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Planejamento e gesto em sade:

ARTIGO ARTICLE
flexibilidade metolgica e agir comunicativo

Health planning and management:


methodological flexibility and communicative action

Francisco Javier Uribe Rivera 1


Elizabeth Artmann 1

Abstract This paper intends to analyse the Resumo Este artigo pretende ser uma reflexo
possibilities and the gaps of situational plan- acerca das possibilidades e das lacunas do pla-
ning, related to the development of dialogical or nejamento situacional no que tange ao desen-
communicant organizations aim. It stablishes, volvimento da imagem-objetivo de organiza-
futhermore, an initial dialog with the health es dialgicas ou comunicantes. Estabelece,
planning streams in Brazil and it defines some ainda, um incio de dilogo com as correntes de
research issues that may offer the necessary planejamento de sade mapeadas no Brasil e
complement in order to make planning accom- define algumas temticas de investigao que
plish its function as a communicative action. podem oferecer o necessrio complemento para
Key words Health Management; Health Plan- que o planejamento cumpra sua funo como
ning; Public Health agir comunicativo.
Palavras-chave Gesto em Sade; Planeja-
mento Estratgico-Comunicativo; Sade P-
blica

1 Departamento
de Administrao
e Planejamento, Escola
Nacional de Sade Pblica,
Fundao Oswaldo Cruz,
Rua Leopoldo Bulhes
1480, 7o andar
21041-210 Manguinhos
Rio de Janeiro, RJ, Brasil
uribe@ensp.fiocruz.br
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Rivera, F. J. U. & Artmann, E.

Introduo O planejamento situacional


como possibilidade instituinte
Convidados a realizar uma anlise das pers- de uma organizao comunicante
pectivas terico-metodolgicas do planeja-
mento/gesto em sade no Brasil, nos vemos O planejamento fracassa na sua tentativa ori-
obrigados a assumir uma perspectiva situacio- ginal de obteno de uma regulao global,
nal e a resgatar do conjunto de nossas refle- imperativa, da sociedade. Enquanto alterna-
xes e leituras um fio condutor, qual seja: o tiva economia de mercado, o planejamento
das possibilidades do planejamento estratgi- dos pases socialistas no deixou de ser o mo-
co, segundo a nossa matriz cultural, na cons- delo de regulao de um ator nico, de um ator
tituio de organizaes solidrias. O termo tecnocrtico, que subordinou as relaes in-
comunicante atribudo a essas organizaes tersubjetivas a uma viso de desenvolvimen-
retirado de Bartolli(1992) apud Rivera (1996a) to baseada no determinismo econmico.
e corresponde a organizaes abertas, evolu- Os modelos de planejamento global de que
tivas, flexveis, com finalidade explcita e res- o setor sade se apropria, como o CENDES/
ponsabilizante para todos. OPS, padecem do mesmo problema, qual se-
No desenvolvimento deste excurso, iden- ja, a incapacidade de totalizao desde uma
tificamos os aspectos produtivos da proposta perspectiva central de atores e instituies ds-
do planejamento estratgico situacional e suas pares, com racionalidades no semelhantes.
lacunas conceituais e metodolgicas, procu- H uma incapacidade do Estado de represen-
rando indicar possveis reas de complemen- tar a diversidade mediante atos formuladores
tao que poderiam ser motivo de investiga- que substituem a negociao poltica.
o e de aplicao, no intuito de abrir cami- O planejamento estratgico em sade (PES)
nho a uma proposta mais ampla e comunica- surge, em meados da dcada de 70, como a
cional do objeto aludido. Desta maneira, ten- tentativa de reconhecimento da complexida-
tamos dar um substrato mais prtico alter- de ao introduzir as idias da superioridade do
nativa do planejamento comunicativo resga- poltico sobre o econmico e da diversidade
tada de uma crtica ao modelo puramente es- de atores-sujeitos do mesmo ato de planejar.
tratgico (Artmann, 1993; Rivera, 1995). A questo da viabilidade poltica passa a ocu-
No percurso do trabalho, procuramos par um papel central e a definio de propos-
tambm fazer um mapeamento de tendncias tas/compromissos de ao a depender de uma
na rea de planejamento e gesto nos planos articulao que se abre a uma perspectiva po-
nacional e internacional. No h a inteno licntrica de anlise.
de fazer uma anlise aprofundada destas, mas Talvez o grande mrito do planejamento
de fazer alguns comentrios que podem levar estratgico tenha sido o de trazer tona a imi-
a questionamentos delimitadores de objetos nncia do dilogo. Falar em planejamento co-
de pesquisa. municativo corresponde a uma interpretao
Deve ficar claro ao longo do trabalho que do planejamento estratgico matusiano como
situamos o planejamento como momento a possibilidade de uma problematizao cole-
de desenho no interior do processo de ge- tiva, capaz de articular sujeitos sociais, como a
renciamento/gesto de servios e sistemas. O possibilidade de incorporao de um racioc-
planejamento, assim, entendido como ferra- nio sobre a governabilidade de situaes de
menta organizacional, fazendo parte de um compartilhamento e disperso do poder que
processo mais amplo de desenvolvimento das enfatiza a negociao poltica.
organizaes, que valoriza a conduo da ao. Ainda que o planejamento estratgico no
As prprias possibilidades do planejamento tenha colocado com transparncia essa pers-
so interpretadas aqui como mediadas/subor- pectiva sua abordagem do poder enquanto
dinadas cultura das organizaes. relao entre acmulos de recursos que so
mobilizados em torno do objetivo da vitria
de atores individuais oculta essa viso encon-
tramos aspectos que permitem uma interpre-
tao comunicativa. O reconhecimento do ato
de planejar como relao interativa, a adoo
da negociao cooperativa como meio estra-
tgico possvel, a valorizao da explicao do
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outro como parmetro de crtica da nossa pr- uma organizao onde a prestao de contas
pria explicao e possvel complemento e, fi- por resultados seja uma norma interiorizada
nalmente, o destaque concedido cultura no culturalmente pelos indivduos, onde haja des-
delineamento das regras institucionais, so concentrao do poder e delegao permanen-
elementos que abrem caminho para uma in- te (uma sbia distribuio do poder de pro-
terpretao menos presa uma racionalidade cessamento de problemas) e onde predomine
pura de fins. um tipo de gesto criativa por operaes ou
O planejamento comunicativo assumido por objetivos.
como meio de construo de organizaes dia- Matus acredita que com a introduo de
lgicas. Um aspecto fundamental deste enfo- novas prticas gerenciais ser possvel viabili-
que a busca da integrao, da possibilidade zar uma alta qualidade da gesto. Estas novas
de um projeto solidrio, entendido como de- prticas gerenciais se confundem com a pro-
safio gerencial permanente. Nesta perspecti- posta de seu sistema de direo estratgica que,
va, a escolha dos mtodos de desenho ou de alm dos subsistemas acima destacados, deve
anlise se subordina a esse objetivo prprio ao ser apoiado por outros como o planejamento
campo da gesto. Vrios mtodos que criem a estratgico, sistema de informaes, etc. A re-
possibilidade de fluxos de comunicao am- comendao explcita de que essa constru-
pliada e de negociao de compromissos po- o siga o modelo de uma reforma organizati-
dem ser estimulados. No h, portanto, a pre- va vertical, no sentido de uma reforma radi-
tenso de uma exclusividade metodolgica. O cal e seletiva em todos os sistemas relevantes
prprio mtodo deve passar por um confron- da organizao simultaneamente, dada a m-
to com a diversidade. tua dependncia de todos os subsistemas, ca-
Vale ressaltar que a perspectiva comunica- da um gerando demandas para os outros.
tiva no se reduz escolha de mtodos, mas A sobredeterminao que as regras de res-
envolve o processo gerencial como um todo, ponsabilidade exerceriam sobre toda a din-
a partir de uma racionalidade ampliada, para mica de gesto refora a importncia da cul-
alm da racionalidade de fins, considerando tura enquanto conjunto de estruturas mentais
o mundo da vida dos atores envolvidos numa que subordinaria todas as prticas de traba-
postura dialgica que motive a construo de lho e as derivadas formas organizativas. A ne-
projetos que possam ser assumidos coletiva- cessidade de impactar esse baluarte definidor
mente como compromissos. das virtualidades gerenciais chama a ateno
Ajudar a desenvolver uma dinmica de di- para a prioridade dos componentes Teoria e
reo que potencialize o dilogo gerador de Treinamento em quaisquer processos de mu-
compromissos , ento, o fio condutor de uma dana organizacional. Assim, o primeiro pas-
nova compreenso do planejamento que no so de uma estratgia de reforma administra-
consegue mais se divorciar da gesto. Matus tiva estaria representado no modelo matusia-
(1994a) entendeu muito bem que a viabilida- no pelo desenvolvimento de um centro de trei-
de do modelo racional de planejamento por namento que procuraria promover novas pr-
ele defendido dependia de determinadas ca- ticas gerenciais e de trabalho.
ractersticas das regras organizacionais, espe- Sutilmente, o voluntarismo racionalista de
cialmente das regras de responsabilidade que Matus encontra um limite nas possibilidades
sobredeterminariam a qualidade da gesto. de lidar com cultura. Embora reconhea a pri-
O tringulo de ferro do PES (Matus, 1994a) mazia da cultura em relao aos processos de
uma boa figura que pode ajudar a delimitar trabalho, o autor no aprofunda sua anlise
os contornos de uma organizao comunican- em busca de uma proposta de interveno
te ou dialgica. Os trs vrtices representam mais eficaz. A cultura impe um elemento de
os principais subsistemas do sistema de dire- moderao que dificulta o estabelecimento de
o estratgica a saber a Agenda do Dirigen- prazos para a mudana organizacional, que se
te, que exige concentrao no que estratgi- alimenta da indeterminao do processo de
co, a Gerncia por Operaes e o Sistema de mudana cultural (Rivera, 1996a, 1998a; Art-
Petio e Prestao de Contas. A tese funda- mann, 1997a).
mental que o autor sustenta que a baixa res- No questionamos a proposta de treina-
ponsabilidade gera uma tendncia no sentido mento e teoria em si, mas devemos relativizar
da centralizao e da ingovernabilidade. Ideal- seu impacto quando vista como medida isola-
mente, o objetivo defendido a construo de da de atuao sobre estruturas mentais. Para
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atingir esse objetivo, o desenvolvimento de pr- problemas colocados fora e dentro da organi-
ticas educativas permanentes deveria ser acom- zao (ou macroorganizao). A capacidade
panhado de mudanas no sistema de gerncia. de processamento destes, entendidos como ne-
Basicamente, pensamos na introduo de um cessidades declaradas ou demandas, define a
sistema de gesto criativa que priorize formas qualidade da oferta institucional. A arte de ge-
de tomada de deciso e de controle coletivas, rir consiste para Matus (1994a) em saber dis-
consensuadas, capazes de estimular a comuni- tribuir bem os problemas pela organizao de
cao. A nica possibilidade de mudar cultu- modo que todos os nveis estejam sempre li-
ra a longo prazo reside na capacidade de cons- dando de forma criativa com problemas de al-
truo legitimada de novas representaes que to valor relativo. O modelo organizacional pro-
os atores podem ter em funo de sua partici- posto por este autor o de uma organizao
pao em processos comunicativos, de apren- reflexiva a todos os nveis, como condio de
dizagem. De qualquer maneira, a cultura ter governabilidade.
que ser considerada como elemento de viabili- O carter totalizador e rigoroso da expli-
dade ou de modulao da proposta de mudan- cao situacional facilita a escolha de opera-
a organizacional. Neste sentido, nas organi- es de carter transversal ou horizontal, que
zaes do tipo profissional, segundo classifi- transcendem setores, departamentos e unida-
cao de Mintzberg (1989), como o caso das des e, nesta medida, o planejamento situacio-
organizaes de sade, no se justifica a intro- nal favorece a integrao horizontal, sob a for-
duo de um sistema pesado de gesto estra- ma de uma estrutura matricial por projetos.
tgica, do tipo supra-estrutural, mas um con- A horizontalizao pode ser entendida aqui
junto de prticas que de maneira mais infor- como sinnimo de descentralizao e de cria-
mal partilhem da filosofia da intensificao do tividade, de tratamento multidisciplinar.
esprito da gesto por compromissos. O dado H no PES um apelo claro no sentido da
cultural da forte autonomia profissional nes- coordenao lateral, como alternativa a um ti-
sas organizaes sugere reforar o objetivo de po de estrutura tipicamente hierrquica. Este
ajudar os profissionais a internalizar o racio- elemento caracterstico de estruturas descen-
cnio estratgico como parte de seu processo tralizadas e participativas tem sido destaca-
de deciso cotidiano, como alternativa a pesa- do pelo Laboratrio de Planejamento do De-
dos processos de formalizao de planos rea- partamento de Medicina Preventiva e Social
lizados em instncias separadas dos centros (LAPA) da Universidade de Campinas, como
operadores, de corte tecno-burocrtico. parte de um modelo que enfatiza, por outro
Relacionado a esta questo, temos destaca- lado, uma boa dose de autonomia das unida-
do a necessidade de valorizao da reflexo rea- des de produo e a necessidade de colegiados
lizada por autores da rea da sade pblica de gesto que democratizem a tomada de de-
(Dussault, 1992; Lima, 1994) acerca dos requi- ciso. Por referncia s organizaes profis-
sitos em termos de modelo de gesto colocados sionais de sade, defendemos a tese de equi-
pela leitura das caractersticas das organizaes pes de gesto com representantes das princi-
profissionais de sade. A complexidade do tra- pais categorias profissionais.
balho nessas organizaes, a impossibilidade A complexidade do PES tem sido suaviza-
relativa de uma padronizao mecanstica e a da atravs de propostas e adaptaes do m-
intensa distribuio do poder nas mesmas, su- todo (Artmann, 1993; Ceclio, 1997) que con-
gerem, junto com outras caractersticas, um servam aspectos substantivos do mesmo co-
modelo de gesto negociado, de ajustamento mo a necessidade de uma boa descrio do
mtuo, comunicativo. Isto refora nossa pers- problema como base para uma explicao efi-
pectiva de organizao comunicante. caz; a diagramao das relaes de causalida-
De Matus (1993) resgatamos principal- de sob a forma de uma rede ou rvore simples
mente os seguintes elementos: de causalidade; a definio de ns crticos com
a idia de um sistema de gesto descentra- base no protocolo ad-hoc do PES e a descri-
lizada por operaes o dos mesmos tendo em vista ajudar defi-
a anlise de problemas e de solues nio do contedo mais preciso das propos-
aspectos da anlise de viabilidade e do de- tas de interveno (operaes), vistas como
senho estratgico. macro-unidades de ao que incidem sobre os
inerente a um sistema de gesto descen- ns crticos; a definio por operao da rela-
tralizada a definio de objetivos a partir de o recursos/produtos/resultados; uma anli-
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se de viabilidade simplificada baseada na moti- do objetivo de discernir os aspectos da cultu-
vao dos atores em relao s operaes e na ra que deveriam ser reforados para enfrentar
definio de quem controla predominantemen- problemas correlatos. A relao problemas-
te os recursos envolvidos nas operaes; e, fi- cultura, como definio desafiadora perma-
nalmente, a necessidade de relacionar generi- nente, apresenta a cultura como condio de
camente estratgias de viabilizao e construir viabilidade das formas de enfrentamento dos
indicadores de acompanhamento do plano. problemas. O autor prope uma grade de an-
A adaptao e simplificao do PES tem lise cultural, com categorias de informao
ajudado a evitar uma centralizao obsessiva marcantes e formas de estabelecimento de hi-
em questes metodolgicas reforando a idia pteses culturais. O carter participativo e sis-
de que o mtodo um simples meio a servio temtico da pesquisa cultural colabora para a
de sujeitos. possibilidade de realizao de um sentido pro-
Alguns problemas ou deficincias do PES fundo inerente a essa anlise, qual seja o de
j foram apontadas por ns em alguns traba- ajudar a desvendar representaes sociais com-
lhos: partilhadas, o qual refora ncleos de colabo-
a inexistncia de uma reflexo mais apro- rao e agregao institucionais. A cultura, en-
fundada sobre cultura enquanto componente quanto um conjunto de tradies e pr-inter-
da viabilidade de uma interveno planejada pretaes de situaes, tem um papel deter-
(Artmann, 1993, 1997a; Rivera, 1995, 1996a); minante na organizao e sua abordagem
a necessidade de um desenvolvimento es- bastante interessante para a compreenso do
pecfico da tecnologia de negociao coope- mundo organizacional. Contudo, baseados em
rativa (Rivera, 1998b); Habermas (1987), entendemos que as tradi-
uma determinada viso da liderana que es culturais, ainda que condionem forte-
destaca a necessidade de um estado maior mente o funcionamento das organizaes e a
constitudo pelo desenvolvimento de superes- ao dos atores, podem ser questionadas a par-
truturas de gesto, em detrimento do aperfei- tir do exerccio de um discurso crtico. Esta
oamento de habilidades da liderana centra- questo encontra-se abordada no texto de Art-
das na capacidade da mediao das relaes mann (1997a).
interpessoais (Rivera, 1996a, 1998a); O PES distingue a negociao (conflitiva,
a questo da validade do mtodo para o mista e cooperativa) como um meio estrat-
delineamento ou preciso de uma viso com- gico possvel. A indicao da necessidade de
partilhada sobre a misso institucional (Art- um tal tipo de estratgia no suficiente se
mann et al., 1997); no for acompanhada de uma reflexo mais
uma construo ainda muito simplificada aprofundada do contedo especfico da nego-
da prospectiva, onde predomina uma relao ciao. A Escola de Negociao de Harvard,
excessivamente determinista do contexto so- de Ficher e Ury (1985), enseja uma bom mo-
bre o plano e onde as relaes cruzadas entre delo de negociao cooperativa, do tipo ga-
as variveis-chave do cenrio no so devida- nhar-ganhar, que se aproxima de um modelo
mente registradas ou formalizadas; (Rivera, argumentativo. Aspectos marcantes deste en-
1998 c); foque so:
a possibilidade de construo de um proje- a necessidade de separar a negociao da
to coletivo a partir da multiplicidade de racio- substncia do problema do relacionamento
nalidades presentes em organizaes de sa- intersubjetivo, que requer um investimento
de; particular;
dificuldades inerentes prpria comple- a necessidade de negociar a partir dos inte-
xidade do mtodo. resses, dos pressupostos ou motivaes das po-
Estas reas definem desafios metodolgi- sies, e no das posies mesmas, procuran-
cos importantes. do discernir atrs de posies aparentemente
A questo da cultura nos leva a M. Thve- opostas, interesses comuns que podem ser ex-
net (1986, 1993), autor francs que destaca a plorados em termos de faixas de acordo, ou
necessidade de uma anlise participativa da interesses distintos, porm no conflitantes,
cultura que colabore para o discernimento de que podem ser harmonizados;
aspectos fortes da cultura que podem ser fun- a idia de que a negociao um processo
cionais mudana. A viso da cultura como ideativo, criativo, interdisciplinar, de gerao
recurso se coloca pragmaticamente a servio de mltiplas opes de ganho mtuo, o qual
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desvirtua a idia da negociao como um bo- pectiva possibilitar um dilogo sobre os mo-
lo fixo; delos mentais que embasam as vises de futu-
a tese de que o fundamental negociar cri- ro, que cria possibilidades harmonizadoras no
trios de validade universal ou de maior legi- que tange viso organizacional. Trazer a
timao capazes de balizar objetivamente a lembrana do futuro corresponde tentati-
possibilidade de um acordo. va de reforar uma construo positiva da vi-
O enfoque de negociao de Como Che- so que opere como um polo forte da mode-
gar ao Sim(1985) pode e deve ser explorado lagem do projeto institucional, que se tensio-
como complemento necessrio ao planejamen- na criativamente com a experincia dos pro-
to estratgico e ao desenvolvimento das habi- blemas da organizao. H em Senge, basea-
lidades da liderana. do na experincia de seguidores da learning
O paradigma da organizao que apren- organization, uma nova compreenso do pla-
de de Peter Senge d uma especial ateno nejamento enquanto processo de aprendiza-
questo da liderana. Em O Novo Trabalho gem. O fundamental no seria a elaborao de
do Lder (Starkey, 1997), o autor se contra- grandes planos estratgicos, mas a difuso ou
pe viso da liderana forte, carismtica, as- incorporao de um raciocnio estratgico pe-
sumindo a liderana como a principal respon- lo corpo organizacional, a ser aplicado no co-
svel pelos processos de aprendizagem coleti- tidiano das decises sobre opes alternativas.
va. Aprender significa incorporar habilidades Coerente com o pensamento de Mintzberg, a
novas, nunca completamente realizadas, de in- estratgia seria o resultado, no de um proces-
terao e de reflexo. Estas habilidades bsi- so superior destacado no tempo e no espao,
cas, que supem um questionamento profun- mas de mltiplas interaes entre os agentes
do dos modelos mentais, dos pressupostos e organizacionais munidos de habilidades co-
crenas dos participantes organizacionais, po- muns como, por exemplo, de anlise de siste-
dem ajudar a consolidar uma viso comparti- mas. Este conceito seria o de estratgia emer-
lhada capaz de tensionar a organizao em um gente, que desde a nossa perspectiva valoriza o
sentido renovador e produtivo. No haveria planejamento ttico-operacional ou o momen-
para Senge algo como contedos universais e to ttico-operacional do planejamento.
especficos da administrao, mas o desafio de Uma das perguntas que nos colocamos diz
criar uma liderana disseminada, como pos- respeito contribuio do PES para o delinea-
sibilidade de mediao reflexiva das relaes mento da misso, dos produtos organizacio-
interpessoais e de escuta da subjetividade (ex- nais. Em um trabalho relativamente recente,
pressa por meio do no dito que mediatiza ne- Matus (1994b)) assume que o primeiro desa-
gativamente relaes de aprendizagem mal su- fio da organizao a correta delimitao de
cedidas). Parte importante da proposta deste seus produtos e responsveis. O planejamen-
autor refere-se necessidade de desenvolvi- to a partir de problemas terminais, colocados
mento de um raciocnio estrutural no que diz pela ambincia externa, pelos usurios da or-
respeito explicao de problemas, buscan- ganizao, poderia ajudar a realizar este deli-
do-se causas essenciais de alto poder de ala- neamento. Vrios passos seriam necessrios:
vancagem, o qual o aproxima de Matus. Ou- um levantamento exaustivo dos problemas de
tra contribuio refere-se necessidade de um sade de uma rea de referncia; sua prioriza-
desenvolver da tcnica de simulao de cen- o em funo de critrios scio-polticos e
rios como instrumento de aprendizagem. So- tcnico-sanitrios (epidemiolgicos, econ-
bre este este ltimo particular, Senge susten- micos, de vulnerabilidade, etc.); uma explica-
ta que a aprendizagem da experincia limita- o adaptada procurando selecionar ns cr-
da, pois a realidade complexa, sendo difcil ticos nas vrias reas de prestao de servios
o estabelecimento de relaes claras de causa- possveis, setorial e extra-setorialmente (pro-
efeito entre as decises que tomamos hoje e moo, preveno especfica, tratamento,
suas consequncias futuras, dados seus distan- acompanhamento, reabilitao, etc.) e, final-
ciamentos eventuais no tempo e no espao. mente, uma distribuio das operaes-aes
Este elemento de indeterminao obrigaria a entre as vrias unidades de servios de sade
tentar aprender do futuro, mediante experin- da rea (em funo do grau de complexidade
cias de simulao que essencialmente ajuda- acordado para as mesmas) e as unidades ex-
riam a costurar uma viso de futuro organi- tra-setoriais. Algumas particularidades do se-
zacional. Para o autor o grande mrito da pros- tor teriam que ser respeitadas: critrios espe-
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cficos de priorizao; classificao das opera- pondente capacidade de atrao de clientela
es/aes em vrias formas especficas de cui- e ao interesse do hospital de lhe alocar recursos,
dado/prestao; um planejamento anterior da e a posio competitiva do mesmo, que fun-
complexidade das unidades operacionais. A o do grau de controle dos fatores chave de
priorizao de determinados problemas no sucesso respectivos. Por meio de um sistema
pode deixar de se acompanhar de um trata- de notao, o valor e a posio concorrencial
mento extensivo aos problemas menos priori- so calculados. A partir desta anlise se constri
trios, ainda que num nvel de manuteno que o portaflio de cada especialidade, que corres-
implique na no piora da situao de sade. A ponde localizao de todos os segmentos den-
necessidade de um atendimento universal em tro de uma grade constituda pelas duas vari-
sade leva a considerar o aspecto de rede e as- veis ou dimenses anteriores. Este documen-
pectos extrasetoriais dos problemas de sade. to serve de base para a definio da estratgia,
A maior parte das experincias que temos consistente de trs grandes objetivos: segmen-
acompanhado nos mostram uma tendncia a to que necessrio expandir; segmento que
trabalhar no mbito dos problemas mais in- necessrio manter; segmento que necessrio
termedirios que afligem uma organizao, em desativar, recortar, negociar com a rede. Final-
detrimento da seleo de problemas terminais mente, desenha-se o plano de ao, que impli-
no nvel de rede local, embora aqueles impac- ca em geral em atacar os pontos fracos da an-
tem tambm os produtos finais. Neste caso, a lise concorrencial e em mexer com aspectos do
seleo de problemas pressuporia uma misso valor, quando possvel.
previamente definida, a qual refora a impor- Este enfoque tem sido aplicado a algumas
tncia de pr-requisito da mesma. s vezes, a situaes hospitalares e, embora no tenha-
prpria falta de clareza sobre a misso apare- mos tido tempo de avaliar com mais profundi-
ce como problema (Artmann et al., 1997b). dade estas experincias, que so ainda recentes,
Acreditamos, porm, que h no Brasil um capi- detectamos um relativo sucesso no delinea-
tal acumulado no mbito da definio da ofer- mento da misso. Apesar da linguagem tpica
ta a partir de problemas terminais dentro da do planejamento estratgico corporativo, es-
corrente da Vigilncia Sade, que tem pro- te instrumento ajuda a negociar formas de in-
duzido instrumentos prprios de programa- tegrao com a rede. Fundamentada na estra-
o situacional. Esta abordagem no se chama tgia de diferenciao ou de aprofundamento
de programao situacional impunemente: das competncias distintivas, a anlise estra-
bastante extensiva e se apoia em formas de ter- tgica de Cremadez permite transformar a
ritorializao, em formas de estimativa rpida concorrncia frontal em colaborao. , final-
de problemas que esquadrinham minuciosa- mente, um espao de comunicao que forta-
mente regies, em mapas de risco epidemiol- lece a autonomia dos centros operadores e que
gico e social, e finalmente, na dinmica de ex- ajuda a promover mudanas culturais pela di-
plicao de problemas e de desenho de aes. fuso do pensamento estratgico ao nvel des-
Esta , sem dvida, uma das reas de pes- ses centros.
quisa avaliativa mais importantes do momen- Um confronto PES/Dmarche acerca das
to. Pensamos, porm, que a situao to ou possibilidades da utilizao de ambos no ca-
mais complexa no mbito do setor hospitalar so da formulao da misso um tema de in-
envolvendo tambm o subsetor privado. Este vestigao que estimulamos. Parece-nos que
mbito est caracterizado, em alguns espaos, os dois enfoques podem contribuir muito mais
por situaes de concorrncia ou de descoor- do que a Qualidade Total, que para alm de
denao (desintegrao, duplicidade), onde se seus apelos no sentido das Jornadas de Mis-
disputa clientela ou recursos. Aqui nos pare- so no exibiria enfoques metodolgicos to
ce til o enfoque de gesto estratgica hospita- estruturados.
lar de Michel Cremadez: La Dmarche Strat- A questo da prospectiva tem sido embrio-
gique (1997). nariamente desenvolvida por ns luz de Go-
O enfoque respectivo supe inicialmente a det (Rivera, 1998c), com a inteno de preen-
segmentao ou agrupamento de atividades cher lacunas deixadas pelo PES. Do enfoque
homogneas em nvel de cada especialidade. de Godet duas tcnicas nos chamam a aten-
Em seguida realizada a anlise estratgica es- o: a anlise estrutural, que uma simulao
pecfica de cada segmento em funo de duas do poder de influncia recproco (duas a duas)
dimenses: o valor de cada segmento, corres- das variveis inicialmente relacionadas para
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construir o cenrio do sistema escolhido, e a de a fazer dele uma corrente normativa com
matriz dos impactos cruzados centrada nas matizes humanitrias. Recentemente evolui, a
principais tendncias ou hipteses de compor- partir de uma leitura menos racionalizadora
tamento das variveis. A primeira permite re- da obra de Deming, para um discurso que sus-
duzir o nmero de variveis, ao selecionar as tenta a alternativa de uma Liderana Comu-
mais importantes (de maior poder de deter- nicativa em contraposio Administrao
minao), e a segunda possibilita analisar em por Objetivos e para a incorporao de ele-
que medida uma hiptese de comportamen- mentos da Administrao Estratgica, princi-
to de uma varivel influencia as hipteses de palmente o conceito de fatores chave de suces-
comportamento das outras. Podemos dizer so. Sem um corpo terico metodolgico pr-
que estes dois instrumentos so de grande va- prio e adaptado aos avanos da poca, a QT
lia na construo de cenrios. persiste como um remanescente do passado
Alicerada na consulta a especialistas pa- que se alimenta de todos e pretende ser o gran-
ra reduzir a subjetividade, na anlise do jogo de guarda-chuva de todos.
dos atores e em um software baseado em cl- A Reengenharia, vista equivocamente por
culo de probabilidades de cenrios, a aborda- adeptos da QT como sua continuao, entra
gem de Godet corresponde ao que se tem de no mercado como uma moda de poucas recei-
mais avanado no campo da prospectiva mais tas, algumas extremamente vlidas, porm de
formalizada. efeitos secundrios imprevisveis; a compac-
No se pode esquecer, porm, que a mes- tao de processos uma delas. A crtica frag-
ma abordagem formalizada pode ser traduzi- mentao exagerada do trabalho e a defesa da
da em um enfoque mais qualitativo e simples, criao de equipes de trabalho so fatores que
que resgata as duas tcnicas acima menciona- colaboram para uma maior criatividade e di-
das. A simplificao da tcnica, posta a servi- versificao, para uma maior inovao. Menos
o da discusso dos modelos mentais dos par- padronizadora que a QT, a Reengenharia su-
ticipantes da simulao, nos moldes da pro- cumbe pelo peso do autoritarismo, pela pre-
posta de Senge, parece pertinente. tenso de provocar rupturas organizacionais,
pelos motivos ocultos de enxugamento e de
demisso de fora de trabalho, secundrios
Panorama dos enfoques tentativa de integrao de tarefas e de simpli-
gerenciais no mundo ficao dos mltiplos controles anteriores. No
campo do planejamento, uma leitura produ-
Da multiplicidade de enfoques existentes qua- tiva da Reengenharia, aliada ao enfoque lin-
tro correntes que nos parecem expressivas po- gustico das organizaes de Flores (1989) po-
dem ser comentadas sinteticamente: a Gesto de ser verificada em Matus (1994 b) e traz al-
da Qualidade Total (QT), a Reengenharia, o gumas contribuies importantes.
Planejamento Estratgico Corporativo e a O Planejamento Corporativo Americano,
Learning Organization. representado por exemplo por Michael Porter
Sobre a QT tecemos comentrios em arti- (1980, 1986) da Escola de Negcios de Har-
go ad-hoc (Rivera, 1996b). Com um discurso vard, mostra um grande dinamismo no mbi-
estimulante de centralizao no cliente e de to das grandes corporaes americanas e ja-
reconhecimento das relaes de confiana for- ponesas. Apoiada na segmentao estratgica
necedor cliente como garantia de qualida- das empresas e em um tipo de anlise estrat-
de, a QT parece no ter estruturado instru- gica das possibilidades mercadolgicas desses
mentos e tcnicas que lhe propiciem a supe- segmentos, este enfoque tem-se mostrado til
rioridade metodolgica sobre outras corren- para a definio de estratgias que permitam
tes, principalmente sobre a variedade de en- vantagens comparativas. Esta corrente lana
foques estratgicos. Apesar de contar com ins- mo de vrios portaflios de atividades, um
trumentos de utilidade para a deteco e ex- dos quais o portaflio mercado/posio con-
plicao de problemas (em ambientes partici- correncial, que tem sido adaptado criativa-
pativos), a QT no desenvolveu enfoques pr- mente por Cremadez para uma aplicao em
prios de anlise de atores e de prospectiva. Is- hospitais e no setor pblico. Restam dvidas
to, somado a toda uma tradio histrica de quanto aplicao do modelo empresarial,
preocupao estatstica com a reduo de va- no o adaptado por Cremadez, lgica do se-
riedade e com a padronizao produtiva, ten- tor social.
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Cincia & Sade Coletiva, 4(2):355-365, 1999


Aspectos da Learning Organization j fo- no-espacial, da epidemiologia, do planejamen-
ram comentadas acima em relao liderana. to estratgico em sade e da gesto. Nutre um
Apresentado o paradigma na V Disciplina de conceito alternativo velha sade pblica que
Senge (1998), constitui-se de tcnicas e ins- se destaca pela tentativa de criar horizontali-
trumentos que visam a despertar habilidades dades entre os velhos programas sanitrios,
de aprendizagem. A questo seria aprender a atravs do planejamento a partir de proble-
aprender, atravs da incorporao de habili- mas, baseado na concepo matusiana, em
dades de reflexo, de indagao, de argumen- contraposio ao enfoque por programas.
tao, de colocao autntica. Estas capacida- Facilitador de uma viso mais scio-am-
des dizem respeito a cinco disciplinas: a apren- biental do binmio sade-doena, este enfo-
dizagem em equipe; o trabalho com modelos que abriria caminho para uma perspectiva de
mentais; o domnio de si mesmo; a viso com- intersetorialidade e de promoo em sade,
partilhada; o pensamento sistmico. Um as- contribuindo assim para uma recriao dos
pecto crtico desta corrente corresponderia ao modelos assistenciais, a partir de novas prti-
uso proposto por Senge da idia de arqueti- cas sanitrias. Estas prticas sanitrias se cons-
pos sistmicos ou de regularidades de com- tituem em conjuntos de processos de traba-
portamento para efeitos de aprendizagem. lho, articulados em operaes, que impem
Com esta tentativa Senge reduz os comporta- uma estratgia de ao sobre os ns crticos
mentos globais possveis das empresas econ- dos problemas e seus efeitos em um dado ter-
micas a uns poucos modelos cuja capacidade ritrio.
de dar conta da diversidade pode ser questio- Duas prticas sanitrias contraditrias coe-
nvel. xistem no Distrito Sanitrio. A primeira refe-
re-se Vigilncia Sade, direcionada para
problemas de enfrentamento contnuo, esco-
O planejamento de sade no Brasil lhidos pelo alto impacto nas condies de vi-
da dos grupos populacionais das microreas. A
Mehry fez uma boa classificao do estado da segunda, a Ateno Demanda, volta-se para
arte em artigo conhecido (1995). a interveno pontual, ocasional sobre os efei-
Do nosso ponto de vista, os quatro mode- tos dos problemas ao nvel individual, auto-
los referidos podem perfeitamente conviver percebidos e considerada estratgica para a
em um fluxo de muita alimentao. De sua di- legitimidade social do projeto e para a capta-
versidade situacional de pontos de vista pos- o de informaes para a Vigilncia Sade
svel apreender aspectos que podem vir a ser que, pretende-se, venha a ser a prtica hege-
complementares, ainda que as divergncias mnica.
apontem, por vezes, para a construo de dife- Um problema deste enfoque poderia estar
rentes tipos de modelos assistenciais. representado pela ausncia de uma proposta
A corrente da Vigilncia Sade destaca- que d conta das particularidades do mbito
se pela busca de operacionalizao prtica de hospitalar.
conceitos do planejamento situacional dentro A corrente da Programao em Sade da
do contexto da construo da idia de distrito USP prope a construo de um sistema de
sanitrio como processo social de mudana das sade programado em termos de suas ativida-
prticas sanitrias, no sentido da eficincia e des a partir da Epidemiologia Social. Visa a re-
eficcia sociais, eqidade e democratizao. Es- duzir uma lgica de ateno espontaneista, de
te processo manifesta-se no espao local, on- mercado. Afirma-se em um tipo de constru-
de se estabelecem as relaes entre instituies o micro poltica de novas prticas assisten-
de sade, de preferncia ancoradas no paradig- ciais, de referenciamento a equipes de sade
ma da promoo da sade, sob a regulao de integral (em vrios campos do atendimento).
uma autoridade sanitria local e a sociedade Busca promover novas aglutinaes dos pro-
ou grupos sociais, com a diversidade de pro- gramas tradicionais em conjuntos mais am-
blemas que se expressam na singularidade da- plos e modernos, privilegiando o componen-
quele territrio. Este, alm de territrio-solo, te populacional. Os autores identificam uma
constitui-se em territrio econmico, polti- evoluo da programao de uma posio de
co, ideolgico, cultural e epidemiolgico. tcnica de planejamento (racionalizao eco-
Este enfoque enfeixa um conjunto de tc- nmica do processo de produo em sade)
nicas de vrios campos, do planejamento urba- para um significado de modelo assistencial
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Rivera, F. J. U. & Artmann, E.

ou modelo operatrio das prticas de sade conta das relaes entre os diversos tipos de
(tecnologia de trabalho), integrando a prti- produtores, tendo nos gerentes locais/regio-
ca mdica e a sanitria, apresentando-a como nais uma base fundamental de articulao, on-
um campo de experimentao de novas for- de todos os produtores deveriam estar subme-
mas de trabalho em sade. Problemtico po- tidos ao controle pblico. A relao da unida-
de ser para esta corrente o grau de subordina- de de sade com a populao estruturada
o da velha clnica a uma racionalidade pro- com algumas noes emprestadas da rea de
gramada. Talvez seja menos voluntarioso pen- Sade Mental: vnculo e responsabilidade e
sar em termos de uma tenso permanente en- acolhimento, procurando-se desenvolver uma
tre demanda programada e espontnea, no relao personalizada e humanizada.
contexto da qual procurar-se-ia uma hegemo- Sua crtica s propostas tecnocrticas e
nia relativa da primeira (nos termos da Vigi- prescritivas em planejamento e gesto que
lncia Sade). Destaca-se ainda a externali- pressupem uma precedncia dos mtodos em
dade das questes de viabilidade com relao relao aos sujeitos por ns partilhada. Se-
ao mtodo. gundo Matus, o mtodo serve, no mximo pa-
Em relao corrente da Gesto Estrat- ra ajudar a sistematizar o conhecimento da
gica e do Planejamento de Sade articulada ao realidade e no substitu-lo. Quem planeja
Modelo Tecno-assistencial em Defesa da Vi- sempre o ator. Para Matus, um ator com co-
da, do LAPA, j comentamos os esforos de- nhecimento do problema e capacidade de ra-
senvolvidos na direo do desenvolvimento de ciocnio estratgico com certeza enfrentar
uma tecnologia leve de planejamento (a partir melhor um problema do que algum com bai-
do enfoque matusiano e do ZOPP). Sua noo xo conhecimento da realidade e apenas conhe-
de caixa de ferramentas (composio de tc- cimento de mtodo, por melhor que este seja.
nicas, procedimentos e enfoques adaptados do De todo modo, no h como negar a impor-
PES, de Mrio Testa, de elementos tericos da tncia de mtodos que ajudem a dar conta da
psicanlise e da anlise institucional, entre ou- complexidade da tarefa de gerir situaes que
tros) d uma idia da flexibilidade de aborda- apresentam variveis no controlveis e que
gem e da diversidade de instrumentos mani- exigem respostas eficazes, criativas e flexveis.
pulados por esta corrente que experimentou Partilhamos ainda da preocupao com o
em profundidade tanto o planejamento situa- sujeito, e especificamente com a subjetivida-
cional quanto o enfoque de qualidade total. de, o que parece ser um diferencial analtico
Sua riqueza se explica pela acumulao de ex- na proposta do LAPA. Embora no se tenha
perincias (de conduo e de consultoria/pes- um quadro claro ainda de como a anlise ins-
quisa) tanto na rede bsica quanto no campo titucional recuperaria a subjetividade dos
hospitalar, ainda que parta inicialmente de agentes em processos de autonomizao e de
uma concepo redebasicocntrica propondo instituio de novas relaes de poder capa-
depois, uma inverso na clssica pirmide pa- zes de democratizar amplamente estruturas
ra um crculo, onde o sistema admitiria vrias organizacionais, cumpre registrar, no entan-
portas de entrada, segundo a melhor tecnolo- to, o esforo desenvolvido nesta direo.
gia e oportunidade para cada usurio. Uma A abordagem comunicativa em planeja-
flexibilizao dos critrios de hierarquizao mento, que tem origens a partir de reflexes
sempre foi defendida pela proposta do LAPA. tericas sobre experincias com o enfoque do
O territrio visto com restries: impor- PES e do estabelecimento de um dilogo com
tante definir a rea de responsabilidade das a Teoria da Ao Comunicativa de Habermas,
instituies de sade, mas o usurio no po- apresenta hoje vrios desdobramentos teri-
de ser aprisionado numa rea restrita, pois se co-metodolgicos e pragmticos, alguns ex-
movimenta no sistema em busca da satisfao postos na primeira parte deste texto. Alguns
de suas necessidades. A concepo tradicional destes desdobramentos merecem ser aprofun-
e verticalizada de programas substituda pe- dados atravs de linhas de investigao, das
la formulao criativa de equipes locais, orga- quais ressaltamos as seguintes:
nizadas buscando evitar corporativismos e anlise da cultura enquanto componente
monitoradas por avaliaes de desempenho de viabilidade de um projeto, objetivando uma
referenciadas por metas vinculadas aos objeti- metodologia de escuta da cultura, o estabele-
vos definidos para os servios. A proposta de cimento da relao cultura-problemas em face
organizao do sistema de sade visa a dar de uma determinado macroproblema e o de-
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senho de estratgias de utilizao da cultura possibilidades de dilogo entre o planeja-
como recurso da interveno sobre problemas; mento situacional e os enfoques da adminis-
desenho metodolgico e misso institucio- trao estratgica e do planejamento estrat-
nal, envolvendo uma anlise comparativa das gico corporativo, favorecendo uma aborda-
possibilidades do PES e do enfoque de Crema- gem do contexto de mix pblico/privado;
dez, em vrios nveis de ateno em sade; o resgate da subjetividade no campo da
desenvolvimento de habilidades de lide- gesto, em processos de construo coletiva
rana e de negociao, que configuram junto de projetos institucionais, a partir do concei-
com o trabalho cultural o campo do que de- to amplo de razo.
nominamos gesto pela escuta; importante considerar a interrelao des-
discusso terica geral sobre a relao en- tas vrias linhas e a preocupao com o desen-
tre a gesto pela escuta e os mtodos raciona- volvimento de mtodos/enfoques, posturas e
listas de gesto; condutas que aprofundem processos de soli-
aplicao mais sistemtica da prospectiva dariedade e gerao de compromissos com-
enquanto recurso crucial dentro do clculo es- partilhados num permanente aprender a
tratgico; aprender.

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