Gua de Prctica Clnica

sobre la Esquizofrenia
y el Trastorno Psictico
Incipiente

Gua Rpida

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

MINISTERIO DE SANIDAD Y CONSUMO
 ndice

1. Resumen de las recomendaciones 4

2. Tipos de mbito de investigacin 5
2.1. Intervencin farmacolgica 5
2.2. Intervenciones psicosociales 9
2.3. Modalidades de atencin y seguimiento 13
intensivo en la comunidad

Esta Gua Rpida forma parte de la Gua de Prctica Clnica sobre la esquizofrenia y 2. Niveles de evidencia cientfica
el trastorno psictico incipiente. Gua de Prctica Clnica: AATRM. N 2006/05-2, de- y grados de las recomendaciones 14
sarrollada en el marco de colaboracin previsto en el Plan de Calidad para el Sistema
Nacional de Salud, al amparo del convenio de colaboracin suscrito por el Instituto 3. Algoritmos y esquemas 16
de Salud Carlos III, organismo autnomo del Ministerio de Sanidad y Consumo, y la
Agncia dAvaluaci de Tecnologia i Recerca Mdiques de Catalua.

Existe tambin una gua resumida y una versin para pacientes disponibles en las
pginas web de GuaSalud y de la AATRM. En estas pginas web puede consultarse
tambin la versin completa de la GPC.

Edita: Agncia dAvaluaci de Tecnologia i Recerca Mdiques de Catalua

Roc Boronat, 81-95
08005 Barcelona

Ministerio de Sanidad y Consumo

Agncia dAvaluaci de Tecnologia i Recerca Mdiques de Catalua

NIPO:
ISBN:
Depsito Legal:

2 GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS GPC sobre la esquizofrenia y el trastorno psictico incipiente 3
1. Resumen de las recomendaciones1 2. Tipos de mbito de investigacin
En la presente actualizacin, las recomendaciones actualizadas se sealanan colo
reando el espacio del grado de recomendacin. A

continuacin se incluyen las reco
2.1 Intervencin farmacolgica
mendaciones propuestas en esta gua. Aspectos generales
La medicacin antipsictica debera ser prescrita siempre que sea posible de
A una manera no coercitiva en combinacin con intervenciones psicosociales
que incluyan estrategias de promocin de la adherencia.
Las medicaciones antipsicticas estn indicadas para casi todos los pacientes
A que experimentan una recada aguda; la eleccin de la medicacin debera
guiarse por las caractersticas individuales de cada paciente.
El peso y el ndice de masa corporal deben ser medidos al inicio del trata
miento, despus mensualmente durante seis meses y, a partir de entonces,
cada tres meses. La consulta con un dietista es aconsejable as como el fo
C mentar la realizacin de ejercicio fsico regular. Tambin podra ser necesario
considerar una medicacin con un menor riesgo de incremento de peso si ste
no se modifica o es notable. Deberan tratarse con el paciente los pros y los
contras, y proporcionarle apoyo psicosocial.
La glucemia plasmtica en ayunas y los perfiles lipdicos deberan medirse al
C
inicio, as como a intervalos regulares durante su curso.
Una valoracin inicial ptima debera incluir una resonancia magntica, una
valoracin neurocognitiva, un examen neurolgico de trastornos neurolgi
C cos y motores, un electrocardiograma, medicin de la altura y el peso (ndice
de masa corporal), pruebas de deteccin de sustancias ilegales, perfiles lipdi
cos y glucemia plasmtica en ayunas (y/o HbA1c).

Prescripcin de antipsicticos y efectos adversos

Los tratamientos farmacolgicos deberan ser instaurados con extrema pre
caucin en los pacientes que no se han sometido a ningn tratamiento previo,
bajo el principio bsico de producir el mnimo dao posible, al tiempo que se
A
alcanza el mximo beneficio. Esto significa la introduccin gradual, con una ex
plicacin cuidadosa, de dosis bajas de medicacin antipsictica junto con medi
cacin antimanaca o antidepresiva cuando estos sndromes estn presentes.
En pacientes que inician tratamiento por primera vez, se recomienda la elec
A cin de medicacin antipsictica de segunda generacin, puesto que est justi
1 Las recomendaciones actualizadas se sealan coloreando el espacio del grado de recomenda
cin.
ficada por tener una mejor tolerancia y un menor riesgo de discinesia tarda.

4 GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS GPC sobre la esquizofrenia y el trastorno psictico incipiente 5
 Se recomienda el uso de la medicacin de segunda generacin oral como la
risperidona, olanzaina, quetiapina, amisulpiride y aripiprazol como primera y
segunda lnea de tratamiento en el primer episodio de psicosis. Las dosis inicia
les deben ser bajas e incrementarse poco a poco en intervalos espaciados slo
A
si la respuesta es baja o incompleta. El malestar secundario, el insomnio y la
agitacin deberan ser tratados inicialmente con benzodiacepinas. Otros snto
mas como la mana y la depresin grave requieren de tratamiento especfico
con estabilizadores del humor y antidepresivos.
Probablemente, estas dosis no tendrn un efecto temprano (durante los prime
ros das) en el malestar, el insomnio y los trastornos conductuales secundarios
C a la psicosis, por lo que resultarn componentes esenciales provisionalmente en
el manejo de una atencin de enfermera especializada, un contexto seguro y
de apoyo, y unas dosis regulares y suficientes de benzodiacepinas.
Debera reconsiderarse una medicacin alternativa antipsictica de primera
o segunda generacin cuando la relacin riesgo-beneficio pueda cambiar para
C algunos pacientes, por ejemplo, si hay aumento de peso, alteracin de la tole
rancia a la glucosa o efectos adversos sexuales asociados al desarrollo de los
agentes de segunda generacin.
Se recomienda, en las situaciones de emergencia, evitar el uso de primera elec
cin de frmacos propensos a socavar la futura adherencia al tratamiento por
la produccin de efectos indeseados que generen un efecto subjetivo aversivo.
C es preferible a la intravenosa, desde el punto de vista de la seguridad. La
Los frmacos de primera generacin deberan ser utilizados slo como ltima
opcin en estas circunstancias, particularmente el haloperidol, dado que pro
ducen rigidez ms que sedacin.
Si en un primer episodio de psicosis no afectiva se presentan efectos adversos,
como por ejemplo aumento de peso o el sndrome metablico, se recomienda
el uso de un antipsictico convencional. Si la respuesta es insuficiente, hay que
C C
valorar las causas. Si no se producen efectos adversos, incrementar las dosis.
Si la adherencia es pobre, analizar los motivos, optimizar la dosis y ofrecer
terapia de cumplimiento teraputico.
Aspectos tcnicos de la prescripcin
Se recomienda el mantenimiento de la farmacoterapia para la prevencin de
recadas en las fases estable y de estabilizacin, con dosis siempre dentro del
A segundo lugar, para aquellos que, a pesar de una serie de intervenciones psi
intervalo de tratamiento recomendado para los antipsicticos de primera y
segunda generacin.
La medicacin antipsictica para el tratamiento de un primer episodio de
B psicosis debera mantenerse durante un mnimo de dos aos despus de la
primera recuperacin de los sntomas.
6 GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS
En un primer episodio de psicosis, la dosificacin debe ser iniciada en la mitad
inferior del rango del tratamiento; los antipsicticos de segunda generacin
B
estn indicados debido al menor riesgo a corto y largo plazo de efectos ad
versos extrapiramidales.
B Se recomienda el uso de clozapina en casos de agresividad persistente.
La administracin de mltiples medicamentos antipsicticos, tales como la
combinacin de frmacos de primera generacin y de segunda, no debera
B
utilizarse excepto durante los perodos de transicin de un cambio de me
dicacin.
Las medicaciones antipsicticas, de segunda generacin o de primera, no de
C beran ser prescritas simultneamente, excepto por cortos perodos de tiempo
durante una transicin.
No se recomienda la combinacin de un antipsictico con otro, ya que podra
C
incrementar el riesgo de efectos adversos e interacciones farmacocinticas.
La recomendacin de combinar un medicamento antipsictico, un estabili
zador del humor y una benzodiacepina o un antidepresivo podra estar total
C
mente justificada por las caractersticas de los sntomas comrbidos, que son
extremadamente comunes en los trastornos psicticos.
Si el tratamiento parenteral se considerada necesario, la va intramuscular
C
administracin intravenosa debera ser utilizada slo en circunstancias ex
cepcionales.
Las constantes vitales deberan ser controladas despus de una administra
cin parenteral del tratamiento. La presin sangunea, el pulso, la temperatu
ra y la frecuencia respiratoria deberan ser registrados en intervalos regulares,
establecidos por el equipo multidisciplinar, hasta que el paciente vuelva a es
tar nuevamente activo. Si ste est dormido o parece estarlo, se requiere una
monitorizacin ms intensiva.
La medicacin depot debera reservarse para dos grupos. En primer lugar,
para aquellos que optan clara y voluntariamente por esta va de administra
cin. Los medicamentos inyectables de segunda generacin son preferibles
debido a su mejor tolerabilidad y un menor riesgo de discinesia tarda. En
C
cosociales integrales destinadas a promover la adaptacin y la adherencia,
repetidamente fracasan en adherirse a la medicacin necesaria y presentan
recadas frecuentes. Esto resulta an ms urgente cuando las consecuencias
de las recadas son graves e implican un riesgo sustancial tanto para el pacien
te como para otros.
GPC sobre la esquizofrenia y el trastorno psictico incipiente 7
Resistencia al tratamiento antipsictico 2.2 Intervenciones psicosociales
Los pacientes que estn recibiendo medicacin antipsictica de primera ge
La eleccin de un determinado abordaje estar determinado tanto por el pa
neracin y en los que persisten los sntomas positivos o negativos, o quienes
C ciente, su situacin clnica, necesidades, capacidades y preferencias, como por
A experimentan efectos adversos de malestar, deberan cambiar a medicacin
los recursos existentes en un momento dado.
antipsictica de segunda generacin oral bajo la estrecha supervisin de un
especialista. Se recomienda que las intervenciones psicosociales sean llevadas a cabo por
profesionales que tengan formacin especfica, experiencia suficiente, cualifi
Si el riesgo de suicidio es elevado o persistente a pesar del tratamiento para C
cacin (apoyada por supervisin y acompaamiento tcnico), as como dispo
A la depresin, si tal tratamiento resulta ineficaz, o si la depresin no es grave, nibilidad y constancia para poder mantener un vnculo a largo plazo.
debera contemplarse el uso inmediato de la clozapina.
Se recomienda medicacin de segunda generacin para los pacientes que Terapia cognitivo-conductual
recaen a pesar de una buena adherencia a la medicacin antipsictica de pri
A Se recomienda la Terapia cognitivo-conductual (TCC) para el tratamiento de
mera generacin, aunque deban tenerse en cuenta otras causas reversibles
de las recadas. A sntomas psicticos persistentes a pesar de recibir un tratamiento farmacol
gico adecuado.
La clozapina debe ser introducida con garantas de seguridad en la primera
A La TCC debera estar indicada para el tratamiento de los sntomas positivos
ocasin en caso de resistencia al tratamiento. A
de la esquizofrenia, especialmente las alucinaciones.
Ante la falta de respuesta al tratamiento con una administracin adecuada de
A Se recomienda la TCC como opcin de tratamiento para ayudar en el desa
antipsicticos de dos tipos diferentes, se recomienda el uso de clozapina. A
rrollo del insight y para incrementar la adherencia al tratamiento.
La medicacin antipsictica depot debera ser tenida en cuenta para aquellos
B Se recomienda la TCC para evitar la progresin a psicosis en intervencin
pacientes que presentan una pobre adherencia a la medicacin. A
precoz.
Si los sntomas de la esquizofrenia no responden a los antipsicticos de pri
Se recomienda la TCC como opcin de tratamiento para prevenir la pres
mera generacin, puede considerarse el uso de un antipsictico de segunda
A cripcin de frmacos y reducir la sintomatologa en la atencin a la psicosis
generacin previamente a un diagnstico de esquizofrenia resistente al tra
C incipiente.
tamiento y a la introduccin de la clozapina. En estos casos, podra valorarse
la introduccin de olanzapina o risperidona. Se recomienda informar a los Se recomienda la TCC en fase aguda junto con los cuidados estndar para
A
pacientes. acelerar la recuperacin y el alta hospitalaria.
La adicin de un segundo antipsictico a la clozapina podra tenerse en cuen La TCC debera considerarse para el tratamiento del estrs, ansiedad y de
C ta en personas resistentes al tratamiento en las que la clozapina por s sola no B presin en pacientes con esquizofrenia; para lo que debieran ser necesarias
se ha mostrado suficientemente efectiva. algunas adaptaciones a las tcnicas utilizadas en otras poblaciones.

Psicoterapia de apoyo
Comorbilidad y medicaciones coadyuvantes Se recomienda desarrollar la alianza teraputica a partir de una actitud de
Es posible aadir antidepresivos como complemento de los antipsicticos C apoyo emocional y cooperacin, ya que desempea un importante papel en el
tratamiento de las personas con esquizofrenia.
cuando los sntomas depresivos cumplen los criterios sindrmicos del tras
B La terapia de apoyo no es recomendable como intervencin especfica en el
torno por depresin mayor o son graves, causando un malestar significativo o
interfiriendo con la funcionalidad del paciente. cuidado habitual de personas con esquizofrenia si otras intervenciones de efi
C cacia probada estn indicadas y disponibles. A pesar de ello, deben tenerse en
Un episodio de depresin mayor en la fase estable de la esquizofrenia es una
B cuenta las preferencias de los pacientes, especialmente si otros tratamientos
indicacin de tratamiento con un frmaco antidepresivo.
psicolgicos ms eficaces no estn disponibles.

8 GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS GPC sobre la esquizofrenia y el trastorno psictico incipiente 9
Psicoterapia psicodinmica
Los principios psicoanalticos y psicodinmicos pueden ser de utilidad para
C ayudar a los profesionales a comprender la experiencia de las personas con
esquizofrenia y sus relaciones interpersonales.
Psicoeducacin
Se recomienda implantar en los planes de tratamiento intervenciones psico
A B
educativas para pacientes y familiares de forma habitual.
Se recomienda graduar la transmisin de informacin en funcin de las ne
C cesidades e inquietudes del paciente y su familia y de la fase de evolucin del
trastorno en que se encuentre el paciente.
Intervencin familiar
Se recomiendan los programas de Intervencin familiar (IF) para la reduc
A cin de la carga familiar, mejora del funcionamiento social del paciente y
disminucin del coste econmico.
Se recomienda aplicar la terapia de IF en pacientes moderada o gravemen
te discapacitados y, sobre todo, en los de larga evolucin. En pacientes con
A A
inicio reciente de la enfermedad habr que valorar cada situacin de forma
individualizada.
Debe ofrecerse IF a las familias que convivan o estn en contacto con pacien
A tes que sufren esquizofrenia, sobre todo de aquellos que han recado o con
riesgo de recada y tambin en aquellos casos con sintomatologa persistente.
Se recomienda la IF de tipo psicoeducativo, basada en el manejo de la emo
A cin expresada, para evitar recadas y mejorar el pronstico de la enfermedad
(sus efectos se mantienen al cabo de 24 meses).
Los programas debern aplicarse en grupos de familiares de pacientes homo
gneos teniendo en cuenta la emocin expresada y debern incluir de una u
A
otra forma al propio paciente, sern aadidos al tratamiento habitual y con
una duracin que nunca ser inferior a seis meses para que resulte efectiva.
Los pacientes deberan ser incluidos, siempre que sea posible, en las sesiones
A
de IF ya que reduce significativamente las recadas.
Se recomienda la IF prolongada en el tiempo (ms de seis meses) para reducir
A
las recadas.
10 GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS
Los pacientes y sus familiares suelen preferir intervenciones de familia indivi
A
duales en vez de las intervenciones de grupo multifamiliares.
Los programas deberan incluir siempre informacin a las familias sobre la
A enfermedad junto con diferentes estrategias, como tcnicas de afrontamiento
del estrs o entrenamiento en resolucin de problemas.
B Se recomiendan las derivaciones a redes sociales de pacientes y cuidadores.
Los programas de IF deberan durar ms de nueve meses e incluir caracte
rsticas de compromiso, apoyo y desarrollo de habilidades, no simplemente
informacin o conocimiento compartido.
Se recomienda transmitir de forma gradual la informacin en funcin de las
C necesidades e inquietudes del paciente y su familia y de la fase de evolucin
del trastorno en que se encuentre el paciente.
Rehabilitacin cognitiva
Se recomienda aplicar la terapia de Rehabilitacin cognitiva, en sus diversas
A modalidades, como tcnica que mejora el funcionamiento cognitivo en una
amplia gama de condiciones clnicas del paciente con esquizofrenia.
Se recomienda aplicar la terapia de Rehabilitacin cognitiva en el entorno
cotidiano del paciente con esquizofrenia.
Entrenamiento en habilidades sociales
Se recomienda aplicar el entrenamiento en habilidades sociales (segn el
A modelo de resolucin de problemas) a pacientes graves o moderadamente
discapacitados.
El entrenamiento en habilidades sociales debe estar disponible para pacientes
B
con dificultades y/o estrs y ansiedad relacionadas con la interaccin social.
Entrenamiento en actividades de la vida diaria
El entrenamiento en las actividades de la vida diaria, basado en la evidencia
B cientfica, debera estar disponible para pacientes que tienen dificultades con
las tareas de funcionamiento cotidiano.
GPC sobre la esquizofrenia y el trastorno psictico incipiente 11
Apoyo a la insercin laboral
Se recomienda alentar a las personas con esquizofrenia a encontrar un puesto
de trabajo. Los especialistas en salud mental deberan facilitarlo activamente
A
y los programas especficos que incorporen esta intervencin necesitaran ser
ampliamente establecidos.
Se recomiendan los programas de trabajo con apoyo para la insercin laboral
A de personas con esquizofrenia, ya que se obtienen mejores resultados en com
paracin con el resto de intervenciones de rehabilitacin laboral.
Se recomienda ofrecer apoyo laboral a los pacientes moderada o ligeramente
A A tal a pacientes con trastorno mental grave ya que disminuye las muertes por
discapacitados y que estn en fase estable o de mantenimiento.
Los servicios de salud mental, en colaboracin con el personal social y sa
nitario y otros grupos locales relevantes, deberan facilitar el acceso a las
C oportunidades de trabajo, incluyendo un abanico de modalidades de apoyo
adaptadas a las diferentes necesidades y a las habilidades de las personas con
esquizofrenia.
Recursos de vivienda
Se aconseja que los recursos de vivienda centren su atencin en la interaccin
entre la persona atendida y su contexto, activando los recursos personales del
B
individuo y los recursos comunitarios en aras de conseguir la mxima auto
noma posible.
Siempre que sea posible debera favorecerse la eleccin de aquellos recursos
o lugares donde la persona desee vivir, atendiendo al derecho a contar con la
C oportunidad de hacerlo en un entorno lo ms normalizado posible, articulan
do los programas de entrenamiento necesarios y ofreciendo el apoyo preciso
para que pueda acceder y mantenerse en dicho entorno.
12 GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS GPC sobre la esquizofrenia y el trastorno psictico incipiente 13
2.3. Modalidades de atencin y seguimiento intensivo
en la comunidad
Se recomienda que los pacientes sean tratados en el entorno menos restrictivo
A
posible y con posibilidades de ser seguro y permitir un tratamiento efectivo.
Equipos de salud mental comunitarios
Se recomienda asistencia ambulatoria en un centro comunitario de salud men
suicidio, la insatisfaccin con la asistencia y los abandonos de tratamiento.
Se recomienda atencin comunitaria con un plan de cuidados integral a pa
cientes con trastorno mental grave, incluyendo al paciente en la toma de de
A
cisiones y poniendo nfasis en su capacitacin para que mejore el grado de
satisfaccin del paciente y su recuperacin social.
Se recomienda asistencia ambulatoria en un centro comunitario de salud
mental que ofrezca tratamiento farmacolgico, terapia individual, de grupo
C y/o familiar, medidas psicoeducativas y un tratamiento individualizado de in
tensidad variable para los pacientes estables con discapacidad relativamente
poco importante.
Gestin de casos y tratamiento asertivo comunitario
Se recomienda la Gestin de casos para la atencin comunitaria en pacientes
A con trastorno mental grave con vistas a incrementar la vinculacin a los servi
cios y el cumplimiento teraputico.
Se recomienda la Gestin intensiva de casos en pacientes con trastorno men
A tal grave cuando stos hacen uso de los servicios hospitalarios con la finalidad
de reducir este consumo.
Se recomiendan los programas de Tratamiento asertivo comunitario y de ges
B tin intensiva de casos en pacientes con esquizofrenia que frecuentan habi
tualmente los servicios.
Se recomienda la Gestin intensiva de casos y los servicios de apoyo comuni
C tarios, adems de la administracin de psicofrmacos y psicoterapia, para pa
cientes que presentan esquizofrenia de inicio precoz (anterior a los 18 aos).
3. Niveles de evidencia cientfica y grados Tabla 2. Grados de las recomendaciones

de las recomendaciones Grado Recomendacin

Las definiciones de los niveles de evidencia cientfica (tabla 1) utilizadas en esta A Requiere al menos un ensayo clnico aleatorizado como
GPC son las de la actual US Agency for Healthcare Research and Quality, y la cla (Niveles de EC Ia, Ib) parte de un conjunto de evidencia cientfica globalmente
de buena calidad y consistencia con relacin a la
sificacin de las recomendaciones es la que la Scottish Intercollegiate Guidelines
recomendacin especfica
Network (SIGN) propuso a partir de los anteriores niveles (tabla 2).
B Requiere disponer de estudios clnicos
Tabla 1. Niveles de evidencia cientfica (Niveles de EC IIa, metodolgicamente correctos que no sean ensayos
IIb, III) clnicos aleatorizados sobre el tema de la recomendacin.
Nivel Tipo de evidencia cientfica Incluye estudios que no cumplan los criterios ni de A ni
de C
La evidencia cientfica procede de metanlisis de ensayos clnicos
Ia
aleatorizados C Requiere disponer de documentos u opiniones de
(Nivel de EC IV) comits de expertos y/o experiencias clnicas de
La evidencia cientfica procede al menos de un ensayo clnico autoridades reconocidas. Indica la ausencia de estudios
Ib clnicos directamente aplicables y de alta calidad
aleatorizado
EC: Evidencia cientfica
La evidencia cientfica procede al menos de un estudio prospectivo
IIa
controlado bien diseado sin aleatorizar

La evidencia cientfica procede al menos de un estudio casi

IIb
experimental bien diseado

La evidencia cientfica procede de estudios observacionales bien

III diseados, como estudios comparativos, estudios de correlacin o
estudios de casos y controles

La evidencia cientfica procede de documentos u opiniones de

IV comits de expertos y/o experiencias clnicas de autoridades de
prestigio

14 GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS GPC sobre la esquizofrenia y el trastorno psictico incipiente 15
 4. Algoritmos y Esquemas
16

Figura 1. Algoritmo de intervencin farmacolgica

ELEGIR TRATAMIENTO

Antipsictico de Antipsictico de
primera generacin segunda generacin*

4 6 semanas

Respuesta

A criterio del psiquiatra, el ciclo puede repetirse tantas veces

S No

como sea necesario hasta encontrar el frmaco adecuado

adecuada? (persistencia de sntomas
positivos)
GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

Efectos
secundarios En casode efectos secundarios
intolerables? extrapiramidales, discinesia tarda
No S o aumento de la prolactina

Continuar el Si no se ha elegido un
tratamiento antipsictico de primera
generacin anteriormente

Antipsictico de primera Antipsictico de segunda Antipsictico de

Clozapina
generacin diferente generacin* diferente primera generacin
al anterior al anterior

4 6 semanas
GPC sobre la esquizofrenia y el trastorno psictico incipiente

S Respuesta No
adecuada?

Efectos
secundarios
No intolerables? S

Si no se ha escogido
Continuar el anteriormente
A criterio del psiquiatra, el ciclo puede repetirse

tratamiento
tantas veces como sea necesario hasta

Antipsictico de primera Antipsictico de segunda Clozapina

encontrar el frmaco adecuado

generacin diferente generacin* diferente

al anterior al anterior

4 6 semanas

S Respuesta
No
adecuada?

Efectos Considerar TEC**

secundarios Considerar recomendaciones
intolerables? para pacientes resistentes al
S No
tratamiento

Continuar el
* No se incluye la clozapina tratamiento
17

** Terapia electroconvulsiva
 Figura 2. Esquema de intervenciones segn
18

las fases de la psicosis incipiente

Aproximacin cuidadosa a la sintomatologa y sufrimiento presente

Principios de
Acercamiento al paciente y a la familia
tratamiento
Actitud emptica y esperanzadora

Estado mental de
alto riesgo
Disminucin y/o retraso de la transicin a la psicosis
Programas especficos
Mejora de la sintomatologa prepsictica y prevencin del declive o
de atencin temprana
estancamiento social

Perodo de 24 a 48 horas de observacin sin recurrir a los antipsi-

cticos, con opcin de utilizacin de benzodiacepinas
GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

Iniciar antipsicticos de segunda generacin a dosis bajas

Si se produce Mantenerlo si remite la Disminuir gra-

respuesta al durante 12 sintomatologa dualmente
tratamiento meses

Intervencin Si no se Evaluar las causas, optimizar las dosis y ofrecer

farmacolgica produce ayuda
respuesta al Cambiar a otro antipsictico de segunda
tratamiento generacin
Cambiar a un antipsictico de primera
generacin si se est utilizando uno de segunda

Si no se produce respuesta al tratamiento,

Primer episodio Uso de clozapina
o hay baja adherencia o riesgo persistente
psictico
de suicidio

TCC para la prevencin de la progresin de la psicosis en la

intervencin precoz, reduciendo prescripcin de frmacos y
GPC sobre la esquizofrenia y el trastorno psictico incipiente

sintomatologa. En psicosis (no afectivas), tratamientos en equipos

Intervencin de atencin temprana o de programas multielementos
psicosocial Gestin intensiva de casos, apoyo familiar y comunitario
Atencin desde los mbitos menos restrictivos y coercitivos
posibles

Si se producen recadas por una falta Reinstaurar el

de adherencia tratamiento

Si se estn utilizando Ofrecer el cambio

antipsicticos a otro antipsictico
Si la respuesta de segunda de segunda o
no es ptima y/o generacin primera generacin
Intervencin aparecen problemas
farmacolgica de tolerancia con
Ofrecer el cambio
antipsicticos Si se estn utilizando
a un antipsictico
antipsicticos de
de segunda
primera generacin
generacin

Si es evidente la resistencia y se han

Recuperacin tras Cambiar a
utilizado dos agentes antipsicticos, al
el primer episodio clozapina
menos uno de ellos de segunda generacin

Programa de atencin temprana a la psicosis

Empleo con apoyo para promover la insercin laboral
Intervencin
Rehabilitacin cognitiva en pacientes con dficits especficos
psicosocial
Atencin biopsicosocial intensiva y de calidad, continuada y activa,
durante los aos crticos posteriores al inicio de la psicosis
19
20

Figura 3. Esquema de intervenciones segn

las fases de la esquizofrenia

Iniciar el tratamiento farmacolgico de forma inmediata

Informar a los pacientes y familiares acerca de los beneficios y riesgos de la terapia farmaco-
lgica y consultarlos en la eleccin del agente antipsictico
Evitar el uso en primera instancia de medicamentos propensos a debilitar la adherencia por
la aparicin de efectos adversos
Intervencin Tener en cuenta la respuesta previa del paciente al tratamiento, el perfil de efectos adversos
farmacolgica y las preferencias para una determinada medicacin

Fase aguda Si los sntomas de la esquizofrenia no responden Considerar el uso de un antipsi-

(o crisis) a los antipsicticos de primera generacin ctico de segunda generacin

Intervencin Terapia cognitivo-conductual junto con cuidados estndares para acelerar la recuperacin y
psicosocial el alta hospitalaria
GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

Evitar la supresin o la reduccin prematura del tratamiento farmacolgico antipsictico

Intervencin En pacientes con remisin completa, continuar administrndolo durante al menos 12 meses
farmacolgica y, despus, retirarlo paulatinamente durante varias semanas

Enseanza del autocontrol de la medicacin

Autocontrol de los sntomas y habilidades sociales
Programas de
Informacin a las familias
educacin sanitaria
Tcnicas para afrontar el estrs y entrenamiento en resolucin
Fase de de problemas
estabilizacin
(o poscrisis) Tratamiento de los sntomas positivos, especialmente las
alucinaciones, y negativos resistentes a los antipsicticos
Terapia cognitivo-
Desarrollo del insight
conductual
Incremento de la adherencia al tratamiento

Reduccin del riesgo de recadas

Intervencin Aumento de la satisfaccin del paciente con el tratamiento
Psicoeducacin Mejora del conocimiento
psicosocial

Reduccin de la En pacientes moderada o

carga familiar gravemente discapacitados y,
Mejora del sobretodo, en aquellos de larga
funcionamiento evolucin
GPC sobre la esquizofrenia y el trastorno psictico incipiente

social En familias que conviven o estn

Intervencin familiar
Disminucin del en contacto con personas con
coste econmico esquizofrenia, con recadas o
Prevencin de sintomatologa persistente
recadas y mejora En familias de pacientes con
del pronstico diagnstico homogneo, donde el
(Intervencin familiar paciente participe y est informado.
psicoeducativa) Duracin no inferior a 6 meses

Redes sociales para pacientes y cuidadores (grupos de apoyo)

Prescribir la medicacin coadyuvante para las condiciones de comorbilidad. La

depresin mayor y el trastorno obsesivo-compulsivo podran responder a los
Intervencin antidepresivos
farmacolgica Retirar gradualmente la medicacin antipsictica mientras se monitorizan los
signos y sntomas
Realizar una revisin mdica anualmente

Psicoterapia de apoyo Reduccin de las recadas

para la resolucin de Potenciacin de la funcin social y laboral
Fase estable problemas

Rehabilitacin Mejora del funcionamiento cognitivo en una amplia gama de

cognitiva condiciones clnicas

Intervencin En el entorno social del Prevencin de las recadas

psicosocial* paciente Mejora de la adaptacin social

Tcnicas de habilidades sociales en pacientes con esquizofre-

Entrenamiento en nia de inicio precoz
habilidades Tcnicas de habilidades de la vida diaria en pacientes que
tienen dificultades con las tareas de funcionamiento diario

* Las intervenciones psicosociales efectivas Programas de Mejora de la insercin laboral que debe ser alentada y facilitada
21

en la fase de estabilizacin tambin lo son en trabajo con apoyo activamente

la fase estable
www.msc.es