E 4-180-A-10

Atencin peditrica de un nio adoptado

A. de Truchis, P. Foucaud

La adopcin de un nio, en particular la internacional, es un fenmeno social ineludible. La mayor parte

de los mdicos tiene la ocasin de atender a un nio al llegar al pas de los adoptantes o de que los padres
lo consulten por trastornos sobre los que no saben si se explican o no por la adopcin o tambin en el
momento de los clsicos cuestionamientos sobre la identidad en la adolescencia. Tambin puede ocurrir
que se consulte al mdico sobre la historia clnica de un nio antes de su adopcin. El objetivo del presente
artculo es aportar algunas claves sobre los aspectos histricos, epidemiolgicos, sociolgicos y
legislativos que pueden informar al mdico sobre la realidad actual de la adopcin. Los aspectos de la
salud que se valoran a la llegada del nio son: las malnutriciones y desnutriciones, el crecimiento
pondoestatural, las enfermedades infecciosas (entre las cuales las ms frecuentes son la tuberculosis, las
hepatitis, la escabiosis, la tia, la sfilis congnita, las parasitosis, el sndrome de alcoholizacin fetal y el
saturnismo). Hay que controlar y completar las vacunas. Ms tarde, la consulta se puede referir a la
realidad de la edad del nio, a un problema de pubertad precoz o de trastornos psicoafectivos o
evolutivos respecto a la motricidad, el lenguaje, el sueo o la alimentacin. Las problemticas evolutivas,
psicoafectivas, adaptativas o sensoriomotoras afectan a prcticamente todas las adopciones; los
problemas de inseguridad afectiva, los traumas y los retrasos evolutivos aparecen en casi el 50% de las
adopciones. Tambin se tratarn aqu los cuestionamientos sobre la identidad, a veces explosivos en la
adolescencia. Por eso es necesario que el mdico conozca algunos aspectos especficos de la realidad de la
adopcin, pero sin que eso implique estigmatizarla o atribuirle todos los trastornos. En el caso de Francia,
estn en marcha una quincena de consultas especializadas en adopcin (Consultation dOrientation et
de Conseil en Adoption [COCA]), an en fase de estructuracin, dotadas de un componente
multidisciplinar gracias a la participacin de pediatras, psiquiatras infantiles y especialistas en
enfermedades infecciosas.
2010 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave: Adopcin; Nios emigrantes; Parentalidad; Filiacin

Plan parejas que desean ampliar una fratra de hijos biolgicos y

otros proyectos familiares. Hoy da es un fenmeno social
Introduccin 1
ineludible y cada vez ms admitido. Es objeto de numerosos
estudios en el campo de las ciencias humanas y de la salud. Es
Resea histrica y antropolgica 2 necesario que los diversos intervinientes comprendan en toda
Marco sociojurdico de la adopcin en Francia 2 su complejidad los mltiples problemas que jalonan el recorrido
Familias adoptantes en Francia 2 de la adopcin, en la cual convergen tres sufrimientos: el de los
Trayectoria del adoptante 2 padres, que por lo general han debido renunciar al hijo biol-
Convencin de La Haya 2 gico, el del nio privado de padres y el de los padres biolgicos
Algunas cifras 3 que se encuentran en la obligacin de abandonar a su hijo.
Problemas sanitarios relacionados con la adopcin internacional 3 Existen algunas consultas hospitalarias especializadas en la
Consulta preadopcin 3 adopcin que, sin reemplazar al mdico de cabecera, permiten
Consulta a la llegada del nio 3 recurrir a una opinin de expertos en ciertos momentos clave
Consulta a distancia 9 de la adopcin: la recepcin de la historia clnica del nio, su
Conclusin y perspectivas 11 llegada al pas de los padres adoptivos, consejos para la paren-
talidad, en particular en la adolescencia (con los interrogantes
inevitables sobre los orgenes) o cuando trastornos de la
conducta u otros sntomas plantean a los padres y a los profe-
Introduccin sionales cuestiones relativas a su relacin con el abandono, las
rupturas y la adopcin. Los consultantes tienen que tener
La parentalidad adoptiva es una alternativa a la parentalidad competencias en enfermedades infecciosas, neuropsicologa,
biolgica para las parejas infrtiles confrontadas con los lmites antropologa mdica, nutricin y endocrinologa. Son consultas
de la reproduccin asistida, para las personas solteras, para las prolongadas, en las que con frecuencia se deposita la historia

Pediatra 1
E 4-180-A-10 Atencin peditrica de un nio adoptado
compleja de una filiacin diferente. Tambin requieren un buen
conocimiento de las caractersticas del recorrido de los adoptan-
tes: infertilidad de la pareja, consentimiento, particularidades
geopolticas del pas de origen del nio, dificultades administra-
tivas con que chocaron las familias, especificidades culturales en
el modo de educacin de los nios, etc. Tambin es necesaria
una comprensin adecuada de las particularidades de un nio
que a menudo no ha conocido la relacin materna y paterna
hasta la adopcin, que ha vivido en un orfanato, que ha sufrido
varias rupturas e incluso maltrato, as como un buen conoci-
miento de las particularidades de la adaptacin y del apego en
la familia adoptiva.
La adopcin plantea al pediatra interrogantes sobre sus
propios valores, en particular cuando los adoptantes son
familias monoparentales u homosexuales o cuando se entera de
adopciones fuera de la legalidad e incluso no ticas. Como
seala Matti [1], la adopcin nos interroga a todos acerca del
sentido de la vida y de los valores respectivos del vnculo
biolgico y del vnculo interpersonal en el proceso de
parentalidad.
Resea histrica y antropolgica
Comprender la historia de la legislacin sobre la adopcin
equivale comprender la manera de concebir la filiacin en una
sociedad dada. En Oceana, el individuo es genitor por esencia,
pero se vuelve progenitor, padre o madre, por eleccin; en
frica, el nio pertenece a la familia ampliada, incluso a la
comunidad. En Francia, rechazar la filiacin es impensable, el
vnculo gentico es ms fuerte que el social [2].
En los mitos fundadores occidentales aparecen nios adopta-
dos: Moiss, Paris, Edipo. En la antigua Roma, el padre poda
abandonar o vender a sus hijos, pero un hombre sin descen-
dencia poda adoptar al hijo que no tuvo para que le sucediese
y heredase. En la Edad Media aparecen equivalentes de la
adopcin, pues las familias ricas podan dar sus hijos a monas-
terios o a su seor feudal. Sin embargo, la Iglesia cristiana
rechazaba la verdadera adopcin, porque tema que se adopta-
ran hijos ilegtimos y consideraba que la paternidad es slo
espiritual [3]. En el perodo de la Revolucin Francesa, como
todos los hombres se consideran iguales al nacer, no hay ms
hijos ilegtimos y la adopcin se vuelve posible. La legislacin
se modifica con Bonaparte, pero slo es posible entre adultos.
En Francia aparecen en el siglo XIX los tornos de abandono,
colocados en las puertas de los hospicios, donde las madres
podan depositar discretamente a su hijo. El nio abandonado
siempre provocaba un rechazo y a menudo su destino era
terrible. Despus de la primera guerra mundial, que deja a miles
de nios sin padres, la sociedad favorece la adopcin de los
hurfanos. En el siglo XX, con sus numerosos cambios de la
sociedad, comienza una desaparicin progresiva de la familia
ampliada y un predominio de la familia nuclear. El descubri-
miento de que el nio es una persona y la regulacin de los
nacimientos esbozan un nuevo paisaje en que el nio adquiere
un lugar central [2, 4, 5].
En Francia, la adopcin de un nio se vuelve legalmente
posible en 1923 y a partir de 1966 los hijos adoptados tienen
los mismos derechos que los biolgicos, en particular para la
herencia. Hasta 1967, los padres sin hijos biolgicos no podan
adoptar y los nios portadores de deficiencias o que tenan ms
de 6 aos o de origen extranjero no se proponan par la
adopcin. Desde 1984, ningn nio est excluido de la adop-
cin. En 1996, una nueva ley permite una adopcin ms
temprana, facilita la adopcin simple, obliga a los padres que
adoptan en el extranjero a obtener un consentimiento, al
mismo tiempo que durante los primeros meses hay un control
de la adopcin. Todos los derechos de los padres, en cuanto a
los impuestos y las ayudas, son iguales tanto si el hijo es
adoptado como si es biolgico [1].
2 Pediatra
Marco sociojurdico
de la adopcin en Francia
Familias adoptantes en Francia
Una encuesta realizada en 2006 muestra que la mayor parte
de los candidatos a la adopcin son parejas (90%), casados en
alrededor del 75% de los casos o que se casan durante el
proceso de adopcin (12% de las parejas). El 0,3% de los
candidatos son varones que no viven en pareja, pero an no se
les ha otorgado ninguna adopcin, mientras que hay un 10,6%
de candidatas que son mujeres solteras; se ha otorgado el
derecho de adoptar al 6,8% de ellas.
Las parejas adoptan por razones de infertilidad o de esterili-
dad tras tentativas de reproduccin asistida (RA) en el 70% de
los casos, pero el 7% adopta sin haber intentado una RA
(razones religiosas, riesgos mdicos, etc.). El 12% adopta sin
problema de fertilidad (adopciones humanitarias, enfermeda-
des genticas) y el 12% ya tiene hijos biolgicos (esterilidad
secundaria, edad de los padres).
El promedio de edad de las mujeres en el momento de la
adopcin es de 38 aos, 3 aos despus de haber depositado la
solicitud. Existe una desigualdad socioprofesional: cuando se
trata de parejas, el 26% tiene una elevada posicin social frente
al 16% en una poblacin control y el 15% es de clase obrera
(35% en la poblacin general); la desigualdad es an ms
marcada en las mujeres adoptantes solteras: el 34% tiene
profesiones ejecutivas, el 48% tiene profesiones intermedias y
no hay ninguna obrera [6].
Trayectoria del adoptante
La legislacin francesa permite la adopcin de un nio a toda
persona de ms de 28 aos o a una pareja casada desde hace
ms de 2 aos que ha recibido el consentimiento.
El consentimiento, en el que figuran cuntos nios desean
los padres, de qu edad y con qu caractersticas, se basa en una
entrevista social y psicolgica. Se otorga durante 5 aos en un
plazo de 9 meses y hay que sealar cualquier modificacin
matrimonial o familiar. Un rechazo de consentimiento tiene
que ser motivado y existe la posibilidad de apelar ante instan-
cias administrativas ms elevadas. Una vez obtenido el consen-
timiento, los padres pueden adoptar segn un procedimiento
totalmente individual, dirigindose a los pases que lo autorizan
(y que por consiguiente no han ratificado la Convencin de La
Haya) o acompaados por uno de los organismos oficiales
autorizados de adopcin.
En el caso de Francia, es necesario realizar una solicitud de
adopcin para Francia y una para el pas de adopcin, cuyas
modalidades y exigencias difieren. La solicitud puede ser
rechazada. Hay que obtener un visado de entrada y de estancia
prolongada para el nio en Francia, sealar su llegada y aportar
los informes que pide el pas de origen segn las modalidades
establecidas. Si el pas de origen reconoce que el nio es
adoptado, los padres no tienen ms que presentar dicha
decisin a la justicia. Si el pas de origen declara que entrega al
nio con vistas a una adopcin, los padres tienen que formular
la demanda de adopcin plena ante el tribunal y sta no puede
ser pronunciada antes de los 6 meses que siguen a la llegada del
nio.
Convencin de La Haya
La Convencin sobre la proteccin de los nios y la coope-
racin en materia de adopcin internacional fue adoptada en La
Haya el 29 de mayo de 1993.
Algunos pases de origen y pases de acogida de los nios
decidieron instaurar un marco tico para la adopcin en
beneficio del nio. Los pases que ratificaron la Convencin se
comprometen a establecer estructuras institucionales responsa-
bles del respeto de los procedimientos y de su control. Una de
las consecuencias de la ratificacin se ha llamado principio de
subsidiaridad: por principio se prefiere la adopcin nacional a
la internacional, lo que hace ms exigentes los criterios para

esta ltima. Otra consecuencia es el control ms estricto de las
adopciones llamadas individuales, sin recurso a los organis-
mos autorizados. Actualmente algunos pases se niegan a
adoptar en los pases que no ratificaron.
Algunas cifras
En Francia, entre 1979 y 1994, se adoptaron ms de
20.000 nios confiados al Estado. A partir de 1996, slo se
pueden adoptar nios a cargo del organismo Aide Sociale
lEnfance (ASE). Gracias a la acciones de proteccin de la
infancia y de proteccin social, desde la dcada de 1960 ha
disminuido la cantidad de nios adoptables: de 50.600 en
1966 a alrededor de 3.000 a partir de 1995 [7].
En 2003, un informe de la UNICEF estimaba que en los pases
en vas de desarrollo haba 143 millones de nios hurfanos. En cuenta las representaciones que tienen los adoptantes de las
frica subsahariana, entre el 1990 y 2003, la cantidad de nios
que quedaron hurfanos debido al SIDA pas de 1 milln a casi
13 millones. En 2005, en los pases del Este y la ex URSS, haba
1,5 millones de nios que vivan fuera de su hogar y estaban a
cargo de instituciones. Sin embargo, segn las costumbres,
tradiciones, culturas, jurisdicciones y organizaciones sociales,
muchos de ellos no son candidatos a la adopcin: en Rusia, slo
el 17% de los nios institucionalizados est privados de la
atencin de sus padres; en Ucrania, slo el 20% de los nios
institucionalizados carece de familia. En frica, la adopcin es
prcticamente inexistente, tanto desde el punto de vista jurdico
como cultural.
Desde 2004, la cantidad de adopciones internacionales ha
disminuido en todos los pases salvo en Italia. En cuanto a
Francia, se adoptaron 3.551 nios en 2002, 1.436 en 2005 y
3.162 en 2007. La cantidad de solicitudes de adopcin est en
constante aumento, lo que crea una presin sobre los pases de
origen que puede provocar prcticas ilegales [7]. Dicha situacin
tambin provoca un aumento de la cantidad de pases de origen
de los nios: en Francia, en 1980, los nios provenan de diez
pases diferentes, mientras que en 2007 haba 74 pases diferen-
tes. La multiplicacin hace ms complejos el control de los
procedimientos de adopcin y orienta a los adoptantes hacia
pases en que no existe ninguna tradicin social y jurdica al
respecto, con el riesgo de un consentimiento sin conocimiento
de causa. En Francia, en 2007, los nios provenan por orden
decreciente de: Etiopa, Hait, Rusia, Colombia, Vietnam, China,
Mal, Ucrania, Tailandia y Brasil. Tambin aumenta la edad
promedio de los nios: el 30% tena menos de 1 ao en 2006 y
el 24%, en 2007; el 19% tena ms de 5 aos en 2006 y el 23%,
en 2007. Por ltimo, algunos pases declaran que a partir de
ahora proponen a la adopcin internacional nicamente nios
con deficiencias ms o menos graves, llamados con particula-
ridades: Tailandia, Filipinas, Chile, Per, Lituania, Letonia,
Hungra, Polonia.
Un estudio francs en curso por un grupo de consultas de
orientacin y consejo en adopcin (COCA) ya est mostrando
una proporcin considerable de alteraciones de la salud a la
llegada del nio, de las cuales la mayor parte son reversibles.
Problemas sanitarios
relacionados con la adopcin
internacional
Actualmente la gran mayora de las adopciones son interna-
cionales. Ello se debe al aumento de la cantidad de adoptantes,
a la escasez de nios candidatos a la adopcin en los pases
occidentales y a la facilitacin de los viajes al extranjero. Sin
embargo, se puede sealar la estabilizacin e incluso la dismi-
nucin de la cantidad de adopciones internacionales desde
2006. La tendencia se explica sobre todo por la mejora de las
condiciones de vida en algunos pases de origen: crecimiento
econmico, disminucin de la fecundidad, disminucin de los
abandonos de nios, mejores sistemas de proteccin de la
infancia, promocin de la adopcin nacional y cierre de los
pases de origen en que el control de la trata de nios an era
insuficiente (por ejemplo, Guatemala).
Pediatra
Atencin peditrica de un nio adoptado E 4-180-A-10
Consulta preadopcin
Todos los pases adoptantes constatan un aumento de las
consultas preadopcin. Los futuros padres adoptantes buscan
informacin sobre los pases en que se puede adoptar y ms
tarde presentan la historia clnica de un nio para que el
pediatra la analice. El papel de este mdico es informar a los
padres, sin elegir en su lugar y sin determinar si el nio
conviene o no para la adopcin. Hay que alentarlos a buscar
todo tipo de informacin (asociaciones, autoridades administra-
tivas, foros de discusin en internet, etc.), informar sobre
enfermedades particulares o endmicas de algunos pases
(sndrome de alcoholizacin fetal [SAF] en Rusia, hepatitis B en
Asia y frica, hemoglobinopatas, consecuencias de una malnu-
tricin grave, institucionalizacin, maltrato, etc.), teniendo en
deficiencias y de las enfermedades. Tambin se trata, cada vez
ms a menudo, de informar a los adoptantes sobre los desafos
particulares que implica la adopcin de un nio ya mayor o de
un nio propuesto en una lista de nios con necesidades
particulares. Hay que tener en cuenta que los historiales
mdicos establecidos en los pases de origen, sobre todo los
pases del Este, a veces emplean una nosologa obsoleta e
incluso fantasiosa desde el punto de vista mdico (oligofrenia,
encefalopata perinatal, cordn en el corazn, etc.) o una
nosologa particular a una cultura (por ejemplo, en China no se
acepta el hemangioma).
La consulta puede ser un lugar en que se hable de los
diversos tipos de organizacin de los orfelinatos segn los
pases, de la manera en que se desarrolla el encuentro y de los
posibles obstculos administrativos y jurdicos. Tambin se
prepara el terreno para la parentalidad o se anticipa la llegada
del nio.
Durante la consulta, es importante asegurarse de que los
padres toman las medidas preventivas indispensables para el
viaje y llevan consigo un botiqun mdico mnimo, tambin
para el nio.
Consulta a la llegada del nio
Antecedentes
Tener algunos conocimientos geopolticos permite compren-
der las razones del abandono del nio adoptado, interpretar
algunos datos clnicos y traducir los datos del historial mdico
cuando existe. Hay que saber que la mayor parte de las historias
clnicas son fiables, pero algunas tienen un contenido volunta-
riamente excesivo (algunos pases del Este), otras son ms
pobres (frica, Vietnam, Hait) o normativas (China), incluso
fantasiosas. El origen geogrfico y tnico tambin orienta la
historia clnica y permite elegir las pruebas complementarias
(electroforesis de la hemoglobina, determinacin de la glucosa-
6-fosfato-deshidrogenasa [G6PD)], serologas especficas, etc.) [8].
El conocimiento de los antecedentes maternos (alcoholismo,
toxicomana, negacin del embarazo, etc.), las razones del
abandono (pobreza, sexo del nio, maltrato, embarazo vergon-
zoso, etc.), la edad del abandono (al nacimiento, al destete, a
los 3 aos, etc.) y la cantidad de cambios de cuidadores
contribuyen al anlisis semiolgico.
Entrevista nutricional
Es indispensable una buena apreciacin del estatus nutricio-
nal, ante todo clnico y luego antropomtrico. El permetro de
brazos y muslos, el estado de la dentadura, la calidad del
cabello, la presencia de edema, un vientre hinchado y, luego, el
ndice de masa corporal dan una idea del estado nutricional del
nio. Se utiliza la curva de Semp y Pdron u otras normas
segn los pases de acogida, en la medida en que no existen
bacos fiables en los pases de origen. Pero hay que interpretar
las normas con juicio clnico. Las curvas de la Organizacin
Mundial de la Salud (OMS) de 2007 [9], que estudian nios de
todas las etnias, intentan dar una idea normativa del creci-
miento: se constata que las curvas ponderales OMS presentan
respecto a la de Semp una sobreestimacin entre 0 y 6 meses,
pero una clara subestimacin de 6 a 24 meses (alrededor de
3
E 4-180-A-10 Atencin peditrica de un nio adoptado
0,5 desviaciones estndar). Con dichas curvas, es posible que las
cifras de un 20-25% de nios desnutridos a la llegada estn
sobreestimadas. No obstante, en el contexto de la adopcin
internacional, las desnutriciones graves de tipo kwashiorkor y
marasmo son menos frecuentes.
Anemia
Ante una anemia hay que pensar, adems de en el dficit de
hierro, en una parasitosis digestiva, una talasemia (Asia, frica,
Hait), un dficit de folatos, una intoxicacin por plomo (Hait)
o una drepanocitosis. Por eso se propone habitualmente un
tratamiento con hierro y, si es necesario, una alimentacin rica
en hierro.
Raquitismo
El raquitismo es clsico; se busca ante una craneotabes, una
hipotona muscular, un rosario costal, un retraso del cierre de
las fontanelas anteriores, un ensanchamiento de los tobillos y
las muecas y, ms tarde, un arqueo de las difisis femorales. El
diagnstico es clnico al principio y se precisa luego mediante
la determinacin de la 25OHD3; las fosfatasas alcalinas siempre
estn elevadas (su disminucin permite seguir la evolucin y la
eficacia del tratamiento). La calcemia puede ser normal; si se
encuentra disminuida, se pueden producir ataques de tetania. El
tratamiento consiste en la administracin de vitamina D en
dosis de 2.000-5.000 UI/da, a la que se puede agregar calcio. En
la prctica, no hay que olvidar prescribir vitamina D a todos los
nios de menos de 3 aos cuando llegan.
Tiroides
Para un nio de menos de 3 aos, incluso si presenta pocos
sntomas, es habitual realizar una determinacin de tirotropina
(TSH), para asegurarse de que una carencia en yodo de la madre
no provoca un hipotiroidismo, que rara vez se detecta al nacer.
Alimentacin
Hay que insistir ante los padres en la necesidad de una
alimentacin diversificada del nio cuando llega y tranquilizar-
los en cuanto a las cantidades, a veces considerables, que los
nios ingieren: por lo general la saciedad se regula por s sola
cuando se corrige la malnutricin. Es necesario prescribir
suplementos vitamnicos (vitamina D).
Con los nios mayores, no hay que olvidar sealar la fre-
cuencia de las intolerancias a la lactosa en las poblaciones sobre
todo asiticas y tambin africanas. Los sntomas comienzan por
lo general despus de los 2-5 aos y provocan la hinchazn del
vientre, dolores y diarreas tras la absorcin de leche. Con el
queso y los productos lcteos transformados, que contienen
menos lactosa, los sntomas son menores. No hay que dudar en
proponer leche sin lactosa.
Valoracin pondoestatural y retraso
de crecimiento
Los retrasos de crecimiento son muy frecuentes en el
momento de la llegada, pues afectan a un 20-40% de los nios
segn el pas de origen y la edad (estudio COCA en curso). Se
deben a la malnutricin, al crecimiento intrauterino retardado
(CIR), a la prematuridad, a un entorno desfavorable, a un
enanismo psicosocial. La recuperacin a veces es espectacular,
tanto ms cuanto ms precoz es la llegada a la familia adoptiva.
Se produce por lo general en los 2 primeros aos que siguen a
la llegada, a veces ms lentamente en los nios provenientes de
los pases del Este, tal vez porque el retraso es multifactorial [10].
Hay que pesar y medir a los nios de manera muy regular
durante los 2 o 3 primeros aos de su llegada para detectar un
posible comienzo de pubertad, una hiperfagia o una anorexia,
un retraso de crecimiento persistente, una ausencia de la
aceleracin estatural esperada. Hay que saber orientar hacia un
equipo de endocrinlogos ante la menor duda, para un nio en
que se sospecha un CIR grave, un enanismo psicosocial que no
acelera su estatura o una pubertad precoz.
Las microcefalias son frecuentes, sobre todo en los pases del
Este: Johnson [8] presenta cifras de un 30% de nios microcfa-
los provenientes de Rumania en el percentil 5 y propone la
4 Pediatra
Cuadro I.
Interpretacin de la intradermorreaccin (IDR) a la tuberculina (0,1 mg) y
manera de actuar.
Presencia de una cicatriz vacunal No hay cicatriz, estatus
desconocido
Induracin inferior a 10 mm: Induracin inferior a 5 mm:
inexistencia de tuberculosis activa en inexistencia de tuberculosis activa en
ausencia de inmunodepresin ausencia de inmunodepresin
Induracin superior a 15 mm o Induracin comprendida entre 5 y
superior a 10 mm y con flictenas o 10 mm:
sintomatologa sospechosa o Realizar determinacin de interfern c
induracin que ha aumentado por especfico
lo menos 10 mm respecto a la IDR
anterior: valoracin de tuberculosis
(radiografa de trax, BK en aspirado
gstrico, PL segn edad). Tratar una
tuberculosis latente.
Induracin comprendida entre 10 y Induracin superior a 10 mm:
14 mm: realizar determinacin de Primoinfeccin o tuberculosis
interfern c especfico activa
Nio de ms de 2 aos: tratamiento Realizar la valoracin de tuberculosis
si riesgo elevado o interfern c + si y tratar
no hay control a los 3 meses
Nio de menos de 2 aos:
tratamiento profilctico
Adaptado de Christophe Delacourt.
hiptesis de una etiologa y una patogenia relacionadas con la
institucionalizacin. Tambin estn asociadas al SAF y, tal vez,
a otras intoxicaciones o infecciones fetales. Si no hay recupera-
cin, en particular si el nio llega despus de los 2 o 3 aos,
existe una correlacin entre el permetro craneal y los retrasos
motores, cognitivos y del lenguaje y posibles secuelas del
desarrollo.
Infecciones que hay que buscar
Se desarrollan a continuacin las infecciones cuya frecuencia
ha disminuido en los pases desarrollados y que pueden requerir
una actualizacin de los conocimientos.
Tuberculosis
La mayora de los nios provienen de pases con fuerte
endemia de tuberculosis. Sea cual sea el estatus vacunal,
identificado o supuesto, es necesario realizar una prueba
tuberculnica 3 meses despus de la llegada del nio, que se
interpreta con base en una posible vacunacin anterior. La
autenticidad de esta ltima se verifica por la presencia de una
cicatriz en el deltoides del brazo izquierdo (sitio universal
recomendado para la vacunacin BCG, aunque tambin hay
que buscar en la parte superior de los muslos). No hay que
olvidar que la validez de la vacuna se manifiesta nicamente
por el dimetro de la induracin y que hay que especificar la
presencia de flictena o de una posible reaccin anafilctica
(edema, eritema marcado, urticaria) y que hay que inscribir el
resultado en milmetros en el cuaderno de salud, resultado ledo
por el mdico y no por los padres (Cuadro I). En caso de
sintomatologa sospechosa, para eliminar la posibilidad de una
enfermedad por tuberculosis, se pide rpidamente, sin esperar el
resultado de la tuberculnica, una radiografa torcica.
Hepatitis
Hepatitis A. La mayor parte de los nios adoptados son
originarios de pases con fuerte endemia. En caso de sntoma, a
veces es necesario pedir una serologa a la llegada, pero sobre
todo hay que recomendar a los padres que se vacunen, as como
a la fratra si la hay.
Hepatitis B. En un estudio efectuado en Francia, Choulot et
al [11] constatan que un 10% de los nios adoptados, sea cual sea
su origen, son portadores de una hepatitis B crnica. La dificul-
tad para diagnosticarla se debe a la ausencia de datos relativos
al estatus materno. En el momento de la consulta inicial, es
 Atencin peditrica de un nio adoptado E 4-180-A-10

Ag HBs

+
= nio infectado Ac anti-HBc

Nio < 2 meses: Nio > 2 meses: +

= contaminacin =contaminacin
Ac anti-HBs (Ausencia de infeccin)
intrauterina rara ++ perinatal

+
(madre curada)
(madre infectada por VHB)
Marcadores de actividad viral: Riesgo elevado
- Ag HBe, PCR VHB de contaminacin Rehacer Ag HBs
- riesgo de cronicidad ++ (>80%) Control Ag HBs 3 meses despus
- riesgo de cirrosis, cncer (30%) (plazo 6 semanas/2 meses) de la llegada

Figura 1. rbol de decisiones. Interpretacin de una serologa VHB (virus de la hepatitis B) y conducta con un nio en que no se conoce el estatus serolgico
materno: nio de menos de 1 ao. Ac: anticuerpos; Ag: antgenos; PCR: reaccin en cadena de la polimerasa.

Ag HBs

+
IgM anti-HBc AC anti-HBS

+ +
= infeccin = infeccin AC anti-HBC AC anti-HBC
VHB crnica VHB aguda

+ +
Control Ag Ac HBe
Seguimiento Ac anti-HBs

Infeccin Realizar
VHB curada vacuna
+ VHB

(a los 6 meses) = curacin

= infeccin crnica Nio
vacunado

Marcadores de actividad viral:

- Ag HBe, Ac anti-HBe - PCR VHB
- PCR VHB (replicacin oculta, rara)
- serologa delta - control serologa
- riesgo de cirrosis, cncer (ventana serolgica)

Figura 2. rbol de decisiones. Interpretacin de una serologa VHB (virus de la hepatitis B) y conducta con un nio en que no se conoce el estatus serolgico
materno: nio de ms de 1 ao. Ac: anticuerpos; Ag: antgenos; PCR: reaccin en cadena de la polimerasa.

indispensable pedir una determinacin del antgeno (Ag) HBs y
de los anticuerpos (Ac) anti-HBs y anti-HBc. Si el Ag HBs es
negativo, es legtimo volver a practicar la serologa 3-6 meses
despus de la llegada. Si el nio ha sido declarado como
vacunado, es prudente pedir un Ac anti-HBs para asegurarse de
la realidad o de la eficacia de la vacunacin (Figs. 1 y 2).
Hepatitis C. La contaminacin es rara para la hepatitis C
fuera de la contaminacin fetomaterna, por lo general diagnos-
ticada. En cambio, el riesgo de transmisin por agujas contami-
nadas no es nulo, por lo cual es habitual verificar el estatus
serolgico de la hepatitis C.
Hepatitis delta. Hay que buscarla si el Ag HBs es positivo.

Pediatra 5
E 4-180-A-10 Atencin peditrica de un nio adoptado
Sfilis congnita
Es rara pero curable en la primera infancia. Hay que buscarla
de manera sistemtica a la llegada. Los nios se contaminan
durante el embarazo si la madre padece de una sfilis primaria
o secundaria. Se puede tratar de una forma precoz, ms rara,
pero cuyas manifestaciones son marcadas: lesiones cutneas
(ampollas), mucosas, seas (osteocondritis, periostitis), viscerales
(hepatitis, ictericia) y neuromenngeas. Por lo general, la forma
tarda se revela por anomalas dentales (dientes espaciados y con
muescas), gomas cutaneomucosas y sordera, pero puede perma-
necer asintomtica.
En la sfilis congnita todas las serologas son positivas, tanto
las pruebas no treponmicas (VDRL) como las treponmicas
(TPHA, FTA) especificas. En el beb, el diagnstico se basa en la
permanencia de los anticuerpos maternos, con presencia de
inmunoglobulinas (Ig) M (FTA-IgM). El tratamiento de la sfilis
consiste en la administracin de benzatina-penicilina, en dosis
de 50.000 UI/kg durante 10-14 das en los nios sintomticos.
Se aconseja realizar las primeras inyecciones en un medio
hospitalario (riesgo de reaccin de Herxheimer). La vigilancia de
la cura se efecta por la disminucin del ttulo de anticuerpos
VDRL, mientras que el TPHA suele permanecer positivo.
Seropositividad para el virus de la inmunodeficiencia
humana (VIH)
En general los orfelinatos disponen del resultado de la
deteccin VIH, es decir, que se conoce antes de la adopcin.
Puede ocurrir que las pruebas serolgicas utilizadas en los pases
de origen no sean totalmente fiables (ausencia de control de
calidad, pruebas rpidas empleadas solas, cargas virales no
disponibles); por eso es indispensable volver a efectuar la
serologa cuando el nio llega. En un nio nacido de madre
seropositiva, los anticuerpos maternos (serologa VIH por
anlisis de inmunoabsorcin ligada a enzimas [ELISA] o Western
blot) estn presentes hasta los 8-12 meses y su presencia en el
nio no afirma la contaminacin (si la serologa es negativa,
seguir sindolo, salvo contaminacin secundaria). Entonces el
diagnstico se basa en la deteccin del genoma viral (reaccin
en cadena de la polimerasa [PCR]-ADN, PCR-ARN o carga viral),
cuya presencia confirma la infeccin por el VIH. Despus del
parto, la transmisin del VIH se puede producir a travs de la
lactancia, como en algunos pases de frica, cuando el nio fue
amamantado por la madre o una nodriza cuyo estatus VIH no
se conoce. En caso de infeccin confirmada, hay que atender al
nio en un centro especializado para comenzar el tratamiento
antirretroviral necesario. En ese caso, los padres adoptivos
merecen un seguimiento y un apoyo psicosocial especfico.
Parasitosis digestivas
Las parasitosis digestivas (Entamoeba coli, E. histolytica, Giardia
duodenalis, Hymenolepis nana, helmintiasis [tenia, Ascaris,
tricocfalos, anquilostomas, Strongyloides, etc.]) se encuentran
con mucha frecuencia, sea cual sea el origen del nio, y exigen
un estudio parasitolgico sistemtico de las heces a la llegada.
Hay que prescribir tres estudios de heces sucesivos durante unos
diez das, confirmando la calidad de las pruebas de laboratorio.
Giardosis. Es una protozoosis cosmopolita, que puede ser
asintomtica o responsable de dolores abdominales, duodenitis,
regurgitaciones, anorexia y diarreas. En caso de infestacin
masiva o crnica, se observa una malabsorcin intestinal con
esteatorrea y desnutricin. El diagnstico se basa en la presencia
de quistes o de formas vegetativas en las heces. El tratamiento
consiste en metronidazol o albendazol en caso de resistencia, en
dosis curativas durante 5 das; sin embargo, en caso de infesta-
cin masiva o recidivante, pueden ser necesarias 3 semanas de
metronidazol.
Amebiasis. Es una protozoosis cosmopolita muy difundida, la
amebiasis por Entamoeba histolytica afecta hasta a un 50% de los
nios en los pases tropicales. La infestacin por amebiasis est
relacionada con la presencia de formas minuta vegetativas,
mientras que las formas sintomticas estn vinculadas a la
presencia de formas invasivas en la mucosa clica. Los nios
presentan por lo general una diarrea con haces pastosas o
viscosas y dolores abdominales y no tienen fiebre. Las formas
6 Pediatra
disentricas o necrosantes son menos frecuentes. El diagnstico
se basa en el estudio de las heces frescas de menos de 2 horas.
La serologa no es til para la amebiasis digestiva, pero se puede
pedir en caso de sospecha de afectacin visceral. Se trata con
metronidazol en dosis de 30-40 mg/kg/da durante 7 das.
Cuando el estudio de las heces no ha encontrado ms que las
formas vegetativas, a veces es necesario repetir el tratamiento,
sobre todo en caso de recidiva de la sintomatologa, pues dichas
formas son poco sensibles.
Conducta prctica
Parasitosis digestivas
En presencia de un vientre dilatado, heces ftidas, mal
digeridas, blandas o lquidas es legtimo proponer un
tratamiento de prueba con metronidazol durante 7 das si
el estudio de las heces es negativo. No es raro constatar un
rpido aumento de peso despus del tratamiento. Por otra
parte, a la llegada del nio, es lgico prescribir un
tratamiento sistemtico con un objetivo antihelmntico
(flubendazol). Es frecuente tener que repetir los estudios
de las heces en los primeros meses, pues los laboratorios a
veces tienen dificultades ante estas enfermedades raras. Si
los trastornos persisten tras los tratamientos
mencionados, si existe una eosinofilia y los estudios de
heces siguen siendo negativos, hay que discutir un
tratamiento mediante albendazol en suspensin bebible,
200 mg para un nio de menos de 2 aos y 400 mg para
un nio de ms edad, durante 3 das.
No hay que olvidar las estrongiloidosis, frecuentes en el
sudeste asitico y en Hait (debe realizarse una serologa
de heces frescas).
Tia
Esta parasitosis del cuero cabelludo, frecuente (frica, Viet-
nam, Hait), puede requerir un diagnstico y un tratamiento. El
diagnstico se basa en la toma de una muestra de una lesin
seca descamativa (tias tonsurantes) o, al contrario, de costras
sobreelevadas gris amarillento (tia fvica), que producen una o
dos placas de alopecia. Como el diagnstico microbiolgico
requiere 1-2 semanas, conviene comenzar los tratamientos
locales en cuanto surge la sospecha: corte de cabello al rape,
lavados diarios, antifngicos en forma de crema o de solucin
segn la extensin de las lesiones. Si el diagnstico se confirma,
es imperativo agregar el tratamiento sistmico. Se basa en el
empleo de griseofulvina, 10-20 mg/kg en dos tomas durante
una comida grasa, durante 1 mes para una tia tonsurante y
2 meses para una tia fvica [12].
Escabiosis
Es muy frecuente en los nios que vienen de orfelinatos
(Vietnam, Hait). La escabiosis produce una erupcin prurigi-
nosa, en particular durante la noche, que puede afectar a todas
las zonas del cuerpo (incluida la cara y el cuero cabelludo).
Dicha erupcin est formada de papulondulos con o sin
surcos, a menudo excoriados, a veces con imptigo o eczema.
Una erupcin palmoplantar vesiculopustulosa es muy sospe-
chosa. Es indispensable tratarla; no obstante, debe intentarse
obtener una extraccin parasitolgica de una lesin tras rascado
de la parte con comedn o, mejor an, un estudio dermatosc-
pico en busca de lesiones caractersticas. El tratamiento es en
primera lnea local: benzoato de bencilo en aplicacin durante
12 horas como mximo, incluida la cara y el cuero cabelludo;
se tiene que asociar a una higiene corporal rigurosa, a menudo
a un tratamiento de las personas cercanas, lavado de la ropa,
aplicacin de insecticidas antiescabiosos. Cuando la escabiosis es
profusa, la aplicacin se puede renovar. Cuando hay imptigo,

hay que tratarlo previamente. En caso de eczema, a veces es
necesario prescribir un corticoide local 24 horas despus del
benzoato de bencilo. El prurito puede persistir varias semanas
despus del tratamiento, debido a los ndulos escabiosos; los
padres tienen que estar informados de ello. A ms largo plazo,
no es raro observar una acropustulosis postescabiosa, que cede
de manera muy lenta y a veces requiere corticoides locales; no
hay que confundirla con una recada escabiosa [13]. En caso de
recidiva comprobada (muestras positivas), es eficaz la ivermec-
tina en dosis de 200 g/kg/da en una sola toma.
Infecciones por Helicobacter pylori
Es una infeccin frecuente en los orfelinatos, donde la falta
de higiene y la promiscuidad favorecen el contagio. El diagns-
tico y la oportunidad de un tratamiento se basan en un
conjunto de argumentos: clnicos (sntomas digestivos, en
particular gastroesofgicos), anamnesis (higiene del orfanato),
inmunolgicos (serolgicos). En realidad, la prueba respiratoria
con urea marcada es la exploracin de referencia para un
diagnstico sin biopsia gstrica, la cual es imposible en este
contexto, pues requiere una cooperacin y una comprensin
por parte del nio que no se puede obtener a su llegada. En la
prctica, entre los estudios sanguneos iniciales, conviene pedir
una determinacin de las IgG anti-Helicobacter y una bsqueda
de Ag Helicobacter en las heces, pero slo si hay sntomas
sospechosos. Si el resultado es positivo, se propone el trata-
miento clsico: amoxicilina 50 mg/kg en dos tomas y claritro-
micina 15 mg/kg en dos tomas durante 7-14 das, asociados al
omeprazol, 5-10 mg/da durante 2-4 semanas segn la intensi-
dad de los sntomas [14].
Valoracin mnima
a la llegada
Hemograma completo, valoracin del hierro y del
plomo en sangre (Hait, China, pases del Este),
electroforesis de la hemoglobina segn el origen tnico y
G6PD (sudeste asitico).
Valoracin renal y heptica segn el historial mdico.
Serologas: VIH, sfilis, hepatitis B, C (A si la familia no
est vacunada).
Un mes despus del recuerdo tetra o pentavalente
(segn la edad) y recuerdo de hepatitis B, realizar
determinacin Ac antitetnicos y Ac anti-HBs.
Nio de menos de 3 aos: tri-yodotironina, tiroxina,
TSH.
Intradermorreaccin sistemtica, radiografa de trax si
hay sntomas o endemia en el pas de origen.
Estudio parasitolgico de las heces (Ag Helicobacter
pylori en las heces en caso de sntomas).
Edad sea si el nio tiene ms de 4 aos (en particular
para las nias) o en caso de duda sobre la edad.
Valoracin sangunea (calcio, fsforo, 25OHD 3 ) y
radiografa (crneo, miembros) si se sospecha un
raquitismo.
Exploraciones oftalmolgica,
otorrinolaringolgica y dental
El estudio de los sentidos es sistemtico. A veces es necesario,
tras una exploracin cuidadosa, pedir consultas especializadas,
debido a la gran frecuencia de las otitis no tratadas, sorderas a
menudo difciles de detectar (observacin parasitada por el
establecimiento reciente de una relacin con los padres),
ambliopas o ametropas, cataratas congnitas (rubola), la
ausencia de prevencin del riesgo de caries y la desnutricin. En
Pediatra
Atencin peditrica de un nio adoptado E 4-180-A-10
Cuadro II.
Recomendaciones para el tratamiento del saturnismo.
Plombemia Recomendaciones para el seguimiento
Inferior a 100 g/l Ausencia de intoxicacin. Se puede seguir la
plombemia una vez al ao hasta los 6 aos si
pertenece a grupo con riesgos
De 100 a 249 g/l Controlar la plombemia cada 3-6 meses.
Declaracin obligatoria
De 250 a 449 g/l Controlar la plombemia cada 3-6 meses
Orientar el nio hacia una estructura capaz de
evaluar la intoxicacin y discutir la indicacin de
un tratamiento quelante
Declaracin obligatoria
Igual o superior a Dirigir en urgencia al nio a una estructura capaz
450 g/l de evaluar la intoxicacin y de tratar. Declaracin
obligatoria
Segn el Institut National de Veille Sanitaire francs (www.invs.sante.fr).
algunos casos, hay que consultar rpidamente, en particular en
nios de ms de 3 o 4 aos con un estrabismo marcado, para
el cual an no se haba tomado ninguna medida.
Hay que anotar de manera minuciosa la cantidad de dientes,
porque el dato puede ser til si en algn momento hay dudas
sobre la edad.
Saturnismo
El riesgo de saturnismo no es nulo, sobre todo para los nios
que provienen de orfelinatos haitianos, chinos y de los pases
de Europa oriental [15]. La intoxicacin por plomo debida a su
ingestin o inhalacin directa (pintura, canalizaciones de agua,
inhalacin de gasolina con plomo, sitios industriales, etc.) o
indirecta por transmisin durante el embarazo o durante el
amamantamiento, rara vez es sintomtica. Los sntomas de
saturnismo crnico son dolores clicos, irritabilidad, trastornos
del sueo o de la conducta, retraso de las adquisiciones psico-
motoras. Recordemos que la intoxicacin est comprobada a
partir de 100 g/l y que la plombemia disminuye en pocas
semanas cuando cesa la intoxicacin. Cuando la determinacin
se realiza varias semanas despus de la llegada del nio, es
necesario completar la valoracin inicial: ferritina, hemograma
completo (anemia hipocrmica microctica), valoracin renal,
radiografa de las rodillas para buscar franjas claras metafisarias,
que constituyen el signo de la acumulacin de plomo en los
cartlagos de conjuncin [16]. Por otra parte se recomienda en
los nios intoxicados una alimentacin equilibrada (rica en
hierro, vitamina D y en calcio), regular (sin ayuno prolongado)
y la correccin de la carencia en hierro, si existe (Cuadro II).
Sndromes malformativos
Generalidades
Por supuesto, no se trata aqu de hacer un inventario de las
malformaciones que se pueden descubrir cuando el nio llega
o ms tarde. Hay que saber esperar cuando una intervencin
quirrgica puede ser postergada, no agregar un traumatismo a
la conmocin que ya existe en la vida del nio y resistir a la
presin de los padres y, a veces, de los propios orfelinatos.
Tambin hay que tener en cuenta que los historiales mdicos
de los pases del Este a menudo exageran en lo que respecta a
diversas malformaciones congnitas, sobre todo cerebrales y
cardacas; hay que saber abstenerse de realizar exploraciones
complementarias si no hay una duda clnica. Por ltimo, las
anomalas morfolgicas son frecuentes en los nios que vienen
de China: hendiduras labiopalatinas, etc.
Sndrome de alcoholizacin fetal
El SAF existe sobre todo en nios originarios de los pases del
Este. Segn nuestra experiencia, se encuentra en un 10-15% de
los nios; su diagnstico puede ser difcil, se basa en un
conjunto de argumentos o en una anomala morfolgica
7
E 4-180-A-10 Atencin peditrica de un nio adoptado

caracterstica. Hay que basarse en el historial mdico, en el que Cuadro III.

a veces estn consignados el etilismo materno, el estado de Sndrome de alcoholizacin fetal: sntomas clnicos.
ebriedad en el momento del parto o la oligofrenia de la Signos fsicos (pueden estar Comportamientos (pueden
madre. Rara vez se proponen para la adopcin los nios con ausentes en caso de SAF existir en los SAF parciales,
lesiones neurolgicas muy graves. Por consiguiente, el problema parcial) [18] incluso si el cociente intelectual
se plantea ms bien ante un nio cuyo desarrollo psicomotor es es normal)
globalmente satisfactorio hasta la edad de 2-3 aos, que
Retraso pondoestatural y Irritabilidad del beb
presenta un retraso pondoestatural (a menudo intrincado con
microcefalia Tolera mal los cambios
un CIR o prematuridad), una microcefalia, elementos dismrfi-
cos que rara vez se encuentran todos presentes (medida de la
Signos caractersticos: Hipermotricidad, trastornos de la
hendidura palpebral y del philtrum) y por lo general una
- hendiduras palpebrales estrechas atencin, de la concertacin (se
hipermotricidad con trastornos de la concentracin y de la
confunde con hiperactividad)
atencin, que a veces hacen que se plantee un diagnstico - nivel medio de la cara plano
Impulsividad
errneo de hiperactividad. - philtrum largo, labio superior fino
Numerosas malformaciones se consideran como efectos del Trastornos de la socializacin
alcoholismo [17]: cardacas (comunicacin interatrial, comunica- Resistencia al dolor
cin interventricular, transposicin de los grandes vasos,
Signos frecuentes asociados Dificultades de anticipacin
tetraloga de Fallot), esquelticas (hipoplasia de las uas,
camptodactilia, hemivrtebras, escoliosis, etc.), renales (displa- - epicanto Dificultades de memorizacin
sias renales, agenesia, duplicacin del urter), oftalmolgicas - nariz respingada y corta, Dificultades de abstraccin
(estrabismo, alteraciones de la refraccin atrofia del nervio ensilladura nasal aplanada
ptico), sordera, etc. (Cuadro III) [18]. - micrognatia, retrognatia
Los padres a veces describen al nio como la mascota de la - orejas de implantacin baja
escuela y su prolijidad suele seducir a los adultos; la aparente - frente estrecha y abombada,
hipersociabilidad revela una capacidad reducida de discrimina- paladar alto y arqueado
cin, que al principio a veces se atribuye a su historia de vida [19].
Hay que insistir ante los padres de un beb que padece de SAF
en la importancia de los rituales de vida, que tienen que ser
permanentes. En la edad escolar hay que trabajar con el nio La gran dificultad del diagnstico de SAF y de su atencin
sobre la imagen de s mismo y hacer entender a los padres que reside en la intrincacin de los trastornos relacionados con el
un nivel de exigencia muy alto lleva a fracasos que el nio no sndrome: malnutricin, un posible enanismo psicosocial y
puede asumir debido a su impulsividad; eso lo expone a una comportamientos que se explican por la historia del nio y por
estigmatizacin por parte de los otros nios y a un agravamiento la particularidad de la parentalidad adoptiva.
de su inseguridad. Las relaciones con los maestros pueden ser
complejas, en la medida en que los padres adoptivos, a veces Actualizacin de las vacunaciones
reticentes a mencionar la adopcin, estn traumatizados por el
diagnstico de SAF, que puede llevarles aos aceptar. Del lado de En cada consulta es indispensable revisar el estatus vacunal
los mdicos, una vez planteado el diagnstico, hay que saber del nio. Los errores, los olvidos y las falsas vacunas son
proponer rpidamente una ayuda en psicomotricidad e incitar a frecuentes. Tambin hay que hacer un inventario de las vacunas
los padres a los contactos corporales con el nio para favorecer ya efectuadas, para las cuales existen un cuaderno, una firma o
el aprendizaje del esquema y de los lmites corporales, ms tarde un nmero de lote. Hay que prestar atencin porque las
una ayuda en logopedia y, a veces, una psicoterapia, orientarlos nomenclaturas varan segn los pases: MMR significa parotidi-
hacia un centro medicopsicolgico para recibir atencin precoz. tis, sarampin, rubola, DTP significa por lo general difteria,
Cuando existen trastornos de la atencin, con o sin hiperactivi- ttanos, tos ferina, IPV es la vacuna oral contra la polio.
dad asociada, puede ser necesario el tratamiento con metilfeni- La conducta prctica en caso de vacunacin dudosa est
dato, con resultados bastante buenos. indicada en la Figura 3.

m0
Pentavalente nio < 2 aos
Tetravalente nio > 2 aos

m1
Ac anti-HBs
Ac antitetnicos

Ac anti-Hbs > 100 Ac anti-HBs < 100

Ac antitetnicos > 1 Ac antitetnicos < 1

Reanudar las vacunaciones

segn el calendario vacunal
del pas de adopcin
Nio de 0 a 2 aos Nio de 2 a 6 aos Nio de 6 aos
m1: pentavalente+ vacuna neumoccica m1: tetravalente m1: tetravalente + SRP
m2: pentavalente + HepB m2: tetravalente + HepB m2: HepB + SRP
m8: pentavalente + HepB + vacuna m8: tetravalente + HepB m8: tetravalente + HepB
neumoccica
+ SRP a los 12 y 24 meses + SRP a los 12 y 24 meses

Figura 3. rbol de decisiones. Conducta ante un calendario vacunal incierto. Ac: anticuerpos; m: mes; Hep: hepatitis; SRP: sarampin-rubola-parotiditis.

8 Pediatra

Parece ms prudente verificar el estatus vacunal del nio que
rehacer todas las vacunas. As se evita una sobrecarga inmuni-
taria, sobre todo en el caso del ttanos y la difteria; no obstante,
algunos mdicos rehacen de entrada todas las vacunas. Cille-
ruelo et al [20] recomiendan diferenciar la validez de las vacuna-
ciones segn el pas de origen del nio, pues existen estudios
que muestran que las vacunaciones son fiables en Europa
oriental, en menor medida en la India, en Amrica Latina y en
China y son poco fiables en frica, Nepal y Hait. Por consi-
guiente, sugieren que se rehaga toda la vacunacin para las tres
ltimas regiones, que se haga una vacuna sarampin, parotidi-
tis, rubola para los nios de Europa oriental y una tetravalente
y una de sarampin, parotiditis, rubola para los nios que
vienen de la India, China y Amrica Latina.
Es esencial verificar si se ha practicado la vacuna BCG. Se
recomienda la vacunacin en los nios adoptados hasta los
15 aos, si la prueba tuberculnica es negativa y no hay trazas
de una vacuna.
Consulta a distancia
Evaluacin de la edad
Por razones muy variadas pero que hay que identificar, puede
haber un error en la edad declarada del nio: registro de
nacimiento inexistente en algunos pases, nio encontrado o
depositado sin informacin, fecha de nacimiento declarada el
da de su llegada al orfanato (China), edad disminuida volunta-
riamente para favorecer la adopcin, nias declaradas mayores
por los padres para poder casarlas ms pronto, trfico de nios,
etc.
Cuando la diferencia de edad que se sospecha es de algunos
meses, es intil perturbar psicolgicamente al nio y a la
familia con consecuencias prcticas mnimas. En cambio, un
error de 1 o 2 aos puede tener consecuencias: escolaridad,
madurez, falsa pubertad precoz, pronstico estatural, evaluacin
de un enanismo psicosocial o una malnutricin.
Cuando hay una duda sobre la edad del nio, se recomienda,
para precisarla lo mejor posible, realizar un seguimiento regular
antropomtrico, practicar una edad sea de referencia, que hay
que repetir sobre todo si el nio est desnutrido a su llegada,
valoraciones dentales y psicomtricas regulares. Por lo general,
hace falta una distancia de por lo menos un ao antes de
declarar una edad real o que se supone real y el mdico tiene
que saber resistir a la presin de la familia.
Pubertad precoz
La pubertad avanzada es frecuente en las nias, pero tambin
existe en los varones. Segn el equipo de Bourguignon [21], es
80 veces ms frecuente en las nias adoptadas que en las
nacidas en el pas de adopcin. En algunos casos, la pubertad
avanzada no es ms que un error de edad. Varios estudios han
mostrado una relacin entre la velocidad de recuperacin
pondoestatural, a veces espectacular en un nio que llega
despus de los 6 aos, y la aparicin de una pubertad precoz.
Las hiptesis patognicas que propone dicho grupo de investi-
gadores suponen la influencia de perturbadores endocrinos
(insecticidas como el DDT) cuyo empleo est poco reglamen-
tado en los pases de origen de los nios. Paradjicamente,
cuando el nio ya no est sometido a un ambiente contami-
nante, la biorretroalimentacin hipofisaria de los perturbadores
se suprime y los efectos de tipo estrognico del DDT contenido
en las clulas grasas provocan la pubertad. La semivida del DDT
es de 60 aos en los adipocitos, lo que podra explicar el hecho
de que se constatan pubertades adelantadas aun en nios
adoptados a una edad muy temprana y que, por tanto, han
dejado de estar sometidos a los txicos desde hace aos. Los
estudios tambin muestran la influencia de la leptina, hormona
fabricada por los tejidos grasos que favorece la aparicin de la
pubertad, en las pubertades precoces [21], debido al aumento de
peso a menudo espectacular en el primer ao de la adopcin.
La frecuencia ms elevada en la nia se puede explicar porque
la inhibicin hormonal del comienzo de la pubertad es insufi-
ciente (bastan dosis bajas de hormona liberadora de la hormona
luteinizante [LHRH]).
Pediatra
Atencin peditrica de un nio adoptado E 4-180-A-10
Cuando el nio llega, es fundamental realizar un seguimiento
antropomtrico muy regular y se acostumbra establecer una
edad sea que sirve como referencia, sobre todo si se trata de
una nia de ms de 4 aos [22]. No hay que dudar en repetir
dicha exploracin, dado que la edad sea depende mucho del
estado nutricional del nio y puede haber sido subestimada a
su llegada. Las pubertades de los nios adoptados pueden ser
explosivas, con aceleraciones rpidas de la edad sea que hacen
que el mdico consultado deba apresurarse. Hay que buscar los
signos de madurez (senos, vellosidad, acn, modificaciones
vulvares, flujos blancos en la nia y tamao de los testculos y
del pene, vellosidad, acn en el varn), practicar una ecografa
plvica en la nia (relacin cuello/cuerpo uterino, lnea de
vacuidad uterina) y pedir rpidamente la opinin del endo-
crinlogo si la pubertad se confirma.
Para plantear el diagnstico de pubertad precoz, hay que
asegurarse lo ms posible de la edad real del nio [23], con base
en la historia de la adopcin y su origen. No hay que dudar en
pedir ayuda a psiclogos para realizar tests psicomtricos,
contactar la escuela y realizar una valoracin dental. En este
sentido, las consecuencias de un cambio de fecha de nacimiento
son mltiples y hay que pensarlas de manera detenida.
Sin embargo, no hay que olvidar que la edad de la pubertad
es un fenmeno multifactorial: factores genticos, tnicos y
epigenticos. Las pubertades precoces parecen ser ms frecuentes
en las poblaciones africanas y latinoamericanas y menos en las
poblaciones asiticas y europeas.
Elementos psicoafectivos
Soul [24] alerta contra una connotacin negativa atribuida a
la adopcin, la proyeccin de nuestras fantasas y temores. Sin
embargo, los procesos afectivos que acompaan la adopcin
presentan situaciones especficas de riesgo, como subraya
Hayez [25]: por parte de los padres, la experiencia de la esterili-
dad de la pareja, la creencia en una parentalidad espontnea, la
importancia de las interacciones con la tercera persona social,
las experiencias personales de apego y, por parte de los nios,
la fantasa recurrente de abandono, las consecuencias de las
carencias afectivas precoces o del maltrato, las conmociones de
la identidad en la adolescencia. De la misma manera que los
padres adoptivos hacen el duelo de un hijo biolgico, el nio
adoptado tiene que enfrentar duelos: prdida de los padres
biolgicos, prdida de sus orgenes, de la familia ampliada y de
su genealoga y vivir con la gran herida del abandono, como
la nombra Verrier. De hecho, en los nios adoptados se observa
una incidencia ms elevada del apego inseguro resistente,
ambivalente o evitativo, trastornos de oposicin, dficit de
atencin con o sin hiperactividad, sndromes postraum-
ticos [26].
Segn el investigador canadiense Kirk, en su libro Shared fate,
de 1964, la familia adoptiva tiene que reivindicar el lugar que
le corresponde en el conjunto de las formas de vida familiar: un
lugar diferente, lo cual no quiere decir de segunda categora.
Ante todo, no se debe olvidar que en la interpretacin la
evaluacin psicoafectiva del nio a su llegada hay que tener en
cuenta su edad, su historia, quin lo cuid hasta ese momento
y la trayectoria de los padres adoptantes. La primera exploracin
ser ms valiosa si la consulta es larga, el nio se siente en
confianza por la presencia permanente de los padres y no se
realizan gestos invasivos (conviene dejar la exploracin fsica
para el final de la consulta).
Es importante recordar a los padres el clsico perodo que a
menudo se califica errneamente de fase de regresin, que a
veces se produce enseguida despus de la llegada y en ocasiones
ms tarde, y que equivale a un precursor de los primeros
vnculos de apego. El nio presenta conductas desfasadas
respecto a su edad. Los padres tienen que saber reconocer y
respetar dicha fase; pueden recurrir a consejos profesionales
acerca de los juegos, las actividades motoras y sensoriales (apoyo
de los padres [27] , psicomotricidad, masajes, compartir la
habitacin, actividades en la piscina, carga afectiva de la esfera
oral, etc.)
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E 4-180-A-10 Atencin peditrica de un nio adoptado
Valoracin psicomotora e intelectual
La mayor parte de los nios confiados a orfelinatos, en
particular en los pases de Europa oriental, presenta un retraso
de las adquisiciones psicomotoras. Algunos autores consideran
que 3 meses pasados en orfelinato equivalen a 1 mes de retraso
psicomotor. A este respecto, se constata una epidemia de
descubrimiento de la marcha pocos das despus de que el
nio haya sido elegido por padres adoptantes.
En el consultorio se pone a disposicin del nio material de
dibujo y juguetes y se observa su avidez, sus miedos, su
curiosidad o su pasividad, lo que permite interpretar los juegos
pero tambin notar una tonalidad depresiva, una dificultad
relacional, una incapacidad para mirar directamente a los ojos,
para aceptar que la madre lo coja, una agitacin motora,
trastornos de la atencin, etc. Hay que evaluar la motricidad
global y fina, la coordinacin y el tipo de juegos: simblicos, de
imitacin, creativos. Dichas observaciones iniciales sirven como
puntos de referencia para una visin dinmica de los progresos
del nio. La mayor parte de los nios retoma un desarrollo
motor e intelectual correspondiente al de los nios de su edad.
A menudo se propone una ayuda psicomotora para los nios
que vivieron mucho tiempo en orfanato, cuyo esquema corpo-
ral a menudo es deficiente; dicha alteracin se manifiesta por la
ausencia de reaccin al dolor y la dificultad para dejarse tocar.
Es prematuro realizar de entrada pruebas psicomtricas, ya que
muchas veces slo son necesarias en sus indicaciones habituales
o cuando persiste una duda en cuanto a la edad real y una
voluntad de modificar la fecha de nacimiento del nio.
Lenguaje
Por supuesto, cuando el nio llega es imposible evaluar su
nivel de lenguaje. No obstante se puede notar si habla, produce
vocalizaciones, repite slabas, forma frases.
Aunque la mayor parte de los nios en orfanato presenta un
retraso de lenguaje, por lo general el aprendizaje de la lengua
de adopcin se hace sin problemas.
Algunos padres se plantean la posibilidad de aprender la
lengua de origen del nio para facilitar la comunicacin. Eso
puede ser interesante con nios que ya hablan; en cambio, para
los ms pequeos, la experiencia demuestra, por una parte, que
el nio tiene una gran capacidad de adaptacin lingstica y en
pocas semanas comprende todo y, por otra, que desea hablar
en el idioma de sus padres y de quienes los rodean y a menudo
incluso olvida su idioma de origen.
Recordemos que la lengua materna es la que hablan los
padres adoptivos y que, para promover el apego del nio, es
mucho ms favorable que los padres empleen una lengua cuya
prosodia dominan, que no puede ser reemplazada por una
lengua que acaban de aprender. Del mismo modo, no hay que
desalentar a los padres binacionales cuando desean emplear
cada uno su propia lengua materna; el ritmo, la tonalidad, la
musicalidad tan particular con que van a hablar en la lengua de
su infancia son esenciales para la transmisin cultural y
transgeneracional y, por tanto, para la creacin del vnculo de
filiacin. Lo que parece evidente al pediatra cuando se trata de
recin nacidos, tambin es vlido para un recin nacido para autonoma psquica como el aprendizaje de la alteridad, la
su familia.
Por ltimo, cuando el nio entra en la escuela, hay que
recordar a los padres que realiza un intenso esfuerzo para
entender y hacerse entender, para adaptarse a una nueva
cultura, interiorizar esquemas afectivos y sociales que le eran
desconocidos y que hay que saber no exigir demasiado de
entrada en cuanto a la calidad de la pronunciacin, sin hablar
de las reglas gramaticales. Por eso no hay que apresurarse en
pedir ayuda a un logopeda, al menos en el primer ao.
Sueo
Los trastornos del sueo afectan a ms del 50% de los nios
a su llegada y an al 25-30% de ellos un ao despus. Son ms
frecuentes y persistentes, segn nuestra experiencia, en los
nios asiticos, probablemente debido al hbito en el sudeste
asitico de compartir el dormitorio y tal vez con la manera de
hacer dormir al nio en China.
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Las alteraciones son de todo tipo: retraso para dormirse,
despertares nocturnos o matinales, pesadillas, enuresis, sonam-
bulismo, manifestaciones de autotranquilizacin a veces impre-
sionantes (balanceo), etc. Los trastornos parecen ms graves si
el nio ha pasado tiempo en orfanato y se le ha mecido poco;
tambin son ms frecuentes en los nios que padecen SAF. En
todo caso, constituyen el reflejo de una legtima angustia de
separacin, una dificultad de adaptacin cultural y, con menor
frecuencia, huellas de sufrimientos que hacen pensar en una
institucionalizacin.
Si se considera que el nio que acaba de llegar a su familia
de adopcin nace para sus padres y su entorno, es necesario,
como para un recin nacido, no precipitar la separacin en el
momento del sueo: se pueden practicar rituales prolongados,
incluso, para un beb, ponerle una cama en la habitacin de los
padres en las primeras semanas. Es importante explicar a estos
ltimos la significacin de los balanceos y de otras actividades
autocalmantes: por lo general sucedneos de los padres, apare-
cen al cabo de varias semanas en el beb desesperado que
reclama al adulto con su llanto. El balanceo puede ser muy
impresionante y aparecer durante el da cuando el nio est
excitado o, al contrario, cansado, emocionado e intenta pro-
tegerse del mundo exterior. Los gestos de autoagresin, las
estereotipias, los episodios de catatona voluntaria de todo o
una parte del cuerpo muchas veces se pueden interpretar de la
misma manera. Es intil obligar al nio en esos momentos, que
desaparecen progresivamente si los padres aseguran una presen-
cia benevolente, a veces durante varios meses. Dentro de ciertos
lmites, puede ser necesario en los primeros meses levantarse
durante la noche cuando el nio llora, no dejarlo solo para
dormirse, no dejarlo aislado y despierto en su habitacin por la
maana durante mucho tiempo, etc., en particular si no
reclama al adulto y si es muy pequeo.
Apetito
En las primeras semanas el apetito suele ser impresionante, el
nio es insaciable. En realidad, muchas veces est desnutrido y
regula naturalmente su equilibrio alimentario, aumentando en
particular su racin proteica. En la mayor parte de los casos, al
cabo de algunos meses y de una aceleracin rpida del aumento
de peso, el ndice de masa corporal llega a los valores medios y
el nio comienza a manifestar saciedad y, en algunos casos, las
neofobias propias de su edad. El mdico tiene que empearse en
explicar las bases de un rgimen alimentario adaptado a la edad
y sobre todo variado, con el objeto de reparar las frecuentes
insuficiencias.
Los nios del sudeste asitico presentan con mayor frecuencia
anorexias relativas cuando llegan: hay que recordar la intole-
rancia a la lactosa, que es frecuente despus de los 2 aos, y
tambin que un nio que por su origen tnico tiene un peso
medio 1-2 desviaciones estndar inferior a las curvas occidenta-
les necesariamente tiene menos apetito.
Control de esfnteres
A partir de los 12 meses, la mayor parte de los nios ha
adquirido el control de esfnteres. Los psiclogos explican dicha
separacin respecto a la madre que se produce ms tarde, hacia
los 24-36 meses. La mayor parte de los orfelinatos, por razones
econmicas (falta de paales y de personal) pero tambin
educativas, comienzan el aprendizaje muy temprano, a veces a
los 8 meses. Por eso los nios chinos o de Europa oriental
suelen haber adquirido el control de esfnteres en el momento
de su llegada. A los padres les preocupa ver que el nio pierde
dicha adquisicin, sobre todo si est en edad escolar. Tambin
en este caso es importante explicar la significacin psicolgica
del control y la posibilidad de una regresin, que por otra parte
suele no manifestarse en la escuela. Cuando el nio no tiene el
control al llegar, es perfectamente normal esperar que haya
pasado varios meses en la familia antes de comenzar el apren-
dizaje. Los problemas de encopresis y de enuresis no son raros
en los nios mayores, a veces relacionados con un aprendizaje
forzado en el orfanato, a veces con trastornos afectivos ms
arcaicos que no hay que pasar por alto.
Pediatra

Problemas de conducta y crisis de identidad
El nio adoptado ha sufrido prdidas mltiples desde su
nacimiento: prdida de los padres biolgicos, de sus orgenes,
del sentimiento de estabilidad y de continuidad genealgica, de
su estatus de nio deseado. Todos los factores de vulnerabilidad
mencionados pueden resurgir en el momento de algunos
acontecimientos de vida (adolescencia, matrimonio, nacimiento,
duelo) y reflejar el miedo a la prdida de los objetos de amor,
de manera ms grave si el entorno no reconoce los signos o, al
contrario, si todos los problemas se interpretan como especficos
de la adopcin [28, 29].
Nunca se aconsejar demasiado a los padres que aprovechen
la licencia por adopcin (cuando existe) para estabilizar la
relacin, evitar los cambios de lugar y de cuidado durante los
primeros meses, aceptar un contacto fsico frecuente con el
nio, hablar de entrada de la adopcin y reconocer abierta-
mente su modo particular de parentalidad.
Cuando el nio adoptado de ms de 12 meses llega a su
familia, son frecuentes las cleras a veces explosivas, los
enfurruamientos prolongados, la dificultad para soportar
cualquier frustracin, la bsqueda permanente de lmites.
Dichas conductas pueden desgastar la buena voluntad de los
padres y volverse rpidamente factores negativos para el
establecimiento de los vnculos de apego. Hay que explicar a los
padres la importancia de la fase de construccin del apego y
mostrarles que la adopcin se asimila a un nacimiento del nio
ante su familia, con un nio que desconoce la relacin afectiva
interpersonal padres-hijo; la atencin que se presta al apoyo, a
la manera de alimentarlo, de aportarle cuidados, permite la
creacin de los vnculos de apego y las cleras disminuyen
progresivamente [30].
Este ajuste lleva tiempo, requiere paciencia y saber navegar
entre un enunciado de los lmites justo y a veces firme y una
comprensin de la conmocin que vive el nio. Hay que
recordar a los padres la importancia del respeto del cuerpo del
nio, en particular cuando hubo maltrato, sobre todo si el nio
provoca continuamente la violencia del adulto mediante un
juego de repeticin. Tambin es fundamental evitar las frases y
las conductas humillantes que pueden constituir un eco de la
baja autoestima de algunos nios adoptados. El origen tnico de
.
los nios no parece tener repercusin sobre su autoestima ni
sobre sus resultados escolares, que en conjunto son buenos.
El lbum de fotos que cuenta la historia del nio, de su
adopcin, a menudo es un vnculo indispensable para asegurar
su continuidad psquica y narrativa. Como en el caso de un hijo
biolgico, los parecidos que los padres sealan y la eleccin del
nombre ayudan al nio a inscribirse en una historia familiar de
varias generaciones. Es til recordar a los padres que la historia
del nio le pertenece y que tienen que respetar su
confidencialidad [27].
De la misma manera que despus de un nacimiento, el
mdico tambin tiene que prestar atencin a los padres: no es
raro constatar en la madre, pero tambin en el padre, una
clsica tristeza puerperal, incluso una verdadera depresin del
posparto. A menudo esta ltima est encubierta o bien se
reprime o se manifiesta de manera atpica, porque el entorno
social, familia y amigos, no para de regocijarse de la llegada de
un nio que la pareja esper durante tanto tiempo.
Las adopciones tardas de nios ya mayores exigen una nueva
manera de imaginar la parentalidad [31]: a las carencias afectivas
ya antiguas del nio se agrega un posible abismo entre la
expectativa de los padres y un nio ya cargado de una historia
que a veces lo ha transformado en un adulto antes de tiempo
y la irrevocabilidad de la adopcin, que al fin de cuentas puede
ser perjudicial para la relacin.
Por ltimo, hay que subrayar que, entre los adolescentes
hospitalizados por conductas con riesgos (tentativas de suicidio,
ebriedad aguda) se constata una sobrerrepresentacin de hijos
adoptivos. El cuestionamiento sobre la identidad, clsico en la
adolescencia, puede dar lugar en ellos a una crisis clstica, al
estar desgarrados entre los elementos discontinuos de una
Pediatra
Atencin peditrica de un nio adoptado E 4-180-A-10
historia que habla de una fantasa de abandono, de conflicto de
lealtad genealgica y de bsqueda legtima de sus orgenes. En
dicha situacin, el adolescente dificultar la relacin con los
padres, pues constantemente pone a prueba la solidez del
vnculo y revive as las rupturas de la primera infancia. Sera
posible prevenir de antemano dicha problemtica, en el
momento de la llegada del nio: en ese momento hay que
interrogar a los padres sobre sus capacidades de apego, su
flexibilidad afectiva, su creatividad educativa, aprovechando el
perodo de transparencia psquica propia de la emergencia de
su sentimiento paternal/maternal, ms an si el nio tiene una
historia de carencias o traumas. Discernir lo que se explica por
una crisis de adolescencia banal de lo que cuestiona la filiacin
puede imponer el recurso al psiquiatra infantil o la colaboracin
de equipos especializados en los problemas de identidad y de
filiacin [32].
Conclusin y perspectivas
La cantidad limitada de nios adoptables y el aumento de
solicitudes de padres en espera explican la angustia de cerca de
30.000 adoptantes potenciales en Francia. Por eso, se ha creado
un comit interministerial para facilitar la adopcin nacional e
internacional.
Dicho comit propone en particular revisar las historias
clnicas de los nios confiados a la ASE con los cuales los padres
biolgicos no han mantenido el vnculo o es muy flojo,
controlar mejor los procedimientos de consentimiento, sobre
todo si el proyecto ha dejado de tener vigencia, facilitar la
adopcin internacional creando puestos de voluntarios ante las
embajadas, sometidos a la autoridad de estas ltimas, cuya
funcin sera facilitar los trmites de los adoptantes en los
pases correspondientes, extender las consultas especializadas a
todo el territorio, para ayudar a los padres en su trayectoria.
Por ltimo, hay que recordar el papel fundamental de las
asociaciones de padres adoptantes, sin las cuales los profesiona-
les, los polticos y todos los futuros padres adoptantes no
hubieran tomado a su cargo las cuestiones que se plantean [33].
Bibliografa
[1] Matti JF. Enfants dici, enfants dailleurs. Ladoption sans frontire.
Paris: Ministre des Affaires Sociales, de la Sant et de la Ville, Minis-
tre de la Justice, Ministre des Affaires trangres; 1995.
[2] De Monlon JV. Qui sont mes parents? Filiation adoptive selon les
lieux et les poques. Arch Pediatr 2000;7:529-35.
[3] Marinopoulos S, Sellenet C, Valle F. Mose, dipe, Superman...de
labandon ladoption. Paris: ditions Fayard; 2003.
[4] Martinet JP.Adoption et poids de lhistoire. In: Journes parisiennes de
pdiatrie. Paris: Flammarion Mdecine- Sciences; 1997. p. 421-34.
[5] Oui A. volution de ladoption dans sa ralisation pratique par les ser-
vices daction sociale depuis trente ans. In: Journes parisiennes de
pdiatrie. Paris: Flammarion Mdecine- Sciences; 1997. p. 434-42.
[6] Halifax J, Villeneuve-Gokalp C. Llaboration dune enqute sur
ladoption en France. Population Fr 2004;59:767-82.
[7] Colombani JM. Rapport sur ladoption. Paris: La Documentation
Franaise; 2008.
[8] Chicoine JF. La consultation postadoption. Md Thr-Pdiatr 2001;4:
342-57.
[9] Ziegler EE, Nelson SE. Les nouvelles normes de croissance OMS. Ann
Nestl 2007;65:111-7.
[10] de Monlon JV. Surveillance de la croissance des enfants adopts
ltranger. Ann Endocrinol (Paris) 2001;62:458-60.
[11] Choulot JJ, Mechain S, Saint Martin J, Doireau V, Mensire A. Adoption
et portage chronique du virus B. Arch Pediatr 1998;5:869-72.
[12] Pilly E. CMIT. Mycoses superficielles, teignes. In: Maladies infectieu-
ses et tropicales. Paris: ditions Vivactis Plus; 2008. p. 577-81.
[13] Royer M, Latre CM, Paul C, Mazereeuw-Hautier J. Socit Franaise
de Dermatologie Pdiatrique. La gale du nourrisson. Ann Dermatol
Venereol 2008;135:876-81.
11
E 4-180-A-10 Atencin peditrica de un nio adoptado

[14] Pilly E. CMIT. Infections Helicobacter pylori. In: Maladies infectieu-
ses et tropicales. Paris: ditions Vivactis Plus; 2008. p. 408-9.
[15] Choulot JJ, Carbonnier H. Adoption en Hati et saturnisme. Arch
Pediatr 2007;14:1372-3.
[16] Bretin P, Garnier R, Chatelot J, Lecoffre C, Delou M, Cheymol J, et al.
Dpistage du saturnisme de lenfant en France depuis 1995 : pratiques,
rsultats, volutions, recommandations. Bull Epidmiol Hebd 2008;44:
421-4.
[17] Lejeune C. Syndrome dalcoolisation ftale. Med Hyg (Geneve) 2001;
14:7.
[18] Socit canadienne de pdiatrie. Comit de sant des premires nations
et des inuits. Le SAF. Pediatr Child Health 2002;7:181-96.
[19] Danel T, Karila L. Exposition prnatale lalcool : expression clinique
lge adulte. Actual Dossiers Sant Publique 2004;48:14-7.
[20] Cilleruelo MJ, de Ory F. Internationally adopted children: what vacci-
nes should they receive? Vaccine 2008;26:5784-90.
[21] Lebrethon MC, Aganina A, Fournier M, Grard A, Parent AS, Bour-
guignon JP. Effects of in vivo and in vitro administration of ghrelin,
leptin and neuropeptide mediators on pulsatile gonadotrophin-
releasing hormone secretion from male rat hypothalamus before and
after puberty. J Neuroendocrinol 2007;19:181-8.
[22] de Monlon JV, Geneste B, Huet F. Pubert prcoce chez les enfants
adopts, un risque ne pas oublier. Arch Pediatr 1999;6:589-90.
[23] Choulot JJ. valuation de ltat de sant des enfants adopts ltran-
ger. Arch Pediatr 1999;6:1130.
[24] Soul M. In: Penser ladoption. Paris: ditions Autrement; 1988.
p. 144-8.
[25] Hayez JY. Un jour ladoption, repres cliniques et tmoignages. Paris:
dition Fleurus; 1988.
[26] Bowlby J. Attachement et perte. Paris: PUF; 1969.
[27] Welch M. Holding time: How to eliminate conflict, temper tantrums,
and sibling rivalry and raise happy, loving, successful children.
London: Prentice Hall and IBD; 1989.
[28] Ouellette FR, Belleau H. Lintgration familiale et sociale des enfants
adopts ltranger. Recension des crits. Montral: INRS Culture et
Socit, Universit du Qubec; 1999.
[29] Chicoine JF. Lenfant adopt dans le monde (en quinze chapitres et
demi). Paris: ditions Hpital Sainte-Justine; 2003.
[30] Wilson SL. A current review of adoption research: exploring individual
differences in adjustment. Child Youth Serv Rev 2004;26:687-96.
[31] Levy-Soussan P. La parentalit adoptive : problmes spcifiques et uni-
versels. J Pdiatr Puer 2001;4:201-4.
[32] Tiffaine O. Enjeux de ladoption tardive : nouveaux fondements pour la
clinique. Paris: Ers; 2004.
[33] Peyr J. Guide Marabout de ladoption. Paris: ditions Marabout;
2006.
Para saber ms
www.agence-adoption.fr.
www.adoptionefa.org.
www.iss-ssi.org.
www.travail-solidarit.gouv.fr.
www.adoption.gouv.fr.
Convention de La Haye sur la protection des enfants et la coopration en
matire dadoption internationale, La Haye, 29 mai 1993.
Laccs aux origines des enfants adopts ns ltranger : tat des lieux dans
le monde des enfants privs de famille, intervention dHerv Bochat,
directeur du Centre international de rfrence pour les droits de lenfant
priv de famille. 2e congrs dautomne de lAFA, Paris, octobre 2008.
Les mythes concernant le nombre denfants adoptables. Bulletin mensuel du
Centre international de rfrence pour les droits de lenfant priv de
famille (SSI/CIR) n10/2008.

A. de Truchis (coca.versailles@yahoo.fr).
P. Foucaud.
Consultation dorientation et de conseil pour ladoption, Service de pdiatrie-nonatologie du Centre Hospitalier de Versailles, 177, rue de Versailles, 78157
Le Chesnay cedex, France.

Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: de Truchis A., Foucaud P. Prise en charge pdiatrique dun enfant adopt. EMC
(Elsevier Masson SAS, Paris), Pdiatrie, 4-180-A-10, 2010.

Disponible en www.em-consulte.com/es
Algoritmos Ilustraciones Vdeos / Aspectos Informacin Informaciones Autoevaluacin Caso
complementarias Animaciones legales al paciente complementarias clnico

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