PROTOCOLO DE ATENCION MEDICA DEL PACIENTE

CON ACCIDENTE CEREBROVASCULAR.

RED DE URGENCIA SERVICIO DE SALUD CONCEPCION
2008

PROTOCOLO DE ATENCION MEDICA DEL PACIENTE CON

ACCIDENTE CEREBROVASCULAR.
 PROTOCOLO ACCIDENTE CEREBROVASCULAR (ACV)

SERVICIO Servicio de Salud Concepción

Servicio de Atención Primaria de Urgencia

INTRODUCCION
El ACV es un importante problema de salud pública en Chile, genera una
significativa carga de enfermedad por años de vida saludables perdidos por
discapacidad y muerte prematura. En Chile el ACV Isquémico representa
aproximadamente 65% de todos los eventos cerebrovasculares.
El ACV es la segunda causa de muerte en Chile y representa el 9% de todas las
muertes el año 2005.
La incidencia de ACV total es de 130 por 100.000 habitantes año. 93% de los
infartos cerebrales nuevos se produce en personas mayores de 45 años; edad
media 66.5 años y 56% de ellos en hombres.
La mortalidad al mes después de un primer infarto cerebral es de 19% y la
mortalidad a los 6 meses de 28%. 18% de las personas quedan con una
dependencia moderada o severa a los 6 meses después de un infarto cerebral.
La prevalencia de ACV es de 6 por 1.000 habitantes y 25 por 1.000 en mayores
de 65 años.
El ACV es la quinta causa de años de vida saludables perdidos (AVISA)

OBJETIVOS GENERALES
Reducir la mortalidad, discapacidad y complicaciones de las personas
con ACV.
Apoyar al personal de salud en el manejo más efectivo de las personas
con ACV, usando la mejor evidencia disponible.
Facilitar la organización de la atención de pacientes con ACV.
Resaltar la necesidad de mejorar sustancialmente la práctica clínica
actual en el manejo de personas con ACV.
Facilitar el acceso de un manejo eficaz a pacientes con ACV.

DEFINICION
Corresponde a la disminución brusca o pérdida de la conciencia, sensación, y
movimiento voluntario causado por la rotura u obstrucción (como ocurre con un
coágulo) de un vaso sanguíneo del cerebro.
Otra definición más operativa corresponde a un síndrome clínico caracterizado
por síntomas y/ o signos focales que se desarrollan rápidamente, y -en
ocasiones- pérdida global de la función cerebral, que duran más de 24 horas o
que conducen a la muerte, sin otra causa aparente más que un origen vascular.
En esta última definición se enfatiza el carácter focal que la mayoría de las
veces tiene el ACV, particularmente cuando es isquémico. Síntomas no-focales,
como los desmayos, el mareo, y la debilidad generalizada rarísima vez o nunca,
se deben a un ataque isquémico transitorio o a un ACV.
Una entidad clínica que requiere especial mención es el ataque isquémico
transitorio (AIT), cuya diferencia clínica con los ACV, descritos en el punto
anterior, es exclusivamente su duración inferior a las 24 horas.

CLASIFICACION
Isquémicos o infartos (GES).
o Trombóticos. (de grandes vasos, de vasos pequeños, lacunares,
trombosis venosa, por hipo perfusión, crisis isquémica transitoria)
o Embólicos. (arterio arteriales, cardioembólicos)
Hemorrágicos.
o Hipertensivos
o Otras causas.

FACTORES DE RIESGO
Los factores de riesgo de las enfermedades cardiovasculares son los mismos
que determinan la incidencia de infarto cerebral, a saber:
Factores de riesgo no modificables: edad y sexo masculino.
Factores de riesgo modificables:
o Conductuales asociadas al estilo de vida: tabaquismo, consumo
excesivo de alcohol, cocaína y drogas simpaticomiméticas, obesidad y hábito
sedentario.
o Fisiopatológicos: hipertensión arterial, fibrilación auricular,
hipertrofia ventricular izquierda, diabetes, dislipidemia,
coagulopatías, amiloidosis,
Otros Factores:
o Malformaciones arteriovenosas
o Medicamentos: Anticonceptivos orales, Anticoagulantes,
trombolíticos en tratamiento de IAM y ACV isquémico (iatrogenia)
o Vasculitis
o Neoplasia intracraneana
o ACV previo

DIAGNOSTICO INICIAL
La historia y el examen clínico permiten sospechar un ACV agudo.
Se debe sospechar ACV en toda persona con síntomas neurológicos focales
de inicio brusco (Evidencia Tipo A) como debilidad de la cara, brazo o pierna.
Esto tiene una mayor probabilidad de corresponder a un ACV. Si esto ocurre en
mayores de 45 años, sin hiper o Hipoglicemia, sin historia previa de epilepsia y
en personas ambulatorias, la probabilidad es aún mayor.
El examen físico debe incluir siempre una cuidadosa inspección de la cabeza y
del cuello en busca de signos de trauma o de irritación meníngea.
Clínica:
Pérdida de fuerza facial y/o braquial y/o crural
Pérdida de sensibilidad F y/o B y/o C
Pérdida visual de un ojo o un campo visual
Brusca confusión y alteración conductual
 Pérdida de coordinación y/o estabilidad
Pérdida de la comprensión y/o expresión
Disartria
Otras (cefalea, compromiso de conciencia, etc.)

*PERFIL VASCULAR
Se adjunta en anexo 1 la clínica según topografía del compromiso vascular

CRITERIOS DE GRAVEDAD CLÍNICOS

Hipoxia (Sat. O2 <92%)
Fiebre
Hipertensión sistólica severa (>220mmHg)
Hipotensión tanto sistólica (<120mmHg) como diastólica (<60mmHg)
Hiperglicemia (>140mg%), especialmente las primeras 72 horas después
de un ACV isquémico
Hiponatremia (<135 mEq/Lt)

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Metabólicas: Hipernatremia, Hiponatremia, Coma Hiperosmolar
Hiperglicemico No cetósico , Hipoglicemia, Hipotiroidismo y Coma
Mixedematoso, Abuso de Alcohol y Sustancias
Infecciosas: Encefalitis, Meningitis, Laberintitis, Absceso cerebral,
Botulismo
Neurológicas: Cefalea, Migraña, Ataque Isquémico Transitorio, Vértigo
postural Benigno, Síndrome Guillain-Barré , Status Epiléptico, Parálisis de
Bell, Delirio, Demencia, y Amnesia, Síncope
Tumorales: Neoplasia Cerebral
Vasculares: Emergencia Hipertensiva,Síndrome Coronario Agudo, Anemia
Aguda, Fibrilación Auricular, Disección Carotídea, Disección, Arteria
Vertebral, Infarto Agudo al Miocardio
Traumáticos: Traumatismo Encéfalo Craneano, Lesiones Cervicales
 MANEJO I NI CI AL EN SERVI CI O DE ATENCION PRI MARI A DE
URGENCIA

Control y estabilización del paciente mediante:

Ubicación del paciente en área de reanimación

o Sala con implementación para Resucitación Cardio Pulmonar
o Escala de Glasgow
Si < 8pts: Intubar
o Monitorización

ABC y signos vitales

o Presión arterial: La hipertensión arterial que muchos pacientes
presentan asociada al ACV es un mecanismo defensivo y no debe
ser corregida a menos que existan otras complicaciones
cardiovasculares (IAM, disección aórtica, insuficiencia cardíaca
congestiva, entre otros).
o Frecuencia cardíaca
o Pulso
o Frecuencia respiratoria
o Saturación O2
o Medición glicemia capilar.

Vía venosa:
o Obturada para administración de tratamiento
o Permeable para aporte de volumen con suero fisiológico a
mantención
ECG:
o 12 vías o Telemedicina donde disponible

Oxígeno:
o Para obtener saturación de O2 mayor a 92%
o Por naricera de 3 5 lt por minuto
o Por mascarilla:
Venturi de 21 a 50%
De recirculación al 100%

Coordinación con SAMU (Médico Regulador)

 Recomendado No Recomendado

ABC Fluidos que contengan dextrosa en

pacientes no hipoglicémicos
Monitorización Hipotensión o excesiva disminución de
PA
Vía Venosa Excesivos fluidos intravenosos
Oxígeno si saturación <92%
Descartar Hipoglicemia
Aviso a CR
Transporte rápido al centro más
apropiado más cercano

En el manejo prehospitalario las escalas de Cincinnati y de Los Angeles (Anexo

2) son muy buenos predictores clínicos de un ACV (Evidencia Tipo B)
La exploración inicial debe incluir:
Nivel de conciencia (Escala de Glasgow, se adjunta en anexo 3)
Observación del patrón respiratorio y de la función pulmonar
Detección de signos precoces de disfagia, preferiblemente
utilizando un formulario validado
Evaluación de cardiopatía concomitante
Medición de la presión arterial (PA) y de la frecuencia cardiaca
Determinación de la saturación arterial de oxígeno
FLUJOGRAMA DEL PACIENTE CON ACV

ENFOQUE GLOBAL DE
PACIENTE CON Descartar TEC
Evaluar según trauma
SOSPECHA AVC

Sospecha Clínica:
Síntomas neurológicos
focales de inicio brusco

Ubicación del paciente en área de reanimación

Escala de Glasgow
Monitorización
ABC y signos vitales
HGT
ECG
Vía venosa
Oxígeno según saturación (<92%)

TRASLADO SAMU
PROTOCOLO MOVIL BASICO
/PROTOCOLO MOVIL
AVANZADO

UEH
PROTOCOLO
ADJUNTO

ATENCIÓN
HOSPITALARIA
FLUJOGRAMA ATENCION SAMU TRASLADO DE
PACIENTE CON DIAGNOSTICO DE AVC
MOVIL AVANZADO
PROTOCOLO SAMU MOVIL BASICO
 ATENCION EN EL SERVICO DE URGENCIA HOSPITALARIA
HGGB
Existen actualmente dos modalidades de consulta:
1.- Espontánea
2.- Derivación de otro centro asistencial: en este caso corresponde a los
Servicios de Salud Concepción y Arauco.
Al momento de la consulta, se realiza TAC de cerebro sin contraste, que es
evaluado por Neurocirujano de Turno, para determinar presencia de
hemorragias u otros diagnósticos.
Actualmente solo los hospitales de Lota y Arauco cuentan con Neurólogo, por
tanto, los pacientes de otros centros de la red, se deben manejar en HGGB.

De acuerdo a resultados de TAC se generan las siguientes decisiones:

1.- TAC con lesión isquémica, se Hospitaliza en Unidad de Emergencia, excepto
Lota y Arauco que cuentan con Neurólogo.
2.- TAC sin lesión evidente, pero paciente con síntomas positivos, se Hospitaliza
en Unidad de Emergencia, excepto Lota y Arauco que cuentan con
Neurólogo, previa evaluación por Neurólogo HGGB
3.- TAC lesión hemorrágica, se hospitaliza en Unidad de Emergencia o se
retorna a Hospital de origen si es hemorragia masiva fuera de alcance.
4.- TAC sin lesión evidente, paciente asintomático, alta y control en policlínico.

Una vez decidida la hospitalización se procede a:

1.- Informar al paciente y familia el diagnostico y situación actual.
2.- Toma de exámenes bioquímicos y metabólicos: Hemograma, pruebas de
coagulación, perfil bioquímico, PCR, Estudio Funcional Hepático,
Electrocardiograma.
3.- Dada la gran incidencia de pacientes con daño hepático en nuestro servicio,
se debe realizar Amonemia en aquellos pacientes sospechosos de tal
patología.
4.- Paciente permanece en box de urgencia, mientras espera cama en servicio
clínico.
5.- Indicaciones:
Régimen 0 las primeras 24 hrs.

Solución Fisiológica e.v.

Control de signos vitales cada 8 hrs. y HGT si además es diabético.

Bajar temperatura, si es > 38°.

No bajar P.A. a excepción si P.A. > 210/ 110: Indicar Captopril o

Abetalol.

Aporte de O2 en caso de saturometria menor a 90%.

Acido acetil salicílico 100 mg., ante sospecha de isquemia.

Atorvastatina, 40 mg/noche en AVE isquémico

8.- En caso de complicación respiratoria realizar RX de Tórax e iniciar
tratamiento antibiótico si procede.
9.- Ante compromiso de conciencia traslado a SALA AP, e intubar si Glasgow <7

Los pacientes son evaluados por Equipo de Neurólogos, los cuales pasan visita
de Lunes a Viernes entre las 08:00 y 12:00 hrs. En esta visita se realiza la
confirmación diagnostica e ingreso a GES, determinación de pronóstico,
conducta a seguir, exámenes complementarios, evaluación por otras
especialidades, etc.
El servicio de urgencia cumple estas indicaciones mientras el paciente espera
traslado a servicio clínico.
ANEXO 1
CLINICA SEGÚN TOPOGRAFIA DE LA LESION

EXAMEN NEUROLOGICO

1. Con la disposición de la terapia trombolítico para accidentes vasculares

isquémicos para algunos pacientes selectivos, el EN debiera ser capaz de
evaluar de manera breve pero precisa un síndrome vascular.
2. La meta de una examen neurológico incluye (1) confirmar la presencia
de un síndrome de accidente vascular stroke (que puede definirse con
un TAC craneal tardío) (2) distinguir el accidente de una simulación (3)
establecer una condición mínima de los pacientes que mejoraran o
empeoraran
3. Los componentes esenciales de este examen neurológico incluye la
evaluación del estatus mental y los niveles de conciencia, pares
craneales, función motora y sensorial, función cerebelosa y reflejos
tendinosos profundos.
4. La cabeza y columna también debiesen ser examinadas y los signos
meníngeos considerados.
5. La parálisis facial central de un stroke (AVE) debiese ser diferenciada de
una parálisis facial periférica de Bell. Con lesiones periféricas (de Bell), el
paciente esta incapacitado para levantar la ceja o la zona frontal.
6. Los 4 mayores síndromes isquémicos neuroanatómicos son causados por
la interrupción de flujo de su respectiva distribución cerebrovascular.
Relacionando el déficit neurológico con el territorio vascular
comprometido puede ayudar a confirmar el diagnostico del stroke e
interpretar su consecuente SCANNER CRANIAL.
7. La oclusión de la arteria cerebral media produce paresia contralateral,
hipoestesia contralateral, hemianopsia ipsilateral y mareos hacia el lado
de la lesión. La agnosia es frecuente y afasia receptiva o expresiva
puede ocurrir si la lesión esta en el lado dominante. Negación, falta de
atención y abolición de la estimulación simultanea puede ocurrir en
lesiones del lado no dominante. Como la irrigación de la ACM es
principalmente hacia la extremidad superior, debilidad del brazo y cara
es usualmente peor que en la extremidad inferior.
8. La oclusión de la arteria cerebral anterior primariamente afecta la
función del lóbulo frontal y puede resultar en una desinhibición y
lenguaje repetitivo, induciendo reflejos primitivos (succión, tics)
alteración del estatus mental, alteración del juicio, debilidad contralateral
(mayor en piernas que en brazos), defectos sensoriales corticales
contralaterales, apraxia e incontinencia urinaria.
9. La oclusión de la arteria cerebral posterior afecta la visión y el
pensamiento, induciendo hemianopsia homónima contra lateral, ceguera
cortical, agnosia visual, alteración del estatus mental y memoria errática.
10. Oclusión de la arteria vertebrobasilar muestra una notoria dificultad para
pesquisar porque pueden causar deficiencia en una amplia variedad de
pares craneales, cerebelosos y déficit cerebrales. Esto incluye vértigo,
nistagmus, diplopía, alteración del campo visual, disfagia, disartria,
 hipoestesia facial, sincope y ataxia. Un sello de los accidentes en la
circulación posterior es que hay hallazgos cruzados: déficit ipsilateral de
nervios craneales (ambos lados). Esto es todo lo contrario que en los
accidentes del territorio anterior, que produce problemas en un solo lado
del cuerpo.
11. Los stroke lacunares resultan de la oclusión de una pequeña arteria
perforante de la profundidad del área subcortical del cerebro. Los
infartos generalmente son de 2-20 mm de diámetro. El stroke lacunar
mas frecuente es motor puro, sensitivo puro y con ataxia hemiparetica.
También son asociados con oclusión parcial o total de la arteria primitiva.
Los accidentes lacunares corresponden al 13-20% de los accidentes
cerebrales isquémicos y son mas frecuentes en pacientes diabéticos o
hipertensos. Por su pequeño compromiso y lesión bien delimitada
subcortical, no afectan el lenguaje, la memoria ni niveles de conciencia.
ANEXO 2
ESCALAS

ESCALAS DE TAMIZAJE EN URGENCIA

Si es Sí en todos los ítems anteriores, entonces sospeche un ACV.
ANEXO 3

PUNTAJE TOTAL:
BIBLIOGRAFIA

1. REPUBLICA DE CHILE, MINISTERIO DE SALUD. Guía Clínica Ataque

Cerebrovascular Isquémico del Adulto. Septiembre 2007.

2. Guidelines for the Early Management of AdultsWith Ischemic Stroke

A Guideline From the American Heart Association/American Stroke
Association Stroke Council, Clinical Cardiology Council, Cardiovascular
Radiology and Intervention Council, and the Atherosclerotic Peripheral
Vascular Disease and Quality of Care Outcomes in Research
Interdisciplinary Working Groups
Mayo 2007

3. Guías Clínicas para el Tratamiento del Ictus Isquémico y del Accidente

Isquémico Transitorio 2008
European Stroke Organization (ESO) Executive Committee y el ESO
Writing Committee.
Marzo 2008

4. Stroke, Ischemic
Article Last Updated: Jul 16, 2008
Author: Joseph U Becker, MD, Staff Physician, Department of Emergency
Medicine, Yale-New Haven Hospital
Joseph U Becker is a member of the following medical societies:
American College of Emergency Physicians, Emergency Medicine
Residents Association, Phi Beta Kappa, and Society for Academic
Emergency Medicine
www.emedicine.com

5. Stroke, Hemorrhagic
Article Last Updated: Feb 5, 2008
Author: Denise Nassisi, MD, Assistant Professor, Department of
Emergency Medicine, Mount Sinai Medical Center
Denise Nassisi is a member of the following medical societies: Alpha
Omega Alpha, American College of Emergency Physicians, American
Heart Association, and Society for Academic Emergency Medicine
www.emedicine.com
MEDICOS RESPONSABLES DEL PROTOCOLO:

JEFE DEL SERVICIO DE URGENCIA HGGB:

Dr. Luis Gatica

JEFE DE NEUROLOGIA HGGB:

Dr. Patricio Soto J

JEFE DE SAMU CONCEPCION:

Dr. Ramón Leon

MEDICO RED ASISTENCIAL SSC:

Dra. Lorena Mosso E.

MEDICO DEL DEPARTAMENTO DE ATENCION PRIMARIA SSC:

Dra. Beatriz Cadegan S.

MEDICO DEL SAPU DE HUALQUI

Dr. Rodrigo Rivera P.

MEDICO DEL SAPU VICTOR MANUEL FERNANDEZ, CONCEPCION

Dra. Carol Ferrer

MEDICO DEL SAPU TUCAPEL

Dr. Gonzalo Jorquera A.

CONCEPCION SEPTIEMBRE 2008