GINECOLOGA

DE
FELLER

53

Profesor Titular de la Ctedra de Ginecologa

Facultad de Medicina - U.N.T.
Jefe del Servicio Ctedra de Ginecologa
Hospital Nicols Avellaneda

Facultad de Medicina de la U. N. T.
1 Edicin

2001
INDICE

Anatoma
Fisiologa del Ciclo Menstrual
Cronologa de la Evolucin
Pubertad Normal
Semiologa
Mtodos Complementarios de Diagnsticos
Citologa
Colposcopia
Ecografa
Histerosalpingografa
Laparoscopia
Histeroscopa
Biopsia
Laboratorio Hormonal
Anomalas del Ciclo Menstrual
Pubertad Patolgica
Trastornos Endocrinos de la Mujer
Anovulacin y Disovulacin
Hiperprolactinemia
S.O.P.Q.

Hiperandrogenismo
Amenorrea
Metrorragia
Fecundacin e Implante Ovular
Embarazo Normal
Aborto
Embarazo Ectpico
Enfermedad Trofoblstica Gestacional
Planificacin Familiar
Ginecologa en la Adolescencia
Menopausia
Infecciones Ginecolgicas
Infecciones del Tracto Genital Inferior
E. T. S. (Enfermedades de transmisin sexual)
Enfermedad Inflamatoria Pelviana
Aborto Infectado
Abdomen Agudo
Distopas Genitales
Incontinencia de Orina
Mioma Uterino
Dismenorrea
Endometriosis
Adenomiosis
Malformaciones
Esterilidad
Infertilidad
Gentica en Ginecologa

CAPITULO 1
 ANATOMIA DEL APARATO GENITAL
FEMENINO
El conocimiento de la anatoma es necesario para una correcta exploracin clnica y una adecuada interpretacin
de las imgenes diagnsticas (Radiografas Tomografas Ecografas Resonancia Magntica Nuclear), as
como para comprender la progresin y evolucin de numerosas enfermedades tales como el cncer y la
enfermedad inflamatoria pelviana. Tambin se requiere un adecuado conocimiento de la anatoma para un correcto
abordaje quirrgico.Por lo tanto, para poder afrontar con xito el estudio de la ginecologa, es necesario un
conocimiento mnimo de la anatoma morfolgica, topogrfica y funcional.
A los fines de ordenar el estudio del mismo, el aparato genital femenino se divide en rganos genitales externos e
internos.

ORGANOS GENITALES EXTERNOS

Comprende el Monte de Venus, la Vulva y el Perineo Ginecolgico (ver Fig. 1, pgina siguiente):
El monte de Venus: Situado, por delante del pubis, se compone de una capa celuloadposa cubierta de pelos, de
disposicin triangular y vrtice inferior en la mujer normal.
La Vulva: Est delimitada a los lados por los surcos genitocrurales, el monte de Venus hacia adelante y el ano
hacia atrs. En posicin ginecolgica la vulva se presenta como una hendidura por lo general cerrada y en ella se
describen como elementos constitutivos los labios mayores y menores, el vestbulo, los rganos erctiles y las
glndulas vulvares.
Los labios mayores son dos pliegues cutneos que poseen abundante tejido celulograso que circundan la hendidura
vulvar. Su cara externa ms pigmentada est cubierta por vello, mientras que su cara interna se asemeja ms a una
mucosa, siendo una zona de transicin. Los extremos de ambos labios determinan haca adelante la comisura
anterior que se funde con el monte de Venus y hacia atrs la horquilla vulvar. Los labios menores o ninfas estn
separados de los mayores por el surco interlabial. Se presentan como dos repliegues cutneo mucosos que en su
extremo posterior pueden confundirse con los labios mayores o bien unirse entre si determinando una bandeleta
con una depresin, la fosita navicular. En su extremo anterior se bifurca en dos lminas, una superior que al unirse
a la opuesta forma el capuchn del cltoris y una inferior que igualmente se une a la del lado opuesto formando el
frenillo del cltoris.
El cltoris es un rgano erctil formado por la unin de los dos cuerpos cavernosos que se apoyan sobre ambas
ramas isquiopubianas. Constituidos por tejido cavernoso presentan una divisin un tanto rudimentaria en cuerpo y
glande.
El himen es una membrana que se observa en la mujer virgen, ubicada en el lmite entre vulva y vagina, luego de
su ruptura, los restos himeneales reciben el nombre de carnculas mirtiformes.
El vestbulo est limitado por los labios menores a los lados, el cltoris hacia adelante y la fosita navicular hacia
atrs. Dentro del mismo se encuentran diversos elementos que de adelante hacia atrs son:
Meato uretral: ubicado inmediatamente debajo de cltoris, a sus lados se observan dos depresiones en cuyo fondo
desembocan los conductos excretores de las glndulas parauretrales o de Skene y por delante del meato los
orificios de desembocadura de las glndulas de Huguier.
Introito vaginal: que puede tener la membrana himeneal segn se trate de una mujer virgen o no.
Glndulas de Bartholino en la porcin ms inferior del vestbulo se encuentran la desembocadura de estas
glndulas, cuyo cuerpo se ubica a nivel de la porcin posterior de los labios mayores y en profundidad entre los
planos musculares medio y superficial del perin. La desembocadura del conducto excretor est a nivel del surco
ninfohimeneal no siendo perceptible en condiciones normales, hacindose evidente cuando es asiento de algn
proceso inflamatorio, ocurriendo algo similar con el cuerpo glandular, que cuando se inflama aumenta de tamao y
consistencia facilitando su reconocimiento.
Perineo ginecolgico: o cua perineal, sus limites son la horquilla vulvar y el ano, su estructura anatmica ser
descripta juntamente con los elementos del piso pelviano.
rganos erctiles: comprenden el cltoris ya mencionado, los bulbos vestibulares y el tejido semierctil de los
labios.
Glndulas vulvares: La lubricacin de la vulva necesaria para un coito satisfactorio, es llevada a cabo por a) las
glndulas de Bartholino, b) las glndulas vestibulares menores que se encuentran diseminadas en la superficie de
los labios mayores y en menor grado en los labios menores, son de tipo sebceas y sudorparas y c) las glndulas
parauretrales o de Skene.

ORGANOS GENITALES INTERNOS

Comprende el tero, anexos uterinos y vagina (Fig. 2 y 3)
El tero: Es un rgano hueco de paredes gruesas y contrctiles destinado a recibir el embrin, se encuentra
ubicado centralmente en la cavidad plvica, entre la vejiga por delante y el recto por detrs, separado de stos por
repliegues peritoneales denominados vesicouterino y rectouterino o fondo de saco de Douglas respectivamente
(ver Fig. 2). En la mujer adulta es de forma piriforme, siendo su dimensin en las nulparas de 7 cm. de longitud (4
para el cuerpo y 3 para el cuello) por 4 cm. de ancho, en las multparas es ligeramente ms grande. La relacin
cuello / cuerpo va variando en las distintas etapas del desarrollo, en el estadio fetal el cuello uterino predomina
sobre las dimensiones del cuerpo, en el estado puberal las proporciones se van aproximando a las de la madurez
sexual.
Ubicado en la situacin ya mencionada generalmente el eje del cuello y el del cuerpo forman un ngulo abierto
hacia adelante (anteversoflexin), con menor frecuencia este ngulo es posterior (retroversoflexin)
El tero presenta, por encima del orificio cervical interno (OCI), un ligero estrangulamiento, el istmo uterino, que
separa el cuerpo del cuello. El cuerpo es de forma cnica y aplanada de adelante hacia atrs; el fondo del tero es
marcadamente convexo en el sentido anteroposterior. Los cuernos uterinos prolongan el fondo y se continan con
las trompas, dan insercin a los ligamentos redondos y propios del ovario.
La cavidad uterina es de forma triangular y virtual, su capacidad es de aproximadamente 4 cm 3. Los ngulos
laterales se continan con las trompas por el ostium uterino.
El cuello es cilndrico, est dividido en dos porciones por la insercin de la vagina; la porcin supravaginal,
prolongacin del cuerpo, y la vaginal, visible con el espculo y accesible al tacto por la va vaginal. El cuello
presenta un orificio denominado, orificio externo del cuello que da acceso al canal cervical. La extremidad
superior, se estrecha a nivel del OCI y se prolonga con el istmo.
Medios de fijacin - El tero est unido a las paredes de la pelvis por tres pares de ligamentos:
a) Ligamentos laterales o ligamentos anchos
b) Ligamentos redondos
c) Ligamentos uterosacros
Anexos del tero Estn constituidos por los ovarios y las trompas situadas a cada lado del tero.
Ovario: Glndula sexual par, tiene la forma de un ovoide aplanado, con superficie mamelonada y de color
blanquecino, de aproximadamente 3 a 4 cm. de longitud, 2 cm. de ancho, 1 a 2 cm. de alto. Situados a ambos lados
del tero, no est recubierto de peritoneo, el que termina en el borde meso ovrico.
El ovario est sujeto por tres ligamentos: a) el ligamento suspensorio, es el medio de fijacin principal, lo une al
infundbulo plvico b) el ligamento tubo ovrico que lo une al pabelln de la trompa, en realidad no es un medio
de sostn, sino que asegura el contacto entre el ovario y el pabelln de la trompa c) el ligamento tero ovrico que
une el ovario al cuerno uterino.
Trompas uterinas: Son dos conductos msculo membranosos simtricos que se prolongan por fuera de los cuernos
interinos.
La trompa mide aproximadamente 10 a 12 cm. de largo y presenta cuatro partes: 1) La porcin intersticial situada
en el espesor del msculo uterino, es de aproximadamente 1 cm., su dimetro es de 0,2 a 0,4 mm. 2) El istmo,
continua a la porcin uterina su longitud es de 3 a 4 cm., su dimetro de 2 a 4 mm. 3) La ampolla contina el
istmo, mide de 7 a 8 cm. de largo y de 8 a 9 mm de dimetro. 4) El pabelln, comunica la trompa con la cavidad
peritoneal, posee unas 10 a 15 franjas.
Vagina: rgano de la copula, es un conducto msculo membranoso situado entre la vejiga y la uretra por delante, y
el recto por detrs. En posicin de pie, la vagina es oblicua de adelante atrs y de abajo hacia arriba.
En decbito dorsal, la vagina presenta, con la horizontal, un ngulo de 30 aproximadamente. Su longitud
promedio es de 8 cm. para la pared anterior y de 10 cm. para la pared posterior. Cuando est vaca es aplanada en
sentido anteroposterior. Su calibre es muy variable.
Configuracin interna: Su superficie interna presenta pliegues transversales o arrugas vaginales y una columna
longitudinal paramediana sobre cada pared. Las arrugas y las columnas se debilitan en la menopausia.
La cincha muscular perineal mantiene las paredes vaginales una contra otra.
Medios de fijacin:
a) La cpula vaginal se fija al tero y es mantenida por los ligamentos tero sacros y paracervicales.
b) En la porcin mediana la vagina es cruzada por fibras del msculo elevador del ano.
c) La fascias vaginal y pelviana.
Por los fondos de saco laterales se exploran los parametrios, por el fondo de saco posterior se accede al Douglas, y
por el anterior, al septo vsico vaginal, al trgono vesical y la parte terminal de los urteres.

PERINE
El perin o piso pelviano, es el conjunto de partes blandas que cierran por abajo la cavidad pelviana. Una lnea
transversal trazada de un isquin a otro lo divide en dos tringulos, uno posterior o anal y uno anterior o urogenital.
Los msculos perineales forman tres grupos principales: a) Superficiales b) Medios y e) Profundos.
Los msculos superficiales del perineo (Fig. 4) son 1- transverso superficial, insertado en el isquin y en el ncleo
fibroso del perineo; 2-isquiocavernoso, adosado a la rama isquiopubiana, se inserta en el isquin y la raz del
cltoris; 3- bulbocavernoso o constrictor de la vagina, que se extiende desde el ncleo fibroso del perineo hasta el
cltoris, y 4- esfnter externo del ano, que se inserta en el rafe ano coccigeo y finaliza en el ncleo fibroso.
El ncleo fibroso del perineo resulta de la fusin de los msculos superficiales. Tiene forma de cua con base
inferior y vrtice que se insina entre la vagina y el recto. La base de esta cua constituye el perin ginecolgico,
que se extiende entre la horquilla vulvar y el ano.
Los msculos del plano medio son 1- transverso profundo, el que se inserta en la cara interna del isquin, por
encima del transverso superficial y en el ncleo fibroso del perineo y 2- esfnter externo de la uretra, rodea toda la
longitud de la uretra y se adhiere a la vagina.
Los msculos del plano profundo (Fig. 5) son 1- elevador del ano forma el piso de la pelvis, se extiende desde el
pubis, aponeurosis del obturador interno y espina citica, desde donde converge hacia el ncleo fibroso, su porcin
interna forma los pilares del elevador, que limitan, el hiato urogenital a travs del cual pasan la uretra, vagina y
recto. 2- isquiococcgeo, se inserta en la espina citica y ligamento sacrocitico menor terminando en el borde
lateral del coxis.

ESTATICA Y MEDIOS DE FIJACION

Los rganos genitales internos se mantienen en posicin por la accin conjunta de la fascias pelvianas, el tonismo
uterino, la presin intraabdominal, los medios de sostn o apoyo y los medios de fijacin tambin llamados de
suspensin, Fig. 6.
La fascia pelviana visceral sostiene las vsceras gracias a su continuidad con la fascia parietal y con los ligamentos.
Este revestimiento de las vsceras pelvianas es ms denso y firme a nivel vsico vaginal, vsico uterino y recto
vaginal.
El aparato de sostn o apoyo est formado por el diafragma pelviano principal (msculo elevador del ano e
isquiococcgeo) y el diafragma pelviano accesorio o diafragma urogenital (msculo transverso profundo de perineo
y cua perineal; msculos transverso superficial del perineo, bulbocavernoso, isquiocavernoso, esfnter estriado
del ano y manojos puborrectales del elevador del ano).
Los medios de fijacin tambin llamados de suspensin, lo forman 1) los repliegues peritoneales 2) los ligamentos
del tero y 3) la condensacin del tejido celulofibroso o parametrios.
Los repliegues peritoneales, como el ligamento ancho y el ligamento redondo tienen muy poco valor como
elemento de fijacin.
Los elementos de fijacin ms importante son los parametrios, una condensacin del tejido celulofibroso sub
peritoneal de la pelvis, rico en fibras conjuntivas y elsticas, dispuestos en forma de retculo alrededor del cuello
uterino. Se identifican los a) parametrios anteriores o ligamentos pubovesicouterinos, b) los manojos laterales o
ligamentos de Mackenrodt c) manojos posteriores o ligamentos terosacros.

IRRIGACION SANGUINEA
Los rganos genitales internos, reciben arterias de tres orgenes 1) arteria ilaca interna o hipogstrica, 2) arteria
ovrica 3) arteria del ligamento redondo.
La arteria hipogstrica y sus ramas discurren en el espacio comprendido entre el peritoneo y la pared plvica, da
dos ramas para el aparato genital a) la arteria uterina y b) la arteria vaginal. Fig. 7
La uterina es la principal irrigacin del tero, es muy importante conocer su relacin con el urter a quien cruza
por delante, a nivel del istmo, a 2 cm. del borde lateral del cuello y a 1 cm., por encima del fondo de saco vaginal.
Luego de este cruzamiento ya en el borde uterino se divide en una rama ascendente que irriga el cuerpo y una rama
descendente o cervicovaginal que
irriga el cuello y la vagina en su tercio superior. La uterina termina a 2 cm. del fondo uterino, anastomosndose
con la arteria ovrica.
La vaginal llega a la vagina a 3 cm. debajo de la cpula e irriga los 2/3 inferiores del conducto.
La arteria ovrica, rama de la aorta, es la principal irrigacin del ovario, da una rama tubrica externa que se
anastomosa con la tubrica interna, rama de la uterina.
La arteria del ligamento redondo es inconstante, Fig. 8.
Las venas uterinas y vaginales estn ricamente anastomosadas entre s, siguen el trayecto de las arterias uterina y
vaginal que drenan en la vena hipogstrica. Las venas tero ovricas recibe las venas tubricas, ovricas y del
fondo uterino, forman el plexo pampiniforme que siguiendo a la arteria ovrica desemboca finalmente a la derecha
en la vena cava inferior y a la izquierda en la vena renal izquierda.

LINFATICOS
Dada la frecuencia del cncer ginecolgico es esencial el conocimiento de las vas linfticas, a travs de las cuales
se propaga la enfermedad.
Los colectores del cuello cursan fundamentalmente por la base del ligamento ancho y van a desembocar en los
ganglios iliacos externos y los de la bifurcacin de la iliaca primitiva. Hay una corriente accesoria que drena la
cara posterior del cuello y terminan en los ganglios presacros.
Los colectores de la linfa de los ovarios, trompa y cuerpo uterino son tributarios principalmente de los ganglios
abdominoarticos, aunque algunos colectores del cuerpo uterino desembocan en la cadena ilaca externa.
La linfa de la vulva drena hacia los ganglios inguinales superficiales y profundos, el drenaje hacia los ganglios
iliacos internos es accesorio y raramente est involucrado en las invasiones neoplsicas.

INERVACION
Los nervios del ovario llegan por el pedculo de la arteria ovrica, penetran por el hilio. Son nervios vasomotores,
pero tambin trasmiten las sensaciones dolorosas nacidas en el ovario.
Los nervios de la trompa son ramas de los nervios ovricos y uterinos y son vasomotores.
El tero recibe sus nervios del plexo hipogstrico superior situado por delante de L 5, y del plexo hipogstrico
inferior situado en el espacio pelvirrectal superior y dentro de los ligamentos tero sacros.
La vagina recibe inervacin del plexo hipogstrico y en la parte inferior recibe filetes del nervio pudendo interno.
La vulva recibe filetes del nervio pudendo interno y del plexo lumbar.

CAPITULO 2
FISIOLOGIA DEL CICLO MENSTRUAL
EJE HIPOTALAMO-HIPOFISO-OVARICO
El ciclo menstrual de la mujer, es el resultado de la interaccin e integracin funcional del sistema nervioso central,
el hipotlamo, la hipfisis, el ovario y el gonaducto. Este eje funcional interacta con el sistema endocrino en su
conjunto.
1) Sistema Nervioso Central acta coordinando los ciclos y el comportamiento sexual, mediante la produccin de
neurotransmisores, que llegan al hipotlamo a travs de vas neuronales.
2) Hipotlamo es el centro que coordina los mensajes neurales, provenientes del SNC y hormonales provenientes
del sistema endocrino, generando los factores de liberacin y de inhibicin, que controlan la sntesis y liberacin
de las hormonas hipofisarias.
Est ubicado por debajo del tlamo ptico, recubre las paredes laterales del tercer ventrculo corno un manto
neuronal, que presenta condensaciones que conforman los denominados ncleos. Se conecta con las diferentes
reas del SNC, principalmente con el paleocortex, mediante vas nerviosas y con la hipfisis mediante un sistema
arterial porta.
Esta pequea rea del diencfalo ricamente vascularizada y de aproximadamente 1 cm 2, es una verdadera
encrucijada para los impulsos hormonales y nerviosos, constituyendo el centro de la neuroendocrinologa. Produce
pptidos que regulan la funcin hipofisaria, se han identificado los siguientes: TRH, CRH, GR, GnRH y la
somatostatina.
La GnRH (Factor Liberador de Gonadotrofinas) es un decapptido producido por neuronas especializadas, que
segn estudios efectuados en monos rhesus, se encuentran principalmente en el ncleo arcuato del hipotlamo
mediobasal. Es producida en forma de pulsos que tienen una frecuencia aproximada de una descarga cada 60
minutos, luego es transportada a travs del axn hasta la eminencia media, all se vuelca en la circulacin portal
hipotlamo -hipofsaria, para alcanzar por va hemtica los gonadotropos hipofisiarios, que responde sintetizando y
secretando FSH y LH. La modificacin en la frecuencia fisiolgica de los pulsos puede conducir a modificaciones
en la concentracin de FSH y LH en la circulacin y a la relacin entre ellas, as vemos que un aumento de los
pulsos conduce a un aumento relativo de LH, como se ve en sndrome del ovario poliqustico y que la
administracin continua de GnRH suprime la secrecin de FSH/LH.
3) Hipfisis, la FSH y LH secretadas por la adenohipfisis son hormonas glicoproteicas, ambas son producidas por
el mismo tipo de clulas (teora unicelular), actan sobre el ovario induciendo dos fenmenos: a) El crecimiento y
maduracin folicular que concluye con la ovulacin y posterior formacin del cuerpo amarillo y b) Secrecin de
hormonas, ya que el conjunto de los folculos (masa folicular) y el folculo seleccionado para ovular responden al
estimulo FSH/ LH produciendo esteroides, fundamentalmente estradiol (estrgeno) y en menor grado
androstenodiona (andrgeno), as como un pptido, la inhibina. Por su parte el cuerpo amarillo secreta
principalmente progesterona, (Fig.1).
La PRL tiene una accin opuesta a FSH sobre la sntesis de aromatasa, e inhibe la secrecin de progesterona.
Regulacin de la secrecin de gonadotrofinas
Regulacin central: El SNC produce neurotransmisores tales como las CATECOLAMINAS, SEROTONINA Y
OPIODES que ejercen accin sobre la frecuencia e intensidad de los pulsos GnRH, pero las investigaciones
efectuadas no han logrado aun definir con claridad cual es esta influencia, siendo la informacin actualmente
disponible algo contradictoria.
Las catecolaminas derivan del aminocido fenilalanina, siguiendo la siguiente va metablica: fenilalanina->
tirosina-> dopamina->; norepinefrina, -> epinefrina, noradrenalina y adrenalina. La dopamina es inhibidor de la
prolactina y LH y la norepinefrina seria estimulante de la secrecin de las gonadotrofinas.
La serotonina tiene un efecto predominantemente inhibidor, sobre la secrecin de LH.
Los opioides son pptidos que se originan en diversos tejidos, a nivel del SNC se produce principalmente -
endorfina, la que disminuyen la frecuencia de pulsos GnRH.
A modo de sntesis esquematizamos la regulacin hipotalmica por los neurotransmisores de la siguiente manera:
A) Las catecolaminas estimulan la secrecin de GnRH.
B) La dopamina tiene un efecto inhibidor sobre GnRH.
C) La serotonina suprime los pulsos GnRH.
D) Los opioides (beta-endorfinas), disminuyen la frecuencia de pulsos GnRH.
Regulacin perifrica (ovrica): El ovario juega el rol central en el patrn cclico. La ciclicidad y el pico LH -
FSH que desencadena la ovulacin son consecuencia de la actividad ovrica, la que modula el funcionamiento
hipotlamo-hipofisario de la siguiente manera: La inhibina y el estradiol producido en el aparato folicular, regulan
mediante retroalimentacin negativa la secrecin de FSH y LH, pero cuando los valores de estradiol superan los
250 pg/ml (folculo de Graff preovultorio) la retroalimentacin se invierte a positiva, induciendo el pico LH-FSH,
el que desencadena la ovulacin y a continuacin se forma el cuerpo lteo, que secreta progesterona. La
retroalimentacin tanto negativa como positiva es ejercida principalmente a nivel hipofisario.
4) Ovario, para comprender la fisiologa del ovario es necesario recordar algunos conocimientos de embriologa e
histologa. Las clulas germinales se originan en el endodermo del saco vitelino a la tercera semana de gestacin,
migran a la gnada primitiva donde arriban a la quinta semana, all son rodeadas por una capa tenue de clulas
epiteliales de origen celmico el que originar la granulosa. En la semana 20 de gestacin existen alrededor d 7
millones de folculos, a partir de este momento se inicia un proceso de reduccin, en el momento del nacimiento
hay unos 2 millones, de los cuales persisten 400.00 al llegar la pubertad, la mayora de ellos evolucionarn hacia la
atresia y solo unos 400 alcanzan maduracin completa.
En un corte del ovario adulto, se observa dos zonas bien diferenciadas, una cortical o funcional en la que se
encuentran los folculos en distintas etapas de su desarrollo y otra central o medular en la que se encuentran vasos
y nervios. Los folculos estn constituidos por el ovocito, rodeado por las clulas de la granulosa y la teca interna,
el nmero de capas de clulas granulosas depende del momento evolutivo del folculo (Fig.2).
En el folculo primordial, de unos 45 , la granulosa es monocapa y no se identifica teca.
En el folculo primario o preantral, el oocito aumenta de volumen y la granulosa prolifera dando lugar a numerosas
capas, en las fases avanzadas del desarrollo folicular. Por fuera de este epitelio y rodeando la unidad folicular, el
tejido conjuntivo se diferencia dando lugar a la teca interna integrada por fibroblastos especializados.
Paralelamente al aumento de volumen se produce un incremento de los receptores para FSH y LH.
En el folculo secundario o antral, lo caracterstico es la aparicin de la cavidad folicular entre las clulas
granulosa.
El folculo maduro o de Graaf tiene 15 a 20 mm. de dimetro, presenta un gran incremento de la cavidad folicular,
las clulas de la granulosa tapizan esta cavidad y rodean el ovocito formando el cmulo, rodeando la granulosa
est la teca interna y la teca externa. Aparecen receptores de prolactina y prostaglandinas que se suman a los ya
existentes de FSH y LH.
Desarrollo Folicular y Ovulacin
El crecimiento de los folculos primarios, es un proceso permanente. El inicio de la maduracin, es intrnseco del
ovario y sin participacin de las
gonadotrofinas, aunque estas son necesarias a partir del estadio preantral. Con el desarrollo de la teca interna, que
marca el comienzo de la fase preantral, el folculo adquiere la capacidad de responder a las gonadotrofinas. La
progresin desde folculo preantral clase 1, que tiene 0.12 mm de dimetro, hasta folculo de Graaf maduro de 20
mm de dimetro se hace en 3 ciclos menstruales.
El proceso de reclutamiento de un grupo de folculos, la seleccin y maduracin de uno de ellos para ovular,
comienza durante la fase ltea del ciclo anterior. Es fundamental para esto el aumento de FSH, que se produce
durante la fase ltea, a partir del da 20 del ciclo y que persiste hasta despus de la menstruacin. Este incremento
de FSH estimula los folculos que ya han desarrollado teca interna y granulosa, uno o ms folculos son
seleccionados y continan creciendo hasta su completa maduracin, pasando por las etapas de folculo primario o
preantral -> folculo secundario o antral -> folculo terciario o preovulatorio. (Fig. 2)
Simultneamente con los fenmenos descriptos, el ovocito sufre cambios madurativos, aumenta de volumen y se
rodea de la zona pelcida, una vez que alcanz la madurez, bajo la accin del pico LH se reanuda la meiosis,
completa la 1 divisin meitica, expulsando el primer corpsculo polar, para detenerse finalmente en la metafase
de la 2 divisin meitica, que se completa cuando el vulo es fertilizado por la penetracin de un espermatozoide.
La ovulacin se produce 24 a 36 hs. despus de iniciado el pico LH, el vulo junto con las clulas de la granulosa
y el lquido folicular, son expelidos del ovario y captados por las trompas. El principal mecanismo de la ruptura
folicular es la accin enzimtica de una colagenaza, la plasmina.
Luego de la ovulacin, el lecho folicular sufre importantes modificaciones que dan origen al cuerpo amarillo o
lteo: a) las clulas de la teca y de la granulosa proliferan, aumentan de volumen y se cargan de lipoides, b) los
vasos sanguneos tecales invaden la granulosa alcanzando un importante desarrollo.
El control endocrino del cuerpo amarillo, depende fundamentalmente de LH.
La duracin del ciclo es de 26 a 32 das en la mayora de los casos y la ovulacin ocurre generalmente entre el 12
y 14 da. La fase proliferativa o folicular puede sufrir variaciones, mientras que la fase lutenica o secretora es mas
constante y si no se produce embarazo, el cuerpo lteo entra en regresin al cabo de 14 +/- 2 das a contar desde la
ovulacin.
Sinopsis de la esteroidognesis ovrica: (Fig. 3) Todos los esteroides sexuales se originan del colesterol, del cual
deriva la -5 pregnenolona que carece de accin hormonal, a partir de esta sustancia, segn la cadena enzimtica
que acte se originan los diferentes esteroides ovricos.
La sntesis de esteroides, ocurre tanto en el estroma como en el aparato folicular. El estroma sintetiza
principalmente andrgenos. A nivel folicular, las clulas tecales producen andrgenos, los que pasan al
compartimiento granuloso, all una aromatasa los transforma en estrgeno, por su parte el cuerpo amarillo secreta
principalmente progesterona y estrgenos.
5) Gonaducto El estradiol y la progesterona producidos en el ovario, inducen en el gonaducto cambios cclicos:
a)En las trompas en la fase folicular aumenta el peristaltismo y el nmero de clulas vibrtiles por la accin de los
estrgenos y las prostaglandinas. En la fase lutenica aumentan las clulas glandulares.
b)En el tero, a nivel del miometrio al igual que en las trompas, el tono uterino es mximo en el momento
ovulatorio, debido al aumento de prostaglandina F2 inducido por los estrgenos.
c)Es a nivel del endometrio, donde los cambios cclicos son ms evidentes. Las modificaciones del endometrio
durante el ciclo menstrual son tan caractersticas, que el estudio de una muestra histolgica del mismo permiten
precisar el da del ciclo. Debemos recordar que el endometrio posee tres capas: basal, esponjosa y compacta, desde
la profundidad a la superficie. La capa basal provee las clulas para la re-epitelizacin pos menstrual, la esponjosa
o funcional es la que descama en cada ciclo. En la primera fase del ciclo, los estrgenos inducen proliferacin,
aumentan las mitosis y el desarrollo de las glndulas que se observan rectas y tubulares, el estroma presenta un
incremento de la irrigacin y una imbibicin creciente. Luego de la ovulacin, la progesterona acta sobre el
endometrio ya preparado por los estrgenos produciendo modificaciones secretorias, inicialmente se observa
vacuolas intracelulares ricas en glucgeno, luego esta secrecin pasa a la luz glandular, las glndulas se enrollan
sobre si adoptando la clsica disposicin en tirabuzn. El estroma a partir del da 23 del ciclo comienza a adoptar
un aspecto decidual y finalmente el cese de la actividad del cuerpo lteo, da. lugar a la cada de los niveles de
estrgeno y progesterona, lo que ocasiona la descamacin de la capa funcional del endometrio y con ello la
menstruacin (Fig 4)
d) A nivel de la mucosa cervical los estrgenos, inducen la secrecin del moco en un volumen directamente
proporcional a los niveles estrognicos, mientras que la progesterona es antagonista de esta accin.
e) En la vagina los estrgenos inducen la proliferacin y seudocornificacin del epitelio mientras que la
progesterona incrementa la descamacin.
Menstruacin
La menstruacin es un sangrado peridico debido a la descamacin de la mucosa endometrial, previamente
sometida a la influencia de modificaciones hormonales cclicas.
Su duracin es de 1 a 7 das, lo habitual es de 3 a 5 das, el volumen vara entre 1 a 75 ml, siendo lo mas frecuente
5 a 25 ml.
Una caracterstica de la sangre menstrual es su tendencia a no coagular, debido a la intensa actividad fibrinoltica
en las cavidades uterina y vaginal. Esto es consecuencia de que las plaquetas provenientes de la sangre menstrual
no muestran actividad de agregacin y slo producen cantidades muy bajas de prostaglandinas proagregantes.
En las primeras horas de la menstruacin se encuentran algunos cogulos, siempre intravasculares y pobres en
fibrina, en la cavidad uterina se produce un consumo plaquetario masivo y una fibrinlisis intensa como lo
comprueban los elevados niveles de plasmina activada, lo que producen el consumo de los factores de coagulacin
y valores bajos del factor X y de protrombina.
Las prostaglandinas tambin intervienen en el desencadenamiento de la menstruacin y en la regulacin de la
misma. La sangre menstrual contiene una elevada concentracin de PGE2 (vasodilatadora) y PGF2
(vasoconstrictora), esta ultima contribuye a acortar la menstruacin, ambas inducen la contraccin de las fibras del
miometrio.
La eficacia de los inhibidores de la prostaglandina - sintetasa para reducir el flujo menstrual en las mujeres
hipermenorreicas, constituyen un argumento en favor de la intervencin de las prostaglandinas en el mecanismo de
la menstruacin.
 CAPITULO 3
CRONOLOGIA DE LA EVOLUCIONFEMENINA
El aparato genital femenino sufre cambios evolutivos a lo largo de las distintas etapas de la vida que lo preparan
para cumplir con la funcin reproductiva.
En la etapa intrauterina ya se observa produccin de gonadotrofinas hipofisarias y esteroides ovricos. Entre las
semanas 11 y 12 de gestacin: los niveles sanguneos de FSH - LH y esteroides sexuales fetales se elevan. En los
ovarios comienza la ovognesis y se desarrollan numerosos folculos.
En la segunda mitad de la gestacin, la secrecin de las gonadotrofinas fetales es inhibida por la elevada
concentracin de esteroides placentarios. Luego del nacimiento, se incrementan nuevamente los niveles de FSH -
LH, al desaparecer la retroalimentacin negativa de estos esteroides.
En el periodo neonatal y como consecuencia del pasaje transplacentario de hormonas maternas se observa
tumefaccin mamaria y secrecin de tipo calostral, que desaparece rpidamente, tambin suele observarse una
pseudomenstruacin que no es sino la descamacin del endometrio previamente estimulado por los estrgenos
maternos.
Despus del nacimiento y hasta la senectud se van produciendo cambios en el aparato genital acordes a los niveles
de produccin de los esteroides sexuales, los que se van modificando segn transcurren las distintas etapas de la
vida: Niez, Pubertad y Adolescencia, Madurez Sexual, Climaterio, Menopausia y Senectud.
1-Durante la niez, el aparato genital sufre pocas modificaciones pues no hay actividad hipfiso gonadal. En la
nia prepber, la produccin de GnRH es escasa, los niveles de FSH y LH son bajos y el nivel plasmtico de
estradiol es inferior a 10 pg/ml . El tero es pequeo, tiene forma de clava, la vagina es corta, estrecha y revestida
por unas pocas capas de epitelio pavimentoso. Hacia el final de la niez y en la prepubertad, ocurren cambios
evolutivos que preparan el aparato genital y la psiquis, para cumplir con la funcin reproductiva, adquiriendo
progresivamente las caractersticas adecuadas para copular, lograr el embarazo, anidar y desarrollar el huevo,
expulsar el feto a trmino y alimentar al mismo.
Entre los 6 y 8 aos de vida, se produce un aumento de los andrgenos suprarrenales, que se conoce como
adrenarquia. Primero se elevan los niveles sanguneos de DHEA y del S-DHEA y uno a dos aos ms tarde lo hace
la 4-androstenodiona. Este incremento contina hasta la pubertad, produciendo un efecto modulador sobre los
centros hipotalmicos y es uno de los factores causantes del desarrollo de la pilosidad sexual. Otro importante
cambio durante este periodo es el aumento de la hormona de crecimiento (GH).
A partir de los 8 a 10 aos aumenta la secrecin pulstil de GnRH durante el sueo, lo que induce a nivel
hipofisario la elevacin de FSH y algo ms tarde se eleva LH. El primer signo de maduracin central, es la
aparicin de los pulsos LH - FSH, con el consiguiente incremento, de estrgenos y andrgenos producidos por la
gnada.
2-La pubertad se inicia cuando las gnadas comienzan a secretar esteroides sexuales por activacin del eje
hipotlamo / hipfiso /ovrico, esto suele ocurrir entre los 8 y 13 aos de edad. La maduracin de las gnadas se
acompaa del desarrollo de los caracteres sexuales secundarios, aceleracin del crecimiento e incremento de la
masa corporal, el periodo de crecimiento cesa con el cierre de las epfisis.
La menarqua (primera menstruacin) se produce entre 11 y 13 aos de edad. Ocurre cuando la produccin
estrognica ha generado la correspondiente estructura en el endometrio. Los primeros ciclos suelen ser
anovulatorios y recin 2 a 3 aos despus de la menarquia se producen los primeros perodos frtiles. Por lo tanto
la capacidad reproductiva se adquiere en plena adolescencia, varios aos antes de alcanzar la madurez sexual y
squica, y se mantiene hasta la edad promedio de 45 aos.
3-La madurez sexual, se extiende desde el fin de la adolescencia hasta la menopausia, es la etapa reproductiva, en
ella se alcanza el mximo desarrollo psicofsico y social. A partir de los 38 a 40 aos se va perdiendo
progresivamente la fertilidad, el ovario presenta trastornos en la ovulacin, que se van acentuando hasta que
finalmente cesan las ovulaciones a una edad que para la mayora de las mujeres es alrededor de los 42 2 aos,
pero conserva la capacidad de producir estrgenos.
4-El climaterio es la transicin entre la madurez y la senectud, sus limites son imprecisos, se inicia ms o menos 5
aos antes de la menopausia, abarca las etapas premenopusica, menopusica y posmenopusica. Durante el
climaterio ocurren profundas modificaciones endcrinas y psicofsicas. La disminucin del estradiol es el
responsable de la mayora de los cambios que sufre la mujer en esta etapa.
5-La menopausia ocurre aproximadamente a los 50 a 51 aos, cesan las menstruaciones y paulatinamente la
produccin de estrgenos originados en el ovario o perifricamente por aromatizacin de los andrgenos
(androstenodiona y DHEA) se hace insuficiente para mantener el trofismo genital. Consecuentemente el aparato
genital involuciona hasta alcanzar las caractersticas atrficas de la senectud. El tero disminuye de tamao, el
endometrio presenta un cuadro histolgico en correspondencia con los niveles estrognicos, llegando finalmente a
la atrofia. La vagina es el rgano ms sensible al dficit estrognico, pierde elasticidad, sus paredes se alisan y los
fondos de saco desaparecen. En la vulva, los labios mayores y menores se adelgazan y pierden su turgencia. El
monte de venus se aplana y el vello se ralea. En las mamas hay regresin del tejido glandular.
6-La senectud se inicia a los 65 aos, los fenmenos involutivos ya descriptos se acentan.

CAPITULO 4
PUBERTAD NORMAL
Es el periodo de la vida en que se adquiere la facultad de procrear y se esboza la sexualidad, por lo comn se inicia
entre los 8 y 13 aos, dura 3 a 4 aos. La herencia juega un papel importante en la edad de comienzo. Su
finalizacin es poco precisa. Se considera que la pubertad (P) ha concluido cuando se adquiri la aptitud para la
reproduccin. En ella se produce el desarrollo de los caracteres sexuales secundarios, aceleracin del crecimiento
corporal, incremento de la masa corporal y la diferenciacin somtica acorde al sexo. A nivel de las conductas
tambin se producen modificaciones vinculadas al sexo.
Fisiologa de la pubertad
Durante la infancia predomina una baja sensibilidad hipotalmica a los esteroides sexuales, (predominio del feed-
back negativo), en la proximidad de la P la respuesta hipotalmica aumenta gradualmente y se establece el
mecanismo de feed-back positivo, caracterstico de la edad adulta y fundamental para la ovulacin. Concomitante
con este proceso, se produce un fenmeno de gran importancia que es la aparicin de la actividad pulstil de
GnRH. La ocurrencia normal de la P, esta estrechamente relacionada con el inicio de la actividad pulstil del
generador de pulsos GnRH, localizado en el hipotlamo mediobasal, quien controla las secreciones de las
gonadotrofinas LH y FSH, estas a su vez estimulan el desarrollo y las secreciones del ovario. La razn por la cual
se produce esta modificacin en el patrn de secrecin de GnRH y la consiguiente activacin del eje hipotlamo
hipfiso ovrico, aun no fue aclarada.
Al comienzo, hay un incremento gradual de la secrecin de GnRH, la que adquiere caractersticas pulstiles. La
hipfisis se vuelve ms sensible al GnRH y aumenta la produccin de gonadotrofinas. La primera modificacin
detectable, es la secrecin pulstil nocturna de LH. A medida que la P progresa, la frecuencia y amplitud de los
picos nocturnos de LH aumentan, posteriormente aparecen picos durante el dia y finalmente desaparece la
diferencia entre los picos diurnos y nocturnos.
En los ovarios las gonadotrofinas estimulan el aumento de su volumen y peso. Se observa maduracin del aparato
folicular, con el consiguiente aumento de los niveles plasmticos de estrona y estradiol. Los estrgenos secretados
promueven el desarrollo de los caracteres sexuales secundarios.
Los catecolestrgenos derivados de los estrgenos actuaran a nivel cerebral, induciendo cambios en la conducta
sexual, necesarios a los fines reproductivos.
Desarrollo de los caracteres sexuales secundarios
Los esteroides ovricos y suprarrenales, completan el desarrollo de los caracteres sexuales secundarios que se
inici durante la vida intrauterina.
La aparicin del botn mamario o telarca es el indicador ms confiable del inicio de la pubertad, ocurre a una edad
promedio de 10 aos, como consecuencia de la secrecin de estradiol por parte del ovario. En el 80% de los casos
es el primero de los caracteres sexuales secundarios en aparecer. Inicialmente el desarrollo mamario puede ser
unilateral o asimtrico.
El vello pubiano (pubarca) suele aparecer pocos meses antes o despus del desarrollo de los senos. El vello axilar
se manifiesta unos 12 meses despus de la pubarca. Como lo mencionamos precedentemente el desarrollo del vello
est determinado por los andrgenos primero de origen suprarrenal y luego tambin de origen gonadal.
La vulva adopta una disposicin horizontal a raz de que la pelvis efecta un movimiento de bscula hacia
adelante, los labios menores aumentan su desarrollo y se separan de los labios mayores que se hacen turgentes y se
cubren de vellos, el cltoris aumenta de tamao y se hace erctil.
La vagina aumenta de longitud y dimetro, su mucosa aumenta de espesor y se torna rosada.
El tero aumenta de tamao y adquiere las proporciones de la edad adulta, o sea predominio del cuerpo sobre el
cuello. La primera menstruacin o menarca ocurre a una edad sumamente variable, se suele presentar entre los 10
y 15 aos, lo ms frecuente es entre los 11 y 13 aos. Si bien es un evento ms en el proceso de la pubertad, es
considerado por la familia como el episodio central de la pubertad y la pber lo vive como algo muy importante.
Los primeros ciclos son anovulatorios, volvindose ovulatorios alrededor de 1 ao despus de la menarca.
Cambios corporales
Durante la infancia el crecimiento es lento. Desde el comienzo de la P se produce una aceleracin de la velocidad
del crecimiento, el pico se observa una ao antes de la menarca o sea a los 11 a 12 aos, durante ese lapso la nia
crece unos 20 a 25 cm., despus de la menarca la velocidad de crecimiento disminuye, para detenerse a los 17 a 18
aos.
Son los esteroides sexuales los que inducen la progresin de la edad sea y el posterior cierre de las epfisis, lo cual
marca el fin del periodo de crecimiento. La cantidad de hueso adquirido durante este periodo es esencial para el
futuro de la mujer, ya que el capital seo se forma en su mayor parte antes de los 14 -15 aos.
En la formacin de la masa sea interactan con los esteroides sexuales los factores genticos, la alimentacin y la
actividad fsica.
Paralelamente al crecimiento se incrementa la corpulencia. Al comienzo de la pubertad aumenta, sobre todo, la
masa muscular, y al final de la misma se observa un aumento del panculo adiposo, con distribucin preferencial
del mismo en mamas, abdomen inferior y nalgas.
El ensanchamiento de la pelvis comienza al inicio de la pubertad y se completa despus de la menarca.
En relacin a la teora que postula una estrecha relacin entre un peso critico de 48 Kg. y el desencadenamiento de
la menarca, es nuestra opinin que los cambios corporales son resultado y no causa de los cambios endocrinos.

CLASIFICACIN DE TANNER DEL DESARROLLO PUBERAL

En base al desarrollo de los caracteres sexuales secundarios Tanner estableci una clasificacin del desarrollo
puberal, (cuadro 1).

Cuadro 1
Clasificacin de Tanner del desarrollo puberal
Etapa Vello Pubiano Desarrollo mamario
1. Ausencia de pilosidad Discreta elevacin del pezn
2. Escasos vellos largos pigmentados Aparece el brote glandular
sobre los labios mayores mamario
3. El vello se extiende sobre el pubis, La glndula crece y se extiende ms
es ms denso y crespo all del permetro areolar. La areola
se sigue expandiendo
4. Caractersticas adultas pero menos La areola y el pezn forman una
extendida. Lateralmente no llega a saliente por delante del plano de
las ingles la mama.
5. Caractersticas adultas, extendido a Caractersticas adultas. La areola
la cara interna de los muslos contina el contorno del seno y
solamente sobresale el pezn

EXMENES COMPLEMENTARIOS EN EL ESTUDIO DE LA PUBERTAD NORMAL

Evaluacin de la estrogenizacin
Con la llegada de la pubertad el nivel de estradiol se eleva, pero presenta grandes variaciones horarias, por lo tanto
en una titulacin aislada, se pueden encontrar valores inferiores a 20 pg/ml con signos clnicos de una evidente
estrogenizacin.
Dado que los estrgenos favorecen el trofismo vaginal con aparicin de clulas intermedias y superficiales en la
mucosa vaginal, el colpocitograma es un mtodo muy sensible y un reflejo fiel de la secrecin de estrgenos, por
lo que se lo recomienda para valorar la impregnacin estrognica.
Evaluacin del eje hipotlamo-hipofisario
Prueba de la GnRH: Esta prueba consiste en medir, los niveles plasmticos de LH y FSH durante 2 horas, tras la
inyeccin de GnRH. Lo que permite determinar la reserva hipofisaria de gonadotrofinas, la que se modifica con la
llegada de la pubertad.
Uno de los primeros cambios observados al aproximarse la pubertad es la aparicin de secrecin pulstil nocturna
de LH, esto se traduce en el aumento de la respuesta de LH a la GnRH.
En la prepubertad tras la inyeccin de GnRH, se produce una elevacin de FSH mayor que de LH, siendo esta
ltima muy dbil. Por oposicin, durante la pubertad, la elevacin de LH es superior a la de FSH. Esta prueba est
indicada en caso de P precoz para determinar, su origen central o perifrico y por otra parte, su naturaleza evolutiva
o en caso de retraso puberal o de amenorrea primaria para descartar una deficiencia gonadotrfica.
Determinacin de los niveles basales de las gonadotrofinas: Niveles elevados de FSH y LH, unidos a bajos niveles
de estradiol, indican una falla ovrica perifrica, cuya causa ms frecuente es el sndrome de Turner, la elevacin
de las gonadotrofinas puede observarse precozmente antes de la edad de la pubertad.
Ecografa ginecolgica: Permite determinar el tamao del tero, la relacin crvico - corporal, el desarrollo del
endometrio y el volumen de los ovarios, as como determinar si hay actividad del aparato folicular.
En la etapa prepuberal el tero mide menos de 4 cm de longitud, y el cuello predomina sobre el cuerpo.
Despus de las primeras menstruaciones, el tero mide de 5 a 8 cm de longitud, de 2 a 4 cm de espesor y el cuerpo
predomina sobre el cuello. El volumen de los ovarios es de 5 a 9 cm 3.

ADOLESCENCIA
La adolescencia es la etapa de la vida que transcurre entre la niez y la madurez sexual.
Se inicia a los 10 aos coincidiendo con la aparicin de los caracteres sexuales secundarios y termina a los 20 aos
(limites fijados por la OMS). La P marca un hecho objetivable en esta transicin.
La adolescencia es una poca de transicin catica entre la infancia y la total asuncin de la responsabilidad adulta.
Las adolescentes maduran en los aspectos psicolgicos, sociales, morales y cognitivos con dificultades, en el seno
de una sociedad altamente sexualizada y con problemas ticos - morales. La inmadurez psicosocial se contrapone a
la capacidad biolgica de procrear, situacin conflictiva, ya que no puede cumplir adecuadamente el rol de madre,
ni concretar un proyecto de pareja, lo cual encuadra a la poblacin adolescente dentro de una poblacin de riesgo.
La ganancia de peso en perodo. puberal puede causar trastornos en el comportamiento alimentario. La mayora de
las veces los trastornos se manifiestan por conductas de restriccin alimentaria, cuyo pretexto es obedecer a las
exigencias de la moda. Estas adolescentes sigue una alimentacin desequilibrada, en la que se mezclan dietas
severas y pequeas ingestas culpabilizadoras. Algunas recurren a laxantes y anorexgenos, o se provocan vmitos.
Con menor frecuencia, trtase de trastornos graves del comportamiento alimentario: anorexia mental que es una
asociacin de anorexia, adelgazamiento. hiperactividad, amenorrea y bulimia.-

CAPTULO 5
Semiologa
LA ENTREVISTA GINECOLGICA CONFECCIN DE LA HISTORIA CLNICA
Entrevista
La consulta ginecolgica es fundamental para establecer un buen vnculo con la paciente, y una buena relacin
mdico-paciente. Para el logro de este objetivo es importante tener en cuenta los siguientes aspectos:
a) La privacidad es importante para la recoleccin de datos.
b) La entrevista debe realizarse en un marco de cordialidad y respeto, el gineclogo debe saber ganarse la
confianza de su paciente.
c) Los aspectos psicolgicos deben ser tenidos en cuenta, ya que con frecuencia se abordan temas tan
trascendentales como el cncer, la esterilidad, anticoncepcin, enfermedades de transmisin sexual o problemas en
la sexualidad, que tienen gran repercusin sobre la paciente, su familia y el entorno social y laboral. Por ejemplo si
uno debe indagar sobre aspectos de la sexualidad puede recurrir a frases tales como Debo hacer algunas
preguntas que son bastante personales, estoy recabando la informacin necesaria para brindarle un mejor
cuidado de su salud. En otros casos la consulta es sobre aspectos triviales y no requiere de este prembulo.
d) El gineclogo debe adecuar su actitud a cada paciente y a cada problema. La paciente interacta con el mdico y
est atenta a cada expresin de su rostro y a cada palabra, las que pueden ser interpretadas errneamente y atentar
contra el xito de la consulta.
e) Por ltimo, recordar que se debe aprovechar la entrevista, para informar a la paciente sobre temas de su inters
como anticoncepcin, deteccin del cncer gnito-mamario y enfermedades de transmisin sexual.
Historia Clnica
En el encabezamiento de la historia se debe registrar el nombre, edad, estado civil, ocupacin, domicilio y
telfono.
La historia clnica debe ser protocolizada, en la Ctedra de Ginecologa se siguen los siguientes pasos:
1. Motivo de consulta
2. Antecedentes personales
3. Antecedentes familiares
4. Antecedentes gineco-obsttricos
5. Antecedentes mamarios
6. Antecedentes de la enfermedad actual
7. Examen clnico general
8. Examen ginecolgico
 9. Examen mamario
10. Mtodos complementarios de diagnstico
Motivo de consulta
En algunos casos la paciente lo expresa con claridad (dolor, trastornos del ciclo, metrorragia, anticoncepcin, flujo,
etc.), de modo que el mdico puede orientar el interrogatorio y el examen. Otras veces el motivo de consulta, no es
claro y entonces adquiere toda su importancia la experiencia del gineclogo.

Antecedentes personales
Los antecedentes personales no ginecolgicos, son trascendentes por la implicancia que pudiesen tener sobre la
salud de nuestra paciente y la enfermedad actual. Para un mejor ordenamiento preguntamos sucesivamente sobre
enfermedades que pudiese haber padecido o padece actualmente, por Ej. Aparato cardiovascular, (hipertensin
arterial, valvulopatas, etc.); Aparato respiratorio (enfisema, tuberculosis, etc.); Endocrinopatas (diabetes,
hipotiroidismo, etc); Aparato urinario, etc.. Luego preguntamos sobre enfermedades quirrgicas, especialmente las
operaciones abdominales y pelvianas que puedan repercutir sobre el aparato genital.
Se debe registrar que medicamentos consume, ya que algunos pueden inducir patologa ginecolgica, por Ej. : los
neurolpticos, tranquilizantes y antiulcerosos del tipo cimetidina son capaces de generar amenorrea y galactorrea,
los antibiticos pueden interferir sobre la eficacia de un anticonceptivo hormonal, etc.
Es importante conocer los hbitos higinico dietticos, si lleva una vida sedentaria o practica alguna actividad
fsica, si fuma. Por Ej. una mujer de ms de 35 aos y fumadora no conviene que tome anticonceptivos
hormonales, por el aumento del riesgo cardiovascular.
Antecedentes familiares
Heredamos de nuestros padres un conjunto de pautas biolgicas. As vemos familias en la que la
hipercolesterolemia familiar, la diabetes o la hipertensin arterial, son comunes entre sus miembros, otras familias
presenta menopausia en forma precoz. Los factores de riesgo oncolgico es otro importante aspecto a tener en
cuenta, por esa razn, es preciso prestar especial atencin a las pacientes cuya madre, tas y abuelas, han padecido
cncer de mama.
La anamnesis con relacin a los antecedentes familiares, debe estar por lo tanto orientada, a conocer todos aquellos
datos que tengan que ver con la enfermedad actual de la paciente o con su salud futura.
Cuando existe una enfermedad hereditaria, o ha nacido un nio malformado, se debe efectuar el estudio familiar
para un adecuado asesoramiento gensico, antes de un nuevo embarazo.
Antecedentes ginecolgicos y obsttricos
Se debe registrar: Edad de la menarca. Caractersticas de los ciclos, Dolor menstrual, Edad de inicio de las
relaciones sexuales, N0 de parejas.
Antecedentes obsttricos (embarazo, partos, cesrea, abortos espontneos, abortos provocados, ectpicos,
enfermedad molar); Anticoncepcin; Menopausia; Enfermedades ginecolgicas padecidas y la fecha de la ltima
menstruacin (FUM).
Edad de la menarca:
Es la edad en que comienzan las menstruaciones, en la mayora de las mujeres se presenta entre los 11 y 13 aos.
Cuando la menarca se presenta entre los 16 y 18 aos se considera como MENARCA RETRASADA. La ausencia
de la menarca hasta los 18 aos se considera como AMENORREA PRIMARIA.
Caractersticas de los ciclos:
Al comienzo, luego de la menarca, suelen ser irregulares en su cantidad, duracin y periodicidad, luego se
regularizan, para adquirir las caractersticas adultas con una duracin de 28 das y variaciones en + / - de 5 das y
un sangrado menstrual de 2 a 5 das, en la premenopausia nuevamente los ciclos se hacen irregulares para
finalmente entrar en amenorrea menopusica. La duracin de la menstruacin y del ciclo se escribe como un
quebrado, donde el numerador representa la duracin de la menstruacin y el denominador la duracin del ciclo,
por Ej. si la menstruacin dura 4 das y el ciclo 28 se escribe 4/28.
El ciclo de caractersticas normales se denomina eumenorreico. La menstruacin abundante se denomina
hipermenorrea, la menstruacin escasa, hipomenorrea. Cuando el ciclo dura menos de 23 das se dice que hay una
polimenorrea. Cuando el ciclo dura ms 32 das se dice que hay una oligomenorrea. Cuando falta la menstruacin
por mas de 90 das se dice que hay amenorrea secundaria. Se debe dejar constancia de la fecha del ltimo periodo
menstrual.
El dolor menstrual es muy comn y se considera anormal cuando interfiere con las actividades de la paciente.
Debe diferenciarse el dolor que acompaa con frecuencia a la menstruacin y que se denomina dismenorrea
esencial, del dolor que producen algunas enfermedades como la endometriosis.
Edad de inicio de las relaciones sexuales (EIRS) y N0 de parejas:
Cuando ms precoz es la EIRS y mayor el N 0 de parejas, mayor es el riesgo de adquirir una enfermedad de
transmisin sexual (FIS). Algunas ETS como el HPV y el herpes son factores de riesgo para cncer cervical. La
enfermedad inflamatoria pelviana (E IP) es mas frecuente en mujeres jvenes y con pareja mltiple, la EIP puede
evolucionar hacia una salpingitis o un abdomen agudo y dejando como secuela esterilidad.
Antecedentes obsttricos:
Se deben describir N0 de embarazos; N0 de partos, modalidades de los mismos (va vaginal: parto espontneo o
extraccin instrumental), episiotomia, desgarro, complicaciones del alumbramiento. Cesreas. Nios vivos, estado
de los nios al nacer - posparto: complicaciones infecciosas o tromboemblicas. Abortos espontneos o
provocados, Embarazos extrauterinos, Enfermedad molar.
Anticoncepcin:
Describir si utiliza algn anticonceptivo o no, desde cuando, la tolerancia, y posibles complicaciones.
Enfermedades ginecolgicas:
Que enfermedades ginecolgicas clnica o quirrgica padeci, que tratamiento recibi, si dej alguna secuela.
Menopausia:
Edad de la menopausia, asintomtica? le produce trastornos?, tratamientos recibidos.
Antecedentes mamarios
Debe incluir la historia de todas las enfermedades pre existentes de la mama, historia del amamantamiento,
resultado de estudios realizados con anterioridad (mamografa, biopsia de la mama, etc.) y una sntesis de la
historia familiar de cncer de mama.
Antecedentes de la enfermedad actual
En este apartado se registran los datos de la enfermedad, motivo de la consulta, siguiendo las normas generales de
la semiologa, a saber: descripcin de los sntomas y signos, fecha de comienzo, como fue evolucionando la
enfermedad a travs del tiempo, consultas efectuadas, estudios realizados, diagnostico previo, tratamientos
recibidos.
Examen clnico general
Completado el interrogatorio, se debe efectuar el examen de la enferma.
El examen ginecolgico debe integrarse dentro de un examen general, es conveniente empezar por el examen
clnico general y pasar despus al ginecolgico, que implica una mayor intimidad, procurando que la paciente se
relaje, requisito indispensable para realizar un examen completo y preciso.
Se debe precisar el tipo constitucional, el estado general, peso, altura, las proporciones esquelticas, la distribucin
grasa, el desarrollo de los caracteres sexuales secundarios (distribucin pilosa, desarrollo mamario etc.).
La exploracin clnica se orienta por la anamnesis que efectuamos previamente, en la que la paciente refiri por Ej.
una patologa vascular, una hipertensin, un sndrome infeccioso, etc. Sistemticamente se debe explorar el
abdomen y los territorios venosos perifricos.
Examen abdominal:
La paciente debe colocarse en decbito dorsal, con los miembros inferiores primeramente estirados, despus
levemente recogidos, y la pared abdominal bien relajada. Se sigue la secuencia clsica: inspeccin, palpacin y
percusin, permite descubrir patologas tan variadas como por Ej. un tumor plvico extendido al abdomen, una
infeccin, un hemoperitoneo, una ascitis, etc.
Examen ginecolgico
La paciente debe haber orinado previamente, ya que la vejiga ocupada dificulta la palpacin de los genitales
internos. La ampolla rectal libre es favorable pero no imprescindible para el examen ginecolgico. Se debe sacar la
ropa interior y cubrir con un camisoln.
El examen ginecolgico se practica en posicin ginecolgica y con las manos enguantadas. En primer lugar se
debe examinar la vulva y el perin ginecolgico, luego se efecta un examen pelviano que comprende la
exploracin de la vagina, el cuello uterino, el cuerpo del tero, sus anexos y los parametrios.
Vulva y perin ginecolgico:
Se debe valorar el trofismo de los rganos genitales externos que tiene que ver con el estado nutricional y la accin
de estrgenos y andrgenos, la pilosidad y pigmentacin, el desarrollo de los labios mayores y menores, el cltoris,
meato uretral, el himen, las glndulas anexas (de Bartholin y de Skene) y la horquilla, el examen del himen es
imprescindible par evitar su rotura accidental durante la exploracin ginecolgica. La vulva puede ser asiento de
una variada patologa: Infecciosa (micosis, condilomas, herpes, quistes o abscesos de la glndula de Bartholin,
etc.). Traumticas. Lesiones preneoplsicas y neoplsicas, etc. que debe ser establecida en este tiempo de la
exploracin.
A continuacin se evala en el perin si existen secuelas obsttricas (desgarros) que son causas de dispareunia,
prolapso genital, e incontinencia urinaria.
Examen pelviano:
En ocasiones se comienza el examen por la colocacin del especulo, maniobra ineludible si hay que realizar un
Papanicolaou y evaluacin del cuello uterino En otras se comienza por el tacto vaginal, para descartar un embarazo
o una infeccin o determinar las caractersticas y la posicin del tero (anteversin o retroversin uterina) antes de
practicar una histerometra, biopsia de endometrio, etc.
Tcnica de colocacin del espculo:
Debe ser introducido con suavidad, si se va a tomar muestra para citologa, no utilizar lubricantes ni antispticos,
que perturbaran la interpretacin del frotis. En caso necesario puede ser lubricado con suero fisiolgico.
Se separan los labios vulvares con la mano izquierda, con la mano derecha se toma el especulo cerrado y se lo
aplica sobre la horquilla vulvar, se introduce el espculo en posicin horizontal, en direccin del sacro y a 45 con
respecto a la horizontal del plano de la mesa de examen, en algunos casos se le da una pequea inclinacin lateral
para facilitar su introduccin. Una vez alcanzado el fondo vaginal se abren las valvas del especulo, para visualizar
el cuello y la vagina. Se observa si existe flujo vaginal. A continuacin se toman muestras para citologa y luego se
limpian las secreciones con torundas de algodn secas o empapadas en solucin fisiolgica. Se observa la
morfologa del cuello el que puede ser pequeo y cnico, con un orificio cervical externo (OCE) puntiforme en las
nulpara, o bien cilndrico y ms o menos grueso, con un OCE desgarrado; en las multparas. En la mujer
menopusica involuciona y presenta un aspecto atrfico.
A travs del OCE en la mujer estrognica sale mucus (moco cervical), cuya cantidad y filancia es directamente
proporcional al nivel estrognico: Es abundante en la fase estrognica y escaso en la segunda fase del ciclo.
La zona de unin escamo columnar (unin entre el epitelio cilndrico simple del endocervix y el epitelio
poliestratificado del exocervix) debe ser examinada cuidadosamente ya que en este lugar se originan las neoplasias
del cuello uterino, en la mujer joven, la unin se encuentra en pleno exocervix, en la mujer menopusca o despus
de ciertos tratamientos (electrocoagulacin, conizacin) la unin est dentro del canal endocervical. En lo posible
esta rea debe ser explorada con magnificacin mediante el uso del colposcopio.
Para una mejor identificacin de trastornos madurativos, se aplica sobre la mucosa del cuello, primero cido
actico al 3% y luego lugol. Estos test sern estudiados con detenimiento en el capitulo destinado al estudio de la
colposcopia.
En la vagina observamos si existe leucorrea, malformaciones (tabique, diafragma, atresia, etc.), o ms raramente,
endometriosis o una metstasis vaginal (coriocarcinoma) o un quiste de vagina. La exploracin de las paredes de la
vagina se logra mediante la simple maniobra de retirar el especulo lentamente mientras se las observa. Luego de
retirar el especulo se investiga si existe un prolapso (en reposo y con esfuerzo de pujo).
El tacto vaginal:
Se practica introduciendo los dedos medio e ndice en la vagina, mediante el mismo podemos evaluar las
caractersticas de la vagina, del cuello y cuerpo uterino, los anexos y los parametrios. En la vagina se apreciar su
longitud y amplitud, la humedad y elasticidad de las paredes vaginales. En las nulparas su amplitud es menor que
en las multparas. En la mujer trfica la vagina es hmeda, amplia, elstica y no duele al tacto.
En el cervix estudiamos sus caractersticas (forma, volumen, caractersticas de la superficie, consistencia, posicin,
movilidad, sensibilidad). Cnico en la nulpara, cilndrico y de mayor volumen en la multpara. La superficie es
lisa y la consistencia duro elstica, comparable a la de la punta de la nariz. En la mayora de las mujeres est
orientado hacia atrs (hacia el sacro), siguiendo el
eje de la vagina, en otras hacia delante. Un acortamiento de los parametrios por parametritis, puede determinar una
lateralizacin del cervix. El cuello se moviliza sin producir dolor, cuando la movilizacin produce dolor,
generalmente se trata de un proceso inflamatorio o una endometriosis, la movilidad se ve limitada cuando hay
compromiso parametrial, (inflamatorio-endometriosis-neoplsico).
En los fondos de saco vaginales (anterior, laterales y posterior) se estudia la profundidad, elasticidad y simetra,
caractersticas que pueden ser afectadas por diversas patologas, por Ej. un cncer de cuello que se propag a los
parametrios determina una infiltracin con prdida de la elasticidad y disminucin de la profundidad del fondo de
saco lateral afectado, una ascitis determina un abombamiento del fondo de saco posterior.
Mediante el tacto vaginal tambin podemos estudiar la amplitud y tonicidad del piso pelviano (los ases
pubococcgeos del elevador, se contraen al fruncir el ano). La amplitud y tonicidad se ven afectadas por los
desgarros obsttricos y por la falta de estrgenos.
Mediante el tacto bimanual una mano vaginal y la otra sobre el hipogastrio se palpa el cuerpo uterino ( tamao,
forma, consistencia, movilidad, sensibilidad, posicin) y los anexos.
El tero mide en la mujer sexualmente madura, 6 a 8 cms., est disminuido de volumen en los trastornos del
desarrollo, como el tero infantil y aumentado por la presencia de una gestacin, mioma, etc. Su tamao se puede
apreciar aplicando los dedos vaginales sobre el cuello y la mano abdominal sobre el fondo uterino, cuando se
detecta un aumento de tamao con frecuencia se lo compara con una gestacin y se dice por Ej. el tero
corresponde a una gestacin de 8 semanas.
La forma caracterstica del tero es piriforme y puede alterarse por la presencia de tumores como mioma.
La consistencia es duro elstica, esta disminuida en la gestacin y aumentada en enfermedades como la
fibromatosis uterina.
La palpacin del tero no duele normalmente, aumenta de sensibilidad en presencia de procesos infecciosos,
endometriosis, etc.
La movilidad normal puede verse afectada por procesos adherenciales, que lo fijen a estructuras vecinas como se
observa en el cncer y la endometriosis.
Su posicin habitual es en el eje de la pelvis y en anteverso flexin (AVF), con menos frecuencia en
retroversoflexin (RVF), diversas patologas inflamatorias y tumorales pueden modificar su situacin produciendo
RVF exageradas y/o fijas, latero flexiones, etc.
Los anexos, son fciles de palpar en la mujer delgada y difcil de identificar cuando el panculo adiposo es
importante. Los evidenciamos colocando los dedos vaginales en el fondo de saco lateral y desplazando la mano
abdominal, lateralmente desde el fondo uterino. Normalmente los ovarios son sensibles y su compresin puede
despertar un ligero dolor. En cuanto al volumen de los anexos recordar qu el ovario mide 3 a 5 cms. por 2 a 3
cms.
En los anexos pueden asentar una variada patologa a) procesos tumorales (los tumores de ovario son muy
frecuentes), b) inflamatorios (anexitis) c) endometriosis e) embarazo ectpico, etc, que es necesario aprender a
diferenciar a travs de las modificaciones del volumen, sensibilidad y movilidad de los mismos.
Tacto rectal:
No se realiza sistemticamente, sino como maniobra complementaria del tacto vaginal en determinadas
situaciones.
Se practica introduciendo el dedo ndice, adecuadamente lubricado, y con suavidad para no despertar dolor.
Permite examinar la cara posterior del cuello y del istmo uterino (donde se insertan los ligamentos tero sacros), el
fondo de saco de Douglas, los parametrios y la ampolla rectal.
Una adecuada exploracin de los parametrios solo es posible, mediante el tacto rectal o rectovaginal, esta maniobra
es fundamental en los cnceres ginecolgicos (principalmente de cuello, endometrio y vagina), en la bsqueda de
una propagacin parametrial.
Por otra parte, el tacto rectovaginal permite examinar el ncleo central del perineo y el tabique rectovaginal.
Examen de la mama
El examen de mama forma parte de la evaluacin que debe realizar el
gineclogo de su paciente, aunque la consulta no sea por problemas
ginecolgicos, esto adquiere mayor importancia en las mujeres de mas de 40 aos
y en las que tienen factores de riesgo para cncer de mama, a tal fin procedemos
e efectuar:
a) Inspeccin: Con la enferma sentada, el trax desnudo y buena iluminacin, se observan ambas mamas, el pezn
y la areola.
b) Palpacin: Con la paciente acostada y colocando los brazos por encima de su cabeza, se procede a un examen
ordenado y cuidadoso recorriendo toda la superficie mamaria. Se completa el examen con la palpacin de la axila
y la regin supra e infraclavicular, para reconocer la presencia de adenopatas, esto se puede realizar en posicin
sentada o acostada y con los brazos a lo largo del cuerpo, para tener un mejor acceso a la axila.
Una detallada informacin sobre el examen mamario se encontrar en la seccin destinada a enfermedades de la
mama.

CAPTULO 6
METODOS COMPLEMENTARIOS DE DIAGNOSTICO

1. Citologa 5. Laparoscopa

2. Colposcopa 6. Histeroscopa

3. Ecografa 7. Biopsias

4. Histersalpingografa 8. Laboratorio
Hormonal

Citologa ginecolgica
La citologa es un recurso diagnstico, con alta especificidad y sensibilidad para el diagnostico
oncolgico.
El gineclogo realiza frecuentemente estudios citolgicos de diversos tejidos, secreciones y exudados. El
mas empleado es el estudio citolgico del cuello uterino. Tambin se efecta citologa de endometrio,
vagina, vulva, lquido asctico y de material obtenido por puncin con aguja fina, de diversas estructuras
como por Ej. tumores mamarios.
El estudio de las clulas vaginales tambin brinda informacin sobre el status hormonal del aparato
genital femenino (colopocitograma hormonal).
Fue introducida en 1943, ao en que Papanicolaou y Traut publican los resultados de un estudio sobre
3.014 mujeres, donde se demuestra que la citologa es til para la pesquisa del cncer de cuello, sus
lesiones precursoras y el diagnstico de malignidad. A partir de ese momento su importancia fue en
aumento y hoy en da es un pilar diagnostico en la patologa del cuello uterino.
En este apartado estudiaremos lo concerniente a la citologa del cervix dejando la citologa de
endometrio, lquido de ascitis, punciones, etc. para ser estudiada en los respectivos captulos.
Qu es un Papanicolaou (PAP)?
Es un estudio citolgico que se utiliza fundamentalmente para el screening de lesiones pre-cancerosas del
cervix y para el diagnstico del cncer.
Indicaciones
Toda mujer sexualmente activa, que tenga 18 aos o ms, debe realizarse un Pap peridicamente.
En el cuello uterino el cncer se desarrolla lentamente (10-20 aos) y es precedido por lesiones
precursoras que se identifican con el nombre de
Displasias o Neoplasia lntraepitelial Cervical (NIC CIN) o Lesin Intraepitelial Escamosa (LIE SIL)
diferentes nombres para el mismo proceso. La deteccin precoz de estas lesiones mediante el mencionado
Screening y su oportuno tratamiento evitara la progresin a cncer de las mismas.
La frecuencia del estudio est determinada por el perfil de riesgo de cada paciente.
Condiciones para la Obtencin de la muestra
Al efectuar el estudio citolgico crvico-vaginal se deben respetar ciertas normas a los fines de lograr una
buena muestra que resulte representativa de las alteraciones presentes. Al no cumplir con las mismas
podemos obtener un resultado falso-negativo es decir que existiendo patologa, esta no es diagnosticada
por estar ausente en el material de estudio.
Estas normas son: a) La paciente no debe haber mantenido relaciones sexuales en las 24 hs previas, b) No
haber usado cremas u vulos por va vaginal en las 48 antes de la consulta o) No haber efectuado algn
tipo de higiene vaginal en las 24 hs previas. d) La toma se debe realizar, como mnimo, luego de 48 hs de
haber finalizado el perodo menstrual, e) Si existiera una colpitis debe ser tratada previamente.
Tcnica
a) La muestra debe ser obtenida antes del tacto vaginal para evitar arrastrar elementos extraos.
b) Colocar el especulo sin ningn tipo de lubricante
b) Evitar lastimar la mucosa, pues la sangre dificulta la posterior lectura del extendido.
o) El cuello no debe presentar procesos infecciosos (tratarlos previamente).
d) Con una esptula de madera Esptula de Ayre y utilizando el extremo con escotadura, se efecta un
barrido circular de 3600, que abarque la unin escamocolumnar y la zona de transformacin y con un
cepillo de cerdas de nylon, se efecta la toma endocervical, rotndolo 360, la toma endocervical
adquiere gran importancia en los casos de intropin.
e) Luego se extiende el material en un portaobjeto de vidrio. (En portaobjetos separados el material de
exocervix y de endocervix). El extendido debe ser fijado inmediatamente en alcohol 95, si bien el uso de
aerosoles fijadores tambin brinda buenos resultados. Si se efectuara un cepillado endocervical es
recomendable que junto con el extendido se remita el cepillo (sumergido en el mismo frasco con alcohol).
Los vidrios se envan a un laboratorio de citologa donde son coloreados con el mtodo de Papanicolaou,
para luego ser examinados al microscopio.
Frecuencia del estudio
Existe cierta controversia en relacin con la frecuencia con que debe repetirse el Pap. La mayora de los
gineclogos, continan recomendando una toma anual.
La United States Preventive Services Task Force recomienda un Pap por lo menos cada 3 aos en mujeres
sexualmente activas.
La opinin de la American Cancer Society es de que toda mujer sexualmente activa debera realizarlo
anualmente y que luego de tres Pap consecutivos negativos se puede disminuir a una frecuencia
determinada individualmente por el mdico.
Similar opinin tiene la American College of Obstetricians and Gynecologists, pero en los grupos de alto
riesgo aconseja hacer el PAP ms frecuentemente.
OPINION DE LA CATEDRA DE GINECOLOGIA la frecuencia debe estar basada en el riesgo
personal para cncer de cuello: a) En las pacientes de alto riego se debe realizar anualmente, b) En las
pacientes sin factores de riesgo y luego de por lo menos tres Pap anuales normales, seguir con un PAP
cada 2 aos.
Evaluacin de la muestra
En el laboratorio, el patlogo procede a colorear la muestra previamente fijada y luego hace su lectura.
Para hacer una correcto diagnstico, el extendido debe ser cuantitativa y cualitativamente adecuado lo
que implica haber obtenido abundantes clulas de la zona de transformacin y endocervicales.
La lectura del extendido brinda informacin sobre el estado hormonal, la flora y aspectos oncolgicos.
Evaluacin Hormonal
Debido a la interaccin de estrgenos y progesterona se puede observar en el extendido una serie de
caractersticas que se evalan a travs de ndices entre los que se encuentran: a) ndice de maduracin
(que representa la relacin entre clulas superficiales, intermedias y profundas), b) ndice picntico,
(suma de las clulas superficiales eosinofla y cianfilas) c) ndice de agrupamiento (clulas que se
agrupan), d) ndice eosinoflico (clulas eosinoflicas sobre cianfilas). De la evaluacin de estos ndices
en conjunto se puede establecer el trofismo y los niveles estrognico / progesternico de la paciente y as
relacionarlos con la clnica.
Flora
Es posible establecer la presencia de ciertos agentes patgenos (hongos, parsitos) o cambios citolgicos
inducidos por virus ( HPV, Herpes).
Evaluacin oncolgica
Como es sabido, en los procesos neoplsicos hay menor cohesividad entre las clulas, por lo que son
fcilmente desprendibles con una esptula de madera (tipo Ayre) o mediante un cepillado. Segn las
caractersticas nucleares y citoplasmticas se pueden gradar las alteraciones y por lo tanto estimar con
cierto grado de exactitud si estas clulas provienen de una lesin preneoplsica incipiente o de un
carcinoma francamente invasor.
EL INFORME CITOLGICO
En nuestro medio todava se reciben informes con la clasificacin de Papanicolau (1943). Esta es una
gradacin numrica (del I al V) que establece sucesivamente: Pap 1: Extendidos normales, Pap II:
inflamatorios, Pap III:Sospechosos, Pap IV: Probablemente malignos y Pap V: Malignos.
Actualmente se emplea para informar el PAP el Sistema Bethesda, en las revistas especializadas
nicamente se utiliza este sistema. En EE. UU se lo aplica desde 1983. El mismo estuvo inicialmente
basado en la clasificacin histolgica de Richart que introdujo el concepto de neoplasia intraepiteliat
cervical (CIN I CIN II y CIN III), ms recientemente, en un consenso internacional se adopt como
basamento del sistema, el concepto de lesin escamosa y/o glandular intraepitelial (SIL de bajo y alto
grado).
CLASIFICACIN CITOLGICA: SISTEMA BETHESDA
El informe segn Bethesda es descriptivo y contempla los siguientes aspectos:
1-Adecuacin de la muestra
Satisfactoria para evaluacin
Satisfactoria para evaluacin pero limitada por...(especificar)
Insatisfactoria para evaluacin...(especificar)

2-Categorizacin general (opcional)

Dentro de los limites normales
Cambios celulares benignos: ver diagnstico descriptivo
Clulas epiteliales anormales: ver diagnstico descriptivo

3-Diagnstico descriptivo
3.1 Cambios celulares benignos
3.1.1 Infeccin
Tricomoniasis vaginal
Candidiasis
Cocobacilos
Actinomices
Herpes simple
Otros
3.1.2 Cambios reactivos asociados a:
Inflamacin (incluye reparacin tpica)
Atrofia con inflamacin (vaginitis atrfica)
Radiacin
DIU
Otros
3.2 Anormalidades celulares epiteliales
3.2.1 Clulas escamosas
Clulas escamosas atpicas de significado incierto (ASCUS) *
Lesin escamosa intraepitelial de bajo grado (L-SIL):(HPV**/displasia leve/CIN-I)
Lesin escamosa intraepitelial de alto grado (H-SIL): (displasia moderada, grave/CIN-II/CIN-
III /Carcinoma in situ)
Carcinoma de clulas escamosas
3.2.2 Clulas glandulares
Clulas endometriales citolgicamente benignas en mujeres postmenopuscas
Clulas glandulares atpicas de significado incierto (AGUS) *
Adenocarcinoma endocervical
Adenocarcinoma endometrial
Adenocarcinoma extrauterino
Adenocarcinoma, NOS

* Debera calificarse, si es posible, si sugiere un proceso reactivo o premaligno/maligno.

** Los cambios celulares del virus del papiloma humano, antes llamados coilocitosis atpica o atipia
condilomatosa, se incluyen en la categora de L-SIL.
3.3 Otras neoplasias malignas: (especificar).

4-Evaluacin hormonal (aplicable slo a la citologa vaginal)

Patrn hormonal compatible con edad e historia
Patrn hormonal incompatible con edad e historia: (especificar)
Evaluacin hormonal no posible: (especificar)

LOS TRMINOS ASCUS Y AGUS

Un tema de controversia es la inclusin de los trminos ASCUS (clulas atpicas escamosas de
significado indeterminado) y AGUS (clulas atpicas glandulares de significado indeterminado) que ha
originado posturas opuestas en lo que hace a la interpretacin de estas alteraciones con el consiguiente
traslado del problema al manejo y teraputica que podra corresponder, transformndose as en un triple
problemas a) una intrincada semntica, b) una cuestin de interpretacin por parte del patlogo crendose
un cesto de desperdicios para aquellas cosas que no est seguro y o) problemas con el manejo clinico-
teraputico de stos casos.
Muchos investigadores consideran que ambos trminos deberan, lisa y llanamente, ser desechados y en
estos casos correspondera identificar y designar a cada lesin por las alteraciones especificas que
presentan.
Sensibilidad y especificidad del mtodo:
Varia de acuerdo al laboratorio, se considera razonable una sensibilidad global del 80% con una
especificidad del 99.4 %.
Sensibilidad en la displasia moderada 78.1 %, en el carcinoma in situ y displasia severa 81.4%, en el
carcinoma invasor 82.3 %. Esto ocurre por qu el cncer de cuello, coexiste con mucha inflamacin que
puede ocultar las clulas cancerosas. Tambin puede ser que cuando se obtuvo la muestra con esptula o
el cepillo, no se rasp en el lugar donde estaba el cncer, o las clulas se perdieron durante la preparacin
y la tincin de la muestra, o el patlogo pudo no verlas cuando evalu el preparado.
El Pap es un mtodo efectivo de screening para cncer de cuello, permite bajar la incidencia de cncer
invasor, a un costo relativamente bajo. Para esto fue introducido el Papanicolaou y cumple con su
funcin.

COLPOSCOPIA
La colposcopia es un mtodo auxiliar de diagnstico para el estudio del cuello uterino, la vagina y la
vulva. Se basa en el empleo de una lupa binocular de bajo poder, combinado con una luz intensa y
concentrada sobre el objeto en estudio. Con una magnificacin entre 10X y 20X se pueden identificar
perfectamente el epitelio de las mucosas, sus anormalidades y el patrn vascular del estroma subyacente
y sus alteraciones.
La idea fue concebida por el gineclogo alemn Hans Hinselmann, quien desarroll el primer
colposcopio, el que fue introducido en el diagnstico ginecolgico en 1925. Tambin cre mediante
comparacin del cuadro colposcpico con el diagnstico histolgico, las bases cientficas de la
colposcopia y estableci la nomenclatura, que es en esencia la que se emplea todava hoy.
BASES DE LA COLPOSCOPIA
El cuello uterino es un cilindro en el que se describe el exocervix y el endocervix. El exocervix esta
recubierto por un epitelio poliestratificado similar al de la vagina, que apoya sobre tejido conectivo
ricamente vascularizado y el endocervix por un epitelio cilndrico monoestratificado y mucparo, a la
unin entre ellos se la denomina unin escamo - columnar o escamo - cilndrica (Fig. 1).

La unin escamo columnar nativa (Fig. 2) sufre un desplazamientos centrifugo, hacia el exocervix por
efecto del
predominio estrognico en la pubertad, en la edad frtil y en el embrazo generando una ectopia.
Bajo la influencia de los estrgenos y de un pH vaginal cido, la ectopia sufre un proceso de reparacin,
que consiste en la metaplasia escamosa de las clulas cilndricas o en un proceso de sustitucin a partir
del epitelio poliestratificado original, esta zona recibe el nombre de ZONA DE TRANSFORMACIN
(ZT), de gran importancia en patologa cervical, pues ha este nivel se originan la mayora de las
neoplasias cervicales y en consecuencia es la zona de mayor inters para el estudio. La ZT puede
contener las aperturas de la glndula, quistes de Naboth, e islas de epitelio columnar rodeadas por el
epitelio de escamoso metaplsico. Con el colposcopio se puede observar a)La unin escamo cilndrica
que es la unin entre el epitelio cilndrico endocervical y el pavimentoso exocervical y b) La unin
escamo escamosa que es la unin entre el epitelio escamoso nativo y la zona de transformacin.
Desde el punto de vista histolgico y colposcpico el limite entre el epitelio pavimentoso nativo y el
metaplsico, esta dado por la localizacin de la ultima glndula (estas glndulas son vestigios de la
ectopia, previa a la metaplasia)
En la menopausia por la carencia estrognica, la unin escamo columnar se desplaza hacia el interior el
canal cervical, tambin puede suceder este fenmeno como consecuencia de procesos destructivos de la
mucosa como la electrocoagulacin, criocoagulacin, etc, en estos casos la zona de transformacin no es
totalmente visible a la exploracin colposcpica.
El epitelio exocervical es transparente, lo que permite visualizar colposcpicamente los vasos del
estroma, en condiciones normales se puede
observar una red vascular fina, formada por vasos capilares de calibre y recorrido regular.
INDICACIONES
a) Estudio de lesiones en vulva, cuello o vagina, identificadas mediante el examen ginecolgico.
b) Presencia de anomalas citolgicas en el Papanicolaou.
o) Localizar las lesiones para realizar su biopsia, ayudando de esta forma, al diagnstico temprano de los
cnceres del cuello del tero.
TCNICA
1-Colocacin del espculo y limpieza de la superficie del cuello uterino con una torunda de algodn que
puede estar humedecida en solucin fisiolgica. Se observa las caractersticas del epitelio y la
vascularizacin,
2- Luego aplicamos cido actico al 3% - 5%, esta solucin elimina los restos de moco cervical, limpia la
superficie del cuello y realza las anomalas del epitelio exocervical. La prueba del cido actico es
fundamental en el diagnstico colposcpico, su accin se ejerce dentro de los 10 a 30 segundos, a) Sobre
el endocervix elimina el moco cervical, las papilas se hinchan los vasos se contraen, provocando su
empalidecimiento y produciendo el clsico aspecto de racimos de uva de este epitelio. b) Sobre el epitelio
pavimentoso normal bien diferenciado no induce cambios pues no penetra, c) Sobre los epitelios
displsicos y neoplsicos produce una coloracin blanquecina y reversible caracterstica, inducida por las
penetracin del cido actico a travs de conexiones celulares ms laxas en estos epitelios y la
coagulacin de las protenas.
3-Luego efectuamos la prueba de Schiller, aplicando sobre la superficie cervical lugol (yodo metlico 2 g
+ yoduro de potasio 4 g en 100 ml de agua destilada), el lugol es captado por las clulas del estrato
intermedio del epitelio pavimentoso normal rico en glicgeno, con lo que el tejido adquiere un color
castao caoba que se informa como Yodo (+) o Shiller (-). El epitelio cilndrico, el pavimentoso atrfico y
el queratsico no contienen glucgeno; el epitelio displsico y el atpico tienen escaso contenido de
glucgeno, por lo que aparecen yodo claros, o amarillentos que se informa como Yodo (-) o Shiller (+).
La prueba de Schiller, no permite diferenciar, sobre la base de la yodorreactividad, una lesin benigna de
una lesin atpica, pero sirve para:
a) quitar significado preneoplsico a lesiones, como algunos casos de mosaico, que resultan yodo (+) y
que son expresin de infeccin por HPV,
b) reconocer la existencia de reas yodo (-) mudas frente al cido actico y delimitar reas para
someterlas a teraputica local.
4- Luego retirando lentamente el especulo, mientras se observan las paredes vaginales a travs del
colposcopio, para identificar lesiones tales como condilomas.
5- Finalmente se efecta la vulvoscopia, primero en forma directa y despus de aplicar cido actico al
5%.
PARA CONSIDERAR UNA COLPOSCOPIA COMO SATISFACTORIA, SE DEBE
VISUALIZAR POR COMPLETO LA ZONA DE LA TRANSFORMACIN
HALLAZGOS COLPOSCOPICOS NORMALES
1-Epitelio escamoso original, es un epitelio sin rasgos distintivos, hmedo liso y rosado, no hay ningn
rasgo de epitelio columnar como aperturas de glndulas o quistes de Naboth. Su hallazgo es poco
frecuente en la edad frtil, menos del 10% de los casos.
2-Epitelio columnar
3-Zona de la transformacin normal.
HALLAZGOS COLPOSCOPICOS ANORMALES
1-Zona de Transformacin atpica, con resultados que hacen pensar en displasia cervical o neoplasia.
2-Puntillado; antiguamente denominado base de leucoplasia es una expresin de la hipertrofia papilar,
cuyo eje vascular visualizamos como un punto, la confluencia de estos es lo que da una apariencia
punteada por lo comn dentro de un rea aceto blanca.
3-Mosaico. Se observa campos poligonales mas o menos regulares, da la sensacin de baldosas separadas
por calles rojas, cada baldosa est constituida por epitelio hipertrofiado y las calles por papilas
hipertrofiadas que configuran las calles. Cuando ms gruesas e irregulares son, mayor es la sospecha de
malignidad.
4-Leucoplasia ( hiperqueratosis). Es una placa elevada, blanca o amarillenta, a priori de la aplicacin de
cido actico. Posee un epitelio plano, aglucognico con signos de paraqueratosis o queratosis
5-Vasos anormales. Los vasos atpicos, de calibre irregular y siguiendo un trayecto tambin irregular con
cambios abruptos de direccin, apareciendo a menudo como comas, sacacorchos, etc. son sospechosos de
cncer invasivo
6-Test de cido actico positivo, aparicin de epitelios blancos que sigue a la aplicacin de cido actico.
7 -Vaginocervicitis. Cervicitis Erosin traumtica. Epitelio atrfico

CLASIFICACIN COLPOSCPICA INTERNACIONAL:

1. Hallazgos colposcpicos normales
A. Epitelio escamoso original
B. Epitelio columnar
C. Zona de transformacin normal
II. Hallazgos colposcpicos anormales
A. Dentro de la zona de transformacin
1. Epitelio aceto-blanco *
a. Verrugoso
b. Micropapilar
2. Punteado *
3. Mosaico *
4. Leucoplasia *
5. Epitelio yodo-negativo *
6. Vasos atpicos *
B. Fuera de la zona de transformacin (ectocervix, vagina)
1. Epitelio aceto-blanco *
a. Verrugoso
b. Micropapilar o microconvoluted
2. Punteado *
3. Mosaico *
4. Leucoplasia *
5. Epitelio yodo-negativo *
6. Vasos atpicos *
* Indicar cambios mayores o menores:
Cambios menores
Epitelio aceto-blanco
Mosaico fino
Punteado fino
 Leucoplasia leve
Cambios mayores
Epitelio aceto-blanco marcado
Mosaico marcado
Punteado marcado
Leucoplasia gruesa
Vasos atpicos
Erosin
III. Colposcopia sugestiva de cncer invasivo
IV. Colposcopia no satisfactoria
A. Unin escamo-columnar no visible
B. Inflamacin severa o atrofia severa
C. Crvix no visible
V. Miscelnea
A. Superficie micropapilar no aceto-blanca C. Inflamacin
B. Condiloma exoftico E. Ulceracin

ECOGRAFIA
Introduccin
Las aplicaciones de la ecografa en el campo de la gineco-obstetricia son numerosas y probablemente,
con el correr de los aos, se acrecienten aun mas.
De todos los mtodos de diagnstico por imgenes, la ecografa es actualmente el ms usado, y algunos
gineclogos ya lo han incorporado al equipamiento de su consultorio, por lo tanto es imprescindible
conocer sus indicaciones e interpretar correctamente las imgenes ecogrficas. Ha contribuido a su gran
difusin; el hecho que, no usa radiaciones ionizantes, no es invasivo y el bajo costo del procedimiento.
Recordemos que un ecgrafo, consta bsicamente de un transductor, el que emite las ondas ultrasnicas
generadas por la vibracin de un cristal generalmente de cuarzo. El ultrasonido producido por el
transductor penetra los tejidos y se reflejan en las distintas estructuras anatmicas, generando ecos que
regresan al mismo transductor que convierte la energa snica en elctrica de muy bajo potencial, la que
debidamente amplificada, es procesada y transformada en una imagen visible en un monitor. El estudio
ecogrfico es dinmico, de manera que permite estudiar formas y movimientos, por Ej. en un embrin o
feto, podemos determinar su forma, tamao, movimientos y latidos cardacos.
El gran avance producido en este campo est muy ligado a los logrados en el campo de la informtica. Es
un mtodo verstil en permanente evolucin como Ej. citaremos la reciente incorporacin de las tcnicas
transcavitarias y endoluminales, el doppler color, el angio power, los complejos software para la
obtencin de imgenes volumtricas (3D.), adems del advenimiento de algunos medios de contraste que
hasta ahora no se utilizaban, estas son algunas de las innovaciones, que actualmente le imprimen al
mtodo un sello sofisticado y concluyente, dndole mayor sensibilidad y especificidad diagnostica y
tambin en ciertos casos, propiedades teraputicas, como ocurre en la ecografa intervencionista (drenajes
de colecciones, aspiracin de hematomas, seromas, recuperacin ovocitaria, etc).
Indicaciones y tcnica:
Se debe insistir en el concepto de que la exploracin ecogrfica de la pelvis no sustituye el examen
ginecolgico, sino que lo complementa.
Mediante la ecografa podemos estudiar el tero, su contenido, los anexos, determinar las caractersticas
slidas o qusticas de los tumores, estudiar la vascularizacin de los mismos, la presencia de ascitis, etc.
Las indicaciones ms comunes son la evaluacin de: embarazo, mioma, DIU, masas anexiales,
endometrio, monitoreo folicular en pacientes con tratamiento de induccin de ovulacin, etc.
Existen dos vas de abordaje, la abdominal y la transvaginal. Cuando se solicita un estudio por va
abdominal, se debe indicar a la paciente que ingiera media hora antes, un litro de agua para lograr el
llenado de la vejiga, este recurso permite una mejor penetracin de las ondas ultrasnicas y
consecuentemente mayor definicin de las imgenes obtenidas. Para un estudio transvaginal no es
necesario la ventana ecogrfica vesical.
La va suprapbica o abdominal, permite tener una visin panormica de las estructuras de la pelvis
menor en su conjunto (Fig. 1),mientras que la va transvaginal (TV) focaliza con precisin y mayor
resolucin diagnostica, determinadas reas, como por Ej. el endometrio. (Fig. 2,)
Cuando se estudia una ecografa ginecolgica se deben observar los siguientes aspectos:
Utero: la presencia o no del tero, su ubicacin, tamao, forma y ecoestructura (Fig. 1). Entre las
patologas ms frecuentes de diagnostico ecogrfico, se encuentra la miomatosis, en la cual se evala por
ejemplo el numero de miomas (nico o mltiple), la localizacin, (submucoso, intramural, subseroso), su
eco estructura (isoecognica, hipoecognica, etc),( Fig. 3, pgina sig.) , as como la perfusin arterial y
venosa de los mismos con el rastreo doppler color. (Fig. 4, pgina siguiente).
Tambin es til para evaluar algunas malformaciones como la hipoplasia uterina, el tero bicorne, etc.
Endometrio se analizan sus cambios fisiolgicos durante el ciclo menstrual (fase proliferativa y
secretora), la presencia de plipos, el control de dispositivos intrauterinos, y fundamentalmente la
medicin de su espesor (efectuada en mm.) y el limite endomiometral, en pacientes menopusicas que
reciben terapia hormonal de reemplazo (Fig 2).
Para la evaluacin de la cavidad uterina, desde hace pocos tiempo se utiliza la Histerosalpingosonografia,
que consiste bsicamente en el llenado de esta con un contrastes especficos que la distiende y permite
observar con mas precisin sus caractersticas. Esto no suple para nada a la Histerosalpingografa que
tiene sus indicaciones formales y sigue siendo el principal mtodo diagnstico tanto en la valoracin de la
cavidad endometrial como de las trompas.
Cuello: sobre todo con transductores TV, se obtiene informacin significativa del cuello uterino, ejemplo:
su longitud, el canal cervical, que debe ser lineal y estar ocupado por moco (Fg.5), por un plipo, o por
un saco gestacional de implantacin anmala .(embarazo cervical). Tambin se estudia la arquitectura
ecogrfica y los contornos, en la patologa oncolgica.
Anexos: en presencia de tumores anexiales, permite determinar si son qusticos o slidos, si el blastoma
presenta limites claros o compromete estructuras contiguas, si esta o no vascularizada (con doppler) y en
tal caso, que patrn de flujo prevalece.(de baja o alta impedancia distal, etc)
Trompas: normalmente no son visibles. En condiciones patolgicas como el embarazo ectpico tubrico,
el hidrosalpinx o la salpingitis, se identifican con gran preescisin por va transvaginal. El recurso que
plantea la utilizacin del doppler ser de incuestionable valor a la hora de diferenciar estructuras liquidas
(como habitualmente aparece la patologa tubrica) de las vasculares.
Ovarios: Siempre que se pueda, debe ser estudiado por va transvaginal, esto permite conocer con mayor
definicin y precisin diagnostica (por la proximidad del rgano y la frecuencia utilizada por el
transductor) su ecoestructura.
El seguimiento con ecografa del aparato folicular en las distintas fases del ciclo, permite monitorear el
comportamiento de los folculos la ovulacin y formacin del cuerpo lteo. En este sentido la eco
transvaginal es un recurso muy valioso para el gineclogo, se impuso como tcnica de eleccin para el
control de la induccin ovulatoria (foliculometria), la caracterizacin de patrones endometriales y la
recuperacin de ovocitos por puncin aspiracin.
La endometriosis presenta caractersticas ecogrficas patognomnicas, sobre todo los endometriomas que
se pueden medir y localizar con preescisin, no as los implantes pequeos.
El estudio del sistema vascular de la pelvis, con doppler color y angio power, nos brinda informacin
sobre el tipo de onda y volumen de flujo, es til en el estudio de diversas patologas inflamatorias,
neoplsicas y en la evaluacin de la respuesta teraputica.
En Obstetricia y haciendo hincapi en el primer trimestre del embarazo, la ecografa es hoy un recurso
indispensable. Permite: diagnosticar el embarazo y establecer la edad gestacional con precisin, localizar
el saco gestacional, establecer el numero de sacos, la presencia o no del embrin, ( Fig. 6 y Fig. 7), la
biometra del amnios y de la vescula vitelina, sus caractersticas de ecogenicidad y espesor (signo
predictivo de aneuploidias, abortos o detencin de la gesta), la formacin de las deciduas y la aparicin
posterior del latido cardiaco.
En el diagnostico de la patologa del primer trimestre es un recurso de incalculable valor, permite;
a)detectar una gestacin anembrionada, detenida y/o retenida, b) diagnosticar un desprendimiento de la
decidua, que generalmente se sospecha por el sangrado y se confirma solo por ecografa, c) permite l
diagnostico de un aborto espontneo y si es completo o incompleto y en este ultimo, la presencia de
restos en la cavidad endometrial d) tambin ayuda a la deteccin de la patologa trofoblstica en el primer
trimestre.
Otras indicaciones obstetricias son la determinacin de la implantacin placentaria antes de las doce
semanas, la incontinencia cervical (para planificar un cerclaje) y la presencia o no del cuerpo lteo o de
un eventual sangrado del mismo (en cuadros anexiales dolorosos).
Actualmente, se pone gran nfasis en la deteccin de los marcadores ecogrficos de cromosomo-patias
(aneuploidias) cuyos primeros signos ya estn presentes en el primer trimestre de una estacin con
evolucin clnica normal.

HISTEROSALPINGOGRAFIA
La histerosalpingografa es la radiografa del tero y las trompas, opacificados con un medio de contraste
radio opaco.
Sus indicaciones
Es un mtodo de estudio importante en la evaluacin de los problemas de esterilidad e infertilidad y
sangrado anormal del tero. Mediante este procedimiento podemos evaluar diversas patologas tales
como:
Hipoplasias uterinas
Malformaciones uterinas, sinequias, plipos, fibromiomas, incompetencia del orificio cervical interno
Patologa tubaria
Contraindicaciones
Procesos infeccioso; colptis, cervicitis, EIP
Embarazo
Metrorragia
Cncer ginecolgico
Tcnica
Antes de efectuar una histerosalpingografa se debe descartar toda causa que contraindique maniobras
intrauterinas.
El procedimiento se debe realizar en la primera fase del ciclo, entre el fin de la menstruacin y el l2vo da
del ciclo, la realizacin en la fase lutenica expone a embarazo y da imgenes de mala calidad.
El instrumental que se utiliza consiste en una cnula tipo Rubinnstein con oliva de goma para la
inyeccin del medio de contraste y una pinza de Pozzi para fijar el cervix. Otra alternativa es utilizar en
reemplazo de la cnula metlica y rgida una sonda blanda provista en su extremo de una ventosa para
fijar el cuello, es un procedimiento menos doloroso pero que requiere una adaptacin perfecta de la
ventosa al cuello que no siempre se logra. El especulo debe ser en lo posible radio transparente.
El equipo radiolgico debe contar con un intensificador de imagen que disminuye la radiacin recibida
por la paciente y permite la toma de radiografas al acecho
El medio de contraste puede ser: a) un medio liposoluble ultrafluido cuya composicin es: Adormidera,
Acidos grasos y steres etlicos yodados del aceite a 48% p/v, o sea 38% p/p de yodo combinado.
(Lipodol Ultrafluido), b) un medio hidrosoluble que contiene loxitalamato de meglumina 55% +
Povidona (Telebrix Histero) el ms usado actualmente por generar menor respuesta inflamatoria
tuboperitoneal.
Etapas del procedimiento
Evacuar la vejiga.
Rx de control sin preparacin para descartar opacidades.
Colocacin del especulo, limpieza del cuello y la vagina, luego se inserta la cnula adecuadamente
purgada.
Inyeccin del medio de contraste bajo control con el intensificador de imagen, para una adecuada visin
es necesario la traccin del cuello hacia fuera. En este tiempo el gineclogo debe estudiar las
caractersticas no tan solo anatmicas sino dinmicas del tero y las trompas. Se debe efectuar
radiografas seriadas para graficar los hallazgos.
Una vez conseguido el llenado del tero, las trompas y el paso a cavidad peritoneal del medio de
contraste, o en su defecto haber constatado problemas que lo dificulten, se retira el instrumental.
Prueba de Cotte. Dentro de los 15 minutos de haber retirado el instrumental se obtiene una placa directa
de control para determinar si el liquido derramado en el peritoneo se bati adecuadamente con las asa
intestinales, que es un signo de normalidad del peritoneo.
Complicaciones
Son infrecuentes
La ms comn es la inyeccin intravascular del medio de contraste, con el uso de los medios
hidrosolubles es un accidente de poca importancia.
Alergia al iodo.
Accidentes infecciosos.

LAPAROSCOPIA GINECOLGICA
La laparoscopia es un mtodo de diagnstico extensamente utilizado por los gineclogos. Consiste en el
examen de la cavidad abdmino -pelviana mediante un tubo fino y dotado de elementos pticos
(laparoscopio), que se introduce en el abdomen, a travs de una pequea incisin y mediante el cual se
visualiza con gran claridad las estructuras plvicas. Tambin se realizan operaciones laparoscpicas
siendo cada vez mas numerosas estas indicaciones.
Historia
La ciruga laparoscpica, como la conocemos hoy en da, no es sino el resultado de los esfuerzos
repetidos, durante muchas generaciones, de cirujanos visionarios que queran lograr un mejor diagnstico
y una solucin quirrgica sin abrir la pared abdominal.
Abulcasis en el siglo X desarroll el primer endoscopio, para inspeccin a del cuello uterino.
La primera exploracin de cavidad abdominal cerrada se le atribuye a George Kelling, quien 1901
public su experiencia en un perro, insuflando la cavidad con aire. En 1960 en Alemania el Dr Kurt
Semm desarroll un aparato de insuflacin con registro de presin y flujo de gas, adems contribuyo al
desarrollo del sistema de irrigacin, aplicacin de sutura con nudo prefabricado, tijera de gancho,
morcelador de tejido, y el entrenador para ciruga laparoscpica, en 1964 introdujo luz fra externa al
laparoscopio disminuyendo el riesgo de quemadura de vsceras.
Laparoscopia Diagnstica
Permite establecer con certeza el diagnstico de numerosas patologas tales como endometriosis,
enfermedad inflamatoria pelviana, adherencias, embarazo ectpico, etc. As mismo es de gran valor para
la evaluacin de la mujer estril y el dolor pelviano.
Laparoscopia Operatoria
Muchos problemas pueden ser tratados mediante este procedimiento, inclusive en el mismo tiempo que el
diagnstico.
Los procedimientos quirrgicos, mas frecuentes, efectuados mediante video laparoscopia son:
Tratamiento del embarazo ectpico
Extirpacin de tumores de ovario
Tratamiento quirrgico de la endometriosis
Adherencias pelvianas y patologa de la trompa
Miomectoma
Histerectoma (En situaciones favorables, a veces colaborando con un segundo tiempo, va
vaginal)
Correccin de algunas situaciones de incontinencia de orina
Estadificacin del cncer ginecolgico
Ciruga coadyuvante en el cncer genital
Tcnica:
Una vez anestesiado el paciente, se insufla C02 en la cavidad abdominal para distenderla, mediante una
aguja que se inserta a travs del ombligo. Luego se efecta una incisin de aproximadamente 1 cm,
tambin en el ombligo, por la que se inserta un trocar, a travs del cual se introduce el laparoscopio Fig. 1
y Fig. 2
A esta ptica se une una videocmara que procesa las imgenes y las trasmite a una pantalla de televisin.
Guiados por esta magnifica visin y a travs otros dos o tres pequeos trocares introducimos las pinzas,
tijeras, etc, necesarias para movilizar las viseras o realizar una ciruga Fig.3
Ventajas de la Laparoscopa
El postoperatorio es mucho menos doloroso y por tanto ms confortable. La herida es lo que ms duele,
sobre todo si es grande. En la Ciruga laparoscpica las heridas son de 1-2 cm y muy poco dolorosas.
La estancia hospitalaria postoperatoria es corta, en general en un da los operados se pueden ir a su casa y
continuar all la convalecencia.
La reincorporacin a la actividad normal, es mucho ms precoz y rpida.
Desventajas
Los equipos; la tecnologa en general es cara y precisa reposicin y actualizacin permanente.
Preparacin y entrenamiento de los profesionales; como toda tcnica nueva, es necesario su aprendizaje y
esto requiere tiempo y esfuerzo.
Riesgos
Las complicaciones serias son raras. El riesgo mayor es el dao al intestino o gruesos vasos sanguneos,
que requieren de una inmediata laparotoma. Esta complicacin se presenta en el 2 al 4 por 1000
procedimientos. Las lesiones ocurren generalmente durante la insercin de los trocares y en ocasiones
como consecuencia de maniobras quirrgicas. Ciertas condiciones preexistentes aumentan el riesgo de
complicaciones, estas incluyen ciruga abdominal previa, sobre todo la ciruga del intestino, la obesidad o
la delgadez excesiva, endometriosis severa, etc.

HISTEROSCOPIA
La Histeroscopa es un procedimiento endoscpico ideado para la visualizacin de la cavidad uterina.
Actualmente es utilizada con frecuencia por el gineclogo tanto con una finalidad diagnstica como
teraputica. Consiste en la introduccin de un tubo ptico (Histeroscopio) Fig. 1, en la cavidad uterina a
travs del canal cervical. Es una tcnica de fcil realizacin y ambulatoria.
Tradicionalmente el tero era estudiado por ecografa, histerosalpingografa y biopsia de endometrio, hoy
en da no se considera completa una evaluacin sin la histeroscopa.
Historia
El primer hsteroscopio fue diseado por Dsormeaux en 1865, utilizando como fuente de luz una vela,
posteriormente se fueron desarrollando equipos y normas para la distensin de la cavidad uterina que
permitieron una buena visualizacin y la realizacin de procedimientos quirrgicos. En 1972, Neuwirth
publica los primeros trabajos de histeroscopa operatoria y en 1981 Hamou presenta un histeroscopio
rgido de gran calidad, que facilit la amplia difusin actual de esta tcnica.
Histeroscopa diagnstica
Tiene mltiples indicaciones, la metrorragia es la indicacin ms frecuente, diversas alteraciones tales
como plipos, fibroma sub-mucoso, patologa del endometrio, etc. causantes de metrorragia, pueden ser
diagnosticadas por este mtodo al igual que la amenorrea originada por sinequias uterinas. Otro campo en
que el procedimiento es de gran valor, lo constituye la evaluacin de las malformaciones uterinas. En el
estudio de los trastornos de la fertilidad tiene gran utilidad, permite detectar plipos, fibromas
submucosos, endometritis, adenomiosis, etc, a veces ni sospechadas por la clnica.
Histeroscopa operatoria
Constituye una valiosa alternativa de la ciruga convencional. Mediante esta tcnica se puede realizar:
Extraccin de DIU
Extirpacin de plipos
Tratamiento de las sinequias uterinas
Reseccin de los tabique uterinos
Extirpacin de los fibromas uterinos submucosos
Endometrectoma
Recanalizacin tubaria
Tcnica
La histeroscopa diagnstica puede ser realizada en consultorio sin necesidad de anestesia, mediante un
histeroscopio de 2,7 mm de dimetro. Cuando se utiliza un histeroscopio de 4 mm de dimetro se aplica
previamente anestesia local en el cervix. Se debe contar adems con un adecuado sistema de iluminacin
y de distensin de la cavidad uterina.
En caso de efectuar un procedimiento operatorio es imprescindible contar con un sistema de video, el
cual se conecta a la ptica.
El histeroscopio se introduce a travs del cuello uterino (Fig. 2).
Para una correcta visualizacin de la cavidad uterina, la misma previamente debe ser distendida ya sea
con un medio gaseoso como el CO2 o con un medio liquido, para lo cual se puede utilizar glicina,
dextrano o solucin fisiolgica, esta ultima tiene la desventaja de ser miscible con la sangre de manera
que en caso de sangrado la visin se enturbia.
La histeroscopa operatoria siempre se realiza en quirfano y bajo anestesia general, para su realizacin
es necesario colocar una vaina operatoria de 8 a 10 mm de dimetro que obviamente requiere previa
datacin del cuello, a travs de esta vaina se coloca un histeroscopio de 4 mm y los instrumentos
quirrgicos. En estos caso la distensin de la cavidad uterina se debe hacer con glicina.
Complicaciones
Las complicaciones en la histeroscopa diagnstica son raras y estn vinculadas principalmente a los
medios de distensin:
Embolia gaseosa; es una complicacin poco frecuente, que ocurre cuando no se usa el
equipamiento adecuado para la insuflacin del CO2, ya que solo se produce si la presin de
insuflacin es elevada y el flujo de gas mayor que el aconsejado de 50 ml por minuto.
Shock anafilctico; asociado al uso del dextrano, por lo cual su uso ha sido abandonado.
Hemodilucin; El uso de la glicina y de agua destilada expone al paso intravascular de las mismas,
generando un cuadro de hiponatremia.
La histeroscopia operatoria suma a las ya mencionadas complicaciones la posible perforacin uterina
originadas por maniobras de corte y reseccin con asa elctrica.

BIOPSIAS
BIOPSIA DE CUELLO UTERINO
La realizacin de una biopsia de cervix es un procedimiento usado con frecuencia, permite establecer las
caractersticas histopatolgicas de una determinada lesin para confirmar o descartar una presuncin
diagnstica. El siguiente concepto define con claridad el lugar que ocupa en el algoritmo diagnstico de
la patologa cervical: El frotis examina, la colposcopia localiza y la biopsia realiza el diagnstico
anatomopatolgico
Indicaciones
-.Existencia de un frotis anormal; lesiones intraepiteliales pavimentosas de alto grado, que incluyen las
displasias moderadas CIN II y las displasias graves CIN III
- Una lesin de aspecto neoplsico detectada a simple vista, para confirmar el diagnstico
- Toda lesin colposcpicamente sospechosa por presentar; vascularizacin atpica, mosaico, puntillado o
leucoplasia, a los fines de establecer un diagnstico, a pesar de presentar citologa normal.
Tcnica
Toda obtencin de material para estudio anatomopatolgico debe cumplir ciertas reglas.
El material debe ser suficiente para que el mismo pueda ser procesado y estudiado.
La biopsia debe abarcar tejido enfermo y sano simultneamente para que el patlogo pueda estudiar los
limites de la lesin. La misma debe ser en lo posible dirigida mediante la visualizacin colposcpica de la
lesin, para evitar obtener material de zonas no comprometidas. Cuando la lesin se extiende al canal
cervical, o cuando hay discordancia entre la citologa y la anatoma patolgica, es necesario efectuar un
raspado del canal endocervical.
Cuando la lesin es muy extendida y penetra en el canal endocervical se debe efectuar un cono biopsico,
que puede ser cono frio (con bistur) o cono LEEP.
Biopsia exocervical
Para la obtencin de la muestra es necesario una adecuada visualizacin del cuello que se logra mediante
la colocacin de un espculo, luego se limpia el cervix con solucin fisiolgica En lo posible es
conveniente usar la magnificacin que brinda un colposcopio y para una mejor identificacin de la zona a
biopsiar se aplica lugol sobre la superficie cervical.
Existen numerosos modelos de pinzas sacabocados para la obtencin de la muestra, las mas usadas son la
pinza de Faure y la pinza de Douay (Fig.1)
La toma propiamente dicha; El tejido canceroso es un buen terreno para la pinza de biopsia, los bordes de
la ulceracin y las granulaciones son fciles de coger, pero hacer una biopsia de un cuello sano ya es otra
cosa, la pinza resbala sobre esta convexidad elstica, arranca el epitelio, y hay que repetir. Para evitar esta
dificultad se coge la mucosa contigua entre los garfios de la pinza de cuello de Pozzi , as se consigue un
pliegue saliente, fcil de biopsiar.

Luego de efectuar la biopsia el material debe ser fijado en formol o liquido de Bouin, este ultimo es
necesario cuando se deben efectuar tcnicas de inmunohistoqumica.
Biopsia endocervical
Para la obtencin de la muestra se fija el cuello con la pinza de Pozzi, se introduce una cureta hasta el
OCI y se raspan las cuatro caras del canal, luego el material se fija por separado de la toma exocervical.
Existen numerosos modelos de curetas, (Fig.2).
La complicacin ms frecuente de la biopsia de cuello es la hemorragia, de manera que en caso de
sangrado excesivo se debe coagular el lecho y en ocasiones colocar una taponaje.
BIOPSIA DE ENDOMETRIO
Es un procedimiento usado frecuentemente, para la evaluacin histopatolgicas tanto de lesiones
orgnicas del endometrio, como de alteraciones funcionales que generan principalmente metrorragia.
Indicaciones
Sospecha una lesin pre-neoplsica, o neoplsica en pacientes que presentan metrorragia o
engrosamiento del endometrio determinado ecogrficamente, principalmente en mujeres pos
menopusicas.
Evaluacin del endometrio en trastornos funcionales, (metrorragia disfuncional)
Evaluacin del ciclo ovrico, se puede determinar la existencia de ovulacin, obteniendo una muestra de
endometrio en la segunda fase del ciclo para estudiar la existencia de cambios morfolgicos e
histoqumicos, propios de la fase ltea.
Tcnica
Antes de realizar el procedimiento es necesario examinar a la paciente, determinar la ausencia de
cualquier razn que impida una maniobra intrauterina como infeccin o embarazo y establecer la
posicin del tero para evitar un accidente tale como perforacin uterina.
Las caractersticas tcnicas de una biopsia de endometrio varia segn el objetivo de la misma.
En caso de sospecha de una neoplasia de endometrio se efectuar un raspado total y fraccionado. Esto
significa que se debe raspar toda la superficie endometrial y luego el canal cervical. El material
endometrial y cervical debe ser colectado por separado.
En caso de efectuar una biopsia para fechado del endometrio, basta con tomar tan solo una lonja de
endometrio de cara anterior y posterior.
En el primer caso es necesaria la dilatacin del cuello con bujas para poder introducir una cureta tipo
Recamier. Requiere anestesia general
En el segundo caso no es necesaria la dilatacin del cuello ya que existen instrumentos descartables de
pequeo calibre que hacen el procedimiento tolerable sin anestesia. Tambin se puede utilizar una cnula
de mayor calibre, tipo Novak.
El material no debe ser colocado en un frasco y fijado con formol. Cuando se quiere hacer estudio
funcional e investigaciones inmunohistoqumicas se debe fijar en alcohol.

LABORATORIO HORMONAL
El laboratorio hormonal es muy importante tanto en el diagnstico como en el seguimiento de las
diversas endocrinopatas ginecolgicas.
La necesidad de los clnicos de datos precisos de laboratorio se vio reflejada en el desarrollo de nuevas
tcnicas que mejoraron la precisin y los costos.
En el ltimo decenio se han desarrollo y perfeccionado gran cantidad de nuevos mtodos y sistemas para
el anlisis bioqumico.
Dentro de este marco, la aparicin de los inmunoensayos (lE) provoc una verdadera revolucin en las
tcnicas diagnsticas de laboratorios. Estos avances metodolgicos permitieron mejorar la sensibilidad y
especificidad de los dosajes de las diferentes hormonas, por Ej. los anticuerpos policlonales que se usaron
inicialmente fueron sustituidos por los anticuerpos monoclonales, con lo que se obtuvo mayor
especificidad en los IE. Actualmente las tcnicas utilizadas son: Radioinmunoanlisis,
Enzimoinmunoanlisis, Fluorescencia, Quimioluminiscencia y Electroquimioluminiscencia.
Los dosajes hormonales son requeridos para el diagnstico del embarazo normal y patolgico, adelantos
o atrasos en la edad de la pubertad, anovulacin, sndromes andrognicos, amenorrea, etc.
Las determinaciones hormonales realizadas en el laboratorio son:
GONADOTROFINAS: LH-FSH
Son glicoprotenas al igual que Tirotrofina (TSH) y Gonadotrofina Corinica (HCG) y estn constituidas
por dos subunidades: alfa y beta.
La subunidad alfa es comn en las cuatro hormonas glicoproteicas y la subunidad beta tiene una
secuencia de aminocidos distintiva que le confiere la caracterizacin inmunolgica y la actividad
biolgica especfica de cada hormona.
Son secretadas por los gonadotropos hpofisarios en respuesta al estmulo de GnRH.
Un descenso de los valores de LH y FSH habla en general de un defecto a nivel del eje hipotlamo-
hipofisario. En cambio un incremento, casi con seguridad, indica una disminucin en la produccin
ovrica de estrgenos, ya sea por alteraciones patolgicas del ovario o por menopausia. Como
consecuencia de la disminucin de los estrgenos se elevan los valores de LH y FSH, hecho
caractersticos de este estado fisiolgico.
Dosaje: la extraccin de la muestra de sangre en la mujer adulta se debe realizar entre el 3er y 5to da del
ciclo debido a las modificaciones cclicas de ambas gonadotrofinas de esta manera tendremos valores
basales y comparables. Los valores normales de LH y FSH (Cuadro N 01) son diferentes en las distintas
etapas de la vida y en la mujer en edad frtil, se modifican a lo largo del ciclo.

Cuadro 1
Valores de Referencia de LH y FSH

Valores de referencia LH FSH

Prepber Hasta 1,0 mUl/ml Hasta 1,0 mUl/ml
Fase folicular 2,0 15 mUl/mI 3,0 15 mU 1/ml
Fase Ovulatoria 1570 mUl/ml 8,025 mUI/ml
Fase Luteal 1,0 20 mUl/m l2,0 12 mUl/ml
Menopausia 11 61 mUl/mI 35151 mUl/ml

Prolactina (PRL)
Es una hormona proteica que se sintetiza y secreta en las clulas lactotropas de la adenohipfsis, posee
tres puentes disulfuro. Es semejante a la hormona de crecimiento (GH) y a la hormona Lactgeno
Placentaria, pero sus funciones son completamente distintas y sus receptores diferentes.
La heterogeneidad molecular de la PRL es el fundamento para la diversidad de acciones biolgicas de
esta hormona. Por heterogeneidad molecular se comprenden las distintas variantes moleculares de PRL:
23 KD PRL: es la forma principal.
21 KD PRL: tiene accin biolgica y se detecta con el mtodo IRMA.
25 KD PRL: no se detecta por IRMA.
PRL fragmentada o Cleaved PRL, PRL Glicosilada, PRL Fosforilada, PRL Deaminada, PRL Sulfatada.
POLIMEROS: Formas de alto PM como PRL Big (45 kD) o PRL Big-Big (100 KD), biolgicamente
inactivas.
De las distintas formas moleculares de la PRL, las ms estudiadas son aquellas con alto PM, vale decir la
Big-.Big y Big, las cuales se correlacionan con aquellos casos de pacientes con hiperprolactinemias sin
manifestaciones clnicas.
Las formas Big-Big PRL, Big PRL y nativa se separan por cromatografa en columna de Sephadex G-
100, metodologa que fracciona segn los diferentes pesos moleculares.
El incremento de PRL, produce en la mujer, alteraciones del ciclo menstrual y/o amenorrea, galactorrea y
en el hombre, disfuncin sexual, pudiendo ocasionalmente presentarse galactorrea. En ambos sexos se
debe descartar la presencia de un prolactinoma o adenoma hipofisario secretor de PRL.
Dosaje; debido a sus variaciones fisiolgicas, a su ritmo de secrecin y a las modificaciones que sufre por
diversos estmulos, para la toma de muestra, se debe cumplir con una serie de requisitos:
a) La extraccin de sangre se debe realizar en ayunas de 8.00 a 10.00 hs.
b) Evitar las distintas situaciones de stress como ejercicio fsico, hipoglucemia, etc. ya que ante stos
estmulos la PRL asciende.
c) Para corregir los picos de secrecin, en adultos, se toman dos o tres muestras sucesivas (pool).
ltimamente esta aplicacin es bastante controvertida.
d) Permanecer despierto de 1,5 a 2 hs. antes de la toma de muestra, ya que PRL se libera en forma de
pulsos de magnitud variable existiendo un ritmo de secrecin con valores mximos durante el sueo.
e) No tomar medicacin hasta despus de la extraccin.
Los valores normales se observan en el cuadro 2
Cuadro 2
Valores de Referencia de PRL

Mujer 3,026 n
Embarazo Hasta 200 n
Hombres De 2,0 a 15 n

HORMONAS ESTEROIDEAS
Estrgenos
Con las tcnicas actuales se pueden valorar por separado los tres estrgenos: estradiol (E2), estrona y
estriol.
El E2, producido en el ovario, es el principal estrgeno en la mujer sexualmente madura.
La estrona tiene poca significacin funcional en la mujer frtil; en cambio en la menopausia, cuando
declina la produccin el E2, la estrona pasa a ser el principal estrgeno.
El Estriol es el estrgeno que evidencia la actividad colaborativa de feto y placenta durante la gestacin;
fue utilizado como marcador de vitalidad fetal, generalmente en su excrecin urinaria. Es por ello que las
metodologas actuales, en plasma, tienen una sensibilidad solo utilizable para cuantificar la importante
concentracin de ste estrgeno durante el embarazo, y por lo tanto no aplicables para medir su aporte
durante el ciclo menstrual.
El E2, biolgicamente activo, muestra importantes variaciones en su concentracin plasmtica durante el
ciclo sexual (cuadro N03) y a lo largo de la vida. Circula unido en un 20-40 % a SHBG (protena
transportadora de las hormonas sexuales) y en un 60-80 % unido a la albmina. La fraccin libre es del 1
al 3%.
Una disminucin de los niveles circulantes de E2 puede tener dos causas fundamentales: una
insuficiencia ovrica primaria por defecto de su sntesis a nivel folicular o una insuficiencia secundaria,
debido a una falta de estimulacin de la glndula por un defecto a nivel del eje hipotlamo-hipofisario. La
diferencia entre ambas se establece por la determinacin basal de LH y FSH.
Una limitacin de los mtodos para dosar E2, es la falta de reproducibilidad en valores inferiores a 10 o
20 pg/ml, por ello es importante determinar la sensibilidad funcional a baja dosis.
En las pacientes con terapia hormonal de reemplazo, en las cuales se requieren dosajes de E2 para
monitoreo del tratamiento, surgieron resultados
discordantes entre los distintos mtodos disponibles comercialmente, esto se explica por las
modificaciones ocasionadas por el estrgeno exgeno:
- Aumento de SHBG
- Formacin de Sulfato de Estrona
- Formacin de Glucuronato de Estrona
- Hay ms Estrona que Estradiol
ltimamente se han desarrollado ensayos en los cuales el inmungeno se acopla a la molcula de E2 en
la posicin del C6 obteniendo as anticuerpos de alta especificidad para el 17 Beta Estradiol (RIA
Quimioluminiscencia)
Dosaje; la extraccin de la muestra de sangre, en la mujer que menstrua, se debe realizar entre el 3er y
5to da del ciclo debido a que en este momento del ciclo los valores son comparables y no estn
influenciados por el N0 de folculos, adems permite identificar fallas ovricas incipientes, en estos casos
se observa un incremento de estradiol, con valores igual o superiores a 50 pg./ml y como contrapartida,
existe valores normales o algo elevados de las gonadotrofnas.
Los valores normales se observan en el cuadro 3.

Cuadro 3
Valores de referencia de Estradiol

Mujer adulta 3er/5to da del ciclo hasta 30 pg/ml

Prepber hasta 20 pg/ml
Fase Folicular media 30 - 100 pg/ml
Pico preovulatorio 160 - 380 pg/ml
Fase luteal media 80 - 230 pg/ml
Menopausia hasta 30 pg/ml

Progesterona (P)
Es un esteroide sintetizado principalmente en las clulas del cuerpo lteo y durante el embarazo en la
placenta. La P alcanza sus mayores niveles en la mitad de la fase lutenica.
Es interesante sealar que tanto en la fase folicular, como en la nia y en la mujer menopusica hay
pequeas cantidades de progesterona. Los niveles bajos menores a 1,0 ng/ml de P en la fase Iuteal indican
la ausencia de ovulacin, concentraciones entre 2 y 5 ng/ml son compatibles con una fase ltea
inadecuada.
Dosaje; la toma de muestra debe realiza rse alrededor del 210 da del ciclo, cuando la actividad del
cuerpo lteo es mxima los valores estn entre 5 y 20 ng/ml. Los aumentos de la hormona, por encima de
los niveles normales en fase luteinica pueden deberse a un embarazo.
Los valores normales se observan en el cuadro 4
Cuadro 4
Valores de referencia de Progesterona

Fase Folicular 0,3 2,5 ng/ml

Pico preovulatorio 1,6 3,8 ng/mI.
Fase luteal media 5,7 28 ng/mI.
Menopausiahasta 0,3 ng/ml.
Primer Trimestre 9,0 47,0 ng/ml

Embarazo Segundo Trimestre 17,0 146,0 ng/mI

Tercer Trimestre 55,0 355,0 ng/ml

ANDRGENOS EN LA MUJER
Los andrgenos son hormonas parcialmente solubles en el medio acuoso que constituye la sangre,
circulan en forma libre o unidos a una protenas transportadoras (Albumina y SHBG) para poder ser
distribuidos en todo el organismo.
Testosterona Total
Circula en parte libre y en parte unida a dos protenas, la albmina y SHBG. Tiene origen mixto: 50 % se
origina por conversin perifrica de precursores adrenales y ovricos y el resto se produce en partes
iguales en ovario y suprarrenal. Se eleva en el hirsutismo de origen ovrico, SOPQ, tumores ovricos
andrognicos.
Los valores normales se observan en el cuadro 5

Cuadro 5
Valores de referencia de Testosterona total

Prepber Hasta 0,30 ng/ml

Adultos 0,30 1,10 ng/ml

Testosterona Libre
Es un marcador preferentemente ovrico y perifrico. Los valores normales se observan en el cuadro 6

Cuadro 6
Valores de referencia de Testosterona libre

Adultos 0,70 3,60 pg/ml

Androstenediona
Se origina por partes iguales en ovario y en suprarrenal y una pequea fraccin proviene de la conversin
perifrica a partir de la dehidroepiandrosterona.
Es un marcador predominantemente ovrico, se eleva en el hirsutismo de origen ovrico, SOPQ, tumores
ovricos andrognicos.
Los valores normales se observan en el cuadro 7
Cuadro 7
Valores de referencia de Androstenodiona

Adultos 0.8 4,0 ng/ml

 Sulfato de dehidroepiandrosterona (SDHEA)
Es de origen fundamentalmente suprarrenal por lo tanto es un marcador predominantemente adrenal. Se
eleva en situaciones como hirsutismo, sndrome adrenogenital, tumores adrenales, etc.
Los valores normales se observan en el cuadro 8
Cuadro N08
Valores de referencia de SDHEA

Prepber 110-680 ng/ml

Adulto premenopausia 1.300-3.600 ng/ml
Postmenopausia 250-1.900 ng/ml

17-cetoesteroides urinario
La mayor parte deriva del metabolismo de los andrgenos suprarrenales, una pequea porcin proviene
del ovario y del cortisol. Se determina en orina de 24 hs. y esta aumentado en el sndrome adrenogenital.
Los valores normales se observan en el cuadro 9
Cuadro 9
Valores de referencia de 1 7-cetoesteroides

Mujeres Adulta 4,0 -16,0 mg/24 hs

OTRAS DETERMINACIONES
Proteina transportadora. SHBG (Sex Hormones binding globulin) o GLAE (Globulina ligadora de
andrgenos y estrgenos) o TEBG (Globulina unidora de testosterona y estradiol).
Es una glicoprotena sintetizada en el hgado que tiene alta afinidad por dihidrotestosterona (DHT) y E2.
La concentracin de SHBG no es constante, est influenciada por un sin nmero de factores:
1.0-La aumentan:
1.1-Las hormonas tiroideas (hipertiroidismo)
1.2-Los estrgenos (endgenos en el caso de embarazo, fase ltea o exgenos como
anticonceptivos o parches de estradiol)
1 .3-Cirrosis heptica, stress prolongado, anorexia nerviosa, etc.
2.0-La disminuyen:
2.1-La obesidad
2.2-La hiperinsulinemia.
2.3-El hiperandrogenismo (SOP, hirsutismo, acn)
2.4-Hipotiroidismo, hiperprolactinemia, menopausia, etc.

Los valores normales se observan en el cuadro 10

Cuadro N010 -Valores de referencia de SHBG

F. Folicular 24.0-230.0 nmol/ml
F. Luteal 48.8-185.0 nmol/ml
Anticonceptivos Orales 89.0-379.0 nmol/ml
Postmenopusicas 46.0-277.0 nmol/ml
Embarazadas Primer Trimestre: 59,0 1162,0 nmol/l
Segundo Trimestre: 324,0 956,0 nmol/l
Tercer Trimestre: 312,0 1363,0 nmol/l

EJE TIROIDEO
Para evaluar el eje tiroideo se realizan los dosajes de: Triiodotironina (T3), Tiroxina (14),
Tirotrofina (TSH) y los anticuerpos antitiroideos.
T3
Valores de referencia:
Adultosdel5a50aos 90200ng%
Adultos con ms de 50 aos 70 200 ng%
 T4
Valor de referencia:
Adultos 5,5l4ug%

TSH
Valor de referencia:
Adultos 0,40 4,00 mUI/ml

PEPTIDOS OVRICOS:
Inhibina (I) Activina (A) Folistatina (F)
Son pptidos producidos por las clulas granulosas del ovario y estn reguladas por la FSH. Las Inhibinas
(A y B) suprimen la liberacin de FSH mientras que las Activinas estimulan su liberacin. La Folistatina
acta como I o sea inhibiendo FSH. Se ha postulado que F inhibe la interaccin de las A con su receptor
en el gonadotropo.
Estos pptidos ovricos tambin actan de forma directa dentro de los ovarios como reguladores
parcrinos y autcrinos.
Cuando se estudian las I debemos elegir el momento del ciclo adecuado para la toma de muestra ya que
los picos ms importantes de I B se producen en la fase folicular temprana y los de I A en la fase ltea.
Inhibina es un buen marcador de reserva ovrica. Los mtodos existentes actualmente son muy laboriosos
y no estn debidamente optimizados.
Para Activina los mtodos estn en desarrollo, no as para Folistatina.

METODOLOGIAS DE LABORATORIO
Diseo de los inmunoensayos
Inmunoensayos Competitivos (IEC)
Los primeros IE cuantitativos (1960) fueron radioinmunoensayos (RIA) competitivos, donde el analito a
medir Ag y el analito marcado Ag* compiten por una cantidad limitada de Ac, midindose los sitios del
Ac unidos al Ag*.
Este ensayo se utiliza para Ag pequeos con uno o pocos determinantes antignicos. Durante mucho
tiempo se usaron los Ac policlonales y como mtodo de separacin el doble Ac, con centrifugacin previa
a la lectura de la seal para precipitar el complejo. La separacin de complejo Ac-Ag es un paso crtico
en estas determinaciones.
En el precipitado se mide cuentas por minuto (cpm) y una mayor lectura se correlaciona con una menor
concentracin de analito a medir (Ag) o sea se trata de una seal inversamente proporcional a la
concentracin de Ag presente en la muestra.
Inmunoensayos No Competitivos (IENC)
Luego surgieron los IE no competitvos (1968) para medir molculas de mayor tamao y con varias
determinaciones antignicas.
Un grupo de IENC corresponde a los ensayos Inmunoradiomtricos (IRMA), los cuales utilizan Ac
marcado en lugar del Ag; mtodo utilizado para gonadotrofinas, PRL, TSH.
El otro grupo corresponde a los mtodos Enzimoinmunomtricos que incluyen marcas enzimticas.
Ambos grupos permiten una medida directa de alta especificidad ya que minimizan las reacciones
cruzadas con otras molculas proteicas.
Los IENC presentan ciertas ventajas respecto a los IEC, por cuanto tienen mayor especificidad y
sensibilidad, menor tiempo de incubacin y mayor estabilidad del trazador.
Con el advenimiento de los Ac monoclonales se comenz a usar como mtodo de separacin la fase
slida, ejemplo de estos son los tubos recubiertos donde el anticuerpo se encuentra adherido a las paredes
del tubo y es all donde se produce la reaccin. Se incorpora un segundo Ac monoclonal marcado el cual
se une a otro determinante antignico de la molcula cuya concentracin se desea determinar. Se forma el
complejo AC~Ag~AC*, el exceso se elimina y se lee la radioactividad remanente en el tubo, la cual es
directamente proporcional a la concentracin del Ag a medir, mtodo utilizado para gonadotrofinas y
hormonas ovricas.
Otro mtodo de fase slida, es el Inmunoradiomtrico con separacin magntica, que utiliza partculas
magnetizables (MAIA). El Ac est unido a una partcula magntica inerte, esta no interfiere con la
especificidad del Ac. El Ac forma un complejo con el Ag de la misma forma que un sistema RIA.
Utilizado para los dosajes de LH, FSH, Prolactina, TSH Maia Cione.
Estos mtodos de separacin de fase slida presentan la ventaja de eliminar el requerimiento de
separacin del complejo Ag-Ac mediante centrifugacin.
Trazador o Marca
Se llama trazador o marca a cualquier compuesto factible de ser fcilmente detectado y cuantificado con
alta sensibilidad, como as tambin de ser acoplado a uno de los elementos que participan en la reaccin
Ag o Ac. Esto da lugar a un Ag o Ac marcado (Ag* ~ Ac*) que permite obtener una seal.
Diferentes compuestos han sido utilizados para este fin y su tamao puede ser muy variado, pequeo
como el tomo de Tritio o grande como una enzima.
Tipos de marcas usadas en Inmunoensayos
Radioactiva esta metodologa es llamada RIA, fue mejorando y hasta hoy se sigue incorporando
compuestos para ser dosados por sta tcnica.
La desventaja de la marcacin radioisotpica es la corta vida media de los radioistopos ms utilizados,
dao por radilisis sobre los reactivos marcados, problemas en la eliminacin de desechos radioactvos y
la actitud pblica negativa sobre el uso de material reactivo.
Las desventajas antes mencionadas y el advenimiento de los IE totalmente automatizados, favorecieron el
cambio de la marcacin radioisotpica por alternativas no radioisotpicas estables, fundamentalmente
fluorescentes y quimioluminiscentes.
Enzimtica los enzimoinmunoanlisis (EIA) son reacciones no sotpicas y utilizan enzimas como
marcas inmunoqumicas para detectar Ag o Ac.
Las ventajas de los EIA son la mayor sensibilidad y estabilidad, mayor vida til de los reactivos,
eliminacin de la radioactividad, fcil automatizacin.
Las desventajas son que tienen mayor susceptibilidad a interferencias, mayor control en el perodo de
incubacin y complejidad en la medicin de la actividad enzimtica.
Estn disponibles en el mercado sistemas semiautomticos y automticos que utilizan el principio
llamado MEIA (Microparticle capture enzimeinmunoassay). Esta metodologa permite cuantificar con
gran sensibilidad hormonas como Gonadotrofinas, PRL, beta HCG, P, 13, 14, TSH.
Fluorescentes: utiliza compuestos fluorescentes como marca inmunoqumica. En este grupo
estn los IE de polarizacin de fluorescencia (FPIA), son homogneos y de tipo competitivo. Con esta
metodologa se dosa 14 y drogas.
Adems existe con esta marca la Fluorescencia de Resolucin Temporal (DELFIA), que es una
metodologa de mayor sensibilidad. Con ella se realizan los dosajes de gonadotrofinas en pacientes
prepuberales para la evaluacin de patologas como pubertad precoz.
Quimioluminiscentes: utilizan una sustancia quimioluminiscente para generar una seal cuantificable.
Es una metodologa de alta sensibilidad cuyo limite de deteccin es del orden de los fentomoles.
Podemos enumerar algunas ventajas tales como: rango amplio de deteccin de analitos, reacciones
rpidas, no utiliza ni genera desechos peligrosos, mayor estabilidad de los reactivos y es automatizable.
Permite realizar los dosajes de Gonadotrofnas, PRL, E2, P, T3, T4, TSH.
Electroquimioluminiscente: Esta metodologa tiene las siguientes ventajas: cortos perodos de
incubacin (9-18 minutos), marca no isotpica extremadamente estable, alta sensibilidad analtica,
amplio intervalo de cuantificacin y es aplicable para la deteccin de todo tipo de analitos.

CAPITULO 7

ANOMALIAS DEL CICLO MENSTRUAL

Clsicamente se considera un ciclo como normal, cuando es de 28 das +/- 7, nosotros nos adherimos a la
opinin de Treolar que define como estrictamente normal, el ciclo cuya duracin es de 24 a 35 das.
La menstruacin dura de 2 a 7 das y durante la misma se pierde de 25 a 75 ml. de sangre. Habitualmente
se expresa las caractersticas del ciclo mediante un numero quebrado, por Ej. si la menstruacin dura 3
das y se presenta cada 28 das, se escribe 3/28. En la madurez sexual los ciclos suelen ser regulares. En
los 2 a 3 aos posteriores a la menarca y previos a la menopausia, con frecuencia se observa acortamiento
o alargamiento del ciclo.
Las anomalas del ciclo, consisten en alteraciones en el ritmo, en la cantidad y / o duracin del sangrado
menstrual. Pueden ser ocasionadas por trastornos endocrinos tales como anovulacin, o por patologa
orgnica como un mioma uterino sub mucoso. En ocasiones, tambin el ciclo bifsico puede presentar
anomalas, por alteracin en mas o en menos de la duracin de la fase folicular o ltea.
Clasificacin de las anomalas del ciclo

Amenorrea Primaria
Amenorrea Secundaria
Polimenorrea
Alteraciones del Ritmo
Oligomenorrea
Hipermenorrea
Alteraciones de la Cantidad:
Hipomenorrea

Las alteracin puede ser del ritmo o la cantidad de menstruacin. Las alteraciones del ritmo, con ciclos
de menos de 24 das se denominan polimenorrea y cuando dura mas de 35 das oligomenorrea, ambas son
habitualmente de causa ovrica.
Las alteraciones de la cantidad en ms se designan como hipermenorrea, y en menos hipomenorrea, las
que obedecen generalmente a causas uterinas. Cada una de estas anomalas, pueden responder a patologa
muy diversa y no significan por si mismo una enfermedad.
La ausencia de la menstruacin por mas de 90 das se denomina amenorrea secundaria y cuando no se
presenta una menstruacin espontnea hasta los 18 aos, se denomina amenorrea primaria.
POLIMENORREA: Clsicamente se habla de polimenorrea cuando el ciclo dura menos de 21 das. En
nuestra opinin, hay polimenorrea cuando la duracin del ciclo es < a 23 das, nos basamos en el hecho
que un ciclo de menos de 23 das, es infrtil. La mayora de los casos se deben a un ciclo monofsico,
aunque tambin es posible la existencia de ovulacin con polimenorrea, por acortamiento
fundamentalmente de la segunda fase.
OLIGOMENORREA: Se dice que hay oligomenorrea cuando el ciclo dura entre 35 y 90 das.
Habitualmente es expresin de anovulacin, aunque se pueden ver embarazos resultados de ovulaciones
tardas que hubieran generado un ciclo oligomenorreico en caso de no haberse producido la gestacin.
HIPERMENORREA: Se dice que hay hipermenorrea cuando las menstruaciones son ms abundantes que
lo normal. En estos casos el volumen de sangre supera los 80 ml. Son ocasionadas por miomas, plipos,
congestin pelviana, esclerosis vascular, uso de DIU y en raras ocasiones trastornos de la coagulacin. La
anovulacin es una causa poco frecuente de hipermenorrea. Para establecer la existencia de una
hipermenorrea, se debe establecer el nmero de paos por da, si los mismos se cambian empapados, si
hay mas cogulos que lo esperado y comparar el sangrado actual, con las menstruaciones habituales de la
paciente en estudio.
HIPOMENORREA: En la hipomenorrea las menstruaciones son escasas, en la mayora de los casos se
debe a una destruccin de la mucosa endometrial por la tuberculosis o un raspado excesivo, es raro
encontrar trastornos ovulatorios como causa de hipomenorrea.
Conducta frente a las anomalas del ciclo menstrual
En los 2 a 3 aos que siguen a a menarca se considera como normal la existencia de irregularidades del
ciclo, que espontneamente y en forma progresiva se van regularizando.
Salvo en aquellos casos en que se afecte la calidad de vida Ej. polimenorrea + hipermenorrea importante,
la conducta es expectante. En el caso de necesitar tratamiento, en general con gestgenos administrados
entre los das 12 y 26 del ciclo se resuelve la situacin.
En los 2 a 3 aos que preceden a la menopausia, suele observarse oligomenorrea, la que progresivamente
se transforma en amenorrea menopusica. En estos casos se administra gestgenos en forma cclica hasta
que llegue el momento, en que el endometrio, pobremente estimulados por los estrgenos ovricos, no
responda a los mismos.
En la mujer en plena madurez sexual, especialmente si existen problemas de
fertilidad, se debe investigar si la anomala del ciclo es consecuencia de un ciclo monofsico, o en el caso
de existir polimenorrea, esta es causada por acortamiento de la fase folicular o ltea. El tratamiento
consiste en la administracin de inductores de ovulacin y el apoyo de la segunda fase del ciclo con
gestgenos cuando est indicado.

CAPTULO 8
PUBERTAD PATOLOGICA
En este capitulo se describirn todas aquellas alteraciones capaces de producir un adelanto o retraso en la
aparicin de la pubertad, la que normalmente ocurre entre los 10 y 13 aos de edad y se caracteriza por el
 desarrollo de los caracteres sexuales secundarios, aceleracin del crecimiento corporal e incremento de la
masa corporal.

PUBERTAD PRECOZ
Definicin:
Desarrollo de los caracteres sexuales secundarios antes de los 8 aos de edad. Cuando la pubertad
comienza entre los 8 y 10 aos, se dice que es una pubertad adelantada.
Etiopatogenia:
Las diversas causas de pubertad precoz, se clasifican teniendo en cuenta fundamentalmente si el origen
de la misma es hipotalmica, en cuyo caso se trata de una Pubertad precoz verdadera o central. Si el
origen de la produccin de esteroides no es hipotalmico se habla de Seudo pubertad precoz. En
ocasiones se produce por la administracin de esteroides sexuales (cuadro 1).

PUBERTAD PRECOZ VERDADERA O CENTRAL SEUDOPUBERTAD PRECOZ CENTRAL

Idioptica
Lesiones del SNC Hipotiroidismo severo
Tumores Insuficiencia suprarrenal grave
Aumento de la presin intracraneal
(Hidrocefalia - Quistes aracnoideos, etc.)
Infecciones (Meningitis Encefalitis)

SEUDOPUBERTAD PRECOZ PERIFRICA ADMINISTRACION EXOGENA DE ESTEROIDES

Ovrica SEXUALES
MANIFESTACIONES AISLADAS DE PUBERTAD
Tumor de la granulosa
PRECOZ
Gonadoblastomas
Teratomas y arrenoblastomas
Telarca prematura
Quistes de ovarios funcionantes
Adrenarca prematura
Suprarrenal
Hiperplasias
Tumores

Cuadro 1 - ETIOPATOGENIA DE LA PUBERTAD PRECOZ

Pubertad precoz verdadera o central (PPV): Se originan por la activacin precoz del generador
hipotalmico de pulsos GnRH, pueden ser idiopticas o secundarias a una lesin cerebral. En su conjunto
son la causa mas comn de pubertad precoz, en el sexo femenino la pubertad precoz es idioptica en el 70
al 80 % de los casos.
Entre las lesiones cerebrales ms frecuentes se encuentran:
Tumores como el glioma de las vas pticas y el hamartoma hipotalmico, un tumor benigno formado por
tejido nervioso de aspecto normal y situado en la base del hipotlamo.
Aumento de la presin intracraneal, el que puede ser originado por hidrocefalia, quistes (quiste
aracnoideo de la regin supraselar) o traumatismos.
Infecciones del SNC (Sistema Nervioso Central) que produzcan lesin hipotalmica: meningitis,
encefalitis, etc.
Seudo pubertad precoz central. En las nias, el hipotiroidismo severo y la insuficiencia suprarrenal grave
pueden producir un aumento de FSH por un mecanismo no aclarado, que desencadena una pubertad
precoz. Es poco frecuente.
Seudo pubertad precoz perifrica (SPP). Son mucho menos frecuentes que las centrales. Se producen por
aumento de estrgenos y andrgenos de origen ovrico o suprarrenal, no dependiente de estimulacin
GnRH.
A nivel ovrico, los tumores de la granulosa y de la teca, son los mas frecuentes, secretan estrgeno y a
veces progesterona. Raramente se encuentran gonadoblastomas, desarrollados a partir de gnadas
disgenticas, as como teratomas y arrenoblastomas que pueden secretar estrgenos, andrgenos o ambos.
En ocasiones aparecen quistes ovricos, de un dimetro superior a 20 mm., cuya etiologa es mal
precisada (foliculares?) y que producen un acceso de estrogenizacin y remiten espontneamente.
Una situacin particular es el sndrome de McCune-Albright, producido por una estimulacin continua
del AMPc que genera el funcionamiento anormal de algunas glndulas, los melanocitos y los
osteoblastos.
Las suprarrenales pueden producir excepcionalmente una pubertad precoz (isosexual) por un tumor
productor de estrgenos, o bien una androgenizacin con pubertad precoz (heterosexual) debido a
hiperplasia o tumor de la misma.
Manifestaciones aisladas de pubertad precoz
Se caracterizan por el desarrollo aislado de alguno de los caracteres sexuales secundarios. La telarca
prematura suele ser transitoria, su origen se desconoce, se propuso como hiptesis una supresin
incompleta de gonadotrofinas. En algunas nias se encontr una respuesta ms acentuada de la FSH a la
GnRH.
La adrenarca prematura, suele ser consecuencia un defecto de hormonosntesis suprarrenal,
principalmente de un defecto de la 21-hidroxilacin.
Pubertad adelantada generalmente es idioptica y de carcter familiar.
Presentacin clnica
Pubertad precoz verdadera o central: En su comienzo y durante algunos meses, suele existir un
desarrollo aislado de las mamas, la vulva se estrogeniza y luego aparece el vello pubiano e incluso axilar,
esta asociacin (desarrollo mamario y pilosidad pubiana) debe hace pensar en una pubertad de origen
central. El crecimiento se acelera y la maduracin sea se adelanta. Puede aparecer metrorragia.
Es fundamental el seguimiento de la paciente, ya que la instalacin del cuadro clnico completo dura
varios meses.
La clnica debe ser complementada con mtodos de diagnstico tales como el test de GnRH, que pone en
evidencia la actividad hipotalmica, la ecografa demuestra ausencia de tumor ovrico, y el
colpocitograma la estrogenizacin (ver mtodos complementarios de diagnstico).
La existencia de sntomas y signos neurolgicos debe hacer sospechar la existencia de lesiones del SNC,
que deben ser aclaradas mediante Resonancia Magntica Nuclear (RMN) o Tomografa Axial
Computarizada (TAC).
Seudo pubertad precoz perifrica : Las originadas por una produccin perifrica de estrgenos, se
manifiestan por desarrollo mamario, signos de impregnacin estrognica en la vulva y metrorragia. El
vello pubiano suele estar ausente debido a la ausencia de andrgenos.
Siempre se debe descartar el origen exgeno de los estrgenos, e investigar la existencia de tumores de
ovricos.
Cuando el desarrollo puberal es rpido debe sospecharse una neoplasia ovrica.
Los tumores ovricos, tales como los teca-granulosos pueden manifestarse por dolor abdominal y masa
palpable, mientras que los quistes ovricos, suelen ser de menor volumen y solo descubiertos mediante
ecografa.
El test de GnRH pone en evidencia la falta de actividad hipotalmica y la ecografa demuestra la
existencia del tumor ovrico.
Toda vez que se descubre una pubertad precoz asociada a quiste de ovario, es necesario descartar el
sndrome de McCune-Albright en el que se asocia la triada: pubertad precoz, displasia fibrosa sea y
manchas de color caf con leche en la piel. Las lesiones seas se localizan en la base del crneo, pelvis y
huesos largos y se identifican radiogrficamente. Las manchas cutneas generalmente estn limitadas a
un hemicuerpo.
Las secundarias a una secrecin excesiva de andrgenos suprarrenales, provocan en la nia desarrollo de
vello pubiano anormal e hipertrofia del cltoris.
Seudo pubertad precoz central: La clnica se corresponde estrechamente con la etiopatogenia
hipotiroidismo o insuficiencia suprarrenal grave
Manifestaciones aisladas de pubertad precoz: Corresponden al desarrollo precoz aislado de alguno de los
caracteres sexuales, que permanece como tal hasta el comienzo de la pubertad normal. Puede tratarse del
desarrollo mamario precoz (telarca prematura), de la aparicin precoz de vello pubiano (pubarquia
prematura) o de metrorragias prepuberales aisladas. Resultan difciles de distinguir de una pubertad
precoz incipiente.
Telarca prematura; Es ms comn en las nias menores de 3 aos de edad, clnicamente no se observa
ningn otro signo de pubertad. En la ecografa pelviana se comprueba que el tero no est estimulado, en
los ovarios a veces se observan pequeos quistes foliculares. La prueba de GnRH es plana, aunque en
ocasiones se observa una respuesta prepuberal.
La evolucin espontnea es favorable, con remisin total en el 70 % de los casos y aparicin de la
pubertad a una edad normal.
Requiere de seguimiento, sobre todo si la nia tiene ms de 5 aos de edad, para asegurarse de que el
desarrollo mamario siga siendo aislado.
Adrenarca prematura; El desarrollo precoz aislado de vello pubiano y axilar, en una nia menor de 6 aos
es poco frecuente. Habitualmente a la adrenarca prematura, le sigue una pubertad normal, no obstante es
conveniente efectuar un seguimiento por la posible progresin.
En el laboratorio las modificaciones comnmente observadas son el aumento moderado y aislado de la
DHA-S y la androstenodiona, los niveles basales de 17-hidroxiprogesterona est aumentado. No se
encuentran modificaciones ecogrficas.
Exmenes complementarios
El colpocitograma, es un reflejo fiel de la secrecin de estrgenos, por lo que se lo recomienda para
valorar la impregnacin estrognica, las clulas superficiales superan el 20% mientras que el estradiol
plasmtico presenta importantes variaciones, de manera que podemos encontrar valores no dosables o
muy bajos con signos claros de estrogenizacin.
La Prueba de la GnRH consiste en medir, los niveles plasmticos de LH y FSH durante 2 horas, tras la
inyeccin de 100 de GnRH.
En la prepubertad ,luego de la inyeccin de GnRH, se produce una elevacin de FSH mayor que a de LH,
tambin se observa esta respuesta en PPV poco evolutivas o identificadas en su comienzo. En la PPV al
igual que en la pubertad normal la elevacin de LH es superior a la de FSH. La falta de respuesta a
GnRH permite descartar una PPV y pensar en una SPP.
La ecografa es un gran recurso para estudiar la eco anatoma ginecolgica, muestra luego de unos meses
de evolucin de la pubertad, el aumento del volumen uterino, el tero alcanza 5 cm o ms de longitud y el
cuerpo predomina sobre el cuello. En la PPV los ovarios aumentan de volumen hasta alcanzar de 5 a 9
cm3. En la SPP perifrica de origen ovrico, se puede observar quistes o tumores slidos de los mismos.
La TAC y la RMN cerebral permiten diagnosticar tumores de la regin hipotlamo -hipofisaria y las vas
pticas responsables de una pubertad precoz central.
La deteccin en sangre de marcadores tumorales tales como hCG y -fetoproteina es otro recurso
diagnstico, pero de menor especificidad.
Diagnstico:
En la PPV se constata aceleracin del crecimiento y la maduracin sea, las mamas se desarrollan,
aparece la pilosidad pubiana y la vulva se estrogeniza.
En el colpocitograma aparecen clulas superficiales. El test de GnRH muestra un patrn puberal. La
ecografa demuestra la ausencia de tumores ovricos o suprarrenales.
El diagnstico de pubertad precoz idioptica se hace por exclusin de patologa del SNC, la cual se
diagnstica mediante la clnica la TAC y la RMN.
En la SPP se constata la existencia de desarrollo mamario, estrogenizacin vulvar y en ocasiones
metrorragia. El vello pubiano suele estar ausente.
En el colpocitograma aparecen clulas superficiales. El test de GnRH pone en evidencia la falta de
actividad hipotalmica y la ecografa demuestra la existencia del tumor ovrico, tambin se debe explorar
la suprarrenal ante la rara posibilidad de un tumor o hiperplasia.
Evolucin
En la mayora de los casos, los signos puberales progresan, la aceleracin del crecimiento y la edad sea
avanza rpidamente, determinando la reduccin de la altura definitiva.
Con menor frecuencia son poco evolutivas (20%), la estrogenizacin progresa lentamente y la
aceleracin estatural as como la edad sea son casi similares a la edad cronolgica.
Algunos casos regresan espontneamente.
Tratamiento
El tratamiento mdico de la Pubertad precoz verdadera o central consiste en la administracin de
medicamentos que disminuyen la secrecin de gonadotrofinas, suprimiendo as toda secrecin ovrica de
estrgeno. El objetivo del tratamiento es detener el desarrollo de los caracteres sexuales secundarios y
evitar el cierre prematuro de las epfisis, con la consiguiente disminucin de la estatura adulta.
Actualmente se utilizan los anlogos de GnRH, los que inducen la supresin de la secrecin de
gonadotrofinas y en consecuencia, frenan el ovario, como ejemplo citaremos el tratamiento con el acetato
de luprolide del que se inyecta una ampolla de 3,75 mg por va intramuscular cada 26 das, hasta la edad
adecuada. Este tratamiento es muy eficaz, cualquiera que sea la causa de esta pubertad central, idioptica
o neurognica.
Al suspender el tratamiento, el desarrollo puberal se reanuda normalmente.
En las formas poco evolutivas, no es necesario efectuar tratamiento a condicin de controlar
estrictamente la progresin puberal y la edad sea.
La telarca prematura no requiere ningn tratamiento.
En la Seudo pubertad precoz perifrica ocasionada por tumores ovricos, el tratamiento es quirrgico y
segn la naturaleza del tumor puede ser completado con quimioterapia o radioterapia.
Los quistes del ovario en ocasiones remiten espontneamente. Los quistes recidivantes que provocan
crisis sucesivas de estrogenizacin son de difcil solucin, una alternativa teraputica es el uso de la
ciproterona (de 50 a 100 mg. da) que parece reducir la frecuencia de los accesos. Todava falta
determinar la eficacia de este tratamiento.
PUBERTAD RETARDADA

Definicin
Se considera que una nia presenta retraso puberal, ante la ausencia de desarrollo de los caracteres
sexuales secundarios hasta los 13 aos de edad, o dicho de otro modo, cuando no aparecen signos
estrogenizacin puberal en 2 desvos estndar (3.4 aos) por encima de la edad esperada de la pubertad.
La frecuencia con que se presenta es baja, en EE. UU el 0.4% de las nias blancas y ninguna nia negra
de 13 aos, eran prepberes segn el Health Examination Survey.
Etiopatogenia
El retraso puberal se origina en una anomala hipotlamo - hpofisaria gondica o en un retraso simple
de la pubertad. En la nia, el hipogonadismo por falla gonadal es la causa ms comn, en el 60 a 70% de
estos casos se puede identificar un cariotipo anormal, con mas frecuencia 45XO, o anormalidades del
cromosoma X o mosaicos. Le sigue en frecuencia el retraso puberal simple y el hipogonadismo por falla
hipotlamo hipofisaria.
La falla hipotlamo hipofisaria origina un hipogonadismo hipogonadotrfico. La falla gonadal origina un
hipogonadismo hipergonadotrfico. El retraso puberal simple es un retardo temporal, asociado
frecuentemente a una caracterstica familiar.
Las diversas causas de pubertad retardada se clasifican sobre la base de su etiopatogenia (cuadro 1) y
teniendo en cuenta su origen congnito o adquirido.
Hipogonadismos Hipogonadotrficos (Anomalas Hipotlamo-hipofisaria)
Tienen origen en una falla hipotalmica que afecta al generador de pulsos de GnRH o la hipfisis. Con
frecuencia tambin est afectada la CH, con la consiguiente alteracin del crecimiento. La deficiencia
puede ser causada por un defecto gentico o del desarrollo presente en el momento del nacimiento y no
detectado hasta la edad de la pubertad o puede deberse a una causa adquirida tal como un tumor, un
proceso inflamatorio, una lesin vascular o un traumatismo.
Causas congnitas.
Sndrome de Kallmann; o displasia olfatogenital es la forma ms comn de hipogonadismo
hipogonadotrfico. Es consecuencia de una displasia medial, hipotalmica y olfativa, que da origen a un
hipogonadismo hipogonadotrficos por deficiencia de GnRH y anosmia o hiposmia por agenesia o
hipoplasia de los lbulos olfatorios. Este sndrome es heterogneo desde el punto de vista gentico, puede
ser trasmitido por un rasgo ligado al cromosoma X o como un rasgo autosmico dominante o recesivo, lo
que explica, las diversas formas fenotpicas con que se presenta. En ocasiones pueden observarse
defectos craneofaciales de la lnea media, como labio leporino o paladar hendido, tambin puede
observarse fusin facial imperfecta, epilepsia y metacarpianos cortos. La estatura puede ser desde baja
hasta la ms tpica altura y aspecto eunucoide.
 1- HIPOGONADISMOS HIPOGONADOTRFICOS
(Anomalas Hipotalamohipofisaria)
Congnito
Sndrome de Kallman
Dficit gonadotrfico aislado
Dficit hipofisario mltiple
Dficit gonadotrfico asociado a malformaciones
Adquirido
Lesiones del SNC (tumores, hidrocefalia, etc)
Prolactinomas
Enfermedades crnicas
Endocrinopatas
Anorexia nerviosa
Ejercicio fsico intenso
2- HIPOGONADISMOS HIPERGONADOTRFICOS
(Anomalas gondicas)
Congnito
Sndrome de Turner
Disgenesia gonadal pura
Adquirido
Ciruga. Irradiacin. Quimioterapia
Autoinmunes
3- RETRASO PUBERAL SIMPLE

Cuadro 1 ETIOPATOGENIA DE LA PUBERTAD RETARDADA

Dficit gonadotrfico aislado; La deficiencia aislada de gonadotrofinas puede ocurrir en familias o de

forma espordica. No suele existir deficiencia asociada de GH por lo tanto la altura es la apropiada para
su edad. cuando se los observa durante los primeros aos de la adolescencia. Debido a que las epfisis no
se fusionan a una edad normal por las bajas concentraciones de esteroides sexuales, suelen desarrollar
aumento de la relacin entre la envergadura y la altura y disminucin de la relacin entre los segmentos
superior e inferior y si no se los trata.
Dficit gonadotrfico mltiple; La deficiencia gonadotrfica puede ser aislada o formar parte de un
dficit hpofisario mltiple, con compromiso somatotrfico, tirotrfico o corticotrfico por orden
decreciente de frecuencia.
Dficit gonadotrfico asociado a malformaciones; se observa en numerosos sndromes que incluyen
obesidad, como el sndrome de Laurence Moon-Biedl (retraso mental, obesidad, polidactilia, retinitis
pigmentaria) o el sndrome de Willi Prader (dficit estatural, obesidad, retraso mental, hipotona).
Causas adquiridas
Lesiones del SNC; Los tumores del SNC pueden producir pubertad retardada habitualmente son masas
extrasellares que interfieren en la sntesis o secrecin de CnRH, o en la estimulacin de los gonadotropos
hipofisarios.
El Craneofaringioma es el tumor ms frecuente, se origina en el tallo hipofisario y por lo comn es
suprasellar, aunque puede ocupar la silla turca. La presentacin clnica est vinculada a los sntomas
producidos por la expansin del tumor (cefaleas y, alteraciones visuales), a la carencia de GnRH
(impuberismo) y GH, (baja estatura) y al dficit de una o ms de las hormonas hipofisarias TSH, ACTH,
y vasopresina, la PRL suele ser normal o estar aumentada. La TAC y la RMN son importantes para el
diagnstico.
Con menor frecuencia, el defecto gonadotrfico es provocado por otros tumores como el germinoma, por
una hidrocefalia no tratada, un proceso vascular, inflamatorio o traumtico.
Prolactinoma; el adenoma secretor de prolactina es una causa excepcional de retraso o falta de
progresin puberal.
Enfermedades crnicas; el retraso puberal puede ocurrir durante la evolucin de afecciones crnicas
severas que tienen repercusin de orden nutricional y metablico (gastrointestinales como la enfermedad
de Crohn o enfermedad celiaca, la insuficiencia renal crnica, el cncer, etc.).
Endocrinopatas; algunos desrdenes endocrinos tales como; el hipotiroidismo, el sndrome de Cushing y
la hiperprolactinemia pueden ocasionar retraso o detencin del desarrollo puberal, son poco frecuentes y
retrogradan con tratamiento especifico.
La hiperplasia suprarrenal congnita, es la mas frecuente de las endocrinopatas causantes de retardo
puberal, es el resultado de anormalidades enzimticas involucradas en la biosntesis de los esteroides
suprarrenales, diversas enzimas como la 20 hidroxilasa (muy infrecuente ) 1 7-hidroxilasa, 11 -
hidroxilasa, etc., que pueden causar el trastorno, pero la forma ms comn es la deficiencia de 21-
hidroxilasa lo que produce una cada en la produccin de cortisol y al fallar la retroalimentacin negativa
aumenta la ACTH, que estimula la formacin de esteroides suprarrenales hasta el punto del bloqueo
enzimtico, con el consiguiente incremento de 17-hidroxiprogesterona y de los andrgenos suprarrenales.
El exceso de andrgenos produce diversos grados de masculinizacin y ambigedad sexual,as como
retroalimentacin negativa sobre las gonadotrofinas con el consecuente hipogonadismo
hipogonadotrfico y falta de desarrollo de los caracteres sexuales femeninos y ausencia de menstruacin.
Las pacientes tienen ovarios, tero y trompas normales. El cariotipo es 46XX. El trastorno se hereda
como rasgo autosmico recesivo.
La anorexia nerviosa; la restriccin alimenticia puede llevar a una severa perdida de peso, la que
ocasiona retraso puberal o amenorrea secundaria, de acuerdo a la edad en que se manifiesta.
Ejercicio fsico intenso; es bien conocido el efecto modulador negativo sobre GnRH que produce la
actividad atltica competitiva, as como la perdida de grasa por debajo de un nivel critico y el estrs. La
normalidad se restablece al desaparecer los causales y el proceso de pubertad y los ciclos menstruales se
restablecen.
Hipogonadismo Hipergonadotrfico (Anomalas gondicas)
Causan aproximadamente el 50 % de los retrasos o impuberismo en la nia. Existen formas congnitas,
(disgenesias gondicas) y adquiridas.
Causas congnitas.
Disgenesias gondicas; en las disgenesias, las gnadas son rudimentarias y estn remplazadas por tejido
fibroso y blanquecino ubicado en la cresta gonadal. La ausencia o escaso desarrollo del aparato folicular
ocasiona los bajos niveles de esteroides sexuales, la elevacin de las gonadotrofinas. Se presentan con
falta de desarrollo puberal. y amenorrea.
El Sndrome de Turner; es la causa ms comn. En el 50% de los casos, el cariotipo es 45 XO, tambin se
observan anomalas del cromosoma X o mosaicos (X0/XX, XO/XY).
Se caracteriza por un fenotipo femenino, baja estatura, impuberismo, dismorfias y malformaciones
somticas diversas. No existe desarrollo mamario, el vello pubiano aparece a la edad normal. Los
genitales externos as como la vagina y el tero presentan un desarrollo prepuberal. En unos pocos casos
pueden aparecer signos de pubertad y raramente pueden llegar a menstruar cuando se trata de un
mosaicismo. Las dismorfias se presentan con intensidad variable, las ms frecuentes son: orejas de
implantacin baja, cuello corto, pterigin colli, trax ensanchado y cbito valgo, el paladar puede ser
ojival. Tambin presentan en el 10% de los casos coartacin artica.
La estatura final suele ser de aproximadamente 145 cm. El laboratorio hormonal pone en evidencia los
bajos niveles de estrgenos con elevacin de FSH y LH y el cariotipo certifica el diagnstico.
Disgenesia gondica pura: Hay dos variedades de disgenesia gondica pura, segn que el cariotipo sea
46XX o 46XY. Pueden ser de causa no gentica (infarto, infecciones, etc.) sin embargo en la mayora de
los casos se heredan en forma autosmica recesiva. Se caracterizan por un fenotipo femenino, estatural
normal, impuberismo y no hay dismorfias. En ocasiones se advierte un desarrollo puberal incipiente. En
la disgenesia gondica pura XY, puede observarse cierta la actividad hormonal, que obedece a la
existencia de un gonadoblastoma secretante.
La disgenesia gonadal 46XY con fenotipo femenino se produce por perdida del tejido testicular antes de
las 8 semanas de vida embrionaria cuando la perdida es posterior se observa cierto grado d virilizacin y
los genitales son ambiguos.
Causas adquiridas
La irradiacin pelviana provoca insuficiencia ovrica constante y definitiva cuando se aplica sobre los
ovarios una dosis de aproximadamente 20 Gy.
La quimioterapia, con lleva un riesgo para la funcin ovrica que se incrementa de acuerdo a la edad y las
dosis utilizadas.
Enfermedades auto inmunes, la insuficiencia ovrica raramente es el primer sntoma de una enfermedad
auto inmune. Habitualmente, la precede otra manifestacin como hipoparatiroidismo y/o tiroiditis e
insuficiencia suprarrenal, con mucha menor frecuencia, se asocia diabetes insulino dependiente.
Retraso Puberal Simple
Son nias que entran de forma espontnea en la pubertad despus de los 13 aos. En la mayora de los
casos no existe alteraciones endocrinas, solamente un retraso constitucional o primario de la pubertad y
del crecimiento, la adrenarca, as como la gonadarca ocurren ms tarde, como resultado del retardo de la
activacin del generador de pulsos de GnRH, y de una secrecin deficiente de GH. Los antecedentes
familiares a menudo revelan que sus madres, padres o hermanos han tenido retraso puberal.
En general presentan baja estatura El examen fsico muestra impuberismo, baja estatura y fenotipo
femenino. Los genitales externos, la vagina y el tero tienen un desarrollo prepuberal
Los estudios complementarios indican niveles bajos de gonadotrofinas, mientras que PRL, T3, T4 y TSH
son normales. El test con GnRH, consistente en la inyeccin de un bolo de 100 pg de GnRH, produce un
marcado aumento de FSH con un pequeo aumento de LH en la prepubertad normal, el aumento
significativo de LH refleja cambios de a maduracin del eje hipotlamo hipofisario que en la mayor
parte de los casos, indica la proximidad de la aparicin de los fenmenos puberales.
La edad sea est retardada siendo generalmente de 11 a 12 aos.
El pronstico es excelente tanto para la talla como para el desarrollo de los caracteres sexuales
PRESENTACION CLINICA Y DIAGNOSTICO
El clnico debe tener presente que la falta de desarrollo sexual y la corta estatura crean considerable estrs
emocional, lo que obliga a un manejo prudente de la entrevista.
La consulta suele ser por baja estatura y/o ausencia de los signos puberales. Si una nia prepber se
presenta en los lmites etarios, en primer lugar el mdico debe hacer una evaluacin clnica para descartar
un retraso puberal simple.
Se deben recoger los antecedentes familiares en relacin con edad de la menarca, pero es necesario
enfatizar que una historia familiar positiva no descarta la presencia de un problema en nuestra paciente,
salvo que la investigacin que efectuemos sea normal, excepto por los ttulos bajos de gonadotrofinas.
En ocasiones el retraso puberal es esperado porque ya existe una patologa conocida como una disgenesia
gonadal o el antecedente de irradiacin o ciruga sobre las gnadas
En cuanto a los antecedentes personales, la historia neonatal de retardo del crecimiento intra uterino o de
Kernicterus puede relacionarse con una deficiencia de GnRH.
Es necesario conocer si la velocidad de crecimiento experimentada hasta la fecha, ha sido normal.
La existencia de enfermedades sistemticas importantes, metablicas, o infecciosas pueden
demorar la menarca. En una nia con un desarrollo sexual normal el antecedente de dolores
abdominales o sntomas urinarios debe hacer sospechar un himen imperforado o un septum
vaginal.
Mediante el examen fsico se determina la altura y el peso y el nmero de desviaciones estndar de
diferencia respecto del valor medio para la edad cronolgica; se calcula la relacin entre los segmentos
superior e inferior y se mide la envergadura del brazo, que se compara con la altura. Se evala el fenotipo
y el grado de desarrollo de los caracteres sexuales. secundarios, (es importante medir el desarrollo
mamario para futuras comparaciones) y observa la existencia de galactorrea) se establece la presencia de
hirsutismo, la estatura y la presencia de anomalas somticas, as como evidencias de enfermedades
sistmicas. Una evaluacin neurolgica, los campos visuales y el olfato, pueden sugerir la presencia de
una neoplasia o una lesin del desarrollo del SNC.
El examen ginecolgico permite determinar las caractersticas de los genitales externos, se debe
identificar la vagina, es importante sobre todo en las nias con un desarrollo normal y ausencia de
menarca, para descartar un sndrome de Rokitansky o aplasia uterovaginal, en estos casos la vulva
es normal y la vagina corta o ausente; la ecografa pelviana confirma la falta de vagina y de tero.
En un tercio de los casos se asocia a una anomala renal.
En toda nia de corta estatura para la edad, sospechar formas de disgenesia gonadal, retardo
constitucional, hipotiroidismo primario, deficiencia aislada de hormona de crecimiento (GH),
hipopituitarismo o tumor de la pituitaria.
La estatura puede estar elevada y el aspecto eunucoide en el sndrome de Kallmann y en el dficit
gonadotrfico aislado. En el sndrome de Kallmann el sentido del olfato est alterado, sin embargo, el
diagnstico diferencial con la deficiencia aislada de gonadotrofinas y el retardo constitucional de la
pubertad en ausencia de hiposmia, es difcil.
En la deficiencia de gonadotrfica la estatura puede ser baja como en el retardo constitucional de la
pubertad, y las concentraciones de LH y FSH pueden ser indiferenciables de los nias prepberes
normales o con retardo constitucional de la pubertad. A veces se requieren aos de observacin ya que
solo la evolucin espontnea hacia la pubertad posibilita el diagnstico.
En la deficiencia aislada de gonadotrofinas la altura suele estar elevada para la edad y las proporciones
eunucoides, concentraciones de LH y FSH y esteroides sexuales son bajas, y no hay respuesta al test de
GnRH.
Las anomalas somticas como cuello en esfinge, sugieren una disgenesia gonadal. Las alteraciones de la
estructura faciales se asocian a deficiencia de GnRH
La presencia de hirsutismo sugiere la posibilidad de tumor gonadal, ovario poliqustico, hiperplasia o
tumor adrenal. Los pacientes que tienen exceso de andrgenos o cortisol requieren estudios dirigidos a
aclarar el exceso de produccin.
Los mtodos complementarios de diagnostico que usamos con mas frecuencia para la evaluacin de estas
pacientes son:
 1- Dosaje en sangre de FSH, LH, T3, T4, TSH, PRL y Estradiol
2- Ecografa Ginecolgica
3- Colpocitograma hormonal
4- Radiografa de silla turca frente y perfil
5- TAC y RMN del crneo
6- Radiografa de mano para estudio de edad sea.
7- Cariotipo en el hipogonadismo hipergonadotrfico.
8- Actualmente se puede identificar con sondas DNA deleciones del gen que codifica la GH (en
la deficiencia aislada de GH), deleciones del cromosoma Y (sospecha de tumores gonadales
disgensicos), as como estudiar el sndrome de resistencia ovrica a FSH, etc.
9- En ocasiones se realiza el Test de GnRH, y medicin de los niveles de Cortisol, ACTH 17-
OH-Progesterona.
En las adolescentes con impuberismo o cualquier interrupcin de los tiempos del proceso de pubertad se
debe medir FSH. Aproximadamente la mitad de los pacientes con aberraciones de la pubertad presentan
hipogonadismo hipergonadotrfico, con valores elevados de FSH. En estos casos es necesario efectuar
estudios citogenticos en leucocitos de sangre perifrica. La mayor incidencia de anormalidades
citogenticas (delecin o privacin un cromosoma X) se da en las pacientes con falla ovrica y una
estatura menor de 150 cm., si el estudio revela un fragmento cromosmico indefinido sospechoso de ser
Y DNA, es necesario efectuar investigaciones adicionales pues la secuencia del cromosoma Y
responsable de oncognesis es independiente de la relacionada con el sexo. Recientemente se han
incorporado sondas para detectar Y DNA en pequeas cantidades (2.5 ng). La mas practica sonda DNA es
la que tiene capacidad para detectar secuencias centromricas que son Y especificas.
Puede sospecharse retardo constitucional cuando antecedentes familiares revelan progenitores o
hermanos con pubertad retardada, si los resultados del examen fsico incluyendo la evaluacin del olfato
y los parmetros neurolgicos son normales, a edad sea muestra retardo. En estos casos luego de la
administracin de un bolo de 100 pg de GnRH suele producirse aumento en la concentracin de FSH y
un pequeo aumento de LH.
En el hipogonadismo tanto primario como secundario la edad sea se detiene comnmente a los 11 a 12
aos.
La Prolactina debe medirse en todas las alteraciones del desarrollo puberal especialmente en las
adolescentes con normal desarrollo sexual y somtico, que presentan un retraso de la menarca o
menstruaciones espaciadas seguidas por amenorrea. La presencia de hiperprolactinemia obliga a una
evaluacin radiolgica de la hipfisis usualmente por TAC o RMN y a investigar la funcin tiroidea.
Una infrecuente causa de retraso puberal es el hipotiroidismo primario, las adolescentes con
hipotiroidismo usualmente tienen interesantes elementos diagnsticos, tales como dientes detenidos
agrandamiento celar y propensin a desarrollar quistes de ovario bilaterales. La edad sea suele detenerse
antes de los 11 aos El laboratorio revela bajos niveles de T4, TSH elevada, y PRL elevada (50 a 150
ng/mI).
Los tumores de la hipfisis se presentan en el 2-4% de las pacientes con alteraciones en el desarrollo
puberal, pueden interrumpir la normal secuencia de la pubertad en cualquier momento. En los tumores
hipofisarios no prolactnicos se debe efectuar un par radiogrfico lateral y antero posterior. La TAC se
debe efectuar en el caso de encontrarse alguna anormalidad, o si se detecta hiperprolactinemia. Los
tumores o lesiones de la regin hipotlamo hipofisaria se investigan mediante exmenes
neurorradiolgcos (TAC, RMN). En algunos casos, la RMN permite demostrar una anomala anatmica
(interrupcin del tallo pituitario, hipoplasia de la anterohipfisis, e hipfisis posterior en posicin
ectpica).
Los raros casos en que se sospecha deficiencia de GH, pueden ser evaluados mediante un test de
provocacin con insulina que induce hipoglicemia. El test consiste en medir GH y glucemia basal,
luego se administra 0.1 U de insulina cristalina por kg y por va IV, en la respuesta normal el nivel
de GH a los 60 a 90 minutos es > 7 ng/ml y la glucemia baja al 50% del nivel basal, valores
inferiores a 5 ng/mI se consideran anormales, Cuando hay dficit de la GH, la respuesta est
ausente.
Recientemente ha sido identificada deficiencia de la GH en relacin a la delecin del brazo largo del
cromosoma 17 en tales individuos la aplicacin de sondas de DNA han demostrado ser el mejor recurso
diagnstico. Al igual que en el hipotiroidismo la edad sea se detiene comnmente antes de los 11 aos.
TRATAMIENTO
El tratamiento de pacientes con aberraciones de la pubertad debera abarcar las siguientes
consideraciones. Las pacientes con falla ovrica o procesos en el hipotlamo requerir terapia estrognica
de sustitucin a largo plazo, que actuar sobre el desarrollo de los caracteres sexuales, el crecimiento, la
masa sea y la psiquis.
La terapia estrognica por corto plazo, ha sido indicada en pacientes con hipogonadismo
hipogonadotrfico reversible a fin de acelerar el crecimiento, el desarrollo sexual y establecer una
satisfactoria identidad sicosexual en esta etapa crucial del desarrollo. Se administra etinil estradiol, a baja
dosis 2 a 5p.g, o dosis equivalentes de otro estrgeno, por un periodo de 6 meses, para luego evaluar el
desarrollo y la produccin espontnea de hormonas as como la maduracin sea. De ser necesario se
puede administrar una segunda serie de 6 meses.
No toda paciente con una forma reversible de hipogonadismo hipogonadotrfico requiere terapia
estrognica, algunas adolescentes con retraso fisiolgico con solo tranquilizarlas explicndoles cual es el
trastorno iniciaran espontneamente la pubertad.
La terapia de reemplazo puede iniciarse con etinil-estradiol, en dosis de 5 en forma continua, con lo que
se logra la aceleracin del crecimiento y el desarrollo de los caracteres sexuales secundarios. Los
estrgenos se deben administrar, si es necesario, en dosis progresivamente crecientes, a fin de reproducir
el desarrollo normal.
En general cuando se alcanza una maduracin sea de 13 aos, se pasa a una dosis de etinil-estradiol de
10-20 g o Premarin en dosis equivalente en forma continua mas acetato de medroxiprogesterona 10 mg.
por da 10 a 12 das cada mes, este esquema se debe mantener durante toda la vida adulta. Otra
alternativa teraputica es la administracin de estradiol por va transdrmica, siempre seguido de un
gestgeno.
El tratamiento de problemas especficos con una teraputica adecuada usualmente ser seguido de un
inicio de la pubertad, por ej. El reemplazo tiroideo en el hipotiroidismo y la terapia con glucocorticoides
en la hiperplasia adrenal congnita, los prolactinomas se tratan con bromocriptina y raramente es
necesaria la ciruga. El exceso de andrgenos, responde usualmente a la supresin con contraceptivos
orales.
Pacientes con formas de anorexia necesitaran dieta, asesoramiento y psicoterapia.
El embarazo es posible no tan solo en las formas reversibles de hipogonadismo hipogonadotrfico sino
tambin en algunas formas irreversibles, la terapia con gonadotrofinas puede inducir la ovulacin en
estos casos.
Un aspecto importante en el manejo de estas pacientes es la prevencin de la osteoporosis, inducida en
por la falta de estrgenos en un momento en que la nia normalmente debe generar lo ms importante de
la masa sea.
A toda paciente con gnadas disgenticas en asociacin con el cromosoma Y se le deben extirpar las
gnadas para prevenir la formacin de tumores. Igualmente a los pacientes con sndrome de
insensibilidad a los andrgenos se les debe extirpar las gnadas despus de completar la pubertad.

CAPTULO 9
TRASTORNOS ENDOCRINOS EN LA MUJER
En este modulo estudiaremos los trastornos endocrinos de la mujer, los que pueden ser de diversa ndole
y ocasionar: Ciclo Monofsico, Metrorragia Disfuncional, Sndromes Andrognicos, Amenorrea, etc.
Para introducir al estudiante en este fascinante capitulo de la endocrinologa ginecolgica, haremos un
planteo general de cmo debe conducirse el estudio de estos problemas, luego abordaremos las patologas
de causa endocrina ms frecuentes en la consulta ginecolgica.
El diagnstico de los trastornos endocrinos, se basa en la combinacin de la clnica, estudios que puede
realizar el gineclogo en su consultorio como la citologa vaginal y el moco cervical, determinaciones
hormonales, pruebas de provocacin que producen una reaccin biolgica o una alteracin dinmica y
recursos imagenolgicos como la ecografa, etc.
INVESTIGACIN CLINICA
La anamnesis, establecer si han aparecido a su debido tiempo los signos de pubertad (pubarquia,
telarquia), la edad de la menarquia, si hubo embarazos o si existen dificultades para lograrlo, que
medicamentos consume, si existieron oscilaciones anormales del peso. Las alteraciones de los ciclos nos
pondr en la pista de la existencia de anovulacin. El exceso de vello indica un sndrome
hiperandrognico. La galactorrea hace pensar en una probable hiperprolactinemia. En los casos de
amenorrea lo primero es descartar un embarazo.
El examen fsico, pondr en evidencias el fenotipo, trastornos del desarrollo, obesidad, la distribucin
pilosa etc. Se debe establecer:
a) Peso, talla y comparar con nomogramas.
b) Relacin entre envergadura de brazos y talla, comparar la longitud inferior (desde el suelo hasta
el borde superior de la snfisis) con la longitud superior =(talla-longitud inferior). Lo normal
 despus de los 10 aos de edad es una proporcin de 1:1, si es > 1 significa crecimiento
eunucoide, < 1 proporciones infantiles, como ocurre en el hipotroidismo.
c) Constitucin corporal; La constitucin femenina normal muestra acumulo adiposo predominando
en el hipogastrio, nalgas y muslos. Cuando hay una desviacin hacia lo masculino, hay un mayor
desarrollo muscular, predominio de la cintura escapular, pelvis estrecha, etc. En la constitucin
corporal anormal existen diversas desviaciones: por Ej. en el sndrome de Turner existe pterigium
colli, trax en escudo y talla corta.
d) Distribucin pilosa; el exceso de andrgenos produce hipertricosis o hirsutismo.
e) El examen fisco se completa con la determinacin de la tensin arterial, frecuencia del pulso,
auscultacin del corazn y el pulmn, palpacin del abdomen y verificacin de reflejos tales
como el reflejo del tendn rotuliano, el de la luz y el de la convergencia.
Ej de cmo el examen fsico, ayuda en el diagnstico de las endocrinopatas: Una adolescente de 17 aos
de edad que presenta fenotipo femenino, baja estatura, impuberismo y malformaciones somticas
diversas, seguramente presenta una disgenesia gonadal. La ausencia de vello axilar y pubiano con un
desarrollo femenino normal externo, es tpico del sndrome de la feminizacin testicular.
Exploracin ginecolgica
Se debe efectuar siempre que sea posible un examen ginecolgico, para establecer el desarrollo del
aparato genital, la existencia de malformaciones, tumores anexiales, ovarios grandes como en el sndrome
de Stein-Leventhal, etc.
La amplitud y elasticidad de la vagina y los fondos de saco dependen de la accin estrognica. El tero
no ofrece caractersticas vinculadas a la accin hormonal. El estudio del moco cervical, como veremos
mas adelante es muy importante.
Examen de Mama
Establecer los estadios de desarrollo segn Tanner (1-5) y si existe galactorrea.
Determinacin de la Temperatura basal
Nos orienta sobre la existencia o no de ovulacin y la duracin de ambas fases del ciclo. En el
diagnstico de los trastornos del ciclo, la paciente debe controlar la temperatura basal (TB) durante por lo
menos 3 meses. Se practica en condiciones basales, (al despertar, antes de levantarse de la cama) y por
va rectal, vaginal o bucal. Con la temperatura registrada se realiza una grfica en papel milimetrado, en
la que se inscriben tambin las hemorragias vaginales, las relaciones sexuales, los medicamentos tomados
y otros detalles
La elevacin de la TB tras la ovulacin se debe al efecto termognico de la progesterona, actuando sobre
el centro termorregulador del hipotlamo. La elevacin trmica suele ser de 4 a 10 dcimas de grado,
antes de la ovulacin la temperatura oscila alrededor de los 36,5 0C y luego de producida la misma
alrededor de 37,2C. Este efecto termognico no es constante y puede no observarse (5 % de las mujeres).
En los trastornos del ciclo la TB informa sobre la existencia o no de ovulacin, duracin de las fases
folicular y ltea.
Cuando ocurre ovulacin la TB se eleva mostrando el clsico trazado bifsico, el acortamiento de la
hipertermia por debajo de 10 das indica insuficiencia de cuerpo lteo. En el ciclo anovulatorio la TB
permanece por debajo de 37C a lo largo del todo el ciclo.
En el caso de embarazo la TB permanece elevada mas all de los 16-18 das posteriores a la ovulacin.
En la Fig.1 se observan trazados tpicos de TB.
Modificaciones del moco cervical
Por accin de los estrgenos, el orificio cervical externo del cuello uterino se dilata y aumenta la
produccin de moco, su transparencia, filancia y contenido hidroelectroltico (CINa), en forma
directamente proporcional a la cantidad de estrgenos. La cantidad, filancia y cristalizacin van en
aumento desde el final de la menstruacin hasta el pico ovulatorio. La progesterona condiciona una
regresin de los cambios inducidos en el mucus, por los estrgenos.
El estudio de las modificaciones del moco cervical (MC), a lo largo del ciclo, conjuntamente con la TB es
una excelente herramienta de diagnstico para establecer si existe ovulacin.
Para estudiar estos cambios, se extrae MC en 3 momentos claves del ciclo, durante la fase folicular (entre
los das 8 y 10 del ciclo), en el pico ovulatorio (entre los da 12 a 14) y en la fase ltea (entre los das 20 a
25 del ciclo). La extraccin se realiza mediante una pinza de curaciones vaginales o mediante una jeringa.
Se valora la transparencia, cantidad y filancia, luego se extiende un filamento de mucus sobre un
portaobjetos y se lo seca a la llama, (precipitacin de cristales de CINa) para observar su cristalizacin.
Se grada cada una de estas variables de 0 a 3, en el pico ovulatorio, el MC tendr una puntuacin 9
(Cantidad 3 + Filancia 3 +Cristalizacin 3 = a 9) y ser transparente. Luego de la ovulacin durante la
fase lutenica disminuye la produccin de MC, este se vuelve viscoso, poco filante, turbio y no cristaliza
o presenta una cristalizacin parcial.
CITOLOGIA VAGINAL
El colpocitograma hormonal (CC) conjuntamente con la TB y el MC son los recursos que habitualmente
utiliza el gineclogo para estudiar el trofismo genital y si existe ovulacin. El examen de un frotis celular
de la bveda vaginal sirve de parmetro rpido para valorar la produccin estrognica.
El epitelio vaginal se compone de 3 capas a) Basal y parabasal constituida por clulas redondeadas con
un gran ncleo, b) Intermedia formada por numerosas capas de clulas ovoideas, con un franco
predominio del citoplasma sobre el ncleo, (estas clulas ya contienen glucgeno) y c) Superficial
constituidas por numerosas capas de clulas poligonales, grandes de ncleo picntico, ricas en glucgeno.
El epitelio vaginal, reacciona con alta sensibilidad a los estrgenos con proliferacin. La progesterona
actuando sobre el epitelio vaginal previamente proliferado por los estrgenos induce una importante
descamacin del mismo y el plegamiento de los bordes celulares.
La tcnica de recoleccin y fijacin de la muestra es similar a la de la obtencin de material para un
Papanicolaou oncolgico. La tincin del frotis se puede realizar con el colorante de Papanicolaou o con
una coloracin rpida de Short, que se puede realizar en el consultorio
Las clulas de la capa profunda se tien algunas de azul (clulas basfilas) y otras de rosa (clulas
acidfilas). Las clulas de la capa intermedia se colorean de azul. Al nivel de la capa superficial, las
clulas mas externas que contiene prequeratina se tien de rosa, mientras que las clulas de la capa
superficial interna, se colorean de azul.
Cuando en el frotis predominan las clulas parabasales y profundas (extendido atrfico) significa que la
produccin de estrognica es baja (forma grave de amenorrea). Los extendidos que muestran clulas de la
capa intermedia y parabasales se los cataloga como hipotrficos e indican un bajo nivel estrognico.
Cuando predominan las clulas de la capa intermedia y se observan algunas superficiales se trata de un
extendido normotrfico. Cuando predominan las clulas superficiales basfilas + cianfilas indican altos
niveles estrognicos, como sucede en el pico ovulatorio.
Un Ej de como se utilizan los recursos para el diagnstico de las endocrinopatas. Una mujer con
amenorrea, que presenta un MC escaso poco filante y que no cristaliza, asociado a un CC con clulas de
la capa intermedia, en principio es una amenorrea hipoestrognica. Un MC de alta puntuacin, asociado a
un CC que muestra un alto ndice de clulas superficiales, indica que la amenorrea es normo o
hiperestrognica y que va ha responder positivamente a la prueba de la progesterona.
Biopsia de endometrio
El endometrio es el auto efector ms sensible a los esteroides ovricos. El estudio antomo patolgico del
endometrio, permite especificar si la paciente est en fase folicular o lutenica y en el caso de existir
ovulacin establecer el da del ciclo (fechado del endometrio). Es un mtodo que se utiliza para
diagnosticar si la mujer ovul, pero debemos tener en cuenta que es un procedimiento desagradable para
la enferma y no exento de peligro (perforacin uterina infeccin, problemas anestsicos, etc.) y como se
puede llegar a diagnstico de ovulacin mediante estudios mejor aceptados, su indicacin no es rutinaria,
sino que est reservada para situaciones puntuales.
Esta intervencin se puede practicar sin anestesia y sin dilatacin del cuello, de manera ambulatoria. La
valoracin histolgica se realiza de preferencia entre los das 21 y 23 del ciclo. A causa del peligro de
induccin de aborto, en ste perodo, algunos la practican el primer da de la menstruacin.
DETERMINACIONES HORMONALES
El desarrollo de las modernas tcnicas como el Radio Inmuno Anlisis, Enzimo Inmuno Anlisis y
Quimioluminisencia, han determinado un notable avance en el diagnstico endocrinolgico. A
continuacin haremos un breve repaso de las determinaciones hormonales usadas con mas frecuencia en
el diagnstico y control de tratamiento de las de las principales endocrinopatas ginecolgicas.
Prolactina (PRL); Normal de 3 a 26 ng/mI,. Est indicada en todos los trastornos del ciclo, amenorrea y
galactorrea. La alteracin de la secrecin de la prolactina (PRL) es un problema comn.
La disminucin de PRL se produce por cualquier causa que dae la hipfisis, como ocurre en el sndrome
de Sheehan.
El aumento de PRL se produce en numerosas situaciones patolgicas como ser prolactinomas, hiperplasia
de los lactotropos, hipotiroidismo, toma de medicamentos como antidepresivos, etc.
FSH Recordar que los valores de FSH y de LH se modifican a lo largo del ciclo, por lo tanto la extraccin
de sangre se debe realizar en entre el 3er y 5to da del ciclo ya que en este momento tendremos valores
basales y comparables. Normal 3 a 15 mUI/ml, en el pico ovulatorio lo normal es de 8 a 25 a mUl/ml.
LH Normal 3er a 5to da del ciclo 2 a 15 mU/ml. y en el pico ovulatorio 15-70 mUl/ml
Las gonadotrofinas (FSH y LH) estn bajas en la amenorrea por falla hipotlamo-hipofisarias. En la
amenorrea por falla ovrica se elevan al igual que en la menopausia. En el SOPQ aumenta la LH, se
altera la relacin LH/FSH que normalmente es =1, para ser > 2
Estradiol (E2); tambin los valores van cambiando a lo largo del ciclo, al igual que con FSH y LH la
extraccin de la muestra debe realizarse entre el 3er y 5to da del ciclo para tener valores basales y
comparables. Normal hasta 50 pg/ml y en el pico ovulatorio 300 pg/ml. El dosaje de E2 es importante en
el estudio de las amenorreas, alteraciones de la pubertad, monitoreo folicular, etc Para una mejor
preescisin diagnstica debe correlacionarse los valores de E2 con los de FSH y LH.
En la amenorrea por falla hipotlamo hipofisaria el E2 est bajo y FSH/LH tambin estn bajos.
En las amenorreas por falla ovrica y en la menopausia el E2 est bajo, en contraposicin con FSH/LH
que estn elevados.
Las amenorreas donde la nica falla es la anovulacin y est conservada la funcin endocrina del ovario,
son normo estrognicas / normo gonadotrficas.
Progesterona Se la utiliza para diagnostico de ovulacin, por lo tanto se la solicita en el da de mxima
actividad del cuerpo lteo, alrededor del 21vo da del ciclo, se considera que ha habido ovulacin cuando
los valores estn entre 5 y 20 ng/ml.
Andrgenos:Son importantes marcadores de alteraciones producidas a nivel de ovario o suprarrenal
DEHA-S: Normal 1300 / 3600 ng/ml es un marcador predominantemente adrenal, se eleva en situaciones
como, hirsutismo, sndrome adrenogenital, tumores adrenales, etc..
Androstenodiona Normal 0.8 a 4 ng/mI, es un marcador predominantemente ovrico, se eleva en el
hirsutismo de origen ovrico, SOPQ, tumores ovricos andrognicos.
Testosterona total Normal 0.30 a 1 ng/ml es un marcador predominantemente ovrico, se eleva en el
hirsutismo de origen ovrico, SOPQ, tumores ovricos andrognicos.
Testosterona libre Normal 0.70 a 3.60 pg/ml, es un marcador preferentemente ovrico y perifrico.
17-cetoesteroides en la orina Normal en la pubertad 5 a 10 mg., en la madures sexual 10 a 15 mg., La
mayor parte deriva del metabolismo de los andrgenos suprarrenales, una pequea porcin proviene del
ovario y del cortisol. Se determina en orina de 24 hs. y esta aumentada en el sndrome adrenogenital.
Las determinaciones hormonales que nos orientan sobre la funcin tiroidea son:
TSH Normal 0,40 a 4 UI/mI, el aumento de la TSH por encima de 4 UI/mI, indica un hipotiroidismo.
T3 Normal 90 a 200 ng/decilitro y T4 5,5 Normal 14 /decilitro. El aumento de estos, indica
hipertiroidismo.
Determinacin de la cromatina sexual
La determinacin de la cromatina sexual permite obtener conclusiones sobre el sexo cromosmico a
travs del examen de las clulas, en las que se puede identificar la existencia del cromosoma X en reposo,
(femenino) o de un cromosoma Y (masculino).
La bsqueda de la cromatina X, llamada corpsculo de Barr, se efecta en un frotis citolgico obtenido
de la mucosa yugal o del folculo piloso, el que ofrece una seguridad aun mayor. El extendido se colorea
con solucin de azul toludina al 1 % y la cromatina se identifica como una formacin semilunar basfila
en la cara interna de la membrana del ncleo celular, que corresponde al segundo cromosoma X intacto y
que aparece en todas las clulas del cuerpo.
En el sexo femenino puro, slo se puede demostrar en el 20-60 % de las clulas del frotis de la mucosa
bucal (con la esptula de madera). En el hombre no se le encuentra, pero hay que contar hasta con un 5 %
de artefactos. La demostracin de un 5-20 % de corpsculo de Barr indica la existencia de una forma en
mosaico, con clulas en parte con carcter femenino y en parte con carcter masculino.
El cromosoma Y puede estudiarse mediante la tincin con quinacrina de extendidos de clulas fijadas con
alcohol - ter y explorarse en el microscopio de fluorescencia ultravioleta en busca del cuerpo
fluorescente (F), El cuerpo F corresponde a la heterocromatina del brazo Y largo, y el nmero de cuerpos
F corresponde al nmero de cromosomas Y en una clula.
Un resultado patolgico de la determinacin de la cromatina nuclear, debe completarse mediante un
anlisis de cromosomas en cultivos de leucocitos de sangre heparinizada. Pero esta exploracin slo es
posible en laboratorios especializados. El diagnstico definitivo de las diversas formas de la disgenesia
gonadal con intersexualidad, sndrome de Turner (X0), de la feminizacin testicular (XY), del sndrome
de Klinefelter (XXY) se basa en el anlisis de los cromosomas.
Diagnostico con la ayuda de pruebas de provocacin: Se utilizan para provocar un sangrado menstrual
y diferenciar, los distintos tipo de amenorrea.
Prueba de Progesterona
La respuesta positiva, permite establecer la existencia de una amenorrea de primer grado (fallo en la
funcin generativa del ovario con conservacin de la funcin endocrina). La respuesta es negativa en
caso de gestacin, amenorrea de segundo grado (falla ovrica endocrina) y sinequia uterina.
En una paciente en amenorrea se administra progesterona natural o un gestgeno con la finalidad de
provocar una transformacin secretora del endometrio y una hemorragia por deprivacin, esto se
consigue cuando ya existe una proliferacin suficiente del endometrio, inducida por los estrgenos de
origen ovrico.
Tcnica; Se puede realizar de distintas maneras a)100 mg. de progesterona por va IM en una sola ves
(Proluton 100) b) Durante 10 das se administran 10 mg/da de acetato de Medroxiprogesterona
(Farlutale) c) Durante 5 das 20 mg/da de Farlutale, tambin se puede realizar con otros gestgenos como
la retroprogesterona (Duphaston), Nor Etisterona (Primolut-Nor).
Interpretacin; En la prueba positiva se obtiene hemorragia por deprivacin dentro de los 10 das de
haber completado la dosis de gestgeno lo que indica una amenorrea de primer grado. La ausencia de
hemorragia = prueba negativa, indica, embarazo, amenorrea de segundo grado o un factor uterino como
ser un sndrome de Asherman.
Prueba de Estrgenos
En los casos de amenorrea, con prueba de progesterona negativa, mediante la administracin prolongada
de estrgenos puede conseguirse una proliferacin del endometrio, al suspenderse la medicacin, produce
una hemorragia por deprivacin. Es equivalente a la administracin primero de estrgenos y luego de
gestgenos, conducente a la constitucin de un endometrio secretor que reacciona asimismo con una
hemorragia por
deprivacin. La prueba de los estrgenos, slo se practica tras el resultado negativo de la prueba de la
progesterona.
Tcnica; Se puede realizar de distintas maneras:
a) Administracin de Benzoato de Estradiol (Progynon B) en inyecciones IM de 5 mg. cada una, da
por medio, hasta completar 25 mg.
b) Valerianato de Estradiol 10 mg. (Progynon Depot) IM, 1 ampolla por semana 2 ampollas
c) Administrar por va oral de Estradiol Micronizado (Ronfase) comprimidos de 2 Mg. 3 x dia
durante 15 das
d) Administrar parches transdrmicos de estradiol que liberen 0.l mg/dia de estradiol durante 15
das
e) Cualquiera de estas modalidades puede combinarse con la administracin de un gestgeno por Ej.
Medroxiprogestrona 20 mg. por da 5 das, al completar el estrgeno.
Interpretacin; La obtencin de hemorragia por deprivacin indica una amenorrea de 2do grado. La
ausencia de hemorragia indica amenorrea de causa uterina.
Histerosalpingografa
La histerosalpingografa identifica las malformaciones y sinequias uterinas, informacin de gran utilidad
en el diagnstico de la causa de una amenorrea.
Laparoscopia
Se practica en el diagnstico de trastornos de origen endocrino con el fin de valorar el estado de los
ovarios. Se puede diferenciar una hipoplasia ovrica (ovarios pequeos con estroma y epitelio germina!)
de una disgenesa gonadal. En el SOPQ, reforzando el diagnstico, en los casos dudosos, mediante la
valoracin a simple vista de los ovarios, los que se observan aumentados de volumen, la superficie es
blanca y lisa, los antiguos cuerpos lteos y las retracciones cicatriciales estn ausentes. En la amenorrea
en la que se sospecha el sndrome de Mayer-Rokitansky-Kster y en las anomalas cromosmicas, la
laparoscopia permite reconocer la cuanta de la malformacin genital.
Exploraciones radiolgicas
En los casos de hiperprolactinemia debe buscarse un tumor en la regin hipofisaria mediante la
visualizacin de la silla turca por medio de radiografas, TAC o RMN. En la pubertad retardada y en las
anomalas cromosmicas se puede determinar la edad esqueltica mediante estudios radiolgicos.
Ecografa
La ecografa ginecolgica, fundamentalmente la realizada por va transvaginal, brinda informacin muy
til en el diagnstico de las endocrinopatas ginecolgicas, por Ej. permite estudiar el volumen ovrico, el
que est aumentado en situaciones como tumores o en el SOPQ, tambin nos permite definir las
caractersticas del aparato folicular que en situaciones como el mencionado SOPQ adopta un perfil
poliqustico. Otro aspecto que se estudia con la ecografa es la foliculognesis y el proceso de ovulacin.
Tambin es til para medir la respuesta al tratamiento de induccin de ovulacin.
PRUEBAS FUNCIONALES HORMONALES Y SUS INDICACIONES
Prueba del Clomifeno
Principio-. A travs de la ocupacin competitiva de los receptores de estradiol en el hipotlamo y la
hipfisis, sta reacciona al aparente dficit de estrgenos con un aumento de la produccin y excrecin de
LH y con menor intensidad de FSH, como consecuencia aumenta la produccin de estradiol ovrico. En
el mejor de los casos tiene lugar una ovulacin con formacin de cuerpo lteo y subsiguiente hemorragia
menstrual o embarazo.
Tcnica; Se administra 100 mg de citrato de clomifeno (2 tabletas de Genozim) durante 5 das por va
oral. Se controla la respuesta mediante a) El registro de la TB b) Determinacin de LH en los das 1, 5 y
10 desde la toma de clomifeno. o) Determinacin de la progesterona a los 5-7 das del comienzo del
ascenso de la TB.
Resultado. La prueba de clomifeno es positiva cuando se duplican los valores de LH o la estimulacin
induce una ovulacin.
Prueba de la GnRH
Principio; El decapptido acta sobre la hipfisis produciendo liberacin de LH y FSH. Bsicamente esta
prueba sirve para diferenciar el origen hipotalmico o hipofisario de las amenorreas.
Tcnica; Se inyectan lentamente (en 30 segundos). por via intravenosa 50 a 100 g de GnRH y se mide
LH y FSH en condiciones basales y a los 30, 60 y 90.
Resultado; Esta prueba es til en el estudio de los problemas puberales. En la prepubertad, tras la
inyeccin de GnRH, se produce una elevacin de FSH mayor que a de LH, siendo esta ltima muy dbil.
Por oposicin, durante la pubertad, la elevacin de LH es superior a la de FSH. En los casos de pubertad
precoz es til para determinar, su origen central o perifrico y por otra, su naturaleza evolutiva. En caso
de retraso puberal o de amenorrea primaria permite descartar una deficiencia gonadotrfica.
En el estudio de las amenorreas del adulto, el aumento evidente de LH y FSH demuestra una hipfisis
con capacidad funcional, de todas formas sus resultados no son concluyentes y solo dan una
aproximacin al diagnstico
Prueba de TRH
Principio; La TRH estimula tanto el lactotropo, como el tirotropo siendo ms sensible el primero.
Tcnica; Se toma una muestra basal de sangre, se inyectan por va IV 200g de TRH, 30 despus de la
inyeccin se procede a la extraccin de sangre para la determinacin de la TSH y prolactina.
Resultado; En condiciones normales a partir del nivel bsico se produce un aumento doble o triple de
TSH y de prolactina con un valor mximo a los 30. En los tumores prolactnicos no se produce aumento
de prolactina o ste es escaso. En el hipertiroidismo se encuentra una cifra basal muy baja de TSH y un
ascenso nulo o escaso; en el hipotiroidismo una cifra basal alta y un ascenso doble o cudruple de TSH.
Permite diferenciar la hiperprolactinemia de origen tumoral pero sin posibilidad de sacar conclusiones
sobre si la localizacin del tumor es hipofsaria o hipotalmica. En la determinacin de la TSH se
comprende al mismo tiempo el trastorno tiroideo como posible causa de alteracin del ciclo o de
hiperprolactinemia.
Prueba de la Dexametasona
Principio; Bsicamente la Dexametasona inhibe la secrecin de ACTH de la hipfisis y con ello la
consiguiente produccin de andrgenos por la corteza suprarrenal. Por el contrario, no se inhibe la
produccin esteroidea del ovario ni de un tumor de la corteza suprarrenal autnomo.
Tcnica; Se determinan los 17 cetoesteroides basales en orina de 24 hs. luego se administra 8 mg
Dexametasona por da durante 4 das y se repite el anlisis de 17-cetoesteroides el 4to da de la prueba.
Resultado; Normal = descienden los 17-cetosteroides en un 50 %, ms o menos En el sndrome
adrenogenital (SAG) congnito el descenso de los 17-cetosteroides es gradual, a partir de cifras iniciales
moderadamente elevadas. Tumor de corteza suprarrenal autnomo: cifras iniciales muy elevadas y
ningn descenso de los 17-cetosteroides,
Enfermedad de Cushing: claro descenso de los 17-hidroxisteroides y de los 17-cetoesteroides.
En los casos de virilizacin la prueba permite una diferenciacin del trastorno en SAG congnito,
enfermedad de Cushing y tumor de corteza suprarrenal, pero no es apropiado para la diferenciacin de
casos ms ligeros de hirsutismo.

CAPTULO 10
ANOVULACIN y DISOVULACIN
Durante el periodo reproductivo de la vida de una mujer, el ovario funciona cclicamente bajo el control
del eje hipotlamo - hipofisario. En condiciones normales el ciclo es ovulatorio, pero alteraciones en la
secrecin de GnRH, FSH, LH, PRL o una falla ovrica conducen a la anovulacin. En ocasiones las
causas mencionadas, producen una disovulacin, que consiste en anormalidades de la fase ltea, o un
LUFT (folculo luteinizado pero no roto).
Tanto anovulacin como la disovulacin son condiciones frecuentes y susceptibles de tratamiento
efectivo.
Teniendo en cuenta el orden jerrquico del eje hipotlamo ovrico, sealaremos las diferentes causas de
anovulacin:
1. Deficiencia en la produccin de GnRH, que condiciona una baja produccin de gonadotrofinas. Esta
puede ser congnita como en el sndrome de Kallman, o adquirida como ocurre cuando hay una
importante perdida de peso.
2. Baja pulsatilidad en la produccin de GnRH. Las gonadotrofinas estn normales pero alteradas en su
ciclisidad, son adquiridas y representan un grado menor de la variedad anteriormente descripta.
3. Alteracin en la ciclisidad. Falta el pico LH, desencadenante de la ovulacin. La GnRH, las
gonadotrofinas y los estrgenos son normales.
4. Alteracin en la relacin LH / FSH. Normalmente es 1:1, una proporcin 2:1 o ms sumada a una
alteracin de la ciclsidad, produce ovarios poliqusticos. El nivel estrognico es normal o aumentado y
los andrgenos tambin pueden estar normales o elevados.
5. Hiperprolactinemia. El aumento de la prolactina (PRL), cuya funcin fisiolgica est relacionada con
la lactancia, altera la pulsatilidad de las gonadotrofinas y la respuesta folicular a las mismas, conduciendo
a una anovulacin o disovulacin.
6. Gonadotrofinas altas y estrgenos bajos. Se origina por un agotamiento del aparato folicular.
En 1973 la OMS estableci una clasificacin de los trastornos de la ovulacin que aun tiene vigencia y
que esta orientada a la categorizacin de las pacientes para su tratamiento.
Tipo 1: Hipofuncin Hipotlamo Hipofisaria. Los niveles de gonadotrofnas son bajos o en el limite
inferior normal, el estradiol est bajo y la PRL normal. Estas mujeres a menudo tienen amenorrea con
evidencia de hipoestrogenismo. No presentan sangrado por deprivacin con la prueba de progesterona.
Tipo II: Disfuncin Hipotlamo Hipofisaria. Los niveles de FSH, estrgenos y PRL estn dentro de lo
normal. Estas mujeres tienen una variedad de alteraciones del ciclo con anovulacin o disovulacin. El
patrn de las menstruaciones vara de la oligomenorrea a la amenorrea. En caso de amenorrea responden
a la progesterona con sangrado vaginal.
Se lo subdivide en tipo IIa con niveles de LH / FSH en relacin 1:1 y tipo IIb en el que la relacin LH /
FSH puede ser 2:1 o ms y las concentraciones basases de LH estn a menudo por encima de los niveles
tnicos para el ciclo menstrual, los ovarios de estas mujeres presentan un aspecto poliqustco con
andrgenos altos.
Tipo III: Falla Ovrica. Los niveles de gonadotrofinas estn elevados y los de estrgenos bajo. Presentan
oligoamenorrea. La prueba de progesterona inicialmente puede ser positiva, para finalmente ser negativa.
Tipo IV: Alteraciones del tracto genital congnitas o adquiridas. Amenorrea que no responde a la prueba
de progesterona. En realidad este tipo no tiene relacin con el ciclo monofsico, pero produce amenorrea
y por lo tanto se debe realizar diagnstico diferencial con ella
Tipo V: Hiperprolactinemia con tumor en la regin hipotlamo-hipofsaria.
Hiperprolactinemia y tumor demostrable en la regin hipotlamo-hipofisaria, presentan amenorrea o
alteraciones menstruales.
Tipo VI: Hiperprolactnemia funcional. Hiperprolactinemia sin tumor demostrable en la regin
hipotlamo-hipofisaria. Presentan amenorrea o alteraciones del ciclo que responden a los agonistas de la
dopamina.
Tipo VII: Tumores hipotlamo hipofisarios no secretantes. Niveles normales o descendidos de
gonadotrofnas, estrgenos bajos y PRL normal. Presentan amenorrea.
EVALUACION PRETRATAMIENTO
La confirmacin de la presencia o ausencia de ovulacin se obtiene siguiendo las siguientes pautas: 1-
Control de la temperatura basal (TB) por dos o tres ciclos como mnimo. 2- Caractersticas del moco
cervical (MC), a lo largo del ciclo. 3- Biopsia y fechado de endometrio. 4- Dosaje de progesterona, (la
muestra debe ser obtenida el da 21 del ciclo), un resultado de 5 ng/ml (16 nmol/L) o superior, constituye
una prueba razonablemente confiable para documentar la ovulacin, se debe relacionar con la historia
menstrual y los hallazgos de los registros seriados de TB y MC.
Una ves establecida la ausencia de ovulacin se debe investigar el origen y encuadrarla dentro de la
clasificacin de la OMS. Para establecer la causa, la clnica es fundamental, aplicaremos los mtodos
complementarios de diagnstico teniendo en cuenta sus costos y probabilidades diagnsticas aportadas
por la clnica.
Frecuentemente son ciclos monofsicos normo estrognicos normo gonadotrficos, con PRL normal, tipo
IIa (OMS) en los que la clnica no ofrece alteraciones, el MC es estrognico y la respuesta a la
progesterona es positiva. Estos casos responden bien al clomifeno (Genozim).
Le siguen en frecuencia el tipo IIb, el que presenta en ocasiones un perfil de normalidad clnica y en otras
manifestaciones de hiperandrogenismo y/o obesidad. Siempre se debe buscar indicios de resistencia
insulnica, como la Acantosis Nigrans. Con estos datos clnicos se solicita un perfil hormonal para
determinar los niveles de FSH / LH, PRL, estradiol y andrgenos.
La ecografa transvaginal es importante, pues permite estudiar el aparato folicular, que presenta un
aspecto caracterstico de ovario poliqustico. El manejo teraputico de estos casos es difcil, en ocasiones
responden al clomifeno, en otros es necesario asociarlo a glucocorticoides (Dexametasona), para frenar la
produccin de andrgenos suprarrenales o instituir tratamientos de mayor complejidad con el uso de
HMG. Siempre existe el riesgo de una hiperestimulacin.
En tercer lugar por su frecuencia estn las alteraciones del ciclo asociadas con hiperprolactinemia tipo VI
y ms raramente tipo V, en donde a la alteracin del ciclo se suma el dato de la galactorrea. La
determinacin de la PRL aclara el diagnstico, en estos casos si los valores de PRL superan los 100
ng/mI, se debe descartar un tumor mediante la RMN o la TAC o un par radiogrfico de silla turca. La
hiperprolactinemia funcional se trata mediante agonistas dopaminrgicos los mas usado actualmente son
la bromocniptina y la cabergolina
Las alteraciones tipo 1 Hipofuncin Hipotlamo Hipofisaria, son infrecuentes, la paciente presenta
amenorrea con prueba de progesterona negativa, el perfil hormonal demuestra una hipoestrogenemia con
gonadotrofinas bajas. La RMN descarta los tumores hipotalmicos. Responden a la administracin de
gonadotrofinas (HMG) o r-FSH, otra opcin teraputica es la administracin de GnRH en forma pulstil,
con bomba de infusin.
Los ciclos monofsicos con gonadotrofinas altas por falla ovrica, tipo III, se presentan generalmente con
amenorrea que no responde a la prueba de progesterona, si la falla ovrica no es muy acentuada todava
puede haber respuesta a la progesterona. El laboratorio muestra FSH y LH elevadas con estrgenos bajos
y PRL normal. En estos casos la anovulacin no tiene solucin y se debe dar tratamiento sustitutivo, para
mantener el trofismo y el ciclo en forma artificial.
TRATAMIENTO DE LA ANOVULACION
INDUCTORES DE LA OVULACION:
1. Citrato de Clomifeno (CC):
2. Gonadotrofinas:
3. GnRH

1. Citrato de Clomifeno (CC):

El CC es un antiestrgeno ampliamente utilizado para inducir la ovulacin, acta a nivel hipotalmico
donde se une al receptor del estrgeno induciendo la disminucin del feedback negativo del estrgeno y
aumentando la frecuencia de los pulsos GnRH, lo que produce un incremento de FSH y LH. En respuesta
al aumento de los niveles de gonadotrofinas inducidos por el CC, alrededor de 5 a 10 das despus de la
toma de la ltima tableta, se incrementa la secrecin de estradiol hasta niveles normales o supra
normales. La elevacin del estradiol dispara el pico LH, induciendo la ovulacin.
Est indicado en la anovulacin con estrgenos y gonadotrofinas normales y en el SOPQ. La tcnica de
administracin consiste e suministrar 50 mg por da durante cinco das comenzando entre el 3er y 5to da
del ciclo. En caso de falta de respuesta se aumenta la dosis en forma progresiva, hasta un mximo de 200
mg diario por 7 das. La taza de ovulacin con esta teraputica, est entre el 60 y 80% de los casos.
En ocasiones se observa buen desarrollo folicular con el CC (evaluacin ecogrfica) pero no ovulacin,
en estos casos, la administracin de 5000 UI de HCG cuando el folculo alcanza los 20 a 22 mm de
dimetro, logra la ovulacin.
El CC puede aumentar tambin los niveles de testosterona y androstenediona e inhibir la produccin de
progesterona de manera dosis -dependiente. Al nivel de endometrio y moco cervical, puede tener un
efecto antiestrognico que afecte la migracin espermtica y la implantacin ovular.
2. Gonadotrofinas:
HMG Se obtienen de orina de mujer menopusica, en ellas la relacin FSH / LH es 1:1 y
se comercializa en 75 y 150 UI.
FSH altamente purificada con una relacin FSH / LH de 60:1, se utiliza cuando se
necesita una accin preferentemente FSH como en la estimulacin de la ovulacin para
Fertilizacin Asistida.
FSH recombinate (r-FSH) se obtiene por ingeniera gentica y tiene un efecto FSH puro.
est reemplazando a la FSH HP
Estn indicadas en :a)Hipogonadismo hipogonadotrfico, (tipo 1 de la OMS ) b) Mujeres normo
estrognicas, tipo IIa y IIb con respuesta insatisfactoria al CC o) No embarazo luego de 6 ciclos con
clomifeno. d) Para aumentar la fertilidad en mujeres con ESCA.
Tcnica de Induccin: Primero se debe descartar ovulacin reciente o embarazo en marcha y/o
agrandamiento ovrico mediante ecografa.
Se inicia la estimulacin da 3er. o 4to. del ciclo con 75/150 UI de HMG IM. (Segn edad, peso y
diagnostico), las dosis deben ser diarias, desde el 4to. da la respuesta ovrica debe ser evaluada por E2 y
Ecografa. Cuando el folculo alcanza entre 18 y 20 mm se administrada. 5.000 a 10.000 UI de HCG.
Resultados en las anovulaciones del tipo 1, 80 a 90% de ovulacin. En el tipo IIa se obtiene ovulacin
entre un 70 y 80% de los casos. El tipo IIb es de difcil manejo, la hiperestimulacin es un riesgo a tener
en cuenta y la ovulacin se obtiene en un 70% de los casos.
3. GnRH:Esta indicada en las anovulaciones tipo 1, siempre y cuando la hipfisis sea capaz de
responder produciendo gonadotrofinas. Se administra mediante bomba programable que libera un bolo de
GnRH cada 90 minutos, por va subcutnea o intravenosa, los resultados son excelentes obtenindose
ovulacin en el 80% al 90% de los casos.
MEDICAMENTOS UTILIZADOS EN SITUACIONES PARTICULARESCOMO
TERAPUTICA COMPLEMENTARIA:
Corticoides:Estn indicados cuando los andrgenos suprarrenales, fundamentalmente la DHEA-S, estn
aumentados. El corticoide mas usado con esta finalidad es la Dexametasona, se administra 0.5 mg. por la
noche para inhibir el pico nocturno de ACTH en forma continua, durante un periodo aproximado de 3
meses y asociada con el clomifeno, que se administra en la forma ya descripta.
Metformina:Los cuadros de resistencia a la insulina se asocian a un hipeninsulinismo e
hiperandrogenismo, que afecta la foliculognesis normal provocando anovulacin. La Metformina
aumenta el numero de receptores para insulina normalizando esta alteracin metablica y el efecto
negativo que esta tiene sobre la ovulacin, se utiliza en dosis de 500 mg. 3 veces por da.
El tratamiento de la anovulacin que se presenta en la hiperprolactinemia, SOPQ, y otros trastornos
endocrinos ser abordado con cada uno de esos temas.

CAPTULO 11
HIPERPROLACTINEMIA
La prolactina (PRL) es una hormona proteica (Polipeptdica) filogenticamente emparentada con la
hormona de crecimiento y con la somatomamotropina corinica o lactgeno placentario. Es secretada por
las clulas lactotropas de la adenohipfisis, un rgano de origen ectodrmico. El endometrio, un tejido de
origen mesodrmico, tambin produce pequeas cantidades de PRL.
Existen diferentes formas de PRL, en sangre se encuentran molculas de diferentes peso molecular,
fosforiladas, glicosiladas, deamidadas y sulfatadas. La proporcin de estas variedades de PRL cambia en
condiciones normales y patolgicas. Los distintos tipos de molculas, tienen un potencial bioactivo
diferente; a) la PRL de 23.000 Dalton es la mas activa, tiene alta afinidad con el receptor y representa el
50% de la produccin total de PRL, b) la PRL Big (PM=45.000 Dalton) es de baja actividad y o) la PRL
Big Big (PM=100.000 dalton) es la menos activa. Este conocimiento explica porque algunas
hiperprolactinemias, a pesar de ser significativas, no producen alteraciones en la funcin ovrica.
Control de la produccin de PRL
El control de la produccin de PRL lo ejerce el hipotlamo mediante la secrecin de una sustancia
inhibidora tnica, el factor inhibidor de PRL (PIF), que ha sido identificado como la dopamina. Las
clulas hipofisanias productoras de PRL estn sometidas al control hipotalmico, fundamentalmente
inhibitorio, ejercido a travs de la dopamina vertida al sistema porta hipofisario. El cido
gamaminobutnico (GABA) tambin acta inhibiendo los lactotropos a travs de receptores especficos,
aunque su efecto inhibidor se estima que es una 100 veces menos efectivo que la accin de la dopamina.
Tambin existe un factor liberador de prolactina (PRF) pero tiene mucha menor importancia en la
regulacin. Entre las sustancias estimulantes de la secrecin de PRL hipofisania hay que considerar los
estrgenos, la hormona liberadora de tirotropina (TRH), la serotonina y las sustancias pertenecientes a la
familia del pptido vasoactivo intestinal.
La produccin de PRL aumenta por estmulos fisiolgicos tales como el sueo, la succin del pezn, el
coito, el stress, ingestin de comidas, etc.
El embarazo humano cursa con hiperprolactinemia materna progresiva que se acompaa de aumento de
tamao de la silla turca, estas modificaciones se deben a la accin directa de los estrgenos sobre la
hipfisis.
Funcin de la PRL
Su rol principal est vinculado a la lactancia, en cantidades fisiolgicas contribuye a la maduracin del
folculo y a una adecuada produccin de progesterona por el cuerpo lteo, tambin tiene efecto sobre el
endometrio contribuyendo a su decidualizacin.
Etiologa de la hiperprolactinemia
Las causas ms frecuentes de hiperprolactinemia son:
1. Hiperprolactinemia idioptica
2. Ingesta de frmacos que modifican el tono dopaminrgico, aumentando la PRL.
Neurolpticos; sulpirida, fenotiazidas, etc.
Antidepresivos y estimulantes
Antiemticos y cimetidina
Hormonas; TRH y estrgenos
Opicidos; morfina, herona, etc.
Hipotensores
3. Prolactinomas; micro adenomas (<10 mm de dimetro) y macro adenomas (>10 mm)
4. Endocrinopatias; principalmente hipotiroidismo primario, tambin se observa en el
hipertiroidismo, en el SOPQ y la enfermedad de Cushing
5. Silla turca vaca
6. Lesiones torcicas; traumticas, herpes zoster, etc.
Presentacin clnica
Las manifestaciones ms comunes son las alteraciones del ciclo y la galactorrea, siendo lo ms llamativo
una amenorrea con galactorrea. En ocasiones la paciente consulta por esterilidad o perdida de la libido o
dispareunia. Tambin puede presentarse con alteraciones del ciclo o amenorrea sin galactorrea
Los macro adenomas pueden dar cefalea y trastornos de la visin.
EN TODA PACIENTE QUE CONSULTE POR ALTERACIONES DEL CICLO,AMENORREA,
ESTERILIDAD o GALACTORREA, SE DEBEN INVESTIGAR LOS NIVELES DE PRL.
Cuando se evala una paciente con hiperprolactinemia se debe descartar:
1. Consumo de medicamentos capaces de producirla
2. Existencia de disfuncin tiroidea. El hipotiroidismo primario cursa con niveles bajos de
tiroxina y un aumento secundario de TRH, que estimula la secrecin de PRL. En algunos casos
de larga evolucin, puede aparecer una hipfisis aumentada de tamao sugestiva de la presencia
de un tumor.
3. Existencia de un prolactinoma, a este diagnstico se llega mediante un conjunto de datos
clnicos, radiolgicos y hormonales.
4. Una vez descartadas las anteriores causas de hiperprolactinemia, en la mayora de los casos
no hay un motivo aparente y se les denomina funcionales o idiopticas. Estas hiperprolactinemias
son debidas a estmulos anormales suprahipotalmicos (personalidades ansiosas que liberan
fcilmente PRL) o de origen mamario (estmulos ms o menos evidentes del pezn).
MTODOS COMPLEMENTARIOS DE DIAGNSTICO
Datos de laboratorio
La determinacin de la PRL es esencial para el diagnstico. Teniendo en cuenta las variaciones
circadianas y durante el ciclo, la extraccin debe realizare en condiciones basales, hacia las 9 de la
maana, 1 a 2 hs despus de despertar y durante la fase folicular. Para la mayora de los laboratorios, los
valores normales van de 5 a 25 ng/ml.
En toda hiperprolactinemia se debe determinar los niveles de TSH
Interpretacin del laboratorio: Los valores entre 25 y 50 ng/ml, generalmente son funcionales y no
requieren tratamiento. Los valores entre 50 y 100 ng/ml generalmente se deben a causas idiopticas o la
ingesta de frmacos. Los valores de PRL superiores a 100 ng/ml tienen una alta probabilidad de ser de
origen tumoral y por arriba de 300 ng/ml., la presencia de un tumor es casi segura.
Test de TRH: Esta hormona hipotalmica aumenta la secrecin de PRL. La prueba de TRH discrimina
bien entre pacientes normales y pacientes con prolactinomas, en cambio, no es de gran valor para el
diagnostico diferencial de otras causas de hiperprolactinemia. La prueba de TRH puede tener un
significado especial, en la evaluacin de pacientes con niveles de prolactina entre 25 a 100 ng/ml y con
estudios radiolgicos normales, una respuesta nula de prolactina al TRH sugiere la presencia de un micro
adenoma.
Tcnica; Inyectar 200 g de TRH IV, tomar muestras a los 10, 20, 30 minutos.
Los resultados se evalan calculando el coeficiente r = ( PRL mximoPRL basal)
r<1 sin respuesta (tumoral?)
r= 1-2 bordeline
r>2 normal
Respuesta negativa: si el basal es mayor que post TRH.
En los pacientes control la respuesta mxima post TRH se obtiene entre los 10 y 20
minutos.
Imagenologa
Con valores de PRL superiores a 100 ng/ml se impone obtener imgenes de la hipfisis, la silla turca y el
hipotlamo a fin de descartar principalmente un macro o micro adenoma hipofisario.
Actualmente el estudio mas utilizado es la resonancia magntica nuclear, que permite estudiar tanto los
tejidos blandos (hipfisis e hipotlamo) como el hueso (silla turca).
El par radiogrfico de silla turca, permite identificar macro adenomas por la deformacin de la silla turca.
La TAC permite diagnosticar pequeos micro adenomas de hasta 2 mm.
Campo visual
El campo visual, solo es afectado cuando el tumor tiene un crecimiento supraselar, de manera que se har
este estudio en caso de hemianopsia bitemporal.
Tratamiento
1. En el hipotiroidismo perifrico se efecta e tratamiento especifico del mismo para corregir la PRL.
2. En la hiperprolactinemia por ingesta de frmacos que modifican el tono dopaminrgico, el problema
se corrige suprimiendo los mismos.
3. En las formas idiopticas, el tratamiento farmacolgico resulta muy eficaz, los medicamentos mas
utilizados son:
Bromocriptina; se presenta en comprimidos de 2.5 mg. La dosis estndar suele ser 1 a 2
comprimidos por da, la dosis se regula en +/- segn la respuesta al medicamento. Pueden
observarse sntomas de mala tolerancia como nausea, vomito, cefalea, vrtigo.
Carbergolina; se presenta en comprimidos de 0.5 mg. La dosis es de 1 a 2 comprimidos cada 3 das.
En general es mejor tolerada que la Bromocriptina
4. En los micro adenomas el tratamiento farmacolgico resulta muy eficaz, la droga mas usada es la
bromocriptina, pues disminuye los niveles de PRL y a largo plazo inhibe el crecimiento tumoral. Tambin
est comprobado, que los agonistas pueden provocar la necrosis de los adenomas, con regresin del
tamao tumoral. Al suspender el tratamiento con frecuencia se produce un nuevo aumento de PRL.
Otro recurso teraputico es la ciruga tnansesfenoidal, la exresis del micro adenoma da una tasa de
curacin del 80%.
5. Los macro adenomas se tratan con ciruga, pero previamente se debe hacer tratamiento
farmacolgico, para reducir el tamao tumoral y facilitar la ciruga.

CAPTULO 12
SNDROME DEL OVARIO POLIQUSTICO
El sndrome de ovario poliqustico (SOPQ) es una de las endocrinopatas ms comunes en la edad frtil,
afecta entre el 5% y 10% de las mujeres en este grupo de edad y se lo observa en todas las razas.
La descripcin inicial fue efectuada por Stein y Leventhal en 1935, el diagnstico estaba basado en los
sntomas clnicos (olgoamenorrea, esterilidad, hirsutismo y obesidad) y en la presencia de ovarios
poliqusticos verificados histolgicamente.
Actualmente sabemos que el SOPQ tiene una gran variabilidad en supresentacin, a tal punto que no
existe acuerdo en cmo definirlo. Las mujeres con el problema generalmente no ovulan, presentan
anormalidades menstruales y producen cantidades excesivas de andrgenos (particularmente testosterona
y
androstenodiona).
Es importante notar que la poliquistosis no est siempre presente en el SOPQ y que muchas mujeres con
periodos menstruales regulares y niveles normales de testosterona tienen ovarios poliqusticos.
Etiopatogenia
La patognesis del SOPQ es difcil de determinar por los muchos subconjuntos y los diferentes fenotipos
del sndrome. Sin embargo podemos precisar por lo menos dos mecanismos patognicos principales: a)
Un defecto inherente en la regulacin de secrecin del gonadotropinas, con un franco predominio de LH
sobre FSH, que genera la alteracin de la foliculognesis y esteroidognesis ovrica b) La existencia de
una hiperinsulinemia, que amplifica los efectos de LH en la induccin del hiperandrogenisrno ovrico.
Los niveles altos de hormonas andrognicas (testosterona - androstenodiona) interfieren con el
funcionamiento del eje hipofiso-ovrico. Este desorden lleva a la anovulacin, amenorrea y esterilidad.
La hiperinsulinemia y el hiperandrogenismo contribuyen a la obesidad y esta acta sinergicamente con
ellos para agravar el desorden.
Las evidencias estn aumentando para sugerir que hay probablemente una base hereditaria para el SOPQ
y sus anormalidades metablicas asociadas como la diabetes.
Presentacin clnica:
Las manifestaciones clnicas aparecen en la adolescencia, alrededor de la menarca, sin embargo, algunas
mujeres no desarrollan los sntomas hasta aproximadamente los 20 aos. El SOPQ se presenta temprano
en la vida y persiste hasta ms all de los aos reproductores.
Las manifestaciones clnicas que se describirn a continuacin estn muy a menudo asociadas con SOPQ,
pero no se observan simultneamente en todas las pacientes. Los hallazgos clsicos son: 1)
anormalidades del ciclo menstrual, 2) crecimiento excesivo del pelo sexual y acn 3) obesidad.
Las anormalidades menstruales suelen comenzar en la adolescencia, en general los ciclos son irregulares
con tendencia a la oligo-amenorrea, si la paciente toma pldoras anticonceptivas puede dar la falsa
impresin de ciclo menstrual regular. Por la misma poca los otros problemas de piel y de peso empiezan
tambin a ser vistos.
Los problemas en la piel (acne e hirsutismo) se relacionan con el hiperandrogenismo, este puede deberse
a un aumento absoluto de los andrgenos, a una alteracin en la relacin de estrgeno/andrgeno o a una
respuesta exagerada de la piel a los niveles normales de andrgeno. El resultado es el acn, la seborrea, el
hirsutismo y la cada del cabello.
La bsqueda de la acantosis nigricans debe formar parte del examen fsico de una paciente con SOPQ, se
la observa como una pigmentacin obscura (aspecto de sucio) que se localiza preferentemente en la parte
posterior del cuello, en la axila y en el surco sub mamario. Hay una asociacin de este hallazgo con la
obesidad y el hiperinsulinismo.
La obesidad esta presente con frecuencia en las mujeres con SOPQ, no est claro si la misma es una
causa o una consecuencia del sndrome, lo segundo es lo ms probable. La obesidad tpica compromete
principalmente el centro del cuerpo, la paciente no tiene cintura.
En ocasiones la consulta es por esterilidad y durante la exploracin se descubren elementos del sndrome.
Diagnstico
El diagnstico no es simple, se debe tener en cuenta: 1) los sntomas y los resultados del examen fsicos,
2) el laboratorio hormonal 3) la ecografa.
Algunas pacientes presentan anormalidades en los tres niveles, algunas en dos, y otras slo en uno.
El laboratorio permite descubrir valores elevados de andrgenos y una relacin LH/ FSH 3:1 o superior.
En ocasiones existe una elevacin discreta de la PRL.
La insulina basal puede estar elevada. El test supresor de dexametasona permite estudia la participacin
suprarrenal.
Virtualmente toda paciente con SOPQ tendr anormalidades de laboratorio, por lo menos sutiles. En
ocasiones los valores encontrados pueden estar en los lmites superiores del rango normal, mostrando
slo una tendencia, no una anormalidad, pero que ya nos muestra el desorden existente en el eje
hipotlamo / ovrico.
Para el diagnstico de la resistencia insulnica la prueba de tolerancia a la glucosa, ms una curva de
insulina, es muy importante.
La ecografa preferentemente efectuada por va transvaginal permite evaluar silos ovarios estn
agrandados y/o poliqusticos.
En cuanto al tamao, los ovarios del SOPQ son 1.5 a tres veces de mayor tamao que lo normal y en
cuanto a las imgenes poliqusticas, el hallazgo de ms de diez estructuras quisticas con menos de 10 mm
en cualquier ovario, indican la existencia del sndrome. En ocasiones se observa una corona subcortical
de quistes. En otros casos, el ovario es heterogneamente denso con los cambios microquisticos
escasamente perceptibles, son consistentes con el diagnstico de hipertecosis que probablemente es una
variante menos comn en el espectro del sndrome.
El diagnstico diferencial se debe efectuar con otras posibles causas de menstruacin irregular y
crecimiento excesivo del pelo, como el sndrome de Cushing, hiperplasia suprarrenal congnita, u otros
desrdenes de las glndulas pituitarias o suprarrenales.
Tratamiento
Con la prdida de peso hay a menudo una mejora en los parmetros endocrinos y a veces se regulariza
los ciclo menstruales.
Los anticonceptivos orales son un recurso importante en la mujer con SOPQ que no desea un embarazo,
regulan las menstruaciones aumentan la SGBH disminuyendo en consecuencia los andrgenos
circulantes. Tambin se reduce el nivel de LH.
Los corticosteroides suprimen la produccin del andrgeno suprarrenal y pueden ser tiles en el
tratamiento del SOPQ con un componente suprarrenal.
Los anti-andrgenos son de valor en lo relacionado a mejorar los problemas de la piel, los ms usado son:
ciproterona, espironolactona, flutamida y finasteride
Agentes anti-diabtico; Tratando la resistencia a la insulina, disminuyen los niveles de andrgenos y en
algunos casos se restaura la menstruacin normal y la fertilidad.
El medicamento mas usado para este fin es el Metformin (Glucophage) el que aumenta la sensibilidad a
la insulina e inhibe la produccin de glucosa del hgado sin riesgo de hipoglucemia. La dosis es de 500
mg tres veces por da.
Otra droga usada con la misma finalidad es el Troglitazone pero su uso est restringido por sus efectos
secundarios..
En las pacientes que desean embarazarse es necesario inducir ovulacin lo cual suele presentar
dificultades, las drogas mas utilizadas son el clomifeno solo o combinado con los agentes antidiabticos y
la HMG.
La terapia quirrgica; En el pasado, la reseccin cuneiforme de ovario era un procedimiento comn, tiene
una taza de embarazo de aproximadamente 60%. Sin embargo, es elevada la incidencia de adherencias y
la mejora es transitoria.
Actualmente solo se usa cuando han fracaso todas las otros tratamientos, se a practica por va
laparoscpica y mediante un microelectrocauterio con el que se practica mltiples punciones o pequeas
incisiones sobre los quistes ovricos.
Riesgos de salud a largo plazo asociados con la enfermedad
No todas las mujeres con SOPQ desarrollarn estas condiciones, pero aumenta el riesgo de padecerlas.
1- Cncer de endometrio
Las mujeres con SOPQ tienen un riesgo aumentado para el cncer de endometrio como
consecuencia de que los ciclos monofsicos determinan una exposicin prolongada a estrgenos sin el
efecto protector de la progesterona y la descamacin mensual.
2-Diabetes
Por encima de los 40 aos, el 40% de mujeres con SOPQ tiene algn nivel anormal de
tolerancia de glucosa o diabetes, como consecuencia de una prolongada resistencia insulnica.
3-Anormalidades de los lpidos
El hiperandrogenismo puede llevar a un perfil lipdico desfavorable en las mujeres con
SOPQ, con bajo nivel lipoprotena de alto-densidad (HDL) y una proporcin ms alta de lipoprotena de
bajo-densidad (LDL). Este desequilibrio aumenta el riesgo para la enfermedad cardiovascular.
4- Riesgos cardiovasculares
La evidencia sugiere que las mujeres con SOPQ tienen un riesgo mayor para contraer
enfermedades cardiovasculares.

Captulo 13
HIPERANDROGENISMO
 El sndrome hiperandrognico es la expresin clnica del aumento de la sensibilidad de los
receptores perifricos o de la produccin de andrgenos en la mujer. Puede originarse en el ovario, la
suprarrenal, los receptores perifricos o en alteraciones en el transporte de andrgenos. Puede ser el
resultado de problemas benignos o tumores malignos
En condiciones normales el crecimiento del pelo, est regulado principalmente por los
andrgenos, estos estimulan el reemplazo gradual de pequeos pelos finos no pigmentados (vello) por
pelos ms largos, ms gruesos y ms pigmentados (pelos terminales). Este reemplazo ocurre en ambos
sexos durante la pubertad, en las axilas y en el rea del pubis y en los hombres, en la barba y regiones
suprapubianas.
En el hiperandrogenismo se produce un crecimiento excesivo del pelo que puede estar
asociado con: acn, seborrea, alopecia, acantosis nigricans, obesidad, trastornos menstruales, anovulacin
crnica, esterilidad.
Origen de los andrgenos:
La glndula suprarrenal produce: 25% de la testosterona, 50% de la androstenediona, 75%
de la DHEA y el 100% de DEHA-S.
El ovario produce: 25% de la testosterona, 50% de la androstenediona y el 25% de DHEA.
El 50% restante de la testosterona proviene de la conversin perifrica de precursores
(Androstenodiona, DHEA, DEHA-S) en sitios perifricos como el hgado, el bazo y el tejido adiposo.
La testosterona circula en sangre perifrica libre en el 1 al 2%, unida a la albmina en el 10
al 15% y el 85% unida a la SHBG.
Para que la testosterona ejerza su efecto sobre los tejidos blancos se debe convertir en
dihidrotestosterona (DHT) por accin de la 5 alfareductasa.
Accin de los andrgenos:
Los andrgenos ejercen sus efectos sobre clulas blanco unindose a receptores
intracelulares especficos. La mayora de los tejidos, requieren la conversin de testosterona en
dihidrotestosterona para su captacin por los receptores.
ETIOLOGA
Abarca causas que alteran la produccin, el transporte y accin andrognica sobre el rgano
diana.
1) Produccin:
Causas ovricas. a) Sndrome del ovario poliqustico: es la causa ovrica ms frecuente de
hirsutismo (90%). b) Hipertecosis: hipersecrecin de andrgenos por hiperplasia de a teca y del estroma.
o) Tumores ovricos andrognicos: el ms frecuente es el tumor de clulas de Sertoli Leydig,
Arrenoblastoma seguido de los tumores de los cordones sexuales, de estroma funcionante, teratomas
qusticos, etc.
Causas adrenales: Toda condicin que aumente la produccin hipofisaria de ACTH
ocasionara un aumento en la produccin de los androcorticoides, esto se observa en la hiperplasia adrenal
congenita (HAC) y en el sindrome de Cushing.
a) La hiperplasia adrenal congnita es consecuencia del dficit de una o ms enzimas que
intervienen en la sntesis del cortisol, lo que ocasiona la disminucin del mismo y el
aumento de ACTH.
Enzimas que intervienen en la sntesis de cortisol.
Dficit 21 alfahidroxilasa Aumenta la 17 hidroxiprogesterona
Dficit 11 betahidroxilasa Aumenta el 11 deoxicortisol
Dficit 3 betahidroxideshidrogenasa Aumenta 17 alfahidroxipregnenolona y DHEA
b) Sndrome de Cushing: La hipersecrecin adrenal es consecuencia de; Tumores
adrenales (adenoma y carcinoma de glndulas suprarrenal). Hiperproduccin de ACTH.
La hipersecrecin adrenal da signos de hiperandrogenismo e hipercortisismo (estra
cutnea, cara en luna llena, etc.).
2) Alteraciones en el transporte de los andrgenos: Factores que influencian el nivel de
globulina transportadora de hormonas sexuales (SHBG)
a) Aumentan: hipertiroidismo, estrgenos, disminucin de peso, embarazo.
b)Disminuyen: hipotiroidismo, andrgenos, obesidad, hiperinsulinismo.
3) Alteracin de los rganos Diana.
3.l. Sndrome de HAIR AN: Es un sndrome que se caracteriza por:
Hiperandrogenismo (HA)
Resistencia a la insulina (IR)
Acantosis nigricans (AN)
 La hiperinsulinemia secundaria a la IR es la causante del HA, debido a que la insulina
estimulara la produccin andrognica ovrica al actuar sobre los receptores de crecimiento insulnico e
insulinlike. El factor de crecimiento insulnico estimulara la produccin andrognica en el estroma
ovrico gentico o familiar.
3.2 Hiperactividad del rgano diana (hirsutismo idioptico o perifrico)
Aumento de la actividad de la 5 alfareductasa, enzima que transforma la testosterona
(inactiva) en dihidrotestosterona forma activa.
Hipersensibilidad del sector andrognico: aumento del nmero de molculas del receptor.
Capacidad aumentada del receptor para transportar andrgenos.
Fisiolgicos: pubertad, climaterio y embarazo.
Endocrinolgicos: hipotiroidismo, acromegalia, hiperprolactinemia, resistencia a la insulina.
Alteraciones del SNC, tumores, hamartomas, encefalitis.
Farmacolgicos: danazol, corticoides, anabolizantes, minoxidil, antiepilpticos.
CLNICA
La paciente suele consultar por hirsutismo, acn, seborrea, alopecia, trastornos menstruales,
esterilidad, obesidad, acantosis nigricans.
Examen fsico:
Hirsutismo: Se define hirsutismo como el crecimiento de pelo andrgeno dependiente en
otras zonas aparte de las regiones pbica y axilar, muy frecuentemente se presenta como crecimiento de
pelo sobre el bozo y el mentn.
Hipertricosis: Aparicin del pelo en zonas no sensibles a los andrgenos (extremidades)
relacionado con el uso de los medicamentos (minoxidil) o factores genticos.
Virilizacin: Calvicie con patrn masculino, engrosamiento de la voz, disminucin del
tamao mamario, aumento de a masa muscular, aumento del cltoris.
Acn: el acn se produce cuando la glndula sebcea se obstruye debido a un incremento en
la produccin del sebo. El sistema inmune responde a los estmulos qumicos (sebo) y bacteriano en la
glndula, dando como resultado inflamacin del tejido y ruptura folicular. Los andrgenos
(dihisdrotestosterona y testosterona) estimulan la multiplicacin celular de la glndula sebcea y la
produccin de sebo.
Alopecia andrognica: es una prdida difusa sobre el cuero cabelludo con preservacin de la
lnea anterior del cabello.
Acantosis nigricans: es una condicin dermatolgica comn presente en pacientes
con SOPQ, hiperinsulinemia y obesidad. Se caracteriza por engrosamiento e hiperpigmentacin negrusca
de la piel, en los pliegues del cuello y axila.
ALGORITMO DIAGNSTICO
Anamnesis
1) Antecedentes familiares (origen gentico)
2) Momento de aparicin:
Infancia: HAC o tumoral.
Pubertad: HAC no clsica o SOPQ.
Adulto: Tumoral.
3) Forma de progresin:
Lenta: HAC o SOPQ.
Rpida: Tumoral.
4) Frmaco que toma, alteraciones menstruales, alteraciones del lbido o coexistencia de
enfermedades generales.
Exploracin fsica
1) Cuantificar grado de hirsutismo, acn y alopecia.
2) Acantosis nigricans
3) Signos de virilizacin: pensar en causa tumoral o HAC severa.
4) Galactorrea: descartar hiperprolactinemia.
5) Estra cutnea, obesidad y cara en luna llena: descartar Cushing.
Mtodos complementarios de diagnostico
a) Ecografa (ver pag. 100)
b) Laboratorio hormonal (ver pag. 69)
c) Test dinmicos con dexametasona (ver Pag. 102)
TRATAMIENTO
A) Con deseo reproductivo:
 Control dietario y normalizacin del peso: el tratamiento de la anovulacin deber comenzar
con una dieta controlada y ejercicio fsico incrementado, ello normalizar la ovulacin en un 40% de las
pacientes y estaremos previniendo por otro lado el riesgo cardiovascular. En las pacientes anovuladoras
por hiperandrogenismo y obesidad, la prdida de peso disminuye la insulina y la testosterona libre,
produciendo un cambio en la secrecin gonadotrfica que ayuda a conseguir ovulacin.
Corticoides: su participacin adrenal en el hiperandrogenismo se puede testear mediante la
cuantificacin del SDHEA, si est aumentada se debe frenar la corteza suprarrenal con 0,25 a 0,50 mg de
Dexametasona oral, por da en administracin vespertina.
Agonista dopaminergicos: El incremento de los niveles de la PRL resultan dainos para la
esteroidognesis ovrica y la ovulacin, por lo que se recomienda el dosaje de PRL. Niveles altos deben
ser tratados con agonistas doparminrgicos, como la bromocriptina (Parlodel) o cabergolina (Dostinex).
Antiestrgenos: El citrato de clomifeno induce la foliculognesis actuando a nivel central,
hipotlamo (ocupando competitivamente los receptores de estradiol produciendo un feed back positivo
sobre el hipotlamo produciendo un aumento de la secrecin de hipofisaria de gonadotrofina) y a nivel
perifrico en la hipfisis del ovario, la dosis diaria 50 a 150 mg/da por 5 das.
Gonadotrofinas: Se las emplea frente al fracaso de la teraputica con citrato de clomifeno. Se
puede usar FSH pura o HMG.
Tratamiento quirrgico: Mejora y hasta normaliza los niveles endocrinolgicos en el
SOP.
B) Sin deseo reproductivo:
Objetivos.
Tratar los trastornos menstruales.
Tratar el hirsutismo.
El tratamiento de hiperandrogenismo pretende interrumpir uno o todos los caminos que
llevan a una elevada expresin de andrgenos a nivel de los receptores pilosebceos:
Inhibicin de la sntesis y secrecin de los andrgenos ovricos y suprarrenales.
Alteracin de la unin de los andrgenos a la SHBG.
Inhibicin de la accin de los andrgenos a nivel de los tejidos grasos.
Acetato de ciproterona: Inhibe la unin del andrgeno al receptor,
inhibe la 5 alfa reductasa.
Dosis: 50 a 100 mg/da del 5 al 25 da del ciclo, durante 6 meses.
Espironolactona: Antagonista de la aldosterona. Inhibe la enzima citocromo P 450
necesaria para la sntesis de andrgeno, inhibe la accin de la DHT en los rganos diana, inhibe la accin
de las enzimas suprarrenales.
Dosis: 100 a 200 mg/da.
Flutamida: Antiandrgeno. Inhibe los andrgenos a nivel del receptor de los tejidos diana.
Inhibe las enzimas 17, 20 desmolasa, inhibe la secrecin de SDHEA.
Dosis: 500 mg/da.
Ketoconazol: Antimictico. Inhibe la enzima citocromo P 450.
Finasterile: Inhibe la 5 alfareductasa.
Anlogos de la GnRh: Disminuye los niveles sricos de andrgenos. No son efectivos en la
hiperplasia suprarrenal.
Glucorticoides: Se usan en el hiperandrogenismo suprarrenal funcional, suprime la ACTH. -
 Captulo 14
AMENORREA
El trmino amenorrea se aplica a la ausencia de menstruacin, sin importar la causa
determinante. Puede ser consecuencia de situaciones fisiolgicas tales como embarazo, lactancia y
puerperio u obedecer a causas patolgicas como las alteraciones neuroendocrinas, anatmicas o
genticas.
Establecer el origen de la amenorrea es en ocasiones una tarea simple, como en el caso de
una amenorrea por embarazo, pero en otras es un procedimiento complejo que pone en juego los
conocimientos y la experiencia del mdico. Mediante la anamnesis, el examen clnico y ginecolgico
cuidadoso y mtodos complementarios simples, en general se consigue un correcto diagnstico.
La teraputica debe estar orientada a restablecer los ciclos y recuperar la capacidad
reproductora.
Recomendamos para un mejor aprovechamiento de este captulo leer las secciones
destinadas al estudio de Pubertad Patolgica, Pubertad Retardada, Trastornos Endocrinos de la Mujer y
Anovulacin, ya que la mayora de las consultas por amenorrea, se deben a problemas con base endocrina
o gentica, que han sido desarrollado en los referidos captulos.
Las amenorreas se dividen en primaria y secundaria
Amenorrea Primaria
Definicin: Se denomina amenorrea primaria la ausencia de menarquia hasta los 18 aos,
entre los 16 y 18 aos se dice que hay un atraso en la menarquia. Para otros autores existe una amenorrea
primaria cuando no se presenta la menarquia hasta los 16 aos.
Frecuencia: Es un motivo infrecuente de consulta ginecolgica. El Sndrome de Turner
(disgenesia gonadal) es la causa ms comn, seguida por las anomalas anatmicas.
Etiologa: las causas son muy variadas (Cuadro 1) y para una ms fcil interpretacin las
hemos agrupado en:
a) Anomalas hipotlamo hipofisarias (congnitas o adquiridas).
b) Anomalas ovricas (congnitas o adquiridas).
c) Anomalas anatmicas
Anomalas hipotalmicas- hipofisarias El cuadro clnico y el diagnstico, ya fueron
discutidos en l capitulo Pubertad Patolgica -Retardo Puberal, se debe destacar que tanto en las
anomalas hipofisarias como en las ovricas, existe falla en el desarrollo de los caracteres sexuales que
los diferencia de las anomalas anatmicas, en donde el desarrollo de estos caracteres es normal.
 La falla hipotlamo hipofisaria origina un hipogonadismo hipogonadotrfico mientras que la
falla gonadal, origina un hipogonadismo hipergonadotrfico.
El Sndrome de Kallmann o displasia olfatogenital es la forma ms comn de
hipogonadismo hipogonadotrfico, la amenorrea se asocia en ocasiones a defectos craneofaciales de la
lnea media, como labio leporino o paladar hendido, tambin puede observarse epilepsia y metacarpianos
cortos. La estatura puede ser desde baja, hasta la ms tpica altura y aspecto eunucoide.
Anomalas ovricas: Ocasionan aproximadamente el 50 % de los impuberismo en la nia.
Existen formas congnitas, (disgenesas gondicas) y adquiridas.
En las disgenesas, las gnadas son rudimentarias, la ausencia o escaso desarrollo folicular
ocasiona una amenorrea hipoestrognica hipergonadotrpica.
El Sndrome de Turner; es la causa ms comn, se caracteriza por un fenotipo femenino,
baja estatura, impuberismo, dismorfias y malformaciones somticas diversas, no existe desarrollo
mamario, el vello pubiano aparece a la edad normal. Los genitales externos as como la vagina y el tero
presentan un desarrollo prepuberal.
Las fallas ovricas adquiridas lo son por efecto de ciruga, Irradiacin o quimioterapia.
Anormalidades anatmicas: Representan la segunda causa en frecuencia.
a)El Sndrome de Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser, se caracteriza por la ausencia congnita
o hipoplasia marcada de la vagina, el tero con frecuencia es rudimentario, suele asociarse a
malformaciones renales y esquelticas.
La paciente presenta amenorrea primaria asociada a un desarrollo normal de los caracteres
sexuales secundarios. El examen fsico pone en evidencia la malformacin, lo que se confirma por la
ecografa ginecolgica. El perfil hormonal es normal.
b)El tabique transversal de la vagina y el himen imperforado, ocluyen la vagina a distintos
niveles generando un una seudo amenorrea. La paciente consulta por amenorrea primaria, con un buen
desarrollo de los caracteres sexuales secundarios y el examen ginecolgico pone en evidencia el tabique y
el hematocolpos. La solucin de este problema es quirrgica.
HIPOGONADISMOS HIPOGONADOTRFICOS
(Anomalas Hipotalamohipofisaria)
1-Congnito
Sndrome de Kallman
Dficit gonadotrfico aislado
Dficit hipofisario mltiple
Dficit gonadotrfico asociado a malformaciones
2-Adquirido
Lesiones del SNC (tumores, hidrocefalia, etc)
Prolactinomas
Enfermedades crnicas
Endocrinopatas
Anorexia nerviosa
Ejercicio fsico intenso
HIPOGONADISMOS HIPERGONADOTRFICOS
(Anomalas gondicas)
1-Congnito
Sndrome de Turner
Disgenesia gonadal pura
2-Adquirido
Ciruga. Irradiacin. Quimioterapia
Autoinmunes
RETRASO PUBERAL SIMPLE
ANOMALAS ANATOMICAS
1-Sndrome de Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser
2-tabique transversal de la vaginal
3-Himen imperforado
Cuadro 1 Etiologa de la amenorrea primaria

Amenorrea Secundaria
Definicin: Es la ausencia de menstruacin durante 3 meses o ms, en mujeres que
previamente menstruaban.
 Frecuencia: Este problema se presenta en el 1% al 3% de las mujeres en edad
reproductiva.
Etiopatogenia.
1- Causas fisiolgicas: el embarazo, la lactancia y la menopusica.
2-Causas patolgica. Para facilitar el estudio las dividiremos en:
2.1- Endocrinas Causas 2.2 Uterinas 2.3 - Genticas

2.1 Endocrinas
2.1.1 Anovulacin crnica por fallo funcional en la interaccin hipotlamo - hipfisis
ovrica, es la causa mas frecuente. Los niveles GnRH, gonadotrofinas, estrgenos y PRL estn dentro de
lo normal. El defecto es ocasionado por la falta de ciclicidad con ausencia del pico LH que desencadena
la ovulacin.
Un grado menor de la variedad anteriormente descripta es cuando GnRH presenta baja
pulsatilidad y las gonadotrofinas estn normales.
2.1.2 Disfunciones endocrinas, tales como: a) hiperprolactinemia, b) SOPQ, o)
hipotiroidismo.
a) Hiperprolactinemia. altera la pulsatilidad de GnRH, disminuye la amplitud y frecuencia los
pulsos de las gonadotrofinas y la respuesta folicular a las mismas, conduciendo a una anovulacin o
disovulacin. Clnicamente se presenta con oligomenorrea o amenorrea a la que se puede sumar
galactorrea.
b) SOPQ; existen aun puntos obscuros en su patognesis, pero debemos destacar la existencia
de un defecto en la regulacin de secrecin del gonadotropinas, con un franco predominio de LH sobre
FSH, lo que provoca alteracin en la foliculognesis y esteroidognesis ovrica, con un predominio
andrognico. Adems la hiperinsulinemia que presentan estas pacientes, amplifica los efectos de LH en la
induccin del hiperandrogenismo ovrico. Los niveles elevados de hormonas andrognicas (testosterona
-androstenodiona) interfieren con el funcionamiento del eje hipfiso-ovrico. Este desorden lleva a la
anovulacin , clnicamente se presenta con irregularidades menstruales y en ocasiones, pueden
presentarse con amenorrea.
c) Hipotiroidismo; existe una intima relacin entre la funciones tiroidea y gonadal. La
hormona tiroidea tiene influencia sobre la biosntesis de estrgenos y en la regulacin de la produccin de
las gonadotrofinas por lo que el hipotiroidismo puede ocasionar anovulacin con alteraciones del ciclo y
amenorrea.
2.1.3 Alteraciones en la secrecin de GnRH inducidas por prdida de peso, anorexia
nerviosa, ejercicios y stress.
Prdida de peso y amenorrea; existe un peso crtico para el mantenimiento de la funcin
reproductora. Se necesita algo mas del 20% de grasa corporal para mantener los ciclo. La causa
determinante de la amenorrea es la disminucin o ausencia de pulsos GnRH. La anorexia nerviosa
representa una situacin extrema dentro de este grupo, aqu se suma a las causales neuroendocrinas
generadas por la perdida de peso, los factores psicgenos.
Ejercicios y amenorrea; se observa con frecuencia en las atletas con intensa actividad, aqu
tambin existe una disminucin o ausencia de pulsos GnRH., debido a la perdida de grasa corporal, el
stress y la liberacin de opioides endgenos.
2.1.4 Alteraciones en la secrecin de GnRH inducidas por Lesiones Hipotalmicas.
Son poco frecuentes. Pueden ser inducidas por tumores, procesos infecciosos (tuberculosis),
traumticos, y o por causa sistmica (sarcoidosis e histiosistosis).
2.1.5 Alteraciones en la secrecin de GnRH inducidas Lesiones Hipofisarias: Tumores,
Sndrome de la silla turca vaca, Sndrome de Schehan.
Los tumores pueden ser a) secretantes y b) no secretantes. Entre los tumores secretantes el
mas frecuente es el adenoma prolactnico que representa el 70% de los tumores hipofisarios, en estos
casos la amenorrea es provocada por la alteracin funcional, inducida por la prolactina en exceso. Los
tumores no secretantes actan produciendo una compresin o destruccin del tejido hipofisario normal.
El Sndrome de la Silla Turca Vaca, es poco frecuente, consiste en la herniacin de la
aracnoides a travs del diafragma selar, el liquido cfalo raqudeo comprime y aplana la hipfisis. La
consecuencia funcional es un hipopituitarismo, que suele acompaarse de hiperprolactinemia
El Sndrome de Schehan es un panhipopituitarismo ocasionado por necrosis de la hipfisis
ocasionado por un Shock, generalmente una hemorragia pos parto.
2.1.6 Falle ovrica prematura
Puede ser ocasionada por causas inmunolgicas, genticas o iatrognicas (ciruga,
radiacin ,quimioterapia) que afectan el aparato folicular. En alguna mujeres se observa un agotamiento
precoz de los folculos, el que tambin puede advertirse en otras mujeres de la familia. En ocasiones la
falla tiene origen en una enfermedad auto inmune, en la que auto anticuerpos bloquean el aparato
folicular, impidiendo la respuesta de este a las gonadotrofinas. La quimioterapia y la radiacin as como
los procedimientos quirrgicos sobre el ovario, lo daan provocando la destruccin del aparato folicular.
Todos estos casos tiene en comn una amenorrea hipo estrognica hipergonadotrpica.
2.1.7 Amenorrea pos pldora
Son poco frecuentes. Se producen al suspender la pldora anticonceptiva, como consecuencia
del feedback negativo sobre los centros hipotalmicos.
2.2 Anormalidades uterinas
La amenorrea de causa uterina se debe en la inmensa mayora de los casos a la presencia de
sinequias uterinas, (sndrome de Asherman) originadas en un raspado uterino. En ocasiones es
consecuencia del dao infringido al endometrio por la TBC. La endometrectoma produce en ocasiones
una amenorrea
La histerectomia obviamente provocar una amenorrea
2.3 Defectos genticos.
Las alteraciones genticas producen amenorrea primaria. Con poca frecuencia un sndrome
de Turner (disgenesia gonadal 45 XO) presenta un mosaicismo que da lugar a la menarca y
ciclos durante un cierto tiempo para luego instalarse una amenorrea secundaria.
Clasificacin
Segn los niveles de Gonadotrofinas y Estradiol, las amenorreas secundarias se clasifican
en:
a) Normo gonadotrfica / Normo estrognica
En estos casos el origen de la amenorrea suele ser una anovulacin crnica por disfuncin
del eje hipotlamo / hipfiso / ovrico o una causa uterina.
b) Hipo gonadotrfca / Hipo estro gnica La falla es hipotlamo - hipofisaria
o) Hipo estrognica / Hipergonadotrfica La falla es ovrica.
Clnica y diagnostico
Habitualmente la historia clnica y el examen fsico permiten determinar la causa de la
amenorrea. Se debe interrogar a la paciente sobre la historia familiar de anomalas genticas.
Antecedentes personales; hbitos dietticos, actividad fsica, estilo de vida, stress, medicamentos que usa
habitualmente, posibles trastornos psicolgicos. Antecedentes ginecolgicos, edad de la menarca,
caractersticas de los ciclos, anticoncepcin, historia obsttrica; embarazos, partos, abortos, enfermedades
ginecologas, etc.
En el examen clnico general se debe establecer la envergadura y la talla. Si existe obesidad
o delgadez patolgica. La distribucin grasa y las proporciones esquelticas. La distribucin pilosa,
existencia de hirsutismo, acne y cutis seborreico.
El examen ginecolgico estar orientado principalmente a establecer la normalidad
anatmica del aparato genital y la presencia o no de tumores ovricos que puedan producir andrgenos.
Se debe evaluar el trofismo genital, a travs de las caractersticas semiologas de vulva y vagina. Cuando
hay un buen tenor estrognico la vagina es rosada, hmeda y rugosa, el moco cervical (MC) es
abundante, filante y cristaliza, el colpocitograma (CC) muestra un predominio de clulas de la capa
superficial (Trfico). Cuando hay deficiencia de estrgenos, la vagina es lisa poco hmeda, el MC escaso,
no cristaliza y el CC muestra clulas de la capa intermedia y profunda (Hipotrfico).
En el examen de la mama se debe establecer el desarrollo mamario y descartar una
galactorrea.
Procedimiento Diagnstico
Lo primero es descartar el embarazo que es la principal causa de amenorrea en la mujer frtil
Una vez descartado el embarazo, se debe dar respuesta a 10 preguntas claves
1. Existen evidencias para pensar en anovulacin crnica? Previamente a la amenorrea los ciclos
eran irregulares y con tendencia a la oligomenorrea?.
2. Existen evidencias de exceso de andrgeno? Tales como hirsutismo, acn, seborrea, etc, pensar
en un ovario andrognico como el SOPQ.
3. Existe galactorrea?; Descartar una hiperprolactinemia
4. Toma medicamentos que pueden inducir hiperprolactinemia, como ansiolticos por Ej.?
5. Ha perdido o ha aumentado mucho de peso o practica deporte en forma intensiva? Pensar en falla
hipotalmica con dficit de GnRH
6. Presenta oleadas de calor y perdida de la libido? Pensar en falla ovrica prematura
 7. Existen evidencias para pensar en un hipotiroidismo o una enfermedad de Cushing o en un
sndrome adrenogenital? Efectuar las investigaciones clnicas correspondientes y solicitar los
mtodos complementarios de diagnstico especficos para cada diagnstico.
8. La amenorrea se produjo al suspender la contracepcin oral? Recordar que aunque es
infrecuente, puede aparecer amenorrea al suspender los anticonceptivos orales.
9. La amenorrea se produjo despus de una hemorragia severa, pos parto? Pensar en sndrome de
Sheehan
10.La amenorrea es posterior a un raspado o ciruga uterina?, Sospechar un sndrome de Asherman.
Es posterior a una conizacin cervical ? Pensar en una estenosis cervical.
Algoritmo
El primer paso es investigar el tenor estrognico de la paciente. Una manera fcil y rpida
hacerlo, es evaluando el desarrollo mamario. Si no hay desarrollo mamario, entonces la paciente
probablemente nunca estuvo expuesta a los estrgenos y es por definicin, hipogonadal. Si hay desarrollo
mamario, entonces estuvo expuesta a los estrgenos, al menos en el pasado, pero queda por saber si
actualmente tiene estrgenos circulando. La presencia de estrgenos (E) se puede establecer evaluando el
trofismo vaginal por la clnica, estudiando el ndice picntico en el colpocitograma (ndice de maduracin
vaginal) y mediante la prueba de progesterona (P) o prueba del desafo, la misma consiste en la
administracin de 100-200 mg de P va I.M, o 100 mg. de acetato de medroxiprogesterona va oral (2
comprimidos de 10 mg. por da, 5 das), si hay E suficientes (>50pg de estradiol) y el endometrio esta
sano, deber presentarse un sangrado vaginal dentro de los 7 a 15 das de la inyeccin o de la finalizacin
de la medicacin oral (prueba de P positiva).
En estos casos, el diagnstico bsico es de amenorrea normo estrognica con anovulacin y
se deben estudiar las diversas causas tales como la disfuncin hipotlamo-hipofisaria,
hiperprolactinemia, el SOPQ, el hipotiroidismo, etc.
Una prueba de P negativa, sugiere una causa anatmica o una hipoestrogenemia. (ante la
seguridad de que no hay embarazo). La existencia de un trofismo normal, apunta a una causa anatmica
(sinequia, estenosis).
Segundo paso El siguiente paso en el algoritmo diagnstico es la prueba de E que se practica
tras el resultado negativo de la prueba de P, la misma consiste en la administracin prolongada de E para
conseguir una
proliferacin del endometrio, al suspenderse la medicacin se produce una hemorragia por deprivacin.
Es equivalente a la administracin primero de E y luego de gestgenos, con la finalidad de obtener un
endometrio secretor, que reacciona asimismo con una hemorragia por deprivacin. La proliferacin se
puede lograr administrando distintos preparados (Cuadro 2).
Si la respuesta es positiva, deber presentarse un sangrado vaginal dentro de los 15 das de
completada la dosis de proliferacin o de la secuencia Estrgeno- Progesterona (prueba de E positiva)
Si la respuesta es negativa indica muy probablemente una sinequia Se confirma la alteracin
con una histerosalpingografa y una histeroscopia.
a) Benzoato de Estradiol (Progynon B) 5 mg va IM.,
Una ampolla cada tres das, hasta completar 25 mg.
b)Valerianato de Estradiol 10 mg. (Progynon Depot) IM,
1 ampolla por semana, 2 ampollas
c) Estradiol Micronizado (Ronfase) comprimidos de 2 Mg. 3 comp. por da, durante 15 das
d) Estrgenos conjugados equinos (Premarin) comprimidos de 1.25 mg 2 comp. por da,
durante 15 das
d) Parches transdrmcos de estradiol que liberen 0.l mg/da de estradiol durante 15 das
e) Cualquiera de estas modalidades puede combinarse con la administracin simultanea
de un gestgeno por Ej. Medroxiprogestrona 20 mg. por da 5das, los ltimos 5 das de
estrgeno.
Cuadro 2 Medicamentos utilizados para inducir una hemorragia por deprivacin

Tercer paso. Si la prueba de E resulta positiva el siguiente paso es medir los niveles de
FSH. S estos estn elevados indica una falla gonadal si estn bajas indican una falla hipotlamo
hipofisario.
Cuando el medico detecta en la evaluacin inicial un dficit de estrgenos, con tero
normal, se debe sospechar una amenorrea secundaria por menopausia precoz y directamente se
investiga los niveles de FSH.
 En una mujer menor de 35 aos con amenorrea secundaria y FSH aumentada, sobre todo si
tiene problemas de esterilidad, es de buena prctica obtener un cariotipo, el que permite descartar un
sndrome de Turner /mosaicismo o un mosaicismo que comprometa al cromosoma Y.
Las pacientes con sndrome de Turner (45,X ) tienen un fenotipo caracterstico que incluye
baja estatura, cuello corto, anomalas seas como el cubito valgo, cuarto metacarpiano corto, micrognatia.
Las pacientes con sndrome de Turner mosaico pueden presentar alguna de estas anomalas pero en
general tienen una apariencia normal y pueden tener hijos, pero luego se presentan con amenorrea
secundaria. Estas mujeres tambin tienen alto riesgo de problemas cardacos. Es por eso que es
importante que el mdico intente descartar las alteraciones cardiacas en estas pacientes.
Las mujeres menores de 40 aos con amenorrea secundaria, hipogonadismo, niveles altos de
FSH y un cariotipo normal 46 XX se consideran con falla ovrica precoz.
En las mujeres amenorreicas con tero intacto y FSH normal deben realizarse anlisis para
medir los niveles de TSH, tiroxina libre, prolactina y andrgenos (si est indicado por la presuncin de
una anovulacin crnica hiperandrognica), a pesar de que estas patologas cursan en general con
irregularidades menstruales, en ocasiones, pueden presentarse con amenorrea.
Si la paciente pertenece a un grupo tnico con alto riesgo de hiperplasia adrenal congnita
(HAC) como ser juda de Europa del este, espaola, italiana o eslava, entonces es conveniente realizar un
dosaje de 17-hidroxiprogesterona (17-OHP), un valor mayor a 800 ng./dL indica la presencia de un
dficit de 21-hidroxilasa, la forma ms comn de HAC. Si el valor de 17-OHP est dentro de 200 a 800
ng /dL, la paciente puede estar en riesgo de esta alteracin y se debe hacer un test de estimulacin con
ACTH. Si el valor de 17-OHP es menor a 200 ng por dL, la paciente no tiene HAC. A escala mundial, la
incidencia de dficit de 21-hidroxilasa es de 1/14,000 nacimientos, pero esta tasa aumenta a 1/333, en una
poblacin de riesgo.

Esquema del algoritmo diagnstico

Amenorrea Secundaria

Evaluacin clnica

PRL

TSH-T3-T4
1 Embarazo (-) Test de Progesterona (+)
SOPQ

(+) (-)

2 Test de Estrgenos

(+) (-)

FSH Elevada FSH Baja Causa Anatmica

3 Falta gonadal Falla Hipotlamo
Hipofisaria
TRATAMIENTO
Desde el punto de vista teraputico, debemos tener presente que la amenorrea secundaria es
un sntoma que puede ser causado por diversas patologas y el tratamiento depender del diagnstico y
los requerimientos de cada enferma. Por Ej. en una mujer con anovulacin crnica, que no desea
embarazo se puede medicar con Anticonceptivos Orales para mantener los ciclos regulares sin el riesgo
de embarazo y por el contrario quien desee embarazo debe ser tratada con inductores de la ovulacin.
El lector encontrar en los captulos correspondientes el tratamiento especifico para cada
uno de los problemas que causan amenorrea.
 Captulo 15
METRORRAGIA
METRORRAGIA DISFUNCIONAL
Para una mejor comprensin del tema, antes de abordar su desarrollo, expondremos
brevemente sobre la terminologa empleada y las diferentes causas de la hemorragia uterina anormal.
Hipermenorrea o menorragia: Es la excesiva duracin o cantidad de menstruacin o ambas.
La menstruacin normal dura unos 5 das y se pierden habitualmente entre 60 y 250 ml de sangre en total
(entre 2 y 8 apsitos).
Genitorragia: Es el sangrado proveniente de cualquier sector del aparato genital, no
relacionado con la menstruacin. Es un signo que acompaa a una gran variedad de patologas tales como
embarazo patolgico, mioma, metrorragia disfuncional, cncer de cervix, desgarro de vagina, patologa
sangrante de la vulva, etc. Cuando el mdico interroga a la paciente y esta relata que tiene un sangrado a
travs de la vulva y hasta tanto la examine y pueda establecer el origen del sangrado, dir que tiene un
genitorragia. Luego de examinarla podr decir: el sangrado proviene de la vagina,es una colporragia, o
del cuello uterino, es una cervicorragia, o del tero, es una metrorragia.
Metrorragia: Es el sangrado anormal no vinculado a la menstruacin que proviene del tero.
Metrorragia
El sangrado anormal del tero o METRORRAGIA es un sntoma muy frecuente, y decimos
que es un sntoma pues reconoce etiologas muy diversas. En alrededor del 75% de las pacientes se debe
a alteraciones del eje hipotlamo-hipfisis-ovario (hemorragia uterina disfuncional) y en el 25% restante
a causas orgnicas Su frecuencia y etiopatogenia, vara en las distintas etapas de la vida de la mujer.
Recin Nacida
Pocos das despus de nacimiento puede aparecer una pequea prdida, debido a la
estimulacin del endometrio in tero por os estrgenos placentarios.
Infancia
En la infancia es rara una hemorragia genital, su presencia nos debe hacer pensar en
traumatismo de los genitales, en un tumor de ovario productor de estrgenos, en una vulvovaginitis
aguda, en una pubertad precoz y muy raramente en nuestro medio en lesiones relacionadas con la
exposicin in tero al dietilestilbestrol.
Pubertad
Luego de la menarca y hasta que madura y se estabiliza el eje hipotlamo ovrico, se
suelen observar episodios metrorragia disfuncional.
Edad Frtil
a) La metrorragia disfuncional, es la causa ms frecuente de sangrado uterino anormal, que
como veremos posteriormente se la observa preferentemente en los dos extremos de la vida frtil.
b) Las complicaciones del embarazo son las causas orgnicas ms frecuentes de hemorragia
anormal en mujeres en edad reproductora. Las pacientes que presenta un embarazo confirmado y
metrorragia tiene una alta probabilidad de padecer un aborto espontneo ortotpico, ectpico o una
enfermedad del trofoblasto.
c) Los leiomiomas son frecuentes, en general solamente los miomas submucosos suelen dar
metrorragia.
d) Aunque cualquier tumor ovrico puede causar hemorragia uterina, la mayor frecuencia se
da en las neoplasias endocrinolgicamente activas.
e) La presencia de un DIU, la endometritis y ms raramente los plipos uterinos pueden
causar metrorragia.
f) Contracepcin hormonal.
g) La endometriosis y la adenomiosis (invasin benigna del miometrio por el endometrio) es
un trastorno comn que causa sntomas en un pequeo porcentaje de pacientes, ms frecuentemente al
final de los aos reproductores. Las quejas ms comunes son la presencia de menorragia y el sangrado
intermenstrual, seguidos de dolor plvico inespecfico y presin vesical y rectal.
 h) Los trastornos hematolgicos primarios o secundarios con alteraciones de la coagulacin
pueden dar lugar a hemorragia anormal en los aos reproductores.
i) Las neoplasias del endometrio.
Menopausia
En toda mujer posmenopusica que presenta hemorragia genital se deben descartar el
endometrio atrfico, los plipos endometriales, la hiperplasia endometrial y procesos malignos
ginecolgicos.
METRORRAGIA DISFUNCIONAL
La metrorragia disfuncional es un sangrado anormal, que se origina en el endometrio y que
no se relaciona con lesiones anatmicas inflamacin o embarazo. Es consecuencia de una alteracin de la
funcin ovrica, en la mayora de los casos son ciclos anovulatorios y con menor frecuencia ciclos
ovulatorios con falla ltea o endometrio atrfico.
Es la causa ms frecuente de sangrado uterino anormal y su diagnstico se efecta,
excluyendo toda causa orgnica de metrorragia y si es posible demostrando la anovulacin. Se suele
producir a edades extremas de la vida reproductora; ms del 50% de los casos ocurren en mujeres
premenopusicas y el 20% en adolescentes.
Fisiopatologa
La hemorragia en mujeres anovuladoras es el resultado de la estimulacin del endometrio
por estrgenos sin oposicin de la progesterona lo que puede producir hiperplasia endometrial. El
endometrio, engrosado por los estrgenos, se desprende de forma incompleta e irregular generando un
sangrado irregular. En los ciclos ovulatorios la hemorragia se debe a anomalas de la fase ltea, con una
cada anticipada de los estrgenos y progesterona lo que produce una descamacin endometrial irregular
pero en general no tan intensa como en los ciclos monofsicos.
Clnica
La paciente consulta por una genitorragia mas o menos importante.
Los antecedentes revelan una historia de menstruaciones irregulares. Se debe descartar el
uso de estrgenos u otras hormonas y anticoagulantes as como las enfermedades sistmicas.
El examen ginecolgico determina la existencia de la metrorragia y permite descartar un
sangrado anormal de vulva, vagina o cuello uterino, as como la existencia de miomas, procesos
inflamatorios, embarazo, etc.
Diagnstico
La metrorragia disfuncional es un diagnstico por exclusin, al que se llega una vez que se
han descartado las otras causas de metrorragia. Los datos aportados por la anamnesis y el examen
ginecolgico son fundamentales para el diagnstico.
La ecografa confirma la falta de alteraciones anatmicas y mediante una sonda transvaginal
se puede evaluar el grosor del endometrio, un endometrio engrosado de 10 o ms milmetros debe hacer
pensar en una hiperplasia.
La biopsia de endometrio permite estudiar las caractersticas histopatolgicas del mismo, es
oportuno recordar aqu que el endometrio puede sangrar por procesos inflamatorios (endometritis aguda),
atrofia o hiperplasia, las que pueden ser simples o complejas, con o sin atipia, actualmente la hiperplasia
compleja con atipia se considera como lesin preneoplsica. Las mujeres mayores de 35 aos, aquellas
que tienen un sndrome del ovario poliqustico y/o una historia prolongada de hemorragias anovulatorias
y las obesas deben someterse a una biopsia endometrial antes de iniciar tratamiento mdico, ya que
presentan un riesgo aumentado de padecer una hiperplasia con caractersticas preneoplsicas o un
carcinoma endometrial.
Mediante el laboratorio se debe determinar el Hto y la Hb para evaluar la existencia de
anemia y estudiar la coagulacin sangunea.
Tratamiento
El tratamiento vara segn la edad de la paciente, el grado de hemorragia, la valoracin
anatomopatolgica del endometrio y el deseo de embarazo.
El episodio agudo de metrorragia disfuncional pueden tratarse, administrando una mezcla
estroprogestacional como las tabletas de acetato de noretisterona 2mg + etinilestradiol 0,0lmg.
(Primosistn) 3 por da hasta que se corta el sangrado y luego bajar la dosis a 2 tabletas por da, 10 das
ms. Otra forma es la administracin de un anticonceptivo oral combinado que contenga por lo menos 20
gamas de etinilestradiol 1 gragea cada 8 hs hasta que se controle el sangrado y luego bajar a 2 grageas por
da 10 das ms. (Recordar que la sobredosis de estrgenos puede causar nuseas y vmitos)
Una forma alternativa de tratamiento del episodio agudo, es la administracin de Caproato
de 1 7-O-hidroxiprogesterona 250 mg + benzoato de estradiol 10 mg. (Primosistn ampolla) va IM 1
ampolla cada 12 hs. hasta que se corte el sangrado y luego continuar por va oral 1 tableta cada 12 horas
10 das o bien la administracin de 25 mg. i.v. cada 4 h de estrgenos conjugados (Premarn ampollas)
hasta el cese del sangrado. Simultneamente o dentro de los 2-3 das siguientes al inicio de la
administracin de los estrgenos debe comenzarse la administracin de un progestgeno (acetato de
medroxiprogesterona 10 mg/da durante 10 d).
El legrado uterino est indicado si la paciente no responde a la terapia hormonal.
Las recidivas se pueden evitar administrando de forma cclica anticonceptivos orales
combinados durante por lo menos 3 meses. En caso que la paciente no mantenga relaciones sexuales o
por lo contrario desee un embarazo se induce la ovulacin con clomifeno.
Si no desea un embarazo se medica con anticonceptivos orales, o si el empleo de
anticonceptivos orales est contraindicado se puede administrar progestgenos (acetato de
medroxiprogesterona) 10 mg. por da durante 12 das cada mes.
En la mujer premenopusica con episodios repetidos de metrorragia disfuncional se puede
efectuar la ablacin histeroscpica del endometrio como una alternativa para evitar la histerectoma.

Captulo 16
FECUNDACION E
IMPLANTACION OVULAR
La fecundacin consiste en la fusin del gameto masculino con el femenino, para dar origen
al cigoto. Debemos recordar que ambos gametos son clulas haploides, o sea que mediante las divisiones
meiticas han reducido su carga cromosmica a 23, de esta manera al fusionarse se mantiene el nmero
diploide de 46 cromosomas, caracterstico de la especie.
Durante la ovognesis, la primera divisin meitica ocurre entre el 5to. y 7mo. mes de vida
intrauterina, quedando detenida en la profase 1 para reanudarse horas antes de la ovulacin por accin del
pico LH, una vez completada la meiosis 1, se inicia inmediatamente la meiosis II, la que se detiene en
metafase II. Cuando el espermatozoide se fusiona a la membrana pelcida, se reanuda y completa la
meiosis II.
El proceso de fecundacin tiene lugar en la porcin ampular de las trompas a las pocas horas de
ocurrida la ovulacin. En primer lugar el espermatozoide penetra a travs de las clulas de la granulosa
que rodean al vulo (cumulus oophorus), (Fig. 1)
 luego se adhiere a la membrana pelcida (Fig. 1), para finalmente penetrar en el vulo
(fertilizacin), (Fig. 2).

La existencia de fertilizacin se establece con certeza cuando se observa en el microscopio

los proncleos femenino y masculino, (esto es posible ver cuando se realiza Fertilizacin in Vitro).
Finalmente los 2 proncleos se fusionan en uno, los cromosomas de origen paterno y materno se
organizan en una placa metafsica, que se divide dando origen por sucesivas mitosis a un embrin de 2,
4, 8, 16, etc. clulas, cada una de las cuales se denomina blastmera.
Al 4to. da a contar de la ovulacin el embrin alcanza el estado de mrula, a partir de este punto, los
blastmeros se diferencian en una porcin interna, el embrioblasto y una externa el trofoblasto que da
origen a la placenta, (Fig. 3)

Entre el 5to. y 6to. da, el blastocisto alcanza la cavidad uterina gracias a la actividad
contrctil de la trompa y al 7mo. da comienza el proceso de implantacin en la mucosa uterina.
A tal fin el trofoblasto, que rodea completamente el blastocisto, se adhiere por la zona del
embrioblasto al endometrio y comienza a penetrar en el mismo. El trofoblasto se diferencia en el
sincitiotrofoblasto, con gran capacidad histoltica, en contacto con el endometrio y el citotrofoblasto que
rodea el blastocito. Hacia el 9no. da, el sincitiotrofoblasto perfora los vasos maternos para asegurar la
nutricin del embrin y hacia el l2vo. da se cierra el endometrio, con un tapn fibrinoso, sobre el sitio de
implantacin.
Para que la nidacin sea posible, los estrgenos y la progesterona producidos con la
ciclicidad conocida, preparan el endometrio hasta alcanzar la mayor receptividad entre los das 20 y 21 de
un ciclo ideal de 28 das.
La placenta
Deriva principalmente de las clulas trofoblsticas y del embrioblasto, hacia el l3vo da se
inicia la formacin de las vellosidades corales, las que estn constituidas por un eje conjuntivo rodeado
por el citotrofoblasto y ms externamente por el sincitiotrofoblasto, los primeros
capilares vellocitarios aparecen entre los 18 y 20 das pos concepcin y hacia la 6ta semana de gestacin,
se establece la circulacin sangunea fetal.
Cuando el embrin se implanta, la mucosa uterina se transforma en decidua o caduca. La
porcin de endometrio que recubre el embrin se llama decidua capsular o refleja, la parte subyacente al
embrin decidua basal y el resto del endometrio que tapiza las paredes uterinas, se denomina decidua
parietal o vera.
 Las prolongaciones trofoblsticas se desarrollan en toda la periferia embrionaria formando el
corion frondoso y junto con la decidua basal formaran la futura placenta, las restantes prolongaciones
sufrirn atrofia formando el corion calvo.

Captulo 17
EMBARAZO NORMAL
Como vimos al estudiar la fecundacin e implantacin ovular (Capitulo 16), una vez
producida la fecundacin el embrin resultante migra por la trompa y alcanza la cavidad uterina entre el
5to y 6to da posterior a la ovulacin, donde se implanta. Comienza en ese momento el embarazo o ciclo
trifsico, que culmina con el parto.
Diagnstico de embarazo
El embarazo es un motivo frecuente de consulta, en la mayora de los casos es un
diagnstico fcil, el mismo se basa en:
1- Existencia de amenorrea
2- Sntomas y Signos que permiten sospechar o confirmar el embarazo
3- Mtodos complementarios de diagnstico
1- Amenorrea; En toda mujer en edad frtil que consulte por amenorrea lo primero que se
debe descartar es un embrazo. Mediante la anamnesis se establecer si tiene relaciones sexuales, si usa un
anticonceptivo y el tiempo de atraso menstrual.
2- Los sntomas y signos se los cataloga como de presuncin, probabilidad o de certeza.
2.1 Sntomas y signos de presuncin
Llamados tambin generales, son proporcionados por los diferentes aparatos y sistemas de
la madre, excepto los rganos genitomamarios.
Predominan los sntomas neurovegetativos: sialorrea, nuseas, vmitos, acidez,
constipacin, taquicardia, hipotensin, taquipnea, alteraciones o cambio del gusto, intolerancia por ciertos
olores, polaquiuria, pigmentacin de la cara, etc., en el estado general puede manifestar astenia,
somnolencia.
2.2 Signos de probabilidad
Son modificaciones que se producen en el aparato genital y en las glndulas mamarias y
tienen mayor valor que los de presuncin.
 A nivel genital se puede observar que el introito y parte anterior de la vagina ofrecen un
color violceo azulado (signo de Jaquemier Chadwich), al tacto, la vagina es ms elstica que en la no
gestante y el cuello est reblandecido (signo de Goodell). El tero aumenta de tamao, disminuye su
consistencia y su forma cambia de piriforme a globoso, lo que permite tactar el cuerpo a travs de los
fondos de saco (signo de Noble Budn).
En las mamas puede comprobarse un aumento del tamao y turgencia de las misma, areolas
ms pigmentadas, aparicin de la areola secundaria atigrada y de la red venosa de Haller a lo que se suma
la aparicin espontnea o provocada de calostro.
2.3 Signos de certeza
Son dados por el feto: A las 5 semanas se constata mediante ecografa el saco gestacional. A
las 12 semanas se pueden detectar latidos fetales mediante el empleo de un equipo de ultrasonido. Entre
las 18 y 20 semanas la madre percibe los movimientos fetales, lo cual es ms precoz en las multparas
que en las primparas; La oscultacin de los latidos cardiofetales por medio del estetoscopio de Pinnard o
de Lee-Hilles, es positiva a partir de las 20 semanas de embarazo, lo mismo que la percepcin por parte
del examinador de movimientos y la palpacin de partes fetales.
3-Mtodos complementarios de diagnsticos; bsicamente se utilizan estudios de
laboratorio para detectar la presencia de gonadotrofina crinica y la ecografa para identificar el embrin
3.1 Laboratorio
El sistema corioplacentario produce diversas hormonas:
Gonadotrofina corinica (HCG)
Estrgenos
Progesterona
Lactgeno placentario
La hormona gonadotrofina corinica humana (hCG) es la ms importante, se trata de una
glicoprotena y est compuesta por dos subunidades y . Es producida por el tejido trofoblstico, ya sea
normal o patolgico. La subunidad es comn a otras glicoprotenas (LH,FSH,TSH), mientras que la
subunidad es la que determina la especificidad.
La HCG puede ser investigada en sangre y orina, sus niveles aumentan gradualmente hasta
llegar a su mayor nivel entre los 60 y 80 das de gestacin, a partir de las 16 semanas aproximadamente,
estos niveles descienden y se mantienen bajos, hasta el final del embarazo.
Los dosajes cualitativos en orina, son usados para el diagnstico de embarazo. Dosajes
cuantitativos en suero son utilizados para monitorear el progreso del embarazo, confirmar un embarazo
ectpico, mola hidatidiforme y el sndrome de Down, tambin para seguimiento de la enfermedad
trofoblstica, cncer testicular y ciertas enfermedades malignas no trofoblsticas.
Tcnicas para la determinacin de gonadotrofinas:
Pruebas biolgicas: forman parte de las historia de la medicina.
Actualmente han sido reemplazadas por las prueba inmunolgicas, el RIA la quimioluminiscencia y
MEIA.
Prueba inmunolgica: El fundamento de la deteccin inmunolgica,
consiste en que la hCG contenida en la orina de la mujer embarazada, es neutralizada por un suero anti
hCG, en este principio se basan determinaciones como la prueba del latex conocida como Gravindex, con
una sensibilidad de 1,5 UI/ml.
El avance de la inmunologia dio lugar al desarrollo de los denominados anticuerpos
monoclonales, que junto con disminuir los costos de los reactivos, ha permitido una mayor sensibilidad y
especificidad mediante la deteccin de la fraccin en orina. La sensibilidad de estas pruebas permite
detectar la hCGP en la orina de mujeres embarazadas con 2 a 3 das de atraso y en ocasiones, aun antes
de la menstruacin esperada, pudiendo detectarse valores de 5 mUI/ml.
Determinacin de hCGP por radioinmunoanlisis: El radioinmunoanlisis permite
identificar la hCG a los 10 a 12 das de la concepcin, vale decir con anterioridad al atraso menstrual.
Desde la implantacin, la hCG aumenta su nivel plasmtico duplicando sus valores cada 2 das, llegando
a niveles de 100.000 mUI/ml, para luego permanecer el resto del embarazo en valores de 20.000 mUI/ml.
Esta determinacin se ha constituido en la prueba ms sensible (5 mUI/ml), especfica, precoz y til para
el diagnstico de gestacin inicial.
Determinacin de hCG por quimioluminiscencia y MEIA
Estas tcnicas de alta sensibilidad ya se han incorporado a la prctica rutinaria en muchos
laboratorios, permiten identificar la fraccin de la hCG con una sensibilidad de 2 mUI/ml.
3.2 Ecografa
Ultrasonografa: es sin duda el examen complementario ms til para el diagnstico de embarazo, desde
la 5 semanas de amenorrea se observa por medio del ultrasonido en el interior del tero un saco
gestacional que mide aproximadamente 4 a 5 mm de dimetro (Fig. 1). La visualizacin del saco permite
certificar la existencia de un embarazo y se dice que existe un embarazo clnico. A la 6ta semana se
observa el saco y el embrin (Fig.2)

La actividad cardaca y los movimientos fetales se detectan a la 7 semana de amenorrea. A

las 11 semanas, el huevo ocupa la totalidad de la cavidad uterina habindose adosado la decidua capsular
y parietal. Hasta esta edad la medicin de la longitud cfalo-nalgas constituye el mejor ndice para
determinar la edad gestacional. A las 12 semanas aparece la calota y desde las 13 y 14 semanas de
amenorrea en adelante la medicin del dimetro biparietal es el parmetro ms til para determinar la
edad gestacional.
Existe una correlacin entre los valores de HCG y la aparicin del saco gestacional.
Con valores superiores a 800 mUI/ml se debe observar el saco gestacional mediante ecografa
transvaginal.

Diagnstico diferencial
El atraso menstrual por ciclo monofsico es muy frecuente, en estos casos la existencia de
mucosas vaginal rosada, moco cervical abundante y filante y el tero de tamao conservado, descarta
prcticamente el embarazo. Se puede complementar con investigacin de HCG y una prueba de
progesterona.
En otros casos, el hallazgo de tero aumentado de tamao por fibromiomatosis, puede hacer
pensar en una gestacin, pero en estos casos el tero es mas duro y el cuello no est reblandecido, adems
de la inexistencia de la amenorrea.
Algoritmo diagnstico
1- Anamnesis: Existen elementos para pensar en embarazo?
2- Examen ginecolgico: hay caractersticas compatibles con embarazo?
3- En caso de embarazo reciente, solicitar HCG
4- El diagnstico de certeza, depende del momento de la consulta.
Mediante ecografa visualizaremos el saco gestacional a la 5ta semana o confirmaremos la
existencia del embrin a la 6ta. semana. A las 12 semanas se detectan los latidos fetales con ultrasonido.
Una vez diagnosticado el embarazo, a la paciente se le debe efectuar estudios para evaluar
su salud y crear las mejores condiciones para que lleve exitosamente su embarazo a trmino:
a) Examen clnico general, peso y TA.
b) Examen ginecolgico y Papanicolaou.
c) Examen de mama.
 d) Estudios de laboratorio: hemograma, glucemia, grupo sanguneo y Factor RH ,
proteinograma, Hepatitis B, Toxoplasmosis, Chagas, Sfilis, SIDA, Orina completa.
Finamente se recomienda controles peridicos de, al menos a cada 30 das, pera un
adecuado seguimiento.-

Captulo 18
ABORTO
Aborto es la interrupcin del embarazo y expulsin de todo o parte del producto de la
concepcin antes de la 20 semana de gestacin, o de un feto que pesa menos de 500 gr.
Clasificacin
1-Segn el momento de presentacin:
Precoz; antes de las 12 semanas
Tardo; entre las 12 y 20 semanas
2-Segn su causa:
Aborto espontneo
Aborto provocado:
Teraputico
Criminal
3-Segn su presentacin clnica:
Amenaza de aborto
Aborto en curso
Aborto inminente
4-Segn si se elimina en forma completa o no el material ovular
Aborto completo
Aborto incompleto
5-Segn si se complica o no con infeccin
Aborto afebril
Aborto febril
Aborto infectado
Aborto sptico
6-Huevo muerto y retenido

En este capitulo discutiremos lo concerniente al aborto espontneo.

Incidencia
Se estima que el 20% de los embarazos terminan en aborto espontneo. No es fcil
establecer con precisin la frecuencia ya que muchos de estos abortos son muy precoces y quedan sin ser
reconocidos por el mdico ni la paciente y se los interpreta como una menstruacin irregular o demorada.
De los abortos diagnosticados, aproximadamente el 85% ocurre en el primer trimestre y slo
el 15% en el segundo. El pico de frecuencia se registra entre el 2 y el 3 mes de gestacin.
En las mujeres que han tenido previamente 2 o mas abortos la probabilidad de abortos
subsecuentes haciende al 50%.
Etiologa
1. Factores genticos: Las anomalas cromosmicas son la causa principal de abortos
espontneos, 50% a 60% de los abortos del primer trimestre tienen anormalidades cromosmicas. Las
anomalas ms comunes son Trisomia, Poliploida y la monosomia.
2. - Factores uterinos:
2.1-Anomalas congnitas tales como el tero hipoplsico, tero doble y el tero unicorne
2.2-Incompetencia cervical
2.3-Miomas.
3. -Factores endocrinos: fase ltea inadecuada, hipo e hipertiroidismo
4. -Endometriosis
 5.-Infeccin: Infecciones ascendentes que comprometen el tracto genital superior y
producen una corioamnionitis pueden ocasionar aborto. Tambin las infecciones que alcanzan el huevo
por va hemtica, tales como la toxoplasmosis, pueden provocar la interrupcin del embarazo.
6.-Factores inmunolgicos

Fisiopatologa
El aborto espontneo ocurre generalmente das o semanas despus de la muerte del embrin
o feto. El mecanismo comprende la hemorragia de la decidua basalis, cambios necrticos en el rea de
implantacin, con infiltracin de clulas inflamatorias y eventualmente, hemorragia vaginal. Con la
continuacin de la hemorragia, el producto se desprende de la pared uterina, en parte o totalmente y
actuando como cuerpo extrao estimula las contracciones uterinas y la dilatacin del cuello, lo que lleva
a la expulsin de parte o de todo el producto de la concepcin.
Desde el punto de vista clnico, debe destacarse que la mayora de los abortos son
incompletos; por ello, es casi invariablemente necesario evacuar el tero con el objeto de prevenir
posteriores hemorragias o infecciones.
AMENAZA DE ABORTO
Definicin: La amenaza de aborto es un cuadro caracterizado por hemorragia proveniente
de un tero gestante, sin dilatacin cervical y sin expulsin de restos.
La probabilidad de aborto espontneo en estas circunstancias parecera ser del 50%.
Clnica: La metrorragia es el sntoma principal puede consistir en sangre roja brillante, o en
una prdida escasa marrn oscura. Puede presentarse o no con dolores similares a los clicos
menstruales, con irradiacin a la parte baja lumbar.
En el examen ginecolgico, se constata tero con caractersticas gestantes y el cuello
uterino permanece sin modificaciones (orificio cervical interno cerrado). Se debe colocar un especulo
para descartar toda patologa sangrante del cuello.
Ecografa: Permite diferenciar una gestacin no viable (huevo anembrionado - muerte
embriofetal precoz) de una gestacin potencialmente viable que se presenta con metrorragia. En el caso
de un embrazo precoz (5-6 semanas) en el que se observe nada mas que un saco se debe repetir el estudio
en una semana a fin de verificar la visualizacin del embrin.
En ocasiones puede observarse desprendimiento parcial de placenta o membranas.
Diagnstico diferencial: Patologa sangrante del TGI. Metrorragia disfuncional. Embarazo
ectpico. Mola hdatiforme.
Tratamiento: Se indica reposo, antiespasmdicos, abstinencia sexual, el suministro de
progesterona est indicado tan solo en la fase ltea inadecuada.
En pacientes Rh negativas no sensibilizadas, con amenaza de aborto, est indicada la
profilaxis con nmunoglobulina anti Rh (150 ug im. de las 7 a 12 semanas y 300 ug en gestaciones de
ms de 12 semanas).
ABORTO EN CURSO
Definicin: Se trata de una situacin dinmica que no es fcil definir, se la considera como
una etapa intermedia y progresiva entre la amenaza de aborto y el aborto inminente.
Clnica: La ginecorragia y el dolor progresan en su magnitud e intensidad, llevando a la
dilatacin del cuello uterino hasta el orificio cervical interno.
Ecografa: En la mayora de los casos se detecta ausencia de vitalidad
embrionaria.
Diagnstico diferencial
Incompetencia cervical: Dilatacin pasiva del cervix por ausencia de contracciones
uterinas.
Tratamiento: Estos casos evolucionan hacia un aborto completo o incompleto de manera
que su tratamiento esta orientado a evacuar el tero, sin descuidar el estado hemodinmico.
ABORTO INMINENTE
Definicin: se considera aborto inminente cuando el cuello est ampliamente abierto,
permiten introducir un dedo y se palpan las membranas ovulares.
Clnica: los dolores se hacen ms severos y las contracciones uterinas originan un
progresivo borramiento y dilatacin del cuello uterino, aumentando la hemorragia. El tacto vaginal
constata la dilatacin del cervix y se palpan las membranas ovulares. Cuando las membranas se rompen
en presencia de dilatacin cervical, el aborto se hace inevitable.
Tratamiento: El tratamiento se dirigir a evacuar el tero por aspiracin o por curetaje
instrumental, reducir la prdida de sangre, calmar el dolor y reducir el riesgo de infeccin.
 Se debe administrar antibitico terapia de amplio espectro y oxitcicos.
Cuando est indicada profilaxis con inmunoglobulina anti Rh.
ABORTO INCOMPLETO
Definicin: el aborto es incompleto cuando algunos, pero no todos los elementos
constitutivos del huevo han salido de la cavidad uterina. En general primero se expulsa el embrin o feto
y tiempo despus tejido trofoblstico
Clnica: Hemorragia mas o menos importante que puede acompaarse de la expulsin de
tejido trofoblstico. La paciente experimenta dolores severos, de tipo clico, a nivel de hipogastrio.
El examen ginecolgico demuestra la existencia de un cuello dilatado, a travs del que se
eliminan tejidos. El tero esta algo mas chico que lo esperado para la edad gestacional.
Si la cantidad de sangre perdida es importante puede presentarse un Shock hipovolmico.
Tratamiento: Hospitalizacin, va venosa permeable, solicitar hematocrito, y grupo Rh.
Estabilizacin hemodinmica, evacuacin del tero, por succin y o curetaje. La infusin intravenosa de
un frmaco oxitcico facilitara la evacuacin espontnea del contenido uterino, reduce la importancia de
la hemorragia y promueve la contractilidad uterina, reduciendo el riesgo de perforacin uterina en el
momento de la evacuacin instrumental.
Se debe administrar antibitico terapia de amplio espectro y oxitcicos.
Cuando est indicada profilaxis con inmunoglobulina anti Rh.
ABORTO COMPLETO
Definicin: El trmino aborto completo implica que el tero ha expulsado todo el huevo. El
aborto completo ocurre con relativa frecuencia antes de la 60 y despus de la 140 semana de gestacin.
Clnicamente el aborto completo es sugerido por la cesacin de los dolores y de la
hemorragia, despus de que todo el huevo ha sido eliminado. La ecografa es muy til en estos casos.
Tratamiento: salvo que se haya hecho un diagnstico cierto de aborto completo
espontneo, la evacuacin del tero estar siempre indicada. Todas las pacientes con diagnstico de
aborto completo debern ser tenidas en observacin, por posteriores hemorragias. Muchas continan
sangrando, hasta que los tejidos restantes son extrados mediante el raspado. Por lo tanto, el curetaje debe
ser tenido en cuenta para todas las pacientes, sin consideracin del diagnstico clnico. Es recomendable
considerar a todos los abortos corno incompletos hasta que se haya realizado el raspado, ya que la
necrosis de los restos del huevo y de la decidua residual son causas frecuentes de hemorragias graves e
infeccin.
Se debe administrar antibitico terapia de amplio espectro y oxitcicos.
HUEVO MUERTO Y RETENIDO
Definicin: Clsicamente se define como la retencin de los productos de la concepcin por
un plazo superior a 8 semanas. Actualmente con el uso rutinario de la ecografa, la mayora de os casos
se descubren precozmente. Ms all de la sexta semana de retencin, una posible complicacin es el
defecto de la coagulacin sangunea.
Clnica: Puede haber una metrorragia amarronada; los sntomas subjetivos del embarazo
normal desaparecen y la paciente puede perder peso. El tero deja de crecer y an, eventualmente, reduce
su tamao. El diagnstico se basa en exmenes ultrasnicos seriados, que demostrarn la falta de
vitalidad.
Muchas pacientes son asintomticas, excepto por la amenorrea persistente.
Se deben solicitar los estudios de laboratorio para evaluar el estado general la coagulacin y
la funcin renal.
Tratamiento: Evacuacin uterina. Previa evaluacin de la coagulacin.
Con de menos de 12 semanas de gestacin existen la posibilidad de esperar el inicio
espontneo del proceso de aborto. Esto ocurre en cierto nmero de casos un nmero de casos, obviando
la necesidad de hospitalizacin y curetaje. Pueden esperarse hasta 2 semanas desde el momento del
diagnstico.

HUEVO ANEMBRIONADO
Definicin: cuadro caracterizado por la falta de embrin en un saco gestacional con un
volumen mayor de 2,5 ml.
Clnica: paciente en amenorrea o ginecorragia escasa, no aumenta tamao uterino.
Ecografa El diagnstico en realidad se hace a travs de la ecografa, la que muestra la
ausencia del embrin. En ocasiones, el saco gestacional puede aparecer hipotnico o deformado. Es
aconsejable repetir el examen ecogrfico una semana ms tarde para confirmar el diagnstico de huevo
an-embrionado, ya que podra tratarse de un embarazo normal de 5 semanas en el que todava no se
visualiza el embrin.
Tratamiento: evacuacin uterina.
ABORTO INFECTADO
Definicin: A partir de un aborto provocado generalmente clandestino o de un aborto
incompleto, se produce la colonizacin de bacterias en los restos trofoblstico provocando una infeccin
cuya importancias varia desde cuadros pocos severos como el aborto febril producto de una infeccin
superficial no propagada al miometnio ni a los rganos vecinos, hasta un cuadro grave con compromiso
anexial, celulitis pelviana, necrosis uterina y septicemia que puede causar la muerte y que recibe el
nombre de aborto sptico.
Una detallada descripcin sobre este tema, se encontrar en e! capitulo 27 donde
discutiremos aborto infectado.

Captulo 19
EMBARAZO ECTPICO
Se define como tal al embarazo en el cual el embrin se implanta fuera de la cavidad
uterina. Se produce con mayor frecuencia en la trompa de Falopio (98% a 99% de los casos), sin embargo
tambin puede ocurrir en el ovario, en la cavidad abdominal o en el canal cervical.
En los aos pasados, el embarazo ectpico (EE) contribua en forma considerable a la
mortalidad materna, como consecuencia de un diagnstico tardo. Con el paso del tiempo se han
producido grandes avances en las tcnicas de diagnosis, a pesar de lo cual, an hoy se producen 5
muertes cada 10.000 embarazos, por esta causa.
Frecuencia
Su incidencia est estrechamente ligada a la de Enfermedad Inflamatoria Pelviana (EIP). En
nuestro medio no hay cifras fidedignas de su frecuencia. Datos de EE.UU. indican una prevalencia de 1
cada 70 embarazos. El riesgo de EE se incrementa en las mujeres que han padecido un ectpico anterior.
Etiologa
Cualquier factor que demore o impida al embrin alcanzar el tero puede provocar el
embarazo ectpico. Se han propuestos numerosos factores etiolgicos (ver cuadro 1), los cuales incluyen
historia previa de salpingitis, la utilizacin de DIU, ciruga tubaria anterior, transferencia de embriones en
la fertilizacin in vitro, etc.
Cuadro 1: Factores de riesgo y etiologa
- Salpingitis EIP
- Embarazo ectpico previo
- Defecto del desarrollo tubario
- Ciruga tubaria a) reparacin b)esterilizacn
- Ciruga abdominal y pelviana
- Endometrosis
- DIU
- Transmigracin de huevo
- Ovulacin y/o transportes tubricos tardos
- Fertilizacin asistida.
- Factores embrionarios
HISTORIA NATURAL DEL EE
El EE se puede implantar en forma superficial o profunda en el endoslpinx.
La implantacin superficial solo invade la mucosa, este modo es ms comn en la ampolla
tubaria y suele observarse con frecuencia desprendimiento dei huevo y hemorragia que produce un
hematoslpinx. Pueden evolucionar hacia una hemorragia y al aborto tubario (a travs del pabelln), a la
detencin del embarazo o a la rotura de la trompa.
La implantacin profunda invade hasta el mioslpinx, este modo de implantacin ocurre
con mas frecuencia en la porcin intersticial y en el istmo tu bario y suele evolucionar frecuentemente a
la rotura tubaria.
 Clnica y Diagnstico
Clnicamente la paciente se presenta con un cuadro de severidad variable, que depende
principalmente del tiempo de evolucin y la presencia de complicaciones (rotura tubania)
Los pilares del diagnstico son:
Metrorragia,
Dolor abdominal
En el examen ginecolgico: dolor y masa anexial
HCG positiva
Ausencia de saco gestacional intrauterino en la ecografa
Certificacin laparoscpica de EE

La metrorragia es escasa, de sangre oscura, como borra de caf y se produce luego de un

atraso menstrual o en la fecha en que deba aparecer sta (es consecuencia de la eliminacin de a decidua
uterina).
El dolor comienza como una molestia en hipogastrio o en las fosas iliacas, con
exacerbaciones clicas debido a la distensin de la trompa por el hematoslpinx. En el EE no
complicado, puede no haber dolor. En los casos de ruptura de la trornpa, el dolor suele ser intenso y se
difunde por todo el abdomen, apareciendo omalgia por la irritacin frnica. Al examen del abdomen se
demuestran signos de dolor a la descompresin, corno consecuencia de la irritacin peritoneal,
ocasionada por el hemopertoneo
Los signos de hipovolemia se presentan en los casos de EE complicado y tienen relacin
con la magnitud del hemoperitoneo; se observan mareos, palidez, hipotensin, taquicardia, taquipnea y en
ocasiones, hasta prdida del conocimiento.
El exmen ginecolgico es generalmente doloroso. El tero aumenta de tamao pero no
concuerda con la amenorrea. Los fondos de sacos abomban, sobre todo el posterior, cuando hay
hemoperitioneo. En algunos casos se puede detectar una masa anexial de consistencia blanda, mvil o no
y dolorosa al tacto.
Mediante la culdocentesis se puede investigar la presencia de sangre libre dentro de la
cavidad abdominal, pero no permite establecer si proviene de un EE o de alguna otra fuente hemorrgica
intra abdominal.
MTODOS COMPLEMENTARIOS DE DIAGNOSTICO
Tres avances tecnolgicos han posibilitado el diag. temprano del EE:
1) El desarrollo de ensayos altamente sensibles y rpidos para la deteccin de HCG
2) La posibilidad de utilizar la ecografia para evaluar tero y anexos (la transvaginal ha aumentado
la precisin diagnstica).
3) El uso de la laparoscopia como instrumento diagnstico.
Los mtodos para deteccin de HCG, pueden ser consultados en el cap. 17 (tcnicas para la
determinacin de gonadotrofinas.)
La ecografia abdominal, en un embarazo intrauterino normal, permite visualizar un saco
amnitico 5 a 6 semanas despus del ltimo perodo menstrual, e identificar la presencia de un embrin a
las 6 o 7 semanas. Los latidos cardacos fetales pueden ser identificados hacia la 7 u 8 semanas, cuando
los niveles sricos llegan a 13.000 U/mI aproximadamente.
La ecografa transvaginal (TV) permite observar el saco amnitico a las 5 semanas despus
del ltimo perodo menstrual, momento en el cual el nivel HCG es de 800 a 1000 mU/ml
aproximadamente. La combinacin de los ttulos de HCG y ecografa TV han facilitado enormemente el
diagnstico de embarazo ectpico. En ocasiones la ecografa TV permite visualizar la implantacin
ectpica del huevo.
La laparoscopia permite la certificacin diagnostica y adems realizar
el tratamiento del ectpico.
Algoritmo Diagnstico

1- HCG Positivo Ecografa vaginal Saco intrauterino Embarazo ectpico

descartado
2- HCG Positivo Ecografia vaginal Ausencia de saco Probabilidad de
embarazo ectpico

En el caso 2 se debe evolucionar la paciente titulando la HCG y repitiendo ecografa en 5 a 7 das.

Con valores de HCG de l000mUI/ml se debe visualizar un saco in tero = embarazo ortotpico
En caso de que la HCG est por encima de 1000 mUI/ml y el saco no aparece se debe efectuar laparoscopia
3-En caso de que la curva de HCG sea plana o muestre descenso de los niveles y no se visualice el saco, puede
tratarse de un embarazo detenido ortotpico o ectpico y se efectuara raspado uterino para investigar vellosidades
coriales.

Diagnstico diferencial
1-Amenaza de aborto, aborto en curso o incompleto: se caracterizan por tero globoso, sin
tumoracin anexial, eliminacin de vellosidades corinicas a travs del cuello del tero.
2-Folculos o cuerpo lteo hemorrgicos, quiste de ovario a pedculo torcido.
3-Salpingitis aguda o sus complicaciones, como ruptura de un pioslpinx. o con otros
cuadros de abdomen agudo, como la apendicitis o la pancreatitis agudas.
Tratamiento
Depende en gran medida de los deseos de la paciente sobre la conservacin de su
fecundidad. Las decisiones actuales incluyen: 1) Conducta expectante (posible resolucin espontnea), 2)
Evitar la ciruga y tratar a la paciente con quimioterapia, 3) Ciruga
1) Conducta expectante: es una posibilidad teraputica. La resolucin espontnea ocurre en
el 64% de los casos con niveles menores a 1000 mU/m de HCG. Se observ que un nivel de HCG
menor de 1000 mU/ml, un hemoperitoneo menor de 50 ml, y un hematoslpinx menor de 2 cm son
parmetros para una conducta expectante.
2)Tratamiento Mdico: el metotrexato puede ser utilizado para erradicar el tejido
trofoblstico de un embarazo ectpico, teniendo en cuenta que es el quimioterpico de eleccin en el
tratamiento de la Enfermedad Trofoblstica Gestacional. El objetivo es tratar pequeos EE sin ruptura y
evitar la necesidad de una intervencin quirrgica. Se requiere para realizar este tratamiento mdico,
constatar por laparoscopia, que el EE, tiene menos de 3 cm de dimetro y que la serosa est indemne y
sin hemorragia. El tratamiento consiste en MTX en dosis de 1 mg/kg de peso IM los das 1,3,5,7 y rescate
con leucovorina 0,1 mg/kg IM los das 2,4,6,8. El tratamiento mdico puede ser utilizado sin riesgos en el
EE sin ruptura.
Los EE asociados con elementos fetales en las ecografas no deben recibir tratamiento
mdico.
Dado que el MTX es txico, las pacientes deben ser estrictamente vigiladas con
hemogramas, recuentos de plaquetas y recuentos de enzimas hepticas seriados. Debemos tener en cuenta
que algunos casos no se resuelven, por lo que es fundamental el seguimiento de la paciente.
3)Tratamiento Quirrgico: puede ser conservador o radical a travs de laparoscopia
(actualmente la tcnica de eleccin), o bien por laparotoma.
El tratamiento conservador consiste en uno de dos posibles procedimientos: la
salpingostoma lineal, o la reseccin segrnentaria. Slo es posible el tratamiento conservador cuando el
diagnstico del embarazo ectpico ha sido establecido antes de la rotura de la trompa de Falopio, no
existe invasin de la serosa tubaria y la paciente debe encontrarse en una situacin quirrgica estable. Es
el procedimiento de eleccin en pacientes con deseos de procreacin.
El tratamiento quirrgico radical consiste en la salpingectoma, indicada en aquellas
pacientes con una hemorragia abdominal por rotura tubaria. En ningn caso debe intentarse una
intervencin quirrgica conservadora en presencia de un hemoperitoneo importante.

Captulo 20
ENFERMEDAD TROFOBLASTICA
 GESTACIONAL
La enfermedad trofoblstica gestacional (ETG), comprende un conjunto de neoplasias que
se originan en el trofoblasto y se denominan respectivamente: mola hidatiforme (MH), mola invasiva,
coriocarcinoma y tumor del sitio trofoblstico. Son secundarias a un embarazo normal, ectpico o a un
aborto.
Para comprender la agresividad y capacidad invasiva de estas neoplasias hay que recordar la
capacidad histoltica e histoclstica del trofoblasto, por su comportamiento biolgico se distinguen
formas benignas, potencialmente malignas y malignas.
La MH (benigna), puede progresar a mola invasora y luego a coriocarcinoma, aunque
algunos coriocarcinomas provienen de la mola hidatidiforme sin pasar por la etapa de mola invasora.
El comportamiento biolgico y clnico es ms importante que la morfologia para categorizar
estas neoplasias. El comportamiento biolgico se evala mediante la determinacin de gonadotrofinas,
dado que la produccin de hCG es directamente proporcional a la velocidad de multiplicacin del
trofoblasto y se relaciona estrechamente con el nmero de clulas tumorales presentes, esta medicin es
fundamental para el diagnstico y seguimiento de la enfermedad.
Etiopatogena
Se han desarrollado diferentes hiptesis para explicar el origen de las ETG. Las ms
importantes son:
Gentica
Ovular
Inmunolgica

Hiptesis gentica: Es la que mejor explica el origen de estas neoplasias. En estudios

citogenticos realizados por Kagill en 1978 se encontr que todos los cromosomas en molas completas
son de origen paterno. El huevo pierde su componente haploide materno de 23X por un mecanismo an
no definido, y experimenta una fecundacin al parecer normal. El juego haploide paterno de cromosomas
23X, se duptica y el cariotipo resultante ser 46 XX. El tipo descrito representa casi el 95% de las molas
completas, las mofas 46XY se producen por fecundacin de un huevo vaco por dos espermatozoides que
llevan los cromosomas X e Y.
Las molas resultantes constituyen aloinjertos totales del organismo paterno en vez de
tratarse de un hemialoinjerto como sucede en los embarazos normales.
La mola parcial es el resultado de la fecundacin de un vulo al parecer normal, con un
juego haploide 23X materno intacto, por dos espermatozoides y el cariotipo resultante contiene 69
cromosomas. Se han hecho estudios que demuestran que es necesario el genoma materno para el
desarrollo del embrin, en tanto que el proncleo paterno se acompaa de desarrollo del trofoblasto.

Hiptesis ovular: se presentan anormalidades del vulo antes de la ovulacin o despus de

su fertilizacin.

Hiptesis inmunolgica: Morisada elabor una teora sobre funcin inmunolgica segn la
cual antgenos ovulares pasan a la madre y en contacto con el sistema reticuloendotelial materno forman
anticuerpos que atraviesan la barrera trofoblstica. Al unirse con antgenos fetales producen cambios
vesiculares y multiplicacin exagerada del trofoblasto.

Factores de riesgo
1- Mala absorcin del caroteno por una dieta pobre en prtidos y grasas de tipo animal. Esto
se traduce por una mayor incidencia de la enfermedad en comunidades pobres, con alto contenido en sus
dietas de hidratos de carbono como lo son Bolivia, Brasil, Paraguay y Argentina, (sobre todo en el
noroeste de nuestro pas).
2- La edad es un factor de riesgo importante. Despus de los 40 aos el peligro de padecerla
se incrementa. Esto sugiere que el envejecimiento de los ovocitos del ovario participan en la gnesis de
esta enfermedad.
3- Antecedentes personales de haber padecido una mola anteriormente
4- Bajo nivel socioeconmico Mal nutricin
4- Grupo sanguineo AB.
Clasificacin
La ETC constituye un espectro de alteraciones proliferativas de las clulas trofoblsticas
para la que se han diseado diversas clasificaciones, entre las que destacamos las siguientes:
Clasificacin preconizada por la OMS de las ETG:
 1. Enfermedades trofoblsticas
Mola hidatiforme:
1.2- Mola completa
1.3- Mola parcial
2. Tumores trofoblsticos
2.1- Mola invasora
2.2- Coriocarcinoma
2.3- Tumor del sitio placentario
Clasificacin de la Sociedad Internacional de Patologa Ginecolgica
1. Mola hdatiforme completa
- No invasora
- Invasora
2. Mola hidatiforme parcial
3. Coriocarcinoma
4.Tumor trofoblstico del sitio placentario
En el cuadro N0 1 se puede ver la clasificacin clnica del National lnstitute of Health, de
1994.USA muy til a los fines de establecer el pronstico y la teraputica.
CUADRO N01
Clasificacin clnica de ETG National lnstitute of Health,1994.(USA)

ESTADIO 1 ETG a- Mola Hidatiforme completa

BENIGNA b- Mola Hidatiforme parcial
a- ETG Maligna no metastsica
1-Buen pronstico o bajo riesgo.
Ausencia absoluta de todo factor de riesgo.
2-Mal pronstico o alto riesgo. Factores de riesgo:
ESTADIO 2 ETG b- ETG 2.1 Duracin mayor de 4 meses desde concluido el
MALIGNA Maligna evento gestacional.
Metastsica 2.2 HCG subunidad B mayor de 40.000 mU/ml.
previo
al inicio de la terapia.
2.3 Metstasis en cerebro o hgado.
2.4 ETG luego de embarazo de trmino.
2.5 Terapia fallida previa. - --

Frecuencia
Es variable segn el pais y la raza, donde los ndices de pobreza son mayores, la incidencia
de la enfermedad trofoblstica gestacional (ETG) aumenta.
Con relacin a la mola, los datos existentes indican una frecuencia de 1: 2000 embarazos en
Bs. As. En Tucumn la ocurrencia es de 1: 450 embarazos. En EE.UU., es de 1: 2000 embarazos. En
Mxico DF, 1:250 embarazos En los pases asiticos se da 1 caso cada 85 embarazos. Estas diferencias
pueden justificarse sobre la base de diferencias raciales y factores nutricionales.
La mola invasora, tiene una frecuencia difcil de determinar, se calcula alrededor del 5% de
los embarazos molares
La frecuencia del coriocarcinoma es de 1: 40.000 embarazos en EE.UU. y 1:13. 270
embarazos en los paises de Oceana. En mas del 50% de los casos se desarrolla despus de una mola
hidatidiforme.
Los tumores del sitio placentario representan no mas del 1% de todas las ETG.

MOLA HIDATIDIFORME
Es la forma mas frecuente de ETC. Presenta dos entidades bien definidas:
A) Mola parcial con presencia de tejido embrio - fetal
B) Mola completa con ausencia de tejido embrio - fetal

A) Mola parcial
Tiene una constitucin cromosmica triploide, en la que un vulo normal es fecundado por
dos espermios o por un espermatozoide dipioide, o bien un vulo diploide es fecundado por un
espermatozoide normal.
 Se estima que constituyen el 10 al 20 % de los abortos espontneos. La detencin del
embarazo ocurre entre las primeras semanas de gestacin y hasta la semana 24.
Anatoma Patolgica
El embrin no siempre se visualiza, pero se pueden identificar algunos elementos
embrionarios. El saco amnitico aumentado de tamao. Vellosidades anormales, hidropicas alternando
con otras normales.
Clnica
Se presenta habitualmente con el cuadro de aborto. El tamao del tero es pequeo para la
edad gestacional en un 66% de las pacientes, apropiado en un 30% y aumentado slo en un 4%. Por lo
general el tamao ovrico es normal y no existe hipermesis.
En ocasiones puede coexistir un feto vivo con embarazo molar parcial, el que tendr un
cariotipo groseramente anormal, lo que plantea un difcil problema en la conducta teraputica.
Exmenes complementarios
Determinacin de hCG. En el 98% est en el limite de lo normal.
Ecografa
Se observa el feto y la placenta, no existen elementos patognomnicos. La existencia de
vescu!as o quistes placentarios y un saco gestacional grande es un elemento de fuerte presuncin.
Tratamiento
Con feto muerto, se debe evacuar el tero quirrgicamente.
Evolucin
En el 98 % de los casos es benigna, se har de todas formas una titulacin de p-hCG por
semana durante las primeras 8 semanas.

B) Mola completa
Tiene una constitucin cromosmica diploide, en mas del 90% de los casos, el padre aporta
la totalidad del ncleo a travs de un espermatozoide X que se duplica, la madre aporta el citoplasma del
ovocito y el ADN mitocondrial.

Anatoma Patolgica
Son placentas anormales, hipertrficas con mltiples vesculas y aspecto de racimo de uvas.
En las molas completas no existen evidencias de embrin ni de sus anexos.
Se reconoce histolgicamente por:
1. Grados variables de prolferacin y atipia del cito y del sincitotrofoblasto.
2. Ausencia de la vascularizacin de la vellosidad, ocasionalmente se observan algn vaso,
pero sin eritrocitos.
3. Degeneracin hidrpica de las vellosidades corinicas (vellosidades edematosas y con
aspecto de racimo de uva).
Clnica
Embarazo Molar Completo: Se presenta habitualmente con el cuadro de una amenaza de aborto, tero
ms grande que lo esperado, ausencia de latidos fetales, expulsin de tejido de aspecto molar (vesicular) e
hiperemesis.
Los sntomas y signos ms frecuentes son:
Hiperemesis
Metrorragia
tero aumentado de tamao y reblandecido
Ovarios aumentados de tamao
Dolor- Eclampsia-hipertiroidismo- Fiebre
Hiperemesis: Se presenta en el 80% de los casos, algunos piensan que se debe a la
produccin exagerada de hGC.
Metrorragia: Suele aparecer entre el segundo y cuarto mes de amenorrea y es
caracterstico que se presente asociada con expulsin de vesculas. Es ocasionada por la destruccin de
los vasos por proliferacin anormal del trofoblasto.
Utero aumentado de tamao: Aunque el aumento excesivo de tamao es uno de los signos
clsicos, no est presente en todos los casos, Se debe tanto a la abundancia de tejido corinico como a los
cogulos retenidos. Suele haber correlacin entre el tamao uterino excesivo y las concentraciones
sricas de hGC.
Ovarios aumentados de tamao: debido al efecto de la gonadotrofina, se forman con
frecuencia quistes tecalutenicos.
 Suelen ser bilaterales y multiloculares y estn relacionados con concentraciones mayores de
100,000 mU/ml de HGC.
Ausencia de latidos cardiofetales
Ausencia de movimientos y partes fetales
Dolor: la mayora de las pacientes no lo presentan.
Pre eclampsia-eclampsia: Se la observa en el 5-10% de los casos, se puede deber a
toxinas producidas por el trofoblasto, a la accin de la hGC, o a una sobre distensin uterina acelerada
que produce un aumento de la presin abdominal.
Hipertiroidismo: Se debe a la elevacin de la tiroxina.
Fiebre: puede explicarse por la necrosis del tejido molar. Durante el curso de esta
enfermedad pueden aparecer complicaciones como la Coagulacin intravascular diseminada, la
insuficiencia cardiaca y la insuficiencia pulmonar.
EXMENES COMPLEMENTARIOS DE DIAGNOSTICO
1-Determinacin de hCG. En el embarazo normal el pico de produccin se encuentra entre
la semana 8 y 12 alcanzando un valor promedio de 70.000 mUI/ml en sangre. En el embarazo molar los
valores encontrados son significativamente mayores (superiores 100.000 mUl/ml en sangre). Su
investigacin es til para el diagnstico, pronostico y seguimiento de la ETG. Una cifra aislada no es
definitiva, pero sirve como marcador basal y ayuda a confirmar el diagnstico, lo ideal es realizar una
curva.
2-Ecografa
La simplicidad, seguridad y confiabilidad la convierten en el mtodo diagnstico de eleccin en pacientes
en las que se sospecha un embarazo molar. La ausencia de saco amnitico y la cavidad uterina ocupada
por ecos en tormenta de nieve constituye la imagen tpica y patognomnica Fig.l

Diagnstico Diferencial
Debe diferenciarse del embarazo normal, amenaza de aborto u otras causas capaces de
producir metrorragia y tero aumentado de tamao.
Enfermedad molar de alto riesgo
Las molas completas pueden evolucionar hacia Mola nvasiva o maligna. Los factores de
riesgo a tener en cuenta son:
1. Aumento exagerado del tamao del tero para el tiempo de amenorrea.
2. Concentraciones de HGC en oriiia mayores de 100,000 mUI/mI.
3. Quistes tecalutenicos mayores de seis centimetros de dimetro.
4. Mola completa con patrn cromsomico XY.
5. Factores asociados: edad materna mayor de 40 aos, toxemia, coagulopata, tumor
trofoblstico previo, hipertiroidismo y embolismo trofoblstico.
La existencia de MH de alto riesgo, se debe tener en cuenta para quimioterapia profilctica,
ya que se ha demostrado que reduce el riesgo de tumor postmolar.
Tratamiento
 El tejido trofoblstico enfermo debe ser evacuado. El mtodo preferido de evacuacin es el
legrado por aspiracin, independientemente del tamao del tero. El apoyo con oxitcicos o
prostaglandinas debe efectuarse luego de la dilatacin cervical . Si se comenzara antes, aumentara el
riesgo de embolizacin trofoblstica en especial en una paciente con tero grande. La evacuacin con
instrumentos tradicionales de curetaje, puede ocasionar una lesin uterina grave (perforacin) e
histerectoma. Este riesgo existe por la posibilidad de que la enfermedad molar sea extensa e invasora del
miometrio.
Se reserva la histerectoma para pacientes con su paridad cumplida, deseo de esterilidad,
mayores de 40 aos. Se realiza bajo cobertura quimioterpica por el alto riesgo de enfermedad
metastsica por manipulacin siendo el riesgo de enfermedad persistente en estas condiciones del 3 al
5%. Aunque la histerectomia elimina los riesgos de invasin local, no previene las metstasis y por tanto
se necesita vigilancia cuidadosa de los niveles de hCG.
Quimioterapia profilctica
Sigue siendo motivo de controversia la utilizacin de quimioterapia profilctica en el
momento de la evacuacin molar. Se utiliz inicialmente metotrexate, actualmente se utiliza actinomicina
D a la dosis de 500mg diarios IV por cinco das con control hematolgico previo y posterior al ciclo.
Diversos estudios han demostrado que la quimioprofilaxis reduce el riesgo de tumor
postmolar y si se desarrolla tiene una respuesta ms favorable a un ciclo adicional de quimioterapia,
limitando as la morbimortalidad, La controversia radica en justificar un potencial de toxicidad de los
quimioteraputicos en el embarazo molar ya que ste tiene apenas un 17% de riesgo de desarrollo de una
complicacin trofoblstica proliferativa posterior. Por eso es muy importante establecer los criterios de
riesgo y pronstico para aplicar la quimioprofilaxis de manera adecuada.
Vigilancia y Seguimiento.
No debe omitirse nunca, una vez diagnosticada la ETG, debe ser controlada por un equipo
multidisciplinario, integrado por el medico de cabecera, el onclogo, el imagenlogo, y el laboratorista.
El control pos tratamiento se efecta en base al examen ginecolgico, ecografa y dosaje de
hCG semanal y cuantitativo, hasta negativizacin, lo que ocurre en el 80% de los casos en forma
espontnea, dentro de las 12 semanas de evacuada la mola.
Una vez evacuado el tero, deben realizarse controles una vez por semana, hasta que se den
tres valores negativos, (menor de 5 mUI/ml).. A partir de esos resultados y debido a que la ETG maligna
ocurre dentro de los 6 meses de evacuada la mola se efectuarn controles cada 15-30 das. Durante este
perodo la anticoncepcin oral ser estricta.
ETG PERSISTENTE
Se diagnostican bsicamente por el antecedente de gesta, la deteccin de una curva de
regresin anormal, metrorragia y agrandamiento uterino.
Se deben efectuar todos los estudios complentarios necesarios para descartar la existencia
de metstasis
Si la hCG aumentara o se mantiene en meseta con valores >20.000mU/ml srica y un
segundo raspado o una ecografa trasvaginal indican que la patologa no esta en la cavidad uterina, se
clasifica como ETG maligna, persistente o residual.
Criterios de la OMS de persistencia o malignidad
1) Concentracin aumentada de la HCG durante 4 semanas luego de evacuacin con
valores = 20000mU/ml srico.
2) Valores progresivos crecientes (3 como mnimos) en 14 das >10%, valores en plateau
meseta (3 como minimo) en 14 das <o= 10%.
MOLA INVASORA (Corioadenoma destruens)
La mola invasiva (corioadenoma destruens) es una lesin localmente invasora, rara vez
metasttica. (15% de tos casos)
En la gran mayora de los casos aparece luego de la evacuacin de un embarazo molar. Se
sospecha su existencia, cuando la curva de regresin de la hCG. es anormal.
Sus caractersticas antomo-patolgicas son similares a las del coriocarcinoma, del que se
diferencia por la existencia de algunas vellosidades hidropicas.
TUMOR TROFOBLSTICO DEL SITIO PLACENTARIO
Es un tumor extremadamente poco comn que se origina del sitio de implantacin
placentaria y se asemeja a una forma de endometritis sincitial.
Puede aparecer despus de un embarazo normal o de un aborto e inclusive despus de un
aborto molar. Tiene potencial metasttico.
El aspecto macroscpico es de un ndulo pardo, de consistencia blanda. Este tumor crece
localmente infiltrando el miometrio y hay invasin vascular. A diferencia del coriocarcinoma la necrosis
y la hemorragia es escasa. Microscpicamente no se observan clulas del cito ni del sinciotrofoblasto,
sino de tipo intermedio.
Mediante tcnicas de inmuno histoqumica se demuestra lactgeno placentario humano en
las clulas del tumor, mientras que la hCG es positiva solamente en algunas clulas dispersas.
Clnica
La paciente consulta por metrorragia. Existen antecedentes de parto o aborto mas o menos
reciente. El tero est aumentado de tamao. La ecografa muestra la existencia de una formacin
endocavitaria. La B hCG srica en general est por debajo de 3.000 mUI /ml.
Tratamiento
Histerectoma total y Linfadenectomia.
Durante 2 aos control del lactgeno placentario.
CORIOCARCINOMA
El coriocarcinoma es un tumor maligno del epitelio trofoblstico.
En la mayora de los casos se forma a partir de una MH, con menos frecuencia despus de
un aborto, de un embarazo normal y en raras ocasiones luego de un embarazo ectpico. Se sabe que
puede coexistir con un embarazo normal.
El coriocarcinoma que se desarrolla como tumor de ovario, no est relacionado con el
embarazo y no debe confundirse con el que se describe aqu.
Clnica
Puede tratarse de una enfermedad metasttica o no.
En general existe el antecedente de una MH, un embarazo normal o un aborto. La mujer
consulta por sangrado vagina! (la prdida de sangre puede ser moderada o abundante). El tero est
aumentado de tamao El laboratorio muestra niveles de hCG superiores a 100.000 mUI/ml Este
esquema de presentacin se modifica segn el estadio evolutivo y la presencia o no de metstasis.
Por ejemplo se pueden detectar sntomas y signos de metstasis pulmonares cerebrales y/o
hepticas, etc. y en el examen ginecolgico masas localizadas en la vagina.
Mediante raspado uterino se obtienen un material, cuyo aspecto hace sospechar la
enfermedad, la anatoma patolgica confirmar el diagnstico. Los exmenes complementarios de
laboratorio, placa de torax, TAC, ecografia, etc. se solicitan para evaluar la existencia de las metstasis y
el estado general.
Evolucin
Un hecho relativamente frecuente en las pacientes, que fallecen por coriocarcinoma
gestacional, es que no se sospecha la enfermedad, sino hasta la autopsia. La razn bsica de esto es que la
sintomatologa del coriocarcinoma aparece meses despus, del embarazo que le dio origen y que dicha
sintomatologa es provocada por metstasis a diferentes rganos (como el cerebro, pulmones, hgado y
tracto gastrointestinal), aparentando otros tumores primarios o comportndose como metstasis de un
primario oculto. Los casos detectados tardamente, que se encuentran en un estadio clnico avanzado (IV)
y que por consiguiente se tratan extemporneamente, tienen una sobrevida corta.
Anatomia Patolgica
El aspecto macroscpico es el de una masa esponjosa y sangrante de color rojo oscuro
similar a una placenta muy congestiva. Se las pueden observar en la cavidad uterina, invadiendo el
miometrio y perforando la serosa uterina.
El aspecto microscpico se caracteriza por la existencia de grandes laminas de clulas del
sincicio y citotrofoblasto, clulas aumentadas de tamao, mitosis atpicas y ausencia de vellosidades
coriales. Las clulas anaplsicas del trofoblasto se encuentran rodeadas por reas de hemorragia y
necrosis El msculo uterino y los vasos sanguneos son invadidos
Con frecuencia al patlogo le resulta muy difcil establecer el diagnstico.
El coriocarcinoma es un tumor con una alta capacidad de angioinvasin, lo que facilita su
diseminacin, los sitios ms comunes son pulmn, cerebro, hgado, pelvis, vagina, bazo, intestinos. Las
metstasis pulmonares. no disminuyen la sobrevida con el tratamiento actual, en cambio las metstasis
cerebrales y hepticas la acortan hasta en un 50%.
ETG No Metastsica y Metastsica
Los tumores trofoblsticos pueden permanecer limitados al tero o dar metstasis. El tumor
que da metstasis con ms frecuencia es el coriocarcinoma.
El seguimiento de la paciente permitir descubrir tempranamente una enfermedad nvasiva ,
antes que de metstasis. El diagnstico se basa en la existencia de antecedente de MH, embarazo o
aborto, deteccin de una curva de regresin anormal, metrorragia y agrandamiento uterino.
Ante esta situacin se deben efectuar todos los estudios complentarios necesarios para
detectar la existencia de metstasis
 1) Concentracin aumentada de la HCG luego de evacuacin uterina.
2) Exploracin ginecolgica
3) Investigacin antomo patolgica para identificar coriocarcinoma.
4) Estudios de metstasis en SNC, pulmon, hgado, rin tracto digestivo.
Tratamiento de los tumores trofoblsticos
Mola invasora
Tumor del sitio placentario
Coriocarcinoma
El xito del tratamiento depende de una correcta la estatificacin. Para lo cual es necesario
efectuar una evaluacin del grado de avance anatmico de la enfermedad mediante la clasificacin FIGO
(Cuadro 2), la que debe ser combinada con la evaluacin pronostica desarrollada por la OMS(Cuadro
3)que permite una seleccin del tratamiento basada en el puntaje obtenido:
a) Bajo riesgo: 4 menos.
b) Riesgo intermedio: 5-7
c) Riesgo elevado: 8 ms.

CUADRO N02
Sistema de Estratificacin FIGO para Tumores Trofoblsticos Gestacionales.

ESTADIO DESCRIPCION
I Limitado al cuerpo uterino.
II Se extiende a los anexos, por fuera del tero, pero se limita a las estructuras genitales.
III Se extiende a los pulmones con compromiso del tracto genital o sin l.
IV Todos los dems sitios de metstasis

CUADRO N03
Sistema de Puntaje Pronstico de la OMS.
FACTOR PRONSTICO PUNTAJE*
0 1 2 4
Edad (aos) <39 >39
Antecedente de Mola hidatiforme Aborto Embarazo de
embarazo Emb.ectpico trmino
Intervalo de < 4 meses 4-6 meses 7-12 meses > 12 meses
tratamiento
HCG sub inicial 3 3 4 4 5 5
< 10 mU/ml 10 10 mU/ml 10-10 mU/ml > 10 mU/ml
Grupos sanguineos OxA AxO B, AB
Tamao tumor < 3 cm 3-5 cm > 5cm
Sitios de metstasis No detectadas Bazo,Rin Tracto Encfalo
Vagina,Pulmn gastrointestinal
N de metstasis 0 1-4 4-8 >8
Quimioterapia previa Monodroga 2 + drogas

Pacientes de bajo riesgo (Puntaje OMS: 4 menos).

TODAS LAS PACIENTES SON CURABLES SI EL TRATAMIENTO ES EL APROPIADO
Las pacientes con enfermedad no metastsica y metastsica de bajo riesgo son tratadas con
quimioterapia de agente nico.
El METOTREXATE.(MTX) es la droga de 1 lnea. Se han propuesto varios esquemas: El
ms utilizado es Metotrexate 1 mg/kg. IM (das 1-3-5-7) con rescate leucovorinico 0,1 mg/kg. (das 2-4-6
y 8) intercalados con perodos de descanso de una semana. La quimioterapia debe continuarse hasta que
se negativice la HCG y luego debe administrarse un curso adicional de consolidacin.
El monitoreo durante la quimioterapia se realizar con hCG semanal funcin renal y
heptica. Control hematolgico en cada ciclo. Para aquellas personas que no responden se implementar
otro agente quimioterpico nico.
ACTINOMICINA-D. 2 lnea
ETOPOSIDO 3 lnea.
 La histerectoma debe ser indicada como coadyuvante a la quimioterapia en pacientes
refractarias a la terapia con agente nico, as tambin como la ciruga conservadora que elimina focos de
frmaco resistencia. El 1 al 2% presentan recurrencia dentro del primer ao de vigilancia. La vigilancia se
har bajo un rgimen de anticoncepcin estricta. Se realizar control clnico y
ecogrfico de las lesiones y seguimiento con dosajes de hCG una vez por semana, durante las primeras
tres semanas, luego una vez cada 15 das hasta tos tres meses y mensualmente hasta completar un ao. Se
solicitar dosaje de hCG cada seis meses durante el resto de la etapa frtil.
Pacientes de riesgo intermedio (Puntaje OMS: 5-7).
La combinacin de metotrexate, actinomicina y agentes alquilantes es el rgimen standard.
Ante la falta de respuesta se utiliza el rgimen de etopsido, metotrexate, actinomicina, ciclofosfamida,
oncovid (EMACO).
Pacientes de alto riesgo (Puntaje OMS: 8 o ms).
El tratamiento inicial es la POLIQUIMIOTERAPIA. La combinacin que contiene
etopsido O ciclofosfamida, metotrexate, actinomicina y ciclofosfamida (MAC) fue el rgimen standard
hasta hace algunos aos. Desde hace 10 aos se est utilizando con xito, el rgimen EMACO
(etopsido, metotrexate, actinomicina, ciclofosfamida, vincristina - oncovd).
Debido a la toxicidad hematolgica de este rgimen, se puede utilizar contemplar la
utilizacin de transplante autlogo de la mdula sea.
PAPEL DE LA RADIOTERAPIA Y LA CIRUGIA
La radioterapia de las metstasis enceflicas se utiliza para disminuir la hemorragia y por
sus efectos tumoricidas. La ciruga est indicada en el manejo de las metstasis cerebrales y pulmonares.
La histerectoma mas linfadenecctoma, est indicada en los trofoblastomas resistentes a la
quimioterapia.

Captulo 21
PLANIFICACIN FAMILIAR
Es el derecho que tienen las parejas de planificar el numero de hijos que desean tener y el
espaciamiento entre ellos. Los problemas econmicos, laborales, habitacionales, las necesidades de salud
y educacin, en suma el bienestar de la familia, han determinado que el control voluntario de la
concepcin sea muy importante en la sociedad contempornea.
El control eficaz de la reproduccin, tambin es esencial para que la mujer pueda lograr sus
metas individuales y en ste sentido se han producido en el mundo cambios importantisimos. Una
expresin de estos cambios, fueron las conclusiones de La Conferencia Internacional sobre Poblacin y
Desarrollo celebrada en 1994 en El Cairo ( Egipto), donde por primera vez se defini con claridad, el
concepto de salud y derechos reproductivos. Fue tambin la primera vez que inquietudes como la
igualdad y equidad entre los gneros se reconocieron como componentes esenciales de los derechos
reproductivos.
Una de nuestras obligaciones es velar por salud reproductiva de la comunidad. Al respecto
nos parece muy esclarecedora la opinin de Sathuramiah L. N. Rao Director de la Divisin Tcnica y de
Evaluacin Fondo de Poblacin de las Naciones Unidas, la que transcribimos textualmente:
 Salud reproductiva implica que las personas puedan llevar una vida sexual segura y
satisfactoria y que tengan la capacidad de reproducirse y la libertad de decidir al respecto, cundo y
conque frecuencia. Implcito en esta ltima condicin queda el derecho del hombre y de la mujer a
adquirir informacin y tener acceso a mtodos aceptables deplan~ficacinfamiliar que ellos prefieran,
que sean seguros, eficaces y a precios razonables. En forma similar, los derechos reproductivos se
apoyan en el reconocimiento de que todas las parejas tienen el derecho esencial de decidir libre y
responsablemente sobre el nmero de hg/os que desean, el espaciamiento entre ellos y el momento en
que llegan, y a tener la informacin y los medios para poder hacerlo, y el derecho de obtener el nivel
ms alto de salud reproductiva y sexual.
Actualmente la planificacin familiar se considera un derecho humano esencial a la dignidad
humana. Los gobiernos y la gente de todo el mundo lo entienden de esa manera.
Para cumplir con el objetivo de preservar la Salud Reproductiva, contamos en primer lugar
con la ms poderosa de las herramientas, que es la educacin de la poblacin y con diversos mtodos
entre los cuales la pareja puede elegir: a) mtodos naturales basados en el conocimiento de la fertilidad y
la lactancia materna b) mtodos de barrera como condones, espermicidas, diafragmas y capuchones
cervicales o) mtodos hormonales como los anticonceptivos orales, los inyectables y los implantes d)
Dispositivos Intrauterinos e) la esterilizacin femenina y masculina.
Un aspecto muy importante ha tener en cuenta, son las creencias religiosas de nuestros
pacientes, dado que desde este punto de vista, algunos mtodos pueden ser objetados.
Eleccin del mtodo
Cuando se va ha indicar un anticonceptivo, es necesario:
1. Tener conocimiento de la paciente; educacin, enfermedades, medicamentos que consume,
hbitos higinico-dietticos y sexuales, N 0 de pareja, su entorno social, la familia,
antecedentes gneco-obsttricos, N0 de hijos, etc.
II. Tener un adecuado conocimiento de la tecnologa anticonceptiva; los distintos mtodos,
como actan, ventajas y desventajas, indicaciones y contraindicaciones, riesgo de uso, etc.
En suma la eleccin de un determinado mtodo, requiere establecer cual es el anticonceptivo
mas adecuado para cada paciente, teniendo en cuenta sus caractersticas de:
A) Eficacia
B) Reversibilidad
C) Contraindicaciones
D) Tolerancia
E) Accesibilidad
F) Aceptabilidad
G) Efectos benficos
H) Efecto protector sobre la salud reproductiva

A) Eficacia: Es la probabilidad promedio de embarazo para un grupo de usuarios de un

determinado mtodo.
La eficacia terica expresa la confiabilidad de un mtodo cuando es perfecta e
invariablemente aplicado por la usuaria.Se calcula mediante el ndice de Pearl, para establecer el indice,
se multiplica el nmero de embarazos ocurridos en determinado grupo de mujeres que emplean un mismo
mtodo anticonceptivo, por 1200 (meses de 100 aos-mujer), dividido por la cantidad de ciclos que se
empleo el procedimiento y durante los cuales estas mujeres estuvieron expuestas a embarazo.

N0 de embarazos x 1200
ndice de Pearl=
N 0 de meses de exposicin
Un ndice mayor de 2 indica que el mtodo tiene baja eficacia
El ndice de Pearl para los mtodos mas utilizados puede verse en el cuadro 1
Cuadro 1. Indice de Pearl para los mtodos mas utilizados
Anticonceptivos hormonales simultneos 0.2
Progestgenos solo inyectables. 3.0
DIU 0.5
Profilctico 11.0-25
Diafragma 8.0 -20
Mtodos naturales 0.5-20
Esterilizacin quirrgica 0.05
 La eficacia de uso, muestra la confiabilidad de un mtodo incluyendo errores tales como
aplicacin defectuosa, omisiones o interrupcin por parte de la usuaria. Se calcula en base al N 0 de
embarazos por cada 100 mujeres, en los primeros 12 meses de exposicin (100 mujeres/ao).
Un mtodo se considera muy eficaz de O - 1, eficaz 2 - 9, moderadamente eficaz de 10 - 30.
B) Reversibilidad: Una vez suspendido el anticonceptivo, el embarazo debe producirse sin
ningn problema atribuible al mtodo utilizado.
C) Contraindicaciones: Algunos mtodos tienen contraindicaciones que deben ser
perfectamente conocidas por el mdico, por ej. los anticonceptivos hormonales estn contraindicados en
la diabetes Tipo 1 y en el cncer de mama, as como en la mujer hipertensa, fumadora y con mas de 35
aos. Como las mencionadas existen numerosas causas de contraindicacin, las que sern estudiadas con
la descripcin de cada mtodo en particular.
D) Tolerancia: Algunas paciente presentan efectos secundarios indeseables, que obligan a
discontinuar el mtodo, como la hipermenorrea en las usuarias de DIU.
E) Accesibilidad: Al indicar un determinado mtodo se debe tener en cuenta, la facilidad o
dificultad de acceder al mismo y que el precio sea accesible.
F) Aceptabilidad: Su utilizacin no debe generar temores en la usuaria, ni crear conflictos
matrimoniales ni en lo que respecta a creencias religiosas, costumbres, sexualidad, etc.
G) Efectos benficos: Los anticonceptivos tienen algunos efectos benficos que deben ser
tenidos en cuenta al momento de la indicacin de un mtodo, citaremos como ej. el efecto protector sobre
el cncer de ovario y endometrio y el ahorro de hemoglobina que producen los mtodos hormonales.
H) Efecto protector sobre la salud reproductiva: Los mtodos de barrera y los espermicidas
brindan proteccin contra las ETS, la EIP, el embarazo, el cncer cervix y la esterilidad tubaria.
Continuidad de uso: Este es un punto fundamental, ya que si por alguna razn, por Ej.
problemas de tolerancia, accesibilidad o aceptabilidad se discontinua el mtodo, se puede producir un
embarazo no deseado.

METODOS ANTICONCEPTIVOS
Existen diversos opciones, en la mayora de las comunidades los mtodo ms utilizado son
los anticonceptivos orales, el preservativo, el coitus interuptus, la abstinencia peridica y los dispositivos
intrauterinos (DIU).
En el cuadro 2 se pueden observar los mtodos disponibles, ordenados de acuerdo a su
presentacin en este capitulo.
Cuadro 2- Mtodos anticonceptivos
1- Mtodos Naturales
2- Mtodos de Barrera
3- Mtodos Hormonales
4- Dispositivos Intrauterinos
5- Mtodos Quirrgicos
Al tratar cada uno de ellos describiremos fundamentos, mecanismo de accin, eficacia,
reversibilidad, tolerancia, ventajas, desventajas, contraindicaciones, etc.
1- Mtodos Naturales Basados en el Conocimiento de la
Fertilidad y la Lactancia Materna
Los mtodos naturales se fundamentan en la abstinencia peridica, evitando el coito durante
los das frtiles, para lo cual es necesario que la mujer aprenda a reconocer cuando comienza y cuando
termina este periodo, utilizando recursos como las secreciones cervicales, la temperatura basal y el
calculo por calendario. Adems requieren de una estrecha cooperacin entre ambos miembros de la
pareja, para evitar el coito en los das periovulatorios.
Obviamente estos mtodos son reversibles y no tienen contraindicaciones, entre sus
ventajas sealaremos, costo cero y la aceptabilidad para algunos grupos religiosos. Sus principales
desventajas son
una mediana efectividad y los largos periodos de abstinencia, que pueden ser problemticos para algunas
parejas.
Los distintos mtodos naturales se exponen en la tabla 1
Tabla 1. Mtodos Naturales
1.1 - Mtodo de Billings,
1.2 - Mtodo del ritmo (Calendario)
1.3 - Mtodo de la temperatura basal
1.4 - Mtodo sintotrmico
 1.5 - Coitus interruptus
1.6 - Mtodo de la Lactancia - Amenorrea (MELA)
1.1 Mtodo de Billings
Se basa en los cambios de la humedad vulvar que ocurren en durante el ciclo. En
condiciones normales la vulva permanece seca todo el ciclo, salvo los das frtiles, en los que la mujer
puede percibir una humedad gelatinosa entre los labios. Bajo la influencia de los estrgenos, el moco
cervical, es progresivamente ms abundante y filante y cayendo hasta la vulva, en el momento de la
ovulacin estas cualidades son mximas. A continuacin el moco se vuelve escaso bajo la influencia de la
progesterona y permanece as hasta la siguiente menstruacin. El coito no ser fecundante durante los
das secos, a partir del momento en que se advierte humedad se evita el coito hasta 4 das despus del da
mximo.
Este mtodo requiere capacitacin previa de la pareja.
Eficacia de uso:
Su eficacia depende de la motivacin de la pareja, usado de manera correcta hay 3
embarazos por cada 100 mujeres en el primer ao de uso y en parejas no muy motivadas este nmero
asciende a 20 embarazos.
1.2 Mtodo del ritmo (Calendario) segn Ogino y segn Knaus
Consiste en evitar la relacin sexual en el periodo frtil. Por lo tanto es necesario determinar
cuando es el da de ovulacin de la paciente y tener presente que el espermatozoide conserva su
capacidad fecundante hasta 4 das despus del coito, mientras que el vulo solo es fecundable durante las
24 hs. siguientes a la ovulacin.
Para establecer el da probable de ovulacin, la mujer debe anotar la duracin de sus ciclos
menstruales por lo menos durante 6 meses y la variacin entre el ms corto y el ms largo, no debe ser
superior a 7 das.
El mtodo de Ogino predice el primer da de abstinencia al restar 18 das al ciclo menstrual
ms breve y 11 das al ciclo menstrual ms largo. As, si el ciclo ms breve fue de 26 das, y el ms largo
de 32, la abstinencia deber extenderse entre el 8 y el 21 da de cada ciclo. El mtodo de Knaus predice
el primer da de abstinencia al restar 17 das al ciclo menstrual ms breve y 13 das al ciclo menstrual ms
largo. As, si el ciclo ms breve fue de 26 das, y el ms largo de 32, la abstinencia deber extenderse
entre el 9 y el 19 da de cada ciclo.
Eficacia de uso:
Correctamente usado, se producen 9 embarazos cada 100 mujeres en el primer ao de uso y
con el uso incorrecto 20. Su eficacia depende de la motivacin de la pareja y de la regularidad del ciclo.
1.3 Mtodo de la temperatura basal
Se basa en los cambios cclicos de la temperatura basal (TB) cuando el ciclo es ovulatorio.
La mujer deber tomarse la TB, rectal o vaginal, todas las maanas, antes de levantarse.
Cuando ovula se constata un aumento de 0.50C a 10C unas 24 horas despus de la ovulacin, por efecto
de la progesterona segregada por el cuerpo lteo.
La pareja usar un mtodo de barrera o la abstinencia sexual desde el fin de la menstruacin
y hasta que la TB permanezca elevada 3 das, esto indica que la ovulacin ha ocurrido y la pareja ya
puede practicar el coito sin anticonceptivo alguno, hasta la siguiente menstruacin,
Eficacia de uso:
Correctamente usado, se produce 1 embarazo cada 100 mujeres en el primer ao de uso.
Ventajas:
Inmediata accesibilidad, costo O
Desventajas:
El inconveniente de este mtodo es que el no cumplimiento estricto de las normas,
ocasionado por una prolongada abstinencia, se asocia a una tasa elevada de embarazo.
1.4 Mtodo sintotrmico
Consiste en una asociacin del mtodo de Billings con el ritmo y la TB, con el fin de
aumentar la efectividad y disminuir el periodo de abstinencia, permite tener relaciones sexuales hasta que
comienza a humedecerse la vulva.
1.5 Coito interrupto
Consiste en extraer el pene de la vagina antes de la eyaculacin. Es un mtodo muy
difundido. Su eficacia es baja, debido a que a que un pequeo numero de espermatozoides es depositados
en la vagina aun antes de la eyaculacin, o bien a un retiro tardo.
Eficacia de uso:
Uso correcto 7 embarazos y uso incorrecto 30 embarazos por cada 100 mujeres en el primer
ao de uso.
 Ventajas:
Inmediata accesibilidad, costo 0
Desventajas:
La practica de este mtodo puede generar trastornos sicolgicos en la pareja y problemas
orgnicos tales como congestin pelviana crnica y dolor plvico.
1.6 Mtodo de la Lactancia - Amenorrea (MELA)
Se basa en que la ovulacin puede quedar suprimida durante la lactancia materna, debido a
que la succin del lactante sobre los pezones y las areolas, eleva la concentracin de prolactina y reduce
la descarga de GnRH desde el hipotlamo. El bloqueo del eje hipotlamo hipfiso ovrico, se traduce
como amenorrea de lactancia. Para que el mtodo sea seguro el amamantamiento debe ser frecuente, de
da y de noche, adems la ovulacin en general reaparece unos 6 meses despus del parto, por lo que a
partir de entonces, deber emplearse otro mtodo anticonceptivo.

Eficacia de uso:
Correctamente usado es muy seguro 0.5 embarazos por cada 100 mujeres en los primeros 6
meses despus del nacimiento. Cuando no se respetan estrictamente las normas, la eficacia es de 2.2
embarazos por cada 100 mujer.
Ventajas:
Puede usarse inmediatamente despus del parto; no interfiere con el coito, costo 0, no tiene
riesgos.
Desventajas:
No hay certeza de efectividad despus de los seis meses; no brinda proteccin contra las
ETS; si la madre tiene SIDA existe la posibilidad de que el HIV pase al beb.
2- Mtodos de Barrera
Se fundamentan en interponer una barreara mecnica y/o qumica que evite el encuentro
entre el vulo y el espermatozoide. Estos mtodos son reversibles y no tienen contraindicaciones.
Los distintos mtodos de barrera se exponen en la tabla 2
Tabla 2. Mtodos de Barrera
2.1 . Condn masculino.
2.2 - Condn femenino.
2.3 - Diafragma vaginal y capuchn cervical.
2.4 - Espermicidas vaginales.
2.1 Condn masculino.
Es una funda para ser colocada sobre el pene erecto. Tambin se los conoce con el nombre
de profilctico o preservativo. Los condones modernos son de ltex y tiene un grosor de 0.02 mm. El
riesgo de roturas del condn es del 3%. Pueden ser lubricados con nonoxinol-9, un espermicida que
aumenta su eficacia.
El uso correcto de l preservativo, implica su colocacin antes del contacto del pene con los
genitales femeninos y un retiro inmediato una vez producida la eyaculacin, sostenindolo para que no se
salga.
Eficacia de uso:
Uso correcto 3 embarazos y uso incorrecto 14 embarazos por cada 100 mujeres en el primer
ao de uso.
Ventajas:
No tiene contraindicaciones y no tiene riesgos, es fcilmente accesible. Entre sus efectos
benficos debemos destacar, previenen las ETS, no permite el paso de chlamydia trachomatis, HPV,
herpes virus tipo 2, virus de la hepatitis B, y el citomegalovirus, el virus del SIDA puede atravesar el
ltex, esto ocurre, en un pequeo numero de casos. Se logra proteccin adicional al aadir nonoxinol-9.
Desventajas:
Pueden producir alergia al ltex; disminuir la sensacin placentera del coito; salirse o
romperse.
2.2 Condn femenino.
Actualmente se dispone de sacos vaginales elaborados con poliuretano, que se colocan
profundamente en vagina con un apiicador y en la parte externa se adhieren a los labios mayores y a la
piel. En nuestro medio no estn difundidos.
Eficacia de USO:
Uso correcto 5 embarazos y uso incorrecto 21 embarazos por cada 100 mujeres en el primer
ao de uso.
Ventajas:
 No tiene contraindicaciones y no tiene riesgos, es un mtodo controlado por la mujer,
previene las ETS.
Desventajas:
Es costoso y de baja accesibilidad, la aceptabilidad masculina no es la optima. Produce
cierto disconfort sexual.
2.3 Diafragma vaginal y capuchn cervical.
Los diafragmas son semiesferas aplanadas de ltex delgado, con un reborde expandible que
le permite ajustarse a los fondos de saco vaginales, se venden en distintos tamaos, desde 65 a lO5mm.
de dimetro.
El capuchn cervical es similar al diafragma pero ms pequeo. cubre slo el cuello uterino,
en nuestro pas no se comercializa.
Antes de indicarlo, el mdico debe explorar la pelvis y determinar el tamao adecuado. En
las multparas, con piso pelviano deficiente no se deben indicar.
Son fciles de usar con un poco de practica, pero previamente la paciente debe ser instruida
en su colocacin.
Se emplean siempre con espermicidas que se deposita en su cara cncava. Se insertan antes
del coito, inclusive varias horas antes y deben dejarse colocados por lo menos 6 horas despus del
mismo, para permitir la inmovilizacin de los espermatozoides. Son reutilizables
Eficacia de uso:
Uso correcto 6 embarazo y uso incorrecto 20 embarazos por cada 100 mujeres en el primer
ao de uso.
Ventajas:
No tiene contraindicaciones y no tiene riesgos, es un mtodo controlado por la mujer,
pueden ayudar a prevenir las ETS, no tiene riesgos.
Desventajas:
Requiere que la mujer se realice un auto examen e introduzca los dedos en la vagina para
colocarlo. En ocasiones puede resultar difcil retirarlo
2.4 Espermicidas vaginales.
Se puede impedir el ascenso de los espermatozoides al tero mediante el empleo de diversas
sustancia conocidas como espermicidas, son detergentes no inicos, con actividad superficial, que
inmoviliza a los espermatozoides. Los espermicidas ms utilizados son el cloruro de benzalconio y el
nonoxnol-9 que se presentan en crema, jalea, espuma de aerosol, comprimido espumante u vulos.
Tambin existen tampones o esponjas embebidos en espermicida
Las jaleas y cremas se introducen profundamente en la vagina con un aplicador especial y
tienen efecto inmediato al igual que las espumas, Los supositorios vaginales deben derretirse previamente
al coito y se colocan 15 minutos antes. Los espermicidas deben ser introducidos en la vagina, como
mximo una hora antes de la relacin sexual y no efectuar lavados vaginales hasta que hayan transcurrido
6 horas, en el caso de reiterarse el coito, es necesario repetir la aplicacin.
Los espermicidas son considerablemente menos eficaces que los condones. Adems, el
nonoxinol-9 es txico para los lactobacilos que colonizan normalmente la vagina. Las mujeres que
emplean espermicidas tienen aumento de colonizacin vaginal por la bacteria escherichia coli, y estn
predispuestas a bacteriuria.
Eficacia de uso:
Uso correcto 15 embarazos y uso incorrecto 26 embarazos por cada 100 mujeres en el
primer ao de uso.
Ventajas: es un mtodo controlado por la mujer, pueden ayudar a prevenir las ETS, no tiene
riesgos.
Desventajas:
Baja eficacia, puede provocar irritacin vaginal, o cuadros de alergia.
En el cuadro 3 se puede observar un listado de espermicidas, su composicin y nombre
comercial.
Cuadro 3. Listado de espermicidas
Nonoxinol 9 al 5% - Crema DELFEN
Nonoxinol-9,169 mg, metilbencetonio 4,2mg. Ovulos LOROPHYN N.F.
Cloruro de benzalconio 1 ,2g, PHARMATEX Crema
Cloruro de benzalconio O,0189g, PHARMATEX vulos
Cloruro de benzalconio 1 ,2g, PHARMATEX Esponjas
3- Mtodos Hormonales
 Actualmente son los ms difundidos. Su uso masivo ha tenido gran impacto sobre la salud
reproductiva e inclusive sobre la conducta sexual de muchas comunidades. Desde el trabajo inicial de
Pincus y Rock (1954) a la fecha se han producido substanciales avances en este terreno, gracias al
desarrollo de drogas ms potentes y con menor efecto secundario. Comparados con los primitivamente
utilizados, los anticonceptivos hormonales (AH) modernos contienen cantidades significativamente
menores de esteroides, con lo que se ha conseguido reducir al minimo, los efectos secundarios y
complicaciones.
Mecanismo de accin: actan impidiendo la ovulacin, debido a que disminuyen o
suprimen los niveles FSH y LH y no ocurre el pico LH en la mitad del ciclo. Como mecanismos
adicionales se debe sealar que los AH alteran el transito tubaro y modifican el endometrio, dificultando
el transporte ovular y la implantacin embrionaria. Adems el componente progestacional aumenta la
viscosidad del moco cervical y modifica su composicin, dificultando el paso de los espermatozoides,
este mecanismo es muy importante cuando se administra minipldoras de gestageno.
El efecto anticonceptivo resulta de la accin combinada de un estrgeno (E) y un gestgeno
(G) o solo de un G, los que se pueden administrar por diversas vas, tabla 3-1.
Tabla-3 Mtodos Hormonales - Vas de Administracin
3.1- Oral
3.2- Inyectable lM
3.3- Implantes subdrmicos
3.4- Parches transdrmicos - Anillos vaginales
3.5- DIU medicado
3.1 ANTICONCEPTIVOS ORALES (AO)
Existen diversas formulaciones. Los que contienen estrgeno y gestgeno (combinados),
son los ms usados, tambin existen pildoras solo de progestgeno que se utilizan durante la lactancia o
como medida de emergencia poscoital. Los distintos tipos de AO se exponen en la tabla 3.1
Tabla 3.1 Anticonceptivos Orales
Monofsicos (combinados)
Secuenciales (combinados)
Trifsicos (combinados)
Minipldora de gestgeno
Poscoital (combinados y de gestgeno)
3.1.1 Anticonceptivos Orales Monofsicos Combinados
Contienen un E y un G. El estrgeno actualmente mas usado es el etinilestradiol (EF) en
cantidades que oscilan entre 30 y 15 g., el que se combina con un G. De acuerdo a la cantidad de EE, el
G usado y su dosis, estos anticonceptivos se clasifican en AO de 1ra, 2da y 3era generacin.
En 1960 sali a la venta el primer AO con el nombre de Enovd contena 150 g de
mestranol y 9,85 mg de noretinodrel una dosis elevada tanto de E como de G que produca importantes
efectos secundarios e intolerancia, por lo que se redujo progresivamente la dosis del E y G y adems se
sintetizaron nuevos G.
La disminucin de la dosis de EE redujo la incidencia de los fenmenos tromboemblicos y
la incorporacin de nuevos G mejor el efecto desfavorable de los mismos sobre el metabolismo de los
lpidos.
Composicin:En los AO combinados de primera generacin se utilizaba noretindrona y
noretisterona dos G con accin andrognica, que elevan los niveles de LDL y reducen los de HDL,
aumentando el riesgo de enfermedad coronaria. El desarrollo posterior de G con baja accin andrognica,
como el desogestrel, norgestimato y gestodeno, que no tienen efecto desfavorable sobre el perfil lipdico,
permiti superar este problema.
En la tabla 3.2 se puede observar diferentes preparados que actualmente se comercializan, a
que generacin pertenecen, su composicin y el nombre comercial.
Tabla 3.2 AO segn generacin, composicin y nombre comercial
Primera generacin
EE> 50 g + Noretisterona o Noretindrona Estn discontinuados
Segunda Generacin
EE 50 g + Levonorgestrel 500 g Eugynon
EE 50 g + Levonorgestrel 250g. Neogynon
EE 30 g + Levonorgestrel 150 g Evelea MD - Microgynon
EE 20 g + Levonorgestrel 100 g Femexin
Tercera generacin
FE 30 g + Gestodeno 75 g Ginelea- Gynovin
 EF 20 g + Gestodeno 75 g Femiane - - Ginelea MD~
EF 30 g + Desogestrel 150 g Marvelon
FE 20 g + Desogestrel 150 g Mercilon
EE 15 g + Gcstodenol 60 g Secret 28 - Mirelle
Tcnica de administracin:
Antes de iniciar el tratamiento debe descartarse un embarazo y efectuarse un minucioso
examen mdico general y un examen ginecolgico (incluidas las mamas y citologa cervical). Adems, se
deben descartar trastornos de la coagulacin, enfermedades tromboemblicas (por ejemplo, trombosis
venosa profunda, apopleja, infarto de miocardio).
Es conveniente someterse cada 6-12 meses, aproximadamente, a exploraciones de control
con fines profilcticos durante el uso de las grageas.
Primer ciclo: en caso de los nuevos AO de baja dosis es excluyente comenzar la toma de las
grageas el primer dia del ciclo menstrual. En los anticonceptivos de segunda generacin que tienen mayor
dosis, se recomienda iniciar el 5 da del ciclo. Debe tomarse una gragea por da durante 21 das
consecutivos, seguidos de un perodo de 7 das de descanso, durante el cual se presentar una hemorragia
por deprivacin. A continuacin se intercala una semana de descanso. Se aconseja tomar todos los das a
la misma hora. Ciclos subsecuentes; despus de 7 das de intervalo se reincida el tratamiento.
Eficacia de uso:
Uso correcto 0,1 embarazos y uso incorrecto 6-8 embarazos por cada 100 mujeres en el
primer ao de uso.
Contraindicaciones:
Existen contraindicaciones para el uso de AO, las que pueden verse en la tabla 3.3. La
mayora de estas contraindicaciones tambin se aplican a las restantes formas de AH.
Tabla 3.3 - Contraindicaciones para el uso de los AH
-Antecedentes de enfermedad cardiovascular -Cncer de mama
-Antecedentes de accidentes cerebro vascular -Cncer de cuello uterino
-Hipertensin arterial -Cncer de endometrio
-Antecedentes de trombo embolismo venoso -SIL / LIE de alto grado o displasia severa
-Varices severas
-Diabetes mellitus con complicacin vascular -Tumores hepticos
-Trastornos de! metabolismo lipdico severo -Cirrosis
-Ciruga mayor o inmovilizacin prolongada. -Hepatitis viral activa o reciente
-Anemia de clulas falciformes. -Genitorragia de origen incierto
-Colestasia intraheptica severa
Efectos adversos
Dependen de la dosis EE y el tipo dosis del G. Sealaremos los que consideramos ms
importantes.
a)Mayor incidencia de tromboembolismo y tromboflebitis de venas profundas en mujeres
que consumen AO con alto contenido de EE (>35 g). Con las modernas formulaciones de bajo
contenido en EE, el riesgo es mnimo. La formacin de trombos esta relacionada con el incremento de los
factores de coagulacin, factores VII y X.
b) Las dosis altas de EE tambin son capaces de producir nuseas, edema, y tensin
mamaria, retencin de sodio y melasma
c) En raras ocasiones se puede aumentar la tensin arterial, debido a que los estrgenos
aumentan la produccin de angiotensina.
d)Los G pueden provocar en algunas mujeres efectos andrognicos como aumento de peso,
acn y sensacin de nerviosismo. Con la incorporacin de los nuevos G norgestimato, gestodeno y
desogestrel que tienen menor actividad andrognica que la noretisterona ,el levonorgestrel y la
noretindrona, este efecto se ha minimizado. Tambin incrementan la resistencia a la insulina, afectando el
metabolismo de la glucosa.
Factores de riesgo a tener en cuenta cuando se planea administrar un AO: Los AO
incrementan del riesgo de enfermedad cardiovascular y tromboembolismo venoso, especialmente en
mujeres mayores de 35 aos y fumadoras. Por debajo de esta edad, con los modernos preparados de baja
dosis este riesgo es mnimo.
Tambin se debe tener presente el efecto nocivo del sedentarismo y el sobrepeso y que la
asociacin entre AH, hipertensin arteria y tabaquismo, acrecienta el peligro de sufrir un infarto de
miocardio o cerebral.
Riesgo oncolgico:
 No se a encontrado un aumento global del riesgo de cncer de mama en las mujeres que
usuarias de AH. Sin embargo las mujeres jvenes que toman AO combinados durante muchos aos antes
del primer embarazo, tienen un riesgo ligeramente mayor de sufrir un cncer de mama durante su uso y
despus que dejan de usarlo.
En relacin al cncer de cervix, hay trabajos que indican que no existe incremento del
riesgo y otros que muestran un ligero incremento del mismo.
Los AO aumentan el riesgo de adenoma y cncer hepatocelular, aunque ambas condiciones
son raras.
Interaccin con otros frmacos:
Algunos antibiticos que alteran la flora intestinal disminuyen la absorcin de los AO y
otros frmacos a travs de mecanismos enzimticos aceleran la transformacin de los esteroides
quitndole potencia anticonceptiva.
Por otra parte los esteroides sintticos pueden alterar la biotransformacin de algunos
medicamentos aumentando o disminuyendo su efecto.
Estas interacciones deben ser conocidas por quien administre un anticonceptivo para poder
aconsejar adecuadamente a la paciente.
En la tabla 3.4 se pueden observar los frmacos que disminuyen la eficacia de la pldora y
en la tabla 3.5 la accin de la pldora sobre otros frmacos
Tabla 3.4 - Frmacos que disminuyen la accin de los AO
Antibiticos betalactamicos. Idantoinas.
Rifampicina. . Fenobarbital.
Tetraciclinas. Carbamazepina
Cloranfenicol. Fenacetina.
Nitrofurantoina Fenilbutazona
Griseofulvina. Aminofenazona.
Cotrimoxazol Derivados de pirazolncos
Anticoagulantes cumarnicos
Tabla 3.5 Accin de los AO sobre otros frmacos
Aumentan el efecto de: Disminuyen el efecto de:
Imipramina. Insulina e hipoglicemantes.
Benzidiacepina. Amitriptilina.
Corticoides
Ventajas:
Son altamente eficaces, de bajo costo, reversibles y de fcil accesibilidad Disminuyen el
riesgo de EIP y embarazo ectpico. Abrevian el sangrado menstrual, ahorrando de esta manera
hemoglobina. Disminuyen el dolor menstrual. Permiten regularizar el ciclo en mujeres no ovuladoras.
Se puede interrumpir su uso en cualquier momento. La toma por ms de 5 aos protege contra el
cncer de endometrio y de ovario. Protegen contra enfermedades benignas de la mama (fibroadenoma
y enfermedad qusticas). Tendra un efecto preventivo sobre la artritis reumatoidea. Pueden usarse a
cualquier edad, desde la adolescencia hasta la menopausia.
Desventajas:
A los efectos adversos ya descriptos se debe agregar que puede ocurrir un sangrado
intermenstrual y que no protegen contra las ETS.
3.1.2 Anticonceptivos Orales Secuenciales
Los AO secuencial consisten en administrar durante los primero 14 da un E, seguidos de 7
das con pldoras que combinan E+G. No tienen ninguna ventaja sobre los AO monofsicos combinados,
su seguridad es menor por lo que prcticamente ya no se usan.
3.1.3 Anticonceptivos Orales Trifsicos
Por las mismas razones que los secuenciales su uso esta muy restringido. Se denominan
trifsicos por que primero se toman 6 das pldoras con dosis baja de E y G, luego 5 das con un
contenido algo mayor de E y G por ltimo 10 das con menor dosis de E y mayor de G fueron
desarrolladas para disminuir el impacto desfavorable de los G sobre el perfil lpdico, pero con la
incorporacin de los gestgenos de 3era generacin, sus indicaciones han sido restringidas.
Composicin:
Ginelea-T Cada gragea color rosa contiene: gestodeno 50 g, FE 30 g,. Cada gragea
color verde contiene: gestodeno 70 g, EE 40 g, Cada gragea color amarillo contiene: gestodeno 100
g, EE 30 g,
Triquilar 6 grageas con Levonorgestrel 50 g y EE 30 g, 5
grageas con levonorgestrel 75 g y EE 40 g, 10 grageas con levonorgestrel 125g y EE 30 g
 Tcnica de administracin
Se toma una gragea diariamente durante 21 das consecutivos, comenzando con la primera
el da 1 del ciclo menstrual. Al terminar la administracin de las 21 grageas se suspende el tratamiento
durante 7 das.
3.1.4 Minipildora de Gestgeno
Se llaman as porque contienen solo cantidades muy pequeas de G. Son una buena opcin
para las mujeres que estn amamantando, nicamente son efectivas durante la lactancia y durante los
primeros meses, ofreciendo una proteccin extra, que se suma a la proteccin natural de la lactancia.
Tambin pueden ser usadas a dosis elevadas como contracepcin de emergencia.
Mecanismo de accin:
Modifican el moco cervical y aumentan su consistencia, dificultando el paso de los
espermatozoides. La ovulacin es suprimida en aproximadamente el 60% de los casos.

Composicin:
En la tabla 3.6 se puede observar los diferentes preparados que actualmente se
comercializan, composicin y el nombre comercial.
Tabla 3.6 . AO Minipldora de Gestgeno composicin y nombre comercial
Linestrenol 0,5mg. Exluton
Levonorgestrel 0,03 mg Microlut

Tcnica de administracin.
La mujer que amamanta, comienza a la 6 semanas del parto. La mujer que no est dando de
lactar debe comenzar inmediatamente o hasta las 4 semanas despus del parto. Se debe tomar todos los
das una pastilla sin interrupcin.
Eficacia de uso:
Uso incorrecto 1 embarazos por cada 100 mujeres en el primer ao de uso.En la mujer que
no amamanta su eficacia es menor pero no existen datos sobre la tasa de embarazos.
Ventajas:
Es fcilmente accesible, tiene buena tolerancia y es bien aceptado. En la mujer que
amamanta es altamente efectivo. No altera la cantidad de leche, no tiene los efectos secundarios de los E,
el riesgo de los efectos indeseables de los G es mnimo.
Desventajas:
En la mujer que no amamanta puede producir amenorrea, sangrado intermitente,
irregularidad menstrual y el horario de la toma debe ser estrictamente respetado. No protegen de la ETS.
3.1.5 Pldora Poscoital
La anticoncepcin de emergencia, es la aplicacin de ciertos mtodos despus de un acto
sexual sin proteccin, para prevenir el embarazo. Algunas pldoras que contienen E + G o tan solo G
logran este objetivo ingirindolas pocas horas despus del coito.
Mecanismo de accin:
En caso de que se la tome despus de producida la ovulacin, acta modificando el
endometrio e impidiendo la implantacin del huevo, por lo que no se la puede considerar como un
contraceptivo estricto.
Composicin:
Con este fin se pueden utilizar: a) Pldoras combinadas que contiene: levonorgestrel 250 g
+ EE 50g(Neogynon ) b) Pldoras que contienen, 750 g de levonorgestrel nicamente(Imediat N )
Tcnica de administracin:
a)Pldoras combinadas 2 grageas, dentro de las 72 horas de una relacin sexual sin
proteccin y 2 grageas a las 12 horas despus de la primera dosis, evitando prolongar el intervalo entre
ambas dosis.
b)Pildora solo de Levonorgestrel, 1 gragea dentro de las 72 hs y otra a las 12 hs de la
primera dosis.
El sangrado por supresin puede aparecer en forma anticipada o retardada con respecto a la
fecha esperada de la menstruacin.
Eficacia de uso:
La tasa de fracasos es del 3%
Contraindicaciones:
Las comunes a los E y G
Desventajas:
Nuseas , vmitos cefalea y mastodinia son los ms frecuente.
 3.2 Inyectables
Se estima que actualmente entre 12 y 15 millones de mujeres utilizan AH inyectable.
Existen diversas formulaciones, algunas solo contienen un gestgeno y otras tiene una asociacin de G y
E. Hay preparados para aplicacin mensual, bimensual y trimestral.
Mecanismo de accin:
Actan impidiendo la ovulacin. Como mecanismos adicionales el G altera el transito
tubario, modifica el endometrio y aumenta la viscosidad del moco cervical.
Composicin:
En la tabla 3.7 se puede observar los diferentes preparados que actualmente se
comercializan, composicin y el nombre comercial.
Tabla 3.7 Anticonceptivos inyectables, composicin y nombre comercial
Enantato de estradiol 10 mg / Dihidroxiprogesterona acetofnido 150 mg Perlutal
_____________ Atrimon
Valerianato de estradiol 5 mg /Enantato de Noretisterona 50 mg Mesygina
Acetato de Medroxiprogesterona (DMAP) 150 mg Depo -Provera
Enantato de Noretisteronan (NET-EN) 200 mg No se comercializa en nuestro pas.
Tcnica de administracin:
Perlutal y Atrimon
Aplicar una ampolla por va IM profunda al octavo da del ciclo menstrual, considerando
como primer da, el del comienzo de la menstruacin, En caso de necesidad se puede aplicar entre el 7 y
10 da del ciclo.
Mesygina
La primera inyeccin lM se aplica el ler dia del ciclo, las siguientes cada 30 dias +/- 3 das.
Depo-Provera 150
Una ampolla IM cada 3 meses. En una mujer que menstrua se debe comenzar antes del 7mo
da del ciclo y si est amamantando antes de la 6 semanas a contar desde el parto.
NET-EN:( enantato de noretisterona)
En nuestro pas no se comercializa. Est registrado como anticonceptivo en ms de 60
pases. IM 200 mgrs cada 60 das.
Eficacia de uso
Todos los anticonceptivos hormonales son altamente efectivos. Tanto para DMPA, NET-ET
como para los inyectables combinados 0.4 embarazos por cada 100 mujeres en el primer ao de uso.
Contraindicaciones:
La comunes para E y G, ver la tabla 3.4
Ventajas:
Relativamente baratos, accesibles, fciles de usar, DMPA y NET-ET se pueden aplicar
durante la lactancia. Ayuda a la proteccin contra el cncer de endometrio y ovario.
Desventajas:
Los inyectables de G solo, producen alteraciones del patrn menstrual, cefalea, aumento de
peso y mastalgia. Es frecuente la amenorrea pos tratamiento, a veces por tiempo prolongado y la
restauracin de la fertilidad suele demorar varios meses. Los inyectables combinados, pueden producir
alteracin del ciclo, nauseas y vmitos.No protegen contra las ETS.
3.3 Implantes subdrmicos
Consiste en implantar debajo de la piel un sistema liberador de hormonas, el mas conocido
es el Norplant* ( marca registrada), se trata de un conjunto de 6 cpsulas de silastic con la forma y el
tamao de un fosforo, que contienen levonorgestrel. Se implantan quirrgicamente en la cara interna del
brazo, con anestesia local. Previene el embarazo por un periodo de 5 ao. A sido autorizado su uso en
algunos pases de Europa, en nuestro pais no se comercializa.
La taza de embarazo es de 0,1 en el primer ao de uso y a los 5 aos de 1.6. Puede producir
sangrado entre los periodos menstruales, metrorragia importante, amenorrea, alopecia, cambios en el
peso, alteraciones del carcter, etc.
3.4 Parches transdrmicos y anillos vaginales
El desarrollo de nuevas tecnologas tales como los parches transdrmicos y los anillos
vaginales, podran llegar a tener buena aceptacin por la comodidad de uso y porque evitan el primer
paso heptico En nuestro pas no estn aun disponibles.
Los parches son similares a los que se utilizan para el tratamiento de la menopausia, liberan
EE y un gestgeno (17-deacetylnorgestimate) y ya han sido extensamente testeados.
 Los anillos vaginales han logrado a la fecha mayor perfeccionamiento. La OMS es pionera
en este tipo de anticoncepcin. Existen anillos vaginales de silastic liberadores solo de levonorgestrel (L)
y de L + EE. Se insertan en el fondo de la vagina y deben ser renovados cada 90 das.
Mecanismo de accin
Los de L impiden el embarazo modificando las caractersticas del moco cervical e
induciendo cambios endometriales que dificultan la migracin espermtica y la implantacin ovular, sin
inhibir completamente la ovulacin. Los combinados actan de manera similar al de los AO.
Eficacia de uso
Anillos de levonorgestrel, 3.7% y anillos de liberacin combinada, 2% de embarazo en el
primer ao de uso
Efectos secundarios
Sangrado intermenstrual y metrorragias constituyen el efecto secundario ms importante.
3.5 DIU medicado con esteroides
Esta variedad de DIU contiene un gestgeno, que se libera a trabes de una membrana de
silastic.
En nuestro pas disponemos del Mirena , libera levonorgestrel, el G acta localmente
sobre el endometrio, pero no tiene accin sistmica, reduce el sangrado menstrual y puede producir
amenorrea. La eficacia contraceptiva es similar al T copper 380A. Debe ser renovado cada 5 aos,
4- Dispositivos Intrauterinos
El DIU es un pequeo aparato de plstico que se inserta en el tero para prevenir el
embarazo. Est ampliamente difundido, se calcula en ms de 200 millones el nmero de usuarias. Sus
principales ventajas son una alta seguridad anticonceptiva y que sus efectos se limitan al tracto genital
femenino.
La historia moderna de los DIU comienza con Grafenberg, el que public en 1931 sus
primeras experiencias con un anillo de plata, luego se desarrollaron os dispositivos inertes de polietileno
(Margulies y Lipes). En 1969 aparecieron los primeros DIU bioactivos (2da. generacin) en los que se
agreg cobre sobre el armazn de plstico, mejorando su eficacia y tolerancia, deban ser renovados cada
3aos.
Los actualmente utilizados, son todos bioactivos, los mas difundidos son: el Tcu 380 A , el
que puede ser usado hasta 10 aos, el Nova T y el Multiload 375 que deben renovarse cada 5 aos.
Recientemente se han desarrollado nuevos tipos de DIU mas pequeos y flexibles, (3era.
Generacin) un ejemplo es el Ginefix TN , que tiene seis manguitos de cobre de 330 mm2 enhebrados
sobre un hilo quirrgico de nylon, el que se fija en el msculo del fondo uterino. Otro tipo de DIU
bioactvos son los liberadores de G sobre los que ya se expuso.
Mecanismo de Accin
El mismo todava no ha sido totalmente esclarecido. Su efecto anticonceptivo se debe a
diferentes mecanismos, los resumimos en los siguientes puntos.
a-La insercin de un DIU produce una reaccin inflamatoria de cuerpo extrao con
produccin de clulas fagocitarias y liberacin de enzimas proteolticas lisosomales que impiden la
motricidad espermtica y evita la fertilizacin. La reaccin inflamatoria cesa cuando se retira el DIU.
Todos los DIU estimulan la formacin de prostaglandinas y alteran a composicin de las protenas dentro
de la cavidad uterina.
b-Los DIU de cobre descargan continuamente una pequea cantidad de metal, que amplifica
la respuesta inflamatoria endometrial e interfiere sobre la sntesis del DNA, impidiendo as el
metabolismo energtico de los zooides, lo que inhibe su motilidad.
Con relacin al mecanismo de accin, existe una controversia de carcter tico y moral, ya
que existen grupos que sostienen que los DIU son abortivos. Al respecto mencionaremos la opinin
emitida por la OMS y una revisin de la literatura mdica.
La OMS public en 1987 el informe tcnico 753: The mechanism of action, safety and
efficacy of intrauterine devices. Al referirse a la forma en que los DIU ejercen su efecto contraceptivo,
el grupo de expertos concluye que basndose en las pruebas que pudieron revisar, la presencia del DIU
altera el medio uterino y tubario de tal forma que se perturba el funcionamiento normal de los
espermatozoides y el vulo, por lo que actuara antes de la implantacin.
Una revisin de la literatura mdica utilizando la base de datos Bioethics an Medline, indica
que el efecto contraceptivo es logrado por un efecto espermicida e inhibicin de la implantacin.
En la opinin del Colegio Estadounidense de Obstetras y Gineclogos Como tal, el DIU no
es abortivo.
Eficacia de uso
 Con los DIU actualmente disponibles (Tcu-380-A, Multiload-375) la tasa de embarazo es
inferior a 1 cada 100 mujeres en el primer ao y la tasa acumulativa despus de 10 aos, es de 2,1 por
cada 100 mujeres.
Contraindicaciones
Las principales contraindicaciones se pueden observar en la tabla 4.1
Tabla 4.1 Contraindicaciones absolutas y relativas para el uso de DIU
Contraindicaciones absolutas
Embarazo
Infecciones del tracto genital inferior (gonorrea, chlamydia trachomatis)
EIP en evolucin o historia de EIP
Aborto sptico reciente
Mayor riego de contraer una EIP
Malformaciones uterinas
Miomatosis uterina
Patologa preneoplsica o neoplsca del cuello uterino
Genitorraga de causa desconocida
Contraindicaciones relativas
Nuliparidad
Antecedentes de embarazo ectpico
Antecedentes de hipermenorrea
Enfermedad de Wilson (causada por el cobre)
SIDA
Insercin
Requiere capacitacin previa, aqu simplemente expondremos los principios bsicos que se
deben respetar para optimizar los resultados:
> Informar adecuadamente a la paciente
> Descartar embarazo
> Efectuar un minucioso examen ginecolgico. Previamente a la insercin se debe efectuar
una colposcopia y Papanicolaou, descartar todo proceso infeccioso (colpitis, cervivitis, EIP)
y la existencia de malformaciones uterina, miomas, o de cualquier otra patologa que
contraindique el DIU.
> La insercin se realiza siguiendo las normas indicadas por el fabricante del dispositivo, en
lineas generales se procede de la siguiente manera:
1. Exponer cuello con espculo, realizar una minuciosa asepsia y antisepsia del cuello y la
vagina similar a cualquier maniobra quirrgica intrauterina.
2. Fijar el tero con pinzas de Pozzi y tirar suavemente hacia abajo Medir la cavidad uterina
con histermetro. Debe ser igual o mayor a 6 cms.
3. Introducir el DIU con suavidad y hasta el fondo uterino.
4. Retirar la vaina insertora. Cortar los cabos de hilo del DIU a 2 cms del OCE.
Momento de la insercin
La insercin se realiza habitualmente en los primeros das del ciclo, preferentemente cuando
esta finalizando la menstruacin, ya que en este momento el OCI permite un pasaje fcil del aplicador y
es menos dolorosa, sin embargo el DIU puede colocarse en cualquier momento, siempre y cuando la
paciente no est embarazada.
Despus de parto: Inmediatamente y hasta las 48 hs subsiguientes, de lo contrario despus
de la 6ta. Semana.
Efectos adversos y complicaciones
Los principales efectos adversos pueden observarse en la taba 4.2
Tabla 4.2 efectos adversos y complicaciones vinculadas al uso de DIU
Hemorragia
Dolor
Expulsin
Infeccin
Perforacin uterina
Embarazo intrauterino
Embarazo ectpico
 Los principales efectos desfavorables son la hemorragia y el dolor, estos problemas
aparecen en el 4% al 15% de las mujeres durante el primer ao de uso y en un 7% durante el segundo. El
sangrado menstrual puede aumentar en ms del 50% y ser causa de anemia
La expulsin espontnea es mayor durante el primer ao, ocurre +/- en el 10% de los casos,
se observa principalmente en nuliparas.
El mayor riesgo de desarrollar una EIP ocurre en la primeras semanas posteriores a la
insercin, es consecuencia del arrastre de bacterias de transmisin sexual, existentes en el cervix y no es
causada por el DIU. En el tiempo posterior a la insercin, el RR de contrae una EIP es de 1.8. Si se
sospecha EPI en mujeres con DIU, ste debe removerse y el plan teraputico seguir las pautas generales
para el tratamiento de esta enfermedad.
La insercin inadecuada puede conducir una perforacin uterina. En mano de personal
entrenado, el riesgo de perforacin es del 1 en 1000 inserciones. En caso de que ocurra este accidente, el
DIU debe ser extrado inmediatamente, ya sea del tero o la cavidad abdominal, en este ultimo caso, por
va laparoscpica.
Si se produce un embarazo, con un DIU en su lugar, la posibilidad de aborto espontneo, es
del 50% al 60% y la mayora ocurre en el segundo trimestre. La extraccin del dispositivo disminuye la
frecuencia de abortos a un 20%. En caso de continuar el embarazo, la incidencia de alteraciones
congnitas en los nios nacidos de portadoras de un DIU con cobre no aumenta. Si el DIU permanece en
el tero y la gestacin contina hacia la viabilidad fetal, el riesgo de parto pretrmino est aumentado 3 a
4 veces.
En la usuarias de DIU el riesgo de embrazo ectpico est en el orden del 3% de los
embarazos ocurridos, por lo que se considera que el dispositivo tiene un efecto protector, sobre la
ocurrencia de ectpico.
Interrupcin del tratamiento
Aproximadamente un 15% de las pacientes deben discontinan el mtodo, la frecuencia es
mayor durante el primer ao por las razones expuestas.
5-Mtodos Quirrgicos
Son aplicables tanto al hombre como a la mujer, consisten en interrumpir quirrgicamente
la trompas en la mujer o las vas espemticas en el hombre. La esterilizacin tanto femenina como
masculina, es muy efectiva, permanente e irreversible, por lo que quienes adopten este mtodo deben
estar adecuadamente asesorados y muy seguros de lo que hacen. Se debe tener en cuenta que una firme
decisin de no tener ms hijos, puede modificarse por mltiples razones y aun sin necesidad de nuevos
hijos, la esterilizacin puede generar problemas sicosomticos en las personas y en la pareja.
La ciruga para revertirla es difcil, costosa y adems no puede garantizarse el xito.

Esterilizacin de la mujer
Conocida como ligadura de las trompas, se realizada por va laparoscpica (lo ms
adecuado) o por una laparotoma.
La eficacia de uso es de 0,05 embarazos por cada 100 mujeres en el primer ao de uso con
una tasa acumulativa de 1,8 embarazos a los 10 aos.
Estn en desarrollo procedimientos para obtener la oclusin tubaria, instilando sustancias
por va canalicular, ,el metilcianoacrilato obtura las mismas en el 75% de los casos en el primer intento y
hasta el 89% en una segunda instilacin. Otra opcin ms sencilla es la utilizacin de quinacrina,
intrauterina, que puede producir la oclusin de la parte proximal de las trompas, la tasa de embarazos en
mujeres que recibieron dos dosis fue del 2.6 % en 100 mujeres/ao.
Esterilizacin del hombre
La vasectoma es un procedimiento sencillo, se puede realizar con anestesia local. Consiste
en efectuar una pequea incisin en el escroto a trabes de la que se ligan y seccionan los conductos
deferentes.
Durante los primeros 3 meses posteriores a la vasectoma se debe utilizar preservativos o
bien verificar mediante espermograma la azoospermia.
Eficacia de uso: 0,15 embarazos cada 100 hombres en el primer ao de uso.
 Captulo 22
GINECOLOGIA EN LA
ADOLESCENCIA
Puede consderarse que la ginecologa de la adolescente involucra problemas nicos del
aparato reproductor en vas de maduracin. En este captulo se pretende comentar los motivos de consulta
ms comunes en este grupo de pacientes.
El objetivo es conseguir una buena relacin mdico paciente, los horarios de consulta
deben ser en lo posible, exclusivos para adolescentes. Generalmente concurren acompaadas de su madre
o algn otro familiar, no acuden por voluntad propia, sino que son tradas por sntomas que alarman a los
adultos; esto explica la resistencia que tienen de efectuar una visita mdica.
Los motivos de consulta ms frecuentes son: falta de desarrollo puberal, leucorrea,
infecciones vulvovaginales, alteraciones menstruales y anticoncepcin.
CONSULTAS EN LA ADOLESCENCIA TEMPRANA
La mayora de las veces, la joven viene acompaada de su madre, quien es la que se
comunica previamente con nosotros y con menor frecuencia el padre. Esto sucede, porque los padres
quieren hacer una evaluacin previa del profesional en cuanto a su eficiencia y confiabilidad.
Para la adolescente, cualquier hecho fsico aparentemente anormal para ella es vlido como
motivo de consulta: mamas hipoplsicas, exceso de vello, sobrepeso, trastornos del ciclo, dismenorrea,
flujo, etc.
CONSULTAS EN LA ADOLESCENCIA TARDA
En la mayora de los casos se presentan por razones que no constituye el verdadero motivo
de consulta como por Ej. trastornos del ciclo, flujo, etc.. El profesional habituado, sabr con su dilogo
llevarla a plantear su inquietud, que generalmente est relacionado con anticoncepcin, enfermedades de
transmisin sexual, embarazo, etc.
En la entrevista propiamente dicha es la adolescente la que se sienta frente a nosotros,
comenzaremos entonces con algunas preguntas como estudio, ocupacin, deportes, recreacin, amistades,
etc. Es importante indagar sobre el significado de los sntomas que la traen a la consulta, del
conocimiento que posee sobre el aparato genital, menstruacin, ovulacin, etc.
 La mayora de las veces, estos conocimientos suelen ser incompletos, siendo ste el
momento indicado para aportarle la informacin necesaria o requerida. Es conveniente hacer un esquema
o presentar ilustraciones sobre el aparato genital femenino y la regulacin del ciclo sexual, explicando la
existencia en el cerebro del hipotlamo, la hipfisis y una idea bsica de la fisiologa de la ovulacin y la
influencia ovrica en el crecimiento mamario y distribucin de la grasa explicando adems las
posibilidades fisiolgicas de variaciones en el ciclo menstrual en este perodo de la vida de la mujer.
TEMORES Y DUDAS
Generalmente hay temor a ser juzgadas por la informacin que solicitan, vinculada al rea
de la sexualidad, temor a que el mdico descubra por el examen de los genitales, conductas sexuales que
consideren sancionables.
Miedo al embarazo ante las frecuentes irregularidades del ciclo, duda sobre el uso de
tampn vaginal.
El mdico debe tener la paciencia de saber escuchar e interpretar a la adolescente, que en
oportunidades puede presentarse un tanto hostil o rebelde o con firmeza con determinadas conductas. El
objetivo es ser til a la paciente.
Hay un conflicto inevitable entre el derecho de la paciente a la confidencialidad y el deseo
de los progenitores a ser informados sobre las cuestiones de su hija. Las leyes varian en cuanto a la edad
en la cual es necesario el consentimiento de los padres. En general, cuando una menor va a ser internada
o sometida a un procedimiento quirrgico debe tener el consentimiento de sus padres. Sin embargo los
menores tienen cada vez ms derechos a realizar una eleccin informada y a dar o rehusar el
consentimiento de acuerdo con su capacidad de comprensin de la situacin en juego.
Casi todos los progenitores van a sentirse conformes con el hecho de que el mdico
comprenda sus preocupaciones y van a respetar la relacin de privacidad que ste tiene con su paciente.
ANAMNESIS
Luego del dilogo inicial, el motivo de consulta surgir espontneamente.
Entre los antecedentes personales indagaremos sobre crecimiento, cronologa de aparicin
de los caracteres sexuales secundarios, menarca, telarca, pubarca, caractersticas de las menstruaciones,
ritmo, cantidad, dolor.
Afecciones urinarias. Cambios de peso, medicaciones recibidas.
EXAMEN FISICO
Todo el tiempo empleado antes del examen y la buena comunicacin con la paciente
generar la confianza necesaria para efectuar el primer examen plvico en el mbito de los genitales en la
adolescente.
Si bien los pberes siempre desean la presencia de la madre, a las adolescentes debemos
preguntarles si desean o no la presencia de la misma.
Siempre comenzaremos por peso y talla, evaluamos el estadio del desarrollo puberal y el
examen fsico general.
En la medida de lo posible y salvo en ocasiones especiales que as se requiera, no se debe
realizar el tacto rectal o vaginal unidigital.
EXAMEN GENITAL
Se realizar slo que fuera necesario o justificado. En forma rutinaria se debe hacer orinar a
la paciente antes de efectuarlo. Se lo har en posicin ginecolgica con las piernas sobre la camilla o
sobre los estribos, segn el tamao de la nia. Debe observarse el vello pubiano y las caractersticas de
los genitales externos, las caractersticas del himen, observar si se encuentra perforado, para evitar la
aparicin, despus de la menarca, de un hematocolpos, una imperforacin himeneal sin hematocolpos,
debe hacer sospechar la presencia de otra malformacin del aparato genital. En las adolescentes que ya
iniciaron su actividad sexual se examinar la vagina, podr obtenerse una muestra de flujo si fuera
necesario y/o efectuar una toma citolgica y colposcopia, se proceder a la evaluacin de tero y anexos,
con el tacto bimanual.
ENFERMEDADES DEL TGI
EXAMEN DE FLUJO VAGINAL
En las nias vrgenes puede realizarse la toma de la muestra de flujo para su anlisis con un
hisopo, preferentemente humedecido en solucin fisiolgica. Otra opcin, es utilizar una pipeta de 2 mm.
de luz y 12 cm. de largo adosada a una jeringa y obtener la muestra por aspiracin. El material se
transporta en un medio de Stuart.
CITOLOGIA
La citologa hormonal, contribuye a la evaluacin del funcionamiento del eje hipotlamo-
hipfiso gonadal.
 Respecto de la citologa oncolgica, ayuda a la identificacin de lesiones preneoplsicas
SIL-LIE estrechamente vinculadas al virus HPV. Este virus se transmite sexualmente y es frecuente, en
las adolescentes, el hallazgo de lesiones inducidas por el mismo, En cuanto al cncer de cuello, se debe
tener en cuenta que actualmente hace su aparicin en pocas ms tempranas de la vida.
COLPOSCOPIA
En la adolescente no difiere de la colposcopia convencional. Primero se observa el cuello
directamente a microscopio y luego se efecta la topicacin con cido actico al 3-5% y finalmente se
realiza la tincin con lugol o prueba de Schiller, para la visualizacin de imgenes patolgicas y la
eventual biopsia dirigida.
Al examen colposcpico, el cuello se presenta cubierto por una mucosa exocervical rosada,
hmeda. La lnea de unin entre el epitelio glandular y el escamoso est en algunos casos bien
delimitada. Con frecuencia la unin escamo columnar se encuentra desplazada hacia fuera (ectopia) y en
otros se halla dentro del canal endocervical, configurando lo que llamamos una colposcopia
insatisfactoria.
La presencia de una ectopia puede deberse a la existencia de leucorrea reiterada, al igual
que las cervicitis, lo que nos llevara a efectuar una investigacin del agente causal de la misma.
TRASTORNOS DEL CICLO MENSTRUAL
Si tomamos adolescentes sanas, slo el 26% presentan alteraciones del ciclo, pero este valor
asciende a 49%, si consideramos a las pacientes hospitalizadas. Aproximadamente el 45% de las
pacientes con estos trastornos se regulariza espontneamente a los 3 aos de su menarca, que es el tiempo
fisiolgico en el que tardara en madurar el feedback (+). A ese tiempo se lo llama edad ginecolgica.
Como se comprender, estos conceptos son muy importantes a la hora de iniciar un
tratamiento, donde debemos discernir si se trata de una cuestin fisiolgica o de una amenorrea
secundaria.
Las causas ms frecuentes de producir inhibicin del ciclo son:
Distress psicofsico
Anorexia/Bulimia
Hiperandrogenismo
Hiperprolactinemia
Insuficiencia ovrica precoz
La alteracin del ciclo ms comn es la Oligomenorrea, que ocurre por disfuncin del
feedback (+), con un valor relativo deI 62 %, luego la Polimenorrea (21%) y finalmente la Poli-
oligomenorrea (17%).
El primer paso es determinar si se trata de un ciclo anovulatoro o de ovulacin tarda
(oligoovulacin). Por el registro de temperatura basal y la determinacin de progesterona plasmtica en el
da 30-36 del ciclo ( no en el 23 como es habitual) diferenciamos la oligomenorrea ovulatoria de la
anovulatoria. Si presenta ovulacin la dejamos en observacin ya que el ciclo largo puede ser un patrn
menstrual normal que la acompae toda la vida y no va a alterar su fertilidad.
Por el contrario, si el ciclo es monofsico trataremos de diferenciar dos grupos:
1. Con fenotipo normal. Relacin LH/FSH 1:1
Ovarios de tamao normal
2. Con fenotipo alterado:
Relacin LH / FSH 3:1 o mayor
Acn, obesidad, hipertricosis, etc.
Ovarios aumentados de tamao
Resistencia a la insulina
Lo que tratamos de identificar precozmente, es el Ovario Andrognico, que producir
esterilidad y alteraciones metablicas perjudiciales para el organismo. Dejados evolucionar
espontneamente, el 75% formarn Ovarios Poliqusticos.
REGULACIN DE LA FERTILIDAD
Existe un incremento del inicio precoz de relaciones sexuales y sus consecuencias,
originado entre otras cosas por una deficiente formacin de las adolescentes sobre la sexualidad. En
nuestra provincia en el mbito hospitalario el embarazo de adolescentes se encuentra entre el 20 a 25 %,
siendo muchos de stos, embarazos no deseados, lo que da una gran importancia a este tema.
En la medida que la madurez aparece, las relaciones sexuales son menos impulsivas y se
usan con mayor frecuencia mtodos anticonceptivos.
Aproximadamente el 40% de las adolescentes tienen relaciones sexuales y el 60% de ellas
lo hace sin proteccin. Existe una escasa y errnea informacin sobre los anticonceptivos (MAC).
 Esto motiva la aparicin de mitos sexuales: La adolescente cree que a esta edad no hay
riesgo de embarazo, pocas relaciones sexuales y discontinuas no son peligrosas, el MAC es perjudicial
para la salud, etc.
Debemos dar una explicacin fcil y prctica a la paciente sobre los distintos mtodos.
Requisitos del anticonceptivo ideal: inocuidad, eficacia, reversibilidad, tolerancia,
aceptabilidad, disponibilidad, practicabilidad.
Si consideramos los Mtodos Naturales, debemos tener en cuenta expresamente, la
regularidad en el ciclo menstrual y explicar las posibilidades de error del mismo.
Entre los MAC, debemos jerarquizar el uso del Preservativo, sobre todo en aquellas
pacientes que no tienen pareja estable, para prevenir la aparicin de enfermedades de transmisin sexual,
acompaando su uso con cremas u vulos espermicidas.
Otro mtodo a tener en cuenta es el Diafragma, su indicacin ms importante estara dada
en aquellos casos de relaciones programadas o cuando hay temor o contraindicaciones para otro mtodo.
Siempre debe utilizarse con jaleas o cremas espermicidas.
En Anticoncepcin Hormonal actualmente se cuenta con anticonceptivos de baja dosis
hormonal, con etinlestradiol 15 a 20 g combinados con desogestrel o gestodeno, gestgenos de escasa
actividad andrognica. Es un mtodo seguro y til para las adolescentes con relaciones sexuales
frecuentes, que no presenten contraindicaciones clnicas (obesidad, diabetes, hepatopatas, jaquecas
intensas, disrritmias).
Los Dispositivos Intrauterinos no tienen indicaciones en adolescentes nuligestas, por la
posibilidad de producir Enfermedad Pelviana Inflamatoria (EPI), pudiendo alterar la fertilidad futura.
Los Ovulos y Jaleas Espermicidas son tiles cuando se los combina con mtodos de
barrera (Diafragma, Preservativo).
Finalmente, la anticoncepcin en la adolescente es difcil y compleja, pero la aceptacin y
el cumplimiento est directamente relacionado con el nfasis del consejo y el grado de motivacin que
puede generar el mdico. Es fundamental crear un criterio de conducta sexual responsable.
 Capitulo 23
Menopausia
La menopausia (M) es el cese definitivo de la menstruacin como consecuencia de una
falla ovrica fisiolgica y progresiva. Para considerar una mujer en M debe haber transcurrido 1 ao o
ms desde su ltima menstruacin. Algunos autores sostienen que si la paciente presenta una amenorrea
hipoestrognica-hipergonadotrfica mayor a 6 meses, debe ser considerada como menopusica, nosotros
nos adherimos a este concepto.
La edad en que se presenta, oscila entre los 42 y 55 aos, siendo ms frecuente entre los 48
y 52 aos. Se debe diferenciar la M de la amenorrea definitiva generada por una histerectoma, si a una
paciente se le extrae el tero a los 38 aos, presentar una amenorrea secundaria, pero recin har su M a
los 50-52 aos.
El climaterio es el periodo en el que se produce la transicin entre la edad reproductiva y la
perdida total de las funciones ovricas. Comprende una fase premenopusica y una posmenopusica que
se extiende insensiblemente hasta la senectud.
Por otra parte, si bien semnticamente M es la ultima menstruacin (un episodio), en la
prctica los clnicos utilizan con frecuencia la palabra MENOPAUSIA para identificar la etapa de la vida
que transcurre entre el cese definitivo de las menstruaciones y la senilidad, alrededor de los 65 aos.
Menopausia precoz, cuando la M se presenta antes de los 40 aos o de 35 aos para otros
autores, se denomina precoz. Puede ser de presentacin espontnea o inducida por enfermedad auto
inmune o intervenciones mdicas como la ooforectoma bilateral (con menopausia inmediata) o la
quimioterapia. Para la M precoz de aparicin espontnea, se ha sugerido la existencia de un nexo entre
factores hereditarios y la edad de aparicin de la menopausia.
EPIDEMIOLOGA
El estudio del climaterio femenino tiene gran importancia debido a que siendo la
expectativa de vida de una mujer de 70 a 80 aos, 20 a 30 aos de su vida transcurrirn en M, con las
implicancias de la misma sobre las enfermedades cardiovasculares, la osteoporosis, etc. y adems si
tomamos en cuenta que actualmente en el mundo, casi mil millones de mujeres son mayores de 50 aos,
comprenderemos por que es un gran problema de salud pblica.
FISIOPATOLOGA
La M es una situacin fisiolgica o una endocrinopatia ? Es fisiolgica, por que se
presenta en forma natural, al igual que la menarca y es una endocrinopata, por las repercusiones
patolgicas que generan los cambios hormonales de la M, en el sistema cardiovascular, esqueleto,aparato
urogental, piel y sistema nervioso central, etc.
Es provocada por el agotamiento del aparato folicular y el consiguiente dficit de
estrgenos, sin embargo en la posmenopausia persisten folculos que no responden al estimulo
gonadotrfco, la causa de este fenmeno aun no ha sido aclarada. Recientemente han surgido algunas
evidencias de que el cerebro tambin participa en su gnesis, mediante alteraciones tempranas en el tipo y
calidad de secrecin de GnRH con la subsiguiente alteracin en la secrecin de FSH y LH y de los
esteroides gonadales.
Entre la menarca y la M se produce una deplecin progresiva del aparato folicular. En la
pubertad el numero de folculos ovricos es de 300.000 y al llegar la menopausia solamente existe un
pequeo numero de folculos primordiales. Como es lgico, el estradiol (E2) (originado en los folculos)
disminuye y esta disminucin es responsable directa o indirectamente de los cambios que sufre la mujer
en el climaterio. Tambin declinan el eje somatotrpico, los esteroides sexuales adrenales y la prolactina,
mientras la concentracin de insulina se incrementa.
Para una mejor comprensin de la fisiopatologa, debemos recordar que en la edad frtil el
hipotlamo produce y libera de manera pulsatil GnRH, esta neurohormona a travs de la circulacin
portal hipotlamo/hipofisaria, alcanza los gonadotropos estimulando la secrecin de FSH y LH, en
respuesta a las cuales, el ovario produce esteroides, los que modulan la secrecin de GnRH, LH y FSH.
En forma adicional el ovario produce la inhibina y folistatina que ejercen un feedback negativo sobre la
secrecin de gonadotrofinas.
En la premenopausia se presenta una insensibilidad progresiva de los ovarios a las
gonadotrofinas, la FSH comienza a elevarse, (principalmente al inicio del ciclo), lo que determina una
acelerada maduracin folicular y un acortamiento del mismo. Luego se incrementa aun ms la
concentracin de FSH y la ovulacin ocurre ocasionalmente, finalmente tambin aumenta la LH y la
ovulacin desaparece.
 En la Posmenopausia el aumento de las gonadotrofinas es considerable, unas 14 veces
para FSH y unas 3 veces para LH lo que establece una relacin FSH/LH > a 1 mientras que en la
premenopausia es ~ 1, este aumento se atena en unos 3 aos pero persisten niveles elevados, mucho
tiempo. Los valores de FSH pueden llegar a 100 o ms mU/ml., los de LH a 50 o ms mU/ml y los de E2
pueden ser de inferiores a 20 pg/ml.
Las gonadotrofinas aumentan debido a la disminucin del feedback negativo de los
estrgenos ovricos y a una disminucin en la produccin de inhibina y folistatina.
El principal estrgeno en la M es la estrona y en la mujer joven es el E2, que se sintetiza en
la granulosa por aromatizacin de los precursores andrognicos, producidos por la teca interna. En la M
el estroma ovrico produce androstenodiona y testosterona en pequeas cantidades, la fuente principal de
esteroides sexuales es la suprarrenal que produce: DHEA, androstenodiona y en menor proporcin
testosterona. Este pool de andrgenos (de suprarrenal y ovricos) es aromatizado en los tejidos
perifricos, (especialmente en la grasa), originando estrona y en menor proporcin estradiol.
Como consecuencia de la disminucin del E2, los niveles de SHBG bajan y por
consiguiente los andrgenos circulan en su forma libre, produciendo algunos signos de virilizacin.
Despus de la menopausia tambin se observa una disminucin progresiva en las
concentraciones de prolactina (PRL) y de la hormona de crecimiento (GH).
Debemos recordar que la GH, a travs de la IGFI produce una accin metablica,
esencialmente anablica en grasa y masa muscular. El descenso en la actividad del eje somatotrpico que
acompaa a la senectud se ha considerado como una forma de somatopausia que poda explicar en parte
la disminucin, tanto de la masa como de la fuerza muscular, as como aumento de la grasa corporal y la
fragilidad inmunolgica. Tambin se ha observado un discreto predominio en la resistencia insulnica.
Las mujeres menopusicas que reciben reemplazo hormonal susttutivo con estrgeno,
muestran una recuperacin en los niveles circulantes de las hormonas del eje somatotrpico y la PRL y
una disminucin en los niveles circulantes de insulina.
Aun no esta totalmente aclarado el mecanismo de produccin de los sntomas vasomotores,
que tanto mortifican a la mujer que los padece. Hay acuerdo en que estn relacionados con la
disminucin de los estrgenos y el aumento de las gonadotrofinas. La disminucin en la concentracin de
estrgeno condiciona el bochorno, pero el mecanismo involucrado no se conoce exactamente. Los
neurotransmisores como la serotonina, adrenalina y noradrenalina, participan en la gnesis de estos
fenmenos. Se sabe que la serotonina interviene en la regulacin del humor y que la adrenalina y
noradrenalina actan sobre el centro trmico.
Los distintos elementos descriptos interactan entre si, al parecer el centro productor de
GnRH tiene relacin con el centro termorregulador del hipotlamo, modulado por la accin
dopamnrgica, adrenrgica y opioide. La disminucin del estrgeno causa aumento de liberacin de
endorfinas, de adrenalina y disminucin de noradrenalina que interactan con la produccin de GnRH y
el centro termorregulador, produciendo el bochorno.
Repercusiones del hipoestrogenismo sobre el organismo femenino
1. Modificaciones en el aparato urogenital
2. Modificaciones a nivel de piel
3. Alteraciones del metabolismo seo
4. Alteraciones del metabolismo lipdico
El hipoestrogenismo repercute sobre todo el organismo, tanto en tejidos como en funciones
de algunos aparatos y sistemas, est relacionado con las alteraciones del metabolismo del hueso, de los
lpidos, de la respuesta inmune y de la modulacin y transmisin sinptica.
1- Modificaciones en el aparato uro genital
Por la carencia estrognica, el gonaducto sufre una involucin paulatina, tambin se
producen trastornos trficos en vejiga y uretra.
2- Modificaciones a nivel de piel
A nivel de la piel los bajos niveles de estrgenos, generan prdida de elasticidad, con
tendencia a la aparicin de arrugas y sequedad.
3- Alteraciones del metabolismo seo
Los estrgenos son importantes para mantener la masa sea, se han identificado receptores
especficos para E2 en las clulas de la lnea osteoblstica. Tambin se conoce que el dficit de estrgeno,
produce un incremento de interleuquina 6 y prostaglandina PG E2, las que aumentan la actividad
osteoclstica, y una disminucin de los factores de crecimiento ntra seos involucrados en la
osteosntesis.
4- Alteraciones del metabolismo lipdico
 Los estrgenos y particularmente el E2, estimulan el catabolismo de las lipoprotenas LDL
por aumento de la sntesis del receptor de la apolipoproteina B-E. Las HDL, principalmente HDL 2, se
incrementan por aumento de la sntesis heptica de la apolipoproteina A-I y por disminucin de la
actividad de la lipasa heptica.
CLNICA
Premenopausia
Se manifiesta en ocasiones por trastornos menstruales, se observa con frecuencia oligo-
hipomenorrea progresiva hasta que finalmente se instala una amenorrea definitiva, estas alteraciones se
pueden acompaar a no de bochornos, modificaciones en el sueo y un variado conjunto de expresiones
afectivo-emocionales. En otros caso la paciente esta totalmente asintomtica y los ciclos son regulares,
hasta que se produce el cese de las menstruaciones.
Los niveles circulantes de E2, LH y FSH son variables, cuando la deficiencia ovrica se
acenta, entonces se elevan las concentraciones de las gonadotropinas y concurrentemente descienden los
estrgenos.
Posmenopausa
En esta etapa, la clnica tambin es muy variable, en ocasiones son pacientes totalmente
asintomticas que consultan porque son concientes de la importancia de un chequeo y quieren saber si es
necesario tomar algn medicamento.
En otros casos se presentan con un Sndrome Climatrico, en el que se destacan sntomas
vasomotores como llamaradas de calor (bochornos) y crisis de sudoracin, alteraciones sicolgicas,
disminucin de la libido, etc.
La mayora de las mujeres no sufren grandes trastornos, tan solo un 30% de los casos,
presentan sntomas que las lleva a la consulta.
Sntomas vasomotores; se caracterizan por una crisis de vasodilatacin, aumento de la
temperatura cutnea y sudoracin,
preferentemente nocturnas, que sobrevienen bruscamente (llamaradas de calor o bochornos,) afecta la
mitad superior del trax y la cabeza a lo que se suma taquicardia. Son la principal causa de consulta. En
la literatura mundial se informa que el 65% a 70% de las pacientes, cuando entran en la menopausia
presentan bochornos, pero slo 15% muestra sntomas severos que obligan a consultar por esa exclusiva
razn. La frecuencia de estos fenmenos pueden ser 2 a 3 veces por da, hasta varias veces por hora, lo
cual ocasiona irritabilidad, ansiedad, insomnio y fatiga. Persisten pocos meses a un ao y desaparecen
espontneamente.
Alteraciones psicolgicas y del comportamiento; como depresin, angustia, irritabilidad,
y prdida de la autoestima, que tienen un origen multifactorial, en parte estn ocasionados por la
deficiencia estrognica, en parte por no estar adecuadamente contenidas por la sociedad y su familia y en
alguna medida vinculadas a la disminucin de la libido, la dispareunia y el insomnio.
Tambin refieren trastornos de la memoria y el aprendizaje.
Manifestaciones en el aparato genital: Son ocasionados por la progresiva atrofia y a
diferencia de los sntomas vasomotores que aparecen en la perimenopausia, se presentan varios aos
despus de la menopausia.
Vulva; los labios mayores pierden su turgencia, los labios menores y el cltoris se atrofian
poco a poco.
Vagina; pierde paulatinamente sus pliegues, hasta quedar lisa, los fondos de saco se borran,
el contenido vaginal es escaso, el color de la mucosa en ocasiones es rosado plido y en otras tiene
aspecto inflamatorio (vaginitis atrfica). El colpocitograma muestra clulas de la capa profunda.
Estos fenmenos se presentan unos 10 aos despus de la menopausia y es causa de
dispareunia. En las mujeres que tienen vida sexual activa este proceso involutivo se retrasa.
tero; disminuye de tamao. El endometrio se presenta atrfico, aunque en ocasiones se
detecta hiperplasia del mismo.
Cuello uterino; disminuye de volumen y aparece un intropin. El moco cervical desaparece
o es escaso.
Modificaciones del tracto urinario inferior
Con gran frecuencia se producen trastornos trficos en a vejiga y uretra que se presentan
despus de los 60 aos y que dan origen a nicturia, polaquiuria, incontinencia de orina, sndrome uretral,
etc.
Modificaciones a nivel de piel
A nivel de la piel los niveles bajos de estrgenos generan prdida de elasticidad, con
tendencia a la aparicin de arrugas y sequedad.
PERFIL BIOQUIMICO
 Los niveles de FSH se elevan hasta cifras superiores a 100 mU/ml. Los de LH se elevan en
menor cuanta. El E2 desciende a niveles inferiores a 20 pg/ml.
REPERCUSIN DE LAS MODIFICACIONES METABLICAS
Durante la M se producen con gran frecuencia alteraciones del metabolismo de los lpidos y
del hueso. En general no dan manifestaciones clnicas hasta que se origina una complicacin inherente al
dismetabolismo, como un infarto del miocardio o una fractura.
El metabolismo de los lpidos se perturba por aumento de la lipoprotenas de baja densidad
HDL y VLDL y triglicridos, como contrapartida desciende la HDL que tiene una accin protectora sobre
la ateromatosis. En consecuencia, la enfermedad coronaria, que durante la etapa reproductiva, tiene una
incidencia menor en el sexo femenino, despus de la M, aumenta rpidamente debido al dao
ateroesclertico que sufren las arterias, relacionado con las alteraciones de las lipoprotenas plasmticas.
Tambin aumenta el riesgo de infarto de cerebro.
Mientras ms alto es el nivel de colesterol HDL, menor es el riesgo cardiovascular.
El metabolismo seo esta muy vinculado a los estrgenos. La masa sea mxima se alcanza
en la mujer entre los 25 y 30 aos, despus de esa edad empieza una disminucin continua. Con la
llegada de la M el dficit de estrognico provoca una aceleracin de la perdida de masa sea, que se
calcula en un 3% anual en los primeros 5 aos y de 1% a 2% en los aos siguientes, lo que produce
osteopenia y osteoporosis, aumentando as el riesgo de fracturas.
Osteopenia es la disminucin de la calcificacin o densidad mineral sea del hueso. En
algunas mujeres el fenmeno de perdida sea alcanza tal magnitud que produce osteoporosis.
Osteoporosis es la disminucin en la masa sea, con deterioro en la micro arquitectura, que
produce un incremento en la fragilidad sea, con un consiguiente aumento en el riesgo de fractura ante
traumatismos leves o aun en forma espontnea..
DIAGNSTICO
Se basa en la existencia de una amenorrea secundaria de por lo menos 6 meses de duracin,
con un perfil hormonal que muestra cifras elevadas de gonadotrofinas y bajas de estradiol. Con
frecuencia esta amenorrea hipergonadotrfica se asocia al sndrome climatrico.
EVALUACIN PRCTICA DE LA PACIENTE MENOPUSICA
Evaluacin clnica:
Es muy importante en este grupo de pacientes identificar los factores de riesgo,
especialmente para enfermedades cardiovasculares, osteoporosis, cncer de mama y de endometrio y los
antecedentes personales o familiares de enfermedad tromboemblica.
Debe reallzarse:
a) Examen clnico general, consignando los datos de estatura, presin arterial, peso e ndice de
masa corporal
b) Examen de mamas
c) Examen ginecolgico y Papanicolaou
d) Exmenes bsicos de laboratorio: (hemograma, glucemia, perfil de lpidos completo que
incluya colesterol total, HDL, LDL y triglicridos). Anlisis de orina. Ante la sospecha de
hipotiroidismo, se solicita TSH. Si los resultados son normales pueden volver a repetirse
cada ao. Si son anormales se repetirn a los 6 meses o de acuerdo con el criterio mdico.
En mujeres con factores de riesgo se solicitarn los exmenes antes anotados y aquellos
indicados de acuerdo con la patologa en cuestin.
Ecografa o ultrasonido transvaginal: Es un excelente recurso para el screening del
carcinoma de endometrio y en el estudio de las metrorragias de la posmenopausia.
La ecografa tambin puede ser utilizada en la bsqueda del cncer de ovario pero debemos
tener en cuenta la relacin costo-beneficio, ya que su incidencia es baja en nuestro medio y en el caso de
realizarlo, debe hacerse cada 6 meses por su rpida evolucin.
Biopsia de endometrio: Se realizar si la mujer presenta hemorragia uterina anormal o
presenta una ecografa transvaginal, con un endometrio cuyo espesor supera los 5mm.
Mamografa: Es uno de los principales exmenes que se debe realizar a toda mujer antes
del tratamiento hormonal de reemplazo y durante el seguimiento. Existe consenso acerca de considerarla
como indispensable dentro del cuidado bsico de la mujer.
Densitometra sea: Deber realizarse con la tcnica de absorciometra de doble fotn
(DEXA), especialmente de columna vertebral lumbar y de cadera / fmur. Si existe el diagnstico de
osteopenia /osteoporosis el control se har al ao. Las mujeres con un resultado normal podrn esperar
hasta los 3 aos para el control.
 Marcadores bioqumicos de recambio seo: Existen diferentes tipos, de formacin como la
osteocalcina y de resorcin como la hidroxiprolina urinaria. No son exmenes indicados de rutina por su
alto costo.
TRATAMIENTO
El tratamiento persigue los siguientes objetivos:
a) Alivio de la sintomatologa (sntomas vasomotores)
b) Mejorar la calidad de vida, considerando aspectos tales como:
Sensacin de bienestar, eficiencia en el desempeo, relacin de pareja, sicolgicos, etc.
o) Prevenir y tratar la atrofia urogenital.
d) Prevenir la prdida acelerada de masa sea, reducir el riesgo de fracturas y osteoporosis
e) Disminuir la morbimortalidad cardiovascular (prevencin primaria y secundaria).

Los recursos disponibles son:

1) Administracin de hormonas Terapia Hormonal de Reemplazo.
2) Medicacin no hormonal (ansiolticos, calcio, normolipemiantes e hipocolesterolemiantes)
3) Medidas higinico dietticas.
1. Terapia Hormonal de Reemplazo (THR)
1.1 ESTROGENOS
1.2 PROGESTAGENOS
1.3 TIBOLONA
1.4 ANDRGENOS

1.1 ESTROGENOS:
Los estrgenos empleados en la THR son los llamados naturales, los ms utilizados son:
Valerianato de estradiol, 17 p estradiol micronizado, estrgenos conjugados equinos y el
Estriol (E3). No se utilizan los estrgenos sintticos como el etinilestradiol (EE) y sus steres por su gran
impacto a nivel heptico, an a dosis bajas.
Vas de Administracin y Dosis
Los estrgenos en la THR, puede ser administrados por va oral, transdrmica, percutnea,
intramuscular y vaginal. Con menos frecuencia se utilizan los implantes subcutneos, la va sublingual y
los anillos vaginales. Recientemente se ha incorporado al arsenal teraputico el estradiol en spray nasal,
que aun no se comercializa entre nosotros.
Va Oral: Los preparados ms frecuentemente utilizados son:
I. Valerianato de estradiol 2 mg/da.
II. 17 p estradiol micronizado 2 mg./da.
El estradiol (E2) micronizado permite una absorcin ms rpida, pero cualquiera sea la
forma del E2, al administrarlo, un alto porcentaje se convertir en estrona (El) y sulfato de estrona (SE1)
en el tubo digestivo, pasando por la circulacin entero heptica, al hgado y luego a la circulacin
general.
III. Estrgenos conjugados equinos (ECE )0.625 mg/da.
Contiene un 50% de SF1, 25% de sulfato de equilina 15% de sulfato de dihidroequilina y
varios estrgenos sulfatados La potente accin de los ECE sobre ciertas protenas hepticas se explica por
que la membrana de hepatocito es altamente permeable a los sulfatos.
IV. Estriol 1.000 mg/da.
Es un estrgeno dbil, debido a una retencin nuclear muy corta. Utilizado por va oral es
completamente conjugado a glucurnido y sulfato en el intestino y slo el 1 al 2% alcanza la circulacin
en forma activa.
Va Transdrmica: Para administrar E2 a travs de la piel podemos recurrir a sistemas
transdrmicos (parches) o aplicar gel percutneo.
I-Parches Transdrmicos de E2 de 0.05 y 0.10 mg/da
Toda droga que contenga un vehculo adecuado, habitualmente alcohol, es capaz de
atravesar la piel, llegar a la capa crnea y de all alcanzar la dermis y el plexo capilar para distribuirse en
el torrente circulatorio. Los parches transdrmicos poseen un vehculo alcohlico, se aplican en un rea
restringida de la piel, con una membrana reguladora para su liberacin, poseyendo todos una capa
adhesiva que impide la difusin lateral. Existen parches que se renuevan cada 3 y 7 das y que liberan 50
g y 100 g. Los efectos colaterales ms observados son la irritacin local con eritema y prurito, siendo
menos frecuentes el edema y el despegamiento sobre todo en das de calor y humedad.
II - Gel Percutneo: 1,5-3 mg/da.
 Al contener un vehculo alcohlico, alcanza rpidamente el plexo capilar de la dermis. Con
1,5 mg de gel hidroalcohlico se obtienen niveles que van de 50 a 100 pg /ml al cabo de 4 hs. se mantiene
constante mientras se realice una aplicacin diaria. Si la dosis aplicada es de 3 mg los niveles sern de 70
a 200 pg / ml.
VIA INTRAMUSCULAR: La inyeccin intramuscular de una solucin oleosa de cipionato
de E2 se libera lentamente del sitio de aplicacin y del depsito secundario que es el tejido graso. Al cabo
de 2 das alcanza un pico de 250 pg /ml, mantenindose constante hasta el sexto da luego desciende por
debajo de los 100 pg/ ml hacia los 12 das.
El valerianato de E2 produce un rpido pico de 600 pg/ml a los 2 das, con una caida a de
30 a 50pg / ml alrededor de los 12 das.
Va Vaginal: El ms utilizado es el E3, que se presenta en vulos y cremas. Tiene un efecto
principalmente in situ, metabolizndose mas lentamente que cuando se lo administra por va oral.
La dosis de estrgeno debe ser la mnima efectiva para lograr el efecto buscado. Los niveles tiles
de E2 para controlar los sntomas vasomotores, mejorar la sequedad vaginal, proteger el hueso,
pero tambin para proliferar el endometrio, son entre 50 y 100 pg/ml y se logran con : 2 mg de
valerianato de estradiol, 2mg de 17 estradiol micronizado, 0,625 mg de estrgenos conjugados
equinos, 50 mg de 17 E2 transdrmicos o 1,5 mg de gel percutneo de 17 E2.
1.2 PROGESTAGENOS:
Son compuestos que tienen una accin biolgica similar a la progesterona. La razn por la
que se agrega progestgenos a la THR es proteger al endometrio de la hiperestimulacin estrognica.
Los ms utilizados son: Acetato de medroxiprogesterona (MAP), Progesterona oral
micronizada, Nor etisterona, Promegestona.
Vas de Administracin y Dosis: Se administran por va oral. Para lograr un efecto
antiproliferativo y protector del endometrio se deben administrar durante 12 das MAP 10 mg /da.
Progesterona oral micronizada 200 a 400 mg/da.
Acetato de noretisterona 1 mg/da.
Promegestona 0,250 a 0,500 mg/da.
1.3 TIBOLONA:
Es un derivado del Noretinodrel que tiene una accin estrognica, progestgena y
andrgnica dbil. Controla la sintomatologa, produce menor sangrado, conserva la masa sea y por su
efecto andrognico dbil puede ser til en pacientes con trastornos sexuales.
Vas de Administracin y Dosis: Se administra por va oral. La dosis es de 2,5 mg/da en
forma continua.
1.4 ANDRGENOS:
Actualmente tienen muy pocas indicaciones en el tratamiento del climaterio por su efecto
virilizante y desfavorable sobre el perfil lipidico. El ms utilizado es una asociacin enantato de
prasterona 200mg y valerato de estradiol 4mg.
Vas de administracin y Dosis:Por va IM cada 4 semanas.
TERAPIA HORMONAL DE REEMPLAZO ESQUEMAS
TERAPEUTICOS
Existen distintos esquemas, cada una de ellos se adaptar a las necesidades de la paciente.
ESTROGENOS CICLICOS NO OPUESTOS:
Se administra 21 das de estrgeno y 1 semana de descanso, Para pacientes
histerectomizadas.
ESTROGENOS CONTINUOS NO OPUESTOS:
Se administran estrgenos en forma continua sin intervalo de descanso. Para pacientes
histerectomizadas.
ESTROGENOS Y PROGESTAGENOS CICLICOS:
21 das de estrgenos, 12 das de progestgeno y 1 semana de descanso. Buena proteccin
endometrial. Produce una seudomenstruacin que en algunas mujeres tiene un efecto psicolgico
positivo. Pobre impacto negativo sobre los lpidos.
ESTROGENO CONTINUOS PROGESTAGENOS SECUENCIALES:
Administracin continua de estrgenos y progestgenos secuenciales 12 das, que pueden
administrarse cada 30-60 o como mximo 90 das. El esquema ms utilizado es la administracin del
gestgeno cada 60 a 90 das por que provee adecuada proteccin endometrial sin las molestias de un
sangrado mensual.
ESTROGENOS Y PROGESTAGENOS COMBINADOS CONTINUOS:
Los estrgenos y progestgenos se administran en forma conjunta. El objeto de este
esquema es lograr una amenorrea por atrofia del endometrio, que no siempre se consigue.
 2. Medicacin no Hormonal
(ansiol iticos, calcio, normolipemiantes e hipocolesterolemiantes)
Tienen un rol secundario, Se indican cuando por alguna razn no se pueden administrar
hormonas.
Los ms usados son los ansiolticos y antidepresivos. Los sofocos pueden ser mejorados con
la administracin de clonidina, un antagonista adrenrgico y de veraliprida un antagonista de la dopamina
y ansioltico. Los trastornos del metabolismo lipdico se tratan con dieta y la administracin de
hipocolesterolemiantes.
3. Medidas higinico dietticas
Son un componente esencial del tratamiento, destacamos entre ellas:
a. Actividad fsica programada. Recordar la importancia de la actividad
fsica para mejorar el perfil lipdico y el metabolismo seo.
b. Una dieta pobre en grasas, que contenga mnimamente 1 g de calcio diario, y un adecuado
aporte de vitaminas y minerales. El exceso de caf tiene un efecto desfavorable sobre el
metabolismo oseo.
c. Una exposicin diaria al sol de por lo menos 30 minutos es necesaria para una adecuada
sntesis de la vitamina D, que intervienen el metabolismo seo.
PRINCIPIOS QUE RIGEN LA TERAPUTICA DE LA MUJER MENOPUSICA
Cuando se asiste a una mujer menopusica, es necesario tener presente algunos conceptos
que constituyen la base de la teraputica de esta condicin:
1- No todas las mujeres climatricas necesitan tratamiento hormonal, algunas no presentan los
trastornos descriptos anteriormente, ni problemas metablicos y por lo tanto no se debe
administrar THR, tan solo se les aconseja medidas higinicas dietticas y efectuar los res-
pectivos controles peridicos.
2- La THR es el principal recurso teraputico. Pero se debe tener muy en cuenta que antes de
suministrarlo es necesario efectuar una prolija investigacin de la existencia de
contraindicaciones. Las pacientes bajo tratamiento hormonal deben ser controladas
peridicamente en la bsqueda de efectos no deseados de la hormonoterapia, para lo cual se
aplica los criterios vertidos en evaluacin prctica de la paciente menopusica.
El concepto actual es que la menopausia es una endocrinopata y segn esto, la mayora de
las mujeres son candidatas para la reposicin estrognica.
La THR busca restablecer el equilibrio hormonal que se ha perdido, con el fin de aminorar o
disminuir las consecuencias inmediatas, mediatas y tardas propias del climaterio.
Se deben considerar minuciosamente los riesgos y los beneficios. Mltiples estudios
demuestran el impacto negativo del hipoestrogenismo sobre distintos rganos y tejidos y a su vez
demuestran el efecto beneficioso del reemplazo hormonal.
Riesgos: La principal causa resistencia para el uso de THR por parte del paciente y el
mdico mismo, es el aumento del riesgo de cncer de endometrio y de mama.
La incidencia de carcinoma de endometrio aumenta 1 a 3 veces en las pacientes que reciben
terapia estrognica sola, sin oposicin de progestgenos durante 1 a 5 aos y hasta 10 veces cuando e!
tiempo de exposicin supera los 10 aos. Dos factores influyen sobre ese riesgo, el tiempo de exposicin
y la dosis alta. Una vez suspendida la medicacin, el peligro se va atenuando, pero persiste 5 aos. El uso
de progesterona, anula los efectos de los estrgenos y el riesgo relativo (R.R) desciende a 0,4 / 0.9%.
Para lograr este efecto protector es necesario administrar el gestgeno por lo menos 12 das por ciclo
concomitantemente con el estrgeno. Es por lo tanto una conducta mdica compartida por todo el mundo
mdico, que pacientes que van a recibir THR con tero intacto, tambin deben recibir gestgenos.
Por otra parte la incidencia del cncer de mama se incrementa de acuerdo con diversos
estudios estadsticos entre 0,3-3,4 R.R. Un reciente meta anlisis publicado por la American Cancer
Society observo un incremento del riesgo de 1.35 R.R en mujeres con 5 o ms aos de uso. En otro
estudio se encontr un incremento del R.R del 2.43 en mujeres tratada por 10 aos comparndolas con
mujeres que no usaron THR. Este riesgo fue ms elevado en las mujeres que usaban combinaciones de
estrgenos y progestina, que en aquellas que usaban estrgenos solamente.
En este campo no se ha dicho todava la ltima palabra y es necesario, como en toda terapia
mdica, colocar los beneficios frente a los efectos secundarios, lo mismo que individualizar al paciente.
Otro aspecto a tener en cuenta es que en aproximadamente un 10% de las usuarias, los
estrgenos pueden causar efectos tales como hemorragia, goteo 1 ntermenstrual, cefaleas.
Beneficios: Pueden considerarse a corto, mediano y largo plazo. A corto plazo la accin de
la terapia de reemplazo se hace notoria en la disminucin de los sntomas vasomotores (bochornos) y
mejoras a nivel urogenital y en la funcin sexual.
 A mediano plazo se encuentra disminucin de la prdida de la masa sea y mejora de la
relacin del colesterol HDL-LDL lo cual se traduce a largo plazo en disminucin del riesgo de fracturas y
enfermedad cardiovascular.
Los estrgenos tiene un efecto favorable sobre el perfil lipdico. Adems tienen efecto sobre
el endotelio vascular. La liberacin de xido ntrico, una de las sustancias relajantes vasculares ms
potentes, es estimulada por la hormona. A travs de este mecanismo se postula la benfica incidencia
sobre la presin arterial y las arterias coronarias, al incrementar el flujo sanguneo a nivel del miocardio.
Tambin acta a nivel cerebral, donde hay receptores para estrgenos adems de los existentes en la piel,
hgado y hueso.
La carencia estrognica incide en la prdida sea, ms que el avance mismo de la edad. La
THR tiene efecto favorable sobre el hueso disminuyendo la incidencia de osteoporosis y fracturas y
cuando ms precozmente se inicia la terapia, mayor es la prevencin.
Tambin se ha documentado su utilidad como preventivo de la enfermedad de Alzheimer y
el cncer de colon.
De las evidencias disponibles, puede deducirse que una mujer obtiene el mayor beneficio de
la THR durante los primeros 10 aos de terapia, en los cuales se observa una reduccin del riesgo
cardiovascular y del riesgo de fracturas osteoporticas. Con posterioridad, este beneficio se atena,
incrementndose la incidencia de cncer de mama. Por lo tanto sera recomendable que las mujeres que
deseen utilizar THR lo hagan durante 10 aos como mximo y que slo persistan en este tratamiento bajo
estricto control y consejo mdico.
OSTEOPOROSIS Y MENOPAUSIA
A medida que incrementa la edad de la poblacin, aumenta la prevalencia de enfermedades
crnicas, entre ellas la osteoporosis.
La osteoporosis posmenopusica, o tipo 1 afecta fundamentalmente al hueso esponjoso. El
tipo II, o senil, compromete tanto el hueso esponjosos como el compacto, aparece despus de los 70 aos
y esta ligada al envejecimiento.
Este proceso es clnicamente silencioso, hasta que se presentan las fracturas por
aplastamiento, de manera que la conducta del mdico debe estar orientada a la deteccin precoz para as
instituir el tratamiento oportuno.
Evaluacin
En todos las pacientes se debe practicar una historia clnica completa que incluya el anlisis
detallado de los antecedentes familiares y personales. Mediante la clnica y los mtodos complementarios
de diagnstico se debe efectuar el diagnstico diferencial con las diversas patolologas capaces de generar
una osteoporosis.
Antecedentes personales vinculados a osteoporosis:
No todas las mujeres tienen el mismo riesgo de osteoporosis. Influyen indudablemente los
factores tnicos y genticos. Tienen ms riesgo las mujeres blancas, rubias, delgadas, de huesos
pequeos, con menopausia precoz, muy temprana o quirrgica. Tambin tiene una influencia negativa los
hbitos higinicos dietticos, tales como sedentarismo, tabaquismo, baja ingesta de calcio o vitamina D,
alta ingesta de protenas, cafenas o alcohol.
Entre las enfermedades preexistentes que aumentan el riesgo mencionaremos:
Hiperparatiroidismo, Hipotiroidismo, Hiperprolactinemia, Anorexia nerviosa, Gastrectoma y sndrome
de mala absorcin. Antecedente de radioterapia o quimioterapia. Consumo de drogas que producen
prdida sea: Heparina, Difenilhidantoina, Glucocorticoides, Anlogos de la GnRH,
Medroxiprogesterona de depsito, Finasteride, etc.
Sintomatologa
En general son pacientes carentes de sintomatologa.
Laboratorio
Las pruebas de laboratorio se solicitaran de acuerdo a la historia clnica y al examen fsico,
(si hay sospecha clnica de alguna patologa especfica) con el fin de disminuir costos.
En sangre; hemograma y eritrosedimentacin con el fin de descartar enfermedades
inflamatorias y sindromes mieloproliferativos. Calcemia, fosfatemia y magnesemia para evaluar la
presencia de hipo e hiperparatiroidismo. La hormona paratiroidea (PTH) slo est indicada ante la
presencia de alteraciones en el calcio. Protenas totales y proteinograma para correlacionar el calcio con
la albmina, descartar desnutricin e hiperglobulinemias (la electroforesis de protenas, sobre todo en
orina se practicar cuando haya sospecha de mieloma mltiple). La fosfatasa alcalina se altera en la
enfermedad de Paget, en las neoplasias o metstasis seas o hepticas, en la colestasis y en la
osteomalacia. Cuando hay sospecha de alteraciones tiroideas, se solicita T4 y TSH.
 En orina; proteinuria, glucosuria, cetonuria y depuracin de creatinina para descartar
compromiso renal. Calciuria y fosfaturia en orina de 24 horas para evaluar osteomalacia hipercalciuria o
hipocalciuria, (ingesta de calcio y deficiencia de vitamina D).
Diagnstico
Son pacientes que carecen de un cuadro clnico definido. Se sospecha la existencia de una
osteoporosis por la existencia de un perfil de riesgo, (mujeres delgadas, de huesos pequeos, con
menopausia precoz, sedentarias, con baja ngesta de calcio o vitamina D, que fuman y consumen caf o
alcohol).
Para evaluar de una forma precisa la masa sea hacemos una densitometria, generalmente
por DEXA. Por convencin, para hacer el diagnstico se compara la densidad sea con la densidad
promedio del adulto joven, con el fin de evaluar la prdida en desviaciones standard (DS) y se considera
normal s hay ganancia o una prdida no mayor de 1 DS, osteopenia si hay una prdida entre 1 y 2.5 DS,
osteoporosis cuando hay una prdida mayor de 2.5 DS y osteoporosis severa o establecida cuando hay
una o ms fracturas.
Si combinamos la densitometria con los marcadores de recambio seo (osteocalcina y la
hidroxiprolina urinaria) podemos identificar osteoporosis de alto recambio y perdedoras rpidas, que
pueden tener una prdida 50% mayor de masa sea 15 aos despus de la menopausia. El alto recambio
produce una prdida sea mayor, con un incremento del doble en fracturas vertebrales y de cadera,
independiente de la densitometra sea. El laboratorio tambin ayuda en el diagnstico diferencial con
otras patologas donde se pierde hueso, como el hiperparatiroidismo o el mieloma mltiple.
Seguimiento
La densitometra tambin se utiliza en el seguimiento. Si el resultado es normal se repite
cada 2 a 3 aos. Si hay osteopenia y el recambio est elevado, as como en la paciente con osteoporosis,
la evaluacin debe ser anual hasta estabilizar la prdida sea y posteriormente control cada dos o tres
aos.
Tratamiento
Se debe recomendar al paciente con osteoporosis cambios en el estilo de vida tendientes a
disminuir la prdida sea posmenopusica; incrementar la ingestin de alimentos ricos en calcio,
magnesio y vitamina D, (sobre todo de derivados lcteos) mejorar el balance postural y la masa muscular
y aumentar la exposicin al sol. Los recursos teraputicos son:
Calcio: El ms comnmente utilizado es el carbonato de calcio, 600 mg con la comida,
opcional el fosfato tribsico, 1600 mg con la comida. El citrato de calcio se utiliza 200 mg dos o tres
veces al da, cuando hay intolerancia a otros componentes, antecedente de gastrectoma, gastritis atrfica,
aclorhidria, hipocalciuria y uroltiasis.
El contenido de calcio elemental vara en las diferentes sales. El carbonato de calcio
contiene 40% de calcio elemental, el fosfato de calcio tribsico 37.5%, el citrato de calcio 24.1%, el
lactato de calcio 18.4%, el ascorbato de calcio 10,3% y el gluconato de calcio 9.3%.
Vitamina D: Se puede iniciar con calcitriol a!facalcidol 0,25 mcg en la noche y est
indicada en pacientes mayores de 65 aos, pacientes inmovilizados o con poca exposicin al sol,
pacientes con nefropata, se debe utilizar como tratamiento ayudante de los bifosfonatos y es til para
mejorar la masa muscular en ancianos. Puede producir intoxicacin.
Bisfosfonatos: El que se utiliza comnmente es el alendronato, en dosis de 10 mg en ayunas
con abundantes lquidos, en posicin de pie y sin reposo posterior a la ingesta. El alendronato incrementa
la reabsorcin tubular de fosfato, tiene efecto sinrgico con la terapia de reemplazo hormonal y est
contraindicado en el periodo de consolidacin de las fracturas.
Calcitonina: Se utiliza cada vez con menos frecuencia, la dosis es de 200U1 en Spray nasal,
est indicado en pacientes con fracturas y dolor por su efecto analgsico, tiene efecto aditivo con la
terapia de reemplazo y al parecer no previene la osteoporosis femoral.
Terapia hormonal de reemplazo: tiene efecto benfico a cualquier edad; previene las
fracturas y preserva la masa sea, adems tiene efecto aditivo con la calcitonina y los bisfosfonatos. Se
utilizan por va oral estrgenos conjugados 0.625 mg o estradiol 2 mg diarios y por va transdrmica 50
mcg diarios. Si se indica un progestgeno, se utiliza medroxiprogesterona continua o cclica.
INFECCIONES GINECOLGICAS
1. Infecciones del tracto genital inferior (TGI). Captulo 24
2. Enfermedades de transmisin sexual (ETS). Captulo 25
3. Enfermedad inflamatoria pelviana (EIP). Captulo 26
4. Complicacin infecciosa del aborto. Captulo 27
 Captulo 24
Infeccin del tracto genital
Inferior
Vulvovaginitis
Los sntomas originados en una vulvovaginitis, principalmente el flujo y el picor son el
motivo mas frecuente de consulta ginecolgica. Pueden estar involucrados en el proceso, la vulva, la
vagina o el cervix en su conjunto o separadamente.
La infeccin puede se ocasionada por patgenos tales como hongos (monilias), parsitos
(trichomonas), bacterias (complejo GAMM , N. Gonorrhoeae, C. trachomatis) y virus (HPV, Herpes). En
ocasiones el problema no est ocasionado por una infeccin, sino por sustancias irritantes (desodorantes,
jabones, etc.) o por carencia estrognica.
Ecosistema Vaginal
Para una correcta interpretacin de este capitulo y un adecuado manejo teraputico, es
necesario recordar que la salud del tracto genital inferior est ntimamente relacionada con el ecosistema
vaginal, en el que participan el epitelio vaginal, la flora colonizante, secreciones normales del cervix, los
estrgenos y el sistema inmunolgico, principalmente mediante la inmunoglobulna A secretoria.
Los estrgenos inducen la proliferacin y maduracin del epitelio vaginal, la descamacin
de estas clulas cargadas de glucgeno son el principal nutriente para el crecimiento bacteriano.
Como resultado de la actividad metablica de las bacterias, especialmente de los
Lactobacilos, se produce cido lctico y agua, el pH vaginal desciende a 4 - 4.5, tomndose el medio
favorable para el desarrollo de bacterias cido-tolerantes como los Lactobacilos. La disminucin del pH
incrementa e! potencial redox y genera un ambiente poco favorable para el desarrollo de los anaerobios.
Flora vaginal Normal
En la vagina sana de una mujer adulta y con buenos niveles estrognicos, existen
normalmente microorganismos que se conocen con el nombre de flora habitual o indgena, est
compuesta por aerbicos, anaerobios facultativos y anaerobios obligados. La flora indgena est
compuesta por aerobios y anaerobios, las bacterias predominantes son los Lactobacilos que tienen una
prevalencia de hasta el 90% y de los que existen varias especies, el listado de las bacterias encontradas en
el contenido vaginal normal se pueden ver en la tabla 1.
Tabla 1.- Microorganismos Constituyentes de la Flora Vagina Normal
Aerobios y Facultativos Anaerobios
Lactobacilus spp Lactobacilus ssp
Corinobacterium spp Clostridium
Gardnerclla vaginalis Peptococcus
Estafilococus epidermies Estafilococous Peptostreptococous
aureus Prevotella
Estreptocococus grupo B Mobiluncus
Enterococous spp Estreptocococus no Bacteroides fragilis
hemoltico Estreptocococus hemoltico Fusobacterium
E. Coli Otros
Ureaplasma
Mycoplasma Levaduras

Vulvovaginitis
La infeccin vulvovaginal puede ser ocasionada por la multiplicacin exagerada de la flora
nativa originando una vaginosis bacteriana (BV) o una candidiasis o bien por agentes patgenos que no
integran la flora normal y que son transmitidos sexualmente, a estas se las denomina Enfermedades de
Transmisin Sexual, las que pueden ser ocasionadas por parsitos, (tricomonas), bacterias (N.
Gonorrhoeae, C. Trachomatis) y virus (HPV, Herpes).
Se caracteriza clnicamente por flujo, picor, irritacin y mal olor vaginal. Las tres
enfermedades asociadas mas frecuentemente con vulvovaginitis son la BV, la candidiasis y la
tricomoniasis (TV).
Este grupo de enfermedades pueden ser diagnosticadas por la clinica y simples recursos de
laboratorio, que el mdico realiza en su consultorio, de manera que la paciente encuentre una rpida
respuesta teraputica. Con esta finalidad, se obtiene una muestra de flujo vaginal y se efectan los
siguientes procedimientos:
A) Medicin del pH mediante las tiras de papel, el pH mayor que 4.5 es tipico de BV o TV.
B) Se coloca una gota de flujo en porta objeto + una a dos gotas de solucin salina normal,
observndose fcilmente los movimientos de TV y las clue cell de la BV.
C) Se coloca otra gota de flujo en porta objeto + en una gota hidrxido de potasio (KOH) al
10%, el olor ftido hace pensar en BV. La levadura o la pseudohifas de Cndida se
identifican ms fcilmente en el espcimen de KOH.
Vaginosis bacteriana
Es la causa mas frecuente de infeccin vaginal-cervical en mujeres en edad frtil. Se observa
con mayor frecuencia en mujeres con parejas mltiples aunque no se han encontrado evidencias de
transmisin sexual, las mujeres que nunca han tenido relaciones sexuales son raramente afectadas.
La BV est asociada con resultados adversos del embarazo, siendo responsable de
corioamnionitis y partos prematuro. Se ha identificado flora bacteriana caracterstica de BV en cuadros de
EIP, tambin puede infectar el tracto genital superior luego de maniobras como la biopsia endometrial,
colocacin de DIU, histerectoma, etc. por lo que se debe realizar tratamiento profilctico antes de estas
intervenciones, si es que existen criterios para BV.
Etiologa: es el resultado del reemplazo del Lactobacilus spp por altas concentraciones de G.
Vaginalis anaerobios (por ejemplo, Prevotella y Mobiluncus), y Mycoplasma hominis (complejo
GAMM), que son compnentes de la flora normal de la vagina.
La causa de la alteracin microbiana no se conoce totalmente. Se piensa que podra estar
implicado un virus phago de transmisin sexual que diezma la poblacin de lactobacilos. Tambien el uso
de espermicidas afecta a los lactobacilos.
Clnica: habitualmente existen pocos sntomas de irritacin vulvovaginal, la paciente suele
consultar por flujo ftido, que se exacerba despus del coito (el semen es alcalino y libera las aminas que
producen el olor a pescado) o la menstruacin. En ocasiones se presenta con prurito y ardor.
El examen ginecolgico pone en evidencia poco o ninguna respuesta inflamatoria y con
menor frecuencia eritema. Las paredes vaginales estn cubiertas por un contenido homogneo blanco
grisceo o amarillento y con burbujas de gas.
Criterios diagnsticos
Caractersticas del flujo vaginal.
Olor a pescado del flujo vaginal o despus de adicionar K(OH) al 10%
Presencia de clue cells en el examen microscpico
pH de fluido vaginal mayor que 4.5
La coloracin de Gram permite estudiar las caractersticas morfolgicas de la flora alterada
de la BV.
Tratamiento: Se recomiendan los siguientes regmenes para las mujeres no embarazadas:
1-Metronidazol 500 mg oral dos veces por da durante 7 das.
2-Clindamicina crema vaginal al 2%, un apiicador (5 g) a la hora de acostarse, 7 das
seguidos.
3-Metronidazol vaginal en gel u vulos durante 7 das.
NOTA: Debe aconsejarse a los pacientes que eviten consumir alcohol durante el tratamiento
con el metronidazol.
En las mujeres embarazadas el rgimen recomendado es metronidazol oral 250 mg. tres
veces por da durante 7 das. Como rgimen alternativo aminopenicilina sulbactan.
Las pacientes HIV positivos, deben recibir el mismo rgimen del tratamiento que HIV
negativos.
Candidiasis Vulvovagnal
Es una patologa muy frecuente, se estima que el 75% de las mujeres tendrn por lo menos
un episodio en su vida y no menos del 5% tendrn episodios recurrentes.
Se observa preferentemente en mujeres en edad frtil y durante la gestacin debido al
incremento del glucgeno vaginal, hormono dependiente.
Si bien la candidiasis vaginal no es una ETS, en raras ocasiones puede transmitirse mediante
el coito, esto debe ser tenido en cuenta en la candidiasis recidivante.
Etiologa: es causada por la C. albicans y ocasionalmente por otras levaduras.
Factores predisponentes: embarazo, diabetes, antibioticoterapia y anticonceptivos
hormonales.
Clnica: los sntomas tpicos son flujo, prurito y ardor vulvar y dispareunia.
El examen ginecolgico pone en evidencia el eritema vutvovaginal y un flujo de color
blanco y grumosos (aspecto de leche cortada). En ocasiones se observa el eritema pero no el flujo.
Criterios diagnsticos
Los sntomas tpicos, el eritema y las caractersticas del flujo vaginal.
El uso de K(OH) al 10% mejora la visualizacin de levadura y micelio rompiendo material
celular que podra disimular la levadura o pseudohiphae.
pH vaginal normal (menos o igual a 4.5)
La coloracin de Gram demuestra levaduras o pseudohifas
Tratamiento: La deteccin de especies de levadura en ausencia de sntomas, no debe llevar al
tratamiento, porque aproximadamente 10% - 20% de mujeres normalmente albergan Cndidas y otras
levaduras en la vagina.
El tratamiento con azoles produce alivio de sntomas y negativizacin de los cultivos en el
80%-90% de las pacientes.
Clotrimazol 1% crema 5 g -14 das.
Miconazol 2% crema vaginal 5 g por da durante 7 das.
Miconazol 200 mg supositorio vaginal, un supositorio durante 3 das.
Nistatina 100,000-unidad va vaginal, durante 14 das,
Fluconazole 150 mg va oral, una sola dosis.
En los casos de sntomas severos se aconseja la combinacin de la terapia oral y vaginal
simultanea.
La enfermedad recurrente, requieren una terapia ms larga (10-14 das) con azoles tpicos u
oral. El ketoconazol de mantenimiento 100 mg oralmente, una vez por da 6 meses, reduce la frecuencia
de episodios de recidiva.
En las mujeres embarazadas debe usarse slo terapias de azoles tpicas. Los ms eficaces
son butoconazol, clotrimazol, miconazol, y terconazol.
Las pacientes HIV positivos, deben recibir el mismo rgimen del tratamiento que HIV
negativos.
Tricomoniasis
Es causada por un parsito flagelado, la T. vaginalis (TV). A diferencia de la VB y la
candidiasis es una enfermedad de transmisin sexual. Entre un 10% y 20% de las mujeres la han
padecido alguna vez en la vida, se presenta a cualquier edad y se observa con ms frecuencia en mujeres
con parejas mltiples.
En la mujer afecta principalmente el cervix y la vagina, tambin puede afectar el tracto
urinario. En el varn suele ser asintomtica o con menor frecuencia producir sntomas de uretritis.
Clnica: los sntomas tpicos son flujo, prurito, ardor vulvar disuria y dispareunia. El examen
ginecolgico pone en evidencia el eritema vulvovaginal (no constante). La vagina y el cervix se presentan
una colpitis maculosa, producida por hemorragias sub epiteliales. El flujo es abundante, ftido, amarillo-
verdoso y con frecuencia espumoso.

Criterios diagnsticos
Los sntomas tpicos, la colpitis maculosa y las caractersticas del flujo vaginal.
La observacin al microscopio de una gota de flujo + una gota de solucin fisiolgica
permite identificar fcilmente la TV por los movimientos del flagelo.
pH de fluido vaginal mayor de 4.5
Tratamiento:: La droga de eleccin es el Metronidazol.
Rgimen recomendado Metronidazole 2 g oralmente en una sola dosis.
Rgimen alternativo Metronidazole 500 mg dos veces por da durante 7 das - Tinidazol 2 g
oralmente en una sola dosis.
Al ser una ETS, el o los compaeros sexuales, deben recibir tratamiento.
La mujer embarazada se trata con una sola dosis de 2 g de metronidazol va vaginal. Las
pacientes HIV positivos, deben recibir el mismo rgimen de tratamiento que los HIV negativos.

Captulo 25
ENFERMEDADES DE
 TRANSMISION SEXUAL (ETS)
Las ETS son enfermedades que se pueden transmitir de una persona a otra mediante el
contacto sexual. Las ms comunes son la tricomoniasis, la sfilis, la gonococia, la clamidiasis, virus como
el HPV, el herpes, citomegalovirus. A esta lista se agregan el ureaplasma, hepatitis B y SIDA.
EPIDEMIOLOGA MUNDIAL DE LAS ENFERMEDADES DE
TRANSMISION SEXUAL
En muchos pases son las infecciones ms frecuentes. Datos de la OMS sobre la estimacin
mundial de la incidencia y la prevalencia de las 4 principales ETS indican que en 1995 se produjeron ms
de 333 millones de nuevos casos de sfilis, gonorrea, clamidiasis y tnicomoniasis en adultos de 15 a 49
aos. En particular, 12.2 millones de casos de sfilis; 62.2 millones de gonorrea; 89.1 millones de
clamidiasis y 167.2 millones de tricomoniasis. La mayor cantidad de nuevas infecciones, se produjo en el
sur y el sudeste de Asia (45.6%), en el Africa subsahariana (19.7%) y en Amrica Latina y el Caribe
(19.7%)
Las ETS son frecuentes en personas promiscuas, en adolescentes y adultos jvenes.
Respecto del nivel socioeconmico, la prevatencia es similar en todos los estratos sociales; en los centros
poblados hay mayor posibilidad de promiscuidad. La drogadiccin favorece su transmisin
La masiva difusin de las ETS, representa un verdadero desafo para la humanidad toda.
Muchas ETS pueden ser tratadas y curadas, especialmente en su etapa temprana, un diagnstico y
tratamiento precoz puede evitar secuelas como la esterilidad. Otras como el SIDA y el herpes no son
curables pero sus efectos pueden detenerse por mucho tiempo.
Los principales factores de riesgo son:
1 )La falta de informacin
2)No usar un mtodo de barrera eficaz durante el coito, como el preservativo.
3) Promiscuidad
4) Violacin o abuso sexual.
Los gobiernos y los servicios de salud deben realizar un esfuerzo mximo para luchar contra
este flagelo y la herramienta primordial, es la educacin, principalmente de los jvenes.
LA PREVENCIN Y EL CONTROL DE LAS ETS EST BASADA EN SEIS
CONCEPTOS:
1. Educacin, como camino para disminuir el riesgo de ETS.
2. Deteccin de personas asintomticas infectadas con alguna ETS.
3. Evaluacin, consejo y/o tratamientos efectivos a las parejas sexuales o personas que
tuvieron alguna ETS.
4. Diagnstico y tratamientos efectivos de personas infectadas.
5. Vacunacin contra las ETS, prevenibles con vacunas, a todas las personas de riesgo.
6. Se debe insistir sobre la importancia de la fidelidad mutua y el uso de condones.

SIFILIS
La sfilis es una enfermedad sistmica producida por el T. Palidum. Los pacientes que la
padecen, pueden buscar tratamientos por signos o sntomas del perodo primario (ulceras o chancro de
inoculacin), perodo secundario (manifestacin que incluye rash, lesiones mucocutneas y adenopatas)
o perodo terciario (con lesiones cardacas, neurolgicas, oftlmicas, auditivas o gomas sifilticos).
La sfilis de hasta un ao de evolucin se denomina sfilis temprana y es la que ms interesa
al gineclogo. Aquellas de ms de un ao de duracin se denominan sfilis tardas.
Una gestante puede trasmitir la enfermedad al feto antes del nacimiento.
Incidencia
14% en homosexuales; 6% en varones heterosexuales; 4.2% en mujeres. Sfilis congnita
2/100.000 menores de un ao. Se denuncian anualmente 80.000 casos de sfilis en los EE.UU., aunque es
posible que el nmero sea en realidad mayor. La mayor incidencia se observa en personas de 20 a 34
aos.
Su distribucin mundial es muy amplia. Tiene prevalencia en homosexuales, en zonas
urbanas, clases socioeconmicas bajas, en adolescentes y en prostitutas. El nico reservorio es el hombre.
Etiopatogenia
El treponema patgeno tiene forma espiral, son finos, miden 0.15 m de anchura, y de 6 a
15 m de longitud. Son microaerfilos y pocas veces sobreviven en oxgeno atmosfrico; son sensibles a
la desecacin y a temperaturas extremas. Pueden penetrar en el organismo a travs de mucosas intactas o
introducirse por pequeas soluciones de continuidad de los epitelios. Su propagacin por va hemtica se
produce en etapas precoces, incluso antes de que aparezcan las primeras lesiones o que se hagan positivas
las pruebas serolgicas. La infeccin sifiltica se caracteriza antomo patolgicamente por la aparicin de
endarteritis obliterante. La infeccin puede provocar adems una lesin granulomatosa llamada goma,
que puede aparecer en cualquier rgano, como una reaccin de hipersensibilidad retardada.
Perodo de transmisibilidad: variable e indefinido. Durante la fase primaria y secundaria y
tambin durante las recurrencias mucocutneas que pueden surgir durante los primeros 4 aos de latencia.
Modo de transmisin: durante las relaciones sexuales no protegidas, por contacto directo
con exudados infecciosos de lesiones iniciales hmedas, o con lquidos y secreciones orgnicas (saliva,
semen, sangre, secreciones vaginales) y en raras ocasiones por el beso. Se puede transmitir por una
transfusin de sangre si el donante est en la fase temprana de la enfermedad. La infeccin del feto puede
ser transplacentaria o durante el parto.
Susceptibilidad: es universal, aunque solo el 30% de las exposiciones culmina en infeccin.
La infeccin genera inmunidad contra Treponema palidum en forma gradual. No se genera inmunidad si
el paciente se ha sometido a tratamiento especfico en la fase primaria. La infeccin concurrente por el
VIH puede demorar la respuesta normal del husped contra T. Palidum.
Clnica
La enfermedad cursa en etapas o perodos; Primaria, Secundaria y Terciaria. El gineclogo
ve a la paciente en la etapa primaria y en ocasiones con manifestaciones de secundarismo, a ellas nos
referiremos.
Sfilis primaria: El periodo de incubacin dura alrededor de 3 semanas, pero puede fluctuar
hasta 90 das, al finalizar, aparece una lesin llamada chancro en el lugar de la inoculacin inicial. En el
hombre es fcil de identificar, en el pene. En la mujer puede ser fcilmente visible en la vulva o ano y en
ocasiones puede observarse en vagina o cervix. Tambien se puede localizar en labios, encas, garganta y
amgdalas. La lesin sifiltica se inicia a modo de una ppula que se erosiona y forma una ulceracin de
base limpia y bordes indurados, denominada chancro, el que aumentan progresivamente de tamao y por
lo general es indolora. Puede ser nica o mltiple. Con gran frecuencia se desarrollan adenopatas
inguinales, por lo general bilaterales e indoloras.
El chancro desaparece completamente en 4 a 6 semanas, incluso sin tratamiento, y las
adenopatas regionales tambin acaban por desaparecer. Antes de la lesin inicial se produce invasin del
torrente sanguneo y generalmente surgen ganglios linfticos satlites, indoloros, no fluctuantes y firmes.
Sfilis secundaria: En los pacientes no tratados, se presentan a las 8 a 12 semanas de la
aparicin del chancro, cefaleas, dolor de garganta, febrcula y secrecin nasal. La enfermedad progresa
con el desarrollo de adenopatas y lesiones de piel y mucosas (mculas, ppulas, pstulas) ; los ganglios
afectados son inguinales, suboccipitales, auriculares y cervicales, no muy grandes y son relativamente
indoloros a la presin, duros y mviles.
En reas corporales hmedas, peri anal o vaginal, pueden observarse condilomas planos,
que son lesiones hipertrficas, parecidas a las verrugas por HPV. En cuero cabelludo, cejas y barba, es
posible observar placas de alopecia.
Puede que estos sntomas desaparezcan, sin embargo si no recibe tratamiento, evoluciona
hacia un periodo latente.
Sfilis terciaria: Luego de un perodo de latencia sin manifestaciones clnicas, pero con
serologa positiva aparecen las manifestaciones tardas con compromiso cardiaco, del SNC, etc.

Mtodos complementarios de diagnstico

Fondo oscuro el treponema puede observarse mediante esta tcnica, tanto en las lesiones
primarias como en las secundarias, es considerado todava el nico mtodo definitivo y de certeza.
Los estudios serolgicos Las pruebas reactivas (positivas) con antgenos no treponmicos
(como reagina plasmtica rpida (RPR) y el mtodo del Venereal Disease Reserch Laboratory (VDRL)
deben confirmarse por estudios que utilicen antgenos treponmicos, (por ej. absorcin de anticuerpos
treponmicos fluorescentes (FTA - ABS), ensayo de micro-hemoaglutinacion de anticuerpos a T. palidum
(TPHA) cuando se disponga de ellos para facilitar la exclusin de reacciones biolgicas positivas falsas.
El examen en campo oscuro o por contraste de fases, o la tincin con anticuerpos fluorescentes de
exudados de lesiones, o material aspirado de ganglios linfticos puede confirmar la presencia de sfilis
primaria y secundaria. Las pruebas serolgicas por lo comn no son reactivas (falsos negativos) mientras
persiste el chancro.
Diagnstico
Se realiza basndose en el hallazgo de una lesin cutaneomucosa con las caractersticas
clnicas de lesin lutica y el laboratorio, que permite la identificacin del agente patgeno y las
reacciones serolgicas. Unicamente en el perodo agudo se puede detectar el t. palidum mediante
visualizacin directa con microscopa de fondo oscuro. La primera reaccin serolgica a usar es la VDRL
cuando esta es (+) <8 dils se debe solicitar una FTA-ABS, ante la posibilidad de un falso (+). Lo mismo
se debe hacer cuando la clnica es positiva y la VDRL negativa.
Tratamiento
Tratamiento especfico: La OMS aconseja para el tratamiento de:
1- Sfilis primara, secundaria o latente de menos de 2 aos de evolucin Penicilina
benzatnica G 2,4 millones de U, 2 ampollas IM, una en cada nalga.
Para el caso de alergias a las penicilinas: doxiciclina 100 mg. dos veces al da, 14 das, o
tetraciclinas 500 mg oral cuatro veces al da durante 14 das.
2- Sfilis latente tarda o de duracin desconocida Penicilina benzatnica G 2,4 millones
de U, 1 ampolla IM por semana hasta totalizar 3 dosis.
Para el caso de alergias a las penicilinas: doxiciclina 100 mg. dos veces al da, 4 semanas, o
tetraciclinas 500 mg. oral cuatro veces al da durante 4 semanas.
Control del paciente Deben efectuarse estudios serolgicos para cerciorarse de que los
tratamientos fueron adecuados, se repiten a los tres y seis meses. Deben mostrar una disminucin de por
lo menos dos diluciones.
Investigacin de contactos y de las fuentes de infeccin: La fase en que se encuentra la
enfermedad es muy importante: a) en sfilis primaria deben notificarse todos los contactos sexuales
durante los 3 meses anteriores al comienzo de los sntomas; b) sfilis secundaria: todos los contactos
durante los 6 meses anteriores; c) sfilis latente temprana: los de los 12 meses anteriores si es imposible
precisar la fecha en que se produjeron las lesiones primarias y secundarias; d) sfilis tarda y latente
tarda: los cnyuges y los hijos de las madres infectadas; e) sfilis congnita: todos los miembros
inmediatos de la familia.
Todos los contactos sexuales de casos confirmados de sfilis temprana (hasta 1 ao de
evolucin) que hayan estado expuestos deben recibir tratamiento.

GONOCOCIA
Enfermedad bacteriana de transmisin sexual, limitada a los epitelios cilndricos o de
transicin, difiere en hombres y mujeres en su evolucin, gravedad y facilidad con que se la identifica. En
las mujeres algunos das despus de la exposicin aparecen uretritis o cervicitis iniciales tan leves que
pueden pasar inadvertidas. Es comn la infeccin endocervical asintomtica. En el 20% de los casos hay
invasin uterina en los siguientes periodos menstruales. En nias prepberes puede haber vulvovaginitis
crnica. En hombres y mujeres homosexuales surgen con frecuencia infecciones farngeas y anorectales.
La infeccin gonoccica durante el embarazo, puede originar una corioamnionitis y parto prematuro tras
la rotura de las membranas. En el R.N. puede aparecer conjuntivitis y causar ceguera si no es tratada en
forma rpida y adecuada. Puede haber uretritis y cervicitis no gonoccica que dificultan el diagnostico, o
bien coexistir con otros grmenes, siendo el mas comn, la Clamydia.
Etiopatogenia
La Neisseria gonorrea (NG) es un diplococo Gram negativo oxidasa positivo y no
esporulado, que se asocia en parejas como dos granos de caf enfrentados. Existen diferentes cepas de
NG, las mas virulentas son aquellas que se adhieren fcilmente a la superficie mucosa mediante un factor
de adherencia o Pll Segn su virulencia se agrupan en 4 clases, se est trabajando en procedimientos de
laboratorio para identificarlas, lo cual darla mayor precisin al diagnstico.
En los adultos, la infeccin primaria por gonococos se produce casi exclusivamente en
regiones revestidas por epitelio cilndrico o de transicin: uretra, cervix, recto y faringe. La infeccin
gonoccica desencadena una respuesta inflamatoria que de no ser tratada, conduce a la formacin de
fibrosis y de adherencias. Esta cicatrizacin fibrosa es la responsable de muchas de las complicaciones
posteriores, como las estenosis uretrales o alteraciones de las trompas de Falopio que provocan embarazo
tubrico o infertilidad.
Puede tambin causar artritis, lesiones cutneas, y rara vez endocarditis y meningitis.
Alrededor del 40 % de las mujeres con gonorrea cervical presentan simultneamente una infeccin por
Clamydia.
Epidemiologa
En el mundo se registran mas de 150 millones de casos nuevos por ao, pero su verdadera
incidencia se desconoce por varios motivos: falta de registro, automedicacin; tratamiento de la
enfermedad por personal no mdico, y la existencia de portadores no identificados. Las edades con
mximo riesgo de adquisicin de la gonorrea estn entre los 16 y 24 aos, y se calculan 1 milln de casos
por ao.
La gonorrea se transmite casi exclusivamente por contacto sexual aunque tambin se
produce por contagio perinatal. El riesgo de transmisin de un hombre infectado a una mujer, es del 70%,
y de una mujer a un hombre de un 20%, este riesgo aumenta paralelamente al numero de contactos
sexuales. La frecuencia de la enfermedad es mayor en homosexuales y prostitutas.
La propagacin de las enfermedades gonoccicas se debe en gran parte al contacto con
individuos en los que la infeccin, con o sin sntomas, no ha sido diagnosticada.
Clnica
El foco primario habitual de infeccin gonoccica en la mujer es el cuello uterino, aunque
tambin es frecuente aislar grmenes en la vagina, la uretra y el recto. El motivo de consulta ms
frecuente es el flujo vaginal, a lo que se puede sumar disuria y polaquiuria y en ocasiones tenesmo rectal.
El flujo es purulento. A la especuloscopia se observa una cervicitis purulenta y sangrnte aunque es
probable que la infeccin endocervical por gonococo o Clamydia no produzca signos ni sntomas agudos
sino simplemente un moco cervical purulento. La complicacin ms importante es la EIP, que se presenta
en un 30% de los casos.
Mtodos complentarios de diagnstico
El diagnstico se hace por tincin de un extendido de canal cervical por Gram o por
cultivos bacteriolgicos en medios selectivos como el mencionado de Thayer - Martin.
La tincin de Gram es suficiente cuando se encuentran diplococos Gram negativos,
intracelulares en el exudado cervical o uretral. La sensibilidad es del 95% y la especificidad del 98 %; el
cultivo de muestras de estas zonas sirve como confirmacin cuando la tincin de Gram ha resultado
positiva.
Diagnstico
Ante la sospecha clnica de una gonococia se debe tomar muestra del canal cervical y
remitira al laboratorio con la especificacin de investigar gonococos. El hisopado anal y faringeo
permite estudiar estas localizaciones.
Tratamiento
El gonococo es sensible a muchos antibiticos entre los que figuran la penicilina, la
ampicilina, la espectinomicina, cefoxitina, trimetoprimsulfametoxasol, y varias cefalosporinas de tercera
generacin. En la actualidad existen varios mtodos teraputicos de similar eficacia:
1. Ceftriaxona 250 mg. IM como nica dosis.
2. Doxiciclina: 100 mg. dos veces al da durante 10 das. Tiene la ventaja de curar
simultneamente las infecciones por Clamydia.
3. Tetraciclinas: 500 mg. 4 veces al da durante 7 das.
La OMS aconseja como tratamiento de dosis nica
Ciprofloxacina 500 mg va oral
Azitromicina 1 g va oral
Ofloxacina 400 mg va oral
Kanamicina 2 g va IM

CLAMYDIA TRACHOMATIS
Actualmente es la causa ms frecuente de ETS. La Chlamydias Trachomatis (CT) pueden
causar en el mbito ginecolgico uretritis, cervicitis, enfermedad plvica inflamatoria e infecciones
perinatales. Tambien puede ocasionar el linfogranuloma venreo.
Etiopatogenia
Son bacterias intracelulares obligadas por cuanto no pueden sintetizar compuestos de alta
energa como ATP. Se han aislado diversos inmunotipos, los tipos L1, L2 y L3 son responsables del
linfogranuloma venreo. Los serotipos implicados en las infecciones ginecolgicas se encuentran en las
cepas de la D a la k.
En la mujer la CT coloniza las clulas del epitelio endocevical, all las bacterias se
multiplican, liberando cientos de cuerpos elementales que parasitan otras clulas causando inflamacin,
desde all puede ascender, al igual que el gonococo, al endometrio y endosalpinx, desencadenando una
EIP. Si la infeccin no es tratada precozmente, conduce a la formacin de fibrosis y obstruccin tubaria,
con la consiguiente esterilidad.
El periodo de incubacin puede extenderse desde pocas horas y hasta cuatro meses.
Epidemiologa
Es la ms frecuente ETS de origen bacteriano y la que ms secuelas produce al ascender al
tracto genital superior, generando dao tubario, embarazo ectpico y esterilidad. Aproximadamente un
5% de mujeres son portadoras asintomticas.
Clnica
El foco primario es el cervix, aunque tambin es posible encontrar infeccin en la uretra y
el recto. Es un proceso oligosintomtico, el cuadro clnico es el de una endocervicitis purulenta y
sangrante, que no motiva la consulta y que se detecta durante un examen ginecolgico. En ocasiones la
paciente refiere sntomas de uretritis. A veces el diagnostico se hace durante un episodio de EIP.
Diagnostico
El diagnstico de certeza se efecta mediante la identificacin de partculas antignicas,
obtenidas en el canal cervical, mediante un hisopo que permita desprender clulas endocervicales. Luego
mediante anticuerpos monoclonales y en un microscopio de inmunofluorescencia se visualizan las
partculas antignicas.
Tambin se pueden efectuar cultivos celulares y enzima inmunoanalisis.
Tratamiento
La OMS aconseja como tratamiento
1. Azitromicina: 1 .g. oral en una sola dosis.
2. Doxiciclina l00mg. oral 2 veces al da, 7 das.
3. Tetraciclinas 500 mg. oral 4 veces al da, 7 das.
4. Eritromicina 500 mg. oral 4 veces al da, preferido en mujeres embarazadas.
Los tratamientos debern extenderse a la, o las parejas sexuales con el objetivo de cortar la
cadena epdemiolgica.
Linfogranuloma venreo
Tambien causado por CT, es una ETS que comienza como una pequea erosin evanescente
e indolora, una ppula, un ndulo o una lesin herpetiforme en pene o vulva, a menudo inadvertida. Los
ganglios linfticos regionales muestran supuracin seguida por extensin del proceso inflamatorio a los
tejidos contiguos. En la mujer es difcil que los ganglios inguinales lleguen a supurar o formar fstulas.
La afeccin se localiza principalmente en los ganglios pelvianos, con extensin al recto y
tabique recto - vaginal, de la cual surge proctitis, estenosis del recto y fstulas. Puede presentarse con
fiebre, escalofros, cefalalgias, artralgias, anorexia y elefantiasis de los genitales. La evolucin de la
enfermedad puede ser prolongada, producir incapacidad pero por lo general no es mortal.
El diagnostico se hace por la demostracin de la CT
El tratamiento es el de la CT ya descrito.

MICOPLASMA
A pesar de que integran la flora normal, pueden ser patgenos en las infecciones genitales
bajas. Por ser la localizacin preferencial el endocervix, las muestras para estudio debern tomarse
especialmente de dicho sitio. La confirmacin de ureaplasma deber promover un tratamiento con ATB
similar al de Clamydia.

CHANCRO BLANDO
Infeccin bacteriana aguda localizada en regin genital.
La enfermedad es comn en regiones tropicales y subtropicales, donde su frecuencia puede
ser mayor que la sfilis, principalmente en prostitutas.
El agente infeccioso es el Haemophilus ducreyi, o bacilo de Ducrey y el periodo de
incubacin es de 3 a 14 das.
Se caracteriza clnicamente por lceras nicas o mltiples, dolorosas y necrosantes en el
sitio de la infeccin, acompaadas a menudo por tumefaccin dolorosa y supuracin de los ganglios
linfticos en la regin afectada. En la pared de la vagina o en el cuello uterino pueden aparecer lesiones
que producen sntomas mnimos, o ser asintomticas.
El diagnostico se hace por aislamiento del microorganismo, en medio selectivo que
incorpora vancomicina en agar chocolate, enriquecido con suero de feto de ternera.
Como en todas las ETS deben investigarse los contactos sexuales que tambin debern
recibir tratamiento.
Tratamiento
Los frmacos recomendados son: ceftriaxona, eritromicina o azitromicina. Pueden, adems,
punzarse los ganglios linfticos y aspirar su contenido.

INFECCIONES VIRALES
Varios tipos de virus pueden infectar el tracto genital inferior: hepatitis B y A, Herpes, HPV,
citomegalovirus y SIDA.
Hepatitis B
La Hepatitis B es un importante problema de salud pblica.
 Segn datos del Centers for Disease Control and Prevention(CDC), de EE.UU. 30 al 60 %
de casos nuevos son por transmisin sexual y el riesgo de transmisin perinatal por madres Hepatitis B
(+) es de un 85 %.
No existe tratamiento especifico y con el interlern la posibilidad de eliminar el virus no
supera el 40%.
La vacunacin es la clave de la prevencin y en caso de un contacto sexual sospechoso se
debe practicar la inmunizacin con Hepatitis B globulina, que previene hasta un 75% de infecciones en la
pareja sexual, de paciente infectado.
En el marco de las ETS deberan recibir vacunacin: Los hombres homosexuales, las
personas que tienen pareja mltiple y los que tienen contacto sexual con personas con hepatitis B crnica.

Hepatitis A
La hepatitis A al igual que la hepatitis B puede ser transmitida sexualmente, por lo tanto la
vacunacin es fundamental para la prevencin. Aqu tambin la inmunizacin pasiva con Hepatitis A
globulina, previene hasta un 85% de infecciones en la pareja sexual, de pacientes infectados.
Herpes Genital
El herpes virus (HSV), se adquiere sexualmente y una vez adquirido permanece en el
cuerpo toda la vida, como enfermedad latente o produciendo episdicamente manifestaciones clnicas de
la enfermedad.
Existen dos tipos antignicos: el HSV-1 productor del herpes bucal y el HSV-2 causante del
herpes genital, uno u otro pueden darse en ambos sitios, aunque en los genitales en la mayora de los
casos se asla HSV-2.
Luego de la infeccin primaria el virus, permanece latente, residiendo en los ganglios
nerviosos sensitivos. La razn de los episodios recurrentes permanece desconocida.
La infeccin a partir de un portador asintomtico es la forma mas comn de contagio. La
trasmisin ocurre por contacto directo con las partculas virales.
El HSV es muy sensible a pequeas cantidades de cloro y no es trasmitida por el agua de
una pileta de natacin, por Ej.
Es una ETS ampliamente difundida, en los EE.UU., segn datos del CDC la padecen unas
45 millones de personas y muchos casos no son registrados por ser asintomtico. Las mujeres que lo
padecen tienen un alto riesgo de transmisin perinatal.
Clnica
Infeccin primaria:
La primoinfeccin tiene un periodo de incubacin de 7 das, con un rango de 2 a 14, suele
presentarse con fiebre y adenopatas, seguida de la aparicin de la lesin, que puede ser nica o mltiple,
esta tiene las caractersticas de una ppula dolorosa, seguida de la formacin de una vescula de aspecto
similar a la de la varicela, luego esta se ulcera, a continuacin se forma una costra y finalmente cicatriza.
Los episodios recurrentes, suelen ser precedidos prdromos, tales como nerviosismo,
astenia y disuria, para luego aparecer la lesin generalmente nica.
Laboratorio
Se fundamenta en la obtencin de una muestra de la lesin y con ella efectuar alguno de los
siguientes procedimientos:
1. Cultivo de tejido, se basa en el efecto citopatolgico del virus sobre el cultivo, en el 90%
de los casos se puede identificar el virus pero es un procedimiento costoso y que lleva unos 10 das.
2. Test por ELISA, tiene una sensibilidad del 70% comparado con el cultivo de tejidos.
3. Inmunofluoresencia directa, tiene una sensibilidad del 75% comparado con el cultivo.
Diagnstico
En la mayora de los casos el diagnstico se basa en la clnica: Antecedentes, caractersticas
de la lesin y su evolucin.
Tratamiento
No existe tratamiento curativo, el acyclovir produce alivio de los sntomas y acorta la
evolucin del proceso. En los periodos agudos se administra 200 mg 5 veces al da, hasta la cicatrizacin
de la lesin. En el varn se puede aplicar una crema al 5% 2 veces por da sobre la lesin.
Cuando se presentan 6 o ms episodios anuales, es conveniente la administracin de 20 mg.
diarios de aciclovir durante tiempo prolongado, con lo cual se reduce la frecuencia e intensidad de los
episodios.
Recientemente se han incorporado 2 nuevos antivirales el famciclovir y el valacyclovir, los
cua!es aun no se venden en nuestro pas.
 Infeccin Genital por Virus del Papiloma Humano (HPV)

Es una de las ETS de mayor prevalencia, afecta a un gran numero de personas. Cuando se
utilizan tcnicas de deteccin de ADN viral, se encuentra HPV en mas del 60% de las personas
estudiadas, pero no todas tienen manifestaciones clnicas en el TGI o presentan alteraciones en el
Papanicolaou o la colposcopia, sin embargo pueden trasmitirla.
El Virus del Papiloma Humano
Es un pequeo virus a DNA, que replica en el ncleo celular y que tiene un tropismo
exclusivo por piel y mucosa donde induce lesiones proliferativas.
El DNA viral se puede encontrar en forma libre, (extracromosmico o episomal), o
integrado al genoma de la clula husped. En las lesiones de bajo
grado se encuentra DNA, libre, en las de alto grado se observa ambas formas y en el carcinoma
generalmente se ve la forma integrada
Con tcnicas de hibridacin molecular se han descubierto mas de 70 tipos de HPV, los mas
frecuentemente hallados son el 6,11,16, 18 y 31. Cada espcimen tiene afinidad por determinadas zonas,
los tipos 6 y 11 producen condilomas acuminados de la vulva y zona peri anal, los tipos 16, 18, 31, 33, 34
y 35 infectan cuello y vagina. Las variedades 16 y 18 ocasionan condilomas planos en el cuello, tienen
mayor potencial oncognico y se relacionan con el carcinoma cervical. El rol del HPV como cofactor en
el desarrollo de lesiones preneoplsicas y neoplsicas hablan de la importancia de esta infeccin.
Etiopatogenia
El virus se adquiere por contacto sexual en ms del 90% de los casos, penetra hasta la basal
y parabasal del epitelio a travs de microlesiones producidas por el coito (zona de transformacin, vulva,
ano, etc). En esta etapa el genoma viral no est integrado al genoma de la clula husped y se multiplica
activamente en los estratos basales, produciendo lesiones subclinicas.
Con la proliferacin y diferenciacin del epitelio, los viriones migran hacia los estratos
espinoso, granuloso y crneos. Los fenmenos relacionados, con la replicacin viral y liberacin de
partculas virales ocurren solamente en las capas superficiales del epitelio, durante el proceso de
maduracin celular, y es cuando se adquiere la capacidad de transmitir la infeccin, son lesiones
productivas, con condilomas en proliferacin). Las razones por las cuales el virin adquiere la capacidad
de replicacin son desconocidas, probablemente tenfga que ver con la inmunidad del husped.
Luego del contacto infectante, el periodo de incubacin dura 6 semanas a 8 meses. La
evolucin natural de los condilomas acumulados no tratados, es la regresin en el trmino de 2 a 5 aos.
La infeccin del tracto genital inferior puede progresar hacia la malignidad, pero necesita de
la colaboracin de otros cofactores como tabaco, otras infecciones virales, alteraciones nutricionales,
inmunodepresin endgena o exgena.
Clnica
Suele ser asintomtica, o bien manifestarse por la presencia de condilomas vulvo perineales.
Las localizaciones crvico-vaginales raramente producen sntomas y son de hallazgo casual durante un
examen ginecolgico. En vagina y cuello pueden identificarse condilomas, aqu la colposcopia, el test de
Hinselman y de lugol ayudan a detectar las reas enfermas.
Diagnstico
El procedimiento diagnstico se basa en el empleo de:
1. La colposcopia; puede mostrar leucoplasia, puntillado y mosaico. El test de Hinselman es
muy til, las reas enfermas aparecen blanquecinas luego de la aplicacin del cido actico al 3% al 5%,
facilitando as la identificacin. Con el lugol las reas afectadas toman dbilmente el colorante.
2. El Papanicolaou; muestra la presencia de Koilocitos, keratosis, anfofilia, binucleacin,
macrocariosis, anisocariosis o modificaciones que corresponden con SIL.
3. La biopsia; se utiliza cuando existen dudas con relacin al diagnstico colpocitolgico o
a la benignidad - malignidad de la lesin.
4. Los mtodos diagnsticos ms sensibles son los que se basan en la identificacin del
ADN viral, mediante PCR e hibridacin in situ, tienen el incombeniente de su alto costo y en la opinin
del CDC no tienen utilidad en la rutina diagnstica.

De acuerdo con los conocimientos actuales, la conducta deber ser la deteccin de la

infeccin y su tratamiento en ambos miembros de la pareja sexual. En todos los casos se har control
posterior por largo tiempo, debido a la capacidad y posibilidad de transformacin maligna de las
lesiones, tal como se trata en otra parte de esta obra.
Tratamiento
Debe ser en ambos miembros de la pareja. El objetivo es eliminar o destruir las lesiones. En
opinin de CCD no existen evidencias que el tratamiento mejora el curso de la enfermedad.
Los condilomas en los genitales externos pueden tratarse con:
1. Extirpacin con electro bistur o asa diatrmica
2. Vaporizacin con laser
3. Crioterapia
4. Aplicaciones de cido trcloroacetico al 50 - 85% 2 a 3 veces por semana.
5. Tpicos con Podofilino, solucin al 5,10 25% en tintura de Benju, 2 a 3 aplicaciones por
semana, es toxico y se absorbe a travs de la piel. Contraindicado en el embarazo.
6. Podofilox solucin o gel al 0.5%, dos aplicaciones por da, 3 das, descansar 4 das y
repetir. Contraindicada en el embarazo
7. Fluorouracilo al 5% (ungento). Una aplicacin por semana, se debe lavar la zona a las 4
hs. Se ha dejado de usar por las lesiones locales que produce.
8. Imiquimod (Aldara) 5% en crema, 3 veces por semana, en 2 meses o menos suelen
desaparecer las verrugas.
9. Interfern a en gel o Interfrn intralesional, los resultados no son ptimos y el costo es
elevado.
Durante la gestacin se recomienda tpicos con tricloroacetico.
Las lesiones inducidas por HPV en cervix y vagina se tratan segn un protocolo que
discutiremos en el capitulo destinado al estudio y tratamiento de la patologa del cuello uterino, aqu y a
modo de sntesis diremos que las lesiones de bajo grado pueden simplemente ser evolucionadas o recibir
un tratamiento destructivo local, mientras que las lesiones de alto grado deben ser extirpadas.

SIDA
Es un trastorno clnico grave y de evolucin mortal que se identific en
al ao 1981. El sndrome representa la ltima etapa clnica de la infeccin por el
virus de la inmuno-deficiencia humana que por lo comn daa en forma progresiva el aparato
inmunitario y otros rganos y sistemas, incluso el sistema nervioso central. En trminos de semanas a
varios meses despus de la infeccin por el virus, la persona presenta un cuadro agudo similar al de la
mononucleosis, de curso limitado, que dura 1 a 2 semanas; despus la persona infectada puede
permanecer asintomtica durante meses o aos antes de que aparezcan otras manifestaciones clnicas
como infecciones oportunistas y sntomas generales y neurolgicos. La gravedad de las infecciones
oportunistas guarda relacin con el grado de disfuncin del sistema inmunitario. El comienzo clnico
suele ser insidioso, inespecfico, como anorexia, diarrea crnica, linfadenopatas, fiebre, prdida de peso
y fatiga crnica; las infecciones oportunistas incluyen la neumona por pneumocystis carinii,
criptococosis, toxoplasmosis, candidiasis del esfago y vas respiratorias, micobacteriosis atpica
diseminadas, infecciones mucocutneas ulceradas por el virus del herpes simple y leucoencefalopatas
multifocal progresiva. El VHI puede producir adems linfoma primario de clulas B limitado al encfalo,
linfomas no-Hodgkin, y sarcoma de Kaposi. En 1987 se incluyeron mas enfermedades indicadoras, como
el signo del desgaste o consuncin, la TBC extrapulmonar y demencia o neuropatia sensitiva.
Tambien se incluyo el cncer cervico - uterino invasor. Casi todas las personas infectadas
por VHI generan anticuerpos detectables en el termino de 1 a 3 meses de la infeccin.
La tasa de letalidad por SIDA es alta. Casi todos los enfermos (80 a 90%) fallecen de tres a
cinco aos despus del diagnostico, y aun bajo tratamiento con los ccteles de drogas antirretroviraies.
Las infecciones por VHI se encuentran distribuidas por todo el mundo, pero su mayor prevalencia est en
el Africa subsahariana, las Amricas, Europa occidental y la zona meridional y suboriental de Asia.
Modo de transmisin: contacto sexual y la exposicin a la sangre o tejidos contaminados.
Las vas de transmisin son anlogas a las de la hepatitis
B. El 15 al 30% de los nios nacidos de madres infectadas se infectan antes, durante o despus del parto.
Para quienes deseen profundizar sobre este tpico, se remiten a bibliografas sobre
enfermedades infecciosas.
Agente causal
El virus del SIDA es un retrovirus y se han identificado 2 tipos: VHI-1 y VHI-2. La
patogenicidad del VHI-2 parece ser menor que la del VHI-1. La transmisin es por contacto sexual o por
compartir agujas y jeringas contaminadas y por la transfusin de sangre infectada. El perodo de
incubacin es variable y la mitad de los adultos infectados tendrn SIDA declarado 10 aos despus de la
primo infeccin. Los tratamientos con los ccteles de antiretrovirales al parecer alargan el perodo de
incubacin. No hay tratamiento conocido de la inmunodeficiencia subyacente.

Captulo 26
ENFERMEDAD PELVIANA
INFLAMATORIA
La enfermedad pelviana inflamatoria (EPI) es un cuadro infeccioso que afecta el tracto
genital superior (aparato genital femenino por encima del OCI), puede comprometer el tero, trompas,
ovarios y estructuras vecinas (peritoneo y el tejido celular pelviano).
De etiologa polimicrobiana, los agentes de transmisin sexual estn implicados en la
mayora de los casos, aunque los microorganismos de la flora vaginal tambin puede causar EPI.
Los grmenes ascienden desde el tracto genital inferior, en forma espontnea o como
consecuencia de maniobras instrumentales, tales como insertar un DIU, efectuar una BE, o una
histerosalpingografa. No est vinculada con el embarazo ni con la ciruga.
Es la ms comn e importante complicacin de las ETS. En la etapa aguda puede adquirir
las caractersticas de una enfermedad grave y con frecuencia deja secuelas capaces de producir
esterilidad, embarazo ectpico y dolor pelviano crnico.
Epidemiologa
Su incidencia creci entre los aos 60 al 80, debido a la liberalizacin de las costumbres
sexuales, abandono del preservativo y la aceptacin de los anticonceptivos hormonales y del DIU, a lo
que se sum falta de preocupacin por parte de mdicos y de la poblacin en general sobre la potencial
gravedad de las ETS.
Hoy se observa, en paises desarrollados, un moderado descenso en su incidencia, como
consecuencia de una mejor informacin a la poblacin, el uso de preservativo, un diagnstico precoz y
tratamientos oportunos. En los pases subdesarrollados la tasa es mas alta por una mayor prevalencia de
ETS, difcil acceso a los servicios de salud y problemas econmicos que dificultan el diagnostico y la
teraputica.
No es fcil establecer su frecuencia real, debido a que a menudo tienen un curso silente u
oligosintomtico y a la falta de registros.
En nuestro pas no existen estadsticas, segn datos de la OMS en la Argentina la incidencia
seria de 0.66 por 1 .000 habitantes adultos/ao.
En USA, se diagnostican 1 milln de EIP anualmente, de las cuales una cuarta parte,
requieren internacin y alrededor de 150.000 son intervenidas quirrgicamente.
Datos del Centers for Disease Control and Prevention (EE.UU) indican que
aproximadamente un 10% de las mujeres la padecern durante su vida reproductiva.
Factores de Riesgo
1. Edad menor de 25 aos; las adolescentes son las ms expuestas a desarrollar EIP.
2. Infeccin por grmenes de transmisin sexual.
3. Episodios previos de EIP, (Prdida de los mecanismos protectivos).
4. Parejas mltiples (ms de 1 pareja en 30 das), aumenta 4.6 veces el riesgo.)
5. Ducha vaginal repetida, aumenta el riesgo de EIP.
6. Estado socioeconmico bajo.
7. Usar DIU (OMS: > Riesgo relativo, DIU con cobre, 2.3 veces).
Etiopatogenia
La EPI debe ser considerada de etiologa polimicrobiana, pudiendo los grmenes ser
transmitidos sexualmente, o provenir de la flora endgena del TGI, o de otros focos cercanos, tales como
el apndice o intestino, o ser introducidos por maniobras instrumentales iatrognicas, (colocacin de
DIU, histerosalpngografa, biopsia de endometrio, etc.)
Los principales grmenes implicados son la Chlamydia Trachomatis,
la Neisseria gonorreae, tambin tienen gran importancia la propia flora aerobia
y anaerobia, por su elevada frecuencia en los cultivos de exudados de trompas
y peritoneo. (Ver tabla 1)
Tabla 1.- Germenes implicados en la EPI
Agentes de transmisin sexual
Neisseria Gonorrhoeae
Chlamydia Trachomatis
Micoplasma Hominis
Ureaplasrna Urealyticum
Bacteria anaerbicas
Bacteroides: Fragilis
La Chlamydia Trachomatis (CHT), causara la infeccin inicial, abriendo la va de
infeccin a los grmenes de la flora vaginal, las cuales pueden incluso por modificacin del ecosstema
inhibir la replicacin del gonococo en la trompa.
La Neisseria Gonorreae es un coco gram negativo, aerobio, oxidasa positivo. Existen
muchas cepas y no todas ellas tienen la misma virulencia, las que estn relacionadas con los factores de
adherencia o Pill, se agrupan en 4 clases segn su virulencia, se est trabajando en procedimientos de
laboratorio para identificarlas, lo cual dara mayor precisin al diagnstico.
La forma de diseminacin de NG es ascendente y planimtrica, primero se adhiere al
epitelio cilndrico endocervical y es englobada por las clulas. Desde el cervix asciende a la cavidad
uterina favorecida por la fluidez del moco cervical, tambin puede ascender transportada por los
espermatozoides.
Se ha demostrado que se adhiere preferentemente a las clulas secretoras de la mucosa
endometrial, que son ms abundantes en el periodo perimenstrual. Luego alcanza la trompa ayudada por
la menstruacin retrograda y el transporte espermtico. All coloniza las clulas del epitelio tubario, y se
introduce en la capa sub-epitelal, produciendo una reaccin inflamatoria intensa que destruye las cilias.
La gran reaccin inflamatoria que produce la NG est a vinculada a endotoxinas del componente
lipopolisacrido.
La Chlamydia Trachomatis es actualmente la causa ms comn de ETS y una causa
principal de EIP, est presente en el 40% al 70% de los casos de salpingitis. Su patognesis es similar a
NG.
La presencia de CHT suele estar asociada a una evolucin subaguda, de manera que se
asocia a sntomas ms leves y en su evolucin silenciosa conduce a dao cicatrizal con secuela de
esterilidad y/o embarazo ectpico.
 Flora Aerobia Anaerobia: la flora mixta polimicrobiana aerobia / anaerobia se
encuentra presente en el 44 - 65% de los casos. Se halla particularmente asociada con absceso tubo-
ovrico. En la mayora de los casos es el resultado de una sobre infeccin bacteriana, luego de la
iniciacin del proceso por la NG.
Los mecanismos por los cuales estas bacterias alcanzan el tracto genital superior son
desconocidos.

Micoplasma los trabajos experimentales en primates demuestran una diseminacin linftica

o parametrial a las trompas en lugar de una diseminacin canalicular, parece no existir endosalpingitis. La
respuesta serolgica contra Mycoplasma est presente en el 25% de los pacientes con EPI.
Ureaplasma Su papel es dudoso, no produce salpingitis, en los modelos experimentales su
presencia reflejara una colonizacin secundaria luego de una infeccin por NG.
Fisiopatologa
La mayora de las EPI son causadas por una infeccin ascendente por va canalicular a
partir de una cervicitis.
Cervicitis Endometritis Salpingitis Peritonitis

Son factores facilitadores el transporte de las bacterias por los espermatozoides y las
maniobras instrumentales.
A partir de una endometrtis los grmenes progresan siguiendo la va canalicular
(transportados por los zooides o favorecidos por el reflujo hemtico tubario), colonizan en el endoslpinx
donde producen una Salpingitis, esta puede ser de diversa magnitud, desde una salpingitis superficial
(catarral) hasta una salpingitis purulenta que puede evolucionar hacia un pioslpinx o absceso tubo
ovrico. En su progresin la infeccin puede alcanzar el peritoneo ocasionando una peritonitis. La
peritonitis puede quedar bloqueada en la pelvis, dando en su forma supurada un absceso del Douglas o
propagarse a la cavidad abdominal, (peritonitis generalizada).
Con menos frecuencia se puede producir una miometnitis, a partir de la cual los grmenes
invaden las vas linfticas y hemticas, para luego alcanzar el tejido celular pelviano, dando origen a una
parametritis o a un flemn del ligamento ancho.

Endometritis Miometritis Celulitis pelviana

Recordar el concepto de que la NG y/o la CHT, causaran la infeccin inicial, abriendo la

va de infeccin a los grmenes de la flora vaginal. En ocasiones la vaginosis sera la responsable de la
EPI sin existir una ETS previa: EPI endgena.
Clnica
La presentacin clnica puede variar entre casi asintomtica y una infeccin grave. El
sntoma principal es el dolor en hemiabdomen inferior. Los sntomas sistmicos como fiebre, nuseas y
vmitos indican una mayor gravedad y en general reflejan un compromiso peritoneal.
Las formas leves y silentes suelen estar ocasionadas por CHI y pueden producir grave dao
tubario.
El diagnstico clnico es impreciso, requiere experiencia y tener una actitud de sospecha
ante una mujer sexualmente activa y preferentemente joven que presente:
1. Dolor hipogstrico.
2. Dolor a la movilizacin cervical.
3. Dolor anexial.
Ante la existencia de estos criterios mnimos se debe investigar la existencia de pautas
adicionales para mejorar la especificidad diagnstica, estas incluyen los siguientes criterios:
1. Temperatura mayor a 38C.
2. Secrecin cervical anormal o flujo vaginal intenso.
3. Eritrosedimentacin elevada.
4. Identificacin de NG o CHI en cervix.
5. Protena C reactiva (+).
El criterio diagnstico definitivo se obtiene mediante el hallazgo laparoscpico de
anormalidades consistentes con EPI.
Procedimiento diagnstico:
Mediante la anamnesis se establecer la existencia de los siguientes antecedentes:
Relaciones sexuales con diferentes personas en los ltimos tres meses.
Relaciones sexuales durante la menstruacin.
 Antecedentes de ETS en la paciente y en su pareja.
Que mtodo anticonceptivo usa (especial referencia al DIU)
Intervenciones o instrumentacin ginecolgica.
Esterilidad.
Antecedentes de EIP.
Examen clnico general: evaluar el grado de compromiso del organismo, dado que puede
ser una enfermedad localizada en los genitales, en la pelvis o sistmica con grave compromiso del estado
general.
El examen del abdomen pondr en evidencia un compromiso peritoneal mediante la defensa
a la palpacin y la maniobra de descompresin.
En ocasiones aparece dolor en el hipocondrio derecho como manifestacin de una peri
hepatitis (Sndrome de Fitz-Hugh-Curtis).
El examen ginecolgico: determinar la existencia de flujo genital y mediante la espculos
copia se observa una endocervicitis muco purulenta. La pelvis est caliente, el dolor hipogstrico se
exacerba al palpar el tero y con la movilizacin cervical. Tambin puede percibirse la presencia de
empastamiento o de masas anexiales y/o flemn del ligamento ancho.
Los hallazgos del examen ginecolgico dependen del grado de avance de la enfermedad.
Endometritis: no afecta el estado general, se manifiesta por un flujo sero- hemtico o
purulento y no hay dolor plvico.
Endomiometritis: puede existir o no compromiso del estado general.
Se presenta con fiebre y dolor hipogstrico. En el examen ginecolgico, se constata un flujo
de aspecto sptico, a la palpacin el tero est algo aumentado de tamao, doloroso y reblandecido.
Celulitis pelviana: existe compromiso del estado general, la presencia de un flemn se
asocia a fiebre alta y dolor pelviano, a la palpacin se puede identificar la parametritis aguda o el tumor
inflamatorio.
Salpingitis: es la forma ms frecuente de presentacin, existe un sndrome febril, dolor
espontneo y provocado en hipogastrio y regin anexial. El examen ginecolgico pone en evidencia la
masa anexial, el tero suele estar aumentado de tamao, reblandecido y doloroso.
Absceso del Douglas: existe compromiso del estado general, fiebre alta y dolor pelviano, a
la palpacin abdominal defensa. Mediante el tacto vaginal se puede identificar una distensin del fondo
de saco posterior.
Peritonitis difusa: existe compromiso del estado general, fiebre alta y dolor, a la palpacin
abdominal defensa y contractura abdominal. El examen ginecolgico es muy difcil de realizar por el
dolor que despierta.
Clasificacin clnica
Estadio l - Endometritis y/o salpingitis aguda sin reaccin peritoneal.
Estadio II - Salpingitis aguda con reaccin peritoneal.
Estadio III - Masas anexiales (pioslpinx absceso tubo ovrico).
Absceso del Douglas.
Estadio IV - Salpingitis aguda con peritonitis generalizada.

Mtodos Complementarios de Diagnstico

Laboratorio:
a)Hemograma completo, (leucocitosis, con valores superiores a 10.000 leucocitos/mm3,
neutrofilia) eritrosedimentacin acelerada (>20 mm, en la 1 h). Los valores de la Protena C reactiva son
paralelos a la evolucin clnica.
b)Bacteriologa endocervical, se debe pedir la identificacin de CHT y NG. El aumento en
el N0 de clulas blancas en vagina es un indicador sensible.
c)Bacteriologa de orina.
d)Hisopado rectal para Investigar Neisseria Gonorreae
Ecografa abdominal y transvaginal
En general no aportan elementos significativos
Culdocentesis
De mucha utilidad, el material obtenido nos orienta hacia el diagnstico si demuestra la
presencia de un contenido purulento.
Laparoscopia
Es el gold standard dentro de los recursos diagnsticos. Permite la visualizacin de la
patologa, por lo comn se observa una salpingitis, en ocasiones el pabelln est abierto y se constata la
salida de secrecin purulenta, en otros casos se bloquea el ostium abdominal de la trompa por
conglutinacin de las fimbrias tubarias, originando un pioslpinx. El peritoneo visceral y parietal se
observa sumamente congestivo. La laparoscopia permite, establecer el diagnstico, tomar muestras para
estudio microbiolgico, determinar la gravedad, planificar el tratamiento y realizar procedimientos
teraputicos.
Clasificacin laparoscpica segn el aspecto de las trompas
Grado I: Edema Eritema Ostium abierto -Secrecin purulenta
Grado II Mayor engrosamiento adherencias laxas - Fimosis del pabelln
Grado III: Pioslpinx / Absceso anexial / Adherencias. Peritonitis

Diagnstico diferencial
1. Apendicitis aguda
2. Embarazo ectpico
3. Endometriosis
4. Quiste de ovario complicado
5. Colecistitis
6. Diverticulitis, obstruccin o infeccin intestinal
7. Obstruccin o infeccin urinaria
Tratamiento
Un diagnstico y tratamiento precoz y adecuado son as claves para prevenir una evolucin
desfavorable y las secuelas de esterilidad, embarazo ectpico y dolor pelviano crnico.
Se debe cubrir un amplio espectro de patgenos incluyendo NG, CHI, anaerobios, Gram
negativos y Gram positivos.
Segn la severidad del proceso el paciente ser hospitalizado o se tratar en forma
ambulatoria.
CRITERIOS DE INTERNACION
1. Diagnstico incierto
2. Incapacidad de la paciente para cumplir el tratamiento
3. Falla en la respuesta al tratamiento ambulatorio, 72 hs. despus de iniciado el mismo
4. Enfermedad severa (nuseas, vmitos, fiebre elevada)
5. Sospecha de absceso plvico
6. Paciente embarazada
7. Emergencia quirrgica
8. Portadora de DIU
9. Pacientes inmunodeficientes (HIV positiva, drogas inmunosupresoras, etc)
PACIENTE AMBULATORIA
El tratamiento es fundamentalmente mdico. Los antibiticos a usar deben proporcionar
cobertura contra:
a) Microorganismos productores de ETS
b) Bacterias aerobias y anaerobias grampositivas y gramnegativas
Existen diversos esquemas teraputicos igualmente efectivos:
a) Ceftriaxona 250 mg. IM una sola vez + Doxiciclina 100 mg c/l2hs oral 14dias
b) Clindamicina 450 mg.c/12 hs + Ciprofloxacina 500 mg. c/12 hs (oral) 14 das
c) Ofloxacina 400 mg. oral cada 12 hs + Metronidazol 500 mg cada 12 hs 14 das
La ofloxacina es efectiva contra NG y CT pero no contra anaerobios de ah la importancia
de adicionar metronidazol.
En reemplazo de la doxicicilina se est utilizando azitromicina. Regmenes alternativos se
pueden planificar con el uso de Amoxicilina/clavulanico ms doxicclina o azitromicina.
En todos los casos de EIP con sospecha de ETS tratar a la pareja durante 7 a 10 das con la
misma droga.
PACIENTE INTERNADO
Un estudio comparando la eficacia y seguridad de tres regmenes recomendados por el
Centers for Disease Control and Prevention (CDC) para el tratamiento de mujeres hospitalizadas por EIP,
mostr una eficacia similar
a) Cefoxitina 2 g IV cada 6 hs ms Doxiciclina 100 mg oral cada 12 hs., la medicacin
parenteral se debe discontinuar 24 hs despus que la paciente mejor clnicamente. La
doxiciclina debe continuar por un total de 14 das.
b) Cuando existe un absceso tubo- ovrico se debe agregar Clindamicina o Metronidazol
para cubrir ms efectivamente los anaerobios.
 El uso de ceftriaxona (una cefalosporina de 3era generacin) 1 gramo IM por da en
reemplazo de cefoxitina ha demostrado ser igualmente efectivo, sin embargo, es menos activa contra los
anaerobios.
a) Clindamicina 900 mg IV cada 8 hs, ms Gentamicina IV o IM una dosis de carga de (2
mg/kg peso), seguida cada 8 hs de una dosis de 1.5 mg/kg.
El tratamiento parenteral debe continuar hasta 24 hs despus de la mejora clnica y luego seguir con
doxiciclina 100 mg oral cada 12 hs 14 das.
b) Ofloxacina 400 mg IV cada 12 hs, ms Metronidazol 500 mg IV cada 8 hs.
Las pacientes HIV positivas, con EIP tienen una ms severa presentacin inicial, la
hospitalizacin es ms prolongada, pero responden satisfactoriamente a los tratamientos standard.
TRATAMIENTOS QUIRURGICOS
El absceso del Douglas se drena mediante colpotoma posterior.
El absceso tubo-ovrico requiere para su solucin un abordaje laparoscpico o a cielo
abierto.
Seguimiento
La paciente que en 3 das no presenta una franca mejora debe ser adecuadamente evaluada
quirrgicamente (laparoscopia).
La paciente debe ser controlada mediante la clnica y el laboratorio (normalizacin de la
leucocitosis, la ertrosedimentacin, investigacin de NG y CHT negativa) a los 30, 60 y 90 das de
finalizado el cuadro agudo. Adems se deben investigar las posibles secuelas reproductivas.
CASOS RELACIONADOS CON EL EMBARAZO
Por el alto riesgo para la salud materna, y de prdida fetal, la paciente debe ser internada y
tratada con un rgimen parenteral. El tratamiento debe ser dirigido especialmente contra anaerobios. Por
los efectos nocivos de la Clindamicina, y del Cloranfenicol, se sugiere el uso de Metronidazol, que
alcanza concentraciones efectivas en todos los tejidos y fluidos corporales, se administra por cualquier
va, y es una droga estable y no txica. La azitromicina es el antibitico aconsejado para el tratamiento de
NG y CHT.

Captulo 27
COMPLICACIN INFECCIOSA
DEL ABORTO
 Es la causa principal de morbmortalidad materna. En la inmensa mayora de los casos, es
consecuencia de la infeccin de restos ovulares necrticos, por grmenes introducidos en la cavidad
uterina mediante maniobras abortivas.
Epidemiologa
A pesar de no contar con estadsticas seguras, se estima que en nuestro pas se realizan
alrededor de 500.000 abortos provocados por ao. Farinati, Mormandi y Tilli refieren en el libro
Infecciones en Ginecologa y Obstetricia publicado en el ao 1998 ms de 300.000 abortos provocados
anualmente. Los mismos autores sealan una ocupacin del 25% de las camas, de un servicio de
ginecoobstetricia en Bs.As. por pacientes que presentan complicaciones por aborto provocado.
En S. M de Tucumn, en el Instituto de Maternidad, el servicio de ginecologa tiene el 60%
de sus camas ocupadas por abortos y entre un 30% y 40% de las internaciones son ocasionada por una
complicacin infecciosa del mismo. Es adems la primera causa de muerte en mujeres en edad fertil.
Estas cifras son mas que alarmantes y dan la justa dimensin que tiene este problema entre
nosotros.
Esta importante cifras de abortos provocados y sus complicaciones es consecuencia de un
conjunto de factores, entre los que destacamos los cambios en la conducta sexual, sobre todo entre
adolescentes, carencia de recursos econmicos, falta de informacin y educacin sexual, difcil acceso a
los centros de planificacin familiar y proveedores de salud, fallas en la comunicacin entre padres e
hijos, falta de una legislacin apropiada para resolver lo atinente a la salud reproductiva y el hecho que
un N0 importante de abortos se practican en la clandestinidad.
Creemos que para revertir el problema, el estado debe asumir un compromiso para que
nuestra comunidad pueda alcanzar el objetivo de una sexualidad responsable, disminuir el N 0 embarazos
no deseados y reducir la tasa de complicaciones por aborto, tomando el modelo de pases del primer
mundo donde la tasa de mortalidad por aborto est por debajo del l por 100.000.
Cifras sobre el aborto en la Argentina
1. Se realizan aproximadamente 500.000 abortos por ao. Si se considera que se producen
700.000 nacimientos vivos por ao, significa que se realiza casi 1 aborto provocado cada dos embarazos
a trmino.
2. El aborto provocado y sus complicaciones, es el responsable del
40% de la mortalidad materna, casi 200.000 casos anuales.
3. Alrededor del 25 % de las camas, en los servicios hospitalarios, estn ocupadas por
mujeres sometidas a un aborto provocado.
4. Los gastos hospitalarios ocasionados por esta prctica criminal, llegan casi al 40% del
total del presupuesto.
5. El costo de un aborto provocado y sus complicaciones, es 9 veces el de un parto normal, y
5 veces el de una cesrea.
6. Otro hecho destacable por lo negativo, lo representa el abandono de la niez, producto
de un embarazo adolescente o no deseado.
Etiopatogenia
El aborto febril, infectado, o sptico, es en la mayora de los casos una complicacin del
aborto provocado, debido a que con frecuencia se practica en la clandestinidad, Inadecuada esterilizacin
del instrumental y evacuacin del tero incompleta. Con menor frecuencia es consecuencia de un aborto
espontneo seguido o no de raspado uterino.
Los grmenes existentes en la vagina y el cuello, arrastrados por maniobra instrumentales o
provenientes de los instrumentos mal esterilizados, colonizan en los restos gestacionales, para desarrollar
primero una infeccin local y luego propagndose por va canalicular, linftica, o hemtica dar origen a
mioetritis, parametrtis, celulitis pelviana, anexitis, peritonitis, tromboflevitis y sepsis generalizada.
Los grmenes mas frecuentemente hallados en los cultivos pueden verse en la tabla 1.
Tabla 1 . Germenes frecuentes en los abortos infectados
Aerobios Anaerobios
Stafilococo aureus Bacteroides fragilis
E. Coli Peptoestrptococos
Klebsiela Peptococos
Estreptococo hemolitico Clostridium perfringes
Enterococo
Proteus
Estos grmenes son capaces de producir infecciones de escasa importancia o bien
multiplicarse, exacerbar su agresividad y producir infecciones graves y hasta la muerte de la paciente.
 La gravedad del cuadro depender del estado inmunolgico de la mujer, de la patogenicidad
y virulencia de los microorganismos involucrados y del tiempo transcurrido hasta la adopcin de medidas
teraputicas, por lo que se observan un abanico de presentaciones clnicas que van desde un cuadro leve,
solo febril y con escasas manifestaciones abdmino pelvianas y / o generales, hasta cuadros graves, como
ocurre en el sndrome icterohemorrgico.
CLNICA
Es importante establecer el antecedente de aborto provocado que muchas veces es negado
por la enferma, an con riesgo de perder la vida.
La clnica es muy heterognea, a modo de gua para el estudiante dividimos la forma de presentacin de
acuerdo a la gravedad del cuadro en:
ABORTO FEBRIL la temperatura no supera los 380 C, existe una perdida sanguinolenta y
ftida por vagina y dolor tipo clico a nivel de hipogastrio. El examen ginecolgico pone en evidencia el
tero aumentado de tamao, no doloroso, el cuello dilatado, la movilizacin del cuello no despierta dolor
y los anexos libres de infeccin.
La infeccin esta limitada al tero, an no se ha propagado al miometrio ni a los rganos
vecinos.
ABORTO INFECTADO: la paciente se presenta con fiebre superior a 38 0C, taquicardia,
hipotensin, mal estado general. El compromiso del estado general, depende de la severidad de la
infeccin y del estado inmunolgico del husped El examen del abdomen demuestra dolor a la
compresin y descompresin del hipogastrio. El examen ginecolgico pone en evidencia una genitorragia
ftida, tero grande, blando, dolor a la movilizacin del cervix y los anexos engrosados y dolorosos.
La infeccin que comenz como una infeccin superficial no propagada al miometrio,
invade el mismo y por va canalicular se extiende fuera de los limites del tero, produciendo: miometriris,
anexitis, pelviperitonitis, celulitis pelviana, tromboflebitis. En este estado, la enfermedad esta limitada a
la pelvis.
ABORTO SPTICO:. Es un cuadro muy grave, por la invasin del torrente sanguneo por
bacterias y toxinas bacterianas. El estado general est muy comprometido. La Paciente est febril,
disneica, hipotensa, con pulso filiforme, oligrica y en acidosis, a lo que se puede sumar signos de
hemlisis intravascular. En su forma mas grave se presenta con un cuadro de Shock ms septicopiohemia.
Al examen ginecolgico: metrorragia purulenta, ftida. Dolor a la movilizacin del cuello.
Fondos de sacos dolorosos y rectificados. Utero aumentado de tamao, blando, doloroso, crepita al tacto
por necrosis con liberacin de gases.
La sepsis secundaria se caracteriza por hemlisis intravascular, anuria, anemia, ictericia,
hemoglobinemia, hemoglobinuria, hemosiderinuria y trombocitopenia con equimosis. La paciente se
presenta con ictericia, hiperestesia cutnea y mialgias que orientan hacia este cuadro. La trada cromtica
de Mondor, (ictericia, hematuria, y hemoglobnuria), es producida por las toxinas de accin hemoltica,
necrosante, neurotoxica, y miotoxica, que produce el C. Perfringens.
Examenes complentarios
Laboratorio: los exmenes a solicitar dependern de la gravedad de la paciente y de su
evolucin, y ayudan a evaluar el estado general, la coagulacin y la funcin renal. Hematocrito, recuento
de blancos, hemograma, eritrosedimentacin, frotis de sangre perifrica (signos de hemlisis), uremia,
creatinemia, bilirrubinemia, electrolitos plasmticos, pH y gases arteriales, perfil de coagulacin, GOT y
GPT, cido lctico, tincin de Gram (bacilos Gram positivo esporulados y gruesos sugieren C.
perfringens), cultivos (hemocultivos y crvix).
Orina completa.
Radiografa de trax (sndrome de dificultad respiratoria, embolia sptica, aire sub-
diafragmtco). Rx abdomen simple (gas intramiometrial, cuerpo extrao)
Ecografa abdominal y ginecolgica.
Tratamiento
Depende de la gravedad del caso Los principios bsicos del tratamiento son:
1- Internar a la paciente y colocar una venoclisis.
2- Antibitico terapia (previamente tomar muestra para cultivo) utilizando antibiticos que
cubran anaerobios y aerobios.
3- Evacuacin uterina instrumental, se debe tener cuidado con el reblandecimiento del tero,
por lo que es fundamental administrar una infusin intravenosa con oxitcico.
4- En los cuadros graves, la paciente debe ser internada en Unidad de Terapia Intensiva para
vigilancia estricta de signos vitales, Corregir trastornos hemodinmicos (mantener diuresis
sobre 30 ml/hr), balance hidroelectroltico, anemia (mantener hematocrito sobre 30%),
funcin renal, funcin respiratoria y apoyo nutricional.
 5- Tratar la posible tromboflebitis sptica.
6- En ocasiones es necesario practicar una histerectomia.
Tratamiento Antibitico:
1- En el aborto febril, se debe administrar un tratamiento que cubra aerobios y anaerobios por
ej.
a) Ceftriaxona 250 mg. IM una sola vez + Doxiciclina 100 mg c/12 hs oral 14 das
b) Clindamicina 450 mg.c/12 hs + Ciprofloxacina 500 mg. c/12 hs (oral) 14 das
c) Ofloxacina 400 mg. oral cada 12 hs + Metronidazol 500 mg cada 12 hs 14 das
2- En el aborto infectado y sptico, el tratamiento antibitico debe ser agresivo, amen de la
cobertura contra aerobios y anaerobios
Iniciar tratamiento antibitico con Penicilina G Sdica 4.000.000 IV cada 6 hs + Gentamina
160 mg IM cada 24 hs + Cloranfenicol 1 gr. IV cada 12 hs o Metronidazol 500 mg. IV cada 8 hs.. En
pacientes alrgicas a penicilina:
ciprofloxacina 500 mg. c/ 12 hrs. por 7 das o Clindamicina 600 mg iv el 8 hr + Gentamicina 3 mg/kg/
dosis iv c18 hr.

Captulo 28
ABDOMEN AGUDO
GINECOLOGICO
Entidad clnica caracterizada por dolor abdominal de aparicin brusca, que compromete el
estado general y obliga a una conducta diagnstica y a una actitud teraputica de urgencia.
Puede ser ocasionado por complicaciones spticas, hemorrgicas o isqumicas, en rganos
pelvianos normales o con procesos patolgicos previos. Su diagnstico requiere gran experiencia debido
a las mltiples causas posibles de ocasionarlo, y a las variables formas de presentacin.
L.a frecuencia con que se observa el Abdomen Agudo Ginecolgico es del 2% de todos los
cuadros de abdomen agudo que puede sufrir la mujer en su edad frtil, siendo el embarazo ectpico la
patologa ms frecuentemente encontrada.
Etiologa
Las causas ms frecuentes son:
Hemorrgicas: Embarazo ectpico complicado
Cuerpo Lteo sangrante
Rotura de formaciones endometrsicas
Infecciosas: EIP
Aborto sptico
Rotura de absceso tuboovrico
Torsionales: Torsin de tumor ovrico Torsin de mioma
Iatrognicas: Perforacin uterina por legrado
Sndrome de hiperestimulacin ovrica
Otras causas: Rotura de un tumor ovrico
Causas hemorrgicas:
 El embarazo ectpico complicado es una de la causa ms frecuente, de abdomen agudo
ginecolgico. La mayor frecuencia con que hoy encontramos embarazos ectpicos no complicados, se
debe fundamentalmente al mantenimiento de un alto ndice de sospecha (pensar en su posibilidad), al
inteligente uso de metodologa auxiliar: hCG cuantitativa - ecografa transvaginal, y a la prctica de la
laparoscopia.
Otras causas hemorrgicas menos frecuentes, son la ruptura parietal de formaciones
qusticas ovricas, o luteales, o la ruptura de endometriomas, debiendo en todos los casos realizarse un
diagnstico diferencial con el embarazo tubario complicado.
Causas Infecciosas:
La EIP junto con el embarazo ectpico, constituyen las causas mas frecuentes.
Causas Torsionales:
El vlvulo o accidente torsional, se produce por lo general en formaciones de tamao
mediano, libres y pediculadas, a veces luego de ejercicios violentos, o a causa del fenmeno de inercia, al
frenar abruptamente un vehculo por Ej.
El dolor aparece bruscamente, como en pualada, su intensidad es variable, pero
persistente y con exacerbaciones, pudiendo la paciente referir haber padecido episodios similares. Son
frecuentes los sntomas digestivos reflejos (nuseas y vmitos).
El examen plvico, aunque difcil por el dolor que despierta o exacerba, permite apreciar,
una tumoracin, selectivamente dolorosa, acompaada con signos de irritacin peritoneal. A veces,
cuando la torsin no es total, puede espontneamente desvolvularse, con la consiguiente remisin de la
sintomatologa.
Causas Iatrognicas (Hiperestimulacin Ovrica):
Se presenta en una mujer, en tratamiento con inductores de la ovulacin (esterilidad-
anovulatoria), como un cuadro agudo de dolor en hemiabdomen inferior, distensin abdominal, y
sntomas digestivos (nuseas y vmitos), provocado por un agrandamiento bilateral de ambos ovarios, y
ascitis; y aunque este hallazgo es bastante frecuente, slo un 20% de mujeres presenta el cuadro de
abdomen agudo.
Este cuadro es debido a la modificacin de la permeabilidad vascular, con deplecin del
compartimiento intravascular, hemoconcentracin, hipovolemia, y aumento de la viscosidad sangunea,
con tendencia a fenmenos tromboemblicos.
La mayora de los casos responde a una terapia conservadora; siendo la ruptura y torsin
qustica, infrecuentes, la nica indicacin quirrgica para este cuadro.
Clnica
De acuerdo a las causas que lo originaron, como as tambin a la repercusin del cuadro en
el estado general de la mujer, tendremos variadas formas de presentacin clnica, es decir una amplia
gama de fenmenos sgnosintomatolgicos, que pueden ir desde un simple dolor en hemiabdomen
inferior y flujo genital, con fiebre, a un cuadro de severa gravedad, con compromiso de la vida de la
paciente, como ocurre en los casos de un shock sptico o hipovolmico.
El diagnstico de las urgencias ginecolgicas constituye una oportunidad para poner a
prueba el juicio clnico, ya que exige establecer con un mximo de precisin y en un mnimo de tiempo,
la conducta diagnstica, y asumir la actitud teraputica adecuada, condiciones ambas esenciales para
evitar un desenlace desfavorable.
Es muy importante tener un buen juicio clnico, complementado con el uso inteligente de los
mtodos complementarios, conociendo sus alcances y limitaciones.
Las manifestaciones clnicas del Abdomen Agudo, y su anlisis sistemtico y exhaustivo,
permiten sospechar la forma etiopatognica responsable de la crisis abdominal de la mujer.
Anamnesis
Aporta datos de gran importancia, pero con frecuencia y en proporcin a la afectacin de la
paciente, la colaboracin de sta no es todo lo que sera de desear, por lo que el interrogatorio debe ser
dirigido, requiriendo muchas veces la colaboracin de los familiares.
Reviste importancia la edad de la paciente, su historia menstrual, antecedentes de
contracepcin utilizada, caracteres topogrficos en la aparicin y en la localizacin del dolor y la
sintomatologa sistmica asociada.
En general el Abdomen Agudo Ginecolgico es patrimonio de la mujer en su etapa de
madurez sexual.
La historia menstrual es ineludible. Puede informarnos, no slo de una posible gestacin,
sino que nos permitir sospechar de formaciones quisticas funcionales ovricas, complicaciones de una
endometrosis, EIP, etc.
 Las caractersticas e irradiacin del dolor, su modo de aparicin, su relacin con el ciclo
menstrual, deben recogerse minuciosamente.
La prctica anticonceptiva debe evaluarse, teniendo en cuenta que el uso de DIU, puede
asociarse a complicaciones agudas, como una EPI.
Signos y sntomas
Los sntomas y signos generales dependern de la causa que dio origen al abdomen agudo.
En los casos de hemorragia, se observarn palidez en piel y mucosas, taquicardia, sudoracin fra, etc. La
irritacin del peritoneo plvico producir crisis nauseosas con o sin vmitos, disuria y polaquiuria, pujos,
tenesmo rectal y episodios diarreicos, con defecacin dolorosa. En los de causa infecciosa, habr
rubicundez, temperatura elevada, flujo genital ftido, irritacin peritoneal, etc.. Cuando el proceso sea
debido a un vlvulo, podr palparse el tumor torsionado al examen bimanual.
La exploracin clnica debe valorar en orden secuencial los siguientes datos:
1. Estado general: signos vitales, evidencia de shock, asociado o no a signos de
anemia aguda o a sintomatologa sptica. El dolor, sntoma constante y temprano, es un centinela,
que debe ser minuciosamente analizado, debido a que presenta matices, umbral individual y
subjetividad interpretativa.
2. Inspeccin abdominal: auscultacin de actividad intestinal, en la bsqueda de ausencia de ruidos
hidroareos por leo. La percusin y palpacin del abdomen brindan valiosa informacin, debiendo
iniciarla siempre desde las zonas menos dolorosas. Las modificaciones abdominales, pueden ir desde
una simple distensin, a la reaccin peritoneal ( signo de Blumberg), o al vientre en tabla.
3. El examen ginecolgico: puede poner en evidencia la existencia de un anexo tumoral, de una EIP,
elementos para sospechar un embarazo ectpico, etc..
4. Inspeccin vaginal con espculo: un flujo purulento orienta hacia una EIP lo mismo el dolor, o su
exacerbacin con la movilizacin cervical, (stress plvico).
5. El examen plvico positivo constituye el dato ms valioso para establecer el origen genital del
cuadro y descartar otras formas de abdomen agudo.
6. Examen rectovaginal es un recurso semiolgico importante en la bsqueda del origen del cuadro.
MTODOS COMPLEMENTARIOS DE DIAGNSTICO
1-Laboratorio de rutina y bacteriolgico: permite evaluar el estado general de la mujer,
determinar si estamos frente a un cuadro agudo, subagudo, o crnico, y cual o cuales son los grmenes
causales.
2-Dosaje de hCG cuanti y cualitativa: es fundamental en el diagnstico del embarazo
extrauterino.
3-Ecografa abdominal e intravaginal: permite estudiar el tero y sus anexos, descartar un
embarazo, diferenciar masas anexiales, y sealar el rgano torsionado..
4-Puncin abdominal y del Douglas: sobre todo esta ltima hace el diagnstico de
hemoperitoneo y del piocele del Douglas, permitiendo tambin recoger muestras para cultivo
bacteriolgico.
5-Laparoscopia: determina con certeza el origen del cuadro agudo y permite su tratamiento
al mismo tiempo que el diagnstico.
6-Laparotoma exploradora: deben practicarse incisiones de extensin suficiente, de manera
tal que permitan todas las maniobras quirrgicas que fueran necesarias para corregir las causas
determinantes del cuadro agudo. Actualmente ha sido sustituida por la laparoscopia.
Diagnstico:
Se basa sobre todo en la valoracin de los datos recogidos en el interrogatorio, las
manifestaciones clnicas presentes, la exploracin abdominogenital, y los resultados de los mtodos
complementarios de diagnstico.
Con la informacin as obtenida, tendremos una orientacin diagnstica inicial hacia una de
las tres causas patognicas principales: hemorragia, infeccin, o torsin.
En la forma por hiperestimulacin ovrica, por inductores de la ovulacin, basta el
antecedente, y el momento del ciclo en que se produce, para la correcta orientacin diagnstica.
Algoritmo diagnstico:
En todos los casos se debe hacer un enfoque integral de la paciente y no cometer el error de
limitar el examen a la pelvis.
1- La primera etapa diagnstica consiste en determinar si estamos o no frente a un abdomen
agudo verdadero.
2- La segunda etapa es determinar si el abdomen agudo es o no de causa genital.
3- La tercera etapa es determinar si el tratamiento del abdomen agudo ginecolgico, debe ser
mdico o quirrgico.
 El diagnstico es tanto ms difcil, ya que en la mayora de los casos, no se puede meditar
durante horas, pues hay que tomar una conducta o decisin teraputica en la que est en juego la vida de
la paciente.
El diagnstico clave consiste en determinar si el cuadro es quirrgico, ante la duda conviene
operar, ya que es preferible una laparoscopia o laparotoma exploratoria de ms, es decir con
diagnstico impreciso y no una autopsia con diagnstico de certeza.
La inclusin de sndromes mnimos, permite instaurar una teraputica precoz, lo que mejora
el pronstico; pero como el diagnstico esta basado en escasos elementos de juicio pueden cometerse
errores, que llevan a ejecutar intervenciones quirrgicas, evitables con un diagnstico ms meditado y
correcto.
Complica aun ms este panorama, el hecho de que gran nmero de enfermedades, que sin
pertenecer al abdomen, tienen en este, su caja de resonancia. As consideramos: Seudo abdomen agudo
(infarto de miocardio, derrame pleural), abdomen agudo extraperitoneal (pancreatitis, clico nefrtico),
abdomen agudo verdadero mdico (diverticulosis) y abdomen agudo verdadero quirrgico (apendicitis,
colecistitis), abdomen agudo ginecolgico mdico (salpingitis) y abdomen agudo ginecolgico quirrgico
(ruptura de un embarazo tubario).
Tratamiento
Depender obviamente de la causa que le dio origen. As podremos realizar la ectoma de un
tumor volvulado, o de un absceso tubo-ovrico, el drenaje de un piocele del Douglas, una salpingostoma
con plstica tubaria en un embarazo tubario no complicado o una saipinguectoma, anexectoma, etc.
Evolucin y pronstico
De la misma manera, depender de la conducta teraputica adoptada, la gravedad del
cuadro, la edad de la mujer, los microorganismos involucrados, el compromiso de las trompas, del
peritoneo pelviano, del compromiso intestinal, etc..
 Capitulo 29
DISTOPAS GENITALES
Se denominan distopas a los desplazamientos anormales y permanentes de los rganos del
aparato genital.
Debemos tener en cuenta las siguientes caractersticas respecto al tero:

Posicin
El tero ocupa normalmente el centro de la excavacin pelviana, ubicndose el fondo a la
altura del estrecho superior y el cervix en el plano que pasa por las espinas citicas.

Flexin
Est determinada, por el eje longitudinal del cuerpo que forma con el del cuello un ngulo
de 1000 abierto hacia delante a la altura del istmo (anteflexin).

Versin
Recordemos que el eje longitudinal del tero y el de la pelvis se cruzan a la altura del istmo
situndose el cuerpo uterino en la hemipelvis anterior y el cuello en la posterior (anteversin).
Es decir, que el tero, en situacin normal se encuentra en anteversoflexin (la pared
anterior del mismo, en relacin con la cara posterior de la vejiga, de la cual est separada por el fondo del
saco vesicouterino, que se refleja a nivel del istmo). El cuerpo flexionado, en relacin al cuello, formando
el ngulo, referido anteriormente. Esta condicin es necesaria para que la presin abdominal se ejerza en
la pared posterior contribuyendo al cierre del hiato urogenital.

Variedades de distopas uterinas

Pueden ser de:

Posicin: se refiere a los desplazamientos uterinos

Anteposicin (hacia delante)
Retroposicin (hacia atrs)
Lateroposicin Dextroposicin(hacialaderecha)
Sinistroposicin (hacia la izquierda)
Elevacin
Descenso o prolapso

Versin: inclinacin uterina en relacin al eje longitudinal de la pelvis

Hiperanteversin
Retroversin
Lateroversiones

Flexin: referida a la angulacin cervicouterina.

Hiperanteflexin (ngulo anterocervicouterino menor de 900.
tero en anzuelo)
Retroflexin (ngulo anterocervicouterino mayor de 100).
 Las retrodesviaciones pueden ser de primero a tercer grado segn el fondo uterino se ubique
hacia arriba y por delante del promontorio; hacia el promontorio o se halle frente a la excavacin sacra.

Las dstopias obedecen por lo general a alteracin de la esttica pelviana por relajacin de
los medios de suspension y sosten ligamentos, fascias, favorecido por el hbito astenico estado puerperal
traumatismos. Tambin se involucra la presencia de tumores o colecciones hematicas purulentas o
adherencias que desplazan al tero.
PROLAPSO GENITAL
Es el desplazamiento de los rganos pelvianos hacia abajo, a travs del hiato urogenital.
Etiopatogenia
Intervienen factores constitucionales (debilidad del mesnquima), como ocurre en el
prolapso virginal.
Factores traumticos, relacionados con maniobras obsttricas (partos distcicos, frceps) o
quirrgicos, la histerectoma puede predisponer a ciertas formas de prolapso (douglascele, prolapso de la
cpula vaginal).
Factores hormonales, debido a la ausencia de la funcin trfica del ovario, lo que determina
debilidad del aparato de fijacin.
Hay distintas variedades de prolapso, que se las designa con la estructura anatmica
comprometida y la palabra cele.
Uretrocistocele prolapso de uretra y vejiga.
 Histerocele prolapso del tero, para que se produzca es necesario que el mismo se encuentre
previamente en RVF, ejercindose la presin abdominal sobre la cara anterior del mismo, lo que facilita la
apertura del hiato urogenital.
Colpocele prolapso de las paredes anterior o posterior de la vagina.
 Rectocele prolapso de la pared anterior del recto por lesin de la fascia rectovaginal y de la
cuna perineal puede ser alto, con protrusin en el tercio medio de la vagina o bajo en el tercio inferior.
Douglascele o elitrocele hernia del fondo del saco posterior, favorecida por un Douglas
profundo ya sea congnito o excesivamente amplio como resultante de intervenciones quirrgicas
(histerectomia total, ligamento pexias).
 Traquelocele suele ocurrir que la presin abdominal ejercida sobre el cuerpo uterino en
RVF, lo aplica sobre los msculos elevadores, el cervx es empujado a travs del hiato urogenital, se
hipertrofia, se e!onga y se exterioriza en el introito vaginal, situacin que se pone en evidencia al
practicar una histerometra, valorando la relacin cuerpo cuello uterino. En condiciones de normalidad, la
longitud del cuello no excede los 3 cm. Esta maniobra es necesaria antes de emprender un tratamiento
quirrgico sobre todo tratndose de mujeres jvenes, en las cuales puede practicarse una teraputica
conservadora, amputando solamente el cuello elongado.
Los prolapsos pueden ser de:
Primer grado, si al pujar, los rganos descendidos no llegan al introito.
Segundo grado cuando los rganos prolapsados con el esfuerzo sobrepasan el introito.
Tercer grado si los rganos se hallen exteriorizados espontneamente.

Sintomatologa
Los prolapsos pueden ser asintomticos o sintomticos, en este ltimo caso, la paciente
manifiesta por lo general, sensacin de peso o de cuerpo extrao en la regin vulvar, que se acrecienta
durante el da.
Dolor en regin sacrolumbar y abdomen inferior
El prolapso puede acompaarse de trastornos urinarios tales como incontinencia de orina al
esfuerzo o dificultad para orinar con vaciamiento de la vejiga intermitente o incompleto, en los cistoceles
de segundo a tercer grado.
El rectocele puede determinar dificultad para la evacuacin de materia fecal obligando a la
paciente a la reduccin del saco con maniobras manuales.
El prolapso total suele presentar genitorragia por ulceraciones de decbito.
Diagnstico
Es conveniente examinar a la paciente en posicin de pie e invitarla a toser para aumentar la
presin abdominal poniendo de esta manera en evidencia el descenso y la incontinencia de orina al
esfuerzo si la tuviere.
Con la paciente en posicin ginecolgica se la hace pujar para observar la protrucin de los
rganos comprometidos. Deprimiendo el perin y aumentando la presin abdominal, se puede observar el
prolapso de pared vaginal anterior uretra y vejiga si existiera.
El descenso de la pared posterior de la vagina y el rectocele se evidencian mediante un tacto
rectal.
Para valorar la capacidad funcional de los medios de fijacin se toma el cuello uterino con
una pinza erina, traccionndolo hacia el introito para verificar el descenso uterino, maniobra que se
dificulta cuando los medios de fijacin, estn conservados.
El prolapso total con eversin de la vagina se presenta con una mucosa hipertrfica, seca y a
veces con lesiones trficas.
La capacidad funcional de los msculos elevadores del ano se valora invitando a la paciente a
que contraiga el ano y con los dedos colocados en la vagina se comprobar la calidad de la contraccin y
la amplitud del hiato urogenital.
TRATAMIENTO
 Puede ser:
Preventivo, estimulando el parto asistido, reposo postparto, y gimnasia puerperal.
Expectante actitud que se adopta en mujeres jvenes asintomticas con deseo de
descendencia, teniendo en cuenta que una operacin reparadora de pexia, conduce por lo general a una
cesrea en una gestacin posterior.
En pacientes de edad avanzada con contraindicaciones quirrgicas o que rechazan la
operacin se pueden colocar pesarios, dispositivos destinados a mantener en posicin los rganos
descendidos. Recurso excepcionalmente utilizado.
Quirrgico
Es necesario tener en cuenta:
Edad de la paciente, paridad, variedad y grado de prolapso, patologas asociadas.
En la madurez sexual se debe dejar una vagina til, mientras que en la vejez se pueden
realizar colpocleisis (clausura de la vagina).
La utilizacin de estrgenos (estriol) en el preoperatorio de la postmenopusica, para mejorar
el trofistmo es oportuna.
La correccin del cistocele, se puede realizar con una colpoplastia anterior, previa
colpotomia anterior, reduccin del cistocele con jaretas, reconstruccin de la fascia vsicovaginal y
colporragia anterior.
El histerocele con cistorectocele, puede ser reparado con la operacin de Mac Donald
Fothergill o Manchester. Se utiliza en los casos en que existe cuello elongado y tero en
retroversoflexin. Se realiza amputacin del cuello con seccin y sutura de los parametrios laterales por
delante del istmo, colocando al tero en AVF, necesario para el cierre del hiato urogenital.
La operacin de Halvan, corrige la retroversoflexin mediante la vsicofijacin del cuerpo
uterino, para lo que es necesario abrir el fondo del saco vsicouterino.
La histerectomia vaginal se utiliza en los histeroceles de segundo a tercer grado o cuando
hay patologa asociada, por ejemplo miomatosis uterina, siempre que el tamao uterino no excede el de
una gestacin de 12 semanas.
No corrige la causa de la distopa y predispone al prolapso de la cpula si no se refuerza el
piso pelviano. Si esto ocurre hay que fijar la misma a la fascia del recto anterior, a la cara posterior del
pubis o al sacro (colposacropexia).
En las mujeres ancianas, con riesgo operatorio, se recurre a operaciones ms simples
(colpocleisis) que no corrigen el prolapso pero impiden la exteriorizacin de los rganos genitales
(operacin de Le Fort, Labrad, Kahr, etc.)
 Capitulo 30
INCONTINENCIA DE ORINA
Sntoma caracterizado por la prdida involuntaria de orina por la uretra, objetivamente
demostrable y que ocasiona un trastorno higinico y social.
Es necesario distinguir entre incontinencia de orina al esfuerzo (IOE), de urgencia (IOU) y
por rebosamiento, en forma objetiva con la finalidad de instituir un tratamiento adecuado.
INCONTINENCIA DE ORINA AL ESFUERZO:
Ocurre con esfuerzo o ejercicios fsicos, es un sntoma, la paciente refiere prdida de orina
cuando corre, tose no se acompaa de deseo miccional y cesa despus de que el esfuerzo finaliza.
Es un signo, evidencable durante el examen.
Involucra una condicin urodinmica caracterizada porque la presin vesical, secundada al
aumento de la presin abdominal supera a la uretral, atribuible a los siguientes hechos:
1. Alteracin de la esttica vesicouretral (hipermovilidad). El descenso del cuello vesical y
uretra proximal, fuera de la cavidad abdominal, determina que la presin abdominal, se transmita solo a
la vejiga y no al cuello vesical ni uretra proximal, determinando la diferencia de presiones, a favor de la
vesical.
En los cistoceles de segundo a tercer grado sin descenso de la uretra, la presin abdominal
se ejerce sobre esta ltima y no hay IOE.
2. Disminucin de la resistencia uretral (vascular, farmacolgico por drogas
alfabloqueantes o neurolgicas).
DIAGNSTICO:
Debemos tener en cuenta; antecedentes obsttricos, ciruga pelviana o ginecolgica, estado
menopusico, frmacos, enfermedades neurolgicas o metablicas.
Exmen fsico; existen tres grados de lOE
Leve:prdida de orina en posicin de pie y debida a la tos o estornudo.
Moderada: la prdida de orina se produce en posicin sentada o decbito dorsal al toser o
estornudar.
Grave: la prdida es casi contnua con volmenes vesicales bajos y a esfuerzos mnimos.
MTODOS COMPLEMENTARIOS DE DIAGNSTICO:
Laboratorio: orina completa, tener en cuenta la presencia de piuria, hematuria y bacteruria.
Citoscopia: solo sirve para descartar patologa asociada.
Uretrocstografa: registra: ngulo uretro vesical anterior y posterior, direccin de la uretra,
longitud de la misma y modificaciones con el esfuerzo.
Radiografa de columna lumbosacra para detectar espina bfida oculta.
Evaluacin urodinmica:
No se pide de rutina. Se solicita cistometra y determinacin de la resistencia uretral. En la
IOE la cistometra es normal y la presin uretral baja o normal, valores inferiores a los 20 cm. de agua en
la presin uretral sugiere deficiencia esfinteriana intrinseca.
TRATAMIENTO
Mdico: indicado en mujeres que padecen un grado leve de IOE, que tienden a la regresin
espontnea, que no desean ser sometidas a cirugas o como auxiliar del tratamiento quirrgico pre y post
operatorio.
 Pueden emplearse las siguientes medidas:
Dietticas: dieta balanceada. Reducir glcidos en las obesas y aumentar las caloras en las
desnutridas con dietas ricas en minerales, protenas y vitaminas.
Farmacolgico: se pueden administrar estrgenos (estriol) y alfaadrengicos para aumentar
la presin uretral (fenilpropenolamina), contraindicado en hipertensas y en la insuficiencia coronaria.
Fisioterapia: se basa en la realizacin de ejercicios para fortalecer los msculos perineales
pudindose medir su eficacia con el perinimetro de Keger, introducido en la vagina para registrar la
actividad muscular.
Quirrgico: los distintos procedimientos tiene por objetivo reponer la uretra y cuello
vesical en el abdomen, o corrigiendo el dficit de resistencia uretral.
Antes de emprender el tratamiento quirrgico, se debe tener en cuenta si la incontinencia de
orina se acompaa o no de prolapso y realizar una valoracin urodinmica mnima para determinar, si se
trata realmente de una IOE genuina o se asocia a cualquiera de los otros dos tipos IOU o por
rebosamiento, como ocurre en la vejiga neurognica.
Valoramos los siguientes parmetros:
La paciente debe orinar.
Se mide el residuo vesical colocando una sonda de Foley, el mismo no debe exceder los 50
ml.
Llenado de la vejiga con solucin fisiolgica a travs de la sonda, registrar el primer deseo
miccional (normalmente ocurre a los 150 ml.). Si esto ocurriera antes, pensar en detrusor
inestable. Si admite un volumen mayor puede tratarse de una vejiga neurognica.
Se interrumpe el pasaje de lquido y se realiza una maniobra de Valsalva.
Se mide la presin vesical que normalmente llega a los 20 cm. de agua y desciende al
suspender la maniobra. Si se mantiene alta o es oscilante, pensar en contracciones no
inhibidas del detrusor.
Se retira la sonda y se invita a la paciente a toser, se objetiviza de esta manera, si existe IOE.
Solo se indicar tratamiento quirrgico si se trata realmente de una IOE, no asociada a
ninguna de las otras, de lo contrario no estara indicado.
Va vaginal: se utiliza para la IOE asociada al prolapso.
Utilizamos las siguientes tcnicas:
Colpouretrocistorrafia y colpoperineorrafia:
Se han propuesto numerosas tcnicas a partir de Kelly en 1.911 (plicatura de la uretra y el
cuello vesical mediante puntos horizontales que toman los tejidos parauretrales y paravesicales,
aproximndolos a la lnea media).
Va abdominal: Se utiliza para tratar la IOE sin prolapso.
Operacin de Marshall, Marchetti, Krantz: Consiste en la fijacin
de los tejidos parauretrales al periostio retropubiano para elevar la unin vsicouretral.
Operacin de Burch: Se realizan puntos que toma la pared vaginal en la vecindad del cuello
vesical, fijndolos al ligamento de Cooper. En estas dos operaciones el abordaje se hace a travs del
espacio de Retzius.
Uretrocistopepsia por va combinada. Operacin de Pereyra: consiste en colocar puntos
en la parauretra, por va vaginal, llevndolo mediante una aguja especialmente diseada, por el retropubis
hasta la aponeurosis anterior donde se sutura mediante una incisin suprapbica.
Se usa en la IOE asociada al prolapso.
Para aumentar la resistencia uretral se pueden utilizar aplicaciones ms complejas, de cincha
o hamaca, que suspenden la uretra y ejercen cierta compresin sobre la misma (operacin Goebel
Stockel).
Incontinencia de orina de urgencia:
Es la prdida involuntaria de orina por la uretra adicionada a un intenso deseo miccional.
Responde a dos mecanismos: motor, debido a contracciones no inhibidas del detrusor y
sensitivo por irritacin de las terminaciones nerviosas, generando una miccin incontrolable en ausencia
de contracciones no inhibidas.
Las contracciones no inhibidas pueden responder a causas: neurolgicas, obstruccin
infravesical o ideopticas.
El exmen fsico es sencillo si se excluyen enfermedades neurolgicas.
Laboratorio:
El urocultivo y el sedimento urinario son normales en la motora y estn alterados en la de
origen sensitiva.
 Los estudios urodinmicos son innecesarios, ante un cuadro clinico puro con anlisis de
laboratorio normales. Son tiles ante el fracaso de la teraputica anticolinrgica o en la incontinencia de
orina mixta.
Los anticolinricos ms usados son la oxibutina, bromuro de propantelina, etc.
INCONTINENCIA DE ORINA POR REBOSAMIENTO:
Es la prdida involuntaria de orina por la uretra asociada a distensin vesical. La presin
vesical supera a la uretral, sin que existan contracciones del detrusor.
La orina llega a la vejiga constantemente, distiende sus paredes, la presin comienza a subir
y la orina a volcarse.
Las pacientes pueden tener micciones incompletas por hipoactividad del detrusor, por lo que
nunca debe omitirse la medicin del residuo en la evaluacin de incontinencia de orina.
La vejiga neurognica puede producirse en los casos de denervacin post ciruga.
Tambin puede generarse esta situacin en las vejigas migenas cuando las fibras
musculares han sido reemplazadas por fibrosis (vejigas postobstructivas).
Uretrocistoscopa: permite valorar la causa anatmica de obstruccin o el estado de las
paredes vesicales.
Urodinamia: es imprescindible para determinar el estado del detrusor, sensibilidad, reflexia,
y distinguir entre parlisis o hipoactvidad de obstruccin nfravesical con sus caractersticas de alta
presin y bajo flujo.
Tratamiento:
Miccin cada 3 4 horas.
Compresin abdominal.
Agentes colnrgicos.
Bloqueadores alfa para reducir la resistencia uretral y favorecer el vaciamiento.
Cateterismo vesical permanente o intermitente, controlando la infeccin urinaria y
previniendo la dilatacin del aparato urinario superior.

Captulo 31
MIOMA UTERINO
Los miomas son los tumores benignos (no cancerosos) ms comunes del tracto genital
femenino. Tambin son conocidos como fibromas, fbromiomas o leiomiomas. Se desarrollan en la pared
muscular del tero.
 En ocasiones son asintomtico y en otras, pueden causar metrorragia y dolor hipogstrico
dependiendo de su tamao y localizacin.
Etiopatogenia
Aunque las causas exactas de la aparicin de los miomas no estn todava bien establecidas,
las investigaciones tienden a demostrar la existencia tanto de una predisposicin gentica, como de una
mayor sensibilidad a la estimulacin estrognica. Esto explicarla por que razn ciertos grupos tnicos y
familiares son ms propensos a tener miomas.
Epidemiologa
Los miomas son tumores muy comunes. La mayor frecuencia se observa en la edad frtil,
luego de la menopausia su incidencia disminuye. Los datos epidemiolgicos indican que:
20% de las mujeres presentan miomas entre los 20 y 30 aos.
30% entre los 30 y 40.
40% entre los 40 y 50 aos.
De 20% a 40% de las mujeres con 35 aos o ms, tienen miomas de tamao considerable.
Las mujeres de color presentan mayor riesgo de desarrollar miomas; un 50% pueden tener
miomas de tamao significativo. No se sabe a ciencia cierta el porqu, aunque parece existir un factor
gentico.
Si bien los miomas pueden aparecer tempranamente, la mayoria de las mujeres no presentan
sntomas hasta los 30-40 aos. En algunos casos los miomas aumentan de tamao y en otras no y no
existe manera de prever si un mioma va a crecer y/o provocar sntomas.
Los miomas casi siempre mejoran despus de la menopausia, cuando bajan los niveles
hormonales, aunque esto no siempre sea cierto.
Anatoma Patolgica
Hoy se acepta que la fuente de los fibroides uterinos, es el tejido muscular y no los
elementos conjuntivo-fibrosos del tero.
Se forman a partir de la multiplicacin de clulas musculares lisas y de elementos del tejido
conectivo fibroso, de all el nombre de fibromiomas. Varan mucho en tamao, en algunos casos pueden
provocar un crecimiento acentuado del tero, simulando una gravidez de hasta 5 o 6 meses. En la
mayora de los casos los miomas son mltiples.
Macroscpicamente, al corte, son de color casi blanco por la pobre irrigacin con un
aspecto arremolinado, por la disposicin de sus fibras musculares.
No son capsulados pero tampoco estn pegados al miometrio, por lo que son de fcil
extraccin.
Microscpicamente se observa una proliferacin de clulas de msculo liso, las que forman
remolinos, con un sostn de tejido fibroso.
Durante su evolucin, los miomas pueden sufrir:
a) Transformacin quistica, ahuecndose luego de la degeneracin hialina.
b) Pueden calcificarse formando lo que se conoce como matriz de piedra
c) Necrosarse
d) Infectarse y supurar.
En muy raras ocasiones sufren una transformacin maligna, con una frecuencia menor al
0,3% evoluciona a leiomiosarcoma.
Clasificacin
Los miomas pueden localizarse en diversas partes del tero. Existen, bsicamente, cuatro
tipos de mioma:
1. Miomas Subserosos
2. Miomas lntramurales
3. Miomas Submucosos
4. Miomas Pediculados

1 - Subserosos: Aparecen y se desarrollan bajo la capa serosa del tero y se extienden a

travs de sta, dando al tero una apariencia nodular. Tpicamente no afectan el flujo menstrual, pero
pueden causar dolores en el bajo vientre, en la regin lumbar y sensacin de presin en el abdomen.
Suelen desarrollar un cabillo o pedculo, hacindolos difciles de distinguir de un tumor ovrico en la
ultrasonografa.
2 - Intramurales: Se desarrollan en la pared del tero y se extienden hacia adentro,
aumentando el tamao del tero. Son el tipo ms comn de mioma. Pueden causar sangrado menstrual
intenso y dolores en el bajo vientre y en la regin lumbar y/o sensacin de presin generalizada en el bajo
vientre.
 3 - Submucosos: Se encuentran justo bajo el revestimiento interno del tero (endometrio). A
pesar de ser el tipo menos comn, son los que ms problemas suelen causar. Incluso un pequeo mioma
submucoso puede causar una metrorragia importante.
4 - Pediculados: Son los miomas que inicialmente crecen como subserosos y se destacan
parcialmente del tero, quedando ligados a ste apenas por una pequea porcin de tejido llamada
pedculo. Se los puede confundir en la ultrasonografa con tumores ovricos.
Clnica
La mayora de los miomas no presentan sntomas, apenas deI 10 % al 20% de las mujeres
que tienen miomas necesitarn tratamiento.
Dependiendo de su localizacin, tamao y cantidad, la mujer puede presentar los siguientes
sntomas:
Sntomas y signos
Perodos menstruales prolongados y abundantes, metrorragias, algunas veces cogulos y
anemia. Estos son los sntomas ms frecuentemente asociados a los miomas.
Aumento de intensidad de los clicos menstruales.
Dolor en el bajo vientre, o ms precisamente, sensacin de presin o incomodidad
causada por el tamao y peso de los miomas que presionan las estructuras adyacentes.
Dolor en la regin lumbar, parte lateral del abdomen o piernas (los miomas pueden
presionar los nervios).
Dolor durante el acto sexual.
Presin en el sistema urinario, lo que siempre provoca un aumento de la frecuencia de la
orina, principalmente en la noche.
Presin en el intestino grueso, llevando al estreimiento y a la retencin de gases.
Aumento de volumen abdominal que puede ser mal interpretado como subida progresiva
de peso.
Examen Ginecolgico
Lo tpico es hallazgo mediante el examen del abdomen y el tacto bimanual de un tero duro,
aumentado de tamao y con alteracin de la forma.
MTODOS COMPLEMENTARIOS DE DIAGNSTICO
1- Ecografa Toco ginecolgica
Permiten determinar el tamao, forma y textura del tero, mediante este mtodo se pueden
identificar los miomas y establecer sin son subserosos, o submucosos, etc.
2- Histerosalpingografa
Permite estudiar la cavidad uterina, determinar si el tero est aumentado de tamao y si
existen ndulos submucosos que deforman la cavidad.
3- Otras Imgenes
Los miomas tambin se pueden apreciar a travs de resonancia magntica (RMN) o
tomografia computarizada (TC), exmenes que tampoco producen dolor y que permiten un diagnstico
preciso.
4- Histeroscopia
Es una excelente opcin, principalmente para evaluar la presencia de miomas submucosos.
Tratamiento
La ciruga es el tratamiento ms comn del mioma uterino. Se suelen emplear dos tipos de
ciruga:
1 - Miomectomia: Extirpar slo el mioma. Puede hacerse en tumores nicos y accesibles, en
mujeres en edad frtil, y es deseable por cuanto se conserva la matriz. Puede realizarse por laparotoma o
laparoscopia.
Advertencia: nunca de debe tratar de sacar un mioma durante la ciruga de una cesrea, el
riesgo de hemorragia suele ser fatal.
2 Histerectomia: es una operacin en la cual se extrae todo el tero. Es necesaria cuando
el mioma es mltiple, poco accesible, o cuando la conservacin del tero no es imprescindible (despus
de la menopausia, por ejemplo).
3 - Embolizacin: procedimiento seguro y eficiente para el tratamiento de sntomas
producidos por miomas uterinos. Se realiza en menos de una hora, no es invasivo y trata todos los
miomas a la vez. Es un tratamiento eficaz y preserva la fertilidad.
La embolizacin es el ultimo recurso que se ha incorporado al arsenal teraputico para el
tratamiento de esta patologa.
Breve Historia de la Embolizacin del Mioma Uterino
 A principios de la dcada de los 90, un gineclogo francs llamado Jacques Ravina, que se
dedicaba al tratamiento de miomas, estaba buscando una forma de disminuir el sangrado que ocurra
durante la ciruga de remocin de los miomas (miomectoma).
Algunas de sus pacientes tuvieron prdida de sangre post-operatoria en el lugar donde los
miomas haban sido retirados. Cuando esto ocurra, l peda al radilogo intervencionista de su hospital,
que hiciera una embolizacin (obstruccin del flujo sanguneo) de las arterias uterinas a fin de detener el
sangrado. l pens entonces en utilizar la embolizacin algunas semanas antes de las cirugas, con el
objetivo de prevenir la prdida de sangre durante y despus de la ciruga.
Pero sucedi que las pacientes en que la embolizacin haba sido realizada, comenzaron a
cancelar las cirugas porque su hemorragia y los otros sntomas provocados por los miomas empezaron a
desaparecer.
Este descubrimiento accidental termin por revolucionar totalmente el tratamiento de los
miomas.
Como se hace la embolizacin
Existe una gran arteria que pasa cerca de la ingle. El radilogo desinfecta la piel sobre la
regin donde pasa esta arteria y hace una pequena inyeccin de anestsico local. Luego introduce una
aguja en ese mismo sitio; y a travs de ella un finsimo tubo de plstico (catter) se introduce en la
arteria.
Orientndose por un la imagen en el monitor de televisin, conectado al equipo de
radiologa, el mdico gua el catter hasta la arteria que lleva sangre al tero y a los miomas.
A travs del catter, se inyectan bolitas microscpicas, de plstico especial para uso
biolgico, que van a alojarse en las arterias que llevan sangre a los miomas, interrumpiendo su flujo.
Con el corte repentino del flujo de sangre que los alimenta, los miomas comienzan a
disminuir de tamao y paran de sangrar. Estos resultados positivos se obtienen en nueve de cada 10
pacientes que se someten a la embolizacin del mioma uterino.

Captulo 32
DISMENORREA
En condiciones normales la menstruacin suele acompaarse de molestias dolorosas y
tolerables, cuando este fenmeno adquiere un grado tal que afecta a la mujer, se dice que presenta una
dismenorrea.
El dolor aparece dias antes o durante la menstruacin, su intensidad es variable, en
ocasiones es tan intenso que produce invalides, determinando la perdida de das de trabajo. Se Iocaliza en
el hipogastrio o regin lumbar y generalmente es de tipo clico.
CLASIFICACIN
1. DISMENORREA PRIMARIA es el dolor menstrual no asociado a una Patologa pelviana
reconocida sino a alteraciones a nivel bioquimico.
2. DISMENORREA SECUNDARIA es el dolor menstrual que se produce como secuela de
enfermedades pelvianas como la endometriosis, DIU, EPI, estenosis cervical, tumoraciones
ovricas o uterinas o como secuela de conizacin, cauterizacin o irradiacin en el cuello
del tero.
Centraremos la exposicin sobre dismenorrea primaria
EPIDEMIOLOGIA
Si bien no es posible precisar cifras, es una patologa muy frecuente, segn mltiples
estudios epidemiolgicos se presenta en un 45 a 50% de las mujeres, observndose principalmente entre
los 18 a 25 aos de edad. El dolor determina incapacidad laboral durante 2 a 3 das por mes en
aproximadamente el 10% de los casos. Estas cifras ponen en evidencia la importancia socioeconmicas
del tema que estamos desarrollando.
Es ms frecuente en mujeres trabajadoras fuera del hogar, con coeficiente intelectual
elevado, sometidas a tensiones emocionales, lo que aumenta la percepcin del dolor; sin embargo no lo
modifica ni el tipo de trabajo ni la condicin fsica de la mujer. Su incidencia aumenta en fumadoras y en
mujeres que consumen alcohol en grandes cantidades.
 FACTORES DE RIESGO
Nuliparidad, menarca temprana, perodos menstruales prolongados, el hbito de fumar y
consumir alcohol, la obesidad, el stress, la falta de ejercicio fsico y el abuso de cafena. No se ha
demostrado un patrn hereditario, a pesar de haberse observado que las hijas de mujeres que sufren la
enfermedad son ms propensas a desarrollarla.
ETIOLOGA
Aun se conoce poco sobre el origen de este sndrome. Las prostaglandinas parecen jugar un
rol importante, pero existen otras causas que permanecen sin ser claramente identificadas.
Rol de las prostaglandinas: Se sabe que las mujeres que sufren de dismenorrea primaria
tienen en el endometrio y en la sangre menstrual mayor cantidad de prostaglandinas (PGF2 y PGE2)
que las mujeres que no la padecen, actuaran sensibilizando las fibras nerviosas a estmulos dolorosos y
aumentando la contractilidad uterina, efecto evidenciado por el alivio del mismo con el uso de los
inhibidores de la prostaglandina - sintetasa.
Otros factores: 1- Participacin neurovegetativa 2- Factor endocrino; La dismenorrea slo
se presenta durante ciclos ovulatorios, hacia el final de la fase ltea desciende el nivel de progesterona, se
produce lisis de los lisosomas de las clulas endometriales, con liberacin de la enzima fosfolipasa A2,
que produce hidrlisis de los fosfolpidos y genera cido araquidnico libre, precursor obligado de la
sntesis de las Prostaglandinas; la causa que origina su liberacin es desconocida. 3- factor psicosomtico,
ya que a partir de la hemorragia menstrual se producen estmulos neurovegetativos, con disritmia
muscular, liberacin de prostaglandinas y participacin de la esfera psicosomtica que se manifiesta con
el dolor pelviano caracterstico de la dismenorrea. 4-Aumento de la Arginina- Vasopresina.

ALTERACIONES FISIOPATOLGICAS
1. Aumento anormal de la actividad uterina
2. Isquemia
3. Disminucin del umbral de recepcin de las terminaciones nerviosas a los estmulos
dolorosos. El aumento anormal de la actividad del miometrio.

El dolor seria producido por la sumatoria de anomalas de la contractilidad uterina que

consiste en: a) tono uterino basal elevado, b)presin intrauterina activa elevada, c)aumento de la
frecuencia de las contracciones y actividad uterina disrtmica d) Dificultad para el pasaje del sangrado
menstrual. El efecto mecnico se manifiesta sobre todo a nivel del istmo uterino, regin que se halla bajo
el control de los esteroides ovricos, habiendo una mayor onda contrctil unas horas antes del sangrado
menstrual, disminuyendo de intensidad, duracin y frecuencia al final de la menstruacin. Por accin de
los esteroides gonadales existe un istmo uterino hipertnico y firme.
CLINICA
Comienza tiempo despus de la menarca. Puede ser leve y ceder a unos das a partir del
inicio de la menstruacin no interfiriendo en las actividades cotidianas de la mujer, o severa con sntomas
graves que pueden requerir evaluacin mdica y tratamiento. Puede aparecer algunas horas antes, con el
comienzo de la menstruacin, o en las primeras 24 hs.; su terminacin es variable pudiendo desaparecer
en horas o permanecer todo el ciclo menstrual. Es poco frecuente en ausencia de ovulacin.
En la Anamnesis se obtienen los datos acerca del inicio del cuadro, caractersticas de la
sangre menstrual, presencia de cogulos, tipo de dolor y sntomas asociados. A esto se debe sumar los
antecedentes ginecolgicos, obsttricos y personales patolgicos relacionados con la afeccin; establecer
la relacin familiar y profesional en busca de la posible etiologa.
Los sntomas y signos son:
Dolor
Nuseas
Vmitos
Diarrea
Cefalea
Fatiga
Desmayos
Distensin Abdominal
Cambios de Conducta (Nerviosismo, Depresin, Ansiedad)
Retencin Hdrica
Alteraciones Vasomotoras (Sudoracin)
 Caractersticas del dolor; Duele en el hipogastrio con propagacin a la regin lumbar o a los
muslos, en ocasiones pueden existir clicos uterinos.
La intensidad es variable, pudiendo llegar a ser tan intensa que requiera internacin de la
paciente.
Examen Ginecolgico
Fuera del periodo menstrual, aporta pocos elementos al diagnstico, realizado durante la
menstruacin pondr en evidencia tero doloroso con exacerbacin a la movilizacin.
Aporta importantes datos para efectuar el diagnstico diferencial con una dismenorrea
secundaria, en la que se pueden establecer la existencia de caractersticas semiolgicas propias de una
hipoplasia uterina o de una endometrosis o de una EPI, etc.
METODOS COMPLEMENTARIOS DE DIAGNSTICO
ECOGRAFA: Brinda informacin acerca de las caractersticas de los rganos genitales
internos y contribuye a descartar la existencia de patologa responsable de una dismenorrea
secundaria.
LAPAROSCOPIA: En los casos muy severos permite detectar la existencia de patologas
tales como endometrosis, EPI, etc. (dismenorreas secundarias)
PERFIL PSICOLGICO
Diagnstico Diferencial
Debe realizarse con todas las causas responsables de una dismenorrea secundaria. Esta suele
aparecer despus de los 20 aos. Es pre, intra y postmenstrual. El dolor se localiza en fosas ilacas, irradia
a zona sacra e hipogastrio; frecuentemente se asocia a dispareunia e hipermenorrea. Es el dolor que se
produce durante la menstruacin como secuela de alguna anomala o patologa pelviana anatmica como
la endometriosis, leiomiomas uterinos, EPI, estenosis cervicales, sinequias cavitarias, tumoraciones
ovricas, tumoraciones uterinas, plipos, como secuela de tratamientos como conizacin, cauterizacin o
irradiacin en el cuello del tero, anomalas del desarrollo como tero tabicado o bicorne o himen
imperforado. Se instala en diversas etapas de la edad frtil de la mujer.
Tratamiento
Generalmente se manejan en forma ambulatoria, a menos que la secundaria requiera
internacin (infecciones graves, tumoraciones).
I. Hormonoterapia
II. Aines - antiespasmdicos
III. Antagonistas del calcio
IV. Tratamiento quirrgico.
V. Estimulacin nerviosa.
VI. Medidas higinico dietticas
I.-Hormonoterapia
Es el tratamiento de primera lnea en mujeres con dolores muy intensos y que deseen
anticoncepcin (31 % de los casos). Producen alivio en el 80% de los casos por diferentes mecanismos de
accin: inhiben la ovulacin y cada de progesterona, reducen el grosor endometrial y las prostaglandinas,
disminuyen la actividad uterina espontnea (medida con microtransductor intrauterino) y atenan la
respuesta contrctil uterina a lisina, vasopresina y prostaglandina F2.
II.- Aines
Disminuyen la sntesis de prostaglandinas y la cantidad de sangre menstrual. Determinaran
una disminucin en la presin intrauterina, con alivio del dolor en el 64 al 100% de los casos. Tienen un
efecto venosttico local, disminuyendo el flujo menstrual y el desprendimiento endometrial, pudiendo
producir atrasos menstruales por accin vasoactiva sobre las arteriolas espiraladas, con retardo de la
necrosis del endometrio. Estos frmacos varan en la duracin de su efecto y en su metabolismo. Son
compuestos no esteroides con accin antiinflamatoria y analgsica. Se administran en las primeras 48 -72
hs. de la menstruacin siendo contraindicaciones para el uso de los mismos la lcera gastro-duodenal y la
intolerancia a estos frmacos. En 10 a 20% de los casos no hay alivio del dolor siendo necesario una
investigacin minuciosa para descartar patologa orgnica.
Se dividen en:
1. ACIDO ARIL CARBOXILICO: que incluye cido acetil - saliclico y los fenamatos.
-Acido Acetilsaliclico: leve mejora del dolor. No se recomienda su uso pues al ser un
antagregante plaquetario, puede producir aumento de la cantidad y duracin del flujo menstrual. Dosis:
500 mg c/6-8 hs.
-Fenamatos: Acido flufenmico y cido mefenmico. Dosis: 100 - 500 mg c/6 hs.
 2. ACIDO ARIL ALKANOICO: incluye Acido Aril propinico (IBUPROFEN. Dosis: 400
mg c/6 hs; Ketoprofen Dosis: 500 mg c/8 hs. Naproxen.Dosis:275 a 550 mg c/6 hs). y el Acido
Indolactico (lndometacina) Dosis:25 mg c/6 hs. Acido Fenilactico: diclofenaco.
3. OXICANES. Piroxicam.Dosis:20 mg c/12-24 hs Meloxcam.
4. NUEVOS AINES: Celecoxib - Rofecoxib. Son inhibidores de la ciclooxigenasa 2 que
bloquean de manera selectiva la enzima, presentando menor incidencia de efectos gastrointestinales y
renales. La Dosis inicial es de 25-50 mg/da seguida de una dosis de mantenimiento de 25 mg /da.
El fracaso al tratamiento con inhibidores con prostaglandinas puede deberse a patologa
pelviana como endometriosis (adenomiosis), leiomiomas uterinos, o a un aumento en la actividad de la
Va alterna de la lipooxigenasa del metabolismo de las prostaglandinas, va que produce un aumento en la
concentracin de leucotrieno, el cual produce contraccin y vasoconstriccin potente del msculo
uterino. O sea que dado que el mecanismo de accin principal de los inhibidores es a travs de la va de la
ciclooxigenasa, estos agentes seran ineficaces para el tratamiento de las dismenorreas primarias en
pacientes con aumento de la actividad de la lipooxigenasa.
Los antiespasmdicos se utilizan en los casos de dolores poco intensos y con un
componente de tipo clico uterino.
III.- Antagonistas del calcio
El calcio es necesario para la contraccin del msculo liso; el verapamilo, la prenilamina y
la nifedipina (antagonista del transporte del calcio) inhibiran la actividad uterina espontnea, pero no
existen estudios controlados prolongados que muestren beneficios con el uso de la nifedipina en la
dismenorrea primara.
IV.- Tratamiento quirrgico
Consiste en la interrupcin quirrgica de las vas neuronales provenientes del tero,
mediante neurectoma presacra, transeccin terosacra o neurectoma laparoscpica. Tambin se ha
recurrido a la dilatacin cervical, para producir un flujo menstrual que impida la acumulacin intrauterina
de sangre y prostaglandinas. Con estos mtodos el alivio es transitorio y no hay estudios controlados para
evaluar su eficacia a largo plazo. Tambin puede realizarse ablacin endometrial (destruccin del
endometrio) o reseccin endometrial (remocin del endometrio) y en casos severos, histerectoma.
V.- Estimulacin nerviosa
La Estimulacin Elctrica Transcutnea es una tcnica para el tratamiento del dolor crnico,
bloqueando la transmisin del dolor a travs de las astas dorsales y la liberacin local de endorfina en la
clula nerviosa. El alivio del dolor con estimulacin elctrica transcutnea de alta frecuencia fue del 30%
de las pacientes en ensayos controlados con placebo. Tambin se ha utilizado la acupuntura, pero existe
poca informacin al respecto.
VI.- Medidas higinico dietticas
Ingerir abundante lquido, evitar el consumo de grasas, condimentos, carnes o alimentos que
produzcan malestar intestinal. Efectuar actividades fsicas leves que favorezcan la circulacin.
 Captulo 33
ENDOMETRIOSIS
La endometriosis (E) es una afeccin caracterizada por la presencia de focos de tejido
endometrial ectpicos, fuera de la cavidad uterina y que responden a las hormonas ovricas de manera
similar al endometrio ortotpico. Los focos endometrisicos asientan esencialmente en la pelvis,
afectando ovarios, trompas, tero y peritoneo pelviano, principalmente a nivel del Douglas. Con menor
frecuencia se pueden encontrar en el abdomen (intestino), tabique y facias pelvianas, vulva, vagina,
cuello uterino y en sitios alejados como en el pulmon, etc.
Su estudio es trascendente debido a que es una enfermedad frecuente y capas de producir
dolores importantes, alteraciones de la fertilidad, metrorragia, etc., situaciones que afectan la calidad de
vida, de las mujeres que la padecen.
Debemos diferenciar la endometrosis de la adenomiosis que consiste en la existencia de
tejido endometrial en el espesor del msculo uterino, y que ser considerada en l capitulo 34. La
confusin proviene de que antiguamente se hablaba de endometriosis interna (actualmente adenomioss)
y de endometrosis externa (actualmente endometrosis).
A pesar de las mltiples investigaciones realizadas desde su descripcin, hace ms de 130
aos, an hoy permanecen sin aclarar aspectos vinculados a su etiopatogenia y fisiopatologa y tampoco
se ha encontrado un tratamiento efectivo ya que con mas frecuencia de la deseada se observa persistencia
de la enfermedad o recidivas.
Epidemiologa
Afecta a mujeres en edad frtil y si bien puede aparecer en adolescentes pospuberales y
hasta la menopausia, en la mayora de los casos se presenta entre los 20 y 30 aos.
La verdadera incidencia de la E es desconocida, ya que su confirmacin diagnstica
requiere una laparoscopia o laparotoma. Grandes series indican una frecuencia del 10 al 30%, que
aumenta notablemente si el grupo estudiado es una poblacin infrtil ya que algunos estudios han
confirmado que las mujeres infrtiles tienen 7 veces ms posibilidades de padecer endometriosis que las
mujeres frtiles.
Etiopatogenia
Aun no se conoce con preescisin el mecanismo por el cual se desarrolla la endometriosis.
Existen diversas teoras que intentan explicarlo, pero ninguna de ellas explican todos los casos de E. Las
teoras que se desarrollaron son:
1-Teora de SAMPSOM (1921): del reflujo o menstruacin retrgrada a travs de las
trompas y la implantacin de clulas endometriales viables , esto explicara las localizaciones ms
frecuentes de os implantes endometrisicos.
2- Teoria de MEYER (1903) de la metapiasia celmica, sugiere que las clulas
multipotenciales del epitelio celmico pueden ser estimuladas para que se transformen en clulas
endometriales. Esta teora fundamentara las localizaciones poco frecuentes de la E y la endometrioss en
mujeres con amenorrea primaria sin endometrio uterino funcionante.
3- Teoria de HALBAN (1924) de la diseminacin vascular, sugiere que las clulas
endometriales ingresan a los vasos venosos o linfticos durante la menstruacin y son transportados a
sitios distantes.
4- Teora de la enfermedad autoinmune: sugiere que la endometniosis es un trastorno de la
vigilancia inmuniolgica que permite que el endometrio ectpico se implante y crezca . La inmunidad
mediada por clulas estara disminuida frente a tejidos endometrial autlogo ectpico. Esta menor
respuesta citotxica a las clulas endometriales puede deberse a un defecto en la actividad de las clulas
Natural Killer.
Los estudios clnicos y de laboratorio apoyan el concepto de que la endometriosis es una
enfermedad dependiente de los estrgenos, sin embargo la concentracin de receptores para E y P son
menores que en el endometrio normal, pero se sabe que la exposicin crnica a los esteroides ovricos
son necesarios para la supervivencia de estos focos E.
La endometniosis independiente de su localizacin y gravedad es un proceso multifactorial,
en consecuencia no hay teora nica que explique todos los casos de endometriosis.
 El mecanismo de implantacin directa parece ser el ms probable, los factores
inmunolgicos , las sustancia reductoras y otros mediadores pueden contribuir al desarrollo de la
endometriosis.
Recientemente un grupo belga liderado por KONINCKY ha propuesto un modelo del cual
se desprenden dos conceptos: la endometriosis como entidad fisiolgica, fundada en la menstruacin
retrgrada y lesin endometrisica como enfermedad, cuando los mecanismos defensivos que controlan y
eliminan estos focos no logran su objetivo.
En sntesis aunque la endometniosis es ampliamente investigada su etiopatogenia sigue
siendo enigmtica.
Localizacin de las lesiones
Las localizaciones ms comunes de la endometriosis son los ovarios, peritoneo, hoja
posterior del ancho, ligamentos tero sacros, fosita ovrica, fondo de saco y septo vaginal , con menos
frecuencia , cervix, vagina vulva y pared abdominal.
ANATOMA PATOLGICA
Macroscopa: Las lesiones tpicas de la endometriosis, son bastantes caractersticas,
situadas en la superficie peritoneal u ovrica presentan un color azulado oscuro, resultado de la retencin
de hemosiderina.
Se observan adems una variedad de presentaciones atipicas que requieren de gran
experiencia por parte del observados para su identificacin durante una laparoscopia o laparotoma, estas
lesiones pueden tener distintos aspectos y color por ej. lesiones rojas en llama , peritoneo petequial,
reas de hipervascularizacin, lesiones blancas no pigmentadas, (opacificaciones circulares del
peritoneo), implante de color amarillo- amarronado, areas de exresencias glandulares polipos
endometrosicos, lesiones cicatrizales y depresiones peritoneales.
Las lesiones ovricas tienen dos formas de presentacin : a) superficiales que generalmente
son las responsables de las adherencias sobre la hoja posterior del ligamento ancho pudiendo implicar la
trompa y b) quistes llamados quistes de chocolate que son el resultado de la acumulacin de material
de hemorragia intraqusticas repetidas, son de diferentes tamaos.
Las adherencias son generalmente peritubarias.
Puede haber invasin endometnial de la pared rectal produciendo a veces fenmenos
obstructivos.
Microscopia:
EL criterio diagnstico esencial es la presencia de tejido endometrial, estroma y/o glndulas.
Sin embargo, con frecuencia la interpretacin de la muestras es dificultosa, requiriendo gran experiencia
de parte del patlogo.
HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD
La evolucin de las lesiones endometriosicas se inicia desde estadios preclinicos
microscpicos hasta lesiones macroscpicas en etapas avanzadas.
lnicialmente el estado preclnico se presenta con dos tipos de lesiones:
la intramesotelial apareciendo como un epitelio glandular superficial reemplazando al mesotelio y la
submesotelial como foco de tejido glandular rodeado de tejido estromal, bajo el peritoneo.
Las lesiones clnicas tempranas aparecen como vesculas serosas o hemorrgicas, la
proliferacin glandular puede formar pequeos plipos.
La E progresa mientras existe actividad ovrica, para retrogradar despus de la menopausia,
raramente se observa regresin espontnea, durante la etapa frtil de la vida. El efecto del embarazo en la
evolucin clnica de la enfermedad es incierto, Sampsom propuso que los implantes involucionan
temporariamente y esto se debera a una disminucin de la respuesta tisular al estimulo hormonal y no a
una necrosis real de la lesin.
SINTOMATOLOGA
La presentacin clnica de la E es muy variada, depende de la localizacin, el estadio, etc.,
la paciente por lo comn refiere dismenorrea, dolores pelviano crnicos y en ocasiones dispareunia. A
veces son mujeres asintomticas que consultan pon esterilidad.
El sntoma ms caracterstico de la endometriosis es el dolor, con acentuacin pre menstrual,
algunas mujeres refieren trastornos gastrointestinales ( constipacin, diarrea, trastornos evacuatorios,
tenesmo, melena). o urinarios (dolores lumbares, polaquiuria, urgencia miccional, cistalgia, hematuria) y
raramente hemoptisis.
La dismenorrea se presenta en alrededor deI 50 al 90 % de las pacientes que tienen
endometriosis, comienza unos dos das antes de la menstruacin no calma con los analgsicos
convencionales.
DIAGNSTICO
 Sintomatologa:
La dismenorrea secundaria y progresiva, la dispareunia, el dolor pelviano crnico, dolor
rectal , son los sntomas que hacen sospechar la endometniosis.
Examen fsico:
En ocasiones el examen del abdomen y ginecolgico no arroja luz sobre el diagnstico y en
otras el tacto bimanual puede revelar hipersensibilidad de los teros sacros, ndulos palpables a travs del
fondo de saco posterior, induraciones del tabique recto vaginal, retroversin y fijacin del tero, masas
anexiales , dolor pelviano localizado o generalizado.
Mtodos complementarios;
a) la ecografa puede mostrarnos quistes ovricos con caractersticas ecogrficas
endometriosicas, por las caractersticas de los ecos, sin embargo su especificidad es baja.
b) dosaje de Ca 125 expresin de la superficie del epitelio celmico embrionario puede
estar elevado (valores mayores de 35 U / ml en los estadios III y IV de la clasificacin de la A.F:S)
,teniendo un valor predictivo positivo de 0.58 y un valor predictivo negativo de 0.96 para establecer la
presencia de endometniosis. Muchos estudios han demostrado que la determinacin del CA125 no es lo
suficientemente sensible como para diagnosticar endometniosis en estadios tempranos.
c) la laparoscopia es el recurso diagnstico por excelencia. Permite visualizar las lesiones,
tomar material para la confirmacin diagnstica , efectuar diagnstico diferencial, estadificar la
enfermedad, orientar el tratamiento y establecer un pronostico. Adems posibilita la realizacin de
tratamientos quirrgicos translaparoscopicos.
Clasificacin
Existen varias clasificaciones, todas ellas se basan en la extensin de la enfermedad, tamao
y distribucin de las lesiones, tamao de los endometriomas, grado de invasin de los tejidos donde
asienta el foco endometriosico, existencia de adherencias.
Clasificacin de Acosta: clasifica la E en leve, moderada y grave.
Endometriosis leve implantes endometriales reciente en peritoneo y ovario, sin
endometriomas ni adherencias peritubricas.
Endometriosis moderada compromete el peritoneo y/o ovarios, endometriomas < 2 cm,
adherencias peniovnicas y peritubricas minimas.
Endometriosis grave compromete el peritoneo y/o ovarios, endometriomas > 2 cm,
adherencias peniovrcas y peritubnicas severas, trompas obstruidas, obliteracin del Douglas,
compromiso de vejiga y/o intestino.
CLASIFICACIN REVISADA DE LA AMERICAN FERTILITY
SOCIETY: Se basa en la localizacin, (peritoneal, ovrica, tubaria) la profundidad de la lesin
(superficial, profunda) y el tipo de adherencias (velamentosas o gruesas).
Estadio I (mnima) 1 a 5 puntos
Estadio II (leve) 6 a 15 puntos
Estadio III (moderada) 16-40 puntos
Estadio IV (severa) > 40 puntos
Endometriosis: <1cm 1-3 cm >3cm
Peritoneo:
Superficial: 1 2 4
Profundo: 2 4 6
Ovario:
Derecho superficial: 1 2 4
Derecho profundo: 4 16 20
lzquieirdo superficial: 1 2 4
Izquierdo profundo: 4 16 20
Obliteracin del fondo Parcial Completa
de saco de Douglas 4 40
Adherencias <1/3 1/3 2/3 > 2/3
Ovario
Derecho laxas: 1 2 4
Derecho denso: 4 8 16
Izquierdo laxas: : 1 2 4
Izquierdo denso: 4 8 16
Trornpa:
Derecho laxas: 1 2 4
Derecho denso: 4* 8* 16
 Izquierdo laxas:: 1 2 4
Izquierdo denso: 4* 8* 16
* si el extremo de la trompa est completamente obliterado cambia a 16 puntos.
Endometriosis y fertilidad
Cuando se intenta fundamentar que la endometriosis es causa de infertilidad se cita que el
30 a 40 % de las pacientes infrtiles tienen endometriosis y que entre las pacientes con endometniosis el
30 al 50 % son nfertiles, aunque esto no est fehacientemente demostrado.
Lo que esta claro es que la nfertilidad se presenta en mujeres con endometniosis pelvianas
extensas o grandes endometriomas y/o deformaciones anatmicas importantes. Lo que no est claro es la
esterilidad en mujeres con endometriosis menos avanzadas.
Hay hiptesis planteadas al respecto: desordenes ovulatonios (alteracin en la folicu!
ognesis- folculo luteinizado y no roto fase ltea inadecuada). Alteraciones del liquido peritoneal,
efectos adversos de las Pg y otras sustancias txicas producidas por los implantes, alteraciones del
sistema inmune. El aumento o disminucin del volumen del liquido peritoneal , la permeabilidad
mesotelial alterada, el aumento de la presin onctica coloidal alterara el transporte del huevo a travs de
la trompa.
Se midieron alteraciones significativas en los leucocitos, macrfagos T Helper, linfocitos, N
Killer en la endometriosis grado I y II. Estas modificaciones podran alterar la motilidad espermtica la
captura ovocitaria la unin , el crecimiento embrionario, etc.
Al estudiar l liquido peritoneal de mujeres con endometriosis aparece con un efecto nocivo
sobre la interaccin vulo-esperma.
Estara alterada adems la receptibilidad uterina, originando falla en la implantacin, por la
prdidas de las integrinas del endometrio preconcepcional en la endometriosis leve y estara aumentada la
tasa de abortos espontneos.
En realidad la relacion causal endometriosis esterilidad sigue siendo un desconocido.
TRATAMIENTO
Planificar el tratamiento una vez diagnosticada la endometriois depende de muchos factores:
edad, deseo de fertilidad, alivio del dolor, duracin e intensidad de los sntomas, estadio de la
enfermedad, tratamientos previos, etc.
Tratamiento mdico:
a) Asociacin estrgenos - progesterona:
En la dcada de los 50 se introdujeron para alivio del dolor, basados en que el embarazo
aliviaba la sintomatologa , esta combinacin creara un estado de seudo embarazo Estos preparados
decidualizan el tejido endometrial, luego necrosis y finalmente involucin de las lesiones. Tambien
tendran efectos sobre el dolor y no se puede determinar su efectividad sobre la fertilidad.
Las altas dosis de gestgenos produciran una disminucin de la disponibilidad de receptores
de E y P en el tejido ectpico eliminando las hemorragias cclicas suprimiendo la contractilidad uterina .
Ej: Anticonceptivos orales 1 a 3 comprimidos por da suprimiendo el sangrado peridico Acetato de
medroxiprogesterona 20 mg via oral por da, o 150 mg IM cada 2 meses durante 6 meses.
Las recidivas se estiman en un 25 % , reapareciendo la sintomatologa dentro de los 6 meses
posteriores.
b) Danazol (17 a etinil testosterona)
Derivado sinttico introducido en la dcada del 70 tiene efecto progestacional y cierto
efecto andrognico, induce a una seudo menopausia.
Inhibe directamente la secrecin de GnRh frenado la liberacin de gonadotrofinas
inhibiendo la ovulacin.
Interacta con los receptores andrognicos y progestacionales endometriales, frenado la
proliferacin celular.
Inhibe las enzimas ovricas frenando la esteroidognesis,
disminuye las concentraciones de SHBG disminuyendo el clereance de estrogeno y deja
libre andrgenos, que actan en el endometrios ectpico produciendo atrofia.
Disminuye la respuesta inmunolgica local con disminucin de la concentracin de
anticuerpos en el lquido peritoneal, en las mujeres con endometriosis bajo este tratamiento.
Para decir que el tratamiento es efectivo se determina que el valor de estradiol en sangre
debe ser < de 20 pg /ml.
La dosificacin ms comn es de 200 mg 3 veces al da durante 6 meses.
Los efectos adversos estn relacionados a su anabolismo y efecto antiestrognico: aumento
de peso, calambres, disminucin del tamao de las mamas, sntomas vasomotores, acn , seborrea, etc.
Anlogos de GnRh.
 Los ms estudiados son : luprolide-nafarelina - buserelina-goserelina. Son de
metabolizacin lenta por lo que ocupan los receptores hipotalmicos disminuyendo la disponibilidad de
receptores libres. Regulan negativamente el eje, alcanzando los esteroides ovricos niveles similares a la
castracin.
Reduce en forma importante la sintomatologa y regresin de los implantes.
El tratamiento propuesto es por 6 meses.
Los efectos colaterales son los debidos al hipoestrogenismo.
Tratamiento quirrgico
Principios generales del tratamiento quirrgico en la endometriosis.
El abordaje laparoscpico es de eleccin. En la mayora de los casos el tratamiento ser
conservador para los rganos reproductivos, por lo tanto el tratamiento quirrgico debe seguir los
principios de la microciruga:
Las lesiones endometriosicas se eliminan por escisin o destruccin por coagulacin bipolar
o vaporizacin con laser.
Una vez que se evala la pelvis endoscpicamente se determinar el tratamiento a seguir:
Ablacin de los implantes endometriosicos,
Adhesiolisis,
Quistectoma ovrica,
Oforectoma,
Salpinguectoma.
PRONOSTICO
Depende fundamentalmente de la precocidad diagnstica y la terapia adecuada y oportuna.
De manera que frente a todo cuadro de algomenorrea secundaria progresiva y sobre todo si
se asocia con infertilidad 1, el mdico debe tener la obligacin de pensar en una endometriosis y slo as
el pronostico ser favorable.
La endometriosis que evoluciona sin frenos lleva a cuadros muy severos, llegando al punto
de que una teraputica agresiva no modifica el pronstico de la enfermedad.

Captulo 34
ADENOMIOSIS
Es la presencia de focos ectpicos de endometrio en el miometrio. Antiguamente conocida
como endometrosis interna, es una entidad muy frecuente.
Etiopatogenia
Su etiologa exacta es desconocida. Se han propuesto varias teoras:
a) Penetracin directa de las glndulas endometriales en el miometrio. Existiendo factores
predisponentes como una hiperestrogenia, responsable de la hiperplasia y reduccin de la resistencia del
miometrio, y dems los traumatismos de tipo cesreas y raspados.
b) Factor gentico, al observarse el cuadro de gemelas homocigotas.
c) Teora metaplsica. La adenomiosis puede provenir de elementos mesoteliales situados
entre la capa basal del endometrio y la zona superficial del miometrio.
d) Los diferentes modelos animales estudiados, permitieron inducir en ratas, lesiones de
adenomiosis por administracin de fuerte dosis de estrgenos y de progesterona. Estas hormonas
provocarn una degeneracin del miometrio, facilitando la penetracin del endometrio.
Epidemiologia
El estudio epidemiolgico resulta difcil por su dificultad diagnstica.
La incidencia de la adenomiosis en las piezas de histerectomas varia del 10 al 40%. En ms
de la mitad de los casos, se trata de pacientes perimenopusicas.
En la mayora de los casos se trata de multparas. No parece existir ninguna correlacin
significativa con la raza y la obesidad.
Anatoma Patolgica
Macroscopa: El volumen del tero est aumentado uniformemente con un engrosamiento
difuso del miometrio. Las lesiones pueden percibirse a simple vista en forma de pequeos quistes en los
dos tercios internos del miometrio.
Estas estructuras de naturaleza diverticular estn colmadas de sangre. El adenoma se
observa como un ndulo miometrial de tamao variable, no capsulado, lo que hace el diagnstico
diferencial con un mioma
Microscopia: Los focos estn constituidos por tejido endometrial tanto glandulas como
estroma. Las clulas que recubren las glndulas adenomiticas se parecen a las del endometrio basal. Los
focos endometrosicos estan rodeados por clulas musculares hiperplsicas. Estas glndulas responden a
las hormonas circulantes y pueden estar en fase con las glndulas endometriales.El tejido adenomitico
contiene receptores para estrgenos, progesterona y andrgenos.
Clnica
La adenomiosis es una afeccin de diagnstico difcil. En la mayora de los casos el
diagnstico es retrospectivo en la piezas de histerectoma.
La frecuencia del cuadro oscila el 20%, en el periodo perimenopusico. En otros casos, sta
patologa es asintomtica. Dos sntomas dominan el cuadro clnico:
Dolor: Generalmente premestrual, aunque existen casos de dolor permanente o
intermenstrual. El diagnstico se plantea ante la presencia de menorragias dolorosas rebeldes a los
tratamientos usuales.
Hemorragias: Constituyen el signo ms frecuente en el 60% de los casos. Se trata de
menopausias que se agravan progresivamente, pudiendo asociarse a metrorragias rebeldes a los
tratamientos mdicos.
EXAMEN CLINICO:
Es poco especfico. EL volumen del tero est aumentado uniformemente, es duro, doloroso
a la movilizacin. La asociacin frecuente a fibromas o a una endometriosis dificulta el diagnstico.
Complicaciones
Es probable su asociacin con endometriosis y responsable de esterilidad. Se han descripto
accidentes obsttricos en pacientes con adenomiosis, roturas uterinas, placentas acretas. Estos casos
aislados no permiten evaluar el riesgo de complicacin y adenomiosis.
Diagnostico
Histerosalpingografa: Representa el examen esencial para el diagnstico. En el 70% de los
casos perite afirmar el diagnstico de adenomiosis. Las imgenes diverticulares son caractersticas,
patogenommicas. Se observan en el 30% de los casos.
Ecografa: Los signos ecogrficos son poco especficos. Puede observarse un
engrosamiento del miometrio de estructura heterognea. Los diverticulos no son visibles. La sensibilidad
de la ecografa por va vaginal es de aproximadamente el 80%, obtenindose mejores resultados en la
segunda parte del ciclo. Se observa la disimetra de grosor entre las diferentes paredes del miometrio.
El diagnstico de estas lesiones difciles depende de la experiencia del operador.
El Doppler color increment significativamente el diagnstico de adenomiosis.
RESONSANCIA MAGNETICA NUCLEAR:
Los resultados son alentadores. En el 90% de los casos permite distinguir una adenomiosis
de un mioma intersticial.
Histeroscopia: No permite un diagnstico constante al igual que la laparoscop ia.
Marcadores Sericos:
Slo la determinacin de CA 125 puede resultar de utilidad, ya que las clulas endometriales
ectpcas secretan esta molcula. Pero no se utiliza en la prctica clnica por su falta de especificidad.
PATOLOGAS ASOCIADAS:
Ms del 80% de los teros adenomiticos estn asociados con leiomiomas, hiperplasia
endometrial, enodemtriosis y cncer uterino. La similitud sintomtica con la leiomiosis hace difcil su
diagnstico preoperatorio.
Tratamiento:
Se suele iniciar el tratamiento sin que haya una certeza diagnstica.
Tratamiento Medico:
La hormonodependencia de las clulas endometriales de los focos de adenomiosis no es
constante, sin embargo, la adenomiosis suele desaparecer despus de la menopausia, lo que sugiere una
estrogenodependencia. Se han utilizado distintas molculas con efectos antiestrognicos.
Progestacionales: Los derivados de la 19 norprogesterona pueden prescribirse sin
interrupcin o por secuencias de 20 das al mes. Sin embargo, a la largo, no permiten hacer retroceder
realmente la adenomiosis.
Danazol: Se ha utilizado con secuencias de 20 das en dosis de 200 a 400 mg diarios. Es un
producto derivado de la 19 nortestosterona es muy andrognico y los efectos secundarios limitan su
utilizacin.
Anlogos de la GnRh: Tienen doble accin:
a) Inhiben la hormona de crecimiento, lo que disminuye la reserva de fibroblastos
disminuyendo el espesor de la pared uterina.
b) Por la hipoestrogenia que provocan causan atrofia del endometrio y una vasoconstriccin a
nivel del miometrio.
Tratamiento Quirrgico:
 Histeroscopa: La reseccin con lser en la adenomiosis es causa de fracasos, ya que las
glndulas endometriales ectpicas pueden situarse ms all del campo de accin del lser.
Tratamiento consenvador: En caso de adenomiosis voluminosa que puede asociarse con una
infertilidad a veces se podr realizar una ciruga parcial. Suele tratarse de ndulos de volumen mayor a 2
cm, cuya tcnica de exresis se acerca a la de la miomectoma.
Tratamiento radical: En muchos casos, sigue siendo la nica solucin teraputica, la
histerectomia. Se realiza ante recidivas al tratamiento mdico. El tratamiento mdico se reserva para las
pacientes jvenes que desean embarazo, intentndose el tratamiento con anlogos de la GnRh.

Capitulo 35
MALFORMACIONES GENITALES
Las malformaciones genitales, a pesar de su baja frecuencia, constituyen un capitulo
importante de la ginecologa debido a la trascendencia que tienen para la persona afectada y su entorno
familiar. Pueden ocasionar mltiples alteraciones tales como dificultad para lograr una relacin sexual
satisfactoria, esterilidad, conflictos sicolgicos, etc., cuya solucin requiere en ocasiones un equipo multi
disciplinario.
En este capitulo nos referiremos a las malformaciones genitales no dependientes de
alteraciones cromosmicas, (las disgenesias gondicas ya han sido tratadas en el Cp. 8 Pg. 86).
Embriologia
Para una mejor comprensin de los defectos del desarrollo del aparato genital y su
asociacin con otras malformaciones en particular del aparato urinario, haremos un breve repaso de su
embriologa y morfognesis.
El aparato urinario deriva del mesodermo intermedio. El rin definitivo o metanefro es
precedido por el pronefro y el mesonefro, en la fig. 1 podemos ver la relacin entre el mesonefro, el
conducto de Wolff, el conducto de Mller, la cresta genital que dar origen al ovario o testculo y la cresta
suprarrenal que dar origen a la suprarrenal.
El mesonefro entra en regresin a la octava semana, siendo reemplazado por el metanefro,
ste y los urteres inician su diferenciacin a partir de la quinta semana.
Los conducto de Wolff , sistema excretor del mesonefro y los urteres sistema excretor del
metanefro coexisten durante un tiempo y desembocan juntos en la pared posterior del seno urogenital. En
el desarrollo posterior, los urteres desembocan finalmente en la vejiga.
La testosterona procedente de los testculos inducir la transformacin de los conductos de
Woff en epiddimo y deferente y su desembocadura en la uretra masculina. En el embrin femenino, en
ausencia de la mencionada hormona, no se producir dicha diferenciacin.
En la embriognesis del aparato genital femenino analizaremos el origen del ovario y el de
las vas genitales:
Origen del ovario; En la 5ta. semana se produce un engrosamiento del epitelio celmico
que cubre la cresta genital (fig. 1) y comienza la migracin de las clulas germinales que provenientes del
intestino primitivo, alcanzan la cresta genital en la semana 6ta. Las clulas de la teca y la granulosa son
de origen mesenquimal y las clulas germinales, que han migrando desde el intestino, son endodrmicas.
lnicialmente la gnada es indiferente y se necesitan dos cromosomas X para el normal desarrollo del
ovario.
 Origen de las vas genitales
El gonaducto (trompas, tero, cervix y vagina) se origina por la fusin del seno urogenital y
los conductos de Mller, estos se forman a partir de una invaginacin del epitelio celmico, en la cara
externa de la cresta urogenital.
Las porciones craneales de los conductos de Mller dan origen a las trompas, las porciones
media y caudal, se aproximan a la lnea meda y se fusionan entre si para dar origen al tero, cervix y la
porcin superior de la vagina, (Fg.2). Los conductos der. e izq., primero estn separados por un tabique y
luego se forma un solo conducto del cual deriva el epitelio cervical y endometrial. El estroma de la
mucosa uterina el miometrio y el miosalpix., derivan del mesenquima circundante.
El extremo caudal de los referidos conductos alcanza el seno urogenital, sin abrirse en el
mismo. A este nivel una proliferacin celular da origen al tubrculo de Mller. La vagina surge de una
lamina o placa formada por el tubrculo de Mller y un engrosamiento de la pared posterior del seno
urogenital. Cuando la vagina se canaliza queda separada del seno urogenital por una delgada membrana
fibrosa, el himen. El epitelio plano de la vagina deriva del endodermo del seno urogenital.

Origen de la vulva
Tiene un origen ectodrmico a partir de la placa cloacal abrindose al seno urogenital a
travs del introito conectando as la vulva, con la vagina y la uretra.
Epidemiologa
Su frecuencia oscila de acuerdo a los diversas autores, entre un 0,5 y el 3% de la poblacin
femenina.
Las malformaciones genitales tienen sus orgenes en el periodo de organognesis,
especialmente desde la 5 a la 20 semana de gestacin, guardando una relacin importante con
alteraciones del sistema urinario, el cual se desarrolla estrechamente ligado al aparato genital. Las
anomalas del tero y la vagina son las ms frecuentes y de mayor importancia clnica. Las anomalas
ovricas tales como ausencia u ovario supernumerario son rarsimas.
Etiopatogenia
Existen diversas noxas capaces de interferir con el normal desarrollo de los genitales en esta
poca de la vida intrauterina. Las principales responsables de las anomalas del desarrollo y que por lo
tanto deben ser tenidas en cuenta para la prevencin de las mismas son: a) infecciones especialmente
virales, b) exposicin a radiaciones y c) algunas drogas como el dietilestilbestrol y quimioterpicos.
Los diversos factores etiolgicos interfieren en el proceso de fusin de los conductos de
Mller, o en la resorcin del tabique formado por dicha conjuncin, determinando los distintos tipos de
malformaciones terovaginales. De la misma manera actan sobre el seno urogenital y la placa cloacal
produciendo anomalas tales como el himen imperforado, la coalescencia de los labios menores o la
atresia anal.

CLASIFICACIN

1- ANOMALIAS MLLERIANAS
1.1 - Tubricas
1.2 - Uterinas
Didelfo
Bicorne
Arcuato
Ausencia de un cuerno (unicorne)
Hipoplasia de un cuerno
Persistencia del septum (tabicado)
Ausencia completa (agenesia)Malformaciones Relacionadas con dietilestrilbestrol
Hipoplasia
1.3 - Vaginales
Ausencia completa (agenesia)
Tabique transversal
Persistencia del septum (tabicada)
H ipoplasia
1 .4 Utero vaginal combinadas

2- ANOMALIAS DE LA VULVA
Hipertrofia de los labios mayores
Hipertrofia del cltoris
Agenesia o duplicacin del cltoris
Duplicacin de la vulva
Imperforacin del himen

1- ANOMALIAS MLLERIANAS
Los defectos del proceso de fusin de los conductos de Mller o de resorcin del tabique
formado por dicha conjuncin dan lugar a las anomalas mas frecuentes y con mayores manifestaciones
clnicas del aparato genital femenino. La duplicacin resultante puede afectar al tero y la vagina, al
cuerpo y al cuello, o solo al cuerpo. Se suelen asociar a malformaciones urinarias.

Malformaciones tubarias
Son extremadamente infrecuentes, se puede encontrar ausencia unilateral de la trompa y
trompa rudimentaria.

Malformaciones uterinas
Se observa malformaciones debidas a:
a) Falla de fusin de los conductos de Mller en su porcin media y caudal. Dependiendo
del grado de la falla se observar; tero doble o didelfo, bicorne y arcuato. (Fig.3)

b) La falta de desarrollo de uno de los conductos; da lugar a un tero unicorne (Fig.4)

 c) Cuando la falla en el desarrollo de uno de los conductos es parcial da lugar a un tero
unicorne y un segundo cuerno rudimentario el que puede estar comunicado o incomunicado con el cuerno
principal o no presentar cavidad (Fig.5)

d) La falta de resorcin del tabique formado por el adosamiento de ambos conductos

Mllerianos, produce un tero septado (tabicado completo) o un tero subsepto (tabicado parcial),
dependiendo del grado de la falla (Fig. 6).

e) La falta de desarrollo del extremo caudal de ambos conductos de Mller produce la

agenesia tero vaginal (Sindrome de Rockitanski Kuster Hauser)
f) El consumo durante la gestacin de dietilestrilbestrol, puede producir en el feto femenino
una malformacin caracterizada por tero hipoplsico y en forma de T.
g) La Hipoplasia uterina es una entidad poco frecuente. En un sentido estricto es una
detencin del desarrollo que acontece entre el final de la gestacin y el final de la pubertad. Dependiendo
del momento en que se produjo dicha detencin se puede observar: 1) Utero tipo fetal, es muy pequeo y
predomina el cuello sobre el cuerpo, 2) Utero infantil, la detencin se produjo antes de los 7 aos, el tero
es pequeo tiene forma de clava, el endometrio y el endocervix no presentan glndulas, se suele asociar a
una vagina corta, estrecha y revestida por pocas hileras de clulas pavimentosas, 3) Utero puberal (Fig.
7), su forma y dimensiones se aproxima a los de la mujer adulta, el miometrio se engruesa, el endometrio
ya presenta glndulas y los epitelios endocervical, exocervical y vaginal son semejantes a la mujer adulta.

Malformaciones Vaginales
La lamina vaginal inicialmente maciza, sufre una canalizacin que originar la vagina
normal. Como consecuencia de defectos en dicha canalizacin se producen tabiques que pueden ser
transversales o longitudinales.
Los tabiques transversos pueden ser completos, los que generalmente se ubican en la vagina
inferior o incompletos ms frecuentes en la mitad superior de la misma. En algunas ocasiones existe un
estrechamiento de toda la vagina (sin anillos o tabiques) que ocasiona dispareunia y hasta imposibilita el
coito.
La falta de fusin longitudinal de la porcin caudal de los conductos Mllerianos produce
una duplicacin vaginal (muy rara), con cada hemivagina rodeada de una capa muscular propia.
Relativamente ms frecuente es el tabicamiento, donde ambas hemivaginas estn rodeadas por una capa
muscular comn.
Las hipoplasias de la vagina responden a los criterios ya expuestos en hipoplasia uterina.
2- ANOMALIAS DE LA VULVA
Son muy raras, siendo mas comunes las variaciones normales de tamao entre los labios
mayores o las asimetras de distancia entre la orquilla vulvar y el ano que existen de una mujer a otra y la
coalescencia anormal de los labios menores.
Los genitales ambiguos y la hipertrofa del cltoris son el resultado de una mujer gentica
que sufri virilizacin in tero.
A nivel del introito el himen imperforado, es la anomala ms comn.
CLNICA Y DIAGNSTICO
La forma de presentacin es muy diversa dependiendo del tipo de malformacin y la
gravedad de la misma:
En ocasiones son asintomticas, no producen alteraciones menstruales, ni dificultades en el
coito ni perturban la evolucin del embarazo y solo son descubiertas accidentalmente en una
laparotoma.En el momento del nacimiento el examen del neonato puede poner en evidencia genitales
ambiguos e hipertrofia del cltoris como resultado de una virlizacin in tero de mujer genticamente
normal.
La existencia de una amenorrea primaria orienta hacia un sndrome de Rockitanski Kuster
Hauser.
En general no se manifiestan hasta la edad reproductiva donde se descubren a partir de
trastornos menstruales, dificultades en el coito, abortos a repeticin o al realizar estudios de la esterilidad
que a veces conllevan y son el motivo de consulta.
Durante el embarazo, como ya mencionamos, podrn provocar abortos, partos prematuros,
alumbramientos incompletos, etc. o por e! contrario no ocasionar problemas.
EL examen ginecolgico permitir poner de manifiesto, alteraciones visibles como la
hipertrofia del cltoris o el himen imperforado, el tacto vaginal y la especuloscopia, de ser posibles, nos
ayudarn a detectar tabiques vaginales longitudinales, transversos, estrecheses, masas parauterinas ,etc.
En una agenesia vaginal o tabique vaginal transverso completo, el tacto rectal puede ser de
utilidad para comprobar la presencia o no del tero, o palpar la distensin vaginal producida por un
hematometra.
En toda nia o mujer que presenta malformaciones genitales se debe explorar el aparato
urinario y la porcin terminal del aparato digestivo.
La histerosalpingografa es un mtodo complementario de eleccinen las malformaciones
uterinas y tubarias, dibujando los contornos internos de los rganos en estudios. Su principal desventaja
reside en que el medio de contraste no puede ingresar a las cavidades cerradas (hemi tero cerrado)
obviando algunos datos importantes acerca de la malformacin.
La ecografa abdominal y endovaginal (cuando se pueda realizar), nos ayudan a diagnosticar
malformaciones en casos de agenesia uterina, tero didelfo o bicorne (mostrando dos ecos
endomentriales separados), o un tero hipoplsico, tabiques uterinos, etc.
La histeroscopia nos permite una visin directa de la cavidad uterina y en algunos caso
realizar tratamiento, liberando adherencias o tabiques.
La laparoscopia si bien no est indicada en todos los casos, permite la visualizacin directa
de la cavidad abdominal y establecer la morfologa de los rganos pelvianos, ausencia, duplicacin,
hipoplasia, etc.
La R.M.N. ha sido utilizada ltimamente como un excelente recurso, para el estudio de tas
malformaciones del aparato genital femenino.
Anomalas de la vulva; La coalescencia anormal impide o dificulta el coito. La hipertrofia
bilateral de los labios mayores y/o menores, causa dificultad para una relacin sexual satisfactoria, ya que
los mismos son arrastrados hacia el interior de la vagina causando dispareunia. El diagnstico se basa en
examen ginecolgico.
Himen imperforado; Al bloquear la salida de la sangre menstrual, se produce un
hematocolpos y con menor frecuencia hematmetra, hematoslpinx y hemoperitoneo. Se presenta con
amenorrea primaria (criptoamenorrea) y dolores abdominales cclicos. A la inspeccin se puede ver la
protrucin del himen congestivo que al ser punzado deja salir la sangre acumulada, el tacto rectal muestra
un abombamento del tabique recto vaginal y a veces se confunde con grandes masas abdominopelvianas.
Tabiques vaginales transversos; Pueden ser a) completos, retienen las secreciones vaginales
y la menstruacin, presentando una sintomatologa idntica a el himen imperforado, b) tabiques
incompletos que comnmente se ubican en la mitad superior de la vagina y dejan una abertura mas o
menos grande que permite la evacuacin tero vaginal, de esta manera permanecen silentes hasta el inicio
de las relaciones sexuales pudiendo ser causa de dispareunia o bien son asintomtcas y se descubren
accidentalmente en un examen ginecolgico de rutina o durante el trabajo de parto.
Tabiques vaginales longitudinales; En ocasiones son asintomticas, en otras producen
dispareunia. Un tero didelfo, sumado a una vagina doble, en la que una de las hemivaginas no tiene
comunicacin por atresia dista!, se presenta como un quiste para vaginal, cuyo contenido es sangre
menstrual.
Hipoplasia vaginal: Produce dispareunia o hasta imposibilidad total para el coito.
Agenesia vaginal: Como ya mencionamos se asocia a la agenesia uterina. El examen
ginecolgico stiele poner en evidencia un pequeo infundbulo vaginal, mediante el tacto rectal se detecte
la ausencia del tero que es confirmada por la ecografa y/o laparoscopia.
Malformaciones uterinas; Suelen ser asintomticas. Lo ms comn es la consulta por
infertilidad (Cp. 37), son pacientes que relatan dos o ms abortos espontneos, o partos prematuro. En
ocasiones la consulta es por dismenorrea o esterilidad.
En la hipoplasia uterina la consulta es hipomenorrea y dismenorrea y a veces por
hipermenorrea leve. Se suele asociar a hipoplasia vaginal, que genere dispareunia. El examen
ginecolgico, la ecografa y la histerosalpingografa son los pilares diagnsticos
Mediante el examen ginecolgico se puede detectar una malformacin vaginal que obliga a
pensar en una malformacin uterina, un cuello duplicado (bicoli),etc. El tacto bimanual permite
identificar un tero pequeo (hipoplsicc) pero por lo general no aporta datos.
Por medio de una ecografa es posible visualizar dos cavidades uterinas o un tero pequeo.
La Histerosalpingografa pondr en evidencia la malformacin, en estos casos son muy importantes los
datos que aporta la lapa roscopia.
Las principales complicaciones estn relacionadas con el embarazo y el parto ya que pueden
ocasionar perdidas fetales, roture uterina, y patologa del alumbramiento.
TRATAMIENTO
Anomalas de la vulva
Las relacionadas con los estados ntersexuales, requieren de complejos procedimientos
quirrgicos y no sern consideradas aqu.
La fusin anormal de los labios se soluciona simplemente escindiendo la misma.
La hipertrofia bilateral de los labios menores se resuelve mediante su recorte y posterior
plstica, es una medida efectiva y sencilla.
El himen imperforado se trata incidiendo la membrana, casi siempre se realiza la misma en
forma de X y luego se suturan los colgajos para evitar un nuevo cierre de la misma.
Anomalas de la vagina
Los tabiques longitudinales resuelven mediante su reseccin. El tabque transverso, situado
en la parte superior de la vagina, suele ser incompleto y no requiere tratamiento, o a lo sumo se lo incide
en varia partes llegando con la incisin hasta la capa submucosa. El tabique completo suele estar en la
vagina inferior, se debe explorar que hay detrs del tabique antes de su remocin para evitar daar
estructuras vecinas, segn los casos se los incide o se lo reseca.
La agenesia vaginal debe ser tratada para brindarle a la paciente la posibilidad de lograr un
coito normal. El procedimiento quirrgico consiste en la creacin de una neovagina, mediante una
cuidadosa divulsin, se crea un espacio recto uretrovescal, esta nueva cavidad se reviste con un
colgajo de piel del muslo o glteos de la misma paciente (Tcnica de MC Kindoe o similares) y
colocacin de una prtesis de silicona, que debe permanecer varios meses, hasta lograr el objetivo de que
el injerto de piel prenda y la neovagina no se estreche.
Otra opcin (no quirrgica) es la insercin de dilatadores de tamao creciente, en una
depresin existente entre el meato uretral y el ano. Este procedimiento lleva mucho tiempo y requiere
gran colaboracin de la paciente.
Anomalas uterinas tienen siempre como objetivo, mejorar el futuro reproductivo de la
paciente. En el tero didelfo y otras variedades de fusin incompleta, se resecan quirrgicamente los
lados internos de las hemicavidades con sus tabiques y luego se aproximan las paredes para formar una
sola cavidad uterina. La tcnica de Strassman ,est indicada en el tero bicorne y consiste en la incisin
del fondo uterino, reseccin del tabique entre las dos cavidades, y el cierre posterior de la cavidad con
puntos separados en varios planos en sentido antero posterior. Los septum uterinos se tratan mediante su
reseccin histeroscpica.
Las Hipoplasias uterinas acentuadas carecen de tratamiento. Cuando el tero ya adquiri
cierto tamao como es el tero puberal, el seudo embarazo farmacolgico y el mismo embarazo son
tiles para ayudar a que el mismo alcance un tamao adecuado.

Captulo 36
Esterilidad
La esterilidad (E) se define como la incapacidad de una pareja para concebir, luego de un
ao de relaciones sexuales sin utilizar anticoncepcin.
Afecta a millones de personas en todo el mundo y aunque no es una dolencia, la
Organizacin Mundial de la Salud la ha definido como una enfermedad y por lo tanto otorga a las parejas
con este problema, el derecho a ser tratadas.
Numerosas patologas son capaces de causar E, algunas muy simples de diagnosticar y tratar
como por Ej. la anovulacin que responde al clomifeno, mientras otras que requieren de tecnologa
sofisticada para su solucin. Pueden afectar tanto a la mujer como al varn o la pareja, de manera que
ambos deben ser estudiados.
En el 85% de los casos estudiados, es posible llegar a un correcto diagnstico, en el 15%
restante, el motivo no es identificable con los recursos disponibles, esta situacin se denomina esterilidad
sin causa aparente (ESCA).
En las ltimas dcadas hemos asistido a un notable progreso tanto en los procedimientos
diagnsticos como en el tratamiento, producto de un mejor conocimiento de la biologa de la
reproduccin y de la incorporacin de nuevas tcnicas diagnsticas y teraputicas, dentro de estas ltimas
se debe destacar los mtodos de reproduccin asistida, como el FIV y el ICSI que permiten solucionar la
E de causa tubaria y de causa masculina. A pesar de estos avances, no todos los casos pueden ser
resueltos satisfactoriamente.
Breve resea de la fisiologa de la reproduccin;
Para lograr un embarazo, es necesario que:
A) El hombre produzca espermatozoides en cantidad y calidad suficiente.
B) Que los mismos sean depositados en la vagina mediante el coito.
C) Que los espermatozoides migren a travs del cuello, el cuerpo uterino y la trompa.
D) Que la mujer ovule.
E) Que la trompa pueda captar el vulo, transportarlo, aportar los nutrientes necesario
para la sobrevida y maduracin de los gametos, generar el medio necesario para la
fertilizacin y luego realizar el transporte del embrin hasta el tero.
F) El tero debe brindar las condiciones necesarias para una correcta implantacin y
posterior desarrollo del embrin.
G) En cada ciclo una pareja joven y normal tiene un 25% de chance de embarazarse y al
cabo de un ao ms del 90% de posibilidad.
Produccin espermtica
El testiculo tiene una funcin endocrina y una exocrina. La funcin endocrina, al igual que
el ovario est sometida al control hipotlamo hipofisario, la LH tiene una accin preferencial sobre las
clulas de Leydig estimulando la sntesis de testosterona, mientras que FSH tiene una accin preferente
sobre la clulas de Sertoli y las espermatogonias. Ambas hormonas actan sinrgicamente sobre la
espermatognesis. La funcin exocrina consiste en la produccin de espermatozoides.
El desarrollo de la gameta masculina o espermatognesis, tiene lugar en el epitelio que
tapiza los tubos seminferos del testculo. Esta bajo la dependencia de la FSH que estimula la divisin
mittica de las espermatogonias tipo B y los andrgenos que actan sobre la meiosis y la
espermiognesis.
La produccin de espermatozoides es continua pero no ocurre simultneamente en todos los
tubos seminferos del testiculo. La duracin del ciclo espermatogentico (entre la primera divisin
espermatogonial y la liberacin de un espermatozoide en el lumen del tubo seminfero) es de 70 a 78
das.
La espermatogonia representa el primer estadio de la espermatognesis, proviene
directamente de las clulas germinales primitivas, las que proliferan por sucesivas divisiones mitticas,
existen dos tipos A y B, estas ltimas son ms diferenciadas.
El siguiente estadio es el de espermatocito, durante el cual ocurren las dos divisiones
meiticas reductivas.
Luego sigue la espermtide, la que ya no se divide y sufre una serie de cambios para
transformarse finalmente en un espermatozoide (espermiognesis). Estos cambios son fundamentalmente
la adquisicin del acrosoma y la formacin de la pieza mvil.
Finalmente se produce la liberacin de la gameta masculina en la luz tubular.
Desde el testiculo, el espermatozoide pasa al epiddimo donde completa su maduracin, el
mismo sufre complejos cambios morfolgicos y fisicoqumicos, adquiriendo la movilidad y capacidad de
fecundar el vulo, propiedades de las que carece el espermatozoide extrado del testculo. Finalmente son
almacenados en las vesculas seminales, desde son expulsados por la eyaculacin.
El liquido eyaculado se denomina esperma, se compone de zooides y secreciones
provenientes del epiddimo, vescula seminal y prstata.
Durante su ascenso por el tracto genital femenino, el espermatozoide sufre cambios que se
denominan capacitacin y que consisten bsicamente en la remocin de la capa de polisacaridos que
envuelve el acrosoma, con la consiguiente liberacin de enzimas que facilitaran su pasaje a travs de las
membranas ovulares. Este fenmeno se conoce como reaccin acrosomica, con ella la gameta
masculina adquiere su capacidad fertilizante, o sea la capacidad de penetrar el vulo.
El espermatozoide consta de 3 partes: a) La cabeza compuesta por el ncleo que contiene
los cromosomas y el acrosoma que contiene las enzimas necesarias para la penetracin del vulo, b) La
pieza intermedia, sustentculo de la actividad metablica y c) La cola que provee la movilidad.
La migracin espermtica
Est condicionada por el moco cervical (MC) y el espermatozoide. El MC presenta
caractersticas fisico-qumicas que se van modificando durante el ciclo. Por accin de los estrgenos, el
orificio cervical externo del cuello uterino se dilata. Aumenta la produccin de moco, as como su
transparencia, filancia y contenido hidroelectroltico, en forma directamente proporcional a los niveles
estrognicos, la cantidad, filancia y cristalizacin van en aumento desde el final de la menstruacin hasta
el pico ovulatorio, en ese momento el MC es muy abundante, babea hasta la vagina por el OCE
ejerciendo un efecto tampn sobre la acidez vaginal, lo que favorece la sobrevida y el ascenso de los
espermatozoides al cuello. Tambin bajo la influencia de los estrgenos, la fase slida del MC adopta una
disposicin en canales orientados del OCE al OCI por donde fluye la fase liquda y facilitando la
migracin espermtica. La progesterona condiciona una regresin de los cambios inducidos en el mucus
por los estrgenos, desparecen los canales y se torna dificultosa la migracin espermtica.
Ovulacin
El lector encontrar desarrollado el tema, ciclo ovrico y el fenmeno de la ovulacin, el en
el captulo 2 Pg. 11 de este libro.
Fisiologa de la trompa
Debemos recordar que la misma cumple las siguientes funciones:
a) Participa en captacin, transporte y capacitacin del ovocito
b) Interviene en la capacitacin del espermatozoide
c) Aporta nutrientes al vulo fecundado y mediante la combinacin de ondas peristlticas y
la actividad de sus cilias vibrtiles transporta al embrin hasta la cavidad uterina.
Implantacin del embrin en el endometrio
Depende una adecuada preparacin del mismo por las hormonas ovricas. El endometrio
cicla segn el patrn ovrico, sufriendo primero una proliferacin inducida por los estrgenos y luego
secrecin y decidualizacin promovida por la progesterona. El blastocisto llega a la cavidad uterina unos
5 a 6 das despus de la ovulacin, es fundamental que el endometrio este adecuadamente preparado
(ventana implantatoria), para que la implantacin sea posible.
Edad y Fertilidad
Al estudiar una pareja estril debemos tener en cuenta que la fertilidad es un hecho dinmico
que va disminuyendo con el paso de los aos, esto es ms notable en la mujer, quien alcanza su mxima
fertilidad unos 3 aos posmenarca (edad ginecolgica), y la conserva as hasta aproximadamente los 30-
32 aos, a partir de esta edad comienza un lento declive de su fecundidad que se acenta despus de los
38 aos, luego de los 42 aos el embarazo es poco frecuente. Por esta razn en la pareja joven es
aconsejable comenzar e! estudio tras dos aos de relaciones sexuales sin lograr embarazo, pero si la
mujer tiene entre 30 y 35 aos, el intervalo se acorta a un ao y si tiene ms de 35 aos, es conveniente
iniciar el estudio a los seis meses.
Epidemiologa
Entre un 15 % y 20% de las parejas en edad reproductiva tienen problemas de fertilidad. En
el mundo entre 50 y 80 millones de personas tienen problemas de fertilidad. En EE.UU afecta
aproximadamente a 1 de cada 5 parejas.
Los estudios epidemiolgicos han demostrado la estrecha relacin de la esterilidad con: a)
las ETS, estas pueden ocasionar dao tanto al aparato genital masculino como al femenino, b) la EIP
generalmente vinculada con las ETS, c) la endometrosis, d) diversas noxas vinculadas al trabajo, (txicos,
fertilizantes, pesticidas, calor excesivo), e) la alimentacin, f) el stress, etc
Etiopatogenia
La frecuencia de los distintos factores etiolgico, varan bastante de un investigador a otro
dependiendo de variables tales como frecuencia de ETS, edad del matrimonio, condiciones ecolgicas, la
alimentacin, el trabajo, el stress etc. que caracterizan a la comunidad en la que se efectu el estudio.
Los factores etiolgicos ms frecuentes son:
Trastornos espermticos 20 al 35%
Dao tubrico 15 al 30%
Disfuncin ovulatoria 18 al 25%
Alteraciones del moco cervical 5 al 10%
Endometriosis 10% o >
Un tercio de las alteraciones son de causa femenina, un tercio de causa masculina y otro
tercio de causas mixtas o no se puede identificar la causa, lo que se conoce como Esterilidad sin Causa
Aparente (ESCA)
Para facilitar su estudio las dividiremos en:
1- Femeninas
2- Masculinas
3- Mixtas
1. Causas Femeninas
1.1 Ovrica: Disfuncin ovulatoria.
Anovulacin sin alteraciones endocrinas concomitantes
Anomalas de la ovulacin asociadas a alteraciones hormonales, que repercuten sobre
el ciclo ovrico (Hiperprolactinemia, SOPQ, Hiperandrogenismo,Falla hipotalmica,
Hipotiroidismo, etc.)
Menopausia precoz
Ausencia de ovarios (congnita o adquirida: tumores, infecciones, etc.)
1.2 Tuboperitoneales: Ocasionan alteraciones en la captacin ovocitaria, transporte y/o
capacitacin de las gametas Las infecciones (salpingitis), son la causa principal y
responsables deadherencias peritubricas y obstruccin tubaria.
Adherencias peritubricas
Obstruccin.
Endometriosis
Trastornos funcionales que afectan el peristaltismo, son poco frecuentes
1.3 Uterina: El tero participa en el transporte espermtico, implantacin, desarrollo
embriofetal y el parto. Las afecciones capaces de interferir con estas funciones son:
Malformaciones como el tero hipoplsico.
Miomas
Adenomiosis
Sinequia
Endometritis
1.4 Cervical: Diversas alteraciones funcionales, que alteran el MC, o anatmicas que
interfieren con una correcta migracin espermtica
MC poco receptivo.
Anomalas congnitas del cuello, plipos, etc.
1.5 Psquicas: Las situaciones y conflictos que provocan stress, influyen sobre el
hipotlamo, alterando su funcionamiento y la capacidad reproductiva.
 1.6 lnmunolgicas: El semen del varn puede tener constitucin gentica extraa para la
mujer, lo que provoca inmunizacin. Esta capacidad de respuesta frente a un agente
extrao (capacidad autognica), provoca anticuerpos circulantes.
1.7 Causas Generales: Obesidad extrema, anorexia nerviosa, enfermedades graves, drogas,
medicamentos, alcohol, tabaco, carencia de ciertas vitaminas, stress.
2 Causas masculinas
2.1 Pretesticulares: Comprenden las alteraciones hipotlamo hipofisarias (infrecuentes)
2.2 Testiculares: Comprenden todos los factores que pueden afectar directamente el
testculo, alterando la espermatognesis.
Trastornos genticos (Klinefelter)
Criptorquidia
Varicocele
Infecciones (orquitis urliana o bacteriana)
Traumatismos
Ciruga sobre el testculo u operacin de hernia inguinal
Trastornos debidos a la alimentacin.
Radiaciones, quimioterapia
Drogas Productos txicos
Exposicin del testculo a temperatura excesiva
2.3 Postesticulares: Son los factores que afectan los
espermatozoides una vez que salieron del testculo, actan a nivel de las vas
espermticas y las glndulas anexas, produciendo obstruccin o alteracin funcional.
Congnita
Infecciosa (uretritis, prostatitis, epididimitis)
Traumtica
Patologa de las glndulas accesorias:
Prstata
Vesculas seminales
Alteraciones de la eyaculacin (eyaculacin retrograda, etc.)
2.4 Alteraciones de origen inmunolgico.
2.5 Alteraciones de la ereccin:
Impotencia generada por enfermedades como diabetes, traumatismos,
hormonales, etc.
Causas squicas
3. Causas Mixtas
3.1 Factores inmunolgicos
3.2 Factores coitales:
Mala tcnica coital.
Malformacin masculina o femenina.
Dispareunia
3.3 Incompatibilidad moco-semen
Una vez analizada la larga lista de posibles causales de la esterilidad es fundamental tener
presente que la misma es un problema de pareja y que la posibilidad de lograr un hijo para una
determinada pareja, es la resultante de la suma del potencial frtil de cada uno de sus miembros. Esto
explica porque un hombre con algn grado de alteracin espermtica, no logre embrazo ysi lo haga con
una mujer muy frtil.
EVALUACIN DE LA PAREJA ESTERIL
Se debe evaluar a ambos miembros de la pareja, lo ideal es integrar un equipo
multidisciplinario integrado, por gineclogo, andrlogo, psiclogo ecografista y laboratorista.
Conviene estudiar todas las causas sealadas en etiopatogenia, pues el hallazgo de una de
ellas no descarta la posibilidad de una etiologa multifactorial.
Entrevista inicial
a) La anamnesis nos orienta sobre la existencia de patologas preexistentes que pueden
haber dejado secuelas, las posibilidades son tantas que a titulo de ejemplo solamente sealamos el
antecedente de una EIP que puede haber daado las trompas, el de un aborto que puede dejar cicatrices
uterinas o dao tubario. La existencia de irregularidades menstruales nos orienta a un cuadro
anovulatorio. Los antecedentes quirrgicos al nivel de pelvis hablan de la posibilidad de adherencias.
Dolores intensos prementruales, nos pone en la pista de una endometrosis
 Los antecedentes de una endocninopatia tal como hipotiroidismo o hiperprolactinemia, nos
sugiere un compromiso ovulatorio. El antecedente de una TBC puede estar asociado a secuelas pelvianas.
Ciertos medicamentos pueden repercutir sobre la capacidad reproductiva como por Ej. las drogas
oncolgicas.
Es necesario tener la prudencia, sobre todo si consulta la pareja, de no generar situaciones
engorrosas, preguntando sobre antecedentes previos a la formacin de a pareja. Siempre habr
oportunidades para este tipo de preguntas.
b) Luego se debe efectuar el examen ginecolgico, en la bsqueda de alguna patologia que
pueda orientarnos en el diagnostico, como por ejemplo el hallazgo de una cervicitis, de un tero
hipoplsico o fibromatoso, de un tumor anexial, etc
c) Tambien debe realizarse a anamnesis y el examen fsico al varn. En general se realiza
en una entrevista independiente.
d) La primera entrevista es una excelente oportunidad para informar a la pareja sobre
aspectos vinculados a la esterilidad, posibles causas, como se estudia, los procedimientos diagnsticos
que se realizan, etc. y en que consisten.
Estudios bsicos
Evaluacin del factor ovrico
Debemos establecer si la paciente ovula, para lo cual nos valemos de:
1. Registro de la temperatura basal
2. Caractersticas del moco cervical
3. Colpocitograma
4. Laboratorio hormonal
5. Ecografia
6. Biopsia de endometrio
Como estos temas ya fueron analizados en el captulo 9 Pg. 93, remitimos al lector al
mismo.
Evaluacin del factor tubrico
Se debe establecer la normalidad de la trompa, si no hay problemas de permeabilidad y o
adherencias. Para este fin nos valemos de:
1. Histerosalpingografa. (ver Pg. 51)
Esta prueba valora, mediante la inyeccin de un medio de contraste a travs del cuello
uterino, la morfologa uterina y la permeabilidad de las trompas.
2. Laparoscopia. (ver Pg. 56)
Permite observar directamente el aparato genital interno de la mujer y descartar
cualquier patologa como adherencias, endometrosis, etc. La observacin de las trompas
se completa con, la cromotubacin que permite observar el pasaje de una sustancia
coloreada corno el azul de metileno, a travs de la misma.

Evaluacin del factor uterino

Para la evaluacin de la cavidad uterina se realizan fundamentalmente dos estudios:
1. Histerosalpingografa
2. Histeroscopia (ver Pg. 59)
Evaluacin del factor cervical
Se deben investigar
1. Caractersticas del MC, cantidad, filancia cristalizacin
2. Existencia de infeccin mediante tcnicas microbiolgicas
Test post coital o de Sims Hhner.
Consiste en analizar el moco del cuello uterino despus de una relacin sexual valorando as
su receptividad frente a los espermatozoides.
Se realiza en el periodo ovulatorio, dentro de las 24 hs. posteriores a un coito. Luego de
colocar el espculo, se observa si existe lago seminal, luego se limpia el cuello y se obtiene un poco de
moco cervical, ya sea con una pipeta aspiradora o una pinza de curaciones vaginales. El material obtenido
se observa entre porta y cubre, se considera normal la existencia de como mnimo 5 espermatozoides
mviles por campo de poco aumento (x100). La ausencia de espermatozoides en el MC y su positividad
en el lago seminal, indica la existencia de problemas a nivel moco-semen. La ausencia de
espermatozoides en el lago seminal y en MC indica trastorno espermtico o problema de tcnica coital.
OTROS ESTUDIOS
Anlisis hormonales.
 El dosaje de FSH, LH, E2, PRL, TSH y otras hormonas como SDHEA, Testosterona, etc.
permite una evaluacin endocrina, de precisin. Constituyen un segundo nivel de investigacin del factor
endocrino-ovrico y no son estudios de rutina, estn indicados cuando la investigacin clnica encuentra
fallas atribuibles a esta etiologia. Adems los resultados de estas determinaciones son de gran utilidad
para establecer el tratamiento ms adecuado para induccin de la ovulacin.
Pruebas dinmicas para valoracin hormonal.
Mediante ellos se analizan los diferentes ejes hormonales relacionados con la reproduccin
(ver Cp. 9, Pg. 101)
Ecografa ginecolgica.
Valora la morfologa del tero y de los ovarios. Mediante controles seriados se puede
cuantificar el crecimiento folicular y determinar el momento de la ovulacin. Los folculos se ven como
pequeos quistes que se forman en los ovarios y en cuyo interior se encuentran los vulos. El tamao de
los folculos va creciendo a lo largo del ciclo, hasta finalmente romperse en el momento de la ovulacin.
Fluxometra doppler.
Exploracin complementaria a la ecografa que permite conocer el estado de la
vascularizacin uterina y ovrica.
Tests inmunolgicos.
Estudios que sirven para diagnosticar problemas de incompatibilidad que en algunas
ocasiones pueden justificar la esterilidad. Se realizan a nivel del MC y de la sangre de la paciente
(bsqueda de anticuerpos antiespermticos).
La presencia de anticuerpos antespermticos se puede sospechar a partir de una prueba
postcoital en la que se detecta en el MC espermatozoides con ausencia de movimientos o con el
fenmeno de shaking, este ultimo consiste en el que el espermatozoide se mueve vigorosamente pero
no se desplaza, (como silo sostuvieran por la cola).
Estudios genticos
Los trastornos a nivel gentico pueden ser causa de la esterilidad, por lo que debern
investigarse, cuando existen antecedentes que justifiquen su realizacin. (ver Cp. 38)
Evaluacin del factor masculino
La evaluacin del hombre debe efectuarse en toda pareja que consulta por esterilidad, se
realiza mediante:
> Histora Clnica que comprende anamnesis, examen clnico general y androlgico
> Espermograma
> Exmenes complentarios de diagnstico
a) Historia Clnica
Una historia bien elaborada, contribuir al diagnstico en un buen N0 de casos.
La anamnesis
Estar orientada a establecer patologas o tratamientos que pueden influir sobre fertilidad, es
necesario conocer la edad, los hbitos sexuales y los antecedentes reproductivos del paciente.
Se debe investigar:
1-Factores ambientales y ocupacionales.
2-Consumo de alcohol y/o drogas.
3-Antecedentes de; enfermedades cardiovasculares (hipertensin arterial), pulmonares
(enfermedades respiratorias crnicas), enfermedades neurolgicas, trastornos endocrinos (diabetes),
infecciones urinarias, fiebre elevada en los ltimos meses, consumo de medicamentos con posible
repercusin sobre espermatognesis. Quimioterapia y/o radioterapia recibida.
4-Antecedentes de ETS que puedan afectar las vas espermticas
5-Antecedentes de patologas que puedan causar dao testicular; orquitis, orquitis urleana,
traumatismo, torsin, varicocele, mal descenso testicular
6- Antecedentes quirrgicos sobre el aparato genital (uretra, prstata, etc.), ciruga de hernia
inguinal
Examen clnico general
Se establecer altura, peso, caracteres sexuales secundarios, presin arterial.
Examen urolgico
Se debe establecer las caractersticas del pene, el que no debe presentar alteraciones que
dificulten el coito (hipospadia, deformaciones, fimosis, etc.). Ambos testculos deben tener volumen y
consistencia normal y estar en las bolsas escrotales. Ni los epiddimos ni los deferentes deben presentar
signos de inflacin o ndulos.
Se debe investigar la existencia de varicocele ya que en ocasiones el mismo puede ser causa
de esterilidad. El varicocele adquiere importancia solo si est asociado a un semen anormal.
 El examen de la prstata puede omitirse cuando no existen indicaciones de enfermedad de la
misma.
b)Espermograma
Es un estudio importante en la evaluacin de la pareja estril y se debe realizar aunque la
prueba pos-coital sea normal. Un solo espermograma puede no ser representativo de la realidad de un
paciente, de manera que se aconseja analizar dos muestras en un perodo de 30 das.
La tcnica de recoleccin de la muestra es por masturbacin, luego de 3-4 das de
abstinencia. El semen debe remitirse al laboratorio dentro de los treinta minutos de la recoleccin.
Los valores de referencia son:
Color blanquecino opalescente.
Licuacin ocurre dentro de los 30 minutos de la recoleccin. Las sustancias coagulantes
provienen de las vesculas seminales y las que producen licuefaccin, de la prstata.
Volumen 2 a 6 ml. Esta determinado por la secrecin de las glndulas anexas. Cuando es <
de 2 ml se habla de hipoespermia y cuando es > de 6 ml hiperespermia.
Viscosidad su aumento dificulta la movilidad de los espermatozoide, estara relacionada con
un defecto en la secrecin de enzimas prostticas
PH: 7,2 a 7,8. Aumenta en las infecciones espermticas y disminuye en la agenesia de las
vesculas seminales. La disminucin del pH, disminuye la movilidad espermtica.
Numero de espermatozoides 20 a 200 millones por ml. La ausencia
de espermatozoide se denomina azoospermia. Cuando el N0 es a 20
millones por ml, se dice que hay una oligozoospermia. Cuando es > a 200
millones se habla de polizoospermia
Movilidad La misma se clasifica en los siguientes tipos segn la traslacin: a) rpida, b)
lenta, c) movilidad in situ, d) sin movilidad.
Se considera normal cuando dentro de la hora de obtenida la muestra se mueven entre el 50
y 60% de los espermatozoides, siendo los de movilidad tipo a 25%, o la suma de los que tienen
movilidad a + b, es > al 50%. La disminucin de la movilidad por debajo del 50% se denomina
astenozoospermia.
Morfologa Los patrones de referencia mas empleados son el de la OMS que considera
normal, un N0al 30% de formas normales y el de Kruger que sigue criterios morfolgicos ms estrictos
y que considera normal un N0al 14 % de formas normales.
Plasma seminal En el se debe estudiar la celularidad y la qumica. El plasma normal
contiene <de l millon de leucocitos. La fructuosa refleja el funcionamiento de las vesculas seminales
mientras que el zinc y la fosfatasa cida refleja el funcionamiento prosttico.
c) Exmenes complentarios de diagnstico
Cuando los resultados del espermograma hayan puesto de manifiesto la existencia de un
factor masculino alterado se requerir un anlisis ms detallado. Dependiendo de las circunstancias se
podrn efectuar los siguientes estudios:
Ecografa testicular y prstato vesicular. Se efecta a continuacin del examen clnico y
permite descubrir patologa tumoral, fibrosis, calcificaciones, quistes, etc.
Investigacin inmunolgica, la existencia en el semen de un _10% espermatozoides
cubiertos por anticuerpos, que se detecta con inmunobead o MAR test, indica una causa nmunolgica.
Tambien se pueden investigar anticuerpos en el suero con el MAR y el inmunobeads indirecto.
Evaluacin hormonal; Ante una oligoespermia, trastornos de la ereccin, etc. es prudente
investigar los niveles de FSH/LH, PRL, TSH, Testosterona y Estradiol ante la posibilidad que se trate de
un trastorno endocrino Ej. (Hipogonadismo hipogonadotrfico -Hipogonadismo hipergonadotrfico),
estos son de aparicin infrecuentes
Biopsia testicular: Es posible estudiar el proceso de la espermatognesis, mediante la
extraccin de una muestra de tejido del testiculo. Se deben biopsiar los dos testculos y estudiar como
mnimo 100 tubos seminferos en cada testculo.
El material se puede cri preservar con finalidades teraputicas.
Estudio gentico; El cariotipo permite descubrir la existencia de trastornos de la
espermatognesis debido a fallas genticas. La enfermedad de Klinefelter es la mas representativa de este
grupo, pero existen mosaicismos, con alteraciones espermticas que solo pueden ser diagnosticados
mediante el cariotipo.
Esterilidad sin causa aparente (ESCA)
Se dice que la pareja padece ESCA, cuando se han realizado todos los estudios y no se
encontr la causa de la esterilidad. No es que nos exista una causa, sino que con los mtodos aplicados no
se llega a diagnstico.
 Se estima que un 10 al 15% de las parejas que consultan por esterilidad presentaran ESCA
Un numero importante de estos casos se deben a alteraciones de las gametas
(espermatozoide u vulos), que nicamente pueden ser diagnosticadas realizando un FIV, al realizar este
prcedimiento se observa que los vulos son de mala calidad o que los espermatozoides no fertilizan el
ovocito.
Tratamiento
Las opciones teraputicas dependen de o las causas, en ocasiones es necesario resolver mas
de una causa, por Ej. una mujer puede presentar una endometrosis y una obstruccin tubaria y cada una
de ellas requieren un enfoque teraputico diferente, que el mdico debe programar. Dada la variedad y
numero de pociones teraputicas haremos una breve descripcin de las mismas con referencia a los
captulos de este libro donde ya han sido discutidas las mismas
Induccin de la ovulacin
Cuando la paciente presenta un ciclo monofsico, el tratamiento consiste en la induccin de
la ovulacin, para lo cual contamos con una serie de recursos farmacolgicos como el clomifeno, el
GnRH, etc.( en la Pg. 105 se encuentra desarrollado el tema).
Tratamiento de la patologa tuba ria
Depende del tipo de problema, por Ej. si el mismo consiste en adherencias peritubarias, se
puede dar solucin a las mismas mediante una laparoscopia operatoria que seccione las adherencias y
reconstruya la anatomia pelviana alterada por el proceso plstico.
Si es un problema obstructivo, las opciones teraputicas son la recanalizacin tubaria por
tcnicas micro quirrgicas o un FIV.
Tratamiento del factor cervical
Si se identifica una endocervicitis, se debe precisar el agente causal y tratarlo con el
antibitico correspondiente.
Cuando el MC es de mala calidad y la investigacin mirobiolgica negativa (endocervicitis
crnica abacteriana) se administran estrgenos periovulatorios, con el objeto de mejorar la calidad y
cantidad del mucus as como la relacin moco semen.
Cuando no es posible resolver el problema por estos medios se puede realizar una
insemnacin artificial intrauterina (IIU)que consiste en la colocacin de los espermatozoides (aislados
del semen eyaculado), dentro del tero. De esta forma se consigue evitar la barrera del canal cervical. La
IIU tambin se emplea para tratar los problemas inmunolgicos a nivel cervical.
Tratamiento del factor uterino
El sndrome de Ascherman se trata mediante la seccin de las adherencias bajo gua
histeroscpica.
Los miomas submucosos y los septum tambin se resecan por va histeroscpica.
La miomatosis mltiple y las malformaciones como el tero bicorne se tratan mediante la
correccin quirrgica con tcnicas micro quirrgicas.
Tratamiento de la endometriosis
En la forma mnima y leve, el tratamiento consiste en la destruccin de los focos mediante
electro ciruga o lser a travs de un abordaje laparoscpico.
En las formas moderadas y severas se debe combinar el tratamiento quirrgico con el
farmacolgico (ver Cp. 33).
Tratamiento del varicocele
El tratamiento quirrgico del varicocele est indicado cuando se asocia a una
oligoastenozoosperrnia.
Tratamiento de los cuadros infecciosos del varn
Las infecciones, tales como uretritis, epididimitis, etc. deben recibir tratamiento especfico.
Tratamiento de los cuadros obstructivos del varn
Las obstrucciones adquiridas o congnitas pueden recanalizarse mediante tcnicas micro
quirrgicas.
TCNICAS DE REPRODUCCIN ASISTIDA
Inseminacin artificial
Se realiza en casos de esterilidad por causa masculina, trastornos en el moco cervical y en la
esterilidad de origen desconocido. Consiste en inyectar a travs del cuello uterino una suspensin de
espermatozoides que han sido sometidos previamente en el laboratorio a un proceso de capacitacin. Con
el fin de aumentar el porcentaje de xito, previamente se puede estimular la ovulacin a fin de obtener
una ovulacin mltiple (2 o 3 vulos). Una de cada tres parejas sometidas a inseminacin artificial
consigue un embarazo en seis ciclos de tratamiento.
Fecundacin in vitro.
 Est indicada en casos de obstruccin de las trompas de Falopio, endometriosis, esterilidad
de causa masculina o de origen desconocido. La mujer es sometida a un tratamiento de estimulacin
ovrica que se controla mediante ecografas y anlisis hormonales.
El primer paso a seguir de tratamiento de infertilidad es la induccin o estimulacin de la
ovulacin, con el fin de obtener ms de un ovocito. Actualmente existen varios frmacos que estimulan la
ovulacin. Bsicamente son el citrato de clomifeno y las gonadotropinas (FSH y LH). El primero,
bastante utilizado en el pasado, est cada vez ms en desuso, aunque muchas veces se emplea como
medicamento de primera eleccin en casos muy concretos. Los segundos cada da evolucionan ms, y
hoy en da, el ms empleado es la FSH pura y FSH recombinante (sintetizada por medio de ingeniera
gentica). Esta es una hormona que acta directamente sobre el ovario y provoca el desarrollo de ms de
un folculo.
Cuando los folculos han adquirido el tamao adecuado, 18 a 20 mm, se realiza la puncin
folicular para extraer los vulos que se inseminan posteriormente en el laboratorio, con espermatozoides
obtenidos a partir de una muestra de semen de la pareja.
Los embriones conseguidos se transfieren en nmero mximo de 3 o 4 al interior del tero .
La transferencia embrionaria suele reaiizarse al segundo da post fertilizacin aunque en algunos casos, el
periodo de cultivo in vitro se prolongar, gracias a la tcnica de co-cultivos, hasta el estado de biastocisto
que se alcanza a los 5-7 das.
Microinyeccin espermtica (ICSI)
Es la ms novedosa tcnica de Reproduccin Asistida. El primer embarazo por este
procedimiento data 1992 y en la actualidad hay miles de nacimientos por este mtodo. Consiste
bsicamente en la inyeccin de un nico espermatozoide dentro del vulo. El proceso para la paciente es
el mismo que el de Fecundacin in vitro, mencionado con anterioridad, la nica diferencia radica en el
laboratorio, donde se requiere una alta especializacin y pericia. Las indicaciones para la microinyeccin
tuvieron su origen en el factor masculino severo. En 1os casos de azoospermia, se puede obtener
espermatozoides directamente del testiculo. Tambin se realiza en caso de que falle la fecundacin in
vitro (FIV), o cuando existe una mala calidad de los vulos.
Diagnstico preimplantatorio
Es otra de las tcnica de Reproduccin Asistida ms novedosa. Realmente no esta dirigida a
parejas infrtiles, sino a aquellas en las que tienen alguna anomala cromosmica puede evitarse
seleccionndose los embriones que van a transferirse, eligiendo nicamente los sanos.
La tcnica consiste en la realizacin de un proceso de fecundacin in vitro (FIV) de la
manera anteriormente citada, y posteriormente, el anlisis de una de las blostmeras (clulas) de cada uno
de los embriones que se obtengan. Este estudio podr informar a la pareja si los embriones portan la
anomala en cuestin y se transferirn slo aquellos que no la lleven.
Est indicado sobre todo en aquellas enfermedades genticas ligadas al sexo, corno la
hemofilia, de manera que solamente habr que elegir los embriones del sexo deseado. En otros casos, se
pueden detectar anomalas de determinados cromosomas. Tambin se utiliza en casos de abortos de
repeticin: mujeres que no tienen dificultad para conseguir una gestacin pero con sucesivos abortos. Por
medio de esta tcnica se analizan los embriones y si existe alteraciones en algunos de ellos.
El riesgo que conlleva esta tcnica, es que pueden perder embriones en el proceso, y no
garantiza con una seguridad absoluta que los embriones seleccionados estn libres del defecto. Por otra
parte, ofrece la posibilidad de conseguir un embarazo a parejas que de otra manera seria prcticamente
imposible lograrlo.
 Captulo 37
INFERTILIDAD
ABORTO RECURRENTE
El problema que nos ocupa se conoce con las denominaciones de aborto habitual, aborto a
repeticin, aborto iterativo y aborto recurrente.
Clsicamente se entiende por aborto recurrente (AR), la produccin de tres abortos
espontneos consecutivos o ms de tres no consecutivos.
En la actualidad se tiende ha aceptar la existencia del problema cuando se producen dos
aborto consecutivos o ms de dos no consecutivos, (recordar que en la opinin de la OMS, aborto es la
expulsin de un feto de menos de 500 gr. y / o menos de 20 semanas de gestacin).
Es un problema frecuente, sobre el que sabemos poco y con frecuencia no encontramos su
origen.
Los abortos a repeticin pueden ser primarios, cuando la paciente slo tuvo abortos y
secundarios cuando ha tenido algn embarazo viable previo.
Epidemiologa
La incidencia de aborto espontneo se estima en 15% de los embarazos pero la verdadera
incidencia no se conoce, porque muchos embarazos se pierden precozmente, despus de la implantacin
y pasan desapercibidos y en otros casos no se comunica.
Los datos con respecto a la frecuencia y riesgo de recurrencia varan de un autor a otro, la
incidencia del AR vara entre el 0.05% y el 1% de los embarazos, entre el 2% y el 5% de las parejas
tienen dos abortos consecutivos y el 1 % tres abortos consecutivos. En cuanto al riesgo de recurrencia, el
mismo aumenta con numero de abortos espontneos previos; sin aborto previo 15%, 1 aborto 16%, 2
abortos 25%, 3 abortos 45%, 4 abortos 54%.
Entre los factores epidemiolgicos, se destaca la edad materna, ya que existe un incremento
natural de la tasa de abortos por encima de los 35 aos, esta tendencia se acenta despus de los 40 aos
y estara vinculada con anomalas cromosrnicas que aparecen con el envejecimiento.
Etopatogenia
Mltiples causas pueden producir AR y muchas de ellas todava no son bien conocidas, (mas
del 50% de los casos). Podemos sealar entre las ms importantes: anomalas cromosmicas y genticas,
factores anatmicos del tero (Ej. plipos, fibromas, defectos congnitos), endocrnopatas y trastornos
metablicos (Ej. funcin deficitaria del cuerpo lteo, hipotiroidismo, hipertiroidismo, diabetes mellitus,
enfermedad renal crnica), alteraciones inmunolgicas (Ej. anticoagulante lpico), infecciones,
endometriosis).
A diferencia de los abortos espontneos ocasionales que se deben, en la mayoria de los casos
a anomalas cromosmicas y otras causas genticas, (en los abortos del primer trimestre, representan ms
del 50%), en las parejas con AR, las causas genticas representan tan solo el 5%.

1- Anomalas Cromosmicas y Genticas

Representa el 5% de las causas de aborto habitual. Las traslocaciones recprocas balanceadas
(las ms frecuentes), las inversiones y las ancuploidas representan el grupo ms numeroso de anomalas
cromosmicas, en parejas con AR. Los estudios epidemiolgicos muestran que una de cada 300 a 500
personas padece esta alteracin y por lo tanto 1 de cada 150 a 250 presentar el problema. Afecta tanto a
hombres como mujeres y los individuos que la padecen son fenotpicamente normales pero presentan un
alto riesgo de abortos y descendencia con malformaciones.

2- Anomalas Uterinas
Representan el 10% de las causas de AR, pueden deberse a alteraciones congnitas o
adquiridas.

2.2 Anomalas Uterinas Congnitas

Su real incidencia es desconocida, ya que con frecuencia las mujeres con anomalas
Mllerianas logran embarazos viables y por lo tanto no se diagnostican. Se estima que estn presentes en
el 1% al 3 % de la poblacin general y entre las mujeres infrtiles su frecuencia llega al 27%.
 Se incluyen entre las malformaciones uterinas: La hipoplasia uterina, el tero unicorne,
didelfo, bicorne, unicoli o bicoli, tero arcuato, tero tabicado septo y subsepto y la incompetencia
cervical congnita (ver Cp. 35).
Las anomalas caracterizadas por un septo total o parcial se ven con mayor frecuencia
asociadas a las perdidas gestacionales. No es infrecuente constatar embarazos viables en tero bicorne.
Las malformaciones afectan tanto el volumen de la cavidad uterina como al miometrio y
endometrio y en ocasiones tambin se asocian a incompetencia del OCl.
Actualmente se acepta que la infertilidad en los teros maltormados, es consecuencia de: a)
una menor vascularizacin que dificulte la implantacin y placentacin, sobre todo a nivel del septo b) el
menor volumen cavitario dificulta el crecimiento embro - fetal y produce contracciones anticipadas c) en
el 30% de los casos se asocia a una incompetencia congnita del OCI.

2.2-Anomalas Uterinas Adquiridas

2.2.1 Incompetencia Cervical (IC): incapacidad del cervix para mantener el embarazo hasta
la viabilidad, como resultado de una debilidad de las fibras musculares (esfinterianas) del OCl. Est
presente en el 10% al 15% de las mujeres con AR. La IC puede ser congnita o adquirida.
El principal factor desencadenante de una IC adquirida suele ser el parto, tambin puede ser
ocasionada por una dilatacin cervical brusca o una conizacin del cervix
2.2.2 Asociadas al Dieteilestrilbestrol (D): el consumo durante la gestacin de D, puede
producir en el feto femenino una malformacin caracterizada por tero hipoplsico y en forma de T.
2.2.3 Sndrome de Asherman (SA): las adherencias intrauterinas pueden causar esterilidad o
infertilidad, se originan generalmente por un legrado. Los AR se presentan en el 10% al 15% de las
mujeres con SA , la asociacin de este sndrome con el aborto habitual no se sabe si es por alteracin en
la insercin placentaria o por la dificultad de expansin del tero con el progreso de la gestacin.
2.2.4 Miomatosis Uterina: los miomas submucosos pueden ser causa de aborto, los
subserosos no generan infertilidad. El mecanismo seria una alteracin de a vascularizacin que dificulta
la implantacin embrionaria y una alteracin de la arquitectura uterina que dificulta la nutricin y
prosecucin del embarazo, por el agrandamiento del mioma y posible degeneracin del mismo. Hay dos
publicaciones importantes de Buttrarn y Reitter que luego de la miomectoma la tasa de abortos
desciende del 41 al 19%.

3- Alteraciones Endocrinas
Su incidencia, segn los diversos autores, varia entre el 15% al 20% de la parejas.
Entre las alteraciones endocrinas que pueden causar infertilidad mencionaremos la fase ltea
inadecuada, la hipersecrecin de L.H, la diabetes meliitus, el hipotiroidismo y el hipertiroidismo. Entre
las sealadas, la fase ltea inadecuada es la ms importante debido a que el proceso de implantacin y el
normal desarrollo del huevo en las primeras etapas, estn bajo control endocrino del cuerpo amarillo.
3.1- Fase Ltea Inadecuada (FU): Para su implantacin el embrin requiere de un
endometnio adecuadamente preparado primero por los estrgeno y luego por la progesterona(P). La
deficiente produccin de P por el cuerpo lteo, genera una maduracin insuficiente del endometnio. En
estas mujeres la duracin de la segunda fase del ciclo es menor a 11 das y los valores de P son relativa-
mente bajos.
Puede presentarse ocasionalmente y slo cuando se presenta reiteradamente se considera
como causa de infertilidad. Est presente en aproximadamente el 3 al 4% de las mujeres estriles. La
incidencia suele ser mayor en mujeres con historia de abortos habituales.
Las causas propuestas son: a) disminucin de los niveles de FSH en la fase folicular, b)
disminucin de los niveles de FSH y LH en el momento de la ovulacin, c) niveles elevados de prolactina
durante la fase ltea.
El 30 % de las mujeres normales tiene FLI ocasionales, por lo que se requiere dos ciclos o
ms con FUI para asociarlo con la causa de esterilidad. Adems se han registrado embarazos normales en
pacientes con FLI.
3.2 Hipersecrecn de LH: Los datos de la literatura son controversiales, algunos autores
encuentran una aumento de AR en casos de hipersecrecin de LH, como por Ej. en el SOPQ y otros
opinan que esta alteracin no parece ser causante de AR.
3.3 Diabetes Mellitus: Unicamente es responsable de abortos, la diabetes grave mal
controlada y con alteraciones vasculares.
3.4 Hipotiroidismo: Los estudios de diversos autores indican que no tiene mayor influencia
sobre a tasa de aborto y que el aumento de anticuerpos antitiroideos es ms frecuente en la ahortadora
habitual.
 3.5 Hipertiroidisrno: No es causa de AR

4-Factores Inmunolgicos
Dentro de este grupo de pacientes debemos diferenciar: a) el aborto_aloinmune, b) el aborto
autoinmune. En conjunto representan el 20% de los casos.
a) El aborto aloinmune
Es consecuencia de una respuesta inmune materna anormal hacia el aloinjerto fetal. Se
acepta que la madre debe reconocer los antgenos paternos expresados por el feto y producir una
respuesta que, no slo no es nociva sirio que, es necesaria para el desarrollo de la unidad fetoplacentania.
En algunas circunstancias, no bien esclarecidas todava, esta respuesta o su regulacin, son inadecuadas
lo que conducira a la prdida del producto de la concepcin
Diversos autores han propuesto que tanto el embrin como el trofoblasto, poseen antgenos
de histocompatibilidad (antgenos HLA) heredados del padre y que son los responsables del rechazo del
injerto, por el sistema inmune de la madre. Normalmente existira un factor de bloqueo antes estos
antgenos que previenen el rechazo. Se cree por tanto que en las mujeres que presentan abortos
recurrentes faltara dicho factor bloqueante. A este postulado se opone el hecho que aun no conocernos
con exactitud en que consiste el equilibrio inmunolgico del embarazo y la respuesta protectora
materna por lo que resulta dificultoso identificar y tratar a las parejas en las que este factor seria la causa
de AR.
Recientemente se descubri una molcula (molcula de adhesin intracelular-1 soluble), que
media en la inhibicin del sistema inmunolgico materno durante la gestacin que est disminuida en la
fase ltea de mujeres que experimentan abortos recurrentes idiopticos.
b) El aborto autoinmune, se ha definido por la presencia de anticuerpos contra fosfolpidos
carga negativa.
Desde hace tiempo se sabe que las enfermedades autoinmunes se relacionan con abortos
recurrentes, como prototipo de las mismas sealamos el lupus enitematoso sistmico.
El AR puede ser la nica manifestacin clnica en estas mujeres, en ellas se encuentran los
denominados anticuerpos antifosfolipdicos (principalmente los antifosfolipdicos (AFL.) y el
anticoagulante lpico (AL), que se relacionan con la elevada frecuencia de abortos.
Estos anticuerpos son un grupo de auto anticuerpos (inmunoglobulinas lgG e lgM, dirigidos
contra fosfolpidos de carga negativa y responsables del sndrome antifosfolipdico que se caracteriza por
episodios de trombosis arterial y venosa, el mecanismo fisiopatolgico que produce el aborto son;
vascuiopata decidual, trombosis, infartos y necrosis placentanias.

5-Infecciones
Las enfermedades infecciosas son una causa posible de aborto espontneo, sin embargo no
son incidentes en el AR: a) pueden actuar sobre el embrin o el feto, b) los microbios de la vagina o el
cervix pueden ascender al tero y producir una endometritis o una corioamnionitis,. La nica infeccin
que tiene un rol en la infertilidad es la sfilis.
La clamydia trachomatis puede ser causa de infeccin tubania y cervicales, pero su rol como
causa de infertilidad es discutible, el mismo criterio rige para el mycoplasma.
El toxoplasma es un parsito que puede causar dao o muerte fetal y/o abortos, pero no es
una causa de AR
Los mismos criterios rigen para los virus como el citomegalovirus y el herpes.

6- Txicos
El fumar durante al gestacin puede producir abortos, el alcohol y las drogas y otros factores
ambientales. Mujeres trabajadoras en fbricas de pinturas o qumicos.

7- Factor Psicolgico
La paciente con abortos recurrentes siente la necesidad imperiosa de respuestas a cuatro
preguntas fundamentales:
a) Qu ha pasado?
b) Qu he hecho que no deba?
o) Qu no he hecho que deba?
d) Ocurrir nuevamente?
El mdico debe responder amable y comprensiblemente estas preguntas. En el mbito
familiar suele existir lo que se denornina conspiracin del silencio,tendencia a no tocar el tema y eso no
le hace bien a la paciente, por el contrario se debe charlar del tema para que ella sienta que se interesan
por lo que le pasa.
Dos aspectos son muy importantes en la consulta con estas pacientes, debe facilitarse la
exteriorizacin de la pena hablndole y permitindole que ella hable y por sobre todas las cosas restaurar
y reforzar el sentimiento de autoestima que seguramente ella lo ha perdido, por la culpa que suele
acompaar este tipo d e cuadros.
Clnica
Debido a la diversidad de causas capaces de producir AR es necesario una investigacin
sistemtica y protocolizada de la pareja con este problema.
La presentacin clnica es variable, todas las pacientes refieren la existencia de 2 abortos
consecutivos o ms de dos no consecutivos. En ocasiones se confunde con esterilidad pues es un
problema de implantacin o el aborto es muy precoz, en otra se trata de un aborto del primer trimestre y
en otras es ms tardo.
La anamnesis puede orientarnos en el diagnstico, por Ej. la existencia de un embarazo a
trmino previo con un feto grande, expulsivo muy rpido o uso de un frceps hace pensar en
incompetencia del CCI. El examen ginecolgico puede descubrir un mioma u orientarnos en el sentido de
una malformacin.

Evaluacin de la Pareja Infrtil

Antecedentes familiares, existencia de otros miembros de la familia con problemas
genticos o similares a la pareja.
Evaluacin clnica general, antecedentes de enfermedades. Endocrinas-metablicas. Se
deben descartar colagenopatas y endocrinopatas.
Historia gineco-obsttrica detallada, edad de la menarca, embarazos previos, terminacin
de los mismos, (parto-cesrea-frceps-peso del recin nacido, etc.) nmero y caracterstica de los abortos
previos, presencia o ausencia de embrin y la vitalidad demostrada del mismo.
Evaluacin de la fase ltea insuficiente. Su diagnstico es difcil por la baja sensibilidad
y especificidad de tos distintos mtodos. Los recursos disponibles son:
a) control de temperatura basal, que ser bifsica pero con poca elevacin de la temperatura
o acortamiento de la segunda fase (10 das)
b) la biopsia de endometrio suele mostrar un desfasaje de 2 3 das, contando desde el pico
LH o ovulacin comprobada eoograficamente, la anatoma patolgica puede mostrar retraso en la
maduracin, distintas formas de endometrio mixto yio alteraciones morfomtricas.
c) el dosaje de P, probablemente tenga mas sensibilidad para detectar FLI, que la biopsia de
endometrio. Sospechamos la patologa con valores sricos de P de 5 ng/mI, cinco o diez das antes de la
menstruacin. Por tanto con valores de P el da 21 del ciclo a 7 ng/ml
Evaluacin del factor uterino; mioma, sndrome de Asherman o malformaciones mediante:
a) ecografa, b) histerosalpingograta y o) histerosco- pa para evaluar la cavidad, se puede tambin
realizar una laparoscopia.
Evaluacin del factor gentico mediante un caniotipo de la pareja, en la bsqueda de una
translocacin
Evaluacin de la competencia cervical. Antecedente de dilatacin indolora del cuello con o
sin rotura de membranas y sin contracciones. Pasaje indoloro de una buja de Hegar N 0 8 fuera del
embarazo.
Estudio de autoinmunidad: Se determinan anticuerpos AFL fundamentalmente
anticoagulante lpico y las anticardiolipinas.
Evaluacin de infecciones. Determinacin de VDRL, investigar toxoplasmosis y realizar
cultivos para micoplasrna y.clamydias.
Cuando todos los estudios dan negativos se recomienda evaluar la inmunidad HLA clase 1,
mediante cultivo de linfocitos ,compatibilidad con linfocitos paternos.
Independiente del factor asociado al aborto recurrente y del tratamiento indicado, toda
paciente expuesta a un nuevo embarazo requiere una vigilancia estrecha con ttulos seriados de hCG y
ecografas transvaginales precoces. Eventualmente evaluar niveles plasmticos de progesterona en la fase
ltea media para identificar aquellas pacientes que se beneficiaran con terapia progestacional
preimplantacin.

TRATAMIENTO
Dada la diversidad de causas capaces de ocasionar abortos a repeticin daremos las pautas
generales a seguir ante cada uno de los factores conocidos y responsables de AR.
 Es conveniente brindar a las parejas toda la informacin posible y apoyo emocional,
luchando contra los sentimientos de culpa y frustracin y reforzando la alta probabilidad de concebir un
hijo normal en el futuro.
Anomalas uterinas:
a) Malformacin
Clsicamente el tratamiento del tero bicorne se realiza con la operacin de Strassman, que
consiste en resecar el defecto fndico y formar una sola cavidad uterina. En cuanto al septo, su
tratamiento actual consiste en la reseccin histeroscpica del mismo, un procedimiento minimamente
invasivo, con postoperatorio breve y con buenos resultados en termino de embarazo.

b) Miomatosis Uterina:
Actualmente los miomas uterinos submucosos se tratan mediante reseccin histeroscpica.
La miomatosis mltiple es conveniente tratarla mediante miomectoma con tcnica microquirrgica.
Los agonistas de la GnRh se utilizan como tratamiento preoperatonio para disminuir el
sangrado y el volumen de los miomas fundamentalmente cuando se va ha efectuar reseccin endoscpica
de los submucosos.

c) Incompetencia del OCI

Se realiza cerclaje cervical colocando una jareta con banda de material no absorbible lo ms
cerca posible de la unin crvico- itsmica. Tambien se aplica esta tcnica como tratamiento
complementario de las cirugas efectuadas sobre anomalas uterinas.
El procedimiento se realiza una ves que se constata el embarazo

Fase Ltea Inadecuada:

Basados en que una estimulacin adecuada de la granulosa por la FSH, origina un folculo y
cuerpo luteo de buena calidad se trata de mejorar la calidad del mismo mediante la administracin de
FSH (HMG o FSHr) en la fase folicular o mediante el uso de citrato de clomifeno(ver Cp. 10, Pg. 105).
Otra alternativa es apoyar la fase ltea con progesterona natural 50 mg IM diarios o cada 48 hs.
progesterona micronizada 800 mg da hasta la10 semana de embarazo. Otra opcin es la administracin
de gonadotrofina cannica humana 2500 U.l. IM. cada 4 das durante la fase !tea.

Causa inmunolgica:
a) Aborto aloinmune
Se debe efectuar tratamiento de enfermedades sistmicas como lupus enitematoso, artritis
reumatoide e hipotiroidismo, sobre todo el de origen autoinmune.
En parejas con cross match negativo, se realiza Inmunizacin materna con linfocitos
paternos o gammaglobulina, hasta positivizar el test. De esta manera se inducirla la formacin de
anticuerpos bloqueadores que protegeran al embrin del sistema inmune materno.
Los linfocitos se obtienen a partir de 60 ml de sangre perifrica del esposo, las clulas se
lavan tres veces con solucin salina y se resuspenden en 1 ml de la misma solucin. Esta suspensin,
conteniendo 50 - 100 millones de clulas, se inyecta subcutneamente con intervalo de 6 - 8 semanas, y 1
-2 refuerzos a intervalos de 6 semanas, hasta la semana 20 de la gestacin. A los donantes se les efecta
previamente pruebas para VDRL, anticuerpos contra HIV y hepatitis C y el antgeno superficial de la
hepatitis B.
La eficacia de esta terapia no est totalmente demostrada y algunos trabajos no han
demostrado diferencia en trmino de nacimientos exitosos entre pacientes tratadas y grupo control.

b) Aborto autoinmune
Acido acetil saliclico 100 mg/da desde el ciclo concepcional en adelante, en aquellos casos
cori anticuerpos AFL positivos. Ocasionalmente es necesario recurrir al uso de hepanina 5.000/10.000 U
s.c. c/12 y/o adicionar prednisona en altas dosis (20 a 80 mg/da).
 Capitulo 38
GENETICA EN GINECOLOGIA
La Genetica Humana es la disciplina bologica que estudia los genes y los procesos en los
que los genes estn involucrados para explicar las semejanzas y diferencias que existen entre los seres
humanos.
Uno de los paradigmas fundamentales de la Gentica es que el conjunto de las caractersticas
observables de un ser vivo, esto es, su fenotipo, responde a la accin del conjunto de sus genes, o
genotipo, y a la del paratipo. su medio ambiente natural y cultural.
Genotipo y fenotipo pueden estudiarse a diferentes niveles: molecular, citolgico,
bioqumico, individual, familiar, e incluso poblacional. Ello da lugar a diversas ramas de la Gentica
Humana, como Gentica Molecular, Citogentiea, Gentica Bioqumica, Gentica Clnica, Genealoga y
Gentica de Poblaciones.
Como toda disciplina, la Gentica tiene su propio lenguaje y como disciplina de
relativamente reciente aparicin, tal lenguaje no ha cesado de enriquecerse.
Las nociones de Gentica Humana que siguen tienen por objeto enmarcar los conceptos de
Gentica aplicada a la Ginecologa detallados al final del captulo, en un contexto que permita al lector un
abordaje beneficiado por una perspectiva ms ampla.
EL MATERIAL GENETICO HUMANO Y LOS PROCESOS QUE LO AFECTAN
Los cromosomas son los portadores del material gentico humano. La mayora del mismo se
encuentra en los cromosomas nucleares, pero una parte pequea pero significativa constituye el genoma
mitocondrial.
La dotacin nuclear humana incluye normalmente 46 cromosomas. Entre los mismos pueden
reconocerse 23 pares morfolgicamente diferentes, cada uno de cuyos miembros proviene de uno de los
dos progenitores. El fotomontaje ordenado de los 23 pares de cromosomas de un individuo se denomina
carotipo. El cariotipo masculino normal (46, XY) difiere del cariotipo femenino (46, XX) porque tiene
un cromosoma X y un Y en lugar de dos cromosomas X. Si se esquernatiza la morfologa tpica de cada
cromosoma humano segn la revelan las tcnicas de bandeado cromosmico, el resultado es un
idiograma. El idiograma humano normal tiene 22 autosomas, 1 cromosoma X y 1 cromosoma Y.
Los cromosomas nucleares existen durante todo el ciclo celular (interfase + divisin celular),
si bien tan slo durante la divisin se puede reconocerlos mediante el microscopio ptico. Un cromosoma
metafsico est integrado por dos cromtides unidas por el centrmero, cada una de ellas formada por dos
brazos. Las cromtides se distribuyen entre las clulas hijas durante la divisin celular, constituyendo la
dotacin cromosmica filial.
Hay dos tipos de divisin celular: la mitosis y la meiosis. La mitosis ocurre en las clulas
somticas, y origina dos clulas hijas, cada una con la misma constitucin cromosmica diploide que su
progenitora (2n = 46); durante la misma, las crorntides de cada cromosoma se separan y van a ser
heredadas por diferentes clulas hijas.
 En cambio en fa meiosis, tipo especial de divisin que solamente ocurre en ovocitos y
espermatocitos, la dotacin cromosmica de cada clula hija representa la mitad (dotacin haoloide, 2n =
23) de la dotacin de la clula progenitora, an cuando la recombinacin haga posible que cada
cromosoma filial represente a ambos cromosomas progenitores. Para lograr este resultado, los
cromosomas de cada par se recombinan y luego se separan y distribuyen entre dos clulas hijas (Meiosis
I), cada una de las cuales sin volver a duplicar su A.D.N. sufre una segunda divisin (Meiosis II); durante
esta segunda divisin, las cromtides de cada cromosoma se separan y distribuyen a su vez entre otras
dos clulas hijas. Recurdese que los gametos, clulas haploides, estn destinados a fusionarse y restaurar
la dotacin cromosmica diploide durante la fecundacin.
A nivel molecular, el material gentico humano est constituido primordialmente por cido
desoxirribonucleico o A.D.N. El A.D.N. se presenta como una molcula linear o circular, integrada por
dos cadenas o polinucletidos enrrollados en torno a un eje comn y conformando un helicoide.
Cada nucletido de una cadena est formado por una base nitrogenada dispuesta hacia el
interior del helicoide, un azcar -la desoxirribosay fosfato, este ltimo situado en el exterior. Los
nucletidos de cada cadena estn unidos entre s mediante uniones fosfodister, de tal modo que el
carbono 3 de la desoxirribosa de un nucletido queda relacionado con el carbono 5 de la desoxirribosa
del siguiente. Ntese que este tipo de unin deja libre el oxhidrilo en 5 del primer nucletido de la
cadena, y el oxhidrilo en 3 del ltimo, por lo que se dice que cada cadena va de 5 a 3.
A su vez, cada cadena se une a la otra mediante puentes de hidrgeno formados por las bases
nitrogenadas. De estas ltimas, las purinas (adenina o A y guanina o G) tienen dos ciclos, y las
pirimidinas (citosina o C y timina o 1) solamente uno. A y 1 son capaces de establecer 2 puentes de
hidrgeno, mientras que G y C forman tres; esto determina que A y G sean respectivamente
complementarias de T y C.
Cada cromosoma nuclear humano est formado esencialmente por una o dos molculas
lineares de A.D.N., cada una de las cuales se enrolla sobre s misma con la ayuda de diversas protenas, y
constituye una cromtide o bien un cromosoma filial.
De este modo, los 2.650 millones de pares de nucletidos (2.650 Mb, o megabases) de un
genoma nuclear humano se compactan 5 a 10 mil veces hasta caber en cada juego de 23 cromtides, cada
una de entre 2 y 10 micrmetros. Si, por el contrario, el A.D.N. correspondiente estuviera desenrrollado,
medira aproximadamente 1,70 metros en total.
El genoma mitocondnial, en cambio, se reduce a una molcula circular de poco ms de 16,5
Kb (kilobases), de la cual hay en promedio 10 copias por mitocond ria.
Los cromosomas nucleares no son particularmente ricos en genes. Los aproximadamente
30.000 a 40.000 genes nucleares humanos ocupan considerablemente menos del 50% del A.D.N.
genmico, correspondiendo el resto a A.D.N. no gentico, cuya funcin todava dista mucho de estar
completamente esclarecida. Por el contrario, el genoma mitocondnial tiene solamente 37 genes, pero muy
escaso A.D.N. no gentico.
Un gen es una secuencia de A.D.N. que cumple un rol determinado en la sntesis de
protenas. Tal rol podr ser estructural si el qen es utilizado como molde para shitetizar cido ribonucleico
o A.R.N. o bien no estructural, si mediante su interaccin con ciertas protenas este gen es responsable
ms bien de aumentar o disminuir la actividad de los genes estructurales bajo su influencia.
Los genes estructurales se exoresan mediante la transcripcin de su secuencia en una cadena
de A.R.N., y la utilizacin de esta cadena como clave para la sntesis de un polipptido. Ello es posible
gracias a la interaccin de mltiples enzimas con el A.D.N. y con los A.R.N. mensajeros, ribosmicos y
de transferencia.
Bsicamente, la expresin de un gen estructural comienza con la transcripcin de parte de su
secuencia en una molcula de A.R.N. mensajero. Esta molcula sufre un procesamiento intranuclear que
elimina de ella los intrones y modifica sus extremos, luego de lo cual pasa al citoplasma. All, los
ribosomas traducen la informacin del A.R.N. mensajero en una cadena de aminocidos.
La sntesis del A.R.N. se denomina transcripcin. Durante este proceso, una A.R.N.
polimerasa construye nucletido a nucletido una rplica de una secuencia de A.D.N.; tal rplica
constituir una molcula de A.R.N. mensajero, ribosmico o de transferencia, segn el caso, cada una con
un rol definido en la sntesis proteica.
Recurdese que, a diferencia del A.D.N., el A.R.N. consta de una sola cadena, tiene ribosa en
lugar de desoxirribosa y uracilo o U en lugar de timina.
Hay genes estructurales que se estn transcribiendo permanentemente y en todos los tejidos,
mientras que otros lo hacen slo en determinadas clulas, en ciertos estadios del desarrollo o en
particulares circunstancias funcionales. Los primeros se denominan genes de mantenimiento, y los
segundos genes regulados. Los genes reguladores de estos ltimos, a su vez, pueden ser genes
estructurales y no estructurales.
Un gen estructural nuclear est tpicamente constituido por secuencias denominadas exones,
que contienen la informacin codificada correspondiente a segmentos definidos del pptido en cuya
sntesis intervienen; y por secuencias de A.DN. intercaladas entre los exones denominadas intrones sin
representacin en el pptido y destinadas a ser eliminadas mediante el procesamiento nuclear del A.R.N.
mensajero antes de que ste pase del ncleo al citoplasma.
Una vez en el citoplasma, la molcula de A.R.N. mensajero se une a un nibosoma,
constituido por A.R.N. ribosmico y protena, el cual comienza a permitir el ingreso ordenado de
molculas de A.R.N. de transferencia parte de cuya secuencia es complementaria a la secuencia de
nucletidos del primero, tomados ellos de a tres. Cada A.R.N. de transferencia es portador de un
aminocido especifico, que de inmediato queda incorporado al polipptido naciente. Luego de un nmero
variable de ciclos de traduccin, el A.R,N mensajero ser destruido.
El polipptido sintetizado ser luego modificado mediante la adicin de grupos qumicos,
dirigido hacia un determinado compartimiento intra o extracelular mediante seales incluidas en su
secuencia y con la ayuda de otras protenas recortado, plegado, unido en compleios multproteicos en los
que desempear su funcin y, por fin, destruido.
Se han identificado mecanismos de control a nivel de prcticamente cada una de las etapas
del proceso de expresin de los genes.
El A.D.N. es capaz de replicarse. A partir de mltiples orgenes de replicacin, las cadenas
de una molcula se separan y sobre cada una de ellas el aparato replicatorio va incorporando nucletidos
complementarios formando una cadena nueva, de tal modo que cada molcula hija incluye una de las
cadenas originales y otra sintetizada de novo.
Usualmente, la replicacin ocurre una sola vez durante cada ciclo celular y afecta a la
totalidad de las molculas del A.D.N. nuclear. Cada cromosoma queda entonces formado por dos
molculas que al condensarse durante la divisin celular constituyen las cromtides de cada cromosoma.
En determinados casos, una regin particular se duplica varias veces, llevando a la expansin del
segmento involucrado.
Procesos como la transcripcin y la replicacin aumentan la tensin helicoidal de la
molcula de A.D.N., lo que es contrarrestado por la accin de las topoisomerasas. Estas enzimas son
capaces de relajar una molcular tensa, y de prevenir el incremento de tensin.
Dos fragmentos homlogos de A.D.N. pueden recombinarse. La recombinacin implica un
proceso complejo enzimticamente mediado, que permite sucesivamente interrumpir la continuidad de
dos cadenas de A.D.N. pertenecientes a molculas diferentes, intercambiar los extremos libres y
restablecer la continuidad. Al resolverse la estructura cruciforme generada por el proceso, puede que
ambos fragmentos queden con una cadena original y una recombinada, o con ambas cadenas
recombinadas.
La recombinacin molecular se da no solamente entre cromtides homlogas durante la
profase 1 de la meiosis, sino tambin entre cromtides hermanas durante la mitosis, como parte del
proceso de reparacin molecular que utiliza a otra molcula como molde, en los procesos de integracin
vinal y transposicin, e incluso en la gnesis de los reordenamientos cromosmicos.
Los errores en la replicacin, en la recombinacin y en la distribucin de los cromosomas
entre clulas hijas, asr como las modificaciones introducidas en la secuencia de nucletidos por accin de
diversos agentes, constituyen el sustrato de la mutacin.
Las mutaciones cromosmicas, de nmero o de estructura, involucran tanto material
gentico que pueden verse simplemente con microscopio ptico. El anlisis del cariotipo permite
detectarlas, empleando tcnicas cuyo lmite de resolucin es de aproximadamente 3 Mb (el gen ms
grande tiene unos 2,5 Mb, por lo que no puede observarse con microscopio ptico). Las mutaciones
cromosmicas numricas comprenden las poliploidas (exceso de juegos cromosmcos completos, como
las triploidas -3n-) y las aneuploidias (exceso o defecto de cromosomas aislados, como las trisomas
-2n+1- y las rnonosomas -2n-1-). Las mutaciones estructurales, en cambio, pueden implicar prdida
(deleciones), ganancia (duplicaciones, inserciones) o reordenamiento (inversiones, translocaciones) de
segmentos cromosmicos.
Las mutaciones que por su tamao no pueden verse con el microscopio se denominan
subcromosmicas, y comprenden mutaciones segmentaras y mutaciones puntiformes. Para estudiarlas
son necesarias tcnicas de Gentica Molecular, que en algunos casos se usan conjuntamente con tcnicas
citolgicas para permitir observar los resultados mediante un microscopio ptico. Una diferencia
importante entre las tcnicas citolgicas y las moleculares es que las primeras permiten detectar
mutaciones aunque no se
conozca previamente el cromosoma involucrado; la mayora de las tcnicas moleculares en cambio, son
especficas, no slo de gen, sino incluso de mutacin.
Las mutaciones puntiformes derivan de la sustitucin, insercin o delecin de nucletidos
aislados. Las segmentarias en cambio, afectan como mnimo a 2 nucletidos contiguos, y como mximo a
cantidades tales de A.D.N. que apenas si quedan por debajo del limite de resolucin del microscopio
ptico.
El cambio que una mutacin implica no necesariamente es desventajoso: puede ser neutro, o
incluso beneficioso, dependiendo de sus efectos. La presin selectiva del ambiente y el azar determinarn
si su frecuencia relativa en la poblacin se mantiene baja, o por el contrario aumenta hasta constituir un
polimorfismo e incluso hasta reemplazar por completo a la secuencia original. Se denomina polimorfismo
a la situacin en la que al menos dos de las variantes de un gen existentes en una poblacin (alelos) tienen
una frecuencia de 1% o ms.
Para que una mutacin se establezca, se necesita que los sistemas de reparacin no corrijan
el cambio introducido. Hay cuatro tipos de sistemas de reparacin: los de reversin especfica, que
eliminan el cambio sin alterar la continuidad de la molcula; los que restauran una cadena utilizando
como molde la complementaria; os que reparan una molcula utilizando otra como molde, y los que
introducen nucletidos al azar, sin utilizar un molde.
MATERIAL GENETICO Y GENESIS DE LA ENFERMEDAD
El material gentico puede intervenir de tres maneras diferentes en la gnesis de una
enfermedad: mediante una mutacin, es decir, una modificacin anormal en la secuencia de nucletidos
de una o ms molculas; mediante un cambio en el patrn de metilacin normal de LIflO o ms genes, y
mediante un cambio en su contexto gentico, lo que lleva a la inhibicin o expresion inapropiada de los
mismos.
Una mutacin visible con el microscopio ptico, o mutacin cromosmica, causa
enfermedad siempre que ocasione la presencia de genes de ms, la ausencia de un cierto nmero de genes
o la disrupcin de un gen determinado. Las mutaciones subcromosmicas extensas o segmentaras actan
de la misma manera, an cuando no alcancen a alterar la morfologa microscpica del cromosoma. En
cambio, las mutacioniones puntiformes suelen causar enfermedad porque determinan la sustitucin de un
aminocido por otro, porque alargan o acortan indebidamente al pptido, o porque dan lugar a que se
sintetice un pptido cuya secuencia es completamente diferente a la original a partir del punto de la
mutacin.
El patrn de metilacin que la gametognesis induce en muchas secuencias de A.D.N. es
diferente segn el sexo en el que se produce. Esta impronta genmica se conserva y transmite de una
clula a otra, hasta que la secuencia involucrada pasa nuevamente a travs de la gametognesis. La
hipermetilacin suele asociarse con inactivacin local de genes, y la hipometilacin con activacin de los
mismos. Hay casos en los que, en lugar de coexistir secuencias con los patrones de metilacin de ambos
progenitores, los das ejemplares que existen de una determinada secuencia presentan el patrn de
metilacin de un solo progenitor, lo que da lugar a enfermedad.
Por fin, hay casos en los que la expresin de un gen est alterada debido a mutaciones que no
se encuentran en el gen mismo, sino en elementos
regulatorios que normalmente influyen sobre el grado de condensacin de la cromatina o la frecuencia de
iniciacin de la transcripcin. Se ha atribuido un rol causal a este efecto de posicin en la activacin de
proto-oncogenes asociados a la induccin de tumores, y en la produccin de diversas enfermedades
genticas humanas.
1. GENETICA Y REPRODUCCION
1.1 GENETICA E INFERTILIDAD MASCULINA
Los cuatro factores genticos conocidos ms comunes en relacin con la nfertilidad
masculina son anomalas cromosmicas, incluyendo las clsicas trisomas 47, XXY y 47, XYY, y
anomalas cromosmicas estructurales; microdeleciones del cromosoma Y asociadas a azoospermia u
oiigozoosperrnia en varones que por lo dems son aparentemente normales; mutaciones en el receptor de
andrgenos asociadas a oligozoospermia, y mutaciones en CFTR. El gen de la fibrosis qustica, asociadas
a azoospermia con ausencia congnita un o bilateral del conducto deferente, obstruccin bilateral del
tracto eyaculatorio, u obstruccin bilateral intraepididimaria.
La posibilidad de tratar la infertilidad masculina mediante inyeccin intracitoplasmtica de
clulas espermticas (ICSI) ha abierto toda una serie de interrogantes en cuanto al riesgo de transmitir
factores genticos como los arriba mencionados a la progenie, y amerita la intervencin previa del
genetista en orden a perfeccionar el diagnstico, valorar el riesgo y proveer el asesoramiento gentico
correspondiente.
1.2 CROMOSOMOPATIAS Y ABORTO ESPONTANEO
 Este apartado se limita al rol de las cromosomopatas en la gnesis del aborto espontneo,
porque hasta ahora no se ha logrado evidencia suficiente del rol causal de mecanismos tales como
anomalas mendelianas o polignicas, disoma uniparental, impresin genmica o inactivacin sesgada
del cromosoma X en la misma.
La prevalenca de anomalas cromosmicas, particularmente de trisomas, depende del
estadio del desarrollo en el que se haga la investigacin.
Investigando ovocitos que no pueden ser fertilizados in vitro, se ha encontrado que el
26,5% de ellos presenta una anomala cromosmica, y que la mitad y un tercio de stos presentan
cromosomas aislados de menos o de ms, respectivamente. No se ha logrado probar que estas anomalas
se asocien ni con la edad materna ni con la estimulacin gonadotrfica. En cambio, investigando
embriones que no se haban detenido espontneamente en su desarrollo, si se encontr que la edad
materna se asociaba con un aumento en la frecuencia de aneuploida.
En general, se estima que el 33-67% de las gestaciones que se frustran sin llegar a ser
reconocidas se asocian a una anomala cromosmica. Lo mismo ocurre con aproximadamente el 30% de
los abortos espontneos reconocidos tomados en conjunto, si bien esta frecuencia es tanto mayor cuanto
ms temprano sea el aborto, y llega al 50% entre los abortos de 8 a 11 semanas. En cambio, este tipo de
anomala se encuentra en slo el 5% de los mortinatos (>28 semanas).
Un 50% de los abortos espontneos en el primer trimestre reconocen una causa
cromosmica, ya sea numrica (86%), estructural (6%) u otras (8%, incluyendo mosaicismos
cromosmicos). La mitad de las anomalas estructurales son hereditarias; de hecho, 4-6% de las parejas
con historia de abortos a repeticin incluyen un portador de una anomala estructural equilibrada.
La fraccin de los productos cromosmicamente anormales que llegan a nacer es pequea, y
cualitativamente no representativa de la variedad de anomalas que en realidad ocurren. Las poliploidas,
las monosomas autosmicas y las trisomas para la mayora de los autosomas no son viables. La
monosoma X tiene un 99% de mortalidad intratero, y la trisoma 21 un 75%. La mortalidad fetal de
causa crornosmica no est limitada al primer trimestre: 15% de las gestaciones con trisoma 21, 43% de
los fetos con trisoma 13 y 68% de los fetos con trisoma 18 abortan espontneamente despus del cuarto
mes.
1.3 RIESGO GENETICO ASOCIADO A LA EDAD MATERNA AVANZADA
A medida que el ser humano va entrando en aos, el riesgo de tener un hijo con una
anomala que afecte a su material gentico crece, y difiere segn el sexo del progenitor:
Hay un aumento en la frecuencia de mutaciones gnicas frescas, especficamente
sustituciones que afectan a la lnea germinal del varn y dan lugar a incremento de los casos espordicos
de enfermedades dominantes. El riesgo en este caso se asocia a la edad del padre.
Hay asimismo un aumento en la frecuencia de mutaciones cromosmicas, y especficamente
de la frecuencia conque el producto de la gestacin deriva de un cigoto trismico y es portador de un
cromosoma materno de ms. En este caso, s, el riesgo se asocia a la edad materna.
La edad materna predispone a la aparicin de trisomas actuando sobre las dos divisiones
meiticas en el caso de las trisomas 21, 13 y 18, pero solamente sobre la primera meiosis en el caso de
las trisomas 16, XXX y XXY.
No todas las trsomias se relacionan con la meiosis, ni se tornan ms frecuentes con el
aumento de la edad materna. Tampoco los riesgos respectivos crecen en forma paralela: en el caso de la
trisoma 16, el riesgo crece linearmente, en tanto que en la trisomia 21 lo hace exponencialmente.
Se acepta que el aumento de la frecuencia de trisoma asociado a edad materna est
relacionado con perturbacin de la maduracin del ovocito pero no se ha logrado identificar la base
biolgica de este efecto. Se postulan factores intrnsecos al ovocito, factores foliculares como
microvasculatura y aporte de oxgeno, e incluso factores generales como residuos txicos del humo de
cigarrillo. Tambin se ha planteado por va de hiptesis que la frecuencia aumentada de trisomas se
relacionara con un relajamiento de la presin selectiva operante sobre la gestacin.
2. GENETICA Y CANCER GINECOLOGICO
De los genes asociados a cncer ginecolgico, los ms estudiados hasta ahora son BRCA1
(17q21) y BRCA2 (13q12).
Las mutaciones germinales en BRCAI o BRCA2 son particularmente prevalentes entre los
judos Ashkenazis (> 2%), variando la penetrancia de la afeccin entre el 16% y el 63%. En esta etnia, el
riesgo estimado de cncer de mama, ovario y prstata entre los portadores de hasta 70 aos de una de
estas mutaciones germinales es de 56%, 16% y 16%, respectivamente. Ello estara reflejando la accin de
modificadores ambientales y genticos, algunos beneficiosos (anticonceptivos orales en portadoras de
BRCA 1) y otros perjudiciales (ciertos alelos poco frecuentes de HRAS1 en la misma subpoblacin).
 Las mutaciones en BRCA 1 y BRCA2 no son privativas de los cnceres antes mencionados.
Por ejemplo, la mutacin 999del 5 en BRCA2 se ha encontrado en Islandia en individuos con tumores de
prstata, pncreas, ovario, colon, estmago, tiroides, cuello de tero y endometrio.
El 87% de las mutaciones en BRGAI son microdeleciones, inserciones, mutaciones
puntiformes sin sentido, mutaciones de corte y empalme y mutaciones regulatorias, estas dos ltimas
resultando en pptidos truncos o ausencia de la protena BRCAI. Adems, hay decenas de polimorfismos
benignos.
A diferencia de lo que ocurre en BRCAI, en el cual las microinsercicnes y mutaciones
puntiformes son aproximadamente tan frecuentes como las microdeleciones, en BRCA2 predominan estas
ltimas. En una serie de 82 variantes en la secuencia de nucletidos de BRCA2, 79 no se asociaban en
forma obvia con enfermedad, lo que ha sugerido que la ocurrencia de variaciones simples en la secuencia
de BRCA2 es un hecho frecuente.
Las mutaciones de BRCA1 y BRCA2 no promoveran directamente la iniciacin de tumores,
sino inestabilidad gentica resultante en un incremento de la frecuencia de mutaciones en todos los genes;
por eso es que son raros en los cnceres espordicos, y por eso es que el riesgo de que se desarrolle un
cncer en personas con mutaciones en estos genes es relativamente bajo (9). Adems, la mutacin
somtica en BRCAI no sera crtica para el desarrollo de la mayor parte de los cnceres de mama y ovario
que no se asocian a una mutacin germinal, a diferencia de lo que ocurre con las mutaciones somticas
del gen APC en la poliposis adenomatosa familiar y el cncer colorrectal espordico, por ejemplo.
Los efectos fenotpicos de las mutaciones germinales en BRCAI y BRCA2 no se acumulan
cuando coexisten en heterocigosis, y los ratones doblemente homocigotas son fenotpicamente similares a
ratones homocig otas para BRCAI solamente. Esto indicara que BRCAI es episttico con respecto a
BRCA2.
El riesgo acumulado de desarrollar un cncer de mama entre las portadoras de mutaciones en
BRCAI o BRCA2 pertenecientes a familias de alto riesgo (4 o ms afectados en la familia) aumenta
respectivamente desde el 3,2-4,6% a los 30 aos hasta el 85-86% a los 70 aos. El cncer de mama en
varones es raro entre los portadores de BRCAI, pero no tanto entre los portadores de BRCA2.
El riesgo acumulado de desarrollar un cncer de ovario entre portadoras de mutaciones en
BRCAI pertenecientes a familias de alto riesgo aumenta desde el 30% a los 60 aos al 63% a los 70 aos,
y puede duplicarse si existe adems un alelo predsponente en el locus VNTR de HRA SI. Entre
portadoras de BRCA2, ese riesgo sera menor al 27% a los 70 aos.
El riesgo de cncer de colon y prstata entre los portadores de una mutacin predisponente
en BRCAI es tres y cuatro veces superior al de la poblacin general, respectivamente, y el riesgo
acumulado alcanza al 6 y al 8 % a los 70 aos.
Entre los portadores de una mutacin predisponente en BRCA2 puede existir un riesgo
incrementado de cncer de prstata y pncreas. Tambin se han observado melanomas y cnceres de
laringe, esfago, colon, estmago, vescula biliar, vas biliares y sistema hematopoitico.
INTERVENCION GENETICA EN GINECOLOGIA
DIAGNOSTICO GENETICO
El abordaje gentico de una paciente ginecolgica requiere realizar una evaluacin clnica
adecuada, complementarla si cabe con la investigacin del fenotipo bioqumico e histopatolgico, obtener
la historia familiar, e investigar mutaciones.
El diagnstico clnico, bioqumico e histopatolgico exhaustivo es fundamental para
identificar el cuadro, y orientar la bsqueda de mutaciones. Por ejemplo, una nia intelectualmente
normal con baja talla y amenorrea primaria asociada a hipogonadismo hipergonadotrpico, an sin
estigmas fsicos ms notables, puede plantear el diagnstico presuntivo de sndrome de Turner. Y un
varn con testculos pequeos e hipogonadismo hipergonadotrpico, el de sndrome de Klinefelter. En
ambos casos, el anlisis del cariotipo confirmar o no el diagnstico, y en el primero excluir la presencia
de una lnea celular con material derivado del cromosoma Y, indicacin formal de la ablacin quirrgica
de os restos ovricos afuncionales por el riesgo de que se desarrolle un gonadoblastoma.
La historia familiar adquiere particular relevancia cuando se trata de afecciones hereditarias,
ya sea que las mismas tengan una base mendeliana (un solo gen o par de genes involucrado en cada
afectado), polignica o multifactorial (lo ms frecuente, comprometiendo a mltiples factores
ambientales y/o genticos en cada afectado).
Cuando se sospecha una afeccin de tipo mendeliano, la evaluacin de la historia familiar
mediante el anlisis genealgico permite identificar el modo de herencia ms probable y precisar los
familiares en riesgo. Est indicado siempre que exista ms de un afectado en la familia, y permite brindar
asesoramiento gentico incluso sin conocer la mutacin en cuestin. Los modos de herencia ms
frecuentes son:
 1. Autosmico dominante: el rasgo se encuentra en varones y mujeres a lo largo de varias
generaciones, y se transmite de varn a varn.
2. Autosmico recesivo: el rasgo se encuentra en una sola generacin, y los afectados son
hermanos. Hay portadores sanos varones y mujeres.
3. L.igado al X dominante: el rasgo afecta predominantemente a mujeres, y al varn slo a
travs de su madre.
4. Ligado al X recesivo: el rasgo afecta slo a varones, pero a travs de su madre. Hay
portadoras sanas, solamente mujeres.

El anlisis del cariotipo permite no solamente buscar mutaciones cromosmicas especificas

siempre que la definicin del fenotipo sea lo sucientemente orientadora, sino detectar cualquier otra
anomala que altere el nmero de cromosomas o su morfologa y que sea, en este ltimo caso, lo
suficientemente grande como para exceder el lmite de resolucin de la tcnica. Est indicado realizarlo
en productos de abortos espontneos (30% de positividad) y mortinatos (5%); individuos con cardiopatas
congnitas (13%), otras malformaciones congnitas (4-8%), o retardo mental (3~35%); desarrollo
puberal femenino deficiente (27%), deficiencia ovrica primaria (65%) o azoospermia (15%), y ante el
antecedente de 3 o ms abortos espontneos (2-5%).
Por fin, la investigacin de mutaciones subcromosmicas en loci especficos mediante
tcnicas de gentica o citogentica molecular, requiere sospechar el compromiso de un determinado gen o
bien de una determinada regin del genoma, a fin de poder emplear las herramientas y tcnicas adecuadas
si las hay. Estas usualmente incluyen sondas de A.D.N. capaces de unirse con suma especificidad a
regiones cromosmicas complementarias (tcnica de hibridacin in situ mediante sondas fluorescentes,
o F.I.S.H.) o bien cebadores para la amplificacin enzimtica (P.C.R. ) de un segmento de A.D.N.
genmico parcialmente purificado, o de A.D.N. complementario obtenido por retrotranscripcin de
A.R.N. (R.T.-P.C.R.), seguida de su caracterizacin mediante tcnicas de deteccin de polimorfsmos
(S.S.C.P.), sondas especficas de alelo restriccin enzimtica o secuenciamiento.
ASESORAMIENTO GENETICO Y TRATAMIENTO
Una vez hecho el diagnstico, el asesoramiento gentico intenta proveer al paciente y su
familia informacin sobre la naturaleza, herencia y pronstico de la afeccin gentica identificada, en
orden a posibilitarles el decidir con conocimiento de causa tanto sobre los aspectos mdicos como sobre
los aspectos personales que surgen deese diagnstico.
Hoy por hoy, el tratamiento de las afecciones genticas est limitado a intervenciones
paliativas, y el entusiasmo que exista en la dcada pasada en cuanto a un cercano advenimiento de la
terapia gnica entendida como modificacin del genoma, ha ido disminuyendo debido a una variedad de
obstculos tcnicos, ticos y econmicos. Sin embargo, los logros del Proyecto Genoma Humano y el
desarrollo razonablemente esperable de la Farmacogenmca, permitirn que dentro de los prximos
veinte aos aparezca una nueva generacin de medicamentos capaces de modular la expresin de genes
puntuales.
Cap. 38 Gentica en Ginecologa
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