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Cdigos de prestacin de consulta externa (056) con edad entre 15 y 59 aos con prescripcin de medicamentos en tabletas tipo:
Amoxicilina < 15 tabletas
Ciprofloxacino < 06 tabletas
Metronidazol < 10 tabletas
Eritromicina < 20 tabletas
Nitrofurantona < 14 tabletas
Dicloxacilina < 20 tabletas
Medicamentos como paracetamol en jarabe, amoxicilina en jarabe, loratadina en jarabe, cetirizina en jarabe, clorfenamina jarabe, eritromicina en jarabe, dicloxacilin
sulfametoxazol en jarabe, ibuprofeno en jarabe, en el rango de edad de 15 a 59 aos.
Prestaciones con codigo 062 y 063 con diagnostico de fiebre con CIE 10 R50.0; R50.1 y R50.9, que no reporten metamizol en ampollas o paracetamol en jarabe o
jarabe en los medicamentos
Cdigo de prestacin 056 Consulta Externa con diagnstico nico de Rinofaringitis Aguda (Resfro Comn), cdigo CIE-10 J00.X, con antibiticos: AMOXICILINA;
SULFAMETOXAZOL; CLORANFENICOL; AMPICILINA; PENICILINA; ERITROMICINA (todas las presentaciones).
Atenciones brindadas a Ecuatorianos Convenio Per - Ecuador. SOLO SE DEBE ASEGURAR CON LA CEDULA DE ECUADOR
Regla de Consistencia N 13
-Incrementar el tope por mes a 2 en el cdigo prestacional 018 Planificacin Familiar (RC 13).
nicamente las Reglas de Consistencia N 27, 30, 32, 34, 40, 41 y 44 y la actualizacin de las Reglas de Consistencia N 14 y 15 se aplicarn a las p
fecha de atencin a partir del 01 de enero del 2016, el resto de las reglas de consistencia y validacin continuarn siendo aplicadas bajo los criterios esta
presente Directiva Administrativa.
jarabe, dicloxacilina en jarabe,
os: AMOXICILINA;
zacin de VPH.
SI/NO SI NT
SI/NO SI
SI/NO
SI/NO SI SI
SI/NO SI SI
SI/NO
SI SI SI
SI SI SI SI
SI SI SI SI
NMERO D
001 Control de crecimiento y desarrollo en
menores de 0 - 4 aos
TOPES: DIA=1 MES=1 AO=11 s/. 6.00
020 17
DEL ESTA
CDIGO RENAES DEL EE.SS. NOMBRE DEL EE.S
CENTRO DE PUESTO DE
HOSPITAL
0000001704 SALUD SALUD
CENTRO
X
PERSONAL QUE ATIENDE ATENCIN
LUGAR DE ATENCIN CDIGO RE
DEL EE.SS. X AMBULATORIA X
ITINERANTE INTRAMURAL X REFERENCIA
EQUIPO AISPED EXTRAMURAL EMERGENCIA
DEL A
IDENTIFICACIN CDIGO DE AFILIADO / INSCRITO
TDI N DOCUMENTO DE IDENTIDAD DISA COMP NMERO
BACA MARILUZ
SEXO FECHA DE NACIMIENTO
MASCULINO DIA MES AO DIA
FEMENINO X 1 5 1 2 2 0 1 2
SALUD MATERNA F. PROBABLE DE DE PARTO / F. DE PARTO N AFIL
GESTANTE DIA MES AO N AFIL
PUERPERA N AFIL
CONC
COBERTURA EXTRAORDINARIA
30
ADUL
1
EVALUACIN
7.5 76.3
401
018
INTEGRAL
304
120
307
CPN (N) (SEM) (N) NUTRICIO
IMC A. SUPL
15
014
310
306
EDAD GESTACIONAL APGAR
305
1 5
(Kg/M2) MICRON
013
309
015
ALTURA UTERINA
OCULAR (cm) INTEGR
400
021
PARTO VERTICAL CORDN(2 a 3 min) TEPSI SECUELAS D
020
CONTROL PUERPERIO VITAMINA K TAMBIEN MARCAR SI O NO SI NACE
ES BAJO PESO AL
ADMINISTRACIN NACER,PREMATURO O ENF. PREMATUR
019
OXITOCINA CONGENITA NACE
N DESCRIPCIN
1 CONTROL DE SALUD DE RUTINA DEL NIO
2
N DE DNI NOMBRE D
41854987 FREDDY OMAR ROMAN RAMOS
ESTABLECIMIENTO DE SALUD
L EE.SS. QUE REALIZA LA ATENCIN RECONSIDERACIN
N de formato de atencin pa
RO DE SALUD MONETRREY
EL ASEGURADO / USUARIO
RITO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
C.RN INSTITUCIN
41 COD. SEGURO
DAFNE LUA
FECHA DE FALLECIMIENTO N DE HISTORIA CLNICA
IA MES AO
74956
N AFILIACIN/ INSCRIPCIN DEL RN 1
N AFILIACIN/ INSCRIPCIN DEL RN 2
N AFILIACIN/ INSCRIPCIN DEL RN 3
DE LA ATENCIN
CD. CD. PRESTACIN HOSPITALIZACIN
PS
PRESTA. ADICIONAL (ES) FECHA DIA MES
DE INGRESO
001 DE ALTA
DE CORTE ADMINISTRATIVO
CONCEPTO PRESTACIONAL
CARTA DE GARANTIA SEPELIO
N Autorizacin TRASLADO
NATIMUERTO OBITO
Monto S/.
VACUNAS N DE DOS
ADULTO MAYOR ASIGNACIN POR ALIMENTACIN
102
405
BCG INFLUENZ
N FAMI.DE GEST/PUERP.
404
VACAM
EN CASA MATERNA
117
121
DPT PAROTID
ADOLESCENTE / JOVEN / ADULTO / ADULTO MAYOR
ONSEJERIA X
SI SI
012
313
122
REFUERZO APO RUBEOLA
TRICIONAL NO NO
. SUPLEM. SI SI
011
314
127
TAMIZAJE ASA ROTAVI
CRONUTR. NO NO
ONSEJERIA SI CONSEJERIA SI
308
125
007
NTEGRAL PP.FF. SPR DT/ADULT
NO NO
317
316
SR IPV
UELAS DE NAC.
X
NO EXCLUSIVA NO
JO PESO AL SI SI
302
315
124
PSICOPROFILAXIS HVB PENTA
NACER
X
NO NO
DIAGNSTICOS
INGRESO
TIPO DE DX CIE - 10
P X
D R Z001
P D R
P D R
P D R
P D R
P D R
P D R
P D R
, N RNE
ERA 7. TRABAJADORA 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXLIAR DE ENFERMERIA 13. OTR
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO X
SECCIN TURNO
RECONSIDERACIN
N de formato de atencin para reconsideracin
OTROS NOMBRES
LUANA
ETNIA
80
HOSPITALIZACIN
MES AO
SEPELIO
OBITO OTRO
VACUNAS N DE DOSIS
211
ANTIAMARILICA
126
ANTINEUMOC
208
ANTITETANICA
VACUNAS
105
COMPLETAS PARA LA
EDAD
GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD. SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD
5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO
DEPENDIENTES
INGRESO EGRESO
CIE - 10 TIPO DX CIE - 10
Z001 D R
D R
D R
D R
D R
D R
D R
D R
N DE COLEGITURA
11111
EGRESADO
ENFERMERIA 12. AUXLIAR DE ENFERMERIA 13. OTRO
A SU ESTABLECIMIENTO
TERAPEUTICA, INSUM
CDIGO
NOMBRE
SISMED
03513 ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO
08008 AGUA DESTILADA
00259 ALBENDAZOL
00269 ALBENDAZOL
18091 ALUMINIO HIDROXIDO + MAGNESIO HIDROXIDO
00627 AMIKACINA (COMO SULFATO)
00794 AMOXICILINA
00807 AMOXICILINA
00808 AMOXICILINA
00830 AMPICILINA SODICA
00834 AMPICILINA SODICA
01029 BENCILPENICIILINA PROCAINICA
01032 BENCILPENICIILINA SODICA
01043 BENZATINA BENCILPENICILINA
01053 BENZOATO DE BENCILIO
01210 BETAMETASONA
01626 CEFALEXINA
01636 CEFALEXINA
01684 CEFTRIAXONA SODICA
01846 CIPROFLOXACINO
02055 CLORANFENICOL
02031 CLORANFENICOLSUCCINATO SODICO
02132 CLORFENAMINA MALEATO
02149 CLORFENAMINA MALEATO
02128 CLORFENAMINA MALEATO
02319 CLOTRIMAZOL
02354 CLOTRIMAZOL
02654 DEXAMETASONA
02641 DEXAMETASONA FOSFATO
02788 DICLOFENACO
02830 DICLOXACILINA (COMO SAL SODICA)
02835 DICLOXACILINA (COMO SAL SODICA)
02836 DICLOXACILINA
02884 DIMENHIDRINATO
03018 DOXICICLINA
03078 ENALAPRIL MALEATO
03182 ERITROMICINA
03191 ERITROMICINA
CDIGO NOMBRE
CDIGO NOMBRE
EXAMEN DE PARSITOS Y HUEVOS POR FROTIS DIR
87177
MUESTRAS)
87177C TEST DE GRAHAM
85013 HEMATOCRITO
85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA
86592 TEST CUALITATIVO PARA SIFILIS (VDRL,RPR,AR
ESTOS CPT SE REAL
82042 PROTEINURIA 12 Y 24HR
NIOS, SEGUN NT
81005 EXAMEN COMPLETO DE ORINA
85031 HEMOGRAMA COMPLETA 3RA GENERACION
82947B GLUCOSA
86899 GRUPO SANGUINEO Y FACTOR RH
92015 REFRACCIN Y EDICIN DE LA VISIN
99411 ESTIMULACIN TEMPRANA
99403 CONSEJERIA NUTRICIONAL
99402 CONSEJERIA Y PLANIFICACION FAMILIAR
CDIGO NOM
PROD
FF CONCENTR PRES
TAB 400ug+60mg Fe
AMP 400 ug + 60 mg
FCO SUS 100mg/5 ml
TAB 200 mg
XIDO SUS. 200mg/5mL x 60 mL
AMP 500 mg/2 ml
SUS. 250mg/5mL x 60 mL
TAB 250 Mg
TAB 500 Mg
AMP 1g
AMP 500 mg
AMP 1000000 UI
AMP 1000000 UI
AMP 1200000 UI
LOC LOC 25 % 60mL
CRM 50 mg/100 g x 60g
SUS 250mg/5mLx 120mL
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 500 mg
TAB 500 mg
AMP 1g
JBE 2 mg/5 mL X 120mL
TAB 4 mg
AMP 10 mg/1 ml
CRM 1 g/100 g x 20g
OVU 500 mg
TAB 0.5 mg
AMP 4 mg/ml x 1mL
AMP 25 mg/ml x 3mL
SUS 250 mg/Ml X 60 Ml
TAB 250mg
TAB 500mg
AMP 50 mg/5mL
TAB 100 mg
TAB 10mg
SUS 250 mg/5mL x 60 Ml
TAB 500mg
DISPOS
PR CARACT PRES
IENTES
Tbo 90g
5 UNI 25 g x 5/8"
UNI 21 g x 1 1/2"
UNI 21 g x 1 1/2"
L UNI 7 1/2 PA
UE UNI N7
UNI
UNI
UNI 15g
PROCEDIMIEN
IND EJE
S DIRECTO (3
3 3
1 1
1 1
R,ART)
EALIZAN A
T
N
SUB COM
NOMBRE IND
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
APODERAD
ento y/o Farmacia y/o NOMBRES Y
DNI o CE D
DIAGNOSTICO
1 76805ECO. OBSTETRICA
1 76775ECOGRAF. RENAL
76830ECOGRAF. TV
1 10.2 76870ECO. PRSTATA
86701 VIH+1 ANTICUERPOS
71010 TORAX FRONTAL
59409 PARTO VAGINAL SOLAM
90471 ADMINISTRACION DE IN
90782 INYECTABLES TERAPE
90780 INFUSION INTRAVENOS
88041 PAPANICOLAO
99382 control
86430 FACTOR REUMATOIDE
82247 BILIRRUBINAS TOTAL Y
COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS)
EJE DX CDIGO
RADO
RADO X
OS
NOMBRE FF
DIONA AMP
INA CLORHIDRATO UNG
ONA FCO
ONA TAB
UTILBROMURO TAB
UTILBROMURO AMP
CLORHIDRATO CDE
NO SUS
NO TAB
OL SUS
L SODICO AMP
O TAB
ANTOINA TAB
L TAB
INY
MOL SOL
MOL JBE
MOL TAB
NA TAB
NA TAB
TAB
TAB
OL SULFATO JBE
REHIDRATACION ORAL PLB
OL TAB
RURO AMP
MIDA SOL
AZONA + TRIMETOPRIMA SUS
AZONA + TRIMETOPRIMA TAB
AZONA + TRIMETOPRIMA TAB
ERROSO JBE
TO DE MICRONUTRIENTES SB1
E 200000 UI TAB
ALMITATO 100000 UI TAB
RIOS
NOMBRE PR
YESO UNID
STICA UNID
STICA UNID
HIEROFILICO UNID
E GASA 5CM X 5CM UNID
VENOCLISIS UNID
TGUT CROMICO UNID
NTRAVENOSO (ABBOCAT) 18 G UNID
L MONOFILAMENTE 75CM UNID
TIVA PARA ORINA UNID
BORATORIO
NOMBRE
76700ECO. ABDOMINAL
UMATOIDE
AS TOTAL Y FRACCIONADAS
ENTOS)
NOMBRE
ACA MARILUZ
MATO DE ATENCIN N
10 mg/ml x 1ml
1 g/100g (1%)
sus 50mg/5ml 60ml
100 mg
10 mg
20 mg
20 mg/ml X 1.8ml
100 mg/5 ml x 60ml
400 mg
100mg/5 mL
1 gx 2 ml
500 mg
100 mg
20 mg
10 UI
100 mg/ml x 60ml
120 mg/5 mL x 60 mL
500 mg
5 mg
50 mg
150mg
300 mg
2 mg/5ml X 60ml
20.5 g/L
4mg
(0.9%) O 1l
150 mg/ml x 15ml
200mg mg/5mL x 60
400 mg + 80 mg
800 mg + 160 mg
15mg Fe/5mL x 180 mL
12.5 mg Fe
200000 UI
100000 UI
6" X 5 yd
6" X 5 yd
4" X 5 yd
3/0 1/2 CR 30
IND EJE DX
1 1 1
IND EJE DX
ACION DE MICRONUTRIENTES
DX
SOLO SI SE INDICA ADMINISTR
LAMENTE CUANDO SE EJECUTA VACUNAS RES
SO
RES
DEL AS
IDENTIFICACIN CDIGO DE AFILIADO / INSCRITO SIS
TDI N DOCUMENTO DE IDENTIDAD DISA COMP NMERO
CONCE
COBERTURA EXTRAORDINARIA
DEL DESTINO D
REF
ALTA X CITADO X HOSPITALIZADO
EMERGENCIA CONSULTA EXTERNA
004
ADULTO M
1
EVALUACIN
01
18
VACAM
EVALUACIN
12.5 76.3
401
018
VACAM
INTEGRAL
304
120
307
CPN (N) (SEM) (N) NUTRICIONAL
EDAD IMC A. SUPLEM.
005
306
014
310
305 APGAR 1 5
GESTACIONAL (Kg/M2) MICRONUTR.
PROFILAXIS PAB CONSEJERIA
013
010
309
015
ALTURA UTERINA
OCULAR (cm) INTEGRAL
CORTE TARDIO DE EEDP/TA / si/n ENF. CONGNITA
408
409
400
021
PARTO VERTICAL CORDN(2 a 3 min) TEPSI SECUELAS DE NA
o
CONTROL ADMINISTRACION DE BAJO PESO AL
209
311
020
PUERPERIO VITAMINA K NACER
ADMINISTRACIN PREMATURO AL
303
019
OXITOCINA NACER
D
N DESCRIPCIN
1 CONTROL DE SALUD DE RUTINA DEL NIO
2
3
4
5
6
7
8
TABLECIMIENTO DE SALUD
SS. QUE REALIZA LA ATENCIN RECONSIDERACIN
N de formato de atencin para reco
O DE SALUD MONETRREY
ASEGURADO / USUARIO
SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
C.RN INSTITUCIN
COD. SEGURO
118 DE ALTA
DE CORTE ADMINISTRATIVO
NCEPTO PRESTACIONAL
CARTA DE GARANTIA SEPELIO
utorizacin TRASLADO
NATIMUERTO OBITO
onto S/.
VACUNAS N DE DOSIS
LTO MAYOR ASIGNACIN POR ALIMENTACIN
102
405
211
BCG INFLUENZ A
N FAMI.DE GEST/PUERP.
04
ACAM
N FAMI.DE GEST/PUERP.
404
ACAM
EN CASA MATERNA
117
121
126
DPT PAROTID A
ESCENTE / JOVEN / ADULTO / ADULTO MAYOR
ERIA X
SI SI
012
313
122
208
REFUERZO APO RUBEOLA A
ONAL NO NO
LEM. SI SI
011
314
127
105
TAMIZAJE ASA ROTAVI
UTR. NO NO
ERIA SI CONSEJERIA SI
308
125
007
SPR DT/ADULT
RAL NO PP.FF. NO
NITA/ SI LAC. MATERNA SI
002
317
316
SR IPV
DE NAC. X
NO EXCLUSIVA NO
SO AL SI SI
302
315
124
R X
NO
PSICOPROFILAXIS
NO
HVB PENTA
RO AL SI TAMIZAJE DE SALUD X
NORM GRUPO DE GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD.
407
DIAGNSTICOS
INGRESO
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO
P X
D R Z001 D
P D R D
P D R D
P D R D
P D R D
P D R D
P D R D
P D R D
N RNE E
7. TRABAJADORA 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXLIAR DE ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO X
SECCIN TURNO
RECONSIDERACIN
N de formato de atencin para reconsideracin
OTROS NOMBRES
LUANA
ETNIA
80
HOSPITALIZACIN
AO
SEPELIO
OTRO
CORTE ADMINISTRATIVO
VACUNAS N DE DOSIS
ANTIAMARILICA
ANTINEUMOC
ANTITETANICA
VACUNAS
COMPLETAS PARA LA
EDAD
GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD. SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD
5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO
DEPENDIENTES
EGRESO
TIPO DX CIE - 10
D R
D R
D R
D R
D R
D R
D R
D R
N DE COLEGITURA
11111
EGRESADO
ENFERMERIA 12. AUXLIAR DE ENFERMERIA 13. OTRO
S A SU ESTABLECIMIENTO
TERAPEUTICA, INSUM
CDIGO
NOMBRE
SISMED
03513 ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO
08008 AGUA DESTILADA
00259 ALBENDAZOL
00269 ALBENDAZOL
18091 ALUMINIO HIDROXIDO + MAGNESIO HIDROXIDO
00627 AMIKACINA (COMO SULFATO)
00794 AMOXICILINA
00807 AMOXICILINA
00808 AMOXICILINA
00830 AMPICILINA SODICA
00834 AMPICILINA SODICA
01029 BENCILPENICIILINA PROCAINICA
01032 BENCILPENICIILINA SODICA
01043 BENZATINA BENCILPENICILINA
01053 BENZOATO DE BENCILIO
01210 BETAMETASONA
01626 CEFALEXINA
01636 CEFALEXINA
01684 CEFTRIAXONA SODICA
01846 CIPROFLOXACINO
02055 CLORANFENICOL
02031 CLORANFENICOLSUCCINATO SODICO
02132 CLORFENAMINA MALEATO
02149 CLORFENAMINA MALEATO
02128 CLORFENAMINA MALEATO
02319 CLOTRIMAZOL
02354 CLOTRIMAZOL
02654 DEXAMETASONA
02641 DEXAMETASONA FOSFATO
02788 DICLOFENACO
02830 DICLOXACILINA (COMO SAL SODICA)
02835 DICLOXACILINA (COMO SAL SODICA)
02836 DICLOXACILINA
02884 DIMENHIDRINATO
03018 DOXICICLINA
03078 ENALAPRIL MALEATO
03182 ERITROMICINA
03191 ERITROMICINA
CDIGO NOMBRE
15779 CEPILLO DENTAL PARA NIOS
PASTAS DENTRIFICAS PARA LIMPIEZA DE DIEN
26943
PARA NIOS
16656 JERINGA DESCARTABLE 1MLCON AGUJA 25
16657 JERINGA DESCARTABLE 3ML CON AGUJA
11370 JERINGA DESCARTABLE 5ML CON AGUJA
16570 GUANTE QUIRURG. DESCARTABLE ESTERIL
16571 GUANTE QUIRURG. ESTERIL CON EMPAQUE
19029 AGUJA DENTAL LARGA
10554 CLAMP UMBILICAL DESCARTABLE
16599 HOJA DE BISTURI DESCARTABLE
CDIGO NOMBRE
EXAMEN DE PARSITOS Y HUEVOS POR FROTI
87177
MUESTRAS)
87177C TEST DE GRAHAM
85013 HEMATOCRITO
85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA
86592 TEST CUALITATIVO PARA SIFILIS (VDRL,RPR,AR
82042 PROTEINURIA 12 Y 24HR
81005 EXAMEN COMPLETO DE ORINA
85031 HEMOGRAMA COMPLETA 3RA GENERACION
82947B GLUCOSA
86899 GRUPO SANGUINEO Y FACTOR RH
92015 REFRACCIN Y EDICIN DE LA VISIN
99411 ESTIMULACIN TEMPRANA
99403 CONSEJERIA NUTRICIONAL
99402 CONSEJERIA Y PLANIFICACION FAMILIAR
CDIGO NOM
D1110 PROFILAXIS DENTAL EN ADULTO
D1120 PROFILAXIS DENTAL EN NIOS
D1203 APLICACIN TOPICA DE FLUOR EN NIOS, SIN
D1204 APLICACIN TOPICA DE FLUOR EN ADULTOS IN
D1205 APLICACIN TOPICO DE FLUOR EN ADULTOS S
PRO
FF CONCENTR PRES
TAB 400ug+60mg Fe
AMP 400 ug + 60 mg
FCO SUS 100mg/5 ml
TAB 200 mg
XIDO SUS. 200mg/5mL x 60 mL
AMP 500 mg/2 ml
SUS. 250mg/5mL x 60 mL
TAB 250 Mg
TAB 500 Mg
AMP 1g
AMP 500 mg
AMP 1000000 UI
AMP 1000000 UI
AMP 1200000 UI
LOC LOC 25 % 60mL
CRM 50 mg/100 g x 60g
SUS 250mg/5mLx 120mL
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 500 mg
TAB 500 mg
AMP 1g
JBE 2 mg/5 mL X 120mL
TAB 4 mg
AMP 10 mg/1 ml
CRM 1 g/100 g x 20g
OVU 500 mg
TAB 0.5 mg
AMP 4 mg/ml x 1mL
AMP 25 mg/ml x 3mL
SUS 250 mg/Ml X 60 Ml
TAB 250mg
TAB 500mg
AMP 50 mg/5mL
TAB 100 mg
TAB 10mg
SUS 250 mg/5mL x 60 Ml
TAB 500mg
DISP
PR CARACT PRES
IENTES
Tbo 90g
5 UNI 25 g x 5/8"
UNI 21 g x 1 1/2"
UNI 21 g x 1 1/2"
L UNI 7 1/2 PA
UE UNI N7
UNI
UNI
UNI 15g
PROCEDIMIE
IND EJE
ROTIS DIRECTO (3
1 1
R,ART)
SUB CO
NOMBRE IND
SIN PROFILAXIS DENTAL
OS INCLUIDO PROF. DENTAL
OS SIN PROFILAXIS DENTAL
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
APODERAD
ento y/o Farmacia y/o NOMBRES Y
DNI o CE D
DIAGNOSTICO
76775ECOGRAF. RENAL
76830ECOGRAF. TV
1 12.5 76870ECO. PRSTATA
86701 VIH+1 ANTICUERPOS
71010 TORAX FRONTAL
59409 PARTO VAGINAL SOLAM
90471 ADMINISTRACION DE IN
90782 INYECTABLES TERAPE
90780 INFUSION INTRAVENOS
88041 PAPANICOLAO
99382 control
86430 FACTOR REUMATOIDE
82247 BILIRRUBINAS TOTAL Y
UB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS)
EJE DX CDIGO
D3110 RECUBRIMIENTO PULP
41720 TRATAMIENTO RESTAU
41708 EXTRACCION DENTAL S
99255 EXAMEN BUCAL + 9778
TJ001 DESTARTRAJE
OBSERVACIONES
RADO
RADO X
NTOS
NOMBRE FF
DIONA AMP
INA CLORHIDRATO UNG
ONA FCO
ONA TAB
UTILBROMURO TAB
UTILBROMURO AMP
CLORHIDRATO CDE
NO SUS
NO TAB
OL SUS
L SODICO AMP
O TAB
ANTOINA TAB
L TAB
INY
MOL SOL
MOL JBE
MOL TAB
NA TAB
NA TAB
TAB
TAB
OL SULFATO JBE
REHIDRATACION ORAL PLB
OL TAB
RURO AMP
MIDA SOL
AZONA + TRIMETOPRIMA SUS
AZONA + TRIMETOPRIMA TAB
AZONA + TRIMETOPRIMA TAB
ERROSO JBE
TO DE MICRONUTRIENTES SB1
E 20000 UI TAB
ROGESTERONA ACETATO AMP
ARIOS
NOMBRE PR
YESO UNID
STICA UNID
STICA UNID
HIEROFILICO UNID
E GASA 5CM X 5CM UNID
VENOCLISIS UNID
TGUT CROMICO UNID
NTRAVENOSO (ABBOCAT) 18 G UNID
L MONOFILAMENTE 75CM UNID
TIVA PARA ORINA UNID
ABORATORIO
NOMBRE
76700ECO. ABDOMINAL
UMATOIDE
AS TOTAL Y FRACCIONADAS
IENTOS)
NOMBRE
ENTO PULPAR DIRECTO
TO RESTAURADORES(INCLUYE MATE)
ON DENTAL SIMPLE
UCAL + 97782 FISIOTERAPIA ESTOMAT.
AJE
ACA MARILUZ
RMATO DE ATENCIN N
6" X 5 yd
4" X 5 yd
2/0 C/A 1/2 35mmx70
3/0 1/2 CR 30
IND EJE DX
1 1 1
IND EJE DX
Huella Digital del
Asegurado o Apoderad
DX
DX
RES
RES
CDIGO
NOMBRE
SISMED
03513 ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO
08008 AGUA DESTILADA
00259 ALBENDAZOL
00269 ALBENDAZOL
18091 ALUMINIO HIDROXIDO + MAGNESIO HIDROXIDO
00627 AMIKACINA (COMO SULFATO)
00794 AMOXICILINA
00807 AMOXICILINA
00808 AMOXICILINA
00830 AMPICILINA SODICA
00834 AMPICILINA SODICA
01029 BENCILPENICIILINA PROCAINICA
01032 BENCILPENICIILINA SODICA
01043 BENZATINA BENCILPENICILINA
01053 BENZOATO DE BENCILIO
01210 BETAMETASONA
01626 CEFALEXINA
01636 CEFALEXINA
01684 CEFTRIAXONA SODICA
01846 CIPROFLOXACINO
02055 CLORANFENICOL
02031 CLORANFENICOLSUCCINATO SODICO
02132 CLORFENAMINA MALEATO
02149 CLORFENAMINA MALEATO
02128 CLORFENAMINA MALEATO
02319 CLOTRIMAZOL
02354 CLOTRIMAZOL
02654 DEXAMETASONA
02641 DEXAMETASONA FOSFATO
02788 DICLOFENACO
02830 DICLOXACILINA (COMO SAL SODICA)
02835 DICLOXACILINA (COMO SAL SODICA)
02836 DICLOXACILINA
02884 DIMENHIDRINATO
03018 DOXICICLINA
03078 ENALAPRIL MALEATO
03182 ERITROMICINA
03191 ERITROMICINA
CDIGO NOMBRE
15779 CEPILLO DENTAL PARA NIOS
PASTAS DENTRIFICAS PARA LIMPIEZA DE DIEN
26943
PARA NIOS
16656 JERINGA DESCARTABLE 1MLCON AGUJA 25
16657 JERINGA DESCARTABLE 3ML CON AGUJA
11370 JERINGA DESCARTABLE 5ML CON AGUJA
16570 GUANTE QUIRURG. DESCARTABLE ESTERIL
16571 GUANTE QUIRURG. ESTERIL CON EMPAQUE
19029 AGUJA DENTAL LARGA
10554 CLAMP UMBILICAL DESCARTABLE
16599 HOJA DE BISTURI DESCARTABLE
CDIGO NOMBRE
EXAMEN DE PARSITOS Y HUEVOS POR FROTI
87177
MUESTRAS)
87177C TEST DE GRAHAM
85013 HEMATOCRITO
85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA
86592 TEST CUALITATIVO PARA SIFILIS (VDRL,RPR,AR
82042 PROTEINURIA 12 Y 24HR
81005 EXAMEN COMPLETO DE ORINA
85031 HEMOGRAMA COMPLETA 3RA GENERACION
82947B GLUCOSA
86899 GRUPO SANGUINEO Y FACTOR RH
92015 REFRACCIN Y EDICIN DE LA VISIN
99411 ESTIMULACIN TEMPRANA
99403 CONSEJERIA NUTRICIONAL
99402 CONSEJERIA Y PLANIFICACION FAMILIAR
CDIGO NOM
D1110 PROFILAXIS DENTAL EN ADULTO
D1120 PROFILAXIS DENTAL EN NIOS
D1203 APLICACIN TOPICA DE FLUOR EN NIOS, SIN
D1204 APLICACIN TOPICA DE FLUOR EN ADULTOS IN
D1205 APLICACIN TOPICO DE FLUOR EN ADULTOS S
PRO
FF CONCENTR PRES
TAB 400ug+60mg Fe
AMP 400 ug + 60 mg
FCO SUS 100mg/5 ml
TAB 200 mg
XIDO SUS. 200mg/5mL x 60 mL
AMP 500 mg/2 ml
SUS. 250mg/5mL x 60 mL
TAB 250 Mg
TAB 500 Mg
AMP 1g
AMP 500 mg
AMP 1000000 UI
AMP 1000000 UI
AMP 1200000 UI
LOC LOC 25 % 60mL
CRM 50 mg/100 g x 60g
SUS 250mg/5mLx 120mL
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 500 mg
TAB 500 mg
AMP 1g
JBE 2 mg/5 mL X 120mL
TAB 4 mg
AMP 10 mg/1 ml
CRM 1 g/100 g x 20g
OVU 500 mg
TAB 0.5 mg
AMP 4 mg/ml x 1mL
AMP 25 mg/ml x 3mL
SUS 250 mg/Ml X 60 Ml
TAB 250mg
TAB 500mg
AMP 50 mg/5mL
TAB 100 mg
TAB 10mg
SUS 250 mg/5mL x 60 Ml
TAB 500mg
DISPO
PR CARACT PRES
IENTES
Tbo 90g
5 UNI 25 g x 5/8"
UNI 21 g x 1 1/2"
UNI 21 g x 1 1/2"
L UNI 7 1/2 PA
UE UNI N7
UNI
UNI
UNI 15g
PROCEDIMIE
IND EJE
ROTIS DIRECTO (3
1 1
R,ART)
SUB CO
NOMBRE IND
SIN PROFILAXIS DENTAL
OS INCLUIDO PROF. DENTAL
OS SIN PROFILAXIS DENTAL
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
APODERAD
ento y/o Farmacia y/o NOMBRES Y
DNI o CE D
DIAGNOSTICO
76805ECO. OBSTETRICA
76775ECOGRAF. RENAL
76830ECOGRAF. TV
1 12.5 76870ECO. PRSTATA
86701 VIH+1 ANTICUERPOS
71010 TORAX FRONTAL
59409 PARTO VAGINAL SOLAM
90471 ADMINISTRACION DE IN
90782 INYECTABLES TERAPE
90780 INFUSION INTRAVENOS
88041 PAPANICOLAO
99382 control
86430 FACTOR REUMATOIDE
82247 BILIRRUBINAS TOTAL Y
B COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS)
EJE DX CDIGO
D3110 RECUBRIMIENTO PULP
41720 TRATAMIENTO RESTAU
41708 EXTRACCION DENTAL S
99255 EXAMEN BUCAL + 9778
TJ001 DESTARTRAJE
OBSERVACIONES
RADO
RADO X
NTOS
NOMBRE FF
DIONA AMP
INA CLORHIDRATO UNG
ONA FCO
ONA TAB
UTILBROMURO TAB
UTILBROMURO AMP
CLORHIDRATO CDE
NO SUS
NO TAB
OL SUS
L SODICO AMP
O TAB
ANTOINA TAB
L TAB
INY
MOL SOL
MOL JBE
MOL TAB
NA TAB
NA TAB
TAB
TAB
OL SULFATO JBE
REHIDRATACION ORAL PLB
OL TAB
RURO AMP
MIDA SOL
AZONA + TRIMETOPRIMA SUS
AZONA + TRIMETOPRIMA TAB
AZONA + TRIMETOPRIMA TAB
ERROSO JBE
TO DE MICRONUTRIENTES SB1
E 20000 UI TAB
ROGESTERONA ACETATO AMP
ARIOS
NOMBRE PR
YESO UNID
STICA UNID
STICA UNID
HIEROFILICO UNID
E GASA 5CM X 5CM UNID
VENOCLISIS UNID
TGUT CROMICO UNID
NTRAVENOSO (ABBOCAT) 18 G UNID
L MONOFILAMENTE 75CM UNID
TIVA PARA ORINA UNID
ABORATORIO
NOMBRE
76700ECO. ABDOMINAL
UMATOIDE
AS TOTAL Y FRACCIONADAS
IENTOS)
NOMBRE
ENTO PULPAR DIRECTO
TO RESTAURADORES(INCLUYE MATE)
ON DENTAL SIMPLE
UCAL + 97782 FISIOTERAPIA ESTOMAT.
AJE
ACA MARILUZ
RMATO DE ATENCIN N
6" X 5 yd
4" X 5 yd
2/0 C/A 1/2 35mmx70
3/0 1/2 CR 30
IND EJE DX
1 1 1
IND EJE DX
Huella Digital del
Asegurado o Apoderad
DX
CO ES POR DESNUTRICION .
DX
SOLO SI SE DIAGNOSTIC
RES
RES
DEL AS
IDENTIFICACIN CDIGO DE AFILIADO / INSCRITO SIS
TDI N DOCUMENTO DE IDENTIDAD DISA COMP NMERO
CONCE
COBERTURA EXTRAORDINARIA
DEL DESTINO
REF
ALTA X CITADO X HOSPITALIZADO
EMERGENCIA CONSULTA EXTERNA
004
ADULTO M
1
EVALUACIN
9.5 97.3
01
18
VACAM
EVALUACIN
9.5 97.3
401
018
VACAM
INTEGRAL
304
120
307
CPN (N) (SEM) (N) NUTRICIONA
EDAD IMC A. SUPLEM.
005
014
310
306
305 APGAR 1 5
GESTACIONAL (Kg/M2) MICRONUTR
PROFILAXIS PAB CONSEJERIA
013
010
309
015
ALTURA UTERINA
OCULAR (cm) INTEGRAL
CORTE TARDIO DE EEDP/TA / ENF. CONGNITA
X
408
409
400
021
PARTO VERTICAL CORDN(2 a 3 min) TEPSI SECUELAS DE NA
CONTROL ADMINISTRACION DE BAJO PESO AL
209
311
020
PUERPERIO VITAMINA K NACER
ADMINISTRACIN PREMATURO A
303
019
OXITOCINA NACER
D
N DESCRIPCIN
1 CONTROL DE SALUD DE RUTINA DEL NIO
2
3
4
5
6
7
8
1
FORMATO NICO DE ATENCIN - FUA
O DE FORMATO INSTITUCIN QUE ATIENDE / INSTITUCIN EDUC
STABLECIMIENTO DE SALUD
E.SS. QUE REALIZA LA ATENCIN RECONSIDERACIN
N de formato de atencin para re
TRO DE SALUD MONETRREY
L ASEGURADO / USUARIO
O SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
C.RN INSTITUCIN
1 COD. SEGURO
PRIMER NOMBRE OTROS NOM
DAFNE LUAN
FECHA DE FALLECIMIENTO N DE HISTORIA CLNICA
MES AO
74956
FILIACIN/ INSCRIPCIN DEL RN 1
FILIACIN/ INSCRIPCIN DEL RN 2
FILIACIN/ INSCRIPCIN DEL RN 3
DE LA ATENCIN
CD. CD. PRESTACIN HOSPITALIZACIN
PRESTA. ADICIONAL (ES) FECHA DIA MES
DE INGRESO
119 DE ALTA
DE CORTE ADMINISTRATIVO
ONCEPTO PRESTACIONAL
CARTA DE GARANTIA SEPELIO
Autorizacin TRASLADO
NATIMUERTO OBITO
Monto S/.
VACUNAS N DE DOSIS
ULTO MAYOR ASIGNACIN POR ALIMENTACIN
102
405
211
BCG INFLUENZ
N FAMI.DE GEST/PUERP.
04
VACAM
N FAMI.DE GEST/PUERP.
404
VACAM
EN CASA MATERNA
117
121
126
DPT PAROTID
LESCENTE / JOVEN / ADULTO / ADULTO MAYOR
EJERIA X
SI SI
012
313
122
208
REFUERZO APO RUBEOLA
CIONAL NO NO
PLEM. SI SI
011
314
127
105
TAMIZAJE ASA ROTAVI
ONUTR. NO NO
EJERIA SI CONSEJERIA SI
308
125
007
SPR DT/ADULT
GRAL NO PP.FF. NO
NGNITA/ SI LAC. MATERNA SI
002
317
316
SR IPV
S DE NAC. X
NO EXCLUSIVA NO
ESO AL SI SI
302
315
124
PSICOPROFILAXIS HVB PENTA
CER X
NO NO
TURO AL SI TAMIZAJE DE SALUD X
NORM GRUPO DE GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABA
407
X
5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE S
CER NO MENTAL PAT. RIESGO HVB DEPENDIENTES
DIAGNSTICOS
INGRESO
TIPO DE DX CIE - 10 TI
P X
D R Z001 D
P D R D
P D R D
P D R D
P D R D
P D R D
P D R D
P D R D
N RNE
A 7. TRABAJADORA 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXLIAR DE ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO X
SECCIN TURNO
RECONSIDERACIN
N de formato de atencin para reconsideracin
OTROS NOMBRES
LUANA
ETNIA
80
HOSPITALIZACIN
MES AO
SEPELIO
OBITO OTRO
CORTE ADMINISTRATIVO
VACUNAS N DE DOSIS
211
ANTIAMARILICA
126
ANTINEUMOC
208
ANTITETANICA
VACUNAS
105
COMPLETAS PARA LA
EDAD
GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD. SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD
5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO
DEPENDIENTES
EGRESO
TIPO DX CIE - 10
D R
D R
D R
D R
D R
D R
D R
D R
N DE COLEGITURA
11111
EGRESADO
ENFERMERIA 12. AUXLIAR DE ENFERMERIA 13. OTRO
S A SU ESTABLECIMIENTO
M i ni s t e ri o
PER d e S a lu d Segu r o In teg ral d eSalu d
NMERO D
005 Consejera nutricional nios o nias en riesgo
desnutricin de 0 - 11 Aos
TOPES: DIA= 1 MES=4 AO=12 S/. 6.00 020 16
DEL ESTA
CDIGO RENAES DEL EE.SS. NOMBRE DEL EE.S
CENTRO DE PUESTO DE
HOSPITAL SALUD SALUD
CENTRO
X
PERSONAL QUE ATIENDE ATENCIN
LUGAR DE ATENCIN CDIGO REN
DEL EE.SS. X AMBULATORIA X
ITINERANTE INTRAMURAL X REFERENCIA
EQUIPO AISPED EXTRAMURAL EMERGENCIA
DEL A
IDENTIFICACIN CDIGO DE AFILIADO / INSCRITO S
TDI N DOCUMENTO DE IDENTIDAD DISA COMP NMERO
CONC
COBERTURA EXTRAORDINARIA
ADULT
1
EVALUACIN
01
18
VA
EVALUACIN
7.5 76.3
401
018
VA
INTEGRAL
304
120
307
CPN (N) (SEM) (N) NUTRICIO
IMC A. SUPLE
306
014
310
EDAD GESTACIONAL APGAR
305
1 5
(Kg/M2) MICRONU
PROFILAXIS PAB CONSEJE
013
309
015
ALTURA UTERINA
OCULAR (cm) INTEGR
CORTE TARDIO DE EEDP/TA / ENF. CONG
409
400
021
PARTO VERTICAL CORDN(2 a 3 min) TEPSI SECUELAS D
ADMINISTRACION DE BAJO PESO
311
020
CONTROL PUERPERIO VITAMINA K NACER
ADMINISTRACIN PREMATUR
019
OXITOCINA NACER
N DESCRIPCIN
1
CONSULTA PARA ATENCION Y SUPERVISION DE LA SALUD D
SANOS
2 PROBLEMAS RELACIONADOS CON LA DIETA Y HABITOS ALIM
3 OBESIDAD
4 DESNUTRICION PROTEICO CALORICO MODERADA
5 DESNUTRICION PROTEICO CALORICO SEVERA
6 ESTATURA ALTA
7 SOBREPESO
8 RETARDO DEL DESARROLLO DEBIDO A DESNUTRICION PROT
9 HISTORIA PERSONAL DE FACTORES DE RIESGO(HIPERTENSO
Familiares
N DE DNI NOMBRE D
27100680 FREDDY OMAR ROMAN RAMOS
STABLECIMIENTO DE SALUD
EE.SS. QUE REALIZA LA ATENCIN RECONSIDERACIN
N de formato de atencin para
RO DE SALUD MONTERREY
L ASEGURADO / USUARIO
TO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
C.RN INSTITUCIN
1 COD. SEGURO
005 DE ALTA
DE CORTE ADMINISTRATIVO
ONCEPTO PRESTACIONAL
CARTA DE GARANTIA SEPELIO
N Autorizacin TRASLADO
NATIMUERTO OBITO
Monto S/.
VACUNAS N DE DOSIS
ADULTO MAYOR ASIGNACIN POR ALIMENTACIN
102
405
211
BCG INFLUENZ
N FAMI.DE GEST/PUERP.
04
VACAM
404
N FAMI.DE GEST/PUERP.
VACAM
EN CASA MATERNA
117
121
126
DPT PAROTID
DOLESCENTE / JOVEN / ADULTO / ADULTO MAYOR
NSEJERIA X
SI SI
012
313
122
208
REFUERZO APO RUBEOLA
RICIONAL NO NO
SUPLEM. SI SI
011
314
127
105
TAMIZAJE ASA ROTAVI
RONUTR. NO NO
NSEJERIA SI CONSEJERIA SI
308
125
007
SPR DT/ADULT
TEGRAL NO PP.FF. NO
ONGNITA/ SI LAC. MATERNA SI
002
317
316
LAS DE NAC. NO EXCLUSIVA NO
SR IPV
O PESO AL SI SI
302
315
124
NACER NO
PSICOPROFILAXIS
NO
HVB PENTA
ATURO AL SI TAMIZAJE DE SALUD NORMX GRUPO DE GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRA
407
DIAGNSTICOS
INGRESO
TIPO DE DX CIE - 10
D DE OTROS NIOS O LACTANTES P X
D R Z762 D
ALIMENTARIOS INAPROPIADOS P X
D R Z724 R
P X
D R E669 D
P
X
D R E440 D
P
X
D R E43X D
P
X
D R E334 D
P X
D R E660 D
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO X
SECCIN TURNO
RECONSIDERACIN
N de formato de atencin para reconsideracin
OTROS NOMBRES
LUANA
ETNIA
80
HOSPITALIZACIN
MES AO
SEPELIO
OBITO OTRO
CORTE ADMINISTRATIVO
VACUNAS N DE DOSIS
211
ANTIAMARILICA
126
ANTINEUMOC
208
ANTITETANICA
VACUNAS
105
COMPLETAS PARA LA
EDAD
GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD. SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD
5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO
DEPENDIENTES
EGRESO
TIPO DX CIE - 10
D R < 1 AO
R R
EXCLUYEN
D R
LOS DX
TODOS
SON
TES
D R
D R
D R
D R
D R
D R
N DE COLEGITURA
11111
EGRESADO
ENFERMERIA 12. AUXLIAR DE ENFERMERIA 13. OTRO
A SU ESTABLECIMIENTO
TERAPEUTICA, INSUM
CDIGO
NOMBRE
SISMED
03513 ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO
08008 AGUA DESTILADA
00259 ALBENDAZOL
00269 ALBENDAZOL
18091 ALUMINIO HIDROXIDO + MAGNESIO HIDROXIDO
00627 AMIKACINA (COMO SULFATO)
00794 AMOXICILINA
00807 AMOXICILINA
00808 AMOXICILINA
00830 AMPICILINA SODICA
00834 AMPICILINA SODICA
01029 BENCILPENICIILINA PROCAINICA
01032 BENCILPENICIILINA SODICA
01043 BENZATINA BENCILPENICILINA
01053 BENZOATO DE BENCILIO
01210 BETAMETASONA
01626 CEFALEXINA
01636 CEFALEXINA
01684 CEFTRIAXONA SODICA
01846 CIPROFLOXACINO
02055 CLORANFENICOL
02031 CLORANFENICOLSUCCINATO SODICO
02132 CLORFENAMINA MALEATO
02149 CLORFENAMINA MALEATO
02128 CLORFENAMINA MALEATO
02319 CLOTRIMAZOL
02354 CLOTRIMAZOL
02654 DEXAMETASONA
02641 DEXAMETASONA FOSFATO
02788 DICLOFENACO
02830 DICLOXACILINA (COMO SAL SODICA)
02835 DICLOXACILINA (COMO SAL SODICA)
02836 DICLOXACILINA
02884 DIMENHIDRINATO
03018 DOXICICLINA
03078 ENALAPRIL MALEATO
03182 ERITROMICINA
03191 ERITROMICINA
CDIGO NOMBRE
CDIGO NOMBRE
EXAMEN DE PARSITOS Y HUEVOS POR FROTI
87177
MUESTRAS)
87177C TEST DE GRAHAM
85013 HEMATOCRITO
85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA
86592 TEST CUALITATIVO PARA SIFILIS (VDRL,RPR,AR
82042 PROTEINURIA 12 Y 24HR
81005 EXAMEN COMPLETO DE ORINA
85031 HEMOGRAMA COMPLETA 3RA GENERACION
82947B GLUCOSA
86899 GRUPO SANGUINEO Y FACTOR RH
92015 REFRACCIN Y EDICIN DE LA VISIN
99411 ESTIMULACIN TEMPRANA
99403 CONSEJERIA NUTRICIONAL
99402 CONSEJERIA Y PLANIFICACION FAMILIAR
CDIGO NOM
FF CONCENTR
TAB 400ug+60mg Fe
AMP 400 ug + 60 mg
FCO SUS 100mg/5 ml
TAB 200 mg
IDROXIDO SUS. 200mg/5mL x 60 mL
AMP 500 mg/2 ml
SUS. 250mg/5mL x 60 mL
TAB 250 Mg
TAB 500 Mg
AMP 1g
AMP 500 mg
AMP 1000000 UI
AMP 1000000 UI
AMP 1200000 UI
LOC LOC 25 % 60mL
CRM 50 mg/100 g x 60g
SUS 250mg/5mLx 120mL
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 500 mg
TAB 500 mg
AMP 1g
JBE 2 mg/5 mL X 120mL
TAB 4 mg
AMP 10 mg/1 ml
CRM 1 g/100 g x 20g
OVU 500 mg
TAB 0.5 mg
AMP 4 mg/ml x 1mL
AMP 25 mg/ml x 3mL
SUS 250 mg/Ml X 60 Ml
TAB 250mg
TAB 500mg
AMP 50 mg/5mL
TAB 100 mg
TAB 10mg
SUS 250 mg/5mL x 60 Ml
TAB 500mg
PR CARACT
DE DIENTES
Tbo 90g
L,RPR,ART)
ACION
N
1
IAR
S
NOMBRE
12798
12808
12806
10246
16533
10929
12018
10469
12219
12521
PROCEDIMIENTOS/ DIAGNSTICO POR IMGENES
EJE DX RES CDIGO
76805
76775
76830
76870
86701
71010
59409
90471
90782
90780
88041
80061
1 1 86430
82247
SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCED
D3110
41720
41708
99255
TJ001
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO X
APODERADO
NOMBRES Y APELLIDOS
MEDICAMENTOS
NOMBRE
FITOMENADIONA
TETRACICLINA CLORHIDRATO
FURAZOLIDONA
FURAZOLIDONA
HIOSCINA BUTILBROMURO
HIOSCINA BUTILBROMURO
LIDOCAINA CLORHIDRATO
IBUPROFENO
IBUPROFENO
MEBENDAZOL
METAMIZOL SODICO
NAPROXENO
NITROFURANTOINA
OMEPRAZOL
OXITOCINA
PARACETAMOL
PARACETAMOL
PARACETAMOL
PREDNISONA
PREDNISONA
RANITIDINA
RANITIDINA
SALBUTAMOL SULFATO
SALES DE REHIDRATACION ORAL
SAMBUTAMOL
SODIO CLORURO
SULFACETAMIDA
SULFAMETAZONA + TRIMETOPRIMA
SULFAMETAZONA + TRIMETOPRIMA
SULFAMETAZONA + TRIMETOPRIMA
SULFATO FERROSO
SUPLEMENTO DE MICRONUTRIENTES
RETINOL DE 20000 UI
MEDROXIPROGESTERONA ACETATO
CTOS SANITARIOS
NOMBRE
VENDA DE YESO
VENDA ELASTICA
VENDA ELASTICA
ALDODON HIEROFILICO
APOSITO DE GASA 5CM X 5CM
EQUIPO DE VENOCLISIS
SATURA CATGUT CROMICO
CATETER INTRAVENOSO (ABBOCAT) 18 G
NYLON AZUL MONOFILAMENTE 75CM
TIRA REACTIVA PARA ORINA
MGENES/ LABORATORIO
NOMBRE
NOMBRE
77946127
FORMATO DE ATENCIN N
FF CONCENTR PRES
PR CARACT PRES
UNID 6" X 5 yd
UNID 6" X 5 yd
UNID 4" X 5 yd
UNID
UNID
UNID
UNID 2/0 C/A 1/2 35mmx70
UNID
UNID 3/0 1/2 CR 30
UNID
IND EJE
OMINAL
MAMAS
PELVICA
ERA NIO
ES
STICO
IND EJE
Huella
Asegurad
ENTR DX
ENTR DX
DX RES
DX RES
NMERO D
007 Suplemento de micronutrientes de 0 - 4
DEL A
IDENTIFICACIN CDIGO DE AFILIADO / INSCRITO S
TDI N DOCUMENTO DE IDENTIDAD DISA COMP NMERO
CONC
COBERTURA EXTRAORDINARIA
Monto S/. Mo
DEL DESTINO
ALTA CITADO X HOSPITALIZADO
EMERGENCIA CONSULTA EXTE
ADULT
1
EVALUACIN
7.5 76.3
401
018
VA
INTEGRAL
7.5 76.3 INTEGRAL
VA
0
GESTANTE DEL RN GESTANTE / RN / NIO / ADOLES
EDAD GESTACIONAL RN CRED CONSEJE
304
120
307
CPN (N) (SEM) (N) NUTRICIO
IMC A. SUPLE
306
014
310
EDAD GESTACIONAL APGAR
305
1 5
(Kg/M2) MICRONU
PROFILAXIS PAB CONSEJE
013
309
015
ALTURA UTERINA
OCULAR (cm) INTEGR
CORTE TARDIO DE EEDP/TA / ENF. CONG
409
400
021
PARTO VERTICAL CORDN(2 a 3 min) TEPSI SECUELAS D
ADMINISTRACION DE BAJO PESO
311
020
CONTROL PUERPERIO VITAMINA K NACER
ADMINISTRACIN PREMATUR
019
OXITOCINA NACER
N DESCRIPCIN
1 OTRAS MEDIDAS PROFILACTICAS ESPECIFICADAS
2
3
4
5
6
7
8
N DE DNI NOMBRE D
27100680 FREDDY OMAR ROMAN RAMOS
L ASEGURADO / USUARIO
TO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
C.RN INSTITUCIN
1 COD. SEGURO
007 DE ALTA
DE CORTE ADMINISTRATIVO
ONCEPTO PRESTACIONAL
CARTA DE GARANTIA SEPELIO
N Autorizacin TRASLADO
NATIMUERTO OBITO
Monto S/.
VACUNAS N DE DOSI
ADULTO MAYOR ASIGNACIN POR ALIMENTACIN
102
405
BCG INFLUENZ
N FAMI.DE GEST/PUERP.
404
VACAM
EN CASA MATERNA
VACAM
EN CASA MATERNA
117
121
DPT PAROTID
DOLESCENTE / JOVEN / ADULTO / ADULTO MAYOR
NSEJERIA SI SI
012
313
122
REFUERZO APO RUBEOLA
RICIONAL NO NO
SUPLEM. X
SI SI
011
314
127
TAMIZAJE ASA ROTAVI
RONUTR. NO NO
NSEJERIA SI CONSEJERIA SI
308
125
007
SPR DT/ADULT
TEGRAL NO PP.FF. NO
CONGNITA/ SI LAC. MATERNA SI
002
317
316
SR IPV
LAS DE NAC. X
NO EXCLUSIVA NO
O PESO AL SI SI
302
315
124
NACER X
NO
PSICOPROFILAXIS
NO
HVB PENTA
MATURO AL SI TAMIZAJE DE SALUD X
NORM GRUPO DE GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TR
407
X
5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL 7. ESTUDIANTES
NACER NO MENTAL PAT. RIESGO HVB DEPENDIE
DIAGNSTICOS
INGRESO
TIPO DE DX CIE - 10
P X
D R Z298
P D R obligado
P D R
P D R
P D R
P D R
P D R
P D R
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO X
ECCIN TURNO
n para reconsideracin
N HOJA DE REF.
OS NOMBRES
LUANA
ETNIA
80
N
S AO
PELIO
TO OTRO
CORTE ADMINISTRATIVO
REFIERE / CONTRARREFIERE
DOSIS
211
ANTIAMARILICA
126
208 ANTINEUMOC
ANTITETANICA
VACUNAS
105
COMPLETAS PARA LA
EDAD
EGRESO
TIPO DX CIE - 10
D R
D R
D R
D R
D R
D R
D R
D R
N DE COLEGITURA
11111
EGRESADO
OTRO
CDIGO
NOMBRE
SISMED
03513 ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO
08008 AGUA DESTILADA
00259 ALBENDAZOL
00269 ALBENDAZOL
18091 ALUMINIO HIDROXIDO + MAGNESIO HIDROXIDO
00627 AMIKACINA (COMO SULFATO)
00794 AMOXICILINA
00807 AMOXICILINA
00808 AMOXICILINA
00830 AMPICILINA SODICA
00834 AMPICILINA SODICA
01029 BENCILPENICIILINA PROCAINICA
01032 BENCILPENICIILINA SODICA
01043 BENZATINA BENCILPENICILINA
01053 BENZOATO DE BENCILIO
01210 BETAMETASONA
01626 CEFALEXINA
01636 CEFALEXINA
01684 CEFTRIAXONA SODICA
01846 CIPROFLOXACINO
02055 CLORANFENICOL
02031 CLORANFENICOLSUCCINATO SODICO
02132 CLORFENAMINA MALEATO
02149 CLORFENAMINA MALEATO
02128 CLORFENAMINA MALEATO
02319 CLOTRIMAZOL
02354 CLOTRIMAZOL
02654 DEXAMETASONA
02641 DEXAMETASONA FOSFATO
02788 DICLOFENACO
02830 DICLOXACILINA (COMO SAL SODICA)
02835 DICLOXACILINA (COMO SAL SODICA)
02836 DICLOXACILINA
02884 DIMENHIDRINATO
03018 DOXICICLINA
03078 ENALAPRIL MALEATO
03182 ERITROMICINA
03191 ERITROMICINA
CDIGO NOMBRE
CDIGO NOMBRE
EXAMEN DE PARSITOS Y HUEVOS POR FROTI
87177
MUESTRAS)
87177C TEST DE GRAHAM
85013 HEMATOCRITO
85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA
86592 TEST CUALITATIVO PARA SIFILIS (VDRL,RPR,AR
82042 PROTEINURIA 12 Y 24HR
81005 EXAMEN COMPLETO DE ORINA
85031 HEMOGRAMA COMPLETA 3RA GENERACION
82947B GLUCOSA
86899 GRUPO SANGUINEO Y FACTOR RH
92015 REFRACCIN Y EDICIN DE LA VISIN
99411 ESTIMULACIN TEMPRANA
99403 CONSEJERIA NUTRICIONAL
99402 CONSEJERIA Y PLANIFICACION FAMILIAR
CDIGO NOM
FF CONCENTR
TAB 400ug+60mg Fe
AMP 400 ug + 60 mg
FCO SUS 100mg/5 ml
TAB 200 mg
IDROXIDO SUS. 200mg/5mL x 60 mL
AMP 500 mg/2 ml
SUS. 250mg/5mL x 60 mL
TAB 250 Mg
TAB 500 Mg
AMP 1g
AMP 500 mg
AMP 1000000 UI
AMP 1000000 UI
AMP 1200000 UI
LOC LOC 25 % 60mL
CRM 50 mg/100 g x 60g
SUS 250mg/5mLx 120mL
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 500 mg
TAB 500 mg
AMP 1g
JBE 2 mg/5 mL X 120mL
TAB 4 mg
AMP 10 mg/1 ml
CRM 1 g/100 g x 20g
OVU 500 mg
TAB 0.5 mg
AMP 4 mg/ml x 1mL
AMP 25 mg/ml x 3mL
SUS 250 mg/Ml X 60 Ml
TAB 250mg
TAB 500mg
AMP 50 mg/5mL
TAB 100 mg
TAB 10mg
SUS 250 mg/5mL x 60 Ml
TAB 500mg
PR CARACT
DE DIENTES
Tbo 90g
L,RPR,ART)
ACION
N
IAR
S
NOMBRE
12798
12808
12806
10246
16533
10929
12018
10469
12219
12521
PROCEDIMIENTOS/ DIAGNSTICO POR IMGENES
EJE DX RES CDIGO
76805
76775
76830
76870
86701
71010
59409
90471
90782
90780
88041
80061
86430
82247
SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCED
D3110
41720
41708
99255
TJ001
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO X
APODERADO
NOMBRES Y APELLIDOS
NOMBRE
FITOMENADIONA
TETRACICLINA CLORHIDRATO
FURAZOLIDONA
FURAZOLIDONA
HIOSCINA BUTILBROMURO
HIOSCINA BUTILBROMURO
LIDOCAINA CLORHIDRATO
IBUPROFENO
IBUPROFENO
MEBENDAZOL
METAMIZOL SODICO
NAPROXENO
NITROFURANTOINA
OMEPRAZOL
OXITOCINA
PARACETAMOL
PARACETAMOL
PARACETAMOL
PREDNISONA
PREDNISONA
RANITIDINA
RANITIDINA
SALBUTAMOL SULFATO
SALES DE REHIDRATACION ORAL
SAMBUTAMOL
SODIO CLORURO
SULFACETAMIDA
SULFAMETAZONA + TRIMETOPRIMA
SULFAMETAZONA + TRIMETOPRIMA
SULFAMETAZONA + TRIMETOPRIMA
SULFATO FERROSO
SUPLEMENTO DE MICRONUTRIENTES
SULFATO FERROSO
retinol opcional pero nunca solo
CTOS SANITARIOS
NOMBRE
VENDA DE YESO
VENDA ELASTICA
VENDA ELASTICA
ALDODON HIEROFILICO
APOSITO DE GASA 5CM X 5CM
EQUIPO DE VENOCLISIS
SATURA CATGUT CROMICO
CATETER INTRAVENOSO (ABBOCAT) 18 G
NYLON AZUL MONOFILAMENTE 75CM
TIRA REACTIVA PARA ORINA
MGENES/ LABORATORIO
NOMBRE
NOMBRE
77946127
FORMATO DE ATENCIN N
FF CONCENTR PRES
PR CARACT PRES
UNID 6" X 5 yd
UNID 6" X 5 yd
UNID 4" X 5 yd
UNID
UNID
UNID
UNID 2/0 C/A 1/2 35mmx70
UNID
UNID 3/0 1/2 CR 30
UNID
IND EJE
OMINAL
MAMAS
PELVICA
ERA NIO
ES
STICO
IND EJE
Huella
Asegurad
ENTR DX
1 1
30 1
1 1
ENTR DX
DX RES
DX RES
NMERO D
008 Profilaxis antiparasitaria
020 17
de 2 a 14 Aos
TOPES: DIA=1 MES=1 AO=2 s/. 4.00
DEL A
IDENTIFICACIN CDIGO DE AFILIADO / INSCRITO S
TDI N DOCUMENTO DE IDENTIDAD DISA COMP NMERO
CONC
COBERTURA EXTRAORDINARIA
Monto S/. Mo
DEL DESTINO
ALTA X CITADO X HOSPITALIZADO
EMERGENCIA CONSULTA EXTE
ADULT
1
EVALUACIN
01
18
VA
EVALUACIN
12.5 76.3
401
018
VA
INTEGRAL
304
120
307
CPN (N) (SEM) (N) NUTRICIO
IMC A. SUPLE
306
014
310
EDAD GESTACIONAL APGAR
305
1 5
(Kg/M2) MICRONU
PROFILAXIS PAB CONSEJE
013
309
015
ALTURA UTERINA
OCULAR (cm) INTEGR
CORTE TARDIO DE EEDP/TA / ENF. CONG
409
400
021
PARTO VERTICAL TEPSI SECUELAS D
CORDN(2 a 3 min)
ADMINISTRACION DE BAJO PESO
311
020
CONTROL PUERPERIO VITAMINA K NACER
ADMINISTRACIN PREMATUR
019
OXITOCINA NACER
N DESCRIPCIN
1 OTRAS MEDIDAS PROFILACTICAS ESPECIFICADAS
2
3
4
5
6
7
8
N DE DNI NOMBRE D
27100680 FREDDY OMAR ROMAN RAMOS
STABLECIMIENTO DE SALUD
EE.SS. QUE REALIZA LA ATENCIN RECONSIDERACIN
N de formato de atencin para
RO DE SALUD MONTERREY
L ASEGURADO / USUARIO
TO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
C.RN INSTITUCIN
1 COD. SEGURO
008 DE ALTA
DE CORTE ADMINISTRATIVO
ONCEPTO PRESTACIONAL
CARTA DE GARANTIA SEPELIO
N Autorizacin TRASLADO
NATIMUERTO OBITO
Monto S/.
VACUNAS N DE DOSIS
ADULTO MAYOR ASIGNACIN POR ALIMENTACIN
102
405
211
BCG INFLUENZ
N FAMI.DE GEST/PUERP.
04
VACAM
N FAMI.DE GEST/PUERP.
404
VACAM
EN CASA MATERNA
117
121
126
DPT PAROTID
DOLESCENTE / JOVEN / ADULTO / ADULTO MAYOR
NSEJERIA SI SI
012
313
122
208
REFUERZO APO RUBEOLA
RICIONAL NO NO
SUPLEM. SI SI
011
314
127
105
TAMIZAJE ASA ROTAVI
RONUTR. NO NO
NSEJERIA SI CONSEJERIA SI
308
125
007
SPR DT/ADULT
TEGRAL NO PP.FF. NO
ONGNITA/ SI LAC. MATERNA SI
002
317
316
LAS DE NAC. NO EXCLUSIVA NO
SR IPV
O PESO AL SI SI
302
315
124
NACER NO
PSICOPROFILAXIS
NO
HVB PENTA
ATURO AL SI TAMIZAJE DE SALUD X
NORM GRUPO DE GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRA
407
DIAGNSTICOS
INGRESO
TIPO DE DX CIE - 10
P X
D R Z298 D
P D R obligado D
P D R D
P D R D
P D R D
P D R D
P D R D
P D R D
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO X
SECCIN TURNO
RECONSIDERACIN
N de formato de atencin para reconsideracin
OTROS NOMBRES
LUANA
ETNIA
80
HOSPITALIZACIN
MES AO
SEPELIO
OBITO OTRO
CORTE ADMINISTRATIVO
VACUNAS N DE DOSIS
211
ANTIAMARILICA
126
ANTINEUMOC
208
ANTITETANICA
VACUNAS
105
COMPLETAS PARA LA
EDAD
GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD. SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD
5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO
DEPENDIENTES
EGRESO
TIPO DX CIE - 10
D R
D R
D R
D R
D R
D R
D R
D R
N DE COLEGITURA
11111
EGRESADO
ENFERMERIA 12. AUXLIAR DE ENFERMERIA 13. OTRO
A SU ESTABLECIMIENTO
TERAPEUTICA, INSUM
CDIGO
NOMBRE
SISMED
03513 ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO
08008 AGUA DESTILADA
00259 ALBENDAZOL
00269 ALBENDAZOL
18091 ALUMINIO HIDROXIDO + MAGNESIO HIDROXIDO
00627 AMIKACINA (COMO SULFATO)
00794 AMOXICILINA
00807 AMOXICILINA
00808 AMOXICILINA
00830 AMPICILINA SODICA
00834 AMPICILINA SODICA
01029 BENCILPENICIILINA PROCAINICA
01032 BENCILPENICIILINA SODICA
01043 BENZATINA BENCILPENICILINA
01053 BENZOATO DE BENCILIO
01210 BETAMETASONA
01626 CEFALEXINA
01636 CEFALEXINA
01684 CEFTRIAXONA SODICA
01846 CIPROFLOXACINO
02055 CLORANFENICOL
02031 CLORANFENICOLSUCCINATO SODICO
02132 CLORFENAMINA MALEATO
02149 CLORFENAMINA MALEATO
02128 CLORFENAMINA MALEATO
02319 CLOTRIMAZOL
02354 CLOTRIMAZOL
02654 DEXAMETASONA
02641 DEXAMETASONA FOSFATO
02788 DICLOFENACO
02830 DICLOXACILINA (COMO SAL SODICA)
02835 DICLOXACILINA (COMO SAL SODICA)
02836 DICLOXACILINA
02884 DIMENHIDRINATO
03018 DOXICICLINA
03078 ENALAPRIL MALEATO
03182 ERITROMICINA
03191 ERITROMICINA
CDIGO NOMBRE
CDIGO NOMBRE
EXAMEN DE PARSITOS Y HUEVOS POR FROTI
87177
MUESTRAS)
87177C TEST DE GRAHAM
85013 HEMATOCRITO
85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA
86592 TEST CUALITATIVO PARA SIFILIS (VDRL,RPR,AR
82042 PROTEINURIA 12 Y 24HR
81005 EXAMEN COMPLETO DE ORINA
85031 HEMOGRAMA COMPLETA 3RA GENERACION
82947B GLUCOSA
86899 GRUPO SANGUINEO Y FACTOR RH
92015 REFRACCIN Y EDICIN DE LA VISIN
99411 ESTIMULACIN TEMPRANA
99403 CONSEJERIA NUTRICIONAL
99402 CONSEJERIA Y PLANIFICACION FAMILIAR
CDIGO NOM
FF CONCENTR
TAB 400ug+60mg Fe
AMP 400 ug + 60 mg
FCO SUS 100mg/5 ml
TAB 200 mg
IDROXIDO SUS. 200mg/5mL x 60 mL
AMP 500 mg/2 ml
SUS. 250mg/5mL x 60 mL
TAB 250 Mg
TAB 500 Mg
AMP 1g
AMP 500 mg
AMP 1000000 UI
AMP 1000000 UI
AMP 1200000 UI
LOC LOC 25 % 60mL
CRM 50 mg/100 g x 60g
SUS 250mg/5mLx 120mL
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 500 mg
TAB 500 mg
AMP 1g
JBE 2 mg/5 mL X 120mL
TAB 4 mg
AMP 10 mg/1 ml
CRM 1 g/100 g x 20g
OVU 500 mg
TAB 0.5 mg
AMP 4 mg/ml x 1mL
AMP 25 mg/ml x 3mL
SUS 250 mg/Ml X 60 Ml
TAB 250mg
TAB 500mg
AMP 50 mg/5mL
TAB 100 mg
TAB 10mg
SUS 250 mg/5mL x 60 Ml
TAB 500mg
PR CARACT
DE DIENTES
Tbo 90g
L,RPR,ART)
ACION
N
IAR
S
NOMBRE
12798
12808
12806
10246
16533
10929
12018
10469
12219
12521
PROCEDIMIENTOS/ DIAGNSTICO POR IMGENES
EJE DX RES CDIGO
76805
76775
76830
76870
86701
71010
59409
90471
90782
90780
88041
80061
86430
82247
SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCED
D3110
41720
41708
99255
TJ001
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO X
APODERADO
NOMBRES Y APELLIDOS
NOMBRE
FITOMENADIONA
TETRACICLINA CLORHIDRATO
FURAZOLIDONA
FURAZOLIDONA
HIOSCINA BUTILBROMURO
HIOSCINA BUTILBROMURO
LIDOCAINA CLORHIDRATO
IBUPROFENO
IBUPROFENO
MEBENDAZOL
METAMIZOL SODICO
NAPROXENO
NITROFURANTOINA
OMEPRAZOL
OXITOCINA
PARACETAMOL
PARACETAMOL
PARACETAMOL
PREDNISONA
PREDNISONA
RANITIDINA
RANITIDINA
SALBUTAMOL SULFATO
SALES DE REHIDRATACION ORAL
SAMBUTAMOL
SODIO CLORURO
SULFACETAMIDA
SULFAMETAZONA + TRIMETOPRIMA
SULFAMETAZONA + TRIMETOPRIMA
SULFAMETAZONA + TRIMETOPRIMA
SULFATO FERROSO
SUPLEMENTO DE MICRONUTRIENTES
RETINOL DE 20000 UI
MEDROXIPROGESTERONA ACETATO
CTOS SANITARIOS
NOMBRE
VENDA DE YESO
VENDA ELASTICA
VENDA ELASTICA
ALDODON HIEROFILICO
APOSITO DE GASA 5CM X 5CM
EQUIPO DE VENOCLISIS
SATURA CATGUT CROMICO
CATETER INTRAVENOSO (ABBOCAT) 18 G
NYLON AZUL MONOFILAMENTE 75CM
TIRA REACTIVA PARA ORINA
MGENES/ LABORATORIO
NOMBRE
NOMBRE
77946127
FORMATO DE ATENCIN N
FF CONCENTR PRES
PR CARACT PRES
UNID 6" X 5 yd
UNID 6" X 5 yd
UNID 4" X 5 yd
UNID
UNID
UNID
UNID 2/0 C/A 1/2 35mmx70
UNID
UNID 3/0 1/2 CR 30
UNID
IND EJE
OMINAL
MAMAS
PELVICA
ERA NIO
ES
STICO
IND EJE
Huella
Asegurad
ENTR DX
1 1
ENTR DX
DX RES
DX RES
NMERO D
009 Atencin prenatal de 9 a 60 Aos
TOPES: DIA=1 MES=4 AO=13 s/. 10.00 020 16
DEL ESTA
CDIGO RENAES DEL EE.SS. NOMBRE DEL EE.S
CENTRO DE PUESTO DE
HOSPITAL
0000001704 SALUD SALUD
CENTRO
X
PERSONAL QUE ATIENDE ATENCIN
LUGAR DE ATENCIN CDIGO REN
DEL EE.SS. X AMBULATORIA X
ITINERANTE INTRAMURAL X REFERENCIA
EQUIPO AISPED EXTRAMURAL EMERGENCIA
DEL A
IDENTIFICACIN CDIGO DE AFILIADO / INSCRITO S
TDI N DOCUMENTO DE IDENTIDAD DISA COMP NMERO
PUERPERA 1 6 0 8 2 0 1 5 N AFIL
CONC
COBERTURA EXTRAORDINARIA
Monto S/. Mo
DEL DESTINO
ALTA CITADO X HOSPITALIZADO
EMERGENCIA CONSULTA EXTE
ADULT
1
EVALUACIN
89 163 100 70
401
018
VA
INTEGRAL
120
307
CPN (N) (SEM) (N) NUTRICIO
IMC A. SUPLE
30 306
014
310
EDAD GESTACIONAL 305 APGAR 1 5
(Kg/M2) MICRONU
PROFILAXIS PAB CONSEJE
29
013
309
015
ALTURA UTERINA
OCULAR (cm) INTEGR
CORTE TARDIO DE EEDP/TA / ENF. CONG
409
400
021
PARTO VERTICAL CORDN(2 a 3 min) TEPSI SECUELAS D
ADMINISTRACION DE BAJO PESO
311
020
CONTROL PUERPERIO VITAMINA K NACER
ADMINISTRACIN PREMATUR
019
OXITOCINA NACER
N DESCRIPCIN
1 SUPERVISION DE PRIMER EMBARAZO NORMAL
2 SUPERVISION DE OTROS EMBARAZOS NORMALES
3 SUPERVISION DE EMBARAZO NORMAL
4
5
6
7
8 SUPERVISION DE EMBARAZO DE ALTO RIESGO SIN OTRA ES
N DE DNI NOMBRE D
27100680 FREDDY OMAR ROMAN RAMOS
STABLECIMIENTO DE SALUD
EE.SS. QUE REALIZA LA ATENCIN RECONSIDERACIN
L ASEGURADO / USUARIO
TO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
C.RN INSTITUCIN
1 COD. SEGURO
DE LA ATENCIN
CD. CD. PRESTACIN HOSPITALIZACIN
S
PRESTA. ADICIONAL (ES) FECHA DIA MES
DE INGRESO
009 DE ALTA
DE CORTE ADMINISTRATIVO
ONCEPTO PRESTACIONAL
CARTA DE GARANTIA SEPELIO
N Autorizacin TRASLADO
NATIMUERTO OBITO
Monto S/.
VACUNAS N DE DOSIS
ADULTO MAYOR ASIGNACIN POR ALIMENTACIN
02
05
11
102
405
211
BCG INFLUENZ
404
N FAMI.DE GEST/PUERP.
VACAM
EN CASA MATERNA
117
121
126
DPT PAROTID
DOLESCENTE / JOVEN / ADULTO / ADULTO MAYOR
NSEJERIA X
SI SI
012
313
122
208
REFUERZO APO RUBEOLA
RICIONAL NO NO
SUPLEM. XSI SI
011
314
127
105
TAMIZAJE ASA ROTAVI
RONUTR. NO NO
NSEJERIA SI CONSEJERIA SI
308
125
007
SPR DT/ADULT
TEGRAL NO PP.FF. NO
ONGNITA/ SI LAC. MATERNA SI
002
317
316
LAS DE NAC. NO EXCLUSIVA NO
SR IPV
O PESO AL SI SI
302
315
124
NACER NO
PSICOPROFILAXIS
NO
HVB PENTA
ATURO AL SI TAMIZAJE DE SALUD X
NORM GRUPO DE GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRA
407
DIAGNSTICOS
INGRESO
TIPO DE DX CIE - 10
P X
D R Z340 D
P X
D R Z348 D
P X
D R Z349 D
P D R D
P D R D
P D R D
P D R D
ESPECIFICACION P X R Z35.9 D
N RNE
A 7. TRABAJADORA 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXLIAR DE ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
SECCIN TURNO
RECONSIDERACIN
OTROS NOMBRES
LUANA
ETNIA
80
HOSPITALIZACIN
MES AO
SEPELIO
OBITO OTRO
CORTE ADMINISTRATIVO
VACUNAS N DE DOSIS
11
211
ANTIAMARILICA
126
ANTINEUMOC
208
ANTITETANICA
VACUNAS
105
COMPLETAS PARA LA
EDAD
GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD. SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD
5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO
DEPENDIENTES
EGRESO
TIPO DX CIE - 10
D R
D R
D R
D R
D R
D R
D R
D R
N DE COLEGITURA
11111
EGRESADO
ENFERMERIA 12. AUXLIAR DE ENFERMERIA 13. OTRO
A SU ESTABLECIMIENTO
TERAPEUTICA, INSU
CDIGO
NOMBRE
SISMED
03513 ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO
0200 ACIDO FOLICO
00259 ALBENDAZOL
00269 ALBENDAZOL
ANTES D
18091 ALUMINIO HIDROXIDO + MAGNESIO HIDROXIDO
0200 AC
00627 AMIKACINA (COMO SULFATO) UG( 0.5M
00794 AMOXICILINA SULFATO
00807 AMOXICILINA
00808 AMOXICILINA
00830 AMPICILINA SODICA
00834 AMPICILINA SODICA
01029 BENCILPENICIILINA PROCAINICA
01032 BENCILPENICIILINA SODICA
01043 BENZATINA BENCILPENICILINA
01053 BENZOATO DE BENCILIO
01210 BETAMETASONA
01626 CEFALEXINA
01636 CEFALEXINA
01684 CEFTRIAXONA SODICA
01846 CIPROFLOXACINO
02055 CLORANFENICOL
02031 CLORANFENICOLSUCCINATO SODICO
02132 CLORFENAMINA MALEATO
02149 CLORFENAMINA MALEATO
02128 CLORFENAMINA MALEATO
02319 CLOTRIMAZOL
02354 CLOTRIMAZOL
02654 DEXAMETASONA
02641 DEXAMETASONA FOSFATO
02788 DICLOFENACO
02830 DICLOXACILINA (COMO SAL SODICA)
02835 DICLOXACILINA (COMO SAL SODICA)
02836 DICLOXACILINA
02884 DIMENHIDRINATO
03018 DOXICICLINA
03078 ENALAPRIL MALEATO
03182 ERITROMICINA
03191 ERITROMICINA
CDIGO NOMBRE
15779 CEPILLO DENTAL PARA NIOS
PASTAS DENTRIFICAS PARA LIMPIEZA DE DIEN
26943
PARA NIOS
16656 JERINGA DESCARTABLE 1MLCON AGUJA 25
16657 JERINGA DESCARTABLE 3ML CON AGUJA
11370 JERINGA DESCARTABLE 5ML CON AGUJA
16570 GUANTE QUIRURG. DESCARTABLE ESTERIL
16571 GUANTE QUIRURG. ESTERIL CON EMPAQUE
19029 AGUJA DENTAL LARGA
10554 CLAMP UMBILICAL DESCARTABLE
16599 HOJA DE BISTURI DESCARTABLE
CDIGO NOMBRE
EXAMEN DE PARSITOS Y HUEVOS POR FROTI
87177
MUESTRAS)
87177C TEST DE GRAHAM
85013 HEMATOCRITO
85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA
86592 TEST CUALITATIVO PARA SIFILIS (VDRL,RPR,AR
82042 PROTEINURIA 12 Y 24HR
81005 EXAMEN COMPLETO DE ORINA
85031 HEMOGRAMA COMPLETA 3RA GENERACION
82947B GLUCOSA
86899 GRUPO SANGUINEO Y FACTOR RH
92015 REFRACCIN Y EDICIN DE LA VISIN
99411 ESTIMULACIN TEMPRANA
99403 CONSEJERIA NUTRICIONAL
99402 CONSEJERIA Y PLANIFICACION FAMILIAR
CDIGO NOM
D1110 PROFILAXIS DENTAL EN ADULTO
D1120 PROFILAXIS DENTAL EN NIOS
D1203 APLICACIN TOPICA DE FLUOR EN NIOS, SIN
D1204 APLICACIN TOPICA DE FLUOR EN ADULTOS IN
D1205 APLICACIN TOPICO DE FLUOR EN ADULTOS S
FF CONCENTR
TAB 400ug+60mg Fe
TAB 500 ug (0.5 mg)
FCO SUS 100mg/5 ml
TAB 200 mg
NTES DE LAS 14 SEMANAS, ENTREGAR
IDROXIDO SUS. 200mg/5mL x 60 mL
200 ACIDO FOLICO TAB 500
G( 0.5MG), AMP 500 mg/2 ml
DESPUES 03513
ULFATO FERROSOSUS. 250mg/5mL x 60 mL
TAB 250 Mg
TAB 500 Mg
AMP 1g
AMP 500 mg
AMP 1000000 UI
AMP 1000000 UI
AMP 1200000 UI
LOC LOC 25 % 60mL
CRM 50 mg/100 g x 60g
SUS 250mg/5mLx 120mL
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 500 mg
TAB 500 mg
AMP 1g
JBE 2 mg/5 mL X 120mL
TAB 4 mg
AMP 10 mg/1 ml
CRM 1 g/100 g x 20g
OVU 500 mg
TAB 0.5 mg
AMP 4 mg/ml x 1mL
AMP 25 mg/ml x 3mL
SUS 250 mg/Ml X 60 Ml
TAB 250mg
TAB 500mg
AMP 50 mg/5mL
TAB 100 mg
TAB 10mg
SUS 250 mg/5mL x 60 Ml
TAB 500mg
PR CARACT
DE DIENTES
Tbo 90g
L,RPR,ART)
ACION
IAR
S
NOMBRE
OS, SIN PROFILAXIS DENTAL
DULTOS INCLUIDO PROF. DENTAL
DULTOS SIN PROFILAXIS DENTAL
12808
12806
10246
16533
10929
12018
10469
12219
12521
PROCEDIMIENTOS/ DIAGNSTICO POR IMGENES
EJE DX RES CDIGO
76805
76775
76830
76870
86701
71010
59409
90471
90782
90780
88041
80061
86430
82247
SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCED
IND EJE DX CDIGO
D3110
41720
41708
99255
TJ001
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO
NOMBRES Y APELLIDOS
MEDICAMENTOS
NOMBRE
FITOMENADIONA
TETRACICLINA CLORHIDRATO
FURAZOLIDONA
FURAZOLIDONA
HIOSCINA BUTILBROMURO
HIOSCINA BUTILBROMURO
LIDOCAINA CLORHIDRATO
IBUPROFENO
IBUPROFENO
MEBENDAZOL
METAMIZOL SODICO
NAPROXENO
NITROFURANTOINA
OMEPRAZOL
OXITOCINA
PARACETAMOL
PARACETAMOL
PARACETAMOL
PREDNISONA
PREDNISONA
RANITIDINA
RANITIDINA
SALBUTAMOL SULFATO
SALES DE REHIDRATACION ORAL
SAMBUTAMOL
SODIO CLORURO
SULFACETAMIDA
SULFAMETAZONA + TRIMETOPRIMA
SULFAMETAZONA + TRIMETOPRIMA
SULFAMETAZONA + TRIMETOPRIMA
SULFATO FERROSO
SUPLEMENTO DE MICRONUTRIENTES
RETINOL DE 20000 UI
MEDROXIPROGESTERONA ACETATO
CTOS SANITARIOS
NOMBRE
VENDA DE YESO
VENDA ELASTICA
VENDA ELASTICA
ALDODON HIEROFILICO
APOSITO DE GASA 5CM X 5CM
EQUIPO DE VENOCLISIS
SATURA CATGUT CROMICO
CATETER INTRAVENOSO (ABBOCAT) 18 G
NYLON AZUL MONOFILAMENTE 75CM
TIRA REACTIVA PARA ORINA
MGENES/ LABORATORIO
NOMBRE
77946127
FORMATO DE ATENCIN N
FF CONCENTR PRES
AMP 10 mg/ml x 1ml
UNG 1 g/100g (1%)
FCO sus 50mg/5ml 60ml
TAB 100 mg
TAB 10 mg
AMP 20 mg
CDE 20 mg/ml X 1.8ml
SUS 100 mg/5 ml x 60ml
TAB 400 mg
SUS 100mg/5 mL
AMP 1 gx 2 ml
TAB 500 mg
TAB 100 mg
TAB 20 mg
INY 10 UI
SOL 100 mg/ml x 60ml
JBE 120 mg/5 mL x 60 mL
TAB 500 mg
TAB 5 mg
TAB 50 mg
TAB 150mg
TAB 300 mg
JBE 2 mg/5ml X 60ml
PLB 20.5 g/L
TAB 4mg
AMP (0.9%) O 1l
SOL 150 mg/ml x 15ml
SUS 200mg mg/5mL x 60
TAB 400 mg + 80 mg
TAB 800 mg + 160 mg
JBE 15mg Fe/5mL x 180 mL
SB1 12.5 mg Fe
TAB 200000 UI
AMP 150mg/mL 1mL
PR CARACT PRES
UNID 6" X 5 yd
UNID 6" X 5 yd
UNID 4" X 5 yd
UNID
UNID
UNID
UNID 2/0 C/A 1/2 35mmx70
UNID
UNID 3/0 1/2 CR 30
UNID
IND EJE
OMINAL
MAMAS
PELVICA
ERA NIO
ES
STICO
IND EJE
)
Huella
Asegurad
ENTR DX
ENTR DX
DX RES
DX RES
Huella Digital del
Asegurado o Apoderado
M i ni s t e ri o
PER d e S a lu d Segu r o In teg ral d eSalu d
NMERO D
010 Atencin del puerperio normal de 9 A 60
DEL A
IDENTIFICACIN CDIGO DE AFILIADO / INSCRITO S
TDI N DOCUMENTO DE IDENTIDAD DISA COMP NMERO
CONC
COBERTURA EXTRAORDINARIA
Monto S/. Mo
2 1 DEL DESTINO
ALTA X CITADO X HOSPITALIZADO
EMERGENCIA CONSULTA EXTE
ADULT
1
EVALUACIN
89 163 100 70
01
18
VA
EVALUACIN
89 163 100 70
401
018
VA
INTEGRAL
304
120
307
CPN (N) (SEM) (N) NUTRICIO
IMC A. SUPLE
306
014
310
EDAD GESTACIONAL APGAR
305
1 5
(Kg/M2) MICRONU
PROFILAXIS PAB CONSEJE
20
013
309
015
ALTURA UTERINA
OCULAR (cm) INTEGR
CORTE TARDIO DE EEDP/TA / ENF. CONG
409
400
021
PARTO VERTICAL TEPSI SECUELAS D
CORDN(2 a 3 min)
ADMINISTRACION DE BAJO PESO
1
311
020
CONTROL PUERPERIO VITAMINA K NACER
CTROL 1: > =7das y < = 15 das
ADMINISTRACIN CTROL 2: > =21das y < = 42 das PREMATUR
019
OXITOCINA NACER
N DESCRIPCIN
1 SEGUIMIENTO POSTPARTO DE RUTINA
2
3
4
5
6
7
8
N DE DNI NOMBRE D
27100680 FREDDY OMAR ROMAN RAMOS
STABLECIMIENTO DE SALUD
EE.SS. QUE REALIZA LA ATENCIN RECONSIDERACIN
N de formato de atencin para
TRO DE SALUD MONTERREY
L ASEGURADO / USUARIO
TO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
C.RN INSTITUCIN
1 COD. SEGURO
010 DE ALTA
DE CORTE ADMINISTRATIVO
ONCEPTO PRESTACIONAL
CARTA DE GARANTIA SEPELIO
N Autorizacin TRASLADO
NATIMUERTO OBITO
Monto S/.
VACUNAS N DE DOSIS
ADULTO MAYOR ASIGNACIN POR ALIMENTACIN
102
405
211
BCG INFLUENZ
N FAMI.DE GEST/PUERP.
04
VACAM
N FAMI.DE GEST/PUERP.
404
VACAM
EN CASA MATERNA
117
121
126
DPT PAROTID
DOLESCENTE / JOVEN / ADULTO / ADULTO MAYOR
NSEJERIA X
SI SI
012
313
122
208
REFUERZO APO RUBEOLA
RICIONAL NO NO
SUPLEM. SI SI
011
314
127
105
TAMIZAJE ASA ROTAVI
RONUTR. NO NO
NSEJERIA SI CONSEJERIA SI
308
125
007
SPR DT/ADULT
TEGRAL NO PP.FF. NO
ONGNITA/ SI LAC. MATERNA SI
002
317
316
LAS DE NAC. NO EXCLUSIVA NO
SR IPV
O PESO AL SI SI
302
315
124
NACER NO
PSICOPROFILAXIS
NO
HVB PENTA
ATURO AL SI TAMIZAJE DE SALUD NORM GRUPO DE GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRA
X
407
DIAGNSTICOS
INGRESO
TIPO DE DX CIE - 10
P X
D R Z392 D
P D R D
P D R D
P D R D
P D R D
P D R D
P D R D
P D R D
N RNE
A 7. TRABAJADORA 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXLIAR DE ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
SECCIN TURNO
RECONSIDERACIN
N de formato de atencin para reconsideracin
OTROS NOMBRES
LUANA
ETNIA
80
HOSPITALIZACIN
MES AO
SEPELIO
OBITO OTRO
CORTE ADMINISTRATIVO
VACUNAS N DE DOSIS
211
ANTIAMARILICA
126
ANTINEUMOC
208
ANTITETANICA
VACUNAS
105
COMPLETAS PARA LA
EDAD
GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD. SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD
5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO
DEPENDIENTES
EGRESO
TIPO DX CIE - 10
D R
D R
D R
D R
D R
D R
D R
D R
N DE COLEGITURA
11111
EGRESADO
ENFERMERIA 12. AUXLIAR DE ENFERMERIA 13. OTRO
A SU ESTABLECIMIENTO
TERAPEUTICA, INSU
CDIGO
NOMBRE
SISMED
03513 ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO
08008 AGUA DESTILADA
00259 ALBENDAZOL
00269 ALBENDAZOL
18091 ALUMINIO HIDROXIDO + MAGNESIO HIDROXIDO
00627 AMIKACINA (COMO SULFATO)
00794 AMOXICILINA
00807 AMOXICILINA
00808 AMOXICILINA
00830 AMPICILINA SODICA
00834 AMPICILINA SODICA
01029 BENCILPENICIILINA PROCAINICA
01032 BENCILPENICIILINA SODICA
01043 BENZATINA BENCILPENICILINA
01053 BENZOATO DE BENCILIO
01210 BETAMETASONA
01626 CEFALEXINA
01636 CEFALEXINA
01684 CEFTRIAXONA SODICA
01846 CIPROFLOXACINO
02055 CLORANFENICOL
02031 CLORANFENICOLSUCCINATO SODICO
02132 CLORFENAMINA MALEATO
02149 CLORFENAMINA MALEATO
02128 CLORFENAMINA MALEATO
02319 CLOTRIMAZOL
02354 CLOTRIMAZOL
02654 DEXAMETASONA
02641 DEXAMETASONA FOSFATO
02788 DICLOFENACO
02830 DICLOXACILINA (COMO SAL SODICA)
02835 DICLOXACILINA (COMO SAL SODICA)
02836 DICLOXACILINA
02884 DIMENHIDRINATO
03018 DOXICICLINA
03078 ENALAPRIL MALEATO
03182 ERITROMICINA
03191 ERITROMICINA
CDIGO NOMBRE
15779 CEPILLO DENTAL PARA NIOS
PASTAS DENTRIFICAS PARA LIMPIEZA DE DIEN
26943
PARA NIOS
16656 JERINGA DESCARTABLE 1MLCON AGUJA 25
16657 JERINGA DESCARTABLE 3ML CON AGUJA
11370 JERINGA DESCARTABLE 5ML CON AGUJA
16570 GUANTE QUIRURG. DESCARTABLE ESTERIL
16571 GUANTE QUIRURG. ESTERIL CON EMPAQUE
19029 AGUJA DENTAL LARGA
10554 CLAMP UMBILICAL DESCARTABLE
16599 HOJA DE BISTURI DESCARTABLE
CDIGO NOMBRE
EXAMEN DE PARSITOS Y HUEVOS POR FROTI
87177
MUESTRAS)
87177C TEST DE GRAHAM
85013 HEMATOCRITO
85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA
86592 TEST CUALITATIVO PARA SIFILIS (VDRL,RPR,AR
82042 PROTEINURIA 12 Y 24HR
81005 EXAMEN COMPLETO DE ORINA
85031 HEMOGRAMA COMPLETA 3RA GENERACION
82947B GLUCOSA
86899 GRUPO SANGUINEO Y FACTOR RH
92015 REFRACCIN Y EDICIN DE LA VISIN
99411 ESTIMULACIN TEMPRANA
99403 CONSEJERIA NUTRICIONAL
99402 CONSEJERIA Y PLANIFICACION FAMILIAR
CDIGO NOM
D1110 PROFILAXIS DENTAL EN ADULTO
D1120 PROFILAXIS DENTAL EN NIOS
D1203 APLICACIN TOPICA DE FLUOR EN NIOS, SIN
D1204 APLICACIN TOPICA DE FLUOR EN ADULTOS IN
D1205 APLICACIN TOPICO DE FLUOR EN ADULTOS S
FF CONCENTR
TAB 400ug+60mg Fe
AMP 400 ug + 60 mg
FCO SUS 100mg/5 ml
TAB 200 mg
IDROXIDO SUS. 200mg/5mL x 60 mL
AMP 500 mg/2 ml
SUS. 250mg/5mL x 60 mL
TAB 250 Mg
TAB 500 Mg
AMP 1g
AMP 500 mg
AMP 1000000 UI
AMP 1000000 UI
AMP 1200000 UI
LOC LOC 25 % 60mL
CRM 50 mg/100 g x 60g
SUS 250mg/5mLx 120mL
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 500 mg
TAB 500 mg
AMP 1g
JBE 2 mg/5 mL X 120mL
TAB 4 mg
AMP 10 mg/1 ml
CRM 1 g/100 g x 20g
OVU 500 mg
TAB 0.5 mg
AMP 4 mg/ml x 1mL
AMP 25 mg/ml x 3mL
SUS 250 mg/Ml X 60 Ml
TAB 250mg
TAB 500mg
AMP 50 mg/5mL
TAB 100 mg
TAB 10mg
SUS 250 mg/5mL x 60 Ml
TAB 500mg
PR CARACT
DE DIENTES
Tbo 90g
L,RPR,ART)
ACION
IAR
S
NOMBRE
OS, SIN PROFILAXIS DENTAL
DULTOS INCLUIDO PROF. DENTAL
DULTOS SIN PROFILAXIS DENTAL
12808
12806
10246
16533
10929
12018
10469
12219
12521
PROCEDIMIENTOS/ DIAGNSTICO POR IMGENES
EJE DX RES CDIGO
76805
76775
76830
76870
86701
71010
59409
90471
90782
90780
88041
80061
86430
82247
SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCED
IND EJE DX CDIGO
D3110
41720
41708
99255
TJ001
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO
NOMBRES Y APELLIDOS
MEDICAMENTOS
NOMBRE
FITOMENADIONA
TETRACICLINA CLORHIDRATO
FURAZOLIDONA
FURAZOLIDONA
HIOSCINA BUTILBROMURO
HIOSCINA BUTILBROMURO
LIDOCAINA CLORHIDRATO
IBUPROFENO
IBUPROFENO
MEBENDAZOL
METAMIZOL SODICO
NAPROXENO
NITROFURANTOINA
OMEPRAZOL
OXITOCINA
PARACETAMOL
PARACETAMOL
PARACETAMOL
PREDNISONA
PREDNISONA
RANITIDINA
RANITIDINA
SALBUTAMOL SULFATO
SALES DE REHIDRATACION ORAL
SAMBUTAMOL
SODIO CLORURO
SULFACETAMIDA
SULFAMETAZONA + TRIMETOPRIMA
SULFAMETAZONA + TRIMETOPRIMA
SULFAMETAZONA + TRIMETOPRIMA
SULFATO FERROSO
SUPLEMENTO DE MICRONUTRIENTES
RETINOL DE 20000 UI
MEDROXIPROGESTERONA ACETATO
solo hospitales
CTOS SANITARIOS
NOMBRE
VENDA DE YESO
VENDA ELASTICA
VENDA ELASTICA
ALDODON HIEROFILICO
APOSITO DE GASA 5CM X 5CM
EQUIPO DE VENOCLISIS
SATURA CATGUT CROMICO
CATETER INTRAVENOSO (ABBOCAT) 18 G
NYLON AZUL MONOFILAMENTE 75CM
TIRA REACTIVA PARA ORINA
MGENES/ LABORATORIO
NOMBRE
ECO. OBSTETRICA 76700ECO. ABDOMINAL
77946127
FORMATO DE ATENCIN N
FF CONCENTR PRES
AMP 10 mg/ml x 1ml
UNG 1 g/100g (1%)
FCO sus 50mg/5ml 60ml
TAB 100 mg
TAB 10 mg
AMP 20 mg
CDE 20 mg/ml X 1.8ml
SUS 100 mg/5 ml x 60ml
TAB 400 mg
SUS 100mg/5 mL
AMP 1 gx 2 ml
TAB 500 mg
TAB 100 mg
TAB 20 mg
INY 10 UI
SOL 100 mg/ml x 60ml
JBE 120 mg/5 mL x 60 mL
TAB 500 mg
TAB 5 mg
TAB 50 mg
TAB 150mg
TAB 300 mg
JBE 2 mg/5ml X 60ml
PLB 20.5 g/L
TAB 4mg
AMP (0.9%) O 1l
SOL 150 mg/ml x 15ml
SUS 200mg mg/5mL x 60
TAB 400 mg + 80 mg
TAB 800 mg + 160 mg
JBE 15mg Fe/5mL x 180 mL
SB1 12.5 mg Fe
TAB 200000 UI
AMP 150mg/mL 1mL
PR CARACT PRES
UNID 6" X 5 yd
UNID 6" X 5 yd
UNID 4" X 5 yd
UNID
UNID
UNID
UNID 2/0 C/A 1/2 35mmx70
UNID
UNID 3/0 1/2 CR 30
UNID
IND EJE
OMINAL
MAMAS
PELVICA
ERA NIO
ES
STICO
IND EJE
)
Huella
Asegurad
ENTR DX
ENTR DX
DX RES
DX RES
Huella Digital del
Asegurado o Apoderado
M i ni s t e ri o
PER d e S a lu d Segu r o In teg ral d eSalu d
NMERO D
011 Examenes laboratorio completo de la gestante de 9 A
TOPES= DIA=1 MES=1 AO=2
60 Aos
s/. 25.00 020 16
DEL ESTA
CDIGO RENAES DEL EE.SS. NOMBRE DEL EE.S
CENTRO DE PUESTO DE
HOSPITAL
0000001704 SALUD SALUD
CENTRO
X
PERSONAL QUE ATIENDE ATENCIN
LUGAR DE ATENCIN CDIGO REN
DEL EE.SS. X AMBULATORIA X
ITINERANTE INTRAMURAL X REFERENCIA
EQUIPO AISPED EXTRAMURAL EMERGENCIA
DEL A
IDENTIFICACIN CDIGO DE AFILIADO / INSCRITO S
TDI N DOCUMENTO DE IDENTIDAD DISA COMP NMERO
CONC
COBERTURA EXTRAORDINARIA
Monto S/. Mo
DEL DESTINO
ALTA CITADO X HOSPITALIZADO
EMERGENCIA CONSULTA EXTE
ADULT
1
EVALUACIN
01
18
VA
EVALUACIN
401
018
VA
INTEGRAL
304
120
307
CPN (N) (SEM) (N) NUTRICIO
IMC A. SUPLE
30
306
014
310
EDAD GESTACIONAL APGAR
305
1 5
(Kg/M2) MICRONU
PROFILAXIS PAB CONSEJE
013
309
015
ALTURA UTERINA
OCULAR (cm) INTEGR
CORTE TARDIO DE EEDP/TA / ENF. CONG
409
400
021
PARTO VERTICAL TEPSI SECUELAS D
CORDN(2 a 3 min)
ADMINISTRACION DE BAJO PESO
311
020
CONTROL PUERPERIO VITAMINA K NACER
ADMINISTRACIN PREMATUR
019
OXITOCINA NACER
N DESCRIPCIN
1 EXAMEN DE LABORATORIO (BATERIA COMPLETA A LA GESTA
2
3
4
5
6
7
8
N DE DNI NOMBRE D
27100680 FREDDY OMAR ROMAN RAMOS
STABLECIMIENTO DE SALUD
EE.SS. QUE REALIZA LA ATENCIN RECONSIDERACIN
N de formato de atencin para
TRO DE SALUD MONTERREY
L ASEGURADO / USUARIO
TO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
C.RN INSTITUCIN
1 COD. SEGURO
011 DE ALTA
DE CORTE ADMINISTRATIVO
ONCEPTO PRESTACIONAL
CARTA DE GARANTIA SEPELIO
N Autorizacin TRASLADO
NATIMUERTO OBITO
Monto S/.
VACUNAS N DE DOSIS
ADULTO MAYOR ASIGNACIN POR ALIMENTACIN
102
405
211
BCG INFLUENZ
N FAMI.DE GEST/PUERP.
04
VACAM
N FAMI.DE GEST/PUERP.
404
VACAM
EN CASA MATERNA
117
121
126
DPT PAROTID
DOLESCENTE / JOVEN / ADULTO / ADULTO MAYOR
NSEJERIA SI SI
012
313
122
208
REFUERZO APO RUBEOLA
RICIONAL NO NO
SUPLEM. SI SI
011
314
127
105
TAMIZAJE ASA ROTAVI
RONUTR. NO NO
NSEJERIA SI CONSEJERIA SI
308
125
007
SPR DT/ADULT
TEGRAL NO PP.FF. NO
ONGNITA/ SI LAC. MATERNA SI
002
317
316
LAS DE NAC. NO EXCLUSIVA NO
SR IPV
O PESO AL SI SI
302
315
124
NACER NO
PSICOPROFILAXIS
NO
HVB PENTA
ATURO AL SI TAMIZAJE DE SALUD NORM GRUPO DE GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRA
407
DIAGNSTICOS
INGRESO
TIPO DE DX CIE - 10
ESTANTE) P X
D R Z017 D
P D R D
P D R D
P D R D
P D R D
P D R D
P D R D
P D R D
STA, N RNE
A 7. TRABAJADORA 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXLIAR DE ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
SECCIN TURNO
RECONSIDERACIN
N de formato de atencin para reconsideracin
OTROS NOMBRES
LUANA
ETNIA
80
HOSPITALIZACIN
MES AO
SEPELIO
OBITO OTRO
CORTE ADMINISTRATIVO
VACUNAS N DE DOSIS
211
ANTIAMARILICA
126
ANTINEUMOC
208
ANTITETANICA
VACUNAS
105
COMPLETAS PARA LA
EDAD
GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD. SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD
5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO
DEPENDIENTES
EGRESO
TIPO DX CIE - 10
D R
D R
D R
D R
D R
D R
D R
D R
N DE COLEGITURA
11111
EGRESADO
ENFERMERIA 12. AUXLIAR DE ENFERMERIA 13. OTRO
A SU ESTABLECIMIENTO
TERAPEUTICA, INSU
CDIGO
NOMBRE
SISMED
03513 ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO
08008 AGUA DESTILADA
00259 ALBENDAZOL
00269 ALBENDAZOL
18091 ALUMINIO HIDROXIDO + MAGNESIO HIDROXIDO
00627 AMIKACINA (COMO SULFATO)
00794 AMOXICILINA
00807 AMOXICILINA
00808 AMOXICILINA
00830 AMPICILINA SODICA
00834 AMPICILINA SODICA
01029 BENCILPENICIILINA PROCAINICA
01032 BENCILPENICIILINA SODICA
01043 BENZATINA BENCILPENICILINA
01053 BENZOATO DE BENCILIO
01210 BETAMETASONA
01626 CEFALEXINA
01636 CEFALEXINA
01684 CEFTRIAXONA SODICA
01846 CIPROFLOXACINO
02055 CLORANFENICOL
02031 CLORANFENICOLSUCCINATO SODICO
02132 CLORFENAMINA MALEATO
02149 CLORFENAMINA MALEATO
02128 CLORFENAMINA MALEATO
02319 CLOTRIMAZOL
02354 CLOTRIMAZOL
02654 DEXAMETASONA
02641 DEXAMETASONA FOSFATO
02788 DICLOFENACO
02830 DICLOXACILINA (COMO SAL SODICA)
02835 DICLOXACILINA (COMO SAL SODICA)
02836 DICLOXACILINA
02884 DIMENHIDRINATO
03018 DOXICICLINA
03078 ENALAPRIL MALEATO
03182 ERITROMICINA
03191 ERITROMICINA
CDIGO NOMBRE
15779 CEPILLO DENTAL PARA NIOS
PASTAS DENTRIFICAS PARA LIMPIEZA DE DIEN
26943
PARA NIOS
16656 JERINGA DESCARTABLE 1MLCON AGUJA 25
16657 JERINGA DESCARTABLE 3ML CON AGUJA
11370 JERINGA DESCARTABLE 5ML CON AGUJA
16570 GUANTE QUIRURG. DESCARTABLE ESTERIL
16571 GUANTE QUIRURG. ESTERIL CON EMPAQUE
19029 AGUJA DENTAL LARGA
10554 CLAMP UMBILICAL DESCARTABLE
16599 HOJA DE BISTURI DESCARTABLE
CDIGO NOMBRE
EXAMEN DE PARSITOS Y HUEVOS POR FROTI
87177
MUESTRAS)
87177C TEST DE GRAHAM
85013 HEMATOCRITO
85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA
86592 TEST CUALITATIVO PARA SIFILIS (VDRL,RPR,AR
82042 PROTEINURIA 12 Y 24HR
81005 EXAMEN COMPLETO DE ORINA
85031 HEMOGRAMA COMPLETA 3RA GENERACION
80055 PERFIL PRENATAL o desagregado SI NO TIENE
86899 GRUPO SANGUINEO Y FACTOR RH
92015 REFRACCIN Y EDICIN DE LA VISIN
99411 ESTIMULACIN TEMPRANA
99403 CONSEJERIA NUTRICIONAL
99402 CONSEJERIA Y PLANIFICACION FAMILIAR
CDIGO NOM
CDIGO NOM
FF CONCENTR
TAB 400ug+60mg Fe
AMP 400 ug + 60 mg
FCO SUS 100mg/5 ml
TAB 200 mg
IDROXIDO SUS. 200mg/5mL x 60 mL
AMP 500 mg/2 ml
SUS. 250mg/5mL x 60 mL
TAB 250 Mg
TAB 500 Mg
AMP 1g
AMP 500 mg
AMP 1000000 UI
AMP 1000000 UI
AMP 1200000 UI
LOC LOC 25 % 60mL
CRM 50 mg/100 g x 60g
SUS 250mg/5mLx 120mL
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 500 mg
TAB 500 mg
AMP 1g
JBE 2 mg/5 mL X 120mL
TAB 4 mg
AMP 10 mg/1 ml
CRM 1 g/100 g x 20g
OVU 500 mg
TAB 0.5 mg
AMP 4 mg/ml x 1mL
AMP 25 mg/ml x 3mL
SUS 250 mg/Ml X 60 Ml
TAB 250mg
TAB 500mg
AMP 50 mg/5mL
TAB 100 mg
TAB 10mg
SUS 250 mg/5mL x 60 Ml
TAB 500mg
PR CARACT
DE DIENTES
Tbo 90g
1
L,RPR,ART)
ACION
NO TIENES HEM,O 3RA 1
1
N
IAR
S
NOMBRE
NOMBRE
12808
12806
10246
16533
10929
12018
10469
12219
12521
PROCEDIMIENTOS/ DIAGNSTICO POR IMGENES
EJE DX RES CDIGO
76805
76775
76830
1 1 12.3 76870
86701
71010
59409
90471
1 1 13.44 90782
1 1 90780
88041
80061
86430
82247
SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCED
IND EJE DX CDIGO
IND EJE DX CDIGO
D3110
41720
41708
99255
TJ001
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO
NOMBRES Y APELLIDOS
MEDICAMENTOS
NOMBRE
FITOMENADIONA
TETRACICLINA CLORHIDRATO
FURAZOLIDONA
FURAZOLIDONA
HIOSCINA BUTILBROMURO
HIOSCINA BUTILBROMURO
LIDOCAINA CLORHIDRATO
IBUPROFENO
IBUPROFENO
MEBENDAZOL
METAMIZOL SODICO
NAPROXENO
NITROFURANTOINA
OMEPRAZOL
OXITOCINA
PARACETAMOL
PARACETAMOL
PARACETAMOL
PREDNISONA
PREDNISONA
RANITIDINA
RANITIDINA
SALBUTAMOL SULFATO
SALES DE REHIDRATACION ORAL
SAMBUTAMOL
SODIO CLORURO
SULFACETAMIDA
SULFAMETAZONA + TRIMETOPRIMA
SULFAMETAZONA + TRIMETOPRIMA
SULFAMETAZONA + TRIMETOPRIMA
SULFATO FERROSO
SUPLEMENTO DE MICRONUTRIENTES
RETINOL DE 20000 UI
MEDROXIPROGESTERONA ACETATO
CTOS SANITARIOS
NOMBRE
VENDA DE YESO
VENDA ELASTICA
VENDA ELASTICA
ALDODON HIEROFILICO
APOSITO DE GASA 5CM X 5CM
EQUIPO DE VENOCLISIS
SATURA CATGUT CROMICO
CATETER INTRAVENOSO (ABBOCAT) 18 G
NYLON AZUL MONOFILAMENTE 75CM
TIRA REACTIVA PARA ORINA
MGENES/ LABORATORIO
NOMBRE
77946127
FORMATO DE ATENCIN N
FF CONCENTR PRES
AMP 10 mg/ml x 1ml
UNG 1 g/100g (1%)
FCO sus 50mg/5ml 60ml
TAB 100 mg
TAB 10 mg
AMP 20 mg
CDE 20 mg/ml X 1.8ml
SUS 100 mg/5 ml x 60ml
TAB 400 mg
SUS 100mg/5 mL
AMP 1 gx 2 ml
TAB 500 mg
TAB 100 mg
TAB 20 mg
INY 10 UI
SOL 100 mg/ml x 60ml
JBE 120 mg/5 mL x 60 mL
TAB 500 mg
TAB 5 mg
TAB 50 mg
TAB 150mg
TAB 300 mg
JBE 2 mg/5ml X 60ml
PLB 20.5 g/L
TAB 4mg
AMP (0.9%) O 1l
SOL 150 mg/ml x 15ml
SUS 200mg mg/5mL x 60
TAB 400 mg + 80 mg
TAB 800 mg + 160 mg
JBE 15mg Fe/5mL x 180 mL
SB1 12.5 mg Fe
TAB 200000 UI
AMP 150mg/mL 1mL
PR CARACT PRES
UNID 6" X 5 yd
UNID 6" X 5 yd
UNID 4" X 5 yd
UNID
UNID
UNID
UNID 2/0 C/A 1/2 35mmx70
UNID
UNID 3/0 1/2 CR 30
UNID
IND EJE
OMINAL
MAMAS
PELVICA
ERA NIO
ES
STICO
IND EJE
IND EJE
Huella
Asegurad
ENTR DX
ENTR DX
DX RES
DX RES
DX RES
NMERO D
013 Exmenes de ecografa obsttrica de 9 A 60 Aos
TOPES: DIA=1 MES=1 AO=3 s/. 10.00 020 16
DEL ESTA
CDIGO RENAES DEL EE.SS. NOMBRE DEL EE.S
CENTRO DE PUESTO DE
HOSPITAL SALUD SALUD
CENTRO
X
PERSONAL QUE ATIENDE ATENCIN
LUGAR DE ATENCIN CDIGO REN
DEL EE.SS. X AMBULATORIA X
ITINERANTE INTRAMURAL X REFERENCIA
EQUIPO AISPED EXTRAMURAL EMERGENCIA
DEL A
IDENTIFICACIN CDIGO DE AFILIADO / INSCRITO S
TDI N DOCUMENTO DE IDENTIDAD DISA COMP NMERO
CONC
COBERTURA EXTRAORDINARIA
Monto S/. Mo
DEL DESTINO
ALTA CITADO X HOSPITALIZADO
EMERGENCIA CONSULTA EXTE
ADULT
1
EVALUACIN
01
18
VA
EVALUACIN
401
018
VA
INTEGRAL
304
120
307
CPN (N) (SEM) (N) NUTRICIO
IMC A. SUPLE
30
306
014
310
EDAD GESTACIONAL APGAR
305
1 5
(Kg/M2) MICRONU
PROFILAXIS PAB CONSEJE
013
309
015
ALTURA UTERINA
OCULAR (cm) INTEGR
CORTE TARDIO DE EEDP/TA / ENF. CONG
409
400
021
PARTO VERTICAL TEPSI SECUELAS D
CORDN(2 a 3 min)
ADMINISTRACION DE BAJO PESO
311
020
CONTROL PUERPERIO VITAMINA K NACER
ADMINISTRACIN PREMATUR
019
OXITOCINA NACER
N DESCRIPCIN
1 PESQUIZA PRENATAL SIN OTRA ESPECIFICACIN
2
3
4
5
6
7
8
N DE DNI NOMBRE D
27100680 FREDDY OMAR ROMAN RAMOS
STABLECIMIENTO DE SALUD
EE.SS. QUE REALIZA LA ATENCIN RECONSIDERACIN
N de formato de atencin para
RO DE SALUD MONTERREY
L ASEGURADO / USUARIO
TO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
C.RN INSTITUCIN
1 COD. SEGURO
013 DE ALTA
DE CORTE ADMINISTRATIVO
ONCEPTO PRESTACIONAL
CARTA DE GARANTIA SEPELIO
N Autorizacin TRASLADO
NATIMUERTO OBITO
Monto S/.
VACUNAS N DE DOSIS
ADULTO MAYOR ASIGNACIN POR ALIMENTACIN
102
405
211
BCG INFLUENZ
N FAMI.DE GEST/PUERP.
04
VACAM
N FAMI.DE GEST/PUERP.
404
VACAM
EN CASA MATERNA
117
121
126
DPT PAROTID
DOLESCENTE / JOVEN / ADULTO / ADULTO MAYOR
NSEJERIA SI SI
012
313
122
208
REFUERZO APO RUBEOLA
RICIONAL NO NO
SUPLEM. SI SI
011
314
127
105
TAMIZAJE ASA ROTAVI
RONUTR. NO NO
NSEJERIA SI CONSEJERIA SI
308
125
007
SPR DT/ADULT
TEGRAL NO PP.FF. NO
ONGNITA/ SI LAC. MATERNA SI
002
317
316
LAS DE NAC. NO EXCLUSIVA NO
SR IPV
O PESO AL SI SI
302
315
124
NACER NO
PSICOPROFILAXIS
NO
HVB PENTA
ATURO AL SI TAMIZAJE DE SALUD NORM GRUPO DE GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRA
407
DIAGNSTICOS
INGRESO
TIPO DE DX CIE - 10
P X
D R Z369 D
P D R D
P D R D
P D R D
P D R D
P D R D
P D R D
P D R D
N RNE
A 7. TRABAJADORA 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXLIAR DE ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
SECCIN TURNO
RECONSIDERACIN
N de formato de atencin para reconsideracin
OTROS NOMBRES
LUANA
ETNIA
80
HOSPITALIZACIN
MES AO
SEPELIO
OBITO OTRO
CORTE ADMINISTRATIVO
VACUNAS N DE DOSIS
211
ANTIAMARILICA
126
ANTINEUMOC
208
ANTITETANICA
VACUNAS
105
COMPLETAS PARA LA
EDAD
GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD. SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD
5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO
DEPENDIENTES
EGRESO
TIPO DX CIE - 10
D R
D R
D R
D R
D R
D R
D R
D R
N DE COLEGITURA
11111
EGRESADO
ENFERMERIA 12. AUXLIAR DE ENFERMERIA 13. OTRO
A SU ESTABLECIMIENTO
TERAPEUTICA, INSU
CDIGO
NOMBRE
SISMED
03513 ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO
08008 AGUA DESTILADA
00259 ALBENDAZOL
00269 ALBENDAZOL
18091 ALUMINIO HIDROXIDO + MAGNESIO HIDROXIDO
00627 AMIKACINA (COMO SULFATO)
00794 AMOXICILINA
00807 AMOXICILINA
00808 AMOXICILINA
00830 AMPICILINA SODICA
00834 AMPICILINA SODICA
01029 BENCILPENICIILINA PROCAINICA
01032 BENCILPENICIILINA SODICA
01043 BENZATINA BENCILPENICILINA
01053 BENZOATO DE BENCILIO
01210 BETAMETASONA
01626 CEFALEXINA
01636 CEFALEXINA
01684 CEFTRIAXONA SODICA
01846 CIPROFLOXACINO
02055 CLORANFENICOL
02031 CLORANFENICOLSUCCINATO SODICO
02132 CLORFENAMINA MALEATO
02149 CLORFENAMINA MALEATO
02128 CLORFENAMINA MALEATO
02319 CLOTRIMAZOL
02354 CLOTRIMAZOL
02654 DEXAMETASONA
02641 DEXAMETASONA FOSFATO
02788 DICLOFENACO
02830 DICLOXACILINA (COMO SAL SODICA)
02835 DICLOXACILINA (COMO SAL SODICA)
02836 DICLOXACILINA
02884 DIMENHIDRINATO
03018 DOXICICLINA
03078 ENALAPRIL MALEATO
03182 ERITROMICINA
03191 ERITROMICINA
CDIGO NOMBRE
15779 CEPILLO DENTAL PARA NIOS
PASTAS DENTRIFICAS PARA LIMPIEZA DE DIEN
26943
PARA NIOS
16656 JERINGA DESCARTABLE 1MLCON AGUJA 25
16657 JERINGA DESCARTABLE 3ML CON AGUJA
11370 JERINGA DESCARTABLE 5ML CON AGUJA
16570 GUANTE QUIRURG. DESCARTABLE ESTERIL
16571 GUANTE QUIRURG. ESTERIL CON EMPAQUE
19029 AGUJA DENTAL LARGA
10554 CLAMP UMBILICAL DESCARTABLE
16599 HOJA DE BISTURI DESCARTABLE
CDIGO NOMBRE
EXAMEN DE PARSITOS Y HUEVOS POR FROTI
87177
MUESTRAS)
87177C TEST DE GRAHAM
85013 HEMATOCRITO
85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA
86592 TEST CUALITATIVO PARA SIFILIS (VDRL,RPR,AR
82042 PROTEINURIA 12 Y 24HR
81005 EXAMEN COMPLETO DE ORINA
85031 HEMOGRAMA COMPLETA 3RA GENERACION
82947B GLUCOSA
86899 GRUPO SANGUINEO Y FACTOR RH
92015 REFRACCIN Y EDICIN DE LA VISIN
99411 ESTIMULACIN TEMPRANA
99403 CONSEJERIA NUTRICIONAL
99402 CONSEJERIA Y PLANIFICACION FAMILIAR
CDIGO NOM
D1110 PROFILAXIS DENTAL EN ADULTO
D1120 PROFILAXIS DENTAL EN NIOS
D1203 APLICACIN TOPICA DE FLUOR EN NIOS, SIN
D1204 APLICACIN TOPICA DE FLUOR EN ADULTOS IN
D1205 APLICACIN TOPICO DE FLUOR EN ADULTOS S
FF CONCENTR
TAB 400ug+60mg Fe
AMP 400 ug + 60 mg
FCO SUS 100mg/5 ml
TAB 200 mg
IDROXIDO SUS. 200mg/5mL x 60 mL
AMP 500 mg/2 ml
SUS. 250mg/5mL x 60 mL
TAB 250 Mg
TAB 500 Mg
AMP 1g
AMP 500 mg
AMP 1000000 UI
AMP 1000000 UI
AMP 1200000 UI
LOC LOC 25 % 60mL
CRM 50 mg/100 g x 60g
SUS 250mg/5mLx 120mL
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 500 mg
TAB 500 mg
AMP 1g
JBE 2 mg/5 mL X 120mL
TAB 4 mg
AMP 10 mg/1 ml
CRM 1 g/100 g x 20g
OVU 500 mg
TAB 0.5 mg
AMP 4 mg/ml x 1mL
AMP 25 mg/ml x 3mL
SUS 250 mg/Ml X 60 Ml
TAB 250mg
TAB 500mg
AMP 50 mg/5mL
TAB 100 mg
TAB 10mg
SUS 250 mg/5mL x 60 Ml
TAB 500mg
PR CARACT
DE DIENTES
Tbo 90g
L,RPR,ART)
ACION
IAR
S
NOMBRE
OS, SIN PROFILAXIS DENTAL
DULTOS INCLUIDO PROF. DENTAL
DULTOS SIN PROFILAXIS DENTAL
12808
12806
10246
16533
10929
12018
10469
12219
12521
PROCEDIMIENTOS/ DIAGNSTICO POR IMGENES
EJE DX RES CDIGO
X 76805
76775
76830
76870
86701
71010
59409
90471
90782
90780
88041
80061
86430
82247
SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCED
IND EJE DX CDIGO
D3110
41720
41708
99255
TJ001
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO
NOMBRES Y APELLIDOS
MEDICAMENTOS
NOMBRE
FITOMENADIONA
TETRACICLINA CLORHIDRATO
FURAZOLIDONA
FURAZOLIDONA
HIOSCINA BUTILBROMURO
HIOSCINA BUTILBROMURO
LIDOCAINA CLORHIDRATO
IBUPROFENO
IBUPROFENO
MEBENDAZOL
METAMIZOL SODICO
NAPROXENO
NITROFURANTOINA
OMEPRAZOL
OXITOCINA
PARACETAMOL
PARACETAMOL
PARACETAMOL
PREDNISONA
PREDNISONA
RANITIDINA
RANITIDINA
SALBUTAMOL SULFATO
SALES DE REHIDRATACION ORAL
SAMBUTAMOL
SODIO CLORURO
SULFACETAMIDA
SULFAMETAZONA + TRIMETOPRIMA
SULFAMETAZONA + TRIMETOPRIMA
SULFAMETAZONA + TRIMETOPRIMA
SULFATO FERROSO
SUPLEMENTO DE MICRONUTRIENTES
RETINOL DE 20000 UI
MEDROXIPROGESTERONA ACETATO
CTOS SANITARIOS
NOMBRE
VENDA DE YESO
VENDA ELASTICA
VENDA ELASTICA
ALDODON HIEROFILICO
APOSITO DE GASA 5CM X 5CM
EQUIPO DE VENOCLISIS
SATURA CATGUT CROMICO
CATETER INTRAVENOSO (ABBOCAT) 18 G
NYLON AZUL MONOFILAMENTE 75CM
TIRA REACTIVA PARA ORINA
MGENES/ LABORATORIO
NOMBRE
ECO. OBSTETRICA 76700ECO. ABDOMINAL
FF CONCENTR PRES
AMP 10 mg/ml x 1ml
UNG 1 g/100g (1%)
FCO sus 50mg/5ml 60ml
TAB 100 mg
TAB 10 mg
AMP 20 mg
CDE 20 mg/ml X 1.8ml
SUS 100 mg/5 ml x 60ml
TAB 400 mg
SUS 100mg/5 mL
AMP 1 gx 2 ml
TAB 500 mg
TAB 100 mg
TAB 20 mg
INY 10 UI
SOL 100 mg/ml x 60ml
JBE 120 mg/5 mL x 60 mL
TAB 500 mg
TAB 5 mg
TAB 50 mg
TAB 150mg
TAB 300 mg
JBE 2 mg/5ml X 60ml
PLB 20.5 g/L
TAB 4mg
AMP (0.9%) O 1l
SOL 150 mg/ml x 15ml
SUS 200mg mg/5mL x 60
TAB 400 mg + 80 mg
TAB 800 mg + 160 mg
JBE 15mg Fe/5mL x 180 mL
SB1 12.5 mg Fe
TAB 200000 UI
AMP 150mg/mL 1mL
PR CARACT PRES
UNID 6" X 5 yd
UNID 6" X 5 yd
UNID 4" X 5 yd
UNID
UNID
UNID
UNID 2/0 C/A 1/2 35mmx70
UNID
UNID 3/0 1/2 CR 30
UNID
IND EJE
OMINAL 1 1
MAMAS
PELVICA
ERA NIO
ES
STICO
IND EJE
)
Huella
Asegurad
ENTR DX
ENTR DX
DX RES
1
DX RES
Huella Digital del
Asegurado o Apoderado
M i ni s t e ri o
PER d e S a lu d Segu r o In teg ral d eSalu d
NMERO D
015 Diagnstico del embarazo
020 16
de 9 A 60 Aos
TOPES= DIA=1 MES=1 AO= 6 s/. 5.00
DEL ESTA
CDIGO RENAES DEL EE.SS. NOMBRE DEL EE.S
CENTRO DE PUESTO DE
HOSPITAL
0000001704 SALUD SALUD
CENTRO
X
PERSONAL QUE ATIENDE ATENCIN
LUGAR DE ATENCIN CDIGO REN
DEL EE.SS. X AMBULATORIA X
ITINERANTE INTRAMURAL X REFERENCIA
EQUIPO AISPED EXTRAMURAL EMERGENCIA
DEL A
IDENTIFICACIN CDIGO DE AFILIADO / INSCRITO S
TDI N DOCUMENTO DE IDENTIDAD DISA COMP NMERO
CONC
COBERTURA EXTRAORDINARIA
Monto S/. Mo
DEL DESTINO
ALTA CITADO X HOSPITALIZADO
EMERGENCIA CONSULTA EXTE
ADULT
1
EVALUACIN
01
18
VA
EVALUACIN
401
018
VA
INTEGRAL
304
120
307
CPN (N) (SEM) (N) NUTRICIO
IMC A. SUPLE
306
014
310
EDAD GESTACIONAL APGAR
305
1 5
(Kg/M2) MICRONU
PROFILAXIS PAB CONSEJE
013
309
015
ALTURA UTERINA
OCULAR (cm) INTEGR
CORTE TARDIO DE EEDP/TA / ENF. CONG
409
400
021
PARTO VERTICAL TEPSI SECUELAS D
CORDN(2 a 3 min)
ADMINISTRACION DE BAJO PESO
311
020
CONTROL PUERPERIO VITAMINA K NACER
ADMINISTRACIN PREMATUR
019
OXITOCINA NACER
N DESCRIPCIN
1 EMBARAZO AUN NO CONFIRMADO
2
3
4
5
6
7
8
N DE DNI NOMBRE D
27100680 FREDDY OMAR ROMAN RAMOS
STABLECIMIENTO DE SALUD
EE.SS. QUE REALIZA LA ATENCIN RECONSIDERACIN
N de formato de atencin para
RO DE SALUD MONTERREY
L ASEGURADO / USUARIO
TO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
C.RN INSTITUCIN
1 COD. SEGURO
015 DE ALTA
DE CORTE ADMINISTRATIVO
ONCEPTO PRESTACIONAL
CARTA DE GARANTIA SEPELIO
N Autorizacin TRASLADO
NATIMUERTO OBITO
Monto S/.
VACUNAS N DE DOSIS
ADULTO MAYOR ASIGNACIN POR ALIMENTACIN
102
405
211
BCG INFLUENZ
N FAMI.DE GEST/PUERP.
04
VACAM
N FAMI.DE GEST/PUERP.
404
VACAM
EN CASA MATERNA
117
121
126
DPT PAROTID
DOLESCENTE / JOVEN / ADULTO / ADULTO MAYOR
NSEJERIA SI SI
012
313
122
208
REFUERZO APO RUBEOLA
RICIONAL NO NO
SUPLEM. SI SI
011
314
127
105
TAMIZAJE ASA ROTAVI
RONUTR. NO NO
NSEJERIA SI CONSEJERIA SI
308
125
007
SPR DT/ADULT
TEGRAL NO PP.FF. NO
ONGNITA/ SI LAC. MATERNA SI
002
317
316
LAS DE NAC. NO EXCLUSIVA NO
SR IPV
O PESO AL SI SI
302
315
124
NACER NO
PSICOPROFILAXIS
NO
HVB PENTA
ATURO AL SI TAMIZAJE DE SALUD NORM GRUPO DE GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRA
407
DIAGNSTICOS
INGRESO
TIPO DE DX CIE - 10
P X
D R Z320 D
P D R Z321 D
P D R D
P D R D
P D R D
P D R D
P D R D
P D R D
N RNE
A 7. TRABAJADORA 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXLIAR DE ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
SECCIN TURNO
RECONSIDERACIN
N de formato de atencin para reconsideracin
OTROS NOMBRES
LUANA
ETNIA
80
HOSPITALIZACIN
MES AO
SEPELIO
OBITO OTRO
CORTE ADMINISTRATIVO
VACUNAS N DE DOSIS
211
ANTIAMARILICA
126
ANTINEUMOC
208
ANTITETANICA
VACUNAS
105
COMPLETAS PARA LA
EDAD
GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD. SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD
5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO
DEPENDIENTES
EGRESO
TIPO DX CIE - 10
D R
D R
D R
D R
D R
D R
D R
D R
N DE COLEGITURA
11111
EGRESADO
ENFERMERIA 12. AUXLIAR DE ENFERMERIA 13. OTRO
A SU ESTABLECIMIENTO
TERAPEUTICA, INS
CDIGO
NOMBRE
SISMED
03513 ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO
08008 AGUA DESTILADA
00259 ALBENDAZOL
00269 ALBENDAZOL
18091 ALUMINIO HIDROXIDO + MAGNESIO HIDROXIDO
00627 AMIKACINA (COMO SULFATO)
00794 AMOXICILINA
00807 AMOXICILINA
00808 AMOXICILINA
00830 AMPICILINA SODICA
00834 AMPICILINA SODICA
01029 BENCILPENICIILINA PROCAINICA
01032 BENCILPENICIILINA SODICA
01043 BENZATINA BENCILPENICILINA
01053 BENZOATO DE BENCILIO
01210 BETAMETASONA
01626 CEFALEXINA
01636 CEFALEXINA
01684 CEFTRIAXONA SODICA
01846 CIPROFLOXACINO
02055 CLORANFENICOL
02031 CLORANFENICOLSUCCINATO SODICO
02132 CLORFENAMINA MALEATO
02149 CLORFENAMINA MALEATO
02128 CLORFENAMINA MALEATO
02319 CLOTRIMAZOL
02354 CLOTRIMAZOL
02654 DEXAMETASONA
02641 DEXAMETASONA FOSFATO
02788 DICLOFENACO
02830 DICLOXACILINA (COMO SAL SODICA)
02835 DICLOXACILINA (COMO SAL SODICA)
02836 DICLOXACILINA
02884 DIMENHIDRINATO
03018 DOXICICLINA
03078 ENALAPRIL MALEATO
03182 ERITROMICINA
03191 ERITROMICINA
CDIGO NOMBRE
15779 CEPILLO DENTAL PARA NIOS
PASTAS DENTRIFICAS PARA LIMPIEZA DE DIEN
26943
PARA NIOS
16656 JERINGA DESCARTABLE 1MLCON AGUJA 25
16657 JERINGA DESCARTABLE 3ML CON AGUJA
11370 JERINGA DESCARTABLE 5ML CON AGUJA
16570 GUANTE QUIRURG. DESCARTABLE ESTERIL
16571 GUANTE QUIRURG. ESTERIL CON EMPAQUE
19029 AGUJA DENTAL LARGA
10554 CLAMP UMBILICAL DESCARTABLE
16599 HOJA DE BISTURI DESCARTABLE
CDIGO NOMBRE
EXAMEN DE PARSITOS Y HUEVOS POR FROTI
87177
MUESTRAS)
87177C TEST DE GRAHAM
85013 HEMATOCRITO
85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA
86592 TEST CUALITATIVO PARA SIFILIS (VDRL,RPR,AR
82042 PROTEINURIA 12 Y 24HR
81005 EXAMEN COMPLETO DE ORINA
85031 HEMOGRAMA COMPLETA 3RA GENERACION
82947B GLUCOSA
86899 GRUPO SANGUINEO Y FACTOR RH
92015 REFRACCIN Y EDICIN DE LA VISIN
99411 ESTIMULACIN TEMPRANA
99403 CONSEJERIA NUTRICIONAL
99402 CONSEJERIA Y PLANIFICACION FAMILIAR
CDIGO NOM
FF CONCENTR
TAB 400ug+60mg Fe
AMP 400 ug + 60 mg
FCO SUS 100mg/5 ml
TAB 200 mg
IDROXIDO SUS. 200mg/5mL x 60 mL
AMP 500 mg/2 ml
SUS. 250mg/5mL x 60 mL
TAB 250 Mg
TAB 500 Mg
AMP 1g
AMP 500 mg
AMP 1000000 UI
AMP 1000000 UI
AMP 1200000 UI
LOC LOC 25 % 60mL
CRM 50 mg/100 g x 60g
SUS 250mg/5mLx 120mL
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 500 mg
TAB 500 mg
AMP 1g
JBE 2 mg/5 mL X 120mL
TAB 4 mg
AMP 10 mg/1 ml
CRM 1 g/100 g x 20g
OVU 500 mg
TAB 0.5 mg
AMP 4 mg/ml x 1mL
AMP 25 mg/ml x 3mL
SUS 250 mg/Ml X 60 Ml
TAB 250mg
TAB 500mg
AMP 50 mg/5mL
TAB 100 mg
TAB 10mg
SUS 250 mg/5mL x 60 Ml
TAB 500mg
PR CARACT
DE DIENTES
Tbo 90g
L,RPR,ART)
ACION
IAR
S
NOMBRE
OS, SIN PROFILAXIS DENTAL
DULTOS INCLUIDO PROF. DENTAL
DULTOS SIN PROFILAXIS DENTAL
12808
12806
10246
16533
10929
12018
10469
12219
12521
PROCEDIMIENTOS/ DIAGNSTICO POR IMGENES
EJE DX RES CDIGO
76805
76775
76830
76870
86701
71010
59409
90471
90782
90780
88041
80061
81025
82247
SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCED
IND EJE DX CDIGO
D3110
41720
41708
99255
TJ001
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO
NOMBRES Y APELLIDOS
MEDICAMENTOS
NOMBRE
FITOMENADIONA
TETRACICLINA CLORHIDRATO
FURAZOLIDONA
FURAZOLIDONA
HIOSCINA BUTILBROMURO
HIOSCINA BUTILBROMURO
LIDOCAINA CLORHIDRATO
IBUPROFENO
IBUPROFENO
MEBENDAZOL
METAMIZOL SODICO
NAPROXENO
NITROFURANTOINA
OMEPRAZOL
OXITOCINA
PARACETAMOL
PARACETAMOL
PARACETAMOL
PREDNISONA
PREDNISONA
RANITIDINA
RANITIDINA
SALBUTAMOL SULFATO
SALES DE REHIDRATACION ORAL
SAMBUTAMOL
SODIO CLORURO
SULFACETAMIDA
SULFAMETAZONA + TRIMETOPRIMA
SULFAMETAZONA + TRIMETOPRIMA
SULFAMETAZONA + TRIMETOPRIMA
SULFATO FERROSO
SUPLEMENTO DE MICRONUTRIENTES
RETINOL DE 20000 UI
MEDROXIPROGESTERONA ACETATO
CTOS SANITARIOS
NOMBRE
VENDA DE YESO
VENDA ELASTICA
VENDA ELASTICA
ALDODON HIEROFILICO
APOSITO DE GASA 5CM X 5CM
EQUIPO DE VENOCLISIS
SATURA CATGUT CROMICO
CATETER INTRAVENOSO (ABBOCAT) 18 G
NYLON AZUL MONOFILAMENTE 75CM
TIRA REACTIVA PARA ORINA
MGENES/ LABORATORIO
NOMBRE
ECO. OBSTETRICA 76700ECO. ABDOMINAL
77946127
FORMATO DE ATENCIN N
FF CONCENTR PRES
AMP 10 mg/ml x 1ml
UNG 1 g/100g (1%)
FCO sus 50mg/5ml 60ml
TAB 100 mg
TAB 10 mg
AMP 20 mg
CDE 20 mg/ml X 1.8ml
SUS 100 mg/5 ml x 60ml
TAB 400 mg
SUS 100mg/5 mL
AMP 1 gx 2 ml
TAB 500 mg
TAB 100 mg
TAB 20 mg
INY 10 UI
SOL 100 mg/ml x 60ml
JBE 120 mg/5 mL x 60 mL
TAB 500 mg
TAB 5 mg
TAB 50 mg
TAB 150mg
TAB 300 mg
JBE 2 mg/5ml X 60ml
PLB 20.5 g/L
TAB 4mg
AMP (0.9%) O 1l
SOL 150 mg/ml x 15ml
SUS 200mg mg/5mL x 60
TAB 400 mg + 80 mg
TAB 800 mg + 160 mg
JBE 15mg Fe/5mL x 180 mL
SB1 12.5 mg Fe
TAB 200000 UI
AMP 150mg/mL 1mL
PR CARACT PRES
UNID 6" X 5 yd
UNID 6" X 5 yd
UNID 4" X 5 yd
UNID
UNID
UNID
UNID 2/0 C/A 1/2 35mmx70
UNID
UNID 3/0 1/2 CR 30
UNID
IND EJE
OMINAL
MAMAS
PELVICA
ERA NIO
ES
STICO
1 1
IND EJE
)
Huella
Asegurad
ENTR DX
ENTR DX
DX RES
1 0
DX RES
Huella Digital del
Asegurado o Apoderado
M i ni s t e ri o
PER d e S a lu d Segu r o In teg ral d eSalu d
NMERO D
016 Estimulacin temprana de 0 A 3
DEL A
IDENTIFICACIN CDIGO DE AFILIADO / INSCRITO
TDI N DOCUMENTO DE IDENTIDAD DISA COMP NMERO
CONC
COBERTURA EXTRAORDINARIA
Monto S/. Mo
DEL DESTINO
ALTA X CITADO X HOSPITALIZADO
EMERGENCIA CONSULTA EXTE
ADUL
1
EVALUACIN
7.5 76.3
01
18
VA
EVALUACIN
7.5 76.3
401
018
VA
INTEGRAL
304
120
307
CPN (N) (SEM) (N) NUTRICIO
IMC A. SUPL
306
014
310
EDAD GESTACIONAL APGAR
305
1 5
(Kg/M2) MICRONU
PROFILAXIS PAB CONSEJE
013
309
015
ALTURA UTERINA
OCULAR (cm) INTEGR
CORTE TARDIO DE EEDP/TA / ENF. CONG
409
400
021
PARTO VERTICAL TEPSI SECUELAS D
CORDN(2 a 3 min)
ADMINISTRACION DE BAJO PES
311
020
CONTROL PUERPERIO VITAMINA K NACE
ADMINISTRACIN PREMATUR
019
OXITOCINA NACE
N DESCRIPCIN
1 OTROS EXAMENES GENERALES
2
3
4
5
6
7
8
N DE DNI NOMBRE D
27100680 FREDDY OMAR ROMAN RAMOS
ESTABLECIMIENTO DE SALUD
EE.SS. QUE REALIZA LA ATENCIN RECONSIDERACIN
N de formato de atencin par
RO DE SALUD MONTERREY
EL ASEGURADO / USUARIO
ITO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
C.RN INSTITUCIN
41 COD. SEGURO
016 DE ALTA
DE CORTE ADMINISTRATIVO
ONCEPTO PRESTACIONAL
CARTA DE GARANTIA SEPELIO
N Autorizacin TRASLADO
NATIMUERTO OBITO
Monto S/.
VACUNAS N DE DOS
ADULTO MAYOR ASIGNACIN POR ALIMENTACIN
102
405
BCG INFLUENZ
N FAMI.DE GEST/PUERP.
04
VACAM
404 N FAMI.DE GEST/PUERP.
VACAM
EN CASA MATERNA
117
121
DPT PAROTID
DOLESCENTE / JOVEN / ADULTO / ADULTO MAYOR
NSEJERIA SI SI
012
313
122
REFUERZO APO RUBEOLA
RICIONAL NO NO
SUPLEM. SI SI
011
314
127
TAMIZAJE ASA ROTAVI
RONUTR. NO NO
NSEJERIA SI CONSEJERIA SI
308
125
007
SPR DT/ADULT
TEGRAL NO PP.FF. NO
CONGNITA/ SI LAC. MATERNA SI
X
002
317
316
ELAS DE NAC. NO EXCLUSIVA NO
SR IPV
O PESO AL SI SI
302
315
124
NACER NO
PSICOPROFILAXIS
NO
HVB PENTA
MATURO AL SI TAMIZAJE DE SALUD
X
NORM GRUPO DE GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. T
407
DIAGNSTICOS
INGRESO
TIPO DE DX CIE - 10
P X
D R Z008
P D R Z002
P D R
P D R
P D R
P D R
P D R
P D R
N RNE
RA 7. TRABAJADORA 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXLIAR DE ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO X
SECCIN TURNO
RECONSIDERACIN
N de formato de atencin para reconsideracin
OTROS NOMBRES
LUANA
ETNIA
80
HOSPITALIZACIN
MES AO
SEPELIO
OBITO OTRO
CORTE ADMINISTRATIVO
VACUNAS N DE DOSIS
211
ANTIAMARILICA
126
ANTINEUMOC
208
ANTITETANICA
VACUNAS
105
COMPLETAS PARA LA
EDAD
GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD. SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD
5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO
DEPENDIENTES
EGRESO
TIPO DX CIE - 10
D R
D R
D R
D R
D R
D R
D R
D R
N DE COLEGITURA
11111
EGRESADO
NFERMERIA 12. AUXLIAR DE ENFERMERIA 13. OTRO
A SU ESTABLECIMIENTO
TERAPEUTICA, INSU
CDIGO
NOMBRE
SISMED
03513 ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO
08008 AGUA DESTILADA
00259 ALBENDAZOL
00269 ALBENDAZOL
18091 ALUMINIO HIDROXIDO + MAGNESIO HIDROXIDO
00627 AMIKACINA (COMO SULFATO)
00794 AMOXICILINA
00807 AMOXICILINA
00808 AMOXICILINA
00830 AMPICILINA SODICA
00834 AMPICILINA SODICA
01029 BENCILPENICIILINA PROCAINICA
01032 BENCILPENICIILINA SODICA
01043 BENZATINA BENCILPENICILINA
01053 BENZOATO DE BENCILIO
01210 BETAMETASONA
01626 CEFALEXINA
01636 CEFALEXINA
01684 CEFTRIAXONA SODICA
01846 CIPROFLOXACINO
02055 CLORANFENICOL
02031 CLORANFENICOLSUCCINATO SODICO
02132 CLORFENAMINA MALEATO
02149 CLORFENAMINA MALEATO
02128 CLORFENAMINA MALEATO
02319 CLOTRIMAZOL
02354 CLOTRIMAZOL
02654 DEXAMETASONA
02641 DEXAMETASONA FOSFATO
02788 DICLOFENACO
02830 DICLOXACILINA (COMO SAL SODICA)
02835 DICLOXACILINA (COMO SAL SODICA)
02836 DICLOXACILINA
02884 DIMENHIDRINATO
03018 DOXICICLINA
03078 ENALAPRIL MALEATO
03182 ERITROMICINA
03191 ERITROMICINA
CDIGO NOMBRE
15779 CEPILLO DENTAL PARA NIOS
PASTAS DENTRIFICAS PARA LIMPIEZA DE DIEN
26943
PARA NIOS
16656 JERINGA DESCARTABLE 1MLCON AGUJA 25
16657 JERINGA DESCARTABLE 3ML CON AGUJA
11370 JERINGA DESCARTABLE 5ML CON AGUJA
16570 GUANTE QUIRURG. DESCARTABLE ESTERIL
16571 GUANTE QUIRURG. ESTERIL CON EMPAQUE
19029 AGUJA DENTAL LARGA
10554 CLAMP UMBILICAL DESCARTABLE
16599 HOJA DE BISTURI DESCARTABLE
CDIGO NOMBRE
EXAMEN DE PARSITOS Y HUEVOS POR FROTI
87177
MUESTRAS)
87177C TEST DE GRAHAM
85013 HEMATOCRITO
85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA
86592 TEST CUALITATIVO PARA SIFILIS (VDRL,RPR,AR
82042 PROTEINURIA 12 Y 24HR
81005 EXAMEN COMPLETO DE ORINA
85031 HEMOGRAMA COMPLETA 3RA GENERACION
82947B GLUCOSA
86899 GRUPO SANGUINEO Y FACTOR RH
92015 REFRACCIN Y EDICIN DE LA VISIN
99411 ESTIMULACIN TEMPRANA
99403 CONSEJERIA NUTRICIONAL
99402 CONSEJERIA Y PLANIFICACION FAMILIAR
CDIGO NOM
CDIGO NOM
FF CONCENTR
TAB 400ug+60mg Fe
AMP 400 ug + 60 mg
FCO SUS 100mg/5 ml
TAB 200 mg
IDROXIDO SUS. 200mg/5mL x 60 mL
AMP 500 mg/2 ml
SUS. 250mg/5mL x 60 mL
TAB 250 Mg
TAB 500 Mg
AMP 1g
AMP 500 mg
AMP 1000000 UI
AMP 1000000 UI
AMP 1200000 UI
LOC LOC 25 % 60mL
CRM 50 mg/100 g x 60g
SUS 250mg/5mLx 120mL
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 500 mg
TAB 500 mg
AMP 1g
JBE 2 mg/5 mL X 120mL
TAB 4 mg
AMP 10 mg/1 ml
CRM 1 g/100 g x 20g
OVU 500 mg
TAB 0.5 mg
AMP 4 mg/ml x 1mL
AMP 25 mg/ml x 3mL
SUS 250 mg/Ml X 60 Ml
TAB 250mg
TAB 500mg
AMP 50 mg/5mL
TAB 100 mg
TAB 10mg
SUS 250 mg/5mL x 60 Ml
TAB 500mg
PR CARACT
DE DIENTES
Tbo 90g
L,RPR,ART)
ACION
IAR
S
NOMBRE
NOMBRE
12808
12806
10246
16533
10929
12018
10469
12219
12521
PROCEDIMIENTOS/ DIAGNSTICO POR IMGENES
EJE DX RES CDIGO
76805
76775
76830
76870
86701
71010
59409
90471
90782
90780
VEL II
88041
1 1 80061
86430
82247
SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCED
IND EJE DX CDIGO
IND EJE DX CDIGO
D3110
41720
41708
99255
TJ001
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO
NOMBRES Y APELLIDOS
MEDICAMENTOS
NOMBRE
FITOMENADIONA
TETRACICLINA CLORHIDRATO
FURAZOLIDONA
FURAZOLIDONA
HIOSCINA BUTILBROMURO
HIOSCINA BUTILBROMURO
LIDOCAINA CLORHIDRATO
IBUPROFENO
IBUPROFENO
MEBENDAZOL
METAMIZOL SODICO
NAPROXENO
NITROFURANTOINA
OMEPRAZOL
OXITOCINA
PARACETAMOL
PARACETAMOL
PARACETAMOL
PREDNISONA
PREDNISONA
RANITIDINA
RANITIDINA
SALBUTAMOL SULFATO
SALES DE REHIDRATACION ORAL
SAMBUTAMOL
SODIO CLORURO
SULFACETAMIDA
SULFAMETAZONA + TRIMETOPRIMA
SULFAMETAZONA + TRIMETOPRIMA
SULFAMETAZONA + TRIMETOPRIMA
SULFATO FERROSO
SUPLEMENTO DE MICRONUTRIENTES
RETINOL DE 20000 UI
MEDROXIPROGESTERONA ACETATO
CTOS SANITARIOS
NOMBRE
VENDA DE YESO
VENDA ELASTICA
VENDA ELASTICA
ALDODON HIEROFILICO
APOSITO DE GASA 5CM X 5CM
EQUIPO DE VENOCLISIS
SATURA CATGUT CROMICO
CATETER INTRAVENOSO (ABBOCAT) 18 G
NYLON AZUL MONOFILAMENTE 75CM
TIRA REACTIVA PARA ORINA
MGENES/ LABORATORIO
NOMBRE
FF CONCENTR PRES
AMP 10 mg/ml x 1ml
UNG 1 g/100g (1%)
FCO sus 50mg/5ml 60ml
TAB 100 mg
TAB 10 mg
AMP 20 mg
CDE 20 mg/ml X 1.8ml
SUS 100 mg/5 ml x 60ml
TAB 400 mg
SUS 100mg/5 mL
AMP 1 gx 2 ml
TAB 500 mg
TAB 100 mg
TAB 20 mg
INY 10 UI
SOL 100 mg/ml x 60ml
JBE 120 mg/5 mL x 60 mL
TAB 500 mg
TAB 5 mg
TAB 50 mg
TAB 150mg
TAB 300 mg
JBE 2 mg/5ml X 60ml
PLB 20.5 g/L
TAB 4mg
AMP (0.9%) O 1l
SOL 150 mg/ml x 15ml
SUS 200mg mg/5mL x 60
TAB 400 mg + 80 mg
TAB 800 mg + 160 mg
JBE 15mg Fe/5mL x 180 mL
SB1 12.5 mg Fe
TAB 200000 UI
AMP 150mg/mL 1mL
PR CARACT PRES
UNID 6" X 5 yd
UNID 6" X 5 yd
UNID 4" X 5 yd
UNID
UNID
UNID
UNID 2/0 C/A 1/2 35mmx70
UNID
UNID 3/0 1/2 CR 30
UNID
IND EJE
OMINAL
MAMAS
PELVICA
ERA NIO
ES
STICO
IND EJE
IND EJE
Huella
Asegurad
ENTR DX
ENTR DX
DX RES
DX RES
DX RES
NMERO D
017 Atencin Integral del Adolescente de 12 A 17
TOPES: DIA=1 MES=1 AO=3
Aos
s/. 5.00 020 16
RESPETAR INTERVALO DE DEL ESTA
CDIGO RENAES DEL EE.SS.
TIEMPO DE ATENCION: NOMBRE DEL EE.S
ATE= 1 TRIMESTRAL CENTRO DE PUESTO DE
HOSPITAL SALUD SALUD
CENTRO
X
PERSONAL QUE ATIENDE ATENCIN
LUGAR DE ATENCIN CDIGO REN
DEL EE.SS. X AMBULATORIA X
ITINERANTE INTRAMURAL X REFERENCIA
EQUIPO AISPED EXTRAMURAL EMERGENCIA
DEL A
IDENTIFICACIN CDIGO DE AFILIADO / INSCRITO S
TDI N DOCUMENTO DE IDENTIDAD DISA COMP NMERO
CONC
COBERTURA EXTRAORDINARIA
Monto S/. Mo
DEL DESTINO
ALTA X CITADO X HOSPITALIZADO
EMERGENCIA CONSULTA EXTE
ADULT
1
EVALUACIN
20.2 112 90 60
01
18
VA
EVALUACIN
20.2 112 90 60
401
018
VA
INTEGRAL
304
120
307
CPN (N) (SEM) (N) NUTRICIO
IMC A. SUPLE
19
306
014
310
EDAD GESTACIONAL APGAR
305
1 5
(Kg/M2) MICRONU
PROFILAXIS PAB CONSEJE
72
013
309
015
ALTURA UTERINA
OCULAR (cm) INTEGR
CORTE TARDIO DE EEDP/TA / ENF. CONG
409
400
021
PARTO VERTICAL TEPSI SECUELAS D
CORDN(2 a 3 min)
ADMINISTRACION DE BAJO PESO
311
020
CONTROL PUERPERIO VITAMINA K NACER
ADMINISTRACIN PREMATUR
019
OXITOCINA NACER
N DESCRIPCIN
1 EXAMEN DEL ESTADO DE DESARROLLO DEL ADOLESCENTE
2 OBESIDAD
3
DESNUTRICION PROTEICO CALORICO MODERADA
excluyentes
4 DESNUTRICION PROTEICO CALORICO SEVERA
5 ESTATURA ALTA
6 SOBREPESO
7 RETARDO DEL DESARROLLO DEBIDO A DESNUTRICION PROT
8 HISTORIA PERSONAL DE FACTORES DE RIESGO
N DE DNI NOMBRE D
27100680 FREDDY OMAR ROMAN RAMOS
STABLECIMIENTO DE SALUD
EE.SS. QUE REALIZA LA ATENCIN RECONSIDERACIN
N de formato de atencin para
RO DE SALUD MONTERREY
L ASEGURADO / USUARIO
TO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
C.RN INSTITUCIN
1 COD. SEGURO
017 DE ALTA
DE CORTE ADMINISTRATIVO
ONCEPTO PRESTACIONAL
CARTA DE GARANTIA SEPELIO
N Autorizacin TRASLADO
NATIMUERTO OBITO
Monto S/.
VACUNAS N DE DOSIS
ADULTO MAYOR ASIGNACIN POR ALIMENTACIN
102
405
211
BCG INFLUENZ
N FAMI.DE GEST/PUERP.
04
VACAM
N FAMI.DE GEST/PUERP.
404
VACAM
EN CASA MATERNA
117
121
126
DPT PAROTID
DOLESCENTE / JOVEN / ADULTO / ADULTO MAYOR
NSEJERIA SI SI
012
313
122
208
REFUERZO APO RUBEOLA
RICIONAL NO NO
SUPLEM. SI SI
011
314
127
105
TAMIZAJE ASA ROTAVI
RONUTR. NO NO
NSEJERIA X
SI CONSEJERIA
X
SI
308
125
007
SPR DT/ADULT
TEGRAL NO PP.FF. NO
ONGNITA/ SI LAC. MATERNA SI
002
317
316
LAS DE NAC. NO EXCLUSIVA NO
SR IPV
O PESO AL SI SI
302
315
124
NACER NO
PSICOPROFILAXIS
NO
HVB PENTA
ATURO AL SI TAMIZAJE DE SALUD NORM GRUPO DE GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRA
X
407
DIAGNSTICOS
INGRESO
TIPO DE DX CIE - 10
TE P X
D R Z003 D
P X
D R E669 D
Dx P X
D R E440 D
AGREGAR DX EXCLUYENTE CUANDO P X
D R E43X D
HAYA PATOLOGIA EN EL PACIENTE
P X
D R E334 D
P X
D R E660 D
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
SECCIN TURNO
RECONSIDERACIN
N de formato de atencin para reconsideracin
OTROS NOMBRES
LUANA
ETNIA
80
HOSPITALIZACIN
MES AO
SEPELIO
OBITO OTRO
CORTE ADMINISTRATIVO
VACUNAS N DE DOSIS
211
ANTIAMARILICA
126
ANTINEUMOC
208
ANTITETANICA
VACUNAS
105
COMPLETAS PARA LA
EDAD
GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD. SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD
5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO
DEPENDIENTES
EGRESO
TIPO DX CIE - 10
D R
D R
D R
D R
D R
D R
D R
D R
N DE COLEGITURA
11111
EGRESADO
ENFERMERIA 12. AUXLIAR DE ENFERMERIA 13. OTRO
A SU ESTABLECIMIENTO
TERAPEUTICA, INS
CDIGO
NOMBRE
SISMED
03513 ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO
08008 AGUA DESTILADA
00259 ALBENDAZOL
00269 ALBENDAZOL
18091 ALUMINIO HIDROXIDO + MAGNESIO HIDROXIDO
00627 AMIKACINA (COMO SULFATO)
00794 AMOXICILINA
00807 AMOXICILINA
00808 AMOXICILINA
00830 AMPICILINA SODICA
00834 AMPICILINA SODICA
01029 BENCILPENICIILINA PROCAINICA
01032 BENCILPENICIILINA SODICA
01043 BENZATINA BENCILPENICILINA
01053 BENZOATO DE BENCILIO
01210 BETAMETASONA
01626 CEFALEXINA
01636 CEFALEXINA
01684 CEFTRIAXONA SODICA
01846 CIPROFLOXACINO
02055 CLORANFENICOL
02031 CLORANFENICOLSUCCINATO SODICO
02132 CLORFENAMINA MALEATO
02149 CLORFENAMINA MALEATO
02128 CLORFENAMINA MALEATO
02319 CLOTRIMAZOL
02354 CLOTRIMAZOL
02654 DEXAMETASONA
02641 DEXAMETASONA FOSFATO
02788 DICLOFENACO
02830 DICLOXACILINA (COMO SAL SODICA)
02835 DICLOXACILINA (COMO SAL SODICA)
02836 DICLOXACILINA
02884 DIMENHIDRINATO
03018 DOXICICLINA
03078 ENALAPRIL MALEATO
03182 ERITROMICINA
03191 ERITROMICINA
CDIGO NOMBRE
15779 CEPILLO DENTAL PARA NIOS
PASTAS DENTRIFICAS PARA LIMPIEZA DE DIEN
26943
PARA NIOS
16656 JERINGA DESCARTABLE 1MLCON AGUJA 25
16657 JERINGA DESCARTABLE 3ML CON AGUJA
11370 JERINGA DESCARTABLE 5ML CON AGUJA
16570 GUANTE QUIRURG. DESCARTABLE ESTERIL
16571 GUANTE QUIRURG. ESTERIL CON EMPAQUE
19029 AGUJA DENTAL LARGA
10554 CLAMP UMBILICAL DESCARTABLE
16599 HOJA DE BISTURI DESCARTABLE
CDIGO NOMBRE
EXAMEN DE PARSITOS Y HUEVOS POR FROTI
87177
MUESTRAS)
87177C TEST DE GRAHAM
99403 CONSEJERIA NUTRICIONAL
85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA
86592 TEST CUALITATIVO PARA SIFILIS (VDRL,RPR,AR
82042 PROTEINURIA 12 Y 24HR
81005 EXAMEN COMPLETO DE ORINA
85031 HEMOGRAMA COMPLETA 3RA GENERACION
82947B GLUCOSA
86899 GRUPO SANGUINEO Y FACTOR RH
92015 REFRACCIN Y EDICIN DE LA VISIN
99411 ESTIMULACIN TEMPRANA
99403 CONSEJERIA NUTRICIONAL
99402 CONSEJERIA Y PLANIFICACION FAMILIAR
CDIGO NOM
FF CONCENTR
TAB 400ug+60mg Fe
AMP 400 ug + 60 mg
FCO SUS 100mg/5 ml
TAB 200 mg
IDROXIDO SUS. 200mg/5mL x 60 mL
AMP 500 mg/2 ml
SUS. 250mg/5mL x 60 mL
TAB 250 Mg
TAB 500 Mg
AMP 1g
AMP 500 mg
AMP 1000000 UI
AMP 1000000 UI
AMP 1200000 UI
LOC LOC 25 % 60mL
CRM 50 mg/100 g x 60g
SUS 250mg/5mLx 120mL
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 500 mg
TAB 500 mg
AMP 1g
JBE 2 mg/5 mL X 120mL
TAB 4 mg
AMP 10 mg/1 ml
CRM 1 g/100 g x 20g
OVU 500 mg
TAB 0.5 mg
AMP 4 mg/ml x 1mL
AMP 25 mg/ml x 3mL
SUS 250 mg/Ml X 60 Ml
TAB 250mg
TAB 500mg
AMP 50 mg/5mL
TAB 100 mg
TAB 10mg
SUS 250 mg/5mL x 60 Ml
TAB 500mg
PR CARACT
DE DIENTES
Tbo 90g
1
1
L,RPR,ART)
ACION
1
IAR
S
NOMBRE
OS, SIN PROFILAXIS DENTAL
DULTOS INCLUIDO PROF. DENTAL
DULTOS SIN PROFILAXIS DENTAL
12808
12806
10246
16533
10929
12018
10469
12219
12521
PROCEDIMIENTOS/ DIAGNSTICO POR IMGENES
EJE DX RES CDIGO
76805
76775
1 1 76830
1 1 12.5 76870
86701
71010
59409
90471
1 1 90782
90780
88041
99384
81025
82247
SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCED
IND EJE DX CDIGO
D3110
41720
41708
99255
TJ001
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO
NOMBRES Y APELLIDOS
MEDICAMENTOS
NOMBRE
FITOMENADIONA
TETRACICLINA CLORHIDRATO
FURAZOLIDONA
FURAZOLIDONA
HIOSCINA BUTILBROMURO
HIOSCINA BUTILBROMURO
LIDOCAINA CLORHIDRATO
IBUPROFENO
IBUPROFENO
MEBENDAZOL
METAMIZOL SODICO
NAPROXENO
NITROFURANTOINA
OMEPRAZOL
OXITOCINA
PARACETAMOL
PARACETAMOL
PARACETAMOL
PREDNISONA
PREDNISONA
RANITIDINA
RANITIDINA
SALBUTAMOL SULFATO
SALES DE REHIDRATACION ORAL
SAMBUTAMOL
SODIO CLORURO
SULFACETAMIDA
SULFAMETAZONA + TRIMETOPRIMA
SULFAMETAZONA + TRIMETOPRIMA
SULFAMETAZONA + TRIMETOPRIMA
SULFATO FERROSO
SUPLEMENTO DE MICRONUTRIENTES
RETINOL DE 20000 UI
MEDROXIPROGESTERONA ACETATO
CTOS SANITARIOS
NOMBRE
VENDA DE YESO
VENDA ELASTICA
VENDA ELASTICA
ALDODON HIEROFILICO
APOSITO DE GASA 5CM X 5CM
EQUIPO DE VENOCLISIS
SATURA CATGUT CROMICO
CATETER INTRAVENOSO (ABBOCAT) 18 G
NYLON AZUL MONOFILAMENTE 75CM
TIRA REACTIVA PARA ORINA
MGENES/ LABORATORIO
NOMBRE
ECO. OBSTETRICA 76700ECO. ABDOMINAL
FF CONCENTR PRES
AMP 10 mg/ml x 1ml
UNG 1 g/100g (1%)
FCO sus 50mg/5ml 60ml
TAB 100 mg
TAB 10 mg
AMP 20 mg
CDE 20 mg/ml X 1.8ml
SUS 100 mg/5 ml x 60ml
TAB 400 mg
SUS 100mg/5 mL
AMP 1 gx 2 ml
TAB 500 mg
TAB 100 mg
TAB 20 mg
INY 10 UI
SOL 100 mg/ml x 60ml
JBE 120 mg/5 mL x 60 mL
TAB 500 mg
TAB 5 mg
TAB 50 mg
TAB 150mg
TAB 300 mg
JBE 2 mg/5ml X 60ml
PLB 20.5 g/L
TAB 4mg
AMP (0.9%) O 1l
SOL 150 mg/ml x 15ml
SUS 200mg mg/5mL x 60
TAB 400 mg + 80 mg
TAB 800 mg + 160 mg
JBE 15mg Fe/5mL x 180 mL
SB1 12.5 mg Fe
TAB 200000 UI
AMP 150mg/mL 1mL
PR CARACT PRES
UNID 6" X 5 yd
UNID 6" X 5 yd
UNID 4" X 5 yd
UNID
UNID
UNID
UNID 2/0 C/A 1/2 35mmx70
UNID
UNID 3/0 1/2 CR 30
UNID
IND EJE
OMINAL
MAMAS
PELVICA
ERA NIO
ES
STICO
IND EJE
)
Huella
Asegurad
ENTR DX
ENTR DX
DX RES
DX RES
Huella Digital del
Asegurado o Apoderado
M i ni s t e ri o
PER d e S a lu d Segu r o In teg ral d eSalu d
NMERO D
018 Salud reproductiva (planificacin familiar) de 9 A 60
TOPES: DIA=1 MES=1 AO=12
Aos
s/. 6.00 020 16
DEL ESTA
CDIGO RENAES DEL EE.SS. NOMBRE DEL EE.S
CENTRO DE PUESTO DE
HOSPITAL
0000001704 SALUD SALUD
CENTRO
X
PERSONAL QUE ATIENDE ATENCIN
LUGAR DE ATENCIN CDIGO REN
DEL EE.SS. X AMBULATORIA X
ITINERANTE INTRAMURAL X REFERENCIA
EQUIPO AISPED EXTRAMURAL EMERGENCIA
DEL A
IDENTIFICACIN CDIGO DE AFILIADO / INSCRITO S
TDI N DOCUMENTO DE IDENTIDAD DISA COMP NMERO
CONC
COBERTURA EXTRAORDINARIA
Monto S/. Mo
DEL DESTINO
ALTA CITADO X HOSPITALIZADO
EMERGENCIA CONSULTA EXTE
ADULT
1
EVALUACIN
89 163 100 70
01
18
VA
EVALUACIN
89 163 100 70
401
018
VA
INTEGRAL
304
120
307
CPN (N) (SEM) (N) NUTRICIO
IMC A. SUPLE
306
014
310
EDAD GESTACIONAL APGAR
305
1 5
(Kg/M2) MICRONU
PROFILAXIS PAB CONSEJE
013
309
015
ALTURA UTERINA
OCULAR (cm) INTEGR
CORTE TARDIO DE EEDP/TA / ENF. CONG
409
400
021
PARTO VERTICAL TEPSI SECUELAS D
CORDN(2 a 3 min)
ADMINISTRACION DE BAJO PESO
311
020
CONTROL PUERPERIO VITAMINA K NACER
ADMINISTRACIN PREMATUR
019
OXITOCINA NACER
N DESCRIPCIN
1 CONSEJERIA EN PLANIFICACION FAMILIAR
2 INSERCCION DE DISPOSITIVO INTRAUTERINO
3 SUPERVISION DE DISPOSITIVO INTRAUTERINO
4 SUPERVISION DEL USO DE DROGAS ANTICONCEPTIVAS (HO
5
OTRAS ATENCIONES ESPECIFICADAS PARA LA ANTICONCEP
implantes)
6 ASISTENCIA PARA LA ANTICONCEPCION NO ESPECIFICADA (
7
8
N DE DNI NOMBRE D
27100680 FREDDY OMAR ROMAN RAMOS
STABLECIMIENTO DE SALUD
EE.SS. QUE REALIZA LA ATENCIN RECONSIDERACIN
N de formato de atencin para
RO DE SALUD MONTERREY
L ASEGURADO / USUARIO
TO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
C.RN INSTITUCIN
1 COD. SEGURO
018 DE ALTA
DE CORTE ADMINISTRATIVO
ONCEPTO PRESTACIONAL
CARTA DE GARANTIA SEPELIO
N Autorizacin TRASLADO
NATIMUERTO OBITO
Monto S/.
VACUNAS N DE DOSIS
ADULTO MAYOR ASIGNACIN POR ALIMENTACIN
102
405
211
BCG INFLUENZ
N FAMI.DE GEST/PUERP.
04
VACAM
N FAMI.DE GEST/PUERP.
404
VACAM
EN CASA MATERNA
117
121
126
DPT PAROTID
DOLESCENTE / JOVEN / ADULTO / ADULTO MAYOR
NSEJERIA SI SI
012
313
122
208
REFUERZO APO RUBEOLA
RICIONAL NO NO
SUPLEM. SI SI
011
314
127
105
TAMIZAJE ASA ROTAVI
RONUTR. NO NO
NSEJERIA SI CONSEJERIA SI
X
308
125
007
SPR DT/ADULT
TEGRAL NO PP.FF. NO
ONGNITA/ SI LAC. MATERNA SI
002
317
316
LAS DE NAC. NO EXCLUSIVA NO
SR IPV
O PESO AL SI SI
302
315
124
NACER NO
PSICOPROFILAXIS
NO
HVB PENTA
ATURO AL SI TAMIZAJE DE SALUD NORM
X GRUPO DE GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRA
407
DIAGNSTICOS
INGRESO
TIPO DE DX CIE - 10
P X
D R Z300 D
DA (BARRERA) P X
D R Z309 D
P D R D
P D R D
N RNE
A 7. TRABAJADORA 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXLIAR DE ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
SECCIN TURNO
RECONSIDERACIN
N de formato de atencin para reconsideracin
OTROS NOMBRES
LUANA
ETNIA
80
HOSPITALIZACIN
MES AO
SEPELIO
OBITO OTRO
CORTE ADMINISTRATIVO
VACUNAS N DE DOSIS
211
ANTIAMARILICA
126
ANTINEUMOC
208
ANTITETANICA
VACUNAS
105
COMPLETAS PARA LA
EDAD
GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD. SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD
5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO
DEPENDIENTES
EGRESO
TIPO DX CIE - 10
D R
D R
D R
D R
D R
D R
D R
D R
N DE COLEGITURA
11111
EGRESADO
ENFERMERIA 12. AUXLIAR DE ENFERMERIA 13. OTRO
A SU ESTABLECIMIENTO
TERAPEUTICA, INS
CDIGO
NOMBRE
SISMED
03513 ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO
08008 AGUA DESTILADA
00259 ALBENDAZOL
00269 ALBENDAZOL
18091 ALUMINIO HIDROXIDO + MAGNESIO HIDROXIDO
00627 AMIKACINA (COMO SULFATO)
00794 AMOXICILINA
00807 AMOXICILINA
00808 AMOXICILINA
00830 AMPICILINA SODICA
00834 AMPICILINA SODICA
01029 BENCILPENICIILINA PROCAINICA
01032 BENCILPENICIILINA SODICA
01043 BENZATINA BENCILPENICILINA
01053 BENZOATO DE BENCILIO
01210 BETAMETASONA
01626 CEFALEXINA
01636 CEFALEXINA
01684 CEFTRIAXONA SODICA
01846 CIPROFLOXACINO
02055 CLORANFENICOL
02031 CLORANFENICOLSUCCINATO SODICO
02132 CLORFENAMINA MALEATO
02149 CLORFENAMINA MALEATO
02128 CLORFENAMINA MALEATO
02319 CLOTRIMAZOL
02354 CLOTRIMAZOL
02654 DEXAMETASONA
02641 DEXAMETASONA FOSFATO
02788 DICLOFENACO
02830 DICLOXACILINA (COMO SAL SODICA)
02835 DICLOXACILINA (COMO SAL SODICA)
02836 DICLOXACILINA
02884 DIMENHIDRINATO
03018 DOXICICLINA
03078 ENALAPRIL MALEATO
03182 ERITROMICINA
03191 ERITROMICINA
CDIGO NOMBRE
15779 CEPILLO DENTAL PARA NIOS
PASTAS DENTRIFICAS PARA LIMPIEZA DE DIEN
26943
PARA NIOS
16656 JERINGA DESCARTABLE 1MLCON AGUJA 25
16657 JERINGA DESCARTABLE 3ML CON AGUJA
CDIGO NOMBRE
EXAMEN DE PARSITOS Y HUEVOS POR FROTI
87177
MUESTRAS)
87177C TEST DE GRAHAM
85013 HEMATOCRITO
85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA
86592 TEST CUALITATIVO PARA SIFILIS (VDRL,RPR,AR
82042 PROTEINURIA 12 Y 24HR
81005 EXAMEN COMPLETO DE ORINA
85031 HEMOGRAMA COMPLETA 3RA GENERACION
82947B GLUCOSA
86899 GRUPO SANGUINEO Y FACTOR RH
92015 REFRACCIN Y EDICIN DE LA VISIN
99411 ESTIMULACIN TEMPRANA
58300 INSERCCION O REMOC. DISPOSIT. INTRAUTERINO
99402 CONSEJERIA Y PLANIFICACION FAMILIAR
CDIGO NOM
FF CONCENTR
TAB 400ug+60mg Fe
AMP 400 ug + 60 mg
FCO SUS 100mg/5 ml
TAB 200 mg
IDROXIDO SUS. 200mg/5mL x 60 mL
AMP 500 mg/2 ml
SUS. 250mg/5mL x 60 mL
TAB 250 Mg
TAB 500 Mg
AMP 1g
AMP 500 mg
AMP 1000000 UI
AMP 1000000 UI
AMP 1200000 UI
LOC LOC 25 % 60mL
CRM 50 mg/100 g x 60g
SUS 250mg/5mLx 120mL
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 500 mg
TAB 500 mg
AMP 1g
JBE 2 mg/5 mL X 120mL
TAB 4 mg
AMP 10 mg/1 ml
CRM 1 g/100 g x 20g
OVU 500 mg
TAB 0.5 mg
AMP 4 mg/ml x 1mL
AMP 25 mg/ml x 3mL
SUS 250 mg/Ml X 60 Ml
TAB 250mg
TAB 500mg
AMP 50 mg/5mL
TAB 100 mg
TAB 10mg
SUS 250 mg/5mL x 60 Ml
TAB 500mg
PR CARACT
DE DIENTES
Tbo 90g
L,RPR,ART)
ACION
UTERINO 1
1
S
NOMBRE
OS, SIN PROFILAXIS DENTAL
DULTOS INCLUIDO PROF. DENTAL
DULTOS SIN PROFILAXIS DENTAL
12808
12805
1 1 2
16533
1 1 2 10929
1 1 2 12018
10 30 10 30 2 10469
1 1 2 12219
12521
PROCEDIMIENTOS/ DIAGNSTICO POR IMGENES
EJE DX RES CDIGO
76805
76775
76830
76870
86701
71010
59409
90471
90782
90780
88041
99208
1 2 81025
1 1 82247
SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCED
IND EJE DX CDIGO
D3110
41720
41708
99255
TJ001
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO
NOMBRES Y APELLIDOS
MEDICAMENTOS
NOMBRE
FITOMENADIONA
TETRACICLINA CLORHIDRATO
FURAZOLIDONA
FURAZOLIDONA
HIOSCINA BUTILBROMURO
HIOSCINA BUTILBROMURO
LIDOCAINA CLORHIDRATO SIN PRESERV.
IBUPROFENO
IBUPROFENO
MEBENDAZOL
METAMIZOL SODICO
NAPROXENO
NITROFURANTOINA
OMEPRAZOL
OXITOCINA
PARACETAMOL
PARACETAMOL
PARACETAMOL
PREDNISONA
PREDNISONA
RANITIDINA
RANITIDINA
SALBUTAMOL SULFATO
SALES DE REHIDRATACION ORAL
SAMBUTAMOL
SODIO CLORURO
SULFACETAMIDA
SULFAMETAZONA + TRIMETOPRIMA
SULFAMETAZONA + TRIMETOPRIMA
SULFAMETAZONA + TRIMETOPRIMA
SULFATO FERROSO
SUPLEMENTO DE MICRONUTRIENTES
RETINOL DE 20000 UI
MEDROXIPROGESTERONA ACETATO
ETRADIOL + MEDROXIPROGESTERONA
ETINILESTRADIOL + HIERRO+LEVONOGESTREL
CTOS SANITARIOS
NOMBRE
VENDA DE YESO
VENDA ELASTICA
VENDA ELASTICA
77946127
FORMATO DE ATENCIN N
FF CONCENTR PRES
AMP 10 mg/ml x 1ml
UNG 1 g/100g (1%)
FCO sus 50mg/5ml 60ml
TAB 100 mg
TAB 10 mg
AMP 20 mg
CDE 20 mg/ml X 1.8ml 1
SUS 100 mg/5 ml x 60ml
TAB 400 mg
SUS 100mg/5 mL
AMP 1 gx 2 ml
TAB 500 mg
TAB 100 mg
TAB 20 mg
INY 10 UI
SOL 100 mg/ml x 60ml
JBE 120 mg/5 mL x 60 mL
TAB 500 mg
TAB 5 mg
TAB 50 mg
TAB 150mg
TAB 300 mg
JBE 2 mg/5ml X 60ml
PLB 20.5 g/L
TAB 4mg
AMP (0.9%) O 1l
SOL 150 mg/ml x 15ml
SUS 200mg mg/5mL x 60
TAB 400 mg + 80 mg
TAB 800 mg + 160 mg
JBE 15mg Fe/5mL x 180 mL
SB1 12.5 mg Fe
TAB 200000 UI
AMP 150mg/mL 1mL 1
AMP 5 mg + 25mg/0.5 mL 1
BLIS 30 ug + 150 ug 14
PR CARACT PRES
UNID 6" X 5 yd
UNID 6" X 5 yd
UNID 3" X 5 yd 1
UNID
UNID
UNID 2/0 C/A 1/2 35mmx70
UNID
UNID 3/0 1/2 CR 30
UNID
IND EJE
OMINAL
MAMAS
PELVICA
ERA NIO
1 1
STICO
IND EJE
)
Huella
Asegurad
ENTR DX
1 1
1 2
1 2
14 2
ENTR DX
1 1
DX RES
DX RES
Huella Digital del
Asegurado o Apoderado
M i ni s t e ri o
PER d e S a lu d Segu r o In teg ral d eSalu d
NMERO D
019 Deteccin trastorno agudeza visual y ceguera de 0 A 17
TOPES: DIA=1 MES=1 AO=1
Aos
s/. 5.00 020 16
RESPETAR INTERVALO DE DEL ESTA
CDIGO RENAES DEL EE.SS. TIEMPO DE ATENCION: NOMBRE DEL EE.S
DE FECHA A FECHA
HOSPITAL DE ATENCION
CENTRO DE PUESTO DE
SALUD SALUD
CENTRO
X
PERSONAL QUE ATIENDE ATENCIN
LUGAR DE ATENCIN CDIGO REN
DEL EE.SS. X AMBULATORIA X
ITINERANTE INTRAMURAL X REFERENCIA
EQUIPO AISPED EXTRAMURAL EMERGENCIA
DEL A
IDENTIFICACIN CDIGO DE AFILIADO / INSCRITO S
TDI N DOCUMENTO DE IDENTIDAD DISA COMP NMERO
CONC
COBERTURA EXTRAORDINARIA
Monto S/. Mo
DEL DESTINO
ALTA x CITADO HOSPITALIZADO
EMERGENCIA CONSULTA EXTE
ADULT
1
EVALUACIN
01
18
VA
EVALUACIN
401
018
VA
INTEGRAL
304
120
307
CPN (N) (SEM) (N) NUTRICIO
IMC A. SUPLE
306
014
310
EDAD GESTACIONAL APGAR
305
1 5
(Kg/M2) MICRONU
PROFILAXIS PAB CONSEJE
013
309
015
ALTURA UTERINA
OCULAR (cm) INTEGR
CORTE TARDIO DE EEDP/TA / ENF. CONG
409
400
021
PARTO VERTICAL CORDN(2 a 3 min) TEPSI SECUELAS D
ADMINISTRACION DE BAJO PESO
311
020
CONTROL PUERPERIO VITAMINA K NACER
ADMINISTRACIN PREMATUR
019
OXITOCINA NACER
N DESCRIPCIN
N DE DNI NOMBRE D
27100680 FREDDY OMAR ROMAN RAMOS
STABLECIMIENTO DE SALUD
EE.SS. QUE REALIZA LA ATENCIN RECONSIDERACIN
N de formato de atencin para
RO DE SALUD MONTERREY
L ASEGURADO / USUARIO
TO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
C.RN INSTITUCIN
1 COD. SEGURO
019 DE ALTA
DE CORTE ADMINISTRATIVO
ONCEPTO PRESTACIONAL
CARTA DE GARANTIA SEPELIO
N Autorizacin TRASLADO
NATIMUERTO OBITO
Monto S/.
VACUNAS N DE DOSIS
ADULTO MAYOR ASIGNACIN POR ALIMENTACIN
102
405
211
BCG INFLUENZ
N FAMI.DE GEST/PUERP.
04
VACAM
404 N FAMI.DE GEST/PUERP.
VACAM
EN CASA MATERNA
117
121
126
DPT PAROTID
DOLESCENTE / JOVEN / ADULTO / ADULTO MAYOR
NSEJERIA SI SI
012
313
122
208
REFUERZO APO RUBEOLA
RICIONAL NO NO
SUPLEM. SI SI
011
314
127
105
TAMIZAJE ASA ROTAVI
RONUTR. NO NO
NSEJERIA SI CONSEJERIA SI
308
125
007
SPR DT/ADULT
TEGRAL NO PP.FF. NO
ONGNITA/ SI LAC. MATERNA SI
002
317
316
LAS DE NAC. NO EXCLUSIVA NO
SR IPV
O PESO AL SI SI
302
315
124
NACER NO
PSICOPROFILAXIS
NO
HVB PENTA
ATURO AL SI TAMIZAJE DE SALUD NORM GRUPO DE GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRA
407
DIAGNSTICOS
INGRESO
TIPO DE DX CIE - 10
P X
D R Z010 D
FICACION P X
D R H547 D
P D R D
P D R D
P D R D
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
SECCIN TURNO
RECONSIDERACIN
N de formato de atencin para reconsideracin
OTROS NOMBRES
LUANA
ETNIA
80
HOSPITALIZACIN
MES AO
SEPELIO
OBITO OTRO
CORTE ADMINISTRATIVO
VACUNAS N DE DOSIS
211
ANTIAMARILICA
126
ANTINEUMOC
208
ANTITETANICA
VACUNAS
105
COMPLETAS PARA LA
EDAD
GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD. SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD
5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO
DEPENDIENTES
EGRESO
TIPO DX CIE - 10
D R
D R
D R
D R
D R
D R
D R
D R
N DE COLEGITURA
11111
EGRESADO
ENFERMERIA 12. AUXLIAR DE ENFERMERIA 13. OTRO
A SU ESTABLECIMIENTO
TERAPEUTICA, INS
CDIGO
NOMBRE
SISMED
03513 ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO
08008 AGUA DESTILADA
00259 ALBENDAZOL
00269 ALBENDAZOL
18091 ALUMINIO HIDROXIDO + MAGNESIO HIDROXIDO
00627 AMIKACINA (COMO SULFATO)
00794 AMOXICILINA
00807 AMOXICILINA
00808 AMOXICILINA
00830 AMPICILINA SODICA
00834 AMPICILINA SODICA
01029 BENCILPENICIILINA PROCAINICA
01032 BENCILPENICIILINA SODICA
01043 BENZATINA BENCILPENICILINA
01053 BENZOATO DE BENCILIO
01210 BETAMETASONA
01626 CEFALEXINA
01636 CEFALEXINA
01684 CEFTRIAXONA SODICA
01846 CIPROFLOXACINO
02055 CLORANFENICOL
02031 CLORANFENICOLSUCCINATO SODICO
02132 CLORFENAMINA MALEATO
02149 CLORFENAMINA MALEATO
02128 CLORFENAMINA MALEATO
02319 CLOTRIMAZOL
02354 CLOTRIMAZOL
02654 DEXAMETASONA
02641 DEXAMETASONA FOSFATO
02788 DICLOFENACO
02830 DICLOXACILINA (COMO SAL SODICA)
02835 DICLOXACILINA (COMO SAL SODICA)
02836 DICLOXACILINA
02884 DIMENHIDRINATO
03018 DOXICICLINA
03078 ENALAPRIL MALEATO
03182 ERITROMICINA
03191 ERITROMICINA
CDIGO NOMBRE
15779 CEPILLO DENTAL PARA NIOS
PASTAS DENTRIFICAS PARA LIMPIEZA DE DIEN
26943
PARA NIOS
16656 JERINGA DESCARTABLE 1MLCON AGUJA 25
16657 JERINGA DESCARTABLE 3ML CON AGUJA
11370 JERINGA DESCARTABLE 5ML CON AGUJA
16570 GUANTE QUIRURG. DESCARTABLE ESTERIL
16571 GUANTE QUIRURG. ESTERIL CON EMPAQUE
19029 AGUJA DENTAL LARGA
10554 CLAMP UMBILICAL DESCARTABLE
16599 HOJA DE BISTURI DESCARTABLE
CDIGO NOMBRE
EXAMEN DE PARSITOS Y HUEVOS POR FROTI
87177
MUESTRAS)
87177C TEST DE GRAHAM
85013 HEMATOCRITO
85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA
86592 TEST CUALITATIVO PARA SIFILIS (VDRL,RPR,AR
82042 PROTEINURIA 12 Y 24HR
81005 EXAMEN COMPLETO DE ORINA
85031 HEMOGRAMA COMPLETA 3RA GENERACION
82947B GLUCOSA
86899 GRUPO SANGUINEO Y FACTOR RH
88141 PAPANICOLAO
99411 ESTIMULACIN TEMPRANA
99403 CONSEJERIA NUTRICIONAL
99402 CONSEJERIA Y PLANIFICACION FAMILIAR
CDIGO NOM
D1110 PROFILAXIS DENTAL EN ADULTO
D1120 PROFILAXIS DENTAL EN NIOS
D1203 APLICACIN TOPICA DE FLUOR EN NIOS, SIN
D1204 APLICACIN TOPICA DE FLUOR EN ADULTOS IN
D1205 APLICACIN TOPICO DE FLUOR EN ADULTOS S
FF CONCENTR
TAB 400ug+60mg Fe
AMP 400 ug + 60 mg
FCO SUS 100mg/5 ml
TAB 200 mg
IDROXIDO SUS. 200mg/5mL x 60 mL
AMP 500 mg/2 ml
SUS. 250mg/5mL x 60 mL
TAB 250 Mg
TAB 500 Mg
AMP 1g
AMP 500 mg
AMP 1000000 UI
AMP 1000000 UI
AMP 1200000 UI
LOC LOC 25 % 60mL
CRM 50 mg/100 g x 60g
SUS 250mg/5mLx 120mL
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 500 mg
TAB 500 mg
AMP 1g
JBE 2 mg/5 mL X 120mL
TAB 4 mg
AMP 10 mg/1 ml
CRM 1 g/100 g x 20g
OVU 500 mg
TAB 0.5 mg
AMP 4 mg/ml x 1mL
AMP 25 mg/ml x 3mL
SUS 250 mg/Ml X 60 Ml
TAB 250mg
TAB 500mg
AMP 50 mg/5mL
TAB 100 mg
TAB 10mg
SUS 250 mg/5mL x 60 Ml
TAB 500mg
PR CARACT
DE DIENTES
Tbo 90g
L,RPR,ART)
ACION
IAR
S
NOMBRE
OS, SIN PROFILAXIS DENTAL
DULTOS INCLUIDO PROF. DENTAL
DULTOS SIN PROFILAXIS DENTAL
12808
12806
10246
16533
10929
12018
10469
12219
12521
PROCEDIMIENTOS/ DIAGNSTICO POR IMGENES
EJE DX RES CDIGO
76805
76775
76830
76870
86701
71010
59409
90471
90782
99173
80061
81025
82247
SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCED
IND EJE DX CDIGO
D3110
41720
41708
99255
TJ001
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO
NOMBRES Y APELLIDOS
MEDICAMENTOS
NOMBRE
FITOMENADIONA
TETRACICLINA CLORHIDRATO
FURAZOLIDONA
FURAZOLIDONA
HIOSCINA BUTILBROMURO
HIOSCINA BUTILBROMURO
LIDOCAINA CLORHIDRATO
IBUPROFENO
IBUPROFENO
MEBENDAZOL
METAMIZOL SODICO
NAPROXENO
NITROFURANTOINA
OMEPRAZOL
OXITOCINA
PARACETAMOL
PARACETAMOL
PARACETAMOL
PREDNISONA
PREDNISONA
RANITIDINA
RANITIDINA
SALBUTAMOL SULFATO
SALES DE REHIDRATACION ORAL
SAMBUTAMOL
SODIO CLORURO
SULFACETAMIDA
SULFAMETAZONA + TRIMETOPRIMA
SULFAMETAZONA + TRIMETOPRIMA
SULFAMETAZONA + TRIMETOPRIMA
SULFATO FERROSO
SUPLEMENTO DE MICRONUTRIENTES
RETINOL DE 20000 UI
MEDROXIPROGESTERONA ACETATO
CTOS SANITARIOS
NOMBRE
VENDA DE YESO
VENDA ELASTICA
VENDA ELASTICA
ALDODON HIEROFILICO
APOSITO DE GASA 5CM X 5CM
EQUIPO DE VENOCLISIS
SATURA CATGUT CROMICO
CATETER INTRAVENOSO (ABBOCAT) 18 G
NYLON AZUL MONOFILAMENTE 75CM
TIRA REACTIVA PARA ORINA
MGENES/ LABORATORIO
NOMBRE
ECO. OBSTETRICA 76700ECO. ABDOMINAL
FF CONCENTR PRES
AMP 10 mg/ml x 1ml
UNG 1 g/100g (1%)
FCO sus 50mg/5ml 60ml
TAB 100 mg
TAB 10 mg
AMP 20 mg
CDE 20 mg/ml X 1.8ml
SUS 100 mg/5 ml x 60ml
TAB 400 mg
SUS 100mg/5 mL
AMP 1 gx 2 ml
TAB 500 mg
TAB 100 mg
TAB 20 mg
INY 10 UI
SOL 100 mg/ml x 60ml
JBE 120 mg/5 mL x 60 mL
TAB 500 mg
TAB 5 mg
TAB 50 mg
TAB 150mg
TAB 300 mg
JBE 2 mg/5ml X 60ml
PLB 20.5 g/L
TAB 4mg
AMP (0.9%) O 1l
SOL 150 mg/ml x 15ml
SUS 200mg mg/5mL x 60
TAB 400 mg + 80 mg
TAB 800 mg + 160 mg
JBE 15mg Fe/5mL x 180 mL
SB1 12.5 mg Fe
TAB 200000 UI
AMP 150mg/mL 1mL
PR CARACT PRES
UNID 6" X 5 yd
UNID 6" X 5 yd
UNID 4" X 5 yd
UNID
UNID
UNID
UNID 2/0 C/A 1/2 35mmx70
UNID
UNID 3/0 1/2 CR 30
UNID
IND EJE
OMINAL
MAMAS
PELVICA
ERA NIO
ES
O.IZQ
1 20/20
IND EJE
)
Huella
Asegurad
ENTR DX
ENTR DX
DX RES
O.DER
20/25 SELEC
LO INGRESAR RESULTADO,
AMBOS OJOS TIENEN LA
MISMA MEDIDA
DX RES
Huella Digital del
Asegurado o Apoderado
M in i s t e ri o
PER d e S a lu d Seg ur o In teg ra ld eSa lud
NMERO DE
020 Salud Bucal de 0 A 120 Aos
TOPES: DIA=1 MES=1 AO=2 s/. 6.00 020 16
RESPETAR INTERVALO DE DEL ESTA
CDIGO RENAES DEL EE.SS. TIEMPO DE ATENCION: NOMBRE DEL EE.SS
ATE= 1 SEMESTRAL
HOSPITAL
CENTRO DE PUESTO DE
SALUD SALUD
CENTRO D
X
PERSONAL QUE ATIENDE ATENCIN
LUGAR DE ATENCIN CDIGO REN
DEL EE.SS. X AMBULATORIA X
ITINERANTE INTRAMURAL X REFERENCIA
EQUIPO AISPED EXTRAMURAL EMERGENCIA
DEL AS
IDENTIFICACIN CDIGO DE AFILIADO / INSCRITO S
TDI N DOCUMENTO DE IDENTIDAD DISA COMP NMERO
CONC
COBERTURA EXTRAORDINARIA
DEL DESTINO
ALTA X CITADO X HOSPITALIZADO
EMERGENCIA CONSULTA EXTER
ADULT
1
EVALUACIN
401
018
VAC
EVALUACIN
401
018
VAC
INTEGRAL
304
120
307
CPN (N) (SEM) (N) NUTRICION
IMC A. SUPLE
306
014
310
EDAD GESTACIONAL APGAR
305
1 5
(Kg/M2) MICRONU
PROFILAXIS PAB CONSEJER
013
309
015
ALTURA UTERINA
OCULAR (cm) INTEGRA
CORTE TARDIO DE EEDP/TA / ENF. CONGN
409
400
021
PARTO VERTICAL CORDN(2 a 3 min) TEPSI SECUELAS DE
ADMINISTRACION DE BAJO PESO
311
020
CONTROL PUERPERIO VITAMINA K NACER
ADMINISTRACIN PREMATURO
019
OXITOCINA NACER
N DESCRIPCIN
1 EXAMEN ODONTOLOGICO
2
3 SINDROME DE LA ERUPCION DENTARIA
4 KARIES LIMITADA AL ESMALTE
5 KARIES DENTAL, NO ESPECIFICADO
6 HALITOSIS
7
8
N DE DNI NOMBRE D
27100680 FREDDY OMAR ROMAN RAMOS
TABLECIMIENTO DE SALUD
E.SS. QUE REALIZA LA ATENCIN RECONSIDERACIN
N de formato de atencin para re
O DE SALUD MONTERREY
ASEGURADO / USUARIO
O SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
C.RN INSTITUCIN
1 COD. SEGURO
020 DE ALTA
DE CORTE ADMINISTRATIVO
NCEPTO PRESTACIONAL
CARTA DE GARANTIA SEPELIO
Autorizacin TRASLADO
NATIMUERTO OBITO
Monto S/.
VACUNAS N DE DOSIS
ULTO MAYOR ASIGNACIN POR ALIMENTACIN
102
405
211
BCG INFLUENZ
N FAMI.DE GEST/PUERP.
404
VACAM
N FAMI.DE GEST/PUERP.
404
VACAM
EN CASA MATERNA
117
121
126
DPT PAROTID
LESCENTE / JOVEN / ADULTO / ADULTO MAYOR
EJERIA SI SI
012
313
122
208
REFUERZO APO RUBEOLA
CIONAL NO NO
PLEM. SI SI
011
314
127
105
TAMIZAJE ASA ROTAVI
ONUTR. NO NO
SI SI
EJERIA CONSEJERIA
308
125
007
SPR DT/ADULT
GRAL NO PP.FF. NO
317
316
S DE NAC. NO EXCLUSIVA NO
SR IPV
ESO AL SI SI
302
315
124
CER NO
PSICOPROFILAXIS
NO
HVB PENTA
TURO AL SI TAMIZAJE DE SALUD
X
NORM GRUPO DE GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABA
407
DIAGNSTICOS
INGRESO
TIPO DE DX CIE - 10 TI
P X
D R Z012 D
P D R D
DX 1 + CPT 97782 Y
99255 ES OBLIGATORIO
P X
D R K007 D
+ UN DX EXCLUYENTE SI P X
D R K020 D
SE ENCUENTRA EN EL P X
D R K029 D
PACIENTE
P X
D R R196 D
P D R D
P D R D
N RNE
7. TRABAJADORA 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXLIAR DE ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
SECCIN TURNO
RECONSIDERACIN
N de formato de atencin para reconsideracin
OTROS NOMBRES
LUANA
ETNIA
80
HOSPITALIZACIN
AO
SEPELIO
OBITO OTRO
CORTE ADMINISTRATIVO
VACUNAS N DE DOSIS
ANTIAMARILICA
ANTINEUMOC
ANTITETANICA
VACUNAS
COMPLETAS PARA LA
EDAD
GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD. SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD
5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO
DEPENDIENTES
EGRESO
TIPO DX CIE - 10
D R
D R
D R
D R
D R
D R
D R
D R
N DE COLEGITURA
11111
EGRESADO
NFERMERIA 12. AUXLIAR DE ENFERMERIA 13. OTRO
SU ESTABLECIMIENTO
TERAPEUTICA, INS
CDIGO
NOMBRE
SISMED
03513 ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO
08008 AGUA DESTILADA
00259 ALBENDAZOL
00269 ALBENDAZOL
18091 ALUMINIO HIDROXIDO + MAGNESIO HIDROXIDO
00627 AMIKACINA (COMO SULFATO)
00794 AMOXICILINA
00807 AMOXICILINA
00808 AMOXICILINA
00830 AMPICILINA SODICA
00834 AMPICILINA SODICA
01029 BENCILPENICIILINA PROCAINICA
01032 BENCILPENICIILINA SODICA
01043 BENZATINA BENCILPENICILINA
01053 BENZOATO DE BENCILIO
01210 BETAMETASONA
01626 CEFALEXINA
01636 CEFALEXINA
01684 CEFTRIAXONA SODICA
01846 CIPROFLOXACINO
02055 CLORANFENICOL
02031 CLORANFENICOLSUCCINATO SODICO
02132 CLORFENAMINA MALEATO
02149 CLORFENAMINA MALEATO
02128 CLORFENAMINA MALEATO
02319 CLOTRIMAZOL
02354 CLOTRIMAZOL
02654 DEXAMETASONA
02641 DEXAMETASONA FOSFATO
02788 DICLOFENACO
02830 DICLOXACILINA (COMO SAL SODICA)
02835 DICLOXACILINA (COMO SAL SODICA)
02836 DICLOXACILINA
02884 DIMENHIDRINATO
03018 DOXICICLINA
03078 ENALAPRIL MALEATO
03182 ERITROMICINA
03191 ERITROMICINA
CDIGO NOMBRE
15779 CEPILLO DENTAL PARA NIOS
PASTAS DENTRIFICAS PARA LIMPIEZA DE DIEN
26943
PARA NIOS
16656 JERINGA DESCARTABLE 1MLCON AGUJA 25
16657 JERINGA DESCARTABLE 3ML CON AGUJA
11370 JERINGA DESCARTABLE 5ML CON AGUJA
16571 GUANTE QUIRURG. ESTERIL CON ENPAQUE
16570 GUANTE QUIRURG. DESCART ESTERIL
19029 AGUJA DENTAL LARGA
10554 CLAMP UMBILICAL DESCARTABLE
16599 HOJA DE BISTURI DESCARTABLE
CDIGO NOMBRE
EXAMEN DE PARSITOS Y HUEVOS POR FROTI
87177
MUESTRAS)
87177C TEST DE GRAHAM
85013 HEMATOCRITO
85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA
86592 TEST CUALITATIVO PARA SIFILIS (VDRL,RPR,AR
82042 PROTEINURIA 12 Y 24HR
81005 EXAMEN COMPLETO DE ORINA
85031 HEMOGRAMA COMPLETA 3RA GENERACION
82947B GLUCOSA
86899 GRUPO SANGUINEO Y FACTOR RH
92015 REFRACCIN Y EDICIN DE LA VISIN
99411 ESTIMULACIN TEMPRANA
99403 CONSEJERIA NUTRICIONAL
99402 CONSEJERIA Y PLANIFICACION FAMILIAR
CDIGO NOM
FF CONCENTR
TAB 400ug+60mg Fe
AMP 400 ug + 60 mg
FCO SUS 100mg/5 ml
TAB 200 mg
IDROXIDO SUS. 200mg/5mL x 60 mL
AMP 500 mg/2 ml
SUS. 250mg/5mL x 60 mL
TAB 250 Mg
TAB 500 Mg
AMP 1g
AMP 500 mg
AMP 1000000 UI
AMP 1000000 UI
AMP 1200000 UI
LOC LOC 25 % 60mL
CRM 50 mg/100 g x 60g
SUS 250mg/5mLx 120mL
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 500 mg
TAB 500 mg
AMP 1g
JBE 2 mg/5 mL X 120mL
TAB 4 mg
AMP 10 mg/1 ml
CRM 1 g/100 g x 20g
OVU 500 mg
TAB 0.5 mg
AMP 4 mg/ml x 1mL
AMP 25 mg/ml x 3mL
SUS 250 mg/Ml X 60 Ml
TAB 250mg
TAB 500mg
AMP 50 mg/5mL
TAB 100 mg
TAB 10mg
SUS 250 mg/5mL x 60 Ml
TAB 500mg
PR CARACT
DE DIENTES
Tbo 90g
L,RPR,ART)
ACION
IAR
S
NOMBRE
OS, SIN PROFILAXIS DENTAL
DULTOS INCLUIDO PROF. DENTAL
DULTOS SIN PROFILAXIS DENTAL
12808
12806
10246
16533
10929
1 1 1 12018
10469
12219
12521
PROCEDIMIENTOS/ DIAGNSTICO POR IMGENES
EJE DX RES CDIGO
76805
76775
76830
76870
86701
71010
59409
90471
90782
90780
88041
80061
81025
82247
SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCED
IND EJE DX CDIGO
D3110
41720
41708
99255
97782
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO
NOMBRES Y APELLIDOS
MEDICAMENTOS
NOMBRE
FITOMENADIONA
TETRACICLINA CLORHIDRATO
FURAZOLIDONA
FURAZOLIDONA
HIOSCINA BUTILBROMURO
HIOSCINA BUTILBROMURO
LIDOCAINA CLORHIDRATO
IBUPROFENO
IBUPROFENO
MEBENDAZOL
METAMIZOL SODICO
NAPROXENO
NITROFURANTOINA
OMEPRAZOL
OXITOCINA
PARACETAMOL
PARACETAMOL
PARACETAMOL
PREDNISONA
PREDNISONA
RANITIDINA
RANITIDINA
SALBUTAMOL SULFATO
SALES DE REHIDRATACION ORAL
SAMBUTAMOL
SODIO CLORURO
SULFACETAMIDA
SULFAMETAZONA + TRIMETOPRIMA
SULFAMETAZONA + TRIMETOPRIMA
SULFAMETAZONA + TRIMETOPRIMA
SULFATO FERROSO
SUPLEMENTO DE MICRONUTRIENTES
RETINOL DE 20000 UI
MEDROXIPROGESTERONA ACETATO
CTOS SANITARIOS
NOMBRE
VENDA DE YESO
VENDA ELASTICA
VENDA ELASTICA
ALDODON HIEROFILICO
APOSITO DE GASA 5CM X 5CM
EQUIPO DE VENOCLISIS
SATURA CATGUT CROMICO
CATETER INTRAVENOSO (ABBOCAT) 18 G
NYLON AZUL MONOFILAMENTE 75CM
TIRA REACTIVA PARA ORINA
MGENES/ LABORATORIO
NOMBRE
ECO. OBSTETRICA 76700ECO. ABDOMINAL
FF CONCENTR PRES
AMP 10 mg/ml x 1ml
UNG 1 g/100g (1%)
FCO sus 50mg/5ml 60ml
TAB 100 mg
TAB 10 mg
AMP 20 mg
CDE 20 mg/ml X 1.8ml
SUS 100 mg/5 ml x 60ml
TAB 400 mg
SUS 100mg/5 mL
AMP 1 gx 2 ml
TAB 500 mg
TAB 100 mg
TAB 20 mg
INY 10 UI
SOL 100 mg/ml x 60ml
JBE 120 mg/5 mL x 60 mL
TAB 500 mg
TAB 5 mg
TAB 50 mg
TAB 150mg
TAB 300 mg
JBE 2 mg/5ml X 60ml
PLB 20.5 g/L
TAB 4mg
AMP (0.9%) O 1l
SOL 150 mg/ml x 15ml
SUS 200mg mg/5mL x 60
TAB 400 mg + 80 mg
TAB 800 mg + 160 mg
JBE 15mg Fe/5mL x 180 mL
SB1 12.5 mg Fe
TAB 200000 UI
AMP 150mg/mL 1mL
PR CARACT PRES
UNID 6" X 5 yd
UNID 6" X 5 yd
UNID 4" X 5 yd
UNID
UNID
UNID
UNID 2/0 C/A 1/2 35mmx70
UNID
UNID 3/0 1/2 CR 30
UNID
IND EJE
OMINAL
MAMAS
PELVICA
ERA NIO
ES
STICO
IND EJE
)
1 1
1 1
Huella
Asegurad
ENTR DX
ENTR DX
DX RES
DX RES
1
1
NMERO D
021 Prevencion de caries de 2 A 120
DEL A
IDENTIFICACIN CDIGO DE AFILIADO / INSCRITO S
TDI N DOCUMENTO DE IDENTIDAD DISA COMP NMERO
CONC
COBERTURA EXTRAORDINARIA
Monto S/. Mo
DEL DESTINO
ALTA X CITADO X HOSPITALIZADO
EMERGENCIA CONSULTA EXTE
ADULT
1
EVALUACIN
01
18
VA
EVALUACIN
401
018
VA
INTEGRAL
304
120
307
CPN (N) (SEM) (N) NUTRICIO
IMC A. SUPLE
306
014
310
EDAD GESTACIONAL APGAR
305
1 5
(Kg/M2) MICRONU
PROFILAXIS PAB CONSEJE
013
309
015
ALTURA UTERINA
OCULAR (cm) INTEGR
CORTE TARDIO DE EEDP/TA / ENF. CONG
409
400
021
PARTO VERTICAL TEPSI SECUELAS D
CORDN(2 a 3 min)
ADMINISTRACION DE BAJO PESO
311
020
CONTROL PUERPERIO VITAMINA K NACER
ADMINISTRACIN PREMATUR
019
OXITOCINA NACER
N DESCRIPCIN
N DE DNI NOMBRE D
27100680 FREDDY OMAR ROMAN RAMOS
STABLECIMIENTO DE SALUD
EE.SS. QUE REALIZA LA ATENCIN RECONSIDERACIN
N de formato de atencin para
RO DE SALUD MONTERREY
L ASEGURADO / USUARIO
TO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
C.RN INSTITUCIN
1 COD. SEGURO
021 DE ALTA
DE CORTE ADMINISTRATIVO
ONCEPTO PRESTACIONAL
CARTA DE GARANTIA SEPELIO
N Autorizacin TRASLADO
NATIMUERTO OBITO
Monto S/.
VACUNAS N DE DOSIS
ADULTO MAYOR ASIGNACIN POR ALIMENTACIN
102
405
211
BCG INFLUENZ
N FAMI.DE GEST/PUERP.
04
VACAM
N FAMI.DE GEST/PUERP.
404
VACAM
EN CASA MATERNA
117
121
126
DPT PAROTID
DOLESCENTE / JOVEN / ADULTO / ADULTO MAYOR
NSEJERIA SI SI
012
313
122
208
REFUERZO APO RUBEOLA
RICIONAL NO NO
SUPLEM. SI SI
011
314
127
105
TAMIZAJE ASA ROTAVI
RONUTR. NO NO
NSEJERIA SI CONSEJERIA SI
308
125
007
SPR DT/ADULT
TEGRAL NO PP.FF. NO
ONGNITA/ SI LAC. MATERNA SI
002
317
316
LAS DE NAC. NO EXCLUSIVA NO
SR IPV
O PESO AL SI SI
302
315
124
NACER NO
PSICOPROFILAXIS
NO
HVB PENTA
ATURO AL SI TAMIZAJE DE SALUD X
NORM GRUPO DE GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRA
407
DIAGNSTICOS
INGRESO
TIPO DE DX CIE - 10
P X
D R Z298 D
P X
D R K003 D
DX 1 ES OBLIGATORIO +
UN DX EXCLUYENTE
P X
D R K007 D
P X
D R K020 D
P X
D R K036 D
P X
D R K050 D
P X
D R K073 D
P D R D
N RNE
A 7. TRABAJADORA 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXLIAR DE ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
SECCIN TURNO
RECONSIDERACIN
N de formato de atencin para reconsideracin
OTROS NOMBRES
LUANA
ETNIA
80
HOSPITALIZACIN
MES AO
SEPELIO
OBITO OTRO
CORTE ADMINISTRATIVO
VACUNAS N DE DOSIS
211
ANTIAMARILICA
126
ANTINEUMOC
208
ANTITETANICA
VACUNAS
105
COMPLETAS PARA LA
EDAD
GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD. SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD
5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO
DEPENDIENTES
EGRESO
TIPO DX CIE - 10
D R
D R
D R
D R
D R
D R
D R
D R
N DE COLEGITURA
11111
EGRESADO
ENFERMERIA 12. AUXLIAR DE ENFERMERIA 13. OTRO
A SU ESTABLECIMIENTO
TERAPEUTICA, INS
CDIGO
NOMBRE
SISMED
03513 ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO
08008 AGUA DESTILADA
00259 ALBENDAZOL
00269 ALBENDAZOL
18091 ALUMINIO HIDROXIDO + MAGNESIO HIDROXIDO
00627 AMIKACINA (COMO SULFATO)
00794 AMOXICILINA
00807 AMOXICILINA
00808 AMOXICILINA
00830 AMPICILINA SODICA
00834 AMPICILINA SODICA
01029 BENCILPENICIILINA PROCAINICA
01032 BENCILPENICIILINA SODICA
01043 BENZATINA BENCILPENICILINA
01053 BENZOATO DE BENCILIO
01210 BETAMETASONA
01626 CEFALEXINA
01636 CEFALEXINA
01684 CEFTRIAXONA SODICA
01846 CIPROFLOXACINO
02055 CLORANFENICOL
02031 CLORANFENICOLSUCCINATO SODICO
02132 CLORFENAMINA MALEATO
02149 CLORFENAMINA MALEATO
02128 CLORFENAMINA MALEATO
02319 CLOTRIMAZOL
02354 CLOTRIMAZOL
02654 DEXAMETASONA
02641 DEXAMETASONA FOSFATO
02788 DICLOFENACO
02830 DICLOXACILINA (COMO SAL SODICA)
02835 DICLOXACILINA (COMO SAL SODICA)
02836 DICLOXACILINA
02884 DIMENHIDRINATO
03018 DOXICICLINA
03078 ENALAPRIL MALEATO
03182 ERITROMICINA
03191 ERITROMICINA
CDIGO NOMBRE
15779 CEPILLO DENTAL PARA NIOS
PASTAS DENTRIFICAS PARA LIMPIEZA DE DIEN
26943
PARA NIOS
16656 JERINGA DESCARTABLE 1MLCON AGUJA 25
16657 JERINGA DESCARTABLE 3ML CON AGUJA
11370 JERINGA DESCARTABLE 5ML CON AGUJA
16570 GUANTE QUIRURG. DESCARTABLE ESTERIL
CDIGO NOMBRE
EXAMEN DE PARSITOS Y HUEVOS POR FROTI
87177
MUESTRAS)
87177C TEST DE GRAHAM
85013 HEMATOCRITO
85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA
86592 TEST CUALITATIVO PARA SIFILIS (VDRL,RPR,AR
82042 PROTEINURIA 12 Y 24HR
81005 EXAMEN COMPLETO DE ORINA
85031 HEMOGRAMA COMPLETA 3RA GENERACION
82947B GLUCOSA
86899 GRUPO SANGUINEO Y FACTOR RH
92015 REFRACCIN Y EDICIN DE LA VISIN
CDIGO NOM
FF CONCENTR
TAB 400ug+60mg Fe
AMP 400 ug + 60 mg
FCO SUS 100mg/5 ml
TAB 200 mg
IDROXIDO SUS. 200mg/5mL x 60 mL
AMP 500 mg/2 ml
SUS. 250mg/5mL x 60 mL
TAB 250 Mg
TAB 500 Mg
AMP 1g
AMP 500 mg
AMP 1000000 UI
AMP 1000000 UI
AMP 1200000 UI
LOC LOC 25 % 60mL
CRM 50 mg/100 g x 60g
SUS 250mg/5mLx 120mL
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 500 mg
TAB 500 mg
AMP 1g
JBE 2 mg/5 mL X 120mL
TAB 4 mg
AMP 10 mg/1 ml
CRM 1 g/100 g x 20g
OVU 500 mg
TAB 0.5 mg
AMP 4 mg/ml x 1mL
AMP 25 mg/ml x 3mL
SUS 250 mg/Ml X 60 Ml
TAB 250mg
TAB 500mg
AMP 50 mg/5mL
TAB 100 mg
TAB 10mg
SUS 250 mg/5mL x 60 Ml
TAB 500mg
PR CARACT
DE DIENTES
Tbo 90g
IL UNI 7 1/2 PA
QUE UNI N7
UNI
UNI
UNI 15g
PROC
IND
OR FROTIS DIRECTO (3
L,RPR,ART)
ACION
MARCAR EL CPT CO
LA LISTA SEGUN EL
REALIZADO.
SI ES OTRO CPT, DE
IAR
S
NOMBRE
12808
12806
10246
16533
10929
1 1 1 12018
10469
12219
12521
PROCEDIMIENTOS/ DIAGNSTICO POR IMGENES
EJE DX RES CDIGO
76805
76775
76830
76870
86701
71010
59409
90471
90782
90780
L CPT CORRESPONDIENTE DE 88041
EGUN EL DX EXCLUYENTE
80061
O.
O CPT, DEBE ESPECIFICAR 81025
82247
SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCED
IND EJE DX CDIGO
1 1 2 D3110
1 1 2 41720
1 1 2 41708
1 1 2 D1351
1 1 2 TJ001
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO
NOMBRES Y APELLIDOS
DNI o CE DEL APODERADO
F
MEDICAMENTOS
NOMBRE
FITOMENADIONA
TETRACICLINA CLORHIDRATO
FURAZOLIDONA
FURAZOLIDONA
HIOSCINA BUTILBROMURO
HIOSCINA BUTILBROMURO
LIDOCAINA CLORHIDRATO
IBUPROFENO
IBUPROFENO
MEBENDAZOL
METAMIZOL SODICO
NAPROXENO
NITROFURANTOINA
OMEPRAZOL
OXITOCINA
PARACETAMOL
PARACETAMOL
PARACETAMOL
PREDNISONA
PREDNISONA
RANITIDINA
RANITIDINA
SALBUTAMOL SULFATO
SALES DE REHIDRATACION ORAL
SAMBUTAMOL
SODIO CLORURO
SULFACETAMIDA
SULFAMETAZONA + TRIMETOPRIMA
SULFAMETAZONA + TRIMETOPRIMA
SULFAMETAZONA + TRIMETOPRIMA
SULFATO FERROSO
SUPLEMENTO DE MICRONUTRIENTES
RETINOL DE 20000 UI
MEDROXIPROGESTERONA ACETATO
CTOS SANITARIOS
NOMBRE
VENDA DE YESO
VENDA ELASTICA
VENDA ELASTICA
ALDODON HIEROFILICO
APOSITO DE GASA 5CM X 5CM
EQUIPO DE VENOCLISIS
SATURA CATGUT CROMICO
CATETER INTRAVENOSO (ABBOCAT) 18 G
NYLON AZUL MONOFILAMENTE 75CM
TIRA REACTIVA PARA ORINA
MGENES/ LABORATORIO
NOMBRE
ECO. OBSTETRICA 76700ECO. ABDOMINAL
DESTARTRAJE
S
FORMATO DE ATENCIN N
FF CONCENTR PRES
AMP 10 mg/ml x 1ml
UNG 1 g/100g (1%)
FCO sus 50mg/5ml 60ml
TAB 100 mg
TAB 10 mg
AMP 20 mg
CDE 20 mg/ml X 1.8ml
SUS 100 mg/5 ml x 60ml
TAB 400 mg
SUS 100mg/5 mL
AMP 1 gx 2 ml
TAB 500 mg
TAB 100 mg
TAB 20 mg
INY 10 UI
SOL 100 mg/ml x 60ml
JBE 120 mg/5 mL x 60 mL
TAB 500 mg
TAB 5 mg
TAB 50 mg
TAB 150mg
TAB 300 mg
JBE 2 mg/5ml X 60ml
PLB 20.5 g/L
TAB 4mg
AMP (0.9%) O 1l
SOL 150 mg/ml x 15ml
SUS 200mg mg/5mL x 60
TAB 400 mg + 80 mg
TAB 800 mg + 160 mg
JBE 15mg Fe/5mL x 180 mL
SB1 12.5 mg Fe
TAB 200000 UI
AMP 150mg/mL 1mL
PR CARACT PRES
UNID 6" X 5 yd
UNID 6" X 5 yd
UNID 4" X 5 yd
UNID
UNID
UNID
IND EJE
OMINAL
MAMAS
PELVICA
ERA NIO
ES
STICO
IND EJE
1 1
1 1
Huella
Asegurad
ENTR DX
ENTR DX
DX RES
DX RES
2
Huella Digital del
Asegurado o Apoderado
PER M i ni s t e ri o
Segu r o In teg ral d eSalu d
d e S a lu d
NMERO D
022 Deteccin de problemas en Salud Mental todas las
TOPES: DIA=1 MES=2 AO=4
Edades
s/. 5.00 020 16
RESPETAR INTERVALO DE DEL ESTA
CDIGO RENAES DEL EE.SS. TIEMPO DE ATENCION: NOMBRE DEL EE.S
ATE= 1 TRIMESTRAL
CENTRO DE PUESTO DE
HOSPITAL SALUD SALUD
CENTRO
X
PERSONAL QUE ATIENDE ATENCIN
LUGAR DE ATENCIN CDIGO RE
DEL EE.SS. X AMBULATORIA X
ITINERANTE INTRAMURAL X REFERENCIA
EQUIPO AISPED EXTRAMURAL EMERGENCIA
DEL A
IDENTIFICACIN CDIGO DE AFILIADO / INSCRITO
TDI N DOCUMENTO DE IDENTIDAD DISA COMP NMERO
CONC
COBERTURA EXTRAORDINARIA
Monto S/. Mo
MARCAR SI HAY
PATOLOGIA DEL DESTINO
ALTA x CITADO x HOSPITALIZADO
EMERGENCIA CONSULTA EXTE
ADUL
1
EVALUACIN
01
18
EVALUACIN
401
018
VA
INTEGRAL
304
120
307
CPN (N) (SEM) (N) NUTRICIO
IMC A. SUPL
014
310
306
EDAD GESTACIONAL APGAR
305
1 5
(Kg/M2) MICRON
PROFILAXIS PAB CONSEJE
013
309
015
ALTURA UTERINA
OCULAR (cm) INTEGR
CORTE TARDIO DE EEDP/TA / ENF. CONG
409
400
021
PARTO VERTICAL CORDN(2 a 3 min) TEPSI SECUELAS D
ADMINISTRACION DE BAJO PES
311
020
CONTROL PUERPERIO VITAMINA K NACE
ADMINISTRACIN PREMATUR
019
OXITOCINA NACE
N DESCRIPCIN
1 EXAMEN DE PESQUISA ESPECIAL PARA TRASTORNOS MENT
2 DX PATOLGICOS
3 TRASTORNO MENTAL NO ESPECIFICADO
4 EPISODIO DEPRESIVO NO ESPECIFICADO
5 TRANSTORNO DE ANSIEDAD NO ESPECIFICADO
6 PROBLEMAS RELACIONADOS AL USO DE ALCOHOL
7 OTROS SINDROMES DE MALTRATO
8 VIOLENCIA FISICA
N DE DNI NOMBRE D
FREDDY OMAR ROMAN RAMOS
STABLECIMIENTO DE SALUD
EE.SS. QUE REALIZA LA ATENCIN RECONSIDERACIN
N de formato de atencin para
RO DE SALUD MONTERREY
L ASEGURADO / USUARIO
ITO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
C.RN INSTITUCIN
41 COD. SEGURO
022 DE ALTA
DE CORTE ADMINISTRATIVO
ONCEPTO PRESTACIONAL
CARTA DE GARANTIA SEPELIO
N Autorizacin TRASLADO
NATIMUERTO OBITO
Monto S/.
VACUNAS N DE DOSI
ADULTO MAYOR ASIGNACIN POR ALIMENTACIN
102
405
BCG INFLUENZ
N FAMI.DE GEST/PUERP.
04
N FAMI.DE GEST/PUERP.
404
VACAM
EN CASA MATERNA
117
121
DPT PAROTID
DOLESCENTE / JOVEN / ADULTO / ADULTO MAYOR
NSEJERIA SI 012 SI
REFUERZO
313
122
RICIONAL NO NO APO RUBEOLA
SUPLEM. SI SI
011
TAMIZAJE
314
127
RONUTR. NO NO
ASA ROTAVI
SI SI
NSEJERIA CONSEJERIA
308
125
007
TEGRAL NO PP.FF. NO SPR DT/ADULT
317
316
ELAS DE NAC. NO EXCLUSIVA NO SR IPV
O PESO AL SI SI
302
315
124
PSICOPROFILAXIS
SMI OBLIGATORIO HVB PENTA
NACER NO MARCAR NORMAL O NO
MATURO AL SI PATOLGICO
TAMIZAJE DE SALUD NORMX GRUPO DE GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TR
407
DIAGNSTICOS
INGRESO
TIPO DE DX CIE - 10
A 7. TRABAJADORA 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXLIAR DE ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
SECCIN TURNO
RECONSIDERACIN
N de formato de atencin para reconsideracin
OTROS NOMBRES
LUANA
ETNIA
80
HOSPITALIZACIN
MES AO
SEPELIO
OBITO OTRO
CORTE ADMINISTRATIVO
VACUNAS N DE DOSIS
211
ANTIAMARILICA
126
ANTINEUMOC
208
ANTITETANICA
VACUNAS
105
COMPLETAS PARA LA
EDAD
GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD. SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD
5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO
DEPENDIENTES
EGRESO
TIPO DX CIE - 10
D R
D R
D R
D R
D R
D R
D R
D R
N DE COLEGITURA
EGRESADO
A SU ESTABLECIMIENTO
TERAPEUTICA, INS
CDIGO
NOMBRE
SISMED
03513 ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO
08008 AGUA DESTILADA
00259 ALBENDAZOL
00269 ALBENDAZOL
18091 ALUMINIO HIDROXIDO + MAGNESIO HIDROXIDO
00627 AMIKACINA (COMO SULFATO)
00794 AMOXICILINA
00807 AMOXICILINA
00808 AMOXICILINA
00830 AMPICILINA SODICA
00834 AMPICILINA SODICA
01029 BENCILPENICIILINA PROCAINICA
01032 BENCILPENICIILINA SODICA
01043 BENZATINA BENCILPENICILINA
01053 BENZOATO DE BENCILIO
01210 BETAMETASONA
01626 CEFALEXINA
01636 CEFALEXINA
01684 CEFTRIAXONA SODICA
01846 CIPROFLOXACINO
02055 CLORANFENICOL
02031 CLORANFENICOLSUCCINATO SODICO
02132 CLORFENAMINA MALEATO
02149 CLORFENAMINA MALEATO
02128 CLORFENAMINA MALEATO
02319 CLOTRIMAZOL
02354 CLOTRIMAZOL
02654 DEXAMETASONA
02641 DEXAMETASONA FOSFATO
02788 DICLOFENACO
02830 DICLOXACILINA (COMO SAL SODICA)
02835 DICLOXACILINA (COMO SAL SODICA)
02836 DICLOXACILINA
02884 DIMENHIDRINATO
03018 DOXICICLINA
03078 ENALAPRIL MALEATO
03182 ERITROMICINA
03191 ERITROMICINA
CDIGO NOMBRE
15779 CEPILLO DENTAL PARA NIOS
PASTAS DENTRIFICAS PARA LIMPIEZA DE DIEN
26943
PARA NIOS
16656 JERINGA DESCARTABLE 1MLCON AGUJA 25
16657 JERINGA DESCARTABLE 3ML CON AGUJA
11370 JERINGA DESCARTABLE 5ML CON AGUJA
16570 GUANTE QUIRURG. DESCARTABLE ESTERIL
16571 GUANTE QUIRURG. ESTERIL CON EMPAQUE
19029 AGUJA DENTAL LARGA
10554 CLAMP UMBILICAL DESCARTABLE
16599 HOJA DE BISTURI DESCARTABLE
CDIGO NOMBRE
EXAMEN DE PARSITOS Y HUEVOS POR FROTI
87177
MUESTRAS)
87177C TEST DE GRAHAM
85013 HEMATOCRITO
85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA
86592 TEST CUALITATIVO PARA SIFILIS (VDRL,RPR,AR
82042 PROTEINURIA 12 Y 24HR
81005 EXAMEN COMPLETO DE ORINA
85031 HEMOGRAMA COMPLETA 3RA GENERACION
82947B GLUCOSA
86899 GRUPO SANGUINEO Y FACTOR RH
92015 REFRACCIN Y EDICIN DE LA VISIN
99411 ESTIMULACIN TEMPRANA
99403 CONSEJERIA NUTRICIONAL
99402 CONSEJERIA Y PLANIFICACION FAMILIAR
CDIGO NOM
D1110 PROFILAXIS DENTAL EN ADULTO
D1120 PROFILAXIS DENTAL EN NIOS
D1203 APLICACIN TOPICA DE FLUOR EN NIOS, SIN
D1204 APLICACIN TOPICA DE FLUOR EN ADULTOS IN
D1205 APLICACIN TOPICO DE FLUOR EN ADULTOS S
FF CONCENTR
TAB 400ug+60mg Fe
AMP 400 ug + 60 mg
FCO SUS 100mg/5 ml
TAB 200 mg
IDROXIDO SUS. 200mg/5mL x 60 mL
AMP 500 mg/2 ml
SUS. 250mg/5mL x 60 mL
TAB 250 Mg
TAB 500 Mg
AMP 1g
AMP 500 mg
AMP 1000000 UI
AMP 1000000 UI
AMP 1200000 UI
LOC LOC 25 % 60mL
CRM 50 mg/100 g x 60g
SUS 250mg/5mLx 120mL
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 500 mg
TAB 500 mg
AMP 1g
JBE 2 mg/5 mL X 120mL
TAB 4 mg
AMP 10 mg/1 ml
CRM 1 g/100 g x 20g
OVU 500 mg
TAB 0.5 mg
AMP 4 mg/ml x 1mL
AMP 25 mg/ml x 3mL
SUS 250 mg/Ml X 60 Ml
TAB 250mg
TAB 500mg
AMP 50 mg/5mL
TAB 100 mg
TAB 10mg
SUS 250 mg/5mL x 60 Ml
TAB 500mg
PR CARACT
DE DIENTES
Tbo 90g
L,RPR,ART)
ACION
IAR
S
NOMBRE
OS, SIN PROFILAXIS DENTAL
DULTOS INCLUIDO PROF. DENTAL
DULTOS SIN PROFILAXIS DENTAL
12808
12806
10246
16533
10929
12018
10469
12219
12521
PROCEDIMIENTOS/ DIAGNSTICO POR IMGENES
EJE DX RES CDIGO
76805
76775
76830
76870
86701
71010
59409
90471
90782
90780
99207
80061
81025
82247
SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCED
IND EJE DX CDIGO
D3110
41720
41708
99255
TJ001
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO
NOMBRES Y APELLIDOS
MEDICAMENTOS
NOMBRE
FITOMENADIONA
TETRACICLINA CLORHIDRATO
FURAZOLIDONA
FURAZOLIDONA
HIOSCINA BUTILBROMURO
HIOSCINA BUTILBROMURO
LIDOCAINA CLORHIDRATO
IBUPROFENO
IBUPROFENO
MEBENDAZOL
METAMIZOL SODICO
NAPROXENO
NITROFURANTOINA
OMEPRAZOL
OXITOCINA
PARACETAMOL
PARACETAMOL
PARACETAMOL
PREDNISONA
PREDNISONA
RANITIDINA
RANITIDINA
SALBUTAMOL SULFATO
SALES DE REHIDRATACION ORAL
SAMBUTAMOL
SODIO CLORURO
SULFACETAMIDA
SULFAMETAZONA + TRIMETOPRIMA
SULFAMETAZONA + TRIMETOPRIMA
SULFAMETAZONA + TRIMETOPRIMA
SULFATO FERROSO
SUPLEMENTO DE MICRONUTRIENTES
RETINOL DE 20000 UI
MEDROXIPROGESTERONA ACETATO
CTOS SANITARIOS
NOMBRE
VENDA DE YESO
VENDA ELASTICA
VENDA ELASTICA
ALDODON HIEROFILICO
APOSITO DE GASA 5CM X 5CM
EQUIPO DE VENOCLISIS
SATURA CATGUT CROMICO
CATETER INTRAVENOSO (ABBOCAT) 18 G
NYLON AZUL MONOFILAMENTE 75CM
TIRA REACTIVA PARA ORINA
MGENES/ LABORATORIO
NOMBRE
ECO. OBSTETRICA 76700ECO. ABDOMINAL
FF CONCENTR PRES
AMP 10 mg/ml x 1ml
UNG 1 g/100g (1%)
FCO sus 50mg/5ml 60ml
TAB 100 mg
TAB 10 mg
AMP 20 mg
CDE 20 mg/ml X 1.8ml
SUS 100 mg/5 ml x 60ml
TAB 400 mg
SUS 100mg/5 mL
AMP 1 gx 2 ml
TAB 500 mg
TAB 100 mg
TAB 20 mg
INY 10 UI
SOL 100 mg/ml x 60ml
JBE 120 mg/5 mL x 60 mL
TAB 500 mg
TAB 5 mg
TAB 50 mg
TAB 150mg
TAB 300 mg
JBE 2 mg/5ml X 60ml
PLB 20.5 g/L
TAB 4mg
AMP (0.9%) O 1l
SOL 150 mg/ml x 15ml
SUS 200mg mg/5mL x 60
TAB 400 mg + 80 mg
TAB 800 mg + 160 mg
JBE 15mg Fe/5mL x 180 mL
SB1 12.5 mg Fe
TAB 200000 UI
AMP 150mg/mL 1mL
PR CARACT PRES
UNID 6" X 5 yd
UNID 6" X 5 yd
UNID 4" X 5 yd
UNID
UNID
UNID
UNID 2/0 C/A 1/2 35mmx70
UNID
UNID 3/0 1/2 CR 30
UNID
IND EJE
OMINAL
MAMAS
PELVICA
ERA NIO
ES
STICO
1 1
IND EJE
)
Huella
Asegurad
ENTR DX
ENTR DX
DX RES
DX RES
Huella Digital del
Asegurado o Apoderado
M i ni s t e ri o
PER d e S a lu d Segu r o In teg ral d eSalu d
NMERO D
023 Deteccion Precoz de Cancer de Prostata PSA de 40
A 120 Aos
TOPES: DIA=1 MES=1 AO=1 s/. 6.00 020 16
DEL ESTA
CDIGO RENAES DEL EE.SS. NOMBRE DEL EE.S
CENTRO DE PUESTO DE
HOSPITAL SALUD SALUD
CENTRO
X
PERSONAL QUE ATIENDE ATENCIN
LUGAR DE ATENCIN CDIGO REN
DEL EE.SS. X AMBULATORIA X
ITINERANTE INTRAMURAL X REFERENCIA
EQUIPO AISPED EXTRAMURAL EMERGENCIA
DEL A
IDENTIFICACIN CDIGO DE AFILIADO / INSCRITO S
TDI N DOCUMENTO DE IDENTIDAD DISA COMP NMERO
CONC
COBERTURA EXTRAORDINARIA
Monto S/. Mo
DEL DESTINO
ALTA X CITADO HOSPITALIZADO
EMERGENCIA CONSULTA EXTE
ADULT
1
EVALUACIN
01
18
VA
EVALUACIN
401
018
VA
INTEGRAL
304
120
307
CPN (N) (SEM) (N) NUTRICIO
IMC A. SUPLE
306
014
310
EDAD GESTACIONAL APGAR
305
1 5
(Kg/M2) MICRONU
PROFILAXIS PAB CONSEJE
013
309
015
ALTURA UTERINA
OCULAR (cm) INTEGR
CORTE TARDIO DE EEDP/TA / ENF. CONG
409
400
021
PARTO VERTICAL CORDN(2 a 3 min) TEPSI SECUELAS D
ADMINISTRACION DE BAJO PESO
311
020
CONTROL PUERPERIO VITAMINA K NACER
ADMINISTRACIN PREMATUR
019
OXITOCINA NACER
N DESCRIPCIN
1 TUMOR MALIGNO DE LA PROSTATA
2 HIPERPLASIA PROSTATICA BENIGNA
3 OTRAS ENFERMEDADES INFLAMATORIAS DE LA PROSTATA
4 ENFERMEDAD INFLAMATORIA DE LA PROSTATA, NO ESPECIF
5 EXAMEN DE PESQUIZA PARA TUMOR DE LA PROSTATA
6
7
8
N DE DNI NOMBRE D
27100680 FREDDY OMAR ROMAN RAMOS
40581641 SOLO II
NIVEL INIC. PRIM. SEC. GRADO SECCI
STABLECIMIENTO DE SALUD
EE.SS. QUE REALIZA LA ATENCIN RECONSIDERACIN
N de formato de atencin para
RO DE SALUD MONTERREY
L ASEGURADO / USUARIO
TO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
C.RN INSTITUCIN
1 COD. SEGURO
023 DE ALTA
DE CORTE ADMINISTRATIVO
ONCEPTO PRESTACIONAL
CARTA DE GARANTIA SEPELIO
N Autorizacin TRASLADO
NATIMUERTO OBITO
Monto S/.
VACUNAS N DE DOSIS
ADULTO MAYOR ASIGNACIN POR ALIMENTACIN
102
405
211
BCG INFLUENZ
N FAMI.DE GEST/PUERP.
04
VACAM
404 N FAMI.DE GEST/PUERP.
VACAM
EN CASA MATERNA
117
121
126
DPT PAROTID
DOLESCENTE / JOVEN / ADULTO / ADULTO MAYOR
NSEJERIA SI SI
012
313
122
208
REFUERZO APO RUBEOLA
RICIONAL NO NO
SUPLEM. SI SI
011
314
127
105
TAMIZAJE ASA ROTAVI
RONUTR. NO NO
NSEJERIA SI CONSEJERIA SI
308
125
007
SPR DT/ADULT
TEGRAL NO PP.FF. NO
ONGNITA/ SI LAC. MATERNA SI
002
317
316
LAS DE NAC. NO EXCLUSIVA NO
SR IPV
O PESO AL SI SI
302
315
124
NACER NO
PSICOPROFILAXIS
NO
HVB PENTA
ATURO AL SI TAMIZAJE DE SALUD NORM GRUPO DE GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRA
407
DIAGNSTICOS
INGRESO
TIPO DE DX CIE - 10
P X
D R C61X D
P X
D R N40X D
TA P
X
D R N418 D
ECIFICADA P X
D R N419 D
P D R Z125 D
P D R D
P D R D
P D R D
N RNE
A 7. TRABAJADORA 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXLIAR DE ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
SECCIN TURNO
RECONSIDERACIN
N de formato de atencin para reconsideracin
OTROS NOMBRES
ETNIA
80
HOSPITALIZACIN
MES AO
SEPELIO
OBITO OTRO
CORTE ADMINISTRATIVO
VACUNAS N DE DOSIS
211
ANTIAMARILICA
126
ANTINEUMOC
208
ANTITETANICA
VACUNAS
105
COMPLETAS PARA LA
EDAD
GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD. SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD
5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO
DEPENDIENTES
EGRESO
TIPO DX CIE - 10
D R
D R
D R
D R
D R
D R
D R
D R
N DE COLEGITURA
11111
EGRESADO
ENFERMERIA 12. AUXLIAR DE ENFERMERIA 13. OTRO
A SU ESTABLECIMIENTO
TERAPEUTICA, INS
CDIGO
NOMBRE
SISMED
03513 ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO
08008 AGUA DESTILADA
00259 ALBENDAZOL
00269 ALBENDAZOL
18091 ALUMINIO HIDROXIDO + MAGNESIO HIDROXIDO
00627 AMIKACINA (COMO SULFATO)
00794 AMOXICILINA
00807 AMOXICILINA
00808 AMOXICILINA
00830 AMPICILINA SODICA
00834 AMPICILINA SODICA
01029 BENCILPENICIILINA PROCAINICA
01032 BENCILPENICIILINA SODICA
01043 BENZATINA BENCILPENICILINA
01053 BENZOATO DE BENCILIO
01210 BETAMETASONA
01626 CEFALEXINA
01636 CEFALEXINA
01684 CEFTRIAXONA SODICA
01846 CIPROFLOXACINO
02055 CLORANFENICOL
02031 CLORANFENICOLSUCCINATO SODICO
02132 CLORFENAMINA MALEATO
02149 CLORFENAMINA MALEATO
02128 CLORFENAMINA MALEATO
02319 CLOTRIMAZOL
02354 CLOTRIMAZOL
02654 DEXAMETASONA
02641 DEXAMETASONA FOSFATO
02788 DICLOFENACO
02830 DICLOXACILINA (COMO SAL SODICA)
02835 DICLOXACILINA (COMO SAL SODICA)
02836 DICLOXACILINA
02884 DIMENHIDRINATO
03018 DOXICICLINA
03078 ENALAPRIL MALEATO
03182 ERITROMICINA
03191 ERITROMICINA
CDIGO NOMBRE
15779 CEPILLO DENTAL PARA NIOS
PASTAS DENTRIFICAS PARA LIMPIEZA DE DIEN
26943
PARA NIOS
16656 JERINGA DESCARTABLE 1MLCON AGUJA 25
16657 JERINGA DESCARTABLE 3ML CON AGUJA
11370 JERINGA DESCARTABLE 5ML CON AGUJA
16570 GUANTE QUIRURG. DESCARTABLE ESTERIL
16571 GUANTE QUIRURG. ESTERIL CON EMPAQUE
19029 AGUJA DENTAL LARGA
10554 CLAMP UMBILICAL DESCARTABLE
16599 HOJA DE BISTURI DESCARTABLE
CDIGO NOMBRE
EXAMEN DE PARSITOS Y HUEVOS POR FROTI
87177
MUESTRAS)
87177C TEST DE GRAHAM
85013 HEMATOCRITO
85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA
86592 TEST CUALITATIVO PARA SIFILIS (VDRL,RPR,AR
82042 PROTEINURIA 12 Y 24HR
81005 EXAMEN COMPLETO DE ORINA
85031 HEMOGRAMA COMPLETA 3RA GENERACION
82947B GLUCOSA
86899 GRUPO SANGUINEO Y FACTOR RH
92015 REFRACCIN Y EDICIN DE LA VISIN
99411 ESTIMULACIN TEMPRANA
99403 CONSEJERIA NUTRICIONAL
99402 CONSEJERIA Y PLANIFICACION FAMILIAR
CDIGO NOM
D1110 PROFILAXIS DENTAL EN ADULTO
D1120 PROFILAXIS DENTAL EN NIOS
D1203 APLICACIN TOPICA DE FLUOR EN NIOS, SIN
D1204 APLICACIN TOPICA DE FLUOR EN ADULTOS IN
D1205 APLICACIN TOPICO DE FLUOR EN ADULTOS S
FF CONCENTR
TAB 400ug+60mg Fe
AMP 400 ug + 60 mg
FCO SUS 100mg/5 ml
TAB 200 mg
IDROXIDO SUS. 200mg/5mL x 60 mL
AMP 500 mg/2 ml
SUS. 250mg/5mL x 60 mL
TAB 250 Mg
TAB 500 Mg
AMP 1g
AMP 500 mg
AMP 1000000 UI
AMP 1000000 UI
AMP 1200000 UI
LOC LOC 25 % 60mL
CRM 50 mg/100 g x 60g
SUS 250mg/5mLx 120mL
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 500 mg
TAB 500 mg
AMP 1g
JBE 2 mg/5 mL X 120mL
TAB 4 mg
AMP 10 mg/1 ml
CRM 1 g/100 g x 20g
OVU 500 mg
TAB 0.5 mg
AMP 4 mg/ml x 1mL
AMP 25 mg/ml x 3mL
SUS 250 mg/Ml X 60 Ml
TAB 250mg
TAB 500mg
AMP 50 mg/5mL
TAB 100 mg
TAB 10mg
SUS 250 mg/5mL x 60 Ml
TAB 500mg
PR CARACT
DE DIENTES
Tbo 90g
L,RPR,ART)
ACION
IAR
S
NOMBRE
OS, SIN PROFILAXIS DENTAL
DULTOS INCLUIDO PROF. DENTAL
DULTOS SIN PROFILAXIS DENTAL
12808
12806
10246
16533
10929
12018
10469
12219
12521
PROCEDIMIENTOS/ DIAGNSTICO POR IMGENES
EJE DX RES CDIGO
76805
76775
76830
76870
86701
71010
59409
90471
90782
90780
88041
80061
84153
82247
SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCED
IND EJE DX CDIGO
D3110
41720
41708
99255
TJ001
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO
NOMBRES Y APELLIDOS
MEDICAMENTOS
NOMBRE
FITOMENADIONA
TETRACICLINA CLORHIDRATO
FURAZOLIDONA
FURAZOLIDONA
HIOSCINA BUTILBROMURO
HIOSCINA BUTILBROMURO
LIDOCAINA CLORHIDRATO
IBUPROFENO
IBUPROFENO
MEBENDAZOL
METAMIZOL SODICO
NAPROXENO
NITROFURANTOINA
OMEPRAZOL
OXITOCINA
PARACETAMOL
PARACETAMOL
PARACETAMOL
PREDNISONA
PREDNISONA
RANITIDINA
RANITIDINA
SALBUTAMOL SULFATO
SALES DE REHIDRATACION ORAL
SAMBUTAMOL
SODIO CLORURO
SULFACETAMIDA
SULFAMETAZONA + TRIMETOPRIMA
SULFAMETAZONA + TRIMETOPRIMA
SULFAMETAZONA + TRIMETOPRIMA
SULFATO FERROSO
SUPLEMENTO DE MICRONUTRIENTES
RETINOL DE 20000 UI
MEDROXIPROGESTERONA ACETATO
CTOS SANITARIOS
NOMBRE
VENDA DE YESO
VENDA ELASTICA
VENDA ELASTICA
ALDODON HIEROFILICO
APOSITO DE GASA 5CM X 5CM
EQUIPO DE VENOCLISIS
SATURA CATGUT CROMICO
CATETER INTRAVENOSO (ABBOCAT) 18 G
NYLON AZUL MONOFILAMENTE 75CM
TIRA REACTIVA PARA ORINA
MGENES/ LABORATORIO
NOMBRE
ECO. OBSTETRICA 76700ECO. ABDOMINAL
77946127
FORMATO DE ATENCIN N
FF CONCENTR PRES
AMP 10 mg/ml x 1ml
UNG 1 g/100g (1%)
FCO sus 50mg/5ml 60ml
TAB 100 mg
TAB 10 mg
AMP 20 mg
CDE 20 mg/ml X 1.8ml
SUS 100 mg/5 ml x 60ml
TAB 400 mg
SUS 100mg/5 mL
AMP 1 gx 2 ml
TAB 500 mg
TAB 100 mg
TAB 20 mg
INY 10 UI
SOL 100 mg/ml x 60ml
JBE 120 mg/5 mL x 60 mL
TAB 500 mg
TAB 5 mg
TAB 50 mg
TAB 150mg
TAB 300 mg
JBE 2 mg/5ml X 60ml
PLB 20.5 g/L
TAB 4mg
AMP (0.9%) O 1l
SOL 150 mg/ml x 15ml
SUS 200mg mg/5mL x 60
TAB 400 mg + 80 mg
TAB 800 mg + 160 mg
JBE 15mg Fe/5mL x 180 mL
SB1 12.5 mg Fe
TAB 200000 UI
AMP 150mg/mL 1mL
PR CARACT PRES
UNID 6" X 5 yd
UNID 6" X 5 yd
UNID 4" X 5 yd
UNID
UNID
UNID
UNID 2/0 C/A 1/2 35mmx70
UNID
UNID 3/0 1/2 CR 30
UNID
IND EJE
OMINAL
MAMAS
PELVICA
ERA NIO
ES
STICO
1 1
IND EJE
)
Huella
Asegurad
ENTR DX
ENTR DX
DX RES
DX RES
Huella Digital del
Asegurado o Apoderado
M i ni s t e ri o
PER d e S a lu d Segu r o In teg ral d eSalu d
DEL A
IDENTIFICACIN CDIGO DE AFILIADO / INSCRITO S
TDI N DOCUMENTO DE IDENTIDAD DISA COMP NMERO
CONC
COBERTURA EXTRAORDINARIA
Monto S/. Mo
DEL DESTINO
ALTA X CITADO HOSPITALIZADO
EMERGENCIA CONSULTA EXTE
ADULT
1
EVALUACIN
01
18
VA
EVALUACIN
89 163 100 70
401
018
VA
INTEGRAL
304
120
307
CPN (N) (SEM) (N) NUTRICIO
IMC A. SUPLE
306
014
310
EDAD GESTACIONAL APGAR
305
1 5
(Kg/M2) MICRONU
PROFILAXIS PAB CONSEJE
013
309
015
ALTURA UTERINA
OCULAR (cm) INTEGR
CORTE TARDIO DE EEDP/TA / ENF. CONG
409
400
021
PARTO VERTICAL TEPSI SECUELAS D
CORDN(2 a 3 min)
ADMINISTRACION DE BAJO PESO
311
020
CONTROL PUERPERIO VITAMINA K NACER
ADMINISTRACIN PREMATUR
019
OXITOCINA NACER
N DESCRIPCIN
1 EXAMEN GINECOLGICO (GENERAL) (DE RUTINA)
2
3
4
5
6
7
8
N DE DNI NOMBRE D
27100680 FREDDY OMAR ROMAN RAMOS
STABLECIMIENTO DE SALUD
EE.SS. QUE REALIZA LA ATENCIN RECONSIDERACIN
N de formato de atencin para
RO DE SALUD MONTERREY
L ASEGURADO / USUARIO
TO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
C.RN INSTITUCIN
1 COD. SEGURO
024 DE ALTA
DE CORTE ADMINISTRATIVO
ONCEPTO PRESTACIONAL
CARTA DE GARANTIA SEPELIO
N Autorizacin TRASLADO
NATIMUERTO OBITO
Monto S/.
VACUNAS N DE DOSIS
ADULTO MAYOR ASIGNACIN POR ALIMENTACIN
102
405
211
BCG INFLUENZ
N FAMI.DE GEST/PUERP.
04
VACAM
N FAMI.DE GEST/PUERP.
404
VACAM
EN CASA MATERNA
117
121
126
DPT PAROTID
DOLESCENTE / JOVEN / ADULTO / ADULTO MAYOR
NSEJERIA SI SI
012
313
122
208
REFUERZO APO RUBEOLA
RICIONAL NO NO
SUPLEM. SI SI
011
314
127
105
TAMIZAJE ASA ROTAVI
RONUTR. NO NO
NSEJERIA SI CONSEJERIA SI
308
125
007
SPR DT/ADULT
TEGRAL NO PP.FF. NO
ONGNITA/ SI LAC. MATERNA SI
002
317
316
LAS DE NAC. NO EXCLUSIVA NO
SR IPV
O PESO AL SI SI
302
315
124
NACER NO
PSICOPROFILAXIS
NO
HVB PENTA
ATURO AL SI TAMIZAJE DE SALUD
X
NORM GRUPO DE GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRA
407
DIAGNSTICOS
INGRESO
TIPO DE DX CIE - 10
P X
D R Z014 D
P D R D
P D R D
P D R D
P D R D
P D R D
P D R D
P D R D
N RNE
A 7. TRABAJADORA 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXLIAR DE ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
SECCIN TURNO
RECONSIDERACIN
N de formato de atencin para reconsideracin
OTROS NOMBRES
LUANA
ETNIA
80
HOSPITALIZACIN
MES AO
SEPELIO
OBITO OTRO
CORTE ADMINISTRATIVO
VACUNAS N DE DOSIS
211
ANTIAMARILICA
126
ANTINEUMOC
208
ANTITETANICA
VACUNAS
105
COMPLETAS PARA LA
EDAD
GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD. SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD
5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO
DEPENDIENTES
EGRESO
TIPO DX CIE - 10
D R
D R
D R
D R
D R
D R
D R
D R
N DE COLEGITURA
11111
EGRESADO
ENFERMERIA 12. AUXLIAR DE ENFERMERIA 13. OTRO
A SU ESTABLECIMIENTO
TERAPEUTICA, INS
CDIGO
NOMBRE
SISMED
03513 ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO
08008 AGUA DESTILADA
00259 ALBENDAZOL
00269 ALBENDAZOL
18091 ALUMINIO HIDROXIDO + MAGNESIO HIDROXIDO
00627 AMIKACINA (COMO SULFATO)
00794 AMOXICILINA
00807 AMOXICILINA
00808 AMOXICILINA
00830 AMPICILINA SODICA
00834 AMPICILINA SODICA
01029 BENCILPENICIILINA PROCAINICA
01032 BENCILPENICIILINA SODICA
01043 BENZATINA BENCILPENICILINA
01053 BENZOATO DE BENCILIO
01210 BETAMETASONA
01626 CEFALEXINA
01636 CEFALEXINA
01684 CEFTRIAXONA SODICA
01846 CIPROFLOXACINO
02055 CLORANFENICOL
02031 CLORANFENICOLSUCCINATO SODICO
02132 CLORFENAMINA MALEATO
02149 CLORFENAMINA MALEATO
02128 CLORFENAMINA MALEATO
02319 CLOTRIMAZOL
02354 CLOTRIMAZOL
02654 DEXAMETASONA
02641 DEXAMETASONA FOSFATO
02788 DICLOFENACO
02830 DICLOXACILINA (COMO SAL SODICA)
02835 DICLOXACILINA (COMO SAL SODICA)
02836 DICLOXACILINA
02884 DIMENHIDRINATO
03018 DOXICICLINA
03078 ENALAPRIL MALEATO
03182 ERITROMICINA
03191 ERITROMICINA
CDIGO NOMBRE
15779 CEPILLO DENTAL PARA NIOS
PASTAS DENTRIFICAS PARA LIMPIEZA DE DIEN
26943
PARA NIOS
16656 JERINGA DESCARTABLE 1MLCON AGUJA 25
16657 JERINGA DESCARTABLE 3ML CON AGUJA
11370 JERINGA DESCARTABLE 5ML CON AGUJA
23904 CITOCEPILLO PARA PAP
16570 GUANTE QUIRURG. ESTERIL CON EMPAQUE
25122 ESPECULO VAGINAL DESCARTABLE
31352 LAMINA PORTA OBJETO 25mm x 75mm
16599 HOJA DE BISTURI DESCARTABLE
CDIGO NOMBRE
EXAMEN DE PARSITOS Y HUEVOS POR FROTI
87177
MUESTRAS)
87177C TEST DE GRAHAM
85013 HEMATOCRITO
85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA
86592 TEST CUALITATIVO PARA SIFILIS (VDRL,RPR,AR
82042 PROTEINURIA 12 Y 24HR
81005 EXAMEN COMPLETO DE ORINA
85031 HEMOGRAMA COMPLETA 3RA GENERACION
82947B GLUCOSA
86899 GRUPO SANGUINEO Y FACTOR RH
92015 REFRACCIN Y EDICIN DE LA VISIN
99411 ESTIMULACIN TEMPRANA
99403 CONSEJERIA NUTRICIONAL
99402 CONSEJERIA Y PLANIFICACION FAMILIAR
CDIGO NOM
FF CONCENTR
TAB 400ug+60mg Fe
AMP 400 ug + 60 mg
FCO SUS 100mg/5 ml
TAB 200 mg
IDROXIDO SUS. 200mg/5mL x 60 mL
AMP 500 mg/2 ml
SUS. 250mg/5mL x 60 mL
TAB 250 Mg
TAB 500 Mg
AMP 1g
AMP 500 mg
AMP 1000000 UI
AMP 1000000 UI
AMP 1200000 UI
LOC LOC 25 % 60mL
CRM 50 mg/100 g x 60g
SUS 250mg/5mLx 120mL
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 500 mg
TAB 500 mg
AMP 1g
JBE 2 mg/5 mL X 120mL
TAB 4 mg
AMP 10 mg/1 ml
CRM 1 g/100 g x 20g
OVU 500 mg
TAB 0.5 mg
AMP 4 mg/ml x 1mL
AMP 25 mg/ml x 3mL
SUS 250 mg/Ml X 60 Ml
TAB 250mg
TAB 500mg
AMP 50 mg/5mL
TAB 100 mg
TAB 10mg
SUS 250 mg/5mL x 60 Ml
TAB 500mg
PR CARACT
DE DIENTES
Tbo 90g
L,RPR,ART)
ACION
IAR
S
NOMBRE
OS, SIN PROFILAXIS DENTAL
DULTOS INCLUIDO PROF. DENTAL
DULTOS SIN PROFILAXIS DENTAL
12808
12806
10246
16533
1 1 1 10929
1 1 1 12018
1 1 1 10469
1 1 1 12219
12521
PROCEDIMIENTOS/ DIAGNSTICO POR IMGENES
EJE DX RES CDIGO
76805
76775
76830
76870
86701
71010
59409
90471
90782
90780
88141
80061
81025
82247
SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCED
IND EJE DX CDIGO
D3110
41720
41708
99255
TJ001
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO
NOMBRES Y APELLIDOS
MEDICAMENTOS
NOMBRE
FITOMENADIONA
TETRACICLINA CLORHIDRATO
FURAZOLIDONA
FURAZOLIDONA
HIOSCINA BUTILBROMURO
HIOSCINA BUTILBROMURO
LIDOCAINA CLORHIDRATO
IBUPROFENO
IBUPROFENO
MEBENDAZOL
METAMIZOL SODICO
NAPROXENO
NITROFURANTOINA
OMEPRAZOL
OXITOCINA
PARACETAMOL
PARACETAMOL
PARACETAMOL
PREDNISONA
PREDNISONA
RANITIDINA
RANITIDINA
SALBUTAMOL SULFATO
SALES DE REHIDRATACION ORAL
SAMBUTAMOL
SODIO CLORURO
SULFACETAMIDA
SULFAMETAZONA + TRIMETOPRIMA
SULFAMETAZONA + TRIMETOPRIMA
SULFAMETAZONA + TRIMETOPRIMA
SULFATO FERROSO
SUPLEMENTO DE MICRONUTRIENTES
RETINOL DE 20000 UI
MEDROXIPROGESTERONA ACETATO
CTOS SANITARIOS
NOMBRE
VENDA DE YESO
VENDA ELASTICA
VENDA ELASTICA
ALDODON HIEROFILICO
APOSITO DE GASA 5CM X 5CM
EQUIPO DE VENOCLISIS
SATURA CATGUT CROMICO
CATETER INTRAVENOSO (ABBOCAT) 18 G
NYLON AZUL MONOFILAMENTE 75CM
TIRA REACTIVA PARA ORINA
MGENES/ LABORATORIO
NOMBRE
ECO. OBSTETRICA 76700ECO. ABDOMINAL
77946127
FORMATO DE ATENCIN N
FF CONCENTR PRES
AMP 10 mg/ml x 1ml
UNG 1 g/100g (1%)
FCO sus 50mg/5ml 60ml
TAB 100 mg
TAB 10 mg
AMP 20 mg
CDE 20 mg/ml X 1.8ml
SUS 100 mg/5 ml x 60ml
TAB 400 mg
SUS 100mg/5 mL
AMP 1 gx 2 ml
TAB 500 mg
TAB 100 mg
TAB 20 mg
INY 10 UI
SOL 100 mg/ml x 60ml
JBE 120 mg/5 mL x 60 mL
TAB 500 mg
TAB 5 mg
TAB 50 mg
TAB 150mg
TAB 300 mg
JBE 2 mg/5ml X 60ml
PLB 20.5 g/L
TAB 4mg
AMP (0.9%) O 1l
SOL 150 mg/ml x 15ml
SUS 200mg mg/5mL x 60
TAB 400 mg + 80 mg
TAB 800 mg + 160 mg
JBE 15mg Fe/5mL x 180 mL
SB1 12.5 mg Fe
TAB 200000 UI
AMP 150mg/mL 1mL
PR CARACT PRES
UNID 6" X 5 yd
UNID 6" X 5 yd
UNID 4" X 5 yd
UNID
UNID
UNID
UNID 2/0 C/A 1/2 35mmx70
UNID
UNID 3/0 1/2 CR 30
UNID
IND EJE
OMINAL
MAMAS
PELVICA
ERA NIO
ES
STICO
1 1
IND EJE
)
Huella
Asegurad
ENTR DX
ENTR DX
DX RES
DX RES
Huella Digital del
Asegurado o Apoderado
M in is t e r io
PER de S a l ud Seg ur o I n teg ral de Sal u d
NMERO
050 Atencin inmediata del recin nacido normal: < A 29
TOPES: DIA=1 MES=1 AO=2
Dias
s/. 15.00 020 16
DEL ESTA
CDIGO RENAES DEL EE.SS. NOMBRE DEL EE.S
CENTRO DE PUESTO DE
HOSPITAL SALUD SALUD
CENTRO
X
PERSONAL QUE ATIENDE ATENCIN
LUGAR DE ATENCIN CDIGO RE
DEL EE.SS. X AMBULATORIA
ITINERANTE INTRAMURAL X REFERENCIA
EQUIPO AISPED EXTRAMURAL EMERGENCIA X
DEL A
IDENTIFICACIN CDIGO DE AFILIADO / INSCRITO
TDI N DOCUMENTO DE IDENTIDAD DISA COMP NMERO
CONC
COBERTURA EXTRAORDINARIA
Monto S/. M
DEL DESTINO
ALTA X CITADO HOSPITALIZADO
EMERGENCIA CONSULTA EXT
ADU
1
EVALUACIN
3.0 51.0
01
18
EVALUACIN
3.0 51.0
401
018
INTEGRAL
304
120
307
CPN (N) (SEM) (N) NUTRICI
IMC A. SUPL
9 10
306
014
310
EDAD GESTACIONAL APGAR
305
1 5
(Kg/M2) MICRON
PROFILAXIS SI PAB CONSEJ
013
309
015
ALTURA UTERINA
OCULAR NO (cm) INTEGR
CORTE TARDIO DE SI EEDP/TA / ENF. CONG
409
400
021
PARTO VERTICAL TEPSI SECUELAS D
CORDN(2 a 3 min) NO
ADMINISTRACION DE SI BAJO PES
311
020
CONTROL PUERPERIO VITAMINA K NO NACE
ADMINISTRACIN PREMATU
019
OXITOCINA NACE
N DESCRIPCIN
1 NACIDO VIVO UNICO
2
3
4
5
6
7
8
N DE DNI NOMBRE D
27100680 FREDDY OMAR ROMAN RAMOS
ESTABLECIMIENTO DE SALUD
EE.SS. QUE REALIZA LA ATENCIN RECONSIDERACIN
N de formato de atencin par
RO DE SALUD MONTERREY
EL ASEGURADO / USUARIO
ITO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
C.RN INSTITUCIN
28 COD. SEGURO
ONCEPTO PRESTACIONAL
CARTA DE GARANTIA SEPELIO
N Autorizacin TRASLADO
NATIMUERTO OBITO
Monto S/.
VACUNAS N DE DOS
ADULTO MAYOR ASIGNACIN POR ALIMENTACIN
1
102
405
BCG INFLUENZ
N FAMI.DE GEST/PUERP.
04
VACAM
404 N FAMI.DE GEST/PUERP.
VACAM
EN CASA MATERNA
117
121
DPT PAROTID
ADOLESCENTE / JOVEN / ADULTO / ADULTO MAYOR
ONSEJERIA SI SI
012
313
122
REFUERZO APO RUBEOLA
TRICIONAL NO NO
SUPLEM. SI SI
011
314
127
TAMIZAJE ASA ROTAVI
CRONUTR. NO NO
ONSEJERIA SI CONSEJERIA SI
308
125
007
SPR DT/ADULT
NTEGRAL NO PP.FF. NO
CONGNITA/ SI LAC. MATERNA SI
002
317
316
MARCAR OBLIGATORIO SR IPV
ELAS DE NAC. X
NO EXCLUSIVA
SEGUN CORRESPONDA
NO
O PESO AL SI SI O NO SI
1
302
315
124
PSICOPROFILAXIS HVB PENTA
NACER X
NO NO
MATURO AL SI TAMIZAJE DE SALUD NORM
X GRUPO DE GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. T
407
NACER X
NO MENTAL PAT. RIESGO HVB
5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL 7. ESTUDIANTES
DEPENDI
DIAGNSTICOS
INGRESO
TIPO DE DX CIE - 10
P X
D R Z370
P D R
P D R
P D R
P D R
P D R
P D R
P D R
ENFERMERA N RNE
RA 7. TRABAJADORA 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXLIAR DE ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO X
SECCIN TURNO
RECONSIDERACIN
N de formato de atencin para reconsideracin
OTROS NOMBRES
ETNIA
80
HOSPITALIZACIN
MES AO
2 2 0 1 5
2 2 0 1 5
SEPELIO
OBITO OTRO
CORTE ADMINISTRATIVO
VACUNAS N DE DOSIS
211
ANTIAMARILICA
126
ANTINEUMOC
208
ANTITETANICA
VACUNAS
105
COMPLETAS PARA LA
EDAD
GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD. SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD
5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO
DEPENDIENTES
EGRESO
TIPO DX CIE - 10
D R
D R
D R
D R
D R
D R
D R
D R
N DE COLEGITURA
11111
EGRESADO
ENFERMERIA 12. AUXLIAR DE ENFERMERIA 13. OTRO
A SU ESTABLECIMIENTO
TERAPEUTICA, INS
CDIGO
NOMBRE
SISMED
03513 ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO
08008 AGUA DESTILADA
00259 ALBENDAZOL
00269 ALBENDAZOL
18091 ALUMINIO HIDROXIDO + MAGNESIO HIDROXIDO
00627 AMIKACINA (COMO SULFATO)
00794 AMOXICILINA
00807 AMOXICILINA
00808 AMOXICILINA
00830 AMPICILINA SODICA
00834 AMPICILINA SODICA
01029 BENCILPENICIILINA PROCAINICA
01032 BENCILPENICIILINA SODICA
01043 BENZATINA BENCILPENICILINA
01053 BENZOATO DE BENCILIO
01210 BETAMETASONA
01626 CEFALEXINA
01636 CEFALEXINA
01684 CEFTRIAXONA SODICA
01846 CIPROFLOXACINO
02055 CLORANFENICOL
02031 CLORANFENICOLSUCCINATO SODICO
02132 CLORFENAMINA MALEATO
02149 CLORFENAMINA MALEATO
02128 CLORFENAMINA MALEATO
02319 CLOTRIMAZOL
02354 CLOTRIMAZOL
02654 DEXAMETASONA
02641 DEXAMETASONA FOSFATO
02788 DICLOFENACO
02830 DICLOXACILINA (COMO SAL SODICA)
02835 DICLOXACILINA (COMO SAL SODICA)
02836 DICLOXACILINA
02884 DIMENHIDRINATO
03018 DOXICICLINA
03078 ENALAPRIL MALEATO
03182 ERITROMICINA
03191 ERITROMICINA
CDIGO NOMBRE
15779 CEPILLO DENTAL PARA NIOS
PASTAS DENTRIFICAS PARA LIMPIEZA DE DIEN
26943
PARA NIOS
16656 JERINGA DESCARTABLE 1MLCON AGUJA 25
16657 JERINGA DESCARTABLE 3ML CON AGUJA
11370 JERINGA DESCARTABLE 5ML CON AGUJA
16571 GUANTE QUIRURG. DESCARTABLE ESTERIL
16570 GUANTE QUIRURG. ESTERIL CON EMPAQUE
19029 AGUJA DENTAL LARGA
10554 CLAMP UMBILICAL DESCARTABLE
16599 HOJA DE BISTURI DESCARTABLE
CDIGO NOMBRE
EXAMEN DE PARSITOS Y HUEVOS POR FROTI
87177
MUESTRAS)
87177C TEST DE GRAHAM
85013 HEMATOCRITO
85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA
86592 TEST CUALITATIVO PARA SIFILIS (VDRL,RPR,AR
82042 PROTEINURIA 12 Y 24HR
81005 EXAMEN COMPLETO DE ORINA
85031 HEMOGRAMA COMPLETA 3RA GENERACION
82947B GLUCOSA
86899 GRUPO SANGUINEO Y FACTOR RH
92015 REFRACCIN Y EDICIN DE LA VISIN
99411 ESTIMULACIN TEMPRANA
CDIGO NOM
D1110 PROFILAXIS DENTAL EN ADULTO
D1120 PROFILAXIS DENTAL EN NIOS
D1203 APLICACIN TOPICA DE FLUOR EN NIOS, SIN
D1204 APLICACIN TOPICA DE FLUOR EN ADULTOS IN
D1205 APLICACIN TOPICO DE FLUOR EN ADULTOS S
FF CONCENTR
TAB 400ug+60mg Fe
AMP 400 ug + 60 mg
FCO SUS 100mg/5 ml
TAB 200 mg
IDROXIDO SUS. 200mg/5mL x 60 mL
AMP 500 mg/2 ml
SUS. 250mg/5mL x 60 mL
TAB 250 Mg
TAB 500 Mg
AMP 1g
AMP 500 mg
AMP 1000000 UI
AMP 1000000 UI
AMP 1200000 UI
LOC LOC 25 % 60mL
CRM 50 mg/100 g x 60g
SUS 250mg/5mLx 120mL
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 500 mg
TAB 500 mg
AMP 1g
JBE 2 mg/5 mL X 120mL
TAB 4 mg
AMP 10 mg/1 ml
CRM 1 g/100 g x 20g
OVU 500 mg
TAB 0.5 mg
AMP 4 mg/ml x 1mL
AMP 25 mg/ml x 3mL
SUS 250 mg/Ml X 60 Ml
TAB 250mg
TAB 500mg
AMP 50 mg/5mL
TAB 100 mg
TAB 10mg
SUS 250 mg/5mL x 60 Ml
TAB 500mg
PR CARACT
DE DIENTES
Tbo 90g
25 UNI 25 g x 5/8"
UJA UNI 21 g x 1 1/2"
UJA UNI 21 g x 1 1/2"
STERIL UNI 7 1/2 PA
QUE UNI N7 PAR
UNI
UNI
UNI 15g
PROC
IND
OR FROTIS DIRECTO (3
1
1
L,RPR,ART)
ACION
1
N
erna) 1
IAR
S
NOMBRE
OS, SIN PROFILAXIS DENTAL
DULTOS INCLUIDO PROF. DENTAL
DULTOS SIN PROFILAXIS DENTAL
99210 ATENCION
12808
1 1 1 12806
10246
16533
10929
1 1 1 12018
10469
1 1 1 12219
12521
PROCEDIMIENTOS/ DIAGNSTICO POR IMGENES
EJE DX RES CDIGO
76805
76775
1 1 76830
1 1 19.3 76870
86701
71010
59409
90471
90782
1 1 90780
88141
80061
1 1 81025
82247
SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCED
IND EJE DX CDIGO
D3110
41720
41708
99255
TJ001
OBSERVACIONES
0 ATENCION DE ASISTENCIA SOCIAL 99209 ATENCION DE NUTR
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO X
APODERADO
NOMBRES Y APELLIDOS
MEDICAMENTOS
NOMBRE
FITOMENADIONA
TETRACICLINA CLORHIDRATO
FURAZOLIDONA
FURAZOLIDONA
HIOSCINA BUTILBROMURO
HIOSCINA BUTILBROMURO
LIDOCAINA CLORHIDRATO
IBUPROFENO
IBUPROFENO
MEBENDAZOL
METAMIZOL SODICO
NAPROXENO
NITROFURANTOINA
OMEPRAZOL
OXITOCINA
PARACETAMOL
PARACETAMOL
PARACETAMOL
PREDNISONA
PREDNISONA
RANITIDINA
RANITIDINA
SALBUTAMOL SULFATO
SALES DE REHIDRATACION ORAL
SAMBUTAMOL
SODIO CLORURO
SULFACETAMIDA
SULFAMETAZONA + TRIMETOPRIMA
SULFAMETAZONA + TRIMETOPRIMA
SULFAMETAZONA + TRIMETOPRIMA
SULFATO FERROSO
SUPLEMENTO DE MICRONUTRIENTES
RETINOL DE 20000 UI
MEDROXIPROGESTERONA ACETATO
CTOS SANITARIOS
NOMBRE
VENDA DE YESO
VENDA ELASTICA
VENDA ELASTICA
ALDODON HIEROFILICO
APOSITO DE GASA 5CM X 5CM
EQUIPO DE VENOCLISIS
SATURA CATGUT CROMICO
CATETER INTRAVENOSO (ABBOCAT) 18 G
NYLON AZUL MONOFILAMENTE 75CM
TIRA REACTIVA PARA ORINA
MGENES/ LABORATORIO
NOMBRE
ECO. OBSTETRICA 76700ECO. ABDOMINAL
PREGNOSTICON DX DE EMBARAZO
77946127
FORMATO DE ATENCIN N
FF CONCENTR PRES
AMP 10 mg/ml x 1ml 1
UNG 1 g/100g (1%) 1
FCO sus 50mg/5ml 60ml
TAB 100 mg
TAB 10 mg
AMP 20 mg
CDE 20 mg/ml X 1.8ml
SUS 100 mg/5 ml x 60ml
TAB 400 mg
SUS 100mg/5 mL
AMP 1 gx 2 ml
TAB 500 mg
TAB 100 mg
TAB 20 mg
INY 10 UI
SOL 100 mg/ml x 60ml
JBE 120 mg/5 mL x 60 mL
TAB 500 mg
TAB 5 mg
TAB 50 mg
TAB 150mg
TAB 300 mg
JBE 2 mg/5ml X 60ml
PLB 20.5 g/L
TAB 4mg
AMP (0.9%) O 1l
SOL 150 mg/ml x 15ml
SUS 200mg mg/5mL x 60
TAB 400 mg + 80 mg
TAB 800 mg + 160 mg
JBE 15mg Fe/5mL x 180 mL
SB1 12.5 mg Fe
TAB 200000 UI
AMP 150mg/mL 1mL
PR CARACT PRES
UNID 6" X 5 yd
UNID 6" X 5 yd
UNID 4" X 5 yd
UNID
UNID
UNID
UNID 2/0 C/A 1/2 35mmx70
UNID
UNID 3/0 1/2 CR 30
UNID
IND EJE
OMINAL
MAMAS
PELVICA
ERA NIO
2 2
1 1
STICO
IND EJE
)
Huella
Asegurad
ENTR DX
1 1
1 1
ENTR DX
DX RES
1
1
DX RES
Huella Digital del
Asegurado o Apoderado
M in is t e r io
PER de S a l ud Seg ur o I n teg ral de Sal u d
NMERO
054 Atencin de parto vaginal de 9 A 60
DEL A
IDENTIFICACIN CDIGO DE AFILIADO / INSCRITO
TDI N DOCUMENTO DE IDENTIDAD DISA COMP NMERO
CONC
COBERTURA EXTRAORDINARIA
Monto S/. M
DEL DESTINO
ALTA X CITADO HOSPITALIZADO
EMERGENCIA CONSULTA EXT
ADU
1
EVALUACIN
48.2 162.0 100 70
01
18
EVALUACIN
48.2 162.0 100 70
401
018
INTEGRAL
304
120
307
CPN (N) (SEM) (N) NUTRICI
IMC A. SUPL
39
306
014
310
EDAD GESTACIONAL APGAR
305
1 5
(Kg/M2) MICRON
PROFILAXIS SI PAB CONSEJ
32
013
309
015
ALTURA UTERINA
OCULAR NO (cm) INTEGR
XSI CORTE TARDIO DE X
SI EEDP/TA / ENF. CONG
409
400
021
PARTO VERTICAL
NO CORDN(2 a 3 min) NO TEPSI SECUELAS D
ADMINISTRACION DE SI BAJO PES
311
020
CONTROL PUERPERIO VITAMINA K NACE
NO
ADMINISTRACIN XSI PREMATU
019
OXITOCINA NO NACE
N DESCRIPCIN
1 PARTO UNICO ESPONTANEO, PRESENTACION CEFALICA DE V
2
3 PARTO UNICO ESPONTANEO, SIN OTRA ESPECIFICACION
4
5
6
7
8
N DE DNI NOMBRE D
27100680 FREDDY OMAR ROMAN RAMOS
ESTABLECIMIENTO DE SALUD
EE.SS. QUE REALIZA LA ATENCIN RECONSIDERACIN
N de formato de atencin par
RO DE SALUD MONTERREY
EL ASEGURADO / USUARIO
ITO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
C.RN INSTITUCIN
28 COD. SEGURO
ONCEPTO PRESTACIONAL
CARTA DE GARANTIA SEPELIO
N Autorizacin TRASLADO
NATIMUERTO OBITO
Monto S/.
VACUNAS N DE DOS
ADULTO MAYOR ASIGNACIN POR ALIMENTACIN
102
405
BCG INFLUENZ
N FAMI.DE GEST/PUERP.
04
VACAM
404 N FAMI.DE GEST/PUERP.
VACAM
EN CASA MATERNA
117
121
DPT PAROTID
ADOLESCENTE / JOVEN / ADULTO / ADULTO MAYOR
ONSEJERIA SI SI
012
313
122
REFUERZO APO RUBEOLA
TRICIONAL NO NO
SUPLEM. SI SI
011
314
127
TAMIZAJE ASA ROTAVI
CRONUTR. NO NO
ONSEJERIA SI CONSEJERIA SI
308
125
007
SPR DT/ADULT
NTEGRAL NO PP.FF. NO
CONGNITA/ SI LAC. MATERNA SI
002
317
316
ELAS DE NAC. NO EXCLUSIVA NO
SR IPV
O PESO AL SI SI
302
315
124
NACER NO
PSICOPROFILAXIS
NO
HVB PENTA
MATURO AL SI TAMIZAJE DE SALUD X
NORM GRUPO DE GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. T
407
DIAGNSTICOS
INGRESO
TIPO DE DX CIE - 10
DE VERTICE P X
D R O800
P D R
P X
D R O809
P D R
P D R
P D R
P D R
P D R
N RNE
RA 7. TRABAJADORA 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXLIAR DE ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
SECCIN TURNO
RECONSIDERACIN
N de formato de atencin para reconsideracin
OTROS NOMBRES
LUANA
ETNIA
80
0456
HOSPITALIZACIN
MES AO
2 2 0 1 5
2 2 0 1 5
SEPELIO
OBITO OTRO
CORTE ADMINISTRATIVO
VACUNAS N DE DOSIS
211
ANTIAMARILICA
126
ANTINEUMOC
208
ANTITETANICA
VACUNAS
105
COMPLETAS PARA LA
EDAD
GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD. SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD
5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO
DEPENDIENTES
EGRESO
TIPO DX CIE - 10
D R
D R
D R
D R
D R
D R
D R
D R
N DE COLEGITURA
11111
EGRESADO
ENFERMERIA 12. AUXLIAR DE ENFERMERIA 13. OTRO
A SU ESTABLECIMIENTO
TERAPEUTICA, INS
CDIGO
NOMBRE
SISMED
03513 ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO
08008 AGUA DESTILADA
00259 ALBENDAZOL
00269 ALBENDAZOL
18091 ALUMINIO HIDROXIDO + MAGNESIO HIDROXIDO
00627 AMIKACINA (COMO SULFATO)
00794 AMOXICILINA
00807 AMOXICILINA
00808 AMOXICILINA
00830 AMPICILINA SODICA
00834 AMPICILINA SODICA
01029 BENCILPENICIILINA PROCAINICA
01032 BENCILPENICIILINA SODICA
01043 BENZATINA BENCILPENICILINA
01053 BENZOATO DE BENCILIO
01210 BETAMETASONA
01626 CEFALEXINA
01636 CEFALEXINA
01684 CEFTRIAXONA SODICA
01846 CIPROFLOXACINO
02055 CLORANFENICOL
02031 CLORANFENICOLSUCCINATO SODICO
02132 CLORFENAMINA MALEATO
02149 CLORFENAMINA MALEATO
02128 CLORFENAMINA MALEATO
02319 CLOTRIMAZOL
02354 CLOTRIMAZOL
02654 DEXAMETASONA
02641 DEXAMETASONA FOSFATO
02788 DICLOFENACO
02830 DICLOXACILINA (COMO SAL SODICA)
02835 DICLOXACILINA (COMO SAL SODICA)
02836 DICLOXACILINA
02884 DIMENHIDRINATO
03018 DOXICICLINA
03078 ENALAPRIL MALEATO
03182 ERITROMICINA
03191 ERITROMICINA
CDIGO NOMBRE
15779 CEPILLO DENTAL PARA NIOS
PASTAS DENTRIFICAS PARA LIMPIEZA DE DIEN
26943
PARA NIOS
16656 JERINGA DESCARTABLE 1MLCON AGUJA 25
16657 JERINGA DESCARTABLE 3ML CON AGUJA
11370 JERINGA DESCARTABLE 5ML CON AGUJA
16571 GUANTE QUIRURG. DESCARTABLE ESTERIL
16570 GUANTE QUIRURG. ESTERIL CON EMPAQUE
10155 AGUJA HIPODERMICA DESCART. N 23
10554 CLAMP UMBILICAL DESCARTABLE
16599 HOJA DE BISTURI DESCARTABLE
CDIGO NOMBRE
EXAMEN DE PARSITOS Y HUEVOS POR FROTI
87177
MUESTRAS)
87177C TEST DE GRAHAM
85013 HEMATOCRITO
85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA
86592 TEST CUALITATIVO PARA SIFILIS (VDRL,RPR,AR
82042 PROTEINURIA 12 Y 24HR
81005 EXAMEN COMPLETO DE ORINA
85031 HEMOGRAMA COMPLETA 3RA GENERACION
82947B GLUCOSA
86899 GRUPO SANGUINEO Y FACTOR RH
92015 REFRACCIN Y EDICIN DE LA VISIN
99411 ESTIMULACIN TEMPRANA
99403 CONSEJERIA NUTRICIONAL
99402 CONSEJERIA Y PLANIFICACION FAMILIAR
CDIGO NOM
FF CONCENTR
TAB 400ug+60mg Fe
AMP 400 ug + 60 mg
FCO SUS 100mg/5 ml
TAB 200 mg
IDROXIDO SUS. 200mg/5mL x 60 mL
AMP 500 mg/2 ml
SUS. 250mg/5mL x 60 mL
TAB 250 Mg
TAB 500 Mg
AMP 1g
AMP 500 mg
AMP 1000000 UI
AMP 1000000 UI
AMP 1200000 UI
LOC LOC 25 % 60mL
CRM 50 mg/100 g x 60g
SUS 250mg/5mLx 120mL
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 500 mg
TAB 500 mg
AMP 1g
JBE 2 mg/5 mL X 120mL
TAB 4 mg
AMP 10 mg/1 ml
CRM 1 g/100 g x 20g
OVU 500 mg
TAB 0.5 mg
AMP 4 mg/ml x 1mL
AMP 25 mg/ml x 3mL
SUS 250 mg/Ml X 60 Ml
TAB 250mg
TAB 500mg
AMP 50 mg/5mL
TAB 100 mg
TAB 10mg
SUS 250 mg/5mL x 60 Ml
TAB 500mg
PR CARACT
DE DIENTES
Tbo 90g
5 UNI 25 g x 5/8"
UJA UNI 21 g x 1 1/2"
A UNI 21 g x 1 1/2"
STERIL UNI 7 1/2 PA
QUE UNI N 7 PAR
UNI N 23 Gx 1"
UNI
UNI 15g
PROC
IND
OR FROTIS DIRECTO (3
L,RPR,ART)
ACION
1
IAR
NOMBRE
OS, SIN PROFILAXIS DENTAL
DULTOS INCLUIDO PROF. DENTAL
DULTOS SIN PROFILAXIS DENTAL
12808
12806
10246
2 2 1 28006
10929
4 4 1 12018
2 2 1 10469
12219
12521
PROCEDIMIENTOS/ DIAGNSTICO POR IMGENES
EJE DX RES CDIGO
76805
76775
76830
76870
86701
71010
59409
90471
90782
90780
88141
80061
1 1 81025
82247
SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCE
IND EJE DX CDIGO
D3110
41720
41708
99255
TJ001
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO
NOMBRES Y APELLIDOS
UCTOS SANITARIOS
NOMBRE
VENDA DE YESO
VENDA ELASTICA
VENDA ELASTICA
ALDODON HIEROFILICO
PAPEL TOALLA
EQUIPO DE VENOCLISIS
SATURA CATGUT CROMICO
CATETER INTRAVENOSO (ABBOCAT) 18 G
NYLON AZUL MONOFILAMENTE 75CM
TIRA REACTIVA PARA ORINA
MGENES/ LABORATORIO
NOMBRE
ECO. OBSTETRICA 76700ECO. ABDOMINAL
77946127
FORMATO DE ATENCIN N
FF CONCENTR PRES
AMP 10 mg/ml x 1ml
UNG 1 g/100g (1%)
FCO sus 50mg/5ml 60ml
TAB 100 mg
TAB 10 mg
AMP 20 mg
INY 2 g/100mL (2%) 20mL 1
SUS 100 mg/5 ml x 60ml
TAB 400 mg
SUS 100mg/5 mL
AMP 1 gx 2 ml
TAB 500 mg
TAB 100 mg
TAB 20 mg
INY 10 UI 2
SOL 100 mg/ml x 60ml
JBE 120 mg/5 mL x 60 mL
TAB 500 mg 10
TAB 5 mg
TAB 50 mg
TAB 150mg
TAB 300 mg
JBE 2 mg/5ml X 60ml
PLB 20.5 g/L
TAB 4mg
AMP (0.9%) O 1l 1
SOL 150 mg/ml x 15ml
SUS 200mg mg/5mL x 60
TAB 400 mg + 80 mg
TAB 800 mg + 160 mg
JBE 15mg Fe/5mL x 180 mL
SB1 12.5 mg Fe
TAB 200000 UI
AMP 150mg/mL 1mL
PR CARACT PRES
UNID 6" X 5 yd
UNID 6" X 5 yd
UNID 4" X 5 yd
UNID
ROLL 1
UNID 1
UNID 2/0 C/A 1/2 35mmx70 2
UNID 1
UNID 3/0 1/2 CR 30
UNID
IND EJE
MINAL
MAMAS
PELVICA
RA NIO
1 1
1 1
1 1
IND EJE
Huella
Asegurad
ENTR DX
1 1
2 1
10 1
1 1
ENTR DX
1 1
1 1
2 1
1 1
DX RES
1
1
DX RES
Huella Digital del
Asegurado o Apoderado
Chart Title
45000000
40000000
35000000
30000000
25000000
20000000
15000000
10000000
5000000
CDIGO
NOMBRE
SISMED
03513 ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO
08008 AGUA DESTILADA
00259 ALBENDAZOL
00269 ALBENDAZOL
18091 ALUMINIO HIDROXIDO + MAGNESIO HIDROXIDO
00627 AMIKACINA (COMO SULFATO)
00794 AMOXICILINA
00807 AMOXICILINA
00808 AMOXICILINA
00830 AMPICILINA SODICA
00834 AMPICILINA SODICA
01029 BENCILPENICIILINA PROCAINICA
01032 BENCILPENICIILINA SODICA
01043 BENZATINA BENCILPENICILINA
01053 BENZOATO DE BENCILIO
01210 BETAMETASONA
01626 CEFALEXINA
01636 CEFALEXINA
01684 CEFTRIAXONA SODICA
01846 CIPROFLOXACINO
02055 CLORANFENICOL
02031 CLORANFENICOLSUCCINATO SODICO
02132 CLORFENAMINA MALEATO
02149 CLORFENAMINA MALEATO
02128 CLORFENAMINA MALEATO
02319 CLOTRIMAZOL
02354 CLOTRIMAZOL
02654 DEXAMETASONA
02641 DEXAMETASONA FOSFATO
02788 DICLOFENACO
02830 DICLOXACILINA (COMO SAL SODICA)
02835 DICLOXACILINA (COMO SAL SODICA)
02836 DICLOXACILINA
02884 DIMENHIDRINATO
03018 DOXICICLINA
03078 ENALAPRIL MALEATO
03182 ERITROMICINA
03191 ERITROMICINA
CDIGO NOMBRE
15779 CEPILLO DENTAL PARA NIOS
PASTAS DENTRIFICAS PARA LIMPIEZA DE DIEN
26943
PARA NIOS
16656 JERINGA DESCARTABLE 1MLCON AGUJA 25
16657 JERINGA DESCARTABLE 3ML CON AGUJA
11370 JERINGA DESCARTABLE 5ML CON AGUJA
16570 GUANTE QUIRURG. DESCARTABLE ESTERIL
16571 GUANTE QUIRURG. ESTERIL CON EMPAQUE
19029 AGUJA DENTAL LARGA
10554 CLAMP UMBILICAL DESCARTABLE
16599 HOJA DE BISTURI DESCARTABLE
CDIGO NOMBRE
EXAMEN DE PARSITOS Y HUEVOS POR FROTI
87177
MUESTRAS)
87177C TEST DE GRAHAM
85013 HEMATOCRITO
85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA
86592 TEST CUALITATIVO PARA SIFILIS (VDRL,RPR,AR
82042 PROTEINURIA 12 Y 24HR
81005 EXAMEN COMPLETO DE ORINA
85031 HEMOGRAMA COMPLETA 3RA GENERACION
82947B GLUCOSA
86899 GRUPO SANGUINEO Y FACTOR RH
92015 REFRACCIN Y EDICIN DE LA VISIN
99411 ESTIMULACIN TEMPRANA
99403 CONSEJERIA NUTRICIONAL
99402 CONSEJERIA Y PLANIFICACION FAMILIAR
CDIGO NOM
FF CONCENTR
TAB 400ug+60mg Fe
AMP 400 ug + 60 mg
FCO SUS 100mg/5 ml
TAB 200 mg
IDROXIDO SUS. 200mg/5mL x 60 mL
AMP 500 mg/2 ml
SUS. 250mg/5mL x 60 mL
TAB 250 Mg
TAB 500 Mg
AMP 1g
AMP 500 mg
AMP 1000000 UI
AMP 1000000 UI
AMP 1200000 UI
LOC LOC 25 % 60mL
CRM 50 mg/100 g x 60g
SUS 250mg/5mLx 120mL
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 500 mg
TAB 500 mg
AMP 1g
JBE 2 mg/5 mL X 120mL
TAB 4 mg
AMP 10 mg/1 ml
CRM 1 g/100 g x 20g
OVU 500 mg
TAB 0.5 mg
AMP 4 mg/ml x 1mL
AMP 25 mg/ml x 3mL
SUS 250 mg/Ml X 60 Ml
TAB 250mg
TAB 500mg
AMP 50 mg/5mL
TAB 100 mg
TAB 10mg
SUS 250 mg/5mL x 60 Ml
TAB 500mg
PR CARACT
DE DIENTES
Tbo 90g
L,RPR,ART)
1
ACION
IAR
S
NOMBRE
OS, SIN PROFILAXIS DENTAL
DULTOS INCLUIDO PROF. DENTAL
DULTOS SIN PROFILAXIS DENTAL
12808
12806
1 1 1 10246
16533
10929
12018
10469
12219
12521
PROCEDIMIENTOS/ DIAGNSTICO POR IMGENES
EJE DX RES CDIGO
76805
76775
76830
76870
86701
71010
1 1 59409
90471
90782
90780
88041
80061
81025
82247
SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCED
IND EJE DX CDIGO
D3110
41720
41708
99255
TJ001
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO
NOMBRES Y APELLIDOS
MEDICAMENTOS
NOMBRE
FITOMENADIONA
TETRACICLINA CLORHIDRATO
FURAZOLIDONA
FURAZOLIDONA
HIOSCINA BUTILBROMURO
HIOSCINA BUTILBROMURO
LIDOCAINA CLORHIDRATO
IBUPROFENO
IBUPROFENO
MEBENDAZOL
METAMIZOL SODICO
NAPROXENO
NITROFURANTOINA
OMEPRAZOL
OXITOCINA
PARACETAMOL
PARACETAMOL
PARACETAMOL
PREDNISONA
PREDNISONA
RANITIDINA
RANITIDINA
SALBUTAMOL SULFATO
SALES DE REHIDRATACION ORAL
SAMBUTAMOL
SODIO CLORURO
SULFACETAMIDA
SULFAMETAZONA + TRIMETOPRIMA
SULFAMETAZONA + TRIMETOPRIMA
SULFAMETAZONA + TRIMETOPRIMA
SULFATO FERROSO
SUPLEMENTO DE MICRONUTRIENTES
RETINOL DE 20000 UI
MEDROXIPROGESTERONA ACETATO
CTOS SANITARIOS
NOMBRE
VENDA DE YESO
VENDA ELASTICA
VENDA ELASTICA
ALDODON HIEROFILICO
APOSITO DE GASA 5CM X 5CM
EQUIPO DE VENOCLISIS
SATURA CATGUT CROMICO
CATETER INTRAVENOSO (ABBOCAT) 18 G
NYLON AZUL MONOFILAMENTE 75CM
TIRA REACTIVA PARA ORINA
MGENES/ LABORATORIO
NOMBRE
ECO. OBSTETRICA 76700ECO. ABDOMINAL
77946127
FORMATO DE ATENCIN N
FF CONCENTR PRES
AMP 10 mg/ml x 1ml
UNG 1 g/100g (1%)
FCO sus 50mg/5ml 60ml
TAB 100 mg
TAB 10 mg
AMP 20 mg
CDE 20 mg/ml X 1.8ml
SUS 100 mg/5 ml x 60ml
TAB 400 mg
SUS 100mg/5 mL
AMP 1 gx 2 ml 1
TAB 500 mg
TAB 100 mg
TAB 20 mg
INY 10 UI
SOL 100 mg/ml x 60ml
JBE 120 mg/5 mL x 60 mL
TAB 500 mg
TAB 5 mg
TAB 50 mg
TAB 150mg
TAB 300 mg
JBE 2 mg/5ml X 60ml
PLB 20.5 g/L
TAB 4mg
AMP (0.9%) O 1l
SOL 150 mg/ml x 15ml
SUS 200mg mg/5mL x 60
TAB 400 mg + 80 mg
TAB 800 mg + 160 mg
JBE 15mg Fe/5mL x 180 mL
SB1 12.5 mg Fe
TAB 200000 UI
AMP 150mg/mL 1mL
PR CARACT PRES
UNID 6" X 5 yd
UNID 6" X 5 yd
UNID 4" X 5 yd
UNID
UNID
UNID
UNID 2/0 C/A 1/2 35mmx70
UNID
UNID 3/0 1/2 CR 30
UNID
IND EJE
OMINAL
MAMAS
PELVICA
ERA NIO
1 1
STICO
IND EJE
)
Huella
Asegurad
ENTR DX
1 1
ENTR DX
DX RES
DX RES
Huella Digital del
Asegurado o Apoderado
M i ni s t e ri o
PER d e S a lu d Segu r o In teg ral d eSalu d
NMERO D
056 Consulta externa Todas las
DEL A
IDENTIFICACIN CDIGO DE AFILIADO / INSCRITO S
TDI N DOCUMENTO DE IDENTIDAD DISA COMP NMERO
CONC
COBERTURA EXTRAORDINARIA
Monto S/. Mo
DEL DESTINO
ALTA X CITADO HOSPITALIZADO
EMERGENCIA CONSULTA EXTE
ADULT
1
EVALUACIN
89 163 100 70
01
18
VA
EVALUACIN
89 163 100 70
401
018
VA
INTEGRAL
304
120
307
CPN (N) (SEM) (N) NUTRICIO
IMC A. SUPLE
306
014
310
EDAD GESTACIONAL APGAR
305
1 5
(Kg/M2) MICRONU
PROFILAXIS PAB CONSEJE
013
309
015
ALTURA UTERINA
OCULAR (cm) INTEGR
CORTE TARDIO DE EEDP/TA / ENF. CONG
409
400
021
PARTO VERTICAL TEPSI SECUELAS D
CORDN(2 a 3 min)
ADMINISTRACION DE BAJO PESO
311
020
CONTROL PUERPERIO VITAMINA K NACER
ADMINISTRACIN PREMATUR
019
OXITOCINA NACER
N DESCRIPCIN
1 FIEBRE, NO ESPECIFICADA
2 INFECCION DEL TRACTO URINARIO SITIO NO ESPECIFICADO
3 DIAGNOSTICOS Z35.0-Z35.9
4 HEPATITIS AGUDA TIPO A SE DE
5 RINOFARINGITIS AGUDA DIAGN
6 DIARREA Y GASTOENTERITIS DE PRESUNTO ORIGEN INFECC
7 EXAMEN DE SEGUIMIENTO CONSECUTIVO A OTRO TRATAMI
8 AMIGDALITIS AGUDA ,NO ESPECIFICADA
N DE DNI NOMBRE D
27100680 FREDDY OMAR ROMAN RAMOS
STABLECIMIENTO DE SALUD
EE.SS. QUE REALIZA LA ATENCIN RECONSIDERACIN
N de formato de atencin para
RO DE SALUD MONTERREY
L ASEGURADO / USUARIO
TO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
C.RN INSTITUCIN
1 COD. SEGURO
056 DE ALTA
DE CORTE ADMINISTRATIVO
ONCEPTO PRESTACIONAL
CARTA DE GARANTIA SEPELIO
N Autorizacin TRASLADO
NATIMUERTO OBITO
Monto S/.
VACUNAS N DE DOSIS
ADULTO MAYOR ASIGNACIN POR ALIMENTACIN
102
405
211
BCG INFLUENZ
N FAMI.DE GEST/PUERP.
04
VACAM
404 N FAMI.DE GEST/PUERP.
VACAM
EN CASA MATERNA
117
121
126
DPT PAROTID
DOLESCENTE / JOVEN / ADULTO / ADULTO MAYOR
NSEJERIA SI SI
012
313
122
208
REFUERZO APO RUBEOLA
RICIONAL NO NO
SUPLEM. SI SI
011
314
127
105
TAMIZAJE ASA ROTAVI
RONUTR. NO NO
NSEJERIA SI CONSEJERIA SI
308
125
007
TEGRAL NO PP.FF. NO SPR DT/ADULT
317
316
LAS DE NAC. NO EXCLUSIVA NO
SR IPV
O PESO AL SI SI
302
315
124
NACER NO
PSICOPROFILAXIS
NO
HVB PENTA
ATURO AL SI TAMIZAJE DE SALUD NORM GRUPO DE GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRA
X
407
DIAGNSTICOS
INGRESO
TIPO DE DX CIE - 10
P X
D R R509 D
ADO X
P D R N390 D
P D R D
ECCIOSO P X
D R A09 D
N RNE
A 7. TRABAJADORA 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXLIAR DE ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
SECCIN TURNO
RECONSIDERACIN
N de formato de atencin para reconsideracin
OTROS NOMBRES
LUANA
ETNIA
80
HOSPITALIZACIN
MES AO
SEPELIO
OBITO OTRO
CORTE ADMINISTRATIVO
VACUNAS N DE DOSIS
211
ANTIAMARILICA
126
ANTINEUMOC
208
ANTITETANICA
VACUNAS
105
COMPLETAS PARA LA
EDAD
GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD. SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD
5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO
DEPENDIENTES
EGRESO
TIPO DX CIE - 10
D R
D R
D R
D R
D R
D R
D R
D R
N DE COLEGITURA
11111
EGRESADO
ENFERMERIA 12. AUXLIAR DE ENFERMERIA 13. OTRO
A SU ESTABLECIMIENTO
M i ni s t e ri o
PER d e S a lu d Segu r o In teg ral d eSalu d
NMERO D
057 Obturacin y curacin dental simple Todas las
TOPES: DIA=1 MES=
edades
AO=
s/. 9.00 020 16
DEL ESTA
CDIGO RENAES DEL EE.SS. NOMBRE DEL EE.S
CENTRO DE PUESTO DE
HOSPITAL SALUD SALUD
CENTRO
X
PERSONAL QUE ATIENDE ATENCIN
LUGAR DE ATENCIN CDIGO REN
DEL EE.SS. X AMBULATORIA X
ITINERANTE INTRAMURAL X REFERENCIA
EQUIPO AISPED EXTRAMURAL EMERGENCIA
DEL A
IDENTIFICACIN CDIGO DE AFILIADO / INSCRITO S
TDI N DOCUMENTO DE IDENTIDAD DISA COMP NMERO
CONC
COBERTURA EXTRAORDINARIA
Monto S/. Mo
DEL DESTINO
ALTA X CITADO X HOSPITALIZADO
EMERGENCIA CONSULTA EXTE
ADULT
1
EVALUACIN
01
18
VA
EVALUACIN
401
018
VA
INTEGRAL
304
120
307
CPN (N) (SEM) (N) NUTRICIO
IMC A. SUPLE
306
014
310
EDAD GESTACIONAL APGAR
305
1 5
(Kg/M2) MICRONU
PROFILAXIS PAB CONSEJE
013
309
015
ALTURA UTERINA
OCULAR (cm) INTEGR
CORTE TARDIO DE EEDP/TA / ENF. CONG
409
400
021
PARTO VERTICAL TEPSI SECUELAS D
CORDN(2 a 3 min)
ADMINISTRACION DE BAJO PESO
311
020
CONTROL PUERPERIO VITAMINA K NACER
ADMINISTRACIN PREMATUR
019
OXITOCINA NACER
N DESCRIPCIN
1 CARIES LIMITADA AL ESMALTE
2 CARIES DE LA DENTINA
3 CARIES DEL CEMENTO
4 CARIES DENTARIA DETENIDA
5
6
7
8
N DE DNI NOMBRE D
27100680 FREDDY OMAR ROMAN RAMOS
STABLECIMIENTO DE SALUD
EE.SS. QUE REALIZA LA ATENCIN RECONSIDERACIN
N de formato de atencin para
RO DE SALUD MONTERREY
L ASEGURADO / USUARIO
TO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
C.RN INSTITUCIN
1 COD. SEGURO
057 DE ALTA
DE CORTE ADMINISTRATIVO
ONCEPTO PRESTACIONAL
CARTA DE GARANTIA SEPELIO
N Autorizacin TRASLADO
NATIMUERTO OBITO
Monto S/.
VACUNAS N DE DOSIS
ADULTO MAYOR ASIGNACIN POR ALIMENTACIN
102
405
211
BCG INFLUENZ
N FAMI.DE GEST/PUERP.
04
VACAM
N FAMI.DE GEST/PUERP.
404
VACAM
EN CASA MATERNA
117
121
126
DPT PAROTID
DOLESCENTE / JOVEN / ADULTO / ADULTO MAYOR
NSEJERIA SI SI
012
313
122
208
REFUERZO APO RUBEOLA
RICIONAL NO NO
SUPLEM. SI SI
011
314
127
105
TAMIZAJE ASA ROTAVI
RONUTR. NO NO
NSEJERIA SI CONSEJERIA SI
308
125
007
SPR DT/ADULT
TEGRAL NO PP.FF. NO
ONGNITA/ SI LAC. MATERNA SI
002
317
316
LAS DE NAC. NO EXCLUSIVA NO
SR IPV
O PESO AL SI SI
302
315
124
NACER NO
PSICOPROFILAXIS
NO
HVB PENTA
ATURO AL SI TAMIZAJE DE SALUD NORM GRUPO DE GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRA
407
DIAGNSTICOS
INGRESO
TIPO DE DX CIE - 10
P X
D R K020 D
P D
X R K021 D
P D
X R K022 D
P D
X R K023 D
P D R D
P D R D
P D R D
P D R D
N RNE
A 7. TRABAJADORA 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXLIAR DE ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
SECCIN TURNO
RECONSIDERACIN
N de formato de atencin para reconsideracin
OTROS NOMBRES
LUANA
ETNIA
80
HOSPITALIZACIN
MES AO
SEPELIO
OBITO OTRO
CORTE ADMINISTRATIVO
VACUNAS N DE DOSIS
211
ANTIAMARILICA
126
ANTINEUMOC
208
ANTITETANICA
VACUNAS
105
COMPLETAS PARA LA
EDAD
GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD. SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD
5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO
DEPENDIENTES
EGRESO
TIPO DX CIE - 10
D R
D R
D R
D R
D R
D R
D R
D R
N DE COLEGITURA
11111
EGRESADO
ENFERMERIA 12. AUXLIAR DE ENFERMERIA 13. OTRO
A SU ESTABLECIMIENTO
TERAPEUTICA, INS
CDIGO
NOMBRE
SISMED
03513 ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO
08008 AGUA DESTILADA
00259 ALBENDAZOL
00269 ALBENDAZOL
18091 ALUMINIO HIDROXIDO + MAGNESIO HIDROXIDO
00627 AMIKACINA (COMO SULFATO)
00794 AMOXICILINA
00807 AMOXICILINA
00808 AMOXICILINA
00830 AMPICILINA SODICA
00834 AMPICILINA SODICA
01029 BENCILPENICIILINA PROCAINICA
01032 BENCILPENICIILINA SODICA
01043 BENZATINA BENCILPENICILINA
01053 BENZOATO DE BENCILIO
01210 BETAMETASONA
01626 CEFALEXINA
01636 CEFALEXINA
01684 CEFTRIAXONA SODICA
01846 CIPROFLOXACINO
02055 CLORANFENICOL
02031 CLORANFENICOLSUCCINATO SODICO
02132 CLORFENAMINA MALEATO
02149 CLORFENAMINA MALEATO
02128 CLORFENAMINA MALEATO
02319 CLOTRIMAZOL
02354 CLOTRIMAZOL
02654 DEXAMETASONA
02641 DEXAMETASONA FOSFATO
02788 DICLOFENACO
02830 DICLOXACILINA (COMO SAL SODICA)
02835 DICLOXACILINA (COMO SAL SODICA)
02836 DICLOXACILINA
02884 DIMENHIDRINATO
03018 DOXICICLINA
03078 ENALAPRIL MALEATO
03182 ERITROMICINA
03191 ERITROMICINA
CDIGO NOMBRE
15779 CEPILLO DENTAL PARA NIOS
PASTAS DENTRIFICAS PARA LIMPIEZA DE DIEN
26943
PARA NIOS
16656 JERINGA DESCARTABLE 1MLCON AGUJA 25
16657 JERINGA DESCARTABLE 3ML CON AGUJA
11370 JERINGA DESCARTABLE 5ML CON AGUJA
16570 GUANTE QUIRURG. DESCARTABLE ESTERIL
16571 GUANTE QUIRURG. ESTERIL CON EMPAQUE
19029 AGUJA DENTAL LARGA
10554 CLAMP UMBILICAL DESCARTABLE
16599 HOJA DE BISTURI DESCARTABLE
CDIGO NOMBRE
EXAMEN DE PARSITOS Y HUEVOS POR FROTI
87177
MUESTRAS)
87177C TEST DE GRAHAM
85013 HEMATOCRITO
85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA
86592 TEST CUALITATIVO PARA SIFILIS (VDRL,RPR,AR
82042 PROTEINURIA 12 Y 24HR
81005 EXAMEN COMPLETO DE ORINA
85031 HEMOGRAMA COMPLETA 3RA GENERACION
82947B GLUCOSA
86899 GRUPO SANGUINEO Y FACTOR RH
92015 REFRACCIN Y EDICIN DE LA VISIN
99411 ESTIMULACIN TEMPRANA
99403 CONSEJERIA NUTRICIONAL
99402 CONSEJERIA Y PLANIFICACION FAMILIAR
CDIGO NOM
FF CONCENTR
TAB 400ug+60mg Fe
AMP 400 ug + 60 mg
FCO SUS 100mg/5 ml
TAB 200 mg
IDROXIDO SUS. 200mg/5mL x 60 mL
AMP 500 mg/2 ml
SUS. 250mg/5mL x 60 mL
TAB 250 Mg
TAB 500 Mg
AMP 1g
AMP 500 mg
AMP 1000000 UI
AMP 1000000 UI
AMP 1200000 UI
LOC LOC 25 % 60mL
CRM 50 mg/100 g x 60g
SUS 250mg/5mLx 120mL
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 500 mg
TAB 500 mg
AMP 1g
JBE 2 mg/5 mL X 120mL
TAB 4 mg
AMP 10 mg/1 ml
CRM 1 g/100 g x 20g
OVU 500 mg
TAB 0.5 mg
AMP 4 mg/ml x 1mL
AMP 25 mg/ml x 3mL
SUS 250 mg/Ml X 60 Ml
TAB 250mg
TAB 500mg
AMP 50 mg/5mL
TAB 100 mg
TAB 10mg
SUS 250 mg/5mL x 60 Ml
TAB 500mg
PR CARACT
DE DIENTES
Tbo 90g
L,RPR,ART)
ACION
IAR
S
NOMBRE
OS, SIN PROFILAXIS DENTAL
DULTOS INCLUIDO PROF. DENTAL
DULTOS SIN PROFILAXIS DENTAL
12808
12806
10246
16533
10929
1 1 1 12018
10469
12219
12521
PROCEDIMIENTOS/ DIAGNSTICO POR IMGENES
EJE DX RES CDIGO
76805
76775
76830
76870
86701
71010
59409
90471
90782
90780
88041
80061
81025
82247
SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCED
IND EJE DX CDIGO
D3110
41720
D9110
99255
TJ001
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO
NOMBRES Y APELLIDOS
MEDICAMENTOS
NOMBRE
FITOMENADIONA
TETRACICLINA CLORHIDRATO
FURAZOLIDONA
FURAZOLIDONA
HIOSCINA BUTILBROMURO
HIOSCINA BUTILBROMURO
LIDOCAINA CLORHIDRATO
IBUPROFENO
IBUPROFENO
MEBENDAZOL
METAMIZOL SODICO
NAPROXENO
NITROFURANTOINA
OMEPRAZOL
OXITOCINA
PARACETAMOL
PARACETAMOL
PARACETAMOL
PREDNISONA
PREDNISONA
RANITIDINA
RANITIDINA
SALBUTAMOL SULFATO
SALES DE REHIDRATACION ORAL
SAMBUTAMOL
SODIO CLORURO
SULFACETAMIDA
SULFAMETAZONA + TRIMETOPRIMA
SULFAMETAZONA + TRIMETOPRIMA
SULFAMETAZONA + TRIMETOPRIMA
SULFATO FERROSO
SUPLEMENTO DE MICRONUTRIENTES
RETINOL DE 20000 UI
MEDROXIPROGESTERONA ACETATO
CTOS SANITARIOS
NOMBRE
VENDA DE YESO
VENDA ELASTICA
VENDA ELASTICA
ALDODON HIEROFILICO
APOSITO DE GASA 5CM X 5CM
EQUIPO DE VENOCLISIS
SATURA CATGUT CROMICO
CATETER INTRAVENOSO (ABBOCAT) 18 G
NYLON AZUL MONOFILAMENTE 75CM
TIRA REACTIVA PARA ORINA
MGENES/ LABORATORIO
NOMBRE
ECO. OBSTETRICA 76700ECO. ABDOMINAL
FF CONCENTR PRES
AMP 10 mg/ml x 1ml
UNG 1 g/100g (1%)
FCO sus 50mg/5ml 60ml
TAB 100 mg
TAB 10 mg
AMP 20 mg
CDE 20 mg/ml X 1.8ml
SUS 100 mg/5 ml x 60ml
TAB 400 mg
SUS 100mg/5 mL
AMP 1 gx 2 ml
TAB 500 mg
TAB 100 mg
TAB 20 mg
INY 10 UI
SOL 100 mg/ml x 60ml
JBE 120 mg/5 mL x 60 mL
TAB 500 mg
TAB 5 mg
TAB 50 mg
TAB 150mg
TAB 300 mg
JBE 2 mg/5ml X 60ml
PLB 20.5 g/L
TAB 4mg
AMP (0.9%) O 1l
SOL 150 mg/ml x 15ml
SUS 200mg mg/5mL x 60
TAB 400 mg + 80 mg
TAB 800 mg + 160 mg
JBE 15mg Fe/5mL x 180 mL
SB1 12.5 mg Fe
TAB 200000 UI
AMP 150mg/mL 1mL
PR CARACT PRES
UNID 6" X 5 yd
UNID 6" X 5 yd
UNID 4" X 5 yd
UNID
UNID
UNID
UNID 2/0 C/A 1/2 35mmx70
UNID
UNID 3/0 1/2 CR 30
UNID
IND EJE
OMINAL
MAMAS
PELVICA
ERA NIO
ES
STICO
IND EJE
1 1
1 1
.
Huella
Asegurad
ENTR DX
ENTR DX
DX RES
DX RES
1
1
DEL A
IDENTIFICACIN CDIGO DE AFILIADO / INSCRITO S
TDI N DOCUMENTO DE IDENTIDAD DISA COMP NMERO
CONC
COBERTURA EXTRAORDINARIA
Monto S/. Mo
DEL DESTINO
ALTA X CITADO X HOSPITALIZADO
EMERGENCIA CONSULTA EXTE
ADULT
1
EVALUACIN
01
18
VA
EVALUACIN
401
018
VA
INTEGRAL
304
120
307
CPN (N) (SEM) (N) NUTRICIO
IMC A. SUPLE
306
014
310
EDAD GESTACIONAL APGAR
305
1 5
(Kg/M2) MICRONU
PROFILAXIS PAB CONSEJE
013
309
015
ALTURA UTERINA
OCULAR (cm) INTEGR
CORTE TARDIO DE EEDP/TA / ENF. CONG
409
400
021
PARTO VERTICAL TEPSI SECUELAS D
CORDN(2 a 3 min)
ADMINISTRACION DE BAJO PESO
311
020
CONTROL PUERPERIO VITAMINA K NACER
ADMINISTRACIN PREMATUR
019
OXITOCINA NACER
N DESCRIPCIN
1 CARIES LIMITADA AL ESMALTE
2 CARIES DE LA DENTINA
3 CARIES DEL CEMENTO
4 CARIES DENTARIA DETENIDA
5 OTRAS CARIES DENTALES
6
7
8
N DE DNI NOMBRE D
27100680 FREDDY OMAR ROMAN RAMOS
STABLECIMIENTO DE SALUD
EE.SS. QUE REALIZA LA ATENCIN RECONSIDERACIN
N de formato de atencin para
RO DE SALUD MONTERREY
L ASEGURADO / USUARIO
TO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
C.RN INSTITUCIN
1 COD. SEGURO
058 DE ALTA
DE CORTE ADMINISTRATIVO
ONCEPTO PRESTACIONAL
CARTA DE GARANTIA SEPELIO
N Autorizacin TRASLADO
NATIMUERTO OBITO
Monto S/.
VACUNAS N DE DOSIS
ADULTO MAYOR ASIGNACIN POR ALIMENTACIN
102
405
211
BCG INFLUENZ
N FAMI.DE GEST/PUERP.
04
VACAM
N FAMI.DE GEST/PUERP.
404
VACAM
EN CASA MATERNA
117
121
126
DPT PAROTID
DOLESCENTE / JOVEN / ADULTO / ADULTO MAYOR
NSEJERIA SI SI
012
313
122
208
REFUERZO APO RUBEOLA
RICIONAL NO NO
SUPLEM. SI SI
011
314
127
105
TAMIZAJE ASA ROTAVI
RONUTR. NO NO
NSEJERIA SI CONSEJERIA SI
308
125
007
SPR DT/ADULT
TEGRAL NO PP.FF. NO
ONGNITA/ SI LAC. MATERNA SI
002
317
316
LAS DE NAC. NO EXCLUSIVA NO
SR IPV
O PESO AL SI SI
302
315
124
NACER NO
PSICOPROFILAXIS
NO
HVB PENTA
ATURO AL SI TAMIZAJE DE SALUD NORM GRUPO DE GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRA
407
DIAGNSTICOS
INGRESO
TIPO DE DX CIE - 10
P X
D R K020 D
P D
X R K021 D
P D
X R K022 D
P D
X R K023 D
P D
X R K028 D
P D R D
P D R D
P D R D
N RNE
A 7. TRABAJADORA 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXLIAR DE ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
SECCIN TURNO
RECONSIDERACIN
N de formato de atencin para reconsideracin
OTROS NOMBRES
LUANA
ETNIA
80
HOSPITALIZACIN
MES AO
SEPELIO
OBITO OTRO
CORTE ADMINISTRATIVO
VACUNAS N DE DOSIS
211
ANTIAMARILICA
126
ANTINEUMOC
208
ANTITETANICA
VACUNAS
105
COMPLETAS PARA LA
EDAD
GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD. SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD
5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO
DEPENDIENTES
EGRESO
TIPO DX CIE - 10
D R
D R
D R
D R
D R
D R
D R
D R
N DE COLEGITURA
11111
EGRESADO
ENFERMERIA 12. AUXLIAR DE ENFERMERIA 13. OTRO
A SU ESTABLECIMIENTO
TERAPEUTICA, INS
CDIGO
NOMBRE
SISMED
03513 ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO
08008 AGUA DESTILADA
00259 ALBENDAZOL
00269 ALBENDAZOL
18091 ALUMINIO HIDROXIDO + MAGNESIO HIDROXIDO
00627 AMIKACINA (COMO SULFATO)
00794 AMOXICILINA
00807 AMOXICILINA
00808 AMOXICILINA
00830 AMPICILINA SODICA
00834 AMPICILINA SODICA
01029 BENCILPENICIILINA PROCAINICA
01032 BENCILPENICIILINA SODICA
01043 BENZATINA BENCILPENICILINA
01053 BENZOATO DE BENCILIO
01210 BETAMETASONA
01626 CEFALEXINA
01636 CEFALEXINA
01684 CEFTRIAXONA SODICA
01846 CIPROFLOXACINO
02055 CLORANFENICOL
02031 CLORANFENICOLSUCCINATO SODICO
02132 CLORFENAMINA MALEATO
02149 CLORFENAMINA MALEATO
02128 CLORFENAMINA MALEATO
02319 CLOTRIMAZOL
02354 CLOTRIMAZOL
02654 DEXAMETASONA
02641 DEXAMETASONA FOSFATO
02788 DICLOFENACO
02830 DICLOXACILINA (COMO SAL SODICA)
02835 DICLOXACILINA (COMO SAL SODICA)
02836 DICLOXACILINA
02884 DIMENHIDRINATO
03018 DOXICICLINA
03078 ENALAPRIL MALEATO
03182 ERITROMICINA
03191 ERITROMICINA
CDIGO NOMBRE
15779 CEPILLO DENTAL PARA NIOS
PASTAS DENTRIFICAS PARA LIMPIEZA DE DIEN
26943
PARA NIOS
16656 JERINGA DESCARTABLE 1MLCON AGUJA 25
16657 JERINGA DESCARTABLE 3ML CON AGUJA
11370 JERINGA DESCARTABLE 5ML CON AGUJA
16571 GUANTE QUIRURG. ESTERIL CON EMPAQUE
16570 GUANTE QUIRURG. DESCART ESTERIL
19029 AGUJA DENTAL LARGA
10554 CLAMP UMBILICAL DESCARTABLE
16599 HOJA DE BISTURI DESCARTABLE
CDIGO NOMBRE
EXAMEN DE PARSITOS Y HUEVOS POR FROTI
87177
MUESTRAS)
87177C TEST DE GRAHAM
85013 HEMATOCRITO
85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA
86592 TEST CUALITATIVO PARA SIFILIS (VDRL,RPR,AR
82042 PROTEINURIA 12 Y 24HR
81005 EXAMEN COMPLETO DE ORINA
85031 HEMOGRAMA COMPLETA 3RA GENERACION
82947B GLUCOSA
86899 GRUPO SANGUINEO Y FACTOR RH
92015 REFRACCIN Y EDICIN DE LA VISIN
99411 ESTIMULACIN TEMPRANA
99403 CONSEJERIA NUTRICIONAL
99402 CONSEJERIA Y PLANIFICACION FAMILIAR
CDIGO NOM
FF CONCENTR
TAB 400ug+60mg Fe
AMP 400 ug + 60 mg
FCO SUS 100mg/5 ml
TAB 200 mg
IDROXIDO SUS. 200mg/5mL x 60 mL
AMP 500 mg/2 ml
SUS. 250mg/5mL x 60 mL
TAB 250 Mg
TAB 500 Mg
AMP 1g
AMP 500 mg
AMP 1000000 UI
AMP 1000000 UI
AMP 1200000 UI
LOC LOC 25 % 60mL
CRM 50 mg/100 g x 60g
SUS 250mg/5mLx 120mL
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 500 mg
TAB 500 mg
AMP 1g
JBE 2 mg/5 mL X 120mL
TAB 4 mg
AMP 10 mg/1 ml
CRM 1 g/100 g x 20g
OVU 500 mg
TAB 0.5 mg
AMP 4 mg/ml x 1mL
AMP 25 mg/ml x 3mL
SUS 250 mg/Ml X 60 Ml
TAB 250mg
TAB 500mg
AMP 50 mg/5mL
TAB 100 mg
TAB 10mg
SUS 250 mg/5mL x 60 Ml
TAB 500mg
PR CARACT
DE DIENTES
Tbo 90g
L,RPR,ART)
ACION
IAR
S
NOMBRE
OS, SIN PROFILAXIS DENTAL
DULTOS INCLUIDO PROF. DENTAL
DULTOS SIN PROFILAXIS DENTAL
12808
12806
10246
16533
10929
1 1 1 12018
10469
12219
12521
PROCEDIMIENTOS/ DIAGNSTICO POR IMGENES
EJE DX RES CDIGO
76805
76775
76830
76870
86701
71010
59409
90471
90782
90780
88041
80061
81025
82247
SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCED
IND EJE DX CDIGO
D3110
41720
D9110
99255
TJ001
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO
NOMBRES Y APELLIDOS
MEDICAMENTOS
NOMBRE
FITOMENADIONA
TETRACICLINA CLORHIDRATO
FURAZOLIDONA
FURAZOLIDONA
HIOSCINA BUTILBROMURO
HIOSCINA BUTILBROMURO
LIDOCAINA CLORHIDRATO
IBUPROFENO
IBUPROFENO
MEBENDAZOL
METAMIZOL SODICO
NAPROXENO
NITROFURANTOINA
OMEPRAZOL
OXITOCINA
PARACETAMOL
PARACETAMOL
PARACETAMOL
PREDNISONA
PREDNISONA
RANITIDINA
RANITIDINA
SALBUTAMOL SULFATO
SALES DE REHIDRATACION ORAL
SAMBUTAMOL
SODIO CLORURO
SULFACETAMIDA
SULFAMETAZONA + TRIMETOPRIMA
SULFAMETAZONA + TRIMETOPRIMA
SULFAMETAZONA + TRIMETOPRIMA
SULFATO FERROSO
SUPLEMENTO DE MICRONUTRIENTES
RETINOL DE 20000 UI
MEDROXIPROGESTERONA ACETATO
CTOS SANITARIOS
NOMBRE
VENDA DE YESO
VENDA ELASTICA
VENDA ELASTICA
ALDODON HIEROFILICO
APOSITO DE GASA 5CM X 5CM
EQUIPO DE VENOCLISIS
SATURA CATGUT CROMICO
CATETER INTRAVENOSO (ABBOCAT) 18 G
NYLON AZUL MONOFILAMENTE 75CM
TIRA REACTIVA PARA ORINA
MGENES/ LABORATORIO
NOMBRE
ECO. OBSTETRICA 76700ECO. ABDOMINAL
77946127
FORMATO DE ATENCIN N
FF CONCENTR PRES
AMP 10 mg/ml x 1ml
UNG 1 g/100g (1%)
FCO sus 50mg/5ml 60ml
TAB 100 mg
TAB 10 mg
AMP 20 mg
CDE 20 mg/ml X 1.8ml
SUS 100 mg/5 ml x 60ml
TAB 400 mg
SUS 100mg/5 mL
AMP 1 gx 2 ml
TAB 500 mg
TAB 100 mg
TAB 20 mg
INY 10 UI
SOL 100 mg/ml x 60ml
JBE 120 mg/5 mL x 60 mL
TAB 500 mg
TAB 5 mg
TAB 50 mg
TAB 150mg
TAB 300 mg
JBE 2 mg/5ml X 60ml
PLB 20.5 g/L
TAB 4mg
AMP (0.9%) O 1l
SOL 150 mg/ml x 15ml
SUS 200mg mg/5mL x 60
TAB 400 mg + 80 mg
TAB 800 mg + 160 mg
JBE 15mg Fe/5mL x 180 mL
SB1 12.5 mg Fe
TAB 200000 UI
AMP 150mg/mL 1mL
PR CARACT PRES
UNID 6" X 5 yd
UNID 6" X 5 yd
UNID 4" X 5 yd
UNID
UNID
UNID
UNID 2/0 C/A 1/2 35mmx70
UNID
UNID 3/0 1/2 CR 30
UNID
IND EJE
OMINAL
MAMAS
PELVICA
ERA NIO
ES
STICO
IND EJE
1 1
1 1
.
Huella
Asegurad
ENTR DX
ENTR DX
DX RES
DX RES
1
1
NMERO D
059 Extraccin dental (exodoncia) Todas las
TOPES: DIA=1 MES=
edades
AO= s/. 9.00 020 16
DEL ESTA
CDIGO RENAES DEL EE.SS. NOMBRE DEL EE.S
CENTRO DE PUESTO DE
HOSPITAL
0000001704 SALUD SALUD
CENTRO
X
PERSONAL QUE ATIENDE ATENCIN
LUGAR DE ATENCIN CDIGO REN
DEL EE.SS. X AMBULATORIA X
ITINERANTE INTRAMURAL X REFERENCIA
EQUIPO AISPED EXTRAMURAL EMERGENCIA
DEL A
IDENTIFICACIN CDIGO DE AFILIADO / INSCRITO S
TDI N DOCUMENTO DE IDENTIDAD DISA COMP NMERO
CONC
COBERTURA EXTRAORDINARIA
Monto S/. Mo
DEL DESTINO
ALTA X CITADO X HOSPITALIZADO
EMERGENCIA CONSULTA EXTE
ADULT
1
EVALUACIN
01
18
VA
EVALUACIN
401
018
VA
INTEGRAL
304
120
307
CPN (N) (SEM) (N) NUTRICIO
IMC A. SUPLE
306
014
310
EDAD GESTACIONAL APGAR
305
1 5
(Kg/M2) MICRONU
PROFILAXIS PAB CONSEJE
013
309
015
ALTURA UTERINA
OCULAR (cm) INTEGR
CORTE TARDIO DE EEDP/TA / ENF. CONG
409
400
021
PARTO VERTICAL TEPSI SECUELAS D
CORDN(2 a 3 min)
ADMINISTRACION DE BAJO PESO
311
020
CONTROL PUERPERIO VITAMINA K NACER
ADMINISTRACIN PREMATUR
019
OXITOCINA NACER
N DESCRIPCIN
1 DIENTES INCLUIDOS
2 DIENTES IMPACTADOS
3 NECROSIS DE LA PULPA
4 PERIODONTITIS APICAL CRONICA
5 ABSCESO PERIAPICAL CON FISTULA
6 ABSCESO PERIAPICAL SIN FISTULA
7 QUISTE RADICULAR
8 RAIZ DENTAL RETENIDA
N DE DNI NOMBRE D
27100680 FREDDY OMAR ROMAN RAMOS
STABLECIMIENTO DE SALUD
EE.SS. QUE REALIZA LA ATENCIN RECONSIDERACIN
N de formato de atencin para
RO DE SALUD MONTERREY
L ASEGURADO / USUARIO
TO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
C.RN INSTITUCIN
1 COD. SEGURO
059 DE ALTA
DE CORTE ADMINISTRATIVO
ONCEPTO PRESTACIONAL
CARTA DE GARANTIA SEPELIO
N Autorizacin TRASLADO
NATIMUERTO OBITO
Monto S/.
VACUNAS N DE DOSIS
ADULTO MAYOR ASIGNACIN POR ALIMENTACIN
102
405
211
BCG INFLUENZ
N FAMI.DE GEST/PUERP.
04
VACAM
N FAMI.DE GEST/PUERP.
404
VACAM
EN CASA MATERNA
117
121
126
DPT PAROTID
DOLESCENTE / JOVEN / ADULTO / ADULTO MAYOR
NSEJERIA SI SI
012
313
122
208
REFUERZO APO RUBEOLA
RICIONAL NO NO
SUPLEM. SI SI
011
314
127
105
TAMIZAJE ASA ROTAVI
RONUTR. NO NO
NSEJERIA SI CONSEJERIA SI
308
125
007
SPR DT/ADULT
TEGRAL NO PP.FF. NO
ONGNITA/ SI LAC. MATERNA SI
002
317
316
LAS DE NAC. NO EXCLUSIVA NO
SR IPV
O PESO AL SI SI
302
315
124
NACER NO
PSICOPROFILAXIS
NO
HVB PENTA
ATURO AL SI TAMIZAJE DE SALUD NORM GRUPO DE GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRA
407
DIAGNSTICOS
INGRESO
TIPO DE DX CIE - 10
P X
D R K010 D
P D
X R K011 D
P D
X R K041 D
P D
X R K045 D
P D
X R K046 D
P
X
D R K047 D
P D
X R K048 D
P D
X R K083 D
N RNE
A 7. TRABAJADORA 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXLIAR DE ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
SECCIN TURNO
RECONSIDERACIN
N de formato de atencin para reconsideracin
OTROS NOMBRES
LUANA
ETNIA
80
HOSPITALIZACIN
MES AO
SEPELIO
OBITO OTRO
CORTE ADMINISTRATIVO
VACUNAS N DE DOSIS
211
ANTIAMARILICA
126
ANTINEUMOC
208
ANTITETANICA
VACUNAS
105
COMPLETAS PARA LA
EDAD
GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD. SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD
5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO
DEPENDIENTES
EGRESO
TIPO DX CIE - 10
D R
D R
D R
D R
D R
D R
D R
D R
N DE COLEGITURA
11111
EGRESADO
ENFERMERIA 12. AUXLIAR DE ENFERMERIA 13. OTRO
A SU ESTABLECIMIENTO
TERAPEUTICA, INS
CDIGO
NOMBRE
SISMED
03513 ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO
08008 AGUA DESTILADA
00259 ALBENDAZOL
00269 ALBENDAZOL
18091 ALUMINIO HIDROXIDO + MAGNESIO HIDROXIDO
00627 AMIKACINA (COMO SULFATO)
00794 AMOXICILINA
00807 AMOXICILINA
00808 AMOXICILINA
00830 AMPICILINA SODICA
00834 AMPICILINA SODICA
01029 BENCILPENICIILINA PROCAINICA
01032 BENCILPENICIILINA SODICA
01043 BENZATINA BENCILPENICILINA
01053 BENZOATO DE BENCILIO
01210 BETAMETASONA
01626 CEFALEXINA
01636 CEFALEXINA
01684 CEFTRIAXONA SODICA
01846 CIPROFLOXACINO
02055 CLORANFENICOL
02031 CLORANFENICOLSUCCINATO SODICO
02132 CLORFENAMINA MALEATO
02149 CLORFENAMINA MALEATO
02128 CLORFENAMINA MALEATO
02319 CLOTRIMAZOL
02354 CLOTRIMAZOL
02654 DEXAMETASONA
02641 DEXAMETASONA FOSFATO
02788 DICLOFENACO
02830 DICLOXACILINA (COMO SAL SODICA)
02835 DICLOXACILINA (COMO SAL SODICA)
02836 DICLOXACILINA
02884 DIMENHIDRINATO
03018 DOXICICLINA
03078 ENALAPRIL MALEATO
03182 ERITROMICINA
03191 ERITROMICINA
CDIGO NOMBRE
15779 CEPILLO DENTAL PARA NIOS
PASTAS DENTRIFICAS PARA LIMPIEZA DE DIEN
26943
PARA NIOS
16656 JERINGA DESCARTABLE 1MLCON AGUJA 25
16657 JERINGA DESCARTABLE 3ML CON AGUJA
11370 JERINGA DESCARTABLE 5ML CON AGUJA
16571 GUANTE QUIRURG. ESTERIL CON EMPAQUE
16570 GUANTE QUIRURG. DESCART ESTERIL
19029 AGUJA DENTAL LARGA
10554 CLAMP UMBILICAL DESCARTABLE
16599 HOJA DE BISTURI DESCARTABLE
CDIGO NOMBRE
EXAMEN DE PARSITOS Y HUEVOS POR FROTI
87177
MUESTRAS)
87177C TEST DE GRAHAM
85013 HEMATOCRITO
85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA
86592 TEST CUALITATIVO PARA SIFILIS (VDRL,RPR,AR
82042 PROTEINURIA 12 Y 24HR
81005 EXAMEN COMPLETO DE ORINA
85031 HEMOGRAMA COMPLETA 3RA GENERACION
82947B GLUCOSA
86899 GRUPO SANGUINEO Y FACTOR RH
92015 REFRACCIN Y EDICIN DE LA VISIN
99411 ESTIMULACIN TEMPRANA
99403 CONSEJERIA NUTRICIONAL
99402 CONSEJERIA Y PLANIFICACION FAMILIAR
CDIGO NOM
FF CONCENTR
TAB 400ug+60mg Fe
AMP 400 ug + 60 mg
FCO SUS 100mg/5 ml
TAB 200 mg
IDROXIDO SUS. 200mg/5mL x 60 mL
AMP 500 mg/2 ml
SUS. 250mg/5mL x 60 mL
TAB 250 Mg
TAB 500 Mg
AMP 1g
AMP 500 mg
AMP 1000000 UI
AMP 1000000 ELEGIR
UI EL
AMP
QUE LE CO
1200000 UI
LOC LOC 25 % 60mL
NO PR
CRM 50 mg/100 g x 60g
ANTI
SUS 250mg/5mLx 120mL
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 500 mg
TAB 500 mg
AMP 1g
JBE 2 mg/5 mL X 120mL
TAB 4 mg
AMP 10 mg/1 ml
CRM 1 g/100 g x 20g
OVU 500 mg
TAB 0.5 mg
AMP 4 mg/ml x 1mL
AMP 25 mg/ml x 3mL
SUS 250 mg/Ml X 60 Ml
TAB 250mg
TAB 500mg
AMP 50 mg/5mL
TAB 100 mg
TAB 10mg
SUS 250 mg/5mL x 60 Ml
TAB 500mg
PR CARACT
DE DIENTES
Tbo 90g
L,RPR,ART)
ACION
IAR
S
NOMBRE
OS, SIN PROFILAXIS DENTAL
DULTOS INCLUIDO PROF. DENTAL
DULTOS SIN PROFILAXIS DENTAL
12808
12806
10246
16533
10929
1 1 1 12018
1 1 1 10469
12219
12521
PROCEDIMIENTOS/ DIAGNSTICO POR IMGENES
EJE DX RES CDIGO
76805
76775
76830
76870
86701
71010
59409
90471
90782
90780
88041
80061
81025
82247
SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCED
IND EJE DX CDIGO
D3110
41720
41708
99255
TJ001
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO
NOMBRES Y APELLIDOS
MEDICAMENTOS
NOMBRE
FITOMENADIONA
TETRACICLINA CLORHIDRATO
FURAZOLIDONA
FURAZOLIDONA
HIOSCINA BUTILBROMURO
HIOSCINA BUTILBROMURO
LIDOCAINA CLORHIDRATO
IBUPROFENO
IBUPROFENO
MEBENDAZOL
METAMIZOL SODICO
NAPROXENO
NITROFURANTOINA
OMEPRAZOL
OXITOCINA
PARACETAMOL
PARACETAMOL
PARACETAMOL
PREDNISONA
PREDNISONA
RANITIDINA
RANITIDINA
SALBUTAMOL SULFATO
SALES DE REHIDRATACION ORAL
SAMBUTAMOL
SODIO CLORURO
SULFACETAMIDA
SULFAMETAZONA + TRIMETOPRIMA
SULFAMETAZONA + TRIMETOPRIMA
SULFAMETAZONA + TRIMETOPRIMA
SULFATO FERROSO
SUPLEMENTO DE MICRONUTRIENTES
RETINOL DE 20000 UI
MEDROXIPROGESTERONA ACETATO
CTOS SANITARIOS
NOMBRE
VENDA DE YESO
VENDA ELASTICA
VENDA ELASTICA
ALDODON HIEROFILICO
APOSITO DE GASA 5CM X 5CM
EQUIPO DE VENOCLISIS
SATURA CATGUT CROMICO
CATETER INTRAVENOSO (ABBOCAT) 18 G
NYLON AZUL MONOFILAMENTE 75CM
TIRA REACTIVA PARA ORINA
MGENES/ LABORATORIO
NOMBRE
ECO. OBSTETRICA 76700ECO. ABDOMINAL
FF CONCENTR PRES
AMP 10 mg/ml x 1ml
UNG 1 g/100g (1%)
FCO sus 50mg/5ml 60ml
TAB 100 mg
TAB 10 mg
AMP 20 mg
CDE 20 mg/ml X 1.8ml 2
SUS 100 mg/5 ml x 60ml
TAB 400 mg 6
SUS 100mg/5 mL
AMP 1 gx 2 ml
TAB 500 mg 6
TAB 100 mg
TAB 20 mg
INY 10 UI
SOL 100 mg/ml x 60ml
JBE 120 mg/5 mL x 60 mL
TAB 500 mg 6
TAB 5 mg
TAB 50 mg
TAB 150mg
TAB 300 mg
JBE 2 mg/5ml X 60ml
PLB 20.5 g/L
TAB 4mg
AMP (0.9%) O 1l
SOL 150 mg/ml x 15ml
SUS 200mg mg/5mL x 60
TAB 400 mg + 80 mg
TAB 800 mg + 160 mg
JBE 15mg Fe/5mL x 180 mL
SB1 12.5 mg Fe
TAB 200000 UI
AMP 150mg/mL 1mL
PR CARACT PRES
UNID 6" X 5 yd
UNID 6" X 5 yd
UNID 4" X 5 yd
UNID
UNID
UNID
UNID 2/0 C/A 1/2 35mmx70
UNID
UNID 3/0 1/2 CR 30
UNID
IND EJE
OMINAL
MAMAS
PELVICA
ERA NIO
ES
STICO
IND EJE
)
1 1
.
Huella
Asegurad
ENTR DX
2 1
6 1
6 1
6 1
ENTR DX
DX RES
DX RES
1
NMERO D
060 Atencin extramural urbana y perurbana (Visita
domiciliaria) Todas las Edades
TOPES: DIA=1 MES=0 AO=1 s/. 6.00 020 16
DEL ESTA
CDIGO RENAES DEL EE.SS. NOMBRE DEL EE.S
CENTRO DE PUESTO DE
HOSPITAL SALUD SALUD
CENTRO
X
PERSONAL QUE ATIENDE ATENCIN
LUGAR DE ATENCIN CDIGO REN
DEL EE.SS. X AMBULATORIA X
ITINERANTE INTRAMURAL REFERENCIA
EQUIPO AISPED EXTRAMURAL X EMERGENCIA
DEL A
IDENTIFICACIN CDIGO DE AFILIADO / INSCRITO S
TDI N DOCUMENTO DE IDENTIDAD DISA COMP NMERO
CONC
COBERTURA EXTRAORDINARIA
Monto S/. Mo
DEL DESTINO
ALTASIN DESTINO
CITADO HOSPITALIZADO
EMERGENCIA CONSULTA EXTE
ADULT
1
EVALUACIN
01
18
VA
EVALUACIN
401
018
VA
INTEGRAL
304
120
307
CPN (N) (SEM) (N) NUTRICIO
IMC A. SUPLE
306
014
310
EDAD GESTACIONAL APGAR
305
1 5
(Kg/M2) MICRONU
PROFILAXIS PAB CONSEJE
013
309
015
ALTURA UTERINA
OCULAR (cm) INTEGR
CORTE TARDIO DE EEDP/TA / ENF. CONG
409
400
021
PARTO VERTICAL TEPSI SECUELAS D
CORDN(2 a 3 min)
ADMINISTRACION DE BAJO PESO
311
020
CONTROL PUERPERIO VITAMINA K NACER
ADMINISTRACIN PREMATUR
019
OXITOCINA NACER
N DESCRIPCIN
1 PROBLEMAS RELACIONADOS CON LA NECESIDAD DE ASISTE
2 PROBLEMAS RELACIONADOS CON LA NECESIDAD DE SUPER
3
CONSULTA PARA ATENCION Y SUPERVISION DE LA SALUD D
SANOS
4 CONTROL DE SALUD DE RUTINA DEL NIO
5 NECESIDAD DE INMUNIZACION CONTRA (VACUNA)
6 PESQUISA PRENATAL, SIN OTRA ESPECIFICACION
7 SEGUIMIENTO POSTPARTO, DE RUTINA
8 OBSERVACION POR SOSPECHA DE TB
N DE DNI NOMBRE D
27100680 FREDDY OMAR ROMAN RAMOS
STABLECIMIENTO DE SALUD
EE.SS. QUE REALIZA LA ATENCIN RECONSIDERACIN
N de formato de atencin para
RO DE SALUD MONTERREY
L ASEGURADO / USUARIO
TO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
C.RN INSTITUCIN
1 COD. SEGURO
060 DE ALTA
DE CORTE ADMINISTRATIVO
ONCEPTO PRESTACIONAL
CARTA DE GARANTIA SEPELIO
N Autorizacin TRASLADO
NATIMUERTO OBITO
Monto S/.
VACUNAS N DE DOSIS
ADULTO MAYOR ASIGNACIN POR ALIMENTACIN
102
405
211
BCG INFLUENZ
N FAMI.DE GEST/PUERP.
04
VACAM
N FAMI.DE GEST/PUERP.
404
VACAM
EN CASA MATERNA
117
121
126
DPT PAROTID
DOLESCENTE / JOVEN / ADULTO / ADULTO MAYOR
NSEJERIA SI SI
012
313
122
208
REFUERZO APO RUBEOLA
RICIONAL NO NO
SUPLEM. SI SI
011
314
127
105
TAMIZAJE ASA ROTAVI
RONUTR. NO NO
NSEJERIA SI CONSEJERIA SI
308
125
007
SPR DT/ADULT
TEGRAL NO PP.FF. NO
ONGNITA/ SI LAC. MATERNA SI
002
317
316
LAS DE NAC. NO EXCLUSIVA NO
SR IPV
O PESO AL SI SI NOTA: VISITA RN
302
315
124
NACER NO
PSICOPROFILAXIS
NO - 1ERHVB CONTROL DX Z742 PENTA
+ Z762
ATURO AL SI TAMIZAJE DE SALUD NORM - GRUPO
2DO CONTROL
DE DX Z743
GRUPO DE RIESGO +HVB:Z762
1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRA
407
2 INTRAMURAL Y 2 EXTRAMURAL
DIAGNSTICOS
INGRESO
TIPO DE DX CIE - 10
PERVISION CONTINUA P D X
R Z743 D
D DE OTROS NIOS O LACTANTES P D X
R Z762 D
P D X
R Z001 D
P D
XR Z... D
P D
X
R Z369 D
P D
XR Z392 D
P D XR Z030 D
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
SECCIN TURNO
RECONSIDERACIN
N de formato de atencin para reconsideracin
OTROS NOMBRES
LUANA
ETNIA
80
HOSPITALIZACIN
MES AO
SEPELIO
OBITO OTRO
CORTE ADMINISTRATIVO
VACUNAS N DE DOSIS
211
ANTIAMARILICA
126
ANTINEUMOC
208
ANTITETANICA
VACUNAS
105
COMPLETAS PARA LA
EDAD
ISITA RN
TROL DX Z742 + Z762
TROL DX Z743
GRUPO DE RIESGO+ Z762
HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD. SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD
5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO
QUE SON 4 CONTROLES: DEPENDIENTES
URAL Y 2 EXTRAMURAL
EGRESO
TIPO DX CIE - 10
D R
D R
D R
D R
D R
D R
D R
D R
N DE COLEGITURA
11111
EGRESADO
ENFERMERIA 12. AUXLIAR DE ENFERMERIA 13. OTRO
A SU ESTABLECIMIENTO
TERAPEUTICA, INS
CDIGO
NOMBRE
SISMED
03513 ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO
08008 AGUA DESTILADA
00259 ALBENDAZOL
00269 ALBENDAZOL
18091 ALUMINIO HIDROXIDO + MAGNESIO HIDROXIDO
00627 AMIKACINA (COMO SULFATO)
00794 AMOXICILINA
00807 AMOXICILINA
00808 AMOXICILINA
00830 AMPICILINA SODICA
00834 AMPICILINA SODICA
01029 BENCILPENICIILINA PROCAINICA
01032 BENCILPENICIILINA SODICA
01043 BENZATINA BENCILPENICILINA
01053 BENZOATO DE BENCILIO
01210 BETAMETASONA
01626 CEFALEXINA
01636 CEFALEXINA
01684 CEFTRIAXONA SODICA
01846 CIPROFLOXACINO
02055 CLORANFENICOL
02031 CLORANFENICOLSUCCINATO SODICO
02132 CLORFENAMINA MALEATO
02149 CLORFENAMINA MALEATO
02128 CLORFENAMINA MALEATO
02319 CLOTRIMAZOL
02354 CLOTRIMAZOL
02654 DEXAMETASONA
02641 DEXAMETASONA FOSFATO
02788 DICLOFENACO
02830 DICLOXACILINA (COMO SAL SODICA)
02835 DICLOXACILINA (COMO SAL SODICA)
02836 DICLOXACILINA
02884 DIMENHIDRINATO
03018 DOXICICLINA
03078 ENALAPRIL MALEATO
03182 ERITROMICINA
03191 ERITROMICINA
CDIGO NOMBRE
15779 CEPILLO DENTAL PARA NIOS
PASTAS DENTRIFICAS PARA LIMPIEZA DE DIEN
26943
PARA NIOS
16656 JERINGA DESCARTABLE 1MLCON AGUJA 25
16657 JERINGA DESCARTABLE 3ML CON AGUJA
11370 JERINGA DESCARTABLE 5ML CON AGUJA
16570 GUANTE QUIRURG. DESCARTABLE ESTERIL
16571 GUANTE QUIRURG. ESTERIL CON EMPAQUE
19029 AGUJA DENTAL LARGA
10554 CLAMP UMBILICAL DESCARTABLE
16599 HOJA DE BISTURI DESCARTABLE
CDIGO NOMBRE
EXAMEN DE PARSITOS Y HUEVOS POR FROTI
87177
MUESTRAS)
87177C TEST DE GRAHAM
85013 HEMATOCRITO
85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA
86592 TEST CUALITATIVO PARA SIFILIS (VDRL,RPR,AR
82042 PROTEINURIA 12 Y 24HR
81005 EXAMEN COMPLETO DE ORINA
85031 HEMOGRAMA COMPLETA 3RA GENERACION
82947B GLUCOSA
86899 GRUPO SANGUINEO Y FACTOR RH
92015 REFRACCIN Y EDICIN DE LA VISIN
99411 ESTIMULACIN TEMPRANA
99403 CONSEJERIA NUTRICIONAL
99402 CONSEJERIA Y PLANIFICACION FAMILIAR
CDIGO NOM
FF CONCENTR
TAB 400ug+60mg Fe
AMP 400 ug + 60 mg
FCO SUS 100mg/5 ml
TAB 200 mg
IDROXIDO SUS. 200mg/5mL x 60 mL
AMP 500 mg/2 ml
SUS. 250mg/5mL x 60 mL
TAB 250 Mg
TAB 500 Mg
AMP 1g
AMP 500 mg
AMP 1000000 UI
AMP 1000000 UI
AMP 1200000 UI
LOC LOC 25 % 60mL
CRM 50 mg/100 g x 60g
SUS 250mg/5mLx 120mL
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 500 mg
TAB 500 mg
AMP 1g
JBE 2 mg/5 mL X 120mL
TAB 4 mg
AMP 10 mg/1 ml
CRM 1 g/100 g x 20g
OVU 500 mg
TAB 0.5 mg
AMP 4 mg/ml x 1mL
AMP 25 mg/ml x 3mL
SUS 250 mg/Ml X 60 Ml
TAB 250mg
TAB 500mg
AMP 50 mg/5mL
TAB 100 mg
TAB 10mg
SUS 250 mg/5mL x 60 Ml
TAB 500mg
PR CARACT
DE DIENTES
Tbo 90g
L,RPR,ART)
ACION
IAR
S
NOMBRE
OS, SIN PROFILAXIS DENTAL
DULTOS INCLUIDO PROF. DENTAL
DULTOS SIN PROFILAXIS DENTAL
12808
12806
10246
16533
10929
12018
10469
12219
12521
PROCEDIMIENTOS/ DIAGNSTICO POR IMGENES
EJE DX RES CDIGO
76805
76775
76830
76870
86701
71010
59409
90471
90782
90780
87115
87116
81025
82247
SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCED
IND EJE DX CDIGO
D3110
41720
41708
99255
TJ001
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO
NOMBRES Y APELLIDOS
MEDICAMENTOS
NOMBRE
FITOMENADIONA
TETRACICLINA CLORHIDRATO
FURAZOLIDONA
FURAZOLIDONA
HIOSCINA BUTILBROMURO
HIOSCINA BUTILBROMURO
LIDOCAINA CLORHIDRATO
IBUPROFENO
IBUPROFENO
MEBENDAZOL
METAMIZOL SODICO
NAPROXENO
NITROFURANTOINA
OMEPRAZOL
OXITOCINA
PARACETAMOL
PARACETAMOL
PARACETAMOL
PREDNISONA
PREDNISONA
RANITIDINA
RANITIDINA
SALBUTAMOL SULFATO
SALES DE REHIDRATACION ORAL
SAMBUTAMOL
SODIO CLORURO
SULFACETAMIDA
SULFAMETAZONA + TRIMETOPRIMA
SULFAMETAZONA + TRIMETOPRIMA
SULFAMETAZONA + TRIMETOPRIMA
SULFATO FERROSO
SUPLEMENTO DE MICRONUTRIENTES
RETINOL DE 20000 UI
MEDROXIPROGESTERONA ACETATO
CTOS SANITARIOS
NOMBRE
VENDA DE YESO
VENDA ELASTICA
VENDA ELASTICA
ALDODON HIEROFILICO
APOSITO DE GASA 5CM X 5CM
EQUIPO DE VENOCLISIS
SATURA CATGUT CROMICO
CATETER INTRAVENOSO (ABBOCAT) 18 G
NYLON AZUL MONOFILAMENTE 75CM
TIRA REACTIVA PARA ORINA
MGENES/ LABORATORIO
NOMBRE
ECO. OBSTETRICA 76700ECO. ABDOMINAL
FF CONCENTR PRES
AMP 10 mg/ml x 1ml
UNG 1 g/100g (1%)
FCO sus 50mg/5ml 60ml
TAB 100 mg
TAB 10 mg
AMP 20 mg
CDE 20 mg/ml X 1.8ml
SUS 100 mg/5 ml x 60ml
TAB 400 mg
SUS 100mg/5 mL
AMP 1 gx 2 ml
TAB 500 mg
TAB 100 mg
TAB 20 mg
INY 10 UI
SOL 100 mg/ml x 60ml
JBE 120 mg/5 mL x 60 mL
TAB 500 mg
TAB 5 mg
TAB 50 mg
TAB 150mg
TAB 300 mg
JBE 2 mg/5ml X 60ml
PLB 20.5 g/L
TAB 4mg
AMP (0.9%) O 1l
SOL 150 mg/ml x 15ml
SUS 200mg mg/5mL x 60
TAB 400 mg + 80 mg
TAB 800 mg + 160 mg
JBE 15mg Fe/5mL x 180 mL
SB1 12.5 mg Fe
TAB 200000 UI
AMP 150mg/mL 1mL
PR CARACT PRES
UNID 6" X 5 yd
UNID 6" X 5 yd
UNID 4" X 5 yd
UNID
UNID
UNID
UNID 2/0 C/A 1/2 35mmx70
UNID
UNID 3/0 1/2 CR 30
UNID
IND EJE
OMINAL
MAMAS
PELVICA
ERA NIO
1 1
ES
STICO
1 1
IND EJE
)
Huella
Asegurad
ENTR DX
ENTR DX
1
1
DX
DX
RES
RES
NMERO D
061 Atencin en tpico: Todas las
DEL A
IDENTIFICACIN CDIGO DE AFILIADO / INSCRITO S
TDI N DOCUMENTO DE IDENTIDAD DISA COMP NMERO
CONC
COBERTURA EXTRAORDINARIA
Monto S/. Mo
DEL DESTINO
ALTA X CITADO X HOSPITALIZADO
EMERGENCIA CONSULTA EXTE
ADULT
1
EVALUACIN
01
18
VA
EVALUACIN
401
018
VA
INTEGRAL
304
120
307
CPN (N) (SEM) (N) NUTRICIO
IMC A. SUPLE
306
014
310
EDAD GESTACIONAL APGAR
305
1 5
(Kg/M2) MICRONU
PROFILAXIS PAB CONSEJE
013
309
015
ALTURA UTERINA
OCULAR (cm) INTEGR
CORTE TARDIO DE EEDP/TA / ENF. CONG
409
400
021
PARTO VERTICAL TEPSI SECUELAS D
CORDN(2 a 3 min)
ADMINISTRACION DE BAJO PESO
311
020
CONTROL PUERPERIO VITAMINA K NACER
ADMINISTRACIN PREMATUR
019
OXITOCINA NACER
N DESCRIPCIN
1
HERIDA DE ..
CURACION
2
3
FIEBRE, NO ESPECIFICADA
INYECTABLE
4 INFECCION DE VIAS URINARIAS, SITIO NO ESPECIFICADO
5
6
ESTADO ASMATICO
NEBULIZACIN
7 ASMA, NO ESPECIFICADA
8 INMUNIZACION DE VACUNA .
N DE DNI NOMBRE D
27100680 FREDDY OMAR ROMAN RAMOS
STABLECIMIENTO DE SALUD
EE.SS. QUE REALIZA LA ATENCIN RECONSIDERACIN
N de formato de atencin para
RO DE SALUD MONTERREY
L ASEGURADO / USUARIO
TO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
C.RN INSTITUCIN
1 COD. SEGURO
061 DE ALTA
DE CORTE ADMINISTRATIVO
ONCEPTO PRESTACIONAL
CARTA DE GARANTIA SEPELIO
N Autorizacin TRASLADO
NATIMUERTO OBITO
Monto S/.
VACUNAS N DE DOSIS
ADULTO MAYOR ASIGNACIN POR ALIMENTACIN
102
405
211
BCG INFLUENZ
N FAMI.DE GEST/PUERP.
04
VACAM
N FAMI.DE GEST/PUERP.
404
VACAM
EN CASA MATERNA
117
121
126
DPT PAROTID
DOLESCENTE / JOVEN / ADULTO / ADULTO MAYOR
NSEJERIA SI SI
012
313
122
208
REFUERZO APO RUBEOLA
RICIONAL NO NO
SUPLEM. SI SI
011
314
127
105
TAMIZAJE ASA ROTAVI
RONUTR. NO NO
NSEJERIA SI CONSEJERIA SI
308
125
007
SPR DT/ADULT
TEGRAL NO PP.FF. NO
ONGNITA/ SI LAC. MATERNA SI
002
317
316
LAS DE NAC. NO EXCLUSIVA NO
SR IPV
O PESO AL SI SI
302
315
124
NACER NO
PSICOPROFILAXIS
NO
HVB PENTA
ATURO AL SI TAMIZAJE DE SALUD NORM GRUPO DE GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRA
407
DIAGNSTICOS
INGRESO
TIPO DE DX CIE - 10
P X
D R S... D
P D R D
P X
D R R509 D
O X
P D R N390 D
P D R D
P X
D R J46X D
P X
D R J459 D
P X
D R Z... D
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
SECCIN TURNO
RECONSIDERACIN
N de formato de atencin para reconsideracin
OTROS NOMBRES
LUANA
ETNIA
80
HOSPITALIZACIN
MES AO
SEPELIO
OBITO OTRO
CORTE ADMINISTRATIVO
VACUNAS N DE DOSIS
211
ANTIAMARILICA
126
ANTINEUMOC
208
ANTITETANICA
VACUNAS
105
COMPLETAS PARA LA
EDAD
GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD. SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD
5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO
DEPENDIENTES
EGRESO
TIPO DX CIE - 10
D R
D R
D R
D R
D R
D R
D R
D R
N DE COLEGITURA
11111
EGRESADO
ENFERMERIA 12. AUXLIAR DE ENFERMERIA 13. OTRO
A SU ESTABLECIMIENTO
TERAPEUTICA, INS
CDIGO
NOMBRE
SISMED
03513 ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO
08008 AGUA DESTILADA
00259 ALBENDAZOL
00269 ALBENDAZOL
18091 ALUMINIO HIDROXIDO + MAGNESIO HIDROXIDO
00627 AMIKACINA (COMO SULFATO)
00794 AMOXICILINA
00807 AMOXICILINA
00808 AMOXICILINA
00830 AMPICILINA SODICA
00834 AMPICILINA SODICA
01029 BENCILPENICIILINA PROCAINICA
01032 BENCILPENICIILINA SODICA
01043 BENZATINA BENCILPENICILINA
01053 BENZOATO DE BENCILIO
01210 BETAMETASONA
01626 CEFALEXINA
01636 CEFALEXINA
01684 CEFTRIAXONA SODICA
01846 CIPROFLOXACINO
02055 CLORANFENICOL
02031 CLORANFENICOLSUCCINATO SODICO
02132 CLORFENAMINA MALEATO
02149 CLORFENAMINA MALEATO
02128 CLORFENAMINA MALEATO
02319 CLOTRIMAZOL
02354 CLOTRIMAZOL
02654 DEXAMETASONA
02641 DEXAMETASONA FOSFATO
02788 DICLOFENACO
02830 DICLOXACILINA (COMO SAL SODICA)
02835 DICLOXACILINA (COMO SAL SODICA)
02836 DICLOXACILINA
02884 DIMENHIDRINATO
03018 DOXICICLINA
03078 ENALAPRIL MALEATO
03182 ERITROMICINA
03191 ERITROMICINA
CDIGO NOMBRE
15779 CEPILLO DENTAL PARA NIOS
PASTAS DENTRIFICAS PARA LIMPIEZA DE DIEN
26943
PARA NIOS
16656 JERINGA DESCARTABLE 1MLCON AGUJA 25
16657 JERINGA DESCARTABLE 3ML CON AGUJA
11370 JERINGA DESCARTABLE 5ML CON AGUJA
16571 GUANTE QUIRURG. DESCARTABLE ESTERIL
16570 GUANTE QUIRURG. ESTERIL CON EMPAQUE
19029 AGUJA DENTAL LARGA
10554 CLAMP UMBILICAL DESCARTABLE
16599 HOJA DE BISTURI DESCARTABLE
CDIGO NOMBRE
EXAMEN DE PARSITOS Y HUEVOS POR FROTI
87177
MUESTRAS)
87177C TEST DE GRAHAM
85013 HEMATOCRITO
85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA
86592 TEST CUALITATIVO PARA SIFILIS (VDRL,RPR,AR
82042 PROTEINURIA 12 Y 24HR
81005 EXAMEN COMPLETO DE ORINA
85031 HEMOGRAMA COMPLETA 3RA GENERACION
82947B GLUCOSA
86899 GRUPO SANGUINEO Y FACTOR RH
92015 REFRACCIN Y EDICIN DE LA VISIN
99411 ESTIMULACIN TEMPRANA
99403 CONSEJERIA NUTRICIONAL
99402 CONSEJERIA Y PLANIFICACION FAMILIAR
CDIGO NOM
D1110 PROFILAXIS DENTAL EN ADULTO
D1120 PROFILAXIS DENTAL EN NIOS
D1203 APLICACIN TOPICA DE FLUOR EN NIOS, SIN
D1204 APLICACIN TOPICA DE FLUOR EN ADULTOS IN
D1205 APLICACIN TOPICO DE FLUOR EN ADULTOS S
FF CONCENTR
TAB 400ug+60mg Fe
AMP 400 ug + 60 mg
FCO SUS 100mg/5 ml
TAB 200 mg
IDROXIDO SUS. 200mg/5mL x 60 mL
AMP 500 mg/2 ml
SUS. 250mg/5mL x 60 mL
TAB 250 Mg
TAB 500 Mg
AMP 1g
AMP 500 mg
AMP 1000000 UI
AMP 1000000 UI
AMP 1200000 UI
LOC LOC 25 % 60mL
CRM 50 mg/100 g x 60g
SUS 250mg/5mLx 120mL
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 500 mg
TAB 500 mg
AMP 1g
JBE 2 mg/5 mL X 120mL
TAB 4 mg
AMP 10 mg/1 ml
CRM 1 g/100 g x 20g
OVU 500 mg
TAB 0.5 mg
AMP 4 mg/ml x 1mL
AMP 25 mg/ml x 3mL
SUS 250 mg/Ml X 60 Ml
TAB 250mg
TAB 500mg
AMP 50 mg/5mL
TAB 100 mg
TAB 10mg
SUS 250 mg/5mL x 60 Ml
TAB 500mg
PR CARACT
DE DIENTES
Tbo 90g
L,RPR,ART)
ACION
N
CURACION PEQUEA = 1301A
CURACION MEDIANA = 13301B
CURACION GRANDE = 13301C
IAR
RECUERDE QUE CUANDO EL INYS
CURACION ES REPETITIVA NO DE
NOMBRE EJE=1 DX=1, SINO, POR EJEM
EJE(ESTE VARIA DEL 1 AL 5), DX
CURACION ES REPETITIVA NO DE
EJE=1 DX=1, SINO, POR EJEM
EJE(ESTE VARIA DEL 1 AL 5), DX
12808
12806
10246
16533
1 1 1 10929
1 1 1 12018
10469
12219
12521
PROCEDIMIENTOS/ DIAGNSTICO POR IMGENES
EJE DX RES CDIGO
76805
76775
76830
76870
86701
71010
59409
90471
90782
90780
88041
= 1301A 80061
= 13301B
94640
= 13301C
82247
NDO EL INYECTABLE O
SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCED
ITIVA NO DE PONE IND=1
POR EJEMPLO
IND INDEJE
5, DX CDIGO
1 AL 5), DX 1.
ITIVA NO DE PONE IND=1
POR EJEMPLO IND 5,
1 AL 5), DX 1.
D3110
5-2-1 PASADOMA 5-3-1... 41720
13301B
99255
TJ001
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO
NOMBRES Y APELLIDOS
MEDICAMENTOS
NOMBRE
FITOMENADIONA
TETRACICLINA CLORHIDRATO
FURAZOLIDONA
FURAZOLIDONA
HIOSCINA BUTILBROMURO
HIOSCINA BUTILBROMURO
LIDOCAINA CLORHIDRATO
IBUPROFENO
IBUPROFENO
MEBENDAZOL
METAMIZOL SODICO
NAPROXENO
NITROFURANTOINA
OMEPRAZOL
OXITOCINA
PARACETAMOL
PARACETAMOL
PARACETAMOL
PREDNISONA
PREDNISONA
RANITIDINA
RANITIDINA
SALBUTAMOL SULFATO
SALES DE REHIDRATACION ORAL
SAMBUTAMOL
SODIO CLORURO
SULFACETAMIDA
SULFAMETAZONA + TRIMETOPRIMA
SULFAMETAZONA + TRIMETOPRIMA
SULFAMETAZONA + TRIMETOPRIMA
SULFATO FERROSO
SUPLEMENTO DE MICRONUTRIENTES
RETINOL DE 20000 UI
MEDROXIPROGESTERONA ACETATO
CTOS SANITARIOS
NOMBRE
VENDA DE YESO
VENDA ELASTICA
VENDA ELASTICA
ALDODON HIEROFILICO
APOSITO DE GASA 5CM X 5CM
EQUIPO DE VENOCLISIS
SATURA CATGUT CROMICO
CATETER INTRAVENOSO (ABBOCAT) 18 G
NYLON AZUL MONOFILAMENTE 75CM
TIRA REACTIVA PARA ORINA
MGENES/ LABORATORIO
NOMBRE
ECO. OBSTETRICA 76700ECO. ABDOMINAL
FF CONCENTR PRES
AMP 10 mg/ml x 1ml
UNG 1 g/100g (1%)
FCO sus 50mg/5ml 60ml
TAB 100 mg
TAB 10 mg
AMP 20 mg
CDE 20 mg/ml X 1.8ml
SUS 100 mg/5 ml x 60ml
TAB 400 mg
SUS 100mg/5 mL
AMP 1 gx 2 ml
TAB 500 mg
TAB 100 mg
TAB 20 mg
INY 10 UI
SOL 100 mg/ml x 60ml
JBE 120 mg/5 mL x 60 mL
TAB 500 mg
TAB 5 mg
TAB 50 mg
TAB 150mg
TAB 300 mg
JBE 2 mg/5ml X 60ml
PLB 20.5 g/L
TAB 4mg
AMP (0.9%) O 1l
SOL 150 mg/ml x 15ml
SUS 200mg mg/5mL x 60
TAB 400 mg + 80 mg
TAB 800 mg + 160 mg
JBE 15mg Fe/5mL x 180 mL
SB1 12.5 mg Fe
TAB 200000 UI
AMP 150mg/mL 1mL
PR CARACT PRES
UNID 6" X 5 yd
UNID 6" X 5 yd
UNID 4" X 5 yd
UNID
UNID 2
UNID
UNID 2/0 C/A 1/2 35mmx70
UNID
UNID 3/0 1/2 CR 30
UNID
IND EJE
OMINAL
MAMAS
PELVICA
ERA NIO
1 1
1 1
O 1 1
3 3
IND EJE
)
1 1
.
Huella
Asegurad
ENTR DX
ENTR DX
2 1
DX RES
1
2
2
DX RES
1
NMERO D
062 Atencin por emergencia Todas las
TOPES: DIA= MES=
Edades
AO= s/. 15.00 020 16
EL PACIENTE NO PUEDE RECIBIR DEL ESTA
ATENCIONES POR EMG EL MISMO DIA,
CDIGO RENAES DEL EE.SS.
LA MISMA HORA, POR EL MISMO DX EN
NOMBRE DEL EE.S
DFERENTES EE.SS CENTRO DE PUESTO DE
HOSPITAL SALUD SALUD
CENTRO
X
PERSONAL QUE ATIENDE ATENCIN
LUGAR DE ATENCIN CDIGO REN
DEL EE.SS. X AMBULATORIA
ITINERANTE INTRAMURAL REFERENCIA
EQUIPO AISPED EXTRAMURAL X EMERGENCIA X
DEL A
IDENTIFICACIN CDIGO DE AFILIADO / INSCRITO S
TDI N DOCUMENTO DE IDENTIDAD DISA COMP NMERO
CONC
COBERTURA EXTRAORDINARIA
Monto S/. Mo
DEL DESTINO
ALTA X CITADO HOSPITALIZADO
EMERGENCIA X CONSULTA EXTE
HOSPITAL VICTOR
SERVICIOS PREVENTIVOS Y OTROS
004
ADULT
1
EVALUACIN
58 160 90 60
01
18
VA
EVALUACIN
58 160 90 60
401
018
VA
INTEGRAL
304
120
307
CPN (N) (SEM) (N) NUTRICIO
IMC A. SUPLE
36
306
014
310
EDAD GESTACIONAL APGAR
305
1 5
(Kg/M2) MICRONU
PROFILAXIS PAB CONSEJE
013
309
015
ALTURA UTERINA
OCULAR (cm) INTEGR
CORTE TARDIO DE EEDP/TA / ENF. CONG
409
400
021
PARTO VERTICAL TEPSI SECUELAS D
CORDN(2 a 3 min)
ADMINISTRACION DE BAJO PESO
311
020
CONTROL PUERPERIO VITAMINA K NACER
ADMINISTRACIN PREMATUR
019
OXITOCINA NACER
N DESCRIPCIN
1 FRACTURA DEL HOMBRO Y DEL BRAZO, PARTE NO ESPECIFI
2 DIARREA Y GASTROENTERITIS DE PRESUNTO ORIGEN INFEC
3 FIEBRE, NO ESPECIFICADA
4 INFECCION DE VIAS URINARIAS, SITIO NO ESPECIFICADO
5
6 ESTADO ASMATICO
7 ASMA, NO ESPECIFICADA
8
N DE DNI NOMBRE D
27100680 FREDDY OMAR ROMAN RAMOS
STABLECIMIENTO DE SALUD
EE.SS. QUE REALIZA LA ATENCIN RECONSIDERACIN
N de formato de atencin para
RO DE SALUD MONTERREY
L ASEGURADO / USUARIO
TO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
C.RN INSTITUCIN
1 COD. SEGURO
062 DE ALTA
DE CORTE ADMINISTRATIVO
ONCEPTO PRESTACIONAL
CARTA DE GARANTIA SEPELIO
N Autorizacin TRASLADO
NATIMUERTO OBITO
Monto S/.
405
211
BCG INFLUENZ
N FAMI.DE GEST/PUERP.
04
VACAM
N FAMI.DE GEST/PUERP.
404
VACAM
EN CASA MATERNA
117
121
126
DPT PAROTID
DOLESCENTE / JOVEN / ADULTO / ADULTO MAYOR
NSEJERIA SI SI
012
313
122
208
REFUERZO APO RUBEOLA
RICIONAL NO NO
SUPLEM. SI SI
011
314
127
105
TAMIZAJE ASA ROTAVI
RONUTR. NO NO
NSEJERIA SI CONSEJERIA SI
308
125
007
SPR DT/ADULT
TEGRAL NO PP.FF. NO
ONGNITA/ SI LAC. MATERNA SI
002
317
316
LAS DE NAC. NO EXCLUSIVA NO
SR IPV
O PESO AL SI SI
302
315
124
NACER NO
PSICOPROFILAXIS
NO
HVB PENTA
ATURO AL SI TAMIZAJE DE SALUD NORMX GRUPO DE GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRA
407
DIAGNSTICOS
INGRESO
TIPO DE DX CIE - 10
CIFICADA P X
D R S429 D
FECCIOSO P X
D R A09X D
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
SECCIN TURNO
RECONSIDERACIN
N de formato de atencin para reconsideracin
OTROS NOMBRES
LUANA
ETNIA
80
HOSPITALIZACIN
MES AO
SEPELIO
OBITO OTRO
CORTE ADMINISTRATIVO
01080
VACUNAS N DE DOSIS
211
ANTIAMARILICA
126
ANTINEUMOC
208
ANTITETANICA
VACUNAS
105
COMPLETAS PARA LA
EDAD
GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD. SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD
5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO
DEPENDIENTES
EGRESO
TIPO DX CIE - 10
D R
D R
D R
D R
D R
D R
D R
D R
N DE COLEGITURA
11111
EGRESADO
ENFERMERIA 12. AUXLIAR DE ENFERMERIA 13. OTRO
A SU ESTABLECIMIENTO
TERAPEUTICA, INS
CDIGO
NOMBRE
SISMED
03513 ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO
08008 AGUA DESTILADA
00259 ALBENDAZOL
00269 ALBENDAZOL
18091 ALUMINIO HIDROXIDO + MAGNESIO HIDROXIDO
00627 AMIKACINA (COMO SULFATO)
00794 AMOXICILINA
00807 AMOXICILINA
00808 AMOXICILINA
00830 AMPICILINA SODICA
00834 AMPICILINA SODICA
01029 BENCILPENICIILINA PROCAINICA
01032 BENCILPENICIILINA SODICA
01043 BENZATINA BENCILPENICILINA
01053 BENZOATO DE BENCILIO
01210 BETAMETASONA
01626 CEFALEXINA
01636 CEFALEXINA
01684 CEFTRIAXONA SODICA
01846 CIPROFLOXACINO
02055 CLORANFENICOL
02031 CLORANFENICOLSUCCINATO SODICO
02132 CLORFENAMINA MALEATO
02149 CLORFENAMINA MALEATO
02128 CLORFENAMINA MALEATO
02319 CLOTRIMAZOL
02354 CLOTRIMAZOL
02654 DEXAMETASONA
02641 DEXAMETASONA FOSFATO
02788 DICLOFENACO
02830 DICLOXACILINA (COMO SAL SODICA)
02835 DICLOXACILINA (COMO SAL SODICA)
02836 DICLOXACILINA
02884 DIMENHIDRINATO
03018 DOXICICLINA
03078 ENALAPRIL MALEATO
03182 ERITROMICINA
03191 ERITROMICINA
CDIGO NOMBRE
15779 CEPILLO DENTAL PARA NIOS
PASTAS DENTRIFICAS PARA LIMPIEZA DE DIEN
26943
PARA NIOS
16656 JERINGA DESCARTABLE 1MLCON AGUJA 25
16657 JERINGA DESCARTABLE 3ML CON AGUJA
11370 JERINGA DESCARTABLE 5ML CON AGUJA
16570 GUANTE QUIRURG. DESCARTABLE ESTERIL
16571 GUANTE QUIRURG. ESTERIL CON EMPAQUE
19029 AGUJA DENTAL LARGA
10554 CLAMP UMBILICAL DESCARTABLE
16599 HOJA DE BISTURI DESCARTABLE
CDIGO NOMBRE
EXAMEN DE PARSITOS Y HUEVOS POR FROTI
87177
MUESTRAS)
87177C TEST DE GRAHAM
85013 HEMATOCRITO
85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA
86592 TEST CUALITATIVO PARA SIFILIS (VDRL,RPR,AR
82042 PROTEINURIA 12 Y 24HR
81005 EXAMEN COMPLETO DE ORINA
85031 HEMOGRAMA COMPLETA 3RA GENERACION
82947B GLUCOSA
86899 GRUPO SANGUINEO Y FACTOR RH
92015 REFRACCIN Y EDICIN DE LA VISIN
99411 ESTIMULACIN TEMPRANA
99403 CONSEJERIA NUTRICIONAL
99402 CONSEJERIA Y PLANIFICACION FAMILIAR
CDIGO NOM
D1110 PROFILAXIS DENTAL EN ADULTO
D1120 PROFILAXIS DENTAL EN NIOS
D1203 APLICACIN TOPICA DE FLUOR EN NIOS, SIN
D1204 APLICACIN TOPICA DE FLUOR EN ADULTOS IN
D1205 APLICACIN TOPICO DE FLUOR EN ADULTOS S
FF CONCENTR
TAB 400ug+60mg Fe
AMP 400 ug + 60 mg
FCO SUS 100mg/5 ml
TAB 200 mg
IDROXIDO SUS. 200mg/5mL x 60 mL
AMP 500 mg/2 ml
SUS. 250mg/5mL x 60 mL
POR DX
TABJ00X (RESFRIO COMUN) SOLO S
250 Mg
DAR PARACETAMOL,
TAB LAMg
500 CANTIDAD Y LA
FARMACOLOGICAS
AMP (TAB,
1g SOL,JBE) DEPE
SU NORMA
AMP TECNICA. 500 mg
AMP 1000000 UI
OJO:AMP 1000000 UI
ESTOS MEDICAMENTOS
AMP 1200000SOLO
UI SON EJEM
DE ALGUNOS
LOC DX.LOC
SEGUIR LOS COLORES
25 % 60mL
CRM 50 mg/100 g x 60g
SUS 250mg/5mLx 120mL
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 500 mg
TAB 500 mg
AMP 1g
JBE 2 mg/5 mL X 120mL
TAB 4 mg
AMP 10 mg/1 ml
CRM 1 g/100 g x 20g
OVU 500 mg
TAB 0.5 mg
AMP 4 mg/ml x 1mL
AMP 25 mg/ml x 3mL
SUS 250 mg/Ml X 60 Ml
TAB 250mg
TAB 500mg
AMP 50 mg/5mL
TAB 100 mg
TAB 10mg
SUS 250 mg/5mL x 60 Ml
TAB 500mg
PR CARACT
DE DIENTES
Tbo 90g
L,RPR,ART)
11
ACION
IAR
S
NOMBRE
OS, SIN PROFILAXIS DENTAL
DULTOS INCLUIDO PROF. DENTAL
DULTOS SIN PROFILAXIS DENTAL
12808
12806
2 2 1 10246
16533
1 1 1 10929
1 1 1 12018
10469
12219
12521
PROCEDIMIENTOS/ DIAGNSTICO POR IMGENES
EJE DX RES CDIGO
76805
76775
76830
76870
86701
71010
11 11 59409
90471
90782
90780
88041
80061
94640
82247
SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCED
IND EJE DX CDIGO
D3110
41720
13301B
99255
TJ001
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO
NOMBRES Y APELLIDOS
MEDICAMENTOS
NOMBRE
FITOMENADIONA
TETRACICLINA CLORHIDRATO
FURAZOLIDONA
FURAZOLIDONA
HIOSCINA BUTILBROMURO
HIOSCINA BUTILBROMURO
LIDOCAINA CLORHIDRATO
IBUPROFENO
IBUPROFENO
MEBENDAZOL
METAMIZOL SODICO
NAPROXENO
NITROFURANTOINA
OMEPRAZOL
OXITOCINA
PARACETAMOL
PARACETAMOL
PARACETAMOL
PREDNISONA
PREDNISONA
RANITIDINA
RANITIDINA
SALBUTAMOL SULFATO
SALES DE REHIDRATACION ORAL
SAMBUTAMOL
SODIO CLORURO
SULFACETAMIDA
SULFAMETAZONA + TRIMETOPRIMA
SULFAMETAZONA + TRIMETOPRIMA
SULFAMETAZONA + TRIMETOPRIMA
SULFATO FERROSO
SUPLEMENTO DE MICRONUTRIENTES
RETINOL DE 20000 UI
MEDROXIPROGESTERONA ACETATO
CTOS SANITARIOS
NOMBRE
VENDA DE YESO
VENDA ELASTICA
VENDA ELASTICA
ALDODON HIEROFILICO
APOSITO DE GASA 5CM X 5CM
EQUIPO DE VENOCLISIS
SATURA CATGUT CROMICO
CATETER INTRAVENOSO (ABBOCAT) 18 G
NYLON AZUL MONOFILAMENTE 75CM
TIRA REACTIVA PARA ORINA
MGENES/ LABORATORIO
NOMBRE
ECO. OBSTETRICA 76700ECO. ABDOMINAL
FF CONCENTR PRES
AMP 10 mg/ml x 1ml
UNG 1 g/100g (1%)
FCO sus 50mg/5ml 60ml
TAB 100 mg
TAB 10 mg
AMP 20 mg
CDE 20 mg/ml X 1.8ml
SUS 100 mg/5 ml x 60ml
TAB 400 mg
SUS 100mg/5 mL
AMP 1 gx 2 ml 1
TAB 500 mg
TAB 100 mg
TAB 20 mg
INY 10 UI
SOL 100 mg/ml x 60ml
JBE 120 mg/5 mL x 60 mL
TAB 500 mg
TAB 5 mg
TAB 50 mg
TAB 150mg
TAB 300 mg
JBE 2 mg/5ml X 60ml
PLB 20.5 g/L
TAB 4mg
AMP (0.9%) O 1l
SOL 150 mg/ml x 15ml
SUS 200mg mg/5mL x 60
TAB 400 mg + 80 mg
TAB 800 mg + 160 mg
JBE 15mg Fe/5mL x 180 mL
SB1 12.5 mg Fe
TAB 200000 UI
AMP 150mg/mL 1mL
PR CARACT PRES
UNID 6" X 5 yd
UNID 6" X 5 yd 1
UNID 4" X 5 yd
UNID
UNID 2
UNID
UNID 2/0 C/A 1/2 35mmx70
UNID
UNID 3/0 1/2 CR 30
UNID
IND EJE
OMINAL
MAMAS
PELVICA
ERA NIO
2 2
STICO
3 3
IND EJE
)
Huella
Asegurad
ENTR DX
1 1
ENTR DX
1 1
2 1
DX RES
DX RES
Huella Digital del
Asegurado o Apoderado
M i ni s t e ri o
PER d e S a lu d Segu r o In teg ral d eSalu d
NMERO D
063 Atencin por emergencia con observacin: Todad
TOPES: DIA=
las edades
MES= AO= s/. 25.00 020 16
DEL ESTA
CDIGO RENAES DEL EE.SS. NOMBRE DEL EE.S
CENTRO DE PUESTO DE
HOSPITAL
0000001704 SALUD SALUD
YUGOS
X
PERSONAL QUE ATIENDE ATENCIN
LUGAR DE ATENCIN CDIGO REN
DEL EE.SS. X AMBULATORIA X
ITINERANTE INTRAMURAL REFERENCIA
EQUIPO AISPED EXTRAMURAL X EMERGENCIA
DEL A
IDENTIFICACIN CDIGO DE AFILIADO / INSCRITO S
TDI N DOCUMENTO DE IDENTIDAD DISA COMP NMERO
CONC
COBERTURA EXTRAORDINARIA
Monto S/. Mo
DEL DESTINO
ALTA X CITADO HOSPITALIZADO
EMERGENCIA X CONSULTA EXTE
ADULT
1
EVALUACIN
58 160 90 60
01
18
VA
EVALUACIN
58 160 90 60
401
018
VA
INTEGRAL
304
120
307
CPN (N) (SEM) (N) NUTRICIO
IMC A. SUPLE
36
306
014
310
EDAD GESTACIONAL APGAR
305
1 5
(Kg/M2) MICRONU
PROFILAXIS PAB CONSEJE
013
309
015
ALTURA UTERINA
OCULAR (cm) INTEGR
CORTE TARDIO DE EEDP/TA / ENF. CONG
409
400
021
PARTO VERTICAL TEPSI SECUELAS D
CORDN(2 a 3 min)
ADMINISTRACION DE BAJO PESO
311
020
CONTROL PUERPERIO VITAMINA K NACER
ADMINISTRACIN PREMATUR
019
OXITOCINA NACER
N DESCRIPCIN
1 ASMA, NO ESPECIFICADA
2 INFECCION INTESTINAL BACTERIANA, NO ESPECIFICADA
3
4 OTROS TRAUMATISMOS INTRACRANEALES
5 RINOFARINGITIS AGUDA [RESFRIADO COMUN]
6
7 FALSO TRABAJO DE PARTO ANTES DE LAS 37 SEMANAS COM
8 INFECCION NO ESPECIFICADA DE LAS VIAS URINARIAS EN E
N DE DNI NOMBRE D
27100680 FREDDY OMAR ROMAN RAMOS
STABLECIMIENTO DE SALUD
EE.SS. QUE REALIZA LA ATENCIN RECONSIDERACIN
N de formato de atencin para
GOSLAVIA
L ASEGURADO / USUARIO
TO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
C.RN INSTITUCIN
1 COD. SEGURO
063 DE ALTA
DE CORTE ADMINISTRATIVO
ONCEPTO PRESTACIONAL
CARTA DE GARANTIA SEPELIO
N Autorizacin TRASLADO
NATIMUERTO OBITO
Monto S/.
405
211
BCG INFLUENZ
N FAMI.DE GEST/PUERP.
04
VACAM
N FAMI.DE GEST/PUERP.
404
VACAM
EN CASA MATERNA
117
121
126
DPT PAROTID
DOLESCENTE / JOVEN / ADULTO / ADULTO MAYOR
NSEJERIA SI SI
012
313
122
208
REFUERZO APO RUBEOLA
RICIONAL NO NO
SUPLEM. SI SI
011
314
127
105
TAMIZAJE ASA ROTAVI
RONUTR. NO NO
NSEJERIA SI CONSEJERIA SI
308
125
007
SPR DT/ADULT
TEGRAL NO PP.FF. NO
ONGNITA/ SI LAC. MATERNA SI
002
317
316
LAS DE NAC. NO EXCLUSIVA NO
SR IPV
O PESO AL SI SI
302
315
124
NACER NO
PSICOPROFILAXIS
NO
HVB PENTA
ATURO AL SI TAMIZAJE DE SALUD NORM GRUPO DE GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRA
407
DIAGNSTICOS
INGRESO
TIPO DE DX CIE - 10
P X
D R J459 D
P X
D R A049 D
P D R D
X
P D R S068 D
P X
D R J00X D
P D R D
COMPLETAS DE GESTACION P X
D R O470 D
N EL EMBARAZO X
P D R O234 D
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
SECCIN TURNO
RECONSIDERACIN
N de formato de atencin para reconsideracin
OTROS NOMBRES
LUANA
ETNIA
80
HOSPITALIZACIN
MES AO
SEPELIO
OBITO OTRO
CORTE ADMINISTRATIVO
01080
VACUNAS N DE DOSIS
211
ANTIAMARILICA
126
ANTINEUMOC
208
ANTITETANICA
VACUNAS
105
COMPLETAS PARA LA
EDAD
GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD. SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD
5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO
DEPENDIENTES
EGRESO
TIPO DX CIE - 10
D R
D R
D R
D R
D R
D R
D R
D R
N DE COLEGITURA
11111
EGRESADO
ENFERMERIA 12. AUXLIAR DE ENFERMERIA 13. OTRO
A SU ESTABLECIMIENTO
TERAPEUTICA, INS
CDIGO
NOMBRE
SISMED
03513 ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO
08008 AGUA DESTILADA
00259 ALBENDAZOL
00269 ALBENDAZOL
18091 ALUMINIO HIDROXIDO + MAGNESIO HIDROXIDO
00627 AMIKACINA (COMO SULFATO)
00794 AMOXICILINA
00807 AMOXICILINA
00808 AMOXICILINA
00830 AMPICILINA SODICA
00834 AMPICILINA SODICA
01029 BENCILPENICIILINA PROCAINICA
01032 BENCILPENICIILINA SODICA
01043 BENZATINA BENCILPENICILINA
01053 BENZOATO DE BENCILIO
01210 BETAMETASONA
01626 CEFALEXINA
01636 CEFALEXINA
01684 CEFTRIAXONA SODICA
01846 CIPROFLOXACINO
02055 CLORANFENICOL
02031 CLORANFENICOLSUCCINATO SODICO
02132 CLORFENAMINA MALEATO
02149 CLORFENAMINA MALEATO
05873 CLORURO DE SODIO
02319 CLOTRIMAZOL
02354 CLOTRIMAZOL
02654 DEXAMETASONA
02641 DEXAMETASONA FOSFATO
02788 DICLOFENACO
02830 DICLOXACILINA (COMO SAL SODICA)
02835 DICLOXACILINA (COMO SAL SODICA)
02836 DICLOXACILINA
02884 DIMENHIDRINATO
03018 DOXICICLINA
03078 ENALAPRIL MALEATO
03182 ERITROMICINA
03191 ERITROMICINA
CDIGO NOMBRE
15779 CEPILLO DENTAL PARA NIOS
PASTAS DENTRIFICAS PARA LIMPIEZA DE DIEN
26943
PARA NIOS
16656 JERINGA DESCARTABLE 1MLCON AGUJA 25
10155 AGUJA HIPODERMICA DESC. N 23 G x 1
11370 JERINGA DESCARTABLE 5ML CON AGUJA
16570 GUANTE QUIRURG. DESCARTABLE ESTERIL
16571 GUANTE QUIRURG. ESTERIL CON EMPAQUE
19029 AGUJA DENTAL LARGA
10554 CLAMP UMBILICAL DESCARTABLE
16599 HOJA DE BISTURI DESCARTABLE
CDIGO NOMBRE
EXAMEN DE PARSITOS Y HUEVOS POR FROTI
87177
MUESTRAS)
87177C TEST DE GRAHAM
85013 HEMATOCRITO
85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA
86592 TEST CUALITATIVO PARA SIFILIS (VDRL,RPR,AR
82042 PROTEINURIA 12 Y 24HR
81005 EXAMEN COMPLETO DE ORINA
85031 HEMOGRAMA COMPLETA 3RA GENERACION
82947B GLUCOSA
86899 GRUPO SANGUINEO Y FACTOR RH
92015 REFRACCIN Y EDICIN DE LA VISIN
99411 ESTIMULACIN TEMPRANA
99403 CONSEJERIA NUTRICIONAL
99402 CONSEJERIA Y PLANIFICACION FAMILIAR
CDIGO NOM
FF CONCENTR
TAB 400ug+60mg Fe
AMP 400 ug + 60 mg
FCO SUS 100mg/5 ml
TAB 200 mg
IDROXIDO SUS. 200mg/5mL x 60 mL
POR DX J00X (RESFRIO
AMP COMUN)
500 mg/2 ml SOLO SE
DAR PARACETAMOL,
SUS. LA CANTIDAD
250mg/5mL x 60 mL Y LA F
FARMACOLOGICAS
TAB (TAB, SOL,JBE) DEPE
250 Mg
SU NORMA
TAB TECNICA. 500 Mg
AMP 1g
OJO: AMP 500 mg
ESTOSAMP
MEDICAMENTOS SOLO SON EJEM
1000000 UI
DE ALGUNOS DX. SEGUIR LOS COLORES
AMP 1000000 UI
AMP 1200000 UI
LOC LOC 25 % 60mL
CRM 50 mg/100 g x 60g
SUS 250mg/5mLx 120mL
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 500 mg
TAB 500 mg
AMP 1g
JBE 2 mg/5 mL X 120mL
TAB 4 mg
AMP 900 g/100 Ml (0.9%)
CRM 1 g/100 g x 20g
OVU 500 mg
TAB 0.5 mg
AMP 4 mg/ml x 1mL
AMP 25 mg/ml x 3mL
SUS 250 mg/Ml X 60 Ml
TAB 250mg
TAB 500mg
AMP 50 mg/5mL
TAB 100 mg
TAB 10mg
SUS 250 mg/5mL x 60 Ml
TAB 500mg
PR CARACT
DE DIENTES
Tbo 90g
L,RPR,ART)
1
ACION
IAR
S
NOMBRE
OS, SIN PROFILAXIS DENTAL
DULTOS INCLUIDO PROF. DENTAL
DULTOS SIN PROFILAXIS DENTAL
1 1 1
12808
12806
1 1 1 10246
1 1 1 16533
1 1 1 10929
1 1 1 12018
10469
12219
12521
PROCEDIMIENTOS/ DIAGNSTICO POR IMGENES
EJE DX RES CDIGO
76805
76775
76830
76870
86701
70250
1 2 59409
90471
90782
90780
88041
80061
94640
82247
SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCED
IND EJE DX CDIGO
D3110
41720
13301B
99255
TJ001
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO
NOMBRES Y APELLIDOS
MEDICAMENTOS
NOMBRE
FITOMENADIONA
TETRACICLINA CLORHIDRATO
FURAZOLIDONA
FURAZOLIDONA
HIOSCINA BUTILBROMURO
HIOSCINA BUTILBROMURO
LIDOCAINA CLORHIDRATO
IBUPROFENO
IBUPROFENO
MEBENDAZOL
METAMIZOL SODICO
NAPROXENO
NITROFURANTOINA
OMEPRAZOL
OXITOCINA
PARACETAMOL
PARACETAMOL
PARACETAMOL
PREDNISONA
PREDNISONA
RANITIDINA
RANITIDINA
SALBUTAMOL SULFATO
SALES DE REHIDRATACION ORAL
SAMBUTAMOL
SODIO CLORURO
SULFACETAMIDA
SULFAMETAZONA + TRIMETOPRIMA
SULFAMETAZONA + TRIMETOPRIMA
SULFAMETAZONA + TRIMETOPRIMA
SULFATO FERROSO
SUPLEMENTO DE MICRONUTRIENTES
RETINOL DE 20000 UI
MEDROXIPROGESTERONA ACETATO
CTOS SANITARIOS
NOMBRE
VENDA DE YESO
VENDA ELASTICA
VENDA ELASTICA
ALDODON HIEROFILICO
APOSITO DE GASA 5CM X 5CM
EQUIPO DE VENOCLISIS
SATURA CATGUT CROMICO
CATETER INTRAVENOSO (ABBOCAT) 18 G
NYLON AZUL MONOFILAMENTE 75CM
TIRA REACTIVA PARA ORINA
MGENES/ LABORATORIO
NOMBRE
ECO. OBSTETRICA 76700ECO. ABDOMINAL
77946127
FORMATO DE ATENCIN N
FF CONCENTR PRES
AMP 10 mg/ml x 1ml
UNG 1 g/100g (1%)
FCO sus 50mg/5ml 60ml
TAB 100 mg
TAB 10 mg
AMP 20 mg
CDE 20 mg/ml X 1.8ml
SUS 100 mg/5 ml x 60ml
TAB 400 mg
SUS 100mg/5 mL
AMP 1 gx 2 ml
TAB 500 mg
TAB 100 mg
TAB 20 mg
INY 10 UI
SOL 100 mg/ml x 60ml 1
JBE 120 mg/5 mL x 60 mL 1
TAB 500 mg 1
TAB 5 mg
TAB 50 mg
TAB 150mg
TAB 300 mg
JBE 2 mg/5ml X 60ml
PLB 20.5 g/L 1
TAB 4mg
AMP (0.9%) O 1l
SOL 150 mg/ml x 15ml
SUS 200mg mg/5mL x 60
TAB 400 mg + 80 mg
TAB 800 mg + 160 mg
JBE 15mg Fe/5mL x 180 mL
SB1 12.5 mg Fe
TAB 200000 UI
AMP 150mg/mL 1mL
PR CARACT PRES
UNID 6" X 5 yd
UNID 6" X 5 yd
UNID 4" X 5 yd
UNID
UNID
UNID 1
UNID 2/0 C/A 1/2 35mmx70
UNID 1
UNID 3/0 1/2 CR 30
UNID
IND EJE
OMINAL
MAMAS
PELVICA
ERA NIO
2 2
1 1
O 1 1
3 3
IND EJE
)
Huella
Asegurad
ENTR DX
1 1
1 1
1 1
1 1
ENTR DX
1 1
1 1
DX RES
1
1
DX RES
Huella Digital del
Asegurado o Apoderado
M i ni s t e ri o
PER d e S a lu d Segu r o In teg ral d eSalu d
NMERO D
070 Atencin odontolgica especializada Todas las
TOPES: DIA=1 MES=
Edades
AO= s/. 30.00 020 16
DEL ESTA
CDIGO RENAES DEL EE.SS. NOMBRE DEL EE.S
CENTRO DE PUESTO DE
HOSPITAL SALUD SALUD
CENTRO
X
PERSONAL QUE ATIENDE ATENCIN
LUGAR DE ATENCIN CDIGO REN
DEL EE.SS. X AMBULATORIA X
ITINERANTE INTRAMURAL X REFERENCIA
EQUIPO AISPED EXTRAMURAL EMERGENCIA
DEL A
IDENTIFICACIN CDIGO DE AFILIADO / INSCRITO S
TDI N DOCUMENTO DE IDENTIDAD DISA COMP NMERO
CONC
COBERTURA EXTRAORDINARIA
Monto S/. Mo
DEL DESTINO
ALTA CITADO X HOSPITALIZADO
EMERGENCIA CONSULTA EXTE
ADULT
1
EVALUACIN
87 190 100 60
01
18
VA
EVALUACIN
87 190 100 60
401
018
VA
INTEGRAL
304
120
307
CPN (N) (SEM) (N) NUTRICIO
IMC A. SUPLE
306
014
310
EDAD GESTACIONAL APGAR
305
1 5
(Kg/M2) MICRONU
PROFILAXIS PAB CONSEJE
013
309
015
ALTURA UTERINA
OCULAR (cm) INTEGR
CORTE TARDIO DE EEDP/TA / ENF. CONG
409
400
021
PARTO VERTICAL TEPSI SECUELAS D
CORDN(2 a 3 min)
ADMINISTRACION DE BAJO PESO
311
020
CONTROL PUERPERIO VITAMINA K NACER
ADMINISTRACIN PREMATUR
019
OXITOCINA NACER
N DESCRIPCIN
1 PULPITIS
2 CELULITIS Y ABCESO DE BOCA
3
4
5
6
7
8
N DE DNI NOMBRE D
27100680 FREDDY OMAR ROMAN RAMOS
STABLECIMIENTO DE SALUD
EE.SS. QUE REALIZA LA ATENCIN RECONSIDERACIN
N de formato de atencin para
RO DE SALUD MONTERREY
L ASEGURADO / USUARIO
TO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
C.RN INSTITUCIN
1 COD. SEGURO
070 DE ALTA
DE CORTE ADMINISTRATIVO
ONCEPTO PRESTACIONAL
CARTA DE GARANTIA SEPELIO
N Autorizacin TRASLADO
NATIMUERTO OBITO
Monto S/.
VACUNAS N DE DOSIS
ADULTO MAYOR ASIGNACIN POR ALIMENTACIN
102
405
211
BCG INFLUENZ
N FAMI.DE GEST/PUERP.
04
VACAM
N FAMI.DE GEST/PUERP.
404
VACAM
EN CASA MATERNA
117
121
126
DPT PAROTID
DOLESCENTE / JOVEN / ADULTO / ADULTO MAYOR
NSEJERIA SI SI
012
313
122
208
REFUERZO APO RUBEOLA
RICIONAL NO NO
SUPLEM. SI SI
011
314
127
105
TAMIZAJE ASA ROTAVI
RONUTR. NO NO
NSEJERIA SI CONSEJERIA SI
308
125
007
SPR DT/ADULT
TEGRAL NO PP.FF. NO
ONGNITA/ SI LAC. MATERNA SI
002
317
316
LAS DE NAC. NO EXCLUSIVA NO
SR IPV
O PESO AL SI SI
302
315
124
NACER NO
PSICOPROFILAXIS
NO
HVB PENTA
ATURO AL SI TAMIZAJE DE SALUD NORM GRUPO DE GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRA
407
DIAGNSTICOS
INGRESO
TIPO DE DX CIE - 10
P X
D R K040 D
P X
D R K122 D
P D R D
P D R D
P D R D
P D R D
P D R D
P D R D
N RNE
A 7. TRABAJADORA 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXLIAR DE ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
SECCIN TURNO
RECONSIDERACIN
N de formato de atencin para reconsideracin
OTROS NOMBRES
LUANA
ETNIA
80
HOSPITALIZACIN
MES AO
SEPELIO
OBITO OTRO
CORTE ADMINISTRATIVO
VACUNAS N DE DOSIS
211
ANTIAMARILICA
126
ANTINEUMOC
208
ANTITETANICA
VACUNAS
105
COMPLETAS PARA LA
EDAD
GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD. SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD
5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO
DEPENDIENTES
EGRESO
TIPO DX CIE - 10
D R
D R
D R
D R
D R
D R
D R
D R
N DE COLEGITURA
11111
EGRESADO
ENFERMERIA 12. AUXLIAR DE ENFERMERIA 13. OTRO
A SU ESTABLECIMIENTO
TERAPEUTICA, INS
CDIGO
NOMBRE
SISMED
03513 ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO
08008 AGUA DESTILADA
00259 ALBENDAZOL
00269 ALBENDAZOL
18091 ALUMINIO HIDROXIDO + MAGNESIO HIDROXIDO
00627 AMIKACINA (COMO SULFATO)
00794 AMOXICILINA
00807 AMOXICILINA
00808 AMOXICILINA
00830 AMPICILINA SODICA
00834 AMPICILINA SODICA
01029 BENCILPENICIILINA PROCAINICA
01032 BENCILPENICIILINA SODICA
01043 BENZATINA BENCILPENICILINA
01053 BENZOATO DE BENCILIO
01210 BETAMETASONA
01626 CEFALEXINA
01636 CEFALEXINA
01684 CEFTRIAXONA SODICA
01846 CIPROFLOXACINO
02055 CLORANFENICOL
02031 CLORANFENICOLSUCCINATO SODICO
02132 CLORFENAMINA MALEATO
02149 CLORFENAMINA MALEATO
02128 CLORFENAMINA MALEATO
02319 CLOTRIMAZOL
02354 CLOTRIMAZOL
02654 DEXAMETASONA
02641 DEXAMETASONA FOSFATO
02788 DICLOFENACO
02830 DICLOXACILINA (COMO SAL SODICA)
02835 DICLOXACILINA (COMO SAL SODICA)
02836 DICLOXACILINA
02884 DIMENHIDRINATO
03018 DOXICICLINA
03078 ENALAPRIL MALEATO
03182 ERITROMICINA
03191 ERITROMICINA
CDIGO NOMBRE
15779 CEPILLO DENTAL PARA NIOS
PASTAS DENTRIFICAS PARA LIMPIEZA DE DIEN
26943
PARA NIOS
16656 JERINGA DESCARTABLE 1MLCON AGUJA 25
16657 JERINGA DESCARTABLE 3ML CON AGUJA
11370 JERINGA DESCARTABLE 5ML CON AGUJA
16570 GUANTE QUIRURG. DESCARTABLE ESTERIL
16571 GUANTE QUIRURG. ESTERIL CON EMPAQUE
19029 AGUJA DENTAL LARGA
10554 CLAMP UMBILICAL DESCARTABLE
16599 HOJA DE BISTURI DESCARTABLE
CDIGO NOMBRE
EXAMEN DE PARSITOS Y HUEVOS POR FROTI
87177
MUESTRAS)
87177C TEST DE GRAHAM
85013 HEMATOCRITO
85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA
86592 TEST CUALITATIVO PARA SIFILIS (VDRL,RPR,AR
82042 PROTEINURIA 12 Y 24HR
81005 EXAMEN COMPLETO DE ORINA
85031 HEMOGRAMA COMPLETA 3RA GENERACION
82947B GLUCOSA
86899 GRUPO SANGUINEO Y FACTOR RH
92015 REFRACCIN Y EDICIN DE LA VISIN
99411 ESTIMULACIN TEMPRANA
99403 CONSEJERIA NUTRICIONAL
99402 CONSEJERIA Y PLANIFICACION FAMILIAR
CDIGO NOM
D1110 PROFILAXIS DENTAL EN ADULTO
D1120 PROFILAXIS DENTAL EN NIOS
D1203 APLICACIN TOPICA DE FLUOR EN NIOS, SIN
D1204 APLICACIN TOPICA DE FLUOR EN ADULTOS IN
D1205 APLICACIN TOPICO DE FLUOR EN ADULTOS S
FF CONCENTR
TAB 400ug+60mg Fe
AMP 400 ug + 60 mg
FCO SUS 100mg/5 ml
TAB 200 mg
IDROXIDO SUS. 200mg/5mL x 60 mL
AMP 500 mg/2 ml
SUS. 250mg/5mL x 60 mL
TAB 250 Mg
TAB 500 Mg
AMP 1g
AMP 500 mg
AMP 1000000 UI
AMP 1000000 UI
AMP 1200000 UI
LOC LOC 25 % 60mL
CRM 50 mg/100 g x 60g
SUS 250mg/5mLx 120mL
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 500 mg
TAB 500 mg
AMP 1g
JBE 2 mg/5 mL X 120mL
TAB 4 mg
AMP 10 mg/1 ml
CRM 1 g/100 g x 20g
OVU 500 mg
TAB 0.5 mg
AMP 4 mg/ml x 1mL
AMP 25 mg/ml x 3mL
SUS 250 mg/Ml X 60 Ml
TAB 250mg
TAB 500mg
AMP 50 mg/5mL
TAB 100 mg
TAB 10mg
SUS 250 mg/5mL x 60 Ml
TAB 500mg
PR CARACT
DE DIENTES
Tbo 90g
L,RPR,ART)
ACION
IAR
S
NOMBRE
OS, SIN PROFILAXIS DENTAL
DULTOS INCLUIDO PROF. DENTAL
DULTOS SIN PROFILAXIS DENTAL
12808
12806
10246
16533
1 1 1 10929
1 1 1 12018
1 1 1 10469
12219
12521
PROCEDIMIENTOS/ DIAGNSTICO POR IMGENES
EJE DX RES CDIGO
76805
76775
76830
76870
86701
71010
59409
90471
90782
90780
88041
80061
81025
82247
SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCED
IND EJE DX CDIGO
D3110
41720
41708
99255
TJ001
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO
NOMBRES Y APELLIDOS
MEDICAMENTOS
NOMBRE
FITOMENADIONA
TETRACICLINA CLORHIDRATO
FURAZOLIDONA
FURAZOLIDONA
HIOSCINA BUTILBROMURO
HIOSCINA BUTILBROMURO
LIDOCAINA CLORHIDRATO
IBUPROFENO
IBUPROFENO
MEBENDAZOL
METAMIZOL SODICO
NAPROXENO
NITROFURANTOINA
OMEPRAZOL
OXITOCINA
PARACETAMOL
PARACETAMOL
PARACETAMOL
PREDNISONA
PREDNISONA
RANITIDINA
RANITIDINA
SALBUTAMOL SULFATO
SALES DE REHIDRATACION ORAL
SAMBUTAMOL
SODIO CLORURO
SULFACETAMIDA
SULFAMETAZONA + TRIMETOPRIMA
SULFAMETAZONA + TRIMETOPRIMA
SULFAMETAZONA + TRIMETOPRIMA
SULFATO FERROSO
SUPLEMENTO DE MICRONUTRIENTES
RETINOL DE 20000 UI
MEDROXIPROGESTERONA ACETATO
CTOS SANITARIOS
NOMBRE
VENDA DE YESO
VENDA ELASTICA
VENDA ELASTICA
ALDODON HIEROFILICO
APOSITO DE GASA 5CM X 5CM
EQUIPO DE VENOCLISIS
SATURA CATGUT CROMICO
CATETER INTRAVENOSO (ABBOCAT) 18 G
NYLON AZUL MONOFILAMENTE 75CM
TIRA REACTIVA PARA ORINA
MGENES/ LABORATORIO
NOMBRE
ECO. OBSTETRICA 76700ECO. ABDOMINAL
FF CONCENTR PRES
AMP 10 mg/ml x 1ml
UNG 1 g/100g (1%)
FCO sus 50mg/5ml 60ml
TAB 100 mg
TAB 10 mg
AMP 20 mg
CDE 20 mg/ml X 1.8ml 2
SUS 100 mg/5 ml x 60ml
TAB 400 mg
SUS 100mg/5 mL
AMP 1 gx 2 ml
TAB 500 mg
TAB 100 mg
TAB 20 mg
INY 10 UI
SOL 100 mg/ml x 60ml
JBE 120 mg/5 mL x 60 mL
TAB 500 mg 3
TAB 5 mg
TAB 50 mg
TAB 150mg
TAB 300 mg
JBE 2 mg/5ml X 60ml
PLB 20.5 g/L
TAB 4mg
AMP (0.9%) O 1l
SOL 150 mg/ml x 15ml
SUS 200mg mg/5mL x 60
TAB 400 mg + 80 mg
TAB 800 mg + 160 mg
JBE 15mg Fe/5mL x 180 mL
SB1 12.5 mg Fe
TAB 200000 UI
AMP 150mg/mL 1mL
PR CARACT PRES
UNID 6" X 5 yd
UNID 6" X 5 yd
UNID 4" X 5 yd
UNID
UNID
UNID
UNID 2/0 C/A 1/2 35mmx70
UNID
UNID 3/0 1/2 CR 30
UNID
IND EJE
OMINAL
MAMAS
PELVICA
ERA NIO
ES
STICO
IND EJE
1 1
)
Huella
Asegurad
ENTR DX
2 1
3 1
ENTR DX
DX RES
DX RES
1
CONC
COBERTURA EXTRAORDINARIA
Monto S/. Mo
CITADO REF.
CONTRAREF. DEL DESTINO
ALTA CITADO X HOSPITALIZADO
EMERGENCIA CONSULTA EXTE
0000001707 P.S
SERVICIOS PREVENTIVOS Y OTROS
004
ADULT
1
EVALUACIN
01
18
VA
EVALUACIN
401
018
VA
INTEGRAL
304
120
307
CPN (N) (SEM) (N) NUTRICIO
IMC A. SUPLE
306
014
310
EDAD GESTACIONAL APGAR
305
1 5
(Kg/M2) MICRONU
PROFILAXIS PAB CONSEJE
013
309
015
ALTURA UTERINA
OCULAR (cm) INTEGR
CORTE TARDIO DE EEDP/TA / ENF. CONG
409
400
021
PARTO VERTICAL TEPSI SECUELAS D
CORDN(2 a 3 min)
ADMINISTRACION DE BAJO PESO
311
020
CONTROL PUERPERIO VITAMINA K NACER
ADMINISTRACIN PREMATUR
019
OXITOCINA NACER
N DESCRIPCIN
1 EXAMEN DE LABORATORIO
2 CALCULO DEL RION
3 TUBERCULOSIS DEL PULMON, CONFIRMADA POR HALLAZGO MICROSCOP
4 TRABAJO DE PARTO Y PARTO COMPLICADOS POR CIRCULAR PERICER
5 EXAMEN DE PESQUISA ESPECIAL PARA EL VIRUS DE LA INMUNODEF
6 EXAMEN DE PESQUISA ESPECIAL PARA OTRAS ENFERMEDADES BAC
7
8
N DE DNI NOMBRE D
27100680 FREDDY OMAR ROMAN RAMOS
STABLECIMIENTO DE SALUD
EE.SS. QUE REALIZA LA ATENCIN RECONSIDERACIN
N de formato de atencin para
RO DE SALUD MONTERREY
1 COD. SEGURO
071 DE ALTA
DE CORTE ADMINISTRATIVO
ONCEPTO PRESTACIONAL
CARTA DE GARANTIA SEPELIO
N Autorizacin TRASLADO
NATIMUERTO OBITO
Monto S/.
P.S EL SATELITE 01
VACUNAS N DE DOSIS
ADULTO MAYOR ASIGNACIN POR ALIMENTACIN
102
405
211
BCG INFLUENZ
N FAMI.DE GEST/PUERP.
04
VACAM
N FAMI.DE GEST/PUERP.
404
VACAM
EN CASA MATERNA
117
121
126
DPT PAROTID
DOLESCENTE / JOVEN / ADULTO / ADULTO MAYOR
NSEJERIA SI SI
012
313
122
208
REFUERZO APO RUBEOLA
RICIONAL NO NO
SUPLEM. SI SI
011
314
127
105
TAMIZAJE ASA ROTAVI
RONUTR. NO NO
NSEJERIA SI CONSEJERIA SI
308
125
007
SPR DT/ADULT
TEGRAL NO PP.FF. NO
ONGNITA/ SI LAC. MATERNA SI
002
317
316
LAS DE NAC. NO EXCLUSIVA NO
SR IPV
O PESO AL SI SI
302
315
124
NACER NO
PSICOPROFILAXIS
NO
HVB PENTA
ATURO AL SI TAMIZAJE DE SALUD NORM GRUPO DE GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRA
407
DIAGNSTICOS
INGRESO
TIPO DE DX CIE - 10
P X
D R Z017 D
X
P D R N200 D
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
SECCIN TURNO
RECONSIDERACIN
N de formato de atencin para reconsideracin
SATELITE 01024
OTROS NOMBRES
LUANA
ETNIA
80
HOSPITALIZACIN
MES AO
SEPELIO
OBITO OTRO
CORTE ADMINISTRATIVO
01026
VACUNAS N DE DOSIS
211
ANTIAMARILICA
126
ANTINEUMOC
208
ANTITETANICA
VACUNAS
105
COMPLETAS PARA LA
EDAD
GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD. SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD
5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO
DEPENDIENTES
EGRESO
TIPO DX CIE - 10
D R
D R
D R
D R
D R
D R
D R
D R
N DE COLEGITURA
11111
EGRESADO
ENFERMERIA 12. AUXLIAR DE ENFERMERIA 13. OTRO
A SU ESTABLECIMIENTO
TERAPEUTICA, INS
CDIGO
NOMBRE
SISMED
03513 ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO
08008 AGUA DESTILADA
00259 ALBENDAZOL
00269 ALBENDAZOL
18091 ALUMINIO HIDROXIDO + MAGNESIO HIDROXIDO
00627 AMIKACINA (COMO SULFATO)
00794 AMOXICILINA
00807 AMOXICILINA
00808 AMOXICILINA
00830 AMPICILINA SODICA
00834 AMPICILINA SODICA
01029 BENCILPENICIILINA PROCAINICA
01032 BENCILPENICIILINA SODICA
01043 BENZATINA BENCILPENICILINA
01053 BENZOATO DE BENCILIO
01210 BETAMETASONA
01626 CEFALEXINA
01636 CEFALEXINA
01684 CEFTRIAXONA SODICA
01846 CIPROFLOXACINO
02055 CLORANFENICOL
02031 CLORANFENICOLSUCCINATO SODICO
02132 CLORFENAMINA MALEATO
02149 CLORFENAMINA MALEATO
02128 CLORFENAMINA MALEATO
02319 CLOTRIMAZOL
02354 CLOTRIMAZOL
02654 DEXAMETASONA
02641 DEXAMETASONA FOSFATO
02788 DICLOFENACO
02830 DICLOXACILINA (COMO SAL SODICA)
02835 DICLOXACILINA (COMO SAL SODICA)
02836 DICLOXACILINA
02884 DIMENHIDRINATO
03018 DOXICICLINA
03078 ENALAPRIL MALEATO
03182 ERITROMICINA
03191 ERITROMICINA
CDIGO NOMBRE
15779 CEPILLO DENTAL PARA NIOS
PASTAS DENTRIFICAS PARA LIMPIEZA DE DIEN
26943
PARA NIOS
16656 JERINGA DESCARTABLE 1MLCON AGUJA 25
16657 JERINGA DESCARTABLE 3ML CON AGUJA
11370 JERINGA DESCARTABLE 5ML CON AGUJA
16570 GUANTE QUIRURG. DESCARTABLE ESTERIL
16571 GUANTE QUIRURG. ESTERIL CON EMPAQUE
19029 AGUJA DENTAL LARGA
10554 CLAMP UMBILICAL DESCARTABLE
16599 HOJA DE BISTURI DESCARTABLE
CDIGO NOMBRE
EXAMEN DE PARSITOS Y HUEVOS POR FROTI
87177
MUESTRAS)
87177C TEST DE GRAHAM
85013 HEMATOCRITO
85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA
86592 TEST CUALITATIVO PARA SIFILIS (VDRL,RPR,AR
82042 PROTEINURIA 12 Y 24HR
81005 EXAMEN COMPLETO DE ORINA
85031 HEMOGRAMA COMPLETA 3RA GENERACION
80055 PERFIL PRENATAL
86899 GRUPO SANGUINEO Y FACTOR RH
92015 REFRACCIN Y EDICIN DE LA VISIN
99411 ESTIMULACIN TEMPRANA
99403 CONSEJERIA NUTRICIONAL
99402 CONSEJERIA Y PLANIFICACION FAMILIAR
CDIGO NOM
D1110 PROFILAXIS DENTAL EN ADULTO
D1120 PROFILAXIS DENTAL EN NIOS
D1203 APLICACIN TOPICA DE FLUOR EN NIOS, SIN
D1204 APLICACIN TOPICA DE FLUOR EN ADULTOS IN
D1205 APLICACIN TOPICO DE FLUOR EN ADULTOS S
FF CONCENTR
TAB 400ug+60mg Fe
AMP 400 ug + 60 mg
FCO SUS 100mg/5 ml
TAB 200 mg
IDROXIDO SUS. 200mg/5mL x 60 mL
AMP 500 mg/2 ml
SUS. 250mg/5mL x 60 mL
TAB 250 Mg
TAB 500 Mg
AMP 1g
AMP 500 mg
AMP 1000000 UI
AMP 1000000 UI
AMP 1200000 UI
LOC LOC 25 % 60mL
CRM 50 mg/100 g x 60g
SUS 250mg/5mLx 120mL
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 500 mg
TAB 500 mg
AMP 1g
JBE 2 mg/5 mL X 120mL
TAB 4 mg
AMP 10 mg/1 ml
CRM 1 g/100 g x 20g
OVU 500 mg
TAB 0.5 mg
AMP 4 mg/ml x 1mL
AMP 25 mg/ml x 3mL
SUS 250 mg/Ml X 60 Ml
TAB 250mg
TAB 500mg
AMP 50 mg/5mL
TAB 100 mg
TAB 10mg
SUS 250 mg/5mL x 60 Ml
TAB 500mg
PR CARACT
DE DIENTES
Tbo 90g
1
L,RPR,ART)
ACION
1
1
N
IAR
S
NOMBRE
OS, SIN PROFILAXIS DENTAL
DULTOS INCLUIDO PROF. DENTAL
DULTOS SIN PROFILAXIS DENTAL
12808
12806
10246
16533
10929
12018
10469
12219
12521
PROCEDIMIENTOS/ DIAGNSTICO POR IMGENES
EJE DX RES CDIGO
76805
X 76775
76830
1 1 12.1 76870
86701
71010
59409
90471
1 1 90782
1 1 90780
59020
86592
81025
82247
SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCED
IND EJE DX CDIGO
D3110
41720
41708
99255
TJ001
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO
NOMBRES Y APELLIDOS
MEDICAMENTOS
NOMBRE
FITOMENADIONA
TETRACICLINA CLORHIDRATO
FURAZOLIDONA
FURAZOLIDONA
HIOSCINA BUTILBROMURO
HIOSCINA BUTILBROMURO
LIDOCAINA CLORHIDRATO
IBUPROFENO
IBUPROFENO
MEBENDAZOL
METAMIZOL SODICO
NAPROXENO
NITROFURANTOINA
OMEPRAZOL
OXITOCINA
PARACETAMOL
PARACETAMOL
PARACETAMOL
PREDNISONA
PREDNISONA
RANITIDINA
RANITIDINA
SALBUTAMOL SULFATO
SALES DE REHIDRATACION ORAL
SAMBUTAMOL
SODIO CLORURO
SULFACETAMIDA
SULFAMETAZONA + TRIMETOPRIMA
SULFAMETAZONA + TRIMETOPRIMA
SULFAMETAZONA + TRIMETOPRIMA
SULFATO FERROSO
SUPLEMENTO DE MICRONUTRIENTES
RETINOL DE 20000 UI
MEDROXIPROGESTERONA ACETATO
CTOS SANITARIOS
NOMBRE
VENDA DE YESO
VENDA ELASTICA
VENDA ELASTICA
ALDODON HIEROFILICO
APOSITO DE GASA 5CM X 5CM
EQUIPO DE VENOCLISIS
SATURA CATGUT CROMICO
CATETER INTRAVENOSO (ABBOCAT) 18 G
NYLON AZUL MONOFILAMENTE 75CM
TIRA REACTIVA PARA ORINA
MGENES/ LABORATORIO
NOMBRE
ECO. OBSTETRICA 76700ECO. ABDOMINAL
77946127
FORMATO DE ATENCIN N
FF CONCENTR PRES
AMP 10 mg/ml x 1ml
UNG 1 g/100g (1%)
FCO sus 50mg/5ml 60ml
TAB 100 mg
TAB 10 mg
AMP 20 mg
CDE 20 mg/ml X 1.8ml
SUS 100 mg/5 ml x 60ml
TAB 400 mg
SUS 100mg/5 mL
AMP 1 gx 2 ml
TAB 500 mg
TAB 100 mg
TAB 20 mg
INY 10 UI
SOL 100 mg/ml x 60ml
JBE 120 mg/5 mL x 60 mL
TAB 500 mg
TAB 5 mg
TAB 50 mg
TAB 150mg
TAB 300 mg
JBE 2 mg/5ml X 60ml
PLB 20.5 g/L
TAB 4mg
AMP (0.9%) O 1l
SOL 150 mg/ml x 15ml
SUS 200mg mg/5mL x 60
TAB 400 mg + 80 mg
TAB 800 mg + 160 mg
JBE 15mg Fe/5mL x 180 mL
SB1 12.5 mg Fe
TAB 200000 UI
AMP 150mg/mL 1mL
PR CARACT PRES
UNID 6" X 5 yd
UNID 6" X 5 yd
UNID 4" X 5 yd
UNID
UNID
UNID
UNID 2/0 C/A 1/2 35mmx70
UNID
UNID 3/0 1/2 CR 30
UNID
IND EJE
OMINAL
MAMAS 1 1
PELVICA
ERA NIO
1 1
1 1
ES
STICO
1 1
1 1
IND EJE
)
Huella
Asegurad
ENTR DX
ENTR DX
DX RES
1
1
1
1
DX RES
Huella Digital del
Asegurado o Apoderado
M i ni s t e ri o
PER d e S a lu d Segu r o In teg ral d eSalu d
DEL A
IDENTIFICACIN CDIGO DE AFILIADO / INSCRITO S
TDI N DOCUMENTO DE IDENTIDAD DISA COMP NMERO
CONC
COBERTURA EXTRAORDINARIA
Monto S/. Mo
DEL DESTINO
ALTA X CITADO HOSPITALIZADO
EMERGENCIA CONSULTA EXTE
ADULT
1
EVALUACIN
01
18
VA
EVALUACIN
89 163 100 70
401
018
VA
INTEGRAL
304
120
307
CPN (N) (SEM) (N) NUTRICIO
IMC A. SUPLE
306
014
310
EDAD GESTACIONAL APGAR
305
1 5
(Kg/M2) MICRONU
PROFILAXIS PAB CONSEJE
013
309
015
ALTURA UTERINA
OCULAR (cm) INTEGR
CORTE TARDIO DE EEDP/TA / ENF. CONG
409
400
021
PARTO VERTICAL TEPSI SECUELAS D
CORDN(2 a 3 min)
ADMINISTRACION DE BAJO PESO
311
020
CONTROL PUERPERIO VITAMINA K NACER
ADMINISTRACIN PREMATUR
019
OXITOCINA NACER
N DESCRIPCIN
1
2 VAGINITIS AGUDA
3 ENFERMEDAD INFLAMATORIA DEL CUELLO UTERINO
4
5
6
7
8
N DE DNI NOMBRE D
27100680 FREDDY OMAR ROMAN RAMOS
STABLECIMIENTO DE SALUD
EE.SS. QUE REALIZA LA ATENCIN RECONSIDERACIN
N de formato de atencin para
RO DE SALUD MONTERREY
L ASEGURADO / USUARIO
TO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
C.RN INSTITUCIN
1 COD. SEGURO
074 DE ALTA
DE CORTE ADMINISTRATIVO
ONCEPTO PRESTACIONAL
CARTA DE GARANTIA SEPELIO
N Autorizacin TRASLADO
NATIMUERTO OBITO
Monto S/.
VACUNAS N DE DOSIS
ADULTO MAYOR ASIGNACIN POR ALIMENTACIN
102
405
211
BCG INFLUENZ
N FAMI.DE GEST/PUERP.
04
VACAM
N FAMI.DE GEST/PUERP.
404
VACAM
EN CASA MATERNA
117
121
126
DPT PAROTID
DOLESCENTE / JOVEN / ADULTO / ADULTO MAYOR
NSEJERIA SI SI
012
313
122
208
REFUERZO APO RUBEOLA
RICIONAL NO NO
SUPLEM. SI SI
011
314
127
105
TAMIZAJE ASA ROTAVI
RONUTR. NO NO
NSEJERIA SI CONSEJERIA SI
308
125
007
SPR DT/ADULT
TEGRAL NO PP.FF. NO
ONGNITA/ SI LAC. MATERNA SI
002
317
316
LAS DE NAC. NO EXCLUSIVA NO
SR IPV
O PESO AL SI SI
302
315
124
NACER NO
PSICOPROFILAXIS
NO
HVB PENTA
ATURO AL SI TAMIZAJE DE SALUD NORM GRUPO DE GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRA
407
DIAGNSTICOS
INGRESO
TIPO DE DX CIE - 10
X D
P X
D R N760 D
P X
D R N72X D
P D R D
P D R D
P D R D
P D R D
P D R D
N RNE
A 7. TRABAJADORA 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXLIAR DE ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
SECCIN TURNO
RECONSIDERACIN
N de formato de atencin para reconsideracin
OTROS NOMBRES
LUANA
ETNIA
80
HOSPITALIZACIN
MES AO
SEPELIO
OBITO OTRO
CORTE ADMINISTRATIVO
VACUNAS N DE DOSIS
211
ANTIAMARILICA
126
ANTINEUMOC
208
ANTITETANICA
VACUNAS
105
COMPLETAS PARA LA
EDAD
GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD. SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD
5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO
DEPENDIENTES
EGRESO
TIPO DX CIE - 10
D R
D R
D R
D R
D R
D R
D R
D R
N DE COLEGITURA
11111
EGRESADO
ENFERMERIA 12. AUXLIAR DE ENFERMERIA 13. OTRO
A SU ESTABLECIMIENTO
TERAPEUTICA, INS
CDIGO
NOMBRE
SISMED
03513 ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO
08008 AGUA DESTILADA
00259 ALBENDAZOL
00269 ALBENDAZOL
18091 ALUMINIO HIDROXIDO + MAGNESIO HIDROXIDO
00627 AMIKACINA (COMO SULFATO)
00794 AMOXICILINA
00807 AMOXICILINA
00808 AMOXICILINA
00830 AMPICILINA SODICA
00834 AMPICILINA SODICA
01029 BENCILPENICIILINA PROCAINICA
01032 BENCILPENICIILINA SODICA
01043 BENZATINA BENCILPENICILINA
01053 BENZOATO DE BENCILIO
01210 BETAMETASONA
01626 CEFALEXINA
01636 CEFALEXINA
01684 CEFTRIAXONA SODICA
01846 CIPROFLOXACINO
02055 CLORANFENICOL
02031 CLORANFENICOLSUCCINATO SODICO
02132 CLORFENAMINA MALEATO
02149 CLORFENAMINA MALEATO
02128 CLORFENAMINA MALEATO
02319 CLOTRIMAZOL
02354 CLOTRIMAZOL
02654 DEXAMETASONA
02641 DEXAMETASONA FOSFATO
02788 DICLOFENACO
02830 DICLOXACILINA (COMO SAL SODICA)
02835 DICLOXACILINA (COMO SAL SODICA)
02836 DICLOXACILINA
02884 DIMENHIDRINATO
03018 DOXICICLINA
03078 ENALAPRIL MALEATO
03182 ERITROMICINA
03191 ERITROMICINA
CDIGO NOMBRE
15779 CEPILLO DENTAL PARA NIOS
PASTAS DENTRIFICAS PARA LIMPIEZA DE DIEN
26943
PARA NIOS
16656 JERINGA DESCARTABLE 1MLCON AGUJA 25
16657 JERINGA DESCARTABLE 3ML CON AGUJA
11370 JERINGA DESCARTABLE 5ML CON AGUJA
16570 GUANTE QUIRURG. DESCARTABLE ESTERIL
16571 GUANTE QUIRURG. ESTERIL CON EMPAQUE
19029 AGUJA DENTAL LARGA
10554 CLAMP UMBILICAL DESCARTABLE
16599 HOJA DE BISTURI DESCARTABLE
CDIGO NOMBRE
EXAMEN DE PARSITOS Y HUEVOS POR FROTI
87177
MUESTRAS)
87177C TEST DE GRAHAM
85013 HEMATOCRITO
85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA
86592 TEST CUALITATIVO PARA SIFILIS (VDRL,RPR,AR
82042 PROTEINURIA 12 Y 24HR
81005 EXAMEN COMPLETO DE ORINA
85031 HEMOGRAMA COMPLETA 3RA GENERACION
82947B GLUCOSA
86899 GRUPO SANGUINEO Y FACTOR RH
92015 REFRACCIN Y EDICIN DE LA VISIN
99411 ESTIMULACIN TEMPRANA
99403 CONSEJERIA NUTRICIONAL
99402 CONSEJERIA Y PLANIFICACION FAMILIAR
CDIGO NOM
FF CONCENTR
TAB 400ug+60mg Fe
AMP 400 ug + 60 mg
FCO SUS 100mg/5 ml
TAB 200 mg
IDROXIDO SUS. 200mg/5mL x 60 mL
AMP 500 mg/2 ml
SUS. 250mg/5mL x 60 mL
TAB 250 Mg
TAB 500 Mg
AMPLA CANTIDAD1g PREESCR
AMP PARA SER ENTREGADA
500 mg
AMP MEDICAMENTO,
1000000 UI DEPEN
AMP DE SU1000000
NORMA UI TECNIC
AMP 1200000 UI
LOC LOC 25 % 60mL
CRM 50 mg/100 g x 60g
SUS 250mg/5mLx 120mL
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 500 mg
TAB 500 mg
AMP 1g
JBE 2 mg/5 mL X 120mL
TAB 4 mg
AMP 10 mg/1 ml
CRM 1 g/100 g x 20g
OVU 500 mg
TAB 0.5 mg
AMP 4 mg/ml x 1mL
AMP 25 mg/ml x 3mL
SUS 250 mg/Ml X 60 Ml
TAB 250mg
TAB 500mg
AMP 50 mg/5mL
TAB 100 mg
TAB 10mg
SUS 250 mg/5mL x 60 Ml
TAB 500mg
PR CARACT
DE DIENTES
Tbo 90g
L,RPR,ART)
ACION
IAR
S
NOMBRE
OS, SIN PROFILAXIS DENTAL
DULTOS INCLUIDO PROF. DENTAL
DULTOS SIN PROFILAXIS DENTAL
12808
12806
10246
16533
10929
12018
10469
12219
12521
PROCEDIMIENTOS/ DIAGNSTICO POR IMGENES
EJE DX RES CDIGO
76805
76775
76830
76870
86701
71010
59409
90471
90782
90780
88041
80061
81025
82247
SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCED
IND EJE DX CDIGO
D3110
41720
41708
99255
TJ001
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO
NOMBRES Y APELLIDOS
MEDICAMENTOS
NOMBRE
FITOMENADIONA
TETRACICLINA CLORHIDRATO
FURAZOLIDONA
FURAZOLIDONA
HIOSCINA BUTILBROMURO
HIOSCINA BUTILBROMURO
LIDOCAINA CLORHIDRATO
IBUPROFENO
IBUPROFENO
MEBENDAZOL
METRONIDAZOL
NAPROXENO
NITROFURANTOINA
OMEPRAZOL
OXITOCINA
PARACETAMOL
PARACETAMOL
PARACETAMOL
PREDNISONA
PREDNISONA
RANITIDINA
RANITIDINA
SALBUTAMOL SULFATO
SALES DE REHIDRATACION ORAL
SAMBUTAMOL
SODIO CLORURO
SULFACETAMIDA
SULFAMETAZONA + TRIMETOPRIMA
SULFAMETAZONA + TRIMETOPRIMA
SULFAMETAZONA + TRIMETOPRIMA
SULFATO FERROSO
SUPLEMENTO DE MICRONUTRIENTES
RETINOL DE 20000 UI
MEDROXIPROGESTERONA ACETATO
CTOS SANITARIOS
NOMBRE
VENDA DE YESO
VENDA ELASTICA
VENDA ELASTICA
ALDODON HIEROFILICO
APOSITO DE GASA 5CM X 5CM
EQUIPO DE VENOCLISIS
SATURA CATGUT CROMICO
CATETER INTRAVENOSO (ABBOCAT) 18 G
NYLON AZUL MONOFILAMENTE 75CM
TIRA REACTIVA PARA ORINA
MGENES/ LABORATORIO
NOMBRE
ECO. OBSTETRICA 76700ECO. ABDOMINAL
77946127
FORMATO DE ATENCIN N
FF CONCENTR PRES
AMP 10 mg/ml x 1ml
UNG 1 g/100g (1%)
FCO sus 50mg/5ml 60ml
TAB 100 mg
TAB 10 mg
AMP 20 mg
CDE 20 mg/ml X 1.8ml
SUS 100 mg/5 ml x 60ml
TAB 400 mg
SUS 100mg/5 mL
TAB 500mg 4
TAB 500 mg
TAB 100 mg
TAB 20 mg
INY 10 UI
SOL 100 mg/ml x 60ml
JBE 120 mg/5 mL x 60 mL
TAB 500 mg
TAB 5 mg
TAB 50 mg
TAB 150mg
TAB 300 mg
JBE 2 mg/5ml X 60ml
PLB 20.5 g/L
TAB 4mg
AMP (0.9%) O 1l
SOL 150 mg/ml x 15ml
SUS 200mg mg/5mL x 60
TAB 400 mg + 80 mg
TAB 800 mg + 160 mg
JBE 15mg Fe/5mL x 180 mL
SB1 12.5 mg Fe
TAB 200000 UI
AMP 150mg/mL 1mL
PR CARACT PRES
UNID 6" X 5 yd
UNID 6" X 5 yd
UNID 4" X 5 yd
UNID
UNID
UNID
UNID 2/0 C/A 1/2 35mmx70
UNID
UNID 3/0 1/2 CR 30
UNID
IND EJE
OMINAL
MAMAS
PELVICA
ERA NIO
ES
STICO
IND EJE
)
Huella
Asegurad
ENTR DX
4 1
ENTR DX
DX RES
DX RES
Huella Digital del
Asegurado o Apoderado
M i ni s t e ri o
PER d e S a lu d Segu r o In teg ral d eSalu d
DEL A
IDENTIFICACIN CDIGO DE AFILIADO / INSCRITO S
TDI N DOCUMENTO DE IDENTIDAD DISA COMP NMERO
CONC
COBERTURA EXTRAORDINARIA
Monto S/. Mo
DEL DESTINO
ALTA X CITADO HOSPITALIZADO
EMERGENCIA CONSULTA EXTE
ADULT
1
EVALUACIN
01
18
VA
EVALUACIN
401
018
VA
INTEGRAL
304
120
307
CPN (N) (SEM) (N) NUTRICIO
IMC A. SUPLE
306
014
310
EDAD GESTACIONAL APGAR
305
1 5
(Kg/M2) MICRONU
PROFILAXIS PAB CONSEJE
013
309
015
ALTURA UTERINA
OCULAR (cm) INTEGR
CORTE TARDIO DE EEDP/TA / ENF. CONG
409
400
021
PARTO VERTICAL TEPSI SECUELAS D
CORDN(2 a 3 min)
ADMINISTRACION DE BAJO PESO
311
020
CONTROL PUERPERIO VITAMINA K NACER
ADMINISTRACIN PREMATUR
019
OXITOCINA NACER
N DESCRIPCIN
1 PROBLEMAS RELACIONADOS CON LA NECESIDAD DE ASISTE
2 PROBLEMAS RELACIONADOS CON LA NECESIDAD DE SUPER
3
CONSULTA PARA ATENCION Y SUPERVISION DE LA SALUD D
SANOS
4 CONTROL DE SALUD DE RUTINA DEL NIO
5 NECESIDAD DE INMUNIZACION CONTRA (VACUNA)
6 PESQUISA PRENATAL, SIN OTRA ESPECIFICACION
7 SEGUIMIENTO POSTPARTO, DE RUTINA
8 OBSERVACION POR SOSPECHA DE TB
N DE DNI NOMBRE D
27100680 FREDDY OMAR ROMAN RAMOS
STABLECIMIENTO DE SALUD
EE.SS. QUE REALIZA LA ATENCIN RECONSIDERACIN
N de formato de atencin para
RO DE SALUD MONTERREY
L ASEGURADO / USUARIO
TO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
C.RN INSTITUCIN
1 COD. SEGURO
075 DE ALTA
DE CORTE ADMINISTRATIVO
ONCEPTO PRESTACIONAL
CARTA DE GARANTIA SEPELIO
N Autorizacin TRASLADO
NATIMUERTO OBITO
Monto S/.
VACUNAS N DE DOSIS
ADULTO MAYOR ASIGNACIN POR ALIMENTACIN
102
405
211
BCG INFLUENZ
N FAMI.DE GEST/PUERP.
04
VACAM
N FAMI.DE GEST/PUERP.
404
VACAM
EN CASA MATERNA
117
121
126
DPT PAROTID
DOLESCENTE / JOVEN / ADULTO / ADULTO MAYOR
NSEJERIA SI SI
012
313
122
208
REFUERZO APO RUBEOLA
RICIONAL NO NO
SUPLEM. SI SI
011
314
127
105
TAMIZAJE ASA ROTAVI
RONUTR. NO NO
NSEJERIA SI CONSEJERIA SI
308
125
007
SPR DT/ADULT
TEGRAL NO PP.FF. NO
ONGNITA/ SI LAC. MATERNA SI
002
317
316
LAS DE NAC. NO EXCLUSIVA NO
SR IPV
NOTA: VISITA RN
O PESO AL SI SI
302
315
124
NACER NO
PSICOPROFILAXIS
NO
PENTA
- 2DO CONTROL DX Z743 + Z762GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRA
ATURO AL SI TAMIZAJE DE SALUD NORM GRUPO DE
407
NACER NO MENTALRECUERDEPAT.
QUE RIESGO
SON 4HVB CONTROLES: 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL 7. ESTUDIANTES
DEPENDIEN
D
2 INTRAMURAL Y 2 EXTRAMURAL
DIAGNSTICOS
INGRESO
TIPO DE DX CIE - 10
PERVISION CONTINUA P X
D R Z743 D
D DE OTROS NIOS O LACTANTES P X
D R Z762 D
P X
D R Z001 D
P X
D R Z... D
P X
D R Z369 D
P X
D R Z392 D
X
P D R Z030 D
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
SECCIN TURNO
RECONSIDERACIN
N de formato de atencin para reconsideracin
OTROS NOMBRES
LUANA
ETNIA
80
HOSPITALIZACIN
MES AO
SEPELIO
OBITO OTRO
CORTE ADMINISTRATIVO
VACUNAS N DE DOSIS
211
ANTIAMARILICA
126
ANTINEUMOC
208
ANTITETANICA
VACUNAS
105
COMPLETAS PARA LA
EDAD
GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD. SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD
5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO
DEPENDIENTES
EGRESO
TIPO DX CIE - 10
D R
D R
D R
D R
D R
D R
D R
D R
N DE COLEGITURA
11111
EGRESADO
ENFERMERIA 12. AUXLIAR DE ENFERMERIA 13. OTRO
A SU ESTABLECIMIENTO
TERAPEUTICA, INS
CDIGO
NOMBRE
SISMED
03513 ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO
08008 AGUA DESTILADA
00259 ALBENDAZOL
00269 ALBENDAZOL
18091 ALUMINIO HIDROXIDO + MAGNESIO HIDROXIDO
00627 AMIKACINA (COMO SULFATO)
00794 AMOXICILINA
00807 AMOXICILINA
00808 AMOXICILINA
00830 AMPICILINA SODICA
00834 AMPICILINA SODICA
01029 BENCILPENICIILINA PROCAINICA
01032 BENCILPENICIILINA SODICA
01043 BENZATINA BENCILPENICILINA
01053 BENZOATO DE BENCILIO
01210 BETAMETASONA
01626 CEFALEXINA
01636 CEFALEXINA
01684 CEFTRIAXONA SODICA
01846 CIPROFLOXACINO
02055 CLORANFENICOL
02031 CLORANFENICOLSUCCINATO SODICO
02132 CLORFENAMINA MALEATO
02149 CLORFENAMINA MALEATO
02128 CLORFENAMINA MALEATO
02319 CLOTRIMAZOL
02354 CLOTRIMAZOL
02654 DEXAMETASONA
02641 DEXAMETASONA FOSFATO
02788 DICLOFENACO
02830 DICLOXACILINA (COMO SAL SODICA)
02835 DICLOXACILINA (COMO SAL SODICA)
02836 DICLOXACILINA
02884 DIMENHIDRINATO
03018 DOXICICLINA
03078 ENALAPRIL MALEATO
03182 ERITROMICINA
03191 ERITROMICINA
CDIGO NOMBRE
15779 CEPILLO DENTAL PARA NIOS
PASTAS DENTRIFICAS PARA LIMPIEZA DE DIEN
26943
PARA NIOS
16656 JERINGA DESCARTABLE 1MLCON AGUJA 25
16657 JERINGA DESCARTABLE 3ML CON AGUJA
11370 JERINGA DESCARTABLE 5ML CON AGUJA
16570 GUANTE QUIRURG. DESCARTABLE ESTERIL
16571 GUANTE QUIRURG. ESTERIL CON EMPAQUE
19029 AGUJA DENTAL LARGA
10554 CLAMP UMBILICAL DESCARTABLE
16599 HOJA DE BISTURI DESCARTABLE
CDIGO NOMBRE
EXAMEN DE PARSITOS Y HUEVOS POR FROTI
87177
MUESTRAS)
87177C TEST DE GRAHAM
85013 HEMATOCRITO
85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA
86592 TEST CUALITATIVO PARA SIFILIS (VDRL,RPR,AR
82042 PROTEINURIA 12 Y 24HR
81005 EXAMEN COMPLETO DE ORINA
85031 HEMOGRAMA COMPLETA 3RA GENERACION
82947B GLUCOSA
86899 GRUPO SANGUINEO Y FACTOR RH
92015 REFRACCIN Y EDICIN DE LA VISIN
99411 ESTIMULACIN TEMPRANA
99403 CONSEJERIA NUTRICIONAL
99402 CONSEJERIA Y PLANIFICACION FAMILIAR
CDIGO NOM
FF CONCENTR
TAB 400ug+60mg Fe
AMP 400 ug + 60 mg
FCO SUS 100mg/5 ml
TAB 200 mg
IDROXIDO SUS. 200mg/5mL x 60 mL
AMP 500 mg/2 ml
SUS. 250mg/5mL x 60 mL
TAB 250 Mg
TAB 500 Mg
AMP 1g
AMP 500 mg
AMP 1000000 UI
AMP 1000000 UI
AMP 1200000 UI
LOC LOC 25 % 60mL
CRM 50 mg/100 g x 60g
SUS 250mg/5mLx 120mL
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 500 mg
TAB 500 mg
AMP 1g
JBE 2 mg/5 mL X 120mL
TAB 4 mg
AMP 10 mg/1 ml
CRM 1 g/100 g x 20g
OVU 500 mg
TAB 0.5 mg
AMP 4 mg/ml x 1mL
AMP 25 mg/ml x 3mL
SUS 250 mg/Ml X 60 Ml
TAB 250mg
TAB 500mg
AMP 50 mg/5mL
TAB 100 mg
TAB 10mg
SUS 250 mg/5mL x 60 Ml
TAB 500mg
PR CARACT
DE DIENTES
Tbo 90g
L,RPR,ART)
ACION
IAR
S
NOMBRE
OS, SIN PROFILAXIS DENTAL
DULTOS INCLUIDO PROF. DENTAL
DULTOS SIN PROFILAXIS DENTAL
12808
12806
10246
16533
10929
12018
10469
12219
12521
PROCEDIMIENTOS/ DIAGNSTICO POR IMGENES
EJE DX RES CDIGO
76805
76775
76830
76870
86701
71010
59409
90471
90782
90780
87115
87116
81025
82247
SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCED
IND EJE DX CDIGO
D3110
41720
41708
99255
TJ001
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO
NOMBRES Y APELLIDOS
MEDICAMENTOS
NOMBRE
FITOMENADIONA
TETRACICLINA CLORHIDRATO
FURAZOLIDONA
FURAZOLIDONA
HIOSCINA BUTILBROMURO
HIOSCINA BUTILBROMURO
LIDOCAINA CLORHIDRATO
IBUPROFENO
IBUPROFENO
MEBENDAZOL
METAMIZOL SODICO
NAPROXENO
NITROFURANTOINA
OMEPRAZOL
OXITOCINA
PARACETAMOL
PARACETAMOL
PARACETAMOL
PREDNISONA
PREDNISONA
RANITIDINA
RANITIDINA
SALBUTAMOL SULFATO
SALES DE REHIDRATACION ORAL
SAMBUTAMOL
SODIO CLORURO
SULFACETAMIDA
SULFAMETAZONA + TRIMETOPRIMA
SULFAMETAZONA + TRIMETOPRIMA
SULFAMETAZONA + TRIMETOPRIMA
SULFATO FERROSO
SUPLEMENTO DE MICRONUTRIENTES
RETINOL DE 20000 UI
MEDROXIPROGESTERONA ACETATO
CTOS SANITARIOS
NOMBRE
VENDA DE YESO
VENDA ELASTICA
VENDA ELASTICA
ALDODON HIEROFILICO
APOSITO DE GASA 5CM X 5CM
EQUIPO DE VENOCLISIS
SATURA CATGUT CROMICO
CATETER INTRAVENOSO (ABBOCAT) 18 G
NYLON AZUL MONOFILAMENTE 75CM
TIRA REACTIVA PARA ORINA
MGENES/ LABORATORIO
NOMBRE
ECO. OBSTETRICA 76700ECO. ABDOMINAL
77946127
FORMATO DE ATENCIN N
FF CONCENTR PRES
AMP 10 mg/ml x 1ml
UNG 1 g/100g (1%)
FCO sus 50mg/5ml 60ml
TAB 100 mg
TAB 10 mg
AMP 20 mg
CDE 20 mg/ml X 1.8ml
SUS 100 mg/5 ml x 60ml
TAB 400 mg
SUS 100mg/5 mL
AMP 1 gx 2 ml
TAB 500 mg
TAB 100 mg
TAB 20 mg
INY 10 UI
SOL 100 mg/ml x 60ml
JBE 120 mg/5 mL x 60 mL
TAB 500 mg
TAB 5 mg
TAB 50 mg
TAB 150mg
TAB 300 mg
JBE 2 mg/5ml X 60ml
PLB 20.5 g/L
TAB 4mg
AMP (0.9%) O 1l
SOL 150 mg/ml x 15ml
SUS 200mg mg/5mL x 60
TAB 400 mg + 80 mg
TAB 800 mg + 160 mg
JBE 15mg Fe/5mL x 180 mL
SB1 12.5 mg Fe
TAB 200000 UI
AMP 150mg/mL 1mL
PR CARACT PRES
UNID 6" X 5 yd
UNID 6" X 5 yd
UNID 4" X 5 yd
UNID
UNID
UNID
UNID 2/0 C/A 1/2 35mmx70
UNID
UNID 3/0 1/2 CR 30
UNID
IND EJE
OMINAL
MAMAS
PELVICA
ERA NIO
1 1
ES
STICO
1 1
IND EJE
)
Huella
Asegurad
ENTR DX
ENTR DX
1
1
DX
DX
RES
RES
DEL A
IDENTIFICACIN CDIGO DE AFILIADO / INSCRITO S
TDI N DOCUMENTO DE IDENTIDAD DISA COMP NMERO
CONC
COBERTURA EXTRAORDINARIA
Monto S/. Mo
DEL DESTINO
ALTA X CITADO HOSPITALIZADO
EMERGENCIA CONSULTA EXTE
ADULT
1
EVALUACIN
401
018
VA
EVALUACIN
401
018
VA
INTEGRAL
304
120
307
CPN (N) (SEM) (N) NUTRICIO
IMC A. SUPLE
306
014
310
EDAD GESTACIONAL APGAR
305
1 5
(Kg/M2) MICRONU
PROFILAXIS PAB CONSEJE
013
309
015
ALTURA UTERINA
OCULAR (cm) INTEGR
CORTE TARDIO DE EEDP/TA / ENF. CONG
409
400
021
PARTO VERTICAL CORDN(2 a 3 min) TEPSI SECUELAS D
ADMINISTRACION DE BAJO PESO
311
020
CONTROL PUERPERIO VITAMINA K NACER
ADMINISTRACIN PREMATUR
019
OXITOCINA NACER
N DESCRIPCIN
1 OTRAS TERAPIAS FISICAS
2
3
4
5
6
7
8
N DE DNI NOMBRE D
27100680 FREDDY OMAR ROMAN RAMOS
STABLECIMIENTO DE SALUD
EE.SS. QUE REALIZA LA ATENCIN RECONSIDERACIN
N de formato de atencin para
RO DE SALUD MONTERREY
L ASEGURADO / USUARIO
TO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
C.RN INSTITUCIN
1 COD. SEGURO
ONCEPTO PRESTACIONAL
CARTA DE GARANTIA SEPELIO
N Autorizacin TRASLADO
NATIMUERTO OBITO
Monto S/.
VACUNAS N DE DOSIS
ADULTO MAYOR ASIGNACIN POR ALIMENTACIN
102
405
211
BCG INFLUENZ
N FAMI.DE GEST/PUERP.
404
VACAM
N FAMI.DE GEST/PUERP.
404
VACAM
EN CASA MATERNA
117
121
126
DPT PAROTID
DOLESCENTE / JOVEN / ADULTO / ADULTO MAYOR
NSEJERIA SI SI
012
313
122
208
REFUERZO APO RUBEOLA
RICIONAL NO NO
SUPLEM. SI SI
011
314
127
105
TAMIZAJE ASA ROTAVI
RONUTR. NO NO
NSEJERIA SI CONSEJERIA SI
308
125
007
SPR DT/ADULT
TEGRAL NO PP.FF. NO
ONGNITA/ SI LAC. MATERNA SI
002
317
316
LAS DE NAC. NO EXCLUSIVA NO
SR IPV
O PESO AL SI SI
302
315
124
NACER NO
PSICOPROFILAXIS
NO
HVB PENTA
ATURO AL SI TAMIZAJE DE SALUD NORM GRUPO DE GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRA
407
DIAGNSTICOS
INGRESO
TIPO DE DX CIE - 10
P X
D R Z501 D
P D R D
P D R D
P D R D
P D R D
P D R D
P D R D
P D R D
N RNE
A 7. TRABAJADORA 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXLIAR DE ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
SECCIN TURNO
RECONSIDERACIN
N de formato de atencin para reconsideracin
OTROS NOMBRES
ETNIA
80
HOSPITALIZACIN
MES AO
SEPELIO
OBITO OTRO
CORTE ADMINISTRATIVO
VACUNAS N DE DOSIS
211
ANTIAMARILICA
126
ANTINEUMOC
208
ANTITETANICA
VACUNAS
105
COMPLETAS PARA LA
EDAD
GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD. SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD
5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO
DEPENDIENTES
EGRESO
TIPO DX CIE - 10
D R
D R
D R
D R
D R
D R
D R
D R
N DE COLEGITURA
11111
EGRESADO
ENFERMERIA 12. AUXLIAR DE ENFERMERIA 13. OTRO
A SU ESTABLECIMIENTO
TERAPEUTICA, INS
CDIGO
NOMBRE
SISMED
03513 ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO
08008 AGUA DESTILADA
00259 ALBENDAZOL
00269 ALBENDAZOL
18091 ALUMINIO HIDROXIDO + MAGNESIO HIDROXIDO
00627 AMIKACINA (COMO SULFATO)
00794 AMOXICILINA
00807 AMOXICILINA
00808 AMOXICILINA
00830 AMPICILINA SODICA
00834 AMPICILINA SODICA
01029 BENCILPENICIILINA PROCAINICA
01032 BENCILPENICIILINA SODICA
01043 BENZATINA BENCILPENICILINA
01053 BENZOATO DE BENCILIO
01210 BETAMETASONA
01626 CEFALEXINA
01636 CEFALEXINA
01684 CEFTRIAXONA SODICA
01846 CIPROFLOXACINO
02055 CLORANFENICOL
02031 CLORANFENICOLSUCCINATO SODICO
02132 CLORFENAMINA MALEATO
02149 CLORFENAMINA MALEATO
02128 CLORFENAMINA MALEATO
02319 CLOTRIMAZOL
02354 CLOTRIMAZOL
02654 DEXAMETASONA
02641 DEXAMETASONA FOSFATO
02788 DICLOFENACO
02830 DICLOXACILINA (COMO SAL SODICA)
02835 DICLOXACILINA (COMO SAL SODICA)
02836 DICLOXACILINA
02884 DIMENHIDRINATO
03018 DOXICICLINA
03078 ENALAPRIL MALEATO
03182 ERITROMICINA
03191 ERITROMICINA
CDIGO NOMBRE
15779 CEPILLO DENTAL PARA NIOS
PASTAS DENTRIFICAS PARA LIMPIEZA DE DIEN
26943
PARA NIOS
16656 JERINGA DESCARTABLE 1MLCON AGUJA 25
16657 JERINGA DESCARTABLE 3ML CON AGUJA
11370 JERINGA DESCARTABLE 5ML CON AGUJA
16570 GUANTE QUIRURG. DESCARTABLE ESTERIL
16571 GUANTE QUIRURG. ESTERIL CON EMPAQUE
19029 AGUJA DENTAL LARGA
10554 CLAMP UMBILICAL DESCARTABLE
16599 HOJA DE BISTURI DESCARTABLE
CDIGO NOMBRE
EXAMEN DE PARSITOS Y HUEVOS POR FROTI
87177
MUESTRAS)
87177C TEST DE GRAHAM
85013 HEMATOCRITO
85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA
86592 TEST CUALITATIVO PARA SIFILIS (VDRL,RPR,AR
82042 PROTEINURIA 12 Y 24HR
81005 EXAMEN COMPLETO DE ORINA
85031 HEMOGRAMA COMPLETA 3RA GENERACION
82947B GLUCOSA
86899 GRUPO SANGUINEO Y FACTOR RH
92015 REFRACCIN Y EDICIN DE LA VISIN
99411 ESTIMULACIN TEMPRANA
99403 CONSEJERIA NUTRICIONAL
99402 CONSEJERIA Y PLANIFICACION FAMILIAR
CDIGO NOM
FF CONCENTR
TAB 400ug+60mg Fe
AMP 400 ug + 60 mg
FCO SUS 100mg/5 ml
TAB 200 mg
IDROXIDO SUS. 200mg/5mL x 60 mL
AMP 500 mg/2 ml
SUS. 250mg/5mL x 60 mL
TAB 250 Mg
TAB 500 Mg
AMP 1g
AMP 500 mg
AMP 1000000 UI
AMP 1000000 UI
AMP 1200000 UI
LOC LOC 25 % 60mL
CRM 50 mg/100 g x 60g
SUS 250mg/5mLx 120mL
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 500 mg
TAB 500 mg
AMP 1g
JBE 2 mg/5 mL X 120mL
TAB 4 mg
AMP 10 mg/1 ml
CRM 1 g/100 g x 20g
OVU 500 mg
TAB 0.5 mg
AMP 4 mg/ml x 1mL
AMP 25 mg/ml x 3mL
SUS 250 mg/Ml X 60 Ml
TAB 250mg
TAB 500mg
AMP 50 mg/5mL
TAB 100 mg
TAB 10mg
SUS 250 mg/5mL x 60 Ml
TAB 500mg
PR CARACT
DE DIENTES
Tbo 90g
L,RPR,ART)
ACION
IAR
S
NOMBRE
OS, SIN PROFILAXIS DENTAL
DULTOS INCLUIDO PROF. DENTAL
DULTOS SIN PROFILAXIS DENTAL
12808
12806
10246
16533
10929
12018
10469
12219
12521
PROCEDIMIENTOS/ DIAGNSTICO POR IMGENES
EJE DX RES CDIGO
76805
76775
76830
76870
86701
71010
59409
90471
90782
90780
97140
80061
81025
82247
SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCED
IND EJE DX CDIGO
D3110
41720
41708
99255
TJ001
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO
NOMBRES Y APELLIDOS
MEDICAMENTOS
NOMBRE
FITOMENADIONA
TETRACICLINA CLORHIDRATO
FURAZOLIDONA
FURAZOLIDONA
HIOSCINA BUTILBROMURO
HIOSCINA BUTILBROMURO
LIDOCAINA CLORHIDRATO
IBUPROFENO
IBUPROFENO
MEBENDAZOL
METAMIZOL SODICO
NAPROXENO
NITROFURANTOINA
OMEPRAZOL
OXITOCINA
PARACETAMOL
PARACETAMOL
PARACETAMOL
PREDNISONA
PREDNISONA
RANITIDINA
RANITIDINA
SALBUTAMOL SULFATO
SALES DE REHIDRATACION ORAL
SAMBUTAMOL
SODIO CLORURO
SULFACETAMIDA
SULFAMETAZONA + TRIMETOPRIMA
SULFAMETAZONA + TRIMETOPRIMA
SULFAMETAZONA + TRIMETOPRIMA
SULFATO FERROSO
SUPLEMENTO DE MICRONUTRIENTES
RETINOL DE 20000 UI
MEDROXIPROGESTERONA ACETATO
CTOS SANITARIOS
NOMBRE
VENDA DE YESO
VENDA ELASTICA
VENDA ELASTICA
ALDODON HIEROFILICO
APOSITO DE GASA 5CM X 5CM
EQUIPO DE VENOCLISIS
SATURA CATGUT CROMICO
CATETER INTRAVENOSO (ABBOCAT) 18 G
NYLON AZUL MONOFILAMENTE 75CM
TIRA REACTIVA PARA ORINA
MGENES/ LABORATORIO
NOMBRE
77946127
FORMATO DE ATENCIN N
FF CONCENTR PRES
AMP 10 mg/ml x 1ml
UNG 1 g/100g (1%)
FCO sus 50mg/5ml 60ml
TAB 100 mg
TAB 10 mg
AMP 20 mg
CDE 20 mg/ml X 1.8ml
SUS 100 mg/5 ml x 60ml
TAB 400 mg
SUS 100mg/5 mL
AMP 1 gx 2 ml
TAB 500 mg
TAB 100 mg
TAB 20 mg
INY 10 UI
SOL 100 mg/ml x 60ml
JBE 120 mg/5 mL x 60 mL
TAB 500 mg
TAB 5 mg
TAB 50 mg
TAB 150mg
TAB 300 mg
JBE 2 mg/5ml X 60ml
PLB 20.5 g/L
TAB 4mg
AMP (0.9%) O 1l
SOL 150 mg/ml x 15ml
SUS 200mg mg/5mL x 60
TAB 400 mg + 80 mg
TAB 800 mg + 160 mg
JBE 15mg Fe/5mL x 180 mL
SB1 12.5 mg Fe
TAB 200000 UI
AMP 150mg/mL 1mL
PR CARACT PRES
UNID 6" X 5 yd
UNID 6" X 5 yd
UNID 4" X 5 yd
UNID
UNID
UNID
UNID 2/0 C/A 1/2 35mmx70
UNID
UNID 3/0 1/2 CR 30
UNID
IND EJE
OMINAL
MAMAS
PELVICA
ERA NIO
ES
STICO
1 1
IND EJE
)
Huella
Asegurad
ENTR DX
ENTR DX
DX RES
DX RES
Huella Digital del
Asegurado o Apoderado
M i ni s t e ri o
PER d e S a lu d Segu r o In teg ral d eSalu d
DEL A
IDENTIFICACIN CDIGO DE AFILIADO / INSCRITO S
TDI N DOCUMENTO DE IDENTIDAD DISA COMP NMERO
MontoSIS/.HUBIERA Mo
DEL DESTINO
ALTA X CITADO X HOSPITALIZADO
EMERGENCIA CONSULTA EXTE
ADULT
1
EVALUACIN SI
01
18
VA
EVALUACIN
56 160 90 60
401
018
VA
INTEGRAL NO
GESTANTE DEL RN GESTANTE / RN / NIO / ADOLES
EDAD GESTACIONAL RN CRED CONSEJE
304
120
307
CPN (N) (SEM) (N) NUTRICIO
IMC A. SUPLE
24
306
014
310
EDAD GESTACIONAL APGAR
305
1 5
(Kg/M2) MICRONU
PROFILAXIS PAB CONSEJE
96
013
309
015
ALTURA UTERINA
OCULAR (cm) INTEGR
CORTE TARDIO DE EEDP/TA / ENF. CONG
409
400
021
PARTO VERTICAL TEPSI SECUELAS D
CORDN(2 a 3 min)
ADMINISTRACION DE BAJO PESO
311
020
CONTROL PUERPERIO VITAMINA K NACER
ADMINISTRACIN PREMATUR
019
OXITOCINA NACER
N DESCRIPCIN
1 EXAMEN MEDICO GENERAL
2 DESNUTRICION PROTEICO CALORICO MODERADA
3 OBESIDAD DEBIDO A EXCESO DE CALORIAS (SOBREPESO)
4 OBESIDAD, NO ESPECIFICADA
5
6
NOTA: SI ES LA 1ERA VEZ SOLO IRA EL 1ER DX + LOS CPT Y DESTINO COMO CITADO; ALTA SI E
NUTRICIONAL U OTRO DEPENDIENDO DEL 1ER RE
N DE DNI NOMBRE D
27100680 FREDDY OMAR ROMAN RAMOS
STABLECIMIENTO DE SALUD
EE.SS. QUE REALIZA LA ATENCIN RECONSIDERACIN
N de formato de atencin para
RO DE SALUD MONTERREY
L ASEGURADO / USUARIO
TO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
C.RN INSTITUCIN
1 COD. SEGURO
903 DE ALTA
DE CORTE ADMINISTRATIVO
ONCEPTO PRESTACIONAL
CARTA DE GARANTIA SEPELIO
N Autorizacin TRASLADO
NATIMUERTO OBITO
Monto S/.
VACUNAS N DE DOSIS
ADULTO MAYOR ASIGNACIN POR ALIMENTACIN
102
405
211
BCG INFLUENZ
X
SI N FAMI.DE GEST/PUERP.
04
VACAM
N FAMI.DE GEST/PUERP.
404
VACAM
NO EN CASA MATERNA
117
121
126
DPT PAROTID
DOLESCENTE / JOVEN / ADULTO / ADULTO MAYOR
NSEJERIA SI SI
012
313
122
208
REFUERZO APO RUBEOLA
RICIONAL NO NO
SUPLEM. SI SI
011
314
127
105
TAMIZAJE ASA ROTAVI
RONUTR. NO NO
NSEJERIA X
SI CONSEJERIA SI
308
125
007
SPR DT/ADULT
TEGRAL NO PP.FF. NO
ONGNITA/ SI LAC. MATERNA SI
002
317
316
LAS DE NAC. NO EXCLUSIVA NO
SR IPV
O PESO AL SI SI
302
315
124
NACER NO
PSICOPROFILAXIS
NO
HVB PENTA
ATURO AL SI TAMIZAJE DE SALUD NORM GRUPO DE GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRA
X
407
DIAGNSTICOS
INGRESO
TIPO DE DX CIE - 10
P X
D R Z000 D
P X
D R E440 D
O) P X
D R E660 D
P X
D R E669 D
P D R D
P D R D
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
SECCIN TURNO
RECONSIDERACIN
N de formato de atencin para reconsideracin
OTROS NOMBRES
LUANA
ETNIA
80
HOSPITALIZACIN
MES AO
SEPELIO
OBITO OTRO
CORTE ADMINISTRATIVO
VACUNAS N DE DOSIS
211
ANTIAMARILICA
126
ANTINEUMOC
208
ANTITETANICA
VACUNAS
105
COMPLETAS PARA LA
EDAD
GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD. SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD
5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO
DEPENDIENTES
EGRESO
TIPO DX CIE - 10
D R
D R
D R
D R
D R
D R
D R
D R
N DE COLEGITURA
11111
EGRESADO
ENFERMERIA 12. AUXLIAR DE ENFERMERIA 13. OTRO
A SU ESTABLECIMIENTO
TERAPEUTICA, INS
CDIGO
NOMBRE
SISMED
03513 ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO
08008 AGUA DESTILADA
00259 ALBENDAZOL
00269 ALBENDAZOL
18091 ALUMINIO HIDROXIDO + MAGNESIO HIDROXIDO
00627 AMIKACINA (COMO SULFATO)
00794 AMOXICILINA
00807 AMOXICILINA
00808 AMOXICILINA
00830 AMPICILINA SODICA
00834 AMPICILINA SODICA
01029 BENCILPENICIILINA PROCAINICA
01032 BENCILPENICIILINA SODICA
01043 BENZATINA BENCILPENICILINA
01053 BENZOATO DE BENCILIO
01210 BETAMETASONA
01626 CEFALEXINA
01636 CEFALEXINA
01684 CEFTRIAXONA SODICA
01846 CIPROFLOXACINO
02055 CLORANFENICOL
02031 CLORANFENICOLSUCCINATO SODICO
02132 CLORFENAMINA MALEATO
02149 CLORFENAMINA MALEATO
02128 CLORFENAMINA MALEATO
02319 CLOTRIMAZOL
02354 CLOTRIMAZOL
02654 DEXAMETASONA
02641 DEXAMETASONA FOSFATO
02788 DICLOFENACO
02830 DICLOXACILINA (COMO SAL SODICA)
02835 DICLOXACILINA (COMO SAL SODICA)
02836 DICLOXACILINA
02884 DIMENHIDRINATO
03018 DOXICICLINA
03078 ENALAPRIL MALEATO
03182 ERITROMICINA
03191 ERITROMICINA
CDIGO NOMBRE
15779 CEPILLO DENTAL PARA NIOS
PASTAS DENTRIFICAS PARA LIMPIEZA DE DIEN
26943
PARA NIOS
16656 JERINGA DESCARTABLE 1MLCON AGUJA 25
16657 JERINGA DESCARTABLE 3ML CON AGUJA
11370 JERINGA DESCARTABLE 5ML CON AGUJA
16570 GUANTE QUIRURG. DESCARTABLE ESTERIL
16571 GUANTE QUIRURG. ESTERIL CON EMPAQUE
19029 AGUJA DENTAL LARGA
10554 CLAMP UMBILICAL DESCARTABLE
16599 HOJA DE BISTURI DESCARTABLE
CDIGO NOMBRE
EXAMEN DE PARSITOS Y HUEVOS POR FROTI
87177
MUESTRAS)
87177C TEST DE GRAHAM
85013 HEMATOCRITO
85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA
86592 TEST CUALITATIVO PARA SIFILIS (VDRL,RPR,AR
82042 PROTEINURIA 12 Y 24HR
81005 EXAMEN COMPLETO DE ORINA
85031 HEMOGRAMA COMPLETA 3RA GENERACION
82947B GLUCOSA
86899 GRUPO SANGUINEO Y FACTOR RH
82465 COLESTEROL TOTAL
84478 TRIGLICERIDOS
99403 CONSEJERIA NUTRICIONAL
99402 CONSEJERIA Y PLANIFICACION FAMILIAR
CDIGO NOM
FF CONCENTR
TAB 400ug+60mg Fe
AMP 400 ug + 60 mg
FCO SUS 100mg/5 ml
TAB 200 mg
IDROXIDO SUS. 200mg/5mL x 60 mL
AMP 500 mg/2 ml
SUS. 250mg/5mL x 60 mL
TAB 250 Mg
TAB 500 Mg
AMP 1g
AMP 500 mg
AMP 1000000 UI
AMP 1000000 UI
AMP 1200000 UI
LOC LOC 25 % 60mL
CRM 50 mg/100 g x 60g
SUS 250mg/5mLx 120mL
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 500 mg
TAB 500 mg
AMP 1g
JBE 2 mg/5 mL X 120mL
TAB 4 mg
AMP 10 mg/1 ml
CRM 1 g/100 g x 20g
OVU 500 mg
TAB 0.5 mg
AMP 4 mg/ml x 1mL
AMP 25 mg/ml x 3mL
SUS 250 mg/Ml X 60 Ml
TAB 250mg
TAB 500mg
AMP 50 mg/5mL
TAB 100 mg
TAB 10mg
SUS 250 mg/5mL x 60 Ml
TAB 500mg
PR CARACT
DE DIENTES
Tbo 90g
L,RPR,ART)
1
ACION
1
1
1
1
IAR
S
NOMBRE
OS, SIN PROFILAXIS DENTAL
DULTOS INCLUIDO PROF. DENTAL
DULTOS SIN PROFILAXIS DENTAL
12808
12806
10246
16533
10929
12018
10469
12219
12521
PROCEDIMIENTOS/ DIAGNSTICO POR IMGENES
EJE DX RES CDIGO
76805
76775
76830
76870
86701
71010
1 2 59409
90471
1 2 90782
90780
1 2 88041
1 2 80061
1 1 81025
82247
SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCED
IND EJE DX CDIGO
D3110
41720
41708
99255
TJ001
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO
NOMBRES Y APELLIDOS
MEDICAMENTOS
NOMBRE
FITOMENADIONA
TETRACICLINA CLORHIDRATO
FURAZOLIDONA
FURAZOLIDONA
HIOSCINA BUTILBROMURO
HIOSCINA BUTILBROMURO
LIDOCAINA CLORHIDRATO
IBUPROFENO
IBUPROFENO
MEBENDAZOL
METAMIZOL SODICO
NAPROXENO
NITROFURANTOINA
OMEPRAZOL
OXITOCINA
PARACETAMOL
PARACETAMOL
PARACETAMOL
PREDNISONA
PREDNISONA
RANITIDINA
RANITIDINA
SALBUTAMOL SULFATO
SALES DE REHIDRATACION ORAL
SAMBUTAMOL
SODIO CLORURO
SULFACETAMIDA
SULFAMETAZONA + TRIMETOPRIMA
SULFAMETAZONA + TRIMETOPRIMA
SULFAMETAZONA + TRIMETOPRIMA
SULFATO FERROSO
SUPLEMENTO DE MICRONUTRIENTES
RETINOL DE 20000 UI
MEDROXIPROGESTERONA ACETATO
CTOS SANITARIOS
NOMBRE
VENDA DE YESO
VENDA ELASTICA
VENDA ELASTICA
ALDODON HIEROFILICO
APOSITO DE GASA 5CM X 5CM
EQUIPO DE VENOCLISIS
SATURA CATGUT CROMICO
CATETER INTRAVENOSO (ABBOCAT) 18 G
NYLON AZUL MONOFILAMENTE 75CM
TIRA REACTIVA PARA ORINA
MGENES/ LABORATORIO
NOMBRE
ECO. OBSTETRICA 76700ECO. ABDOMINAL
77946127
FORMATO DE ATENCIN N
FF CONCENTR PRES
AMP 10 mg/ml x 1ml
UNG 1 g/100g (1%)
FCO sus 50mg/5ml 60ml
TAB 100 mg
TAB 10 mg
AMP 20 mg
CDE 20 mg/ml X 1.8ml
SUS 100 mg/5 ml x 60ml
TAB 400 mg
SUS 100mg/5 mL
AMP 1 gx 2 ml
TAB 500 mg
TAB 100 mg
TAB 20 mg
INY 10 UI
SOL 100 mg/ml x 60ml
JBE 120 mg/5 mL x 60 mL
TAB 500 mg
TAB 5 mg
TAB 50 mg
TAB 150mg
TAB 300 mg
JBE 2 mg/5ml X 60ml
PLB 20.5 g/L
TAB 4mg
AMP (0.9%) O 1l
SOL 150 mg/ml x 15ml
SUS 200mg mg/5mL x 60
TAB 400 mg + 80 mg
TAB 800 mg + 160 mg
JBE 15mg Fe/5mL x 180 mL
SB1 12.5 mg Fe
TAB 200000 UI
AMP 150mg/mL 1mL
PR CARACT PRES
UNID 6" X 5 yd
UNID 6" X 5 yd
UNID 4" X 5 yd
UNID
UNID
UNID
UNID 2/0 C/A 1/2 35mmx70
UNID
UNID 3/0 1/2 CR 30
UNID
IND EJE
OMINAL
MAMAS
PELVICA
ERA NIO
ES
STICO
1 1
IND EJE
)
Huella
Asegurad
ENTR DX
ENTR DX
DX RES
DX RES
Huella Digital del
Asegurado o Apoderado
M i ni s t e ri o
PER d e S a lu d Segu r o In teg ral d eSalu d
DEL A
IDENTIFICACIN CDIGO DE AFILIADO / INSCRITO S
TDI N DOCUMENTO DE IDENTIDAD DISA COMP NMERO
Monto S/. Mo
DEL DESTINO
ALTA X CITADO X HOSPITALIZADO
EMERGENCIA CONSULTA EXTE
ADULT
1
56 160 90 60 EVALUACIN X
SI
01
18
VA
EVALUACIN
56 160 90 60
401
018
VA
INTEGRAL NO
GESTANTE DEL RN GESTANTE / RN / NIO / ADOLES
EDAD GESTACIONAL RN CRED CONSEJE
304
120
307
CPN (N) (SEM) (N) NUTRICIO
IMC A. SUPLE
24
306
014
310
EDAD GESTACIONAL APGAR
305
1 5
(Kg/M2) MICRONU
PROFILAXIS PAB CONSEJE
96
013
309
015
ALTURA UTERINA
OCULAR (cm) INTEGR
CORTE TARDIO DE EEDP/TA / ENF. CONG
409
400
021
PARTO VERTICAL CORDN(2 a 3 min) TEPSI SECUELAS D
ADMINISTRACION DE BAJO PESO
311
020
CONTROL PUERPERIO VITAMINA K NACER
ADMINISTRACIN PREMATUR
019
OXITOCINA NACER
N DESCRIPCIN
1 EXAMEN MEDICO GENERAL
2 DESNUTRICION PROTEICO CALORICO MODERADA
3 OBESIDAD DEBIDO A EXCESO DE CALORIAS (SOBREPESO)
4 OBESIDAD, NO ESPECIFICADA
5
6
7 NOTA: SI ES LA 1ERA VEZ IRA SOLO EL 1ER DX + LOS CPT Y DESTINO COMO CITADO; ALTA SI ES LA 2DA
8 U OTRO DEPENDIENDO DEL 1ER RESULTAD
N DE DNI NOMBRE D
27100680 FREDDY OMAR ROMAN RAMOS
STABLECIMIENTO DE SALUD
EE.SS. QUE REALIZA LA ATENCIN RECONSIDERACIN
N de formato de atencin para
RO DE SALUD MONTERREY
L ASEGURADO / USUARIO
TO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
C.RN INSTITUCIN
1 COD. SEGURO
904 DE ALTA
DE CORTE ADMINISTRATIVO
Y
ONCEPTO PRESTACIONAL
CARTA DE GARANTIA SEPELIO
ON Autorizacin TRASLADO
NATIMUERTO OBITO
Monto S/.
VACUNAS N DE DOSIS
ADULTO MAYOR ASIGNACIN POR ALIMENTACIN
102
405
211
BCG INFLUENZ
SI N FAMI.DE GEST/PUERP.
04
VACAM
N FAMI.DE GEST/PUERP.
404
VACAM
NO EN CASA MATERNA
117
121
126
DPT PAROTID
DOLESCENTE / JOVEN / ADULTO / ADULTO MAYOR
NSEJERIA SI SI
012
313
122
208
REFUERZO APO RUBEOLA
RICIONAL NO NO
SUPLEM. SI SI
011
314
127
105
TAMIZAJE ASA ROTAVI
RONUTR. NO NO
NSEJERIA X
SI CONSEJERIA SI
308
125
007
SPR DT/ADULT
TEGRAL NO PP.FF. NO
ONGNITA/ SI LAC. MATERNA SI
002
317
316
LAS DE NAC. NO EXCLUSIVA NO
SR IPV
O PESO AL SI SI
302
315
124
NACER NO
PSICOPROFILAXIS
NO
HVB PENTA
ATURO AL SI TAMIZAJE DE SALUD NORM GRUPO DE GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRA
X
407
DIAGNSTICOS
INGRESO
TIPO DE DX CIE - 10
P X
D R Z000 D
P X
D R E440 D
O) P X
D R E660 D
P X
D R E669 D
P D R D
P D R D
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
SECCIN TURNO
RECONSIDERACIN
N de formato de atencin para reconsideracin
OTROS NOMBRES
LUANA
ETNIA
80
HOSPITALIZACIN
MES AO
SEPELIO
OBITO OTRO
CORTE ADMINISTRATIVO
VACUNAS N DE DOSIS
211
ANTIAMARILICA
126
ANTINEUMOC
208
ANTITETANICA
VACUNAS
105
COMPLETAS PARA LA
EDAD
GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD. SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD
5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO
DEPENDIENTES
EGRESO
TIPO DX CIE - 10
D R
D R
D R
D R
D R
D R
D R
D R
N DE COLEGITURA
11111
EGRESADO
ENFERMERIA 12. AUXLIAR DE ENFERMERIA 13. OTRO
A SU ESTABLECIMIENTO
TERAPEUTICA, INS
CDIGO
NOMBRE
SISMED
03513 ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO
08008 AGUA DESTILADA
00259 ALBENDAZOL
00269 ALBENDAZOL
18091 ALUMINIO HIDROXIDO + MAGNESIO HIDROXIDO
00627 AMIKACINA (COMO SULFATO)
00794 AMOXICILINA
00807 AMOXICILINA
00808 AMOXICILINA
00830 AMPICILINA SODICA
00834 AMPICILINA SODICA
01029 BENCILPENICIILINA PROCAINICA
01032 BENCILPENICIILINA SODICA
01043 BENZATINA BENCILPENICILINA
01053 BENZOATO DE BENCILIO
01210 BETAMETASONA
01626 CEFALEXINA
01636 CEFALEXINA
01684 CEFTRIAXONA SODICA
01846 CIPROFLOXACINO
02055 CLORANFENICOL
02031 CLORANFENICOLSUCCINATO SODICO
02132 CLORFENAMINA MALEATO
02149 CLORFENAMINA MALEATO
02128 CLORFENAMINA MALEATO
02319 CLOTRIMAZOL
02354 CLOTRIMAZOL
02654 DEXAMETASONA
02641 DEXAMETASONA FOSFATO
02788 DICLOFENACO
02830 DICLOXACILINA (COMO SAL SODICA)
02835 DICLOXACILINA (COMO SAL SODICA)
02836 DICLOXACILINA
02884 DIMENHIDRINATO
03018 DOXICICLINA
03078 ENALAPRIL MALEATO
03182 ERITROMICINA
03191 ERITROMICINA
CDIGO NOMBRE
15779 CEPILLO DENTAL PARA NIOS
PASTAS DENTRIFICAS PARA LIMPIEZA DE DIEN
26943
PARA NIOS
16656 JERINGA DESCARTABLE 1MLCON AGUJA 25
16657 JERINGA DESCARTABLE 3ML CON AGUJA
11370 JERINGA DESCARTABLE 5ML CON AGUJA
16570 GUANTE QUIRURG. DESCARTABLE ESTERIL
16571 GUANTE QUIRURG. ESTERIL CON EMPAQUE
19029 AGUJA DENTAL LARGA
10554 CLAMP UMBILICAL DESCARTABLE
16599 HOJA DE BISTURI DESCARTABLE
CDIGO NOMBRE
EXAMEN DE PARSITOS Y HUEVOS POR FROTI
87177
MUESTRAS)
87177C TEST DE GRAHAM
85013 HEMATOCRITO
85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA
86592 TEST CUALITATIVO PARA SIFILIS (VDRL,RPR,AR
82042 PROTEINURIA 12 Y 24HR
81005 EXAMEN COMPLETO DE ORINA
85031 HEMOGRAMA COMPLETA 3RA GENERACION
82947B GLUCOSA
86899 GRUPO SANGUINEO Y FACTOR RH
82465 COLESTEROL TOTAL
84478 TRIGLICERIDOS
99403 CONSEJERIA NUTRICIONAL
99402 CONSEJERIA Y PLANIFICACION FAMILIAR
CDIGO NOM
D1110 PROFILAXIS DENTAL EN ADULTO
D1120 PROFILAXIS DENTAL EN NIOS
D1203 APLICACIN TOPICA DE FLUOR EN NIOS, SIN
D1204 APLICACIN TOPICA DE FLUOR EN ADULTOS IN
D1205 APLICACIN TOPICO DE FLUOR EN ADULTOS S
FF CONCENTR
TAB 400ug+60mg Fe
AMP 400 ug + 60 mg
FCO SUS 100mg/5 ml
TAB 200 mg
IDROXIDO SUS. 200mg/5mL x 60 mL
AMP 500 mg/2 ml
SUS. 250mg/5mL x 60 mL
TAB 250 Mg
TAB 500 Mg
AMP 1g
AMP 500 mg
AMP 1000000 UI
AMP 1000000 UI
AMP 1200000 UI
LOC LOC 25 % 60mL
CRM 50 mg/100 g x 60g
SUS 250mg/5mLx 120mL
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 500 mg
TAB 500 mg
AMP 1g
JBE 2 mg/5 mL X 120mL
TAB 4 mg
AMP 10 mg/1 ml
CRM 1 g/100 g x 20g
OVU 500 mg
TAB 0.5 mg
AMP 4 mg/ml x 1mL
AMP 25 mg/ml x 3mL
SUS 250 mg/Ml X 60 Ml
TAB 250mg
TAB 500mg
AMP 50 mg/5mL
TAB 100 mg
TAB 10mg
SUS 250 mg/5mL x 60 Ml
TAB 500mg
PR CARACT
DE DIENTES
Tbo 90g
L,RPR,ART)
ACION
1
1
1
1
IAR
S
NOMBRE
OS, SIN PROFILAXIS DENTAL
DULTOS INCLUIDO PROF. DENTAL
DULTOS SIN PROFILAXIS DENTAL
12808
12806
10246
16533
10929
12018
10469
12219
12521
PROCEDIMIENTOS/ DIAGNSTICO POR IMGENES
EJE DX RES CDIGO
76805
76775
76830
76870
86701
71010
59409
90471
1 2 90782
90780
1 2 88041
1 2 80061
1 1 81025
82247
SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCED
IND EJE DX CDIGO
D3110
41720
41708
99255
TJ001
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO
NOMBRES Y APELLIDOS
MEDICAMENTOS
NOMBRE
FITOMENADIONA
TETRACICLINA CLORHIDRATO
FURAZOLIDONA
FURAZOLIDONA
HIOSCINA BUTILBROMURO
HIOSCINA BUTILBROMURO
LIDOCAINA CLORHIDRATO
IBUPROFENO
IBUPROFENO
MEBENDAZOL
METAMIZOL SODICO
NAPROXENO
NITROFURANTOINA
OMEPRAZOL
OXITOCINA
PARACETAMOL
PARACETAMOL
PARACETAMOL
PREDNISONA
PREDNISONA
RANITIDINA
RANITIDINA
SALBUTAMOL SULFATO
SALES DE REHIDRATACION ORAL
SAMBUTAMOL
SODIO CLORURO
SULFACETAMIDA
SULFAMETAZONA + TRIMETOPRIMA
SULFAMETAZONA + TRIMETOPRIMA
SULFAMETAZONA + TRIMETOPRIMA
SULFATO FERROSO
SUPLEMENTO DE MICRONUTRIENTES
RETINOL DE 20000 UI
MEDROXIPROGESTERONA ACETATO
CTOS SANITARIOS
NOMBRE
VENDA DE YESO
VENDA ELASTICA
VENDA ELASTICA
ALDODON HIEROFILICO
APOSITO DE GASA 5CM X 5CM
EQUIPO DE VENOCLISIS
SATURA CATGUT CROMICO
CATETER INTRAVENOSO (ABBOCAT) 18 G
NYLON AZUL MONOFILAMENTE 75CM
TIRA REACTIVA PARA ORINA
MGENES/ LABORATORIO
NOMBRE
ECO. OBSTETRICA 76700ECO. ABDOMINAL
77946127
FORMATO DE ATENCIN N
FF CONCENTR PRES
AMP 10 mg/ml x 1ml
UNG 1 g/100g (1%)
FCO sus 50mg/5ml 60ml
TAB 100 mg
TAB 10 mg
AMP 20 mg
CDE 20 mg/ml X 1.8ml
SUS 100 mg/5 ml x 60ml
TAB 400 mg
SUS 100mg/5 mL
AMP 1 gx 2 ml
TAB 500 mg
TAB 100 mg
TAB 20 mg
INY 10 UI
SOL 100 mg/ml x 60ml
JBE 120 mg/5 mL x 60 mL
TAB 500 mg
TAB 5 mg
TAB 50 mg
TAB 150mg
TAB 300 mg
JBE 2 mg/5ml X 60ml
PLB 20.5 g/L
TAB 4mg
AMP (0.9%) O 1l
SOL 150 mg/ml x 15ml
SUS 200mg mg/5mL x 60
TAB 400 mg + 80 mg
TAB 800 mg + 160 mg
JBE 15mg Fe/5mL x 180 mL
SB1 12.5 mg Fe
TAB 200000 UI
AMP 150mg/mL 1mL
PR CARACT PRES
UNID 6" X 5 yd
UNID 6" X 5 yd
UNID 4" X 5 yd
UNID
UNID
UNID
UNID 2/0 C/A 1/2 35mmx70
UNID
UNID 3/0 1/2 CR 30
UNID
IND EJE
OMINAL
MAMAS
PELVICA
ERA NIO
ES
STICO
1 1
IND EJE
)
Huella
Asegurad
ENTR DX
ENTR DX
DX RES
DX RES
Huella Digital del
Asegurado o Apoderado
M i ni s t e ri o
PER d e S a lu d Segu r o In teg ral d eSalu d
020 16
Odontologos: de 0 A 120 Aos
TOPES= DIA=1 MES= AO= PC
DEL ESTA
CDIGO RENAES DEL EE.SS. NOMBRE DEL EE.S
CENTRO DE PUESTO DE
HOSPITAL SALUD SALUD
CENTRO
X
PERSONAL QUE ATIENDE ATENCIN
LUGAR DE ATENCIN CDIGO REN
DEL EE.SS. X AMBULATORIA X
ITINERANTE INTRAMURAL X REFERENCIA
EQUIPO AISPED EXTRAMURAL EMERGENCIA
DEL A
IDENTIFICACIN CDIGO DE AFILIADO / INSCRITO S
TDI N DOCUMENTO DE IDENTIDAD DISA COMP NMERO
CONC
COBERTURA EXTRAORDINARIA
Monto S/. Mo
DEL DESTINO
ALTA X CITADO X HOSPITALIZADO
EMERGENCIA CONSULTA EXTE
ADULT
1
EVALUACIN SI
56 160 90 60
401
018
VA
INTEGRAL
EVALUACIN
56 160 90 60
401
018
VA
INTEGRAL NO
GESTANTE DEL RN GESTANTE / RN / NIO / ADOLES
EDAD GESTACIONAL RN CRED CONSEJE
304
120
307
CPN (N) (SEM) (N) NUTRICIO
IMC A. SUPLE
306
014
310
EDAD GESTACIONAL APGAR
305
1 5
(Kg/M2) MICRONU
PROFILAXIS PAB CONSEJE
013
309
015
ALTURA UTERINA
OCULAR (cm) INTEGR
CORTE TARDIO DE EEDP/TA / ENF. CONG
409
400
021
PARTO VERTICAL TEPSI SECUELAS D
CORDN(2 a 3 min)
ADMINISTRACION DE BAJO PESO
311
020
CONTROL PUERPERIO VITAMINA K NACER
ADMINISTRACIN PREMATUR
019
OXITOCINA NACER
N DESCRIPCIN
1 PROBLEMAS EN LA RELACION ENTRE ESPOSOS O PAREJA
2 EPISODIO DEPRESIVO LEVE
3 PSICOTERAPIA, NO CLASIFICADA EN OTRA PARTE
4
5 OTROS DX ENCONTRADOS EN EL PACIENTE QUE INICIA CON
6
STABLECIMIENTO DE SALUD
EE.SS. QUE REALIZA LA ATENCIN RECONSIDERACIN
N de formato de atencin para
RO DE SALUD MONTERREY
L ASEGURADO / USUARIO
TO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
C.RN INSTITUCIN
1 COD. SEGURO
906 DE ALTA
DE CORTE ADMINISTRATIVO
ONCEPTO PRESTACIONAL
CARTA DE GARANTIA SEPELIO
N Autorizacin TRASLADO
NATIMUERTO OBITO
Monto S/.
VACUNAS N DE DOSIS
ADULTO MAYOR ASIGNACIN POR ALIMENTACIN
102
405
211
BCG INFLUENZ
SI N FAMI.DE GEST/PUERP.
404
VACAM
EN CASA MATERNA
N FAMI.DE GEST/PUERP.
404
VACAM
NO EN CASA MATERNA
117
121
126
DPT PAROTID
DOLESCENTE / JOVEN / ADULTO / ADULTO MAYOR
NSEJERIA SI SI
012
313
122
208
REFUERZO APO RUBEOLA
RICIONAL NO NO
SUPLEM. SI SI
011
314
127
105
TAMIZAJE ASA ROTAVI
RONUTR. NO NO
NSEJERIA SI CONSEJERIA SI
308
125
007
SPR DT/ADULT
TEGRAL NO PP.FF. NO
ONGNITA/ SI LAC. MATERNA SI
002
317
316
LAS DE NAC. NO EXCLUSIVA NO
SR IPV
O PESO AL SI SI
302
315
124
NACER NO
PSICOPROFILAXIS
NO
HVB PENTA
ATURO AL SI TAMIZAJE DE SALUD NORM GRUPO DE GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRA
407
DIAGNSTICOS
INGRESO
TIPO DE DX CIE - 10
A P X
D R Z630 D
P X
D R F320 D
P X
D R Z504 D
P D R D
CON LA LETRA F Y Z P D R D
P D R D
P D R D
D, ETC P D R D
ISTA N RNE
A 7. TRABAJADORA 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXLIAR DE ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
SECCIN TURNO
RECONSIDERACIN
N de formato de atencin para reconsideracin
OTROS NOMBRES
LUANA
ETNIA
80
HOSPITALIZACIN
MES AO
SEPELIO
OBITO OTRO
CORTE ADMINISTRATIVO
VACUNAS N DE DOSIS
211
ANTIAMARILICA
126
ANTINEUMOC
208
ANTITETANICA
VACUNAS
105
COMPLETAS PARA LA
EDAD
GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD. SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD
5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO
DEPENDIENTES
EGRESO
TIPO DX CIE - 10
D R
D R
D R
D R
D R
D R
D R
D R
N DE COLEGITURA
11111
EGRESADO
ENFERMERIA 12. AUXLIAR DE ENFERMERIA 13. OTRO
A SU ESTABLECIMIENTO
TERAPEUTICA, INS
CDIGO
NOMBRE
SISMED
03513 ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO
08008 AGUA DESTILADA
00259 ALBENDAZOL
00269 ALBENDAZOL
18091 ALUMINIO HIDROXIDO + MAGNESIO HIDROXIDO
00627 AMIKACINA (COMO SULFATO)
00794 AMOXICILINA
00807 AMOXICILINA
00808 AMOXICILINA
00830 AMPICILINA SODICA
00834 AMPICILINA SODICA
01029 BENCILPENICIILINA PROCAINICA
01032 BENCILPENICIILINA SODICA
01043 BENZATINA BENCILPENICILINA
01053 BENZOATO DE BENCILIO
01210 BETAMETASONA
01626 CEFALEXINA
01636 CEFALEXINA
01684 CEFTRIAXONA SODICA
01846 CIPROFLOXACINO
02055 CLORANFENICOL
02031 CLORANFENICOLSUCCINATO SODICO
02132 CLORFENAMINA MALEATO
02149 CLORFENAMINA MALEATO
02128 CLORFENAMINA MALEATO
02319 CLOTRIMAZOL
02354 CLOTRIMAZOL
02654 DEXAMETASONA
02641 DEXAMETASONA FOSFATO
02788 DICLOFENACO
02830 DICLOXACILINA (COMO SAL SODICA)
02835 DICLOXACILINA (COMO SAL SODICA)
02836 DICLOXACILINA
02884 DIMENHIDRINATO
03018 DOXICICLINA
03078 ENALAPRIL MALEATO
03182 ERITROMICINA
03191 ERITROMICINA
CDIGO NOMBRE
15779 CEPILLO DENTAL PARA NIOS
PASTAS DENTRIFICAS PARA LIMPIEZA DE DIEN
26943
PARA NIOS
16656 JERINGA DESCARTABLE 1MLCON AGUJA 25
16657 JERINGA DESCARTABLE 3ML CON AGUJA
11370 JERINGA DESCARTABLE 5ML CON AGUJA
16570 GUANTE QUIRURG. DESCARTABLE ESTERIL
16571 GUANTE QUIRURG. ESTERIL CON EMPAQUE
19029 AGUJA DENTAL LARGA
10554 CLAMP UMBILICAL DESCARTABLE
16599 HOJA DE BISTURI DESCARTABLE
CDIGO NOMBRE
EXAMEN DE PARSITOS Y HUEVOS POR FROTI
87177
MUESTRAS)
87177C TEST DE GRAHAM
85013 HEMATOCRITO
85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA
86592 TEST CUALITATIVO PARA SIFILIS (VDRL,RPR,AR
82042 PROTEINURIA 12 Y 24HR
81005 EXAMEN COMPLETO DE ORINA
85031 HEMOGRAMA COMPLETA 3RA GENERACION
82947B GLUCOSA
86899 GRUPO SANGUINEO Y FACTOR RH
82465 COLESTEROL TOTAL
84478 TRIGLICERIDOS
99403 CONSEJERIA NUTRICIONAL
99402 CONSEJERIA Y PLANIFICACION FAMILIAR
CDIGO NOM
D1110 PROFILAXIS DENTAL EN ADULTO
D1120 PROFILAXIS DENTAL EN NIOS
D1203 APLICACIN TOPICA DE FLUOR EN NIOS, SIN
D1204 APLICACIN TOPICA DE FLUOR EN ADULTOS IN
D1205 APLICACIN TOPICO DE FLUOR EN ADULTOS S
FF CONCENTR
TAB 400ug+60mg Fe
AMP 400 ug + 60 mg
FCO SUS 100mg/5 ml
TAB 200 mg
IDROXIDO SUS. 200mg/5mL x 60 mL
AMP 500 mg/2 ml
SUS. 250mg/5mL x 60 mL
TAB 250 Mg
TAB 500 Mg
AMP 1g
AMP 500 mg
AMP 1000000 UI
AMP 1000000 UI
AMP 1200000 UI
LOC LOC 25 % 60mL
CRM 50 mg/100 g x 60g
SUS 250mg/5mLx 120mL
TAB 500 mg
AMP 1g
TAB 500 mg
TAB 500 mg
AMP 1g
JBE 2 mg/5 mL X 120mL
TAB 4 mg
AMP 10 mg/1 ml
CRM 1 g/100 g x 20g
OVU 500 mg
TAB 0.5 mg
AMP 4 mg/ml x 1mL
AMP 25 mg/ml x 3mL
SUS 250 mg/Ml X 60 Ml
TAB 250mg
TAB 500mg
AMP 50 mg/5mL
TAB 100 mg
TAB 10mg
SUS 250 mg/5mL x 60 Ml
TAB 500mg
PR CARACT
DE DIENTES
Tbo 90g
L,RPR,ART)
ACION
IAR
S
NOMBRE
OS, SIN PROFILAXIS DENTAL
DULTOS INCLUIDO PROF. DENTAL
DULTOS SIN PROFILAXIS DENTAL
12808
12806
10246
16533
10929
12018
10469
12219
12521
PROCEDIMIENTOS/ DIAGNSTICO POR IMGENES
EJE DX RES CDIGO
76805
76775
76830
76870
86701
71010
59409
90471
90782
90780
99207
99209
81025
82247
SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCED
IND EJE DX CDIGO
D3110
41720
41708
99255
TJ001
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO
NOMBRES Y APELLIDOS
MEDICAMENTOS
NOMBRE
FITOMENADIONA
TETRACICLINA CLORHIDRATO
FURAZOLIDONA
FURAZOLIDONA
HIOSCINA BUTILBROMURO
HIOSCINA BUTILBROMURO
LIDOCAINA CLORHIDRATO
IBUPROFENO
IBUPROFENO
MEBENDAZOL
METAMIZOL SODICO
NAPROXENO
NITROFURANTOINA
OMEPRAZOL
OXITOCINA
PARACETAMOL
PARACETAMOL
PARACETAMOL
PREDNISONA
PREDNISONA
RANITIDINA
RANITIDINA
SALBUTAMOL SULFATO
SALES DE REHIDRATACION ORAL
SAMBUTAMOL
SODIO CLORURO
SULFACETAMIDA
SULFAMETAZONA + TRIMETOPRIMA
SULFAMETAZONA + TRIMETOPRIMA
SULFAMETAZONA + TRIMETOPRIMA
SULFATO FERROSO
SUPLEMENTO DE MICRONUTRIENTES
RETINOL DE 20000 UI
MEDROXIPROGESTERONA ACETATO
CTOS SANITARIOS
NOMBRE
VENDA DE YESO
VENDA ELASTICA
VENDA ELASTICA
ALDODON HIEROFILICO
APOSITO DE GASA 5CM X 5CM
EQUIPO DE VENOCLISIS
SATURA CATGUT CROMICO
CATETER INTRAVENOSO (ABBOCAT) 18 G
NYLON AZUL MONOFILAMENTE 75CM
TIRA REACTIVA PARA ORINA
MGENES/ LABORATORIO
NOMBRE
ECO. OBSTETRICA 76700ECO. ABDOMINAL
FF CONCENTR PRES
AMP 10 mg/ml x 1ml
UNG 1 g/100g (1%)
FCO sus 50mg/5ml 60ml
TAB 100 mg
TAB 10 mg
AMP 20 mg
CDE 20 mg/ml X 1.8ml
SUS 100 mg/5 ml x 60ml
TAB 400 mg
SUS 100mg/5 mL
AMP 1 gx 2 ml
TAB 500 mg
TAB 100 mg
TAB 20 mg
INY 10 UI
SOL 100 mg/ml x 60ml
JBE 120 mg/5 mL x 60 mL
TAB 500 mg
TAB 5 mg
TAB 50 mg
TAB 150mg
TAB 300 mg
JBE 2 mg/5ml X 60ml
PLB 20.5 g/L
TAB 4mg
AMP (0.9%) O 1l
SOL 150 mg/ml x 15ml
SUS 200mg mg/5mL x 60
TAB 400 mg + 80 mg
TAB 800 mg + 160 mg
JBE 15mg Fe/5mL x 180 mL
SB1 12.5 mg Fe
TAB 200000 UI
AMP 150mg/mL 1mL
PR CARACT PRES
UNID 6" X 5 yd
UNID 6" X 5 yd
UNID 4" X 5 yd
UNID
UNID
UNID
UNID 2/0 C/A 1/2 35mmx70
UNID
UNID 3/0 1/2 CR 30
UNID
IND EJE
OMINAL
MAMAS
PELVICA
ERA NIO
ES
STICO
PSICOLOGO 1
NUTRICIONISTA
IND EJE
)
Huella
Asegurad
ENTR DX
ENTR DX
DX RES
DX RES
Huella Digital del
Asegurado o Apoderado