1.

- diabetes mellitus tipo 2 descompensada

Desequilibrio hidroelectrolitico:
Hipokalemia
Hiponatremia
hipocalcemia

- Ulcera pptica :duodenal sangrante

-Crisis asmtica
-Anemia moderada.
-Obesidad

9 tto ulcera duopdenal

Las medidas teraputicas se agrupan en tres grandes
apartados:
1. Medidas teraputicas que reducen la agresividad del
medio elevando el pH por
encima de 3, valor denominado PH crtico, porque por
encima de l, no acta la
pepsina.
2. Medidas teraputicas que aumentan la resistencia de la
barrera mucosa.
3. Medidas teraputicas de erradicacin si fuese debido a
Helicobacter pylori
Frmacos antiulcerosos
1. Inhibidores de la bomba de protones (IBP)Son los ms
potentes. Actan en el polo apical de lclulas
parietalesgs-tricas (clulas que se encargan de la
produccin del cido gstrico) donde existen unas
enzimas, llamadas H+K+ATPasa, las cuales, consumiendo
energa expulsan los hidrogenio-nes (H) a la luz gstrica
para unirse a los iones cloro y formar as el cido
clorhdrico. La inhibicin de esta enzima conlleva una
fuerte reduccin de la secrecin cida, tanto la basal como
aquella desencadenada por los diferentes estmulos. As
los inhibidores de la
bomba de protones inhiben irreversiblemente esta enzima,
por lo que su efecto antise-
cretor perdura hasta que se sintetizan nuevas enzimas,
proceso que dura aproximada-mente 24 horas. El
omeprazol fue el primero de este grupo que se pudo
utilizar en la prctica clnica, surgiendo posteriormente los
otros:
lansoprazol, pantoprazol, rabe-prazol y ltimamente el s-
enantimero o ismero ptico del omeprazol, el
esomeprazol

. Antagonistas de los receptores H2(anti-H2)

Dentro de este grupo tenemos:
ranitidina, famotidina, cimetidina, nizatidina y roxa-
tidina
. Actan bloqueando los receptores H2 de las clulas
parietales, provocando una
inhibicin de la secrecin cida, con lo cual se reduce el
volumen total de secrecin y
las concentraciones de hidrogeniones, acelerando la
cicatrizacin de las lceras. A largo
plazo, reducen tambin la incidencia de recadas y las
molestias en caso de reflujo gas-
troesofgico y disminuyen la incidencia de hemorragias en
situaciones de riesgo.
Se
deben de administrar de noche cuando la secrecin de
histamina es ms elevada.
El efecto antisecretor persiste de 10 a 12 horas en el caso
de la ranitidina y de 10 a 16
horas en el caso de la famotidina. Se eliminan
fundamentalmente por el rin, por lo que
debe tenerse en cuenta en pacientes con insuficiencia
renal, ya que en estos casos dis-
minuye el aclaramiento plasmtico del frmaco y prolonga
su vida media.
La dosis a la que se administran los diferentes anti-H
2
son: ranitidina 300 mg/da, famo-
tidina 40mg/da, cimetidina 800 mg/da, nizatidina
300mg /da.
Anticidos
Los anticidos neutralizan el cido clorhdrico del
estmago, a pesar de no ser gastro-
protectores, sus beneficios para el tratamiento de las
ulceras ppticas (UP) radican en la
disminucin de la acidez, la inactivacin de las sales
biliares y de la pepsina. Han sido de
los primeros frmacos utilizados en el tratamiento de la
lcera pptica.
La eficacia depende de la dosis, del tipo de anticido y de
si se da o no con las comidas.
Las formas lquidas (suspensiones) administrndose entre
1 y 3 horas despus de las
comidas son ms efectivas y rpidas que las slidas
(comprimidos)
Frmacos protectores de la mucosa
Los compuestos, dentro de este grupo, ms utilizados son
el sucralfato y el citrato debismuto
y en menor medida el acexamato de zinc y las
prostaglandinas
. Estos frma-cos favorecen la cicatrizacin sin inhibir la
secrecin cida. Generalmente se usan en la
profilaxis de la lcera por estrs, porque dan menos
interacciones.
Estos frmacos van a proteger la mucosa, aumentando
sus defensas, a travs de meca-
nismos no del todo conocidos. Van a tener una eficacia
tanto para el control de los sn-
tomas, como para la cicatrizacin de la lcera muy inferior
a los antiH2
y a los IBP, por lo
que en la actualidad prcticamente no se utilizan, a pesar
de que sus efectos secunda-
rios sean mnimos.
- El sucralfato
Es una
sal bsica de aluminio
, que prcticamente no se absorbe por la mucosa gas-
trointestinal siendo uno de los frmacos ms utilizados
dentro de este grupo. Acta for-
mando un gel sobre la base de la lcera impidiendo as la
difusin de cido y pepsina,
creando una barrera de defensa. Adems posee otros
efectos antiulcerognicos ya que inactiva la pepsina y
estimula la sntesis de prostaglandinas. La dosificacin es
incmo-
da a diferencia de los IBP de ah su mal cumplimiento. Se
administran en ayunas para
evitar que se adhiera a las protenas de la dieta, a dosis de
4 g/da repartidos en cuatro
tomas, siendo quiz su mayor utilidad la gastroproteccin
de enfermos que toman AINE.
Alcanza un 80% de curacin en las lceras tras 8
semanas de tratamiento
-Citrato de bismuto.
El otro protector de la mucosa es el citrato de bismuto que
posee los mismos efectos que
el sucralfato. Adems presenta un efecto bactericida sobre
Helicobacter pylori
, aunque
por s solo no es capaz de inducir la erradicacin de este
microorganismo.
-Acexamato de zinc.
El
acexamato de zinc
se dise exclusivamente para esta patologa, porque
acta a nivel
del tracto gastrointestinal por un doble mecanismo: por un
lado, provoca una disminu-
cin de la secrecin de cido al inhibir la liberacin de
histamina a partir de los masto-
citos de la mucosa gstrica y al inhibir la secrecin de
pepsingeno y por otra parte tiene
un efecto protector sobre la mucosa gastrointestinal al
estimular la sntesis endgena de
prostaglandinas, mejorando el flujo sanguneo en la
mucosa y aumentando la produc-
cin y la calidad del moco gstrico.

10 tto asma aguda y cronica

Oxigenoterapia
Broncodilatadores
Beta 2 agonistas adrenrgicos (AA2).Los AA2 constituyen el
tratamiento de eleccin en la AA
tanto por su eficacia como por su rapidez de accin (evidencia A).
La va de administracin de eleccin es la inhalada por ser la ms
efectiva, la de accin ms rpida y con menores efectos secunda-
rios. Los frmacos ms utilizados son el salbutamol y la terbuta-
lina; las dosis recomendadas son, en el caso del salbutamol 2,5-5
mg nebulizados o 4 puffs inhalador presurizado IP (0,1 mg/in-
halacin),y en el caso de la terbutalina 10 mg nebulizados o 4puffs
de IP (0,25 mg/inhalacin). Se recomienda administrar tres dosis
consecutivas cada 30 minutos en funcin de la respuesta, en casos
graves nebulizacin continua de salbutamol a ritmo de 10mg/h.

Anticolinrgicos
La asociacin de AA2 y bromuro de ipratropio mejora el
efecto broncodilatador (evidencia A); la dosis recomendada es de
0,5 mg de bromuro de ipratropio nebulizado
Corticoides
El uso de los corticoides tiene como objetivo reducir la infla-
macin de la va area. La va de eleccin es la sistmica (oral o
in-
travenosa) frente a la inhalada y la dosis recomendada es de 100-
200 mg de hidrocortisona o 40-60 mg de metilprednisolona; no se
han demostrado mejores efectos utilizando dosis mayores.
El asma crnico,
como mejor se maneja, es mediante un tratamiento en escalera, incrementando el
escaln de tratamiento en funcin del control de la enfermedad.
Paso 1 : Inhalacin de un -2 agonista cuando sea requerido.
Para los pacientes con sntomas infrecuentes, la inhalacin de un -2 agonista, por ej.:
salbutamol 100 200 g debe ser usado cuando sea requerido por el enfermo, ms que de
una forma regular. Existe en la actualidad la evidencia de que el uso regular de un
inhalador -2 agonista puede controlar el asma menos efectivamente que cuando es usado
solamente para el autocontrol de los sntomas (segn necesidad). Adems, la frecuencia
con que se usa el inhalador es una buena gua para el control del asma. Para los pacientes
con una funcin pulmonar normal que tienen solamente sntomas infrecuentes y no
interrupciones del sueo, sta puede ser la nica forma de tratamiento requerido.
Paso 2 : Agentes antiinflamatorios inhalados.
En pacientes que necesitan utilizar su inhalador (ventolin) ms de dos veces a la semana
(es decir mas de 4 puff en 7 das), o que tienen sntomas nocturnos ms de dos veces al
mes, debe introducirse un tratamiento con un agente antiinflamatorio de forma regular;
ste puede ser cromoglicato disdico (CGDS) (20 mg 3-4 veces al da o nedocromil
sdico, 3-4 veces al da) o lo que es ms eficaz un corticoide inhalado. Los
glucocorticoides inhalados deben ser utilizados en la menor dosis requerida para
controlar los sntomas y pueden incluir beclometasona, budesonida (200-800 mcg/da) o
fluticasona (100 a 500 g/da adultos 100-250 g nios) 2 veces al da. En pacientes con
sntomas persistentes y peak flow subptimo, es admisible el comenzar con las dosis ms
altas hasta que el control se haya conseguido y entonces reducir la dosis lentamente. Es
conveniente que sean aplicados con un espaciador que facilita la penetracin
intrapulmoar y disminuye el depsito farngeo (candidiasis) y aporte sistmico.
Es importante recordar que las cromomas (CGDS o nedocromil) y los corticoides
inhalados actan para controlar la inflamacin y que la respuesta clnica puede
tardar en comenzar a apreciarse hasta 4 semanas. La dosis diaria de glucocorticoides
inhalados puede ser alterada de tiempo en tiempo en funcin de los cambios en los
sntomas y valores de peak flow. Por ello, las dosis de glucocorticoides inhalados deben
ser duplicadas durante la semana siguiente al comienzo de una infeccin de las vas
areas respiratorias. El CGDS y nedocromil son solamente efectivos en algunos pacientes
con asma leve o moderado, especialmente en los ms jvenes (aunque en ocasiones se
obtienen respuestas extraordinarias). El CGDS en general no ofrece ningn
beneficio cuando se aade a un corticoide inhalado.
Paso 3 : -2 agonistas inhalados de accin prolongada. Incremento de corticoides
inhalados.
Si el control no se ha conseguido antes de incrementar la medicacin, debe cuestionarse
si se estn aplicando correctamente los inhaladores y el cumplimiento del tratamiento.
Muchos pacientes no usan los inhaladores correctamente (30-70% segn algunos
estudios) y frecuentemente reducen o suspenden sus dosis de glucocorticoides inhalados
(es esencial que el paciente comprenda los diferentes objetivos que se persiguen con un
tratamiento broncodilatador y antiinflamatorio y la respuesta que debe esperar de cada
uno de ellos).
Una vez comprobado el correcto cumplimiento del tratamiento, el siguiente paso, es que
si con dosis moderadas de corticoides (por ejemplo propionato de fluticasona 500 g/da
en adultos o 250 mcg en nios) no se consigue un adecuado control, entonces se puede
aadir salmeterol o montelukast (singulair)
En el 70% de los pacientes la opcin ms eficaz es aadir al tratamiento un
agonista inhalado de accin prolongada tal como el salmeterol 50 g cada 12
horas, en este caso es esencial usar inhaladores mixtos que contienen ambos
medicamentos, por ejemplo el seretide (fluticasona ms salmeterol), lo que mejora
su cumplimentacin y seguridad.
Por el contrario en el 30% restante es ms eficaz aadir al corticoide inhalado un
antileucotrieno, tal como el montelukast 10 mg/da. En ambos casos, siempre
debe verificarse de forma individual su eficacia (lo que es eficaz para un paciente
puede que no lo sea para otro).