TEMA 7.

FISIOTERAPIA EN LA PARLISIS CEREBRAL

INFANTIL
DEFINICIN

Secuela resultante de una encefalopata no progresiva diagnosticada sobre los 6

meses y antes de los 3 aos de un cerebro inmaduro, cuya causa puede ser pre,
peri o postnatal. Se caracteriza por alteraciones de los sistemas
neuromusculares, musculoesquelticos y sensoriales y que se puede asociar con
retraso mental o dificultades del aprendizaje, alteraciones del lenguaje,
trastornos de la audicin, epilepsia o alteraciones visuales

CLASIFICACIN

La clasificacin acadmica y que define la sintomatologa clnica de la PC es:

- Parlisis cerebral esptica: es la ms frecuente. Lesin en la corteza

motora o proyecciones de la sustancia blanca en las reas
sensoriomotrices corticales
- Parlisis cerebral atetsica o discintica: lesin a nivel de los
ganglios basales y sus conexiones con la corteza prefrontal y premotora
- Parlisis cerebral atxica: lesin en el cerebelo. La ataxia a menudo se
combina con la espasticidad y la atetosis por la conexin del cerebelo con
la corteza y el mesencfalo
- Parlisis cerebral hipotnica: es ms raro. La hipotona es la primera
fase de la evolucin hacia otras formas y se caracteriza por una
disminucin del tono y de la capacidad de generar fuerza muscular
voluntaria y por una excesiva flexibilidad articular e inestabilidad postural

Existe otra clasificacin en funcin de la extensin de la lesin que define las

posibilidades y pronstico del nio:

- Hemipleja: afectacin del hemicuerpo con alteraciones motrices ms

evidentes en mmss
- Dipleja: de las cuatro extremidades con predominio de mmii
- Tetrapleja: global, incluidos tronco y cuatro extremidades con
predominio en mmss
- Tripleja: de tres miembros, aunque el miembro no afectado suele ser
funcional pero tambin est afectado en menor intensidad. En muchos
casos se trata de tetrapleja con menor afectacin de un miembro o
dipleja con hemiparesia
- Monopleja: de un miembro. Tampoco se da de manera pura, suele haber
afectacin de otra extremidad aunque de menor intensidad

PROBLEMAS ASOCIADOS

La mayora de los nios con trastornos motores de origen cerebral pueden

presentar anomalas asociadas como las siguientes:

- Dficit auditivo a veces con problemas de agnosia, en parte debido a

una hipoacusia o sordera parcial o total
 - Disfuncin vestibular con problemas para controlar el alineamiento de
la cabeza en movimiento
- Defectos visuales estrabismo, nistagmo, hemianopsia. Pueden ir
relacionados con dficit en el control del movimiento de los ojos y en el
caso de agnosias visuales, el nio no interpreta lo que ve. El dficit visual
puede dar dificultades para el aprendizaje
- Dficits perceptivos y sensoriales que dificultan la percepcin del
movimiento. Dependen de la informacin disponible as como de la
representacin interna de movimiento
- Dficits somatosensoriales secundarios a la mala alineacin del sistema
musculoesqueltico. En el nio hemipljico la informacin somatosensorial
difiere entre un lado y el otro
- Alteraciones del lenguaje disfunciones como afasia receptiva, dislexia,
disartria o incapacidad para organizar y seleccionar las palabras,
secundarias al escaso control motor responsable del habla
- Dficits cognitivos puede obedecer al trastorno primario o ser
secundario a los trastornos motores y sensoriales. Puede presentarse en el
50% de los casos, particularmente en nios con tetrapleja espstica,
rigidez e hipotona. Los que padecen hemipleja o ataxia suelen tener
inteligencia normal y los que presentan atetosis, normal o inferior
- Trastornos de la conducta pueden no estar relacionados con las reas
motrices de la disfuncin cerebral y pueden estarlo con componentes
emocionales como la frustracin, dificultades de comunicacin o de
adaptacin al entorno o por la propia disminucin del control motor
- Problemas emocionales debidos principalmente a problemas como la
sobreproteccin, la hospitalizacin frecuente y la sobreinterpretacin de
gestos y actitudes del nio, que hacen que los padres acten de una
forma inadecuada, incrementando an ms su incapacidad
- Problemas respiratorios la insuficiencia muscular para toser puede
aumentar las infecciones respiratorias
- Problemas circulatorios por falta de maduracin del sistema vascular,
debido a la escasa movilidad. La sedestacin hace que se acenten
- Epilepsia segn el tipo y medicacin afectar al estado de alerta del
nio
- Osteoporosis secundaria a la falta de movilidad y disminucin de las
cargas en bipedestacin
- Trastornos ortopdicos y deformidades secundarios a problemas
motores que se acentan con el crecimiento. Las fuerzas musculares
anormales actan sobre el hueso en crecimiento. Las contracturas
articulares, subluxaciones o luxaciones de cadera, escoliosis, pie equino y
torsin femoral o tibial son las deformidades + frecuentes, especialmente
en nios con espasticidad

ALTERACIONES COMUNES EN LA PARLISIS CEREBRAL

Los nios con PC presentan caractersticas comunes, como tono muscular

anormal, alteracin del control motor selectivo, reacciones asociadas, alteracin
de la alineacin musculoesqueltica, alteracin del control postural y del
equilibrio, y fuerza muscular inapropiada
Tono muscular anormal

Puede alterar el control del movimiento con problemas en la coordinacin y

secuencia del movimiento tanto para la funcin de las AVD como para la marcha.
Tienen miedo a moverse y se ponen ms tensos cuando se los maneja por ello el
examen inicial es importante para intentar encontrar la cantidad y tipo de
impulso sensorial que puede tolerar mientras mantiene el tono relativamente
normal. La hipertona y la espasticidad limitan la capacidad para iniciar el
movimiento y moverse rpidamente. El fisioterapeuta cuando observa la
interaccin del tono en el movimiento y en varias posiciones, debe identificar si
el tono muscular es el mayor impedimento para la coordinacin de la postura y
el movimiento

Alteracin del control motor selectivo

Los nios con PC se mueven en patrones ms o menos predecibles. Es

importante anotar como se mueve el nio, tanto en patrones de movimiento
anormal como normal y deben conocerse las posiciones en que el nio tiene
mejor control y permite al fisioterapeuta planificar las secuencias del tratamiento

Es tpica la irradiacin de actividad anormal en msculos de un mismo segmento

y en msculos distales altera los msculos primarios y puede inhibir tambin la
relacin recproca entre agonistas y antagonistas. La persistencia de los reflejos
primitivos en el control del movimiento tambin es un hecho que puede dominar
el movimiento y disminuir su variedad y capacidad para fraccionarlo y disminuir
la inhibicin del efecto de los impulsos sensoriales

Reacciones asociadas

Se da una excesiva actividad muscular innecesaria que acompaa a una

actividad motriz inmadura. Los movimientos asociados y en espejo en los que se
observa un aumento del tono en otras partes del cuerpo diferentes a las
protagonistas del movimiento son particularmente evidentes en la manipulacin,
debido a la incapacidad de fraccionar el movimiento, a la falta de habilidad en
actividades motrices particulares, a las fuerzas de movimiento dependiente, a la
incapacidad de inhibir los msculos que son innecesarios etc

Alteraciones en el alineamiento musculoesqueltico

Se refiere a la distribucin anormal en la carga de peso. Si el nio est sentado y

tiene una asimetra postural, un movimiento iniciado con los mmss puede
aumentar la asimetra y a tensin en mmii, por ello se considera que las
anormalidades en la alineacin contribuyen a las alteraciones del control motor.
Deben ser observadas tanto en reposo, cuando el nio est tranquilo y cmodo,
como en situacin de interaccin, ya que la alineacin puede variar
notablemente en actividad. Es til observar los cambios cuando el nio se
anticipa a un movimiento ya que estos movimientos anticipadores ocurren antes
de los voluntarios y son los que aseguran la estabilidad. Los nios con PC tienen
muchas dificultades para mantener una actividad muscular anticipadora y stas
se ponen en evidencia en la motricidad voluntaria. Por otra parte la asimetra
persistente puede contribuir al desarrollo de deformidades estructurales

Alteracin del control postural y del equilibrio

Cuando el nio puede mantener la postura en contra de la gravedad, la

orientacin y la estabilidad son componentes esenciales para el control del
equilibrio, as como la informacin visual, somatosensorial y vestibular. Si el
desequilibrio no permite restaurar la masa corporal dentro de los lmites de
estabilidad, aparecen las reacciones protectoras o reacciones de enderezamiento
automticas de las extremidades, implican movimientos de extensin y abd en el
lado opuesto a la direccin del desplazamiento y protegen frente a las cadas,
por ello tambin es importante registrar en qu condiciones el nio puede
mantener o no el equilibrio y la postura y valorar las reacciones

Fuerza muscular inadecuada

La fuerza es un aspecto difcil de valorar en nios con PC. Puede valorarse

funcionalmente a medida que desarrolla posiciones y puede ir ejecutando
movimientos y tambin deben considerarse los factores que complican la
capacidad de generar fuerza, cmo la amplitud articular, la disminucin del
control selectivo, la interferencia del tono etc

Existen tres problemas en la fuerza que puede limitar la postura y el movimiento:

- Fuerza isomtrica: la incapacidad de generarla disminuye la capacidad de

mantener una posicin en contra de la gravedad
- Fuerza isotnica: la incapacidad de generarla disminuye la capacidad del
msculo para moverse dentro de su amplitud. Puede ser la excntrica,
resistencia en alargamiento o concntrica, resistencia en acortamiento
- Resistencia muscular o capacidad de seguir generando fuerza durante un
tiempo: estar alterada si el nio presenta una debilidad primaria o
secundaria al desequilibrio muscular

OBJETIVOS Y ESTRATEGIAS FISIOTERAPUTICAS

Modificar el entorno
Considerar la edad del nio, sus capacidades, independencia,
incapacidades y necesidades funcionales
Educar e informar al personal al cuidado del nio, aclarar los problemas y
facilitar el desarrollo del nio dentro de su estructura familiar
Disminuir las disfunciones en la medida de lo posible
Prevenir problemas
Todos los miembros del equipo deben colaborar para cubrir un tratamiento
integral y compensar las privaciones de experiencia del nio

1. VALORACIN

La valoracin es bsica para planificar el enfoque teraputico. Puede ser

cuantitativa o cualitativa, dependiendo de la info recogida. Sirve para identificar
las conductas motrices asociadas a la lesin cerebral y es una forma de
demostrar los efectos de la intervencin teraputica. Se pueden usar escalas de
valoracin, algunas estn destinadas a valorar la edad de desarrollo en nios
pequeos y registrar la evolucin; otras recogen info sobre las habilidades y
limitaciones funcionales de una forma sistemtica y objetiva. Esta info sirve
como medida para evaluar los cambios funcionales obtenidos en un periodo
determinado. Una vez el fisio ha identificado las limitaciones, debe averiguar los
impedimentos que actan como restriccin para la funcin y establecer los
objetivos teraputicos.

La valoracin siempre tiene que incluir una anamnesis: historia familiar, detalles ms
relevantes de la gestacin, parto, condicin del nio en el nacimiento, puntuacin
del Apgar, resultados de las principales pruebas clnicas (RM y otras pruebas
radiodiagnsticas), y los detalles ms relevantes de la historia y evolucin del nio
desde el nacimiento. En nio con PC es til hacer una valoracin musculoesqueltica
que incluya la extensibilidad de los msculos que predisponen al acortamiento y los
problemas musculoesquelticos que alteran el alineamiento de los diferentes
segmentos del cuerpo. Es til registrar las diferentes estrategias teraputicas que se
usan para la prevencin de las deformidades ortopdicas.

Valoracin de la columna y la pelvis (importante para clnica)

La escoliosis es la deformidad ms frecuente en los nios que no andan. Valorar

el tipo de curva, la simetra de hombros, la inclinacin del trax, oblicuidad
plvica y como interfiere esta deformidad en las actividades funcionales en
sedestacin. Los movimientos de columna y pelvis se pueden valorar tambin en
prono, supino, cuando voltean y cuando estn quietos en una posicin
determinada.

Valoracin del trax

La coordinacin del movimiento del trax que ocurre en el ciclo de la respiracin

es un rea especial que se debe valorar en nios con PC. Muchos nios con PC
suelen tener poca flexibilidad proximal, y la capacidad para un equilibrio activo
entre los msculos flexores y extensores de tronco, cuando mantienen una
postura en contra de la gravedad, est disminuida. Como resultado de ello,
habr diferencias en el movimiento del trax durante la inspiracin, el
desplazamiento oblicuo anteroposterior de las costillas no se desarrollar
completamente y reducir al mnimo la ventaja mecnica. Adems, el anormal
tono muscular dificultar la fijacin de la caja torcica que provocar entre otros,
la depresin de la apndice xifoides y del esternn, todo esto sumado dar lugar
a una respiracin superficial

La funcin respiratoria debera ser valorada en diferentes posiciones funcionales.

Los objetivos de la intervencin teraputica deben estar dirigidos a aumentar el
control postural del tronco, especficamente a facilitar el control antigravitatorio
de los msculos extensores y flexores axiales, en particular los oblicuos
abdominales que ayudan a generar la fuerza de espiracin necesaria para tos y
estornudos
Valoracin de la cintura escapular y Extremidad Superior (ES)

El nio con PC que presenta insuficiente actividad de los msculos cervicales y

abdominales tiene una limitacin de movimiento en la cintura escapular. La
estabilidad dinmica de la escpula no se desarrolla adecuadamente y se puede
fijar en rotacin interna. Tambin suelen presentar una limitacin pasiva para la
flexin, la abduccin y RE del hombro. A nivel distal, es posible encontrar
limitaciones en la extensin de codos, supinacin de los antebrazos y en la
extensin de mueca y dedos

Valoracin de la cadera

Las alteraciones en la cadera en nios con PC estn relacionadas con el riesgo de

una subluxacin o luxacin de caderas. El riesgo se puede valorar cuando la
abduccin est limitada a ms de 45. En la exploracin fsica el nio debe estar
en supino, y caderas en flex 90; se abduce una pierna y se comprueba la
limitacin que puede existir para la abduccin. Los elementos ms comunes para
valorar las anomalas de la cadera en un nio son:

Versin femoral: es el ngulo formado por el plano del eje central del
cuello femoral con el eje transcondilar. Cuando el plano del cuello del
fmur es anterior al del plano frontal, la versin se llama anteversin
femoral (esta aparece en el 3er mes de vida fetal). La excesiva
anteversin a menudo se denomina antetorsin. Los valores de
anteversin en algunos nios suelen ser anormales a partir del ao o los
dos aos y puede aumentar con la edad. El aumento de la anteversin y la
excesiva actividad de los msculos aductores pueden producir un
aumento de la RI de cadera que a menudo se observa en el paso de nios
con PC, factor que conduce a una prdida progresiva de RE pasiva. Estos
nios tambin pueden presentar una contractura en flex de caderas con
disminucin de la ext y la rot externa/lateral. Las posiciones habituales
incorrectas al dormir y jugar, como la W sitting, suele potencial la
persistencia de la antetorsinfemoral

ngulo del eje del cuello femoral o inclinacin femoral: formado por el
cuello femoral y el eje femoral en el plano frontal. El ngulo de inclinacin es
de 140 en el nacimiento y aumenta a 145 a los 18 meses. El valgo femoral
disminuye durante la infancia y la adolescencia, hasta alcanzar valoras de
aproximadamente 125 en adultos. La aparente posicin de valgo femoral
anormal en nios con PC es una coxa valga secundaria a un aumento de la
antetorsin. El retraso en la bipedestacin y la falta de actividad de los
glteos medios contribuye a la persistencia del valgo femoral

ndice acetabular: formado por la lnea de Hilgenreiner (H) y una lnea

dibujada desde el margen osificado ms lateral del techo acetabular a la
 interseccin de la lnea H con el acetbulo, normalmente es horizontal. El
ndice normal acetabular oscila entre 27 y 42 al nacer y va disminuyendo con
la edad. En los nios con PC la lnea H se desva de la horizontal haciendo que
sea ms alto de lo normal
Porcentaje de migracin: medida ms comn para valorar el estado de
las caderas en nios con PC. Indica la cantidad de cabeza femoral
osificada descubierta por el techo acetabular. El porcentaje de migracin
(PM) hace referencia al porcentaje de cabeza femoral que queda lateral a
la lnea de Perkins y se asocia estrechamente al ndice acetabular (Fig 6-8)

La contractura en flex de la cadera se valora con el test de

Thomas. Nio en supino con las piernas extendidas, se flexiona una
cadera. Si existe contractura habr una limitacin para extender la cadera
contralateral que no se flexiona. El grado de contractura es la cantidad de
flexo de cadera que aparece

Valoracin de la rodilla

La contractura de los msculos isquiotibiales en nios que no andan puede

provocar cifosis lumbar y sedestacin sacra. En nios que andan, la contractura
de isquios puede reducir la longitud del paso o producir un paso flexo. La
contractura de isquiotibiales puede ser detectada valorando el ngulo poplteo
que son los grados que faltan para la extensin completa de rodilla. Hay que
diferenciar la espasticidad de isquios de la contractura derivada de las
estructuras internas de la rodilla, ya sea a nivel de cpsula articular o de
ligamentos cruzados

Para valorar si existe una contractura del recto femoral, se coloca al nio en
prono y se flexiona una rodilla. Si existe contractura, la cadera tambin se
flexionar a medida que se vaya flexionando la rodilla

Valoracin del tobillo y pie

La contractura del tendn de Aquiles se manifiesta por un paso en equino. La

deformidad se valora con la rodilla extendida midiendo los grados de
dorsiflexin, que suele ser de unos 20-30 en la poblacin normal. Los nios con
PC tienen contracturas importantes a este nivel, que son cuantificadas como
grados de contractura en flex plantar

Discrepancia de longitud de extremidades

No suele ser frecuente en nios con PC, pero puede ocurrir como resultado de una
contractura unilateral o en nios con hemiplejia. Si el nio anda la discrepancia se
valora en BIP valorando las crestas iliacas. Y esta discrepancia puede contribuir a la
aparicin de escoliosis
Valoracin del paso

En nios que andan es til tambin observar la marcha espontnea. Si el nio no

se percata que le estn observando mientras anda, el paso ser ms espontneo
y presentar su forma habitual de andar. Los parmetros que deben observarse
en el paso son:

- Velocidad, longitud, paso en tijera, posible cojera, paso en equino, flexo de

rodillas, incoordinacin, balanceo de brazos, extensin o flexin anormal
de caderas

2. EDUCACIN DE LA FAMILIA

Aunque los padres quieren lo mejor para su hijo, los terapeutas deben ser
realistas acerca del pronstico y de la eficacia de la fisioterapia. Un objetivo
importante es proporcionar a los padres la educacin para el manejo y cuidado
de su hijo adems de proporcionarles apoyo en la aceptacin de los problemas
de su hijo.

En el cuidado diario de su hijo los padres suelen tener dificultades con las
posturas y movimientos anormales. Estas dificultades pueden afectar a la
interaccin con su hijo y al desarrollo de la habilidad motriz del nio. Las tcnicas
de manejo en las posiciones para el juego, alimentacin, en el vestir y desvestir
deben incluirse entre los objetivos. Los padres deben usar diversos movimientos
y posturas para promover una variedad sensorial y dentro de su entorno natural.
Normalmente se incluyen posiciones que promueven el estiramiento de los
msculos espsticos o hipoextensibles, y proporcionan movimiento voluntario
funcional en las extremidades. Sea cual sea la edad del nio, el principio que nos
gua es que los padres no se conviertan en terapeutas de sus hijos

3. PAPEL DE OTROS PROFESIONALES

- Los logopedas: si los problemas motores bucales interfieren con la

alimentacin o el desarrollo del lenguaje
- Terapeutas ocupacionales: involucrados en la funcin de las EESS,
particularmente para el juego y actividades de autoayuda
- Trabajadores sociales: ayudar a los padres en el proceso doloroso del
diagnstico, exponiendo los programas que estn a su alcance e
informando de los recursos disponibles
- Algunos padres pueden necesitar apoyo psicolgico en las primeras
etapas de crianza y adaptacin a la situacin de disfuncin de su hijo

4. FACILITAR EL DESARROLLO PSICOMOTOR

Un objetivo importante en la infancia es facilitar las experiencias

sensoriomotrices y favorecer el aprendizaje de las actividades psicomotrices. En
terapia se enfoca el desarrollo teniendo en cuenta el alineamiento y la
estabilidad postural, permitiendo a la vez la aparicin de actividades motrices
como control ceflico, volteo, sedestacin, alcance de objetos, rastreo o gateo,
cambios de postura, bipedestacin y marcha. Estas actividades promueven el
desarrollo de la percepcin espacial, el conocimiento del propio cuerpo y la
exploracin de entorno. Los movimientos incluyen rotaciones de tronco,
disociacin de los segmentos del cuerpo, cargas de peso y movimientos aislados
que se incorporan en los diferentes ejercicios de motricidad gruesa. Los diversos
componentes del movimiento se promueven con una adecuada alineacin para
que el nio pueda obtener un mecanismo de feedback sensorial de los patrones
de movimiento normal.

La secuencia del desarrollo motor normal puede servir al fisioterapeuta como

una gua en la progresin de actividades, pero este progreso no tiene que ser
necesariamente lineal. Por ello la terapia es ms funcional cuando se tienen en
cuenta las capacidades fsicas del nio.

En nios con problemas del control ceflico, hay que valorar la sintomatologa
que altera la alineacin de la cabeza con y sin gravedad, y la posible existencia
de un dficit visual, y favorecer aquellas posturas en que el nio pueda organizar
mejor su control ceflico, ya sea en prono, sedestacin o bipedestacin. Cuando
se coloque en un bipedestador o plano ventral quiz el nio mejore su control
ceflico, adems las posiciones de sedestacin y bipedestacin permiten al nio
ver mejor sus manos y jugar con ellas en la lnea media, el objetivo en estos
casos es tambin que el nio pueda generar fuerza para mantener la cabeza
alineada encima del tronco

El objetivo para conseguir una sedestacin funcional vendr determinado por el

grado de estabilidad que proporcione la parte inferior del cuerpo
(fundamentalmente pelvis) para mantener flexibilidad y movimiento libre en
parte superior del cuerpo (tronco, cabeza y brazos)

Cuando el objetivo sea que el nio aprenda un medio de desplazarse por el

suelo, este puede ser en forma de volteo, rastreo, gateo o quizs deslizarse por
el suelo sentado. El propsito es que el nio consiga un movimiento activo
autoorganizado que permita aumentar el control dinmico de los diferentes
segmentos del cuerpo para que pueda ser autnomo en los cambios de posicin,
mejore la percepcin temporoespacial de movimiento, interacte con el entorno
y le anime al movimiento activo autoiniciado

Es fundamental dar una experiencia precoz de la bipedestacin al nio con PC.

La actividad de cuclillas a bipedestacin debera practicarse en nios muy
pequeos, ya que la propulsin, el soporte y el equilibrio son los atributos ms
importantes de los MMII y en nios con disfuncin del movimiento es esencial
practicar estos atributos antes de que instauren acortamientos musculares o
atrofia por desuso

Ejercitar las cargas de peso en bipedestacin con un adecuado alineamiento

musculoesqueltico implica un trabajo de la musculatura postural. El
fisioterapeuta ayuda en la actividad aplicando la estabilidad necesaria para
permitir que el nio vaya controlando su cuerpo en vertical, permitiendo al
mismo tiempo movimiento libre de brazos y tronco

5. JUEGO Y APRENDIZAJE MOTOR

Las limitaciones del nio con discapacidad fsica pueden afectar a sus
experiencias de aprendizaje a travs del juego

Las sesiones de fisioterapia estn dirigidas hacia el aprendizaje de nuevas

conductas motrices y gestuales. Para conseguirlo, utilizamos diferentes
estrategias teraputicas, pero tambin esperamos la participacin del nio y un
esfuerzo que no es posible mantener si no existe un equilibrio entre el juego y el
objetivo propuesto. El fisioterapeuta suele escoger la postura del nio teniendo
en cuenta sus dificultades, pero procurando que le permitan experimentar su
movimiento y acceder al placer de interactuar con los objetos sin reforzar sus
patrones anormales

Es importante encontrar posiciones en las que el nio pueda aprender jugando y

a la vez se desarrollen respuestas motrices adecuadas. Para ello el fisioterapeuta
elegir juegos durante los cuales el nio aprenda el objetivo del movimiento
propuesto

6. REDUCIR LA ESPASTICIDAD

El objetivo es prevenir las alteraciones secundarias, proporcionar bienestar y

mejorar las posiciones y el movimiento funcional. El objetivo de disminuir la
espasticidad permite evitar el acortamiento muscular durante el crecimiento, y
retrasar o evitar la ciruga ortopdica.

Prevenir la hipoextensibilidad muscular

El mantenimiento de la extensibilidad de los msculos y tejidos blandos se puede

conseguir mediante ejercicios funcionales que impliquen estiramiento activo y
actividad muscular, de los msculos hipoextensibles, tanto agonistas como
antagonistas, de los msculos flexores como extensores en una longitud adecuada
para la funcin (6 horas/da).

Los ejercicios y la prctica de actividades funcionales tambin tienen que estar

planeados para favorecer que el nio aplique la fuerza muscular apropiada y el
fisioterapeuta suele proporcionar su gua o contencin manual para que el nio
alcalnce la amplitud de movimiento necesaria para el cambio de posicin

La colocacin adecuada o control postural suele permitir una actividad motriz

ms eficaz y puede evitar los cambios de longitud en los tejidos blandos que
suelen estar asociados a posturas mal alineadas. Habr que proporcionar
cambios posturales durante el da: posiciones que ayuden a minimizar el
acortamiento del msculo y a maximizar los beneficios de un movimiento bien
dirigido. Para ello, podemos utilizar un bipedestador, un asiento moldeado
plvico, ortesis dinmicas, etc.

Importante el principio de que la alineacin de la base de soporte predispone

una actividad muscular adecuada de los msculos que dependen de esa base.

Los estiramientos pasivos musculares suelen ser una prctica habitual para
prevenir la hipoextensibilidad del msculo espstico, aunque la utilidad de estas
maniobras es difcil de valorar, ya que lo nios tambin realizan
simultneamente ejercicios activos, programas de control postural, etc.

Los efectos de los programas de estiramiento prolongado, se pueden

observar si los msculos son estirados por debajo del umbral mnimo de
estiramiento, por lo menos 6 horas diarias. El umbral de estiramiento es la
longitud en que el msculo empieza a resistir el movimiento. La fisioterapia junto
con un programa de estiramientos moderados de unas 6 horas diarias, previene
la contractura muscular, pero no el acortamiento del tendn. Se pueden utilizar
frulas antiequino nocturnas y frulas de extensin dependiendo de la
musculatura que se quiera estirar.

Frulas seriadas o progresivas en nios con hipertona, particularmente para

proporcionar estiramientos ante una hipoextensibilidad del trceps. Las frulas
seriadas durante un periodo de 3 semanas suelen ser efectivas si la
hipoextensibilidad se debe a una falta de equilibrio muscular entre el trceps sural y
los msculos dorsiflexores, pero no si la disfuncin primaria es un retraso del
crecimiento muscular en respuesra ak crecimiento seo.

Las ortesis dinmicas de los MMII se emplean para prevenir la

hipoextensibilidad de los msculos del pie y del tobillo, evitan o retrasan
contracturas y deformidades, proporcionan un correcto alineamiento articular,
permiten seleccionar la restriccin del movimiento que interfiera el paso ms
funcional, protegen los msculos dbiles, controlan el tono y sus desviaciones,
facilitan la funcin y protegen los tejidos tras la ciruga. En el nio la calidad de
soporte plantar puede determinar la eficacia del gesto, las compensaciones
posturales, las insuficiencias motrices, la calidad de la informacin postural y la
posible organizacin del movimiento.

Estimulacin elctrica. Los objetivos son reducir la espasticidad, aumentar la

contractibilidad muscular, aumentar la amplitud del movimiento articular,
proporcionar un conocimiento sensorial y propioceptivo y mejorar las actividades
funcionales como el paso.

La estimulacin elctrica tambin proporcionara un impulso propioceptivo de

contraccin que permanecera durante la contraccin del musculo estimulado.

Es necesario tener en cuenta la edad de desarrollo del nio, as como la

biomecnica y cintica de la actividad a la hora de decidir que msculos son
estimulados, la posicin, el tiempo, la actividad motriz que motiva al nio y su
tolerancia. En las extremidades superiores sirve para aumentar la fuerza y la
coordinacin.

El tratamiento es til en la reeducacin muscular posquirrgica.

7. PASO DE SEDESTACIN A BIPEDESTACIN

La actividad de levantarse desde la posicin de cuclillas desde sentado debera ser

practicada en nios muy pequeos que tienen riesgo para desarrollar una disfuncin
del movimiento. Extensin de las articulaciones, propulsin, soporte y equilibrio son
los procesos ms importantes de los miembros inferiores, esenciales para la marcha
y para la conducta independiente en otras actividades

8. MATERIAL ADAPTADO

Las estrategias teraputicas usadas para modificar el entorno deben tener en

cuenta las caractersticas individuales de cada nio. Estas y los cambios en el
entorno deben ser revisados constantemente a la vista de los cambios
individuales y de forma que puedan conectar con el control motor individual.

El material adaptado se usa para aumentar las capacidades motrices funcionales

y para mejorar la independencia de movilidad, juego e interaccin social.
Adems tambin se usa con los siguientes objetivos:

- Para colocar al nio, darle seguridad y aumentar su motivacin

- Para reducir disfunciones primarias, proporcionando mayor variedad de
movimientos, y evitar patrones de movimiento limitados
- Para prevenir disfunciones secundarias, como contracturas y deformidades
- Para reforzar componentes de movimiento normal dando oportunidad para
mejorar el alineamiento musculoesqueltico, cambios de peso y ajustes
posturales durante el movimiento funcional
- Para incrementar la oportunidad del nio de practicar una mejor
interaccin social o educativa.
- Para proporcionar movilidad y animarle a explorar

El material adaptado incluye: sillas adaptadas, sillas o banquetas a diferentes

alturas, asients plvicos, bipedestadores o standing, andadores, mesas
especiales, atriles, adaptaciones para los ordenadores, ayudas para la movilidad,
higiene, alimentacin, etc.

9. PROGRAMAS DE CARGA EN BIPEDESTACIN

Los bipedestadores se usan para reducir o evitar las alteraciones secundarias

manteniendo la extensibilidad de las extremidades inferiores, para mantener o
aumentar la densidad mineral sea y promover un desarrollo musculoesqueltico
adecuado, incluido el desarrollo acetabular. El material adaptado para la
bipedestacin debe proporcionar una correcta alineacin anatmica del tronco y
las extremidades inferiores.
Normalmente se inician al ao de edad, cuanod el nio no es capaz de sostener
su cuerpo en contra de la gravedad. Stuberg recomienda utilizar el standing unos
45 minutos 2-3 veces al da, si el objetivo es evitar contracturas en flexin de
extremidades, y unos 60 minutos 4-5 veces a la semana, para facilitar el
desarrollo seo.

Plano ventral
El plano ventral se usa para nios que no pueden mantener la postura vertical en
bipedestacin. Normalmente se utiliza el plano ventral en nios con
hiperextensin de cuello, retraccin de escpulas, asimetra del tronco, falta de
equilibrio muscular o dificultades para controlar alineadamente cabeza y tronco
en contra de la gravedad.
Es importante que el nio mantenga los pies alineados para evitar que la carga
no empeore una posible deformidad en los pies. Es til si consideramos como
objetivo teraputico los beneficios fisiolgicos de las cargas de peso en
bipedestacin.

Bipedestador supino (<frecuente)

No proporciona soporte para las extremidades superiores, pero permite al nio
percibir el entorno e interactuar con l desde una postura erecta. Es importante
valorar posibles compensaciones que puede hacer el nio cuando usa
bipedestador supino, como cifosis con protusin de cabeza o hiperextensin de
la columna cervical con asimetra secundaria a la falta de equilibrio y control
muscular.

Standing
Generalmente se utiliza en nios que son capaces de controlar cabeza y tronco
en contra de la gravedad, pero con control de la pelvis y las extremidades
inferiores insuficiente como para poder mantener una bipedestacin esttica
Se puede utilizar para preparar la deambulacin, promover la simetra y
alineacin musculoesqueltica es verticalidad, promover el desarrollo y
crecimiento acetabular, y mantener la extensibilidad y equilibrio muscular.

Standing en abduccin
El standing en ABD es una modalidad del standing particularmente til para los
nios con tetrapleja y dipleja espstica con espasticidad de aductores. La
aduccin de caderas disminuye la base de soporte y los nios inician la
bipedestacin o marcha asistida en tijera.
El standing en ABD est diseado especialmente para nios con PC cuando la
espasticidad de aductores interfiere la estabilidad postural en bipedestacin. Los
objetivos que se persiguen son fundamentalmente:

- Oponerse a las fuerzas musculares anormales de los msculos aductores.

- Mantener la longitud muscular de los aductores, es decir, alargarlos o
prevenir su acortamiento.
 - Mejorar el equilibrio entre los msculos abductores y los aductores. Se
pretende equilibrar la musculatura abductora, que tiende a ser dbil y
alargada, con la musculatura aductora, que es espstica.
- Contribuir el desarrollo del crecimiento acetabular y de la cabeza femoral.
- Mantener un adecuado alineamiento musculoesqueltico en carga.

El grado de ABD del standing estar en funcin de la longitud de los msculos

aductores, pero siempre debe ser inferior al ngulo de tensin mximo, ya que no
sera soportada por el nio.

Se coloca la pelvis evitando la asimetra de caderas en el plano frontal y la

hiperlordosis lumbar en el plano sagital.
El uso del standing en ABD est contraindicado cuando: no es posible centrar de
nuevo la cabeza femoral en bipedestacin y cuando la evolucin hacia la
luxacin est avanzada; cuando la simetra plvica no se puede corregir, y
cuando existe insuficiencia postural y debilidad muscular importante.

Mini standing
La sujecin solo llega hasta por debajo de las rodillas. Est diseado para nios
que pueden mantener la verticalidad, pero son incapaces de utilizar las
diferentes sinergias musculares que subsirven al mantenimiento del equilibrio.
tambin es til para aquellos nios que no pueden controlar los lmites de
estabilidad para mantener una bipedestacin dinmica y son incapaces de
desarrollar respuestas posturales anticipadoras con sus propios movimientos
voluntarios. Es especialmente til en nios con disfuncin vestibular y con
ataxia.

10. AYUDAS PARA LA MOVILIDAD

Algunos nios no pueden controlar el cuerpo en contra de la gravedad y pueden
necesitar ayudas para la movilidad en su proceso de aprendizaje o para su
independencia en los desplazamientos.

La capacidad de moverse no debe reducirse a la sesin de tratamiento, sino que

debe ejercitarse con una ayuda adecuada, segn la edad del nio, su condicin
fsica en particular y dentro de su entorno natural. Las ayudas ambulatorias son
los andadores y los bastones.

Para los nios con mayores dificultades existen dos tipos de andadores: el andador
anterior y el andador posterior. Con el andador anterior, el desplazamiento anterior
del cuerpo hace que la lnea de la gravedad caiga anteriormente, lo que no
favorece el alineamiento. En cambio, el andador posterior permite al nio una
postura ms erecta durante la marcha, mejoran las caractersticas del paso, se
incrementa la estabilidad y se interacta ms fcilmente con el entorno. El nio
mantiene mejor alineamiento de la postura en vertical.

Los bastones se recomiendan cuando el nio va mejorando el control de la

bipedestacin, pero an no es capaz de realizar una marcha independiente y
funcional. Es fundamental que tenga fuerza en los miembros superiores. La
utilizacin de bastones permite ir reduciendo el apoyo al uso de un bastn, que
la suele dictar el nio a medida que va afianzando su seguridad, simetra y
equilibrio en la marcha. Las ayudas para la movilidad no excluyen la terapia
orientada a la ambulacin, sino que mientras tanto proporcionan un sistema de
autonoma al nio. Tambin se puede hacer uso del triciclo adaptado y de
andadores con soporte ventral.

Los nios con limitaciones fsicas importantes se considera que deberan

empezar a usar ayudas para la movilidad a partir de los 17 meses.

Otras ayudas para la movilidad son las sillas de ruedas manuales y elctricas. La silla
de ruedas manual no es una opcin adecuada. Para nios mayores, inteligentes con
asimetra postural se suele recomendar la silla de ruedas elctrica y a veces se hace
indispensable su uso.

11. EJERCICIOS Y LIMITACIONES FUNCIONALES

La terapia debera significar un progreso para que el nio pueda integrar las
actividades aprendidas en habilidades funcionales. Los nios con PC son ms
capaces de entender y realizar actividades perceptivomotrices concretas con
consecuencias funcionales que las actividades abstractas. Las actividades
diseadas para que el nio est motivado y las pueda generalizar a otras
situaciones son las que podrn influir en sus limitaciones funcionales. Asi pues,
los ejercicios deben ser integrados para movimientos funcionales.

Los ejercicios destinados a incrementar la habilidad de las actividades

funcionales involucran mecanismos de feedforward, es decir, el desarrollo de
preparaciones posturales que se aprenden a travs de la prctica ensayo-error.
El feedforward es una parte vital para el movimiento funcional, implica una
organizacin de movimiento e incorpora diferentes construcciones de memoria,
esquema y programa motor. La facilitacin (repeticin de movimientos) es til
para proprcionar feedback sensorial y propioceptivo del movimiento. Pero el
aprendizaje es una serie de procesos internos asociados con la prctica o
experiencia que conducen a cambios relativamente permanentes en la habilidad
motriz. Para ello el nio debe estar activamente involucrado en el aprendizaje de
la actividad funcional. El control del movimiento implica un proceso interactivo e
integrado de los mecanismo centrales y neuromusculares perifricos.