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Planejamento e gesto em sade:

ARTIGO ARTICLE
flexibilidade metolgica e agir comunicativo

Health planning and management:

methodological flexibility and communicative action

Francisco Javier Uribe Rivera 1

Elizabeth Artmann 1

Abstract This paper intends to analyse the
possibilities and the gaps of situational plan-
ning, related to the development of dialogical or
communicant organizations aim. It stablishes,
futhermore, an initial dialog with the health
planning streams in Brazil and it defines some
research issues that may offer the necessary
complement in order to make planning accom-
plish its function as a communicative action.
Key words Health Management; Health Plan-
ning; Public Health
Resumo Este artigo pretende ser uma reflexo
acerca das possibilidades e das lacunas do pla-
nejamento situacional no que tange ao desen-
volvimento da imagem-objetivo de organiza-
es dialgicas ou comunicantes. Estabelece,
ainda, um incio de dilogo com as correntes de
planejamento de sade mapeadas no Brasil e
define algumas temticas de investigao que
podem oferecer o necessrio complemento para
que o planejamento cumpra sua funo como
agir comunicativo.
Palavras-chave Gesto em Sade; Planeja-
mento Estratgico-Comunicativo; Sade P-
blica

1 Departamento
de Administrao
e Planejamento, Escola
Nacional de Sade Pblica,
Fundao Oswaldo Cruz,
Rua Leopoldo Bulhes
1480, 7o andar
21041-210 Manguinhos
Rio de Janeiro, RJ, Brasil
uribe@ensp.fiocruz.br
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Rivera, F. J. U. & Artmann, E.
Introduo
Convidados a realizar uma anlise das pers-
pectivas terico-metodolgicas do planeja-
mento/gesto em sade no Brasil, nos vemos
obrigados a assumir uma perspectiva situacio-
nal e a resgatar do conjunto de nossas refle-
xes e leituras um fio condutor, qual seja: o
das possibilidades do planejamento estratgi-
co, segundo a nossa matriz cultural, na cons-
tituio de organizaes solidrias. O termo
comunicante atribudo a essas organizaes
retirado de Bartolli(1992) apud Rivera (1996a)
e corresponde a organizaes abertas, evolu-
tivas, flexveis, com finalidade explcita e res-
ponsabilizante para todos.
No desenvolvimento deste excurso, iden-
tificamos os aspectos produtivos da proposta
do planejamento estratgico situacional e suas
lacunas conceituais e metodolgicas, procu-
rando indicar possveis reas de complemen-
tao que poderiam ser motivo de investiga-
o e de aplicao, no intuito de abrir cami-
nho a uma proposta mais ampla e comunica-
cional do objeto aludido. Desta maneira, ten-
tamos dar um substrato mais prtico alter-
nativa do planejamento comunicativo resga-
tada de uma crtica ao modelo puramente es-
tratgico (Artmann, 1993; Rivera, 1995).
No percurso do trabalho, procuramos
tambm fazer um mapeamento de tendncias
na rea de planejamento e gesto nos planos
nacional e internacional. No h a inteno
de fazer uma anlise aprofundada destas, mas
de fazer alguns comentrios que podem levar
a questionamentos delimitadores de objetos
de pesquisa.
Deve ficar claro ao longo do trabalho que
situamos o planejamento como momento
de desenho no interior do processo de ge-
renciamento/gesto de servios e sistemas. O
planejamento, assim, entendido como ferra-
menta organizacional, fazendo parte de um
processo mais amplo de desenvolvimento das
organizaes, que valoriza a conduo da ao.
As prprias possibilidades do planejamento
so interpretadas aqui como mediadas/subor-
dinadas cultura das organizaes.
O planejamento situacional
como possibilidade instituinte
de uma organizao comunicante
O planejamento fracassa na sua tentativa ori-
ginal de obteno de uma regulao global,
imperativa, da sociedade. Enquanto alterna-
tiva economia de mercado, o planejamento
dos pases socialistas no deixou de ser o mo-
delo de regulao de um ator nico, de um ator
tecnocrtico, que subordinou as relaes in-
tersubjetivas a uma viso de desenvolvimen-
to baseada no determinismo econmico.
Os modelos de planejamento global de que
o setor sade se apropria, como o CENDES/
OPS, padecem do mesmo problema, qual se-
ja, a incapacidade de totalizao desde uma
perspectiva central de atores e instituies ds-
pares, com racionalidades no semelhantes.
H uma incapacidade do Estado de represen-
tar a diversidade mediante atos formuladores
que substituem a negociao poltica.
O planejamento estratgico em sade (PES)
surge, em meados da dcada de 70, como a
tentativa de reconhecimento da complexida-
de ao introduzir as idias da superioridade do
poltico sobre o econmico e da diversidade
de atores-sujeitos do mesmo ato de planejar.
A questo da viabilidade poltica passa a ocu-
par um papel central e a definio de propos-
tas/compromissos de ao a depender de uma
articulao que se abre a uma perspectiva po-
licntrica de anlise.
Talvez o grande mrito do planejamento
estratgico tenha sido o de trazer tona a imi-
nncia do dilogo. Falar em planejamento co-
municativo corresponde a uma interpretao
do planejamento estratgico matusiano como
a possibilidade de uma problematizao cole-
tiva, capaz de articular sujeitos sociais, como a
possibilidade de incorporao de um racioc-
nio sobre a governabilidade de situaes de
compartilhamento e disperso do poder que
enfatiza a negociao poltica.
Ainda que o planejamento estratgico no
tenha colocado com transparncia essa pers-
pectiva sua abordagem do poder enquanto
relao entre acmulos de recursos que so
mobilizados em torno do objetivo da vitria
de atores individuais oculta essa viso encon-
tramos aspectos que permitem uma interpre-
tao comunicativa. O reconhecimento do ato
de planejar como relao interativa, a adoo
da negociao cooperativa como meio estra-
tgico possvel, a valorizao da explicao do

outro como parmetro de crtica da nossa pr-
pria explicao e possvel complemento e, fi-
nalmente, o destaque concedido cultura no
delineamento das regras institucionais, so
elementos que abrem caminho para uma in-
terpretao menos presa uma racionalidade
pura de fins.
O planejamento comunicativo assumido
como meio de construo de organizaes dia-
lgicas. Um aspecto fundamental deste enfo-
que a busca da integrao, da possibilidade
de um projeto solidrio, entendido como de-
safio gerencial permanente. Nesta perspecti-
va, a escolha dos mtodos de desenho ou de
anlise se subordina a esse objetivo prprio ao
campo da gesto. Vrios mtodos que criem a
possibilidade de fluxos de comunicao am-
pliada e de negociao de compromissos po-
dem ser estimulados. No h, portanto, a pre-
tenso de uma exclusividade metodolgica. O
prprio mtodo deve passar por um confron-
to com a diversidade.
Vale ressaltar que a perspectiva comunica-
tiva no se reduz escolha de mtodos, mas
envolve o processo gerencial como um todo,
a partir de uma racionalidade ampliada, para
alm da racionalidade de fins, considerando
o mundo da vida dos atores envolvidos numa
postura dialgica que motive a construo de
projetos que possam ser assumidos coletiva-
mente como compromissos.
Ajudar a desenvolver uma dinmica de di-
reo que potencialize o dilogo gerador de
compromissos , ento, o fio condutor de uma
nova compreenso do planejamento que no
consegue mais se divorciar da gesto. Matus
(1994a) entendeu muito bem que a viabilida-
de do modelo racional de planejamento por
ele defendido dependia de determinadas ca-
ractersticas das regras organizacionais, espe-
cialmente das regras de responsabilidade que
sobredeterminariam a qualidade da gesto.
O tringulo de ferro do PES (Matus, 1994a)
uma boa figura que pode ajudar a delimitar
os contornos de uma organizao comunican-
te ou dialgica. Os trs vrtices representam
os principais subsistemas do sistema de dire-
o estratgica a saber a Agenda do Dirigen-
te, que exige concentrao no que estratgi-
co, a Gerncia por Operaes e o Sistema de
Petio e Prestao de Contas. A tese funda-
mental que o autor sustenta que a baixa res-
ponsabilidade gera uma tendncia no sentido
da centralizao e da ingovernabilidade. Ideal-
mente, o objetivo defendido a construo de
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Cincia & Sade Coletiva, 4(2):355-365, 1999
uma organizao onde a prestao de contas
por resultados seja uma norma interiorizada
culturalmente pelos indivduos, onde haja des-
concentrao do poder e delegao permanen-
te (uma sbia distribuio do poder de pro-
cessamento de problemas) e onde predomine
um tipo de gesto criativa por operaes ou
por objetivos.
Matus acredita que com a introduo de
novas prticas gerenciais ser possvel viabili-
zar uma alta qualidade da gesto. Estas novas
prticas gerenciais se confundem com a pro-
posta de seu sistema de direo estratgica que,
alm dos subsistemas acima destacados, deve
ser apoiado por outros como o planejamento
estratgico, sistema de informaes, etc. A re-
comendao explcita de que essa constru-
o siga o modelo de uma reforma organizati-
va vertical, no sentido de uma reforma radi-
cal e seletiva em todos os sistemas relevantes
da organizao simultaneamente, dada a m-
tua dependncia de todos os subsistemas, ca-
da um gerando demandas para os outros.
A sobredeterminao que as regras de res-
ponsabilidade exerceriam sobre toda a din-
mica de gesto refora a importncia da cul-
tura enquanto conjunto de estruturas mentais
que subordinaria todas as prticas de traba-
lho e as derivadas formas organizativas. A ne-
cessidade de impactar esse baluarte definidor
das virtualidades gerenciais chama a ateno
para a prioridade dos componentes Teoria e
Treinamento em quaisquer processos de mu-
dana organizacional. Assim, o primeiro pas-
so de uma estratgia de reforma administra-
tiva estaria representado no modelo matusia-
no pelo desenvolvimento de um centro de trei-
namento que procuraria promover novas pr-
ticas gerenciais e de trabalho.
Sutilmente, o voluntarismo racionalista de
Matus encontra um limite nas possibilidades
de lidar com cultura. Embora reconhea a pri-
mazia da cultura em relao aos processos de
trabalho, o autor no aprofunda sua anlise
em busca de uma proposta de interveno
mais eficaz. A cultura impe um elemento de
moderao que dificulta o estabelecimento de
prazos para a mudana organizacional, que se
alimenta da indeterminao do processo de
mudana cultural (Rivera, 1996a, 1998a; Art-
mann, 1997a).
No questionamos a proposta de treina-
mento e teoria em si, mas devemos relativizar
seu impacto quando vista como medida isola-
da de atuao sobre estruturas mentais. Para
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Rivera, F. J. U. & Artmann, E.
atingir esse objetivo, o desenvolvimento de pr-
ticas educativas permanentes deveria ser acom-
panhado de mudanas no sistema de gerncia.
Basicamente, pensamos na introduo de um
sistema de gesto criativa que priorize formas
de tomada de deciso e de controle coletivas,
consensuadas, capazes de estimular a comuni-
cao. A nica possibilidade de mudar cultu-
ra a longo prazo reside na capacidade de cons-
truo legitimada de novas representaes que
os atores podem ter em funo de sua partici-
pao em processos comunicativos, de apren-
dizagem. De qualquer maneira, a cultura ter
que ser considerada como elemento de viabili-
dade ou de modulao da proposta de mudan-
a organizacional. Neste sentido, nas organi-
zaes do tipo profissional, segundo classifi-
cao de Mintzberg (1989), como o caso das
organizaes de sade, no se justifica a intro-
duo de um sistema pesado de gesto estra-
tgica, do tipo supra-estrutural, mas um con-
junto de prticas que de maneira mais infor-
mal partilhem da filosofia da intensificao do
esprito da gesto por compromissos. O dado
cultural da forte autonomia profissional nes-
sas organizaes sugere reforar o objetivo de
ajudar os profissionais a internalizar o racio-
cnio estratgico como parte de seu processo
de deciso cotidiano, como alternativa a pesa-
dos processos de formalizao de planos rea-
lizados em instncias separadas dos centros
operadores, de corte tecno-burocrtico.
Relacionado a esta questo, temos destaca-
do a necessidade de valorizao da reflexo rea-
lizada por autores da rea da sade pblica
(Dussault, 1992; Lima, 1994) acerca dos requi-
sitos em termos de modelo de gesto colocados
pela leitura das caractersticas das organizaes
profissionais de sade. A complexidade do tra-
balho nessas organizaes, a impossibilidade
relativa de uma padronizao mecanstica e a
intensa distribuio do poder nas mesmas, su-
gerem, junto com outras caractersticas, um
modelo de gesto negociado, de ajustamento
mtuo, comunicativo. Isto refora nossa pers-
pectiva de organizao comunicante.
De Matus (1993) resgatamos principal-
mente os seguintes elementos:
a idia de um sistema de gesto descentra-
lizada por operaes
a anlise de problemas e de solues
aspectos da anlise de viabilidade e do de-
senho estratgico.
inerente a um sistema de gesto descen-
tralizada a definio de objetivos a partir de
problemas colocados fora e dentro da organi-
zao (ou macroorganizao). A capacidade
de processamento destes, entendidos como ne-
cessidades declaradas ou demandas, define a
qualidade da oferta institucional. A arte de ge-
rir consiste para Matus (1994a) em saber dis-
tribuir bem os problemas pela organizao de
modo que todos os nveis estejam sempre li-
dando de forma criativa com problemas de al-
to valor relativo. O modelo organizacional pro-
posto por este autor o de uma organizao
reflexiva a todos os nveis, como condio de
governabilidade.
O carter totalizador e rigoroso da expli-
cao situacional facilita a escolha de opera-
es de carter transversal ou horizontal, que
transcendem setores, departamentos e unida-
des e, nesta medida, o planejamento situacio-
nal favorece a integrao horizontal, sob a for-
ma de uma estrutura matricial por projetos.
A horizontalizao pode ser entendida aqui
como sinnimo de descentralizao e de cria-
tividade, de tratamento multidisciplinar.
H no PES um apelo claro no sentido da
coordenao lateral, como alternativa a um ti-
po de estrutura tipicamente hierrquica. Este
elemento caracterstico de estruturas descen-
tralizadas e participativas tem sido destaca-
do pelo Laboratrio de Planejamento do De-
partamento de Medicina Preventiva e Social
(LAPA) da Universidade de Campinas, como
parte de um modelo que enfatiza, por outro
lado, uma boa dose de autonomia das unida-
des de produo e a necessidade de colegiados
de gesto que democratizem a tomada de de-
ciso. Por referncia s organizaes profis-
sionais de sade, defendemos a tese de equi-
pes de gesto com representantes das princi-
pais categorias profissionais.
A complexidade do PES tem sido suaviza-
da atravs de propostas e adaptaes do m-
todo (Artmann, 1993; Ceclio, 1997) que con-
servam aspectos substantivos do mesmo co-
mo a necessidade de uma boa descrio do
problema como base para uma explicao efi-
caz; a diagramao das relaes de causalida-
de sob a forma de uma rede ou rvore simples
de causalidade; a definio de ns crticos com
base no protocolo ad-hoc do PES e a descri-
o dos mesmos tendo em vista ajudar defi-
nio do contedo mais preciso das propos-
tas de interveno (operaes), vistas como
macro-unidades de ao que incidem sobre os
ns crticos; a definio por operao da rela-
o recursos/produtos/resultados; uma anli-

se de viabilidade simplificada baseada na moti-
vao dos atores em relao s operaes e na ra que deveriam ser reforados para enfrentar
definio de quem controla predominantemen-
te os recursos envolvidos nas operaes; e, fi-
nalmente, a necessidade de relacionar generi-
camente estratgias de viabilizao e construir
indicadores de acompanhamento do plano.
A adaptao e simplificao do PES tem
ajudado a evitar uma centralizao obsessiva
em questes metodolgicas reforando a idia
de que o mtodo um simples meio a servio
de sujeitos.
Alguns problemas ou deficincias do PES
j foram apontadas por ns em alguns traba-
lhos:
a inexistncia de uma reflexo mais apro-
fundada sobre cultura enquanto componente
da viabilidade de uma interveno planejada
(Artmann, 1993, 1997a; Rivera, 1995, 1996a);
a necessidade de um desenvolvimento es-
pecfico da tecnologia de negociao coope-
rativa (Rivera, 1998b);
uma determinada viso da liderana que
destaca a necessidade de um estado maior
constitudo pelo desenvolvimento de superes-
truturas de gesto, em detrimento do aperfei-
oamento de habilidades da liderana centra-
das na capacidade da mediao das relaes
interpessoais (Rivera, 1996a, 1998a);
a questo da validade do mtodo para o
delineamento ou preciso de uma viso com-
partilhada sobre a misso institucional (Art-
mann et al., 1997);
uma construo ainda muito simplificada
da prospectiva, onde predomina uma relao
excessivamente determinista do contexto so-
bre o plano e onde as relaes cruzadas entre
as variveis-chave do cenrio no so devida-
mente registradas ou formalizadas; (Rivera,
1998 c);
a possibilidade de construo de um proje-
to coletivo a partir da multiplicidade de racio-
nalidades presentes em organizaes de sa-
de;
dificuldades inerentes prpria comple-
xidade do mtodo.
Estas reas definem desafios metodolgi-
cos importantes.
A questo da cultura nos leva a M. Thve-
net (1986, 1993), autor francs que destaca a
necessidade de uma anlise participativa da
cultura que colabore para o discernimento de
aspectos fortes da cultura que podem ser fun-
cionais mudana. A viso da cultura como
recurso se coloca pragmaticamente a servio
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Cincia & Sade Coletiva, 4(2):355-365, 1999
do objetivo de discernir os aspectos da cultu-
problemas correlatos. A relao problemas-
cultura, como definio desafiadora perma-
nente, apresenta a cultura como condio de
viabilidade das formas de enfrentamento dos
problemas. O autor prope uma grade de an-
lise cultural, com categorias de informao
marcantes e formas de estabelecimento de hi-
pteses culturais. O carter participativo e sis-
temtico da pesquisa cultural colabora para a
possibilidade de realizao de um sentido pro-
fundo inerente a essa anlise, qual seja o de
ajudar a desvendar representaes sociais com-
partilhadas, o qual refora ncleos de colabo-
rao e agregao institucionais. A cultura, en-
quanto um conjunto de tradies e pr-inter-
pretaes de situaes, tem um papel deter-
minante na organizao e sua abordagem
bastante interessante para a compreenso do
mundo organizacional. Contudo, baseados em
Habermas (1987), entendemos que as tradi-
es culturais, ainda que condionem forte-
mente o funcionamento das organizaes e a
ao dos atores, podem ser questionadas a par-
tir do exerccio de um discurso crtico. Esta
questo encontra-se abordada no texto de Art-
mann (1997a).
O PES distingue a negociao (conflitiva,
mista e cooperativa) como um meio estrat-
gico possvel. A indicao da necessidade de
um tal tipo de estratgia no suficiente se
no for acompanhada de uma reflexo mais
aprofundada do contedo especfico da nego-
ciao. A Escola de Negociao de Harvard,
de Ficher e Ury (1985), enseja uma bom mo-
delo de negociao cooperativa, do tipo ga-
nhar-ganhar, que se aproxima de um modelo
argumentativo. Aspectos marcantes deste en-
foque so:
a necessidade de separar a negociao da
substncia do problema do relacionamento
intersubjetivo, que requer um investimento
particular;
a necessidade de negociar a partir dos inte-
resses, dos pressupostos ou motivaes das po-
sies, e no das posies mesmas, procuran-
do discernir atrs de posies aparentemente
opostas, interesses comuns que podem ser ex-
plorados em termos de faixas de acordo, ou
interesses distintos, porm no conflitantes,
que podem ser harmonizados;
a idia de que a negociao um processo
ideativo, criativo, interdisciplinar, de gerao
de mltiplas opes de ganho mtuo, o qual
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Rivera, F. J. U. & Artmann, E.
desvirtua a idia da negociao como um bo-
lo fixo;
a tese de que o fundamental negociar cri-
trios de validade universal ou de maior legi-
timao capazes de balizar objetivamente a
possibilidade de um acordo.
O enfoque de negociao de Como Che-
gar ao Sim(1985) pode e deve ser explorado
como complemento necessrio ao planejamen-
to estratgico e ao desenvolvimento das habi-
lidades da liderana.
O paradigma da organizao que apren-
de de Peter Senge d uma especial ateno
questo da liderana. Em O Novo Trabalho
do Lder (Starkey, 1997), o autor se contra-
pe viso da liderana forte, carismtica, as-
sumindo a liderana como a principal respon-
svel pelos processos de aprendizagem coleti-
va. Aprender significa incorporar habilidades
novas, nunca completamente realizadas, de in-
terao e de reflexo. Estas habilidades bsi-
cas, que supem um questionamento profun-
do dos modelos mentais, dos pressupostos e
crenas dos participantes organizacionais, po-
dem ajudar a consolidar uma viso comparti-
lhada capaz de tensionar a organizao em um
sentido renovador e produtivo. No haveria
para Senge algo como contedos universais e
especficos da administrao, mas o desafio de
criar uma liderana disseminada, como pos-
sibilidade de mediao reflexiva das relaes
interpessoais e de escuta da subjetividade (ex-
pressa por meio do no dito que mediatiza ne-
gativamente relaes de aprendizagem mal su-
cedidas). Parte importante da proposta deste
autor refere-se necessidade de desenvolvi-
mento de um raciocnio estrutural no que diz
respeito explicao de problemas, buscan-
do-se causas essenciais de alto poder de ala-
vancagem, o qual o aproxima de Matus. Ou-
tra contribuio refere-se necessidade de um
desenvolver da tcnica de simulao de cen-
rios como instrumento de aprendizagem. So-
bre este este ltimo particular, Senge susten-
ta que a aprendizagem da experincia limita-
da, pois a realidade complexa, sendo difcil
o estabelecimento de relaes claras de causa-
efeito entre as decises que tomamos hoje e
suas consequncias futuras, dados seus distan-
ciamentos eventuais no tempo e no espao.
Este elemento de indeterminao obrigaria a
tentar aprender do futuro, mediante experin-
cias de simulao que essencialmente ajuda-
riam a costurar uma viso de futuro organi-
zacional. Para o autor o grande mrito da pros-
pectiva possibilitar um dilogo sobre os mo-
delos mentais que embasam as vises de futu-
ro, que cria possibilidades harmonizadoras no
que tange viso organizacional. Trazer a
lembrana do futuro corresponde tentati-
va de reforar uma construo positiva da vi-
so que opere como um polo forte da mode-
lagem do projeto institucional, que se tensio-
na criativamente com a experincia dos pro-
blemas da organizao. H em Senge, basea-
do na experincia de seguidores da learning
organization, uma nova compreenso do pla-
nejamento enquanto processo de aprendiza-
gem. O fundamental no seria a elaborao de
grandes planos estratgicos, mas a difuso ou
incorporao de um raciocnio estratgico pe-
lo corpo organizacional, a ser aplicado no co-
tidiano das decises sobre opes alternativas.
Coerente com o pensamento de Mintzberg, a
estratgia seria o resultado, no de um proces-
so superior destacado no tempo e no espao,
mas de mltiplas interaes entre os agentes
organizacionais munidos de habilidades co-
muns como, por exemplo, de anlise de siste-
mas. Este conceito seria o de estratgia emer-
gente, que desde a nossa perspectiva valoriza o
planejamento ttico-operacional ou o momen-
to ttico-operacional do planejamento.
Uma das perguntas que nos colocamos diz
respeito contribuio do PES para o delinea-
mento da misso, dos produtos organizacio-
nais. Em um trabalho relativamente recente,
Matus (1994b)) assume que o primeiro desa-
fio da organizao a correta delimitao de
seus produtos e responsveis. O planejamen-
to a partir de problemas terminais, colocados
pela ambincia externa, pelos usurios da or-
ganizao, poderia ajudar a realizar este deli-
neamento. Vrios passos seriam necessrios:
um levantamento exaustivo dos problemas de
sade de uma rea de referncia; sua prioriza-
o em funo de critrios scio-polticos e
tcnico-sanitrios (epidemiolgicos, econ-
micos, de vulnerabilidade, etc.); uma explica-
o adaptada procurando selecionar ns cr-
ticos nas vrias reas de prestao de servios
possveis, setorial e extra-setorialmente (pro-
moo, preveno especfica, tratamento,
acompanhamento, reabilitao, etc.) e, final-
mente, uma distribuio das operaes-aes
entre as vrias unidades de servios de sade
da rea (em funo do grau de complexidade
acordado para as mesmas) e as unidades ex-
tra-setoriais. Algumas particularidades do se-
tor teriam que ser respeitadas: critrios espe-

cficos de priorizao; classificao das opera-
es/aes em vrias formas especficas de cui- e ao interesse do hospital de lhe alocar recursos,
dado/prestao; um planejamento anterior da
complexidade das unidades operacionais. A
priorizao de determinados problemas no
pode deixar de se acompanhar de um trata-
mento extensivo aos problemas menos priori-
trios, ainda que num nvel de manuteno que
implique na no piora da situao de sade. A
necessidade de um atendimento universal em
sade leva a considerar o aspecto de rede e as-
pectos extrasetoriais dos problemas de sade.
A maior parte das experincias que temos
acompanhado nos mostram uma tendncia a
trabalhar no mbito dos problemas mais in-
termedirios que afligem uma organizao, em
detrimento da seleo de problemas terminais
no nvel de rede local, embora aqueles impac-
tem tambm os produtos finais. Neste caso, a
seleo de problemas pressuporia uma misso
previamente definida, a qual refora a impor-
tncia de pr-requisito da mesma. s vezes, a
prpria falta de clareza sobre a misso apare-
ce como problema (Artmann et al., 1997b).
Acreditamos, porm, que h no Brasil um capi-
tal acumulado no mbito da definio da ofer-
ta a partir de problemas terminais dentro da
corrente da Vigilncia Sade, que tem pro-
duzido instrumentos prprios de programa-
o situacional. Esta abordagem no se chama
de programao situacional impunemente:
bastante extensiva e se apoia em formas de ter-
ritorializao, em formas de estimativa rpida
de problemas que esquadrinham minuciosa-
mente regies, em mapas de risco epidemiol-
gico e social, e finalmente, na dinmica de ex-
plicao de problemas e de desenho de aes.
Esta , sem dvida, uma das reas de pes-
quisa avaliativa mais importantes do momen-
to. Pensamos, porm, que a situao to ou
mais complexa no mbito do setor hospitalar
envolvendo tambm o subsetor privado. Este
mbito est caracterizado, em alguns espaos,
por situaes de concorrncia ou de descoor-
denao (desintegrao, duplicidade), onde se
disputa clientela ou recursos. Aqui nos pare-
ce til o enfoque de gesto estratgica hospita-
lar de Michel Cremadez: La Dmarche Strat-
gique (1997).
O enfoque respectivo supe inicialmente a
segmentao ou agrupamento de atividades
homogneas em nvel de cada especialidade.
Em seguida realizada a anlise estratgica es-
pecfica de cada segmento em funo de duas
dimenses: o valor de cada segmento, corres-
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Cincia & Sade Coletiva, 4(2):355-365, 1999
pondente capacidade de atrao de clientela
e a posio competitiva do mesmo, que fun-
o do grau de controle dos fatores chave de
sucesso respectivos. Por meio de um sistema
de notao, o valor e a posio concorrencial
so calculados. A partir desta anlise se constri
o portaflio de cada especialidade, que corres-
ponde localizao de todos os segmentos den-
tro de uma grade constituda pelas duas vari-
veis ou dimenses anteriores. Este documen-
to serve de base para a definio da estratgia,
consistente de trs grandes objetivos: segmen-
to que necessrio expandir; segmento que
necessrio manter; segmento que necessrio
desativar, recortar, negociar com a rede. Final-
mente, desenha-se o plano de ao, que impli-
ca em geral em atacar os pontos fracos da an-
lise concorrencial e em mexer com aspectos do
valor, quando possvel.
Este enfoque tem sido aplicado a algumas
situaes hospitalares e, embora no tenha-
mos tido tempo de avaliar com mais profundi-
dade estas experincias, que so ainda recentes,
detectamos um relativo sucesso no delinea-
mento da misso. Apesar da linguagem tpica
do planejamento estratgico corporativo, es-
te instrumento ajuda a negociar formas de in-
tegrao com a rede. Fundamentada na estra-
tgia de diferenciao ou de aprofundamento
das competncias distintivas, a anlise estra-
tgica de Cremadez permite transformar a
concorrncia frontal em colaborao. , final-
mente, um espao de comunicao que forta-
lece a autonomia dos centros operadores e que
ajuda a promover mudanas culturais pela di-
fuso do pensamento estratgico ao nvel des-
ses centros.
Um confronto PES/Dmarche acerca das
possibilidades da utilizao de ambos no ca-
so da formulao da misso um tema de in-
vestigao que estimulamos. Parece-nos que
os dois enfoques podem contribuir muito mais
do que a Qualidade Total, que para alm de
seus apelos no sentido das Jornadas de Mis-
so no exibiria enfoques metodolgicos to
estruturados.
A questo da prospectiva tem sido embrio-
nariamente desenvolvida por ns luz de Go-
det (Rivera, 1998c), com a inteno de preen-
cher lacunas deixadas pelo PES. Do enfoque
de Godet duas tcnicas nos chamam a aten-
o: a anlise estrutural, que uma simulao
do poder de influncia recproco (duas a duas)
das variveis inicialmente relacionadas para
362
Rivera, F. J. U. & Artmann, E.
construir o cenrio do sistema escolhido, e a
matriz dos impactos cruzados centrada nas
principais tendncias ou hipteses de compor-
tamento das variveis. A primeira permite re-
duzir o nmero de variveis, ao selecionar as
mais importantes (de maior poder de deter-
minao), e a segunda possibilita analisar em
que medida uma hiptese de comportamen-
to de uma varivel influencia as hipteses de
comportamento das outras. Podemos dizer
que estes dois instrumentos so de grande va-
lia na construo de cenrios.
Alicerada na consulta a especialistas pa-
ra reduzir a subjetividade, na anlise do jogo
dos atores e em um software baseado em cl-
culo de probabilidades de cenrios, a aborda-
gem de Godet corresponde ao que se tem de
mais avanado no campo da prospectiva mais
formalizada.
No se pode esquecer, porm, que a mes-
ma abordagem formalizada pode ser traduzi-
da em um enfoque mais qualitativo e simples,
que resgata as duas tcnicas acima menciona-
das. A simplificao da tcnica, posta a servi-
o da discusso dos modelos mentais dos par-
ticipantes da simulao, nos moldes da pro-
posta de Senge, parece pertinente.
Panorama dos enfoques
gerenciais no mundo
Da multiplicidade de enfoques existentes qua-
tro correntes que nos parecem expressivas po-
dem ser comentadas sinteticamente: a Gesto
da Qualidade Total (QT), a Reengenharia, o
Planejamento Estratgico Corporativo e a
Learning Organization.
Sobre a QT tecemos comentrios em arti-
go ad-hoc (Rivera, 1996b). Com um discurso
estimulante de centralizao no cliente e de
reconhecimento das relaes de confiana for-
necedor cliente como garantia de qualida-
de, a QT parece no ter estruturado instru-
mentos e tcnicas que lhe propiciem a supe-
rioridade metodolgica sobre outras corren-
tes, principalmente sobre a variedade de en-
foques estratgicos. Apesar de contar com ins-
trumentos de utilidade para a deteco e ex-
plicao de problemas (em ambientes partici-
pativos), a QT no desenvolveu enfoques pr-
prios de anlise de atores e de prospectiva. Is-
to, somado a toda uma tradio histrica de
preocupao estatstica com a reduo de va-
riedade e com a padronizao produtiva, ten-
de a fazer dele uma corrente normativa com
matizes humanitrias. Recentemente evolui, a
partir de uma leitura menos racionalizadora
da obra de Deming, para um discurso que sus-
tenta a alternativa de uma Liderana Comu-
nicativa em contraposio Administrao
por Objetivos e para a incorporao de ele-
mentos da Administrao Estratgica, princi-
palmente o conceito de fatores chave de suces-
so. Sem um corpo terico metodolgico pr-
prio e adaptado aos avanos da poca, a QT
persiste como um remanescente do passado
que se alimenta de todos e pretende ser o gran-
de guarda-chuva de todos.
A Reengenharia, vista equivocamente por
adeptos da QT como sua continuao, entra
no mercado como uma moda de poucas recei-
tas, algumas extremamente vlidas, porm de
efeitos secundrios imprevisveis; a compac-
tao de processos uma delas. A crtica frag-
mentao exagerada do trabalho e a defesa da
criao de equipes de trabalho so fatores que
colaboram para uma maior criatividade e di-
versificao, para uma maior inovao. Menos
padronizadora que a QT, a Reengenharia su-
cumbe pelo peso do autoritarismo, pela pre-
tenso de provocar rupturas organizacionais,
pelos motivos ocultos de enxugamento e de
demisso de fora de trabalho, secundrios
tentativa de integrao de tarefas e de simpli-
ficao dos mltiplos controles anteriores. No
campo do planejamento, uma leitura produ-
tiva da Reengenharia, aliada ao enfoque lin-
gustico das organizaes de Flores (1989) po-
de ser verificada em Matus (1994 b) e traz al-
gumas contribuies importantes.
O Planejamento Corporativo Americano,
representado por exemplo por Michael Porter
(1980, 1986) da Escola de Negcios de Har-
vard, mostra um grande dinamismo no mbi-
to das grandes corporaes americanas e ja-
ponesas. Apoiada na segmentao estratgica
das empresas e em um tipo de anlise estrat-
gica das possibilidades mercadolgicas desses
segmentos, este enfoque tem-se mostrado til
para a definio de estratgias que permitam
vantagens comparativas. Esta corrente lana
mo de vrios portaflios de atividades, um
dos quais o portaflio mercado/posio con-
correncial, que tem sido adaptado criativa-
mente por Cremadez para uma aplicao em
hospitais e no setor pblico. Restam dvidas
quanto aplicao do modelo empresarial,
no o adaptado por Cremadez, lgica do se-
tor social.

Aspectos da Learning Organization j fo-
ram comentadas acima em relao liderana.
Apresentado o paradigma na V Disciplina de
Senge (1998), constitui-se de tcnicas e ins-
trumentos que visam a despertar habilidades
de aprendizagem. A questo seria aprender a
aprender, atravs da incorporao de habili-
dades de reflexo, de indagao, de argumen-
tao, de colocao autntica. Estas capacida-
des dizem respeito a cinco disciplinas: a apren-
dizagem em equipe; o trabalho com modelos
mentais; o domnio de si mesmo; a viso com-
partilhada; o pensamento sistmico. Um as-
pecto crtico desta corrente corresponderia ao
uso proposto por Senge da idia de arqueti-
pos sistmicos ou de regularidades de com-
portamento para efeitos de aprendizagem.
Com esta tentativa Senge reduz os comporta-
mentos globais possveis das empresas econ-
micas a uns poucos modelos cuja capacidade
de dar conta da diversidade pode ser questio-
nvel.
O planejamento de sade no Brasil
Mehry fez uma boa classificao do estado da
arte em artigo conhecido (1995).
Do nosso ponto de vista, os quatro mode-
los referidos podem perfeitamente conviver
em um fluxo de muita alimentao. De sua di-
versidade situacional de pontos de vista pos-
svel apreender aspectos que podem vir a ser
complementares, ainda que as divergncias
apontem, por vezes, para a construo de dife-
rentes tipos de modelos assistenciais.
A corrente da Vigilncia Sade destaca-
se pela busca de operacionalizao prtica de
conceitos do planejamento situacional dentro
do contexto da construo da idia de distrito
sanitrio como processo social de mudana das
prticas sanitrias, no sentido da eficincia e
eficcia sociais, eqidade e democratizao. Es-
te processo manifesta-se no espao local, on-
de se estabelecem as relaes entre instituies
de sade, de preferncia ancoradas no paradig-
ma da promoo da sade, sob a regulao de
uma autoridade sanitria local e a sociedade
ou grupos sociais, com a diversidade de pro-
blemas que se expressam na singularidade da-
quele territrio. Este, alm de territrio-solo,
constitui-se em territrio econmico, polti-
co, ideolgico, cultural e epidemiolgico.
Este enfoque enfeixa um conjunto de tc-
nicas de vrios campos, do planejamento urba-
363
Cincia & Sade Coletiva, 4(2):355-365, 1999
no-espacial, da epidemiologia, do planejamen-
to estratgico em sade e da gesto. Nutre um
conceito alternativo velha sade pblica que
se destaca pela tentativa de criar horizontali-
dades entre os velhos programas sanitrios,
atravs do planejamento a partir de proble-
mas, baseado na concepo matusiana, em
contraposio ao enfoque por programas.
Facilitador de uma viso mais scio-am-
biental do binmio sade-doena, este enfo-
que abriria caminho para uma perspectiva de
intersetorialidade e de promoo em sade,
contribuindo assim para uma recriao dos
modelos assistenciais, a partir de novas prti-
cas sanitrias. Estas prticas sanitrias se cons-
tituem em conjuntos de processos de traba-
lho, articulados em operaes, que impem
uma estratgia de ao sobre os ns crticos
dos problemas e seus efeitos em um dado ter-
ritrio.
Duas prticas sanitrias contraditrias coe-
xistem no Distrito Sanitrio. A primeira refe-
re-se Vigilncia Sade, direcionada para
problemas de enfrentamento contnuo, esco-
lhidos pelo alto impacto nas condies de vi-
da dos grupos populacionais das microreas. A
segunda, a Ateno Demanda, volta-se para
a interveno pontual, ocasional sobre os efei-
tos dos problemas ao nvel individual, auto-
percebidos e considerada estratgica para a
legitimidade social do projeto e para a capta-
o de informaes para a Vigilncia Sade
que, pretende-se, venha a ser a prtica hege-
mnica.
Um problema deste enfoque poderia estar
representado pela ausncia de uma proposta
que d conta das particularidades do mbito
hospitalar.
A corrente da Programao em Sade da
USP prope a construo de um sistema de
sade programado em termos de suas ativida-
des a partir da Epidemiologia Social. Visa a re-
duzir uma lgica de ateno espontaneista, de
mercado. Afirma-se em um tipo de constru-
o micro poltica de novas prticas assisten-
ciais, de referenciamento a equipes de sade
integral (em vrios campos do atendimento).
Busca promover novas aglutinaes dos pro-
gramas tradicionais em conjuntos mais am-
plos e modernos, privilegiando o componen-
te populacional. Os autores identificam uma
evoluo da programao de uma posio de
tcnica de planejamento (racionalizao eco-
nmica do processo de produo em sade)
para um significado de modelo assistencial
364
Rivera, F. J. U. & Artmann, E.
ou modelo operatrio das prticas de sade
(tecnologia de trabalho), integrando a prti-
ca mdica e a sanitria, apresentando-a como
um campo de experimentao de novas for-
mas de trabalho em sade. Problemtico po-
de ser para esta corrente o grau de subordina-
o da velha clnica a uma racionalidade pro-
gramada. Talvez seja menos voluntarioso pen-
sar em termos de uma tenso permanente en-
tre demanda programada e espontnea, no
contexto da qual procurar-se-ia uma hegemo-
nia relativa da primeira (nos termos da Vigi-
lncia Sade). Destaca-se ainda a externali-
dade das questes de viabilidade com relao
ao mtodo.
Em relao corrente da Gesto Estrat-
gica e do Planejamento de Sade articulada ao
Modelo Tecno-assistencial em Defesa da Vi-
da, do LAPA, j comentamos os esforos de-
senvolvidos na direo do desenvolvimento de
uma tecnologia leve de planejamento (a partir
do enfoque matusiano e do ZOPP). Sua noo
de caixa de ferramentas (composio de tc-
nicas, procedimentos e enfoques adaptados do
PES, de Mrio Testa, de elementos tericos da
psicanlise e da anlise institucional, entre ou-
tros) d uma idia da flexibilidade de aborda-
gem e da diversidade de instrumentos mani-
pulados por esta corrente que experimentou
em profundidade tanto o planejamento situa-
cional quanto o enfoque de qualidade total.
Sua riqueza se explica pela acumulao de ex-
perincias (de conduo e de consultoria/pes-
quisa) tanto na rede bsica quanto no campo
hospitalar, ainda que parta inicialmente de
uma concepo redebasicocntrica propondo
depois, uma inverso na clssica pirmide pa-
ra um crculo, onde o sistema admitiria vrias
portas de entrada, segundo a melhor tecnolo-
gia e oportunidade para cada usurio. Uma
flexibilizao dos critrios de hierarquizao
sempre foi defendida pela proposta do LAPA.
O territrio visto com restries: impor-
tante definir a rea de responsabilidade das
instituies de sade, mas o usurio no po-
de ser aprisionado numa rea restrita, pois se
movimenta no sistema em busca da satisfao
de suas necessidades. A concepo tradicional
e verticalizada de programas substituda pe-
la formulao criativa de equipes locais, orga-
nizadas buscando evitar corporativismos e
monitoradas por avaliaes de desempenho
referenciadas por metas vinculadas aos objeti-
vos definidos para os servios. A proposta de
organizao do sistema de sade visa a dar
conta das relaes entre os diversos tipos de
produtores, tendo nos gerentes locais/regio-
nais uma base fundamental de articulao, on-
de todos os produtores deveriam estar subme-
tidos ao controle pblico. A relao da unida-
de de sade com a populao estruturada
com algumas noes emprestadas da rea de
Sade Mental: vnculo e responsabilidade e
acolhimento, procurando-se desenvolver uma
relao personalizada e humanizada.
Sua crtica s propostas tecnocrticas e
prescritivas em planejamento e gesto que
pressupem uma precedncia dos mtodos em
relao aos sujeitos por ns partilhada. Se-
gundo Matus, o mtodo serve, no mximo pa-
ra ajudar a sistematizar o conhecimento da
realidade e no substitu-lo. Quem planeja
sempre o ator. Para Matus, um ator com co-
nhecimento do problema e capacidade de ra-
ciocnio estratgico com certeza enfrentar
melhor um problema do que algum com bai-
xo conhecimento da realidade e apenas conhe-
cimento de mtodo, por melhor que este seja.
De todo modo, no h como negar a impor-
tncia de mtodos que ajudem a dar conta da
complexidade da tarefa de gerir situaes que
apresentam variveis no controlveis e que
exigem respostas eficazes, criativas e flexveis.
Partilhamos ainda da preocupao com o
sujeito, e especificamente com a subjetivida-
de, o que parece ser um diferencial analtico
na proposta do LAPA. Embora no se tenha
um quadro claro ainda de como a anlise ins-
titucional recuperaria a subjetividade dos
agentes em processos de autonomizao e de
instituio de novas relaes de poder capa-
zes de democratizar amplamente estruturas
organizacionais, cumpre registrar, no entan-
to, o esforo desenvolvido nesta direo.
A abordagem comunicativa em planeja-
mento, que tem origens a partir de reflexes
tericas sobre experincias com o enfoque do
PES e do estabelecimento de um dilogo com
a Teoria da Ao Comunicativa de Habermas,
apresenta hoje vrios desdobramentos teri-
co-metodolgicos e pragmticos, alguns ex-
postos na primeira parte deste texto. Alguns
destes desdobramentos merecem ser aprofun-
dados atravs de linhas de investigao, das
quais ressaltamos as seguintes:
anlise da cultura enquanto componente
de viabilidade de um projeto, objetivando uma
metodologia de escuta da cultura, o estabele-
cimento da relao cultura-problemas em face
de uma determinado macroproblema e o de-

senho de estratgias de utilizao da cultura
como recurso da interveno sobre problemas;
desenho metodolgico e misso institucio-
nal, envolvendo uma anlise comparativa das
possibilidades do PES e do enfoque de Crema-
dez, em vrios nveis de ateno em sade;
desenvolvimento de habilidades de lide-
rana e de negociao, que configuram junto
com o trabalho cultural o campo do que de-
nominamos gesto pela escuta;
discusso terica geral sobre a relao en-
tre a gesto pela escuta e os mtodos raciona-
listas de gesto;
aplicao mais sistemtica da prospectiva
enquanto recurso crucial dentro do clculo es-
tratgico;
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Cincia & Sade Coletiva, 4(2):355-365, 1999
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mento situacional e os enfoques da adminis-
trao estratgica e do planejamento estrat-
gico corporativo, favorecendo uma aborda-
gem do contexto de mix pblico/privado;
o resgate da subjetividade no campo da
gesto, em processos de construo coletiva
de projetos institucionais, a partir do concei-
to amplo de razo.
importante considerar a interrelao des-
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