CONDUTAS DO INCA/MS / INCA/MS PROCEDURES
CNCER DO COLO
O Ministrio da Sade, por intermdio
do INCA, seu rgo tcnico e coordenador
das aes nacionais de preveno e controle
do cncer, e em conjunto com as secretarias
estaduais e municipais de sade, est
buscando que o Programa Nacional de
Controle do Cncer do Cncer do Colo do
tero se consolide como uma rotina no
Sistema nico de Sade - SUS.
No Brasil, o cncer do colo do tero a
segunda neoplasia mais incidente nas
mulheres, com variaes entre diferentes
regies do Brasil. Ele representa uma das
neoplasias malignas mais atendidas no INCA.
A infeco por HPV (papiloma vrus), alta
paridade, multiplicidade de parceiros sexuais
e promiscuidade sexual, baixo nvel scio-
econmico, iniciao sexual precoce e
tabagismo explicam o aumento do nmero
de pacientes cada vez mais jovens.
O cncer do colo do tero origina-se tanto
do epitlio escamoso da ectocrvice como do
epitlio escamoso colunar do canal cervical.
O carcinoma epidermide representa 90%
dos casos, e o adenocarcinoma, 10%. Outros
tipos histopatolgicos de menor freqncia
so o adenoescamoso, de clulas linfocitides
(oat cells), sarcomas e linfomas.
1. Exames de Avaliao
1.1. Diagnstico
Exame ginecolgico.
Citopatologia - O diagnstico precoce pode
ser feito em 90% dos casos pelo exame de
Papanicolaou.
Colposcopia e bipsia - Devem ser realizadas
sempre em caso de citopatologias anormais
de alto risco:
Leses exofticas: Bipsia incisional com
pina de saca-bocado ou de Baliu, ou
bipsia excisional com ala (CAF -
Cirurgia de Alta Freqncia).
DO TERO
Cervix Uteri Cancer
Leses endofticas: Bipsia de canal
cervical com cureta.
Exame histopatolgico do material
biopsiado.
1.2. Extenso da doena (estadiamento clnico)
1.2.1. Exames Bsicos (em todos os estdios)
Exame fsico geral, em todos os estgios
tumorais.
Exame ginecolgico (especular e toque
vaginal), em todos os estgios tumorais.
Toque retal.
Fosfatase alcalina (FA), AST (TGO) e ALT
(TGP) sricas.
Hemograma completo (inclui contagem
diferencial e plaquetometria).
Creatinina srica.
Glicemia, se a doente tiver mais de 40 anos
ou histria pessoal e familiar de diabetes.
ECG, se a doente tiver mais de 40 anos,
histria pessoal ou sintoma ou sinal de
hipertenso arterial ou cardiopatia.
Risco cirrgico, se a doente tiver mais de
60 anos, histria pessoal ou sintoma ou sinal
de hipertenso arterial ou cardiopatia.
Teste anti-HIV.
Marcadores virais de hepatite B e C.
RX de trax.
US abdmino-plvica.
1.2.2. Estdios I e IIA
TC plvica e abdominal (em casos indivi-
dualizados).
Urografia excretora (em casos individua-
lizados).
Ressonncia magntica (em casos indivi-
dualizados).
1.2.3. Estdios IIB, III e IV
Uretrocistoscopia (com ou sem bipsia).
Retossigmoidoscopia (com ou sem bipsia).
TC plvica e abdominal (opcional para
casos selecionados, visando excluso de
acometimento linfonodal).
Revista Brasileira de Cancerologia, 2000, 46(4): 351-54 351
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1.3. Contra-indicaes de tratamento cirrgico
Idade > 65 anos.
Doenas que contra-indiquem cirurgia de
porte grande.
Doenas mentais ou neuro-psiquitricas.
Obesidade.
Pelve andride.
1.4. Restries para a RT
Obesidade.
Massa plvica anexial associada.
Hemoglobina < 10g/dl.
Colagenose.
2. Tratamento por Estdios
(5a Edio - UICC, 1997; Ministrio
da Sade, 1998.)
2.1. Estdio I A1 (invaso do estroma, < 3mm
de profundidade e at 7 mm de extenso)
Conizao - Em caso de pacientes jovens
sem prole definida,
OU
Histerectomia abdominal (tipo I de Rutledge
& Piver) ou vaginal, escolha do cirurgio.
A ooforectomia opcional, na dependncia
da idade da mulher.
OU
Braquiterapia (Esquema 1 Ver adiante)
Em caso de contra-indicao absoluta de
tratamento cirrgico de mulheres com
cncer in situ multifocal sincrnico
endocervical e vaginal. Nota: Repetir, pois,
em se tratando de braquiterapia exclusiva,
a dose requerida de 7.000 a 8.000 cGy.
2.2. Estdio I A2 (invaso do estroma, >
3mm e at 5mm de profundidade e at
7mm de extenso)
Histerectomia abdominal (tipo I de Rutledge
& Piver) + bipsia intra-operatria seletiva
de linfonodos plvicos, se no h invaso
do espao linfovascular,
OU
Histerectomia radical modificada (tipo II
de Rutledge & Piver) + bipsia intra-
operatria seletiva de linfonodos plvicos,
se h invaso do espao linfovascular, MAIS
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RT externa ps-operatria (Esquema 2 - Ver
adiante), em casos de linfonodos acome-
tidos, margens cirrgicas < 3mm, invaso
cervical profunda ou mbolos vasculares ou
linfticos,
OU
RT exclusiva (Esquema 3 - Ver adiante), em
casos das pacientes no eleitas para cirurgia.
2.3. Estdios IB e IIA
O tamanho do tumor fator relevante na
escolha do primeiro tratamento. O resul-
tado do tratamento cirrgico idntico ao
da RT exclusiva (Esquema 3), ressaltadas
as possveis complicaes, seqelas e
seguimento.
2.3.1. Leso < 4cm IB1
Histerectomia abdominal radical (tipo III
de Rutledge & Piver) + linfadenectomia
plvica MAIS RT externa ps-operatria
sobre a regio plvica (Esquema 2), na
dependncia dos achados histopatolgicos
da pea operatria j descritos,
OU
RT exclusiva (Esquema 3).
Indicao da RT externa ps-operatria
Inquestionvel - margens cirrgicas posi-
tivas e achados de metstases ovarianas.
Provvel - metstases para linfonodos
plvicos e invaso do tecido paracervical e
mbolos vasculares e linfticos.
Questionvel - tamanho, grau de diferen-
ciao, tipo histopatolgico e invaso em
profundidade tumorais.
2.3.2. Leso endocervical tipo barril
RT pr-operatria sobre a regio plvica
(Esquema 2) MAIS histerectomia (tipo I
de Rutledge & Piver), 4 a 6 semanas aps a
RT,
OU
RT exclusiva (Esquema 3).
2.3.3. Leso > 4cm IB 2
RT exclusiva (Esquema 3)
OU
Histerectomia abdominal radical (tipo III
de Rutledge & Piver) e linfadenectomia
plvica MAIS radioterapia externa
(Esquema 2), na dependncia do resultado
do exame histopatolgico (linfonodos

acometidos ou doena residual na cpula
vaginal).
2.3.4. Estdios II B, III A, III B e IV A
RT exclusiva (Esquema 3).
Nota: O INCA ainda est analisando a
validade da incorporao da associao da RT
com QT, como rotina teraputica dos estdios
II B a IV A, tendo como contra-indicaes
para a QT: PS 3; insuficincia renal e doenas
graves associadas no compensadas; e, como
restrio, a existncia de segundo tumor
primrio no controlado.
Tratamento cirrgico paliativo para estdio
IV A (derivaes intestinais ou urinrias),
dependendo de indicaes individualizadas.
2.3.5. Estdio IV B
So controversos os tratamentos do cncer
avanado do colo uterino, sendo a QT, RT e
cirurgias paliativas indicadas de acordo com
cada caso.
2.3.6. Recidivas
A conduta depende do(s) tratamento(s)
prvio(s): Nos casos de recidiva central
(cpula vaginal) sem invaso da bexiga ou do
reto, faz-se exenterao plvica, se no houver
edema de membros inferiores ou linfonodos
para-articos acometidos.
J nos casos de recidiva plvica ou
linfonodal, aps tratamento cirrgico radical,
indica-se a RT externa (Esquema 4); e RT
externa + braquiterapia (Esquema 3), se
recidiva em cpula vaginal. Dependendo do
volume tumoral e da baixa probabilidade de
benefcio da dose radical, ser considerada a
radioterapia paliativa (Esquema 5).
Nota: Cirurgia de resgate pode ser procedida
nos casos de resposta parcial ou recidiva aps
RT.
2.4. Esquemas de Radioterapia
ESQUEMA 1 - Braquiterapia exclusiva de
Baixa Taxa de Dose: 4.000cGy no ponto A
OU
Braquiterapia de Alta Taxa de Dose:
700cGy/insero/semana durante 04
semanas.
ESQUEMA 2 - Radioterapia externa pr-
ou ps-operatria: 5.000cGy em 25 fraes.
CONDUTAS DO INCA/MS / INCA/MS PROCEDURES
ESQUEMA 3 - Radioterapia exclusiva:
Radioterapia externa sobre a regio plvica
conforme o Esquema 2, seguida de
braquiterapia conforme o Esquema 1.
ESQUEMA 4 Radioterapia externa com
dose de reforo: 5.000cGy em 25 fraes +
1.000cGy em 05 fraes como dose de
reforo na rea de resduo tumoral.
ESQUEMA 5 Radioterapia externa com
finalidade paliativa: 3.000cGy em 10
fraes sobre a regio plvica ou locais de
leses metastticas sintomticas.
2.5. Situaes Especiais no Tratamento do
Cncer do Colo do tero
2.5.1. Gestao
O tratamento do cncer cervical na
gestao dependente, principalmente, do
desejo da mulher ou do casal e de intensas
discusses ticas, em juntas mdicas e Comit
de tica.
Estdio I A
Tratar o cncer conforme o descrito nos
sub-itens 3.1 e 3.2, aps o trmino ou
interrupo da gravidez, dependendo da
deciso da mulher ou do casal.
Estdio I B
At a 12 semana de gestao
Histerectomia abdominal radical (tipo III
de Rutledge & Piver) com o feto intra-tero
+ linfadenectomia plvica bilateral.
Aps a 12 semana de gestao
Cesariana e, posteriormente, histerectomia
abdominal radical (tipo III de Rutledge &
Piver) + linfadenectomia plvica bilateral.
Estdios II, III e IV A
RT exclusiva (Esquema 3), conforme a
idade gestacional e a viabilidade fetal:
Gestao at 24 semanas
Deciso, pela mulher ou pelo casal, de
interrupo ou continuidade da gestao at
a viabilidade fetal.
Gestao com feto vivel
Cesariana antes da RT.
Estdio IV B
Tratamento paliativo, com condutas
individualizadas, tanto do ponto de vista do
cncer, como da gestao.
Nota: Todos os procedimentos devem ser
Revista Brasileira de Cancerologia, 2000, 46(4): 351-54 353
CONDUTAS DO INCA/MS / INCA/MS PROCEDURES
rigorosamente esclarecidos mulher, ao casal
ou ao responsvel pela doente, devendo ser
submetidos sua anuncia formal. Todos os
aspectos legais devem ser considerados.
2.5.2. Carcinoma invasor em estdio at II A achado
em pea de histerectomia simples
RT ps-operatria (Esquema 2)
OU
Em pacientes jovens e com doena residual,
procede-se parametrectomia + linfade-
nectomia plvica + colpectomia do tero
superior e, dependendo do resultado do
exame patolgico das peas cirrgicas, RT
ps-operatria (Esquema 2).
2.5.3. Carcinoma do colo aps histerectomia subtotal
Em pacientes com cncer diagnosticado
no colo remanescente, o tratamento ps-
histerectomia subtotal feito conforme j
descrito para os respectivos estgios tumorais.
Nota: Em caso dos esquemas de RT 1 e 3, a
braquiterapia s procedida se tecnicamente
vivel, por conta do volume do coto do colo
uterino.
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3. Exames de Acompanhamento
3.1. Exames durante o tratamento:
So solicitados conforme indicaes indi-
vidualizadas.
3.2. Exames de seguimento:
Exame fsico geral.
Exame ginecolgico, inclusive especular,
com coleta de material para exame cito-
patolgico.
Toques retal e vaginal.
Exames laboratoriais e de imagens (RX de
trax, US abdmino-plvica, TC abdominal
e plvica, de acordo com a indicao
clnica).
Tempo de seguimento:
Varia de acordo com o tratamento efetuado:
Pacientes submetidas histerectomia total
abdominal dos tipos I e II - reviso de 6
em 6 meses, durante 2 anos, seguindo-se
de controle anual, at completar 5 anos,
quando dada alta.
Pacientes submetidas histerectomia total
abdominal do tipo III, com ou sem RT
complementar - reviso a cada 6 meses,
durante 2 anos, e, depois, anual at 5 anos,
quando dada alta.
Pacientes submetidas RT - reviso em 3
meses, seguindo-se de controle a cada 6
meses, durante 2 anos. Posteriormente,
reviso anual at completar 5 anos.