abdomen
en el uterino fundus. Con el tero atrapado entre las dos manos, el
examinador tendra que identificar si hay ternura de movimiento
cervical, y evaluar la medida, forma, y eje direccional del tero. El
adnexa entonces tendra que ser evaluado con la mano vaginal en el
lateral vaginal fornices. El ovario normal es approxi-mately la medida
de una nuez (Figura yo1).
d. Examen rectal: Un examen rectal revelar masas en el pos-terior
pelvis, y puede identificar occult sangre en el taburete. Nodularity Y
ternura en el uterosacral el ligamento puede ser seales de
endometriosis. El tero posterior y las masas palpables en el callejn
sin salida pueden ser identi-fied por examen rectal.
10. Extremidades y piel: La presencia de junta effusions, ternura, edema de
piel, y cyanosis tendra que ser grabado.
11. Neurologic Examen: Pacientes quines presentan con neurologic com-
plaints normalmente requerir una valoracin minuciosa que incluye
evaluacin de los nervios craneales, fuerza, sensation, y reflexes.
Clnico Pearl
El examen vaginal evala la pelvis anterior, mientras que el examen
rectal est dirigido en la pelvis posterior.
12. Valoracin de laboratorio para obstetric pacientes:

a. Prenatal Pruebas de laboratorio normalmente incluyen el siguientes:
i. CBC, o cuenta de sangre completa, para evaluar para anemia y
thrombocytopenia.
ii. Tipo de sangre, Rh, y pantalla de anticuerpo es de importancia
primordial para todas las mujeres embarazadas; para aquellas
mujeres quines son Rh negativos, Rhogam est administrado en
28 gestacin de semanas y en entrega (si la criatura prueba Rh
positivo) para impedir isoimmunization.
iii. Hepatitis B superficie antigen (HBsAg): Indica que el paciente es
contagioso. En nacimiento, el beb tendra que ser hepatitis dada
B globulina inmune (HBIG) y hepatitis B vacuna en un intento
de impedir hepatitis neonatal.
iv. Rubeola titer: Si el paciente no es inmune a rubeola, tenga que ser
vaccinated inmediatamente postpartum; porque es un vivo-vacuna
atenuada, esta inmunizacin no es dada durante embarazo.
v. Syphilis nontreponemal Prueba (RPR [plasma rpido reagin] o
VDRL [venereal laboratorio de bsqueda de la enfermedad]): Una
prueba positiva necessitates confirmacin con un treponemal
prueba, como MHATP (micro-hemagglutination ensayo para
anticuerpos a treponema pallidum) o FTA-ABS (fluorescentes
treponema el anticuerpo absorbido). El tratamiento durante
embarazo es crucial de impedir congnito syphilis; peni-cillin es el
agente de eleccin. Mujeres embarazadas quines son alrgicos a la
penicilina normalmente experimenta desensitization y recibir
penicilina.
vi. Prueba de virus de immunodeficiencia humana: La prueba de
exploracin es normalmente la ELISA y, cundo positivo,
necessitate el Occidental blot u otro confirmatory prueba.
vii. Cultura de orina o urinalysis: para evaluar para asymptomatic
bacteri-uria, el cual complica 6% a 8% de embarazos.
viii. Pap smear: Para evaluar para displasia cervical o cncer cervical;
implica ambos ectocervical componente y endocervical sam-
pling (Figura yo2). Muchos clinicians preferir el lquido-medios
de comunicacin basados porque pueda proporcionar muestreo
celular mejor y deja para HPV subtyping.
ix. Endocervical Ensayos para gonorrhea y/o Chlamydia
trachomatis para pacientes de riesgo alto.
b. Cronometrado prenatal pruebas:
i. Exploracin de suero para defectos de tubo neuronal o Abajo el
sndrome ofreci; normalmente actuado entre 16 a 20 gestacin de
semanas. Primer-trimester exploracin para trisomas con embarazo
de suero-plasma asociado
Ectocervical
Cervix
Esptula
Endocervical
Cytobrush
Fig Pap smear Con ectocervical y endocervical componentes. El

u
rLa esptula suele muestra el exocervix. El endobrush suele recuperar
a
clulas del endocervix, y las clulas estn aplicadas al deslizamiento y
y
ofixativeaadi.

2
.
Protena-Un (PAPP-Un), la beta humana chorionic libre gonadotropin
(hCG) y nuchal translucency (NT) ha obtenido popularidad tambin.
ii. Exploracin para gestational diabetes en 26 a 28 semanas;
generalmente consta de un 50-g carga de glucosa oral y valoracin
del nivel de glucosa del suero despus de que 1 hora.
iii. Algunos practicantes escogen repetir la cuenta de sangre
completa, culturas cervicales, o syphilis serologa en el tercer
trimester.
iv. Si la estrategia de cultura para agrupar B el estreptococo est
adoptado, entonces introital las culturas estn obtenidas en 35 a 37
gestacin de semanas.
13. Pruebas de laboratorio para gynecologic pacientes:

a. Dependiente encima edad, presencia de convivir enfermedad, y queja de
jefe.
b. Escenarios comunes:
i. Aborto acechado: Cuantitativo hCG y/o progesterone los niveles
pueden ayudar para establecer el viability de un embarazo y riesgo
de ectopic embarazo.
ii. Menorragia debido a uterino fibroids: CBC, endometrial biopsia, y Pap
smear. El endometrial la biopsia est actuada para evaluar para endome-
cncer de prueba y el Pap smear para cncer o displasia cervicales.
iii. Una mujer 55 aos o ms viejos con un adnexal masa: CA-125 y
CEA marcadores de tumor para epithelial tumores ovricos.
14. Imaging Procedimientos:
a. Examen de ultrasonido:
i. Obstetric Pacientes: el ultrasonido es el ms generalmente
utilizado imag-ing procedimiento en mujeres embarazadas. Pueda
soler establecer el viability del embarazo, nmero de feto,
ubicacin del pla-centa, o establecer el gestational edad del
embarazo. Apunt los exmenes pueden ayudar para examinar
para anormalidades estructurales del feto.
ii. Gynecologic Pacientes: Adnexal concentra evaluado por
sonography est evaluado para medida y echogenic textura;
sencillo (fluido llenado) versus complejo (componentes fluidos y
slidos) versus slido. El tero puede ser caracterizado para
presencia de masas, como uterinos fibroids, y el endometrial la
raya puede ser medida. En postmenopausal mujeres, un espesados
endometrial la raya puede indicar malignidad. El fluido en el
callejn sin salida puede indicar ascites. El gynecologic
ultrasonido exami-la nacin normalmente tambin incluye
investigacin de los riones, porque hydronephrosis puede sugerir
un proceso plvico (ureteral obstruccin). Saline Infusin a la
cavidad uterina va un transcervical la sonda puede realzar el
examen de ultrasonido de intrauterine crecimientos como plipos.
Clnico Pearl
Sonohysterography Es un examen de ultrasonido especial del tero
que implica inyectar una cantidad pequea de saline al endometrial
cavidad a mejor definir el intrauterine cavidad. Pueda ayudar para
identificar endometrial plipos o submucous myomata.
b. Tomografa computada (CT) escner:

i. Debido a las preocupaciones de radiacin, este procedimiento es
normalmente no actuado en mujeres embarazadas a no ser que
sonography no es til, y est considerado necesario.
ii. El CT el escner es til en mujeres con posibles abdominales y/o

masas plvicas, y puede ayudar para delinear los nodos de linfa y
retroperitoneal desrdenes.
c. Imagen por resonancia magntica (IRM):
i. Identifica aviones de tejido blando muy bien y puede asistir en
definir
mllerian Defectos, como vaginales agenesis o uterinos didelphys
(condicin de tero doble y doble cervix), y en seleccion las
circunstancias pueden tambin ayuda en la evaluacin de
anomalas uterinas.
ii. Puede ser til en establecer la ubicacin de un embarazo, como en
diferenciar un embarazo normal de un embarazo cervical.
d. Intravenoso pyelogram (IVP):
i. El tinte intravenoso suele evaluar la capacidad de concentrar del nio-
neys, el patency de los urteres, y la integridad de la vejiga.
ii. Es tambin til en detectar hydronephrosis, ureteral piedra, o
ureteral obstruccin.
e. Hysterosalpingogram (HSG):
i. Una cantidad pequea de radiopaque el tinte est introducido a
travs de un tran-scervical cannula y radiographs est tomado.
ii. Es til para la deteccin de intrauterine anormalidades (submu-
cous fibroids o intrauterine adhesiones) y patency del fallop-ian
tubos (tubal obstruccin o hydrosalpinx).
Parte 2. Aproximacin al problema Clnico que

Soluciona
hay tpicamente cuatro pasos distintos que un clinician emprende para
solucionar problemas ms clnicos sistemticamente:
1. Haciendo la diagnosis.
2. Evaluando la severidad y/o etapa de la enfermedad.
3. Rendering Un tratamiento basado en la etapa de la enfermedad.
4. Siguiendo el pacientes respuesta al tratamiento.
HACIENDO LA DIAGNOSIS
La diagnosis est hecha por evaluacin prudente de la base de datos, anlisis de la
informacin, valoracin de los factores de riesgo, y desarrollo de la lista de
posibilidades (la diagnosis diferencial). El proceso incluye saber qu piezas de
informacin son significativas y cules pueden ser tirados. Experiencia y ayuda
de conocimiento para guiar el physician a llave en encima las posibilidades ms
importantes. Un bueno clinician tambin sabe cmo para preguntar la misma
cuestin en varias maneras diferentes, y utilizar terminologa diferente. Por
ejemplo, los pacientes en tiempos pueden negar habiendo sido tratado para
plvico inflammatory enfermedad, pero contestar affirmatively a ser
hospitalized para un tubal infeccin. Logrando una diagnosis puede ser
conseguida por sistemticamente leyendo sobre cada
Enfermedad y causa posibles. El pacientes la presentacin es entonces

emparejada arriba en contra cada cual de estas posibilidades, y cada cual es
tampoco colocado alto arriba en la lista como etiologa potencial, o movido
ms bajo abajo debido a enfermedad prevalence, el pacientes presentacin, u
otras pistas. Un pacientes factores de riesgo pueden influir la probabilidad de
una diagnosis.
Normalmente, una lista larga de diagnosis posible puede ser pared abajo a
dos a tres ms probablemente unos, basados en laboratorio selectivo o
imaging pruebas. Por ejemplo, una mujer quin reniega de dolor abdominal
ms bajo y tiene una historia de una enfermedad transmitida sexualmente
previa poder haber salpingitis; otro paciente quin tiene dolor abdominal,
amenorrhea, y una historia de previo tubal la ciruga puede tener un ectopic
embarazo. Adems, an as otra mujer con un un-da su-tory de periumbilical
dolor localizing a la derecha el cuadrante ms bajo puede tener agudo
appendicitis.
Clnico Pearl
El primer paso en problema clnico-solucionando est haciendo la
diagnosis.
EVALUANDO LA SEVERIDAD DE LA ENFERMEDAD

Despus de constatar la diagnosis, el paso prximo es para caracterizar la
severidad del proceso de enfermedad; en otras palabras,, describe qu malo
una enfermedad es. Con malignidad, esto est hecho formalmente por
escenificar el cncer. La mayora de cnceres son categorized de escenifica
yo (menos severo) para escenificar IV (la mayora severo). Algunas
enfermedades, como preeclampsia, puede ser designado como suave o
severo. Con otras dolencias, hay una categora moderada. Con algunas
infecciones, como syphilis, el escenificando depende de la duracin y
extensin de la infeccin, y sigue a lo largo de la historia natural de la
infeccin (ie, primario syphilis, periodo secundario , latente, y
terciario/neurosyphilis).
Clnico Pearl
El segundo paso en problema clnico-solucionando es para
establecer la severidad o etapa de enfermedad. hay normalmente
prognostic o importancia de tratamiento basada en la etapa.
El TRATAMIENTO BAS ENCIMA ETAPA

Muchas enfermedades estn estratificadas segn severidad porque el
pronstico y el tratamiento a menudo varan basados en la severidad. Si
tampoco el pronstico ni el tratamiento estuvo influido por la etapa del
proceso de enfermedad, no habra una razn a subcategorize una enfermedad
como suave o severo. Cuando un ejemplo,
Una mujer embarazada en 32 gestacin de semanas con suave preeclampsia es

en menos riesgo de la enfermedad que si desarrolle severa preeclampsia
(particularmente si el severo preeclampsia era edema pulmonar o eclampsia).
Consiguientemente, con suave preeclampsia, la administracin puede ser
expectant, dejando el preg-nancy continuar mientras mirando para cualesquier
seales de peligro (enfermedad severa). En con-trast, si severo preeclampsia
complic este mismo embarazo de 32 semanas, el tratamiento sera magnesio
sulfate para impedir seizure (eclampsia) y, muy en particular, entrega. Es
principalmente entrega que curas el preeclampsia. En esta enfermedad, severo
preeclampsia significa ambos riesgos maternales y fetales estn aumentados.
Cuando otro ejemplo, infecciones de tramo urinario pueden ser subdivided a
infecciones de tramo ms bajo (cystitis) aquello est tratado por oral anti-biotics
en un outpatient base, versus infecciones de tramo superior (pyelonephritis) que
generalmente requerir hospitalizacin y antibiticos intravenosos.
Bacterial vaginosis (BV), El cual ha sido asociado con preterm entrega,
endometritis, y vaginal cuff cellulitis (siguiente hysterectomy), no tiene un
severo o suave substaging. La presencia de BV ligeramente puede aumentar
el riesgo de problemas, pero tampoco el pronstico ni el tratamiento est
afectado por ms BV o menos BV. De ah, el estudiante se tendra que
acercar una enfermedad nueva por aprender el mecanismo, presentacin
clnica, escenificando, y el tratamiento bas encima etapa.
Clnico Pearl
El tercer paso en problema clnico-solucionando es que, para ms
condiciones, el tratamiento es tailored a la extensin o etapa de la
enfermedad.
SIGUIENDO LA RESPUESTA A TRATAMIENTO

El paso final en la aproximacin a enfermedad es para seguir el pacientes
respuesta a la terapia. La medida de respuesta tendra que ser grabada y
control. Algunas respuestas son clnicas, como mejora (o carencia de
mejora) en un pacientes dolor abdominal, temperatura, o examen pulmonar.
Evidentemente, el trabajo de mosto estudiantil encima siendo ms
especializado en eliciting el dato en un unbiased y manera estandarizada.
Otras respuestas pueden ser seguidas por imaging pruebas, como un CT
escner para establecer retroperitoneal medida de nodo en un paciente
recibiendo quimioterapia, o un marcador de tumor, como el CA-125 nivel en
una mujer que recibe quimioterapia para cncer ovrico. Para syphilis, pueda
ser los resultados del nonspecific treponemal prueba de anticuerpo RPR titer
con el tiempo. El estudiante tiene que ser preparado para saber qu para hacer
si el marcador medido no responde segn qu est esperado. Es el paso
prximo para retroceder, o para reconsiderar la diagnosis, o para repetir el
metastatic trabajo-arriba, o para seguir arriba con otra prueba ms concreta?
Clnico Pearl
El cuarto paso en problema clnico-solucionando es para controlar
respuesta de tratamiento o eficacia, los cuales pueden ser medidos
en maneras diferentes. Pueda ser symptomatic (el paciente siente
mejor), o basado en examen fsico (fiebre), una prueba de
laboratorio (CA-125 nivel), o un imaging prueba (medida de
ultrasonido de quiste ovrico).
3
Parte . Aproximacin a Lectura
El problema clnico-la aproximacin orientada a lectura es diferente del clas-
sic bsqueda sistemtica de una enfermedad. Los pacientes raramente
presentes con un claros diag-nosis; de ah, el estudiante tiene que devenir
especializado en aplicar el textbook informacin al encuadre clnico.
Adems, un lector retiene ms infor-mation cundo leyendo con un
propsito. En otras palabras,, el estudiante tendra que leer con el objetivo de
contestar cuestiones concretas. As mismo, el estudiante tendra que tener un
plan para la adquisicin y uso de la informacin; el proceso es similar a tener
un grfico de flujo mental y cada cual dan un paso cribar a travs de
diagnstico pos-sibilities, terapia, complicaciones, y factores de riesgo. hay
varios funda-cuestiones mentales que facilita pensamiento clnico. Estos son:
1. Qu es la diagnosis ms probable?
2. Qu tendra que ser vuestro paso prximo ?
3. Qu es el mecanismo ms probable para este proceso?
4. Qu es los factores de riesgo para esta condicin?
5. Qu es las complicaciones asociaron con el proceso de enfermedad?
6. Qu es la terapia mejor?
7. Cmo confirmas la diagnosis?
Clnico Pearl
Lectura con el propsito de contestar las siete cuestiones clnicas
fundamentales mejora retencin de informacin y facilita la
aplicacin de conocimiento de libro a conocimiento clnico.
QU ES LA DIAGNOSIS MS PROBABLE?
El mtodo de establecer la diagnosis ha sido cubierta en el anterior sec-tion. Una
manera de atacar este problema es para desarrollar aproximaciones estndares a
situaciones clnicas comunes. Es til de entender las causas ms comunes de
varias presentaciones, como la causa ms comn de postpartum hemorrhage es
atona uterina. (Clnico Pearls aparecer al final de cada caso.)
El escenario clnico sera algo como:

Un G de 18 aos1 P0 mujer adolescente experimenta un uncomplicated
entrega vaginal en plazo. Despus de la placenta est entregada, tiene
1500 cc de hemorragia vaginal. Qu es la diagnosis ms probable?
Sin otra informacin para ir en, el estudiante notara que este paciente ha
postpartum hemorrhage (prdida de sangre de 500 >mL con una entrega
vaginal). Utilizando la causa ms comn informacin, el estudiante hara
una suposicin educada que el paciente tiene atona uterina.
Aun as, qu si el escenario tambin incluido la frase siguiente?
El tero est notado para ser firme.
Ahora la diagnosis ms probable es un tramo genital laceration,
normalmente involv-ing el cervix. Con un tero contrado bien firme, la
atona no es probablemente.
Clnico Pearls
La causa ms comn de postpartum hemorrhage es atona uterina.
As, el primer paso en administracin y valoracin pacientes es
masaje uterino para comprobar si el tero es boggy.
Si el tero es firme, y la mujer es hemorragia quieta , entonces el
clinician tendra que considerar un tramo genital laceration.
Ahora, el estudiante utilizara el clnico pearl: La causa ms comn
de postpartum hemorrhage con un tero firme es un tramo genital
laceration.
QU TENDRA QUE SER VUESTRO PASO PRXIMO ?

Esta cuestin es difcil porque el paso prximo tiene muchas posibilidades; la
respuesta puede ser para obtener ms informacin de diagnstico, etapa la
enfermedad, o introducir terapia. Es a menudo una cuestin ms desafiante que
Qu es la diagnosis ms probable? Porque puede haber informacin
insuficiente para hacer una diagnosis y el paso prximo pueden ser para perseguir
ms informacin de diagnstico. Otra posibilidad es que hay bastante
informacin para un probable diagno-sis, y el paso prximo es para escenificar la
enfermedad. Finalmente, la mayora de respuesta apropiada puede ser para tratar.
De ah, de dato clnico, unas necesidades de juicio para ser ren-dered
considerando qu lejos a lo largo de uno es en la carretera de:
Marca una diagnosis Escenifica la enfermedad

Trata basado encima la etapa Sigue respuesta
Frecuentemente, el estudiante est enseado a regurgitate la informacin
que alguien ha escrito sobre una enfermedad particular, pero no es
especializado en dar el paso prximo. Este talento est aprendido optimally
en el bedside, en un supportive
Entorno, con la libertad a marca educ suposiciones, y con retroalimentacin

constructiva. Un escenario de muestra describe un estudiantils pens proceso
como sigue.
1. Marca la diagnosis: Basado en la informacin tengo, creo que este
paciente tiene un plvico inflammatory enfermedad porque no es
embarazada y tiene ternura abdominal ms baja, ternura de movimiento
cervical, y adnexal ternura.
2. Etapa la enfermedad: yo dont creer que esto es enfermedad severa ,
desde entonces no tiene fiebre alta, evidencia de sepsis, o peritoneal
seales. Un ultrasonido ya ha sido hecho mostrando ningn abscess (tubo-
ovrico abscess pondra su en una categora severa).
3. Trata basado encima etapa: Por tanto, mi paso prximo es para tratar su
con intra-muscular ceftriaxone y oral doxycycline.
4. Sigue respuesta: quiero seguir el tratamiento por evaluar su dolor ( le
preguntar para valorar el dolor en una escala de 1 a 10 todos los das), su
tempera-ture, y examen abdominal, y reassess su en 48 horas.
En un paciente similar, cundo la presentacin clnica es unclear, quizs el
paso prximo mejor puede ser diagnstico en naturaleza, como
laparoscopia para visualizar los tubos. Esta informacin es a veces probada
por el dictum, el oro stan-dard para la diagnosis de agudo salpingitis es
laparoscopia para visualizar los tubos, y particularmente viendo purulent
desage material de los tubos.
Clnico Pearl
Normalmente, la consulta imprecisa, Qu es vuestro paso prximo ? Es
la cuestin ms difcil, porque la respuesta puede ser diagnstico ,
escenificando, o teraputico.
QU ES EL MECANISMO PROBABLE PARA ESTE

PROCESO?
Esta cuestin va ms all que haciendo la diagnosis, pero tambin requiere el
estudiantil de entender el mecanismo subyacente para el proceso. Para
examen-ple, un escenario clnico puede describir un nio de 18 aos mujer
adolescente en 24 gestacin de semanas quin desarrolla disnea 2 das
despus de ser tratados para pyelonephritis. El mosto estudiantil primero
diagnostica el sndrome de afliccin respiratorio agudo, el cual a menudo
ocurre 1 a 2 das despus de antibiticos son instituted. Entonces, el
estudiante tiene que entender que las endotoxinas que surge de gramo-los
organismos negativos causan dao pulmonar, dirigiendo a capillary escape de
fluido al pulmonar interstitial espacio. El mecanismo es, por tanto,
endotoxina-inducido capillary escape. Respuestas que un estudiante
tambin puede introducir-tain, pero sera menos probable de ser causative,
incluye neumona, embolia pulmonar, o pleural effusion.
El estudiante est aconsejado para aprender los mecanismos para cada
proceso de enfermedad, y no meramente memorizar una constelacin de
sntomas. En otras palabras,, bastante
Que slo cometiendo a memorizar la presentacin clsica de pyelonephritis

(fiebre, ternura de flanco, y pyuria), el estudiante tendra que entender aquel
gramo-varillas negativas, como Escherichia coli, ascendera del externo
genitalia a la uretra a la vejiga. De la vejiga, las bacterias ascenderan ms
all a los riones y causar una infeccin en el parnquima renal. El implicar-
ment del rin ahora causa fiebre (vs una infeccin de nico la vejiga, el cual
normalmente no induce una fiebre) y ternura de flancoun systemic la
respuesta no vista con infeccin de tramo urinaria ms baja (ie, bacteriuria o
cystitis). Adems, el cuerpos la reaccin a las bacterias trae sobre leukocytes
en la orina (pyuria).
QU ES LOS FACTORES de RIESGO PARA ESTE

PROCESO?
Entendiendo los factores de riesgo ayuda el practicante para establecer una
diagnosis y para determinar cmo para interpretar pruebas. Por ejemplo,
entendiendo el anlisis de factor del riesgo puede ayudar para dirigir una mujer
de 55 aos con postmenopausal bleed-ing despus de un endometrial la biopsia
muestra no pathologic cambios. Si la mujer no tiene cualesquier factores de
riesgo para endometrial cncer, el paciente puede ser observado porque el
likelihood para la malignidad uterina no es tan grande. Por otro lado, si la misma
mujer de 55 aos era diabetic, tuvo una historia larga de anovulation (irregular
menses), era nulliparous, y era hypertensive, un practicante tendra que perseguir
el postmenopausal hemorragia ms all, incluso despus de un normal
endometrial biopsia. El physician puede querer actuar un hysteroscopy para
visualizar el endometrial cavidad directamente y biopsia las reas que aparecen
anormales. As, la presencia de factores de riesgo ayuda a categorize el likelihood
de un proceso de enfermedad.
Clnico Pearl
Cundo los pacientes son en riesgo alto para una enfermedad, bas
encima factores de riesgo, ms el testaje puede ser indicado.
QU ES LAS COMPLICACIONES DE ESTE PROCESO?

Clinicians Tiene que ser cognizant de las complicaciones de una enfermedad,
de modo que entendern cmo para seguir y controlar el paciente. A veces,
el estudiante tendr que hacer la diagnosis de pistas clnicas, y entonces
aplicar suyo o su conocimiento de las consecuencias del pathologic proceso.
Por ejemplo, una mujer quin presenta con dolor abdominal ms bajo, caudal
vaginal, y dyspareunia es primero diagnosticado cuando habiendo plvico
inflammatory enfermedad o salpingitis (infeccin del fallopian tubos). Mucho
tiempo-plazo complica-tions de este proceso incluira ectopic embarazo o
infertilidad de tubal dao. Entendiendo los tipos de las consecuencias
tambin ayuda el clinician para ser conscientes de los peligros a un paciente.
Una vida-complicacin amenazante de un
tubo-Ovrico abscess (cul es el fin -etapa de un tubal la infeccin que dirige a

una coleccin de pus del orden de los tubos y ovario) es rupture del abscess. La
presentacin clnica es shock con hipotensin, y la terapia apropiada es ciruga
inmediata . De hecho, no reconociendo el rupture es generalmente asociado con
mortalidad paciente. El estudiante aplica esta informacin cundo ella o l ve una
mujer con un tubo-ovrico abscess en rondas diarias, y mon-itors para
hipotensin, confusin, aprehensin, y tachycardia. El clini-cian aconseja el
equipo para ser vigilant para cualesquier seales de abscess rupture, y para ser
preparados para emprender la ciruga inmediata tiene que la necesidad surge.
QU ES LA TERAPIA MEJOR?
Para contestar esta cuestin, el clinician necesidades de lograr la diagnosis
correcta, y evaluar la severidad de la condicin, y entonces l o ella tienen
que pesar la situacin para lograr la intervencin apropiada. Para el
estudiante, sabiendo las dosificaciones exactas no es tan importantes cuando
entendiendo la medicacin mejor, la ruta de entrega, mecanismo de accin, y
complicaciones posibles. Es importante para el estudiantil de ser capaz a
verbalize la diagnosis y la racin-ale para la terapia. Un error comn es para
el estudiantil de saltar a un tratamiento, como una suposicin aleatoria, y,
por tanto, l o ella est dado correctos o mal alimentar-posterior. De hecho,
el estudiantils la suposicin puede ser correcta, pero para la razn incorrecta;
en cambio, la respuesta puede ser un muy razonable un, con nico uno error
pequeo en pensar. En cambio, el estudiante tiene que verbalize los pasos de
modo que alimenta-posterior puede ser dado en cada punto de razonamiento.
Por ejemplo, si la cuestin es, Qu es la terapia mejor para una mujer de
19 aos con un nontender lcera de la vulva y adenopata indolora quin es
embarazada en 12 gestacin de semanas? El incorrect manera de respuesta
para el stu-abollar a es a blurt fuera de azithromycin. Bastante, el
estudiante tendra que razonar l en una manera como el siguiente: La causa
ms comn de un nontender infec-tious la lcera de la vulva es syphilis. La
adenopata indolora es normalmente asoci. En embarazo, la penicilina es la
terapia eficaz nica para impedir congnito syphilis. Por tanto, el tratamiento
mejor para esta mujer con probable syphilis es intramuscular penicilina
(despus de confirmar la diagnosis).
Una cuestin relacionada es, Qu haber ms impidi esta condicin?
Para caso, si el escenario present es una mujer de 23 aos con tubal fac-tor
infertilidad, entonces la etiologa ms probable es Chlamydia trachomatis
cervicitis cul haba ascendido a los tubos que causan dao. La medida
preventiva mejor sera una contracepcin de barrera como uso de
preservativo.
Clnico Pearl
La terapia tendra que ser lgica basado en la severidad de
enfermedad. Antibitico ther-apy tendra que ser tailored para
organismo concreto(s).
CMO CONFIRMAS LA DIAGNOSIS?

En el escenario anterior, la mujer con un nontender vulvar la lcera
probablemente puede tener syphilis. La confirmacin puede ser conseguida por
serologa (RPR o VDRL prueba) y concreto treponemal prueba; aun as, hay una
posibilidad significativa que pacientes con primarios syphilis no puede haber
desarrollado una respuesta de anticuerpo todava, y tener serologa negativa. As,
la confirmacin de la diagnosis sera lograda con darkfield microscopia. El
estudiante tiene que strive para saber las limitaciones de varias pruebas de
diagnstico, y las manifestaciones de enfermedad.
Resumen
1. no hay ninguna sustitucin para un meticulous historia y examen fsico.
2. Hay cuatro pasos a la aproximacin clnica al paciente: haciendo el diag-nosis,
evaluando severidad, tratando basado encima severidad, y respuesta siguiente.
3. Hay siete cuestiones que ayuda a puente el vaco entre el texto-libro y el
arena clnico.
REFERENCIAS
Cunningham FG, Leveno KJ, Florece SL, Gilstrap LC III, Hauth JC, Wenstrom KD.
Prenatal Cuidado. En: Williams Obstetricia. 22. ed. Nueva York, NY: McGraw-
Cerro; 2005:221-247.
Lentz GM. Historia, examen fsico, y cuidado de salud preventiva. En: Katz VL,
Lentz GM, Lobo RA, Gersenson DM, eds. Comprensible Gynecology. 5. ed. St.
Louis, MO: Mosby-Libro de Ao; 2007:137-150.
Moore GJ. Obstetric Y gynecologic evaluacin. En: Hacker NF, Moore JG, eds. Essentials
De Obstetricias y Gynecology. 4. ed. Filadelfia, PA: Saunders; 2005:12-26.
SECCIN II
Casos clnicos
intencionadamente
Caso 1
Un G de 48 aos3 mujer de P3 reniega de una historia de 2 aos de
prdida de orina cuatro a cinco tiempo cada da, tpicamente ocurriendo
con tos, sneezing, o levantamiento; niega dysuria o el impulso a void
durante estos episodios. Estos acontecimientos causan su vergenza e
interferir con sus actividades diarias. El paciente es otherwise en salud
buena. Una cultura de orina actu 1 mes anteriormente era negativo.
Encima examen, es ligeramente obesa. Su presin de sangre es 130/80
mm Hg, su ritmo cardaco es 80 latidos por minuto, y su temperatura
99F (37.2C). El examen de pecho es normal sin masas. Su corazn
tiene un ndice regular y ritmo sin murmullos. El examen abdominal No
revela ninguna masa o ternura. Un midstream voided urinalysis es
unremarkable.
Qu es la diagnosis ms probable?
Qu hallazgo de examen fsico es ms probablemente para ser

presente?
Qu es el tratamiento inicial mejor?

RESPUESTAS A CASO 1:
Incontinencia urinaria
Resumen: de 48 aos multiparous la mujer reniega de urinario inconti-nence,
el cual est relacionado para acentuar actividades. Hay ningn componente
de impulso, y ningn retraso del Valsalva maniobra a la prdida de orina.
La mayora de diagnosis probable: incontinencia de tensin Genuina.
Hallazgo de examen fsico: Hypermobile uretra, cystocele, o prdida
de urethrovesical ngulo.
Tratamiento inicial mejor: Kegel ejercicios y cronometrados voiding.
ANLISIS
Objetivos
1. Vislumbra entre la historia tpica de tensin genuina incontinencia urinaria
(GSUI) versus impulso incontinencia urinaria (UUI).
2. Sabe que el cystometric el examen puede soler distinguir entre las dos
etiologas.
3. Saber los tratamientos para ambas entidades (GSUI y UUI).
Consideraciones
Este pacientes la historia es muy tpica para incontinencia de tensin genuina.
Tiene prdida de la orina concurrente con tos, sneezing, o levantamiento. no hay
ningn impulso compo-nent o un retraso de la tos como estos hallazgos sera
compatible con incontinencia de impulso. no hay ninguna evidencia de diabetes o
un neuropathy, haciendo incontinencia de desbordamiento improbable. El
examen plvico probablemente revela un cystocele (blad-der bulging a la vagina
anterior) o una prdida de la vejiga normal-ngulo uretral (hypermobile uretra);
ambos de estos hallazgos de relajacin plvica pueden ser asociados con el
anatomic problema de GSUI, el ser de cuello de la vejiga bajo la cavidad
abdominal. En pacientes con incontinencia de impulso, o sntomas mixtos
(prdida de orina con Valsalva, e impulso a void), cystometric el examen puede
ser til de diferenciar entre impulso y tensin genuinos incontinencia. Un accu-
diagnosis de ndice es importante, desde las terapias para estas dos condiciones
son muy diferentes, y la terapia quirrgica de hecho puede empeorar
incontinencia de impulso.
Con tensin genuina incontinencia urinaria, tratamiento inicial
normalmente entails el piso plvico que fortalece ejercicios, llamados Kegel
ejercicios. Si esto es unsuc-cessful, entonces las opciones para tratamiento
incluyen urethropexy (fijacin quirrgica de la uretra proximal por encima
del diafragma plvico, suburethral cabestrillo, o tran-sobturator) o
transvaginal fijacin.
CASOS CLNICOS 23
APROXIMACI
N A
Incontinencia
urinaria
DEFINICIONES
INCONTINENCIA URINARIA: La prdida involuntaria de orina que es
objec-tively demonstrable y crea preocupacin social o higinica.
INCONTINENCIA de TENSIN GENUINA: Incontinencia a travs de la
uretra debido a aumentos repentinos en intra-presin abdominal, en la
ausencia de vejiga mus-cle spasm.
INCONTINENCIA de IMPULSO: Prdida de orina debido a un uninhibited y
vejiga repentina detrusor contraccin de msculo.
INCONTINENCIA de DESBORDAMIENTO: Prdida de la orina asociada con
un overdis-tendido, hypotonic vejiga en la ausencia de detrusor
contracciones. Esto es a menudo asociado con diabetes mellitus, daos de
cordn espinal, o motor ms bajo neuropathies. Tambin pueda ser causado
por edema uretral despus de ciruga plvica.
CYSTOMETRIC EVALUACIN: Investigacin de presin y cambios de
volumen en la vejiga con el relleno de volmenes sabidos. Es a menudo
utilizado para vislumbrar entre GSUI y UUI.
MIDURETHRAL PROCEDIMIENTOS de CABESTRILLO: Apoyando el
midurethra con una hamaca-gustar efecto, con procedimientos como
tensionless transvaginal cinta (TVT), o transobturator cinta (TOT).
TRANSVAGINAL PROCEDIMIENTO de CINTA: Un minimally invasive el
procedimiento utiliz para fijar la uretra proximal retropubic va una tcnica
ciega que utiliza un spe-cial instrumento estilo gancho para colocar un
synthehic cinta bajo la uretra.
TRANSOBTURATOR PROCEDIMIENTO de CINTA: Un minimally invasive
el procedimiento similar al TVT pero originando laterally para probar para
evitar la vejiga o daos de intestino que ha sido informado con el TVT
procedimientos.
APROXIMACIN CLNICA
Fisiologa normal
Urinario continence est mantenido cundo la presin uretral supera el
intravesicular (vejiga) presin. La vejiga y la uretra proximal son ni-mally
intra-abdominal en posicin, aquello es, por encima del diafragma plvico.
En esta situacin, un Valsalva la maniobra transmite presin a ambos la
vejiga y uretra proximal de modo que continence est mantenido. En el
normal anatomic situacin, la presin uretral supera la presin de vejiga, y
tambin el diafragma plvico apoya la vejiga y uretra.
Mecanismos de Incontinencia
Incontinencia de Tensin genuina: trauma Siguiente y/u otras causas de
dbiles-ness del diafragma plvico (como childbearing), la uretra proximal
puede caer bajo el diafragma plvico. Cundo la tos paciente, intra-la presin
abdominal est ejercida a la vejiga, pero no a la uretra proximal. Cundo la
presin de vejiga equals o supera la presin uretral mxima, el flujo urinario
ocurre. Porque esto es un problema mecnico , el paciente siente ningn
impulso a void, y la prdida de orina ocurre simultneamente con tos. no hay
ningn retraso de tos a incontinencia. Urethropexy Reemplaza la uretra
proximal atrs a su intra-posicin abdominal (Figura 11). Ms
recientemente, cintas estrechas de polypropylene la malla ha solido suspender
el mid-uretra debido a la teora que la incontinencia urinaria ocurre debido a
pubourethral insuficiencia de ligamento. Este acto de procedimientos como
hamaca para apoyar la uretra, y tambin actuar para comprimir la uretra un
poco. Estos incluyen varias tensin-procedimientos de cinta vaginales libres,
y los resultados son favorables cuando comparados a ure-thropexy. Debido al
minimally invasive naturaleza de estos procedimientos, han obtenido
popularidad. No obstante, hay preocupacin aproximadamente erosin del
material sinttico a la vejiga o la uretra que incita un FDA aviso en 2008. Un
grande NIH-el estudio financiado est siendo conducido para probar para
constatar qu procedimiento es ms para tratar GSUI.
Incontinencia de impulso: Con uninhibited spasms del detrusor msculo, la
presin de vejiga vence la presin uretral. Dysuria Y/o el impulso a void es
sntomas prominentes, reflejando la vejiga spasms. A veces, tos o sneezing
puede provocar una vejiga spasm, de modo que un retraso de varios segundos
est notado antes de que prdida de orina.
Incontinencia de desbordamiento: Con un overdistended vejiga, la tos
aumentar la presin de vejiga y finalmente dirigir a regate o prdida pequea de
orina.
Trabajo-arriba
La historia, examen fsico, urinalysis, y postvoid residual es parte de la
evaluacin inicial de incontinencia urinaria (Mesa 11).
Terapia de comportamiento, incluyendo cronometrado voiding, y fuerza de
musculatura plvica-ening, parece para tener una funcin y generalmente tendra
que ser la primera lnea de tratamiento.
CASOS CLNICOS 25
P
Un
Diafragma
plvico
Cystourethrocele
P
(Uretra proximal
Bajo intra-cavidad
abdominal)
Figura 11. Posicin de vejiga: tensin normal , genuina incontinencia urinaria,

y
Despus de que urethropex y. Normalmente, un Valsalva la maniobra causa el
aumentado intra-presin abdominal (P) para ser transmitido igualmente a la vejiga
y uretra (Un). Con tensin genuina incontinencia urinaria, la uretra proximal ha
cado fuera de la cavidad abdominal (B) de modo que el intraabdominal la presin
ya no est transferida a la uretra proximal, dirigiendo a incontinencia. Despus de
que urethropexy (C), la presin es otra vez transmitida a la uretra.
Mesa 11 DIAGNOSIS DIFERENCIAL DE INCONTINENCIA URINARIA
DIAGNSTICO
TRATAMIENT
MECANISMO HISTORIA PRUEBA O
Prdida
Genuino Cuello de vejiga indolora Fsico Urethropexy
La tensin
urinaria Ha cado fuera De orina Examen: (Burch
Prdida de Procedimient
Incontinencia De su normal Concurrente vejiga oo
Cabestrillo
intra- Con Valsalva; ngulo; uretral)
Ningn Para
Abdominal impulso cystometric regresar
Posicin A void. Examen Proximal
Uretra atrs
A intra-
Abdominal
Posicin
Impulso Detrusor Impulso Cystometric Anticholinergic
Componente
Incontinencia El msculo es , Examen Medicacin a
Relaja
overactive Tengo que Espectculos detrusor
Y contratos Va al uninhibited Msculo
unpredictably Bao Contracciones (Ciruga
Puede
Y puedet empeorar)
Lo hace
All
En tiempo.
Desbordamient Prdida de
o Overdistended orina Postvoid Intermitente
La vejiga
Incontinencia prevista Con Valsalva; Residual self-
A hypotonic Regate; (catheterization) catheterization
Los
espectculos
Vejiga diabetes O grandes
Cordn
espinal Cantidad de
Dao. Orina
Reparacin
Fstula Comunicacin Constante Tinte a quirrgica
Escape
despus de
Entre que Vejiga De fistulous
Vejiga o Ciruga o Espectculos Tramo
Urter y Prolongado Vaginal
Vagina Trabajo. Decoloracin
CASOS CLNICOS 27
Comprehension Cuestiones
1.1 Una mujer de 55 aos nota constante wetness de su vagina que sigue
un total vaginal hysterectomy procedimiento, el cual haya
experimentado 2 meses anteriormente. Niega dysuria o urgencia a
void. El urin-el anlisis es normal. Cul del siguiente es el mtodo
mejor a diag-nariz la etiologa de incontinencia urinaria?
A. Cystometric Examen
B. Tinte instillation a vejiga
C. Postvoid catheterization De la vejiga
D. Neurological Perfil de los nervios sacros
Partido la terapia mejor sola siguiente (Un-G) que ayuda ms probable en la
situacin clnica descrita (1.2-1.4):
A. Burch urethropexy
B. Oxybutynin (Ditropan, un anticholinergic medicacin)
C. Placement De ureteral stents
D. Reparacin quirrgica del fistulous tramo
E. Propranolol (inderal)
F. Placement De un esfnter uretral artificial
G. Intermitente self-catheterization
1.2 Una mujer de 42 aos con que est largo diabetes mellitus reniega de
cantidades pequeas de regate constante de prdida de orina con tos o
levantamiento.
1.3 Una mujer de 39 aos moja su calzoncillo dos a tres tiempo cada da.
Siente como si necesita a void, pero no lo puede hacer al restroom en
tiempo.
1.4 Una mujer de 35 aos ha experimentado cuatro entregas vaginales. Nota
prdida urinaria seis a siete tiempo un da al mismo tiempo con tos o
sneez-ing. Niega dysuria o un impulso a void. Su cultura de orina es
negativa.
RESPUESTAS
1.1 B. Este paciente probablemente tiene un vesicovaginal (entre vejiga
y vagina) fstula de la ciruga. Un tinte instilled a la vejiga sera vista
filtrando a la vagina. Si el escape es despacio, algunos-tiempo un
tampn est colocado a la vagina y sacado despus de que 30 a 60
minutos. Constante wetness despus de una operacin plvica
sugiere un fis-tula, como vesicovaginal fstula, el cual es ms tratado
con reparacin quirrgica. Esta situacin es ms tratada con
reparacin quirrgica desde entonces es un anatomic problema. Las
medicaciones no seran tiles en este situa-tion. La operacin
incluira excision del fistulous tramo
Qu normalmente puede ser infectado o debilitado, y entonces

clausura del de apertura. Otro comn fistulae que puede ocurrir
despus de la ciruga plvica incluye ureterovaginal (entre urter y
vagina) y rectovaginal fstulas (entre recto y vagina).
1.2 G. Este paciente ha que est mucho tiempo diabetes mellitus, el cual
es un factor de riesgo para un neurogenic vejiga, dirigiendo a
incontinencia de desbordamiento. Otras causas incluyen dao de
cordn espinal o esclerosis mltiple. Estos pacientes generalmente
no sienten el impulso a void y acumular cantidades grandes de orina
en sus vejigas. La terapia mejor para encima-incontinencia de flujo
(neurogenic vejiga) es intermitente self-catheterization. Tampoco
ciruga (indicado para reparacin de fstula), ni Burch urethropexy
(indicado para incontinencia de tensin genuina) sera apropiado
para este escenario porque no es un anatomic problema. Las
medicaciones listaron tambin no ser indicados para neu-rogenic
vejiga, aun as, Bethanechol es un frmaco generalmente prescrito
para ayudar estimular contracciones de vejiga por selectively
actuando en muscarinic receptores en los msculos de vejiga en
individual con encima-incontinencia de flujo.
1.3 B. Esta mujers marcas de componente de impulso prominentes
incontinencia de impulso la diagnosis ms probable, ms tratado con
anticholinergic medica-tions. Anticholinergics Relaja el overactive
detrusor msculo. La ciruga no sera indicada en esta situacin, y de
hecho, puede empeorar la situacin por ms lejano averiando nervios y
msculos de la vejiga. Un esfnter uretral artificial no mejorara el
pacientes sntomas porque el problema tiene que hacer con el detrusor
msculo, y no el esfnter uretral. El paciente no es habiendo un
problema con desbordamiento, tan self-catheterization no sera til
tampoco.
1.4 Un. Esta presentacin clnica es compatible con GSUI y es ms
tratado por urethropexy. Hay alguna evidencia que vaginal entregar-
ies puede aumentar la incidencia de GSUI debido a trauma al
diafragma plvico. Las medicaciones listaron no sera indicado para
este paciente porque sus sntomas se deben a un debilitamiento del
diafragma plvico versus un problema con la vejiga l, o msculos
de la vejiga, cuando con incontinencia de impulso. Incontinencia de
impulso diferente, el paciente siente ningn impulso a void, y no
hay ningn retraso notado antes de que prdida de orina despus de
una tos o estornudo. Un cytometric o urodynamic ayudas de
evaluacin para diferenciar entre impulso e incontinencia de tensin
genuina.
CASOS CLNICOS 29
Clnico Pearls
El tratamiento primario de incontinencia de tensin genuina es
quirrgico, mientras que el tratamiento mejor de incontinencia de
impulso es mdico.
A pesar de que midurethral procedimientos de cabestrillo han
emergido tan el ms com-monly actu procedimientos para tratar
GSUI, es unclear que son los procedimientos mejores .
Cystometric O urodynamic ayudas de evaluacin para diferenciar
genuino de incontinencia de impulso.
Un postvoid catheterization mostrando un volumen residual grande
sugiere encima-incontinencia de flujo.
La prdida de orina ocurre cundo el intravesicular presin equals (o
supera) la presin de esfnter.
REFERENCIAS
Universidad americana de Obstetricians y Gynecologists. Incontinencia urinaria en
mujeres. En: ACOG Boletn de Prctica 63. Washington, D.C.: 2005.
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289.
intencionadamente
Caso 2
Una mujer de 66 aos entra para un examen fsico rutinario. Su
menopausia ocurrida en edad 51 aos, y actualmente est tomando un
estro-gen pldora junto con un progestin pldora cada da. La historia
mdica pasada es unremarkable. Su historia familiar incluye uno primo
maternal con cncer ovrico. Encima examen, est encontrada para
tener una presin de sangre de 120/70 mm Hg, ritmo cardaco de 70
latidos por minuto, y temperatura de 98F (36.6C). Pesa 140 lb y es 5
ft 4 en alto. El tiroides es ni-mal a palpacin. El examen de sus pechos
revela ninguna masa o dis-cargo. El abdominal, cardaco, y
evaluaciones de pulmn son dentro de lmites normales. El examen
plvico muestra un normal, multiparous cervix, un normal-sized tero, y
no adnexal masas. Haya experimentado mam-mography 3 meses
anteriormente.
Qu es vuestro paso prximo?
Qu sera la causa ms comn de mortalidad para este

paciente?
Mantenimiento de salud, Edad 66 Aos
Resumen: Una mujer de 66 aos presentes para mantenimiento de salud. Un
mam-mogram ha sido actuado 3 meses anteriormente.
Paso prximo: Cada cual del siguiendo tendra que ser actuado: Taburete
para occult sangre, colonoscopy o bario enema/flexible sigmoidoscopy,
pneumococcal vacuna, vacuna de influenza, tetanus vacuna (si no dentro
10 aos), choles-terol exploracin, fasting azcar de sangre, pruebas de
funcin tiroides, hueso exploracin de densidad mineral, y urinalysis.
La mayora de causa comn de mortalidad: enfermedad Cardiovascular.
ANLISIS
Objetivos
1. Entender qu estudios de mantenimiento de la salud tendran que ser
actuados para una mujer de 66 aos.
2. Sabe la causa ms comn de mortalidad para una mujer en este grupo de
edad.
3. Entiende que el mantenimiento preventivo consta de exploracin de
cncer, inmunizaciones, y exploracin para enfermedades comunes.
Consideraciones
La aproximacin a mantenimiento de salud incluye tres partes: (1) exploracin de
cncer,
(2) inmunizaciones, y (3) dirigiendo enfermedades comunes para el grupo
paciente particular. Para una mujer de 66 aos, esto incluye mastografa anual
para exploracin de cncer del pecho, exploracin de cncer del colon
(prueba de taburete anual para occult sangre y cualquier intermitente
colonoscopy o bario enema/flexible sigmoidoscopy), tetanus booster cada 10
aos, el pneumococcal vacuna, y una inmunizacin de influenza anual.
Exploracin para hypercholesterolemia cada 5 aos hasta edad 75 aos, la
funcin tiroides que prueba cada 5 aos, y fasting azcar de sangre nivela
cada 3 aos son tambin recomendados. Porque urosep-sis es comn en
geriatric pacientes, un urinalysis es tambin normalmente actu. Osteoporosis
La exploracin est indicada para mujeres sobre la edad de 65. Finalmente, la
mayora de causa comn de mortalidad en una mujer en este grupo de edad es
cardiovas-cular enfermedad.
CASOS CLNICOS 33
APROXIMACI
N A
Mantenimiento de salud en Mujeres ms Viejas
DEFINICIONES
PRUEBA de EXPLORACIN: Un dispositivo utiliz para identificar
asymptomatic enfermedad en la esperanza que la deteccin temprana dirigir a un
resultado mejorado. Un optimal prueba de exploracin tiene especificidad y
sensibilidad altas, es econmico, y es fcil de actuar.
PREVENCIN PRIMARIA: Identificando y modificando factores de riesgo
en personas que haber nunca tuvo la enfermedad de preocupacin.
PREVENCIN SECUNDARIA: las acciones tomadas para reducir
morbidity o mor-tality una vez una enfermedad ha sido diagnosticada.
EFECTIVIDAD de COSTE: Una comparacin de recursos expended (dlares)
en una intervencin versus el beneficio, los cuales pueden ser medidos en
vida-aos, o calidad-aos de vida ajustada.
APROXIMACIN CLNICA
En cada grupo de edad, pruebas de exploracin particular estn
recomendadas (Mesa 21).
Rationale
Cundo el paciente no tiene cualquier enfermedad aparente o queja, entonces el
objetivo de intervencin mdica es prevencin de enfermedad. Un mtodo de
apuntar dis-las facilidades es por utilizar el pacientes edad. Por ejemplo, la
mayora de causa comn de la muerte para una persona de 16 aos es un
accidente de vehculo del motor; por ello el paciente adolescente sera bien
servido por el physician animndole o le para llevar cinturones de asiento y para
evitar intoxicacin de alcohol cundo conduciendo. En contraste, una mujer de 56
aos dado ms probable de enfermedad cardiovascular, as que el physician
tendra que centrar encima ejercicio, prdida de peso, y exploracin para
hyperlipidemia. En una mujer ms all 65 aos de edad, si previo Pap smears ha
sido exploracin de cncer cervical normal no es costar-eficaz. Pacientes quines
han tenido un totales hysterectomy (extraccin de uterino corpus y cervix) no
requiere citologa vaginal (Pap smears) mientras el paciente no tuvo ninguna
historia de displasia cervical.
Mesa 21 EXPLORACIN BAS ENCIMA EDAD
13-18 YR 19-39 YR 40-64 YR 65+ YR

Cncer Pap smear Anual Pap smear despus de que Pap smear, edad 50: taburete Taburete anual para occult
Exploracin Aproximadamente Edad 21 o aproximadamente Para occult sangre, Sangre
3 y despus de que 3 y despus de que inicio de
inicio de actividad sexual; Bario enema con flexible Colonoscopy O bario
Cada 2-3 y despus de que
Actividad sexual edad 30 si sigmoidoscopy q 5 y, o enema Con flexible
Tres consecutivo negativo colonoscopy q 10 y, sigmoidoscopy Cada 5 y
Pap smears Mastografa anual* Mastografa anual*
Pap smears Hasta que edad
65-70 y
Tetanus booster Una
Inmunizaciones vez Tetanus Cada 10 y Tetanus Cada 10 y Tetanus Cada 10 y
Entre edades 11-16 y Humano papillomavirus Edad 50: influenza anual Pneumococcal Vacuna
Hepatitis B vacuna La vacuna envejece 9-26 Vacuna Vacuna de influenza anual
Humano papillomavirus Edad 60: varicella zoster
La vacuna envejece
9-26 Vacuna
Otras Accidentes de vehculo
enfermedades del motor Enfermedades cardiovasculares Exploracin de colesterol Exploracin de colesterol
Depresin Cada 5 y en edad 45 Cada 5 y en edad 45
Fasting Nivel de azcar de la
Firearms Fasting Sangre sangre
El azcar nivela cada 3 y Cada 3 y en 45
En edad 45 TSH cada Hueso densidad mineral
5 y en edad 50 Estudio en 65
La mayora de
comn Vehculo de motor Maligno neoplasms Cncer Enfermedad de corazn
Causas de Accidentes Accidentes Cardiovascular Cncer.
Mortalidad Maligno Cardiovascular Enfermedad Cerebrovascular
neoplams Enfermedad Enfermedad
Homicidio
*
Algunos expertos recomiendan principio de mastografa en edad 40 yr mientras que otros cuestionan su eficacia en mortalidad de
decrecimiento. Adaptado de ACOG Nm. de Opinin del Comit 357, 2006. Washington, D.C.: Universidad americana de Obstetricians y
Gynecologists; 2003.
CASOS CLNICOS 35
2.1 Una mujer de 59 aos est siendo vista para un mantenimiento de

salud nombra-ment. No ha visto un doctor para encima 10 aos.
Haya experimentado un total hysterectomy para uterino fibroids hace
12 aos. El paciente toma supplemental calcio. El physician ordena
un fasting nivel de glucosa, tablero de lpido, mammogram,
colonoscopy, y un Pap smear del vaginal cuff. Cul de las
declaraciones siguientes es ms cuidadoso con respecto a la
exploracin para este paciente?
A. El Pap smear del vaginal cuff es innecesario.
B. En general exploracin de cncer del colon tendra que ser
iniciada en edad 60 pero este paciente tiene cuidado muy
espordico, por lo tanto colonoscopy es razonable.
C. Porque el paciente toma supplemental calcio, un DEXA el escner
no es necesitado.
D. Pneumococcal La vacunacin tendra que ser recomendada.
2.2 Una mujer de 63 aos ha tenido mantenimiento de salud anual nombra-
ments y ha seguido todas las recomendaciones ofrecieron por su physi-
cian. El physician le aconseja aproximadamente varicella zoster vacuna.
Cul del siguiente es la declaracin ms cuidadosa sobre esta vacuna?
A. Esta vacuna est recomendada para pacientes quines estn
envejecidos 50 y ms viejos.
B. Esta vacuna no es recomendada si un paciente ha ya devel-oped el
shingles.
C. Esta vacuna es una inmunizacin atenuada viva .
D. Esta vacuna tiene alguna cruz-reactividad con herpes simplex
virus y ofertas alguna proteccin contra HSV.
2.3 Un nio de 18 aos la mujer adolescente est siendo vista para una
salud mainte-nance cita. No ha tenido un Pap smear anteriormente.
Ella cur-rently toma pldoras anticonceptivas orales. Empiece sexual
intercourse 1 ao anteriormente. Cul de las declaraciones siguientes
es consideracin ms cuidadosa-ing mantenimiento de salud para este
individual?
A. Un Pap smear no tendra que ser actuado en este paciente en este
tiempo.
B. El HPV la vacuna tendra que ser administrada slo si tiene una
historia de verrugas genitales.
C. La causa ms comn de la mortalidad para esta paciente sera
suicidio.
D. Hepatitis C vacunacin tendra que ser ofrecida a este paciente.
RESPUESTAS
2.1 Un. Citologa cervical del vaginal cuff es innecesario cundo el hys-
terectomy era para indicaciones benignas (no displasia cervical o cer-
vical cncer), y cundo no hay ninguna historia de anormal Pap smears.
Exploracin de cncer del colon es generalmente empezada en edad

50. DEXA Escner para osteoporosis la exploracin tendra que ser
considerada en cualquier postmenopausal mujer en riesgo, como
habiendo un osteoporosis-fractura relacionada, un fam-ily historia, o
siendo delgado y Caucasian. Pneumococcal La vacuna es
generalmente dada en edad 65.
2.2 C. El varicella zoster la vacuna es una vacuna atenuada viva ,
recom-mended para el individual envejecieron 60 y encima, y ha
sido mostrado a mucho reducir la incidencia de herpes zoster
(shingles), y la severidad y likelihood de correo-herpetic neuralgia.
No tiene ninguna eficacia en impedir HSV.
2.3 Un. La citologa cervical tendra que ser deferred hasta que edad 21 o 3
aos despus de que iniciacin de sexual intercourse. Esto se debe a el
hecho que los adolescentes muchas veces aclararn el HPV infeccin, y
causar un anormal Pap smear a normalizado. El HPV la vacuna tendra
que ser recomendada a todas las mujeres entre la edad de 9 y 26, a toda
costa de exposiciones. La causa ms comn de la mortalidad para
mujeres adolescentes es accidentes de vehculo del motor. La hepatitis
C vacuna es actualmente no disponible, pero hopefully en varios aos,
pueda ser desarrollado.
Clnico Pearls
La aproximacin bsica a mantenimiento de salud es threefold: (1)
pantalla de cncer-ing, (2) edad-inmunizaciones apropiadas, y (3)
exploracin para enfermedades comunes.
La causa ms comn de mortalidad en una mujer ms joven que 20
aos es accidentes de vehculo del motor .
La causa ms comn de mortalidad de una mujer ms vieja que 39
aos es enfermedad cardiovascular .
Las condiciones importantes en mujeres envejecieron 65 aos y ms
viejos incluir osteoporosis, enfermedad de corazn, cncer de
pecho, y depresin.
Exploracin de citologa cervical no aparece para ser costado-eficaz
en las mujeres ms viejas que edad 65 cuando previo Pap smears
ha sido normal.
REFERENCIAS
Universidad americana de Obstetricians y Gynecologists. Cuidado primario y
preventivo: valoraciones peridicas. ACOG Opinin de comit 357. Washington,
D.C.: 2006.
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(osteopenia) y riesgo de fractura. ACOG Opinin de comit 407. Washington,
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Caso 3
Despus de un trabajo de 4 horas, un G de 31 aos4 mujer de P3
experimenta un unevent-ful entrega vaginal de un 7 lb 8 oz nio sobre
un perin intacto. Durante su trabajo, est notada para tener suave
variable decelerations y acceler-ations que aumento 20 latidos por
minuto (bpm) por encima del baseline ritmo cardaco. En entrega, la
criatura macho tiene Apgar puntuaciones de 8 en 1 minuto, y 9 en 5
minuto. Leve alargando del cordn ocurre despus 28 minuto junto con
un pequeo gush de sangre por vagina. Cuando la placenta est siendo
entregada, un shaggy, rojizo, bulging la masa est notada en el introitus
alrededor de la placenta.
Qu es la complicacin ms probable para ocurrir en este paciente?

Uterino Inversion
Resumen: Un G de 31 aos4 mujer de P3 tiene una entrega vaginal normal de
su criatura, y despus de leve alargando del cordn, una masa rojiza est
notada bulging en el introitus.
La mayora de diagnosis probable: Uterino inversion.
La mayora de complicacin probable: Postpartum hemorrhage.
ANLISIS
Objetivos
1. Saber las seales de espontneos placental separacin.
2. Reconocer la presentacin clnica de uterino inversion.
3. Entiende que la causa ms comn de uterino inversion es traccin
indebida del cordn antes de placental separacin.
Consideraciones
Este pacientes la historia revela que el primer y segundas etapas de trabajo son
ni-mal. La tercera etapa de trabajo (placental entrega) logra cercano a los lmites
superiores de normales. La evidencia para placental la separacin nunca es
definitiva. Las cuatro seales de placental la separacin es: (1) gush de sangre,
(2) alargando del cordn, (3) forma globular y firme del tero, y (4) el tero se
subleva a la pared abdominal anterior. En este caso, a pesar de que no hay
evidencia buena para placental separacin, la traccin en el cordn est ejercida,
el cual resulta en un inverted tero. El rojizo bulging la masa not adyacente a la
placenta es el endometrial superficie; de ah, la masa tendr un shaggy aspecto y
ser en todas partes la placenta. Otras masas y/o los rganos pueden en prolapso
de tiempo, como tejido vaginal o cervical, pero estos tendrn un aspecto liso.
APROXIMACIN A
Inverted tero
DEFINICIONES
TERCERA ETAPA DE TRABAJO: De entrega de nio a la entrega del pla-
centa (lmite superior de normal es 30 minutos).
CASOS CLNICOS 39
PLACENTA RETENIDA ANORMALMENTE: Tercera etapa de trabajo

aquello ha superado 30 minutos.
UTERINO INVERSION: Un torneado al revs del tero; whereupon el
fundus de los movimientos de tero a travs del cervix, a la vagina (Figura 3
1). SEALES DE PLACENTAL SEPARACIN: el cordn que alarga, gush de
sangre, forma uterina globular, y levantamiento de tero hasta la pared
abdominal anterior.
Un
Figura 31. Inverted tero. Uterino inversion puede ocurrir cundo excesivo
umbili-cal traccin de cordn est ejercida en un fundally implant,
unseparated placenta (Un). A reconocimiento, los intentos de operador para
recolocar el inverted el tero que utiliza cupped dedos (B).
APROXIMACIN CLNICA
Despus de una entrega vaginal, 95% de las mujeres experimentan separacin
de placenta espontnea dentro 30 minutos. Porque el tero y la placenta son
ya no unido, la placenta es normalmente en el segmento ms bajo del tero,
justo dentro del cervix, y el tero es a menudo contrajo. El cordn umbilical
alarga debido a la placenta habiendo cado a la porcin ms baja del tero. El
gush de la sangre representa hemorragia del placental cama, normalmente
coincidiendo con placental separacin. Si la placenta no ha separado, la
fuerza excesiva en el cordn puede dirigir a uterino inversion. Masivo
hemorrhage normalmente resultados; as, en esta situacin, el practi-tioner
tiene que ser preparado para sustitucin de volumen rpido. A pesar de que
sea classically enseado por algunos que el shock era fuera de proporcin a la
cantidad real de prdida de sangre, esto no es el caso. En otras palabras,, el
shock se debe a masivo hemorrhage.
El mtodo mejor de evitar un uterino inversion es para aguardar

separacin espontnea de la placenta del tero antes de colocar traccin en el
cordn umbilical. Incluso despus de que uno o dos de las seales de
placental la separacin es presente, el operador tendra que ser cauteloso no
para poner tensin indebida en el cordn. En tiempo, la parte de la placenta
puede separar, revelando el gush de sangre, pero la placenta sujetada restante
puede inducir un uterino inversion o traumtico severing del cordn. El
magnfico-multiparous paciente con la placenta implantada en el fundus
(parte superior de tero) es en riesgo particular para uter-ine inversion. Una
placenta accreta, un anormalmente placenta de partidario, es tambin un
factor de riesgo.
Tratamiento
Con la diagnosis de un inverted tero, la asistencia inmediata queincluye
que de un anestesilogoes esencial porque una relajacin uterina anes-
thetic agente, como halothane (para sustitucin uterina), y/o ciruga de
emergencia puede ser necesaria. Si la placenta ya ha separado, el
recientemente inverted el tero a veces puede ser reemplazado por utilizar el
gloved palma y cupped dedos. Dos lneas intravenosas tendran que ser
empezadas tan pronto como sea posible y preferentemente con anterioridad a
placental separacin, desde profuse hemorrhage puede seguir placental
extraccin. Terbutaline O magnesio sulfate tambin puede ser uti-lized para
relajar el tero si es necesario con anterioridad a sustitucin uterina. A
reemplazar el uterino fundus a la ubicacin normal, los agentes de relajacin
estn parados, y entonces uterotonic agentes, como oxitocina, est dado.
Placement Del clinicians puo dentro del tero para mantener la estructura
normal del tero es importante.
Nota: Incluso con optimal tratamiento de uterino inversion, hemorrhage es
casi una certeza.
CASOS CLNICOS 41
3.1 Un G de 23 aos1 P0 mujer en 38 gestacin de semanas entreg un 7

lb 4 oz chico de criatura vaginally. A entrega de la placenta, all
estuvo notado para ser un inverted tero, el cual era exitosamente
dirigi incluir sustitucin del tero. Cul del siguiente placental
implanta-tion sitios ms probablemente predispose a un inverted
tero?
A. Fundal
B. Anterior
C. Posterior
D. Lateral
E. Segmento ms bajo
3.2 Una mujer de 24 aos experiment una entrega vaginal normal de una mujer
de nio del plazo. Despus de la entrega, la placenta no entrega incluso
despus de que 30 minutos. Cul del siguiendo sera el paso prximo para
este paciente?
A. Inicia oxitocina.
B. Espera para un adicional 30 minutos.
C. Hysterectomy.
D. Intento una extraccin manual de la placenta.
E. Misoprostol estrogen intravaginally.
3.3 Un G de 32 aos1 P0 mujer en 40 gestacin de semanas experimenta una
entrega vaginal normal. La entrega de la placenta est complicada por un
inverted tero, con subsiguiente hemorrhage dirigiendo a 1500 mL de
prdida de sangre. Est dirigida con una transfusin de eritrocitos. Cul
del seguir-ing es la explicacin mejor del mecanismo de hemorrhage?
A. Inverted El tero extiende el tero, causando trauma a los vasos
sanguneos que dirigen a hemorragia.
B. Inverted Ventajas de tero a incapacidad para un adecuado
myometrial con-efecto de traccin.
C. Inverted El tero causa un local coagulopathic reaccin al tero y
endometrio.
D. Inverted El tero causa abrasiones musculares y lacerations
dirigiendo a hemorragia.
3.4 Un G de 33 aos5 P5 mujer, quin est siendo inducido para
preeclampsia entrega un 9 lb criatura. A entrega de la placenta, uterino
inversion est notado. El physician intentos de reemplazar el tero, pero
el cervix es estrechamente contrado, impidiendo el fundus del tero de
ser repo-sitioned. Cul del siguiente es la terapia mejor para este
paciente?
A. Vaginal hysterectomy.
B. Dhrssen incisiones del cervix.
C. Halothane Anestesia.
D. Interrumpir el magnesio sulfate.
E. Infuse Oxitocina intravenously.
RESPUESTAS
3.1 Un. Un fundally placenta implantada predisposes a uterino
inversion. Una placenta implantada en cualquier el anterior,
posterior, lateral, o segmento ms bajo del tero no tiene el ngulo
directo que un divertido-dally la placenta implantada tiene a travs
del cervix y fuera de la vagina. El mtodo mejor para impedir
inversion es para aguardar separacin espontnea de la placenta del
tero antes de colocar traccin en el cordn umbilical.
3.2 D. Despus de que 30 minutos, la placenta es anormalmente
retenida, y un hombre-ual la extraccin es generalmente intent.
Esperando a otros 30 minutos pueden dirigir a maternales
hemorrhage, los cuales entonces pueden dirigir a un indi-catin para
un hysterectomy. Aun as, un hysterectomy no sera el paso inicial
despus de que 30 minutos han pasado durante la tercera etapa de
trabajo. La oxitocina no tendra que ser dada hasta el uterino fundus
est colocado atrs a su ubicacin normal. La oxitocina es un
uterotonic agente que ayudas en dejar el tero para contraer abajo
encima l en un esfuerzo para parar la hemorragia despus de la
placenta ha sido sacada. Intravaginal estrogen No es indicado para
este escenario y es tpicamente prescrito a paciente con atrofia
vaginal.
3.3 B. Un inverted el tero lo hace imposible para el tero para
establecer su tono normal, y para contraer. As, el myometrial las
fibras no ejercen su efecto de torniquete normal en las arterias de
espiral. El endometrial placental la cama vierte fuera sangre, el cual
anteriormente haba sido perfusing el intervillous espacio. As, la
atona uterina es la razn ms comn para hemorrhage en inverted
tero. El msculo del tero y el vasculature es raramente averi.
Reemplazando el tero a su posicin normal y asistiendo tonicity del
tero aliviar la hemorragia.
3.4 C. Un uterino relajando agente (como halothane anestesia) es la
terapia inicial mejor para un nonreducible tero. Terbutaline Y
magnesio sulfate tambin puede soler relajar el tero si es necesario.
La oxitocina es un uterotonic agente y puede ser utilizado siguiente
reemplazar-ment del uterino fundus a su ubicacin normal.
Dhrssen inci-sions suele tratar el entrapped cabeza fetal de un
breech entrega vaginal y no sera indicado para uterino inversion.
Un vagi-nal hysterectomy no sera la opcin de tratamiento mejor
para este paciente tampoco.
CASOS CLNICOS 43
Clnico Pearls
A pesar de que pueda ocurrir espontneamente, uno de las causas
ms comunes de inverted el tero es traccin indebida en el cordn
cundo la placenta ha no todava separ.
Las seales de placental la separacin es (1) gush de sangre, (2)
alargando del cordn, (3) globular-shaped tero, y (4) el tero que
aumenta a la pared abdominal anterior.
Hemorrhage Es una complicacin comn de un inverted tero.
El lmite superior de normal para la tercera etapa de trabajo (tiempo
entre entrega del nio a entrega de la placenta) es 30 minutos.
Cundo la placenta no entrega espontneamente despus de que 30
minutos, entonces una extraccin manual de la placenta tendra que
ser intentada.
REFERENCIAS
Universidad americana de Obstetricians y Gynecologists. Postpartum hemorrhage.
ACOG Boletn de prctica 76. Washington, D.C.: Universidad americana de
Obstetricians y Gynecologists; 2006.
Cunningham FG, Leveno KJ, Florece SL, Gilstrap LC III, Hauth JC, Wenstrom KD.
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McGraw-Cerro; 2005:809-854.
Kim M, Hyashi RH, Gambone JC. Obstetrical hemorrhage Y puerperal sepsis. En:
Hacker NF, Gambone JC, Hobel CJ, eds. Essentials De Obstetricias y Gynecology,
5. ed. Filadelfia, PA: Saunders; 2009:128-138.
intencionadamente
Caso 4
Una mujer de 49 aos reniega de irregular menses sobre el pasado 6
meses, sentimientos de inadequacy, sequedad vaginal, la dificultad que
duerme, y episodios de calor y sudando por la noche. Encima examen,
su presin de sangre es 120/68 mm Hg, el ritmo cardaco es 90 latidos
por minuto, y la temperatura es 99F (37.2C). Su glndula tiroides es
normal a palpacin. El cardaco y exmenes de pulmn son
unremarkable. Los pechos son symmetric, sin masas o caudal. Examen
del externo genitalia no revela cualesquier masas.
Qu es vuestro paso de diagnstico prximo?

Perimenopause
Resumen: Una mujer de 49 aos reniega de irregular menses, sentimientos de
inadequacy, insomnio, y episodios de calor y sudando.
La mayora de diagnosis probable: Climacteric (perimenopausal estatal).
Paso de diagnstico prximo: folculo de Suero-hormona
estimulante (FSH) y luteinizing hormona (LH).
ANLISIS
Objetivos
1. Entender la presentacin clnica normal de mujeres en el perimenopausal
estado.
2. Entiende aquello suero elevado FSH y LH ayuda de niveles para
confirmar la diagnosis.
3. Sabe que estrogen terapia de sustitucin es normalmente eficaz en tratar el
caliente flushes.
4. Saber los riesgos de continuos estrogen-progestin terapia.
Consideraciones
Esto mujer de 49 aos reniega de irregular menses, sentimientos de inade-
quacy, e intermitentes sensations de calor y sudando. Este constella-tion de
los sntomas es compatibles con el perimenopause, o climacteric estado.
Entre la edad de 40 y 51 aos, la mayora de mujeres empieza a experi-ence
sntomas de hypoestrogenemia, principalmente calientes flushes. Caliente
flushes, los cuales son el tpicos vasomotor cambio debido a decreased
estrogen niveles, est asociado con elevacin de temperatura de la piel y
sudando durando para 2 a 4 minutos. El bajo estrogen la concentracin
tambin tiene un efecto en la vagina por decreas-ing el epithelial grosor,
dirigiendo a atrofia y sequedad. Suero elevado FSH y LH los niveles son
tiles en confirmar la diagnosis del peri-menopausia. Tratamiento para
caliente flushes incluye estrogen terapia de sustitucin con progestin. Cundo
una mujer todava tiene su tero, la adicin de progestin a estrogen la
sustitucin es importante en impedir endometrial cncer.
Nota: El selectivo estrogen modulador de receptor (SERM), raloxifene, no
trata caliente flushes.
CASOS CLNICOS 47
APROXIMACI
N A
Menopausia
DEFINICIONES
MENOPAUSIA: El punto en tiempo en una mujers la vida cundo all es cese
de menses debido a folicular atresia ocurriendo despus de que edad 40 aos
(edad mala 51 aos).
PERIMENOPAUSE (CLIMACTERIC): El transitional 2 a 4 aos que abarcan
de inmediatamente antes de que a inmediatamente despus de la menopausia.
CALIENTE FLUSHES: episodios imprevisibles Irregulares de piel aumentada
tempera-ture y sudando durando aproximadamente 3 a 4 minutos causaron
por vasomotor cambios. FRACASO OVRICO PREMATURO: El cese de
funcin ovrica debido a atresia de folculos con anterioridad a edad 40 aos.
En las edades ms jvenes que 30 aos, autoimmune enfermedades o
karyotypic las anormalidades tendran que ser consideradas.
APROXIMACIN CLNICA
Sobre 47 aos de edad, ms las mujeres experimentan perimenopausal sntomas
debido a los ovarios impending fracaso. Los sntomas incluyen irregulares
menses debido a anovulatory ciclos; vasomotor sntomas, como calientes flushes;
y decreased estrogen y androgen niveles. Porque ovrico inhibin los niveles son
decreased, FSH y LH los niveles aumentan incluso antes de estradiol cada de
niveles. El decreased estradiol ventaja de concentraciones a atrofia vaginal,
prdida de hueso, y vasomotor sntomas. Mientras la mayora de clinicians est
de acuerdo que estrogen terapia de sustitucin es actualmente el tratamiento
mejor para el vasomotor sntomas y para impedir osteoporosis, scien-tific el dato
levanta preocupaciones sobre los riesgos de esta terapia. Las Mujeress Estudio
de Iniciativa de la Salud de continuo estrogen-progestin el tratamiento inform un
pequeo pero riesgo aumentado significativo de cncer de pecho, enfermedad de
corazn, embolia pulmonar, y golpe. Mujeres encima terapia de sustitucin de la
hormona tuvo menos fracturas y una incidencia ms baja de cncer de colon.
Tenga que ser notado que no hay ninguna evidencia de efectos adversos de
cortos-plazo (<6 meses) estrogen terapia para el alivio agudo de menopausal
symp-toms. Actualmente, terapia de sustitucin de la hormona est indicada para
vasomotor sntomas, y tendra que ser utilizado para tan corto una duracin como
posible en el pequeo-est dosis. Para mujeres quines pueden no o escoge no para
tomar estrogen, el antihy-pertensive agente clonidine puede ayudar con el
vasomotor sntomas. Un selectivo estrogen modulador de receptor (SERM),
como raloxifene, es til en pre-descargando prdida de hueso, pero no altera el
caliente flushes. Ejercicio que aguanta peso, calcio y vitamina D suplementacin,
y estrogen la sustitucin es
Importante cornerstones en mantener masa de hueso. Porque el FSH responde

al inhibin y no a estrogen, el FSH el nivel no puede soler titrate el estrogen
dosis de sustitucin. En otras palabras,, el FSH la concentracin es todava
ele-vated incluso aunque el estrogen la sustitucin puede ser suficiente.
Otras enfermedades que es importante de considerar en el perimenopausal la
mujer incluye hipotiroidismo, diabetes mellitus, hipertensin, y cncer de pecho.
Mujeres en esta etapa de vida puede tambin depresin de experiencia, si sponta-
neous en su inicio o situacional debido a dolor o midlife ajustamientos. El practi-
tioner tendra que defender ejercicio aerbico al menos tres tiempo una semana,
otra vez, con ejercicio que aguanta peso siendo ventajoso para la prevencin de
osteoporosis. Hueso densidad mineral (BMD) testaje, como por radiografa de
energa dual absorptiom-etry (DEXA), es til en la identificacin temprana de
osteoporosis y osteope-nia. BMD El testaje est indicado para todo
postmenopausal las mujeres envejecieron 65 aos o ms viejos y postmenopausal
mujeres en riesgo para osteoporosis y presentando con una fractura de hueso.
Abuso de alcohol puede ser visto en hasta 10% de postmenopausal mujeres, y
requiere sospecha clnica para establecer la diagnosis.
Cul de los mecanismos mejores solos siguientes (Un-H) ms empareja las

situaciones clnicas descritas (4.1-4.6)?
A. Gonadotropin Receptor insensitivity
B. Pituitary Disfuncin
C. Fracaso ovrico
D. Ovrico cortical sndrome de atrofia
E. Peritoneal Interferencia con ovulacin
F. Hypothalamic Disfuncin
G. Estrogen Exceso
H. Inmune abajo-control de ovario
4.1 Una mujer de 51 aos con oligomenorrhea y caliente flushes.
4.2 De 22 aos nonpregnant mujer con galactorrhea y hyper-
prolactinemia.
4.3 Una mujer de 25 aos ligeramente obesa, ligeramente hirsute, y con
una historia larga de irregular menses.
4.4 Un nio de 18 aos mujer adolescente con infantile desarrollo de
pecho no ha empezado su menses. Tiene algn webbing de la regin
de cuello.
4.5 De 19 aos nonpregnant corredor de maratn de la mujer con
amenorrhea.
4.6 Una mujer de 33 aos quin no ha empezado su menses desde una
entrega vaginal 1 ao anteriormente complicado por postpartum
hemorrhage. Sea incapaz a breastfeed su criatura.
CASOS CLNICOS 49
4.7 Una mujer de 25 aos tiene una historia de 1 ao de amenorrhea

debido a hyper-prolactinemia. Tiene bilateral galactorrhea debido a
un prolactin-ocultando adenoma. Cul de las pruebas siguientes es
tambin probablemente para revelar un abnor-mal hallazgo?
A. DEXA Escner de la espina
B. Endometrial Biopsia
C. Mastografa de los pechos
D. Tiroides-hormona estimulante (TSH) nivel
RESPUESTAS
4.1 C. Fracaso ovrico debido a folicular atresia es la razn para oligo-
ovulacin en el perimenopausal aos. Durante perimenopause (o
climacteric), folicular atresia ocurre de hypo estrogenemia, tan hacer
el vasomotor cambios que ventaja a caliente flushes. Hay nada dys-
funcional ocurriendo en este escenario, cuando es una ocurrencia
comn en un perimenopausal paciente.
4.2 F. Ambos hipotiroidismo y hyperprolactinemia puede causar hypo-
thalamic disfuncin, el cual inhibe gonadotropin-liberando hor-
mone pulsations, los cuales en vuelta inhiben pituitary FSH y LH
liberacin. La carencia de gonadotropins, FSH y LH, ventajas a
hypoestro-gnicos amenorrhea. Una causa comn de
hyperprolactinemia en una chica de esta edad es un prolactinoma.
Esto no es un pituitary problema, ni un receptor insensitivity asunto.
no hay ninguna patologa relacion a los ovarios, aun as este
paciente ms probablemente ser amenorrheic debido a la carencia
de estimulacin a los ovarios por el gonadotropins.
4.3 G. Este paciente ms probablemente ha polycystic sndrome ovrico
(PCOS). Mujeres con PCOS a menudo es obeso e hirsute, ha
anovulation y resistencia de insulina, pero un estrogen exceso. Debido a
este, son a menudo prescritos progesterone slo o combinacin pldoras
anticonceptivas orales para inducir hemorragia vaginal y para impedir
endometrial hiperplasia.
4.4 C. El fracaso ovrico es la etiologa ms probable en esta mujer con
prob-Turner capaz sndrome (45,X). Sea reflejado por elevado
gonadotropin niveles y streaked ovarios. Ella ms probablemente ha
decreased estrogen niveles tambin, el cual predisposes le a
complicaciones como osteoporosis ms tarde en vida. Este pacientes
resultado de sntomas de un chro-mosomal anormalidad y no un
hypothalamic o pituitary disfuncin.
4.5 F. El ejercicio excesivo puede dirigir a hypothalamic disfuncin, pero
muchas veces beneficio de peso sencillo dirigir a su restauracin de
funcin. Este paciente ha amenorrhea, y por tanto es en un
hypoestrogenic estado. Esto pone este paciente en un riesgo aumentado
de fracturas de hueso. Muchas veces estos individual estn colocados en
OCPs para mantener
Normal hypothalamic funcin. no hay ninguna patologa relacion a

los ovarios o pituitary en este escenario.
4.6 B. Sheehan sndrome es cundo el anterior pituitary adolece
hemorrhagic necrosis asoci con postpartum hemorrhage. Es
incapaz a breastfeed debido a su incapacidad para liberar prolactin
del anterior pituitary. Este pacientes los sntomas son no
relacionados a los ovarios e hipotlamo. Este paciente sera en un
hypoestro-estado gnico debido a la carencia de gonadotropin
estimulacin. El tratamiento para esto sera supplemental hormonal
sustitucin.
4.7 Un. Amenorrhea Debido a hyperprolactinemia causas un
hypoestrogenic estado debido a decreased GnRH liberacin, y
decreased FSH y LH secrecin. Ovrico estrogen los niveles son
decreased, dirigiendo a decreased hueso densidad mineral. Por ello el
DEXA el escner es ms probablemente para ser anormal. El
endometrial la biopsia probablemente puede ser normal, o quizs
mostrar atrophic cambios debido al hypoestrogenic estado, y
ciertamente no probablemente para mostrar hiperplasia o cncer. El
mammogram no sera afectado. La glndula tiroides no es afectada por
hyperprolactinemia; bastante, el hipotiroidismo puede dirigir a
hyperprolactinemia, no viceversa.
Clnico Pearls
Caliente flushes e irregular menses despus de la edad de 45 aos
es ms probablemente debido al climacteric, y los sntomas
normalmente responden a estrogen terapia de sustitucin.
La indicacin actual para terapia de sustitucin de la hormona en el
menopausal la mujer es significativa vasomotor sntomas, y la dosis
ms baja tendra que ser utilizada para la duracin ms corta
factible.
La ubicacin ms comn de un osteoporosis-la fractura asociada es
la espina torcica como fractura de compresin.
Ejercicio que aguanta peso, calcio y vitamina D suplementacin, y
estrogen terapia de sustitucin es el importante cornerstones en el
pre-vention de osteoporosis.
Progestin Tendra que ser aadido a estrogen terapia de sustitucin
cundo una mujer tiene su tero, para impedir endometrial cncer.
Continuo estrogen-progestin la terapia puede ser asociada con un
pequeo pero riesgo significativo de pecho y enfermedad
cardiovasculares cncer.
CASOS CLNICOS 51
REFERENCIAS
Universidad americana de Obstetricians y Gynecologists. Terapia de hormona y
enfermedad de corazn. ACOG Opinin de comit 420. Washington, D.C.: 2008.
Universidad americana de Obstetricians y Gynecologists. Masa de hueso bajo
(osteopenia) y riesgo de fractura. ACOG Opinin de comit 407. Washington,
D.C.: 2008.
Laufer LR, Gambone JC. Climacteric: Menopausia y peri- y correo-menopausia. En:
Lobo RA. Menopausia. En: Katz VL, Lentz GM, Lobo RA, Gersenson DM, eds. Comprensible
Gynecology. 5. ed. St. Louis, MO: Mosby-Libro de Ao; 2007:1039-1072.
Escribiendo Grupo para las Mujeress Detectives de Iniciativa de la Salud. Riesgos y
beneficios de estro-gen ms progestin en sanos postmenopausal mujeres. JAMA.
2002;288(3):321-333.
intencionadamente
Caso 5
Una mujer de 28 aos quin experiment un cesarean entrega hace 1
semana est trado a la habitacin de emergencia con una presin de
sangre de 60/40 mm Hg. El pacientes el marido declara que tenga 2
das de nusea y vmito-ing, fiebre a 102F (38.8C), y mialgias. La
razn para el cesarean era arresto de fase activa, con cervical dilation en
5 cm para 3 horas a pesar de contracciones uterinas fuertes. Est
liberada casa encima correo-da operativo 3 en buen estado. Encima
examen, el paciente aparece lethargic y tiene confusin mental. La
auscultacin de su corazn revela tachycardia. El examen de pulmn
demuestra leve crackles en las bases de pulmn. El abdomen es tierno
por todas partes, y el fundus del tero es ligeramente tierno. La incisin
de piel es tierna, rojo, e indurated. A de apertura la incisin, purulent el
material est expresado. El debajo-lying el tejido es palpated y tiene un
brawny textura con crepitance not. La evaluacin de laboratorio revela
un nivel de hemoglobina de 15 g/dL y un suero creatinine de 2.1 mg/dL.
Qu es el paso prximo en terapia?

Necrotizing Fasciitis
Resumen: Una mujer de 28 aos tiene fiebre a 102F (38.8C), mialgias,
vomitando, hipotensin, confusin, y una incisin de piel que est infectado
con el tejido subyacente que revela brawny y crepitance. Tiene evidencia de
hemo-concentracin e insuficiencia renal.
La mayora de diagnosis probable: Necrotizing fasciitis.
Paso prximo en terapia: Isotonic fluidos intravenosos, anchos-
espectro antibi-otics, e inmediato quirrgico debridement.
ANLISIS
Objetivos
1. Reconocer las manifestaciones de shock.
2. Entiende que necrotizing fasciitis es un raro pero potencialmente infeccin
fatal que puede afectar pacientes.
3. Entiende que fluido agresivo resuscitation, antibiticos de espectro ancho,
e inmediatos quirrgicos debridement es fundamental en el tratamiento de
necrotizing fasciitis.
Consideraciones
Estos presentes pacientes con vida mltiple-asuntos amenazantes. Primero el
hypoten-sion tiene que ser reconocido, desde su presin de sangre es 60/40 mm
Hg. Su presin arterial mala es 47 mm Hg, el cual es insuficiente de mantener
cerebral por-fusin. A toda costa de la etiologa, las necesidades de presin de la
sangre para mantenerse inmediatamente. Porque el paciente tiene una fiebre de
102F (38.8C) con hypoten-sion, y ninguna historia de hemorrhage o postpartum
hemorragia, el shock sptico es la diagnosis ms probable . El primer paso en
resuscitation por tanto tendra que ser dirigido en de apoyo la presin de sangre,
con uso agresivo de intravenoso isotonic fluidos. Un Foley sonda que mide
produccin de orina puede ayudar para evaluar produccin de orina e
indirectamente rin perfusion, particularmente desde el paciente tiene un suero
elevado creatinine nivel. El objetivo es para mantener la presin de sangre arterial
mala al menos 65 mm Hg a perfuse sus rganos vitales. Idealmente, este paciente
tendra una produccin de orina de al menos 25 a 30 mL/h (dependiendo de el
grado de insuficiencia renal). Adems, esta mujer ms probablemente ha necro-
tizing fasciitis desde entonces tiene la infeccin de herida complicada por el
tejido subyacente habiendo una consistencia anormal a palpacin. El crepitance
se debe a gas en el tejido blando. Esto probablemente puede debido a bacterias
anaerbicas. Sus mialgias, fiebre, nusea, y vomitando indica el systemic
naturaleza de la infeccin.
CASOS CLNICOS 55
APROXIMACI
N A
Necrotizing Fasciitis
DEFINICIONES
NECROTIZING FASCIITIS: Una infeccin seria del msculo y fascia
normalmente causado por organismos mltiples o anaerobes. Pueda implicar
quirrgico infec-tions, dao traumtico, o raramente Agrupar Un Streptococci
(bacterias que comen carne).
GRUPO Un STREPTOCOCCAL SNDROME de SHOCK TXICO:
Rpidamente pro-gressing infeccin del episiotomy o cesarean incisin de
entrega (sndrome de bacterias que come carne).
SHOCK: Condicin de insuficiencia circulatoria donde tejido perfusion las
necesidades no son conocidas.
SHOCK SPTICO: insuficiencia Circulatoria debido a infeccin o el cuerpos
respuesta a infeccin, generalmente causado por gramo-endotoxinas
negativas.
Presin arterial mala (MAPA) = [(2 Diastolic presin de
sangre) + (1 Systolic presin de sangre)]/3
APROXIMACIN CLNICA
La administracin de shock sptico incluye copious fluidos intravenosos con
control cercano de produccin de orina y presin de sangre. En tiempo,
invasive hemody-namic control con una sonda venosa central o Cisne-Ganz
la lnea est necesitada. Los antibiticos intravenosos tendran que ser
espectro ancho para incluir penicilina, gen-tamicin, y metronidazole u otro
agente anaerbico, y dopamina o dobut-la amina es a veces requerida cundo
los fluidos slo son insuficientes de mantener la presin de sangre.
Dirigiendo la etiologa subyacente del shock sptico es impor-tant. Cundo
tratando una infeccin de herida agresiva, inmediato quirrgico debridement,
a veces muy radical o ancho excisional procedimientos, es guerra-ranted.
Necrotic Y el tejido infectado tiene que ser sacado, y a veces requiere
cirugas mltiples. Control de presin de sangre, proporcin de corazn,
saturacin de oxgeno, produccin de orina, y el estado neutro es importante.
Una vez el paciente est estabilizado, tratando la causa subyacente
tpicamente dirige a resolucin. El shock sptico inicialmente presenta tan
decreased produccin de orina y si untreated, procede a ischemia de muerte y
rganos vitales.
5.1 Una mujer de 35 aos est notada para tener una presin de sangre de
80/40 mm Hg, fiebre, y dolor abdominal. Cul del siguiente es el
probable mech-anism del pacientes hipotensin?
A. Cardaco contractility disfuncin
B. Bradicardia cardaca
C. Tercer espaciando de fluido
D. Vasodilatacin
5.2 Una mujer de 45 aos est notada para tener un sitio de incisin
quirrgico que es sospechoso para necrotizing fasciitis. Cul del
siguiente es ms con-sistent con necrotizing fasciitis?
A. Rojez de la incisin quirrgica
B. Induration Y edema de la incisin quirrgica
C. Gas en el tejido quirrgico
D. Gramo-las varillas negativas que crecen de cultura de sangre
5.3 Una mujer de 30 aos est trada al departamento de emergencia con
fiebre y una presin de sangre de 70/40 mm Hg. Es presumed para
ser en shock sptico. Cul del siguiente es un principio fundamental
para el tratamiento?
A. Intravenoso normal saline
B. Plasmapheresis
C. Oral fluido resuscitation
D. Aguarda resultados de cultura de la sangre con anterioridad a
iniciacin de terapia de antibitico
RESPUESTAS
5.1 D. La fisiopatologa de shock sptico es vasodilatacin normalmente
debido a endotoxinas, a pesar de que en tiempo, como con
Staphylococcus aureus (sndrome de shock txico), las exotoxinas
pueden ser causative. Las ventajas de vasodilatacin a hipotensin, y
est tratado con IV fluidos. Si los IV fluidos son insuficientes de
producir una correccin en hypoten-sion, entonces vasoconstrictors
est indicado, como dopamina. Tarde en el curso de shock sptico,
la disfuncin cardaca puede ocurrir; aun as, al llegar a este punto,
el paciente es tpicamente en una condicin terminal cercana.
5.2 C. Gas en el msculo o fascia es indicative de necrotizing fasciitis,
probablemente debido a un clostridial especie. Induration Y rojez
del sur-gical la herida es sugestiva de una infeccin de herida
superficial, en qu la piel y subcutaneous el tejido est infectado.
Esto es un superficial sur-gical infeccin de sitio, y necesidades de
ser abiertas. La herida superficial
CASOS CLNICOS 57
La infeccin no es tan vida-amenazante cuando cuando un sitio

quirrgico profundo infec-tion ocurre.
5.3 Un. Intravenoso isotonic los fluidos son el tratamiento inicial de
eleccin para shock sptico. El cornerstones de la terapia incluye
sacar el nidus de infeccin, terapia de antibitico, y soporte de la
sangre pres-seguro. Plasmapheresis No es una parte importante del
tratamiento de shock sptico.
Clnico Pearls
El cornerstones del tratamiento de shock sptico incluye agresivo
intra-fluidos venosos, control de fuente, terapia de antibitico, y
controlando perfusion y funcin de rgano.
Control de fuente en shock sptico significa sacar la etiologa de la
infeccin.
El sunburn-gustar rash y/o la descamacin es tpica para S aureus
infecciones.
La terapia de antibitico inicial para serio S aureus las infecciones es
generalmente intra-venosos nafcillin o methicillin a no ser que
methicillin la resistencia est sospechada, en qu caso vancomycin
est utilizado.
Hipotensin que persiste a pesar de intravenoso isotonic la
sustitucin fluida generalmente requiere pressor soporte como con
infusin intravenosa de dopamina.
REFERENCIAS
Cunningham FG, Leveno KJ, Florece SL, Hauth JC, Gilstrap LC III, Wenstrom KD.
Puerperal Infeccin. En: Williams Obstetricia. 22. ed. Nueva York, NY: McGraw-
Cerro; 2005:671-688.
Katz VL. Postoperative counseling Y administracin. En: Katz VL, Lentz GM, Lobo
RA, Gersenson DM, eds. Comprensible Gynecology. 5. ed. St. Louis, MO:
Mosby-Libro de Ao; 2007:661-710.
Gambone JC. Gynecologic Procedimientos. En: Hacker NF, Gambone JC, Hobel CJ,
eds.
Essentials De Obstetricias y Gynecology, 5. ed. Filadelfia, PA: Saunders; 2009:
332-344.
intencionadamente
Caso 6
Un G de 26 aos1 P0 mujer en 39 gestacin de semanas est admitida
al hospital en trabajo. Est notada para tener contracciones uterinas
cada 7 a 10 minutos. Su antepartum la historia es significativa para un
nonimmune estado de rubeola. Encima examen, su presin de sangre
(BP) es 110/70 mm Hg, y ritmo cardaco (HR) es 80 latidos por minuto
(bpm). El peso fetal estimado es 7 lb. En examen plvico, ha sido
notada para tener un cambio en exmenes cervicales de 4-cm dilation a
7 cm sobre las ltimas 2 horas. La pelvis est evaluada para ser
adecuado en examen digital.
Qu es vuestro paso prximo en la administracin de este paciente?

RESPUESTA A CASO 6:
Trabajo (Fase Activa Normal)
Resumen: Un G de 26 aos1 P0 mujer en plazo con una pelvis adecuada en
clnico pelvimetry, nonimmune estado de rubeola, es en trabajo. Su cervix ha
cambiado de 4-cm a 7-cm dilation encima 2 horas con contracciones uterinas
notaron cada 7 a 10 minutos.
Paso prximo en administracin: Contina observar el trabajo.
ANLISIS
Objetivos
1. Saber los parmetros de trabajo normales en la fase latente y activa para
nul-liparous y multiparous pacientes.
2. Ser familiar con la administracin de anormalidades de trabajo comn y
saber que el trabajo normal no requiere intervencin.
3. Sabe que vacunacin de rubeola, como vivo-preparacin atenuada, no
tendra que ser administrado durante embarazo.
Consideraciones
Esto G de 26 aos1 P0 mujer es en plazo (definido tan entre 37 a 42 complet
semanas del ltimo menstrual periodo). Es en la fase activa de trabajo
(generalmente aproximadamente 4 cm de dilation) y su cervix ha cambiado
de 4 cm a 7 cm encima 2 horas; sus contracciones son slo cada 7 a 10
minutos. Porque es nulliparous, la expectativa es que su cervix dilatar a
razn de al menos 1.2 cm/h durante la fase activa de trabajo. Ha conocido
estas normas por un cambio de 1.5 cm/h (3 cm encima 2 horas). El uterino
con-patrn de traccin aparece suboptimal, pero es el cambio en el cervix
por tiempo y no el patrn de contraccin uterino que dicta normalcy en
trabajo. Porque ha tenido un trabajo normal, la administracin apropiada es
para observar su curso sin intervencin. El clnico pelvimetry est cumplido
por palpacin digital de los huesos plvicos. Este pacientes la pelvis estuvo
juzgada para ser adecuado. Desafortunadamente, esta valoracin no es muy
pre-cise, y en prctica clnica, el clinician generalmente observara el trabajo
de un nulliparous paciente. Finalmente, el nonimmune estado de rubeola
tendra que alertar el practicante a immunize para rubeola durante el
postpartum tiempo (desde la vacuna de rubeola es viva-atenuado y es
contraindicated durante embarazo).
CASOS CLNICOS 61
APROXIMACI
N A
Evaluacin de
trabajo
DEFINICIONES
TRABAJO: el cambio Cervical acompaado por contracciones uterinas
regulares. FASE LATENTE: La parte inicial de trabajo donde el cervix
principalmente effaces (adelgaza) ms que dilata (normalmente cervical
dilation >4 cm).
FASE ACTIVA: La porcin de trabajo donde dilation ocurre ms
rpidamente, normalmente cundo el cervix es ms grande que 4-cm dilation.
PROTRACTION DE FASE ACTIVA: Cervical dilation en la fase activa que es
menos de esperado (normal 1.2 cm/h para un nulliparous mujer, y 1.5
cm/h para una mujer quin ha tenido al menos uno entrega vaginal).
ARRESTO DE FASE ACTIVA: Ningn progreso en la fase activa de trabajo
para 2 horas.
ETAPAS DE TRABAJO: Primera etapa: inicio de trabajo para completar
dilation de cervix. Segunda etapa: completo cervical dilation a entrega de
nio. Tercera etapa: entrega de nio a entrega de placenta.
RITMO CARDACO FETAL BASELINE: Normalmente entre 110 y 160 bpm.
La bradicardia fetal es un baseline menos de 110 bpm, y fetal tachycardia es
superar-ing 160 bpm.
DECELERATIONS: Ritmo cardaco fetal episodic cambios bajo el baseline.
Hay tres tipos de decelerations: temprano (imagen de espejo de uterino
contrac-tions), variable (repentino jagged inmersiones bajo el baseline), y
tarde cules son offset siguiendo la contraccin uterina.
ACELERACIONES: Episodios del ritmo cardaco fetal que aumento por
encima del baseline para al menos 15 bpm y ltimo para al menos 15
segundo.
APROXIMACIN CLNICA A TRABAJO

La valoracin de trabajo est basada en cambio cervical versus tiempo (Mesa
61). El trabajo normal tendra que ser expectantly dirigi. Cundo una
anormalidad de trabajo est diagnosticada, entonces el tres Ps tendra que ser
evaluado (poderes, pasajero, y pelvis). Cundo los poderes inadecuados
estn pensados para ser la etiologa, entonces oxy-tocin puede ser iniciado
para aumentar la fuerza de contraccin uterina y/o frecuencia. Cundo la fase
latente supera los lmites superiores de normales, entonces se apellida una
fase latente prolongada. Cundo el cervix ha superado 4 a 5 cm,
particularmente con cercano-completo effacement, entonces la fase activa ha
sido lograda. Cuando hay cervical dilation pero menos del cambio esperado
mnimo, entonces esto se apellida protraction de fase activa. Cundo el
Mesa 61 TRABAJO NORMAL

PARMETROS
MULTIPARA (Ms
NULLIPARA (Ms BAJO BAJO
LMITES DE LMITES DE
NORMALES) NORMALES)
Fase latente (dilation <4 cm) 18-20 h 14 h
Fase activa 1.2 cm/h 1.5 cm/h
Segunda etapa de trabajo 2h 1 h

(Completo dilation a 3h si epidural 2h si epidural
Expulsin de nio)
Tercera etapa de trabajo 30 min 30 Dato
de min. de Friedman EA. Trabajo: Evaluacin y Administracin. 2. ed. Del este

Norwalk, CT: Appleton-Siglo-Crofts; 1978.
cervix No dilata para 2 horas en la fase activa, entonces se apellida arresto de

fase activa.
Cuando hay cephalopelvic desproporcin, donde la pelvis es demasiado
pequea para el feto (cualquiera debido a una pelvis anormal o una criatura
excesivamente grande), entonces cesarean la entrega tiene que ser
considerada. Cundo los poderes estn pensados para ser el factor,
entonces la oxitocina intravenosa puede ser iniciada va un diluir titration.
Clnicamente las contracciones uterinas adecuadas estn definidas como
contracciones cada 2 a 3 minutos, empresa encima palpacin, y durando para
al menos 40 a 60 segundos (Figura 61). Algunos clinicians escoger utilizar
sondas uterinas internas para evaluar el ade-quacy de los poderes. Uno
herramienta de valoracin comn es para examinar una ventana de 10
minutos y aadir cada contraccins aumento por encima de baseline (cada
mm Hg el aumento se apellida una unidad de Montevideo). Un clculo que
conoce o supera 200 unidades de Montevideo es generalmente aceptadas
como un patrn de contraccin uterino adecuado (Figura 62).
Valoracin de ritmo cardaco fetal puede ayudar para evaluar el estado
fetal. Un normal baseline entre 110 y 160 bpm, con aceleraciones, y la
variabilidad es indicative de un normal bien-oxygenated feto. Fetal
tachycardia puede ocurrir debido a una variedad de desrdenes como fiebre
maternal. Bradicardia fetal, si profundo y prolongado, necessitates
intervencin. El ms comn decelerations es variable, causado por
compresin de cordn. Si estos son inter-mittent con regreso repentino a
baseline, entonces pueden ser observados. Temprano decelerations, causado
por compresin de cabeza fetal, es benigno. Tardo decelera-tions es offset
de la contraccin uterina con su inicio despus de la inicio de la contraccin,
el nadir que sigue la cumbre de contraccin, y el regreso a baseline siguiendo
la resolucin de contraccin. Tardo decelerations sugerir hipoxia fetal, y si
persistente, puede indicar fetal acidemia. (Ve Figura 6-3).
CASOS CLNICOS 63
Es el trabajo normal?
S El nm
Observa Etapa de trabajo?
Fase latente
Evala 3 Ps
Oxitocina vs resto teraputico
Fase activa
DESORDEN de
PROTRACTION DESORDEN ARRESTO
(Ningn cambio
para 2 h)
Evala 3 Ps
Observacin vs oxitocina Evala 3 Ps
Cesarean Generalmente
slo para Es los poderes adecuados?*
Sospechado cephalopelvic
Desproporcin
S Nm
Oxitocina &
Cesarean
reassess
* Contracciones adecuadas generalmente > 200 unidades de Montevideo o clnicamente

contracciones q 2-3 min, empresa, durando 40-60 sec.
Figura 61. Algoritmo para administracin de trabajo.

10 MIN VENTANA
50 45 50 25
50 + 45 + 50 + 25 = 170 Montevideo unidades
Figura 62. Calculando unidades de Montevideo. Unidades de Montevideo estn calculadas por la suma de las amplitudes (en mm
Hg) por encima de baseline de las contracciones uterinas dentro de una ventana de 10 minutos.
U
n
Figura 63. Ritmo cardaco fetal decelerations. Un: Temprano Deceleration- espectculos de flecha de la nota deceleration es
gradual y una imagen de espejo a la contraccin uterina; B. Tardo Deceleration- flecha de nota muestra deceleration el nadir es
despus de la cumbre de la contraccin uterina; C. Variable Deceleration- flecha de nota muestra el deceleration es repentino en su
disminucin y resolucin.
B
Figura 63.
(Continuado
)
C
Figura 63.
(Continuado
)
6.1 Un 31-ao G viejo2 P1 mujer en 39 gestacin de semanas reniega de

contracciones uterinas dolorosas que est ocurriendo cada 3 a 4 minutos.
Su cervix ha cambiado de 1-cm dilation a 2-cm dilation encima 3 horas.
Cul de los planes de administracin siguientes es ms apropiado?
A. Cesarean Entrega
B. Oxitocina intravenosa
C. Observacin
D. Control de pH de cuero cabelludo fetal
E. Intranasal gonadotropin Terapia
6.2 Un G de 26 aos2 P1 mujer en 41 gestacin de semanas ha sido
empujando para 3 horas sin progreso. Durante este tiempo, su vaginal
examina-tion ha quedado completamente dilatado, completamente
effaced, y 0 estacin, con la cabeza persistently en el occiput posterior
(OP) posicin. Cul de las declaraciones siguientes con exactitud describe
la situacin?
A. El occiput la posicin posterior es frecuentemente asociada con un
gynecoid pelvis.
B. El progreso de trabajo es normal si el paciente no tiene un
epidural sonda para analgesia, pero es anormal si epidural analge-
sia est siendo utiliz.
C. El paciente es ms descrito cuando habiendo un arresto de
descenso.
D. El bony la parte de la cabeza fetal probablemente puede ser en el
avin de la ensenada plvica.
6.3 Un G de 31 aos2 P1 mujer en 40 gestacin de semanas ha
progresado en trabajo de 5-cm a 6-cm cervical dilation encima 2
horas. Cul del siguiendo ms describe el trabajo?
A. Fase latente prolongada
B. Fase activa prolongada
C. Arresto de fase activa
D. Protracted Fase activa
E. Trabajo normal
6.4 Un G de 24 aos2 P1 mujer en 39 gestacin de semanas presentes
con contracciones uterinas dolorosas. Tambin reniega de sangre
oscura , vaginal mezclada con algn moco. Cul del siguiente
describe el ms probable eti-ology de su hemorragia?
A. Placenta previa
B. Placenta abruption
C. Espectculo sangriento
D. Vasa previa
E. Cervical laceration
CASOS CLNICOS 69
RESPUESTAS
6.1 C. Este paciente sigue en el (normal) fase latente; el lmite superior
es 14 horas . Un monitor de pH de cuero cabelludo fetal es un
mtodo para obtener una cantidad pequea de capillary sangre del
cuero cabelludo fetal para evaluar para fetal academia,
procedimiento que es muy infrequently actu. No es indicado en
este escenario y no ayuda en el progreso de trabajo. La oxitocina
intravenosa realza fuerza de contraccin y/o fre-quency, pero no
afecta cervical dilation. Un cesarean la entrega est considerada si
hay un desorden durante la fase activa de trabajo y no la fase latente.
Intranasal gonadotropin La terapia no es indi-cated durante cualquier
fase de trabajo.
6.2 C. Un 3-hora segunda etapa del trabajo todava es anormal, incluso
con epidural analgesia. Un anthropoid pelvis, el cual predisposes al
persistente fetal occiput posicin posterior, est caracterizado por
una pelvis con un anteroposterior el dimetro ms grande que el
dimetro transversal con prominente ischial espinas y un segmento
anterior estrecho. La criatura es en 0 estacin, significando la
parte de presentar (en ms casos, el bony parte de la cabeza fetal) es
bien en el avin del ischial espinas y no en la ensenada plvica. La
estacin refiere a la relacin del pre-senting bony parte de la cabeza
fetal en relacin al ischial espinas, y no la ensenada plvica. El
compromiso refiere a la relacin del dimetro ms ancho de la parte
de presentar y su ubicacin con referencia a la ensenada plvica.
6.3 D. Protracted La fase activa significa algn progreso pero menos de
esperado (1.5 cm/h) en la fase activa de trabajo. Este paciente es 4
cm > dilat, as que es en fase activa y no fase latente de trabajo.
Esto habra sido un arresto de fase activa si no haba habido ningn
progreso en absoluto. El cervix ha cambiado 1 cm encima 2 horas
cundo el cambio esperado sera 3 cm , por lo tanto esto no es ni-
mal trabajo.
6.4 C. Prdida o espectculo sangrientos de tapn de moco cervical a

menudo es una seal de impending trabajo. El moco pegajoso
admixed con la sangre puede diferir-entiate espectculo sangriento
de antepartum hemorragia. Placenta previa, pla-centa abruption, y
vasa previa es todo asociado con antepartum hemorragia. Un
cervical laceration tpicamente ocurre durante una entrega vaginal.
Pueden ser asociados con postpartum hemorrhage.
Clnico Pearls
El normalcy del trabajo est determinado por evaluar el cambio
cervical ver-sus tiempo. El trabajo normal tendra que ser observado.
Cesarean Entrega (para anormalidades de trabajo) en la ausencia de
claro cephalopelvic la desproporcin es generalmente reservada
para arresto de fase activa con contracciones uterinas adecuadas.
Las contracciones uterinas adecuadas no es una definicin precisa, pero
es generalmente juzgado como ms grande que 200 unidades de
Montevideo con un internos uterinos pres-sonda segura, o por
contracciones uterinas cada 2 a 3 minutos, empresa encima colega-
pation, y durando al menos 40 a 60 segundos.
En general, el trabajo latente ocurre cundo el cervix es menos de 4-
cm trabajo dilatado y activo cundo el cervix es ms grande que 4-
cm dilat.
Temprano decelerations es imgenes de espejo de contracciones
uterinas, causados por compresiones de cabeza fetal.
Variable decelerations es repentino en disminucin y repentino en
resolucin y est causado por compresin de cordn.
Tardo decelerations es gradual en forma y es offset de las contracciones
uterinas, causados por uteroplacental insuficiencia (hipoxia).
El ritmo cardaco fetal normal baseline es entre 110 y 160 bpm.
REFERENCIAS
Universidad americana de Obstetricians y Gynecologists. Intrapartum Control de
ritmo cardaco fetal. ACOG Boletn de prctica 70. Washington, D.C.: 2005.
Dystocia: Trabajo anormal y fetopelvic desproporcin. En: Williams Obstetricia.
22. ed. Nueva York, NY: McGraw-Cerro; 2005:495-520.
Hobel CJ, Zakowski M. Trabajo normal, entrega, y postpartum cuidado: anatomic
con-siderations, obstetric y analgesia, y resuscitation del beb. En: Hacker NF,
Gambone JC, Hobel CJ, eds. Essentials De Obstetricias y Gynecology, 5. ed.
Filadelfia, PA: Saunders; 2009:91-118.
Caso 7
Un G de 18 aos1 P0 mujer adolescente, quin es embarazada en 7
semanas ges-tation por ltimo menstrual periodo, reniega de una
historia de 2 das de sitio vaginal-ting y dolor abdominal ms bajo.
Niega una historia de sexualmente transmiti enfermedades. Encima
examen, su presin de sangre (BP) es 130/60 mm Hg, ritmo cardaco
(HR) es 70 latidos por minuto, y la temperatura es 99F (37.2C). Su
cuello es supple y el examen de corazn es normal. Los pulmones son
claros bilaterally. El abdomen es nontender y ninguna masa es palpated.
En examen plvico, el tero es medida de 4 semanas y nontender. hay
no adnexal masas en examen plvico. El cuantitativo -hCG el nivel es
700 mIU/mL y un transvaginal el ultrasonido revela un tero vaco y no
adnexal masas.
Qu es vuestro paso prximo en la administracin de este paciente?

7
RESPUESTA A CASO :
Aborto acechado
Resumen: Un nio de 18 aos mujer adolescente en 7 gestacin de semanas
por LMP reniega de una historia de 2 das de vaginal spotting y dolor de
abdomen ms bajo. El examen fsico revela un 4-semana-sized tero y
unremarkable adnexa. El -hCG el nivel es 700 mIU/mL y no intrauterine
gestational el saco est notado en endovaginal sonography.
Paso prximo en administracin: Sigue arriba -hCG en 48 horas.
ANLISIS
Objetivos
1. Entender el concepto del hCG umbral o zona discriminatorios, y su
utilidad con transvaginal sonography.
2. Entender el principio de obtener un seguimiento hCG nivel cundo un
paciente es asymptomatic y tiene un hCG nivel que es bajo el discrimi-
natory zona.
3. Sabe que un examen de ultrasonido normal no gobierna fuera de la
presencia de un ectopic embarazo.
Consideraciones
Esto paciente de 18 aos reniega de dolor abdominal ms bajo y sitio vaginal-
ting, el cual en una mujer de childbearing el potencial tendra que ser
considerado un ectopic embarazo hasta otherwise probado. No tiene una
historia de sexo-ually transmiti enfermedades, el cual si el presente sera un
factor de riesgo para un ectopic embarazo. El examen fsico es unremarkable
y el ultrasonido no muestra cualquier adnexal masas. Significativamente, el
hCG el nivel es bajo el umbral por el cual transvaginal sonography tendra
que revelar un intrauterine embarazo (hCG umbral de 1500 a 2000 mIU/mL).
As, el objetivo es para establecer si este embarazo es un normal intrauterine
gestacin o un embarazo anormal. Esto puede ser cumplido por serial
siguiente hCG niveles. Despus de que 48 horas, si el seguimiento hCG
aumentos de nivel por al menos 66%, entonces el paciente ms
probablemente tiene un normal intrauterine embarazo. Si el seguimiento hCG
no aumenta por 66% (particularmente si aumenta por nico 20%), entonces
ella ms probablemente tiene un embarazo anormal. El subnormal aumento
en hCG no indica si el embarazo anormal es en el tero o el tubo.
Notablemente, el ges-tational la edad bas encima ltimo menstrual el
periodo no es muy fiable. As, el hCG niveles y transvaginal el ultrasonido es
generalmente las herramientas mejores para evaluar un posible ectopic
embarazo.
CASOS CLNICOS 73
APROXIMACI
N A
Aborto acechado
DEFINICIONES
ABORTO ACECHADO: Embarazo con vaginal spotting durante la primera
mitad de embarazo. Esto no delinea el viability del embarazo. ECTOPIC
EMBARAZO: el embarazo exterior del normal uterino implanta-tion sitio. La
mayora del tiempo, esto significa un embarazo en el fallopian tubo.
HUMANO CHORIONIC GONADOTROPIN: La hormona de embarazo, el
cual es una glicoprotena que est ocultado por el chorionic villi de un
embarazo. Es la hormona en qu pruebas de embarazo estn basadas. El
embarazo normal tendr un aumento logartmico en embarazo temprano.
Normalmente el -subunit es assayed para impedir cruz-reactividad con LH.
HCG UMBRAL: Nivel de suero hCG tal que un intrauterine el embarazo
tendra que ser visto encima ultrasonido. Para endovaginal sonography, este
nivel es 1500 a 2000 mIU/mL. Cundo un intrauterine el embarazo no es
visto en sonography y el hCG el nivel supera el umbral, entonces es
altamente probable que un ectopic el embarazo es presente.
APROXIMACIN CLNICA
La posibilidad de ectopic el embarazo tiene que ser considerado cundo
evaluando una mujer embarazada con vaginal spotting y/o dolor abdominal ms
bajo. Es de importancia primordial para determinar si la mujer es hypotensive, el
volumen agot, o tiene severo abdominal o adnexal dolor. Estos pacientes
necesidad ms probable laparoscopia o laparotoma desde ectopic el embarazo es
probable. Para asymptomatic mujeres, el humano cuantitativo chorionic
gonadotropin (hCG) el nivel es til. Cundo el hCG el nivel es bajo el umbral
para sono-visualizacin grfica de un intrauterine gestational saco, entonces un
repetir hCG el nivel es generalmente actuado en 48 horas para establecer el
viability de embarazo. Otra opcin sera un solo progesterone nivel: los niveles
ms grandes que 25 ng/mL casi siempre indicar un normal intrauterine gestacin,
mientras que valores menos de 5 ng/mL normalmente correlate con un nonviable
gestacin. Cundo un nonviable el embarazo est diagnosticado cualquiera por
un anormal hCG aumento o solo progesterone ensayo (< 5 ng/mL), es quieto
unclear si el paciente tiene un aborto espontneo o un ectopic embarazo. Muchos
clinicians actuar un uterino curettage en este tiempo para evaluar si el paciente
tiene un miscarriage (histologic confirmacin de chorionic villi) o un ectopic
embarazo (ningn villi del curettage). Mujeres con asymptomatic, pequeos (<
3.5 cm) ectopic los embarazos son candidatos ideales para intramuscular
methotrexate. Un nonviable intrauterine el embarazo puede ser dirigido
expectantly, surgically va dilation
Y curettage, o mdicamente con vaginal misoprostol. Vaginal misoprostol ha sido

informado para ser eficaz en evacuar el embarazo en aproximadamente 80% de
casos.
Cundo el hCG el nivel es ms grande que el umbral de ultrasonido, entonces
un trans-el sonograma vaginal dictar el paso prximo. Un paciente en quien un
intrauter-ine gestational el saco est visto puede ser casa enviada con una
diagnosis de aborto acechado y tendra que tener seguimiento cercano. hay
todava un riesgo significativo de mis-transporte. Cundo el hCG el nivel es por
encima del umbral, y hay no sono-evidencia grfica de intrauterine embarazo, el
riesgo de ectopic el embarazo es alto (aproximadamente 85%), y por ello la
laparoscopia es a menudo emprendida para diagnosticar y tratar el ectopic
embarazo. Porque un intrauterine la gestacin es posible en esta circunstancia
(aproximadamente 15% del tiempo), methotrexate es normalmente no dado; aun
as, un alto hCG nivel en la cara de un sonographically el tero vaco es casi
siempre causado por un extrauterine gestacin. (Ve Figura 71 para uno
Es el paciente profundamente symptomatic?

La hipotensin o el volumen agotaron
Dolor/plvico abdominal severo
o adnexal masa
El
n
S m
Considera laparoscopia
Suero cuantitativo hCG
O laparotoma
hCG <1500-2000 mIU/mL hCG >1500-2000 mIU/mL
El ultrasonido
opcional Transvaginal Ultrasonido
Repite hCG en 48 h
Aumento normal (> Ningn IUP

66%) Aumento anormal IUP Visto visto
Dx: Probable viable IUP Dx: Probable Observa
Repite sono cundo nonviable Embarazo
hCG
Considera
Supera umbral
Laparoscopia
Uterino curettage
Camino: Chorionic Camino:

villi Ningn villi
Dx: Miscarriage Dx: Ectopic
Considera
methotrexate
Figura 71. Algoritmo para administracin de sospechado ectopic

embarazo.
CASOS CLNICOS 75
Ejemplo de un esquema de administracin.) Finalmente, Rh-mujeres

negativas con amenaza-ened aborto, aborto espontneo, o ectopic el
embarazo tendra que recibir Rhogam para impedir isoimmunization.
7.1 Cul del siguiente es el riesgo ms significativo factor para el devel-

opment de un ectopic embarazo?
A. Previo chlamydial infeccin cervical
B. Historia de un tubal ligation
C. Embarazo molar previo
D. Previo miscarriage
E. Combinacin uso de pldora anticonceptivo oral
7.2 Una mujer de 32 aos est diagnosticada con un ectopic el embarazo
basado en hCG nivela aquello haber plateaued en la gama de 1400
mIU/mL y ningn chorionic villi encontrado en uterino curettage. Est
dada 50 mg/m2 de methotrexate intramuscularly. Cinco das ms tarde,
reniega de aumentado dolor abdominal ms bajo. Su presin de sangre y
el ritmo cardaco son normales. Sus espectculos de abdomen alguna
ternura en los cuadrantes ms bajos sin guardia-ing o rebote. Cul del
siguiente es el curso mejor de accin?
A. Laparotoma inmediata
B. Repite dosis de methotrexate
C. Observacin
D. Folic Rescate de cido
E. Epidural Analgesia
7.3 Un nio de 18 aos adolescente hembra quin est trado a la
habitacin de emergencia reniega de vaginal spotting y dolor
abdominal ms bajo. Sus exmenes abdominales y plvicos son
normales. El hCG el nivel es 700 mIU/mL y transvaginal el
sonograma muestra no intrauterine gestational saco y no adnexal
masas. Cul de las declaraciones siguientes es ms cuidadoso con
respecto a este pacientes situacin?
A. Tiene un unruptured ectopic embarazo.
B. Tiene un viable intrauterine embarazo que es demasiado temprano
para evaluar encima ultrasonido.
C. Tiene un nonviable intrauterine embarazo.
D. Hay informacin insuficiente para dibujar una conclusin sobre el
viability de este embarazo.
E. Un escner de IRM sera til en ms lejano evaluando la
posibilidad de un ectopic embarazo.
7.4 Una mujer de 22 aos, quin es embarazada en 5 gestacin de

semanas, com-llanuras de dolor abdominal ms bajo severo. Encima
examen, est notada para tener una presin de sangre de 86/44 mm
Hg y ritmo cardaco de 120 bpm. Su abdomen es tierno. El examen
plvico es difcil de actuar debido a guarding. El hCG el nivel es 500
mIU/mL y el transvaginal el sonograma revela no intrauterine
gestational saco y no adnexal masas. Hay algunos fluido libre en el
callejn sin salida. Cul del siguiente es la administracin mejor para
este paciente?
A. Repite hCG nivel en 48 horas para evaluar para un aumento de
66%.
B. Control el suero progesterone nivel.
C. Ciruga inmediata.
D. Intramuscular methotrexate.
E. Repite sonography en 48 horas.
RESPUESTAS
7.1 Un. Chlamydial La infeccin aumenta el riesgo de ectopic embarazo. El
uso de combinacin los anticonceptivos orales tiende para impedir todo
pregnan-cies, ambos ectopic e intrauterine, y no es un factor de riesgo.
Una historia de un tubal ligation por l no aumenta el riesgo de ectopic
preg-nancy. Aun as, si una mujer ha tenido un tubal ligation y entonces
deviene embarazada, hay un riesgo significativo de tubal embarazo.
Previo ectopic el embarazo mucho aumenta el riesgo de futuro ectopic
embarazo.
7.2 C. Muchas mujeres trataron con methotrexate tendr suave abdomi-
nal dolor, los cuales pueden ser observados en la ausencia de severo
peritoneal seales de hipotensin, u overt seales de rupture. Aun
as, si estas seales son presentes, una laparotoma sera indicada. El
dolor asociado con resolucin de tubal el embarazo es normalmente
distinguishable de tubal rupture. El dolor de resolucin es
tpicamente mucho ms suave que el dolor de tubal rupture y no es
asociado con abdomen agudo o hemodynamic instability. Un
epidural no es indicado para este tipo de dolor o escenario.
Repitiendo la dosis de methotrexate no aliviar el pacientes dolor, y
justo puede empeorar los efectos de lado dolorosos del frmaco. Un
folic rescate de cido es a veces utilizado en pacientes de cncer que
experimentan efectos de lado txico de methotrexate como
inflamacin del tracto digestivo.
7.3 D. Hay informacin insuficiente en este escenario para establecer va-
bility del embarazo. Un repetir hCG en 48 horas pueden ser capaces de
evaluar el estado del embarazo. Desde ninguna conclusin puede ser
dibujada, sea difcil de decir si este paciente tiene un unruptured
ectopic embarazo, un intrauterine embarazo que es demasiado temprano
para evaluar por ultrasonido, o un nonviable intrauterine embarazo. Una
IRM
CASOS CLNICOS 77
No es concreto en evaluar para un ectopic versus viable intrauterine

embarazo, plus es costoso y el tiempo que consume.
7.4 C. La ciruga est indicada porque este paciente es hypotensive y
tachycardic debido a un probable ruptured ectopic embarazo. Este
paciente es en shock, y la ciruga inmediata est indicada para
impedir dao de rgano del fin que inmediatamente puede dirigir a o
finalmente resultado en muerte. Retrasando tratamiento o confiando
en intramuscular (IM) methotrexate no es indicado para un paciente
en hemodynamic instability. Considerando el pacientes sntomas,
methotrexate sera un ineficaz tratar-ment en todo caso desde el
ectopic el embarazo tiene ms probable ruptured. Un progesterone el
nivel no sera de utilizar porque tubal rupture en l indicara un
nonviable la gestacin era presente.
Clnico Pearls
Cundo el hCG el nivel es por encima del umbral y no intrauterine el
embarazo est visto en transvaginal ultrasonido, el paciente ms
probablemente tiene un ectopic
Embarazo.
Temprano en el curso de un normal intrauterine embarazo, el -hCG
tendra que aumentar por al menos 66% encima 48 horas.
La presencia de un cierto intrauterine gestational saco encima el
ultrasonido hace el riesgo de ectopic embarazo muy improbable.
La ciruga es normalmente la terapia mejor en un paciente con un
embarazo temprano quin es hypotensive o tiene severo adnexal
dolor.
REFERENCIAS
Universidad americana de Obstetricians y Gynecologists. Administracin mdica de
ectopic embarazo. ACOG Boletn de prctica 94. Washington, D.C.: 2008.
Lobo RA. Ectopic Embarazo. En: Katz VL, Lentz GM, Lobo RA, Gersenson DM, eds.
Lu MC, Williams III, J, Hobel CJ. Antepartum Cuidado: preconception y prenatal
cuidado, evaluacin gentica y teratology, y antenatal valoracin fetal. En: Hacker
NF, Gambone JC, Hobel CJ, eds. Essentials De Obstetricias y Gynecology, 5. ed.
Shamonki M, Nelson AL, Gambone JC. Ectopic Embarazo. En: Hacker NF, Gambone
JC, Hobel CJ, eds. Essentials De Obstetricias y Gynecology, 5. ed. Filadelfia, PA:
Saunders; 2009:290-297.
Zhang J. Una comparacin de administracin mdica con misoprostol y hombre
quirrgico-agement de fracaso de embarazo temprano. N Eng J Med.
2005;253(8):761-769.
intencionadamente
Caso 8
Un G de 35 aos5 P4 mujer en 39 gestacin de semanas est
experimentando un vagi-nal entrega. Tiene una historia de un anterior
myomectomy y uno previo bajo-transversal cesarean entrega. Sea
counseled sobre los riesgos, beneficio, y alternativas de nacimiento
vaginal despus de cesarean, y eligi una prueba de trabajo. Proceda a
travs de un trabajo normal. La entrega de la criatura es uneventful. La
placenta no entrega despus de que 30 minutos, y una extraccin
manual de la placenta est emprendida. La placenta parece para ser
firmemente partidario al tero.
Qu es vuestro paso prximo en administracin para este paciente?

Placenta Accreta
Resumen: Un G de 35 aos5 P4 mujer en plazo con una historia previa de un
myomectomy y cesarean la entrega est experimentando una entrega vaginal.
La placenta retenida es firmemente partidaria al tero cundo all es un
intento en extraccin manual.
La mayora de diagnosis probable: Placenta accreta.
Paso prximo en administracin para este paciente: Hysterectomy.
ANLISIS
Objetivos
1. Saber los factores de riesgo para y la diagnosis clnica de placenta accreta.
2. Entiende que hysterectomy es normalmente el tratamiento mejor para placenta
accreta.
Consideraciones
Este paciente ha tenido dos incisiones uterinas anteriores, el cual aumenta el
riesgo de pla-centa accreta. La placenta est notada para ser muy partidario al
tero, el cual es la definicin clnica de placenta accreta, a pesar de que el
histologic la diagnosis requiere un defecto de la decidua basalis capa. La
administracin habitual de cierto placental accreta es hysterectomy desde intentos
de sacar una placenta firmemente sujetada a menudo dirige a hemorrhage y/o
muerte maternal. Administracin conservadora de placenta acc-reta, como
extraccin de tanta placenta como posible y empaquetando el tero, a menudo
dirige a mortalidad sobrante cuando comparado a inmediato hysterectomy. No
obstante en un ms joven paciente quin fuertemente desea ms nios, esta
opcin raramente puede ser entretenida.
APROXIMACIN A
Placenta Accreta
DEFINICIONES
PLACENTA ACCRETA: adhesin Anormal de la placenta a la pared uterina
debido a una anormalidad de la decidua basalis capa del tero. El pla-cental
villi est sujetado al myometrium.
CASOS CLNICOS 81
PLACENTA INCRETA: La placenta anormalmente implantada penetra al

myometrium.
PLACENTA PERCRETA: La placenta anormalmente implantada penetra
enteramente a travs del myometrium a la serosa. A menudo invasin al blad-
der est notado.
APROXIMACIN CLNICA
Factores de riesgo para placental la adhesin incluye abajo-lying placentation
o pla-centa previa, previo cesarean entrega o uterino curettage, o previo
myomec-tomy. Antepartum La hemorragia puede ocurrir. Con placenta
completa accreta, no puede haber ninguna hemorragia y slo una placenta
retenida. La traccin indebida en el cordn puede dirigir a uterino inversion.
Con una placenta retenida, clinicians normalmente intentar una extraccin
manual de la placenta, en un esfuerzo para encontrar un cleavage avin entre
la placenta y el tero. Con placenta acc-reta, ningn cleavage el avin est
encontrado. Hysterectomy Es normalmente la eleccin mejor en esta
circunstancia. Porque la placenta es tan firmemente partidario, intentos de
conservar el tero, como curettage de la placenta o sacando el pla-centa
piecemeal, es a menudo unsuccessful, y puede dirigir a hemorrhage y
exsanguination.
Placenta accreta tendra que ser sospechado en circunstancias de placenta
previa, particularmente con una historia de un previo cesarean entrega (Mesa 8
1). El ms grande el nmero de previo cesareans en la cara de placenta actual
previa, el ms alto el riesgo de accreta. Por ejemplo, una mujer con tres o ms
previo cesarean entregas y un bajos-lying la placenta anterior sugestiva de parcial
pre-va o una placenta sabida previa tiene hasta un 40% a 50% posibilidad de
habiendo pla-centa accreta. Algunos practicantes aconsejan actuar exmenes de
ultrasonido para evaluar el placental ubicacin en aquellas mujeres quines han
tenido un previos cesarean entrega. Los estudios que examinan la exactitud de
IRM para diagnosticar placenta accreta con anterioridad a la entrega revela una
sensibilidad de nico 38%. Cundo la placenta es ante-rior o abajo-lying en
posicin, hay un riesgo ms grande de accreta. Una amonestacin es que un
bajo-lying placenta o placenta previa diagnostic en el segundo trimester puede
resolver en el tercer trimester como el segmento uterino ms bajo crece ms
rpidamente, un fenmeno sabido como transmigration de la placenta.
Mesa 81 RIESGO FACTORES PARA PLACENTA ACCRETA

Placenta previa
Implantacin sobre el segmento uterino ms bajo
Previo cesarean cicatriz u otra cicatriz uterina
Uterino curettage
Fetal Abajo sndrome
8.1 Una mujer de 33 aos G3 P2002 quin tuvo dos previo cesareans es
cur-rently en 38 gestacin de semanas. Est notada para tener una
placenta posterior. Encima ultrasonido, hay evidencia de placenta
posible accreta. El paciente es counseled sobre el riesgo posible de
necesidad para hysterectomy. Cul del siguiente es la declaracin ms
cuidadosa?
A. Teniendo dos previo cesareans est asociado con un 50% riesgo
para pla-centa accreta.
B. Placenta accreta est asociado con un defecto en el myometrial
capa del tero.
C. Si el paciente hubo gestational diabetes, el riesgo para placenta
accreta sera incluso ms alto.
D. La placenta posterior est asociada con menos de un riesgo para
accreta que una placenta anterior.
8.2 Una mujer de 25 aos en 34 gestacin de semanas est notada para tener
una placenta previa, despus de que presente con hemorragia vaginal y
ha experimentado sonography. En 37 semanas, tiene un planificado
cesarean. A cesarean seccin, tejido azulado densamente partidario entre
el tero y la vejiga maternal est notado. Cul del siguiente es la
diagnosis ms probable?
A. Placenta accreta
B. Melanoma de placenta
C. Placenta percreta
D. Placental Plipo
8.3 Un G de 29 aos1 P0 mujer en 39 gestacin de semanas entreg
vaginally. Su placenta no entrega fcilmente. Una extraccin manual del
pla-centa est intentado y la placenta parece para ser partidario al tero.
Un hysterectomy est contemplado, pero los residuos pacientes debido a
fuertemente deseando ms nios. El cordn es ligated con sutura tan alto
tan possi-ble. El paciente est dado la opcin de methotrexate terapia.
Cul del siguiente es la complicacin ms probable despus de esta
intervencin?
A. Coagulopathy
B. Utero-Fstula vaginal
C. Infeccin
D. Degeneracin maligna
CASOS CLNICOS 83
8.4 Una mujer de 32 aos experimenta myomectomy para symptomatic

uter-ine fibroids, todo de los cuales son subserosal. El endometrial la
cavidad no fue introducida durante el procedimiento. Cul de las
declaraciones siguientes es ms probablemente para ser correcto con
respecto al riesgo de placental accreta?
A. Su riesgo de accreta es ms probablemente para ser aumentado
debido al myomectomy.
B. Su riesgo de accreta es ms probablemente para ser decreased
debido al myomectomy.
C. Su riesgo de accreta es ms probablemente no afectado por el
myomectomy.
D. Si el myomectomy las incisiones son anteriores, entonces tiene un
riesgo aumentado de un placental plipo.
RESPUESTAS
8.1 D. Placenta accreta es ms comn con nmero creciente de
cesareans y placenta previa. Tres previo cesareans con placenta
previa est asociado con hasta un 50% riesgo para placenta accreta,
en qu la decidua basalis la capa es defectuosa. Es el endometrial
capa que es defectuoso y no el myometrial capa. No obstante, la
placenta puede crecer al myometrium o incluso a travs del tero
entero a la serosa.
8.2 C. El tejido azul densamente partidario entre el tero y la vejiga es
muy caractersticos de percreta, donde la placenta penetra
enteramente a travs del myometrium a la serosa y adhiere a la
vejiga. Estos hallazgos no son tpicamente encontrados con placenta
accreta o plipos. El melanoma maligno puede metastasize a la
placenta, pero esto es mucho menos comn bajo estas
circunstancias.
8.3 Un. La administracin mejor de placenta accreta es hysterectomy
debido al riesgo grande de hemorrhage si la placenta est intentada
para ser sacado. Cundo los residuos pacientes hysterectomy,
entonces ligation del cordn umbilical tan alto tan posible e intento
en IV methotrex-comi la terapia ha sido intentada con xito
limitado. Otro que hemorrhage, la otra complicacin para ser
preocupado aproximadamente es infeccin. El necrosis del placental
el tejido puede ser un nidus para infeccin.
8.4 C. En general, myomectomy incisiones en el serosal (exteriores)
superficie del tero no predispose a accreta porque el endometrio no
es perturbado. Aun as, el riesgo de accreta no es decreased debido
al myomectomy tampoco. Placental Resultado de plipos de
retenido prod-ucts despus de cualquier un embarazo de plazo o
aborto incompleto, y ocurrir dentro del tero. Por tanto, la ubicacin
de las incisiones para un myomectomy no influir si o no un
paciente desarrolla plipos.
Clnico Pearls
La administracin habitual de placenta accreta (adhesin anormal de
la placenta al tero) es hysterectomy.
Placenta accreta est asociado con un defecto en la decidua basalis.
El riesgo de placenta accreta aumentos en una mujer con una
incisin uterina previa y placenta previa. El ms grande el nmero de
cesareans, el ms alto el riesgo de accreta.
Abajo-lying o placenta insignificante previa diagnostic en el segundo
trimester a menudo resolver ms tarde en embarazo, as que repite
sonography es prudent.
REFERENCIAS
Universidad americana de Obstetricians y
Gynecologists. Postpartum hemorrhage.
ACOG Boletn de prctica 76. Washington, D.C.; 2006.
McGraw-Cerro; 2005;830-832.
Caso 9
De 22 aos nulliparous la mujer reniega de una historia de 2 semanas de
vagi-nal caudal y vaginal spotting despus de intercourse. Niega una
historia de sexualmente transmiti enfermedades y actualmente no
utiliza cualquier contra-ceptive agentes. Su historia mdica pasada es
unremarkable. Sus ltimos hombres-strual el periodo empez hace 1
semana y era normal. Encima examen, su presin de sangre (BP) es
100/60 mm Hg, ritmo cardaco (HR) 80 latidos por minuto (bpm), y la
temperatura es 99F (37.2C). El corazn y exmenes de pulmn son
normales. Su abdomen es nontender y sin masas. Sus espectculos de
examen plvicos purulent caudal vaginal, el cual encima mancha de
Gramo muestra gramo intracelular-negativo diplococci. Su prueba de
embarazo es negativa.
Qu es las complicaciones de este problema?

9
RESPUESTAS A CASO :
Gonococcal Cervicitis
Resumen: de 22 aos nonpregnant nulliparous la mujer reniega de un caudal
vaginal y postcoital spotting. Un purulent caudal vaginal encima mancha de
Gramo muestra gramo intracelular-negativo diplococci.
La mayora de diagnosis probable: Gonococcal cervicitis.
Paso prximo en terapia: Intramuscular ceftriaxone para gonorrhea, y
oral azithromycin (o doxycycline) para chlamydial infeccin.
Complicaciones de este problema: Salpingitis, los cuales pueden dirigir a
infertilidad o riesgo aumentado de ectopic embarazo. Diseminado gonorrhea
es tambin posible.
ANLISIS
Objetivos
1. Sabe que gramo-negativo intracelular diplococci es altamente sugestivo de
Neisseria gonorrhoeae.
2. Saber la presentacin clnica y tratamiento de gonococcal cervicitis.
3. Entender las complicaciones de gonococcal cervicitis.
Consideraciones
Esto de 22 aos nulliparous la mujer reniega de un caudal vaginal y postcoital
spotting. La primera enfermedad que tendra que ser gobernado fuera con la
hemorragia vaginal anormal es un embarazo -desorden relacionado, como ectopic
embarazo o aborto acechado. En este caso, el pacientes prueba de embarazo es
negativa. El purulent el caudal vaginal est encontrado para ser diagnstico de
gonorrhea por mancha de Gramo. Debido a gonorrheas propensin para invadir
el endocervix, esta mujer casi ciertamente ha al menos cervicitis. As, el
endocervix tendra que ser sampled para cultura o sonda de ADN. El paso
prximo es para evaluar la extensin de la enfermedad. Este paciente No tuvo
ninguna evidencia de salpingitis (tubal infeccin) desde entonces no tenga
adnexal ternura. No reniegue de ternura abdominal o pesado menses (implicacin
uterina), el cual sera ms indicative de enfermedad de tramo genital superior. As
mismo, tiene ninguno quejas de junta para indicar gono-coccal artritis, o piel
dolorosa lesions para sugerir diseminado gonorrhea.
Uno tratamiento comn para gonococcal cervicitis es ceftriaxone 125 a 250
mg intramuscularly. Porque Chlamydia a menudo convive con gonorrhea, terapia
con azithromycin 1 g orally o doxycycline 100 mg dos veces diariamente para 7 a
10 das es tambin indic. El gonococcal los organismos aparecen para ser
limitados al
CASOS CLNICOS 87
endocervix En este caso, pero las complicaciones pueden incluir ascension a

los tubos que causan infertilidad (tubal enfermedad) o un desarrollo de
ectopic embarazo en el futuro.
APROXIMACI
N A
Gonococcal Cervicitis
DEFINICIONES
MUCOPURULENT CERVICITIS: Amarillo exudative el caudal que surge del
endocervix con 10 o ms polymorphonucleocytes por campo de poder alto
encima microscopia.
TRAMO GENITAL ms BAJO: La vulva, vagina, y cervix.
TRAMO GENITAL SUPERIOR: El uterino corpus, fallopian tubos, y ovarios.
APROXIMACIN CLNICA
Una infeccin del cervix es anlogo a una infeccin de la uretra en el macho. As,
sexualmente transmiti patgenos, como Chlamydia trachomatis, N gonorrhoeae,
o herpes simplex virus, puede infectar el cervix. Gonococcal Y chlamydial los
organismos tienen una propensin para las clulas columnares del endo-cervix. A
menudo, erythema del endocervix est notado, dirigiendo a friability; estos
pacientes pueden renegar de postcoital spotting. Mucopurulent El caudal cervical
es una queja comn , otra vez anlogo al exudative caudal uretral del macho. El
organismo ms comn implicated en mucopurulent el caudal cervical es C
trachomatis, a pesar de que gonorrhea tambin puede ser un patgeno.
Cundo unos presentes pacientes con este tipo de caudal cervical, mancha
de Gramo puede ser hecha; si evidencia de gonorrhea es presente, aquello es,
gramo intracelular-negativo diplococci, entonces el tratamiento tendra que
ser dirigido hacia gonococcal enfermedad (ceftriaxone 125 a 250 mg IM).
Debido a la frecuencia de convivir-ing chlamydial infeccin, azithromycin 1
g orally o doxycycline 100 mg orally pujado para 7 a 10 das es tambin a
menudo dados. Si la mancha de Gramo del cervical dis-el cargo es negativo,
entonces antimicrobial la terapia dirigida en Chlamydia es guerra-ranted. No
obstante, las culturas o las pruebas para ambos organismos tendran que ser
actuadas. Si los sntomas resuelven, ninguna necesidad de culturas del
seguimiento para ser hecho (ve Figura 91 para uno esquema de
administracin sugerida). Finalmente, el paciente y el socio tendra que ser
counseled y ofreci probar para otro rgano sexualmente transmitido-isms
como VIH, syphilis, y hepatitis B y C.
Gonococcal cervicitis Puede dirigir a complicaciones ms serias. El organismo
puede ascender e infectar el fallopian tubos, causando salpingitis. El plazo
plvico inflammatory la enfermedad es normalmente sinnima con agudo
salpingitis. El tubal infeccin en girar predisposes el paciente a infertilidad y
ectopic embarazos
88 ARCHIVOS de CASO: Obstetricia y
Gynecology
Endocervical Ensayos para gonorrhea y Chlamydia.

Mancha de gramo de caudal
Pantalla para otro STDs
Gramo de espectculos de mancha de

gramo-negativo intracelular
diplococci?
S El nm
Probable dx: Gonococcal cervicitis Probable dx: Chlamydial cervicitis

Trata con ceftriaxone IM y Trata con doxycycline o azithromycin
cualquier doxycycline o
azithromycin
Seguimiento en 1 wk para revisar ensayos, otras pruebas

Socio counseling
Figura 91. Algoritmo para evaluacin de mucopurulent caudal cervical.
Debido a tubal oclusin y/o adhesiones. El gonococcal el organismo puede

dirigir a una artritis contagiosa, normalmente implicando las juntas grandes, y
classically es migratorio. De hecho, en los Estados Unidos, gonorrhea es la
causa ms comn de artritis sptica en mujeres jvenes. Diseminado
gonorrhea puede ocurrir tambin; afect el individual normalmente tendrn
erupciones de pstulas dolorosas con un ery-thematous base en la piel. La
diagnosis est hecha por mancha de Gramo y cultura de las pstulas.
9.1 Un nio de 18 aos la mujer adolescente tiene un caudal vaginal

amarillento. Encima examen, el cervix es erythematous y el caudal revela
numeroso leukocytes. Cul del siguiente es la etiologa ms probable?
A. Neisseria gonorrhea
B. Chlamydia trachomatis
C. Ureaplasma Especie
D. Bacterial vaginosis
CASOS CLNICOS 89
9.2 Una mujer de 22 aos, quin utiliza un mtodo de barrera para

contracepcin, com-llanuras de ternura abdominal ms baja y
dyspareunia. Encima laparoscopia, hyperemic fallopian los tubos
estn notados. Cul del siguiente es ms probablemente para ser un
patgeno aislado en este proceso?
A. Pseudomonas aerugenosa
C. Treponema pallidum
D. Actinomyces Especie
9.3 Una mujer de 34 aos est diagnosticada cuando habiendo un
vaginitis bas en un fishy olor a su caudal vaginal y vaginal
pruritus. El cervix es normal en aspecto. Cul del siguiendo ms
probablemente corre-sponds a la etiologa?
C. Bacterial vaginosis
D. Candida vaginitis
9.4 Una persona de 21 aos el estudiante universitario tiene un
sexualmente transmitido pharyngitis. Cul del siguiendo ms
probablemente corresponde a la etiologa?
C. Humano papillomavirus
D. VIH pharyngitis
9.5 Una mujer de 28 aos tiene las pstulas dolorosas mltiples que
entran en erupcin a travs de-fuera de la piel de su cuerpo. Cul del
siguiendo ms probablemente corre-sponds a la etiologa?
C. Meningococcus
D. Tuberculosis
9.6 Un paciente de 19 aos con una historia de mltiple sexualmente
transmiti las enfermedades presenta al trabajo y rea de entrega de
un hospital local en trabajo activo. No ha tenido prenatal cuidado. El
pediatra es con-cerned sobre infecciones maternales cules pueden
causar ceguera en el beb. Debido a la preocupacin, un ensayo de
ADN tendra que ser actuado para qu del siguiente?
A. Humano papillomavirus
C. Grupo B Estreptococo
D. Treponema pallidum
RESPUESTAS
9.1 B. Chlamydial cervicitis Es la causa ms comn de mucopurulent
caudal cervical. A pesar de que gonorrhea es tambin asociado con
un mucopurulent caudal, es menos comn que Chlamydia. El moco
en el mucopurulent el caudal se debe a implicacin del columnar
(que contiene mucina) glandular clulas del endocervix.
9.2 B. Este paciente ha salpingitis; los organismos comunes incluyen
Gonorrhea, Chlamydia, gramo-varillas negativas, y anaerobes. Factores
de riesgo para salpin-gitis incluye: uso de un IUD, infeccin anterior
con cualquier Gonorrhea o Chlamydia , ciruga, o cualquier cosa
aquello rompe la barrera cervical y realza transferencia de organismos
del endocervix al tramo reproductivo superior. Pseudomonas
aeruginosa Es un gramo-negativo nonfer-menting bacilo que es
generalmente sabido de causar infecciones associ-ated con cubas
calientes, solucin de lente de contacto contaminada, pacientes en
ventilators (tpicamente en la UVI), e immunocompromised pacientes
(ie, pacientes de quemadura). No es asociado con infectar el tramo
genital superior. Treponema pallidum Es un spirochete bacteria que
causas syphilis. Hay etapas mltiples que esta enfermedad crnica
puede progresar a si dejado untreated. El sntoma de presentar en la
primera etapa de enfermedad es un dolor-menos chancro tpicamente
localizado en el sitio de inoculacin y no bajar ternura abdominal con
dyspareunia. El tratamiento de eleccin es peni-cillin. Actinomyces Es
un organismo parte considerada de la flora vaginal normal y est
asociado con intrauterine uso de dispositivo, pero no es com-monly
encontr.
9.3 C. Tampoco gonorrhea ni chlamydial infeccin tpicamente causa
vaginitis. Este paciente probablemente ha bacterial vaginosis,
basado en el fishy olor. Candida La infeccin no normalmente
causa un fishy olor, e induce un heterogenous (cottage-queso)
caudal.
9.4 Un. La diagnosis de gonococcal pharyngitis est hecho por swabbing la
garganta. La infeccin es tpicamente localizada en las amgdalas y atrs
de la garganta. Pacientes quines comprometen en el sexo oral es en
riesgo aumentado de adquirir gonococcal pharyngitis. Tpicamente
ningn sntoma est notado por el paciente a no ser que la enfermedad
disemina. Chlamydia No es una causa comn de pharyngitis ms
probablemente porque, a diferencia de Neisseria gonorrhea, carece de
el pili aquello deja el gonococcal bacterias para adherir a la superficie
del epitelio columnar en el atrs de la garganta.
9.5 Un. Diseminado gonococcal ventajas de enfermedad a mltiplo, a
menudo doloroso, pstulas en la piel. Estas pstulas pueden ser
cultivadas y Gramo stained para propsitos de diagnstico. Otras
seales de diseminados gonococcal la enfermedad incluye fiebre,
malaise, fros, y dolor de junta o hinchamiento. Chlamydia No es
una causa comn de un proceso diseminado; aun as, reinfection o
las infecciones persistentes son comunes.
CASOS CLNICOS 91
9.6 B. Ambos chlamydial infeccin y gonorrhea puede causar

conjunctivi-tis y ceguera en un beb. Gonococcal Las infecciones
normalmente presentes entre el segundo y quintos das de vida,
mientras que chlamydial infec-tions presente entre el quinto y
decimocuarto da de vida. Neisseria gonorrhea Era una vez la causa
ms comn de ceguera en el nuevo-nacido. Chlamydia trachomatis
Tambin puede causar infantile neumona, gen-erally entre 1 y 3
meses de edad.
Clnico Pearls
Las dos etiologas ms comunes de mucopurulent el caudal cervical es
chlamydial infeccin y gonorrhea (del cual chlamydial la infeccin es ms
Comn).
Gramo-negativo intracelular diplococci es altamente
sugestivo de
N gonorrhoeae.
Chlamydia A menudo convive con gonococcal cervicitis.
Ceftriaxone Trata gonorrhea, mientras que doxycycline o
azithromycin tratar chlamydial infecciones.
REFERENCIAS
Eckert LO, Lentz GM. Infecciones del tramo genital ms bajo. En: Katz VL, Lentz
GM, Lobo RA, Gersenson DM, eds. Comprensible Gynecology. 5. ed. St. Louis,
MO: Mosby-Libro de Ao; 2007:569-606.
McGregor JA, Lench JB. Vulvovaginitis, sexualmente transmiti infecciones, y
plvicos inflammatory enfermedad. En: Hacker NF, Gambone JC, Hobel CJ, eds.
Essentials De Obstetricias y Gynecology, 5. ed. Filadelfia, PA: Saunders;
2009:265-275
intencionadamente
Caso 10
Una mujer de 35 aos en 8 gestacin de semanas reniega de crampy
dolor abdominal ms bajo y hemorragia vaginal. Declara que el dolor
era intenso anoche, y que algo aquello el hgado parecido pasado por
vagina. Despus de que aquello, el dolor subsided tremendamente tan
hizo la hemorragia vaginal. Encima examen, su presin de sangre (BP)
es 130/80 mm Hg, ritmo cardaco (HR) 90 latidos por minuto, y la
temperatura es 98F (36.6C). Su examen abdominal es unremarkable.
El examen plvico revela normal externo hembra genitalia. El cervix
est cerrado y no-tierno y no adnexal las masas estn apreciadas.
Qu es vuestro paso prximo en administracin?


Aborto Espontneo completado
Resumen: Una mujer de 35 aos en 8 semanas gestational la edad tuvo
intensa crampy dolor abdominal ms bajo y hemorragia vaginal anoche;
despus de pasar qu hgado parecido, su dolor y hemorragia subsided
tremendamente. Encima examen, su cervix est cerrado.
La mayora de diagnosis probable: aborto Completado.
Paso prximo en administracin: Sigue hCG niveles a cero.
ANLISIS
Objetivos
1. Saber las caractersticas tpicas de los tipos diferentes de abortos
espontneos.
2. Entender las presentaciones clnicas de y los tratamientos para el diferir-
ent tipos de abortos.
Consideraciones
Esta mujer es embarazada en 8 gestacin de semanas, el cual es en el primer
trimester. Note intensa cramping dolor la noche anterior y pas algo aquello
hgado parecido a ella. Esto puede ser tejido , a pesar de que el aspecto bruto
de presumed el tejido puede ser misleading. El pacientes el dolor y la
hemorragia han sub-sided desde el paso del hgado. Estas acceso con la
expulsin completa del tejido de embarazo. El cuadro clnico de paso de
tejido, resolucin de cramping y hemorragia, y un cerrado cervical os es
compatible con un com-pleted aborto. Para confirmar que todo del embarazo
(trophoblastic) el tejido ha sido expulsado del tero, el clinician tendra que
seguir suero quanti-tative hCG niveles. Est esperado que el hCG los niveles
tienen que halve cada 48 a 72 horas. Si el hCG altiplanicie de niveles en vez
de en descenso, entonces el paciente tiene tejido de embarazo residual (cules
pueden ser cualesquiera un aborto incompleto o un ectopic embarazo).
Notablemente, este paciente es de edad maternal adelantada, y los abortos
espontneos son ms comunes en pacientes ms viejos. La causa ms comn
identificada con el aborto espontneo es una anormalidad cromosmica del
embrin.
CASOS CLNICOS 95
APROXIMACI
N A
Aborto espontneo
DEFINICIONES
ABORTO ACECHADO: Un embarazo menos de 20 gestacin de semanas
asso-ciated con hemorragia vaginal, generalmente sin cervical dilation.
ABORTO INEVITABLE: Un embarazo menos de 20 gestacin de semanas
asso-ciated con cramping, hemorragia, y cervical dilation; no hay ningn
paso de tejido.
ABORTO INCOMPLETO: Un embarazo menos de 20 gestacin de semanas
asso-ciated con cramping, hemorragia vaginal, un abierto cervical os, y algn
paso de tejido por vagina, pero tambin algunos tejido retenido en utero. El
cervix los restos abren debido a las contracciones uterinas continuadas; el
tero contina a con-tramo en un esfuerzo para expulsar el tejido retenido.
ABORTO COMPLETADO: Un embarazo menos de 20 gestacin de semanas
en qu todos los productos de concepcin han pasado; el cervix es
generalmente cerr. Porque todo el tejido ha pasado, el tero ya no contratos,
y el cervix cierra.
ABORTO PERDIDO: Un embarazo menos de 20 gestacin de semanas con
embry-onic o defuncin fetal pero ningn sntoma como hemorragia o
cramping.
APROXIMACIN CLNICA
La historia, examen fsico, y/o sonography normalmente sealar a la
categora de aborto espontneo (Mesa 101). Las mujeres con aborto
acechado tendran que ser instruidas para traer en cualquier tejido pasado
para histologic anlisis.
Nota: Un aborto inevitable tiene que ser diferenciado de un incompetente
cervix. Con un aborto inevitable, las contracciones uterinas (cramping)
ventaja al cervical dilation. Con un incompetente cervix, el cervix abre spon-
taneously sin contracciones uterinas y, por tanto, afect mujeres pres-ent con
indoloros cervicales dilation. Este desorden est tratado con un quirrgico
ligature en el nivel del interno cervical os (cerclage). De ah, uno de las
caractersticas principales utiliz para distinguir entre un incompetente cervix
y un aborto inevitable es la presencia o ausencia de contracciones uterinas.
El tratamiento de un aborto incompleto, caracterizado por el paso de tejido y
un abierto cervical os, es dilatacin y curettage del tero. Las complicaciones
primarias de persistently el tejido retenido es hemorragia e infeccin . Un aborto
completado est sospechado por la historia de haber pasado tejido y
experimentando cramping dolor abdominal, ahora resolvi. El cervix est
cerrado.
Mesa 101 CLASIFICACIN DE ABORTOS ESPONTNEOS
PASO CERVICAL VIABILITY DE
TERMINOLOGA HISTORIA DE TEJIDO? OS EMBARAZO? TRATAMIENTO
Aborto acechado Hemorragia vaginal El nm Cerr Incierto; hasta Transvaginal
50% miscarry Ultrasonido y
hCG Niveles
Aborto inevitable Cramping, El nm Abierto El aborto es D&C vs expectant

Hemorragia Inevitable Administracin
Aborto incompleto Cramping, Algunos pero no Abierto Nonviable D&C

Hemorragia Todos los tejidos
(todava pasaron
Continuando)
Todos los tejidos
Aborto completo Cramping, pasaron Cerrado Nonviable Sigue hCG niveles a
Hemorragia Negativo
Anteriormente
pero
Ahora subsided
Aborto perdido Ningn sntoma El nm Cerr Nonviable D&C vs expectant

(Diagnosticado Administracin
encima
Ultrasonido)
CASOS CLNICOS 97
Suero hCG los niveles son todava seguidos para confirmar que no ms
lejano chorionic villi est contenido en el tero.
Un tipo inusual de embarazo anormal es un embarazo molar, el cual es
trophoblastic tejido, o tejido estilo placenta, normalmente sin un feto. El clin-
ical la presentacin de embarazo molar es vaginal spotting, ausencia de tonos
de corazn fetal, la medida ms grande que fechas, y markedly elev HCG
niveles. El diag-nosis es por ultrasonido, revelando a una tormenta de
nieve le gusta el patrn en el tero. Succin uterina curettage es el
tratamiento. Despus de que curettage, los pacientes son fol-lowed con
semanales hCG niveles porque a veces gestational trophoblastic la
enfermedad persiste despus de que evacuacin del embarazo molar. En estos
casos, la quimioterapia est utilizada.
Partido el tratamiento mejor solo (Un-F) con el escenario clnico (10.1-10.4).

A. Laparoscopia
B. Sigue arriba de hCG nivel en 48 horas
C. Cervical cerclage
D. Dilation Y curettage de tero
E. Expectant Administracin
10.1 Un G de 19 aos1 P0 mujer en 18 gestacin de semanas, quin tuvo
un previo cervical conization procedimiento, declara que haya
sentido ningn abdominal cramping. Tiene un cervical dilation de 2
cm y effacement de 70%.
10.2 Una mujer de 33 aos en 10 gestacin de semanas reniega de vaginal
bleed-ing y paso de una sustancia blanquecina junto con algo estilo
carne. Contina tener cramping, y su cervix es 2 cm dilat.
10.3 Un G de 20 aos2 P1 mujer en 12 gestacin de semanas ha tenido
ningn prob-lems con este embarazo con anterioridad a hoy. Reniega
de algn leve vaginal spotting. Ninguno tonos de corazn fetales estn
odos en Doppler, y un transvaginal el ultrasonido revela no uterino
gestational saco y no adnexal masas. El hCG el nivel es 700 mIU/mL.
10.4 Un G de 28 aos3 P2 mujer en 22 gestacin de semanas est notada para
tener vaginal spotting, y tonos de corazn fetal son en el 140 a 145 bpm
gama.
RESPUESTAS
10.1 C. El hallmark de la incompetencia cervical es indolora dilation del
cervix. Cervical conization es un factor de riesgo para incompetente
cervix. Otros factores de riesgo para incompetentes cervix incluir:
congnito mani-festations (ie, corto cervix o desorden de colgeno),
trauma al cervix, prolongado segunda etapa de trabajo, y uterino
overdistention tan con un embarazo de gestacin mltiple. Ninguna
contraccin estuvo sentida por el paciente en este escenario, as que
la diagnosis es menos probablemente para ser aborto inevitable. La
incompetencia cervical puede ser tratada con un quirrgico liga-ture
sabido como cerclage.
10.2 D. Un abierto cervical os, una historia de pasar tejido, y continuado
cramping es todos los hallazgos compatibles con un aborto
incompleto. Si el cramping haba parado y el cervix cerr, esto
habra sido un aborto completo . El tratamiento de un aborto
incompleto es dilation y curettage (D&C) del tero para impedir
complica-tions de tejido retenido como hemorrhage e infeccin. El
prod-ucts de la concepcin obtenida del curettage est enviado para
patologa para confirmar la diagnosis y para buscar complicaciones
raras como embarazo molar.
10.3 B. Este paciente tiene un aborto acechado. Su hCG el nivel es bajo
el umbral cundo un gestational el saco tendra que ser visto en
transvaginal sonography (1500-2000 mIU/mL). As, es unclear con
el infor-mation en este tiempo para vislumbrar si tiene un normal
temprano intrauter-ine embarazo, o un embarazo anormal
(miscarriage o ectopic). Seguimiento hCG el nivel en 48 horas sera
judicious; un aumento apropiado en hCG de al menos 66% es
compatible con un normal intrauterine embarazo, mientras que un
aumento menos de 66% es altamente sugestivo de un embarazo
anormal.
10.4 E. Este paciente no tiene un proceso malogrado desde entonces es
en 22 gestacin de semanas; ha antepartum hemorragia. Los
abortos estn descritos tan menos de 20 gestacin de semanas. Las
dos causas ms comunes de antepartum la hemorragia es placenta
previa y placental abruption. En abruption, el paciente tpicamente
presenta a triage con dolor abdominal severo. La evaluacin de esta
paciente incluira ultrasonido para evaluar para placenta previa, y si
esto est gobernado fuera, entonces speculum examen y valoracin
para abruption.
CASOS CLNICOS 99
Clnico Pearls
Cundo una mujer embarazada tiene un abierto cervical os con
uterino cramping e historia de paso de tejido, normalmente tiene un
aborto incompleto, ms tratado por uterino curettage.
La historia tpica de un aborto completado es resolucin de cramping
y la hemorragia vaginal que sigue paso de tejido, y el hallazgo de un
tero firme pequeo y un cerrado cervical os.
La causa ms comn de un primer-trimester miscarriage es un fetal
kary-otypic anormalidad.
Incompetente cervix, el cual est sospechado con indoloro cervical
dilation, es ms tratado con un cervical cerclage (punto de sutura).
Un embarazo molar es un tipo inusual del embarazo caracterizado
por vagi-nal spotting, ausencia de tonos de corazn fetal, y la
medida ms grande que fechas. La diagnosis est hecha por
sonography.
REFERENCIAS
abor-tion. ACOG Boletn de prctica 67. Washington, D.C.: 2005
Universidad americana de Obstetricians y Gynecologists. Diagnosis y tratamiento de ges-
tational trophoblastic enfermedad. ACOG Boletn de prctica 53. Washington, D.C.:
2004.
Katz VL. Aborto recurrente y espontneo. En: Katz VL, Lentz GM, Lobo RA,
Gersenson DM, eds. Comprensible Gynecology. 5. ed. St. Louis, MO: Mosby-
Libro de Ao; 2007:359-388.
intencionadamente
Caso 11
Un G de 25 aos2 P1 mujer est entregando en 42 gestacin de semanas. Es
moderadamente obesa, pero el feto aparece clnicamente para ser de
aproximadamente 3700 peso de g. Despus de un 4-hora primera etapa de
trabajo, y un 2-hora segunda etapa de trabajo, la cabeza fetal entrega pero est
notado para ser retracted atrs hacia el pacientes introitus. Los hombros fetales
no entregan, incluso con maternales empujando.
Qu es una complicacin probable que puede ocurrir debido a esta

situacin?
Qu condicin maternal ms probablemente puesto el paciente en

riesgo para esta condicin?

Hombro Dystocia
Resumen: Una persona de 25 aos G obeso2 P1 mujer est entregando en 42
semanas gesta-tion; el feto aparece clnicamente para ser 3700 g (peso
mediano). Despus de un 4-hora primera etapa de trabajo, y un 2-hora
segunda etapa de trabajo, la cabeza entrega pero los hombros no fcilmente
entregan.
Paso prximo en administracin: McRoberts maniobra (hyperflexion
de las caderas maternales al abdomen maternal y/o suprapubic presin).
Complicacin probable: Una complicacin maternal probable es

postpartum hemor-rhage; una complicacin neonatal comn es un
brachial dao de plexo como un Erb palsy.
Condicin maternal: Gestational diabetes, el cual aumenta el peso fetal
en los hombros y abdomen.
ANLISIS
Objetivos
1. Entender los factores de riesgo para hombro dystocia.
2. Entiende que hombro dystocia es un obstetric emergencia, y ser famil-iar
con las maniobras iniciales utilizaron para dirigir esta condicin.
3. Saber las complicaciones neonatales que puede ocurrir con hombro
dystocia.
Consideraciones
El paciente es multiparous y obeso, ambos de los cuales son factores de
riesgo para shoul-der dystocia. no hay ninguna indicacin de gestational
diabetes, el cual tambin sera un factor de riesgo significativo. El paciente es
correo -plazo en 42 semanas, el cual aumenta el likelihood de fetal
macrosomia. El pacientes prolongado segunda etapa de trabajo (lmites
superiores para un multiparous el paciente es 1 hora sin y 2 horas con
epidural analgesia) puede ser un nonspecific indicador de impending hombro
dys-tocia. No obstante, la diagnosis es sincera en aquellos los hombros fetales
estn descritos cuando no fcilmente entregando. La cabeza fetal es retracted
atrs hacia el maternal introitus, la seal de tortuga. Porque la mayora de
hombro dystocia los acontecimientos son imprevisibles, tan en este caso, el
clinician tiene que ser proficient en la administracin de esta entidad,
particularmente debido al potencial para dao fetal.
CASOS CLNICOS 103
APROXIMACI
N A
Hombro Dystocia
DEFINICIONES
HOMBRO DYSTOCIA: Incapacidad de los hombros fetales para entregar
sponta-neously, normalmente debido al impaction del hombro anterior detrs
del maternal symphysis pubis.
MCROBERTS MANIOBRA: Los muslos maternales son bruscamente flexed
contra el abdomen maternal para alisar el pariente de sacro a la espina lumbar
y rotate el symphysis pubis anteriorly hacia la cabeza maternal (Figura 111).
SUPRAPUBIC PRESIN: El operadors la mano suele empujn en el supra-
regin pbica en una direccin descendente o lateral en un esfuerzo para
empujar el hombro fetal a un oblique avin y de detrs del symphysis pubis.
ERB PALSY: Un brachial dao de plexo que implica el C5-C6 nervio races,
los cuales pueden resultar de la traccin descendente del hombro anterior; la
criatura usu-el aliado tiene debilidad del deltoideo e infraspinatus msculos
as como el flexor msculos del antebrazo. El brazo a menudo cuelga limply
por el lado y es inter-nally rotated.
APROXIMACIN CLNICA
Debido al unpredictability y urgencia de hombro dystocia, el clinician tendra que
ensayar su administracin y estar a punto cundo la situacin es encoun-tered.
Hombro dystocia tendra que ser sospechado con fetal macrosomia, obesidad
maternal, prolongado segunda etapa de trabajo, y gestational diabetes. Aun as,
tenga que ser notado que casi un-medio de todos los casos ocurren en las
criaturas que pesan menos de 4000 g, y hombro dystocia es frecuentemente
unsuspected. La hipoxia fetal significativa puede ocurrir con retraso indebido de
la entrega del dirigirse a el cuerpo. Adems, la traccin excesiva en la cabeza
fetal puede dirigir a un brachial dao de plexo a la criatura. Tenga que ser
reconocido que brachial dao de plexo puede ocurrir con la entrega vaginal no
asociada con hombro dystocia, o incluso con cesarean entrega. Hombro dystocia
no es resuelto con ms traccin, pero por maniobras para aliviar el impaction del
hombro anterior (Mesa 111).
La diagnosis est hecha cundo rotacin externa de la cabeza fetal es difcil, y
la cabeza fetal puede retract atrs hacia el maternal introitus, la seal de
tortuga. Las primeras acciones son nonmanipulative del feto, como el
McRoberts maneu-ver y suprapubic presin. Fundal La presin tendra que ser
evitada cundo hombro dystocia est diagnosticado debido al aument dao
neonatal asociado. Otras maniobras incluyen la Maderas sacacorchos
(progresivamente rotating el hombro posterior en 180 en una moda de
sacacorchos), entrega del brazo posterior, y el Zavanelli maniobra (sustitucin
ceflica con inmediato cesarean seccin).
Figura 111. Maniobras para hombro dystocia. El McRoberts la maniobra

implica flexing los muslos maternales contra el abdomen. Suprapubic Intentos
de presin para empujar los hombros fetales a un oblique avin. Reproducido
con por-misin de Cunningham FG, et al. Williams Obstetricia, 22. ed. Nueva
York, NY: McGraw-Cerro; 2005:515.
Mesa 111 MANIOBRAS COMUNES PARA TRATAMIENTO DE

HOMBRO
DYSTOCIA
Comn McRoberts maniobra

Suprapubic Presin
Maderas maniobra de sacacorchos
Entrega del brazo posterior
Zavanelli Maniobra
CASOS CLNICOS 105
Una rea de controversia es la prctica de cesarean entrega en seguro cir-

cumstances en un intento de evitar hombro dystocia; las indicaciones
incluyen macrosomia diagnostic encima ultrasonido, particularmente con
maternal gestational diabetes. Debido a la imprecisin de pesos fetales
estimados y prediccin de hombro dystocia, hay no acuerdo uniforme con
respecto a esta prctica. Entrega vaginal operativa, como vacuum o frceps-
asisti entregas en la cara de posible fetal macrosomia, posiblemente puede
aumentar el riesgo de hombro dystocia.
11.1 Cul del siguiente es un factor de riesgo para hombro dystocia?

A. Maternal gestational diabetes
B. Hidrocefalia fetal
C. Fetal prematurity
D. Precipitous (Rpido) trabajo
11.2 Una mujer de 30 aos est notada para ser en trabajo activo en 40
semanas ges-tation. La entrega de la cabeza fetal ocurre, pero los
hombros fetales no entregan con la traccin normal. La cabeza fetal es
retracted hacia el maternal introitus. Cul del siguiente es una
maniobra til para esta situacin?
A. Interno podalic versin
B. Suprapubic Presin
C. Fundal Presin
D. Fractura intencionada del hmero fetal
E. Entrega del brazo anterior
Partido los mecanismos siguientes (Un-E) a la maniobra declarada (11.3-

11.5):
A. Rotacin anterior del symphysis pubis
B. Disminuciones el fetales bony dimetro de hombro a axilla
C. Fractura del hmero
D. Desplaza el eje de hombro fetal de anterior-posterior a oblique
E. Separa el maternal symphysis pubis
11.3 El clinician acta una entrega del brazo fetal posterior.
11.4 El McRoberts la maniobra est utilizada.
11.5 El enfermero est instruido para aplicar el suprapubic maniobra de
presin.
RESPUESTAS
11.1 Un. Gestational diabetes Es un factor de riesgo porque los hombros
fetales y el abdomen son desproporcionadamente ms grandes que la
cabeza, por lo tanto la cabeza puede pasar a travs de sin problemas,
an as es bastante difcil de entregar el hombro anterior desde
entonces est alojado detrs del mater-nal symphysis pubis. El
McRoberts maniobra y aplicacin de suprapubic la presin es dos
tcnicas que intento de aliviar el impaction del hombro anterior. A
diferencia de gestational diabetes, la complicacin con hidrocefalia
es que la cabeza fetal es ms grande que el cuerpo. La cabeza l
puede tener un paso de tiempo difcil a travs de la pelvis, pero si
pasa, los hombros tendran ningn paso de problema a travs de
desde su ancho sera ms pequeo que el ancho de la cabeza fetal. El
feto prematuro tpicamente tiene un bien-proportioned cuerpo, pero
es en general ms pequeo en medida que el mediano-sized criatura.
Ninguna parte de un cuerpo de feto prematuro tpicamente tendra
que conseguir impactado anywhere a lo largo del canal de
nacimiento. Con precipitous trabajo, hay un decreased posibilidad
que un hombro dystocia ocurrir, mientras que una segunda etapa
prolongada del trabajo tendra que levantar sospecha que un dystocia
es presente.
11.2 B. El paciente en esta cuestin tiene hombro dystocia. El McRoberts
maniobra o suprapubic la presin es generalmente la primera maniobra
utiliz. El McRoberts la maniobra implica bruscamente flexing los
muslos maternales contra el abdomen maternal para alisar el pariente de
sacro a la espina lumbar y rotate el symphysis pubis anteriorly hacia la
cabeza maternal. Aplicando suprapubic presin, o empujando en el
suprapubic regin, alivia el hombro fetal de ser impactado detrs del
symphysis pubis. El interno podalic la versin es un obstet-ric
procedimiento en qu el feto, tpicamente en una posicin transversal, es
rotated dentro del womb a dnde los pies o un pie es la parte de
presentar durante trabajo y entrega. Este mtodo no sera aplicable en
esta situacin porque el feto est presentando en la posicin ceflica
apropiada. Fracturing Del hmero fetal es una complicacin que puede
ocurrir con hombro dystocia si uno de las armas fetales est estirado o
arrastr encima demasiado con energa. Intentando para entregar el
hombro anterior en el encuadre de hombro dystocia puede resultar en un
brachial dao de plexo que implica el C5-C6 nervio races. Como
resultado, la criatura podra tener debilidad del deltoideo e infraspinatus
msculos as como el flexor msculos del antebrazo (Erb
palsy/Camareros consejo).
11.3 B. Con entrega del brazo posterior, el hombro girdle el dimetro est
reducido de hombro-a-hombro a hombro-a-axilla, el cual
normalmente deja el feto para entregar.
CASOS CLNICOS 107
11.4 Un. El McRoberts la maniobra causa rotacin anterior del symphysis

pubis y flattening de la espina lumbar. Esto alivia el hombro anterior de
impaction y deja para entrega del feto. Separando el symphysis pubis no
es asociado con cualquier clase de mecanismo o maniobra para aliviar
hombro dystocia. Fracturing El hmero nunca es indicado tampoco, y
tambin puede dirigir a brachial dao de plexo.
11.5 D. El rationale de suprapubic la presin es para mover los hombros
fetales del anteroposterior a un oblique avin, dejando el hombro para
resbalar fuera de bajo el symphysis pubis. Aplicando fundal la presin
slo suministrara una fuerza ms grande del hombro fetal contra el
symphysis pubis y posiblemente causar un ms complejo y serio situ-
ation como brachial dao de plexo al feto.
Clnico Pearls
Hombro dystocia no puede ser pronosticado ni impedido en la
mayora de casos.
El factor de riesgo ms grande para hombro dystocia es fetal
macrosomia, particu-larly en una mujer quin ha gestational
diabetes.
La valoracin de peso fetal es ms a menudo inexacto, cuando es la
diagnosis de macrosomia.
El dao ms comn al neonate en un hombro dystocia es brachial
dao de plexo, como Erb palsy.
Las primeras acciones para hombro dystocia es generalmente el
McRoberts maneu-ver o suprapubic presin.
Fundal La presin no tendra que ser utilizada una vez hombro dystocia est
encontrado.
REFERENCIAS
Universidad americana de Obstetricians y Gynecologists. Hombro dystocia. ACOG
Boletn de prctica 40. Washington, D.C.: 2002.
Bashore RA, Ogunyemi D Hayashi RH. Uterino contractility y dystocia. En: Hacker
Dystocia: Presentacin anormal, posicin, y desarrollo del feto. En: Williams
Obstetricia. 22. ed. Nueva York, NY: McGraw-Cerro; 2005:513-517.
intencionadamente
Caso 12
Una mujer de 45 aos experiment un total abdominal hysterectomy para
symptomatic endometriosis 2 das anteriormente. Reniega de ternura de
flanco correcto. Encima examen, su temperatura es 102F (38.8C), ritmo
cardaco (HR) es 100 latidos por minuto, y presin de sangre (BP) es
130/90 mm Hg. Su corazn y exmenes de pulmn son normales. El
abdomen es ligeramente tierno diffusely con sonidos de intestino normal.
La incisin aparece dentro de lmites normales. Exquisito correcto
costovertebral ternura de ngulo est notada.
Qu sera vuestro paso de diagnstico prximo ?

Ureteral Dao despus de Hysterectomy
Resumen: Una mujer de 45 aos quin experiment un total abdominal
hysterec-tomy para symptomatic endometriosis 2 das anteriormente tiene
oferta de flanco correcto-ness, fiebre de 102F (38.8C), y exquisito
costovertebral ternura de ngulo. La incisin aparece normal.
Paso prximo: Intravenoso pyelogram (IVP), o CT escner del abdomen
con contraste intravenoso.
La mayora de diagnosis probable: Correcto ureteral obstruccin o dao.
ANLISIS
Objetivos
1. Entiende que el tramo urinario es a veces herido en ciruga plvica.
2. Saber las presentaciones comunes de ureteral y daos de vejiga despus de
gynecologic ciruga.
3. Sabe algunos de las condiciones que predispose pacientes a dao de tramo
urinario.
Consideraciones
Este paciente tiene un cuadro clnico idntico a pyelonephritis; aun as,
porque recientemente ha experimentado un hysterectomy, dao a o la
obstruccin del urter es de preocupacin primordial. Endometriosis Tiende a
obliterate aviones de tejido, mak-ing ureteral dao ms probablemente. El
intravenoso pyelogram (IVP) es el mejor ini-tial prueba para evaluar este
desorden, a pesar de que un CT escner del abdomen y pelvis con el contraste
intravenoso tambin sera diagnstico. Si el mismo cuadro clnico era
presente sin la ciruga reciente, entonces la diagnosis ms probable sera
pyelonephritis y el paso prximo sera orina y antibiticos intravenosos
cultura. Finalmente, la herida es normal, el cual argumenta contra una
infeccin de herida que causa el postoperative fiebre.
CASOS CLNICOS 111
APROXIMACI
N A
Ureteral Daos
DEFINICIONES
LIGAMENTO CARDINAL: Los anexos del uterinos cervix a las paredes de
lado plvicas a travs de qu las arterias uterinas traverse.
INTRAVENOSO PYELOGRAM: Radiologic el estudio en qu tinte
intravenoso est inyectado y radiographs est tomado de los riones, urteres,
y vejiga. HYDRONEPHROSIS: Dilation Del sistema de coleccionismo renal,
el cual da evidencia de obstruccin urinaria.
CISTOSCOPIA: Procedimiento por el cual un alcance est colocado a la
vejiga va la uretra. Varios procedimientos, como placement de stents a los
urteres, puede ser actuado.
PERCUTANEOUS NEPHROSTOMY: Placement De un stent a la pelvis renal a
travs de la piel bajo radiologic guiaje para aliviar una obstruccin urinaria.
APROXIMACIN CLNICA
Hasta 1% de abdominal hysterectomies puede ser complicado por ureteral dao.
Cncer, adhesiones extensas, endometriosis, tubo-ovricos abscess, ovarios
residuales, e interligamentous leiomyomata es factores de riesgo. Cualquier
gynecologic procedimiento, incluyendo laparoscopia o vaginal hysterectomy,
puede resultar en ureteral dao; aun as, la mayora de los daos est asociada con
abdominal hys-terectomy. La ubicacin ms comn para ureteral el dao es en el
cardinal lig-ament, donde el urter es slo 2- a 3-cm lateral al cervix. El urter es
justo bajo la arteria uterina, agua bajo el puente (Figura 121). Otras
ubicaciones de ureteral los daos incluyen el plvicos brim, los cuales ocurren
durante el lig-ation de los barcos ovricos (infundibular ligamento plvico), y en
el punto en qu el urter introduce la vejiga (anterior a la vagina, cundo el
vaginal cuff es ligated al final del hysterectomy). Ureteral Los daos incluyen
sutura ligation, transsection, aplastando con clamps, ischemia-dao inducido de
desnudar el suministro de sangre, y laparoscopic dao.
Si el IVP espectculos obstruccin posible con hydronephrosis y/o hydroureter
(Figura 122), los pasos prximos incluyen administracin de antibitico y
cistoscopia para intentar retrgrada stent paso. Este procedimiento est actuado
en la esperanza que el urter es kinked pero no occluded. El alivio de la
obstruccin es primordial en pre-descargando dao renal. La decisin para
inmediato ureteral reparacin versus inicial percutaneous nephrostomy con ms
tardo ureteral la reparacin tendra que ser individualized.
En general, vejiga lacerations en el domo (superior) de la vejiga puede ser
sutured en el tiempo de ciruga; aun as, dao en el trigone rea (ms bajo)
puede necesitar ureteral stent placement para impedir ureteral stricture.
Urter
Figura 121. Ubicacin de urteres durante hysterectomy. Los urteres son

dentro 2 a
3 cm lateral al interno cervical os y puede ser herido a clamping del uter-ine
arterias.
CASOS CLNICOS 113
Un
Figura 122. Intravenoso pyelogram. Correcto hydronephrosis est

reflejado por dila-tion del sistema de coleccionismo renal y hydroureter,
mientras que el coleccionismo izquierdo sys-tem es normal (Un).
Figura 122. Pelcula retrasada de los mismos espectculos pacientes el

correctos hydroureter ms
prominently. Cortesa de imgenes de Dr. John E. Bertini.
CASOS CLNICOS 115
Partido los procesos siguientes (Un-E) a la mayora de situaciones clnicas

probables (12.1-12.4).
A. Vesicovaginal Fstula
B. Ureteral ligation
C. Ureteral ischemia Principal a dao
D. Ureteral Dao trmico
E. Vejiga perforation dao
12.1 Una mujer de 55 aos experimenta un total abdominal hysterectomy y
desarrolla fiebre y ternura de flanco.
12.2 Una mujer de 33 aos experimenta plvica lymphadenectomy para
cncer cervical. Durante el procedimiento, el urter correcto es
meticulosamente y cleanly diseccion libre y un Penrose desage est
colocado alrededor lo para asegurar su seguridad. Es asymptomatic
hasta postoperative da 9, cundo desarrolla profuse nusea y
vomitando, y est notado para tener ascites encima ultrasonido.
12.3 Una mujer de 55 aos, quin experiment un vaginal hysterectomy
para tercer-grado prolapso vaginal hace 1 mes, reniega de filtracin
constante-edad de fluido por vagina de 7 duracin de das.
12.4 Una mujer de 44 aos experimenta un correcto salpingo-ophorectomy
laparo-scopically. Bipolar cautery suele ligate el infundibular plvico lig-
ament. Al da siguiente, reniega de fiebre y ternura de flanco.
RESPUESTAS
12.1 B. Hay muchos factores de riesgo asoci con ureteral dao; aun as la
mayora est asociada con abdominal hysterectomies. Otros factores de
riesgo incluyen: cncer, adhesiones extensas, endometriosis, tubo-
ovricos abscess, ovarios residuales, interligamentous leiomyomata, y
ms gynecological procedimientos. Tambin, la presentacin de fiebre y
ternura de flanco despus de que la ciruga hace la diagnosis de ureteral
ligation ms probablemente en comparacin a las otras opciones.
Cundo el urter es ligated, el paciente es en un riesgo aumentado de
hydronephrosis y/o hydroureter. Tratamiento de antibitico y el alivio
de la obstruccin tendra que ser administrado promptly para evitar la
situacin en este escenario de pyelonephritis. Pacientes con una vejiga
perforation el dao tpicamente presente con hematuria bruta, dolor, o
ternura en el suprapubic regin y dificultad en voiding. Los urteres no
son tpicamente diseccionados fuera durante un hysterectomy; por lo
tanto probablemente no pueda para ischemia para ocurrir en esta
situacin.
12.2 C. Overdissection Del urter puede dirigir a devascularization dao

porque el urter recibe su suministro de sangre de varias arterias a lo
largo de su curso y flujos a lo largo de su adventitial sheath. La orina
est filtrada a la cavidad abdominal e irritacin de causas al intes-
tines e induce nusea y emesis. Con un vesicovaginal fstula, la
orina continuamente est filtrando fuera de la vagina, pero no al
abdom-inal cavidad. Nusea y vomitando no es asociado con
cualquier de las otras elecciones de respuesta excepto vejiga
perforation. En vejiga por-foration daos, presente de pacientes con
dolor en el suprapubic regin.
12.3 Un. El escape urinario constante despus de ciruga plvica es una
historia tpica para vesicovaginal fstula (ve Caso 1). En otras
palabras,, hay conexin constante entre la vejiga y vagina.
Cualquier tipo de plvico sur-gery predisposes a formacin de
fstula. La ciruga es necesaria de sacar la fstula.
12.4 D. El dao trmico puede extender de cauterized tejido a estructuras
circundantes. Cuando con el paciente diagnosticado con un ureteral
ligation, estos presentes pacientes con fiebre y ternura de flanco. El
hecho que el procedimiento en este escenario estuvo actuado
utilizando bipolar cautery, el likelihood que los sntomas tratan dao
trmico versus lig-ation es mucho ms alto.
Clnico Pearls
Ureteral El dao tendra que ser sospechado cundo un paciente
desarrolla oferta de flanco-ness y fiebre despus de un hysterectomy
u oophorectomy.
Meticulous ureteral La diseccin puede dirigir a devascularization dao al
urter desde los canales vasculares corridos a lo largo del adventitia del
urter.
Una fstula tendra que ser considerada cundo hay escape
constante de drenaje de la vagina despus de que ciruga o terapia
de radiacin.
Un intravenoso pyelogram (IVP) es el imaging prueba de eleccin
para evaluar un postoperative paciente con un sospechado ureteral
dao.
REFERENCIAS
Universidad americana de Obstetricians y Gynecologists. La funcin de
cystourethroscopy en el generalist obstetrician-gynecologist prctica. ACOG
Opinin de comit 372. Washington, D.C.: 2007.
Gambone JC. Gynecologic Procedimientos. En: Hacker NF, Gambone JC, Hobel CJ,
eds.
2009:332-344.
Underwood P. Daos operativos al urter: prevencin, reconocimiento, y dirigir-ment.
En: Rock JA, Jones III HW, eds. TeLindes Operativo Gynecology. 10. ed.
Filadelfia, PA: Lippincott; 2008:960-971.
Caso 13
De 66 aos nulliparous mujer quin experiment la menopausia en 55 aos
reniega de una historia de 2 semanas de hemorragia vaginal. Con
anterioridad a menopausia, tenga irregular menses. Niega el uso de
estrogen terapia de sustitucin. Su historia mdica es significativa para
diabetes mellitus controlado con un oral hypoglycemic agente. Encima
examen, pesa 190 lb, altura 5 ft 3 en, presin de sangre (BP) es 150/90 mm
Hg, y la temperatura es 99F (37.2C). El corazn y exmenes de pulmn
son normales. El abdomen es obeso, y ninguna masa es palpated. El externo
genitalia aparecer normal, y el tero parece para ser de medida normal sin
adnexal masas.
Qu es el paso prximo?
Qu es vuestra preocupacin?

Postmenopausal Hemorragia
Resumen: de 66 aos diabetic, nulliparous la mujer reniega de correo-
menopausal hemorragia vaginal. Con anterioridad a menopausia, el cual
ocurri en edad 55, tenga irregular menses. Niega el uso de estrogen terapia
de sustitucin. Su examen es significativo para obesidad e hipertensin.
Paso prximo: Actuar un endometrial

biopsia. Preocupacin: Endometrial
cncer.
ANLISIS
Objetivos
1. Entiende que postmenopausal la hemorragia requiere endometrial
muestreo para evaluar para endometrial cncer.
2. Saber los factores de riesgo para endometrial cncer.
3. Sabe que endometrial el cncer est escenificado surgically.
Consideraciones
Este paciente ha postmenopausal hemorragia vaginal, el cual siempre tendra
que ser investigado, porque pueda indicar maligno o premalignant
condiciones. La preocupacin ms grande tendra que ser endometrial cncer.
Tambin tiene factores de riesgo numeroso para endometrial el cncer que
incluye obesidad, diabetes, hipertensin, previo anovulation (irregular
menses), menopausia tarda, y nulliparity. El endometrial el muestreo o la
aspiracin pueden ser actuados en la oficina por colocar una sonda delgada,
flexible a travs del cervix. Es la prueba inicial de eleccin para evaluar
para endometrial cncer. Este paciente no est tomando unopposed estrogen
terapia de sustitucin, el cual sera otro factor de riesgo . Si endometrial lata-
cer estuvo diagnosticado, el paciente necesitara quirrgico escenificando. Si
el endome-muestreo de prueba es negativo para cncer, otra causa para
postmenopausal hemorragia, como atrophic endometrio, es posible. Un
muestreo ciego del endometrio, como con el endometrial dispositivo de
biopsia, tiene 90% a 95% sensibilidad para detectar cncer. Si este paciente,
quin tiene tantos factores de riesgo para endometrial cncer, era para tener
un negativo endometrial muestreo, muchos practicantes iran a una
visualizacin directa del endometrial cavidad, como hysteroscopy. Si el
clinician era para elegir para observar este paciente despus del endometrial
biopsia, cualesquier episodios de hemorragia ms lejanos necessitate
investigacin ms lejana.
CASOS CLNICOS 119
APROXIMACI
N A
Postmenopausal
Hemorragia
DEFINICIONES
ENDOMETRIAL MUESTREO (BIOPSIA): Una sonda delgada est
introducida a travs del cervix a la cavidad uterina debajo alguna succin
para aspirar endometrial clulas.
ENDOMETRIAL PLIPOS: Un crecimiento de endometrial glndulas y
estroma, el cual proyecta a la cavidad uterina, normalmente en un stalk;
pueda causar postmenopausal hemorragia.
ATROPHIC ENDOMETRIO: La causa ms comn de postmenopausal la
hemorragia es tejido friable del endometrio o vagina debido a bajo estrogen
niveles.
ENDOMETRIAL RAYA: Transvaginal sonographic valoracin del endome-
grosor de prueba; un grosor ms grande que 5 mm es anormal en un
postmenopausal mujer.
APROXIMACIN CLNICA
Postmenopausal La hemorragia siempre necesita ser investigada porque
pueda indicar desrdenes malignos y premalignant condiciones, como
endometrial hyperpla-sia. Notablemente, hiperplasia compleja con atypia est
asociado con endometrial automovilstico-cinoma en 30% a 50% de casos.
Aproximadamente 20% de postmenopausal mujeres no en hormonal
terapia pero renegando de la hemorragia vaginal tendr un endometrial
carcinoma. La etiologa ms comn de postmenopausal la hemorragia es
atrophic endometritis o vaginitis; tambin, vaginal spotting puede ocurrir en
un paciente tomando hormonal terapia. Aun as, desde endometrial la
malignidad puede convivir con atrophic cambios o en las mujeres que toman
terapia de sustitucin de la hormona, endometrial el carcinoma tiene que
ser gobernado fuera en cualquier paciente con postmenopausal
hemorragia. Mtodos posibles para la valoracin del endometrio incluye
endometrial muestreo, hysteroscopy, o vaginal sonography.
Factores de riesgo para endometrial el cncer est listado en Mesa 131.
Principalmente incluyen condiciones de estrogen exposicin sin progesterone. A
pesar de que endometrial el cncer tpicamente afecta mujeres ms viejas, una
mujer en su 30s con una historia de crnico anovulation, como polycystic
sndrome ovrico, puede ser afectado. Cundo el endometrial el muestreo es
unrevealing, el paciente con por-sistent postmenopausal hemorragia, o con
factores de riesgo numeroso para endometrial cncer, tendra que experimentar
evaluacin ms lejana, como por hysteroscopy. Visualizacin directa del
intrauterine la cavidad puede identificar pequea lesions que puede ser
Mesa 131 RIESGO FACTORES PARA ENDOMETRIAL CNCER
Temprano menarche
Menopausia tarda
Obesidad
Crnico anovulation
Estrogen-Ocultando tumores ovricos
Ingestin de unopposed estrogen
Hipertensin
Diabetes mellitus
Historia personal o familiar de pecho o cncer ovrico
Perdido por la oficina endometrial dispositivo de muestreo. Adems,

endometrial los plipos pueden ser identificados por hysteroscopy.
Endometrial El carcinoma es el ms comn tramo genital hembra
malig-nancy. A pesar de que endometrial el cncer no es la causa ms
comn de correo-menopausal hemorragia, es normalmente el de la mayora
de preocupacin. Afortunadamente porque endometrial el cncer est
asociado con un sntoma temprano, postmenopausal bleed-ing, es
normalmente detectado en una etapa temprana. Una vez diagnosticado,
endometrial el cncer est escenificado surgically (Mesa 132). A veces
endometrial el cncer puede ocurrir en el paciente atpico, como un paciente
delgado; estos cnceres tienden para ser ms agresivos.
Mesa 132 ESCENIFICANDO PROCEDIMIENTO PARA

ENDOMETRIAL CNCER
Total abdominal hysterectomy, bilateral salpingo-ophorectomy

Omentectomy
Muestreo de nodo de la linfa
Peritoneal washings
CASOS CLNICOS 121
13.1 Una mujer de 60 aos presentes a su physicians oficina con correo-

menopausal hemorragia. Experimenta endometrial muestreo, y est
diagnosticado con endometrial cncer. Cul del siguiente es un factor
de riesgo para endometrial cncer?
A. Multiparity
B. Herpes simplex infeccin
C. Diabetes mellitus
D. Uso anticonceptivo oral
E. Fumando
13.2 Una persona de 48 aos sana postmenopausal la mujer tiene un Pap
smear por-formado, el cual revela atpico glandular clulas. No tiene
un su-tory de anormal Pap smears. Cul del siguiente es el paso
prximo mejor?
A. Repite Pap smear en 3 meses
B. Colposcopy, endocervical curettage, endometrial muestreo
C. Terapia de sustitucin de la hormona
D. Muestreo vaginal
13.3 De 57 aos postmenopausal mujer con hipertensin, diabetes, y una
historia de polycystic el sndrome ovrico reniega de hemorragia
vaginal para 2 semanas. El endometrial espectculos de muestreo
unos cuantos fragmentos de atrophic endometrio. Estrogen Terapia de
sustitucin est empezada. El paciente contina tener varios episodios
de hemorragia vaginal 3 meses ms tarde. Cul del siguiente es el
paso prximo mejor?
A. Tranquilidad y observacin continuadas
B. Unopposed estrogen Terapia de sustitucin
C. Hysteroscopic Examen
D. Endometrial Ablacin
E. Suero CA-125 testaje
13.4 Una mujer de 52 aos, quin tiene hipertensin y diabetes, es diag-
nosed con endometrial cncer. Sus enfermedades son bien control.
Su physician ha diagnosticado la condicin como tentatively etapa yo
enfermedad (limitado al tero). Cul del siguiente es el ms impor-
tant medida teraputica en el tratamiento de este paciente?
A. Terapia de radiacin
B. Quimioterapia
C. Immunostimulation Terapia
D. Progestin Terapia
E. Terapia quirrgica
RESPUESTAS
13.1 C. Diabetes mellitus Est asociado con endometrial cncer. Otros
factores de riesgo incluyen tempranos menarche, menopausia tarda,
obesidad, crnico anovulation, estrogen-ocultando tumores ovricos,
hipertensin, fam-ily historia, y, el factor de riesgo ms grande,
ingestin de unopposed estro-gen. Tomando una combinacin
disminuciones anticonceptivas orales el riesgo de endometrial cncer
debido al progestin componente en la pldora que impide el endometrio
de devenir hyperprolific. Fumando est asociado con un ms bajo
estrogenic estado, el cual , por tanto, tambin disminucin un pacientes
riesgo para endometrial cncer. Pero esto posa un riesgo de salud
pblico importante, desde entonces fumando l est asociado con un
aumento global en morbidity y mortalidad. Multiparity Disminuciones
el riesgo de endometrial cncer tambin, y herpes simplex la infeccin
no influye un pacientes posibilidad de adquirir endometrial cncer.
13.2 B. Atpico glandular clulas en el Pap smear puede indicar endocer-
vical o endometrial cncer. Por tanto, un colposcopic examen del
cervix, curettage del endocervix, y endometrial el muestreo est
indicado. Porque endometrial el carcinoma es el ms comn malignidad
de tramo genital hembra y es muy tratable (cuando es endocer-vical
cncer) cundo detectado en una etapa temprana, el beneficio de utilizar
tcnicas mltiples a ms all examinar el cervix y el endometrio en un
nivel microscpico est costado eficaz, concreto, y no tendra que ser
retrasado. Retrasando investigacin ms lejana por repetir un Pap smear
en 3 meses pueden dejar progresin de cualquier clase de malignidad el
paciente podra tener. Tambin, un anormal Pap smear no es muy
concreto, as que esperando para repetir la prueba y recuperando
resultados anormales otra vez todava no especificar si o no el paciente
ha endometrial cncer, endocervical cncer, u otro pathologic proceso.
El muestreo vaginal no nos dara informacin cuando al pacientes
likelihood de habiendo un endometrial o malignidad cervical. Adems,
vagi-nal el cncer no es casi tan comn como endometrial o
endocervical el cncer y l no seran costados eficaces si no hay ningn
sntoma asoci con carcinoma vaginal. Terapia de sustitucin de la
hormona (estrogen) tampoco empeorara el pacientes endometrial
hiperplasia y atypia o poner el paciente en un riesgo aumentado para
endometrial cncer si no es presentar ya. Unopposed estrogens Aumenta
la proliferacin de endometrial clulas y el likelihood de en desarrollo
endometrial hiperplasia y finalmente endometrial carcinoma.
CASOS CLNICOS 123
13.3 C. Persistente postmenopausal hemorragia, especialmente en una mujer

con factores de riesgo para endometrial cncer, tiene que ser perseguido.
Hysteroscopy Sera muy costado eficaz en este paciente, quin, adems
de muchos factores de riesgo, presentes con postmenopausal
hemorragia. Hysteroscopy Es uno de los mtodos mejores para evaluar
la cavidad uterina desde entonces deja para directo visual-ization de la
cavidad uterina. Tranquilidad y observacin continuadas no seran
indicadas desde entonces hay una sospecha alta que este paciente puede
ser presentar con endometrial cncer. Cualquier retraso en tratamiento
puede dejar progresin del cncer, hacindolo ms difcil de tratar, y la
tranquilidad sera misleading. Unopposed estrogen Terapia de
sustitucin no sera indicada para este paciente quin ya tiene tantos
factores de riesgo y sntomas para endometrial cncer. Endometrial La
ablacin puede ser beneficiosa en parar hemorragia en pacientes con
menorragia quin ya no desea aguantar nios, pero no es un mtodo
para diag-cantonera o tratando endometrial carcinoma. Este paciente
continuara a bleed a pesar de un endometrial ablacin debido a su alto
estrogenic estado, y la ablacin retrasara la diagnosis y tratamiento. El
suero antigen CA-125 no es un marcador de cncer concreto, y es
mayoritariamente associ-ated con epithelial tumores del ovario.
13.4 E. El tratamiento quirrgico es un aspecto fundamental del
tratamiento y escenificando de endometrial carcinoma. La
radioterapia est utilizada como un adjunc-tive tratamiento cundo
la ciruga actuada para escenificar espectculos sospecha alta de
spread posible. La quimioterapia sera indicada si la ciruga
metstasis revelada. Progestin La terapia es eficaz en derramar el
endometrial forro, pero no en inhibir proliferacin celular. Una vez
el endometrial las clulas devienen complejas y atpicas, proges-
terone es ineficaz.
Clnico Pearls
Un endometrial el muestreo tendra que ser actuado en una mujer
con correo-menopausal hemorragia para evaluar para endometrial
carcinoma.
Unopposed estrogen Es generalmente el factor de riesgo ms grande
para el desarrollar-ment de endometrial cncer.
Endometrial El cncer est escenificado surgically y la ciruga es una
parte fundamental de su tratamiento.
Persistente postmenopausal hemorragia warrants investigacin ms
lejana (como hysteroscopy) incluso despus de un normal
endometrial muestreo.
Endometrial El cncer es normalmente descubierto en una etapa
temprana debido a un sntoma temprano: postmenopausal
hemorragia.
Cundo endometrial el cncer ocurre en un paciente atpico sin una
historia de anovulation, tiende para ser ms agresivo.
REFERENCIAS
Universidad americana de Obstetricians y Gynecologists. Administracin de
endometrial cncer. ACOG Boletn de prctica 65. August 2005.
Hacker NF. Uterino corpus cncer. En: Hacker NF, Moore JG, Gambone JC, eds.
Essentials De Obstetricias y Gynecology. 5. ed. Filadelfia, PA: Saunders; 2009:
428-434.
Lu K, Slomovitz BM, Neoplastic enfermedades del tero. En: Katz VL, Lentz GM,
Lobo RA, Gersenson DM, eds. Comprensible Gynecology. 5. ed. St. Louis, MO:
Mosby-Libro de Ao; 2007:813-839.
Caso 14
Un G de 30 aos5 P4 mujer en 32 gestacin de semanas reniega de signifi-
cant hemorragia vaginal roja brillante. Niega contracciones uterinas,
filtracin-edad de fluido, o trauma. Los estados pacientes que 4 semanas
anteriormente, despus de que haya comprometido en sexual intercourse,
experimente algn vaginal spotting. Encima examen, su presin de sangre
es 110/60 mm Hg, y ritmo cardaco (HR) es 80 latidos por minuto (bpm).
La temperatura es 99F (37.2C). El corazn y exmenes de pulmn son
normales. El abdomen es blando y tero nontender. Tonos de corazn fetal
son en la gama de 140 a 150 bpm.
Qu es diagnosis ms probable?
Qu ser la administracin de plazo largo de este paciente?


Placenta Previa
Resumen: Un G de 30 aos5 P4 mujer en 32 gestacin de semanas reniega
de hemorragia vaginal indolora. Cuatro semanas anteriormente, experimente
algn correo-coital vaginal spotting. El abdomen es blando y tero nontender.
Tonos de corazn fetal son en la gama de 140 a 150 bpm.
Paso prximo: examen de Ultrasonido.
La mayora de diagnosis probable: Placenta previa.
Mucho tiempo-administracin de plazo : Expectant administracin
mientras la hemorragia no es excesiva. Cesarean Entrega en 36 a 37
ANLISIS
Objetivos
1. Saber la diagnosis diferencial de antepartum hemorragia.
2. Entiende que la hemorragia vaginal indolora es compatible con placenta
previa.
3. Entiende que el examen de ultrasonido es un mtodo bueno para evaluar-
ing placental ubicacin.
Consideraciones
Las experiencias pacientes antepartum hemorragia vaginal (hemorragia despus
de que 20 gestacin de semanas). Debido a la naturaleza indolora de la
hemorragia y carencia de riesgo fac-tors para placental abruption, este caso es
ms probablemente para ser placenta previa, definido como la placenta overlying
el interno os del cervix. Placenta abrup-tion (separacin prematura de la placenta)
normalmente est asociado con contracciones uterinas dolorosas o tono uterino
sobrante. La historia de postcoital spotting ms temprano durante el embarazo es
compatible con previa, desde vaginal intercourse puede inducir hemorragia. El
examen de ultrasonido est actuado antes de un vagi-nal examen porque
manipulacin vaginal (incluso un speculum examina-tion) puede inducir
hemorragia. Porque el paciente es hemodynamically establo, y los tonos de
corazn fetales son normales, expectant la administracin es la terapia mejor en
32 gestacin de semanas (debido al prematurity riesgos). Si el mismo paciente
era en 35 a 36 gestacin de semanas, entonces entrega por cesarean la seccin
sera prudent.
CASOS CLNICOS 127
APROXIMACI
N A
Antepartum Hemorragia
vaginal
DEFINICIONES
ANTEPARTUM HEMORRAGIA VAGINAL: la hemorragia Vaginal que
ocurre despus de que 20 gestacin de semanas.
PLACENTA COMPLETA PREVIA: La placenta completamente cubre el
interno os del uterino cervix (Figura 141).
PLACENTA PARCIAL PREVIA: La placenta parcialmente cubre el interno
cervical os.
PLACENTA INSIGNIFICANTE PREVIA: La placenta abuts contra el interno
os del cervix.
ABAJO-LYING PLACENTA: El borde de la placenta es dentro 2 a 3 cm del
interno cervical os.
PLACENTAL ABRUPTION: Separacin prematura de una placenta
normalmente implantada.
VASA PREVIA: Barcos de cordn umbilical que inserta a las membranas con
los barcos overlying el internos cervicales os, por ello siendo vulnerables a
fetales exsanguination a rupture de membranas.
APROXIMACIN CLNICA
Antepartum hemorrhage Est definido como hemorragia vaginal
significativa despus de que 20 gestacin de semanas. Las dos causas ms
comunes de significativos antepartum la hemorragia es placenta abruption y
placenta previa (Mesa 141). La presentacin clsica de previa la hemorragia
es hemorragia vaginal indolora despus del mid segundo trimester, mientras
que placental abruption frecuentemente presentes con contracciones
dolorosas. Cundo el paciente reniega de antepartum hemorrhage, el
physician primero tendra que gobernar fuera placenta previa por ultrasonido
incluso antes de un speculum o examen digital, desde estas maniobras pueden
inducir hemorragia. El ultrasonido es un mtodo cuidadoso de evaluar
placental ubicacin. En tiempo, transabdominal sonography no puede ser
capaz de visualizar la placenta, y transvaginal el ultrasonido es necesario.
La historia natural de placenta previa es tal que el primer episodio de la
hemorragia no normalmente causa preocupacin suficiente cuando a necessitate
entrega. De ah, una mujer con un preterm gestacin y placenta previa es
normalmente observado encima resto de cama con la esperanza que los tiempos
pueden ser obtenidos para fetales matura-tion. A menudo, el segundo o tercer
episodio de entrega de fuerzas de la hemorragia. El bleed-ing de previa raramente
dirige a coagulopathy, cuando opposed a aquello de placenta abruption. En o
plazo cercano (36 a 37 semanas), muchos practicantes actuarn
Un
Figura 141. Tipos de placenta previa. Placenta completa previa (Un),

placenta insignificante previa (B), y abajo-lying placentation (C) est descrito.
Un amniocentesis para establecer madurez de pulmn fetal; si los pulmones

fetales aparecen maduros, entonces la entrega ser planificada. La ruta de la
entrega como regla general es por cesarean seccin. Porque el segmento
uterino ms bajo es mal contrac-azulejo, postpartum la hemorragia puede
ensue. Tambin, placenta accreta (invasin de la placenta al tero) es ms
comn con placenta previa, particularmente en la presencia de una cicatriz
uterina como un cesarean.
CASOS CLNICOS 129
Mesa 141 RIESGO FACTORES PARA PLACENTA PREVIA
Magnfico multiparity
Previo cesarean entrega
Previo uterino curettage
Placenta anterior previa
Gestacin mltiple
14.1 Una mujer de 28 aos en 32 gestacin de semanas est vista en el

obstetrical (OB) triage el rea para hemorragia vaginal describi tan
significativa con cogulos. Niega cramping o dolor. Un ultrasonido
est actuado revelar-ing que la placenta est cubriendo el interno os
del cervix. Cul del siguiente es un factor de riesgo para este
pacientes condicin?
A. Previo salpingitis
B. Hipertensin
C. Gestaciones mltiples
D. Polyhydramnios
14.2 Un paciente de 21 aos en 28 gestacin de semanas tiene hemorragia
vaginal y est diagnosticado con placenta previa. Cul del siguiente es
una caracterstica tpica de esta condicin?
A. Hemorragia dolorosa
B. Generalmente asociado con coagulopathy
C. Primer episodio de hemorragia es normalmente profuse
D. Asociado con postcoital spotting
14.3 Una mujer de 33 aos en 37 gestacin de semanas, confirmado por
primer-trimester sonography, presentes con moderadamente
hemorragia vaginal severa. Est notada en sonography para tener una
placenta previa. Cul del siguiente es la administracin mejor para
este paciente?
A. Induccin de trabajo
B. Tocolysis De trabajo
C. Cesarean Entrega
D. Expectant Administracin
E. Intrauterine Transfusin

con mod-erate hemorragia vaginal y no contracciones uterinas. Su
presin de sangre (BP) es 110/60 mm Hg y ritmo cardaco (HR) 103
latidos por minuto (bpm). El abdomen es nontender. Cul de la
secuencia siguiente de examen-inations es ms apropiado?
A. Speculum Examen, examen de ultrasonido, examen digital
B. Examen de ultrasonido, examen digital, speculum examen
C. Examen digital, examen de ultrasonido, speculum examen
D. Examen de ultrasonido, speculum examen, examen digital
14.5 Un nio de 18 aos la mujer adolescente est notada para tener una
placenta insignificante previa en un examen de ultrasonido en 22
gestacin de semanas. No tiene hemorragia vaginal o spotting. Cul
del siguiente es la administracin ms apropiada?
A. Programa cesarean entrega en 39 semanas.
B. Programa un amniocentesis en 36 semanas y entregar por cesarean
si los pulmones fetales son maduros.
C. Programa un examen de IRM en 35 semanas para evaluar para
posible percreta implicando la vejiga.
D. Reassess placental Posicin en 34 a 35 gestacin de semanas por
ultra-sonido.
E. Recomienda terminacin de embarazo.
RESPUESTAS
14.1 C. Gestacin mltiple, con el rea de superficie aumentada de
placenta-tion, es un factor de riesgo para placenta previa. La
hipertensin no es un factor de riesgo para placenta previa; aun as
es uno de los factores de riesgo principales para placenta abruption.
Polyhydramnios, debido a la cantidad sobrante de amniotic fluido en
el amniotic saco, es tambin un factor de riesgo para placenta
abruption. Salpingitis Implica inflamacin e infeccin del fallopian
tubos y con el tiempo puede dirigir a permanente scarring de los
tubos. Desde este proceso particular est limitado a los tubos, no
hay un riesgo aumentado de placenta previa; bastante hay un riesgo
aumentado de ectopic embarazo.
14.2 D. Postcoital spotting Es una queja comn en un paciente con pla-
centa previa. Placenta diferente abruption, placenta previa no es
com-monly asociado con coagulopathy, hemorragia dolorosa, o
teniendo un profuse primer episodio de hemorragia. El principal
distinguiendo factor entre un previa y abruption es la presencia o
ausencia de dolor. Con abruption, las contracciones uterinas
dolorosas son tpicamente la queja de jefe, mientras que previa es
indoloro. A pesar de que el primer episodio de hemorragia con un
previa normalmente no levanta bastante preocupacin para entregar
inmediatamente, el segundo o terceros episodios de hemorragia
enviarn el pacientes a la habitacin de operacin (O) para un
cesarean entrega.
CASOS CLNICOS 131
14.3 C. El plan mejor para placenta previa en el plazo es cesarean

entrega. Hay ninguna necesidad de colocar el paciente en riesgo para
hemorrhage cundo los pulmones de feto son bastante maduros de
por vida fuera del womb, all-fore expectant la administracin no
sera la eleccin mejor para este escenario. Un paciente con un
planificado cesarean la entrega no necesita para ser inducido para
trabajo, ni necesite tocolysis desde el estado del pacientes el
trabajo es tpicamente insignificante en un cesarean entrega. Un
paciente con previa no tendra que entregar vaginally desde el
segmento uterino ms bajo es mal contrctil, y postpartum la
hemorragia puede ensue. Un intrauterine la transfusin es tambin
no indicado para este paciente porque la criatura va a ser entregada y
ser inde-pendent de la madres suministro de sangre. Incluso en el
encuadre de un Rh madre con un Rh+ feto, un intrauterine
transfusin antes de deliv-ery posara un riesgo significativamente
ms grande a la madre y criatura que esperando para evaluar la
situacin despus de que nacimiento.
14.4 D. El ultrasonido tendra que ser actuado primero para gobernar
fuera de previa, speculum examen segundo para evaluar el cervix y
buscar lacerations, y finalmente examen digital. Actuando tampoco
un speculum examina-tion o examen digital antes de evaluar el
paciente con ultra-el sonido pone el paciente en riesgo para
hemorrhage. En el encuadre de un previa, el segmento uterino ms
bajo y cervix es altamente vascularized, y varices del cervix puede
ser visualizado en speculum examen en algunas situaciones; aun as,
el speculum l puede causar trauma a estos varices e inducir
hemorragia. Un examen digital ciego puede resultar en separacin
ms lejana de la placenta del tero, el cual tambin podra causar
hemorragia significativa.
14.5 D. Muy a menudo, un insignificante o abajo-lying placenta previa en el
temprano segundo trimester resolver por transmigration de la placenta.
Es demasiado temprano para hablar planificando un cesarean entrega
desde la placenta previa puede resolver y dejar para entrega vaginal. En
35 semanas, un ultrasonido tendra que ser repetido para ver si o no la
placenta ha emigrado. Habra ninguna razn para ser preocupado sobre
un perc-reta si la placenta emigra a una posicin ms favorable; por
tanto planificando una IRM no es indicada en este tiempo. Adems, una
IRM es cara y slo 38% sensible. Si hay sospecha que un perc-reta
existe, un previa tiene ms probablemente ya sido diagnosticado en el
tardo segundo trimester o tercer trimester, as que un planificado
cesarean entrega ms probablemente ya ser en el plan. Durante el
cesarean, el physician ser capaz de evaluar la extensin del previa y
administracin de base encima qu lejos la placenta ha penetrado a
travs de la pared uterina. Placenta percreta e increta es normalmente
diagnosticado dur-ing un cesarean entrega y no radiographically. Otra
vez, sea demasiado temprano para planificar para un amniocentesis en
36 semanas desde la placenta
Tiene una posibilidad de transmigrating. Recomendando

terminacin de preg-nancy sera inapropiado en este caso. Incluso si
el paciente tiene una placenta previa en el tiempo de entrega, tanto la
madre y la criatura tienen un pronstico excelente si un cesarean la
entrega est actuada (ve Caso 8).
Clnico Pearls
Indoloro antepartum la hemorragia vaginal sugiere la diagnosis de
placenta previa.
El ultrasonido es la prueba de diagnstico de eleccin en evaluar
placenta previa y tendra que ser actuado antes de digital o speculum
examen.
Cesarean La seccin es la ruta mejor de entrega para placenta previa.
Placenta previa, en la cara de previo cesarean entregas, aumenta el
riesgo de placenta accreta.
Cundo placenta previa est diagnosticado en una gestacin
temprana, como segundo trimester, repite sonography es warranted
desde entonces muchas veces la placenta apartar del cervix
(transmigration).
REFERENCIAS
Caso 15
Un G de 22 aos2 P1 mujer en 35 gestacin de semanas, quin admite
a abuso de cocana, reniega de dolor abdominal. Declara que ha sido
experimentando hemorragia vaginal moderada, ningn escape de fluido
por vagina, y tiene ninguna historia de trauma. Encima examen, su
presin de sangre es 150/90 mm Hg, y ritmo cardaco (HR) es 110
latidos por minuto (bpm). El fundus revela ternura, y una cantidad
moderada de sangre vaginal oscura est notada en la bveda vaginal. El
examen de ultrasonido muestra no pla-cental anormalidades. El cervix
es 1 cm dilat. Los tonos de corazn fetales son en el 160 a 170 bpm
gama.
Qu es complicaciones que puede ocurrir debido a esta situacin?
Qu es la administracin mejor para esta condicin?


Placental Abruption
Resumen: Un G de 22 aos2 P1 usuario de cocana en 35 gestacin de semanas
reniega de dolor abdominal y hemorragia vaginal moderada. Encima examen, su
presin de sangre es 150/90 mm Hg, y HR es 110 bpm. El fundus revela ternura.
El ultrasonido es normal. Los tonos de corazn fetales son en el 160 a 170 bpm
gama.
La mayora de diagnosis probable: Placental abruption.
Complicaciones que puede ocurrir: Hemorrhage, fetal a hemorragia
maternal, coagulopathy, y preterm entrega.
Administracin mejor para esta condicin: Entrega (en 35 semanas,
los riesgos de abruption significativamente outweigh los riesgos de
prematurity).
ANLISIS
Ve tambin contesta a Caso 14.
Objetivos
1. Entiende que placental abruption y placenta previa es causas importantes
de antepartum hemorrhage.
2. Saber la presentacin clnica de abruptio placentas.
3. Entiende que coagulopathy es una complicacin de placental abruption.
Consideraciones
El paciente reniega de doloroso antepartum hemorragia, el cual es compatible
con placental abruption. Tambin, tiene varios factores de riesgo para
abruptio pla-centae, como hipertensin y uso de cocana (Mesa 151). Porque
el nat-ural historia de placental abruption es extensin de la separacin,
dirigiendo para completar cizallamiento de la placenta del tero, el
tratamiento mejor en un ges-tational edad plazo cercano (>34 semanas) es
entrega. Tan opposed a la diagnosis de placenta previa, examen de
ultrasonido es un mtodo pobre de valoracin para abruption. Esto es porque
la sangre recientemente desarrollada cogulo detrs del pla-centa tiene el
mismo sonographic textura como la placenta l.
CASOS CLNICOS 135
Mesa 151 RIESGO FACTORES PARA ABRUPTIO PLACENTAS
Hipertensin (crnico y preeclampsia)

Uso de cocana
Cordn umbilical corto
Trauma
Uteroplacental Insuficiencia
Submucous leiomyomata
Descompresin uterina repentina (hydramnios)
El cigarrillo que fuma
Preterm Prematuro rupture de membranas
APROXIMACI
N A
Sospechado Placental Abruption
DEFINICIONES
ENCUBIERTO ABRUPTION: Cundo la hemorragia ocurre completamente
detrs de la placenta y no la hemorragia externa est notada; esta condicin es
menos comn que overt hemorrhage pero ms peligroso.
FETOMATERNAL HEMORRHAGE: Sangre fetal que introduce al mater-nal
circulacin.
COUVELAIRE TERO: Hemorragia al myometrium del tero que da un
discolored aspecto a la superficie uterina.
APROXIMACIN CLNICA
Cuando comparado a placenta previa, abruptio las placentas es ms peligrosas
e imprevisibles. Adems, la diagnosis es mucho ms difcil de establecer.
Examen de ultrasonido no es til en la mayora de casos; un normal ultra-examen
de sonido no gobierna fuera de placental abruption. Hay nadie prueba aquello es
diagnstico de placental abruption, sino el cuadro clnico tiene que ser tomado
globalmente. As, un paciente en riesgo para abruptio placentas (un hyper-tensive
paciente o uno quin recientemente ha sido implicado en un accidente de
vehculo del motor), quin reniega de hemorragia vaginal despus de que 20
gestacin de semanas, tiene que ser sospechado de habiendo un placental
abruption. Adems, la hemorragia es a menudo asociada con dolor uterino o
hypertonus. La sangre puede seep al msculo uterino y causar una decoloracin
rojiza tambin sabida como el Couvelaire tero. Atona uterina y postpartum
hemorrhage despus de que la entrega puede ocurrir. A entrega, un partidario de
cogulo de la sangre a la placenta es a menudo visto.
Otra complicacin de abruption es coagulopathy. Cundo el abruption es de

severidad suficiente para causar muerte fetal, coagulopathy est
encontrado en uno-tercer o ms de casos. El coagulopathy es secundario a
hypofibrinogenemia, y clnicamente la hemorragia evidente es normalmente
no encontrado a no ser que el fibrinogen el nivel es abajo 100 a 150 mg/dL.
La diagnosis de placental abruption es difcil porque el clnico presen-
tation es variable. A pesar de que la hemorragia vaginal dolorosa es el
hallmark, preterm trabajo, stillbirth, y/o anormalidades de ritmo cardaco
fetal tambin pueden ser vistas. Diagnosis de ultrasonido no es sensible. Un
encubierto abruption puede ocurrir cundo la sangre est atrapada detrs de la
placenta, de modo que externo hemorrhage no es visto. Niveles de
hemoglobina del serial, siguiendo el fundal altura y valoracin del patrn de
ritmo cardaco fetal, es a menudo til. Fetal-a-maternal hemorrhage es ms
comn con placental abruption, y algunos practicantes recomiendan probar
para eritrocitos fetales de la sangre maternal. Uno tal prueba de cido elution
la metodologa se apellida el KleihauerBetke prueba, el cual aprovecha las
solubilidades diferentes de mater-nal versus hemoglobina fetal.
La administracin de placental abruption es dependiente en el fetal gesta-
tional edad, estado fetal, y el hemodynamic estado de la madre. La entrega es
la administracin habitual ! En una mujer con un feto prematuro y una
diagnosis de crnico abruption, expectant la administracin puede ser
ejercitada si el paciente es establo sin seales o hemorragia activas de fetales
compromise. A pesar de que no hay ninguna contraindicacin a entrega
vaginal, cesarean la seccin es a menudo la ruta escogida de entrega para
indicaciones fetales. En casos de abruptions aquello est asociado con muerte
fetal y coagulopathy, la ruta vaginal es ms a menudo el ms seguro para la
madre. En el escenario ltimo, productos de sangre y los fluidos intravenosos
estn dados para mantener el hematocrit encima 25% a 30% y una
produccin de orina de al menos 30 mL/h. Estas mujeres generalmente tienen
trabajos muy rpidos. Muchos de estas mujeres manifestarn hipertensin o
preeclampsia el volumen siguiente reemplaza-ment y pueda ser necesario de
empezar magnesio sulfate para seizure (eclampsia profilaxis).
15.1 Un nio de 18 aos la mujer embarazada est notada para tener

hemorragia vaginal. Es hemorragia de venipuncture sitios, IV sitios,
y de su engoma. Cul del siguiente es la diagnosis subyacente ms
probable?
A. Placental abruption
B. Placenta previa
C. Gestational diabetes
D. Multifetal Gestacin
E. Gestational trophoblastic Enfermedad
CASOS CLNICOS 137
15.2 Una mujer de 32 aos est vista en el obstetrical unidad en el hospital.

Es en 29 gestacin de semanas, con una queja de jefe de hemorragia
vaginal significativa. Tenga un stillbirth con su embarazo previo
debido a placental abruption. El paciente pregunta el physician sobre
la exactitud de ultra-sonido en la diagnosis de abruption. Cul de las
declaraciones siguientes es ms cuidadoso?
A. El ultrasonido fetal es ms cuidadoso en diagnosticar placental
abrup-tion que placenta previa.
B. El ultrasonido fetal es bastante sensible en diagnosticar placental
abruption.
C. El ultrasonido es sensible en diagnosticar abruption aquello ocurre
en el aspecto ms bajo del tero.
D. El ultrasonido fetal no es sensible en diagnosticar placental
abruption.
15.3 Cul del siguiente es el riesgo ms significativo factor para abruptio
placentas?
A. Previo cesarean entrega
B. Breech Presentacin
C. Trauma
D. Uso de marihuana
E. Placenta accreta
15.4 Una mujer de 35 aos presentes con hemorragia vaginal roja brillante
en 30 gestacin de semanas. Su pantalla de frmaco de la orina es
positiva. Cul del siguiente es ms probablemente para ser presente en
su pantalla de frmaco?
A. Marihuana
B. Alcohol
C. Barbiturates
D. Cocana
E. Benzodiazepines
RESPUESTAS
15.1 Un. Placenta abruption es una causa comn de coagulopathy.
Consumptive coagulopathy, tambin sabido cuando diseminado
intravascular coagulacin (DIC), implica el overactivation del
procoagulant pathways y puede ser una complicacin fatal de una
placenta abruption u otras causas de hemorrhage. Placenta previa
raramente resultados en consump-tive coagulopathy, desde entonces
hay normalmente un significativamente menos cantidad de hemorragia
implic en comparacin con abruption. Gestational diabetes Es ms
generalmente asociado con fetal macrosomia, y coloca el feto en riesgo
para hombro dystocia en el tiempo de entrega. Coagulopathy No es
probablemente para ser visto en gestational diabetes. Un multifetal la
gestacin pone un paciente en un riesgo ms alto para una placenta
previa debido al rea de superficie ms grande requerida para la
placenta(s), pero cuando mencion antes, coagulopathy no es comn en
previa y el multifetal gestacin
l no aumenta riesgo maternal de coagulopathy tampoco. Gestational

trophoblastic La enfermedad puede ser un cncer benigno o maligno
que desarrolla en una mujers womb y es generalmente asociado con un
embarazo molar. Hemorragia de un sitio de metstasis puede dirigir a
dobladillo-orrhagic shock, pero esto no es muy comn, y por lo tanto la
posibilidad de en desarrollo DIC de esta complicacin es menos an
probablemente.
15.2 D. Sonography Es cuidadoso en identificar previa, pero no sensible en
diagnosticar placental abruption. Un examen de ultrasonido es un
mtodo pobre para valoracin de abruption porque la sangre
recientemente desarrollada el cogulo detrs de la placenta tiene el
mismo sonographic textura como la placenta l. Las sospechas altas
tienen que ser ejercitadas de evaluar el cuadro clnico globalmente
para diagnosticar abruption. Una situacin desafiante extra existe en
el encuadre de un encubierto abruption en qu la hemorragia ocurre
detrs de la placenta y no externo bleed-ing est notado. Esto es
extremadamente peligroso desde una cantidad ms grande de tiempo
pase ms probable antes del abruption est diagnosticado.
15.3 C. El trauma es el riesgo ms significativo factor para abruption en
compar-ison a las otras elecciones de respuesta. Las fuerzas extremas
pueden shear el pla-centa fuera del tero en estas situaciones.
Marihuana, cuando opposed a cocana, no es asociado con abruption
desde entonces no causa hipertensin maternal y vasoconstriction
gusta cocana. Un previo cesarean la entrega puede predispose un
paciente a placenta previa con un asociado accreta en embarazos
futuros, pero tampoco un previos cesarean entrega ni un accreta es
factores de riesgo significativo para abruption. El riesgo ms
significativo factor de breech la presentacin del feto es prolapso de
cordn, los cuales pueden dirigir a privacin de oxgeno significativo
al feto. Otros factores de riesgo para placental abruption incluir:
uterino leiomyomata (especialmente submucosal tipo), hipertensin,
uso de cocana, cordn umbilical corto, uteroplacental insuficiencia,
hydramnios, smok-ing, y preterm prematuro rupture de membranas
(PPROM).
15.4 D. Uso de cocana es fuertemente asociado con el desarrollo de pla-
cental abruption.
CASOS CLNICOS 139
Clnico Pearls
Doloroso antepartum la hemorragia tendra que hacer uno
sospechoso de placental abruption.
Los factores de riesgo importantes para abruptio las placentas son
hipertensin , trauma, y uso de cocana.
Un encubierto abruption puede esconder hemorragia significativa sin
externo hemorrhage.
La causa ms comn de antepartum hemorragia con coagulopathy
es abruptio placentas.
Placental abruption Puede dirigir a fetal-a-maternal hemorrhage.
REFERENCIAS
intencionadamente
Caso 16
Un G de 50 aos5 P5 mujer reniega de postcoital spotting sobre el
pasado 6 meses. Ms recientemente, reniega de un malodorous caudal
vaginal. Declara que ha tenido syphilis antiguamente. Su entregar-ies
era todo vaginal y uncomplicated. Ha fumado 1 paquete por da para 20
aos. Encima examen, su presin de sangre (BP) es 100/80 mm Hg, la
temperatura es 99F (37.2C), y ritmo cardaco (HR) 80 es latidos por
minuto (bpm). Su corazn y exmenes de pulmn son dentro de normal
lim-su. El abdomen No revela ninguna masa, ascites, o ternura. Su
examen posterior es unremarkable y hay no costovertebral ngulo diez-
derness. El examen plvico revela mujer externa normal geni-talia. El
speculum el examen revela un 3-cm exophytic lesion en el labio
anterior del cervix. No otras masas son palpated.

Cncer cervical
Resumen: Un G de 50 aos5 P5 mujer reniega de una historia de 6 meses de
postcoital spotting y malodorous caudal vaginal. Ha tenido una infeccin
previa con syphilis, y es un fumador. El speculum el examen revela un 3-cm
exophytic lesion en el labio anterior del cervix.
Paso prximo: Biopsia del cervical lesion.
La mayora de diagnosis probable: cncer Cervical.
ANLISIS
Objetivos
1. Entiende que una biopsia cervical y no un Pap smear (cul es de hecho una
prueba de exploracin) es el procedimiento de diagnstico mejor cundo
un cervical lesion est visto.
2. Sabe que postcoital spotting es un sntoma de cncer cervical.
3. Saber los factores de riesgo para cncer cervical.
Consideraciones
Esto mujer de 50 aos presentes con postcoital spotting. La hemorragia
vaginal anormal es el ms comn presentando sntoma de invasive cncer
cervical, y en sexualmente mujeres activas, postcoital spotting es comn. Este
pacientes la edad es cercana a la edad mala de presentacin de cncer
cervical, 51 aos. Tambin reniega de un malodorous caudal vaginal que es
debido al grande, necrotic tumor. Notablemente, la mujer no tiene ternura de
flanco, el cual sera un resultado de metastatic obstruccin del urter,
dirigiendo a hydronephrosis. Un cer-vical biopsia y no Pap smear es la
prueba de diagnstico mejor para evaluar una masa cervical. Un Pap smear es
una prueba de exploracin y apropiado para una mujer con un que aparece
normal cervix.
Factores de riesgo para el cncer cervical en esta mujer incluye
multiparity, el cigarrillo que fuma, e historia de una enfermedad sexualmente
transmitida (syphilis). Otros factores de riesgo no mencionados sera edad
temprana de coito, socios sexuales mltiples, e infeccin de VIH (Mesa 16
1).
CASOS CLNICOS 143
Mesa 161 RIESGO FACTORES PARA CNCER CERVICAL
Edad temprana de coito

Sexualmente transmiti enfermedades
Temprano childbearing
Estado socioeconmico bajo
Humano papillomavirus
Infeccin de VIH
Socios sexuales mltiples
APROXIMACI
N A
Cncer cervical
DEFINICIONES
CERVICAL INTRAEPITHELIAL NEOPLASIA: Preinvasive lesions del
cervix con anormal celular maturation, ampliacin nuclear, y atypia.
HUMANO PAPILLOMAVIRUS: Circular, doble-stranded virus de ADN que
puede devenir incorporado a cervical squamous epitelio, predisposing las
clulas para displasia y/o cncer.
RADICAL HYSTERECTOMY: Extraccin del tero, cervix, y supportive
ligamentos, como el ligamento cardinal, uterosacral ligamento, y vagina
proximal.
RADIACIN BRACHYTHERAPY: los implantes Radioactivos colocados
cerca la cama de tumor.
RADIACIN TELETHERAPY: radiacin de viga Externa donde el objetivo
es en alguna distancia de la fuente de radiacin.
HUMANO PAPILLOMAVIRUS (HPV) VACUNA: vacuna de virus Asesinado,
FDA aprob, para las mujeres envejecieron 9 a 26. El quadrivalent la vacuna
contiene anti-gens de HPV tipos 16 y 18 (cules estn asociados con
aproximadamente 50% de cervi-cal cncer y displasia) y 6 y 11 (cules
causan venereal verrugas).
APROXIMACIN CLNICA
Cncer cervical
Cundo unos presentes de mujer con postcoital spotting o tiene un anormal Pap
smear, cncer o displasia cervicales tendran que ser sospechados. Un anormal
Pap smear es normalmente evaluado por colposcopy con biopsias, en qu el
cervix es
Remojado con 3% o 5% cido actico solucin. El colposcope es un binocular

aumentando dispositivo que deja examen visual del cervix. La mayora de
cnceres y displasia cervicales surge acercarse el squamocolumnar cruce del
cervix. Muchas veces, cervical intraepithelial lesions girar blanco con la adicin
de cido actico, el tan-llamado acetowhite cambio. Junto con el cambio en
color, dysplastic lesions a menudo tendr cambios vasculares, reflejando el ms
rpidamente creciendo proceso; de hecho, el patrn vascular normalmente
charac-terizes la severidad de la enfermedad. Un ejemplo de patrn vascular
suave es punctations (barcos fin visto-encima) versus barcos atpicos (como
sacacorchos y hairpin barcos). Una biopsia del rea que aparece peor tendra que
ser tomado durante colposcopy para histologic diagnosis. De ah, el paso prximo
para evaluar un anormal Pap smear es colposcopic exmenes con dirigi biopsias.
Cundo unos presentes de mujer con una masa cervical, biopsia de la
masa, no un Pap smear, es apropiado. Porque el Pap smear es una prueba de
exploracin, utilizado para asymptomatic mujeres, no es la prueba mejor cundo
una masa es visible. El Papanicolaou smear la prueba tiene un falso-ndice
negativo y puede dar tranquilidad falsa.
Cundo el cncer cervical est diagnosticado, entonces el paso prximo es para
escenificar la severidad. El cncer cervical est escenificado clnicamente (Mesa 16
2). Cncer cervical temprano (contenido dentro del cervix) puede ser tratado
igualmente bien con ciruga (radical hysterectomy) o terapia de radiacin. Aun as, el
cncer cervical adelantado es ms tratado con radioterapia, constando de
brachytherapy (implantes) con teletherapy (radiacin de pelvis entera) junto con
quimioterapia, normalmente platino-basado (cis-platino), para sensibilizar el tejido a
la radioterapia. Desde HPV es el etiologic agente en la mayora vasta de cncer
cervical, el advenimiento del HPV promesas de vacuna a pre-descargar mucho de
cncer y displasia cervicales. El quadrivalent la vacuna ha sido concedida FDA
aprobacin para ser utilizada en las mujeres envejecieron 9 a 26. Consta de el anti-
gens de HPV subtipos 6 y 11, los cuales causan la mayora de condyloma accumi-nata
(venereal verrugas), y ms importantly subtipos 16 y 18, los cuales causan 50% a 70%
de cncer cervical. La bsqueda clnica parece para indicar una proteccin contra la
adquisicin de HPV infeccin de estos subtipos; aun as, porque otros subtipos
todava pueden causar cncer o displasia cervicales, regulares Pap smears es todava
requerido incluso despus de que vacunacin. Idealmente, la vacuna tendra que ser
administrada en una edad con anterioridad a actividad sexual. Cncer cervical a
menudo spread a travs del automovilsticos-dinal ligamentos hacia el plvicos
sidewalls. Pueda obstruir uno o ambos urteres
Mesa 162 ESCENIFICANDO PROCEDIMIENTO PARA CNCER

CERVICAL
Examen debajo anestesia

Intravenoso pyelogram
Pecho radiograph
Bario enema o proctoscopy
Cistoscopia
CASOS CLNICOS 145
Principal a hydronephrosis. De hecho, bilateral ureteral la obstruccin que

dirige a uremia es la causa ms comn de muerte debido a esta enfermedad.
Pap Smear Y Prevencin de Cncer Cervical

El propsito de citologa cervical es para detectar premalignant condiciones,
e intervenir antes de que deviene invasive cncer. En general, anormal Pap
smears como prueba de exploracin requiere colposcopy y biopsia para
determinar la extensin llena de la displasia. Recientemente, la estrategia de
citologa cervical ha experimentado sub-stantial cambios debido a la
disponibilidad de HPV testaje, y reconocimiento que los adolescentes a
menudo aclaran el HPV y displasia espontneamente.
La citologa cervical es generalmente empezada 3 aos despus de que
inicio de actividad sexual, o por edad 21 aos. Anual Pap smear es entonces
recomendado hasta edad 30 aos. Si la citologa anual ha sido negativa, entonces
en edad 30, el intervalo de pantalla-ing puede ser extendido a cada 2 a 3 aos.
Tambin, despus de que edad 30, si citologa cervical y HPV testaje de subtipo
es ambos negativo, Pap smear no necesita para ser por-formado muy ms pronto
que cada 3 aos. Finalmente, la citologa cervical rutinaria no es recomendada en
mujeres quines han tenido un totales hysterectomy para benignos indica-tions, y
ninguna historia de displasia cervical. Aun as, si hysterectomy es por-formado
para displasia cervical (ie, CIN III [cervical intraepithelial neoplasia III]),
entonces Pap smear del vaginal cuff es todava necesit. HPV Escribiendo es
ayuda-ful en triaging la citologa que muestra atpico squamous clulas de
undetermined signif-icance (ASCUS), pero es generalmente no til con cualquier
displasia ms alta. As, la citologa que muestra abajo-grado squamous
intraepithelial lesion (LSIL) o alto-grado squamous intraepithelial lesion (HSIL)
generalmente requiere colposcopic examen. Adolescentes y mujeres embarazadas
con ASCUS puede ser observado en vez de inmediato colposcopy o incluso HPV
testaje.
16.1 Una mujer de 48 aos quin presenta con postcoital la hemorragia

vaginal est notada para tener un cervical exophytic masa. Una
biopsia de la masa con-empresas squamous carcinoma de clula. Si el
anlisis molecular del cncer est actuado, el cual del siguiente HPV
los subtipos es ms probablemente para ser encontrados en el
espcimen?
A. 6 y 11
B. 16 y 18
C. 55 y 57
D. 89 y 92
16.2 Una mujer de 39 aos est diagnosticada con cncer cervical

adelantado que aparece para tener extendido a su pared de lado
plvica correcta. Tiene correcta hydronephrosis como evidenced por
el IVP. El espcimen de biopsia con-empresas que es un carcinoma
mal diferenciado . Cul del fol-lowing declaraciones con respecto a
este pacientess la condicin es ms cuidadosa?
A. La terapia mejor para su es quirrgico excision.
B. Ambos brachytherapy y teletherapy es importante en el tratar-
ment de este paciente.
C. Radical hysterectomy es una opcin en la terapia de este paciente.
D. La mayora de cnceres cervicales es de adenomatous tipo de
clula.
16.3 Una mujer de 45 aos est diagnosticada con un cncer cervical
temprano, notado para ser limitado al cervix y aproximadamente 3 cm
en dimetro. Pregunta cmo desarrolle esta condicin. Cul del
siguiente es un factor de riesgo para cncer cervical?
A. Edad temprana de coito
B. Nulliparity
C. Obesidad
D. Menopausia tarda
E. Historia familiar de cncer cervical
16.4 Una mujer de 33 aos tiene un Pap smear mostrando moderadamente
severo cer-vical displasia (alto-grado squamous intraepithelial
neoplasia). Niega una historia de fumar y no recuerda habiendo muy
sexualmente trans-mitted infecciones. Cul del siguiente es el paso
prximo mejor?
A. Repite Pap smear en 3 meses.
B. Conization Del cervix.
C. Colposcopy-Dirigi biopsias.
D. Radical hysterectomy.
E. CT Escner del abdomen y pelvis.
16.5 Una mujer de 40 aos est referida para un Pap smear mostrando alto-
grado squamous intra-epithelial lesions (HSIL). Cul de las
A. Si HPV subtyping revela no presente de virus de riesgo alto,
entonces la citologa rutinaria est recomendada.
B. Si colposcopy demuestra la zona de transformacin entera,
entonces ningn anlisis ms lejano est necesitado.
C. Si un endocervical curetting muestra displasia cervical, entonces
un exci-sional procedimiento del cervix es apropiado.
D. El cncer cervical es altamente improbable debido al Pap smear
revelando nico HSIL.
CASOS CLNICOS 147
16.6 Una mujer de 47 aos G4 P4 tiene un Pap smear cul muestra HGSIL.
Colposcopy Est actuado qu es adecuado, y revela CIN III. Un
endocervical curettage es negativo. El paciente tambin tiene la
menorragia causada por uterino fibroids. As, el paciente experimenta un
total abdominal hysterectomy, incluyendo extraccin del cervix. El
paciente pregunta si Pap smears necesidad de ser actuada ahora que su
cervix ha sido surgically sac. Cul del siguiente es la declaracin ms
cuidadosa?
A. El paciente tendra que continuar tener anual Pap smears del
vaginal cuff.
B. El paciente tiene que haber Pap smears cada 2 a 3 aos, los cuales
pueden ser interrumpidos si negativos despus de que 10 aos.
C. El paciente no necesita Pap smears cualquier ms largo.
D. El paciente tendra que tener el HPV vacuna.
RESPUESTAS
16.1 B. HPV Subtipos 6 y 11 est asociado con condylomata acuminata
(venereal verrugas), mientras que subtipos 16 y 18 est asociado con
cer-vical displasia y cncer. Las otras elecciones de respuesta son
uncommon subtipos y no asociados con cncer cervical. Cncer o
displasia cervicales tendran que ser sospechados cundo unos
presentes de mujer con postcoital spotting o un anormales Pap
smear.
16.2 B. Para pacientes con cncer cervical adelantado, la radioterapia es
superior a terapia quirrgica. Ventajas importantes de radicales
hysterectomy encima la radioterapia es preservacin de funcin sexual
(a causa de la aglutinacin vaginal causada por los implantes
radioactivosesencialmente cierra la vagina) y preservacin de funcin
ovrica. La radioterapia puede ser por-formado en mujeres quines son
candidatos operativos pobres y es la terapia mejor para enfermedad
adelantada, constando de brachytherapy y telether-apy. La enfermedad
adelantada implica extendida al plvico sidewalls o hydronephrosis.
Temprano-escenificar el cncer cervical puede ser tratado igualmente
bien con ciruga o terapia de radiacin. La mayora de cnceres y
displasia cervicales surge acercarse el squamocolumnar cruce del cervix
y es del squamous, no adenomatous, tipo.
16.3 Un. Edad temprana de coito, una historia de STDs, temprano
childbearing, abajo estado socioeconmico, HPV, VIH, el cigarrillo
que fuma, y socios de sexo mltiple son todos factores de riesgo
para cncer cervical en desarrollo. HPV Es el factor de riesgo
principal, y es normalmente adquirido de exposicin sexual.
Menopausia tarda, obesidad, y nulliparity es factores de riesgo para
endome-cncer de prueba, no cncer cervical. La historia familiar no
es mostrada para ser un factor de riesgo para cncer cervical.
16.4 C. Colposcopic Examen con dirigi las biopsias es el paso prximo
para evaluar citologa anormal en Pap smear.
16.5 C. Cuando alto-grado SIL es presente, colposcopic el examen es

importante. HPV Escribiendo tiene una funcin en triaging clulas
atpicas de unde-termined importancia, pero no HSIL. Manifestacin
de la zona de transformacin entera durante colposcopy deja biopsia
del rea peor. Un cervical excisional procedimiento (bucle
electrosurgical excisional procedimiento) o biopsia de cono est
indicada cundo hay la posibilidad de endocervical enfermedad.
16.6 Un. Cundo el paciente tiene una historia de displasia cervical,
incluso despus de total hysterectomy (extraccin de uterino corpus
y cervix), planta anual Pap smears tendra que ser actuado del
vaginal cuff. Esto es porque el cncer vaginal puede surgir. En
contraste, cundo total hysterectomy est actuado para razones
benignas, y ninguna historia de displasia cervical, entonces ningn
ms lejano Pap smears necesidad de ser actuada.
Clnico Pearls
Los factores de riesgo principales para cncer cervical son
sexualmente relacionados, especialmente exposicin a humano
papillomavirus.
Virus de papiloma humano 16 y 18 es el ms generalmente aislado
sub-tipos en cncer y displasia cervicales.
Ternura de flanco o hinchamiento de pierna indican cncer cervical
adelantado, el cual es ms tratado por radioterapia con un
chemotherapeutic radiosensitizer.
Un visible lesion del cervix tendra que ser evaluado por biopsia y no
Pap smear.
Un anormal Pap smear es normalmente evaluado con colposcopy-
dirigi biopsias.
El HPV la vacuna est aprobada para las mujeres envejecieron 9 a
26 para reducir el likeli-capote de cncer o displasia cervicales, y
venereal verrugas.
La citologa cervical ya no necesita ser actuada despus de que edad
65 a 70 aos, y despus de totales hysterectomy para razones
benignas y cundo hay no su-tory de displasia cervical .
REFERENCIAS
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intencionadamente
Caso 17
Un G de 24 aos2 P2 mujer entreg vaginally 8 meses anteriormente.
Su entrega estuvo complicada por postpartum hemorrhage requiriendo
curettage del tero y una transfusin de sangre de dos unidades de
erythro-cytes. Reniega de amenorrhea desde su entrega. Niega tak-ing
medicaciones o teniendo dolores de cabeza o anormalidades visuales.
Su prueba de embarazo es negativa. No sea capaz a pecho-alimentar su
criatura.
Qu es otras complicaciones que probablemente puede con esta

condicin?

Amenorrhea (Sheehan Sndrome)
Resumen: Un G de 24 aos2 P2 mujer ha tenido amenorrhea desde una
entrega vaginal complicada por postpartum hemorrhage y uterino curettage.
No sea capaz a lactate.
La mayora de diagnosis probable: Sheehan sndrome (anterior pituitary
necrosis).
Otras complicaciones que probablemente puede con esta condicin:
Anterior pituitary insuficiencia, como hipotiroidismo o adrenocortical
insuficiencia.
ANLISIS
Objetivos
1. Ser capaz de diferenciar Sheehan sndrome de intrauterine adhesiones
(Asherman sndrome).
2. Entender el mecanismo de Sheehan sndrome.
3. Saber las otras hormonas de trpico que puede ser afectado por anterior
pituitary necrosis.
Consideraciones
Este paciente desarroll amenorrhea del tiempo de su entrega vaginal que estuvo
complicado por postpartum hemorrhage. La evaluacin inicial tendra que ser una
prueba de embarazo (cul es negativo). El paciente tambin experiment un
uterino curettage en el tratamiento del postpartum hemorragia. En este encuadre,
hay dos explicaciones: (1) Sheehan sndrome y (2) intrauterine adhesiones
(Asherman sndrome). Sheehan sndrome est causado por hipotensin en el
postpartum periodo, dirigiendo a hemorrhagic necrosis del anterior pituitary
glndula. Asherman El sndrome est causado por el uterino curettage, el cual
avera la decidua basalis capa, rendering el endometrio unresponsive. El clave a
diferenciar entre Sheehan sndrome e intrauterine las adhesiones es para evaluar
para si o no el anterior pituitary est funcionando, y si el outflow tramo (tero) es
responsive a hormonal terapia. Para caso, desde este pacientes la historia era
incapaz a pecho-alimentar despus de que entrega, l sug-gest que el anterior
pituitary no funcionaba (carencia de prolactin). Tenido el paciente sido capaz a
pecho-alimentar, entonces la diagnosis ms probable habra sido intrauterine
synechiae. Este paciente estuvo dado una combinacin agente anticonceptivo
oral, y si el endometrio era responsive al hormonal terapia, entonces la
proliferacin del endometrio tendra que ocurrir seguida por sta-bilization del
endometrio con el progestin componente, y entonces finalmente
CASOS CLNICOS 153
Hemorragia cundo las pldoras de placebo estn tomadas (das 21-28). Otra
evidencia de anterior pituitary la disfuncin puede incluir hormonas tiroides
bajas, gonadotropin (FSH y LH), o cortisol niveles. Una diagnosis definitiva
de IUA puede ser hecho con un hysterosalpingogram.
APROXIMACI
N A
Postpartum Amenorrhea
DEFINICIONES
AMENORRHEA: Ningn menses para 6 meses.
SHEEHAN SNDROME: Anterior pituitary hemorrhagic necrosis caus por
hipertrofia del prolactin-ocultando clulas conjuntamente con un hypoten-
sive episodio, normalmente en el encuadre de postpartum hemorrhage. La
hemorragia en el anterior pituitary induce presin necrosis.
INTRAUTERINE ADHESIONES (ASHERMAN SNDROME): tejido de
Cicatriz que formas en el endometrio, dirigiendo a amenorrhea causado por
unrespon-siveness del endometrial tejido.
POSTPARTUM HEMORRHAGE: Classically Defini tan la hemorragia ms
grande que 500 mL para una entrega vaginal y ms grande que 1000 mL para un
cesarean deliv-ery. De un ms pathophysiologic standpoint, es la cantidad de
hemorragia que resultados en, o acecha para resultar en, hemodynamic instability
si dejado unabated.
APROXIMACIN CLNICA
Amenorrhea Puede ensue despus de una entrega de plazo para 2 a 3 meses; que
alimenta pecho puede inhibir el hypothalamic funcin, y ventaja a una duracin
ms grande de amenorrhea. Aun as, en un nonlactating mujer, cundo ningn
menses resumes por 12 semanas despus de que entrega, entonces la patologa
tiene que ser sospechada. En general, la mayora de causa comn de
amenorrhea en los aos reproductivos es embarazo . De ah, una prueba de
embarazo es la prueba inicial apropiada . Si el paciente no tiene una historia de
postpartum hemorrhage, bsqueda de hypothalamic causas, como hipotiroidismo
o hyperprolactinemia, es a menudo fructfero. Si el paciente es algunos -lo que
obeso, o tiene una historia de ciclos irregulares, entonces polycystic ovricos syn-
drome (PCOS) sera entretenido. Los hallazgos compatibles con PCOS incluir un
positivo progestin retirada bleed (hemorragia vaginal despus de la ingestin de
un progestin, como medroxyprogesterone acetato o Provera). Polycystic El
sndrome ovrico est caracterizado por estrogen exceso sin progesterone,
obesidad, hirsutism, e intolerancia de glucosa. Elevado luteinizing hormona a
folculo-proporciones de hormona estimulante son a menudo vistas (eg, LH:FSH
de 2:1). Polycystic El sndrome ovrico tendra que ser sospechado en pacientes
con obesidad, hirsutism, y
oligomenorrhea. Cundo las mujeres son hypoestrogenic, entonces dos

categoras anchas de causas son comunes: hypothalamic/pituitary
enfermedades o fracaso ovrico. El FSH el nivel puede distinguir entre estas
dos causas, con un elevados FSH indicative de fracaso ovrico.
El paciente en este caso hubo amenorrhea despus de una entrega vaginal,
haciendo Sheehan sndrome o intrauterine adhesiones las dos causas ms
probables. Distinguiendo entre las dos entidades implica evaluar si el paciente
tiene normal o anormal anterior pituitary funcin, o alguna evidencia de unre-
sponsiveness del outflow tramo a hormonal tratamiento (Mesa 171). El
tratamiento de Sheehan sndrome consta de sustitucin de hormonas, como
tiroxina, cortisol, y mineralocorticoid, y estrogen y progestin terapia. Intrauterine
Las adhesiones estn tratadas por hysteroscopic resection del tejido de cicatriz.
Mesa 171 DIFERENCIAS ENTRE SHEEHAN SNDROME

Y ASHERMAN SNDROME
HORMONA SHEEHAN INTRAUTERINE

FUNCIN SNDROME ADHESIONES
Hormona tiroides (T4) Abajo Normal
TSH Abajo Normal
FSH Abajo Normal
Estradiol Niveles Abajo Normal
LH surge (biphasic Basal Ausente Normal biphasic

Grfico de temperatura del
cuerpo)
Cortisol Niveles Abajo Normal
Prolactin Niveles Abajo (incapaz a lactate) Normal

(Capaz a pecho-alimentar)
Hemorragia en respuesta a S Nm
estrogen y progestin
(Anticonceptivo oral)
CASOS CLNICOS 155
17.1 Un G de 19 aos1 Ab1 mujer experiment un uterino curettage

despus de un miscarriage. Ha tenido ningn menses desde entonces
y no es embarazada. El physician est sospechando intrauterine
adhesiones. Cul del siguiente es una caracterstica de intrauterine
synechiae (Asherman sndrome)?
A. Normalmente ocurre despus de uterino curettage
B. Asociado con bajo gonadotropin niveles
C. Asociado con un monophasic grfico de temperatura de cuerpo
basal
D. Asociado con bajo cortisol niveles
17.2 Un G de 24 aos1 P1 mujer est vista en la oficina con amn
secundario-orrhea despus de su entrega. Est dada una diagnosis
provisional de pituitary necrosis (Sheehan sndrome). Cul del
siguiente es compatible con su presumed diagnosis?
A. Normalmente asociado con hypertensive crisis en o pronto despus de
una entrega
B. Es causado por un ischemic necrosis del posterior pituitary
glndula
C. Es asociado con decreased prolactin niveles
D. Es a menudo asociado con elevado TSH niveles
17.3 Un G de 32 aos2 P1 Ab1 presentes de mujer al gynecologists
oficina con secundario amenorrhea de 8 duracin de meses. Tenga
normal y regular menses antes de este tiempo. Despus de una
evaluacin, est dada una diagnosis de intrauterine adhesiones
(Asherman sndrome). Cul del siguiente es la descripcin mejor del
mecanismo de intrauterine synechiae (Asherman sndrome)?
A. Trophoblastic Hiperplasia
B. Pituitary engorgement
C. Myometrial scarring
D. Endometrial Hipertrofia
E. Disrupcin de segmentos grandes del endometrio
17.4 Una mujer de 25 aos presentes con una historia de 6 meses de
amenorrhea. Su prueba de embarazo es negativa. Est evaluada para
otras causas de sec-ondary amenorrhea, y est dado una diagnosis de
polycystic ovrico syn-drome (PCOS). Cul del siguiente es compatible
con este desorden?
A. Estrogen Deficiencia y atrofia vaginal
B. Osteoporosis
C. Endometrial Hiperplasia
D. Hipoglucemia
E. Una historia de regular menses cada mes con anterioridad a 6
meses
RESPUESTAS
17.1 Un. Intrauterine Las adhesiones estn asociadas con un biphasic
basales tem-perature grfico que refleja normal pituitary funcin y
normal ovu-lation. Esto indica la presencia de progesterone, el cual
eleva la temperatura. Intrauterine Las adhesiones normalmente
ocurren despus de curettage del tero. Es con Sheehan sndrome, y
no con Asherman sndrome, aquello debido a anterior pituitary
hemorrhagic necrosis, el paciente es incapaz a pecho-alimentar
despus de que entrega, tiene un monophasic grfico de temperatura
de cuerpo basal, y ha abajo cortisol niveles. El necrotic anterior
pituitary es incapaz de ocultar prolactin, FSH/LH, ACTH, TSH, u
hormona de crecimiento, y los pacientes tienen que tomar la
hormona reemplaza-ments para restaurar funcin de los rganos y
sistemas estas hormonas actuaron a.
17.2 C. Sheehan sndrome implica el anterior pituitary experimentando
hemorrhagic necrosis despus de un hypotensive episodio,
normalmente en el conjunto-ting de postpartum hemorrhage. El
anterior pituitary es, por tanto, incapaz de ocultar prolactin entre
unas cuantas otras hormonas. El poste-rior pituitary no es implicado
porque tiene un suministro arterial directo. El hipotiroidismo es un
resultado de Sheehan sndrome debido al bajo o ausente TSH
secrecin del anterior pituitary. Un paciente puede tener un asociado
hypotensive episodio, y no un hypertensive un, en su peripartum el
periodo causado por el postpartum hemorrhage.
17.3 E. En Asherman sndrome, los remiendos grandes de endometrio son
defec-tive debido a intrauterine adhesiones. El endometrio es unre-
sponsive, tan estrogen la exposicin no tendr ningn efecto en el forro
del tero, y por tanto no puede posar un riesgo para endometrial
hiperplasia. Endometrial, y no myometrial scarring est implicado.
Pituitary engorgement Ocurre durante embarazo debido a la hipertrofia
e hiperplasia de lactotrophs. Hay aumento asociado no en suministro
vascular, as que cuando postpartum hemorrhage ocurre, el anterior
pituitary es particularmente vulnerable a ischemia. Trophoblastic
Hiperplasia orig-inates de placental tejidos. No directamente induzca
intrauterine synechiae; aun as, si el paciente experimenta un D&C para
administracin del trophoblastic enfermedad, Asherman el sndrome
puede desarrollar.
17.4 C. PCOS Es una condicin caracterizada por crnico anovulation, hyperan-
drogenism donde otras causas han sido eliminadas, y posibles evi-dence de
quistes ovricos pequeos encima ultrasonido. Est asociado con
unopposed estrogen y estrogen exceso. Este encuadre aumenta el pacientes
riesgo de endometrial hiperplasia o endometrial cncer. Osteoporosis Es un
riesgo en hypoestrogenic estados, y este paciente ha estro-gen exceso, tan
osteoporosis no es una preocupacin; de hecho, mineral de hueso den-sity es
normalmente bastante bueno. La atrofia vaginal est asociada con estrogen
CASOS CLNICOS 157
Deficiencia, no sobrante. Intolerancia de glucosa y diabetes mellitus

y una historia de oligomenorrhea desde menarche es compatible con
el diag-nosis de PCOS.
Clnico Pearls
Las dos causas ms comunes de secundarios amenorrhea despus de
postpartum hemorrhage es Sheehan sndrome e intrauterine adhesiones.
Una prueba de embarazo tendra que ser la primera prueba en
evaluar una mujer con sec-ondary amenorrhea.
Funcin normal del anterior pituitary puntos hacia intrauterine
adhesiones.
Hipotiroidismo o un monophasic grfico de temperatura de cuerpo
basal sugiere Sheehan sndrome.
El tratamiento de Sheehan sndrome es sustitucin de las hormonas
gov-erned por el anteriores pituitary glndula.
La causa ms comn de ovulatory disfuncin en un reproductivo-la mujer
envejecida es polycystic sndrome ovrico (PCOS). PCOS Est caracterizado
por obesidad, anovulation, hirsutism, intolerancia de glucosa, y estrogen
exceso.
REFERENCIAS
Alexander CJ, Mathur R, Laufer LR, Aziz R. Amenorrhea, oligomenorrhea, y hyper-
androgenic desrdenes. En: Hacker NF, Gambone JC, Hobel CJ, eds. Essentials De
Obstetricias y Gynecology, 5. ed. Filadelfia, PA: Saunders; 2009:355-367.
Lobo RA. Primario y secundario amenorrhea y pubertad precoz. En: Katz VL, Lentz
intencionadamente
Caso 18
Un G de 22 aos3 P2 en 40 gestacin de semanas reniega de contracciones
uterinas fuertes. Niega escape de fluido por vagina. Niega enfermedades
mdicas. Su antenatal la historia es unremarkable. Encima examen, la
presin de sangre (BP) es 120/80 mm Hg, ritmo cardaco (HR) es 85 latidos
por minuto (bpm), y la temperatura es 98F (36.6C). El ritmo cardaco
fetal es en el 140 a 150 bpm gama. El cervix est dilatado en 5 cm y el ver-
tex es en 3 estacin. A artificial rupture de membranas, fetales bradycar-
dia al 70 a 80 bpm la gama est notada para 3 minutos sin recuperacin.

RESPUESTA A CASO 18:

Bradicardia fetal (Prolapso de Cordn)
Resumen: Un G de 22 aos3 P2 en el plazo es en trabajo con un cervical
dilation de 5 cm; el vrtice es en 3 estacin. A artificial rupture de
membranas, por-sistent bradicardia fetal al 70 a 80 bpm la gama est notada
para 3 minutos.
Paso prximo: examen Vaginal para evaluar para prolapso de cordn
umbilical.
ANLISIS
Objetivos
1. Entiende que el primer paso en la evaluacin de bradicardia fetal en la cara de
rupture de las membranas tendran que ser para gobernar fuera de prolapso de
cordn umbilical.
2. Entiende que el tratamiento para prolapso de cordn es emergente
cesarean entrega.
3. Sabe que un unengaged presentando parte, o una mentira fetal transversal
con rup-ture de membranas, predisposes a prolapso de cordn.
Consideraciones
Este paciente ha tenido dos entregas previas. Es actualmente en trabajo y su
cervix es 5 cm dilat. El vrtice fetal es en 3 estacin, indicando que la cabeza
fetal es unengaged. Con artificial rupture de membranas, la bradicardia fetal est
notada. Esta situacin es muy tpica para un prolapso de cordn, donde el cordn
umbilical protrudes a travs del cervical os. Normalmente, la cabeza fetal llenar
la pelvis e impedir el cordn de prolapsing. Aun as, con un unengaged fetal pres-
entation, como en este caso, accidentes de cordn umbilical son ms
probablemente. As, como regla general, artificial rupture de las membranas
tendran que ser evitadas con un unen-gaged parte fetal. Situaciones como una
mentira fetal transversal o un footling breech pres-entation es tambin
predisposing condiciones. No es uncommon para un multiparous paciente para
tener un unengaged cabeza fetal durante trabajo temprano. La leccin en este
caso no es a rupture membranas con un unengaged presentacin fetal. Con
bradicardia fetal, el paso prximo sera un examen digital de la vagina para
evaluar para el cordn umbilical, el cual sentira como una cuerda-gustar
estructura a travs del cervical os. Si el cordn umbilical es palpated y la
diagnosis de cordn pro-el lapso confirm, el paciente tendra que ser tomado
para inmediato cesarean entrega. El physician tendra que colocar el paciente en
Trendelenburg posicin (cabeza abajo), y mantener suyo o su mano en la vagina
para elevar la parte de presentar, as mantener-ing presin del cordn.
CASOS CLNICOS 161
APROXIMACI
N A
Bradicardia fetal
DEFINICIONES
COMPROMISO: ms Grande transversal (biparietal) el dimetro de la cabeza
fetal ha negociado el bony ensenada plvica.
BRADICARDIA FETAL: Baseline ritmo cardaco fetal menos de 110 bpm
para ms grande que 10 minutos.
PROLAPSO de CORDN UMBILICAL: el cordn Umbilical introduce a
travs del cervical os presentando delante de la parte de presentar.
ARTIFICIAL RUPTURE DE MEMBRANAS: la maniobra utiliz para causar
un alquiler en el fetal chorioamniotic membranas.
APROXIMACIN CLNICA
La inicio de bradicardia fetal tendra que ser confirmada cualquiera por
electrodo de cuero cabelludo fetal interno o ultrasonido, y distinguido del
ndice de pulso maternal. Los pasos iniciales tendran que ser dirigidos en
mejorar entrega y oxigenacin maternales de produccin cardaca al tero.
Estas maniobras incluyen (1) sitio-ment del paciente en su lado para mover el
tero de los barcos grandes, por ello mejorando regreso de sangre al corazn;
(2) intravenoso fluido bolus si el paciente es posiblemente volumen agot; (3)
administracin de 100% oxgeno por mscara de cara; y (4) parando
oxitocina si est siendo dado (Mesa 181).
Simultneamente con estas maniobras, el practicante tendra que probar a
iden-tify la causa de la bradicardia, como hyperstimulation con oxitocina. Con
este proceso, el tero ser tetanic, o las contracciones uterinas sern frecuentes
(cada 1 minuto); a menudo un -agonist, como terbutaline, dado intravenously
ser til de relajar la musculatura uterina. Hipotensin debido a un epidural la
sonda es otra causa comn . Intravenoso hydration es el primer remedio, y si
unsuccessful, entonces soporte de la presin de sangre con
Mesa 181 PASOS para TOMAR CON BRADICARDIA FETAL
Confirma ritmo cardaco fetal (vs ritmo cardaco maternal)

Examen vaginal para evaluar para prolapso de cordn
Cambios posicionales
Oxgeno
Intravenoso fluido bolus
Interrumpe oxitocina
Figura 181. Prolapso de cordn umbilical. Un footling breech presentacin

predis-poses a prolapso de cordn umbilical.
ephedrine, un pressor agente, es a menudo til. Un examen vaginal cundo

las membranas son ruptured es un mosto para identificar overt prolapso de
cordn umbilical. Una cuerda-gustar el cordn ser palpated, a menudo con
pulsations (Figura 181). El tratamiento mejor es elevacin de la parte de
presentar digitalmente, y emergente cesarean entrega. En mujeres con previos
cesarean entrega, uterino rupture puede manifestar bradicardia tan fetal.
Valoracin de Ritmo cardaco fetal

El baseline el ritmo cardaco fetal es normalmente entre 110 y 160 bpm, con
bradicardia fetal menos de 110 bpm, y tachycardia ms grande que 160 bpm.
El ritmo cardaco fetal tpicamente tiene variabilidad moderada, mientras que
disminuido vari-la capacidad puede ser causada por sedating medicaciones o
ms raramente fetales acidosis. Las aceleraciones son aumentos repentinos
en ritmo cardaco fetal de al menos 15 bpm ltimo-ing para 15 segundos, y
tpicamente es indicative de oxigenacin fetal adecuada.
CASOS CLNICOS 163
Decelerations Puede ser temprano, tarde, o variable dependiendo de su

configuracin y cronometrando con la contraccin uterina (ve tambin Caso
6).
18.1 Una mujer de 18 aos, quin haba experimentado un anterior bajo-

transversal cesarean entrega, est admitido para trabajo activo. Durante
trabajo, un intrauter-ine sonda de presin muestra contracciones uterinas
normales cada 3 minutos con intensidad hasta 60 mm Hg. Bradicardia
fetal ensues. Cul de las declaraciones siguientes es ms cuidadoso?
A. El normal intrauterine exhibicin de sonda de la presin hace
uterina rupture improbable.
B. La seal ms comn de uterino rupture es una anormalidad de
ritmo cardaco fetal.
C. Si el paciente tiene un uterino rupture, el practicante tendra que
esperar para ver si el regreso de tonos del corazn para decidir
encima ruta de entrega.
D. El intrauterine sonda de presin ha sido encontrada para ser til en
impedir uterino rupture.
18.2 Un G de 32 aos1 P0 mujer es en 42 gestacin de semanas y siendo
inducido para postterm embarazo. Ha tenido un uncomplicated
pregnatal curso. Su BP es 100/60 mm Hg. El fundal la altura es 40 cm
. Su cervix est cerrado, 3 cm mucho tiempo, y firme encima
consistencia. El obstetrician decide encima utilizando un cervical
ripening agente con misoprostol en la vagina. Aproximadamente 2
horas despus de colocar el misoprostol, el paciente tiene un episodio
de fetal prolongado deceleration al 80 bpm para 6 minutos. Cul del
siguiente es la etiologa ms probable del prolongado deceleration?
A. Placental abruption
B. Sepsis
C. Prolapso de cordn umbilical
D. Uterino hyperstimulation
18.3 Un G de 28 aos1 P0 en 35 gestacin de semanas es en el obstetrical
(OB) triage rea con espontneo rupture de membranas. El ritmo
cardaco fetal baseline es 150 bpm con variabilidad normal. hay
accelera-tions visto, y numeroso tardo decelerations not. En un
esfuerzo para mejorar oxigenacin al feto, el cual de las maniobras
siguientes ayuda ms probable en esta circunstancia?
A. Supine Posicin
B. Epidural Anestesia
C. Morfina sulfate
D. Parn la oxitocina
18.4 Un G de 33 aos2 P1 mujer en 39 gestacin de semanas en trabajo

activo est notada para tener un episodio de 10 minutos de bradicardia
en el ritmo cardaco fetal externo que localiza en la gama de 100 bpm,
el cual no ha resuelto. Su cervix est cerrado. Cul del siguiente es el
paso inicial mejor en administracin de este paciente?
A. Valoracin de pH de cuero cabelludo fetal
B. Emergencia cesarean entrega
C. Atropina intravenosa
D. Intravenoso terbutaline
E. Evala pulso maternal
RESPUESTAS
18.1 B. El hallazgo ms comn en un uterino rupture es una anormalidad
de ritmo cardaco fetal, como bradicardia fetal, variable profunda
decelerations, o tardo decelerations; el intrauterine sonda de presin
no ha sido encontrada para ser til y a veces confunde el cuadro y
puede retrasar la diagnosis de uterino rupture. Inmediato cesarean la
seccin est indicada para sospechado uterino rupture.
18.2 D. Prolongado fetal decelerations o la bradicardia fetal asociada con
miso-prostol cervical ripening es tpicamente asociado con uterino
hyperstimula-tion, definido como ms grande que cinco contracciones
uterinas en una ventana de 10 minutos. A pesar de que cualquiera de la
prostaglandina cervical ripening los agentes pueden inducir uterinos
hyperstimulation, misoprostol generalmente es associ-ated con un riesgo
ms alto. Su beneficio es el muy abajo costado.
18.3 D. El supine la posicin causa compresin uterina en el vena cava,
el cual disminuciones el regreso venoso de sangre al corazn,
dirigiendo a supine hipotensin. Uno maniobra importante cundo
encontrando anormalidades de ritmo cardaco fetal es un cambio
posicional , como el laterales decu-bitus posicin. Oxitocina y
epidural anestesia tanto puede disminucin oxy-gen entrega al
placental cama. La oxitocina puede hyperstimulate el tero y causar
contracciones frecuentes; esto entonces resultados en frecuentes
vasoconstriction de los barcos uterinos qu disminuciones la
cantidad de la sangre que llega a la placenta y feto con el tiempo.
As, parando la oxitocina puede ayudar mejorar oxigenacin. Un
epidural puede causar hipotensin en la madre cules entonces
pueden dirigir a bradicardia fetal por tambin decrecimiento la
cantidad de sangre profusing el feto por tiempo dado. Morfina
sulfate puede causar depresin respiratoria en el feto, as que no sea
un mtodo de eleccin para entrega creciente de oxgeno al feto.
18.4 E. El primer paso en la valoracin de bradicardia fetal aparente es
diferir-entiating el ritmo cardaco fetal del pulso maternal. Esto
puede ser hecho con el uso de un electrodo de cuero cabelludo fetal
o ultrasonido. Un fetal
CASOS CLNICOS 165
PH de cuero cabelludo es una maniobra para evaluar si o no el feto est

recibiendo oxgeno suficiente durante trabajo, pero no puede ser hecho
con un cerrado cervix. Requiere al menos 4 cm dilation para conseguir
una muestra de sangre del cuero cabelludo fetal. Es raramente actuado
hoy. Si la bradicardia fetal es con-firmed, varias maniobras pueden ser
implementadas para mejorar oxigenacin maternal (placement de madre
en su lado izquierdo, IV fluido bolus, 100% O 2 mscara de cara, y
parando oxitocina). Simultneamente, IV terbutaline puede ser dado
para ayudar relajar la musculatura uterina en un esfuerzo para aumentar
flujo de sangre y O2 suministro al feto. Si ninguno de este trabajo de
mtodos, un examen vaginal puede revelar un cordn pro-lapso, en qu
caso el tratamiento mejor es elevacin de la parte de presentar
digitalmente y emergente cesarean entrega. La atropina puede ser
utilizada en un nonpregnant paciente para tratar bradicardia o arritmias,
pero no es indicado para bradicardia fetal.
Clnico Pearls
Los primeros pasos en evaluar bradicardia fetal despus de artificial
rupture de mem-branes est distinguiendo el ritmo cardaco del
ndice de pulso maternal, y examinando la vagina para evaluar para
prolapso de cordn.
La terapia mejor para prolapso de cordn umbilical es elevacin de la
parte de presentar y emergencia cesarean entrega.
El riesgo de prolapso de cordn con una presentacin de vrtice o
franco breech pres-entation es muy abajo; el riesgo con un footling
breech o la mentira transversal es sub-stantially ms alto.
El hallazgo ms comn con uterino rupture es una anormalidad de
ritmo cardaco fetal.
El tratamiento mejor para sospechado uterino rupture es inmediato
cesarean entrega.
REFERENCIAS
Universidad americana de Obstetricians y Gynecologists. Intrapartum Control de
ritmo cardaco fetal. ACOG Boletn de prctica 70. Washington, D.C.: 2005.
Bayshore RA, Koos BJ. Vigilancia fetal durante trabajo. En: Hacker NF, Gambone
Saunders; 2009:119-127.
Intrapartum Valoracin. En: Williams Obstetricia. 22. ed. Nueva York, NY:
intencionadamente
Caso 19
De 30 aos parous la mujer nota un watery caudal de pecho de 6 duracin
de meses. Su menses ha sido un poco irregular. Niega una historia familiar
de cncer de pecho. El paciente haba sido tratado anteriormente con yodo
radioactivo para enfermedad de Tumbas. Actualmente, no est tomando
cualesquier medicaciones. Encima examen, aparece alerta y en salud
buena. La presin de sangre (BP) es 120/80 mm Hg, y ritmo cardaco (HR)
es 80 latidos por minuto (bpm). Los pechos son symmetric y sin masas.
Ninguna piel retraction est notado. Un caudal blanco puede ser expresado
de ambos pechos. Ninguna adenopata est apreciada. La prueba de
Qu es el mecanismo probable para este desorden?


Galactorrhea Debido a Hipotiroidismo
Resumen: de 30 aos parous mujer con irregular menses nota un watery
caudal de pecho de 6 duracin de meses. Haya sido tratada anteriormente
con yodo radioactivo para enfermedad de Tumbas. La prueba de embarazo es
negativa.
La mayora de diagnosis probable: Galactorrhea debido a

hipotiroidismo. Paso prximo: suero de Control prolactin y
TSH niveles.
Mecanismo probable: el hipotiroidismo est asociado con un elevado

hormona que libera tiroides (TRH) nivel, el cual acta como prolactin-
liberando hor-mone. El hyperprolactinemia entonces induce el galactorrhea.
ANLISIS
Objetivos
1. Saber la presentacin clnica de galactorrhea.
2. Sabe algunos de las causas importantes de hyperprolactinemia.
3. Entiende que hyperprolactinemia puede inducir hypothalamic dysfunc-tion
principal a oligo-ovulacin e irregular menses.
Consideraciones
Este paciente reniega de oligomenorrhea y un blanco, watery caudal de pecho, el
cual probablemente puede ser leche (galactorrhea). La primera investigacin
tendra que ser una prueba de embarazo . Causas de galactorrhea incluir un
pituitary adenoma, embarazo, estimulacin de pecho, trauma de pared del pecho,
o hipotiroidismo. No tiene dolores de cabeza o alborotos visuales. Esta mujer
haba sido tratada anteriormente con yodo radioactivo para enfermedad de
Tumbas y no est tomando sustitucin tiroides. As, probablemente tiene
hipotiroidismo. Con hipotiroidismo primario, tanto la hormona que libera tiroides
(TRH) y tiroides-hormona estimulante (TSH) est elevado. TRH Actos como
prolactin-liberando hormona. De ah, elevado TSH y prolactin los niveles sern
notados en este paciente. El hyperprolactinemia inhibe hypothalamic GnRH
pulsations, dirigiendo a oligomenorrhea.
CASOS CLNICOS 169
APROXIMACI
N A
Galactorrhea
DEFINICIONES
GALACTORRHEA: Nonpuerperal watery O secrecin de pecho lechoso que
con-tains ni pus ni sangre. La secrecin puede ser manifestada
espontneamente u obtuvo slo por examen de pecho.
PITUITARY OCULTANDO ADENOMA: Un tumor en el pituitary glndula
que productos prolactin; los sntomas incluyen galactorrhea, dolor de cabeza,
y defecto de visin perifrica (bitemporal hemianopsia).
APROXIMACIN CLNICA
Galactorrhea Es una secrecin de pecho lechosa que ocurre en un nonlactating
paciente. Es normalmente bilateral. Para determinar si el caudal de pecho es
verdaderamente galactorrhea, un smear debajo el microscopio revelar gotitas
gordas mltiples. Pacientes con galac-torrhea a menudo ha asociado
oligomenorrhea o amenorrhea. Ve Mesa 191 para las etiologas diferentes para
hyperprolactinemia.
Galactorrhea Y hyperprolactinemia requerir una aproximacin de diagnstico
prudente. Una historia minuciosa y fsico tendra que ser hecho. Todas las
medicaciones que puede stim-ulate prolactin la produccin tendra que ser
interrumpida. Un escner de resonancia magntico es la prueba ms sensible
para detectar pituitary adenomas, proporcionando 1-mm resolu-tion; pueda
detectar virtualmente todo microadenomas. El TRH la prueba es til para
pacientes con un poco elevados hyperprolactinemia (en la gama de 20-60 ng/mL).
Aquellos con un markedly altos prolactin nivel, o aquellos con neurologic symp-
toms, tendra que tener IRM del pituitary. Hyperprolactinemia Es una causa
comn de menstrual alborotos. De ah, una mujer con galactorrhea, regular
Mesa 191 CAUSAS DE HYPERPROLACTINEMIA
Frmacos (tranquilizantes, tricyclic antidepressants, antihypertensives,

narcticos, pldoras anticonceptivas orales)
Hipotiroidismo
Hypothalamic Causas (craniopharyngioma, sarcoidosis, histiocytosis,
leucemia) Pituitary causas (microadenoma [<1 cm], macroadenoma [>1
cm]) Hiperplasia del lactotrophs
Vaco sella sndrome
Acromegaly
Enfermedad renal (agudo o crnico)
Ciruga de pecho o trauma (implantes de pecho, herpes zoster en el T2 dermatome del
pecho)
menses, y suero normal prolactin es en riesgo bajo para habiendo un

prolactinoma. Estos pacientes pueden ser seguidos con suero anual prolactin
pruebas. Aun as, incluso en la cara de normal prolactin ensayos, mujeres con
oligomenorrhea y galactorrhea tendra que experimentar un anteroposterior y
lateral coned-abajo vista del sella turcica. Si es necesario, una IRM de crneo
confirmar la diagnosis de vaco sella. Pacientes con secundarios amenorrhea
y niveles bajos de suero estrogen (<40 pg/mL) tiene un riesgo
significativamente ms grande de habiendo un pituitary adenoma as como
inicio temprana de osteoporosis.
Mujeres con galactorrhea pero normales menses y suero normal prolactin
los niveles pueden ser observados. Tambin, pacientes con microadenomas,
quines no desean para concebir, y sin estrogen la deficiencia puede ser
expectantly dirigi. Otros pacientes con pituitary los adenomas pueden ser
administracin mdica ofrecida versus ciruga.
El hipotiroidismo primario puede dirigir a hyperprolactinemia y
tendra que ser tratado con tiroxina. Pacientes con hyperprolactinemia y bajos
estrogen los niveles eran una vez tratados con bromocriptine. Aun as, la
conformidad con esta medicacin era abajo debido a los efectos de lado
(orthostatic hipotensin, desmayo, dizziness, y nusea y vomitando) y coste
alto. Otra alternativa es exogenous estrogen. Bromocriptine Es
particularmente til para los pacientes que desean fertilidad. Otra dopamina
agonist para pacientes unresponsive a bromocrip-tine es cabergolamine, el
cual es tambin disponible en forma de depsito. Ambos bromocrip-tine y
cabergolamine puede ser dado vaginally si el paciente no tolera la forma oral.
Pacientes con hyperprolactinemia, con o sin microade-noma, con adecuados
estrogen niveles (>40 pg/mL) y quines no desean preg-nancy tendra que ser
tratado con peridico progestin retirada.
La ciruga implica transsphenoidal microsurgical exploracin del sella tur-cica
con extraccin del pituitary adenoma mientras preservando la capacidad
funcional de la glndula restante. Las complicaciones de la ciruga incluyen
transitorias diabetes insipidus (ocurre en aproximadamente un-tercer),
hemorrhage, meningitis, cere-brospinal filtracin fluida, y panhypopituitarism.
ndice de cura es directamente relacionado al pretreatment prolactin niveles
(prolactin nivel de 100 ng/mL tiene un pronstico excelente, mientras que 200
ng/mL tiene un pronstico pobre). Pueda ser preferible de reducir la medida del
macroadenoma con bromocriptine antes de extraccin quirrgica de estos
tumores. Ciruga, el cual est asociado con algunos efectos adversos, es
normalmente reservado como administracin secundaria en pacientes quines
tienen un macroade-noma con fracaso completo o parcial de tratamiento mdico
o conformidad pobre.
CASOS CLNICOS 171
19.1 Una mujer de 25 aos presentes con galactorrhea e irregulares menses

de 10 duracin de meses. Su prueba de embarazo es negativa. Pruebas
de laboratorio revelan normales TSH y suero-libre T4 y
hyperprolactinemia. Cul del siguiente es ms probablemente para ser
una causa de su condicin?
A. Posterior pituitary adenoma
B. Trauma de pared abdominal
C. Psychotropic Medicacin
D. Hyperthyroidism
19.2 Una mujer de 38 aos est vista por su physician debido a dolores de
cabeza, amenorrhea, y galactorrhea. Su prueba de embarazo era negativa.
Su prolactin el nivel era markedly elevado y TSH era normal. El physi-
cian hace una diagnosis presunta de pituitary adenoma y ordena una IRM
del cerebro. Cul de las presentaciones clnicas siguientes es con-sistent
con un prolactin-ocultando pituitary adenoma?
A. Diabetes insipidus
B. Defecto cerebral occipital
C. Campo central defecto visual
D. Amenorrhea Debido a inhibicin de gonadotropin-liberando
hormona pulsations
19.3 Una mujer de 47 aos est siendo evaluada para un posible pituitary
tumor. Reniega de dolores de cabeza y tiene algunos dificultades
visuales. La IRM muestra una masa en el posterior pituitary
glndula, el cual el radiologist las notas es inusuales. Cul del
siguiente es una hormona contenida en el posterior pituitary glndula?
A. Folculo-hormona estimulante (FSH)
B. Prolactin
C. Tiroides-hormona estimulante (TSH)
D. Oxitocina
19.4 Una mujer de 33 aos con un microadenoma del pituitary la glndula
deviene embarazada. Cundo logra 28 gestacin de semanas, ella
com-llanuras de dolores de cabeza y alborotos visuales. Cul del
siguiente es la terapia mejor?
A. Craniotomy Y pituitary resection
B. Tamoxifen Terapia
C. Oral bromocriptine terapia
E. Pinchadura lumbar
RESPUESTAS
19.1 C. Las medicaciones son una causa comn de hyperprolactinemia,
espe-cially psychotropic medicaciones. El embarazo est asociado
con ele-vated prolactin niveles. El anterior, no posterior, pituitary
oculta prolactin; un anterior pituitary el adenoma es ms
probablemente para ser una causa de hyperprolactinemia. Los
sntomas pueden incluir galactorrhea, dolor de cabeza, y defecto de
visin perifrica (bitemporal hemianopsia). Es con hipotiroidismo
que hyperprolactinemia puede ocurrir. Con hipotiroidismo primario,
ambos TRH (ocultado por el hipotlamo) y TSH (ocultado por
anterior pituitary) los niveles estn elevados. TRH Actos como
prolactin-liberando hormona adems de ser una hormona que libera
tiroides. Trauma de pared del pecho, y no trauma de pared
abdominal, puede causar hyperprolactinemia.
19.2 D. Elevado prolactin los niveles inhiben GnRH pulsations del hypo-
tlamo. Sin la seal de GnRH, gonadotropins (FSH/LH) no es
liberado del anterior pituitary y ningn estrogen (o prog-esterone)
est liberado de los ovarios; estos resultados en amenorrhea.
Pituitary Adenomas impinge en el optic quiasma, causando dficits
de la visin perifrica (bitemporal hemianopsia) y no el campo
visual central. El pituitary est localizado en la mitad anterior del
cere-brum; por lo tanto un defecto cerebral occipital probablemente
no puede ser un clini-cal la presentacin que relaciona a un pituitary
adenoma. Diabetes insipidus Resultados de una deficiencia en
antidiuretic hormona (ADH) del posterior pituitary, y no sera una
presentacin clnica consis-tienda con un anterior pituitary tumor.
19.3 D. Oxitocina y antidiuretic hormona (ADH) es posterior pitu-itary
hormonas. Las otras elecciones de respuesta estn liberadas por el
ante-rior pituitary. Mientras que prolactin actos en el pecho para
producir leche, actos de oxitocina en el pecho para estimular
ejection de la leche en un lac-tating mujer. La oxitocina es tambin
responsable para contracciones uterinas durante trabajo. La funcin
principal de FSH es para estimular madurez y desarrollo foliculares
en los ovarios. ADH Actos en el rin para conservar agua y est
liberado cundo el cuerpo est deshidratado. TSH Causa liberacin
de hormonas tiroides, T3 y T4, los cuales estn implicados en
procesos metablicos esenciales durante el cuerpo.
19.4 C. Bromocriptine La terapia est indicada durante embarazo si sntomas
(eg, dolor de cabeza o anormalidades de campo visual) surge. Ningn
estudio ha mostrado bromocriptine para ser unsafe al feto en desarrollo.
Un cran-iotomy y pituitary resection es un muy alto-ciruga de riesgo.
Es typi-cally reservado para pacientes con un macroadenoma, quines
han fallado tratamiento mdico. La ciruga no sera indicada para este
paciente quin tiene un microadenoma y no ha intentado terapia mdica.
CASOS CLNICOS 173
Plus, cualquier procedimiento que puede inducir hemorrhage en un

paciente sera considerado arriesgado en embarazo. Tamoxifen No es
indicado porque es un selectivo estrogen modulador de receptor
(SERM) utiliz en el tratamiento de cncer de pecho. Por tanto ata a
estrogen receptores para inhibir estrogen accin, y no afecta el
microadenoma o prolactin produccin y accin. Una pinchadura lumbar
no sera una opcin para gestor un prolactinoma, pero podra empeorar
el pacientes dolor de cabeza. Expectant La administracin no sera una
opcin buena porque un microadenoma puede continuar crecer durante
embarazo de hormonal influencias. Por tanto, el pacientes los sntomas
slo empeoraran, y el tratamiento tendra que ser iniciado promptly.
Clnico Pearls
Galactorrhea En la cara de normal menses y un normal prolactin el
nivel puede ser observado. El normal menses indica normal
hypothalamic funcin.
La primera evaluacin en una mujer con oligomenorrhea y
galactorrhea tendra que ser una prueba de embarazo.
Osteoporosis Es un peligro con hypoestrogenemia debido a
hyperprolactinemia. El hipotiroidismo puede dirigir a hyperprolactinemia y
galactorrhea.
IRM es el ms sensible imaging prueba para evaluar pituitary
adenomas.
REFERENCIAS
Alexander CJ, Mathur R, Laufer LR, Aziz R. Amenorrhea, oligomenorrhea, y hyper-
androgenic desrdenes. En: Hacker NF, Gambone JC, Hobel CJ, eds. Essentials De
Lobo RA. Hyperprolactinemia, galactorrhea, y pituitary adenomas. En: Katz VL,
Speroff L. Amenorrhea. En: Speroff L, Vaso R, Kase N, eds. Clnico Gynecologic
Endocrinologa e Infertilidad. 6. ed. Filadelfia: Lippincott, Williams y Wilkins;
2005.
intencionadamente
Caso 20
Un G de 24 aos1 P0 en 28 gestacin de semanas reniega de un 2-
semana dura-tion de generalizado pruritus. Niega rashes, exposiciones
a insectos, o alergias. Sus medicaciones incluyen prenatal vitaminas y
hierro supple-mentation. Encima examen, su presin de sangre (BP) es
100/60 mm Hg, ritmo cardaco (HR) es 80 latidos por minuto (bpm), y
el peso es 140 lb. Es anicteric. La piel es sin rashes. Los tonos de
corazn fetales son en el 140-bpm gama.

Pruritus (Cholestasis) De Embarazo
Resumen: Un G de 24 aos1 P0 en 28 gestacin de semanas reniega de una
duracin de 2 semanas de generalizado pruritus. Es anicteric y normotensive.
La piel es sin rashes. Los tonos de corazn fetales son en el 140-bpm gama.
La mayora de diagnosis probable: Cholestasis de embarazo.
ANLISIS
Objetivos
1. Saber la diagnosis diferencial de pruritus en embarazo.
2. Entender la presentacin clnica de cholestasis de embarazo.
3. Sabe que la primera lnea de tratamiento de cholestasis del embarazo es un
oral antihistamine.
Consideraciones
Esto mujer de 24 aos, quin es en 28 semanas gestational edad, reniega de gen-
eralized pruritus. El systemic ubicacin del picor y carencia de rash marcas un
contacto dermatitis improbable. Otra causa de pruritus nico al embarazo es
pruritic urticarial papules y placas de embarazo (PUPPP), los cuales son ery-
thematous papules y las colmenas que empiezan en el rea abdominal y a menudo
extendiendo a las nalgas. Esto probablemente no puede, cuando el paciente no
tiene un rash. Este pacientes el cuadro clnico no se parece a herpes gestationis,
una condicin que causa picor intenso pero asociado con erythematous blisters en
el abdomen y extremidades. As, la mayora de etiologa probable en este caso es
intra-heptico cholestasis, un proceso en qu sales de bilis es incompletamente
aclarado por el hgado, acumula en el cuerpo, y est depositado en el dermis,
causando pru-ritus. Este desorden normalmente empieza en el tercer trimester.
hay no associ-ated piel rashes, otro que excoriations de paciente tachando.
CASOS CLNICOS 177
APROXIMACI
N A
Pruritus En Embarazo
DEFINICIONES
CHOLESTASIS EN EMBARAZO: Intrahepatic cholestasis de desconocido
etiol-ogy en embarazo por el cual el paciente normalmente reniega de
pruritus con o sin ictericia y ninguna piel rash.
PRURITIC URTICARIAL PAPULES Y PLACAS DE EMBARAZO.
(PUPPP): Una condicin de piel comn de la etiologa desconocida nica a
preg-nancy caracterizado por intenso pruritus y erythematous papules en el
abdomen y extremidades.
HERPES GESTATIONIS: condicin de piel Rara slo vista en embarazo;
est caracterizado por vesculas y picor intensos en el abdomen y
extremidades.
APROXIMACIN CLNICA
Pruritus En el embarazo puede ser causado por muchos desrdenes, del cual uno
del ms comn es intrahepatic cholestasis de embarazo, una condicin que
usu-el aliado empieza en el tercer trimester. Empieza tan suave pruritus sin
lesions, usu-aliado por la noche, y gradualmente aumentos en severidad. El picor
es normalmente ms severo en las extremidades que en el tronco. Pueda recur en
subsiguiente preg-nancies y con la ingestin de anticonceptivos orales, sugiriendo
una hormona-relacionado pathogenesis. La enfermedad es comn en algunas
poblaciones tnicas como Swedes, sugiriendo una base gentica para el proceso
de enfermedad. Aument niveles de circular cidos de bilis confirman la
diagnosis. Pruebas de funcin de hgado elevadas son uncommon y hay no
hepticos sequelae en la madre. Cholestasis Del embarazo tiene que ser
distinguido de viral hepatitis y otras causas de pruri-tus o enfermedad de hgado.
Cholestasis De embarazo, especialmente cundo acompaado por ictericia,
est asociado con una incidencia aumentada de prematurity, afliccin fetal, y
prdida fetal. hay tambin una incidencia aumentada de gallstones associ-ated
con el pruritus de embarazo. La primera lnea de tratamiento tiene tradicin-el
aliado sido antihistamines y baos de maicena. Otros tratamientos incluyen la sal
de bilis binder, cholestyramine, pero ha sido asociado con vitamina K defi-
ciency. Ms recientemente, ursodeoxycholic el cido ha sido mostrado a
disminucin pruri-tus y parece para ser mejor tolerado que cholestyramine.
Herpes gestationis, el cual no tiene ninguna relacin a herpes simplex virus,
es un pruritic bullous enfermedad de la piel. Normalmente empieza en el segundo
trimester del embarazo y la incidencia informada es menos de 1 en 1000
embarazos. La etiologa est pensada para ser autoimmune relacion. La
presencia de IgG autoanti-el cuerpo dirigido en la membrana de stano ha sido
demostrada y puede resultar en activacin del clsico complementa pathway por
autoantibodies dirigi
Contra la zona de membrana del stano. Las caractersticas clnicas estn

caracterizadas por intensos pruritus sigui por remiendos extensos de
cutneos erythema y formacin subsiguiente de vesculas pequeas y tensos
bullae. El limbs est afectado ms a menudo que el tronco. La diagnosis
definitiva est hecha por immuno-examen fluorescente de especmenes de
biopsia. Ha Habido informes de una incidencia aumentada de crecimiento
fetal retardation y stillbirth. Herpes neonatal transitorio gestationis tambin
ha sido informado en nacimiento. El tratamiento ha pri-marily sido el uso de
oral corticosteroids.
El lesions de PUPPP normalmente empezar en el abdomen y extendido a los
muslos y a veces las nalgas y armas. El lesions, cuando su nombre describe, con-
sist de erythematous urticarial placas y pequeos papules rode por un estrecho,
plido halo. La incidencia de PUPPP es menos de 1% de mujeres embarazadas.
Immunofluorescent Los estudios son negativos para ambos IgG y complementar.
Histologic Los hallazgos constan de normales epidermis acompa por un
superficial perivascular infiltrar de los linfocitos y los histiocitos asociaron con
edema del papilar dermis. Hay ningn estudio para sugerir un efecto adverso en
resultado fetal y maternal. La terapia incluye esteroides tpicos y antihistamines.
20.1 Un G de 31 aos2 P1001 mujer en 28 gestacin de semanas

presentes con generalizados pruritus. Tiene no rashes en su cuerpo y
est diagnosticado cuando habiendo probable intrahepatic cholestasis
de embarazo. Cul del siguiente es ms cuidadoso?
A. Heptico transaminase los niveles son normalmente en el 2000
U/L gama.
B. Es asociado con hipertensin.
C. Puede ser asociado con un aumentado perinatal morbidity.
D. A menudo est asociado con thrombocytopenia.
20.2 Un G de 30 aos1 P0 presentes de mujer para su rutinarios prenatal
cita de cuidado en 36 gestacin de semanas con pruritic piel rash
sobre su abdomen. Est diagnosticada cuando habiendo pruritic
urticarial papules y placas de embarazo (PUPPP). Cul del siguiendo
ms describe el resultado de embarazo con su diagnosis?
A. Un poco aumentado perinatal morbidity y mortalidad
B. Aumentado preterm ndice de entrega
C. Aumentado preeclampsia
D. Ningn efecto encima embarazo
CASOS CLNICOS 179
20.3 Una mujer de 33 aos G1 P0 en 39 gestacin de semanas es en

trabajo. Ha sido diagnosticada con herpes gestationis con el
caractersticos pruritus y vesicular lesions en el abdomen. Cul del
siguiente pre-las amonestaciones es ms aconsejadas para este
paciente?
A. Cesarean La entrega est indicada.
B. Neonatal lesions puede ser notado y resolver.
C. La entrega vaginal es permisible si el lesions no es en el introi-tus
regin y proporcionado que oral acyclovir est dado a la criatura.
D. Tocolysis Y uso de esteroide oral es aconsejable hasta el lesions
est curado.
RESPUESTAS
20.1 C. Intrahepatic cholestasis En el embarazo puede ser asociado con
aumentado perinatal morbidity, especialmente cundo acompaado por
jaun-dados. Es raro para enzimas de hgado para ser elevados o para all
para ser cualquier hepticos sequelae en la madre; aun as, cada paciente
quin es sus-pected de habiendo cholestasis del embarazo tendra que
tener sus enzimas de hgado comprobaron para evitar fetal morbidity y
mortalidad. Niveles de enzima heptica son menos de 3 U/L; mujeres
con intrahepatic cholesta-sis poder haber ligeramente elev niveles pero
casi nunca en el thou-arenas. Encima presentacin, ningn rash
tpicamente acompaa el pruritus. Thrombocytopenia No es implicado
en este desorden; aun as est implicado en una vida-condicin
amenazante del embarazo sabido cuando HELLP (hemolysis, enzimas
de hgado elevado, plaquetas bajas) sndrome.
20.2 D. PUPPP No es pensado para ser asociado con embarazo adverso
fuera-viene. La diagnosis est hecha presumptively bas en clnico
presen-tation, con el rash casi siempre empezando con el abdominal
striae del abdomen. Son normalmente rojo pequeo choca aquello es
intensely pruritic. El tratamiento es symptomatic. Curiosamente, esta
condicin normalmente ocurre con el primer embarazo y normalmente
no recur, con la inicio ms comn en 35 a 36 gestacin de semanas.
20.3 B. Neonatal lesions es a veces visto con herpes gestationis causados
por el IgG los anticuerpos que cruzan la placenta, y estos lesions
resolver. Herpes gestationis no es igual tan herpes simplex virus. El
ltimo necessitate cesarean entrega para evitar infeccin a la
criatura.
Clnico Pearls
La causa ms comn de generalizado pruritus en embarazo en la
ausencia de piel lesions es cholestasis de embarazo.
Cholestatic La ictericia en embarazo puede ser asociada con
resultados de embarazo adversos aumentados.
El lesions de PUPPP normalmente empezar en el abdomen y
extendido a los muslos y a veces las nalgas y armas.
REFERENCIAS
Gastrointestinal Desrdenes En: Williams Obstetricia. 22. ed. Nueva York:
McGraw-Cerro; 2005:1126-1128.
Castro LC, Ognyemi D. Condiciones mdicas y quirrgicas comunes complicando
preg-nancy. En: Hacker NF, Gambone JC, Hobel CJ, eds. Essentials De
Caso 21
Un G de 23 aos0 P0 mujer reniega de ternura abdominal ms baja y
fiebre subjetiva. Declara que su ltimo menstrual el periodo empez 5
das anteriormente y era ms pesado que habitual. Tambin reniega de
dys-pareunia de inicio reciente. Niega caudal vaginal o previo
sexualmente transmiti enfermedades. Su apetito ha sido un poco
disminuy. Tiene frecuencia o urgencia urinarias. Encima examen, su
temperatura es 100.8F (38.2C), presin de sangre (BP) 90/70 mm Hg,
y ritmo cardaco (HR) es 90 latidos por minuto (bpm). Su corazn y
exmenes de pulmn son normales. El abdomen tiene leve ternura
abdominal ms baja. Hay ninguna ternura de rebote y ninguna masa.
Ningn costovertebral oferta de ngulo-ness est notado. En examen
plvico, el externo genitalia es normal. El cervix es un poco hyperemic,
y el tero as como adnexa es bilaterally exquisitely oferta. La prueba
de embarazo es negativa.
Qu es mucho tiempo-complicaciones de plazo que puede ocurrir con

esta condicin?

Salpingitis, Agudo
Resumen: Un G de 23 aos0 P0 nonpregnant la mujer reniega de ternura
abdominal ms baja, fiebre subjetiva, ms pesado menses que habitual, y dys-
pareunia. Su temperatura es 100.8F (38.2C). El cervix es hyperemic, y el
tero y adnexa es bilaterally exquisitely oferta.
La mayora de diagnosis probable: Plvico inflammatory enfermedad
(PID).
Mucho tiempo-complicaciones de plazo que puede ocurrir con esta
condicin: Infertilidad o ectopic embarazo.
ANLISIS
Objetivos
1. Entender los criterios de diagnstico clnicos de salpingitis.
2. Entiende que las complicaciones de plazo largo de salpingitis es
infertilidad, ectopic embarazo, y dolor plvico crnico.
3. Sabe que uno del outpatient tratamiento regimens de salpingitis es intra-
muscular ceftriaxone y oral doxycycline.
Consideraciones
Este nulliparous la mujer tiene dolor abdominal ms bajo, adnexal ternura, y
ternura de movimiento cervical. La presencia de ternura de movimiento cervical
es indirecta, basado en el dyspareunia y hyperemic cervix. El paciente tambin
tiene fiebre. Estos son los criterios clnicos para plvicos inflammatory
enfermedad o salpin-gitis (infeccin del fallopian tubos). Salpingitis Es ms
generalmente causado por bacterias patgenas del endocervix aquello asciende a
los tubos. El fallopian los tubos pueden devenir averiados por la infeccin,
dirigiendo a tubal oclusin e infertilidad o ectopic embarazo. El dolor ocurre
alrededor del tiempo de menses, y la infeccin ascendente a menudo ocurre en el
tiempo de menses, durante endometrial desglose. Este paciente tiene ternura
abdominal ms baja, el cual indica peritoneal irritacin de la pelvis; generalizado
peritonitis como implicar el entero peritoneal la cavidad puede indicar un proceso
ms extenso, como puru-material dejado durante la cavidad abdominal, u otro
proceso. El diferir-ential diagnosis de salpingitis incluye pyelonephritis,
appendicitis, cholecystitis, diverticulitis, pancreatitis, torsin ovrica, y
gastroenteritis.
CASOS CLNICOS 183
APROXIMACI
N A
Salpingitis
DEFINICIONES
PLVICO INFLAMMATORY ENFERMEDAD: Sinnimo con salpingitis, o
infec-tion del fallopian tubos.
TERNURA de MOVIMIENTO CERVICAL: ternura Extrema cundo el
uterino cervix est manipulado digitalmente, el cual sugiere salpingitis.
INFECCIN ASCENDENTE: Mecanismo de infeccin de tramo genital
superior por el cual los microorganismos de ofender surgen del tramo genital
ms bajo. TUBO-OVRICO ABSCESS (TOA): Coleccin de purulent material
alrededor del distal tubo y ovario, el cual a diferencia del tpico abscess es a
menudo tratable por terapia de antibitico ms que requerir drenaje
quirrgico.
APROXIMACIN CLNICA
Plvico inflammatory enfermedad, o salpingitis, normalmente implica
Chlamydia, gonor-rhea, y otros organismos vaginales, como bacterias
anaerbicas. El mecha-nism es normalmente por infeccin ascendente. Una
presentacin comn sera un joven, nulliparous hembra renegando de dolor
abdominal o plvico ms bajo y caudal vaginal. El paciente tambin puede
tener fiebre, y nusea y vomitando si el abdomen superior est implicado. El
cervix est inflamado y, por tanto, el paciente a menudo reniega de
dyspareunia.
La diagnosis de agudo salpingitis est hecho clnicamente por abdominal
diez-derness, ternura de movimiento cervical, y adnexal ternura (Mesa 21
1). Confirmatory Las pruebas pueden incluir un positivos Neisseria gonorrhea o
Chlamydia cultura, o un ultrasonido que sugiere un tubo-ovrico abscess. Otras
enfermedades que tiene que ser considerado es agudo appendicitis, especialmente
si el paciente ha bien-sided dolor abdominal y torsin ovrica, el cual
normalmente presenta tan col-icky dolor y est asociado con un quiste ovrico
encima ultrasonido. Renal disor-ders, como pyelonephritis o nephrolithiasis,
mosto tambin ser considerado. Dolor de cuadrante superior correcto puede ser
visto con salpingitis cundo perihepatic las adhesiones son presentes, el tan-
llamados Fitz-Hugh y sndrome de Curtis. Cundo el diagno-sis es en duda, el
mtodo mejor para confirmacin es laparoscopia. El cirujano buscara purulent
caudal exuding del fimbria de los tubos.
El tratamiento de agudo salpingitis depende de si el paciente es un puede-
didate para inpatient versus outpatient terapia. Criterios para outpatient hombre-
agement incluye abajo-fiebre de grado, tolerancia de medicacin oral, y la
ausencia de peritoneal seales. La mujer tambin tiene que ser compliant. Uno
regimen consta de intramuscular ceftriaxone, como inyeccin sola, y oral doxycy-
cline dos veces al da para 10 a 14 das. Agente solo quinolone la terapia haba
obtenido
Mesa 211 SEALES Y SNTOMAS DE AGUDOS SALPINGITIS
Ternura abdominal
Ternura de movimiento cervical
Adnexal Ternura
Caudal vaginal
Fiebre
Masa plvica en ultrasonido o examen fsicos
Popularidad anteriormente, pero la evidencia reciente ha mostrado creciente

bacterial resistencia. Es primordial a reevaluate el paciente en 48 horas para
mejorar-ment. Si el paciente falla outpatient terapia, o es embarazada, o en
los extremos de edad, o no puede tolerar medicacin oral, sea una candidata
para inpa-tient terapia. Uno tal combinacin teraputica es intravenosa
cefotetan y oral o IV doxycycline. Otra vez, si el paciente no mejora dentro
48 a 72 horas, el clinician tendra que considerar laparoscopia para evaluar la
enfermedad.
Uno importante sequelae de salpingitis es tubo-ovrico abscess. Este
disor-der generalmente tiene predominio anaerbico y necessitates la
cobertura de antibitico correspondiente (clindamycin o metronidazole). El
fsico examina-tion puede sugerir un adnexal masa, o el ultrasonido puede
revelar una masa ovrica compleja. Una complicacin de devastar de TOA es
rupture, el cual es un sur-gical emergencia y uno aquello dirige a mortalidad
si unattended. En contraste a ms abscesses, TOAs a menudo puede ser
tratado con terapia de antibitico sin drenaje quirrgico; radiological
percutaneous el drenaje a veces puede soler acuciar resolucin.
Mucho tiempo-complicaciones de plazo de salpingitis incluir dolor plvico
crnico, involun-tary infertilidad, y ectopic embarazo. El riesgo de infertilidad
debido a tubal el dao es directamente relacionado al nmero de episodios de
PID. El intrauterine contracep-tive dispositivo (IUD) coloca el paciente en riesgo
ms grande para PID, mientras que oral contra-ceptive agentes (progestin espesa
el moco cervical) disminucin el riesgo de PID.
21.1 Un nio de 18 aos la mujer adolescente experimenta laparoscopia

para un abdomen agudo. Erythematous fallopian Los tubos estn
notados y una diagnosis de PID est hecho. Culturas del purulent
drenaje ms probablemente revelar cul del siguiente?
A. Organismos mltiples
B. Neisseria gonorrhoeae
C. Chlamydia trachomatis
D. Peptostreptococcus Especie
E. Treponema pallidum
CASOS CLNICOS 185
21.2 Un nio de 18 aos presentes hembra adolescentes a la emergencia

depart-ment con una historia de 36 horas de nusea y dolor
abdominales. Su tem-perature es 100.5F (38.05C). Su examen
abdominal revela ternura en el cuadrante ms bajo correcto con algn
rebote suave diez-derness. Espectculos de examen plvico alguna
ternura de movimiento cervical y adnexal ternura, y tambin algunos
correctos-sided abdominales tiernos-ness. La prueba de embarazo es
negativa. En considerar la diagnosis diferencial de appendicitis versus
PID, el cual del siguiente es el mtodo ms cuidadoso de hacer la
diagnosis?
A. Serial siguiente exmenes abdominales
B. Sonography De la pelvis y abdomen
C. Suero leukocyte cuenta y diferencial de clula
D. Laparoscopia
21.3 Un G de 24 aos0 P0 mujer est vista en la enfermedad transmitida
sexualmente local (STD) clnica. Chlamydia Est descubierto
colonizando el endo-cervix. El paciente est dado oral azithromycin
terapia y advertido sobre los peligros de infeccin de tramo genital
superior, como PID. El physician notas que el paciente es en riesgo
para PID. Cul del fol-lowing es un factor de riesgo para en desarrollo
PID?
A. Nulliparity
B. Candida vaginitis
C. Agentes anticonceptivos orales
D. Depsito medroxyprogesterone acetato
21.4 Una mujer de 33 aos con un intrauterine el dispositivo
anticonceptivo desarrolla sntomas de agudos salpingitis. Encima
laparoscopia, azufre gran-ules aparece en el fimbria de los tubos. Cul
del siguiente es el organismo ms probable?
A. C trachomatis
B. Nocardia Especie
C. N gonorrhoeae
D. T pallidum
E. Actinomyces Especie
RESPUESTAS
21.1 Un. Los organismos mltiples son ms probablemente encontrados en
agudos salpingitis. N gonorrhoeae Y C trachomatis es los dos
organismos ms comunes implicaron. Otros organismos vaginales,
como bacterias anaerbicas, es tambin normalmente implicado en la
mezcla. Peptostreptococci Es anaerbico, gramo-bacterias negativas que
es parte natural de flora humana a lo largo del gastrointestinal (GI) y
tramos urinarios. No son implicados en salpingitis. Syphilis No es una
causa comn de salpingitis, a pesar de que es un STD como Chlamydia
y gonorrhea. En la primera etapa de syphilis,
Los chancros pueden aparecer en el externos genitalia o a lo largo de

la pared vaginal, pero no en el endocervix cuando con Chlamydia y
gonorrhea.
21.2 D. La laparoscopia est considerada el patrn oro para diagnosticar
salp-ingitis. El cirujano tiene visualizacin directa de los tubos con este
mtodo, y busca purulent caudal exuding del fimbria de los tubos.
Criterios clnicos y sonography no es bastante concreto para esta
diagnosis. Los criterios clnicos que puede apoyar este diagno-sis
incluye: ternura abdominal, ternura de movimiento cervical, adnexal
ternura, caudal vaginal, fiebre, y masa plvica en ultrasonido o examen
fsicos. Una masa plvica, como un tubo-ovrico abscess, puede ser
visualizado utilizando sonography; aun as, todava no especifique el
origen de la masa. Del imaging pruebas, CT el escner es ms til
cundo appendicitis est sospechado.
21.3 Un. Nulliparity Est asociado con un riesgo aumentado de PID. IUD
El uso aumenta el riesgo de PID. La manera ms tpica esto ocurre
es durante el placement del IUD, desde entonces rompe el
endocervical barrera cuando introduce el tero y puede extender
infeccin del endocervix a los tubos. Agentes anticonceptivos
orales, incluyendo depsito medrox-yprogesterone acetato,
disminucin el riesgo de PID por virtud del prog-estin espesando el
moco cervical y adelgazando el endometrio. Candida vaginitis Es un
fungal infeccin, generalmente llam una levadura infec-tion,
aquello manifiesta debido a un overgrowth de naturalmente
ocurriendo vagi-nal flora; fungal las infecciones son tpicamente no
implicados en el desarrollo de PID, y los pacientes tpicamente
presentes con un jefe com-plaint de picor severo y quemando de la
vagina con estilo requesn caudal vaginal.
21.4 E. Grnulos de azufre son clsicos para Actinomyces, el cual ocurre
ms a menudo en la presencia de un IUD. Actinomyces israelii Es un
gramo-positivo anaerobe, el cual es generalmente sensible a
penicilina. Chlamydia Y gonorrhea es el slo otras elecciones de
respuesta tpicamente implicadas en el desarrollo de agudo
salpingitis, aun as tampoco uno de ellos est asociado con grnulos
de azufre.
CASOS CLNICOS 187
Clnico Pearls
Los organismos responsables para salpingitis es polymicrobial
incluyendo N gonorrhea, Chlamydia, anaerobes, y gramo-varillas
negativas. Por tanto, la terapia de antibitico tiene que ser espectro
ancho .
La trada clnica clsica de PID es ternura abdominal ms baja,
ternura de movimiento cervical, y adnexal ternura.
La laparoscopia es el patrn oro en la diagnosis de agudo salpingitis,
por el operador que visualiza purulent drenaje del fallopian tubos.
Mucho tiempo-plazo sequelae de agudo salpingitis incluir dolor
plvico crnico, ectopic embarazo, e infertilidad involuntaria.
REFERENCIAS
Eckert LO, Lentz GM. Infecciones del tramo genital superior. En: Katz VL, Lentz
McGregor JA, Lench JB. Vulvovaginitis, sexualmente transmiti infecciones, y plvicos
inflammatory enfermedad. Sepsis. En: Hacker NF, Gambone JC, Hobel CJ, eds.
275.
intencionadamente
Caso 22
Un G de 19 aos1 P0 mujer en 20 gestacin de semanas reniega de la
inicio aguda de pleuritic dolor de pecho y disnea severa. Niega una
historia de reactivo airway enfermedad o tos. No tiene ninguna historia
de trauma. Encima examen-ination, su temperatura es 98F (36.6C),
ritmo cardaco (HR) 120 latidos por minuto (bpm), presin de sangre
(BP) 130/70 mm Hg, y ndice respiratorio (RR) 40 respiraciones por
minuto. El examen de pulmn revela pulmones claros bilaterally. Los
espectculos de examen del corazn tachycardia. Los tonos de corazn
fetales son en el 140- a 150-bpm gama. El nivel de saturacin del
oxgeno es 82%. Supplemental El oxgeno est dado.
Qu prueba ventaja ms probable a la diagnosis?
Qu es vuestra preocupacin?

Pulmonar Embolus en Embarazo
de la inicio aguda de pleuritic dolor de pecho y disnea severa. Encima
examen, su HR es 120 bpm y RR 40 respiraciones por minuto. El examen de
pulmn revela pulmones claros bilaterally. La saturacin de oxgeno es abajo.
Prueba ms probablemente para dirigir a la diagnosis: Espiral
tomografa computada o resonancia magntica angiography de los
pulmones.
Preocupacin: embolia Pulmonar.
ANLISIS
Objetivos
1. Entiende que pleuritic dolor de pecho y la disnea severa son comunes pre-
senting sntomas de embolia pulmonar.
2. Sabe que la mujer embarazada es predisposed a trombosis venosa
profunda debido a obstruccin venosa y un hypercoagulable estado.
3. Entiende que la espiral CT o SEOR angiography el escner es un inicial
diag-nostic prueba para embolia pulmonar.
Consideraciones
Esto mujer de 19 aos en 20 gestacin de semanas reniega de la inicio aguda de
disnea severa y pleuritic dolor de pecho. El examen fsico confirma la afliccin
respiratoria debido al tachycardia y tachypnea. Los pulmones son claros encima
auscultacin, el cual gobierna fuera de reactivo airway enfermedad o neumona
significativa. El paciente tambin no reniega de tos o fiebre, ms all haciendo
pneumo-nia improbables. Los pulmones claros tambin hablan contra edema
pulmonar. El paciente tiene hipoxia significativa con saturacin de oxgeno de
85%. As, la mayora de probable diag-nosis y la preocupacin es embolia
pulmonar . A pesar de que muchas pruebas de diagnstico tendran que ser
consideradas en la evaluacin inicial de un paciente con respiratorio dis-tress
(como gas de sangre arterial, pecho radiograph, electrocardiograph), en este caso
una espiral (o helical) CT o SEOR angiography imaging el procedimiento
probablemente dirigira a la diagnosis. Anteriormente ventilacin-perfusion
(V/Q) los escners eran rec-ommended en embarazo; aun as, la evidencia
reciente indica que V/Q el escner expone el feto a ligeramente ms radiacin y
est asociado con un ndice alto de casos indeterminados. Si el imaging confirma
embolia pulmonar, entonces el paciente tendra que recibir anticoagulation para
ayudar estabilizar el profundo venoso throm-bosis y disminucin el likelihood de
ms lejano embolization. Causas de embarazo
CASOS CLNICOS 191
Venoso stasis debido al efecto mecnico del tero en el vena cava; addi-
tionally, el alto estrogen el nivel induce un hypercoagulable estado debido al
aumento en clotting factores, particularmente fibrinogen.
APROXIMACI
N A
Afliccin respiratoria en Embarazo
DEFINICIONES
TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA: cogulo de Sangre que implica las
venas profundas de la extremidad ms baja, ms que justo la implicacin
superficial del saphenous sistema.
PULMONAR EMBOLUS: cogulo de Sangre que est alojado en el pulmonar
arte-rial circulacin, normalmente surgiendo de un trombo de la extremidad
ms baja o pelvis.
HELICAL COMPUT ESCNER de TOMOGRAFA: Alto-resolucin
imaging utilizando IV contraste con sectores mltiples para dejar para
tridimensional analy-sis y examen para defectos de relleno vascular en el
pulmonares vasculature.
RESONANCIA MAGNTICA ANGIOGRAPHY: Utilizando alto-resolucin mag-
netic resonancia imaging para evaluar para defectos vasculares por contraste
intravenoso.
VENTILACIN-PERFUSION ESCNER IMAGING PROCEDIMIENTO:
Utilizando una cantidad pequea de intravenoso, radioactively tagged
albmina, como technetium, conjuntamente con una ventilacin imaging, con
xenn inhalado o technetium, en un esfuerzo para encontrar ventilacin
grande-perfusion mismatches sugestivo de pul-monary embolia.
APROXIMACIN CLNICA
La afliccin respiratoria es una emergencia aguda y necessitates terapia y
valoracin rpidas. El oxgeno es el substrato ms importante para el cuerpo
humano, e incluso 5 o 10 minutos de hypoxemia puede dirigir a devastar
consecuencias. De ah, una evaluacin rpida del pacientes condicin
respiratoria, incluyendo el ndice respiratorio y esfuerzo; uso de msculos de
accesorio, como intercostal y supraclavicular msculos; ansiedad; y cyanosis;
puede indicar suave o severo dis-facilidad. (Ve Figura 221 para un algoritmo
para evaluar disnea en embarazo). La prioridad ms alta es para identificar
impending fracaso respiratorio, desde esta condicin requerira intubacin
inmediata y ventilacin mecnica. Pulso oximetry y sangre arterial los estudios
gasistas tendran que ser ordenados mientras infor-mation est reunido durante la
historia y fsico. Un cursory y la historia apuntada dirigida en los rganos
pulmonares o cardacos, como una historia de reac-tive airway enfermedad,
exposicin a anaphylactoid estmulos como penicilina o abeja
PO2 >85 mm Hg, saturacin de Oxgeno

>95%
S Nm
examen Prudente Proporciona oxgeno

Hallazgos
Observacin pulmonares?
Considera CXR
Examen: extenso Examen: estertores CXR: Claro

wheezing CXR:
CXR: Claro Pulmonar
Infiltra y/o
cardiomegaly
Prueba para
Dx: Asma Considera: pulmonar
embolus
-Mimetics Neumona
Esteroides CHF V/Q escner
Oxgeno ARDS Espiral CT
SEOR
Atelectesis angiogram
Figura 221. Algoritmo para evaluacin de disnea en embarazo.
Picadura, trauma de pecho, cardaco valvular enfermedad, dolor de pecho, o

palpitations, es importante. Entretanto, el examen fsico tendra que ser
dirigido en el corazn y evaluacin de pulmn. El corazn tendra que ser
evaluado para cardiomegaly y valvular desrdenes, y los pulmones tendran
que ser auscultados para wheezes, rhonchi, estertores, o sonidos de
respiracin ausente. El abdomen, atrs, y la piel tambin tendra que ser
examinada.
Un pulso oximetry leyendo de menos de 90% corresponde a un oxgeno
diez-sion de menos de 60 mm Hg. Supplemental El oxgeno inmediatamente
tendra que ser dado. Un gas de sangre arterial tendra que ser obtenido para
evaluar para hypoxemia, retencin de dixido de carbono, y estadode base del
cido. Estos hallazgos tendran que ser evaluados en el contexto de los cambios
fisiolgicos en embarazo (ve Mesa 221). Un pecho radiograph tendra que ser
actuado bastante expeditiously para diferenciar automovilstico-diac versus
causas pulmonares de hypoxemia. Una silueta cardaca grande puede indicar
peripartum cardiomyopathy, el cual est tratado por diuretic e inotropic terapia;
pulmonar infiltra puede indicar neumona o pul-monary edema. Un pecho claro
radiograph en la cara de hypoxemia sugiere
CASOS CLNICOS 193
Mesa 221 SANGRE ARTERIAL NORMAL CAMBIOS GASISTAS EN

EMBARAZO
EMBARAZA
NONPREGNANT DA
PARMETRO VALOR VALOR COMENTARIO
PH 7.40 7.45 Respiratorio alkylosis con
Parcial metablico
Compensacin.
Aumentado tidal ventajas de
Po2 (mm Hg) 90-100 95-105 volumen
A minuto aumentado
ventila-
tion Y nivel de oxgeno ms
alto.
Ms alto tidal ventajas de
PCO2 (mm Hg) 40 28 volumen a
Minuto aumentado
ventila-
tion Y ms bajo PCO2.
HCO3 (mEq/L) 24 19 Excrecin renal de bicar-

bonate A parcialmente
Compensa para
respiratorio
alkylosis, ventajas a
Bicarbonato de suero ms
bajo,
Haciendo la mujer
embarazada
Ms prone a metablico
acidosis.
Embolia pulmonar, a pesar de que temprano en el curso de neumona, la

radiografa de pecho puede aparecer normal.
Las diagnosis de embolia pulmonar pueden ser hechas presumptively en la
base de la presentacin clnica, hypoxemia en sangre arterial anlisis gasista, y
una radiografa de pecho clara. La heparina intravenosa puede ser iniciada para
estabilizar la trombosis venosa profunda, el cual es normalmente localizado en la
pelvis o extremidad ms baja. Anteriormente ventilacin-perfusion los escners
nucleares solieron diag-la nariz pulmonar emboli; aun as, ms recientemente,
helical CT o SEOR angiogra-phy ha emergido como cuidadoso e implicando
radiacin muy pequea al feto. Una vez la diagnosis de agudo thromboembolism
est confirmado, la mujer embarazada es normalmente colocada en lleno
intravenoso anticoagulation terapia para 5 a 7 das. Ms tarde encima, la terapia
es generalmente cambiada a subcutaneous terapia para mantener el aPTT en 1.5 a
2.5 control de tiempo para al menos 3 meses despus del acontecimiento agudo.
Abajo-heparina de peso molecular tambin puede ser utilizada; su advan-tages es
menos complicaciones de hemorragia y menos necesidad para pruebas de sangre
para evaluar anticoagulation. Despus de que 3 meses, cualquier llenos
heparinization o prophylactic heparinization puede ser utilizado para el resto
del embarazo y para 6 semanas postpartum. Ms nuevo imaging prueba aquello
es ms sensible para la embolia pulmonar incluye resonancia magntica
angiography y la espiral comput
tomographic Evaluacin. Normalmente, la mujer embarazada est colocada en

prophy-lactic abajo-heparina de dosis para el resto de embarazo y hasta 6
semanas postpartum. Estrogen Productos, como agentes anticonceptivos orales,
es rela-tively contraindicated. Prophylactic anticoagulation Para los embarazos
futuros es ms polmicos, pero a menudo est utilizado. A pesar de que embarazo
l puede inducir trombosis, muchos expertos aconsejan obtener pruebas para
otras causas de thrombo-sis como protena S y protena C niveles,
antithrombin III actividad, Factor
V Leiden mutacin y hyperhomocysteinemia, y antiphospholipid syn-
drome u otro thrombophilias.
22.1 Una mujer de 32 aos embarazada en 29 gestacin de semanas est

notada para tener los sntomas que se preocupan para una embolia
pulmonar. La evaluacin pecho incluido radiograph, gas de sangre
arterial, EKG, y helical CT imaging. Una diagnosis de embolia
pulmonar est hecha. Cul del siguiente es ms probablemente para
ser presente en este paciente?
A. Disnea
B. Dolor de pecho
C. Palpitations
D. Hemoptysis
E. Muerte repentina
22.2 Un tercer-ao el estudiante mdico est asignado para actuar una
revisin de grfico de los casos de mortalidad maternal de un hospital
sobre el pasado 20 aos. Cundo los casos estn cotejados, el
estudiante organiza las muertes por eti-ology. Cul del siguiente es
ms probablemente para ser el comn debajo-lying mecanismo de
muerte?
A. Atona uterina
B. Hypercoagulable Estado
C. Hypertensive Enfermedad
D. Sepsis
E. Rupture De embarazo a travs del fallopian tubo
22.3 Una mujer de 22 aos en 30 gestacin de semanas est notada para
tener un con-firmed la embolia pulmonar basada en un segmental
defecto de relleno en helical CT imaging. Un EKG est actuado. Cul
del siguiente es el hallazgo ms probable en el EKG en este paciente?
A. Tachycardia
B. Desviacin axial correcta
C. Bloque de rama de fardo correcto
D. S Ola en ventaja III
E. QT Prolongacin de intervalo
CASOS CLNICOS 195
22.4 Una mujer de 28 aos recientemente experiment cesarean entrega.

Cul del siguiente es el mtodo ms apropiado para impedir el
desarrollar-ment de trombosis venosa profunda?
A. Unfractionated Heparina infusin intravenosa
B. Resto de cama
C. Temprano ambulation
D. Depomedroxyprogesterone Acetato (Depo-Provera)
22.5 Un G de 29 aos1 P0 mujer en 14 gestacin de semanas est vista en
la habitacin de emergencia para posible diabetic ketoacidosis. La
habitacin de emergencia physician est evaluando la sangre arterial
gasista cul ha sido actuado, y los hallazgos estn listados abajo.
Basado en estos hallazgos, el cual del siguiente es la declaracin ms
cuidadosa?
PH 7.45; PO2 103 mm Hg; PCO2 31 mm Hg; HCO3 18 mEq/L
A. El markedly decreased nivel de bicarbonato indica que el paciente
probablemente ha DKA.
B. El decreased PCO2 indica que el paciente probablemente puede
habiendo un ataque de pnico.
C. Esta sangre arterial el resultado gasista es normal para embarazo.
D. El pH arterial elevado que lee probablemente indica un
metablico alky-losis condicin.
22.6 Un G de 19 aos1 P0 mujer en 29 gestacin de semanas tiene
reactiva airway enfermedad. Ha recibido dos nebulized albuterol
inhalant tratamientos con quietos algn wheezing. Su sangre arterial
los hallazgos gasistas estn listados abajo. Basado en estos hallazgos,
el cual del siguiente es el ms accu-declaracin de ndice?
PH 7.40; PO2 94 mm Hg; PCO2 35 mm Hg; HCO3 20 mEq/L
A. El bajo PO2 nivel indica significativo exacerbation del reac-tive
airway enfermedad.
B. El PCO2 nivel indica significativo retenido P CO2 y un fracaso
respiratorio preocupante.
C. El gas de sangre arterial es normal en embarazo.
D. El nivel de bicarbonato del suero est elevado para embarazo e
indi-cates metablico alkylosis.
RESPUESTAS
22.1 Un. La disnea es el sntoma ms comn de pulmonar embolus, mientras
que tachypnea es la seal ms comn. Otro comn symp-tom es pleuritic
dolor de pecho. Una persona con un pulmonar embolus tambin puede
experimentar palpitation o sentir gustar son habiendo un ataque de ansiedad
y pocos pacientes haber hemoptysis. Aun as, estos sntomas no son casi tan
comunes cuando disnea. La muerte repentina es uncommon, pero es ms
Probablemente en un masivo embolus. Pacientes con un preexisting

corazn o condicin de pulmn son en riesgo aumentado de
mortalidad. Cundo unos presentes pacientes con disnea, un examen
centrado y valoracin de alerta de oxigenacin para la posibilidad de
hipoxia significativa.
22.2 B. Thromboembolism Es la causa ms comn de maternal mor-tality.
Las mujeres embarazadas son predisposed a trombosis venosas
profundas debido a los efectos obstructivos el tero de crecer tiene en
los barcos grandes (ie, vena cava) y el hypercoagulable estado de
embarazo. El hyper-coagulable el estado persiste para aproximadamente
6 semanas postpartum. Hemorrhage typ-ically Ocurre postpartum,
normalmente debido a atona uterina. La sangre fcilmente disponible
disminuciones de productos el likelihood de muerte. Hypertensive La
enfermedad no es tpicamente mortfero en el tiempo de diagnosis y
puede ser med-ically dirigi antes, durante, y despus de que embarazo.
Ectopic Los embarazos son normalmente no mortferos a no ser que
rupture ocurre y el paciente va a shock. Aunque esto puede ocurrir, es
menos comn que embolia. Los pacientes normalmente presentes con
seales tempranas (ie, hemorragia vaginal) y sntomas (ie, adnexal
dolor) de un ectopic embarazo antes de rupture ocurre. La sepsis
tambin puede enviar un paciente a shock, aun as hay normalmente
seales y sntomas de un bacterial infeccin (ie, fiebre, fros,
vomitando) que incitar un paciente de ver su doctor antes de que hay
progresin para impresionar.
22.3 Un. A pesar de que un S ola en dirige yo, Q ola en ventaja III, y
correcto-la desviacin axial puede ser vista, tachycardia es el ms
comn EKG abnor-mality asociado con embolia pulmonar. Estos
hallazgos tpicamente resultado de la tensin colocada en el lado
correcto del corazn cuando intenta para bombear sangre al
pulmonar vasculature en contra aumentado resistir-ance debido al
embolus. Estos EKG los hallazgos no son muy concretos para un
pulmonares embolus. En otras palabras,, un normal EKG no
gobierna fuera de embolia pulmonar.
22.4 C. Temprano ambulation en general es el mtodo ms importante de
pre-descargando trombosis venosa profunda despus de cesarean
entrega. Depo-Provera, a diferencia de estrogen-conteniendo
anticonceptivos orales, es un progestin y no es una causa importante de
un DVT. Resto de cama aumentar el riesgo de este paciente para en
desarrollo un DVT. La heparina intravenosa no es indicada en un
prophylactic regimen sino est dado en este hombre-ner en lleno
anticoagulation. Algunos practicantes colocarn mujeres, quines han
experimentado cesarean, en dispositivos de compresin secuencial o
pro-phylactic subcutaneous heparina (o abajo-heparina de peso
molecular).
22.5 C. Este gas de sangre arterial es normal en una mujer embarazada.
El embarazo induce un respiratorio alkylosis con compensacin
metablica parcial. Esto es la razn el nivel de bicarbonato del
suero es decreased tan com-pared al nonpregnant paciente.
CASOS CLNICOS 197
22.6 B.Este gas de sangre arterial revela unP CO2 de 35 mm Hg, el cual es
ele-vated. En la cara de reactivo airway enfermedad, esto retuvo
PCO2 es preocupante, y puede indicar fracaso respiratorio.
Inicialmente, con asma, hyperventilation tendra que ser asociado
con un decreased PCO2. Cundo el PCO2 aumentos, fatiga,
ventilacin ineficaz, o el fracaso respiratorio es posibilidades .
Clnico Pearls
La diagnosis de embolia pulmonar est sospechada en un paciente con
dys-pnea, un pecho claro radiograph, y hypoxemia. Est confirmado con
imag-ing pruebas como ventilacin-perfusion escner o espiral CT
escner.
El ms comn presentando el sntoma de embolia pulmonar es disnea. La
causa ms comn de mortalidad maternal es embolia (ambos throm-
boembolism Y amniotic embolia fluida).
UnP O2 de menos de 80 mm Hg en una mujer embarazada es anormal.
Anticoagulation Es el tratamiento mejor de trombosis venosa
profunda o pul-monary embolia.
REFERENCIAS
Universidad americana de Obstetricians y Gynecologists. Prevencin de vena profunda
throm-bosis y embolia pulmonar. ACOG Boletn de prctica 84. Washington, D.C.:
2007.
Universidad americana de Obstetricians y Gynecologists. Thromboembolism En preg-
nancy. ACOG Nm. de Boletn de la prctica 19. 2000.
Desrdenes pulmonares. En: Williams Obstetricia. 22. ed. Nueva York, NY:
McGraw-Cerro; 2005:1055-1072.
intencionadamente
Caso 23
Un G de 31 aos3 P2 mujer en 39 gestacin de semanas llega en el trabajo
y rea de entrega que reniega de contracciones uterinas fuertes de duracin
de 4 horas; sus membranas ruptured hace 2 horas. Tiene una historia de
herpes simplex infecciones de virus. Niega cualquier blisters, y su ltimo
herpetic el estallido era hace 4 meses. Est tomando oral acyclovir. Nota
una historia de 1 das de lata-gling en el rea perineal. Encima examen, su
presin de sangre (BP) es 110/60 mm Hg, la temperatura es 99F (37.2C),
y ritmo cardaco (HR) es 80 latidos por minuto (bpm). Sus pulmones son
claros a auscultacin. Su abdomen revela un fundal altura de 40 cm. El
ritmo cardaco fetal es 140 bpm, reactivo, y sin decelerations. Las
contracciones uterinas son cada 3 minutos . El externo genitalia es normal
sin evidencia de lesions. La vagina, cervix, y perianal la regin es normal
en aspecto. El fluido vaginal es compatible con rupture de membranas,
mostrando ferning y un alkyotic pH.

Herpes Simplex Infeccin de Virus en Trabajo
Resumen: Un G de 31 aos3 P2 mujer en 39 gestacin de semanas es en
trabajo y sus membranas ruptured hace 2 horas. Tiene una historia de herpes
simplex virus (HSV) infecciones y est tomando oral acyclovir suppressive
terapia. Tiene una historia de 1 das de tingling en el rea perineal.
Paso prximo: paciente de Consejo sobre riesgos de neonatales HSV
infeccin y ofrecer un cesarean entrega.
La mayora de diagnosis probable: Herpes simplex virus recurrence
con prodromal sntomas.
ANLISIS
Objetivos
1. Entender las indicaciones para cesarean entrega debido a herpes simplex
infeccin de virus en embarazo.
2. Sabe que herpes simplex el virus puede causar neonatal encephalitis.
3. Entiende que sntomas de prodromal la infeccin puede indicar viral
derramando.
Consideraciones
El paciente es en trabajo y ha experimentado rupture de membranas. Tiene una
historia de herpes simplex infecciones de virus. A pesar de que tiene no lesions
visible y est tomando acyclovir suppressive terapia, reniega de tingling de la
regin perineal. Estos sntomas son suficientes de sugerir un HSV estallido. Con
herpes simplex el virus que derrama del tramo genital, hay riesgo de neona-tal
infeccin, especialmente encephalitis, los cuales pueden dirigir a severos
permanentes CNS compromise. El paciente tendra que ser counseled sobre los
riesgos neonatales, y ofrecidos cesarean entrega a disminucin el riesgo de
exposicin neonatal al HSV.
APROXIMACIN A
Herpes Simplex Virus en Embarazo
DEFINICIONES
HERPES SIMPLEX VIRUS PRODROMAL SNTOMAS: Con anterioridad al
estallido de las vesculas clsicas, el paciente puede renegar de en llamas, picor, o
tingling.
CASOS CLNICOS 201
INFECCIN de HERPES NEONATAL: HSV puede causar infeccin

diseminada con implicacin de rgano importante; ser limitado a
encephalitis, ojos, piel, o mucosa; o ser asymptomatic. La mayora vasta de
infecciones de herpes neonatal ocurre va exposicin a virus en fluidos y
secreciones del tramo genital, a pesar de que 5% a 10% puede ocurrir en el
antepartum periodo transplacentally. Esto es ms probablemente debido a
episodios primarios y significativos viremia.
APROXIMACIN CLNICA
Culturas de herpes o reaccin de cadena de la polimerasa (PCR) no es til en
la administracin aguda de mujeres embarazadas quines presentan en trabajo
o con rupture de mem-branes. Son tiles en hacer la diagnosis durante el
prenatal curso, cundo el paciente puede desarrollar lesions y la diagnosis es
en cuestin. Una vez una mujer ha sido diagnosticada con herpes simplex
virus, el practicante utiliza su o su juicio clnico mejor para evaluar para la
presencia de HSV en el tramo genital durante el tiempo de trabajo. Un
meticulous inspeccin del externo geni-talia, vagina, cervix (incluyendo por
speculum examen), y perianal el rea tendra que ser emprendida para el
tpico herpetic lesions, como vesculas o lceras (Figura 231). Adems, el
paciente tendra que ser queried exhaustivamente sobre la presencia de
prodromal sntomas. Cuando hay no lesions o prodromal symp-toms, el
paciente tendra que ser counseled que es en riesgo bajo para viral
derramando y probablemente tiene un pequeo pero riesgo posible de
infeccin de herpes neonatal. Normalmente, el paciente optar para entrega
vaginal bajo estas circunstancias. En contraste, la presencia de prodromal
sntomas o genitales lesions sospechosos para HSV es suf-ficient a
warrant una recomendacin para cesarean entrega para impedir neona-
tal infeccin.
Acyclovir Tiene actividad contra ambos HSV-1 y HSV-2. En un primario su-
pes estallido, oral acyclovir reduce viral derramando, sntomas de dolor, y est
asociado con curacin ms rpida del lesions. Medicaciones ms nuevas como
vala-cyclovir o famciclovir requerir menos frecuente dosing debido a su
aumentado bioavailability, pero es ms caro. El uso de suppressive acyclovir
ther-apy es normalmente reservado para estallidos frecuentes. Algunos
practicantes defienden el uso de oral suppressive acyclovir cundo la mujer tiene
su primer episodio de HSV infeccin durante embarazo. Esta terapia puede
disminucin los sntomas durante el tiempo de trabajo, y disminucin la
necesidad para cesarean entrega.
Figura 231. Primer episodio de herpes genital primario simplex infeccin de

virus.
Reproducido con permiso de Wendel GD, Cunningham FG. Sexualmente
transmiti enfermedades en embarazo. En: Williams Obstetricia. 18. ed.
(Suppl. 13). Norwalk, CT: Appleton & Lange, septiembre/de agosto 1991.
CASOS CLNICOS 203
23.1 Una mujer de 32 aos G1 P0 en 24 gestacin de semanas est vista por

su obste-trician para vesculas dolorosas en la vulva. PCR Est actuado y
regresos como HSV-2. El obstetrician aconseja el paciente sobre la
posibilidad de necesitar cesarean cundo va a trabajo. Cul del siguiente
es una indicacin para cesarean seccin debido a herpes maternal simplex
virus?
A. Vesicular lesions Not en el cervix
B. Historia de lesions notado en la vagina 1 mes anteriormente, ahora
no visible
C. Lesions Not en el muslo posterior
D. Tingling De la pared de pecho con lesions compatible con herpes
zoster
23.2 Un G de 29 aos2 P1 mujer est vista en la oficina para su embarazo
en 16 gestacin de semanas. Reniega de algunos quemando del
vulvar rea. Dos blisters est notado en el labia majora. PCR Est
actuado en el lesions, el cual regresa tan HSV-1. Cul de las
declaraciones siguientes es ms cuidadoso en el counseling de este
paciente?
A. Porque este resultado es HSV-1, el hallazgo probablemente puede
un falso-el resultado positivo y el paciente no probablemente
tienen una infeccin de herpes.
B. Debido al hallazgo de HSV-1, el neonate no es en riesgo para su-
pes encephalitis.
C. El paciente tendra que ser tratado igual si la infeccin es HSV-1 o
HSV-2.
D. El paciente probablemente tiene una infeccin de VIH desde
HSV-1 estuvo aislado en el vulvar rea.
23.3 Una persona de 35 aos G sano2 P1 mujer en 20 gestacin de
semanas presentes con episodio primario de herpes simplex virus,
confirmado por PCR. Oral acyclovir est dado para un curso de 10
das. Cul del siguiente es el rationale para el acyclovir terapia?
A. Disminucin el likelihood de recurrence y necesidad para
cesarean
B. Disminucin el likelihood de transplacental transmisin al feto
C. Disminucin la duracin de viral derramando y duracin del cur-
infeccin de alquiler
D. Aumento la inmunidad paciente e IgG niveles a HSV
23.4 Una mujer de 34 aos est vista en su internists la oficina que reniega
de vulvar dolor. Encima examen, tres lceras estn notadas en el
correctos labia majora. El lesions tiene ragged bordes, un necrotic
base, y hay adenopata notado en el correcto inguinal regin. Cul del
seguir-ing es la diagnosis ms probable?
A. Syphilis
B. Herpes simplex virus
C. Chancroid
D. Squamous Carcinoma de clula
E. Bartholin Glndula abscess
RESPUESTAS
23.1 Un. La presencia de prodromal sntomas o lesions a lo largo del
tramo genital (ie, cervix) sospechoso para HSV es suficiente a
warrant un cesarean entrega para impedir infeccin neonatal.
Cuando hay no lesions o prodromal sntomas, el paciente tendra
que ser counseled que es en riesgo bajo para viral derramando y
tiene un riesgo desconocido de infeccin de herpes neonatal;
tpicamente el paciente optar para entrega vaginal. El muslo
posterior probablemente no puede inocular la criatura durante
entrega, y no es una indicacin para cesarean entrega. Lesions En la
pared de pecho compatible con herpes zoster no necessitate
cesarean entrega; aun as, la criatura tiene que todava no entrar
contacto con estos lesions y que alimenta pecho tendra que ser
evitado. Herpes zoster infeccin en un neonate puede tener
consecuencias fatales.
23.2 C. A pesar de que normalmente HSV-1 est encontrado por encima
de la cintura y HSV-2 bajo la cintura, hay a menudo excepciones.
PCR Es altamente sensible y concreto, y probablemente no puede
que el viral el subtipo es errneo. HSV-1 tambin puede causar
neonatal encephalitis, y el paciente tendra que ser counseled y trat
igual como si HSV-2 estuvo aislado. Un encontrar-ing de HSV-1 en
el vulvar la regin no sugiere infeccin de VIH; no obstante, el
paciente tendra que tener exploracin para sexualmente trans-mitted
infecciones.
23.3 C. El rationale para oral acyclovir la terapia en el estallido primario
es a disminucin viral derramando y la duracin de infeccin. El
acy-clovir no afecta el likelihood de futuro recurrence y no cambia
el pacientes respuesta inmune. no hay ninguna evidencia que oral
acyclovir altera transplacental transmisin al feto, a pesar de que
reduciendo el viremia puede ayudar.
23.4 C. Chancroid Es una causa rara de contagioso vulvar lceras en los
Estados Unidos, a pesar de que en todo el mundo es bastante comn;
as, los casos que ocurren en Amrica est relacionada a puertos de
entrada. HSV Es la causa ms comn de contagioso vulvar lceras en
los Estados Unidos, e individual
CASOS CLNICOS 205
Es tpicamente infectado con el HSV-2 virus que es sexualmente

transmitir-ted. El herpes genital puede causar recurrente llagas
genitales dolorosas, e infeccin de herpes puede devenir severa en
personas quines son immunosup-puls. Syphilis Tpicamente
presentes durante la primera etapa del dis-facilidad como pequeo,
ronda, y chancro indoloro en el rea del cuerpo expuesto al
spirochete. Chancroid Es un STD caus por el gramo-bacteria
negativa Haemophilus ducreyi, y gustar HSV, es carcter-ized por
doloroso genital lesions. El Bartholin glndulas, responsables para
secreciones vaginales, est localizado en la entrada de la vagina;
pueden ampliar a indoloros abscesses cundo devienen clogged e
infect. Vulvar El carcinoma tpicamente es nontender, ulcerative, y
es ms comn en postmenopausal mujeres.
Clnico Pearls
Cesarean La entrega tendra que ser ofrecida a una mujer con una
historia de HSV quin tiene prodromal sntomas o sospechosos lesions
del tramo genital.
Herpes simplex el virus es la causa ms comn de contagioso vulvar
lceras en los Estados Unidos.
La mayora de infecciones de herpes neonatales ocurren de HSV de
tramo genital secre-tions y fluidos, a pesar de que 5% a 10% de las
infecciones neonatales estn adquiridas en utero. Estos son
normalmente debido a episodios primarios.
El cervix, vagina, y la vulva tiene que ser inspeccionada
cuidadosamente para lesions en un paciente en trabajo con una
historia de herpes simplex virus.
Acyclovir Y los agentes anlogos dados en el embarazo durante episodios
primarios puede disminucin la duracin de viral derramando y duracin de
lesions.
Acyclovir Supresin, cundo un primario HSV la infeccin ocurre en
embarazo, puede disminucin el likelihood de recurrence y necesidad para
cesarean.
REFERENCIAS
Universidad americana de Obstetricians y Gynecologists. Gynecologic Herpes
simplex infecciones de virus. ACOG Boletn de prctica 57. Washington, D.C.:
2004.
Universidad americana de Obstetricians y Gynecologists. Administracin de herpes en
preg-nancy. ACOG Nm. de Boletn de la prctica 82. Washington, D.C.: 2007.
Sexualmente transmiti enfermedades. En: Williams Obstetricia. 22. ed. Nueva
York, NY: McGraw-Cerro; 2005:1307-1310.
intencionadamente
Caso 24
Un G de 40 aos5 P5 mujer reniega de hemorragia vaginal pesada con
cogulos de duracin de 2 aos. Niega hemorragia o spotting entre
periodos. Declara que hace varios aos un doctor haba dicho le que su
tero estuvo ampliado. Sus registros indican que hace 1 ao experimente
un uter-ine dilation y curettage, con el tejido que muestra patologa benigna.
Niega fatiga, intolerancia fra, o galactorrhea. Toma ibupro-fen sin alivio
de su hemorragia vaginal. Encima examen, su presin de sangre (BP) es
135/80 mm Hg, ritmo cardaco (HR) 80 latidos por minuto (bpm), peso 140
lb, y la temperatura es 98F (36.6C). El corazn y exmenes de pulmn
son normales. El abdomen revela un ms bajo abdominal midline masa
irregular. En examen plvico, el cervix es anteriorly desplaz. Un irregular
midline masa aproximadamente 18 medida de semanas parece para mover
conjuntamente con el cervix. Ningn adnexal las masas son colega -pated.
Su prueba de embarazo es negativa. Su nivel de hemoglobina es 9.0 g /dL,
leukocyte la cuenta es 6,000/mm3, y cuenta de plaqueta es 160,000/mm3.


Uterino Leiomyomata
Resumen: Un G de 40 aos5 P5 mujer con una historia de un tero ampliado
reniega de menorragia y anemia a pesar de ibuprofeno. Un previo uterino
dila-tion y curettage mostr patologa benigna. El examen revela un irregu-lar
midline masa aproximadamente 18 medida de semanas que es segn parece
contiguo con el cervix y hay un anteriorly desplaz cervix.
La mayora de diagnosis probable: Symptomatic

uterino leiomyomata. Paso prximo: Oferta el paciente
hysterectomy.
ANLISIS
Objetivos
1. Entiende que la razn ms comn para hysterectomy en los Estados
Unidos es symptomatic uterinos fibroids.
2. Sabe que hysterectomy es generalmente reservado para mujeres con
sympto-matic uterinos fibroids aquello es refractario a una prueba
adecuada de terapia mdica.
3. Sabe que la menorragia es el sntoma ms comn de uterino leiomy-
omata.
Consideraciones
Esto mujer de 40 aos reniega de menorragia. El fsico examina-tion es
compatible con uterino fibroids, debido al ampliado midline masa que es irregular
y contiguo con el cervix. Si la masa era lateral o movida aparte del cervix, otro
tipo de masa plvica, como ovrico, sera sospechado. Este paciente reniega de
menorragia (excesivo bleed-ing durante menses), el cual es el sntoma ms
comn de uterino fibroids. Si haya intermenstrual hemorragia, el clinician
tendra que considerar otras enfermedades, como endometrial hiperplasia,
endometrial plipo, o lata uterina-cer, adems del uterino leiomyomata. Ciclos
irregulares (menometrorrhagia) puede sugerir un anovulatory proceso. El
paciente tiene anemia a pesar de terapia mdica, el cual constituye la indicacin
para intervencin, como hysterec-tomy. Si el tero era ms pequeo, la
consideracin puede ser dada hacia otro agente mdico, como
medroxyprogesterone acetato (Provera). Tambin, un gonadotropin-liberando
hormona (GnRH) agonist puede soler encoger el fibroids temporalmente, para
corregir la anemia, o hacer la ciruga ms fcil. El encogimiento mximo de
fibroids es normalmente visto despus de que 3 meses de GnRH hace-nist terapia.
Despus del GnRH agonist est parado, el fibroids regrow.
CASOS CLNICOS 209
APROXIMACI
N A
Sospechado Uterino
Leiomyomata
DEFINICIONES
LEIOMYOMATA: Msculo benigno , liso tumores, normalmente del tero.
LEIOMYOSARCOMA: Msculo maligno , liso tumor, con numeroso mitoses.
SUBMUCOUS FIBROID: Leiomyomata Aquello es principalmente en el
endometrial lado del tero e impinge en la cavidad uterina (Figura 241).
INTRAMURAL FIBROID: Leiomyomata Aquello es principalmente en el
msculo uterino.
SUBSEROSAL FIBROID: Leiomyomata Aquello es principalmente en el
exterior del tero, en el serosal superficie. El examen fsico puede revelar un
knobby sensation.
PEDUNCULATED FIBROID: Leiomyoma Aquello es en un stalk.
CARNEOUS DEGENERACIN: Cambios del leiomyomata debido a
crecimiento rpido; el centro del fibroid deviene rojo, causando dolor. Esto es
synony-mous con degeneracin roja.
Pedunculated
Subserosal
Submucosal
Intramural
Cervical
Prolapsed
Figura 241. Uterino leiomyomata. Varios uterino leiomyomata est
descrito, basado en su ubicacin en el tero.
APROXIMACIN CLNICA
Uterino leiomyomata es los tumores ms comunes de la pelvis y la ventaja-
ing indicacin para hysterectomy en los Estados Unidos. Ocurren en hasta
25% de mujeres, y tener una variedad de presentaciones clnicas. El ms
com-mon la manifestacin clnica es menorragia , o hemorragia excesiva
durante menses. El mecanismo exacto es unclear y se puede deber a un
aumentado endometrial rea de superficie o la disrupcin de hemostatic
mecanismos dur-ing menses por el fibroids. Otro speculated la explicacin
es ulceracin del submucosal fibroid superficies.
Muchos uterinos fibroids es asymptomatic y necesidad nica para ser
controlado. Muy raramente, uterino leiomyomata degenerado a leiomyosarcoma.
Algunas seales de este proceso incluyen crecimiento rpido, como un aumento
de ms de 6 semanas gestational medida en 1 ao. Una historia de la radiacin a
la pelvis es un factor de riesgo.
Si el uterino leiomyomata es suficientemente grande, los pacientes pueden
tambin com-sencillos de presin a la pelvis, vejiga, o recto. Raramente, el
uterino fibroid en un pedicle puede torcer, dirigiendo a necrosis y dolor.
Tambin, un submucous leiomyomata puede prolapso a travs del cervix,
dirigiendo a estilo trabajo dolor de contraccin uterina.
El examen fsico propio de uterino leiomyomata es un irregular, midline,
empresa, nontender masa que movimientos contiguously con el cervix. Esta
presentacin es aproximadamente 95% cuidadoso. La mayora del tiempo,
examen de ultrasonido est actuado para confirmar la diagnosis. Lateral, fijado, o
fluctuant las masas no son tpicas para fibroids. La diagnosis diferencial incluye
masas ovricas, tubo-masas ovricas, rin plvico, y endometrioma.
El tratamiento inicial de uterino fibroids es mdico, como con nonsteroidal
agentes de antiinflamatorio o progestin terapia. Gonadotropin-Liberando hor-
mone agonists ventaja a una disminucin en uterino fibroid medida, logrando su
efecto mximo en 3 meses. Despus del discontinuation de este agente, el
leiomyomata normalmente regrow al pretreatment medida. As, GnRH agonist la
terapia est reservada para encogimiento de tumor o correccin de anemia con
anterioridad a tratamiento operativo. Hysterectomy Est considerado el
tratamiento probado para symptomatic uterino fibroids cundo el embarazo
futuro es undesired. Arteria uterina embolization es una tcnica actuada por
cannulizing el femoral arteria y catheterizing ambas arterias uterinas
directamente, e infusing embolization partculas que preferentially flotador al
fibroid barcos. Fibroid infarction Y subsiguiente hyalinization y fibrosis
resultado. A pesar de que resultados de plazo corto aparecen prometer, mucho
tiempo-dato de plazo no todava existe. Myomectomy Es todava consider el
procedimiento de eleccin para mujeres con symptomatic uterinos leiomyomata
quines desean embarazo. La indicacin para ciruga es sntomas persistentes a
pesar de terapia mdica. La menorragia significativa a menudo dirige a anemia.
CASOS CLNICOS 211
24.1 Una mujer de 29 aos est notada para tener tres consecutivo primero-
trimester abortos espontneos. Despus de una evaluacin para los
abortos recurrentes que incluyen cariotipo de los padres,
hysterosalpingogram, sonograma vaginal, y probando para
antiphospholipid sndrome, el obstetrician concluye el uterino fibroids
es la etiologa. Cul de los tipos siguientes de uterinos fibroids
ventaja ms probable a recur-aborto de alquiler?
A. Submucosal
B. Intramural
C. Subserous
D. Parsito
E. Pedunculated
24.2 Una mujer de 39 aos est diagnosticada cuando habiendo probable
uterino fibroids bas en un examen plvico que revela un tero
irregular ampliado. Es actualmente asymptomatic y sorpresa
expresada que tenga crecimientos del tero. Si sea para desarrollar
sntomas, el cual del siguiendo sera la manifestacin ms comn?
A. Infertilidad
B. Menorragia
C. Ureteral Obstruccin
D. Dolor plvico
E. Aborto recurrente
24.3 Un G de 29 aos2 P1 mujer en 39 gestacin de semanas tuvo un
myomec-tomy para infertilidad anteriormente. Mientras empujando
durante la segunda etapa de trabajo, est notada para tener la
bradicardia fetal asociada con alguna hemorragia vaginal. La cabeza
fetal, el cual era anteriormente en +2 estacin, es ahora notado para
ser en 3 estacin. Cul del siguiente es la diagnosis ms probable?
A. Submucosal myomata
B. Prolapso de cordn umbilical
C. Uterino rupture
D. Placental abruption
E. Bloque de corazn congnito fetal
24.4 Una mujer de 65 aos est notada para tener sospechado uterino
fibroids en examen fsico. Sobre el curso de 1 ao, est notada para
tener ampliacin de su tero de aproximadamente 12 medida de
semanas a 20 medida de semanas. Cul del siguiente es la
administracin mejor?
A. Observacin prudente continuada
B. Control con exmenes de ultrasonido
C. Laparotoma exploratoria con hysterectomy
D. Gonadotropin-Liberando hormona agonist
E. Progestin Terapia
RESPUESTAS
24.1 Un. Submucous fibroids Es el fibroids ms probablemente para ser
asociado con aborto recurrente debido a su efecto en la cavidad
uterina. Los contornos del endometrio estn alterados y por tanto,
menos favorables para implantacin. puede haber insuficiente
vasculature para proporcionar suministro de sangre adecuada al
embrin de crecer si sea para implantar a lo largo del lado del
endometrio que contiene un submucosal fibroid. En el segundo
trimester de embarazo, las otras elecciones de respuesta no son
asociadas con un riesgo aumentado de recurrente abor-tion porque
no alteran la integridad del endometrio.
24.2 B. La menorragia es el sntoma ms comn de uterino fibroids, y la
menorragia severa a menudo dirige a anemia. Infertilidad y recur-aborto
de alquiler puede ocurrir con submucosal fibroids debido a los efectos
en la cavidad uterina, mientras que impingement en los urteres es ms
probablemente para ocurrir con subserosal fibroids, pero estos son
mucho menos com-mon que menorragia. El dolor plvico no es muy
comn, y muchos uterinos fibroids es asymptomatic y slo requiere
controlar. Si el uterino leiomyomata es bastante grande, los pacientes
pueden renegar de presin a la pelvis, vejiga, o recto. Aun as raro, un
uterino fibroid en un pedicle puede torcer, dirigiendo a necrosis y dolor
severo.
24.3 C. Extenso myomectomies a veces necessitate cesarean entrega
debido al riesgo de uterino rupture. La mayora de practicantes
utilizan la regla de pulgar que si el endometrial la cavidad est
introducida durante myomec-tomy, un cesarean la entrega tendra
que ser actuada con embarazo. Cuando con uterino rupture, la
bradicardia fetal tambin puede ocurrir si el cordn umbilical
deviene prolapsed, pero prolapso de cordn no es un factor de riesgo
de habiendo un myomectomy. Un submucosal myomata est
relacionado a problemas con fertilidad e implantacin del embrin,
no problemas durante trabajo como uterino rupture. Placental
abruption No es asociado con bradicardia fetal o como riesgo
despus de myomectomy. Myomectomies No causa enfermedad o
anomalas congnitas procesos para ocurrir en un feto en desarrollo.
CASOS CLNICOS 213
24.4 C. El crecimiento rpido del tero sugiere leiomyosarcoma; el diagno-

sis y el tratamiento es quirrgico, especialmente en una mujer de no
childbearing edad. Tambin, crecimiento sustancial de uterino fibroids
en postmenopausal las mujeres es inusuales debido al ms bajos
estrogen niveles. En otras palabras,, uterino fibroids tpicamente crecer
en respuesta a estrogen. Una vez un fibroid degenerates a cncer,
progestin terapia y gonadotropin-liberando hormona agonist tiene no
ms efecto en el tumor y es ya no opciones de tratamiento para encoger
la masa.
Clnico Pearls
La razn ms comn para hysterectomy es symptomatic uterino
fibroids.
El sntoma ms comn de uterino fibroids es menorragia.
El examen fsico compatible con uterino leiomyomata es un irreg-ular
masa plvica que es mvil, midline, y movimientos contiguously con
el cervix.
Leiomyosarcoma Raramente surge de leiomyoma; crecimiento rpido
o una historia de irradiacin plvica previa tendra que levantar el
ndice de sospecha.
Crecimiento significativo en sospechado uterino fibroids en un
postmenopausal la mujer es inusual y generalmente requiere
evaluacin quirrgica.
Asymptomatic Uterino fibroids requerir intervencin quirrgica en el
pres-ence de crecimiento rpido inexplicado, ureteral obstruccin, o
la incapacidad para diferenciar el fibroid de otros tipos de masas
plvicas.
REFERENCIAS
Universidad americana de Obstetricians y Gynecologists. Alternativas a hysterectomy
en la administracin de leiomyomata. ACOG Boletn de prctica 96. Washington,
D.C.: 2008.
Katz VL. Benigno gynecologic lesions. En: Katz VL, Lentz GM, Lobo RA,
Libro de Ao; 2007:419-470.
Nelson AL, Gambone JC. Anomalas congnitas y condiciones benignas del uter-ine
corpus y cervix. En: Hacker NF, Gambone JC, Hobel CJ, eds. Essentials De
intencionadamente
Caso 25
Un G de 19 aos1 P0 mujer en 29 gestacin de semanas tiene severa
preeclampsia, con varias lecturas de presin de la sangre de 160/110 mm
Hg o ms grandes, y 4+ proteinuria. Niega dolores de cabeza o
anormalidades visuales. Nota una historia de 2 das de severo unremitting
ternura epigstrica. El pacientes cuenta de plaqueta era 130,000/mL, nivel
de hemoglobina es 13 mg/dL, y SGOT es 2100 IU/L. Poco despus
admisin, reciba magnesio intravenoso sulfate y estuvo inducido con
oxitocina. Entregue vaginally. Dos horas despus de que entrega, el
paciente reniega de la inicio repentina de dolor abdominal severo y tiene un
syncopal episodio. El paciente est encontrado para tener una presin de
sangre de 80/60 mm Hg, un abdomen distendido, y ritmo cardaco de 140
bpm con un thready pulso.


Preeclampsia Y Heptico Rupture
Resumen: Un G de 19 aos1 P0 mujer quin entreg en 29 gestacin de semanas
est notada para tener severo preeclampsia, ternura epigstrica, y markedly ele-
vated pruebas de funcin del hgado. Poco despus entrega, desarrolla repentina,
dolor abdominal severo, abdominal distension, syncope, hipotensin, y
tachycardia.
La mayora de diagnosis probable: Heptico rupture.
Paso prximo: la laparotoma exploratoria Emergente y producto de
sangre reemplazan-ment.
ANLISIS
Objetivos
1. Saber la presentacin clnica de preeclampsia.
2. Saber el serio sequelae de severo preeclampsia, incluyendo heptico rupture.
3. Entiende que la laparotoma inmediata y sustitucin de producto de sangre
masiva son importantes en la administracin de heptico rupture.
Consideraciones
El paciente es nulliparous, el cual es un factor de riesgo para preeclampsia.
Tiene severa preeclampsia bas encima criterios de presin de la sangre,
proteinuria, ternura epigstrica, y pruebas de funcin de hgado elevadas. La
ternura epigstrica ocurre debido al ischemia al hgado. Raramente, una
hematoma heptica puede formar, y si rupture de la hematoma ocurre,
catastrfico hemorrhage puede ensue, dirigiendo a rpido exsanguination si la
laparotoma exploratoria inmediata no es emprendida.
APROXIMACIN A
Preeclampsia
DEFINICIONES
HIPERTENSIN CRNICA: presin de Sangre de 140/90 mm Hg antes de
preg-nancy o en menos de 20 gestacin de semanas.
GESTATIONAL HIPERTENSIN: Hipertensin sin proteinuria en ms
grande que 20 gestacin de semanas.
CASOS CLNICOS 217
PREECLAMPSIA: Hipertensin con proteinuria (> 300 mg encima 24 hora)

en un gestational la edad ms grande que 20 semanas, causados por
vasospasm.
ECLAMPSIA: Desorden de Seizure asociado con preeclampsia.
SEVERO PREECLAMPSIA: Vasospasm asoci con preeclampsia de tal
extensin que rganos de fin maternal estn acechados, normalmente
necessitating entrega de la criatura a toda costa de gestational edad.
SUPERPUESTO PREECLAMPSIA: Desarrollo de preeclampsia en un
paciente con hipertensin crnica.
APROXIMACIN CLNICA
Hypertensive Los desrdenes complican 3% a 4% de embarazos y puede ser
organizado a varias categoras: gestational hipertensin, suave y severo
preeclampsia, hipertensin crnica, superpuesto preeclampsia, y eclamp-sia.
Gestational hypertensive Los pacientes slo han aumentado presiones de
sangre sin proteinuria. La hipertensin crnica incluye preexisting
hipertensin o hipertensin que desarrolla con anterioridad a 20 gestacin de
semanas. Un paciente con hipertensin crnica es en riesgo para en desarrollo
preeclampsia y, si este devel-ops, su diagnosis es labeled superpuesto
preeclampsia. Eclampsia Ocurre cundo el paciente con preeclampsia
desarrolla convulsiones o seizure.
Preeclampsia Est caracterizado por hipertensin y proteinuria. A pesar
de que no un criterio, nondependent el edema es tambin normalmente presente.
Una presin de sangre elevada est diagnosticada con un systolic presin de
sangre en o ms alto que 140 mm Hg o diastolic presin de sangre en o ms alto
que 90 mm Hg. Dos elev BPs, midi 6 horas aparte (BP tomado en la posicin
sentada), est necesitado para la diagnosis de preeclampsia. La proteinuria es
normalmente basada en una orina cronometrada collec-tion, definido como igual
a o ms grande que 300 mg de protena en 24 horas. Facial y edema de mano
sera considerado nondependent edema.
Preeclampsia Es ms lejano categorized a suave y severo. La enfermedad
severa es diag-nosed con un systolic BP en o ms alto que 160 mm Hg,
diastolic BP de 110 mm Hg o ms alto, o una orina de 24 horas nivel de
protena de ms de 5 g. Si no hay ningn tiempo para una orina de 24 horas
coleccin de protena (ie, mientras en trabajo), una orina dipstick ayuda
proteinuria de estimacin, con 3+ a 4+ compatible con enfermedad severa y
1+ a 2+ con enfermedad suave. Los pacientes tambin pueden ser
diagnosticados con enfermedad severa cundo sntomas de preeclampsia,
como dolor de cabeza, cuadrante superior correcto o dolor epigstrico, y
cambios de visin, ocurre.
La fisiopatologa subyacente de preeclampsia es vasospasm y leaky
barcos, pero su origen es unclear. Est curado slo por terminacin del
embarazo, y el proceso de enfermedad casi siempre resuelve despus de que
entrega. Vasospasm Y endothelial resultado de dao en escape de suero entre el
endothelial clulas y causar local hypoxemia de tejido. Hypoxemia Ventajas a
hemolysis, necrosis, y otro fin-dao de rgano. Los pacientes son normalmente
inconscientes de la hipertensin y proteinuria, y tpicamente la presencia de
sntomas indica enfermedad severa. De ah, uno de las funciones importantes de
prenatal el cuidado es
Para identificar pacientes con hipertensin y proteinuria con anterioridad a

enfermedad severa. Complicaciones de preeclampsia incluir placenta
abruption, eclampsia (con posible intracerebral hemorrhage), coagulopathies,
fracaso renal, heptico sub-capsular hematoma, heptico rupture, y
uteroplacental insuficiencia.
Factores de riesgo para preeclampsia incluir: nulliparity, extremos de
edad, africano-carrera americana, historia personal de severo preeclampsia,
historia familiar de preeclampsia, hipertensin crnica, enfermedad renal
crnica, antiphospholipid sndrome, diabetes, y multifetal gestacin. La
historia y examen fsico-ination est centrado encima fin-enfermedad de
rgano (Mesa 251).
Es importante de revisar y evaluar las presiones de sangre con anterioridad
a 20 gestacin de semanas (para evaluar para hipertensin crnica), evala
proteinuria, y para documentar cualquier aumento repentino en peso
(indicando edema posible). En sangre de serial de examen fsica las presiones
tendran que ser comprobadas junto con un urinalysis.
Pruebas de laboratorio tendran que incluir una cuenta de sangre completa
(CBC; cuenta de plaqueta del control y hemoconcentration), urinalysis y
orina de 24 horas protena
Mesa 251 CRITERIOS PARA SEVEROS PREECLAMPSIA
RGANO de FIN
(POR SISTEMA) SEALES Y SNTOMAS DE PREECLAMPSIA
Neurologic Dolor de cabeza
Cambios de visin
Seizure
Hyperreflexia
Ceguera
Renal Decreased glomerular filtration ndice

Proteinuria
Oliguria
Pulmonar Edema pulmonar
Hematologic Y vascular Thrombocytopenia

Microangiopathic Anemia
Coagulopathy
Hipertensin severa (160/110 mm Hg)
Fetal Intrauterine Restriccin de crecimiento (IUGR)

Oligohydramnios
Decreased Uterino perfusion (ie, tardo
decelerations)
Heptico Enzimas de hgado aumentado
Subcapsular Hematoma
Heptico rupture
CASOS CLNICOS 219
Coleccin si es posible (control para proteinuria), pruebas de funcin del

hgado, LDH (ele-vated con hemolysis), y uric prueba de cido (normalmente
aumentado con preeclamp-sia). Testaje fetal (como perfil biofsico) tambin
puede ser actuado para evaluar uteroplacental insuficiencia.
Despus de la diagnosis de preeclampsia est hecho, la administracin
depender de el gestational edad del feto y la severidad de la enfermedad (ve
Figura 251 para un esquema de administracin). La entrega es el tratamiento
definitivo y los riesgos de preeclampsia tiene que ser pesado contra el riesgo
de prematurity. Cundo el embarazo logra plazo, la entrega est indicada.
Cundo el feto es prema-ture, severidad de las necesidades de enfermedad
para ser evaluados. Cundo severo preeclampsia est diagnosticado, la
entrega es normalmente indicada a toda costa de gestational edad. En preterm
pacientes, suaves preeclampsia puede ser controlado estrechamente para
empeorar enfermedad hasta el riesgo de prematurity ha decreased.
Eclampsia Es uno del ms temi complicaciones de preeclampsia y el riesgo
ms grande para ocurrencia es justo con anterioridad a entrega, durante trabajo
(intrapartum), y dentro de las primeras 24 horas postpartum. Durante trabajo, el
preeclamptic el paciente tendra que ser empezado en el anticonvulsant magnesio
sulfate. Desde entonces el magnesio est excretado por los riones, es
importante de controlar orina fuera-depresin puesta , respiratoria, disnea (efecto
de lado de magnesio sulfate es pul-monary edema), y abolicin del profundo
tendon reflexes (primero la seal de efectos txicos es hyporeflexia). La
hipertensin no es afectada por el magnesio, pero es
Gestational Edad
Plazo Preterm
(Gestational Edad >37 (Gestational Edad <37
semanas) semanas)
S
Presente de enfermedad
Magnesio sulfate & entrega severa?
Nm
Expectant administracin
Hasta que plazo o severo
Figura 251. Algoritmo para administracin de
preeclampsia.
Utilizado para impedir seizure. Necesidades de hipertensin severa para ser

controlados con antihypertensive medicaciones como hydralazine o labetalol.
Despus de que entrega, magnesio sulfate est interrumpido
aproximadamente 24 horas postpartum. La hipertensin y la proteinuria
frecuentemente resolvern. Ocasionalmente, el pacientes restos de presin
de la sangre alto y un antihypertensive la medicacin est necesitada despus
de que entrega. Despus de que caudal, el paciente normalmente sigue arriba
en 1 a 2 semanas para comprobar presiones de sangre y proteinuria.
25.1 Un G de 29 aos1 P0 mujer en 28 gestacin de semanas est

admitida al hospital para preeclampsia. Su presin de sangre (BP) es
150/100 mm Hg y su excrecin de protena es 500 mg en 24 horas.
Encima da de hospital 7, est diagnosticada con severo preeclampsia
y la decisin est hecha para administrar magnesio sulfate y entregar
la criatura. Cul del fol-lowing los hallazgos es presente ms probable
en este paciente como criterios para severos preeclampsia?
A. Elevado uric niveles de cido
B. 5 g de la proteinuria excretada en un periodo de 24 horas
C. 4+ edema pedial
D. Cuenta de plaqueta de 115,000/uL
25.2 Cul del siguiente es la administracin mejor de un G de 18 aos1 P0
mujer en 28 gestacin de semanas con una presin de sangre de 160/110
mm Hg, pruebas de funcin de hgado elevadas, y una cuenta de plaqueta
de 60,000/uL?
A. Oral antihypertensive terapia
B. Transfusin de plaqueta
C. Magnesio sulfate terapia e induccin de trabajo
D. Terapia de inmunoglobulina intravenosa
diagnosticada con preeclampsia bas encima presin de sangre de
150/90 mm Hg y 2+ pro-teinuria encima orina dipstick. El paciente
est colocado encima magnesio sulfate, y desarrolla flushing y fatiga.
Pregunta sobre la necesidad para el magnesio sulfate. Explicas que
es para impedir los seizure que puede complicar preeclampsia y poder
incluso muerte de causa. El paciente pregunta qu el seizure asociaron
con preeclampsia puede causar mortalidad. Cul del siguiente es el
mecanismo ms comn?
A. Intracerebral hemorrhage
B. Myocardial infarction
C. Anormalidades de electrlito
D. Aspiracin
CASOS CLNICOS 221
25.4 Una mujer de 33 aos en 29 gestacin de semanas est notada para

tener presiones de sangre de 150/90 y 2+ proteinuria. La cuenta de
plaqueta y pruebas de funcin del hgado eran normales. Cul del
siguiente es el hombre mejor-agement para este paciente?
A. Induccin de trabajo
B. Cesarean Seccin
C. Antihypertensive Terapia
RESPUESTAS
25.1 B. Severo preeclampsia est asociado con una orina de 24 horas nivel de
protena ms grande que 5 g; la razn para este es que tal protena
severa-uria es indicative de extendido y dao renal significativo, y si
dejado para continuar, la insuficiencia renal puede ensue. Otros criterios
para severos preeclampsia incluir: presin de sangre que supera 160/110
mm Hg, dolor de cabeza severo, cuadrante superior correcto o dolor
epigstrico, y cambios de visin. El edema pedial no es pathologic;
nondependent edema, como de la cara y manos, puede ser compatible
con preeclampsia pero no indica severidad de enfermedad. Las
plaquetas bajas estn asociadas con HELLP sndrome, una forma de
hemolytic anemia en embarazo, y es muy preocupante. Uric Niveles de
cido son sabidos de ser elevados con preeclampsia; aun as, no es un
criterio para severo preeclampsia. En general, los criterios para severos
preeclampsia indicar fin-amenaza de rgano, y generalmente requerir
entrega incluso en un preterm gestacin.
25.2 C. A pesar de que el embarazo es slo 28 semanas, en ligero del
severo preeclampsia, el tratamiento mejor es entrega . Cundo
severo preeclamp-sia est diagnosticado, la entrega normalmente
est indicada a toda costa de gestational edad. Por tanto, ninguno de
las otras elecciones de respuesta sera indicado porque ningn tipo
de terapia otro que la entrega resolver el pacientes severo
preeclampsia. Oral antihypertensive terapia, como labetalol, puede
ser dado al paciente de controlar presin de sangre, qu-nunca no
tendra que ser utilizado como el tratamiento de severo
preeclampsia. Los niveles de plaqueta no son abajo bastante para
requerir transfusin; intra-inmunoglobulina venosa (IV Ig) est
utilizado para varios autoimmune dis-facilidades, pero no indicados
en este paciente.
25.3 Un. La causa ms comn de muerte maternal debido a eclampsia es
intracerebral hemorrhage. Eclampsia Es uno del ms temido com-
plications de preeclampsia, y el riesgo ms grande para ocurrencia
es justo con anterioridad a entrega, durante trabajo (intrapartum), y
dentro de las primeras 24 horas postpartum. Durante trabajo, el
paciente tendra que ser empezado en el anticonvulsant magnesio
sulfate para profilaxis de seizure. Magnesio sulfate ha sido probado
para ser superior a otro anticon-vulsants como valium, dilantin, o
phenobarbital. Uno dictum aquello
Es til en la habitacin de emergencia u obstetrical la unidad es que un

embarazada paciente ms grande que 20 gestacin de semanas sin una
historia de epilepsia quin presenta con el seizure ha eclampsia hasta
otherwise probados.
25.4 D. En el preterm paciente con suave preeclampsia, expectant hombre-
agement es generalmente empleado hasta los criterios severos estn
notados o el embarazo logra plazo. En otras palabras,, los riesgos de
prematurity usu-aliado outweigh los riesgos del preeclampsia hasta que
fin-amenaza de rgano es manifiesta. Tenido este paciente sido en
plazo, el paso mejor en administracin sera para colocarle encima
magnesio sulfate e inducir trabajo; esto es porque en plazo, los riesgos
de prematurity es mnimo. Severo, pero no la hipertensin suave
asociada con preeclampsia, tendra que ser con-trolled con hypertensive
medicacin. Antihypertensive Los agentes son tiles en hipertensin
crnica pero no preeclampsia a no ser que el BP es en la gama severa;
bajando estos BPs puede ayudar evitar golpe. Para el paciente en este
escenario, ni induccin ni Cesarean la seccin est indicada desde
entonces ella no es todava en plazo. No es un requisito para un
preeclamptic paciente para entregar por Cesarean.
Clnico Pearls
En general, el tratamiento de preeclampsia en el plazo es magnesio
sulfate y entrega.
La administracin de preeclampsia en un preterm el embarazo es
observacin hasta los criterios severos estn notados, o gestacin de
plazo est lograda.
La causa ms comn de la proteinuria significativa en embarazo es
preeclampsia.
Magnesio sulfate es el mejor anticonvulsant para impedir
eclampsia. La primera seal de toxicidad de magnesio es prdida
de profundo tendon reflexes.
La hipertensin crnica est diagnosticada cundo una mujer
embarazada ha hyper-tensin con anterioridad a 20 gestacin de
semanas, o si la hipertensin persiste ms all 12 semanas
postpartum.
REFERENCIAS
Universidad americana de Obstetricians y Gynecologists. Diagnosis y administracin
de preeclampsia y eclampsia. ACOG Nm. de Boletn de la prctica 33.
Washington, D.C.: enero 2002.
Castro LC. Hypertensive Desrdenes de embarazo. En: Hacker NF, Gambone JC,
Hobel CJ, eds. Essentials De Obstetricias y Gynecology, 5. ed. Filadelfia, PA:
Saunders; 2009:173-182.
Hypertensive Desrdenes en embarazo. En: Williams Obstetricia. 22. ed. Nueva
York, NY: McGraw-Cerro; 2005:761-808.
Caso 26
Una mujer de 22 aos est vista por su physician para un examen fsico
rutinario. Parece para ser actualizado con respecto a sus
inmunizaciones y ha recibido el HPV vacuna. Tiene no historia familiar
de cncer de pecho. Niega escape de pecho o problemas mdicos
previos. Encima examen-ination, su presin de sangre (BP) es 100/60
mm Hg. Su fsico exami-la nacin es unremarkable excepto 1-cm, bien,
nontender masa de pecho. Su cuello es supple y el corazn y exmenes
de pulmn son normales. La palpacin de su pecho correcto revela una
empresa, mvil, nontender, rubbery masa de 1 cm en el cuadrante
exterior superior. Hay ninguno anormalidades de piel not. Ninguna
adenopata est notada. El pecho izquierdo es normal a palpacin.

Fibroadenoma Del Pecho
Resumen: Una mujer de 22 aos est notada para tener un pecho de 1 cm
masa en rou-tine examen fsico. La palpacin de su pecho correcto revela una
empresa, mvil, nontender, rubbery masa de 1 cm en el cuadrante exterior
superior. Ninguna adenopata est notada.
Paso prximo: Biopsia de la masa (biopsia de aguja buena o biopsia de

aguja del ncleo). La mayora de diagnosis probable: Fibroadenoma del
pecho.
ANLISIS
Objetivos
1. Entiende que cualquier masa dominante tridimensional necesita una
biopsia.
2. Saber la presentacin caracterstica de fibroadenomas del pecho.
3. Entiende que el ms grande el riesgo de cncer de pecho, el ms tejido que
est necesitado para biopsia.
Consideraciones
Esta mujer entra para un examen de mantenimiento de la salud; la aproximacin
es generalmente inmunizaciones, exploracin de cncer, y valoracin y
prevencin para enfermedades comunes. En el examen fsico, est encontrada
para tener un domi-nant masa de pecho. La empresa, nontender, rubbery la
descripcin es clsica para un fibroadenoma. Fibroadenomas, cuando opposed a
fibrocystic cambios, no cambia con el menstrual ciclo. A pesar de que la mayora
de etiologa probable es un fibroadenoma, estas necesidades de diagnosis para ser
confirmados por biopsia. Los tres mtodos de biopsia incluyen aspiracin de
aguja buena (FNA), aguja de ncleo stereotactic biopsia, y exci-sional biopsia.
Ambas aguja de ncleo y excisional la biopsia saca ms tejido pero es ms prone
a bruise y dolor; en este caso, FNA es aceptable desde el paciente es en riesgo
bajo para cncer de pecho. Tiene no historia familiar de lata de pecho-cer, es de
una edad joven, y su examen no contiene cualquier preocupante fea-tures de
cncer de pecho. Si la masa estuvo fijada, o si haba pezn retraction o caudal de
pezn sangriento, el mtodo mejor de biopsia sera excisional biopsia para sacar
la masa entera para histologic anlisis.
CASOS CLNICOS 225
APROXIMACI
N A
Masas de
pecho
DEFINICIONES
BIOPSIA de AGUJA del NCLEO: Un 14- a 16-gauge la aguja utiliz para
extraer tejido de una masa de pecho, el cual preserva arquitectura celular.
ASPIRACIN de AGUJA BUENA (FNA): El uso de un pequeo-gauge aguja
con asociado vacuum va una jeringuilla para aspirar fluida o algunas clulas
de una masa de pecho y/o quiste. La histologa del FNA sera clulas sueltas
(citologa). FIBROADENOMA: Msculo benigno , liso tumor del pecho,
normalmente ocurriendo en mujeres jvenes.
EXCISIONAL BIOPSIA: procedimiento Quirrgico para sacar el entero
lesion.
APROXIMACIN CLNICA
Uno de las habilidades claves de cualquier cuidado primario physician est
diferenciando cambios de pecho normal de anormales unos, aquello es,
identificacin de la masa de pecho dominante. Fibrocystic Cambios, la
mayora de comunes del pecho benigno con-ditions, est descrito como mltiple,
irregular, lumpiness del pecho. No es una enfermedad por se, sino una
respuesta exagerada a hormonas ovricas. Fibrocystic Los cambios son muy
comunes en premenopausal mujeres, pero raros fol-lowing menopausia. La
presentacin clnica es cyclic, doloroso, engorged pechos, ms pronunciados
justo antes de que menstruacin, y ocasionalmente asociado con serous o caudal
de pecho verde. A travs de examen fsico prudente, fibrocystic los cambios
normalmente pueden ser diferenciados de la masa dominante tridimensional
sugestiva de cncer, pero ocasionalmente un bien-aguja o biopsia de ncleo
tienen que ser actuados para establecer la diagnosis. El tratamiento incluye
ingestin de cafena del decrecimiento, y aadiendo NSAIDs, un sujetador que
cabe estanco, oral con-traceptives, u oral progestin terapia. Con casos severos,
danazol (un dbiles antie-strogen y androgenic compuesto) o incluso la
mastectoma est considerada.
En una mujer en los aos adolescentes o en su 20s, la mayora de causa comn
de una masa de pecho dominante es un fibroadenoma. Estos tumores son
firmes, rubbery, mvil, y slido en consistencia. Tpicamente no responden a
hormonas ovricas y no vara durante el menstrual ciclo. Desde cualquier masa
dominante tridimensional necessitates histologic confirmacin, una biopsia
tendra que ser actuada. En una mujer menos de edad 35 aos, una aguja buena
aspira-tion o biopsia de aguja del ncleo es a menudo escogida. Las ventajas de
FNA es menos gasto, menos dolor, pero ms alto nondiagnostic ndice; las
ventajas de biopsia de aguja del ncleo incluyen sensibilidad ms alta pero coste
ms alto. El concepto de la valoracin triple, aquello es, examen clnico,
imaging (ultrasonido o mastografa),
Y ser de histologa concordant (todo de acuerdo) ha alto fiabilidad con

cualquier FNA o biopsia de aguja del ncleo. Nonconcordance Normalmente
indica obtener-ing ms tejido. Si el histologic soportes de examen
fibroadenoma (clulas de msculo lisas maduras) y la masa es pequea y no
creciendo, el seguimiento prudente es posible. No obstante, muchas mujeres
escogen tener excision de la masa. La mayora de clinicians excise cualquier
masa tridimensional dominante que ocurre en una mujer sobre la edad de 35
aos, o en aquellos con un aumentados likelihood de cncer mamario
(historia familiar).
Partido el pecho lesion (Un-E) a la presentacin clnica (26.1-26.4).

A. Fibroadenoma
B. Fibrocystic Cambios
C. Intraductal Papiloma
D. Cncer de pecho
E. Galactocele
26.1 Una mujer de 34 aos reniega de unilateral serosanguineous caudal de
pezn del pecho, expresado de un duct. Ninguna masa es palpated.
26.2 Una mujer de 27 aos reniega de dolor de pecho, el cual aumenta con
menses. El pecho tiene un lumpy-bumpy sensation.
26.3 Una mujer de 47 aos tiene un 1.5-cm masa de pecho correcto con
pezn retrac-tion y piel dimpling sobre la masa.
26.4 Un nio de 18 aos la mujer adolescente tiene un asymptomatic, 1-
cm, no-tierno, masa de pecho correcta mvil.
26.5 Un G de 32 aos0 P0 mujer reniega de una historia de 1 semanas de
un pecho rojo y tierno. Niega trauma, mordiscos de insecto, pstulas,
u otro lesions. Su historia familiar es negativa para enfermedad de
pecho. Niega uso anticonceptivo oral. Encima examen su temperatura
es 98F (36.6C), ritmo cardaco (HR) 80 latidos por minuto (bpm), y
sangre pres-seguro (BP) 100/60 mm Hg. Su corazn y examen de
pulmn es normales. El pecho correcto revela un 5 4 cm rea de
rojez, induration, y ternura. Hay ningn caudal de pecho. Sus nodos
de linfa axilares correctos son un poco tiernos y ampli. Cul del
siguiente es el paso prximo mejor para este paciente?
A. Terapia de antibitico oral
B. Biopsia del pecho
C. Terapia de antibitico intravenoso
D. Aconsejar el uso de un estanco cabiendo sujetador y evitar cafena
CASOS CLNICOS 227
RESPUESTAS
26.1 C. La causa ms comn de sangriento (serosanguineous) pezn dis-
cobrar cundo slo un duct est implicado y en la ausencia de una
masa de pecho es intraductal papiloma. Estos son tpicamente
tumores pequeos , benignos que crece en la leche ducts. La
incidencia ms alta de esta condicin es en el 35 a 55 grupo de edad;
causas y factores de riesgo son desconocidos. El caudal es
tpicamente serosanguineous como la mujer en este escenario.
Porque la malignidad es tambin una causa comn de cargo de
pezn sangriento (Segundo causa ms comn!), ductal explo-la
racin est requerida para gobernar fuera cncer.
26.2 B. Un difuso lumpy-bumpy el examen sugiere fibrocystic cambios.
Son muy comunes en premenopausal mujeres pero menopausia
siguiente rara. El cuadro clnico clsico incluye cyclic, doloroso,
engorged pecho, ms pronunciado justo antes de que menstruacin, y
occa-sionally asociado con caudal de pecho. El tratamiento incluye
decreas-ing cafena intake y aadiendo NSAIDs, un sujetador que cabe
estanco, anticonceptivos orales, u orales progestin terapia. Con casos
severos, danazol (un dbiles antiestrogen y androgenic compuesto) o
incluso la mastectoma est considerada. Un paciente quin presenta con
doloroso, engorged los pechos tambin pueden tener un galactocele; aun
as, un galactocele no tiene un lumpy-bumpy examen de pecho, ni es
asociado con hormonal cambios o el menstrual ciclo. Galactoceles Es
tumores de glndula mamaria que es cystic en naturaleza y contener
leche o fluido lechoso. Tpicamente ocurren cundo hay cualquier clase
de obstruccin de flujo de leche en el lactating pecho.
26.3 D. Pezn retraction o piel dimpling sobre una masa es muy

sugestiva de malignidad. En el examen fsico, maniobras a accentu-
comi los cambios de piel como las manos en caderas o armas
levantaron sobre la cabeza asiste en evaluar para estos hallazgos.
Ms clinicians excise cualquier masa tridimensional dominante que
ocurre en una mujer ms vieja que 35 aos o en aquellos con un
aumentados likelihood de cncer mamario (historia familiar).
Histologic Anlisis del excisional biopsia ms probablemente
confirmar la diagnosis de cncer.
26.4 Un. En mujeres en los aos adolescentes o en su 20s, la mayora de
com-mon la causa de una masa de pecho dominante es un
fibroadenoma. Estos tumores son firmes, rubbery, mvil, y slido en
consistencia. La manera mejor a imagen el pecho de una mujer
menos de edad 30 es normalmente ultra-sonido debido al denso
fibrocystic cambia aquello interfiere con mam-mographic
interpretacin. El ultrasonido puede diferenciar un slido versus un
cystic masa, y a veces puede sugerir un fibroadenoma; neverthe-
menos, el tejido tendra que ser obtenido para confirmar la
diagnosis.
26.5 B. En una mujer quin tiene un rojo tierno indurated pecho quin es
nonlac-tating, inflammatory cncer de pecho tiene que ser gobernado
fuera. La biopsia del pecho es crtica. Inflammatory Cncer de pecho
es agresivo en naturaleza, y los cambios de piel ocurren debido a las
clulas de cncer dentro del subdermal canales de linfa. Terapia y
diagnosis inmediatas son cruciales, mientras que el retraso con varios
antibiticos sera detrimental. Curiosamente, inflammatory cncer de
pecho ocurre ms en pacientes ms jvenes, a pesar de que las
mujeres de cualquier edad pueden ser afectadas.
REFERENCIAS
Universidad americana de Obstetricians y Gynecologists. Preocupaciones de pecho
del adoles-cntimo. ACOG Opinin de comit 350. Washington, D.C.: 2006.
Universidad americana de Obstetricians y Gynecologists. Enfermedades del Pecho.
Hacker NF, Friedlander ML. Enfermedad de pecho: un gynecologic perspectiva. En:
Valea FA, Katz VL. Enfermedades de pecho. En: Katz VL, Lentz GM, Lobo RA,
Libro de Ao; 2007: 327-350.
Caso 27
Un G de 31 aos1 P1 presentes de mujer con una historia de infertilidad
de duracin de 2 aos. Declara que su menses empez en edad 12 aos
y ocurre en intervalos de 28 das. Un biphasic grfico de temperatura de
cuerpo basal est grabado. Niega sexualmente transmiti
enfermedades, y un hysterosalpingogram tubos de patente de los
espectculos y una cavidad uterina normal. Su marido tiene 34 aos y
su anlisis de semen es normal.
Qu es la etiologa ms probable de la infertilidad?


Infertilidad, Peritoneal Factor
Resumen: Un infertile el par est evaluado. Su menses es regular, y un
biphasic grfico de temperatura de cuerpo basal est grabado. Niega
sexualmente trans-mitted enfermedades, y un hysterosalpingogram tubos de
patente de los espectculos y una cavidad uterina normal. El anlisis de
semen es normal.
La mayora de etiologa probable: Endometriosis (peritoneal factor).
ANLISIS
Objetivos
1. Saber las cinco etiologas bsicas de infertilidad.
2. Entender la historia y pruebas de laboratorio para estos cinco factores.
3. Entiende que endometriosis es ms comn que infertilidad de factor
cervical.
Consideraciones
Esto mujer de 31 aos tiene infertilidad secundaria. En acercarse infertilidad, hay
cinco factores bsicos para examinar: (1) ovulatory, (2) uterino, (3) tubal, (4)
factor macho, y (5) peritoneal factor (endometriosis). El paciente tiene regular
mensual menses. Aquello por l argumenta fuertemente para ovulacin regular; el
bipha-sic grfico de temperatura de cuerpo basal es evidencia ms lejana para
ovulacin regular. El uterino y tubal los factores son normales basados en el
normales hysterosalpingogram, el cual es un radiologic el estudio en qu tinte
est colocado a la cavidad uterina va un transcervical sonda. El factor macho no
es un asunto, basado en el anlisis de semen normal. Por lo tanto el factor restante
no dirigido es el peritoneal factor. Si el paciente tuvo previo cryotherapy al
cervix, el examinador podra ser dirigido para considerar factor cervical (raro); de
modo parecido, si el paciente com-plained del tres Ds de endometriosis
(dismenorrea, dyspareunia, y dyschezia), entonces el examinador sera sealado
hacia el peritoneal factor. Desde entonces no hay ninguna pista favoreciendo un
factor sobre otro, el clinician tiene que elegir la condicin ms comn, el cual es
endometriosis.
CASOS CLNICOS 231
APROXIMACI
N A
Infertilid
ad
DEFINICIONES
INFERTILIDAD: Incapacidad para concebir despus de que 1 ao de
desprotegido intercourse. INFERTILIDAD PRIMARIA: Una mujer nunca ha
sido capaz de conseguir embarazada. INFERTILIDAD SECUNDARIA: Una
mujer ha sido embarazada antiguamente, pero tiene 1 ao de incapacidad para
concebir.
APROXIMACIN CLNICA
La infertilidad afecta aproximadamente 10% a 15% de pares en el grupo de
edad reproductivo. Fecundability, definido como la probabilidad de
conseguir un embarazo dentro uno menstrual ciclo, ha sido estimado en 20%
a 25% para un par normal. En la base de esta estimacin, aproximadamente
90% de los pares tendran que concebir despus de que 12 meses. El
physicians el encuentro inicial con el par es muy importante y pone el tono
para tratamiento y evaluacin ms lejanos. Es extremadamente importante
que despus de que la evaluacin inicial, un plan realista ser estab-lished y
seguido (Mesa 271).
Las cinco causas principales de infertilidad son como sigue.
1. Ovulatory Desrdenes (ovulatory factor). Ovulatory Cuenta de
desrdenes para aproximadamente 30% a 40% de todos los casos de
infertilidad hembra. Una historia de regularidad o irregularidad del menses
es bastante predictivo de la regularidad de ovulacin. La temperatura de
cuerpo basal (BBT) el grfico es el mtodo ms fcil y menos caro de
detectar ovulacin (Figura 271).
La temperatura tendra que ser determinada orally, preferentemente con
un termmetro de cuerpo basal, antes del paciente surge fuera de cama,
come, o bebidas. El grfico documenta el aumento de temperatura de
aproximadamente 0.5F aquello ocurre despus de que ovulacin debido a
la liberacin de progesterone (un thermogenic hormona) por el ovario. El
aumento de cuentas de temperatura para el biphasic patrn indica-tive de
ovulacin. Midluteal (Da 21) suero progesterone el nivel es un indi-rect
mtodo de documentar ovulacin. Luteinizing Hormona (LH) y,
particularmente el LH surge, puede ser detectado con self-cajas de prueba
de orina administradas. La ovulacin ocurre previsiblemente
aproximadamente 36 horas despus de la inicio del LH surge. Otras
pruebas incluyen el endometrial la biopsia que muestra secretory tejido, o
un ultrasonido que documenta una disminucin en presencia y medida
foliculares de fluidos en el callejn sin salida, sugiriendo ovulacin.
2. Problemas uterinos. El hysterosalpingogram (HSG) es la prueba inicial
para intrauterine forma y tubal patency. Tenga que ser actuado entre das
6 y 10 del ciclo. Hysteroscopy As mismo proporciona visualizacin
directa
Mesa 271 APROXIMACIN A INFERTILIDAD
FACTOR HISTORIA PRUEBA TERAPIA

Ovulatory Irregular menses, Cuerpo basal Clomiphene
Grfico de
Disfuncin Obesidad temperatura, citrate
LH surge, o
progesterone
Nivel
Uterino Uterino fibroids Hysterosal- Hysteroscopic

Desorden pingogram Procedimiento
Mostrando
Anormal
Cavidad uterina
Factor macho Hernia, varicocele, Anlisis de semen Reparacin de

mumps Hernia o
varicocele,
En vitro
Fertilizacin
Tubal desorden Chlamydial O Hysterosal- Laparoscopia;

gonococcal pingogram En vitro
Infeccin Fertilizacin
Peritoneal 3 Ds: Laparoscopia Ablacin de

Factor Dismenorrea, (Algunos defienden endometriosis,
(endometriosis) dyspareunia, CA-125) Terapia mdica
dyschezia
De la cavidad uterina cundo el HSG sugiere un intrauterine defecto. Las

anormalidades uterinas han sido asociadas con prdidas de embarazo
recurrente. Uterino myomata y, en particular, submucosal myomata puede
interferir con implantacin y fertilidad.
3. Tubal factor. Una historia de chlamydial o gonococcal cervicitis o
salpingi-tis puede sealar hacia tubal enfermedad. El hysterosalpingogram
es bastante accu-ndice pero no perfeccionar; de ah, los hallazgos
anormales tendran que ser confirmados con laparoscopia, el cual est
considerado el patrn oro para diagnosticar tubal y peritoneal
enfermedad. Adems, la laparoscopia operativa puede proporcionar para el
tratamiento de tubal y peritoneal enfermedad a travs de un minimally
invasive tcnica.
4. Anormalidades en el semen (factor macho). El anlisis de semen es un
muy bsico y noninvasive prueba y tendra que ser uno de los exmenes
iniciales. Even hombres quines han fathered otros nios tendran que
tener un anlisis de semen.
CASOS CLNICOS 233
98.5
(F)
Temperat
98.0
OVULACIN
ura
97.5
mmmm mmmm
5 10 15 20 25 30
m = menses Da de Ciclo
Figura 271. Grfico de temperatura de cuerpo basal. Despus de que

ovulacin, los aumentos de temperatura por 0.5F para 10 a 12 das.
El semen tendra que ser evaluado en plazos de: volumen (nl > 2.0 mL),
concentracin de esperma (nl > 20 millones/mL), motility (nl > 50%), y
morfologa (nl > 30% formas normales). Un periodo de abstinencia de 2 a
3 das con anterioridad a coleccin de semen est recomendado. Uno la
prueba anormal no es suficiente de establecer la diagnosis de una
anormalidad de factor macho, y la prueba tendra que ser repetida despus
de que 2 a 3 meses (el proceso de transformar spermatogonia a clulas de
esperma maduro requiere 74 das).
5. Peritoneal Factor (endometriosis). Endometriosis, una condicin comn
asociada con infertilidad, tendra que ser sospechado en cualquier infertile
mujer. La sospecha tendra que aumentar si reniega de dismenorrea y
dyspareu-nia, pero a menudo es presente incluso en asymptomatic mujeres. A
pesar de que no com-pletely entendido, endometriosis puede causar
infertilidad por inhibir ovulacin, induciendo adhesiones, y, quizs,
interfiriendo con fertilizacin. La laparoscopia es el patrn oro para la
diagnosis de endometriosis, y puede dejar para ablacin quirrgica del lesions.
Lesions Puede ser de varios aspectos, de claros a rojos al color de quemadura
de polvo clsico.
Nota: el factor Cervical est considerado como una etiologa infrecuente
y puede ser sospechado con grueso viscid moco cervical antes de que
ovulacin. Intrauterine Inseminacin, utilizando una sonda para inyectar
esperma lavado a travs del cervix bypasses el cervix.
27.1 Un G de 22 aos0 P0 mujer reniega de irregular menses cada 30 a 65

das. El anlisis de semen es normal. El hysterosalpingogram es ni-mal.
Cul del siguiente es el tratamiento ms probable para este paciente?
A. Laparoscopia
B. Intrauterine Inseminacin
C. En vitro fertilizacin
D. Clomiphene citrate
27.2 Un G de 26 aos0 P0 mujer tiene regular menses cada 28 das. El
anlisis de semen es normal. El paciente tuvo un postcoital la prueba
que revela motile esperma y stretchy watery moco cervical. Ha sido
tratada para chlamydial infeccin antiguamente. Cul del siguiente es
la etiologa ms probable de su infertilidad?
A. Peritoneal Factor
B. Factor macho
C. Factor cervical
D. Uterino y tubal factor
E. Ovulatory Factor
27.3 Un G de 28 aos1 P1 mujer reniega de doloroso menses y dolor con
intercourse. Ha menses cada mes y niega una historia de sexualmente
transmiti enfermedades. Cul de las pruebas siguientes ms
probablemente identificar la etiologa de la infertilidad?
A. Anlisis de semen
B. Laparoscopia
C. Grfico de temperatura de cuerpo basal
D. Hysterosalpingogram
E. Progesterone Ensayo
27.4 De 34 aos infertile la mujer est notada para tener evidencia de
bloqueado fallopian tubos por hysterosalpingogram. Cul del
siguiente es el paso prximo mejor para este paciente?
A. FSH Terapia
B. Clomiphene citrate Terapia
C. Laparoscopia
D. Intrauterine Inseminacin
RESPUESTAS
27.1 D. Irregular menses normalmente significa ovulacin irregular, y
por lo tanto la infertilidad podra ms probablemente ser atribuido a
un factor ovrico. Las tres condiciones para considerar es polycystic
sndrome ovrico (PCOS), el cual es ms comn, hypothalamic
alborotos, y
CASOS CLNICOS 235
Fracaso ovrico prematuro (POF). Causas de hypothalamic distur-

bances afecta pulsatile GnRH, como hipotiroidismo y hyper-
prolactinemia. As, la evaluacin de una mujer con la ovulacin
irregular normalmente incluye comprobar TSH y prolactin niveles.
Elevado FSH los niveles sugeriran POF. Clomiphene citrate Es un
tratamiento para anovulation, particularmente polycystic sndrome
ovrico (PCOS). La diagnosis de PCOS es un clnico un, con
characteris-tics de obesidad, anovulation, hirsutism, y posiblemente
glucosa intoler-ance. Una laparoscopia sera indicada si haba
sospecha de un tubal el factor que causa infertilidad (como una
historia previa (PMH) de chlamydia o gonorrhea) o peritoneal factor
(tres Ds de endometriosis). Intrauterine La inseminacin est
indicada cundo un cervi-cal el factor est pensado para ser la causa
de infertilidad, como grueso viscid moco cervical antes de que
ovulacin. Este procedimiento bypasses el unfa-vorable cervix
utilizando una sonda para inyectar esperma lavado. El paciente en
este escenario no presenta con los sntomas compatibles con cer-
vical infertilidad de factor. En vitro la fertilizacin puede ser
considerada si el problema era un tubal factor o factor macho.
27.2 D. La historia de chlamydial la infeccin fuertemente sugiere tubal
infertilidad de factor. La laparoscopia sera el paso prximo en
administracin y est considerado el patrn oro para diagnosticar
tubal y peritoneal dis-facilidad. El paciente no presenta con cualquier
del tres Ds de peri-toneal factor, y el anlisis de semen es normal cul
excluye peritoneal factor y factor macho como la causa para infertilidad.
hay ningn mencionar de una historia de fibroids y informa regular
menses; esto elimina uterino y ovulatory factores como la etiologa de
su infertilidad.
27.3 B. Este pacientes historia de dismenorrea y dyspareunia (dos fuera del
tres Ds de peritoneal sntomas de factor) sugiere endometriosis, el cual
es ms diagnosticado por laparoscopia. Un hysterosalpingogram visu-
alizes el interior del tero y no sera til en el diag-nosis de
endometriosis, desde entonces manifiesta fuera del tero, tubos, y
ovarios. Ha menses cada mes; por lo tanto su grfico de temperatura de
cuerpo basal tendra que ser normal. Un progesterone el ensayo puede
soler evaluar si la ovulacin ocurre, o el adequacy del cor-pus luteum
(un tan-llamado luteal defecto de fase).
27.4 C. Estos presentes pacientes con sntomas de tubal infertilidad de
factor. El hysterosalpingogram (radiologic el estudio en qu tinte est
inyectado al tero) no es concreto y tendra que ser seguido arriba con
laparoscopia. La laparoscopia puede proporcionar para tratamiento de
tubal y peritoneal enfermedad a travs de un minimally invasive
tcnica. Clomiphene No es eficaz en pacientes con tubal factor, y est
indicado con anovulation. FSH ther-apy E intrauterine la
inseminacin sera ineficaz para las mismas razones.
Clnico Pearls
Los cinco factores bsicos que causan la infertilidad es: ovulatory,
uterino, tubal, macho, y peritoneal.
Irregular menses normalmente significa ovulacin irregular; regular
menses normalmente indica ovulacin regular. En general, ovulatory
los desrdenes son bastante dciles a terapia.
Una historia de salpingitis o chlamydial cervicitis sugiere tubal
infertilidad de factor.
La laparoscopia es el patrn oro en diagnosticar endometriosis, y
lesions puede tener una variedad de aspectos.
La ciruga es la terapia principal para endometrial o tubal
anormalidades associ-ated con infertilidad.
REFERENCIAS
Lobo RA. Infertilidad. En: Katz VL, Lentz GM, Lobo RA, Gersenson DM, eds. Comprensible
Gynecology. 5. ed. St. Louis, MO: Mosby-Libro de Ao; 2007:1001-1038.
Meldrum Dr. Infertilty y tecnologas reproductivas asistidas. En: Hacker NF,
Caso 28
Un G de 23 aos2 P1 mujer en 29 gestacin de semanas reniega de una
historia de 12 horas de colicky, dolor abdominal ms bajo correcto y nusea
con vomitar. Niega escape o hemorragia vaginales de fluidos por vagina.
Niega diar-rhea o comiendo stale comidas. Tiene una historia de un 8-cm
quiste ovrico, y otherwise ha sido en salud buena. Niega dysuria o fiebre,
y ha tenido ninguna ciruga. Sus seales vitales incluyen una presin de
sangre (BP) de 100/70 mm Hg, ritmo cardaco (HR) 105 latidos por minuto
(bpm), ndice respiratorio (RR) 12 respiraciones por minuto, y temperatura
99F (37.2C). En examen abdominal-ination, sus sonidos de intestino son
hypoactive. El abdomen es oferta en la regin de cuadrante ms baja
correcta con significativo involuntario guarding. El cervix est cerrado. Los
tonos de corazn fetales son en el 140 bpm gama.
Qu es el tratamiento mejor para esta condicin?


Dolor abdominal en Embarazo (Torsin Ovrica)
Resumen: Un G de 23 aos2 P1 mujer en 29 gestacin de semanas con un 8-
cm el quiste ovrico reniega de una historia de 12 horas de colicky, dolor
abdominal ms bajo correcto y nusea con vomitar. El abdomen es oferta en
la regin de cuadrante ms baja correcta con significativo involuntario
guarding.
La mayora de diagnosis probable: Torsin del ovario.
Tratamiento mejor para esta condicin: Ciruga (laparotoma debido al
preg-nancy).
ANLISIS
Objetivos
1. Saber la presentacin clnica de algunos de las causas comunes de
abdomi-nal dolor en embarazo (agudo appendicitis, agudo cholecystitis,
ovrico tor-sion, placental abruption, y ectopic embarazo).
2. Entiende que la ciruga es el tratamiento mejor para torsin ovrica.
3. Sabe que oophorectomy no necesariamente necesitar ser actuado en
torsin ovrica.
Consideraciones
Esta mujer, quin es embarazada en 29 gestacin de semanas, tiene una historia
de un 8-cm quiste ovrico. La masa ovrica es ms probablemente un dermoid
quiste debido a su edad. La inicio aguda de colicky, dolor abdominal ms bajo y
nusea con vomitar es compatible con torsin ovrica, el cual es el torciendo de
los barcos ovricos que dirigen a ischemia. Gastrointestinal Las quejas son
comunes. El tratamiento para torsin ovrica es quirrgico. Si esta mujer no fue
embarazada, la laparoscopia sera una opcin . A veces, la medida de la masa
hace exploratoria laparo-tomy la eleccin mejor. A de apertura el abdomen, el
cirujano examen-ine el ovario para viability. A veces, untwisting del ovrico
pedicle puede dirigir a reperfusion del ovario. Un ovrico cystectomy, aquello es,
sacando slo el quiste y dejando el resto del tejido ovrico normal intacto, es el
tratamiento mejor. Este paciente es un poco atpico con respecto al gestational
edad, desde la mayora de mujeres embarazadas con presente de torsin ovrica
tampoco en 14 gestacin de semanas cundo los aumentos de tero por encima
del plvicos brim, o immedi-ately postpartum cundo el tero rpidamente
involutas.
CASOS CLNICOS 239
APROXIMACI
N A
Dolor abdominal en
Embarazo
APROXIMACIN CLNICA
Las enfermedades relacionaron a y no relacionados al embarazo tiene que ser
considerado. Adems, el estado de embarazo puede alterar los factores de riesgo
para las causas diferentes de dolor abdominal, y cambiar la presentacin y
sntomas. Causas comunes del dolor abdominal en mujeres embarazadas incluye
appendicitis, agudo chole-cystitis, torsin ovrica, placental abruption, y ectopic
embarazo. A menudo, es difcil de diferenciar de entre estas etiologas diferentes,
pero un prudentes su-tory y fsicos y reexamination es los pasos ms importantes
(Mesa 281).
Mesa 281 DIAGNOSIS DIFERENCIAL DE DOLOR ABDOMINAL

EN
EMBARAZO
TIEMPO
DURANTE ASOCIADO
TRATAMIEN
EMBARAZO UBICACIN SNTOMAS TO
Correcto ms
Appendicitis Cualquier trimester bajo Nusea y Quirrgico
Cuadrante Vomitando
Flanco
correcto Anorexia
Leukocytosis
Fiebre
Despus de que Correcto
Cholecystitis primero superior Nusea y Quirrgico
trimester Cuadrante Vomitando
Anorexia
Leukocytosis
Fiebre
Torsin Ms generalmente Unilateral, Nusea y Quirrgico

En 14 semanas Abdominal, Vomitando
Gestacin o O plvico
Despus de que
entrega
Placental Segundo y Midline Vaginal Entrega

abruption Tercio Persistente Hemorragia
trimesters Uterino Anormal
Corazn
fetal
tracings
Ectopic Primero Plvico o Nusea y Quirrgico o

Embarazo trimester Abdominal Vomitando Mdico
Dolor,
normalmente Syncope
Unilateral Spotting
Agudo Appendicitis
La diagnosis de appendicitis puede ser difcil de hacer porque muchos de los
sntomas de presentar son quejas comunes en embarazo. Adems, un retraso
en diagnosis (especialmente en el tercer trimester) frecuentemente dirige a
mater-nal morbidity y perinatal problemas, como preterm trabajo y aborto.
Los pacientes tpicamente presentes con nusea, emesis, fiebre, y anorexia. El
loca-tion del dolor abdominal no es tpicamente en el cuadrante ms bajo
correcto (cuando es clsico para nonpregnant pacientes), pero en cambio es
superior y lateral a McBurney punto. Esto se debe a el efecto del tero
ampliado que empuja en el apndice para moverlo arriba y outward
hacia el flanco, en tiempo mimicking pyelonephritis. La diagnosis est hecha
clnicamente, y debido al morbidity implic en una diagnosis perdida, es
generalmente mejor a err en el lado de overdiagnosing que underdiagnosing
esta enfermedad. Cundo appendicitis est sospechado, el tratamiento es
quirrgico a toda costa de gestational edad, junto con antibiticos
intravenosos.
Agudo Cholecystitis
Un comn physiologic el efecto de embarazo es un aumento en vescula
biliar vol-ume y biliary sludge (especialmente despus del primer trimester).
El biliary sludge entonces sirve como precursor a gallstones. Mientras
gallstones es a menudo asympto-matic, la mayora de sntomas comunes son
dolor de cuadrante superior correcto siguiendo una comida, nusea, un
hinchado sensation, y, posiblemente, emesis. En la ausencia de infeccin o
fiebre, esto se apellida biliary clico. Menos generalmente, cundo obstruc-
tion del cystic o bilis comn duct ocurre, el dolor puede ser severo y
unrelenting, y el paciente puede devenir icteric. Cundo fiebre y leukocyto-
sis es presente, el paciente con gallstones probablemente ha cholecystitis.
Otro com-plications de gallstones incluir pancreatitis y ascendente
cholangitis, una vida seria-infeccin amenazante. La diagnosis de
cholelithiasis es a menudo establecido por un ultrasonido abdominal que
revela gallstones y dilation y espesando de la pared de vescula biliar.
Sencillo biliary el clico en embarazo es normalmente tratado con un bajo-
dieta gorda y observado hasta postpartum. Aun as, en la cara de
cholecystitis, biliary obstruccin, o pancreatitis en embarazo, sur-gery es
el tratamiento de eleccin; generalmente, supportive la administracin
mdica est utilizada inicialmente durante la fase aguda.
Torsin ovrica
Pacientes con sabidos o nuevamente diagnosticados las masas ovricas grandes son en
riesgo para torsin ovrica. La torsin ovrica es la complicacin ms frecuente y
seria de un quiste ovrico benigno. El embarazo es un factor de riesgo ,
especialmente alrededor 14 semanas y despus de que entrega. Los sntomas incluyen
unilaterales abdominales y plvicos colicky el dolor asociado con nusea y
vomitando. La inicio aguda de colicky el dolor es typ-ical. El tratamiento es
quirrgico con conservacin ovrica si es posible. Si untwisting el
CASOS CLNICOS 241
adnexa Resultados en reperfusion, un ovricos cystectomy puede ser actuado.

Aun as, si perfusion no puede ser restaurado, oophorectomy est indicado.
Placental Abruption
Abruption Es una causa comn de tercer-trimester hemorragia y es normalmente
associ-ated con dolor abdominal. Factores de riesgo incluyen una historia de
anterior abruption, hypertensive enfermedad en embarazo, trauma, uso de
cocana, fumando, o preterm prematuro rupture de membranas. Los pacientes
tpicamente presentes con vaginales bleed-ing con persistentes crampy midline
ternura uterina y en tiempo corazn fetal anormal tracings. La diagnosis est
hecha clnicamente y el ultrasonido no es muy reli-capaz. El tratamiento es
generalmente entrega, a menudo por cesarean.
Ectopic Embarazo
La causa principal de mortalidad maternal en el primer y segundo trimesters
es ectopic embarazo. Los pacientes normalmente han amenorrhea con algn
sitio vaginal-ting y dolor abdominal y plvico ms bajo. El dolor es
tpicamente agudo y desgarrando y puede ser asociado con nusea y
vomitando. Los hallazgos fsicos incluyen un tero ligeramente ampliado y
quizs un palpable adnexal masa. En caso de ectopic ruptures, el paciente
puede experimentar syncope o hipovolemia. Transvaginal sonography Y
humano de suero chorionic gonadotropin (hCG) los niveles pueden ayudar
con la diagnosis de ectopic embarazo en ms de 90% de casos. Opciones de
tratamiento incluyen ciruga (especialmente con hemodynamically pacientes
inestables) y, en apropiadamente seleccion pacientes, methotrexate.
28.1 Un G de 28 aos1 P0 mujer en 28 gestacin de semanas presentes al hos-

pital con fiebre, nusea y vomitando, y anorexia de 2 duracin de das.
Encima examen, su temperatura es 100.7F (38.16C), HR 104 bpm, y
BP es 100/60 mm Hg. Su abdomen revela ternura en el aspecto lateral
correcto en el nivel del umbilicus. Hay flanco correcto suave diez-
derness. Un urinalysis es normal. En consideracin del diagnstico possi-
bilities, el cual del siguiente es ms cuidadoso con respecto a este
paciente?
A. Appendicitis Tendra que ser considerado desde los cambios de
ubicacin del apndice durante embarazo.
B. Cholecystitis Es ms diagnosticado por CT escner del abdomen.
C. Pyelonephritis Generalmente presentes con normales urinalysis
hallazgos.
D. Inflammatory Enfermedad de intestino fuertemente tendra que ser
considerada en este paciente.
28.2 A actuar laparoscopia para una torsin ovrica sospechada en de 18

aos nulliparous mujer, el cirujano ve que el ovrico vas-cular pedicle
ha torcido 1 a 1.5 tiempo y que el ovario aparece un poco azulado.
Cul del siguiente es la administracin mejor al llegar a este punto?
A. Oophorectomy Con excision cercano al ovario
B. Oophorectomy Con excision del vascular pedicle para impedir
posible embolization de la trombosis
C. Unwind El vascular pedicle para evaluar el viability del ovario
D. Bilateral salpingo-oophorectomy
E. Terapia de heparina intravenosa
con una historia de 1 das de severo midepigastric dolor abdominal
radiating al atrs, y episodios mltiples de nusea y vomitando.
Encima examen, su BP es 100/60 mm Hg, HR 110 bpm, y la
temperatura es 99F (36.6C). Su examen abdominal tiene ternura y
rebote difuso. El nivel de amilasa del suero es markedly elev. Cul
del siguiente es el paso prximo?
A. Iniciar un alto-protena, dieta abajo gorda
B. Inmediato quirrgico excision del aspecto inflamado del pncreas
C. Ultrasonido imaging del abdomen
D. Entrega del nio
28.4 Un G de 18 aos1 P0 mujer reniega de una historia de 2 meses de col-
icky, dolor abdominal correcto cundo come. Est asociado con
nusea y emesis. Declara que el dolor radiates a su hombro correcto.
El paciente tiene una historia familiar de diabetes. Cul del siguiente
es la diagnosis ms probable?
A. Peptic Enfermedad de lcera
B. Cholelithiasis
C. Appendicitis
D. Torsin ovrica
RESPUESTAS
28.1 Un. El tero de crecer empuja el apndice superior y lateral. La
diagnosis de appendicitis durante el embarazo puede ser difcil desde los
pacientes frecuentemente presentes con los sntomas comunes en
embarazo. Un retraso en diagnosis, por otro lado, puede dirigir a
maternal mor-bidity y perinatal problemas. Tpicamente, presente de
pacientes con nusea, emesis, fiebre, y anorexia. El dolor abdominal no
es localizado en el cuadrante ms bajo correcto cuando en nonpregnant
pacientes porque el tero de crecer empujones en el apndice en un
ascendente y outward direccin, hacia el flanco y a veces mimicking
pyelonephritis.
CASOS CLNICOS 243
A toda costa de gestational edad, el tratamiento es quirrgico con IV

antibiticos. Cholecystitis Es tambin comn en embarazo, pero
normalmente presentes con dolor abdominal correcto en la regin
subcostal y poder radiate a la derecha hombro. Gallstones Es ms
diagnosticado con ultrasonido ms que CT escner. Pyelonephritis
Casi siempre es asso-ciated con pyuria (WBC en orina), y
normalmente causa fiebre y ternura de flanco. Inflammatory
Presentes de enfermedad del intestino en pacientes jvenes con
diarrea sangrienta y dolor abdominal. Este paciente no tiene diarrea
o taburetes sueltos.
28.2 C. A no ser que el ovario aparece necrotic, el ovrico pedicle puede
ser untwisted y el ovario observado para viability. Un oophorectomy
no sera indicado en este paciente a no ser que los ovarios eran
necrotic de la carencia prolongada de perfusion, o si despus
untwisting el ovario, reperfusion no puede ser establecido. Es
importante de probar y conservar el ovarioespecialmente en un
paciente tan joven. Anteriormente, est credo que un torsed ovrico
vasculature con el trombo necesit excision debido a la posibilidad
de embolization. Esto ha sido disproved y tampoco excision del
clotted los barcos o la heparina est requerido.
28.3 C. Con la diagnosis de pancreatitis, los pasos de diagnstico
prximos incluyen evaluar la severidad de la condicin (como con
Ranson criterios de hipoxia, hemorrhagic complicaciones,
insuficiencia renal, etc), y buscando una etiologa subyacente para el
pancreatitis. En embarazo, la mayora de causa comn de
pancreatitis es gallstones, a pesar de que uso de alcohol,
hyperlipidemia, y las medicaciones son algunas -tiempo implicated.
As, el paso prximo mejor es ultrasonido para evaluar para
gallstones. Si gallstones est encontrado, entonces la consideracin
puede ser dada a eventual cholecystectomy una vez el paciente est
estabilizado, o ERCP si una bilis comn duct la piedra est
sospechada. Un paciente con pancreati-tis tendra que tener nada por
boca. La ciruga en el pncreas inflamado es nociva. Entrega del
embarazo no es indicado.
28.4 B. Este paciente tiene una presentacin clsica de symptomatic
cholelithi-asis (biliary clico). En embarazo, esta condicin es
normalmente tratada con un bajo-dieta gorda y observado hasta
postpartum. Aun as, si el paciente era para desarrollar cholecystitis
(gallstones con fiebre y leukocytosis), biliary obstruccin, o
pancreatitis en embarazo, sur-gery es el tratamiento de eleccin;
generalmente, supportive hombre mdico-agement est utilizado
inicialmente durante la fase aguda.
Clnico Pearls
En embarazo, los movimientos de apndice superiorly y laterally de la
ubicacin normal.
La inicio aguda de colicky el dolor abdominal es propio de torsin
ovrica.
Con torsin ovrica, el clinician puede untwist el pedicle y observar el
ovario para viability.
Ectopic El embarazo tendra que ser sospechado en cualquier mujer
con dolor abdominal.
Degenerating fibroids Puede causar intenso localized dolor y est
tratado expectantly y con prostaglandina synthetase inhibitors.
REFERENCIAS
Libro de Ao; 2007:419-470.
Caso 29
Un G de 19 aos2 Ab1 mujer en 7 gestacin de semanas por ltimo
menstrual periodo (LMP) reniega de vaginal spotting. Niega el paso de
tejido por vagina, cualquier trauma, o reciente intercourse. Su historia
mdica pasada es sig-nificant para una infeccin plvica
aproximadamente hace 3 aos. Haya utilizado un agente anticonceptivo
oral 1 ao anteriormente. Su apetito es normal. Encima examen-ination,
su presin de sangre (BP) es 100/60 mm Hg, ritmo cardaco (HR) 90
latidos por minuto (bpm), y la temperatura es afebrile. El abdomen es
nontender con normoactive sonidos de intestino. En examen plvico, el
externo geni-talia es normal. El cervix est cerrado y nontender. El
tero es 4 medida de semanas , y no adnexal la ternura est notada. La
beta cuantitativa-humano chorionic gonadotropin (-hCG) es 2300
mIU/mL (Tercio Estndar Internacional). Un transvaginal el sonograma
revela un tero vaco y no adnexal masas.

Ectopic Embarazo
Resumen: Un G de 19 aos2 Ab1 mujer en 7 gestacin de semanas por LMP
tiene vaginal spotting. Su historia es significativa para una infeccin plvica
previa. Su BP es 100/60 mm Hg, HR 90 bpm, y su abdomen es nontender.
Plvico exami-la nacin muestra un cerrado y nontender cervix, un tero de 4
medida de semanas, y no adnexal ternura. El cuantitativo -hCG es 2300
mIU/mL (Tercio Estndar Internacional). Un transvaginal el sonograma
revela un tero vaco y no adnexal masas.
Paso prximo: Laparoscopia.
La mayora de diagnosis probable: Ectopic embarazo.
ANLISIS
Objetivos
1. Entiende que cualquier mujer con amenorrhea y vaginal spotting o el dolor
abdominal ms bajo tendra que tener una prueba de embarazo para
evaluar el possi-bility de ectopic embarazo.
2. Entender la funcin del hCG nivel y el umbral para transvaginal
sonograma.
3. Sabe que la carencia de clnico o seales de ultrasonido de ectopic el
embarazo no excluye la enfermedad.
Consideraciones
La mujer es en 7 gestacin de semanas por ltimo menstrual periodo y presentes
con vaginales spotting. Cualquier mujer con amenorrhea y vaginal spotting
tendra que tener una prueba de embarazo. El examen fsico es normal.
Notablemente, el tero es ligeramente ampliado en 4 semanas gestational
medida. El tero ampliado no excluye la diagnosis de un ectopic embarazo,
debido al humano chorionic gonadotropin efecto en el tero. La carencia de
adnexal masa o diez-derness en el examen fsico as mismo no gobierna fuera de
un ectopic preg-nancy. El hCG nivel y transvaginal el ultrasonido es pruebas
claves en la valoracin de un extrauterine embarazo. El ultrasonido es
principalmente utilizado para evaluar para la presencia o ausencia de un
intrauterine embarazo (IUP), porque un confirmado IUP disminucin el
likelihood de un ectopic embarazo sig-nificantly (riesgo 1:10,000 de ambos un
intrauterine y ectopic embarazo). Tambin, la presencia de fluido libre en el
peritoneal cavidad, o un complejo adnexal masa, hara un extrauterine embarazo
ms probablemente. Esta mujers hCG nivel de 2300 mIU/mL es ms grande que
el umbral de 1500 mIU/mL (transvaginal
CASOS CLNICOS 247
sonography); As, el paciente tiene un alto likelihood de un ectopic embarazo.

A pesar de que el riesgo de un extrauterine el embarazo es alto, no es 100%.
Por tanto, la laparoscopia est indicada, y no methotrexate, desde el ltimo
destruira cualquier intrauterine gestacin.
APROXIMACI
N A
Posible Ectopic Embarazo
DEFINICIONES
ECTOPIC EMBARAZO: Una gestacin que existe exterior del normal
endometrial sitios de implantacin.
HUMANO CHORIONIC GONADOTROPIN: Una glicoprotena producida por
syn-cytiotrophoblasts, el cual es assayed en la prueba de embarazo estndar.
UMBRAL HCG NIVEL: El nivel de suero de hCG donde un embarazo tendra
que ser visto encima examen de ultrasonido. Cundo el hCG supera el umbral
y ningn embarazo est visto encima ultrasonido, hay un alto likelihood de
un ectopic embarazo.
LAPAROSCOPIA: tcnica Quirrgica para visualizar el peritoneal cavidad a
travs de un instrumento telescpico rgido, sabido como laparoscope.
APROXIMACIN CLNICA
Ve tambin Caso 7.
La mayora vasta de ectopic los embarazos implican el fallopian tubo (97%),
pero el cervix, cavidad abdominal, y el ovario tambin ha sido afectado. En los
Estados Unidos, 2% de los embarazos son extrauterine. Hemorrhage De ectopic
la gestacin es la razn ms comn para mortalidad maternal en las primeras 20
semanas de embarazo. Factores de riesgo para ectopic el embarazo es
summarized en Mesa 291.
Una mujer con un ectopic el embarazo tpicamente reniega de dolor
abdominal, amenorrhea de 4 a 6 duracin de semanas, e irregular vaginal
spotting. En caso de ectopic ruptures, el dolor deviene profundamente peor, y
puede dirigir a syn-soportar. Dolor de hombro puede ser una queja
prominente debido a la sangre que irrita el diafragma. Un ectopic el
embarazo puede dirigir a tachycardia, hipotensin, u orthostasis. Abdominal
o adnexal la ternura es comn. Un adnexal la masa es slo palpable medio el
tiempo; de ah, la ausencia de un detectable la masa no excluye un ectopic
embarazo. El tero puede ser normal en medida, o ligeramente ampli. Un
hemoperitoneum puede ser confirmado por la aspiracin de nonclotting
sangre con una aguja espinal que agujerea el posterior vaginal fornix al
callejn sin salida (culdocentesis).
Mesa 291 RIESGO FACTORES PARA ECTOPIC EMBARAZO
Salpingitis, particularmente con Chlamydia trachomatis

Tubal enfermedad adhesiva
Infertilidad
Progesterone-Ocultando IUD
Tubal ciruga
Previo ectopic embarazo
Induccin de ovulacin
Anormalidades congnitas del tubo
La diagnosis de un ectopic el embarazo puede ser un reto clnico . El dif-

ferential la diagnosis est notada en Mesa 292.
La estrategia habitual en gobernante fuera de un ectopic el embarazo es para
probar para probar si un intrauterine embarazo (IUP) existe. Porque el likelihood
de un conviviendo intrauterine y extrauterine (heterotopic) la gestacin es tan
abajo, en la gama de 1 en 10,000, si un definitivo IUP est demostrado, el riesgo
de ectopic preg-nancy deviene muy abajo. Transvaginal sonography Es ms
sensible que trans-abdominal sonography, y puede detectar embarazos tan
temprano cuando 5.5 a 6 semanas gestational edad. De ah, la manifestacin de
un definitivo IUP por longitudde anca de la corona o saco de yema est
tranquilizando. La identificacin de un gestational el saco es algunos -tiempo
misleading desde un ectopic el embarazo puede ser asociado con fluido en el
tero, un tan-llamado pseudogestational saco. Otro sonographic hallazgos de
un extrauterine la gestacin incluye un embrin visto fuera del tero, o una
cantidad grande de intra-fluido libre abdominal, normalmente indicando sangre.
A menudo, el humano cuantitativo chorionic gonadotropin el nivel est
utilizado conjuntamente con transvaginal sonography. Cundo el hCG nivel
equals o supera 1500 a 2000 mIU/mL, un intrauterine gestational el saco es
normalmente visto en transvaginal ultrasonido; de hecho, cundo el hCG el
nivel conoce o supera este umbral y no gestational el saco est visto, el
paciente tiene un alto
Mesa 292 DIAGNOSIS DIFERENCIAL DE ECTOPIC EMBARAZO
Agudo salpingitis
Aborto
Ruptured corpus luteum
Agudo appendicitis
Dysfunctional Hemorragia uterina
Adnexal Torsin
Degenerating leiomyomata
Endometriosis
CASOS CLNICOS 249
likelihood De un ectopic embarazo. La laparoscopia es normalmente

actuada en esta situacin. Cundo el hCG el nivel es menos del umbral, y el
paciente no tiene dolor abdominal severo, hipotensin, o adnexal ternura y/o
masa, entonces un repetir hCG el nivel en 48 horas es permisible. Un
aumento en el hCG de al menos 66% por encima del nivel inicial es
evidencia buena de un normal preg-nancy; en contraste, una carencia de
un aumento apropiado del hCG es indicative de un embarazo anormal, a
pesar de que el cambio anormal no identifica si el embarazo es en el tero o
el tubo. Algunos practicantes utilizarn un prog-esterone nivel en vez de
serial hCG nivela para evaluar la salud del preg-nancy. Un progesterone nivel
de ms grande que 25 ng/mL casi siempre correlates con un normal
intrauterine embarazo, mientras que un nivel de menos de 5 ng/mL casi
siempre correlates con un embarazo anormal.
Tratamiento de un ectopic el embarazo puede ser quirrgico o mdico.
Salpingectomy (Extraccin del tubo afectado) es normalmente actuado para
aquellas gestaciones demasiado grandes para terapia conservadora, cundo
rupture ha ocurrido, o para aquellas mujeres que no quieren fertilidad futura.
Para una mujer que quiere preservar su fertilidad y tiene un unruptured tubal
embarazo, un salpingostomy puede ser actuado (Figura 291).
Una incisin est llevada a cabo a lo largo del eje largo del tubo, y el preg-
nancy el tejido est sacado. La incisin en el tubo no es reapproximated
porque suturing puede dirigir a stricture formacin. El tratamiento
conservador del tubo est asociado con un 10% a 15% posibilidad de
persistente ectopic preg-nancy. Serial hCG los niveles son, por tanto,
requeridos con terapia quirrgica conservadora para identificar esta
condicin.
Methotrexate, un folic antagonista de cido, es la forma principal de
mdico ther-apy. Es normalmente dado como uno-tiempo, abajo-dosis,
intramuscular inyeccin, reservado para ectopic embarazos menos de 4 cm en
dimetro. Methotrexate Es altamente exitoso, dirigiendo a resolucin de
correctamente escogido ectopic embarazos en 85% a 90% de casos.
Ocasionalmente, una segunda dosis est requerida porque el hCG el nivel no
cae. Entre 3 a 7 das que siguen terapia, un paciente puede renegar de dolor
abdominal, el cual es normalmente debido a tubal aborto y, menos
generalmente, rupture. La mayora de mujeres pueden ser observadas; aun
as, hipotensin, empeorando o dolor persistente, o un en descenso hematocrit
puede indicar tubal rup-ture y necessitate ciruga. Aproximadamente 10% de
las mujeres trataron con mdicos ther-apy requerir intervencin quirrgica.
Tipos raros de ectopic gestaciones como cervicales, ovricos,
abdominales, o cornual (implicando la porcin del tubo que traverses el
msculo uterino) los embarazos normalmente requieren terapia quirrgica.
Un
Figura 291. Salpingostomy. Aguja-punto cautery suele incise sobre el

ectopic embarazo (Un). El tejido de embarazo est extrado (B) y se cura sin
clo-seguro de la incisin (C).
29.1 Una mujer de 22 aos en 8 gestacin de semanas tiene vaginal

spotting. Su examen fsico revela no adnexal masas. El hCG el nivel
es 400 mIU/mL y el transvaginal el ultrasonido no muestra ningn
embarazo en el tero y no adnexal masas. Cul del siguiente es el
paso prximo mejor?
A. Laparoscopia
B. Methotrexate
C. Repetir el hCG nivel en 48 horas
D. Dilatacin y curettage
CASOS CLNICOS 251
29.2 Un G de 26 aos2 P1 mujer en 7 gestacin de semanas estuvo vista hace

1 semana con crampy dolor abdominal ms bajo y vaginal spotting. Su
hCG el nivel era 1000 mIU/mL en aquel tiempo. Hoy, la mujer no tiene
paso o dolor abdominales de tejido por vagina. Su repetir hCG el nivel es
1100 mIU/mL. Un transvaginal examen de ultrasonido hoy muestra no
embarazo claro en el tero y no adnexal masas. Cul del siguiendo puede
ser concluy basado en la informacin present?
A. La mujer tiene un aborto espontneo y necesita un dilation y
curettage.
B. La mujer tiene un ectopic embarazo.
C. Ninguna conclusin clara puede ser dibujada de esta informacin,
y el hCG necesidades de ser repetidas en 48 horas.
D. La mujer tiene un nonviable embarazo, pero su ubicacin es
unclear.
29.3 Una mujer de 17 aos con dolor abdominal ms bajo y spotting viene
a la habitacin de emergencia. Est notada para tener un hCG nivel
de 1000 mIU/mL y un progesterone nivel de 26 ng/mL. Cul del
siguiente es la diagnosis ms probable?
A. Esto es ms probablemente un normal intrauterine embarazo.
B. Esto es ms probablemente un ectopic embarazo.
C. Esto es ms probablemente un nonviable intrauterine embarazo.
D. Ninguna conclusin clara puede ser forma dibujada esta
informacin.
29.4 Cul de las declaraciones siguientes describe la utilidad primaria del
transvaginal ultrasonido en la valoracin de un ectopic embarazo?
A. Valoracin de un intrauterine embarazo
B. Valoracin de adnexal masas
C. Valoracin de fluido en el peritoneal cavidad
D. Color Doppler flujo en el adnexal regin
29.5 Una mujer de 29 aos reniega de syncope. Es 6 semanas
embarazada y encima el examen tiene difuso significativo ms bajo
abdominal tierno-ness. El examen plvico es difcil de cumplir debido
a guardia-ing. Su hCG el nivel es 400 mIU/mL y el transvaginal el
ultrasonido no muestra ningn embarazo en el tero y no adnexal
masas. Cul del siguiente es el paso prximo mejor?
A. Seguimiento hCG nivel en 48 horas
B. Institucin de methotrexate
C. Observacin en el hospital
D. Terapia quirrgica
RESPUESTAS
29.1 C. Cundo el hCG es bajo el umbral en un asymptomatic paciente, el
hCG el nivel puede ser repetido en 48 horas para evaluar para viability.
Si el hCG el nivel haba sido por encima del umbral en este paciente, las
posibilidades que un extrauterine el embarazo existe sera an ms
probablemente (cercano a 100%), la laparoscopia sera indicada para
confirmar sus-picion. Desde entonces hay todava una posibilidad que
esto es un embarazo viable , methotrexate no tendra que ser utilizado
desde entonces pueda destruir cualquier intrauter-ine gestacin.
Dilation Y curettage tambin destruira cualquier viable intrauterine
embarazo, y no sera una opcin buena para tratamiento de un ectopic
embarazo desde entonces existen fuera del tero.
29.2 D. Una altiplanicie en hCG encima 48 horas significa es un
nonviable preg-nancy; este hallazgo no identifica la ubicacin del
embarazo. Niveles de hCG que altiplanicie en las primeras 8
semanas de embarazo indican un embarazo anormal, los cuales
pueden ser cualesquiera un miscarriage o un ectopic embarazo.
Probablemente no puede que este paciente tuvo un incompleto o un
aborto completado, dado que no recuerda cualquier paso de tejidos.
29.3 Un. Un progesterone el nivel ms grande que 25 ng/mL refleja un
normal IUP. Este pacientes hCG el nivel es bajo el umbral de ser
visible encima ultrasonido, as que es un embarazo muy temprano .
Spotting Y el dolor abdominal ms bajo puede ser una ocurrencia
normal en embarazo, especialmente muy temprano en el primer
trimester. Algunos pacientes tienen sntomas de dolor abdominal
ms bajo, similar a menstrual calambres, y sitio vaginal-ting durante
el primeras pocas semanas de embarazo cundo los implantes de
embrin a la pared del tero.
29.4 Un. El uso mejor de ultrasonido para valoracin de un ectopic el
embarazo es para diagnosticar un IUP, cuando un IUP y conviviendo
ectopic el embarazo es muy raro. Color Doppler flujo en el adnexal la
regin es tpicamente utilizada cundo hay sospecha de preocupacin y
torsin ovricas que el ovar-ian los barcos son constricted e incapaces a
perfuse los ovarios. Valoracin de adnexal las masas que utilizan
transvaginal el ultrasonido no es muy concreto. Un hemoperitoneum
puede ser confirmado por culdocentesis, pero no tpicamente un
transvaginal ultrasonido.
29.5 D. La ciruga est indicada. A pesar de que esta mujer tiene un hCG el
nivel ms bajo que el umbral, tiene un abdomen agudo y esto es ms
probablemente previsto un ruptured ectopic embarazo. Si no dirigido,
el paciente puede exsanguinate. Methotrexate Requiere varios das a
semanas para actuar, y es apropiado en un asymptomatic paciente con
un ectopic embarazo menos de 3.5 cm en medida.
CASOS CLNICOS 253
Clnico Pearls
Niveles de hCG que altiplanicie en las primeras 8 semanas de
embarazo indican un embarazo anormal, los cuales tampoco pueden
ser un miscarriage o un ectopic embarazo.
La trada clsica de ectopic el embarazo es amenorrhea, vaginal
spotting, y dolor abdominal.
Cundo el cuantitativo hCG supera 1500 a 2000 mIU/mL y el trans-el
sonograma vaginal no muestra un intrauterine gestational saco,
entonces el riesgo de ectopic el embarazo es alto.
REFERENCIAS
ectopic embarazo. ACOG Boletn de prctica 94. Washington, D.C.: 2008.
Lobo VL. Ectopic Embarazo. En: Katz VL, Lentz GM, Lobo RA, Gersenson DM, eds.
Shamonki M, Nelson AL, Gambone JC. Ectopic Embarazo. En: Hacker NF, Gambone
Saunders; 2009:290-297.
intencionadamente
Caso 30
Una mujer de 29 aos G2 P1 en 20 gestacin de semanas est vista para su
segundo prenatal visita. Su antenatal la historia es unremarkable excepto
una infeccin de tramo urinaria tratada con un antibitico hace 2 semanas.
El paciente estuvo notado para tener una anemia en su prenatal pantalla con
nivel de hemoglobina de 9.5 g/dL, con un volumen corpuscular malo
(MCV) de 70 fL. En examina-tion, su presin de sangre (BP) es 100/60 mm
Hg, ritmo cardaco (HR) 80 latidos por minuto (bpm), y es afebrile. La
glndula tiroides aparece normal encima palpacin. El corazn y exmenes
de pulmn son unremarkable. El fundus es en el umbilicus. Los tonos de
corazn fetales son en el 140 a 150 bpm gama. La evaluacin de la anemia
incluye: nivel de ferritina: 90 mcg/L (normal 30-100); hierro de suero 140
mcg/dL (normal 50-150); hemoglobina electrophoresis: Hb Un1 95% y Hb
Un2 5%.
Qu es el mecanismo subyacente?

Anemia en Embarazo (Thalassemia)
Resumen: Una mujer de 29 aos G2 P1 en 20 gestacin de semanas est
siendo vista para prenatal cuidado. Encima examen, su BP es 100/60, HR 80
bpm, y tem-perature es normal. Su nivel de hemoglobina es 9.5 g /dL.
La mayora de diagnosis probable: Anemia debido a -thalassemia
menor.
Mecanismo subyacente: Decreased -produccin de cadena de la globina.
ANLISIS
Objetivos
1. Sabe que deficiencia de hierro y thalessemia es causas comunes de micro-
cytic anemia.
2. Entiende que deficiencia de folate y vitamina B12 es causas de anemia.
3. Saber la aproximacin de diagnstico a anemia en embarazo.
Consideraciones
Este paciente embarazado tiene una anemia suave, desde el nivel de hemoglobina
es menos de 10.5 g/dL. La clula de sangre roja (RBC) los ndices dan una
indicacin de la etiologa. En este caso, el MCV es abajo, microcytic. La causa
ms comn de microcytic la anemia es deficiencia de hierro . Tpicamente, con
un suave microcytic ane-mia en la ausencia de factores de riesgo para thalassemia
(como Al sureste etnicidad asitica), una prueba de suplementacin de hierro y
recheck de la hemoglobina en 3 semanas sera el paso prximo. Esto se apellida
una prueba teraputica de hierro. Si el nivel de hemoglobina mejora, la
deficiencia de hierro de soportes de evidencia. Si el nivel de hemoglobina no
mejora, entonces estudios de hierro y una hemoglobina elec-trophoresis sera el
paso prximo. En este caso, estudios de hierro estuvieron actuados qu era
normal/alto normal, por ello eliminando deficiencia de hierro como causa. La
hemoglobina electrophoresis estudia fuertemente sugerir -thalassemia trait
(heterozygous para -thalassemia) con el elevado Una2 hemoglobina. Si el
paciente tenido -thalassemia homozygous enfermedad, habra habido com-
plications y manifestaciones clnicas desde entonces niez. El paciente ahora
tendra que ser counseled sobre sus hallazgos de laboratorio, referral a consejo
gentico-ing, e instruy que su criatura tiene un 1 en 4 riesgo para -thalassemia
enfermedad si el padre de la criatura tambin tiene -thalassemia trait. El hierro
extra no tendra que ser dado, desde estos pacientes pueden ser prone para
planchar sobrecargar.
CASOS CLNICOS 257
APROXIMACI
N A
Anemia en Embarazo
DEFINICIONES
ANEMIA: Un nivel de hemoglobina de menos de 10.5 g/dL en la mujer
embarazada. ANEMIA de DEFICIENCIA del HIERRO: Una cada en
hemoglobina nivela aquello se debe a hierro insuficiente para conocer los
requisitos de hierro aumentados en embarazo.
THALASSEMIA: Un decreased produccin de uno o ms de las cadenas de
pptido (la mayora comn es el y cadenas) aquello hace la globina mol-
ecule. Este proceso puede resultar en ineficaz erythropoiesis, hemolysis, y
grados variables de anemia.
HEMOLYTIC ANEMIA: Una hemoglobina anormalmente baja nivel debido a
destruccin de clula de sangre roja, los cuales pueden ser divididos a causas
congnitas y adquiri causas.
GLUCOSA-6-FOSFATO DEHYDROGENASE DEFICIENCIA: Un X-
condicin enlazada por el cual las clulas de sangre rojas pueden tener un
decreased capacidad para metabolismo de glucosa anaerbica. Seguro
oxidizing agentes, como nitrofuran-toin, puede dirigir a hemolysis.
APROXIMACIN CLNICA
Fisiologa de Embarazo
La anemia es una complicacin comn en la mujer embarazada. Es ms a
menudo debido a deficiencia de hierro, parcialmente debido a decreased
tiendas de hierro con anterioridad a preg-nancy, y aument demandas para
hierro (debido a necesidad de feto y volumen de sangre maternal
expandido). Un nivel de hemoglobina abajo 10.5 g/dL es normalmente con-
sidered una seal de anemia en la mujer embarazada, con una anemia suave
entre 8 a 10 g/dL y severo cuando menos de 7g/dL.
Deficiencia de hierro
Un gravid mujer quin presenta con anemia suave y ninguno factores de
riesgo para hemo-globinopathies (americano africano, Al sureste asitico, o
descenso mediterrneo) puede ser tratado con supplemental hierro y el nivel
de hemoglobina reassessed en 3 a 4 semanas. Anemia persistente necessitates
una evaluacin para tiendas de hierro, como nivel de ferritina (abajo con
deficiencia de hierro) y hemoglobina electrophoresis.
Hemoglobinopathies
La medida de la clula de sangre roja puede dar una pista sobre la etiologa.
Un microcytic la anemia es ms generalmente debido a deficiencia de hierro,
a pesar de que thalassemia tambin puede ser causative. Resultados de una
hemoglobina electrophoresis puede differenti-comi entre el dos, y tambin
puede indicar la presencia de clula de hoz trait o anemia de clula de la hoz.
Los tipos diferentes de thalassemias est clasificado segn el pptido
encadena aquello es deficiente. En -thalassemia menor, por ejemplo, hay un
decreased produccin del -cadena de globina. Este particular tha-lassemia
durante el embarazo es normalmente seguro para ambas la madre y feto, y
hay no la terapia concreta dada otro que prophylactic folic cido. Un paciente
puede ir sus vidas enteras y no saber tienen -thalassemia menor; los
pacientes pueden quedar asymptomatic durante sus vidas. Consejo gentico-
ing en un paciente con un sabido hemoglobinopathy es importante porque si
la criatura hereda un recessive trait de ambos padres, tpicamente nacern con
una enfermedad ms seria o fatal (ie, -thalassemia importante). Un neonate
nacido con -thalassemia importante puede aparecer sano en nacimiento,
pero cuando la hemoglobina F cadas de nivel (y no -las cadenas son
capaces de reemplazar el menguandos -cadenas de la hemoglobina fetal), el
nio puede devenir severamente anmico y fallar a thrive si no
adecuadamente transfused. La expectacin de vida con transfusiones es en
algn lugar en la tercera dcada.
Mientras que el thalassemias es defectos cuantitativos en una produccin de
cadena de la hemoglobina, enfermedad de clula de la hoz implica un defecto
cualitativo que resultados en una hoz-shaped y molcula de hemoglobina rgida.
Anemia de clula de la hoz es un reces-sive el desorden causado por una
mutacin de punto en el -cadena de globina en qu el aminocido glutamic el
cido est reemplazado con valine. Estos resultados es pliegue impropio -ing de
la molcula de hemoglobina qu resultados en cualquier enfermedad de clula de
la hoz (HbSS) o clula de hoz trait, (HbS), cundo slo la clula de hoz trait est
heredado. Un paciente con clula de hoz trait no tendra que ser desalentado para
conseguir embarazada segn lo que arriesgar a su est preocupado; aun as, su
criatura tiene un 1:4 posibilidad de heredar-ing enfermedad de clula de la hoz si
el padre tambin tiene la clula de hoz trait. Los nios nacidos con enfermedad de
clula de la hoz tpicamente no muestra seales de ser afectados hasta que
aproximadamente 4 meses. Pacientes con enfermedad de clula de la hoz
normalmente trata los sntomas relacionaron a anemia (ie, fatiga y brevedad de
respiracin) y dolor. En embarazo, mujeres con enfermedad de clula de la hoz a
menudo tiene una anemia ms intensa, ms fre-quent bouts de crisis de clula de
la hoz (doloroso vasoocclusive episodios), y ms fre-quent infecciones y
complicaciones pulmonares. La atencin prudente tiene que ser tomada cundo
una clula de hoz embarazada presentes pacientes en crisis porque algunos del
symp-toms poder mimic otras ocurrencias comunes durante embarazo (ectopic
preg-nancy, placental abruption, pyelonephritis, appendicitis, o cholecystitis), y
pueden ser perdidos. Todas las causas de fiebre, dolor, y bajo Hg valor de
laboratorio tendra que ser considerado antes de atribuirlo a una crisis de dolor.
Tambin, estos pacientes tienen una incidencia ms alta de crecimiento fetal
retardation y perinatal mortalidad; por tanto, serial ultrasonography est
recomendado.
CASOS CLNICOS 259
Macrocytic Anemia
Macrocytic Las anemias se pueden deber a vitamina B 12 y folate deficiencia.
Porque vitamina B12 tiendas ltimo desde hace muchos aos, megaloblastic
las anemias en embarazo son mucho ms probablemente para ser causados
por folate deficiencia.
Otras Condiciones
Menos generalmente, una mujer con glucosa-6-fosfato dehydrogenase
deficiencia (G6PD) puede desarrollar hemolytic la anemia provocada por
varias medicaciones como sulfonamides, nitrofurantoin, y antimalarial
agentes. Nitrofurantoin Es una medicacin comn utilizada para
uncomplicated infecciones de tramo urinario. Afect las mujeres
normalmente tienen oscuras-colored orina debido al bilirubinuria, ictericia, y
fatiga debido a la anemia. G6PD la deficiencia es ms generalmente visto en
la poblacin americana africana.
En la mujer embarazada con anemia, ictericia, y thrombocytopenia, el examinador
tambin tiene que considerar otro hemolytic procesos, como HELLP sndrome
(hemolysis, enzimas de hgado elevado, plaquetas bajas), el cual es una vida -
amenazante con-dition ms tratado por entrega. En evaluar anemia, si otro
hematologic lneas de clula son tambin decreased, como la cuenta de clula de
sangre blanca o cuenta de plaqueta, un hueso mar-proceso de fila, como leucemia o
infeccin de tuberculosis del meollo, tendra que ser considerado. Biopsia de meollo
del hueso puede ser indicada en estas circunstancias.
30.1 Un G de 30 aos1 P0 mujer reniega de nusea y vomitando para los

primeros 3 meses de su embarazo. Est notada para tener un nivel de
hemoglobina de 9.0 g/dL y el volumen corpuscular malo era 110 fL
(normal 90-105). Cul del siguiente es la etiologa ms probable de la
anemia?
A. Deficiencia de hierro
B. Folate Deficiencia
C. Vitamina B12 deficiencia
D. Physiologic Anemia de embarazo
30.2 Un G de 29 aos2 P1 en 28 gestacin de semanas, quin tuvo normal
hemo-nivel de globina hace 4 semanas en su primer prenatal la visita
reniega de 1 semana de fatiga y ahora tiene nivel de hemoglobina de
7.0 g/dL. Note oscura-colored orina despus de tomar un antibitico
para una infeccin de tramo urinaria. Cul del siguiente es la
A. Anemia de deficiencia del hierro
B. Thalassemia
C. Hemolysis
D. Folate Deficiencia
E. Vitamina B12 deficiencia
30.3 Una persona de 33 aos G americano africano1 P0 en 16 gestacin

de semanas es diag-nosed con clula de hoz trait. Su marido tambin
es un transportista para el gen de clula de la hoz. Cul del siguiendo
ms describe el likelihood que su unborn la criatura tendr
enfermedad de clula de la hoz?
A. 1/100
B. 1/50
C. 1/10
D. 1/4
30.4 Un G de 36 aos2 P1 en 24 gestacin de semanas est notada para
tener fatiga de 4 duracin de semanas. Su nivel de hemoglobina es
8.0 g /dL, leukocyte la cuenta es 2.0 clulas /uL, y cuenta de plaqueta
es 20,000/uL. Cul del seguir-ing es la diagnosis ms probable?
A. Anemia de deficiencia del hierro
B. HELLP Sndrome
C. Severo preeclampsia
D. Leucemia aguda
RESPUESTAS
30.1 B. Esto es un macrocytic anemia, desde el volumen corpuscular malo es
por encima de normal. Macrocytic Las anemias incluyen folate
deficiencia y vitamina B12 deficiencia; aun as, folate la deficiencia es
ms generalmente visto en embarazo que vitamina B12 deficiencia.
Deficiencia de hierro es un microcytic anemia (MCV bajo normal), y es
la causa ms comn de anemia en embarazo. Physiologic La anemia de
embarazo es un resultado del physiologic hemodilution aquello ocurre
en el vasculature. Hay un aumento desproporcionado en volumen de
plasma sobre el aumentado RBC volumen, y esto diluy estatal
tambin da el aparecer-ance de una cada en los valores de laboratorio
de hemoglobina y hematocrit.
30.2 C. Esto mujer de 29 aos en 28 gestacin de semanas reniega de fatiga.
Tome un antibitico para una infeccin de tramo urinaria y entonces
desarrollado oscuro-colored orina. Sea tambin probablemente icteric.
Actualmente, su hemo-nivel de globina es abajo, reflejando una anemia.
Esta constelacin de symp-toms probablemente refleja un hemolytic
proceso. La orina oscura sugiere bilirubinuria. Otras causas de hemolysis
podra incluir malaria, HELLP (hemolysis, enzimas de hgado elevado,
plaquetas bajas) sndrome, autoim-mune hemolytic anemia, o crisis de
clula de la hoz. En este caso, la mujer ingested un antibitico, el cual
probablemente era nitrofurantoin, una medicacin generalmente prescrita
para mujeres embarazadas. Ella no haber hyper-tensin, sntomas de
systemic lupus erythematosus u otro autoim-mune enfermedades, o el
dolor sugestivo de enfermedad de clula de la hoz.
CASOS CLNICOS 261
30.3 D. Con autosomal recessive desrdenes, cundo ambos padres son het-
erozygous para el gen (transportistas de gen), entonces hay un 1:4
posibilidad que la descendencia ser afectada por la enfermedad o ser
homozygous para el gen. Es importante para expectant madres, quines
son en riesgo alto para habiendo la enfermedad de clula de la hoz o trait,
para conseguir una hemoglobina elec-trophoresis adems del otro
prenatal pruebas de laboratorio. Necesitan saber lo que riesgos pueden
tener durante embarazo y ser coun-seled encima cmo para tener un
embarazo sano con enfermedad de clula de la hoz. Tambin tendran que
saber lo que clases de riesgos pueden tener en cualquier pasando la
enfermedad o trait a sus nios y puede buscar gentico counseling por
esta razn. Durante embarazo, crisis de dolor puede ser ms severa, as
que es especialmente importante para estas mujeres para quedarse bien
hydrated y evitar deshidratacin. Hay un ndice aumentado de preterm
trabajo y teniendo un bajo-birthweight criatura en un paciente de clula
de la hoz, pero con apropiado prenatal cuidado, estas mujeres pueden
haber perfectamente embarazos normales.
30.4 D. Pancytopenia, una reduccin en el nmero de RBCs, WBCs, y las
plaquetas que circulan durante el cuerpo, sugiere un proceso de meollo
del hueso. Ninguno de las otras elecciones de respuesta implica bajo
leukocyte cuentas (leucopenia). Plaquetas bajas (thrombocytopenia)
tambin puede ser una manifestacin de severo preeclampsia, y es parte
de los criterios para HELLP (hemolytic anemia, ele-vated enzimas de
hgado, y plaquetas bajas) sndrome tambin. Anemia de deficiencia del
hierro implica niveles de hemoglobina baja y es comn en embarazo
debido a decreased el hierro almacenado con anterioridad a embarazo, y
aument demandas para hierro durante embarazo. Desde este pacientes
trabajo de sangre mostr abajo WBCs, una biopsia de meollo del hueso
tendra que ser hecha. Una mujer embarazada con leucemia puede
requerir quimioterapia, el cual posa un riesgo al feto en desarrollo de
IUGR. Leucemia aguda l lleva un riesgo para preterm trabajo, aborto
espontneo, y stillbirth.
Clnico Pearls
La causa ms comn de la anemia en embarazo es deficiencia de
hierro.
Las dos causas ms comunes de microcytic la anemia es deficiencia de
hierro
Y thalassemia.
Un elevado Un2 nivel de hemoglobina es sugestivo de -thalassemia
desorden, mientras que una hemoglobina elevada F el nivel es
sugestivo de -thalassemia..
Para anemias suaves, es aceptable de iniciar una prueba de
suplementacin de hierro y reassess el nivel de hemoglobina.
La causa ms comn de megaloblastic la anemia en embarazo es
folate deficiencia.
Hemolysis En individual con glucosa-6-fosfato dehydrogenase defi-
ciency puede ser provocado por sulfonamides, nitrofurantoin, o
antimalarial agentes.
REFERENCIAS
Universidad americana de Obstetricians y Gynecologists. Anemia en embarazo.
Hematological Desrdenes. En: Williams Obstetricia. 22. ed. Nueva York, NY:
McGraw-Cerro; 2005:1043-1167.
Teratology, frmacos, y medicaciones. En: Williams Obstetricia. 22. ed. Nueva
York, NY: McGraw-Cerro; 2005:1021.
Caso 31
Un G de 19 aos sano1 P0 en 29 gestacin de semanas presentes al
trabajo y rea de entrega que reniega de dolor abdominal intermitente.
Niega escape de fluido o hemorragia por vagina. Su antenatal la historia
ha sido unremarkable. Ha sido comiendo y bebiendo normalmente.
Encima examen, su presin de sangre (BP) es 110/70 mm Hg, ritmo
cardaco (HR) 90 latidos por minuto (bpm), y temperatura 99F
(37.2C). El ritmo cardaco fetal que localiza revela un baseline ritmo
cardaco de 120 bpm y un patrn reactivo. Las contracciones uterinas
estn ocurriendo cada 3 a 5 minutos. En examen plvico, su cervix es 3
cm dilat, 90% effaced, y el vrtice fetal est presentando en 1
estacin.
Qu prueba del fluido vaginal con anterioridad a examen digital

puede indicar riesgo para preterm entrega?

Preterm Trabajo
Resumen: Un G de 19 aos sano1 P0 en 29 gestacin de semanas reniega de
dolor abdominal intermitente. Sus seales vitales son normales. El ritmo
cardaco fetal que localiza revela un baseline ritmo cardaco de 120 bpm y es
reactivo. Uterino con-las tracciones estn notadas cada 3 a 5 minutos. Su
cervix es 3 cm dilat, 90% effaced, y el vrtice fetal est presentando en 1
estacin.
La mayora de diagnosis probable: Preterm trabajo.
Paso prximo en administracin: Tocolysis, intenta identificar una
causa del preterm trabajo, antenatal esteroides, y antibiticos para
GBS profilaxis.
Prueba de fluido vaginal: Fetal fibronectin ensayo.
ANLISIS
Objetivos
1. Entender cmo para diagnosticar preterm trabajo.
2. Entiende que la aproximacin bsica a preterm el trabajo es tocolysis,
identifi-catin de una etiologa, y esteroides (si apropiados).
3. Saber las causas comunes de preterm entrega.
Consideraciones
Esto de 19 aos nulliparous la mujer es en 29 gestacin de semanas y reniega de
dolor abdominal intermitente. El monitor indica contracciones uterinas cada 3 a 5
minutos, y su cervix est dilatado en 3 cm y effaced en 90%. Esto es suficiente de
diagnosticar preterm trabajo en un nulliparous mujer. Si tenga una entrega
vaginal anterior, las diagnosis no pueden ser tan definidas. Debido al significativo
prematurity, muchos practicantes pueden elegir para tratar para preterm trabajo.
Un examen solo que revela 2 cm dilation y 80% effacement en un nulliparous la
mujer sera suficiente de diagnosticar preterm trabajo. Con anterioridad a cavar-
ital examen, swabbing el posterior vaginal fornix para fetal fibronectin (ffn), el
cual si positivo puede indicar riesgo de preterm nacimiento. En contraste, un neg-
ative ffn el ensayo es fuertemente asociado sin entrega dentro 1 semana. Otra
prueba objetiva para preterm riesgo de entrega es transvaginal longitud cervical
ultra-medidas de sonido. Un acortado cervix, especialmente con ms bajo uterino
seg-ment cambios (funneling o beaking del amniotic cavidad al cervix), es
preocupante. Tocolysis Tendra que ser iniciado, a no ser que hay una
contraindicacin (como intra-amniotic infeccin o severo preeclampsia).
Tambin, desde el
CASOS CLNICOS 265
El embarazo es menos de 34 gestacin de semanas, intramuscular antenatal

los esteroides tendran que ser dados para realzar madurez pulmonar fetal.
Una bsqueda prudente tambin tendra que ser emprendida para identificar
una causa subyacente, como tramo urinario infec-tion, infeccin cervical,
bacterial vaginosis, infeccin generalizada, trauma o abruption, hydramnios,
o gestaciones mltiples. Finalmente, antibiticos intravenosos, como
penicilina, es til en caso el tocolysis es unsuccessful, para reducir el
likelihood de GBS sepsis en el neonate.
APROXIMACI
N A
Preterm
Trabajo
DEFINICIONES
PRETERM TRABAJO: el cambio Cervical asociado con contracciones uterinas
con anterioridad a 37 complet semanas y despus de que 20 gestacin de
semanas. En un nulliparous mujer, contracciones uterinas y un examen cervical
solo que revela 2-cm dilation y 80% effacement o ms grande es suficiente de
hacer la diagnosis.
TOCOLYSIS: Pharmacologic Los agentes utilizaron para retrasar entrega una
vez preterm el trabajo est diagnosticado. El ms generalmente utiliz los
agentes son indomethacin, nifedipine, terbutaline, y ritodrine. La evidencia
reciente ha indicado que magnesio sul-el destino puede ser ineficaz.
ANTENATAL ESTEROIDES: Betamethasone o dexamethasone dado intra-
muscularly a la mujer embarazada en un esfuerzo a disminucin algunos de
las complicaciones de prematurity, particularmente sndrome de afliccin
respiratoria (intraventricular hemorrhage en el ms extremadamente criaturas
prematuras).
FETAL FIBRONECTIN ENSAYO: Una protena de membrana del stano que
las ayudas atan placental membranas a la decidua del tero. Un vaginal swab
suele detectar su presencia. Su utilidad mejor es un resultado negativo , el
cual est asociado con una 99% posibilidad de no entregando dentro 1
semana.
VALORACIN de LONGITUD CERVICAL: Transvaginal ultrasonido para
medir la longitud cervical. Longitud cervical menos de 25 mm resultados en
un riesgo aumentado de preterm entrega. Tambin un impinging del amniotic
cavidad al cervix, tan-llamado funneling, aumenta el riesgo de preterm
entrega.
APROXIMACIN CLNICA
Preterm El trabajo est definido como cambio cervical en el midst de regular
uterino con-las tracciones que ocurren entre 20 y 37 gestacin de semanas.
La incidencia en los Estados Unidos es aproximadamente 11% de embarazos,
y es la causa de sig-nificant perinatal morbidity y mortalidad. Hay muchos
factores de riesgo associ-ated con preterm entrega (Mesa 311).
Mesa 311 RIESGO FACTORES PARA PRETERM TRABAJO
Preterm Prematuro rupture de membranas

Gestaciones mltiples
Anterior preterm trabajo o nacimiento
Hydramnios
Anomala uterina
Historia de biopsia de cono cervical
Abuso de cocana
Carrera americana africana
Trauma abdominal
Pyelonephritis
Ciruga abdominal en embarazo
Los sntomas principales de preterm el trabajo es contracciones uterinas y

abdominal apretando. A veces, la presin plvica o el caudal vaginal aumentado
tambin pueden ser presentes. La diagnosis est establecida por confirmar cambio
cervical con el tiempo por el mismo examinador, si es posible, o encontrando el
cervix para ser 2 cm dilatado y 80% effaced en un nulliparous mujer. Una vez la
diagnosis ha sido hecha, entonces una etiologa tendra que ser buscada.
Tocolysis Est considerado si el gestational la edad es menos de 34 a 35 semanas,
y los esteroides estn administrados si el gestational la edad es menos de 34
semanas. El trabajo-arriba para preterm el trabajo es summarized en Mesa 312.
Reciente randomized control las pruebas han sugerido que magnesio sulfate
no es eficaz como tocolytic agente. Otras medicaciones incluyen terbutaline, rito-
drine, nifedipine, e indomethacin. El speculated mecanismo de la accin de
magnesio es inhibicin competitiva de calcio a disminucin su disponibilidad
para actina-interaccin de miosina, por ello decrecimiento myometrial actividad
(ve Mesa 313).
Nifedipine Reduce calcio intracelular por inhibir voltaje-activado cal-cium
canales. Efectos de lado incluyen edema pulmonar, depresin respiratoria,
Mesa 312 WORKUP PARA PRETERM TRABAJO
Historia para evaluar para factores de riesgo

Examen fsico con speculum examen para evaluar para ruptured Serial de
membranas exmenes cervicales digitales
Cuenta de sangre completa
Pantalla de frmaco de la orina (especialmente para
metabolitos de cocana) Urinalysis, cultura de orina, y
sensibilidad
Pruebas cervicales para gonorrhea (posiblemente
Chlamydia) cultura Vaginal para agrupar B
estreptococo
Examen de ultrasonido para peso fetal y presentacin fetal
Mesa 313 COMN TOCOLYTIC AGENTES
TOCOLYTIC CLASE de COMPLICACIONES de EFECTOS/del CONTRAINDICACIONE
AGENTES FRMACO MTODO DE ACCIN LADO S
Magnesio sulfate Minerales Competitivamente inhibe Edema pulmonar, respiratorio Myocardial Dao, corazn
Bloque, diabetic coma
Calcio Depresin (dont
Depresin neonatal, osteoporosis Uso con canal de calcio
(Cundo plazo largo utilizado) Bloqueadores)
Terbutaline Ritodrine -agonists Selectivo para 2 Edema pulmonar, pulso aumentado Arritmia, hipertensin,
Receptores; Presin, hyperglycemia, Desorden de seizure
Relaja msculos lisos hypokalemia, y tachycardia
Nifedipine Canal de calcio Inhibe in de calcio CHF, MI, edema pulmonar, y Hipotensin; no da
Bloqueador Afluencia a vascular Hipotensin severa Con magnesio sulfate
(Ambos acto encima
Msculo liso calcio
Canales)
Indomethacin NSAID Decreased Clausura de feto ductus 3. trimester de embarazo

Debido a efectos posibles
Prostaglandina arteriosus Cul dirigira encima
Sntesis A hipertensin pulmonar, ductus arteriosus
oligohydramnios
17-- Sinttico Inhibe pituitary Dolor de pecho y ternura, Undiagnosed Vaginal

hydroxyprogesterone progesterone, gonadotropin Liberacin; dizziness, dolor abdominal, Hemorragia
caproate Hormona Mantiene un Hemorragia intermitente
Sustitucin Embarazo
Terapia
Depresin neonatal, y si plazo largo dado, osteoporosis. El edema pulmonar

es a menudo el lado ms serio efecto, y est visto ms a menudo con el -
agonist agentes. Una complicacin de indomethacin es clausura del ductus
arteriosus, dirigiendo a hipertensin pulmonar neonatal severa.
Antenatal Los esteroides estn dados entre 24 y 34 gestacin de semanas
cundo all es ninguna evidencia de infeccin. Slo un curso de
corticosteroids es uti-lized. En otras palabras,, no son repetidos para
recurrentes acechados preterm entrega. En el temprano gestational edades, el
efecto es para bajar el riesgo de intra-ventricular hemorrhage; en las
gestaciones ms grandes que 28 semanas, el objetivo primario es para bajar la
incidencia de sndrome de afliccin respiratoria. Inyecciones semanales de 17
-hydroxyprogesterone caproate de 20 gestacin de semanas hasta que 36
gestacin de semanas ha sido mostrada para ayudar impedir preterm
nacimiento en mujeres en riesgo alto. Estos incluyen una historia de anterior
espontneo preterm entrega.
31.1 Una mujer de 26 aos est notada para ser en 29 gestacin de

semanas. Su ltimo embarazo acabado en entrega en 30 gestacin de
semanas. En exploracin para varios tipos de infeccin, el cual del
siguiente es ms probablemente para ser asociado con preterm
entrega?
A. Herpes simplex virus
B. Candida vaginitis
C. Chlamydia cervicitis
D. Gonococcal cervicitis
E. Grupo B estreptococo de la vagina
31.2 Un G de 25 aos1 P0 mujer est notada para ser 28 gestacin de
semanas. Est notada para tener contracciones uterinas regulares, y
est dilatado en 2 cm, y 80% effaced. Preterm El trabajo est
diagnosticado. El physician revisa el rcord y nota que el paciente no
tendra que tener tocolytic terapia. Cul del siguiente es una
contraindicacin para tocolysis?
A. Sospechado placental abruption
B. Grupo B streptococcal bacteriuria
C. Laparotoma reciente
D. Uterino fibroids
CASOS CLNICOS 269
31.3 Un G de 35 aos1 P0 mujer en 32 gestacin de semanas est notada

para ser visto en el obstetric (OB) triage unidad el da anterior con
uterino con-tracciones. Encima admisin, el ritmo cardaco fetal es
140 bmp con acceler-ations y ningn decelerations. Un fetal
fibronectin el ensayo est actuado qu es positivo. Sobre el curso del
prximo 24 horas, el paciente estuvo examinado y notado para tener
cervical dilation de 1 a 2 cm y effacement de 30% a 90%. Un
tocolytic el agente est utilizado. Un repetir patrn de ritmo cardaco
fetal revela un baseline de 140 bpm con moderado repet-itive variable
decelerations. Cul del siguiente es el ms probable tocolytic el
agente utiliz?
A. Nifedipine
B. Indomethacin
C. Magnesio sulfate
D. Terbutaline
31.4 Una mujer de 28 aos G1 P0 en 29 gestacin de semanas est tratada
con terbutaline para preterm trabajo. Su cervix haba dilatado a 3 cm y
90% effaced. Ella tambin recibido betamethasone intramuscularly
para realzar madurez de pulmn fetal. El da siguiente, el paciente
desarrolla disnea, tachypnea, y un nivel de saturacin del oxgeno de
80%. El oxgeno est dado. Cul del siguiente es el agente teraputico
mejor?
A. IV terapia de antibitico para probablemente neumona
B. IV terapia de heparina para trombosis venosa profunda probable
C. IV furosemide para edema pulmonar probable
D. Oral digoxin para probable cardiomyopathy
RESPUESTAS
31.1 D. Las infecciones de varios tipos estn asociadas con preterm
entrega. Gonococcal cervicitis Es fuertemente asociado con preterm
entrega, mientras que chlamydial la infeccin no es tan fuertemente
asoci. Infecciones de tramo urinario, particularmente
pyelonephritis, est asociado con preterm entrega. Bacterial
vaginosis Puede ser enlazado con preterm entrega, a pesar de que
tratamiento de esta condicin no parece para afectar el riesgo.
31.2 Un. Sospechado abruption es una contraindicacin relativa para
tocolysis porque el abruption puede extender. La historia natural de
abruption es extensin de la separacin, dirigiendo para completar
cizallamiento del pla-centa del tero. Si esto pasa, la entrega sera el
ms tratar-ment con la administracin de antenatal esteroides a
disminucin la posibilidad de sndrome de afliccin respiratoria en el
preterm criatura; expectant la administracin puede ser ejercitada si el
paciente es establo sin seal o hemorragia activas de fetales
compromise desde este es un feto prematuro. No obstante, dando
tocolytics aumentara la madres posibilidad de
hemorrhage Despus de que entrega porque sea ms difcil de

conseguir el tero para contraer encima l, desde tocolytics tambin
actuar tan uterino relaxant. Infeccin con Grupo B streptococcal
bacteriuria no es un contraindica-tion para tocolysis; aun as la
madre tendra que ser colocada encima profilaxis de antibitico en el
acontecimiento que entrega o ha preterm prematuro rup-ture de
membranas (PPROM). Una laparotoma reciente y uterino fibroid
puede aumentar el riesgo de preterm trabajo, pero no sera un
contraindi-catin para administracin de tocolytics, suponiendo
tanto la madre y el feto son estables.
31.3 B. Este paciente tiene un cambio en su ritmo cardaco fetal que localiza
despus de tocol-ysis est utilizado. Ahora, tiene variable significativa
decelerations, el cual est causado por compresin de cordn. Un
cambio repentino que aumenta variable decelerations puede incluir
oligohydramnios (menos amniotic fluido a buffer el cordn de
compresin), rupture de membranas, o descenso de la cabeza fetal,
como en trabajo, de modo que un nuchal cordn (alrededor del cuello)
puede apretar. Indomethacin Est asociado con decreased amni-otic
fluido y oligohydramnios, y esto es la etiologa ms probable .
31.4 C. En un paciente en tocolytic terapia, el edema pulmonar es un
hazard, particularmente cundo encima -agonists. El tachycardia
que a menudo ocurre disminuciones el diastolic tiempo de relleno,
dirigiendo a fin aumentado-diastolic presin. Adems oxgeno, IV
furosemide es eficaz en decrecimiento intravascular fluido y por ello
decrecimiento presin hidrosttica, esperanza-plenamente aliviando
el fluido del interstitial espacios de los pulmones. El terbutaline
naturalmente tambin tendra que ser interrumpido. Un -agonist
ther-apy est asociado con una presin de pulso aumentada,
hyperglycemia, hypokalemia, y tachycardia.
Clnico Pearls
La disnea que ocurre en una mujer con preterm trabajo y tocolysis es
normalmente debido a edema pulmonar.
El objetivo en tratar preterm el trabajo es para identificar la causa, dar
esteroides (si la gestacin es en 24 a 34 semanas), y tocolysis.
La causa ms comn de neonatal morbidity en un preterm el nio es
res-
piratory Sndrome de afliccin.
-Agonist La terapia tiene el lado mltiple efecta incluir tachycardia,
presin de pulso ensanchado, hyperglycemia, y hypokalemia.
Un negativo cervical fetal fibronectin el ensayo virtualmente garantiza
ninguna entrega dentro 1 semana.
Transvaginal sonography Indicando un acortado cervix especialmente
con funneling y/o beaking es sugestivo de riesgo para preterm entrega.
CASOS CLNICOS 271
REFERENCIAS
Universidad americana de Obstetricians y Gynecologists. Administracin de preterm
trabajo.
ACOG Boletn de prctica 43. 2003.
Universidad americana de Obstetricians y Gynecologists. Uso de progesterone para
reducir preterm nacimiento. ACOG Opinin de comit 419. 2008.
Preterm Nacimiento. En: Williams Obstetricia. 22. ed. Nueva York, NY:
Hobel CJ. Obstetrical Complicaciones: preterm trabajo, PROM, IUGR, postterm
embarazo, e IUFD. En: Hacker NF, Gambone JC, Hobel CJ, eds. Essentials De
intencionadamente
Caso 32
Una mujer de 29 aos reniega de una historia de 2 das de dysuria,
urgencia, y frecuencia urinaria. Niega el uso de medicaciones y tiene
no sig-nificant historia mdica pasada. Encima examen, su presin de
sangre (BP) es 100/70 mm Hg, ritmo cardaco (HR) 90 latidos por
minuto, y temperatura 98F (36.6C). El tiroides es normal encima
palpacin. El corazn y exmenes de pulmn son normales. No tiene
ternura posterior. El abdomen es nontender y sin masas. El examen
plvico revela normal hembra genitalia. hay no adnexal ternura o
masas.
Qu es el paso prximo en la diagnosis?
Qu es la etiologa ms probable de la condicin?


Infeccin de Tramo urinario (Cystitis)
Resumen: Una mujer de 29 aos reniega de una historia de 2 das de dysuria,
urgencia, y frecuencia urinaria. Su temperatura es 98F (36.6C). No tiene
ternura posterior. El abdomen es nontender y sin masas. El examen plvico es
normal.
La mayora de diagnosis probable: Sencillo cystitis

(infeccin de vejiga). Paso prximo en la diagnosis:
Urinalysis y/o cultura de orina.
La mayora de etiologa probable de la condicin: Escherichia coli.
ANLISIS
Objetivos
1. Saber los sntomas de una infeccin de tramo urinaria (cystitis).
2. Sabe que las bacterias ms comunes que causan cystitis es E coli.
3. Ser familiar con algunos de las terapias de antibitico para cystitis.
Consideraciones
Esto mujer de 29 aos tiene una historia de 2 das de urgencia urinaria,
frecuencia, y dysuria, todo cules son sntomas muy tpicos de una infeccin de
tramo urinaria. Porque no tiene fiebre o ternura de flanco, ella ms probablemente
tiene un blad-der infeccin o cystitis. Otros sntomas de cystitis incluir hesitancy
o hema-turia (hemorrhagic cystitis). Urinalysis Y/o cultura de orina y la
sensibilidad seran la prueba apropiada para confirmar la diagnosis. Desde E coli
es el ms comn etiologic agente, el tratamiento de antibitico tendra que ser
apuntado en este organismo. Sulfa Agentes, cephalosporins, quinolones, o
nitrofurantoin es todo aceptable. Si la cultura de orina no regresa mostrar ningn
organismo y el paciente todava tiene sntomas, urethritis es una posibilidad (a
menudo causado por Chlamydia trachomatis). En este encuadre, uretral swabbing
para chlamydial el testaje es advis-capaz. Otra posibilidad es candidal
vulvovaginitis. Finalmente, algunas mujeres con sntomas de incomodidad de
vejiga con cultura de orina negativa y uretral cul-ture puede tener una condicin
crnica de sndrome uretral.
CASOS CLNICOS 275
APROXIMACI
N A
Infecciones de Tramo
urinario
DEFINICIONES
CYSTITIS: Bacterial Infeccin de la vejiga definida cuando habiendo ms
grande que 100,000 colonia-formando unidades de un organismo patgeno
solo en un midstream-voided espcimen.
URETHRITIS: Infeccin de la uretra generalmente causada por C
trachomatis. SNDROME URETRAL: Urgencia y dysuria caus por uretral
inflam-mation de etiologa desconocida; culturas de orina son negativas.
APROXIMACIN CLNICA
Infecciones de tramo urinario (UTI) puede implicar los riones (pyelonephritis),
blad-der (cystitis), y uretra (urethritis). Uno en cinco mujeres adquirir un UTI en
algn momento en su vida. La uretra ms corta y su proximity al recto es el ms
generalmente declar razones para la incidencia aumentada en mujeres.
Embarazo ms all predisposes mujeres a UTIs debido a incompletos emptying
de la vejiga, ureteral obstruccin, y supresin inmune. Patgeno bacte-ria incluye
E coli (aislado 80% del tiempo) sigui por Enterobacter, Klebsiella,
Pseudomonas, Proteus, grupo B estreptococo, Staphyloccoccus
saprophyticus, y Chlamydia .
Los sntomas ms comunes de infeccin de tramo ms bajo (cystitis) es
dysuria, urgencia, y frecuencia urinaria. Ocasionalmente, la infeccin puede
inducir un hemorrhagic cystitis y el paciente tendr hematuria bruta. No
obstante, la hematuria bruta tendra que levantar la sospecha de
nephrolithiasis. La fiebre es uncom-mon a no ser que hay implicacin de
rin, el cual es normalmente reflejado por ternura de flanco. La diagnosis de
cystitis bisagras encima identificacin de bacterias patgenas en la orina;
bacteriuria est definido como ms grande que 100,000 colonia-formando
unidades por mililitro de un solo uropathogen obtuvo de un midstream voided
orina encima cultura. En symptomatic pacientes, cuando pocos cuando 1000
colonia-formando las unidades por mililitro pueden ser significativas. En un
catheterized espcimen, 10,000 colonia-formando las unidades por mililitro
est considerada bacteriuria. El pres-ence de leukocytes en la orina es
evidencia presunta de infeccin en un paciente con sntomas.
Sencillo cystitis es la forma ms comn de UTI y est diagnosticado por los
sntomas en la ausencia de fiebre o ternura de flanco. Oral antimicrobial ther-apy
es eficaz, y vara de una dosis a 3 das, a 7 das, o incluso 10 das.
Trimethoprim/sulfa (Bactrim), nitrofurantoin, norfloxacin, ciprofloxacin, y
cephalosporins, como cephalothin, es eficaz. La ampicilina es generalmente no
utilizado debido a la resistencia extendida de E coli. La utilidad de culturas de
orina en
El primer episodio de sencillo cystitis es unclear. Algunos practicantes

routinely obtener culturas, mientras que otros reservarn estos estudios para
recurrences, por-sistent sntomas, o en embarazo. En la mujer embarazada,
asymptomatic bacteriuria (ASB) ventajas a infeccin aguda en hasta
25% de untreated mujeres y por ello siempre tenga que ser tratado.
Un paciente con urethritis tiene quejas similares a uno con cystitis (ie,
urgencia, frecuencia, y dysuria). A veces, la uretra puede ser tierna encima
palpacin y purulent el drenaje expres encima examen. El ms generalmente los
organismos aislados son Chlamydia, Gonococcus, y Trichomonas . Urethritis
Tendra que ser sospechado en una mujer con sntomas tpicos de UTI todava
con sterile cultura y ninguna respuesta a los antibiticos estndares. Culturas de
la uretra para Gonococcus y Chlamydia tendra que ser actuado. El tratamiento
puede ser iniciado empricamente para Chlamydia con doxycycline; si Neisseria
gonorrhea est sospechado, intramuscular ceftriaxone con oral doxycycline es
normalmente curative. Doxycycline Tendra que ser evitado en mujeres
embarazadas.
Mujeres con pyelonephritis normalmente presentes con fiebre, fros, dolor
de flanco, y nusea y vomitando. Casos suaves en el nonpregnant la mujer
puede ser tratada con oral trimethoprim/sulfa o un fluoroquinolone para un
10- a curso de 14 das; estas mujeres tendran que ser reexaminadas dentro 48
hora. Sulfa Los agentes son generalmente el ms costados-eficaces. Quienes
son ms enfermos, incapaces de tomar medicaciones orales, embarazadas, o
immunocompromised tendra que ser hospitalized y tratado con antibiticos
intravenosos, como ampicilina y gentamicin, o un cephalosporin, como
cefazolin, cefotetan, o ceftriaxone. Siguiente resolu-tion de fiebre y sntomas,
mujeres embarazadas con agudos pyelonephritis es a menudo tratado con
suppressive antimicrobial terapia (como nitrofurantoin macrocrystals 100 mg
una vez diario) para el resto de embarazo.
32.1 Un G de 29 aos1 P0 en 19 gestacin de semanas est notada para tener

dysuria, uri-nary frecuencia, y urgencia. Una cultura de orina est
actuada, y el crecimiento est notado, el cual las notas de laboratorio de la
microbiologa, no es E coli. Cul del siguiente es el ms probable
causative organismo de cystitis?
A. Chlamydia trachomatis
B. Klebsiella Especie
C. Peptostreptococcus
D. Bacteroides Especie
CASOS CLNICOS 277
32.2 Un G de 19 aos2 P1 mujer en 13 gestacin de semanas entra para su

primer prenatal visita. Entre otras pruebas, una cultura de orina est
actuada mostrando 100,000 cfu/mL de E coli. El paciente No tiene
ningn sntoma, y no ha tenido pyelonephritis, dysuria, o fiebre. Cul
del siguiente es ms paso prximo para este paciente?
A. Observacin, cuando ninguna terapia est necesitada
B. Ninguna terapia necesitada a no ser que el paciente desarrolla
sntomas
C. Iniciacin de terapia de antibitico
D. Ninguna terapia necesitada en este tiempo, pero los antibiticos
tendran que ser dados durante trabajo
para tener una infeccin de tramo urinaria con 100,000 cfu/mL de E
coli creciendo en cul-ture. Su obstetrician notas que una infeccin de
tramo urinaria superior ventajas a aument complicaciones. Cul del
siguiente es un hombre comn-ifestation de infeccin de tramo
urinaria superior ms que sencillo cystitis?
A. Fiebre
B. Urgencia
C. Hesitancy
D. Dysuria
RESPUESTAS
32.1 B. La causa ms comn de UTIs en las mujeres es E coli. Otras causas

incluyen Enterobacter, Klebsiella, Pseudomonas, y Proteus . Chlamydia
trachomatis Es una causa comn de urethritis junto con Gonococcus y tri-
chomonas . Peptostreptococcus Es un gramo-positivo anaerobe aquello es
un com-mensal organismo con humanos y normalmente no causa la
patologa excepta en immunosuppressed individual. Junto con
Peptostreptococcus, Bacteroides la especie vive tan flora de tripa en
humanos. Bacteroides Es un gramo-negativo anaerobe y , junto con otro
anaerobes, raramente causa cystitis.
32.2 C. Este paciente ha asymptomatic bacteriuria, el cual tendra que ser
tratado incluso sin sntomas. Si untreated, el paciente tiene un 25%
riesgo de devel-oping pyelonephritis durante el embarazo.
Asymptomatic bacteriuria (ASB) Complica aproximadamente 8% a
10% de pacientes embarazado. Proporcionando tratamiento de ASB
en el primer prenatal la visita reduce el riesgo de pyelonephritis
markedly.
32.3 Un. Superior UTIs (incluyendo pyelonephritis) normalmente presente
con fiebre, costovertebral ternura, fros, malaise, y a menudo que
aparecen enfermos indi-vidual. Son en riesgo aumentado para
septicemia, disfuncin de rin, o preterm trabajo. En casos severos, el
paciente tendra que ser hospitalized y empezado en antibiticos
intravenosos. Presentando sntomas de urgencia, hesitancy, y dysuria es
sntomas para un sencillos cystitis o urethritis.
Urethritis Puede ser diferenciado de cystitis por un sterile cultura y

ninguna respuesta a antibiticos. Doxycycline (Cubiertas
Chlamydia) con ceftriaxone (gonorrhea) es una eleccin buena para
sospechado urethritis. Doxycycline Tendra que ser evitado en
mujeres embarazadas.
Clnico Pearls
La causa ms comn de cystitis es E coli.
Bacteriuria Caus por agrupar B estreptococo en embarazo
necessitates el uso de ampicilina o penicilina intravenosas en trabajo
a disminucin el riesgo de neonatal GBS sepsis.
Pyelonephritis Presentes con ternura de flanco y fiebre.
Urethritis, generalmente causado por Chlamydia o N gonorrhea,
tendra que ser sus-pected con culturas de orina negativa y sntomas
de un UTI.
Asymptomatic bacteriuria Tiene una incidencia alta en mujeres con
clula de hoz trait.
REFERENCIAS
Universidad americana de Obstetricians y Gynecologists. Tratamiento de infecciones de
tramo urinario en nonpregnant mujeres. ACOG Boletn de prctica 91. Washington,
D.C.: 2008.
Lentz GM. Urogynecology. En: Katz VL, Lentz GM, Lobo RA, Gersenson DM, eds.
289.
Caso 33
Un G de 25 aos2 P2002 contracepcin de deseos para el prximo 3
aos. Informa que tenga una trombosis venosa profunda cundo tome
el com-bination pldora anticonceptiva oral hace 2 aos. No pueda
recordar para tomar la pldora todos los das y quiere contracepcin que
le dejar para ser espontneo. No toma cualesquier medicaciones y tiene
no alergias sabidas a medicaciones. Menarche Era edad 13. Menstrual
El ciclo es cada 28 das , durando para 7 das. Tiene trimestre-cogulos
de medida los primeros 3 das de su menstrual ciclo. Ha sido casada
para 3 aos y niega muy sexualmente transmiti infecciones. Su presin
de sangre es 120/70 mm Hg, ritmo cardaco 80 latidos por minuto
(bpm), y temperatura 99F (37.2C). Corazn y exmenes de pulmn
son normales. El abdomen es nontender y sin masas. El examen plvico
revela un normal anteverted tero y no adnexal masas.
Qu sera el agente anticonceptivo mejor para este paciente?
Qu sera contraindicaciones al agente anticonceptivo propuesto?


Contracepcin
Resumen: de 25 aos multiparous mujer, en un establo monogamous rela-
tionship, desea mucho tiempo-contracepcin de plazo. Ha tenido un DVT
mientras tomando una combinacin pldora anticonceptiva oral, es forgetful
aproximadamente tomando las pldoras diarias, y quiere contracepcin que
dejar espontaneidad. Informa pesada menses. El examen fsico es dentro de
lmites normales.
Agente anticonceptivo mejor para este paciente: El levonorgestrel
liberando intrauterine dispositivo.
Contraindicaciones al agente anticonceptivo propuesto:
Contraindicaciones para un IUD incluye infeccin transmitida
sexualmente reciente, comportamiento que riesgo de aumentos para
sexualmente transmiti infecciones, forma y medida anormales del tero.
ANLISIS
Objetivos
1. Saber los varios tipos de los agentes anticonceptivos que incluyen
indicaciones y contraindicaciones, mecanismos de accin, y eficacia.
2. Sabe beneficios, riesgos, y contraindicaciones para la combinacin oral
con-traceptive pldora.
3. Sabe sobre intrauterine dispositivos.
4. Sabe aproximadamente contracepcin de emergencia.
Consideraciones
Cada forma de contracepcin tiene ventajas y desventajas, y el indi-vidual la
situacin paciente tendra que ser evaluada para encontrar la eleccin
anticonceptiva mejor. Factores que asiste el physician en el counseling del
paciente incluir los agentes que requieren accin ms paciente, como recordar
para tomar una pldora cada da, o poniendo en un dispositivo de barrera
(diafragma o preservativo), la duracin de contracepcin dese, historia de
sexualmente transmiti infecciones, cantidad de hemorragia vaginal, y
complicaciones mdicas. Debido a la historia de DVT, estrogen-conteniendo
agentes de contracepcin seran contraindicated. El deseo para espontaneidad
hara mtodos de barrera menos deseables. Las opciones para esta paciente
incluiran depomedroxyprogesterone acetato o el lev-onorgestrel IUD.
Debido al pesado menses, esto 25 ao ms beneficio de un levonorgestrel-
liberando intrauterine dispositivo, desde el prog-estin causara el endometrial
forro para ser ms delgado y disminucin el
CASOS CLNICOS 281
Cantidad de menstrual hemorragia. Este dispositivo est colocado dentro del

tero por un physician durante una visita de oficina y puede quedar en sitio
para hasta 5 aos. No confa en el pacientes memoria para efectividad. El
progestin en el IUD est liberado despacio con el tiempo y puede
disminucin la cantidad y fre-quency de menses. El IUD no protege en contra
sexualmente transmiti infecciones. Tambin, este paciente ha tenido un
DVT cul es una contraindicacin a cualquier forma de contracepcin que
contiene una combinacin de estrogen y prog-estin, como la combinacin
pldora anticonceptiva oral, remiendo, o anillo.
APROXIMACI
N A
Contracepcin
DEFINICIONES
INTRAUTERINE DISPOSITIVOS ANTICONCEPTIVOS (IUD): Pequeo T-
shaped dispositivo, normalmente plstico con o sin cobrizo o un progestin,
colocado en el endometrial cavidad como mtodo de contracepcin de plazo
largo.
EFECTIVIDAD de USO TPICO: eficacia Global en uso real, cuando para-
getfulness y el uso impropio ocurre.
EFECTIVIDAD de USO PERFECTO: Eficacia de un mtodo cundo siempre
utilizado correctamente, uso compatible y fiable ocurre.
ANTICONCEPTIVO de BARRERA: Impide esperma de introducir tramo
reproductivo hembra superior.
CONTRACEPCIN de HORMONA del ESTEROIDE: Sinttico estrogen y/o
prog-estin para proporcionar contracepcin en varios mtodos, incluyendo
orales contracep-tive pldoras, remiendo anticonceptivo, anillo
anticonceptivo, inyeccin anticonceptiva, e implante.
YUZPE REGIMEN: Uso de concreto oral anticonceptivo regimen primero
informado por Dr. Yuzpe, constando de dos pastillas de Ovral
anticonceptivos orales (total de 0.1 mg ethinyl estradiol y 0.5 mg
levonorgestrel) en tiempo cero y dos pastillas despus de que 12 horas.
PLAN B (PROGESTIN NICO): Levonorgestrel 0.75 mg tomado orally en
tiempo cero y la misma dosis despus de que 12 horas.
APROXIMACIN CLNICA
Los agentes anticonceptivos tienen efectividad diferente, los cuales estn
caracterizados como tericos (o perfectos) y con uso tpico (ve Mesa 331).
Los varios agentes cada tener desventajas y ventajas particulares y factores
nicos que puede hacer un mtodo mejor convenido para un paciente
particular. As, la historia y el examen fsico tendran que centrar en un
pacientes preferencia de
Mesa 331 FRACASO ANTICONCEPTIVO VALORA COMPARAR TPICO

USO Y USO PERFECTO
% FRACASO DENTRO PRIMER AO DE
USO
MTODO USO PERFECTO USO TPICO
Ningn mtodo 85 85
Abstinencia peridica (calendario) 9 25
Diafragma 6 16
Preservativo macho 2 15
OC (Combinado y minipill) 0.3 8
Remiendo 0.3 8
Anillo 0.3 6
Depo-Provera 0.3 3
Levonorgestrel Implantes (Implanon) 0.05 0.05
IUD Mirena (Levonorgestrel) 0.1 0.1

ParaGard (Cobrizo-T) 0.6 0.8
Esterilizacin hembra 0.5 0.5
Esterilizacin macho 0.1 0.15
Mtodo, factores como la capacidad de recordar para tomar una pldora todos
los das, y otras condiciones mdicas (ve Mesa 332).
Anticonceptivos de barrera impiden esperma de introducir el tramo
reproductivo hembra superior. Varias formas incluyen el preservativo macho,
preservativo hembra, diafragma vaginal, gorra cervical, y spermicides. El
preservativo macho est hecho de ltex, poliuretano, o tejido animal. Es un
sheath colocado en un levantar pene con anterioridad a intercourse y
eyaculacin. El preservativo de ltex es el mtodo ms eficaz de
contracepcin para impedir transmisin de sexualmente transmiti
infecciones. Es el segundo ms mtodo utilizado generalmente de reversible
contra-ception en los Estados Unidos. El preservativo hembra es un sheath
con dos anillos de poliuretano. Un anillo est colocado dentro de la vagina en
el fin cerrado del sheath y proporciona un mecanismo de insercin y ancla. El
segundo anillo es en el borde exterior del dispositivo y es fuera de la vagina
que proporciona cobertura para el labia y la base del pene. Tenga que ofrecer
ms proteccin en contra transmisin de infecciones seguras, como herpes
genital. El diafragma vaginal
Mesa 332 CONTRACEPCIN los AGENTES COMPARARON INCLUIR MS-CONVINO PACIENTES
DESVENTAJAS Y
CATEGORA AGENTES MECANISMO MS CONVENIDO PARA CONTRAINDICACIONES
Barrera Diafragma Mecnico No deseando hormonas Prolapso de rgano plvico
Incomodidad paciente con colocar
Gorras cervicales Obstruccin Disminucin sexualmente dispositivos encima
Preservativos
(macho Transmiti infecciones genitals
Y hembra) Carencia de espontaneidad
Alergias a material
El diafragma puede ser asociado con ms
UTIs
Anemia de deficiencia del
Combinado hormonal Combinado oral Inhibe ovulacin hierro Sabido thrombogenic mutaciones
(estrogen Y Anticonceptivos Espesa cervical Dismenorrea Previo thromboembolic acontecimiento
Cerebrovascular O enfermedad de arteria
progestin) Contracepcin mucous Para inhibir Quistes ovricos coronaria
Penetracin de
Remiendo esperma. Endometriosis (Actual o remoto)
OCPToma pldora cada El cigarrillo que fuma sobre la edad de
Anillo vaginal Altera motility de da 35
REMIENDOmenos para
tero y fallopian recordar Hipertensin incontrolada
Tubos Pero ? Ms nusea Diabetic Retinopata, nephropathy, perifrico
ANILLOmenos para
Adelgaza el recordar, Enfermedad vascular
Endometrio ?Irritacin vaginal, Pecho sabido o sospechado o endometrial
Y caudal Cncer
Undiagnosed Hemorragia vaginal
Migraas con aura
Hgado benigno o maligno tumores, hgado
activo
Enfermedad, fracaso de hgado
Embarazo sabido o sospechado
(Continuad
o)
Mesa 332 CONTRACEPCIN los AGENTES COMPARADOS (CONTINUADOS)
DESVENTAJAS Y
CATEGORA AGENTES MECANISMO MS CONVENIDO PARA CONTRAINDICACIONES
Muy dependiente encima tomando
Progestin-nico oral Minipill Espesa cervical Que alimenta pecho pldora cada da en
mucous Para inhibir Tiempo mismo
Penetracin de Necesidades pacientes para recordar
esperma para tomar pldora
Altera motility de
tero y fallopian
Tubos
Adelgaza el
endometrio
Injectables Depo-medroxy Inhibe ovulacin Que alimenta pecho ? Depresin

progesterone Adelgaza endometrio Deseos mucho tiempo-plazo ? Osteopenia/osteoporosis
Acetato Altera cervical Contracepcin Beneficio de peso
Anemia de deficiencia del
mucous Para inhibir hierro
Penetracin de Enfermedad de clula de la
esperma hoz
Epilepsia
Dismenorrea
Quistes ovricos
Endometriosis
Implantes (subdermal Levonorgestrel Inhibe ovulacin Que alimenta pecho Historia actual o pasada de trombosis o
En brazo) Implante Adelgaza endometrio Deseos mucho tiempo-plazo thromboembolic Desrdenes
Tumores hepticos (benignos o malignos),
(Implanon) Espesa cervical Contracepcin (dura para activos
mucous Para inhibir 3 aos) Enfermedad de hgado
Penetracin de Anemia de deficiencia del Undiagnosed Hemorragia vaginal
esperma hierro anormal
Dismenorrea Carcinoma sabido o sospechado del
Pecho o historia personal de cncer de
Quistes ovricos pecho
Hypersensitivity A cualquiera de los
Endometriosis componentes
De Implanon
Ventaja de mayo a hemorragia
vaginal irregular
IUD Levonorgestrel Espesa cervical Deseos mucho tiempo-plazo, Actual STI o reciente PID
intrauterine mucous Reversible Hemorragia vaginal inexplicada
Maligno gestational trophoblastic
Dispositivo Adelgaza Contracepcin enfermedad
Endometrio Estable, mutuamente Untreated Cervical o endometrial cncer
monogamous Cncer de pecho actual
Las anormalidades anatmicas que
Relacin distorsionan el
Menorragia Cavidad uterina
Uterino fibroids distorsionando
Dismenorrea (NOTA: endometrial
decreased Hemorragia y Cavidad
Dismenorrea)
Deseos mucho tiempo-
IUD Cobrizo-T Inhibe esperma denominar reversible Actual STI
Migracin y Contracepcin (10 aos) Actual o PID dentro del pasado 2 meses
viability Estable, mutuamente Hemorragia vaginal inexplicada
Transporte de Maligno gestational trophoblastic
cambios monogamous Relacin enfermedad
Velocidad de ovum Contraindicacin a Untreated Cervical o endometrial cncer
Daos ovum Esteroides anticonceptivos Cncer de pecho actual
Las anormalidades anatmicas que
distorsionan el
Cavidad uterina
Uterino fibroids distorsionando endometrial
cavidad
Wilson enfermedad
El mayo causa ms hemorragia o
dismenorrea
Permanente Bilateral Mecnico No desea ms Contraindicaciones a ciruga

Esterilizacin tubal Oclusin Obstruccin de tubos Nios Puede querer nios en el futuro
Tiene que ser cabido por un physician. Tenga que ser colocado 1 a 2 horas
antes de intercourse, ser utilizados con un spermicide, y quedar en sitio para
al menos 8 horas despus de que coito. Drawbacks Incluye ndice ms alto de
infecciones de tramo urinario y riesgo aumentado de ulceracin al epitelio
vaginal con uso prolongado. La gorra cervical es tambin cabida por un
physician. Comparado a un diafragma, la gorra puede quedar en sitio para
hasta 48 horas y es ms cmodo. Es tambin lleva un riesgo de ulcera-tion e
infeccin del cervix si dejado en sitio para demasiado mucho tiempo. Aun
as, la gorra es slo para uso en mujeres con citologa cervical normal debido
a preocupacin de traumatizing el cervix. Spermicides Incluye gels, espumas,
supositorios, y las jaleas colocadas en la vagina. El agente activo es
nonoxynol-9 cul interrumpe la membrana de clula del esperma y
proporciona una barrera mecnica. El contracep-tive la esponja est hecha
del poliuretano impregnado con 1 mg de nonoxynol-9 y no tiene que ser
insertado a la vagina antes de cada acto de inter-curso. Su uso est asociado
con ndice de embarazo ms bajo en nulliparous las mujeres compararon a
parous mujeres. Las ventajas de mtodos de barrera incluyen coste bajo,
decreased transmisin de seguro sexualmente transmiti enfermedades, y
ningn requisito para continuo hormonal exposicin o actual IUD uso debido
a utilizar slo en tiempo de coito. Las desventajas incluyen relativamente
ndice de fracaso alto debido a uso requerido con cada acto de intercourse.
Los anticonceptivos orales eran inicialmente marketed en los Estados
Unidos en 1960. Estos deprisa devenan la mayora de-mtodo utilizado de
contracepcin reversible entre mujeres. Anticonceptivos de esteroide oral
entran pldoras de combinacin en una dosis fija o una dosis realizada por
etapas, o un progestin-pldora nica (minipill). El efecto principal del
progestin es para inhibir ovulacin y causar el moco cervical grueso-ening. El
efecto principal del estrogen es para mantener el endometrio, pre-descargar
unscheduled hemorragia, e inhibir desarrollo folicular. El lado ms comn los
efectos son relativamente suaves e incluir nusea, ternura de pecho, retencin
fluida, o beneficio de peso.
Los riesgos principales de combinados hormonal la contracepcin se debe
a el estro-gen componente e incluir venoso thromboembolism, golpes en
pacientes con migraas con aura, myocardial infarction en edad de fumadores
de las mujeres 35 y riesgo ms viejo , aumentado de cholelithiasis , y tumores
hepticos benignos. Uso de disminuciones de anticonceptivos orales el riesgo de
en desarrollo ovrico o endometrial cncer, acorta la duracin de menses, prdida
de sangre de las disminuciones durante menses, mejora dolor de dismenorrea y
endometriosis, disminuciones dysfunctional menorragia y hemorragia uterinas, y
mejora acn.
Las contraindicaciones de Organizacin Mundial de la Salud a
combinados hormonal los anticonceptivos incluyen sabidos thrombogenic
mutaciones, previos thromboem-bolic acontecimiento, cerebrovascular o
enfermedad de arteria coronaria (actual o remoto), hipertensin incontrolada,
migraas con aura, diabetes con perifrico vas-cular enfermedad, fumando y
edad 35 aos o ms viejos, pecho sabido o sospechado cncer, historia de, o
sabido o sospechado, estrogen-neoplasia dependiente, undiagnosed
hemorragia genital anormal, hgado benigno o maligno tumores, enfermedad
de hgado activo, fracaso de hgado, embarazo sabido o sospechado.
CASOS CLNICOS 287
El remiendo anticonceptivo entrega norelgestromin y ethinyl estradiol

transdermally. Es gastado en las nalgas, brazo exterior superior, abdomen
ms bajo, o superior torso excluyendo el pecho. Est cambiado
semanalmente para 3 semanas siguieron por una semana sin un remiendo
para dejar para retirada bleed. En las mujeres que pesan ms grandes que 90
kg, la eficacia puede ser menos. Un reciente FDA el aviso indic el riesgo de
DVT era dos veces que de OCP. El anillo anticonceptivo deja esteroides
para ser absorbidos a travs del epitelio vaginal a circulacin. El anillo es
gastado para 21 das y entonces sacados para 7 das para dejar para retirada
bleed. El remiendo y el anillo tienen lado y eficacia similares efectos a
combinacin anticonceptivos orales.
Slo uno injectable el anticonceptivo es actualmente disponible en los
Estados Unidos, depomedroxyprogesterone acetato (DMPA). Est
administrado subcu-taneously cada 3 meses. Las mujeres que reciben la
inyeccin tiene un embarazo muy bajo ndice. Hay una disrupcin
significativa del normal menstrual ciclo que normalmente dirige a
amenorrhea.
Un solo subdermal implante, colocado en una mujers brazo superior,
libera una cantidad firme de levonorgestrel. La duracin de accin para este
implante, nombrado Implanon, es 3 aos. El regreso a fertilidad est
retrasado aproximadamente 2 semanas despus de que cese de pldoras,
remiendos, o anillos, y por aproximadamente 4 semanas despus de parar
con-traceptive inyeccin. Correo-pldora amenorrhea puede persistir para
hasta 6 meses.
Un intrauterine dispositivo anticonceptivo (IUD) es un dispositivo
pequeo, normalmente plas-tic con o sin cobrizo o un progestin, colocado en
el endometrial cavidad como mtodo de contracepcin. Dos IUDs es
actualmente disponible en los Estados Unidos: el cobrizo T380Un y el
levonorgestrel-liberando intrauterine dispositivo. El cobrizo T380Un tiene
aprobado uso para 10 aos y tiene un 10-ao ndice de embarazo acumulable
comparable a aquello de esterilizacin. Muchos mecha-nisms de la accin ha
sido descrita para el que contiene cobrizo IUD, incluyendo inhibicin de
migracin de esperma y viability, cambio en velocidad de transporte del
ovum, y dao a o destruccin del ovum.
El levonorgestrel-liberando intrauterine el dispositivo libera 20 g de lev-
onorgestrel diario y est aprobado para uso para 5 aos. Trabaja por espesar el moco
cervical y creando un atrophic endometrio. La cantidad pequea de esteroide causa
cantidades mnimas de systemic efectos de lado, y l tambin hombres de
disminuciones-strual hemorragia debido al efecto local en el endometrio. El
levonorgestrel-liberando IUD tambin tiene noncontraceptive beneficios y puede soler
tratar pacientes con menorragia, dismenorrea, y dolor debido a endometriosis y
adenomyosis.
IUDs Es ms apropiado para mujeres quines son en estables, mutuamente
monog-amous relaciones en riesgo bajo para sexualmente transmiti
infecciones. Ambos IUDs tiene la ventaja de requerir un acto solo de
motivacin para uso de plazo largo. La eficacia es 0.5% a 0.1%. Tambin
tienen regreso rpido a fertilidad despus de que extraccin del dispositivo.
La insercin tiene una asociacin infrecuente con uterino perforation
(1:1000) y transiently aumenta el riesgo de superior genital infec-tion
(1:1000) debido a endometrial contaminacin.
QUIN contraindicaciones a IUD la insercin incluye embarazo actual,
cur-alquilar infeccin transmitida sexualmente, corriente o plvico
inflammatory enfermedad
Dentro del pasado 3 meses, hemorragia vaginal inexplicada, maligno gesta-

tional trophoblastic enfermedad, untreated cncer cervical, untreated
endometrial cncer, uterino fibroids distorsionando el endometrial cavidad,
lata de pecho actual-cer (para levonorgestrel-liberando IUD nico), las
anormalidades anatmicas distorsionan-ing la cavidad uterina, tuberculosis
plvica sabida, y alergia a componente de IUD o Wilson enfermedad (para
que contiene cobrizo IUD).
Contracepcin de emergencia es la terapia para mujeres quines han
tenido unpro-tected sexuales intercourse, incluyendo vctimas de agresin
sexual. Es tambin sabido como la maana despus de que pldora. El dos
ms comn regimens es el combi-nacin mtodo anticonceptivo oral, sabido
como el Yuzpe mtodo, y el progestin-nico regimen. El Yuzpe el mtodo
consta de 0.1 mg de ethinyl estra-diol y 0.5 mg de levonorgestrel en dos
dosis, 12 horas aparte, empezando dentro 72 horas de desprotegidos
intercourse. El progestin-nico (plan B) el mtodo consta de 0.75 mg de
levonorgestrel en dos dosis tomadas 12 horas aparte. Los mecanismos de
accin pueden incluir inhibicin de ovulacin, decreased tubal motility, y,
posiblemente, interrupcin de implantacin.
La eficacia del mtodo de combinacin est aceptada para ser sobre una 75%
reduccin en ndice de embarazo, por ello decrecimiento el riesgo de un midcycle
coital preg-nancy de 8 por 100 a aproximadamente 2 por 100. El progestin-el
mtodo nico aparece para tener ligeramente eficacia ms grande, con una
reduccin de riesgo del embarazo de aproximadamente 85%.
El efecto de lado importante de contracepcin de emergencia es nusea
y/o emesis, el cual es ms prominente con el mtodo de combinacin. Un
antiemetic es a menudo prescrito con el Yuzpe regimen. Contracepcin de
emergencia no tendra que ser utilizada en pacientes con un embarazo
sospechado o sabido, o aquellos con hemorragia vaginal anormal. Aquellas
mujeres que no tienen inicio en menses dentro 21 das que siguen la
contracepcin de emergencia tendra que tener un preg-nancy prueba.
El IUD puede ser insertado hasta 5 das despus de desprotegidos
intercourse para contracepcin de emergencia. Mujeres quines reciben el
IUD debajo condiciones de emergencia a menudo escogen mantener el IUD
para contracepcin.
33.1 Un G de 17 aos0 P0 mujer est notada para desear una forma

reversible de contracepcin. Despus de revisar las varias opciones,
escoge depsito medroxyprogesterone acetato. Cul de las pruebas
siguientes es ms probablemente para ser anormal despus de que 2
aos de uso?
A. Absorciometra de radiografa de energa dual (DEXA) escner
B. Nivel de glucosa del suero
C. Suero creatinine nivel
D. Ultrasonido de la vescula biliar
CASOS CLNICOS 289
33.2 Cul de los pacientes siguientes sin incidentes pueden recibir

combinacin pldoras anticonceptivas orales?
A. Mujer de 35 aos con diabetes con problemas circulatorios
perifricos
B. Persona de 37 aos hembra quin fuma cigarrillos
C. Mujer de 25 aos con dolores de cabeza de tensin persistente
D. 30 ao cuya presin de sangre es 160/90 mm Hg
33.3 Un G de 28 aos1 P1 mujer est notada a ha sido prescrito un agente
anticonceptivo oral. Sea counseled aproximadamente algunos
riesgos, pero tambin algunos beneficios. Cul del siguiente es un
beneficio de combinacin contracepcin oral?
A. Decreased Riesgo de cncer de pecho
B. Decreased gallstone Formacin
C. Decreased Riesgo de trombosis venoso profundo
D. Decreased Masas de pecho benigno
33.4 Un paciente de 28 aos experiment un episodio de desprotegido
inter-curso. Su ltimo menstrual el periodo era aproximadamente 2
semanas anteriormente. Recibe combinacin emergencia de agente
anticonceptiva oral contracep-tion. Cul del siguiente es el lado ms
comn efecto del Yuzpe regimen (combinacin OC)?
A. Vaginal spotting
B. Nusea y/o vomitando
C. Elevacin de enzimas de funcin del hgado
D. Intolerancia de glucosa
E. Insuficiencia renal
33.5 De 25 aos nulliparous la mujer est siendo evaluada para posible
IUD insercin. Cul de las caractersticas siguientes es ms aceptable
para IUD uso?
A. Enfermedad transmitida sexualmente actual
B. Nulliparity
C. Reciente plvico inflammatory enfermedad
D. tero ampliado con una cavidad irregular
33.6 Un G de 29 aos1 P1 peticiones de mujer contracepcin de
emergencia para desprotegido intercourse. Est dada elecciones
entre el progestin-nico (plan B) regimen versus el Yuzpe
(combinacin OC) regimen. Cul del siguiente es el efecto principal
del progestin-nico regi-hombres cuando comparados con el Yuzpe
regimen en EC?
A. Ms alto ectopic ndice de embarazo
B. Menos prevencin eficaz de embarazo
C. Menos nusea
D. Ms disfuncin de hgado
RESPUESTAS
33.1 Un. Depsito medroxyprogesterone el acetato est asociado con
prdida de hueso densidad mineral particularmente en adolescentes.
Si es el tipo mejor de contracepcin para el paciente, entonces la
prdida en hueso la densidad mineral no tendra que desalentar el
uso del agente, pero tenga que ser consid-ered en la eleccin del
agente de contracepcin.
33.2 C. Dolores de cabeza de tensin no son una contraindicacin para
oral contracep-tive agentes. Las migraas con aura aumentan el
riesgo de golpes en pacientes quines toman combinacin hormonal
contracepcin. Otro contraindi-cationes a combinacin hormonal la
contracepcin incluye diabetes con enfermedad vascular, fumador
sobre la edad de 35, e hipertensin incontrolada.
33.3 D. Los anticonceptivos orales tienen muchos los efectos beneficiosos
que incluyen decreas-ing el riesgo de endometrial y cncer ovrico,
decrecimiento el riesgo de enfermedad de pecho benigno; puede haber
un riesgo ligeramente aumentado de cncer de pecho. Gallstones La
incidencia tambin puede ser ligeramente aument.
33.4 B. Debido a la dosis alta de estrogens, nusea y vomitando es el lado
ms comn efectos.
33.5 B. Nulliparity No es una contraindicacin a IUD insercin. Las
contraindicaciones incluyen embarazo, corriente o historia reciente
de plvico inflammatory enfermedad, corriente enfermedad
transmitida sexualmente, corriente o reciente puerperal o
postabortion sepsis, purulent cervici-tis, undiagnosed hemorragia
vaginal anormal, malignidad del gen-ital tramo, anomalas uterinas
sabidas o fibroids distorsionando la cavidad uterina en una manera
incompatible con IUD insercin, o alergia a cualquier componente
del IUD o Wilson enfermedad.
33.6 C. Cuando comparado a la combinacin OC regimen, el progestin-el
mtodo nico tiene eficacia mejor y menos efectos de lado (nusea).
As, es el mtodo preferido . Pacientes quines estn dados la
combinacin OC los agentes normalmente requieren un antiemetic
agente.
CASOS CLNICOS 291
Clnico Pearls
Contracepcin de emergencia es eficaz cundo iniciado dentro 72
horas de intercourse.
Contracepcin de emergencia consta de alto-hormonas de
combinacin de la dosis, alto-dosis progestin, o insercin de un IUD.
Los efectos de lado principales de combinacin hormonal terapia de
contracepcin de la emergencia es nusea y vomitando.
Una ventaja de IUD la insercin es que pueda ser retenido para
continu mucho tiempo-contracepcin de plazo.
El levonorgestrel-liberando IUD puede soler mejorar perfiles de
hemorragia en pacientes con dysfunctional menorragia y hemorragia
uterinas.
Nonuser-Mtodos dependientes como el IUD, DMPA, y el subdermal
implante, tiene los ndices de fracaso ms bajos.
Disminucin de anticonceptivos orales el riesgo de ovrico y endometrial
cncer; puede haber un riesgo ligeramente aumentado de cncer de
pecho. l disminuciones la duracin de menses y la cantidad de prdida
de sangre por ciclo.
Fumando sobre la edad de 35 aos es una contraindicacin absoluta
para com-bination anticonceptivos orales.
Crisis de clula de la hoz y la epilepsia ocurren menos a menudo con
IMPA.
El remiendo anticonceptivo puede ser asociado con un riesgo ms
grande de DVT.
REFERENCIAS
Universidad americana de Obstetricians y Gynecologists. Contracepcin de
emergencia. ACOG Boletn de prctica 69. Washington, D.C.: Universidad
americana de Obstetricians y Gynecologists; 2005.
Universidad americana de Obstetricians y Gynecologists. Intrauterine Dispositivo.
ACOG Boletn de prctica 59. Washington, D.C.: Universidad americana de
Obstetricians y Gynecologists; 2005.
Universidad americana de Obstetricians y Gynecologists. Intrauterine Dispositivo y
ado-lescents. ACOG Opinin de comit 392. Washington, D.C.: 2007.
Universidad americana de Obstetricians y Gynecologists. Uso de hormonal
contracepcin en mujeres con convivir condiciones mdicas. ACOG Boletn de
prctica 73. Washington, D.C.: 2006.
Mishell DR., Jr. Planificacin familiar. En: Katz VL, Lentz GM, Lobo RA,
Gershenson DM, eds. Comprensible Gynecology. 5. ed. Filadelfia, PA: Mosby
Elsevier; 2007: 275-325.
Nelson AL. Planificacin familiar: contracepcin reversible, esterilizacin, y aborto.
En: Hacker NF, Gambone JC, Hobel CJ, eds. Essentials De Obstetricias y
Gynecology, 5. ed. Filadelfia, PA: Saunders; 2009:304-314.
intencionadamente
Caso 34
Un G de 20 aos1 P0 mujer en 29 gestacin de semanas es hospitalized
para agudo pyelonephritis. No tiene ninguna historia de pyelonephritis
antiguamente. Ha sido recibiendo ampicilina intravenosa y gentamicin
para 48 horas. Reniega de brevedad aguda de respiracin. Encima
examen, su ritmo cardaco (HR) es 100 latidos por minuto (bpm), ndice
respiratorio (RR) 45 latidos por minuto y labored, y presin de sangre
(BP) es 120/70 mm Hg. Correcto costovertebral ternura de ngulo est
notada. Su examen abdominal No revela ninguna masa o ternura. Los
tonos de corazn fetales son en el 140 a 150 bpm gama. La cultura de
orina revel Escherichia coli sensible a ampicilina.

Pyelonephritis, Unresponsive
Resumen: Un G de 20 aos1 P0 mujer en 29 gestacin de semanas ha
recibido intra-ampicilina venosa y gentamicin para 48 horas para agudos
pyelonephritis. Reniega de brevedad aguda de respiracin. Encima examen,
su HR es 100 bpm, RR 45 respiraciones por minuto, y BP es 120/70.
Correcto costovertebral oferta de ngulo-ness est notado. La cultura de orina
revel E coli sensible a ampicilina.
Lamayora de diagnosis probable: sndrome de afliccin respiratorio
Agudo (ARDS).
ANLISIS
Objetivos
1. Entender la presentacin clnica de pyelonephritis.
2. Sabe que el tratamiento primario de pyelonephritis es intravenoso antibi-
otic terapia.
3. Entiende que las endotoxinas pueden causar dao pulmonar, dirigiendo a
sndrome de afliccin respiratorio agudo (ARDS).
Consideraciones
Este paciente tiene 20 aos en 29 gestacin de semanas. Presente con
pyelonephritis. Haya sido tratada con ampicilina intravenosa y gen-tamicin.
La diagnosis est confirmada desde E coli ha sido cultivado de la orina.
Ahora est presentando con disnea y tachypnea. La etiologa ms probable
para sus sntomas respiratorios es ARDS, con dao pulmonar debido a la
liberacin de endotoxina. Esto tpicamente ocurre despus de los antibiticos
han empezado a lyse las bacterias, dirigiendo a endotoxemia. Las
endotoxinas pueden inducir dique-envejecer al miocardio, hgado, y riones,
as como los pulmones. El mecha-nism es leaky capillaries, el cual deja
fluido del intravascular espacio a permeate a las reas alveolares. Una
pelcula de pecho puede mostrar patchy infiltra; aun as, si el proceso de
enfermedad es temprano, el pecho radiograph puede ser normal. El
tratamiento incluira suplementacin de oxgeno, control prudente de fluidos
(no para sobrecargar), y supportive medidas. Ocasionalmente, un paciente
puede requerir intubacin, pero normalmente la condicin estabiliza y
mejora.
CASOS CLNICOS 295
APROXIMACI
N A
Pyelonephritis En Embarazo
DEFINICIONES
PYELONEPHRITIS: Rin parenchymal infeccin ms generalmente
causado por gramo-bacterias aerbicas negativas, como E coli.
ENDOTOXINA: Un lipopolysaccharide aquello est liberado a lysis de la
pared de clula de bacterias, especialmente gramo-bacterias negativas.
UnSNDROME de AFLICCIN RESPIRATORIO LINDO (ARDS): Alveolar y
endothelial el dao que dirige a leaky pulmonar capillaries, clnicamente
causando hypoxemia, grande alveolar-gradiente arterial, y prdida de
volumen de pulmn.
APROXIMACIN CLNICA
Pyelonephritis En el embarazo puede ser una condicin mdica muy seria , con un
inci-dence de 1% a 2% de todos los embarazos. Es la causa ms comn de sepsis en
mujeres embarazadas. El paciente generalmente reniega de dysuria, urgencia,
frecuencia, costovertebral ternura, fiebre y fros, y nusea y vomitando. El urinal-ysis
normalmente revelar pyuria y bacteriuria; una cultura de orina que revela ms grande
que 100,000 colonia-formando unidades/mL de un solos uropathogen es diagnstico.
El organismo ms comn es E coli, visto en aproximadamente 80% de casos.
Klebsiella pneumoniae,
Staphylococcus aureus, y Proteus mirabilis tambin puede ser aislado.
Mujeres embarazadas con agudos pyelonephritis tendra que ser hospitalized y
antibiticos intravenosos dados. Cephalosporins, como cefotetan o ceftriax-un, o
la combinacin de ampicilina y gentamicin es normalmente eficaz. El paciente
tendra que ser tratado hasta la fiebre y ternura de flanco han sub-stantially
mejorado y entonces cambiado a oral antimicrobial terapia, y entonces
suppressive terapia para el resto del embarazo. Hasta uno-tercer de mujeres
embarazadas con pyelonephritis desarrollar un recurrente UTI si suppres-sive la
terapia no es utilizada. Un repetir cultura de orina tendra que ser obtenida para
asegurar erradicacin de la infeccin. Si la mejora clnica no ha ocurrido
despus de que 48 a 72 horas de terapia de antibitico apropiado, un tramo
urinario obstruc-tion (ie, ureterolithiasis) o un perinephric abscess tendra
que ser sospechado.
Aproximadamente 2% a 5% de mujeres embarazadas con pyelonephritis
desarrollar sndrome de afliccin respiratorio agudo (ARDS), el cual est
definido tan pul-monary dao debido a sepsis, normalmente la endotoxina
relacion. Las endotoxinas derivaron del gramo-negativo bacterial pared de
clula introduce la corriente de sangre, especialmente despus de que terapia
de antibitico, y puede inducir elevacin transitoria del suero cre-atinine as
como enzimas de hgado. Tambin, el endotoxemia puede causar
contracciones uterinas y colocar un paciente a preterm trabajo. Difuso
bilateral o inter-stitial infiltra es tpicamente visto encima pecho radiograph
(Figura 341).
Figura 341. Sndrome de afliccin respiratorio agudo. Pecho radiograph

describe sndrome de afliccin respiratorio agudo con difuso pulmonar infiltra.
Reproducido con permiso de Kasper DL, et al. Harrisons Principios de Medicina
Interna.
16. ed. Nueva York, NY: McGraw-Cerro; 2005:1593.
El tratamiento de ARDS es supportive, con prioridades encima

oxigenacin y administracin fluida prudente. En casos severos, la
ventilacin mecnica puede ser requerida para mantener niveles de oxgeno
adecuado.

para tener fiebre, ternura de flanco correcto, y pyuria. Est
diagnosticada con pyelonephritis. Una cultura de orina est actuada.
Cul del siguiente es el ms generalmente aislado etiologic el agente
que causa pyelonephritis en embarazo?
A. Proteus Especie
B. Candidal Especie
C. Escherichia coli
D. Klebsiella Especie
CASOS CLNICOS 297

para tener fiebre de 101F (38.3C), BP de 80/40 mm Hg, y decreased
orina fuera-puesto. Est notada para ser en shock sptico. Cul del
siguiente es la causa ms comn de shock sptico en embarazo?
A. Plvico inflammatory enfermedad
B. Pyelonephritis
C. Infeccin de herida
D. Mastitis
34.3 Cundo una mujer embarazada con pyelonephritis no mejora en
terapia de antibitico adecuado para 48 horas y las experiencias
continuaron ternura de flanco severo y fiebre, el cual del siguiendo
tendra que ser luego consider?
A. Obstruccin del tramo urinario, como por nephrolithiasis
B. Organismos anaerbicos
C. Hemolytic uremic Sndrome
D. Fiebre facticia
34.4 Asymptomatic bacteriuria Es ms identificado por qu del siguiente?
A. Prudente cuestionando para dysuria o frecuencia urinaria
B. Cultura de orina en el primer prenatal visita
C. Cultura de orina en 35 gestacin de semanas
D. Urinalysis Para cualquier paciente con historia familiar de UTI
RESPUESTAS
34.1 C. Escherichia coli Es el ms generalmente bacterias aisladas en
pyelonephri-tis. Proteus Y Klebsiella tambin puede ser encontrado, pero
no son el ms comunes. Mujeres embarazadas con agudos pyelonephritis
tendra que ser hospital-ized y dado IV hydration y antibiticos.
Cephalosporins, o el com-bination de ampicilina y gentamicin, es
normalmente eficaz. El paciente tendra que ser tratado con IV medicinas
hasta la fiebre y dolor de flanco resuelven, y entonces cambiado a
medicacin oral para el resto del embarazo. Candida La especie es ms a
menudo asociado con vaginitis y no una infeccin asociada con el tramo
urinario o riones.
34.2 B. Pyelonephritis Es la causa ms comn de shock sptico en preg-
nancy. Las endotoxinas derivaron del gramo-negativo bacterial pared de
clula introduce el torrente sanguneo, especialmente despus de que
terapia de antibitico, y puede inducir elevacin transitoria de suero
creatinine as como niveles de enzima del hgado. El endotoxemia
puede causar contracciones uterinas y colocar un paciente a preterm
trabajo. Otra complicacin que puede surgir es el desarrollo de ARDS,
dao pulmonar debido a sepsis. Mastitis typi-cally Ocurre postpartum y,
aun as raro, si dej untreated puede dirigir a abscess formacin o
sepsis. El agente ms generalmente responsable para mastitis es S
aureus, tpicamente adquirido del atrs de la criaturas garganta durante
que alimenta pecho. Un unattended infeccin de herida puede dirigir
A postpartum sepsis tambin; especialmente despus de cesarean

entrega. Plvico inflammatory la enfermedad tpicamente no dirige a
sepsis; aun as, si un tubo-ovrico abscess formas y entonces ruptures, el
paciente probablemente puede ir a shock sptico. Esto es una
emergencia quirrgica que podra ser fatal.
34.3 Un. Obstruccin urinaria, como con una piedra, tendra que ser
considerado con flanco y fiebre continuados ternura despus de un 48- a
curso de 72 horas de terapia de antibitico apropiado. Pyelonephritis Es
tpicamente causado por bacterias aerbicas como E coli, Kebsiella,
Proteus, y Staphylococcus aureus. Hemolytic uremic Sndrome (HUS)
es un dis-aliviar caracterizado por hemolytic anemia, fracaso renal
agudo (uremia), y thrombocytopenia, pero no es asociado con
pyelonephritis; aun as, como pyelonephritis, su etiologa es
normalmente debido a E coli (en HUS, una tensin de E coli aquello
expresa un Shiga-gustar toxina). Los pacientes tpicamente presentes
con diarrea sangrienta ms que fiebre y dolor de flanco. La fiebre
facticia es tambin no asociado con pyelonephritis, desde la fiebre
asociada con esta infeccin es legtima.
34.4 B. Cultura de orina para cada paciente en el primer prenatal ayudas de
visita para identificar asymptomatic bacteriuria. El tratamiento impide
sequelae como preterm trabajo y pyelonephritis durante embarazo.
Prudente ques-tioning no sera de mucho uso desde el bacteriuria es
asympto-matic. Una cultura de orina en 35 semanas no seran tiles
tampoco; por este punto, el asymptomatic las bacterias pueden ya ha
dirigido a unfa-vorable consecuencias como preterm trabajo o
pyelonephritis. Est costado-eficaz y una prctica buena de
preventative medicina para pacientes para conseguir un urinalysis en
cada prenatal visita, a toda costa de historia familiar cul no afecta el
likelihood de habiendo bacteriuria.
Clnico Pearls
La causa ms comn del shock sptico en embarazo es pyelonephritis.
Cundo la disnea ocurre en una mujer embarazada quin est siendo
tratado para
pyelonephritis, ARDS tendra que ser considerado.
Liberacin de endotoxina de gramo-las bacterias negativas es la
causa de agudos respi-ratory sndrome de afliccin asociado con
pyelonephritis.
REFERENCIAS
Tramo renal y urinario desrdenes. En: Williams Obstetricia. 22. ed. Nueva York,
NY: McGraw-Cerro; 2005:1255-1258.
Caso 35
Un G de 31 aos1 P0 mujer en 24 gestacin de semanas reniega de una
historia de 2 das de soreness del correcto calf. Declara que ha sido
andando ligeramente ms sobre el pasado varios das. Niega una historia de
trauma o enfermedades mdicos a sus piernas. Su historia familiar es
unremarkable. Encima examen, su presin de sangre (BP) es 100/60 mm
Hg, ritmo cardaco (HR) 100 latidos por minuto (bpm), ndice respiratorio
(RR) 12 respiraciones por minuto, y es afebrile. El cuello es supple. Su
corazn y exmenes de pulmn son normales. El abdomen es nontender y
sin masas. El fundal la altura es 23 cm y los tonos de corazn fetales son en
la gama de 140 a 150 bpm. El correcto calf es un poco tierno y ligeramente
swollen. Ningn cordn palpable es presente. El Homans la seal es
negativa.


Trombosis Venosa profunda en Embarazo
Resumen: Un G de 31 aos1 P0 mujer en 24 gestacin de semanas, quin ha
sido andando ligeramente ms de habitual, reniega de una historia de 2 das
de correcto calf soreness. Encima examen, su HR es 100 bpm y RR 12
respiraciones por minuto. Su corazn y exmenes de pulmn son normales.
El correcto calf es un poco diez-der y ligeramente swollen. Ningn cordn
palpable es presente, y el Homans la seal es negativa.
Paso prximo: Noninvasive valoracin para una trombosis venosa
profunda de la pierna correcta.
ANLISIS
Objetivos
1. Sabe que el embarazo es un hypercoagulable estado y predisposes a
trombosis.
2. Sabe que el examen fsico no es un mtodo cuidadoso para diagnosticar
trombosis venosa profunda.
3. Saber el diagnstico y medidas teraputicas para trombosis venosa profunda.
Consideraciones
Esto mujer de 31 aos en 24 gestacin de semanas ha sido andando ligeramente
ms de habitual y reniega de calf ternura. El correcto calf es un poco tierno y
swollen. Estos hallazgos sutiles son suficientes a warrant investigaciones para
una trombosis venosa profunda. Debido al aument niveles de clotting factores
(predominantemente fibrinogen) y el venosos stasis, el embarazo produce un
hypercoagulable estado. El examen fsico no es muy sensible o spe-cific en la
valoracin de trombosis venosa profunda (DVT). El Homans seal, aquello es,
dorsiflexion del pie para intentar a elicit la ternura en la paciente es una prueba
pobre, y tericamente lo poder causa embolization de cogulos. Para estas
razones, muchos expertos aconsejan contra el rendimiento de esta prueba. En
cambio, un noninvasive prueba, como Doppler estudios de flujo del sistema
venoso de la extremidad ms baja afectada, es un mtodo apropiado para evaluar
para trombosis venosa profunda. Si el Doppler prueba de flujo confirma una
trombosis, anticoag-ulation con un agente como heparina tendra que ser iniciado.
En un nonpregnant mujer, venography sera una opcin, aquello es, inyectando
radiopaque tinte a una vena del pie y tomando imgenes radiogrficas del sistema
venoso.
CASOS CLNICOS 301
APROXIMACI
N A
Trombosis Venosa profunda en
Embarazo
DEFINICIONES
TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA: Depsito de un trombo, plaqueta, y
fibrina en las venas profundas normalmente de la extremidad ms baja o
pelvis.
DUPLEX ESTUDIO de FLUJO del ULTRASONIDO: tcnica de Ultrasonido
que utiliza ambos real-tiempo sonography y Doppler flujo para evaluar para
trombosis venosa profunda. EMBOLIA PULMONAR: Cundo un fragmento
del trombo es dislodged y emigra a la circulacin arterial pulmonar.
APROXIMACIN CLNICA
La trombosis venosa profunda ocurre en ligeramente menos de 1% de embarazos.
El estado embarazado aumenta el riesgo por cinqo debido al venoso stasis con el
grande gravid prensado de tero en el vena cava y el hypercoagulable estado
debido al aumento en clotting factores. Cesarean La entrega ms all aumenta el
riesgo de DVT. Mientras que los cogulos que implican la pose de sistema
venosa superficial virtualmente ningn peligro y puede ser tratado con analgesia,
la trombosis venosa profunda est asociada con embolia pulmonar en 40% de
untreated casos. El riesgo de muerte est aumentado tenfold cundo la embolia
pulmonar es unrecognized y untreated. Por tanto, diagnosis temprana y
anticoagulation el tratamiento es crucial.
Seales y sntomas de DVT incluir dolor de msculo, cordones lineales
profundos del calf, y ternura e hinchamiento de la extremidad ms baja. Una
diferencia de 2 cm en circunferencias de pierna es tambin a veces til.
Desafortunadamente, ninguno de estos hallazgos es muy concreto para DVT, y de
hecho, el examen es normal por la mitad de los casos de DVT. De ah, imaging
las pruebas son necesarias para confirmacin.
En embarazo, la prueba de diagnstico de eleccin es Doppler ultrasonido
imaging, el cual normalmente emplea un 5 a 7.5 MHz Doppler transducer
para medir flujo de sangre venosa con y sin compresin de las venas
profundas. Esta modalidad es casi tan sensible y concreto como el tiempo-
honored mtodo de contraste venography.
La administracin de trombosis venosa profunda es principalmente
anticoagulation con resto de cama y elevacin de extremidad. Durante
embarazo, la heparina es normalmente preferir-capaz sobre Coumadin, desde
Coumadin puede causar anormalidades congnitas y es ms difcil de invertir.
Heparina, el cual es un potent trombina inhibitor que conversin de bloques de
fibrinogen a fibrina, combina con antithrombin III. Estabiliza el cogulo e inhibe
su propagacin. Despus de lleno intravenoso anti-terapia de coagulacin para 5 a
7 das, la terapia es generalmente cambiada a sub-terapia cutnea para mantener
el aPTT en 1.5 a 2.5 control de tiempo para al menos 3 meses despus del
acontecimiento agudo. Despus de que 3 meses, cualquier llenos heparinization o
prophylactic heparinization Puede ser utilizado para el resto del preg-nancy

y para 6 semanas postpartum (ve Caso 22).
35.1 Un G de 27 aos1 P1 mujer experiment una entrega vaginal normal

10 das anteriormente. Est vista por su physician para dolor de
pierna correcta y calf ternura. Un Doppler estudio de flujo indica un
profundo venoso throm-bosis de la extremidad ms baja correcta.
Cul del siguiente es una razn para el hypercoagulable estado en
embarazo o el postpartum etapa?
A. Venoso stasis
B. Difunto clotting niveles de factores
C. Cuenta de plaqueta elevada
D. Endothelial Dao
35.2 Un G de 38 aos2 P1 mujer haba sido diagnosticada con una trombosis
venosa profunda de la pierna correcta cundo sea en 8 semanas
gestational edad. Ha sido en subcutaneous terapia de heparina para 6
meses. Cul del siguiente es el resultado ms probable de terapia de
heparina de plazo largo?
A. Osteoporosis
B. Thrombophilia
C. Fetal craneoenceflico hemorrhage
D. Diabetes mellitus
35.3 Una mujer de 28 aos experiment un total abdominal hysterectomy
para uterino fibroids. Est diagnosticada con una trombosis venosa
profunda. Cul del siguiente es la ubicacin ms comn de una
trombosis venosa profunda?
A. Inferior vena cava
B. Extremidades ms bajas
C. Vena ovrica
D. Superior vena cava
E. Vena subclavia
diagnosticada con una trombosis venosa profunda. Cul de los
agentes siguientes es ms probablemente para ser contraindicated?
A. Medroxyprogesterone Depsito de acetato (Depo-Provera)
contracepcin
B. Intrauterine Dispositivo anticonceptivo (IUD)
C. Combinacin anticonceptivo oral
D. Levonorgestrel silastic Implantes (Norplant)
E. Compuestos de prostaglandina
CASOS CLNICOS 303
RESPUESTAS
35.1 Un. Venoso stasis es uno de los factores principales que contribuyen
al hyper-coagulable estado en embarazo. Venoso stasis es presente
debido al tero que comprime el vena cava. Normalmente, la cuenta
de plaqueta es ligeramente bajar en el estado embarazado. El lmite
ms bajo de normal es 150,000/mm3 en el nonpregnant paciente y
120,000/mm3 en la mujer embarazada. Hay un nivel aumentado de
clotting factores en embarazo, y esto junto con venoso stasis es los
dos factores que aumento el riesgo de DVT en una mujer
embarazada por cinqo. Endothelial El dao est asociado con el
desarrollo de hipertensin y no un hypercoagulable estado en
embarazo.
35.2 Un. La heparina es una glicoprotena grande, cobrada que no cruza el
pla-centa muy bien; por tanto, es ms seguro de utilizar durante
embarazo en vez de Coumadin, los cuales pueden dirigir a
anormalidades congnitas y es ms difcil de invertir. Osteoporosis (Los
anticoagulantes tienen una propensin para inhibir vitamina K, el cual
est implicado en metabolismo de hueso) y throm-bocytopenia (no
thrombophilia) es mucho tiempo-complicaciones de plazo de uso de
heparina. La heparina no es sabida de causar diabetes mellitus.
35.3 B. Las ubicaciones ms comunes de DVT asociados con gynecologic la
ciruga es las extremidades ms bajas y las venas plvicas. El Virchow
trada (ie, stasis, hypercoagulability, intimal dao) es un modelo utiliz
para explicar el riesgo aumentado de en desarrollo un DVT durante el
periopera-tive periodo. El paciente es normalmente dejado en un supine
posicin durante este periodo; esto, junto con el vasodilating efectos de
la anestesia con-tributos al stasis componente de la trada. Porque el
cuerpo rec-ognizes prdida de sangre durante una ciruga, los pacientes
tpicamente tienden para devenir hypercoagulable tambin desde un
nmero aumentado de clotting los factores estn producidos en un
intento de parar la hemorragia de ciruga. Dao de pared vascular
puede ocurrir de la vasodilatacin excesiva causada por la anestesia, y
cualquier dao a vasos sanguneos dirige a una acumulacin de clotting
factores en el sitio de dao. Tambin, el ms largo la ciruga, el ms alto
el riesgo de en desarrollo un DVT. Las extremidades ms bajas y las
venas plvicas son en una susceptibilidad aumentada a DVTs debido al
dimetro aumentado de las venas y ms sluggish flujo de sangre en
esta regin.
35.4 C. El estrogen en la combinacin el anticonceptivo oral es
ligeramente thrombogenic y puede ser contraindicated en una mujer
con un previo DVT. Todos de las otras elecciones de respuesta son
progestin-mtodos nicos de contracepcin, y progesterone no es
considerado thrombogenic. Progestin-La contracepcin nica es
contraindicated en mujeres con unex-plained hemorragia uterina. Ser
de razn, progestin-los mtodos nicos estn asociados con
hemorragia uterina irregular qu consta de amenor-rhea,
breakthrough hemorragia, irregular spotting, y periodos prolongados
de amenorrhea o menorragia. Esto hara un patolgico diag-nosis
ms oscuro.
Clnico Pearls
El examen fsico no es muy til en evaluar para trombosis venosa
profunda.
Venoso duplex Doppler sonography es un mtodo cuidadoso para
diagnosticar trombosis venosa profunda.
Despus de una trombosis venosa profunda o pulmonar embolus
est diagnosticado, anti-la coagulacin est indicada.
Las ubicaciones ms comunes para trombosis venosa profunda
despus de gyneco-ciruga de lgica es las extremidades ms bajas
y las venas plvicas.
REFERENCIAS
Universidad americana de Obstetricians y Gynecologists. Thromboembolism En preg-
nancy. Nm. de Boletn de la prctica 19. August 2000.
Desrdenes pulmonares. En: Williams Obstetricia. 22. ed. Nueva York, NY:
McGraw-Cerro; 2005:1055-1070.
Caso 36
Un G de 50 aos4 P4 mujer entra para un bien-examen de mujer. Haya
utilizado el diafragma anticonceptivo para control de nacimiento hasta
que vaya a menopausia hace 1 ao. Su historia familiar es
unremarkable para cncer. Su historia quirrgica incluye un
myomectomy para symptomatic uterino fibroids hace 10 aos. Encima
(HR) 80 latidos por minuto (bpm), y es afebrile. Su tiroides es normal
encima palpacin. Su corazn y exmenes de pulmn son normales. El
examen de pecho muestra un 1.5-cm, mvil, nontender masa del
cuadrante exterior superior del pecho correcto. Ninguna adenopata o
cambios de piel estn apreciados. Mastografa y exmenes de
ultrasonido de los pechos son normales.


Masa de Pecho dominante
Resumen: de 50 aos postmenopausal la mujer entra para un bien-examen de
mujer. El examen de pecho muestra un 1.5-cm, mvil, nontender masa del
cuadrante exterior superior del pecho correcto. Ninguna adenopata o
cambios de piel estn apreciados. Mastografa y exmenes de ultrasonido de
los pechos son normales.
Paso prximo: Excisional biopsia de la masa de pecho, o stereotactic
biopsia de aguja del ncleo.
ANLISIS
Objetivos
1. Entiende que cualquier masa de pecho dominante tridimensional requiere
tis-demandar para histologic anlisis.
2. Entiende que la edad de la paciente es normalmente el factor de riesgo
ms grande para cncer de pecho.
3. Entiende que normal imaging de una masa de pecho palpable no gobierna
fuera cncer.
Consideraciones
Esto mujer de 50 aos entr para un bien-examen de mujer. El examen fsico est
apuntado en exploracin para comn y/o condiciones serias, como hipertensin,
enfermedad tiroides, cncer cervical (Pap smear), cncer de colon (taburete para
occult sangre), y cncer de pecho. Un solo pecho de 1.5 cm la masa es colega -
pated, pero hay piel asociada no cambios, como pezn retraction o dimpling de
la piel. Hay adenopata asociada no. Adems, el imag-ing pruebas (mastografa y
ultrasonography) es normal. A pesar del normal imaging, hay una posibilidad
que la masa de pecho es maligna. Por tanto, la biopsia de la masa est indicada.
Debido al pacientes edad, extraccin de la masa entera (excisional biopsia) es
preferible sobre aspiracin de aguja buena. Aspiracin de aguja buena puede
perder una malignidad, y en este pacientes edad, dejando una masa en el pecho
hara exmenes futuros ms difciles.
CASOS CLNICOS 307
APROXIMACI
N A
Masas de
pecho
DEFINICIONES
MASA de PECHO DOMINANTE: Una masa tridimensional que, encima
palpacin, est sentido para ser separado del resto del tejido de pecho.
EXCISIONAL BIOPSIA: el procedimiento Quirrgico que saca la masa
entera.
PIEL DIMPLING: Retraction de la piel, el cual es sospechoso para un
underly-ing malignidad, debido al cncer que es fijado a la piel.
BRCA MUTACIONES de GEN: BRCA1 gen est localizado encima
cromosoma 17 y BRCA2 gen est localizado encima cromosoma 13. Estos
son tumor suppressor genes, tal que una mutacin en el gen confiere un
markedly riesgo aumentado de cncer de pecho y cncer ovrico.
APROXIMACIN CLNICA
Cncer de pecho es el cncer ms comn en mujeres. Es la segunda causa
principal de muertes de cncer hembra, super slo por cncer de pulmn. El
prevalence de cncer de pecho es edad concreto y la edad es el riesgo ms
importante factor. Uno en 2500 mujeres desarrollar cncer de pecho en la
edad de 20 aos; mientras que 1 en 30 mujeres desarrollarn cncer de pecho
en la edad de 60 aos, dando un globales lifetime riesgo de 1 en 8. Otros
factores de riesgo incluyen una historia familiar de cncer mamario,
especialmente de premenopausal inicio.
La diagnosis temprana mejora supervivencia. La manera ms comn que lata
de pecho-cer es primero descubierto es una masa palpated por el paciente.
Desafortunadamente, este fre-quently ocurre en una etapa adelantada. La
exploracin rutinaria es preferible. Mensual self-examen de pecho y examen de
pecho clnico cada 3 aos tendran que ser actuados para mujeres de edades 20 a
39 aos. Mujeres sobre la edad de 40 aos tendra que actuar un mensual self-
examen de pecho, y tener un examen de pecho clnico anual; algunos expertos
defienden mastografa cada 2 aos entre las edades de 40 a 49 aos. La
mastografa anual tendra que ser iniciada en edad 50 aos, pero puede ser
actuado ms pronto si factores de riesgo warrant la necesidad.
Mammograms Lleva un falso-ndice negativo de hasta 10%. As, cualquier masa
dominante palpable, a toda costa de mammographic hallazgos, requiere
histologic diag-nosis. El tipo de biopsia variar depender de el riesgo de cncer. Por
ejemplo, una mujer joven con un examen clnico compatible con un fibroadenoma
puede tener una aspiracin de aguja buena; en contraste, una mujer envejeci 50 aos,
en riesgo ms grande para malignidad debido a edad, normalmente tendr un
excisional biopsia. El ms grande el riesgo para cncer, el ms el tejido que tendra
que ser sampled.
Si un mammogram detecta un sospechoso lesion, una biopsia es

normalmente actu. Para nonpalpable lesions, la biopsia requiere aguja-
localization excisional biopsia o stereotactic biopsia de aguja del ncleo.
Un paciente quin tiene dos primer-parientes de grado con cncer de pecho es
un candi-fecha para testaje gentico, como BRCA1 y BRCA2 testaje. Pacientes
de Ashkenazi la ascendencia juda es especialmente de riesgo aumentado. Una
mutacin del BRCA1 gen est asociado con un 50% a 70% riesgo de cncer de
pecho, y un 30% riesgo de cncer ovrico. Los riesgos con BRCA2 es
ligeramente ms bajo. Identificacin de estos riesgos tambin dejan para
medicaciones de reduccin del riesgo y posiblemente ciruga como mastectoma
bilateral o prophylactic oophorectomy despus de fecundo.
36.1 Una mujer de 36 aos est notada para tener un 2-cm masa de pecho
palpable notada en examen fsico. Un mammogram est actuado
sugges-tive de un quiste. El ultrasonido confirma un cystic masa. Una
aguja buena aspira-tion est actuado con 8 cc de sangre-colored el
fluido obtuvo. La masa es ya no palpable. Cul del siguiente es el
paso mejor prximo para este paciente?
A. Expectant La administracin como el pronstico es excelente
B. Enviar el fluido para citologa
C. Lumpectomy Y diseccin de nodo de la linfa
D. Tamoxifen Terapia
36.2 Una mujer de 26 aos est referida a gentico counseling para su
madre quin muri de cncer de pecho, y su hermana con cncer de
pecho. El paciente est notado para tener un BRCA1 mutacin. Cul
del siguiendo ms describe la transmisin gentica de este desorden?
A. Autosomal Dominante
B. Autosomal recessive
C. X-enlazado dominante
D. X-enlazado recessive
36.3 Una mujer de 49 aos est notada para tener una 1.5 masa de cm del
pecho correcto. Es nontender y hay ninguno cambios de piel o
adenopata. El mam-mogram es negativo, y el ultrasonido as mismo es
normal. Un exci-sional la biopsia revela un infiltrando intraductal
carcinoma. Cul del siguiendo ms significativamente impacto en el
pacientes pronstico?
A. Estado de receptor de la hormona
B. Estado de nodo de la linfa
C. Medida del cncer primario
D. Presencia de cambios de piel
CASOS CLNICOS 309
RESPUESTAS
36.1 B. Cundo el fluido obtenido de un quiste de pecho es paja -colored
y la masa desaparece, entonces el fluido puede ser discarded y no la
terapia ms lejana est necesitada. Aun as, cundo el fluido es un
color diferente como sangriento, entonces el fluido tendra que ser
enviado para citologa. Lumpectomy Y diseccin de nodo de la linfa
est actuada para cncer de pecho probado para escenificar.
Tamoxifen La terapia est utilizada para postmenopausal mujeres
con cncer de pecho despus de quirrgico escenificando.
36.2 Un. Una mutacin a un BRCA el gen est asociado con un riesgo
aumentado de pecho y cncer ovrico. As, esto es un autosomal
domi-nant desorden. A medias el offsprings sera afectado, y ambos
sexos seran igualmente afect.
36.3 B. El pacientes estado de nodo de la linfa es el impacto ms
significativo en el pacientes pronstico. Estado de receptor de la
hormona juega alguna funcin pero no tan significativamente como
la condicin de nodo de la linfa. Infiltrando intraductal el carcinoma
es el ms comn histological subtipo de cncer de pecho. La medida
del tumor primario as mismo juega una funcin. Optimally, el ms
pequeo el tumor, el mejor la supervivencia.
Clnico Pearls
Una masa de pecho dominante tridimensional tiene que ser biopsied,
a toda costa del imaging resultados.
Deteccin temprana de ventajas de cncer del pecho a supervivencia
mejor.
En general, el factor de riesgo ms grande para el desarrollo de
cncer de pecho es edad.
Dos primer-grado los miembros familiares con cncer de pecho sugieren
un familial syn-drome, como mediados por el BRCA1 o BRCA2 gen.
Mujeres en la edad de 35 aos o ms grandes con una historia
familiar de lata de pecho-cer tendra que tener mastografa anual.
La causa ms comn de unilateral serosanguineous caudal de pezn
de un solo duct es intraductal papiloma.
Infiltrando intraductal el carcinoma es el ms comn histological tipo
de cncer de pecho.
Un quiste de pecho en qu el fluido es paja-colored o claro y la masa
de pecho a aspiracin desaparece puede ser observado.
A aspiracin de un quiste de pecho, fluido que es otro que paja-
colored tendra que ser enviado para citologa, y una masa que
persiste despus de que la aspiracin tendra que ser biopsied.
REFERENCIAS
Universidad americana de Obstetricians y Gynecologists.
Exploracin de cncer del pecho.
ACOG Boletn de prctica 42. April 2003.
Universidad americana de Obstetricians y Gynecologists. Electivo y que reduce riesgo
salpingo-oophorectomy. ACOG Boletn de prctica 89. Washington, D.C.: 2008.
Balea FA, Katz VL. Enfermedades de pecho. En: Katz VL, Lentz GM, Lobo RA, Gersenson
DM, eds. Comprensible Gynecology. 5. ed. St. Louis, MO: Mosby-Libro de Ao; 2007:327-
355.
Caso 37
De 22 aos parous la mujer reniega de una historia de 3 meses de prdida
de peso, nerviosismo, palpitations, y sudando. Niega una historia de thy-
roid enfermedad, y no est tomando cualesquier medicaciones de prdida
del peso. Niega dolor abdominal, nusea o vomitando, fiebre, o irradiacin
previa. Encima examen-ination, su presin de sangre (BP) es 110/60 mm
Hg, ritmo cardaco (HR) es 110 latidos por minuto (bpm), y es afebrile. Su
glndula tiroides es normal a palpacin. No tiene proptosis o prpado lag.
Su abdomen es no-tierno y con sonidos de intestino normal. Est notada
para tener un temblor bueno. Su tero es normal en medida. Un mvil,
nontender, masa de 9 cm es palpated en el lado correcto de la pelvis, el cual
en sonography tiene el aspecto de un adnexal masa con slido y cystic
componentes.
Qu es vuestra administracin de este paciente?


Tumor ovrico (Struma Ovarii)
Resumen: de 22 aos parous mujer sin una historia de enfermedad tiroides
reniega de una historia de 3 meses de prdida de peso, nerviosismo,
palpitations, y sudando. Ha tachycardia, pero su glndula tiroides es normal
a palpacin. No tiene proptosis o prpado lag. Est notada para tener un
mvil, no-tierno, masa de 9 cm, el cual en sonography tiene slido y cystic
componentes.
La mayora de diagnosis probable: Hyperthyroidism caus por un
benigno cystic ter-atoma conteniendo tejido tiroides (struma ovarii).
Administracin de este paciente: laparotoma Exploratoria con
ovrico cystectomy.
ANLISIS
Objetivos
1. Sabe que benigno cystic teratomas (dermoid quistes) es los tumores
ovricos ms comunes en las mujeres ms jvenes que 30 aos.
2. Entiende que dermoid los quistes a veces contienen causa y tejido tiroides
hyperthyroidism.
3. Sabe que la terapia quirrgica es el tratamiento de eleccin para tumores
ovricos.
4. Entender cmo para evaluar y dirigir adnexal masas en los varios grupos
de edad.
Consideraciones
Esto mujer de 22 aos tiene sntomas de hyperthyroidism con prdida de
peso, palpitations, y nerviosismo. La causa ms comn de hyperthyroidism
en los Estados Unidos es enfermedad de Tumbas , pero el paciente no tiene
ninguna historia de enfermedad tiroides y su tiroides es normal a palpacin.
Un paciente con enfermedad de Tumbas normalmente tendr un nontender
goiter, y muchas veces ojo-relacion sntomas (proptosis o prpado lag).
Tiene una masa ovrica, el cual en sonography est notado para ser complejo,
aquello es, para tener ambos slido y cystic componentes. hay ningn
mencionar de ascites en el abdomen maternal; la presencia de ascites sera
compatible con cncer ovrico. En una mujer joven (<30 aos de edad) con
una masa ovrica compleja unilateral, la mayora de diagnosis probable es un
cystic ter-atoma, o dermoid quiste. Estos tumores a veces contienen tejido
tiroides y puede causar hyperthyroidism. El tratamiento de eleccin para
ovrico neoplasms es laparotoma exploratoria con ovrico cystectomy, si
benigno, o ciruga ms extensa si maligno. En el tiempo de ciruga, el excised
el quiste est enviado para seccin congelada para determinar si es benigno
(ninguna ciruga ms lejana necesitada) o maligno (quirrgico escenificando
necesitado).
CASOS CLNICOS 313
APROXIMACI
N A
Adnexal Masas
DEFINICIONES
CYSTIC TERATOMA: Un tumor de clula de germen benigno que puede
contener todo tres clula de germen capas.
STRUMA OVARII: Benigno cystic el teratoma que contiene tejido tiroides,
los cuales pueden causar sntomas de hyperthyroidism.
OVRICO NEOPLASM: Un crecimiento anormal (cualquier benigno o
maligno) del ovario; la mayora no regress.
EPITHELIAL TUMOR OVRICO: Neoplasm surgiendo de la capa exterior
del ovario, los cuales pueden imitar el otro epitelio del gynecologic o uro-
sistema de lgica. Esto es el tipo ms comn de malignidad ovrica,
normalmente ocurriendo en mujeres ms viejas.
QUISTE OVRICO FUNCIONAL: Physiologic quistes del ovario, los cuales
ocurren en reproductivos-envejeci mujeres, de foliculares, corpus luteal, o theca
lutena en origen.
APROXIMACIN CLNICA
Tumores de Clula del germen

Tumores de clula del germen (Mesa 371) representa aproximadamente un-
trimestre de todos los tumores ovricos, y es el segundo tipo ms frecuente
de ovrico neoplasms. Estn encontrados principalmente en mujeres jvenes,
normalmente en el segundo y tercera dcada de vida. El tumor ms comn es
el benigno cystic teratoma (dermoid). Una malignidad de clula del germen
normalmente presentes como causas y masa plvicas dolor debido a su
rpidamente ampliando medida. Debido a estos sntomas, 60% a 70% de
presente de pacientes en escenifica yo, limitado a un o ambos ovarios.
Mesa 371 GERMEN CLASIFICACIN de CLULA
Dysgerminoma
Endodermal Tumor de seno
Embryonal Carcinoma
Polyembryoma
Choriocarcinoma
Teratoma
Teratomas
Maduro benigno cystic teratomas (dermoid quistes) constituye encima 95%
de todos los teratomas ovricos. Hacen 15% a 25% de todos los tumores
ovricos, espe-cially en el segundo y terceras dcadas de vida. Los elementos ms
comunes son derivados ectodrmicos como piel, folculos de cabello, y
sebaceous o glndulas de sudor. Aun as, tambin pueden contener tejidos de las
tres capas embrionarias, incluyendo mesoderma y endoderma. Son normalmente
multicystic y contener cabello intermixed con hediondo, pegajoso, keratinaceous
y sebaceous debris. A pesar de que la mayora es unilateral, pueden aparecer
bilaterally 10% a 15% del tiempo. Caractersticas de ultrasonido de dermoid los
quistes incluyen un hypoechoic rea o echoic hebra estilo banda en un
hypoechoic medio o el aspecto de un cys-estructura de tic con un nivel fluido
gordo. El ultrasonido es generalmente muy cuidadoso en la diagnosis de dermoid
quistes. La torsin es la complicacin ms frecuente , con dolor abdominal agudo
severo como el sntoma inicial tpico. Esto es ms com-monly visto durante
embarazo y el puerperio. La torsin es tambin ms com-mon en nios y
pacientes ms jvenes. Rupture Es un uncommon complicacin y presenta tan
shock o hemorrhage. Un qumico peritonitis puede ser causado por el derrame de
los contenidos del tumor al peritoneal cavidad. El tratar-ment es normalmente un
cystectomy o unilateral oophorectomy con inspeccin del contralateral ovario.
Los teratomas inmaduros contienen todo tres capas de germen, as como

inmaduros o embryonal estructuras. Son uncommon y comprender menos de
1% de cnceres ovricos. Ocurren principalmente en el primer y segundas
dcadas de vida y es bsicamente desconocido despus de que menopausia.
Los teratomas malignos contienen elementos neuronales inmaduros y que la
cantidad slo determina el grado. Son casi siempre unilaterales. El
pronstico es directamente relacionado a la etapa y la inmadurez celular. El
tratamiento es un unilateral salpingo-oophorectomy con muestreo ancho de
peritoneal implantes. Si el tumor primario es grado 1 y todo peritoneal los
implantes son grado 0, ningn tratamiento ms lejano es warranted. Aun as,
si el tumor primario es grado 2 o 3 y si hay implantes o recurrences,
quimioterapia de combinacin es normalmente eficaz.
Struma Ovarii
Struma ovarii Es un teratoma en qu tejido tiroides ha overgrown los otros
elementos. Son normalmente unilaterales, ocurriendo ms frecuentemente en
el correctos adnexa, y generalmente medida menos de 10 cm en dimetro.
Preoperative clin-ical O radiologic la diagnosis es muy difcil. Slo raramente
los pacientes desarrollan thyrotoxicosis. Encima IRM, estos tumores
aparecen tan complejos multilobulated masas con gruesos septa, pens para
representar folculos tiroides grandes mltiples. La mayora de estos tumores
es benigno, pero aproximadamente 10% puede tener cambios malignos.
Raramente producirn hormona tiroides suficiente para inducir hyperthy-
roidism. El tratamiento es normalmente cystectomy o salpingo-
oophorectomy.
CASOS CLNICOS 315
Mesa 372 EPITHELIAL TUMORES OVRICOS
Serous
Mucinous
Endometriod
Brenner
Clula clara
Epithelial Tumores
Los tumores ovricos ms comunes en mujeres sobre la edad de 30 aos
es de epithelial origen (Mesa 372).
El serous el subtipo es ms comn y ms a menudo bilateral. Mucinous
Los tumores estn caracterizados por su medida grande, y si ruptured puede
dirigir a pseudomyxoma peritonei, en qu el mucinous derrames materiales
fuera al intra-cavidad abdominal. Endometrioid Los tumores del ovario
pueden convivir con un primarios endometrial carcinoma del tero. El
tratamiento de epithelial los tumores es quirrgicos, y si la malignidad est
confirmada, el cncer que escenifica est indicado. Tratamiento de epithelial
el cncer ovrico implica quimioterapia de combinacin que sigue quirrgico
escenificando. Maligno ascites es comn con cncer, cuando est extendido
al intestino pequeo y omentum. La extensin linftica tambin puede ser
vista. El cncer de marcador del tumor antigen (CA)-125 est elevado en ms
epithe-lial tumores ovricos, y es ms concreto en postmenopausal mujeres,
desde una variedad de las enfermedades durante los aos reproductivos
pueden elevar el CA-125 nivel.
Adnexal Masas
La evaluacin de adnexal las masas est guiada por la sospecha de neoplasm
(benigno o maligno). En los extremos de edades, hay pocos funcionales
ovar-ian los quistes y la administracin es sinceros (Mesa 373).
Durante los aos reproductivos, quistes ovricos funcionales, como
foliculares y corpus luteal quistes, a veces hacer la evaluacin difcil. En
general, cualquier adnexal la masa ms grande que 8 cm en medida
probablemente puede ser un tumor y tendra que ser explorado. Cualquier
adnexal masa menos de 5 cm en medida sugiere un quiste funcional. Entre 5
y 8 cm, el sonographic las caractersticas pueden ayudar para distinguir
funcional versus neoplasm. Septations, componentes slidos, o excrescences
(crecimiento encima superficie o forro interior) es compatible con un
neoplastic proceso, mientras que un quiste sencillo es ms sugestivo de un
quiste funcional. A veces, un practicante escoger observar un adnexal masa
que es entre 5 y 8 cm en medida para 1 mes y operar si es persistente.
Mesa 373 EVALUACIN DE ADNEXAL las MASAS BASARON

ENCIMA EDAD
MEDIDA OVRICA
GRUPO de EDAD (CM) PLAN
Prepubertal >2 Opera
Edad reproductiva <5 Observa

Sonograma; si septations,
5-8 slido
Componentes o excrescences,
Entonces operar; otherwise
Observa para 1 mes
>8 Opera
Menopausal >4-5 Opera
37.1 Una mujer de 5 aos est notada para tener ampliacin de pecho,
hemorragia vaginal, y un 8-cm masa plvica. Cul del siguiente es la
etiologa ms probable?
A. Benigno cystic teratoma (dermoid)
B. Endodermal Tumor de seno
C. Brenner Tumor
D. Choriocarcinoma
E. Granulosa-theca Tumor de clula
37.2 Una mujer de 25 aos est notada para tener un 4 cm quiste sencillo
del ovario correcto. Niega cualquier dolor abdominal, nusea o
vomitando. Cul del siguiente es el paso mejor prximo?
A. Expectant Administracin
B. Laparoscopia
C. Laparotoma exploratoria
D. Quimioterapia
37.3 Cul del siguiente es el tratamiento mejor para un sospechado
dermoid el quiste encontrado en de 18 aos nulliparous mujer?
A. Total abdominal hysterectomy
B. Unilateral salpingo-oophrectomy
C. Ovrico cystectomy
D. Observacin
CASOS CLNICOS 317
Cul del siguiente sonographic hallazgos (Un-D) empareja el tipo de tumor

ovrico (37.4-37.6)?
A. Completamente slido
B. Quiste sencillo
C. Complejo
D. Ascites Es generalmente visto
37.4 Granulosa Tumor de clula
37.5 Benigno cystic teratoma (dermoid quiste)
37.6 Quiste folicular
37.7 Una mujer de 44 aos est notada para tener un 30 tumor de cm del
ovario. Cul del siguiente es la clula ms probable tipo?
A. Dermoid Quiste
B. Granulosa Tumor de clula
C. Serous Tumor
D. Mucinous Tumor
RESPUESTAS
37.1 E. Esto es un nio joven con pubertad precoz, el cual sugiere un
estrogen-ocultando tumor. Esto es ms probablemente un granulosa-
theca tumor de clula, ms tratado por ciruga. Estos son stromal
tumores de cordn del sexo.
37.2 Un. Cundo el quiste ovrico en el reproductivo-la mujer envejecida
es menos de 5 cm en dimetro, la mayora de causa probable es un
physiologic quiste como un quiste folicular o corpus luteum.
Expectant Administracin y reassessment en 1 a 2 meses es el paso
prximo mejor .
37.3 C. Ovrico cystectomy es el tratamiento mejor para benigno cystic
teratomas.
37.4 Un. Granulosa Tumores de clula y Sertoli-Leydig tumores de
clula son normalmente slidos encima ultrasonido, y puede ocultar
hormonas de sexo. Tpicamente, granulosa-theca producto de
tumores de la clula estrogens, mientras que Sertoli-Leydig marca
de tumores de la clula androgens.
37.5 C. Benigno cystic teratomas (dermoid quistes) es quistes complejos
desde entonces normalmente tienen ambos slidos y cystic
componentes. El tratamiento mejor de un dermoid en una mujer joven
es ovrica cystectomy. La torsin ovrica es la complicacin ms
frecuente . Los teratomas inmaduros contienen todo tres capas de
germen, as como inmaduros o embryonal estructuras. Maligno ter-
atomas contiene elementos neuronales inmaduros, y el grado del tumor
est determinado por la cantidad de tejido neuronal implic.
37.6 B. Los quistes foliculares son generalmente quistes sencillos sin
septations o partes slidas. Son entre el physiologic quistes del
ovario, los cuales ocurren en reproductivos-envejeci mujeres. Otro
physiologic, o funcional, los quistes incluyen corpus luteal o theca
quistes de lutena.
37.7 D. Mucinous Los tumores del ovario pueden crecer para ser muy
grandes. Si ellos rupture intra-abdominally, pueden causar
pseudomyxoma peritonei, el cual dirige a repetido bouts de
obstruccin de intestino. Son de epithelial origen. El tipo ms
comn de epithelial el tumor ovrico es el serous tipo, el cual a
diferencia del mucinous tumores, ocurre bilater-aliado. El marcador
de tumor CA-125 est elevado en ms epithelial ovar-ian tumores y
es ms concreto en postmenopausal mujeres porque una variedad de
enfermedades que ocurre durante los aos reproductivos pueden
mostrar un elevados CA-125 nivel.
Clnico Pearls
El tumor ovrico ms comn en una mujer ms joven que 30 aos es
un benignos cystic teratoma (dermoid quiste). El tratamiento mejor
de un dermoid en una mujer joven es ovrica cystectomy.
El tumor ovrico ms comn en una mujer ms vieja que 30 aos es
epithelial en origen, ms generalmente serous cystadenoma.
Una masa ovrica ms grande que 5 cm en un postmenopausal
mujer ms probablemente representa un tumor ovrico y
generalmente tendra que ser sacado. Una masa ovrica que es
ms grande que 2 a 3 cm en un prepubertal la chica as mismo
tendra que ser investigada y muchas veces requiere extraccin.
Durante los aos reproductivos, los quistes ovricos funcionales son
comunes y es normalmente ms pequeo que 5 cm en dimetro.
Cualquier quiste ovrico ms grande que 8 cm en un reproductivo-la
mujer envejecida es probablemente un neoplasm y tendra que ser
excised.
El marcador de tumor CA-125 es ms concreto para cncer ovrico
en correo-menopausal mujeres.
Mucinous Los tumores del ovario pueden crecer para ser muy
grandes. Si ellos rupture intra-abdominally, pueden causar
pseudomyxoma peritonei, el cual dirige a repetido bouts de
obstruccin de intestino.
Ascites Es una seal comn de malignidad ovrica.
El cncer ovrico que escenifica consta de total abdominal hysterectomy,
bilateral salpingo-oophorectomy, omentectomy, peritoneal biopsias,
peritoneal washings o muestreo de ascitic fluido, y lymphadenectomy.
CASOS CLNICOS 319
REFERENCIAS
Universidad americana de Obstetricians y Gynecologists. Administracin de adnexal
masas. ACOG Boletn de prctica 83. Washington, D.C.: 2007.
Coleman RL, Gershenson DM. Neoplastic Enfermedades del ovario. En: Katz VL,
Nelson AL, Gambone JC. Anomalas congnitas y condiciones benignas de los
ovarios y fallopian tubos. En: Hacker NF, Gambone JC, Hobel CJ, eds. Essentials
De Obstetricias y Gynecology, 5. ed. Filadelfia, PA: Saunders; 2009:248-255.
intencionadamente
Caso 38
Una mujer de 45 aos reniega de profuse serosanguineous drenaje de su
sitio de incisin abdominal aquello ha persistido encima 4 horas y ha
remojado varias toallas grandes. Los estados pacientes que la incisin
haba sido un poco roja y oferta para varios das. Tenga escenificar
ciruga para cncer ovrico 7 das anteriormente. Niega el paso de
cogulos de sangre o asquerosos oliendo lochia. Declara que su
hemorragia vaginal era scant. Su historia mdica pasada es significativa
para tipo 2 diabetes mellitus, y su historia quirrgica es unremarkable.
Encima examen, su peso es 270 lb, presin de sangre (BP) es 100/70
mm Hg, ritmo cardaco (HR) 80 latidos por minuto, ndice respiratorio
(RR) 12 respiraciones por minuto, y es afebrile. El tiroides es normal a
palpacin. El corazn y examen de pulmn-inations es normal. El resto
del examen fsico es unre-markable excepto la incisin abdominal.
Qu es la terapia ms apropiada?

Fascial Disrupcin
Resumen: Una persona de 45 aos la mujer obesa reniega de una historia de 4
horas de pro-fusionar serosanguineous drenaje de su sitio de incisin
abdominal. Haya experimentado escenificando ciruga para cncer ovrico 7
das anteriormente.
La mayora de diagnosis probable: infeccin de sitio Quirrgico
(profundo incisional) con fas-cial disrupcin.
La mayora de terapia apropiada: clausura quirrgica Inmediata
y terapia de antibitico de espectro ancho.
ANLISIS
Objetivos
1. Saber la presentacin clsica de infeccin de sitio quirrgico (SSI) con
fascial disrupcin.
2. Entiende que ambos fascial disrupcin y fascial evisceration es surgi-cal
emergencias.
3. Saber los factores de riesgo para disrupciones de herida.
Consideraciones
Esto de 45 aos diabetic la mujer experiment el cncer ovrico que escenifica
ciruga 7 das anteriormente. Ahora reniega de 4 horas de profuse y continuos
serosan-guineous drenaje de su incisin abdominal. Esto es el tpico presenta-tion
para fascial disrupcin. Porque el rectus fascia est interrumpido, el peritoneal
escapadas fluidas a travs de la herida. Si esto era slo un superficial fas-cial
separacin, causado por un seroma u otra coleccin fluida pequea en el sub-
tejido gordo cutneo, entonces el paciente slo ha renegado de una cantidad
limitada de drenaje. El paciente no tiene los contenidos intestinales que penetran
a travs de la incisin; as, un evisceration no es sospechado. No obstante,
profundo SSI con fascial las disrupciones es una emergencia quirrgica
requiriendo inmediatos surgi-cal reparacin. Terapia de antibitico de espectro
ancho es normalmente administr. Este paciente tiene factores de riesgo
numeroso para fascial dehiscence incluyendo obesidad, diabetes, cncer, y una
incisin vertical probable. El marco de tiempo del sur-gery es bastante tpico, el
cual es normalmente 7 a 10 das que siguen ciruga.
CASOS CLNICOS 323
APROXIMACI
N A
Complicaciones de
herida
DEFINICIONES
HERIDA DEHISCENCE: Una separacin de parte de la incisin quirrgica,
pero con un peritoneo intacto.
FASCIAL DISRUPCIN: Separacin del fascial capa, normalmente
dirigiendo a una comunicacin del peritoneal cavidad con la piel.
SEROSANGUINEOUS: Sangre-tinged drenaje.
EVISCERATION: Una disrupcin de todas las capas de la incisin con
omentum o intestino protruding a travs de la incisin.
INFECCIN de SITIO QUIRRGICO (SSI): la infeccin relacion al operativo
pro-cedure aquello ocurre en o acercarse la incisin quirrgica dentro 30 das de
un oper-ation. La incisin profunda tiene que implicar el tejido blando profundo
como fascia o msculo.
APROXIMACIN CLNICA
Desrdenes de herida
Complicaciones de herida incluyen separacin superficial, dehiscence, y eviscer-
ation. Separaciones del subcutaneous el tejido anterior al fascia es normalmente
asociado con infeccin o hematoma. Afectan aproximadamente 3% a 5% de abdom-
inal hysterectomy incisiones. El afectado paciente normalmente presentes con un rojo,
oferta, indurated incisin y fiebre 4 a 10 das postoperatively. El tratamiento est
abriendo la herida y drenando el purulence. Un ancho-espectro antimi-crobial el
agente est recomendado, con mojado-a-cambios de apsito seco. La herida puede ser
dejada para cerrar secondarily, o ser aproximado despus de varios das.
Fascial Disrupcin, separacin del fascia pero no el peritoneo, ocurre en
aproximadamente 1% de todas las cirugas abdominales, y aproximadamente
0.5% de incisiones abdominales. Es ms comn con incisiones verticales,
obesidad, intra-abdominal distension, diabetes, exposicin a radiacin,
corticosteroid uso, infeccin, tos, y mal-nutricin. Esta condicin a menudo
presenta tan profuse drenaje de la incisin 5 a 14 das despus de que ciruga. SSI
Con fascial la disrupcin requiere reparacin apenas pos-sible con la iniciacin
de antibiticos de espectro ancho.
Evisceration Est definido tan protrusin de intestino u omentum a travs
de la incisin, el cual connota separacin completa de todas las capas de la
herida. Esta condicin lleva una mortalidad significativa debido a sepsis, y
est considerado un sur-gical emergencia. Cundo encontrado, un sterile la
esponja moja con saline tendra que ser colocado sobre el intestino, y el
paciente tomado al quirfano. Los antibiticos tendran que ser
inmediatamente empez. La presentacin es similar a aquello de herida
dehiscence.
38.1 Cul del siguiente es un riesgo para herida dehiscence?

A. Diabetes mellitus
B. Uso de monofilament sutura
C. Incisin horizontal
D. Addison enfermedad
38.2 Cul del siguiente es la razn ms comn para fascial disrupcin?
A. La sutura deviene untied
B. Sutura breakage
C. Lgrimas de sutura a travs de fascia
D. Material de sutura defectuosa
E. Sutura proceso hidroltico
38.3 Una mujer de 59 aos quin tuvo escenificar la ciruga para cncer
ovrico est notada para tener claro serous drenaje de su incisin. El
cirujano est preocupado que pueda representar drenaje linftico
versus una fstula del tramo urinario. Cul de los estudios siguientes
del fluido ayuda ms probable para diferenciar entre estas dos
entidades?
A. Creatinine Nivel
B. Leukocyte Cuenta
C. PH
D. Nivel de hemoglobina
E. CA-125 nivel
38.4 Una mujer de 38 aos tuvo un abdominal hysterectomy para sympto-
matic uterino fibroids, concretamente menorragia que haba fallado
para responder a terapia mdica. Una semana ms tarde, reniega de
fiebre de grado bajo y dolor abdominal ms bajo. Encima examen,
est notada para tener una temperatura de 100.8F (38.22C) y el
Pfannenstiel (bajo trans-verso) la incisin es roja, indurated, y oferta.
Cul del siguiente es la terapia mejor para esta condicin?
B. Observacin
C. Abriendo la incisin y drenando la infeccin
D. Ungento de antibitico al rea afectada
E. Interferon Terapia
CASOS CLNICOS 325
RESPUESTAS
38.1 Un. Diabetes Est asociado con un riesgo aumentado para fascial
separacin porque es ms difcil para heridas para curarse en pacientes
con este dis-facilidad. La integridad de vasos sanguneos est
interrumpida en una herida; esto, junto con el hecho que diabetics
tpicamente tener circulacin de sangre pobre, lo hace ms difcil a
adecuadamente profuse el rea herida (la sangre contiene el necesario
clotting los factores y las inmunoglobulinas requirieron para curarse una
herida e impedir infeccin). Como resultado, diabetics es tambin en un
riesgo ms grande para una infeccin seria. Una incisin vertical como
opposed a una incisin transversal est asociada con un riesgo ms
grande de fascial dis-ruption. Addison enfermedad es un estado de
hypocortisolism, mientras que Cushing la enfermedad es un estado de
hypercortisolism. Desde entonces aumentado cortisol los niveles estn
asociados con inmunosupresin, herida dehiscence sera ms
probablemente para ocurrir en Cushing enfermedad, no Addison
enfermedad.
38.2 C. Fascial Desglose (disrupcin) no es normalmente debido a rotura de
sutura-edad o nudo slippage, sino debido a la sutura que desgarra a
travs del fascia. Es ms comn con incisiones verticales, obesidad,
intra-abdominal distension, diabetes, exposicin a radiacin,
corticosteroid uso, infeccin, tos, y desnutricin. Esta condicin
requiere reparacin inmediata y antibiticos de espectro ancho. Fascial
Disrupcin y evisceration tpicamente ocurrir entre 5 y 14 das
postoperatively.
38.3 Un. Un creatinine el nivel puede distinguir entre orina y fluido
linftico. El creatinine el nivel sera significativamente ms elevado
en orina.
38.4 C. Este paciente tiene una infeccin de herida superficial. El
tratamiento mejor es para abrir la herida y drenar el purulence. Un
ancho-espectro antimicrobial el agente est recomendado, con
mojado-a-cambios de apsito seco. La herida puede ser dejada para
cerrar secondarily o ser approx-imated despus de varios das.
Observacin en la cara de la infeccin no sera la administracin
mejor y puede dirigir a septicemia. Los ungentos y terapia de
antibitico oral no son opciones de tratamiento suficiente hasta el
drenaje est sacada.
Clnico Pearls
Fascial La disrupcin es una preocupacin cundo copious
cantidades de sero-sanguinous el fluido est drenando de una
incisin abdominal.
Un SSI con fascial disrupcin o evisceration tendra que ser inmediatamente
repar. El tiempo ms comn periodo en qu fascial disrupcin o evisceration
Ocurre es 5 a 14 das postoperatively.
Una separacin de herida superficial normalmente ocurre debido a
infeccin o hematoma, y est tratado por de apertura la herida y
utilizando mojado-a-cambios de apsito seco.
Obesidad, desnutricin, y la tos crnica es factores de riesgo para fascial
disrupcin.
REFERENCIAS
Centros para Control de Enfermedad y Prevencin. Definiciones de nosocomial
infecciones. Apndice Un-1. www.cdc.gov. Accedido 1/6/2009.
Droegemuller W. Preoperative counseling Y administracin. En: Stenchever MA,
Droegemueller W, Herbst AL, Mishell DR., eds. Comprensible Gynecology. 5.
ed. St. Louis, MO: Mosby-Libro de Ao; 2007:771-825.
Gallup DG. Incisiones para gynecologic ciruga. En: Rock JA, Thomson JD, eds. Telindes
Operativo Gynecology. 8. ed. Filadelfia, PA: Lippincott-Raven; 1997:308-311.
Caso 39
Una mujer de 25 aos en 10 gestacin de semanas reniega de severo
abdom-inal dolor y sintiendo faint para la ltima hora. Haya
moderadamente hemorragia vaginal pesada que empez ayer por la
maana, y not que algunos tis-demandar posiblemente pasado
vaginally. El tejido trado a los flotadores de oficina cundo colocados
en saline con un frond patrn. Actualmente, niega vagi-nal
hemorragia pero siente lightheaded. Encima examen, su presin de
minuto (bpm), y temperatura 99F (37.2C). Su abdomen es diffusely
oferta, distendido, con ternura de rebote, y una ola fluida es presente. El
cervix est cerrado.
Qu es vuestro paso prximo en la administracin?


Dolor abdominal en Embarazo (Ruptured Corpus
Luteum)
Resumen: Una mujer de 25 aos en 10 gestacin de semanas reniega de

dolor abdominal severo y lightheadedness. Ayer, haya moderadamente
hemorragia vaginal pesada y pasado algn tejido, el cual flota con un frond
patrn. Su BP es 90/60 mm Hg, HR 120 bpm, y temperatura 99F (37.2C).
Su abdomen es diffusely oferta, distendido, con ternura de rebote, y una ola
fluida es presente. El cervix est cerrado.
La mayora de diagnosis probable: Ruptured corpus luteum quiste con
hemoperitoneum.
Paso prximo en la administracin: Admisin al hospital con

intervencin quirrgica (laparoscopia o laparotoma).
ANLISIS
Objetivos
1. Saber los sntomas y seales de hypovolemic shock.
2. Sabe que un hemoperitoneum en el embarazo es normalmente causado por
un ruptured ectopic embarazo y, menos generalmente, por un ruptured
corpus luteum.
3. Entiende que endometrial tejido que flotadores con un frond el patrn es
casi siempre diagnstico para un intrauterine embarazo.
Consideraciones
Esto mujer de 25 aos es en 10 gestacin de semanas y reniega de sntomas de
hipovolemia. Siente faint, es hypotensive, y ha tachycardia. Este complejo de
sntoma es compatible con hemorrhagic shock. Adems, tiene dolor abdominal
severo, abdominal distension, ternura de rebote, y una ola fluida positiva. La
causa ms probable es un hemoperitoneum. La sangre en la irritacin de causas
del abdomen del peritoneal forro, causando la ternura de rebote. En nueve fuera
de diez casos, una mujer embarazada con un hemoperi-toneum tiene un ectopic
embarazo. Aun as, en este caso, el paciente pas algn tejido, el cual flot en un
frond el patrn cundo colocado en saline. Esto es evidencia muy buena de
productos de concepcin; de hecho, la prueba de flotador es ms de 95%
cuidadoso para la presencia de chorionic villi. Un ectopic el embarazo que
convive con un intrauterine el embarazo es extremadamente raro (1 en 10,000).
As, el hemoperitoneum probablemente puede causado por un ruptured corpus
luteum. Otra menos posibilidad comn incluye dao esplnico o rupture.
CASOS CLNICOS 329
APROXIMACI
N A
Hipovolemia en Embarazo
DEFINICIONES
CORPUS LUTEUM: Un physiologic el quiste ovrico formado de maduro
graafian los folculos que siguen ovulacin, el cual oculta progesterone.
HEMORRHAGIC CORPUS LUTEUM: La hemorragia que ocurre en un
corpus luteum, los cuales pueden causar un hemoperitoneum o ampliacin de
quiste. HEMOPERITONEUM: Una coleccin de sangre en el peritoneal
cavidad. La sangre inicialmente cogulos y entonces lyses, de modo que
puede haber una combinacin de cogulos y hemorrhagic fluido que no
cogulo.
APROXIMACIN CLNICA
Corpus luteum Los quistes desarrollan de maduros Graafian folculos y est
asociado con funcin endocrina normal o secrecin prolongada de progesterone.
Son normalmente menos de 3 cm en dimetro. puede haber intrafollicular
hemorragia debido a delgado-amurallado capillaries aquello invade el granulosa
clulas del theca interna. Cundo el hemorrhage es excesivo, el quiste puede
ampliar y hay un riesgo aumentado de rupture. Los quistes tienden a rupture
ms durante preg-nancy, probablemente debido a la incidencia aumentada y
friability de corpus lutea en embarazo. Anticoagulation Terapia tambin
predisposes a quiste rupture, y estas mujeres tendran que recibir medicacin para
impedir ovulacin. Pacientes con hemor-rhagic corpus lutea normalmente
presentes con la inicio repentina de dolor abdominal ms bajo severo. Esta
presentacin es especialmente comn en mujeres con un hemoperitoneum.
Algunas mujeres renegarn de unilaterales cramping y dolor abdominal ms bajo
para 1 a 2 semanas antes de overt rupture. Corpus luteum Quistes rupture ms
generalmente entre das 20 y 26 del menstrual ciclo.
La diagnosis diferencial de un sospechado hemorrhagic corpus luteum tendra
que incluir ectopic embarazo, ruptured endometrioma, adnexal torsin, appen-
dicitis, y dao esplnico o rupture. Examen de ultrasonido puede mostrar libre
intraperitoneal fluido, y quizs fluido alrededor de un ovario. La diagnosis es
con-firmed por laparoscopia. El primer paso en el tratamiento de un ruptured
corpus luteal el quiste es para asegurar hemostasis. Una vez las parones de
hemorragia, ningn ms lejanos ther-apy est requerido; si la hemorragia
contina, aun as, un cystectomy tendra que ser actuado con preservacin de la
porcin normal restante de ovario.
Progesterone Es en gran parte producido por el corpus luteum hasta que
aproximadamente 10 gestacin de semanas. Hasta que aproximadamente la
sptima semana, el embarazo es dependiente en el progesterone ocult por el
corpus luteum. Humano chorionic gonadotropin sirve para mantener el luteal
funcin hasta placental steroido-la gnesis est establecida. All est compartido
funcin entre la placenta y cor-pus luteum del sptimo a dcima semana; despus
de que 10 semanas, la placenta
Emerge como la fuente importante de progesterone. Por tanto, si el corpus

luteum est sacado surgically con anterioridad a 10 a 12 gestacin de
semanas, exogenous proges-terone est necesitado para sostener el embarazo.
Si el corpus luteum es excised despus de que 10 a 12 gestacin de semanas,
ningn supplemental progesterone est requerido.
39.1 Un G de 19 aos1 P0 mujer en 28 gestacin de semanas llega al

obstetric (OB) triage el rea que reniega de una historia de 12 horas
de abdom-inal dolor. Niega trauma, hemorragia vaginal, o fiebre. En
examina-tion, su temperatura es 99F (37.2C), HR 100 bpm, BP
100/70 mm Hg. Su examen abdominal revela hypoactive sonidos de
intestino, dolor abdominal difuso con guarding. Cul de las
declaraciones siguientes con respecto al dolor abdominal es ms
cuidadosas?
A. La ausencia de reglas de hemorragia vaginal fuera de abruption como
una etiologa.
B. La torsin ovrica es tpicamente caracterizada por dolor
constante.
C. La vescula biliar tpicamente mueve superior y laterally con
embarazo.
D. Degenerating leiomyoma Tpicamente presentes con localized
tiernos-ness sobre el fibroid.
39.2 Una mujer de 25 aos G1 P0 est notado para tener vaginal spotting y
-hCG niveles haber plateaued en el 1800 mIU/mL gama. Un uterino
curettage est actuado y no chorionic villi est visto en histologic
examen. Cul del siguiente describe el ms probable diag-nosis para
este paciente?
A. Embarazo molar completo
B. Intrauterine Embarazo
C. Embarazo molar incompleto
D. Ectopic Embarazo
E. Aborto espontneo
para tener un sospechado ruptured ectopic embarazo. En sonography
hay un mod-erate cantidad de fluido libre en la cavidad abdominal. El
mdico stu-abollar asignado para evaluar el paciente est asombrado
por la estabilidad aparente del paciente. Cul del siguiente es el ms
temprano indica-tor de hipovolemia?
A. Tachycardia
B. Hipotensin
C. Positivo tilt
D. Letargo y confusin
E. Decreased Produccin de orina
CASOS CLNICOS 331
39.4 Una mujer de 20 aos est trada a la habitacin de emergencia con

una presin de sangre de 70/40 mm Hg y ritmo cardaco de 130 bpm,
y un su-tory de hemorragia vaginal pesada. Cul del siguiente
describe el primer paso en tratamiento?
A. Intravenoso isotonic fluidos
B. Fluidos orales agresivos
C. Transfusin de sangre inmediata
D. Inmediato uterino curettage
E. Intravenoso dobutamine terapia
RESPUESTAS
39.1 D. Fibroids Del tero puede ser asociado con rojo o carneous
degeneracin durante embarazo debido al estrogen los niveles que
dirigen a crecimiento rpido del fibroid. El fibroid outgrows su
suministro de sangre que dirige a ischemia y cacerola. Tpicamente,
el dolor de un degenerating fibroid es localized sobre el leiomyoma.
Abruption Puede ser encubierto con hemorragia detrs de la
placenta. La vescula biliar normalmente no mueve durante
embarazo, mientras que el apndice mover superiorly y laterally.
La torsin ovrica est asociada con colicky dolor abdominal y
viene y va.
39.2 D. Sin chorionic villi en uterino curettage (por tanto, improbable de
ser un intrauterine embarazo o aborto espontneo) y un humano
chorionic gonadotropin nivel de 1800 mIU/mL, la mayora de
diagnosis probable es un ectopic embarazo. Los embarazos molares
son asso-ciated con un aumento rpido en el humano chorionic
gonadotropin nivel, y revelar hydropic villi en dilation y curettage
(D y C). Aborto espontneo si completado con anterioridad al D y C
es un possi-bility; aun as, el paciente no reniega de hemorragia o
paso de tejido.
39.3 E. Flujo de sangre renal es decreased con hipovolemia temprana
cuando reflejado por decreased produccin de orina. Esto es un
mecanismo compensatorio para hacer volumen de sangre disponible
al cuerpo. Tpicamente antes de tachycar-dia o la hipotensin ocurre,
un positivo tilt la prueba est notada. Por la hipotensin de tiempo
est notada en resto en un paciente joven, sano, 30% de volumen de
sangre est perdido.
39.4 Un. Las prioridades en tratar cualquier paciente es el ABCs. Desde
el pacientes airway y la respiracin es normal, entonces la atencin
tendra que ser pagada a estado circulatorio. Estabilizando el
paciente con isotonic intra-la infusin fluida venosa es el primer
paso a resuscitation del paciente con hipovolemia. Los fluidos
orales agresivos no son absorbidos rpidamente bastante, ms el
paciente no puede ser bastante coherente a intake fluidos. Para una
transfusin de sangre, tome demasiado mucho tiempo para
recuperar el
Pacientes tipo de sangre y conseguir los productos de sangre

apropiados, plus toma ms largo a infuse un paciente con la sangre
que l hace a infuse con IV fluidos. Un uterino curettage no sera
indicado porque la fuente del bleed no ha sido identificado y todava
no haga para el volumen aquello ya ha sido perdido.
Clnico Pearls
La causa ms comn de hemoperitoneum en el embarazo temprano
es ectopic embarazo.
Un ruptured corpus luteum puede mimic un ectopic embarazo.
Hemorrhagic corpus lutea Puede ocurrir ms generalmente en
pacientes con tendencias de hemorragia tampoco congnitas (von
Willebrand) o iatrogenic (Coumadin inducidos).
Nonclotted La sangre obtenida de culdocentesis es compatible con
intraab-dominal hemorrhage.
Cundo el corpus luteum es excised en un embarazo de menos de
10 a 12 gestacin de semanas, progesterone tendra que ser
supplemented.
La primera seal de hipovolemia es oliguria (decreased produccin de
orina).
Por la hipotensin de tiempo en resto est notada en un paciente
joven, sano, 30% a 40% del pacientes volumen de sangre est
perdido.
REFERENCIAS
Libro de Ao; 2007: 419-470.
Nelson AL, Gambone JC. Anomalas congnitas y condiciones benignas de los
ovarios y fallopian tubos. En: Hacker NF, Gambone JC, Hobel CJ, eds. Essentials
De Obstetricias y Gynecology, 5. ed. Filadelfia, PA: Saunders; 2009:248-255.
Caso 40
Una mujer de 33 aos reniega de 7 meses de amenorrhea siguiendo un
aborto espontneo. Tenga un dilation y curettage (D y C) en aquel
tiempo. Sus historias mdicas y quirrgicas pasadas es unremarkable.
Experimente menarche en edad 11 aos y notas que le menses ha sido
cada 28 a 31 das hasta que recientemente. Su general fsico examina-
tion es unremarkable. El tiroides es normal a palpacin, y los pechos
son sin caudal. El abdomen es nontender. El examen plvico muestra un
tero normal, cerrado y que aparece normal cervix, y no adnexal masas.
Una prueba de embarazo es negativa.
Qu es la prueba prxima para confirmar la diagnosis?


Amenorrhea (Intrauterine Adhesiones)
Resumen: Una mujer de 33 aos reniega de 7 meses de amenorrhea despus
de que tenga un D y C para un aborto espontneo. Su menstrual la historia era
ni-mal anteriormente. El tiroides, plvico, y exmenes de pecho son
normales. La prueba de embarazo es negativa.
La mayora de diagnosis probable: Intrauterine adhesiones

(Asherman sndrome). Prueba de diagnstico prximo:
Hysterosalpingogram (o hysteroscopy).
ANLISIS
Objetivos
1. Saber la definicin de secundario amenorrhea.
2. Entiende qu uterino curettage puede causar endometrial adhesiones y
amenorrhea.
3. Saber cmo para diagnosticar intrauterine enfermedad adhesiva (Asherman
sndrome).
Consideraciones
Esto mujer de 33 aos ha tenido 7 meses de amenorrhea desde entonces
experimentando un miscarriage. Haya experimentado un uterino dilation y
curettage en aquel tiempo. Su menstrual la historia era unremarkable
anteriormente; de ah, conoce la definicin de secundario amenorrhea (6
meses de ningn menses en una mujer con anteriormente normal menses). El
embarazo tendra que ser la primera condicin para ser gobernado fuera.
Secundario amenorrhea puede ser causado por hypothalamic etiologas
(como hipotiroidismo o hyperprolactinemia), pituitary condiciones (como
Sheehan sndrome), o causas ovricas (como fracaso ovrico prematuro). El
paciente no tiene sntomas de hipotiroidismo o galactorrhea, correo-partum
hemorrhage, o caliente flushes. Adems, su historia sugiere un prox-imate
relacin al miscarriage. De ah, la mayora de diagnosis probable es
intrauterine adhesiones, surgiendo del curettage del tero. Con esta
condicin, el hipotlamo, pituitary, y el ovario est trabajando normalmente,
pero el endometrial el tejido no es responsive al hormonal cambios. Un hys-
terosalpingogram, un radiologic estudio donde radiopaque el tinte est
inyectado a la cavidad uterina va un transcervical sonda, mostrando
obliteration del endometrial la cavidad establecera la diagnosis.
CASOS CLNICOS 335
APROXIMACI
N A
Sospechado Intrauterine
Adhesiones
DEFINICIONES
SECUNDARIO AMENORRHEA: Ausencia de menses para un periodo de 6
meses o ms en una mujer quin ha tenido espontneo menses.
INTRAUTERINE ADHESIONES (IUA): Condicin cundo tejido de cicatriz o
synechiae forma a obliterate el endometrial cavidad, normalmente ocurriendo
debido a uterino curettage siguiendo un embarazo.
HYSTEROSALPINGOGRAM: Un radiologic estudio en qu radiopaque el
tinte est inyectado al endometrial cavidad va un transcervical sonda,
utilizado a eval-uate el endometrial cavidad y/o el patency del fallopian
tubos.
HYSTEROSCOPY: Procedimiento de visualizacin directa del endometrial
cavidad con un endoscope, una fuente ligera, y un distension medios de
comunicacin.
UTERINO SONANDO: Evaluando la profundidad y direccin de la cavidad
cervical y uterina con una sonda roma delgada.
APROXIMACIN CLNICA
Intrauterine Adhesiones (Asherman Sndrome)

Intrauterine scarring Principal a un unresponsive el endometrio es ms com-
monly debido a dao al tero embarazado o recientemente embarazado. Aun as,
cualquier mecnico, contagioso, o factor de radiacin puede producir endometrial
esclerosis y formacin de adhesin. El sine qua no para el desarrollo de
intrauterine las adhesiones es endometrial trauma, especialmente al basalis capa.
Las adhesiones son normalmente hebras de avascular tejido fibroso, pero tambin
pueden constar de inactive endometrio o myometrium. Myometrial Las
adhesiones son normalmente densas y vas-cular llevando un pronstico pobre.
Mujeres con atrophic y sclerotic el endometrio sin adhesiones lleva el pronstico
peor. Esto es normalmente encontrado despus de que radiacin o tuberculous
endometritis y no es dcil a cualquier terapia. Postpartum curettage Actu entre
el segundo y cuartas semanas despus de que entrega, junto con hypoestrogenic
estados como que alimentan pecho o hypogonadotropic hypogo-nadism, est
asociado con extenso intrauterine formacin de cicatriz. Uterino curet-tage
actuado despus de un aborto perdido est asociado con una incidencia ms alta
de intrauterine synechiae que curettage actu despus de un aborto incompleto o
un embarazo molar. Las adhesiones pueden tambin forma despus de un
diagnstico D y C. En general, el uso rutinario de uterino curettage en el tiempo
de una laparoscopia de diagnstico es unwarranted y puede averiar el endometrio.
Intrauterine Las adhesiones tendran que ser sospechadas si unos presentes de
mujer con segundo-ary amenorrhea, una prueba de embarazo negativa, y no
haber progestin-indujo
Hemorragia de retirada. hay no correlacin compatible entre el menstrual

patrones de hemorragia y la extensin de intrauterine adhesiones. La diagnosis de
IUA tendra que ser sospechado en cada paciente con infertilidad, abortos
recurrentes, trauma uterino, y menstrual anormalidades. El mtodo ms comn
de diagnosticar IUA es por hysterosalpingogram. En casos de severos
intrauterine adhesiones, la cavidad no puede ser sonada, haciendo el
procedimiento muy difcil de actuar. El ultrasonido vaginal puede ser utilizado en
la diagnosis de IUA; aun as, carece de especificidad. Sonohysterography Es un
excelente complementa al ultrasonido vaginal y puede dejar para la evaluacin de
la cavidad uterina. Imagen por resonancia magntica (IRM) es caro y no ofrece
una ventaja ms grande sobre las otras modalidades de diagnstico. Hysteroscopy
Deja para visualizacin directa de la cavidad uterina y est considerado el patrn
oro para el establecimiento de la diagnosis y extensin del IUA.
Operativo hysteroscopy es el tratamiento ideal para IUA. El postoperative
la administracin puede incluir la insercin de un IUD o un pediatric Foley
sonda para impedir el recientemente lysed adhesiones de reformar. Adems,
la administracin de conjugated estrogens y progesterone (medroxyprog-
esterone acetato) tendra que ser considerado. La cavidad uterina tendra que
ser reeval-uated con anterioridad a intentar concepcin.
40.1 Una mujer de 34 aos declara que ha tenido ningn menses desde
entonces tenga un uterino curettage y biopsia de cono del cervix 1
ao anteriormente. Desde aquellas cirugas, reniega de severo,
crampy ms bajo abdomi-nal el dolor similar a dolor de trabajo para
5 das de cada mes. Su grfico de temperatura de cuerpo basal es
biphasic, aumentando 1F para 2 semanas de cada mes. Cul del
siguiente es la etiologa ms probable de segundo-ary amenorrhea?
A. Hypothalamic Etiologa
B. Pituitary Etiologa
C. Etiologa uterina
D. Condicin cervical
CASOS CLNICOS 337
40.2 Una mujer de 29 aos G2 P0 experiment una evaluacin para amenorrhea de

10 duracin de meses. Su menses haba sido regular anteriormente. Una
prueba de embarazo, TSH, prolactin nivel, FSH, y LH los niveles eran
normales. El paciente tuvo secuencial estrogen y progestin terapia sin
hemorragia vaginal. Su diagnosis presunta era intrauterine adhesiones, el cual
era con-firmed con imaging. Cul de las declaraciones siguientes es ms
cuidadoso?
A. Su condicin normalmente ocurre despus de uterino curettage
para un embarazo-proceso relacionado.
B. Ms sea diagnosticada por laparoscopia.
C. El paciente probablemente ha cramping dolor cada mes.
D. Su tratamiento incluye endometrial ablacin.
40.3 Un G de 32 aos1 P1 presentes de mujer con una historia de 8 meses
de amenorrhea. Una prueba de embarazo es negativa. TSH Y
prolactin los niveles son normales. El FSH el nivel est elevado en 40
IU/L. Cul del fol-lowing es la complicacin ms probable para este
paciente?
A. Es en riesgo significativo para endometrial cncer.
B. Es en riesgo aumentado para cncer ovrico.
C. Es en riesgo aumentado para osteoporosis.
D. Es en riesgo aumentado para gestaciones mltiples.
40.4 Una mujer de 41 aos est sospechada de habiendo intrauterine
adhesiones porque ha tenido irregular menses desde un aborto
espontneo 18 meses anteriormente. Cul del siguiente histrico o
piezas de laboratorio de informacin apoyaran esta diagnosis?
A. Presencia de caliente flushes
B. FSH Nivela demasiado abajo para ser medible
C. Normal estradiol niveles para un reproductivos-mujer envejecida
D. Monophasic Grfico de temperatura de cuerpo basal
RESPUESTAS
40.1 D. Este paciente tiene dos causas potenciales para amenorrhea: IUA
caus por el uterino curettage y cervical stenosis debido al cer-vical
conization. El biphasic grfico de temperatura de cuerpo basal
sugiere funcionamiento normal del hipotlamo-pituitary-eje ovrico.
El crampy dolor abdominal ms probablemente se debe a retrgrado
menstrua-tion; as, esto es ms probablemente debido a un proceso
cervical, cervical stenosis. Si untreated, este paciente probablemente
desarrollara severo endometriosis.
40.2 Un. Uterino curettage para un embarazo-proceso relacionado
predisposes a IUA . Esto es ms diagnosticado con hysteroscopy
(visualizacin directa de endometrial cavidad) y no laparoscopia
(visualizado intraperitoneal cavidad). Cervical stenosis, y no IUA, est
asociado con cramping dolor cada mes. Tratamiento ideal para
Asherman es operativo
hysteroscopy. El paciente tiene un trabajo-arriba para secundario

amenorrhea, el cual es bastante estndar constando de prueba de
embarazo, prolactin y TSH nivela cul alterara GnRH pulsations, y
FSH y LH evaluando fracaso ovrico. Secuencial estrogen y
progestin sin la hemorragia indica una etiologa/cervical uterina.
40.3 C. Este paciente tiene secundario amenorrhea. Su prueba de
embarazo es negativa. El TSH y prolactin los niveles son normales.
Su suero FSH el nivel est elevado, indicando que tiene fracaso
ovrico prematuro. Debido al bajo estrogen niveles, es en riesgo
para osteoporosis. No es en riesgo para endometrial cncer.
Pacientes con PCOS sera en riesgo para endometrial cncer debido
a unopposed estrogen.
40.4 C. Con IUA, el hormonal el estado de la mujer tendra que ser
normal. Esto excluira la posibilidad de fracaso ovrico (caliente
flushes), abajo FSH niveles, y un monophasic grfico de
temperatura de cuerpo basal desde estos es todas las indicaciones de
un anormales hormonal estado.
Clnico Pearls
La causa ms comn de secundario amenorrhea despus de uterino
curettage es intrauterine adhesiones.
Intrauterine Las adhesiones estn diagnosticadas por
hysterosalpingogram y con-firmed por hysteroscopy.
Hysteroscopic resection Es el tratamiento mejor de intrauterine
adhesiones. Uterino curettage, especialmente asociado con embarazo,
es un factor de riesgo para
intrauterine Adhesiones.
La evaluacin de secundario amenorrhea incluye una prueba de
embarazo, pro-lactin nivel, TSH nivel, y valoracin de gonadotropin
niveles.
REFERENCIAS
Alexander CJ, Mathur R, Laufer LR, Aziz R. Amenorrhea, oligomenorrhea, y
hyperandrogenic desrdenes. En: Hacker NF, Gambone JC, Hobel CJ, eds.
2009:355-367.
Lentz GM. Primario y secundario amenorrhea y pubertad precoz. En: Katz VL, Lentz
Caso 41
Una mujer de 59 aos viene al doctors oficina para una salud principal-
tenance examen. Su historia mdica pasada tiene de particular para la
hipertensin suave controlada con un oral thiazide diuretic agente. Su
surgi-cal la historia es unremarkable. Encima examen, su presin de
minuto (bpm), y es afebrile. El tiroides es normal a palpacin. Los
pechos son nontender y sin masas. El examen plvico es unremarkable.
La mastografa revel un grupo pequeo de calcificaciones alrededor de
una masa pequea.


Pecho, Anormal Mammogram
Resumen: Una mujer de 59 aos viene al doctors oficina para un examen de
mantenimiento de la salud. Los pechos son nontender y sin masas. La
mastografa revel un grupo pequeo de calcificaciones alrededor de una
masa pequea.
Paso prximo: Stereotactic biopsia o aguja-localization excisional biopsia
del pecho.
ANLISIS
Objetivos
1. Entender la funcin de mastografa en exploracin para cncer de pecho.
2. Sabe que la mastografa no es perfeccionar en identificar cncer de pecho.
3. Saber el tpico mammographic hallazgos que es sospechoso para cncer.
Consideraciones
Esto mujer de 59 aos est yendo a su doctor para salud rutinaria mainte-
nance. Est tomando un thiazide diuretic para hipertensin suave. Su sangre
pres-seguro es un poco elev. El mammogram revela un grupo pequeo de
calcificaciones alrededor de una masa pequea, el cual es uno de los
hallazgos clsicos de cncer de pecho. Con este mammographic hallazgo, es
de primordial impor-tance para obtener tejido para histologic diagnosis.
Debido al riesgo alto de malignidad, un stereotactic-biopsia de ncleo
dirigido, o quirrgico excisional biopsia, es preferible a una aspiracin de
aguja buena. Para aguja localization, mammo-el guiaje grfico est empleado
de modo que el fin de la aguja est colocado en el centro del rea sospechosa.
El cirujano entonces puede actuar una biopsia de pecho que utiliza la aguja
como gua. Porque la masa no es palpable, una aguja-localized la
aproximacin est necesitada. La otra opcin es un stereotactic biopsia de
ncleo guiada por ordenador-asistido imaging tcnicas.
APROXIMACIN A
El Anormal Mammogram
DEFINICIONES
SOSPECHOSO MAMMOGRAPHIC HALLAZGOS: Un grupo pequeo de
calcifica-tions, o masas con enfermos-defini fronteras.
CASOS CLNICOS 341
AGUJA LOCALIZATION: Procedimiento en qu un sterile la aguja est

colocada va mammographic guiaje tal que el fin de la aguja est colocado en
el cen-ter del rea sospechosa. El cirujano utiliza esta gua para asistir en
excising tejido de pecho.
STEREOTACTIC BIOPSIA de NCLEO: el procedimiento en qu el paciente
es prone en el mammographic la mesa y las biopsias estn tomadas tan
dirigidas con ordenador-asisti tcnicas.
APROXIMACIN CLNICA
A pesar de que una historia clnica y exmenes de pecho clnicos apropiados
son impor-tant en detectar cncer de pecho, la mastografa queda el mtodo
mejor de detectar cncer de pecho en una etapa temprana.
Un mammogram es una radiografa del tejido de pecho. Niveles de
radiacin actual de mastografa han sido mostrados para ser seguros y causar
ningn riesgo aumentado en cncer de pecho en desarrollo. La exposicin de
radiacin es menos de 10 rads por lifetime si anual mammograms empezar en
edad 40 aos y continuar hasta edad 90. Ambos falso positives y falso
negatives de hasta 10% ha sido notado.
De ah, una masa de pecho palpable en la cara de un normal
mammogram todava requiere una biopsia. Implantes de pecho pueden
disminuir la exactitud de un mammo-gramo, particularmente si los implantes
son delante de los msculos de pecho. La imagen por resonancia magntica
recientemente ha sido mostrada para ser eficaz en exploracin para cncer de
pecho, particularmente en pacientes ms jvenes y aquellos en riesgo para
lata de pecho-cer como debido a BRCA mutacin. IRM puede identificar
cnceres de pecho temprano perdieron por mastografa.
Mammographic Los hallazgos fuertemente sugestivos de cncer de pecho
incluye una masa, a menudo con speculated e invasive fronteras, o un
arquitectnicos distor-tion, o una densidad de tejido aumentada asimtrica
cundo comparada con estudios previos o una rea correspondiente en el
pecho opuesto (Figura 411).
Un grupo aislado de calcificaciones minsculas , irregulares,
especialmente si lineales y wispy, es una seal importante de cncer de
pecho. La piel que espesa es tambin un impor-tant prognostic indicador.
Si un cncer de pecho est sospechado, la biopsia es warranted. Un
stereotactic la biopsia puede soler localize y muestra el lesion. Este mtodo
emplea un com-puterized, vista digital , tridimensional del pecho y deja el
physi-cian para dirigir la aguja al sitio de biopsia. El procedimiento lleva un
2% a 4% pierde ndice. Aguja-localization las biopsias emplean mltiples
mammographic vistas del pecho y dejar el cirujano a localize el lesion para
evaluacin. El procedimiento ltimo es ms el tiempo que consume, lleva un
comparable 3% a 5% pierde ndice, pero excises ms tejido, el cual es til en
borderline histologic condiciones, como ductal carcinoma-en-situ.
Un B
Figura 411. Mammogram Mostrando spiculated masa. Temprano

intraductal carcinoma del pecho correcto. Craniocaudal (Un) y oblique
mediolateral (B) las vistas del pecho correcto muestran un spiculated masa
en el cuadrante exterior superior. Reproducido con permis-sion de Schwartz
SI, Condados GT, Spencer FL, et al, eds. Principios de Ciruga, 7. ed,.
Nueva York: McGraw-Cerro, 1999, 545.
41.1 Una mujer de 40 aos experimenta una exploracin mammogram cul

revela un lesion del pecho correcto, mostrando un enfermo-masa
definida con un grupo de calcificaciones. Recuerda chocar su pecho
correcto contra un knob de puerta que dirige a un moratn
aproximadamente 1 ao anteriormente. Cul del siguiente es la
A. Ductal Carcinoma-en-situ
B. Infiltrando intraductal carcinoma
C. Gordo necrosis
D. Lobular Carcinoma
CASOS CLNICOS 343
41.2 Una mujer de 39 aos el fsico est referido por su physician para una
exploracin mammogram. Pregunta sobre la cantidad de expo de
radiacin-seguro, y el riesgo acumulable de cnceres debido a la
radiacin. Cul del siguiente describe el riesgo de radiacin con
moderno mammogra-phy dado una vez anualmente?
A. Riesgo aumentado para cncer tiroides
B. Ningn aument riesgos
C. Riesgo aumentado para cncer de pulmn
D. Riesgo aumentado de cncer de piel en el rea de pecho
41.3 Una mujer de 55 aos tiene varias calcificaciones toscas encontradas
en mam-mography aquello es sospechoso para cncer de pecho. Tiene
no familiar su-tory de cncer de pecho y ninguna masa es palpables.
Cul del siguiente es la declaracin ms cuidadosa?
A. El mtodo de diagnstico mejor para este paciente es bien-aspiracin
de aguja.
B. El paso mejor prximo es IRM del lesion.
C. Desde entonces hay no masa palpable en examen fsico, el paciente
puede ser observado para cambios encima mastografa en 3 meses.
D. Una opcin para esta paciente es una biopsia de tejido del ncleo
por stereotactic medio.
RESPUESTAS
41.1 C. Gordo necrosis resultando de trauma al pecho a menudo dirige a
mammographic hallazgos que es idntico a cncer de pecho. Este
paciente recuerda trauma al pecho en la ubicacin del mammo-
anormalidad grfica. A ms all evaluar el paciente y confirmar la
diagnosis, una biopsia tendra que ser actuada. El cncer es todava
una preocupacin, e infiltrando intraductal el carcinoma es el ms
comn histolog-ical subtipo.
41.2 B. La mastografa moderna tiene radiacin muy baja y ningn riesgo
aumentado de cncer.
41.3 D. Mammographic Hallazgos que es sospechoso para el cncer tiene
que ser dirigido. Dos mtodos viables incluyen biopsia de ncleo va
stereotactic guiaje y aguja-localization excision. Bien-aspiracin de
aguja no es bastante sensible, y ninguna masa es palpable de ser
capaz de servir para localizing. IRM no aade a un ya sospechoso
lesion.
Clnico Pearls
Mammographic Los hallazgos sugestivos del cncer incluye un grupo
pequeo de calcificaciones alrededor de una masa, o una masa con
fronteras irregulares.
Stereotactic Biopsia de ncleo o aguja-localization excisional la
biopsia es dos acept mtodos de evaluar sospechoso,
mammographic, nonpalpable masas.
La cantidad de la radiacin de mastografa es insignificante y tiene no
sig-nificant sequelae.
El trauma al pecho puede dirigir a gordo necrosis y producto mammo-
los hallazgos grficos similares a aquel vistos en cncer de pecho.
Estos lesions tendra que ser excised para confirmar la diagnosis.
REFERENCIAS
Universidad americana de Obstetrician y Gynecologists. Exploracin de cncer del
pecho. ACOG Boletn de prctica 42. April 2003.
Valea FA, Katz VL. Enfermedades de pecho. En: Katz VL, Lentz GM, Lobo RA, Gersenson
DM, eds. Comprensible Gynecology. 5. ed. St. Louis, MP: Mosby-Libro de Ao; 2007:327-
357.
Caso 42
De 17 aos nulliparous la mujer adolescente reniega que no ha
empezado todava menstruating. Niega prdida de peso o ejercicio
excesivo. Cada cual de sus hermanas consigui menarche por 13 aos
de edad. El pacientes la madre recuerda un doctor que menciona que su
hija tuvo un rin correcto desaparecido en una pelcula de radiografa
abdominal. Encima examen, es 5 ft 6 en alto y pesa 140 lb. Su presin
de sangre es 110/60 mm Hg. Su glndula tiroides es normal encima
palpacin. Tiene Tanner etapa IV desarrollo de pecho y hembra externo
genitalia. Tiene Tanner etapa IV cabello axilar y pbico. no hay
ninguna piel lesions.
Qu es el paso prximo en diagnosis?


Amenorrhea (Primario), Mllerian Agenesis
Resumen: de 17 aos nulliparous mujer adolescente, quin puede haber slo
un rin, presentes con primarios amenorrhea. Niega prdida de peso o
ejercicio excesivo. Encima examen, es 5 ft 6 en alto y pesa 140 lb. Su
presin de sangre es 110/60 mm Hg. Su glndula tiroides es normal. Ha
appro-priate Tanner etapa IV desarrollo de pecho, cabello axilar y pbico, y
hembra externo genitalia.
La mayora de diagnosis probable: Mllerian (o vaginal) agenesis.
Paso prximo en diagnosis: testosterona de Suero, o cariotipo.
ANLISIS
Objetivos
1. Saber la definicin de primario amenorrhea, aquello es, ningn menses por edad
16 aos.
2. Sabe que las dos causas ms comunes de primarios amenorrhea cundo
hay desarrollo de pecho normal esm llerian agenesis y androgen
insensitivity.
3. Entiende que un nivel de testosterona del suero o cariotipo differenti-
comi las dos condiciones.
Consideraciones
Esto nio de 17 aos la mujer adolescente ha nunca tuvo un menstrual periodo;
all-fore, tiene primaria amenorrhea. Tiene Tanner normal etapa IV
desarrollo de pecho, as como cabello axilar y pbico normal. Desarrollo de
pecho connota la presencia de estrogen, y cabello axilar y pbico sugiere la
presencia de androgens. Tambin tiene una historia de nico un rin. La
diagnosis ms probable esm llerian agenesis, porque una fraccin significativa
de estas pacientes tendr una anormalidad de tramo urinaria. Tambin, con
androgen insensitiv-ity, hay tpicamente scant cabello axilar y pbico desde
entonces all es un defectuoso androgen receptor. Las diagnosis pueden ser
confirmadas con una testosterona de suero, el cual sera normal enm llerian
agenesis, y elevado (en la gama macho normal) en androgen insensitivity. Un
cariotipo tambin ayudara a distin-guish las dos condiciones. Notablemente, la
ausencia de desarrollo de pecho sealara a un hypoestrogenic estado como
gonadal dysgenesis (Turner sndrome).
CASOS CLNICOS 347
APROXIMACI
N A
Primario Amenorrhea
DEFINICIONES
PRIMARIO AMENORRHEA: Ningn menarche por la edad de 16 aos.
ANDROGEN INSENSITIVITY: Un androgen defecto de receptor en qu 46,XY el
individual son phenotypically mujer con desarrollo de pecho normal.
MLLERIAN AGENESIS: ausencia Congnita de desarrollo del tero, cervix, y
fallopian tubos en un 46,XX mujer, dirigiendo a primario amenorrhea.
APROXIMACIN CLNICA
Cundo unos presentes de mujer jvenes con primarios amenorrhea, las
diagnosis diferenciales pueden ser angost basado encima si o no tejido de
pecho normal es presente, y si un tero es presente o ausente. Despus de que
el embarazo est excluido, las dos etiologas ms comunes que la causa
primaria amenorrhea asoci con desarrollo de pecho normal y un tero
ausente son androgen insensitivity sndrome y mllerian agenesis (Mesa 42
1).
Un individual con androgen insensitivity sndrome, tambin sabido como
testic-ular feminization, tiene un 46,XY cariotipo con normalmente
funcionando gnadas machos que producto niveles machos normales de
testosterona. Aun as, debido a un defecto del androgen sntesis de receptor o
accin, no hay ninguna formacin de
Mesa 421 MLLERIAN AGENESIS VERSUS ANDROGEN INSENSITIVITY
MLLERIAN ANDROGEN
AGENESIS INSENSITIVITY
Tejido de pecho Pecho normal Pecho normal
Desarrollo Desarrollo
Cabello axilar y pbico Normal Scant O ausente
tero y vagina tero ausente y tero ausente y

Vagina ciega Vagina ciega
Testosterona alta (gama
Nivel de testosterona Testosterona normal macho)
Cariotipo 46,XX 46,XY
Complicaciones Anomalas renales Necesidad gonadectomy

Macho interno o externo genitalia. El externo genitalia quedar hembra,

cuando ocurre en la ausencia de esteroides de sexo. hay no mujer interna
reproduc-tive los rganos y la vagina es cortos o ausentes. Sin androgenic
oposicin al pequeo circulando niveles de estrogen ocultados por las
gnadas y adrenals y producidos por conversin perifrica de
androstenedione, el pecho desarrolla-ment es normal o realz. Cabello
pbico y axilar es ausente o scant debido a defectuoso androgen
receptores. Por tanto, estos individual son genotypi-cally macho (46,XY
cariotipo) pero phenotypically mujer (parece una mujer). El anormal intra-las
gnadas abdominales son en riesgo aumentado para malignidad, pero esto
raramente ocurre antes de que pubertad. As, gonadectomy no es actuado
hasta que despus de que la pubertad est completada para dejar desarrollo de
pecho lleno y crecimiento lineal para ocurrir. Despus de estos
acontecimientos tienen lugar, normalmente alrededor edad 16 a 18 aos, las
gnadas tendran que ser sacadas. La diagnosis de androgen insensitivity el
sndrome tendra que ser sospechado cundo un paciente tiene primario
amenorrhea, un tero ausente, desarrollo de pecho normal, y scant o
cabello pbico y axilar ausente. Las diagnosis pueden ser confirmadas con
una evaluacin de cariotipo y/o niveles de testosterona elevada (gama normal
macho).
Mujeres con mllerian agenesis tiene un 46,XX cariotipo, tiene ningn
tero o fallopian tubos, y tener vagina a escasa o ausente. Externally, ellos
resem-ble individual con androgen insensitivity. Ellos , aun as, haber
normalmente funcionando ovarios desde los ovarios no son mllerian
estructuras, y tener desarrollo de pecho normal. Tambin tienen normales
cabello pbico y axilar crecimiento porque no hay ningn defecto en su
androgen receptores. Las anormalidades renales congnitas ocurren en
aproximadamente un-tercer de estos individual. Estas mujeres son
genotypically macho (46,XX) y phenotypically mujer. El diag-nosis de
mllerian agenesis tendra que ser sospechado cundo un paciente tiene
primario amenorrhea, un tero ausente, desarrollo de pecho normal, y cabello
pbico y axilar normal. La presencia de cabello pbico y axilar normal es lo
que dif-ferentiates les de individual con androgen insensitivity sndrome, y
confirmacin de laboratorio puede ser cumplida con un examen de cariotipo
y/o nivel de testosterona.
42.1 De 18 aos nulliparous la mujer adolescente reniega de no habiendo

empezado su menses. Su desarrollo de pecho es Tanner etapa V.
Tiene un ciego vaginal pouch y ningn cervix. Cul del siguiente
describe la diagnosis ms probable?
A. Mllerian agenesis
B. Kallman Sndrome
C. Gonadal dysgenesis
D. Polycystic Sndrome ovrico
CASOS CLNICOS 349
42.2 Un G de 20 aos0 P0 mujer est dicha por su doctor que hay una
probabilidad fuerte que sus gnadas girarn malignas. No ha tenido
un menses todava. Tiene Tanner etapa yo desarrollo de pecho. Cul
del siguiente describe la diagnosis ms probable?
B. Androgen insensitivity
42.3 Una chica de 19 aos tiene primaria amenorrhea, Tanner etapa IV
desarrollo de pecho, y un rin plvico. Cul del siguiente describe la
B. Androgen insensitivity
42.4 Cul del siguiente es la explicacin mejor para desarrollo de pecho en
un paciente con androgen insensitivity?
A. Gonadal Produccin de estrogens
B. Adrenal Produccin de estrogen
C. Sensibilidad de tejido del pecho a progesterone
D. Conversin perifrica de androgens
E. Produccin autnoma de pecho-concreto estrogen
42.5 Un nio de 15 aos la mujer adolescente est trada al pediatra debido
a ausencia de desarrollo de pecho y estatura corta. Un cariotipo est
actuado qu revela 46 XY. Cul del siguiente es la diagnosis ms
probable?
A. Androgen insensitivity
B. Kallmann Sndrome
C. Sndrome de atrofia testicular
RESPUESTAS
42.1 Un. Desarrollo de pecho normal, ningn cervix, y un ciego vaginal
pouch puede ser causado por cualquier mllerian agenesis o
androgen insensitivity. Kallman El sndrome est asociado con
pubertad retrasada (Tanner etapa yo pechos).
42.2 C. El Y-gnada de cromosoma puede devenir maligna. Este paciente
probablemente ha gonadal dysgenesis desde entonces tiene Tanner
etapa yo desarrollo de pecho. A pesar de que normalmente 45X est
asociado con gonadal dys-gnesis, el cariotipo tambin puede ser
46,XX o 46,XY. En otras palabras,, este paciente ha retrasado
pubertad. Esto es XY gonodal dysgenesis.
42.3 Un. Un rin plvico ms probablemente est asociado con un m

llerian abnor-mality. Estas mujeres No tienen ningn tero o
fallopian tubos, y tener vagina a escasa o ausente. Ellos , aun as,
haber normalmente funcin-ing ovarios porque los ovarios no son
mllerian estructuras, y como resulta tienen desarrollo de pecho
normal.
42.4 D. Individual con androgen insensitivity normalmente tener
desarrollo de pecho lleno debido a la conversin perifrica de
androgens a estrogens . Tambin, debido al defectuoso androgen
receptor, el alto endgeno androgens no inhibe desarrollo de pecho
cuando en un ni-mal macho, pero cabello pbico y axilar es scant o
ausente. Las gnadas y adrenals tambin producir un pequeo
circulando cantidad de estrogen, pero no contribuye tanto como el
perifrico androgen conversin. Progesterone La sensibilidad no
influye desarrollo de pecho, ni hace un pecho-concreto estrogen.
42.5 C. La causa ms comn de pubertad retrasada (tejido de pecho ausente
despus de que edad 14 aos), es gonadal dysgenesis, los cuales
tambin pueden ocurrir con un 46,XY cariotipo (junto con androgen
insensitivity). El ms com-mon cariotipo de gonadal dysgenesis, aun
as, es 45,XO en Turner sndrome. En androgen insensitivity,
desarrollo de pecho normal ocurre. Kallmann El sndrome es un
ejemplo de un hypogonadotropic hypogonadism, o hypothalamic
hypogonadism, el desorden causado por una deficiencia en el
gonadotropin-liberando hormona (GnRH) ocult por el hipotlamo (y
por tanto, decreased LH y FSH produc-tion). Gonadal dysgenesis, por
otro lado, es un estado de hyperg-onadotropic hypogonadism. Pacientes
con Kallmann el sndrome tambin tpicamente tiene una deficiencia o
incapacidad para oler. Presente de mujeres con carencia y pubertad
retrasadas de desarrollo de pecho, pero tener un cariotipo normal
(46,XX). El tratamiento es sustitucin de hormona .
Clnico Pearls
Una prueba de embarazo tendra que ser la primera prueba para
cualquier mujer con primario o secundario amenorrhea.
Las dos causas ms comunes de primarios amenorrhea en una
mujer con desarrollo de pecho normal es androgen insensitivity y
mllerian agenesis.
Scant Cabello axilar y pbico sugiere androgen insensitivity.
Un cariotipo y ayuda de nivel de la testosterona para diferenciar entre
mllerian agenesis y androgen insensitivity.
Las anomalas renales son comunes con mllerian anormalidades.
CASOS CLNICOS 351
REFERENCIAS
Lobo RA. Primario y secundario amenorrhea y pubertad precoz. En: Katz VL, Lentz
Pisarska MD, Alexander CJ, Azziz R, Buyalos RP. Pubertad y desrdenes de pubertal
desarrollo. En: Hacker NF, Gambone JC, Hobel CJ, eds. Essentials De
intencionadamente
Caso 43
Una mujer de 23 aos experiment un dilation y curettage (D y C) para
un aborto incompleto 3 das anteriormente. Reniega de hemorragia
vaginal continuada y ms bajo abdominal cramping. Sobre las ltimas
24 horas, nota fros y fiebre significativos. Encima examen, su
temperatura es 102.5F (39.16C), presin de sangre (BP) 90/40 mm
Hg, y ritmo cardaco (HR) 120 bpm. El examen cardaco revela
tachycardia y los pulmones son claros. hay moderadamente ternura
abdominal ms baja severa. El examen plvico muestra el cervical os
para ser abierto a 1.5 cm, y hay ternura uterina. El leukocyte la cuenta
es 20,000/mm3 y el nivel de hemoglobina es 12 g /dL. El urinalysis
espectculos 2 wbc/hpf.
Qu es el paso prximo en administracin?


Aborto, Sptico
Resumen: Una mujer de 23 aos, quin haba experimentado un D y C
procedimiento hace 3 das para un aborto incompleto, reniega de continuado
vaginal bleed-ing, ms bajo abdominal cramping, y fiebre y fros. Su
temperatura es 102.5F (39.16C), BP 90/40 mm Hg, y HR 120 bpm. Los
pulmones son claros. hay moderadamente ternura abdominal ms baja
severa. El cervix es abierto, y hay ternura uterina. Los estudios de
laboratorio son significativos para leukocytosis y un normales urinalysis.
La mayora de diagnosis probable: aborto Sptico (con retuvo
productos de concepcin)..
Paso prximo en administracin: antibiticos de espectro Ancho
siguieron por dilatacin y curettage del tero.
ANLISIS
Objetivos
1. Entender la presentacin clnica de aborto sptico.
2. Sabe que el tratamiento de aborto sptico implica ambos antibitico ther-
apy y uterino curettage.
Consideraciones
Esto mujer de 23 aos experiment un D y C procedimiento para un aborto
incompleto 3 das anteriormente y ahora presentes con ms bajos
abdominales cramping, hemorragia vaginal, fiebre, y fros. El abierto cervical
os, ms bajo abdominal cramping, y la hemorragia vaginal sugiere retuvo
productos de concepcin (POC). El retenido POC puede dirigir a infeccin o
hemorragia actuales. En este caso, la fiebre, fros, y leukocytosis punto hacia
infeccin. El tejido retenido sirve como nidus para infeccin. La fuente ms
comn del bacte-ria es la vagina, va una infeccin ascendente. El tratamiento
mejor es antibiticos de espectro ancho con cobertura anaerbica y un
uterino curettage. Normalmente, la ciruga est retrasada hasta antimicrobial
los agentes son infused para 4 horas para dejar para niveles de tejido para
aumentar. Hemorrhage Puede ocurrir con el curettage procedimiento.
Tambin, el paciente tendra que ser controlado para shock sptico.
CASOS CLNICOS 355
APROXIMACI
N A
Aborto sptico
DEFINICIONES
ABORTO SPTICO: Cualquier tipo del aborto asociado con una infeccin
uterina. SHOCK SPTICO: La porcin sptica refiere a la presencia de una
infeccin (normalmente bacterial), y el shock describe un proceso por el cual
el pacientes clulas, rganos, y/o los tejidos no estn siendo suficientemente
suministrados con nutrientes y/u oxgeno.
APROXIMACIN CLNICA
El aborto sptico ocurre en menos de 1% de todos los abortos espontneos y
aproximadamente 0.5% de indujo abortos. Este riesgo est aumentado si un
aborto est actuado con nonsterile instrumentacin. Esta condicin es
potencialmente fatal en 0.4 a 0.6/100,000 abortos espontneos.
Las seales y los sntomas de aborto sptico son hemorragia uterina y/o
spotting en el primer trimester con seales clnicas de infeccin. El mecanismo es
infeccin ascendente de la vagina o cervix al endometrio a myometrium a para-
metrium, y, finalmente, el peritoneo. Afect las mujeres generalmente tendrn
fiebre y leukocyte cuentas de ms grandes que 10,500 clulas/uL. hay
normalmente bajar ternura abdominal, ternura de movimiento cervical, y un
caudal vaginal hediondo. La infeccin es casi siempre polymicrobial, implicando
anaerbico streptococci, Bacteroides especie, Escherichia coli y otro gramo-
varillas negativas, y grupo B -hemolytic streptococci. Raramente, Clostridium
perfringens, Hemophilus influenzae, y Campylobacter jejuni puede ser aislado.
Cundo presente de pacientes con seales y sntomas de aborto sptico, un
CBC con diferencial, urinalysis, y sangre chemistries incluyendo los
electrlitos tendran que ser obtenidos. Un espcimen de caudal cervical
tendra que ser enviado para mancha de Gramo, as como para cultura y
sensibilidad. Si el paciente aparece seriamente enfermo o es hypotensive,
culturas de sangre, una radiografa de pecho, y sangre coagulability stud-ies
tendra que ser hecho. La presin de sangre, saturacin de oxgeno, ritmo
cardaco, y produccin de orina tendra que ser controlada.
El tratamiento tiene cuatro partes generales: (1) mantiene la presin de
sangre;
(2) controla la presin de sangre, oxigenacin, y produccin de orina, (3) inicio
antibi-otic terapia; y (4) acta un uterino curettage. Los pasos teraputicos
inmediatos incluyen intravenosos isotonic sustitucin fluida, especialmente en la
cara de hypoten-sion. Al mismo tiempo, antibiticos de espectro ancho
intravenosos con particular nfasis en la cobertura anaerbica tendra que ser
infused. La combinacin de gentam-icin y clindamycin tiene una respuesta
favorable 95% del tiempo. Las alternativas incluyen -lactam antimicrobials
(cephalosporins y extendidos-espectro
Penicilinas) o aquellos con -lactamase inhibitors. Otro regimen incluye

metronidazole ampicilina de plus y un aminoglycoside. Porque retenido POC
es comn en estas situaciones, deviniendo un nidus para infeccin para
desarrollar, la evacuacin de los contenidos uterinos es importante. Uterino
curettage es normalmente actuado aproximadamente 4 horas despus de
antibiticos estn empezadas, dejando niveles de suero para ser conseguidos.
Porque la oliguria es una seal temprana de shock sptico, la produccin
de orina tendra que ser cuidadosamente observ. Tambin, para mujeres en
shock, una sonda de presin venosa central puede ser warranted. Los fluidos
intravenosos agresivos son normalmente eficaces en mantener la presin de
sangre; aun as, en tiempo, vasopressor agentes, como una infusin de
dopamina, puede ser requerido. Otras terapias incluyen oxgeno, cavar-italis,
y esteroides.
43.1 Una mujer de 34 aos experimenta una terminacin electiva de

embarazo en 12 gestacin de semanas. Desarrolla fiebre, ternura
uterina, y est diagnosticado con un aborto sptico. Cul del siguiente
es el mecanismo ms probable de su infeccin?
A. Contaminacin instrumental
B. Infeccin ascendente
C. Organismos de piel
D. Penetracin de tramo urinario
E. Hematogenous Infeccin
43.2 Una mujer de 22 aos est diagnosticada con un aborto sptico
despus de un incom-plete aborto, fiebre, y ternura uterina. Est
tratada con triple IV antibiticos y D y C del tero. Despus de que 48
horas de antibitico ther-apy, todava tiene una fiebre de 102F
(38.88C), BP de 80/40 mm Hg, y HR de 105 bpm. Un CT escner
del abdomen y la pelvis est actuado revelando bolsillos de aire
dentro del msculo del tero. Cul del siguiente es el tratamiento
mejor para este paciente?
A. Aade cobertura anaerbica extendida al antibitico regimen.
B. Aade heparina intravenosa al regimen.
C. Continuar la terapia de antibitico presente.
D. Consejo el paciente considerando necesidad para hysterectomy.
CASOS CLNICOS 357
43.3 Una persona de 32 aos G hembra hispnico1 P0 en 29 gestacin de

semanas presentes al obstetrical triage la unidad que reniega de fiebre,
fros, y nusea y vomitando de 3 duracin de das. Tambin tiene
mialgias. Niega escape de fluido por vagina y declara que ha sido en
salud buena. No ha sido fuera del pas para 2 aos. Las cuestiones sobre
hbitos dietticos revelan que no come comidas crudas o crudas, no come
crudo shellfish, pero come una cantidad justa de queso de cabra blanda.
Su temperatura es 101F (38.33C), BP 100/80 mm Hg, HR 110 bpm. Su
examen abdominal revela ternura del uterino fundus. El ritmo cardaco
fetal es 170 bpm. Un ultrasonido revela una gestacin sola que es viable
compatible con 29 semanas gestational edad, y un normal amniotic
volumen fluido. Un amniocentesis est actuado revelando verde-ish
fluido oscuro, y una mancha de Gramo del amniotic gramo de
espectculos fluidos-varillas positivas. Cul del siguiente es la diagnosis
ms probable?
A. Grupo B infeccin de estreptococo
B. Clostridial Infeccin
C. Listeria monocytogenes Infeccin
C. Pasteurella multiforme Infeccin
D. Meconio-stained amniotic fluido con bacterial piel contaminant
RESPUESTAS
43.1 B. La infeccin ascendente es el mecanismo ms probable de sptico
abor-tion. Las bacterias implicaron es tpicamente polymicrobial,
particularmente anaerobes aquello ha ascendido del tramo genital ms
bajo. Las seales y los sntomas incluyen hemorragia uterina y/o
spotting en el primer trimester con seales clnicas de infeccin. hay
normalmente ms bajo abdom-inal ternura, ternura de movimiento
cervical, y un hediondo vagi-nal caudal. Tambin, la atencin prudente
tendra que ser dada al pacientes produccin de orina desde entonces
la oliguria es una seal temprana de shock sptico.
43.2 D. Este paciente tiene un aborto sptico cul ha sido tratado conven-
tionally con IV antibiticos y D y C para sacar el nidus de la infeccin.
Es quieta febrile y hypotensive a pesar de terapia de antibitico para 48
horas. Tambin, debido a los bolsillos de gasistas notados en CT
escner, probablemente tiene un necrotizing metritis, con bacterias de
conformacin gasista como Clostridial especie. Hysterectomy Tendra
que ser actuado urgentemente cuando pueda padecer severa morbidity o
mortalidad si el procedimiento est retrasado.
43.3 C. Chorioamnionitis, tambin llamado intra-amniotic infeccin, casi
siempre complica embarazos con rupture de membranas. Una excepcin a
esta regla es el gramo-varilla positiva Listeria monocytogenes, los cuales
pueden ser adquiridos a travs de unpasteurized productos de leche como
queso de cabra blanda. El bacterial infeccin en el maternal
gastrointestinal tramo, el cual presenta como enfermedad estilo gripe,
entonces est extendido hematogenously
Al feto, a travs de la placenta. La diagnosis es en gran parte de clini-

cal sospecha y confirmado por amniocentesis. A menudo el amniotic
el fluido es meconio stained, y gramo-las varillas positivas pueden
ser vistas encima mancha de Gramo. El laboratorio de microbiologa
tendra que ser alertado no para rechazar este encontrando tan piel
(bacteroid) contaminants. El tratamiento es con IV ampi-cillin.
Muchas veces la infeccin puede ser tratada con terapia de antibitico
y evitar entrega (otra vez, una excepcin a la regla habitual de
necesitar para entregar la criatura en chorioamnionitis). Listeria Puede
tambin causa miscar-riage y aborto sptico.
Clnico Pearls
Las bacterias implicaron en el aborto sptico es normalmente
polymicrobial, particu-larly anaerobes aquello ha ascendido del tramo
genital ms bajo.
Hemorrhage A menudo complica el curettage para aborto sptico.
El tratamiento de aborto sptico consta de mantener presin de
sangre; mon-itoring la presin de sangre, oxigenacin, y produccin
de orina; antibiticos; y evacuacin uterina.
REFERENCIAS
Katz VL. Aborto espontneo y recurrente. En: Katz VL, Lentz GM, Lobo RA,
Libro de Ao; 2007:359-387.
Soper DE. Infecciones de tramo genitales superiores. En: Copeland LJ, Jarrell JF, eds.
Textbook De Gynecology . 2. ed. Filadelfia, PA: Saunders; 2000:795-797.
Caso 44
De 29 aos parous (G5 P4) mujer en 39 gestacin de semanas con
preeclampsia entrega vaginally. Su prenatal el curso ha sido uncompli-
cated excepto asymptomatic bacteriuria causado por Escherichia coli en
el primer trimester tratado con oral cephalexin. Niega un familiar su-
tory de hemorragia diathesis. Despus de la placenta est entregada,
hay appre-ciable la hemorragia vaginal estimada en 1000 cc.


Postpartum Hemorrhage
Resumen: de 29 aos parous (G5 P4) mujer en 39 gestacin de semanas con
preeclampsia entrega vaginally. Niega una historia familiar de una
hemorragia diathesis. Despus de la placenta est entregada, hay apreciable
vaginal bleed-ing, estimado en 1000 cc.
La mayora de diagnosis probable: atona Uterina.
Paso prximo en terapia: Diluye oxitocina intravenosa, y si esto es

ineffec-tive, entonces intramuscular prostaglandina F2-alfa o rectal
misoprostal.
ANLISIS
Objetivos
1. Saber la definicin de postpartum hemorrhage.
2. Entiende que la causa ms comn de postpartum hemorrhage es atona
uterina.
3. Saber el tratamiento para atona uterina, y las contraindicaciones para los
varios agentes.
Consideraciones
Esto mujer de 29 aos entrega en 39 gestacin de semanas y tiene una
prdida de sangre estimada de 1000 cc despus de la placenta entrega. Esto
conoce la definicin de postpartum hemorrhage, el cual es una prdida de
500 mL o ms despus de una entrega vaginal. La etiologa ms comn es
atona uterina , en qu el myometrium no ha contrado para cortar de las
arterias de espiral uterinas que est suministrando el placental cama. Masaje
uterino y diluir la oxitocina es las primeras terapias . Si estos son ineficaces,
entonces prostaglandina F2-alfa o rectal miso-prostal es el agente prximo
para ser utilizado en este paciente. Porque es hyperten-sive,
methylergonovine maleate (Methergine) es contraindicated. Tenga que ser
notado que si el tero es palpated y encontrado para ser firme y an as
hemorragia con-tinues, un laceration al tramo genital tendra que ser
sospechado. Sus factores de riesgo para atona uterina incluyen preeclampsia,
desde entonces probablemente puede ser tratada con magnesio sulfate.
CASOS CLNICOS 361
APROXIMACI
N A
Postpartum Hemorrhage
DEFINICIONES
POSTPARTUM HEMORRHAGE (PPH): Classically Defini tan ms grande
que 500 mL prdida de sangre en una entrega vaginal y ms grande que 1000
mL durante un cesarean entrega. Prcticamente hablando, significa
hemorragia significativa que puede resultar en hemodynamic instability si
unabated.
ATONA UTERINA: Carencia de myometrial contraccin, clnicamente
manifestado por un boggy tero.
METHYLERGONOVINE MALEATE (METHERGINE): Un ergot alkyloid
agente que induce myometrial contraccin como tratamiento de atona
uterina, contraindicated en hipertensin.
PROSTAGLANDINA F2-ALFA: Un compuesto de prostaglandina que causas
contraccin de msculo liso, contraindicated en asthmatic pacientes.
APROXIMACIN CLNICA
Postpartum hemorrhage Est definido tan temprano y tarde, segn si ocurre
dentro de las primeras 24 horas o despus de aquel periodo. La causa ms
comn de temprano PPH es atona uterina, con la hemorragia que surge del
placental implan-tation sitio. (Ve Mesa 441 para factores de riesgo.)
El examen fsico revela un boggy tero. La administracin inicial tendra que
ser masaje uterino , ms cumplido por bimanual compresin con una mano
abdominal as como mano vaginal. Al mismo tiempo, intravenoso diluye oxy-
tocin est dado. Si estas maniobras son ineficaces, otro pharmacological utero-los
agentes tnicos pueden ser dados. Estos incluyen intramuscular
methylergonovine (Methergine), intramuscular prostaglandina F2-alfa, y rectal
misoprostol.
Mesa 441 RIESGO FACTORES PARA ATONA UTERINA
Magnesio sulfate uso de

Oxitocina durante trabajo
trabajo Rpido y/o entrega
Overdistension Del tero (macrosomia, multifetal embarazo,
hydramnios) Intra-amniotic infeccin (chorioamnionitis)
Trabajo
prolongado
paridad Alta
Ergot alkyloids No tendra que ser dado en mujeres con hypertensive enfermedad
debido al riesgo de golpe. Prostaglandina F2-la alfa no tendra que ser
administrada en aquellos con asma debido al potencial para bronchoconstriction.
Entre estos tres agentes, rectales misoprostol ha emergido en muchos centros
como el agente preferido debido a eficacia alta, abajo costado, y efectos de lado
bajo. Si la terapia mdica es ineffec-tive, entonces dos grande-aburrir las lneas
intravenosas tendran que ser colocadas, el banco de sangre tendra que ser
notificado, y el anestesilogo alert. La terapia quirrgica puede incluir
laparotoma exploratoria, con interrupcin de los vasos sanguneos al tero como
arteria uterina ligation o interno iliac arteria ligation. Ms recientemente, mtodos
de sutura que intento de comprimir el tero, como el B-lynch punto de sutura, ha
sido descrito. Si estos fallan, entonces hysterectomy puede ser que salva vida.
Otras causas de tempranos PPH incluir tramo genital lacerations, el cual
tendra que ser sospechado con un tero contrado firme. Las paredes de lado
vaginales y cervix tendra que ser especialmente cuidadosamente inspeccion.
Reparacin de la extensin completa del laceration es importante. Uterino
inversion, si parcial o completo, mosto tambin ser considerado. Placental Las
causas incluyen accreta o placenta retenida. Si el tero es firme y hay ningn
lacerations, uno tambin tiene que considerar coagulopathy.
Tardo PPH, definido cuando ocurriendo despus de las primeras 24
horas, puede ser causado por subinvolution del placental sitio, normalmente
ocurriendo en 10 a 14 das despus de que entrega. En este desorden, el
eschar sobre el placental la cama normalmente baja de punto y la carencia de
myometrial contraccin en las ventajas de sitio a hemorragia. Classically, el
paciente no tendr hemorragia hasta que aproximadamente 2 semanas
despus de que entrega, y no es significativamente anmico. Oral ergot
alkyloid y el seguimiento prudente es el stan-dard tratamiento; otras opciones
incluyen intravenosas diluye oxitocina o intra-prostaglandina muscular
Fcompuestos de 2 alfas.
Otro causative el proceso es retuvo productos de concepcin. Mujeres con
retenidos POC generalmente tener uterino cramping y hemorragia, y puede
tener fiebre y/o hediondo lochia. Ayudas de examen del ultrasonido a con-
firmes la diagnosis. El tratamiento incluye uterino curettage y antibiticos de
espectro ancho.
CASOS CLNICOS 363
44.1 Un G de 24 aos1 P0 mujer en 39 gestacin de semanas tuvo

induccin de trabajo debido a gestational hipertensin. Est colocada
encima magnesio sulfate para profilaxis de seizure. Est colocada
encima oxitocina para 15 horas y logr un cervical dilation de 6 cm.
Despus de ser en 6 cm dila-tion para 3 horas a pesar de contracciones
uterinas adecuadas cuando juzgados por 240 unidades de Montevideo,
experimente un cesarean entrega. La criatura estuvo entregada sin
dificultad a travs de un bajo-incisin transversal. A entrega de la
placenta, profuse la hemorragia estuvo notada del tero, logrando
1500 mL. Cul del siguiente es la causa ms probable de hemorrhage
en este paciente?
A. Atona uterina
B. Uterino laceration
C. Coagulopathy
D. Uterino inversion
E. Placenta retenida
44.2 Un G de 26 aos2 P1001 mujer experiment una entrega vaginal
normal. Un viable 7 lb 4 oz el nio macho estuvo entregado. La
placenta entreg espontneamente. El obstetrician not prdida de
sangre significativa de la vagina, totaling aproximadamente 700 mL.
El uterino fundus apareci para ser bien contrajo. Cul del siguiente
es el ms comn eti-ology para la hemorragia en este paciente?
A. Placenta retenida
B. Tramo genital laceration
C. Atona uterina
D. Coagulopathy
E. Endometrial Ulceracin
44.3 Una mujer de 32 aos tiene severa postpartum hemorrhage aquello no
responde a terapia mdica. El obstetrician estados que la
administracin quirrgica es la terapia mejor . Los deseos pacientes
oso de nio futuro-ing. Cul del siguiente es ms apropiado de
conseguir el ther-apeutic objetivos?
A. Utero-Ligamento ovrico ligation
B. Arteria hipogstrica ligation
C. Supracervical hysterectomy
D. Ligation Del externo iliac arteria
E. Cervical cerclage
44.4 Una mujer de 34 aos est notada para tener hemorragia uterina
significativa despus de una entrega vaginal complicada por placenta
abruption. Est notada para ser hemorragia de mltiple venipuncture
sitios. Cul del siguiente es la terapia mejor?
A. Inmediato hysterectomy
B. Empaquetando del tero
C. Arteria hipogstrica ligation
D. Ligation De utero-ligamentos ovricos
E. Correccin de coagulopathy
RESPUESTAS
44.1 Un. La atona uterina es la causa ms comn de PPH, incluso despus
de cesarean entrega. Con un trabajo prolongado, como con arresto de
fase activa, un paciente es en riesgo para atona uterina. El hallazgo de
un boggy el tero sera indicative. Ciertamente, lacerations o el dao a
barcos uterinos es un asunto potencial, y tendra que ser visible encima
examen. El tratamiento para atona uterina durante cesarean es similar a
un paciente quin experiment entrega vaginal, incluyendo intravenoso
diluir pitocin, compuestos de prostaglandina (como intramuscular PG
F2-alfa o rec-tal misoprostol). Si estas medidas son unsuccessful,
entonces la administracin quirrgica de atona uterina incluye ligation
de suministro de sangre al tero a disminucin la presin de pulso
(sutura ligation de la rama ascendente de la arteria uterina, o el utero-
ligamento ovrico, o inter-nal iliac arteria), o el B-lynch punto de sutura
para probar para comprimir el tero con sutura externa netting. A
veces hysterectomy necesidades de ser actuadas debido a unresponsive
hemorrhage.
44.2 B. Tramo genital laceration es la causa ms comn de PPH en un tero
bien contrado. Esto es ms probablemente surgiendo de un cervical lac-
eration, generalmente laterally a o adyacente al suministro arterial del
cervix. A reconocimiento de PPH, el physician tendra que dirigir el
ABCs, evaluar el pacientes presin de sangre y HR, y tener IV isotonic
crystalloid infusing deprisa. Un segundo grande-aburrir IV infusin
tendra que ser empezada. La causa ms comn de PPH es atona
uterina y tan la atencin tendra que ser dirigida hacia fundal masaje e
infu-sion de pitocin. Si el fundus es firme y el tero bien contrado, el
paso prximo tendra que ser para evaluar para un tramo genital
laceration. Inspeccin para si la hemorragia est viniendo supracervical
(tero) versus cervical o bajar en el tramo genital es crtico.
Supracervical La hemorragia habla para coagulopathy, retenido POC, o
atona uterina atpica. El cervix y entonces la vagina tendra que ser
cuidadosamente inspeccionada para lacerations. A menudo, si el
paciente es en un trabajo regular y habitacin de entrega, moviendo el
paciente al quirfano con adecuado encendiendo y
CASOS CLNICOS 365
La anestesia puede ser til. Productos de sangre tendran que ser a

mano si bleed-ing persiste. En tiempo un tramo genital laceration
puede extender alto al vaginal fornix; valoracin prudente de la
extensin llena del lacer-ation, y judicious la reparacin quirrgica
es warranted.
44.3 B. Ligation De la rama ascendente de las arterias uterinas o el
internos iliac (hipogstricos) la arteria es mtodos para
decrecimiento la presin de pulso al tero y puede ayudar en PPH.
Ligation Del automovilstico-dinal los ligamentos dirige a
interrupcin de las arterias uterinas, el cual normalmente significa
que un hysterectomy es necesario. Ligation Del exter-nal iliac la
arteria dirigira para bajar extremidad necrosis. Un cervical cerclage
no es una opcin de tratamiento para hemorrhage; en cambio, es un
pro-cedure actuado para impedir preterm trabajo y entrega en una
mujer embarazada con un tero incompetente.
44.4 E. Hemorragia de mltiple venipuncture sitios junto con abrup-tion
sugiere un coagulopathy. Esto es un systemic respuesta, as que
ningn tipo de localized el tratamiento fijar el problema. Un
paciente con dissemi-nated intravascular coagulacin (DIC) puede
presentar con un simultane-ously ocurriendo thrombotic y problema
de hemorragia, el cual lo hace difcil de escoger una opcin de
tratamiento.
Clnico Pearls
La causa ms comn de postpartum hemorrhage es atona uterina.
La causa ms comn de temprano PPH con una empresa, tero bien
contrado es un tramo genital laceration.
La causa ms comn de tardo postpartum hemorrhage (despus de
las primeras 24 horas) es subinvolution del tero.
Hypertensive La enfermedad es una contraindicacin para ergot alkyloids, y
asma
Es una contraindicacin para prostaglandina F2-alfa.
La evaluacin y tratamiento de PPH tendra que ser sistemtico y
eficaz e implica dos aspectos: estabilizacin del estado circulatorio, y
dirigiendo el hemorrhage.
La estabilizacin de la paciente empieza por dirigir el ABCs, asegurando un
sec-ond grande-aburrir IV infusin de isotonic crystalloid, asegurando
disponibilidad de productos de sangre si necesitados, y constantemente
controlando claves hemodynamic parmetros (estado mental, BP, HR,
produccin urinaria, hemorragia, capillary recambio).
El sistemtico buscar la etiologa de PPH tendra que empezar con atona
uterina, entonces tramo genital lacerations con inspeccin prudente para
vislumbrar si la hemorragia es supracervical, cervical, o tramo genital
ms bajo.
REFERENCIAS
Caso 45
Un nio de 16 aos la mujer adolescente est referida para nunca
teniendo menstru-ated. Es otherwise en salud buena. Tiene una
hermana ms vieja quin expe-rienced menarche en edad 12 aos.
Niega ejercicio excesivo o teniendo una aversin de comer. hay no
historia familiar de depresin. Encima examen, es 50 en alto y pesa 100
lb. El cuello es supple y sin masas. Sus pechos aparecen para ser Tanner
etapa yo, y su patrn de cabello pbico es tambin compatible con
Tanner etapa yo. Abdominal exami-la nacin no revela ninguna masa.
El externo genitalia es normal para un prepu-bescent mujer. Un que
aparece normal pequeo cervix est visto en speculum examen. En
bimanual examen, un tero pequeo y no adnexal las masas son
palpated.
Qu es el paso prximo en diagnosis?


Pubertal Retraso, Gonadal Dysgenesis
Resumen: Un nio de 16 aos sano la mujer adolescente est referida para
nunca hav-ing menstruated. Niega ejercicio excesivo o una aversin de
comer. Encima examen, es 50 en alto y pesa 100 lb. El cuello es supple y
con-fuera de masas. Sus pechos y el cabello pbico son ambos Tanner etapa
yo. El abdomi-nal el examen no revela ninguna masa. El examen plvico es
compatible con un prepubescent mujer.
La mayora de diagnosis probable: Gonadal dysgenesis (Turner
sndrome).
Paso prximo en diagnosis: folculo de Suero-hormona estimulante
(FSH).
ANLISIS
Objetivos
1. Sabe que ausencia de caractersticas sexuales secundarias por edad 14
aos con-stitutes pubertad retrasada.
2. Sabe que la causa ms comn de sexualmente infantile pubertad retrasada,
gonadal dysgenesis, es normalmente asociado con una anormalidad
cromosmica.
3. Entiende que el FSH el nivel puede ayudar para determinar si la pubertad
retrasada se debe a un CNS problema o un problema ovrico.
Consideraciones
Esto nio de 16 aos la mujer adolescente ha nunca menstruated y, por tanto,
tiene primario amenorrhea. Adems, no ha experimentado todava pecho
devel-opment (cul tendra que ocurrir por edad 14 aos) y as ha retrasado
pubertad. La carencia de desarrollo de pecho significa una carencia de
estrogen, los cuales pueden ser causados por cualquier un sistema nervioso
central problema (bajo gonadotropin niveles) o un problema ovrico (elevado
gonadotropins). Es tambin de estatura corta, confirmando la carencia de
estrogen. El cabello pbico y axilar ausente es consis-tienda con pubertad
retrasada. La diagnosis ms probable sin ms lejano infor-mation sera
gonadal dysgenesis, como Turner sndrome. Un elevado FSH el nivel sera
confirmatory.
CASOS CLNICOS 369
APROXIMACI
N A
Pubertal
Retraso
Ve tambin Caso 42.
DEFINICIONES
PUBERTAD RETRASADA: Carencia de caractersticas sexuales secundarias por
edad 14 aos. GONADAL DYSGENESIS: Fracaso de desarrollo de ovarios,
normalmente associ-ated con un karyotypic anormalidad (como 45,X) y a
menudo asociado con streaked gnadas. Menos generalmente, el cariotipo puede
ser 46,XX o 46,XY.
APROXIMACIN CLNICA
Maturation Del hypothalamicpituitaryventajas axiales ovricas a la inicio
de pubertad. Hay cuatro etapas de pubertal desarrollo: (1) thelarche, (2)
pubarche/ adrenarche, (3) impulso de crecimiento, y (4) menarche. La
primera seal de pubertad es el aspecto de pecho budding (thelarche), el cual
ocurre en una edad mala de 10.8 aos. Esto est seguido por el aspecto de
cabello pbico y axilar (pubarche/adrenarche), normalmente en 11 aos. El
impulso de crecimiento tpicamente ocurre 1 ao despus de thelarche. La
inicio de menses (menarche) es el acontecimiento final de pubertad,
ocurriendo aproximadamente 2.3 aos despus de thelarche, en una edad
mala de 12.9 aos. La pubertad normal tiene lugar entre las edades de 8 a 14
aos, con una duracin mediana de 4.5 aos. La pubertad retrasada es la
ausencia de caractersticas sexuales secundarias por edad 14 aos.
Thelarche Adrenarche Impulso de crecimiento Menarche
Pecho bud cabello Axilar y pbico Menses
La pubertad retrasada puede ser subdivided bas encima dos factores: el
gonadotropic y el gonadal estado. El FSH el nivel define el gonadotropic
estado. La produccin ovrica de estrogen refiere al gonadal estado. El FSH
nivel dif-ferentiates entre cerebro y causas ovricas de pubertad retrasada.
Resultado de defectos de sistema nervioso central en bajo FSH nivela
secundario a disrupcin del hypothalamicpituitary eje. Con fracaso ovrico,
la retroalimentacin negativa de estrogen en el correctamente funcionando
hypothalamicpituitary el eje no es pres-ent, resultando en alto FSH niveles.
Hypergonadotropic hypogonadism (Alto FSH, bajo estrogen) se debe a
gonadal deficiencia. La causa ms comn de este tipo de pubertad retrasada es
Turner sndrome. Estos individual tienen una anormalidad en o ausencia de uno
de los X cromosomas que dirigen a gonadal dysgenesis y un 45,X cariotipo. No
tienen ovarios ciertos, sino una banda fibrosa de tejido refiri a tan gonadal
streaks. As, carecen de ovricos estrogen produccin y, como resultado,
caractersticas sexuales secundarias. El interno y externo genitalia
Es que de una mujer normal, pero quedar infantile incluso a vida de adulto.
Otros hallazgos fsicos caractersticos son estatura corta , webbed cuello,
pecho de escudo, y aument llevar ngulo en el codo. Turner sndrome
tendra que ser sus-pected en un individual quin presenta con primario
amenorrhea, prepubescent caractersticas sexuales secundarias, y
sexualmente infantile externos genitalia. Las diagnosis definitivas pueden ser
hechas con un elevados FSH nivel y un karyotypic evaluacin.
Ocasionalmente, el cariotipo con gonadal dysgenesis puede ser 46,XX o
46,XY. Cundo afectado con 46,XY, las gnadas tendran que ser sacadas
surgically para evitar neoplastic cambios. Otras causas de hypergonadotropic
hypogonadism es dao ovrico debido a exposicin a ionizar radiacin,
quimioterapia, inflamacin, o torsin.
Hypogonadotropic hypogonadism (Bajo FSH, bajo estrogen) es
normalmente sec-ondary a un defecto central. Hypothalamic La disfuncin
puede ocurrir debido a nutricin pobre o comiendo desrdenes (anorexia
nervosa, bulimia), extremos en exer-cise, y tensin o enfermedad crnicas.
Otras causas son hipotiroidismo primario , Cushing sndrome, pituitary
adenomas, y craniopharyngiomas (el ms generalmente asociados neoplasm).
La aproximacin de diagnstico a pubertad retrasada empieza con un
meticulous su-tory y examen fsico. La historia tiene que consulta enfermedades
crnicas, ejercicio y comiendo hbitos, y edad en menarche del pacientes
hermanas y madre. El examen fsico tendra que buscar seales de enfermedad
crnica, como un goiter, o neurologic dficits, como defectos de campo visual
indicative de craneales neoplasms. Crneo imaging tendra que ser obtenido para
buscar craneoenceflico lesions. La evaluacin de laboratorio tendra que incluir
medidas de suero de FSH, prolactin, TSH, libres T4, y apropiados adrenal y
gonadal esteroides. Una evaluacin de cariotipo tendra que ser actuada cundo el
FSH el nivel est elevado.
Los objetivos de administracin para aquellos con la pubertad retrasada es
para iniciar y sostener sexual maturation, impide osteoporosis de
hypoestrogenemia, y promover el potencial de altura lleno. Hormonal Terapia
y crecimiento humano hor-mone puede soler conseguir estos objetivos. La
combinacin oral contracep-tives proporcionar las cantidades pequeas de
estrogen necesit promover crecimiento y desarrollo y el progestin protege
contra endometrial cncer.
45.1 Un nio de 15 aos la mujer adolescente est diagnosticada con

gonadal dysgenesis bas pubertad retrasada encima, estatura corta, y
elevado gonadotropin niveles. Cul del siguiente es generalmente
presente?
A. Secundario amenorrhea
B. 69,XXY cariotipo
C. Tanner etapa IV desarrollo de pecho
D. Osteoporosis
E. Polycystic Ovarios
CASOS CLNICOS 371
45.2 Un nio de 15 aos la mujer adolescente est trada al pediatras oficina

debido a ningn desarrollo de pecho. El pacientes la madre nota que
ambos de pacientess las hermanas tuvieron inicio de desarrollo de pecho
en edad 10, y tambin todo de sus amigos ya han empezado menstruating.
El examen revela Tanner etapa yo pecho y cabello/axilar pbico, y es
otherwise unremarkable. Cul del siguiente es la diagnosis ms probable?
A. Pubertad retrasada
B. El desarrollo es dentro de lmites normales y tendra que ser
observado
C. Primario amenorrhea
D. Probable craniopharyngioma
45.3 Un nio de 16 aos la mujer adolescente est evaluada para carencia
de pubertal desarrollo. Est diagnosticada con gonadal dysgenesis.
Cul de los hallazgos de laboratorio siguientes probablemente puede
ser elevado en este paciente?
A. Folculo-niveles de hormona estimulante
B. Estrogen Niveles
C. Progesterone Niveles
D. Prolactin Niveles
E. Niveles de tiroxina
45.4 Un individual de 20 aos con un 46,XY el cariotipo est notado para
ser sexu-aliado infantile phenotypic mujer y diagnosticado cuando
habiendo gonadal dys-gnesis. Cul del siguiente es el tratamiento
ms importante para este paciente?
A. Progestin Terapia para reducir osteoporosis
B. Estrogen Y androgen terapia para realzar altura
C. Progesterone Terapia para impedir endometrial cncer
D. Gonadectomy
E. Estrogen Terapia para iniciar desarrollo de pecho
RESPUESTAS
45.1 D. Tejido de pecho normalmente es infantile (Tanner etapa yo) con
gonadal dysgenesis porque ningn estrogen est producido; estos
pacientes son en riesgo para osteoporosis. Tejido de pecho es una
reflexin de endgeno estrogen. Tienen primarios amenorrhea, y
normalmente un 45,X cariotipo. Tienen streak ovarios, y no
polycystic ovarios (PCOS). PCOS Es una condicin en qu hay
unopposed estrogen, niveles altos de circular androgens, y no
pubertal el retraso es tpicamente presente. El LH:FSH la proporcin
es normalmente ms grande que 1.
45.2 Un. La pubertad retrasada est definida como ninguna caracterstica
sexual secundaria por edad 14 aos. Primario amenorrhea est
definido como ningn menarche por edad 16 aos. A pesar de que este
paciente es todava dentro de lmites normales, un trabajo abreviado-
arriba como TSH, prolactin nivel, y posiblemente radiografas de edad
del hueso pueden ser ordenadas. El examen fsico tendra que ser
Actuado y si hay cualesquier estigmas de Turner sndrome,

entonces FSH y el cariotipo tendra que ser perseguido.
45.3 Un. Con gonadal dysgenesis, el FSH el nivel est elevado. Este
distin-guishes fracaso ovrico de una disfuncin de sistema nervioso
central (defecto central). El FSH el nivel determina el gonadotropic
estado, y el ovrico estradiol el nivel dicta el gonadal estado.
Estrogen Los niveles son abajo; el progesterone, prolactin, y
niveles de tiroxina quedan sin cambios.
45.4 D. El Y cromosoma predisposes intra-gnadas abdominales a
malignidad. Incluso un cariotipo de mosaico, como 46,XX/46,XY,
predispose a gonadal malignidad. Tenido el paciente tuvo un
cariotipo similar a aquello en Turner sndrome (45,X), otro gonadal
dysgen-esis desorden, un gonadectomy en el streak ovarios, no sera
indicado.
Clnico Pearls
La causa ms comn de sexualmente infantile primario amenorrhea
es gonadal dysgenesis.
El cariotipo ms comn asociado con gonadal dysgenesis es 45,X, a
pesar de que 46,XX o 46,XY puede ser visto.
La pubertad retrasada est definida como ningn desarrollo de
secundario sexual char-acteristics por edad 14 aos.
El FSH el nivel distingue fracaso ovrico de disfuncin de sistema
nervioso central.
El FSH el nivel determina el gonadotropic estado, y el ovrico
estradiol el nivel dicta el gonadal estado.
La prueba inicial ms importante para primario amenorrhea con
desarrollo de pecho normal es una prueba de embarazo .
REFERENCIAS
DeUgarte CM, Buyalos RP, Laufer LR. Pubertad y desrdenes de pubertal desarrollo.
En: Hacker NF, Moore JG, Gambone JC, eds. Essentials De Obstetricias y
Gynecology. 4. ed. Filadelfia, PA: Saunders; 2004:386-397.
Pisarska MD, Alexander CJ, Azziz R, Buyalos RP. Pubertad y desrdenes de pubertal
desarrollo. En: Hacker NF, Gambone JC, Hobel CJ, eds. Essentials De
Caso 46
De 20 aos parous la mujer reniega de dolor de pecho correcto y fiebre.
Declara que 3 semanas anteriormente, experimente una entrega vaginal
espontnea normal. Haya sido que alimenta pecho sin dificultad hasta
que hace 2 das, cundo note dolor progresivo, induration, y rojez a la
derecha pecho. Encima examen, su temperatura es 102F (38.8C),
presin de sangre (BP) 100/70 mm Hg, y ritmo cardaco (HR) 110
latidos por minuto (bpm). Su cuello es supple. Su pecho correcto ha
induration en la regin exterior superior con rojez y ternura. hay
tambin signif-icant fluctuance notado en el tejido de pecho. El
abdomen es nontender y hay no costovertebral ternura de ngulo. El
examen plvico es unremarkable.
Qu es vuestro paso prximo en terapia?
Qu es la etiologa de la condicin?

Pecho Abscess y Mastitis
Resumen: Un pecho de 20 aos-alimentando mujer quin es 3 semanas
postpartum reniega de dolor de pecho correcto y fiebre de 2 duracin de das.
Nota pro-gressive dolor, induration, y rojez en el pecho correcto. Su
temperatura es 102F (38.8C). hay tambin significativo fluctuance not en
el pecho correcto.
La mayora de diagnosis probable: Abscess del pecho correcto.
Paso prximo en terapia: Incisin y drenaje del abscess y terapia de
antibitico.
Etiologa de la condicin: Staphylococcus aureus.
ANLISIS
Objetivos
1. Saber la presentacin clnica de postpartum mastitis.
2. Sabe que S aureus es la etiologa ms comn en postpartum mastitis.
3. Entiende que la presencia de fluctuance en el pecho probablemente repre-
sents un abscess que incisin de necesidades y drenaje.
Consideraciones
Esta mujer es 3 semanas postpartum con dolor de pecho y fiebre. Esto es un
typi-cal presentacin de una infeccin de pecho, desde mastitis normalmente
presentes en el tercio o cuarto postpartum semana. Induration Y rojez del
pecho accom-panied por la fiebre y los fros son tambin compatibles. El
tratamiento para este condi-tion es un antistaphylococcal agente, como
dicloxacillin. Proporcionado que el agente de ofender no es methicillin
resistente, la mejora tendra que ser rpida. Afect las mujeres estn
instruidas para continuar a pecho-alimentar o drenar el pecho por bomba.
Este paciente ha fluctuance del pecho que habla para un abscess, el cual
normalmente requiere drenaje quirrgico y no generalmente mejorar con
antibiticos slo. Si hay incertidumbre sobre la diagnosis, examen de
ultrasonido-ination puede ser til en identificar una coleccin fluida.
CASOS CLNICOS 375
APROXIMACI
N A
Infecciones de
pecho
DEFINICIONES
MASTITIS: Infeccin del parnquima de pecho tpicamente causado por S
aureus. PECHO ABSCESS: La presencia de una coleccin de purulent
material en el pecho, el cual requiere drenaje.
GALACTOCELE: Un noninfected coleccin de leche debido a un bloqueado
mam-mary duct principal a una masa palpable y sntomas de presin de
pecho y dolor.
APROXIMACIN CLNICA
Postpartum Desrdenes de pecho y las infecciones son comunes. Incluyen
agriet pezones, pecho engorgement, mastitis, pecho abscesses, y galacto-
celes. Agriet los pezones normalmente surgen de sequedad, y puede ser
exacerbado por agua o jabn duros-lociones solubles. El tratamiento incluye
que seca aire los pezones, el uso de un escudo de pezn, o la aplicacin de un
aceite-locin basada.
Pecho engorgement es normalmente notado durante la primera semana
postpartum y se debe a leche y congestin vasculares acumulacin. El
paciente gener-el aliado reniega de dolor de pecho e induration, y puede
tener una fiebre de grado bajo. Alimentaciones de nio alrededor-el-el reloj
normalmente ayuda para aliviar esta condicin. La fiebre raramente persiste
para ms de 12 a 24 horas. El tratamiento consta de un pecho binder,
paquetes de hielo, y analgsicos.
Postpartum mastitis Es una infeccin del parnquima de pecho,
afectando aproximadamente 2% de lactating mujeres. Estas infecciones
normalmente ocurren entre el sec-ond y cuarta semana despus de que
entrega. Otras seales y los sntomas incluyen malaise, fiebre, fros,
tachycardia, y un rojo, oferta, swollen pecho. Importantly, tendra que haber
ningn fluctuance del pecho, el cual indicara abscess formacin. El ms
generalmente el organismo aislado es S aureus, normalmente surgiendo del
nios nariz y garganta. El tratamiento para mastitis tendra que ser puntual a
pre-descargar abscess formacin, constando de un antistaphylococcal agente,
como dicloxacillin. Que alimenta pecho tendra que ser continuado para
impedir el desarrollo de abscess.
Aproximadamente 1 en 10 casos de mastitis est complicado por abscess,
el cual tendra que ser sospechado con fiebre persistente despus de que 48
horas de terapia de antibitico o la presencia de un fluctuant masa. Examen
de ultrasonido puede ser actuado para confirmar la diagnosis. El purulent la
coleccin es ms tratada por drenaje quirrgico, o alternativamente por
ultrasonido-aspiracin guiada; antistaphylococcal los antibiticos tambin
tendran que ser utilizados.
El galactocele o leche-quiste de retencin est causado por blockage de

una leche duct. La leche acumula en uno o ms lbulos de pecho, dirigiendo
a un nonerythe-matous fluctuant masa. Normalmente resuelven
espontneamente, pero puede necesitar aspiracin.
46.1 Una mujer de 32 aos ha justo entreg una criatura de 40 semanas

vaginally. Desea a pecho-alimentar. Su physician recomienda que ella no
el pecho alimenta. Cul de las condiciones siguientes es ms
probablemente para ser presente?
A. Terapia de ampicilina para cystitis
B. Maternal dilantin terapia para desorden de seizure
C. Infeccin de VIH maternal
D. Maternal inverted pezones
46.2 De 22 aos nulliparous la mujer est notada para tener una oferta,
rojo, pecho correcto y ampliado, nodos de linfa axilares tiernos que ha
persistido a pesar de antibiticos para 3 semanas. Niega
manipulacin de sus pechos y no es lactating. Cul del siguiente es el
paso prximo ms apropiado?
A. Curso de terapia de antibitico oral
B. Sonographic Examen de los pechos
C. Mammographic Examen de los pechos
D. Control el suero prolactin nivel
E. Biopsia del pecho
46.3 Un G de 28 aos1 P1 mujer ha entregado vaginally hace 3 semanas.
Es que alimenta pecho, y nota que la criatura prefiere a pecho-
alimentar del pecho correcto. En el pecho izquierdo, nota una historia
de 3 das de un diez-der masa en el cuadrante exterior superior.
Encima examen, es afebrile. El pecho izquierdo tiene un fluctuant
masa de 4 8 cm del cuadrante exterior superior sin rojez. Es un poco
tierno. Cul del fol-lowing es el tratamiento mejor para esta
condicin?
B. Oral antifungal terapia
C. Bromocriptine Terapia
D. Aspiracin
E. Mastectoma
CASOS CLNICOS 377
46.4. Un G de 29 aos1 P1 deseos de mujer a pecho-alimentar su nio, el

cual es 1 da viejo. El nio recibi una inyeccin de vitamina K. T
coun-sel el paciente en consecuencias de salud positiva de que
alimentan pecho incluyendo inmunolgicos, vinculacin,
neurodevelopmental, y gasista-trointestinal efectos. Cul del siguiente
requiere suplementacin en los primeros 6 meses cuando no es
presentar en leche de pecho?
A. Hierro
B. Vitamina D
C. VITAMINA E
D. Vitamina K
RESPUESTAS
46.1 C. Infeccin de VIH maternal es una contraindicacin para que
alimenta pecho porque el neonate puede contraer la infeccin de leche
de pecho infectado. Dilantin Y la ampicilina es segura de tomar durante
embarazo. Aun as desafiando, mujeres con inverted los pezones son
todava capaces a pecho-alimentar. hay muy pocas contraindicaciones a
que alimentan pecho: nios con clsicos galactosemia (galactose 1-
fosfato uridyltrans-ferase deficiencia); madres quines tienen activos
untreated enfermedad de tuberculosis o infeccin de VIH; madres
quines estn recibiendo diagnstico o istopos radioactivos
teraputicos o ha tenido exposicin a materiales radioactivos; madres
quines estn recibiendo antimetabolites o chemother-apeutic agentes o
un nmero pequeo de otras medicaciones hasta que aclaran la leche;
madres quines estn utilizando frmacos de abuso (frmacos de
calle); y madres quines tienen herpes simplex lesions en un pecho.
46.2 E. Esta mujer ha tenido rojez y ternura persistentes del pecho a pesar de
no lactating y no habiendo trauma al pecho; estos symp-toms ha
empeorado a pesar de terapia de antibitico. Hay una preocupacin
sobre inflammatory carcinoma de pecho, y tenga que experimentar
biopsia.
46.3 D. Este paciente tiene un galactocele. No es un abscess desde
entonces no hay ninguna fiebre o rojez, a pesar de que untreated,
esto podra devenir un abscess. El tratamiento mejor de un
galactocele (leche-quiste de retencin) es aspiracin si no resuelve
espontneamente. Esto est hecho a pre-descargar un pecho abscess.
Un galactocele formas cundo una leche duct est bloqueado y la
leche acumula en uno o ms lbulos de pecho, ventaja-ing a un
nonerythematous fluctuant masa. No es una infeccin, por lo tanto
antibiticos y antifungals es innecesario; es tambin no cancerous,
as que una mastectoma no es indicada. Bromocriptine Es un ergot
alcaloide que bloques la liberacin de prolactin del pituitary
(tpicamente en el encuadre de un prolactinoma), mayoritariamente
como un intento de dejar una mujer para ser capaz de tener normal
menstrual ciclos.
46.4 B. Vitamina D tendra que ser supplemented en 2 meses de edad. La

Academia americana de Pediatras (AAP) recomienda que a no ser que
contraindicated, cada nio es pecho -aliment exclusivamente para los
primeros 6 meses de vida debido a los beneficios de salud a la criatura.
Pecho-aliment criaturas haber menos las infecciones que incluyen
meningitis, tramo urinario infec-tions, y la sepsis pens para deberse a
inmunoglobulina y leukocytes en la leche de pecho. Han ligeramente
mejores neurodevelopmental fuera-viene, y hay evidencia de menos
riesgo de diabetes y niez obe-sity en vida ms tarda. Leche de pecho
consta de dos protenas, suero de la leche y casena, y tiene proporcin
de casena ms baja que leche de frmula, dejando para digestin ms
fcil. Lactoferrin (Inhibe hierro seguro-bacterias dependientes del GI
tramo), secretory IgA, y lysozyme (enzima qu protege contra
Escherichia coli y otras bacterias) est encontrado en leche de pecho.
Gordo y carbohidrato (lactosa) es tambin encontrado. Todas las
vitaminas estn encontradas en leche de pecho proporcion la madres
la nutricin es suficiente, con la excepcin de vitamina D. El AAP
recomienda suplementacin de vitamina D gotas en 2 meses de edad
para nios exclusivamente pecho-aliment.
Clnico Pearls
El tratamiento mejor para postpartum mastitis es un oral
antistaphylococcal antibitico, como dicloxacillin, y pecho continuado-
alimentando o bombeo.
La presencia de fluctuance en un rojo, oferta, indurated el pecho
sugiere abscess, el cual necesita drenaje quirrgico.
El tratamiento mejor de agriet los pezones es que secan aire y la
evitacin de utilizar un jabn duro.
Pecho engorgement raramente causa la fiebre alta que persiste ms de 24
horas.
REFERENCIAS
El puerperio. En: Williams Obstetricia. 22. ed. Nueva York, NY: McGraw-Cerro;
2005:703-704.
Hobel CJ, Zakowski M. Trabajo normal, entrega, y postpartum cuidado: anatomic
con-siderations, obstetric y analgesia, y resuscitation del beb. En: Hacker NF,
Caso 47
Un G de 18 aos2 P1 en 35 gestacin de semanas tiene una historia de
Tumbas dis-facilidad y es debajo tratamiento con oral propylthiouracil
(PTU). Declara que sobre el ltimo da, ha sido sintiendo como si su
corazn es pounding. Tambin reniega de nerviosismo, sudando, y
diarrea. Encima examen, su presin de sangre (BP) es 150/110 mm Hg,
ritmo cardaco (HR) 140 latidos por minuto (bpm), ndice respiratorio
(RR) 25 respiraciones por minuto, y temperatura 100.8F (38.2C). El
paciente aparece ansioso, disoriented, y un poco confundi. La glndula
tiroides es un poco tierna y ampli. El examen cardaco revela tachycar-
dia con III/VI systolic murmullo. El ritmo cardaco fetal que localiza
espectculos un baseline en el 160 bpm gama sin decelerations.
Profundo tendon reflexes es 4+ con clonus. Su leukocyte la cuenta es
20,000/mm3.
Qu es la administracin mejor para esta condicin?


Tormenta tiroides en Embarazo
Resumen: Un G de 18 aos2 P1 en 35 gestacin de semanas est tomando PTU
para enfermedad de Tumbas. Tiene una historia de 1 das de palpitations,
nerviosismo, sudando, y diarrea. Encima examen, su presin de sangre (BP) es
150/110 mm Hg, ritmo cardaco (HR) 140 latidos por minuto (bpm), ndice
respiratorio (RR) 25 respiraciones por minuto, y temperatura 100.8F (38.2C).
El paciente aparece ansioso, disoriented, y un poco confundi. El tiroides es un
poco tierno y ampli. Profundo tendon reflexes es 4+ con clonus. Tiene un
leukocytosis.
La mayora de diagnosis probable: tormenta Tiroides.
Administracin mejor para esta condicin: Un -bloqueador (como
propranolol), corticosteroids, y PTU.
ANLISIS
Objetivos
1. Sabe que la causa ms comn de hyperthyroidism en los Estados Unidos
es enfermedad de Tumbas .
2. Reconocer la presentacin clnica y peligro de tormenta tiroides.
Consideraciones
Esto mujer de 18 aos en 35 gestacin de semanas tiene una historia de
hyperthy-roidism debido a enfermedad de Tumbas. En los Estados Unidos, la
mayora de hyper-thyroidism se debe a enfermedad de Tumbas; la presentacin
clnica es tpicamente que de un indoloro, uniformemente glndula tiroides
ampliada con ocasional proptosis. Est siendo tratada con propylthiouracil, el
cual es el ms generalmente utilizado med-ication para hyperthyroidism en
embarazo. Para cualquier razn, el cual no es declarado, el paciente tiene
sntomas de aumentados thyrotoxicosis de 1-da dura-tion. Algunos las razones
posibles incluyen noncompliance con la medicacin, o un stressor, como ciruga
o una enfermedad. Esta mujer no slo tiene el nervioso-ness y palpitations de
hyperthyroidism, pero tambin autonmico instability, el cual es el hallmark de
tormenta tiroides. Su presin de sangre es 150/110 mm Hg y su temperatura est
elevada. Es disoriented y markedly confundi. La tormenta tiroides tiene que ser
reconocida porque lleva un riesgo significativo de mor-tality. La terapia consta
de un -agente bloqueador, como propranolol, corti-costeroids, y adicional
propylthiouracil. En el nonpregnant paciente o un embarazada paciente quin es
suficientemente enfermo, una solucin saturada de yoduro de potasio (SSKI) las
gotas orales tambin pueden ser utilizadas; aun as, este agente puede afectar la
glndula tiroides fetal. Notablemente, el paciente tiene una clula de sangre
blanca alta cuenta.
CASOS CLNICOS 381
Este hecho es importante desde entonces raramente, PTU puede inducir una
aplasia de meollo del hueso, dirigiendo a leucopenia, y sepsis.
APROXIMACI
N A
Thyrotoxicosis En Embarazo
DEFINICIONES
HYPERTHYROIDISM: Un sndrome causado por hormona tiroides sobrante,
ventaja-ing a nerviosismo, tachycardia, palpitations, prdida de peso, diarrea,
e intolerancia de calor.
TORMENTA TIROIDES: Extremo thyrotoxicosis dirigiendo a disfuncin de
sistema nervioso central (coma o delirio) y autonmicos instability
(hipertermia, hipertensin, o hipotensin).
ENFERMEDAD de TUMBAS: La causa ms comn de thyrotoxicosis en los
Estados Unidos, dirigiendo a un diffusely ampli goiter.
TIROXINA LIBRE (T4): Unbound o biolgicamente hormona de tiroxina
activa.
THIONAMIDE ANTITHYROID MEDICACIONES: Propylthiouracil y
methimazole (MMI) es el dos thionamide las medicaciones estn aprobadas
para uso en los Estados Unidos.
APROXIMACIN CLNICA
Hyperthyroidism Es raro en embarazo, ocurriendo en aproximadamente 1 en
2000 pregnan-cies. Sntomas de thyrotoxicosis incluir tachycardia, intolerancia de
calor, nau-mar, prdida de peso o fracaso de obtener peso a pesar de comida
adecuada intake, thyromegaly, tiroides bruit, temblor, exophthalmos, y systolic
hipertensin. La causa ms comn de hyperthyroidism en el embarazo es
enfermedad de Tumbas , un autoimmune el desorden en qu anticuerpos est
producido qu mimic la funcin de TSH. Estos anticuerpos estimulan la glndula
tiroides para producir hormona ms tiroides, dirigiendo a los sntomas
responsables para thyrotoxico-sis. La diagnosis de hyperthyroidism est
confirmado en la presencia de un ele-vated tiroxina libre y suero bajo TSH
niveles. El tratamiento durante embarazo puede ser mdico o quirrgico; aun as,
generalmente, hyperthyroidism en el embarazo est dirigido mdicamente.
Propylthiouracil Es generalmente aceptado como el frmaco de eleccin en
embarazo. PTU Inhibe la conversin perifrica de T4 a T3 pero puede cruzar la
placenta un poco. Methimazole Es otra opcin. Ambos PTU y MMI cruz la
placenta y puede dirigir a algunos hipotiroidismo neonatal transitorio. Porque
MMI ha sido posiblemente asociado con cutis de aplasia congnito (piel o
defectos de cuero cabelludo), PTU es normalmente el frmaco de eleccin en
preg-nancy. El yodo radioactivo es contraindicated en embarazo debido a efectos
fetales.
Thyroidectomy Est reservado para aquellos pacientes quines son

noncompliant con o no puede tolerar terapia mdica. Los riesgos de ciruga
incluyen cordn vocal paral-ysis y hypoparathyroidism.
La tormenta tiroides es un raro pero vida-complicacin amenazante de
hyperthy-roidism. Los sntomas sugestivos de la tormenta incluye estado mental
alterado, hyper-thermia, hipertensin, y diarrea. Congestive El fallo cardaco
puede resultar de los efectos de tiroxina en el miocardio. Porque el ndice de
mortalidad asso-ciated con la tormenta tiroides es alto, la identificacin temprana
cuidadosa es crucial. Estos pacientes son ms controlados en una unidad de
vigilancia intensiva. Propylthiouracil Est administrado por boca o nasogastric
tubo. -Los bloqueadores suelen control los sntomas de tachycardia; aun as,
tendran que ser utilizados con amonestacin en aquellos pacientes con
congestive fallo cardaco. Paracetamol o enfriamiento blan-kets est utilizado
para hipertermia. Corticosteroids Tambin puede soler impedir la conversin
perifrica de T4 a T3.
Maternal hyperthyroidism puede resultar en cualquier fetal hyper o
hypothy-roidism. Cundo identificado antenatally, el feto tendra que ser
tratado cualquiera con administracin maternal de propylthiouracil o
inyeccin de intraamniotic thy-roxine (hipotiroidismo fetal). Fracaso de
identificar fetal thyrotoxicosis puede resultar en nonimmune hydrops y
defuncin fetal.
Recientemente, subclinical el hipotiroidismo maternal ha obtenido inters,
desde esta condicin puede ser asociada con adverso neurological desarrollo y
nio-inteligencia de capote. Hay alguna evidencia que levothyroxine sustitucin
en el primer trimester puede dirigir a resultados mejores. Actualmente, no hay
ningn consenso en exploracin universal para hipotiroidismo maternal; aun as
aquellos pacientes en riesgo aumentado o con los sntomas ciertamente tendran
que experimentar exploracin.
47.1 Un tercio de 25 aos-ao G estudiantil mdico1 P0 haba sido

diagnosticado con borderline hipotiroidismo hace 4 aos y tiene los
estudios tiroides hechos anualmente. ltimo ao, su tablero tiroides
era dentro de lmites normales. Es actualmente en 15 gestacin de
semanas, y ha tenido un tablero tiroides dibujado hoy. Cul de los
cambios siguientes probablemente puede tener ocurrido hoy tan
comparado a ltimo aos resultado?
A. Elevacin de TSH niveles
B. Elevacin de niveles de tiroxina total
C. Disminucin en tiroides-niveles de globulina obligatoria
D. Disminucin en libre T4 niveles
E. Ningn efecto en TSH o niveles de tiroxina total
CASOS CLNICOS 383
47.2 Una mujer de 15 aos G1 P0 en 16 gestacin de semanas reniega de

algn intermitente palpitations, y el sentimiento calienta ms a
menudo. Cul del siguiente es la prueba de exploracin mejor para
hyperthyroidism?
A. El suero tiroides-hormona estimulante (TSH) niveles
B. El suero tiroides-niveles de globulina obligatoria
C. Suero antithyroid niveles de anticuerpo
D. Suero niveles de tiroxina total
E. Suero transferrin niveles
47.3 Una mujer de 24 aos entreg vaginally en denominar
aproximadamente 2 meses pre-viously. Sea en salud buena hasta que
hace 1 semana, cundo empiece para renegar de nerviosismo,
tremulousness, y sintiendo tibio. El TSH es 0.01 mIU/L (normal 0.5-
5). Cul del siguiente es la diagnosis ms probable?
A. Enfermedad de tumbas
B. Destructivo lymphocytic thyrotoxicosis
C. Multinodular thyrotoxicosis
D. Adenoma tiroides autnomo
E. Pheochromocytoma
sospechada de hipotiroidismo. Cul del siguiente es ms compatible
con hypothy-roidism en embarazo?
Tiroides-
Libre Obligatorio Total
TSH Tiroxina Globulina Tiroxina
Sin
Un. Sin cambios Elevado Decreased cambios
B. Decreased Elevado Sin cambios Decreased
Sin
C. Aumentado Decreased Elevado cambios
D. Sin cambios Decreased Decreased Elevado
E. Sin cambios Sin cambios Sin cambios Decreased
RESPUESTAS
47.1 B. Embarazo debido al estrogen aumentos de causas de la hormona en el
tiroides-globulina obligatoria y total T4, pero no cambia el activo o libre
T4 o el TSH. En general, el embarazo es un euthyroid estado.
47.2 Un. Un TSH el nivel est considerado la prueba de exploracin
mejor para hyperthy-roidism. Un nivel bajo sugiere hyperthyroidism;
un nivel elevado sug-gests hipotiroidismo. La diagnosis de
hyperthyroidism est confirmado por la presencia de un elevado libre T4
nivel. Maternal hyperthyroidism puede resultar en cualquier fetal
hyperthyroidism o hipotiroidismo. Fracaso de identificar fetal
thyrotoxicosis puede resultar en nonimmune hydrops y defuncin fetal.
Por esta razn, es importante a mujeres de pantalla en su
prenatal Pantalla para TSH niveles. Si el TSH es borderline o una

diagnosis ms definitiva est buscada, entonces libre T 4 es una
prueba de seguimiento buena.
47.3 B. En general, la mayora de causa comn de hyperthyroidism en los
Estados Unidos es enfermedad de Tumbas . Aun as, en el postpartum
periodo, mujeres con hyperthyroidism es ms probablemente para tener
destructivo lymphocytic thyroiditis. Esto es porque el alto corticosteroid
los niveles en embarazo suprimen el autoimmune anticuerpos, y una
bengala ocurre postpartum cundo el corticosteroid cada de niveles
despus de la placenta entrega. A menudo, antimicrosomal y anti-
peroxidase los anticuerpos son presentes. As, el postpartum el paciente
es nico en aquella la causa de hyperthyroidism es lymphocytic
thyroiditis ms que enfermedad de Tumbas.
47.4 C. Con hipotiroidismo , el TSH el nivel est elevado y el libre T4 es
decreased. Con hyperthyroidism, el TSH es decreased y el libre T4
est aumentado. Normalmente, con embarazo, el nico physiologic
el cambio est aumentado total T4. Con hipotiroidismo temprano o
suave, uno ocasionalmente puede encontrar el TSH nivel como
normal (lmites superiores de normales) y libres T 4 cuando abajo;
aun as, los hallazgos ms compatibles con el hipotiroidismo sera
elevado TSH y bajoT 4.
Clnico Pearls
Enfermedad de tumbas es la causa ms comn de hyperthyroidism en
preg-nancy. La tormenta tiroides tendra que ser considerada cundo
sistema nervioso central
Disfuncin y autonmico instability es presente. Los tratamientos
para thy-roid la tormenta en embarazo incluye PTU, esteroides, y -
bloqueadores..
Embarazo (o uso de estrogens) causa tiroxina total para ser aumentado,
libre
T4 para ser sin cambios,TSH para ser sin cambios, y tiroides-
globulina obligatoria para ser aumentado.
Postpartum thyroiditis A menudo ocurre 1 a 4 meses postpartum, es
associ-ated con antimicrosomal anticuerpos, y puede dirigir a
hipotiroidismo.
Hipotiroidismo maternal que es untreated puede dirigir a neonatal y
nio-capote neurodevelopmental retrasos.
REFERENCIAS
Universidad americana de Obstetricians y Gynecologists. Subclinical Hipotiroidismo
en embarazo. ACOG Opinin de comit 381. Washington, D.C.: 2007.
Desrdenes endocrinos. En: Williams Obstetricia. 22. ed. Nueva York, NY:
McGraw-Cerro; 2005:1189-1208.
Caso 48
Un G de 18 aos1 P0 en 22 gestacin de semanas tiene un positivo
Chlamydia
Ensayo de ADN del endocervix. Niega caudal vaginal, dolor abdominal
ms bajo, o fiebre. Encima examen, su presin de sangre (BP) es 110/70
mm Hg, ritmo cardaco (HR) es 70 latidos por minuto (bpm), y es
afebrile. Su corazn y exmenes de pulmn son normales. Su abdomen
es nontender y gravid. El fundal la altura es 20 cm y tonos de corazn
fetal son en el 140 bpm gama. El gonococcal la cultura es negativa y el
Pap smear el resultado es normal. Su prueba de VIH por enzima-
enlazado immunosor-ensayo doblado (ELISA) es tambin positivo.
Qu es vuestro paso prximo en terapia del chlamydial prueba?
Qu es el paso de diagnstico prximo para la prueba de VIH

positiva?
Qu es el optimal tratamiento para una mujer embarazada quin

tiene una infeccin de VIH?

Chlamydial Cervicitis Y VIH en Embarazo
Resumen: Un G de 18 aos1 P0 en 22 gestacin de semanas tiene un positivo
Chlamydia ensayo de ADN del endocervix. Niega dolor abdominal ms bajo y es
afebrile. Su abdomen es nontender y gravid. El gonococcal la cultura es negativa.
Paso prximo en terapia: Oral erythromycin, azithromycin, o
amoxicilina.
Paso de diagnstico prximo para VIH: Cualquier Occidental blot
confirmacin, o PCR confirmacin.
Optimal Tratamiento de infeccin de VIH en embarazo: Valoracin
de etapa de infeccin de VIH, iniciacin de altamente activo
antiretroviral terapia (HAART), la oferta electiva cesarean entrega, oral
zidovudine al neonate.
ANLISIS
Objetivos
1. Entiende que Chlamydia trachomatis es una causa comn de cervicitis.
2. Sabe que tetracyclines (doxycycline tambin) es contraindicated en preg-
nancy.
3. Sabe que chlamydial las infecciones pueden dirigir a neumona neonatal o
con-junctivitis si untreated.
Consideraciones
Esto de 18 aos nulliparous la mujer en 22 gestacin de semanas tiene una
prueba de ADN positiva para Chlamydia. Estos tipos de pruebas son a menudo
utilizados debido a su sensibilidad alta y la especificidad todava bajan costadas
tan comparados con chlamydial culturas. Este paciente tiene un chlamydial
infeccin, el cual es ms comn que gonorrheal implicacin; consiguientemente,
su gonorrheal la cultura era nega-tive. Chlamydial endocervical La infeccin no
ha sido probada para causar problemas adversos con embarazo, como preterm
trabajo o preterm prematuro rupture de membranas. Ha sido implicated en
conjuntivitis neonatal y pneu-monia. Curiosamente, el erythromycin ungento de
ojo dado en el nacimiento no impide chlamydial conjuntivitis, a pesar de que
protege contra gonococ-cal infeccin de ojo. Criaturas con documentados
chlamydial las infecciones oftlmicas estn dadas orales erythromycin para 14
das. Porque es principalmente enfermedad neonatal que es el asunto, un tiempo
importante a la pantalla para el organismo sera el tercer trimester, cercano al
tiempo de entrega. El tratamiento incluye erythromy-cin o amoxicilina para 7 das
o azithromycin como uno-dosis de tiempo.
CASOS CLNICOS 387
APROXIMACI
N A
Cervicitis Y VIH en Embarazo
DEFINICIONES
CHLAMYDIAL NEONATE INFECCIN: la conjuntivitis o la neumona
adquiridas por inoculacin durante el proceso de nacimiento.
TETRACYCLINE EFECTO: Tetracycline compuestos, como doxycycline,
tomados por las mujeres embarazadas pueden dirigir a staining de los dientes
fetales.
APROXIMACIN CLNICA
Chlamydia Y Gonorrhea
Chlamydia trachomatis Es un obligate organismo intracelular con varios
serotypes. Es uno del ms comn sexualmente transmiti organismos en los
Estados Unidos, causando urethritis, mucopurulent cervicitis, y tardos
postpartum endometritis. La transmisin vertical puede ocurrir durante el trabajo
y proceso de entrega, dirigiendo a neumona o conjuntivitis neonatales. Es
unclear si chlamydial infeccin del cervix est asociado con preterm trabajo o
preterm rupture de membranas; as, la preocupacin principal es para el neonate.
Ojo prophy-laxis es eficaz para impedir gonococcal conjuntivitis pero no
chlamydial implicacin. Chlamydial La conjuntivitis es ahora la causa ms
comn de con-junctivitis en el primer mes de vida. Tardo postpartum
endometritis, ocurriendo 2 a 3 semanas despus de que entrega, est asociado con
chlamydial enfermedad.
Normalmente, chlamydial las infecciones son asymptomatic, a pesar de
que pueden causar mucopurulent cervicitis o urethritis. Algunos factores de
riesgo incluyen unmarried sta-tus, edad debajo 25, socios sexuales mltiples,
y tardos o no prenatal cuidado. El caudal es a menudo difcil de detectar
debido al moco cervical aumentado en embarazo. Pruebas de anticuerpo
fluorescentes directas y deteccin de ADN prueba utilizar reaccin de cadena
de la polimerasa (PCR) es altamente sensible y concreto, y menos costoso
que cultura. El tratamiento incluye oral erythromycin, amoxicilina, o
azithromycin. Tetracycline Es contraindicated en embarazo debido a la
posibilidad de staining de los dientes neonatales. Porque reinfection es
comn, repite probar es prudent en el tercer trimester.
Gonococcal La infeccin puede complicar embarazo, especialmente en
adolescentes o aquellos con una historia de enfermedad transmitida
sexualmente. Gonococcal cervicitis Est asociado con aborto, preterm
trabajo, preterm prematuro rupture de mem-branes, chorioamnionitis, sepsis
neonatal, y postpartum infeccin. Diseminado gonococcal la enfermedad es
ms comn en la mujer embarazada (especialmente el segundo o tercer
trimesters), presentando tan pustular piel lesions,
Artralgias, y artritis sptica. Untreated gonococcal La oftalmia puede

progresar a corneal scarring y ceguera. Chlamydia Generalmente es presente
en un paciente quin est infectado con gonorrhea. As, el tratamiento
habitual para gono-coccal cervicitis es ceftriaxone intramuscularly y un
antibitico adicional para C trachomatis, como erythromycin.
Infeccin de VIH
El Spread heterosexual de VIH ha superado el frmaco intravenoso utiliza
tan el modo ms comn de transmisin en mujeres. Estas cuentas para
sobre medios de recientemente adquiri infecciones, y normalmente entails
comprometiendo en intercourse con individual de riesgo alto como IV
usuarios de frmaco. Ventajas de infeccin del VIH a progresivos debilitation
del sistema inmunitario, rendering infect el individual susceptibles a
opportunistic infecciones y neoplasias que raramente afligir pacientes con
sistemas inmunitarios intactos. Adems, el unborn los fetos pueden devenir
infectados cualquiera por transplacental paso o durante el proceso de entrega.
El neonate tambin puede adquirir VIH de leche de pecho infectado. Porque
medidas en preg-nancy, durante entrega, y postpartum puede dramticamente
disminucin el riesgo de transmisin vertical al feto, VIH serostatus
tendra que ser obtenido en cada mujer embarazada tan temprano tan posible
en embarazo y repetido en el tiempo de trabajo o entrega. De hecho, sobre el
pasado 5 aos, la transmisin vertical ha dra-matically decreased.
Inicialmente, los pacientes tampoco pueden ser asymptomatic o tener
sntomas que mimic un mononucleosis-gustar enfermedad. Los anticuerpos al
virus de VIH son normalmente detectable 1 mes despus de que infeccin y
es casi siempre detectable dentro 3 meses. Los estudios han sido incapaces de
determinar, con certeza, el efecto de embarazo encima progresin de
enfermedad del VIH. All contina ser correlacin entre etapa de enfermedad
maternal en el tiempo de diagnosis con el viral carga y ndices de
transmisin. Cundo las cargas estn reducidas a undetectable niveles,
transmis-sion al feto deviene uncommon. Viral Carga y CD4 T-testaje de
clula es maneras de controlar una mujers estado de salud. En embarazo, el
viral la carga tendra que ser evaluada mensual hasta que es ya no detectable.
El objetivo en embarazo es para mantener un viral carga debajo 1000 copias
de ARN por mililitro.
Tratamiento regimens, incluye polytherapy a resistencia de disminucin y
com-pliance es un mosto. Los pacientes tendran que tener control regular de
pruebas de funcin del hgado y cuentas de sangre para detectar toxicidad.
Combinacin retroviral disminuciones de terapia el riesgo de perinatal
transmisin a menos de 2%. Hay evidencia que espectculos que la ruta de
entrega puede ms all disminucin transmisin vertical. Planificado
cesarean entrega (con anterioridad a trabajo o rupture de membranas) tendra
que ser hablado para VIH-mujeres positivas. Aquel VIH-infect mujeres
quines escogen entregar vaginally tendra que recibir intravenoso
zidovudine (ZDV) dur-ing trabajo. Que alimenta pecho tendra que ser
desalentado. El neonate generalmente tambin recibe oral ZDV jarabe.
CASOS CLNICOS 389
Recientemente, el CDC ha recomendado que trabajo y unidades de entrega

con-sider el uso de testaje de VIH rpido (resultados a punto dentro 45
minutos) para aquellas mujeres con estado de VIH desconocido, de modo que
infeccin de VIH puede ser identificada y las medidas pueden ser tomadas
para reducir el riesgo de transmisin vertical.
48.1 Cul del siguiente es una caracterstica de chlamydial infeccin?

A. Tiene un aspecto caracterstico encima mancha de Gramo
B. Tiene una propensin para transitional y epitelio columnar
C. Causas neumona neonatal, normalmente con una fiebre alta y
sepsis
D. Es uno de las causas principales de sordera en todo el mundo
48.2 Cul de las declaraciones siguientes es cierto considerando C
trachomatis infecciones?
A. El organismo tiene una replicacin bastante rpida ciclo,
aproximadamente 6 horas.
B. Es un obligate organismo intracelular.
C. Erythromycin eyedrops Es un medio eficaz de impedir chlamydial
conjuntivitis.
D. Es asociado con agudo temprano endometritis.
E. Es una causa de artritis contagiosa.
48.3 De 28 aos parous la mujer en 16 gestacin de semanas est notada
para tener un positivo Chlamydia ensayo del endocervix. Es
asymptomatic. Cul del siguiente es un tratamiento aceptable?
A. Intramuscular azithromycin
B. Intramuscular ceftriaxone
C. Amoxicilina oral
D. Oral ciprofloxacin
E. Oral doxycycline
48.4 Un G de 18 aos1 P0 mujer en 38 gestacin de semanas viene al
obstetrical unidad en trabajo activo. Declara que es VIH infect,
pero no haba recibido cualesquier medicaciones o prenatal cuidado.
Es 5 cm dilat. Cul del siguiente es el paso ms apropiado?
A. Inmediato cesarean entrega
B. Intravenoso acyclovir y dejar trabajo
C. Intravenoso zidovudine y dejar trabajo
D. Rupture De membranas, placement de electrodo de cuero
cabelludo fetal, y monitor de contraccin uterina
48.5 Una mujer de 27 aos ha sido diagnosticada con una infeccin de

VIH basada en una ELISA positiva y confirmado por el Occidental
blot analy-sis. Cul del siguiente es el mtodo ms probable que el
paciente devino infectado?
A. Exposicin a sangre infectada va splash contaminacin
B. Heterosexual intercourse
C. Homosexual intercourse
D. Uso de frmaco intravenoso
E. Renal dialysis centro
RESPUESTAS
48.1 B. Chlamydia No es tpicamente visto encima mancha de Gramo porque
es un organismo intracelular . Tiene una propensin para columnar y
transitional epitelio, y es una causa principal de evitable ciego-ness en
todo el mundo. Pueda causar conjuntivitis o neumona neonatales.
48.2 B. Chlamydia Es un obligate el organismo intracelular asociado con
tardo postpartum endometritis y tiene un ciclo de replicacin
largo. Erythromycin eyedrops Es un medio eficaz de impedir gono-
coccal infeccin de ojo. Gonococcal cervicitis Es ms
probablemente a dissem-inate durante embarazo, y un paciente
puede presentar con artritis sptica, artralgias, y pustular piel
lesions.
48.3 C. La amoxicilina oral es bien tratamiento tolerado y eficaz de
chlamydial cervicitis en embarazo. Oral azithromycin puede ser
tolerado tambin. Erythromycin estolate Puede dirigir a disfuncin de
hgado en preg-nancy; as, el estolate la sal es contraindicated en
mujeres embarazadas. IM ceftriaxone suele trata gonococcal cervicitis.
Doxycycline, o tetracycline, es contraindicated en embarazo debido a la
posibilidad de staining dientes neonatales. Ciprofloxacin Es tambin
contraindicated en embarazo porque pueda dirigir a problemas
musculoesquelticos neonatales.
48.4 C. Porque el trabajo ya ha empezado, electivo cesarean la entrega no
afectar transmisin vertical. En otras palabras,, el cesarean necesitara
ser actuado con anterioridad a rupture de membranas o trabajo a effec-
tively disminucin transmisin vertical. Intravenoso ZDV y mini-
mizing trauma a la criatura, como evitar electrodo de cuero cabelludo
fetal o intrauterine sondas de presin o frceps o vacuum entrega, es
advis-capaz. Acyclovir Suele impide viral derramando en los pacientes
infectaron con HSV. El neonate generalmente tambin recibe oral ZDV
jarabe.
48.5 B. El mtodo ms comn de transmisin de VIH a las mujeres en los
Estados Unidos es actualmente heterosexuales intercourse.
CASOS CLNICOS 391
Clnico Pearls
Los tratamientos mejores para chlamydial cervicitis en el embarazo
es erythromy-cin, azithromycin, y amoxicilina.
Chlamydia Puede causar conjuntivitis o neumona en el neonate.
Los antibiticos oftlmicos administraron al neonate ayuda para
impedir gono-coccal enfermedad pero no chlamydial conjuntivitis.
REFERENCIAS
Universidad americana de Obstetricians y Gynecologists. Humano rutinario
immunodefi-ciency exploracin de virus. ACOG Opinin de comit 411.
Washington, D.C.: 2008.
Sexualmente transmiti enfermedades. En: Williams Obstetricia. 22. ed. Nueva
York, NY:McGraw-Cerro; 2005:1301-1325.
Gibbs RS, Golosina RI, Duff PW. Maternal y desrdenes contagiosos fetales. En:
Creasy RK, Resnk R, Iams JD, eds. Medicina Fetal maternal. 5. ed., Filadelfia,
PA: Saunders; 2004:741-801.
Minkoff HL. Virus de immunodeficiencia humana. En: Creasy RK, Resnik R, Iam JD,
eds. MedicinaFetal maternal. 5. ed. Filadelfia, PA: Saunders 2004:803-813.
intencionadamente
Caso 49
Un G de 24 aos2 P1 mujer en 22 gestacin de semanas reniega de un
episodio de mialgias y abajo-fiebre de grado hace 1 mes. Su hijo de 2
aos hubo alto fiebre y mejillas rojas. Encima examen, su presin de
minuto (bpm), y es afebrile. El corazn y exmenes de pulmn son
normales. El fundal la altura es 28 cm y las partes fetales son difciles a
palpate.
Qu es el mecanismo ms probable?

Parvovirus Infeccin en Embarazo
de un episodio de mialgias y abajo-fiebre de grado hace 1 mes. Su hijo de 2
aos hubo alto fiebre y mejillas rojas. El fundal la altura es 28 cm y las
partes fetales son dif-ficult a palpate.
La mayora de diagnosis probable: Hydramnios, con probable fetal
hydrops debido a parvovirus B19 infeccin.
La mayora de mecanismo probable: anemia Fetal debido a neonatal
parvovirus infec-tion, el cual inhibe produccin de eritrocito de meollo
de hueso.
ANLISIS
Objetivos
1. Saber la presentacin clnica de parvovirus infeccin en nios y adultos.
2. Entender los efectos posibles de parvovirus B19 infeccin encima
embarazo.
3. Saber la presentacin clnica de hydramnios.
Consideraciones
Esto mujer de 22 aos presentes con una historia de mialgias y abajo-fiebre
de grado. Su hijo de 2 aos tuvo mejillas rojas y una fiebre alta. Esto ilustra
la diferencia en la presentacin clnica de parvovirus B19 infeccin en un
adulto versus que de un nio. Los adultos raramente tienen fiebre alta, pero
ms a menudo tener malaise, artralgias y mialgias, y un reticulares (lacy)
faint rash aquello viene y va. Hasta 20% de los adultos no tendrn ningn
sntoma. En contraste, los nios a menudo desarrollan el aspecto de mejilla
abofeteado clsico y fiebre alta, el cual es la manifestacin de quinta
enfermedad. Parvovirus Las infecciones en embarazo pueden causar una
infeccin fetal, los cuales pueden dirigir a supresin del eritrocito pre-
cursores del meollo de hueso. La anemia fetal severa puede resultar,
dirigiendo a fetal hydrops. Uno de las seales ms tempranas de fetales
hydrops es hydramnios, o sobrante amniotic fluido.
Este pacientes la medida uterina es ms grande que aquello pronosticado
por sus fechas, y las partes fetales son difciles a palpate, los cuales son
hallazgos clsicos de hydramnios. Un examen de ultrasonido confirmara el
fetal y amniotic efectos fluidos. La diagnosis de parvovirus B19 infeccin
est hecha por serologa (ve Mesa 491).
CASOS CLNICOS 395
Mesa 491 PACIENTE EMBARAZADO EXPUESTO A PARVOVIRUS

B19
IgM IgG DIAGNOSIS ADMINISTRACIN

Negativo Positivo Infeccin previa, Tranquilidad
Inmune
Consejo
aproximadamente
Negativo Negativo Si ms de incubacin quizs
Tiempo (20 das) de Quedndose fuera de
Exposicin, entonces Encuadre infectado
Susceptible, no infectado
Negativo Negativo Si menos de 20 das de Repite IgG e IgM en

Exposicin, entonces
posible 1-2 semanas
Infeccin temprana*
versus
No infectado
Positivo Negativo Infeccin aguda probable* Repite IgG e IgM en

1-2 semanas, espera
Pero posible falso- ambos
Para ser positivo
Positivo IgM. indicando
Infeccin aguda
*Una vez la infeccin aguda est diagnosticada, entonces los ultrasonidos semanales que
evalan para hydrops.
APROXIMACI
N A
Parvovirus Infeccin en Embarazo
DEFINICIONES
QUINTA ENFERMEDAD: la enfermedad causada por un solo-stranded virus
de ADN, parvovirus B19, tambin sabido como erythema infectiosum.
FETAL HYDROPS: Una condicin seria de fluido sobrante en cavidades de
cuerpo, como ascites, edema de piel, pericardial effusion, y/o pleural
effusion.
HYDRAMNIOS (O POLYHYDRAMNIOS): Sobrante amniotic fluido.
PATRN de RITMO CARDACO SINUSOIDAL: Un patrn de ritmo cardaco
fetal que se parece a un sine ola con ciclos de 3 a 5 por minuto, indicative de
anemia fetal severa o asfixia fetal.
APROXIMACIN CLNICA
Parvovirus B19 infeccin es comn, y hasta 50% de los adultos han sido
infectados durante niez o adolescencia. Normalmente causa mnimo o ningn
sntoma en el adulto, pero puede dirigir a devastar consecuencias para el feto.
Figura 491. Quinta enfermedad. Lacy Reticular rash de

erythema infectiosum.
Reproducido, con permiso, de Braunwad E et al. eds. Harrisons Principios de
Medicina Interna, 15. ed. Nueva York: McGraw-Cerro. 2001: 2416.
Un pequeo, solo-stranded virus de ADN, parvovirus B19 causas un aspecto

de mejilla abofeteado rojo y fiebre en nios; los adultos normalmente son
menos symptomatic y a menudo tener mialgias, y un caractersticos lacy
reticulares rash, el cual viene y va (Figura 491).
Escolar-envejeci los nios son generalmente afectados, y frecuentemente
transmitir el virus a adultos. Concreto IgM el anticuerpo confirma la
diagnosis. A pesar de que hay no consenso universal aproximadamente cmo
para seguir mujeres embarazadas quines estn infectados con parvovirus
B19, uno estrategia utilizada generalmente incluye semanalmente
ultrasonidos fetales para 10 semanas que evalan para fetales hydrops, y si
encontrados entonces referral para posibles intrauterine transfusin. El virus
puede causar un aplastic anemia por destruir erythroid precursores.
Aproximadamente a medias de las mujeres embarazadas habrn tenido
parvovirus infeccin y ser inmune. IgG E IgM la serologa es til (ve Mesa
491). Menos de 5% de aquellas mujeres embarazadas susceptibles quines
estn infectados tendr el feto complic por anemia. no hay ninguna vacuna
disponible para parvovirus.
Parvovirus La infeccin puede dirigir a aborto fetal, stillbirth, y hydrops.
Hydrops fetalis Est definido como el fluido sobrante localizado en dos o
cuerpo ms fetal cav-ities, y muchas veces est asociado con hydramnios (ve
Mesa 492 para causas de hydramnios); los embarazos menos de 20
gestacin de semanas son en par-ticular riesgo. Teoras sobre el mecanismo
del hydrops incluir el obser-vation que la anemia severa puede causar fallo
cardaco, o induccin del hematopoietic centros en el hgado para reemplazar
tejido de hgado normal, dirigiendo a protena de suero bajo. La anemia es
normalmente transitoria. Para severamente afect feto, intrauterine la
transfusin es una opcin , mientras los casos suaves pueden un poco-tiempo
ser observado. Otras causas de anemia fetal son isoimmunization, como un
Rh-mujer negativa quin est sensibilizado para desarrollar anti-D
anticuerpos, un grandes
CASOS CLNICOS 397
Mesa 492 CAUSAS DE HYDRAMNIOS
Anomalas de sistema nervioso centrales fetales

Fetal gastrointestinal malformaciones de tramo
Anormalidades cromosmicas fetales
Fetal nonimmune hydrops
Maternal diabetes
Isoimmunization
Gestacin mltiple
Syphilis
Fetal-a-maternal hemorrhage, o thalassemia. Un ritmo cardaco fetal inusual

pat-tern, llam un patrn sinusoidal, est asociado con anemia fetal severa o
asfixia.

para tener la medida fetal ms grande que fechas. Un ultrasonido fetal
actu revela fetal hydrops. Los tonos de corazn fetales son en la
gama de 140 bpm. Un umbil-ical muestreo de sangre venosa revela un
nivel de hemoglobina de 9 g/dL, con-sistent con anemia significativa.
Cul del siguiente es la etiologa ms probable?
A. Fetal cardaco tachyarrhythmia
B. Inmune thrombocytopenia prpura
C. Rh isoimmunization
D. Intrauterine Restriccin de crecimiento
E. Gestational diabetes
49.2 Un G de 32 aos2 P1 mujer en 32 gestacin de semanas est vista en
cnsul-tation en el centro de medicina fetal maternal de un hospital.
Una diagnosis est hecha de anemia fetal severa, probablemente de un
meollo de hueso fetal etiol-ogy. Cul del siguiente es la causa ms
probable del pacientes condicin?
A. Rh isoimmunization
B. Quinta enfermedad
C. Anti-Duffy anticuerpos
D. HELLP (hemolysis Enzimas de hgado elevado, plaquetas bajas)
sndrome
E. Inmune thrombocytopenia prpura
49.3 De 22 aos schoolteacher en 28 gestacin de semanas tiene una

historia de un faint rash y abajo-fiebre de grado. Declara que quinta
enfermedad est extendiendo en su escuela. La serologa est obtenida
para parvovirus B19 revelando que el IgM es negativo, y el IgG es
negativo. Cul de las declaraciones siguientes es ms cuidadoso?
A. Este paciente es inmune a parvovirus B19 y no necesita para ser
preocupado.
B. Este paciente no es infectado con parvovirus B19, y es susceptible.
C. Este paciente est infectado con parvovirus B19 y es en riesgo
para fetal hydrops.
D. Hay informacin insuficiente para dibujar una conclusin
aproximadamente si este paciente est infectado.
RESPUESTAS
49.1 C. Rh isoimmunization Puede dirigir a anemia fetal significativa si
la criatura es Rh positivo. Con el uso de Rhogam, esto es un
acontecimiento raro hoy. Otras causas de isoimmunization, como
anti-Kell enfermedad, es todava una preocupacin. Arritmias
cardacas fetales especialmente supraventricular tachycardia est
asociado con nonimmune hydrops, pero no afecta el meollo de
hueso. ITP Est asociado con maternal thrombocy-topenia, y
raramente fetal thrombocytopenia. IUGR Es normalmente associ-
ated con policitemia. Gestational diabetes No tpicamente afectar el
nivel de hemoglobina.
49.2 B. Con quinta enfermedad, el meollo de hueso est afectado
dirigiendo a anemia (tpicamente aplastic anemia qu destruye
erythroid precursores). Rh La enfermedad est causada por la
madres (Rh) los anticuerpos que sujetan el feto (Rh+) clulas de
sangre roja y puede causar hemolytic enfermedad del beb, y en los
casos severos pueden dirigir a hydrops fetalis. Anti-Duffy
anticuerpos tambin puede causar hemolytic enfermedad del beb en
un sim-ilar moda en qu la madres los anticuerpos atacan un
particulares anti-gen en el feto clulas de sangre roja. Con ITP en
embarazo, antiplatelet los anticuerpos pueden cruzar la placenta y
causar fetal thrombocytopenia (puede variar de menor a severo).
HELLP El sndrome es un serio, pos-sibly mortfero, complicacin
de embarazo; el tratamiento nico es deliv-ery de la criatura.
49.3 D. IgM E IgG la serologa es el mtodo ms comn para
diagnosticar quinta enfermedad aguda. Tpicamente, en el encuadre
agudo, si el IgG es posi-tive e IgM es negativo, indica que el
paciente ha sido expuesto a parvovirus anteriormente y es inmune.
Cundo el IgG es negativo e IgM es positivo, entonces normalmente
significa agudo parvovirus infeccin; a veces un falso-positivo IgM
puede ocurrir, as que el IgG e IgM est repetido en 2 a 3 semanas
en qu tiempo el IgG tendra que ser
CASOS CLNICOS 399
Positivo con una infeccin cierta. Cundo el IgG e IgM es ambos

neg-ative, entonces el paciente tpicamente no ser infectado y
susceptible, el tiempo suficiente proporcionado ha elapsed periodo
de incubacin pasada. En este caso, el paciente tiene algunos
sntomas de parvovirus infeccin en un encuadre de riesgo alto, as
que a pesar de que ambos IgG e IgM es negativo, sea sensato de
repetir l en 1 a 2 semanas para asegurar que el incuba-tion periodo
(hasta 20 das) ha elapsed.
Clnico Pearls
Parvovirus La infeccin en embarazo puede causar la anemia fetal
que dirige a hydrops fetalis.
Hydramnios Es uno de las manifestaciones ms tempranas de fetales
hydrops.
Un parvovirus infeccin en el adulto generalmente dirige a hallazgos
sutiles de mialgias, malaise, y el reticulares rash, mientras que un
nio infectado a menudo tiene fiebre alta y un aspecto de mejilla
abofeteado.
Algunas causas de hydramnios incluir gestational diabetes, isoimmuniza-
tion, syphilis, arritmias cardacas fetales, y fetales intestinales atresias.
REFERENCIAS
Universidad americana de Obstetricians y Gynecologists. Perinatal viral E infecciones
parsitas. ACOG Boletn de prctica 20. Washington, D.C.: 2000.
Anormalidades de las membranas fetales y amniotic fluido. En: Williams
intencionadamente
Caso 50
Un G de 24 aos1 P1 mujer experiment un bajo-transversal cesarean
seccin hace 2 das para arresto de fase activa de trabajo. Requiera oxy-
tocin y una sonda de presin uterina interna. Logre y persistido en 6 cm
dilation para 3 horas a pesar de contracciones uterinas adecuadas cuando
juzgados por 240 unidades de Montevideo. Su criatura pes 8 lb 9 oz. Las
historias mdicas y quirrgicas pasadas era unremarkable. Niega una tos o
dysuria. Encima examen, la temperatura es 102F (38.8C), ritmo cardaco
(HR) 80 latidos por minuto, presin de sangre (BP) 120/70 mm Hg, y res-
piratory ndice (RR) 12 respiraciones por minuto. Los pechos son
nontender. Los pulmones son claros a auscultacin. hay no costovertebral
oferta de ngulo-ness. El abdomen revela que la incisin de piel es sin
erythema. El uterino fundus es firme, en el nivel del umbilicus, y un poco
tierno. Ninguno cordones de extremidad ms bajos son palpated.
Qu es la etiologa ms probable de la condicin?
Qu es la terapia mejor para la condicin?


Postpartum Endomyometritis
Resumen: Un G de 24 aos1 P1 mujer, quin experiment un cesarean entrega 2
das anteriormente para arresto de trabajo, tiene una fiebre de 102F (38.8C).
Niega tos o dysuria. no hay ninguna anormalidad de los pechos, pulmones,
costover-tebral regin, o incisin de piel. El uterino fundus es un poco tierno.
La mayora de diagnosis probable: Endomyometritis.
La mayora de etiologa probable de la condicin: infeccin
Ascendente de organismos vaginales (predominio anaerbico pero
tambin gramo-varillas negativas).
Terapia mejor para la condicin: antibiticos Intravenosos con
cobertura anaerbica (eg, gentamicin y clindamycin).
ANLISIS
Objetivos
1. Sabe que la causa ms comn de fiebre para una mujer quin ha debajo-
ido cesarean la entrega es endomyometritis.
2. Saber el mecanismo del endomyometritis, aquello es, ascendiendo
infeccin de polymicrobial organismos vaginales.
3. Sabe que la diagnosis diferencial de fiebre en la mujer quin ha experimentado
cesarean la entrega incluye mastitis, infeccin de herida, y pyelonephritis.
Consideraciones
Esto mujer de 24 aos experiment cesarean entrega para arresto de dilation con
contracciones uterinas adecuadas (ve Caso 6 para criterios). Presumiblemente
tenga un trabajo largo, un intrauterine sonda de presin, y numeroso vaginal
examina-tions. Estos son todos factores de riesgo para el desarrollo de
postpartum endomy-ometritis. Encima examen, tiene una fiebre a 102F
(38.8C). El escenario revela que no hay ninguna anormalidad de los pechos, el
cual gobierna fuera de mastitis. Los pulmones son normales a auscultacin, el
cual habla contra atelectasis; en el obstetric paciente, atelectasis es un uncommon
causa de postoperative fiebre desde la mayora de cesarean las entregas estn
actuadas bajo anestesia regional. Este pacientes la herida aparece normal. hay
no costovertebral oferta de ngulo-ness, as que el likelihood de pyelonephritis es
abajo. Infecciones de tramo urinario involv-ing slo la vejiga no normalmente
fiebre de causa. El tero es slo un poco tierno, el cual no overtly punto a
endomyometritis. Aun as, cundo el resto del examen no revela un foco, la
mayora de mujeres quines tienen fiebre despus de cesarean la entrega ha
endomyometritis.
CASOS CLNICOS 403
APROXIMACI
N A
Fiebre Despus de Cesarean
Entrega
DEFINICIONES
FEBRILE MORBIDITY: Temperatura despus de cesarean la entrega igual a
o ms grande que 100.4F (38C) apechugado con dos ocasiones al menos 6
horas aparte, exclusivos de las primeras 24 horas.
ENDOMYOMETRITIS: Infeccin de la decidua, myometrium, y, a veces, el
parametrial tejidos.
SPTICO PLVICO THROMBOPHLEBITIS: Bacterial infeccin de plvico
venoso thrombi, normalmente implicando la vena ovrica.
APROXIMACIN CLNICA
Una mujer quin ha febrile morbidity despus de cesarean entrega ms
probablemente ha endomyometritis. El mecanismo de infeccin es ascension de
bacterias, una mezcla-ture de organismos de la flora vaginal normal. En otras
palabras,, correo-cesarean infeccin de entrega es casi siempre polymicrobial,
con una mezcla de ambos aero-bic y bacterias anaerbicas. El sitio de incisin
uterino, siendo devitalized y conteniendo material extranjero (ie, sutura), es
generalmente el sitio para infeccin. Tpicamente, la fiebre ocurre en
postoperative da 2. Cundo intra-amniotic la infeccin ocurre durante trabajo, la
fiebre normalmente contina postpartum. El paciente puede renegar de ternura
abdominal o un hediondo lochia. La ternura uterina es comn. Ancho-espectro
antimicrobial terapia espe-cially con la cobertura anaerbica es importante.
Intravenoso gentamicin y clindamycin es un bien-estudiado regimen y eficaz en
90% de casos. Otras elecciones incluyen extendi penicilinas o cephalosporins.
En contraste a correo-cesarean infeccin, endometritis despus de la entrega
vaginal no necesariamente requiere anaerbica antimicrobial cobertura, y
ampicilina y gentamicin es normalmente suficiente. A toda costa de ruta de
entrega, la fiebre normalmente mejora significativamente despus de que 48
horas de antimicrobial terapia. Enterococcal La infeccin puede ser una razona
para nonresponse; la ampicilina es el tratamiento para este rgano-ism y a
menudo est aadido si la fiebre persiste despus 48 horas de terapia. Si fiebre
por-sists a pesar de terapia de antibitico triple para 48 a 72 horas, entonces un
CT escner del abdomen y la pelvis pueden revelar un abscess o hematoma
infectada.
Otra causa de fiebre despus de cesarean la entrega es infeccin de herida .
Prophylactic Los antibiticos dados durante disminucin de ciruga la incidencia.
Cundo un paciente falla para responder a terapia de antibitico, infeccin de herida
es la etiologa ms probable . La fiebre normalmente ocurre en postoperative da 4.
Erythema O el drenaje puede ser presente en el sitio de herida. Los organismos son a
menudo igual como aquellos implicados con endomyometritis. El tratamiento incluye
quirrgico abriendo de la herida (y
Mesa 501 APROXIMACIN A POSTPARTUM FIEBRE
Evala para etiologa pulmonar: Tos? atelectasis?

Evala para pyelonephritis: Costovertebral ternura de ngulo? dysuria?
pyuria? Evala para pecho engorgement: Es pechos engorged, oferta, rojo?
Evala para infeccin de herida: Es la herida indurated, erythematous? Es all
drenaje? Evala para endometritis: Es la oferta de tero? Hediondo lochia?
Si endometritis, empieza intravenoso gentamicin y clindamycin.
Si ninguna respuesta en 48 h, reevaluate y si endometritis es todava
considerado, aade ampicilina para enterococcus cobertura.
Si ninguna respuesta despus de que 48 h de antibiticos triples, reevaluate
(especialmente buscar infeccin de herida). Considera CT imaging para
evaluar para abscess, hematoma, o sptico plvico thrombophlebitis.
Vistiendo cambios) y antimicrobial agentes. El fascia tiene que ser

inspeccionado para integridad. Necrotizing fasciitis Es una vida seria-
infeccin amenazante que puede afectar el cesarean herida. Infecciones en las
primeras 24 horas postoperatively puede implicate agrupar Un estreptococo,
as que la carne llamada que come bacterias. Inmediato y extenso
quirrgico debridement est indicado.
Sptico plvico thrombophlebitis (SPT) es un raro bacterial la infeccin
que afecta thrombosed venas plvicas, normalmente los barcos ovricos. El
bacterial infeccin en el placental spread de sitio de la implantacin a los
plexos venosos ovricos o al comunes iliac venas, a veces extendiendo al
inferiores vena cava. Mujeres con SPT puede tener un hectic fiebre y mirada
bien, o a veces tener una masa plvica palpable. Las diagnosis pueden ser
confirmadas por un CT escner o IRM. El tratamiento incluye antimicrobial
terapia y algunos practicantes tambin terapia de heparina del uso.
Otras consideraciones en un febrile, postpartum la mujer tendra que
incluir pyelonephritis (fiebre, ternura de flanco, leukocytes en la orina),
plvico abscess o hematoma plvica infectada, y pecho engorgement (Mesa
501).
50.1 Un G de 30 aos1 P1 quin experiment un cesarean seccin 3 das

previ-ously tiene una fiebre de 101F (38.3C). La incisin de piel es
indurated, diez-der, y erythematous. Cul del siguiente es la
administracin mejor?
A. Iniciacin de ampicilina intravenosa
B. Iniciacin de heparina intravenosa
C. Placement De un tibio comprimir en la herida
D. Abriendo de la herida
CASOS CLNICOS 405
50.2 Una mujer de 29 aos est diagnosticada con postpartum endometritis

bas encima fiebre, dolor abdominal, fundal ternura, y eliminacin de
otras etiologas. Cul del siguiente es el riesgo ms significativo
factor para postpartum endomyometritis?
A. Exmenes vaginales numerosos
B. Bacterial vaginosis
C. Cesarean Entrega
D. Monitores de presin uterinos internos
E. Prolongado rupture de membranas
50.3 Una mujer de 27 aos G1 P0 en 39 gestacin de semanas est notada
para ser en trabajo. Experimente artificial rupture de membranas, y
experimenta bradicardia fetal. La palpacin de la vagina revela una
cuerda-gustar estructura prolapsing a travs del cervix. Est
diagnosticada con un prolapso de cordn y experiment stat cesarean
entrega. En postoperative da 2, el paciente tiene una temperatura de
102F (38.8C), y est diagnosticado con endometritis. El paciente
quin trabaja en el laboratorio de microbiologa pregunta cul del
siguiente es el ms generalmente bacterias aisladas en su infeccin?
A. Bacteroides Especie
B. Staphylococcus aureus
C. Grupo B estreptococo
D. Escherichia coli
50.4 Una mujer de 22 aos quin experiment cesarean la entrega tiene
fiebre persistente de 102F (38.8C), a pesar del uso de terapia de
antibitico triple (ampicilina, gentamicin, y clindamycin). El
urinalysis, herida, pechos, y uterinos fundus es normal encima
examen. Un CT el escner de la pelvis es sugestivo de sptico plvico
thrombophlebitis. Cul del siguiente es la terapia mejor para esta
condicin?
A. Hysterectomy
B. Interrumpe terapia de antibitico e iniciar heparina intravenosa
C. Contina terapia de antibitico y empezar heparina intravenosa
D. Quirrgico embolectomy
E. Streptokinase Terapia
RESPUESTAS
50.1 D. El tratamiento mejor de una infeccin de herida est abriendo de
la herida. Prophylactic Los antibiticos dados durante disminucin
de ciruga el likelihood de devenir infect. Adems de de apertura la
herida, el paciente tendra que experimentar vestir cambios y ser
empezados en antimicrobial agentes. El fascia tiene que ser
inspeccionado para integridad. En cesarean infecciones de herida,
hay dos poblaciones distintas de organismos que puede ser
implicado: organismos de piel versus vaginales
Organismos. Una mancha de Gramo de la herida puede dirigir hacia

el antibitico correcto regimen aquello sera eficaz para las bacterias
posibles.
50.2 C. Cesarean La entrega mucho aumenta el riesgo de endometritis
debido a que el paciente ms probablemente haba prolongado rupture
de membranas, exmenes vaginales numerosos, y un intrauterine
monitor de presin previsto, por ejemplo, a un arresto de trabajo.
Endometritis Despus de la entrega vaginal puede ocurrir tambin,
aunque menos frecuente, pero no necesariamente requerir anaerbico
antimicrobial cobertura; all-fore, ampicilina y gentamicin es
normalmente suficiente.
50.3 Un. Las bacterias anaerbicas son el ms generalmente
organismos aislados en endomyometritis en pacientes quines han
experimentado cesarean entrega. El ms comn de esta especie es
Bacteroides. El otro rgano-isms listado es aerobes.
50.4 C. A pesar de que hay no acuerdo universal, el tratamiento mejor
para sptico plvico thrombophlebitis parece para ser la
combinacin de antibiticos y heparina. Hay algunos practicantes
quines creen que los antibiticos slo son suficientes de tratar SPT.
La heparina slo no es eficaz. Hysterectomy No es indicado.
Clnico Pearls
La causa ms comn de fiebre despus de cesarean la entrega es
endomy-ometritis.
Los organismos importantes responsables para postcesarean
endomyometritis es bacterias anaerbicas con el ms generalmente
organismo aislado bac-teroides especie.
Atelectasis Es raro en obstetric pacientes debido al nmero grande
de mujeres quines tienen anestesia regional.
Cundo fiebre en un cesarean el paciente persiste en terapia de
antibitico triple, CT imaging tendra que ser actuado.
Terapia de antibitico y la heparina son un tratamiento aceptado para
sptico plvico thrombophlebitis.
REFERENCIAS
Puerperal Infeccin. En: Williams Obstetricia. 22. ed. Nueva York, NY: McGraw-
Cerro; 2005:711-724.
Caso 51
Una mujer de 31 aos entra para un bien-examen de mujer. Su ltimo
menstrual el periodo era hace 2 semanas. Tiene no significativa historia
mdica o quirrgica pasada. Niega habiendo sido tratado para
sexualmente transmiti enfermedades. Encima examen, su presin de
sangre (BP) es 130/70 mm Hg, ritmo cardaco (HR) 70 respiraciones
por minuto, y la temperatura es afebrile. Su tiroides es normal encima
palpacin. Su corazn y exmenes de pulmn son dentro de lmites
normales. El abdomen es nontender y sin masas. Examen del externo
genitalia revela un nontender, empresa, lcera-ated lesion
aproximadamente 1 cm en dimetro, con levant fronteras y un
indurated la base localizada en el correcto labia majora. Bilateral
inguinal nodos de linfa son tambin not aquello es nontender. Su
prueba de embarazo es negativa.
Qu es vuestro paso prximo en diagnosis?
Qu es la terapia mejor para esta condicin?


Syphilitic Chancro
Resumen: Una mujer de 31 aos quin entra para un bien-examen de mujer
est notado para tener un nontender, empresa, 1-cm ulcerated lesion de la
vulva; tiene levant fronteras y un indurated base. Tambin tiene bilateral,
nontender inguinal lymphadenopathy.
La mayora de diagnosis probable: Syphilis (chancro primario).
Paso prximo en diagnosis: Syphilis serologa (RPR o VDRL) y, si
nega-tive, darkfield microscopia.
Terapia mejor para esta condicin: Intramuscular penicilina.
ANLISIS
Objetivos
1. Saber el aspecto clsico y presentacin del chancro lesion de pri-mary
syphilis.
2. Sabe que la penicilina es el tratamiento de eleccin para syphilis.
3. Entiende que las pruebas de anticuerpo (VDRL o RPR) poder no todava
vuelta pos-itive con temprano syphilitic enfermedad y que darkfield la
microscopia entonces sera la prueba de diagnstico de eleccin.
Consideraciones
Esto mujer de 31 aos entr para un bien-examen de mujer. Sea unex-pected
para encontrar el lesion en el vulvar rea. El paciente niega cualquier historia de
sexualmente transmiti enfermedades. No obstante, tiene el clsico lesion de pri-
mary syphilis, el chancro indoloro. Es tpicamente un nontender lcera con
bordes que aparecen limpios, a menudo acompaados por indoloros inguinal
adenopata. En prctica, el paso prximo sera serologa para evaluar para un
nontreponemal prueba de anticuerpo, como el RPR o VDRL prueba.
Ocasionalmente, el paciente tendr un negativo nontreponemal prueba, en qu
caso el paso prximo est rayendo del lesion para darkfield microscopia. Primario
syphilis normalmente se manifiesta dentro 2 a 6 semanas despus de que
inoculacin. El tratamiento para syphilis aquello es menos de duracin de 1 aos
es una puesto de inyecciones de largos-penicilina suplente. Si este paciente era
ms viejo, para caso, en su postmenopausal aos, squamous carcinoma de clula
de la vulva sera considerado. Si el lesion era doloroso, su-pes simplex el virus
sera la diagnosis ms comn .
CASOS CLNICOS 409
APROXIMACI
N A
Contagioso Vulvar
lceras
DEFINICIONES
NONTREPONEMAL PRUEBAS: Nonspecific antitreponemal prueba de
anticuerpo, como el Venereal Laboratorio de Bsqueda de la Enfermedad
(VDRL) o plasma rpido reagin (RPR) pruebas. Estos titers caer con
tratamiento eficaz.
CONCRETO SEROLOGIC PRUEBAS: el anticuerpo prueba aquello est dirigido
contra el tre-ponemal organismo como el MHA-TP (micro-hemagglutinin
anticuerpo contra Treponema pallidum) y FTA-ABS (fluorescente-labeled
treponemal absorcin de anticuerpo) pruebas. Estas pruebas quedarn positivas
de por vida despus de que infeccin.
APROXIMACIN CLNICA
Las dos causas contagiosas ms comunes de vulvar las lceras en los
Estados Unidos son herpes simplex virus y syphilis, con chancroid mucho
menos com-mon. (Ve Figura 511 para un algoritmo de valoracin.)
lcera indolora
RPR Y HSV viral cultura
RPR Positivo; control prueba

concreta RPR Negativo HSV viral Cultura
Probable syphilis: IM penicilina Herpes = positivo simplex
Sigue titers
Microscopia de
campo oscuro
POSITIVO NEGATIVO
IM Penicilina Biopsia
Sigue titers Presume chancroid
Figura 511. Algoritmo para valoracin de vulvar

lceras.
Herpes Simplex Virus

El herpes genital es una infeccin transmitida sexualmente recurrente (STI) para
qu no hay ninguna cura. Es el ms prevalent STI en los Estados Unidos. Este
rgano-ism es altamente contagioso, y est credo que 20% de las mujeres en sus
aos fecundos estn infectadas. Hay dos tipos de virus de herpes, HSV tipo 1 y
tipo 2. Tipo 1 normalmente causa infecciones en la regin oral, y tipo 2 en la
regin genital, aun as, cruz-la infeccin puede ocurrir. Recurrence Es ms grande
con HSV tipo 2. El episodio primario es normalmente un systemic as como local
dis-facilidad, con la mujer a menudo renegando de fiebre o general malaise. La
infeccin local tpicamente induce las parestesias antes de vesculas entran en
erupcin en una base roja. Despus del episodio primario, la enfermedad
recurrente es local, con menos sntomas severos. Las lceras de herpes
recurrentes son pequeas y superficiales, y no normalmente cicatriz. La prueba
de diagnstico mejor es viral cultura. Raramente, las infecciones pueden ser
bastante severas a warrant hospitalizacin, como con encefalopata o retencin
urinaria. Tratamiento para immunosuppressed el individual a menudo requiere
intravenosos acy-clovir terapia; oral acyclovir es eficaz en suprimir frecuente
recurrences.
Syphilis
Syphilis, causado por las bacterias T pallidum, puede inducir una infeccin
crnica. El organismo es extremadamente estrechamente herida, y demasiado
delgado de ser visto en microscopia ligera. El periodo de incubacin tpico es 10
a 90 das. La enfermedad puede ser dividida a primario, secundario, latente, y
etapas terciarias. Primario syphilis classically presentes como el indurated,
nontender chancro. La lcera normalmente surge 3 semanas despus de que
exposicin y desaparece espontneamente despus de que 2 a 6 semanas sin
terapia. Nontreponemal Pruebas (como el RPR o VDRL) a veces no deviene
positivo con el aspecto del chancro; si la serologa es negativa en la cara de una
lcera indolora, entonces darkfield la microscopia es un aceptado diagnos-paso
de tic. Otra opcin es biopsia del lesion con manchas especiales para syphilis.
Secundario syphilis normalmente es systemic, ocurriendo
aproximadamente 9 semanas despus del chancro primario. El clsico
macular papular rash puede ocurrir anywhere en el cuerpo, pero normalmente
en las palmas y suelas de los pies, o el planos moist lesion de condylomata
lata en la vulva puede ser vista (Figura 512). Estos lesions tiene una
concentracin alta de spirochetes.
La latencia de duracin variable ocurre despus de enfermedad secundaria; la
latencia es sub-dividido a temprano latente (<1 ao en duracin), o tardo latente
(>1 ao). Si untreated, aproximadamente un-tercer de las mujeres pueden
proceder a terciarios syphilis, los cuales pueden afectar el sistema cardiovascular
o sistema nervioso central. Optic Atrofia, tabes dorsalis, y artico aneurysms es
algunos de las manifestaciones. La penicilina es el tratamiento de eleccin para
syphilis. Debido al largo replica-tion tiempo, la terapia prolongada est requerida.
Por ejemplo, un largo-penicilina suplente, benzathine G de penicilina, es a
menudo utiliz. Una inyeccin de penicilina 2.4 millones de unidades
intramuscularly es tratamiento estndar para enfermedad temprana (primario,
segundo-ary, y latente hasta 1 ao de duracin). Pacientes con tardos-latentes
syphilis (>1 ao) tendra que ser tratado con un total de 7.2 millones de unidades
intramuscularly
CASOS CLNICOS 411
Figura 512. Genital condyloma lata de secundario syphilis. Reproducido con

Permiso de Cunningham FG, et al. Williams Obstetricia, 21. ed. Nueva York:
McGraw-Cerro, 2001:1487.
Dividido cuando 2.4 millones de unidades cada semana para un total de tres
cursos. Para las mujeres alrgicas a penicilina, oral erythromycin o
doxycycline puede ser utilizado (Mesa 511). En embarazo, la penicilina es
el tratamiento eficaz sabido nico para impedir con-genital syphilis.
Neurosyphilis Requiere terapia ms intensiva, normalmente intravenoso
peni-cillin en el hospital.
Despus de que terapia, el nontreponemal la prueba est seguida
quantitatively cada 3 meses para al menos 1 ao. Una respuesta apropiada es
una cada de cuatro pliegues en titers en 3 meses, y un negativos titer en 1
ao. Cundo el titer no cae appro-priately, uno la etiologa posible es
neurosyphilis, los cuales pueden ser diagnosticados por pinchadura lumbar.
Mesa 511 TRATAMIENTO DE SYPHILIS
DURACIN TRATAMIENTO
Primario, secundario, temprano latente Penicilina 2.4 millones de
(<1 ao) unidades IM
Tardo latente (>1 ao) o duracin Penicilina 2.4 millones de
desconocida unidades IM
Cada semana 3 dosis
Neurosyphilis IV Penicilina 4-6 dosis
Dato de las CDC 2002 Directrices para tratamiento de sexualmente transmiti enfermedades.
Chancroid
Chancroid Es una enfermedad sexualmente transmitida, normalmente
manifestando una lcera blanda, tierna de la vulva. A pesar de que comn en
todo el mundo, es muy raro en los Estados Unidos. Es ms comn en
machos que en mujeres. La lcera tpica es diez-der, con ragged bordes en un
necrotic base. Tierno lymphadenopathy tambin puede convivir con estas
infecciones. El etiologic el organismo es Haemophilus ducreyi, un gramo
pequeo-varilla negativa. Mancha de gramo normalmente revela la escuela
clsica de peces. Despus de gobernar fuera de syphilis y herpes, chancroid
tendra que ser sospechado. Biopsia y/o ayuda de cultura para establecer la
diagnosis. El tratamiento incluye oral azithromycin o intramuscular
ceftriaxone.
51.1 Una mujer de 19 aos est notada para tener un RPR titer de 1:16, y el
confirmatory (MHA-TP) la prueba es positiva. No tenga ninguna
historia de syphilis. Est tratada con benzathine penicilina 2.4
millones de unidades intramuscularly. Tres meses despus de que
terapia, est notada para tener un RPR titer de 1:2. El mes prximo (4
meses despus de que tratamiento), el titer es 1:1. Dos meses ms
tarde, 6 meses despus de que tratamiento, el repetir RPR est notado
ser 1:32. Cul del siguiente es la diagnosis ms probable?
A. Organismo resistente
B. Inadequately Trat syphilis
C. Error de laboratorio
D. Reinfection
E. Systemic lupus erythematosus
CASOS CLNICOS 413
51.2 Cul de las declaraciones siguientes sobre T pallidum es correcto?

A. Es un protozoan.
B. Mancha de gramo es un mtodo muy sensible de diagnosis.
C. Causa enfermedad neonatal principalmente por inoculacin
directa de la criatura por el genital lesion.
D. Los tratamientos alternativos incluyen doxycycline y
erythromycin.
51.3 Un G de 18 aos1 P0 en 14 gestacin de semanas est notada para
tener un posi-tive RPR con un positivo confirmatory MHA-TP
prueba. Los estados pacientes que es alrgica a penicilina, con
colmenas e hinchamiento de la lengua y garganta antiguamente. Cul
del siguiente es el paso prximo ms apropiado?
A. Insensibiliza y tratar con penicilina
B. Oral erythromycin
C. Oral doxycycline
D. Pretreat Con prednisona, entonces administrar penicilina
E. Intramuscular ceftriaxone
51.4 Una mujer de 29 aos estuvo diagnosticada con syphilis. Est notada
para tener un persistently elev RPR titer de 1:32, a pesar de tratamiento
con benza-thine penicilina 2.4 millones de unidades cada semana para un
total de 3 semanas. Reniega de leve dizziness y un torpe gait de 6
duracin de meses. Cul del siguiente es la prueba mejor para
diagnosticar neurosyphilis?
A. Pelculas de radiografa sencilla del crneo
B. Electroencephalograph (EEG)
C. CT Escner de la cabeza
D. Pinchadura lumbar
E. Evaluacin psiquitrica
RESPUESTAS
51.1 D. Cundo RPR titers cae abruptamente a terapia y entonces de repente
aumento, la mayora de escenario probable es reinfection. Es comn,
aun as, para individual con systemic lupus erythematosus para tener un
positivo RPR, pero no mostraran las fluctuaciones en el titer cuando
con este sce-nario. Syphilis No ha sido notado para devenir resistente a
penicilina.
51.2 D. Alternativas a tratamiento para los pacientes alrgicos a la
penicilina incluye erythromycin y doxycycline. Syphilis Es un
spirochete y no un protozoan. Es muy delgado y estrechamente
herida y por tanto no visible en microscopia ligera.
51.3 Un. La penicilina es el tratamiento mejor de syphilis en
embarazo. Cundo una mujer embarazada con syphilis es alrgico a
penicilina, tenga que experimentar desensitization y recibir
penicilina. La penicilina es el tratamiento eficaz sabido nico para
impedir congnito syphilis.
Doxycycline El uso puede dirigir a decoloracin del nios dientes,

y erythromycin no ha sido mostrado para ser un tratamiento eficaz
en tratar un feto infectado.
51.4 D. Tpicamente, despus de un paciente experimenta terapia para
syphilis su RPR titer no cae apropiadamente, uno la etiologa posible es
neurosyphilis, los cuales pueden ser diagnosticados por pinchadura
lumbar. El examen clsico de neurosyphilis es unsteady equilibrio y
Argyll Robertson alumnos. Cerebrospinal Fluido para RPR puede
sealar hacia neurosyphilis, a pesar de que hay no prueba definitiva.
Neurosyphilis Requiere ms intensivo ther-apy como IV penicilina en el
hospital.
Clnico Pearls
Syphilis De menos de 1 duracin de aos puede ser tratada con un
solo intra-curso muscular de penicilina; infeccin de ms grande que
1 duracin de aos est tratada por tres cursos de penicilina en
intervalos de 1 semanas.
El nontender lcera con indurated los bordes es tpicos para el chancro lesion
de primario syphilis. Si la serologa es negativa, entonces darkfield examen
warranted.
El tratamiento mejor para syphilis en el embarazo es penicilina .
Mujeres embarazadas con syphilis y una alergia a penicilina tendra
que experimentar penicilina desensitization y entonces recibir
penicilina.
El tres ms comn contagioso vulvar las lceras en los Estados Unidos
son herpes simplex virus y syphilis, y mucho menos comn es chancroid.
REFERENCIAS
Centros para Control de Enfermedad y Prevencin. 2006 Directrices para tratamiento
de sexu-el aliado transmiti enfermedades. 2006;55(RR11).
275.
Caso 52
Una mujer de 24 aos G2 P1 en 30 gestacin de semanas estuvo
admitida al hospital hace 2 das para prematuro rupture de membranas.
Su antenatal la historia ha sido unremarkable. Hoy, declara que su
criatura es mov-ing normalmente y niega cualquier fiebre o fros. Sus
historias mdicas y quirrgicas pasadas es unremarkable. Encima
examen, su temperatura es 100.8F (38.2C), presin de sangre (BP)
100/60 mm Hg, y ritmo cardaco (HR) 90 latidos por minuto. Sus
pulmones son claros a auscultacin. Ningn costoverte-bral ternura de
ngulo est encontrada. El uterino fundal la altura es 30 cm y el tero
es ligeramente tierno. Ninguno cordones de extremidad ms bajos son
palpated. Los tonos de corazn fetales son persistently en el 170 a 175
bpm gama sin decelerations.
Qu es la administracin mejor para este paciente?
Qu es la etiologa ms probable de esta condicin?


Intra-amniotic Infeccin
Resumen: Un G de 24 aos2 P1 mujer en 30 gestacin de semanas estuvo
admitida hace 2 das para prematuro rupture de membranas. Su temperatura
es 100.8F (38.2C). El uterino fundus es ligeramente tierno. hay persistente
fetal tachy-cardia en el 170 a 175 bpm gama.
La mayora de diagnosis probable: Intra-amniotic infeccin
(chorioamnionitis).
Administracin mejor para este paciente: antibiticos Intravenosos
(ampicilina y gentamicin) e induccin de trabajo.
Etiologa de esta condicin: infeccin Ascendente de organismos
vaginales.
ANLISIS
Objetivos
1. Sabe que la infeccin y el trabajo son los dos ms comunes agudos
complica-tions de preterm prematuros rupture de membranas.
2. Saber la presentacin clnica de intra-amniotic infeccin, y que fetal
tachycardia es una seal temprana de esta infeccin.
3. Entiende que terapia de antibitico de espectro ancho y la entrega son el
tratamiento apropiado de intra-amniotic infeccin.
Consideraciones
Esto mujer de 24 aos en 30 gestacin de semanas ha preterm prematuro rupture
de membranas. A presentacin al hospital, el practicante tendra que evaluar para
infeccin; en la ausencia de seales de infeccin, corticosteroid la terapia tendra
que ser administrada para reducir el riesgo de sndrome de afliccin respiratoria
(RDS). Adems, terapia de antibitico de espectro ancho est dada para ayudar
reducir la incidencia de intra-amniotic infeccin. Porque el riesgo de prema-turity
outweighed el riesgo de infeccin, expectant la administracin estuvo escogida
para este paciente. Despus de que 2 das en el hospital, el paciente desarroll una
fiebre, ternura uterina suave, y fetal tachycardia. Estos sntomas son compatibles
con intra-amniotic infeccin. A reconocimiento de esta diagnosis, el paciente
tendra que ser terapia de antibitico intravenosa dada , como ampicilina y gen-
tamicin. Neonates Es ms generalmente afectado por grupo B streptococci y
gramo-negativo enteric organismos como Escherichia coli. La entrega es tambin
un aspecto importante de terapia para ambos neonatal y maternal que es bien.
Una entrega vaginal es aceptable, as que la induccin de trabajo estuvo escogida
en este caso.
CASOS CLNICOS 417
APROXIMACI
N A
Preterm Prom
DEFINICIONES
PREMATURO RUPTURE DE MEMBRANAS: Rupture de membranas con
anterioridad a la inicio de trabajo.
PRETERM PREMATURO RUPTURE DE MEMBRANAS: Rupture de mem-
branes en una gestacin menos de 37 semanas, con anterioridad a inicio de
trabajo.
PERIODO de LATENCIA: La duracin de tiempo de rupture de membranas a
inicio de trabajo.
APROXIMACIN CLNICA
Preterm Prematuro rupture de membranas (PPROM) est definido como
rupture de membranas con anterioridad a la inicio de trabajo y en menos de
37 semanas de embarazo. Esta complicacin ocurre en aproximadamente 1%
de todos los embarazos. Aproximadamente un-tercer de preterm los
nacimientos estn asociados con PPROM. Factores de riesgo estn notados
en Mesa 521.
La historia compatible con PPROM es que de una prdida o gush de
fluido por vagina, el cual es muy cuidadoso y tendra que ser tomado
seriamente. La diagnosis est confirmada con un speculum el examen que
muestra el pooling de amniotic fluido en la bveda vaginal posterior, cambios
alcalinos del fluido vaginal, y un ferning patrn del fluido cundo visto
encima microscopia. Ocasionalmente, el speculum el examen puede ser
negativo, pero la sospecha clnica es alto; en estos casos, un examen de
ultrasonido que revela oligohydramnios es consis-tienda con PPROM.
El resultado es dependiente en el gestational edad. Aproximadamente a medias
de pacientes con PPROM ir a trabajo dentro 48 horas, y 90% dentro 1 semana.
Complicaciones de preterm entrega, como sndrome de afliccin respiratoria,
Mesa 521 RIESGO FACTORES PARA PPROM
Estado socioeconmico ms bajo

Sexualmente transmiti enfermedades
Cervical conization
Emergencia cerclage
Hydramnios
Placental abruption
Es comn. Otras complicaciones incluyen chorioamnionitis, placental abrup-

tion, y necrotizing enterocolitis.
Chorioamnionitis Afecta aproximadamente 1% de todos los embarazos, y
7% a 10% de aquellos con PPROM con prolongados rupture de membranas.
Fiebre maternal, maternal tachycardia, ternura uterina, y malodorous el
caudal vaginal es algunos indicadores clnicos. Una seal temprana es fetal
tachycardia, un baseline ritmo cardaco de ms grande que 160 bpm.
El tratamiento de PPROM es polmico. Con anterioridad a 32 gestacin
de semanas, antenatal los esteroides pueden ser dados para realzar madurez
de pulmn fetal en la ausencia de overt infeccin. Terapia de antibitico de
espectro ancho ha sido mostrada para retrasar entrega y disminucin la
incidencia de chorioamnionitis. Expectant Dirige-ment est emprendido
cundo el riesgo de infeccin est pensado para ser menos del riesgo de
prematurity. Despus de un gestational edad de 34 a 35 semanas, el
tratamiento es normalmente entrega. Algunos de los riesgos de expectant la
administracin incluye todava-nacimiento, accidente de cordn, infeccin, y
abruption. Cundo la infeccin es aparente, antibiticos de espectro ancho,
como ampicilina intravenosa y gentamicin, tendra que ser iniciado y el
trabajo tendra que ser inducido. Tambin, el nio tendra que ser entregado
cundo hay evidencia de madurez de pulmn fetal, como por el pres-ence de
phosphatidyl glycerol (PG) en la piscina vaginal amniotic fluido.
52.1 Un G de 31 aos1 P0 en 33 gestacin de semanas est admitida para

preterm prematuro rupture de membranas. Cul de las declaraciones
siguientes es correcto?
A. Intramuscular corticosteroid La terapia tendra que ser dada para
realzar madurez de pulmn fetal si no hay ninguna evidencia de
infeccin.
B. Terapia de antibitico de espectro ancho est indicada slo con
fiebre maternal.
C. El trabajo es la complicacin aguda ms comn para ser
esperado.
D. Vaginal candidiasis es un factor de riesgo para preterm prematuro
rupture de membranas.
52.2 Un G de 30 aos2 P1 mujer en 28 gestacin de semanas con preterm
pre-maduro rupture de las membranas est sospechada de habiendo
intra-amniotic la infeccin basada en fetal tachycardia. La
temperatura maternal es normal. Cul del siguiente es el mtodo ms
cuidadoso para confirmar el intra-amniotic infeccin?
A. El suero maternal leukocyte cuenta
B. Speculum Examen del caudal vaginal
C. Amniotic Mancha de Gramo fluido por amniocentesis
D. Palpacin del tero maternal
E. Altura de temperatura oral
CASOS CLNICOS 419
52.3 Un nio de 18 aos G hispnico1 P0 mujer tiene una presentacin

clnica de intra-amniotic infeccin. Niega cualquier escape de fluido
por vagina, y repetido speculum los exmenes fallan para identificar
rupture de mem-branes. Cul de los organismos siguientes es ms
probablemente para ser la etiologa subyacente?
A. Grupo B streptococci
B. Listeria monocytogenes
C. Clostridia difficile
D. Chlamydia trachomatis
E. Escherichia coli
52.4 Una mujer de 32 aos en 33 gestacin de semanas escape de notas de
fluido vaginal claro. Niega contracciones uterinas. El peso fetal
estimado en sonography es 2000 g. El fluido vaginal muestra la
presencia de phosphatidyl glycerol. Cul del siguiente es el paso
prximo?
A. Expectant Administracin
B. Intramuscular corticosteroids
C. Induccin de trabajo
D. Ultrasonido-guiado amniocentesis
RESPUESTAS
52.1 C. El trabajo es la complicacin ms comn asociado con PROM.
Los antibiticos tendran que ser dados para prolongar el embarazo y
disminucin el riesgo de infeccin. El gestational la edad es ms
grande que 32 semanas, as que ningn antenatal los esteroides
estn requeridos. Vaginal candidiasis no es un factor de riesgo para
PPROM; aun as, un estado socioeconmico ms bajo, STDs, cig-arette
fumando, cervical conization, emergencia cerclage, mltiplo ges-tation,
hydramnios, y placental abruption es factores de riesgo.
52.2 C. Amniocentesis-Revelando organismos encima mancha de
Gramo es diagnos-tic de infeccin. Un suero maternal leukocyte la
cuenta puede ser en los valores altos sugestivos de infecciones, pero
no sea concreto para un intra-amniotic infeccin. De modo parecido,
un speculum el examen puede revelar un caudal vaginal que aparece
contagioso; aun as esto tampoco confirmara que una infeccin es
presente o que un tipo concreto de infeccin es presente,
especialmente desde entonces el caudal vaginal aumentado es
comn en embarazo. Palpacin del tero maternal y altura de una
temperatura oral tambin no ser diagnstico.
52.3 B. Listeria Puede inducir chorioamnionitis sin rupture de mem-
branes; el mecanismo es transplacental spread. Una historia de
ingest-ing unpasteurized productos de leche (eg, algunas variedades
de queso de cabra) tendra que levantar sospecha clnica de Listeria.
Grupo B streptococci y gramo-negativo enteric organismos
como E coli es el ms com-mon organismos para afectar
neonates.
52.4 C. Es anomalas renales fetales que ventaja a oligohydramnios, y no

viceversa. Severo oligohydramnios en un temprano gestational la edad
puede causar pul-monary hipoplasia. Cundo madurez de pulmn fetal
est demostrada en vagi-nal amniotic fluido por la presencia de PG, la
entrega es el paso prximo mejor cundo hay escape de fluido.
Expectant Administracin e intramus-cular corticosteroids coloca la
madre en un riesgo aumentado de desarrollar-ing un intra-amniotic
infeccin. Corticosteroids Suprime el sistema inmunitario, y expectant
la administracin prolonga el marco de tiempo que una infeccin
ascendente de la vagina puede causar un intra-amniotic infec-tion.
Expectant La administracin est emprendida cundo el riesgo de la
infeccin est pensada para ser menos del riesgo de prematurity, pero
esto no es el caso para este escenario con un feto que seales de
espectculos de madurez de pulmn. no hay ninguna indicacin para un
ultrasonido-guiado amniocentesis.
Clnico Pearls
Los embarazos complicaron por prematuros rupture de membranas
despus de que 34- a gestacin de 35 semanas es normalmente
dirigida por induccin de trabajo.
Embarazos con PPROM menos de gestacin de 32 semanas es
normalmente hombre-envejecido expectantly.
La seal ms temprana de chorioamnionitis (intra-amniotic infeccin)
es normalmente fetal tachycardia.
Los embarazos complicaron por PPROM y chorioamnionitis tendra
que ser tratado con antibiticos de espectro ancho (gusta ampicilina
y gentamicin) y entrega.
La infeccin clnica es una contraindicacin para corticosteroid uso.
REFERENCIAS
Universidad americana de Obstetricians y Gynecologists. Prematuro rupture de mem-
branes. ACOG Boletn de prctica 80. Washington, D.C.:2007.
Preterm Nacimiento. En: Williams Obstetricia. 22. ed. Nueva York, NY:
Hobel CJ. Obstetrical Complicaciones: preterm trabajo, PROM, IUGR, postterm preg-
nancy, e IUFD. En: Hacker NF, Gambone JC, Hobel CJ, eds. Essentials De
Caso 53
De 18 aos nulliparous la mujer reniega de un caudal vaginal con un
fishy olor sobre el pasado 2 semanas. Declara que el olor es
especialmente prominente despus de intercourse. Su ltimo menstrual
el periodo era hace 3 semanas. Niega ser tratada para vaginitis o
sexualmente transmiti enfermedades. Es en salud buena y toma
ninguna medicacin otro que un oral contracep-tive agente. Encima
(HR) 80 latidos por minuto, y la temperatura es afebrile. El tiroides es
normal a palpacin. El corazn y exmenes de pulmn son normales.
Sus pechos son Tanner etapa V cuando es el cabello pbico y axilar. El
externo genitalia es normal; el speculum el examen revela un
homogeneous, caudal vaginal blanco y un fishy olor. Ningn erythema
o lesions de la vagina est notada.
Qu es el tratamiento mejor para esta condicin?


Bacterial Vaginosis
Resumen: de 18 aos nulliparous la mujer reniega de un fishy vaginal dis-
cargo, el cual es peor despus de intercourse. El speculum el examen revela
un homogeneous, caudal vaginal blanco y un fishy olor. Ningn erythema o
lesions de la vagina est notada.
La mayora de diagnosis probable: Bacterial vaginosis (BV).
Tratamiento mejor para esta condicin: Metronidazole orally o
vaginally; clindamycin es una alternativa.
ANLISIS
Objetivos
1. Saber las tres causas contagiosas comunes de vaginitis o vaginosis, los
cuales son BV, Trichomoniasis, y Candida vulvovaginitis.
2. Saber los criterios de diagnstico para bacterial vaginosis.
3. Saber los tratamientos para las causas correspondientes de vaginitis y
vaginosis.
Consideraciones
Esto mujer de 18 aos reniega de un caudal vaginal que tiene un fishy olor, el
cual es el sntoma ms comn de bacterial vaginosis. El dis-cobrar asociado
con BV tiene un blanco tpico, homogenous recubrimiento vaginal, descrito
gusta leche derramada sobre el tejido. El pH no es dado en este sce-nario.
Tambin, a pesar de que un whiff la prueba no es actuada con KOH, el
empeorando del caudal despus de intercourse es presumiblemente debido al
semen alcalino. El epitelio vaginal no es erythematous o inflamado, el cual
tambin acceso con bacterial vaginosis. De las tres causas ms comunes de
caudal vaginal contagioso (Candida, Trichomonas, y BV), bacterial vaginosis
es el eti-ology aquello no es inflammatory; hay un predominio de bacterias
anaerbicas ms que una infeccin cierta. De ah, terapia de antibitico
apuntada en anaerobes, como metronidazole o clindamycin, es apropiado.
CASOS CLNICOS 423
APROXIMACI
N A
Infecciones
vaginales
DEFINICIONES
BACTERIAL VAGINOSIS: Condicin de bacterias anaerbicas excesivas en
la vagina, dirigiendo a un caudal que es alcalino.
CANDIDA VULVOVAGINITIS: Vaginal y/o vulvar la infeccin causada por
Candida especie, normalmente con heterogenous caudal e inflamacin.
TRICHOMONAS VAGINITIS: Infeccin de la vagina causada por el proto-
zoa Trichomonas vaginalis, normalmente asociado con un frothy caudal
verde e intenso inflammatory respuesta.
APROXIMACIN CLNICA
Los tres tipos ms comunes de infecciones vaginales son bacterial vaginosis,
trichomonal vaginitis, y candidal vulvovaginitis (Mesa 531).
Bacterial vaginosis No es una infeccin cierta, sino un overgrowth de
bacterias anaerbicas, el cual reemplaza el normal lactobacilli de la vagina. A
pesar de que pueda ser sexualmente transmitido, esto no es siempre el caso.
El sntoma ms comn es un fishy o musty olor, a menudo exacerbado por
menses o intercourse, desde entonces ambos de estas situaciones introducen
una sustancia alcalina. El pH vaginal est elevado por encima de normal. La
adicin de 10% hidrxido de potasio (KOH) ventajas de solucin a la
liberacin de aminas, causando un fishy olor
Mesa 531 CARACTERSTICAS DE VARIAS INFECCIONES VAGINALES
BACTERIAL TRICHOMONAL CANDIDAL

VAGINOSIS VAGINITIS VULVOVAGINITIS
Aspecto Homogeneous, Frothy, amarillo Curdy, lumpy
Caudal blanco A verde
PH vaginal >4.5 >4.5 <4.5
Whiff Prueba (fishy ++++ ++ Ninguno

Olor con KOH)
Microscopia Clulas de pista Trichomonads Pseudohyphae

Tratamiento Metronidazole Metronidazole Oral fluconazole o
imidazole
Crema
(whiff Prueba). hay no inflammatory reaccin; de ah, el paciente no

renegar de hinchamiento o irritacin, y tpicamente, el examen microscpico
no normalmente revela leukocytes. Microscopia del caudal en normal saline
(monte mojado) tpicamente muestra clulas de pista (Figura 531), los
cuales son coccoid partidario de bacterias a las superficies externas de
epithelial clulas.
Bacterial vaginosis Est asociado con infeccin de tramo genital, como
endometritis, plvico inflammatory enfermedad y complicaciones de
embarazo, como preterm entrega y preterm prematuro rupture de membranas.
El tratamiento incluye oral o vaginal metronidazole. Los pacientes tendran
que ser instruidos para evitar alcohol mientras tomando metronidazole para
evitar un disulfiram reaccin.
Trichomonas vaginalis Es un solo-la clula anaerbica flagellated
protozoan aquello induce un intenso inflammatory reaccin. Es un comn
sexualmente transmitir-ted enfermedad. Trichomonas vaginalis Puede
sobrevivir para hasta 6 horas en un mojados sur-cara. Aparte de causar
infeccin de la vagina, este organismo tambin puede habitar la uretra o
Skene glndulas. El sntoma ms comn asociado con trichomoniasis es un
profuse frothy amarillo-verde a gris vaginal dis-cargo o irritacin vaginal.
Inflamacin intensa de la vagina o cervix puede ser notado, con el clsico
punctate lesions del cervix (fresa cervix). Un fishy el olor es comn con este
desorden, el cual es un poco exacerb
Figura 531. Vaginal epithelial clulas de pista. Clulas de pista (Un) con un
granulares aparecer-ance en contraste a clulas normales (B). Reproducido con
permiso de Kasper DL, et al.
Harrisons Principios de Medicina Interna. 16. ed. Nueva York: McGraw-Cerro,
2005:767.
CASOS CLNICOS 425
Con KOH. Microscopia en saline a menudo mvil de exhibicin, flagellated

rgano-isms. Si el monte mojado pasa fro o hay sobrante leukocytes
presente, el movimiento del trichomonads puede ser inhibido. Optimal El
tratamiento consta de una dosis bastante alta de metronidazole (2 g orally)
como uno-dosis de tiempo, con el socio trat tambin. Los casos resistentes
pueden requerir la misma dosis todos los das para 7 das. Un ms nuevo anti-
protozoal agente, Tinidazole, tiene un similar dosing, lado-perfil de efecto, y
contraindicacin para alcohol concurrente; debido a su gasto, su funcin
principal es para metronidazole-casos resistentes.
Candidal vaginitis Es normalmente causado por el hongo, Candida
albicans, a pesar de que otra especie puede ser causative. El lactobacilli en la
vagina inhibe fungal crecimiento; as, terapia de antibitico puede
disminucin el lactobacilli concentracin, dirigiendo a Candida overgrowth.
Diabetes mellitus, El cual sup-pulsa funcin inmune, poder tambin
predispose pacientes a estas infecciones. Candidiasis Es normalmente no una
enfermedad sexualmente transmitida. El paciente normalmente presentes con
intensos vulvar o vaginales en llamas, irritacin, e hinchamiento.
Dyspareunia Tambin puede ser una queja prominente. El caudal
normalmente aparece curdy o como cottage queso, en contraste al
homogenous caudal de bacterial vaginosis. Tambin, a diferencia del pH
alcalino de BV y Trichomonas infeccin, el pH vaginal en candidiasis es
tpicamente normal (<4.5). El micro-scopic la diagnosis est confirmada por
identificacin del hyphae o pseudohyphae despus del caudal est mezclado
con hidrxido de potasio. El KOH solucin lyses el leukocytes y eritrocitos,
haciendo identificacin del candidal los organismos ms fciles. El
tratamiento incluye oral Diflucan o tpico imidazoles, como terconazole
(Terazol), o miconazole (Monistat).
53.1 Un G de 18 aos0 P0 mujer adolescente est siendo vista en el physi-

cians oficina para caudal vaginal. Una diagnosis presunta de bacter-
ial vaginosis est hecho. Cul del siguiente es un encontrando
compatible con BV?
A. PH menos de 4.5
B. Frothy Caudal vaginal
C. Predominio de anaerobes
D. Flagellated Organismos
53.2 Una mujer de 26 aos complet un curso de antibiticos orales para
cysti-tis hace 1 semana. Reniega de una historia de 1 das de picor,
quemando, y un caudal vaginal amarillento. Cul del siguiente es la
terapia mejor?
A. Metronidazole
B. Erythromycin
C. Fluconazole
D. Hydrocortisone
E. Clindamycin
53.3 Cules de los organismos siguientes pueden ser aislados de una

superficie mojada 6 horas despus de que inoculacin?
A. Candida albicans
B. Trichomonas vaginalis
C. Gardenerella Especie
D. Peptostreptococci
53.4 Una mujer de 27 aos reniega de un fishy olor y un vaginal dis-cargo.
El speculum el examen revela un erythematous vagina y punctations
del cervix. Cul del siguiente es la diagnosis ms probable?
A. Candidal vaginitis
B. Trichomonal vaginitis
C. Bacterial vaginosis
D. Humano papillomavirus
E. Herpes simplex virus
RESPUESTAS
53.1 C. Hay un predominio de anaerobes en bacterial vaginosis. El pH
vaginal en BV normalmente es ms grande que 4.5, y el caudal es
homogenous. El sntoma ms comn es un fishy o musty el olor
cundo introducido a una sustancia alcalina (ie, 10% KOH, semen, o
menses). Clulas de pista estn encontradas encima microscopia. BV
Est asociado con infeccin de tramo genital, como endometritis,
plvico inflammatory dis-facilidad, y complicaciones de embarazo,
como preterm entrega y PPROM. Frothy El caudal es ms propio de
trichomoniasis.
53.2 C. Despus de que terapia de antibitico, candidal los organismos a
menudo proliferan y puede inducir un overt infeccin. El mecanismo
probablemente puede que el lacto-bacilli est eliminado por el antibitico,
dejando overgrowth de levadura. Tratamiento de candidal vulvovaginitis es
oral fluconazole o imidazole crema. Metronidazole Suele tratar BV y T
vaginitis. Los pacientes tendran que ser instruidos para evitar alcohol
mientras tomando metronidazole para evitar un disulfiram reaccin.
Erythromycin Puede ser utilizado en el tratamiento de syphilis en
nonpregnant las mujeres alrgicas a penicilina. Clindamycin Es tpicamente
utilizado conjuntamente con gentamicin en el tratamiento de las infecciones
que requieren antibiticos de espectro ancho, necessitating anaero-bic
cobertura (ie, postpartum endomyometritis). Hydrocortisone Es ms
generalmente indicado para reacciones alrgicas severas.
53.3 B. Trichomonas vaginalis Es un organismo fuerte y puede ser aislado
de una superficie mojada hasta 6 horas despus de que inoculacin.
Su dificultad para matar es la razn que la terapia es metronidazole 2
gm orally todo inmediatamente, para ser capaz de obtener
suficientemente niveles de tejido alto para ser eficaces. No uncom-
monly, un curso solo no es eficaz, y un 2- o curso de 3 das de
metronidazole una dosis alta orally est necesitado.
CASOS CLNICOS 427
53.4 B. Erythematous Vagina y punctations del cervix (fresa cervix) es

hallazgos clsicos del inflammatory los efectos indujeron por
trichomoniasis. Hallazgos clsicos en candidal vaginitis incluir el
curdy o cottage aspecto de queso del caudal vaginal con hyphae o
pseudohyphae encontr encima microscopia despus de que el
caudal est mezclado con KOH. HPV Est asociado con hallazgos
de cervicales dys-plasia. Herpes simplex el virus es la causa ms
comn de contagioso vulvar enfermedad de lcera en los Estados
Unidos.
Clnico Pearls
Los tres tipos ms comunes de infecciones vaginales son
trichomoniasis, candidal vaginitis, y bacterial vaginosis.
Ambos BV y trichomoniasis est asociado con pH alcalino y positivo
whiff prueba.
Candidal vulvovaginitis Es una infeccin comn en mujeres quines son
embarazadas, tomando antibiticos de espectro ancho, diabetic, o
immunocompromised.
Bacterial vaginosis Est asociado con preterm entrega, postpartum
endometritis, y plvico inflammatory enfermedad.
Trichomonal vaginitis Est asociado con un intenso inflammatory proceso
y puede inducir punctations del cervix sabido cuando fresa cervix.
REFERENCIAS
Universidad americana de Obstetricians y Gynecologists. Vaginitis. ACOG Boletn de
prctica 72. Washington, D.C.: 2006.
275.
intencionadamente
Caso 54
De 42 aos parous la mujer ha notado crecimiento de cabello creciente en
su cara y abdomen sobre el pasado 8 meses. Niega el uso de medicaciones
de esteroide, cambios de peso, o una historia familiar de hirsutism. Su
menses anteriormente haba sido mensual, y ahora ocurrir cada 35 a 70 das.
Sus historias mdicas y quirrgicas pasadas es unremarkable. En examina-
tion, su tiroides es normal a palpacin. Tiene cabello facial sobrante y
cabello de patrn macho en su abdomen. El acn es tambin notado en la
cara. Los exmenes cardacos y pulmonares son normales. El examen
abdominal-ination revela ninguna masa o ternura. Examen del externo
genitalia revela posible clitoromegaly. El examen plvico muestra un tero
normal y cervix y un 8-cm, correcto adnexal masa.
Qu es la administracin probable?

Hirsutism, SertoliLeydig Tumor de Clula
Resumen: Una mujer de 42 aos con una historia de 8 meses de creciente hir-
sutism e irregular menses. Niega el uso de medicaciones de esteroide,
cambios de peso, o una historia familiar de hirsutism. El examen plvico
muestra un 8-cm, correcto adnexal masa.
La mayora de diagnosis probable: Un tumor ovrico, probable
SertoliLeydig tumor de clula.
Administracin probable: cncer Ovrico (quirrgico) escenificando.
ANLISIS
Objetivos
1. Entender la diagnosis diferencial de hirsutism.
2. Saber el trabajo-arriba y aproximacin a una mujer con virilism e
hirsutism.
3. Saber la historia tpica y examen fsico para las varias causas de hirsutism.
Consideraciones
Esto mujer de 42 aos tiene la inicio de cabello de patrn macho sobrante
sobre el pasado 6 meses, as como caractersticas de virilism (clitoromegaly).
Esto es evidencia de sobrante androgens. La inicio rpida habla de un tumor.
Adrenal O los tumores ovricos son posibilidades . Esta mujer tiene un
grande adnexal masa, y as que el diag-nosis es sincero. Tiene irregular
menses debido al androgen efecto de inhibir ovulacin. El paciente no tiene
los estigmas de Cushing enfermedad, como hipertensin, montculo de
bfalo, abdominal striae, y obesidad central. As mismo, no toma cualesquier
medicaciones que contienen ana-bolic esteroides. Polycystic Sndrome
ovrico (PCOS) es probablemente la causa ms comn de hyperandrogenism,
pero no cabe este pacientes presentacin clnica. PCOS Normalmente
presentes con una inicio gradual de hirsutism e irregular menses desde
menarche. Un SertoliLeydig tumor de clula del ovario es un slido stromal
tipo de tumor, el androgen counterpart de granulosa-theca tumor de clula.
Estos tumores son normalmente de potencial maligno bajo y lento creciendo,
pero no obstante poder metastasize y a menudo recur. De ah, quirrgico
escenificando es el tratamiento de eleccin.
CASOS CLNICOS 431
APROXIMACI
N A
Hirsutism
DEFINTIONS
HIRSUTISM: Cabello de patrn macho excesivo en una mujer.
VIRILISM: Androgen Efecta otro que patrn de cabello, como
cliteromegaly, macho balding, profundizando de la voz, y acn.
APROXIMACIN CLNICA
Hirsutism Tendra que ser visto como ambos un problema endocrino y
cosmtico. Es ms generalmente asociado con anovulation; aun as, otras
causas de aumentados androgen necesidad de niveles para ser gobernado
fuera, como adrenal y ovrico dis-facilidades. El marcador ms sensible de
sobrante androgen la produccin es hirsutism, seguido por acn, piel
grasienta, libido aumentada, y virilization. Virilization con-sists De
clitoromegaly, profundizando de la voz, balding, masa de msculo
aumentado, y cuerpo macho habitus. Adrenal Hiperplasia o androgen-
ocultando tumores del adrenal la glndula o el ovario son causas de
virilization. El tratamiento depende de la etiologa subyacente.
El patrn de crecimiento de cabello es genticamente predetermin.
Diferencias en crecimiento de cabello entre grupos tnicos es secundario a
variaciones en folculo de cabello con-centration y 5--reductase actividad.
Crecimiento de cabello puede ser dividido a tres fases: anagen (creciendo fase),
catagen (fase de involucin), y telogen (qui-escent fase). Longitud de cabello est
determinada por la longitud del anagen fase, y la estabilidad de cabello est
determinada por la longitud del telogen fase. El cabello encontrado en la cara,
axilla, pecho, pecho, rea pbica, y los muslos anteriores estn denominados
cabello de sexo porque responden a hormonas de sexo. Androgens
(Especialmente testosterona) inicia crecimiento de y aumentar el dimetro y
pigmentacin de cabello de sexo. Androgens Puede ser producido por el
ovario, adrenal glndula, o por perifrico con-versin. Dehydroepiandrosterone
sulfate (DHEA-S) Est derivado casi exclu-sively del adrenal glndula.
Dihydrotestosterone (DHT) Es metabolized de testosterona por 5--reductase;
actividad aumentada de 5--reductase ventajas a un aumento en DHT y
estimulacin de crecimiento de cabello. La mayora de testosterona est atada a
hormona de sexo-globulina obligatoria (SHBG) y es el unbound porcin que es
principalmente responsable para androgenicity. Hyperandrogenism
Disminuciones SHBG, y as, exacerba hirsutism.
El aspecto y los cambios cosmticos asociaron con hirsutism depender de
el nmero de presente de folculos, proporcin de crecimiento a descansar
fases, asyn-chrony de ciclos de crecimiento, y grosor y grado de
pigmentacin de indi-vidual cabellos. La historia tendra que centrar en la
inicio y duracin de sntomas (el crecimiento ms rpido est asociado con
tumores de adrenal y ovario, mientras que lento
Inicio desde menarche es ms probablemente polycystic sndrome ovrico). El

sever-ity de los sntomas tendran que ser caracterizados (eg, virilization es raro y
es normalmente asociado con androgen-ocultando tumores). La regularidad del
menses y sntomas de la enfermedad tiroides tambin tendra que ser buscada. El
examen fsico tendra que centrar en la ubicacin de crecimiento de cabello y su
severidad, thyromegaly, forma de cuerpo y habitus, la presencia de caudal de
pecho, cambios de piel (acanthosis o abdominales striae), adnexal o masas
abdominales, y el externos genitalia. Pruebas de laboratorio til incluyen ensayos
para testosterona de suero, dihy-droepiandrostenedione sulfate (DHEA-S), 17-
hydroxyprogesterone (cul est elevado con congnito adrenal hiperplasia),
prolactin, y TSH. Un markedly nivel de testosterona elevada sugiere un
androgen-ocultando tumor ovrico, como un SertoliLeydig tumor de clula. Con
un alto DHEA-S nivel, el examinador tendra que ser sospechoso de un adrenal
proceso, como adrenal hiperplasia o un tumor.
La diagnosis diferencial para hirsutism (Mesa 541) incluye anovulation,
tarde-inicio adrenal hiperplasia, androgen-ocultando tumores (adrenal u ovricos
en origen), Cushing enfermedad, medicaciones, enfermedad tiroides, y
hyperprolactinemia.
Un defecto gentico en la enzima 21-hydroxylase causa la mayora de los
casos de congnitos adrenal hiperplasia (CAH). Mientras clsico CAH es el
ms com-mon causa de ambiguo genitalia en el beb, tarde-inicio de
nonclassical CAH puede presentar en mujeres de adulto con sntomas de
hirsutism y anovula-tion. Una maana elevada fasting 17-
hydroxyprogesterone el nivel es altamente
Mesa 541 DIAGNOSIS DIFERENCIAL DE HIRSUTISM
FSICO LABORATORIO
ENFERMED TRATAMIEN
AD HISTORIA EXAMEN PRUEBA TO
Cushing Glucosa Hipertensin, Dexamethasone Quirrgico
Montculo de
Sndrome Intolerancia bfalo, Supresin
Obesidad
central Prueba
Rpido-
Adrenal inicio Abdominal DHEA-S Quirrgico
Tumor virilism Masa
Congnito Ambiguo Hipotensin Elevado Reemplaza

adrenal genitalia, 17-hydroxy- cortisol Y
Hiperplasia Familiar progesterone mineralo-
Historia corticoid
Inicio desde
Polycystic entonces Hirsutism, Elevado Oral
Ovrico menarche Raramente LH-FSH Anticonceptiv
Proporcin o
Sndrome virilization Pldoras
Sertoli Inicio rpida Hirsutism, Elevado Quirrgico

Leydig virilism, Testosterona
Tumor de
clula adnexal Masa Nivel
CASOS CLNICOS 433
Sugestivo de CAH. El tratamiento depende de la etiologa; aun as, en general, el

objetivo es a disminucin la cantidad de DHT disponible. Esto puede ser accom-
plished por inhibir adrenal u ovrico androgen secrecin, cambiando SHBG
atando, impairing conversin perifrica de androgen a activo androgen, e
inhibiendo actividad en tejidos de objetivo. Opciones de tratamiento incluyen
prdida de peso, pldoras de contracepcin orales combinadas, spironolactone (un
diuretic aquello es un andro-gen antagonista), progesterone-conteniendo
medicaciones, electrolysis, vaporizacin de lser, waxing, y afeitando. El
paciente tiene que ser advertido que hay una respuesta lenta a tratamiento con
medicaciones (una media de 6 meses). Para ayudar con resultados ms
inmediatos, nonmedical terapias (waxing y shav-ing) puede ser utilizado
inicialmente hasta la medicacin nueva empieza para trabajar eficazmente.
54.1 Una chica de 6 aos est notada para tener desarrollo de pecho y
vaginal spotting. Ningn crecimiento de cabello anormal est notado.
Un 10-cm la masa ovrica es palpated en examen rectal. Cul del
siguiente es la diagnosis ms probable?
A. Benigno cystic tumor (dermoid)
B. Idiopathic Pubertad precoz
C. SertoliLeydig Tumor de clula
D. Congnito adrenal hiperplasia
E. Granulosa-theca Tumor de clula
54.2 Un G de 15 aos0 P0 reniega de cabello creciente sobre su cara y
pecho. Tambin tiene una voz de profundizacin y clitoromegaly. Ha
Habido dos muertes neonatales en la familia. Cul del siguiente es la
prueba de diagnstico mejor para la diagnosis probable?
A. Nivel de testosterona
B. Dexamethasone Prueba de supresin
C. 17-hydroxyprogesterone nivel
D. LH Y FSH niveles
E. Cariotipo
54.3 De 22 aos nulliparous mujer con irregular menses de 7 duracin de
aos reniega de infertilidad primaria. Tiene una historia familiar de
diabetes. Tiene suave hirsutism encima examen. Cul del fol-lowing
es la terapia ms probable?
A. Cortisol Y mineralocorticoid sustitucin
B. Excision De un adrenal tumor
C. Quirrgico excision de un tumor ovrico
D. Oral clomiphene citrate
E. Intrauterine Inseminacin
54.4 Una mujer de 24 aos reniega de bothersome hirsutism y skipping

periodos. No tiene evidencia de cambios de voz, prdida de cabello, o
cli-toromegaly. El examen plvico no revela adnexal masas. El suero
DHEA-S, testosterona, y 17-hydroxyprogesterone los niveles son
normales. El LH a FSH la proporcin es 2:1. Cul del siguiente es la
A. Polycystic Sndrome ovrico
B. Familial hirsutism
C. Tumor ovrico
D. Adrenal Tumor
E. Cushing Sndrome
RESPUESTAS
54.1 E. Isosexual (Ningn virilization) pubertad precoz con un adnexal la
masa normalmente es un granulosa tumor de clula del ovario.
Dermoid Los quistes son tambin encontrados en el ovario. Presentan
como masa plvica que dolor de causas debido a su rpidamente
ampliando medida, aun as no causan isosexual pubertad precoz. Un
SertoliLeydig tumor de clula es el androgen counterpart al
granulose-theca tumor de clula. Con un SertoliLeydig tumor de
clula, niveles de testosterona son markedly elevados y pacientes typ-
ically presente con hirsutism, virilism, y un adnexal masa. Congnito
adrenal la hiperplasia es la causa ms comn de ambigu-ous genitalia
en el beb; aun as, la inicio tarda puede presentar en mujeres de adulto
con sntomas de hirsutism y anovulation.
54.2 C. El ms comn causa endocrina neonatal de muerte (la sal que
malgasta) es congnito adrenal hiperplasia (21-hydroxylase
deficiencia).
Un nivel de testosterona elevado sera encontrado con un Sertoli
Leydig tumor de clula. Un dexamethasone prueba de supresin est
utilizada en el diagno-sis de Cushing sndrome. Un elevado LH-FSH la
racin est encontrada con PCOS . Un cariotipo puede ser utilizado en
encontrar la etiologa detrs de una chica jovens presentacin de
primario amenorrhea o pubertal retraso.
54.3 D. Ms probablemente polycystic sndrome ovrico (PCOS); el
tratamiento inicial para infertilidad es clomiphene citrate. Desde
los sntomas no fueron de inicio rpida, la etiologa no es
probablemente para implicar un tumor. Intrauterine La inseminacin
es normalmente indicada para la infertilidad de factor cervical rara,
y no ovulatory disfunction.
54.4 Un. Polycystic El sndrome ovrico es la causa ms comn de hirsutism
e irregular menses. El tratamiento puede ser spironolactone (androgen
antag-onist) y anticonceptivos orales. Familial hirsutism Normalmente no
es asociado con oligomenorrhea o un anormal LH/FSH proporcin.
Sntomas no correlate con un tumor ovrico (desde el paciente tiene
crecimiento de cabello anormal, hirsutism); tambin, valores de laboratorio
indican normales adrenal func-tion, por ello gobernando fuera de adrenal
tumor y Cushing sndrome.
CASOS CLNICOS 435
Clnico Pearls
La inicio rpida de hirsutism o virilization normalmente indica la
presencia de un androgen-ocultando tumor.
Las dos ubicaciones ms comunes de androgen la produccin y la
secrecin son el ovario y el adrenal glndula.
La causa ms comn de hirsutism e irregular menses es polycystic
sndrome ovrico.
La causa ms comn de ambiguo genitalia en el beb es congen-ital adrenal
hiperplasia, normalmente debido a 21-hydroxlase deficiencia de enzima.
Hyperandrogenism En la cara de un adnexal la masa normalmente
indica un SertoliLeydig tumor de clula del ovario, y est tratado
surgically.
REFERENCIAS
2009:355-367.
Coleman RL, Gershenson DM. Neoplastic Enfermedades del ovario. En: Katz VL,
Speroff L. Hirsutism. En: Speroff L, Fritz MA. Clnico Gynecologic Endocrinologa e
Infertilidad. 7. ed. Filadelfia, PA: Linppincott, Williams y Wilkins; 2005:499-530.
intencionadamente
Caso 55
Un G de 20 aos1 P0 mujer en 16 gestacin de semanas por ltimo
menstrual el periodo ha recibido un suero maternal -fetoprotein prueba
que regresado cuando 2.8 mltiplos del median. Es bastante seguro de
su ltimo menstrual periodo y tiene regular menses. Niega una historia
familiar de anomalas congnitas o anormalidades cromosmicas.
cardaco (HR) 70 latidos por minuto, y la temperatura es afebrile. El
corazn y exmenes de pulmn son ni-mal. El fundal la altura es a
mitad de camino entre el symphysis pubis y el umbilicus. Tonos de
corazn fetal son en la gama de 140 bpm.


Exploracin de suero en Embarazo
Resumen: Un G de 20 aos1 P0 mujer en 16 gestacin de semanas por un
bastante cer-tain ltimo menstrual el periodo ha recibido un suero maternal
-fetoprotein prueba que regresado cuando 2.8 mltiplos del median.
Paso de diagnstico prximo: Bsico obstetric examen de ultrasonido
para evaluar para fechas y gestaciones mltiples.
ANLISIS
Objetivos
1. Entiende que las causas ms comunes de exploracin de suero anormal
son fechas incorrectas y gestaciones mltiples.
2. Sabe que un suero maternal elevado -fetoprotein (msAFP) el nivel puede
ser asociado con un defecto de tubo neuronal abierto.
3. Sabe que un bajo msAFP el nivel puede ser asociado con fetal Abajo
sndrome.
Consideraciones
Este paciente es en 16 gestacin de semanas por un bastante seguro ltimo
menstrual periodo, el cual es compatible con el examen clnico. El gestational
ventana de edad de 16 a 20 semanas es los tiempos apropiados a pantalla con
testaje de suero. El msAFP regres cuando 2.8 mltiplos del median (MAM), el
cual supera el corte habitual-fuera de 2.0 o 2.5 MAM. La interpretacin del
msAFP depende de gestational edad y nmero de feto. Los componentes de un
seguros ltimo menstrual el periodo es:
(1) paciente seguro de fecha de ltimo menstrual periodo (LMP), (2) regular
menses,
(3) LMP era normal, (4) el paciente ha tenido ningn spotting o hemorragia
despus de LMP. La medida uterina correlates con las fechas. En 16
gestacin de semanas, el fundus es normalmente a mitad de camino entre el
symphysis pubis y el umbilicus. En 20 gestacin de semanas, el fundal la
altura es generalmente en el nivel del umbilicus. A pesar de que este paciente
tiene un seguro LMP y medida y consistencia de fecha, hay todava un riesgo
significativo de una anormalidad de datacin o un multifetal gestacin. De
ah, el paso apropiado prximo es el examen de ultrasonido bsico . Si hay
un error de datacin, el msAFP el resultado sera recalculated basado en el
corregido gestational edad. Si el msAFP es todava anormalmente elevado,
entonces en un temprano gestational edad como 16 semanas, repitiendo la
prueba de suero es una opcin . Para mujeres con anormalmente elevados
msAFP en un ms tardos gestational edad, como 20 semanas, genticos
counseling y referral para amniocente-sis puede ser considerado.
CASOS CLNICOS 439
APROXIMACI
N A
Exploracin de Suero anormal en
Embarazo
DEFINICIONES
ALFA-FETOPROTEIN: Una glicoprotena hecha por el hgado fetal, anlogo
a la albmina de adulto.
PRIMER-TRIMESTER EXPLORACIN: Uso de marcadores bioqumicos
y/o trans-vaginales sonography midiendo el aspecto en la regin de cuello
posterior llam el nuchal translucency dando un riesgo de Abajo sndrome
y trisoma 18.
DEFECTO de TUBO NEURONAL: Fracaso de clausura de los pliegues
neuronales embrionarios que dirigen a un ausentes cranium y hemisferios
cerebrales (anencephaly) o nonclosure de los arcos vertebrales (spina bifida).
DEFECTO de TUBO NEURONAL ABIERTO: Un tubo neuronal deserta
aquello no es cubierto por piel.
SUERO MATERNAL -FETOPROTEIN: -Fetoprotein el nivel dibujado de
mater-nal sangre; esto puede ser elevado debido a aumentado amniotic fluido
-fetoprotein. PANTALLA de TRISOMA: Tres o cuatro marcadores de suero
que puede indicar un riesgo aumentado de anormalidades cromosmicas. Una
combinacin comn incluye suero maternal -fetoprotein, humano chorionic
gonadotropin, inhibin-Un, y unconju-gated estriol.
APROXIMACIN CLNICA
La terna (o trisoma) la pantalla est utilizada en mujeres embarazadas entre
15 y 21 gestacin de semanas para identificar aquellos embarazos que puede
ser complicado por defectos de tubo neuronal, Abajo sndrome, o trisoma 18.
Es una prueba de marcador mltiple , y la terna de plazo es a menudo
utilizada para denotar que analiza tres chem-icals en el suero maternal para
determinar el riesgo para defectos de tubo neuronal o fetales aneuploidy: -
fetoprotein (AFP), humano chorionic gonadotropin (hCG), y unconjugated
estriol. A pesar de que la pantalla triple puede ser ofrecida a mujeres sobre la
edad de 35 aos, o edad maternal adelantada, gentico amnio-centesis
proporciona ms informacin de diagnstico.
-Fetoprotein Es una glicoprotena synthesized inicialmente por el saco de
yema fetal y entonces ms tarde por el fetal gastrointestinal tramo y hgado. Pasa
a la circulacin maternal por difusin a travs del chorioamniotic membranas.
Cuando hay un abriendo en el feto no cubierto por piel, niveles de aumento de
AFP en el amniotic fluido y suero maternal. AFP de suero maternal est medida
en mltiplos del median (MAM). Laboratorios diferentes haber dif-ferent corte-
de niveles para AFP anormal; en general, nivela ms grande que 2.0 a 2.5
MAM es sospechosa para defectos de tubo neuronal y warrant evaluacin ms
lejana.
Mesa 551 CAUSAS DE ELEVADOS MSAFP
Underestimation De gestational edad

Defectos de tubo neuronal
Defectos de pared abdominal
Cystic hygroma
Defectos de piel fetal
Sacrococcygeal Teratoma
Decreased Peso maternal
Oligohydramnios
Aun as, un suero anormalmente elevado nivel de AFP no necesariamente

moneda-cide con defectos de tubo neuronales fetales. Otras causas de AFP de
suero maternal elevada estn listadas en Mesa 551.
En contraste a defectos de tubo neuronal, los cuales tienen un suero
maternal anormalmente elevado AFP, aquellos embarazos complicaron por
Abajo el sndrome tiene una AFP de suero maternal baja. Otra vez, otras
causas de anormalmente decreased lev-els de AFP ha sido identificada y est
listado en Mesa 552.
Unconjugated estriol Es tambin decreased en feto con Abajo sndrome.
Humano chorionic gonadotropin, aun as, est elevado en este feto. Por
combinar estas sustancias qumicas de suero a una prueba de exploracin de
marcador mltiple, aproximadamente 60% de todo Abajo embarazos de
sndrome pueden ser identificados. Con trisoma 18, todos de los marcadores
de suero son anormalmente abajo. Diferente vari-ations de la prueba de
marcador mltiple existe, como uno aquello aade inhibin Un como cuarto
analyte a ms all mejorar ndices de deteccin.
Recientemente, primero-trimester Abajo exploracin de sndrome ha devenido
disponible a mujeres. Esto deja prediccin de embarazos anormales en un ms
tempranos gestational edad. Primer-trimester la exploracin combina dos suero
analytes: embarazo-protena de plasma asociado (PAPP-Un) y libre -hCG con
sonographic medida de nuchal translucency. El nuchal translucency es un
echolucent el rea vista en el atrs del cuello fetal. En embarazos anormales, los
niveles de PAPP-Un y libres -hCG tiende para ser decreased, mientras que el
nuchal translucency est espesado. Cundo actuado entre 10- a 13 gestacin de
semanas, 85% de Abajo el sndrome puede ser identificado, y 90% de trisoma 18
puede ser identificado. Adems, primero-trimester la exploracin puede ser
combinada con segundo-trimester exploracin para mejorar el ndice de deteccin
de Abajo sndrome a 90%.
El primer paso en la administracin de una pantalla triple anormal es un
ultrasonido bsico para determinar el correcto gestational edad, para identificar la
posibilidad de gestacin mltiple, y para excluir defuncin fetal. La causa ms
comn de exploracin de suero anormal es datacin incorrecta. Si el riesgo de la
trisoma o defectos de tubo neuronal es todava aumentado despus de un
sonograma bsico, amniocentesis o el ultrasonido apuntado est ofrecido. Un
examen apuntado correctamente puede identificar feto con defectos de tubo
neuronal por visualizacin directa de la cabeza fetal y espina.
CASOS CLNICOS 441
Mesa 552 CAUSAS DE BAJOS MSAFP
Overestimation De gestational edad

Trisomas cromosmicas
Embarazo molar
Muerte fetal
Peso maternal aumentado
Adems, el ultrasonido tambin puede detectar aquel feto sospechoso para

habiendo Abajo sndrome por identificacin de un espesado nuchal pliegue,
longitud de fmur acortado, o echogenic intestino. Otras condiciones
asociaron con un anormalmente alto o AFP de suero maternal baja, como
defectos de pared abdominal, oligohy-dramnios, y defectos de piel fetal,
puede ser identificado con ultrasonido.
Porque alto-resolucin sonography puede detectar hasta 95% de defectos
de tubo neuronal, algunos practicantes no procedern con invasive testaje
para un ele-vated msAFP. Aun as, cundo amniocentesis est escogido para
un elevado msAFP, el amniotic el fluido est probado para niveles de AFP.
El cariotipo fetal es tambin obtenido a travs de amniocentesis, el cual
identificar fetal aneuploidy, como las trisomas. ndice de prdida fetal de un
amniocentesis es aproximadamente 0.5%. Otro com-plications incluye
rupture de membranas y chorioamnionitis.
La identificacin de un feto afectado por un defecto de tubo neuronal o un
chromo-somal la anormalidad puede ser un dilema tico y moral para los
padres, cuyas esperanzas anteriores y sueos para habiendo un nio normal
es ahora extin-guished. Los padres no tendran que ser forzados a cualquier
decisin, pero tendra que ser informacin proporcionada en un unbiased
moda.
55.1 Un G de 23 aos1 P0 mujer en 20 gestacin de semanas experimenta

un ultra-examen de sonido para la medida ms grande que fechas. El
ultrasonido revela hydramnios con un amniotic ndice fluido de 30
cm. El abdomen fetal revela un cystic masa en la regin abdominal
correcta, y un cystic masa en el rea abdominal izquierda. Cul del
siguiente es el ms condicin asociada probablemente?
A. Gestational diabetes
B. Tumores ovricos congnitos
C. Abajo sndrome
D. Rh isoimmunization
55.2 Una mujer de 28 aos entrega una criatura con una fisura del paladar
y cleft labio. La criatura es otherwise sano. El paciente pregunta
aproximadamente si hay razn gentica para esta anomala. Cul del
siguiente es la explicacin mejor de la gentica de esta condicin?
A. Autosomal Dominante
B. Autosomal recessive
C. X-enlazado dominante
D. X-enlazado recessive
E. Multifactorial
55.3 Una mujer de 22 aos G2 P1 en 25 gestacin de semanas con un
seguro ltimo menstrual el periodo pide exploracin de suero. El
pacientes la hermana tiene un nio con Abajo sndrome y, otherwise,
hay no historia familiar de anomalas o desrdenes genticos. Cul del
siguiente es la respuesta ms apropiada?
A. Amniocentesis Es la prueba apropiada.
B. Exploracin de suero tendra que ser actuada.
C. Explica al paciente que es demasiado tarde para exploracin de
suero, pero que su riesgo para Abajo el sndrome no es mucho
ms alto que su edad-riesgo relacionado.
D. El ser paciente slo 22 aos de la edad no necesita exploracin de suero.
E. El paciente tiene una 25% posibilidad de su criatura habiendo Abajo
sndrome.
55.4 Una mujer de 28 aos G1 P0 en 16 gestacin de semanas est notada
para tener un elevado msAPF en 2.9 mltiplos del median (MAM).
Ella debajo-fue un examen de ultrasonido apuntado cul no revel un
defecto de tubo neuronal. Su physician tambin emprende un
diligente buscar un eti-ology para el elevado msAFP sin identificar
una etiologa. Cul de las condiciones siguientes es este paciente en
riesgo aumentado?
A. Incidencia aumentada de stillbirth
B. Gestational diabetes
C. Placenta previa
D. Embarazo molar
E. Abajo sndrome
55.5 Una mujer de 22 aos est vista para su primer prenatal visita en 16
gestacin de semanas con una historia familiar de sordera congnita
y enfermedad renal neonatal. El pacientes el odo es normal. Cul del
siguiente es el paso prximo mejor?
A. Amniocentesis Para cariotipo
B. Amniocentesis Para rubeola PCR
C. Gentico counseling
D. Testaje de reto de la glucosa
CASOS CLNICOS 443
RESPUESTAS
55.1 C. Esta criatura tiene la burbuja doble de duodenal atresia. El
hydramnios resultados de la incapacidad de la criatura para tragar.
Duodenal atresia es fuertemente asociado con fetal Abajo sndrome.
Gestational diabetes Est asociado con hydramnios ocasionalmente;
aun as, duodenal atresia no es relacionado. Rh isoimmunization
Tambin puede dirigir a hydramnios y hydrops pero no duodenal
atresia.
55.2 E. La gentica para fisura del paladar y cleft labio en la ausencia de
otras anomalas es multifactorial, y no una transmisin gentica
clara. El riesgo de recurrence es generalmente aproximadamente
5%. El riesgo es ms alto si uno de los padres tambin tiene un cleft
paladar/de labio. Otros desrdenes que es multi-factorial incluye
malformaciones cardacas y defectos de tubo neuronal.
55.3 C. La ventana para exploracin de suero es normalmente entre 15 y
21 semanas, de modo que su gestational la edad de 25 semanas es
demasiado tarde. La historia de su sis-ter habiendo una criatura con
Abajo el sndrome confiere slo un muy pequeo si cualquier riesgo
aumentado para su embarazo propio. Si el paciente ella tuvo una
criatura previa con Abajo sndrome, el riesgo sera sustancialmente
aumentado, y gentico counseling con posible amniocentesis para el
cariotipo sera apropiado.
55.4 Un. Embarazos con elevados msAFP, el cual despus de que la evaluacin
es unex-plained, es en riesgo aumentado para stillbirth, restriccin de
crecimiento, preeclamp-sia, y placental abruption. Por ello muchos
practicantes actuarn exmenes de ultrasonido del serial, monitor para estas
complicaciones, y actuar fetal antenatal testaje como testaje de perfil
biofsico.
55.5 C. Gentico counseling es apropiado con una historia familiar de
possi-ble heritable sndromes. Una prueba de reto de la glucosa no
sera ayuda-ful en evaluar heritable sndromes porque est utilizado
como pantalla para gestational diabetes. Gentico counseling est
recomendado antes de un procedimiento arriesgado, como un
amniocentesis, est actuado porque basado en la historia familiar no
pueda ser indicado en esta situacin.
Clnico Pearls
La causa ms comn de exploracin triple anormal es fechas
incorrectas.
El paso prximo en la evaluacin de exploracin triple anormal es el
ultrasonido bsico.
Hasta 95% de defectos de tubo neuronal son detectable por apuntados
sonography. Aproximadamente 60% de Abajo casos de sndrome estn
detectados con la pantalla triple con un humano elevado chorionic
gonadotropin nivel, abajo msAFP, y abajo
unconjugated estriol.
Un elevado msAFP sugiere un defecto de tubo neuronal, pero hay
muchos otras etiologas.
REFERENCIAS
Universidad americana de Obstetricians y Gynecologists. Exploracin para fetal
chromoso-mal anormalidades. ACOG Boletn de prctica 77. Washington,
D.C.:2007.
Prenatal Diagnosis y terapia fetal. En: Williams Obstetricia. 22. ed. Nueva York,
NY: McGraw-Cerro; 2005:313-339.
Caso 56
Un G de 23 aos0 P0 presentes hembra a la oficina con quejas de ciclos
irregulares desde menarche. A ms lejano cuestionando, tambin ha
notado un aumento en acn y cabello faciales desde hace muchos aos.
Niega cualquier historia de problemas mdicos y tiene una historia
mdica familiar fuerte de diabetes. Encima examen, est notada para
tener una sangre normal pres-seguro (BP), pulso, ndice respiratorio, y
temperatura. Es obesa con un ndice de masa del cuerpo (BMI) de 34.
Est notada para tener algunos hirsutism y acanthosis nigricans (de
cuello y muslos interiores). Su examen plvico est limitado por su
obesidad pero normal. No desea embarazo en este tiempo. Su prueba de
Qu complicaciones es la paciente en riesgo para?
Qu es vuestro plan teraputico para este paciente?


Resumen: Una mujer de 23 aos con historia que est larga de ciclos
irregulares, obesidad, hirsutism, y acn.
La mayora de diagnosis probable: Polycystic sndrome ovrico.
Complicaciones: Diabetes mellitus, endometrial cncer,
hyperlipidemia, sndrome metablico, enfermedad cardiovascular.
Pasos de diagnstico: TSH, prolactin, testosterona de suero,
dehydroepiandros-terone sulfate (DHEA-S), y 17-hydroxyprogesterone,
ultrasonido plvico.
Plan teraputico: Regula menstrual ciclos con la combinacin oral

contra-ceptives y pantalla para anormalidades metablicas (DM, tablero
de lpido, etc). Anima dieta y ejercicio.
ANLISIS
Objetivos
1. Saber la presentacin clnica y criterios de diagnstico de polycystic ovar-
ian sndrome.
2. Entender el workup necesit para la diagnosis.
3. Devenido familiar con estrategias de administracin bsica.
Consideraciones
El paciente es un G de 23 aos 0 P0 mujer con presentacin clnica clsica de
polycystic sndrome ovrico (PCOS). Los criterios de diagnstico son oligo-
ovulacin (oligomenorrhea), hyperandrogenism excluyendo otras etiologas, y
algunos incluyen evidencia de quistes mltiples pequeos del ovario en
transvaginal ultrasonido. LH A FSH proporcin, mientras histricamente notado
como criterios, es inconsistently demonio-strated y no es un hallazgo compatible.
Tiene crnica menstrual el ciclo irregular-ities, obesidad, y seales de
hyperandrogenism (acn, hirsutism). La presencia de acanthosis es una seal de
resistencia de insulina. Despus de que exclusin de causas secundarias de
hyperandrogenism (tardos-la inicio congnita adrenal hiperplasia,
hyperprolactine-mia, adrenal/tumores ovricos, Cushing sndrome, desrdenes
tiroides) las diagnosis pueden ser hechas. La administracin depende de deseos
de fertilidad. Cundo el paciente no desea un embarazo, su menstrual los ciclos
son ms regulados con combinados pldoras anticonceptivas orales. La dieta y el
ejercicio son importantes al paciente. Tenga que ser evaluada para anormalidades
metablicas cul puede predispose le a mucho tiempo-plazo meta-bolic
enfermedades como tipo 2 diabetes y enfermedad cardiovascular. Ovulacin
induc-tion puede ser necesario si los deseos pacientes un embarazo.
CASOS CLNICOS 447
APROXIMACI
N A
DEFINICIONES
PCOS: Una condicin de inexplicado hyperandrogenic crnico anovulation
asoci con excesivo estrogen.
HIRSUTISM: Crecimiento de cabello terminal excesivo en patrn macho de
distribucin. BMI: La medida estadstica utiliz para identificar la obesidad
que tiene en cuenta una personas altura y peso (peso en kg dividido por
altura enm 2). El ni-mal BMI la gama est considerada para ser 18.5 a 24.9.
ACANTHOSIS NIGRICANS: Velvety, mossy, verrucous, hyperpigmented la
piel normalmente notada en el atrs del cuello, en el axilla, y bajo los pechos,
normalmente una seal de resistencia de insulina.
APROXIMACIN CLNICA
Uno pensara por el nombre PCOS, el desarrollo de polycystic los ovarios es
una caracterstica central para el hyperandrogenic crnicos anovulation
estado. Aun as, el polycystic el ovario puede ocurrir con cualquier estado de
anovulation y tendra que ser visto como seal pero no una enfermedad.
Consecuencias de persistentes anovulation incluir: infertilidad, menstrual
irregularidades, androgen exceso (hir-sutism, acn, alopecia), y riesgo
aumentado de endometrial cncer, cardiovas-cular enfermedad, y diabetes
mellitus. Hyperandrogenic anovulation Est informado para ocurrir en
4% a 6% de mujeres.
Cundo evaluando pacientes con sospechados PCOS, una historia
minuciosa y fsico tendra que ser actuado. Otras causas de hyperandrogenic
anovulation tendra que ser excluido. Informacin importante para obtener
del paciente incluir su menstrual historia, inicio y duracin de androgen
exceso, medicaciones, historia familiar (especialmente de diabetes y
enfermedad cardiovascular), y factores de estilo de vida (ejercicio, fumando,
alcohol). Cundo actuando el fsico examina-tion, necesidades de atencin
prudente para ser hechos a distribucin de cabello del cuerpo y otras seales
de androgen exceso (acn, temporal balding). La presencia de acantho-sis
tendra que ser notado y un examen plvico tendra que ser actuado para
evaluar para ampliacin ovrica.
El laboratorio estudia qu necesidad de ser considerada es TSH, prolactin,
perfil de lpido, glucosa-exploracin de intolerancia, endometrial biopsia (en
pacientes con que estn largos anovulation y unopposed estrogen exposicin), 17-
hydrox-yprogesterone (congnito adrenal hiperplasia). Testosterona y dehy-
droepiandrosterone (DHEAS) los niveles pueden ser evaluados cundo seales
clnicas de sobrantes androgen la estimulacin es presente o si un androgen-
ocultando el tumor es
Sospechado. La mayora de testosterona est producida por el ovario,

mientras que, DHEAS es casi exclusivamente ocultado por el adrenal
glndula.
Objetivos de tratamiento global son a:
1. Reduce circular androgen niveles
2. Proteger el endometrio de unopposed estrogen y reducir riesgo de
endometrial cncer
3. Anima prdida de peso y cambios de estilo de vida sano
4. Induce ovulacin cundo el embarazo est deseado
5. Monitor para el desarrollo de diabetes y enfermedad cardiovascular y
modificar factores de riesgo si es posible (fumando cese, agentes que bajan
lpido, etc)
Combinacin los anticonceptivos orales han sido la administracin

primaria de que estn largos PCOS. Son eficaces en regular dysfunctional
hemorragia y limitativo unopposed estrogen (as reduciendo endometrial
riesgo de cncer), aumentando la hormona de sexo queata globulina (las
disminuciones libres androgen niveles), y suprime ovrico androgen
produccin. Prdida de peso puede reducir ambos el hyperinsulinemia y
hyperandrogenism con tan poco cuando 5% prdida de peso de peso inicial.
Agentes que bajan insulina, como metformin, puede ser til en reducir el
hyperinsulinism y as limitando el riesgo de en desarrollo cardio-enfermedad
vascular y diabetes mellitus.
Para los pacientes que desean embarazo, clomiphene citrate es el agente de
eleccin, mientras metformin es slo un adjunct.
56.1 Un G de 32 aos0 P0 mujer est notada para tener irregular menses e

hir-sutism. Cul del siguiente es compatible con polycystic sndrome
ovrico?
A. Elevado 17-hydroxyprogesterone nivel
B. Hallazgo de un 9-cm masa ovrica correcta
C. Hemorragia vaginal despus de un curso de 5 das de progesterone
terapia oral
D. DEXA Escanea mostrar osteopenia
56.2 Un G de 29 aos0 P0 mujer con una diagnosis de PCOS est siendo coun-
seled sobre los peligros de su condicin. En particular, es cautioned
sobre la posibilidad de sndrome metablico en desarrollo. Cul del
siguiente es la consecuencia ms significativa de sndrome metablico?
A. Hyperthyroidism
B. Enfermedad cardiovascular
C. Cncer de pecho
D. Insuficiencia renal
CASOS CLNICOS 449
56.3 Un G de 28 aos0 P0 mujer tiene una historia crnica de

oligomenorrhea y amenorrhea. Experimenta un endometrial biopsia
en ligero de su historia larga de anovulation, el cual regresa tan Grado
1 adenocarcinoma del endometrio. IRM imaging parece para indicar
que el endome-cncer de prueba est aislado al tero. Los deseos
pacientes de tener chil-dren si es posible. Cul del siguiente es la
terapia mejor para este paciente?
A. Endometrial Ablacin
B. Radical hysterectomy
C. Cervical conization
D. Alto-dosis progestin terapia
E. Agente anticonceptivo oral
RESPUESTAS
56.1 C. PCOS Est caracterizado por obesidad, anovulation,
hyperandrogenism debido a secrecin ovrica de testosterona, despus
de excluir otro etiolo-gies como CAH, Sertoli-Leydig tumor de clula, e
hipotiroidismo y hyperprolactinemia. Un elevado 17-
hydroxyprogesterone el nivel indicara CAH. Un 9-cm la masa ovrica
sugerira un Sertoli-Leydig tumor de clula. Con PCOS, el DEXA el
escner normalmente muestra densidad de hueso bueno debido al
sobrante estrogen entorno. Mujeres con PCOS normalmente tendr un
positivo progestin prueba de reto; en otras palabras,, tienen hemorragia
con un 5- a curso de 10 das de oral progestin.
56.2 B. El sndrome metablico est caracterizado por hyperlipidemia,
intolerancia de glucosa, hipertensin, y obesidad central. Pacientes
con meta-bolic el sndrome es en riesgo aumentado mucho de
enfermedad cardiovascular, particularmente cundo la intolerancia
de glucosa es presente.
56.3 D. Young pacientes con crnico anovulation debido a PCOS es en
riesgo para endometrial cncer. El lesions es casi siempre Grado 1, y
es normalmente tratado con hysterectomy y quirrgico
escenificando. En seleccion circunstancias, alto-dosis progestin
terapia y repetir del endometrial muestreo en 2 a 3 meses es posibles
para quienes desean un embarazo. Hysterectomy Es normalmente
recomendado despus de que parto. El crnico estrogen exposicin
sin progestin es la razn para desarrollo de endometrial cncer.
Clnico Pearls
PCOS Es una causa comn de crnico hyperadnrogenic anovulation y su
diagnosis est hecha despus de otras causas secundarias han sido
gobernadas fuera.
La testosterona es en gran parte ocultada por el ovario dnde tan
DHEAS est ocultado por el adrenal glndula.
Pacientes con PCOS tendra que ser screened para intolerancia de
glucosa y anormalidades de lpido.
Combinado las pldoras anticonceptivas orales son la administracin
primaria para irreg-ular ciclos y tambin disminucin androgen
niveles.
Un endometrial la biopsia tendra que ser considerada en pacientes
con que estn largos anovulation y unopposed estrogen.
REFERENCIAS
2009:355-367.
Universidad americana de Obstetricians y Gynecologist. Polycystic Sndrome de
ovario. ACOG Boletn de prctica 41. Washington, D.C.: Universidad americana
de Obstetricians y Gynecologists; 2004.
Lobo RA. Hemorragia uterina anormal. En: Katz VL, Lentz GM, Lobo RA,
Libro de Ao; 2007:915-930.
Speroff L, Fritz M. Anovulation Y el polycystic ovario. En: Clnico Gynecologic
Endocrinologa e Infertilidad. 7. ed. Nueva York, NY: Lippincott Williams y
Wilkins; 2005: 465-498.
Caso 57
Un G de 55 aos3 mujer de P3 reniega de una historia de 1 meses de
presin plvica y sintiendo como si hay algo cayendo fuera de mi vagina.
Haya experimentado un total abdominal hysterectomy 10 aos pre-viously
para symptomatic uterinos fibroids. Tenga tres entregas vaginales. Niega
otros problemas mdicos. Tiene no incontinencia urinaria o dysuria.
cardaco (HR) 90 bpm, ndice respiratorio (RR) es 12 respiraciones por
minuto, tem-perature 98F (36.6C), y peso 160 lb. Sus pechos son
nontender y sin masas. Su corazn y exmenes de pulmn son normales. En
examen plvico, su externo genitalia es un poco atropic pero sin lesions. En
el introitus, un mucosal bulging est visto, el cual aumenta en medida con el
paciente aguantando abajo. Esta masa es reductible a examen plvico
digital. hay no adnexal masas. El physician coloca un aplicador de consejo
del algodn a la uretra, pero no hay ningn movimiento del applica-tor con
Valsalva. En examen rectal, hay tono de esfnter normal.
Qu es la etiologa subyacente?
Qu es las opciones para terapia?


Prolapso de rgano plvico
Resumen: Esto G de 55 aos3 mujer de P3, quin experiment un total abdominal
hysterectomy anteriormente, tiene una historia de 1 meses de presin plvica,
sensation de algo cayendo fuera de su vagina. Encima examen, hay vulvar
atro-phy. hay un mucosal bulging a travs del introitus. El resto del examen
plvico que incluye el examen rectal y Q-prueba de consejo es normal.
La mayora de diagnosis probable: prolapso de bveda Vaginal.
Etiologa subyacente: Enterocele con intestino pequeo en saco de
hernia detrs del vaginal cuff.
Opciones para terapia: Pessary dispositivo o fijacin quirrgica de la
vagina a un sturdy estructura como el sacrospinous ligamento o sacro.
ANLISIS
Objetivos
1. Entender el soporte anatmico de los rganos plvicos proporcionados por
el diafragma plvico y endopelvic fascia.
2. Describir los tipos de prolapso de rgano plvico (POP) bas encima
ubicacin: cys-tocele (anterior), enterocele (central), rectocele (posterior),
paravaginal (lateral).
3. Describir los sntomas de los varios tipos de defectos de POP y opciones
de tratamiento.
Consideraciones
Esto paciente de 55 aos tiene un sensation de algo cayendo fuera de la vagina.
Ha tenido tres entregas vaginales, el cual es un factor de riesgo . Ha tenido un
total abdominal hysterectomy antiguamente. La historia no indica levantamiento
o tos crnicos, el cual tambin sera factores de riesgo. Encima examen, el
vaginal cuff est notado en el introitus. Examen del anterior com-partment
(vejiga) es normal en soporte, incluyendo Q-prueba de consejo. Si la uretra no fue
bien apoyado, Valsalva causara el uretral Q-verter a rotate a travs de un ngulo
grande. El compartimento posterior es tambin bien apoyado (recto). hay ningn
mencionar del soporte lateral. Casi inevitablemente, un enterocele es presente
asociado con prolapso de bveda vaginal. Probablemente no puede que medidas
conservadoras, como el msculo plvico que fortalece ejercicios, aliviar este
pacientes sntomas. Por lo tanto los tratamientos mejores incluyen cualquier
pessary, el cual es un dispositivo sinttico utiliz para actuar como hamaca
para suspender el
CASOS CLNICOS 453
rganos plvicos, o ciruga. La reparacin quirrgica incluye diseccin y

ligation del saco de hernia asociado con el enterocele. Entonces la fijacin de
la vagina est conseguida a un sturdy estructura como el sacrospinous
ligamento (aproximacin vaginal) o abdominal sacrocolpopexy (fijando el
vaginal cuff al sacro que utiliza una malla sinttica).
APROXIMACI
N A
Prolapso de rgano
plvico
DEFINICIONES
CYSTOCELE: Defecto del soporte muscular plvico de la vejiga que deja la
vejiga para caer a la vagina. A menudo la uretra es hypermobile. Esto es un
defecto de POP anterior .
ENTEROCELE: Defecto del soporte muscular plvico del tero y cervix (si
todava in situ) o el vaginal cuff (si hysterectomy). El intestino pequeo y/u
omentum empuja los rganos a la vagina. Esto es un defecto de POP central .
RECTOCELE: Defecto del soporte muscular plvico del recto, dejando el
recto a impinge a la vagina. El paciente puede tener el estreimiento o la
dificultad que evacuan taburete. Esto es un defecto de POP posterior .
PARAVAGINAL DEFECTO: Defecto en el levator ani anexo a la pared de
lado plvica lateral que dirige para carecer de de soporte de la vagina, sabido
como defecto plvico lateral.
APROXIMACIN CLNICA
Prolapso de rgano plvico puede afectar hasta 50% de parous mujeres hasta
cierto punto, particularmente aquellos sobre la edad de 40 aos, y con incidencia
ms grande despus de que menopausia. Los sntomas varan y puede incluir una
pesadez o presin sen-sation en la pelvis, un bulging masa (central), dificultad
voiding o vejiga incompleta emptying, incontinencia urinaria (anterior),
estreimiento o teniendo que utilizar unos dedos para empujar en la vagina a
frula para conseguir un movimiento de intestino (posterior), dolor o disfuncin
sexuales con intercourse (ve Figura 571).
El diafragma plvico, un muscular y ligamentous red, el cual sujeta del
hueso pbico al sacro a las paredes de lado plvicas laterales acto para apoyar
los rganos plvicos. Nacimientos vaginales mltiples, tos, levantamiento,
con-nective desrdenes de tejido, predisposicin gentica, carencia de
estrogen, y la obesidad es entre los factores de riesgo para POP. El
diafragma plvico consta de msculos mltiples como el pubococcygeus,
puborectalis, y levator ani. El blad-der sienta en el diafragma plvico y los
defectos dirigirn a su cayendo de la ubicacin normal.
Rectocele Cystocele
Figura 571. Nota los tipos de anatomic prolapso de rgano plvico como
cystocele, y rectocele.
El examen fsico puede ser revelar e indicar qu tipo de defecto es

presente. El examen tendra que ser conducido con el paciente en el supine
as como estando posiciones. La vejiga tendra que ser examinada para
soporte, con un cystocele not si es bulging a la vagina. Cundo los osos
pacientes abajo, tenga que ser notado si los movimientos de vejiga ms all
abajo. Adems, un consejo de aplicador del algodn puede ser colocado a la
uretra y el ngulo de excursin del Q-el consejo tendra que ser observado en
resto y con Valsalva. Un positivo Q-prueba de consejo de un ngulo de 60
grados de excursin o ms grande indica un hypermobile uretra. El recto as
mismo tendra que ser examinado ambos vaginally y con un examen rectal.
El cuerpo perineal es a menudo atenuado y debilitado con un defecto
posterior. Si el paciente tiene su tero y cervix, entonces su posicin tendra
que ser notada en relacin al hymeneal anillo. Con aguantar abajo, el cervix
puede descender. Varios sistemas suelen grado el grado de prolapso uterino;
uno tal sistema es para delinear suave (por encima del hymen), moderado (en
el hymen), completo (allende el hymen). A veces el tero entero es prolapsed
fuera del pacientes introitus, as que llamado procidentia. Mujeres quines
han tenido un hysterectomy anteriormente es en riesgo para vaginal cuff
prolapso debido a fracaso de fijar la vagina a cardenal de apoyo o uterosacral
ligamentos. Un paravaginal el defecto est evaluado por palpating los
aspectos laterales de la vagina para su soporte y movilidad.
CASOS CLNICOS 455
Una vez la extensin y el tipo de POP est vislumbrado, el paciente puede

ser coun-seled aproximadamente terapia. En general, defectos de POP suave
pueden ser tratados con el piso plvico que fortalece ejercicios y observacin.
Defectos ms significativos pueden ser tratados por pessary dispositivos, los
cuales actan como hamaca para apoyar el rgano plvico. Diferente pessary
los dispositivos estn hechos para tipos diferentes de defectos. Las opciones
quirrgicas incluyen resection de tejido redundando, identificacin de su-nia
saco y resection si aplicable, y entonces soporte del defecto muscular plvico
tampoco con sutura a un ligamentous soporte, o utilizando malla sinttica.
Fijacin del vaginal cuff al sacrospinous el ligamento para caso se apellida un
sacrospinous procedimiento de fijacin del ligamento. Utilizando un material
sinttico para fijar el vaginal cuff al hueso sacro se apellida un
sacrocolpopexy. Recientemente el FDA emiti un advirtiendo que las mallas
sintticas en la vagina pueden dirigir a ero-sion y otras complicaciones.
57.1 Un G de 48 aos3 mujer de P3 tiene escape de orina con tos y

sneezing. Niega dysuria o urgencia urinaria. Cul del seguir-ing
probablemente puede ser presente en examen fsico?
A. Hypermobile Uretra
B. Rectocele
C. Hypertrophic Vejiga
D. Paravaginal Defecto
57.2 Una mujer de 62 aos reniega de estreimiento y dificultad habiendo
movimientos de intestino. Declara que a menudo necesita utilizar sus
dedos para empujar vagina backward para conseguir un movimiento
de intestino. Su historia es otherwise unremarkable. Cul del siguiente
es el tratamiento mejor para este paciente?
A. Hysterectomy
B. Anterior colporrhaphy
C. Posterior colporrhaphy
D. Resection Y reparacin de enterocele
57.3 Una mujer de 35 aos est experimentando un hysterectomy para uterino
fibroids aquello ha sido symptomatic y terapia mdica fallada. El cirujano
est intentando para asegurar que el paciente no tiene prolapso de bveda
vaginal subsiguiente. Uno da un paso aquello est tomado es para utilizar
sutura para fijar la bveda vaginal al uterosacral ligamentos. El paciente
es tambin notado para tener un spacious rea de callejn sin salida.
Cules de las tcnicas siguientes pueden soler disminucin ms lejana el
likelihood de prolapso de bveda vaginal?
A. Obliteration De la cavidad vaginal
B. Fijacin de la vagina a la pared abdominal anterior
C. Obliteration Del callejn sin salida
D. Prophylactic pessary
RESPUESTAS
57.1 Un. Este paciente tiene los sntomas compatibles con tensin pura
incontinencia urinaria, tpicamente debido a la vejiga que cae fuera
de su normal intraabdominal posicin. Cundo aguanta abajo
(Valsalva), el pres-seguro a la prdida de causas de la vejiga de
orina. Otro componente de la incontinencia urinaria es prdida del
vesicourethral ngulo y hyper-uretra mvil. El denominador comn
es probablemente parto, dirigiendo para averiar del soporte plvico.
57.2 C. Esta mujer tiene sntomas de un rectocele, el cual es un posterior
vagi-nal defecto. Porque la estructura de soporte al recto es defectuosa,
el recto es impinging a la vagina. Cundo los osos pacientes abajo para
tener un movimiento de intestino, el taburete rene en el pouch hacia la
vagina, en vez de fuera del anal abriendo. Cundo las frulas pacientes
contra el recto con sus dedos, acta tan para aliviar el averiado
muscular endopelvic fascia, y simultneo con Valsalva, el taburete
puede ser dirigido hacia el anal abriendo. La reparacin quirrgica en
este caso es un posterior colporrhaphy constando de incisin del vagi-
nal mucosa posteriorly, identificacin de los bordes del endopelvic fas-
cia, y reparacin quirrgica de estos bordes que ha separado.
57.3 C. Uno factor de riesgo importante para prolapso de bveda vaginal
subsiguiente es un muy spacious y callejn sin salida profundo. Una
tcnica quirrgica de obliter-ating la regin de callejn sin salida se
apellida culdoplasty. Para caso, un cir-cumferential secuencia de
monedero-suturas de cuerda pueden soler sutura el rea de callejn sin
salida cerr. Este procedimiento reduce la oportunidad para intestino
pequeo para empujar a la bveda vaginal y enterocele formacin. La
amonestacin tiene que ser tomada para evitar dao al recto y el urter.
Clnico Pearls
Prolapso de rgano plvico es muy comn y est asociado con
multiparous mujeres sobre la edad de 40 aos.
El tratamiento de POP puede entail pessary dispositivos o reparacin
quirrgica.
Ventaja de defectos anteriores a cystoceles y posiblemente
incontinencia urinaria. El tratamiento es reparacin anterior
(colporrhaphy).
Ventaja de defectos centrales a enteroceles y prolapso de bveda
vaginal o prolapso uterino. El tratamiento es resection del enterocele
saco de hernia y fixa-tion de la vagina para asegurar ligamentous
tejido.
Ventaja de defectos posteriores a rectoceles y estreimiento o dificultad
habiendo movimientos de intestino. El tratamiento es reparacin
posterior (colporrhaphy).
Ventaja de defectos laterales para carecer de de soporte vaginal
lateral. La reparacin es un paravagi-nal reparacin, reattachment
del levator ani msculo a su tendinous sitio de insercin de la pared
de lado plvica.
CASOS CLNICOS 457
REFERENCIAS
Universidad americana de Obstetricians y Gynecologists. Prolapso de rgano plvico.
Lentz GM. Defectos anatmicos de la pared abdominal y piso plvico. En: Katz VL,
2009:276-289.
intencionadamente
Caso 58
Un G de 31 aos4 P3003 mujer en 36 gestacin de semanas est
admitida al trabajo y unidad de entrega para evaluacin de
contracciones uterinas. Tiene un embarazo de gemelo sabido, y durante
el embarazo, haya signifi-cant nusea y vomitando, pero otherwise su
prenatal el curso ha sido unremarkable. Exmenes de ultrasonido del
serial han sido actuados mostrando concordant crecimiento de los
gemelos. Toma prenatal vitaminas, un suplemento de hierro, y folic
cido. Encima examen, presin de sangre (BP) es 110/70 mm Hg, el
pulso es 80 latidos por minuto (bpm), y respira-tory el ndice es 18
respiraciones por minuto. Fundal La altura es 41 cm . Su cervix es 4 cm
dilatado y 90% effaced. Examen de ultrasonido revela un embarazo de
gemelo con una membrana de dividir, y adecuado amniotic fluido. Los
gemelos estn presentando vrtice/de vrtice. Despus de que 2 horas
de trabajo, el paciente dilata a 6 cm. Artificial rupture de las membranas
est emprendida para dejar para un electrodo de cuero cabelludo fetal de
hermanar Un. Una cantidad moderada de hemorragia vaginal est
notada despus de rupture de membranas. Gemelo Uns el ritmo
cardaco fetal que localiza inicialmente era en el 140 bpm baseline, y
entonces aumenta a 170 bpm, y ahora tiene un aspecto sinusoidal.
Qu es la causa de esta condicin?
Qu es el paso prximo en administracin?


Gestacin de gemelo con Vasa Previa
Resumen: Un G de 31 aos4 mujer de P3 en 36 gestacin de semanas con
unos presentes de embarazo del gemelo en trabajo. A rupture de membranas,
hay hemorragia vaginal moderada not. Gemelo Un tiene fetal tachycardia y
ahora un patrn de ritmo cardaco sinusoidal.
La mayora de diagnosis probable: gestacin de Gemelo con vasa previa.
Causa de esta condicin: El exacto pathophysiologic mecanismo de
vasa previa no es sabido, pero est asociado con un velamentous
insercin de cordn (explicado abajo) y accesorio placental lbulos.
Paso prximo: Stat cesarean y pediatras de alerta para likelihood de
anemia en hermanar Un.
ANLISIS
Objetivos
1. Devenido familiar con los mecanismos responsables para hermanar.
2. Entender las implicaciones de gestacin de gemelo para un embarazo
(ambos efectos maternales y fetales).
3. Reconoce factores de riesgo para y complicaciones de vasa previa.
Consideraciones
Esto mujer de 31 aos presentes con una gestacin de gemelo sabida y hallazgos
de ultrasonido compatibles con un vasa previa, donde un barco fetal overlies el
inter-nal cervical os. Esto presenta un peligro al feto cundo rupture de las
membranas ocurre, cuando los fetos pueden rpidamente exsanguinate. Prenatal
Diagnosis de este condi-tion es de la importancia suma, tan hay casi un dos-
plegar aumentado sur-vival con prenatal diagnosis; desafortunadamente, es
difcil de diagnosticar prenatally. La gestacin de gemelo tiene su conjunto
propio de complicaciones posibles que tiene que ser considerado. Estos incluyen
el riesgo aumentado de anomalas congnitas, preterm trabajo, preeclampsia,
postpartum hemorrhage, y muerte maternal.
DEFINICIONES
VELAMENTOUS INSERCIN de CORDN: los barcos Umbilicales separan
antes de lograr la placenta, protegi slo por un pliegue delgado de amnion,
en vez de por el cordn o la placenta l; estos barcos son susceptibles a
desgarrar despus de rupture de membranas.
CASOS CLNICOS 461
VASA PREVIA: Barcos umbilicales que no es protegido por cordn o mem-

branes, los cuales cruzan el internos cervicales os delante del fetales
presentando parte; esto ms generalmente ocurre con un velamentous
insercin de cordn o un pla-centa con uno o ms lbulos de accesorio.
BILOBED O SUCCENTURIATE-LOBED PLACENTA: Una placenta con
cualquier un o ms lbulos de accesorio.
MONOZYGOTIC GEMELOS: los gemelos formaron por la fertilizacin de
un huevo por un esperma.
DIZYGOTIC GEMELOS: los gemelos formaron por la fertilizacin de dos
huevos por dos esperma.
CHORIONICITY: El nmero de placentas en un gemelo u orden ms alto
gesta-tion; en monozygotic gemelos, tampoco puede ser monochorionic o
dichorionic. Dizygotic Los gemelos son siempre dichorionic.
AMNIONICITY: El nmero de amniotic sacos en un gemelo u orden ms alto
ges-tation; monozygotic los gemelos pueden ser monoamnionic o diamnionic
mientras que dizygotic los gemelos son siempre diamnionic.
APROXIMACIN CLNICA
La incidencia de gestacin de gemelo dramticamente ha aumentado en los
Estados Unidos sobre el ltimo dos o tres dcadas. Esto es un resultado del
uso creciente de tratamientos de infertilidad, incluyendo induccin de
ovulacin y en vitro fertiliza-tion. Este aumento dramtico ha creado una
preocupacin de salud pblica nueva, cuando embarazos de gemelo estn
asociados con un ndice ms alto de preterm entrega y todo de las
complicaciones asoci con l. Las otras complicaciones de gestacin de
gemelo incluyen un ndice ms alto de malformaciones congnitas, un dos-
cronometrar riesgo aumentado de preeclampsia y postpartum hemorrhage, y
gemelo-transfusin de gemelo (TTT) sndrome.
Hay dos tipos de hermanar posible: monozygotic y dizygotic.
Monozygotic Los gemelos estn formados cundo un huevo es fertilized por
un esperma fol-lowed por un error en cleavage; la incidencia no es
relacionada para correr, herencia, o paridad. El mecanismo exacto de
monozygotic el hermanamiento no es sabido, pero puede ser causado por un
retraso en acontecimientos normales, como cundo tubal motility es
decreased. Anticonceptivos orales (OCPs) lentos tubal motility, as que es
importante de saber si una madre ha utilizado OCPs dentro 3 meses de
devenir embarazada. Esto est asociado con una incidencia aumentada de
hermanar. El chronicity y amnionicity de monozygotic los gemelos est
determinado por el cronometrando de divisin de los embriones (ve Mesa
581). Relativo a dizygotic gemelos, monozygotic los gemelos estn
asociados con una incidencia ms alta de crecimiento discordante y malfor-
mations, con monochorionic los gemelos que son asociados con un mucho
ndice ms alto de aborto espontneo.
Dizygotic Los gemelos estn formados por la fertilizacin de dos huevos por
dos esperma. La incidencia est influida por carrera, herencia, edad maternal,
paridad, y frmacos de fertilidad. La incidencia es 1:100 en mujeres blancas y
1:80 en mujeres negras. El
Mesa 581 CHORIONICITY Y AMNIONICITY DE MONOZYGOTIC GEMELOS

CRONOMETRANDO DE
DIVISIN (DESPUS DE QUE RESULTANTE CHRONICITY Y
FERTILIZACIN) AMNIONICITY
Primeras 72 horas Dichorionic/diamnionic
Da 4-8 Monochorionic/diamniotic
Da 8 Monochorionic/monoamniotic
Despus de que da 8 Conjoined Gemelos
ndice de dizygotic aumentos de hermanamiento con cumbres y edad

maternales en 37 aos. Hay una incidencia aumentada de un embarazo de
gemelo cundo la madre es un dizy-gotic gemelo. Tratamientos de fertilidad
son responsables para muchas gestaciones de gemelo. Clomiphene Induce
ovulacin y promueve el maturation de mltiple folli-cles, por lo tanto
aumentando el nmero de los huevos disponibles para fertilizacin. En vitro
la fertilizacin implica la transferencia de dos a cuatro embriones al tero. Si
ms de uno implanta, un gemelo o gestacin de orden ms alto ocurre. Todo
dizygotic los gemelos son dichorionic/diamnionic.
En cualquier clase de gestacin de gemelo, es importante de recordar que
fisiologa y exploracin maternales pueden ser diferentes de aquel en un singleton
embarazo. Suero maternal aumentado -fetoprotein (MSAFP) puede ser
misleading, espe-cially en el caso de un gemelo de desaparecer, donde nico un
feto est visto en ultra-sonido. Nusea y vomitando puede ser aumentado en una
gestacin de gemelo. Hemodynamically, volumen de sangre y volumen de golpe
estn aumentados ms de en un singleton embarazo. Aun as, los aumentos de
masa de clula rojos proporcionalmente menos, tan hay ms grandes physiologic
anemia. Presin de sangre en 20 semanas es usu-el aliado ms bajo que en un
singleton embarazo, pero es ms alto por entrega. Finalmente, hay un aumento
ms grande en medida y peso del tero, cuando podra ser esperado.
Complicaciones ms comunes con las gestaciones mltiples incluyen
preeclamp-sia, gestational diabetes, anemia, trombosis venosa profunda,
postpartum hemor-rhage, necesidad para cesarean entrega; fetal o placental
las complicaciones incluyen preterm entrega, intrauterine crecimiento
retardation (IUGR), polyhydramnios, stillbirth, anomalas fetales, placenta
previa, abruption, y gemelo-gemelo transfu-sion sndrome. En TTT
sndrome, un gemelo es el donante y el otro el recipient tal que uno hermana
es ms grande con ms amniotic fluido y el otro gemelo ms pequeo con
oligohydramnios. El tratamiento incluye ablacin de lser del compartido
anastomotic barcos en centros especiales, o serial amniocentesis para
descompresin. Cuando no hay ninguna membrana de dividir entre los
gemelos, cordn entanglement puede ocurrir, dirigiendo a un 50% perinatal
ndice de mortalidad. As, un
CASOS CLNICOS 463
Parte importante de la evaluacin de ultrasonido de gestaciones de gemelo es

identificacin de una membrana de dividir.
Cundo la gestacin mltiple est diagnosticada, el paciente tendra que
ser seguido en una clnica de riesgo alto con exmenes de ultrasonido del
serial para crecimiento y compari-peso de hijo. El paciente tendra que ser
cuidadosamente seguido para el encima complica-tions. La entrega puede ser
vaginal cundo ambos gemelos estn presentando tan vrtice. Cundo el
primer gemelo es nonvertex, la mayora del tiempo cesarean est actuado. El
primer gemelo es vrtice , nonvertex segundo gemelo es individualized.
Vasa previa Es una condicin seria que puede causar muerte fetal
rpidamente despus de rupture de membranas. La supervivencia est aumentada
ms de dos pliegue por prenatal diagnosis, de 44% a 97%. Aun as, prenatal la
diagnosis es difcil. Es dif-ficult para identificar en examen vaginal,
especialmente antes de que membrana rupture, y el ultrasonido puede dar alguna
pista. Riesgo aceptado actualmente los factores son un bilobed, succenturiate-
lobed, o abajo-lying placenta, multifetal embarazo, y el embarazo que resulta de
en vitro fertilizacin. Mujeres con estos factores de riesgo o hallazgos de
ultrasonido sugestivo tendran que tener un color Doppler ultrasonido. Si vasa
previa est identificado, un previsto cesarean la entrega tendra que tener lugar
antes de rupture de membranas, alrededor 35 a 36 semanas de gestacin. Digital
vagi-nal el examen es contraindicated en casos de vasa previa.
Porque volumen de sangre fetal en plazo es slo 250 a 500 cc, no es duro
de imaginar que el feto puede exsanguinate dentro de minutos de un
umbilicales ves-sel el ser desgarrado. Anormalidades de ritmo cardaco fetal
como tachycardia, recurrentes decelerations, bradicardia prolongada, y un
patrn sinusoidal puede indicar serio fetal compromise y tendra que incitar
evaluacin para su causa. Si la hemorragia fetal es incierta, la prueba Apta y
Kleihauer-Betke la prueba puede soler diferenciar fetal de sangre maternal.
Cuestiones comprensibles
58.1 Un G de 28 aos1 P0 mujer est diagnosticada cuando habiendo una

gestacin de gemelo en 15 gestacin de semanas. El examen
prudente de las membranas revela que hay una membrana muy
delgada entre el dos feto. Cul de las declaraciones siguientes es ms
cuidadoso?
A. Probablemente puede que un feto es un macho y el otra una mujer.
B. Probablemente puede que esto es un dizygotic gestacin.
C. Probablemente puede que esto es un monozygotic gestacin.
D. Probablemente puede que hay dos placentas separadas.
58.2 Un G de 25 aos2 P1001 mujer en 27 gestacin de semanas ha sido

fol-lowed para gestacin de gemelo. Est experimentando su tercer
examen de ultrasonido-ination hoy. Sus hallazgos de ultrasonido son
como sigue:
Gemel
Gemelo Un oB
Peso estimado 500 g 1100 g
Amniotic Fluido 2 cm 26 cm
Cul del siguiente es el paso prximo mejor para este paciente?
A. Chorionic villus Muestreo
B. Repite ultrasonido en 3 semanas
C. Ablacin de lser de barcos
D. Revisin de fechas para gemelo B
58.3 Un G de 32 aos1 P0 mujer experimenta un IVF ciclo de embarazo y
deviene embarazada con triplets. Ha sido seguida en una clnica de
obstetricia de riesgo alto con un uncomplicated curso de embarazo.
Llega al trabajo de hospital y unidad de entrega en 30 gestacin de
semanas con una presin de sangre de 150/100 mm Hg, y 2+
proteinuria. Adems reniega de disnea. Su saturacin de oxgeno es
82% encima aire de habitacin. Est contrayendo cada 4 minutos. El
paciente est diagnosticado con preeclampsia. Cul de las
A. El paciente tendra que ser tratado con IV heparina.
B. El paciente tendra que ser tratado con IV furosemide.
C. El paciente tendra que ser tratado con corticosteroids y un
tocolytic agente.
D. El paciente probablemente tiene un encubierto abruption.
RESPUESTAS
58.1 C. Los hallazgos de ultrasonido son compatibles con monochorionic,
diamniotic gemelos, desde entonces hay slo una membrana delgada
entre las dos gestaciones. Desde un dizygotic la gestacin siempre da
aumento a un dichorionic diamniotic gestacin, este paciente tiene que
tener un monozygotic embarazo qu ruptura en 4 a 8 das despus de
que fertilizacin. Un monozygotic el embarazo es en riesgo ms grande
para IUGR, stillbirth, y TTT sndrome.
58.2 C. La discrepancia grande de peso fetal y amniotic el volumen
fluido entre las dos gestaciones es compatible con TTT sndrome. El
tratamiento mejor es ablacin de lser del comparti barcos, pero
este proce-dure es slo disponible en seleccionar centros. Otra
opcin es serial amni-otic reduccin fluida. En TTT sndrome, un
actos de gemelo como el donante (ms pequeo) y el otro tan el
recipient (ms grande). Un alto stillbirth el riesgo existe con esta
condicin.
58.3 B. Este paciente probablemente tiene edema pulmonar debido al
preeclampsia as como el volumen de plasma aumentado debido a las
gestaciones mltiples.
CASOS CLNICOS 465
El ms alto el nmero de embarazos, el ms el volumen de plasma, y

ms grande el riesgo de edema pulmonar. Este paciente tendra que
tener intravenoso furosemide a disminucin intravascular volumen,
colocado encima magnesio sulfate, y los planes hicieron para
entrega. A pesar de que DVT y la embolia pulmonar es siempre una
consideracin en un paciente embarazado, el edema pulmonar sera
ms probablemente. El pecho radiograph sera til de diferenciar las
dos condiciones (infiltra con pul-monary edema, claro en embolia
pulmonar). Tocolysis Y corti-costeroids sera til en aislado preterm
trabajo, a pesar de que muchos expertos evitan su uso en gestaciones
mltiples debido al riesgo de edema pulmonar.
Clnico Pearls
Los dos tipos de gestaciones de gemelo son mono- y dizygotic. Monozygotic
Los gemelos estn asociados con un ndice ms alto de anomalas y
complicaciones maternales.
Los efectos maternales de embarazo estn realzados en gestacin
de gemelonusea aumentada y vomitando, ms grande
physiologic anemia, aumento ms grande en presin de sangre
despus de que 20 semanas, y aumento ms grande en medida y
peso del tero.
TTT El sndrome tendra que ser sospechado con un sustancial
discordance de los gemelos y discrepancia de la distribucin del amniotic
volumen fluido.
Gestacin de gemelo sin una membrana de dividir est asociada con
un alto stillbirth ndice debido a cordn entanglement.
Vasa previa Es una condicin seria que puede causar defuncin fetal
rpida despus de rupture de membranas.
Prenatal La diagnosis es ms hecha por ultrasonido con color Doppler, y
la administracin es prevista cesarean entrega antes de rupture de
membranas.
REFERENCIAS
Anormalidades de la placenta, cordn umbilical, y membranas. En: Williams
Multifetal Gestacin. En: Williams Obstetricia. 22. ed. Nueva York, NY:
Oyelese Y, Sulian JC. Placent previa, placenta accreta, y vasa previa. ACOG Serie
Experta clnica. April 2006;107:4.
Strehlow S, Uzelac P. Complicaciones de entrega & de trabajo. En: Decherny AH,
Nathan L, Goodwin TM, Laufer N, eds. Tratamiento de Diagnosis & actual de
Obstetricias & Gynecology. 10. ed. Nueva York, McGraw-Cerro; 2007.
intencionadamente
Caso 59
Un G de 35 aos2 P1001 mujer est vista para su primer prenatal visita.
Basado en su ltimo menstrual periodo, es en 15 gestacin de semanas.
No tiene ninguna queja, y tiene no historia mdica significativa. Niega
dysuria o urgencia urinaria. Su historia quirrgica tiene de particular slo
para tubos de oreja como nio. Su ltima entrega era una entrega vaginal
y era uncompli-cated. Ha tenido Pap smears cada ao qu a su memoria
ha sido normal. Encima examen, es una mujer blanca que aparece bien
en ninguna afliccin. Su presin de sangre (BP) es 100/65 mm Hg, ritmo
cardaco (HR) 90 latidos por minuto (bpm), ndice respiratorio (RR) 12
respiraciones por minuto, temperatura 98F (36.6C), peso 130 lb. Su
general fsico exami-la nacin es normal. Los pechos son nontender y sin
masas o cambios de piel. El corazn revela II/VI systolic ejection
murmullo. Los pulmones son claros. Su abdomen es nontender y su fundal
la altura es en el nivel del umbilicus. Tonos de corazn fetal son 140 bpm.
El examen plvico revela un normal externo genitalia, vagina que aparece
normal y cervix. El bimanual el examen muestra adecuado pelvimetry, y
nontender tero sin adnexal u otras masas. El cervix es normal en
consistencia y sin masas. Sus extremidades son sin edema. Prenatal
laborato-ries Est obtenido y revelar el siguiente:
CBC: Hgb 10.0 g/dL MCV 82 fL Plt 150,000 WBC 8,000
Rubeola: nonimmune Hepatitis B superficie antigen:
Positivo
Tipo de sangre: O, Rh negativo Indirecto Coombs (anticuerpo
Pantalla): negativo
VIH ELISA: negativo UC&S: 10,000 cfu/mL de grupo B
Estreptococo
RPR: Negativo Pap smear: ASC-EE.UU.
Gonorrhea Ensayo: negativo Chlamydia ensayo: negativo
Qu elementos tendran que ser listados en la lista de problemas?
Qu es vuestro paso prximo para los problemas list?
Qu otro testaje tendra que ser recomendado al paciente?


Prenatal Cuidado
Resumen: Un G de 35 aos2 P1001 mujer blanca en 15 gestacin de
semanas cuya entrega previa era normal. Su fundal la altura es en el
umbilicus. Tonos de corazn fetal son 140 bpm. Prenatal Resultados de
laboratorio indican un nivel de hemoglobina de 10.0 g/dL con MCV 82 fL;
superficie de hepatitis antigen positivo; Rh-tipo de sangre negativa, negativo
indirecto Coombs; cultura de orina que revela 10,000 cfu/mL de agrupar B
estreptococo; y un Pap smear mostrando ASC-EE.UU..
Lista de problema:
1. Edad maternal adelantada (AMA)edad 35 o ms grande en tiempo
estimado de entrega
2. La medida ms grande que fechas (fundal altura en umbilicus corresponde a
20 semanas)
3. Suave microcytic anemia (Hgb < 10.5)
4. Hepatitis B superficie antigen (HBsAg) positivo
5. Rh-Tipo de sangre negativa con negativo indirecto Coombs
6. Cultura de orina con GBS 10,000 cfu/mL, asymptomatic
7. Pap smear Mostrando atpico squamous clulas de undetermined
importancia (ASC-EE.UU.)
8. Rubeola nonimmune
Pasos prximos:
1. AMAGentico counseling y ofrecer gentico amniocentesis
2. La medida/dataultrasonido fetal para evaluar gestational edad, gestacin
mltiple
3. Anemiaprueba teraputica de hierro
4. HBsAg Funcinde hgado de control positiva pruebas, y hepatitis B
serologa para evaluar para hepatitis activa versus estado cargador crnico
5. Rh Negativo con indirecto Coombs negativoRhogam en 28 semanas y
en entrega si la criatura prueba para ser Rh positivo
6. Cultura de orina con GBStratar con ampicilina y re-orina de cultura,
peni-cillin IV profilaxis en trabajo
7. Pap smear ASC-EE.UU.observan y repetir Pap smear postpartum
8. Estado de rubeolavaccinate postpartum
Otro Testaje: Cystic fibrosis exploracin; considera temprano diabetic
pantalla
CASOS CLNICOS 469
ANLISIS
Objetivos
1. Describir el rutinario prenatal cuidado y las estrategias de exploracin
claves.
2. Ser capaz de entender el principio de en desarrollo una lista de problema y
su importancia.
3. Ser capaz de describir los pasos prximos con cualquier hallazgo
anormal y saber su importancia.
Consideraciones
Esto es una mujer de 35 aos quin est visto para su primer prenatal visita.
Desde preg-nancy y la entrega es un proceso fisiolgico normal , el propsito
del pre-el cuidado natal es para educar y compenetracin de complexin con
el paciente y familia, establece gestational edad, pantalla para condiciones
posibles que puede impactar en salud maternal o fetal, y controlar el progreso
del embarazo. Durante la primera visita, un proceso bastante extenso suele
pantalla para en-el riesgo condiciona utilizar una historia detallada, examen
fsico general, y tablero de laboratorio. Este paciente tiene una variedad de
condiciones que la necesidad que dirige. La manera mejor de asegurar que
cada asunto est tratado en una manera sistemtica y hasta que resolu-tion es
para utilizar una lista de problema. As, los asuntos numerosos estn
escritos al prob-lem lista, y la investigacin est actuada hasta que resolucin
del problema. Un entendiendo de la estrategia y aproximacin a dirigir cada
asunto es funda-mental al cuidado de pacientes. As mismo, un entendiendo
del physiologic los cambios de embarazo deja para la interpretacin de
examen fsico encuentra-ings e impacto de varias enfermedades. (Ve Mesa
591).
Para caso, esto paciente de 35 aos tiene un temprano systolic ejection
murmullo, muy comn en embarazo debido a la produccin cardaca
aumentada. Un diastolic el murmullo aun as sera anormal. A pesar de que la
Universidad americana de Obstetricians y Gynecologists recomienda
counseling cada paciente embarazado sobre cystic fibrosis exploracin,
Caucasian los pacientes son en riesgo particular con frecuencia de gen que es
aproximadamente 1 en 40. Tambin para mujeres sobre la edad de 30,
algunos practicantes actuarn una pantalla de glucosa para gestational
diabetes temprano (para caso 18 semanas), y si negativos entonces otra vez
en el tiempo de exploracin universal, 26- a 28 gestacin de semanas.
Mesa 591 CAMBIOS FISIOLGICOS EN EMBARAZO
PARMETRO COMENTARIO
Plasma y produccin
Cardiovascular cardacos Systemic Vascular Presin arterial mala Aumentos de embarazo
El volumen aument Sin cambios/ligeramente
50% Resistencia decreased ms bajo intravascular Volumen
El ndice respiratorio sin Ventilacin de minuto La ventilacin supera
Respiratorio cambios Tidal El volumen aument aument necesidades
Gas de sangre Primario respiratorio
arterial PH 7.45 (aumentado) PCO2 28 (decreased) HCO3 18 (decreased) alkylosis
Y parcial metablico
Compensacin
Renal GFRAument 50% Suero Cr decreased Ureteral caliper Dilat GFR Aumentado y creatinine
clearance Tambin
aument
Plaqueta decreased Leukocyte Cuenta Physiologic Anemia debido
Hematologic Hemoglobina decreased ligeramente ligeramente a
Volumen de plasma
Ligeramente Aumentado aument
Ms de clula de sangre
roja
Masa
Estmago retrasado
Gastrointestinal emptying Decreased Ms bajo Decreased Tripa motility
esophageal Esfnter
Tono
CASOS CLNICOS 471
APROXIMACI
N A
Prenatal
Cuidado
DEFINICIONES
EDAD MATERNAL ADELANTADA: mujer Embarazada quin ser 35 aos
o ms all en la fecha estimada de entrega.
ISOIMMUNIZATION: El desarrollo de anticuerpos concretos a raz de antigenic
estimulacin por material de las clulas de sangre rojas de otro individual. Por
ejemplo, Rh isoimmunization significa un Rh-mujer negativa quin desarrolla
anti-D (Rh factor) anticuerpos en respuesta a exposicin a Rh (D) antigen.
ASYMPTOMATIC BACTERIURIA: Cultura de orina de 100,000 cfu/mL o
ms de un patgeno puro de un mid corriente-voided espcimen.
GENTICO COUNSELING: Un proceso educativo proporcionado por una
salud-profesional de cuidado para individual y familias quines tienen una
enfermedad gentica o quin son en riesgo para tal enfermedad. Est
diseado para proporcionar pacientes y sus familias con informacin sobre su
condicin o condicin potencial y ayudarles la marca inform decisiones.
TRANSMISIN VERTICAL: El paso de infeccin de madre a feto, si en
utero, durante trabajo y entrega, o postpartum.
ANTENATAL TESTAJE: Un procedimiento que intentos de identificar si el
feto es en riesgo para uteroplacental insuficiencia y perinatal muerte. Algunos
de estas pruebas incluyen nonstress prueba y perfil biofsico.
BSICO OBSTETRICAL ULTRASONIDO: Sonographic el examen centrado en
fetal biometry (datacin y peso fetal), nmero de feto, presentacin fetal,
placental ubicacin, amniotic volumen fluido, y limitado encuesta anatmica
fetal.
COMPRENSIBLE (O APUNTADO) ULTRASONIDO: evaluacin anatmica
Detallada para evaluar una anomala estructural sospechada.
APROXIMACIN CLNICA
Cambios fisiolgicos. El embarazo est asociado con cambios fisiolgicos
numerosos. Un entendiendo de estos cambios es crticos en la interpretacin de
pruebas de laboratorio, o una concienciacin racional de cmo procesos de
enfermedad pueden impactar el paciente embarazado. Algunos segn parece los
hallazgos anormales sern normales en embarazo como glycosuria debido al
aumentado glomerular filtra-tion el ndice que entrega ms glucosa a los riones.
Otros hallazgos en embarazo aparecern para ser normales, pero es
preocupante en embarazo; para caso, cundo el P CO2 nivel es 40 mm Hg
(normal para nonpregnant), indica sig-nificant CO2 retencin y posiblemente
impending fracaso respiratorio.
Datacin. Las prioridades de prenatal el cuidado incluye establecimiento de

gestational edad desde entonces todo del control, valoraciones, y los hitos
estn basados en ges-tational edad. Historia del LMP, regularidad de menses,
uso de medicacin que puede afectar ovulacin, examen fsico, y el
ultrasonido temprano ayuda esta determinacin. Encima examen, el fundal
altura en centmetros corre-sponds al gestational edad de 20 a 34 semanas.
Un ultrasonido ser obtenido cundo hay una discrepancia de 3 cm o ms.
Prevencin. Mucho de prenatal el cuidado implica educar el paciente, y
meas-ures para impedir condiciones peligrosas. Uso de inmunizaciones
(influenza y Rhogam), prenatal vitamina con folate, suplementacin de
hierro, y una dieta equilibrada est recomendada.
Exploracin para Condiciones de Riesgo. Mucho del tiempo gastado en
preocuparse para el preg-nant el paciente est implicado en probar para
identificar alto-condiciones de riesgo y tomando los pasos apropiados para
reducir el riesgo, o minimizar complicaciones (ve Mesa 592).
Porque salud maternal y fetal es ambos ser consider, cualquier condicin de
riesgo alto tiene que ser equilibrada de ambas perspectivas. Muchos de los casos
implican antepartum, intrapartum, o postpartum complicaciones (ve Mesa 593).
Mesa 592 RESUMEN DE PRENATAL LABORATORIOS, RAMIFICACIONES, Y EVALUACIN
PRUEBA de
LABORATORIO HALLAZGO RAMIFICACIONES PASO PRXIMO COMENTARIOS
Hemoglobina < 10.5 g/dL Preterm Entrega Suave-prueba teraputica de hierro
Tiendas de hierro fetales bajas Moderado-ferritina y Hb
Identifica thalassemia electrophoresis
Rubeola Negativo Nonimmune A rubeola Estancia fuera de individual enfermos, Vacuna atenuada viva
vaccinate postpartum
Pediatras de ayuda del mayo
Tipo de sangre Cualquier tipo identifican
ABO Incompatibilidad
Rh Factor Negativo Puede ser susceptible a Si pantalla de anticuerpo negativa, da

Rh Enfermedad Rhogam En 28 semanas, y si criatura
Es Rh positivo, entonces tambin
despus de que entrega
Pantalla de Necesidad de identificar el anticuerpo, Lewis vidas, Kell mata,
anticuerpo Positivo Puede indicar isoimmunization y Duffy
Entonces titer Muere
La intervencin reduce
VIH ELISA Positivo El mayo indica infeccin con VIH Occidental blot o PCR, si positivo Vertical
Entonces paciente de sitio en anti-VIH Transmisin de 25%
Medicinas, la oferta electiva
cesarean, A 2%
O IV ZDV en trabajo
RPR Positivo Puede indicar syphilis Anticuerpo concreto como MHA-TP, Menos de 1 ao, penicilina
Y si positivo entonces enfermedad de 1; > 1 ao o
etapa desconocido,
Penicilina IM cada semana
3
(Continuad
o)
Mesa 592 RESUMEN DE PRENATAL LABORATORIOS, RAMIFICACIONES, Y EVALUACIN (CONTINUADO)
PRUEBA de
LABORATORIO HALLAZGO RAMIFICACIONES PASO PRXIMO COMENTARIOS
Gonorrhea Positivo Causa de mayo preterm trabajo, Ceftriaxone IM
Ceguera
Chlamydia Positivo Causa de mayo neonatal Azithromycin O amoxicilina orally

Ceguera, neumona
Hepatitis B Positivo Paciente es contagioso Control LFTs y hepatitis Baby necesita HBIG y
Superficie antigen Serologa para determinar si crnico Hepatitis B vacuna
Cargador vs hepatitis activa
Si GBS es organismo,
Cultura de orina Positivo Asymptomatic bacteriuria Poder Trata con antibitico y recheck entonces dar
Ventaja a pyelonephritis 25% Cultura de orina Penicilina en trabajo
Pap smear Positivo nico invasive cncer ASC-EE.UU. = re-Pap postpartum; Reflexivo HPV no
Recomendado con ASC-
Altera administracin LGSIL, HSIL=colposcopy EE.UU.
Nuchal Positivo El mayo indica trisoma Cariotipo de oferta y seguimiento Aumentado NT significa
translucency Ultrasonidos Riesgo aumentado, no
(11-13 semanas) Diagnosis definitiva
Mesa 592 RESUMEN DE PRENATAL LABORATORIOS, RAMIFICACIONES, Y EVALUACIN
Ultrasonido bsico para fechas; si La mayora de razn
Pantalla de trisoma Positivo En riesgo para trisoma o NTD fechas comn para
(16-20 semanas) Confirmado, la oferta gentica Suero anormal
Exploracinfechas
amniocentesis incorrectas
Aproximadamente 15% de
1 h diabetic pantalla Positivo Puede indicar gestational Va a 3 h GTT aquellos
(26-28 semanas) (Elevado) diabetes screened Ser positivo
Aproximadamente 15% de
3 h glucosa 2 anormal Gestational diabetes Prueba ADA dieta, sangre de monitor anormal 1 h
Prueba de Azcares, si elevados puede
tolerancia Valores necesitar GCT haber gestational
meds O insulina diabetes
Ayudas para impedir
GBS Cultura Positivo GBS Colonizador genital Penicilina durante trabajo tempranas GBS
(35-37 semanas) Tramo Sepsis de beb
ARCHIVOS de CASO: Obstetricia y
476 Gynecology
Mesa 593 ANTENATAL, INTRAPARTUM, Y POSTPARTUM

NMERO de
FASE de EMBARAZO CONDICIN DIAGNOSIS CASO
PRENATAL
Rutinario prenatal
Normal cuidado 59
Vaginal Aborto acechado 7

Hemorragia Aborto completado 10
< 20 semanas Ectopic Embarazo 29
Gestacin Aborto sptico 43
Vaginal Placenta previa 14

Hemorragia Placenta abruption 15
> 20-semanas
Gestacin
Suero Anomalas congnitas 55

Exploracin
Mltiple Gestacin de gemelo 58

Gestaciones
Anemia en Thalassemia 30
Embarazo
Abdominal Torsin de ovario 28

Dolor en Ruptured corpus 39
Embarazo luteum
Hypertensive Preeclampsia 25
Enfermedad
Pruritus Cholestasis De 20
Embarazo
Thrombo- DVT En embarazo 35

Embolia Embolia pulmonar 22
Enfermedad
tiroides Hyperthyroidism En 47
Embarazo
Contagioso Chlamydia Y VIH 48

En embarazo
Pyelonephritis 34
Parvovirus 49
(Continuado)
CASOS CLNICOS 477
Mesa 593 ANTENATAL, INTRAPARTUM, Y POSTPARTUM

(CONTINUADO)
NMERO de
FASE de EMBARAZO CONDICIN DIAGNOSIS CASO
INTRAPARTUM
Trabajo Normal y anormal 6

Ritmo cardaco
fetal Bradicardia fetal 18
Preterm
Nacimiento Preterm Trabajo 31
Infeccin Intraamniotic Infeccin 52

HSV En trabajo 23
ENTREGA
Complicaciones Hombro dystocia 11

De entrega
Hemorrhage Placenta accreta 8

Postpartum 44
hemorrhage (Tambin
Bajo Postpartum)
POSTPARTUM
Infeccin Pecho abscess 46

Endometritis 50
Hemorrhage Postpartum 44
hemorrhage (Tambin
Debajo Entrega)
59.1 Una mujer de 24 aos G2 P0010 tuvo un embarazo complicado por

abruption las placentas que dirigen a muerte fetal en 38 gestacin de
semanas. no haba ninguna etiologa encontrado despus de una
bsqueda diligente. Cul del fol-lowing las declaraciones es ms
cuidadosas con respecto a este embarazo?
A. Sin la etiologa encontrada, el riesgo de abruption en este actual
preg-nancy es igual como cualquier otro paciente embarazado.
B. Antenatal El testaje con perfil biofsico tendra que ser
considerado empezando en 34- a 35 gestacin de semanas.
C. La induccin de trabajo tendra que ser considerada en 37- a 38
D. Exploracin de exmenes de ultrasonido semanal para
retroplacental hemorrhage tendra que ser considerado empezando en
32 gestacin de semanas.
59.2 Un G de 27 aos0 P0 mujer est contemplando deviniendo
embarazada. En preparacin, su obstetrician conduce un
preconception counseling ses-sion y evala estado de rubeola, y
prescribe supplemental folate. Cul del siguiente es la explicacin
mejor del propsito del supplemental folate?
A. Evitacin de megaloblastic anemia
B. Decrecimiento anomalas fetales
C. Realzando absorcin de hierro
D. Funcin inmune maternal creciente
59.3 Un G de 32 aos1 P0 mujer en 15 gestacin de semanas es una
fisiloga, y est cuestionando el physician sobre las adaptaciones que
ocurre en embarazo. Cul de las declaraciones siguientes es
consideracin ms cuidadosa-ing los cambios en embarazo?
A. La produccin cardaca es en gran parte igual como el
nonpregnant mujer.
B. El volumen de plasma est aumentado por aproximadamente 50%.
C. El systemic la resistencia vascular de una mujer embarazada es
ligeramente aumentado tan comparado al nonpregnant mujer.
D. La mujer embarazada tpicamente tiene a escasa diastolic
murmullo qu es physiologic.
para tener un tipo de sangre de O, Rh positivo. Su pantalla de
anticuerpo (indirecto Coombs) es positivo. La identificacin del
anticuerpo es anti-Lewis. Cul del siguiente es la declaracin ms
cuidadosa con respecto a este paciente?
A. Este feto es en riesgo significativo para fetal erythroblastosis si s/
es Lewis positivo.
B. El padre de la criaturas Lewis antigen el estado tendra que ser
evaluado.
C. Ultrasonido para fetal hydrops tendra que ser actuado.
D. El testaje ms lejano no es indicado en este paciente.
CASOS CLNICOS 479

para tener una hepatitis positiva B superficie antigen. Cul del
siguiendo ms significativamente aumentar el riesgo de transmisin
vertical?
A. Presencia de hepatitis positiva E antigen
B. Presencia de positivo anti-hepatitis B anticuerpo de superficie
C. Presencia de positivo anti-hepatitis B anticuerpo de ncleo
D. Presencia de pruebas de funcin de hgado elevadas
RESPUESTAS
59.1 C. Una historia de abruption aquello es inexplicado confiere un
riesgo aumentado de abruption con embarazos subsiguientes.
Antenatal El testaje no pronostica acontecimientos agudos como
abruption. Bastante, el testaje fetal como perfil biofsico est
diseado para identificar crnico uteropla-cental insuficiencia como
causado por hipertensin crnica, insuficiencia renal, o maternal
lupus. El ultrasonido tiene capacidad pobre a iden-tify retroplacental
cogulos o abruption. Induccin en o ligeramente antes del tiempo
de abruption con la prdida fetal si en el plazo es una aproximacin
razonable para evitar repetir abruption.
59.2 B. El propsito principal del supplemental folate con anterioridad al
embarazo es para ayudar reducir defectos de tubo neuronales fetales
(NTD). Estas condiciones incluyen anencephaly, una anomala fatal
donde hay no hemisferios cerebrales o crneo fetal, o spina bifida
cul a menudo dirige a debil-itation e incapacidad para controlar
intestino o vejiga. Porque el tubo neuronal cierra en 21 a 28 das
edad embrionaria (5-6 semanas gestational edad), por el tiempo el
paciente se da cuenta es embarazada, el dado est lanzado con
respecto al tubo neuronal. Folate La suplementacin reduce el riesgo
de defectos de tubo neuronal por 50%; as, cada mujer en la edad
reproductiva tendra que tomar suficiente folate para reducir el
riesgo de fetal NTDs.
59.3 B. En embarazo, el volumen de plasma est aumentado por
aproximadamente 50%. La produccin cardaca as mismo aumentos
por 50%, tan hace el glomerular fil-tration ndice. El volumen de
golpe y ritmo cardaco tanto aumento a cuenta para este elevado CO.
La presin arterial mala es sin cambios a ligeramente decreased,
significando que el systemic la resistencia vascular es markedly
decreased cuando comparado al nonpregnant paciente. Un temprano
systolic ejection el murmullo es physiologic, mientras que un
diastolic el murmullo normalmente indica una etiologa patolgica.
59.4 D. Ningn testaje ms lejano est indicado en este paciente, porque anti-
Lewis anticuerpos no causa hemolytic enfermedad del beb. Esto es
porque Lewis anticuerpos es IgM y no cruza la placenta, mientras que
anti-D (Rh) es IgG. Otros anticuerpos preocupantes incluyen anti-Kell y
anti-Duffy. Lewis vidas, Kell mata, Duffy muere. Este alto-luces la
necesidad de identificar el anticuerpo cundo el indirecto Coombs
(Pantalla de anticuerpo) es positivo. Cundo un anticuerpo

preocupante es identi-fied, el titer tendra que ser evaluado para
evaluar la severidad potencial del isoimmunization potencial. En
general, el riesgo fetal no es grande a no ser que el titer es 1:8 o ms
alto.
59.5 Un. Este paciente tiene una hepatitis positiva B superficie antigen,
significando que el paciente ha sido infectado con hepatitis B virus y
actualmente todava contagioso (virus activamente replicating).
Pruebas de funcin del hgado indicaran si esto es un estado
cargador crnico (normal LFT) versus hepatitis activa (elevado
LFT). Los anticuerpos de hepatitis tambin darn una pista con
respecto a agudo versus hepatitis crnica. La presencia de hepatitis
E antigen markedly aumenta la transmisin. A toda costa de si E
antigen es presente, esta criatura cundo nacida tendra que recibir
hepatitis B globulina inmune (HBIG) para proteger contra
exposicin inmediata, y entonces la hepatitis activa B vacuna de por
vida-largo immu-nity. Hepatitis B infecciones al neonate a menudo
dirigir a cirrhosis y hepatocellular carcinoma.
Clnico Pearls
El embarazo y la entrega es un proceso fisiolgico normal . El objetivo de
prenatal el cuidado es para educar el paciente, impedir complicaciones,
y pantalla para condiciones significativas que puede afectar salud
maternal o fetal.
La valoracin de una mujer embarazada depende de conocimiento
del physio-cambios de lgica en embarazo.
VIH, hepatitis B, y syphilis es tres enfermedades contagiosas en qu
inter-vention dramticamente puede impactar neonatal bien siendo.
Identificacin y tratamiento de asymptomatic bacteruria markedly
disminuciones el riesgo de pyelonephritis en embarazo.
El objetivo principal en evaluar para neoplasia de displasia/cervical es
a iden-tify invasive cncer cervical, desde aquel hallazgo cambiara
el dirigir-ment en el embarazo y el tratamiento de otros hallazgos
menores seran deferred hasta que despus de que embarazo.
La edad maternal adelantada est definida tan edad de 35 o ms grande en la
fecha estimada de entrega. Estas mujeres son en riesgo aumentado para
autosomal trisomas, y genticos counseling y genticos amniocentesis es
normalmente ofreci.
Exploracin para hipertensin y proteinuria por semiquantitative
inmersin de orina-palo en cada prenatal la visita est actuada a
pantalla para gestational hyper-tensin o preeclampsia.
Antepartum El testaje fetal est definido como procedimiento que intentos
de identificar si el feto es en riesgo para uteroplacental insuficiencia y
perinatal muerte. Algunos de estas pruebas incluyen nonstress prueba y
perfil biofsico.
Vivo atenu las vacunas tendran que ser evitadas en embarazo, pero las vacunas
asesinadas son aceptables,y algunos,como vacuna de influenza,est indicado en
embarazo.
CASOS CLNICOS 481
REFERENCIAS
Prenatal Cuidado. En: Williams Obstetricia. 22. ed. Nueva York, NY: McGraw-
Cerro; 2005:201-230.
intencionadamente
Caso 60
De 51 aos parous la mujer reniega de una historia de 4 aos de picor
de su vagina. Tacha el rea diariamente e informa que el picor es peor
en nighttime. Ha diabetes, bien controlado, es postmenopausal de 3
aos, niega muy enfermedad transmitida sexualmente o anormal Pap
smear historia, y tiene cuatro nios entregaron vaginally. Encima
inspeccin y examen de la mujer externa genitalia el siguiente est
revelado: atrophic-apareciendo mujer externa genitalia, tejido sobre el
labia minora es blanco y delgado, el clitoris es duro de apreciar, excori-
ations est notado en bilateral labia majora, y algunos pequeos bruise
notados en el introitus. Es muy tierna encima el examen y l es difciles
de insertar un speculum como el introitus parece constricted. El cervix
es visu-alized y ningn caudal est notado. Bimanual El examen revela
un tero pequeo y no adnexal las masas estn apreciadas.
Qu es el paso prximo en hacer la diagnosis?
Qu es la terapia ms probable?

Lichen Esclerosis de Vulva
Resumen: Una mujer de 51 aos est notada para tener picor de la vagina
para 4 aos. Inspeccin de la mujer externa genitalia revela atrophic, blanco,
delgado excoriated tejido y retraction del clitoris y constriccin del introitus
con algunos bruise.
La mayora de diagnosis probable: Lichen esclerosis.
Paso prximo: Biopsia del afect reas.
La mayora de terapia probable: Corticosteroid ungento.
ANLISIS
Objetivos
1. Describir las caractersticas de pacientes que presentes con lichen
esclerosis, y la historia natural de la enfermedad.
2. Reconocer las fronteras anatmicas de la vulva y aspectos de buenos vul-
var higiene.
3. Identifica regmenes de tratamiento actual para lichen esclerosis (LS) y el
seguimiento que es requisite.
Consideraciones
Esta mujer est adoleciendo lichen la esclerosis dada la historia y hallazgos
fsicos que presente con. La diagnosis est confirmada con biopsia del afectado
vulvar tejido, el cual revela un adelgazado epidermis, hyperkeratosis, y
alargamiento del rete pegs. Lichen planus Tambin puede presentar de modo
parecido, pero normalmente implica la vagina qu LS no. Un experimentado der-
matopathologist tendra que ser capaz de diferenciar el dos encima espcimen de
biopsia. Que est mucho tiempo candidal la infeccin de la vulva puede dirigir a
sntomas similares. Desde nuestro paciente es postmenopausal, por lo tanto
careciendo de estrogen, el pH del rea est levantado y no dcil a candidal
infeccin a no ser que mal ha controlado diabetes o es immunosuppressed. A
veces atrofia vaginal en el postmenopausal el paciente puede dirigir a pruritus,
pero no a esta extensin. Psoriasis Puede presentar con pruritus pero no
normalmente, y el lesions es classi-cally descrito tan balanza de plata, y es
tambin presente en el extensor superficies de las extremidades. Cncer de la
vulva o vulvar intraepithelial neoplasia com-monly presentes con pruritus y es a
menudo asociado con LS cul es por qu biopsia del rea afectada y la vigilancia
frecuente de la vulva es crucial.
CASOS CLNICOS 485
APROXIMACI
N A
Vulvar
Desrdenes
DEFINICIONES
LICHEN ESCLEROSIS: Crnico, inflammatory dermatologic enfermedad
charac-terized por pruritus y dolor, el cual principalmente afecta el anogenital
regin. VULVA: El externo genitalia del hembra comprendido del mons
pubis, el labia majora y minora, el clitoris, el vestibule de la vagina y sus
glndulas, y el abriendo de la uretra y de la vagina.
APROXIMACIN CLNICA
El anatomic las fronteras de la vulva extienden del mons pubis superiorly al
ano inferiorly y el genitocrural pliegues laterally. Est hecho del labia majora
y minora, mons pubis, clitoris, vestibule de la vagina, ure-thral meatus, Skene
glndulas, orificio vaginal, hymen, y Bartholin glndulas.
Lichen Esclerosis
Lichen La esclerosis es un crnico progresivo inflammatory condicin
mdica del cual all es no cura definitiva. LS Es ms comn en mujeres que
hombres, y la inicio es normalmente en el postmenopausal periodo, a pesar
de que pueda ocurrir en cualquier edad. LS Normalmente presentes en el
anogenital regin, con extragenital dis-aliviar slo 15% a 20% del tiempo.
Mujeres con la enfermedad normalmente presente con la queja de picor
cules pueden ser peores por la noche, y est descrito por el paciente como
picor vaginal. Aprecia que el picor es localized al tejido de la vulva.
Diagnosis diferencial de LS es lichen planus, psoria-sis, vulvar
intraepithelial neoplasia, y vitiligo. Encima examen del externo genitalia,
una figura-ocho patrn est visto alrededor de la vulva y ano. La piel es
classically descrito tan papel de cigarrillo cuando aparece crinkled y es
frgil, adelgazado, y atrophic. Las lgrimas pueden desarrollar de tachar o
intentado intercourse y finalmente scarring puede causar angostar o un com-
plete clausura del vaginal introitus, incluso en el parous mujer. El labia
minora puede fusionar enterrar el clitoris detrs del fusionado clitoral capote.
El tachando de las reas empeora la enfermedad y tambin puede dirigir a
dyschezia, de constriccin del ano.
Hablando componentes de vulvar la higiene que incluye evitando irritants a la
piel como jabones y baos de burbuja, cese de tachar el lesions, y llevando todo
algodn, la ropa interior blanca puede ayudar para aliviar sntomas. Asegura que
el paciente es consciente del chronicity de la enfermedad y la necesidad para
vigilancia anual. El tratamiento de la enfermedad est apuntado en impedir
recadas de intensos
pruritus Y el puntal es corticosteroids. Inicialmente un potent ungento de

esteroide, Clobetasol, puede ser necesario de proporcionar alivio, y tendra
que ser utilizado diariamente hasta que alivio y entonces tapered.
Bartholin Glndula Abscess

El Bartholin o las glndulas vestibulares ms grandes estn localizadas en el
5- y 7-oubicaciones de reloj del labia majora. Normalmente son demasiado
pequeos a palpate pero con inflamacin, pueden ser ampliados y dolorosos.
Las opciones de tratamiento incluyen incisin y placement de una sonda de
baln pequea a la glndula, o marsupialization cul es fijacin quirrgica de
la pared de quiste everted contra la mucosa de la vulva. El propsito de
ambos de estas tcnicas es para dejar drenaje de la infeccin para varias
semanas. Una incisin sencilla y el drenaje es prone a recurrence. Bartholin
Infecciones de glndula son normalmente polymicrobial y no normalmente
sexualmente transmiti. Implicacin en mujeres sobre la edad de 40 aos
puede ser asociada con cncer y tendra que tener una biopsia.
Vulvar Cncer
Porque vulvar el cncer puede presentar sin sntomas o con picor, cualquier
sus-picious lesion de la vulva especialmente en un postmenopausal la mujer
tendra que experimentar biopsia. Si vulvar el cncer est diagnosticado,
entonces el paciente tendra que tener quirrgico escenificando, con el
primario lesion sacado y el adyacente inguinal nodos de linfa. La mayora de
vulvar los cnceres son squamous clula, pero melanoma, carcinoma de
clula basal, y otros subtipos pueden ocurrir.
Partido el vulvar lesion (Un-E) a la presentacin clnica (60.1-60.4).

A. Lichen Esclerosis
B. Psoriasis
C. Vulvar Cncer
D. Vulvar candidiasis
E. Postmenopausal vulvar Atrofia
60.1 De 55 aos postmenopausal la mujer es recientemente remarried y
tiene dolor con intercourse.
60.2 De 52 aos postmenopausal la mujer reniega de picor intenso
alrededor de su vagina y ano qu marcas intercourse y defecating
dolorosos.
CASOS CLNICOS 487
60.3 Una mujer de 45 aos con mal controlado diabetes informa que tiene
lgrimas en sus labios de vagina y quemando en la piel exterior con
miccin.
60.4 De 59 aos postmenopausal presentes de mujer con una historia de 10
aos de picor vaginal, el cual tacha frecuentemente, y un golpe cerca
su clitoris.
60.5 De 54 aos postmenopausal la mujer reniega de picor en su vagina y
el physician los avisos escamosos lesions en ambos de sus codos.
RESPUESTAS
60.1 E. Quejas de dyspareunia, o dolorosos intercourse, no es uncom-
mon en el postmenopausal estado. Sin estrogen, el vaginal y vulvar
el tejido puede atrofia dirigiendo a bruise, desgarrando, e incluso
hemorragia de la vagina de vulva con intercourse. Tpico estrogen
puede aliviar estos sntomas.
60.2 Un. Pruritus De la vulva no es nica a lichen esclerosis, a pesar de
que la predileccin para la vulva y el ano es. Examen de la vulva y
ano con indic las biopsias y ungento de esteroide tpico es el
tratamiento de eleccin.
60.3 D. Diabetes Puede dirigir a candidal infeccin de la vulva cules
pueden causar fisuras en los pliegues labiales, y el tachando de la
enfermedad puede a veces extendida la infeccin. Mujeres quines
presentan con vulvar candidiasis tendra que ser comprobado para
factores de riesgo para diabetes.
60.4 C. Lichen La esclerosis dej unchecked y con repiti tachar puede
dirigir a carcinoma de la vulva. El golpe que ha notado
probablemente puede ser cncer de la vulva y excision de este es
necesario, con indic biopsias de otro afect las reas emprendidas.
60.5 B. Psoriasis Puede afectar el rea genital y las placas de plata en el
codo son un muertos giveaway a la enfermedad. El tratamiento de
esta enfermedad puede probar difcil y consulta con un
experimentado dermatol-ogist es requisite.
Clnico Pearls
Picor de la vulva, especialmente en un postmenopausal mujer,
tendra que incitar una historia minuciosa y examen con indic
biopsias del afect reas.
Lichen La esclerosis es una condicin crnica caracterizado por
delgado, a papel de cigarrillo le gusta, crinkly epitelio. La vigilancia
frecuente de la vulva es neces-sary cuando para impedir squamous
carcinoma de clula de la vulva.
Cncer de vulva est escenificado surgically incluyendo
diseccionando el ipsilateral inguinal nodos de linfa.
Bartholin Glndula abscesses est tratado por sonda de Palabra o
marsupializa-tion de modo que el drenaje para varias semanas
puede ocurrir.
REFERENCIAS
Universidad americana de Obstetricians y Gynecologists. Diagnosis y administracin
de vulvar desrdenes de piel. ACOG Boletn de prctica 93. Washington, D.C.:
2008.
Brown D. No-neoplastic epithelial desrdenes de la piel y mucosa (vulvar dystro-
phies). En: Kaufman R, Faro S, Brown D, eds. Enfermedades benignas de la Vulva
y Vagina . 5. ed. Filadelfia, PA: Elsevier; 2005:274-290.
Frumovitz M, Bodurka DC. Neoplastic Enfermedades de la vulva. En: Katz VL, Lentz
SECCIN III
Listado de Casos
Listado por Nmero de Caso
Listado por Desorden (Alfabtico)

intencionadamente
LISTADO DE CASOS 491
Listado por Nmero de Caso

Nm. de PGINA de
CASO ENFERMEDAD CASO
1. Incontinencia urinaria 22
2. Mantenimiento de salud, Edad 66 Aos 32
3. Uterino Inversion 38
4. Perimenopause 46
5. Necrotizing Fasciitis 54
6. Trabajo (Fase Activa Normal) 60
7. Aborto acechado 72
8. Placenta Accreta 80
9. Gonococcal Cervicitis 86
10. Aborto Espontneo completado 94
11. Hombro Dystocia 102
12. Ureteral Dao despus de Hysterectomy 110
13. Postmenopausal Hemorragia 118
14. Placenta Previa 126
15. Placental Abruption 134
16. Cncer cervical 142
17. Amenorrhea (Sheehan sndrome) 152
18. Bradicardia fetal (Prolapso de Cordn) 160
19. Galactorrhea Debido a Hipotiroidismo 168
20. Pruritus (Cholestasis) De Embarazo 176
21. Salpingitis, Agudo 182
22. Pulmonar Embolus en Embarazo 190
23. Herpes Simplex Infeccin de Virus en Trabajo 200
24. Uterino Leiomyomata 208
25. Preeclampsia Y Heptico Rupture 216
26. Fibroadenoma Del Pecho 224
27. Infertilidad, Peritoneal Factor 230
28. Dolor abdominal en Embarazo (Torsin Ovrica) 238
29. Ectopic Embarazo 246
30. Anemia en Embarazo (Thalassemia) 256
31. Preterm Trabajo 264
32. Infeccin de Tramo urinario (Cystitis) 274
33. Contracepcin 280
34. Pyelonephritis, Unresponsive 294
35. Trombosis Venosa profunda en Embarazo 300
36. Masa de Pecho dominante 306
37. Tumor ovrico (Struma Ovarii) 312
38. Fascial Disrupcin 322
39. Dolor abdominal en Embarazo (Ruptured Corpus 328
Luteum)
40. Amenorrhea (Intrauterine Adhesiones) 334
41. Pecho, Anormal Mammogram 340
42. Amenorrhea (Primario), Mllerian Agenesis 346
43. Aborto, Sptico 354

44. Postpartum Hemorrhage 360
45. Pubertal Retraso, Gonadal Dysgenesis 368
46. Pecho Abscess y Mastitis 374
47. Tormenta tiroides en Embarazo 380
48. Chlamydial Cervicitis Y VIH en Embarazo 386
49. Parvovirus Infeccin en Embarazo 394
50. Postpartum Endomyometritis 402
51. Syphilitic Chancro 408
52. Intra-amniotic Infeccin 416
53. Bacterial Vaginosis 422
54. Hirsutism, SertoliLeydig Tumor de Clula 430
55. Exploracin de suero en Embarazo 438
56. Polycystic Sndrome ovrico 446
57. Prolapso de rgano plvico 452
58. Gestacin de gemelo con Vasa Previa 460
59. Prenatal Cuidado 468
60. Lichen Esclerosis de Vulva 484
Listado por Desorden (Alfabtico)

Nm. de PGINA de
CASO ENFERMEDAD CASO
28. Dolor abdominal en Embarazo (Torsin Ovrica) 238

39. Dolor abdominal en Embarazo (Ruptured Corpus 328
Luteum)
43. Aborto, Sptico 354
40. Amenorrhea (Intrauterine Adhesiones) 334
42. Amenorrhea (Primario), Mllerian Agenesis 346
17. Amenorrhea (Sheehan sndrome) 152
30. Anemia en Embarazo (Thalassemia) 256
53. Bacterial Vaginosis 422
46. Pecho Abscess y Mastitis 374
41. Pecho, Anormal Mammogram 340
16. Cncer cervical 142
48. Chlamydial Cervicitis Y VIH en Embarazo 386
10. Aborto Espontneo completado 94
33. Contracepcin 280
35. Trombosis Venosa profunda en Embarazo 300
36. Masa de Pecho dominante 306
29. Ectopic Embarazo 246
38. Fascial Disrupcin 322
18. Bradicardia fetal (Prolapso de Cordn) 160
26. Fibroadenoma Del Pecho 224
19. Galactorrhea Debido a Hipotiroidismo 168
9. Gonococcal Cervicitis 86
LISTADO DE
CASOS 493
2. Mantenimiento de salud, Edad 66 Aos 32

23. Herpes Simplex Infeccin de Virus en Trabajo 200
54. Hirsutism, SertoliLeydig Tumor de Clula 430
27. Infertilidad, Peritoneal Factor 230
52. Intra-amniotic Infeccin 416
6. Trabajo (Fase Activa Normal) 60
60. Lichen Esclerosis de Vulva 484
5. Necrotizing Fasciitis 54
37. Tumor ovrico (Struma Ovarii) 312
49. Parvovirus Infeccin en Embarazo 394
57. Prolapso de rgano plvico 452
4. Perimenopause 46
8. Placenta Accreta 80
14. Placenta Previa 126
15. Placental Abruption 134
56. Polycystic Sndrome ovrico 446
13. Postmenopausal Hemorragia 118
50. Postpartum Endomyometritis 402
44. Postpartum Hemorrhage 360
25. Preeclampsia Y Heptico Rupture 216
59. Prenatal Cuidado 468
31. Preterm Trabajo 264
20. Pruritus (Cholestasis) De Embarazo 176
45. Pubertal Retraso, Gonadal Dysgenesis 368
22. Pulmonar Embolus en Embarazo 190
34. Pyelonephritis, Unresponsive 294
21. Salpingitis, Agudo 182
55. Exploracin de suero en Embarazo 438
11. Hombro Dystocia 102
51. Syphilitic Chancro 408
7. Aborto acechado 72
47. Tormenta tiroides en Embarazo 380
58. Gestacin de gemelo con Vasa Previa 460
12. Ureteral Dao despus de Hysterectomy 110
1. Incontinencia urinaria 22
32. Infeccin de Tramo urinario (Cystitis) 274
3. Uterino Inversion 38
24. Uterino Leiomyomata 208
intencionadamente
NDICE
Nmeros de pgina siguieron por f o t indicar figuras o mesas, respectivamente.
Un Abscesses
Exmenes abdominales, 5 Bartholin glndula, 205, 486, 488
Dolor abdominal, en pecho de embarazo, 373375, 378
Anlisis, 238 tubo-ovrico, 17, 183184
appendicitis, 240 Abstinencia, peridico, 282t
cholecystitis, 240 Acanthosis nigricans, 447
Aproximacin clnica, 239241 Aceleraciones, ritmo cardaco, 61
Clnico pearls, 244 Acetowhite cambio, 144
Diagnosis diferencial, 239t Actinomyces especie, 90, 186
ectopic Embarazo, 241 fase Activa, trabajo, 5961. Ve tambin Trabajo
Torsin ovrica, 237238, 240241 afliccin respiratoria Aguda sndrome (ARDS),
placental abruption, 241 294296, 296f, 298
ruptured corpus luteum, 327332 Acyclovir, para herpes simplex virus, 201, 204205
Placenta retenida anormalmente, 39 Adenoma, pituitary, 169, 172
Aborto ADH (antidiuretic hormona), 172
Completado Adnexal masa
Aproximacin clnica, 95 anlisis, 312
Clnico pearls, 95 aproximacin clnica, 313316
Presentacin clnica, 9394 clnico pearls, 318
Definido, 95 definiciones, 313
Historia de, 2 epithelial tumores, 315
Incompleto, 95, 96t, 9899 evaluacin bas encima edad, 316t
Inevitable, 95, 96t tumores de clula del germen, 313
Perdido, 95, 96t struma ovarii, 311312, 314
Teratomas spticos, 314
Anlisis, 354 Adolescentes, mantenimiento de salud, 3536
Aproximacin clnica, 355356 Adrenarche, 369
Clnico pearls, 358 Adelant edad maternal, 471
Presentacin clnica, 353354 AFP (-fetoprotein), 438440
Definiciones, 355 Edad, en historia paciente, 2
Alergias espontneas, en historia paciente, 4
Anlisis, 94 17--hydroxyprogesterone progesterone
Clasificacin, 96t caproate, 267t, 268
Aproximacin clnica, 95, 97 -fetoprotein (AFP), 438440
Clnico pearls, 99 -thalassemia, 261
Presentacin clnica, 9394 Amenorrhea
Definiciones, 95 defini, 153
Acechado ectopic embarazo, 246247, 253
Anlisis, 72 postpartum
Presentacin clnica, 7172, 98 clnico pearls, 157
Definiciones, 73, 95 definiciones, 153
Abruptio Sndrome de Sheehan de las placentas, 151153
Dolor abdominal, 241 primario. Ve tambin Gonadal dysgenesis;
Anlisis, 134135 Mllerian agenesis
Presentacin clnica, 133134 clnico pearls, 345346
Definiciones, 127, 135 definiciones, 347
Diagnosis diferencial, 239t pubertal retraso, 368, 370, 371372
Placenta previa, 126 secundario, 170, 335. Ve tambin Asherman sndrome
preterm Trabajo, 269270 Amniocentesis, 419, 441, 443
Factores de riesgo, 135t Amnionicity, 461, 462t
496 NDICE
ARDS (Sndrome de afliccin respiratorio
agudo), 294296, 296f, 298
Ampicilina, para postpartum endomyometritis,
403 bacterias Anaerbicas, 183, 185
Androgen insensitivity
Aproximacin clnica,
347348
Presentacin clnica, 345346
defini, 347
versus mllerian agenesis, 347t
caractersticas fsicas, 349350
La anemia
defini, 257
Fetal, 394, 396399
hemolytic, 221, 257, 259
en embarazo
Anlisis, 256
Aproximacin clnica, 257
259 clnico pearls, 261
definiciones, 257
hemoglobinopathies, 258
deficiencia de hierro, 257
macrocytic anemia, 259
fisiologa de embarazo, 257
thalassemia, 255256
Antenatal Esteroides, 265, 268,
270 Antenatal testaje, 471
Antepartum Complicaciones, 472, 476t
477t Antepartum hemorrhage, 127
Antepartum Hemorragia vaginal. Ve tambin
Abruptio placentas; Placenta previa
Anlisis, 126
Aproximacin clnica,
127129 clnico pearls,
132
definiciones, 127
Anterior pituitary, 156
Anthropoid pelvis, 69
terapia de Antibitico
bacterial vaginosis, 422
Candida overgrowth y, 426
chlamydial Infeccin, 386387, 390391
fascial disrupcin, 322
gonorrhea, 8687 intra-
amniotic infeccin, 416
postpartum endomyometritis, 403, 405406
postpartum mastitis, 375, 378
PPROM, 418, 420
pyelonephritis, unresponsive, 295
salpingitis, 183184
Aborto sptico, 354356 syphilis,
408, 410411, 413414
Infeccin de tramo urinario, 275
277, 278 infecciones vaginales, 426
Anticoagulation Terapia
Para trombosis venosa profunda,
190, 300301
Para embolia pulmonar, 193194
Antidiuretic hormona (ADH), 172
Antihypertensive agentes, 221222
Antiphospholipid sndrome, 194
Antithrombin III actividad, 194
Aplastic anemia, 398
Appendicitis, 182183, 239t, 240
Arresto, fase activa de trabajo, 61
sangre Arterial gas, 193t
Artificial rupture de membranas, 160161
ASB (asymptomatic bacteriuria)
Definido, 471
tramo urinario infeccin, 276, 278
Infeccin ascendente, 183, 357
Ascites, en cncer ovrico, 318
ASCUS (atpico squamous clulas
de
undetermined Importancia), 145
Asherman sndrome
amenorrhea, 333334
anlisis, 334
definiciones, 153, 335
versus Sheehan sndrome, 152, 154t
uterino curettage, 156
Asymptomatic bacteriuria (ASB)
Defini, 471
tramo urinario infeccin, 276, 278
Asymptomatic Uterino fibroids, 213
Atelectasis, 402, 406
Atrophic Endometrio, 119
Atropina, 165
Atpico squamous clulas de undetermined
importancia (ASCUS), 145
Azithromycin, para chlamydia, 91
B
Atrs y examen de espina, 5
Bacterial vaginosis (BV)
Caractersticas de, 423t
aproximacin clnica, 423
definiciones, 423
Caractersticas fsicas, 426
substaging, 12
Bacteroides Especie, 406
Barrera dispositivos anticonceptivos, 280282,
282t, 283t, 286
Bartholin Glndula abscesses, 205, 486, 488
Temperatura de cuerpo basal (BBT) grfico,
231, 233f Bsico obstetrical ultrasonido, 471
-agonists, 161, 270
-Bloqueadores, para tormenta
tiroides, 382 -thalassemia, 256,
258, 261 Biliary clico, 240, 243
Bilobed Placenta, 461 Bimanual
examen plvico, 6 Biopsia
Cervical, 142
Aguja de ncleo, 224225
endometrial, 119, 123, 447
excisional
Definido, 225, 307
Masa de pecho dominante, 307308,
309 fibroadenoma, 224
stereotactic Ncleo, 340341, 343344
Yo N D E X 497
Dominante, 305306
fibroadenoma, 223
Bipolar cautery, 116 225
Bitemporal hemianopsia, 172 Tanner etapas de desarrollo, 346, 349, 371
Vejiga perforation dao, 115 Bromocriptine, 170, 172
Hemorragia BV. Ve Bacterial vaginosis
antepartum Vaginal. Ve tambin
Abruptio placentas; Placenta
previa
Anlisis, 126
Aproximacin clnica,
132
definiciones, 127
Placenta previa, 125126 fetomaternal
hemorrhage, 135136 hemorrhagic corpus
luteum, 329330, 332 postmenopausal
Anlisis, 118
Aproximacin clnica,
123
definiciones, 119
postpartum hemorrhage
Anlisis, 360
Causas de, 14
Aproximacin clnica,
365
Respuesta a anticonceptivos orales,
154t ndice de masa del Cuerpo (BMI),
447
Hueso densidad mineral (BMD) testaje,
48 Brachial dao de plexo, 107
BRCA Mutaciones de gen, 307
309 Pecho
abscess, 373375, 378
Cncer, 228, 305309, 339
344 agriet pezones, 375
Caudal, 168 engorgement,
375 exmenes, 5
fibrocystic cambios, 225
galactoceles, 227, 375377
infecciones
Anlisis, 374
Aproximacin clnica,
378 definiciones, 375
mastitis, 373374
mammogram, anormal
Anlisis, 340
Aproximacin clnica,
344
definiciones, 340341
Masas
Anlisis, 224, 306
Aproximacin clnica, 225,
224, 309 definiciones, 225, 307
C
CA-125 (cncer antigen 125), 123, 315, 318
Cabergolamine, 170
CAH (Congnito adrenal hiperplasia),
432433
Calf Ternura, 300
Cncer
Edad-exploracin basada, 34t
pecho, 228, 305309, 339344
cervical
Anlisis, 142143
definiciones, 143
pap smear, 145
factores de riesgo,
143t
Escenificando procedimiento
para, 144t colon, 36
endometrial progesterone,
372 factores de riesgo
para, 120t
Escenificando procedimiento
para, 120t ovrico, 312, 314
315, 318 vulvar, 486488
Cncer antigen (CA)-125, 123, 315, 318
Candida vulvovaginitis
Causas de, 425
caractersticas de, 423t
clnicos pearls, 427
defini, 186, 423
tratamiento, 426
Exmenes cardacos, 5
ligamento Cardinal, 111
enfermedad Cardiovascular,
449 Carneous degeneracin,
209
CBC (Cuenta de sangre completa), 7, 218
219 Ceftriaxone, 91, 183
Cephalosporins, 295
biopsia Cervical, 142
cncer Cervical
Anlisis, 142143
definiciones, 143
pap smear, 145
Factores de riesgo para, 143t
escenificando procedimiento
para, 144t
Gorra cervical, 286 citologa
Cervical, 36, 148
Displasia cervical, 148, 480 Cervical
excisional procedimiento, 148 factor
Cervical, infertilidad, 233
incompetencia Cervical, 98
Cervical intraepithelial neoplasia, 143, 480
longitud Cervical valoracin, 264265
movimiento Cervical ternura, 183
Cervical stenosis, 337
Cervicitis
chlamydial. Ve Chlamydia trachomatis
gonococcal. Ve Gonorrhea mucopurulent,
87, 88f, 9091
498 NDICE
Complicaciones, 1617
ultrasonido Comprensible,
Cesarean Fiebre 471
de entrega Tomografa computada (CT), 910, 191
despus de que
Anlisis, 402
Aproximacin clnica,
postpartum endomyometritis, 401402
herpes simplex virus, 204
Placenta previa, 131
postpartum endomyometritis, 403, 406
Chancro, syphilitic. Ve Syphilis
Chancroid, 204205, 412, 414
Queja de jefe, 3
Chlamydia trachomatis
Anlisis, 386
Aproximacin clnica,
391
definiciones, 387
ectopic Embarazo, 76
administracin, 390
mucopurulent Caudal cervical, 87, 88f
plvico inflammatory enfermedad, 183
caractersticas fsicas, 9091 salpingitis,
185186
Chlamydial Conjuntivitis, 386387, 391
Chlamydial neonate infeccin, 386387, 390
Cholecystitis, 182, 239t, 240, 243
Cholestasis de embarazo, 177
Chorioamnionitis. Ve Intra-amniotic la
infeccin Crnica abruption, 136
Hipertensin crnica, 216, 222
Chronicity, 461, 462t
Cleft Paladar/de labio, 443
Climacteric. Ve Perimenopause
Clindamycin, 184, 426
problema Clnico que soluciona
Aproximacin a,
1013 paciente, 2
10 lectura, 1318
Pensamiento clnico, 13
Clomiphene citrate, 235, 434
Clonidine, 47
Clulas de pista, 424f, 426
Coagulopathy, 136137,
365 Cocana, 138
Exploracin de cncer del
colon, 36 Colposcopy, 144
Combinado hormonal comparacin
de contracepcin, 283t
contraindicaciones, 290291
Trombosis venosa profunda,
303 riesgos de, 286
Cuenta de sangre completa (CBC), 7, 218
219 placenta Completa previa, 127, 128f
aborto Completado
Aproximacin
clnica, 95 clnico
pearls, 95
defini, 95
Encubierto abruption, 135, 139. Ve
tambin Abruptio placentas
Preservativos, 280282, 282t, 283t, 286
Condylomata acuminata, 147
Condylomata lata, 410, 411f Congnitos
adrenal hiperplasia (CAH),
432433
Conjuntivitis, chlamydial, 386387, 391
Consumptive coagulopathy, 137
Contracepcin. Ve tambin anticonceptivos
Orales
Anlisis, 280
definiciones, 281 emergencia,
288, 291 historia de uso, 3
Visin general, 279280
Contracciones, uterinos, 5960. Ve tambin
prolapso de Cordn del Trabajo, 159160
Biopsia de aguja del ncleo,
224225 Corpus luteum
Definiciones, 329
hemorrhagic, 329330, 332
ruptured
presentacin clnica, 327328
Corticosteroids, 268, 384, 416, 420, 465
Cortisol niveles, 154t
Efectividad de coste, 33
Coumadin, 301
Couvelaire tero, 135
Agriet pezones, 375
Creatinine nivel, 325
CT (Tomografa computada), 910, 191
Culdocentesis, 247
Culdoplasty, 456
Culturas, herpes, 201
Cushing Sndrome, 325, 432t, 434
Cystic Teratoma, 312314, 317318. Ve
tambin Struma ovarii
Cystitis, 12, 275. Ve tambin infecciones
de tramo Urinario
Cystoceles, 453, 454f, 456
Cystometric evaluacin, 23
Cistoscopia, 111
Cystourethrocele, 25f
D
Danazol, 225
Decelerations, ritmo cardaco, 61, 65f67f,
164 trombosis venosa Profunda (DVT)
Anlisis, 300
pulmonares embolus, 190
Degenerating fibroids, 244
Dehydroepiandrosterone sulfate (DHEA-S),
431432, 447448
Pubertad retrasada. Ve Pubertal retraso
Depomedroxyprogesterone acetato (DMPA),
186, 280, 287
Yo N D E X 499
Escenificando
procedimiento, 120t
Depo-Provera, 196, 282t Endometrial plipos, 119
Dermoid Quistes, 238, 312314, 317318, Endometrial Muestreo (biopsia), 119, 123,
434 Devascularization dao, 116 447 Endometrial raya, 119
DEXA (Absorciometra de radiografa de
energa dual), 36, 48, 290
DHEA-S (dehydroepiandrosterone sulfate),
431432, 447448
Diabetes mellitus
endometrial Cncer, 122
neurogenic vejiga, 28
herida dehiscence, 325
Diafragmas, 280282, 282t, 283t, 286
examen Digital, 131
Diseminado gonococcal enfermedad, 88,
90 Disemin intravascular coagulacin
(DIC), 137
Diverticulitis, 182
Dizygotic Gemelos, 461462, 465
DMPA (depomedroxyprogesterone
Acetato), 186, 280, 287
Masa de pecho dominante, 305309. Ve tambin
Pecho, masas
Dopamina agonists, 170
Doppler prueba de flujo, 300
301 Abajo sndrome, 440441,
443
Doxycycline, 8687, 91, 183, 276, 278, 390
absorciometra de radiografa de energa Dual
(DEXA), 36,
48, 290
Dhrssens incisiones, 42
Duplex Estudio de flujo del
ultrasonido, 301, 304 DVT. Ve Disnea
de trombosis venosa Profunda
Algoritmo para evaluacin en embarazo,
192f preterm trabajo, 270
Pulmonar embolus, 195
E
Temprano decelerations, 70
Eclampsia, 217, 221. Ve tambin
Preeclampsia Ectopic embarazo
Dolor abdominal, 241
Algoritmo para administracin de
sospechado, 74f anlisis, 246247
Aproximacin clnica,
253
Diagnosis diferencial, 239t,
248t factores de riesgo, 248t
versus ruptured corpus luteum, 331332
EDD (fecha prevista esperada), 3
EGA (Estimado gestational edad),
3 contracepcin de Emergencia,
288, 291 Endobrush, 8f
Endometrial Ablacin,
123 Endometrial cncer
progesterone, 372
factores de
riesgo, 120t
Endometrioid epithelial Tumores,
315 Endometriosis, 110, 232t, 233
Endometrio, atrophic, 119
Endomyometritis, postpartum. Ve Postpartum
endomyometritis
Endotoxinas, 295, 298
Compromiso, 161
Enteroceles, 452453, 454f, 456
Epidural anestesia, 164 Epithelial
tumores, 313, 315
Erb palsy, 102103, 106107
Ergot alkyloids, 361362, 365
Erythema infectiosum, 394398. Ve
tambin Parvovirus B19
Erythromycin, 386, 426
Escherichia coli (E coli)
pyelonephritis, unresponsive, 294295,
297298
Infeccin de tramo urinario, 274275,
278 Estim gestational edad (EGA), 3
Estradiol niveles, 154t
Estrogen Terapia de sustitucin, 4748, 50, 122
Estrogen-conteniendo agentes de contracepcin,
280 Evisceration, 323
Excisional La
biopsia defini,
225, 307
Masa de pecho dominante, 307
309 fibroadenoma, 224
Ejercicio, para osteoporosis prevencin,
48 Exogenous estrogen, 170
Fecha prevista esperada (EDD), 3
F
Factor V Leiden mutacin, 194
Famciclovir, 201
Fascial Disrupcin
aproximacin clnica,
defini, 323
Administracin, 325
Gordo necrosis, 343344
Febrile morbidity, 403
Fecundability, 231 nivel
de Ferritina, 257
Anemia fetal, 394, 396399
bradicardia Fetal
Anlisis, 160
cordn prolapso, 212
definiciones, 161
Valoracin de ritmo cardaco
fetal, 162 pasos para tomar con,
161t
Fetal fibronectin (ffn) ensaya
definido, 265
preterm Trabajo, 264,
270 ritmo cardaco Fetal
Aceleraciones, 61
valoracin, 162
baseline, 61
decelerations, 61, 65f67f, 164
500 NDICE
diabetes, 106 Gestational
hipertensin, 216
Fetal hydrops, 394396 Glucosa-6-fosfato dehydrogenase deficiencia
Fetal macrosomia, 107 (G6PD), 257258, 261
Fetal occiput posicin posterior, 68
69 cuero cabelludo Fetal electrodo,
164165 Fetomaternal hemorrhage,
135136 Fiebre, despus de cesarean
entrega
Anlisis, 402
Aproximacin clnica, 403404,
404t clnico pearls, 406
Definiciones, 403
postpartum endomyometritis, 401402
Ffn (fetal fibronectin) ensayo
Definido, 265
preterm Trabajo, 264, 270
Fibrinogen, 191 Fibroadenoma,
pecho, 223225 Fibrocystic
cambios, 225
Fibroids. Ve Uterino leiomyomata
Quinta enfermedad, 394398. Ve tambin
Parvovirus B19 aguja Buena aspiracin
(FNA), 224225 Primer-trimester exploracin,
439440
Fstula, 26t
Fitz-Hugh y sndrome de Curtis, 183
Fluconazole, 426
FNA (Aspiracin de aguja buena), 224225
Folate deficiencia, 258, 260261 Folculo-
hormona estimulante (FSH), 46, 154t,
368369, 372
quistes Foliculares,
317
Footling breech Presentacin, 162f
Frceps-asisti entregas, 105 45,X
cariotipo, 369, 371372 tiroxina
Libre (T4), 381382, 384
FSH (Folculo-hormona estimulante), 46,
154t, 368369, 372
Quistes ovricos funcionales,
313 Fundal presin, 107
Fundally Implant placenta, 42
Furosemide, 270
G
G6PD (glucosa-6-fosfato dehydrogenase
deficiencia), 257258, 261
Galactoceles, 227, 375377
Galactorrhea
Anlisis, 168
Aproximacin clnica,
173 defini, 169
Definiciones, 169
Debido a hipotiroidismo, 167
168 Gastroenteritis, 182
Gentico counseling, 471
Herpes genital. Ve Herpes simplex virus
tramo Genital laceration, 362, 364365
Gentamicin, 426
Incontinencia de tensin genuina (GSUI), 22
24, 25f, 26t, 2829
Tumores de clula del
germen, 313 Gestational
GnRH (gonadotropin-Liberando
hormona) agonist, 208, 210
Gonadal dysgenesis
Ausencia de desarrollo de pecho, 346, 349
350 aproximacin clnica, 369370
Clnico pearls, 372
defini, 369
Caractersticas fsicas, 4849, 370372
Gonadal estado, 369
Gonadotropic Estado, 369 Gonadotropin-
liberando hormona (GnRH)
agonist, 208, 210
Gonadotropins, 172
Gonococcal pharyngitis,
90 Gonorrhea
Anlisis, 8687
chlamydia Y, 386388, 391
Clnico pearls, 91
definiciones, 87
Caractersticas fsicas, 9091
preterm trabajo, 269
salpingitis, 183, 186 Granulosa-
theca tumores de clula, 317, 434
enfermedad de Tumbas, 168, 312,
380381, 384 Gravidity historia, 2
Grupo Un streptococcal sndrome
de shock txico, 55
GSUI (Incontinencia de tensin genuina),
2224, 25f, 26t, 2829
Gynecologic Historia, 34
H
Haemophilus ducreyi, 205
Crecimiento de cabello y patrones,
431. Ve tambin Hirsutism
HBIG (Hepatitis B globulina inmune), 7
HBsAg (hepatitis B superficie antigen), 7
HCG. Ve Humano chorionic
gonadotropin Cabeza y examen de cuello,
5
Adolescentes de
mantenimiento de
la salud, 3536
anlisis, 32
Aproximacin clnica,
definiciones, 33
Ritmo cardaco. Ve ritmo cardaco Fetal
Helical Comput tomografa, 191, 193
HELLP sndrome (hemolysis, hgado elevado
Enzimas, plaquetas bajas), 179,
258, 260, 398
Hematuria, 275
Hemoglobina electrophoresis,
258 Hemoglobinopathies, 258
Hemolysis, 260, 261
Hemolysis, enzimas de hgado elevado, plaquetas
bajas (HELLP sndrome), 179, 258, 260,
398
Hemolytic Anemia, 221, 257, 259. Ve
tambin Anemia
Hemolytic uremic Sndrome (HUS), 298
Yo N D E X 501
Hydronephrosis,
111 Hydrops
Hemoperitoneum, 247, 328329, 332 fetalis, 396
Hemorrhage. Ve Postpartum hemorrhage Hydroureters, 114f
Hemorrhagic corpus luteum, 329330, 332 Hyperandrogenism, 430431, 435, 446447, 450
Hemorrhagic shock, 328 Hypergonadotropic hypogonadism, 369370
Heparina, 193194, 301
303 hematoma Heptica,
216 Heptico rupture, 215
216 Hepatitis B, 480
Hepatitis B globulina inmune (HBIG), 7
Hepatitis B superficie antigen (HBsAg),
7 Herpes gestationis, 176177
Herpes simplex virus (HSV)
Contagioso vulvar lceras, 409410,
414 en embarazo
Anlisis, 200
Aproximacin clnica,
205
representacin de, 202f
prodromal Sntomas, 200
Highgrade squamous intraepithelial lesion
(HSIL), 145. Ve tambin cncer
Cervical
Hirsutism
Anlisis, 430
Aproximacin clnica,
435
definiciones, 431, 447 diagnosis
diferencial, 432t polycystic
sndrome ovrico, 446
Historia, paciente, 24
VIH. Ve virus de immunodeficiencia
Humana Homans seal, 300
Terapia de sustitucin de la hormona, 4748,
50, 122 Caliente flushes, 4647
HPV (Humano papillomavirus), 143, 148
HSG (hysterosalpingogram), 10, 231232, 335
HSIL (highgrade squamous intraepithelial
lesion), 145. Ve tambin cncer
Cervical HSV. Ve Herpes simplex virus
Humano chorionic gonadotropin (hCG)
corpus luteum, 329330
Definido, 73, 247
ectopic Embarazo, 241, 245246,
248249, 252
Umbral, 73
Virus de immunodeficiencia humana
(VIH) que alimenta pecho, 377
Intervencin neonatal, 480
en embarazo
Anlisis, 386
389 presentacin clnica, 385
386
Humano papillomavirus (HPV), 143, 148
HUS (Hemolytic uremic sndrome), 298
Hydramnios, 394396, 397t, 399
Hydrocortisone, 426
Hyperhomocysteinemia, 194
Hypermobile uretra, 454, 456
Hyperprolactinemia, 168, 169t, 170, 172
Hipertensin. Ve tambin Preeclampsia
Crnico, 216, 222
gestational, 216
exploracin para,
480
Hyperthyroidism
Anlisis, 380
causas de, 384
definiciones, 381
Exploracin para, 383384
struma ovarii cuando causa
de, 312 tormenta tiroides,
379381
Hypogonadotropic hypogonadism, 370
Hypothalamic disfuncin, 370 Hipotiroidismo,
157, 167168, 170, 172173 Hipovolemia, en
embarazo
Anlisis, 328
definiciones, 329
ruptured corpus luteum, 327328
Hypoxemia, 217
Hysterectomy
postpartum hemorrhage, 365
radical, 109110
Aborto sptico, 357
ureteral Daos despus, 109
110 uterinos leiomyomata, 210,
213
Hysterosalpingogram (HSG), 10, 231232, 335
Hysteroscopy, 123, 335338
Yo
Imaging Procedimientos, 910
Inmunizaciones, la edad bas, 34t
Implantes, anticonceptivo, 284t285t,
287 Incompetente cervix, 95, 99
Aborto incompleto, 95, 96t, 9899
Incontinencia. Ve incontinencia Urinaria
Indomethacin, 267t, 268, 270 aborto
Inevitable, 95, 96t
Contagioso vulvar lceras, 403
404 Infertilidad
Anlisis, 230
definiciones, 231
Causas subyacentes de, 234235
Inflammatory enfermedad de
intestino, 243 Inflammatory cncer
de pecho, 228 etiologa Infrecuente,
233 Injectable anticonceptivo, 287
Intra-amniotic infeccin
definiciones, 417
Listeria monocytogenes, 357
358 administracin, 419420
502 NDICE
ectopic Embarazo, 247
endometriosis, 233
Intracerebral hemorrhage, 221 salpingitis, 186
Intraductal papiloma, 309 Intrahepatic Ablacin de lser, 462, 464
cholestasis, 176177 Intramural fibroid,
209. Ve tambin Uterino
leiomyomata
Intrapartum Complicaciones, 472, 476t
477t Intrauterine adhesiones (IUA), 335. Ve
tambin
Asherman Sndrome
Intrauterine Dispositivos anticonceptivos
(IUDs) clnicos pearls, 291
Comparacin, 285t
consideraciones, 280
281 defini, 281
ndices de fracaso,
282t nulliparity,
290 visin general,
287288
Plvico inflammatory enfermedad, 184
Intrauterine embarazo (IUP), 246, 248, 282t
Intrauterine synechiae, 152
Inmunoglobulina intravenosa (IV Ig), 221
Intravenoso pyelogram (IVP), 10, 110111,
113f, 116
Inverted tero. Ve Uterino inversion
deficiencia de Hierro, 256257, 261
Irregular menses, 234
Isoimmunization, 398, 443, 471
IUA (intrauterine Adhesiones), 335. Ve
tambin Asherman sndrome
IUDs. Ve Intrauterine dispositivos
anticonceptivos IUP (intrauterine embarazo),
246, 248, 282t IV Ig (inmunoglobulina
intravenosa), 221 IVP (intravenoso
pyelogram), 10, 110111,
113f, 116
J
Ictericia, 177, 179
K
Kallmann Sndrome, 350
Cariotipo, 369, 371372
Kegel Ejercicios, 22
Klebsiella Especie, 277
KleihauerBetke Prueba, 136
L
Labetalol,
221 Trabajo
Fase activa, 5960
Algoritmo para administracin
de, 63f anlisis, 60
Aproximacin clnica,
definiciones, 61
Fase latente, 61, 70, 417
parmetros normales,
62t etapas, 61
Valoracin de laboratorio,
79 Laparoscopia
Definido, 247
Causas de bajos,
441t definidos,
ltimo menstrual periodo 439
(LMP), 3 Tardo decelerations, Riesgos de, 443
70 Exploracin de suero,
Tardo postpartum endometritis, 438439 gemelo
390 Tardo PPH, 362 gestacin, 462
Fase latente de trabajo, 61, 70, 417. Ve McBurney Punto, 240
tambin Trabajo McRoberts Maniobra, 102103, 104f, 106
Leaky Barcos, 217 presin arterial Mala (MAPA), 5455
Leiomyomata, uterino. Ve Uterino leiomy-
omata
Leiomyosarcoma, uterino, 209,
213 Leucemia, 261
Levonorgestrel-Liberando IUD, 280281,
282t, 287, 291
LH (luteinizing Hormona), 46, 154t,
231 Lichen esclerosis (LS) de vulva,
483488
Listeria monocytogenes, 419
funcin de Hgado pruebas,
219
LMP (Dura menstrual
periodo), 3 tramo genital ms
Bajo, 87
Abajo-grado squamous intraepithelial
lesion (LSIL), 145
Abajo-lying placenta, 127, 128f
LS (lichen Esclerosis) de vulva, 483488
LSIL (bajo-grado squamous intraepithelial
lesion), 145
pinchadura Lumbar,
173
Lumpy-bumpy Examen, 227
Luteinizing hormona (LH), 46, 154t, 231
nodo de Linfa estado, 309
M
Macrocytic Anemia, 259,
260 Magnesio sulfate
preeclampsia, 219, 221
222 preterm trabajo, 266,
267t
Toxicidad de magnesio, 222
Resonancia magntica angiography, 191,
193 Imagen por resonancia magntica
(IRM)
Cncer de pecho,
341 visin
general, 10
pituitary Adenomas, 169, 173
factor Macho infertilidad, 232233,
232t Mastografa
Anlisis, 340
Aproximacin clnica,
344
definiciones, 340341 pecho
dominante masa, 307
MAPA (presin arterial mala), 5455
placenta Insignificante previa, 127,
128f Mastitis, 373375, 378
Oxigenacin maternal, 161
Suero maternal -fetoprotein (msAFP)
causas de elevados, 440t
Yo N D E X 503
tubo Neuronal defectos, 439441,
443 Neurologic examen, 6
Historia mdica, 4 Neurosyphilis, 411, 414
Medicaciones, en historia
paciente, 4 Medroxyprogesterone
acetato, 208 Megaloblastic
anemia, 261 Menarche, 369
Menometrorrhagia, 208
Menopausia. Ve tambin Postmenopausal
hemorragia aproximacin clnica, 4748
Clnico pearls, 50
definiciones, 47
perimenopause, 4546
fisiologa, 4748
Menorragia, 208, 212213
Menstrual historia, 3
Methergine (methylergonovine maleate),
360361
Methimazole (MMI), 381
Methotrexate, 76, 249, 252
Methylergonovine maleate (Methergine),
360361
Meticulous ureteral Diseccin, 116
Metronidazole, 184, 426
Microadenomas, 170
Microcytic Anemia, 256, 258, 261
Midluteal suero progesterone nivel, 231
Midurethral procedimientos de
cabestrillo, 23 Leche-quistes de
retencin, 227, 375377 Misoprostol,
74, 163164, 362
Aborto perdido, 95 MMI
(methimazole), 381
embarazo Molar, 97, 99
Monozygotic Gemelos, 461, 462t, 464
465 Montevideo unidades, 62, 64f
Maana despus de que pldora,
288 causas de Mortalidad, la
edad bas, 34t
IRM. Ve Imagen por resonancia
magntica MsAFP. Ve suero Maternal -
fetoprotein Mucinous epithelial tumores,
315, 318 Mucopurulent cervicitis, 87, 88f,
9091 Mllerian agenesis
versus androgen insensitivity, 347t
presentacin clnica, 345346
defini, 347
Diagnosticando, 348,
350 Myomectomy, 210,
212
N
Necrotizing fasciitis
Anlisis, 54
Aproximacin
clnica, 55 clnico
pearls, 57
definiciones, 55
Aguja localization, 340341, 344
Neisseria gonorrhea, 87, 91, 185. Ve tambin
Gonorrhea
Infeccin de herpes neonatal, 201
Nephrolithiasis, 183, 275
Nephrostomy, percutaneous, 111
Pedunculated fibroid, 209. Ve tambin
Uterino leiomyomata
Nifedipine, 266, 267t, Diafragma plvico,
268 caudal de Pezn, 227 25f examen Plvico, 5
Pezn retraction, 227
Pezones, agrietados, 375
Nitrofurantoin, 259
Nonsteroidal Agentes de antiinflamatorio,
210 Nontreponemal pruebas, 409
Nuchal translucency, 439
440 Nulliparity, 186
O
Obstetric Historia, 4
OC. Ve anticonceptivos Orales
Occiput posicin posterior, 68
69 Oligohydramnios, 270, 420
Oligomenorrhea, 168
Oliguria, 356
Defecto de tubo neuronal
abierto, 439 entrega vaginal
Operativa, 105
anticonceptivos Orales (OC)
Efectos beneficiosos de,
290291 comparacin, 284t
ndices de
fracaso, 282t
visin general,
286
Plvico inflammatory enfermedad,
184, 186 polycystic sndrome ovrico,
448, 450 hermanamiento, 461
Osteoporosis, 173, 371
Cncer ovrico, 312, 314315,
318 Ovrico cystectomy, 238, 317
Ovrico neoplasm, 313
Torsin ovrica, 182, 237238, 239t, 240
241 tumores Ovricos. Ve Adnexal masa
Incontinencia de desbordamiento,
2324, 2829 Ovulatory disfuncin,
231, 232t Oxitocina, 42, 164, 172
P
Pancreatitis, 182,
243 Pancytopenia,
261 Pap smear, 7, 8f
Paravaginal Defectos,
453 historia de
Paridad, 2
Placenta parcial previa,
127 Parvovirus B19
Anlisis, 394395
Aproximacin clnica,
399
Presentacin clnica, 393395, 395t
definiciones, 395
Historia mdica
pasada, 4 historia
quirrgica Pasada, 4
Remiendo, anticonceptivo, 282t,
287, 291 Paciente, aproximacin a
Historia, 24
Examen fsico, 410
PCOS. Ve Polycystic sndrome ovrico
PCR (reaccin de cadena de la
polimerasa), 201 edema Pedial, 221
504 NDICE
PMI (Punto de impulso mximo),
5 Pneumococcal vacuna, 36
Plvico inflammatory enfermedad POC (Retuvo productos de
(PID). Ve Salpingitis concepcin), 354, 362
Rin plvico, 350 POF (Fracaso ovrico
Prolapso de rgano plvico prematuro), 47, 235
(POP) anlisis, 452453 Punto de impulso mximo (PMI), 5
Aproximacin clnica,
456
definiciones, 453
Peptostreptococci, 185
Percreta, 83
Percutaneous nephrostomy, 111
Perfecto (terico) efectividad de uso, 281, 282t
Perimenopause
46 definiciones, 47
Fisiologa, 4748
abstinencia Peridica,
282t
Peridico progestin retirada, 170
Peritoneal factor, infertilidad, 232t,
233 Pessary dispositivos, 452453,
455 Pharyngitis, gonococcal, 90
Examen fsico, 410
PID (Plvico inflammatory
enfermedad). Ve Salpingitis
Pituitary
Adenomas, 169, 172
Sheehan sndrome, 50, 151153
Placenta
Anormalmente
retenido, 39 bilobed,
461
fundally Implant, 42
bajo-lying, 127, 128f
plipos, 83
Separacin, 3839
transmigration de, 81
Placenta accreta
anlisis, 80
Aproximacin
clnica, 81 clnico
pearls, 84
definiciones, 8081
Factores de riesgo
para, 81t uterinos
inversion, 40
Placenta increta, 81
Placenta percreta, 81
Placenta previa
Aproximacin clnica,
132
definiciones, 127
Administracin, 130
132 riesgo factores,
129t
Placental abruption. Ve Abruptio Plan de
placentas B (progestin nico), 281
Polycystic Sndrome ovrico (PCOS)
anlisis, 446
Presentacin clnica, 49, 445446
definiciones, 447
Diagnosis diferencial, 432t
hirsutism, 434435
infertilidad, 234235
postpartum amenorrhea, 153154, 156157
Polyhydramnios, 130
Reaccin de cadena de la polimerasa
(PCR), 201 Plipos
endometrial, 119
placental, 83
POP. Ve prolapso de rgano
Plvico Postcoital spotting, 130,
142 Postmenopausal hemorragia
Anlisis, 118
definiciones, 119
Postmenopausal vulvar Atrofia, 487
Postpartum amenorrhea
Anlisis, 152
definiciones, 153
Sheehan sndrome, 151153 Postpartum
complicaciones, 472, 476t477t Postpartum
endomyometritis
definiciones, 403
Tratamiento, 405406
Postpartum hemorrhage (PPH)
Anlisis, 360
causas de, 14
Postpartum mastitis, 375, 378
Postpartum thyroiditis, 384
PPROM. Ve Preterm prematuro rupture de
membranas
Preeclampsia
Algoritmo para administracin de,
219f anlisis, 216
Heptico rupture, 215216
sntomas, 4
Embarazo
Dolor abdominal en. Ve dolor Abdominal, en
embarazo
Algoritmo para evaluacin de disnea en, 192f
anemia en. Ve Anemia, en embarazo
cholestasis de, 177
Yo N D E X 505
ectopic Embarazo, 249, 252
endometrial cncer, 372
Embarazo (Cont.): infertilidad, 235
ectopic. Ve Ectopic embarazo Fuente de, 329
Herpes simplex virus en. Ve Herpes Progestin Slo (plan B), 281
simplex virus, en embarazo
Hipovolemia en. Ve Hipovolemia, en
embarazo
intrauterine, 246, 248, 282t
molar, 97, 99
Cambios fisiolgicos en, 470t, 471
fisiologa, 257
pruritus En. Ve Pruritus, en el embarazo
pulmonar embolus, 189191, 301, 304
pyelonephritis en. Ve Pyelonephritis, en
Embarazo
Afliccin respiratoria en. Ve afliccin
Respiratoria, en embarazo
Exploracin de suero en. Ve exploracin de
Suero, en embarazo
Tormenta tiroides,
379381 Embarazo
hormona, 73
Fracaso ovrico prematuro (POF), 47,
235 Prenatal cuidado
Anlisis, 469470
Aproximacin clnica,
Visin general, 467470
Prenatal Laboratorios, 7, 472, 473t
475t Preterm trabajo
Anlisis, 264265
Aproximacin clnica,
270
comn tocolytic agentes, 267t
definiciones, 265
Factores de
riesgo, 266t
workup para,
266t
Preterm Prematuro rupture de
membranas (PPROM)
Anlisis, 416
Aproximacin clnica,
417 clnico pearls,
intra-amniotic Infeccin, 415416
placental abruption, 138
Factores de riesgo
para, 417t Primarios
amenorrhea
Anlisis, 346
Aproximacin clnica,
350 defini, 347
Definiciones, 347
mllerian agenesis, 345346
pubertal retraso, 368, 370372
hipotiroidismo Primario, 170, 172
Infertilidad primaria,
231 prevencin
Primaria, 33
Progesterone
Aproximacin clnica,
Progestin Terapia, 210 197 definiciones, 191
Prolactin Niveles, 154t, 170, Pulmonar embolus, 189191
172173 Propylthiouracil (PTU), Retuvo productos de concepcin (POC), 354, 362
380382 Prostaglandina F2-alfa,
361 Proteinuria, 217, 480
Protraction, fase activa de trabajo,
61 Provera, 208
Pruritic urticarial papules Y placas de
embarazo (PUPPP), 176177
Pruritus, en anlisis
de embarazo, 176
cholestasis, 175
176
Aproximacin clnica,
Pseudomonas aeruginosa, 90
Pseudomyxoma peritonei, 315,
318 Psoriasis, 484, 487
Psychotropic Medicaciones,
172 PTU (propylthiouracil),
380382 Pubarche, 369
Pubertal
Anlisis de
retraso,
368
Aproximacin clnica,
gonadal dysgenesis, 367368
edema Pulmonar, 268, 270, 464
465
Pulmonar embolus, en embarazo, 189
191, 301, 304
Examen pulmonar, 5
Pulso oximetry, 192
PUPPP (pruritic urticarial papules Y placas
de embarazo), 176177
Pyelonephriti
s En
embarazo
Anlisis, 294
Aproximacin clnica,
298
Infeccin de tramo urinario, 12, 16, 276,
278
Q
Quinolone Terapia, 183184
R
Radiacin brachytherapy,
143 Radiacin teletherapy,
143 Radical hysterectomy,
143 Radioterapia, 147
Raloxifene, 4647
Lectura, aproximacin a,
1318 examen Rectal, 6
Rectoceles, 453454, 454f,
456 desrdenes Renales, 183
Afliccin respiratoria, en
anlisis de embarazo, 190
191
506 NDICE
Retroviral Terapia, Exploracin de suero, en
388 Revisin de anlisis de embarazo, 438
sistemas, 4 Rh Aproximacin clnica,
enfermedad, 398 439441 clnico pearls,
Rh isoimmunization, 398 443 definiciones, 439
Rhogam, 7, 75 Visin general, 437438 17-
Anillo, anticonceptivo, 282t, hydroxyprogesterone, 432, 434, 447, 449
287 factores de Riesgo, 16
Ritodrine, 267t Rubeola
titer, 7 Ruptured corpus
luteum
328
S
Salpingectomy, 249,
250f Salpingitis
Anlisis, 182
Aproximacin clnica,
183 clnico pearls,
183
gonococcal cervicitis, 90
placenta previa, 130
Seales y sntomas, 184t
Salpingostomy, 249, 250f
pruebas de Exploracin
La edad bas,
34t definido,
33
Secundario amenorrhea, 170, 335. Ve
tambin Asherman sndrome
Infertilidad secundaria,
231 prevencin
Secundaria, 33
Selectivo estrogen modulador de receptor
(SERM), 4647, 173
Self-Examen de pecho, 307
anlisis de Semen, 232
Sepsis, 196
aborto Sptico
Anlisis, 354
Aproximacin clnica,
358
definiciones, 355
Sptico plvico thrombophlebitis,
403 shock Sptico, 5556, 297
298, 355
SERM (Selectivo estrogen modulador de
receptor), 4647, 173
Serologic Pruebas, 409
Serosanguineous, 323
Serous epithelial Tumores, 315,
318 SertoliLeydig tumor de
clula
Anlisis, 430
Aproximacin clnica,
435
Severo preeclampsia, 217, 218t
Sexualmente transmiti
enfermedades, 34 Sheehan
sndrome, 50, 151153 Shock
hemorrhagic, 328
Sptico, 5556, 297298,
355 Hombro dystocia
Anlisis, 102
definiciones, 103
Enfermedad de clula de la hoz,
258, 261 ritmo cardaco
Sinusoidal patrn, 395 Piel
dimpling, 227, 307
Patrn de tormenta del
Snow, 97 Sonography,
138 Sonohysterography, 9
Esptula, 8f
Speculum Examen, 5, 131
concentracin de Esperma, 233
Spermicides, 286
Espiral tomografa computada, 191, 193
aborto Espontneo
Anlisis, 94 clasificacin,
96t aproximacin clnica,
95, 97 clnico pearls, 99
definiciones, 95
Spotting, postcoital, 130, 142
SSI (Infeccin de sitio quirrgico), 322323,
326
Staphylococcus aureus, 374375
Stereotactic Biopsia de ncleo, 340341,
343344 Esterilizacin, 282t, 285t
Contracepcin de hormona del
esteroide, 281 Fresa cervix, 424, 427
Streak Ovarios, 371
Incontinencia de tensin. Ve
incontinencia de tensin Genuina
Struma ovarii, 311314
Subcutaneous terapia, 193
Submucous fibroids, 209, 212. Ve tambin
Uterino leiomyomata
Submucous leiomyomata, 210
Subserosal fibroids, 209, 212. Ve tambin
Uterino leiomyomata
Succenturiate-lobed Placenta, 461
grnulos de Azufre, 186 Superpuso
preeclampsia, 217 Suppressive
acyclovir terapia, 201 Suprapubic
presin, 103, 104f, 107 historia
Quirrgica, 4
Quirrgico ligature, 95, 98
Infeccin de sitio quirrgico (SSI), 322
323, 326 Sospechoso mammographic
hallazgos, 340 Sutura que desgarra, 325
Symptomatic cholelithiasis, 243
Symptomatic uterino fibroids, 208
Syphilis
Chancros, 407408, 412t
Yo N D E X 507
Trichomonas vaginalis, 423424, 426427
valoracin Triple, 225
Syphilis (Cont.):
intervencin neonatal, 480
salpingitis, 185186
Pruebas, 7
Tratamiento, 412t, 413414
T
T4 (tiroxina), 170, 381382, 384
Tachycardia, 196
Tachypnea, 195
Tamoxifen, 173
Tanner etapas de desarrollo de pecho, 346,
349, 371
Ultrasonido apuntado, 471
Tensionless transvaginal Cinta (TVT),
23 Teratomas. Ve Dermoid quistes
Terbutaline, 161, 165, 267t
Testicular feminization. Ve Androgen
insensitivity
Testosterona, 447448,
450 Tetanus vacuna, 34t
Tetracycline efecto, 387
Thalassemia, 257258, 261
Thelarche, 369
Efectividad de uso terico, 281, 282t
Thionamide antithyroid medicaciones,
381 Tercera etapa de trabajo, 38
Anlisis de aborto
acechado, 72
Aproximacin clnica,
Umbral hCG nivel, 247
Thrombocytopenia, 179
Thromboembolism, 196
Hormonas tiroides, 154t, 172, 381384
tormenta Tiroides, en embarazo, 379
381 Thyroidectomy, 382
Thyroiditis, postpartum, 384 hormona que
libera Tiroides (TRH), 168, 172 Tiroides-
hormona estimulante (TSH), 154t,
168, 172, 381, 383384
Thyrotoxicosis. Ve Hyperthyroidism
Tiroxina (T4), 170, 381382, 384
Cronometr prenatal pruebas, 7
Tinidazole, 425
TOA (tubo-Ovrico abscesses), 17, 183
184 Tocolysis, 264266, 267t, 269270
TOT (transobturator Cinta)
procedimiento, 23 shock Txico
sndrome, 55
Herpes neonatal transitorio gestationis, 178
Transmigration de placenta, 81
Transobturator cinta (TOT) procedimiento,
23 Transvaginal sonography, 241, 246248,
252 Transvaginal procedimiento de cinta, 23
Trendelenburg posicin, 160
Treponema pallidum, 90, 410, 413. Ve
tambin
Syphilis
TRH (Hormona que libera tiroides), 168, 172
Diagnosis diferencial, 26t
obstruccin Urinaria, 298
Trisoma (triple) pantalla, 439 tramo Urinario infecciones
440, 443 Trophoblastic hiperplasia, (UTI)
156 Anlisis, 274
TSH (Tiroides-hormona estimulante), 154t, Aproximacin clnica,
168, 172, 381, 383384 275276 clnico pearls,
TTT (Gemelo-transfusin de gemelo) 278
sndrome, 461462, 465 cystitis, 273274
Tubal y peritoneal definiciones, 275
enfermedad, 235 Tubal Niveles de protena de la orina, 221
desrdenes, 232t
Tubal factor, infertilidad, 232, 235 Tubo-
ovrico abscesses (TOA), 17, 183184
Turner sndrome. Ve Gonadal dysgenesis
seal de Tortuga, 102
TVT (tensionless transvaginal Cinta),
23 gestacin de Gemelo
Anlisis, 460
Aproximacin clnica,
461
Con vasa previa, 459460
Gemelo-transfusin de gemelo (TTT)
sndrome, 461462, 465
Efectividad de uso tpico, 281, 282t
U
lceras. Ve Vulvar
desrdenes
Ultrasonography
fibroadenoma,
227 visin
general, 9
placenta previa,
131
Prolapso de cordn umbilical,
161, 162f Unilateral
serosanguineous pezn
Caudal, 309
tramo genital
Superior, 87
Ureteral daos
Anlisis, 110
Aproximacin clnica,
Despus de que
hysterectomy, 109110
Ureteral ligation, 115
Urteres, 112f
Sndrome uretral, 274275
Urethritis, 274276, 278. Ve tambin
infecciones de tramo Urinario
Urethropexy, 22
Incontinencia de
impulso, 2324 Uric
niveles de cido, 219,
221 Urinalysis, 7
Anlisis de
incontinencia
urinaria, 22
Aproximacin clnica a,
22 definicin, 23
508 NDICE
Arteria uterina embolization, 210 Venoso stasis, 303

Atona uterina, 14, 360361, 361t, 364365 Ventilacin-perfusion (V/Q) escners, 190
contracciones Uterinas, 5960. Ve tambin 191 transmisin Vertical, 471, 480
el trabajo Uterino curettage, 335, 337338, Vesicovaginal fstula, 2728, 116
355356 desrdenes Uterinos, 232t Virilism, 430431, 435
Uterino fibroids, 331 Vitamina B12 deficiencia,
Uterino hyperstimulation, 164 258 Vitamina D, 378
Uterino inversion Vitamina K deficiencia, 177
Anlisis, 38 V/Q (ventilacin-perfusion) escners, 190
Aproximacin clnica, 191 Vulva, definido, 485
3840 clnico pearls, 43 Vulvar Anlisis
Presentacin clnica, 3738 de desrdenes,
definiciones, 3839 484
representacin de, 39f Atrofia, postmenopausal, 487
Tratamiento, 40 Bartholin glndula abscess, 205, 486,
Uterino leiomyomata 488 cncer, 486488
Anlisis, 208 candidiasis, 487. Ve tambin Candida
Aproximacin clnica, vulvovaginitis carcinoma, 205
210 clnico pearls, Aproximacin clnica,
213 485486 clnico pearls,
Presentacin clnica, 207208 486 definiciones, 485
definiciones, 209 lichen Esclerosis, 483
Representacin de, 209f 486 lceras
Uterino leiomyosarcoma, 209, 213 Algoritmo para valoracin de,
Uterino relajando agente, 42 409f anlisis, 408
Uterino rupture, 164 chancroid, 412
Uterino sonando, 335 Aproximacin clnica,
succin Uterina curettage, 97 409412 clnico pearls,
UTI. Ve infecciones de tramo Urinario 412 definiciones, 409
Herpes simplex virus,
V 410 syphilis, 410411
Vacunas syphilitic Chancro, 407408
Humano papillomavirus,
143 pneumococcal, 36 W
tetanus, 34t Verrugas, venereal, 147
varicella zoster, 36 Whiff prueba, 422, 423t,
Vacuum Entregas, 105 424
atrofia Vaginal, 156 Mujeress Estudio de Iniciativa de la
infecciones Vaginales Salud, 47 Maderas sacacorchos, 103
Anlisis, 422 Anlisis de
bacterial. Ve Bacterial vaginosis complicaciones de
candidal. Ve Candida vulvovaginitis la herida, 322
caractersticas de, 423t Aproximacin clnica,
Aproximacin clnica, 323 clnico pearls,
423425 clnico pearls, 323 definiciones, 323
423425 definiciones, 423 fascial Disrupcin, 321
Vaginal spotting, 246247, 253 322 herida desrdenes,
Valacyclovir, 201 323
Valsalva Maniobra, 23 Herida dehiscence, 323
Variable decelerations, 70 Herida evisceration, 323, 326
Varicella zoster vacuna, 36
Vasa previa, 127, 459461 Y
Vasospasm, 217 Infeccin de levadura. Ve Candida
Velamentous Insercin de vulvovaginitis Yuzpe regimen, 281, 288, 290
cordn, 460 Venereal verrugas,
147 Venography, 300 Z
Zavanelli Maniobra, 103
0 estacin, 69
Zidovudine (ZDV), 388, 390

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12. Valoracin de laboratorio para obstetric pacientes:

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13. Pruebas de laboratorio para gynecologic pacientes:

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Parte 2. Aproximacin al problema Clnico que

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EVALUANDO LA SEVERIDAD DE LA ENFERMEDAD

El TRATAMIENTO BAS ENCIMA ETAPA

Una mujer embarazada en 32 gestacin de semanas con suave preeclampsia es

SIGUIENDO LA RESPUESTA A TRATAMIENTO

El escenario clnico sera algo como:

QU TENDRA QUE SER VUESTRO PASO PRXIMO ?

Marca una diagnosis Escenifica la enfermedad

Entorno, con la libertad a marca educ suposiciones, y con retroalimentacin

QU ES EL MECANISMO PROBABLE PARA ESTE

Que slo cometiendo a memorizar la presentacin clsica de pyelonephritis

QU ES LOS FACTORES de RIESGO PARA ESTE

QU ES LAS COMPLICACIONES DE ESTE PROCESO?

tubo-Ovrico abscess (cul es el fin -etapa de un tubal la infeccin que dirige a

CMO CONFIRMAS LA DIAGNOSIS?

Qu hallazgo de examen fsico es ms probablemente para ser

Qu es el tratamiento inicial mejor?

Figura 11. Posicin de vejiga: tensin normal , genuina incontinencia urinaria,

Mesa 11 DIAGNOSIS DIFERENCIAL DE INCONTINENCIA URINARIA

Qu normalmente puede ser infectado o debilitado, y entonces

Qu es vuestro paso prximo?

Qu sera la causa ms comn de mortalidad para este

13-18 YR 19-39 YR 40-64 YR 65+ YR

2.1 Una mujer de 59 aos est siendo vista para un mantenimiento de