Ed Cadernos Protocolos Fhemig 2010 PDF

Caderno De
Protocolos
Clnicos
da FHEMIG
segunda edio
(revisada e ampliada)
Fundao Hospitalar do Estado de Minas Gerais | FHEMIG
Caderno De
Protocolos
Clnicos
da FHEMIG
Um projeto em busca de melhoria
da qualidade de ateno sade
Editores
Francisco Carlos de Souza
Guilherme Freire Garcia
Janete Mendes Carvalho
Marta Alice Campos
Valda Maria Franqueira Mendona
segunda Edio \ Belo Horizonte \ 2010

Ficha catalogrfica
F438 FUNDAO HOSPITALAR DO ESTADO DE MINAS GERAIS FHEMIG

Caderno de Protocolos Clnicos/ Organizadores: Francisco
Carlos de Souza, Guilherme Freire Garcia, Janete Mendes
Carvalho, Marta Alice Campos, Valda Maria Franqueira
Mendona. Belo Horizonte: FHEMIG, 2010.
v.1; il.
1. Protocolos Clnicos 2. Diretrizes Clnicas 3. Medicina

Baseada em Evidncia 4. Linhas Guias 5. Gesto da Clnica.
I Souza, Francisco Carlos de. II Mendona, Valda Maria
Franqueira. III Garcia, Guilherme Freire
ISBN 978-85-61907-01-3
Belo Horizonte 2010
Direitos exclusivos para lngua portuguesa

Copyright 2009 by FHEMIG
Alameda Vereador lvaro Celso, 100 Bairro Santa Efignia
Belo Horizonte Minas Gerais.
CEP: 30.150-260 Fone: 0 (XX) 31 3239-9500
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faleconosco@fhemig.mg.gov.br
Reviso prevista a cada 3 anos.
permitida a divulgao, citao parcial e total deste trabalho para

os fins a que se prope, desde que citada a fonte: Fundao Hospitalar
do Estado de Minas Gerais - FHEMIG.
expediente
Antnio Augusto Junho Anastasia
Governador do estado de minas gerais
Antnio Jorge de Souza Marques

Secretrio de Estado de Sade
Antnio Carlos de Barros Martins

Presidente
Christiano Augusto Bicalho Cando

vice-presidente
Fernando Eduardo Guimares de Carvalho

CHEFE DE GABINETE
Alcy Moreira dos Santos Pereira

Diretor Assistencial
Mrcia Ftima Cardoso de Andrade

Diretora de Planejamento, Gesto e Finanas
Josiano Gomes Chaves

Diretor de Desenvolvimento Estratgico e Pesquisa
Artur Peretz Lichter

Diretor de Ensino e Desenvolvimento de Pessoas
Julio Csar Pinto

procurador-chefe
Alexandre Gorgulho Cunningham

auditor seccional
Christina Marndola
assessora de comunicao social
Comisso central de Protocolos Clnicos da FHEMIG

Dr. Guilherme Freire Garcia (coordenador)
Dr. Francisco Carlos de Souza
Dra. Marta Alice Campos
Dra. Valda Maria Franqueira Mendona
Enfa Janete Mendes Carvalho
Farm. Tnia Azevedo Anacleto
Comisso inicial de Protocolos Clnicos da FHEMIG

Dra. Ftima Lcia Guedes Silva
Enfa. Placidina Ferreira de Sousa
Enfa. Elizabeth Canuta dos Santos
Dr. Francisco Carlos de Souza (coordenador)
Dr. Jos Tarcsio Portela
Dr. Frederico Jos Amede Peret
Dra. Maria do Socorro Alves Lemos
Unidades assistenciais da Rede FHEMIG por
Complexos Hospitalares:
Complexo de Urgncia e Emergncia

Hospital Infantil Joo Paulo II HIJPII
Hospital Joo XXIII HJXXIII
Hospital Galba Veloso Ortopdico HGVO
Hospital Maria Amlia Lins HMAL
Hospital Cristiano Machado HCM Sabar
Complexo de Hospitais Gerais

Hospital Jlia Kubitscheck HJK
Hospital Regional Antnio Dias HRAD Patos de Minas
Hospital Regional de Barbacena HRB
Hospital Regional Joo Penido HRJP Juiz de Fora
Complexo de Especialidades
Hospital Eduardo de Menezes HEM
Maternidade Odete Valadares MOV
Hospital Alberto Cavalcanti HAC
Complexo de Reabilitao e Cuidado ao Idoso

Casa de Sade Padre Damio CSPD Ub
Casa de Sade Santa F CSSF Trs Coraes
Casa de Sade Santa Izabel CSSI Betim
Casa de Sade So Francisco de Assis CSSFA Bambu
Complexo de Sade Mental

Centro Hospitalar Psiquitrico de Barbacena CHPB
Centro Mineiro de Toxicomania CMT
Centro Psquico da Adolescncia e da Infncia CEPAI
Hospital Galba Velloso HGV
Instituto Raul Soares IRS
Complexo MG Transplantes
Prefcio
A Fala do Presidente
Compete ao mdico aprimorar continuamente seus conhecimentos e usar o me-

lhor do progresso cientfico em benefcio do paciente. Este um dos princpios
fundamentais do novo Cdigo de tica Mdica, Resoluo CFM N 1931/2009. O
mdico generalista, para manter-se atualizado, deveria examinar 17 artigos ao dia,
todos os dias do ano, segundo Davidoff et al: Evidence based medicine: a new
journal to help doctors identify the information they need. BMJ 310: 1085, 1993.
Apesar de todos os avanos cientficos ocorridos nas diversas reas do cuidado em
sade e de sua disponibilizao atravs da web, os profissionais ainda encontram
inmeros obstculos no acesso s informaes atualizadas, confiveis e validadas
internacionalmente. Cabe aos gestores da sade a implementao de polticas,
aes e programas que iro agregar qualidade, eficcia e eficincia aos servios
prestados.
A Fundao Hospitalar do Estado de Minas Gerais - FHEMIG, com suas 22 uni-
dades na capital e interior do Estado de Minas Gerais, tem a responsabilidade de
entregar populao servios de qualidade e humanizados, de mdia e de alta
complexidade. Como gestores, temos a obrigao de garantir que nossos profis-
sionais estejam qualificados e treinados na utilizao de todas suas capacidades e
dos conhecimentos disponveis em prol dos usurios do SUS.
Adotar a estratgia de gesto da clnica, utilizando Protocolos Clnicos desenvol-
vidos por profissionais que atuam na ponta do sistema assistencial da sua Rede,
trouxe FHEMIG transparncia e profissionalismo gesto. Por meio do monitora-
mento e reviso peridica desses processos, pretende-se reduzir sua variabilidade e
obter resultados mais efetivos.
O profissional, sobrecarregado pelo sistema e sem tempo de aprimorar continu-
amente seus conhecimentos cientficos, encontra nos Protocolos Clnicos esta
oportunidade, facilitando e agregando valores s aes no dia-a-dia a favor da
preservao da vida.
Lucram os profissionais e os gestores com a adequao de recursos tecnolgicos e
humanos e, principalmente nossos clientes, nosso objetivo maior.
Antnio Carlos de Barros Martins

Presidente da FHEMIG
apresentao
Um Projeto em busca de melhoria da qualidade de ateno sade

Apresentamos o primeiro volume de Protocolos Clnicos da FHEMIG baseado na
sistematizao do conhecimento atual sobre mtodos diagnsticos e abordagens
teraputicas. Esse projeto objetiva promover maior segurana e qualidade ao aten-
dimento que prestamos. Mais do que uma normalizao de condutas, pretende-se
com esse projeto facilitar a disseminao de boas prticas em todas as nossas
unidades hospitalares, assegurando populao por ns assistida o acesso a con-
dutas seguras e efetivas.
Gostaramos, ao apresentar esse projeto, de fazer uma reflexo sobre trs pontos
que lhe so fundamentais: Primeiro, o entendimento da complexidade que carac-
teriza o momento epidemiolgico atual dos adoecimentos e mortes. Complexi-
dade formatada na mltipla causalidade dos eventos em sade, na possibilidade
de abordagens variadas, na velocidade e na presso pela incorporao de novas
tecnologias e nas inmeras fontes de informao. Este cenrio diversificado e ao
mesmo tempo frtil aponta a necessidade de desenvolver protocolos que reflitam
as evidncias cientficas para a orientao da prtica clnica.
Segundo, dentro deste campo da complexidade se destaca como desafio contem-
porneo o entendimento e aprimoramento das relaes intersubjetivas e suas sin-
gularidades. Para ns, profissionais de sade e cuidadores, esse tema de grande
interesse e relevncia. Restabelecer relaes dialgicas baseadas em valores como
solidariedade, afetividade e respeito ao outro tambm fazem parte do processo de
qualificao da ateno. No entanto, o projeto de Protocolos Clnicos apesar de
no pretender cobrir esse espao de relaes, com certeza contribui para seu apri-
moramento a partir do momento que torna mais transparente e gil o processo
de tomada de deciso.
Terceiro, compreendemos que os protocolos no so simples instrumentos de au-
tomao da prtica clnica; o grau de objetividade e subjetividade que norteiam
esse processo so, de longe, mais complexos. No entanto, a normalizao de con-
dutas no s uma necessidade das instituies de sade, mas um instrumento
eficaz na qualificao dessa prtica e um imperativo tico diante da diversidade de
ofertas e alternativas de abordagens nem sempre qualificadas ou reconhecidas.
Este projeto significa um processo constante de modelagem e remodelagem de
nossas condutas luz das evidncias cientficas. Exige a construo e reconstruo
de temas na velocidade que a realidade determina, sensibilizao e capacitao
de nossos profissionais para sua utilizao e incorporao no cotidiano, alm do
monitoramento e da avaliao de seu impacto e resultado.
Firmamos o compromisso desta gesto com este projeto e com todos os outros
que tenham como objetivo garantir a segurana de nossas aes e a qualidade de
nossos servios.
Dr. Jos Orleans da Costa

Diretor Assistencial da FHEMIG no perodo de 10 de Setembro de 2004 a
20 de Maro de 2007
fala do diretor assistencial
Promover a melhoria contnua do nvel da assistncia o primeiro objetivo da

Diretoria Assistencial da FHEMIG. No universo das estratgias utilizadas para esse
fim, as ferramentas de gesto da clnica tm demonstrado forte poder de induo
das boas prticas assistenciais.
A poltica institucional de incentivo ao desenvolvimento e implantao de Proto-
colos Clnicos nos hospitais da Fundao tem dado passos importantes no sentido
de consolidar o modelo de organizao dos processos assistenciais, fundamentado
nos melhores nveis de evidncias para tomada de deciso pelas equipes.
Atallah diz em seu artigo Medicina baseada em evidncias. Uma nova maneira
de ensinar e praticar a medicina. Rev Diag Trat 1996;1(2):8-10: utilizando-se da
Medicina Baseada em Evidncias no teremos a garantia de bons resultados, mas
diminuem-se claramente as possibilidades de maus resultados, aumentando a efi-
cincia profissional, com menor desperdcio de recursos e energia do mdico e do
paciente.
Para nortear este caminho existe o compromisso do corpo tcnico-assistencial da
Fundao em oferecer aos cidados procedimentos com elevado padro de segu-
rana, buscando integrar a experincia clnica s melhores evidncias disponveis.
A constituio formal das Comisses Locais de Protocolos Clnicos, bem como da
Comisso Central, institucionaliza as aes necessrias para manter viva a propos-
ta, seja pela reviso peridica dos protocolos publicados, seja pela implantao e
publicao de novos nmeros. Um caminho inequvoco que se abre de continui-
dade deste compromisso, que no apenas com a cincia ou com as estatsticas
de reduo de danos, o que por si s o justificaria, mas particularmente, com o da
promoo de uma medicina tica.
Novos desafios j despontam, pela necessidade notria de convocar as outras
reas afins como a enfermagem, a farmcia, a fisioterapia, a fonoaudiologia, a
psicologia, a nutrologia, a odontologia, o que dar a dimenso transdisciplinar
que a assistncia requer.
O primeiro volume, que ora se apresenta, fruto do rduo trabalho de vrias
mos, inicialmente patrocinado pelo Dr. Jos Orleans da Costa, e desde ento ten-
do frente o Dr. Francisco Carlos de Souza como fiel depositrio deste propsito
na coordenao desta rea na Diretoria Assistencial da FHEMIG.
Alcy Moreira dos Santos Pereira

Diretor Assistencial da FHEMIG
Autores e colaboradores do Volume I
Os autores e colaboradores deste volume esto citados na primeira folha
de cada Protocolo. Em sua grande maioria, os autores so funcionrios da
FHEMIG, e graas sua excelncia profissional, foi possvel realizar este proje-
to. A Comisso Central de Protocolos Clnicos agradece o incansvel trabalho
desses profissionais, que engrandecem a instituio, e convida para a continui-
dade desta tarefa nos prximos volumes.
Agradecimentos
Comisso de Protocolos Clnicos expressa a gratido pelo apoio dirio de
todos os assessores e supervisores da DIRASS.
Cludio Pedrosa Assumpo

Dalze Lohner Maia
Solange Pimentel Bastos Pereira
Lvia Mara Ferreira
Maria Auxiliadora M. de Melo Vianna
Edna Moura de Carvalho
Ivan Lamac de Carvalho
Hessem Miranda Neiva
Ivana Ctia Moutinho Ramos
Tnia Anacleto Azevedo
Vernica de Ftima Ribeiro Macedo
Magda Pinheiro Franco
Leonardo de Assis Freitas Velloso
Elaine de Andrade Azevedo
Tiago Svio Moreiras Possas
Carmem Sofia Fernandes dos Santos
Lucas Antnio Monteiro Castro Sobrinho
Ktia Virgnia Bittencourt
Agradecemos os servios de suporte de secretaria:

Paula Kelly Moreira de Matos
Paulo Csar Evaristo Sotero
Edilaine Rocha Gouva Gomes
Maurcio Campos Faria
Agradecimento especial:
Agradecimento especial Assessoria de Comunicao Social da FHEMIG e Bi-

bliotecria Denise Aparecida Teixeira, da Diretoria de Ensino e Desenvolvimento
de Pessoas.
A Medicina Baseada em Evidncias aponta um cami-
nho que desafia dogmatismos, certezas e confortveis
unanimidades, sem chegar ao extremo de condenar
prticas e pesquisas convencionais evidentes ou de cair
em dvidas paralisantes.
Jos Paulo Drummond UFRJ
Working with gifted colleagues, first at McMaster

and later in Oxford and throughout Europe, I became
an expert in an old field with a new name: evidence
based medicine
...........................
Sackettisation, defined as the artificial linkage of a
publication to the evidence based medicine movement
in order to improve sales.
......................
Is redemption possible for the sins of expertness?
Sackett DL, The sins of expertness and a proposal for redemption. BMJ 2000 May
6; 320 (7244): 1283
No se pode esquecer que a histria cruel com

aqueles que pensam que ela eterna. Porque ela no
eterna. Ela muda as faces, muda as exigncias. E pode
se converter num abismo e afogar aqueles que no
perceberem que momento de mudar de rumo.
Florestan Fernandes 1995
compromisso editorial
Em todos os casos sempre houve responsabilizao de um ou mais profissionais

na redao de cada texto. Entretanto, todos os protocolos clnicos foram e deve-
ro ser enriquecidos com discusses conjuntas com os profissionais dos hospitais,
onde os protocolos foram e sero desenvolvidos.
Essas discusses foram todas conduzidas pela comisso de protocolos, buscando
garantir a uniformizao metodolgica na construo, bem como a oportunidade
de crtica interna de profissionais distintos. Alm disso, esta publicao foi disponi-
bilizada na intranet da Fhemig, para consulta, antes de ser divulgada.
Os autores assumem total responsabilidade pelo contedo tcnico divulgado em
cada texto e se comprometem com a citao desta obra em qualquer outro traba-
lho em que venham utiliz-la.
sumrio
1. histrico 16
2. o projeto cinco anos depois 17
3. introduo 18
4. uma viso sobre a mbe 19
5. Mtodos e Materiais 21
Envolvimento dos executores finais das unidades
Definio e mtodos de seleo dos temas e protocolos
Orientao para grau de recomendao e nvel de evidncia
Validao interna dos Protocolos eleitos
6. implantao e continuidade dos protocolos 23
7. referncias bibliogrficas 24
8. anexos.
Tabela I . ................................................................................................... 25
Tabela II .................................................................................................... 26
Tabela III. . ................................................................................................. 27
9. Protocolos Clnicos
1. Atendimento ao Paciente Vtima de Traumatismo
Cranioenceflico Leve 30
2. Protocolo de Atendimento ao Paciente
Vtima de Traumatismo Abdominal 41
3. Sepse Grave e Choque Sptico 48
4. Pr-Eclmpsia 81
5. Prematuridade 90
6. Acompanhamento Ambulatorial do Paciente com HIV/AIDS 97
7. Abordagem e Acompanhamento Ambulatorial
do Paciente com Hepatite Viral Aguda 102
8. Convulso no Recm-nascido 117
9. Protocolo de Intubao em Sequncia Rpida em Pediatria 123
10. Atendimento Tercirio das Leses Traumticas do Quadril e Pelve 135
11. Protocolo para Tratamento da Fratura-luxao Trans-escafoperisemilunar
do Carpo e da Luxao Perisemilunar do Carpo 148
12. Tratamento das Hepatites Virais Crnicas B, C e Co-infectados HIV 154
13. Tratamento de Feridas Hospitalares I lceras por Presso 203
14. Uroginecologia 221
15. Manejo Hospitalar da Tuberculose 231
16. Abordagem do Paciente em Sndrome de
Abstinncia Alcolica: Diagnstico, avaliao e tratamento. 243
17. Apendicectomia 254
18. Protocolo de Captao de Doadores de Tecidos Oculares para Transplante259
19. Tratamento Primrio das Fraturas Expostas 271
20. Linha Guia para o Manejo Clnico do Paciente com
Influenza por Cepa Emergente Potencialmente Pandmica 285
21. Asma na Infncia 300
22. Cuidados com o paciente em morte enceflica
ou suspeita de morte enceflica. 309
23. Protocolo de Traumatismo Raquimedular (tratamento agudo) 321
24. .Protocolo de Cuidados ao Idoso e Reabilitao 327
25. .Triagem Nutricional em pacientes adultos 364
histrico
Na pgina oficial da rede FHEMIG Fundao Hospitalar do Estado de Minas Ge-

rais, na web, encontramos: A misso institucional da fundao prestar assistn-
cia hospitalar de complexidade secundria e terciria, com importncia estratgica
regional e estadual, participando da formulao da poltica de gesto para hospi-
tais integrados ao Sistema nico de Sade (SUS) de Minas Gerais1
Com 33 anos de existncia esta a maior rede de hospitais pblicos da Amrica
do Sul. Com seus 22 hospitais, a REFERNCIA HOSPITALAR PBLICA de Minas
Gerais, alm de ser o maior centro formador de ps-graduao de profissionais da
sade da Amrica Latina. A Fundao completou trs dcadas em atividade com
uma nova viso administrativa, buscando o desenvolvimento de um Sistema de
Gesto para maior eficincia administrativa de suas unidades1.
A Diretoria Assistencial (DIRASS), uma das unidades administrativas da FHEMIG,
de acordo com o Decreto 43.676, de 4 de dezembro de 2003, tem dentre outras
competncias:
Coordenar a padronizao de medicamentos e insumos hospitalares e de-
finir protocolos para a sua utilizao;
Definir protocolos de conduta para serem implantados nas unidades assis-
tenciais, em suas diversas clnicas;
Exercer, na sua rea de competncia, a coordenao das atividades reali-
zadas pelas unidades.
Nesse contexto foi criada a Comisso Central de Protocolos Clnicos da FHEMIG
(CCPC), para a elaborao, implantao e coordenao de protocolos de condutas
clnicas, especificamente.
No primeiro semestre de 2005, esta comisso iniciou seus trabalhos com a ela-
borao de um projeto para a constituio dos protocolos com uma estratgia
baseada na vivncia clnica de seus profissionais internos, calcada em modelos
e experincias de outras instituies nacionais e internacionais, alm de literatu-
ra especfica sobre diretrizes e Protocolos Clnicos2,3,4,5,6,7. Com os trabalhos desta
comisso em pleno andamento, dois acontecimentos vieram confirmar que est-
vamos no caminho certo: a implantao de protocolos na rede de assistncia pri-
mria da Secretaria Estadual de Sade, e a publicao da portaria n 816, de 31 de
maio de 2005, do Ministrio da Sade, que constituiu o Comit Gestor Nacional
de Protocolos de Assistncia, Diretrizes Teraputicas e Incorporao Tecnolgica
em Sade (CGN)8. Esta portaria considera a necessidade, entre outras, de definir
critrios para a incorporao de Protocolos Clnicos e Assistenciais no Sistema
nico de Sade (SUS), mostrando a consonncia da FHEMIG, com as polticas de
sade estadual e nacional, dando assim mais flego ao nosso projeto.
Ratifica, por fim, a assertiva deste projeto, o lanamento do livro de Protocolos
Urgncias e Emergncias de uma grande instituio de sade complementar de
Minas Gerais com a participao, inclusive, de colaboradores do nosso projeto.
Nosso caderno de protocolos clnicos contribuir definitivamente para consolida-
o das boas prticas assistenciais na rede e para sua acreditao junto a organis-
mos de acreditao nacional de instituies de sade, tendncia irreversvel nos
dias atuais.
pg. 16 \\
o projeto cinco anos depois
A Portaria Presidencial da FHEMIG No. 262/2005 instituiu a Comisso Permanente

Central de Protocolos Clnicos e a Portaria No. 293/2006 determinou aos Direto-
res das Unidades Assistenciais da Rede instituir, atravs de Ordem de Servio, as
Comisses Locais de Protocolos Clnicos (CLPC). Os decretos No. 43.676/2003 e
No. 44.466/2007 da FHEMIG regulamentam a padronizao de medicamentos e
insumos hospitalares, definindo a implantao de protocolos para a sua utilizao
sob competncia da Diretoria Assistencial - DIRASS.
A utilizao de diretrizes clnicas leva a diminuio dos riscos para os usurios, homo-
geneza condutas clnicas, garante qualidade quando baseada nas melhores evidn-
cias cientficas disponveis, alm de ser um produto facilitador para a educao dos
profissionais. Os protocolos continuam chegando, e como previsto no projeto inicial,
novos desafios vo surgindo. A sensibilizao dos profissionais atividade contnua
tanto na construo como na aplicao dos protocolos na ponta do sistema.
Definiu-se como implementao as estratgias de treinamento e sensibilizao dos
profissionais sobre a importncia do uso dos protocolos e do monitoramento dos
resultados para identificao e correo das inconformidades.
O novo paradigma gesto da clnica tem sido comparado pelos seus apologis-
tas notveis, clssica gesto de meios, centrada apenas em recursos humanos,
materiais e financeiros. Nesta comparao consideram que h ganho de eficcia e
eficincia nos sistemas de sade na utilizao da primeira.
Avanou-se na adequao dos recursos materiais e na identificao das necessida-
des de recursos humanos qualificados. As diretorias e gerncias assistenciais tm
investido na solidificao das CLPC, disponibilizando recursos humanos especfi-
cos. Os treinamentos tm sido constantes e redirecionados pelo que se aprende ao
faz-los. Notou-se rapidamente a interdisciplinaridade dos protocolos envolvendo,
por vezes, desde a portaria at os mais altos nveis de complexidade das unidades
e os seus profissionais. Durante reunies de implementao, pde-se notar dificul-
dades e propor solues para os diversos setores de um hospital, sendo esta uma
oportunidade gerencial nica de integrao do grupo gestor com os profissionais
da linha de frente. A resistncia dos profissionais para aceitar a incorporao de
processos no trabalho e a racionalizao dos investimentos em inovaes tecnol-
gicas so batalhas intrnsecas a esse processo.
Para avaliar resultados necessrio medir, ao que se chamou de monitorizar ou
gerenciar. Como ainda no h este hbito, essa tarefa de aspecto impossvel
primeira vista torna-se vivel com esta perspectiva de designao de pessoal espe-
cfico para coletar e organizar dados, com a escolha de poucos protocolos (carros-
chefe das unidades) para monitorizao e perspectiva de informatizao plena.
Cinco anos aps, ainda h que avanar no processo de medir os resultados do
projeto Protocolos Clnicos, desenvolvendo a indispensvel ferramenta moderna
de gerncia que a informatizao plena da ateno e gerenciamento das unida-
des. Ato pioneiro, a incluso dos protocolos no Sistema Informatizado de Gesto
Hospitalar (SIGH) adiciona qualidade e segurana no monitoramento, agilizando
o gerenciamento das inconformidades em tempo hbil garantindo melhora conti-
nua na ateno aos usurios do SUS.
Por ltimo, como garantir a perenidade do processo? necessrio manter uma ca-
deia de esforos, desde deciso gerencial, a estrutura de CLPC funcionantes e reco-
nhecidas, protocolos atualizados, sensibilizao para a cultura de se trabalhar com
protocolos e apoio material e de recursos humanos adequados para cada etapa do
processo. Sobretudo, necessrio estar sempre atento ao caminhar da histria para
que ela no seja cruel conosco, nos dizeres de Florestan Fernandes, percebendo
sempre com o pensar e repensar, fazer e refazer o momento de mudar de rumo.
\\ pg. 17
introduo
Informao em sade deve ser trabalhada no sentido de reforar os direitos hu-

manos, de contribuir para a eliminao da misria e das desigualdades sociais e ao
mesmo tempo subsidiar o processo decisrio na rea da sade, em prol de uma
ateno com efetividade, qualidade e respeito singularidade de cada indivduo e
ao contexto de cada populao.
Ilara Hmmerli S. Moraes. In: Poltica, tecnologia e informao em sade. Casa da Qualidade Editora
Salvador Bahia 2002.
A velocidade da informao evoluiu nas ltimas dcadas em ritmo estonteante,
sendo a maioria invlida ou irrelevante para a prtica clnica5. vasta na litera-
tura mdica a informao sobre a elaborao, crtica e apologias de diretrizes
teraputicas2-7, 9. A Medicina Baseada em Evidncia (MBE) nasceu em meados
dos anos 80 na Universidade McMaster, (Canad), bero da Epidemiologia Clnica
anglo-saxnica.
Entretanto, pesquisa no Pub-Med, como base de dados de literatura mdica com
os termos evidence based medicine, sem limite inferior de data, s mostra da-
dos a partir do ano de 1992. At julho de 2005 encontram-se 18.133 referncias
e 19.070, at 15 de outubro do mesmo ano, ou seja, 9,5 publicaes sobre o as-
sunto por dia, nos ltimos 3 meses do primeiro semestre de 2005. Nos ltimos dois
anos os mesmos verbetes, na mesma fonte mostram 27.989, ou seja, ritmo de
crescimento ainda maior de 12,22 publicaes por dia. A maioria destas, 93,2%,
nos ltimos nove anos. A maioria destas, 89,9%, nos ltimos sete anos. Com esta
verdadeira avalanche de informao sobre um corpo atuante onde muitos mdi-
cos foram formados bem antes da marcante presena da MBE na prtica mdica,
faz-se necessria uma sistematizao e muito mais, uma leitura crtica sobre o seu
papel nesta prtica. Assim procurou-se um olhar tanto crtico quanto possvel,
buscando extrair da MBE o mximo de sua contribuio para os propsitos dessas
diretrizes, sem cair naquilo que Vasconcelos Silva em seu estudo Proliferao das
rupturas paradigmticas chama de fundamentalismo, status de normatividade
(prescritiva ou proscritiva), que por vezes perde seu senso crtico.
pg. 18 \\
uma viso sobre a mbe
Ao considerar as publicaes cientficas e classific-las segundo os modelos que se

utilizou como metodologia para confeccionar e avaliar os protocolos, procurou-se
desde o primeiro momento uma viso aberta da hoje popularizada MBE. Rosem-
berg define a MBE como processo de descobrir sistematicamente, avaliar e usar
achados de investigaes como base para decises clnicas.5 Vasconcellos, Silva
atribui a Drummond (in: Medicina baseada em evidncias. So Paulo: Atheneu;
1998) a afirmativa de que a MBE se apoia em trip formado pela epidemiologia
clnica, pela bioestatstica e pela informtica mdica. Aquele autor define a MBE
como transio paradigmtica originada de imperativos de ordem econmica
e cognitiva sobre uma medicina baseada em observaes no sistematizadas. A
experincia clnica pessoal, imposta de forma arbitrria, empobreceria a produo
de certezas e a eficcia teraputica. A MBE se instalaria assim como mediadora
essencial no processo de tomada de decises clnicas que atende s premissas
da tica dos objetos, o que tacitamente admitido como a melhor maneira de
praticar a medicina.
Vista assim, passa uma tica positivista onde o conhecimento seria um aglutinado
de estudos como um bloco de um novo paradigma ampliado, totalizante e im-
parcial. Tentar responder a pergunta de Vasconcelos, Silva: A melhor evidncia
equivalente ao melhor cuidado? poder aguar a nossa capacidade crtica.
Se considerarmos o contexto que Drummond justifica a MBE: 1) custos cada vez
mais elevados; 2) mtodos pedaggicos obsoletos e 3) extenso e heterogeneida-
de da produo cientfica, assumimos valores econmico-cognitivos para respon-
der que a melhor maneira de praticar a medicina aquela com decises corretas,
eficincia e reduo de custos. Se a premissa econmica se agiganta, os pacientes
passam a ser tratados como consumidores ou oramento no caso da inicia-
tiva pblica.
No confortvel opor-se a evidncias que, com os parcos recursos existentes,
nos trazem economia e efetividade por um lado. No cabe tambm a crtica sec-
tria ou imobilista mediante o estabelecido, tradicional, construdo na observao,
opinio e experincia pessoal, por outro lado. Entretanto, quando esses valores
econmico-cognitivos so impostos incondicionalmente sobre qualquer outro, a
crtica sensata pode nos aproximar da lucidez.O uso cego, religioso da MBE no
contexto em que Drummond a justifica, pode levar a distores. O grande, se no
o maior, exemplo disto foi a renncia pblica de Sackett, idealizador e um dos
mais rduos defensores da MBE desde MacMaster e depois por todo o mundo, ao
ttulo de autoridade no assunto devido s crticas de sackettizao de publicaes
para aumentar venda10. Estes interesses s sero percebidos por ns na prtica
diria com o exerccio da crtica equilibrada. valioso observar que a prpria siste-
matizao de ensaios clnicos randomizados (ECR) pode virar uma mera compila-
o de informaes para totalizar e potencializar uma grande verdade acrtica de
reafirmao de valores tcnicos. As crticas de que a MBE no atende a todos os
aspectos e demandas individuais, a recursos limitados e contingncias especficas
e involui ao nvel de receita de bolo, podem parecer contra-fundamentalista e no
to grave como a crtica que Silva chama atrofia do discernimento profissional e
da razo prtica dadas as circunstncias extra-clnicas de difcil parametrizao9. Se
a resposta sobre a melhor maneira para a prtica assistencial se baseia no resumo
das relaes entre sujeitos (profissionais) e suas tcnicas (econmico-cognitivos),
somente os objetos parametrizveis.
\\ pg. 19
sero considerados. A abordagem apenas por mtodos de registro do observvel
exclui a subjetividade, o intangvel pelos profissionais e suas tcnicas (econmico-
cognitivo, pilar da MBE), podendo trazer confuso ao seu conhecimento e sua
tcnica.
Deve-se, sem dvida, investir no desenvolvimento de tcnicas e no sujeito (profis-
sional), mas no tirar a perspectiva do que o fundamental na atividade assisten-
cial mdica, ou seja, a relao sujeito-sujeito buscando, talvez com os velhos para-
digmas, mensurar o produto desta relao que no parametrizvel pela MBE.
Dr. Francisco Carlos de Souza

pg. 20 \\
mtodos e materiais
Na ausncia de prtica com um modelo metodolgico para construo de Protoco-

los Clnicos, pensou-se em definir com clareza os objetivos, princpios norteadores,
formato e estratgias para a construo dos Protocolos Clnicos. Uma das estrat-
gias de elaborao foi a mobilizao de todos os hospitais para se envolverem na
construo dos protocolos, visto que, na viso da coordenao e de experincias
internacionais, h uma baixa adeso prtica dos protocolos sem o envolvimento
daqueles que finalmente o executam. Divulgao e discusses amplas sobre a ne-
cessidade de protocolos onde a Medicina Baseada em Evidncia (MBE) se coloca
como paradigma da atual prtica mdica, foram o foco desta fase do projeto.
Envolvimento dos executores finais das unidades
Com os princpios de considerar a prevalncia, diversidade de conduta, custos e

impactos na populao foi solicitado o levantamento dos temas e a elaborao em
cada hospital dos protocolos julgados mais importantes por eles.
Devido ao tamanho e visibilidade da demanda, complexidade, papel estratgico,
e custos especiais de alguns hospitais, estes foram visitados (inicialmente) para re-
forar a solicitao de envio de protocolos, feita a todos anteriormente, conforme
os prazos do projeto.
Definio e mtodos de seleo dos temas e protocolos
Para a definio dos protocolos que teriam prioridade na implantao, foi elabo-
rada uma grade de critrios para seleo (tabela I apndice) que resultou em
uma classificao (tabela II apndice). Esta, semelhana do AGREE9, do qual foi
adaptado, considerou o resultado mais para avaliao qualitativa que quantitati-
va. Com a mesma base de informaes foi tambm elaborada uma classificao
adaptada do Oxford Centre for Evidence-based Medicine Levels of Evidence (May
2001)4 semelhana da adaptao feita pelo Projeto Diretrizes da AMB/CFM2
para grau de recomendao e nvel de evidncia (tabela III apndice), seguindo a
tendncia atual de se pautar protocolos/ diretrizes/guidelines pela MBE.
Para a elaborao dos critrios de seleo, foram pesquisados na Medline no
perodo de 1992 a julho de 2005 estudos existentes sobre as diversas orien-
taes para elaborao de diretrizes clinicas2,5,7 e para avaliao qualitativa de
protocolos9. Os resultados deste estudo, associados aos princpios anteriormente
citados, resultaram na grade de seleo da tabela I. Definiu-se que seriam elabo-
rados e implantados inicialmente os que obtiveram maior pontuao e/ou temas
que a CCPC (Comisso Central de Protocolos Clnicos) julgassem prioritrios. Os
protocolos com temas iguais e afins foram compilados pelos elaboradores em
um nico material.
\\ pg. 21
Orientao para grau de recomendao e nvel de evidncia
Para elaborao de diretrizes encontra-se na web vasta literatura2,7. Evidenciam-se

entre elas pequenas variaes metodolgicas. Buscou-se neste trabalho nortear
por alguns princpios como: protocolos que se pautem por Exequibilidade atingir
a atividade fim da Fundao, ou seja, todo o cliente do SUS, na assistncia hospita-
lar e especializada bem como o profissional de sade, o executor desta ao; Uni-
versalidade seguir uma orientao matricial, guardada a realidade das unidades e
particularidades do tema; Objetividade texto prtico e objetivo com fluxograma e
fcil acesso, virtual e fsico, onde toda fundamentao e comunicao terica fun-
damental sejam facilmente transmitidas aos executores. Base de evidncia cientfi-
ca alm de citar referncias bibliogrficas, procurou-se tambm indicar o grau de
recomendao e o nvel de evidncia cientfica, conforme o modelo, objetivando
ressaltar a consistncia da informao e objetividade na utilizao do protocolo.
A base principal para orientao aos elaboradores na estratificao do grau de
recomendao e evidncia, foi o Oxford Centre for Evidence based medicine.
Validao interna dos Protocolos eleitos.
Recomendamos que a validao interna de um protocolo clnico se fizesse desde

o momento da sua elaborao pelo corpo clnico, sugerindo-se reunio sobre o
tema que fosse amplamente divulgado na unidade e com a participao de todos
os profissionais envolvidos na sua utilizao final. Estes momentos possibilitam
esclarecer dvidas, definir fluxogramas, rever processos de trabalho, envolver e
estimular o trabalho em equipe, garantindo assim sua incorporao pelo grupo.
Muitos hospitais, particularmente aqueles com residncia mdica, tm reunies
ampliadas com definies de protocolos j validados pela sua prtica h alguns
anos. Contudo estes protocolos no esto sistematizados com elementos que per-
mitam sua avaliao por instrumentos internacionais consagrados. O papel chave
da CCPC justamente orientar esta sistematizao. Algumas clnicas referenda-
ram em reunies os seus protocolos especificamente para esta publicao, como
fora sugerido a todas.
pg. 22 \\
implantao e continuidade
dos protocolos
Um indicador pode ser um fato, um nmero absoluto, um ndice, uma taxa ou

coeficiente e medem aspectos quantitativos e/ou qualitativos relacionados es-
trutura, processos ou resultados. Eles sinalizam e nos direcionam para assuntos
especficos da organizao e devem ser reavaliados periodicamente.
Na gesto pela qualidade total, indicadores so denominados itens de controle e
possibilitam medir a qualidade e a quantidade dos servios sendo, portanto, im-
prescindveis no planejamento, organizao, coordenao e avaliao da ateno
sade.
Protocolos Clnicos com itens de controle definidos possibilitaro informaes se-
guras gesto da Fundao para suporte material e de recursos humanos qualifi-
cados assegurando, assim, sua continuidade.
Contudo, definir mtodos, periodicidade de avaliao e, sobretudo, assegurar o
envolvimento do profissional em todo o processo de trabalho com os protocolos,
desde a sua fase inicial, sua maior garantia de continuidade.
Entendemos que a pactuao com a Diretoria Assistencial em cada unidade hos-
pitalar, a partir desse processo, criando as Comisses Locais de Protocolos Clnicos
(CLPCs), a exemplo da existente no Hospital Infantil Joo Paulo II (HIJPII) e asso-
ciado aos Ncleos de Ensino e Pesquisa (NEPs), seja a traduo orgnica desta
continuidade dentro de cada Unidade. Esta estrutura determinar os instrumentos
para acompanhar a gesto material, RH e, particularmente, a alimentao do SIGH
Sistema de Gesto Hospitalar. Esse programa deve gerar, em cada pronturio,
o nmero do protocolo a que est ligado cada paciente a partir do diagnstico
principal, secundrio e/ou de alta. Isso vai gerar um banco de dados com imenso
potencial de utilizao. O acompanhamento das CLPCs pelas diretorias, incenti-
vando os profissionais, inclusive com investimento na qualificao, ser a pedra
angular desse processo ora em construo.
Aps cinco anos, conclumos e ampliamos a implantao efetiva dos Protocolos
Clnicos. Anos que significaram todo um processo de participao, envolvimento,
investimento financeiro e decises, onde se aprendeu a conhecer melhor a rea-
lidade da nossa Instituio, as nossas possibilidades e a conquistar um contnuo
espao de criatividade. Alguns Protocolos Clnicos j se constituem novas prticas
nas nossas Unidades, a exemplo do processo de implantao do acolhimento
com classificao de risco nas portas de urgncia.
Estamos fazendo agora a segunda edio do Caderno, embora, desde maio
de 2006 houvssemos colocado nossos primeiros protocolos na web, divulgando
para o mundo a experincia por ns construda. Experincia essa que se espera
possibilitar uma relao dialgica com as demais experincias e construes exis-
tentes.
Nesse contnuo fazer e refazer, sempre em outro patamar, aceitamos o desafio
em se ganhar mais profissionais para a prtica baseada em evidncias, gesto do
cuidado e produo de outros protocolos tendo, sempre, o compromisso com a
segurana e qualidade no atendimento prestado.
Comisso de Protocolos Clnicos da FHEMIG Junho de 2010.
\\ pg. 23
referncias bibliogrficas
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10. Sackett DL. The sins of expertness and a proposal for redemption. BMJ. 2000;
320:1283.
pg. 24 \\
tabela i
Quadro para pontuao dos protocolos sugeridos pelas unidades
Nome protocolo:
Hospital:
Avaliador: 1, 2, 3, 4
Pontuao:
Quesito de avaliao pontuao
mnima mxima
(1 a 4)
Prevalncia 1 4
Construo do processo 1 4
Impacto 1 4
No alterao na estrutura 1 4
Indicadores 1 4
Objetividade clinica 1 4
MBE 1 4
Conflito tico 1 4
Validao interna 1 4
Validao externa 1 4
Custos 1 4
TOTAL 11 44 11 a 44
Clculo % = soma Semelhante

(4 coluna 2coluna / 3coluna-2coluna) ao AGREE
Percentual do Avaliador 1
AVALIAO PERCENTUAL FINAL mdia avaliadores 1,2,3 e 4
\\ pg. 25
pg. 26 \\
TABELA II
Notao Final Protocolos selecionados
Pont./ Pont./ Classificao/

HOSPITAL / TEMAS / ordem alfabtica Av. 1 Av. 2 Av. 3 Av. 4 Pont./Med HOSPITAL / TEMAS/pontuao alcanada
Mn. Mx. pontuao
Abscesso Cervical + Corpo Est-digestivo Alto 23 11 24 24 44 176 20,5 avaliado Implantao material cirrgico
ACOLHIMENTO CLASSIF./RISCO 31 32 35 36 44 176 33,5 avaliado Uso de antimicrobianos

Acompanhamento Amb H. Viral aguda 36 33 35 36 44 176 35 avaliado Auditoria para Antimicrobianos
AIDS; Acompanhamento ambulatorial. 38 30 36 37 44 176 35,25 avaliado Complementao teraputica
AIDS; Principais indicaes internao 27 11 33 25 44 176 24 avaliado Oxigenoterapia domiciliar prolongada
ATB; preveno B.M. Resistente 35 25 33 37 44 176 32,5 avaliado Anti-sepsia equipe cirrgica
Anti-sepsia equipe cirurgica . . . . 44 176 avaliado 20,50 Abscesso Cervical + Corpo Est. digestivo. alto
Apendicectomia 28 27 34 29 44 176 29,5 20,75 Epistaxe
Asma brnquica 34 26 31 34 44 176 31,25 21,25 Corpos estranhos via D Alta
AVC fase aguda 25 11 35 31 44 176 25,5 23,50 TRAQUEOSTOMIAS
Calazar/Calazar grave 38 24 28 34 44 176 31 23,50 Trauma ocular aberto
Cetoac. diabtica, adulto-criana-gestante 27 26 31 28 44 176 28 23,75 Trauma cervical. Abordagem inicial
Cirurgias do quadril 30 26 34 37 44 176 31,75 24,00 AIDS; Principais indicaes internao
Colecistectomia VL 27 24 31 33 44 176 28,75 24,00 Trauma abd. fechado/penetrante (abd)
Controle glicmico no paciente critico 25 24 26 28 44 176 26,5 24,00 Trauma ocular no aberto
Corpos estranhos via D Alta 23 11 27 24 44 176 21,25 25,00 DPOC descompensao

Convulses no Recm Nascido 32 25 35 33 44 176 31,25 25,50 AVC fase aguda
D Muscular vent. Mecnica domiclio 32 27 32 26 44 176 29,25 25,50 PNM comunitria
DPOC descompensao 25 11 35 29 44 176 25 26,25 Tratamento cirrgico do refluxo GE
Epistaxe 23 11 25 24 44 176 20,75 26,50 Controle Glicmico no paciente critico
Estado de Mal Epilptico 34 27 27 30 44 176 29,5 26,75 ITU complicada
FIBROSE CSTICA 30 29 32 34 44 176 31,25 27,00 S. coronarianas agudas; 1 atendimento
Fratura/luxao do carpo 32 28 36 37 44 176 33,25 27,50 Hrnias de parede abdominal
Hrnias de parede abdominal 29 25 27 29 44 176 27,5 27,75 TCE
Hipertenso intracraniana 34 26 29 28 44 176 29,25 28,00 Tt cirrgico Ca gstrico
ITU complicada 23 20 35 29 44 176 26,75 28,67 Cetoac. diabtica, adulto-criana-gestante
Implantao material cirrgico . . . . 44 176 avaliado 28,75 Colecistectomia VL
Meningite bacteriana na infncia 28 21 36 30 44 176 28,75 28,75 Meningite bacteriana na infncia
Uso de antimicrobianos . . . . . . avaliado 29,25 D Muscular vent.Mecnica domiclio,
Auditoria para Antimicrobianos . . . . 44 176 avaliado 29,25 Hipertenso intracraniana
PNM grave na criana 35 23 29 31 44 176 29,5 29,25 SARA no CTI; tratamento
PNM comunitria 25 11 37 29 44 176 25,5 29,50 Apendicectomia
Pr-eclmpsia 40 30 32 34 44 176 34 29,50 Estado de Mal Epilptico
\\ pg. 27
SARA no CTI; tratamento 31 26 30 30 44 176 29,25 29,50 PNM grave na criana
Sepse: abordagem s 6h e 24h 37 24 34 28 44 176 30,75 30,75 Sepse: abordagem s 6h e 24h
pg. 28 \\
S. coronarianas agudas; 1 atendimento 33 18 30 27 44 176 27 31,00 Calazar / Calazar grave
TCE 26 11 33 40 44 176 27,5 31,25 Asma brnquica

Trabalho de parto prematuridade 40 29 34 35 44 176 34,5 31,25 Convulses no Recm Nascido.
Trauma cervical. Abordagem inicial 27 11 30 27 44 176 23,75 31,25 FIBROSE CSTICA
TRM TT TERCIRIO 32 31 35 39 44 176 34,25 31,75 Cirurgias do quadril
TRAQUEOSTOMIAS 23 11 33 27 44 176 23,5 32,50 ATB; preveno B.M. Resistente
Tt cirrgico Ca gstrico 29 23 28 32 44 176 28 33,25 Fratura/luxao do carpo
Tratamento cirrgico do refluxo GE 29 21 23 32 44 176 26,25 33,25 Uroginecologia
Trauma abd. Fechado/penetrante (abd) 29 11 32 24 44 176 24 33,50 ACOLHIMENTO-CLASSIF./RISCO
Trauma ocular aberto 24 14 25 31 44 176 23,5 34,00 Pr-eclmpsia
Trauma ocular no aberto 27 14 27 28 44 176 24 34,25 TRM TT TERCIARIO
Uroginecologia 40 28 32 33 44 176 33,25 34,50 Trabalho de parto prematuridade
Complementao teraputica . . . . 44 176 avaliado 35,00 Acompanhamento Amb H. Viral aguda
Oxigenoterapia domiciliar prolongada . . . . 44 176 avaliado 35,25 AIDS; Acompanhamento ambulatorial
tabela iii
Grau de Recomendao e Nvel de Evidncia
Estudos Teraputicos e Preventivos Estudos Diagnsticos

Reviso sistemtica de Reviso sistemtica
01 ensaios controlados 01 de estudos melhor
aleatorizados desenhados
Ensaio controlado e A
A Padro ouro + observao
02 aleatorizado de IC* 02
cega + seleo adequada
pequeno
Alta sensibilidade e/ou
03
alta especificidade
Outros ensaios de
Reviso sistemtica de
03 interveno com 04
estudos pior desenhados
resultados all or none
Padro ouro +
04 05 observao cega ou
estudos de coorte
seleo adequada
05 Estudo de coorte 06 -
B Estudo de coorte de B
cuidados mdicos
06 07 -
recebidos outcomes
research
Observao cega +
07 08 seleo adequada sem
estudos caso-controle
padro ouro
08 Estudo caso-controle
Padro ouro ou
Srie de casos ou opinio
C 09 C 09 observao cega ou
de especialistas
seleo adequada
Consenso ou opinio de Consenso ou opinio de
D 10 D 10
especialistas especialistas
*Intervalo de Confiana
Adaptado de Projeto Diretrizes AMB-CFM
\\ pg. 29
Atendimento ao Paciente Vtima de
Traumatismo Cranioenceflico Leve - TCE leve
001
ESTABELECIDO EM
13/12/2005
LTIMA REVISO EM
21/12/2009
Nome do tema \\
Protocolo de Atendimento ao Paciente Vtima de Traumatismo
Cranioenceflico Leve
Responsveis unidade \\
Dr. Rodrigo Moreira Faleiro
Dr. Josaphat Vilela de Morais HJXXIII
Colaboradores \\
Dr. Ricardo Cipriano da Silva HJK
Dr. Joo Batista Gomes Soares HAC
Validadores \\
Equipe de neurologia do HJXXIII
INTRODUO / RACIONAL
1. Traumatismo crnio-enceflico (TCE) entidade frequente e com alta mortali-
dade. A cada 15 segundos ocorre um caso de TCE e em decorrncia deste, um
paciente morre a cada 12 minutos;
2. 50% das mortes decorrentes de trauma tm como etiologia o TCE;
3. Classifica-se como TCE leve os pacientes com 13 a 15 pontos na Escala de
Coma de Glasgow (ECG) (item III, texto subsidirio). H tendncia a classificar
o paciente com 13 pontos na ECG como TCE moderado, tendo em vista a
maior incidncia de leses expansivas intracranianas (LEIC) ps-traumticas.
(texto subsidirio APNDICE V).
OBJETIVO
Sistematizar o atendimento inicial ao paciente vtima de TCE leve, por mdicos
especialistas ou no especialistas, em unidades da rede hospitalar FHEMIG;
Evitar a liberao de pacientes com risco elevado de LEIC ps-traumtica;
Evitar internaes desnecessrias de pacientes com baixo risco de LEIC ps-
traumtica;
Reduzir custos com transferncias inter-hospitalares e tomografias computa-
dorizadas (TC) do encfalo desnecessrias.
MATERIAL/PESSOAL NECESSRIO
1. Equipe mdica capacitada para avaliao inicial do paciente vtima de trauma,
segundo preceitos do Advanced Trauma Life Support (ATLS). (Cirurgio geral,
Clnico geral ou Pediatra);
2. Equipe de enfermagem treinada e orientada para cuidados com o paciente
vtima de TCE;
3. Sala de Raio-X com tcnico treinado para a realizao de radiografias de cr-
nio e coluna cervical;
4. Colar cervical para imobilizao. Lanterna com luz forte para exame das
pupilas;
5. Veculo e equipe mdica e paramdica capacitada para o transporte inter-
hospitalar de pacientes vtimas de TCE. Estes pacientes apresentam o risco de
rpida deteriorao durante o transporte, portanto o veculo deve estar capaci-
tado para realizar proteo de vias areas (inclusive intubao oro-traqueal);
6. Medicamentos essenciais: analgsicos, anticonvulsivantes (diazepam, feni-
tona), manitol a 20%, anestsicos para intubao orotraqueal (midazolam,
fentanil e suxametnio).
ATIVIDADES ESSENCIAIS
1. Admisso do paciente vtima de TCE na sala de emergncia, pela equipe do
trauma ou plantonista, com registro do diagnstico no campo do SIGH;
2. Aplicar protocolo de atendimento segundo preceitos do ATLS;
3. Realizar Exame Neurolgico Mnimo:
a. Nvel de Conscincia (Escala de Coma de Glasgow);
b. Exame do dimetro pupilar (isocrica/anisocrica);
c. Detectar dficits neurolgicos grosseiros (paresias/plegias).
4. Propedutica radiolgica se necessrio;
5. Classificar o paciente com TCE leve em RISCO AUMENTADO, RISCO MODERADO
e RISCO BAIXO de apresentar LEIC ps-traumtica. (APNDICE I);
6. Definir uma dentre as quatro condutas especficas: (APNDICE II).
Atendimento ao Paciente Vtima de Traumatismo Cranioenceflico Leve - TCE leve \\ 1 \\ pg. 31

a. Alta hospitalar;
b. Observao hospitalar na UB (at 12 horas) e alta subsequente;
c. Encaminhar para o HJXXIII para realizao de TC do encfalo com TTIH
preenchido (APNDICE III). Se TC normal, o paciente retornar unidade
de origem para observao hospitalar. Se TC anormal, o paciente dever
manter observao no HJXXIII;
d. Encaminhamento direto para internao e conduta especializada por
neurocirurgio/neurologista em centro referncia para trauma da rede
FHEMIG (HJXXIII).
7. Fornecer e explicar a FOLHA DE ORIENTAES bsicas ao paciente vtima de
TCE leve ou a seu acompanhante. (APNDICE IV), em caso de alta.
iTENS DE CONTROLE
1. Avaliar reduo nos pedidos de RX de crnio na unidade hospitalar bsica da
rede FHEMIG;
2. Avaliar reduo nos pedidos de TC do encfalo na unidade referncia de trau-
ma da rede FHEMIG (HJXXIII);
3. Notificao compulsria dos pacientes vtimas de TCE leve, que foram corre-
tamente submetidos ao protocolo de atendimento acima, mas mesmo assim
evoluram com complicaes neurolgicas ps-traumticas;
4. Percentual de internaes pelo diagnstico de TCE do SIGH;
5. Percentual de TC de encfalo em vtima de TCE alcoolizado;
6. Percentual de Folha Orientao Entregas.
siglas
SIGH Sistema Integrado de Gesto Hospitalar
TCE Traumatismo Cranioenceflico ATLS Advanced Trauma Life Support
TC Tomografia Computadorizada
RX Radiografia
ECG Escala de Coma de Glasgow
UB Unidade bsica da rede FHEMIG Hospital da rede FHEMIG no capaci-
tado para atendimento neurolgico de pacientes vtimas de TCE.
HJXXIII Unidade avanada de trauma neurolgico da rede FHEMIG Hospital
capacitado com neurologistas/neurocirurgies e TC do encfalo para trata-
mento clnico ou cirrgico dos pacientes vtimas de TCE = Hospital Joo XXIII
TTIH Termo Trasferncia Inter-Hospitalar
HIC Hipertenso Intracraniana
PIC Presso Intracraniana
HSDA Hematoma Subdural Agudo
HSAT Hematoma Sub-araquinoide de Traumtico
PIA Presso Intra Arterial
PPC Presso de Perfuso Cerebral
HEDA Hematoma Extradural Agudo
pg. 32 \\ 1 \\ Atendimento ao Paciente Vtima de Traumatismo Cranioenceflico Leve - TCE leve

referncias\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\ grau de
recomendao
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APNDICE i
Classificao do TCE Leve (ECG 13 e 15) Risco Aumentado
1. Criana espancada, gestante, discrasia sangunea (ex: pcte hemoflico);

2. Fstula liqurica (rino ou otoliquorreia);
3. TCE + trauma de outros sistemas (Politraumatismo) (avaliar protocolo 003
Trauma Abdominal);
4. Petquias sugestivas de sndrome de embolia gordurosa;
5. Piora do nvel de conscincia para ECG < 15 ou surgimento de dficits neu-
rolgicos focais;
6. Meningismo;
7. Dficit de acuidade visual;
8. TCE por ferimento de arma branca;
9. ECG < 15;
10. Crises sub-entrantes (estado epiltico).
Risco Moderado
1. Envolvimento em acidente grave, com vtimas fatais. Queixas neurolgicas.

Histria no confivel (suspeita de crianas/idosos espancados);
2. Equimose palpebral, retroauricular ou ferida em grande extenso no couro
cabeludo;
3. Intoxicao aguda por lcool ou drogas ilcitas. Sndrome de abstinncia al-
colica (Protocolo 016);
4. Cefaleia progressiva, vmitos ou convulso.* (avaliar protocolo 016)
5. Perda momentnea da conscincia;
6. Desorientao temporo-espacial, amnsia retrgrada ou ps-traumtica (am-
nsia lacunar);
7. Sncope ps-traumatismo (sndrome vaso-vagal);
8. Idade < 2 anos (exceto se traumatismo muito trivial);
9. RX do crnio evidenciando fratura.

Risco Baixo
1. TCE por mecanismo de trauma de pequena intensidade, assintomtico, exame

fsico geral normal e sem alteraes neurolgicas. RX de crnio, se realizado,
normal;
2. Sinais ou sintomas mnimos;
3. Cefalia leve, no progressiva;
4. Tontura, vertigem temporria;
5. Hematoma subgaleal (HSG) ou lacerao do couro caneludo (LCC) pequena,
com RX de crnio normal.
APNDICE II \\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\
vtima de TCE
Glasgow < 8 TCE grave Glasgow 13-15

Glasglow 9-13 TCE moderado TCE lewve
encaminhar direto risco

ao HPS para TC
Glasgow 13 e 15 Glasgow 15 Glasgow 15

RISCO AUMENTADO RISCO BAIXO RISCO MODERADO
RX de crnio
no fez normal anormal
alta TC no HPS
normal anormal
retorna ou permanece
no hospital UB
observao 12 horas
encaminha ao
Hospital Joo XXIII
Onde:
UB = Unidade bsica da rede Fhemig
HPS = Hospital Pronto Socorro Jo XXIII
TC = Tomografia de crnio

APNDICE III \\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\
termo de transferncia inter-hospitalar
Tve/avc/abdome agudo/trauma abdominal/eclmpsia
Hospital de origem_____________________ Data____/____/____ Hora ___:___
Nome do Paciente_ _________________________________________________

N do registro ______________________________________________________
Diagnstico Neurolgico _____________________________________________
Outros Diagnsticos _ _______________________________________________
Foi observado o protocolo?
o sim
o no
Motivo Clinico da transferncia baseado na observao do protocolo
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Histria Sumria e dados vitais:
PA ____/____ ____ mmHg Pulso ____bpm FR ____irpm Glasgow_ __________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
sada
Mdico Autorizador: __________________________CRM: _________________

Contato feito pelo autorizador no destino: _____________CRM: ___________
Assinatura e carimbo do Autorizador __________________________________
Nome, n de registro profissional e assinatura do Assistente Social ou profissio-
nal responsvel pelo transporte: _ _____________________________________
Ambulncia: oSAMU oFHEMIG-UTI oFHEMIG-COMUM
Hora contato: ___:____ Hora sada: ___:___ Hpra chegada: ___:___
chegada
Hora da chegada HJXXIII: ___:___

Exame:
o USA
o TC
o Angiografia
o Outro _________________________________________________________
Laudo sumrio (radiologista ou mdico assistente): _ _____________________
__________________________________________________________________
Nome, CRM e carimbo do mdico avaliador: ____________________________
retorno
Hora sada NJXXIII: ___:___ Hora chegada origem: ___:___

Nome, CRM e carimbo mdico que recebeu na origem: _ _________________
__________________________________________________________________

APNDICE IV \\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\
Folha de Orientaes ao Paciente
At o momento no foi constatada, atravs dos exames realizados, qualquer

evidncia de que o trauma deste paciente tenha sido significativo para que
ele permanea em observao ou admitido neste hospital e portanto ser
LIBERADO. Entretanto, novos sintomas e sinais podem surgir horas, dias, se-
manas ou at meses aps o traumatismo. As primeiras 48 horas so as mais
crticas. aconselhvel que este paciente permanea em companhia de al-
gum confivel pelo menos durante este perodo.
O paciente dever retornar ao hospital especializado (HPS JXXIII) se aparecerem

os seguintes sinais e sintomas abaixo relacionados:
1. Dor de cabea que no melhora com analgsicos comuns.

2. Sonolncia excessiva.
3. Irritabilidade ou ansiedade.
4. Desmaio, fraqueza, diminuio da fora ou formigamento nas pernas ou me-
tade do corpo.
5. Dificuldade para falar ou entender, de memria ou concentrao.
6. Distrbio de personalidade ou comportamento.
7. Confuso mental.
8. Nuseas, vmitos, tonturas ou convulso.
9. Diminuio da audio ou viso.
10. Movimento estranho dos olhos, viso dupla.
11. Alterao da respirao, batidas do corao ou febre (acima de 37,8C).
12. Perda de lquido claro ou sangue pelo ouvido ou nariz.
13. Alterao do tamanho das pupilas.
14. Depresso ou agressividade.
15. Dor na nuca ou durante movimentos do pescoo.
16. Dificuldades de realizar suas atividades normais em casa ou no emprego.
17. Pode continuar usando as medicaes prescritas pelo seu MDICO, porm no
use sedativos, remdios para dormir, xaropes para tosse ou bebidas alcolicas
pelo menos nas prximas 48 horas. Durante o sono pea para ser ser acordado
frequentemente (2 a 3 vezes), para que se possa avaliar a presena dos sinais
acima descritos.
Assinatura e carimbo mdico
Belo Horizonte, de de 20 .
Ciente: ______________________________________
Assinatura e n de registro do paciente/responsvel

APNDICE V \\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\
Texto/Subsidirio Traumatismo Cranioenceflico (TCE)
I. Introduo
O trauma cranioenceflico (TCE) entidade grave e frequente. A cada 15

segundos ocorre um novo caso de TCE e em consequncia deste, um paciente
morre a cada 12 minutos. Aproximadamente 50% das mortes em decor-
rncia do trauma so devidas ao trauma enceflico e quando se considera
as mortes decorrentes de acidentes automobilsticos, mais de 60% delas so
devidas ao TCE.
Vrias so as causas do TCE: quedas, acidentes de trabalho, agresso fsica,
acidentes domiciliares, queda de bicicleta, trauma no esporte, mas a mais
frequente de todas, atualmente, o acidente de trfego. Destaca-se como
acidentes relacionados ao trnsito, o acidente automobilstico e os atropela-
mentos.
II. Abordagem Geral
O princpio de abordagem do ATLS (Advanced Trauma Life Suport) de corrigir

em primeiro lugar as condies que mais ameaam a vida do paciente:
A. Vias areas prvias com controle da coluna cervical;
B. Respirao e ventilao;
C. Circulao com controle da hemorragia;
D. Incapacidade, estado neurolgico;
E. Exposio do paciente/controle do ambiente (evitar hipotermia).
Durante esta avaliao inicial, aps detectados e corrigidos os tens A, B e
C, o mdico ir avaliar o estado neurolgico do paciente (escala de coma de
Glasgow, avaliao das pupilas e determinao de dficits motores) e determi-
nar a propedutica a ser realizada:
1. Alta Hospitalar;
2. Observao na UB (at 12 horas) e alta hospitalar;
3. Encaminhar para HJXXIII para realizao de TC do encfalo. (TC
normal = retorna p/ UB. TC alterada = permanece no HJXXIII).
III. Exame Neurolgico e Classificao do TCE
O exame neurolgico na sala de emergncia deve ser objetivo o suficiente

para detectar as principais alteraes neurolgicas mas no dever retardar o
andamento da propedutica e tratamento de patologias concomitantes. Este
exame neurolgico inicial deve ser detalhadamente anotado na folha de ad-
misso porque servir de base para exames subsequentes, permitindo uma
anlise quantitativa de melhora ou piora do paciente. Se o paciente est alerta e
cooperativo e no queixa cervicalgia ou limitao sua movimentao, pode-se
retirar o colar cervical. Se h confuso mental, coma ou qualquer queixa cervical,
o colar deve ser mantido at que propedutica radiolgica exclua fraturas ou
luxaes cervicais. O exame objetivo consta na avaliao de trs itens:
a. Nvel de conscincia (Escala de Coma de Glasgow).
b. Funo pupilar.
c. Deteco de dficit neurolgico motora.
Nvel de conscincia: a Escala de Coma de Glasgow (ECG) foi desenvolvida
para uniformizar e quantificar o exame neurolgico, eliminando assim a sub-
jetividade interpessoal. Compreende na pontuao somatria da avaliao da
abertura ocular, melhor resposta motora e resposta verbal, variando de 3 a 15
pontos, como se segue:

(1-4)
4. Espontnea
ABERTURA OCULAR 3. Ao chamado
2. dor
1. No abre
(1-6)
6. Obedece comandos
5. Localiza estmulo doloroso
MELHOR RESPOSTA MOTORA 4. Flexo inespecfica
3. Decorticao
2. Descerebrao
1. Sem resposta
(1 5)
5. Orientado
4. Confuso
RESPOSTA VERBAL
3. Palavras desconexas
2. Sons incompreensveis (geme)
1. Sem resposta verbal
Segundo a escala EGC, classifica-se o TCE como:

leve (13 -15);
moderado (9 -12) ou grave (< 8).
Todo paciente com ECG < 8 (TCE grave) deve ser intubado para proteo de
vias areas.
b. Avaliao pupilar: as pupilas so avaliadas pela simetria e pela sua resposta
luz. Uma diferena no dimetro pupilar de mais de 1 mm considerada
anormal. Devese excluir trauma ocular direto, prteses, uso de colrios oftal-
molgicos, amaurose prvia que podem confundir o exame e uso de drogas.
c. Deteco de dficit neurolgico motor: deve-se observar a movimentao
espontnea do paciente, se h alguma assimetria ou limitao. A deteco
desta assimetria pode ser realizada j no exame da ECG em relao melhor
resposta motora. O fato do paciente localizar o estmulo doloroso de um lado
e descerebrar contralateralmente de extrema importncia ao exame e deve
ser anotado. Se o paciente est alerta e orientado, podemos ainda quantificar
o dficit: no move (0), contraes musculares (1), move no horizontal, mas
no vence gravidade (2), vence gravidade (3), vence gravidade e oferece algu-
ma resistncia (4), normal (5).
Realizado este exame neurolgico sumrio e objetivo, j podemos classificar o
paciente como TCE leve, moderado ou grave, anotando possveis assimetrias
pupilares e motoras e determinar a propedutica adequada a ser realizada (ex:
TC do encfalo, RX ou observao apenas).
IV. Propedutica
O RX de crnio eficiente mtodo de triagem. Em pacientes com trauma

leve sem perda da conscincia e que se encontram com exame neurolgico
normal, mas com sinais externos de trauma craniano, o RX deve ser realizado.
Se o exame for normal, o paciente pode ser observado no hospital ou liberado

com orientaes. Mas se houver fratura craniana, a TC do encfalo dever ser
realizada. Desta maneira, reserva-se a tomografia do encfalo apenas aos pa-
cientes que perderam a conscincia no momento do trauma, que se encontra
com Escala de Coma Glasgow abaixo de 14 ou que apresentem alteraes
ao RX.
O RX do crnio deve ser pedido nas incidncias AP, perfil e Towne. A tomo-
grafia pode ser pedida com janela ssea (para melhor se detectar fraturas) e
eventualmente com contraste venoso. Basicamente hematomas apresentam-
se hiperdensos TC do encfalo e infarto e edema, hipodensos.
V. Consideraes Teraputicas
Os pacientes vtimas de TCE devem ser observados de maneira rigorosa por

uma equipe treinada. De preferncia esta observao deve ser feita inicial-
mente na sala de politraumatizados e aps propedutica e estabilizao do
quadro, em unidade de terapia intensiva, se indicado.
Posio: Preferencialmente estes pacientes devem ser posicionados com ca-
beceira elevada (30 graus) para melhorar o retorno venoso e com isto evitar
HIC. Em caso de vmitos, posicionar lateralmente para se evitar aspirao de
secrees.
Observao: de sinais vitais e neurolgicos devem ser realizados de uma em
uma hora ou de 2 em 2 horas. Qualquer anormalidade deve ser prontamente
relatada.
Sonda vesical de demora e sonda nasogstrica nos pacientes comatosos.
Dieta suspensa.
Analgsicos/Antitrmicos/Antiemticos: Administra-se dipirona e me-
toclopramida de rotina, pois sabe-se que a dor, hipertermia e um episdio
de vmito pode aumentar a PIC e ser at o evento precipitante de uma piora
neurolgica.
Proteo mucosa gstrica: o paciente vtima de TCE est sob risco de de-
senvolver lcera de stress, e por isto administra-se Ranitidina oral ou venosa
de 12/12 horas.
Anticonvulsivante: administrado de rotina para preveno de crises con-
vulsivas naquelas leses sabidamente irritativas ao sistema nervoso, como
exemplo as contuses cerebrais, HSDA, fratura com afundamento, trauma pe-
netrante, HSAT, entre outras. administrado para tratamento de qualquer
paciente, independente da leso, que tenha apresentado um episdio de cri-
se convulsiva aps o trauma. Utiliza-se de rotina a fenitona (250 mg/5 ml).
Administra-se uma dose de ataque de 15-20 mg/kg e manuteno de 5 mg/
kg dia, de 8/8 horas. Para cessar a crise inicial administra-se Diazepam 10 mg
EV, devendo observar a depresso respiratria.
Manitol: trata-se de um agente hiperosmolar que reduz de maneira transi-
tria a PIC. No deve ser administrado em pacientes com hipotenso arterial.
Atualmente reservamos seu uso como medida de urgncia para um paciente
que chega sala de emergncia com sinais iminentes de herniao cerebral e
que ainda vai submeter-se propedutica. Neste caso, administra-se na dose
de 0,25 a 1g/Kg, em bolus. Corticoide no indicado no paciente com TCE.
Hiperventilao: pode-se hiperventilar o paciente para diminuir a PCO2 ce-
rebral com consequente vasoconstrio e diminuio da PIC. No deve ser
realizada empiricamente pois esta vasoconstrio pode ser malfica a ponto
de causar isquemia cerebral. Estes pacientes devem estar no CTI, com monitor
de PIC e PIA para se calcular a PPC. Deve-se passar um cateter de bulbo de
jugular para se medir a diferena de O2 que entra no compartimento craniano
(gasometria arterial) e que sai pela jugular (saturao de O2 jugular SJO2 ).
Com isto podemos otimizar a hiperventilao de modo a evitar a isquemia
cerebral.

VI. Protocolos de Indicao Para TC/CTI e Monitorizao da PIC
Indicao de TC: Glasgow < 15 Presena de dficit neurolgico; Sinais de

fratura no RX crnio; Cefaleia/vmitos persistentes. Glasgow 15 mas com per-
da da conscincia > 5 minutos no momento do trauma
Indicao de CTI: Glasgow < 12 Ps-operatrio cirurgia craniana (exce-
to afundamento craniano e HEDA). Deteriorao neurolgica progressiva.
Trauma sistmico grave. Necessidade de monitorizao de PIC
Indicao para monitorizao da PCI: Glasgow < ou igual a 8, independen-
te do achado tomogrfico
Ps-operatrio de contuso cerebral, HSDA ou hematoma cerebral
Ps operatrio de HEDA se o paciente no acordar aps 6 horas.
Glasgow 9 -13 se TC com sinais de HIC, leso intraparenquimatosa ou desvio
de linha mdia > 5 mm.
Glasgow 8 -12 se:
Necessita sedao para trauma sistmico grave
Trauma torcico que necessite ventilao mecnica prolongada.
Tipos de monitorizao de PIC:
Subdural Richmond
Parenquimatoso Fibra ptica
Cateter intraventricular
BIBLIOGRAFIA consultada
1. Manual de Suporte Avanado de Vida no Trauma ATLS. Colgio Americano
de Cirurgies. Oitava edio, 2008.
2. Merrit HH. A textbook of Neurology. Philadelphia, Lea and Febiger, 1973; 841.
3. Stvale MA. Bases da terapia intensiva neurolgica. So Paulo, 1a edio,
Santos 1996.
4. Narayan RK, Wilberger JE, Povlishock JT. Neurotrauma. McGraw-Hill, 1995.
5. Braakman R. Survey and follow-up of 225 consecutive patients with a de-
pressed skull fracture. J Neurol Neurosurg Psychiatr 1972; 35:395-402.
6. Jennett B. Epilepsy after non-missile head injuries. London, A William
Heinemann Medical Books, 1975.
7. Jennett B, Miller JD, Braakman R. Epilepsy after nonmissile depressed skull
fracture. J Neurosurg, 1974; 41:208-216.
8. Cooper PR. Head Injury. Third edition. Williams & Wilkins, Baltimore,1993.
9. Lpez M. Emergncias Mdicas, quinta edio, Rio de Janeiro, Guanabara,
1989: 714-726.
10. Greenberg MS. Handbook of Neurosurgery, third edition. Lakeland, Greenberg
Graphics, 1994.

Protocolo de Atendimento ao
Paciente Vtima de Traumatismo Abdominal
002
ESTABELECIDO EM
13/12/2005
LTIMA REVISO EM
18/12/2009
Nome do tema \\
Protocolo de Atendimento ao Paciente Vtima de Traumatismo
Abdominal
Equipe de Cirurgia do HJXXIII
Colaboradores \\
Dr. Leonardo B. Ottoni Porto, Dr. Eduardo Thomaz Fros HJK
Validadores \\
Equipe de Cirurgia do HJXXIII
INTRODUO / RACIONAL
A avaliao do abdome um dos componentes mais crticos na abordagem
inicial do traumatizado. O momento mais oportuno para avaliao abdominal
deve ser determinado considerando o mecanismo de trauma, sua localizao
e o estado hemodinmico do paciente.
A leso intra-abdominal no diagnosticada causa frequente de mortes evit-
veis. Qualquer doente vtima de traumatismo abdominal contuso ou penetran-
te, deve ser visto como portador de leso cirrgica, at prova em contrrio.
(texto subsidirio (APNDICE I).
OBJETIVO
Sistematizar o atendimento inicial ao paciente vtima de trauma abdominal
por mdicos especialistas ou no especialistas, em unidades bsicas da rede
hospitalar FHEMIG;
Identificar os padres de Trauma Abdominal de acordo com sua causa;
Sistematizar os procedimentos diagnsticos e estabelecer prioridades de trata-
mento conforme o mecanismo da leso;
Evitar a liberao de pacientes com risco elevado de desfecho desfavorvel;
Evitar internaes desnecessrias de pacientes com baixo risco de desfecho
desfavorvel;
Reduzir custos com transferncias inter-hospitalares e tomografias computa-
dorizadas (TC) do abdome desnecessrias;
Diminuir o nmero de cirurgias no HJXXIII, que possam ser feitas nos outros
hospitais.
1. Servios mdicos de urgncia, com equipe mdica qualificada (cirurgio geral,
clnico geral e/ou pediatra), coordenada por um cirurgio geral com formao
em trauma, para avaliao inicial deste tipo de paciente segundo os preceitos
do Advanced Trauma Life Support (ATLS);
2. Equipe de enfermagem treinada e orientada para cuidados com o paciente
vtima de trauma;
3. Especialidades de suporte com mdicos disponveis 24 horas:
Indispensvel: cirurgio vascular, anestesiologista, ortopedista, neuroci-
rurgio, cirurgio plstico;
Complementar: intensivista.
4. Imaginologia (disponvel 24 horas);
Ultrassonografia na sala de emergncia;
Indispensvel: radiologia convencional, tomografia computadorizada (ou
referir para HJXXIII e retornar conforme formulrio TTIH; (APNDICE I);
Complementar: recursos para angiografia.
5. Infra-estrutura de bloco cirrgico 24 horas;
6. Veculo e equipe mdica e paramdica capacitada para o transporte inter-
hospitalar de pacientes vtimas de trauma (estes pacientes apresentam o risco
de rpida deteriorao durante o transporte, portanto o veculo deve estar
capacitado para reanimao);
7. Medicamentos essenciais: analgsicos, anticonvulsivantes.
pg. 42 \\ 2 \\ Paciente Vtima de Traumatismo Abdominal

atividades essenciais
1. Reavaliao clnica peridica do paciente;
2. Monitorizao respiratria e hemodinmica;
3. Reviso laboratorial;
4. Mtodos de imagem para eventuais intercorrncias;
5. Trauma abdominal contuso ou penetrante: (pensar em possibilidade cirrgica).
Usar o ATLS conforme a padronizao:
A. Manuteno das vias areas com proteo da coluna cervical;
B. Respirao e ventilao;
C. Circulao com controle da hemorragia;
D. Avaliao neurolgica (vide protocolo de TCE);
E. Exposio do paciente e preveno da hipotermia.
ITENS DE CONTROLE
1. Monitoramento dos ndices de trauma;
2. Nmero de protocolos aplicados;
3. Tempo entre admisso do paciente at a resoluo definitiva;
4. Nmero de contra referncias preenchidas.
ALTERNATIVA EM CASO DE DESVIOS E AES NECESSRIAS

Pacientes vtimas de trauma abdominal exclusivo, que no necessitem do con-
curso de outras especialidades, devero ser tratadas nas unidades da FHEMIG
que dispem de estrutura bsica para tratamento de doentes cirrgicos (vide
atividades essenciais estrutura bsica). Naquelas situaes em que a conduta
cirrgica no est definida e que h necessidade de complementao prope-
dutica com algum mtodo de imagem (ultrassom ou tomografia computa-
dorizada) no disponvel na unidade naquele momento, o paciente dever ser
encaminhado ao Hospital Joo XXIII (estrutura avanada), com posterior retor-
no unidade de origem para tratamento definitivo. Este encaminhamento de-
ver ser feito aps contato telefnico prvio com a coordenao do planto do
Hospital Joo XXIII e com o preenchimento do formulrio TTIH (APNDICE I).
SIGLAS
TCE Traumatismo Cranioenceflico
ATLS Advanced Trauma Life Support
RX Radiografia
ECG Escala de Coma de Glasgow
USA Ultrassonografia Abdominal
CTI Centro de Tratamento Intensivo
TRM Traumatismo Raquimedular
Paciente Vtima de Traumatismo Abdominal \\ 2 \\ pg. 43

r e f e r n c i a s \\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\ grau De recomendao /
nvel de evidncia
1. Feliciano DV: Abdominal Trauma. In: Schwartz SI, Ellis H (eds):

Maingots Abdominal Operations, 9th Edition. East Norwalk, CT, D
Appleton & Lange, 1989.
2. Feliciano DV: Diagnostic modalities in abdominal trauma. Peritoneal
lavage, ultrasonography, computed tomography scanning, and arte- D
riography. Surgical Clinics of North America 1991; 71:241-255.
3. Feliciano, DV, Rozycki GS: The management of penetrating abdomi-
nal trauma. In: Cameron JL, et at (eds): Advances in Surgery. Volume D
28. St. Louis, Mosby, 1995.
4. Root HD: Abdominal trauma and diagnostic peritoneal revisited.
D
American Journal of Surgery1990; 159: 363-364.
5. Trafton PG: Pelvic ring injuries. Surgical Clinicsof North Amrica 1990;
D
70: 655-670.
6. Ivatury RR, et at: Penetrating gluteal injury. Journal of Trauma 1982;
C
22-706.
7. Feliciano, DV: Management of traumatic retroperitoneal hematoma.
D
Annals of Surgery 1990; 211:109-123.
8. Coimbra R, Hoyt D, Winchell R, et at: The ongoing challenge of retro-
C
peritoneal vascular injuries. Am J Surg 1996; 172: 541-545.
9. Advanced Trauma Life Support Student Manual,1999. D
APNDICE I
termo de transferncia inter-hospitalar
Tve/avc/abdome agudo/trauma abdominal/eclmpsia
Hospital de origem_____________________ Data____/____/____ Hora ___:___

Nome do Paciente_ _________________________________________________
N do registro ______________________________________________________
Diagnstico Neurolgico _____________________________________________
Outros Diagnsticos _ _______________________________________________
Foi observado o protocolo?
o sim
o no
Motivo Clinico da transferncia baseado na observao do protocolo
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Histria Sumria e dados vitais:
PA ____/____ ____ mmHg Pulso ____bpm FR ____irpm Glasgow_ __________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
sada
Mdico Autorizador: __________________________CRM: _________________

Contato feito pelo autorizador no destino: _____________CRM: ___________
Assinatura e carimbo do Autorizador __________________________________

Nome, n de registro profissional e assinatura do Assistente Social ou profissio-
nal responsvel pelo transporte: _ _____________________________________
Ambulncia: oSAMU oFHEMIG-UTI oFHEMIG-COMUM
Hora contato: ___:____ Hora sada: ___:___ Hpra chegada: ___:___
chegada
Hora da chegada HJXXIII: ___:___

Exame:
o USA
o TC
o Angiografia
o Outro _________________________________________________________
Laudo sumrio (radiologista ou mdico assistente): _ _____________________
__________________________________________________________________
Nome, CRM e carimbo do mdico avaliador: ____________________________
retorno
Hora sada NJXXIII: ___:___ Hora chegada origem: ___:___

Nome, CRM e carimbo mdico que recebeu na origem:___________________
APNDICE I
TEXTO SUBSIDIRIO
CONSENSO DE TRAUMA ABDOMINAL FECHADO
OS CRITRIOS PARA DEFINIR ESTABILIDADE HEMODINMICA DEVEM SER

CLNICOS, COM PA SISTLICA > 90 mmHg, BOA PERFUSO TECIDUAL E
POSSIVELMENTE PULSO < 100 BPM.
Para a quantificao do hemoperitneo, deve-se usar a presena de sangue
nos quadrantes, atravs de mtodos de imagem. Assim, pequena quantidade
seria quando houver presena de sangue em apenas um quadrante (ou restri-
to pelve ou ao espao hepato-renal); moderada quantidade, quando estiver
presente em dois quadrantes e, finalmente, grande quantidade quando trs
ou mais quadrantes estiverem ocupados.
Todos os pacientes com traumatismo abdominal fechado devero ter o aten-
dimento inicial realizado segundo os preceitos do ATLS.
O paciente hemodinamicamente instvel
O paciente com trauma abdominal que se encontra hemodinamicamente ins-

tvel aps ABC (PA sistlica < 90 mmHg, pulso > 100 bpm e m perfuso
tecidual) dever ser submetido a ultrassonografia na sala de politraumatizados
(FAST focused assessment sonographic in trauma) , sempre que possvel.
Quando isto no for possvel, dever ser submetido ao lavado peritoneal com
500 ml de SF 0,9%, preferncialmente aquecido. No confundir com pun-
o abdominal que tem sensibilidade menor (65%), comparado com aquele
(95%). Se a ultrassonografia mostrar presena de lquido livre na cavidade ab-
dominal, o paciente dever ser encaminhado laparotomia exploradora. Se,
ao contrrio, o resultado da ultrassonografia for normal, a avaliao prosse-
guir na tentativa do diagnstico de outra causa de choque. Havendo dvida
na interpretao da ultrassonografia deve-se realizar um lavado peritoneal. Se
o exame realizado for o lavado peritoneal, o paciente dever ser submetido
laparotomia se houver sada evidente de pelo menos 10 ml de sangue na aspi-

rao ou retorno de lquido francamente sanguinolento. Se no houver sada
de sangue ou a presena de sangue no lquido for microscpica, os exames
prosseguiro na tentativa do diagnstico de outra causa de choque.
As radiografias de trax, pelve e coluna cervical, quando indicadas, s sero
realizadas se houver aparelhagem na sala de trauma.
O paciente hemodinamicamente estvel

O paciente com trauma abdominal que se encontra hemodinamicamente es-
tvel (P A sistlica > 90 mmHg, pulso < 100 bpm e perfuso tecidual adequa-
da) dever ser submetido ultrassonografia. Se o resultado for negativo em
relao presena de lquido, o paciente ficar em observao no hospital.
Caso contrrio, o paciente dever submeter-se tomografia computadorizada
(preferncialmente com duplo contraste). Caso exista hemoperitnio, poder
ser considerado o tratamento no operatrio se o lavado peritoneal, como
recomendado para o paciente instvel, exame fsico ou mecanismo do trauma
no sugerirem leso de vscera oca. Se a causa do hemoperitnio no for
definida, o paciente dever ser insistentemente avaliado, monitorizado clinica-
mente e a possibilidade de laparotomia deve ser sempre considerada.
Se no for possvel a realizao de tomografia computadorizada, no ser
aconselhvel o tratamento no operatrio.
As radiografias de trax, pelve e coluna cervical, quando indicadas, devero
ser realizadas antes da cirurgia. Situaes especiais:
Pacientes com leso plvica associada

1. A inciso para a realizao de lavado peritoneal dever ser supra umbilical.
2. Se positivo, a laparotomia deve ser indicada.
3. A fratura plvica deve ser imobilizada com lenol ou outro dispositivo no
ortopdico antes da laparotomia, particularmente nos pacientes instveis.
Pacientes com TCE associado

1. Pacientes com TCE, TRM e intoxicao exgena que tenham ultra-sonografia
e/ou lavado peritoneal evidenciando presena de sangue na cavidade, ainda
que estveis, devero ser laparotomizados quando forem encaminhados ci-
rurgia extra-abdominal.

Trauma Adominal Fechado
ABC
Irritao perioteneal = Laparotomia Exploradora
Hemodinamicamente Hemodinamicamente
estvel instvel
US normal US anormal lavado peritoneal
FAST
observao TC
lquido livre normal
Hemoperitneo indcios de
com leso de leso de procurar
rgo slido viscera oca outro
diagnstico
para o
Hemoperitneo choque
de causa definida
negativo/ evidentemente
positivo positivo
avaliar tratamento
microscpico
no operatrio
instabilidade Laparotomia

Sepse Grave e Choque Sptico
003
ESTABELECIDO EM
30/09/2006
LTIMA REVISO EM
18/12/2009
Nome do tema \\
Sepse Grave e Choque Sptico
Dr. Achilles Rohlfs Barbosa HAC
Dr. Glauco Sobreira Messias HJXXIII
Colaboradores \\
Weder Moura Lima HPSRTN
Giselle L. B. Cuconato HRJP
Jlia M. M. Lopes CGP
Ana Maria de Jesus Cardoso MOV
Adriana Carla de Miranda Magalhes DIRASS
Maisa Aparecida Ribeiro HMAL
Dr. Euler Silveira Vida HJK
Validadores \\
Debate com Dr. Ederlon Alves C. Rezende
HS SP Profissionais FHEMIG 29/05/06
INTRODUO/ RACIONAL
Sepse
A Sepse definida como a presena confirmada ou suspeita de infeco, as-

sociada , pelo menos, duas das variveis abaixo (>2):
Variveis Genricas
Febre (temperatura central > 38.3 C) ou hipotermia (temperatura central

< 36C);
Frequncia cardaca > 90 bpm/min;
Taquipneia;
Alteraes do estado mental;
Edema importante ou balano hdrico > 20 ml/kg em 24 horas;
Hiperglicemia > 150 mg/dl na ausncia de diabetes.
Variveis Inflamatrias
Leucocitose >12.000/mm3 ou leucopenia < 4000/mm3 ou > 10% formas

jovens
Protena C reativa > acima 2 x LSN.
OUTRAS:
SvO2 > 70% (*instruo de coleta em Atividades Essenciais) e ndice car-
daco > 3,5 l/min.m2
Sepse Grave
a sepse associada disfuno orgnica, hipoperfuso ou hipotenso.
Variveis de Disfuno Orgnica
Hipoxemia arterial (PaO2 /FiO2 < 300)

Oligria aguda (dbito urinrio < 0,5ml/Kg/h)
Creatinina > 2,0 mg/dl
Alteraes da coagulao (RNI > 1, 5 ou PTTa > 60s), plaquetopenia (plaquetas
< 100.000/mm)
Hiperbilirrubinemia (BT > 2.0 mg/dl).
Variveis de Perfuso Tecidual
Hiperlactatemia (> 2 mmol/l)
Variveis Hemodinmicas
Hipotenso arterial (PAS < 90 mmHg, PAM < 70 ou queda na PAS > 40
mmHg).
Choque Sptico
a falncia circulatria aguda sem outra causa provvel. Falncia circulatria

aguda a hipotenso arterial persistente (PAS < 90, PAM < 60 ou queda na
PAS > 40 mmHg), apesar de expanso volmica adequada. Resumo com es-
core para diagnstico em APNDICE VII Radar de Sepse.
Sepse Grave e Choque Sptico \\ 3 \\ pg. 49

OBJETIVO
Otimizar a utilizao dos recursos materiais e humanos em uma abordagem
sistematizada de uma sndrome de alta prevalncia e morbi-mortalidade em
nossas unidades, objetivando um atendimento de melhor qualidade, dimi-
nuindo mortalidade, morbidade e custos.
Intensificar a participao dos hospitais da rede FHEMIG na campanha
Sobrevivendo Sepse (Surviving Sepsis Campaign), coordenada no Brasil
pelo Instituto Latino Americano para Estudos da Sepse (ILAS)(www.sepsisnet.
org).
material/pessoal necessrio
1. Servios mdicos de urgncia e CTI/UTI com equipe mdica e paramdica (fo-
noaudiologia, enfermagem, fisioterapia, psicologia) na relao preconizada
pelo MS e AMIB.
2. Especialidades de suporte: cirurgia geral, vascular, nefrologia, suporte diag-
nstico com mtodos de imagem e laboratrio capacitados para exames he-
matolgicos, microbiolgicos e bioqumicos.
3. Leitos equipados com: ventiladores microprocessados, monitores ECG e m-
dulos de presso invasiva e no invasiva (PNI).
4. Bombas de infuso contnua.
5. Glicosmetro e fitas para glicemia capilar.
6. Cateteres: CAVC (mono e duplo lmem), jelcos para PIA, Cateteres de artria
pulmonar, cateteres para hemodilise.
7. Medicamentos preconizados em cada protocolo individual, como antimicro-
bianos, aminas para suporte hemodinmico, cristaloides, coloides, drotreco-
gina alfa ativada nas disfunes orgnicas mltiplas (uso ainda em avaliao
pela FHEMIG), sedativos, curares, etc. (ANEXO IA e ANEXO IB).
atividades essenciais
Laboratrio
Coleta sangue venoso central para SvO : aspirar 10 ml e desprezar. A seguir

colher 3 ml enviando para gasometria, evitando assim arterializao;
Fazer a TRIAGEM de pacientes para SEPSE GRAVE (APNDICE II, obrigatrio
para SSC) (utilize tambm o roteiro Resumo com escore para diagnstico em
Radar de sepse APNDICE VII).
1. A histria sugestiva de infeco aguda?
Pneumonia/empiema;
ITU;
Infeco abdominal;
Meningite;
Inflamao de partes moles ou pele;
Infeco de articulaes ou ossos;
Infeco de cateteres ou outro dispositivo intravascular.
2. H pelo menos 2 sinais ou sintomas sugestivos de infeco recente?
Hipertermia;
Hipotermia;
Calafrios com tremores;
Taquicardia;
pg. 50 \\ 3 \\ Sepse Grave e Choque Sptico

Taquipneia; Hipotenso;
Cefaleia com rigidez de nuca.
Se em 1 ou 2 das questes acima a resposta for sim deve-se suspeitar de infeco:
Registre o momento da suspeita, data e hora (preencher ficha TRIAGEM

APNDICE II).
Solicite cido ltico, hemoculturas (2 amostras), leucograma, bioqumica b-
sica, bilirrubinas e outros exames conforme o quadro clnico; exames de ima-
gem, urina, PCR (APNDICE III).
Preencha o questionrio APNDICE IV escore de APACHE de todos os pa-
cientes com suspeita de sepse.
3. Foi encontrado algum critrio de disfuno orgnica aguda no relacionado

ao stio inicial da infeco como:
Encefalopatia aguda;
Hipotenso;
Hipoxemia SpO2< 90%;
reatinina > 2 mg/dl ou dbito urinrio < 0,5 ml/kg/h por > 2 horas;
Bilirrubina > 2 mg/dl;
Contagem de plaquetas < 100.000;
Lactato > 2 mmol/l.
Concluso:
Se houver suspeita de infeco, isto , 1 e/ou 2 = SIM associado 3 = SIM,

conclui-se por Sepse Grave.
Tratar como nos Protocolos de 6 e 24 horas a seguir:
Ressuscitao do Paciente Sptico
Deve ser alcanado o mais rpido possvel e finalizado nas PRIMEIRAS 6

HORAS.
Solicite lactato srico, hemoculturas (2 amostras) antes da administrao de
antibiticos;
Iniciar antibiticos de amplo espectro (ANEXO IA) dentro das primeiras horas
do diagnstico: 3 horas paciente do PS/PA ou 1 hora se outra ala do hospital
Hipotenso ou lactato > que 4 mmol/l, iniciar infuso de lquidos com
bolus de 20 ml/Kg de cristaloides ou equivalente de coloides as re-infuses
de lquidos necessrias, sero de 500-1000 ml a cada 30-60 minutos (ANEXO
IB).
Indicar uso de drogas vasoativas (dopamina ou noradrenalina) para os
pacientes que persistem com hipotenso apesar da infuso volmica po-
dendo iniciar durante a RV, a critrio clnico. A infuso de dobutamina
ser necessria na suspeita de comprometimento cardaco importante.
Manter a presso venosa central (PVC) acima de 8 mmHg com infuses
adicionais de volume. O acesso venoso central e o intra-arterial so
necessrios quando o paciente persiste hipotenso a partir das infuses
iniciais de volume e quando h necessidade de uso de drogas vasoativas.
Manter a saturao venosa central (SvcO2) > 70%, ou SvO2 > 65%. Este pa-
rmetro alcanado com as infuses volmicas repetidas, uso de aminas
vasoativas (avaliar o uso de dobutamina), na ausncia de hipoperfuso e
doena coronariana, tolerar Hb de at 7 mg/dl.

Manejo Subseqente do Paciente Sptico
Deve ser alcanado o mais rpido possvel e finalizado NAS PRIMEIRAS 24 ho-
ras. Persistir com os parmetros anteriormente descritos estveis alm de:
Administrao de doses baixas de corticoides que deve ser indicada a pacien-
tes com choque grave e persistente a critrio da equipe assistente, no de-
vendo ser conduta generalizada para todos os pacientes que persistirem com
necessidade de aminas vasoativas, (hidrocortisona 50 mg EV de 6/6 horas por
7 dias). No necessrio dosar o cortisol;
Monitorizao e suporte hemodinmico (controle da PIA, PVC e quando ne-
cessrio, mas no generalizar, o cateter de artria pulmonar) (APNDICE V);
Controle glicmico com valores entre o limite inferior da normalidade e 150
mg/dl usando insulina regular humana contnua venosa. Inicialmente as dosa-
gens de glicemia devem ser feitas a cada 30-60 minutos. Aps a estabilizao
dos valores as dosagens sero feitas a cada 4 horas vide APNDICE VI;
Manter, aps a entubao e incio da ventilao mecnica, o paciente com
nveis de presso de plat inspiratria < 30 cm H2O que alcanada com ade-
quada sedao, curarizao, se necessrio, e uso de baixos volumes corren-
tes (em torno de 6 ml/kg com controle da hipercarbia atravs da gasometria
arterial). A necessidade de entubao traqueal segue a observao clnica da
gravidade da evoluo do paciente e dificuldade em atingir os parmetros
hemodinmicos e laboratoriais descritos acima;
Sedao e analgesia para controle e melhor adaptao ventilao mecni-
ca;
Protena C ativada (PCA), quando usada, dever ser em ambiente de UTI.
Dentro da FHEMIG, conforme o FORUM de SEPSE (outubro 2007) com
os espertos da rede, s ser usada aps anlise dos resultados da plena
aplicao dos pacotes de 6 e 24 horas da SSC em 8 (oito) unidades*
por meio dos instrumentos coleta do radar e triagem do ILASem anda-
mento;
Hemodilise precoce de acordo com protocolos da UTI.
Prosseguindo o tratamento aps 24 horas:
Controle do foco infeccioso;

Reescalonamento dos antimicrobianos de acordo com a microbiologia (em
48-72 horas) e monitorizao teraputica (Ex.: dosagem de vancomicina) (pro-
tocolo monitoramento);
Medidas de preveno de insuficincia renal aguda;
Avaliar suspenso intermitente de sedao;
Evitar uso de curares;
Protocolos de desmame da V.M.
* HEM, MOV, HJK, HJXIII, HAC,HRB, HRAD, HRJP.
ITENS DE CONTROLE
1. Mortalidade;
2. Incio do antibitico dentro de 3 horas do diagnstico;
3. Tempo de permanncia em UTI;
4. Tempo de ventilao mecnica;
5. Insuficincia renal aguda;
6. Reinfeco;

7. Estratificao dos pacientes pelo score APACHE;
8. Aplicao do protocolo pelas equipes clnicas (RADAR);
9. Preenchimento da Ficha de Coleta individual (ILAS SCC).
SIGLAS
MS Ministrio da Sade
AMIB Associao Medicina Intensiva do Brasil
CAVC Catter de Acesso Venoso Central
ITU Infeco do Trato Urinrio
PS/PA Pronto Socorro ou Pronto Atendimento
BT Bilirrubina Total
PTTa Tempo de Protrombina Ativada
PAS Presso Arterial Sistlica
PAM Presso Arterial Mdia
LSN Limite Superior da Normalidade
VM Ventilao Mecnica
SSC Surviving Sepsis Campaing
ILAS Instituto Latino-americano de Estudos da SEPSE
PVC Presso Venosa Central
RV Reposio Volmica
BMR Bactria Multirresistente
CPIS Escore Clnico de Infeco Pulmonar
PAVM Pneumonia Associada Ventilao Mecnica
PIA Presso Intra-arterial

nvel de evidncia
1. Consenso brasileiro de sepse. D

2. SEVERE SEPSIS AND SEPTIC CHOCK definitions, epidemiology and
D
clinical manifestations. Balk, RA. Crit Care Clin 2000;337:52.
3. Early goal directed therapy in treatment of sepsis and septic chock. N
A
Engl J Med 2001, 345;1368-1377. Rivers, e et at.
4. Reducing mortality in sepsis: new directions.Critical care 2002,6
A
(suppl3):S1-S18.
5. Efficacy and safety of recombinant activated protein C for severe sep-
A
sis. N Engl J Med 2001,344;699-709. (PROWESS).
6. Effect of protective-ventilation strategy on mortality in the acute respi-
A
ratory distress sndrome. N Engl J Med 1998.338;347-354.
7. Intensive insulin therapy in the critically ill patients. N Engl J Med.
A
2001.345;1359-1367.
8. Drotrecogin Alfa (Activated) for Adults with Severe Sepsis and a Low
Risk of Death. Edward Abraham, M.D. et at, [the Administration of
A
Drotrecogin Alfa (Activated) in Early Stage Severe Sepsis (ADDRESS)
Study Group] N Engl J Med 2005;353:1332-41.

9. Economic implications of an evidence-based sepsis protocol: Can we
improve outcomes and lower costs? Andrew F. Shorr, MD, MPH; Scott
A
T. Micek, PharmD; Willian L. Jackson Jr. MD; Marin H. Kollef, MD. Crit
Care Med, 2007:35.
10. www.sepsisnet.org Surving Sepis Campaing (SSC). B
11. R. Phillip Dellinger, MD; Mittchell M. Levy, MD; Jean M. Carlet, MD. et
at. Surviving Sepsis Campaing; International Guidelines for manage- D
ment of severe sepsis and septic shock; 2008; 36 : p. 296-327.
ANEXOs/LINKS
Ia. Medicamentos, indicao da dose de antibiticos e escores de pneumonia
(PAC, CURB-65 e CPIS) - pginas 55 a 60;
Ib. Coloides, esteroides pgina 65;
II. Ficha de Coleta Individual Triagem pgina 66;
III. Exames complementares pgina 71;
IV. Escore APACHE pginas 72 a 76;
V. Abordagem de suporte e monitorizao hemodinmica no choque;
VI. Controle glicmico estrito no choque sptico pgina 78;
VII. Volante para diagnstico Radar de Sepse pgina 79,80.
Links: www.sepsisnet.org Surving Sepsis Campaing.
anexo IA
Antimicrobianos
Pneumonias
Recomendao emprica em pacientes com pneumonia comunitria grave em

adultos imunocompetentes
Patgenos mais freqentes Antimicrobianos

a Sem fatores de risco para Pseudomonas aeruginosa*
-lactmico venoso: cefotaxime/
ceftriaxona+macroldeo venoso
S. pnemoniae,H. influenzae,
(azitromicina ou claritomicina) ou
Legionella spp. Enterobactrias, M.
fluorquinola respiratria venosa
pneumoniae, S. aureus
isolada (levofloxacina ou moxiflo-
xacina)
b Com risco para Pseudomonas aeruginosa
-lactmicos venoso anti-Pseu-
domonas ceftazidima, cefepime
piperacilina-tazobactam ou car-
Todos os patgenos acima mais
bapenem + aminoglicosdeo ou
Pseudomonas aeruginosa
aminoglicosdeo ou ciprofloxacin
venoso + macroldeo venoso ou
fluorquinolona respiratria venosa
c Pneumonia aspirativa**
-lactmico venoso com inibidor de
Anaerbios Strptococcus microaer-
-lactamase ou fluorquinolona +
filos, Entrobactrias***
clindamicina ou metronidazol
* Fatores de risco para Pseudomonas aeruginosa : doena estrutural pulmonar (bronquiectasia, fibrose
cstica), corticoterapia com > 10 mg/dia prednisona (ou equivalente), antibiticos de largo espectro por

mais de 7 dias nos ltimos 30 dias, desnutrio e imunossupresso leucopnica.
** Cobertura para anaerbios indicada nos casos de macroaspirao consequente perda de conscin-
cia (medicamentos, convulses, etc.) em paciente com doena gengival concomitante, pneumonia em
casos de dismotilidade esofageana ou obstruo brnquica.
*** Coloniza pacientes de risco como: idosos asilares, presena de doena cardio-pulmonar subjacente,
mltiplas co-morbidades mdicas com internaes prvias, antibioticoterapia recente.
Sempre que possvel, tratamento especfico para os agentes etiolgicos identi-

ficados de acordo com perfil de sensibilidade antimicrobiana.
Tratamento especfico para agentes etiolgicos da pneumonia adquirida na
comunidade
Patgenos mais
Antimicrobiano
freqentes
Amoxicilina, cefalosporina 2 ou 3, macrol-
S. pneumoniae sensvel
deo resistncia inermediria
penicilina
Amoxicilina 500 mg 3x/dia ou cefuroxima,
Resistncia intermediria
cefotaxima, ceftriaxona
Fluorquinolona respiratira venoxa ou cefota-
Altamente resistente
xima, ceftriaxona ou vancomicina, teicoplanina
(MIC 4 mg/ml)
ou linezolida
H. influenzae,
M.pneumoniae e Macroldeo ou doxiciclina ou macroldeo ou
C.pneumoniae, fluorquinolona
Legionella spp.
S. aureus sensvel Oxacilina
oxacilina Resistente
oxacilina Vancomicina, teicoplanina ou linezolida
Bacilos entricos
Ertapenem, cefalosporina 3 ou fluorquinolon
gram-negativos
-l antipseudomonas + aminoglicosdeo ou
Pseudomonas aerugi-
ciprofloxacino
nosa
-l com inibidor de -lactamase ou clindami-
Anaerbios
cina
Doses recomendadas para adultos com pneumonia comunitria
Antibitico Dosagem
-LACTMICOS
Amoxicilina + cido clavulnico 1000 mg IV 3x/dia
Ampicilina-sulbactam 1,5 3,0 g IV 3 ou 4x/dia
Cefotaxima 1-2 g IV 3 ou 4x/dia
Ceftriaxona 1-2 g IV 1x/dia
Cefuroxima 750 1500 mg IV 3x/dia
Cefepime ou cefpiroma 1-2 g IV 2x/dia
Ceftazidima 1-2 g IV 2 ou 3x/dia
Imipenem-cilastatina 500 mg IV 4x/dia

Meropenem 500 mg IV 4x/dia
Ertapenem 1 IV 1x/dia
2,25 3,375 g IV 3 ou 4x/dia ou
Piperacilina-tazobactam
4,5 g 3x/dia
Ticarcilina-clavulanato 3,1 g IV 4 ou 6x/dia
MACROLDEOS
Azitromicina 500 mg IV 1x/dia
Claritromicina 500 mg IV 2x/dia
Eritromicina 500 mg 1 g vo ou IV 4x/dia
FLUORQUINOLONAS RESPIRATRIAS
500 mg IV 1x/dia (750 mg p/
Levofloxacin
Pseudomonas)
Moxifloxacin 400 mg IV 1x/dia
OUTRAS
Vancomicina 15 mg/kg IV dividida em 2x/dia
400 mg IV 12/12 h (3 doses), se-
Teicoplanina
guida de 400 mg IV 1X/dia
Linezolida (medicamento no-padroni-
600 mg IV 2X/dia
zado) NP
Notas:
O tempo de uso deve ser baseado no patgeno, gravidade da infeco, res-
posta ao tratamento e co-morbidades.
Pneumonia por C. pneumoniae, deve ser tratada por 7-14 dias e Legionella
spp por 10-21 dias.
No h evidncias de que os pacientes bactermicos com boa resposta tera-
putica se beneficiem de cursos mais longos de antibiticos.
Pacientes em corticoterapia prolongada podem necessitar de 14 ou mais dias
de tratamento.
Paciente com pneumonia adquirida na comunidade deve ser tratado por pelo
menos 5 dias e permanecer afebril por 48 a 72 horas alm de apresentar pelo
menos quatro dos cinco sinais de estabilidade clnica (temperatura 37.8 C,
FC 100 bpm, FR 24 ipm, PAS 90 mmHg, SO2 90 % ou pO2 60 mmHg
em ar ambiente mais de um sinal de instabilidade clnica) para suspenso da
antibioticoterapia.
Deve-se realizar a teraputica sequencial oral (ou enteral) em pacientes he-
modinamicamente estveis, evoluindo com melhora clnica, com trato gastro-
intestinal normo-funcionante demonstrado com tolerncia de nutrio oral
ou enteral e outras medicaes.
Medicamentos no padronizados devem ter prescrio aprovada pela CCIH,
CCPC, CFT, de acordo da Direo e aprovao pela Comisso Central de
Farmcia e Teraputica para utilizao.

Recomendaes para teraputica emprica na pneumonia hospitalar grave
1. Incio precoce (< 5 dias), sem fatores de risco especficos
Patgenos principais Antibiticos

Cefalosporina 3 G no-antip-
Enterobactrias (Enterobacter spp.,
seudomonas ou -lactmico com
Proteus ssp, Serratia marcescens.,
inibidor de -lactamase ou erta-
Escherichia coli, Klebsiella ssp)
penem
Haemophilus influnzae,
Streptococcus penumoniae,
Staphylococcus aureus oxacilino-
sensveis
2. Incio precoce, com fatores de risco especficos
Patgenos acima mais Antibiticos acima mais

Anaerbios (cirurgia abdominal re-
cente, macroaspirao) -l com inibidor de -lactamase
ou clindamicina Vancomicina (at
S. aureus (coma, TCE, diabetes excluso de MRSA) ou linezolida,
mellitus e insufiecincia renal)
Legionella (altas doses de corticide) Macroldeos ou fluorquinolona
Pseudomonas aeruginosa (internao
prvia no CTI, corticoides, antibiticos Tratar como incio tardio
prvios, bronqiectasia)
3. Incio tardio (> 5 dias internao ou fatores de risco para bactrias multir-
resistentes BMR)
Enterobactrias Aminoglicosdeo ou ciprofloxacin ve-

Pseudomonas aeruginosa noso mais: (piperaclilina+tazobactam,
ticarcilina+clavulanato) ou ceftadizima,
Acinetobacter spp. cefepime ou imipenem/meropenem+- van-
Considerar S. aureus oxacili- comicina/teicoplanina ou linezolida (NP)
noresistentes (MRSA)
Notas:
Fatores de risco para BMR: antibioticoterapia nos ltimos 90 dias, hospitali-
zao por mais de 2 dias nos ltimos 90 dias, alta prevalncia de resistncia
antimicrobiana na comunidade ou na unidade hospitalar (na presena de in-
ternao h > 5 dias), dilise crnica nos ltimos 30 dias, doena ou terapia
imunossupressora
A utilizao do escore clnico de pneumonia (CPIS) pode ser til para fins
diagnsticos e prognsticos. (p. 59);
Deve ser realizada coleta de aspirado traqueal ou mini-lavado broncoal-
veolar com culturas semi-quantitativas ou quantitativas intubao oro-
traqueal o mais rpido possvel;
A teraputica emprica das pneumonias hospitalares deve preferencial-
mente ser dirigida aos germes prevalentes na instituio e seguir as reco-
mendaes da CCIH. Deve-se descalonar ou ajustar o espectro antimicro-
biano to logo os agentes etiolgicos sejam isolados;
A utilizao de colistina ou polimixina B IV deve ser reservada para trata-
mento de infeces por P. aeruginosa e Acinetobacter spp resistentes a
outras opes teraputicas. Seguir diretrizes da CCIH da Unidade;
Ampicilina-sulbactam deve ser reservada para tratamento de infeces
por Acinetobacter spp. sensveis droga;

Antibitico aerossolizado (ex.polimixina B) pode ser considerado na te-
raputica adjunta em infeces por Gram-negativos no-fermentadores
multirresistentes (P. aeruginosa e Acinetobacter spp) em pacientes no-
responsivos teraputica sistmica;
Aminoglicosdeos associados podem ser suspensos em 5-7 dias, em pa-
cientes responsivos teraputica;
Em pacientes responsivos teraputica inicial, excluindo Pseudomonas
spp. e Acinetobacter spp deve-se reduzir o tempo de tratamento para
perodos to curtos quanto 7 dias, ao invs da teraputica tradicional
de 14-21 dias (nvel I de evidncia, muito recomendado).
Empiema Pleural
Agudo (geralmente parapneumnico)
Patgenos freqentes Antibioticoterapia sugerida

Streptococcus pneumoniae ou Penicilina G cristalina: 14 a 28
Streptococcus do grupo A dias
Oxacilina, 2 g cada 6h IV; 14 a
Staphylococcus aureus
28 dias
Ampicilina: 2 g cada 6 horas IV;
Haemophilus influenzae
14 a 28 dias.
Sulfametoxazol+trimetoprim: 5mg/kg de trimetoprim cada 12 horas IV; 14

a 28 dias;
Ceftriaxona: 2 g cada 24 horas IV; 14 a 28 dias;
Cefotaxima: 1 g cada 8 a 12 horas IV; 14 a 28 dias;
Amoxicilina-clavulanato: 1 g cada 8 horas IV; 14 a 28 dias.
Sub-agudo e crnico
Clindamicina+gentamicina (14 a 28 dias)

Streptococcus anaerbios ou
S. milleri Clindamicina + ceftriaxona/cefotaxima
Bacterides sp ou
Enterobactericeas amoxicilina-clavulanato
(considerar M. tuberculosis)
Notas:
Etiologia no definida: Utilizar amoxicilina+clavulanato, cefalosposrina de
3 gerao (ceftriaxona, cefotaxima) ou 4 gerao (cefepime ou cefpiroma
no padronizado). Casos complicados podem requerer terapia mais prolon-
gada. Na suspeita de enterobactrias preferir esquemas sugeridos da condio
sub-agudo ou crnico;
A atividade dos aminoglicosdeos questionvel;
Casos suspeitos de germes multirresistentes,deve-se ampliar a cobertura para
MRSA (com vancomicina, a princpio) e Pseudomonas aeruginosa (de acordo
com perfil institucional).

Critrios de Gravidade e Internao na Pac
Fatores prognsticos adversos

Idade > 65 anos
Confuso mental recente
CURB 65
Uria > 50 mg/dl
Freqncia respiratria 30 irpm
PAS < 90 mmHg e/ou PAD 60 mmHg
Co-morbidades descompensadas
Saturao 90% recente COX
RX multilobar/bilateral
Fatores: psicossociais
Socioeconmicos PSO
Impossibilidade de uso da via oral
Tratamento Tratamento
Julgamento clnico
ambulatorial internado
Fonte: Jornal Brasileiro de Pneumologia 30 (Supl 4) Novembro de 2004
CURB-65
Escore de Gravidade para Pneumonia Adquirida na Comunidade
Fator clnico Pontos

Confuso mental recente 1
Ureia do sangue > 50 mg por dl 1
Frequncia respiratria 30 IRPM 1
Presso sangunea sistlica < 90 mmHg ou presso sangunea
1
diastlica 60 mmHg
Idade 65 anos 1
Pontos totais
Escore CURB-65 Total de bitos (%)* Recomendaes

0 7/1.223 (0,6) Baixo risco, considerar trata-
1 31/1.142 (2,7) mento domiciliar
Hospitalizao de curta dura-

2 69/1.019 (6,8) o ou rigorosamente supervi-
sionada em ambulatrio
3 79/563 (14,0) Pneumonia grave; hospitalizar
e considerar ad misso em
4 ou 5 44/158 (27,8) cuidado intensivo
Fonte: www.brit-thoracic.org.uk/

Quadro CPIS
ESCORE CLNICO DE INFECO PULMONAR PNEUMONIA NOSOCOMIAL
Temperatura C
36.5 e 38.4 = 0 ponto
38.5 e 38.9 = 1 ponto
39.0 ou 36.0 = 2 pontos
Leucometria sangnea (por mm3)
4.000 e 11.000 = 0 ponto
< 4.000 ou > 11.000 = 1 ponto + bastes 500 = + 1 ponto
Secreo traqueal ( 04+, cada aspirao, total/dia)
< 14+ = 0 ponto
14+ = 1 ponto + secreo purulenta = + 1 ponto
ndice de oxigenao: PaO2 /FiO2 , mmHg
> 240 ou SARA = 0 ponto
240 e ausncia de SARA = 2 pontos
Radiografia do trax
sem infiltrado = 0 ponto
Infiltrado difuso = 1 ponto
Infiltrado localizado = 2 pontos
Cultura semiquantitativa do aspirado traqueal (0 1 2 ou 3+)
Cultura de bactria patognica 1+ ou sem crescimento = 0 ponto
Cultura de bactria patognica > 1 + = 1 ponto + mesma bactria
identificada ao Gram > 1 + = + 1 ponto
CPIS > 6 = alta probabilidade da presena de PAVM, com sensibilidade e espe-
cificidadede 93 e 100%, respectivamente.
Fonte: J Bras Pneumol. 2007; 33(Supl 1):S 1-S 30
Infeco de Cateteres ou outro Dispositivo Intravascular

sepse relacionada a cateter endovascular de curta permanncia -
Agentes etiolgicos mais freqentes Antibioticoterapia sugerida
Staphylococcus epidermidis Gentamicina + (oxacilina ou

Staphylococcus aureus cefalotina)
Bastonestes Gram-negativos ou cefepima
aerbios ou ertapenem
Notas:
Coletar uma hemocultura pelo cateter e outra perifrica: Considerar o cateter
como foco infeccioso caso a hemocultura se positive com at 2 horas de ante-
cedncia com relao hemocultura perifrica.
Remover o cateter com tcnica assptica, enviar 5-7 cm distais para cultura
semi-quantitativa: positividade com crescimento de nico microrganismo aci-
ma de 15 ufc/placa;

Nos pacientes de risco para bactrias multirresistentes, usar antibiticos de
largo espectro, considerando a epidemiologia institucional. Considerar risco
de infeco fngica nos pacientes em uso prvio de antibiticos de amplo
espectro, em nutrio parenteral e imunossupresso;
Associar vancomicina em suspeita de infeco por MRSA.
Infeco do Trato Urinrio
Pielonefrite Aguda Adquirida na Comunidade:
Agentes etiolgicos mais freqentes Antibioticoterapia sugerida

Cefalotina ou cefazolina ou
gentamicina ou amicacina ou
E. coli sulfametoxazol-trimetoprim ou
Outras enterobactrias Amoxicilina + clavulanato ou
Enterococcus sp ceftriaxona ou cefotaxima ou
ciprofloxacina
Ampicilina + gentamicina, 14 dias
Notas:
Realizar Gram de gota de urina no centrifugada: cobertura para enterococos
na presena de cocos Gram-positivos;
Considerar resistncia bacteriana em pacientes com uso prvio de antimicro-
bianos, cateterizados, com alteraes anatmicas das vias urinrias;
Teraputica oral deve ser instituda no paciente hemodinamicamente estvel
e sem contraindicaes de uso do trato gastro-intestinal completando 14 dias
do tempo total de antibioticoterapia. O tempo total de administrao do ci-
profloxacin de 7 dias.
INFECES INTRA-ABDOMINAIS
Peritonite primria
Agentes etiolgicos mais frequentes Antibioticoterapia sugerida
E. coli Cefotaxima: 1 g cada 8 a 12
Outras enterobactrias, horas EV
Streptococcus pneumoniae, alfa- ou
hemolticos do grupo D e outros Ceftriaxona: 1 a 2 g cada 24
estreptococos horas
Peritonite secundria
Gentamicina + metronidazol ou
ceftriaxona + metronidazol ou
Enterobactrias e anaerbios
Gentamicina + clindamicina ou
Ertapenem
Peritonite Terciria
Microrganismos multirresistentes, De acordo com epidemiologia
Candida spp., enterococos local
Notas:
No recomendado uso por mais de 24 horas nas seguintes situaes: per-
furaes entricas traumticas ou iatrognicas operadas at 12 horas, perfu-
raes gastro-duodenais operadas dentro de 24 horas, apendicite aguda ou

gangrenosa no-perfurada, colecistite aguda ou gangrenosa no-perfurada,
necrose intestinal transmural sem perfurao;
A durao de tratamento de 5 a 7 dias considerada adequada para a maioria
dos pacientes, desde que o foco cirrgico esteja adequadamente abordado.
A durao pode se basear nos achados intraoperatrios: 2 dias para focos
limitados, e at 5 dias para peritonite difusa; ou evoluo clnica: suspenso
com 48 horas afebril e sem leucocitose;
Cobertura de enterococo (ampicilina+gentamicina): infeces graves com
predominncia de cocos Gram-positivos em cadeia no lquido peritoneal ou
isolamento de enterococo em cultura; ou isolamento persistente do microrga-
nismo e ausncia de melhora clnica sem o tratamento especfico, positividade
nas hemoculturas;
Em pancreatites necro-hemorrgicas, a antibioticoprofilaxia no alterou mor-
talidade ou necessidade de abordagem cirrgica. Caso se faa opo de
utiliz-la: ciprofloxacin 400 mg a cada 12 horas EV (ou cefalosporina de 3
gerao) + metronidazol 1 g a cada 12 horas EV devem ser utilizados por 7-10
dias e carbapenens reservados para superinfeco.
ENDOCARDITE
Principais etiologias Terapia Emprica

aguda de vlvula nativa ou aguda
tardia de prtese (h mais de 1 ano
de cirurgia). Gentamicina + oxacilina ou
cefalotina
Staphylococcus aureus, Streptococcus
sp.
aguda ou subaguda precoce de
prtese (h menos de 1 ano de
cirurgia). Oxacilina + gentamicina +
Staphylococcus epidermidis, rifampicina.
Staphylococcus aureus, bastonetes
Gram-negativos aerbios,
Obs. 1: nas instituies com elevadas taxas endmicas de MRSA ou MRSE,
substituir oxacilina por vancomicina; 500 mg cada 6 horas EV.
Obs. 2: individualizar a durao de acordo com o germe isolado e a
evoluo clnica.
Obs. 3: situaes especiais Candida sp.
subaguda de vlvula nativa ou subaguda tardia de prtese (h mais de 1
ano de cirurgia).
S. viridans, Enterococcus, outros gentamicina + (penicilina G
Streptococci. cristalina ou ampicilina),
Obs.: individualizar a durao de acordo com o germe isolado e a
evoluo clnica.
INFECES DE PARTES MOLES OU PELE
Penicilina procana: 600.000U ou

Streptococcus pyogenes.
penicilina cristalina ou amoxicilina

INFECES EXTENSAS DE FERIDA CIRRGICA E PS-TRAUMA
Streptococcus pyogenes, (Clindamicina + gentamicina)

Staphylococcus aureus ou (oxacilina + gentamicina +
Enterococcus sp, bastonetes metronidazol) ou amoxicilina +
Gramnegativos, anaerbios clavulanato
Obs. 1: recomendado a associao de gentamicina/amicacina aos

esquemas de amoxicilina/clavulanato.
Obs. 2: nos pacientes de risco para bactrias multirresistentes,
usar antibiticos de largo espectro conforme culturas ou o perfil
microbiolgico da instituio. Caso tais informaes no sejam
conhecidas, recomendado a associao de vancomicina (1 g cada 12
horas EV), com prvia coleta assptica de material para cultura.
INFECES EXTENSAS DE FERIDAS CIRRGICAS SEM ABERTURA DOS

TRATOS GENITAL, DIGESTIVO OU RESPIRATRIO SUPERIOR E GRANDES
QUEIMADOS
Streptococcus pyogenes, (oxacilina + gentamicina/

Staphylococcus aureus, bastonetes amicacina) ou amoxicilina +
Gram-negativos. clavulanato ou cefepima ou
(clindamicina + gentamicina)
Obs. 1: nos pacientes de risco para bactrias multirresistentes, preferir
antibiticos de largo espectro como descrito acima.
Obs. 2: na suspeita de participao anaerbica, associar metronidazol ao
esquema padro ou preferir a associao de clindamicina + gentamicina/
amicacina.
MENINGITE BACTERIANA AGUDA

Condio: imunocompetentes maiores de 6 anos
Streptococcus pneumoniae, N. Ceftriaxona ou cefotaxima

meningitidis.
Condio: idade > 60 anos, alcoolista ou imunossuprimidos.
Streptococcus pneumoniae, Ampicilina + (cefotaxima ou

Haemophilus influenzae,bastonetes ceftriaxona),
Gramnegativos, Listeria
monocytogenes.
Condio: ps-cirurgia ou trauma intracraniano.
S. aureus, Streptococcus Oxacilina + ceftazidima,

pneumoniae (em caso de fstula
liqurica), Enterobacteriaceae, P.
aeruginosa
Obs.: Considerar epidemiologa institucional nos pacientes de risco para ger-

mes multirresistentes. Caso o perfil no seja conhecido, recomendado a
associao, por 4 a 6 semanas, de vancomicina (1 g cada 12 horas EV) e mero-
penem (2 g EV cada 8 horas) ou ceftazidima (2 g EV cada 8 horas) ou cefepima
(2 g a cada 8 12 horas).

OSTEOMIELITE
Iniciar antibioticoterapia em condies crnicas APENAS APS coleta de ma-
terial INTRASSEO para cultura. O desbridamento cirrgico amplo do tecido
necrtico essencial para o controle da infeco.
Condio: crnica, clinicamente estvel com baixo risco para germes multirresis-
tentes:
S. aureus, S. pyogenes, bastonetes (Clindamicina + gentamicina)

Gram-negativos, anaerbios. ou (oxacilina + gentamicina +
METRONIDAZOL) ou (Clindamicina +
ciprofloxacina)
Clinicamente estvel com alto risco para germes multirresistentes:
Vancomicina + metronidazol + (ticarcilina + clavulanato, piperacilina

+ tazobactam, fluoroquinolonas, meropenem, imipenem-cilastatina,
CLP de 3 e 4 geraes)
Condio: hematgena aguda em portadores de drepanocitose.
S. aureus, S. pyogenes, Salmonella Amoxicilina-clavulanato ou ampicilina-

sp. sulbactam ou oxacilina + cloranfenicol,
Ossos 21 a 28 dias (podem ser necessrios cursos mais prolongados).
Condio: ps-fratura exposta e ps-cirurgia ortopdica.
S. aureus, bastonetes (gentamicina + oxacilina) ou cefalotina

Gramnegativos. ou cefazolina ou (clindamicina +
gentamicina) ou (clindamicina +
ciprofloxacin venoso),
Obs.:
Considerar epidemiologia institucional para pacientes de risco para germes
multirresistentes; caso o perfil no seja conhecido, ver as sugestes nos co-
mentrios acima;
Ver protocolo de fraturas expostas.
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS ADICIONAIS

1. AMERICAN Thoracic Society. Guidelines for the management of adults with
hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumo-
nia. American Journal of Respiratory Critical Care 2005; 171: 388-416.
2. Drew RH. Programs promoting timely sequential antimicrobial therapy: an
american perspective. Jouranl of Infection 1998; 37 (S1): 3-9.
3. SOCIEDADE Brasileira de Pneumologia e Tisiologia. Diretriz para pneumonias
adquiridas na comunidade em adultos imunocompetentes. Jornal Brasileiro de
Pneumologia 2004; 30 (S4): S1-S24.
4. INFECTIOUS Disease Society of America/American Thoracic Society Consensus
Guidelines on management of community-acquired pneumonia in ad.ults.
Clinical Infectious Disease 2007; 44:S27-S72.
5. Klugman KP. Bacteriological evidence of antibiotic failure in pneumococ-
cal lower respiratory tract infections. European Respiratory Journal 2002;20
(S36): 3S-8S. (reviso sistemtica).

6. Singh N, Rogers P, Atwood CW, Wagener MM, Yu VL. Short-course empiric
antibiotic therapy for patients with pulmonary infiltrates in intensive care unit.
American Journal of Respiratory Critical Care 2000; 162:505-511 (ensaio clni-
co randomizado).
ANEXO IB
Aminas para suporte hemodinmico, cristaloides, coloides, dotrecogina* alfa
nas disfunes orgnicas mltiplas, sedativos, curares, equivalncia corticoides
etc.(de acordo com SSC e recomendaes deste protocolo)
Tabela de Equivalncia Cristalide / Colide

Soluo Salina Normal 0,9% 20 ml/kg
Ringer Lactato 20 ml/kg
Albumina 0,24 g/kg
Albumina 4-5% 5,2 ml/kg
Albumina 20-25% 1,1 ml/kg
*Hetastarch 0,29 g/kg
Hetastarch 3% 9,7 ml/kg
*Pentastarch 0,30 g/kg
Pentastarch 10% 3 ml/kg
* MEDICAMENTOS NO PADRONIZADOS
Adaptado de Evidence-based Colloid Use in the Critically I11: American
Thoracic Society Consensus Statement. Am J Respir Crit Care Med. 2004.
Vol 170:1247-1259. Para as solues porcentuais, o valor em ml/kg foi
calculado a partir dos dados em g/kg.
Esteride: dose equivalente diria total

Hidrocortisona 200 300 mg
Dexametasona 8 12 mg
Predinisona 50 75 mg
Prednisolona 50 75 mg
Metilprednisolona 40 60 mg
Cortisona 250 375 mg
Triamcinolona 40 60 mg
Betametasona 6 10 mg
Adaptado de: Knoben JE, Anderson PO. Handbook of Clinical Drug
Data, 6th ed. Drug Intelligence Pub. Inc. 1988.
Nota: corticoide em baixa dose se refere a dose diria de 200300 mg de
hidrocortisona ou equivalente.
*Obs.: vide pgina 52

APNDICE II
TRIAGEM
Nome da instituio:________________________________________________
Avaliao inicial presena de sepse grave
1. O paciente tem histria sugestiva de um quadro infeccioso recente?

oNo
oSim
oPneumonia/Empiema oPele/partes moles

oEndocardite oInfeco urinria
oInfeco ssea/articular oInfeco de prtese
oInfec. abdominal aguda oInfec. de ferida operatria
oOutras infeces oMeningite
oInfeco da corrente sangnea associada a cateter
2. O paciente apresenta alguns destes sinais no momento do diagnsti-

co do quadro infeccioso?
oNo
oSim
oHipertermia > 38,3 C oCalafrios

oLeucocitose > 12.000 oHipotermia < 36 C
oTaquicardia > 90 bpm oLeucopenia < 4.000
oAlterao aguda estado mental oTaquipnia > 20 mpm
oHiperglicemia > 150 (ausncia DM)
3. H algum destes sinais de disfuno orgnica presente no momento

do diagnstico, que no aquele relacionado ao local da infeco e que
no seja secundrio a uma doena crnica? (ATENO: disfuno respira-
tria deve ser considerada mesmo em casos de infeco respiratria)
oNo
oSim
oPAS < 90 ou PAM < 65 mmHg oBilirrubina > 2 mg/dl

oQueda da PAS > 40 mmHg oLactato > 2 mmol/l
oInfiltrado pulmo bilateral c PaO2/FiO2< 300
oCoagulopatia (RNI > 1,5 ou TTPa > 60 seg)
oContagem de plaquetas <100.000
oCreatinina > 2,0 mg/dl ou diurese menor que 0,5 ml/ kg/h nas ltimas 2
horas
oInfiltrado pulmo bilateral com recente aumento
oNecessidade de oxignio para manter SpO > 90
Se voc marcou SIM em todas as trs perguntas anteriores, ento o paciente

apresenta sepse grave.

Neste caso anote: a data e o horrio da instalao da disfuno orgnica*
Data:___/___/___ Horrio:____:____
* Momento em que o paciente apresentou, por exemplo, diminuio da presso arterial. Esse evento
pode ter sido anotado no pronturio pela enfermagem, e no necessariamente a equipe tenha iniciado
ou deflagrado o processo de intervenes para tratamento.
APRESENTAO CLNICA
1. O paciente apresenta critrios para:
oSepse grave
oChoque sptico
Nota: A opo choque sptico deve ser assinalada caso o paciente apresente
hipotenso refratria a reposio volmica dentro das primeiras 24 horas da
apresentao clnica.
2. Identificao do paciente :
Hospital : _________________________________________________________
3. Categoria admissional
oAdmitido na UTI oriundo do PS Utilize o momento da triagem

oAdmitido na UTI oriundo de outras Utilize o momento marcado na
unidades folha de avaliao para sepse
grave,
ou
O momento de admisso na UTI
ou
O momento em que se inciou
a ressuscitao na unidade de
origem.
oDesenvolveu sepse grave durante o Utilize o momento marcado na
perodo de internao na UTI fo-lha de avaliao para sepse
No chegou a ser admitido em UTI grave
tendo toda evoluo (da admisso ao ou
desfecho): momento em que se inciou a
oNo PS ressuscitao na UTI Utilize o
momento marcado na folha de
oEm outra unidade avaliao para sepse grave
ou
O momento em que se inciou
a ressuscitao na unidade de
origem
Apresentao*
Data:____/____/____ Hora:____/____
Admisso no Hospital
Data:____/ ____/_____ Hora:____/____
Admisso na UTI
Data: ____/ ____/_____ Hora: ____/____(no se aplica a quarta categoria)
* Momento em que foi feito o diagnstico pela equipe e iniciaram-se ento as medidas de interveno
para tratamento. Este o momento em que houve a percepo clnica pela equipe de que o paciente
apresenta sepse grave (ou choque). Pode ser, por exemplo, o momento que o mdico colheu lactato e/ou
hemocultura. A apresentao pode ou no ser no mesmo momento da instalao da disfuno orgnica.

LABORATRIO/ANTIBITICOS
4. O lactato srico foi mensurado aps a apresentao clnica?
oNo
oSim
Lactato:______________ o mmol/L o mg/dL
Data: / /
Hora: / /
*A data e/ou hora deve ser IGUAL, ou APS a da adaptao clnica.
5. O paciente recebeu antibiticos de largo espectro?

oNo oSim
oATB de largo espectro foi iniciado antes deste evento de sepse grave e man-
tido at a presente data
6. Hemocultura foi coletada?

oNo
oSim
o Hemoculturas foram coletadas antes do incio dos ATBs para tratamento de
outra infeco que no esta causadora da sepse grave
* Registre a hora da coleta independente da hora da apresentao clnica. Entretanto, a aderncia ser
considerada apenas se essa hora for anterior a administrao dos antibiticos registrada abaixo.
Data: / /
Hora: / /
Antibitico Data / / Hora / /
TRATAMENTO DA HIPOTENSO ARTERIAL

7a. O paciente estava hipotenso?
oNo
oSim
Se voc marcou NO, v para a questo 7c.
7b. Como foi feito o diagnstico?

PAS < 90 mmHg oNo oSim
PAM < 65 mmHg oNo oSim
Queda na PAS 40 mmHg oNo oSim
7c. O paciente recebeu, no mnimo, 20 ml/kg de cristaloide, ou o equiva-

lente na forma de coloide, para tratar hipotenso ou lactato maior que 2x o
limite da normalidade?
oNo
oSim
se voc marcou NO, v para a questo 10a

7d. O paciente permaneceu normotenso, ou seja, com PAM 65 mmHg aps
reposio volmica inicial?
oNo
oSim
Se SIM, v para a questo 8 nos pacientes com lactato alterado e para a ques-
to 10 nos pacientes com lactato normal. Se NO, v para a questo
7e. O paciente recebeu vaso pressores?

oNo
oSim
Se marcou SIM, v a questo 7f, se marcou NO, v para a questo 10a
7f. O paciente permaneceu normotenso, com PAM 65 mmHg aps a reti-

rada dos vasopressores?
oNo (lembre-se de preencher a ficha como choque sptico)
oSim
PVC/ScvO2
8. A PVC atingiu 8 mmHg?
oPVC no foi mensurada
oSim, mas no dentro das primeiras 24 horas
oSim, dentro das primeiras 24 horas
Data:____/____/____ Hora:____/____/____
9. A ScvO2 atingiu 70% (ou SvO2 65%)?

oScvO no foi mensurada
oSim, mas no dentro das primeiras 24 horas
oSim, dentro das primeiras 24 horas
Data:____/____/____ Hora:____/____/____
9a. Qual o tipo de catter empregado

oIntermitente (atravs de coleta de gasometrias seriadas)
oContnuo (atravs de catter com mensurao automtica)
oNA
ESTERIDES E PROTENA CATIVADA (PCA)

10a. H uma poltica institucional sobre o uso sobre o uso de esteroides em
baixas doses para pacientes em choque sptico?
o No
o Sim
10b. Paciente recebeu baixas doses de esteroides?

o No, no recebeu (preencha o item 10c.)
o Sim, mas no dentro das primeiras 24 horas

o Sim, dentro das primeiras 24 horas
Data:____/____/____ Hora:____/____/____
10c. H alguma meno de que o paciente no teria indicao (dentro da

poltica institucional)
o No
o Sim
11a. H uma poltica institucional de protena C ativada (PCA) para

pacientes spticos?
o No
o Sim
Se o hospital no tem disponibilidade de uso de PCA coloque SIM, marque
NO na questo 11b e SIM na questo 11c.
A opo NO deve ser marcada na 11a, apenas pelos hospitais que no tm
protocolo estabelecidos mas usam PCA.
11b. O paciente recebeu protena C ativada?

o No, no recebeu (preencha o item 11c.
o Sim, mas no dentro das primeiras 24 horas
o Sim, dentro das primeiras 24 horas
Data:____/____/____ Hora:____/____/____
11c. H alguma meno de que o paciente no teria indicao (dentro da

poltica institucional)
o No
o Sim
GLICOSE/VENTILAO MECNICA
12. Mediana da glicemia entre a 6 e a 24 hora
o____ mg/dL
o____ mmol/L
ono mensurada
*Valor inferior de normalidade____
*Utilize o valor de referncia do laboratrio ou o valor definido internamente pela Unidade.
Nmero de medidas abaixo do limite inferior mensuradas entre a 6 e a 24
hora ____
* A ocorrncia de um nico episdio de hipoglicemia j define a no aderncia.
13. O paciente estava sob ventilao mecnica?

o No
o Sim
Mediana da presso plat atingida nas primeiras 24 horas (informe a mediana)
_____
NOTA: A aderncia obtida se a presso de plat for menor e no igual a 30
cm H2O.

ALTA DA UTI E DO HOSPITAL
Alta da UTI
Data:____/____/____ Hora:____/____/____
Alta do Hospital
Data:____/____/____ Hora:____/____/____
Condio
o Vivo
o Morto
(se morto na UTI, datas sero iguais)
Aps o preenchimento dos trs itens acima, essa ficha pode ser enviada ao
ILAS. Sugerimos que uma cpia seja feita para ser arquivada na instituio.
APNDICE III
Exames Solicitados
cido ltico/lactato;
Hemoculturas (2 amostras) ( 3 ou 4 se em uso de antimicrobianos);
Leucograma;
Gasometria arterial;
Bioqumica bsica (bilirrubinas, PCR, glicemia, uria, creatinina) Bioqumica
complementar (aminotransferases oxalactica epirvica, sdio, potssio, uri-
nlise, amilase, lpase);
Bacteriologia de urina, colees e secrees e outros exames que o quadro
possa sugerir tais como exames de imagem (tomografia, ultra-som, etc.).
APNDICE IV
Caractersticas gerais do Sistema APACHE II
Execuo fcil e rpida, com avaliao de 12 variveis medidas rotineiramen-

te;
Todas as variveis so sinais vitais ou exames laboratoriais de rotina;
Variveis laboratoriais no aferidos so consideradas normais; No necessita
de mtodos invasivos para a obteno dos dados; Considera a interferncia
de uma condio cirrgica;
Corrige para a influncia do diagnstico.
O APACHE II consiste no somatrio dos escores de A, B e C que representam,
respectivamente:
A = Escores atribudos aos piores desvios da normalidade de parmetros
fisiolgicos;
B = Escores atribudos idade do paciente;
C = Escores atribudos a co-morbidade.
Os Escores sero obtidos mediante aplicao das tabelas:
Tabela A, que contm os 12 parmetros fisiolgicos, com respectivas faixas
de variao e pontuao, considerados nas primeiras 24 horas de admisso
na UTI;
Tabela B, que contm as faixas etrias e respectivos escores;
Tabela C, que contm as cinco condies de co-morbidade que merecem ser
consideradas para a avaliao do prognstico.

VARIVEIS FISIOLGICAS +4 +3 +2 +1 0 +1 +2 +3 +4
38.1- 37.6- 37.1- 36.5- 36.1- 35.7- 35.3- <
Temperatura Axilar (oC) > 38.5
38.4 38 37.5 37 36.4 36 35.6 35.2
130- 110- 110-
PAM (mmHg) ((PS-PD/3)+PD) > 160 50-69 < 49
159 129 129
140- 110-
FC (resposta ventricular) > 180 70-109 55-69 40-54 < 39
Parmetros fisiolgicos
179 139
FR (sob ventilao ou no) > 50 35-49 25-34 12-24 10-11 6-9 <5
Oxigenao (mmHg) *

350- 200-
FiO2 > 0.5 = A-aDO2 > 500 < 200
499 349
FiO2 0.5 > 70 61-70 55-60 < 55
7.6- 7.5- 7.33- 7.25- 7.15- <
Ph Arterial > 7.7
7.69 7.59 7.49 7.32 7.24 7.15
160- 155- 150- 130- 120- 111-
Na srico (mmol/l) > 180 < 110
179 159 154 149 129 119
6.0- 5.5- 3.0- 2.5-
K srico (mmol/l) >7 3.5-5.4 < 2.5
6.9 5.9 3.4 2.9
Tabela A Sistema de Classificao de Gravidade da Doena APACHE II
2.0- 1.5-
Creatinina srica (mg/100 ml) (dobro de pontos em IRA) > 3.5 0.6-1.4 < 0.6
3.4 1.9
50- 46- 30- 20-
Hematcrito (%) > 60 < 20
59.9 49.9 45.9 29.9
20- 15-
Leuccitos (X 1000) (Total/mm3) > 40 3-14.9 1-2.9 <1
39.9 19.9
ECG (pontos = 15 ECG atual)**

* Usar a frmula aproximada PaO2 = FiO2 x 713 -(PaCO /0.8)
**ECG= escala de coma de Glasgow
Tabela B Sistema de Classificao de Gravidade da Doena-APACHE II
Faixa etria do paciente
Faixa etria (anos) Escores atribudos

< 44 0
45 a 54 2
55 a 64 3
65 a 74 5
> 75 6

Tabela C Sistema de Classificao de Gravidade da Doena APACHE II
I Insuficincia Orgnica
rgo ou Sistema PO *de PO * de Cirurgia de

com Insuficincia ** Cirurgia Urgncia ou Paciente no-
Eletiva cirrgico (escores)
(escores)
Bipsia demonstrando cirrose e hipertenso porta documentada; passado de

Fgado sangramentos gastrointestinais atribudos hipertenso porta; ou episdios 2 5
prvios de insuficincia heptica/encefalopatia/coma.

Classe IV, segundo a Associao de Cardiologia de Nova Iorque (New York Heart
Cardiovascular 2 5
Association).
Doena restritiva crnica, obstrutiva crnica ou vascular resultando em grave

restrio fsica, ou seja, paciente incapaz para subir escadas ou desempenhar
Respiratrio tarefas domsticas, ou hipxia crnica documentada, hipercapnia, policitemia 2 5
secundria, hipertenso pulmonar grave (> 40 mmHg) ou dependncia
respiratria.
Renal Recebendo tratamento dialtico crnico 2 5
Paciente vem recebendo terapia que suprime sua resistncia a infeces, ie,
imunosupressores, quimioterapia, radiao, longa durao ou recente elevao
Imunocomprometido 2 5
de doses de esteroides, ou tem doena avanada o suficiente para suprimir sua
resistncia s infeces, ie, leucemia, linfoma, SIDA.
*PO = Ps-operatrio / ** A insuficincia orgnica ou estado imunocomprometido deve ser evidenciado previamente admisso hospitalar e conforme os
critrios acima.
Clculo do risco de bito
O clculo do risco de bito obtido atravs de uma equao de regresso

logstica com o escore do APACHE II, uma constante (0,603 para ps-opera-
trio de cirurgia de urgncia) e um valor ponderal para categoria diagnstica
(Tabelas I e II). Para estimar o nmero de bitos predito para grupos de pa-
cientes, deve-se calcular o risco para cada paciente. O somatrio dos riscos
individuais dividido pelo total de pacientes fornece o valor estimado. Dessa
forma, possvel estratificar os pacientes por faixa de risco e comparar o n-
mero de bitos observados (hospitalar ou nos primeiros 30 dias de internao)
e esperados, estabelecendo sua relao e significncia estatstica.
Risco calculado de bito (R) ln (R/1-R) = -3,517 + (escore APACHE II x 0,146) +
(0,603 se PO de urgncia) + peso categoria diagnstica
Tabela I Categoria Diagnstica Pacientes No-cirrgicos
Categoria Diagnstica Pontuao

Insuficincia ou falncia respiratria
Asma/alergia -2,108
DPOC -0,367
Edema pulmonar (no cardiognico) -0,251
Ps-parada respiratria -1,168
Aspirao/envenenamento/txico -0,142
Embolia pulmonar -0,128
Infeco pulmonar 0,000
Neoplasia do sistema respiratrio 0,891
Insuficincia ou falncia cardiovascular
Hipertenso arterial -1,789
Arritmia -1,368
Insuficincia cardaca congestiva -0,424
Choque hemorrgico/hipovolmico 0,493
Insuficincia coronariana -0,191
Sepse 0,113
Ps-parada cardaca 0,393
Choque cardiognico -0,259
Aneurisma dissecante de aorta tor- 0,731
cica/abdominal
Trauma
Politraumatismo -1,228
Trauma de crnio -0,517
Sistema Neurolgico
Sndrome comicial -0,584
Hemorragia intracraniana 0,723

Causas diversas
Intoxicao exgena -3,353
Cetoacidose diabtica -1,507
Sangramento gastrintestinal 0,334
Outras causas mal definidas, no classificadas acima
Metablico/renal -0,885
Respiratrio -0,890
Neurolgico -0,759
Cardiovascular 0,470
Gastrintestinal 0,501
Tabela II Categoria Diagnstica Pacientes Cirrgicos
Categoria Diagnstica Pontuao

Politraumatismo -1,684
Admisso por doena cardiovascular crnica -1,376
Cirurgia vascular perifrica -1,315
Cirurgia cardaca valvular -1,261
Craniotomia por neoplasia -1,245
Cirurgia renal por neoplasia -1,204
Transplante renal -1,042
Trauma de crnio -0,955
Cirurgia torcica por neoplasia -0,802
Craniotomia por hemorragia intracraniana -0,788
Laminectomia/cirurgia medula -0,699
Choque hemorrgico -0,682
Sangramento gastrintestinal -0,617
Cirurgia gastrintestinal por neoplasia -0,248
Insuficincia respiratria ps-cirurgia -0,140
Perfurao/obstruo gastrintestinal 0,060
Outras causas mal definidas, no classificadas acima
Neurolgico -1,150
Cardiovascular -0,797
Respiratrio -0,610
Gastrintestinal -0,613
Metablico/renal -0,196

APNDICE V
Pacientes com Hipotenso

arterial, acidose metablica,
acidose ltica
SIM NO
Monitorar PVC e PIA Pac. c/ histria de hipotenso

Medir SvO2 ps-operatrio, hipovolemia,
politrauma, hemorragia
< 70% > 70%

Monitorar lactato e gasometria
Reposio volmicas normal

alterado
Dobutamina
Noradrenalida
Manter reposio volmica
Monitorar diurese 1/1 horas Monitorar
< 70% > 70% Lactato de 12/12 horas clinicamente
SvO2 de 6/6 horas
Monitoramento c/
Piora da SvO2
Cateter Swan-Ganz
Piora respiratria
PEEP >12
Diminuio do dbito urinrio
Doena cardiovascular grave
Piora progressiva do choque
Falncia de rgos
Manuteno da dose de noradrenalina
Necessidade de altas doses dobutamina

CENTRO DE TERAPIA INTENSIVA
Protocolo de Monitorizao Hemodinmica
APNDICE VI
O controle metablico do paciente crtico tem se mostrado como ferra-
menta essencial na melhora do atendimento em CTIs, tendo mostrado im-
portncia por: reduo da mortalidade relacionada a sepsis e falncia de
mltiplos rgos, reduo de disfuno renal, reduo das hemotransfuses,
reduo da polineuropatia e tempo de ventilao mecnica, bem como redu-
o da rea de penumbra nas sndromes isqumicas.
Com o objetivo de atingir normoglicemia (80-150 mg%) e mant-la pelo
maior tempo possvel durante a internao, est indicado em todo paciente
com hiperglicemia, diabtico ou no que necessita de ventilao mecnica e
permanncia no CTI por 5 dias, ou cirurgias de grande porte.
PROCEDIMENTOS
Diluio de insulina em soluo fisiolgica (0,1 ou 1 um / ml de soluo);

Frequncia das dosagens (preferncialmente arterial):
Inicial de 1/1 hora at estabilizao (dois valores dentro do objetivo), a
seguir 2/2 horas e 4/4 horas;
Repetir dosagem 1 hora aps mudana de infuso e manter 1/1 hora at
prxima estabilizao;
Suspender insulina se glicemia menor 60 mg%. Checar aporte. Repetir
dosagem em 1 hora;
Considerar hipoglicemia grave menor ou igual 40 mg % , suspender insu-
lina , oferecer 10 g de glicose e medida em 1 hora;
Manter suporte nutricional com oferta de 25 a 30 kcal/kg/dia, sendo 20
a 50% em lipides;
Interrupo do protocolo com melhora clnica e hemodinmica e sada da
VM.
Infuso inicial de insulina:
Glicemia mg% > 150 > 220

Taxa infuso insulina 2 U/h 4 U/h
Infuso at atingir o objetivo: Dosagens de 1/1h
Glicemia >180 180 161 160 151 150 80

Taxa infuso 1 2U/h 0,5 1 U/h 0,1 0,5 U/h no alterar
Glicemia 80 61 60 41 40
Reduzir 50% Dosar em 1 hora Suspender insuli- Suspender insu-
insulina na Checar aporte lina Dar 10 g gli-
Dosar em 1 hora cose* Dosar em 1
hora
*Administrar 10 g de glicose at atingir glicemia de 80 150 mg%.
Ajustes aps estabilizao inicial:

Se em algum momento a glicemia cair 50%, preciso reduzir a insulina tam-
bm em 50% e dosar em 1 hora.
Se em paciente estvel (dentro da faixa normal: 80 150) a glicemia cair
20%, reduzir tambm a infuso da insulina em 20%.
Aps 2 valores estveis (dentro da faixa normal) passar a dosagem para de 2/2
hora. Se mais 2 valores estveis, passar a dosagem para 4/4 hora.
Se paciente j estvel, reiniciar com febre ou suspeita de infeco, dosar gli-
cemia.
APNDICE VII
Ficha Radar de Sepse Uso em Toda Unidade da Fundao Hospitalar do Estado de
Minas Gerais
Identificando pacientes com sepse grave na urgncia e emergncia para

EGDT*
Diagnstico Dados a encontrar Sim No

1. Suspeita ou confirmao de foco infeccioso?
Verificar em todos os sistemas e aparelhos
os sinais/sintomas especficos e sinais/sinto-
mas gerais
COONG
Sistemas respiratrio, cardiovascular, geni-
Infeco to-urinrio
Sistema digestivo e cavidade plvico-abdo-
minal
Sistema nervoso central
Sistema osteo-articular e partes moles
2. Diagnstico de Sepse pelo SSC** (2 das seguintes alteraes):
- Temperatura central 38,3C ou 36C
- Frequncia Cardaca > 90 bpm/min
- Freqncia respiratria > 20 irpm ou Pa
CO2 < 32 mmHg ou ventilao mecnica
- Alterao do estado mental ou
- Edema importante ou balano hdrico >
20 ml/kg/24 h
Sepse - PCR acima LSN
- Leuccitos totais 12.000 /mm3 ou 4.000/
mm3 ou mais de 10% de formas jovens
- Glicemia acima de 150 mg/dl na ausncia de
diabetes
- Bilirrubina total > 2 mg %
- SvO2 < 70% e ndice Cardaco > 3,5 l/min/
m2

3. Presena de 1 disfunes orgnicas conforme abaixo:
- Cardiovascular: (PAS 90 mmHg ou PAM
70 mmHg ou queda na PAS > 40 mmHg ou
necessidade de drogas vasoativas
- Respiratria: PaO2 /FiO2 < 300
Sepse - Renal: Diurese < 0,5 ml/kg/h ou creatina
GRAVE > 2,0 mg/dl
- Coagulao: Plaquetas < 100.000/mm3 ou
queda de 50% em relao ao maior valor dos
ltimos trs dias ou PTTa > 60 s
- Acidose metablica e lactato elevado acima
de 2,0 mmol/l
4. PAS 90 mmHg, ou PAM 60 mmHg ou queda de 40 mmHg ou
lactato arterial 4,0 mmol/l.
Choque - Apesar da reposio volmica adequada

Escore Concluso
Sim no item 1: Paciente com INFECO (colher exames do APNDICE III,
administrar antibitico adequado ANEXO IA, tudo de acordo com o quadro
clnico).
Sim nos itens 1 e 2: Paciente com SEPSE. Registre data e hora da suspeita
(preencher ficha individual APNDICE II) e exames de acordo com o quadro
clnico.
Sim nos itens 1, 2 e 3: Paciente com SEPSE GRAVE (Fazer reposio inicial de
20-30 ml/kg de cristaloide. Avisar e solicitar vaga no CTI).
Sim nos itens 1, 2, 3 e 4: Sepse grave associada a hipoperfuso tecidual;
paciente em CHOQUE
Fazer a ressuscitao hemodinmica imediata segundo este protocolo,
para EGDT
Avisar equipe de sepse da urgncia, internao e do CTI.
*EGDT Early Goal Directed Therapy **SSC Surviving Sepsis Campaign

Pr-Eclmpsia
004
ESTABELECIDO EM
13/12/2005
LTIMA REVISO EM
18/12/2009
Nome do tema \\
Pr-Eclmpsia
Dr. Frederico Jos Amede Peret MOV
Colaboradores \\
Dra. Beatriz Amlia Monteiro de Andrade
Dra. Suzana Maria Pires do Rio
Dra. Marta Carrijo Vilela Santos MOV
Validadores \\
Dr. Humberto Scuccato Madeira
INTRODUO / RACIONAL
A hipertenso na gestao e puerprio responsvel por expressivo contin-
gente de bitos maternos e perinatais no Brasil. No servio de gravidez de
alto-risco na Maternidade Odete Valadares
FHEMIG representa cerca de 40% das internaes.
OBJETIVO
Padronizar as condutas clnicas no manejo da hipertenso na gravidez com
nfase na reduo da mortalidade materna e perinatal
MATERIAL NECESSRIO
1. Sulfato de magnsio ampola de 10 ml a 50%;
2. Anti-hipertensivos nifedipina 20 mg forma retard, captopril 25 mg , nitro-
prussiato de sdio, hidralazina ampola injetvel de 20 mg/ml (ampola 1ml);
3. Corticoterapia betametasona ampola de 1 mL com 4 mg/ml, dexametasona
frasco-ampola 2,5 ml com 4 mg/ml;
4. Material de suporte de vida adulto e neonatal;
5. Ultrassonografia com Dopllervelocitometria colorida;
6. Cardiotocgrafo.
1. Diagnstico das pacientes sob risco e diagnstico precoce da pr-eclmpsia;
2. Classificao da forma clnica e identificao da gravidade com nfase nos
sintomas maternos;
3. Avaliao laboratorial materna;
4. Avaliao da insuficincia placentria e vitalidade fetal;
5. Tratamento da hipertenso;
6. Profilaxia e tratamento de convulses com Sulfato de Magnsio quando in-
dicado;
7. Induo de maturidade fetal antes da interrupo da gravidez. No postergar
a interrupo da gravidez quando indicada;
8. Cuidados intensivos quando indicado nas formas graves HELLP sndrome e
eclmpsia;
9. Cuidados puerperais, planejamento familiar e aconselhamento reprodu-
tivo.
ITENS DE CONTROLE
1. Nmero de vezes em que o Sulfato de Magnsio foi usado em pacientes com
iminncia de eclmpsia e crise hipertensiva;
2. Nmero de vezes em que os hipotensores de ao rpida foram usados em
pacientes com urgncia emergncia hipertensiva;
3. Nmero de vezes que foi usada corticoterapia fetal entre 26 e 34 semanas de
gestao;
4. Nmero e tipo de exames laboratoriais realizados na suspeita de Sndrome
HELLP.
SIGLAS
HELLP Hemlise, Elevao de Enzimas Hepticas, Plaquetas Baixas
pg. 82 \\ 4 \\ Pr-Eclmpsia
MgSO4 Sulfato de Magnsio
PA Presso Arterial
PAS Presso Arterial Sistlica
PAD Presso Arterial Diastlica
PAM Presso Arterial Mdia
AAS cido Acetil Saliclico
HAS Hipertenso Arterial Sistmica
ILAS Instituto Latino-americano de Estudos da SEPSE

nvel de evidncia
1. Duley L, Glmezoglu AM, Henderson-Smart DJ. Magnesium sulphate

and other anticonvulsants for women with pre-eclampsia (Cochrane
A
Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2005. Oxford: Update
Software.
2. Duley L, Henderson-Smart DJ. Drugs for treatment of very high blood
pressure during pregnancy (Cochrane Review). In: The Cochrane A
Library, Issue 2, 2005. Oxford: Update Software.
3. Magee L, Sadeghi S. Prevention and treatment of postpartum hyper-
tension (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2005. A
Oxford: Update Software.
4. Matchaba P, Moodley J. Corticosteroids for HELLP syndrome in preg-
nancy (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2005. A
5. Neilson JP, Alfirevic Z. Doppler ultrasound for fetal assessment in
high risk pregnancies (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, A
Issue 2, 2005. Oxford: Update Software.
6. Churchill D, Duley L. Interventionist versus expectant care for severe
pre-eclampsia before term (Cochrane Review). In: The Reproductive A
Health Library, Issue 8, 2005. Oxford: Update Software
7. Magee L. et at. Hydralazine for treatment of severe hypertension
B
inpregnancy: meta-analysis. BMJ.2005; 32.
ANEXOS/LINKS
TEXTO SUBSIDIRIO
Pr-eclmpsia
1. Conceito
Elevao de nveis pressricos em gestantes previamente normotensas aps

a 20 semana de gestao, exceo feita aos casos de Doena Trofoblstica
e Hidropsia fetal acompanhada de proteinria (> 300 mg/dl ou 0,3 g em 24
horas) e edema. Pode ser associada aos casos de hipertenso arterial crnica
prvia a gravidez suspeitada pela presena de proteinria, elevao do cido
rico e instabilidade de nveis pressricos.
2. Classificao:
Pr-eclmpsia leve
Elevao da PA sistlica em 30 mmHg/PA diastlica em 15 mmHg ou PA >140
x 90 mmHg aps a 20 semana de gestao sem ultrapassar
Pr-Eclmpsia \\ 4 \\ pg. 83
110 mmHg de nveis de PA diastlica (considerando a fase V de Korotkoff com
a paciente na posio sentada e aferio no brao direito);
Proteinria de 24 horas > 300 mg (0,3 g) e < 2 g/l positivo (na fita);
Ausncia de sinais clnicos e/ou laboratoriais de comprometimento sistmico
materno ou fetal grave.
Pr-eclmpsia grave
PA > 160x110 mmHg aferida em duas medidas com intervalo de no mnimo
2 horas e aps repouso;
Proteinria de 24 horas > 2g em 24 horas; Dor epigstrica ou no abdome
superior; Alteraes visuais;
Exacerbao dos reflexos tendinosos profundos, devendo ser aferidos dois re-
flexos (patelar e em membros superiores);
Cefaleia;
Alteraes comportamentais;
Dispneia e sinais de congesto pulmonar;
Volume urinrio < 400 ml em 24 horas ou 100 ml em 4 horas (2 medidas);
Trombocitopenia (< 100.000/mm); Elevao de enzimas hepticas, LDH;
Presena de hemcias anormais em esfregao sanguneo; Restrio do cresci-
mento fetal (RCIU).
3. Conduta na Unidade de Emergncia ou Admisso
3.1. Avaliao inicial da paciente hipertensa;

Medir PA em ortostatismo com esfigmomanmetro de coluna de mercrio
duas medidas com intervalo caso possvel de 2 horas. Levar em conside-
rao a fase V de Korotkoff;
Avaliao cardiovascular e reflexos patelares;
Avaliar sinais e sintomas de gravidade nuseas, vmitos, cefaleia, hiper-
reflexia
3.1.1. Solicitar exames bsicos:
Hemograma com hematoscopia e Plaquetas; LDH/AST/ALT;
cido rico;
Proteinria de fita (se dvida proteinria de 24 horas); Funo renal
(Creatinina e Clearence de Creatinina );
3.1.2. Avaliao fetal:
Perfil biofsico fetal e Biometria; Dopllerfluxometria fetal;
Determinar a gravidade e o prognstico inicial.
3.2. Pr-eclmpsia leve
3.2.1. Idade gestacional < 34 semanas:
Propedutica materna e fetal bsica (ver acima);
Se exames normais e PA em nveis at 150 x 95 mmHg Controle sema-
nal;
Acelerar maturidade pulmonar fetal com fosfato de betametasona 12 mg
IM 2 doses com intervalo de 24 horas. No inibir trabalho de parto;
Repetir exames bsicos semanalmente ou conforme gravidade do caso.
3.2.2. Idade gestacional > 34 semanas: Propedutica materna e fetal como
acima;
Controle semanal incluindo exames laboratoriais bsicos, orientar a pa-
ciente sobre os sinais e sintomas de gravidade e a necessidade de refern-
cia ao servio hospitalar;
Internar se presentes critrios de gravidade ou trabalho de parto; Parto no
termo, recomendado o amadurecimento cervical com prostaglandina
(25 mcg de misoprostol) e induo do parto a partir de 37 semanas.
3.3. Pr-eclmpsia grave
Princpios gerais:
Internar todas as pacientes;
Buscar ativamente os sinais, sintomas e alteraes compatveis com imi-
nncia de eclmpsia e/ou HELLP sndrome;
Considerar conduta correlacionando a gravidade e idade gestacional (IG).
3.3. IG < 24 semanas:
Estabilizao do quadro materno se presente complicaes; Discutir riscos
da conduta conservadora com a gestante, oferecer a interrupo da gra-
videz levando em conta o prognstico neonatal adverso e/ou a presena
de sofrimento fetal na ultras-sonografia. Optando pela interrupo, usar
misoprostol 100 mcg de 4/4 horas.
3.3.2. IG > 24 e < 27 semanas:
Estabilizao do quadro materno;
Discutir a possibilidade de tratamento conservador ou interrupo com
discusso multidisciplinar e desejo da paciente;
Iniciar corticoterapia com betametasona 12 mg IM por 2 dias ou dexame-
tasona 10 mg EV de 12/12 por 24 horas dependendo dos exames labo-
ratoriais maternos;
Interromper a gravidez se presentes critrios de agravamento.
3.3.3. IG > 27 e < 34 semanas :
Conduta conservadora; Internao;
Solicitar painel laboratorial para avaliao de risco;
PA de 4/4 horas + evoluo clnica completa de 12/12 horas; Proteinria e
clearence de creatinina em urina de 24 horas basal e semanal;
Peso dirio;
Volume urinrio de 12/12 horas;
Repetir plaquetas, LDH, funo heptica dirios ou conforme nescessrio
dependendo da evoluo clnica;
TTPa e tempo e atividade de protrombina na suspeita de coagulopatias /
HELLP Sndrome;
Cardiotocografia diria;
Perfil biofsico 2x semana ou conforme evoluo fetal; Dopllerfluxometria
semanal artria umbilical e cerebral mdia;
Anotar todos os dados em pronturio prprio para melhor acompanha-
mento do caso e facilitar a interpretao caso necessidade de atendimen-
to urgente;
Na presena de sinais de iminncia de eclmpsia cefaleia persistente,
escotomas visuais, hiper-reflexia = iniciar sulfato de magnsio;
Tratamento anti-hipertensivo indicado de PA > 150 x 110 mmgH em pa-
cientes assintomticos e acima de 150 x 95 em pacientes sintomticos;
Amadurecimento pulmonar com betametasona 12 mg IM 2 DIAS ou de-
xametasona 10 mg IM de 12 em 12 horas por 24 horas se houver evidn-
cias de HELLP Sndrome;
Interrupo da gravidez a via de indicao obsttrica e na dependncia
da gravidade do quadro materno e fetal.
3.3.4. IG > 34 semanas:
Estabilizao do quadro materno, excluir HELLP, profilaxia de convulses, tra-
tamento anti-hipertensivo (s/n). Interrupo da gravidez a via obsttrica;
Amadurecer o colo uterino com misoprostol conforme o protocolo na de-
pendncia da gravidade do quadro materno e fetal.
OBSERVAO Pacientes com tempo de internao > 72 horas e/ou ndice
de Massa Corprea IMC > 30 e/ou histria de trombose/trombofilia e/ou
ps-cesariana reinternadas devem receber profilaxia com heparina subcutnea
5.000 UI de 8/8 horas suspender 6 a 12 horas antes de procedimentos e
reiniciar 6 horas aps, mantendo at deambulao no ps-parto.
3.4. Critrios para Interrupo da Gravidez nas Formas Graves
Descontrole pressrico aps 24 horas de uso de dose mxima de pelo menos
2 anti-hipertensivos;
HELLP Sndrome e/ou eclmpsia;
Oligria que no resolve com a infuso de pelo menos 1000 ml de cristaloides
e creatinina > 1,4 mg%;
Paciente com sintomas persistentes; Peso fetal abaixo do percentil 5;
Oligoidrmnio acentuado;
Distole zero em Dopller de artria umbilical;
Cardiotocografia Basal (CTB) no reativa /diminuio da variabili dade e desa-
celeraes tipo 2 ou 3.
Observao Proteinria acima de 5 gramas no indicao isolada de in-
terrupo da gravidez.
3.5. Uso de Anti-hipertensivos
Indicaes:
Paciente assintomtico PA 150 x 110 mmHg
Paciente sintomtico PA 150 x 95 mmHg
Todos os pacientes com eclmpsia e iminncia de eclmpsia
Anti-hipertensivos:
Primeira linha nifedipina 10 mg VO podendo ser repetido em 1 hora e
mantido a cada 6 horas.
Segunda linha hidralazina 5 mg (1 amp. diluda em 19 ml de gua
destilada), 5 ml lento a cada 20 minutos at 40 mg.
As drogas devero ser administradas por mdico e/ou enfermeira com treina-
mento em emergncias, a paciente dever ter um acesso venoso, permanecer
em decbito lateral esquerdo e o feto dever estar sob monitorizao cont-
nua. A hidralazina e a nifedipina iniciam seu efeito em 5 a 10 minutos com
pico em 20 minutos e durao de 4 a 6 horas. Iniciar a profilaxia de convulses
com o sulfato de magnsio aps o tratamento anti-hipertensivo (ver eclmp-
sia). Observar intervalo de no mnimo 30 minutos entre a administrao de
nifedipina e sulfato de magnsio para evitar superposio de ao.
3.6. Conduta na Eclmpsia
3.6.1. Profilaxia das convulses
Iniciar a profilaxia na presena de cefaleia, escotomas, nuseas, exacerba-
o de reflexos tendinosos e se a presso arterial diastlica estiver acima
de 110 mmHg;
Iniciar 4 gramas EV lento por 15 minutos, mantendo uma infuso de 2
g/horas;
Dose de ataque 8 ml de sulfato de magnsio a 50% diludos em 12 ml
de gua destilada;
Dose de manuteno 20 ml de sulfato de magnsio a 50% diludos em
500 ml de soro glicosado a 5.0%, correr a 96 ml/h na bomba de infuso.
3.6.2. Conduta na crise:
Manter via area livre;
Oxigenao correr 6 a 8 litros/min; Utilizar a conteno apenas se necessrio;
2 acessos venosos;
Iniciar sulfato de magnsio;
A possibilidade de recorrncia da convulso incomum mas se houver,
administrar uma dose adicional de 2 gramas;
Esto contraindicados na crise convulsiva (mesmo recorrente) o diazepam
e a fenitona;
Iniciar tratamento da hipertenso (ver acima);
A me deve ser monitorizada com oxmetro de pulso e o feto com moni-
torizao eletrnica externa contnua. Lembrar que durante e aps a crise
convulsiva o feto pode apresentar bradicardia e diminuio da variabilida-
de da linha de base as quais podem durar em mdia at 3 minutos;
Solicitar Hemograma, Plaquetas, AST-ALT e LDH para excluso de HELLP
sndrome (pode estar presente em 30% dos casos);
Interromper a gravidez somente aps os passos acima;
Indicada a cesariana, a via anestsica de indicao do anestesiologista de
acordo com as condies clnicas e laboratoriais da paciente.
3.6.3. Conduta no ps-parto:
Manter a purpera em cuidados intensivos por pelo menos 24 horas;
Manter sulfato de magnsio por 24 horas, monitorizando a cada 4 ho-
ras:
Diurese (acima de 100 ml/4 horas);
Incurses respiratrias acima de 16 irpm;
Presena dos reflexos patelares;
Estado de conscincia e fora muscular.
A dosagem dos nveis sricos de magnsio opcional, lembrando que os nveis
teraputicos esto entre 4 e 8 mg/dl e os nveis txicos acima de 8 mg/dl. Na
presena de intoxicao, cujos primeiros sintomas so a diminuio do reflexo
patelar, sonolncia e dificuldades respiratrias, interromper a infuso, adminis-
trar oxignio a 4 l/min. e gluconato de clcio a 10% 1 ampola diluda em 10
ml de gua destilada em 10 minutos de infuso. Os nveis de magnsio devem
ser checados pois se elevados, h risco de persistncia da intoxicao.
Repetir a propedutica laboratorial de 12/12 horas nas primeiras 24 horas e
diariamente at 48 horas de ps-parto.
Se a paciente apresentar inconscincia / coma por perodo > 4 horas ou alte-
raes neurolgicas solicitar avaliao neurolgica por mtodos de imagem
Ressonncia Magntica ou Tomografia.
3.7. Conduta na HELLP Sndrome:
H Hemolysis (Hemlise)
EL Elevated liver enzymes (Enzimas hepticas elevadas)
LP Low platelets (Plaquetas baixas)
Toda paciente com pr-eclmpsia grave deve ser submetida a exames de ras-
treamento para HELLP SNDROME Hemograma com hematoscopia, LDH,
plaquetas, AST/ALT.
3.7.1. Critrios de diagnstico
Plaquetas < 100.000/mm (considerar < 150.000 se presentes outros cri-
trios);
Formas anormais na hematoscopia esquizcitos; LDH elevado (ver refe-
rncia do laboratrio); AST/ALT elevadas (ver referncia do laboratrio);
Bilirrubinas indiretas > 1,2 mg % (tardio);
3.7.2. Conduta
Excluir coagulopatia Coagulograma;
Nos casos de dor intensa no abdome superior e regio subescapular
solicitar ultrassonografia abdominal ou tomografia para excluso de he-
matoma heptico;
Avaliar vitalidade fetal e idade gestacional;
Se > 34 semanas Interromper a gravidez aps estabilizao materna.
Se < 34 semanas Manter a me sob terapia intensiva e iniciar corticote-
rapia com dexametasona 10 mg EV por 24 horas exceto se:
Plaquetas < 50.000/mm ou trombocitopenia progressiva (Queda de
50% em 12 horas);
Presena de sofrimento fetal agudo e/ou crnico, CIUR grave;
Coagulopatia;
Disfuno renal e oligria;
Queda em 50% das plaquetas e/ou elevao de enzimas na mesma
proporo em 12 horas a partir dos nveis basais;
Ausncia de condies ideais de monitorizao materna e/ou fetal
(CTI);
Iminncia de eclmpsia.
Repetir plaquetas, AST/ALT, LDH e funo renal a cada 12 horas; Na in-
terrupo da gravidez caso haja a indicao de cesariana administrar 4 a
10 unidades de plaquetas 1 a 2 horas previamente ao ato operatrio se
plaquetas abaixo de 50.000/mm3 (cada unidade eleva em 8.000/mm);
A anestesia geral pode ser indicada principalmente se as plaquetas estive-
rem abaixo de 50.000/mm;
Avaliar a instalao de drenagem em aspirao contnua subaponeurtica
e subcutnea, conforme evoluo per-operatria.
3.7.3. Controle ps-parto
Manter a paciente em cuidados intensivos por 24 a 48 horas lembrar
que pode haver piora do quadro materno nas primeiras
24 horas de ps-parto, com tendncia a remisso completa em at 72
horas. importante tambm salientar que a HELLP sndrome pode se ma-
nifestar primariamente no ps-parto;
Repetir os exames laboratoriais a intervalos de 12/12 horas;
Volume urinrio a cada 4 a 12 horas;
Tratamento anti-hipertensivo e profilaxia de convulses quando indicado.
Considerar a terapia com corticoides no ps-parto nas pacientes com que-
da de plaquetas abaixo de 50.000/mm associada piora dos outros pa-
rmetros laboratorias e clnicos, ou com primeira manifestao da HELLP
sndrome no ps-parto. Iniciar dexametasona 10 mg EV de 12/12 horas
no primeiro dia e ento 5 mg de 12/12 horas, por um perodo de 36 horas
avaliando as plaquetas e LDH no mesmo intervalo das doses. As pacien-
tes que receberam corticoterapia no perodo ante-parto com o mesmo
objetivo de estabilizao materna devem receber este esquema ps-parto
caso necessrio;
No h indicao de corticoterapia em pacientes estveis ou com trom-
bocitopenia isolada;
Tempo mximo de adminstrao de corticoides 48 horas.
4. Avaliao da pr-eclmpsia grave no ps-parto na ausncia de eclmpsia/HELLP
4.1. Ps-parto imediato

Avaliar os pacientes em ps-operatrio a cada 2 a 4 horas. Reiniciar tratamen-
to hipotensor se PA 150 x 95 mmHg.
Observar diurese a cada 4 horas nas primeiras 12 horas e aps a cada 12 horas.
4.2. Critrios de melhora clnica
PA 140 x 90 mmHg em at 72 horas de ps-parto;
Diurese > 25 ml/h;
Ausncia de sintomas.
4.3. Critrios de melhora laboratorial
Normalizao ou tendncia melhora do quadro laboratorial em 72 horas.
4.4. Uso de hipotensores
4.4.1. Primeira linha Nifedipina 10 mg VO de 6/6 horas
Exceo Frequncia cardaca materna acima de 100 bpm, cefaleia causa-
da pela droga, suspeita clnica de alterao cardaca materna.
4.4.2. Segunda linha Captopril 25 mg a cada 6 a 12 horas
Exceo pacientes com deficit de funo renal.
4.4.3. Terceira linha
Furosemida 20 a 40 mg/dia; Propranolol 40 mg a cada 12 horas;
Hidroclorotiazida 25 mg/dia.
Importante pacientes em uso de metildopa devem permanecer em uso
da droga com diminuio progressiva das doses.
5 . Critrios de alta hospitalar
5.1. Pr-eclmpsia leve 24 a 48 horas a depender da via de parto.

5.2. Pr-eclmpsia grave 72 a 96 horas a depender da via de parto:
PA 150 x 90 mmHg;
Ausncia de sintomas;
Diurese > 25 ml/h;
Se HELLP quadro laboratorial com melhora progressiva + os critrios acima.
5.3. Procedimentos de alta
5.3.1. Toda paciente com pr-eclmpsia deve ser orientada sobre o reapareci-
mento de sinais e sintomas de iminncia de eclmpsia (especialmente cefaleia)
devido ao risco de eclmpsia tardia;
5.3.2. Preencher o relatrio de alta enfatizando a conduta na internao, as
condies atuais e as orientaes de conduta a seguir;
5.3.3. Encaminhar a paciente para acompanhamento ambulatorial em 7 a
10 dias.
Prematuridade
005
ESTABELECIDO EM
13/12/2005
LTIMA REVISO EM
06/09/2007
Nome do tema \\
Prematuridade
Dr. Frederico Jos Amede Peret
Colaboradores \\
Dra. Beatriz Amlia Monteiro de Andrade
Dra. Suzana Maria Pires do Rio
Dr. Humberto Scuccato Madeira MOV
Validadores \\
Dra. Marta Carrijo Vilela Santos
INTRODUO / RACIONAL
O trabalho de parto pr-termo representa cerca de 25% das internaes para
parto na Maternidade Odete Valadares FHEMIG, representando risco peri-
natal elevado e implicando em altos custos financeiros, sociais e emocionais.
Sendo assim, so necessrias medidas de preveno e controle em todos os
nveis de ateno. No nvel hospitalar abordaremos cuidados de preveno
secundria e terciria com o objetivo de aumento do tempo de gestao e
medidas de controle de agravos neonatais imediatos e a longo prazo.
OBJETIVO
Padronizar as condutas obsttricas no manejo do trabalho de parto pr-termo
entre 24 e 37 semanas de gestao e membranas amniticas ntegras.
MATERIAL NECESSRIO
1. Frmacos tocolticos:
Primeira escolha: nifedipina cpsulas de 10 mg: efeito rebote IAM;
Segunda escolha: salbutamol frasco ampola de 2 mg;
Terceira escolha: atosiban frasco com 7,5 mg por ml;
2. Bomba de infuso
3. Corticoides
Betametasona ampola de 1ml com 4 mg/ml;
Dexametasona frasco-ampola de 2,5 ml com 10 mg (4mg/ml).
4. Antibiticos parenterais
Penicilina potssica(Cristalina)frasco-ampola de 5.000.000UI ampicilina
frasco-ampola de 500 mg.
5. Exames laboratoriais mnimos
Leucograma;
Exame de urina rotina e GRAM;
Cultura vaginal e perianal para Streptococcus do Grupo B por meio se-
letivo;
Todd-Hewit.
6. Exames para propedutica fetal
Ultrassonografia com Dopller colorido;
Cardiotocgrafo.
1. Diagnstico do trabalho de parto pr-termo e/ou ruptura prematura das mem-
branas;
2. Identificao do fator causal (se houver);
3. Excluso de infeco intra-amnitica e/ou intrauterina;
4. Avaliao da vitalidade fetal e confirmao da idade gestacional;
5. Administrao de antibioticoterapia (se indicado);
6. Administrao de corticoterapia (se indicado);
7. Inibio das contraes uterinas (se indicado);
8. Avaliao da via ideal de parto;
9. Assistncia neonatal imediata na sala de parto;
10. Assistncia intensiva neonatal (quando indicado).
Prematuridade \\ 5 \\ pg. 91
ITENS DE CONTROLE
1. Execuo de exames mnimos para excluso de infeco intrauterina;
2. Uso de corticoides entre 26 e 34 semanas de gestao;
3. Uso de antibiticos para preveno de sepse perinatal por Streptococcus B.
SIGLAS
TPP Trabalho de Parto Pr-termo
RPPM Ruptura Prematura Pr-termo das Membranas
IG Idade Gestacional
Strepto B Streptococcus do Grupo B
ATB Antibiticos
PC Parto Cesariana
PN Parto Normal ou Vaginal

nvel de evidncia
1. Crowley P. Prophylactic corticosteroids for preterm

birth(Cochrane Review). In: The Reproductive Health Library, Issue A
8, 2005. Oxford.
2. King JF, Flenady VJ, Papatsonis DNM, Dekker GA,Carbonne B.
Calcium channel blockers for inhibiting preterm labour (Cochrane A
Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2004.
3. Kenyon S, Boulvain M, Neilson J. Antibiotics for pretermrupture
of membranes (Cochrane Review). In: The Reproductive Health A
Library, Issue 8, 2005. Oxford.
4. Smaill F. Intrapartum antibiotics for Group B streptococcal
colonisation (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, A
2005. Oxford: Update Software.
5. Anotayanonth S, Subhedar NV, Garner P, Neilson JP, Harigopal
S. Betamimetics for inhibiting preterm labour (Cochrane Review). A
In: The Cochrane Library, Issue 2, 2005. Oxford: Update Software.
6. Guinn DA, Atkinson MW, Sullivan L, et at. Single vs
weeklycourses of ante-natal corticosteroids for women at risk
A
of pretermdelivery: a randomized controlled trial. JAMA 2001;
286:1581^1587.
7. Crowther CA, Hiller JE, Doyle LW. Magnesium sulphate
forpreventing preterm birth in threatened preterm labour
A
(CochraneReview). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2005.
8. Husslein P. Development and clinical experience with the new
evidence-based tocolytic Atosiban. Acta Obstet Gynecol Scand. A
2002: 81;633-641.
INTRODUO
Parto pr-termo aquele que ocorre em gestaes com mais de 24 semanas
e menos de 37 semanas de durao.
pg. 92 \\ 5 \\ Prematuridade
ABORDAGEM GERAL
Trabalho de Parto Pr-termo com Membranas Integras
Diagnstico
Idade gestacional superior a 24 semanas e inferior a 37 semanas e
Contraes uterinas documentadas (4/20 minutos ou 8/60 minutos) com
mudanas progressivas no colo uterino, e/ou
Colo uterino apagado pelo menos 80%, e/ou
Colo uterino dilatado > 2 cm
Conduta
Avaliao da idade gestacional e da vitalidade fetal (ausculta);
Avaliao da necessidade de toclise ou parto imediato comunicar
Unidade de Terapia Intensiva Neonatal;
Solicitar urina rotina, gram de gota e leucograma;
Exame especular afastar infeces cervico-vaginais e amniorrexe;
Avaliao da vitalidade e biometria fetais Ultrassonografia;
Avaliar progresso do quadro materno pelo ndice de toclise.
ndice de toclise
Variveis Pontos atribudos
0 1 2
Posio do colo Posterior Anterior Centralizado
Apagamento Imaturo 30 a 50% > 50%
Dilatao Nenhuma 2 a 4 cm > 4 cm
Altura da apresentao Alta (mvel) Mdia (fixa) Baixa
Bolsa das guas No formada Formada Herniada
Contraes uterinas < 1/hora 1/10/15 > 2/10/25
Interpretao
ndice de toclise entre 5 e 10: inibio medicamentosa com uteroltico;

ndice de toclise < 5: hidratao venosa (500 ml de Ringer lactato em 30mi-
nutos) + observao;
Reavaliar condies do colo: se mudanas uteroltico;
ndice de toclise > 10: Individualizar ou conduo do parto.
Prescrever corticoterapia antenatal em gestao acima de 24 e < 34 semanas
aps excluso de processo infeccioso e ou da necessidade de parto imediato.
Iniciar antibioticoterapia profiltica para Streptococcus do grupo B se possibi-
lidade de evoluo para o parto e no estiver disponvel algum resultado de
cultura.
Medidas Gerais
Repouso relativo no leito;
Dieta branda;
Dados vitais;
Avaliar contraes uterinas periodicamente;
Avaliao clnica materna antes do emprego dos tocolticos.
Terapia Uteroltica Contraindicaes
Absolutas
Sndromes hipertensivas graves
Descolamento prematuro de placenta
Outras hemorragias graves
Morte fetal
Corioamnionite
Anomalias fetais graves
Restrio de crescimento intrauterino
Relativas
Sndromes hipertensivas;
Formas leves;
Placenta prvia estvel;
Doena cardaca materna;
Diabetes mellitus compensado;
Anomalias fetais compatveis com sobrevida;
Amniorrexe.
Toclise de Primeira Linha
Nifedipina
Dosagem
ataque: 10 mg VO a cada 20 minutos Total de 40 mg
manuteno: 10 a 20 mg, VO a cada 4 a 6 horas por 48 a 72 h
dose mxima diria: 60 mg
Cuidados
Avaliar hidratao materna risco de hipotenso.
Efeitos colaterais com relevncia clnica:
Taquicardia, flushing, cefaleia, hipotenso leve.
A droga deve ser evitada em pacientes hipovolmicas, desidratadas, car-
diopatas e com distrbios de funo heptica (devido ao metabolismo da
droga).
Constitui uma boa escolha nas pacientes diabticas e com gravidez geme-
lar desde que nohipertensas.
Toclise de Segunda Linha
*Atosiban
Deve ser primeira linha em pacientes com hipertenso leve e cardiopatia com-
pensada e com indicao de toclise por apresentar mnimo efeito hemodi-
nmico.
Prescrio:
Bolus venoso inicial de 6,75 mg em 1 minuto seguido de infuso rpida em 3
horas de 18 mg/hora (24 ml/horas ) e infuso de manuteno de 6 mg hora (8
ml/hora) por at 48 horas.
Reaes adversas: ocasionalmente cefaleia leve e nuseas.
* Obs.: esta medicao no padronizada pela rede FHEMIG, no momento
da publicao.
Agonistas SS-adrenrgicos
Infuso com SGI a 5%

Usar bomba de infuso
Volume mximo a ser infundido: 2.500 ml
Suspender infuso :
Frequncia cardaca (FC) materna > 130 bpm;
PA sistlica < 80 mmHg;
FC Fetal > 180 bpm.
Aps cessao das contraes:
Manter infuso por 24 a 48 horas;
Reduzir lentamente a infuso at dose mnima efetiva e manter por
mais 12 horas;
No administrar medicao por via oral.
No deve ser prescrito em pacientes diabticas.
Salbutamol
Apresentao: ampolas de 0,5 mg (1ml) Dose inicial: 10 -12 mg/min;
Preparao: 10 ampolas em 500 ml de SGI a 5%, 20 gotas por minuto;
Aumentar 10 mg/min a cada 15-20 minutos;
Dose mxima: 30 mg/min (60 gotas/min).
Observao No inidicado o uso do sulfato de magnsio como uterol-
tico.
Corticoterapia antenatal
Indicao:
Idade gestacional entre 26 a 34 semanas;
Deve ser administrado em todos os pacientes em toclise;
Excluir infeco materna antes da prescrio Exame clnico, Urina rotina
e Gram, Leucograma.
Droga de escolha:
Fosfato de Betametasona 12 mg (3 ampolas de 4 mg) IM a cada
24 horas.
Alternativa dexametasona 5 mg IM de em 6 horas por 24 horas
No recomendada a repetio semanal da corticoterapia como rotina.
Profilaxia da Sepse Perinatal por Streptococcus do Grupo B
Administrar antibitico profiltico a todos os pacientes em trabalho de
parto pr-termo, se houver risco de parto na prximas horas e suspender
se houver inibio efetiva do TPP.
Primeira escolha:
Penicilina potssica (Cristalina) 5.000.000 UI EV e repetir
2.500.000 UI a cada 4 horas at o parto.
Segunda escolha :
Ampicilina 2 g EV e repetir 1 g EV a cada 4 horas at o parto. Alternativa
(casos de alergia):
Clindamicina 600 mg EV a cada 6 horas.
Conduo do Parto Pr-termo

1. Princpios Gerais:
Evitar o uso de ocitcicos;
Amniotomia ser praticada no perodo expulsivo;
Evitar sedativos e tranquilizantes;
Uso mais liberal da Episiotomia no sentido de proteo fetal;
Anestesia loco-regional ou peridural;
No prolongar o perodo expulsivo;
Cordo umbilical: clampar aps 45 ou 60 segundos;
Neonatologista sempre presente na sala de parto.
2. Via do Parto
Apresentao no-ceflica : Cesariana;
Nas gravidezes abaixo de 27 semanas e/ou peso < 1.500 g Cesariana.
Na apresentao de vrtice, fletida, com membranas ntegras respeitado as
condies acima: Via vaginal.
Acompanhamento Ambulatorial do
Paciente com HIV/AIDS
006
ESTABELECIDO EM
03/12/2005
LTIMA REVISO EM
31/08/2009
Nome do tema \\
Acompanhamento Ambulatorial do Paciente com HIV/AIDS
Dra. Tnia Maria Marcial HEM
Dr. Joo Gentilini Fasciani de Castro HEM
Colaboradores \\
Dra. Giselle L. B. Cuconato HRJP
Validadores \\
Profissionais do Ambulatrio de Infectologia do Hospital Eduardo
de Menezes
INTRODUO / RACIONAL
Os pacientes infectados com HIV/AIDS representam cerca de 80% dos pa-
cientes atendidos no ambulatrio do Hospital Eduardo de Menezes. Condutas
padronizadas para esses pacientes visam oferecer uma melhor qualidade na
prestao de servio pelo setor alm de facilitar o treinamento de mdicos
residentes da instituio e de outras instituies conveniadas.
OBJETIVO
Sistematizar o atendimento de HIV/AIDS em nvel ambulatorial.
1. Consultrios com uma sala de observao;
2. Servios de Apoio: Cirurgia Geral, Neurologia, Ginecologia, Psiquiatria,
Odontologia, Enfermagem, Psicologia, Servio Social, Auxiliares de
Enfermagem, Assistentes Administrativos;
3. Servios de Apoio Diagnstico: laboratrio de hematologia, imunologia, mi-
crobiologia, micologia, RX, USG, EDA e colonoscopia;
4. Servios Externos de Apoio Diagnstico (Terceirizados): Patologia (Anatomia
Patolgica), Tomografia Computadorizada, Ressonncia Magntica Nuclear,
Quantificao de Linfcitos CD4 e CD8, Carga Viral, Genotipagem para HIV.
5. Medicamentos:
Medicamentos Antiretrovirais fornecidos pelo MS; Medicamentos para tra-
tamento e profilaxia de infecces oportunistas: antibiticos, antifngicos e
antivirais;
Medicamentos para tratamento eventos adversos da terapia antiretroviral: an-
tidiarreicos, drogas hipolipemiantes, hipoglicemiantes.
Paciente Assintomtico:
1a Consulta:
1. Anamnese e exame fsico completos.

2. Exames Complementares:
Hemograma completo, VHS, atividade da protrombina, RNI, PTT;
Bioqumica: glicose, ureia, creatinina, sdio, potssio, protenas (albumina
e globulinas), cido rico, colesterol, triglicrides, amilase, AST, ALT, FA,
GGT, LDH;
Quantificao de linfcitos CD4 e CD8 e quantificao da
CARGA VIRAL (CV).
PPD; VDRL; EPF; Urina Rotina;
RX de trax em PA e Perfil e RX dos seios da face;
SOROLOGIAS: Anti-HIV I e II, HBsAg, Anti-HBc total, anti-HCV, anti-HTLV
I e II, ELISA para sfilis, sorologia para Chagas (RIF e ELISA), ELISA para
toxoplasmose.
3. Orientaes ao paciente:
Uso de preservativo;
Possibilidades de tratamento;
Oferecer consulta psicolgica;
Avaliar necessidade de tratamento odontolgico;
Encaminhar ao servio social para orientao sobre seus direitos (FGTS,
pg. 98 \\ 6 \\ Acompanhamento Ambulatorial do Paciente com HIV/AIDS

PIS/PASEP, etc).
4. Retorno em 60 a 90 dias.
Primeiro Retorno:
1. Avaliao clnica e dos exames complementares;

2. Avaliar necessidade de iniciar tratamento antiretroviral de acordo com CD4 e
Carga Viral Consenso Ministrio da Sade.
3. Avaliao oftalmolgica
4. Condutas de acordo com o CD4:
CD4 < 200 iniciar terapia antiretroviral; profilaxia para Pneumocystis
jirovecii (antes P. carinii) com sulfametoxazol + trimetroprim (400 + 80
mg) 02 comprimidos 3 vezes por semana;
CD4 > 200 vacinao para Pneumococo e Hepatite B no CRIE Santa
Casa de Belo Horizonte. Oferecer vacina para gripe nos meses de abril a
maio;
Para mulheres avaliao ginecolgica semestral;
Se o PPD for reator (> a 5 mm) realizar quimioprofilaxia com isoniazida:
300 mg/dia durante 6 meses;
Notificar na ficha do SINAN os casos com CD4 < 350 clulas/mm3.
Retornos Posteriores:
1. Os retornos sero marcados a cada 90 dias ou com perodos menores de acor-

do com a necessidade de cada caso.
2. Avaliao do quadro clnico e laboratorial atuais.
3. Solicitar CD4 e carga viral a cada 4 a 6 meses.
4. Solicitar a cada consulta exames laboratoriais para controle de eventos adver-
sos do uso de antiretrovirais: hemograma, glicemia, colesterol, triglicrides,
cido rico, amilase, AST, ALT, FA,GGT, bilirrubinas.
5. Verificar NOTIFICAO OBRIGATRIA, vacinao, avaliao oftalmolgica e
avaliao ginecolgica, quando indicadas.
6. Se o paciente estiver em terapia antiretroviral:
Verificar uso correto dos medicamentos, perguntando ao paciente a po-
sologia dos remdios.
Se o paciente for PPD no reator, repetir 6 meses aps o incio da terapia
e anualmente.
Paciente Sintomtico:
Primeira Consulta:
1. Anamnese e exame fsico completos;

2. Solicitar todos os exames do assintomtico, acrescentando os indicados de
acordo com o quadro clnico do paciente;
3. Iniciar tratamento antiretroviral com esquema trplice para todos os casos, in-
dependentemente do CD4 e Carga Viral;
4. NOTIFICAR todos os casos;
5. Avaliar os casos que necessitam de tratamento de manuteno ou profilaxia
secundria:
Pneumocistose: sulfametoxazol + trimetroprim 800 mg+160 mg diaria-
mente;
Neurotoxoplasmose: sulfadiazina 2g/dia + pirimetamina 25 mg/dia + ci-
do folnico 15 mg/dia; Neurocriptococose: fluconazol 200 mg/dia;
Acompanhamento Ambulatorial do Paciente com HIV/AIDS \\ 6 \\ pg. 99

MAC: claritromicina ou azitromicina ou ciprofloxacim + etambutol;
Herpes genital de repetio: 5 ou mais episdios em 1 ano: aciclovir 800
mg/dia com reavaliao aps 6 meses.
Primeiro Retorno e Retornos Posteriores:
Idem para o assintomtico.
ITENS DE CONTROLE
1. Resposta clnica e laboratorial (CD4 e CV) a TARV;
2. Eventos adversos da TARV clnicos e laboratoriais;
3. EPF peridico;
4. PPD 6 meses aps o incio da TARV se negativo na primeira consulta e anual-
mente se persistir negativo;
5. Exames clnico e laboratorial de contactantes;
6. Avaliaes especializadas (oftalmologia e ginecologia);
7. Nmero de notificaes SINAN.
SIGLAS
USG Ultrassonografia
EDA Endoscopia Digestiva Alta
CRIE Centro de Referncia de Imunoterpicos Especiais
MAC Micobacterium avium intracellulare
TARV Terapia Antiretroviral
AST Aspartato Aminotransferase
ALT Alanina Aminotransferase
RIF Reao de Imunofluorescncia

nvel de evidncia
1. Mandell, Douglas, and Bennetts principles and practices of infec-

D
tious diseases 6th ed.
2. Consenso de Terapia Antiretroviral para pacientes adultos infectados
com HIV/AIDS http:// www.hopkins-aids.edu acessado a partir de D
2004 at a presente data.
3. DUB,M.P., STEIN,J.H., ABERG,J.A., et at. Guidelines for the evalua-
tion and management of dislipidemia in human immunodeficiency
vrus (HIV) infected adults receiving antiretroviral therapy: rec-
D
ommendations of the HIV Medicine Association of the Infectious
Diseases Society of America and the Adult AIDS Clinical Trials Group.
Clinical Infectious Diseases, V. 37, p. 613-627, 2003.
4. RUNDY, S.M. et at. Executive Summary of the Third Report of the
National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on
D
Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in
Adults. JAMA, V. 285, n.19, p. 2486-2497, 2001.
5. Treating Opportunistic Infections Among HIV Infected Adults and
Adolescents Recommendations from CDC, The National Institutes of
Health, and the HIV Medicine Association/Infectious Diseases Society of D
America Morbidity and Mortality Weekly Report Recommendations
and Reports December 17, 2004/V. 53/No. RR-15.
pg. 100 \\ 6 \\ Acompanhamento Ambulatorial do Paciente com HIV/AIDS

TEXTO SUBSIDIRIO
1. Consenso de Terapia Antiretroviral para pacientes adultos infectados pelo
HIV/AIDS Ministrio da Sade 2004.
www.aids.gov.br
Acompanhamento Ambulatorial do Paciente com HIV/AIDS \\ 6 \\ pg. 101

Abordagem e Acompanhamento Ambulatorial
do Paciente com Hepatite Viral Aguda
007
ESTABELECIDO EM
03/12/2005
LTIMA REVISO EM
18/12/2009
Nome do tema \\
Abordagem e Acompanhamento Ambulatorial do Paciente com
Hepatite Viral Aguda
Dr. Joo Gentilini Fasciani de Castro HEM
Dra. Tnia Maria Marcial HEM
Dr. Francisco Carlos de Souza HJXXIII DIRASS
Colaboradores \\
Dra. Luciana Diniz Silva HJK
Dr. Fernando Grossi CMT
Validadores \\
Dr. Francisco Carlos de Souza HJXXIII/Diretoria Assistencial
FHEMIG
iNTRODUO / RACIONAL
Os pacientes infectados com HEPATITES VIRAIS AGUDAS representam uma
importante patologia no universo das doenas infecciosas dentro da FHEMIG e
custos para o Estado. O diagnstico e conduta corretos visam no s a identi-
ficao como tambm o tratamento uma vez que pode haver progresso para
doena crnica e apresentao fulminante inclusive em 0,2 a 4% dos casos,
com risco de bito de 66% at 93%. Condutas padronizadas para esses pa-
cientes visam oferecer uma melhor qualidade na prestao de servio alm de
facilitar o treinamento de mdicos residentes e outros profissionais.
OBJETIVO
Sistematizar o atendimento em ambulatrios de hepatites virais agudas, em
hospital de referncia ou no;
Tornar referncia para tratamento qualificado no mbito do Es tado.
1. Ambulatrio de hepatites virais com pelo menos uma sala de observao e
uma sala de procedimentos;
a. Mdico clnico, infectologista ou hepatologista ou gastroenterologista,
comprovadamente capacitados para o tratamento de hepatites virais.
2. Servios de Apoio: Cirurgia Geral, Neurologia, Enfermagem, Psicologia,
Psiquiatria, Servio Social, Auxiliar de Enfermagem, Assistentes
Administrativos;
3. Servios de Apoio Diagnstico: laboratrio de hematologia, imunologia, mi-
crobiologia, RX, USG, EDA e Baixa; biopsia heptica;
4. Servios Externos de Apoio Diagnstico: Patologia (Anatomia Patolgica),
Tomografia Computadorizada, Ressonncia Magntica Nuclear, Carga Viral
qualitativa vrus B e C, quantitativa e genotipagem para vrus C;
5. Servios externos para eventual avaliao e realizao de transplante hep-
tico;
6. Medicamentos:
Medicamentos Antivirais e Imunomoduladores fornecidos pelo SME-SES;
Medicamentos para controle de insuficincia heptica: antimicrobianos,
lactulose, diurticos, albumina, vitamina K, hemoterapia.
Paciente Assintomtico:
Sorologia e/ou aminotransferases elevadas e/ou contatos conhecidos
Primeira Consulta:
Anamnese e exame fsico completos. Dados epidemiolgicos, anamnese di-

rigida [drogas, doenas hepticas familiares, drogas ilcitas consanguinidade
e ingesto de lcool (quantificao de ingesto de lcool e preenchimento
questionrio CAGE ANEXOS I e II)
Exames Complementares:
Hemograma completo, atividade da protrombina (RNI);
Bioqumica: glicose, ureia, creatinina, protenas (albumina e globulinas),
amilase, AST, ALT, FA, GGT, bilirrubinas;
EPF;
Urina Rotina;
SOROLOGIAS: anti-HAV IgM, HBsAg , anti-HBc IgM , anti-HCV.
Abordagem e Acompanhamento Ambulatorial do Paciente com Hepatite Viral Aguda \\ 7 \\ pg. 103
Orientaes ao paciente:
Uso de preservativo;
Possibilidades de tratamento;
Medidas preventivas;
Avaliar retorno em 30 dias;
Abstinncia absoluta de lcool;
S utilizar medicamenos prescritos pelo servio.
Primeiro Retorno:
Avaliao clnica dos exames complementares;

Notificao;
Oferecer consulta psicolgica;
Avaliar fatores de risco e contatos institucionais, domiciliares, sexuais e vaci-
nas;
Observar carto vacinal do paciente e familiares, indicar exames e/ou vacinas
se necessrio;
Avaliaco de dignsticos diferenciais Epstein-Bar, herpes, citomegalovrus
(CMV). Se indicado: dengue, febre amarela;
Anti-HIV I e II, VDRL, anti-HTLV I/II (principalmente em caso de vrus C e B);
Se no conclusivo, avaliar PCR para vrus C, hepatite E se indicado e/ou repetir
sorologias;
Se VDRL positivo; FTA-ABS.
Retornos Posteriores:
Os retornos sero marcados a cada 60 dias ou com perodos menores de acor-

do com a necessidade de cada caso.
Avaliao do quadro clnico e laboratorial atuais (sempre com funo heptica)
e; sorologias especficas para o caso como; momento do HBeAg/anti-HBe/
HBV-DNA pelo PCR, HCV RNA pelo PCR e avaliar anti-HVE, respectivamente
para hepatite B, C e E;
Caso no haja concluso do caso:
Dosagem de alfa1 anti-tripsina; eletroforese de protenas;

Marcadores de doena auto-imune (ANA, AMA, ASMA, ANTI-LKM, p e c
ANCA);
Dosagem de ceruloplasmina srica, cobre urinrio e sanguneo;
Cintica de ferro (ferro srico, ferritina e ndice de saturao de transferrina).
Ainda sem diagnstico? Encaminhar para centros de referncia em hepatolo-
gia, se no servio no houver.
Paciente Sintomtico:
Primeira Consulta:
Anamnese e exame fsico completos;

Anamnese dirigida, epidemiologia, doenas hepticas familiares
(como na 1 consulta);
Exames complementares:
Solicitar todos os exames do assintomtico, acrescentando os indicados
pg. 104 \\ 7 \\ Abordagem e Acompanhamento Ambulatorial do Paciente com Hepatite Viral Aguda
de acordo com o quadro clnico do paciente.
Sorologias: anti-HAV IgM, HBsAg, anti-HBc IgM, anti-HCV.
Identificao dos quadros graves e fulminantes:
Indicar internao e proceder conforme o APNDICE I
Considerar diferena entre doena aguda de doena crnica agudizada;
Mesmas orientaes do assintomtico.
Primeiro Retorno e Retornos Posteriores:
Em quinze a trinta dias, ou antes, de acordo com o quadro clnico

(sempre com funo heptica).
Avaliaco de diagnsticos diferenciais Epstein-Barr, herpes, CMV. Se indica-
do: dengue, febre amarela;
Se no conclusivo, avaliar PCR para vrus C, sorologia para hepatite E, se indi-
cado, e/ou repetir sorologias;
Anti-HIV I e II, VDRL, anti-HTLV I/II (principalmente em caso de vrus C e B).
Mesma conduta do assintomtico caso no haja concluso do caso;
Notificar todos os casos (cadastro notificao obrigatria do SIGH).
Tratamento das Hepatites Agudas C e B
Hepatite B
O tratamento da hepatite aguda B suportivo e sintomtico, porm nos casos

graves a lamivudina 100 mg dia pode ser usada.
Hepatite C
Casos de hepatite C aguda sintomtico que mantiverem PCR positivo aps a

dcima segunda semana de sintomas devem ser tratados;
Assintomtico com PCR positivo pode iniciar o tratamento antes, visto que
no h clareamento em 12 semanas.
Uso de interferon convencional sem ribavirina na dose de 5-6 milhes diaria-
mente nas primeiras quatro semanas e da 5-6 milhes trs vezes por semana
at completar 24 semanas.
ITENS DE CONTROLE
1. Percentual de casos atendidos x notificados;
2. Percentual de contactantes avaliados;
3. Perfil dos encaminhamentos;
4. Percentual dos casos de hepatite fulminante identificados em tempo hbil;
5. Notificao de todos os casos;
6. Exames solicitados como Protocolo;
7. Percentual tratamento;
8. ndice de cronificao;
9. Resposta ao tratamento.
SIGLAS
ANA Anticorpo Anti-ncleo
AMA Anticorpo Anti-mitocndria
ASMA Anti-msculo Liso
Anti-LKM Anticorpo Antimicrossomal Fgado e Rim
p e c ANCA Anticorpo Anti-citoplasma de Neutrfilos
HCV-RNA pelo PCR Determinao do RNA do vrus C pela tcnica de PCR.
HBV-DNA pelo PCR: Determinao do DNA do vrus B pela tcnica de PCR.
SME-SES Servio de Medicamentos Especiais da Secretaria de Estado da
Sade
AST Alanina Amino Transferase
ALT Aspartado Amino Transferase
FA Fosfatase Alcalina
GGT Gama Glutamil Transpetidase
EPF Exame Parasitolgico de Fezes
Anti-HVE Anticorpo Anti Vrus da Hepatite E
Anti HBe Anti Corpo Anti Antigeno e do Vrus B
HBeAg Antgeno e do Vrus B
HBsAg Antgeno de Superfcie do Vrus B

nvel de evidncia
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10. National Institutes Of Health Consensus Development Conference
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11. Rajiv Jalan Acute liver failure: current management and future
D
prospects Journal of Hepatology 42, (2005) S115S123.
APNDICE I
Insuficincia heptica Hepatite Fulminante e sub-fulminante.
fundamental primeiramente considerar que dentro de insuficincia heptica

so duas situaes clinicamente similares na apresentao, mas que se diferen-
ciam fundamentalmente quanto fisiopatologia, histria natural, prognstico
e principalmente o tratamento e seus resultados. A sbita perda da funo he-
ptica na ausncia de doena heptica preexistente -no senso estrito- o que
se chama de insuficincia heptica fulminante/subfulminante ou aguda/
subaguda. Esta deve ser distinta da perda grave e s vezes sbita, no paciente
com exacerbao de uma doena heptica subjacente prvia, que se pode
entender como insuficincia crnica ou estgio final de hepatopatia crnica.
A tendncia atual chamar de insuficincia heptica aguda no hepatopata
crnico (livre traduo de acute-on-chronic liver failure - ACLF).
Insuficincia heptica fulminante e subfulminante
A insuficincia heptica fulminante/subfulminante (IHF-SF) uma sndrome

clnica grave, mas rara, que pode causar a morte na maioria dos casos se
no tratada. Os termos insuficincia heptica aguda e insuficincia heptica
fulminante tm sido usados como sinnimos. Trey e Davidson(1) descreveram
um quadro de alterao do estado mental desencadeado menos de oito se-
manas aps o inicio de doena heptica, em individuo, previamente, saudvel.
Bernuau et al(2) sugeriram que o termo insuficincia heptica fulminante fosse
reservado para casos em que ocorresse encefalopatia num prazo de duas se-
manas. OGrady et al(3) reafirmam, em 2005 e 2007 o conceito britnico de
insuficincia heptica aguda e propuseram trs classes conforme o intervalo
de tempo decorrido entre o aparecimento da ictercia e o da encefalopatia:
hiperaguda ( 1 semana), aguda (entre 1 e 4 semanas) e subaguda (4 e 12
semanas). Temos vistos casos de insuficincia heptica sub-fulminante se con-
figurar na at 16/20 semana. No entanto, a terminologia empregada no
reflete a gravidade destas classes, sendo que a hiperaguda aquela que apre-
senta, habitualmente, melhor prognostico. De fato, mais importante que o
tempo, , por exemplo, a etiologia subjacente, conferindo maior ou menor
gravidade doena. Os americanos tambm preferem a denominao insu-
ficincia heptica aguda sem, entretanto, considerar subdivises levando em
conta to somente a coagulopatia, encefalopatia e ausncia de hepatopati
nos ltimos 6 meses(4). A definio de insuficincia heptica aguda, aceita pela
Associao Americana para o Estudo das Doenas do Fgado (AASLD) nas suas
recomendaes publicadas(5) requer evidencia de coagulopatia, habitualmente
RNI >1.5 e encefalopatia. Outros pressupostos so doenas diagnosticadas a
menos de 26 semanas e ausncia de cirrose previa. Aparentemente paradoxal
com os critrios de definio e aceitas como excees, so os casos de hepa-
tite B de novo ou hepatite B adquirida verticalmente, ou replicao em imu-
nossuprimido, as doenas inerentes como de Wilson, hepatite auto-imune,
sndrome de Budd-Chiari e outras doenas metablicas, que, independente-
mente da presena de cirrose, se diagnosticados h menos de 24/26 semanas
(6 meses), podem ser includos na definio.
Se no h unanimidade entre os hepatologistas expertos em IHF-SF, quanto
nomenclatura o h quanto a critrios para definio. Assim, a IHF-SF uma
sndrome, no uma doena especfica, com sbita deteriorao da funo he-
ptica, num individuo previamente saudvel, guardadas as excees acima.
Considera-se o corte de tempo de 6 meses (24/26 semanas) o tempo mnimo
sem qualquer documentao de hepatopatia crnica, como critrio para con-
ceituao e deve apresentar: encefalopatia, ictercia, coagulopatia (RNI 1,5)
e as vezes precoce falncia multiorgnica(5,6).
Epidemiologia e historia natural.
Nos Estados Unidos, surgem cerca de 2000 casos/ano(1). Antigamente, a so-

brevida era menor que 15%, hoje, com o transplante heptico, a sobrevida
ultrapassa os 65%(2). Atualmente nos Estados Unidos da Amrica do Norte,
entre os adultos diagnosticados como IHF-SF a sobrevida espontnea de
aproximadamente 45%, o transplante ocorre em 25%, e o bito sem trans-
plante ocorre em 30%(4). Quando a IHF-SF so corretamente diagnosticadas, a
sobrevida sem o transplante heptico varia de 7 at 90%(3, 7 e 8). Com o trans-
plante no momento correto, a sobrevida em um ano varia de 40 at 90%(3,
7 e 8)
de acordo com a etiologia, a classificao em HF ou HSF(6), o grau de
encefalopatia e dependendo do centro transplantador. Os sistemas de doao
de rgos priorizam o paciente com IHF-SF resultando que 45%50% dos pa-
cientes, com indicao e sem contra-indicao, conseguem transplantar. Entre
5 e 12% dos transplantes hepticos em adultos so devido a IHF-SF(3 e 7).
Etiologia
A raridade e natureza heterognea desta sndrome, o cenrio de gravidade

normalmente dramtica, com varias etiologias condicionando abordagens e
prognsticos diferentes, tem dificultado o seu estudo. So mltiplas as causas,
mas em em14% dos casos de adultos a etiologia especifica no pode ser
identificada.
46% acetoaniofen
7% HVB
4% isquemia
2% Wilson
14% indeterminada
11% drogas
5% HAI
3% HVA
7% outras
Fig. 1. fonte: (HEPATOLOGY 2008;47:1401-1415.) U.S. ALF Study Group database between January
1998 and July 2007.
Tratamentos
Atividades fundamentais
importante ter em mente que qualquer paciente com hepatite aguda pode
evoluir de forma fulminante, independentemente da causa. A importncia
disto se baseia no prognstico descrito acima. isto que faz a diferena e
residindo a a importncia do diagnstico correto. Trs aspectos e trs passos
so importantes para qualquer mdico que se depara com estes pacientes.
(fluxograma)
Aspectos (Conceitual, diagnstico e prognstico)
1. Conceitual primeiramente no se confundir com a nomenclatura. Algumas

esto em desuso como hiperaguda/aguda/sub-aguda e rpida apresentao/
apresentao tardia ou necrose heptica sub-aguda. A tendncia atual de
classificar em fulminante e sub-fulminante, sendo esta a denominao
que se inscrevem os pacientes no Sistema Nacional de Transplante (SNT). O
paciente no deve ter doena heptica conhecida nos ltimos seis meses.
2. Diagnstico alm do conceito temporal acima o paciente deve apresentar-
se ictrico, com distrbio de coagulao e encefalopatia.
3. Prognstico ter clareza do prognstico estimado pela altssima mortalidade
sem o tratamento adequado, e, que este est relacionado correta classifica-
o e dados clnicos e laboratoriais muito bem definidos. A saber: bilirrubina,
atividade protrombina (RNI) e/ou dosagem de fator V e pH e creatinina para
acetominofen.
Passos (lapso de tempo, clinica/laboratrio e critrios (escores) de indicao de Tx)
1. O primeiro a partir do corte temporal conceitual acima -6meses- e ausncia

de hepatopatia prvia conhecida, estabelecer um segundo lapso de tempo
que aquele entre o incio da ictercia e aparecimento da encefalopatia. Se
menor que duas semanas hepatite fulminante, se maior que duas e usual-
mente 12 semanas sub-fulminante. Importncia: o prognstico da segunda
muito pior.
2. O segundo , depois de firmado o diagnstico, determinar e monitorar, dia-
riamente pelo menos, o nvel de encefalopatia, bilirrubina e RNI e pH e
creatinina para acetominofen. As aminotrasferases e outros exames do perfil
heptico tm relativa pouca importncia nos escores de prognstico.
3. Em terceiro lugar conhecer os critrios internacionais para determinar o mo-
mento exato para referir ao centro de hepatologia transplantador, que o
que, como exposto no incio, far toda diferena. O paciente que evolui com
encefalopatia grau IV e logo edema cerebral, pode fazer herniao cerebral
e assim perder sua chance de tratamento. O conhecimento e a sensibilidade
para este momento o calcanhar de Aquiles, pois neste padro de paciente
que reside a pequena taxa de sobrevida de apenas 7 a 14%. A isto se asso-
cia gravssima disfuno de mltiplos rgos. Dados estes passos se dispor
- das informaes essenciais para a conduta - APENDICE A, sendo importan-
te conhecer os critrios para a indicao do transplante [Clichy e Kings
College (OGrady)] e/ou referncia para a hepatologia transplantadora.
QUADRO 1. AVALIACAO LABORATORIAL INICIAL

Tempo Protrombina/INR
Bioqumica
sodio, potassio, cloro, bicarbonato, clcio, magnsio, fsforo,
glicose
transaminases, fosfatase alcalina, GT, bilirrubina total, albumina,
creatinina, uria
Gasometria arterial
Lactato arterial
Hemograma
Tipagem sangue
Dosagem srica de paracetamol
Investigao txicos
Serologia hepatites virais
Anti-HAV IgM, HBSAg, anti-HBc IgM, anti-HEV, anti-HCV*
Anti- CMV, anti-EBV e anti-HSV I e II @
Ceruloplasmina#
Teste gravidez (sexo feminino)
Amnia (arterial se possvel)
Marcadores autoimunidade
ANA, ASMA, imunoglobulinas
HIV
Amilase e lipase
* Para diagnostico de infeco subjacente.
# S se doena de Wilson for provvel (por exemplo: em doentes com menos de 40 anos, sem outra
explicao obvia para insuficincia heptica aguda); neste caso, pedir dosagem de acido rico e realizar
ndice bilirrubina total/fosfatase alcalina.
Implicaes para potencial transplante heptico.
Se houver indicao clnica.
@ A critrio mdico e/ou afastados os vrus anteriores.
Adaptado de: Polson J, Lee WM. AASLD Position paper: the management of acute
li ver failure. Hepatology 2005;5:1179-1197
AVALIAO INICIAL
Havendo suspeita, importante confirmar o diagnostico e estabelecer um

prognostico, rapidamente, para definir atitudes. A ida para uma unidade de
cuidados intensivos, para uma unidade com centro de transplante ou colo-
cao do doente em lista de espera para transplante, so decises a tomar,
IMEDIATAMENTE.
Critrio de Clichy (os dois critrios);
1. Encefalopatia graus III e IV

2. Fator V < 20% (idade < 30) ou < 30% (idade > 30)
Alternativamente

Critrios de OGrady (Kings College), modificado
Primeira possibilidade:
Apenas o RNI > 6,5 ou > 100 segundos TP
Segunda possibilidade:
As trs condies associadas;
1. Tempo entre ictercia e encefalopatia de pelo menos 7 dias
2. RNI > 3,5 ou > 50 Segundos
3. Bilirrubina > 17 mg/10 ml (300 mol/l).
Para acetaminofen:
PH arterial < 7,3
ou
1. RNI > 6,5 ou TP > 100 segundos
2. Creatinina acima de 300 mol/ml (3,4 mg/dl)
3. Grau III/IV de encefalopatia.
Outros critrios esto classicamente considerados na literatura como idade <

que 10 e > que 40 anos, etiologia no vrus A, no vrus B e droga induzida.
Na Portaria 1.160 da M.S. (13/10/06) (D.O.U.) consta o OGrady modificado,
como exposto acima, com estas ltimas condies, podendo substituir uma
das trs.
MONITORAMENTO
Outros cuidados e suportes gerais e especficos devem seguir as orientaes

abaixo para doentes no crtico e os protocolos da UTI para as principais dis-
funes balizadas nas indicaes do (quadro 2). As particularidades devem
ser hepatolgicas discutidas com os especializados em transplante ou ento
buscar a orientao neles, se no se for possvel referenciar de imediato aos
mesmos.
DOENTE NO CRTICO
Ainda no quarto o paciente com critrios ou potencial desenvolvimento de

IHF-SFO conforme evoluo protocolar disponvel no sistema com duas visitas
dirias incluindo o minimental e exames de bilirrubinas, tempo de protrombina
e creatinina preferivelmente dirios. O sdio, potssio, glicemia e gasometria
em perodos tambm curtos a critrio mdico. Aminotransferases so de pou-
co valor no monitoramento prognstico e os demais so a critrio mdico.
DOENTE CRTICO
(quadro 2)
necessria a excelncia na conduo do cuidado intensivo aos pacien-
tes com IHF-SF. No h terapias especficas comprovadas, alm do uso de
Nacetilcisteina. O uso de dispositivos bioartificiais, clulas tronco e transplan-
te de clulas tronco, esto em nveis de estudo diversificados, com desenhos
heterogneos, pequenos em boa parte, no so disponveis na nossa prtica
diria e no so escopo desta discusso.
Os principais mecanismos de morte na IH-SF so o edema cerebral e sepse. A
insuficincia respiratria requer ventilao mecnica e a insuficincia renal cr-
nica ou aguda so complicaes que pontuam mal desfecho. A coagulopatia
por si s raramente uma condio ameaadora e passvel de correo
A N-acetilcistena (NAC) deve ser iniciada em casos com historia de ingesto de
acetoaminofen, com agressiva hidratao principalmente nos pacientes com
acidose e a oligria. A NAC pode ser dada por via oral ou sonda nasogastrica,
diluda, numa dose inicial de 140mg/kg, seguida de 70mg/kg cada 4 horas (17
vezes). Se necessria a via endovenosa, iniciar com 150mg/kg, numa soluo
de dextrose a 5%, durante 15 minutos e continuar com 50mg/kg em 4 horas
e 100mg/kg mais 16 horas. Carvo ativado, se administrado nas primeiras 3 a
4 horas apos a ingesto, pode contribuir para evoluo favorvel.
Em outras etiologias o paciente deve ser igualmente hidratado e nos pacientes
com hepatite pelo vrus B (HVB) o uso de lamivudina deve ser considerado.
O uso de entecavir, eficaz na HVB crnica, carece de base e evidencia neste
contexto e h recente advertncia quanto ao risco de acidose ltica. O uso da
d-penicilamina controvertido, sendo por alguns recomendado na ausncia
e encefalopatia. Em hepatite auto-imune a imunossupresso deve ser vista
com cautela.
Disfuno Cerebral
O edema cerebral pode complicar a encefalopatia avanada. Sedativos e nar-

cticos devem ser evitados, podendo ser utilizados para minimizar os estmu-
los ao edema cerebral. O risco/beneficio do monitoramento da presso intra-
craneana (PIC) deve ser pesado para cada paciente. O objetivo do tratamento
mant-la abaixo de 25 mmHg com presso de perfuso cerebral (PPC) acima
de 50 mmHg e SVc (jugular) 55 a 80%. As modalidades de tratamento acei-
tas so manitol, barbitricos, hipotermia, soluo salina hipertnica, agentes
vasopressores e o transplante heptico. A ventilao mecnica usualmente
empregada a partir do grau III de encefalopatia.
Disfuno renal e metablica
Na intoxicao por paracetamol- acetaminofen a insuficincia renal mais

comum dada toxicidade tubular renal direta, alm da generosa reposio de
volume ateno deve ser mxima para evitar o uso de drogas nefrotoxicas. A
hipertenso intraabdominal pode piorar a perfuso renal deve ser observada
em casos selecionados e substituio dialtica considerada na falncia renal
mantida, no havendo evidncias para tratamento como na sndrome hepa-
to-renal. Quando indicada, deve ser preferencialmente contnua para evitar
flutuaes cerebrais. A despeito da coagulopatia a anticoagulao deve ser
usada para evitar coagulao nos filtros. Alguns pacientes podem benificar do
uso do epoprostenol isolado ou associado. Solues com lactato devem ser
evitadas pela inabilidade metablica do fgado. Outras alteraes metablicas
a monitorar so a hipoglicemia, hiponatremia, hipocalemia, hipofosfatemia e
distrbios cido-bsicos.
Respiratria e Circulatria
A circulao hiperdinamica com vasodilatao perifrica e depleo do volu-

me central levam a caracterstica hipotenso na IHF-SF. No havendo resposta
reposio volmica pode ser necessrio o uso de vasopressores, com monito-
ramento central. Tem sido proposta alguma contribuio da disfuno adrenal
em hipotenso refratria.
Hemorragia, shunt intra-pulmonar, sepse, derrame pleural e atelectasias po-
dem contribuir para insuficincia respiratria. Contudo a maioria dos casos
relacionada a SARA com ou sem sepse pulmonar. Estes eventos devem ser sis-
tematicamente buscados e tratados especificamente. Hipoxemia grave pode
responder pronao, drenagem postural e inalao de oxido ntrico.
Quadro 2. Principais disfunes no paciente crtico com IHF-SF

Disfuno Medidas crticas
Manitol, barbitricos, salina hipertnica, hipotermia, PIC

Cerebral
(considerar risco benefcio)
Hidratao vigorosa, evitar drogas nefrotxicas, HD e

Renal
vigilncia da hipertenso intra-abdominal
Ventilao a partir do grau III de encefalopatia, tratamentos

Respiratria
especficos: atelectasia, derrame, pronao, oxido ntrico?
Metablica Monitoramento de ons e glicose com correo
Circulatria Reposio volmica, vasopressores
Vigilncia microbiolgica, preveno de infeco e profilaxia

Infeco
antifngica
No corrigir profilaticamente, principalmente antes de listar

Coagulao
para Tx
Infeco
Mesmo sem infeco microbiologicamente identificada, a sndrome de respos-

ta inflamatria sistmica pode ser vista nos pacientes com IHF-SF. Infeces
bacterianas e fngicas ocorrem em cerca de 80 e 32% dos casos, respectiva-
mente. Com o nvel de complementos, a fagocitose e a imunidade celular me-
diada comprometidos, estes pacientes se comportam como imunussuprimidos
e medidas de preveno de infeco so mandatrias. Vigilncia de matrias
biolgicos com culturas so recomendadas e tratamento com antibiticos ao
menor sinal de infeco de acordo com a flora local. Pela alta freqncia e
mortalidade, profilaxia antifngica deve ser considerada.
Distrbios da coagulao
Embora intuitiva, muita ateno deve ser dada a correo profiltica do dis-
trbio de coagulao. Esta deve ser feita to somente na vigncia de sangra-
mento ou procedimento invasivo, pois no raro o paciente perde a chance
de ser listado pelos critrios de Clichy e OGrady por iatrogenicamente no
atingirem os nveis patolgicos necessrios de RNI. Ademais no tem sido
demonstrado benefcio clinico. Uma vez listado para transplante este preju-
zo pode ser desconsiderado, no momento de se pensar em correo deste
distrbio. Diferentemente do paciente com cirrose a plaquetopenia pode ser
mais deletria nestes pacientes. O uso de fator VII recombinante no est
estabelecido.
Transplante heptico
Como fartamente argumentado em Epidemiologia e historia natural ativi-

dades fundamentais, o transplante heptico a pedra angular no paciente
adequadamente identificado. O paciente que preencha os critrios deve ter
exposto a ele e sua famlia a magnitude do processo, com seus potenciais
benefcios e riscos, bem como as dificuldades como o no finaciamento pela
maioria dos convnios o que infelizmente tem impossibilitado o transplante
de vrios pacientes.
FLUXOGRAMA
CONCEITUAR
ASPECTOS 1 E 2
INSUFICINCIA HEPTICA FULMINANTE/SUB-FULMINANTE

(diferenciar de insuficincia heptica aguda no hepatopata crnico)
Ictrico/distrbio coagulao/ encefalopatia.?
no IHF-SF no sim
ASPECTOS 3
no Acetominofen? sim
Para acetoaminofen:
PH < 7,3
PASSO 1
Lapso tempo ou
entre As trs condies associadas;
ictercia e 1. RNI > 6,5 ou TP > 100 segundos
encefalopatia 2. Creatinina > 300 mol/ml (3,4 mg/dl)
3. Grau III/IV de encefalopatia.
Monitorar dirio bilirrubina,

(RNI) > 1 possibilidade:
e/ou fator V (no dirio) Apenas o RNI > 6,5 ou > 100 segundos TP
PASSO 2
<1 semana 2 possibilidade:

<1 semana,
manter
1. Tempo entre ictercia e
monitorar
encefalopatia > 7 dias
2. RNI > 3,5 ou > 50 Segundos
3. Bilirrubina > 17 mg/10 ml (300 mol/l).
1. Encefalopatia graus III e IV Preenche critrio

2. Fator V < 20% (idade < 30) ou < 30% (idade > 30) OGrady
PASSO 3
Preenche critrio
Clichy Transplante heptico
REFERNCIAS:
1. Trey C, Lipworth L, Chalmers TC, Davidson CS, Gottlieb LS, Popper H, et al.
Fulminant hepatic failure: presumable contribution to halothane. N Engl J Med
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2. Bernuau J, Goudeau A, Poynard T, Dubois F, Lesage G, Yvonnet B, et al.
Multivariate analysis of prognostic factors in fulminant hepatitis B. Hepatology
1986;6:648-651
3. OGrady et al reafirmam, em 2005 e 2007, (verAcute liver failure J G
OGradyOgrady Postgrad. Med. J. 2005;81;148-154 e syllubus)
4. (HofnagleAcute Liver Failure: Summary of a Workshop HEPATOLOGY, Vol. 47,
No. 4, 2008 pag 1401-15 April 2008William M. Lee,1 Robert H. Squires Jr, 2
Scott L. Nyberg,3 Edward Doo,4 and Jay H. Hoofnagle4 2007).
5. Insuficincia Heptica Aguda Rui Cabral De Sousa Jos Pedrosa - Editor convi-
dado Situaes Urgentes em Gastrenterologia Produo Grfica Rabiscos de
Luz, Penafiel, (Portugal) Setembro de 2006
6. Caderno de Protocolos Clnicos Fhemig - Abordagem e Acompanhamento
Ambulatorial do Paciente com Hepatite Viral Aguda: Dr. Francisco Carlos de
Souza - Dr. Joo Gentilini Fasciani de Castro, Dra.Tnia Maria Marcial - http://
www.fhemig.mg.gov.br/images/stories/protocolos_clinicos/Protocolo_007_
Abordagem_e_Acompanhamento_Ambulatorial_do_Paciente_com_
Hepatite_Viral_Aguda.pdf , pag 157
7. Advances on therapy in liver disease, Vicente Arroyo Grupo Ars XXI de
Comunicacin, S.L. Barcelona, Spain, 2007Hall
8. Roger Williams transplantation for fulminate hepatic failure in transplantation
of the live ronal W Busuttil W.B. Saunders company Philadeilphia, USA-
9. Acute liver failure: current management and future prospects. Rajiv Jalan,
Journal of Hepatology 42 (2005) S115S123
10. Therapy in hepatology, Vicente arroyo Medicina STM editors, S.L.. Barcelona,
Spain, 2001
11. Advances on therapy in liver disease, Vicente Arroyo Grupo Ars XXI de
Comunicacin, S.L. Barcelona, Spain, 2007
ANEXO A
CLCULO DA QUANTIDADE DE LCOOL INGERIDA EM GRAMAS:
Tabela 1. Quantidade de lcool presente em diferentes bebidas alcolicas.
Bebida ml de lcool Gramas de lcool
Whisky 30 10
Vinho 100 10
Cerveja 250 10
Fonte: Sherlock S, Dooley J. Alcohol and the liver. In: Sherlock S, Dooley J, editors. Diseases of the liver
and biliary system. UK Blackwell Science Ltda, 2002: 537-554.
Tabela 2. Doses equivalentes de lcool de diferentes bebidas alcolicas
Gramas de lcool
Teor Quantidade de lcool (volume de
Bebida Volume
alcolico (volume x teor)
lcool x 0,8*):
Destilado (um
copo de 40 a 40 40% 16 ml 12,8 gramas
50 ml)
Vinho tinto
150 12% 18 ml 14,4 gramas
(uma taa)
Cerveja (uma
lata/ um caneco 350 ml 5% 17,5 ml 14,0 gramas
de chope)
Uma dose equivale de 10 a 14 gramas de lcool, em mdia. Para obter as do-

ses equivalentes de uma determinada bebida, preciso multiplicar sua quan-
tidade por sua concentrao alcolica; (*) A quantidade de lcool em gramas
obtida a partir da multiplicao do volume de lcool contido na bebida pela
densidade do lcool (d = 0,8).
Fonte: www.niaaa.nih.gov/index.htm
ANEXO b
Questionrio CAGE
Acrnimo formado pelas iniciais das palavras e frases inglesas;

Cut down;
Annoyed by criticism;
Guilty;
Eye-opener.
As respostas s perguntas deste questionrio so usadas para avaliao da
dependncia do lcool. A presena de duas repostas afirmativas sugerem de-
pendncia do lcool.
1. Voc j pensou em abandonar (Cut down) o hbito de beber?
2. Voc j ficou aborrecido quando recebeu crticas (Annoyed by criticism)
sobre seu hbito de beber?
3. Voc j se sentiu culpado (Guilty) pelo fato de beber?
4. Voc j bebeu pela manh (Eye-opener) para ficar mais calmo ou se livrar
de uma ressaca?
REFERNCIAS:
1. Mayfield D, McLeod G, Hall P. The CAGE questionnaire: validation of new

alcoholism screening instrument. Am J Psychiatry 1974; 131: 1121-3.
2. Masur J, Monteiro MG. Validation of the CAGE alcoholism screening test
in a Brazilian psychiatric inpatient hospital setting. Braz J Med Biol Res 1983;
16: 216-8.
Convulso no Recm-nascido
008
ESTABELECIDO EM
03/12/2005
LTIMA REVISO EM
18/12/2009
Nome do tema \\
Convulso no Recm-nascido
Dr. Luiz Fernando Fonseca
Dra. Karina Santos Wandeck Henriques HIJPII
Dr. Jos Mariano da Cunha Filho MOV
Colaboradores \\
Dra. Viviane Evilyn Santos
Validadores \\
Profissionais de sade das unidades
INTRODUO / RACIONAL
Convulses no RN so consideradas emergncia devido a grande leso que
podem causar em um crebro imaturo. Podem ser de difcil reconhecimen-
to. Sua incidncia inversamente proporcional idade gestacional, sendo os
prematuros extremos os mais acometidos. A mortalidade alta e a chance de
sequelas neurolgicas varia entre 25% a 30%.
OBJETIVO
Sistematizar o atendimento do RN em convulso, com o objetivo de identifi-
car as causas e instituir um tratamento adequado, de qualidade, baseado em
critrios cientficos atuais;
Sistematizar e dinamizar o atendimento ao RN em convulso, com a finalidade
de controlar a crise, em tempo hbil, diminuindo as chances de uma leso
cerebral;
Identificar a causa e instituir o tratamento adequado, de qualidade e baseado
em evidncias.
1. Drogas anticonvulsivantes;
2. Eletroencefalografia;
3. Poligrafia neonatal, ultrassom transfontanela, tomografia computadorizada
do encfalo, ressonncia magntica do encfalo, spect cerebral;
4. Laboratrio de anlises clnicas, sorologia e triagem metablica;
5. Mdicos neurologista, pediatra, neonatologista; enfermagem e tcnico de
enfermagem;
6. Material de suporte de vida neonatal.
Abordagem inicial:
1. Anamnese:
Patologias maternas;
Doenas do perodo gestacional; Atividade fetal;
Evoluo do trabalho de parto; Condies de nascimento;
Realizao de US, pesquisa de malformaes do SNC
ou outros aparelhos;
Uso de drogas pela me;
Caracterizao das crises e poca de incio.
2. Exame fsico geral;
3. Exame neurolgico;
4. Exames complementares.
Propedutica inicial bsica:
1. Solicitar:
Glicemia capilar no momento da crise; ons: sdio, potssio, clcio, mag-
nsio; Gasometria arterial;
Hemograma com plaquetas; PCR;
Testes para funo heptica e renal.
Avaliar puno liqurica e fazer exame de lquor: indicado sempre na sus-
peita de doena infecciosa.
pg. 118 \\ 8 \\ Convulso no Recm-nascido

Propedutica secundria:
1. EEG: mesmo sendo considerado muitas vezes normal, o EEG deve ser soli-
citado. Exceto em casos de crise convulsiva por distrbio hidroeletroltico e
meningite no complicada;
2. USTF: Exame relativamente simples e deve ser feito em prematuros (pesquisa
de hemorragias intracranianas). Tambm indicado na hidrocefalia e TORCHS;
3. Tomografia de encfalo: auxilia no diagnstico e prognstico. Deve ser solici-
tada de acordo com a evoluo clnica do paciente. Exame de excelncia em
caso de TORCHS, para deteco de calcificaes intracranianas. Detecta ede-
ma cerebral na fase aguda da sndrome hipxico-isqumica e, tardiamente,
reas de leucomalcia periventricular, encefalomalcia multicstica e hidroce-
falia ex-vcuo por atrofia do parnquima cerebral;
4. RM: exame com melhor resoluo para estudo do parnquima cerebral. Por
ser de alto custo e difcil aquisio, geralmente solicitado quando a TC de
encfalo no esclarece o diagnstico ou quando h suspeita de malformaes
cerebrais. Solicitado apenas pelo neurologista, com justificativa;
5. Sorologia para TORCHS: quando h suspeita de toxoplasmose, rubola, cito-
megalia, herpes e sfilis;
6. Triagem metablica para pesquisa de erros inatos do metabolismo, se existe h
uma suspeita (distrbios metablicos persistentes, como acidose metablica e
hipoglicemia, quadros sepse like, dentre outras alteraes);
7. Poligrafia neonatal: fornece avaliao mais completa que o EEG no momento
da crise e util para diferenciar os eventos paroxsticos epilpticos dos no
epilpticos;
8. Spect cerebral: exame funcional, que demonstra perfuso enceflica. Indicado
em casos de sndrome hipxico-isqumica, para deteco de reas de hipo-
perfuso cerebral. No momento do ictus convulsivo ocorre hiperperfuso nos
focos epileptognicos. Solicitado apenas pelo neurologista, com justificativa.
Teraputica
1. Abordagem inicial:
Dieta suspensa;
Sonda gstrica aberta (naso ou orogstrica);
Monitorizao eletrocardiogrfica, saturimetria contnua;
Cabeceira elevada a 30;
Fazer glicemia capilar;
Oferecer oxignio por ltex;
Manter acesso venoso seguro;
Manter normotermia;
Manter hidratao, equilbrio inico, equilbrio glicmico;
Solicitar exames de propedutica inicial;
Avaliar puno lombar aps estabilizao do quadro.
2. Drogas anticonvulsivantes:
1. Fenobarbital sdico: a droga escolhida para o tratamento da crise con-

vulsiva do RN. Dose de ataque de 20 mg/kg/dose, IM ou EV (200 mg/2 ml).
Em alguns casos podemos utilizar at 40 mg/kg, se houver, por exemplo, a
persistncia das convulses. Entretanto o procedimento dever ser feito com
o paciente em unidade de terapia intensiva. Aps 12 horas, iniciar a dose de
manuteno de 3 a 5 mg/kg/ dia, IM, EV, VO dividido em duas tomadas. Nvel
srico: 15 a 40 (colhido antes da prxima administrao);
2. Midazolam: usado para abortar a crise, por ter ao rpida. Dose de 0,15 mg/
Convulso no Recm-nascido \\ 8 \\ pg. 119

kg/dose endovenoso ou 0,2 mg/kg/dose intranasal (metade em cada narina),
podendo ser feito at trs vezes, com intervalo de 5 minutos. Se persistir a
crise, iniciar infuso contnua, lembrando que nesse caso o ideal que a crian-
a esteja monitorizada em uma unidade de terapia intensiva, com assistncia
ventilatria adequada;
A dose para infuso contnua de 1 a 18 mcg/kg/min, sendo a teraputica de
eleio no status epilepticus. Tem sido descrita hipotenso arterial com o uso
do midazolam (aps bolus) ou durante o co-tratamento com o fentanil, reco-
menda-se muita cautela ao us-la em pacientes hipovolmicos ou hipotensos.
Pode ser associada ao fenobarbital com risco menor de depresso respiratria.
Clculo rpido: nasal 0,04 ml x peso e venoso 0,03 ml x peso;
3. Fenitona: indicada quando as convulses persistem apesar do uso do feno-
barbital. Dose de ataque de 15 a 20 mg/kg/dia EV. Iniciar dose de manuteno
de 5 a 7 mg/kg/dia EV 12 horas aps, dividido em duas tomadas. Nvel srico:
6 a 14 (colhido antes da prxima administrao);
4. Diazepam: pouco utilizado devido ao risco de depresso respiratria no
RN. A dose de 0,3 mg/kg/dose. Relaciona-se ao aumento da incidncia de
kernicterus. Quando associado ao fenobarbital, aumenta o risco de depresso
respiratria;
5. Tionembutal: utilizado no status epilptico que no responde ao midazolam.
A dose de ataque de 1 a 2 mg/kg e a infuso contnua usada na dose de 1
a 10 mg/kg/hora (paciente em ventilao mecnica);
6. Vigabatrina: em casos de crises refratrias do tipo Espasmos Infantis na dosa-
gem de 50 a 150 mg/kg/24 horas. Lembrar sempre do possvel efeito colateral
como a restrio do campo visual e anormalidades eletrorretinogrficas;
7. Valproato de sdio: para controle de crises refratrias do tipo mioclnica e
ausncia. Dose 10 a 40 mg/kg/dia, dividido em 2 ou 3 tomadas, via oral. Nvel
srico: 50 a 100 (colhido antes da prxima administrao).
Observao:
Em casos de distrbio hidroeletroltico ou hipoglicemia feito o midazolam

para abortar a crise. fundamental corrigir o distrbio presente. No h in-
dicao de drogas anticonvulsivantes, salvo os casos onde no se consegue
controlar o distrbio hidroeletroltico e a crise convulsiva persiste por longo
tempo.
Devido imaturidade do SNC do RN, que ainda no tem organizao
cortical, os RNT raramente apresentam convulses tnico-clnicas ge-
neralizadas, enquanto os RNPT manifestam convulses menos organi-
zadas ainda.
ITENS DE CONTROLE
1. Percentual de pacientes com crise convulsiva submetidos ao protocolo;
2. Percentual de sequelados por anxia tratados com e sem protocolos.
SIGLAS
TORCHS Toxoplasmose, Rubola, Citomegalia, Herpes, Sfilis
PCR Protena C Reativa
GC Glicemia capilar
USTF Ultrassom Transfontanela
US Ultrassom
EEG Eletroencefalograma
RM Ressonncia Magntica

SNC Sistema Nervoso Central
RN Recm-nascido
RNT Recm-nascido a Termo
RNPT Recm-nascido Pr-termo

nvel de evidncia
1. Robert R. Clancy, MD. Summary proceeding from the neurology

D
group on neonatal seizures. Pediatrics, supplement 2006; 3:23-27.
2. Biagiani E, Ferrari F, Boldrini A, Roversi MF, Cioni G. Electroclinical
correlation in neonatal seizures. Europ J Paediatr Neurol 1998; 2: D
117-125.
3. Fonseca, Pianetti, Xavier: Compndio de Neurologia Infantil, 3 edi-
D
o Medsi 2006.
4. Margotto, PR. Assistncia ao recm-nascido de risco, 2 edio.
D
Editado por Paulo R Margotto 2004.
5. Fonseca, Cunha Filho, Pianetti, Costa Val Filho: Manual de
D
Neurologia Infantil Medsi Guanabara koogan 2006
APNDICE I
DROGAS ANTICONVULSIVANTES
DOSE DE
DROGA DOSE DE ATAQUE
MANUTENO
Midazolam 0,15 mg/kg/ dose EV,

se nasal 0,2 mg/kg/ 1 a 18 mcg/kg/min
15 mg/3 ml dose
Diazepam 0,3 mg/kg/dose
10 mg/2 ml (bolus)
Fenitona 50 mg/ml-EV 15 a 20 mg/kg/ dia 5 a 7 mg/kg/dia
Fenobabital sdico 3 a 5 mg/kg/dia
20 mg/kg/dose
100 mg/ml EV IM 1 mg/gt VO
Valproato de Sdio
- 10 a 40 mg/kg/dia
250 mg/5 ml
Vigabatrina 500 mg/cp - 50 a 150 mg/kg/dia
Tionembutal
1 a 2 mg/kg/dose 1 a 10 mg/kg/min
1000 mg/50 ml
APNDICE II
TEXTO AUXILIAR
Classificao e etiologias das crises convulsivas no RN
1. Sutis:
Movimentos do tipo mastigao, desvios oculares, contraes palpebrais,
olhar fixo, piscamento repetitivo, tremor mentoniano, movimentos de na-
tao ou pedalagem, apneia;
Convulso no Recm-nascido \\ 8 \\ pg. 121

Difcil reconhecimento, em RN termo e principalmente em RNPT.
2. Clnicas:
Focais: contraes musculares clnicas em um lado do corpo;
Multifocais: abalos clnicos que mudam de um membro ao outro;
Mais frequente no RNT.
3. Tnicas:
Focais: extenso assimtrica de um membro, tronco ou pescoo;
Generalizadas: extenso de membros com hipertonia, geralmente asso-
ciado apneia e desvio do olhar. Mais frequente no RNPT.
4. Mioclnicas:
Focais: abalos sncronos de uma extremidade;
Multifocais: abalos sncronos de mais de uma extremidade;
Generalizadas: abalos sncronos dos quatro membros;
Forma rara no perodo neonatal.
Etiologia das Crises Convulsivas Neonatais
1. Asfixia perinatal;
2. Hemorragias intracranianas (subaracnoide, subdural, intraventricular, intrapa-
renquimatosa);
3. Distrbios metablicos: hipoglicemia, hipocalcemia, hipomagnesemia, hipo-
natremia e hipernatremia;
4. Dependncia ou deficincia de piridoxina;
5. Deficincia de biotinidase;
6. Desordem do transporte da glicose;
7. Erros inatos do metabolismo (aminoacidopatias, organoacidopatias);
8. Distrbios peroxissomiais;
9. Distrbios mitocondriais;
10. Neuromesoectodermoses (esclerose tuberosa, neurofibromato se, Sturge-
Weber);
11. Infeces adquiridas do SNC: meningites, encefalites, abcesso cerebral;
12. Infeces congnitas do SNC: TORCHS;
13. Anomalias congnitas sseas-cerebrais;
14. Displasias e heterotopias corticais;
15. Txicos: anestsicos;
16. Sndrome de abstinncia a drogas;
17. Crises convulsivas neonatais familiares benignas;
18. Crises convulsivas neonatais idiopticas benignas;
19. Idiopticas.

Protocolo de Intubao em
Seqncia Rpida em Pediatria
009
ESTABELECIDO EM
13/12/2005
LTIMA REVISO EM
18/12/2009
Nome do tema \\
Protocolo de Intubao em Seqncia Rpida em Pediatria
Carolina de Arajo Affonseca

Lus Fernando Andrade de Carvalho HIJPII
INTRODUO / RACIONAL
Sequncia rpida de intubao (SRI) uma tcnica de intubao traqueal em
situao de emergncia que visa reduzir ao mximo os efeitos adversos do
procedimento (APNDICE I).
OBJETIVO
Realizar uma intubao sob anestesia e bloqueio neuromuscular, tornando o
procedimento mais fcil, rpido e menos traumtico.
1. Monitor cardaco conectado;
2. Manguito para medio de PA;
3. Linha para infuso EV estabelecida;
4. Fonte de oxignio disponvel;
5. Oxmetro de pulso conectado;
6. Dispositivo bolsa-mscara disponvel;
7. Tubos endotraqueais de tamanhos adequados com e sem balonete (APNDICE
I-2);
8. Guia para tubo;
9. Fixao para o tubo preparada;
10. Lmina de laringoscpio de vrios tamanhos;
11. Cabo de laringoscpio com lmpada funcionante;
12. Cabo e lmina de laringoscpio reserva;
13. Pina de vias areas;
14. Cateter de aspirao conectado a aspirador porttil ou de parede, testado;
15. Seringa de 5 e 10 ml para testar o balonete do tubo e insufl-lo aps a intu-
bao;
16. Dispositivos para imobilizar as mos do paciente, se ele estiver acordado;
17. Coxim para colocar sob os ombros ou sob a cabea, conforme a idade;
18. Capngrafo, se disponvel;
19. Material para acesso alternativo via area em caso de falha na intubao
(mscara larngea e cricotireoidotomia);
20. Medicamentos disponveis:
agentes adjuvantes: lidocana, atropina;
analgsicos: fentanil, morfina;
anestsicos: etomidato, midazolan, cetamina, propofol;
bloqueadores neuromusculares: suxametnio, rocurnio.
O ideal ter pelo menos 3 pessoas treinadas em ressuscitao cardiopulmonar
peditrica: uma pessoa para executar a intubao, uma para administrar as
medicaes e outra para executar a manobra de Sellick e para monitorizar a
saturao de oxignio, ritmo cardaco e frequncia cardaca do paciente;
Radiografia de trax.
1. Indicaes de Intubao:
PaO2 < 60 mmHg com FiO2 > 0,6 (ausncia de cardiopatia congnita cian-
tica);
pg. 124 \\ 9 \\ Protocolo de Intubao em Seqncia Rpida em Pediatria

PaCO2 > 50 mmHg (aguda e sem resposta a outras intervenes);
Obstruo de vias areas superiores;
Fraqueza neuromuscular;
Ausncia de reflexos de proteo de via area;
Instabilidade hemodinmica;
Ventilao teraputica controlada:
Hipertenso intracraniana
Hipertenso pulmonar
Acidose metablica
Toalete pulmonar;
Administrao de drogas na emergncia.
2. Indicaes da SRI:
Pacientes que necessitam intubao e esto com:

Conscincia plena ou parcial;
Suspeita de estmago cheio;
Comportamento combativo;
Convulses;
Hipertenso intracraniana;
Intoxicao medicamentosa;
Traumatismos.
Contraindicaes da SRI:
Pacientes em parada cardaca ou em coma profundo;
Edema significativo, trauma ou distoro facial ou larngea;
Respirao espontnea e ventilao apropriada em pacientes com t-
nus muscular e posio adequada para manter as vias areas prvias
(APNDICE I-3).
3. Propedutica:
Radiografia de trax aps a intubao;

Gasometria arterial.
4. Passos da SRI
4.1. Anamnese sucinta e exame fsico orientado (APNDICE I-4);

4.2. Preparao (pessoal/equipamentos/medicaes) e monitorizao:
Lista de checagem de equipamentos e medicaes (ver Material
Necessrio);
4.3. Pr-oxigenao com O a 100% (APNDICE I-5);
4.4. Pr-medicao (APNDICE I-6):
Atropina (APNDICE I-7):
Dose: 0,02 mg/kg EV, um a dois minutos antes da intubao.
Dose mnima: 0,1 mg e dose mxima: 1 mg.
Lidocana (APNDICE I-8):
Dose: 1,5 mg/kg, EV, 2 a 5 minutos antes da laringoscopia.
Opiides (APNDICE I-9):
Fentanil (50 mcg/ml) 2 a 4 mcg/kg, EV, lento;
Morfina (1 mg/ml) 0,05 a 0,2 mg/kg, EV.
Protocolo de Intubao em Seqncia Rpida em Pediatria \\ 9 \\ pg. 125

5. Sedao:
Etomidato (APNDICE I-10):

Dose: 0,2 a 0,4 mg/kg, infundidos, EV, em 30 a 60 segundos.
Benzodiazepnicos (APNDICE I-11):
Midazolan dose: 0,1 a 0,3 mg/kg, EV;
Diazepam dose: 0,3 a 0,5 mg/kg, EV.
Barbitricos de ao curta (APNDICE I-12):
Tiopental dose: 2 a 4 mg/kg, EV.
Propofol (APNDICE I-13):
Dose: 1 a 3 mg/kg, EV.
Cetamina (APNDICE I-14):
Dose: 1 a 4 mg/kg, EV. Pode ser usada por via IM: 3 a 6 mg/kg
6. Bloqueio neuromuscular:
Rocurnio (APNDICE I-15):

Dose: 0,6 a 1,2 mg/kg, EV.
Suxametnio (APNDICE I-16):
Doses: 1 a 1,5 mg/kg para crianas e 2 mg/kg para lactentes, EV. Para uso
IM, utilizar o dobro da dose EV e o incio de ao deve ocorrer entre 2 e
4 minutos.
Vecurnio (APNDICE I-17):
Bloqueio neuromuscular satisfatrio:
Ausncia de movimento;
Ausncia de esforo respiratrio espontneo;
Ausncia de reflexo corneano.
7. Intubao endotraqueal e confirmao do posicionamento do tubo:
Confirmao primria;
Visualizao direta da passagem do tubo atravs das cordas vocais;
Elevao do trax bilateralmente a cada ventilao;
Ausculta dos 5 pontos (epigstrio, trax anterior esquerdo e direito, linha
axilar mdia esquerda e direita).
Confirmao secundria:
Na parada cardaca, usar o dispositivo de deteco esofgica (DDE);
Se houver ritmo de perfuso, usar DDE e/ou detector de CO2 no final da
expirao, monitor de saturao de oxignio e capnografia ou capnome-
tria;
Fixao do tubo endotraqueal.
8. Manuteno da sedao e do bloqueio neuromuscular no usar succinilcoli-

na.
9. Estar atento para possvel deslocamento/obstruo do tubo.
Tcnicas para abordagem da via area difcil (APNDICE I-18)

Recomendaes para situaes clnicas especficas
Agentes
Situao clnica Sedativos Analgsico BNM
adjuvantes
TCE, HIC,estado
Etomidato Fentanil Rocurnio Lidocana
epilptico
Midazolan,
Normotenso, etomidado, Suxametnio
Fentanil Atropina
normovolmico propofol ou ou rocurnio
tiopental
Etomidato Fentanil (se
Suxametnio
Choque ou for usar o Atropina
ou rocurnio
cetamina etomidato)
Cetamina Fentanil (se
Suxametnio
Mal asmtico ou for usar o Atropina
ou rocurnio
midazolan midazolan)
ITENS DE CONTROLE
1. Taxa de intubaes utilizando protocolo;
2. ndice de sucesso de intubao na primeira tentativa.
SIGLAS
DDE Dispositivo de Deteco Esofgica
EV Endovenoso
HF Histria Familiar
HIC Hipertenso Intracraniana
HP Histria Pregressa
IM Intramuscular
PA Presso Arterial
PIC Presso Intracraniana
SRI Sequncia Rpida de Intubao
TCE Traumatismo Cranioenceflico

nvel de evidncia
1. Thompson AE. Pediatric Airway Management. In: Fuhrman, BP;

D
Zimmerman, JZ. Pediatric Critical Care. 3rd edition, 2006. Mosby Elsevier.
2. SAVP Suporte Avanado de Vida em Pediatria. Manual do Provedor,
2003. Sequncia rpida de Intubao, cap 14, p. 359-378. American Heart D
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3. Reynolds SF, Heffner J. Airway Managemente of the critically ill patient:
D
Rapid-Sequence Intubation. CHEST 2005; 127:1397-1412.
4. Amanta SL, Zanella MI, Piva JP, Garcia PCR. Acesso a via area:
Sequncia Rpida de Intubao e tcnicas especiais de intubao. In: Piva D
e Celiny Medicina Intensiva em Pediatria, 2005. Cap 2, p.15-41.

APNDICE I
1. Efeitos adversos da intubao:
Dor, ansiedade;
Hipxia, hipercapnia;
Aumento das presses arterial (PA), intracraniana (PIC), intragstrica e in-
traocular;
Laringoespasmo, broncoconstrio;
Hipertenso pulmonar;
Taquicardia, bradicardia, arritmias;
Diminuio do retorno venoso;
Traumatismo das vias areas;
Regurgitao e aspirao do contedo gstrico;
Trauma psicolgico;
Morte.
2. Tamanho do tubo endotraqueal = (idade/4) + 4
Utilizar tubos com balonete rotineiramente em crianas com mais de 8 ou 10
anos.
Crianas menores podem necessitar de tubos com balonete (usar com dime-
tro de 0,5 a 1,0 mm abaixo do especificado para idade).
Dimetro Interno Distncia Distncia

Idade
(mm) orotraqueal (cm) nasotraqueal (cm)
Prematuro 2,0-3,0 6-8 7-9
Recm-nascido 3,0-3,5 9-10 10-11
3-9 meses 3,5-4,0 11-12 11-13
9-18 meses 4,0-4,5 12-13 14-15
1,5-3 anos 4,5-5,0 12-14 16-17
4-5 anos 5,0-5,5 14-16 18-19
6-7 anos 5,5-6,0 16-18 19-20
8-10 anos 6,0-6,5 17-19 21-23
11-13 anos 6,0-7,0 18-21 22-25
14-16 anos 7,0-7,5 20-22 24-25
3. A SRI deve ser usada com cautela em pacientes que dependem do tnus
dos msculos da via area superior ou de posies especficas para manter a
patncia da via area (abscessos de via area superior ou obstrues anat-
micas). A paralisia pode levar perda da habilidade de manter uma via area
prvia e pode no ser possvel ventilar o paciente com presso positiva e in-
tubar esses pacientes devido a obstrues ou distores da anatomia. Nesses
casos, usar sedao mnima e cautelosa e avaliar as tcnicas alternativas de
intubao ou obteno de via area cirrgica.
Reconhecimento da possibilidade de Via Area Difcil:
Histria
Dificuldade de intubao anterior;

Episdios de obstruo de vias areas superiores (roncos, apnia noturna).
Achados anatmicos;
Macrocefalia;
Assimetria facial;
Hipoplasia facial;
Micrognatia;
Fraturas faciais;
Boca pequena, pescoo curto;
Mobilidade do pescoo limitada;
Anormalidade lariongotraqueal;
Obesidade;
Trauma facial;
Sangramento em vias areas;
Edema, massa ou corpo estranho em orofaringe.
Quando ocorrer dificuldades para o acesso via area, prepare-se com:
Outros tipos de lminas do laringoscpio, pinas, tubos;
Mscara larngea;
Material para intubao retrgrada;
Material para cricotireoidostomia e traqueostomia;
Outro profissional treinado.
4. Anamnese sucinta e exame fsico orientado
Histria AMPLE Alergia;
Medicamentos;
Passado mdico;
Lquidos e ltima refeio;
Eventos que determinam a necessidade de intubao.
Considerar que todo paciente submetido a SRI est com o estmago cheio e,
portanto, sujeito aspirao do contedo gstrico.
Determinar a presena de alteraes anatmicas que possam comprometer
o sucesso da intubao ou impossibilitar a realizao de ventilao com bol-
sa-mscara aps sedao e bloqueio neuromuscular (avaliar a cabea, rosto,
olhos, nariz, garganta, dentes, pescoo e coluna cervical).
5. Pr-oxigenao:
Visa aumentar a saturao de oxignio da hemoglobina e do plasma, criando
uma reserva de oxignio e eliminando a necessidade de ventilao com pres-
so positiva antes da intubao;
Fornecer oxignio a 100% atravs de mscara, com o paciente respirando
normalmente, por 3 minutos;
Se a respirao espontnea for inadequada ou ocorrer apneia, o paciente
dever ser pr-oxigenado manualmente atravs da ventilao compresso
positiva durante um ou dois minutos. Como tal procedimento pode levar
distenso gstrica, ele dever ser realizado simultaneamente manobra de
Sellick (compresso cricoide).
6. Pr-medicao:
Visa reduzir os efeitos provocados pela laringoscopia, pela passagem do tubo
endotraqueal e pelo uso de medicamentos, tais como: resposta vagal (bradi-
cardia), taquicardia, hipertenso arterial sistmica, hipxia tecidual, aumento
da presso intracraniana e intraocular.

7. Atropina: reduz a secreo oral e previne a bradicardia:
TODAS as crianas menores de 1 ano;
Crianas de 1 a 5 anos que iro receber succinilcolina; Pacientes com bradicar-
dia previamente intubao;
Crianas e adolescentes devem receber uma segunda dose de succinilcolina,
se no tiverem sido intubados corretamente aps a primeira dose.
Dose: 0,02 mg/kg (mnimo: 0,1 mg e mximo: 1 mg), EV, um a dois minutos
antes da intubao.
8. Lidocana:
Reduz a hipertenso, taquicardia, aumento da presso intracraniana e da pres-
so intraocular associada intubao;
Especialmente benfica naqueles pacientes vtimas de TCE; Dose: 1,5 mg/kg,
EV, 2 a 5 minutos antes da laringoscopia.
9. Opioides:
Produzem analgesia e sedao e mantm boa estabilidade hemodinmica.
Reduzem os efeitos da laringoscopia e da intubao na frequncia cardaca e
na presso arterial mdia.
Dose: Fentanil (50 mcg/ml) 2 a 4 mcg/kg, EV, lento.
Morfina (1 mg/ml) 0,05 a 0,2 mg/kg, EV
10. Etomidato:
Agente sedativo-hipntico, sem efeito analgsico e de ao ultracurta (10 a
15 minutos);
Causa mnima depresso respiratria e cardiovascular sendo o sedativo de es-
colha para pacientes politraumatizados ou hipotensos;
Provoca reduo na PIC, no fluxo sanguneo cerebral e na taxa metablica
cerebral basal, sendo recomendado para os pacientes com TCE;
Pode suprimir a produo de cortisol aps uma nica dose, de maneira transi-
tria, reversvel e dose-dependente. Nos pacientes em estado grave a supres-
so pode durar at 24 horas. Alm disso, pode causar atividade mioclnica
como tosse e soluo e exacerbar os transtornos convulsivos focais. Seu uso
deve ser evitado nos pacientes com insuficincia suprarenal conhecida e com
histrico de transtorno convulsivo focal;
Dose: 0,2 a 0,4 mg/kg, infundidos, EV, em 30 a 60 segundos.
11. Benzodiazepnicos:
No possuem efeitos analgsicos;
Ambas as drogas podem provocar depresso respiratria;
Podem ainda causar hipotenso e devem ser utilizados na metade da dose
recomendada nos pacientes hemodinamicamente instveis;
Midazolano:
Propriedades amnsicas;
Incio rpido de ao (1 a 2 minutos) e efeito breve (30 a
60 minutos);
Diazepam:
Incio de ao mais lento (2 a 3 minutos) e efeito mais prolongado (30 a
90 minutos);
Adequado para a manuteno da sedao aps a intubao;
12. Barbitricos de ao curta (tiopental):
Sedativos-hipnticos com rpido incio de ao (10 a 20 segundos) e durao

curta (5 a 10 minutos);
No analgsico;
Efeito protetor no crebro: diminui a taxa metablica cerebral, a demanda
cerebral de oxignio e pode diminuir a PIC;
Sedativo de escolha para os pacientes com TCE, mal epilptico ou com sus-
peita de HIC;
Causam depresso miocrdica e hipotenso. NO devem ser usados em pa-
cientes hipotensos ou hipovolmicos;
Podem causar depresso respiratria, broncoespasmo, tosse, laringoespasmo
e anafilaxia;
No devem ser utilizados em pacientes com asma aguda;
Dose do tiopental: 2-4 mg/kg, EV.
13. Propofol:
Sedativo-hipntico, capaz de induzir anestesia geral;
Rpido incio de ao (0,5 a 1 segundo) e durao breve (10 a 15 minutos);
Principais efeitos colaterais so: dor no momento da aplicao e hipotenso;
Dose: 1 a 3 mg/kg, EV.
14. Cetamina:
Anestsico dissociativo;
Produz analgesia, sedao rpida e amnsia com manuteno adequada do
drive respiratrio e reflexos de proteo das vias areas;
Pode causar broncodilatao e ajuda a manter a presso arterial estvel;
Efeitos colaterais so: aumento da presso arterial sistmica, aumento da pres-
so intracraniana, alucinaes ou reaes de pnico (podem ser amenizadas
com o uso concomitante de benzodiazepnicos), laringoespasmo e aumento
excessivo das secrees das vias respiratrias (pode ser evitado com o uso
prvio de 0,01 mg/kg de atropina);
Incio de ao em 1 a 2 minutos. Durao de ao: 30 a 60 minutos;
Dose: 1 a 4 mg/kg, EV. Pode ser usada por via IM: 3 a 6 mg/kg.
15. Rocurnio:
Agente no despolarizante com rpido incio de ao (60 segundos) e durao
de ao intermediria (30 a 60 minutos);
Possui efeitos cardiovasculares mnimos; seguro para pacientes em insufici-
ncia renal e heptica;
16. Suxametnio:
o nico com incio de ao rpido (30 a 60 segundos) e durao de ao
ultracurta (3 a 5 minutos);
nico aprovado para uso IM;
Principais efeitos adversos so: fasciculaes musculares, dor muscular, rabdo-
milise, mioglobinria, hipercalemia, hipertenso, aumento da PIC, aumento
da presso intraocular, hipertemia maligna, bradicardia e assistolia;
So contraindicaes relativas ao seu uso: aumento da PIC, leso aberta de
globo ocular, glaucoma, distrbios neuromusculares, traumatismo raquimedu-
lar, antecedentes (HP ou HF) de hipertermia maligna, antecedente de deficin-
cia de colinesterase plasmtica, leses por esmagamento, trauma ou queima-
dura 48 horas ou mais aps a leso, hipercalemia, insuficincia renal;
Doses: 1 a 1,5 mg/kg para crianas e 2 mg/kg para lactentes, EV;
Para uso IM, deve-se utilizar o dobro da dose EV e o incio de ao ocorrer
em 2 a 4 minutos.

17. Vecurnio:
mais potente que o rocurnio;
Tem incio de ao mais lento (90 a 120 segundos, na dose usual);
Tem poucos efeitos colaterais e seguro para pacientes em insuficincia renal
e heptica;
Sua durao de ao de 30 a 90 minutos;
18. Abordagem da via area difcil
Tcnicas especiais de intubao
A. Mscara larngea: um tubo plstico de silicone conectado em um ngulo
de 30o uma mscara de forma oval com um balonete inflvel, de borracha.
Aps ser posicionada e o balonete inflado ocorrer vedao acima da abertura
larngea, formando uma cmara cuja nica abertura o orifcio da laringe.
Indicaes:
Dificuldade de acesso via area;
Procedimentos cirrgicos eletivos de curta durao;
Procedimentos diagnsticos de imagem;
Serve como guia para intubao oral s cegas.
Tcnica: Pode ser introduzida com ou sem o uso de relaxantes musculares. O
paciente no deve apresentar reflexos de vmito. Antes de ser introduzida,
a mscara deve ser completamente desinsuflada. Um lubrificante dever ser
aplicado em sua superfcie posterior. Realiza-se uma hiperextenso da cabea
(posio de cheirar), traciona-se a mandbula para baixo e introduz-se a ms-
cara deslizando-a sobre o palato duro com o auxlio do dedo indicador da mo
direita at encontrar resistncia ao movimento. A seguir, insufla-se o balonete
com volume de ar adequado de acordo com o tamanho da mscara utilizado.
A insuflao do balonete pode provocar a exteriorizao da mscara para fora
da boca em at 1 cm. A linha preta que percorre toda a extenso do tubo deve
estar alinhada com a rima labial.
As causas mais comuns de dificuldade de insero so: anestesia insuficiente,
espasmos do msculo farngeo ou laringoespasmo, falha no posicionamento
da cabea ou escolha inadequada do tamanho da mscara. Um protetor para
mordida normalmente utilizado para evitar dano ao equipamento ou obs-
truo da via area.
Contraindicaes:
Abertura limitada da cavidade oral;
Abcesso retrofarngeo;
Hematoma ou tumores na faringe;
Baixa complacncia pulmonar;
Alta resistncia da via area;
Leses obstrutivas das vias areas superiores;
Risco aumentado de aspirao gstrica (hrnia de hiato, abdome agudo,
retardo do esvaziamento gstrico, cirurgia torcica).
Escolha da mscara larngea
Tamanho Peso (kg) Volume do balonete (ml)
1 < 6,5 2a5
2 6,5 a 20 7 a 10
2,5 20 a 30 14

3 30 a 60 15 a 20
4 60 a 80 25 a 30
5 > 80 30 a 40
B. Intubao nasotraqueal s cegas: feita em pacientes no sedados.
Depende da presena de ventilaes espontneas do paciente para garantir o
posicionamento correto do tubo.
Contraindicaes:
Presena de coagulopatia;
Fratura de base de crnio ou deformidade nasal.
Tcnica: Antes de iniciar o procedimento, deve-se inspecionar as narinas utili-
zando uma fonte de luz. Dever ser escolhida a narina mais larga e com menor
desvio ou obstruo. O tamanho adequado do tubo o que for ligeiramente
menor que o dimetro da narina. A extremidade distal do tubo deve ser bem
lubrificada antes da introduo.
Realiza-se a pr-oxigenao. Segura-se o tubo com uma das mos e, com a
outra, aplica-se uma discreta trao, para cima, da ponta do nariz. Se possvel,
aquecer o tubo para que ele fique mais amolecido e passe com maior facilida-
de pela via nasal. Introduzir o tubo lentamente pelo vestbulo nasal em direo
parte posterior do crnio. Movimentos de toro facilitam a passagem. Uma
vez que o tubo esteja na nasofaringe, o mdico dever posicionar o ouvido
sobre a abertura externa do tubo e ouvir o rudo da respirao. O tubo deve
ser inserido para baixo em direo hipofaringe at que o rudo da respirao
se torne mais audvel. Nesse momento, interrompe-se a progresso do tubo
at que a prxima inspirao se inicie. Com um movimento rpido, o tubo
passado atravs das cordas vocais. Se o rudo da respirao desaparecer,
porque o tubo est no esfago. Dever ser retirado e o processo reiniciado.
C. Intubao retrgrada: Utilizada principalmente nos casos de trauma ma-
xilofacial grave, anquilose maxilar, trismo e presena de massas em vias areas
superiores. necessrio que esses pacientes possam ser ventilados com bolsa-
mscara, se necessrio.
Contraindicao:
Infeco de pele no local da puno;
Pacientes em apneia (relativo);
Falta de treinamento.
Tcnica: Puno da membrana cricotireidea com uma agulha ou cateter, em
direo ceflica. Introduz-se um fio guia (guia de SNE, por exemplo) atravs da
agulha at que sua extremidade aparea na boca ou nariz. Usa-se o fio como
guia para introduzir o tubo endotraqueal. Uma vez inserido o tubo na traquia,
o fio dever ser retirado pela boca ou nariz a fim de se evitar contaminao do
local da puno com secreo da via oral. Por ser um procedimento difcil de
ser realizado rapidamente, no recomendado em pacientes apneicos.
Complicaes: Lacerao da traqueia, infeco (partes moles, mediastinite),
leso de laringe e cordas vocais, leso do nervo larngeo recorrente, intubao
esofgica.
D. Ventilao transtraqueal a jato: Consiste na puno da membrana crico-
tireide e insero de cateter venoso de grande calibre em direo traquia
para permitir fornecimento de oxignio temporariamente at que se consiga
uma via area definitiva. indicada quando no se consegue intubar nem
ventilar o paciente. O material necessrio deve estar previamente preparado,
deixando para conectar apenas a fonte de oxignio e o jelco.
Material:
Seringa de 10 ou 20 ml;

Ltex de oxignio com um orifcio de cerca de 40% da sua circunferncia,
feito na lateral, que possa ser ocludo com o polegar ou um conector pls-
tico em T ou em Y de tamanho compatvel com o ltex de oxignio;
Um pequeno ltex de oxignio que ser conectado extremidade inferior
do T ou do Y e fixado firmemente ao canho da agulha;
Tiras de fita adesiva;
Jelco 14 ou 16.
Tcnica: Estabiliza-se a laringe e a traqueia com os dedos de uma das mos.
O jelco, conectado seringa, deve ser introduzido atravs da membrana cri-
cotireoidea, avanando at a traqueia, com um ngulo ligeiramente caudal.
Quando a agulha entrar na traqueia, puxar o mbolo da seringa para criar
uma presso negativa. Se o ar entrar na seringa, confirma-se o correto posicio-
namento da agulha. Avana-se, ento, a agulha um centmetro e desconecta-
se a seringa da agulha. Remove-se o mandril da agulha, deixando o cateter
no lugar. Fixa-se o cateter com fita adesiva. Conecta-se o ltex de oxignio ao
canho do cateter e a mo que estava estabilizando a traqueia passa a segurar
a agulha no lugar. Ventila-se ocluindo o orifcio do ltex (ou a ponta livre do
T ou Y por 1 segundo. Para a expirao, deixa-se aberto o orifcio por
4 segundos. Essa tcnica pode ser usada, no mximo, por 45 a 60 minutos.
Tempo acima do limite pode ocorrer acmulo acentuado de CO2.
Outra opo iniciar a ventilao com bolsa autoinflvel (acoplar um conector
de tubo a uma seringa de 5 ml e a seringa ao jelco).
Complicaes: enfisema subcutneo, enfisema mediastinal, pneumotrax,
perfurao arterial, embolia gasosa.

Atendimento Tercirio das Leses
Traumticas do Quadril e Pelve
010
ESTABELECIDO EM
03/12/2005
LTIMA REVISO EM
20/08/2007
Nome do tema \\
Atendimento Tercirio das Leses Traumticas do Quadril e Pelve
Dr. Euler de Carvalho Guedes

Dr. Joo Wagner Junqueira Pellucci
Dr. Alex Fabiano Dias Pinto HMAL
Validadores \\
Dr. Fernando Milton da Cunha

INTRODUO / RACIONAL
As leses traumticas da regio do quadril e pelve representam em torno de
12% das fraturas e luxaes atendidas no HMAL, so de alta morbidade e me-
recem acompanhamento especializado. No tratamento tercirio as complica-
es mais frequentes so os processos infecciosos, as necroses avasculares da
cabea femoral, as perdas de reduo, as pseudartroses, as tromboses venosas
profundas e as embolias pulmonares.
OBJETIVO
Sistematizar o atendimento tercirio dos portadores das seguintes afeces
do quadril:
Fraturas-luxaes do anel plvico;
Fraturas-luxaes do acetbulo;
Fraturas da cabea femoral/luxaes do quadril;
Fraturas do colo femoral;
Fraturas transtrocanterianas;
Fraturas subtrocanterianas.
1. Leitos em enfermaria masculina e feminina;
2. Equipe de enfermagem (enfermeiros e tcnicos em enfermagem) com treina-
mento e experincia no atendimento de pacientes ortopdicos;
3. Equipe de fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais com especializao em
ortopedia;
4. Equipe mdica composta por cirurgies de quadril, mdicos auxiliares, aneste-
siologistas, clnicos e radiologistas;
5. Tcnico de radiologia com experincia em exames realizados no centro cirr-
gico;
6. Quadros balcnicos completos;
7. Macas ortostticas;
8. Frulas de Blher e de Thomas com aditivo de Person;
9. Pesos de 1 e 2 kg;
10. Negatoscpios de 1,5 metros;
11. Medicamentos;
12. Mesa ortopdica;
13. Mesa radiotransparente.
Materiais cirrgicos:
1. Caixa de material cirrgico de quadril;

2. Placa parafuso de reconstruo acetabular;
3. DHS de 135o e 150o;
4. DCS 95o;
5. Prtese total do quadril;
6. Prtese parcial unipolar e bipolar;
7. Parafusos canulados de grande fragmento;
8. Placa lmina de 90o, 130o e 150o;
9. Placa-parafuso de pequenos e grandes fragmentos;
10. Fixador externo de bacia;
pg. 136 \\ 10 \\ Atendimento Tercirio das Leses Traumticas do Quadril e Pelve

11. Cimento sseo;
12. Fios de Lucke de 1,0; 1,5; e 2,0;
13. Proximal femoral nail (PFN).
ATIVIDADES ESSENCIAS
Os pacientes somente sero admitidos no Servio de Cirurgia do Quadril de
acordo com protocolo de transferncia inter-hospitalar (APNDICE I). As emer-
gncias no sero admitidas no Hospital devido falta de condies funcio-
nais de atendimento.
Solicitar avaliao clnica e risco cirrgico nos casos especficos.
Definir indicao:
1. Instabilidade plvica
Sinais radiogrficos de instabilidade plvica:

Diretos:
Disjuno da snfise pbica;
Desvio > que 1 cm da fratura ou fratura-luxao da sacroilaca;
Ascenso da hemipelve acima de 1 cm;
Indiretos:
Avulso do ligamento sacroespinhoso ou do processo transverso de L5;
Classificao de Marvin Tile
Instabilidade vertical da pelve:

Avaliar ascenso da pelve e/ou fratura-luxao. Se o desvio for maior que 1 cm
indicado a fixao posterior com parafuso canulado de grande fragmento ou
placa/parafuso de reconstruo.
Instabilidade horizontal da pelve:
Avaliar a disjuno da snfise pbica. Se for maior que 2,5 cm, deve-se colocar
um fixador externo de bacia ou fixar com placa/parafuso de reconstruo.
Instabilidade horizontal e vertical:
Fixao posterior e anterior com material acima citado.
Os pacientes com instabilidade plvica devem receber alta hospitalar, no en-
tanto, no devem apoiar-se de 6 a 8 semanas e devem utilizar muletas quando
a leso for unilateral. Liberao aps controles clnicos e radiogrficos realiza-
dos no ambulatrio.
2. Fraturas e luxaes do acetbulo
Classificao de Judet/Letournel
Indicaes de tratamento conservador:

Desvios menores que 2 a 3 mm;
Fratura transversa baixa;
Fratura da coluna anterior baixa;
Fratura das colunas com congruncia secundria;
Grande cominuio.
Indicaes de tratamento cirrgico:
Desvios superiores a 3 mm;
Fratura do tipo posterior com fragmento maior que 30 a 50%
Atendimento Tercirio das Leses Traumticas do Quadril e Pelve \\ 10 \\ pg. 137

da parede;
Fraturas transversas altas ou em T;
Fragmentos sseos encarcerados;
Fraturas com impactao marginal.
Os pacientes com fratura-luxao do acetbulo recebero alta sem apoiar por
6 a 8 semanas, utilizaro muleta quando a leso for unilateral e sero libera-
dos aps controles clnicos e radiogrficos realizados no ambulatrio.
3. Fraturas da cabea femoral/luxao do quadril
Classificao de Pipkin e de Thompson/Epstein
Critrios para bons resultados:

Reduo precoce da luxao;
Estabilizao precoce da luxao;
Reduo anatmica da fratura ;
Fixao rgida.
Indicaes para cirurgia de fratura da cabea femoral:
Reduo no anatmica;
Reduo no congruente;
Encarceramento do fragmento intra-articular.
Objetivos da cirurgia:
Conseguir reduo anatmica;
Fixao estvel;
Congruncia e estabilidade articular;
Remover interposio de fragmento sseo e/ou cartilaginoso.
Fratura da cabea femoral distal a fvea:
Se luxada Reduo incruenta;
Radiografia e Tomografia Computadorizada aps reduo;
Se a articulao estiver livre e congruente Trao transesqueltica por
6 semanas;
Se a articulao estiver bloqueada e/ou incongruente cirurgia.
Fratura da cabea femoral proximal a fvea:
Se houver luxao Reduo incruenta;
Fazer RX e TC aps reduo;
Se a reduo for adequada e congruente tratamento conservador com
TTE por 6 semanas;
Se a reduo for inadequada Cirurgia (Reduo cruenta e osteossntese)
seguida de TTE por 3 semanas.
Fratura da cabea femoral distal ou proximal a fvea com fratura do colo:
Jovens: Osteossntese do colo + tratamento da fratura da ca bea;
Idosos: Osteossntese (Hemiartroplastia ou Artroplastia total para acima
de 65 anos).
Fratura da cabea femoral distal ou proximal fvea ou fratura do colo com
fratura do acetbulo:
A fratura do acetbulo determina o protocolo (diferentes graus de com-
prometimento acetabular);
Tratamento das leses tipo I, II ou III;
Considerar artroplastia em pacientes idosos.

4. Fraturas do colo de fmur
Classificao de Garden
Indicaes de tratamento conservador:

Fratura incompleta (com diagnstico acima de 10 a 14 dias da leso);
Ausncia de condies clnicas para cirurgia.
Indicaes para tratamento cirrgico:
Fratura incompleta ou completa sem desvio, em qualquer faixa etria.
Utilizar parafusos canulados;
Fraturas com desvio parcial ou total em pacientes abaixo de 60 anos de
idade. Usar DHS, com ou sem osteotomia.
Fraturas com desvio parcial ou total em pacientes acima de 60 anos de
idade. Considerar artroplastia total ou parcial nos seguintes casos:
Idade de 60 a 75 anos Prtese total;
Idade acima de 75 anos Prtese parcial em pacientes pouco ativos e prtese
total em pacientes ativos. Avaliar quadro clnico e mental.
Os pacientes com fratura do colo de fmur que foram submetidos osteossn-
tese recebem alta hospitalar sem carga por 6 a 8 semanas e utilizam muletas
(se unilateral) at liberao aps controles clnicos e radiogrficos realizados
no ambulatrio.
Os pacientes submetidos artroplastia so autorizados a apoiar com auxlio de
andador aps 48 horas de cirurgia.
5. Fraturas transtrocantricas
Classificao de Tronzo
Indicaes para tratamento conservador:

Paciente no deambulativo ou demenciado com pouca evidncia de dor;
Paciente sptico;
Paciente com leso importante de partes moles no local cirrgico;
Paciente terminal;
Paciente com quadro clnico instvel e no corrigvel.
Indicaes para o tratamento cirrgico:
Materiais utilizados:
DHS (placa/parafuso de compresso dinmica);
Haste intramedular bloqueada (Gama Nail);
Artroplastia parcial;
Hastes de Ender.
Pacientes recebem alta hospitalar, no entanto, no devem apoiar por 6 a 8
semanas, e, com auxlio de muletas (se unilateral),so liberados aps controles
clnicos e radiolgicos ambulatoriais peridicos.
6. Fratura subtrocantrica
Classificao de Fielding e Maglieto ou de Seinsheimer
Materiais de sntese utilizados:

DCS (placa parafusos 95)
Placa lmina 95
DHS
Haste intramedular bloqueada (convencional ou Gama Nail)
Pacientes recebem alta hospitalar, no entanto, no devem apoiar por 6 a 8

semanas, e com auxlio de muletas (se unilateral),so liberados aps controles
clnicos e radiolgicos ambulatoriais peridicos.
ITENS DE CONTROLE
1. Nmero de diagnsticos confirmados;
2. Classificao de cada uma das leses, quanto aos aspectos radiogrficos;
3. Tempo de internao;
4. Nmero de procedimentos realizados;
5. Nmero de consultas ambulatoriais ps alta;
6. Nmero de reinternaes;
7. Nmero de complicaes.
SIGLAS
FHEMIG Fundao Hospitalar do Estado de Minas Gerais
SUS Sistema nico de Sade
SCIH Servio de Controle de Infeco Hospitalar
HMAL Hospital Maria Amlia Lins
DHS Dynamic Hip Screw
DCS Dynamic Condilar Screw
TTE Trao Transesqueltica
RX Radiografia

nvel de evidncia
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10. Goldstein A, Phillips T, Scalafani SJ, et at. Early open reduction and
internal fixation of the disrupted pelvic ring. J Trauma. 1986; 26: D
325-333.
11. Pennal GF, Massiah KA. Nonunion and delayed union of fractures
D
of the plvis. Clin Orthop. 1980; 151: 124-129.
12. Kellam JK. The role of external fixation in pelvic disruptions. Clin
D
Orthop. 1989; 241: 66-82.
13. Pohlemann T, Angst M, Schneider E, Tscherne H. Fixation of
transforaminal sacrum fractures: a biomechanical study. J Orthop B
Trauma. 1993; 7: 107-117.
14. Bess RJ, Jolly AS. Compression of compression hip screw and gam-
ma nail for treatment of peritrocanteric fracture. J. South Orthop A
Assoc. 1997; 6:173-179.
APNDICE I
ALTERNATIVA EM CASO DE DESVIOS E AES NECESSRIAS
ANEXOS/LINKS
Protocolo de transferncia inter-hospitalar
Identificao
Nome:___________________________________ Idade:___________________
Hospital de origem:________________________ Registro_________________
Diagnstico e Procedimentos iniciais

Data da leso_____/_____/_____ Data da internao_____/_____ /_____
Mecanismo de leso:
o Ac. de trnsito
o Atropelamento
o Arma de fogo
o Queda de altura
o Queda da prpria altur
o Outros
Descrio: ________________________________________________________
Deiagnstico principal: ______________________________________________
Leso principal: ____________________________________________________
Local:
o Gustilo I
o Gustilo II
o Gustilo III A
o Gustilo III B
o Gustilo III C
Leses associadas:
o Vascular
o Nervosa

o Tendnea
Qual(is): __________________________________________________________
Tratamento realizado: ______________________________________________
Exames realizados:
o RX
o Tomografia
o Arteriografia
o Doppler
Leses associadas
Fratura/luxao:
o aberta
o fechada Onde: _____________________________________________
Fratura/luxao:
o aberta
o fechada Onde: _____________________________________________
Fratura/luxao:
o aberta
o fechada Onde: _____________________________________________
Luxao/luxao:
o aberta
o fechada Onde: _____________________________________________
Outras leses:
TVP o Sim o No
Embolia o Sim o No
TCE o Sim o No
Traumatismo torcico o Sim o No
Traumatismo abdominal o Sim o No
TRM o Sim o No
Tratamento:________________________________________________________
Tratamento:________________________________________________________
Tratamento:________________________________________________________
co-morbidades: o Sim o No Qual:____________________________
Passagem pelo CTI:oSim o No
Antibitico: o Sim o No Quanto Tempo:____________________
Feridas, escaras: o Sim o No Onde:____________________________
Infeco atual: o Sim o No Onde:____________________________
Bactrias isoladas: o Sim o No Quais:____________________________
Data da transferncia: _____/_____/_____

Mdico: _________________________________ CRMMG: _______________
Enfermeira: _______________________________COREN/MG: _____________

APNDICE II
_ FRATURA-LUXAO PLVICA
_
Fratura - luxao plvica
Fratura estvel Fratura instvel
Repouso + Analgsico
+ antitrobitico
Urgncia / Emergncia Eletiva
_
Fixao externa ou
transesqueltica
_ Instabilidade Instabilidade
horizontal vertical
_ Placa / parafusos na Placa / parafusos na

snfise pblica sacroilaca
_ Fixao externa
Parafuso Canulado
anterior
posterior percutneo
+
Fixao anterior com
fixador externo
__
__
__
_
_
_
_
_
_
_

APNDICE III
FRATURAS-LUXAES DO ACETBULO
Fratura - luxao plvica
Fragmento encarcerado na
s$ESVIOSQUEAMM s$ESVIOSQUEMM articulao
s4RANSVERSABAIXA s4RANSVERSASALTASOUEM4
s#OLUNAANTERIORBAIXA s4IPOPOSTERIORCOMFRAGMENTOS
s$UASCOLUNASCOM ADAPAREDE
congruncia secundria
sGrande cominuio Frag. pequeno
Tto Conservador Frag. grande

TTE 3 semanas + 3 semanas de
repouso s/ apoio + analgsicos +
medicao antitrobtica
Resseco
Osteossntese
Frat. com impaco marginal
Reconstruo da superfcie articular Frat. cominutivas

com enxertia + osteossntese
Jovens Idosos
Ostessntese Ativo Pouco ativo
Artroplastia

APNDICE IV
LUXAES COXO-FEMORAIS
Luxao coxo-femorais
Reduo no Setor
de Urgncia sob anestesia geral
Redutvel No Redutvel
Com fratura da cabea

Sem fraturas associadas Com fratura de acetbulo
femoral
Retirar apoio por 4 a 6 Seguir protocolo de fratura Seguir protocolo de fratura

semanas + analgsicos da acetbulo da cabea femoral
Se no houver fratura
Reduo cirrgica
associada
Se houver fratura associada do

acetbulo ou da cabea seguir
protocolo especfico para as mesmas

APNDICE V
FRATURA DA CABEA FEMORAL
Fratura da cabea femoral
Com luxao Sem luxao

Se acompanhada de fratura
do colo femoral e ou fratura
do acetbulo seguir protocolos
especficos e o da fratura da
Reduo incruenta cabea femoral
ou cruenta
Radiografias e tomografia
computadorizada Se a articulao no for congrunte
ou a reduo no anatmica ou
houver encarceramento de fragmento
intra-articular ou se o fragmento for
distal a fvea de tamanho maior que
2/3 da cabea
Se a articulao for congrunte ou
a reduo anatmica sem
encarceramento de fragmento intra-
TTE por 6 semanas
articular ou se o fragmento for distal
a fvea e tiver menos 2/3 do tamanho Tratamento cirrgico - reduo
da cabea aberta e fixao com parafuso
de Hebert
APNDICE VI
FRATURA DO COLO DE FMUR
Fratura do colo do femur
Inapto para marcha Marcha domstica Atividades comunitrias Atividades esportivas
Doenas metablicas < 65 anos

e/ ou inflamatrias,
degenerativas e > 65 anos
metastticas do quadril
Expectativa de Com desvio Sem desvio Com desvio

vida < 5 anos
Sem desvio Com desvio
Reduo fechada Reduo fechada
Mobilizao Mobilizao Fix. Percutnea Fix. Interna

Artroplastia total
leito / cadeira possvel dolorosa
Mobilizao
leito / cadeira delorosa Artroplastia parcial
Tto conservador
Fix. Percutncia

APNDICE VII
FRATURA TRANSTROCANTERIANA
Fratura transtrocanteriana
Estveis Instveis
Adulto jovem Idoso Adulto jovem Idoso
DHS DHS ou Gama-Nail DHS DHS

com ou sem osteotomia com ou sem osteotomia
de estabilizao ou Gama-Nail
APNDICE VIII
FRATURA SUBTROCANTERIana
Fratura Subtrocanteriana
Estveis Instveis
Adulto jovem Idoso Adulto jovem Idoso
DCS DCS ou Placa lmica DCS

DCS
ou placa lmina ou Haste ou Gama Nail ou placa lmina com
ou Gama-Nail
bloqueada intramedular enxertia ou haste
convencional se o pequeno intramolecular bloqueada
trocantear estiver preservado

Protocolo para Tratamento da Fratura-luxao
Trans-escafoperisemilunar do Carpo e da
Luxao Perisemilunar do Carpo
011
ESTABELECIDO EM
10/11/2006
LTIMA REVISO EM
31/08/2009
Nome do tema \\
Protocolo para Tratamento da Fratura-luxao Trans-escafoperi-

semilunar do Carpo e da Luxao Perisemilunar do Carpo
Dr. Samir Haikal Jnior

Paulo Randal Pires
Colaboradores \\
Dr. Fernando Milton da Cunha
Validadores \\
Corpo Clnico HMAL
Protoco
INTRODUO / RACIONAL
A luxao do osso semilunar do punho, com ou sem a associao da fratura
do escafide, uma leso relativamente comum, sobretudo nos traumas de
maior energia e em pacientes jovens. Dados da literatura e tambm os ob-
servados em nossa prtica, apontam para dois problemas principais a serem
minimizados com este protocolo:
1. O grande nmero de pacientes com esta leso inveterada, que procura-
ram o atendimento inicial e o diagnstico no foi realizado;
2. A relativa alta frequncia de instabilidade carpal ou outras sequelas decor-
rentes de abordagem teraputica inadequada.
OBJETIVO
Uniformizar o atendimento e tratamento da fratura-luxao transescafoperi-
semilunar do carpo na Rede FHEMIG com o objetivo de:
Diminuir o nmero de casos no-diagnosticados no 1 atendimento;
Diminuir a incidncia de instabilidade e outras sequelas secundrias a esse
tipo de leso;
Comparar nossos resultados com os da literatura;
Controlar os resultados ao longo do tempo.
No Bloco Cirrgico:
1. Intensificador de Imagens (Arco cirrgico);
2. Furadeiras bateria;
3. Minincoras;
4. Parafuso de Hebert;
5. Material cirrgico e anestsico habitual;
6. Anestesiologistas;
7. Medicamentos;
8. Fio K 1.0 e 1.2;
9. Fio Ethibond 00;
No Ambulatrio:
10. Mobilirio e ambiente habitual.
11. Equipe de Enfermagem;
12. Tcnico de gesso;
13. Material ortopdico padro para confeco de imobilizaes gessadas;
14. Estrutura de material de curativos, retiradas de pontos, pequenos proce-
dimentos;
15. Servio de radiologia convencional;
16. Equipe de fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais especializada;
17. Micro-computador (PC) para armazenamento dos dados.
Conduta inicial
1. Aps abordagem para identificao de leses prioritrias, tais como, TCE,

traumatismo abdominal, hemorragia, obstruo de vias areas, etc. o paciente
deve ser avaliado clnica e radiograficamente, de acordo com as anotaes no
APNDICES I e II deste protocolo;
Protocolo para Tratamento da Fratura-luxao Trans-escafoperisemilunar do Carpo e da Luxao Perisemilunar do Carpo \\ 11 \\ pg. 149
2. Feito o diagnstico, a luxao dever ser reduzida como descrito abaixo:
Sob sedao ou outro recurso anestesiolgico no bloco cirrgico;
Aps realizao de trao moderada mantida por 10 minutos, proceder
a extenso do punho ainda com trao axial. Comprimir de palmar para
dorsal o semilunar realizando a flexo do punho. Ao terminar o movimen-
to em flexo do punho, manter a compresso do semilunar e retornar o
punho para neutro. Verificar com exame radiolgico ou no arco cirrgico;
Nos casos irredutveis ou com extrema migrao do semilunar, o acesso
palmar deve ser realizado, abrindo o tnel do carpo e seu assoalho.
3. Se no houver condio tcnica ou profissional para essa manobra, imobilizar
o punho em tala gessada curta e encaminhar o paciente em carter de urgn-
cia (manter o jejum e ministrar analgsicos) para onde possa ser executado o
tratamento;
4. Se no houver condio tcnica ou profissional para a continuidade do trata-
mento depois de realizada a reduo da fratura-luxao, deve-se imobilizar o
punho em tala gessada curta e encaminhar o paciente para onde possa ser
executado o tratamento final. Aps reduo e imobilizao, no ser con-
siderado urgncia, mas demoras superiores a alguns dias so consideradas
prejudiciais ao tratamento;
5. Se houver condio tcnica e profissional para proceder a realizao completa
do protocolo, deve-se executar as instrues conforme descrito no item tra-
tamento deste protocolo;
6. Solicitar avaliao clnica pr-operatria (exames e risco cirrgico) conforme
necessidade individual.
Tratamento
1. Sempre cirrgico (se leso aguda);

2. Aps verificados os exames pr-operatrios de rotina, o risco cirrgico e res-
peitando o tempo mnimo de jejum obrigatrio, o paciente levado ao bloco
cirrgico e, sob anestesia eficaz, submetido ao procedimento cirrgico;
3. No considerada necessria a sutura dos ligamentos lesados quando h fra-
tura do escafide;
4. Deve-se suturar o ligamento escafo-semilunar nos casos sem fratura do es-
cafide;
5. Procede-se reduo incruenta do semilunar (quando for o caso) por ma-
nobras de trao (delicada) e flexo-extenso do punho e sob viso do Arco
Cirrgico.
Paciente sem fratura do escafide:
Acesso dorsal;
Proceder sutura do ligamento escafo-semilunar e utilizar mini-ncoras em
caso de avulso (mais comum);
Fixao percutnea com um ou dois fios de Kirschner 1,0 mm semiluno-pira-
midal e escafo-semilunar. Deixar os fios sob a pele;
Controle da boa reduo e fixao com exame radiolgico;
Imobilizao com tala gessada curta que ser substituda, aps uma semana,
por luva gessada que permanecer por quatro semanas;
Reabilitao aps a retirada da luva gessada;
Retirada dos fios de Kirschner em 12 a 16 semanas.
pg. 150 \\ 11 \\ Protocolo para Tratamento da Fratura-luxao Trans-escafoperisemilunar do Carpo e da Luxao Perisemilunar do Carpo Protoco
Paciente com fratura do escafide:
Fixao da fratura do escafide com um parafuso de Hebert canulado, intro-

duzido anterogradamente sobre o fio-guia;
Fixao percutnea com um ou dois fios de Kirschner 1,0 mm semiluno-pira-
midal. Deixar os fios sob a pele;
Controle da boa reduo e fixao com exame radiolgico;
Imobilizao com tala gessada longa por uma semana, que ser trocada por
luva gessada se fixada com parafuso de Hebert e por gesso axilo-palmar com
polegar incluso se fixado com fios de Kirschner;
Imobilizao gessada por mais quatro semanas;
Fisioterapia aps a retirada da luva gessada;
Retirados fios de Kirschner de 12 a 16 semanas.
Obs. No caso de no se conseguir boa reduo do escafide por meios in-
cruentos, ser procedido ento a reduo aberta e fixao, de preferncia
com parafuso de Hebert. Admite-se a alternativa de fix-lo com dois fios de
Kirschner 1 mm.
Preveno de complicaes
1. Tromboembolismo:
Devido ao baixo risco de complicaes relacionadas ao tromboembolismo nes-
se perfil de paciente, salvo condies especiais, nenhuma medida especfica
dever ser adotada.
2. Infeco:
Antibioticoterapia profiltica no pr-operatrio imediato.
Cefazolina 2 g ou Cefalotina 2 g
3. Pseudo-artrose e instabilidade escafo-semilunar:
Tcnica cirrgica adequada;
Controle radiolgico pr-operatrio e na primeira semana;
Imobilizao gessada como sugerido ou maior;
Cooperao do paciente.
ITENS DE CONTROLE
1. O nmero de leses no-diagnosticadas no atendimento inicial ser registrado
e comparado com as estatsticas prvias, para evidenciar se com a aplicao
do protocolo houve diminuio da sua incidncia.
2. Os pacientes com esse diagnstico sero cadastrados e seus resultados indivi-
duais devem conter os seguintes dados:
a. Identificao;
b. Idade, sexo, profisso e mo dominante;
c. Mecanismo e tipo de trauma;
d. Data do diagnstico e tratamento;
e. Tempo de imobilizao;
f. Presena ou no da fratura do escafide;
g. Se o protocolo no foi seguido, apresentao do motivo do desvio;
h. Mensuraes de ADM, fora deste punho e mo e contra-lateral;
i. Retorno ou no do paciente s atividades prvias;
j. Necessidade de nova cirurgia e sua descrio sumria;
k. Satisfao do paciente com o resultado final. (dor, ADM, etc).
o Carpo Protocolo para Tratamento da Fratura-luxao Trans-escafoperisemilunar do Carpo e da Luxao Perisemilunar do Carpo \\ 11 \\ pg. 151
SIGLAS
ADM Amplitude de Movimento
HPS Hospital de Pronto Socorro (Joo XXIII)
Fio K Fio de Kirschner

nvel de evidncia
1. Mayfield JK, Johnson RP, Kilcoyne RK: Carpal dislocations: pathome-

chanics and progressive semilunar instability. J Hand Surgery [Am] 5: D
226-241, 1980.
2. Palmer AK, Dobyns JH, Linscheid RL: Management of post-traumatic
instability of the wrist secondary to ligament rupture. J Hand Surg C
[Am] 3: 507-532,1978.
3. Short WH, Werner FW, Green JK, Masaoka S: Biomechanical evalu-
ation of ligamentous stabilizers of the scaphoid and lunate. J Hand B
Surg [Am] 27: 991-1002, 2002.
4. Herzberg G, Forissier D: Acute dorsal trans-scaphoid perilunate
fracture-dislocations: Medium-term results. J Hand Surg [Br] 27: 498- C
502, 2002.
5. Short WH, Werner FW, Green JK, Masaoka S: Biomechanical evalua-
tion of the ligamentous stabilizers of the scaphoid and lunate: Part II. A
J Hand Surg [Am]; 30: 24-34, 2005 .
ANEXOS/LINKS
Alternativa em caso de desvios e aes necessrias
Diagnstico Clnico
1. Suspeita-se de fratura-luxao trans-escafoperisemilunar do carpo em vtima

de traumatismo indireto sobre o punho em hiperextenso apresentando:
Dor no punho;
Limitao da amplitude de movimentos do punho.
2. Sempre suspeitar e investigar sobre a data e mecanismo de trauma para jamais
tratarmos uma leso inveterada como se fosse aguda.
3. As leses inveteradas tm protocolo prprio;
4. Mais comum em homens jovens;
5. Verificar sempre:
Condies gerais e outras leses;
Condies da pele;
Funcionamento do nervo mediano (comumente comprimido);
Testes motores dos dedos.
Diagnstico Radiolgico
1. PA e perfil do punho suspeito e contra-lateral:

No PA
O diagnstico pode passar despercebido;
Pode apresentar sobreposio aumentada entre o semilunar e o capitato e
entre o semilunar e o rdio;
pg. 152 \\ 11 \\ Protocolo para Tratamento da Fratura-luxao Trans-escafoperisemilunar do Carpo e da Luxao Perisemilunar do Carpo Protoco
Identificar as fraturas comumente associadas e relacionadas:
Do escafide;
Do estilide radial;
Do estilide ulnar;
De outros ossos do carpo, como capitato, piramidal, trapzio, etc.
No Perfil
A concavidade do semilunar geralmente aponta para palmar, desencaixada do
plo proximal do capitato;
O capitato pode se apresentar migrado proximalmente;
Identificar outras fraturas e deslocamentos, com especial ateno para o es-
cafide.
Frequentemente o paciente j chega com a leso reduzida. Nesse caso obri-
gatria a apresentao dos exames radiolgicos prvios demonstrando a le-
so. Na impossibilidade de recuperao, um relatrio mdico deve ser feito
pelo ortopedista ou cirurgio que prestou a assistncia inicial, em que conste
se houve, de fato, a luxao.
Fluxograma
Leso traumtica do carpo
Avaliao clnica: Dor e limitao Avaliao Radiogrfica:

de movimento do punho Incidncias PA e perfil dos punhos.
aps trauma. Pesquisar leses Identificar fraturas associadas
associadas e o nervo mediano
Fratura-luxao transescafoperisemilunar do carpo
Avaliao pr-operatria
Tratamento cirrgico de rotina e risco cirrgico
Leso sem fratura do escafide Leso com fratura do escafide
Fixao semiluno-piramidal e Fixao semiluno-piramidal e

scafo-semilunar com 1 ou 2 scafo-semilunar com 1 ou 2
fios de kirschner. Sutura do ligamento fios de kirschner. Fixao da fratura
escafosemilunar de escafide com parafuso
(acesso dorsal) canulado de Hebert
o Carpo Protocolo para Tratamento da Fratura-luxao Trans-escafoperisemilunar do Carpo e da Luxao Perisemilunar do Carpo \\ 11 \\ pg. 153
Tratamento das Hepatites Virais
Crnicas B, C e Co-infectados HIV
012
ESTABELECIDO EM
26/03/2008
LTIMA REVISO EM
10/04/2008
Nome do tema \\
Tratamento das Hepatites Virais Crnicas B, C e Co-infectados

HIV
Dr. Francisco Carlos de Souza DIRASS

Dr. Joo Gentilini, Dra. Tnia Marcial
Dr. Wald Jos Medeiros Junior HEM
Validadores \\
Reunio Ordinria da Equipe Multidisciplinar do Ambulatrio de

Hepatites Virais do HEM
INTRODUO / RACIONAL
Um dos maiores problemas mundiais de sade pblica, na atualidade, so as
hepatites virais. Segundo a Sociedade Brasileira de Hepatologia, o nmero
estimado de pacientes infectados pelo vrus B da hepatite (HVB) seria de 450
milhes em 2005. Em relao ao vrus da hepatite C (HVC), previa-se que, em
2002, haveria 175 milhes de pacientes infectados em todo o mundo, dada a
sua prevalncia global mdia prxima de 3%, variando de 0,1 a 5%. No Brasil
h cerca de dois milhes de portadores crnicos da hepatite B e de dois a trs
milhes de portadores de hepatite C. So escassas na literatura as informaes
a respeito dos aspectos clnicos da HVC crnica no Brasil e em Minas Gerais,
em razo da subnotificao dos casos e das dificuldades de diagnstico e tra-
tamento no nosso meio. O nico estudo epidemiolgico de base populacional
no Brasil, realizado na cidade de So Paulo, demonstrou a prevalncia de 1,42
% e 5,9% (1,04% de infeco ativa) para as hepatites C e B, respectiva-
mente. Est em andamento no Brasil um estudo soro-epidemiolgico de base
populacional sobre hepatites virais do MS coordenado pela Universidade do
Pernambuco. Os resultados preliminares regionais mostram prevalncia de at
0,74% para vrus da hepatite B e 1,89% para hepatite C.
Em estudo recente realizado na FHEMIG com pacientes apresentando hemor-
ragia digestiva por fibrose heptica em fase final, observou-se que 15 e 16%
dos pacientes tinham o vrus B e C, respectivamente, como causa da cirrose.
Estudos epidemiolgicos revelam forte relao entre infeco pelo HBV e car-
cinoma hepatocelular.
Os portadores crnicos do HVC constituem, na atualidade, quatro vezes a
populao acometida pelo vrus da imunodeficincia humana (HIV). Estima-
se que o nmero anual de mortes causadas pelo HVC, por cirrose e hepa-
tocarcinoma, poder superar o nmero de mortes causadas pelo HIV (Sixty
Internacional Symposium on Hepatitis C and Related Vrus, NIH, 1999). Nos
Estados Unidos da Amrica, a mortalidade pelo HVC aumentou 123% de
1995 a 2004 e continuou aumentando na faixa de 55 a 64 anos de idade
Como esses vrus tm via de transmisso em comum, frequente a associao
entre eles. O paciente co-infectado tem, muitas vezes, sua maior morbidade
e mortalidade devida mais ao vrus da hepatite do que ao do HIV, dados os
avanos teraputicos atuais nesta ltima.
OBJETIVO
Principais
Organizar de forma racional, atualizada, gil, eficaz, integral e segura o aten-

dimento a todo paciente portador de hepatite viral crnica B, C e co-infec-
tado pelo HIV que chegue ao servio de referncia do Programa Nacional de
Hepatites Virais (PNHV);
Contribuir para implantao do primeiro Projeto de Ateno Integral aos
Pacientes Portadores de Hepatites Virais de Minas Gerais, com ateno far-
macutica e de enfermagem, incluindo aplicao monitorizada de medica-
mentos no Centro de Referncia de Ateno aos Pacientes Portadores de he-
patites CRA-HEPA, em construo com a SES, em cumprimento resoluo
813 de Janeiro de 2006;
Aprimorar o treinamento como parte da formao e reciclagem dos mdicos
sejam eles infectologistas, hepatologistas, clnicos e gastroenterologistas, j
que a FHEMIG um centro de referncia;
Otimizar a qualidade da ateno e custos com Protocolos Clnicos, com indi-
cadores para avaliao de resultados.
Secundrios
Facilitar que o modelo aqui proposto auxilie a organizao de outros centros
Tratamento das Hepatites Virais Crnicas B, C e Co-infectados HIV \\ 12 \\ pg. 155

de referncia.
Obter dados para avaliao e replanejamento do servio, bem como para es-
tudo e trabalhos cientficos a partir dos dados dos protocolos;
Diminuir as internaes com complicaes no sistema (ascite, peritonite, en-
cefalopatia, HDA, etc.), inexorveis nos pacientes no tratados. Com o uso
de protocolos sero menos graves e menos frequentes, mais eficazes e de
menor custo.
O atendimento est integrado ao programa de Residncia Mdica de
Infectologia, particularmente o R3. O atendimento credenciado pelo SUS
(PNHV) como um dos centros de referncia para tratamento de hepatites
crnicas B e C do Estado de Minas Gerais.
As biopsias hepticas (PBH) sero realizadas no centro, preferncialmente
guiadas por ultrassom, conforme consenso recente entre os mdicos das es-
pecialidades correlatas, com reviso do protocolo existente.
O exame de anatomia patolgica realizado, atualmente, em servio terceiri-
zado externo. Sesses de correlao antomo-clnicas peridicas discutiro as
lminas para definio de condutas, nos casos indicados.
Recursos Humanos
4 infectologistas, hepatologistas, clnicos ou gastroenterologistas com com-

provada experincia em doenas hepticas 48 horas consultas;
2 ultrassonografistas com experincia em doenas hepticas e biopsia guiada
por agulha 24 horas atendimento semanal;
1 cirurgio geral;
1 antomo-patologista para realizao de exames e sesses clnico-patolgi-
cas;
1 psiclogo com experincia clnica em doenas hepticas;
2 endoscopistas com experincia em hipertenso portal e tratamento endos-
cpico de varizes de esfago e gstricas 24 de atendimento semanal (au-
mento 100%);
3 tcnicos e/ou auxiliares de enfermagem;
2 farmacuticos;
2 enfermeiros;
1 auxiliar administrativo;
1 auxiliar de farmcia.
Material
Endoscpio com overtube ou mais moderno para ligadura elstica de va-

rizes;
Kit para ligaduras elsticas mltiplas;
Soluo esclerosante;
Cateter para escleroterapia;
Cianoacrilato de sdio;
Lipiodol;
Ultrassom com Doppler;
Pistola automtica para bipsias;
Agulhas para bipsia;
Sistema fechado a vcuo para paracentese;
pg. 156 \\ 12 \\ Tratamento das Hepatites Virais Crnicas B, C e Co-infectados HIV

3 computadores em consultrios;
1 impressora;
Desenvolvimento e pronturio de atendimento informatizado e banco de da-
dos dentro do SIGH.
Laboratrio
Anatomia patolgica:
Servio com comprovada experincia em patologia de hepatites crnicas.
Anlises clnicas:
Bioqumica rotineira;
Hematologia rotineira;
Sorologia rotineira para vrus;
Contratao de sorologia eventual;
Imunologia (implantao ou utilizao de exames que so disponveis no
SUS);
Funo tireoideana
Auto-anticorpos (ANA, AMA, ASMA, anti-LKM1, anti-TPO, pesquisa de
fator reumatoide e crioglobulinas);
BETA HCG;
Cintica do ferro (ferro srico, ferritina, ndice de saturao de transfer-
rina);
Cintica do cobre (cobre srico, urinrio e ceruloplasmina);
Dosagem de alfa 1 antitripsina.
Biologia molecular:
Manter utilizao do servio do NUPAD para hepatite C;
Para hepatite B, fluxo com SES (FUNED) e MS, para sua realizao quando
houver indicao segundo protocolo APNDICE I.
Todos Profissionais
Atender de forma integral e humanizada aos pacientes com hepatites virais;

Possibilitar, estimular, ampliar e aprimorar a aquisio de conhecimento e pr-
ticas pelos diversos residentes e estagirios da FHEMIG nas reas correlatas;
Dar suporte para os hepatopatas egressos de outros hospitais da FHEMIG;
Anotar em pronturio informatizado conforme modelo em desenvolvimento,
todo procedimento e ateno dispensada ao paciente (SIGH).
Mdicos
Consultas mdicas em seis turnos a pacientes encaminhados de qualquer ser-

vio;
Definir o diagnstico de hepatite crnica B (HBe negativo e positivo) ou C, ter
claro o objetivo a perseguir, observar os critrios de tratamento, fatores predi-
tivos de boa e m resposta, critrios de excluso, tratamentos padronizados e
possveis. (APNDICE I, APNDICE II, APNDICE III, APNDICE IV);
Seguir os Protocolos Clnicos especficos para cada tratamento, individualizan-
do o tratamento sempre que necessrio;
Seguir protocolo de abordagem completa das complicaes hepticas j insta-
ladas naqueles pacientes com hepatites virais avanadas, tais como ascite, EPS,
VEG, distrbio de coagulao e desnutrio;

Realizar USA e EDA nos pacientes com hepatopatia avanada conforme pro-
tocolo de hepatopatia crnica;
Acompanhar os exames com o servio antomo-patolgico otimizando suas
informaes;
Imprimir os exames conforme indicado no anexo de tratamento nas listas de
exames, com pedidos desenvolvidos no SIGH.
Farmacuticos
Supervisionar o acolhimento do paciente realizado pela recepo, capacitando

o auxiliar administrativo para fornecer as primeiras informaes e impressos
necessrios para abertura de processo de solicitao de medicamentos excep-
cionais (SME). Receber processo de SME deferido/indeferido e responsabilizar-
se pela comunicao ao paciente (APNDICE V);
Supervisionar a dispensao dos medicamentos no injetveis (e injetveis
em casos especiais) para os pacientes em tratamento das hepatites B, C e/
ou co-infectados, capacitando o auxiliar de farmcia para as atividades rela-
cionadas;
Oferecer consultas de Ateno Farmacutica quinzenais/mensais para avaliar
efetividade e segurana dos medicamentos em uso pelos pacientes em trata-
mento de hepatites virais crnicas, documentando todos os atendimentos em
formulrios especficos, alm do pronturio (APNDICE V);
Identificar, resolver e prevenir problemas relacionados ao uso dos medicamen-
tos. Para tanto, dever informar equipe mdica sobre alteraes no peso
do paciente que levem necessidade de reduo de doses, sobre reaes
adversas como depresso com tendncia a suicdio, anemia, leucopenia e pla-
quetopenia graves, bem como interaes medicamentosas com antiretrovirais
e outros medicamentos, para que as devidas alteraes na farmacoterapia
sejam implementadas, garantindo a continuidade eficaz da terapia;
Viabilizar o acesso aos medicamentos para o manejo das reaes adversas ao
tratamento (anemia e leucopenia), nos casos em que no se reduzir a dose.
Enfermeiros
Criar um vnculo de confiana para facilitar a interao paciente-enfermeiro e

todo o servio obtendo-se dados sobre hbitos de vida do paciente;
Utilizando da anamnese de enfermagem, identificar lacunas no conhecimento
que os pacientes tm sobre o seu problema de sade, avaliando o grau de
informao que eles necessitam, propiciando um ambiente favorvel ao auto-
cuidado (APNDICE VI);
Prover a aplicao assistida dos medicamentos injetveis, interferon alfa 2
a e 2 b, em nvel ambulatorial para hepatite B e C;
Fracionar e compartilhar o contedo do frasco de peginterferon alfa 2 b na
aplicao ambulatorial de acordo com o peso corporal (tabela 1) e a prescrio
mdica;
Monitoramento do tratamento juntamente com equipe multiprofissional
(APNDICE VI).
Psiclogos
Disponibilizar ateno para escuta do paciente em suas necessidades expres-

sas ou no, durante o tratamento, ajudando a garantir sua adeso e sucesso
do mesmo;
Possibilitar o espao onde conflitos, dvidas e outros sentimentos que aflijam
o paciente sejam trabalhados evitando que o tratamento e o convvio com as
doenas sejam dolorosos;

Avaliar todos os pacientes que iro usar interferon em questionrio especfico.
Assistente Social
Identificar e encaminhar solues para aspectos de natureza socioeconmica

e cultural que interfiram na adeso e sucesso do tratamento.
seleo do paciente
Baseado nos critrios fundamentais estabelecidos pela portaria n 860 e n

863 de 4 de Novembro de 2002-MS, atualizado pela n 34 de 28 de Setembro
de 2007 e observaes dos autores.
Critrios de incluso gerais HVB e HVC
1. Compreenso da necessidade e desejo de tratar;

2. Assinatura do consentimento informado e preenchimento de toda documen-
tao e exames;
3. Condio clnica:
Ausncia de cirrose ou cirrose compensada*
Ausncia de condio clnica grave explicitada em critrio de excluso;
Ter entre 12 e 70 anos de idade;
Acima de 2 anos de idade para hepatite B.
4. Condio laboratorial B e C: Condio laboratorial HVC
Ser portador de HVC deteco por tecnologia biomolecular de cido ribonu-
cleico PCR (teste qualitativo) positiva e gentipo 1 para PINF;
Plaquetas acima de 50.000/mm3 (75.000/mm3 para PINF);
Neutrfilos acima de 1.500/mm3;
Biopsia heptica nos ltimos 24 meses, evidenciando atividade necro-infla-
matria de moderada a intensa, maior ou igual a A2 (ou atividade portal ou
peri-septal grau 2 da classificao da Sociedade Brasileira de Patologia SBP)
e presena de fibrose de moderada a intensa, maior ou igual a F2 pelas classi-
ficaes METAVIR ou SBP;
Hepatite C aguda, bipsia s em casos excepcionais.
Condio laboratorial HVB
Devem ser tratados os pacientes que se enquadrarem em todos os seguintes

critrios:
HBsAg positivo no soro por mais de 6 meses;
HBeAg positivo ou HBeAg negativo com carga viral do HBV superior a
30.000 cpias/ml Elevao de ALT > 2,5 x o valor de referncia;
ALT superior a duas vezes o limite superior da normalidade em pelo menos
duas determinaes com intervalos superiores a trinta dias nos ltimos 6
meses.
A PBH com atividade necro-inflamatria moderada a intensa e/ou fibrose mo-
derada a intensa (> A2 e/ou > F2 pela classificao de METAVIR) um critrio
adicional e indispensvel em situaes especiais (APNDICE VII). A histologia
dever demonstrar > A2 e F2 (METAVIR)
Havendo condies, o ideal que se utlize a carga viral**;
HBV DNA > 105, se HBe Positivo.
HBV DNA > 104, se HBe negativo.
* Cirrose descompensada (Child-Pugh C ou B avanado) para pacientes vrus
B que no usaro interferon.

** Este exame no , sistematicamente, custeado pelo SUS.
Critrios de excluso gerais HVB e HVC
1. Ausncia dos critrios gerais de incluso 1, 2, 3 acima, salvo cirrose descom-

pensada (Child-Pugh C ou B avanado) para vrus B que no usar interferon;
2. Consumo abusivo de lcool nos ltimos 6 meses;
3. Consumo regular de drogas ilcitas (considerar tratamento se o paciente esti-
ver em tratamento para dependncia qumica com boa adeso).
Critrios de excluso HVC
Condio clnica
Tratamento prvio com interferon peguilado (PINF) (associado ou no
ribavirina);
Cardiopatia grave;
Doena da tireoide descompensada;
Neoplasias;
Diabete melito tipo 1 de difcil controle ou descompensada;
Convulses no controladas;
Imunodeficincias primrias;
Homens e mulheres sem adequado controle contraceptivo;
Gravidez (beta-HCG positivo);
Transplante heptico e outras condies. Veja APNDICE VII situaes
especiais.
Condio laboratorial
Plaquetas e leuccitos (abaixo dos valores apontados em condies de
incluso).
Critrios de excluso HVB
1. Interferon-alfa
No devero receber interferon-alfa os pacientes com os mesmos critrios lis-
tados acima para HVC.
2. Lamivudina
Pacientes portadores do vrus HIV, nas doses preconizadas nesse Protocolo,
pela induo de resistncia do HIV lamivudina. Veja APNDICE IV;
Hipersensibilidade conhecida a qualquer um dos componentes da frmula da
lamivudina;
Mulheres frteis sem adequado controle contraceptivo;
Gravidez (o uso de lamivudina durante a gestao s deve ser considerado
em casos em que os potenciais benefcios, claramente, sejam maiores que os
potenciais riscos);
Os critrios gerais de excluso para HVB e HVC exceto cirrose descompensada.
Situaes de alerta
Psicose, depresso grave ou refratria ao tratamento;

Doenas auto-imunes;
Hipersensibilidade conhecida a qualquer um dos componentes da frmula do
interferon-alfa;
Hemoglobina < que 10 g/dl.

Situaes especiais
Algumas situaes como: paciente com cirrose, gentipo 2 e 3 com cirro-

se, transplantados, manifestaes extra-hepticas, retratamento, hemoflicos
e hemodialticos, insuficincia renal crnica, doenas sintomticas de outros
sistemas como cardiovasculares e psiquitrica, pacientes peditricos, alm de
cirrose descompensada em HVB so considerados especiais e devem ser con-
sideradas como se segue no APNDICE VII.
Esquemas teraputicos
A portaria 863 supracitada foi revista e modificada pela portaria n 34 do MS,

publicada em 28/09/2007. Por ser o HEM um centro de referncia do MS, este
protocolo indica a mesma diretriz deste rgo.
Contudo, indicado no APNDICE VII e VIII, as mais recentes proposies e
situaes, baseadas em alto nvel de evidncia e grau de recomendao na
literatura, que podero ser praticadas em servios no vinculado ao MS, em
situaes especiais indicadas pelo Centro de Referncia e aceita pela SES e
que eventualmente no tenham sido contempladas nas orientaes da nova
portaria.
Critrios de Interrupo do Tratamento
Uso de qualquer interferon-alfa

Todos aqueles pacientes que apresentarem efeitos adversos srios ou pacien-
tes intolerantes ao tratamento;
Pacientes que tenham completado 48 semanas de tratamento em quaisquer
circunstncias.
Interferon-alfa peguilado
Quando utilizar interferon-alfa peguilado, o tratamento deve ser interrompido
nos seguintes casos:
Pacientes com HCV gentipo tipo 1, que aps 12 semanas de tratamento
com interferon peguilado em monoterapia ou associado ribavirina, no
tenham negativado o exame HCV deteco por tecnologia biomolecular
de cido ribonucleico (teste quantitativo), ou que no tenham obtido uma
reduo maior ou igual a 100 vezes (2 logs) no nmero de cpias virais em
relao carga viral pr-tratamento;
Gentipo 4 e 5 utilizando interferon-alfa peguilado associado ribavirina
e que tenham HCV deteco por tecnologia biomolecular de cido ribo-
nucleico (teste qualitativo) positiva aps 24 semanas de tratamento.
ITENS DE CONTROLE
1. Percentual de diagnsticos confirmados em relao a todos os atendidos;
2. Percentual de diagnsticos confirmados em relao ao atendidos, encaminha-
dos de outros servios com diagnstico;
3. Percentual de diagnsticos tratados;
4. Tempo entre primeiro atendimento e incio de tratamento;
5. Taxa de RV (final de tratamento) dos tratamentos iniciados no ano;
6. Taxa de RVS dos tratamentos iniciados no ano;
7. Diferena de taxa de RV e RVS entre tratamentos iniciados em anos anteriores
e posteriores aos PC;
8. Nmero de pacientes com carga viral realizada/HBe negativo em atividade
bioqumica.

SIGLAS
HCV Hepatite Crnica pelo Vrus C
HBV Hepatite Crnica pelo Vrus B
AMT Aminotransferases (ALT/TGP alanina e AST/TGP aspartato-aminotran-
saminases)
HDA Hemorragia Digestiva Alta
HCC Carcinoma Hepatocelular
CRAP-HEPA Centro de Ateno ao Paciente Portador de Hepatites
SIGH Sistema Informatizado de Gesto Hospitalar
SME Solicitao de Medicamento Especial
USA Ultrassonografia Abdominal
PNHV Programa Nacional de Heapatites Virais
MS Ministrio da Sade
SES Secretaria de Estado da Sade
PBH Puno Bipsia Heptica
SBH Sociedade Brasileira de Hepatologia
IMC ndice de Massa Corporal
EPS Encefalopatia Portossistmica
VEG Varizes Esfago-gstricas
METAVIR Escore de Leses (estudos de 10 patologistas especialistas em he-
patologia, Paris, 1993)
A2 Atividade Inflamatria Heptica Moderada, pelo METAVIR
F2 Grau de Fibrose Heptica Moderada com Septos, pelo METAVIR
INF Interferon alfa
PINF Interferon alfa Peguilado
RIBA Ribavirina
HEM Hospital Eduardo de Menezes
SUS Sistema nico de Sade
PCR HBV-DNA Determinao do DNA vrus B pela tcnica de Reao em
Cadeia da Polimerase
PCR HCV-RNA Determinao do RNA vrus C pela tcnica de Reao em
Cadeia da Polimerase
HBsAg Antgeno s do vrus da hepatite B HBeAg Antgeno e do vrus
da hepatite B HBcAg Antgeno c do vrus da hepatite B
Anti-HBc Anticorpo anti antgeno c do vrus da hepatite B
Anti-HBe Anticorpo anti antgeno e do vrus da hepatite B
Anti-HBs Anticorpo anti antgeno s do vrus da hepatite B
RVS Resposta Viral Sustentada (PCR qualitativo negativo 6 meses aps ter-
mino do tratamento)
RVP Resposta Viral Precoce (PCR qualitativo negativo ou queda de 2 log
100 vezes do valor inicial, na 12 semana de tratamento)
RVR Resposta Viral Rpida (PCR qualitativo negativo, na 4 semana)
ANA Anticorpo Antincleo
AMA Anticorpo Antimitocondria
ASMA Anticorpo Antimsculo Liso
Anti-LKM 1 Anticorpo Antimicrossomal Fgado-rim
Anti-TPO Anticorpo Antiperoxidase

nvel de evidncia
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8. Portaria N 863, de 4 de Novembro de 2002 Protocolo Clnico e
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10. Portaria 34/2007, DOU 09 de Outubro de 2007; Atualizao do proto-
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11. Portaria N 860, de 4 de Novembro de 2002 Protocolo clnico e
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Yazdan Yazdanpanah, Stefan Zeuzem, (The ECC Jury), published on-
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Pamphilis J., Duff F., Schrenk U. M., Dieterich D. T., the APRICOT Study
Group Abstract | Full Text | PDF N Engl J Med 2004; 351:438-450, Jul
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M. G., Koziel M. J., Bhan A. K., Alston B., Colquhoun D., Nevin T., A
Harb G., van der Horst C., the AIDS Clinical Trials Group A5071 Study
Team Abstract | Full Text | PDF N Engl J Med 2004; 351:451-459, Jul
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ANEXOS E LINKS
I. Tratamento da HVB;
II. Tratamento da HVC gentipo 1;
III. Tratamento da HVC gentipo 2 e 3;

IV. Tratamento de co-infectados;
V. Procedimento operacional padro da Farmcia POP;
VI. Formulrio de assistncia de enfermagem;
VII. Situaes especiais;
VIII. Novas orientaes teraputicas e tendncias atuais;
IX. Ficha individual e guia de monitoramento INF+RIBA Tt HVC Gentipo
1;
X. Ficha individual e guia de monitoramento INF+RIBA Tt HVC Gentipo
2 e 3;
XI. Ficha individual e guia de monitoramento INF Tt HVB;
XII. Modelo do pronturio informatizado com roteiro de consultas, orientao
para tipo e momento de exames complementares e link para anamnese
completa no SIGH HVC e HVB;
XIII. Lista de exames Tipo I;
XIV. Lista de exames Tipo II (cirrose);
XV. Lista de exames Tipo II (no cirrose)
XVI. Lista de exames Tipo III incio tratamento;
XVII. Lista de exames Tipo III final tratamento.
APNDICE I
Tratamento da Hepatite viral B Crnica
Conceito:
Positividade do HBsAg por perodo maior que 6 meses, com aumento de

AMT.
Formas:
HBe positiva, Anti HBe negativo;

HBe negativa, Anti HBe positivo.
Objetivos do Tratamento
Soroconverso do HBe;
Reduo da carga viral;
Diminuio do processo inflamatrio, fibrose e risco de evoluo para cirrose;
Diminuio do risco de HCC;
Soroconverso do HBs (raro);
Fatores Preditivos de Resposta ao Tratamento:
ALT elevada;
Incio de infeco na idade adulta;
Gentipo viral.
Fatores Preditivos de M Resposta ao Tratamento:
Pacientes imunossuprimidos ou portadores de co-infeco;

Idosos;
Portadores de comorbidades;
Alta carga viral;
Transmisso vertical;

AMT normais.
Bipsia Heptica:
Permite avaliar o grau de inflamao e fibrose heptica alm do diagnstico

diferencial com leses tumorais e outras hepatopatias.
Realizar PBH em todo paciente candidato ao tratamento no consensual e
deve ser considerada em situaes onde os achados histolgicos ajudariam a
decidir no tratar ou tratar, como por exemplo:
Portadores de alteraes moderadas de AMT com carga viral alta ou o
inverso;
Situaes em que no se possvel contar com a realizao de carga
viral;
Casos onde o diagnstico diferencial da hepatopatia no se definiu por
exames menos invasivos.
No deve ser realizada em pacientes com cirrose descompensa da, transtornos
da coagulao e sem consentimento do paciente;
O mtodo de escolha atravs da tcnica percutnea guiada por US.
Pacientes Sem Indicao de Tratamento:
HBe negativos com ALT persistentemente normal e HBV DNA < 104 por mais
de seis meses (portador inativo);
Pacientes HBe positivo com carga viral elevada e ALT normal ou minimamente
alterada (imunotolerantes)*;
Pacientes portadores de cirrose compensada, com HBe negativo, Anti HBe
positivo, ALT normal e HBV DNA < 104 (Cirrose inativa).
Devido ao risco de HCC recomendado que todo paciente deva ser acompa-
nhado com exames semestrais de ultrassom abdominal (USA), alfa feto pro-
tena (AFP) e AST.
* Pacientes com alterao leve de transaminases < 2x e HBV DNA elevado,
devem ser candidatos biopsia heptica para avaliar tratamento.
Tratamento:
HBe positivo
Atualmente existem no mercado internacional e nacional 6 droga dispon-
veis**;
Imuno-moduladores;
Interferon convencional por 16 a 24 semanas, dose de 5 milhes de UI dirio
ou 10 milhes 3 x por semana;
Interferon peguilado (APNDICE VIII).
Antivirais;
De forma geral apresentam alta taxa de resposta virolgica com reduo da
carga viral e melhora histolgica, a soroconveso do HBe e varivel e quando
ocorre o antiviral deve ser mantido por mais 06 meses. Do contrrio o perodo
de uso inderteminado;
Lamivudina, o primeiro anlogo nucleosdeo para HVB, deve ser usada na dose
de 100 mg por dia, em nica tomada. Tem risco acumulvel de resistncia
YMDD;
Adefovir***, anlogo nucleotdeo, proposto como 1 escolha ou na vigncia
de resistncia (de preferncia genotpica antes da fenotpica) a lamivudina, em
associao indeterminada, aps relatrio ao parecerista;
Entecavir*** como 1a escolha ou na vigncia de resistncia lamivudina,

aps relatrio ao parecerista;
Telbivudine***, anlogo nucleoside inibidor de polimerase de aprovao re-
cente para HVB;
Tenofovir*** antiretroviral com ao antivrus da HB.
*Os interferons devem, na ausncia de cirrose descompensada e outras contraindicaes, ser considera-
dos como drogas de 1 escolha por apresentarem perodo determinado de tratamento, maior ndice de
resposta sustentada e soroconverso do HBe alm de no induzirem resistncia.
** Nem todas disponveis no SUS.
*** Medicamentos no padronizados pela portaria 860 e no disponveis no SUS, ao qual o CRA-HEPA
(HEM) vinculado.
Pacientes HBe negativo vide situaes especiais (APNDICE VII).
Avaliao pr-tratamento e seguimento durante o tratamento. (APNDICES XI e XII)
APNDICE II
Tratamento da Hepatite Viral C Crnica GENTIPO 1
Todo paciente com gentipo 1 que tiver critrio de incluso e sem critrio de
excluso dever, no presente momento, ser tratado com terapia combinada;
interferon peguilado (peguinterferon alfa 2 a 40 Kd ou 2 b 12 Kd) associado
ribavirina, exceto em situaes especiais previstas (APNDICE VII);
Alfa 2 a 40 Kd dose ser de 1 ampola de 180 mcg, SC 1 x por semana
ou;
Alfa 2 b 12 Kd 1,5 mcg por kg de peso, SC por semana, oriunda de am-
polas de 80, 100, 120 ou 150 mcg conforme clculo e indicao mdica
e monitorado pelo farmacutico e enfermeiro;
Ribavirina gentipo 1: (1000 mg por dia para pacientes com menos de 75
kg e 1250 mg por dia para pacientes com 75 kg ou mais) ou 12,5 a 15
mg/kg de peso/dia para < de 40 kg e > 75, respectivamente, at o limite
de 1250 mg/dia, em duas tomadas (12/12 horas);
Em casos de necessidade de reduo (no resposta a eritropoetina), no
abaixar aqum de 20% da dose inicial ou at 10,6 mg/kg/dia;
A durao do tratamento de 48 semanas, desde que o paciente tenha
negativado ou diminudo 2 (dois) log (100 vezes) no valor do PCR do incio
do tratamento.
Recomendaes
Salvo excees, o paciente dever seguir o cronograma de consultas e exames

laboratoriais, concomitantemente ao atendimento de enfermagem e farma-
cutico, como proposto no APNDICE IX (SIGH);
Todo atendimento ser anotado no pronturio eletrnico do SIGH;
Dever ser evitada a reduo de doses. O atendimento farmacutico e de en-
fermagem, faro o alerta para avaliar a prescrio de fatores de crescimento
mieloide.
Recursos para evitar interrupo e diminuio de doses em caso de

efeitos colaterais;
Usar a 12 semana como referncia:
Dentro desse perodo, primeiro usar fatores de crescimento e s reduzir
em caso de no resposta;
Aps a 12 semana o inverso da primeira estratgia.

Situaes clnicas de efeitos colaterais (limites de segurana, veja Seleo
de Pacientes, pg. 7):
Anemia = Hb 10 g/dl ou queda sintomtica de 3 g/dl do valor inicial,
usar eritropoetina 40.000 UI, SC por semana at atingir nvel > que o
acima;
Leucopenia neutrofilos < 750 cel mm3. Usar filgrastima 300g, SC uma
vez por semana, at ultrapassar este nvel;
Plaquetopenia.
Suspenso:
Os limites sero neutrfilos < 500/mm3 e Hb 8,0/dl ou sintomas, aps uso
de fatores de crescimento mieloide e/ou reduo, sem sucesso;
No havendo disponibilidade de trombopoetina, podero ser reduzidas
at em 50% ou suspensas doses de medicamentos quando as plaquetas
atingirem o patamar de 50.000 ou 25.000, respectivamente;
Efeitos colaterais graves, incontornveis ou intratveis tambm justifica-
ro a suspenso temporria ou definitiva, caso a caso, se no melhorar
com diminuio.
Todo paciente com IMC elevado e/ou esteatose heptica, deve ser orientado
para o tratamento especfico;
Seguir ficha de orientao e guia de monitoramento (APNDICE IX).
APNDICE III
Tratamento da Hepatite Viral C Crnica, GENTIPO 2 E 3
Todo paciente com gentipo 2 e 3 que tiver critrio de incluso e sem critrio
de excluso dever, no presente momento, ser tratado com terapia combina-
da; interferon associado a ribavirina, exceto em situaes especiais previstas
(APNDICE VII):
Interferon-alfa 2 a ou 2 b convencional, 3 milhes de unidades 3 vezes por
semana, associado ribavirina em dose por quilo de peso;
Ribavirina gentipo 2 e 3: (800 a 1000 mg por dia) para pacientes com
peso inferior a 75 kg e 1.000 mg para aqueles com 75 kg ou mais. Mesma
dose/kg de peso do gentipo 1, para pacientes com peso inferior ou
igual a 40 kg e superior a 75 kg, respectivamente, at o limite de 1000
mg/dia, em duas tomadas dirias (12/12 horas);
Mesmo cuidado com a reduo como no gentipo 1;
A durao do tratamento de 24 semanas.
Salvo excees, o paciente dever seguir o cronograma de consultas e
exames laboratoriais como proposto no APNDICE X, concomitante ao
atendimento de enfermagem e farmacutico;
Todo atendimento ser anotado no pronturio do SIGH. (APNDICE XII e
APNDICE X);
Devero ser observadas todas as recomendaes para o gentipo 1 em rela-
o a:
Evitar reduo de doses;
Uso de eritropoetina ou filgrastimao;
IMC elevado e/ou esteatose heptica;
Efeitos colaterais graves como plaquetopenias incontornveis ou intrat-
veis;
Para gentipos 4 e 5 a portaria atual do MS recomenda o IFN convencio-
nal com durao de 48 semanas.

APNDICE IV
Tratamento da Hepatite Viral Crnica em Co-infectados
Critrios gerais de incluso e excluso so os mesmos para os pacientes mo-

noinfectados com vrus B ou C;
As indicaes de tratamento sero as mesmas do monoinfectado;
Avaliar nos pacientes em tratamento o histrico medicamentoso. Muitos me-
dicamentos usados na terapia antiviral do HIV podem evoluir com inmeras
alteraes hepticas, dentre elas a hepatite;
fundamental discernir as alteraes causadas pelos medicamentos, doenas
associadas e pelos vrus das hepatites B e C;
O tempo e indicaes de uso do interferon ser o mesmo do monoinfectado.
Em caso de interferon peguilado o tempo de uso ser de 1 ano;
O paciente ideal para usar interferon aquele que nunca apresentou imuno-
deficincia e no faz uso de terapia antiviral altamente ativa contra HIV e no
esteja em falha teraputica;
Os exames laboratoriais sero os mesmos do monoinfectado, com exceo da
carga viral para HIV e TCD4 que devero ser mensais.
Co-Infectado HVC-HIV:
Todos os gentipos devero ser tratados por 48 semanas e aqueles que no

conseguirem a reduo de 2 log na semana 12 devero ter seu tratamento
interrompido;
Todos os gentipos devero usar interferon peguilado associado ou no
ribavirina;
Qualquer grau de fibrose (F1 a F4) deve ser tratado.
Aqueles pacientes co-infectados HIV-HCV sem infeco oportunista ativa ou
nos ltimos seis meses, com contagem de linfcitos TCD4+ > 200 cls/mm3
e com carga viral menor que 5.000 cpias/mm ou contagem de linfcitos
TCD4+ > 500 cls/mm3 independentemente da carga viral, ou seja, estveis
clnica e laboratorialmente, podero ser tratados seguindo as mesmas normas
deste protocolo.
prioridade o tratamento da doena oportunista e/ou HIV naqueles pacientes
infectados pelo HIV com doena oportunista em atividade ou sem estabilidade
clnico-laboratorial. O uso simultneo de ribavirina e DDI deve ser cautelo-
so, pois pode aumentar o risco de acidose ltica e pancreatite e o D4T/DDI
(risco aumentado de toxicidade mitocondrial/acidose ltica). A associao de
zidovudina com ribavirina, tambm deve ser examinada com cautela, pois as
duas drogas tm como efeito adverso a anemia. Sempre que possvel, durante
o tratamento com ribavirina, deve-se utilizar esquema antiretroviral que no
contenha essas drogas.
Co-Infectado HVC-HVB
O tempo e indicaes de uso do interferon ser o mesmo do monoinfectado.

Em caso de interferon peguilado o tempo de uso ser de 1 ano, independente
do HBe/ANTI-HBe. Os pacientes sero ento divididos em trs grupos:
A. Pacientes com SIDA/indicao de terapia altamente ativa contra o HIV e
virgens de tratamento:
Com indicao de tratar HIV , sem indicao de tratar HBV:
Iniciar tratamento para o HIV tentando incluir tenofovir e a lamivudina;
Acompanhar a evoluo nas consultas peridicas.
Com indicao de tratar HIV e HBV:
Iniciar tratamento para HIV tentando inclir tenofovir e a lamivudina;

Acompanhar evoluo nas consultas peridicas.
B. Pacientes com SIDA experimentados com tratamento para
HIV/HBV necesitando de tratar HBV:
Avaliar histrico de tratamento, se possvel usar tenofovir + lamivudina.
Se houver evidncias de resistncia avaliar entecavir*/interferon.
C. Pacientes sem SIDA e com indicao de tratar HBV:
Avaliar possibilidade de usar interferons, se no adefovir;
Existe o risco terico do adefovir* induzir resistncia cruzada, usar com
cautela;
Nunca usar terapia que tenha ao sobre o HIV;
Entecavir demonstrou pequena atividade anti HIV, evitar o uso.
* Medicamento no padronizado no SUS.
APNDICE V
Procedimento Operacional Padro da Farmcia
Acolhimento, abertura do processo de solicitao de medicamentos excepcio-

nais, encaminhamento para deferimento/indeferimento pela SES/MG.
Responsvel pela execuo: Auxiliar administrativo
Superviso: Farmacutico
Orientaes iniciais para abertura de processo de solicitao de medicamentos

excepcionais
1. Acolher o paciente e dar as primeiras informaes a respeito das etapas pelas

quais o seu processo ir passar:
Montagem do processo e avaliao por parecerista no CRA HEPA;
Envio do processo deferido para cadastramento pela SES;
Disponibilizao do tratamento no centro de referncia.
2. Fornecer os impressos necessrios para abertura do processo:
Formulrios;
Termos de consentimento;
Relao de documentos;
Extrair cpia dos exames necessrios;
Encaminhar para realizao, no mesmo dia, eventuais exames faltosos.
Abertura de processo de solicitao de medicamentos excepcionais
1. Recepcionar o paciente.
2. Receber e conferir a documentao que compe o processo:
Formulrios preenchidos;
Termo de consentimento assinado pelo mdico assistente e pelo paciente;
Cpia de todos os documentos e exames necessrios.
3. Cadastrar o paciente no servio, coletando os seguintes dados:
Nome completo;
Filiao;
Data de nascimento;
Endereo completo;
Telefone para contato;
Carteira de identidade;

Carto do SUS;
CPF;
Mdico assistente;
Data de abertura do processo.
4. Informar que o CRA-HEPA entrar em contato com o paciente assim que o
processo seja deferido/indeferido.
5. Emitir um carto de protocolo, confirmando o recebimento do processo com-
pleto, e entregar ao paciente. Esse carto deve conter o telefone do CRA-
HEPA.
6. Separar o processo recebido e encaminh-lo para o parecerista responsvel.
Processos deferidos Fluxo com a SES-MG

1. Receber o processo deferido encaminhado pelo parecerista ao setor de
acolhimento do CRA-HEPA;
2. Registrar, no cadastro do paciente, a situao do processo e a data;
3. Preencher a ficha de encaminhamento de processos deferidos CRA-HEPA
GEAF, em duas vias, e anexar ao processo;
4. Encaminhar o processo para a GEAF para cadastro no Sistema de
Medicamentos Excepcionais (SIME) e liberao dos medicamentos, aler-
tando para a necessidade de se reter a segunda via da ficha de encami-
nhamento de processos deferidos CRA-HEPA GEAF carimbada e assina-
da pelo recebedor na GEAF;
5. Receber e arquivar a ficha carimbada e assinada pelo recebedor na GEAF
junto ao cadastro do paciente.
6. Receber o processo cadastrado e encaminhado pela GEAF, arquiv-la e
registrar a situao (data da liberao do medicamento) no cadastro do
paciente no centro de referncia;
7. Informar a situao farmacutica para que seja feito o planejamento da
transferncia do medicamento para o CRA-HEPA;
8. De posse do medicamento, entrar em contato com o paciente para agen-
damento das consultas farmacutica e de enfermagem, dispensao/apli-
cao dos medicamentos;
Processos indeferidos medidas a serem adotadas

1. Receber a cpia do parecer de indeferimento do processo encaminhado
pela GEAF/SES, arquiv-la e registrar a situao no cadastro do paciente
no centro de referncia;
2. Informar a situao ao farmacutico para que este entre em contato com
o paciente e comunique o motivo do indeferimento do processo e da
disponibilidade deste documento (cpia do parecer de indeferimento) no
centro de referncia.
Formulrios para documentao dos atendimentos

farmacuticos realizados
AVALIAO INICIAL Data: / /

Nome: _____________________________________________
Moradia/Famlia: ____________________________________

Reencontro
Razo do
Regime Posolgico
Dose, Via, Resposta
Medicamento Indicao Incio
Frequncia, Efet./Seg.
Durao
Medicamentos Atuais
Condies Mdicas e
4. Medicamento 5. Indicao 6. Data 7. Resposta

3. Medicamentos no Passado
8. Hepatites
Outras Substncias
Substncia Histria de uso
Tabaco o 0-1 mao por dia o histria anterior de uso
o No faz uso o >1 mao por dia o tentativa de parar
lcool
o _____g por dia g histria anterior de uso
o No faz uso

Outras drogas ilcitas
o No faz uso
Histria Mdica Pregressa

(Problema de sade grave, hospitalizaes, cirurgias, gravidez, parto)
Quando foi diagnosticada a hepatite?
Qual a via de contaminao e quando se contaminou?
Data da primeira aplicao de interferon: _____/_____/_____
Histria Familiar
Reviso de Sistemas
Avaliao Clnica do Farmacutico

(Problemas relacionados do uso de medicamentos descrio)
Plano de Cuidado/Avaliao de Resultados

APNDICE VI
Queixa principal/histria atual da doena:
Histria pregressa:
Histria familiar:
Relacionamento afetivo/ social

(atividades profissionais crenas lazer):
Apresenta dificuldades para se alimentar? Qual?
Possui restries alimentares? Quais?
Alcoolismo: ono osim, h quanto tempo ______

e quantos gramas por dia
Queixa: dispneia: osim ono
Anamnese
Astenia: osim ono

Dficits
o Cognio/percepo
o Motor Qual:
o Sensorial Qual:
Observaes:
Vida Sexual Ativa? ono oSim
Usa Preservativo? osim ono
Sorologia: (Pos) (Neg)
o HBsAg
o Anti-HBc IgM
o AntiHBs
o Anti-HVA IgG
o HBeAg
o Anti-HBc total
o AntiHCV
Histria Vacinal:
1 Completo 2 Incompleto N No Vacinado
o Hepatite A
o Hepatite B
Exame Fsico
Peso atual: Peso anterior: Altura: Imc:
FR: FC: PA: T.Ax:

Observaes e condutas

Data Medicamento Lote Dose Local Peso PA Enfermeiro
10
11
Registro de Aplicao e Monitoramento
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

APNDICE VII
Situaes especiais hepatite C (Contempladas na portaria do MS)
1. Hepatite C aguda:
A hepatite C aguda deixou de ser situao especial com a ltima portaria

(03/2007). O escopo deste Protocolo o tratamento de hepatites crnicas B,
C e co-infectados. A forma aguda tratada em outro Protocolo, n 007 (ver
www.FHEMIG.mg.gov.br).
2. Acompanhamento e Cuidados Especiais com o Paciente com
Cirrose
O paciente com cirrose deve ser adequadamente classificado quanto a sua

reserva funcional e sobrevida usando o escore prognstico de Child-Pugh.
Embora cirrose heptica seja um diagnstico histolgico, clinicamente e/ou
atravs de exames laboratoriais, pode definir um quadro de cirrose particular-
mente com os estigmas clssicos e mais recentemente com escores e exames
laboratoriais preditores de fibrose.
Guardados diagnsticos diferencias, aqueles com esses dados e/ou que apre-
sentem varizes de esfago e indcios ecogrficos compatveis com cirrose,
clinicamente compensados (Child-Pugh A ou B baixo), devem ser tratados.
Nesta condio mesmo aqueles com indicao de transplante tambm podem
ser tratados, sem a necessidade de bipsia heptica e com menor chance de
recidiva ps-transplante.
Deve ser estritamente acompanhado, mantido sua medicao usual como diu-
rticos, lactulona, beta bloqueadores, vitaminas e ter o tratamento suspenso
ao primeiro sinal de descompensao.
3. Retratamento
Recidivantes e no respondedores j tratados com interferon convencional as-

sociado ou no ribavirina:
Recidivantes, aqueles que tiveram resposta, bioqumica ou virolgica, ao
final do tratamento, assim como os no respondedores, podem ser re-
tratados com PINF e RIBA por 1 ano independentemente do gentipo,
seguindo as demais recomendaes deste protocolo para o gentipo 1,
inclusive a observncia da RVP;
Os co-infectados HIV-HVC, tero o mesmo tratamento, guardada as par-
ticularidades deste grupo (APNDICE IV);
O mesmo tratamento se aplica, na mesma condio de no resposta, para
os gentipos 4 e 5. Entretanto, o PCR dever ser feito na 24 semana.
4. Pacientes Peditricos:
Pacientes maiores de 3 anos e abaixo de 18 anos com indicao de tratamento

da hepatite C, sero tratados com o INF e RIBA por kg de peso. Aguardam-se
estudos mais robustos e liberao da ANVISA para uso de PINF em pediatria. A
casustica peditrica na FHEMIG nfima. Dessa forma, pacientes abaixo de 12
anos de idade, sero avaliados para o tratamento com hepatologia peditrica
do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de
Minas Gerais.
5. Paciente com Distrbios Psiquitricos e Usurios De Drogas:
Pacientes com distrbios psiquitricos de tipo e graus variados tm sido trata-

dos, apresentando RVS com todos seus benefcios. Da mesma forma a indivi-
dualizao para usurios de drogas pode conceder benefcios a esses pacien-
tes. Recomenda-se veementemente, entretanto, que eles tenham a sua condi-

o psiquitrica estabilizada, realizando tratamento psiquitrico regular, antes,
durante e aps o tratamento e com avaliao e liberao formal e documento
do especialista em psiquiatria. Centro de referncia com experincia no trato
com esses pacientes, com psiclogos e apoio psiquitrico, so desejados.
6. Paciente com Doenas Crdio e Crebro Vascular:
Doena coronria ou insuficincia cardaca, bem como vasculares cerebrais,

devem ter a sua condio clnica estabilizada. Esses pacientes esto mais sujei-
tos aos efeitos adversos e sugere-se, nesses casos, avaliar a relao risco-bene-
fcio, principalmente em pacientes com fibrose heptica avanada ou cirrose.
7. Pacientes com Insuficincia Renal Crnica:
Pacientes com depurao da creatinina endgena (DCE) abaixo de

50 ml/min e/ou em hemodilise devem ser tratados em Centros de Referncia
no tratamento da hepatite C;
A ribavirina contraindicada em pacientes com insuficincia renal terminal
e com DCE < que 50 ml/min ou em hemodilise. Taxas de resposta viral sus-
tentada com INF mais alta do que em pacientes sem insuficincia renal so
alcanadas nesses pacientes, possivelmente pelo aumento da meia vida do
medicamento nessa situao. A atividade do interferon peguilado diminuda
em pacientes com insuficincia renal crnica.
8. Hemlise, Hemoglobinopatias e Supresso de Medula ssea:
Considerar a monoterapia com interferon peguilado-alfa, de acordo com ge-

ntipo.
9. Tratamento Sem Bipsia
a. Hemoflicos: pacientes com hemofilia podem realizar o tratamento sem a

necessidade da bipsia heptica;
b. Pacientes com cirrose compensada diagnosticada clinicamente e/ou atra-
vs de exames laboratoriais, e que apresentem varizes de esfago e indcios
ecogrficos dessa situao, tambm podem realizar o tratamento sem a ne-
cessidade de bipsia heptica.
10. Transplantado
Vrios servios tm tratado pacientes transplantados com sucesso e seguran-

a normalmente em torno do 4 ano ps-transplante, quando o enxerto j
mostra algum grau de fibrose. A atual portaria, 2007, no definiu conduta
para esse paciente.* A SBH recomenda, no consenso de 2005, o tratamento
por 48 semanas, com PINF +RIBA sem necessidade de PCR-HCV RNA na 12
semana.
Situaes Especiais Hepatite B
1. Cirrose Heptica
O uso de INF contraindicado nos pacientes com cirrose descompensada.

Pacientes portadores de cirrose descompensada CHILD > 07 devem ser con-
siderados candidatos a transplante heptico, o incio de uso de antivirais nes-
ses pacientes habitualmente melhora a funo heptica com o adiamento do
transplante e usualmente em melhores condies e com menor carga viral.
Pacientes com cirrose heptica descompensada, com alterao leve de transa-
minases < 2x e HBV DNA elevado devem ser considerados, com PBH ou no,
para avaliar tratamento, desde que no seja com interferon, sendo a lamivudi-

na a presente indicao e disponibilidade;
O transplante heptico deve ser precedido de tratamento antiviral e uso de
Imunoglobulina especfica (HBIg) durante e aps o procedimento. Pacientes
em lista de espera devem ser tratados seguindo com lamivudina, nico dispo-
nvel no Ministrio da Sade, em condies ordinrias. H que se tentar prever
com maior exatido possvel o incio do seu uso, pois quanto maior a distncia
entre o incio do uso e o transplante, maior a induo de resistncia;
Situaes especficas para uso de outras drogas devem ser discutidas com o
parecerista, tanto para o transplante como cirrose descompensada.
2. Outras Consideraes
Para fins de padronizao a tendncia atual de quantificar a carga viral em

UI/ml sendo o fator de converso = (5,6), ou seja, 01 UI = 5,6 cpias;
Tanto os nveis de HBV DNA como de aminotransferases sofrem flutuaes
durante o tempo, sendo importante considerar mais de uma medida. O HBV
DNA sofre maior variao nos pacientes HBe negativo;
Os pacientes com carga viral e aminotransferases elevadas tm maior proba-
bilidade de sofrerem soroconverso espontnea, sendo que um perodo de
observao de 6 meses recomendado.
3. Pacientes HBe Negativo
A replicao viral nesses casos sugere a emergncia de mutao pr core/

core promoter, com replicao sem a presena ou com nveis indetectveis do
antgeno HBe. Ocorre elevao da ALT, frequentemente com nveis flutuantes,
devendo esses pacientes ser acompanhados por perodos regulares com ami-
notransferases e dosagem de carga viral seriadas. A presena do HBV DNA em
ttulos > 104, indica replicao e necessidade de tratamento. Nesses pacientes
o objetivo principal do tratamento a diminuio da replicao viral e do
dano heptico, visto que o HBeAg est ausente. As drogas para o tratamento
so as mesmas usadas no paciente HBe positivo sendo que o tempo de uso
indeterminado o que aumenta o risco de resistncia. O interferom deve ser
usado por 48 semanas.
* No item 3.2 da portaria est indicada a regulamentao para o paciente transplantado ser posta nas
prximas revises da Cmara Tcnica.
APNDICE VIII
Informaes Complementares e Novas Tendncias Teraputicas No Contempladas
Sistematicamente Pelo SUS.
Hepatite B
Atualmente existem 6 opes de tratamento para a HVB. Nas diretrizes do

MS esto indicados somente INF e lamivudina. Trabalhos recentes sugerem
o uso do PINF. Esto recentemente indicados para o uso outros anlogos nu-
cleosdeos como adefovir, entecavir, telbivudine e tenofovir. Este ltimo, parte
da terapia antiretroviral, busca sua aprovao para uso em HVB na Europa
e EEUU com base nos ltimos estudos que mostraram sua superioridade ao
adefovir em HB positivo e negativo. O tenofovir s tem registro na ANVISA
para o HIV.
Devero ser considerados para tratamento em situaes especiais como resis-
tncia induzida, risco inaceitvel de induo de resistncia, intolerncia, no
resposta a outros tratamentos encaminhados ao parecerista com evidncias de
grau A de recomendao. Recentemente o Estado de S. Paulo (Resoluo SS
n 40, de 31 de Maro de 2006) normaliza o uso do adefovir.

Tabela 4. Comparao entre os medicamentos aprovados para terapia da Hepatite (adaptado 1)
IFN PcgIFNa2a lamivudina Adefovir Entecavir

Parmetro (vs no-terapia) (vc. Lamivudina) (vc. placebo) (vs. placebo) (vs. lamivudina)
12-24S 46 sem 52 sem 48S 48S
21% (0)
25% (40%)
Perda HBV DNA Perca 37% (17%) 44% (16%) 24% (11%) 67% (36)
30% (22%)S48
HBeAg 33% (12%) 32 (11%) 46% S96 22% (20%)
34% (21%) S72
53% S144
12% (6%)
Soroconverso 27% (20%)S48 16-18% (4-6%)
18% 33% S96 21% (18%)
HBeAg 32% (19%) S72 50% com 5 anos
46% S144
48% (16%)
Normalizao ALT 39% (62%) 41-72% 53% (25%) 68% (60%)
23% Sem dado
Melora histlgica 38% (34%) S72 49-56% (23-25%) 0% 1 ano 72% (62%)
No
Resistncia No 14 a 65% 5 anos 2% 2 anos 0% anos 1 e 2
15% 4 anos
Durabilidade da 82% na semana

80-90% em 5 anos No disponvel 77% aos 37 meses 91% na semana 55
sorocnverso 24
Sim
Sim
Efeitos adversos
Terapia tempo-finito Efeitos adversos ? Boa ? Boa ? Boa
5M/dia ou
Tolerncia 180 mcg/sem 100 mg/dia 10 mg/dia 0,5 mg/dia
10M/TIW por
48 semanas
16 semanas

Via de administrao SC SC VO VO VO
Tabela 5. Aparecimento de resistncia aos antivirais (adaptado 1)
Medicamento Ano 1 Ano 2 Ano 3 Ano 4 Ano 5
Lamivudina 24% 42% 53% 70% ND
Adefovir 0% 3% 11% 18% 29%
Entecavir (virgem LAM) 0% 0% ND ND ND
Entecavir (LAM prvia) 7% 9% ND ND ND
O adefovir como primeira escolha ou na vigncia de resistncia a lamivudina,

tem seu uso atualmente recomendado em associao mesma por tempo
indeterminado, ao contrrio de trs meses como se propunha inicialmente.
Estudos recentes mostram que a adio do adefovir a lamivudina antes da re-
sistncia fenotpica (AMT e PCR elevados), mostra melhores resultados quan-
do se pode determinar a resistncia genotpica. Outros mostram que cepas
resistentes a lamivudine se mantm sensiveis a anlogos acclicos como (ade-
fovir, tenofovir e alamifovir), reduzida sensibilidade a entecavir, e alta resis-
tncia cruzada a L-nucleosideos testados como o emtricitabine, telbivudine,
clevudine, e torcitabine.
Hepatie C
11. Encurtamento do tempo de tratamento.

Gentipo 2 e 3
Para pacientes portadores desses gentipos tem sido propostos tratamento de
curta durao. Trabalhos tm mostrado eficcia em 12 e em 16 semanas, de
uso de PINF+RIBA. O perfil do paciente que beneficiaria desse encurtamento
aquele que demonstra RVR em 4 semanas.
Gentipo 1 carga viral baixa, 24 semanas;
Estudo multicntrico de Jansen, Marcellin, Hadziyannis e outros, de 2006,
mostram que os pacientes com gentico 1, baixa carga viral e RVR em 4 se-
manas, tem uma probabilidade de 89% de RSV.
Estudo de 2005 de Zeuzem, fase 4, aberto, controle com grupo histrico de-
monstrou a eficcia do tratamento de 24 semanas com PINF mais RIBA em
pacientes com hepatite C crnica gentipo 1 e baixa viremia pr-tratamento
isto ; <= 600.000 UI/ml.
12. Gentipo 1 prolongamento por 72 semanas;
Estudos recentes tm demonstrado que nem todos pacientes gentipo 1 se
beneficiam de prolongamento de tratamento por 72 semanas. Alm do mais
o abandono aps 48 semanas relativamente grande, dificultando adeso a
essa proposio. Contudo os pacientes chamados respondedores lentos, que
no mostram RVR na 4 semana, e, sobretudo os que tm carga viral baixa,
podem beneficiar do prolongamento.
Grande estudo liderado por Adrian Di Bisceglie, patrocinado pelo National
Institutes of Health (HALT-C), que visava provar a efetividade o INF por longo
tempo para minimizar o avano da cirrose, mostrou em 2007 seus resultados
finais desfavorveis.
13. Tratamento das manifestaes extra-hepticas.
Menos de 5% dos pacientes apresentam manifestaes extra-hepaticas. O
paciente com vrus da hepatite C pode apresentar crioglobulinemia, vasculite,

doena de Behcet, liquen plano, glomerulonefrite, lymphoma e porfiria cut-
nea tarda. Crioglobulinemia uma das mais comuns e pode apresentar com
uma pliade de sintomas. Artrite reumatoiide gravemente sintomtica pode
ser a primeira manifestao de HCV e responder com desaparecimento total
dos sintomas aps tratamento antiviral. A terapia antiviral pode ser efetiva
contra a glomerulonefrite membranosa e poliarterite nodosa causada pelo
vrus da hepatie B.
14. ALT normal.
Aproximadamente 30% dos pacientes com HCV cursam com ALT persisten-
temente normal. A maioria destes tem algum grau de leso histolgica. Com
o advento de novos tratamentos, tm-se considerado com maior flexibilidade
o tratamento para esses pacientes, com bipsia ou no, e de acordo com
informes clnicos e epidemiolgicos, como tempo de infeco, imunossupres-
so e outros fatores que possam concorrer para uma fibrose instalada sem
transaminites.
Novas Drogas
O foco atual dos estudos e pesquisas no tratamento da HCV o tratamento

antiviral especificamente dirigido STAT-C. (specifically targeted antiviral the-
rapy for HCV) que inclui agentes que miram passos especficos no ciclo da
replicao viral. Esses agentes so os inibidores de protease e polimerase.
Entre os anlogos nucleosdeos em desenvolvimento esto o celgosivir um po-
tente inibidor da alpha-glucosidase I, o HCV-796, bem como o valopicitabine
(NM283), inibidor de RNA polimerase.
Os estudos feitos com valopicitabine em associao com PINF sem RIBA, mos-
traram queda na carga viral, porm sem RVS, indicando a necessidade de
estudo com terapia trplice.
O inibidor de protease, boceprevir (SCH 503034), em combinao com PIFN--
2b e RIBA, em gentipo-1, em recente estudo fase II, em no respondedores,
mostrou boa tolerncia e diferena na queda da carga viral. Estudo fase II com
pacientes gentipo-1 est em andamento.
Os inibidores de proteases orais para HCV, telaprevir (VX-950), tem mostrado
dramtica reduo na carga viral dentro de 2-4 semanas, em estudos recentes.
Embora o surgimento de resistncia, a associao com PINF e RIBA oferece
melhor supresso viral.
Outro anlogo nucleosdeo inibidor de polimerase, o R1626, com rpida su-
presso viral dose dependente, mostrou efeitos colaterais como cefaleia, ane-
mia e distrbio gastrintestinal em estudos fase 1.
Essas novas terapias tm se mostrado promissoras sendo necessrios, entre-
tanto, estudos complemetares focados na resistncia e efeitos colaterais
Obs.:
1. Os APNDICES de IX a XVII, encontram-se disponveis na intranet da
FHEMIG e no SIGH, como instrumentos internos de gesto da clnica.
2. Todas as novas tendncias apontadas nesse anexo constituem estado da
arte, no sendo contempladas sistematicamente pelo SUS.
APNDICE IX
FICHA INDIVIDUAL E GUIA DE MONITORAMENTO
INTERFERON + RIBAVIRINA
PACIENTES HEPATITE C. Gentipo 1, 48 Semanas (12 meses)

Nome:____________________________________________________________
Registro Hem:_______________________________
N Solicitar
DATA EVENTO
Atendimento exames
SELEO
Tipo 1 +
1 USA + ( -- /-- / -- ) 1 de vrias consultas at 90 dias antes
do incio tt (anamnese completa) +
EDA (F 3-4)
Amostra n 1 do PCR
Visita inicial antes do incio do

2 Tipo 1 s/n ( -- /-- / -- ) tratamento. (paciente j dever estar de
POSSE do tt)
DATA INCIO TRATAMENTO ( -- / -- / -- )
3 Tipo 2 ( -- /-- / -- ) 2 semanas aps incio do tratamento
12 semanas aps incio do tratamento

Tipo 3
6 ( -- /-- / -- ) Amostra n 2 / negativao/queda 2
incio de tt
log.
Tipo 3 final 48 semanas aps incio do tratamento

11 ( -- /-- / -- )
de tt Amostra n 3 controle RVFT
DATA TRMINO TRATAMENTO ( -- /-- / -- )

12 Tipo 2 ( -- /-- / -- ) 8 semana APS tratamento
Tipo 3 24 semana APS tratamento Amostra

13 ( -- /-- / -- )
incio de tt n 4 / controle RVS

OBS.:
1. Todo paciente deve ter uma cpia desse formulrio na frente do seu prontu-
rio para guiar a consulta, devendo o mesmo ser preenchido pelo mdico a
cada consulta.
2. Para o co-infectado, acrescentar a carga viral para HIV e TCD4 que devero
ser mensais.
CONTROLE TARDIO PS TRATAMENTO
DATA TRMINO TRATAMENTO (--/--/--)
N Solicitar
Data Evento
Atendimento exames
14 Tipo 2 (--/--/--) 1 Ano APS tratamento
Tipo 3 final s/ 2 Anos APS tratamento

15 T. gravidez (--/--/--) Amostra de sangue n. 5 RVS
Tipo 3 final s/ 3 Anos APS tratamento

16 T. gravidez (--/--/--) Amostra de sangue n. 6 RVS
4 Anos APS tratamento

Tipo 3 final s/ T. Amostra de sangue n. 7 controle
17 gravidez (--/--/--) RVS

Tipo 3 final s/ T. Amostra de sangue n. 8 controle
18 gravidez (--/--/--) RVS
Observaes
14
15
16
17
18
RVS sm= resposta viral sustentada seis meses
RVS 1= resposta viral sustentada 1 ano RVS 2= resposta viral sustentada 2 ano
RVS 5= resposta viral sustentada 5 ano
Se cirrose, obv manual de acompanhamento de cirrose

APNDICE X
INTERFERON + RIBAVIRINA
PACIENTES HEPATITE C Gentipo 2 e 3, 24 Semanas (6 meses)
Nome: ___________________________________________________________
Registro Hem: _____________________________________________________
N Solicitar
DATA EVENTO
Atendimento exames
SELEO
Tipo 1 +
1 USA + ( -- /-- / -- ) 1 de vrias consultas at 90 dias antes
do incio tt (anamnese completa) +
EDA (F 3-4)
Amostra n 1 do PCR

2 Tipo 1 s/n ( -- /-- / -- ) tratamento. (paciente j deve estar de
POSSE do tt)
12 semanas aps incio do tratamento

Tipo 3 incio
6 ( -- /-- / -- ) Amostra n 2 / negativao/queda
de tt
2 log.
18 semanas aps incio do

7 Tipo 2 ( -- /-- / -- )
tratamento

8 Tipo 2 ( -- /-- / -- )
tratamento
9 Tipo 2 ( -- /-- / -- ) 8 semana aps incio do tratamento
24 semana aps tratamento

10 Tipo 2 ( -- /-- / -- )
Amostra n 4 controle RVS sm
OBS.:
1. Todo paciente deve ter uma cpia desse formulrio na frente do pronturio
para guiar a consulta, devendo o mesmo ser preenchido pelo mdico a cada
consulta.
ser mensais

CONTROLE TARDIO PS TRATAMENTO HVC gentipo 2 e 3
DATA TRMINO TRATAMENTO (--/--/--)
N Solicitar
Data Evento
Atendimento exames
1 Ano APS tratamento

11 Tipo 2 (--/--/--) Amostra de sangue n. 5
controle RVS 1
Tipo 3 fim
de tt 2 Anos APS tratamento
12 (--/--/--)
s/ t. Amostra de sangue n. 6 RVS 2
gravidez
Tipo 3 fim
de tt 3 Anos APS tratamento
13 (--/--/--)
s/ t. Amostra de sangue n. 7 RVS 3
gravidez
Tipo 3 fim
de tt
14 (--/--/--) Amostra de sangue n. 8
s/ t.
controle RVS 4
gravidez
Tipo 3 fim
de tt
15 (--/--/--) Amostra de sangue n. 9
s/ t.
controle RVS 5
gravidez
Observaes
11
12
13
14
15
RVFT = resposta viral final do tratamento
RVS sm = resposta viral sustentada seis meses

APNDICE XI
PACIENTES HEPATITE B
INTERFERON POR 24 SEMANAS (6 MESES)
Nome: ___________________________________________________________
Registro Hem: ____________________________________
N Solicitar
DATA EVENTO
Atendimento exames
SELEO
Tipo 1 +
1 USA + ( -- /-- / -- ) 1 de vrias consultas at 90 dias antes do
incio tt (anamnese completa) + Amostra
EDA (F 3-4)
n 1 do PCR

2 Tipo s/n ( -- /-- / -- ) tratamento. (paciente j dever estar de
POSSE do tt)
Tipo 3 fim
9 ( -- /-- / -- ) 24 semanas aps incio do tratamento
de tt

Tipo 3 fim 24 semana APS tratamento Amostra de

12 ( -- /-- / -- )
de tt sangue n 4 controle RVS sm
OBS.:
1. Todo paciente deve ter uma cpia deste formulrio na frente do seu prontu-
rio para guiar a consulta, devendo o mesmo ser preenchido pelo mdico a
cada consulta.
ser mensais.

CONTROLE TARDIO PS TRATAMENTO hepatite crnica B
Pelo menos a cada 6 meses, principalmente se no soronvertido e/ou cirrtico
N Solicitar
Atendimento exames
Data Evento
Tipo 2 com
USA 40 semana tratamento
13 (--/--/--)
e AFP
Tipo 2 com
56 semana tratamento 1,5
USA
14 (--/--/--) ANOS APS tratamento
e AFP
Tipo 2 com
USA 70 semana APS tratamento
15 (--/--/--)
e AFP
96 semana 2 ANOS APS

Tipo 2 com
tratamento
16 USA (--/--/--)
Amostra de sangue n. 5 controle
e AFP
RV 2
Tipo 2 com
USA (--/--/--) 112 semana APS tratamento
17
e AFP
Tipo 2 com
USA (--/--/--) 124 semana APS tratamento
18
e AFP
Tipo 2 com
USA (--/--/--)
19 tratamento
e AFP

tratamento
Amostra de sangue n. 6 controle
RV 4
Observaes
20
21
22
14
15

APNDICE XI
FICHA INDIVIDUAL E GUIA DE MONITORAMENTO PACIENTES HEPATITE B
Anlogos nucleosdeos e nucleotdeos
Nome: _________________________________________________________
Registro Hem: _________________
N Solicitar
Atendimento exames
DATA EVENTO
SELEO
Tipo 1 +
1 USA + ( -- /-- / -- ) 1 de vrias consultas at 90 dias
antes do incio tt (anamnese
EDA (F 3-4)
completa) + Amostra PCR n 1

2 Tipo s/n ( -- /-- / -- ) tratamento. (paciente j dever
estar de POSSE do tt)
3 Tipo 2 ( -- /-- / -- )
tratamento
4 Tipo 2 ( -- /-- / -- )
tratamento
5 Tipo 2 ( -- /-- / -- )
tratamento
6 Tipo 2 ( -- /-- / -- )
tratamento
7 Tipo 3 ( -- /-- / -- )
tratamento
8 Tipo 2 ( -- /-- / -- )
tratamento
tratamento (se elevao AMT
Tipo 3 fim suspeita de mutao, com HBe,
9 ( -- /-- / -- )
de tt Anti-HBe, com ou sem PCR,
imunolgico e hormnios) se no,
tipo 2
10 Tipo 2 ( -- /-- / -- )
tratamento (obs. 1)
11 Tipo 2 ( -- /-- / -- )
tratamento (obs. 1)

10 Tipo 2 ( -- /-- / -- )
tratamento (obs. 1)

Tipo 3 fim tratamento (obs. 1 e 2)
12 ( -- /-- / -- )
de tt Amostra de sangue n. 4 controle
RVTF
OBS.:
1. Sempre que houver suspeita de mutao como na 9 consulta, tomar o mes-
mo procedimento.
2. Como no h ainda tempo ideal de tt, considerar esta possibilidade.
3. Todo paciente deve ter uma cpia do formulrio na frente do seu pronturio
para guiar a consulta, devendo o mesmo ser preenchido pelo mdico a cada
consulta.
ser mensais.
CONTROLE TARDIO PS TRATAMENTO hepatite crnica B
Pelo menos a cada 4 meses, principalmente se no soronvertido e/ou cirrtico
N Solicitar
Atendimento exames
Data Evento
Tipo 2 com
52 semana de ou 4 APS (?)
USA (--/--/--)
13 tratamento
e AFP
Tipo 2 com
58 semana de ou 4 APS
USA (--/--/--)
14 tratamento
e AFP
64 semana,1,5 ano e meio, de ou 16

Tipo 2 com semanas APS (?)
(--/--/--)
USA
15 tratamento
e AFP
Tipo 2 com
70 semana de ou 22 APS (?)
USA (--/--/--)
16 tratamento
e AFP
Tipo 2 com 76 semana (se HBe +) ou 82 (se HBe/

USA (--/--/--) HBV de ou 28 APS
17 e AFP (?) tratamento
Tipo 2 com 82 semana (se HBe +) ou 88 (se HBe/

USA (--/--/--) HBV de ou 28 APS
18 e AFP (?) tratamento

88 semana (se HBe +) ou 94 (se HBe/
Tipo 2 com HBV de ou 28 APS
USA
19 (--/--/--) (?) tratamento
e AFP
94 semana (se HBe +) ou 100 (se

HBe/HBV de ou 28 APS
(?) tratamento
Observaes
20
21
22
14
15

APNDICE XII
1 atendimento
Visita inicial antes do incio do tratamento Pgina 1
conforme capa -roteiro
Data:
Identificao:
Nome:
Data de nascimento:
Pronturio FHEMIG
Localidade natal:
Sexo:
Profisso (formao) e funo que exerce:
Cor (IBGE-2000):
0=branca 1=parda 2=negra 3=outra 4= no informado:
Endereo:
Telefone:
Estado Civil:

Origem do encaminhamento:

1 atendimento
Questes fundamentais (anote mesmo se provvel)

Datas provveis da infeo com o Vrus C ou B:
Anos estimados de infeco: ___/___/___ e ___/___/___ e ___/___/___

(respectivamente)
Modo de aquisio da infeco: ___/___/___ e ___/___/___ e ___/___/___
(respectivamente)
Histria Clnica:
(histria clnica, hepatopatia familiar, d A I pessoal e na famlia,
consanguinidade, diagnstico primrio, doena(s) concomitante(s))
1 atendimento
Exame fsico
PA ______________________ mmHg, FC ___________
Peso _____________ kg Altura _______________ m IMC=
Sinais de hepatopatia crnica
o sim
o no
Quais?
Exame fsico OUTROS:

ATENDIMENTO SUSEQUENTES
durante o tratamento conforme capa-roteiro
Exames
Pgina 4
Data/ _____ semana Evoluo Hm Hb VCM LG Neutr Plaq. AP
Data/ _____ semana
Data/ _____ semana
Data/ _____ semana
Data/ _____ semana
Data/ _____ semana

Data/ _____ semana
Data/ _____ semana
Data/ _____ semana

Exames continuao 1
Pgina 5
anti- anti-
Data/ anti- anti- anti- anti-
HAV HBc HBs anti- Ac Ac
_____ RNI BT BD PT albu AST ALT FA GGT HAV HBc HBS HCV AFP A1AT
IgM IgM Ag HIV fol ri
semana IgG IgC ttulo ttulo
agudo agudo
Data/
_____
semana
Data/
_____
semana
Data/
_____
semana
Data/
_____
semana
Data/
_____
semana
Data/
_____

semana
Exames continuao 3
Pgina 6
Data/ USA TAC outro

Cu Cu Coles anti- ANCA EDA
_____ Cerulo Fe Ferri IST Cr Ure Trig Na K TSH T4L ANA AMA ASMA S/N S/N S/N
S Ur Total LKM1 pec S/N*
semana ** *** ****
Data/
_____
semana
Data/
_____
semana
Data/
_____
semana
Data/
_____

semana
Data/
_____
semana
Data/
_____
semana
Exames
Pgina 7
Data/ _____ semana Evoluo Hm Hb VCM LG Neutr Plaq. AP
Data/ _____ semana
Data/ _____ semana
Data/ _____ semana
Data/ _____ semana
Data/ _____ semana
Data/ _____ semana
Data/ _____ semana
Data/ _____ semana

Exames continuao 1
Pgina 8
anti- anti-
Data/ anti- anti- anti- anti-
HAV HBc HBs anti- Ac Ac
_____ RNI BT BD PT albu AST ALT FA GGT HAV HBc HBS HCV AFP A1AT
IgM IgM Ag HIV fol ri
semana IgG IgC ttulo ttulo
agudo agudo
Data/
_____
semana
Data/
_____
semana
Data/
_____
semana
Data/
_____

semana
Data/
_____
semana
Data/
_____
semana
Exames continuao 3
Pgina 9
Data/ USA TAC outro

Cu Cu Coles anti- ANCA EDA
_____ Cerulo Fe Ferri IST Cr Ure Trig Na K TSH T4L ANA AMA ASMA S/N S/N S/N
S Ur Total LKM1 pec S/N*
semana ** *** ****
Data/
_____
semana
Data/
_____
semana
Data/
_____
semana
Data/
_____
semana
Data/
_____
semana
Data/
_____

semana
APNDICE XIII
LISTA DOS EXAMES TIPO I
1. Hematologia:
Hemograma completo
VCM;
VHS;
TP/RNI;
PTT.
2. Bioqumicos:
Mandatrios
AST e ALT;
Bilirr. Total (dir.);
FA;
GGT;
Protena total e frao;
Ureia;
Creatinina;
Alfa feto protena (se cirrose ou vrus B);
c. rico;
Colesterol;
Triglicrides;
Glicose.
Se necessrios
Na+;
Cl-;
K+;
Vit. B12;
cido flico;
3. Sorologia:
HbsAg;
Anti HBc IgG;
Anti HBc IgM (se suspeita agudo);
Anti HBs (titulado);
Anti HAV IgM (se suspeita agudo);
Anti HAV IgGAnti HVC (ttulo);
Anti HVD (se indicado);
Anti HVE (se indicado)
4. Exame de Urina Rotina;
5. Exame Parasitolgico de Fezes ou Bx Retal;
6. Testes de Funo Tireoideana: TSH / T4 LIVRE e Ac. Anti peroxidase tireoideana;

7. Imunologia:
ANA Ac. Antinucleares

AMA Ac. Antimitocondrial
ASMA Ac. Antimsculo liso
Anti LKM Ac. Antimicrossomal fgado e rim
p e c ANCA Ac. Anticitoplsmico dos neutrfilos
P de fator reumatoide
P de crioglobulinas
8. Cintica do Cobre:
Ceruloplasmina VR / Cobre urinrio / Cobre srico
9. *Cintica do Ferro:
ndice de saturao de transferrina / Ferritina / Ferro Srico;
10. Teste de gravidez (feminino, HCG na urina ou soro);
11. Genotipagem do HCV;**
12. Teste quantitativo de HCV-RNA;**
13. Ultrassonografia abdominal;
14. EDA endoscopia digestiva alta se evidncia de hipertenso portal ou sintoma

que justifique. Havendo varizes (VEG) segue programa de VEG;
15. Bipsia heptica (ltimos 24 meses antes da 1 dose do medicamento), no haven-

do contraindicao;
16. Outros exames complementares para seleo (para pacientes considerados de

risco):
RX de trax: ECG: Exame oftalmolgico.
17. Outros:
* Exame gentico para hemocromatose e outros exames, consultar manual de

diagnstico diferencial de hepatopatias crnicas e hepatites agudas.
** No caso do HBV, dispensa-se item 11 e 12 e pede-se HBV-DNA, se poss-
vel.
APNDICE XIV
LISTA DOS EXAMES TIPO II (cirrose)
1. Hematologia:
Hemograma completo;
VCM;
VHS;
TP/RNI;
PTT.
2. Bioqumica Simplificada:
AST;
ALT;
FA;

GGT;
Protena total e fraes;
Ureia;
Creatinina;
Acido rico.
Obs.: Avaliar momento de USA, AFP e EDA e teste de gravidez.
APNDICE XV
LISTA DOS EXAMES TIPO II (no cirrose)
1. Hematologia:
Hemograma completo
2. Bioqumica Simplificada:
AST;
ALT;
Creatinina;
cido rico.
3. Teste de Gravidez:
24 e 32 semana
APNDICE XVI
LISTA DE EXAMES TIPO III incio (12 semana)
1. Hematologia:
Hemograma completo;
VCM;
VHS;
TP/RNI;
PTT.
2. Bioqumicos:
AST;
ALT;
FA;
GGT;
Ureia;
Creatinina;
Colesterol;
Triglicrides;
Glicemia;
c. rico;

Alfa-feto protena (se fibrose avanada ou vrus B, e ltimo exame h mais de
4 meses).
3. Exame de Urina Rotina
4. Testes de Funo Tireoideana:
TSH;
Ac. Antiperoxidase tireoideana;
T4 LIVRE.
5. Imunologia:
ANA Ac. Antinucleares;

AMA Ac. Antimitocondrial;
ASMA Ac. Antimsculo liso;
Anti LKM Ac. Antimicrossomal fgado e rim;
p e c ANCA Ac. Anticitoplsmico dos neutrfilos.
6. Teste de Gravidez;
7. USA (se fibrose avanada ou vrus B);
8. HCV-RNA pelo PCR quantitativo (avaliar queda carga viral e continuidade ou no do tratamen-
to na 12 semana gentipo 1);
APNDICE XVII
LISTA DE EXAMES TIPO III Fim de tratamento e acompanhamentos
1. Hematologia:
Hemograma completo;
VCM;
VHS;
TP/RNI.
2. Bioqumicos:
AST;
ALT;
Bilirr. total (dir.);
FA;
GGT;
Ureia;
Creatinina;
Colesterol;
Triglicrides;
Glicemia;
c. rico;
Alfa feto protena (se fibrose avanada ou vrus B, e ltimo exame h mais de
4 meses).

3. Exame de Urina Rotina;
4. Testes de Funo Tireoideana:
TSH;
Ac. Antiperoxidase tireoideana;
T4 LIVRE.
5. Imunologia:
ANA Ac. Antinucleares;

AMA Ac. Antimitocondrial;
ASMA Ac. Antimsculo liso;
Anti LKM Ac. Antimicrossomal fgado e rim;
p e c ANCA Ac. Anticitoplsmico dos neutrfilos.
6. Teste de Gravidez;
7. USA
(se fibrose avanada ou vrus B, e ltimo exame h mais de 4 meses);
8. Para hepatite B HBV-DNA pelo PCR, qualitativo
9. Para hepatite C HCV-RNA pelo PCR, qualitativo (avaliar na 24 semana gentipo 2/3
e na 48 gentipo 1).

Tratamento de Feridas Hospitalares I -
lceras por Presso
013
ESTABELECIDO EM
27/05/2008
LTIMA REVISO EM
01/06/2009
Nome do tema \\
Tratamento de Feridas Hospitalares I lceras por Presso
Carlos Antnio Suski Torres HCM

Marcos Aurlio Fonseca HCM
Colaboradores \\
Elizngela C. de Oliveira Enf. HJXXIII

Ceclia M. V. Costa HOGV
Daniela G. Tornidandel DIRASS
Marco C.T. de Deus Enf. CSSI
Gisele Neves de Lima Enf. CSSF
Maria Elisete Naves CSSF
Maria Jos L. da Silva Enf. HRB
Maria Jos Pamplona Enf. CHPB
Irtes Cremonezi Enf. CSPD
Cntia Moreira Enf. CSPD
Fernando M. da Cunha Ortopedista HMAL
ngelo Paulo de Lazaroni Ortopedista HMAL
Maria Amlia F. Rocha Dra. HJXXIII
Leonardo Velloso Dr. CCPC
Placidina F. de Sousa Enf. CCPC
Rossi M. F. Ribeiro HJXXIII
Ivnia C. M. Ferreira Nutricionista DIRASS
INTRODUO / RACIONAL
1. As leses cutneas lceras por presso (UP) so reas localizadas de
isquemia e necrose tecidual, que se desenvolvem pela compresso prolon-
gada dos tecidos moles entre proeminncias sseas e a superfcie externa.
Apresentam-se como alteraes locais tipo calor, eritema, sensibilidade
local e, quando infectadas, com descarga purulenta e odor ftido.
2. A alterao do reflexo de dor em pacientes com leso medular (tetraplgicos,
paraplgicos ou hemiplgicos), ou pacientes debilitados, idosos ou cronica-
mente doentes, contribui para o aparecimento da UP.
3. As localizaes mais frequentes so: isquitica (24%), sacrococcgea (23%),
trocantrica (15%), e calcnea (8%). Outras localizaes incluem malolos
laterais (7%), cotovelos (3%), regio occipital (1%), e regio escapular.
4. A susceptibilidade individual para o desenvolvimento de lceras de presso de-
pende da atuao de fatores extrnsecos que se conjugam com as alteraes
da perfuso tecidual resultante de fatores intrnsecos ANEXO I.
5. A adoo de medidas preventivas, que minimizem a atuao dos fatores aci-
ma mencionados, reduz o risco de desenvolver lceras de presso entre 25 a
50%. Para identificao precoce do paciente em risco, existem instrumentos
especficos de avaliao. Neste protocolo trabalhou-se com a Escala de Braden
ANEXO II.
6. A incidncia das UPs depende do perfil assistencial da unidade acolhedora,
mas a prevalncia parece ser inversa qualidade do servio de tratamento e
preveno.
OBJETIVO
Identificar os pacientes adultos internados em risco de desenvolver UP e ado-
tar medidas preventivas.
Manter e aumentar a tolerncia tecidual presso.
Proteger os pacientes susceptveis dos efeitos nocivos da presso, frico e
cisalhamento.
Instituir programa de educao permanente para reduo da incidncia de
UP.
Sistematizar a assistncia aos pacientes das unidades da rede FHEMIG, porta-
dores de UP, seguindo a classificao por estadiamento.
Reduzir a permanncia hospitalar dos pacientes com UP e estabelecer critrios
clnicos para a sua desospitalizao.
MATERIAL
Material
1. Agente de limpeza suave para a pele;

2. Emoliente/hidratante;
3. Colcho hospitalar com densidade 28;
4. Almofada antiescaras para cadeira;
5. Dispositivos de reduo da presso para o leito ou cama, colcho de uso hos-
pitalar tipo caixa de ovo, com espessura 6 cm e densidade 28, calcanheira,
cotoveleira, almofadas ou cunhas em espuma;
6. Lenis sempre secos, sem vincos e sem restos alimentares;
7. Dieta ou suplemento hiperprotico.
pg. 204 \\ 13 \\ Tratamento de Feridas Hospitalares I - lceras por Presso

PESSOAL NECESSRIO
1. Mdicos;
2. Enfermeiros e Tcnicos em Enfermagem;
3. Terapeutas Ocupacionais;
4. Fisioterapeutas;
5. Nutricionistas;
6. Especialidade de Apoio: Dermatologia e Cirurgia Plstica;
7. Acompanhantes (familiares ou cuidadores).
OBS: Instituio de Comisso Local de Feridas pela gerncia assistencial
1. Identificao do doente em risco de desenvolver lceras por presso (UP)
1.1. Conhecer os fatores intrnsecos e extrnsecos ANEXO I

1.2. Conhecer a Escala de Braden ANEXO II
1.3. Aplicar radar da Escala de Braden (REB) ANEXO III
1.4. Avaliao nutricional (protocolo 029 Terapia Nutricional da FHEMIG).
2. Periodicidade de inspeo da pele:
Primeiras seis horas aps a admisso;

Reavaliar aps 48 horas;
A periodicidade das reavaliaes seguintes depende do risco inicial e das alte-
raes subsequentes no estado clnico do doente. Vide a evoluo escore com
aplicao da REB
3. Adotar estratgias de preveno
Tabuleta contendo escore de REB com periodicidade da reavaliao de acordo

com a pontuao;
Reduzir ou eliminar os fatores desencadeantes ANEXO I; Otimizar o estado
geral e nutricional do paciente; Garantir sua estabilidade clnica;
Providenciar:
Alteraes frequentes de posicionamento;
Protetores de pele na incontinncia fecal ou urinria (impermeabilizao
com emoliente/hidratante);
Evitar arrastar o paciente sobre o lenol;
Avaliao peridica do servio de nutrio;
Adequao da hidratao e dieta;
Almofadas, colches hospitalares tipo caixa de ovo ou leitos especiais para
paciente sob risco;
Orientar o paciente a inspecionar a pele regularmente (se necessrio
usando espelho).
Programas de educao permanente a todos envolvidos no processo.
4. Processos de trabalho
Enfermeiro: avaliar a ferida pelo critrio de estadiamento considerando os fa-

tores de risco, conforme itens 1.1, 1.2 e 1.3 relacionados acima; verificar qual
a cobertura adequada para a realizao do curativo; planejar junto equipe
Tratamento de Feridas Hospitalares I - lceras por Presso \\ 13 \\ pg. 205

multiprofissional as medidas preventivas, bem como solicitar as intervenes
quando necessrias;
Mdico: tratamento clnico e cirrgico, antibioticoterapia, exames subsidirios
e indicadores laboratoriais para feridas quando o risco for de moderado a
alto;
Fisioterapeuta e Terapeuta Ocupacional: plano para troca de decbito e posi-
cionamento em conjunto com a equipe de enfermagem, bem como contribuir
na reabilitao/deambulao;
Nutricionista: avaliao e plano nutricional;
Assistente social: participar do processo de desospitalizao, fazendo contato
com a unidade de sade mais prxima da residncia do paciente;
5. Indicadores laboratoriais e antropomtricos para feridas (risco moderado a

alto)
5.1 Bioqumicos do estado nutricional:
Albumina srica;
Protenas totais;
Colesterol total;
Triglicrides;
Creatinina;
Contagem de linfcitos totais.
5.2 Antropomtricos de m nutrio:
Peso corporal (inferior a 80% do peso ideal);

ndice de massa corporal (IMC< 17,64,6);
Prega tricipital (PT<3 mm nas mulheres e < 2,5mm nos homens);
Circunferncia do brao (CB) mulher < 23,5 cm Homem < 25,3 cm
6. Tratamento clnico
6.1 Cuidados gerais:
Nutrio adequada: Dieta rica em protenas, hipercalrica e cido ascrbico,

zinco, vitaminas e outros a critrio clnico;
Alteraes frequentes de posio (mudanas de decbito de acordo com o
grau de risco em que se encontra o paciente);
Almofadas, colches de uso hospitalar tipo caixa de ovo.
6.2 Tratamento clnico de acordo com o estadiamento Anexo IV
Estgio I e II: hidrocoloide extrafino ou filme de poliuretano o que permite uma

melhor visualizao.
Estgio III e IV: hidrocoloide, alginato de clcio e carvo ativado. Pode-se asso-
ciar a essas coberturas o hidrogel, que depender da quantidade de exudato
e o tipo de tecido encontrado no leito da ferida.
Estgio IV: Tratamento clnico e cirrgico agressivo.
Outros curativos podero ser usados conforme as necessidades, aprimora-
mentos tecnolgicos e avaliao da comisso de curativos.
Os principais aspectos relacionados com o tratamento da ferida, visando a sua
cura efetiva, so a limpeza do leito com soluo fisiolgica a 0,9%, absoro
do exsudato, proteo da pele circunvizinha e promoo de ambiente mido
para cicatrizao.

7. Exames mdicos
Aspirado por agulha com 1 ml de soluo salina estril do leito da UP;

Cultura da bipsia profunda da UP;
Cultura de curetagem do leito da UP;
Hemoculturas (anaerbios e/ou aerbios);
Bipsia ssea com histopatolgico e cultura na suspeita de osteomielite (pa-
dro ouro).
Sugestes: Coloraes (Gram, BAAR) e culturas (aerbios, anaerbios, micro-
bactrias);
Radiografia: Gs em partes moles, reao periosteal, nova formao ssea
heterotrfica, osteomielite, leses lticas (raras nas osteomielites associadas
com UP);
8. Critrios clnicos de infeco em longa permanncia:
Pus presente na ferida;

OU
Mnimo quatro dos seguintes:
Febre > 38C, ou piora mental ou motora.
Calor localizado.
Hiperemia.
Edema localizado.
Sensibilidade ou dor.
Drenagem serosa.
INDICADORES
1. Percentual de pacientes internados nos quais foi aplicado o REB.
2. Percentual de UP nos pacientes internados em que foi aplicado o REB.
3. Percentual de pacientes em que foi aplicado o REB, que pioraram na classifi-
cao e desenvolveram UP
SIGLAS
UP= lceras por presso
BAAR= Bacilo lcool cido resistente
REB = Radar da Escala de Braden

nvel de evidncia
1. GIARETTA V. M. A., POSSO M. B. S. lceras por presso: determina-

o do tempo mdio de sinais iniciais em idosos sadios na posio
B
supina em colcho hospitalar com densidade 28. Arq. Med. ABC v.
30 no 1 Jan/Jun 2005: 39-44
2. Associao Brasileira de Normas Tcnicas. NBR 13579 Colcho de
D
espuma flexvel de poliuretano, Rio de Janeiro: ABNT, 1996.
3. LIANZA, Sergio. Medicina de Reabilitao. Ed. Guanabara Koogan
D
S.A. 2001: 436-438.

4. BLANES L., DUARTE I. S., CALIL J. A., FERREIRA L. M. Avaliao cl-
nica e epidemiolgica das lceras por presso em pacientes interna- D
dos no hospital So Paulo.Rev Assoc Med Bras 2004; 50(2): 182-7.
5. COSTA M. P. 1, STURTZ G., COSTA F. P. P., FERREIRA M. C., BARROS
FILHO T. E. P. Epidemiologia e tratamento das lceras de presso: B
experincia de 77 casos. ACTA ORTOP BRAS 13(3) 2005.
6. ROCHA J. A. ROCHA et at. Abordagem TeraputicaDas lceras De
Presso Intervenes baseadas na evidncia. Acta Med Port 2006; D
19: 29-38
7. Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Polticas de Sade.
Departamento de Ateno Bsica. Manual de condutas para l-
ceras neurotrficas e traumticas/ Ministrio da Sade, Secretaria D
de Polticas de Sade, Departamento de Ateno Bsica. Braslia:
Ministrio da Sade, 2002.
8. OLIVEIRA, L.E.G., OLIVEIRA, M.J.P. Protocolo de Tratamento de
Feridas do Centro Hospitalar Psiquitrico de Barbacena, Barbacena,
2006. 47p. Monografia (Especializao em Vigilncia e Controle das D
Infeces Hospitalares) CEVCIH Universidade Federal de Minas
Gerais, Belo Horizonte.
9. BORGES, E. L. ET ALL Feridas: como tratar. Belo Horizonte: Coopmed,
D
2001. 144p.

ANEXO I
Fatores intrnsecos e extrnsecos associados

ao desenvolvimento de lceras por presso (UP)
FATORES EXTRNSECOS FATORES INTRNSECOS
Cuidados da enfermagem Imobilidade

Presso (fator mais importante) Leses medulares (nveis altos e
Excede a presso de perfuso leses completas), enceflicas, e
tecidual(32 mmHg) ps-operatrio principalmente de
cirurgia ortopdica e cardio-torcica
Menor tolerncia a perodos
prolongados de presso
Dependente da intensidade, da Alteraes da sensibilidade
durao e da rea de superfcie sobre Leses neurolgicas
a qual atua. (polineuropatias, leses medulares)
Foras de trao Incontinncia urinria e/ou fecal

Deslocamento do corpo sobre a
pele fixa a superfcie externa. Alteraes do estado de
Angulao e trombose dos vasos conscincia
na transio dermo-epidrmica.
Risco: cabeceira elevada acima Idade (< 5 e > 65 anos de idade)
30 (rea sacrococcgea),
transferncias mal executadas
(arrastar o doente e no elev-lo) M perfuso/oxigenao tecidual
Doena vascular, anemia, DPOC,
frmacos vasopressores, tabagismo,
Foras de frico diabetes mellitus,nefropatia,
Resulta do atrito entre duas septicemia
superfcies
Leso epidrmica Estado nutricional
Resultam de transferncias mal Peso corporal (inferior a 80% do
executadas. peso ideal);
ndice de massa corporal (IMC<
Macerao/umidade excessiva 17,6 4,6);
Alterao mecnica e qumica (pH), Prega tricipital (PT < 3 mm nas
com aumento da susceptibilidade mulheres e< 2,5 mm nos homens).
leso provocada pelos outros fatores.
Causas: incontinncia urinria
e/ou fecal, sudorese, secrees
respiratrias, vmito, exsudao de
lcera.

ANEXO II
ESCALA DE BRADEN
Percepo 1.Completamente limitado: 2. Muito limitado: 3. Levemente limitado: 4. Nenhuma limitao:

sensorial: No responde a estmulo Responde somente a Responde aos comandos Responde aos comandos
Habilidade doloroso (no geme, no estmulos dolorosos. No verbais, porm nem sempre verbais. No tem problemas
de responder se esquiva ou agarra-se), consegue comunicar o consegue comunicar o sensoriais que poderiam
significativamente devido a diminuio do nvel desconforto a no ser por desconforto ou a necessidade limitar a capacidade de
presso de conscincia ou sedao, gemidos ou inquietao; ou de ser mudado de posio; sentir ou verbalizar dor ou
relacionada com o ou devido limitao da tem um problema sensorial ou tem algum problema desconforto.
desconforto. habilidade de sentir dor na que limita a habilidade de sensorial que limita a sua
maior parte da sentir dor ou desconforto em capacidade de sentir dor ou
superfcie corporal. mais da metade do corpo. desconforto em uma ou duas
extremidades.
Umidade: 1. Constantemente mida: 2. Muito mida: 3. Ocasionalmente mida: 4. Raramente mida:

Grau ao qual a A pele mantida A pele nem sempre est A pele est ocasionalmente A pele geralmente est seca,
pele est exposta mida/molhada quase mida / molhada. A roupa mida / molhada, a roupa de cama s trocada
umidade. constantemente por suor, de cama precisa ser trocada necessitando de uma troca nos horrios de rotina.
urina, etc. A umidade pelo menos uma vez durante de roupa de cama uma vez
percebida cada vez que o o planto. por dia aproximadamente.

paciente movimentado ou
posicionado.
Atividade: 1. Acamado: 2. Restrito cadeira: 3. Caminha ocasionalmente: 4.Caminha frequentemente:

Grau de atividade Mantm-se sempre no leito. A habilidade de caminhar Caminha Caminha fora do quarto
fsica. est severamente limitada ou ocasionalmente durante o pelo menos duas vezes por
inexistente. No aguenta o dia, porm por distncias dia e dentro do quarto pelo
prprio peso e/ou precisa ser bem curtas, com ou sem menos a cada duas horas
ajudado para assentar-se na assistncia. Passa a maior durante as horas que est
cadeira ou cadeira de rodas. parte do tem po na cama ou acordado.
cadeira.
Mobilidade: 1. Completamente 2. Muito limitado 3. Levemente limitado: 4. Nenhuma limitao:
imobilizado: Faz pequenas mudanas Faz mudanas Faz mudanas grandes e
Habilidade de No faz nenhum movimento ocasionais na posio do frequentes, embora frequentes na posio sem
mudar e controlar do corpo por menor que seja corpo ou das extremidades pequenas, na posio do assistncia.
as posies ou das extremidades sem no entanto incapaz de corpo ou das extremidades,
corporais. ajuda. fazer mudanas sem ajuda.
frequentes ou significantes
sem ajuda.
Nutrio: 1. Muito pobre: 2. Provavelmente 3. Adequado: 4. Excelente:

Padro usual de Nunca come toda a refeio. inadequado: Come mais da metade da Come a maior parte de
ingesto alimentar. raro quando come mais Raramente faz uma refeio maior parte das refeies. cada refeio. Nunca recusa
de 1/3 de qualquer comida completa e geralmente Ingere um total de 4 a alimentao. Come
oferecida. Come come somente metade de pores de protena (carne, geralmente um total de 4
2 pores ou menos de qualquer alimento oferecido. derivados do leite) por dia. ou mais pores de carne
protena (carne ou derivados A ingesto de protena inclui Ocasionalmente recusa uma e derivados do leite. De vez
de leite) por dia. Toma pouco somente 3 pores de carne refeio mas, usualmente em quando come entre as
lquido. No toma nenhum ou de derivados de leite. ir tomar um suplemento refeies. No necessita de
suplemento De vez em quando toma diettico se oferecido; ou suplemento alimentar.
diettico lquido. um suplemento alimentar; est recebendo dieta por
Est em jejum ou mantido ou recebe menos do que sonda ou Nutrio Parenteral
em dieta com lquidos claros a quantidade ideal de dieta Total, que provavelmente
ou hidratao EV por mais de lquida ou alimentao por atende a maior parte
5 dias. sonda. das suas necessidades
nutricionais .

Frico e cisalhamento:
1. Problema:
Necessita assistncia moderada ou assistncia mxima para mover se.
impossvel levantarse completamente sem esfregar-se contra os lenis.
Escorrega frequentemente na cama ou cadeira, necessitando assistncia
mxima para frequente reposio do corpo. Espasmos, contraes ou agitao
leva a uma frico quase constante.
2. Potencial para problema:
Movimenta-se livremente ou necessita uma assistncia mnima. Durante o
movimento a pele provavelmente esfrega-se em alguma extenso contra os
lenis, cadeiras, ou restries ou outros equipamentos. A maior parte do
tempo mantm relativamente uma boa posio na cadeira ou na cama, porm
de vez em quando escorrega para baixo.
3. Nenhum problema aparente:
Movimenta-se independentemente na cama ou cadeira e tem fora muscular
suficiente para levantar o corpo completamente durante o movimento.
Mantm o tempo todo, uma boa posio na cama ou cadeira .
TOTAL DE PONTOS:
Fonte: www.feridologo.com.br
Total Escala de Braden A escala possibilita pontuao de:

06 = mnimo
23 = mximo
OBS.Preencher o Anexo III (radar da escala de Braden REB) utilizando
esta escala.Periodicidade de inspeo da pele com resultado do REB: Alto
risco 3/3 dias, mdio risco 4/4 dias e baixo risco 5/5 dias (ver algoritmo
assistencial).
ANEXO III
Radar de Escala de Braden (REB)
Itens de controle Pontuao Total

Percepo Sensorial 1 2 3 4
Umidade 1 2 3 4
Atividade 1 2 3 4
Mobilidade 1 2 3 4
Nutrio 1 2 3 4
Frico e Cisalhamento 1 2 3
Total REB
Total deste paciente Risco deste paciente

Pontuao Risco
Igual ou maior que 16 Baixo
Entre 11 e 16 Moderado
Menor que 11 Alto
ANEXO IV
Estadiamento da UP de acordo com a profundidade
Estgio I
Eritema no branquevel em pele intacta, a leso precursora da pele.
Em pacientes de pele escura, o calor, o edema, o endurecimento ou a dureza
tambm podem ser indicadores;
Estgio II
Perda parcial da pele, que envolve a epiderme a derme ou ambas (abraso/
flictena);
Estgio III
Perda de espessura total da pele, podendo incluir leses ou mesmo necrose
do tecido subcutneo, com extenso at a fscia subjacente, mas no atravs
dessa;
Estgio IV
Destruio extensa, necrose dos tecidos ou leso muscular e/ou exposio s-
sea ou das estruturas de apoio (neste grau como no III, podem apresentar
leses com cavernas, tneis ou trajetos sinuosos).
The National Pressure Ulcer Advisor Y Panel, Decubitus 1989
APNDICE i
Coberturas padronizadas na FHEMIG

PRODUTO AO INDICAES CONTRA-INDICAES TROCA
Promove a angiognese e Preveno e tratamento Feridas infectadas, Deve ser feita sempre
o desbridamento autoltico. de feridas abertas no queimaduras de segundo que houver saturao do
Estimula a granulao infectadas, com pouco a e terceiro graus e feridas curativo, extravasamento
HIDROCOLOIDE PLACA tecidual. moderado exsudato, feridas altamente exsudativas do gel, ou deslocamento do
com tecido necrtico, reas hidrocoloide, podendo
doadoras da pele. permanecer at 7 dias.
Proporciona umidade, Fixao de cateteres Feridas com muito exsudato Trocar quando perder a
favorecendo a cicatrizao. vasculares. Coberturas de e infectadas. transparncia, soltar da
Permeabilidade seletiva, incises cirrgicas limpas pele, presena de sinais
permitindo troca sem presena de exsudato. de infeco ou excesso de
gasosa e evaporao da Proteo de pele ntegra exsudato.
FILME TRANSPARENTE gua. Impermevel a e escoriaes. Preveno
microorganismos e fluidos. de lceras de presso em
estgio I. Cobertura de

reas doadoras de enxerto
e abrases.
Amolece e remove o Remoo de tecido Pele ntegra e leses No mximo a cada 24

HIDROGEL tecido desvitalizado, por desvitalizado e crosta em fechadas. horas.
desbridamento autoltico. leses abertas.
O carvo ativado absorve Leses ftidas, infectadas Leses com pouca Trocar a cobertura
exsudato e filtra o odor. ou no, com exsudato drenagem de exsudato, secundria quando estiver
A prata age de forma de moderada a grande presena de sangramento, saturada. A cobertura
bactericida.No pode ser intensidade, deiscncias perda tecidual superficial de carvo ativado pode
CARVO ATIVADO cortado. cirrgicas, lceras e recobertas por escara, ser trocado a cada 5 dias
por presso estgio III queimaduras. dependendo do volume do
e IV, lceras venosas, exsudato
diabticas, fngicas e
neoplsicas.
Age como barreira Queimaduras, feridas No deve ser associada a At 7 dias.

antimicrobiana sobre infectadas e exsudativas. outras substncias com
feridas superficiais e base oleosa.
profundas. Composio:
PRATA NANOCRISTALINA 98% prata e 2% O2 . Em
contato com 2 a umidade
inicia sua ao em 30
minutos. Pode ser cortada.

O sdio presente no Leses abertas com Leses com perdas Trocar a cobertura
exsudato da ferida exsudato de moderada teciduais superficiais, sem secundria quando estiver
interage com o clcio do a grande quantidade, ou com pouca quantidade saturada. Trocar quando o
alginato, acontecendo presena de cavidades, de exsudato, feridas alginato estiver saturado.
ALGINATO DE CLCIO troca inica que promove: sangrantes, com ou sem superficiais com predomnio Pode permanecer at 5
PLACA E CORDO desbridamento autoltico, infeco, deiscncias de tecido necrtico. dias. O perodo de troca
alta absoro de exsudato, cirrgicas, lceras de depende do volume de
hemostasia e umidade no presso estgios III e IV, exsudato presente no leito
leito da leso. lceras neurotrficas ou da ferida.
venosas.
um correlato avanado Feridas que requeiram Vasculite ativa. Troca a cada 2 a 4 dias ou
para proteo da ferida reparao tecidual tanto Queimaduras III grau. dependendo da saturao.
90% DE COLGENO + composto de colgeno e em leses agudas como em
10% DE ALGINATO DE fibras de alginato de clcio. crnicas. reas doadoras
CLCIO No aderente. Fcil de usar. e receptoras.Feridas
exsudativas.

O Nitrato de Crio Preveno e tratamento de Hipersensibilidade.
potencializa ao infeces em queimaduras No mximo a cada 24
bactericida da Sulfadiazina e leses de difcil resoluo. horas ou se houver
de Prata, uma vez saturao da cobertura
SULFADIAZINA DE PRATA que o Crio tem ao secundria.
+ NITRATO DE CRIO bacteriosttica, agindo na
parede celular bacteriana.
Tem ao tambm
cicatrizante e de
imunomodulao.
Degrada o colgeno ativo Leses com tecido Feridas com cicatrizao A cada 8 h ou se houver
na ferida, promovendo o necrtico. por primeira inteno. saturao da cobertura
COLAGENASE desbridamentoqumico. Sensibilidade s enzimas. secundria.
Adere ao tecido ntegro, Feridas com perda tecidual Feridas com perda tecidual At 7 dias dependendo da
mas no aderente ao leito profunda parcial ou total. superficial com predomnio quantidade de exsudato
da ferida. Impermevel a Feridas com presena de de tecido necrtico.
ESPUMA DE gua e bactrias. cavidades (utilizada na Ausncia de exsudato.
POLIURETANO absorvente. forma de enchimento),
Preenche cavidade. lceras de presso, arteriais
No pode ser recortada e venosas.
com borda.

ANEXO V
PLANO DE PREVENO E TRATAMENTO DA LCERA POR PRESSO
Roteiro de Inspeo Cutnea
Supino Prona
Occiptal
Escapular
Processos
espinhosos
Crista
ilaca
Cotovelo
Sacral
Trocanter
maior
Crural
Tuberosidades
squeas Fossa
Popltea
Joelho
Sural
Malolo
LOCALIZAO
lateral
Direito/Esquerdo
Ventral/Dorsal Calcanhar
Medial/Lateral
Tero proximal, mdio e distal.
Tamanho em cm
incio
Admisso e Reavaliao
Inspeo fatores de risco
Braden
Tratamento
Individualizar pelo grau l, ll, lll, lV
Ulcera presente? Sim (The National Pressure Ulcer
AdvisoY Panel, Descubitos 1989)
Avaliar escore clnico para infeco
No
Escala de Braden Alto risco (<11)

s2EAVALIODIAS
s#REME)DRATANTE
H
Baixo ou sem risco (>16) -DIORISCO s-EDIDASPREVENTIVAS
s2EAVALIODIAS s2EAVALIODIAS
s#REME)DRATANTE
H s#REME)DRATANTE
H
s-EDIDASPREVENTIVAS s-EDIDASPREVENTIVAS

'RAUDERECOMENTADAO$CONTROVERTIDONALITERATURA

Epidemiologia
Fatores de riscos para desenvolvimentos de lceras de presso
o Alteraes da funo mental (Alzheimer, Parkinson, acidentes Crebro-

vasculares, paralisias, incontinncia fecal e urinria, conteno fsica)
o Presena de fratura
o Malnutrio
o Acamados
o Sedao
o Perda da integridade da pele (mal posicionamento, doena vascular)
o Neuropatia diabtica
o Outros _____________________
Percepo Frico e
Umidade Atividade Mobilidade Nutrio
sensorial cisalhamento
1. 1. 1. acamado 1. 1. 1.
totalmente completamente totalmente muito pobre problema
limitado molhada imvel
2. 2. 2. confinado 2. 2. 2.
muito muito molhada cadeira bastante provavelmente problema em
limitado limitado inadequado potencial
3. 3. 3. 3. 3. 3.
levemente ocasionalemnte anda levemente adequado nenhum
limitado molhada ocasionalmente limitado problema
4. 4. 4. 4. 4.
nenhuma raramente anda no excelente
limitao molhada frequentemente apresenta
limitao
APNDICE II
EVOLUO DO ATENDIMENTO AO PACIENTE PORTADOR DE FERIDA
Identificao do paciente (contida no pronturio informatizado SIGH)
Nome:____________________________________ Sexo: oM oF
Escolaridade:
o Nvel fundamentalo
o Nvel mdio
o Nvel superior
Estado Civil:_______________________________
Endereo: _________________________________________________________
Cidade / Estado: ___________________________________________________
Telefone de contato: ________________________
Nome do cuidador: ________________________________________________
Ocupao principal: ________________________________________________
Idade: ___________anos Peso: _______Kg Altura: _________
Data de admisso: / /
Unidade: __________________________________
Data da evoluo: / /

Histria da molstia atual:
o 1 atendimento
o Evoluo do dia
N de feridas: ______
Localizao: _______________________________________________________
Solapamento: oausente opresente _____________cm
Direo: ______________horas
Alergia a medicamento? oNo oSim Qual (is)? __________________
Diagnsticos Inicial: _______________________________________________
Diagnstico do dia: ________________________________________________
Tempo de existncia da ferida: ______dias ______ meses ______ anos
Presena de dor: oNo oSim Local: ___________________________
Risco segundo REB

o ALTO
o MDIO
o BAIXO
Estadiamento da ferida ANEXO IV o ESTGIO
Enfermeiro:___________________________________________
COREN:
Tcnico de Enfermagem: ______________________________

COREN:

Uroginecologia
014
ESTABELECIDO EM
28/05/2006
LTIMA REVISO EM
31/12/2007
Nome do tema \\
Uroginecologia
Dra. Liv Braga de Paula MOV
Colaboradores \\
Dr. Frederico Jos Amede Peret MOV
Validadores \\
Dr. Frederico Jos Amede Peret Servio de Uroginecologia da

Maternidade Odete Valadares
INTRODUO / RACIONAL
A incontinncia urinria uma patologia crnica cuja prevalncia aumenta
com a idade da mulher, sendo fator limitante da atividade diria com redu-
o da qualidade de vida e impacto social negativo. necessria a correta
identificao dos mecanismos das diversas formas clnicas para planejamento
teraputico, especfico para cada condio.
OBJETIVO
Padronizar os mtodos propeduticos e teraputicos (conservador, medica-
mentoso e cirrgico) nas patologias urogenitais femininas.
1. Aparelho de vdeo-urodinmica e acessrios;
2. Urinlise e cultura de urina;
3. Materiais cirrgicos especficos para cirurgia uroginecolgica.
1. Identificao do tipo de incontinncia;
2. Exame clnico uroginecolgico;
3. Exame urodinmico;
4. Tratamento clnico da bexiga hiperativa;
5. Tratamento clnico e cirrgico da incontinncia de esforo.
ITENS DE CONTROLE
Nmero de questionrios de qualidade de vida aplicados (APNDICE II) sobre
nmero total de pacientes atendidas.
SIGLAS
IUEG Incontinncia Urinria de Esforo Genuna
TVT Transvaginal Tape
TVTO Transobturatorial Tape
ITU Infeco do Trato Urinrio

nvel de evidncia
1. Harvey MA, Baker K,Wells GA.Tolterodine versus oxybutynin in the

treatment of urge urinary incontinence: a meta-analysis. Am J Obstet A
Gynecol 2001; 185: 56-61.
2. ACOG Practice Bulletin Urinary incontinence in women GRAU DE
C
RECOMENDAO/ NVEL DE EVIDNCIA June 2005
3. Manca A, Sculpher MJ,Ward K,Hilton P.A cost-utility analysis of ten-
sion-free vaginal tape versus colposuspension for primary urodynamic B
stress incontinence.BJOG 2003; 110: 255-262.
4. Glazener CMA, Cooper K. Bladder neck needle suspension for urinary
incontinence in women (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, A
Issue 2, 2005. Oxford: Update Software.
pg. 222 \\ 14 \\ Uroginecologia

5. Lapitan MC, Cody DJ, Grant AM. Open retropubic colposuspen-
sion for urinary incontinence in women (Cochrane Review). In: The A
Cochrane Library, Issue 2, 2005. Oxford: Update Software.
6. Hay-Smith J, Herbison P, Ellis G, Moore K. Anticholinergic drugs versus
placebo for overactive bladder syndrome in adults (Cochrane Review). A
In: The Cochrane Library, Issue 2, 2005. Oxford: Update Software
APNDICE I
Protocolo para estudo urodinmico no ambulatrio de uroginecologia da
Maternidade Odete Valadares.
1. Seleo de pacientes:
Devem ser submetidas ao estudo urodinmico as pacientes que apresentam

disfuno do trato urinrio baixo na forma de:
Incontinncia urinria no pr-operatrio, nas falhas de tratamento con-
servador (fisioterapia/medicamentoso) e nas recidivas ps-operatrias;
Sndrome da bexiga hiperativa;
Sintomas mistos;
Dificuldade miccional;
Doenas sistmicas ou neurolgicas.
2. Preparo da paciente para o exame:
O exame preferencialmente realizado no perodo ps menstrual;

Solicitar exame de urina rotina e urocultura antes de encaminhar a paciente;
Orientar a paciente para comparecer no horrio agendado com a bexiga con-
fortavelmente cheia;
Explicar o procedimento: necessidade de exame ginecolgico especfico, cate-
terizao uretral eretal.
3. Anamnese
A paciente submetida a um questionrio de avaliao uroginecolgica e

solicitada a realizar um dirio miccional durante 1 dia. (APNDICES II e III)
4. Exame fsico
Realiza-se um exame geral no qual se avalia a capacidade de locomoo da

paciente e fatores complicantes da incontinncia como algumas doenas cr-
nicas (DPOC, ICC e doenas neurolgicas).
A. Exame neurolgico
O exame neurolgico simplificado visa avaliar a funo medular do nvel L2

a S4;
So realizados testes de sensibilidade (avaliao de dor e temperatura) com
uso de alfinetes, cotonetes e lcool;
O reflexo anal (S3 a S5) avaliado atravs do estmulo da pele perianal com
desencadeamento de contrao do esfncter externo;
O reflexo bulbocavernoso (S2 a S4) ocorre a partir do toque no clitris que
estimula a contrao dos msculos isquio e bulbocavernoso.
Uroginecologia \\ 14 \\ pg. 223

B. Exame ginecolgico
A palpao abdominal realizada para a investigao de aumento significati-

vo do volume renal e bexiga palpvel.
A ectoscopia procura evidenciar malformaes congnitas como epispdias, a
presena de dermatite amoniacal e escoriaes vulvares, de fstulas genitouri-
nrias e o trofismo da mucosa.
A avaliao da musculatura perineal (msculo elevador do nus) determina-
da pela inspeo e palpao. Com a paciente na posio ginecolgica, solicita-
se a contrao desses msculos e observa-se a durao e o tnus. O grau de
contrao pode ser classificado em:
Grau zero No h evidncia de funo perineal objetiva;
Grau um Funo dbil, percebida apenas ao toque;
Grau dois Funo perineal visvel, porm dbil ao toque;
Grau trs Funo perineal objetiva e palpao mediana;
Grau quatro Funo perineal objetiva e mantida palpao;
Grau cinco Funo perineal objetiva e palpao maior que 5 segun-
dos.
A avaliao dos prolapsos genitais realizada com o examinador utilizando
dois dedos deslocando posteriormente a frcula, e a paciente em posio gi-
necolgica realiza esforo abdominal, como contrao ou tosse. No caso de
dvida, o espculo vaginal auxilia na determinao da origem do prolapso. Os
prolapsos genitais so classificados como de parede anterior, parede posterior
e uterino/cpula.
O estadiamento baseado na padronizao definida pela Sociedade
Internacional de Continncia e se divide em estgios:
Estgio 0 No h evidncia de prolapso e todos os pontos se en contram
3 cm acima do hmen;
Estgio 1 Todos os pontos esto 1 cm acima do hmen;
Estgio 2 O ponto mximo de prolapso situa-se entre +1 e 1 cm do
hmen;
Estgio 3 O ponto mximo de prolapso encontra-se entre o +1 e +2 cm
do hmen;
Estgio 4 Everso total da vagina e crvice.
5. Teste do cotonete
Consiste em teste simples, utilizado para avaliar a mobilidade uretral. Introduz-

se um cotonete embebido em xilocana 2% na uretra. A paciente solicitada
a realizar manobra de Valsalva e a tossir. Deve-se observar a maior defleco
durante o aumento da presso intra -abdominal. Caso o aumento seja maior
que 30, o exame sugere a existncia de hipermobilidade uretral.
6. Pad teste
um mtodo que permite a quantificao da perda urinria e til para

monitorizar o efeito de um tratamento institudo. Baseia-se na mensurao
do peso de um absorvente uma hora aps a paciente ingerir lquido e realizar
suas atividades habituais. Perdas urinrias so representadas por diferena de
peso maiores que 1 g.

INCIO DO TESTE
0 minutos
Paciente esvazia a bexiga;

Aplica-se o absorvente com peso prvio avaliado;
fornecido 500 ml de lquido para ingesto;
A paciente deve assentar e ficar em repouso.
15 minutos
30 minutos
Atividades:
Sentar/levantar 10;
Tossir 10;
Andar rpido/correr 1 minuto;
Lavar as mos.
60 minutos
Retirar o absorvente e pes-lo.
APNDICE II
Questionrio de Qualidade de Vida
Questionrio:
Nome: ___________________________________________________________
Idade: ______________

1. Perde urina quando tosse ou espirra? sim no

2. Urina mais de 7 vezes durante o dia? sim no
3. Necessita ir correndo ao banheiro para urinar? sim no
4. Se necessita, molha a roupa antes de chegar? sim no
5. Levanta a noite para urinar mais de 1 vez? sim no
6. preciso usar algum forro higinico? sim no
7. Perde urina todos os dias? sim no
8. preciso fazer fora para urinar? sim no
9. O jato de urina forte? sim no
10. J teve infeco urinria repetidas vezes? sim no
11. Tem dor para urinar? sim no
12. Notou presena de sangue na urina? sim no
13. GPA Multpara? sim no
14. Partos normais? sim no
15. Cesarianas? sim no
16. Menopausa? sim no

17. Cirurgia anterior sobre o colo vesical? sim no
18. Perineoplastia? sim no
19. Outras cirurgias? sim no
20. Quais?
21. Uso de algum medicamento? sim no
22. Quais?
23. Tem passado de glaucoma? sim no
24. A sua perda de urina atrapalha sua vida em casa? sim no
25. Quanto? 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
26. A sua perda de urina atrapalha seu trabalho? sim no
27. Quanto? 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
APNDICE III
Dirio Miccional 24 horas
Nome: ___________________________________________________________
Idade: _________
Data: ______ /______ /______
Neste dirio devem ser anotados a ingesto hdrica que consiste nos lqui-
dos ingeridos (gua, suco, caf, leite, cerveja, refrigerante, etc), o volume da
mico (usar algum recipiente para medir). Os eventos relacionados so as
situaes em que ocorreu perda de urina com esforo, ou desejo forte de
urinar com ou sem perda de urina antes de chegar ao toalete e o uso de forro
protetor.
Volume das mices

Horrio Ingesto hdrica (ml) Urgncia erda esf
(ml)
06:00
07:00
08:00
09:00
10:00
11:00
12:00
13:00
14:00
15:00
16:00
17:00

18:00
19:00
20:00
21:00
22:00
23:00
24:00
01:00
02:00
03:00
04:00
05:00
Total dia
Total
noite
APNDICE IV
Bexiga Hiperativa
1 Conceito:
uma condio mdica em que o paciente relata a presena de urgncia,

associada ou no urgincontinncia, que pode ser acompanhada por frequ-
ncia e noctria. Nesses pacientes, ao realizar o estudo urodinmico, pode-se
evidenciar a presena de contraes no inibidas do detrusor caracterizando a
hiperatividade do detrusor.
2 Classificao da hiperatividade do detrusor:
a Hiperatividade do detrusor de origem neurolgica (10%)

Leses suprapontinas sendo a maioria dos estmulos suprapontinos inibi-
trios, as patologias que comprometem o impulso pontino inibitrio como
o AVC, doena de Parkinson, tumores ou traumatismos cranianos, se carac-
terizam pela perda do controle voluntrio, com hiperatividade do detrusor e
preservao da coordenao esfncter-detrusor.
Leses medulares leses neurolgicas que interferem no reflexo sacral como
mielodisplasia, diabetes e tumores na regio inferior da medula determinam
arreflexia do detrusor e deficincia do mecanismo esfincteriano intrnseco da
uretra;
leses acima do nvel medular S2 determinam modificao dos estmulos efe-
rentes vesicais com apresentao clnica de hiperatividade do detrusor com
dissinergia vesicoesfincteriana.
b Hiperatividade do detrusor de origem idioptica (90%)
A hiperatividade do detrusor considerada idioptica quando no existe etio-
logia evidente para seu desencadeamento. Diversas teorias tm sido postula-
das como: aumento da sensibilidade ps juncional, alterao na funo adre-
noreceptora, disfuno na via aferente, desequilbrio dos neurotransmissores

e dficit miognico primrio ou adquirido.
3 Diagnstico
definido com base no histrico clnico.

Inicia-se a investigao com a realizao de anamnese detalhada enfocando
histria prvia de infeces urinrias, doenas neurolgicas, diabetes mellitus.
importante avaliar os hbitos alimentares o uso exagerado de cafena,
lcool e polidipsia. Verificar tambm o uso de medicamentos de ao diurtica
e o status hormonal da paciente.
Solicitar um exame de urina rotina e urocultura para excluso de infeces
urinrias no tratadas. importante lembrar que pacientes com mltiplas in-
feces urinrias ou resistentes ao tratamento com anticolinrgicos podem ser
portadoras de patologias mais graves como o carcinoma de bexiga e, por isso,
so candidatas realizao de cistoscopia.
O exame urodinmico deve ser solicitado para pacientes com incio sbito dos
sintomas, hematuria sem ITU, suspeita de alterao da parede vesical (baixa
capacidade e baixa complacncia) ou em casos de falncia do tratamento pri-
mrio.
4 Tratamento
a No medicamentoso:
Comportamental adequao da ingesto de lquidos para evitar sobrecarga
no trato urinrio inferior, urinar em intervalos regulares e crescentes, tentativa
de controle da sensao iminente de mico;
Fisioterapia ou reeducao perineal envolve uma srie de atividades com o
objetivo de fortalecer o assoalho plvico e diminuir as contraes no inibidas.
O tratamento nesses casos individualizado;
Biofeedback conscientizao, por parte da paciente, da ativao de determi-
nado grupo muscular e reeducao.
b Medicamentoso (oral)
1 Anticolinrgicos
Cloridrato de Oxibutinina (Retemic) a droga de escolha para o tratamento
inicial. Tem ao anticolinrgica no seletiva, relaxante musculotrpica e anes-
tsica local. A dose utilizada de 5 mg, 3 a 4 vezes ao dia. Os efeitos colaterais
so: boca seca (principal efeito), constipao intestinal, refluxo gastroesofgi-
co, reteno urinria, viso embaada e sintomas SNC. contraindicada na
presena de reteno gstrica ou urinria, glaucoma, e deve ser usada com
cautela em pacientes com insuficincia heptica ou renal.
H no mercado uma forma da oxibutinina de liberao lenta. Tem a mesma
eficcia, mas menor ndice de efeitos adversos. A dose utilizada 5 mg at 30
mg em administrao nica diria.
Tartarato de tolderodina (Detrusitol) age como antagonista nos receptores
colinrgicos, tem meia vida (de 2 a 3 horas) e atinge seu efeito mximo em 5
a 8 semanas aps o incio do tratamento. A dose utilizada de 1 a 2 mg de
12/12 horas. Quando comparado, a oxibutinina apresenta menores taxas de
efeitos colaterais.
Brometo de Propantelina droga com muitos efeitos colaterais e poucos es-
tudos de validao de seu uso. A dose empregada de 15 30 mg de 4 a 6
vezes ao dia.
Outras drogas a Propiverina utilizada na Europa na dosagem de 15 mg
de 2 a 3 vezes ao dia como segunda droga de escolha aps a oxibutinina.
Apresenta menores taxas de efeitos colaterais.
O Trospium consiste em agente anticolinrgico com maior especificidade para
os receptores M3 presentes na bexiga. Assim sendo, tem menos efeitos cola-
terais. utilizado na dose de 20 mg de 12/12 horas e considerado to eficaz

quanto a oxibutinina. Ainda no disponvel nos EUA.
2 Antidepressivos tricclicos
Cloridrato de imipramina tem como aes principais: efeito anticolinrgico
central e perifrico, bloqueio da recaptao de neurotransmissores como a se-
rotonina e noradrenalina, efeito sedativo e efeito anestsico local. O resultado
a diminuio da contratilidade e o aumento da resistncia uretral. Inicia-se o
tratamento com a dose de 25 mg por dia e pode-se aumentar de 3 em 3 dias a
dosagem at a dose mxima de 150 mg/dia. Em idosos, a meia vida da droga
prolongada, o que determina a necessidade de doses menores nesses pacien-
tes. Os principais efeitos colaterais so a hipotenso postural e a sedao.
c Tratamento medicamentoso intravesical
H estudos que comprovam o efeito benfico da instilao intravesical de oxi-
butinina, capsaina e toxina botulnica para pacientes com bexiga hiperativa,
mas seu uso atualmente restrito a centros de pesquisas, no sendo utilizadas
na prtica diria.
Incontinncia urinria de esforo
Definio: perda urinria ao realizar esforo ou tossir. O termo incontinncia
urinaria de esforo tambm descreve um sinal, que consiste na observao da
perda urinria pela uretra simultaneamente tosse ou exerccio. Ao se confir-
mar durante o exame urodinmico a perda involuntria de urina aos esforos,
tem-se o diagnsico de incontinncia urinria de esforo urodinmica.
Fatores de risco: paridade, obesidade, DPOC e tosse crnica.
Diagnstico: os principais objetivos do ginecologista diante de uma paciente
com IUE so:
1. diferenciar clinicamente a sndrome da bexiga hiperativa da incontinncia
urinria aos esforos;
2. procurar coexistncia de fatores agravantes;
3. avaliar a presena de prolapsos genitais e incontinncia anal,
4. definir gravidade da incontinncia e ponderar os resultados do tratamen-
to;
5. determinar o impacto dos sintomas na qualidade de vida das pacientes.
A Dirio miccional aps a entrega do formulrio paciente, deve-se
anotar o horrio da mico, a existncia de incontinncia, o volume de lquido
ingerido e o volume urinado. Durao de 3 dias.
B Anamnese questionar a frequncia urinria e o volume das perdas,
fatores precipitantes, impacto na qualidade de vida. Lembrar de questionar
ocorrncia de traumas, uso de novas medicaes, cirurgias prvias, radiotera-
pia, DPOC e asma.
C Exame fsico avaliar a presena de massas plvicas, prolapso genital e
atrofia vaginal.
Realizar teste da tosse para confirmao da perda urinria e estimativa da gra-
vidade. Solicita-se paciente para tossir 5 (cinco) vezes e observa-se quantas
vezes ela perdeu urina. Se houve uma perda (1/5 leve), trs perdas (3/5
moderada) ou cinco perdas (5/5 grave).
Avaliar a funo perineal como descrito anteriormente. Teste do cotonete:
consiste na introduo de uma haste de cotonete previamente embebido em
gel de lidocana na uretra da paciente. Solicita-se ento que a mesma realize
uma manobra de Valsalva, caso a haste se mova com ngulo maior que 30 a
paciente portadora de uma hipermobilidade uretral.
D Avaliao do volume residual determinado por cateterismo vesical
ou US. Valores superiores a 50 ml so considerados anormais.
E Exame de urina rotina e urocultura para afastar a presena de infeco
urinria.

F Estudo urodinmico:
Fluxometria
Cistometria: avaliar a funo uretral atravs do teste de Valsalva (VLLP). Ao
obter um enchimento vesical de 200 ml, com a paciente de p, solicita-se que
ela realize uma manobra de valsalva. Caso ocorra uma perda, identifica-se a
menor presso vesical em que houve perda e se essa for menor que 60 cm H 0,
sugere que a causa da incontinncia seja leso do esfncter uretral, e quando
>90 cm H 0 sugere hipermobilidade vesical.
Tratamento
O tratamento conservador deve ser a primeira escolha no tratamento da
incontinncia urinria de esforo. ideal para as pacientes que tm risco
cirrgico muito elevado, mulheres sem prole definida e casos de menor
gravidade.
A Medidas comportamentais
Orienta-se a paciente para a reduo do peso corporal, mudana postural
(como cruzar as pernas), biofeedback e interrupo do tabagismo.
B Fisioterapia do assoalho plvico
um tratamento conservador, a primeira escolha para as pacientes com IUE.
Devem ser realizados sob superviso de fisioterapeuta, de 3 a 4 vezes por
semana.
C Medicamentoso
O uso de estrognios com ou sem progesterona, em estudos randomizados,
no se mostrou superior ao uso de placebos na reduo/ resoluo dos sin-
tomas de IUE.
D Tratamento cirrgico
O tratamento cirrgico indicado quando h falncia do tratamento conser-
vador ou nos casos de incontinncia grave. Tem como objetivo promover o
suporte vesical ou melhorar a resistncia uretral ou ambos.
O consentimento informado importante para a discusso com a paciente so-
bre os ndices de cura e melhora, as morbidades (uso prolongado de cateteris-
mo vesical, sonda vesical de demora no ps -operatrio) e as possveis compli-
caes (leso vesical, hiperatividade do detrusor, infeces, sangramentos...)
A escolha da tcnica cirrgica que ser realizada cabe ao cirurgio, que deve
se embasar nas taxas de sucesso de cada uma delas e suas complicaes.
Dentre as tcnicas cirrgicas, algumas cirurgias no devem ser realizadas pelo
baixo ndice de sucesso, por exemplo: Kelly Kenedy, Raz.
As tcnicas mais aceitas mundialmente e que tem um ndice de sucesso
semelhante so: colposuspenso Burch e Slings (sintticos ou autlogos).
Entretanto, o Burch apresenta maior morbidade e complicaes.

Manejo Hospitalar da Tuberculose
015
ESTABELECIDO EM
30/09/2007
LTIMA REVISO EM
31/08/2009
Nome do tema \\
Manejo Hospitalar da Tuberculose
Dra. Helena Rachel Weinreich (HJK)

Dr. Guilherme Freire Garcia
Dra. Tnia Maria Marcial (HEM)
Colaboradores \\
Mdicos:
Dra. Patricia Maria Martins Rizzo (HRJP)

Dra. Delmira Alves Neto Barbosa (HRJP)
Dra. Mrcia Beatriz de Souza (HEM)
Dr. Frederico Thadeu A. F. Campos (HJK)
Dr. Carlos Alessandro Pl Bento
Dr. Renato do Carmo Said (HEM).
Farmacuticos/Bioqumicos:
Solange Lobo Pimentel (DIREHO)

Meiruze Souza Freitas (HJK).
INTRODUO / RACIONAL
No Brasil, alta a prevalncia de tuberculose. Na regio metropolitana de
Belo Horizonte, 37% dos casos foram diagnosticados na rede hospitalar. O
Estado de Minas Gerais ocupa o 4 lugar em nmero absoluto de casos de
tuberculose e 24% dos casos foram diagnosticados em unidades hospitalares
(SINAN-TB-SES de MG) . No Brasil 30 a 50% dos diagnsticos de TB so feitos
no Hospital e 30% dos bitos acontecem nos hospitais. A Rede FHEMIG
referncia estadual no tratamento da tuberculose, nas Unidades HJK, HEM
e HRJP, em nvel secundrio (ambulatrio de especialidades: pneumologia e
infectologia) e tercirio.
OBJETIVO
1. Organizar o atendimento do paciente com tuberculose em nvel hospitalar nas
unidades da FHEMIG: critrios de internao e alta, diagnstico, tratamento
e biossegurana;
2. Reduzir os riscos de transmisso hospitalar da tuberculose;
3. Reduzir risco de emergncia de bacilos multidrogarressitentes (TBMR).
Recursos materiais para estruturao de ala hospitalar com isolamento respi-
ratrio e atendimento a pneumopatas:
Oxmetros;
Nebulizadores e Espaadores de Grande Volume (administrao de drogas
inalatrias);
Estrutura bsica para enfermaria de pneumologia/infectologia.
MATERIAIS PARA BIOSSEGURANA

1. Mscaras N-95 para o Profissional de Sade e mscara cirrgica para os pa-
cientes bacilferos;
2. Leitos de isolamento respiratrio, com renovao de ar (6 vezes/hora);
3. Sinalizadores de reas de isolamento;
4. Locais prioritrios para implantao de medidas de bioengenharia: sala de es-
pera de atendimento ao paciente tuberculoso, sala de escarro induzido, sala
de nebulizao de pentamidina, sala de broncoscopia, laboratrio de tubercu-
lose, sala de autpsia.
EXAMES DIAGNSTICOS EM LABORATRIOS LOCAIS

(Equipados com capelas e medidas de biossegurana)
1. Baciloscopia de escarro (BAAR), pelos mtodos de Ziehl-Nielsen (Microscopia
tica) e/ou Auramina (Microscopia Fluorescente). Esse exame deve ter resulta-
do disponibilizado em 3 horas no Pronto Socorro, em enfermarias e Unidades
de Tratamento Intensivo;
2. Anti-HIV;
3. Hemograma, AST, ALT, bilirrubinas, GGT, FA, protenas totais e fraes, ativida-
de de protrombina, cido rico, gasometria arterial;
4. PPD.
pg. 232 \\ 15 \\ Manejo Hospitalar da Tuberculose

EXAMES DIAGNSTICOS EM LABORATRIOS DE REFERNCIA
1. Cultura para micobactria com teste de sensibilidade (padro e automatizada:
ex: BACTEC MGIT);
2. PCR para tuberculose (casos especficos: meningoencefalite);
3. Exame patolgico (antomo-patolgico);
4. ADA (dosagem de adenosina deaminase pela tcnica de Giusti in house)
5. Sorologias para hepatites B (HBs-Ag, ANTI-HBc IgM) e C (anti-HCV).
EXAMES DE APOIO DIAGNSTICO

1. Radiologia e tomografia computadorizada;
2. Fibrobroncoscopia;
3. Escarro induzido (ANEXO I);
4. Ecocardiograma, ultrassonografia;
5. No caso de tratamento cirrgico da tuberculose, recomenda-se seguir dire-
trizes para resseco pulmonar (II Diretrizes Brasileiras de Funo Respiratria
2004. www.sbpt.org.br) para risco cirrgico.
MEDICAMENTOS
1. Tuberculostticos: fornecidos pelo Ministrio da Sade;
2. Vitaminas do complexo B, piridoxina, tiamina;
3. Codena;
4. Prednisona;
5. Anti-histamnico;
6. Medicaes padronizadas para enfermaria de pneumologia/infectologia.
RECURSOS HUMANOS
1. Mdicos (pneumologistas, clnicos, infectologistas, cirurgies torcicos);
2. Enfermeiros e Tcnicos em Enfermagem
3. Assistentes Sociais;
4. Terapeutas Ocupacionais;
5. Fisioterapeutas;
6. Farmacuticos / Bioqumicos;
7. Psiclogos;
8. Nutricionistas;
9. Secretrias;
10. Laboratoristas;
11. Especialidades de Apoio: Otorrino, Neurologia, Ortopedia, Nefrologia,
Endrocrinologia, Cirurgia Geral.
MATERIAL DE TRABALHO PARA TERAPIA OCUPACIONAL E MEDIDAS DE

HUMANIZAO (apoio aos pacientes com longa permanncia).
Paciente bacilfero, atendido em ambulatrio ou unidade de emergncia, sem
indicao de internao, deve ser encaminhado ao Servio Social para transfe-
rncia ao Centro de Sade prximo sua residncia.
Manejo Hospitalar da Tuberculose \\ 15 \\ pg. 233

CRITRIOS DE INTERNAO
1. Tuberculose miliar;
2. Meningite tuberculosa;
3. Hemoptise moderada e grave;
4. Intolerncia grave s drogas anti-tuberculosas;
5. Co-morbidades que necessitam de internao;
6. Insuficincia respiratria aguda;
7. Casos no bacilferos em propedutica;
8. TBMR;
9. Intercorrncia cirrgica relacionada tuberculose.
Obs: Eventualmente, internao de casos sociais, se autorizado pelo

Hospital.
FLUXO DE INTERNAO
1. Proceder com internao hospitalar como de rotina, nos casos que preencham
os critrios de internao deste protocolo;
2. Tranferncia inter-hospitalar de tbc: em caso de necessidade de clnica es-
pecializada, manter contato com os servios de referncia, HJK, HEM (Belo
Horizonte) e HRJP (Juiz de Fora), justificando a transferncia.
Critrios de Isolamento (salas com medidas de biossegurana)
1. Bacilferos isolados em quartos individuais, pelo risco de superinfeco;

2. Na falta de quartos suficientes, pode ser aceita a colocao de mais de um
paciente no quarto, desde que apresentem tuberculose confirmada e sem sus-
peita de resistncia medicamentosa (retratamento, comunicante de TBMR);
3. Liberao do isolamento (caso haja indicao de permanecer internado) aps
3 baciloscopias negativas (com 24 horas de intervalo ou de 8/8h, desde que
uma seja colhida pela manh), realizadas 2 semanas aps incio do tratamento
(uso de R), ou 30 dias (sem uso de R);
4. Pacientes previamente bacilferos em isolamento, sem escarro e com melhora
clnica aps incio do tratamento, suspender o isolamento em 15 dias. Caso
no seja possvel a coleta de escarro e no haja melhora clnica, liberar do
isolamento aps uma amostra negativa colhida por escarro induzido ou lavado
broncoalveolar. O paciente pode ter alta hospitalar independentemente da
baciloscopia;
5. Pacientes sem baciloscopia (impossibilidade de coletar amostras de escarro) ou
baciloscopia negativa, com suspeita clnica de tuberculose (se HIV-positivos) de-
vem ser isolados em caso de qualquer alterao radiolgica. Se HIV-negativo,
indica-se isolamento em pacientes com opacidades em campos superiores ou
padro miliar;
6. Pacientes com diagnstico presuntivo de tuberculose com tratamento empri-
co, liberar do isolamento se houver baciloscopia negativa aps 15 dias;
7. Em caso de suspeita diagnstica de tuberculose (paciente HIV positivo ou ne-
gativo), em paciente sem tratamento emprico, liberar do isolamento aps
3 baciloscopias de escarro negativas, ou uma amostra negativa colhida por
escarro induzido ou lavado broncoalveolar;
8. Medidas no Pronto Atendimento: Fazer busca ativa (acolhimento) dos sinto-
mticos respiratrios (tosse h 3 semanas) e colocar no isolamento com ms-
cara cirrgica. O resultado da baciloscopia dever estar pronto em no mximo
4 horas.

Critrios de Alta
1. Melhora do problema clnico que motivou internao (no h necessidade de

negativao da baciloscopia);
2. Deve haver comunicao anterior alta com servio ambulatorial de segui-
mento do paciente, pela equipe responsvel (mdico, enfermeiro e servio
social), com agendamento de consulta ps-alta;
3. Fornecer medicao antituberculosa em quantidade suficiente para aguardar
consulta ps-alta;
4. Orientao da famlia e contatos prximos;
5. Gerenciamento de casos de difcil adeso ao tratamento: pactuar egresso hos-
pitalar com postos locais de sade e suas devidas unidades de apoio, para
garantia de tratamento ambulatorial e monitorizao;
6. Pacientes HIV-positivos residentes em Belo Horizonte que apresentarem as se-
guintes caractersticas:
a) Histria de uso de drogas e etilismo prvio;
b) Baixa escolaridade;
c) Esquema ARV no foi introduzido durante o perodo de internao;
d) Portadores de distrbios psiquitricos e quadros demenciais;
e) Baixo nvel scio-econmico;
f) Necessidade de cuidados de enfermagem (ostomias, lceras de presso,
sondas, etc), devero ser encaminhados para avaliao da equipe da ADT
(Assistncia Domiciliar Teraputica). No HEM, contato telefnico: (31) 3328-
5000.

ORIENTAES PARA ISOLAMENTO RESPIRATRIO
Suspeita clnico-radiolgica ( item 6 - critrios de isolamento )

de tuberculose pulmonar
Isolamento respiratrio
3 baciloscopias de scarro em
2 dias consecutivos
Negativas, norepresentativas Positiva

ou sem escarro (pelo menos 1)
Escarro induzido
Positivo Tratamento
ou LBA
Rever histria
negativo
clnico-epidemiolgica
Suspeita clnico-radiolgica Suspeita clnico-radiolgica

fraca / moderada forte
Sair do isolamento. Manter em isolamento.

Avaliar tratamento de Considerar tratamento
outra patologia alta/ emprico
transferncia

ORIENTAES PARA ALTA DE ISOLAMENTO
Paciente consegue colher

escarro para baciloscopia
Sim No
Esquema com Esquema sem Esquema com Esquema sem

rifampicina rifampicina rifampicina rifampicina
3 BAAR NEGATIVOS 3 BAAR NEGATIVOS Melhora clnica Melhora clnica

aps 15 dias aps 30 dias aps 15 dias aps 30 dias
Sair so isolamento Sair so isolamento
Caso Baar persista positivo, Caso no haja melhora clnica,

repetir 3 baciloscopias em 7 solicitar baciloscopia por
dias ou de acordo com o quadro escarro induzido ou LBA
clnico at nagativao aps prazos acima
Positiva Negativa
Repetir aps 7 dias Sair do isolamento

at negativao
Considerar outro
diagnstico
OBSERVAES:
1. Pacientes com tratamento ambulatorial prvio, subtrair os dias de tratamento

dos dias de tratamento dos dias de isolamento recomendados
2. Fragmentos bacilares aps tratamento sero considerados como bacilos invi-
veis e no infectantes.
3. Alta hospitalar para pacientes com melhora clnica e em condies de alta,
independente da baciloscopia e do tempo de tratamento.

ITENS DE CONTROLE
1. Tempo mdio de permanncia;
2. Percentual de pacientes isolados do total de internao por tuberculose pul-
monar;
3. Percentual de resultado da baciloscopia de escarro liberados pelo laboratrio
em 24 horas aps a coleta.
SIGLAS
ADA Adenosina deaminase
HIV Vrus da imunodeficincia humana
TBMR Tuberculose multidrogarresistente
SES Secretaria Estadual de Sade
HEPA High Efficiency Particulate Air
H Isoniazida
R Rifampicina
Z Pirazinamida
E Etambutol
S Estreptomicina
OFLX Ofloxacina

nvel de evidncia
1. Boletim Informativo do Setor de Controle da Tuberculose n5 D

Diretoria Metropolitana de Sade/SES-MG Dezembro 2002
2. Kritski AL, Conde MB, Muzy de Souza GR. Tuberculose Do D
Ambulatrio Enfermaria: Atheneu 2005.
3. Brasil, Ministrio da Sade. Departamento de Ateno Bsica. D
Manual Tcnico para o controle da tuberculose: 2002-62p
4. Governo do Estado do RJ. Secretaria de Estado da Sade. D
Recomendaes da Assessoria de Pneumologia Sanitria do
Estado do RJ para Biossegurana. Disponvel em: http://www.
saude.rj.gov.br
5. Centers for Disease Control and Prevention CDC. Guidelines D
for preventing the transmission of Mycobacterium tuberculosis in
health care facilities. MMWR 1994; 43 (RR 13; 1-13)
6. Guidelines for Preventing the Transmission of Mycobacterium D
tuberculosis in Health-Care Settings. MMWR 2005; 54 (RR17);1-
141
7. A multicenter evaluation of tuberculin skin test positivity and con- B
version among health care workers in Brazilian hospitals. Roth
VR, Garret DO, Laerson KF et at. Int J Tuberc Lung Dis 2005;9
(12):1335-42
8. II Diretrizes brasileiras para tuberculose. J Bras Pneumol 2004; 30 D
(supl 1)

9. Tuberculose Multirresistente Guia de Vigilncia Epidemiolgica D
verso preliminar. Ministrio da Sade, Centro de Referncia
Professor Hlio Fraga, Outubro 2006
ANEXOS/LINKS
I. SALA DE INDUO DE ESCARRO
II. TUBERCULOSE MULTIDROGARRESISTENTE (TBMR)
III. INTOLERNCIA GRAVE AOS TUBERCULOSTTICOS
ANEXO I
Sala de Induo de Escarro
http://www.saude.rj.gov.br.
A tcnica consiste na nebulizao com uma soluo salina hipertnica (3-5%),
atravs de um nebulizador ultrassnico, em uma sala especial que atenda s
normas de biossegurana. Trata-se de um procedimento no invasivo, rpido,
de baixo custo e fcil realizao. Deve, porm, ser executado por profissional
tecnicamente habilitado. Desse modo, com o objetivo de responder a essa
demanda, foram elaboradas as presentes recomendaes, possibilitando a pa-
dronizao tcnica do escarro induzido (EI) para a investigao e acompanha-
mento dos casos de tuberculose (TB).
Indicaes
Em relao tuberculose, o EI pode ser utilizado como boa opo em pacien-

tes com suspeita clnico-radiolgica de TB pulmonar, que no tenham expec-
torao espontnea, uma vez que o tratamento deve ser, sempre que possvel,
institudo aps confirmao etiolgica da doena, utilizando-se para isto a
baciloscopia de escarro pelo mtodo de ZiehlNeelsen.
Tcnica
Para a adequada induo do escarro, os seguintes passos devem ser segui-

dos:
1. Nebulizar (de 1 a 2,5 ml/minuto) durante 20 minutos (no mximo duas tenta-
tivas). Se o material no for obtido na primeira tentativa, aguardar 30 minutos
para repetir o procedimento;
2. Seguir orientaes padronizadas para coleta de escarro e envio dos espcimes
ao laboratrio;
3. Os pacientes devem ser rigorosamente agendados com intervalos mnimos
de uma hora;
4. Filtro HEPA e exaustor devem estar ligados durante toda a jornada diria.
O tempo total do procedimento de induo de escarro de 15 a20 minu-
tos. Aconselha-se que, durante o processo, um mdico esteja acessvel para
atendimento de possveis intercorrncias (p. ex., crises de broncoespasmo). Se
o paciente no tossir e expectorar aps 10 minutos de nebulizao, o proce-
dimento interrompido e o paciente encorajado a tossir. Isso repetido a
cada 5 minutos at que seja colhido um total de 10 ml de escarro. Em idosos
e/ou crianas (ver adiante consideraes sobre o EI na infncia) pode ser feita
tapotagem. O material obtido , ento, misturado, homogeneizado e enviado
ao laboratrio. Recomenda-se a centrifugao do mesmo.

APNDICE I
Tuberculose Multidrogarresistente (TBMR)
1. Manter contato com o Servio de Referncia de Tuberculose

Multidrogarresistente do HJK;
2. Encaminhar ao Servio de Referncia TBMR/HJK relatrio mdico pormeno-
rizado sobre evoluo dos tratamentos anteriores e em curso, tendo como
anexo o documento original do teste de sensibilidade.
Diagnstico dos casos de TBMR
Confirmado: quando apresenta padro de resistncia in vitro isoniazida,

rifampicina e a pelo menos mais uma droga dos esquemas I e III, independen-
temente do esquema em uso ou resistncia in vitro rifampicina e isoniazida,
acompanhada de falncia bacteriolgica ao Esquema III.
Provvel: quando apresenta padro de resistncia in vitro rifampicina ou
isoniazida e falncia clnica ou bacteriolgica comprovada ao Esquema III em
uso. Nesse caso, ser necessrio repetir a cultura com o teste de sensibilidade
para confirmar o padro de resistncia.
Como operacionalizar o tratamento
1. O tratamento deve ser supervisionado aps alta hospitalar;

2. A medicao injetvel dever ser suspensa aos 12 meses de tratamento;
3. O exame radiolgico do trax dever ser trimestral;
4. As culturas devero ser realizadas mensalmente at a negativao e, a partir
de ento, bimestralmente at a alta;
5. Considera-se resultado favorvel quando ocorrer a negativao da cultura
at 12 meses de tratamento, mantendo-se negativa por mais 6 meses em
tratamento e sem sinais clnicos e radiolgicos de doena ativa;
6. Caso no ocorra a negativao at 12 meses de tratamento, considerar como
falncia e prolongar por 24 meses;
7. Todo paciente aps a alta deve ser acompanhado (clnica, RX de trax e cultura
de escarro) a cada quadrimestre nos 2 primeiros anos e a partir da, semestral-
mente, por pelo menos mais 3 anos;
8. Apoio logstico: transporte, cesta bsica, tratamento supervisionado.
APNDICE II
Intolerncia Grave aos Tuberculostticos
Os tuberculostticos podem causar uma srie de efeitos colaterais, a maioria

leve, em 5 a 20% dos casos, que no necessitam de troca da medicao,
listados em manuais de referncia para tuberculose. Este anexo se refere s
intolerncias mais graves ao uso de tuberculostticos (2% dos tratamentos,
at 8% em servios especializados), que so frequentemente abordadas em
servios de referncia ou internao hospitalar.
Hepatotoxicidade
A hepatotoxicidade por tuberculostticos definida como ocorrncia de au-

mento das enzimas hepticas (AST ou ALT) acima de trs vezes o limite da
normalidade com incio de sintomas, e/ou aparecimento de ictercia. Nesse
momento, as drogas devem ser interrompidas e o paciente enviado para servi-
o de maior complexidade ou mesmo internao. Havendo reduo dos nveis
sricos e desaparecimento dos sintomas, podem ser indicadas as condutas
para reintroduo ou substituio do Esquema 1:

a. Ictercia sem aumento das enzimas hepticas iniciar o tratamento
com pirazinamida, acrescentar isoniazida e, por ltimo, a rifampicina, com
intervalo de trs dias entre elas e em doses crescentes;
b. Ictercia com aumento de enzimas iniciar o tratamento com isoniazi-
da, acrescentar rifampicina e, por ltimo, a pirazinamida. De acordo com
a gravidade, pode-se substituir o Esquema 1 por esquemas alternativos:
trs meses de ofloxacina + etambutol + estreptomicina, seguido por nove
meses de ofloxacina + etambutol; dois meses de estreptomicina + etam-
butol + isoniazida, seguido por quatro meses de isoniazida + etambu-
tol, seguido por seis meses de isoniazida; dois meses de estreptomicina
+ rifampicina + etambutol, seguido por quatro meses de rifampicina +
etambutol;
c. Na constatao de toxidade a uma droga em especial, as substituies
a seguir so indicadas: na toxidade por isoniazida, usar estreptomicina +
etambutol + rifampicina + pirazinamida 2 meses, seguido por rifampicina
+ etambutol 4 meses (2 RESZ / 4 RE); na toxidade por pirazinamida usar
rifampicina + isoniazida + etambutol 2 meses, seguido por rifampicina +
isoniazida por quatro meses (2 RHE /4 RH); na toxidade por rifampicina,
usar estreptomicina + etambutol + isoniazida 2 meses, seguido por isonia-
zida + etambutol para 10 meses (2 SEHZ / 10 HE);
d. Pacientes com hepatopatias prvias podem ter toxidade induzida por
frmacos potencialmente grave ou fatal. Esses pacientes devem ter mo-
nitorizao rigorosa da funo heptica, para adequao dos esquemas
quando necessrio. As sorologias positivas para hepatite B e C so acom-
panhadas de maior toxidade por isoniazida.
Insuficincia Renal
Pacientes com clearance de creatinina < 30 ml/min e em hemodilise, reco-

menda-se aumento dos intervalos das doses, e no diminuio das doses,
devido ao risco de nvel srico inadequado. Pacientes em hemodilise devem
receber as doses aps a dilise.
a. isoniazida 900 mg 3 vezes por semana ou 300 mg/dia;
b. rifampicina 600 mg 3 vezes por semana ou 600 mg/dia, no h neces-
sidade de reduo da dose;
c. pirazinamida 25-30 mg/kg 3 vezes por semana;
d. etambutol 15-25 mg/kg 3 vezes por semana;
e. estreptomicina 12-15 mg/kg 2 a 3 vezes por semana.
Exantemas
Exantemas graves ou reincidentes podem ser causados pela rifampicina ou

estreptomicina. Orienta-se a substituio do esquema.
Alteraes Hematolgicas
(Trombocitopenia, leucopenia, eosinofilia, anemia hemoltica, agranulocitose,

vasculite).
Alteraes graves podem ser causadas pela rifampicina e isoniazida.
Recomenda-se reavaliar esquema do tratamento.
Nefrite Intersticial
Causada pela rifampicina. Deve-se suspender o tratamento. Rabdomilise

com Mioglobinria e Insuficincia Renal Causada pela isoniazida. Deve-se sus-
pender o tratamento. Manifestaes Neurolgicas e Psiquitricas
a Neuropatia perifrica associada ao uso de isoniazida e em menor

frequncia ao etambutol. Deve-se fazer reposio de piridoxina;
b Neurite tica est relacionada ao uso do etambutol, sendo incomum
com isoniazida. Sugere-se substituir a droga;
c Psicoses, convulses e coma podem se associar ao uso de isoniazida e
deve-se suspender o tratamento.
Sndrome Semelhante Gripe
A rifampicina pode causar quadro de cefaleia, mialgia, febre, calafrios, que se

associada a falta de ar ou choque, deve ser interrompida imediatamente.
Sndrome Semelhante ao Lupus Eritematoso Sistmico
Pode ser causado pela isoniazida. Recomenda-se a troca da medicao.
texto subsidirio
1. Esquemas Tratamento da Tuberculose de Acordo com Normas do Ministrio
da Sade do Brasil
portal.saude.gov.br/portal/sus/defaut.cfm
2. II Diretrizes Brasileiras para Tuberculose 2004
www.sbpt.org.br
3. Secretaria Estadual de Sade de Minas Gerais: Ateno Sade do Adulto
Tuberculose
www.saude.mg.gov.br/publicacoes/linha-guia/
4. Nota tcnica sobre as mudanas no tratamento da tuberculose no Brasil para
adultos e adolescentes.
http://portal.saude.gov.br/

Abordagem do Paciente em
Sndrome de Abstinncia Alcolica:
Diagnstico, avaliao e tratamento.
016ESTABELECIDO EM
23/11/2007
LTIMA REVISO EM
31/08/2009
Nome do tema \\
Abordagem do Paciente em Sndrome de Abstinncia Alcolica :

Diagnstico, avaliao e tratamento.
Dr. Hugo Alejandro C. Prais (HGV)

Dr. Ednei Otvio Chagas E. Gomes (CMT)
Dr. Helian Nunes de Oliveira (HE-IRS)
colaboradores \\
Dr. Hlio Lauar de Barros (IRS)

Dra. Maria Vilma S. de Faria (CMT)
Dra. Zilda Maria Nuez Campos (CHPB)
Dra. Dbora Corra Teixeira (HJXXIII)
INTRODUO / RACIONAL
Dados do Ministrio da Sade mostraram o alcoolismo no trinio 1995-96-97
ocupando o quarto lugar no grupo das doenas mais incapacitantes, contri-
buindo com custos elevados para o SUS.
A Sndrome de Abstinncia Alcolica (SAA vide texto subsidirio) um estig-
ma da Sndrome de Dependncia Alcolica (SDA) (Bertolote,1997), sendo um
indicador da existncia de dependncia, sinalizando consumo crnico e abu-
sivo, desencadeada quando o indivduo diminui ou cessa a ingesto abrupta-
mente (Scivoletto & Andrade, 1997).
Segundo Laranjeira et at. (2000), vrios fatores influenciam o aparecimento e
a evoluo da SAA.
Os sinais e sintomas mais comuns da SAA so: agitao, ansiedade, alteraes
de humor (irritabilidade, disforia), tremores, nuseas, vmitos, taquicardia, hi-
pertenso arterial, entre outros. Ocorrem complicaes como: alucinaes, o
Delirium Tremens (DT) e convulses.
O manejo da SAA o primeiro passo no tratamento da dependncia do lcool
e representa um momento privilegiado para motivar o paciente a permanecer
em seguimento.
Considerando a heterogeneidade de condutas no tratamento da SAA no Brasil
(muitas delas sem evidncias cientficas), contrastando com o slido conheci-
mento internacional sobre o que fazer e o que no fazer na SAA, a Associao
Brasileira de Psiquiatria, em 2000, (ABP) organizou o Consenso Brasileiro sobre
a Sndrome de Abstinncia Alcolica (CBSAA). baseado nesse consenso e em
evidncias cientficas relevantes sobre o assunto que organizamos o presente
protocolo.
OBJETIVO
Orientar o profissional de sade no diagnstico, avaliao e tratamento da
SAA e tambm das complicaes clnicas e psiquitricas associadas, contextu-
alizando-o s necessidades da clientela dos hospitais da rede FHEMIG.
MATERIAL / PESSOAL NECESSRIO

Mdico e equipe de enfermagem;
Psiclogo;
Assistente Social;
Leitos de observao;
Equipamento e material para soroterapia;
Psicofrmacos, tiamina e outros sintomticos conforme descritos no proto-
colo.
As trs etapas bsicas para a abordagem do paciente na SAA so:
1. Diagnstico da SAA e suas complicaes clnicas e psiquitricas;
2. Avaliao do paciente e encaminhamentos;
3. Tratamento da SAA e das complicaes clnicas e psiquitricas.
Diagnstico
1. Suspeitar da SAA em diversas situaes clnicas e especialidades *
pg. 244 \\ 16 \\ Abordagem do Paciente em Sndrome de Abstinncia Alcolica: Diagnstico, avaliao e tratamento.
Critrios diagnsticos para sndrome de abstinncia do lcool (SAA) ~ OMS
Estado de abstinncia
A. Deve haver evidncia clara de interrupo ou reduo do uso de lcool,

aps uso repetido, usualmente prolongado e/ou em altas doses.
B. Trs dos sinais devem estar presentes:
(1) tremores da lngua, plpebras ou das mos quando estendidas;
(2) sudorese;
(3) nusea, nsia de vmitos ou vmitos;
(4) taquicardia ou hipertenso;
(5) agitao psicomotora;
(6) cefaleia;
(7) insnia;
(8) mal-estar ou fraqueza;
(9) alucinaes visuais, tteis ou auditivas transitrias;
(10) convulses tipo grande mal.
Se o delirium est presente, o diagnstico deve ser estado de abstinncia

alcolica com delirium (delirium tremens) sem e com convulses.
Fonte: Projeto Diretrizes, AMB/CFM, Volume II, pag 43, 2002.

2. Lembrar das diversas co-morbidades e doenas crnicas causadas pelo lcool;
3. Avaliar a interrelao entre elas;
4. Avaliar a superposio de eventos de libao alcolica, doenas agudas, agu-
tizao de doenas crnicas, sndrome de abstinncia e diagnsticos diferen-
ciais:
Ambulatrios de atendimento primrio quadros ansiedade, insnia, hi-
perventilao, sudorese, tremor, taquicardia, hipertenso arterial, nuse-
as, refluxo gastro-esofgico, diarreias;
Enfermarias pacientes em observao por doenas vrias pneumonias,
pancreatite aguda, ps-cirrgicos;
Emergncias Mdicas:
*Clnica Mdica: Crise hipertensiva, taquiarritimias fibrilao atrial pa-
roxstica, vmitos, dor abdominal e cefaleia;
Neurologia:
Convulses aps perodo de libao, crise isolada, sem complicaes;
Convulses durante evoluo da sndrome de abstinncia, complicada
com disautonomia, distrbios hidroeletrolticos, hipertenso grave, rabdomi-
lise AVCs, tremores, TCEs;
Psiquiatria
Ansiedade, crises de pnico, alucinose, alucinaes, paranoia, delrios e
agitao psicomotora;
Ortopedia
Fraturas por quedas durante intoxicao aguda, com evoluo subsequente
Abordagem do Paciente em Sndrome de Abstinncia Alcolica: Diagnstico, avaliao e tratamento. \\ 16 \\ pg. 245
para SAA;
quedas por convulso, j durante sndrome de abstinncia alcolica em de-
senvolvimento;
Cirurgia buco-maxilo-facial
Fraturas de face
Cirurgia Geral
Quedas, contuses, leses cortantes, queda-da-prpria-altura (convulses
so causa frequente);
Toxicologia
CLASSIFICAO DA SAlA
classificao segundo a escala do ciwar (Anexo1) 5
Diagnstico da SAA CID - 10
SAA sem DT F10.3 SAA sem DT F10.4
SAA no-complicada SAA no-complicada

F10.30 F10.31
O CIWA considera as categorias de valores considera para cada um. A nota

mxima 67 pontos.
SAA leve abaixo de 8
SAA moderada de 8 a 15
SAA grave maior que 15
Valores mais altos so preditivos de convulses e delrios.
AVALIAO DA SAA
Avaliao do paciente em SAA
Histrico do consumo. Comorbidades

Data da interrupo ou clnicas e ou
diminuio do consumo psiquitricas
de lcool
Encaminhamento s
Unidades Especializadas
SAA com convules ou Clnicas - Psiquitricas
SAA no-complicada
SAA com DT
Tratamento hospitalar
Tratamento ambulatorial
Pronto-atendimento clnico
H. dia ou observao
CMT / HGV / IRS
Internao clnica
TRATAMENTO
BASES FISIOPATOLGICAS DA SNDROME DE ABSTINNCIA ALCOLICA
Fonte: Projeto Diretrizes, AMB/CFN, V. II p. 44, 2002.
Hipoatividade GABArgica.
Ansiedade, convulso,
hiper-estimulao
Hipoatividade dopaminrgica
glutamatrgica
Reforo negativo, disforia
Hipoatividade Noradrenergica.
Efeitos cardiovasculares, Hiperatividade glutamatrgica.
nuseas, vmitos, piloereo,
midrase, tremores, aumento
SAA Confuso mental, alucinao
e convulses
da temperatura
Aumento da densidade dos canais de clcio

tipo L. Aumento da atividade eltrica
generalizada potencializando o efeito dos
neurotransmissores contribuindo para
os sintomas da SAA
Objetivos do tratamento:
1. Aliviar os sintomas existentes;
2. Previnir o agravamento do quadro com convulses e delirium;
3. Vincular o paciente ao tratamento da dependncia propriamente dito;
4. Previnir a ocorrncia de sndromes mais graves no futuro.
Tratamento no farmacolgico:
Atitude receptiva, sem julgamento moral, acolhedora;

Tranquilizao do paciente, evitar gestos ameaadores; oferecer local de segu-
rana cadeira, maca com proteo lateral, maca com cabeceira elevada ou
mesmo o cho, para evitar quedas;
Manuteno de ambiente iluminado, evitar rudos;
Manuteno de hidratao adequada e correo de distrbios hidroeletrol-
ticos;
Histria da dependncia, tratamentos anteriores, crises de abstinncia anterio-
res e a gravidade destas;
Suporte do servio social e psicologia;
Aplicao do questionrio CIWA-Ar (recomendao A);
Quadros clncos leves a moderados podem ser tratados ambulatorialmente
(recomendao A).
Tratamento Farmacolgico
Medicamentos Administrao Finalidade Observao
Soro fisiolgico EV em casos Hidratao, No usar na SAA

0,9% de vmitos ou Reposio leve. Avaliar risco
500ml desidratao. de Glicose e de hipervolemia em
Eletrolticos. cardiopatas. Medir
glicemia capilar
Associar a cada (idosos, histria de
frasco de soro Diabetes mellitus,
fisiolgico: pancreatite).
40 mL de soro No administrar
glicosa do 50% glicose sem uso
concomitante de
10 mL de Cloreto
de tiamina.
Potssio 10%
Sulfato de 8 a 48 mEq/dia, Corrigir a Contraindicaes:

magnsio em infuses de 2 hipomagnesemia hipermagnesemia e
a 4 ml de sulfato dosada ou insuficincia renal.
de magnsio a presumida
50% ampolas nos casos de
de 10 ml. vmitos, diarreia e
desidratao, com
tremores, com ou
sem convulso.
Tiamina vitamina 1 a 2 ampolas Funciona como Manter as injees

B1(ampolas de 100 IM ao iniciar uma isoenzima por 2 a 3 dias,
mg). Comprimidos a injeo de que promove o dependendo da
de 100 mg. glicose. ** aproveitamento gravidade do
da glicose pelas caso. Em caso de
clulas. bom funcionamento
do trato
gastrintestinal, as
doses subsequentes
podem ser por VO.
Benzodiazepnicos Uso oral Trata a ansiedade, Diazepam e
Diazepam: 10mg, os sintomas clordiazepxido
2 a 3 vezes autonmicos e as ao longa.
(recomendao A) crises convulsivas. Lorazepan ao
ao dia.
Clordiazepxido: curta. O tempo de
50 mg at de prescrio dever
ser estabelecido
6/6 h. caso a caso, na
Lorazepan: 2mg, menor durao
2 a 3 vezes ao possvel pelo risco
dia em caso de de dependncia
hepatopatia qumica. Uso
grave. Uso endovenoso de
parenteral Diazepam deve
Clordiazepxido: ser feito com
100 mg IM retaguarda para
(dose inicial) ou tratamento de
Diazepam: 10 parada res-
a 20 mg EV Em
casos graves piratria.
sob observao
estrita.
Carbamazepina 200 mg VO 2 a Tratamento

4 vezes ao dia. e preveno
de crises
convulsivas.
Auxlio no
controle da SAA
e retirada do
benzodiazepnico
oral. Reduo
na compulso
ingesto de
lcool.
Metoclopramida 01 ampola IM Para nuseas e
(10 mg) ou EV diluda vmitos.
em 10 mL de de
gua destilada.
Ranitidina 01 a 02 Para a irritao
comprimidos de comprimidos Gastrintestinal.
150 mg ampolas via oral ou 1
(50 mg) ampola EV
diluda em 10
mL de gua
destilada.
Haloperidol 1 a 2 mg VO Para alucinaes Usar doses baixas
ou IM e delrios. devido a efeitos
extrapiramidais
em pacientes
debilitados.
Propranolol 20 a 40 mg VO Para taquicardia O medicamento
Metoprolol e importante, Bloqueador est
atenolol podem tremores e contraindicado
ser usados. hipertenso para pacientes
arterial. asmticos e
enfisematosos.
Captopril 25 mg VO de acordo Em caso de
com o ajuste hipertenso
feito pelo arterial sistmica
mdico. agravada pela
SAA.
Nifedipina VO de acordo Tratamento da No usar
com o ajuste hipertenso sublingual
feito pelo arterial sistmica. pelo risco de
mdico. hipotenso arterial
grave.
Clonidina 0,100 a 0,150 Hipertenso Monitoramento
mg 3 a 4vezes arterial de difcil clnico.
ao dia VO. controle.
** A dose de tiamina na SAA no est definida na literatura mdica por evidncia conclusiva.-
100 mg/dia IM inicial (mximo 200 mg/dia)3 (Cochrane Database of Systematic Reviews 2004)
Manter esse esquema por at 2 ou 3 dias com ajuste das doses dos medica-
mentos prescritos.
Estratgias para uso de benzodiazepnicos na SAA (modificado da ref. 5)
1. Esquema de doses fixas (ex: 50 a 100 mg de clordiazepxido de 6/6 horas),

com diminuio das doses de 4 a 7 dias;
2. Esquema com dose de ataque moderada a alta com benzodiazepnico de ao
longa (ex: 20 mg de diazepam) para sedao, havendo queda do nvel srico
atravs do metabolismo;
3. Esquema baseado na gravidade dos sintomas: para pacientes com escore da
escala CIWA-Ar maior ou igual a 8, iniciar com 5 mg de diazepam. Reavaliar
escore aps 1 hora, e depois de 8/8 horas. A dose de diazepam (5 ou 10 mg
de 8/8 horas) ajustada de acordo com a gravidade dos sintomas.
Outras recomendaes:
Abordagem farmacolgica:
Benzodiazepnicos:
Prescrio baseada em sintomas. Avaliar de 1/1 hora (aplicar escala CIWA-
Ar).
Pontuao:
Maior que 8 ou 10:
Diazepam: 10 a 20 mg VO de 1/1 hora ou parenteral se necessrio
Clordiazepxido 50 100 mg VO de 1/1 hora.
Hepatopatias graves:
Lorazepam 2-4 mg VO de 1/1 hora.
Reduzir os benzodiazepnicos gradualmente de acordo com quadro clnico,
pois sua manuteno acarreta riscos:
Perigo de tolerncia cruzada com lcool;
Risco de desenvolvimento de dependncia e/ou uso abusivo alternado com
uso do lcool;
Agravamento dos transtornos ansiosos durante o acompanhamento ambu-
latorial.
ITENS DE CONTROLE
1. Percentual de pacientes com SAA em que foi aplicada a escala CIWA (Clinical
Institute Withdrawal Assessment for Alcohol) para acompanhamento da res-
posta ao tratamento (ANEXO I);
2. Nmero de pacientes tratados, indicados para internao hospitalar/ Nmero
de pacientes atendidos no ambulatrio;
3. Nmero de pacientes reinternados.
SIGLAS
ABP Associao Brasileira de Psiquiatria
BDZ Benzodiazepnicos
CIWA ar Clinical Institute Withdrawal Assessment for Alcohol
CBSAA Consenso Brasileiro sobre a Sndrome de Abstinncia Alcolica
DT Delirium Tremens
SAA Sndrome de Abstinncia Alcolica
SDA Sndrome de Dependncia Alcolica
SNC Sistema Nervoso Central

nvel de evidncia
1. Laranjeira, R. et at. Consenso sobre a Sndrome de Abstinncia

do lcool (SAA) e o seu tratamento. Rev. Bras. Psiquiatr. v.22 n.2 D
So Paulo Jun. 2000
2. Trzepacz, Paula. Tratamento de pacientes com delirium. In:
American Psychiatric Association. Porto Alegre: Artmed, 2005. D
p. 33-56.
3. Day E., Bentham P, Callaghan R, et at. Thiamine for Wernicke-
Korsakoff Syndrome in people at risk from alcohol abuse. B
Cochrane Database of Systematic Reviews 2004.
ANEXO I
Escala CIWA-ar
Clinical Institute Withdrawal Assessment for Alcohol, Revised (CIWA-Ar)
Escala pode ser consultada em www.projetodiretrizes.org.br volume 2, p. 12.
ANEXO II
Texto Subsidirio
Introduo
Segundo dados do Ministrio da Sade, o alcoolismo ocupou, no trinio 1995-

96-97, o quarto lugar no grupo das doenas mais incapacitantes, consideran-
do a prevalncia global, tendo o custo total de gastos relativos a internaes
decorrentes do abuso e dependncia do lcool e outras drogas ultrapassado
R$ 310 milhes (Seibel, 2001).
A Sndrome de Abstinncia Alcolica (SAA) constitui uma complicao do al-
coolismo, sendo seu aparecimento ainda que de maneira discreta e sutil a
confirmao da Sndrome de Dependncia Alcolica (SDA) (Bertolote, 1997).
A SAA considerada, muitas vezes, como o principal indicador da existncia
da dependncia, pois para que esta se desenvolva, necessrio, na maioria
dos casos, que o indivduo consuma cronicamente o lcool, geralmente em
grandes quantidades, e tenha diminudo ou cessado a ingesto abruptamente
(Scivoletto & Andrade, 1997).
Para Laranjeira et at. (2000), uma srie de fatores influenciam o aparecimento
e a evoluo da SAA, entre eles: a vulnerabilidade gentica, o gnero, o pa-
dro de consumo de lcool, as caractersticas individuais biolgicas e psicol-
gicas e os fatores socioculturais. Os sintomas e sinais variam tambm quanto
intensidade e gravidade, podendo aparecer aps uma reduo parcial ou
total da dose usualmente utilizada, voluntria ou no, como, por exemplo,
em indivduos que so hospitalizados para tratamento clnico ou cirrgico. Os
sinais e sintomas mais comuns da SAA so: agitao, ansiedade, alteraes
de humor (irritabilidade, disforia), tremores, nuseas, vmitos, taquicardia, hi-
pertenso arterial, entre outros. Ocorrem complicaes como: alucinaes, o
Delirium Tremens (DT) e convulses.
Os sintomas psicopatolgicos presentes na SAA, geralmente acompanhados
de sinais e sintomas neurolgicos agudos, possuem algumas caractersticas
que, de incio, j os diferenciam dos quadros psicopatolgicos mais crnicos:
seu incio sbito, a rpida evoluo e modificao dos sintomas psquicos
e a resposta favorvel e rpida ao tratamento farmacolgico (Scivoletto &
Andrade, 1997). Alm disso, segundo Laranjeira et at. (2000), o manejo da
SAA o primeiro passo no tratamento da dependncia do lcool e representa
um momento privilegiado para motivar o paciente seguir em tratamento.
Considerando a heterogeneidade de condutas no tratamento da SAA no Brasil
(muitas delas sem evidncias cientficas), contrastando com o slido conheci-
mento internacional sobre o que fazer, e o que no fazer, na SAA; a Associao
Brasileira de Psiquiatria, em 2000, (ABP) organizou o Consenso Brasileiro sobre
a Sndrome de Abstinncia Alcolica (CBSAA). baseado nesse consenso que
organizamos o presente protocolo.
BIBLIOGRAFIA ADICIONAL RECOMENDADA

1. Zaleski M, Laranjeira RR, Marques AC, Ratto L, Romano M, Alves HN, Soares
MB, Abelardino V, Kessler F, Brasiliano S, Nicastri S, Hochgraf PB, Gigliotti
Ade P, Lemos T; Brazilian Association of Studies on Alcohol and Other Drugs.
[Guidelines of the Brazilian Association of Studies on Alcohol and Other Drugs
(ABEAD) for diagnoses and treatment of psychiatric comorbidity with alcohol
and other drugs dependence]. Rev Bras Psiquiatr. 2006 Jun;28(2):142-8. Epub
2006 Jun 26. Portuguese.
2. Laranjeira R, Duailibi SM, Pinsky I. [Alcohol and violence: psychiatry and
public health] Rev Bras Psiquiatr. 2005 Sep;27(3):176-7. Epub 2005 Oct 4.
Portuguese.
3. Laranjeira R, Romano M. [Brazilian consensus on public policies on alcohol]Rev
Bras Psiquiatr. 2004 May;26 Suppl 1:S68-77. Epub 2005 Jan Portuguese.
4. Pinsky I, Laranjeira R. Alcohol in Brazil: recent public health aspects. Addiction.
2004 Apr;99(4):524. No abstract available. Erratum in: Addiction. 2005
Feb;100(2):264.
5. BAYARD, MAX; MCINTYRE, JONAH; HILL, KEITH R. AND WOODSIDE JR, JACK.
Alcohol Withdrawal Syndrome. Journal of the American of Family Physicians,
2004; 69:1443-50 http://www.aafp.org/afp/20040315/1443.html.
6. BJORKQVIST SE, ISOHANNI M, MAKELA R, MALINEN L. Ambulant treatment
of alcohol withdrawal symptoms with carbamazepine: a formal multicentre
double-blind comparison with placebo. Acta Psychiatr Scand 1976;53:333-
42.
7. HOES M. J. A. J. M. B-vitamins and magnesium in delirium tremens and alco-
holism. In: Clin Psychiatry, 40(11): 476-9 3-2, Nov. 1979.
8. HOLBROOK AM, CROWTHER R, LOTTER A, CHENG C, KING D. Meta-analysis
of benzodiazepine use in the treatment of acute alcohol withdrawal. CMAJ
1999;160:649-55.
9. KOSTEN TR, OCONNOR PG. Management of drug and alcohol withdrawal. N
Engl J Med 2003;348:1786-95.
10. REY E, TRELUYER JM, PONS G. Pharmacokinetic optimization of benzodiaze-
pine therapy for acute seizures: focus on delivery routes. Clin Pharmacokinet
1999;36:409-24.
Apendicectomia
017
ESTABELECIDO EM
28/05/2006
LTIMA REVISO EM
18/12/2009
Nome do tema \\
Apendicectomia
Dr. Srgio Ibaez Nunes (HRB)

Dr. Tarcsio Versiane Filho (HJK)
Colaboradores \\
Medicos: Comisso Central de Protocolos Clnicos.

INTRODUO / RACIONAL
A apendicite aguda a principal causa de abdome agudo, constituindo a
apendicectomia a cirurgia de urgncia mais comum no nosso meio. Alm da
apendicectomia, o tratamento local e sistmico pode variar de acordo com o
grau de evoluo da doena.
OBJETIVO
Sistematizar o tratamento, a melhor sequncia de recursos diagnsticos (labo-
ratoriais e de imagens), bem como os materiais utilizados nesta enfermidade,
nos Hospitais da Rede FHEMIG.
Organizar de forma rpida e coerente a avaliao do paciente com suspeita de
apendicite aguda, com a melhor evidncia cientfica disponvel.
Propedutica (APNDICE I) hieraquizao em sequncia de exames, onde o
diagnstico pode ser feito no primeiro item. Persistindo a dvida no diagns-
tico, utilizar o item seguinte.
1. Histria e exame fisico: podem sugerir o diagnstico, sem necessidade de

complementao propedutica: dor no quadrante inferior direito, dor perium-
bilical referida no quadrante inferior direito, defesa localizada no quadrante
inferior direito, nuseas, vmitos, anorexia;
2. Exame de urina rotina: afasta diagnstico de cistite/pielonefrite quando
normal;
3. Hemograma: leucocitose maior ou igual a 12.000 leuccitos/ mm sugere
apendicite aguda, quando associada a dor migratria em quadrante inferior
direito;
4. Radiografia: No abdome agudo a radiografia de abdome em decbito dorsal
e em ortostatismo, bem como a radiografia de trax em PA, afasta outras
causas de dor abdominal (suspeita de perfurao visceral ou sndromes obs-
trutivas intestinais, nefrolitase, pneumonias);
5. Ultrassom abdominal: Ajuda no diagnstico e auxilia a descoberta do grau
da apendicite: apndice com dimetro 6 mm, no compressvel, presena
de apendicolito, ausncia de gs no interior, ausncia de peristaltismo, alte-
rao da gordura periapendicular e fluxo vascular aumentado no apndice
inflamado;
6. Tomografia computadorizada: apndice com dimetro > 6 mm, densifica-
o dos planos gordurosos ceco-apendiculares, apendicolito, ar extraluminar,
abscesso local;
7. Laparoscopia: pode ser diagnstica e/ou teraputica. um exame invasivo
que necessita de anestesia geral. Pode ser til em pacientes do sexo feminino
em idade reprodutiva para diferenciao de patologias ginecolgicas em
obesos e em dvidas diagnsticas.
PROCEDIMENTO CIRRGICO
Sala de bloco cirrgico com foco de luz, material cirrgico para laparotomia e
anestesiologia adequados;
Cirurgio, auxiliar e anestesista;
Enfermeiro e tcnico em enfermagem devidamente treinados;
Equipamento de anestesia tanto para anestesia geral quanto para bloqueios
espinhais;
Caixa de instrumental cirrgico que contenha:
Apendicectomia \\ 17 \\ pg. 255

06 Pinas Hemostticas curvas e 06 hemostticas retas;
01 Tesoura reta e 02 tesouras curvas;
01 Passa-fio;
03 Pares de afastadores tipo Farabeuf: pequeno, mdio e grande;
02 Pinas de apreenso tipo Allis;
02 Porta-agulhas;
03 Pinas anatmicas ou disseco;
01 Pina anatmica com dente;
01 Pina Fuester;
06 Pinas de campo;
01 Bico de aspirador de cavidade.
Material descartvel utilizado:
Lmina de bisturi nmero 23 ou 22:
01 Fio de Seda 00 sem agulha ou fio de algodo;
02 Fios de poligalactina 000 ou outro fio absorvvel;
01 Fio de poligalactina 0;
01 Fio de Nylon 000.
Antibitico-profilaxia:
Apendicite aguda no-complicada por perfurao ou abscesso:
Cefazolina 1 ou 2 g (paciente < 70 kg ou > 70 kg) + metronidazol 500 mg
EV, na induo anestsica.
Antibioticoterapia em casos de apendicite aguda complicada (perfurao ou
abscesso): gentamicina 3 mg/kg 1 vez ao dia (mximo 240 mg) + metronidazol
500 mg EV 8/8 horas. Manter esquema teraputico por no mnimo 5 dias e
72 horas sem sinais infecciosos (febre e leucocitose). Em caso de insuficincia
renal ou risco aumentado de insuficincia renal: substituir gentamicina por
ceftriaxona 2g EV 24/24 horas.
Analgesia ps-operatria: dipirona, AINES e Morfina ou derivados.
Receber o paciente no bloco cirrgico e encaminh-lo sala de operao;
Acesso venoso puncionado com Jelco 16 ou 18;
Administrar antibioticoprofilaxia ou iniciar antibitico teraputico; Aps cirur-
gia, encaminh-lo sala de recuperao anestsica que dever conter fonte
de oxignio e oxmetro, alm de todo o material necessrio para reanimao
do paciente;
Aps o perodo na sala de recuperao que dever ser determinado pelo m-
dico anestesiologista, encaminh-lo enfermaria;
Alta hospitalar no dia seguinte para casos iniciais e no 2 dia de ps-operatrio
para casos moderados. Nos casos avanados depende da evoluo e do con-
trole clnico da infeco.
ITENS DE CONTROLE
1. Nmero de diagnsticos confirmados de apendicite/nmero cirurgias realiza-
das em suspeita de apendicite;
2. Nmero de exames ultrassonografia/Nmero diagnsticos confirmados de
apendicite;
3. Qualificao e quantificao das complicaes ps-operatrias;
4. Tempo de internao.
pg. 256 \\ 17 \\ Apendicectomia

SIGLAS
US Ultrassonografia
AINES Anti-inflamatrio no hormonal

nvel de evidncia
1. Lally KP, Cox Jr. CS, Andrassy RJ. Apndice, p 1006-1018 In: Townsend
Jr CM. Tratado de Cirurgia Sabinston 16 edio Ed. Guanabara D
Koogan, Rio de Janeiro 2003.
2. Portari Filho PE, Avvad E. Apendicite Aguda, p 1091-1101 In:
Petroianu A. Urgncias Clnico Cirrgicas Ed. Guanabara Koogan, Rio D
de Janeiro 2002.
3. Schwartz SI. Apendicite Aguda, p 1185-1196 In: Schwartz SI
Princpios de Cirurgia 6 edio Ed. Interamericana, McGraw-Hill, D
Mxico 1996
4. Padronizao para abordagem diagnstica de pacientes com suspeita
de apendicite aguda do Hospital Srio Libans. www.hospitalsirioli-
D
banes.org.br/medicos_profissionais_saude/diretrizes_assistenciais/
diretrizes_assistenciais.asp
APNDICE I
1. Tcnica Cirrgica Convencional:
Laparotomia especfica ou mediana;

Disseco por planos;
Abertura da cavidade peritoneal;
Identificao do apndice cecal;
Ligadura do mesoapndice;
Confeco da sutura em bolsa na base do ceco;
Apendicectomia aps ligadura dupla;
Invaginao do coto apendicular;
Reviso da cavidade;
Sntese por planos;
Curativo.
2. Acesso videolaparoscpico
Incises para colocao de trocartes;

Colocao dos portais;
Clipagem do mesoapndice;
Clipagem do apndice ou ligadura com endoloop;
Reviso da cavidade;
Fechamento da pele;
Curativo.
Apendicectomia \\ 17 \\ pg. 257

APNDICE II
FLUXOGRAMA PARA ABORDAGEM DA APENDICITE
Histria clnica e exame Fsico
Conclusivo No conclusivo
Hemograma, EAS
Cirurgia
e radiografia de
Conclusivo No conclusivo
Cirurgia Ultra-som
Cirurgia Conclusivo No conclusivo
Observao por 24h

e reavaliao Paciente estvel Tomografia
Cirurgia Conclusivo No conclusivo
Laparoscopia Laparotomia
diagnstica
alternativa em caso de desvios e aes necessrias

Uso do acesso videolaparoscpico quando disponvel este equipamento.
pg. 258 \\ 17 \\ Apendicectomia

Protocolo de Captao de Doadores de
Tecidos Oculares para Transplante
018
ESTABELECIDO EM
10/03/2008
LTIMA REVISO EM
18/06/2010
Nome do tema \\
Protocolo de Captao de Doadores de Tecidos Oculares para

Transplante
Dra. Marcia Regina Issa Salomo Libnio HJXXIII
colaboradores \\
Dr. Joo ngelo Miranda Siqueira

Dr. Joel Edmur Boteon
validadores \\
Diretoria Tcnica do Banco de Tecidos Oculares do Hospital Joo

XXIII
Diretoria Tcnica do Banco de Tecidos Oculares do Hospital Joo
Penido
INTRODUO / RACIONAL
H no pas, atualmente, mais de 23.000 pacientes aguardando por um trans-
plante de crnea para a reabilitao visual. Desse total, 2500 se encontram
no Estado de Minas Gerais. Muitos pacientes chegam a aguardar anos para
a realizao da cirurgia, e o principal entrave o nmero insuficiente de do-
adores.
Todo paciente que vai a bito constitui um potencial doador de tecidos ocu-
lares para transplante, no sendo necessrio que o paciente esteja em morte
enceflica. A notificao dos potenciais doadores obrigatria por lei, de-
vendo ser avisados CNCDO e ao Banco de Olhos responsvel pela rea de
abrangncia.
A FHEMIG uma das instituies com o maior potencial de captao de doa-
dores de tecidos oculares em todo o pas, sendo a nica que conta com dois
bancos de olhos credenciados pelo Sistema Nacional de Transplantes (SNT).
OBJETIVO
Sistematizar o fluxo de notificao de potenciais doadores de tecidos oculares
para transplante dentro da instituio, otimizando ao mximo a captao dos
mesmos;
Aumentar o nmero de doaes, reduzindo assim o nmero de pacientes na
lista e o longo tempo de espera para a realizao do transplante de crnea;
Captar, processar e avaliar os tecidos dentro das exigncias tcnicas e legais;
Obter excelncia na qualidade dos tecidos oculares distribudos para trans-
plante e/ou implante;
Contribuir para a criao da cultura de doao de crneas dentro da institui-
o;
Ser reconhecido como servio de referncia a nvel regional e nacional.
1. Equipe mdica constituda por mdicos especialistas em Oftalmologia, com
experincia comprovada em doenas externas oculares e crnea, e capacitada
para os procedimentos de processamento, avaliao e classificao de tecidos
oculares doados para transplantes;
2. Equipe de enfermagem capacitada para as atividades de triagem clnica do
doador, entrevista familiar, captao dos tecidos oculares, coleta de amostra
sangunea para sorologia, transporte e armazenamento dos tecidos, registros
e outras rotinas relacionadas ao banco de olhos;
3. Equipe administrativa capacitada para o recebimento de notificaes, correto
preenchimento e arquivamento dos registros dos procedimentos e documen-
tos exigidos pela legislao;
4. Laboratrio de processamento de tecidos oculares com sistema de climatiza-
o, contendo:
a. Lmpada de fenda com magnificao de 40 x;
b. Suporte para avaliao de crneas;
c. Cmara de segurana biolgica classe II tipo A;
d. Dois refrigeradores com temperatura de 2 a 8 C, com possibilidade de re-
gistro de temperatura, de uso exclusivo para armazenamento dos tecidos ocu-
lares doados, sendo um para tecidos liberados e outro para no liberados ;
e. Material cirrgico para a retirada e processamento dos tecidos oculares;
f. Recipientes isotrmicos para o transporte dos tecidos oculares.
5. rea administrativa contendo:
pg. 260 \\ 18 \\ Protocolo de Captao de Doadores de Tecidos Oculares para Transplante

a. Computador com impressora e acesso internet;
b. Espao e mobilirio adequado para as atividades administrativas e para o
arquivamento dos documentos exigidos por lei;
c. Mesas de trabalho com mobilirio adequado.
6. Material de consumo para as atividades tcnicas (meio de preservao de cr-
neas, antibitico e glicerina para preservao de escleras, etc.);
7. Material de consumo para as atividades administrativas (cartucho para impres-
sora preto e colorido, bobina para fax, papel A4, etiqueta adesiva, etc.);
8. Possibilidade de realizao de exames laboratoriais e anatomopatolgicos;
9. Sistema de telefonia/fax adequado e gil, que permita a realizao de ligaes
para telefone celular e ligaes interurbanas, nas 24 horas do dia, durante os
sete dias da semana;
10. Sistema de transporte (carro, motorista) que possibilite a captao das do-
aes dentro da rea de abrangncia de cada servio, nas 24 horas do dia,
durante os sete dias da semana.
1. Recebimento de notificaes de potenciais doadores de tecidos oculares para
transplante;
2. Triagem clnica dos potenciais doadores, de forma a identificar eventuais con-
traindicaes;
3. Recebimento e/ou obteno do adequado termo de consentimento para a
efetivao da doao;
4. Remoo dos tecidos oculares doados e realizao da devida reconstituio
do doador;
5. Coleta (ou recebimento) e encaminhamento de material para exames labo-
ratoriais;
6. Processamento e avaliao dos tecidos oculares doados;
7. Assegurar um excelente controle de qualidade das crneas e escleras a serem
utilizadas com finalidade teraputica;
8. Realizar pesquisas com a finalidade de aprimorar as atividades realizadas;
9. Atuar na capacitao e aprimoramento da equipe prpria e de outros servi-
os;
10. Participao do esforo de promover, divulgar e esclarecer a respeito da impor-
tncia da doao de tecidos oculares para transplante e/ou implante;
11. fundamental a leitura dos apndices deste protocolo, de forma a identificar
os procedimentos autorizados para cada equipe (Banco de Tecidos Oculares,
CIHDOTT, equipe autorizada de retirada e transplante e CNCDO).
ITENS DE CONTROLE
1. ndice (%) de potenciais doadores checados, entre as notificaes recebidas;
2. ndice (%) de doaes efetivadas, entre as consideradas viveis;
3. ndice (%) de encaminhamento de material para exames laboratoriais, nota-
damente exames sorolgicos;
4. Comparao dos resultados antes e aps a utilizao do POP;
5. ndice (%) de tecidos processados, entre os considerados viveis;
6. ndice (%) de crneas liberadas para distribuio pela CNCDO / MG Transplantes,
entre as consideradas adequadas para utilizao em finalidades teraputicas;
7. ndice de falncia primria, endoftalmite ou outras complicaes ps-operat-
rias relacionadas qualidade do tecido distribudo para transplante.
Protocolo de Captao de Doadores de Tecidos Oculares para Transplante \\ 18 \\ pg. 261

SIGLAS
CNCDO/MG Transplantes Central de Captao, Notificao e Distribuio de
rgos e Tecidos para Transplantes
CIHDOTT Comisso Intrahospitalar de Doao de rgos e Tecidos para
Transplantes
SNT Sistema Nacional de Transplantes
UAPU Unidade de Atendimento a Pequenas Urgncias
Observao: Banco de Tecidos Oculares = Banco de Olhos

nvel de evidncia
1. Resoluo da Diretoria Colegiada da ANVISA- RDC n.67, de

30/09/2008, que dispes sobre o regulamento Tcnico para o fun-
cionamento de Bancos de Tecidos Oculares de Origem Humana. D
Disponvel no endereo http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/
anvisa/2008/res0067_30_09_2008.html
2. Portaria MS/GM n.2.600, de 21/10/2009, que aprova o Regulamento
Tcnico do Sistema Nacional de Transplantes. Disponvel no endereo
D
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2009/prt2600_21_10_2009.
html
3. Lei N 9.434, de 04 de Fevereiro de 1997, que dispe sobre a re-
moo de rgos, tecidos e partes do corpo humano para fins de D
transplante e tratamento e d outras providncias
4. Decreto n 2.268, de 30 de Junho de 1997, que regulamenta a Lei
n 9.434, de 4 de fevereiro de 1997, que dispe sobre a remoo de
D
rgos, tecidos e partes do corpo humano para fins de transplante e
tratamento, e d outras providncias
5. Cornea, de Krachmer, Mannis e Holland, Livro texto e Atlas, Segunda
D
Edio, 2005
6. Associao Panamericana de Bancos de Olhos, material utilizado no
Curso de Treinamento Tcnico e Cientfico em Bancos de Olhos no D
Brasil, 2006
7. Eye Bank Association of Amrica (EBAA), Medical Standards and
D
Procedures, 2007
8. Tissue Banks International (TBI) Post Mortem Corneal Excision and
D
Evaluation, 1998
9. Microscopia Especular da Crnea, Livro texto e Atlas, de Fernando
D
Csar Abib, 2000
10. Regimento Interno do Hospital Joo XXIII, 1996 D

APNDICE I
FLUXOGRAMA DO PROCESSO DE CAPTAO DE CRNEAS
bito = potencial doador de tecidos oculares
Notificao imediata
CIHDOTT e/ou equipe autorizada de captao

CNCDO Banco de olhos
(nas uniades e/ou localidades onde existirem)
Localizao e entrevista familiar Triagem Clnica

Entrevista familiar
Verificao da declarao bito
Entrevista com equipe mdica
Familiares doaram? Avaliao do pronturio
Exame fsico do potencial doador
No Sim
Agradecimento famlia Assinatura do termo Foi identificada contraindicao

Registro de motivos de consentimento
Arquivamento da notificao
Captao No Sim
Esclarecimento e
Coleta de amostra sanguinea Coleta dos tecidos oculares agradecimento famlia,
caso o termo tenha
sido assinado
Encaminhamento para realizao Encaminhamento para banco de olhos
da sorologia
Descarte
Avaliao/processamento dos tecidos
sorologia sorologia
reagente no reagente
Tecidos oculares adequados para transplante No

Descarte
Sim Descarte
Liberao para distribuio

pela CNCDO / MG TRANSPLANTES
APNDICE II
Atividades Essenciais
Especificao das Atividades Essenciais Autorizadas para cada Equipe (CNCDO,

Banco de Olhos, CIHDOTT e Equipe autorizada)
CNCDO
Recebimento de notificaes de potenciais doadores de tecidos oculares para

transplante;

Entrevista familiar;
Recebimento e/ou obteno do termo de consentimento para a efetivao
da doao;
Promoo, divulgao e esclarecimento a respeito da importncia da doao
de tecidos oculares para transplante e/ou implante.
Bancos de Olhos
Todos os procedimentos enumerados nas atividades essenciais
CIHDOTT

transplante;
Obteno do termo de consentimento para a efetivao da doao;
Triagem clnica;
Promoo, divulgao e esclarecimento a respeito da importncia da doao
de tecidos oculares para transplante e/ou implante.
Equipe autorizada

transplante;
Obteno do termo de consentimento para a efetivao da doao
Triagem clnica;
Remoo dos tecidos oculares doados e realizao da devida reconstituio
do doador;
Coleta e encaminhamento de material para exames laboratoriais.
APNDICE III
Entrevista Familiar e Triagem Clnica do Potencial Doador
As contraindicaes para a doao de tecidos oculares so definidas pela le-

gislao federal, devendo os casos duvidosos serem definidos pelo responsvel
tcnico por cada banco de olhos, sendo o mesmo o responsvel, do ponto de
vista tcnico e legal, por assegurar a qualidade dos tecidos distribudos para
transplante e/ou implante.
Devero ser observados os seguintes critrios:
Limite de idade do doador:
definida pelo responsvel tcnico pelo banco de olhos da rea de abran-
gncia, dentro do limite 02 a 80 anos.
Tempo aps a parada cardiorrespiratria:
at 6 horas, ou 24 horas, se o corpo estiver em cmara refrigerada.
Este protocolo contm as contra indicaes vigentes, que podero ser altera-
das por reviso das normas da ANVISA
Esto especificados a seguir os procedimentos necessrios para uma adequa-
da triagem clnica:
1. Entrevista Familiar
Objetivos

1. Obteno do consentimento da famlia.
Dever ser checado se os familiares presentes esto aptos, do ponto de vista
legal, para a assinatura do termo de consentimento. Ex: menores de idade
somente podero doar com o consentimento de ambos os pais;
O termo de autorizao para doao dever ser devidamente assinado pelo(s)
responsvel(is) e por duas testemunhas.
2. Questionamento, junto famlia, do conhecimento de possveis contraindica-
es para a efetivao da doao, explicando que tanto a doao quanto a
utilizao para transplante dependero da triagem clnica do potencial doador
e da avaliao dos tecidos doados.
3. Esclarecimento famlia sobre as seguintes questes (ver APNDICE V, Termo
de Consentimento):
Excepcionalmente poder ocorrer hematoma ou sangramento na regio
palpebral do doador, apesar de todos os cuidados e medidas adotadas
para evitar ou atenu-los;
A natureza dos testes de triagem a serem realizados no tem por objetivo
diagnosticar doenas anteriores do falecido, havendo a possibilidade de
ocorrerem resultados falso-positivos;
No ser dado conhecimento famlia do doador do(s) nome(s)
A utilizao para fins cientficos somente ser permitida depois de esgo-
tadas as possibilidades de utilizao para transplante, conforme definido
por lei;
As informaes desse termo so de total responsabilidade do declarante,
inclusive o grau de parentesco com o doador;
A autorizao motivada apenas por razes humanitrias, no devendo
ser gerada expectativa de receber nenhuma forma de compensao.
2. Triagem Clnica
Procedimentos necessrios para uma triagem clnica adequada

1. Entrevista com os familiares do doador:
a. quando a entrevista no for realizada pela prpria equipe do banco de
olhos, as informaes podero ser checadas e/ou completadas nos casos em
que houverem dvidas e/ou informaes incompletas;
2. Verificao da declarao de bito;
3. Checagem de informaes pertinentes com a equipe mdica responsvel
pelo paciente;
4. Avaliao do pronturio do paciente (verificando a idade do doador e
horrio do bito), incluindo exames laboratoriais;
5. Exame fsico do potencial doador
6. Coleta da amostra sangunea para sorologia;
7. Outras fontes disponveis e/ou consideradas relevantes.
Havendo tempo disponvel, as informaes devem ser pesquisadas antes da
enucleao (coleta dos globos oculares). No havendo tempo disponvel (com
risco de extrapolar o prazo de seis horas aps a parada cardiorrespiratria), a
coleta da amostra sangunea e enucleao devero ser realizadas primeiro e as
informaes sero checadas posteriormente;
Todas as informaes devero ser registradas em formulrios padronizados,
segundo orientaes do banco de olhos responsvel pela rea de abrangn-
cia;
Nos casos em que a entrevista familiar e triagem clnica no forem realizadas
pelas equipes prprias dos bancos de olhos, dever ser repassada uma cpia
do termo de consentimento e do formulrio padronizado contendo as infor-
maes sobre o doador;

Nos casos em que a coleta dos tecidos oculares e a amostra sangunea no for
realizada pela equipe prpria do banco de tecidos oculares, tambm dever
ser enviado formulrio com os dados sobre a coleta, acompanhando os teci-
dos e amostra sangunea, devidamente acondicionados, segundo as orienta-
es do banco responsvel pela rea de abrangncia.
Testes sorolgicos a serem realizados:
Anti-HIV 1 e 2;
HBsAg;
Anti-HBc total;
Anti-HCV.
APNDICE IV
Contraindicaes para Doao de Tecidos Oculares
Contraindicaes absolutas:
Morte de causa desconhecida;

Hepatite viral aguda;
Sepse;
Raiva;
AIDS ou Infeco por HIV;
Doena de Creutzfeldt-Jakob;
Panencefalite sub-aguda esclerosante;
Rubola congnita;
Linfomas ativos disseminados;
Leucemias;
Sndrome de Reye;
Encefalite viral aguda;
Encefalite de origem desconhecida;
Encefalopatia progressiva;
Leucoencefalopatia multifocal progressiva;
Doena neurolgica de diagnstico indeterminado;
Endocardite bacteriana ou fngica ativa;
Receptores do hormnio do crescimento derivado da pituitria humana (nos
anos de 1963-1985);
Uso de drogas endovenosas para finalidades no teraputicas.
Histrico ocular:
Retinoblastoma;
Tumores malignos do segmento anterior ocular ou adenocarcinoma no olho;
Ceratocone ou ceratoglobo.
Contraindicaes relativas:
Nestes casos, as informaes devem ser anotadas, a doao deve ser efetivada
e as crneas e escleras sero avaliadas pela equipe do banco de olhos, ficando
sua liberao a critrio do responsvel tcnico pelo banco:
Histria de inflamao no olho;
Histria de cirurgia ocular e/ou aplicao de laser no olho;
Hepatite viral crnica B ou C;
Demncia;

Histria de transfuso de sangue;
Infuso de coloides e/ou cristaloides nas ltimas 72 horas antes da parada
cardiorrespiratria;
Comportamento de risco.
APNDICE V
Modelo do Termo de Consentimento para Doao
Autorizao de Doao de Tecidos Oculares para Fins de Transplantes
Pelo presente instrumento, eu, _______________________________________

natural de ______________________________ RG n __________________
emitido por: ______________________________________________________
CPF __________________ residente e domiciliado ____________________
bairro ________________ na cidade de _______________________________
Estado de ____________ CEP ____________ telefone ________________
na qualidade de _________________________ (cnjuge, ascendente ou descendente),
responsvel pelo paciente ___________________________________________
natural de ________________________________________________________
data de nascimento____/____/ ____ RG n: ___________________________
CPF: _________________ residente e domiciliado ____________________
_________________________________________________________________
filiao ___________________________________________________________
autorizo, por minha inteira responsabilidade e por livre e espontnea von-
tade, o procedimento de retirada dos globos oculares e amostra sangunea
para realizao de exames sorolgicos, para fins de transplantes, objetivos
teraputicos e fins cientficos, em conformidade com as disposies da Lei n
9.434 de 04/02/1997, Lei n 10.211 de 23/03/2001 e o Decreto n 2.2.68 de
30/06/1997 e toda a legislao pertinente.
Fica ressalvado que a utilizao para fins cientficos somente ser permitida
depois de esgotadas as possibilidades de utilizao para transplante, conforme
a Portaria GM n 263 de 31/03/1999.
Excepcionalmente poder ocorrer hematoma ou sangramento na regio pal-
pebral do doador, apesar de todos os cuidados e medidas adotadas para evitar
ou atenu-los.
A natureza dos testes de triagem a serem realizados no tem por objetivo
diagnosticar doenas anteriores do falecido, havendo a possibilidade de ocor-
rerem resultados falso-positivos.
No ser dado conhecimento famlia do doador do(s) nome(s) do(s)
receptor(es).
As informaes deste termo so de total responsabilidade do declarante, in-
clusive o grau de parentesco com o doador
Enfatizo que esta autorizao motivada apenas por razes humanitrias,
sem expectativa de receber nenhuma forma de compensao.
_________________________, _____ de __________________ de __________
Assinatura do Responsvel Assinatura e carimbo do responsvel

(cnjuge, ascendente ou descendente) pela entrevista familiar

Testemunhas:
Nome: ___________________________________________________________
Carteira de Identidade: ____________________ Fone: ___________________
Endereo: _________________________________________________________
_________________________________________________________________
Assinatura: _______________________________________________________
Nome: ___________________________________________________________
Endereo: _________________________________________________________
_________________________________________________________________
Assinatura: _______________________________________________________
Nome: ___________________________________________________________
Endereo: _________________________________________________________
_________________________________________________________________
Assinatura: _______________________________________________________
APNDICE VI
REAS DE ABRANGNCIA DAS REGIONAIS DA CNCDO / MG TRANSPLANTES, E DOS BANCOS DE
TECIDOS OCULARES NO ESTADO DE MINAS GERAIS
REGIONAIS DA CNCDO / MG TRANSPLANTES
Norte/Nordeste
Montes Claros
Leste
Oeste Metropolitana Governador
Uberlndia Belo Horizonte Valadares
Zona da Mata
Sul
Juiz de Fora
Pouso Alegre
BANCOS DE OLHOS/MINAS GERAIS
Hospital das
Clnicas da UFU
Uberlndia
Hospital Joo XXII
Belo Horizonte
Hospital Hospital Joo

Alzira Velano Penido
Alfenas Juiz de Fora

Segundo determinao da CNCDO Estadual, e devido inexistncia de ban-
cos de olhos autorizados para funcionamento nas Regies Norte/ Nordeste
e Leste, as captaes nessas regies devero ser encaminhadas ao Banco de
Olhos do Hospital Joo XXIII.
APNDICE VII
CNCDO Regionais e Bancos de Tecidos Oculares no Estado de Minas Gerais
Telefones para contato
As reas de abrangncia das CNCDO regionais e dos bancos de olhos so de-

finidas pela CNCDO Estadual/MG Transplantes. A relao a seguir representa
a situao vigente, podendo ocorrer modificaes no caso de serem creden-
ciados novos servios (bancos de olhos e equipes de retirada).
As equipes dos Bancos de Tecidos Oculares devero receber todos os comu-
nicados de potencial doao dentro de sua rea de abrangncia, incluindo os
comunicados realizados pela CNCDO e pelas CIHDOTTs.
Regio Metropolitana de Belo Horizonte
CNCDO (Belo Horizonte) Tel: 08002837183 / (31) 3274-7181 Tel/Fax:

(31) 3213-4327
Banco de Olhos do Hospital Joo XXIII: Tel/fax: (31) 3239-9329 (31) 3239-
9357
Zona da Mata
CNCDO (Juiz de Fora) Tel: (32) 3222-4700 Fax: (32) 3222-4700 (32) 3224-
7224
Banco de Olhos do Hospital Joo Penido Tel: (32) 3222-4700
Regio Oeste
CNCDO (Uberlndia) Tel: (34) 3218-2323 (34) 3212-1780

Banco de Olhos da Universidade Federal de Uberlndia Tel: (34) 3218-2323
Regio Sul
CNCDO (Pouso Alegre) Tel: (35) 3422-2211 Fax: (35) 3422-0334 ou 3422-
2345
Banco de Olhos do Hospital Alzira Velano (Alfenas): (35) 3299-3598
Regio Leste
CNCDO (Governador Valadares) Tel: (33) 3271-1909

Banco de Olhos do Hospital Joo XXIII: Tel/fax: (31) 3239-9329 Tel: (31) 3239-
9357
Regio Norte / Nordeste
CNCDO (Montes Claros) Tel: (38) 3229-2097 Fax: (38) 3213-3676 Cel:
(38) 9977-0631
Banco de Olhos do Hospital Joo XXIII: Tel/fax: (31) 3239-9329 Tel: (31) 3239-
9357

APNDICE VIII
Unidades da FHEMIG por rea de Abrangncia
(CNCDO Regionais e Bancos de Tecidos Oculares no Estado de Minas Gerais)
Regio Metropolitana de Belo Horizonte
Centro Mineiro de Toxicomania;

Centro Psquico de Adolescncia e Infncia;
Hospital Infantil Joo Paulo II;
Hospital Alberto Cavalcanti;
Hospital Cristiano Machado;
Hospital de Pronto Socorro Risoleta Tolentino Neves;
Hospital Eduardo de Menezes;
Hospital Galba Veloso;
Hospital Joo XXIII;
Hospital Jlia Kubitschek;
Hospital Maria Amlia Lins;
Instituto Raul Soares;
Maternidade Odete Valadares;
Casa de Sade Santa Isabel; UAPU.
Zona da Mata
Centro Hospitalar Psiquitrico de Barbacena;

Hospital Regional de Barbacena;
Hospital Regional Joo Penido;
Casa de Sade Padre Damio.
Regio Oeste
Hospital Regional Antnio Dias.
Regio Sul
Casa de Sade Santa F;

Casa de Sade So Francisco de Assis.

Tratamento Primrio das Fraturas Expostas
019
ESTABELECIDO EM
30/09/2007
LTIMA REVISO EM
18/12/2009
Nome do tema \\
Tratamento Primrio das Fraturas Expostas
Jos Marcos Nogueira Drumond HJXXIII e HMAL

Gilberto Ferreira Braga HJXXIII e HMAL
Fernando Milton da Cunha HJXXIII e HMAL
Colaboradores \\
Masa Aparecida Ribeiro HMAL

INTRODUO / RACIONAL
Este protocolo estruturado por classificao de doena (fratura exposta) com
base em evidncia clnica e tem como pblico-alvo: mdicos, enfermeiros, fi-
sioterapeutas, terapeutas ocupacionais, tcnicos de radiologia e assistente
social.
Fratura exposta (FE) aquela em que h comunicao entre o foco de fratura
e o ambiente externo, geralmente atravs de uma leso na pele.
Apesar dos avanos atuais no tratamento das leses de partes moles e nas tc-
nicas de estabilizao das fraturas expostas, o ndice de morbidade da afeco
alto, mesmo quando tratadas em servios de referncia.
Grande esforo tem sido realizado em todo o mundo para diminuir as com-
plicaes no tratamento das FE, principalmente, das infeces sseas e dos
retardos de consolidao que so intercorrncias que elevam o tempo do tra-
tamento, de retorno s atividades e os custos da instituio.
Em 1997, no Hospital Joo XXIII (HJXXIII), foi feito uma anlise epidemiolgica
de 1.212 fraturas expostas, que constituiam 1,15% dos atendimentos do pe-
rodo estudado. Houve predomnio do sexo masculino (84,2%) e a mdia da
idade dos pacientes era de 30 anos. Acidentes de trnsito foram responsveis
por 35,4% dessas fraturas. No houve diferena estatstica entre as fraturas
dos membros superiores e dos membros inferiores. As localizaes mais fre-
quentes foram os ossos das mos (27,6%) e os ossos da perna (25,8%).
OBJETIVO
Uniformizar o atendimento e tratamento das fraturas expostas na rede
FHEMIG.
Objetivos Especficos
Priorizar a estabilizao definitiva das fraturas expostas;
Promover a consolidao adequada da fratura;
Diminuir a incidncia de complicaes infecciosas, steo-articu lares, mus-
culares, vasculares e nervosas;
Restaurar a funcionalidade do membro;
Diminuir os custos no tratamento da doena.
No Ambulatrio:
Pessoal
Equipe em regime de planto e composta por:

1. Ortopedistas;
2. Cirurgio plstico;
3. Cirurgio vascular;
4. Enfermeira pertencente equipe de tratamento de fratura;
5. Equipe de Enfermagem;
6. Assistente social;
7. Tcnicos em radiologia;
8. Tcnico em gesso.
Material
1. Material ortopdico padro para imobilizaes (talas descartveis acolchoadas

e modelveis; trao cutnea adequada);
pg. 272 \\ 19 \\ Tratamento Primrio das Fraturas Expostas

2. Material de curativos;
3. Servio de radiologia convencional com arco cirrgico (intensificador com me-
mria de imagem na sala de politraumatizados);
4. Material de documentao (mquina fotogrfica digital para fins cientfico e
mdico-legal).
No Bloco Cirrgico:
Pessoal
1. Ortopedistas pertencentes equipe de tratamento de fratura exposta;

2. Anestesiologistas;
3. Tcnicos de radiologia;
4. Equipe de Enfermagem da sala de fratura exposta com instrumentadora es-
pecializada.
Material
1. Salas adequadas para tratamento de fratura exposta. (Ante-sala para limpeza

e preparo do paciente anexa sala de cirurgia);
2. Intensificador de Imagens (Arco cirrgico com gravao digital e impresso
de imagem);
3. Furadeiras eltricas com bateria recarregvel e serra de osso;
4. Instrumental cirrgico;
5. Material anestsico habitual;
6. Medicamentos.
7. Implantes para estabilizao das fraturas (placas e hastes intramedulares de
ltima gerao);
8. Material convencional de imobilizao de fraturas.
Na Enfermaria:
Pessoal
1. Ortopedistas;
2. Equipe de Enfermagem. A enfermeira responsvel pela unidade de fratura
exposta tambm acompanhar o paciente internado;
3. Tcnico de radiologia;
4. Fisioterapeuta;
5. Terapeuta ocupacional;
6. Tcnico de radiologia;
7. Clnico geral;
8. Representante da SCIH;
9. Nutricionista.
Material
1. Camas com quadro balcnico;

2. Equipamento de trao (pesos, roldanas, cordas, elevadores do p da cama);
3. Material para curativo;
4. Medicamentos;
5. Almofadas e travesseiros;
6. Cadeira de roda para banho e usual;
7. Maca ortosttica.
Tratamento Primrio das Fraturas Expostas \\ 19 \\ pg. 273

Conceitos bsicos de tratamento das fraturas expostas:
No local do acidente
1 atendimento: no local do acidente e conduzidos ao Hospital pelas uni-

dades do Servio de Atendimento Mdico de Urgncia (SAMU), segundo as
regras do Advanced Trauma Life Suport (ATLS).
No Ambulatrio do Pronto Atendimento
1. Acolher as fraturas expostas em carter de emergncia;

2. Proteger adequadamente a fratura de novas contaminaes (cobertura com
gase estril);
3. Avaliao: I Cirurgia do trauma, cirurgia plstica, cirurgia vascular, ortope-
dia:
Identificar leses;
Coletar histria;
Solicitar exames;
Solicitar reserva de sangue quando necessrio;
Preencher formulrio de atendimento (APNDICE I);
Classificar o tipo de fratura segundo Gustilo et at. e Tscherne (ANEXOS
I e II);
Usar o ndice do Mangled Extremity Severity Score para tomada de posi-
o entre a salvao e a amputao do membro. (MESS APNDICE
II).
Obs.: A cirurgia deve ser realizada sempre em bloco cirrgico (ambiente est-
ril) dentro das primeiras 6 horas aps a fratura.
4. Antibioticoterapia venosa. Iniciar no pr-operatrio (APNDICE III e protocolo
de antibiticoprofilaxia cirrgica);
5. Profilaxia de ttano;
6. Exames complementares de rotina para cada tipo de fratura;
7. Documentao por imagem digital da leso e da radiografia.
No Bloco Cirrgico
1. Anestesia conveniente ao caso;

2. Reclassificar a fratura e as leses de partes moles;
Deciso por amputao do segmento:
Solicitar segunda opinio, inclusive do cirurgio vascular;
Fotografar o membro;
Enviar a pea de amputao para o IML;
Assinatura dos mdicos avaliadores.
3. Realizar o desbridamento remoo de todos os tecidos desvitalizados, in-
cluindo pele, msculos, ossos e corpos estranhos.
4. Irrigao Limpeza mecnica abundante com soro fisiolgico 0,9%, utilizan-
do volume mnimo de 10 litros.
5. Estabilizao Fazer a opo mais adequada de fixao. Utilizar sempre que
indicado a fixao intramedular precoce. Nas fraturas diafisrias dos MMII evi-
tar ou abolir a TTE.
Obs.:
Fraturas do tipo I de Gustilo: realizar a mesma estabilizao das fraturas
fechadas. Hastes intramedulares no devem ser frezadas ou ter frezagem m-

nima do canal.
Fraturas tipo II e III A: fixar interna ou externamente, sendo a osteossn-
tese escolhida com base na classificao da fratura, leses das partes moles,
condies do paciente.
Fraturas tipo III-B e III-C:
1 TEMPO: estabilizar com fixador externo biplanar com recursos de corre-
o de desvio de eixo que permita melhor tratamento das partes moles;
2 TEMPO: osteossntese definitiva dentro do prazo mximo de 15 dias.
Osteossntese hbrida com fixao minimamente invasiva pode ser acres-
centada nas fraturas epfise/metafisrias.
Montagens transarticulares e fixador externo hbrido podem ser opes para
as fraturas peri-articulares;
Fratura exposta da pelve com leso de ala intestinal:
Indicao de fixador externo e colostomia. Nas fraturas com leso arterial
ocorrida em menos de 6 horas a osteossntese deve preceder a revas-
cularizao. Nas fraturas expostas passveis de fixao interna, deve-se
considerar o segmento sseo fraturado.
Fraturas articulares e epifisrias:
Fixar rigidamente com placas, parafusos, fios, com tcnica minimamente
invasiva e pouco implante.
Fraturas metafisrias:
Fixao com placas e na regio diafisria a osteossntese deve ser feita
com hastes intramedulares (preferencialmente) ou placasponte.
Fraturas no membro superior:
Fraturas diafisrias dos ossos longos: usar placas. O enxerto sseo espon-
joso no est indicado na fase aguda.
Tratamento das Partes Moles:
Aps o desbridamento inicial com a finalidade de cobrir ossos, tendes, ner-

vos, vasos.
Fechamento primrio:
Nas seguintes condies:
1. Sutura sem tenso;
2. Ausncia de espaos mortos, tecidos viveis, desbridamento completo
com ferida limpa. Geralmente as fraturas do tipo I de Gustilo podem ter
sutura primria de pele.
Fraturas do tipo II e III:
Avaliao do cirurgio. Fraturas do tipo III devem ser deixadas abertas.
Havendo boas condies o fechamento retardado pode ser feito em 3 a 7
dias. Havendo tecido desvitalizado residual, novos desbridamento devem
ser feitos a cada 48-72 horas. O fechamento retardado pode ser realizado
com sutura direta, enxerto livre de pele, retalho local ou retalho distante.
Nesses casos, o tratamento das partes moles assumido pela Clnica de
Cirurgia Plstica.
Tratamento das fraturas expostas por projtil de arma de fogo
As fraturas expostas provocadas por projtil de arma de fogo seguem proto-

colo abaixo:
Projtil de baixa velocidade, baixa energia e baixo impacto (menos de 500
metros/segundo). Armas civis:
Cuidados locais com o ferimento em bloco cirrgico e tratamento das fra-
turas com o protocolo indicado para as mesmas como se fossem fraturas

fechadas;
Protocolo de antibioticoterapia para fraturas Tipo I de Gustilo;
Se for realizada fixao interna, deve-se remover o projtil do foco de
fratura.
Projtil de alta velocidade, alta energia e alto impacto (mais de 600 metros/
segundo). Armas de guerra, exrcito:
Desbridamento e irrigao usual para fraturas expostas;
Busca completa por corpo estranho;
Remover projtil intra-articular e do foco de fratura;
Osteossntese externa ou interna de acordo com o caso;
Protocolo de antibioticoprofilaxia e antibioticoterapia para fraturas Tipo
III de Gustilo;
Reparo vascular, se necessrio, aps a osteossntese;
Tratamento de pele de rotina para fraturas expostas;
Dficit neurolgico distal isolado no necessita de explorao.
O cirurgio poder modificar o procedimento levando em conta variveis como
ferimento grosseiramente contaminado, caractersticas do projtil, energia ci-
ntica, estabilidade, caractersticas da entrada, do trajeto percorrido atravs
do corpo e das caractersticas biolgicas do tecido lesado.
Tratamento das fraturas expostas da mo
1. As fraturas expostas da mo so tratadas pela Clnica de Cirurgia da Mo com

protocolo prprio;
2. Todos pacientes portadores de fratura exposta devem ser internados;
3. Aps o tratamento de urgncia o paciente com fratura exposta atendido no
HJXXIII, da Rede FHEMIG, dever ser transferido para os hospitais de atendi-
mento ortopdico tercirio da Instituio para continuao do tratamento.
ITENS DE CONTROLE
1. Cirurgia nas primeiras seis horas
2. Taxa de infeco
3. Tempo de permanncia hospitalar;
4. Nmero de procedimentos aps o tratamento inicial;
SIGLAS
HJXXIII Hospital Joo XXIII FE Fratura Exposta
SCIH Servio de Controle de Infeco Hospitalar
SAMU Servio de Atendimento Mdico de Urgncia
ATLS Advanced Trauma Life Suport
MESS Mangled Extremity Severity Score
MMII Membros Inferiores
TTE Trao Trans-esqueltica
FHEMIG Fundao Hospitalar do Estado de Minas Gerais

nvel de evidncia
1. Brumback RJ. Open Tibial Fractures: Current Orthopaedic

Management. Instructional Course Lectures, The American Academy D
of Orthopaedic Surgeons. St. Louis, C.V. Mosby 1992; 41:101-17.
2. Brumback RJ, Jones AL. Interobserver agreement in the classification
of open fractures of the tibia.The result of a survey of 245 orthopae- B
dic surgeons. J Bone and Joint Surg 1994; 76-A: 1.162-6.
3. Chapman MW, Olson SA. Open fractures, in Rockwood and Green`s
Fractures in Adult-Edited by C. A. Rockwood, Jr., D.P Green, R.W.
D
Bucholz and J.D. Heckman Ed 4, Philadelphia: Lippincot-Raven, 1996;
1: 305-52.
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Retrospective and prospective analyses. J Bone and Joint Surg 1976;
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5. Gustillo RB, Merkow RL. Templeman D. Current concepts review, the
management of open fractures. J Bone and Joint Surg 1990;72 A: C
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6. Gustillo RB, Mendosa RM, Willians DN. Problems in the management
of type III open fractures. A new classification for type III fractures. J D
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7. Helfet DL et at. Limb salvage versus amputation. Preliminary results
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256:80-6
8. Maurer DJ, Merkow RI, Gustillo RB: Infection after intramedullary
nailing of severe open tibial fractures initially treated with external C
fixation. J Bone and Joint Surg 1989; 71-A: 835-8.
9. Muller M.E., Allgwer M.,Schneider R., Willenegger H.; Manual of
D
Internal Fixation. Berlin, Springer Verlag, 152-157, 1991.
10. Norris BL, Kellam JF. Soft-tissue injuries associated with high energy
extremity trauma: principles of management. J of The Am Acad of D
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11. Olson SA. Open fractures of the tibial shaft. Current treatment.
Instructional Course Lectures, The American Academy of Orthopaedic D
Suegeons. J Bone and Joint Surg 1996; 78 A: 1. 428-37.
12. Patzakis MJ, Harvey JP, Ivler D. The role of antibiotics in the man-
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D
The American Academy of Orthopaedics Surgeons. J Bone and Joint
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15. Paccola CAJ. Fractures expostas: artigo de atualizao. Rev Bras
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16. Clifford RP. Open fractures, AO principles of fracture management.
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17. Loureno PRB, Franco JS. Atualizao no tratamento das fraturas ex-
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18. Christian CA. General principles of fracture treatment. In: Campbell`s
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19. Bhandari M, Guyatt GH, Swiontkowski MF Schemitsch EH. The treat-
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and meta-analysis. J Bone and Joint Surg 2001; 82-B: January.
20. Bartlett CS, Helfet DL, Hausman MR, Strauss F: Ballistics and gunshot
wounds: effects on musculoskeletal tissues. J Am Acad. Orthop Surg D
2000 Jan-Feb; 8(1): 21-36.
21. Cunha, FM, Braga GF, Drumond Jr. SN, Figueiredo CTO. Estudo epi-
demiolgico de 1212 fraturas expostas. Rev Bras Ortop, v.33, p. 451- C
456, 1998.
22. Cunha FM, Braga GF, Abraho LC, Vilela JCS, Silva CEL. Fraturas ex-
postas em crianas e adolescentes. Rev Bras Ortop, v.33, p. 431-435, C
1998.
ANEXOS/LINKS
APNDICE I
FORMULRIO DE ATENDIMENTO PRIMRIO DOS PORTADORES DE FRATURA EXPOSTA
Nome: Registro:
Sexo: Idade:
Mo Fo Profisso:
Data/hora admisso: Data/hora leso:
Transportado por: o Resgate
o Ambulncia
o Particular
o Polcia
o Outros
Tipo de trauma: o Alto impacto
o Baixo impacto
Mecanismo da leso: o Ac. automobilstico
o Ac. moto
o Atropelamento
o Queda de altura
o PAF
o Outro
Qual?
Relato sucinto:
Leses associadas:
Descrever propedutica:

Antibioticoprofilaxia: o Cefalotina
o Cefazolina
o Gentamicina
o Metronizadol
Classificao de Gustilo: o Tipo I
o Tipo II
o Tipo III-A
o Tipo III-B Tipo III-C
Classificao de Tscherne: o Grau 1
o Grau 2
o Grau 3
o Grau 4
ndice MESS: pontos
Leso vascular: Simo Noo Leso nervosa: Simo Noo

Trao: o Transv.
o Obliq.
o Borbol.
o Cominut.
o Segm.
o Helicoid.
o Outros
Localizao: o Epfise
o Difise
o Metfise
Osso(s) acometido(s):
Hora do incio da cirurgia: Final da cirurgia:
Torniquete: Simo Noo Tempo de torniquete:
Fechamento da ferida: Simo Noo Cobertura primria: Simo Noo

Mtodo de estabilizao: Frezagem:
o Haste IM bloq o Sim
o Haste IM o No
o Osteossntese Hbrida o Placa e parafuso
o Gesso o Fixador externo
o Outros
Procedimentos associados:
Cirurgio: CRM:
Enfermeira: COREN:
Destino aps alta:

ANEXO I
CLASSIFICAO DE FRATURAS EXPOSTAS DE ACORDO COM GUSTILO:
Tipo I Fratura exposta com leso de pele igual ou inferior a 1 cm, com mni-
ma leso de partes moles e aparentemente limpa;
Tipo II Fratura exposta com lacerao maior que 1 cm, associada a trauma
moderado e leses de partes moles;
Tipo III Fratura exposta com leso extensa de tecidos moles e esmagamento,
causadas por mecanismo de alto impacto.
A Fratura com adequada cobertura de tecidos moles a despeito da extensa
lacerao;
B Fratura com extensa leso de partes moles, grande descolamento peris-
teo e macia contaminao;
C Fratura com leso vascular que necessite de reparo.
ANEXO II
CLASSIFICAO DE TSCHERNE E GOTZEN PARA LESO DE PARTES MOLES EM FRATURAS EXPOS-
TAS:
Grau 1 Lacerao cutnea por fragmento sseo perfurante; nenhuma ou

pouca contuso da pele; fratura usualmente simples.
Grau 2 Qualquer tipo de lacerao cutnea com contuso simultnea cir-
cunscrita ou contuso de partes moles e moderada contaminao; qualquer
tipo de fratura.
Grau 3 Grave dano s partes moles, frequentemente com leso vasculoner-
vosa concomitante, fraturas acompanhadas de isquemia e grave cominuio;
acidentes em ambientes rurais e contaminados com material orgnico; sndro-
me de compartimento.
Grau 4 Amputao traumtica total ou subtotal, necessitando reparo arterial
para manter vitalidade do membro distalmente.
APNDICE II
ndice de MESS
Tipo Caractersticas Leses Pontos
Grupo de leses esquelticas e de partes moles
Ferida cortante, fratura simples

1 Baixa energia fechada, projtil de arma de 1
fogo de pequeno calibre.
Fraturas mltiplas ou exposta,

2 Mdia energia luxao, leso por esmagamento 2
moderada.
Exploso por arma de fogo,

3 Alta energia ferida de arma de fogo de alta 3
velocidade.

Queda de rvore, acidente de
Esmagamento macio 4
4 trem, soterramento.
Grupo de choque
Hemodinamicamente
1 Presso estvel. 0
normotenso
Presso instvel, mas

2 Hipotenso transitria respondendo a infuso de 1
lquido intravenoso.
Presso sistlica abaixo de

Hipotenso 90 mmHg e respondendo a
3 2
prolongada infuso de lquido intravenoso
somente na sala de operao.
Grupo isqumico
1* Ausncia Pulso sem sinais de isquemia. 0*
Pulso diminudo sem sinais de

2* Leve 1*
isquemia.
Sem pulso por Doppler,

enchimento capilar lento,
3* Moderada 2*
parestesia, diminuio da
atividade motora.
Sem pulso, membro frio,

4* Grave paralisado e entorpecido, sem 3*
preenchimento capilar.
Grupo etrio
1 < 30 anos 0
2 > 30 < 50 anos 1
3 > 50 anos 2
*Multiplicar por 2 se a isquemia tiver mais de 6 horas.
Membros com escore de 7 a 12 pontos geralmente requerem computao. Membros com escore entre
3 e 6 pontos usualmente sao viveis.

APNDICE III
Antibioticoprofilaxia e antibioticoterapia:
A utilizao de antibitico profiltico sempre realizada, iniciando-se no pr-

operatrio.
seguido o seguinte esquema:
Fratura exposta Tipo I de Gustilo.
Opo 1: Cefalotina 2 gramas por via endovenosa de 4/4 horas, com a primei-
ra dose aplicada na sala de politraumatizados.
Opo 2: Cefazolina 1 grama por via endovenosa de 6/6 horas, com a primeira
dose aplicada na sala de politraumatizados.
Doses seguintes:
a) Cefalotina 2 gramas por via endovenosa de 4/4 horas;
b) Cefazolina 1 grama por via endovenosa de 6/6 horas.
Fratura exposta Tipos II e III
a) Cefalotina ou Cefazolina na mesma dose do Tipo I;

b) Gentamicina adulto 240 mg por via endovenosa de 24/24 horas
(mximo de 5 dias).
Fraturas expostas sujas e de rea rural.
Mesmo esquema dos Tipos I, II e III, associado a:

a) Metronizadol 500 mg por via endovenosa de 6/6 horas ou a
Clindamicina 600 mg por via endovenosa de 6/6 horas;
b) Gentamicina dosagem acima.
Observaes:
a) As fraturas expostas Tipos I e II devem ter antibioticoprofilaxia para bact-

rias gram positivas e gram negativas;
b) Nas fraturas expostas Tipo III pode-se adicionar cobertura para bactrias
anaerbicas;
c) A antibioticoprofilaxia por 72 horas s usada para traumatismos at 6
horas. Aps 6 horas j se considera a ferida como infectada (passando ser Tipo
III ou fratura exposta infectada). Nesse caso, devero ser realizados cultura e
antibiograma para adequarmos o antibitico;
d) Havendo infeco na ferida, culturas so realizadas e a antibioticoterapia
ajustada. Nesses casos, so utilizados protocolos da SCIH.

fratura exposta
Atendimento no ambulatrio
Acolhimento de urgncia
Proteo adequada da ferida
Avaliao clnico cirurgica
Solicitar exames complementares, reserva de

sangue, preencher o formulrio da FE (Fratura Exposta)
Classificar segundo Gustilho,

Tscherne e MESS
Encaminhar para o bloco cirrgico

fratura exposta
Atendimento no bloco cirrgico
Anestesia Adequada
Refazer a classificao de gustilo Refazer a classificao de MESS
Limpeza, desbridamento, irrigao Acima de 7 pontos
tipo l tipo ll tipo lll no sim
Estabilizao Tratamento de acordo com

lll - A
comose fosse a classificao de gustilo
fechada
lll - B lll - C
Estabilizao
interna ou
externa
Fixador externo Fixador externo + reparo vascular
Encaminhar para enfermaria Amputao

Linha Guia para o Manejo Clnico do
Paciente com Influenza por Cepa Emergente
Potencialmente Pandmica
020
ESTABELECIDO EM
30/11/2006
LTIMA REVISO EM
18/12/2009
Nome do tema \\
Linha Guia para o Manejo Clnico do Paciente com Influenza por

Cepa Emergente Potencialmente Pandmica
Responsveis* unidade \\
Adriana C. M. Magalhes
Andra Lucchesi
Jlia Maluf Lopes
Lucinia Carvalhais
colaboradores \\
Ana Cludia Morandi

Antnio Guimares Filho
Regina Coeli Magalhes Rodrigues
Tnia Azevedo Anacleto
avaliadores* \\
Francisco Souza
Guilherme F. Garcia
Valda Franqueira Mendona
*Profissionais da Secretaria Estadual da Sade SES e
*Fundao Hospitalar do Estado de Minas Gerais FHEMIG.
Validao interna:
Profissionais de sade da Vigilncia Epidemilgica e ateno

bsica da SES, dos Servios de Atendimento Mdico de Urgncia
dos municpios e dos hospitais-referncia para atendimento aos
pacientes infectados por cepa emergente de influenza em Mi-
nas Gerais.
Validao externa:
Associao Mineira de Epidemiologia e Controle de Infeces,

Sociedade Mineira de Infectologia, Sociedade Mineira de Pneu-
mologia.
CONSIDERAO ESPECIAL
Esta diretriz difere conceitualmente dos demais Protocolos Clnicos da FHEMIG.
A coordenao direta da SES, que atua nos diversos nveis hierarquizados do
Sistema nico de Sade, constituindo assim uma Linha Guia, por no atuar
em um nico ponto da ateno.
INTRODUO / RACIONAL
A influenza, emergente na sia, Europa e frica, uma doena com alta
letalidade nos casos oficialmente confirmados. Por isso, necessrio o manejo
clnico adequado, com uso precoce de antiviral;
O agente etiolgico potencialmente pandmico, com grande capacidade de
mutao, podendo a cepa de vrus avirio A/ H5N1 ser potencialmente pand-
mica, caso adquira capacidade de transmisso sustentada entre humanos;
necessrio enfatizar utilizao adequada de equipamentos de proteo
individual (EPI) e isolamento respiratrio para conteno da nova cepa, evi-
tando contato do vrus emergente com cepas humanas circulantes;
A fase atual, fase de alerta pandmico da Organizao Mundial de Sade
(OMS), fase 3, aquela na qual novo subtipo viral atinge a populao huma-
na, mas a transmisso pessoa a pessoa ainda considerada rara;
necessrio conter novos casos para minimizar e retardar uma possvel pan-
demia de influenza.
OBJETIVOS GERAIS
1. Definir uma Diretriz Clnica como Linha Guia de atendimento, desde a
ateno bsica terciria, de forma segura e eficiente de pacientes suspeitos
ou confirmados de infeco por novo subtipo viral de influenza altamente
patognico.
2. Otimizar o manejo clnico de forma a minimizar a letalidade e riscos de trans-
misso inter-humana, na fase de alerta pandmico atual.
COORDENAO DA ATENO
(Fluxograma em APNDICE I)
Competncia dos setores, responsabilidade e atribuies das equipes e profis-
sionais nos diversos nveis do servio de sade.
A. Ateno bsica
1. Divulgar amplamente aos profissionais das definies de caso suspeito e atua-

lizaes. (Proposta de cartilha baseada no APNDICE II);
2. Promover aes educativas para preveno de transmisso de doenas respira-
trias (medidas de conteno de gotculas, higienizao de mos);
3. Organizar fluxo de atendimento para pacientes adultos e peditricos, minimi-
zando risco de transmisso de doenas respiratrias;
4. Informar o encaminhamento de pacientes para hospitais-referncia, de acordo
com a infraestrutura disponvel no Estado;
5. Promover o uso adequado de equipamentos de proteo individual durante
atendimento;
6. Manter capacitao de todos profissionais.
B. Transporte Sanitrio
1. Elaborar e implementar rotina de transporte sanitrio do caso suspeito de in-
pg. 286 \\ 20 \\ Linha Guia para o Manejo Clnico do Paciente com Influenza por Cepa Emergente Potencialmente Pandmica Linh
fluenza de alta patogenicidade unidade hospitalar (APNDICE III);
2. Manter rotina de limpeza e desinfeco do veculo e equipamentos (APNDICE
III);
3. Realizar transporte sanitrio do local de deteco do caso ao hospital-refern-
cia indicado;
4. Garantir contato prvio com a unidade hospitalar para correta recepo do
paciente;
5. Manter capacitao de todos profissionais.
C. Ateno hospitalar
1. Garantir Comisso de Controle de Infeco Hospitalar presente e atuante,

conforme exigncias da Portaria 2.616, de 12 de maio de 1998;
2. Dimensionar e capacitar equipe multi-profissional para atendimento ao caso
suspeito de influenza de alta patogenicidade;
3. Divulgar, implementar e avaliar o protocolo de manejo clnico hospitalar do
paciente com influenza por cepa emergente;
4. Adequar o funcionamento dos setores de acordo com as orientaes da vigi-
lncia sanitria, para o atendimento dos casos suspeitos de influenza de alta
patogenicidade;
5. Estabelecer rotinas, orientaes e procedimentos especficos para rea de iso-
lamento acessvel a todos os profissionais, de acordo com as diretrizes do
plano brasileiro e estadual de preparao para uma pandemia de influenza.
1. Equipe capacitada, imunizada para influenza sazonal, responsvel por aten-
dimento exclusivo dos pacientes em isolamento respiratrio e composta, no
mnimo, por: mdicos intensivistas de adultos e pacientes peditricos, enfer-
meiros, auxiliares de enfermagem, fisioterapeutas, assistente social, profissio-
nais de higiene e limpeza; suporte de infectologista e/ou pneumologista de
referncia;
2. Outras especialidades de suporte: cirurgia geral, vascular, nefrologia, suporte
diagnstico com mtodos de imagem e laboratrio capacitado para exames
hematolgicos, microbiolgicos e bioqumicos;
3. Laboratrio referenciado para diagnstico virolgico, de acordo com diretrizes
estaduais e federais;
4. CCIH presente e atuante conforme exigncias da Portaria 2.616 de 12 de
Maio de 1998;
5. Unidade de isolamento respiratrio com quartos com presso negativa e filtra-
gem de alta eficincia (HEPA) atendendo as normas sobre infraestrutura fsica
(RDC ANVISA 50/02), e demais regulamentaes vigentes, com infraestrutura
para atendimento de pacientes crticos;
6. EPIs: capotes, mscaras N95, gorros, protetores oculares e luvas de ltex;
7. Equipamentos: ventiladores microprocessados, monitores ECG e mdulos de
presso invasiva e no invasiva (PNI), bombas de infuso contnua, glicosme-
tro e fitas para glicemia capilar, cardioversor, aspirador de secrees, tubos
oro-traqueais;
8. Cateteres: Cateteres de acesso venoso central (CAVC) com mono e duplo
lmen, jelcos para monitorizao de presso intra-arterial (PIA), cateteres de
artria pulmonar, cateteres para hemodilise;
9. Drogas e antibiticos preconizados no protocolo clnico FHEMIG 003 sepse
grave e choque sptico como, aminas para suporte hemodinmico, cristaloi-
des, coloides, protena C ativada recombinante humana nas disfunes org-
nicas mltiplas, sedativos, curares, etc.;
mica Linha Guia para o Manejo Clnico do Paciente com Influenza por Cepa Emergente Potencialmente Pandmica \\ 20 \\ pg. 287
10. Tratamento antiviral: Oseltamivir (Tamiflu);
11. Infraestrutura fsica de Unidade de Isolamento Respiratrio dotada de sistema
de circulao de ar que impea disseminao do ar contaminado em outros
ambientes do hospital e meio externo atravs de: antecmara, quarto com
gradiente de presso negativa com, no mnimo 12 trocas de ar por hora e
sistema de exausto com filtro tipo High Efficiency Particulate Air (HEPA) .
1. Admisso do paciente com suspeita de influenza altamente patognico
(APNDICE II) com imediato isolamento respiratrio, por equipe especificada
ou pelos plantonistas treinados at que a equipe especificada seja acionada;
2. Imediata notificao ao Ncleo Hospitalar de Epidemiologia e onde este no
existir, CCIH, que seguiro o fluxo de notificao imediata para a vigilncia
epidemiolgica municipal;
3. Uso adequado dos EPIs pela equipe ao acessar e sair da rea de isolamento:
ao entrar na antecmara higienizar as mos, vestir capote, colocar e testar a
mscara N95, colocar gorro, protetores oculares e luvas. Retirar os EPIs ao sair
do quarto, ainda na antecmara, seguindo ordem estabelecida: Protetor ocu-
lar, gorro, capote, luvas, higienizar as mos, remover mscara N95 atravs
das fitas elsticas sem tocar na parte anterior da mesma por risco de
contaminao (APNDICE IV E V), higienizar novamente as mos. Dispor
EPIs conforme orientao da CCIH;
4. Estabelecer diagnstico na presena do critrio epidemiolgico (APNDICE II);
5. Estabelecer diagnstico na presena do critrio epidemiolgico (APNDICE II),
quadro clnico e condutas para pacientes ADULTOS com pelo menos itens a
e b:
Temperatura axilar > 38C E;
Tosse OU dor de garganta OU dispneia;
Outros sintomas: cefaleia, fadiga, mialgia, odinofagia, coriza, vmitos,
diarreia, dor abdominal.
6. Avaliao clnica em pacientes ADULTOS: deteco de gravidade inicial ou de
agravamento do Quadro. Avaliar periodicamente a presena dos seguintes
sinais e sintomas:
Sinais a serem examinados Parmetros de instabilidade

Temperatura axilar < = 35C ou 38C
Pulso Irregular ou taquicardia (> 100 ppm)
Presso arterial Sistlica < 100 mmHg
Frequncia respiratria > 28 ipm
Colorao da pele e lbios Palidez cutneo-mucosa ou cianose
Ausculta pulmonar Alterada
Reduo do nvel de conscincia ou
Nvel de conscincia
confuso mental
Vmitos persistentes (2 a 3 vezes/
Alterao gastro-intestinal
dia), diarreia
PaO2 < 60 mmHg ou SO2 < 90% em
PaO2 ou Saturao de oxignio
ar ambiente
Quadro clnico estvel:
Solicitar amostras clnicas para diagnstico etiolgico (APNDICE VI), RX trax,

hemograma, VHS, ureia, creatinina, aminotransferases, dosagem de protena
C reativa, outros necessrios segundo julgamento clnico;
Tratamento antiviral emprico com oseltamivir nos pacientes com menos de
48 h de sintomas (APNDICE VII) e tratamento sintomtico evitando uso de
cido acetil-saliclico;
Manter internado em isolamento respiratrio e de contato at o resultado
dos exames;
Solicitar exames laboratoriais para monitoramento evolutivo, conforme ne-
cessrio
Quadro clnico instvel:
Adotar protocolo de avaliao de sepse/choque sptico 003 FHEMIG;

Solicitar amostras clnicas (hemoculturas, cultura de secrees respiratrias e
outras necessrios) para diagnstico etiolgico;
Tratamento antiviral emprico com oseltamivir nos pacientes com menos de
48 horas de sintomas;
Tratamento antibitico emprico de complicaes/infeces secundrias
(ANEXO IA protocolo sepse/choque sptico).
7. Em caso do diagnstico de pneumonia: avaliao de gravidade pelo julgamen-
to clnico e ndice CURB-65:
CURB 65 Critrios Pontos

Confuso mental (considerar desorientao em relao ao tempo 1
e espao)
Ureia 40 mg/dl 1
FR 30 irpm 1
Presso arterial sistlica < 90 OU diastlica 60 mmHg 1
Idade 65 anos 1
CURB-65 = 0, 1 ou 2 pontos: Provvel internao de curta durao, acompa-

nhamento clnico e tratamento supervisionado;
CURB-65 = 3, 4 ou 5 pontos: Pneumonia grave, monitorizao e acompanha-
mento para paciente crtico.
8. Observar o tempo de durao das medidas de precauo e isolamento respi-
ratrio conforme a idade e confirmao do caso suspeito:
Pacientes > 12 anos de idade: as medidas de precauo e isolamento de-
vem ser adotadas desde a admisso, incluindo o transporte para o servio
de referncia, e continuadas at 7 dias aps a resoluo da febre;
Pacientes < 12 anos de idade: as medidas de precauo e isolamento de-
vem ser adotadas desde a admisso, incluindo o transporte para o servio
de referncia, e continuadas at 21 dias aps a resoluo da doena.
9. Acompanhamento clnico com nfase nos critrios de risco para doena grave
pela cepa influenza de alta patogenicidade. Observar:
Elevao das aminotransferases precedem a insuficinica respiratria (Irp)
na maioria dos pacientes que apresentaram quadro grave;
Linfopenia.
ITENS DE CONTROLE
1. Nmero de casos suspeitos;
2. Nmero de casos confirmados;
3. Nmero de casos suspeitos ou confirmados com aplicao do protocolo (isola-
mento respiratrio, utilizao EPI, notificao, propedutica e tratamento);
4. Nmero bitos de casos confirmados com aplicao do protocolo/ nmero
total de casos confirmados nos quais se utilizou o protocolo;
5. Nmero bitos de casos confirmados no tratados com aplicao do proto-
colo/nmero total de casos confirmados no trata dos com aplicao do pro-
tocolo;
6. Nmero exposies de profissionais de sade sem EPI/nmero exposies em
casos suspeitos ou confirmados;
7. Tempo de internao hospitalar dos casos confirmados;
8. Tempo de internao em cuidados intensivos dos casos confir mados.
SIGLAS
ANVISA Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria
CAVC Catter de Acesso Venoso Central
CCIH Comisso de Controle de Infeco Hospitalar
ECG Eletrocardiograma
EPI: Equipamento(s) de Proteo Individual
HEPA High Efficiency Particulate Air
Irp Insuficincia Respiratria
NHE Ncleo Hospitalar de Epidemiologia
OMS Organizao Mundial de Sade
PCR Protena C Reativa
RT PCR Reao de Polimerizao em Cadeia precedida de
Retrotranscrio
PIA Presso Intra-Arterial
PNI Presso No-Invasiva
SES/MG Secretaria de Sade do Estado de Minas Gerais
EPI Equipamentos de Proteo Individual

nvel de evidncia
1. BRASIL. Ministrio da Sade. Plano Brasileiro de Preparao para uma D

Pandemia de Influenza 3 verso. Disponvel em http://portal.saude.
gov.br/portal/arquivos/pdf/p_influenza_consulta_final.pdf.
2. British Thoracic Society Guidelines Comittee. BTS guidelines for the D
management of communitu-acquired pneumonia in adults 2004
update. Disponvel em http://www.brit-thoracic.org.uk/c2/uploads/
MACAPPrevisedApr04.pdf. Acessado em 18 de Agosto de 2006.
3. Center for Disease Control and Prevention (CDC). Antiviral Agents D
for Influenza: Background Information for Clinicians, CDC Fact Sheet,
www.cdc.gov/flu/han011406. htm, 31 de Maro de 2006
4. DONALISIO, Maria Rita. Avian influenza: main issues. Rev. bras. epide- D
miol., Mar. 2006, Vol.9, no.1, p.7-19. ISSN 1415-790X.
5. IBIAPINA, Cssio da Cunha, COSTA, Gabriela Arajo and FARIA, D
Alessandra Coutinho. Avian influenza A (H5N1): the bird flu. J. bras.
pneumol., Sept./Oct. 2005, Vol.31, no.5, p.436-444. ISSN 1806-
3713.
6. Portaria federal MS/SVS 51 de 21 de Fevereiro de 2006. -
7. Resoluo RDC n.50 de 21 de Fevereiro de 2002 -
8. World Health Organization Avian Influenza, including Influenza A C
(H5N1), in humans: WHO Interim Infection Control Guideline for
Healthcare Facilities. Revised: 10 May 2007. Disponvel em http://www.
who.int/csr/disease/avian_influenza/guidelines/infectioncontrol1/en/
index.html , acessado em 3 de Maro de 2008.
9. World Health Organization.Clinical managementof human infection C
with avian influenza A (H5N1) vrus. 15 august 2007. Disponvel em
http://www.who.int/csr/disease/avian_influenza/guidelines/clinicalma-
nage07/en/index.html, acessado em 03 de Maro de 2008.
10. 1World Health Organization Rapid Advice Guidelines pn pharmaco- C
logical management of humans infected with avian influenza A (h5N1)
vrus. Disponvel em http://www.who.int/csr/disease/avian_influenza/
guidelines/pharmamanagement/en/index.html, Maio 2006.
11. World Health Organization Weekly epidemiological record, n 26, D
2006, 81, 249-260. Disponvel em http://www.who.int/wer.
12. The Writing Committee of the World Health Organization (WHO) D
Consultation on Human Influenza A/H5 Avian influenza A (H5N1)
infection in humans: Review The New England Journal of Medicine
353:1374-1385, September 29, 2005 Number 13.
apndices/LINKS
apndices
I. Fluxograma de coordenao da ateno;

II. Definio de caso suspeito;
III. Transporte sanitrio;
IV. Orientaes para uso de EPI; V. Higienizao de mos;
VI. Fluxograma para diagnstico etiolgico especfico; VII. Orientaes de
uso do oseltamivir;
VIII. Fluxograma para conduta clnica aps pesquisa etiolgica; IX.
Quimioprofilaxia ps-exposio biolgica.
Link
I. Protocolo de sepse/choque sptico

www.FHEMIG.mg.gov/protocolos_clinicos.
II. Notificao Vigilncia Epidemiolgica
gviep@saude.mg.gov.br ou notifica.se@saude.mg.gov.br.
TEXTO SUBSIDIRIO
Influenza Aviria de Alta Patogenicidade
Introduo
O vrus da influenza aviria hoje endmico entre aves silvestres e domsti-

cas na sia, onde causa adoecimento e epidemias em aves de granjas. Entre
patos e gansos de vida livre o vrus influenza circula de forma quase sempre
inaparente. Nesses animais, o influenza multiplica, principalmente, no trato
digestivo, sendo eliminado em alta quantidade nas fezes. Muitas dessas aves
de vida livre so migratrias e podem albergar vrios subtipos do vrus influen-
za, contaminando outros animais. Diferente das aves silvestres, nos outros
animais o quadro clnico fundamentalmente respiratrio, com destruio
do epitlio ciliar e pneumonia intersticial. monitorado mundialmente pela
Organizao Mundial de Sade Animal (OIE) e pelo Servio Veterinrio Oficial
do Brasil, onde de notificao obrigatria.
Os vrus influenza constituem um grupo complexo, circula entre diferentes es-
pcies e capaz de causar grandes epizootias e epidemias. O grupo se divide
em A, B e C. O grupo C causa infeco leve em humanos, o grupo B causa
adoecimento de importncia intermediria. O grupo A o de maior preocu-
pao pela sade pblica devido capacidade de infectar mltiplas espcies,
por seu perfil mais virulento e pela sua capacidade de recombinao gentica
e surgimento de cepas para as quais a humanidade no tem imunidade. um
vrus RNA, com material gentico fragmentado em oito segmentos, o que fa-
cilita a recombinao gentica com cepas de influenza j adaptadas infeco
em humanos e outros animais, quando ocorre a infeco simultnea por cepa
humana e cepa aviria. A superfcie do envelope viral apresenta glicoprotenas,
que so responsveis pela antigenicidade e pela capacidade de penetrao na
clula animal. So elas: a hemaglutinina (HA ou H) e neuraminidase (NA ou N).
Contra a HA so produzidos a maioria dos anticorpos pelo hospedeiro e va-
cinas. Da composio qumica das protenas das clulas animais que variam
entre as espcies resulta a capacidade do vrus de se ligar a elas e penetrar
ou no nas clulas do animal. So conhecidos, hoje, 16 tipos de H e 9 tipos de
N, sendo que as aves podem albergar todos os 15 tipos de HA, enquanto no
homem circulam os H1, H2 E H3.
Neste ltimo sculo, ocorreram trs grandes epidemias de gripe: a gripe de
1918 causada pelo H1 (H1N1), a epidemia de 1957 pelo H2 (H2N2) e a de
1968 pelo H3 (H3N2). Acredita-se que as epidemias surjam de amostras novas
ao longo das infeces naturais e o leste asitico tem se mostrado como o
epicentro dessas epidemias.
Em 1997, em Hong Kong, ocorreram os primeiros casos do vrus avirio H5N1
em humanos, com 18 doentes e 6 bitos. Os doentes haviam tido contato
com aves infectadas. Houve destruio em massa das aves doentes e controle
dos surtos por algum tempo. Posteriormente, em 2003, reiniciaram casos da
doena em aves e em humanos, com letalidade alta, coincidindo os picos de
casos com o inverno no hemisfrio norte. Casos de transmisso ave-homem
vm sendo observados em vrios pases do continente asiticos, e novos casos
tm sido detectados seguindo a rota de disseminao do H5N1 entre aves.
Infeco pelo H5N1 entre aves j foi detectado em pases do leste europeu,
frica e Europa. Casos humanos esto concentrados na sia. Ainda no hou-
ve casos humanos no continente europeu. No existem registros do H5N1 no
continente Americano, Oceania e Regies rtica e Antrtica.
At o momento no h evidncia de transmisso sustentada entre humanos;
no existem estudos epidemiolgicos de soroprevalncia entre humanos nas
regies atingidas. Portanto, a frequncia real da infeco desconhecida.
O vrus inativado em cerca de 24 horas quando em locais secos a tempera-
tura ambiente de 25C, mas em presena de umidade, como fezes de aves
infectadas, j foi detectado sobrevivncia de 4 dias.
A influenza aviria encontra condies cada vez mais propcias para uma dis-
seminao entre aves e homens, devido s condies inerentes ao vrus dentro
de um cenrio mundial de alta densidade demogrfica tanto humana como
animal e das condies atuais de globalizao. O nvel de alerta pandmico
vivido pelo mundo, atualmente, o nvel 3 da tabela de risco da OMS, no qual
h casos de infeco entre humanos, por um novo subtipo viral, mas no h
transmisso inter-humana sustentada.
Caso suspeito de influenza aviria independente

da gravidade clnica inicial
Notificar vigilncia epidmiolgica
Aciona Aciona Aciona

FUNED equipe SAMU
assistecial
Realiza transporte sanitrio

Realiza coleta / encaminhamento de Comunica hospital at hospital-referncia
espcime para avaliao diagnstico referncia e se
virolgico em condies de desloca para
isolamento respiratrio avaliao do caso
Viabiliza internao e aplicao
em condies de
isolamento do protocolo
Ateno Bsica
Vigilncia epidemiolgica municipal
SAMU
Hospital
Laboratrio de referncia
1. Centro de Vigilncia Epidemiolgica Prof, Alexandre Vranjac. Diviso

de Doenas de Transmisso Respiratria and Coordenadoria de Controle de
Doenas (CCD). Avian influenza and human cases. Rev. Saude Pblica, Jan./
feb. 2006, Vol 40, n 1, p. 187-190
APNDICE I
FLUXOGRAMA DE COORDENAO DA ATENO
APNDICE II
ALERTA A TODO PROFISSIONAL DE SADE DA REDE DE ATENO BSICA E HOSPITALAR
Definio de Caso Suspeito de Influenza Humana por Cepa Altamente

Patognica (H5N1):
De acordo com o cenrio pandmico nvel de alerta 3 da OMS e perodo
de alerta pandmico em fase 3, no Brasil;
Padroniza a notificao de casos, mas no abrange todo o espectro clnico
da doena.
A. Critrios clnicos
Temperatura > 38C mais um dos seguintes sintomas:
Tosse ou
Dor de garganta ou
Dispneia
Associados aos:
B. Critrios Epidemiolgicos
Histria de viagem recente rea afetada nos ltimos 10 dias;

Contato direto com aves domsticas ou seus produtos;
Contato com caso suspeito ou confirmado por novo subtipo viral;
Contato com pessoa que morreu ou foi hospitalizada por doena respiratria
grave de causa desconhecida;
Exposio ocupacional (profissional de sade em contato direto com caso sus-
peito ou confirmado de infeco por novo subtipo viral, tcnico de laboratrio
que contm o novo subtipo viral, ou trabalhador de granja, ou de mercado
de aves, ou manipulador de aves domsticas com confirmao ou suspeita de
influenza aviria de alta patogenicida de).
Havendo o critrio epidemiolgico, deve-se considerar o diagnstico clnico
na presena de quadro febril, devido ao amplo espectro de apresentao da
doena (quadros diarreicos, encefalite, outros sinais e sintomas)
APNDICE III
Transporte Sanitrio
1. Notificar o Servio de Sade para onde o paciente ser encaminhado;

2. Utilizar luvas de ltex, protetor ocular e mscara N95;
3. Colocar mscara cirrgica no paciente;
4. Oferecer suporte clnico conforme necessidade do paciente seguindo
prescrio mdica;
5. Garantir transporte seguro ao paciente e profissional de sade at o destino
final;
6. Encaminhar o paciente equipe assistencial da Unidade destino, junto com o
relatrio do quadro clnico at o momento;
7. Remover e descartar EPIs de forma segura para si e para terceiros;
8. Realizar higienizao das mos com gua e sabo ou lcool gel;
9. Efetuar a limpeza e desinfeco da ambulncia conforme rotina, imediata-
mente, utilizando EPIs.
Recomendaes Gerais
Melhorar a ventilao do veculo para aumentar a troca de ar durante o trans-

porte;
Utilizar preferencialmente veculos com compartimentos separados para o
motorista e o paciente;
Desligar sistema de circulao de ar entre a cabine do motorista e comparti-
mento com o paciente.
APNDICE IV
PROCEDIMENTOS SUPERVISIONADOS PARA COLOCAO E RETIRADA DE EPI EM UNIDADE DE
ISOLAMENTO RESPIRATRIO
Entrada Sada
Na antecmara Na antecmara
Higienizar mos: retirar acessrios Remover EPIs evitando auto-

e friccionar gel alcolico po 10 inoculo ou auto-contaminao
(mo sem sijidade visvel) ou levar com mos ou EPIs contaminados
com gua e sabo friccionando
por 15 a 30 e secando
Remover e dispor adequadamente:

1. Protetor Ocular
Reunir EPI necessrio: 2. Gorro
mscara N95, capote, gorro, 3. Capote
protetor ocular, luvas 4. Luvas
Lavar mos
Paramentar-se com EPI:
1. Vestir capote
2. Colocar mscara N95
3. Testar adaptao da mscara
4. Colocar gorro Remover mscara N95 pelas
5. Colocar protetor ocular fitas elsticas sem tocar na
6. Calar luvas parte enterior da mesma
Entrar no quarto de isolamento Higienizar novamente as mos

e fechar a porta com lcool 70%.
APNDICE V
Higienizao das Mos
Higienizao de mos: termo geral que se aplica tanto lavagem das mos
como a uso de antissptico para lavagem ou frico ou antissepsia cirrgica
das mos;
A higienizao das mos fundamental para prevenir a autoinoculao no
nariz, boca e conjuntiva e a transferncia de microrganismos para o ambiente
ou para outro paciente pelas mos contaminadas;
As mos devem ser lavadas com sabo, comum ou microbicida, e gua quan-
do visivelmente contaminadas ou contaminadas com material proteinceo. A
frico das mos com soluo alcolica para antissepsia rotineira recomen-
dada nas demais situaes de atendimento clnico;
Faa higienizao das mos antes de examinar todos os pacientes e aps to-
car sangue, fluidos corporais, secrees, excrees e materiais contaminados,
quer as luvas tenham sido usadas ou no. Faa higienizao das mos ime-
diatamente aps a remoo das luvas, aps contato entre pacientes e sempre
que indicado para evitar transferncia de microrganismos entre pacientes e
superfcies. necessrio higienizar as mos tambm entre a realizao de pro-
cedimentos em diferentes topografias de um mesmo paciente;
Frico de lcool nas mos: recomendada durante os cuidados assistenciais
quando as mos no esto visivelmente sujas ou contaminadas com material
proteinceo. Em caso de sujidade ou contaminao a lavagem das mos deve
ser realizada com gua e sabo;
Ao utilizar a soluo alcolica ou lcool gel aplique o produto na palma de
uma das mos e friccione as palmas da mo, cobrindo toda a superfcie das
mos e dedos at secar (tempo mnimo de dez segundos para antissepsia
eficaz). Siga as recomendaes do fabricante com relao quantidade a ser
utilizada do produto;
Lavagem das mos (com gua e sabo): retire anis, alianas, pulseiras, re-
lgios e demais adornos. Remova esmaltes se estiverem descascados. Unhas
devem estar limpas e aparadas. Primeiro, molhe as mos com gua, aplique
a quantidade do produto recomendada pelo fabricante e friccione as mos
vigorosamente por pelo menos 15 segundos abrangendo toda a superfcie
das mos e dedos. Enxgue as mos com gua e seque completamente com
toalhas de papel descartveis. Utilize o mesmo papel toalha para fechar a
torneira.
APNDICE VI
FLUXOGRAMA PARA DIAGNSTICO ETIOLGICO DE INFLUENZA POR NOVO SUB-TIPO VIRAL
Coleta da swab nasal e oral, acondicionamento e

encaminhamento conforme orientao da FUNED
Realizao de teste de imunofluorescncia indireta*
No Positivo para vrus influenza A? Sim
Identificao? Sim Concludo
RT - PCR ou cultura
No para identificao de
sub-tipo viral
Avaliao de exames para diagnsticos * O teste de imunofluorescncia indireta

diferenciais: Chlamydia, Mycoplasma, realizado no nvel estadual atravs de kit
legionella, pneumococos, demais agentes comercial composto por painel de anticorpos
prevveis monoclonais que permitem a deteco de
vrus Influenza dis tipos A e B, vrus Sincicial
Respiratrio, Adenovrus e Parainfluenza
dos tipos 1, 2 e 3. Teste relativamente rpido
com resultados poucas horas aps a coleta
do material.
APNDICE VII
Recomendaes de Uso do Oseltamivir
At o momento no foram publicados ensaios clnicos controlados de

uso do oseltamivir em cepa do influenza aviria de alta patogenici-
dade. Existem estudos animais e in vitro dos efeitos da droga na cepa
H5N1. O medicamento empregado por inferncia. H potencial de
desenvolvimento de resistncia droga durante o tratamento.
O Oseltamivir (Tamiflu) a droga preconizada pelo Brasil para tratamento e
profilaxia dos contatos com casos confirmados de influenza sazonal.
Apresentao disponvel no Brasil:
Ingrediente ativo:
Cpsulas contendo 98,5 mg de fosfato de oseltamivir, equivalente a 75 mg de
oseltamivir para uso oral.
Excipientes:
Amido pr-gelatinizado, polivinilpirrolidona, croscamelose sdica, estearil fu-
marato de sdio.
Esquema teraputico para tratamento
Dose recomendada para adultos: 75 mg, VO, 2 vezes ao dia, durante 5 dias.
Correo para insuficincia renal, com clearance de creatinina entre 10-30
ml/min: 75 mg, 1 vez ao dia. Correo para insuficinica heptica: no h
recomendao.
Advertncia: readministrar a dose em caso de vmitos at uma hora aps a
ingesto.
Dose peditrica (> um ano): calculada com base no peso corporal:
Peso/kg: Doses recomendadas para 5 dias:
15kg: 30 mg 2 vezes ao dia;
15 a 23 kg: 45 mg 2 vezes ao dia;
23 a 40 kg: 60 mg 2 vezes ao dia;
>40 kg : 75 mg 2vezes ao dia.
Doses dobradas para tratamento podem ser empregadas em casos graves,
com prolongamento do tempo de uso para 10 dias.
Efeitos adversos: habitualmente so leves. Os mais frequentemente des-
critos so: nuseas, vmitos, dor abdominal, diarreia, enxaqueca, insnia e
vertigens. Eventos graves podem ocorrer raramente e incluem agravamento
do diabetes mellitus, arritmias cardacas, hepatite, necrose epidrmica txica,
edema de face e lngua, entre outros.
Contraindicaes: O oseltamivir no est aprovado para uso em menores de
um ano, gestantes e nutrizes: categoria C. Hipersensibilidade ao fosfato de
oseltamivir ou a qualquer componente do produto.
Interaes medicamentosas: As informaes derivadas da farmacologia e
dos estudos de farmacocintica de oseltamivir sugerem que as interaes da
droga clinicamente significativas so improvveis. O fosfato de oseltamivir
convertido para o composto ativo por esterases predominantemente hepti-
cas. Interaes de drogas envolvendo competio por esterases so infrequen-
temente descritas na literatura. H baixa ligao s protenas plasmticas pelo
oseltamivir e metablito ativo. Conforme estudos in vitro o oseltamivir e seu
metablito ativo no so substratos para as oxidases de funo mista P450 ou
para glucoronil-transferase.
Este produto um novo medicamento e embora as pesquisas tenham
indicado eficcia e segurana quando corretamente indicado, podem
ocorrer reaes adversas imprevisveis, ainda no descritas ou conheci-
das. Em caso de suspeita de reao adversa notificar gerncia de risco
do hospital ou Anvisa.
APNDICE VIII
CONDUTA DE ACORDO COM RESULTADOS DE INVESTIGAO DIAGNSTICA VIROLGICA
Resultado de teste rpido e RT-PCR para vrus respiratrio
Positivo para Positivo para Negativo para

novo tipo viral Influenza sazonal Influenza A ou B
Manter antiviral. Manter antiviral por Considerar suspeno

Manter isolamento 5 dias de tratamento. de antiviral.
respiratrio e contato. Manter precaues de Tratar etiologia alternativa
Tratar complicaes. controle de infeco. e complicaes.
No necessrio manter Continuar precaues de
isolamento respiratrio. controle de infeco.
No necessrio manter
isolamento respiratrio.
APNDICE IX
PROFILAXIA PS-EXPOSIO BIOLGICA GRUPOS COM EXPOSIO DE RISCO MODERADO A
ALTO, CONFORME DEFINIO ATUAL:
Trabalhadores domsticos e contatos prximos (a menos de um metro) de pa-

ciente fortemente suspeito ou confirmado de infeco por H5N1 (alto risco).
Pessoas com exposio no-protegida a produtos de animais infectados, pre-
parao de alimentos ou outros produtos de animais infectados, ou exposio
prolongada aves infectadas em espaos confinados (alto risco).
Profissionais de sade em contato prximo com paciente fortemente suspeito
ou confirmado de infeco por H5N1, com uso insuficiente ou inadequado de
EPI, durante procedimentos como intubao traqueal, aspirao de secrees
respiratrias, administrao de drogas inalatrias ou manejo inadequado de
secrees e excrees do paciente (risco moderado).
Recomendao: Administrar oseltamivir. Dose para adultos: 75 mg, uma vez
ao dia por 7 a 10 dias aps ltimo contato. Para crianas maiores de um ano,
ajustar ao peso:
30 mg, uma vez ao dia 15 Kg;
45 mg, uma vez ao dia > 15 a 23 Kg;
60 mg, uma vez ao dia > 23 a 40 Kg;
75 mg, uma vez ao dia > 40 kg.
Exposio de Baixo Risco:
Profissionais de sade sem contato prximo (distncia maior de um metro)
com caso fortemente suspeito ou confirmado, sem nenhum contato dire-
to com material infectante do paciente;
Profissional de sade em contato protegido com paciente infectado.
Recomendao: A profilaxia com oseltamivir provavelmente no deve ser
administrada.
Asma na Infncia
021
ESTABELECIDO EM
28/05/2007
LTIMA REVISO EM
18/12/2009
Nome do tema \\
Asma na Infncia
Dr. Jos Semionato Filho

Dr. Luis Fernando A. Carvalho
Dr. Wilson Rocha Filho
Colaboradores \\
Comisso Local de Protocolos Clnicos
Validadores \\
Reunies Clnicas na Unidade com seus profissioais

INTRODUO / RACIONAL
A asma aguda uma importante causa de procura aos servios de pronto
atendimento e de internaes hospitalares, podendo evoluir para o bito.
Mesmo com a conscientizao progressiva dos profissionais em relao ao tra-
tamento preventivo, a terapia de resgate o tratamento mais frequentemente
administrado nestes pacientes.
DEFINIO
A asma uma doena inflamatria crnica, caracterizada por hipersensibi-
lidade das vias areas inferiores e por limitao varivel ao fluxo areo, re-
versvel espontaneamente ou com tratamento. Manifesta-se clinicamente por
episdios recorrentes de sibilncia, dispneia, aperto no peito e tosse, noite e
pela manh ao despertar. Resulta de uma interao entre gentica, exposio
ambiental a alrgenos e irritantes e outros fatores especficos que levam ao
desenvolvimento e manuteno dos sintomas.
OBJETIVOS
Estabelecer um protocolo de tratamento da crise aguda de asma em pacientes
peditricos atravs de avaliao clnica e teraputica adequadas;
Consolidar a necessidade de uma orientao efetiva na alta da criana;
Evitar retornos desnecessrios ao servio de atendimento de urgncia.
FATORES DE RISCO PARA ASMA GRAVE

1. Durao da crise;
2. Falta de resposta a medicaes;
3. Pico de fluxo expiratrio < que 50% do melhor registro conhecido do pa-
ciente;
4. Crises anteriores com necessidade de internao;
5. Uso de broncodilatadores de longa durao;
6. Uso de beta-bloqueadores;
7. Procura frequente ao servio de urgncia.
1. Equipes de recepo, enfermagem e mdica capacitadas e treinadas para os
cuidados de pacientes com crise aguda de asma;
2. Oxmetro de pulso/aparelho P.A/monitor cardaco/medidor de pico de fluxo
expiratrio;
3. Espaadores de grande e pequeno volume;
4. Medicaes:
Broncodilatadores (2 agonistas spray, venosos);
Brometo de ipratrpio spray;
Corticosteroides orais e venosos;
Analgsicos orais e venosos;
Sulfato de magnsio endovenoso;
Adrenalina;
Carrinho de emergncia;
Oxignio.
Asma na Infncia \\ 21 \\ pg. 301

1. Anamnese;
2. Exame fsico;
3. Avaliao rpida e peridica (evoluo) da gravidade da crise.
ESCORE CLNICO DE DOWNS E WOOD
Escore Clnico para Quantificar Gravidade da Crise de Asma
Parmetro 0 1 2
FiO2 = 40%
Cianose Nenhuma Ar ambiente
2
Murmrio vesicular Normais Variados Diminudos ou ausentes
Uso de msculos
Nenhum Moderado Mximo
acessrios
Sibilncia Mnima Moderada Intensa
Deprimida ou
Funo cerebral Normal Coma
agitada
Escore < 5 Crise Leve

Escore 5 Indica falncia respiratria eminente crise moderada
Escore 7 Indica falncia respiratria crise grave
Wood DW e at Am J Dis Child 1972; 123:227-8
pg. 302 \\ 21 \\ Asma na Infncia

4. Tratamento
Asma %SCORE
%SCORE
" PARAATINGIR3AT
! AGONISTAJATOSCOM%30DE
30/30 min - 3 cursos - reavaliao
APSCADACURSOCADAJATOMCG
! HORASDECRISECORTICIDE
ORALMGKGMXMG
Resposta clnica
Boa (queda no score) 0ARCIALESCOREESTVEL Ruim

Observao: s!DMINISTRAOCORTICIDE
sAGONISTAHORAEMHORA CASONOTENHASIDOFEITO
sJATOSCOM%30SE sAGONISTAJATOSCOM
NECESSRIOCADAJATO %30ACADAHORACADAJATO
MCG MCG UTI ou leito
s! "ROMETODEIPRATRPIO de emergncia
JATOSCOM%30ACADA
HORACADAJATOMCG
Alta
Considerar internao
se no houver melhora
de 6 a 8 horas
Consideraes:
s5SODEESPAADORESVOLUMEDEACORDOCOMIDADE
s0ACIENTESCOMVMITOEOUDIFICULDADEDEINALAOCONSIDERARMEDICAOPARENTERAL
s#ASOOPACIENTENOTENHAUSADOCORTICIDEAVALIARSUAPRESCRIOANVELDOMICILIAR
s!PSAALTAHOSPITALARPRESCREVERNOVADOSEDECORTICIDEAPSHORAS
s!DRENALINARESTRITAAOSLOCAISQUENODISPONHAMDEEQUIPAMENTOSPARAADMINISTRAODE
AGONISTASVIAINALATRIA
!SLETRASMAICULASENTREPARNTESESFORAMUSADASPARAINDICAROGRAUDERECOMENDAO

LEITO DE URGNCIA E EMERGNCIA/UTI
Conduta
1. Monitorizao contnua de ECG e SatO / gasometria arterial;

2. O2 em alto fluxo (10 a 15 l/min) por mscara facial com reservatrio (FiO2>
60%);
3. 2 inalatrio: 5 jatos de 100 mcg de 30/30 minutos;
4. Brometo de Ipratrpio: 2 jatos de 100 mcg de 1/1 hora;
5. Considerar 2 venoso se no houver melhora aps uso inalatrio;
Salbutamol 500mcg/ml dose inicial 1 mcg/kg/min (mx. 4 mcg/kg/min);
6. Corticosteroide venoso (opes):
Hidrocortisona 5 mg/kg/dose 4/4 horas (mx 300 mg/dose);
Metilprednisolona 1 mg/kg/dose 6/6 horas (mx 60 mg/dose).
7. Sulfato de Magnsio 25-75 mg/kg mximo de 2 g.
MgSO4 50% 1 ml = 500 mg Correr em 20 a 30 minutos e monitorar FC
e PA;
8. Considerar internao em UTI;
9. Considerar intubao traqueal.
Indicaes de Internao na UTI:
Resposta ruim aps terapia broncodilatadora;

PaO2 menor que 60 mmHg ou queda de SatO ( < 91%) em uso de oxigenio-
terapia;
PaCO > 40 mmHg;
Exausto ou falncia respiratria;
Confuso mental ou sonolncia;
Inconscincia;
Parada respiratria.
Indicaes de Intubao
Fadiga respiratria;
Alterao do nvel de conscincia;
Acidose respiratria;
Bradicardia ou sinais de instabilidade hemodinmica;
Hipoxemia PaO2 < 60 mmHg com FiO2 > 60%;
PaCO > 55 mmHg ou elevao de 5 mmHg/hora.
Parmetros de Ventilao Mecnica
Utilizar baixas frequncias respiratrias propiciando altos tempos expiratrios;

PEEP fisiolgica de 3 a 5 cm H O;
Limitar presses de pico inspiratrio em 35-40 cm H2O;
Permitir hipercapnia quando com pH > 7,20.
ITENS DE CONTROLE
1. Nmero de pacientes com Escore Clnico de Downs e Wood leve, moderado e
grave sobre o total de pacientes com diagnstico asma no servio.
2. Nmero de pacientes com uso de espaador (ESP) com alta/ nmero de

pacientes com uso de espaador (ESP) internados (no recuperado).
3. Nmero de pacientes sem uso de espaador (ESP) com alta/ n mero de
pacientes sem uso de espaador (ESP) internados (no recuperado).
4. Nmero e tempo de internaes com Asma
SIGLAS
ESP Espaador para inalao
PEEP Positive end Expirtatory pressure 2 Medicao 2 agonista
SAT O2 Saturao Arterial de Oxignio
PaCO2 Presso Arterial de Gs Carbnico
UTI Unidade de Tratamento Intensivo

nvel de evidncia
1. IV Diretrizes Brasileiras para o Manejo da Asma 2006 Jornal Brasileiro

de Pneumologia.v 32, Suplemento7, p. 5447-5474, Novembro A
2006.
2. Wood DW, Downes JJ, Lucks HI. A clinical scoring system for the di-
agnosis of respiratory failure. Preliminary report on child hood status C
asthmaticus. Am J Dis Chil 1972; 123:227-8.
3. Cook T, Stong G. Pediatric Asthma. A correlaction of clinical treat-
B
ment and oxygen saturation. Hawaii Med J 1995; 54:665-8.
4. Mc Fadden ER. Critical appraisal of the therapy of asthma: and idea
B
whose time has come. Am Rev Respir Dis 1986; 133:723-4.
5. Rodrigo C, Rodrigo G. Salbutamol treatment of a cute severe asth-
ma in the E.D: MDI versus hand held nebulizer. Am J Emerg Med. B
1998, 16:637-42.
6. Barnes PJ. Beta-adrenergic receptors and their regulation. Am J
B
Respir Crit Care Med 1995; 152:838-60.
7. Figlsang G, Pedersen S. comparation of nebuhater and nebulizer
treatment of acute severe asthma in children. Eur J Resp Dis 1986; B
69:109-113.
8. Searfone RJ, Fuchas SM, Nager AL e al. Effect of single oral dose of
prednisone in acute childhood asthma. Pediatrics 1993; 92:513-8.
9. Rodrigo C, Rodrigo G. Early administration of corticosteroids in
acute asthma. Am J. Emerg Md 1998; 16:436-9.
10. Rozov, Tatiana. Doenas Pulmonares em Pediatria: Diagnstico e
D
Tratamento. 1999.
11. Sole, Dirceu. Asma Aguda na Criana: Aspectos Prticos 2005. D
APNDICE i
Orientaes aps alta do Pronto Socorro
A. Revisar a prescrio mdica e treinar paciente para uso de medicaes ina-

latrias que sejam necessrias a curto ou mdio prazo.
Caso a criana faa profilaxia, reforar este item e verificar a tcnica de
aplicao de medicamentos e se est havendo adeso ao tratamento;
Encaminhar os pacientes para o pediatra responsvel. Nos casos de difcil

controle, encaminhar para o especialista.
B. Medicao
Manter uso das medicaes broncodilatadoras por um perodo mnimo
de 3 dias, aps melhora clnica, observando sempre a tcnica correta de
aplicao da medicao;
Corticoides orais: para evitar recadas no domiclio e retorno ao pronto
atendimento, administrar corticoide oral (prednisona ou prednisolona) no
momento da alta em todos paciente atendidos na urgncia por um per-
odo de 3 a 5 dias;
Descrever os efeitos colaterais e saber minimiz-los.
C. Dieta
Manter a dieta normal do paciente, conforme aceitao.
Oferecer lquidos
D. Exerccios
Manter atividade fsica conforme tolerncia da criana.
Estimular atividade ao ar livre.
E. Evitar
Evitar ambientes com fumaa de cigarro, poluentes, cheiros fortes, etc.
Manter a casa ventilada.
F. Retorno ao P.A
Caso identifique sinais e ou sintomas de piora do quadro respiratrio
(chieira, cansao progressivo, tosse importante, dificuldade para falar, cia-
nose de dedos ou lbios, dificuldade em realizar atividades cotidianas).
APNDICE ii
ficha de atendimento ao paciente asmtico peditrico em unidade de urgncia
Nome: ___________________________________________________________
Data: ______/______/_____
Hora Entrada: _____:______
Hora Sada: ______:______

1 2 3 4 5 6
Hora Sat. Musc. Funo PaO2 Pico Pulso Score B2 Be.
FR FC T Cianose Ausculta PA O Corticide NOTAS
Hb Acess Cerebral CO2 Fluxo Paradox Clnico Ag Ipratroc

Observao: Deve ser preeenchida pelos profissionais de sade, conforme avaliao abaixo
2. Exame Fsico
1. Frequncia 3. Musculatura
2. Frequncia Cardaca
respiratria Acessria
< 2meses....: at 60 ipm Lactentes.....: at 160 bpm A. Retrao acentua-
2 a 11 meses: at 50 Pr-escolares: at 120 bpm da ou em declnio
ipm Escolares.......: at 100 bpm B Retraes subcos-
1 a 5 anos.....: at 40 tais e/ou esterno-
ipm cleidomastideas
acentuadas
6 a 8 anos......: at 30
ipm C. Retrao intercos-
tal leve ou ausente.
> 8 anos......: at 25 ipm
4. Ausculta 5. Estado Mental 6. pulso paradoxal

A. Sibilos ex e inspira- A. Agitao, COnfuso, Crise....: < 10 mmHg
trios localizados ou Sonolncia de diferena
difusos ou ausentes com B. Normal Moderada.....: 10-20
MV i mmHg de diferena
B. Em toda fase expi- Grave......: >20
ratria, localizados ou C. Normal
mmHg
difusos
C. No final da expirao,
localizados ou difusos,
ou ausentes com MVF

Cuidados com o paciente em morte enceflica
ou suspeita de morte enceflica.
022
ESTABELECIDO EM
10/05/2008
LTIMA REVISO EM
18/12/2009
Nome do tema \\
Cuidados com o paciente em morte enceflica ou suspeita de

morte enceflica.
Dra. Simone Lino Mello HJXXIII.
colaboradores \\
Prof. Dra. Rose Mary Ferreira Lisboa da Silva UFMG

Lucas Rocha da Costa Filho UFMG (aluno)
Validadores \\
Prof. Dra. Rose Mary Fereira Lisboa da Silva

Dra. Simone Lino Mello
INTRODUO / RACIONAL
O Brasil est inserido no cenrio mundial dos transplantes de rgos h cerca
de 40 anos. 90% destes procedimentos ocorrem atravs do Sistema nico de
Sade. A relao adequada de doadores por milho da populao (pmp) no
mundo gira em torno de 16. No Brasil houve um decrscimo nos ltimos dois
anos de 7 doadores pmp para 5,8 doadores pmp. O nmero de possveis doa-
dores no diminuiu, entretanto, de alguma forma os cuidados pouco adequa-
dos inviabilizam os testes necessrios para a confirmao da morte enceflica
a tempo de ocorrer doao e, geralmente, os possveis doadores evoluem para
falncia mltipla de rgos e sistemas com parada cardiorrespiratria.
O diagnstico de morte enceflica normatizado pela resoluo CFM n.
1.480/1997 e uma sucesso de leis desde 1968 at a atual Lei 10.211 de
maro de 2002.
Dados do SAME do Hospital Joo XXIII apontam para 1,6 paciente com suspei-
ta clnica de morte enceflica (que corresponde a cessao das funes neuro-
lgicas dos hemisfrios cerebrais e tronco enceflico) por dia, que necessitam
de cuidados intensivos independentemente do setor em que se encontram
internados no hospital.
OBJETIVOS
Capacitar a equipe mdica para a busca ativa e identificao de pacientes em
ME.
Habilitar a equipe mdica a realizar os protocolos de diagnstico de confirma-
o de ME (j estabelecidos pela FHEMIG) e teste de apneia.
Habilitar a equipe mdica e de enfermagem aos cuidados intensivos aos pa-
cientes com suspeita clnica ou j com diagnstico de ME.
Habilitar a equipe mdica e de enfermagem a prever e reconhecer as princi-
pais complicaes nos pacientes com suspeita clnica ou em ME para pronta
reverso das mesmas.
Habilitar a equipe mdica e de enfermagem para estabelecer o diagstico de
ME em, no mximo, 30 horas em pacientes com sedao prvia e em 12 horas
naqueles sem sedao.
Habilitar a equipe de sade quanto conscincia cvica do papel da doao,
mas sem interferir no processo de captao que cabe ao CNCDO (MG Tx),
uma vez que configura conflito tico o mdico assistente interferir no processo
de doao.
Material e Equipamentos
1. Monitor padro com mdulos de entrada para registro eletrocardiogrfico,

oximetria de pulso, presso arterial no invasiva, presso venosa central, pres-
so intra-arterial e temperatura corporal externa e interna;
2. Mdulos e domes para entrada de dados de monitorizao como os citados
acima;
3. Cateteres em silicone com dupla via para linha venosa central e arterial pela
tcnica de Selding;
4. Bomba de infuso de medicamentos capaz de trabalhar com volumes peque-
nos como 0,5 ml/hora;
5. Cateteres para bomba de infuso para fluidos e medicamentos;
6. Estoque de equipo fotossensvel;
7. Cateteres para infuso de medicamentos e suas adaptaes de vias;
8. Estoque de agulhas (13x4, 25x7, 25x8 e 40x12);
pg. 310 \\ 22 \\ Cuidados com o paciente em morte enceflica ou suspeita de morte enceflica.
9. Estoque de jelco (24, 22, 20, 18, 16 e 14);
10. Estoque de seringas (1, 3, 5, 10 e 20 ml);
11. Estoque de sondas nasogstricas (14, 16, 18 e 20);
12. Estoque de sonda vesical de demora e sistema coletor fechado (10, 12, 14 e
16);
13. Tubos orotraqueais (5, 5.5, 6, 6.5, 7, 7.5, 8, 8.5, 9 e 9.5);
14. Ventilador mecnico com capacidade de monitorizar volume e presso;
15. Manta trmica para aquecimento atravs de circuito de ar;
16. Aparelho de microondas para aquecer fluidos;
17. Estoque de fita adesiva e fita antialrgica (micropore);
18. Estoque de pacotes de gazinha, gaze aberta e compressas cirrgicas estreis;
19. Estoque de caixas de luvas de procedimentos;
20. Estoques de luvas estreis (6.5, 7, 7.5, 8 e 8.5);
21. Estoque de gorro, mscara e prop descartveis;
22. Estoque de capotes e campos estreis para procedimentos;
23. Manter sempre duas bandejas de pequenos procedimentos disponveis;
24. Estoque de solues iodadas degermantes, tpicas, lcool 70% e clorexidine;
25. Estoque de solues para infuso como: frascos de 500 e 1000 ml de gua
bidestilada, frascos de 500 ml de ringer lactato, soro glicosado isotnico e soro
fisiolgico 0,9%;
26. Estoque de solues de coloide sinttico em frascos de 500 ml;
27. Estoque de substncia de controle eletroltico como:
a. NaCl 10% frascos de 10 ml. b. KCl 10% frascos de 10ml.
c. Sulfato de magnsio 50% frascos de 20 ml.
d. Gluconato de clcio 10% frascos de 20 ml.
e. Bicarbonato de sdio 8,4 mEq frascos de 250 ml.
f. Glicose hipertnica 50% frascos de 10 e 20 ml.
g. Frasco ampola de insulina regular com 10 ml e 100U/ml.
28. Estoque de substncias vasoativas:
a. Dobutamina 1 ampola de 20 ml (12,5mg/ml): cada duas ampolas dilu-
das em 460 ml de soro, correspondem a 1000 g/ml.
b. Dopamina em 1 ampola com 10 ml com 5 mg/ml. Quando diludas duas
ampolas em 480 ml de soro corresponde a 200 g/ml.
c. Noradrenalina: 1 ampola (na forma de bitartarato) com 4 ml contm 4
mg. A ser preparada de acordo com a seguinte frmula: velocidade de infuso
(ml/h) = dose (g/kg/min) x peso x 60 + concentrao da soluo em g/ml.
29. Outras drogas:
a. Nitroprussiato de sdio (Nipride): 1 frasco ampola = 50 mg + 2ml de
SGI5% (diluente). O clculo da diluio para 24 horas deve ser feito conforme
segue: peso do paciente x taxa de infuso em (g/ kg/min) x 1,44 divididos por
25. Rediluir esse volume em SGI5% para completar o volume a ser usado em
24 horas.
b. Dipirona sdica ampolas com 2 ml contendo 500 mg/ml. Diluir em 8 ml
de ABD.
c. Desmopressina (DDAVP). Spray nasal com 0,1 mg/ml ou ampola com 4
g/ml.
d. Hidrocortisona. Frasco ampola contendo 100 e 500 mg.
e. Ranitidina em ampolas contendo 50 mg a serem diludas em 18 ml de
ABD.
Cuidados com o paciente em morte enceflica ou suspeita de morte enceflica. \\ 22 \\ pg. 311
Pessoal Necessrio
1. Mdico (a) Horizontal da SAV:
a. Responsvel por rever os protocolos.

b. Responsvel por passar visitas nos leitos (da SAV ou outros setores onde
se encontrem pacientes com suspeita de ME), ajudando a equipe a se manter
atualizada e estimulada.
c. Responsvel por representar os interesses desse tipo de atendimento aos
coordenadores e direo.
d. Profissional responsvel pela orientao das equipes que acompanhem,
porventura, pacientes em ME, fora da SAV.
2. Mdicos(as) Plantonistas:
a. Responsveis pelo andamento dos plantes, pelos cuidados intensivos

de cada um dos pacientes em suspeita clnica de morte enceflica.
b. Responsvel por manter relao estreita com a famlia, fazendo a ponte
com o MG Tx e com a Neurologia por ocasio do segundo teste.
c. desejvel ter perfil dinmico e compreender a importncia do seu
papel na sociedade.
3. Neurologistas/Neurocirurgies:
a. Fazem parte diretamente da equipe e so responsveis pelo diagnstico

de morte enceflica, analisando o EEG e realizando o segundo teste de apneia,
seis horas aps o primeiro teste, independentemente da hora.
4. Ecocardiografista:
a. Mdico especialista disposto a levar com sua equipe o aparelho de eco-

cardiografia ao local da realizao do exame, devido instabilidade clnica dos
pacientes para o transporte.
5. Infectologista (Controle de Infeco Hospitalar):
a. Dever ser chamado para discusses que envolvam o seu parecer nos
casos de infeces e necessidade de uso racional de antibioticoterapia pelos
possveis e potenciais doadores.
6. Mdico(a) Coordenador Geral do Planto:
a. Responsvel pela intermediao entre os especialistas quando necessrio.
7. Mdico (a) Residente:
a. Poder ser convidado a passar perodo de treinamento de 30 dias na

SAV.
b. Desenvolver habilidades tcnicas para procedimentos invasivos.
c. Participar de atividades tericas para o trato com a perda (morte),
humanizao, discusses em GD sobre o manejo de pacientes com suspeita
clnica e morte enceflica, capacitao em realizar o primeiro teste de apneia,
aspectos psicolgicos da morte e a importncia da doao de rgos como
nica alternativa de tratamento para alguns pacientes.
8. Acadmico de Medicina:
a. Sero recebidos para estgios com perodo a ser determinado, com

aprovao do NEP, em grupos de dois por planto de seis horas.
9. Mdico(a) do MG Transplantes
a. Representante da CNCDO com estreito relacionamento com a equipe

da SAV.
b. Responsvel por abordar a famlia quanto a doao de rgos. Ateno:
Essa funo no compete ao mdico assistente, pois representa conflito ti-
co.
10. Enfermeiro (a):
a. Responsvel pelo check list dos equipamentos.

b. Responsvel pela organizao e gerenciamento da equipe de enferma-
gem por ocasio da admisso, manuteno dos pacientes e doao.
c. Responsvel por receber equipes para visita tcnica e treinamento dos
acadmicos de enfermagem.
11. Acadmico de Enfermagem:
a. Sempre com superviso da equipe permanente.

b. Em grupos de trs.
c. Recebidos com a aprovao do NEP.
d. Poder ter contato com esse tipo de paciente e viver as discusses junto
com os residentes e acadmicos de medicina sobre morte e os cuidados inten-
sivos aos pacientes com suspeita clnica ou com diagnstico de ME.
12. Auxiliares e Tcnicos de Enfermagem:
a. Profissionais treinados para lidar com pacientes de terapia intensiva.

Devem ser dinmicos e bem dispostos, mantendo os cuidados e a monitora-
o contnua desses pacientes, entendendo a importncia do seu trabalho.
b. Equipe treinada para a funo de multiplicadores quanto a importncia
do atendimento adequado a esse grupo de pacientes.
13. Fisioterapeutas:
a. Envolvidos no auxlio aos pacientes com complicaes respiratrias

como por exemplo: os que sofreram trauma torcico associado, aqueles com
produo abundante de secreo seja por infeco ou outras razes, aqueles
com quadros de atelectasia e outros cujo mdico assistente julgar necessrio
solicitar apoio.
14. Psiclogos:
a. Responsvel pelo auxlio e apoio s famlias e aos profissionais diante

das perdas.
b. Devem estar presente durante as visitas e durante o boletim mdico.
c. Atender os filhos menores de pacientes internados e estabelecer junto
s famlias a possibilidade ou no de visita.
15. Assistente Social:
a. Responsvel pela organizao da visita aberta e humanizada.

b. Responsvel pelo acolhimento de famlias sem recursos e vindas do in-
terior.
c. Responsvel pelas informaes de procedimentos junto ao IML e aes
em cartrio no caso de morte no violenta.
16. Equipe do Registro e Portaria:
a. Profissionais treinados no auxlio da visita aberta e humanizada.
Atendimento aos Pacientes
Admisso na SAV (Servio de Assistncia Vida)
Procedimentos Iniciais
essencial que a equipe seja representada por um coordenador, responsvel
em reunir sua equipe nas aes de um protocolo, capaz de estabelecer rapi-
damente o diagnsico de ME. A equipe deve ter um coordenador pr-ativo,
sempre atualizado, dinmico, envolvido na busca ativa e conduo dos casos,
independentemente do setor onde o paciente estiver.
preciso reconhecer um possvel doador como um paciente em que h sus-
peita clnica de morte enceflica ainda no confirmada. So aqueles pacientes
com ECG 3, sem reflexos de tronco e sem sedao por mais de 24 horas.
Como potencial doador, o diagnstico de ME deve ser estabelecido com dois
testes de apneia, sendo um deles realizado pelo neurocirurgio e o outro pelo
registro em silncio do EEG. Para fins de acompanhamento ambos devem ter
o mesmo tratamento intensivo e cuidados. Ao serem admitidos na SAV, UTI ou
outra unidade, os seguintes passos devem ser seguidos:
1. Confirmar o diagnstico que causou a ME;
2. Checar se h exame de imagem. Por exemplo, tomografia de encfalo;
3. Confirmar a Escala de Coma de Glasgow e seu valor 3;
4. Confirmar a inexistncia de reflexos de tronco ou supraespinhais;
5. Monitorar o paciente (inicialmente monitorao no invasiva).
6. Avaliar o posicionamento do tubo orotraqueal e se h necessida de de
troc-lo;
7. Avaliar os parmetros da ventilao mecnica e se h necessidade de
ajust-los;
8. Passar SNG e mant-la aberta em coletor;
9. Passar SVD em sistema fechado;
10. Realizar a bateria de exames estabelecidos para a admisso na tabela 1;
11. Realizar procedimentos para monitorao invasiva:
a. Puncionar acesso venoso central para medida de PVC e se houver a
necessidade administrar droga inotrpica;
b. Puncionar acesso arterial para medida de presso intra-arterial.
12. Aps a higiene dos olhos com soro fisiolgico 0,9%, manter as plpebras
cerradas com fita antialrgica (micropore) e pingar uma gota de colrio de
lgrima artificial a cada seis horas.
Testes Complementares Utilizados para doadores de Mltiplos rgos:
Tabela 1 - Exames
Gerais e obrigatrios para todo doador de rgos
Eletrlitos: (Na, K, Cl, Ca, Mg, P), hemograma, gasometria arterial, ureia,
creatinina, duas amostras de hemocultura em stios diferente.
Doador de fgado: AST, ALT, GGT, FA, bilirrubinas, LDH, coagulograma.
Doador de rins: EAS, urocultura.
Doador de corao: CPK-MB, troponina, ECG 12 canais, ecocardiografia e,
se acima de 45 anos, cineangiocoronariografia.
Doador de pncreas: amilase, lipase.
Doador de pulmes: gasometria arterial, RX de trax.
Observao: As sorologias so de responsabilidade do CNCDO.
Confirmao da Morte Enceflica (ME)
A morte enceflica um processo irreversvel. Para caracterizar a morte ence-

flica necessrio que:
1. O paciente esteja em ECG 3 por causa conhecida, ausncia dos reflexos
supraespinhais e sem sedao h mais de 24 horas;
2. Que seja feito um registro de imagem com, pelo menos, tomografia com-
putadorizada ou outro registro que possa caracterizar a morte enceflica,
como o eletroencefalograma;
3. Realizar dois testes de apneia. Um deles realizado por um mdico neuro-
logista ou neurocirurgio, conforme a Resoluo do CFM n 1.480/1997 e
seguindo protocolo j estabelecido para o diagnstico de morte enceflica
pela FHEMIG.
Avaliao Clnica
A avaliao clnica visa evitar as principais complicaes descritas na literatura.

Os possveis doadores devem ser monitorados clinicamente de forma invasiva
e complementar de acordo com os seguintes parmetros:
Monitorizao
Frequncia cardaca
Temperatura axilar
Oximetria
Presso venosa central
Presso intra-arterial
Diurese e balano hdrico
ECG
Gasometria
ons (Na, K, Cl, Mg, P, Ca)
Dados de ventilao mecnica e suas alteraes
Essa monitorao deve ser anotada sistematicamente de hora em hora e cor-
rigida para evitar transtornos metablicos de difcil correo.
ITENS DE CONTROLE
Os itens de controle sero avaliados a partir do seguinte trip: ateno da
equipe mdica e de enfermagem; satisfao da famlia ou responsveis pelos
pacientes com acolhimento humanizado e o aumento da captao pelo MG
Tx.
1. 65% dos diagnsticos de ME so fechados em 30 horas se o paciente estiver
sedado, e em 12 horas se ele estiver sem sedao;
2. ndice superior a 65% de satisfao. Resultado obtido em questionrios aplica-
dos aos familiares e responsveis. Na escala, a pontuao 6 significa excelente;
3. Comparao dos resultados antes e aps a utilizao do POP. Aumento de
65% da captao em um ano.
SIGLAS
BIC - Bomba de Infuso Contnua
CNCDO - Centrais de Notificao, Captao e Distribuio de rgos
FHEMIG - Fundao Hospitalar do Estado de Minas Gerais
HJXXIII - Hospital de Pronto Socorro Joo XXIII
ME - Morte Enceflica
MG Tx - MG Transplantes
PIA - Presso Intra-arterial
PVC - Presso Venosa Central
SAV - Servio de Assistncia Vida
SEC - Setor de Emergncias Clnicas
SRPO - Sala de Recuperao Ps-operatrio
UTI - Unidade de Terapia Intensiva
CPK - Creatinofosfoquinase
CPK-MB - Creatinofosfoquinase Frao MB
ALT - Alanina Aminotransferases
AST - Aspartoaminotransferases
FA - Fosfatase Alcalina
LDH - Desidrogenase Ltica
GGT - Gama Glutamil Transferase
ECG - Escala de Coma de Glasgow ou Eletrocardiograma, dependendo do
contexto

nvel de evidncia
1. Pereira, WA. Histria dos Transplantes in Pereira, WA. Manual

de Transplante de rgos e tecidos. Guanabara Koogan. 2004. D
3. Edio. Pp 1-8.
2. Cardoso, MA e Matos, NA. Aspectos legais e ticos in Pereira,
WA. Manual de transplantes de rgos e tecidos. Guanabara D
Koogan. 2004. 3 Edio. Pp. 9-57.
3. ABTO. Registro Brasileiro de Transplantes. 2006. Ano XII. N. 1. B
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Intensive Care Med 31:943, 2005.
ANEXOS/LINKS
I www.abto.org.br
II www.unos.org
III www.transweb.org
IV www.msc.es/ont/ing
V www.eurotransplant.nl
VI - www.portalmedico.org.br
VII www.irwinandrippe.com
TEXTO SUBSIDIRIO
I - Introduo
O indivduo com suspeita clnica de ME um paciente grave, geralmente neu-

rolgico, que necessita de cuidados especficos de suporte intensivo, sem que
necessariamente ocupe um leito de UTI. A alta demanda por leitos de UTI em
nosso meio foi um dos fatores que motivou a criao da SAV.
Conceitualmente indivduos com suspeita clnica de ME so considerados pelo
CNCDO como possveis doadores e naqueles em que o diagnstico de ME j
foi estabelecido, so considerados potenciais doadores.
Entre a suspeita clnica e a confirmao da ME esses pacientes esto sujeitos
h uma srie de distrbios metablicos, inflamatrios, hidroeletrolticos e
ventilatrios que devero ser diagnosticados e corrigidos constantemente. O
objetivo principal a manuteno da perfuso tecidual.
II - Abordagem Geral
A SAV
A existncia de um servio especializado no uma condio para o acom-

panhamento adequado de um paciente em ME. Eles podem ser bem atendidos
na sala de emergncia, conhecida como POLI, na Sala de Recuperao Ps
Operatria e na Unidade de Terapia Intensiva. A criao da SAV no HJXXIII foi
uma alternativa pela alta demanda por leitos na UTI e rotatividade no POLI e
na SRPO. A SAV tem a capacidade de trs leitos para o atendimento destes
pacientes em ME e haver momentos em que a demanda poder ser maior. As
equipes devero estar treinadas para esse atendimento independentemente
do local onde atendem. Esta a importncia do protocolo: servir as equipes
de atuao especfica ou no.
O problema atual no a chegada de possveis doadores ao nosso meio. (A
mdia de 1,6 por planto). O problema a conduo desses casos, onde h
falncia de mltiplos rgos e sistemas antes mesmo de encerradas as etapas,
para o diagnstico de morte enceflica. A proposta desse protocolo orien-
tar como devem ser os cuidados com os pacientes neurolgicos graves, com
suspeita clnica de morte enceflica, e pacientes j diagnosticados com morte
enceflica. Pode ser considerado como um roteiro para a equipe clnica da
FHEMIG que lida diariamente com pacientes nesse estado. preciso identific-
los, ser capaz de concluir os testes confirmatrios de morte enceflica de acor-
do com a Resoluo do CFM N. 1.480/1997, e prosseguir com os cuidados.
importante salientar que so pacientes graves que podem ou no se tornar
doadores de mltiplos rgos.
Esses pacientes necessitam do suporte intensivo das equipes interdisciplinares,
uma vez que 80% deles desenvolvem parada cardaca dentro de 48 a 72 horas
de morte cerebral.
O SAV (Servio de Assistncia Vida) funciona nas depedncias do Hospital
Joo XXIII, na mesma rea fsica da SEC (Setor de Emergncias Clnicas), com
trs leitos com estrutura bsica de terapia intensiva, com monitores de ECG,
oximetria, PVC, PIA, temperatura, frequncia respiratria e ventiladores me-
cnicos, alm do suporte do laboratrio 24 horas. Os mdicos plantonistas
que prestam assistncia SAV so os mesmos da SEC, em nmero de sete,
responsveis pela cobertura de 14 plantes de 12 horas. Na equipe h um
enfermeiro, um fisioterapeuta, um tcnico em enfermagem para cada dois
leitos, alm de equipes de Neurocirurgia, Assistncia Social e Psicologia. A
responsabilidade tcnica caber a um mdico horizontal, exclusivo da SAV,
com escalas e horrios distintos dadas as demandas para os trs leitos da SAV
e com a responsabilidade de busca ativa pelo HJXXIII, assim como capacitao
da equipe, educao permanente e atualizao dos protocolos.
Dinmica
Todo conhecimento cientfico dinmico. Os protocolos em qualquer rea

no devem ser estandartizados. A proposta da equipe que o protocolo seja
revisto e reapresentado a cada dois anos.
Acompanhamento Clnico
O paciente em morte enceflica encontra-se em franco processo inflamatrio
e em estado de desequilbrio entre reaes inflamatrias (SIRS) e antiinflama-
trias (CARS).
Quando h desequilbrio na funo hipotalmica, intolerncia glicose, al-
terao na regulao da temperatura, na peristalse, presso arterial, etc;
obrigatrio suspender a dieta pela atonia intestinal, manter uma fonte de car-
boidrato e controlar a glicemia atravs da insulinoterapia. O controle da hiper-
natremia deve ser feito com DDAVP (Desamino-8-1-Arginina-Vasopressina) 1
a 2 g a cada 8 a 12 horas e soluo de NaCl a 0,45%. A elevao da diurese
pode estar relacionada a hiperglicemia com cifras maiores que 180 mg/dl que
induzem diurese osmtica e piora do desequilbrio hdrico. Nesse caso,
necessrio um tratamento contnuo com insulina (1U/hora) para manter a
glicemia entre 120-180 mg/dl, e administrar a glicose para evitar as perdas do
estoque do glicognio intra-heptico.
Os processos de inflamao podem resultar em falncia mltipla de rgos,
que pode ser reduzida com corticoide contnuo em BIC ou intermitente, ou
com hormnio tireoidiano T3 4g bolus, seguido da infuso de 3 g/h con-
tnuo. A hipotermia inviabiliza o teste de apneia. O objetivo, nesse caso,
manter a temperatura em torno de 35 C pelo protocolo da FHEMIG o limite
de temperatura axilar para o teste de apneia de 32.2C. Para controlar a
temperatura, deve-se, atravs de solues aquecidas, umidificar a ventilao
mecnica com infuses de soro fisiolgico 0,9% aquecido na bexiga e manta
trmica. So pacientes que, dependendo da causa da morte enceflica, po-
dem ter anemia aguda e quedas da hemoglobina e do hematcrito. O objetivo
mant-los acima de 10 g/dl e 30%, respectivamente. Mas, como a evoluo
desses pacientes muito dinmica, eles devem ter acompanhamento clnico
laboratorial periodicamente. Os pacientes sofrem constantemente alteraes
endcrinas e metablicas, assim como em seu equilbrio hidroeletroltico. A
hipofosfatemia e a hipocalcemia provocam a diminuio da contratilidade do
miocrdio e hipotenso, e devem ser prontamente corrigidas. A hipocalemia e
hipomagnesemia resultam em alteraes hemodinmicas e arritmias, e tam-
bm devem ser ajustadas. Por causa dessas alteraes, 25% dos doadores em
potencial evoluem com parada cardiorrespiratria.
A perfuso renal adequada percebida com diurese de 1 a 2 ml/ kg/hora
e pode ser estimulada atravs do uso de furosemida ou manitol. 80% des-
ses pacientes desenvolvem diabetes inspidus que diagnosticada quando a
diurese ultrapassa o volume supracitado por hora ou cifras de 300 ml/hora
que equivale a 7 ml/kg/hora associado hipernatremia (Na > 150 mEq/l) com
osmolalidade srica > 310 mOsm/l e Na urinrio baixo (< 10 mEq/l), seguido
de hipocalemia, hipocalcemia e hipomagnesia.
Nos casos de choque misto neurognico e hipovolmico recomenda-se inicial-
mente dopamina at 10 g/kg/min, de maneira que a frao de ejeo no
fique menor que 45%. Dessa forma, evita-se a dobutamina com o aumento
do consumo de O2 e a noradrenalina, provocando a vasoconstrio esplnc-
nica importante.
Quanto ao equilbrio respiratrio e cido bsico recomenda-se peep fisiolgica
sempre em torno de 5 cm de gua, volumes de ventilao menores, em torno
de 6 ml/kg FiO2, suficiente para manter PaO2 de 100 mmHg. Se houver acidose
importante (pH < 7,1 ou 7,0), pode ser necessrio o uso de bicarbonato.
O uso de hormnio tireoidiano mostrou grau de recomendao B e nvel de
evidncia 2b, o que justificaria a sua padronizao; entretanto, por no ser ain-
da padronizado na FHEMIG no foi includo no esquema de prescrio inicial.
Comportamento Frente Famlia
As famlias que esto diante de tragdias pessoais, vivendo a perda inespera-

da de entes queridos, devem ser tratadas por profissionais treinados, atravs
de equipes interdisciplinares, com envolvimento permanente das equipes de
psicologia e do servio social. As visitas abertas principalmente aos parentes
de primeiro grau e outros casos a serem estudados no interferem na din-
mica dos cuidados, muito pelo contrrio. Atualmente, protocolos como os do
American Heart Association do Suporte Avanado de Vida em Cardiologia,
ACLS, estimulam, em alguns casos, a presena de algum membro da famlia
durante as tentativas de RCP. A presena da famlia observando os cuidados
ao paciente em ME, tanto possibilita a abstrao sobre o que a ME, quanto
a observao do empenho da equipe interdisciplinar no acompanhamento do
seu ente querido. Esse acompanhamento tende a funcionar como um estmu-
lo s autorizaes para a doao de rgos, quando os CNCDO so notifica-
dos e entram em contato com as famlias.
O Mdico e os Profissionais de Sade que Salvam Vidas Diante da Morte Inevitvel
Como profissional de sade, o mdico tem como objetivo principal salvar vi-
das. s vezes, a impresso que se tem de um paciente em ME de cuidar do
fim e no do comeo. Cuidar de um paciente em ME cuidar de uma famlia
que precisa do alvio do diagnstico; cuidar de um paciente em ME ajudar a
salvar outras vidas. Vidas de pessoas que aguardam nas filas de transplantes
e cuja nica alternativa para continuar a viver, com uma melhor qualidade de
vida ou uma vida produtiva, recebendo um transplante. Aquele paciente
em ME pode ser um doador. O profissional de sade que compreende isso e
abraa a causa sem preconceito entende que o seu dever tico, profissional,
tcnico-cientfico e, acima de tudo, cvico.
1. Wijdicks, EFM. Brain Death. 2001. Lippincott Williams & Wilkins.
2. Nothen, RR. A Doao de rgos no Cenrio da Unidade de Terapia Intensiva.
ABTO. AMIB. 2005.
3. Iwin and Rippes. Intensive Care Medicine. 2008.
4. Braunfeld, MY. Cadaveric donor. 2004. Anethesiology Clin N Am. 22: 625-
631.
5. Pereira, W. Manual Transplante de gos e Tecidos. 2004.
Protocolo de Traumatismo Raquimedular
Cervical (tratamento agudo)
023
ESTABELECIDO EM
10/05/2008
LTIMA REVISO EM
18/12/2009
Nome do tema \\
Protocolo de Traumatismo Raquimedular (tratamento agudo)
Dr. Newton Godoy HJXXIII

Dra. Maria Amlia Ferreira Rocha HJXXIII
Colaboradores \\
Dr. Ricardo Romeiro HJXXIII

Csar Guerra (fisioterapeuta) HJXXIII
Validadores \\
Comisso Central de Protocolos Clnicos e Sociedade Mineira de

Neurocirurgia
INTRODUO / RACIONAL
O trauma raquimedular apresenta taxa de incidncia em torno de 11 mil casos
por ano no Brasil. A leso da medula espinhal acomete pessoas jovens, em
sua maioria, na faixa etria entre 18 e 40 anos, tendo como principais causas:
acidentes de trnsito, mergulho em guas rasas (vero) e traumatismos por
arma de fogo. As intervenes precoces devem minimizar os danos fsicos,
psquicos e sociais inerentes patologia.
OBJETIVOS
Sistematizar o atendimento inicial ao paciente vtima de trauma raquimedu-
lar;
Identificar o nvel da leso;
Classificar o grau de acometimento medular;
Padronizar aes sequenciais que otimizem a recuperao do paciente, seja
cirrgico ou conservador.
1. Equipe multiprofissional e interdisciplinar treinada para o acolhimento do pa-
ciente, composta por:
mdico clnico, enfermeiro, tcnicos (de radiologia, de enfermagem trei-
nados para remoo, de laboratrio), assistente social, psiclogo, nutricio-
nista e fisioterapeuta.
2. Equipe mdica e de enfermagem treinada segundo os preceitos da ATLS;
3. Neurocirurgio;
4. Ortopedista;
5. Urologista;
6. Anestesista com experincia em cirurgia de coluna;
7. Radiologia convencional, tomografia computadorizada, resso nncia magn-
tica;
8. Infraestrutura de bloco cirrgico 24 horas (sala de cirurgia com mesa cirrgica
radiotransparente);
9. Intensificador de imagem;
10. Instrumental cirrgico especfico para cirurgia de coluna;
11. Equipamentos para ventilao (invasiva e no invasiva);
12. Material para verificao de sinais vitais, balano hdrico, manuteno da hi-
giene e conforto, da integridade cutnea, mobilizao e imobilizao;
13. Cuidados especiais com a alimentao, eliminaes urinrias e intestinais,
sono e repouso, secrees respiratrias;
1. Admisso na sala de emergncia com mobilizao e imobilizao adequa-
das (realizada pelo mdico de planto na emergncia, com habilitao pelo
ATLS);
2. Identificao das comorbidades e outros acometimentos relacionados ao trau-
ma, com exame clnico minucioso;
3. Ateno ao choque medular ou neurognico: hipotenso, bradicardia, vaso-
dilatao;
4. Aplicao da Escala ASIA (se no houver instabilidade clnica) APNDICE I;
5. Instalao de medidas de ressucitao e suporte;
pg. 322 \\ 23 \\ Protocolo de Traumatismo Raquimedular Cervical (tratamento agudo)

6. Propedutica imaginolgica:
Raio X simples;
Raio X funcional;
Tomografia;
Ressonncia magntica (na suspeita de leses de partes moles).
7. Tomada de deciso: APNDICE II.
ITENS DE CONTROLE
1. Nmero de complicaes definitivas (paraplegia e tetraplegia) em pacientes
socorridos por pessoal treinado x pacientes socorridos por leigos;
2. Nmero de complicaes definitivas em submetidos cirurgia x tratamento
conservador.
SIGLAS
TCCC Tomografia Computadorizada de Coluna Cervical
TRM Traumatismo Raquimedular
IRM Imagem de Ressonncia Magntica
APNDICE I
EXAME NEUROLGICO DO LESADO MEDULAR
Motor tato toque de 0 = ausente

Msculos Chaves leve agulha 1 = diminudo
2 = normal
NT = no testvel
C5 Flexores do cotovelo
D E D E
C6 Extensores do punho
C2
C7 Extensores do cotovelo
C3
C8 Flexores dos dedos
C4C text
T1 abdutor do poelgar
5
membro superior C6
Total + = S3
(mximo) C7
t
C8 S4-5
T1 s s s
Comentrios T2
0 = paralisa total T3 L L
text 2 2
1 = contrao visvel sem movimento articular T4
2 = movimento ativo sem vencer oposio de T5 S2
L L S2
fora de gravidade 3 3
T6
3 = movimento ativo contra fora da gravidade
4 = movimento ativo contra alguma resistncia
T7 text
5 = movimento ativo contra grande resistncia T8 s s
NT = no testvel T9
T10
T11 L L
4 4
L2 Flexores do cotovelo T12
L3 Extensores do joelho L1 S1 S1
L5 L5
L4 Dorso flexores do tornozelo L2
L5 Extensor do Hlux L3
S1 Flexor plantar do tornozelo L4
L5
membro inferior S1 s s
Total + =
(mximo) S2
(25) (25) (50)
S3
Contrao anal voluntria S4-5 Qualquer sensao anal
(sim/no) + = ndice toque de agulha
ndice Motor Total + = ndice tato leve
Nvel Neurolgico D E Completa ou incompleta Zona de preservao parcial

O segmento mais caudal Sensitivo Incompleta = qualquer sensao D E
com funo normal
Motor ou funo motora de s4-S5
Sensitivo
ASIA - Escala de Reduo motor\\ 23 \\ pg. 323
Protocolo de Traumatismo Raquimedular Cervical (tratamento agudo)
L5 Extensor do Hlux L3
S1 Flexor plantar do tornozelo L4
L5
membro inferior S1 s s
Total + =
(mximo) S2
(25) (25) (50)
S3
Contrao anal voluntria S4-5 Qualquer sensao anal
(sim/no) + = ndice toque de agulha
ndice Motor Total + = ndice tato leve
Nvel Neurolgico D E Completa ou incompleta Zona de preservao parcial

O segmento mais caudal Sensitivo Incompleta = qualquer sensao D E
com funo normal
Motor ou funo motora de s4-S5
Sensitivo
ASIA - Escala de Reduo motor
Grau de Fora Muscular
0 Paralisia total.
1 Contrao visvel ou palpvel.
2 Movimento ativo, amplitude de movimento total se eliminada a gravida-
de.
3 Movimento ativo, movimento com amplitude normal contra a gravidade.
4 Movimento ativo, total amplitude do movimento, contra gravidade e con-
tra alguma resistncia.
5 Movimento normal, com amplitude normal, contra gravidade e resistncia
normal.
NT No Testvel devido a fatores como dor, imobilizao ou contratura.
Escala Reduo ASIA
o A= Completa: Nenhuma funo motora ou sensorial preservada nos seg-

mentos sacrais.
o B= Incompleta: funo sensorial, mas nenhuma funo motora est pre-
servada abaixo do nvel neurolgico e inclui o segmento sacral S4-S5.
o C= Incompleta: Funo motora preservada abaixo do nvel neurolgico,
e mais da metade dos msculos principais abaixo do nvel neurolgico tem um
grau de 3 ou 4.
o D= Funo motora preservada abaixo do nvel neurolgico e no mnimo
metade dos msculos principais; tem um grau de fora de 3 ou mais.
o E= Normal: Funes motoras e sensoriais esto normais.
Sndromes Clnicas
o Sndrome Central da Medula

o Brown-Sequard
o Sndrome Medular Anterior
o Cone Medular
o Cauda Equina
Etapas na Classificao
A seguinte ordem recomendada na classificao de indivduos com leso

medular
1. Determinar o nvel de perda sensorial dos lados direito e esquerdo.
2. Determinar o nvel motor para os lados direito e esquerdo.
Nota: na regio onde no h mitomo a ser testado, o nvel motor presumi-
do como o mesmo do nvel sensitivo.
3. Determinar o nvel neurolgico. Esse o segmento inferior onde as funes
motora e sensorial esto normais em ambos os lados, e o mais ceflico dos
nveis motores e sensoriais determinados nas etapas 1 e 2.
4. Determinar se a leso Completa ou Incompleta (preservao sacral): se no

h contrao anal voluntria e toda a sensibilidade de S4 e S5 est abolida e
no h sensibilidade anal a leso completa, por outro lado a leso incom-
pleta.
5. Determinar o nvel de diminuio da escala ASIA
A leso completa?
Se sim, ASIA A Registre o nvel do dermtomo inferior ou mitomo
com alguma preservao.
A leso incompleta?
Sim, contrao anal voluntria ou funo motora por mais de trs nveis
abaixo do nvel motor em um dado lado.
Esto, no mnimo, metade dos msculos principais abaixo do nvel neurolgico
graduados como nvel 3 ou melhor:
ASIA = C ASIA = D
Se a sensibilidade e funo motora esto normais, ASIA E usada nos testes
de avaliao do segmento clnico do paciente quando um indivduo, com uma
documentada leso medular, tem recuperado suas funes normais. Se no
exame neurolgico inicial do paciente nenhum dficit encontrado, o indiv-
duo est neurologicamente intacto. A escala ASIA no se aplica.
APNDICE ii
TOMADA DE DECISO
Resposta clnica
Paciente comatoso,
Paciente responsivo,
confuso ou com fator
orientado.
de distraibilidade.
Paciente com
concomitante TCE Sem achados Achados
neurolgicos neurolgicos
ou clnicos ou clnicos
TCCC
TC de colunacervical
e de Crnio
RX de coluna
cervical em perfil
AP trans-oral
Imagen adequada Imagen inadequada
Negativo Positivo ou Suspeito
Achado clnico
Negativo
Excludo para leso

de coluna cervical
Protocolo de Traumatismo Raquimedular Cervical (tratamento agudo) \\ 23 \\ pg. 325

nvel de evidncia
1. Cervical Spine Immobilization before Admission to the Hospital

D
Neurosurgery, Vol. 50, No. 3, March 2002 Supplemen.
2. PRACTICE MANAGEMENT GUIDELINES FOR IDENTIFYINGCERVICAL
SPINE INJURIES FOLLOWING TRAUMA EAST Practice Parameter
D
Workgroup for Cervical Spine Clearance Eastern Association for the
Surgery of Trauma1998.
3. Classification of Lower Cervical Spine Injuries Timothy A. Moore,
Alexander R. Vaccaro, and Paul A. Anderson, SPINE Volume 31, D
Number 11 Suppl, pp S37S43
4. Clinical Assessment after Acute Cervical Spinal Cord Injury
D
Neurosurgery, Vol. 50, No. 3, March 2002 Supplement.
5. Guidelines for Management of Acute Cervical Spinal Injuries
D
6. Management of Acute Central Cervical Spinal Cord Injuries
D
7. Management of Acute Spinal Cord Injuries in an IntensiveCare Unit
or Other Monitored Setting Neurosurgery, Vol. 50, No. 3, March D
2002 Supplement.
8. Management of Pediatric Cervical Spine and SpinalCord Injuries
D
9. The Evolution of Spinal Instrumentation for the Management of
Occipital Cervical and Cervicothoracic Junctional Injuries Joseph D.
D
Smucker, and Rick C. Sasso, SPINE Volume 31, Number 11 Suppl,
pp S44S52.
10. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2007 Issue 1Date of
B
last Subtantial Update: January 02. 2002.

Protocolo de Cuidados ao Idoso
e Reabilitao
024
ESTABELECIDO EM
01/02/2010
LTIMA REVISO EM
10/08/2010
Nome do tema \\
Protocolo de Cuidados ao Idoso e Reabilitao
autores \\
Dr. Leonardo Canado Monteiro Savassi

Dra. Tataiana Roberta Sarubi Bogutchi
Dra. Milena Barroso
Dr. Tiago Svio Moreira Possas
Dra. Magda Fajardo
Dra. Ivania Cthia Moutinho Ramos
colaboradores \\
Comisses de Protocolos Clinicos das Casas de Sade Santa Iza-

bel, Casa de Sade Padre Damio, Casa de Sade So Francisco
de Assis e Casa de Sade Santa F
INTRODUO / RACIONAL
O crescimento da populao de idosos, em nmeros absolutos e relativos um
fenmeno mundial e est ocorrendo a um nvel sem precedentes. Entre 1950
e 1998 houve um crescimento de quase 8 milhes de pessoas idosas por ano.
As projees indicam que, em 2050, a populao idosa ser de 1,9 bilho de
pessoas. (ANDREWS, 2000, p. 247).
O Brasil passa por uma mudana em sua estrutura etria, com aumento da
populao de idosos e da expectativa de vida. A perspectiva de crescimento
da populao acima de 60 anos colocar o Brasil, dentro de 25 anos, como a
6 maior populao de idosos no mundo em nmeros absolutos. Atualmente,
contamos com o nmero de 16 milhes de indivduos com 60 anos ou mais,
que passar a ser 32 milhes em 2025, representando 15% de nossa popu-
lao total, (IBGE).
Em Minas Gerais, o ndice de envelhecimento passou de 10,55% em 1980
para 21,88% em 2000, com populao idosa de 1.188.992, correspondente a
7,6 % do total da populao do Estado, o que implica na necessidade de ajus-
tar o atual modelo de ateno sade do idoso, reformulando e aprimorando
a participao dos atores que esto inseridos nesse contexto (IBGE). Nas Casas
de Sade do Complexo de Reabilitao e Cuidado ao Idoso da Rede FHEMIG,
a populao idosa assistida corresponde a 642 pessoas.
O envelhecimento traz vulnerabilidades decorrentes de perdas biolgicas que
so diferenciadas por gnero, idade, grupo social e regies geogrficas, entre
outros, que podem ser reforadas ou atenuadas pelo contexto sociocultural.
(CORTE, 2006).
O conceito de sade nessa faixa populacional abrangente e no se restringe
presena ou ausncia de doena ou agravo e estimada pelo nvel de inde-
pendncia e autonomia. Um grande desafio no cuidado ao idoso conseguir
uma longevidade maior, integrando qualidade de vida com preservao
da capacidade funcional.
Nas unidades hospitalares da Rede FHEMIG a assistncia ao idoso asilar ou
de longa permanncia, que apresenta incapacidade funcional em pelo menos
uma das atividades da vida diria realizada por uma equipe multiprofissional
e interdisciplinar. Esta assistncia inclui a avaliao da sade fsica, mental,
social e da autonomia e capacidade funcional. Faz-se necessria a utilizao
de medidas multidimensionais que possam gerar dados que definam planos
teraputicos adequados para cada idoso, respeitando sua individualidade e
promovendo ao mximo sua qualidade de vida.
OBJETIVO
1. Sistematizar a metodologia de assistncia sade do idoso nas unidades da
Rede FHEMIG, com foco nos cuidados gerais e na reabilitao fsica, mental
e social.
2. Avaliar os fatores que influenciam a independncia e autonomia dos idosos,
identificando-os e propiciando dados sistematizados e mensurveis que de-
finam metas assistenciais e objetivos relativos ao cuidado e reabilitao.
3. Definir metas, parmetros de avaliao e objetivos do cuidado e da reabi-
litao do paciente idoso, elaborando o plano teraputico individual.

Material
Escalas e instrumentais validados para avaliao de:
1. Equilbrio e mobilidade;
2. Funo cognitiva;
3. Deficincias sensoriais;
pg. 328 \\ 24 \\ Protocolo de Cuidados ao Idoso e Reabilitao

4. Condies emocionais / presena de sintomas depressivos;
5. Disponibilidade e adequao de suporte familiar e social;
6. Capacidade funcional - Atividades da Vida Diria Bsicas (AVDB) e Atividades
de Vida Diria Instrumentais (AIVD);
7. Estado e risco nutricionais.
Pessoal Necessrio
Recursos Humanos
Assistente Social
Enfermeiro
Farmacutico
Fisioterapeuta
Fonoaudilogo
Mdico Clnico Geral
Mdico Fisiatra
Mdico Geriatra
Mdico Neurologista
Mdico Oftalmologista
Nutricionista
Odontlogo
Psiclogo
Tcnico de Enfermagem
Terapeuta Ocupacional
Etapas na abordagem do paciente idoso:
1. Aplicao das escalas e instrumentais (Avaliao Geritrica Ampla).
2. Diagnstico de possveis incapacidades e alteraes biopsicosociais.
3. Interveno da equipe interdisciplicinar.
ITENS DE CONTROLE
1. Nmero de aplicaes do protocolos / total de pacientes idosos x 100
Obs: o Protocolo de Cuidado ao Idoso e Reabilitao se compe de 13 escalas
de avaliaes funcionais.
A princpio, todas as 13 escalas devem ser aplicadas, porm, em alguns casos,
a aplicao completa das escalas no poder ser realizada devido ao estado
mental ou fsico do idoso, podendo ser consideradas no aplicveis neste caso.
So escalas de aplicao obrigatria:
1. Escala de Avaliao do Estado Mental;
2. Avaliao do Ambiente Domstico;
3. Avaliao de Atividades de Vida Diria Bsicas;
4. Avaliao de Atividades de Vida Diria Instrumental;
5. Escala de Salsa;
6. Avaliao Fonoaudiolgica;
7. Avaliao Odontolgica - Autopercepo em Sade Bucal;
8. Avaliao Nutricional do Idoso.
Protocolo de Cuidados ao Idoso e Reabilitao \\ 24 \\ pg. 329

So escalas dependentes do estado fsico e mental do idoso para sua aplica-
bilidade:
1. E scala de Depresso Geritrica (no ser aplicada quando o paciente no

puder responder s perguntas devido incapacidade mental);
2. Avaliao Social (no ser aplicada quando o paciente no puder respon-
der s perguntas devido a incapacidade mental);
3. Escala de Equilbrio de Berg (no ser aplicada quando o paciente no
puder responder devido a incapacidade mental);
4. Escala Get Up and Go e Timed Get up and Go test( no ser aplicada
quando o paciente no puder responder devido a incapacidade mental ou
quando no puder andar);
5. Escala de mobilidade de amputados ( no ser aplicada quando o paciente
no utilizar prteses).
SIGLAS
ADM : Amplitude de Movimento
AVDB: Atividades de Vida Diria Bsicas AVDI: Atividades de Vida Diria
Instrumentais CF: Capacidade funcional
DD:Decbito Dorsal DL:Decbito Lateral DV:Decbito Ventral
EDG/ DBI: Escala de depresso geritrica
MMSS: Membros Superiores
MMII: Membros Inferiores
MI-D: Membro Inferior Direito MI-E: Membro Inferior Esquerdo MS-D: Membro
Superior Direito MS-E: Membro Superior Esquerdo
WHO-QoL: Questionrio de Qualidade de Vida proposto pela Organizao
Mundial de Sade
SAD: Servio de Ateno Domiciliar
PID: Programa de Internao Domiciliar
SALSA: Screening of Atctivity Limitation & Safety Awerness (Triagem de
Limitao de Atividades e Conscincia de Risco)

nvel de evidncia
1. Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR. "Mini-mental state". A practi-

cal method for grading the cognitive state of patients for the clini- D
cian. J Psychiatr Res. 1975 Nov; 12(3):189-98.
2. Katz, S., Down, T.D., Cash, H.R., & Grotz, R.C. (1970) Progress in
the development of the index of ADL. The Gerontologist, 10(1), D
20-30.
3. Lawton, M.P., and Brody, E.M. Assessment of older people:
Self-maintaining and instrumental activities of daily living. D
Gerontologist 9:179-186, (1969).
4. Griep, RH; Chor, D; Faerstein, E;.Werneck, GL; Lopes, CS. Validade
de constructo de escala de apoio social do Medical Outcomes Study
B
adaptada para o portugus no Estudo Pr-Sade. Cad. Sade
Pblica, Rio de Janeiro, 21(3):703-714, mai-jun, 2005.
5. COLOMBINI NETTO, M. Validade e coerncia de instrumentos utili-
zados em avaliaes clnicas de idosos. Botucatu: UNESP, 2008. 90 B
p. [monografia].

6. CHAMLIAN, Therezinha R., MELO, Alessandra Cristina O. Avaliao
funcional em pacientes amputados de membros inferiores. Acta D
Fisiatr 2008; 15(1): 49 - 58
7. MINAS GERAIS. Secretaria de Estado de Sade. Ateno a sade
D
do idoso. Belo Horizonte: SAS/MG, 2006.
8. Zambaldi PA, Costa TABN, Diniz GCLM, Scalzo PL. Efeito de um
treinamento de equilbrio em um grupo de mulheres idosas da co-
D
munidade: estudo piloto de uma abordagem especfica, no siste-
matizada e breve..ACTA FISIATR 2007; 14(1): 17 24
9. Berg KO, Norman KE.Funcional assessment of balance and gait,
D
Clinics in Geriatrics medicine, v.12 (4),p 705-723,1996
10. Guigoz Y. Vellas B and Garry PJ 1994. Mini Nutricional
Assessmente: A pratical assessment tool for granding the nutri-
D
cional state of elderly patients. Facts and Research in Gerontology.
Supplement # 2:15 59.
11. Rubenstein LZ, Harker J, Guigoz Y and Vellas B. Comprehensive
Geriatric Assessment (CGA) and the MNA: An Overview of CGA,
Nutritional Assessment, and Development of a Shortened Version D
of the MNA. In: Mini Nutritional Assessment (MNA): Research
and Pratice in the Elderly.Vellas B, Garry PJ and Guigoz Y, editors
ANEXOS / links
Anexo I Escala de Avaliao do Estado Mental
Anexo II Escala de Depresso Geritrica
Anexo III Avaliao Social
Anexo IV Avaliao do Ambiente Domstico
Anexo V Avaliao de Atividades de Vida Diria Bsicas
Anexo VI Avaliao de Atividades de Vida Diria Instrumental
Anexo VII Escala de Salsa
Anexo VIII Escala Mobilidade de Amputados
Anexo IX Escala de Equilbrio de Berg
Anexo X Escala Get Up and Go e Timed Get up and Go test
Anexo XI Avaliao Fonoaudiolgica
Anexo XII Avaliao Odontolgica - Autopercepo em Sade Bucal
Anexo XIII Avaliao Nutricional do Idoso
Anexo XIV Formulrio de Acompanhamento de Escores Funcionais
Anexo XV Texto Subsidirio- Aplicao das escalas e instrumentais (anexos
acima )

ANEXO I
MINIMENTAL
Escala de avaliao do estado mental
Folstein, 1975
Paciente: ___________________________________________________________
n de pronturio: _________________________________
data de avaliao: ____/____/____ Avaliador: ________________________
Anos de escolaridade: __________
Espao recomendado entre as aplicaes: anual
O Mini-Mental um exame de triagem cognitiva, ateno para no repetir com frequencia, pois at
mesmo pacientes com demncia so capazes de decorar o teste e assim invalid-lo.
Escore Escore Escore Escore

Parmetro Pontuao
data data data data
o Ano
Orientao o Ms
Temporal o Dia da semana
(D um ponto para
cada item) o Dia do ms
o Hora aproximada
o Estado
Orientao o Cidade
Espacial o Bairro ou rua prxima
(D um ponto para
cada item) o Instituio (local geral)
o Local especfico
Repetir:
o Gelo
Registro
o Leo
o Planta
Subtrair:
100-7=93-7=86-7=79-
Ateno e 7=72-7=65
clculo
(D um ponto
ou
para cada acerto. Soletrar inversamente
Considere a tarefa
com melhor acerto) a palavra MUNDO
MUNDO = O-D-N-U-M
o o o o o
Quais os trs
Memria objetos perguntados
recente (evocao) anteriormente?
o o o
Linguagem
1. Nomear dois o Caneta
objetos ( mo) o Relgio

o Nem aqui, nem ali,
2. Repetir
nem l
Apanhe esta folha com
a mo direita, dobre-a
3. Comando de ao meio e coloque-a no
trs estgios cho
o o o
4. Ler e executar o FECHE OS OLHOS
5. Escreva uma
o Escreva alguma
frase completa
frase com comeo meio
(utilize o verso
e fim
da folha)
6. Copiar o
diagrama
Total 30
Ateno para a avaliao qualitativa (que a qualidade da frase e se a pessoa
se recusa a "escrever" por causa de deficinicas/falta de prenso manual).
- Menos que 8 de escolaridade: 18 pontos
- 8 anos de escolaridade, ou mais: 26 pontos
O Mini-Mental um exame de triagem cognitiva, ateno para no repetir
com frequencia, pois at mesmo pacientes com demncia so capazes de
decorar o teste e assim invalid-lo.
ANEXO II
Escala Geritrica de Depresso
(GDS-15 e GDS-5)
Pergunta SIM NO
1. Voc est basicamente satisfeito com sua vida?
2. Voc se aborrece com freqncia?
3. Voc se sente intil nas atuais circunstncias?
4. Voc prefere ficar em casa a sair e fazer coisas novas?
5. Voc sente que sua situao no tem sada?
6. Voc tem medo que algum mal v lhe acontecer?
7. Voc acha que sua situao sem esperanas?
8. Voc acha maravilhoso estar vivo?
9. Voc sente que sua vida est vazia?
10. Voc sente que a maioria das pessoas est melhor que
voc?

11. Voc se sente com mais problemas de memria do que a
maioria?
12. Voc deixou muitos de seus interesses e atividades?
13. Voc se sente de bom humor a maior parte do tempo?
14. Voc se sente cheio de energia?
15. Voc se sente feliz a maior parte do tempo?
pontuao:
GDS 5 = 2 pontos
GDS 15 = 6 pontos
Validao: Almeida O. P. Arq. Neuropsiquiat.,v.57.p.421-426, 1999.
ANEXO III
Avaliao Social
Sherbourne ,1991
Paciente:_____________________________________________________________
n pronturio: _____________________________
Data da avaliao: ____/____/____ Avaliador: ________________________
Questionrio de apoio social Pontuao
Tipo de Se voc precisar, com que freqncia conta com

apoio algum... (perguntas): 1 2 3 4 5
que o ajude, se ficar de cama?
para lev-lo ao mdico?

Material
para ajud-lo nas tarefas dirias, se ficar doente?
para preparar suas refeies, se voc no puder

prepar-las?
TOTAL
Se voc precisar, com que freqncia conta com

algum... (perguntas): 1 2 3 4 5
que demonstre amor e afeto por voc?

Afetivo
que lhe d um abrao?
que voc ame e que faa voc se sentir querido?
TOTAL

para ouvi-lo, quando voc precisar falar?
em quem confiar ou para falar de voc ou sobre

Emocional
seus problemas?
para compartilhar suas preocupaes e medos mais

ntimos?
que compreenda seus problemas?
TOTAL

para dar bons conselhos em situaes de crise?

Informao
para dar informao que o ajude a compreender

uma determinada situao?
de quem voc realmente quer conselhos?
para dar sugestes de como lidar com um problema

pessoal?
TOTAL

com quem fazer coisas agradveis?

Interao social
com quem distrair a cabea?
com quem relaxar?
para se divertir junto?
TOTAL
Total material: _____ Total Emocional: _____ Total Interao

Social Positiva:
Total Afetivo: _____ Total Informao: _____ _____
Fonte:Verso original aplicada no Medical Outcomes Study
Legenda:
1 (nunca);
2 (' raramente");
3 ( "as vezes");
4("quase sempre");
5 ("sempre")
Conduta: ____________________________________________________________

anexo Iv
Avaliao do Ambiente Domstico
Servio de Terapia Ocupacional CSSI-2009
Paciente:_____________________________________________________________
n pronturio: _____________________________
LOCAL AVALIAO SIM NO
reas de locomoo desimpedidas para andar

a sem auxilio ou com uso de cadeira de rodas,
reas de muletas, bengalas ou andador, caso necessrio.
locomoo Ausncia de degraus/escadas entre cmodos.
Suficiente para clarear toda a superfcie de
b marcha no interior de cada cmodo, incluindo
degraus.
Iluminao
Boa luminosidade solar.
c Cama permite transferncia adequada.
Quarto de Permite boa ventilao/presena de janelas.

dormir
Pia: Facilmente acessvel e bem fixa.
d rea do chuveiro: Antiderrapante.

Banheiro Barra de apoio.
Permite uso de cadeira de banho.
Ausncia de escadas na entrada da casa.
e Ausncia de escadas no acesso ao quintal.
Escada / Presena de corrimo.

Degraus Conformidade dos degraus: Altura e
profundidade constantes.
1 Quando resposta for SIM

Pontuao 2 Quando resposta for No
Total > 18 = necessita de adaptaes
Adequar: oA oB oC oD oE
Obs:

ANEXO V
Avaliao de atividades de vida diria bsicas
Katz,1970
Paciente:_____________________________________________________________
n pronturio: _____________________________
ATIVIDADES
INDEPENDNCIA (1 PONTO) SEM superviso, direo ou assistncia pessoal

DEPENDNCIA (0 PONTO) COM superviso, assistncia pessoal ou cuidado
total
BANHO
(1 PONTO) Banha-se completamente ou necessita ajuda para banhar uma ni-

ca parte do corpo (costas, genitais ou extremidade afetada)
( 0 PONTO) Necessita ajuda para banhar mais que uma parte do corpo, para
entrar ou sair da banheira/ chuveiro, ou requer banho total
VESTIR-SE
(1 PONTO) Pega roupa do armrio e coloca-as sem qualquer ajuda. Pode pre-
cisar de ajuda para amarrar sapatos
(0 PONTO) Necessita de ajuda para vestir-se ou necessita ser totalmente ves-
tido
HIGIENE PESSOAL
(1 PONTO) Vai, usa e sai do toalete, veste-se completamente e limpa rea

genital sem qualquer ajuda (pode usar andador/bengala)
(0 PONTO) Necessita de ajuda para ir ao toalete, limpar-se ou usa fraldas.
TRANSFERNCIA
(1 PONTO) Levanta e deita, senta-se e levanta-se sem ajuda (pode usar anda-
dor/bengala)
(0 PONTO) Necessita ajuda ao mover-se da cama para cadeira ou necessita
ser carregado.
CONTINNCIA
(1 PONTO) Exercita total autocontrole sobre urina e fezes

(0 PONTO) Incontinncia total ou parcial fecal e/ou urinria
ALIMENTAO
(1 PONTO) Leva comida do prato a boca sem ajuda. (exceto cortar carne ou
passar manteiga no po) Preparo da comida pode ser feito por outra pessoa.
(0 PONTO) Necessita ajuda total ou parcial para alimentar-se ou usa alimen-
tao parenteral.
Escore total
o 5-6 Independncia
o 3-4 Dependncia Parcial
o 0-2 Dependncia
Total: _______
Katz, S., Down, T.D., Cash, H.R., & Grotz, R.C. (1970) Progress in the development of the index of ADL.
The Gerontologist, 10(1), 20-30.

ANEXO VI
Avaliao de atividades de vida diria instrumental
Lawton-1969
Paciente:_____________________________________________________________
n pronturio: _____________________________
Esta entrevista tem como propsito identificar o nvel da condio funcional da

Sr(a)., por intermdio das possveis dificuldades na realizao das atividades no
seu dia-a-dia.
Procure recordar em cada atividade a ser questionada, se o(a) Sr(a). faz sem ajuda,
com algum auxlio ou no realiza de forma alguma.
Em relao ao uso do telefone...

a) Telefone
o3 recebe e faz ligaes sem assistncia
o2 necessita de assistncia para realizar ligaes telefnicas
o1 no tem o hbito ou incapaz de usar o telefone
Em relao s viagens...
b) Viagens
o3 realiza viagens sozinho(a)
o2 somente viaja quando tem companhia
o1 no tem o hbito ou incapaz de viajar
Em relao realizao de compras...
c) Compras
o3 realiza compras, quando fornecido transporte
o2 somente faz compras quando tem companhia
o1 no tem o hbito ou incapaz de realizar compras
Em relao ao preparo de refeies...
d) Preparo de refeies
o3 planeja e cozinha as refeies completas
o2 prepara somente refeies pequenas ou quando recebe ajuda
o1 no tem o hbito ou incapaz de preparar refeies
Em relao ao trabalho domstico...
e) Trabalho domstico
o3 realiza tarefas pesadas
o2 realiza tarefas leves, necessitando de ajuda nas pesadas
o1 no tem o hbito ou incapaz de realizar trabalhos domsticos
Em relao realizao de compras...
f) Medicaes
o3 faz uso de medicamentos sem assistncia
o2 necessita de lembretes ou de assistncia
o1 incapaz de controlar sozinho(a) o uso dos medicamentos
Em relao ao manuseio do dinheiro...
g) Dinheiro
o3 preenche cheque e paga contas sem auxlio
o2 necessita de assistncia para uso de cheques e contas

o1 no tem o hbito de lidar com dinheiro ou incapaz de realizar manusear
dinheiro, contas...
Classificao
o dependncia total = 5 (P25)
o dependncia parcial = >5<21 (>P25<P100)
o independncia = 21 (P100)
Lawton, M.P., and Brody, E.M. Assessment of older people: Self-maintaining and instrumental activi-
ties of daily living. Gerontologist 9:179-186, (1969).
ANEXO VII
Escala de Salsa
ESCALA Triagem de Limitao de Atividades e Conscincia de Risco (SALSA) - Autores

diversos - 2002
Paciente:_____________________________________________________________
n pronturio: _____________________________
Escala SALSA
Se SIM, o
Screening of Atctivity Se NO, por que
quanto isso
Limitation & Safety no?
fcil para voc?
Awerness (Triagem de
Domnios
Limitao de Atividades e
Eu no preciso
Eu fisicamente
causa do risco
Conscincia de Risco)
no consigo
Muito Dificil
Eu evito por
Um pouco
fazer isso
Marque uma resposta em

difcil
Fcil
cada linha
Voc consegue enxergar (o

1 suficiente para realizar suas 1 2 3 4
atividades dirias)?
Voc se senta ou agacha
2 1 2 3 0 4 4
no cho?
Mobilidade (ps)
Voc anda descalo? i.e. a

3 1 2 3 0 4? 4?
maior parte do tempo
Voc anda sobre cho
4 1 2 3 0 4? 4?
irregular?
Voc anda distncias
5 muito longas? i.e. mais que 1 2 3 0 4? 4?
30 minutos
Voc lava seu corpo?
6 (usando sabo, esponja, 1 2 3 0 4 4
jarra; de p ou sentado)
Auto cuidado
Voc corta as unhas das

7 mos ou dos ps? e.g. 2 3 0 4? 4?
usando tesoura ou cortador 1
Voc segura um copo/tigela

8 com contedo quente? 1 2 3 0 4 4
e.g. bebida, comida

Voc trabalha com
ferramentas? i.e.
9 ferramentas que voc 1 2 3 0 4? 4?
segura com as mos para
ajudar a trabalhar
Voc carrega objetos ou
sacolas pesadas? e.g.
10 1 2 3 0 4? 4?
compras, comida, gua,
lenha
Voc levanta objetos acima
de sua cabea? e.g. para
Trabalho (mos)
colocar em uma prateleira,

11 1 2 3 0 4? 4?
em cima de sua cabea,
para estender roupa para
secar
Voc cozinha? i.e. preparar
12 1 2 3 0 4? 4?
comida quente ou fria
Voc despeja/serve lquidos
13 1 2 3 0 4? 4?
quentes?
Voc abre/fecha garrafas
14 com tampa de rosca? e.g. 1 2 3 0 4 4
leo, gua
Voc abre vidros com
15 tampa de rosca? e.g. 1 2 3 0 4? 4?
maionese
Voc mexe/manipula
objetos pequenos? e.g.
16 1 2 3 0 4 4
moedas, pregos, parafusos
pequenos, gros, sementes
Voc usa botes? e.g.
17 1 2 3 0 4 4
Destreza (mos)
botes em roupas, bolsas

Voc coloca linha na
18 agulha? i.e. passa linha 1 2 3 0 4? 4?
pelo olho da agulha
Voc apanha pedaos de
19 papel, mexe com papel/ 1 2 3 0 4 4
coloca em ordem?
Voc apanha coisas do
20 1 2 3 0 4 4
cho?
Escores Parciais (s1) (s2) (s3) (s4) (s5) (s6)
Escore SALSA (some todos os escores
parciais: s1+s2+s3+s4+s5+s6)
Escore de conscincia de risco
(conte o nmero de 4?s marcados em
cada coluna

Escore SALSA: soma de todas as colunas (1-80)*
Sem limitao: at 24*
Limitao leve: 25 a 39*
Limitao moderada: 40 a 49*
Limitao severa: 50 a 59*
Limitao muito severa: 60-80*
Escore de conscincia de risco: soma das colunas com 4*.
ANEXO VIII
Mobilidade de Amputados
(Harold Wood-Stanmore Mobility Grade-1991)
Paciente:_____________________________________________________________
n pronturio: _____________________________
Classificao de Mobilidade de Amputados

Harold Wood-Stanmore Mobility Grade - Pontuao:_____
Grau Caracterstica
1 Abandono da prtese ou apenas uso cosmtico
Uso da prtese para transferncias ou para auxiliar nos cuidados e

2
somente com terapeuta ou cuidador
Anda no domiclio usando auxiliares da marcha.

3
Fora de casa necessita e ajuda de terceiros
4 Anda em casa e na comunidade com auxiliares da marcha
Anda independentemente dentro e fora de casa sem auxiliares da

5 marcha ou apenas, excepcionalmente, usa-os para segurana em
terrenos irregulares ou ms condies do tempo
6 Marcha normal ou prxima da normalidade
Obs
ANEXO IX
Escala de Equilbrio de Berg
BERG-1992
Paciente:_____________________________________________________________
n pronturio: _____________________________

1. Posio sentada para posio em p.
Instrues: Por favor levante-se. Tente no usar suas mos para se apoiar.
( 4 ) capaz de levantar-se sem utilizar as mos e estabilizar-se independente-
mente
( 3 ) capaz de levantar-se independentemente utilizando as mios
( 2 ) capaz de levantar-se utilizando as mos aps diversas tentativas
( 1 ) necessita de ajuda mnima para levantar-se ou estabilizar-se
( 0 ) necessita de ajuda moderada ou mxima para levantar-se
2. Permanecer em p sem apoio.
Instrues: Por favor, fique em p por 2 minutos sem se apoiar.
( 4 ) capaz de permanecer em p com segurana por 2 minutos
( 3 ) capaz de permanecer em p por 2 minutos com superviso
( 2 ) capaz de permanecer em p por 30 segundos sem apoio
( 1 ) necessita de vrias tentativas para permanecer em p por 30 segundos
sem apoio
( 0 ) incapaz de permanecer em p por 30 segundos sem apoio
Se o paciente for capaz de permanecer em p por 2 minutos sem apoio, d o
nmero total de pontos para o item nmero 3. Continue com o item nmero
3. Permanecer sentado sem apoio nas costas ,mas com os ps apoiados
no cho ou no banquinho.
Instrues: Por favor, fique sentado sem apoiar as costas com os braos cruzados
por 2 minutos.
( 4 ) capaz de permanecer sentado com segurana e com firmeza por l mi-
nutos
( 3 ) capaz de permanecer sentado por 2 minutos sob superviso
( 2 ) capaz de permanecer sentado por 30 segundos
( 1 ) capaz de permanecer sentado por 10 segundos
( 0 ) incapaz de permanecer sentado sem apoio durante 10 segundos
4. Posio em p para posio sentada.
Instrues: Por favor, sente-se.
( 4 ) senta-se com segurana com uso mnimo das mos
( 3 ) controla a descida utilizando as mios
( 2 ) utiliza a pane posterior das pernas contra a cadeira para controlar a
descida
( 1 ) senta-se independentemente, mas tem descida sem controle
( 0 ) necessita de ajuda para sentar-se
5. Transferncias.
Instrues: Arrume as cadeiras perpendicularmente ou uma de frente para
a outra para uma transferncia em piv. Pea ao paciente para transferir-se
de uma cadeira com apoio de brao para uma cadeira sem apoio de brao,
e vice-versa. Voc poder utilizar duas cadeiras (com e sem brao) ou cama
e cadeira.
( 4 ) capaz de transferir-se com segurana com uso mnimo das mos
( 3 ) capaz de transferir-se com segurana com o uso das mos
( 2 ) capaz de transferir-se seguindo orientaes verbais c/ou superviso
( 1 ) necessita de uma pessoa para ajudar
( 0 ) necessita de duas pessoas para ajudar ou supervisionar para realizar a
tarefa com segurana
6. Permanecer em p sem apoio com os olhos fechados.

Instrues: Por favor fique em p e feche os olhos por 10 segundos.
( 4 ) capaz de permanecer em p por 10 segundos com segurana
( 3 ) capaz de permanecer em p por 10 segundos com superviso
( 2 ) capaz de permanecer em p por 3 segundos
( 1 ) incapaz de permanecer com os olhos fechados durante 3 segundos, mas
mantm-se em p
( 0 ) necessita de ajuda para no cair
7. Permanecer em p sem apoio com os ps juntos.
Instrues: Junte seus ps e fique em p sem se apoiar.
( 4 ) capaz de posicionar os ps juntos independentemente e permanecer por
l minuto com segurana
l minuto com superviso
30 segundos
( 1 ) necessita de ajuda para posicionar-se, mas capaz de permanecer com os
ps juntos durante 15 segundos
( 0 ) necessita de ajuda para posicionar-se e incapaz de permanecer nessa
posio por 15 segundos
8. Alcanar a frente com o brao entendido permanecendo em p.
Instrues: Levante o brao a 90o. Estique os dedos e tente alcanar a frente
o mais longe possvel. (O examinador posiciona a rgua no fim da ponta dos
dedos quando o brao estiver a 90o. Ao serem esticados para frente, os dedos
no devem tocar a rgua. A medida a ser registrada a distncia que os dedos
conseguem alcanar quando o paciente se inclina para frente o mximo que
ele consegue. Quando possvel, pea ao paciente para usar ambos os braos
para evitar rotao do tronco).
( 4 ) pode avanar frente mais que 25 cm com segurana
( 3 ) pode avanar frente mais que 12,5 cm com segurana
( 2 ) pode avanar frente mais que 5 cm com segurana
( 1 ) pode avanar frente, mas necessita de superviso
( 0 ) perde o equilbrio na tentativa, ou necessita de apoio externo
9. Pegar um objeto do cho a partir de uma posio em p.
Instrues: Pegue o sapato/chinelo que est na frente dos seus ps.
( 4 ) capaz de pegar o chinelo com facilidade e segurana
( 3 ) capaz de pegar o chinelo, mas necessita de superviso
( 2 ) incapaz de peg-lo, mas se estica at ficar a 2-5 cm do chinelo e mantm
o equilbrio independentemente
( 1 ) incapaz de peg-lo, necessitando de superviso enquanto est tentando
( 0 ) incapaz de tentar, ou necessita de ajuda para no perder o equilbrio ou
cair
10. Virar-se e olhar para trs por cima dos ombros direito/ esquerdo en-
quanto permanece em p.
Instrues: Vire-se para olhar diretamente atrs de voc por cima, do seu om-
bro esquerdo sem tirar os ps do cho. Faa o mesmo por cima do ombro
direito. O examinador poder pegar um objeto e posicion-lo diretamente
atrs do paciente para estimular o movimento.
( 4 ) olha para trs de ambos os lados com uma boa distribuio do peso
( 3 ) olha para trs somente de um lado o lado contrrio demonstra menor
distribuio do peso

( 2 ) vira somente para os lados, mas mantm o equilbrio
( 1 ) necessita de superviso para virar
( 0 ) necessita, de ajuda para no perder o equilbrio ou cair
11. Girar 360 graus.
Instrues: Gire-se completamente ao redor de si mesmo. Pausa. Gire-se com-
pletamente ao redor de si mesmo em sentido contrrio.
( 4 ) capaz de girar 360 graus com segurana em 4 segundos ou mos
( 3 ) capaz de girar 360 graus com segurana somente para um lado em 4
segundos ou menos
( 2 ) capaz de girar 360 graus com segurana, mas lentamente
( 1 ) necessita de superviso prxima ou orientaes verbais
( 0 ) necessita de ajuda enquanto gira
12. Posicionar os ps alternadamente ao degrau ou banquinho enquanto
permanece em p sem apoio.
Instrues: Toque cada p alternadamente no degrau/banquinho. Continue
at que cada p tenha tocado o degrau/banquinho quatro vezes.
( 4 ) capaz de permanecer em p independentemente e com segurana, com-
pletando 8 movimentos em 20 segundos
( 3 ) capaz de permanecer em p independentemente e completar 8 movimen-
tos em mais que 20 segundos
( 2 ) capaz de completar 4 movimentos sem ajuda
( 1 ) capaz de completar mais que 2 movimentos com o mnimo de ajuda
( 0 ) incapaz de tentar, ou necessita de ajuda para no cair
13. Permanecer em p sem apoio com um p frente.
Instrues: (demonstre para o paciente) Coloque um p diretamente frente
do outro na mesma linha se voc achar que no ir conseguir, coloque o p
um pouco mais frente do outro p e levemente para o lado.
( 4 ) capaz de colocar um p imediatamente frente do outro, independente-
mente, e permanecer por 30 segundos
( 3 ) capaz de colocar um p um pouco mais frente do outro e levemente
para o lado. Independentemente e permanecer por 30 segundos
( 2 ) capaz de dar um pequeno passo, independentemente. e permanecer por
30 segundos
( 1 ) necessita de ajuda para dar o passo, porm permanece por 15 segundos
( 0 ) perde o equilbrio ao tentar dar um passo ou ficar de p
14. Permanecer em p sobre uma perna.
Instrues: Fique em p sobre uma perna o mximo que voc puder sem se
segurar.
( 4 ) capaz de levantar uma perna independentemente e permanecer por mais
que 10 segundos
( 3 ) capaz de levantar uma perna independentemente e permanecer por 5-10
segundos
( 2 ) capaz de levantar uma perna independentemente e permanecer por 3
ou 4 segundos
( 1 ) tenta levantar uma perna, mas incapaz de permanecer por 3 segundos,
embora permanea em p independentemente
( 0 ) incapaz de tentar, ou necessita de ajuda para no cair
( ) Escore Total (Mximo = 56)

ANEXO X
Escala GET UP AND GO E TIMED GET UP AND GO TEST
Paciente:_____________________________________________________________
n pronturio: _____________________________
Get Up and Go (Teste Qualitativo) e Timed Up & Go (Teste Quantitativo):

O paciente deve ser orientado a levantar-se de uma cadeira de brao, sem apoio
de braos, caminhar 3 metros com passos seguros e confortveis, girar 180 graus
e retornar, sentando na cadeira.
Durao: ( ) <10 seg ( ) 10 a 20 seg ( ) 20 a 30 seg ( ) 30 Seg
Avaliao Quantitativa e Qualitativa da Marcha e Equilbrio

get up and go + timed up and go
Equilbrio
Firme, constante e estvel
assentado
Levantamento da Capaz de levantar em um nico movimento
cadeira sem usar os braos
Equilbrio
Equilbrio imediato
Estvel sem segurar em algum auxlio para a
ao sentar-se (3 a 5)
marcha ou outro objeto de suporte
segundos
No segura ou cambaleia: no necessita
Rotao segurarem qualquer objeto; os passos so
contnuos
Sentando-se Movimento suave, seguro
Inicia a caminhada imediatamente, sem
Incio da marcha nenhuma hesitao; o incio da marcha
nico e suave
Oscila o p compeltamente, mas no mais
Altura do passo
do que de 2,5 ou 5 cm
Comprimento do
Locomoo
O p em oscilao ultrapassa o p em apoio

passo
Desvio de curso ou Os ps seguem prximo linha reta,
trajeto enquanto o paciente avana
O tronco no oscila, joelhos e tronco no
Estabilidade do
esto fletidos; braos no so abduzidos
tronco
num esforo para se manter a estabilidade
Distncia dos
Tornozelos quase se tocam enquanto anda
tornozelos
Durao (segundos)

Equilbrio de p: estvel, capaz de ficar de
p com os ps bem juntos (base estreita),
sem segurar em objetos de suporte
Equilbrio com os olhos fechados (com os
ps o mais prximo possvel) estvel, sem
segurar algum objeto, com os ps unidos
Avaliao Complementar
do Equilbrio Nudge test: paciente de p com os ps
o mais prximo possvel, o examinador
empurra com presso uniforme 3x sobre o
esterno (impulso)
Equilbrio unipodlico: capaz de manter-se
estvel sobre uma perna por 5 segundos
sem apoiar-se
________________________________________________
Carimbo e assinatura do avaliador
ANEXO XI
AVALIAO FONOAUDIOLGICA
(Servio de Fonoaudiologia da CSSI)
Paciente:_____________________________________________________________
n pronturio: _____________________________
Alimentao:
1. Mastigao:
o unilateral
o bilateral
2. Deglutio:
o com tosse
o engasga com freqncia
o normal
3. Consistncia dos alimentos:
o pastoso
o lquido
o livre
Linguagem:
o Orientada
o Difcil / nomeao
o no fala / somente gestos
Queixas
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________

Concluso
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Escore :
No necessita tratamento = 0 ( zero )
Necessita tratamento = 01 ( um )
Encaminhamento
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Adaptado de Projeto Teraputico Do Atendimento Aos Pacientes Crnicos Do Complexo Assistencial
Santa Izabel. Betim, SSI/FHEMIG: 2002
ANEXO XII
Avaliao Odontolgica - Autopercepo em Sade Bucal
Paciente:_____________________________________________________________
n pronturio: _____________________________
Como voc classifica:

Sua fala
Sua aparncia devido a
Sua sade de dentes e Sua dentes e
bucal gengivas mastigao gengivas
No sabe/no
informou
Pssima
Ruim
Regular
Boa
tima
No
sabe/no Afeta Afeta mais Afeta
informou No afeta pouco ou menos muito
De que forma
sua sade
bucal afeta o
relacionamento

Nenhuma Dor Pouca Dor Mdia Dor Muita Dor
Quanto de
dor sentiu nos
ltimos 6 meses
Fonte: Indicadores sociais retirados do Projeto SB Brasil 2003
Data
Cdigo
5
Critrios:
Cdigo 0: No apresenta dente permanente e/ou temporrio com cavidade.
No necessita restaurao e/ou extrao.
Cdigo 1: Apresenta at 03 dentes permanentes ou temporrios com cavida-
des evidentes necessitando de restaurao e/ou extrao.
Cdigo 2: Apresenta de 04 a 08 dentes permanentes ou temporrios com
cavidades evidentes necessitando de restaurao e/ou extrao.
Cdigo 3: Apresenta mais de 08 dentes permanentes ou temporrios com
cavidades evidentes necessitando de restaurao e/ou extrao.
Cdigo 4: Apresenta indicao de exodontia do restante dos elementos den-
tais. Aplica-se em usurios adultos com grande nmero de restos radiculares
onde a prtese total aparece como soluo mais indicada.
Cdigo 5: Apresenta a crie dentria sob controle. A doena periodontal apre-
senta-se como maior problema.
Fonte: Critrios utilizados pela Prefeitura de Belo Horizonte
Uso de prtese / necessidade de confeco:
Tipo Usa No usa/necessita

PF
+PF
PPR
PTR
PPR/
PTR
Obs:. PF,PPR,PTR(prteses fixa, parcial e total, respectivamente)

Est adaptado a prtese dentria?
o Sim
o No
o No necessita
Queixas / observaes:
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Adaptado de Projeto Teraputico Do Atendimento Aos Pacientes Crnicos Do Complexo Assistencial
Santa Izabel. Betim, SSI/FHEMIG: 2002
ANEXO XIII
Avaliao Nutricional do Idoso
TRIAGEM
Nome: ___________________________________________________________
Sexo: ____________________ Data:______________
Idade: _______ Peso (kg):________
Altura (cm): ___________ Altura do joelho (cm):________
Nos ltimos trs meses houve diminuio da ingesta alimentar devido a perda
de apetite, problemas digestivos ou dificuldade para mastigar ou deglutir?
0 = diminuio severa da ingesta
1 = diminuio moderada da ingesta
2 = sem diminuio da ingesta
Perda de peso nos ltimos meses
0 = superior a trs quilos
1 = no sabe informar
2 = entre um e trs quilos
3 = sem perda de peso
Mobilidade
0 = restrito ao leito ou cadeira de rodas
1 = deambula mas no capaz de sair de casa
2 = normal
Passou por algum estresse psicolgico ou doena aguda nos ltimos trs me-
ses?
0 = sim
2 = no
Problemas neuropsicolgicos
0 = demncia ou depresso graves
1 = demncia leve
2 = sem problemas psicolgicos
ndice de massa corprea (IMC = peso [kg] / estatura [m])
0 = IMC < 19
1 = 19 < IMC < 21
2 = 21 < IMC < 23
3 = IMC > 23

Escore de Triagem (subtotal, mximo de 14 pts.)
12 pontos ou mais normal: desnecessrio continuar a avaliao
11 pontos ou menos : possibilidade de desnutrio, continuar a avaliao
AVALIAO GLOBAL DO IDOSO
O paciente vive em sua prpria casa (no em asilo ou hospital)?

0 = no
1 = sim
Utiliza mais de trs medicamentos diferentes por dia?
0 = sim
1 = no
Leses de pele ou escaras?
0 = sim
1 = no
Quantas refeies faz por dia?
0 = uma refeio
1 = duas refeies
2 = trs refeies
O paciente consome:
pelo menos uma poro diria de leite ou derivados (queijo, iogurte)?
o sim
o no
duas ou mais pores semanais de legumes ou ovos?
o sim
o no
carne, peixe ou aves todos os dias?
o sim
o no
0,0 = nenhuma ou uma resposta sim
0,5 = duas respostas sim
1,0 = trs respostas sim
O paciente consome duas ou mais pores dirias de frutas ou vegetais?
0 = sim
1 = no
Quantos copos de lquidos (gua, suco, caf, ch, leite) o paciente consome
por dia?
0,0 = menos de trs copos
0,5 = trs a cinco copos
1,0 = mais de cinco copos
Modo de se alimentar:
0 = no capaz de se alimentar sozinho
1 = alimenta-se sozinho, porm com dificuldade
2 = alimenta-se sozinho sem dificuldade
O paciente acredita ter algum problema nutricional?
0 = acredita estar desnutrido
1 = no sabe dizer
2 = acredita no ter problema nutricional

Em comparao a outras pessoas da mesma idade, como o paciente considera
a sua prpria sade?
0,0 = no muito boa
0,5 = no sabe informar
2,0 = melhor
Circunferncia do brao (CB) em cm
0,0 = CB < 21
0,5 = 21 < CB < 22
1,0 = CB > 22
Circunferncia da panturrilha (CP) em cm
0 = CP < 31
1 = CP > 31
Escore Total (mximo 30 pontos):

Avaliao global (mximo 16 pontos)
Escore da triagem (mximo 14 pontos)
Avaliao do Estado Nutricional

De 17 a 23,5 pontos - Risco de desnutrio
Menos de 17 pontos - Desnutrio
ANEXO XV
Formulrio de Escore Funcional Geral
Paciente:_____________________________________________________________
n pronturio: _____________________________
Formulrio de Escore Funcional Geral

ESCALAS
Escore 1 Escore 2
N ESCALA DE POSIO COGNITIVA SEMESTRE/____ SEMESTRE/____
Escala de Avaliao do Estado
1
Mental
ESCALA DE DEPRESSO
2 Escala Geritrica de Depresso
ESCALA DE INTERAO SOCIAL
3 Avaliao Social
ESCALA DAS ATIVIDADES DE VIDA DIRIA
4 Avaliao do Ambiente Domstico
Avaliao de Atividades de Vida
5
Diria
Avaliao de Atividades de Vida
6
Diria Instrumental
7 Escala de Salsa

ESCALAS DE FUNES ORAIS
8 Avaliao Fonoaudiolgica
9 Avaliao Odontolgica
ESCALA DO ESTADO NUTRICIONAL
10 Avaliao Nutricional do Idoso
ESCALAS DE EQUILBRIO FUNCIONAL
11 Escala de Equilbrio de Berg
Escala Get Up and Go e Timed Get
12
up and Go test
ESCALA DE USO DE PRTESE
13 Escala Mobilidade de Amputados

ANEXO XIV
Texto Subsidirio
Aplicao das escalas e instrumentais (anexos):
INSTRUES GERAIS DE APLICAO DO PROTOCOLO DE REABILITAO E CUIDADO AO IDOSO:
O Protocolo de Reabilitao e Cuidado ao Idoso visa identificar as disfunes

relativas sade mental, ao desempenho nas tarefas de vida diria, s fun-
es orais, ao equilbrio funcional e marcha e ao uso de prteses nos casos
dos indivduos amputados. Foi criado no intuito de facilitar a definio dos
diagnsticos funcionais, atravs das escalas correspondentes de posio cog-
nitiva, depresso, interao social, desempenho nas atividades de vida diria,
funes orais da fala, mastigao, deglutio, estado nutricional, equilbrio,
marcha e uso de prteses.
Destina-se populao asilar das Casas de Sade do Complexo de Reabilitao
e Cuidado ao Idoso e aos pacientes de idosos de longa permanncia que pos-
sam estar internados em outras unidades.
Envolve todos os profissionais da equipe de reabilitao e determina as dire-
trizes de tratamentos na definio dos objetivos teraputicos identificados de
forma estratgica pelos escores levantados em cada escala aplicada.
A aplicao de todas as escalas permite uma viso geral das disfunes encon-
tradas e do nvel de incapacidade do grupo estudado.
Aps a aplicao das escalas seus escores devem ser transferidos para o for-
mulrio de escore funcional geral.
As escalas aplicadas devero ser arquivadas no pronturio do paciente e seus
escores devero ser transferidos para o Formulrio geral ( anexo XIV).
Os profissionais que compe a equipe de reabilitao, de posse dos formul-
rios de escore funcional geral (anexo XIV) de cada paciente em questo, deve-
ro definir os objetivos e planos de tratamento dentro de sua rea de atuao
para o semestre de tratamento para cada paciente avaliado.
A cada semestre ser marcada uma reunio da equipe multiprofissional na
presena do Gerente Assistencial da Unidade, para que os objetivos e planos
teraputicos de todos os profissionais e pacientes asilares sejam discutidos e
transferidos para a planilha de plano teraputico geral que contm todos os
dados da assistncia prestada ao idoso asilar.
Aps 6 meses as escalas devero ser reaplicadas e os escores de cada fator de
sade devero ser comparados para a verificao dos resultados das interven-
es profissionais .

A equipe novamente se reunir, analisar os dados e definir em conjunto,
quais sero os novos objetivos e planos teraputicos individuais para um novo
perodo de seis meses.
Desta forma a assistncia ao paciente ser sempre monitorada e atualizada em
ciclos evolutivos semestrais.
Sendo assim todo o planejamento da assistncia aos pacientes asilares gerar
dados essenciais para o acompanhamento da evoluo dos mesmos e para o
correto gerenciamento de recursos assistenciais a disposio na unidade hos-
pitalar, determinando constante empenho da equipe a cada reavaliao para
identificar as necessidades reais dos idosos sobre sua responsabilidade.
DESCRIO DAS ESCALAS FUNCIONAIS:
1. Minimental:
a) Justificativa do uso da escala:
O processo do envelhecimento apresenta fatores que influenciam a habili-
dade (sentidos, pensamento, raciocnio) e a capacidade de respostas a estmu-
los externos tais como a idade, nvel de escolaridade, interesses pessoais, com-
portamento, sade, atividades que desenvolve habitualmente, quantidade de
estmulos a que exposto, aspectos psico emocionais e socioculturais.
A avaliao cognitiva verifica a habilidade de um indivduo para desem-
penhar respostas de natureza intelectual, considerando sua histria pessoal
e expectativas. O Miniexame do Estado Mental (MEEM) provavelmente da
escala mais utilizada mundialmente para a avaliao da cognio.
O Mini-Exame do Estado Mental (MEEM) foi projetado para ser uma avaliao
clnica prtica de mudana do estado cognitivo em pacientes geritricos.
b) Metodologia de aplicao:
O teste ser aplicado pelo psiclogo ou terapeuta ocupacional da equipe mul-
tiprofissional, consiste em 30 pontos divididos nas seguintes reas da cogni-
o:
Orientao temporal (5 pontos),
orientao espacial (5 pontos),
registro de trs palavras (3 pontos),
ateno e clculo (5 pontos),
recordao das trs palavras (3 pontos),
linguagem (8 pontos) e
capacidade construtiva visual (1 ponto).
O Mini-Mental um exame de triagem cognitiva, portanto, deve-se ter aten-
o para no repetir com frequencia, pois mesmo pacientes com demncia
so capazes de decorar o teste e assim invalid-lo. Ateno para a avaliao
qualitativa (que a qualidade da frase, e se a pessoa se recusa a escrever
por causa de deficinicas/falta de prenso manual, comuns nas Casas de
Sade).
c) Interpretao de resultados e conduta:
Interpretao: O escore do MEEM pode variar de um mnimo de 0 pon-
tos, o qual indica o maior grau de comprometimento cognitivo dos indi-
vduos , ate um total mximo de 30 pontos, o qual, por sua vez, corres-
ponde a melhor capacidade cognitiva. Sero considerados alterados os
escores iguais ou menores que 18 pontos para pessoas com menos de 8
anos de escolaridade e para 8 anos de escolaridade, ou mais, resultados
iguais ou menores que 26 pontos.
Conduta: Em caso de dficit cognitivo encaminhar para avaliao e trata-
mento clinica/geritrica, teraputico ocupacional e psicolgico do idoso.

2. Escala de depresso geritrica:
Os idosos tm maior risco para apresentarem doenas mentais como a depres-
so e a demncia. A depresso na velhice, com freqncia, manifesta-se de
maneira atpica, o que dificulta seu reconhecimento.
Principais sinais:
Dor moral e lentificao ideomotora
Distrbios cognitivos (pseudo-demncia)
Ansiedade (agitao, insnia)
Queixas somticas
Delrios de prejuzo
Atitude regressiva
A depresso no idoso pode ser secundria a:
AVC
Demncia
Doena de Parkinson
Distrbio tireoideano
Vasculites
Coronariopatias e ICC
Cncer
Dor crnica
Prognstico:
Recidivas frequentes
Necessidade de acompanhamento clnico regular.
Para avaliar a depresso no idoso ser utilizada a Escala de Depresso
Geritrica/ GDS (Yesavage) de QUINZE itens, com ponto de corte de seis itens
sendo dois na GDS 5.
O teste ser aplicado pelo psiclogo da equipe multiprofissional, consiste em
30 itens em forma de perguntas simples com respostas sim e no que devero
ser marcadas pelo examinador aps a resposta do paciente. O consultrio
onde ser feita a avaliao dever ser silencioso , calmo onde no exista a
possibilidade de interrupo da avaliao, pode ser feito tambm beira do
leito desde que seja preservada a intimidade do paciente.
c) Interpretao de resultados e conduta.
Interpretao: Contar 1 ponto para cada resposta destacada (em negrito)
De 0 a 5 pontos: exame normal

De 5 a 10 pontos: indcios de quadro depressivo leve
Acima de 11 pontos: provvel depresso severa.
Conduta:
Deve-se encaminhar para avaliao clnica e /ou geritrica e ou psiquitrica.
Dependendo da gravidade do caso, h opes de tratamento:
- Medicamentoso e no medicamentoso, tais como: Psicoterapia, Suporte fa-
miliar, Terapia ocupacional, Atividades fsicas, Apoio Espiritual e outros, como
a eletroconvulsoterapia.
3. Avaliao Social:
A falta de suporte e de adequao do idoso vida familiar e social contribuem
negativamente para as suas condies clnicas e seu estado funcional. Cabe

equipe de sade avaliar esses parmetros com perguntas simples direcionadas
ao paciente e aos seus familiares, para correta avaliao domiciliar visando
arranjos e adaptaes necessrios. A escala de apoio social escolhida foi ela-
borada, originalmente, para o Medical Outcomes Study (MOS) atravs de um
estudo com pessoas portadoras de doenas crnicas (hipertenso, diabetes,
doena coronariana ou depresso) e validadas para o Portugus (GRIEP & Cols.
2005).
O teste ser aplicado pelo assistente social da equipe multiprofissional. O con-
sultrio onde ser feita a avaliao dever ser silencioso , calmo onde no
exista a possibilidade de interrupo da avaliao, pode ser feito tambm
beira do leito desde que seja preservada a intimidade do paciente.
Na sua forma original, esse instrumento foi concebido para abranger cinco
dimenses de apoio social: material, afetiva, emocional e informao.
Para todas as perguntas, cinco opes de resposta so possveis:
1 (nunca);
2 (raramente);
3 (s vezes);
4 (quase sempre)
5 (sempre).
Ao final soma-se o escore de cada uma das dimenses:
1. material proviso de recursos prticos e ajuda material- (quatro pergun-
tas- mnimo de 4 pontos mximo de 20 pontos)
2. afetiva (trs perguntas) demonstraes fsicas de amor e afeto (trs
perguntas- mnimo de 3 pontos mximo de 15 pontos);
3. interao social positiva contar com pessoas com quem relaxar e divertir-
se-(quatro perguntas- mnimo de 4 pontos mximo de 20 pontos) ;
4. emocional habilidade da rede social em satisfazer as necessidades in-
dividuais em relao a problemas emocionais, por exemplo: situaes
que exijam sigilo e encorajamento em momentos difceis da vida (quatro
perguntas - mnimo de 4 pontos mximo de 20 pontos);
5. informao contar com pessoas que aconselhem, informem e orientem
(quatro perguntas- mnimo de 4 pontos mximo de 20 pontos); .
Cada dimenso deve ser analisada de forma a revelar as referncias pessoais
que o idoso tem para suas necessidades sociais e de que forma elas interagem,
quais esto sendo supridas e quais esto carentes de investimento pessoal,
familiar ou institucional.
Conduta : Uma vez identificados as dimenses onde haja dficit na partici-
pao social ,a pessoa , a famlia, a sociedade e a instituio devem ser mo-
bilizadas para atender as necessidades do individuo, sendo imprescindvel o
planejamento teraputico do usurio a ser realizado pela equipe psico-social,
por envolver os mltiplos aspectos emocionais , familiares, de histria de vida
e cidadania .
4. Ambiente domstico:
A avaliao do ambiente domestico tem como objetivo avaliar o risco de que-
da do idoso no seu ambiente domiciliar.
Observar o espao caminhando pelo ambiente acompanhado pelo idoso e
pelo cuidador esclarecendo possveis dvidas quando surgirem.
Considerar que o ambiente fsico no e esttico e a colocao dos objetos
e a organizao fsica pode variar ao longo do dia. Avaliar a natureza das
estratgias ambientais (dispositivos de ajuda), as caractersticas do paciente

(desempenho, necessidades, e desejos), dos membros da famlia e da rede de
suporte (objetivos dos cuidadores, necessidades e capacidades), e os atributos
fsicos do ambiente. Avaliar as reas de locomoo (A) , a iluminao (B), o
quarto de dormir (C), o banheiro (D), a escada/ degraus (E). A pontuao ser
1 quando a resposta for SIM e 2 quando a resposta for No.
A soma total sendo maior que 18 pontos indica a necessidade de adaptaes.
Marcar as reas que devem ser adequadas. Na rea de observaes devem
constar anotaes que dizem respeito a entrevista com o idoso e a sua ava-
liao de desempenho no ambiente domestico e dos atributos fsicos do am-
biente conforme abaixo:
Entrevista com o idoso:
Conhecer as demandas, a necessidade e os desejos em relao ao espao, tais
como a rotina prvia e atual, a necessidade atual de suporte, como lida com os
problemas cotidianos, levantar os fatores de estresses psicolgicos atuais.
Avaliao do desempenho do idoso no ambiente:
Avaliar as habilidades preservadas, as que podem ser restauradas e as
habilidades perdidas.
Determinar as atividades que o cliente exerce e exercer no ambiente e
anotar solues adotadas no momento.
Analisar recursos disponveis.
Conhecer a motivao do idoso.
Avaliao dos atributos fsicos do ambiente:
Identificar as pistas no ambiente requer uma observao cuidadosa conside-
rando as relaes do ambiente com as habilidades do usurio:
1. Segurana para entrar e sair do ambiente;
2. A moblia facilita a movimentao?
3. Disponibilidade e acesso aos objetos;
4. Centros de controle de comandos esto em locais estratgicos?
5. Quais as atividades so realizadas nos diferentes espaos?
6. Para a realizao de cada atividade esto presentes os itens necessrios?
7. O local contm muitos itens, poucos ou o suficiente?
8. Indagar sobre algum local da residncia que no freqentado e qual o
motivo e o local onde passa a maior parte do tempo, a atividade desen-
volvida e os problemas com o local.
9. Avaliar a altura da cama; se esta adequada para transferncia inde-
pendente de cadeira de rodas (quando necessrio), ou se est adequada
para a fora dos membros inferiores e proporciona sentar-se e levantar- se
independente. Caso seja necessrio, ela oferece segurana para o idoso
dormir? O colcho est adequado s caractersticas corporais?
10. A famlia e o idoso aceitam mudanas no ambiente?
Interpretao: A soma total sendo maior que 18 pontos indica a necessidade
de adaptaes. As reas devem ser identificadas.
Conduta: Caso necessrio para cada rea a ser adequada o profissional deve:
Orientar, treinar e adaptar as atividades cotidianas e a modificao do
ambiente;
O ambiente deve ser adaptado de forma a direcionar a preveno de aci-
dentes e quedas.
5. AVDB e AVDI:
Avaliar a capacidade do idoso para executar atividades que lhe permitem cui-
dar de si prprio e viver independentemente em seu meio faz parte de um
conceito fundamental da avaliao gerontolgica, vrios autores apontam

que a incapacidade funcional o mais importante preditor para a
mortalidade (CASSIANO, 2008). medida por meio de instrumentos que
avaliam a capacidade do paciente para executar as Atividades da Vida Diria
(AVD) e Atividades Instrumentais da vida Diria (AIVD).
AVD - Englobam todas as tarefas que uma pessoa precisa realizar para
cuidar de si prprio. A incapacidade de execut-las implica em alto grau
de dependncia.
AIVD - Compreendem a habilidade do idoso para administrar o ambiente
onde vive.
Existem inmeras escalas que servem para quantificao da capacidade para
executar as Atividades da Vida Diria (AVD) e as Atividades Instrumentais da
Vida Diria (AIVD). Para avaliar as Atividades da Vida Diria, citamos o ndice
de Katz e a escala de Lawton/ Brody modificada por serem de fcil aplicao e
validadas para o Portugus. .
A escala de Lawton, dever ser aplicado por terapeuta ocupacional em am-
bientes calmos e confortveis ou beira do leitos, desde que preservada a
privacidade do idoso . As perguntas devem ser lidas de forma clara, alta e
pausada a fim de que possam ser respondidas com as seguintes respostas:
Sem ajuda, com ajuda e incapaz. Observao: a no ser a ttulo de pesquisas
cientficas, as atividades de vida diria instrumentais devem ser avaliadas pela
capacidade para realizar cada uma das atividades, no tendo significado cl-
nico o Escore Total.
O indice de Katz avalia a capacidade de auto-cuidado do idoso ao realizar as
tarefas bsicas da sua vida diria, como: banhar-se , vestir-se etc.
Escore SALSA: soma de todas as colunas
Resultado: (1-80):
Ate 24: sem limitao
De 25 a 39: limitao leve
De 40 a 49: limitao moderada
De 50 a 59: limitao severa
De 60 a 80: limitao muito severa
Escore de conscincia de risco: soma das colunas com 4*.
Conduta:
Identificar as causas das limitaes e estabelecer objetivos e aes terapu-
ticas para alcanar os ganhos funcionais nas atividades identificadas como
limitadas.
6. SALSA:
Construda dentro do modelo da Classificao Internacional de Funcionalidade
CIF, seu enfoque alm da doena, e busca conhecer o que acontece com
aquela pessoa aps o diagnstico, com decorrer do tempo. O objetivo desta
escala avaliar a extenso da limitao de atividade e o risco de aumentar as
deficincias durante a realizao das atividades. (manual de preveno de
incapacidades, 2008)
A filosofia da escala SALSA que se quer obter uma medida da limitao de
atividades, isto , do grau em que uma pessoa consegue realizar as atividades
de vida diria. Se o cliente incorporou o uso de adaptaes/rteses em seu
modo de vida, de interesse saber seu desempenho com o auxlio desses
equipamento (manual de preveno de incapacidades, 2008)
Fcil e simples de usar em condies clnicas
No requer equipamentos ou habilidades especiais
validado para populao brasileira, para ser largamente aplicvel

relevante para qualquer pessoa com neuropatia perifrica de longa du-
rao
sensvel a alteraes nas capacidades dos clientes
O questionrio SALSA permite avaliar o quanto os clientes esto conscien-
tes dos assuntos de segurana e
O quanto eles limitam, voluntariamente, suas atividades, por causa de
preocupaes com sua segurana.
O questionrio deve ser aplicado sem qualquer julgamento ou pressuposi-
o quanto adequao da resposta baseado nas deformidades apresentadas
pelo entrevistado. Da mesma forma, no se deve pedir ao entrevistado que
demonstre ou realize qualquer uma das atividades no momento da entre-
vista.
Durante a entrevista, o entrevistador deve marcar uma opo de resposta
para cada uma das perguntas feitas. Para calcular o escore SALSA some os
escores (os valores numricos) que esto nas opes marcadas, o resultado
de cada coluna deve ser somado e, dessa forma, obtem-se o escore final. Para
o escore de conscincia de risco, some o nmero de 4 com um crculo em
volta e no os valores quatro. Dessa forma o escore SALSA varia de 0 a 80
e a conscincia de risco entre 0 e 11.
Escores mais altos indicam uma conscincia crescente dos riscos envolvidos
em certas atividades, mas tambm indicam que h uma limitao de atividade
em razo disso. (manual de preveno de incapacidades, 2008)
Escore final: 1 a 80
Escore baixo (QUANTO?): pouca dificuldade com atividades da vida diria
Escores mais altos: nveis crescentes de limitao de atividade
7. Mobilidade de amputados:
A avaliao funcional possui grande importncia para os amputados, uma
vez que a reabilitao deste grupo de pacientes visa melhorar a mobilidade
e a independncia pessoal. Dever ser aplicada pelo fisioterapeuta da equipe
multiprofissional.
Tendo em vista a incidncia de amputaes devido agravos de doenas cr-
nicas como hipertenso , diabetes e hansenase, e ao grande nmero de aci-
dentes/violncia urbana, a escala de mobilidade de amputados fundamental
para a avaliao do nvel de dependncia do idoso hospitalizado, nas ativida-
des de vida diria e de vida instrumental.
Avaliar o idoso em situaes de atividade de marcha , subir e descer
escadas etc, onde a mobilidade do idoso com a prteses poder ser testada
bem como a qualidade do equipamento e as necessidades de adequao do
mesmo ao paciente.
c) Interpretao de resultados e conduta
Interpretao de resultados:
Harold Wood-Stanmore Mobility Grade78 uma escala que avalia a mobili-
dade domiciliar e na comunidade. Seus escores variam de 1 a 6, sendo:
1. Abandono da prtese ou apenas uso cosmtico,
2. Usa a prtese para transferncias ou para auxiliar nos cuidados. Anda
somente com terapeuta ou cuidador,
3. Anda no domiclio usando auxiliares da marcha. Fora de casa necessita de
ajuda de terceiros,
4. Anda em casa e na comunidade com auxiliares da marcha,
5. Anda independentemente dentro e fora de casa sem auxiliares da

marcha ou apenas, excepcionalmente, usa-os para segurana em terre-
nos irregulares ou ms condies do tempo,
6. Marcha normal ou prxima da normalidade.
Conduta:
De 1 a 4: avaliao das disfunes de movimento que estejam comprome-
tendo o uso pleno da prtese e prescrio, tratamento e acompanhamento
do desempenho biomecnico do idoso. Verificao das possiveis adequaes
necessrias na prtese.
De 5 a 6: acompanhamento e preveno de possveis complicaes relativas
ao uso prolongado de prteses.
8. Escala de Equilbrio de Berg (Berg Balance Scale):
As quedas tem conseqncias graves nos idosos no que se refere mobili-
dade, perda da indepndencia e mortalidade. A Escala de Equilbrio de
Berg, um teste de avaliao do equilbrio que vem sendo muito utilizado,
principalmente para determinar os fatores de risco para perda da indepen-
dncia e para quedas em idosos.
Berg Balance Scale uma escala que atende vrias propostas: descrio quan-
titativa da habilidade de equilbrio funcional, acompanhamento do progresso
dos pacientes e avaliao da efetividade das intervenes na prtica clnica e
em pesquisas.
A avaliao dever ser realizada por fisioterapeuta . A BBS avalia o desem-
penho do equilbrio funcional em 14 itens comuns vida diria. Cada item
possui uma escala ordinal de cinco alternativas que variam de 0 a 4 pontos.
Portanto, a pontuao mxima pode chegar a 56. Os pontos so baseados no
tempo em que uma posio pode ser mantida, na distncia em que o membro
superior capaz de alcanar frente do corpo e no tempo para completar a
tarefa.
Para a realizao da BBS so necessrios: um relgio, uma rgua, um ban-
quinho e uma cadeira, e o tempo de execuo de aproximadamente 30
minutos. A Berg Balance Scale realizada com pacientes vestidos, descalos e
fazendo uso de culos e/ou prteses auditivas de uso habitual.
Instrues gerais: Por favor demonstrar cada tarefa e/ou dar as instrues
como esto descritas. Ao pontuar, registrar a categoria de resposta mais baixa,
que se aplica a cada item.
Na maioria dos itens, pede-se ao paciente para manter uma determinada po-
sio durante um tempo especfico. Progressivamente mais pontos so dedu-
zidos, se o tempo ou a distncia no forem atingidos. Se o paciente precisar
de superviso (o examinador necessita ficar bem prximo do paciente) ou fizer
uso de apoio externo ou receber ajuda do examinador. Os pacientes devem
entender que eles precisam manter o equilbrio enquanto realizam as tarefas.
As escolhas sobre qual perna ficar em p ou qual distncia alcanar ficaro a
critrio do paciente. Um julgamento pobre ir influenciar adversamente o de-
sempenho e o escore do paciente. Os equipamentos necessrios para realizar
os testes so um cronmetro ou um relgio com ponteiro de segundos e uma
rgua ou outro indicador de: 5, 12,5 e 25 cm. As cadeiras utilizadas para o
teste devem ter uma altura adequada. Um banquinho ou uma escada (com
degraus de altura padro) podem ver usados para o item 12.
De acordo com Shumway-Cook & Woollacott (2003), na amplitude de 56 a
54, cada ponto a menos associado a um aumento de 3 a 4% abaixo no risco
de quedas, de 54 a 46 a alterao de um ponto associada a um aumento
de 6 a 8% de chances, sendo que abaixo de 36 pontos o risco de quedas
quase de 100%.
Conduta: Encaminhamento reabilitao fsica para utilizao de tcnicas de

desenvolvimento funcional do equilbrio, encaminhamento ao clinico ou ou-
tras especialidades como neurologia e otorrinolaringologia quando na suspei-
ta de comprometimento central ou do sistema vestibular.
9. GET UP AND GO E TIMED GET UP AND GO TEST:
a) Justificativa do uso da escala: o paciente solicitado a levantar-se de
uma cadeira, deambular 3 metros, retornar e assentar-se novamente. A pro-
posta do teste avaliar o equilbrio assentado, transferncias de assentado
para a posio de p, estabilidade na deambulao e mudanas no curso
da marcha sem utilizar estratgias compensatrias (Mathias, Nayak e Isaacs
1986). Posteriormente esse teste passou a ser mensurado pelo tempo ne-
cessrio para o indivduo realizar todas as tarefas propostas, passando a se
chamar timed get up and go test. (REF?)
b) Metodologia de aplicao: Analisamos o desempenho do paciente em
cada uma das tarefas comparativamente com indivduos sem alteraes. O
teste pontuado da seguinte maneira: 1 (normal); 2 (anormalidade leve); 3
(anormalidade mdia); 4 (anormalidade moderada); 5 (anormalidade grave).
Pacientes que apresentem 3 ou mais, possuem risco aumentado de queda.
c) Interpretao de resultados e conduta. Interpretao de resultados:
Pacientes adultos independentes sem alteraes no equilbrio realizam o
teste em 10 segundos ou menos; pacientes com independncia em trans-
ferncias bsicas realizam em 20 segundos ou menos.
Pacientes que realizam o teste em 30 segundos ou mais so dependentes
em muitas AVDs e na habilidade da mobilidade.
Conduta: Em caso de dficit causado por disfunes do movimento encami-
nhar para avaliao e tratamento fisioteraputico e encaminhar especialida-
des mdicas quando necessria interveno clinica-cirurgica.
10. Fonoaudiologia:
Muitas so as alteraes ocorridas no processo de envelhecimento, causando
adaptaes no trabalho mastigatrio, dentre elas a diminuio de saliva, a
diminuio dos sucos gstricos, a presena e a extenso das doenas orais , a
condio dentria , a diminuio das glndulas salivares , os medicamentos
em uso , a condio neuromuscular junto com a destreza e a expectaiva de
vida.
O espao onde realizada essa mastigao tambm deve ser considerado
na execuo da mastigao do idoso; assim , o espao oral deve ser higieniza-
do favorecendo na sensao oral de cada alimento.
Pode-se verificar que as mudanas ocorridas foram reflexos de adaptaes j
vividas. Estando com o nmero de fibras musculares diminuidas, o trabalho
mastigatrio do idoso ser mais lento e seus movimentos mastigatrios tor-
nar-se-o mais restritos. Para tal, o idoso necessita da ingesto de lquido,
com o intuito de amolecer o alimento, facilitando a mastigao, diminuindo
a fora empregada e aumentando o uso da musculatura orbicular, alcanado
a deglutio.
Estando com a suas cspides desgastadas , em virtude do tempo de uso, seja
de prteses ou de dentes naturais, o tempo de mastigao ser maior , visto
que so elas responsveis pela macerao dos alimentos. Portanto tem-se
uma excurso em protuso em lateralidade de todo o sistema mastigatrio.
Juntamente com este dado tem-se que a mastigao em idosos feita com os
pr-molares, necessitando da participao maior do msculo orbicular.
O trabalho do fonoaudilogo tem a funo de promover melhorias no pro-
cesso mastigatrio do idoso, estando ele com prtese total ou parcial, e at
mesmo quando for um indivduo com edentulismo.
A avaliao dever ser realizada por fonoaudilogo e dever ser feita confor-
me os critrios gerais da anamnese fonoaudiolgica em consultrio ou ao leito

dependendo do caso.
Ao identificar as alteraes fonoaudiolgica caber ao fonoaudilogo a pres-
crio e a execuo do tratamento adequado e quando for necessrio dever
encaminhar o idoso especialista de outras reas da fonoaudiologia, ou-
tros membros da equipe multidisciplinar, fonoaudilogo especialista ou
especialidades mdicas como a otorrinolaringologia.
11. Odontologia:
a) Justificativa do uso da escala: No contexto de ateno interdisciplinar ao
idoso, a participao do odontologista e do tcnico em higiene dental ainda
no muito efetiva. A literatura sobre a odontologia na prtica interdisciplinar
na terceira idade quase inexistente. Estudos sobre o impacto das condies
bucais na qualidade de vida e no bem-estar do indivduo idoso revelam que
os aspectos funcionais, sociais e psicolgicos so significativamente afetados
por uma condio bucal insatisfatria Relatam-se os seguintes problemas de
sade bucal mais prevalentes no idoso: crie coronria e radicular, periodon-
topatias, edentulismo, desgastes dentais (atries, abrases e eroses), le-
ses de tecidos moles (ulceraes, hiperplasias inflamatrias traumticas
e medicamentosas, infeces etc.), xerostomia, dores orofaciais, desor-
dens tmporo-mandibulares, problemas de ocluso e cncer bucal. Embora a
odontologia preventiva seja prioritria nos idosos, a reabilitao bucal atravs
de restauraes diretas e de todos os tipos de prteses, representa um
papel muito importante nesse segmento da populao. A odontologia res-
tauradora vem auxiliar no restabelecimento da funo (mastigao, fonao
e deglutio) e da esttica dos dentes, as quais influenciam o bem-estar do
indivduo direta e indiretamente. Assim, a interveno odontolgica em nvel
curativo tem implicaes na alimentao, na auto-imagem, na auto-estima e
no convvio social.
Fatores que presdispem os idosos a doenas bucais:
1. Dificuldade de higiene bucal e das prteses devido a declnio na sade
geral, distrbios cognitivos, dificuldades motoras e diminuio da acui-
dade visual.
2. Efeitos colaterais de medicamentos levando diminuio de saliva, hi-
perplasia gengival, reaes liquenides, discinesia tardia e problemas na
fala, deglutio e paladar.
3. Efeitos colaterais da terapia de doenas sistmicas como: radiote-
rapia, terapia com oxignio e aspiradores bucais que promovem o
ressecamento, a reduo ou a falta de produo de saliva.
4. Alteraes sistmicas que reduzem o fluxo salivar como: Sndrome de
Sjogrens, artrite reumatide, sarcoidose, sndrome da imunodeficin-
cia adquirida (AIDS), menopausa, bulimia, anorexia nervosa, desidrata-
o, diabetes, doena de Alzheimers, depresso.
5. Comportamento e atitude: indivduos que tiveram experincias anteriores
de doenas bucais e no conseguem realizar a higiene bucal adequada-
mente, hbitos dietticos cariogncios e a no realizao de visitas regu-
lares aos dentistas por longos perodos de tempo.
b) Metodologia de aplicao: A avaliao dever ser realizada por odontol-
go clinico-geral ou especialista em reabilitao oral e dever ser feita confor-
me os critrios gerais da anamnese odontolgica no consultrio odontolgico
com os equipamentos e instalaes adequadas.
c) Interpretao de resultados e conduta. Ao identificar as alteraes odon-
tolgicas cabe ao odontlogo a prescrio e a execuo do tratamento ade-
quado, quando for necessrio dever encaminhar o idoso especialista de
outras reas odontolgicas como por exemplo para a reabilitao oral e a
ortodontia.

12. Avaliao Nutricional do Idoso:
A interao de fatores genticos e ambientais determinante na
qualidade do envelhecimento, sendo muito provvel que a nutrio exera
um papel preponderante no processo degenerativo do envelhecimento.
As mudanas na composio corporal mais evidentes no idoso so: a redu-
o do teor de gua corporal, reduo da massa corporal livre de gordura
(massa muscular e ssea) e modificaes na distribuio da gordura corporal:
a gordura subcutnea dos membros tende a diminuir ao passo que a gordura
intra-abdominal aumenta. Durante um perodo de 50 anos (dos 20 aos 70
anos), ocorre uma diminuio significativa da massa muscular seguida de um
aumento gradativo no porcentual de gordura corporal.
O declnio observado na massa muscular dos idosos pode ser parcialmen-
te atribudo diminuio da atividade fsica, alimentao inadequada,
diminuio no contedo de gua corporal e perda generalizada de massa
celular. Ao longo do processo de envelhecimento, o tamanho dos msculos
pode reduzir em at 40%; os rins 9%, o fgado 18% e os pulmes 11%.
Essas alteraes tm efeitos sobre o metabolismo de nutrientes e aumentam
o risco de morbidade e mortalidade. Durante a desnutrio, as mudanas na
composio corporal dos idosos so mais intensas, podendo provocar uma
diminuio acentuada na capacidade metablica do organismo.
O estado nutricional do idoso o reflexo de hbitos alimentares consolidados
no passado e pode ser influenciado por diversos efeitos de longo prazo. As
doenas crnicas,o consumo de medicamentos que podem gerar interaes
indesejveis, alteraes no apetite, olfato e paladar, dificuldades na habilida-
de mastigatria, dentio, processo de deglutio (hipossalivao, disfagias
orofarngeas, dentre outros), autonomia para realizar as refeies dirias e
mesmo a percepo sensorial podem interferir no estado nutricional.
A desnutrio calrica e protica mais prevalente em pacientes idosos
com doenas crnicas, com baixa renda e que moram ss.
A forma de se alimentar, os tipos de alimentos, a reunio em torno das re-
feies refletem aspectos sociais e culturais importantes para a interao e
convivncia comunitria. Para o idoso, essa atividade assume um papel rele-
vante, uma vez que as doenas podem influenciar e alterar sua habilidade e
independncia para a alimentao. medida que o indivduo envelhece,
ocorre uma reduo das necessidades de energia e ao mesmo tempo um au-
mento da demanda de alguns nutrientes.
A triagem nutricional o primeiro passo do processo de interveno nutricio-
nal e pretende, mediante tcnicas simples, obter uma aproximao da com-
posio corporal de um indivduo, permitindo a identificao de problemas e
estratgias para sua soluo.
Dessa forma, uma avaliao do estado nutricional completo deve incluir
antropometria, avaliao de padres alimentares e a ingesto de energia e nu-
trientes, complementados com alguns parmetros bioqumicos e indicadores
de independncia funcional e atividade fsica.
b) Metodologia de aplicao Avaliao Nutricional do Idoso:
Equipe de Terapia Nutricional
Aplicar avaliao de triagem nutricional.
Aplicar a avaliao nutrional global .
Classificar o paciente: com risco ou sem risco nutricional;
Mdico Assistente/Enfermeiro
Preencher o Pedido de Interconsulta (ANEXO I)
Acompanhar o paciente classificado como desnutrido ou em risco nutri-
cional junto Equipe de TN.

IndicadoresAntropomtricos
IMC < 22 Kg/m2
CP < 31cm
Perda de Peso
Perda PonderalImportante
1 - 2% em 1 semana
5% em 1 ms
7,5% em 3 meses
10% em 6 meses ou mais
IndicadoresBioqumicos
Albumina < 3,5 g/dL
< 3,5 g/dl - Desnutrio Leve
< 2,7 g/dl - Desn. Moderada
< 2,1 g/dl - Desnutrio Grave
CTL< 1800m3
< 1800 mm3 - Desnutrio Leve
< 1200 mm3 - Desn. Moderada
< 800 mm3 - Desnutrio Grave
Colesterol Total 160mg/dL
< 160 g/dl - Risco Nutricional
< 130 g/dl Desnutrio
IndicadoresDietticos
Ingesto Oral < 60% NE
Hiporexia/ Anorexia
Reduo Significativa do Consumo Usual
IndicadoresDietticos Importantes:
Reduo do nmero de refeies
Reduo do volume das refeies
Aumento do tempo gasto para realizar a refeio
Alterao na consistncia da dieta
Conduta Nutricional ( cargo da equipe de terapia nutricional e mdico assis-
tente): Prescrio e acompanhamento da Dieta VO, Suplementao dieta
VO e Incio de Terapia Nutricional (NE ou NPT).

Triagem Nutricional em
Paciente Adulto
025
ESTABELECIDO EM
30/12/2009
LTIMA REVISO EM
30/12/2009
Nome do tema \\
Triagem Nutricional em Paciente Adulto
responsveis - unidade \\
Dr. Ivan Lamac de Carvalho

Ivnia Ctia Moutinho Ramos
colaboradores \\
Dr. Aguinaldo Bicalho Ervilha

Dr. Alduir Bento
Dra. Carmem Mazzili
Dr.Guilherme Freire Garcia
Elizabeth Canuta
Daniela A. Guanaes Tonidandel
validadores \\
Equipe Clnica (em reunio ordinria)

CCPC
INTRODUO / RACIONAL
Segundo os estudos em populaes no Brasil (IBRANUTRI), Amrica Latina
(FELANPE), a desnutrio em pacientes hospitalizados gira em torno de 48
%.
A desnutrio representa grave indicador na epidemiologia hospitalar. Est
claramente demonstrada a correlao entre o estado nutricional do pacien-
te como importante varivel para o sucesso teraputico da enfermidade. A
desnutrio est relacionada com infeco, lcera por presso, deiscncia de
ferida, fstula no trato gastrointestinal, insuficincia cardaca, insuficincia res-
piratria e debilidade msculo-esqueltica. Por isso, contribui com o au-
mento da letalidade, tempo de internao, custo financeiro, alm de reduzir
a disponibilidade de leito.
Para intervir nesta situao, a Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria
(ANVISA) publica portarias que fixam os requisitos para terapia nutricional
enteral e parenteral. Estas portarias apresentam normas para preparao,
administrao, conservao das solues nutritivas, bem como a triagem, a
avaliao nutricional, monitorizao do paciente em terapia nutricional. Isto
implica na criao do Servio de Terapia Nutricional e a formao da Equipe
Multiprofissional Especializada.
O diagnstico e o tratamento da desnutrio em grande parte negligenciado
nos pacientes hospitalizados. Tal se deve, principalmente, falta de formao
acadmica e treinamento dos profissionais de sade, mas tambm carn-
cia de protocolos apropriados para rastreamento, avaliao e conduta.
Avaliao e triagem nutricional dos pacientes internao tornam-se
importantes j que identifica os pacientes desnutridos, permitindo a inter-
veno precoce. Considera-se alvo da terapia nutricional os pacientes clas-
sificados em desnutrido ou em risco nutricional. Por isso, necessrio que
todos os pacientes internados na Unidade Hospitalar recebam avaliao do
seu estado nutricional,
OBJETIVO
Identificar o estado nutricional dos pacientes adultos internao aps AIH,
nos hospitais da Rede FHEMIG, com exceo de gestantes de risco habitual
internadas para parto,
Disponibilizar a concluso da triagem para o prescritor da dieta,
Contribuir com a reduo da morbimortalidade desses pacientes,
Reduzir a permanncia mdia hospitalar.

Profissional capacitado: equipe de enfermagem, nutricionista, mdico, aca-
dmicos.
Pedido de Interconsulta (APNDICE I)
Formulrio especfico para Avaliao Subjetiva Nutricional - Questionrio de
Triagem
Nutricional em Paciente Adulto(APNDICE II).
Paciente, familiar ou cuidador.
Equipe de Terapia Nutricional
Aplicar o questionrio em pacientes adultos admitidos;
Classificar o paciente: com risco ou sem risco nutricional;
Triagem Nutricional em Paciente Adulto \\ 25 \\ pg. 365

Mdico Assistente/Enfermeiro
Preencher o Pedido de Interconsulta (APNDICE I)
Acompanhar o paciente classificado como desnutrido ou em risco nutri-
cional junto Equipe de TN.
ITENS DE CONTROLE
1. Percentual dos pacientes triados em relao internao hospitalar - (PT/PI)
2. Percentual de pacientes avaliados e classificados em risco nutricional - (PRN/
PT)
SIGLAS
EMTN Equipe Multidisciplinar de Terapia Nutricional.
TN - Terapia Nutricional.
IBRANUTRI - Inqurito Brasileiro de Nutrio.
FELANPE Federao Latino Americana de Nutrio Parenteral e Enteral.
PRN Paciente com Risco Nutricional
PT Paciente Triado
PI Paciente Internado
AIH Aviso de Internao Hospitalar

nvel de evidncia
1. Shills, M et al.; Modern Nutrition In Health and Disease / Maurice

D
Edward. Shills 9 ed., So Paulo: Editora Atheneu, 2000.
2. K.Barendregt, P B. Soeters S.P.Alisson, J. Kondrup, Sobota, Lubos
D
, Bases da Nutrio Clnica. 3 ed. R.j. Editora Rbio; 2008.
3. Portaria n 272, Secretaria Nacional de Vigilncia Sanitria do
D
Ministrio da Sade, 8 de abril de 1998, D.O.U. 23/04/98.
4. Portaria n 63, Regulamento Tcnico Para a Terapia Nutricional,
Secretaria Nacional de Vigilncia Sanitria do Ministrio da Sade, D
Julho de 2000
5. Waitzberg, D L. Nutrio Oral, Enteral e Parenteral na Prtica
D
Clnica, Edio 3 _ So Paulo: Editora Atheneu; 2001.
6. Destky,AL, Smalley, PS, Chang, J. Is This Patient Malnourished?
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JAMA, 1994; 271(1): 54-8,
7. Neto, FT. e cols. Nutrio Clnica. Edio 1 _So Paulo: Editora
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Guanabara Koogan: 2003.
8. Lameu E e cols. Clnica Nutricional. 8 ed.So Paulo: Editora
D
Revinter Ltda; 2005.
ANEXOS / links
Apndice I Formulrio de Pedido de Interconsulta
Apndice II - Questionrio de Triagem Nutricional Adulto
www.anvisa.gov.br
pg. 366 \\ 25 \\ Triagem Nutricional em Paciente Adulto

APNDICE I
PEDIDO DE INTERCONSULTA
clnica:_______________________________________________________
Clnica solicitante: _______________________________________________
Paciente: _______________________________________________________
Enfermaria: ____________ Leito: ____________ Registro: _____________
Data: _____/_____/_____ Horrio: __________ Urgente: oSim oNo
Motivo da Consulta:

Relatrio da Consulta:

Data: / /
Assinatura e carimbo do profissional consultante
APNDICE II
EQUIPE DE TERAPIA NUTRICIONAL
TRIAGEM NUTRICIONAL EM PACIENTE ADULTO
IDENTIFICAO DO PACIENTE
Registro:
Idade: anos Sexo: oFeminino oMasculino
Unidade de internao / Leito:

Permanncia Hospitalar:
Avaliao Inicial____/____/____ Responsvel:
Diagnstico:
1. Perda de peso estimada (ltimos 30 dias): ptos

(0) no sabe informar
(0) sem perda de peso
(1) perda < 5%
(2) perda moderada 5 10%
(3) perda acentuada >10 %
2. Ingesto Diettica e Alterao da consistncia diettica ( ltimos 15 dias) :
ptos
Triagem Nutricional em Paciente Adulto \\ 25 \\ pg. 367

(0) sem alterao
(1) Dieta hipocalrica (lquida e pastosa)
(3) Jejum > 5 dias
3. Sintomas Gastrointestinais (Persistente nos ltimos 15 dias): ptos
(0) sem alterao
(0/1) Vmito
(0/1) Diarria
(0/1) Hiporexia
4. Diagnstico Metablico: ptos
(0) sem estresse
(1) Estresse leve
(3) Estresse moderado a acentuado
5. Exame fsico: ptos
(0/1) Reduo de massa muscular e/ou tecido adiposo
(0/1) Edema MMII e/ou Sacral
TOTAL DE PONTOS: pts
Classificao Nutricional:
o Risco Nutricional
o Sem Risco Nutricional
CONDUTA NUTRICIONAL ( cargo da equipe de terapia nutricional e mdico
assistente);
o Dieta VO
o Sugesto de Suplementao dieta VO
o Sugesto de :Incio de Terapia Nutricional (NE ou NPT)
** Critrios
Sinal maior: Diagnstico metablico e perda de peso > 5 %
Sinal maior com pontuao mxima fator independente para risco Nutricional (4 a 14 pontos = RISCO
NUTRICIONAL)
Assinatura:
pg. 368 \\ 25 \\ Triagem Nutricional em Paciente Adulto

www.fhemig.mg.gov.br

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Caderno De

segunda Edio \ Belo Horizonte \ 2010

F438 FUNDAO HOSPITALAR DO ESTADO DE MINAS GERAIS FHEMIG

1. Protocolos Clnicos 2. Diretrizes Clnicas 3. Medicina

Belo Horizonte 2010

Direitos exclusivos para lngua portuguesa

Reviso prevista a cada 3 anos.

permitida a divulgao, citao parcial e total deste trabalho para

Antnio Jorge de Souza Marques

Antnio Carlos de Barros Martins

Christiano Augusto Bicalho Cando

Fernando Eduardo Guimares de Carvalho

Alcy Moreira dos Santos Pereira

Mrcia Ftima Cardoso de Andrade

Josiano Gomes Chaves

Artur Peretz Lichter

Julio Csar Pinto

Alexandre Gorgulho Cunningham

Comisso central de Protocolos Clnicos da FHEMIG

Comisso inicial de Protocolos Clnicos da FHEMIG

Complexo de Urgncia e Emergncia

Complexo de Hospitais Gerais

Complexo de Reabilitao e Cuidado ao Idoso

Complexo de Sade Mental

Compete ao mdico aprimorar continuamente seus conhecimentos e usar o me-

Antnio Carlos de Barros Martins

Um Projeto em busca de melhoria da qualidade de ateno sade

Dr. Jos Orleans da Costa

Promover a melhoria contnua do nvel da assistncia o primeiro objetivo da

Alcy Moreira dos Santos Pereira

Cludio Pedrosa Assumpo

Agradecemos os servios de suporte de secretaria:

Agradecimento especial Assessoria de Comunicao Social da FHEMIG e Bi-

Jos Paulo Drummond UFRJ

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No se pode esquecer que a histria cruel com

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Comisso de Protocolos Clnicos da FHEMIG Junho de 2010.

1. FHEMIG. [ acesso em: 2005 jul 27].

3. Mendes EV, Shimazaki ME. Oficina: A gesto da clnica nos sistemas de se

4. Clearinghouse.[acesso em 2004 jun 25].

5. Rosemberg W. Evidence based medicine: an approach to clinical problem-

6. The AGREE Collaboration. Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation

7. Manual e instrues para elaborao, distribuio e implementao prtica

8. Ministrio da Sade. Portaria n 816, 31 de maio de 2005. Dirio Oficial da

9. Vasconcellos-Silva PR, Castiel LD. Proliferao das rupturas paradigmticas: o

Clculo % = soma Semelhante

AVALIAO PERCENTUAL FINAL mdia avaliadores 1,2,3 e 4

Pont./ Pont./ Classificao/

ACOLHIMENTO CLASSIF./RISCO 31 32 35 36 44 176 33,5 avaliado Uso de antimicrobianos

Hospital de origem___________________ Data// Hora _:___

Mdico Autorizador: __________CRM: _

Hora da chegada HJXXIII: _:_

Hora sada NJXXIII: _:_ Hora chegada origem: _:_

ALTERNATIVA EM CASO DE DESVIOS E AES NECESSRIAS

Hospital de origem___________________ Data// Hora _:___

Mdico Autorizador: __________CRM: _

Hora da chegada HJXXIII: _:_

Hora sada NJXXIII: _:_ Hora chegada origem: _:_