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ACTUALIZACIN
Obesidad.
Concepto.
Clasificacin.
Implicaciones
fisiopatolgicas.
Complicaciones
asociadas.
Valoracin clnica
J. Salvador Rodrguez, F. Payeras Mas, C. Silva Frojn
y G. Frhbeck Martnez
Departamento de Endocrinologa y Nutricin.
Clnica Universitaria de Navarra. Pamplona.
Concepto
La obesidad se define como una enfermedad crnica relacio-
nada etiolgicamente con factores genticos y ambientales,
que resulta de la acumulacin excesiva de grasa corporal1.
Por tanto, el concepto de obesidad emana no tanto de un de-
sequilibrio del peso corporal, que en la mayora de los casos
acompaa a la condicin, sino de una alteracin de su com-
posicin que conlleva un aumento del tejido adiposo blanco
con el consiguiente riesgo de desarrollo de mltiples com-
plicaciones que afectan a la calidad y expectativa de vida.
Este concepto implica la necesidad de realizar un estudio de
composicin corporal para caracterizar el diagnstico. Entre
las tcnicas empleadas para medir la composicin corporal se
encuentran la impendaciometra, DEXA, la pletismografa
de desplazamiento de aire (fig. 1) y la hidrodensitometra2.
Los lmites del porcentaje de grasa por encima de los cuales
se establece la presencia de obesidad son de 33% en mujeres
y 25% en hombres3. La conveniencia de contar con un crite-
rio aplicable en todos los mbitos, dotado de suficiente re-
producibilidad como para permitir llevar a cabo estudios
comparativos entre diferentes poblaciones, ha llevado a
adoptar como concepto diagnstico el clculo del ndice de
15
PUNTOS CLAVE
Concepto. La obesidad es una enfermedad
crnica y multifactorial, cuyo marcador
biolgico es el aumento del compartimento
graso.
Epidemiologa. La prevalencia de la obesidad
est aumentando alarmantemente en todo
el mundo tanto en la poblacin adulta como
en la infantil. El clculo del ndice de masa
corporal (IMC) y la medida de la
circunferencia de la cintura son dos
parmetros esenciales en la valoracin
del riesgo de la obesidad.
Etiopatogenia. Fisiopatologa. Cada vez es mayor
el nmero de seales humorales que,
procedentes de diversos orgenes, controlan
el comportamiento alimentario. El adipocito
se ha revelado como una fuente de numerosas
sustacias, entre las que se encuentran leptina
y numerosas citocinas. El cmulo graso
central se relaciona fisiopatolgicamente
con las complicaciones cardiovasculares,
metablicas, respiratorias y hormonales
de la obesidad. Esta ltima es un estado
proinflamatorio y protrombtico merced
a las alteraciones que induce en la
produccin de citocinas, la coagulacin
y la fibrinlisis.
Complicaciones. Las complicaciones
de la obesidad son mltiples y de gran
repercusin sobre la calidad y expectativa
de vida. Existe una clara relacin entre
el aumento del IMC, el de las cifras de tensin
arterial y el riesgo de insuficiencia cardaca
en la obesidad. El sndrome de apneas
obstructivas del sueo (SAOS) es especialmente
frecuente en hombres con obesidad centrpeta
y favorece la resistencia insulnica y
la hipertensin arterial, as como
el deterioro cognitivo.
Valoracin clnica. La evaluacin de la
composicin corporal es imprescindible
para conocer si la prdida ponderal se
produce preferentemente a expensas
del tejido graso. La valoracin clnica de
la obesidad requiere una sistemtica
protocolizada y de la participacin de
un equipo multidisciplinario.
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ENFERMEDADES ENDOCRINOLGICAS Y METABLICAS (VII)

hombres y al 50% de las mujeres3. En Espaa, las cifras

muestran tambin una progresin creciente y ya alcanzan ci-
Fig. 1. Dispositivo para fras del 14% para obesidad y 50% para obesidad y sobrepe-
medir la composicin so en personas de 25-60 aos de edad1.
corporal mediante ple-
tismografa de despla-
zamiento de aire (Bod-
Pod). Clasificacin clnica y etiolgica
Existen diversos criterios para clasificar la obesidad. Desde el
masa corporal4 (IMC), que valora la proporcin entre el peso punto de vista etiolgico, la obesidad puede presentarse en
y la talla segn la frmula siguiente: un contexto esencial o primario, es decir no relacionada con
alteraciones endocrinolgicas, sndromes genticos o deter-
IMC = peso (kg)/talla2 (m2)
minados tratamientos farmacolgicos, o desarrollarse en
Aun cuando esta medida no se corresponde necesaria- asociacin con cualquiera de otros factores sociales o de
mente con la composicin corporal a ttulo individual, su co- comportamiento (tabla 1).
rrelacin con la masa grasa a nivel colectivo es muy signifi- Dependiendo de la magnitud y segn la Organizacin
cativa. Mundial de la Salud (OMS)1,3,4, la obesidad puede clasificar-
En los nios es preferible referirse a tablas de normalidad se segn el IMC (tabla 2), que es la clasificacin ms emplea-
ya establecidas para situar al sobrepeso y la obesidad por en- da. Contempla la calificacin de sobrepeso para denominar a
cima del percentil 85 y 90 respectivamente5. la situacin intermedia entre normalidad y obesidad. La So-
ciedad Espaola para el Estudio de la Obesidad ha expandi-
do la clasificacin introduciendo dos grados de sobrepeso y
Prevalencia aadiendo el grado de obesidad extrema1.
La valoracin antropomtrica de la distribucin de grasa
La prevalencia de obesidad, especialmente en los pases de- corporal es una medida importante relacionada con el riesgo
sarrollados, est alcanzando cotas epidmicas. En EE. UU. la cardiovascular, que es superior cuanto mayor es la circunfe-
tasa de sobrepeso y obesidad en adultos supera al 60% de los rencia de la cintura, el ndice cintura/cadera o el dimetro

TABLA 1
Clasificacin etiolgica de la obesidad

Obesidad relacionada Factores sociales

Causas yatrognicas Obesidad neuroendocrina Obesidad gentica
con la dieta y de comportamiento
Frmacos Prcticas de alimentacin en la Sndrome hipotalmico Sndromes pleiotrpicos genticos Sedentarismo
infancia (tumores, inflamacin,
Neurolpticos trauma) Autosmico dominantes
Dietas ricas en grasa Etnicidad
Tioridazina, olanzapina, quetiapina, Sndrome de Cushing Prader Willi
risperidona, clozapina Trastornos en la conducta Factores psicolgicos
alimentaria Hipotiroidismo Osteodistrofia de Albright
Antidepresivos tricclicos
Frecuencia de comidas Sndrome de ovario Sndrome de Ulnar mamario Factores socioeconmicos
Amitiptilina, nortriptilina poliqustico
Sobrealimentacin Autosmico recesivos
Inhibidores de monoaminooxidasa Hipogonadismo
Obesidad progresiva hiperfgica Sndrome de Bardet-Biedl
Imipramina Deficiencia de hormona de Sndrome de Alstrom
Inhibidores selectivos de recaptacin crecimiento
de serotonina Sndrome de Cohen
Pseudohipoparatiroidismo
Paroxetina Ligados al cromosoma X

Anticonvulsivantes Sndrome de Borjeson-

Forssman-Lehmann
Valproato, carbamazepina, gabapentina
Sndrome de MEHMO
Antidiabticos
Sndrome de Simpson-Golabi-
Insulina, sulfonilureas, tiazolidinedionas Behmel tipo 2
Frmacos antiserotoninrgicos Sndrome de Wilson-Turner
Pizotifeno
Sndromes monognicos
Antihistamnicos
Deficiencia congnita de leptina
Ciproheptadina
Deficiencia del receptor de leptina
Bloqueadores beta
Mutaciones en gen de
Propanolol proopiomelanocortina
Bloqueadores alfa Mutaciones en prohormona
convertasa 1
Terazosina
Mutaciones en MC4R
Hormonas esteroideas
Anticonceptivos
Glucocorticoides
Progesterona

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OBESIDAD. CONCEPTO. CLASIFICACIN. IMPLICACIONES FISIOPATOLGICAS. COMPLICACIONES ASOCIADAS.

VALORACIN CLNICA

TABLA 2 fruto de una falta de voluntad en la modulacin personal del

Clasificacin de la obesidad segn IMC, circunferencia de la cintura y
riesgo de enfermedad metablica y/o cardiovascular apetito es falsa y trasnochada.
Hay diversas seales de tipo humoral procedentes del
Riesgo cardiovascular tejido adiposo, el tracto digestivo, el pncreas y el sistema
Circunferencia de la cintura
Condicin
IMC Clase nervioso central que interaccionan entre s y con aferencias
(kg/m2) obesidad Varn < 102 cm Varn > 102 cm
Mujer < 88 cm Mujer > 88 cm nerviosas para modular el comportamiento alimentario y
Bajo peso < 18,5 regular el circuito apetito-saciedad6. Simultneamente,
Normal 18,5-24,9 muchas de estas seales regulan tambin el gasto energti-
Sobrepeso 25-29,9 Aumentado Alto co. Entre los distintos pptidos activos en este sentido se
Obesidad 30-34,9 I Alto Muy Alto encuentra la leptina, que es una protena sintetizada por los
35-39,9 II Muy Alto Muy Alto adipocitos que es inductora de saciedad y estimula el gasto
> 40 III Extremo Extremo energtico7. Los pacientes obesos poseen niveles elevados
IMC: ndice de masa corporal. de leptina circulante derivados de la gran masa de tejido
adiposo8. Sin embargo, muestran una situacin compatible
con leptinorresistencia, que impide que la hiperleptinemia
sagital abdominal, parmetros todos ellos representativos de conduzca a obtener una saciedad ms intensa y precoz. En-
la distribucin centrpeta de la grasa1,3,4. De acuerdo con este tre los pptidos procedentes del tubo digestivo destacan la
parmetro se puede establecer una aproximacin al riesgo ghrelina, que es secretada por las clulas del fondo gstri-
cardiovascular combinando el valor de IMC y la distribucin co, y que posee efecto orexiante6,9. En cambio, la colecisto-
predominante del tejido graso (tabla 2). quinina (CCK) y el pptido anlogo al glucagn tipo 1 ejer-
cen un potente efecto saciante6,10. En el sistema nervioso
central actan el neuropptido Y (NPY) y la hormona con-
Etiopatogenia centradora de melanina (MCH) como ejemplos de agentes
orexignicos, y la hormona estimulante de los melanocitos,
El mecanismo final que conduce a la acumulacin de energa la hormona liberadora de ACTH (CRH) y la propia sero-
en forma de tejido graso, y por tanto a la obesidad, se deriva tonina que actan como anorexiantes6,10 (fig. 2). En reali-
de un balance calrico positivo, segn el cual la entrada de dad, los elementos que forman parte de los circuitos regu-
caloras supera al gasto energtico. ladores del binomio hambre-saciedad son innumerables,
La entrada calrica viene representada por la ingesta de como lo son tambin las interacciones que tienen lugar en-
alimentos. El gasto energtico se reparte en tres apartados: tre ellos.
gasto energtico en reposo, actividad fsica y termognesis. Adicionalmente, muchos de estos pptidos (leptina, NPY,
Sin embargo, los elementos que regulan los componentes de ghrelina, CRH, citocinas, entre otros) desempean un papel
la ecuacin de balance energtico son muy numerosos y en esencial en la regulacin del gasto calrico y del metabolismo
gran parte desconocidos. La idea segn la cual la obesidad es intermediario6,10, lo que indica que el control humoral del ba-
lance energtico es extraordinaria-
mente complicado, a la vez que
ofrece mecanismos integradores
del equilibrio entre ingesta y con-
sumo calrico.
Factores nutricionales Factores genticos Factores psicosociales
y ambientales Los mecanismos que controlan
Factores neurgenos la funcin de estos circuitos no son
Factores hormonales
bien conocidos. Existen evidencias
NPY Leptina
CRH probadas de la participacin de in-
Ghrelina
MC4 fluencias genticas en la etiologa de
la obesidad6. Se han descrito muta-
CCK CART
ciones responsables de la deficiencia
de pptidos o de sus receptores11,12
Ingesta calrica Gasto energtico
directamente implicados en la regu-
lacin del peso corporal que condu-
cen a situaciones de obesidad. Asi-
mismo, se conocen polimorfismos
en receptores beta-3 adrenrgicos
Balance energtico positivo
que hipotticamente pueden ser
responsables de alteraciones en la
Obesidad termognesis y as favorecer el ba-
lance calrico negativo13.
Sin embargo, y aunque la in-
Fig. 2. Interaccin entre agentes causales, neuropptidos y la ecuacin de balance energtico en la etiolo- fluencia gentica en la etiopatoge-
ga de la obesidad.
nia de la obesidad est bien demos-

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ENFERMEDADES ENDOCRINOLGICAS Y METABLICAS (VII)
trada, no puede restar importancia al papel desempeado por
las influencias ambientales, donde el sedentarismo, factores
socioeconmicos, culturales, y otros como lactancia, bajo
peso al nacer, embarazo y menopausia ocupan un lugar pre-
ponderante6.
La figura 2 muestra un esquema de la posible interaccin
de estos elementos en la gnesis del balance calrico posi-
tivo.
Implicaciones fisiopatolgicas
La obesidad conlleva la puesta en marcha de numerosos me-
canismos fisiopatolgicos que van a favorecer la aparicin de
complicaciones y van a tener un impacto importante sobre la
calidad y expectativa de vida. Tanto el efecto de masa deri-
vado del aumento del compartimento graso (patologa arti-
cular, apnea del sueo) como la secrecin aumentada de ci-
dos grasos libres y adipoquinas por parte de los adipocitos
(diabetes, dislipidemia, hiperuricemia, enfermedad cardio-
vascular) son los principales factores causantes de la comor-
bilidad asociada a la obesidad.
El aumento de tejido adiposo va a inducir una situacin
de resistencia insulnica (RI), fenmeno de importancia capi-
tal para explicar otras alteraciones metablicas acompaan-
tes14,15. La acumulacin de grasa visceral con su produccin
aumentada de citocinas, especialmente factor de necrosis tu-
moral alfa (TNF alfa) e interleucina 6 (IL-6)16, y el aumento
del flujo de cidos grasos libres hacia el hgado son elemen-
tos fundamentales en la RI y en la produccin heptica au-
mentada de partculas VLDL que va a resultar en hipertri-
gliceridemia, descenso de partculas c-HDL y aparicin de
partculas LDL pequeas y densas
con alto poder aterognico14,15. Se
observa disminucin de la activi-
dad lipoproteinlipasa y aumento de
la lipidemia postprandial. Existe
una relacin entre IMC y circun-
ferencia de la cintura con la hi-
pertrigliceridemia y el descenso de
c-HDL14,15; asimismo, hay un in- Acumulacin
glteo-femoral
cremento en la oxidabilidad de las
lipoprotenas, lo que incrementa su
capacidad aterognica14,15. La insu-
linorresistencia es compensada por
un aumento de la secrecin de in-
sulina por parte de la clula beta
pancretica. El binomio RI-hipe-
rinsulinemia se relaciona con la g-
nesis de hipertensin arterial
(HTA) tanto por estimular la reab-
sorcin de sodio a nivel de la ne-
frona como por sobreactivar el sis-
tema renina-angiotensina y la
actividad simptica, efecto este l-
timo al que contribuye la hiperlep-
tinemia derivada del aumento de
tejido adiposo14,17. El incremento Fig. 3. La acumulacin adiposa central es un elemento relacionado con las complicaciones de la obesidad.
WHR: ndice cintura-cadera.
de peso se acompaa de aumento
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de masa y trabajo cardaco que puede evolucionar hacia car-
diomiopata e insuficiencia cardaca18.
El agotamiento de la reserva insular pancretica conduce
al desarrollo de diabetes mellitus (DM), con el consiguiente
riesgo de desarrollo de alteraciones tanto macro como mi-
croangiopticas14,19.
El aumento del turnover de colesterol derivado del incre-
mento de su produccin asociado a la obesidad favorece su
mayor concentracin en la bilis y la precipitacin favorecien-
do el sustrato para el desarrollo de colelitiasis20. El aflujo de
cidos grasos al hgado y el aumento de la sntesis de partcu-
las VLDL es la base del desarrollo de esteatosis heptica20.
La distribucin central de la grasa corporal se encuentra
estrechamente ligada al desarrollo de complicaciones de la
obesidad (fig. 3). Aunque no son bien conocidos los meca-
nismos que favorecen el depsito adiposo centrpeto, la pro-
duccin de hormonas sexuales y su aromatizacin perifrica,
el descenso de hormona de crecimiento, las alteraciones en
la funcin hipotlamo-hipfiso-adrenal y la hiperinsulinemia
que tienen lugar en la obesidad pueden desempear un papel
fisiopatolgico significativo14.
La produccin estrognica derivada de la aromatizacin
perifrica es uno de los mecanismos implicados en el au-
mento del carcinoma endometrial y de mama en mujeres
obesas postmenopusicas. En este ltimo caso, la distribu-
cin central de la grasa puede tener un papel importante21.
La obesidad se reconoce como un estado inflamatorio
caracterizado por aumento de protena C reactiva, a la vez
que protrombtico, derivado de una elevacin del inhibidor
del activador del plasmingeno (PAI-1) y homocistena, lo
que contribuye conjuntamente con la disfuncin endotelial a
aumentar el riesgo cardiovascular22.
Obesidad ginoide Obesidad androide
Acumulacin
Cintura
visceral
Cadera
WHR bajo WHR alto
Endocrinopatas
Intolerancia
Hipertensin
arterial hidrocarbonada
Hiperlipidemia
Hiperinsulinemia
Riesgo vascular aumentado
Riesgo de neoplasias aumentado
18
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OBESIDAD. CONCEPTO. CLASIFICACIN. IMPLICACIONES FISIOPATOLGICAS. COMPLICACIONES ASOCIADAS.
Sobrecarga Neoplasias Alteraciones
Esteatosis articular hormonales
heptica
Dificultad
vida cotidiana
Obesidad
Alteraciones
psicolgicas
Resistencia insulnica
Estado
protrombtico Hiperactividad
Dislipidemia
Diabetes
mellitus
Riesgo cardiovascular aumentado
Fig. 4. Complicaciones de la obesidad. SAOS: sndrome de apneas obstructivas del sueo .
La acumulacin central de tejido adiposo a nivel cervical
favorece la aparicin de fenmenos mecnicos compresivos
resultando en una prevalencia aumentada, especialmente en
el sexo masculino y en mujeres postmenopusicas, de sndro-
me de apneas obstructivas del sueo (SAOS)23. Esta condi-
cin induce desaturaciones de oxgeno nocturnas y fragmen-
tacin del sueo dando lugar a activacin simptica
promotora de HTA y RI (fig. 4) as como a estrs oxidativo
y deterioro cognitivo23.
La hiperinsulinemia desencadena con frecuencia, merced
a su efecto anablico, fenmenos de hiperqueratosis que se
traducen en acantosis nigricans.
El aumento de peso va a condicionar una sobrecarga ar-
ticular con especial traduccin a nivel de rodillas, tobillos y
caderas14.
Desde el punto de vista hormonal, la obesidad genera un
aumento del tono somatostatinrgico, y por tanto con dismi-
nucin de los niveles circulantes de hormona de crecimiento.
No es infrecuente el hipogonadismo hipogonadotrpico, con
reduccin en la pulsatilidad de hormona foliculoestimulante
(FSH) y hormona luteinizante (LH), que puede traducirse en
amenorrea e infertilidad. La disminucin de protena trans-
portadora de hormonas sexuales inducida por la hiperinsuli-
nemia y el consiguiente aumento de la fraccin andrognica
libre puede favorecer la aparicin de signos y sntomas de hi-
perandrogenismo, que en muchas ocasiones se encuentra en
24
el marco del sndrome del ovario poliqustico .
Las consecuencias del aumento de citocinas proinflama-
torias y de su efecto proliferativo no son an conocidas en
toda su extensin.
19
VALORACIN CLNICA
Complicaciones de la
obesidad
Insuficiencia
respiratoria La obesidad se acompaa de un au-
mento de las tasas de morbilidad y
mortalidad, que acorta la expectati-
Deterioro va de vida. Los pacientes con so-
cognitivo brepeso no fumadores de 40 aos
SAOS
de edad pierden una media de 3
aos de vida, mientras que si el
IMC es superior a 30 kg/m2 la re-
Disfuncin
endotelial duccin de expectativa puede al-
canzar 7,1 aos en mujeres y 5,8
aos en hombres25.
simptica El riesgo relativo de muerte en
personas con IMC superior a 40
kg/m2 es 2,6 veces superior en
Hipertensin hombres y 2 veces superior en mu-
arterial jeres26.
En relacin con los mecanis-
mos fisiopatolgicos comentados,
la obesidad se asocia al desarrollo
de numerosas complicaciones car-
diovasculares, metablicas, respira-
torias, digestivas, hormonales y
psicolgicas2,14.
Adems del exceso de peso, la
distribucin central de la grasa, el
sedentarismo y la ganancia de peso despus de la edad de 18
aos son factores que aumentan el riesgo de mortalidad14.
La probabilidad del desarrollo de complicaciones de la
obesidad vara en relacin con el sexo y el grupo tnico. Por
ejemplo, en mujeres el riesgo de desarrollar diabetes es su-
perior al de HTA o colelitiasis. En hombres obesos afroa-
mericanos el riesgo de hipertensin es superior al de diabe-
tes. El nmero de comorbilidades asociadas es paralelo al
IMC. La prevalencia del desarrollo de dos comorbilidades
asociadas aumenta a partir del IMC de 35 kg/m2 14,25.
Complicaciones cardiovasculares
Hipertensin arterial y cardiomiopata
La prevalencia de HTA puede alcanzar el 60% entre los pa-
cientes con obesidad18. El riesgo de hipertensin es 5 veces
superior en adultos obesos, habindose descrito una relacin
lineal entre IMC o circunferencia abdominal y cifras de ten-
sin arterial. La tensin arterial sistlica aumenta 1 mmHg
por cada incremento de IMC de 1,7 en hombres y 1,25 en
mujeres, o por cada incremento de la circunferencia de la cin-
tura de 4,5 y 2,5 cm en hombres y mujeres respectivamente27.
La repercusin cardaca de la HTA se ve potenciada por
la hipertrofia ventricular izquierda excntrica que se asocia a
la obesidad independientemente de las cifras tensionales14,18.
Esta cardiomiopata que incluye infiltracin grasa del mio-
cardio, aumento de grasa epicrdica y disfuncin ventricular
parece relacionada con el tiempo de evolucin de la obesi-
dad28. El riesgo de insuficiencia cardaca aumenta 5% en
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ENFERMEDADES ENDOCRINOLGICAS Y METABLICAS (VII)
hombres y 7% en mujeres por cada aumento de un punto en
el IMC29.
Se ha descrito afectacin renal a nivel glomerular en la
obesidad30.
Cardiopata isqumica
El paciente obeso se incluye en la categora de riesgo mode-
rado de cardiopata isqumica, que se convierte en elevado
cuando se asocia con HTA, dislipidemia, diabetes o taba-
quismo. El riesgo de cardiopata isqumica es tres veces ma-
yor en obesos14,18,31.
Accidente cerebrovascular
Tanto la obesidad, medida por IMC, como el aumento de la cir-
cunferencia de la cintura se asocian con los accidentes cerebro-
vasculares32, aunque con menor intensidad que la HTA arterial
o la diabetes. El riesgo de accidente cerebrovascular isqumico
es el doble en pacientes con IMC superior a 30 kg/m2 33.
Complicaciones metablicas
Diabetes mellitus
El defecto de utilizacin de glucosa por el msculo como
consecuencia de la RI conduce a la hiperglucemia que la hi-
persecrecin de insulina procedente del pncreas trata de
compensar. Cuando la hiperinsulinemia no compensa la RI
o cuando la capacidad secretora del pncreas se encuentra
comprometida se produce la hiperglucemia y DM. Al igual
que otras complicaciones, el riesgo de DM aumenta con el
IMC, con la circunferencia de la cintura y con la duracin de
la obesidad. Hasta dos tercios de los pacientes con DM tipo
2 se asocian a obesidad y hasta un 13% de pacientes con IMC
superior a 35 kg/m2 tienen DM34. El riesgo de desarrollar
DM respecto a la poblacin con normopeso es 40-60 veces
superior en personas con IMC superior a 35 kg/m2 35. El au-
mento de peso de 20 kg aumenta hasta 15 veces el riesgo de
diabetes; sin embargo, una reduccin de 5-11 kg lo disminu-
ye en un 50% 36.
Dislipidemia
La obesidad abdominal se asocia a un patrn lipdico carac-
terizado por hipertrigliceridemia, disminucin de c-HDL,
partculas LDL densas y pequeas con aumento del ndice
aterognico. Estas alteraciones colaboran decisivamente en
el aumento de riesgo cardiovascular que muestran los pa-
cientes obesos1,14. Existe una importante correlacin entre la
concentracin de triglicridos, la disminucin de c-HDL, el
aumento de partculas c-LDL y el IMC.
La HTA junto a la dislipidemia (disminucin de c-HDL
y/o hipertrigliceridemia), DM y aumento de circunferencia
de la cintura configuran el sndrome metablico (tabla 3) que
muestra una relacin directa con el riesgo aumentado de ac-
cidente cardiovascular1,14,37.
Hiperuricemia
Se ha observado asociacin de obesidad con hiperuricemia y
gota, especialmente cuando existe un predominio abdominal
del depsito graso38.
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Complicaciones TABLA 3
Criterios diagnsticos
respiratorias del sndrome metablico
(3 o ms de los siguientes
criterios)
Sndrome de apneas obstructivas Obesidad abdominal: dimetro
del sueo y sndrome de la cintura > 102 cm en el
hombre o > 88 cm en la mujer
de hipoventilacin Tensin arterial 130/85 mmHg
La prevalencia de apneas obstruc- Glucemia basal 110 mg/dl
tivas del sueo se incrementa dra- Hipertrigliceridemia 150 mg/dl
mticamente en la obesidad hasta Colesterol HDL < 40 mg/dl en el
alcanzar entre un 40% y un 77% hombre o < 50 mg/dl en la mujer
en hombres con IMC superior a
50 kg/m2 39. Las tasas descienden
en el sexo femenino, si bien la prevalencia entre sexos se
acerca despus de la menopausia40. Las desaturaciones de
oxgeno incrementan el riesgo cardiovascular al aumentar la
actividad simptica y promover la RI, la DM y la HTA, as
como la disfuncin endotelial y el estrs oxidativo41. La dis-
tribucin centrpeta de la grasa corporal, la edad y el sexo
masculino son los factores que ms se relacionan con la apa-
ricin de SAOS23.
Adems de la correspondiente comorbilidad cardiovas-
cular y metablica, la afectacin de funciones superiores y la
fragmentacin del sueo se ha relacionado con un aumento
de la incidencia de accidentes de trfico.
La obesidad mrbida comporta un riesgo aumentado de
sndrome obesidad-hipoventilacin o sndrome de Pickwick
y de cor pulmonale3,42.
Complicaciones articulares
La obesidad induce un aumento de la incidencia de artrosis
especialmente en rodillas, caderas y tobillos. El riesgo de ar-
trosis es doble en mujeres y 1,5 veces superior en hombres
obesos respecto a personas no obesas43.
Complicaciones digestivas
Los pacientes obesos tienen un riesgo tres veces superior de
desarrollar litiasis biliar42. Las mujeres con IMC superior a
45 kg/m2 presentan una incidencia anual de colelitiasis del
2%44. Tambin se ha sugerido un aumento de riesgo de her-
nia de hiato. La obesidad representa el factor que ms fre-
cuentemente se asocia con la existencia de esteatohepatitis
no alcohlica, que tiene su origen en la infiltracin grasa del
hgado que afecta a la gran mayora de los obesos45; hasta un
76% de ellos pueden verse afectados por esta entidad45. La
acumulacin intrahepatocitaria de triglicridos puede de-
sembocar en una cascada de fenmenos inflamatorios que
conduce a dao crnico hepatocelular, fibrosis y cirrosis que
puede afectar al 10% de los casos45.
Complicaciones psiquitricas
Entre un 20% y un 30% de los obesos que consultan para
perder peso tienen alteraciones psicolgicas. La reduccin
20
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OBESIDAD. CONCEPTO. CLASIFICACIN. IMPLICACIONES FISIOPATOLGICAS. COMPLICACIONES ASOCIADAS.
de la autoestima es uno de los rasgos ms acusados, que se ve
potenciado por una tasa elevada de incapacidad y discrimi-
nacin social1,3,14,42,43. La estigmatizacin de la obesidad a ni-
vel educativo, laboral y de otras vertientes de la sociedad
puede desempear un papel importante en estos problemas.
Neoplasias
Las mujeres obesas tienen mayor mortalidad por cncer de
mama, endometrio, tero, va biliar y ovarios que las no obe-
sas, mientras que en los hombres son el carcinoma de prs-
tata y el de recto los que lideran el mismo aspecto1,3,14,43,46.
Tanto hombres como mujeres tienen mayor riesgo de cn-
cer de colon.
Se ha observado una estrecha relacin entre obesidad y
carcinoma de endometrio, exhibiendo las mujeres con IMC
superior a 35 kg/m2 un riesgo superior a 447,48.
La asociacin de obesidad y cncer de mama tiene lugar
en el perodo postmenopusico, aunque otros factores como
la gentica, niveles de insulina, historia reproductiva y hbi-
tos nutricionales desempean un papel importante29.
En los hombres con IMC superior a 31 kg/m2 la morta-
lidad por cncer de prstata aumenta un 20%-30%47,48, cir-
cunstancia que afecta a ambos sexos en el caso del cncer de
colon.
Complicaciones hormonales
Las mujeres obesas muestran mayor prevalencia de ciclos
anovulatorios, alteraciones menstruales, hiperandrogenismo
e infertilidad24,49. Estas alteraciones se producen preferente-
mente cuando la obesidad presenta una distribucin sobre
todo abdominal. Es conocido el descenso en la secrecin de
hormona de crecimiento y la produccin aumentada de cor-
tisol que tiene lugar en la obesidad1,3,14,42,43.
Otras complicaciones
Los pacientes obesos tienen ms a menudo insuficiencia
venosa y varices. Tambin se ha descrito incontinencia uri-
naria, alteracin de la respuesta inmunitaria y mayor pre-
valencia de complicaciones obsttricas incluyendo eclamp-
sia, aumento del riesgo de parto prolongado y de precisar
cesrea1,3.
Impacto sobre el gasto sanitario
Se ha observado una relacin entre la magnitud del IMC y el
uso de recursos sanitarios, y ms concretamente con el n-
mero de das de ingreso hospitalario, nmero y costes de
consultas externas, gasto farmacutico y de anlisis de labo-
ratorio50. Los pacientes con IMC entre 30 y 35 kg/m2 oca-
sionan un gasto sanitario 25% superior al que originan los
que tienen un IMC normal; y los que tienen un IMC mayor
de 35 kg/m2 ocasionan un gasto 44% superior al de las per-
21
VALORACIN CLNICA
sonas con IMC normal50. Entre el 3% y 7% del presupuesto
sanitario es destinado a la obesidad, superando en algn es-
tudio a los gastos derivados del consumo de tabaco51.
Valoracin clnica
Los objetivos de la valoracin clnica de la obesidad deben
comprender una aproximacin a las causas implicadas en su
desarrollo y progresin, las repercusiones que produce en el
paciente, especialmente aquellas que afectan directamente a
su calidad y expectativa de vida, y las caractersticas persona-
les que posibilitan la indicacin de un determinado progra-
ma de tratamiento con razonables probabilidades de xito a
largo plazo.
Historia clnica y exploracin fsica
Al igual que en otras enfermedades, la historia clnica es el
primer y ms importante eslabn de la valoracin del pa-
ciente con obesidad. En las tablas 4 y 5 se pueden observar
los aspectos ms especficos de la anamnesis, la exploracin
fsica y las exploraciones complementarias que forman parte
de la valoracin del individuo con obesidad y que deben
complementar los datos de la historia clnica rutinaria de
cualquier paciente.
Debe prestarse especial atencin a la tcnica de realiza-
cin de exploraciones como llevar a cabo adecuadamente la
pesada y la valoracin de la talla empleando aparatos de cali-
dad y consiguiendo condiciones reproducibles. La circunfe-
rencia de la cintura debe medirse en ayunas, en posicin or-
tosttica, al final de una espiracin normal y colocando la
cinta mtrica en el punto medio entre la cresta ilaca y el re-
borde costal. La toma de tensin arterial requiere la utiliza-
cin de un manguito especfico para pacientes obesos, pues
TABLA 4
Anamnesis del paciente con obesidad
Edad de comienzo
Factores desencadenantes (psquicos, farmacolgicos, traumatismo, menopausia,
embarazo...)
Cronologa de la evolucin ponderal
Respuestas a tratamientos instaurados (convencionales o no). Intentos fracasados
Caractersticas del comportamiento alimentario (sobreingesta, atracones)
Actividad fsica
Rastreo de causas endocrinolgicas (hipotiroidismo, sndrome de Cushing, sndrome
de ovario poliqustico)
Rastreo de complicaciones asociadas (enfermedad cardiovascular, diabetes,
dislipidemia, hiperuricemia, apnea del sueo, artropata, colecistopata,
endocrinopata)
Evaluacin de calidad de vida (por ejemplo, SF-36)
Historia farmacolgica, incluyendo tratamiento medicamentoso actual
Motivacin para el tratamiento y expectativas personales
Entorno familiar, social y profesional del paciente
Historia psiquitrica
Hbitos txicos
Examen de indicaciones y contraindicaciones de inclusin en un programa de ciruga
baritrica (si indicado)
Historia familiar de obesidad, enfermedad cardiovascular, metablica y cncer
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ENFERMEDADES ENDOCRINOLGICAS Y METABLICAS (VII)

TABLA 5 refiere a sus repercusiones, pre- TABLA 6

Aspectos especficos de la exploracin fsica del paciente con obesidad Elementos necesarios
vencin y tratamiento, hace nece- para la valoracin clnica
Evaluacin antropomtrica (peso, talla, IMC, circunferencia de cintura, cadera, sario contar con un equipo multi- de la obesidad
y cuello, pliegues) disciplinario que permita realizar
Evaluacin cardiorrespiratoria y vascular (tensin arterial con manguito adaptado Historia clnica
a obesos)
una valoracin completa y pro-
Evaluacin antropomtrica
Auscultacin cardiopulmonar, ritmo y frecuencia cardaca, edemas, cianosis, gramar un tratamiento eficaz.
Medida de la composicin
palpacin de pulsos, ndice tobillo/brazo, varicosidades Tanto endocrinlogos como psi- corporal
Bsqueda de lesiones frecuentes en obesidad: intertrigo, callosidades quiatras, cardilogos, cirujanos Estimacin del gasto calrico
y deformidades plantares
Rastreo de endocrinopata (hipercortisolismo, hipotiroidismo, hiperandrogenismo,
generales, mdicos de Atencin Educacin nutricional
hipogonadismo) Primaria, dietistas y fisioterapeu- Valoracin del comportamiento
alimentario
Exploracin articular (vertebral, caderas y rodillas) tas deben agruparse en unidades
Evaluacin del grado de
IMC: ndice de masa corporal. funcionales e implicarse en la va- motivacin y posibilidades
de seguir el tratamiento
loracin y tratamiento de esta au-
Valoracin de complicaciones
tntica pandemia. (cardiovasculares, metablicas,
de lo contrario pueden obtenerse tomas falsamente elevadas. As pues, la valoracin clnica respiratorias...)

El ndice tobillo/brazo precisa de un esfigmomanmetro y del paciente con obesidad requie-

un doppler que permita evaluar la tensin sistlica en ambos
brazos y en las arterias pedias y tibiales posteriores. Para la
valoracin testicular es necesario un orquidmetro o calibre.
Pruebas complementarias
Adems de las exploraciones analticas bsicas, la confirma-
cin de sntomas o signos sugestivos de complicaciones de-
ben dar paso a su valoracin exhaustiva. Es el caso del eco-
cardiograma o la prueba de esfuerzo en pacientes con HTA
o sospecha de insuficiencia coronaria, el estudio polisomno-
grfico si se sospecha SAOS, o la evaluacin de la funcin ti-
roidea, adrenal o gonadal si existen estigmas de hipotiroidis-
mo, hipercortisolismo o hipogonadismo. Es importante, por
su frecuencia y trascendencia, conocer la existencia o no de
sndrome metablico (tabla 3).
Adems del estudio antropomtrico (cintura, cadera,
peso, talla), es muy til evaluar la composicin corporal y
realizar una estimacin del gasto calrico, que permitir es-
tablecer la situacin de partida y las variaciones evolutivas de
estos parmetros para disear el plan teraputico inicial y re-
plantearlo a lo largo de las diferentes fases del tratamiento.
Debido a la alta prevalencia de patologa, los grados
extremos de obesidad pueden precisar la realizacin de ex-
ploraciones complementarias encaminadas al rastreo de
complicaciones aun cuando no manifiesten sintomatologa
sugestiva.
La valoracin de los conocimientos nutricionales y la in-
clusin del paciente en un programa de terapia cognitivo-
conductual en el que se promocionen la motivacin, la adap-
tacin del tratamiento a sus circunstancias personales y, en
suma, la adherencia a los objetivos y al plan teraputico tra-
zado inicialmente es un pilar bsico del tratamiento de la
obesidad. La sospecha de alteraciones en el comportamiento
alimentario debe dar paso a la valoracin por parte de un es-
pecialista en ese campo.
Equipo multidisciplinario
El carcter multifactorial de la obesidad, no solo en lo que
respecta a sus factores etiolgicos, sino tambin en lo que se
re la cobertura de diferentes as-
pectos (tabla 6) para establecer el grado de obesidad, realizar
una aproximacin a sus causas, conocer las complicaciones
asociadas y el riesgo cardiovascular que lleva implcito, y di-
sear las lneas de tratamiento acordes a sus condiciones,
tanto clnicas como personales, que posibiliten un abordaje
teraputico y el seguimiento individualizado de la obesidad y
sus complicaciones.
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Metaanlisis
Ensayo clnico controlado
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