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Ficha de Anamnese

Ficha de Anamnese
Ficha de Anamnese
Ficha de Anamnese
Ficha de Anamnese
Ficha de Anamnese
 

Dados Pessoais

 

1.618

 

Data :

/

/

Idade

 

Nome :

AC

-

br ws

Sexo :

Data Nasc :

 

Endereço :

Ariane Carvalho

f

 

Bairro :

DERMOMICROPIGMENTADORA

Cidade:

PMU & Microblading

CEP :

Profissão :

 

Fones :

Res:

Comercial:

 

Etnia :

 

Est. Civil :

E-mail :

Indicação :

 

Motivo da Visita :

 
 

Em caso de emergência avisar:

     

Nome :

 

Telefone:

 

1.618

Médico :

AC

Telefone:

 

Convênio Méd. :

 

Cart:

-

Hospital:

 

Ariane Carvalho

f

br ws

DERMOMICROPIGMENTADORA

TRABALHO A SER REALIZADO

PMU & Microblading

PROCEDIMENTO EXECUTADO:

SOBRANCELHAS (

) agulha (

.p); PÁLPEBRA(

) inf. (

) sup. (

) agula (

.p); BOCA (

) agulha (

.p).

SOBRANCELHAS:

pig

, gota (

) - pig

,

gota (

) - pig

,

gota (

)

OLHOS:

pig

, gota (

) - pig

,

gota (

) - pig

,

gota (

)

BOCA:

pig

AC Sim (

, gota (

) - pig

,

gota (

) - pig

f

1.618

br ws

,

gota (

)

Alergia

 

)

Não (

)

Tatuagem

-

Sim (

)

Não (

)

Aspirina

Ariane Carvalho

Sim (

)

Não (

)

*Amamentando

Sim (

)

Não (

)

Cárdiopatia

DERMOMICROPIGMENTADORA

Sim (

)

Não (

)

*Anemia

Sim (

)

Não (

)

Circulatório

 

Sim (

)

Não (

)

* PMU & Microblading

Câncer

Sim (

)

Não (

)

Depressão

 

Sim (

)

Não (

)

* Diabetes

Sim (

)

Não (

)

Epilepsia

 

Sim (

)

Não (

)

* Hemofilia

Sim (

)

Não (

)

Herpes

 

Sim (

)

Não (

)

* Hepatite

Sim (

)

Não (

)

Hipertensão

 

Sim (

)

Não (

)

* HIV +

Sim (

)

Não (

)

Mestruada

 

Sim (

)

Não (

)

* Glaucoma

Sim (

)

Não (

)

Prob. renal

 

Sim (

)

Não (

)

* Gravidez

Sim (

)

Não (

)

Prob. respiratório

 

Sim (

)

Não (

)

* Marca-passo

Sim (

)

1.618

Não (

)

AC

Algum produto injetado recentemente na região a ser micropigmentada?

f

br ws

Sim (

)

Não (

)

Se existe algum problema que julgue ser necessário informar ao micropigmentador antes do procedimento, descreva-o a baixo:

-

Ariane Carvalho

DERMOMICROPIGMENTADORA

PMU & Microblading

Obs: As informações em asteristico impedem o cliente a submeter-se ao procedimento sem autorização médica e o Glaucoma impedi o procedimento somente nas pálpebras.

REALIZADO: SOBRANCELHAS ( ) / / OLHOS ( / / ) BOCA( / / )
REALIZADO: SOBRANCELHAS (
) / /
OLHOS (
/
/
)
BOCA(
/
/
)
1º RETOQUE: SOBRANCELHAS (
) / /
OLHOS (
/
/
)
BOCA (
/
/
)
1.618
2º RETOQUE: SOBRANCELHAS (
AC
/
) /
OLHOS (
/
/
)
BOCA (
/
/
)
f
-
br ws
Termo de Responsabilidade
Ariane Carvalho
Estou ciente e de acordo com todas as informações acima relacionadas.
DERMOMICROPIGMENTADORA
PMU & Microblading
Local e Data
Assinatura Cliente

a r i a n e c a r v a l h o o arianecarvalhoocial

a r i a n e c a r v a l h o o fi

fbrows

@arianecarvalhooficialc a r v a l h o o fi c i a l f b

o fi c i a l f b r o w s @arianecarvalhooficial @fbrows ( 9

@fbrows

( 9 1 ) 9 8 1 5 3 - 8 9 6 8 (91) 98153-8968

(91) 98269-8045a l h o o fi c i a l f b r o w s

AUTORIZAÇÃO PARA MICROPIGMENTAÇÃO/MICROBLADING.

AC

,Autorizo

Ariane Carvalho

a(o):

DERMOMICROPIGMENTADORA

f Rg:

,

-

1.618

Eu:

C.P.F:

profissional da área a realizar em minha pele, procedimento de MICROPIGMENTAÇÃO/MICRO-

br ws

BLADING nas áreas:

PMU & Microblading

SOBRANCELHAS ( ) PALPEBRAS: inferior ( ) superior ( ) LÁBIOS: contorno ( ) total ( ), cujos resultados têm durabilidade máxima de 2 (dois) anos que vão desvanecendo gradualmente ao longo desse tempo.

1- Recebi as instruções do AC pós-procedimento e estou ciente das minhas condições psicológicas e de

saúde, (não me enquadro na lista de “cliente de risco”) descrito f pelo profissional na 1ª (primeira)

consulta, ficando assim o profissional isento de qualquer responsabilidade quanto às reações que

por ventura eu venha a apresentar.

1.618

-

br ws

Ariane Carvalho

2- assumo total responsabilidade do pós-procedimento, pois seguirei as instruções corretamente.

DERMOMICROPIGMENTADORA

PMU & Microblading

3- Renuncio, por vontade própria, ao direito de receber a aplicação do teste de sensibilidade. Estou ciente que por este ato, assumo qualquer responsabilidade no tocante a reação que minha pele poderá vir a sofrer. 4- O profissional/ou aluno realizou previamente, um modelo que eu aprovei, sendo a forma e posição aconselhada, de meu agrado e acordo.

5- Estou de acordo com o tom do pigmento que foi selecionado para o procedimento, cujo a tonalida-

de é similar a que solicitei. AC

6- O profissional/ou aluno não será responsável por problemas f causados por possível negligência de

minha parte.

7- Assumo todas responsabilidades e consequências que derive a minha decisão em efetuar a micro-

pigmentação.

8- Autorizo também que fotografem o local “antes” e o “depois” para efeito de documentação, book,

e, que este material seja ou não utilizado, unicamente para fins científicos em congressos, simpósios e etc… 9- O processo de micropigmentação/microblading se for necessário, será oferecido 1 (um) retoque após o prazo mínimo de 30 (trinta) dias e o máximo de 60 (sessenta) dias do procedimento realizado

de SOBRANCELHAS e AC OLHOS, 60 (sessenta) a 90 (noventa) dias para os LÁBIOS.

10- Caso a pessoa micropigmentada não compareça nesse praza, f não fará mais parte do trabalho

inicial, por tanto, estará desvinculada e deverá procurar um profissional por conta própria, pagando

os honorários.

1.618

-

br ws

Ariane Carvalho

DERMOMICROPIGMENTADORA

PMU & Microblading

1.618

-

br ws

Ariane Carvalho

DERMOMICROPIGMENTADORA

PMU & Microblading

CERTIFICO QUE TODOS OS ITENS ACIMA FORAM DETALHADAMENTE EXPOSTOS E QUE NÃO FICOU NENHUMA DÚVIDA QUANTO AO SEU CONTEÚDO E OBJETIVO. ASSIM SENDO FIRMO A PRESENTE AUTORIZAÇÃO.

Em:

/

/

(CIDADE-ESTADO)

Cliente.

AC

Ariane Carvalho

DERMOMICROPIGMENTADORA

1.618

f br ws

-

PMU & Microblading

a r i a n e c a r v a l h o o arianecarvalhoocial

a r i a n e c a r v a l h o o fi

fbrows

@arianecarvalhooficialc a r v a l h o o fi c i a l f b

o fi c i a l f b r o w s @arianecarvalhooficial @fbrows ( 9

@fbrows

( 9 1 ) 9 8 1 5 3 - 8 9 6 8 (91) 98153-8968

(91) 98269-8045a l h o o fi c i a l f b r o w s

AUTORIZAÇÃO DE USO DE IMAGEM

Eu

AC

estado civil

,

identidade RG nº

Ariane Carvalho

1.618

f

,

br ws

,

portador da Cédula de

-

nacionalidade

,inscrito no CPFnº

residente à Av/Rua município de

expressamente a utilização da minha imagem, filmagem e voz, em caráter definitivo e gratuito, constante promovido pela empresa (SEU NOME), sejam essas destinadas à divulgação ao público em geral. abrangendo o uso da imagem acima mencionada em todo território nacional e no exterior, das seguintes formas:

(I) out-door; (II) busdoor; AC folhetos em geral (encartes, mala direta, catálogo, etc.);

(III) folder de apresentação; (IV) anúncios em revistas f e jornais em geral; (V) home

page; (VI) cartazes; (VII) back-light; (VIII) mídia eletrônica (painéis, vídeo-tapes,

DERMOMICROPIGMENTADORA

PMU & Microblading

,

,

- Maranhão. Autorizo

1.618

-

br ws

Ariane Carvalho

televisão, cinema, programa para rádio, entre outros).

DERMOMICROPIGMENTADORA

Fica ainda autorizada, de livre e espontânea vontade, para os mesmos fins, a

cessão de direitos da veiculação das imagens não recebendo para tanto qualquer tipo de remuneração. Por esta ser a expressão da minha vontade declaro que autorizo o uso acima descrito sem que nada haja a ser reclamado a título de direitos conexos à minha

imagem ou a qualquer outro, e assino a presente autorização em 02 vias de igual

teor e forma.

PMU & Microblading

AC

1.618

f

-

br ws

de 2016.

(CIDADE)

- (ESTADO), dia

de

Ariane Carvalho

DERMOMICROPIGMENTADORA

(assinatura)

PMU & Microblading

Nome:

Telefone p/ contato:

AC

Ariane Carvalho

DERMOMICROPIGMENTADORA

1.618

f br ws

-

PMU & Microblading

AC

Ariane Carvalho

DERMOMICROPIGMENTADORA

a r i a n e c a r v a l h o o arianecarvalhoocial

a r i a n e c a r v a l h o o fi

fbrows

@arianecarvalhooficialc a r v a l h o o fi c i a l f b

o fi c i a l f b r o w s @arianecarvalhooficial @fbrows 1.618 f

@fbrows

1.618

f br ws

-

PMU & Microblading

( 9 1 ) 9 8 1 5 3 - 8 9 6 8 (91) 98153-8968

(91) 98269-8045w s @arianecarvalhooficial @fbrows 1.618 f b r ws - PMU & Microblading ( 9 1