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Purple Book

GUIA PRTICO para tratamento dE epilepsias

Recomendaes para tratamento de


crises e sndromes epilpticas de um
grupo de especialistas brasileiros

Organizadores:
Dr. Fernando Cendes e Dra. Mrcia E. Morita
As opinies e informaes deste documento so de responsabilidade de seus autores. A UCB no
teve participao no contedo deste livro, tendo apenas patrocinado sua impresso.

2016 Phoenix Comunicao Integrada


Rua Coriolano, 2030 cj. 42
CEP 05047-002 Vila Romana So Paulo SP
Tel.: (11) 3645-2171 Fax: (11) 3831-8560
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2
Prefcio

Em agosto de 2015, foi realizado em So Paulo o evento Expert meeting SNC,


apoiado pela UCB Biopharma S/A. Este evento reuniu um grupo de epileptologistas
brasileiros de diversos centros, e teve como objetivo a criao de um consenso atual
sobre o tratamento das epilepsias no Brasil.
Foram discutidos diversos temas, e surgiu ento a ideia da criao do purple book: um
livro de bolso que teria como principal objetivo auxiliar o mdico no manejo das epilepsias.
O livro composto por breves resumos sobre os principais temas relacionados epi-
lepsia, e informaes sobre as medicaes para o controle de crises epilpticas disponveis
no Brasil, apresentadas de forma breve e sucinta, facilitando a consulta rpida. Trata-se,
portanto, de um guia prtico do tratamento das epilepsias.
O termo Purple Book uma referncia ao dia Internacional da Epilepsia ou Purple Day
que teve incio em 2008 com a manifestao de uma menina de 9 anos, Cassidy Megan,
de Nova Esccia, Canad. Seu objetivo foi aumentar a conscientizao sobre a epilepsia. A
escolha do roxo (a cor internacional da epilepsia) remete flor lavanda, simbolizando um
sentimento de isolamento, frequentemente vivenciado pelas pessoas com epilepsia.
Esperamos que este livro possa auxiliar os profissionais de sade a proporcionar o
melhor tratamento possvel ao paciente com epilepsia.

Os autores

3
Autores:

Dra. Adlia Maria de Miranda Henriques-Souza


CRM-PE 9.672
Hospital da Restaurao Recife, PE
Possui graduao em Medicina pela Universidade de Pernambuco (UPE), resi-
dncia mdica em Neurologia Infantil no Hospital das Clnicas - USP - So Paulo
(1991-1995), ttulo de especialista em neuropediatria, mestrado e doutorado em
Neuropsiquiatria e Cincias do Comportamento pela Universidade Federal de
Pernambuco - UFPE. Atualmente Neurologista Infantil do Instituto de Medicina
Integral Prof. Fernando Figueira - IMIP - e do Hospital da Restaurao. Preceptora
dos residentes em Neurologia da UFPE e do Hospital da Restaurao, e dos re-
sidentes em Neurologia Infantil do Hospital Osvaldo Cruz. Neurologista infantil
atuante principalmente nas reas de epilepsia, TDAH, urgncias e emergncias
neurolgicas, repercusso neurolgica das doenas sistmicas e doenas des-
mielinizantes. Presidente da Liga Brasileira de Epilepsia - LBE, binio 2014-2016.

Dra. Andra Julio de Oliveira


CRM-MG 32.374
Hospital Felcio Rocho Belo Horizonte, MG
Possui graduao em Medicina pela Universidade Federal de Minas Gerais (1994),
especializao em Neurofisiologia Clnica pela Pontifcia Universidade Catlica do
Rio Grande do Sul (1997) e mestrado em Cincias Biolgicas (Fisiologia) pela Uni-
versidade Federal do Rio Grande do Sul (1998). Atualmente eMembro do Corpo
Clinico do Hospital Felicio Rocho, onde coordena o servio de EEG. Membro As-
sociativo da Liga Brasileira de Epilepsia e Membro Titular da SociedadeBrasileira
de Neurofisiologia Clnica. Atua nas reas de Epilepsia, EEG e poligrafia neonatal.

Dr. Carlos Alberto Mantovani Guerreiro


CRM-SP 24.764
Departamento de Neurologia FCM, UNICAMP Campinas, SP
Possui graduao em Medicina pela Universidade de So Paulo (1975) e doutorado
em Clnica Mdica pela Universidade Estadual de Campinas (1988). Atualmente Pro-
fessor Titular da Faculdade de Cincias Mdicas - Unicamp. Tem experincia na rea
de Medicina, com nfase em Epilepsia e Neurofisiologia Clnica.

4
Dr. Carlos Eduardo Soares Silvado
CRM-PR 51.01
Hospital de Clnicas UFPR Curitiba, PR
Possui graduao em Medicina e doutorado em Medicina Interna pela Universi-
dade Federal do Paran (1976). Atualmente Professor Assistente de Neurologia
da Universidade Federal do Paran (UFPR), coordenador do Grupo de Epilepsia e
EEG e do Programa de Cirurgia de Epilepsia do Hospital de Clnicas da UFPR. Tem
experincia na rea de Medicina, com nfase em Neurologia, atuando princi-
palmente nos seguintes temas: epilepsia, neurofisiologia - eletroencefalografia,
drogas antiepilpticas, tratamento clnico e cirrgico de epilepsia, morte ence-
flica e doenas neuromusculares.

Dr. Eduardo de S Campello Faveret


CRM-RJ 509.446
Instituto Estadual do Crebro Paulo Niemeyer - Rio de Janeiro, RJ
Coordenador do Centro de Epilepsia Formado em medicina pela Univer-
sidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), em 1988, realizou intercmbio
acadmico na Alemanha, entre 1996 e 1999, no Centro de Epilepsia da Uni-
versidade de Bonn e no Bethel Epilepsie Zentrum, em Bielefeld, Alemanha.

Dra. Elza Mrcia Targas Yacubian


CRM-SP 27.653
Disciplina de Neurologia Clnica, UNIFESP-EPM So Paulo, SP
Possui graduao em Medicina pela Faculdade de Medicina de So Jos do Rio
Preto (1976), doutorado em Neurologia pela Universidade de So Paulo (1989)
e ps-doutorado no National Institutes of Health, EUA (1991). Livre-docente em
Neurologia pela Universidade Federal de So Paulo (2008). Atualmente Profes-
sora Adjunta da Universidade Federal de So Paulo. Tem experincia na rea de
Medicina, com nfase em Neurologia, atuando principalmente nos seguintes
temas: epilepsia e neurofisiologia clnica.

5
Dr. Fernando Cendes
CRM-SP 54.896
Departamento de Neurologia, FCM, UNICAMP Campinas, SP
Professor Titular em Neurologia (UNICAMP), com especializao em Neurofisio-
logia pela Universidade McGill Hospital e Instituto Neurolgico de Montreal
(1989), especializao em Epileptologia e post-doctoral research fellowship
pela Universidade McGill Hospital e Instituto Neurolgico de Montreal (1991 a
1996), doutorado em Neurocincias pela Universidade McGill Departamento
de Neurologia e Neurocirurgia (1993 a 1997) e livre-docncia na Unicamp (2004).
Professor visitante no Departamento de Neurologia e Neurocirurgia da Univer-
sidade McGill, em Montreal, Canad, desde 1997, e um dos coordenadores da
Fundao de Amparo Pesquisa do Estado de So Paulo (FAPESP) desde 2007.
Ex-presidente da Liga Brasileira de Epilepsia (2006 a 2008) e Presidente da Comisso
de Diagnstico da ILAE (2009 a 2013). Membro do corpo editorial de vrias revistas de
neurologia internacionais: Neurology, Epilepsia, Epilepsy Research, Epileptic Disorders
e Frontiers of Neurology Epilepsy. Membro da Academia Brasileira de Cincias, Aca-
demia Brasileira de Neurologia, Sociedade Brasileira de Neurofisiologia Clnica e da
Sociedade Brasileira de Neurorradiologia Diagnstica e Teraputica. Membro asso-
ciado da Academia Americana de Neurologia e da Sociedade Americana de Epilepsia.

Dr. Jaderson Costa da Costa


CRM-RS 5.407
Instituto do Crebro do RS e Departamento de Neurologia da Faculdade de
Medicina da PUC do RS Porto Alegre, RS
Professor titular de neurologia da Faculdade de Medicina da Pontifcia Universidade
Catlica do Rio Grande do Sul. Possui graduao em Medicina pela Universidade Fe-
deral do Rio Grande do Sul (1972), mestrado em Cincias Biolgicas (Fisiologia) pela
Universidade Federal do Rio Grande do Sul (1979), Research Fellowship - Childrens
Hospital Harvard Medical School (1979), mestrado em Neurocincias pela Universida-
de Federal do Rio Grande do Sul (1986) e doutorado em Cincias Biolgicas (Fisiolo-
gia) pela Universidade Federal do Rio Grandedo Sul (1993). Atualmente Professor
Associado no Programa de Treinamento de Alunos e Professores da Amrica Latina
- University of Miami -, Professor Titular de Neurologia da Faculdade de Medicina da
Pontifcia Universidade Catlica do Rio Grande do Sul e Diretor do Instituto do Cre-
bro do RS. Tem experincia na rea de Medicina, com nfase em Neurologia, atuando
principalmente nos seguintes temas: epilepsia, cirurgia da epilepsia, distrbios neuro-
comportamentais e terapia celular em doenas neurodegenerativas.

6
Dr. Lcio Figueira Pinto
CRM-SP 110.924
Hospital das Clnicas FM USP So Paulo, SP
Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Uberlndia
(2003), Residncia Mdica em Neurologia pelo Hospital das Clnicas da Faculdade
de Medicina da Universidade de So Paulo (2006), Especializao em Neurofisiolo-
gia Clnica pelo Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de
So Paulo (2007), Estgio de Complementao Especializada em Epilepsia pelo De-
partamento de Neurologia da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo
(2008). Doutorado pelo programa de ps-graduao de Neurologia da Faculdade
de Medicina da Universidade de So Paulo (2013). Neurologista no Hospital Samari-
tano - SP (2007 at o presente) Mdico-assistente da Diviso de Clnica Neurolgica
do Hospital das Clnicas - FMUSP (2009 at o presente), integrando os grupos de
Emergncias Neurolgicas e Epilepsia (2014 at o presente). Coordenador do Am-
bulatrio de Epilepsia do Hospital das Clnicas - FMUSP (2015 at o presente).

Dr. Luiz Eduardo Gomes Garcia Betting


CRM-SP 94.965
Faculdade de Medicina de Botucatu - UNESP So Paulo, SP
Possui graduao em Medicina pela Faculdade de Medicina de Marlia (1998),
doutorado e ps-doutorado pela Universidade Estadual de Campinas. Tem ex-
perincia na rea de medicina, com nfase em neurologia, atuando principal-
mente nos seguintes temas: epilepsia, eletroencefalograma e neuroimagem.
Professor assistente do Departamento de Neurologia, Psicologia e Psiquiatria da
Faculdade de Medicina de Botucatu - UNESP.

Dra. Mrcia Elisabete Morita


CRM-SP 107.899
Departamento de Neurologia, FCM, UNICAMP Campinas, SP
Neurologista e Epileptologista na Universidade Estadual de Campinas (Unicamp).
Trabalha principalmente nos seguintes temas: epilepsia do lobo temporal mesial
familiar, neuroimagem e morfometria baseada em voxel. Possui graduao (2002) e
residncia em neurologia (2005) e neurofisologia (2006) pela Unicamp, doutorado
em Fisiopatologia Mdica pela Unicamp (2012) e ps-doutorado em Cincias da
Sade pela Unicamp (2013). Observer fellowship na Universidade McGill, Montreal
(2005) e no Massachusetts General Hospital - Harvard, EUA (2010).

7
Dra. Maria Luiza Giraldes de Manreza
CRM-SP 17.097
Hospital das Clnicas, FM USP So Paulo, SP
Possui graduao em Medicina pela Universidade de So Paulo (1971) e douto-
rado em Neurologia pela Universidade de So Paulo (1990). Atualmente m-
dica da Universidade de So Paulo. Tem experincia na rea de Medicina, com
nfase em Neurologia, atuando principalmente no seguinte tema: epilepsia
infantil, neurocisiticerse, infncia.

Dr. Wagner Afonso Teixeira


CRM-DF 10.109
Hospital de Base Braslia, DF
Possui graduao em Medicina pela Universidade de Braslia (1987), residncia
mdica no Hospital das Clnicas de Ribeiro Preto (1988-1994), especializao
em cirurgia de epilepsia no centro de cirurgia de epilepsia de Bethel -Alemanha
(1994-1996) e doutorado pela Universidade de So Paulo - Ribeiro Preto (2002).
Tem experincia na rea de Neurologia, com nfase em Epilepsia. Coordenador
do Centro de Referncia de Epilepsia do DF. Coordena o programa de Cirurgia
de Epilepsia do Hospital Santa Luzia, em Brasilia.

8
Abreviaes

ACTH Hormnio ESM Etossuximida


adrenocorticotrfico EV Endovenoso
CBZ Carbamazepina FAEs Frmacos antiepilpticos
CEOL Complexos espcula- FLAIR Fluid Attenuated Inversion
-onda lenta Recovery
CPK Creatinofosfoquinase GBP Gabapentina
DCT Descargas centrotemporais ILAE International League Against
DIU Dispositivo intrauterino Epilepsy
DNPM Desenvolvimento IM Intramuscular
neuropsicomotor LCM Lacosamida
DRESS Drug Reaction with LCR Lquor
Eosinophilia and Systemic LEV Levetiracetam
Symptoms LTG Lamotrigina
DZP Diazepam NREM No REM
EEG Eletroencefalograma OXC Oxcarbazepina
ELT Epilepsia de lobo temporal PB Fenobarbital
ELTM Epilepsia de lobo PEOL Complexos poliespcula-
temporal mesial -onda lenta
EME Estado de mal epilptico PHT Fenitona
9
PRM Primidona TDAH Transtorno de dficit de
RM Ressonncia magntica ateno e hiperatividade
SIDA Sndrome da TGO Transaminase glutmica
imunodeficincia adquirida oxalactica
SLG Sndrome de Lennox-Gastaut TGP Transaminase glutmica
SNC Sistema nervoso central pirvica
SUDEP Sudden Unexpected Death TPM Topiramato
in Epilepsy UTI Unidade de terapia
SW Sndrome de West intensiva
TARV Terapia antirretroviral VGB Vigabatrina
TCG Tnico-clnicas generalizadas VPA Valproato

10
ndice
Consideraes gerais sobre o diagnstico das epilepsias...............................12
Primeira crise epilptica...................................................................................17
Crises focais.......................................................................................................20
Epilepsias generalizadas genticas..................................................................23
Situaes especiais em epilepsia.....................................................................27
Estado de mal epilptico convulsivo...............................................................33
Crises de ausncia............................................................................................41
Crises febris.......................................................................................................45
Epilepsia rolndica............................................................................................48
Sndrome de Lennox-Gastaut..........................................................................51
Sndrome de West............................................................................................54
Comorbidades .................................................................................................57
Risco de malformaes congnitas por FAEs..................................................60
Medicaes.......................................................................................................62
Carbamazepina................................62 Lacosamida......................................76
Clobazam.........................................64 Levetiracetam..................................77
Clonazepam.....................................65 Midazolam.......................................78
Corticoide prednisolona..............66 Nitrazepam.......................................79
Corticoide ACTH...........................67 Oxcarbazepina.................................80
Diazepam ........................................68 Pregabalina......................................81
Etossuximida....................................69 Primidona.........................................82
Fenitona...........................................70 Topiramato.......................................83
Fenobarbital.....................................72 Valproato de sdio, divalproato
Gabapentina..................................... 74 de sdio e cido valproico...............84
Lamotrigina......................................75 Vigabatrina ......................................85

11
Consideraes gerais
sobre o diagnstico das
epilepsias

1. Introduo
Crises epilpticas so eventos clnicos que refletem disfuno temporria de um
conjunto de neurnios dentro de redes limitadas a um hemisfrio cerebral (crises
focais), ou rede neuronal mais extensa envolvendo simultaneamente os dois hemis-
frios cerebrais (crises generalizadas). Os sintomas de uma crise dependem das partes
do crebro envolvidas na disfuno.
Epilepsia uma doena cerebral definida por uma destas trs situaes:
1) Pelo menos duas crises epilpticas no provocadas (ou reflexas) com intervalo
>24 horas entre elas;
2) Uma crise no provocada (ou reflexa), e probabilidade de ocorrncia de novas
crises semelhante probabilidade de recorrncia aps duas crises no provo-
cadas (ou seja, pelo menos 60%);
3) Diagnstico de uma sndrome epilptica.

As epilepsias apresentam uma grande variedade de etiologias, e, na maioria das


vezes, so multifatoriais. Portanto, a investigao das causas subjacentes das epilep-
sias vai depender do contexto clnico, sobretudo do tipo de sndrome, idade, tipos de
crises, presena ou no de atraso mental, doenas associadas, entre outros fatores.
A maior parte das sndromes genticas e doenas metablicas pode cursar com cri-
ses epilpticas, porm, em geral, estas no so as principais manifestaes, e a inves
tigao guiada por outros sinais e sintomas que esto fora do escopo deste texto.

12
Em relao classificao quanto etiologia, na ltima proposta de reviso de
conceitos e terminologia da International League Against Epilepsy (ILAE), publicada
em 2010, recomenda-se que, no lugar dos termos idioptico, sintomtico e crip-
tognico, sejam utilizados os termos gentico, estrutural / metablico e causas
desconhecidas, respectivamente.

2. Investigao
A investigao deve ser individualizada para o contexto clnico. O detalhamento
da semiologia da crise o primeiro passo no processo diagnstico, tendo grande
importncia, j que em aproximadamente 30 - 40% dos casos este ser o nico ele-
mento para o diagnstico diferencial. necessrio obter uma histria clnica deta-
lhada do paciente e de um acompanhante que possa ter presenciado a crise, sendo
este um processo que exige tempo, pacincia e habilidade (orientar os familiares
para filmar crises com a cmera do celular pode ajudar em muitos casos). Alm da
semiologia das crises, idade de incio e outros fatores associados que sero discutidos
no contexto de cada tipo de crise ou sndrome especfica nos prximos captulos, des-
tacaremos, aqui, dois exames fundamentais para o diagnstico das epilepsias: o ele-
troencefalograma (EEG) e a neuroimagem, sobretudo a ressonncia magntica (RM).
EEG: A importncia do EEG no diagnstico das epilepsias est no fato de poder ofere-
cer sinais de distrbio epileptiforme, causado por disfuno neuronal durante o perodo
em que o paciente se encontra entre crises, ou durante o perodo ictal (registro de crises).
O EEG interictal pode ser til no diagnstico das epilepsias, entretanto, mesmo quando h
o registro de atividade epileptiforme inequvoca, o achado no suficiente para estabele-
cer, sem correlao com o quadro clnico, o diagnstico de epilepsia. Da mesma forma, um
traado eletroencefalogrfico normal no afasta o diagnstico de epilepsia. O distrbio
epileptiforme pode ser localizado (ou focal) ou generalizado. As anormalidades no EEG
ajudam a definir a classificao de crises e sndromes epilpticas.

13
RM: Todos os pacientes com epilepsia devem ser submetidos a um exame de RM,
exceto aqueles com formas tpicas de epilepsia gentica generalizada (p. ex. epilepsia
mioclnica juvenil, ausncia da infncia) ou epilepsias focais autolimitadas (p. ex. epi-
lepsia rolndica) com clnica e EEG caractersticos, e resposta adequada aos frmacos
antiepilpticos (FAEs). A prioridade deve ser dada a pacientes com alteraes focais no
exame neurolgico. Exames de urgncia (TC ou RM) devem ser realizados em pacien-
tes que apresentam as primeiras crises com o aparecimento de dficits neurolgicos
focais, febre, cefaleia persistente, alteraes cognitivas e histria recente de trauma
craniano. Crises focais com incio aps os 40 anos de idade devem ser consideradas
possvel indicao para um exame de emergncia. A RM ajuda a definir o substrato
patolgico na maioria dos pacientes com epilepsias estruturais. A RM ideal, sobretudo
em pacientes com epilepsias focais farmacorresistentes, deve incluir uma aquisio
volumtrica (3D) com cortes finos (1 mm), de modo a permitir a reconstruo de ima-
gens em qualquer plano, alm de cortes coronais finos, ponderados em T1 e FLAIR,
perpendiculares ao longo do eixo do hipocampo.

3. Principais diagnsticos diferenciais


a) Sncope, em especial a sncope convulsiva
b) Episdios isqumicos transitrios
c) Distrbios do movimento (discinesias paroxsticas, tiques, coreia etc.)
d) Amnsia global transitria
e) Vertigem
f) Migrnea (enxaqueca)
g) Alteraes psiquitricas (crises de pnico, alucinaes)
h) Distrbios do sono (narcolepsia, terror noturno etc.)
i) Crises no epilpticas psicognicas
j) Quadros confusionais agudos

14
4. Prognstico
O prognstico depende, sobretudo, da etiologia e diagnstico sindrmico. Um dos
principais fatores preditores de prognstico nas epilepsias a resposta de controle das
crises com o uso da primeira medicao antiepilptica. Cerca de 60% dos pacientes
ficam livres de crise aps um ou dois esquemas de FAEs, e menos de 10% respondero
a tentativas subsequentes.
Existem quatro cenrios em relao probabilidade de controle das crises:
1) Aproximadamente 30% dos pacientes com epilepsia apresentam uma con-
dio autolimitada, que remite em tempo relativamente curto sobretudo
algumas formas de epilepsia na infncia;
2) Cerca de 30% dos pacientes tm crises facilmente controlveis com FAE e, com
tratamento adequado, permanecem longos anos em remisso;
3) Aproximadamente 20% dos pacientes apresentam um controle razovel de
crises, porm, necessitam de doses em geral elevadas de um ou mais FAE,
alm de apresentarem uma tendncia a crises recorrentes de tempos em tem-
pos (mesmo com longos perodos em remisso);
4) Os outros 20% dos pacientes apresentam crises refratrias aos FAEs e, por-
tanto, so candidatos ao tratamento cirrgico ou outras alternativas (dieta
cetognica, neuroestimuladores, etc.).

5. Tratamento
A deciso de iniciar um FAE deve ser individualizada, levando-se em conta o
risco de recorrncia. Estudos apontam que, aps uma primeira crise no provocada,
este risco varia de 27% a 81%, sendo maior nos primeiros dois anos. Os principais
fatores de risco de recorrncia so histria de insulto neurolgico prvio, deficin-
cia cognitiva, EEG evidenciando atividade epileptiforme, alterao significativa em
exame de neuroimagem e crise noturna. A deciso quanto ao incio do tratamento

15
deve ser baseada nesses dados, caractersticas e preferncias individuais. A escolha
dos FAEs deve ser feita conforme o tipo de crise, comorbidades e disponibilidade
das medicaes.

Bibliografia recomendada
Berg AT, Berkovic SF, Brodie MJ, Buchhalter J, Cross JH, van Emde Boas W, et al. Revised terminology
and concepts for organization of seizures and epilepsies: Report of the ILAE Commission on Classifi-
cation and Terminology, 2005-2009. Epilepsia. 2010;51:676-85.
Blmcke I, Thom M, Aronica E, Armstrong DD, Vinters HV, Palmini A, et al. The clinicopathologic
spectrum of focal cortical dysplasias: a consensus classification proposed by an ad hoc Task Force of
the ILAE Diagnostic Methods Commission. Epilepsia. 2011;52:158-74.
Commission on Neuroimaging of the International League Against Epilepsy. Recommendations for
neuroimaging of patients with epilepsy. Epilepsia. 1997;38:1255-6.
Engel J Jr.; International League Against Epilepsy (ILAE). A proposed diagnostic scheme for people
with epileptic seizures and with epilepsy: Report of the ILAE Task Force on Classification and Termi-
nology. Epilepsia. 2001;42:796-803.
Fisher RS, Acevedo C, Arzimanoglou A, Bogacz A, Cross JH, Elger CE, et al. A practical clinical defini-
tion of epilepsy. Epilepsia. 2014;55:475-82.
Ottman R, Hirose S, Jain S, Lerche H, Lopes-Cendes I, Noebels JL, et al. Genetic testing in the epilep-
sies-report of the ILAE Genetics Commission. Epilepsia. 2010;51:655-70.

16
Primeira crise epilptica

1. Introduo
Aps uma primeira crise, a investigao mandatria para que se defina:
a) Se realmente um fenmeno de natureza epilptica (diagnstico diferencial);
b) Quais fatores desencadearam a crise (crise aguda sintomtica, leso estrutural);
c) Risco de recorrncia.

2. Investigao
A investigao deve ser individualizada para o contexto clnico. O detalhamento
da semiologia da crise fundamental para o diagnstico. Triagem metablica, com
especial ateno para glicemia e sdio. ECG (diagnstico diferencial e til para mo-
nitorar efeitos colaterais de tratamentos empregados). Avaliao toxicolgica em
casos selecionados.
Exames de neuroimagem so recomendados para todos os pacientes, com raras
excees (p. ex. paciente com quadro clnico-eletrogrfico de epilepsia mioclnica
juvenil). A TC mais acessvel, contudo tem menor capacidade de identificar leses
mais sutis, portanto a RM recomendada sempre que possvel (preferencialmente
com protocolo especfico para epilepsia).
O EEG sempre recomendado. O registro mais prolongado, ou a repetio, aumenta
a sensibilidade. Deve-se sempre considerar a necessidade de realizao do exame de
lquor (p. ex. na suspeita de infeco de sistema nervoso central [SNC]).

17
3. Diagnstico diferencial
Consultar lista apresentada no captulo anterior. Ateno especial para diferencial
com sncope convulsiva, episdios isqumicos transitrios (limb shaking).
Considerar tambm quadros confusionais agudos, alteraes psiquitricas com
destaque para crises no epilpticas psicognicas.

4. Crises provocadas e crises agudas


sintomticas
Trata-se de uma ou mais crises epilpticas com claro fator desencadeante. Por
definio estas crises ocorrem em at sete dias em relao ao fator desencadeante
podendo existir excees. Nas crises provocadas os fatores seriam alteraes meta
blicas (hiponatremia, hipoglicemia, alteraes renais ou hepticas), intoxicao
exgena, abstinncia, febre, etc. Para as crises agudas sintomticas os desencadean-
tes seriam trauma de crnio, hemorragia cerebral, infeces. Nesses casos, o funda-
mental a identificao e a correo do fator causal. FAEs no so recomendados de
maneira rotineira, podendo ser utilizados na fase inicial at a correo do fator causal,
em geral no mais do que 12 semanas. O tratamento crnico no recomendado
nessas situaes.

5. Tratamento da primeira crise epilptica


espontnea
A deciso de iniciar um FAE aps a primeira crise deve levar em conta o risco de
recorrncia e comorbidades. De um modo geral, iniciamos FAEs em crianas somente
aps a segunda crise, exceto em situaes discutidas no captulo anterior. Em idosos a
tendncia iniciar com FAE aps a primeira crise.

18
6. Caso clnico ilustrativo
Relato do caso
Homem, 53 anos, histria de queda de altura de dois metros. Aps cinco minutos, apre-
sentou uma crise tnico-clnica generalizada com durao de um minuto, seguida de
confuso. Recuperao completa da conscincia, e posteriormente referiu mialgia e
cefaleia. Exame neurolgico sem alteraes.
Na investigao, apresentava RM de crnio sem alteraes, EEG sem anormalidades e
exames laboratoriais sem alteraes.
Neste caso, trata-se de uma crise aguda sintomtica. No recomendado o tratamento
com medicao antiepilptica. O paciente deve ser orientado e acompanhado, pois o
risco de recorrncias nesses casos baixo.
Se fosse evidenciada uma contuso no lobo temporal, seria recomendado o tratamento
por 12 semanas, com posterior avaliao quanto necessidade de manuteno. Novas
crises e EEG com atividade epileptiforme favoreceriam manter o tratamento, caso con-
trrio, a retirada seria o mais recomendado. As escolhas seriam aquelas descritas na
seo Crises focais.

Bibliografia recomendada
Fisher RS, Acevedo C, Arzimanoglou A, Bogacz A, Cross JH, Elger CE, et al. A practical clinical defini-
tion of epilepsy. Epilepsia. 2014;55(4):475-82.
Huff JS, Melnick ER, Tomaszewski CA, Thiessen ME, Jagoda AS, Fesmire FM, et al. Clinicalpolicy:
critical issues in the evaluation and management of adult patients presenting to the emergency
department withseizures. Ann Emerg Med. 2014;63(4):437-47.e15.
Krumholz A, Wiebe S, Gronseth GS, Gloss DS, Sanchez AM, Kabir AA, et al. Evidence-based guideli-
ne: management of an unprovoked first seizure in adults. Neurology. 2015;84(16):1705-13.

19
Crises focais

1. Definio
So crises conceituadas como originrias dentro de redes limitadas a um hemis-
frio cerebral. Tm semiologia varivel, dependendo do local de incio e propagao
das crises (p. ex. temporal, frontal, parietal, occipital). Os subtipos mais comuns de
crises focais so: crises discognitivas, motoras e autonmicas. Podem evoluir para
uma crise convulsiva bilateral (crise tnico-clnica generalizada).

2. Investigao
EEG com atividade epileptiforme focal pode ser normal. RM preferencialmente com
protocolo para epilepsia. TC de crnio no suficiente, na maioria dos casos.

3. Tratamento
Praticamente todos os FAEs disponveis no Brasil podem ser utilizados, com exceo
da etossuximida.
A escolha deve ser baseada no somente na eficcia, mas tambm no perfil
dos efeitos adversos, interao farmacocintica e custos (ver pginas 15, 18 e 23).
Caso no ocorra controle satisfatrio das crises com pelo menos duas tentativas
de FAEs, configurando farmacorresistncia, encaminhar o paciente para um centro
especializado para investigar possibilidade de tratamento cirrgico.

20
Monoterapia
Sempre que possvel.
Primeira escolha
Oxcarbazepina, carbamazepina, levetiracetam, lamotrigina.
Segunda escolha
Topiramato, valproato e divalproato (exceto em mulheres jovens), fenitona, clo-
bazam, fenobarbital, gabapentina, pregabalina.
Obs.: lacosamida (aprovada como adjuvante).

Politerapia
Deve levar em conta o mecanismo de ao e a farmacocintica, bem como a presena de
efeitos aditivos.
Associaes sugeridas:
Carbamazepina + clobazam
Levetiracetam + lacosamida
Levetiracetam + carbamazepina
Valproato + lamotrigina (evitar em mulheres em idade frtil)
Lacosamida + topiramato

21
4. Caso clnico ilustrativo
Relato do caso

Mulher, 20 anos, com crises que se iniciam com sensao epigstrica, evoluindo com
perda de conscincia e automatismos oromastigatrios. Incio das crises aos 18 anos,
ainda sem tratamento.
Na investigao, apresentava EEG com atividade epileptiforme temporal direita e atrofia
hipocampal com hipersinal em T2-FLAIR na RM, confirmando o diagnstico de epilep-
sia do lobo temporal (ELT).

Tratamento

Levando em conta o fato de ser mulher em idade reprodutiva, sem outras comorbidades
e sem histria de alergia, optamos pelo uso em monoterapia de uma das medicaes
de primeira escolha acima.

Bibliografia recomendada
Brodie MJ, Covanis A, Gil-Nagel A, Lerche H, Perucca E, Sills GJ, et al. Antiepileptic drug therapy:
does mechanism of action matter? Epilepsy Behav. 2011;21(4):331-41.
French JA, White HS, Klitgaard H, Holmes GL, Privitera MD, Cole AJ, et al. Development of new treat-
ment approaches for epilepsy: unmet needs and opportunities. Epilepsia. 2013;54 Suppl 4:3-12.
Glauser T, Ben-Menachem E, Bourgeois B, Cnaan A, Guerreiro C, Klviinen R, et al. ILAE Subcom-
mission on AED Guidelines. Updated ILAE evidence review of antiepileptic drug efficacy and effec-
tiveness as initial monotherapy for epileptic seizures and syndromes. Epilepsia. 2013;54(3):551-63.
Krumholz A, Wiebe S, Gronseth GS, Gloss DS, Sanchez AM, Kabir AA, et al. Evidence-based guideli-
ne: management of an unprovoked first seizure in adults. Neurology. 2015;84(16):1705-13.
Kwan P, Schachter SC, Brodie MJ. Drug-resistant epilepsy. N Engl J Med. 2011;365(10):919-26.
Perucca E, Tomson T. The pharmacological treatment of epilepsy in adults. Lancet Neurol
2011;10:446-56.

22
Epilepsias generalizadas
genticas

1. Introduo
As epilepsias generalizadas genticas constituem um grupo de epilepsias de ori-
gem gentica, com incio das crises relacionado idade, e predomnio do incio na
infncia e adolescncia. Correspondem a at um tero de todas as epilepsias. Elas se
manifestam por trs tipos de crises: ausncias, mioclonias e tnico-clnicas generali-
zadas, de forma isolada ou combinada. A subsndrome mais comum a epilepsia mio-
clnica juvenil. Sua fisiopatologia tem como substrato a hiperexcitabilidade cortical.
No crtex, so geradas descargas que se difundem rapidamente e interagem com o
tlamo, propagando-se por redes neurais amplas e bilaterais.

2. Investigao
EEG com atividade epileptiforme generalizada, frequentemente (nem sempre)
bilateral, sncrona e simtrica, com atividade de base normal. Focalidades e assime-
trias podem frequentemente ser observadas. Paroxismos epileptiformes podem ser
desencadeados pela fotoestimulao e hiperventilao. Sobretudo em indivduos
utilizando o tratamento apropriado pode ser normal. Em quadros tpicos, a neuroi-
magem de rotina no necessria.

3. Tratamento
Vrios FAEs disponveis no Brasil podem ser utilizados. As principais medica-
es so o valproato ou o divalproato, o fenobarbital, a lamotrigina, o topiramato

23
e o levetiracetam. O clonazepam pode ser utilizado para o tratamento de mioclo-
nias com cuidado, uma vez que essas crises podem ser um aviso das crises tni-
co-clnicas generalizadas para alguns pacientes. A etossuximida a medicao
de escolha para o tratamento de crises de ausncia e da epilepsia ausncia na
infncia (se outras crises no estiverem presentes).
A carbamazepina, a oxcarbazepina e a fenitona devem ser evitadas, devido
a relatos de piora das crises com estas medicaes. A lamotrigina pode agravar
mioclonias.
A escolha deve ser baseada no somente na eficcia, mas tambm no perfil dos
efeitos adversos, interao farmacocintica e custos (veja caractersticas individuais
das medicaes nas tabelas de cada frmaco).

Monoterapia
Sempre que possvel.
Primeira escolha*
Valproato ou divalproato (exceto em mulheres jovens), levetiracetam, lamotrigina.
Etossuximida para crises de ausncia.
Clonazepam para crises mioclnicas.
Segunda escolha
Topiramato, clonazepam, clobazam.

24
Politerapia
Deve levar em conta mecanismo de ao e farmacocintica e presena de efeitos aditivos.
Associaes sugeridas:
Valproato + lamotrigina (evitar em mulheres em idade frtil)
Valproato + levetiracetam (evitar em mulheres em idade frtil)
Levetiracetam + lamotrigina
Valproato + topiramato (evitar em mulheres em idade frtil)
Associaes com clobazam ou clonazepam

Em caso de refratariedade, a associao entre as medicaes de primeira escolha


pode ser realizada dependendo do tipo de crise predominante. Cabe lembrar que o
valproato inibe a depurao da lamotrigina. Deste modo, a introduo da lamotrigina
em pacientes j utilizando o valproato deve ser feita de forma mais lenta e cautelosa.

4. Caso clnico ilustrativo


Relato do caso
Homem, 15 anos, aps uso de bebida alcolica e dormir pouco na noite anterior acorda
com crises caracterizadas por abalos rpidos, semelhante a choques nos membros su-
periores. Devido a estas crises joga objetos no cho (crises mioclnicas).
Apresentou diversos episdios semelhantes ao acima at que um dia evoluiu com uma
crise tnico-clnica generalizada pela manh, aps as mioclonias.

Tratamento

Valproato ou divalproato a medicao de escolha para o tratamento deste paciente.

25
Bibliografia recomendada
Brodie MJ, Covanis A, Gil-Nagel A, Lerche H, Perucca E, Sills GJ, et al. Antiepileptic drug therapy:
does mechanism of action matter? Epilepsy Behav. 2011;21(4):331-41.
French JA, White HS, Klitgaard H, Holmes GL, Privitera MD, Cole AJ, et al. Development of new treat-
ment approaches for epilepsy: unmet needs and opportunities. Epilepsia. 2013;54 Suppl 4:3-12.
Glauser T, Ben-Menachem E, Bourgeois B, Cnaan A, Guerreiro C, Klviinen R, et al. ILAE Subcommis-
sion on AED Guidelines. Updated ILAE evidence review of antiepileptic drug efficacy and effectiveness
as initial monotherapy for epileptic seizures and syndromes. Epilepsia. 2013;54(3):551-63.
Tomson T, Battino D, Perucca E. Valproic acid after five decades of use in epilepsy: time to reconsider
the indications of a time-honoured drug. Lancet Neurol. 2016;15:210-8.

26
Situaes especiais em
epilepsia

1. Mulheres em idade frtil e gestao


Os FAEs indutores enzimticos (fenitona, carbamazepina, fenobarbital, primi
dona e em menor grau oxcarbazepina) reduzem a eficcia dos anticoncepcionais orais,
portanto deve-se recomendar o uso de mtodos de barreira, dispositivo intrauterino
(DIU), plula de alta dosagem de estrgeno, ou hormnios de depsito (com intervalo
menor). Outros frmacos, como valproato, lamotrigina, topiramato (doses<200mg),
levetiracetam, vigabatrina e gabapentina no interferem de maneira significativa na
ao dos anticoncepcionais orais.
O uso de FAEs aumenta risco de malformaes (4% a 8%, comparado ao risco na
populao geral de 1% a 3%). (Veja tabela na pgina 60 que mostra o risco de mal-
formaes por FAEs segundo o registro de gestaes da Amrica do Norte). Por esta
razo, recomenda-se monoterapia e uso das menores doses possveis. Aconselha-se,
ainda, evitar o uso de alguns FAEs que parecem ter maior risco de teratogenicidade, em
especial o valproato (estudos mostram risco de at 15%), alm de alteraes cogniti-
vas em filhos de mulheres com epilepsia, com destaque novamente para o valproato,
mas tambm observado para fenitona e fenobarbital.
O uso de cido flico em doses de at 5 mg/dia, teoricamente, reduz o risco de
malformaes. importante ter em mente, no entanto, que o efeito protetor do cido
flico ocorre nas duas primeiras semanas de gestao ou seja, antes da confirmao
da gravidez. Portanto, seu uso est recomendado em todas as mulheres em idade frtil
em tratamento com FAEs.

27
Em mulheres gestantes, recomenda-se o uso da menor dose eficaz da medicao
antiepilptica, dividindo-se a dose em at quatro tomadas para reduzir o pico plas-
mtico, medidas que parecem reduzir o risco de malformaes. No est recomendada
suspenso dos FAEs na gravidez, assim como trocas abruptas.
A lamotrigina e o levetiracetam parecem ser as drogas mais seguras na gestao.
Ateno deve ser tomada devido queda dos nveis sricos durante a gravidez, prin-
cipalmente no terceiro trimestre, especialmente para lamotrigina. Medidas de nvel
srico e ajustes constantes so necessrios.
A amamentao dever ser incentivada em mulheres com epilepsia em uso de
FAEs, devendo em condies especiais serem orientadas pelo mdico assistente.

2. Idosos
Este grupo apresenta maior incidncia de epilepsia, e, por apresentar algumas par-
ticularidades, necessita de ateno especial. Drogas sedativas, ou com efeito negativo
sobre a cognio (fenobarbital, primidona, topiramato), devem ser evitadas.
Recomenda-se monoterapia, com as menores doses eficazes e titulao lenta.
Drogas indutoras enzimticas (carbamazepina, fenobarbital, fenitona, primidona
e, em menor grau, oxcarbazepina) tambm devem ser evitadas, pela interao com
outros tratamentos frequentemente utilizados nessa populao (anti-hipertensivos,
hipoglicemiantes, anticoagulantes, antiarrtmicos etc.) e pelo efeito negativo sobre a
massa ssea. Carbamazepina e oxcarbazepina podem causar hiponatremia, mais fre-
quente nessa faixa etria.
Lamotrigina e gabapentina so as drogas mais recomendadas nessa populao.
Levetiracetam uma alternativa adequada. Lacosamida tambm uma alternativa
nos casos em que se necessita de titulao rpida e/ou uso endovenoso. Valproato au-
menta o risco de quedas e pode, em doses altas, levar a efeitos adversos importantes
nessa faixa etria, como tremor e sndrome parkinsoniana.

28
3. Sndrome da imunodeficincia
adquirida (SIDA)
A administrao concomitante de FAEs e terapia antirretroviral complexa, pela
possvel interao entre eles, levando falha do tratamento e atividade da doena,
toxicidade pela terapia antirretroviral e pelos FAEs.
O levetiracetam, pelo amplo espectro e baixa interao medicamentosa, seria
a droga de escolha. So alternativas a gabapentina, lacosamida e valproato (menos
recomendado pelo perfil de efeitos colaterais e pelo risco de aumento da concentra-
o de alguns medicamentos da terapia antirretroviral; contudo, a maior disponibili-
dade acaba tornando-o uma opo frequente).
Devem ser evitados frmacos indutores enzimticos (carbamazepina, fenitona,
fenobarbital, primidona).
Lamotrigina pode ter seus nveis reduzidos pela terapia antirretroviral. Oxcarba-
zepina deve ser utilizada com cautela pela hiponatremia.

4. Neoplasia / quimioterapia
No h evidncias de que o uso profiltico de FAEs reduza a incidncia de crises
em pacientes com neoplasias primrias ou metastticas cerebrais. Alm disso, est
associado a eventos adversos, no sendo recomendado.
FAEs utilizados como profilticos em cirurgias de neoplasias cerebrais de pacientes
sem histria de crises devem ser reduzidos gradualmente, aps uma semana, com
objetivo de suspenso.
Drogas indutoras devem ser evitadas em pacientes submetidos a quimioterapia.
Valproato e levetiracetam so as drogas de escolha, inclusive com estudos sugerin-
do maior sobrevida em pacientes com glioblastoma tratados com valproato. Lamotri-
gina e lacosamida so boas opes.

29
5. Insuficincia renal
Alguns FAEs no necessitam de ajuste de dose, exceto em situaes mais graves,
entre eles lamotrigina, carbamazepina, oxcarbazepina, valproato e benzodiazepnicos.
Fenitona, gabapentina, vigabatrina, topiramato, levetiracetam e lacosamida devem
ter suas doses ajustadas.
Fenobarbital e primidona apresentam maior risco de toxicidade, devendo ter doses reduzidas.
FAEs com alta ligao proteica (carbamazepina, fenitona e valproato) so pouco
dialisveis, ao passo que fenobarbital, topiramato, levetiracetam, vigabatrina e gaba
pentina tm baixa ligao, sofrem reduo do nvel srico aps hemodilise e necessi-
tam de suplementao de dose.

6. Insuficincia heptica
Levetiracetam, gabapentina e topiramato so escolhas adequadas neste contexto.
Fenitona, lamotrigina, carbamazepina e oxcarbazepina podem ser utilizados com
monitorizao cuidadosa.
Valproato (pela hepatotoxicidade), fenobarbital e benzodiazepnicos (pelo efeito
sedativo) devem ser evitados.

7. Casos clnicos ilustrativos


Caso 1

Mulher, 23 anos, com crises tnico-clnicas generalizadas ao despertar e mioclonias. EEG


mostrando atividade epileptiforme generalizada (poliespculas e ondas lentas de projeo
generalizada), feito diagnstico de epilepsia mioclnica juvenil. Casada, deseja engravidar.
Deve ser orientado o uso de cido flico. Em relao escolha do tratamento, apesar da
eficcia do valproato no controle de crises, neste contexto, no seria a primeira escolha
pelo risco de teratogenicidade. Levetiracetam e lamotrigina seriam escolhas mais seguras.
No estaria contraindicada a amamentao.

30
Caso 2

Homem, 55 anos, sem antecedentes, procura neurologista com queixa de cefaleia e


dficit motor direita de instalao insidiosa nos ltimos trs meses. Na investigao
por RM foi evidenciada leso sugestiva de neoplasia maligna primria cerebral subcor-
tical. Foi submetido a bipsia com resseco parcial da leso que confirmou se tratar de
glioblastoma multiforme. Durante a cirurgia recebeu fenitona profiltica.
Na ausncia de crises prvias, no est indicado manter o FAE que tenha sido usado
como profiltico. A melhor conduta seria orientar e proceder a reduo gradual at a
suspenso da fenitona, a partir de uma semana aps a cirurgia.

Caso 3

Homem, 72 anos, antecedente de hipertenso arterial, dislipidemia, acidente vascular


enceflico h cinco anos em territrio de artria cerebral mdia direita, evoluindo com
hemiparesia esquerda. Apresentou crise focal com clonias no brao esquerdo, evoluindo
com perda de conscincia e crise convulsiva bilateral. Trazido ao pronto-socorro, recu-
perao completa da conscincia, sem novos achados ao exame neurolgico. Exames
laboratoriais sem alteraes, RM de crnio evidenciava apenas leso isqumica prvia,
EEG com alentecimento focal no hemisfrio direito, sem atividade epileptiforme.
Neste caso, apesar de se tratar de uma primeira crise no provocada, a histria prvia de
insulto cerebral e a evidncia de leso estrutural significativa pelo exame de neuroima-
gem conferem maior risco de recorrncia, apesar de no ter sido observada anormali-
dade epileptiforme no EEG. Deve ser discutido com o paciente o incio do tratamento,
sendo as opes mais indicadas lamotrigina, gabapentina e levetiracetam.

31
Bibliografia recomendada
Bergey GK. Initial treatment of epilepsy: special issues in treating the elderly. Neurology. 2004;63(10)
Suppl 4:S40S8.
Glantz MJ, Cole BF, Forsyth PA, Recht LD, Wen PY, Chamberlain MC, et al. Practice parame-
ter: anticonvulsant prophylaxis in patients with newly diagnosed brain tumors. Neurology.
2000;54(10):1886-93.
Harden CL, Meador KJ, Pennell PB, Hauser WA, Gronseth GS, French JA, et al. Practice parameter
update: management issues for women with epilepsy - focus on pregnancy (an evidence-based
review): teratogenesis and perinatal outcomes. Neurology. 2009;73(2):133-41.
Hernndez-Daz S, Smith CR, Shen A, Mittendorf R, Hauser WA, Yerby M, et al. Comparative safety
of antiepileptic drugs during pregnancy. Neurology. 2012;78(21):1692-9.
Lacerda G, Krummel T, Sabourdy C, Ryvlin P, Hirsch E. Optimizing therapy of seizures in patients with
renal or hepatic dysfunction. Neurology. 2006; 67(Suppl 4):S28-33.
Siddiqi O, Birbeck GL. Safe Treatment of Seizures in the Setting of HIV/AIDS. Curr Treat Options Neu-
rol. 2013;15(4):529-43.
Vecht CJ, Kerkhof M, Duran-Pena A. Seizure prognosis in brain tumors: new insights and evidence
-based management. Oncologist. 2014;19:751-9.

32
Estado de mal epilptico
convulsivo

1. Definio
Usualmente, uma convulso (crise epilptica generalizada tnico-clnica) cessa
espontaneamente em 1 a 2 minutos. Quando isso no ocorre, as chances de que ela
pare espontaneamente so reduzidas, indicando a necessidade de tratamento agres-
sivo para controle da crise e da epileptognese exacerbada, alm de identificao da
causa. AInternational League Against Epilepsy(ILAE) define estado de malepilptico
(EME)como uma condio resultante da falncia dos mecanismos responsveis pelo
trmino da crise ou dos mecanismos de iniciao, que ocasiona uma crise anormal-
menteprolongada ( 5 min de durao). uma condio que pode terconsequncias
em longo prazo ( 30min de durao), incluindo dano ou morte neuronal e alteraes
das redes neurais, conforme o tipo e a durao das crises. Quando as crises no cessam
ou repetem-se sem melhora evidente do nvel de conscincia entre elas por >5 min,
chamamos de EME iminente, e a durao > 30 min define EME estabelecido.
H uma tendncia em considerar o EME de acordo com a durao em: preliminar ou
iminente (5 a 10 min), estabelecido (10 a 30 min), refratrio (> 30min), e super-refra-
trio (> 24 h). O tratamento precoce e efetivo desta emergncia mdica reduz a mor-
bimortalidade e a durao da internao. Ser discutida a abordagem e o tratamento
do EME convulsivo (tnico-clnico generalizado). As demais formas, em especial
o EME no convulsivo, apresentam maior complexidade de diagnstico e manejo e
esto fora dos objetivos deste texto, sendo recomendado avaliao neurolgica, de
preferncia por especialista na rea.

33
2. Abordagem inicial do EME convulsivo
Devem ser seguidas estas etapas:
a) Estabilizao clnica:
Protocolos de suporte de vida: checar vias areas, oxigenao, presso
arterial e frequncia cardaca;
Glicemia capilar: no caso de hipoglicemia, administrar glicose 50% +
tiamina EV.
b) Cessao das crises epilpticas:
Midazolam IM/EV ou diazepam EV. Se o acesso no for possvel ou implicar
em demora, midazolam IM ou nasal so alternativas, principalmente no
ambiente extra-hospitalar.
c) Controle da epileptognese exacerbada:
Atualmente, a primeira opo seria fenitona ou valproato, e, a segunda
opo, levetiracetam, fenobarbital ou lacosamida. A escolha dever ser ba-
seada na disponibilidade no local e na condio clnica do paciente. Aps a
administrao da dose de ataque (tabela 1), a persistncia de crises epilp-
ticas (generalizadas ou focais) indica um EME refratrio, que deve ser
manejado em UTI com coma medicamentoso, sob monitorizao contnua
por EEG, sempre que possvel. Caso no se disponha de recursos para este
tratamento, poder ser utilizado um outro antiepilptico endovenoso com
mecanismo de ao diferente.
Aps a dose de ataque, dever ser mantido o antiepilptico por via endove
nosa, pois a absoro por via oral nesta condio errtica.
d) Investigao da etiologia do EME
Exceto nos EME causados pela supresso abrupta do antiepilptico, o EME
um sintoma de alguma outra condio cerebral que deve ser investigada e
tratada, por vezes sendo a condio essencial para controle do EME. Aps o

34
controle das crises, possvel realizar um exame clnico e neurolgico deta-
lhado, e, se possvel, entrevistar os acompanhantes para obter dados clnicos
relevantes, que indicaro qual a investigao diagnstica a ser realizada. So
essenciais hemograma, creatinina, ureia, glicemia, sdio, potssio, clcio,
magnsio, fsforo, transaminase glutmica oxalactica (TGO), transaminase
glutmica pirvica (TGP), creatinofosfoquinase (CPK) e gasometria. A dosa-
gem de nveis sricos de antiepilpticos til para confirmar suspeita de m
aderncia ao tratamento. Puno liqurica deve ser realizada na suspeita de
quadros infeciosos do SNC, febre de origem no identificada ou quando no
houver clara etiologia e contraindicaes. Na suspeita de hipertenso intra-
craniana, sangramento no SNC, presena de dficits motores, ou quando no
houver clara etiologia, a realizao de exame de neuroimagem imprescin-
dvel (preferencialmente RM enceflica). Caso exista suspeita de intoxicao
exgena, est indicada a realizao do exame toxicolgico.

35
Tabela 1 Antiepilpticos no manejo do EME convulsivo
Medicamento Apresentao Dose Cuidados
Midazolam Ampolas Criana (0,2mg/kg) Repetir, se
15mg/3mL e IM ou nasal: necessrio, at
5mg/5mL <1 ano = 2,5mg 2 vezes.
1-5 anos = 5mg
5-10 anos = 10mg
Adolescente e adulto
(IV, IM ou nasal)
13-40kg = 5mg
>40kg = 10mg
Diazepam Ampolas Criana (EV ou retal): Administrar
10mg/2mL 0,25 a 0,5mg/kg lentamente, sem
Adolescente e adulto (EV): diluir. Repetir,
10mg lento se necessrio,
(<2-5mg/min) at 2 vezes.
Risco de depres-
so respiratria.
Fenitona Ampolas 20mg/kg EV Risco de bradicar-
250mg/5 mL (diluda exclusivamente dia e hipotenso,
em soluo salina; no particularmente
mximo 100 mL de SF em idosos e
para evitar precipitao pacientes com
e caso haja disponibili- bloqueio de con-
dade no servio, usar o duo cardaca.
filtro de linha) com
velocidade mxima de
50mg/min (20mg/min
em idosos e cardiopa-
tas). Dose mxima de
1.000mg. Monitoriza-
o de PA e FC durante
infuso.

36
Tabela 1 Antiepilpticos no manejo do EME convulsivo
Medicamento Apresentao Dose Cuidados
Valproato Ampolas 30 mg/kg bolo (6 mg/ Risco potencial
500mg/5mL kg/min 100 mg/min) de disfuno
diludo em 100 mL salina plaquetria e
Seguido por hiperamonemia.
1-2 mg/kg/h EV at 6 h
aps ltima crise
Fenobarbital Ampolas 20 mg/kg EV Risco de depres-
200mg/2mL (em bolo <100 mg/min so respiratria,
(usar ampolas ou 1,5 mg/kg/min). Dose particularmente
para uso EV) mxima de 600mg quando associado
a diazepam.
Lacosamida Frascos Crianas acima de 16 anos: Risco de
200mg/20mL 8 a 9mg/kg em bolo bradicardia,
(diluio em Adultos: particularmente
salina, soro 200-400mg em pacientes
glicosado ou Infuso: com distrbio
ringer) 5 a 15min da conduo
cardaca.
Levetiracetam Ampolas Crianas: Risco de
(ainda no 500mg/5mL 25-50mg/kg hipertenso
disponvel no Adolescentes e adultos: arterial em
Brasil na forma 2.500mg a crianas com
injetvel) 4.000mg EV idade inferior a
Infuso: 4 anos. Risco de
5 a 15min psicose. Necess-
rio ajuste da dose
em insuficincia
renal.

37
3. Abordagem inicial do EME refratrio
O EME refratrio definido pela persistncia de crises epilpticas clnicas e/ou
eletrogrficas aps o incio do tratamento do EME (diazepnico + antiepilptico EV).
A presena de crises epilpticas sutis (flutuaes do quadro, como da responsividade,
presena de desvio ocular, mioclonias, contraturas de face e mos etc.) ou a no
melhora significativa da conscincia aps o controle das crises indicam a realizao
de EEG para identificar crises eletrogrficas que caracterizam um EME no convul
sivo. O EME refratrio tem maior gravidade, pois a durao est associada a maior
morbidade e mortalidade. O tratamento indicado o coma medicamentoso, realizado
em ambiente de UTI, sob ventilao mecnica e, usualmente, sendo necessrio drogas
vasoativas. A eficcia dos trs anestsicos (midazolam, propofol e tiopental)
semelhante, variando o perfil de efeitos adversos e a facilidade de manejo. O midazo-
lam a primeira opo, sendo de mais fcil manejo. O tiopental o mais efetivo, porm
de manejo mais difcil, devendo ser reservado para os casos mais graves.
O EEG contnuo deve ser utilizado para avaliar a efetividade do tratamento pelo
nvel da anestesia (o padro-ouro o surto-supresso) e a presena de crises e/ou
atividade epilptica.
Se persistirem as crises ou a atividade epileptiforme e no for obtido um padro
surto-supresso aps a dose em bolo inicial (tabela 2), deve-se repeti-la a cada 3 a
5 minutos, at atingir estes objetivos, e, ento, iniciar a infuso contnua de manu-
teno por um perodo de 24 a 48 horas. A retirada deve ser gradual, durante 12 a
24 horas. Caso, aps a suspenso da medicao, sejam observadas crises repetidas
ou padro eletroencefalogrfico de EME no convulsivo, deve ser reiniciado o coma
anestsico com um dos outros anestsicos indicados. A identificao e o tratamento
da doena de base so essenciais para o controle do EME refratrio e para melhorar o
prognstico do paciente.

38
Tabela 2 Antiepilpticos no manejo do EME refratrio
Medicamento Apresentao Dose Cuidados
Midazolam Ampolas Bolo EV 0,2 mg/kg Mais fcil de usar.
15mg/3 mL e (<4 mg/min) Primeira opo
5mg/5mL 0,1mg/kg repetidos na maioria dos
cada 3-5min at con- casos. Recidiva
trole da crise frequente na
manuteno retirada.
0,05-0,4mg/kg/hora
Propofol Frasco-ampola Bolo EV Risco de acidose
a 1% (10mg/mL) 2-3mg/kg bolos metablica e
ou 2% (20mg/mL) de 1-2mg/kg cada de sndrome
com 50 a 100mL 3-5min at parada de infuso do
crise manuteno propofol (PRIS),
4-10mg/kg/hora particularmente
em crianas, uso
de doses elevadas
e por mais de
48 horas, uso de
catecolaminas e
esteroides.
Tiopental Frasco de Bolo EV Necessidade
500mg e 1g (em 3-5mg/kg bolos do uso de vaso
p para diluio) de 1-2mg/kg repeti- pressores.
em gua, salina ou dos a cada 3-5min Aumenta o risco
glicose 5% at controle da de infeco e ven-
crise manuteno tilao mecnica
3-7mg/kg/hora prolongada.

39
4. Caso clnico ilustrativo
Relato de caso

Mulher, 32 anos, sem antecedentes, relato de cefaleia, febre e queda do estado geral,
evoluindo com confuso mental h dois dias. Deu entrada no pronto-socorro com rela-
to de crise tnico-clnica generalizada iniciada havia 20 minutos. Ao exame, manteve
abalos generalizados, saturando 93% com mscara de oxignio a 5 litros/minuto, glice-
mia capilar de 110mg/dL. PA 140x80, FC 110.
Colhidos os exames laboratoriais, recebeu diazepam 10 mg endovenoso em dois minutos,
seguido de 1.100 mg de fenitona endovenosa em 25 minutos (peso 55 kg x 20 mg/kg =
1.100 mg, velocidade de infuso 50 mg/kg = 22 minutos, no mnimo). Aps o tratamento,
cessaram os abalos e houve recuperao gradual do nvel de conscincia. Contudo, mante-
ve quadro confusional, melhor caracterizado no exame neurolgico como afasia.
Os exames laboratoriais no mostraram alteraes significativas. Foi submetida a monito-
rizao contnua por EEG, que mostrou atividade peridica lateralizada na regio temporal
esquerda. RM evidenciou alterao de sinal na nsula e lobo temporal esquerdos nas se-
quncias T2 e FLAIR. Colhido lquor que mostrou pleocitose linfomononuclear, presena de
hemcias, discreto aumento de protenas, glicose e lactato normais.
Quadro compatvel com meningoencefalite herptica, confirmado com PCR no lquor aps
dois dias. O paciente recebeu prontamente tratamento com aciclovir endovenoso, evoluindo
com melhora. Foi mantida fenitona endovenosa na fase inicial, com programao de retira-
da aps 12 semanas, caso evolua sem novas crises e com EEG sem atividade epileptiforme.

Bibliografia recomendada
Abend NS, Bearden D, Helbig I, McGuire J, Narula S, Panzer JA, et al. Status epilepticus and refractory
status epilepticus management. Semin Pediatr Neurol. 2014;21(4):263-74.
Al-Mufti F, Claassen J. Neurocritical care: status epilepticus review. Crit Care Clin. 2014;30(4):751-64.
Betjemann JP, Lowenstein DH. Status epilepticus in adults. Lancet Neurol. 2015;14(6):615-24.
Trinka E, Cock H, Hesdorffer D, Rossetti AO, Scheffer IE, Shinnar S, et al. A definition and classification of status
epilepticus - Report of the ILAE Task Force on Classification of Status Epilepticus. Epilepsia. 2015;56:1515-23.
Trinka E, Hfler J, Leitinger M, Brigo F. Pharmacotherapy for Status Epilepticus. Drugs. 2015;75:14991521.

40
Crises de ausncia

1. Definio
As ausncias so divididas em tpicas e atpicas, e nas ausncias com caractersticas
especiais: ausncias mioclnicas e ausncias com mioclonias palpebrais.
Crises de ausncia tpica so caracterizadas por incios e trminos
abruptos, durante 10-40 segundos, e cursam com comprometimento da
conscincia, fixao do olhar, piscamentos rtmicos ou automatismos su-
tis das mos e face. A idade de incio bimodal: o primeiro pico, aos 6-7
anos (epilepsia ausncia da infncia), e o segundo, aos 12 anos (epilepsia
ausncia juvenil). So desencadeadas pela hiperventilao e, menos fre-
quentemente, pela fotoestimulao intermitente.
As ausncias atpicas tendem a ocorrer em sonolncia, so mais longas,
tm incio e trmino menos abruptos, alteraes do tnus muscular e graus va-
riados de comprometimento da conscincia. Iniciam-se antes dos cinco anos
em crianas com comprometimento neurolgico, como um dos componentes
da trade da sndrome de Lennox-Gastaut.
Ausncias mioclnicas cursam com mioclonias nos ombros (epilepsia ausn-
cia mioclnica) e as ausncias com mioclonias palpebrais com contraes proe-
minentes das plpebras e desvio dos olhos para cima ao fechamento palpebral
(sndrome de Jeavons).

41
2. Investigao
EEG:
Ausncias tpicas: atividade de base normal e, nas crises, complexos de
espcula-onda generalizados, ritmados a >2,5 Hz, tipicamente 3-4,5 Hz com
durao 3 segundos. Os paroxismos na forma juvenil so menos rtmicos e
com frequncia mais rpida.
Ausncias atpicas: alentecimento da atividade de base, e, nas crises,
complexos de ponta-onda lenta, difusos, irregulares, que podem ser associa-
dos ao ritmo recrutante epilptico.
Ausncias mioclnicas: padro indistinguvel das ausncias tpicas; nas
ausncias com mioclonias palpebrais, complexos de polispcula-onda 3-6 Hz
de projeo generalizada, precedidos por espculas occipitais.

3. Tratamento
Epilepsia ausncia da infncia: um estudo classe I mostrou que 53%
pacientes com etossuximida (ESM), 58% com valproato (VPA) e 29% com
lamotrigina (LTG) obtiveram controle das ausncias. Como os que receberam
ESM tiveram menos distrbios atencionais, este FAE deve ser usado em mo-
noterapia no tratamento inicial. Crises tnico-clnicas generalizadas (TCG)
ocorrero em cerca de 40% dos casos (35%-60%).
Epilepsia ausncia juvenil: com base em opinio de especialistas, VPA
e LTG podem ser usados no tratamento inicial (pois tratam tanto crises TCG
como ausncias). Outras opes so: ESM e dieta cetognica.
Ausncias atpicas: so muito refratrias ao tratamento. Respondem
aos mesmos FAEs que as ausncias tpicas. Clobazam pode ser til.Rufina-
mida o novo FAE mais promissor.Estimulao do nervo vago pode ser uma
alternativa teraputica.

42
Epilepsia com ausncias mioclnicas e sndrome de Jeavons: os
FAEs mais utilizados so VPA, ESM, benzodiazepnicos, levetiracetam e feno-
barbital, mas as crises so muito resistentes ao tratamento. Uso de lentes azuis
pode ser recomendado em caso de fotossensibilidade.

De acordo com o consenso deste grupo de especialistas brasileiros,


recomendamos o seguinte tratamento para as crises de ausncia:

Monoterapia
Sempre que possvel.
Primeira escolha
Valproato, etossuximida.
Segunda escolha
Valproato + etossuximida, lamotrigina, benzodiazepnicos, dieta cetognica (pesquisar
deficincia do transportador de glicose nas ausncias de incio precoce, nas quais a dieta
cetognica deve ser o tratamento inicial).

43
4. Caso clnico ilustrativo
Caso

Menina, 8 anos, sem intercorrncias pr, peri e/ou ps-natais, desenvolvimento neu-
ropsicomotor (DNPM) adequado. A professora observa episdios de desligamento com
piscamentos. Exame neurolgico normal.
EEG interictal: presena de complexos de espcula-onda de projeo difusa e bilateral
ritmados em torno de 3 Hz, desencadeados pela hiperpneia.
Optou-se por iniciar etossuximida.
Evoluiu sem crises. Aps trs anos, teve uma crise TCG.
Associado VPA a ESM, e, aps dois anos sem crises, optou-se pela suspenso dos FAEs.
O prognstico quanto recorrncia de crises incerto.

Bibliografia recomendada
Berg AT, Berkovic SF, Brodie MJ, Buchhalter J, Cross JH, van Emde Boas W, et al. Revised terminology
and concepts for organization of seizures and epilepsies: report of the ILAE Commission on Classifi-
cation and Terminology, 20052009. Epilepsia. 2010;51:676-85.
Commission on Classification and Terminology of the International League against Epilepsy. Pro-
posal for revised clinical and electroencephalographic classification of epileptic seizures. Epilepsia.
1981;22:489-501.
Commission on Classification and Terminology of the International League against Epilepsy. Propo-
sal for revised classification of epilepsies and epileptic syndromes. Epilepsia. 1989;30:389-99.
Glauser TA, Cnaan A, Shinnar S, Hirtz DG, Dlugos D, Masur D, et al. Ethosuximide, valproic acid, and
lamotrigine in childhood absence epilepsy. N Engl J Med. 2010;362:790-9.
Glauser T, Ben-Menachem E, Bourgeois B, Cnaan A, Guerreiro C, Klviinen R, et al. ILAE Subcom-
mission on AED Guidelines. Updated ILAE evidence review of antiepileptic drug efficacy and effec-
tiveness as initial monotherapy for epileptic seizures and syndromes. Epilepsia. 2013;54(3):551-63.
Montouris GD, Wheless JW, Glauser TA. The efficacy and tolerability of pharmacologic treatment
options for Lennox-Gastaut syndrome. Epilepsia. 2014; 55(Suppl 4):10-20.
Panayiotopoulos CP. Typical absence seizures and related epileptic syndromes: Assessment of cur-
rent state and directions for future research. Epilepsia. 2008;49:2131-9.

44
Crises febris

1. Definio
As crises febris ocorrem em crianas entre trs meses e cinco anos, associadas
febre, mas sem evidncia de infeco do sistema nervoso. Elas so classificadas como
crises sintomticas agudas, no configurando uma forma de epilepsia. As
crises febris podem ser simples (80% dos casos) ou complexas (focais e/ou prolon-
gadas, e/ou que se repetem no mesmo evento infeccioso).
Cerca de 10% das crises febris podem evoluir para EME.
Risco de recorrncia: histria familiar de crises febris em parentes de pri-
meiro grau, idade menor que 18 meses, tempo decorrido entre o incio da febre
e a crise <1 hora, temperatura <40C.
Risco de epilepsia: crises febris complexas, exame neurolgico anormal,
histria familiar de epilepsia.

2. Investigao
Depender do exame clnico e da idade da criana. Nas crises febris simples no
necessrio EEG ou neuroimagem, deve-se apenas fazer investigao laboratorial para
esclarecer a etiologia da febre.
O LCR dever ser realizado:
Se houver suspeita de comprometimento menngeo, principalmente em lac-
tentes abaixo de 6 meses;

45
Em lactentes jovens no imunizados, ou quando no se conhece o estado de
imunizao para Haemophilus influenzae tipo b e Streptococcus pneumoniae;
Em crianas que estejam em tratamento com antibiticos que poderiam mas-
carar os sinais e sintomas de meningite;
Considerar realizao de EEG e neuroimagem apenas nas crises febris com-
plexas recorrentes, exame neurolgico alterado e EME.

De acordo com o consenso deste grupo de especialistas brasileiros,


recomendamos o seguinte tratamento para crises febris:

3. Tratamento
Esclarecer os pais, dando suporte emocional e orientando medidas de urgncia.
No h evidncia de que prevenir recorrncia de crises febris simples evite o apare-
cimento tardio de epilepsia, portanto nenhum tratamento recomendado.
Nas crises febris complexas, poder ser feito o tratamento profiltico intermiten-
te com diazepam ou clobazam.
A administrao de antitrmico profiltico no recomendada, pois no previne
recorrncia.
O uso contnuo de FAEs no recomendado, pelo risco elevado de efeitos adversos.

46
4. Caso clnico ilustrativo
Relato de caso

Lactente com 1 ano e 4 meses, sexo feminino, apresenta um EME durante episdio
febril por quadro gripal iniciado h cerca de 12 horas. As crises foram generalizadas.
Temperatura na chegada emergncia = 38 C. No havia qualquer sinal de infeco me-
nngea, e seu exame neurolgico era normal.
Pai teve crise febril.
Foram feitas duas doses de diazepam por via retal nas crises agudas, aps chegada na emer-
gncia, sem sucesso. Em seguida, foi administrada dose de ataque de fenobarbital sdico, com
cessao das crises. O EEG e a RM de encfalo foram normais.
Lactente teve alta aps 48 horas, com recomendao de tratamento intermitente com
clobazam e orientao aos genitores para o elevado risco de recorrncia.

Bibliografia recomendada
Graves RC, Oehler K, Tingle LE. Febrile seizures: risks, evaluation, and prognosis. American Family
Physician. 2012;85(2):149-53.
Mastrangelo M, Midulla F, Moretti C. Actual insights into the clinical management of febrile
seizures. Eur J Pediatr. 2014;173(8):977-82.
Seinfeld S, Pellock JM. Recent research on febrile seizures: a review. J Neurol Neurophysiol.
2013;4(165):19519.
Seinfeld S, Shinnar S, Sun S, Hesdorffer DC, Deng X, Shinnar RC, et al. Emergency management of
febrile status epilepticus: results of the FEBSTAT study. Epilepsia. 2014;55(3):388-95.

47
Epilepsia rolndica

1. Definio
Sndrome epilptica geneticamente determinada, autolimitada, cujas crises tm
incio entre 4-10 anos (83%), mais frequente em meninos, caracterizada por crises
breves, que duram de 1-3 minutos e que, em 75% dos casos, ocorrem durante o sono
no REM (NREM), na induo do sono ou prximo ao despertar. As crises epilpticas
caracterizam-se por manifestaes orofaringolarngeas, bloqueio da vocalizao, sin-
tomas sensoriomotores faciais unilaterais e hipersalivao.

2. Investigao
EEG: atividade de base normal, presena de descargas centro-temporais
(DCT), frequentemente bilaterais, ativadas pela sonolncia e sono NREM. As
DCT ocorrem em 2-3% crianas na idade escolar, porm <10% evoluem para
epilepsia rolndica.
RM de encfalo: no necessria quando o quadro clnico-eletroencefalo-
grfico caracterstico.

3. Tratamento
A maioria das crianas tem excelente prognstico:
10-30% tem apenas crise nica;
60-70% apresentam total <10 crises;
10-20% apresentam crises frequentes.

48
A remisso esperada em todas as crianas at 15-16 anos.
O tratamento com FAE pode ser dispensado em 50% dos casos.
No h evidncia de pior prognstico em longo prazo em crianas
no tratadas.
No h FAE com nvel de evidncia A ou B.
O tratamento dever ser ponderado junto com os familiares.
A literatura mostra variedade de opinies na escolha do FAE quando o tratamento
recomendado: nos EUA utiliza-se de preferncia a carbamazepina e Europa o valproato,
sulthiame, ou levetiracetam.
Obs.: sulthiame no est disponvel no Brasil.

De acordo com o consenso deste grupo de especialistas brasileiros,


recomendamos o seguinte tratamento para epilepsia rolndica:

Monoterapia
Sempre que possvel.
Primeira escolha
Carbamazepina, oxcarbazepina.
Segunda escolha
Valproato, levetiracetam.

49
4. Caso clnico ilustrativo
Relato de caso

Menino, 8 anos, sem intercorrncias pr, peri e/ou ps-natais, desenvolvimento


neuropsicomotor (DNPM) adequado. Durante o sono, apresentou crise caracterizada
por contraes da hemiface direita e da faringe, que eram visualizadas no pescoo.
Houve bloqueio da vocalizao, olhar fixo, e apontava para a boca. Durou cerca de
dois minutos.
Sem qualquer prejuzo escolar.
Exame neurolgico normal.
EEG interictal: presena de descargas centro-temporais bilaterais, que se acentuam
durante o sono.
RM de encfalo: normal.
Optou-se por iniciar oxcarbazepina.
Evoluiu sem crises, sendo suspenso o FAE aps dois anos assintomtico, apesar de o EEG
ainda mostrar descargas centro-temporais.

Bibliografia recomendada
Glauser T, Ben-Menachem E, Bourgeois B, Cnaan A, Guerreiro C, Klviinen R, et al. Updated ILAE
evidence review of antiepileptic drug efficacy and effectiveness as initial monotherapy for epileptic
seizures and syndromes. Epilepsia. 2013;54(3):551-63.
Guerrini R, Pellacani S. Benign childhood focal epilepsy. Epilepsia. 2012;53(Suppl. 4):S9-18.
Panayiotopoulos CP, Bureau M, Caraballo RH, Dalla Bernardina B, Valeta T. Idiopathic focal epilepsies
in childhood. In: Bureau M, Genton P, Dravet C et al, (eds.). Epileptic syndromes in infancy, childhood
and adolescence. 5.ed. John Libbey Eurotext, Montrouge; 2012. p.217-54.
Wilmshurst JM, Gaillard WD, Vinayan KP, Tsuchida TN, Plouin P, Van Bogaert P, et al. Summary of re-
commendations for the management of infantile seizures: task force report for the ILAE Commission
of Pediatrics. Epilepsia. 2015;56(8):1185-97.

50
Sndrome de
Lennox-Gastaut

1. Definio
A sndrome de Lennox-Gastaut (SLG) uma encefalopatia epilptica idade-
-dependente, classificada como sndrome epilptica generalizada, entendida como
uma das sndromes epilpticas agressivas da infncia, que apresentam como carac-
tersticas comuns:
Crises generalizadas multiformes (ausncias atpicas, atnicas, tnicas axiais,
tnico-atnicas, mioclnicas) e crises focais e convulsivas, ocorrendo em alta
frequncia;
Anormalidades eletrogrficas graves e quase contnuas, generalizadas e com
acentuao multifocal, constituindo padres caractersticos;
Associao elevada com atraso cognitivo;
Resistncia ao tratamento medicamentoso.

O incio ocorre entre 1 e 7 anos de idade, mais tipicamente entre 3 e 5 anos.


No existem sinais neurolgicos patognomnicos na SLG, e a evidncia de deficincia
intelectual quase sempre presente nesta sndrome. At 30% dos pacientes com SLG
so neurologicamente normais previamente ao incio dos sintomas. O incio muito
precoce dos sintomas (abaixo dos dois anos de idade) frequentemente associado
a crises tnicas de curta durao, repetitivas, em viglia, e dficit cognitivo grave. A
elevada ocorrncia de crises associadas a queda, e de crises subentrantes e estados de
mal nas formas de ausncia atpica, mioclonias e crises tnicas, torna a necessidade

51
do controle das crises particularmente difcil. A SLG um quadro de mltiplas etio-
logias. Uma porcentagem significativa dos pacientes apresenta evoluo a partir da
Sndrome de West.

2. Investigao
EEG: a atividade cortical de base quase sempre lenta na SLG. Os paroxismos
epileptiformes que ocorrem durante a viglia so compostos por complexos esp-
cula-onda lenta (CEOL) e complexos onda aguda-onda lenta generalizados, com
baixa frequncia intrnseca dos paroxismos (1,5 a 2,5 complexos por segundo),
frequentemente assimtricos e com acentuao focal ou multifocal. Esta atividade
pouco reativa s manobras de ativao. Durante o sono, predominam paroxis-
mos de complexos poliespcula-onda lenta (PEOL) generalizada, frequentemente
seguidos por depresses eltricas curtas. O EEG ictal mostra atividade recrutante
(ritmos de baixa amplitude sobre um traado de base deprimido) e que predomina
nas regies frontais e mais evidentemente associado s crises tnicas.
RM de encfalo: pode evidenciar leses estruturais, tais como malformaes
do SNC, sequelas de insultos hipxico-isqumicos e leses da esclerose tuberosa.
Habitualmente, a RM revela uma leso estrutural, porm pode ser normal.

52
3. Tratamento
Monoterapia

Primeira escolha
Valproato ou divalproato, lamotrigina, levetiracetam.
Etossuximida para crises de ausncia.
Clonazepam ou clobazam para crises mioclnicas.
Segunda escolha
Topiramato, fenobarbital.

Politerapia
Frequentemente, pacientes com SLG necessitam de politerapia.
A associao de valproato + lamotrigina + clobazam uma escolha frequente entre vrios
especialistas.
Outras associaes interessantes so: levetiracetam + lacosamida + clobazam; ou leve-
tiracetam + carbamazepina + clobazam; ou lacosamida + topiramato + clobazam, ou
lamotrigina + levetiracetam + clobazam, ou topiramato + lamotrigina + clobazam; ou
valproato + lacosamida + clobazam; ou valproato + levetiracetam + clobazam.

Bibliografia recomendada
Hancock E, Cross H. Treatment of Lennox-Gastaut Syndrome. Cochrane Database Syst Rev.
2003;CD003277.
Machado VH, Palmini A, Bastos FA, Rotert R. Long-term control of epileptic drop attacks with the
combination of valproate, lamotrigine, and a benzodiazepine: a proof of concept, open label study.
Epilepsia. 2011;52(7):1303-10.

53
Sndrome de West

1. Definio
A sndrome dos espasmos infantis, ou sndrome de West, caracteriza-se por espas-
mos infantis, padro eletroencefalogrfico de hipsarritmia e involuo do desenvolvi-
mento neuropsicomotor (DNPM).
O incio das crises usualmente ocorre no primeiro ano de vida, com pico entre 4-7 meses.
Os espasmos comumente ocorrem em salvas e predominam ao despertar.

2. Investigao
EEG: padro de hipsarritmia catico, com espculas e ondas lentas de alta
voltagem, multifocais, de amplitude varivel, podendo haver fragmentao durante
o sono.
RM de encfalo: pode evidenciar leses estruturais, tais como malformaes
do sistema nervoso central (SNC), sequelas de insultos hipxico-isqumicos e leses
da esclerose tuberosa. Habitualmente a RM revela etiologia da sndrome de West em
55% dos casos, porm pode ser normal.

3. Tratamento
Hormnio adrenocorticotrfico (ACTH) indisponvel no Brasil.
Prednisona ou prednisolona.
Vigabatrina (primeira opo em esclerose tuberosa).

54
De acordo com o consenso deste grupo de especialistas brasileiros,
recomendamos o seguinte tratamento para Sndrome de West:

O tratamento para a sndrome de West considerado tudo ou nada. A deteco


precoce e o tratamento efetivo so essenciais para a melhora do DNPM. A avaliao
da efetividade inclui a cessao dos espasmos e o desaparecimento do padro de
hipsarritmia no EEG.
Os FAEs convencionais no so efetivos para o tratamento. Como no dispo-
mos de ACTH no Brasil, recomendamos vigabatrina, prednisona ou prednisolona.

4. Caso clnico ilustrativo


Relato de caso

Lactente, 4 meses, iniciou com espasmos infantis h cerca de uma semana.


Sem antecedentes pr, peri e/ou ps-natais. Pais no consanguneos.
Exame clnico: presena de manchas hipomelanticas distribudas pelo corpo.
EEG: padro hipsarrtmico.
RM de encfalo: mltiplos ndulos subependimrios projetados para o interior do ven-
trculo e tberes corticais.
Ecocardiograma: rabdomiomas intracardacos.
Hiptese diagnstica: complexo esclerose tuberosa.
Optou-se por introduo de vigabatrina, na dose de 50 mg/kg/dia, com cessao dos
espasmos na primeira semana.

55
Bibliografia recomendada
Go CY, Mackay MT, Weiss SK, Stephens D, Adams-Webber T, Ashwal S, et al. Evidence-based guide-
line update: medical treatment of infantile spasms. Report of the American Academy of Neurology
and the Child Neurology Society. Neurology. 2012;78:1974-80.
Mehta V, Ferrie CD, Cross JH, Vadlamani G. Corticosteroids including ACTH for childhood epilepsy
other than epileptic spasms (review). Cochrane Database Syst Rev. 2015;(6):CD005222.
Pavone P, Striano P, Falsaperla R, Pavone L, Ruggieri M. Infantile spasms syndrome, West syndrome
and related phenotypes: what we know in 2013. Brain Dev. 2014;36:739-51.
Pellock JM, Hrachovy R, Shinnar S, Baram TZ, Bettis D, Dlugos DJ, et al. Infantile spasms: a US con-
sensus report. Epilepsia. 2010;51(10):2175-89.
Wilmshurst JM, Gaillard WD, Vinayan KP, Tsuchida TN, Plouin P, Van Bogaert P, et al. Summary of
recommendations for management of infantile seizures: Task Force Report for the ILAE Comission of
Pediatrics. Epilepsia. 2015;56(8):1185-97.

56
Comorbidades

1. Comorbidades psiquitricas
A extensa literatura recente demonstra que pacientes com crises recorrentes de
longa durao apresentam mais frequentemente dficits cognitivos, problemas
emocionais, doenas psiquitricas, baixa qualidade de vida e uma expectativa de vida
reduzida. Portanto, comum a ideia de que as crises so a principal causa das comor-
bidades cognitivas, emocionais e comportamentais em pacientes com epilepsia. No
entanto, existem evidncias indicando que comorbidades neuropsiquitricas ocorrem
frequentemente antes do incio da epilepsia, ou desde o incio da ocorrncia de crises.
Alm disso, estudos mostraram que a ocorrncia de epilepsia mais provvel em pes-
soas com doenas psiquitricas do que na populao em geral. Portanto, parece haver
uma relao bidirecional entre as comorbidades psiquitricas e as epilepsias.
Os transtornos de humor e de ansiedade so os transtornos psiquitricos mais
frequentemente encontrados nas epilepsias, sobretudo na epilepsia de lobo tempo-
ral mesial (ELTM). Essas comorbidades aparentam ser o produto de uma complexa
interao entre os efeitos dos FAEs, das alteraes neurofisiolgicas e neurobiolgi-
cas associadas s crises epilpticas, das experincias subjetivas e da vulnerabilidade
social causadas pelo impacto psicossocial da epilepsia.
Os transtornos mentais na epilepsia podem ser divididos em peri-ictais e interictais.
H uma relao temporal direta com as crises nos transtornos mentais peri-ictais, que
podem anteceder, ocorrer durante ou aps essas crises. Nos transtornos psiquitricos
interictais no h essa relao temporal, sendo sua causa multifatorial. A conduta

57
teraputica pode ser melhor orientada de acordo com essa classificao dos trans-
tornos mentais, considerando sua correlao temporal com as crises epilpticas.
Um fator importante a ser lembrado que os sintomas depressivos so muito fre-
quentes e subdiagnosticados em pessoas com epilepsia, e o risco de suicdio bem
maior que na populao em geral.

2. Mortalidade
A mortalidade maior nas pessoas com epilepsia em comparao com a populao
geral, por vrias razes, incluindo morte sbita no explicada em epilepsia (abreviao
do ingls SUDEP), acidentes relacionados s crises, suicdio, doena cardiovascular,
pneumonia e fatores relacionados a algumas causas das crises (por exemplo, tumores
cerebrais e doenas degenerativas). Dentre as pessoas com epilepsia, a mortalidade
maior naquelas com crises farmacorresistentes. De modo geral, pacientes com epilep-
sia apresentam taxas de 1,6 a 11 vezes maior que o esperado para a idade.
A SUDEP definida como uma morte sbita, inesperada, no traumtica e no
relacionada a acidentes (por exemplo, afogamento), ocorrendo em uma pessoa com
epilepsia, com ou sem evidncia de crises epilpticas precedendo a morte, e excluin-
do EME. O diagnstico definitivo de SUDEP requer uma autpsia que no revela uma
causa alternativa de bito. Quando uma autpsia no pode ser realizada, a SUDEP
considerada provvel. A incidncia mdia de SUDEP de 1 por 1.000 pacientes com
epilepsia por ano. Em pacientes com crises farmacorresistentes, a incidncia de 6 por
1.000 pacientes por ano, e a incidncia ao longo da vida de 7% a 35%. O risco de
morte sbita nas pessoas com epilepsia cerca de 16 vezes maior que na populao
geral. Crises no controladas, em particular crises convulsivas (crises tnico-clnicas
generalizadas), so o maior fator de risco para SUDEP; porm, SUDEP pode ocorrer
raramente em pacientes com crises controladas.

58
3. Cefaleia / migrnea
Cefaleia, sobretudo do tipo migrnea, ocorre com maior frequncia em pacientes
com epilepsia do que na populao geral. Nos pacientes com crises focais, cefaleia
peri-ictal ocorre geralmente com semiologia semelhante migrnea, e ipsilateral ao
foco epileptognico. A cefaleia ps-ictal ocorre em 12 - 50% dos pacientes com epi-
lepsia. Pode durar at 72 horas, com semiologia varivel (migranosa ou tensional),
sendo frequentemente subdiagnosticada e subtratada.

4. TDAH e autismo
O transtorno de dficit de ateno e hiperatividade (TDAH), e tambm os transtor-
nos do espectro do autismo, ocorrem com maior frequncia em pacientes com epilep-
sia e vice-versa, sobretudo em epilepsias de incio na infncia precoce. O tratamento
dessas comorbidades deve ser o mesmo para os pacientes sem epilepsia.

Bibliografia recomendada
Christensen J, Grnborg TK, Srensen MJ, Schendel D, Parner ET, Pedersen LH, et al. Prena-
tal valproate exposure and risk of autism spectrum disorders and childhood autism. JAMA.
2013;309:1696-703.
Gaitatzis A, Johnson AL, Chadwick DW, Shorvon SD, Sander JW. Life expectancy in people with
newly diagnosed epilepsy. Brain. 2004;127:2427-32.
Laxer K, Trinka E, Hirsch LJ, Cendes F, Langfitt J, Delanty N, et al. The consequences of refractory
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World Health Organization (WHO). Epilepsy. WHO Factsheet, October 2012: number 999
(2014). [Acesso em 2016 Jul 15]. Disponvel em: www.who.int/mediacentre/factsheets/fs999/
en/index.html.

59
Risco de malformaes
congnitas por FAEs

Malformaes
N (%) 95% (CI)
congnitas maiores*
No expostos (N = 442) 5 (1,1) (0,37-2,6)
VPA (N = 323) 30 (9,3) (6,4-13,0)
PB (N = 199) 11 (5,5) (2,8-9,7)
TPM (N = 359) 15 (4,2) (2,4-6,8)
CBZ (N = 1.033) 31 (3,0) (2,1-4,2)
PHT (N = 416) 12 (2,9) (1,5-5,0)
LEV (N = 450) 11 (2,4) (1,2-4,3)
LTG (N = 1.562) 31 (2,0) (1,4-2,8)
* Segundo o registro de gestaes da Amrica do Norte.1 FAEs introduzidos durante a gestao, antes da 12 semana
aps a gravidez.
Legenda: carbamazepina (CBZ); fenitona (PHT); fenobarbital (PB); lamotrigina (LTG); levetiracetam (LEV); topira-
mato (TPM); valproato (VPA).

60
Riscos de teratognese comparados lamotrigina em dose menor
que 300 mg por dia*

Odds ratio (valor de p)


Lamotrigina (300 mg/dia) 2,2 (p=0,0221)
Carbamazepina (<400 mg/dia) 1,6 (p=0,3803)
Carbamazepina (400 a <1.000 mg/dia) 2,5 (p=0,0012)
Carbamazepina (1.000 mg/dia) 4,6 (p <0,0001)
Fenobarbital (<150 mg/dia) 2,5 (p=0,0275)
Fenobarbital (150 mg/dia) 8,2 (p<0,0001)
cido valproico (<700 mg/dia) 2,8 (p=0,0019)
cido valproico (700 a <1.500 mg/dia) 5,8 (p<0,0001)
cido valproico (1.500 mg/dia) 16,1 (p<0,0001)
* Adaptado de: Tomson T, et al. (2011)2
** Uma metanlise demonstrou que o risco de malformaes fetais associadas ao uso de valproato (VPA) de 2-7 vezes maior do
que com outros FAEs largamente utilizados, e documentou um risco significativamente aumentado do VPA para malformaes do
tubo neural, malformaes cardacas, geniturinrias e musculoesquelticas, bem como fendas palatinas. 3

Referncias bibliogrficas
1. Hernndez-Daz S, Smith CR, Shen A, Mittendorf R, Hauser WA, Yerby M, et al. Comparative safety
of antiepileptic drugs during pregnancy. Neurology. 2012;78(21):1692-9.
2. Tomson T, Battino D, Bonizzoni E, Craig J, Lindhout D, Sabers A, et al. Dose-dependent risk of mal-
formations with antiepileptic drugs: an analysis of data from the EURAP epilepsy and pregnancy
registry. Lancet Neurol. 2011;10(7):609-17.
3. Tanoshima M, Kobayashi T, Tanoshima R, Beyene J, Koren G, Ito S. Risks of congenital malformations
in offspring exposed to valproic acid in utero: a systematic review and cumulative meta-analysis.
Clin Pharmacol Ther. 2015;98:417-41.

61
Medicaes

Carbamazepina (CBZ)
Indicaes e tipos de crises: crises focais, crises tnico-clnicas generalizadas.
Doses e administrao
Idade Dose Inicial Manuteno Dose mxima
Adultos 200 mg/dia 800 - 1.200 mg/dia 2.000 mg/dia
Titulao: 200 mg a cada
semana
Crianas 6 - 12 200 mg/dia (2 tomadas) at 1.000 mg/dia 30 - 35 mg/
anos Titulao: 100 mg a cada kg/dia
semana
Crianas 5 - 10 mg/kg/dia 15 - 20 mg/kg/dia 30 - 35 mg/
<6anos Titulao: 5-10 mg/kg/dia kg/dia
a cada semana
Observao:
em 3 tomadas ou em 2 tomadas se apresentao CR
maior dose ao deitar, por exemplo, para 800 mg/dia 1 cp cedo, 1 cp tarde e 2 cp noite

Formulaes Via Metabolismo


Comprimidos 200 mg 400 mg Oral Heptico (85%)

Efeitos adversos mais comuns


Efeitos neurocognitivos, sndrome vestbulo-cerebelar.
Alteraes metablicas: reteno hdrica e hiponatremia.
Teratogenicidade: defeitos no tubo neural.

62
Efeitos idiossincrticos
Rash cutneo, sndrome de Stevens-Johnson, discrasia sangunea.

Medicamentos que afetam a concentrao srica do FAE


Aumentam CBZ: fluoxetina, propoxifeno, eritromicina e cimetina
Diminuem CBZ: PB e PHT

Medicamentos comuns afetados pelo FAE


CBZ diminui: LTG, TPM, VPA
Outros frmacos: anticoncepcionais hormonais, varfarina e teofilina

63
Clobazam
Indicaes e tipos de crises: crises de ausncia, atnicas, mioclnicas, focais e tnico-
-clnicas generalizadas
Doses e administrao
Idade Dose inicial Manuteno Dose mxima
Adultos 10 mg/dia 10 - 40 mg/dia 60 mg/dia
Titulao: 10 - 20 mg a cada
semana
Crianas 0,5 mg/kg/dia 0,5 a 1 mg/kg/dia 1 mg/kg/dia
(1 ou 2 tomadas)
Observao:
preferir dose ao deitar, por sonolncia.
Formulaes Via Metabolismo
Comprimidos de 10 mg e 20 mg Oral Heptico e renal
Efeitos adversos mais comuns
Efeitos neurocognitivos.
Efeitos idiossincrticos
Rash cutneo.
Medicamentos que afetam a concentrao srica do FAE
Diminuem CLB: CBZ, PB e PHT.
Medicamentos comuns afetados pelo FAE
Geralmente no afeta outros frmacos.

64
Clonazepam (CNZ)
Indicaes e tipos de crises: crises de ausncia, atnicas, mioclnicas, focais e tnico-
-clnicas generalizadas
Doses e administrao
Idade Dose inicial Manuteno Dose mxima
Adultos 0,5 mg/dia 1,5 mg/dia 20 mg/dia
Titulao: 0,5 a 1 mg a cada (em 3 tomadas)
3 dias
Lactentes e 0,01 a 0,03mg/kg/dia (No exceder 0,1 a 0,2 mg/kg/dia 0,2 mg/kg/dia
crianas (at 10 0,05mg/kg/dia) (2 ou 3 tomadas)
anos ou 30 kg): Titulao: 0,25 a 0,5mg a
cada 3 dias
Observao:
preferir maior dose ao deitar, por sonolncia.
Formulaes Via Metabolismo
Comprimidos de 0,5 mg e 2 mg Oral Heptico
Soluo oral de 2,5 mg/mL
(1 gota - 0,1 mg)
Efeitos adversos mais comuns
Efeitos neurocognitivos.
Sistema respiratrio: hipersecreo brnquica.
Efeitos idiossincrticos
Discrasia sangunea, alterao de enzimas hepticas.
Medicamentos que afetam a concentrao srica do FAE
Diminuem CNZ: CBZ, PB e PHT.
Medicamentos comuns afetados pelo FAE
Geralmente no afeta outros frmacos.

65
Corticoide prednisolona
Indicao clnica: espasmos infantis (sndrome de West), epilepsias focais.
Dosagem e administrao
Idade Incio Manuteno Dose mxima
Crianas 40 - 60 mg/dia 40 - 60 mg/dia 60 mg/dia
Via oral de 6/6 h Via oral de 6/6 h
Formulaes Via
Soluo oral 3 mg/mL Oral
Comprimidos de 5 mg, 20 mg e 40 mg

66
Corticoide Hormnio
Adrenocorticotrfico (ACTH) -
indisponvel no Brasil
Indicao clnica: o tratamento de escolha para sndrome de West.
Apresentao: 100 UI/mL
Nos Estados Unidos h disponibilidade do ACTH natural (elevado custo), aqui no Brasil
importamos o ACTH sinttico.
Pode ser feita em nvel ambulatorial.
Existem vrios protocolos com doses variadas, porm o que recomendamos usar 3 UI/kg
intramuscular, em dias alternados, por 15 dias.
Caso no haja resposta satisfatria (desaparecimento da hipsarritmia e dos espasmos), dobrar
a dose (6 UI/kg) e utilizar por mais duas semanas.
Para desmame, utilizar a prednisolona na dose de 1 mg/kg/dia, com reduo gradual at
suspenso.
Efeitos colaterais pelo uso de esteroide
Irritabilidade, choro contnuo, ganho de peso, fcies cushingoide, hipertenso arterial,
hiperglicemia.
Advertncias (durante uso de esteroide)
Colher exames de sangue antes do incio do tratamento e aps (e sempre que necessrio):
hemograma, glicemia, sdio, potssio, clcio, TGO, TGP, hemograma, urina I, Rx de trax se
necessrio.
No vacinar o lactente.
Evitar aglomerados e contato com pessoas doentes.
Aferir peso 2 vezes/semana, e presso arterial 3 vezes/semana.
A resposta frequentemente observada nos primeiros dias de uso.
Naqueles pacientes que no responderam ao uso da prednisona, poder
ser utilizado a seguir o ACTH, conforme indicado acima. Nos pacientes que
no responderam ao uso do ACTH, ou voltam a apresentar crises epilpticas,
devero ser usados os FAEs convencionais, em monoterapia ou politerapia.

67
Diazepam (DZP)
Indicaes e tipos de crises: crises subentrantes e status epilepticus
Doses e administrao
Idade Doses preconizadas
Adultos Injetvel: 10 mg como dose inicial (preferencialmente intravenosa). Repetir,
se necessrio at a dose mxima de 40 mg.
Crianas Intravenosa: entre 30 dias e 5 anos: 0,2 mg a 0,5 mg, lentamente, a cada
2a 5 minutos (dose mxima 5 mg).
Crianas acima de 5 anos: 1 mg a cada 2 a 5 minutos, at 10 mg. Repetir em
2a 4 horas, se necessrio.
Formulaes Via Metabolismo
Comprimidos de 5 mg e 10 mg Oral e endovenosa Heptico
Ampola de 5 mg/mL
Efeitos adversos mais comuns
Relacionados ao SNC: rebaixamento do nvel de conscincia.
Sistema neurovegetativo: depresso respiratria, hipotenso.
Medicamentos que afetam a concentrao srica do FAE
No se aplica administrao aguda.

68
Etossuximida (ESM)
Indicaes e tipos de crises: crises tipo ausncias.
Doses e administrao
Idade Dose inicial Manuteno Dose mxima
Adultos 250 - 500 mg/dia 1.000 mg/dia 2.000 mg/dia
Titulao: 250 mg/dia a (em 2 tomadas)
intervalos semanais
Crianas 5 mg/kg/dia 15 - 20 mg/kg/dia 40 mg/kg/dia
Titulao: 5 - 10 mg/kg/dia a (em 2 tomadas)
intervalos semanais
Observao:
Medicao no recomendada para menores de 3 anos de idade
Formulaes Via Metabolismo
Xarope 50 mg/mL - Frascos contendo Oral Heptico
120 mL
Efeitos adversos mais comuns
Os efeitos adversos mais frequentes so: perda de apetite, alteraes na marcha,
tontura, sonolncia, cefaleia, soluo, distrbios gastrointestinais (dor abdominal, diarreia,
aumento das gengivas, nusea, vmitos, perda de peso).
Efeitos adversos menos frequentes / ocasionais: irritabilidade, agressividade, dificuldade de
concentrao, pesadelos, terror noturno, distrbios do sono, depresso, letargia, euforia, fadiga.
Efeitos idiossincrticos
Rash cutneo, sndrome de Stevens-Johnson, sndrome lupus-like, discrasia sangunea.
Medicamentos que afetam a concentrao srica do FAE
A etossuximida aumentada pelo VPA.
Diminuem a etossuximida: PB, PHT, CBZ.
Medicamentos comuns afetados pelo FAE
A etossuximida reduz o efeito do VPA e de anticoncepcionais.

69
Fenitona (PHT)
Indicaes e tipos de crises: crises focais, crises tnico-clnicas secundariamente
generalizadas.
Doses e administrao via endovenosa
Idade Doses preconizadas
Adultos Intravenosa: 10 a 15 mg/kg administrados lentamente. No exceder
50mg/minuto.
Dose de manuteno de 100 mg por via oral ou endovenosa a cada 6 a 8 horas.
Status epilepticus: dose de ataque 20 mg/kg, diluda em soro fisiolgico,
administrada por via endovenosa, infuso de 50 mg/minuto. Reduzir para
20 mg/min em idosos e cardiopatas. Necessidade de monitorizao da PA e
frequncia cardaca durante infuso.
Crianas Intravenosa: 15 mg/kg.
Doses de manuteno: lactentes e crianas, 4 a 7 mg/kg, divididos em
2 doses; neonatos pr-termo, 2 mg/kg a cada 12 horas; recm-nascidos a
termo, 4 a 5 mg/kg a cada 12 horas.
Iniciar dose de manuteno 12 horas aps a dose de ataque.
Doses e administrao via oral
Idade Dose inicial Manuteno Dose mxima
Adultos 100 mg/dia 200 - 400 mg/dia 500 mg/dia
Titulao: 100 mg/dia a cada (em 2 ou 3 tomadas)
semana
Em caso de crises muito frequentes pode ser considerado uma
dose de ataque via oral: 1 grama, em trs doses (400 mg, 300 mg e
300mg), a cada duas horas.
Dose de manuteno: 24 horas aps a dose de ataque.
Dose nica diria: o regime de 300 mg pode ser considerado.
Crianas 5 mg/kg/dia 4 - 8 mg/kg/dia 300 mg/dia
(em 2 ou 3 tomadas)
Efeitos adversos mais comuns
Efeitos neurocognitivos, sintomas vestbulo-cerebelares.
Relacionados pele e tecido conjuntivo: hipertrofia gengival, embrutecimento facial,
hirsutismo.
Relacionados ao sistema esqueltico: osteomalacia.
Relacionados ao sistema nervoso perifrico: neuropatia perifrica.
Teratogenicidade: sndrome da fenitona fetal.

70
Efeitos idiossincrticos
Rash cutneo, sndrome de Stevens-Johnson, hepatotoxicidade, discrasia sangunea,
linfadenopatia.
Medicamentos que afetam a concentrao srica do FAE
Aumentam PHT: OXC, TPM.
Outros frmacos: cimetidina, dissulfiram, fluconazol, fluoxetina, isoniazida, omeprazol,
propoxifeno e ingesto aguda de lcool.
Diminuem PHT: CBZ, PB , VPA, anticidos, corticoides.
Medicamentos comuns afetados pelo FAE
PHT diminui: CBZ, LTG, TPM.
Outros frmacos: ciclosporina, anticoncepcionais hormonais, quinidina, varfarina.

71
Fenobarbital (PB)
Classe: barbitricos.
Indicaes e tipos de crises: crises focais, crises tnico-clnicas primrias ou crises
convulsivas bilaterais.
Doses e administrao via endovenosa
Idade Doses preconizadas
Adultos Intravenosa: Dose de ataque: 15 a 20 mg/kg. Mximo: 60 mg/minuto ou
2 mg/kg/minuto.
Crianas Intravenosa: Dose de ataque: 10 - 30 mg/kg. Mximo: 60 mg/minuto ou
2mg/kg/minuto.
Doses e administrao via oral
Idade Dose inicial Manuteno Dose mxima
Adultos 100 mg 200 mg/dia 300 mg/dia
( noite)
Crianas 2 - 8 mg/kg/dia 2 - 8 mg/kg/dia 8 mg/kg/dia
Neonato 2 - 5 mg/kg/dia 2 - 5 mg/kg/dia 5 mg/kg/dia
Ateno: A retirada do fenobarbital deve ser, sempre que possvel, lenta e gradual, para evitar
piora de crises ou EME.
Via Metabolismo
Oral e endovenosa Heptico e renal, ligao a protenas sricas
(45%)
Efeitos adversos mais comuns
Efeitos neurocognitivos, alteraes do humor, hiperatividade, diminuio da libido, impotncia
sexual, dependncia fsica.
Sistema musculoesqueltico: osteomalacia, contratura de Dupuytren.
Sistema digestivo: nuseas e vmitos, constipao intestinal.
Teratogenicidade: malformaes cardacas.
Efeitos idiossincrticos
Rash cutneo, angioedema, sndrome de Stevens-Johnson, hepatotoxicidade.

72
Medicamentos que afetam a concentrao srica do FAE
Aumentam o PB: VPA e acetazolamida.
Aumenta ou diminui o PB: PHT.
Medicamentos comuns afetados pelo FAE
PB diminui: CBZ, VPA, LTG, TPM.
Outros frmacos: ciclosporina, doxiciclina, griseofulvina, haloperidol, anticoncepcionais
hormonais, teofilina, antidepressivos tricclicos e varfarina.

73
Gabapentina (GBP)
Classe: aminocidos.
Indicaes e tipos de crises: crises focais, crises tnico-clnicas generalizadas.
Doses e administrao
Idade Dose inicial Manuteno Dose mxima
Adultos 300 mg/dia 900 a 1.800 mg/dia 3.600 mg/dia
Titulao: 300 mg/dia (em 3 tomadas)
diariamente at dose de manuteno
Crianas 10 - 15 mg/kg/dia (em 3 tomadas) > 5 anos: 60 mg/kg/dia
Titulao: 5 - 10 mg/kg/dia a 25 - 35mg/kg/dia
intervalos semanais 3 - 4 anos:
40 mg/kg/dia
Observao:
Medicao no recomendada para menores de 12 anos de idade.
Formulaes Via Metabolismo
Cpsulas de 100, 300 e 400 mg Oral 95% excreo renal, no
Comprimidos de 600 e 800 mg se liga protena
Soluo oral de 50 mg/mL
Efeitos adversos mais comuns
Sonolncia, sintomas vestbulo-cerebelares, efeitos neurocognitivos, ganho de peso,
edema perifrico, disfuno ertil.
Efeitos idiossincrticos
Leucopenia, rash cutneo.
Medicamentos que afetam a concentrao srica do FAE
Anticidos, como hidrxido de alumnio e hidrxido de magnsio, diminuem a absoro de GBP.
Administrar GBP duas horas antes do uso de anticidos.
Medicamentos comuns afetados pelo FAE
Nenhum; no altera contraceptivos hormonais.

74
Lamotrigina (LTG)
Indicaes e tipos de crises: crises tnico-clnicas generalizadas, ausncias, mioclonias,
crises parciais (amplo espectro). Pode piorar ou desencadear mioclonias.
Doses e administrao
Idade Dose inicial Manuteno Dose mxima
Adultos sem 25 mg/dia 300 - 400 mg/dia 700 mg/dia
valproato Titulao: 25 mg/dia a cada (em 2 tomadas)
2 semanas at 100mg/dia, aps 50
mg/dia a cada 2 semanas at dose alvo
Adultos com 12,5 mg/dia 100 - 200 mg/dia 200 mg/dia
valproato Titulao: 12,5 mg/dia a cada (em 2 tomadas)
semana at dose alvo
Crianas sem 2 mg/kg/dia (1 ou 2 tomadas) 5 - 15 mg/kg/dia 15 mg/kg/dia
valproato Titulao: 1 mg/kg/dia a cada (em 2 tomadas)
2 semanas at dose alvo
Crianas com 0,5 mg/kg/dia (1 ou 2 tomadas) 1 - 5 mg/kg/dia 5 mg/kg/dia
valproato Titulao: 0,5 mg/kg/dia a cada (em 2 tomadas)
2 semanas at dose alvo
Observao:
Medicao no padronizada para menores de 10 anos de idade.
Titulao lenta pelo risco de reao cutnea (rash cutneo ocorre mais frequentemente
com maior velocidade/dose de introduo).
Formulaes Via Metabolismo
Comprimidos de 25, 50 e 100 mg Oral Heptico e renal
Efeitos adversos mais comuns
Cefaleia, nuseas, vmitos, diplopia, tontura e ataxia.
Tremor na associao com VPA.
Teratogenicidade (rara): fendas orolabiais.
Efeitos idiossincrticos
Rash cutneo, necrlise epidrmica txica, sndrome de Stevens-Johnson, hepatotoxicidade.
Medicamentos que afetam a concentrao srica do FAE
Diminuem LTG: CBZ, PB, PHT e PRM, anticoncepcionais hormonais.
Aumenta LTG: VPA.
Medicamentos comuns afetados pelo FAE
LTG: diminui VPA em 25% e aumenta o epxido de CBZ.

75
Lacosamida (LCM)
Indicaes e tipos de crises: terapia adjuvante em crises focais com ou sem
generalizao secundria.
Doses e administrao
Idade Dose inicial Manuteno Dose mxima
Adultos 50 mg/dia 200 - 400 mg/dia 400 mg/dia
Titulao: 50 mg/dia por (em 2 tomadas)
semana
Crianas acima 3 mg/kg/dia 6 - 12 mg/kg/dia 12 mg/kg/dia
de 16 anos Titulao: 3 mg/kg/dia a cada (em 2 tomadas)
semana
Lactentes* 4 mg/kg/dia 8 - 12 mg/kg/dia 16 mg/kg/dia
Titulao: 4 mg/kg/dia a cada (em 2 tomadas)
semana
Observao:
A titulao deve ser mais lenta em pacientes em uso de carbamazepina ou oxcarbazepina e outros
inibidores de canal de sdio.
Medicao no recomendada para menores de 16 anos de idade.
Formulaes Via Metabolismo
Comprimidos de 50, 100, 150 e 200mg; Oral e endovenosa 95% excreo renal, baixa
xarope de 10 mg/mL; ampolas de ligao a protenas sricas
200 mg (menos de 15%)
Efeitos adversos mais comuns
Tontura, cefaleia, nusea, diplopia, ataxia, sonolncia, vertigem, tremor, comprometimento de
memria. Aumento do intervalo PR (intervalo entre o incio da onda P e incio do complexo QRS)
no ECG (cuidado em pacientes com bloqueios atrioventriculares).
Efeitos idiossincrticos
Rash cutneo.
Medicamentos que afetam a concentrao srica do FAE
Reduzem LCM (15 - 20%): CBZ, PHT, PB.
Medicamentos comuns afetados pelo FAE
Nenhum efeito sobre outros FAEs.
No tem efeito sobre contraceptivos hormonais.
*Indicao no aprovada no Brasil.

76
Levetiracetam (LEV)
Indicaes e tipos de crises: crises focais, crises tnico-clnicas generalizadas, mioclonias, ausncias,
espasmos (amplo espectro).
Doses e administrao
Idade Dose inicial Manuteno Dose
mxima
Adultos 500mg/dia (em 2 tomadas) 2.000 - 3.000mg/dia 3.000mg/dia
Titulao: 500mg/dia a cada (em 2 tomadas)
semana
Crianas 5 - 10mg/kg/dia (2 tomadas) 40mg/kg/dia 60mg/kg/dia
menos de 30 kg Titulao: 10mg/kg/dia a cada (em 2 tomadas)
semana
Crianas 500mg/dia (em 2 tomadas) 1.000 - 3.000mg/dia 3.000 mg/dia
mais de 30 kg Titulao: 500mg/dia a cada (em 2 tomadas) (mximo
2 semanas 60mg/kg/dia)
Observao:
Medicao no padronizada em monoterapia para menores de 16 anos de idade e em
politerapia para menores de 1 ms de idade.
Formulaes Via Metabolismo
Comprimidos de 250 mg e 750 mg Oral Renal
Soluo de 100 mg/mL Sem ligao proteica
Efeitos adversos mais comuns
Sonolncia, astenia, tontura, cefaleia, infeco (p. ex. rinite e faringite) e anorexia.
Alteraes comportamentais, depresso e psicose em crianas mais frequentemente
que em adultos (cuidado introduo em pacientes com antecedentes psiquitricos).
Efeitos idiossincrticos
Rash cutneo, DRESS.
Medicamentos que afetam a concentrao srica do FAE
Diminuem LEV (20-30%): CBZ, PHT, PB, LTG.
Aumentam LEV: VPA.
Medicamentos comuns afetados pelo FAE
LEV no altera outros frmacos, inclusive anticoncepcionais hormonais.
Metabolismo: 34% sofre hidrlise no sangue, sem metabolismo heptico, restante sofre
excreo renal inalterada.

77
Midazolam (MDL)
Indicaes e tipos de crises: crises subentrantes e status epilepticus.
Doses e administrao
Idade Doses preconizadas
Adultos Dose de ataque: 5 a 15 mg por via EV ou IM. Manuteno: 0,05 a
0,4 mg/kg/hora
Crianas Intravenosa: 0,05 a 0,20 mg/kg (mx. 5 mg); infuso contnua de 0,05 a
0,4/kg/min
Nasal: 0,2 mg/kg
Formulaes Via Metabolismo
Comprimidos de 7,5 mg e 15 mg Oral Heptico
Ampola de 1 mg/mL ou 5 mg/mL Endovenosa
Intramuscular
Retal
Efeitos adversos mais comuns
Relacionados ao SNC: rebaixamento do nvel de conscincia, alteraes comportamentais,
amnsia retrgrada.
Sistema neurovegetativo: depresso respiratria, hipotenso.
Medicamentos que afetam a concentrao srica do FAE
Diminuem MDL: CBZ, PB e PHT.
Medicamentos comuns afetados pelo FAE
Geralmente no afeta outros frmacos.

78
Nitrazepam (NZP)
Classe: benzodiazepnicos.
Indicaes e tipos de crises: crises de ausncia, atnicas, mioclnicas, parciais e tnico-
-clnicas generalizadas.
Doses e administrao
Idade Doses preconizadas
Adultos 5 a 10 mg/dia, em uma a duas tomadas dirias.
Crianas 0,5 a 1 mg/kg.
NOTA: medicao no padronizada para menores de 6 anos de idade
Formulaes Via Metabolismo
Comprimidos de 5 mg a 10 mg Oral Heptico e renal
Efeitos adversos mais comuns
Efeitos neurocognitivos.
Efeitos idiossincrticos
Rash cutneo.
Medicamentos que afetam a concentrao srica do FAE
Diminuem NTZ: CBZ, PB e PHT.
Medicamentos comuns afetados pelo FAE
Geralmente no afeta outros frmacos.
Contraindicado
Porfiria, glaucoma de ngulo agudo.

79
Oxcarbazepina (OXC)
Indicaes e tipos de crises: crises focais, crises tnico-clnicas generalizadas.
Doses e administrao
Idade Dose inicial Manuteno Dose mxima
Adultos 300 - 600 mg/dia (em 2 tomadas) 1.200 - 2.400 mg/dia 2.400 mg/dia
Titulao: 300 - 600 mg/dia a (em 2 tomadas)
cada semana
Crianas 8 - 10 mg/kg/dia (mx. 600 mg/dia) 8 - 50 mg/kg/dia 50 mg/kg/dia
Titulao: 2,5 - 5 mg/kg/dia a ou
cada semana at dose alvo 900 mg/dia
(20 - 29 kg)
1.200 mg/dia
(29 - 39 kg)
1.800 mg/dia
(mais que 39 kg)
Observao:
Medicao no padronizada para menores de 1 ms de idade.
Formulaes Via Metabolismo
Comprimidos de 300 mg e 600mg Oral Renal
Efeitos adversos mais comuns
Efeitos vestbulo-cerebelares, neurocognitivos.
Alteraes metablicas: reteno hdrica e hiponatremia.
Efeitos idiossincrticos
Rash cutneo, sndrome de Stevens-Johnson.
Medicamentos que afetam a concentrao srica do FAE
Diminuem OXC: PHT, PB (doses elevadas).
Medicamentos comuns afetados pelo FAE
Indutor enzimtico fraco. OXC diminui anticoncepcionais hormonais.

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Pregabalina (PGB)
Indicaes e tipos de crises: crises focais, crises tnico-clnicas generalizadas.
Doses e administrao
Idade Dose inicial Manuteno Dose mxima
Adultos 50 mg/dia (em 2 - 3 tomadas) 150 - 600 mg/dia 600 mg/dia
Titulao: 50 mg/dia a cada (em 2 - 3 tomadas)
semana
Crianas 3 - 5 mg/kg/dia (2 tomadas) 6 - 15 mg/kg/dia 15 mg/kg/dia
Titulao: 2 - 3 mg/kg/dia a
cada semana at dose alvo
Lactente 5 mg/kg/dia (2 tomadas) 10 - 20 mg/kg/dia 20 mg/kg/dia
Titulao: 5 mg/kg/dia a cada
semana at dose alvo
Observao:
Medicao no padronizada para menores de 12 anos de idade.
Via Metabolismo
Oral 98% excreo renal, ausncia de ligao a
protenas sricas
Efeitos adversos mais comuns
Sonolncia, sintomas vestbulo-cerebelares, efeitos neurocognitivos, ganho de peso, edema
perifrico, disfuno ertil.
Efeitos idiossincrticos
Rash cutneo, angioedema, sndrome de hipersensibilidade a drogas.
Medicamentos que afetam a concentrao srica do FAE
GBP e PHT reduzem PGB.
Medicamentos comuns afetados pelo FAE
Nenhum. No altera contraceptivos hormonais.

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Primidona (PRM)
Indicaes e tipos de crises: crises focais, crises tnico-clnicas generalizadas.
Doses e administrao
Idade Doses preconizadas
Adultos Dias 1 - 3: 100 - 125 mg ao deitar
Dias 4 - 6: 100 - 125 mg duas vezes ao dia
Dias 7 - 9: 100 - 125 mg trs vezes ao dia
Dia 10: 250 mg trs vezes ao dia
Crianas Dias 1 - 3: 50 mg ao deitar
Dias 4 - 6: 50 mg, duas vezes ao dia
Dias 7 - 9: 100 mg duas vezes ao dia
Dia 10: 125 mg, trs vezes ao dia
NOTA: medicao no padronizada para menores de 8 anos de idade
Formulaes Via Metabolismo
Comprimidos de 100 mg e 250 mg Oral Heptico e renal
Efeitos adversos mais comuns
Efeitos neurocognitivos, alteraes do humor, hiperatividade, diminuio da libido, impotncia
sexual e dependncia fsica.
Sistema musculoesqueltico: osteomalacia, contratura de Dupuytren.
Sistema digestivo: nuseas e vmitos (PRM), constipao intestinal.
Teratogenicidade: malformaes cardacas.
Efeitos idiossincrticos
Rash cutneo, angioedema, sndrome de Stevens-Johnson, hepatotoxicidade.
Medicamentos que afetam a concentrao srica do FAE
Diminuem PRM e aumentam PB: CBZ, PHT.
Aumentam PRM e diminuem PB: isoniazida, nicotinamida.
Aumenta PRM e PB: VPA.
Medicamentos comuns afetados pelo FAE
Reduz a eficcia dos anticoagulantes orais e contraceptivos hormonais.

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Topiramato (TPM)
Indicaes e tipos de crises: crises tnico-clnicas generalizadas, ausncias, espasmos, mioclonias,
crises parciais (amplo espectro).
Doses e administrao
Idade Dose inicial Manuteno Dose mxima
Adultos 25 mg/dia 200 - 400 mg/dia 600 mg/dia
Titulao: 25 mg/dia a cada (em 2 tomadas)
1 - 2 semanas
Crianas 1 - 3 mg/kg/dia (mx. 25 mg/dia) 5 - 9 mg/kg/dia (em 15 mg/kg/dia
Titulao: 1 - 2 mg/kg/dia a 2 tomadas)
cada 1 - 2 semanas at dose alvo
Formulaes Via Metabolismo
Comprimidos de 25, 50 e 100 mg Oral Renal
Efeitos adversos mais comuns
Efeitos neurocognitivos, problemas de linguagem e alentecimento psicomotor.
Pela inibio da anidrase carbnica: parestesias, clculo renal, glaucoma,
hipertermia.
Teratogenicidade: fendas orolabiais, malformaes urogenitais.
Alteraes metablicas: perda de peso.
Efeitos idiossincrticos
Hipertermia maligna (heat stroke).
Medicamentos que afetam a concentrao srica do FAE
Diminuem TPM: PHT, CBZ mais do que VPA.
Medicamentos comuns afetados pelo FAE
TPM: aumenta PHT e diminui VPA.
Outros frmacos: TPM diminui anticoncepcionais hormonais em doses acima de 200 mg.

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Valproato de sdio (VPA) divalproato de
sdio, cido valproico
Indicaes e tipos de crises: crises tnico-clnicas generalizadas, ausncias, espasmos,
mioclonias, crises parciais (amplo espectro).
Doses e administrao
Idade Dose inicial Manuteno Dose mxima
Adultos 250 mg/dia 750 - 2.000 mg/dia 3.000 mg/dia
Titulao: 250 mg/dia a cada (em 3 tomadas)
semana at dose de manuteno
Crianas 10 - 15 mg/kg/dia (em 3 tomadas) 15 - 30 mg/kg/dia 60 mg/kg/dia
Titulao: 5 - 10 mg/kg/dia a (em 2 - 3 tomadas)
cada semanais
Observao:
Medicao no padronizada para menores de 10 anos de idade:
Apresentao ER pode ser dividida em duas tomadas;
Deve ser evitada em mulheres em idade frtil.
Formulaes Via Metabolismo
cido valproico caps 250 mg, soluo Oral e endovenosa Heptico 95%, renal 5%
250 mg/5 mL
Divalproato de sdio 125, 250, 500 mg
Valproato de sdio (EV) 100 mg/mL
Efeitos adversos mais comuns
Relacionados ao sistema digestivo: nuseas, vmitos.
Relacionados ao SNC: efeitos neurocognitivos, tremor, parkinsonismo.
Relacionados pele: queda e alteraes de cabelos.
Alteraes metablicas: ganho de peso, irregularidade menstrual.
Teratogenicidade: relacionada dose (defeitos de fechamento do tubo neural, malformaes
craniofaciais e outras).
Alteraes hematolgicas: trombocitopenia.
Efeitos idiossincrticos
Hepatotoxicidade, pancreatite, discrasia sangunea.
Medicamentos que afetam a concentrao srica do FAE
Aumenta VPA: salicilato.
Diminuem VPA: PB, PHT, CBZ, LTG.
Medicamentos comuns afetados pelo FAE
VPA aumenta o epxido da CBZ, LTG, PB e zidovudina.

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Vigabatrina (VGB)
Indicaes e tipos de crises: espasmos, crises focais, crises tnico-clnicas generalizadas
(indicado principalmente para sndrome de West por esclerose tuberosa).
Doses e administrao
Idade Doses preconizadas
Adultos 1.000 - 3.000 mg/dia, em dose nica, ou duas vezes ao dia. Semana 1: 500
mg/dia, e aumentos semanais de 500 mg/dia
Crianas Crianas: 50-150 mg/kg/dia, em duas doses. Semana 1: 50 mg/kg/dia, em
uma ou duas doses
Lactentes (monoterapia para espasmos epilpticos): comear
com 50 mg/kg/dia e titular de acordo com a resposta, em 7 dias, at a
dose mxima de 150-200 mg/kg/dia, em dose nica ou dividida; dose de
manuteno geralmente de 150-200 mg/kg/dia
Formulaes Via Metabolismo
Comprimidos de 500 mg Oral Renal
Efeitos adversos mais comuns
Relacionados ao SNC: sonolncia, vertigem, fadiga, psicose.
Efeitos idiossincrticos
Constrio concntrica do campo visual irreversvel, o que limita seu uso na prtica clnica.
Medicamentos que afetam a concentrao srica do FAE
No interage com outros frmacos.
Medicamentos comuns afetados pelo FAE
VGB diminui PHT (20%).

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Bibliografia recomendada
Abou-Khalil BW. Antiepileptic Drugs. Continuum (Minneap Minn). 2016; 22(1 Epilepsy):132-56.
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Drugs. 2015; 29(11):893-904
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Produzido em Ago/2016.

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