Você está na página 1de 250

T315 Teraputica medicamentosa em odontologia [recurso

eletrnico] / Organizador, Eduardo Dias de Andrade.


Dados eletrnicos. 3. ed. So Paulo : Artes Mdicas,
2014.

Editado tambm como livro impresso em 2014.


ISBN 978-85-367-0214-8

1. Odontologia. 2. Teraputica medicamentosa. I. Andrade,


Eduardo Dias de.

CDU 616.314

Catalogao na publicao: Ana Paula M. Magnus CRB 10/2052

Andrade_Iniciais_3ed_eletronica.indd ii 04/10/13 10:54


Organizador

Verso impressa
desta obra: 2014

2014

Andrade_Iniciais_3ed_eletronica.indd iii 04/10/13 10:54


Editora Artes Mdicas Ltda, 2014

Gerente editorial: Letcia Bispo de Lima

Colaboraram nesta edio

Capa: Maurcio Pamplona

Preparao de originais: Sandro Waldez Andretta

Leitura final: Helosa Stefan

Projeto grfico e editorao: Techbooks

Nota
Assim como a medicina, a odontologia uma cincia em constante evoluo. medida que novas pesquisas
e a prpria experincia clnica ampliam o nosso conhecimento, so necessrias modificaes na teraputica,
na qual tambm se insere o uso de medicamentos. Os autores desta obra consultaram as fontes consideradas
confiveis, num esforo para oferecer informaes completas e, geralmente, de acordo com os padres aceitos
poca da publicao. Entretanto, tendo em vista a possibilidade de falha humana ou de alteraes nas cincias
mdicas, os leitores devem confirmar estas informaes com outras fontes. Por exemplo, e em particular, os lei-
tores so aconselhados a conferir a bula completa de qualquer medicamento que pretendam administrar, para
se certificar de que a informao contida neste livro est correta e de que no houve alterao na dose recomen-
dada nem nas precaues e contraindicaes para o seu uso. Essa recomendao particularmente importante
em relao a medicamentos introduzidos recentemente no mercado farmacutico ou raramente utilizados.

Reservados todos os direitos de publicao


EDITORA ARTES MDICAS LTDA., uma empresa do GRUPO A EDUCAO S.A.

Editora Artes Mdicas Ltda.


Rua Dr. Cesrio Mota Jr., 63 Vila Buarque
01221-020 So Paulo SP
Fone: (11) 3221-9033 Fax: (11) 3223-6635

proibida a duplicao ou reproduo deste volume, no todo ou em parte, sob quaisquer


formas ou por quaisquer meios (eletrnico, mecnico, gravao, fotocpia, distribuio na Web
e outros), sem permisso expressa da Editora.

Unidade So Paulo
Av. Embaixador Macedo Soares, 10.735 Pavilho 5 Cond. Espace Center
Vila Anastcio 05095-035 So Paulo SP
Fone: (11) 3665-1100 Fax: (11) 3667-1333

SAC 0800 703-3444 www.grupoa.com.br

IMPRESSO NO BRASIL
PRINTED IN BRAZIL

Andrade_Iniciais.indd iv 23/09/13 18:05


Autores

Eduardo Dias de Andrade Cirurgio-dentista. Francisco Groppo Professor titular da rea de


Professor titular da rea de Farmacologia, Anes- Farmacologia, Anestesiologia e Teraputica da
tesiologia e Teraputica da Faculdade de Odonto- FOP/Unicamp. Mestre, Doutor e Livre-Docente em
logia de Piracicaba (FOP)/Universidade Estadual Farmacologia, Anestesiologia e Teraputica pela
de Campinas (Unicamp). Mestre em Farmacolo- FOP/Unicamp.
gia Aplicada a Clnica Odontolgica e Doutor em
Francisco Jos de Souza Filho Cirurgio-dentis-
Odontologia: Farmacologia, Anestesiologia e Tera-
ta. Professor titular da rea de Endodontia da FOP/
putica pela FOP/Unicamp.
Unicamp. Especialista em Endodontia. Mestre em
Biologia e Patologia Oral pela Unicamp. Doutor em
Endodontia pela Universidade de So Paulo (USP),
Alan Roger dos Santos Silva Cirurgio-dentista.
Bauru.
Professor assistente da rea de Semiologia da FOP/
Unicamp. Professor permanente e coordenador do Jos Ranali Cirurgio-dentista. Professor titular
Programa de Ps-Graduao em Estomatopatolo- da rea de Farmacologia, Anestesiologia e Terapu-
gia da FOP/Unicamp. Especialista em Estomatolo- tica da FOP/Unicamp. Mestre e Doutor em Odon-
gia e em Patologia Oral, Mestre e Doutor em Esto- tologia: Farmacologia, Anestesiologia e Teraputica
matopatologia pela FOP/Unicamp. pela FOP/Unicamp.
Ana Paula Guerreiro Bentes Cirurgi-dentista. Juliana C. Ramacciato Cirurgi-dentista. Profes-
Especialista em Pacientes com Necessidades Espe- sora e pesquisadora do Centro de Pesquisas Odon-
ciais pela Faculdade So Leopoldo Mandic. Mestre tolgicas e da Faculdade So Leopoldo Mandic.
em Odontologia pela FOP/Unicamp. Mestre e Doutora em Odontologia: Farmacologia,
Anestesiologia e Teraputica pela FOP/Unicamp.
Celia M. Rizzatti-Barbosa Professora titular do
Departamento de Prtese e Periodontia da FOP/ Leandro A. P. Pereira Cirurgio-dentista. Profes-
Unicamp. Doutora em Reabilitao Oral pela Fa- sor assistente de Endodontia da Faculdade So Leo-
culdade de Odontologia da USP, Ribeiro Preto. poldo Mandic. Especialista em Endodontia. Mestre
Ps-Doutora em Disfuno Temporomandibular e Doutorando em Farmacologia, Anestesiologia e
pela Eastman Dental Center, Rochester. Teraputica da FOP/Unicamp.
Fabiano Capato de Brito Coordenador dos Cur- Luciana Aranha Berto Cirurgi-dentista. Mestre
sos de Especializao em Implantodontia da Facul- em Farmacologia, Anestesiologia e Teraputica pela
dade So Leopoldo Mandic. Especialista e Mestre FOP/Unicamp.
em Implantodontia pela Faculdade So Leopoldo
Luciana Asprino Cirurgi-dentista. Especialista
Mandic. Doutorando em Farmacologia da Unicamp.
em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofaciais.
Fernando de S del Fiol Farmacutico. Mestre e Mestre e Doutora em Clnica Odontolgica: Cirur-
Doutor em Farmacologia pela Unicamp. Aperfei- gia e Traumatologia Bucomaxilofaciais pela FOP/
oamento em Doenas Infecciosas pela Harvard Unicamp. Professora da rea de Cirurgia Bucoma-
Medical School/Harvard University. xilofacial da FOP/Unicamp.

Andrade_Iniciais.indd v 23/09/13 18:05


vi Autores

Luis Augusto Passeri Cirurgio-dentista. Profes- Pedro Luiz Rosalen Farmacutico-bioqumico.


sor titular de Cirurgia Bucomaxilofacial da rea de Professor titular da rea de Farmacologia, Aneste-
Cirurgia Plstica do Departamento de Cirurgia da siologia e Teraputica da FOP/Unicamp. Doutor
Faculdade de Cincias Mdicas da Unicamp. em Odontologia: Farmacologia, Anestesiologia e
Teraputica pela FOP/Unicamp. Ps-Doutor em
Marcio Ajudarte Lopes Cirurgio-dentista.
Cariologia pela University of Rochester e professor
Professor titular da rea de Semiologia da FOP/
visitante do Center for Oral Biology/University of
Unicamp. Mestre e Doutor em Biologia e Patologia
Rochester e da Ostrow School of Dentistry/Univer-
Bucodental pela FOP/Unicamp. Ps-Doutor pela
sity of Southern California.
Dental School University of Maryland, USA.
Rogrio Heldio Lopes Motta Cirurgio-den-
Mrcio de Moraes Cirurgio-dentista. Professor
tista. Professor de Farmacologia, Anestesiologia e
associado da rea de Cirurgia e Traumatologia Bu-
Teraputica da Faculdade So Leopoldo Mandic.
comaxilofaciais da FOP/Unicamp. Coordenador do
Mestre e Doutor em Farmacologia, Anestesiologia
Curso de Especializao em Implantodontia e do
e Teraputica pela FOP/Unicamp.
Programa de Ps-Graduao em Clnica Odonto-
lgica da FOP/Unicamp. Salete Meiry Fernandes Bersan Cirurgi-dentis-
ta. Mestre e Doutoranda em Anestesiologia, Farma-
Marcos Luciano Pimenta Pinheiro Farmacuti-
cologia e Teraputica da FOP/Unicamp.
co-bioqumico. Professor adjunto de Farmacologia
Bsica e Farmacologia e Teraputica na Universi- Thales R. de Mattos Filho Biomdico e cirurgio-
dade Federal dos Vales do Jequitinhonha e Mucuri -dentista. Professor titular da rea de Farmacologia,
(UFVJM). Especialista em Farmacologia pela Uni- Anestesiologia e Teraputica da FOP/Unicamp.
versidade Federal de Lavras (UFLA). Mestre e Dou- Mestre, Doutor e Livre-Docente em Odontologia:
tor em Farmacologia, Anestesiologia e Teraputica Farmacologia, Anestesiologia e Teraputica pela
pela FOP/Unicamp. FOP/Unicamp.
Maria Cristina Volpato Cirurgi-dentista. Profes- Valdir Quintana-Gomes Jr. Bilogo e cirurgio-
sora titular da rea de Farmacologia, Anestesiologia -dentista. Oficial do Magistrio do Exrcito Brasi-
e Teraputica da FOP/Unicamp. Mestre e Doutora leiro. Mestre e Doutor em Farmacologia, Anestesio-
em Cincias: Farmacologia pela FOP/Unicamp. logia e Teraputica pela FOP/Unicamp.
Paula Sampaio de Mello Cirurgi-dentista. Mes-
tranda em Farmacologia, Anestesiologia e Terapu-
tica da FOP/Unicamp.

Andrade_Iniciais.indd vi 23/09/13 18:05


Prefcio

Ao apresentar a 3 edio de Teraputica medica- como, por exemplo, as gestantes e lactantes. Con-
mentosa em odontologia, quero inicialmente desta- templa tambm os protocolos indicados para pa-
car sua nova formatao, em trs partes. cientes portadores de doenas sistmicas, em maior
A primeira parte trata dos conceitos bsicos de amplitude, com destaque para o atendimento de
farmacologia, cujo objetivo primordial fornecer pacientes que fazem uso contnuo de anticoagulan-
o devido suporte cientfico ao cirurgio-dentista, tes, corticosteroides ou bisfosfonatos.
para que possa escolher a soluo anestsica ideal Quero agradecer imensamente a colaborao
ou prescrever medicamentos com segurana. Como dos colegas que participaram como coautores dos
novidade, proposto um novo sistema de classifi- captulos deste livro, por compartilharem seus co-
cao dos pacientes de acordo com seu estado fsi- nhecimentos na atualizao dos temas aqui trata-
co, adaptado do sistema ASA (American Society of dos.
Anesthesiologists) para a clnica odontolgica. Minha expectativa de que esta obra, cuja 1
O contedo da segunda parte da obra repete edio foi lanada h 15 anos, continue contribuin-
a frmula bem-sucedida de trazer os protocolos do para a formao inicial e continuada do cirur-
farmacolgicos para procedimentos eletivos e gio-dentista, aprimorando ainda mais a qualidade
urgncias, dentro de cada especialidade odonto- da odontologia brasileira.
lgica, baseados em estudos clnicos bem-contro- Por meio do meu endereo eletrnico institu-
lados. O leitor poder notar pequenas mudanas cional, coloco-me disposio para tentar respon-
em relao aos regimes propostos na edio ante- der s dvidas e receber crticas ou sugestes por
rior do livro, em virtude da introduo (ou retira- parte dos leitores, como um canal direto de comu-
da) de certos frmacos do mercado farmacutico nicao. Fao isso em nome de minha paixo pelo
brasileiro. ensino e pela docncia.
A inovao mais importante desta edio est
reservada para o contedo da terceira parte, que
traz os cuidados gerais no atendimento odontolgi- Prof. Eduardo Dias de Andrade
co de pacientes que requerem cuidados adicionais, eandrade@fop.unicamp.br

Andrade_Iniciais.indd vii 23/09/13 18:05


Sumrio

PARTE I
Conceitos Bsicos

1 A Importncia da Consulta Formas farmacuticas 11


Odontolgica Inicial 3 Formas farmacuticas slidas 11
Eduardo Dias de Andrade Comprimidos 11
Classificao do paciente em funo do estado Drgeas 11
fsico 3 Cpsulas 11
ASA I 3 Granulados 12
ASA II 4 Formas farmacuticas lquidas 13
ASA III 4 Emulses 13
ASA IV 4 Suspenses 13
ASA V 5 Aerossis 13
ASA VI 5 Solues 13
Anamnese dirigida 5 Vias de administrao 14
Exame fsico 5 Vias enterais 14
Avaliao dos sinais vitais e interpretao Sublingual (mucosa oral) 14
clnica 6 Oral 14
Pulso arterial 6 Bucal 15
Frequncia respiratria 7 Retal 15
Presso arterial sangunea 7 Vias parenterais 15
A relao profissional com os mdicos 8 Percutnea 15
Referncias 9 Respiratria ou inalatria 15
Endodntica (via intracanal) 15
2 Formas Farmacuticas e Vias de Submucosa e subperistica 15
Administrao 10 Intra-articular 15
Pedro Luiz Rosalen e Eduardo Dias de Andrade Intramuscular 15
Tipos de frmulas farmacuticas 10 Intravenosa 15
Oficinal 10 Subcutnea 15
Magistral 10 Intradrmica 15
Especialidade farmacutica 10 Referncias 15
Constituintes de uma frmula farmacutica 10 Leituras recomendadas 15

Andrade_Iniciais.indd ix 23/09/13 18:05


x Sumrio

3 Cintica e Dinmica dos Sedao mnima com benzodiazepnicos 24


Frmacos 16 Mecanismo de ao 24
Eduardo Dias de Andrade Efeitos colaterais 25
e Marcos Luciano Pimenta Pinheiro Critrios de escolha, dosagem e
Farmacocintica 16 posologia 26
Absoro 16 Sedao mnima pela tcnica de inalao da
Distribuio 18 mistura de xido nitroso e oxignio 28
Biotransformao 18 Sedao mnima com fitoterpicos 28
Eliminao 19 Referncias 29
Farmacodinmica 19 Leituras recomendadas 29
Ao e efeito 19
Interao com receptores e outros stios do 5 Anestesia Local 30
organismo 19 Maria Cristina Volpato, Eduardo Dias de Andrade
Relao dose-efeito 19 e Jos Ranali
Dose eficaz mediana e dose letal Como agem os anestsicos locais 30
mediana 20 Caractersticas gerais dos anestsicos
Reaes anmalas e efeitos adversos dos locais 30
frmacos 20 Lidocana 31
Fatores dependentes do prprio Mepivacana 32
frmaco 20
Prilocana 32
Efeitos colaterais 20
Articana 32
Efeitos teratognicos 20
Bupivacana 32
Efeitos secundrios ou reaes com
Benzocana 33
alvos alternativos (off target) 21
Vasoconstritores 33
Superdosagem (overdose) 21
Propriedades gerais 33
Fatores dependentes principalmente do
organismo 21 Classificao 33
Hipersensibilidade 21 Epinefrina 33
Idiossincrasia 21 Norepinefrina 34
Fatores dependentes do medicamento e Corbadrina 34
do organismo 21 Fenilefrina 34
Tolerncia ou resistncia 21 Felipressina 34
Dependncia 22 Outros componentes das solues
Efeito paradoxal 22 anestsicas 34
Referncias 22 Efeitos adversos dos anestsicos locais 35
Leituras recomendadas 22 Doses mximas de sal anestsico e
vasoconstritor 36
4 Sedao Mnima 23 Como calcular o volume mximo da soluo
Eduardo Dias de Andrade, Thales R. de Mattos Filho anestsica local 36
e Jos Ranali Anestesia local de pacientes com
Relao entre ansiedade e dor 23 comprometimento sistmico 37
Como controlar a ansiedade do paciente Contraindicaes do uso da epinefrina 38
odontolgico 24 Hipertireoidismo 38
Quando considerar um protocolo de sedao Feocromocitoma 38
mnima 24 Histria de alergia aos sulfitos 38

Andrade_Iniciais.indd x 23/09/13 18:05


Sumrio xi

Critrios de escolha da soluo anestsica 7 Uso de Antibiticos no Tratamento


local 39 ou na Preveno das Infeces
Armazenamento e desinfeco de tubetes Bacterianas Bucais 54
anestsicos 40 Francisco Groppo, Fernando de S del Fiol
Desinfeco 41 e Eduardo Dias de Andrade
Referncias 41 Antisspticos 55
Solues antisspticas 55
6 Preveno e Controle da Dor 43 Antibiticos 56
Eduardo Dias de Andrade Classificao 57
Mecanismos da dor inflamatria 43 Ao biolgica 57
Produtos do metabolismo do cido Espectro de ao 57
araquidnico 44 Mecanismo de ao 57
A via cicloxigenase (COX) 44 Antibiticos que atuam na parede
A via 5-lipoxigenase (LOX) 45 celular 57
A participao dos neutrfilos no processo Antibiticos que atuam na sntese das
de hiperalgesia 45 protenas 58
Tipos de regimes analgsicos 46 Antibiticos que atuam na sntese dos cidos
Classificao dos analgsicos e nucleicos 59
anti-inflamatrios 46 Antibiticos concentrao-dependentes e
Frmacos que inibem a sntese da tempo-dependentes 59
cicloxigenase (COX) 46 Resistncia bacteriana 60
Como e quando empregar os AINEs 47 Como contribuir para minimizar a
Durao do tratamento 48 resistncia bacteriana 63
AINEs: precaues e Antibiticos de uso odontolgico 64
contraindicaes 48 Betalactmicos 64
Paracetamol 49 Penicilinas 64
Frmacos que inibem a ao da fosfolipase Cefalosporinas 65
A2 49 Macroldeos 65
Como agem os corticosteroides 49 Clindamicina 66
Uso dos corticosteroides na clnica Tetraciclinas 66
odontolgica 50 Metronidazol 66
Vantagens do uso dos corticosteroides em Quinolonas e carbapenmicos 67
relao aos AINEs 50 Quando prescrever os antibiticos? 67
Usos com precauo e contraindicaes Tratamento das infeces 67
dos corticosteroides 51 Seleo do antibitico 68
Frmacos que deprimem a atividade dos Dosagem e intervalos entre as doses 69
nociceptores 51 Durao do tratamento 70
Uso clnico dos analgsicos 51 Fatores que interferem na terapia
Consideraes sobre o uso da dipirona 52 antibitica 71
Consideraes sobre o uso do Difuso da droga no stio da infeco 71
paracetamol 52 Grau de ligao s protenas
Consideraes sobre o uso do plasmticas 72
Ibuprofeno 52 Tamanho do inculo 72
Doses peditricas: regra prtica 53 Proporo superfcie rea-vascular/
Referncias 53 volume da infeco 72

Andrade_Iniciais.indd xi 23/09/13 18:05


xii Sumrio

Alteraes fisiolgicas do paciente 72 Antiagregantes plaquetrios 83


Causas de insucessos da Anti-hipertensivos 84
antibioticoterapia 72 Hipoglicemiantes orais 84
Preveno das infeces 73 Interaes com antibiticos 84
Profilaxia cirrgica 73 lcool etlico (etanol) 84
Profilaxia de infeces distncia 74 Efeito dissulfiram 85
Pacientes suscetveis endocardite Hepatotoxicidade 85
infecciosa (EI) 74 Aumento da diurese 85
Portadores de prteses ortopdicas 74 Contraceptivos orais (CO) 86
Pacientes renais crnicos 75 Protocolo para a prescrio de antibiticos a
Diabticos 75 mulheres em idade frtil 87
Pacientes imunocomprometidos 75 Carbonato de ltio 88
Referncias 76 Varfarina 88
Digoxina 88
8 Interaes Farmacolgicas Interaes com fitoterpicos 89
Adversas 78 Referncias 89
Eduardo Dias de Andrade, Juliana C. Ramacciato
e Rogrio Heldio Lopes Motta
9 Normas de Prescrio de
Classificao das interaes 79 Medicamentos 92
Interaes farmacolgicas no desejveis 79 Eduardo Dias de Andrade e Francisco Groppo
Interaes com vasoconstritores 79 Tipos de receitas 92
Betabloqueadores 79 Receita comum 92
Antidepressivos 80 Receita de controle especial 92
Anfetaminas e derivados 80 Normas legais para a prescrio de
Cocana 81 medicamentos 92
Fenotiaznicos 81 Como prescrever por meio de uma receita
Protocolo de atendimento 82 comum 93
Interaes com ansiolticos 82 Identificao do profissional 93
Depressores do SNC 82 Cabealho 93
lcool etlico (etanol) 83 Inscrio 93
Interaes com analgsicos 83 Orientao 93
Paracetamol + Varfarina 83 Data e assinatura do profissional 94
Dipirona 83 Outras recomendaes 94
Interaes com anti-inflamatrios no Receita de controle especial 95
esteroides 83 Notificao de receita 95
Anticoagulantes 83 Referncias 97

PARTE II
Protocolos Farmacolgicos nas Especialidades Odontolgicas

10 Cirurgia Bucal 101 Exodontias por via alveolar (unitrias ou


Eduardo Dias de Andrade, Luis Augusto Passeri mltiplas) e pequenas cirurgias de tecidos
e Mrcio de Moraes moles 101
Cirurgias bucais eletivas 101

Andrade_Iniciais.indd xii 23/09/13 18:05


Sumrio xiii

Exodontias por via no alveolar Procedimentos de urgncia 121


(ostectomia e odontosseco), cirurgias Pulpites irreversveis sintomticas 121
pr-protticas com descolamento tecidual Necroses pulpares sem envolvimento
extenso, remoo de dentes inclusos e/ou periapical 122
impactados 101 Necroses pulpares com envolvimento
Consideraes adicionais 102 periapical 123
Orientaes ao paciente 103 Periodontites apicais agudas 123
Complicaes ps-cirrgicas Abscessos apicais agudos 123
ambulatoriais 104 Tratamento 124
Alveolite 104 Uso de medicamentos no tratamento
Pericoronarite 105 dos abscessos 124
Hemorragia 107 Quando prescrever os antibiticos? 124
Parestesia 107 Empregar os antibiticos de que
Enfisema tecidual 109 forma? 124
Referncias 109 Drenagem cirrgica do abscesso, passo
a passo 125
11 Periodontia 111 Doses de manuteno/durao do
Eduardo Dias de Andrade tratamento com antibiticos 125
Doenas periodontais agudas 111 Complicaes dos abscessos 126
Abscessos do periodonto 111 Injeo submucosa acidental de
Periodontite associada com leso hipoclorito de sdio 126
endodntica 112 Microcirurgias perirradiculares 126
Doenas periodontais necrosantes 113 Referncias 127
Doenas periodontais crnicas 114
Periodontites agressivas 114 13 Implantodontia 129
Periodontite crnica 115 Eduardo Dias de Andrade, Valdir Quintana-Gomes Jr.
e Mrcio de Moraes
Cirurgias periodontais eletivas 116
Aumento da coroa clnica, cunha distal e Condicionamento emocional do paciente 129
gengivectomia localizada 116 Anestesia local 129
Cirurgias de acesso para instrumentao Controle da dor e do edema inflamatrio 130
e cirurgias de reconstruo tecidual Profilaxia antibitica 130
esttica 116 Anestesia local e uso de medicamentos em
Referncias 117 implantodontia 131
Insero de implantes com descolamento
12 Endodontia 119 tecidual mnimo 132
Eduardo Dias de Andrade, Leandro A. P. Pereira Insero de implantes com descolamento
e Francisco Jos de Souza Filho tecidual extenso 133
Procedimentos eletivos 120 Insero de implantes complementada
Tratamentos endodnticos de dentes por biomateriais de preenchimento ou
permanentes, assintomticos, cuja anatomia regeneradores, com envolvimento ou no
no oferea maiores dificuldades para a dos seios maxilares 134
instrumentao 120 Tratamento da disestesia e da hiperalgesia 134
Tratamentos ou retratamentos endodnticos Tratamento das infeces dos tecidos
de dentes permanentes, quando existem perimplantares 135
complexidades anatmicas 120 Referncias 136

Andrade_Iniciais.indd xiii 23/09/13 18:05


xiv Sumrio

14 Odontopediatria 137 15 Uso de Medicamentos no


Eduardo Dias de Andrade Tratamento das Disfunes
Sedao mnima 137 Temporomandibulares 149
Anestesia local 138 Celia M. Rizzatti-Barbosa e Eduardo Dias de Andrade
Escolha da soluo anestsica Classificao 150
local 139 Modalidades de tratamento 150
Tratamento da dor 140 Protocolos farmacolgicos no tratamento das
Uso de analgsicos 140 DTM 151
Uso de anti-inflamatrios 141 Espasmo muscular agudo e dor
Tratamento das infeces bacterianas 141 miofascial 151
Uso de antibiticos 141 Miosite e outros distrbios inflamatrios 151
Alergia s penicilinas 141 Dor facial crnica 152
Protocolos farmacolgicos 142 Referncias 152
Procedimentos eletivos 142
Profilaxia da endocardite 16 Doenas de Tecidos Moles da
infecciosa 144 Boca e dos Lbios 155
Urgncias odontolgicas 144 Marcio Ajudarte Lopes, Alan Roger dos Santos Silva
e Eduardo Dias de Andrade
Tratamento dos abscessos de origem
endodntica 145 lcera aftosa recorrente (UAR) ou afta 155
Durao do tratamento com Leses bucais associadas ao vrus herpes 157
antibiticos 146 Estomatite herptica primria 157
Controle da dor ps-operatria 146 Herpes labial recorrente 157
Referncias 147 Candidose 158
Anexo 148 Tratamento 159
Referncias 159
Leitura recomendada 160

PARTE III
Anestesia Local e Uso de Medicamentos no Atendimento
de Pacientes que Requerem Cuidados Adicionais

17 Gestantes ou Lactantes 163 Exame radiogrfico 166


Eduardo Dias de Andrade, Ana Paula Guerreiro Bentes Sedao mnima 166
e Paula Sampaio de Mello Anestesia local 167
Alteraes na cavidade bucal 164 Controle da dor: uso de analgsicos e
Desenvolvimento fetal 164 anti-inflamatrios 169
Relao cirurgio-dentista/mdico/ Tratamento das infeces bacterianas 170
gestante 165 Doena periodontal na gestao 170
Tipo de procedimento 165 Como referenciar a gestante aos mdicos 171
poca de atendimento 165 Uso do flor na gestao 171
Horrios e durao das consultas e Uso de medicamentos durante a lactao 172
posicionamento na cadeira 166 Referncias 173

Andrade_Iniciais.indd xiv 23/09/13 18:05


Sumrio xv

18 Portadores de Doenas Normas gerais de conduta no atendimento


Cardiovasculares 175 odontolgico 207
Eduardo Dias de Andrade e Maria Cristina Volpato Anamnese dirigida 207
Hipertenso arterial 178 Cuidados pr e ps-operatrios 207
Doena cardaca isqumica 180 Sedao mnima 207
Insuficincia cardaca congestiva 182 Anestesia local 207
Arritmias cardacas 183 Uso de analgsicos e anti-inflamatrios 208
Anormalidades das valvas cardacas 184 Profilaxia e tratamento das infeces
Referncias 191 bacterianas 208
Complicaes agudas em diabticos 208
19 Pacientes Fazendo Uso Crnico Como referenciar o paciente ao
de Antiagregantes Plaquetrios ou mdico 209
Anticoagulantes 195 Referncias 209
Eduardo Dias de Andrade,
Salete Meiry Fernandes Bersan, 21 Portadores de Disfunes da
Fabiano Capato de Brito Tireoide 210
e Luciana Aranha Berto
Eduardo Dias de Andrade
Antiagregantes plaquetrios 195 Hipertireoidismo 210
cido acetilsaliclico 195 Sinais e sintomas 211
Dipiridamol 196 Diagnstico 211
Clopidogrel 196
Tratamento 211
Ticlopidina 196
Prognstico 211
Como agir com pacientes que fazem
Complicaes 211
uso contnuo de antiagregantes
Cuidados no atendimento
plaquetrios 196
odontolgico 211
Anticoagulantes 197
Hipotireoidismo 211
Heparina sdica e seus derivados 197
Sinais e sintomas 211
Varfarina e femprocumona 198
Diagnstico 212
Como feita a monitorizao dos efeitos dos
anticoagulantes 198 Tratamento 212
Cuidados na prescrio de medicamentos de Prognstico 212
uso odontolgico 199 Complicaes 212
Cuidados ou medidas que o cirurgio- Cuidados no atendimento
dentista deve adotar no atendimento de odontolgico 212
pacientes que fazem uso contnuo de Referncias 212
anticoagulantes 201
Novos anticoagulantes orais 203 22 Portadores de Porfirias
Referncias 203 Hepticas 214
Eduardo Dias de Andrade
20 Diabticos 205 Classificao 214
Eduardo Dias de Andrade Cuidados no atendimento odontolgico 215
Diagnstico 205 Referncias 218
Tratamento 206 Leitura recomendada 218

Andrade_Iniciais.indd xv 23/09/13 18:05


xvi Sumrio

23 Portadores de Insuficincia 25 Asmticos 229


Renal Crnica 219 Eduardo Dias de Andrade
Eduardo Dias de Andrade Anamnese dirigida 229
Como avaliada a funo renal 219 Protocolo de atendimento 230
Estgios da doena renal crnica 219 Outros cuidados de ordem geral 230
Manifestaes sistmicas 220 Referncias 231
Tratamento 220
Cuidados gerais no atendimento 26 Pacientes Fazendo Uso de
odontolgico 221 Bisfosfonatos 232
Como referenciar o paciente ao mdico 222 Eduardo Dias de Andrade e Luciana Asprino
Referncias 224 Recomendaes de tratamento para condies
especficas 234
24 Portadores de Lpus Eritematoso Tratamento de doenas periodontais 234
Sistmico 225 Tratamento endodntico 234
Eduardo Dias de Andrade Restauraes e colocao de prteses 234
Diagnstico e achados laboratoriais 225 Tratamento ortodntico 234
Cuidados gerais no atendimento Cirurgia bucal e maxilofacial 235
odontolgico 225 Colocao e manuteno de implantes
Como referenciar o paciente ao mdico 226 dentrios 235
Referncias 227 H como predizer o grau de risco para a
ARONJ? 237
Como tratar a ARONJ? 237
Referncias 237

Andrade_Iniciais.indd xvi 23/09/13 18:05


PARTE I
Conceitos Bsicos

Dividida em nove captulos, esta primeira parte trata dos conceitos bsicos de farmacolo-
gia que daro suporte ao emprego das solues anestsicas locais e prescrio de medica-
mentos de uso odontolgico, de acordo com as normas previstas na legislao brasileira.

Andrade_01.indd 1 23/09/13 13:22


1
A importncia da consulta
odontolgica inicial
Eduardo Dias de Andrade

Ainda hoje se constata que muitos cirurgies-den- te, em funo da anestesia local e da extenso do
tistas no valorizam a consulta odontolgica inicial, trauma cirrgico odontolgico.1
preocupando-se quase que exclusivamente com o De fato, quando o paciente relata uma con-
exame fsico intrabucal, feito at de forma superficial. dio ou doena de forma isolada, a classificao
A anamnese a base da consulta odontolgi- ASA pode ser perfeitamente adaptada clnica
ca inicial, que tem por objetivo colher informaes odontolgica. Porm, quando o cirurgio-dentista
para formar uma ou mais hipteses diagnsticas. se defronta com um histrico de mltiplas doenas,
Ao mesmo tempo, permite que o cirurgio-dentista dever avaliar o significado e o peso de cada uma
comece a delinear o perfil do paciente que ser tra- delas para ento enquadrar o paciente na categoria
tado sob sua responsabilidade profissional. ASA mais apropriada.1,2
Nessa direo, recomendvel que o paciente Quando no for possvel determinar a signi-
seja classificado de acordo com seu estado de sade ficncia clnica de uma ou mais anormalidades,
geral ou categoria de risco mdico. A American So- recomendada a troca de informaes com o m-
ciety of Anesthesiologists (Associao Americana dico que trata do paciente. Em todos os casos, en-
de Anestesiologistas) adota um sistema de classifi- tretanto, a deciso final de se iniciar o tratamento
cao de pacientes com base no estado fsico (physi- odontolgico ou posterg-lo de responsabilidade
cal status), da a sigla ASA-PS. Por esse sistema, nos exclusiva do cirurgio-dentista, pois ele quem ir
Estados Unidos, os pacientes so distribudos em realizar o procedimento.
seis categorias, denominadas de P1 a P6. No Brasil,
ainda prevalece apenas o uso do acrnimo ASA (de
I a VI). Ressalte-se que essa classificao foi desig-
CLASSIFICAO DO PACIENTE
nada para pacientes adultos. EM FUNO DO ESTADO FSICO*
Recentemente, foi sugerida uma adaptao do
ASA I
sistema ASA para a clnica periodontal (que pode
ser estendida para a clnica odontolgica como um Paciente saudvel, que de acordo com a histria m-
todo), sem o objetivo de refletir a natureza de um dica no apresenta nenhuma anormalidade. Mostra
procedimento cirrgico ou avaliar o risco operat- pouca ou nenhuma ansiedade, sendo capaz de to-
rio. No entanto, acredita-se que ele possa indicar se
existe maior ou menor risco mdico de um pacien- * Com adaptaes para a clnica odontolgica.1

Andrade_01.indd 3 23/09/13 13:22


4 Eduardo Dias de Andrade

lerar muito bem o estresse ao tratamento dentrio, prescindvel a troca de informaes com o mdico.
com risco mnimo de complicaes. So excludos O tratamento odontolgico eletivo no est con-
pacientes muito jovens ou muito idosos. traindicado, embora este paciente represente um
maior risco durante o atendimento. So exemplos
ASA II de ASA III:
Paciente portador de doena sistmica moderada ou Obesidade mrbida.
de menor tolerncia que o ASA I, por apresentar ltimo trimestre da gestao.
maior grau de ansiedade ou medo ao tratamento
odontolgico. Pode exigir certas modificaes no Diabtico tipo I (que faz uso de insulina), com
plano de tratamento, de acordo com cada caso par- a doena controlada.
ticular (p. ex., troca de informaes com o mdico, Hipertenso arterial na faixa de 160-194 a 95-
menor durao das sesses de atendimento, cuida- 99 mmHg.
dos no posicionamento na cadeira odontolgica,
protocolo de sedao mnima, menores volumes de Histria de episdios frequentes de angina do
solues anestsicas, etc.). Apesar da necessidade peito, apresentando sintomas aps exerccios
de certas precaues, o paciente ASA II tambm leves.
apresenta risco mnimo de complicaes durante o Insuficincia cardaca congestiva, com inchao
atendimento. dos tornozelos.
So condies para ser includo nesta cate-
Doena pulmonar obstrutiva crnica (enfise-
goria:
ma ou bronquite crnica).
Paciente extremamente ansioso, com histria
Episdios frequentes de convulso ou crise as-
de episdios de mal-estar ou desmaio na clni-
mtica.
ca odontolgica.
Paciente sob quimioterapia.
Paciente com > 65 anos.
Hemofilia.
Obesidade moderada.
Histria de infarto do miocrdio, ocorrido h
Primeiros dois trimestres da gestao.
mais de 6 meses, mas ainda com sintomas (p.
Hipertenso arterial controlada com medicao. ex., dor no peito ou falta de ar).
Diabtico tipo II, controlado com dieta e/ou
medicamentos. ASA IV
Paciente acometido de doena sistmica severa, que
Portador de distrbios convulsivos, controla-
est sob constante risco de morte, ou seja, apre-
dos com medicao.
senta problemas mdicos de grande importncia
Asmtico, que ocasionalmente usa broncodila- para o planejamento do tratamento odontolgico.
tador em aerossol. Quando possvel, os procedimentos dentais eleti-
vos devem ser postergados at que a condio m-
Tabagista, sem doena pulmonar obstrutiva
dica do paciente permita enquadr-lo na categoria
crnica (DPOC).
ASA III. As urgncias odontolgicas, como dor e
Angina estvel, assintomtica, exceto em ex- infeco, devem ser tratadas da maneira mais con-
tremas condies de estresse. servadora que a situao permita. Quando houver
Paciente com histria de infarto do miocrdio, indicao inequvoca de pulpectomia ou exodon-
ocorrido h mais de 6 meses, sem apresentar tia, a interveno deve ser efetuada em ambiente
hospitalar, que dispe de unidade de emergncia
sintomas.
e superviso mdica adequada. So classificados
nesta categoria:
ASA III
Pacientes com dor no peito ou falta de ar, en-
Paciente portador de doena sistmica severa, que
quanto sentados, sem atividade.
limita suas atividades. Geralmente exige algumas
modificaes no plano de tratamento, sendo im- Incapazes de andar ou subir escadas.

Andrade_01.indd 4 23/09/13 13:22


Teraputica Medicamentosa em Odontologia 5

Pacientes que acordam durante a noite com Como exemplo, o propranolol, empregado no
dor no peito ou falta de ar. controle da presso arterial sangunea (PA), pode
interagir com a epinefrina (contida nas solues
Pacientes com angina que esto piorando,
anestsicas), podendo causar um aumento brusco
mesmo com a medicao.
da PA em caso de superdosagem da soluo anes-
Histria de infarto do miocrdio ou de aci- tsica. Da mesma forma, deve-se evitar a prescrio
dente vascular enceflico, no perodo dos l- de paracetamol e de alguns anti-inflamatrios no
timos 6 meses, com presso arterial > 200/100 esteroides (AINEs) para pacientes fazendo uso con-
mmHg. tnuo de varfarina, anticoagulante empregado na
Pacientes que necessitam da administrao preveno de fenmenos tromboemblicos, pelo
suplementar de oxignio, de forma contnua. risco de aumentar a atividade da varfarina e predis-
por hemorragia.
ASA V 3. Voc passou por alguma complicao
Paciente em fase terminal, quase sempre hospitali- recente?
zado, cuja expectativa de vida no maior do que Talvez essa seja a mais importante das quatro per-
24 h, com ou sem cirurgia planejada. Nesta classe guntas. Na anamnese de um paciente que relata
de pacientes, os procedimentos odontolgicos eleti- histria de distrbios convulsivos, preciso saber
vos esto contraindicados; as urgncias odontolgi- quando ocorreu a ltima crise, pois um episdio
cas podem receber tratamento paliativo, para alvio recente de convulso pode indicar falta de controle
da dor. Pertencem categoria ASA V: da doena. Em outro exemplo, pacientes acometi-
dos de infarto do miocrdio devem ser investigados
Pacientes com doena renal, heptica ou infec- quanto ocorrncia recente ou repetitiva de dores
ciosa em estgio final. no peito, que podem caracterizar nova obstruo
Pacientes com cncer terminal. das artrias coronrias.
4. Voc tomou sua medicao hoje?
ASA VI No raro um paciente deixar de tomar sua medi-
Paciente com morte cerebral declarada, cujos rgos cao para o controle da presso arterial ou o hi-
sero removidos com propsito de doao. No h poglicemiante oral (ou insulina) para o controle do
indicao para tratamento odontolgico de qual- diabetes, por ocasio das consultas odontolgicas.
quer espcie. Portanto, essa pergunta deve ser considerada em
todas as sesses de atendimento e no apenas na
Anamnese dirigida consulta inicial.
Na consulta inicial, quando o paciente relata algu-
ma doena de ordem sistmica, a anamnese deve Exame fsico
ser dirigida ou direcionada ao problema, por meio Em sua essncia, o exame fsico consiste na pes-
de ao menos quatro perguntas. quisa dos sinais da doena, s vezes com o auxlio
de exames de imagem ou outros exames comple-
1. Como est o controle atual da sua
mentares. Aliado histria dos sintomas obtida
doena?
na anamnese, o exame fsico completa os ele-
Por meio dessa pergunta, so obtidas informaes
mentos necessrios para formular as hipteses de
sobre a adeso do paciente ao tratamento, mostran-
diagnstico.3
do se tem obedecido s recomendaes mdicas e
O cirurgio-dentista ir utilizar seus prprios
comparecido regularmente s consultas de retorno.
sentidos para a explorao dos sinais presentes.
2. Voc faz uso dirio de algum As principais manobras so a inspeo, a palpa-
medicamento? o, a percusso, a auscultao e, eventualmente,
O objetivo dessa questo saber se o paciente faz a olfao.3
uso de medicao de forma contnua e especificar A inspeo fsica deve ser geral e local. Na
quais so esses medicamentos, para se evitar intera- inspeo geral, que tem incio quando o paciente
es adversas com frmacos empregados na clnica entra no consultrio, o primeiro cuidado obser-
odontolgica. var a expresso fisionmica do paciente, em cuja

Andrade_01.indd 5 23/09/13 13:22


6 Eduardo Dias de Andrade

composio se incluem fatores como a cor da pele, Sempre que um indivduo tem seu quadro de
o tamanho e o desenvolvimento dos ossos da face, sade agravado de forma sbita, recomenda-se a
a tonicidade e a mobilidade da musculatura, a ex- verificao do pulso pela artria carotdea, que
presso dos olhos, etc. O aspecto geral e o bitipo facilmente encontrada, pois o msculo cardaco,
(relao peso vs. altura) do paciente complemen- enquanto possvel, continua a liberar sangue oxi-
tam esta fase do exame.3 genado para o crebro por meio dessa artria.4
Na inspeo local, dirigida especialmente Na avaliao do pulso arterial, trs indica-
cabea e ao pescoo, devem ser observados todos dores devem ser considerados: qualidade, ritmo e
os desvios de normalidade que possam constituir frequncia (nmero de pulsaes por minuto), por
dados clnicos relevantes. As estruturas anatmi- meio da seguinte tcnica:4
cas relacionadas direta ou indiretamente com a
1. Coloque a extremidade (polpa) de dois dedos
boca, os ossos maxilares, a articulao temporo-
(mdio e indicador) sobre o local, pressionando
mandibular, as glndulas salivares e as cadeias
o suficiente para sentir a pulsao, mas no to
ganglionares tributrias devero ser examinadas
firmemente a ponto de obstruir a artria e no
por palpao.3
sentir os batimentos. O polegar no deve ser em-
A inspeo intrabucal, por sua vez, inicia-se
pregado para avaliar o pulso, pois contm uma
pela face interna do lbio e deve terminar com a vi-
artria de calibre moderado que tambm pulsa.
sualizao direta da orofaringe, identificando-se os
caracteres das estruturas anatmicas como lbios, 2. Avalie o volume do pulso como forte (cheio)
gengiva, fundo de sulco, rebordo alveolar, mucosa ou fraco (filiforme).
jugal, lngua, assoalho bucal, palato e poro vis-
3. Avalie o ritmo cardaco: regular ou irregular.
vel da faringe. Segue-se a semiologia dos dentes e
a semiologia periodontal, identificando-se as ano- 4. Avalie, ento, a frequncia cardaca (nmero
malias de desenvolvimento e a presena de crie e de batimentos) por 1 min ou, no mnimo, 30 s,
suas decorrncias, e o exame fsico das estruturas neste caso multiplicando o resultado por 2.
periodontais, finalizando com uma anlise inicial
da ocluso.3 Interpretao clnica
O volume do pulso, quando se mostra forte (cheio),
pode estar indicando presso arterial anormalmen-
Avaliao dos sinais vitais e te alta, ao contrrio do pulso fraco (filiforme), que
interpretao clnica pode ser indicativo de hipotenso arterial ou, por
A avaliao dos sinais vitais faz parte do exame fsi- ocasio das emergncias, um sinal de choque.
co, sendo imprescindvel durante a consulta odon- Um pulso normal deve manter o ritmo regu-
tolgica inicial. Os dados relativos ao pulso carot- lar. Obviamente, a simples avaliao do pulso no
deo ou radial, a frequncia respiratria, a presso permite que se faa o diagnstico de arritmia car-
arterial sangunea e a temperatura devem constar daca. Entretanto, na presena de alteraes do rit-
no pronturio clnico. Essa conduta mostra ao pa- mo cardaco em paciente com histria de doena
ciente que as mnimas precaues esto sendo to- cardiovascular, a consulta mdica recomendada.
madas para sua segurana, valorizando a relao de Outra observao diz respeito ao pulso alternante.
confiana com o profissional.4 Nesse caso, o pulso apresenta um ritmo regular,
mas os batimentos ora so fortes, ora so fracos, o
Pulso arterial que pode sugerir insuficincia cardaca, hiperten-
O pulso arterial uma onda de distenso de uma so arterial severa ou doena da artria coronria.
artria, dependente da ejeo ventricular, podendo Da mesma forma, o paciente deve ser referenciado
ser avaliado por meio de qualquer artria acess- para consulta mdica.
vel. Em crianas e adultos, as artrias carotdeas e A frequncia cardaca (FC) normal de um
radiais (localizadas na posio ventral e distal do adulto, em repouso, situa-se na faixa de 60-100
antebrao) so palpadas sem grandes dificuldades. batimentos por minuto (bpm), sendo geralmente
Em bebs (at 1 ano de idade), recomendada a mais baixa em atletas (40-60 bpm) e mais elevada
avaliao da artria braquial, que se situa na linha em indivduos ansiosos ou apreensivos. Sugere-se
mediana da fossa antecubital. que toda FC < 60 bpm ou > 100 bpm, com o pacien-

Andrade_01.indd 6 23/09/13 13:22


Teraputica Medicamentosa em Odontologia 7

te em repouso, deva ser mais bem investigada. Caso dade respiratria, culminando com apneia para a
no haja associao com alguma causa lgica (exer- parada respiratria.
ccio fsico, fadiga, tabagismo, uso de cafena, etc.), Nas gestantes, em razo do aumento do volu-
o encaminhamento para consulta mdica deve ser me uterino e das mudanas metablicas, comum
considerado. A Tabela 1.1 mostra os valores da fre- observar-se alteraes na fisiologia da respirao,
quncia cardaca em funo da idade. como dispneia (falta de ar) e taquipneia (aumen-
to da FR).
Tabela 1.1 Frequncia cardaca (FC), em A taquipneia tambm pode ser observada na
repouso, em funo da idade sndrome de hiperventilao, como consequncia
Idade bpm do quadro de ansiedade aguda, acompanhada de
Bebs 100-170 aumento da profundidade da respirao, formi-
Crianas de 2-10 anos 70-120 gamento das extremidades (mos, ps e lbios) e,
Crianas > 10 anos e adultos 60-100 eventualmente, dor no peito.
A respirao rpida e profunda (respirao de
Frequncia respiratria Kussmaul), associada a hlito cetnico, nuseas, v-
mito e dor abdominal, tambm pode ser um sinal
A determinao da frequncia respiratria (FR) importante do quadro de cetoacidose, em pacientes
pode ser errnea se o avaliador disser ao paciente diabticos.
que ir observar sua respirao, pois isso poder
induzi-lo a respirar de forma mais lenta ou mais r- Presso arterial sangunea
pida. Portanto, solicite ao seu auxiliar que avalie a O sangue exerce presso em todo o sistema vascu-
FR enquanto voc avalia a FC. Caso esteja sozinho, lar, mas ela maior nas artrias, onde mensurada
avalie a FR de acordo com a seguinte tcnica:4 e utilizada como indicadora de sade. A presso
1. Aps a avaliao da FC por 30 s ou 1 min, no arterial (PA) a fora exercida pelo sangue contra
retire os dedos da artria cartida ou artria as paredes arteriais, determinada pela quantidade
radial. de sangue bombeado pelo corao (presso arterial
sistlica ou mxima) e pela resistncia ao fluxo san-
2. Em vez do nmero de batimentos cardacos, guneo (presso arterial diastlica ou mnima).
voc ir contar o nmero de incurses respira- Alguns cuidados devem ser tomados antes de
trias, observando a elevao e o abaixamento se avaliar a presso arterial:4
da caixa torcica.
1. Certifique-se de que o paciente no est com
3. Aps 1 min (tempo ideal) ou 30 s, anote o a bexiga cheia, no praticou exerccios fsicos,
nmero de incurses respiratrias, no ltimo no ingeriu caf ou ch, bebidas alcolicas, ali-
caso multiplicando por 2. mentos em excesso ou fumou at 30 min antes
4. Compare o resultado com os valores normais, da avaliao.
expressos na Tabela 1.2. 2. Mantenha-o em repouso por 5-10 min, na po-
sio sentada, antes de iniciar a aferio.
Tabela 1.2 Frequncia respiratria (FR), em
repouso, em funo da idade 3. Explique o procedimento que ir ser feito,
Idade FR/min para evitar a hipertenso do jaleco branco, e
oriente-o a no falar durante o procedimento.
Bebs 30-40
1-2 anos 25-30 4. Anote no pronturio clnico os valores das
2-8 anos 20-25 presses sistlica e diastlica, o horrio e o
8-12 anos 18-20 brao em que foi feita a mensurao.
Adultos 14-18 5. Espere 1-2 min para a realizao de novas
medidas.
Interpretao clnica
A frequncia respiratria anormalmente baixa Para avaliar a PA, o cirurgio-dentista pode
denominada bradipneia. Ao contrrio, quando empregar o mtodo auscultatrio, cujo equipamen-
anormalmente alta, denomina-se taquipneia. O to consiste no esfigmomanmetro e no estetosc-
termo dispneia empregado quando se tem dificul- pio, ou o mtodo oscilomtrico, que faz uso de apa-

Andrade_01.indd 7 23/09/13 13:22


8 Eduardo Dias de Andrade

A B

Figura 1.1 Aparelhos semiautomticos digitais, de brao (A) ou de pulso (B), para avaliao da presso
arterial pelo mtodo oscilomtrico, com validao.
Fonte: Omron.5

relhos digitais, adaptados ao brao ou ao pulso, sem anti-hipertensiva, com base na mdia de duas ou
o auxlio do estetoscpio. Esses dispositivos detec- mais leituras, tomada em duas ou mais visitas aps
6
tam o fluxo de sangue atravs da artria e o conver- a consulta inicial.
tem em leitura digital. Alm da PA, esses aparelhos
tambm avaliam a frequncia cardaca, em ~ 30 s, A relao profissional com os
aps o simples toque de um boto. mdicos
J foi demonstrado que existe uma relao di-
reta entre a presso arterial do pulso e a do brao. Antes de iniciar o tratamento de pacientes clas-
As alteraes da PA do pulso refletem as alteraes sificados como ASA II, II ou IV, recomendvel
(ou mesmo imprescindvel) referenci-los ao m-
da PA do brao, j que as artrias de ambos os locais
dico que os atende. Com essa conduta, o dentista
esto conectadas.
poder confirmar os dados obtidos na anamnese
A exatido dos monitores digitais varia em
e no exame fsico, alm de obter mais dados que
funo do fabricante. Em mdia, a variabilidade
ajudem a definir o perfil do paciente. De sua parte,
dos valores de PA nos aparelhos de boa qualidade
deve informar ao mdico sobre o tratamento que
de 4 mmHg, sendo de 5% a margem de erro
se prope a realizar e os cuidados que pretende
para a frequncia cardaca. recomendvel que se
adotar.
empreguem aparelhos digitais validados pelas So-
Apesar de no existir uma padronizao para
ciedades ou Associaes de Cardiologia do pas.
essa conduta, boa parte dos cirurgies-dentistas
Interpretao clnica ainda mostra insegurana quanto responsabilida-
A Tabela 1.3 mostra a classificao atual da presso de de seus atos, achando que o mdico dever assu-
arterial sangunea para adultos ( 18 anos), apli- mi-la, o que leva a mal-entendidos e dificuldades
cada a sujeitos que no fazem uso de medicao de comunicao entre esses profissionais.

Tabela 1.3 Classificao da presso arterial, em adultos


Presso arterial Presso arterial
sistlica diastlica
Categoria (mmHg) (mmHg)
Normal < 120 e < 80
Pr-hipertenso 120-139 ou 80-89
Hipertenso (estgio 1) 140-159 ou 90-99
Hipertenso (estgio 2) 160 ou 100
Fonte: Herman e colaboradores.6

Andrade_01.indd 8 23/09/13 13:22


Teraputica Medicamentosa em Odontologia 9

No captulo que trata dos protocolos de atendi- 3. Boraks S. Medicina bucal: tratamento clnico-cirr-
mento de pacientes que requerem cuidados adicio- gico das doenas bucomaxilofaciais. So Paulo: Artes
nais, sero apresentadas algumas situaes clnicas Mdicas; 2011. p. 70-7.
4. Andrade ED, Ranali J, organizadores. Emergncias
hipotticas para ilustrar a forma de se trocar infor- mdicas em odontologia. 3. ed. So Paulo: Artes
maes com a classe mdica, por meio de cartas de Mdicas; 2011. p. 29-38.
referncia. 5. Omron [Internet]. So Paulo: Omron Healthcare;
c2013 [capturado em 30 jun. 2013]. Disponvel em:
http://www.omronbrasil.com/.
REFERNCIAS 6. Herman WW, Konzelman JL Jr, Prisant LM; Joint
1. Maloney WJ, Weinberg MA. Implementation of the National Committee on Prevention, Detection, Eva-
American Society of Anesthesiologists Physical Sta- luation, and Treatment of High Blood Pressure. New
tus classification system in periodontal practice. J national guidelines on hypertension: a summary for
Periodontol. 2008;79(7):1124-6. dentistry. JAMA. 2004;135(5):576-84.
2. Jolly DE. Evaluation of the medical history. Anesth
Prog. 1995;42(3-4):84-9.

Andrade_01.indd 9 23/09/13 13:22


2
Formas farmacuticas e
vias de administrao
Pedro Luiz Rosalen
Eduardo Dias de Andrade

A farmacotcnica o ramo das cincias farmacu- forma farmacutica, posologia e modo de usar.
ticas que trata da transformao de substncias Exemplo: soluo de fluoreto de sdio; soluo
(matrias-primas) em medicamentos, por meio de de digluconato de clorexidina.
procedimentos tcnicos e cientficos que levam
3. Especialidade farmacutica: produto oriun-
forma farmacutica pretendida.
do da indstria farmacutica com registro na
A forma farmacutica, por sua vez, o estado
Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria e dis-
final de apresentao da frmula farmacutica, com
ponvel no mercado.
a finalidade de facilitar sua administrao e obter
o maior efeito teraputico possvel e o mnimo de
efeitos indesejveis. Constituintes de uma frmula
farmacutica
TIPOS DE FRMULAS Uma frmula farmacutica deve conter a base me-
dicamentosa ou princpio ativo, que o componente
FARMACUTICAS
responsvel pela ao teraputica. Uma s frmula
A frmula farmacutica nada mais do que o con- pode conter um ou mais princpios ativos, criando
junto de substncias que entram na constituio de as associaes. Quando a formulao no apresenta
um medicamento. Pode ser classificada em trs ti- nenhum princpio ativo, denominada de placebo.
pos: oficinal, magistral e especialidade farmacutica. Alm do princpio ativo, uma frmula farma-
cutica geralmente contm:
1. Oficinal: frmulas fixas, com denominaes
imutveis e consagradas, que constam em a. um coadjuvante teraputico, que auxilia a
compndios, formulrios ou farmacopeias ofi- ao do princpio ativo, por diferentes meca-
ciais, reconhecidos pelo Ministrio da Sade. nismos. A epinefrina, por exemplo, quando
Exemplos: gua oxigenada, soluo de lcool includa na soluo anestsica local, retarda a
iodado, etc. absoro do anestsico para a corrente sangu-
nea, diminuindo sua toxicidade e aumentando
2. Magistral: formulao preparada na farm-
a durao da anestesia;
cia atendendo a uma prescrio de autoria
do mdico, cirurgio-dentista ou mdico- b. um coadjuvante farmacotcnico, que tem por
-veterinrio, que estabelece sua composio, funo facilitar a dissoluo do princpio ativo

Andrade_02.indd 10 23/09/13 13:22


Teraputica Medicamentosa em Odontologia 11

no veculo ou excipiente, ou, ainda, funcionar O veculo e o excipiente, componentes lquidos


como agente suspensor ou emulsificante; ou slidos, respectivamente, so inertes e servem para
dissolver-se de forma homognea ao princpio ativo
c. estabilizantes ou conservantes, com a finalidade
e aos demais componentes da frmula farmacutica.
de evitar alteraes de ordem fsica, qumica ou
biolgica e aumentar a estabilidade do produto.
Formas farmacuticas
Os estabilizantes so incorporados s frmulas Genericamente, os medicamentos so apresentados
farmacuticas com o objetivo de manter a visco- em dois tipos de formas farmacuticas: as slidas,
sidade, a cor, o odor ou o sabor do medicamento que podem ser empregadas por via oral ou apli-
(estabilizantes fsicos), alm de impedir o desen- cao local, e as lquidas, empregadas por via oral,
volvimento de reaes qumicas como a oxidao, aplicao local ou atravs de injees.
a reduo ou a hidrlise (estabilizantes qumicos).
Dos estabilizantes qumicos, pode-se destacar Formas farmacuticas slidas
o metabissulfito de sdio, de grande interesse para a As formas farmacuticas slidas empregadas por
odontologia, pois se trata de uma substncia antio- via oral so base de ps. Os ps so definidos pela
xidante que incorporada s solues anestsicas Farmacopeia Brasileira como preparaes oriundas
locais que contm epinefrina (ou outros vasocons- de substncias vegetais ou animais, ou ainda qu-
tritores do grupo das aminas simpatomimticas), micas, que so submetidas a um grau de diviso
que se deterioram quando expostas luz, ao ar e eficiente para garantir a homogeneidade e facilitar
s variaes da temperatura ambiente. Este efeito a administrao. Conforme o grau de aglomerao
minimizado com a presena do estabilizante na for- dos ps, eles podem assumir diferentes formas far-
mulao. Por outro lado, o metabissulfito de sdio macuticas. As mais importantes so as seguintes:
foi relacionado a reaes alrgicas como urticria,
Comprimidos Apresentam tamanhos e formatos
angioedema e exacerbao da asma, tema que ser
variados, geralmente cilndricos ou lenticulares,
discutido em outro captulo.
obtidos pela compresso de ps de substncias me-
Por sua vez, os agentes conservantes impedem
dicamentosas secas, com ou sem excipiente inerte.
as alteraes produzidas por microrganismos, por
Podem ser formulados para se dissolver em gua,
sua atividade antimicrobiana. O metilparabeno,
antes de serem deglutidos, na prpria cavidade
em especial, est includo na formulao de vrios
bucal (uso por via sublingual), no estmago ou
medicamentos, bem como em alimentos e cosm-
intestinos. A indstria farmacutica tambm pro-
ticos. Para exemplificar, as solues anestsicas
duz comprimidos revestidos, recobertos por uma ou
multiuso (frasco-ampolas de uso hospitalar) con-
mais camadas de resinas, ceras, substncias plas-
tm o metilparabeno, que por sua atividade bacte-
tificantes, etc.; comprimidos efervescentes, que so
riosttica aumenta o prazo de validade da soluo.
desintegrados em gua antes da administrao; e
Ao contrrio, o volume excedente de uma soluo
comprimidos mastigveis, que contm adoantes
anestsica de uso odontolgico (tubete) nunca deve
que proporcionam sabor agradvel.
ser reutilizado; portanto, no h justificativa para
se incluir o metilparabeno na composio das solu- Drgeas So comprimidos que recebem um ou
es anestsicas empregadas em odontologia.* mais revestimentos externos, seguidos de polimen-
A frmula farmacutica pode ainda conter um to, com o objetivo de mascarar o sabor e o odor de-
corretivo, que visa corrigir o produto final no to- sagradvel de certos princpios ativos ou minimizar
cante a suas propriedades organolpticas (cor, odor, os efeitos agressivos mucosa gstrica. No podem
sabor), a fim de torn-lo mais aceitvel por parte do ser fracionados, seja por partio (diviso em par-
consumidor. tes iguais) ou triturao.
Cpsulas So receptculos de forma e dimen-
* Por estar relacionado a reaes alrgicas, desde 1984 o so variadas, contendo em seu interior substncias
metilparabeno foi excludo de todas as ampolas de anes- medicinais slidas, lquidas ou mesmo pastosas.
tsico local fabricadas nos Estados Unidos, embora ainda Podem ser de dois tipos: gelatinosas (moles) e gas-
possa ser encontrado em frascos de solues anestsicas
trorresistentes, de consistncia dura, destinadas a
de mltiplas doses, de uso hospitalar. No Brasil, essa con-
duta tambm vem sendo adotada por alguns fabricantes resistir ao ataque do suco gstrico, de modo que a
de anestsicos locais. libertao da substncia ativa ocorra rapidamente

Andrade_02.indd 11 23/09/13 13:22


12 Eduardo Dias de Andrade

no intestino delgado. Assim como as drgeas, as O Quadro 2.1 mostra as vantagens das formas
cpsulas no podem ser fracionadas. farmacuticas slidas mais comumente empregadas
Granulados So frmulas constitudas de um na clnica odontolgica, para uso por via oral.
aglomerado, contendo um ou mais princpios ati- Alm da via oral, as formas farmacuticas s-
vos, associados com excipiente sob a forma de lidas ou semisslidas podem ser empregadas por
gros ou fragmentos cilndricos. meio de aplicao local (portanto, de uso externo),
Por fim, ainda como formas farmacuticas sendo representadas pelos cremes, linimentos,
slidas para uso por via oral, tm-se as plulas e as unguentos, pastas e pomadas, as duas ltimas de
pastilhas, de pouco interesse para a odontologia. maior uso em odontologia.

Quadro 2.1 Formas farmacuticas slidas e vantagens de seu emprego


Forma farmacutica Vantagem
Granulados Propiciam uma ingesto mais agradvel
No aderem entre si, quando armazenados
Em geral, dissolvem-se rapidamente
Comprimidos Permitem preciso de dosagem e so de fcil administrao
Algumas formas de comprimidos podem ser fracionadas*
Podem ser conservados por maiores perodos de tempo
Comprimidos revestidos Protegem da ao da luz
Facilitam a deglutio
Mascaram odor ou sabor desagradveis
Podem impedir a degradao no estmago
Drgeas Facilitam a deglutio
Mascaram odor e sabor desagradveis
Evitam alteraes de certos princpios ativos
Resistem ao suco gstrico, s se expondo no intestino
Cpsulas Permitem a administrao de medicamentos de sabor desagradvel
Permitem o revestimento resistente ao suco gstrico
Liberam mais rapidamente o princpio ativo do frmaco
* Fracionamento de comprimidos por partio: consiste na diviso de um comprimido em duas ou mais partes
iguais. Como os comprimidos so provenientes de ps, pressupe-se a homogeneidade dos componentes da fr-
mula farmacutica. Portanto, ao se partir um comprimido ao meio, a quantidade do princpio ativo presente tambm
ser dividida pela metade (o que explica aquele sulco de muitos comprimidos). Assim, um comprimido sulcado que
contm 500 mg ter em cada uma das suas metades o equivalente a ~ 250 mg do princpio ativo.
Dentre os fatores que estimulam a partio de comprimidos, o mais comum a obteno da dose ideal.
Isso pode ser relevante para o tratamento de crianas e idosos, cujas dosagens do medicamento podem no estar
contempladas pelas apresentaes comerciais disponveis.1 Pode ser interessante, tambm, por permitir o incio do
tratamento com a mnima dose efetiva, implicando diminuio da ocorrncia de reaes adversas.2 A facilidade de
deglutio a segunda vantagem mais importante da partio de comprimidos, principalmente para idosos e crian-
as ou quando os comprimidos so grandes.1
Dentre as desvantagens, a dificuldade de partio um dos problemas mais relatados, principalmente para
comprimidos pequenos. Geralmente, a partio realizada com as mos, faca ou partidores de comprimidos. Estes
ltimos so dispositivos teis por aumentarem a preciso do corte. Seguem os tipos de comprimidos cuja partio
no recomendada:1

Comprimidos no sulcados
Comprimidos revestidos
Comprimidos de liberao entrica
Comprimidos de liberao prolongada ou controlada

Em resumo, para a partio, recomendvel que o comprimido seja sulcado e apresente baixa toxicidade,
3
boa margem teraputica e meia-vida plasmtica relativamente longa. Sendo necessria a partio, recomenda-se
que seja apenas pela metade, considerando-se que h perda do frmaco proporcionalmente ao nmero de vezes
que o comprimido partido.1

Andrade_02.indd 12 23/09/13 13:22


Teraputica Medicamentosa em Odontologia 13

As pastas tm uma consistncia macia, mas cadas localmente em cavidades ou injetadas (vias
firme, por sua grande proporo de p (acima de parenterais).
20%), como o caso das pastas base de hidrxido
1. Solues administradas por via oral
de clcio. As pomadas so mais gordurosas, como a
de acetonido de triamcinolona, sendo empregadas Soluo gotas ou soluo oral So encontra-
no tratamento de lceras aftosas recorrentes ou l- das no mercado farmacutico sob esta denomina-
ceras traumticas. o, apesar de no serem definidas pela Farmaco-
Os supositrios so formas farmacuticas slidas, peia Brasileira (gotas no forma farmacutica).
de formato cnico ou ogival, destinadas aplicao Assim, ao prescrev-las, o cirurgio-dentista dever
por via retal. Podem se constituir numa forma de ad- diferenci-las em seu receiturio.
ministrao de analgsicos ou anti-inflamatrios para
pacientes incapazes de fazer uso da medicao por via Alm do princpio ativo, estas solues po-
oral (particularmente as crianas). dem conter corretivos, estabilizantes, conservan-
tes e veculos. Exemplo: na composio da soluo
Formas farmacuticas lquidas oral gotas de paracetamol, alm do princpio
As formas farmacuticas lquidas so representadas ativo encontram-se os corretivos de sabor (cicla-
pelas emulses, suspenses e solues, podendo ser mato de sdio e sacarina sdica) e de cor (coran-
administradas por via oral ou parenteral (solues te amarelo), um estabilizante (metabissulfito de
injetveis). sdio), um conservante (benzoato de sdio) e os
Emulses Sistema qumico heterogneo consti- veculos polietilenoglicol e gua deionizada.
tudo por dois lquidos imiscveis (gua e leo, em
geral), um dos quais est disperso no seio do outro
Xaropes So formas farmacuticas aquosas, con-
sob a forma de gotculas esfricas. (p. ex., emulso
de leo de fgado de bacalhau). Na prtica, as emul- tendo ~ 2/3 de seu peso em sacarose ou outros a-
ses no tm indicao em odontologia. cares. Os xaropes apresentam duas vantagens: corre-
o de sabor desagradvel do frmaco e conservao
Suspenses Formas farmacuticas lquidas, visco- do mesmo na forma farmacutica de administrao.
sas, constituindo-se em uma disperso grosseira, em
que a fase externa (maior) um lquido e a fase inter- Elixires So formas farmacuticas lquidas, hi-
na (menor), um slido insolvel, que se constitui no droalcolicas, aromticas e edulcoradas com saca-
princpio ativo do medicamento. Por ficar suspenso, rose ou sacarina sdica.
exige uma agitao enrgica do frasco, justificando 2. Solues cavitrias
a conhecida recomendao de agite antes de usar. Colutrios Destinados aplicao local sobre
Aerossis Podem ser considerados como formas as estruturas da cavidade bucal, na forma de bo-
complementares das suspenses, por serem um chechos ou irrigaes, sem que haja a deglutio.
sistema coloidal constitudo por partculas slidas Como exemplo, temos o colutrio de digluconato
ou lquidas muito divididas, dispersas num gs. So de clorexidina, empregado como antissptico em
empregados por meio de aparelhos chamados ne- ambiente ambulatorial ou domiciliar.
bulizadores, vaporizadores ou aerossol dosificador,
Vernizes O frmaco encontra-se misturado ao
acompanhado de bocal e aerocmara.
veculo, que toma presa ao entrar em contato com
Solues Misturas de duas ou mais substncias gua ou saliva, sendo aplicado diretamente nos
homogneas, do ponto de vista qumico e fsico. dentes. Como exemplo, temos os vernizes fluoreta-
As solues farmacuticas so sempre lquidas e dos, empregados para reduzir a incidncia de crie
obtidas a partir da dissoluo de um slido ou l- dentria em crianas.
quido em outro lquido. So formadas por um sol-
vente mais um soluto, o qual deve ser miscvel no 3. Solues injetveis
solvente. Os solventes mais utilizados nas solues So solues ou suspenses esterilizadas, livres de
so gua, lcool etlico, glicerina, propilenoglicol, pirognios, em geral isotnicas, acondicionadas em
lcool isoproplico, ter dietlico e benzina. ampolas ou frasco-ampolas, de forma a manter es-
As solues podem ser de trs tipos: admi- sas caractersticas, indicadas para a administrao
nistradas por via oral (portanto, deglutidas), apli- parenteral.

Andrade_02.indd 13 23/09/13 13:22


14 Eduardo Dias de Andrade

Vantagens do uso o sistmica, que pode acarretar efeitos colaterais


Absoro mais rpida e segura. indesejveis ou efeitos txicos.
Quando se usa um frmaco com finalidade te-
Determinao exata da dose do medicamento. raputica, uma das principais preocupaes con-
Permitem o uso de grandes volumes (p. ex., seguir uma concentrao adequada no local onde
soro glicosado, soro fisiolgico). ele deve agir, no menor tempo possvel, mantendo-
-se essa concentrao de forma contnua. Isso pra-
No sofrem a ao do suco gstrico. ticamente impossvel, a menos que o frmaco seja
No agridem a mucosa gstrica (com exceo administrado de forma ininterrupta, como o caso
de alguns anti-inflamatrios). das infuses por via intravenosa (gotejamento con-
tnuo), executadas em ambiente hospitalar. Sendo
Desvantagens assim, qualquer outra maneira de administrao de
frmacos que envolva doses fracionadas resulta em
Necessidade de assepsia rigorosa.
flutuaes de sua concentrao.
Dor decorrente da aplicao. A seguir, so apresentadas as principais vias de
Dificuldade de autoadministrao. administrao de frmacos, com comentrios sobre
aquelas de maior emprego em odontologia.
Custo geralmente maior.
Vias enterais
Vias de administrao Sublingual (mucosa oral) capaz de servir como
Um frmaco pode exercer sua ao farmacolgica local de absoro de frmacos, especialmente quan-
no prprio local em que foi aplicado ou ser absor- do a mucosa pouco espessa e h grande supri-
vido e distribudo pelo organismo, para ter acesso mento sanguneo, como o assoalho da lngua, por
ao stio de ao. Considerando os vrios fatores onde so administradas solues ou comprimidos
que interferem na passagem dos frmacos atravs sublinguais, dissolvidos pela saliva e no degluti-
das membranas, importante a via pela qual eles se dos. Exemplos: cetorolaco de trometamina (anti-
pem em contato com o organismo. -inflamatrio no esteroide) e os vasodilatadores
As vias de administrao dos frmacos so coronarianos (nitratos) empregados para alvio da
denominadas enterais quando eles entram em dor nas crises de angina do peito.
contato com qualquer um dos segmentos do tra- Oral a mais utilizada das vias enterais, pela
to gastrintestinal (do grego enteron = intestino), facilidade de aplicao. O considervel suprimen-
como o caso das vias sublingual, oral, bucal e to sanguneo do estmago e do duodeno, aliado
retal. As demais vias, que no interagem com o grande superfcie epitelial desses rgos, propicia a
trato gastrintestinal, so denominadas parente- absoro de diferentes tipos de medicamentos. Em
rais (do grego para = ao lado, isto , que no est odontologia, as formas farmacuticas administradas
dentro, e enteron = intestino). As vias parenterais por via oral incluem os comprimidos, as drgeas, as
podem ser acessadas por meio de injees (intra- cpsulas, as solues, as suspenses e os elixires.
drmica, subcutnea, intramuscular, intravenosa, Quando um frmaco tomado somente com
etc.) ou por outras formas (percutnea, respira- gua e o estmago encontra-se relativamente vazio,
tria, etc.). ele dever alcanar o intestino delgado de forma r-
O meio mais simples de administrar um fr- pida. Por esta via ocorre o aumento gradual das con-
maco pela aplicao direta no local onde ele deve centraes plasmticas do medicamento, diminuin-
agir. o que se denomina de aplicao local ou t- do a intensidade de seus possveis efeitos txicos. o
pica (do grego topos = lugar). Como exemplo pr- que acontece com as penicilinas, cuja incidncia de
tico na clnica odontolgica, temos a aplicao das reaes alrgicas muito menor quando empregadas
pomadas anestsicas, com o intuito de diminuir o por via oral, em comparao com as vias parenterais.
desconforto pela picada da agulha. A administrao de frmacos por via oral pode
A aplicao tpica permite o emprego de pe- ser limitada nos casos em que h dificuldade de de-
quenas quantidades e baixas concentraes do me- glutio, pelo odor ou sabor desagradvel do me-
dicamento, para que atue exclusivamente naquele dicamento. Est contraindicada quando o paciente
local. Com isso, evita-se um maior grau de absor- est inconsciente ou apresenta nuseas ou vmitos.

Andrade_02.indd 14 23/09/13 13:22


Teraputica Medicamentosa em Odontologia 15

Bucal empregada para a administrao de aplicao e do tipo de preparao injetada. As inje-


frmacos que exercem ao no local de aplicao, es intramusculares podem acarretar dor no local
pois a manuteno de sua concentrao quando es- de aplicao, equimoses, hematomas, abscessos e
to em contato com a mucosa muito difcil, em reaes de hipersensibilidade.
funo da ao da saliva. Por esta via, o cirurgio- Intravenosa Os frmacos administrados por esta
-dentista poder prescrever ou ele prprio aplicar via independem da absoro, o que significa dizer
cremes, pomadas, solues e colutrios. que o efeito praticamente imediato. Pode provo-
Retal O segmento terminal do intestino grosso car tambm reaes locais como infeco, flebite
(reto) um lugar til para a absoro de frmacos, e trombose. O cirurgio-dentista raramente ir
estando indicado para pacientes inconscientes, que empreg-la, a no ser em alguns quadros de emer-
tm vmitos ou que no conseguem deglutir (crian- gncia, se habilitado a administrar solues por via
as pequenas, por exemplo). Esta via tambm protege intravenosa.
os frmacos das reaes de biotransformao hep- Subcutnea Por esta via podem ser administra-
tica, pois a drenagem de sangue da parte mais baixa das formas farmacuticas slidas ou lquidas (pe-
do reto passa pela veia cava inferior (atravs da veia quenos volumes), de ao imediata ou que formam
pudenda interna), no passando, portanto, pela veia depsitos e garantem uma liberao lenta e cont-
porta e pelo fgado.1 Convm lembrar, porm, que a nua (p. ex., insulina em diabticos). Tambm no
absoro por esta via pode ser irregular e incompleta. possui indicao na clnica odontolgica.
Vias parenterais Intradrmica Permite que o medicamento entre
Percutnea A absoro de frmacos atravs da em contato com a derme, por meio de escarificao
pele ntegra proporcional sua lipossolubilidade (raspagem da pele) ou injeo. No empregada na
(quanto mais lipossolvel, maior o grau de absor- prtica odontolgica, estando reservada para testes
o). Por isso, o frmaco suspenso em veculo ole- diagnsticos de alergia e aplicao de algumas vaci-
oso. raramente empregada em odontologia. nas, por especialistas.
Outras vias parenterais injetveis so emprega-
Respiratria ou inalatria Estende-se desde a das exclusivamente na rea mdica, como o caso
mucosa nasal at os alvolos pulmonares, sendo das vias intra-arterial, peridural, intratecal e intra-
empregada para se obterem efeitos locais e sistmi- cardaca.
cos. Na clnica odontolgica, empregada na tc-
nica de sedao mnima, por meio da inalao de
uma mistura de xido nitroso com oxignio. REFERNCIAS
Endodntica (via intracanal) De uso exclusiva- 1. van Santen E, Barends DM, Frijlink HW. Breaking
mente odontolgico, serve para a aplicao de fr- of scored tablets: a review. Eur J Pharm Biopharm.
2002;53(2):139-45.
macos no sistema de canais radiculares dos dentes. 2. Marriot JL, Nation RL. Splitting tablets. Aust Prescr.
classificada como parenteral, pelo fato de que, 2002;25(6):133-5.
por esta via, o frmaco est sendo aplicado na rea 3. Conti MA, Adelino CC, Leite LB, Vasconcelos SB.
pulpar, no mais considerada como pertencente ao Partio de comprimidos: consideraes sobre o uso
trato digestrio.2 apropriado. Bol Farmacoterap. 2007;12(4-5):1-3.

Submucosa e subperistica So as vias de ad-


ministrao de frmacos mais empregadas em LEITURAS RECOMENDADAS
odontologia, por ocasio da infiltrao de solues Castro MS, Dalla Costa T. Vias e mtodos de administrao
anestsicas locais. Podem ser usadas tambm para a e formas farmacuticas. In: Wannmacher L, Ferreira
aplicao local de corticosteroides. MBC. Farmacologia clnica para dentistas. 2. ed. Rio
de Janeiro: Guanabara Koogan; 1999, p. 29-35.
Intra-articular Empregada para a injeo de fr- De Lucia R. Vias de administrao de frmacos. In: De
macos no interior da cpsula articular. Em odonto- Lucia R, Oliveira Filho R, Planeta CS, Gallaci M,
logia, mais especificamente na articulao tempo- Avelar MCW, editores. Farmacologia integrada. 3.
romandibular. ed. Rio de Janeiro: Revinter; 2007. p. 39-45.
Prista LN, Alves AC, Morgado RM. Tcnica farmacutica
Intramuscular A absoro das solues injetadas e farmcia galnica. 4. ed. Lisboa: Fundao Calouste
por esta via depende do fluxo sanguneo do local de Gulbenkian; 1991.

Andrade_02.indd 15 23/09/13 13:22


3
Cintica e dinmica
dos frmacos
Eduardo Dias de Andrade
Marcos Luciano Pimenta Pinheiro

Este captulo trata de alguns dos conceitos bsicos de (penicilinas G), que mesmo em altas doses so ina-
farmacocintica e farmacodinmica, para dar supor- tivadas pelos sucos digestrios, da serem emprega-
te ao cirurgio-dentista no momento de selecionar a das exclusivamente por via parenteral (intramuscu-
soluo anestsica ou prescrever medicamentos. lar ou intravenosa).
A quantidade e a velocidade na qual o princ-
FARMACOCINTICA pio ativo de um frmaco absorvido a partir da for-
ma farmacutica, tornando-se disponvel no local
o movimento dos frmacos pelo organismo aps de ao, expressam o que se chama de biodisponibi-
sua administrao, abrangendo os processos de ab- lidade. Em geral, quanto maior for a biodisponibili-
soro, distribuio, biotransformao (metabolis- dade de um frmaco, mais rpida ser sua resposta
mo) e eliminao (excreo), que sero abordados teraputica. Essa propriedade pode ser afetada pelo
individualmente embora aconteam quase que de grau de desintegrao ou dissoluo das formas
forma simultnea (Fig. 3.1). farmacuticas nos lquidos orgnicos, ou seja, um
mesmo princpio ativo pode apresentar uma bio-
Absoro disponibilidade maior ou menor de acordo com a
A absoro consiste na transferncia do frmaco formulao farmacutica.
desde seu local de aplicao at alcanar a corren- Em termos prticos, a biodisponibilidade
te circulatria. A administrao de frmacos pela decrescente conforme o frmaco se apresente nas
via intravenosa no depende da absoro, pois o seguintes formas farmacuticas:
medicamento injetado diretamente na corrente soluo > emulso > suspenso > cpsula >
sangunea. comprimido > drgea
A grandeza dos efeitos de um frmaco no or-
ganismo quase sempre proporcional ao seu grau As pequenas diferenas de biodisponibilidade justi-
de absoro, o que determina a escolha da via de ficam, em alguns casos, a escolha da forma farma-
administrao e a dosagem. Por exemplo, na pres- cutica de um determinado medicamento. Como
crio de uma penicilina por via oral, deve-se optar exemplo, pode-se prescrever um antibitico na for-
pela fenoximetilpenicilina (penicilina V), pela am- ma de suspenso a um adulto, ao invs de cpsulas,
picilina ou pela amoxicilina, que so bem absorvi- comprimidos ou drgeas, que apresentam uma me-
das por essa via, ao contrrio das benzilpenicilinas nor biodisponibilidade. Isso contraria a crena de

Andrade_03.indd 16 23/09/13 13:21


Teraputica Medicamentosa em Odontologia 17

Via de administrao
(enteral ou parenteral)

Absoro Armazenamento
(tecido adiposo)

Compartimento plasmtico Local de ao


Frao ligada Frao livre (stio enzimtico)

Eliminao Biotransformao
(urina, bile) (fgado, plasma)

Figura 3.1 Cintica e dinmica dos frmacos a partir da via de administrao.


Fonte: Adaptada de Craig e Stitzel.1

muitos pacientes e profissionais (por sinal, errnea) Para se avaliar a biodisponibilidade de um fr-
de que as formas farmacuticas lquidas para uso maco, so traadas curvas de concentrao sangu-
por via oral devem ser empregadas exclusivamente nea em funo do tempo, de onde so extrados os
em crianas. seguintes parmetros farmacocinticos:
Geralmente, a biodisponibilidade maior e
Meia-vida (t ) Representa o tempo gasto para
mais previsvel quando o frmaco administrado
que a concentrao plasmtica original de um fr-
por via parenteral, que quase sempre empregada
maco no organismo se reduza metade, aps sua
em situaes de emergncia ou quando o paciente
administrao. A cada intervalo de tempo corres-
est inconsciente.
pondente a uma meia-vida, a concentrao decres-
A gua a melhor parceira para um medica-
ce em 50% do valor que tinha no incio do perodo.
mento ser ingerido, pois o leite, o ch ou o suco
Os frmacos no so eliminados na sua totalidade,
de algumas frutas contm substncias que podem
mas para fins didticos o processo se completa aps
reagir com determinados frmacos e formar com-
quatro meias-vidas.
postos que o organismo no consegue absorver.
O volume ideal de gua para acompanhar o me- Concentrao plasmtica mxima (C mx) a
dicamento fica em torno de 250 mL, pois volumes maior concentrao sangunea alcanada pelo fr-
maiores acabam diluindo o frmaco, podendo di- maco aps a administrao oral, sendo, por isso,
minuir seu grau de eficcia.1 diretamente proporcional absoro. Depende di-
Com relao aos momentos das tomadas dos retamente da extenso e da velocidade de absoro,
medicamentos, a regra buscar um equilbrio en- mas tambm da velocidade de eliminao, uma vez
tre o estmago completamente vazio e a plenitude que esta se inicia assim que o frmaco introduzi-
gstrica (estmago cheio e digesto funcionando). do no organismo.
No caso dos antibiticos, prefervel que sejam to-
Tempo para alcanar a concentrao mxima no
mados 1 h antes ou 2 h aps as grandes refeies,
plasma (T mx) alcanado quando a velocida-
pois, se no h nada no estmago, a passagem do
de de entrada do frmaco na circulao excedida
medicamento para o intestino mais rpida e sua
pelas velocidades de eliminao e distribuio. Este
absoro, acelerada (o duodeno o principal local
parmetro reflete diretamente a taxa de absoro
de absoro de frmacos). Apesar de haver maior
do frmaco.
proteo mucosa gstrica quando o estmago est
cheio, o bolo alimentar diminui o contato da parede rea sob a curva da concentrao plasmtica x
estomacal com o frmaco, reduzindo sua passagem tempo (ASC ou AUC) proporcional quantidade
para o intestino e, consequentemente, seu grau de de frmaco que entra na circulao sistmica e inde-
absoro. pende da velocidade. Este parmetro pode ser consi-

Andrade_03.indd 17 23/09/13 13:21


18 Eduardo Dias de Andrade

derado representativo da quantidade total de frmaco A frao do frmaco ligada s protenas plas-
absorvido, aps a administrao de uma s dose. mticas no apresenta ao farmacolgica, ou seja,
Alm desses parmetros farmacocinticos, tal- somente a frao livre do frmaco responsvel
vez seja interessante destacar aqui alguns conceitos pelo seu efeito. Isso no significa que um frmaco
utilizados em estudos de biodisponibilidade, que que exiba alta percentagem de ligao proteica (p.
podem gerar confuso ou no ser de conhecimento ex., 80%) menos eficaz do que outro que apre-
entre os profissionais da sade. sente uma taxa menor (p. ex., 50%), pois toda vez
Equivalentes farmacuticos Medicamentos que que a frao livre do frmaco deixa o plasma e
contm a mesma substncia ativa, na mesma quan- se distribui aos tecidos, uma proporo corres-
tidade e forma farmacutica. Devem cumprir com pondente se desliga das protenas plasmticas e
as mesmas especificaes atualizadas da Farmaco- torna-se livre.4
peia Brasileira e, na ausncia destas, com a de ou- A competio de dois frmacos pelos mesmos
tros cdigos autorizados pela legislao. stios de ligao s protenas plasmticas pode acar-
retar implicaes clnicas na sua prescrio. Assim,
Medicamentos bioequivalentes So equivalen- o frmaco com maior afinidade de ligao tem pre-
tes farmacuticos que, ao serem administrados na ferncia sobre outro com menor afinidade, que
mesma dosagem e condies experimentais, no deslocado, aumentando sua frao livre no plasma
apresentam diferenas estatisticamente significati- e, por consequncia, seus efeitos farmacolgicos.
vas em relao biodisponibilidade. Como exemplo, a ao hipoglicmica da clorpro-
Equivalncia teraputica Dois medicamentos pamida (antidiabtico oral) pode ser potencializada
so considerados terapeuticamente equivalentes se por frmacos de alta ligao proteica, como o caso
forem farmaceuticamente equivalentes e, aps sua de alguns anti-inflamatrios no esteroides.
administrao na mesma dose molar, seus efeitos
em relao eficcia e segurana forem essencial- Biotransformao
mente os mesmos, o que se avalia por meio de estu- Aps serem absorvidos e distribudos aos locais de
dos de bioequivalncia, ensaios farmacodinmicos, ao para exercerem seus efeitos farmacolgicos, os
ensaios clnicos ou estudos in vitro. frmacos so biotransformados (metabolizados),
No Brasil, a intercambialidade do medica- na grande maioria das vezes.
mento genrico com o de referncia assegurada Por biotransformao entende-se um conjunto
por testes de equivalncia farmacutica e de bioe- de reaes enzimticas que transformam o frmaco
quivalncia realizados por laboratrios credencia- num composto diferente daquele originalmente ad-
dos pela Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria ministrado, para que possa ser eliminado. O fgado
(Anvisa), e sua qualidade, pelo monitoramento das
constitui-se no principal local de ocorrncia desse
unidades produtivas quanto ao atendimento das
processo farmacocintico, o que tambm acontece
Boas Prticas de Fabricao (BPF), de acordo com a
2,3 em menores propores na mucosa intestinal, nos
RDC no 210/2003.
pulmes, na pele, na placenta e no prprio plasma
sanguneo.4,5
Distribuio Alguns frmacos so eliminados com tanta
Os frmacos penetram na circulao sangunea por eficcia pelo fgado ou pela parede intestinal que
administrao direta (via intravenosa) ou indireta, a quantidade que chega circulao sistmica
aps absoro a partir do local de aplicao. Uma consideravelmente menor do que a absorvida. Esse
vez no sangue, distribuem-se aos diferentes tecidos processo denominado de metabolismo de primeira
do organismo, onde iro exercer suas aes farma- passagem ou metabolismo pr-sistmico, que resulta
colgicas. na diminuio da biodisponibilidade do frmaco.4
O teor e a rapidez de distribuio de um fr- Alguns frmacos de uso odontolgico tm um
maco dependem, principalmente, de sua ligao s significativo metabolismo de primeira passagem,
protenas plasmticas e teciduais. Aps a absoro, como a lidocana e o cido acetilsaliclico.
eles apresentam-se no plasma na forma livre apenas importante que o cirurgio-dentista tenha
parcialmente, pois uma proporo maior ou menor conhecimento do significado dos citocromos P450,
do frmaco ir se ligar s protenas plasmticas, ge- sistema enzimtico responsvel pela biotransfor-
ralmente albumina e s alfa-globulinas. mao de inmeros frmacos, pois certos medica-

Andrade_03.indd 18 23/09/13 13:21


Teraputica Medicamentosa em Odontologia 19

mentos empregados em odontologia podem servir os pesquisadores, representa um desafio constante


como substratos, indutores ou inibidores desse para a compreenso dos mecanismos bioqumicos
sistema. Este assunto ser abordado no Captulo 8, e fisiolgicos nos diversos nveis de estrutura do
que trata das interaes farmacolgicas adversas. organismo.

Eliminao Ao e efeito
Aps serem absorvidos, distribudos e biotransfor- Ao e efeito de um determinado frmaco so ter-
mados pelo organismo, os frmacos so eliminados mos que muitas vezes se confundem, mas que no
para o meio externo, em geral atravs dos rins, po- so verdadeiramente sinnimos. A ao de um
dendo tambm ser excretados pelos pulmes, pela frmaco nada mais do que o local onde ele age; o
bile, pelas fezes, pelo suor, pelas lgrimas, pela sali- efeito, o resultado dessa ao. Um determinado fr-
va e pelo leite materno. maco pode atuar em diferentes stios do organismo
Entre os fatores que influenciam na velocidade e, em decorrncia, provocar diversos efeitos, dese-
de eliminao de frmacos pela via renal, destacam- jveis ou indesejveis.
-se os de ordem fisiolgica, como a idade do pacien- o que acontece com os anti-inflamatrios
te, que deve sempre ser levada em considerao no no esteroides, que reduzem a sntese de prosta-
momento da prescrio. Nos idosos, por exemplo, a glandinas por atuarem nas clulas de vrios tecidos
eliminao de certos medicamentos pela urina pode do organismo, por meio da inibio da enzima ci-
ser prejudicada, por apresentarem a funo renal di- cloxigenase. Em decorrncia dessas aes, manifes-
minuda. Isso justifica o emprego de doses menores tam-se efeitos desejveis como a atenuao da dor
de benzodiazepnicos em idosos (p. ex., lorazepam), e do edema inflamatrio e, por outro lado, efeitos
para se evitar a maior durao de seus efeitos. adversos como a irritao da mucosa gastrintesti-
A excreo pelo leite materno tambm limita o nal, a alterao da funo renal, a diminuio da
uso de alguns medicamentos em lactantes, que po- agregao plaquetria, etc.
dem causar diretamente efeitos adversos na crian-
a. Como o leite materno ligeiramente cido (pH Interao com receptores e outros
6,5), substncias bsicas como a codena tendem a stios do organismo
se acumular neste lquido. A prescrio de medica-
A ao de um frmaco ocorre quando ele interage
mentos s lactantes ser tratada com mais detalhes
com os stios orgnicos de resposta, que se consti-
em outro captulo deste livro.
tuem em estruturas celulares especializadas (recep-
Os contraceptivos orais base de estrognio
tores) e stios reativos em enzimas, que dependem
(etinilestradiol) so excretados pela bile. Isso po-
da ligao com o frmaco, ou ainda por tecidos ou
deria justificar a possvel interao desses frmacos
fluidos orgnicos, que se modificam por ao ines-
com alguns antibiticos que, quando empregados
pecfica gerada pela simples presena do mesmo.5
de forma concomitante, diminuiriam a eficcia des-
De particular interesse para o cirurgio-den-
se mtodo anticoncepcional.
tista so os receptores alfa () ou beta () e seus
A excreo pelo suor, pela saliva e pelas lgri-
subtipos, que explicam os efeitos dos agentes vaso-
mas quantitativamente desprezvel, da mesma
constritores comumente incorporados s solues
forma que atravs dos cabelos e da pele. Os mto-
anestsicas locais de uso odontolgico.
dos para deteco de frmacos nestes ltimos so
No captulo que trata da anestesia local em
teis em medicina legal.
odontologia, discutida a importncia da interao
dos vasoconstritores com os receptores adrenrgi-
FARMACODINMICA cos, bem como os efeitos desejveis e indesejveis
dessas interaes.
A farmacodinmica o ramo da cincia que estuda
os mecanismos de ao dos frmacos e seus efei-
tos no organismo. Constitui-se em um dos campos Relao dose-efeito
mais importantes da farmacologia, tanto para o cl- Para qualquer substncia com atividade farmacol-
nico quanto para os pesquisadores. Para o clnico, gica, a intensidade do efeito produzido ser direta-
o conhecimento do mecanismo de ao dos fr- mente proporcional sua concentrao no local de
macos a base para seu uso racional e seguro; para ao, num tempo determinado. Em outras palavras,

Andrade_03.indd 19 23/09/13 13:21


20 Eduardo Dias de Andrade

a intensidade do efeito de um frmaco geralmente Portanto, os pacientes em uso de medicamen-


aumenta de acordo com o aumento da dose admi- tos com baixo ndice teraputico devem ser pe-
nistrada. riodicamente monitorados, pela possibilidade de
Para alguns frmacos, o aumento das doses e, apresentarem efeitos txicos ou interaes medi-
6
consequentemente, de seus efeitos no apresenta li- camentosas clinicamente relevantes. So exemplos
mites, exceto pelos riscos determinados. Para outros, de frmacos com baixo ndice teraputico: digoxi-
o efeito atinge uma grandeza que no mais se modi- na, fenitona, carbamazepina, teofilina, carbonato
5
fica, chamado de efeito mximo ou efeito plat. de ltio, ciclosporina e varfarina sdica.
Como exemplo prtico, pode-se citar a relao
dose-efeito de alguns analgsicos. No caso do cido Reaes anmalas e efeitos
acetilsaliclico (aspirina), o efeito analgsico m-
adversos dos frmacos
ximo para a maioria dos indivduos obtido com
uma dose de 650 mg. Para a dipirona, esta dose Muitas vezes, a resposta do organismo a um frma-
de 800 mg a 1 g e para o paracetamol, de 750 mg co no aquela desejvel. Isso decorre de fatores
a 1 g. Isso significa que, para a grande maioria dos ligados ao prprio frmaco, ao organismo com o
pacientes, tais doses so as que promovem o efeito qual ele se pe em contato ou da interao de am-
mximo esperado (no caso, a analgesia). O aumen- bos esses fatores.
to aleatrio da dose desses analgsicos acima dos li-
Fatores dependentes do prprio
mites citados no ir, portanto, trazer benefcios ao
paciente. Pelo contrrio, poder apenas contribuir frmaco
para o aumento dos efeitos adversos. Efeitos colaterais So os que ocorrem de forma
simultnea com o efeito principal, que s vezes li-
Dose eficaz mediana e dose letal mita o uso do frmaco, no devendo ser confun-
didos com os efeitos secundrios, pois estes podem
mediana
ser benficos, enquanto os primeiros no. Embora a
Os novos frmacos, antes de serem introduzidos maioria dos profissionais da sade use o termo efei-
no mercado, so testados experimentalmente em to colateral, a expresso reao adversa parece mais
vrias espcies animais, para se determinar a dose apropriada para os efeitos potencialmente prejudi-
eficaz e a dose txica ou letal. A dose eficaz aquela ciais. Segundo a Organizao Mundial da Sade,7 o
capaz de produzir os efeitos benficos, e a dose letal termo reao adversa a medicamentos [...] uma
aquela capaz de matar. resposta nociva e indesejvel, no intencional, que
aparece aps a administrao de um medicamento
A dose de um frmaco, necessria para pro- em doses normalmente utilizadas no homem para a
duzir um efeito desejado em 50% dos indivduos, profilaxia, o diagnstico e o tratamento de uma en-
chamada de dose eficaz mediana ou DE50. A fermidade..
dose capaz de matar 50% dos animais em um de- Como exemplo clssico, a morfina e seus de-
terminado experimento chamada de dose letal rivados so frmacos que, alm da analgesia (seu
mediana ou DL50. Quando o efeito no a mor- efeito principal), provocam sonolncia, depresso
te, pode-se falar ento em dose txica mediana respiratria e constipao intestinal como reaes
(DT50). adversas ou efeitos colaterais.
Efeitos teratognicos Podem ser considerados
Como todo e qualquer medicamento produz como reaes adversas graves, caracterizadas pela
efeitos teraputicos desejveis e efeitos adversos, ao do frmaco sobre o feto, o que provoca alte-
uma das formas de se estabelecer a segurana clni- raes morfolgicas, funcionais e emocionais no
ca de um medicamento dividir o valor de sua dose mesmo, sobretudo quando administrado no pe-
letal mediana pelo valor de sua dose eficaz media- rodo da organognese (entre a 2 e a 10 semana de
na. A relao DL50/DE50 denominada ndice tera- gestao). O melhor exemplo o da talidomida, an-
putico, que s vezes est contido nas informaes tiemtico muito empregado na dcada de 1950 para
tcnicas das bulas dos medicamentos. Esse ndice controlar nuseas e vmitos durante a gravidez,
confere uma segurana relativa quando apresenta mas que causou perda gestacional, malformaes
valores superiores a 10. severas, especialmente de membros (sendo a foco-

Andrade_03.indd 20 23/09/13 13:21


Teraputica Medicamentosa em Odontologia 21

melia o defeito que mais chamou a ateno para sua teicas para constituir um complexo antignico, que,
identificao), anomalias cardacas, renais e surdez. por sua vez, induz formao de anticorpos. Numa
nova administrao da substncia, estabelece-se a
Efeitos secundrios ou reaes com alvos alter-
reao antgeno-anticorpo, com liberao de hista-
nativos (off target) So os que no ocorrem si-
mina, serotonina, leucotrienos e SRS-A (substncia
multaneamente ao efeito principal, decorrentes da
de reao lenta da anafilaxia), responsveis pelas
ao do frmaco em outros stios do organismo,
reaes ou manifestaes alrgicas.
mas sim em consequncia do prprio efeito prin-
Tais reaes podem surgir imediatamente
cipal e dependentes da sua composio molecular
5 aps a administrao do frmaco (urticria, coriza,
especfica ou da sua farmacocintica. Exemplo
lacrimejamento, broncoespasmo, edema de laringe
disso a hepatotoxicidade associada ao paraceta-
e anafilaxia) ou tardiamente (eczema, dermatite de
mol, cuja sobredosagem a causa mais comum de
contato, doena do soro, etc.).
insuficincia heptica aguda em todo o mundo. Os
Praticamente todo frmaco tem a capacidade
danos ao fgado no so devidos substncia em
de causar reaes de hipersensibilidade, dependendo
si, mas a um metablito txico, chamado N-acetil-
das caractersticas individuais. Alguns, entretanto,
-p-benzoquinonaimina (NAPQI), produzido pelo
causam-nas com maior frequncia, como o caso das
citocromo P-450, sistema enzimtico responsvel
penicilinas, das cefalosporinas e das sulfonamidas.
pela biotransformao heptica do paracetamol.
importante salientar que os efeitos das rea-
Superdosagem (overdose) a administrao de es de hipersensibilidade no dependem da dose,
doses anormalmente elevadas de um frmaco, nes- podendo ser desencadeados por quantidades m-
se caso denominada de superdosagem absoluta. A nimas do alrgeno, aps sensibilizao prvia. As-
superdosagem pode ser tambm relativa, no caso sim, a prescrio de penicilina, aps teste, expe
em que a dose adequada, em valores absolutos, o paciente ao mesmo risco de reao a que seria
porm administrada com grande velocidade no in- submetido caso recebesse a injeo completa deste
terior de um vaso sanguneo. o que acontece com antimicrobiano.
os anestsicos locais, que, se injetados acidental- Com relao aos anestsicos locais, no raro o
mente pela via intravenosa, atingem altas concen- paciente odontolgico relatar que, certa vez que foi
traes plasmticas que podero acarretar efeitos anestesiado, teve uma reao alrgica, comeou a
txicos de menor ou maior gravidade. Portanto, passar mal e quase desmaiou. Apesar de algumas so-
toda vez que o cirurgio-dentista for injetar uma lues anestsicas possurem certo potencial antig-
soluo anestsica local, dever faz-lo de forma nico, pela presena de metabissulfito de sdio em sua
lenta, aps aspirao negativa. composio, necessrio diferenciar as reaes alr-
gicas verdadeiras das reaes de fundo psicognico
Fatores dependentes principalmente do (medo da seringa e da agulha), muito mais comuns.
organismo Idiossincrasia Reao qualitativamente diferente
Hipersensibilidade Embora sua incidncia seja da esperada na maioria dos indivduos, com meca-
baixa, pode se constituir em um problema srio as- nismos ainda no bem compreendidos, admitindo-
sociado administrao de frmacos. Compreende -se que possam estar relacionados com caracte-
as reaes imunolgicas, que podem se manifestar rsticas genticas. A resposta idiossincrsica pode
como uma simples urticria ou at mesmo como evidenciar-se por sensibilidade extrema s doses
uma reao anafiltica fatal. baixas ou por insensibilidade extrema s doses altas
5
Na patogenia das reaes alrgicas, o primeiro dos compostos qumicos. Um exemplo de idiossin-
contato com o frmaco pode provocar uma hiper- crasia seria a toxicidade por anestsicos locais do
sensibilizao do organismo; uma subsequente ad- grupo ster em pacientes com baixa atividade das
ministrao poder desencadear reaes alrgicas colinesterases plasmticas.
ou anafilticas.
O fenmeno seria mais bem entendido se os Fatores dependentes do medicamento e
frmacos fossem molculas proteicas, o que no do organismo
acontece. Eles so geralmente molculas pequenas, Tolerncia ou resistncia Reao que pode ocorrer
sem propriedade antignica, mas que podem fun- aps o uso prolongado de certos frmacos, especial-
cionar como haptenos, ligando-se a molculas pro- mente os que atuam no sistema nervoso central. Em

Andrade_03.indd 21 23/09/13 13:21


22 Eduardo Dias de Andrade

indivduos que desenvolvem tolerncia necessrio REFERNCIAS


aumentar progressivamente as doses do frmaco para
1. Craig CR, Stitzel RE. Farmacologia moderna com
manter a intensidade de seus efeitos iniciais. pouco aplicaes clnicas. 6. ed. Rio de Janeiro: Guanabara
provvel que a tolerncia ou resistncia ocorra com Koogan; 2005. p. 18-30.
os medicamentos de uso rotineiro em odontologia. 2. Quental C, Abreu JC, Bomtempo JV, Gadelha CAG.
Medicamentos genricos no Brasil: impactos das
Dependncia Em alguns casos, em conjunto com
polticas pblicas sobre a indstria nacional. Cinc
a tolerncia, ocorre uma dependncia para com Sade Coletiva. 2008;13(Supl):619-28.
os efeitos do frmaco, ou seja, aps seu uso conti- 3. Brasil. Ministrio da Sade. Agncia Nacional de Vi-
nuado, o indivduo passa a necessitar do frmaco gilncia Sanitria. RDC no 210, de 4 de agosto de 2003
para manter-se em equilbrio. Privado do mesmo, [Internet]. Braslia: ANVISA; 2003 [capturado em 30
pode desenvolver a chamada crise de abstinncia. jun. 2013]. Disponvel em: http://189.28.128.100/
No caso dos depressores do sistema nervoso dab/docs/legislacao/resolucao210_04_08_03.pdf.
4. Rang HP, Dale MM, Ritter JM, Flower RJ.Farmaco-
central, como o lcool etlico, a morfina, os hip-
logia. 6. ed. Rio de Janeiro: Elsevier; 2007. p. 113-27.
nticos ou os barbitricos, pode ocorrer a depen- 5. Goodman LS, Gilman AG. As bases farmacolgicas
dncia fsica, na qual o organismo desenvolve uma da teraputica. 11. ed. Rio de Janeiro: McGraw-Hill;
srie de mecanismos adaptativos a essas drogas, e 2006.
na falta delas sofre alteraes mais ou menos srias, 6. Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Cincia,
inclusive fatais. Paralelamente, ocorre tambm a Tecnologia e Insumos Estratgicos. Formulrio ter-
dependncia psquica, sendo que, neste caso, o in- aputico nacional: Rename 2010. 2. ed. Braslia: MS;
2010.
divduo tem necessidade da sensao de bem-estar
7. World Health Organization. The importance of
que a droga causa. Sem ela, apresenta sintomas de pharmacovigilance: safety monitoring of medicinal
nervosismo, agitao, depresso e desejo extremo products. Geneva: WHO; 2002.
de tom-la, o que caracteriza a crise de abstinncia
psquica.
LEITURAS RECOMENDADAS
Efeito paradoxal o efeito contrrio ao esperado
aps a administrao de um frmaco. Como exem- Oga S, Basile AC, Carvalho FM. Guia Zanini-Oga de in-
teraes medicamentosas. 7. ed. So Paulo: Atheneu;
plo, pode-se citar a manifestao de intensa agita- 2002.
o aps o uso de diazepam, ao invs de sedao Wannmacher L, Ferreira MBC. Farmacologia clnica para
desejada, que ocorre eventualmente em crianas e dentistas: fundamentos da teraputica racional. 3. ed.
idosos (incidncia de 1-3% dos casos). Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2007.

Andrade_03.indd 22 23/09/13 13:21


4
Sedao mnima
Eduardo Dias de Andrade
Thales R. de Mattos Filho
Jos Ranali

Apesar dos avanos cientficos e tecnolgicos e do RELAO ENTRE ANSIEDADE E


aperfeioamento das tcnicas de condicionamen- DOR
to, o tratamento odontolgico continua no sendo
prazeroso ou agradvel a ningum. Ainda comum A dor um fenmeno complexo, que envolve diver-
se defrontar com pacientes extremamente ansiosos sos mecanismos, alteraes e sensaes somticas,
ou apreensivos, alguns deles tomados de verdadeiro associados a componentes psicolgicos e compor-
pnico ou pavor ao sentarem na cadeira do dentista. tamentais.
O quadro de ansiedade pode ser identifica- De fato, j foi demonstrado experimentalmen-
do pela inquietude do paciente e pela avaliao te na clnica odontolgica que, quando a polpa de
ou reconhecimento de alguns sinais fsicos, como um elemento dentrio estimulada eletricamente,
dilatao das pupilas, palidez da pele, transpira- o limiar de dor de pacientes ansiosos e apreensivos
o excessiva, aumento da frequncia respiratria, mais baixo se comparado ao de indivduos no
palpitao cardaca, sensao de formigamento ou ansiosos.1
tremores das extremidades, entre outros. Mas o que Deve-se ressaltar que mesmo pacientes apa-
pode precipitar tudo isso? O Quadro 4.1 traz os rentemente calmos, tranquilos e confiantes na ca-
principais fatores considerados como geradores de pacidade do profissional podem apresentar reaes
ansiedade na clnica odontolgica. desagradveis durante a interveno, dificultando

Quadro 4.1 Fatores que geram ansiedade na clnica odontolgica


Experincias negativas do prprio paciente em consultas anteriores.
Intercorrncias negativas relatadas por parentes ou amigos.
Viso do operador paramentado (gorro, mscara, luvas, culos de proteo, etc.).
Viso do instrumental (seringa tipo carpule, agulha, frceps, cureta, etc.).
O ato da anestesia local.
Viso de sangue, que pode levar ao desmaio.
Vibraes e sons provocados pelos motores/turbinas de baixa ou alta rotao.
Comportamentos rspidos ou movimentos bruscos por parte do profissional.
Sensao inesperada de dor, talvez o mais importante dos fatores estressores.

Andrade_04.indd 23 23/09/13 13:21


24 Eduardo Dias de Andrade

ou at mesmo inviabilizando a execuo de uma as funes respiratrias e cardiovasculares perma-


tcnica cirrgica ou outro tipo de procedimento. necem inalteradas.
Portanto, a situao do tratamento odonto- Na clnica odontolgica, os benzodiazepnicos
lgico pode ser potencialmente ansiognica no (BDZ) so os ansiolticos mais empregados para se
somente para o paciente, mas para todos os envol- obter a sedao mnima por via oral, pela eficcia,
vidos. Para o cirurgio-dentista, alm da exigncia boa margem de segurana clnica e facilidade po-
da perfeio tcnica e da atualizao de conheci- solgica.*
mentos cientficos, a necessidade de lidar com a an- A tcnica de sedao mnima pela inalao da
siedade do paciente pode requerer estratgias dife- mistura de xido nitroso (N2O) e oxignio (O2), por
renciadas de manejo do comportamento, tornando sua vez, est gradativamente conquistando mais es-
estressante sua rotina de trabalho.2 pao na odontologia, sendo um recurso teraputico
A situao se agrava, na medida em que a for- seguro quando corretamente empregada por cirur-
mao inicial do profissional de odontologia seja gio-dentista habilitado. No Brasil, esta tcnica foi
deficiente na aquisio de conhecimentos tericos regulamentada por meio da Resoluo no 51/2004
4
e prticos para aplicar as tcnicas de manejo do do Conselho Federal de Odontologia.
comportamento.2
QUANDO CONSIDERAR UM
COMO CONTROLAR A PROTOCOLO DE SEDAO
ANSIEDADE DO PACIENTE MNIMA
ODONTOLGICO
Antes de apresentar os mtodos farmacolgicos
Os mtodos de controle da ansiedade podem ser para o controle da ansiedade em crianas, adultos
farmacolgicos ou no farmacolgicos. Dos no e idosos, vale a pena listar as situaes da prtica
farmacolgicos, a verbalizao a conduta bsica, odontolgica nas quais o cirurgio-dentista deve
que pode ser associada a tcnicas de relaxamento considerar um protocolo de sedao mnima, des-
muscular ou de condicionamento psicolgico. M- critas no Quadro 4.2.
todos de distrao tambm so cada vez mais utili-
zados, por meio de sons ou imagens para relaxar e
SEDAO MNIMA COM
distrair a ateno do paciente.
Quando esses mtodos no so suficientes o BENZODIAZEPNICOS
bastante para controlar a ansiedade e o medo do Apesar da comprovada eficcia e segurana clnica,
paciente, deve-se lanar mo de mtodos farma- muitos cirurgies-dentistas ainda apresentam certa
colgicos de sedao como medida complementar, resistncia e insegurana ao prescrever benzodiaze-
desde a sedao mnima at a anestesia geral. pnicos, provavelmente pela falta de conhecimento
A American Dental Association (ADA) esta- de alguns aspectos relacionados a sua farmacologia.
beleceu novas definies para os diferentes graus
de sedao em odontologia, classificada como m- Mecanismo de ao
nima, moderada e profunda. A sedao moderada
A identificao de receptores especficos para os
envolve a combinao de vrios agentes sedativos
benzodiazepnicos nas estruturas do sistema ner-
e o uso de sedativos por via parenteral. A sedao
voso central (SNC), principalmente no sistema lm-
profunda obtida com altas doses de sedativos por
bico, possibilitou a compreenso do seu mecanismo
via oral, inalatria ou parenteral.3
de ao.
A ADA define a sedao mnima (anterior-
Ao se ligarem a esses receptores, os benzodia-
mente denominada de sedao consciente) como
zepnicos facilitam a ao do cido gama-aminobu-
[...] uma discreta depresso do nvel de conscincia,
produzida por mtodo farmacolgico, que no afeta
a habilidade do paciente de respirar de forma auto- * O midazolam tambm pode fazer parte do protocolo
mtica e independente e de responder de maneira de sedao pela via intravenosa, prtica que vem sendo
adotada por algumas clnicas odontolgicas privadas.
apropriada estimulao fsica e ao comando ver- Convm lembrar que, no Brasil, os cirurgies-dentistas
bal.3 Embora as funes cognitivas e de coordena- no tm habilitao para aplicar esta tcnica, sendo de
o motora se encontrem discretamente afetadas, competncia exclusiva dos mdicos anestesistas.

Andrade_04.indd 24 23/09/13 13:21


Teraputica Medicamentosa em Odontologia 25

Quadro 4.2 Indicaes para a sedao farmacolgica em odontologia


Quando o quadro de ansiedade aguda no for controlvel apenas por meio de mtodos no farmacolgicos.
Nas intervenes mais invasivas (drenagem de abscessos, exodontia de inclusos, cirurgias periodontais,
perirradiculares ou implantodnticas, etc.), mesmo em pacientes normalmente cooperativos ou que apa-
rentarem estar calmos e tranquilos.
No atendimento de pacientes portadores de doena cardiovascular, asma brnquica ou com histria de
episdios convulsivos, com a doena controlada, com o objetivo de minimizar as respostas ao estresse
cirrgico.

Obs.: Nesses casos, sempre que possvel, deve-se entrar em contato com o mdico que trata do
paciente, para troca de informaes e avaliao conjunta dos riscos e benefcios da sedao mnima
por via oral ou inalatria.

Logo aps traumatismos dentrios acidentais, situaes que requerem pronto atendimento, muitas ve-
zes em ambiente ambulatorial.

trico (GABA), o neurotransmissor inibitrio pri- organismo. Tomando como exemplo o diazepam,
mrio do SNC. A ativao especfica dos receptores suas doses txicas (250-400 mg) so muito maiores
GABAA induz abertura dos canais de cloreto (Cl-) se comparadas s doses teraputicas em adultos (5-
da membrana dos neurnios, amplificando o influ- 10 mg).6
xo deste nion para dentro das clulas, o que resulta, Alm de controlar a ansiedade, tornando o
em ltima anlise, na diminuio da excitabilidade paciente mais cooperativo ao tratamento dentrio,
e na propagao de impulsos excitatrios (Fig. 4.1). os benzodiazepnicos apresentam outras vanta-
De outra forma, pode-se dizer que o GABA gens, como a reduo do fluxo salivar e do reflexo
age como se fosse um ansioltico natural ou fisiol- do vmito e o relaxamento da musculatura es-
gico, controlando as reaes somticas e psquicas queltica. Alm disso, quando empregados como
aos estmulos geradores de ansiedade, como acon- pr-medicao em pacientes hipertensos, ajudam
tece na clnica odontolgica.1,5 a manter a presso arterial em nveis seguros.
Isso explica a segurana clnica do uso dos Tambm so teis para prevenir intercorrncias
benzodiazepnicos, pois sua ao ansioltica se d em pacientes com histria de asma brnquica ou
pela potencializao dos efeitos inibitrios de um distrbios convulsivos.
neurotransmissor (GABA), produzido pelo prprio Podem ser classificados de acordo com o in-
cio e tempo de durao de sua ao ansioltica. O
Quadro 4.3 traz alguns dos parmetros farmacoci-
Estmulos estressores gerados
durante o atendimento odontolgico nticos dos BDZ mais empregados na clnica odon-
tolgica, determinantes para a escolha do medica-
mento, quando administrados por via oral.
Ansiedade

GABA Gaba A Benzodiazepnicos


Efeitos colaterais
Abertura dos Os benzodiazepnicos apresentam baixa incidncia
canais de cloreto de efeitos colaterais, particularmente quando empre-
gados em dose nica ou por tempo restrito. A sono-
lncia o mais comum desses efeitos, principalmente
com o uso do midazolam e do triazolam, por conta
de sua ao hipntica (induo do sono fisiolgico).
Excitabilidade dos Mesmo quando se empregam pequenas doses
neurnios efetores
de benzodiazepnicos, uma pequena percentagem
CONTROLE DA ANSIEDADE
dos pacientes (~ 1%) pode apresentar efeitos pa-
radoxais (ou contraditrios), ou seja, ao invs da
Figura 4.1 Mecanismos da ao ansioltica dos sedao esperada, o paciente apresenta excitao,
benzodiazepnicos. 7
agitao e irritabilidade. Caso isso acontea, a con-

Andrade_04.indd 25 23/09/13 13:21


26 Eduardo Dias de Andrade

Quadro 4.3 Benzodiazepnicos de maior uso em odontologia


Nome genrico Incio de ao (min) Meia-vida plasmtica (h) Durao do efeito (h)
Diazepam 60 20-50 12-24
Lorazepam 120 12-20 2-3
Alprazolam 60 12-15 1-2
Midazolam 30 1-3 1-2
Triazolam* 30 1,7-5 1-2
* O triazolam no est disponvel comercialmente no Brasil. empregado pela via sublingual.

sulta deve ser adiada, mantendo-se o paciente em vasculares sejam observados, como a discreta dimi-
observao at a cessao desses efeitos. nuio da presso arterial e do esforo cardaco. No
Os efeitos paradoxais so mais comuns em sistema respiratrio, podem causar leve reduo do
crianas e idosos, lembrando que a agitao pode volume de ar corrente e da frequncia respiratria.8
favorecer as quedas nos idosos.7 Pelo fato de difi- O midazolam, particularmente, pode pro-
cilmente produzir esses efeitos, o lorazepam con- vocar alucinaes ou fantasias de carter sexual.
siderado como o agente ideal para a sedao cons- Recomenda-se, portanto, que o profissional tenha a
ciente desse grupo de pacientes.6 companhia de uma terceira pessoa no ambiente do
A amnsia antergrada outro efeito colateral consultrio.
dos benzodiazepnicos, que pode ocorrer mesmo Por fim, outros efeitos, como confuso mental,
quando empregados em dose nica. definida viso dupla, depresso, dor de cabea, aumento ou
como o esquecimento dos fatos que se seguiram diminuio da libido, falta de coordenao motora
a um evento tomado como ponto de referncia. e, em especial, dependncia qumica, esto prati-
Geralmente coincide com o pico de atividade do camente associados a tratamentos prolongados.
medicamento, sendo mais comum com o uso do Os Quadros 4.4 e 4.5 trazem, respectivamente, as
midazolam e do lorazepam. precaues e as contraindicaes do uso dos BDZ.
Alguns profissionais consideram a amn-
sia antergrada como benfica (efeito desejvel),
Critrios de escolha, dosagem e
pois o paciente no ir se recordar da maioria dos
procedimentos, alguns traumticos, que pode- posologia
riam servir de experincia negativa. Outros tm a No existem protocolos definitivos para a escolha
amnsia antergrada como indesejvel (efeito ad- de um benzodiazepnico para sedao mnima por
verso), pelo fato de o paciente no se lembrar das via oral em odontologia. Assim, alguns critrios de-
orientaes e cuidados ps-operatrios, por parte vem ser considerados, como a idade e o estado fsi-
do profissional. co do paciente, o tipo e a durao do procedimento.
A ao dos benzodiazepnicos praticamente Como a durao dos procedimentos odonto-
limitada ao SNC, embora mnimos efeitos cardio- lgicos, em mdia, no ultrapassa 60 min, o mida-

Quadro 4.4 Benzodiazepnicos: usos com precauo


Pacientes tratados concomitantemente com outros frmacos depressores do sistema nervoso central
(anti-histamnicos, antitussgenos, barbitricos, anticonvulsivantes, etc.), pelo risco de potencializao
do efeito depressor
Portadores de insuficincia respiratria de grau leve
Portadores de doena heptica ou renal
Portadores de insuficincia cardaca congestiva (ICC)
Na gravidez (2o trimestre)
Durante a lactao
Nota: Sempre que possvel, deve-se entrar em contato com o mdico que trata do paciente, para troca de informa-
es e avaliao conjunta dos riscos e benefcios do uso dos benzodiazepnicos.

Andrade_04.indd 26 23/09/13 13:21


Teraputica Medicamentosa em Odontologia 27

Quadro 4.5 Benzodiazepnicos: contraindicaes do uso


Portadores de insuficincia respiratria grave
Portadores de glaucoma de ngulo estreito
Portadores de miastenia grave
Gestantes (primeiro trimestre e ao final da gestao)
Crianas com comprometimento fsico ou mental severo
Histria de hipersensibilidade aos benzodiazepnicos
Apneia do sono
Etilistas: alm de potencializar o efeito depressor dos benzodiazepnicos sobre o SNC, o lcool etlico
pode induzir maior metabolizao heptica desses compostos

zolam o frmaco de escolha para jovens e adultos, variar em funo do frmaco escolhido, antes do
pelo rpido incio de ao (30 min) e menor du- incio do procedimento:
rao do efeito ansioltico (1-2 h). Por apresentar Triazolam (via sublingual) 20-30 min
menor incidncia de efeitos paradoxais ou amnsia Midazolam 30 min
antergrada, o alprazolam se constitui numa boa Alprazolam 45-60 min
7
alternativa ao midazolam. Diazepam 60 min
Apenas dois benzodiazepnicos so atual- Lorazepam 2 h antes
mente recomendados para uso em crianas: o diaze-
Em pacientes muito ansiosos, que podero
pam e o midazolam, sendo que ambos apresentam ter dificuldade em dormir na noite anterior s
vantagens sobre outros agentes sedativos como a consultas, pode-se prescrever a primeira dose
prometazina, a hidroxizina e o hidrato de cloral.9,10 para ser tomada ao deitar, com o objetivo de pro-
O midazolam parece ser o frmaco de escolha para porcionar um sono tranquilo, sendo repetida no
procedimentos de curta durao em crianas, sen- dia do atendimento.
11-13
do bastante utilizado nessa especialidade.
Em idosos, alm de serem metabolizados e Cuidados adicionais O candidato sedao m-
excretados de forma mais lenta, os benzodiazep- nima com benzodiazepnicos deve ser orientado
nicos, pela sua lipossolubilidade, depositam-se no a comparecer s consultas acompanhado por um
tecido gorduroso que substitui a massa muscular adulto. Caso j tenha tomado a medicao em am-
nesses indivduos. Por isso, o frmaco ideal para a biente domiciliar ou de trabalho, no poder dirigir
sedao de pacientes geritricos seria o triazolam veculos automotores. Aps o atendimento, dever
(rpido incio de ao e durao curta), porm este ser alertado a no executar tarefas delicadas, operar
mquinas potencialmente perigosas ou ingerir be-
ansioltico no est disponvel comercialmente no
bidas alcolicas no dia do tratamento.
Brasil. Assim, a escolha recai no lorazepam, cuja
No mercado farmacutico ainda existem mui-
meia-vida plasmtica intermediria entre o tria-
tos outros benzodiazepnicos (bromazepam, cloxa-
zolam e o diazepam. Alm disso, como j foi dito,
zolam, flunitrazepam, etc.) que tambm podem ser
tem a vantagem de produzir menor incidncia de
empregados na clnica odontolgica, mas que no
efeitos paradoxais. Como desvantagem, o tempo
apresentam vantagens sobre os j citados.
necessrio para o incio de efeito do lorazepam
Por serem sujeitos a controle especial, regula-
mais longo, 1-2 h.
mentado pela Portaria no 344/98 da Agncia Nacio-
Em sntese, o Quadro 4.6 traz os benzodiaze-
nal de Vigilncia Sanitria (Anvisa),14 as prescries
pnicos mais empregados para a sedao mnima
de benzodiazepnicos (em receita comum) devem
em odontologia, por via oral, com as doses fixas ou
vir acompanhadas da notificao de receita do tipo
as dosagens recomendadas para adultos, idosos e
B (de cor azul). Esta, por sua vez, pode ser obtida
crianas.
nos escritrios da Secretaria de Vigilncia Sanitria
Posologia administrar (no prprio consultrio) de cada Estado. Para maiores detalhes sobre a pres-
ou prescrever um comprimido para ser tomado em crio desses frmacos, consultar o captulo que
ambiente domiciliar. O momento da tomada ir trata das normas de prescrio.

Andrade_04.indd 27 23/09/13 13:21


28 Eduardo Dias de Andrade

Quadro 4.6 Benzodiazepnicos: doses fixas para adultos e idosos e dosagem para crianas
Doses usuais para Doses usuais para Dosagem para
Nome genrico adultos idosos crianas
Diazepam 5-10 mg 5 mg 0,2-0,5 mg/kg
Lorazepam 1-2 mg 1 mg No recomendado
Alprazolam 0,5-0,75 mg 0,25-0,5 mg No recomendado
Midazolam 7,5-15 mg 7,5 mg 0,25-0,5 mg/kg
Triazolam* 0,125-0,25 mg 0,06-0,125 mg No recomendado
* No est disponvel comercialmente no Brasil.

SEDAO MNIMA PELA TCNICA paciente, que muitas vezes pode ser dispensa-
DE INALAO DA MISTURA DE do sem acompanhante.
XIDO NITROSO E OXIGNIO 2. Os gases podem ser administrados pela tcni-
ca incremental, ou seja, pode-se individualizar
Esta tcnica empregada h dcadas em vrios pa- a quantidade e a concentrao de N2O/O2 para
ses, sendo indicada em praticamente todas as espe- cada paciente.
cialidades odontolgicas. No substitui a anestesia
local, mas eleva o limiar de percepo dor, tornan- 3. A durao e a intensidade da sedao so con-
do o paciente mais tranquilo e cooperativo durante o troladas pelo profissional em qualquer mo-
procedimento. Tambm no substitui a anestesia ge- mento do atendimento.
ral inalatria, a qual deve ser realizada exclusivamen- 4. Administrao constante de uma quantidade
te por mdico anestesista, em ambiente hospitalar. mnima de 30% de O2 durante o atendimento
Quando realizada por profissionais habilitados (equivalente a cerca de 1 vez a quantidade de
e com todo o equipamento adequado, esta tcnica O2 contido no ar atmosfrico).
de sedao segura e eficaz, no oferecendo ris-
cos de hipoxia por difuso aos pacientes.15 Com a Por outro lado, como desvantagens, esta tc-
finalidade de monitorao clnica constante, reco- nica implica um considervel investimento inicial,
mendado o uso do oxmetro de pulso antes, duran- pela necessidade de aquisio do equipamento e de
te e aps a sedao.15 acessrios, alm do custo do curso terico-prtico
benfica para pacientes que apresentam pro- de habilitao.
blemas de ordem sistmica, como os portadores de
doena cardiovascular ou de distrbios convulsi- SEDAO MNIMA COM
vos, entre outras, devido constante suplementa- FITOTERPICOS
o de oxignio que a mistura proporciona.16
A tcnica apresenta certa limitao no caso de A Valeriana officinalis uma planta herbcea perten-
procedimentos cirrgicos mais complexos na re- cente famlia Valerianaceae, sendo includa em mui-
gio anterior da maxila, em funo da colocao da tos produtos fitoterpicos com propriedades ansiolti-
mscara facial. contraindicada para pacientes com cas e hipnticas. Inmeras preparaes farmacuticas
respirao bucal ou obstruo nasal, nos portadores contendo extrato de valeriana tm sido popularmente
de doena pulmonar obstrutiva crnica (enfisema, utilizadas em vrios pases, por no apresentarem os
bronquite severa), na presena de infeces respira- efeitos colaterais comumente descritos para os ben-
trias agudas e, ainda, no caso de sujeitos que foram zodiazepnicos. A espcie mais utilizada a Valeriana
submetidos quimioterapia com bleomicina, pelo officinalis L., talvez um dos maiores exemplos de si-
risco de desenvolvimento de fibrose pulmonar. nergismo de todo o reino vegetal, pois a ao combi-
nada de seus princpios ativos responsvel por seu
Suas principais vantagens em relao sedao
mecanismo de ao farmacolgico.
mnima com benzodiazepnicos, por via oral, so:
Num estudo laboratorial, foi demonstrado
1. Tempo curto (~ 5 min) para se atingir os nveis que a Valeriana officinalis promove uma reduo
adequados de sedao e para a recuperao do significativa no comportamento ansioso de ratos,

Andrade_04.indd 28 23/09/13 13:21


Teraputica Medicamentosa em Odontologia 29

se comparada ao diazepam e ao etanol, tornando-a 9. Aydintug YS, Okcu KM, Guner Y, Gunaydin Y, Sen-
uma alternativa potencial para os ansiolticos tra- cimen M. Evaluation of oral or rectal midazolam as
17 conscious sedation for pediatric patients in oral sur-
dicionais.
gery. Mil Med. 2004;169(4):270-3.
Na clnica odontolgica, o efeito ansioltico da 10. Shapira J, Kupietzky A, Kadari A, Fuks AB, Holan
valeriana foi avaliado em cirurgias bilaterais de ter- G. Comparison of oral midazolam with and without
ceiros molares mandibulares inclusos. Participaram hydroxyzine in the sedation of pediatric dental pa-
do ensaio 20 voluntrios, de ambos os sexos, trata- tients. Pediatr Dent. 2004;26(6):492-6.
11. Singh N, Pandey RK, Saksena AK, Jaiswal JN. A com-
dos com valeriana 100 mg ou placebo, por via oral, parative evaluation of oral midazolam with other se-
em dose nica, 1 h antes do incio dos procedimen- datives as premedication in pediatric dentistry. Clin
tos cirrgicos. Cerca de 70-75% dos voluntrios se Pediatr Dent. 2002;26(2):161-4.
mostraram mais relaxados durante a interveno 12. Erlandsson AL, Backman B, Stenstrom A, Stecksen-
em que foi empregada a valeriana, comparada ao -Blicks C. Conscious sedation by oral administration
18 of midazolam in paediatric dental treatment. Swed
placebo. Dent J. 2001;25(3):97-104.
A Passiflora incarnata outro fitoterpico j 13. Uldum B, Hallonsten AL, Poulsen S. Midazolam con-
testado como pr-medicao anestsica. Foi de- scious sedation in a large Danish municipal dental
monstrado que, se comparada a um placebo, a ad- service for children and adolescents. Int J Paediatr
ministrao de 500 mg de passiflora, por via oral, Dent. 2008;18(4):256-61.
14. Brasil. Ministrio da Sade. Agncia Nacional de Vi-
90 min antes da cirurgia, reduz a ansiedade sem gilncia Sanitria. Portaria no 344, de 12 de maio de
induzir sedao, em pacientes ambulatoriais.19 1998. Aprova o regulamento tcnico sobre substncias
Esta linha de pesquisa bastante promissora. e medicamentos sujeitos a controle especial [Inter-
Futuras investigaes, bem delineadas e conduzi- net]. Braslia: MS; 1998 [capturado em 30 jun. 2013].
das, podero incluir definitivamente os fitoterpi- Disponvel em: http://www.anvisa.gov.br/legis/porta-
rias/344_98.htm.
cos no rol de medicamentos empregados na seda- 15. Czlusniak GD, Rehbein M, Regattieri LR. Seda-
o mnima na clnica odontolgica, por via oral, o consciente com xido nitroso e oxignio (N2O/
como alternativa aos benzodiazepnicos. O2): avaliao clnica pela oximetria. Ci Biol Sade.
2007;13(3/4):23-8.
16. Franz-Montan M, Franco GCN, Moreira A, Volpato
REFERNCIAS MC, Andrade ED. Sedao consciente com xido ni-
troso e oxignio: segura em pacientes com alteraes
1. Loeffler PM. Oral benzodiazepines and cons- cardiovasculares. Rev Paul Odontol. 2010;32(1):5-8.
cious sedation: a review. J Oral Maxillofac Surg.
17. Murphy K, Kubin ZJ, Shepherd JN, Ettinger RH. Va-
1992;50(9):989-97.
leriana officinalis root extracts have potent anxiolytic
2. Possobon RF, Carrascoza KC, Moraes ABA, Costa Jr.
effects in laboratory rats. Phytomedicine. 2010;17(8-
AL. O tratamento odontolgico como gerador da an-
9):674-8.
siedade. Psicologia em Estudo. 2007;12(3):609-16.
18. Pinheiro MLP. Valeriana officinalis L na sedao cons-
3. American Dental Association. Guidelines for the use
ciente de pacientes submetidos a cirurgias de terceiros
of sedation and general anesthesia by dentists [In-
molares inclusos [dissertao]. Piracicaba: FOP-Uni-
ternet]. Chicago: ADA; 2007 [capturado em 25 jun.
2012]. Disponvel em: http://www.ada.org/sections/ camp; 2004.
about/pdfs/anesthesia_guidelines.pdf. 19. Movafegh A, Alizadeh R, Hajimohamadi F, Esfehani F,
4. Conselho Federal de Odontologia. Resoluo CFO Nejatfar M. Preoperative oral Passiflora incarnata re-
no 51, de 30 de abril de 2004. Baixa normas para ha- duces anxiety in ambulatory surgery patients: a dou-
bilitao do CD na aplicao da analgesia relativa ou ble-blind, placebo-controlled study. Anesth Analg.
sedao consciente, com xido nitroso [Internet]. Rio 2008;106(6):1728-32.
de Janeiro: CFO; 2004 [capturado em 30 jun. 2013].
Disponvel em: http://cfo.org.br/servicos-e-consultas/
ato-normativo/?id=902. LEITURAS RECOMENDADAS
5. Rang HP, Dale MM, Ritter P. Farmacologia. 4. ed. Rio Aeschliman SD, Blue MS, Williams KB, Cobb CM, Mac-
de Janeiro: Guanabara Koogan; 2003. Neill SR. A preliminary study on oxygen saturation
6. Oreland L. The benzodiazepines: a pharmacological
levels of patients during periodontal surgery with
overview. Acta Anaesthesiol Scand. 1987;32(88):13-6.
7. Mancuso CE, Tanzi MG, Gabay M. Paradoxical reac- and without oral conscious sedation using diazepam.
tions to benzodiazepines: literature review and treat- J Periodontol. 2003;74(7):1056-9.
ment options. Pharmacotherapy. 2004;24(9):1177-85. Costa LRRC, Costa PSS, Lima ARA, Rezende GPSR. Se-
8. Cogo K, Bergamaschi CC, Yatsuda R, Volpato MC, dao em odontologia: desmitificando sua prtica.
Andrade ED. Sedao consciente com benzodiaze- So Paulo: Artes Mdicas; 2007.
pnicos em odontologia. Rev Odontol Univ Cid So Fanganiello MNG. Analgesia inalatria por xido nitroso
Paulo. 2006;18(2):181-8. e oxignio. So Paulo: Artes Mdicas; 2004.

Andrade_04.indd 29 23/09/13 13:21


5
Anestesia local
Maria Cristina Volpato
Eduardo Dias de Andrade
Jos Ranali

Devido dor, muitos procedimentos odontolgicos A hiptese mais aceita para explicar o meca-
seriam impraticveis caso no existisse o recurso da nismo de ao dos anestsicos locais se baseia na
anestesia local. teoria do receptor especfico. Segundo essa teoria
No Brasil, estima-se que anualmente so rea- (Fig. 5.1), os anestsicos locais, na sua forma no
lizados ~ 250-300 milhes de anestesias odonto- ionizada, atravessam a membrana do axnio e pe-
lgicas, com raros relatos de algum tipo de reao netram na clula nervosa. No interior da clula ner-
adversa grave. Portanto, os anestsicos locais so vosa, as molculas ionizadas de anestsico local se
frmacos muito seguros. ligam a receptores especficos nos canais de sdio,
Para obter uma anestesia local segura e com reduzindo ou impedindo a entrada do on na clu-
profundidade e durao adequadas, o cirurgio- la. Isso resulta no bloqueio da conduo nervosa e,
-dentista deve conhecer a farmacologia e a toxici- consequentemente, na percepo da dor.1,2
dade dos anestsicos locais e dos vasoconstritores, importante lembrar que os anestsicos locais
para assim poder selecionar a soluo mais apro- podem inibir a conduo nervosa no apenas no
priada ao tipo de procedimento e condies de sa- tecido nervoso perifrico, mas tambm no sistema
de do paciente. nervoso central (SNC) e em outros tecidos excitveis,
como os msculos cardaco, esqueltico e liso. Como
ser discutido mais adiante, isso de extrema im-
COMO AGEM OS ANESTSICOS
portncia para explicar a potencial toxicidade des-
LOCAIS ses frmacos, nos casos de sobredosagem.
Os anestsicos locais so frmacos que suprimem a
conduo do estmulo nervoso de forma reversvel, CARACTERSTICAS GERAIS DOS
promovendo a insensibilidade de uma determinada
ANESTSICOS LOCAIS
regio do corpo. Sabe-se que o estmulo doloroso
transmitido pelas fibras nervosas desde sua origem Os anestsicos locais so bases fracas, pouco sol-
(p. ex., polpa dental, peristeo, etc.) at o crebro, veis em gua e instveis quando expostos ao ar. Para
na forma de potenciais de ao, que so propagados uso clnico, so adicionados ao cido clordrico,
por despolarizaes transitrias das clulas nervo- formando um sal, o cloridrato, que apresenta maior
sas, devido entrada de ons sdio (Na+) atravs solubilidade e estabilidade na soluo. Na forma de
dos canais de sdio. cloridrato, apresentam pH cido, variando de 5,5

Andrade_05.indd 30 23/09/13 13:21


Teraputica Medicamentosa em Odontologia 31

AL+ AL

Deposio da ons sdio


soluo anestsica
X
R

AL+ AL

Interior do axnio

Membrana
plasmtica

Tronco nervoso

Figura 5.1 Esquema simplificado do mecanismo de ao dos anestsicos locais: ao serem injetados nos
tecidos, parte das molculas dos anestsicos locais fica na forma ionizada (AL+) e parte na forma no ioni-
zada (AL). As molculas no ionizadas atravessam a membrana do axnio. Dentro da clula nervosa, ocorre
o restabelecimento do equilbrio entre as formas no ionizada e ionizada. A forma ionizada se liga aos re-
ceptores (R) dos canais de sdio, impedindo a entrada desses ons na clula, bloqueando a propagao do
impulso nervoso e a percepo da dor.

(solues anestsicas sem vasoconstritor) a 3,3 (so- Lidocana*


lues com vasoconstritor). Anestsico local mais empregado em todo o
Quanto configurao qumica, os anestsicos mundo, considerado como padro do grupo,
locais exibem trs pores bem definidas em sua para efeito de comparao com os demais
estrutura: anestsicos. Porm, em alguns pases, como a
1. Poro hidroflica, que permite sua injeo nos Alemanha, a articana j est sendo usada em
tecidos. maior escala do que a lidocana. Incio de ao
(tempo de latncia) entre 2-4 min.
2. Poro lipoflica, responsvel pela difuso do
anestsico atravs da bainha nervosa. Devido a sua ao vasodilatadora, o que pro-
move sua rpida eliminao do local da inje-
3. Cadeia intermediria, que une as pores hi-
o, a durao da anestesia pulpar limitada
droflica e lipoflica e, de acordo com sua es-
a apenas 5-10 min. Por isso, praticamente
trutura qumica, permite classificar os anest-
no h indicao do uso da soluo de lido-
sicos locais em steres ou amidas.
cana 2% sem vasoconstritor em odontologia.
Os steres foram os primeiros anestsicos locais Quando associada a um agente vasoconstri-
a serem sintetizados, tendo como precursor a coca- tor, proporciona entre 40-60 min de anestesia
na. Alm da cocana, fazem parte desse grupo a pro- pulpar. Em tecidos moles, sua ao anestsica
cana, a cloroprocana, a tetracana e a benzocana. pode permanecer em torno de 120-150 min.4
Desses, a benzocana o nico atualmente emprega-
do em odontologia, apenas como anestsico de su-
perfcie em mucosas, na forma de pomadas ou gis.
As amidas surgiram a partir de 1948, com a
sntese da lidocana. A menor capacidade de produ-
* A lidocana tambm empregada na anestesia tpica,
zir reaes alrgicas foi determinante para o suces- especialmente em pacientes com histria de alergia aos
so desse grupo de anestsicos. Alm da lidocana, steres. comercializada no Brasil na forma de poma-
fazem parte do grupo: mepivacana, prilocana, da (concentraes de 5-6%) ou soluo spray (10%). A
articana, bupivacana, ropivacana e etidocana. As forma de pomada preferida, pois quando aplicada na
forma de spray o paciente pode, inadvertidamente, deglu-
caractersticas farmacolgicas e clnicas dos anes- tir certa quantidade da soluo, gerando algum grau de
tsicos locais de uso odontolgico, disponveis no desconforto, que muitas vezes confundido com reao
Brasil, so mostradas a seguir:3,4 alrgica.

Andrade_05.indd 31 23/09/13 13:21


32 Eduardo Dias de Andrade

metabolizada no fgado e eliminada pelos rins. Articana


5
Sua meia-vida plasmtica de 1,6 h. Introduzida em 1976 na Alemanha e na Su-
a, e por volta de 2000 no Canad, nos Estados
Toxicidade: os nveis plasmticos para o incio
Unidos e no Brasil.
de reaes txicas so de 4,5 g/mL no SNC e
de 7,5 g/mL no sistema cardiovascular. Rpido incio de ao, entre 1-2 min.
A sobredosagem promove a estimulao ini- Potncia 1,5 vezes maior do que a da lidocana.
cial do SNC, seguida de depresso, convulso
e coma. Possui baixa lipossolubilidade e alta taxa de li-
gao proteica.
Mepivacana metabolizada no fgado e no plasma san-
Potncia anestsica similar da lidocana. guneo. Como a biotransformao comea no
plasma, sua meia-vida plasmtica mais curta
Incio de ao entre 1,5-2 min. do que a dos demais anestsicos (~ 40 min),
Produz discreta ao vasodilatadora. Por propiciando a eliminao mais rpida pelos
isso, quando empregada na forma pura, sem rins.6 Por essas caractersticas farmacocin-
vasoconstritor (na concentrao de 3%), pro- ticas, a articana rene as condies ideais de
move anestesia pulpar mais duradoura do ser o anestsico de escolha para uso rotineiro
que a lidocana (por at 20 min na tcnica in- em adultos, idosos e pacientes portadores de
filtrativa e por 40 min na tcnica de bloqueio disfuno heptica.
regional). Sua toxicidade semelhante da lidocana.
Sofre metabolizao heptica, sendo elimina- A presena de um anel tiofeno em sua estrutura
da pelos rins. qumica parece ser responsvel pela maior difu-
5
Meia-vida plasmtica de 1,9 h. so tecidual da articana, permitindo seu uso em
tcnica infiltrativa, mesmo na mandbula, dis-
Toxicidade semelhante da lidocana.
pensando assim o uso de tcnicas anestsicas de
bloqueio.7 J foram documentados alguns casos
Prilocana em que foi possvel realizar exodontias na maxila
Potncia anestsica similar da lidocana. apenas com a infiltrao de articana na regio
vestibular.8,9 Seu uso em tcnicas de bloqueio
Sua ao tem incio entre 2-4 min. Por sua
regional tem sido associado a um aumento na
baixa atividade vasodilatadora (50% menor
incidncia de parestesia, provavelmente devido
do que a da lidocana), pode ser usada sem
concentrao de 4%, maior do que a dos demais
vasoconstritor, na concentrao de 4%. No
anestsicos disponveis no Brasil.10-14
Brasil, no comercializada na forma pura,
o que ocorre em pases como os Estados Uni-
dos e o Canad. Bupivacana*
metabolizada mais rapidamente do que a li- Sua potncia anestsica 4 vezes maior do que
docana, no fgado e nos pulmes. a da lidocana.
Eliminao renal. Por ser mais potente, sua cardiotoxicidade tam-
5 bm 4 vezes maior em relao lidocana. Por
Meia-vida plasmtica de 1,6 h.
isso, utilizada na concentrao de 0,5%.
Apesar de ser menos txica do que a lidocana
Ao vasodilatadora maior em relao lido-
e a mepivacana, em casos de sobredosagem
cana, mepivacana e prilocana.
produz o aumento dos nveis de metemo-
globina no sangue. Portanto, recomendado
maior cuidado no uso deste anestsico em pa-
* A ropivacana e a etidocana tambm so anestsicos lo-
cientes com deficincia de oxigenao (porta- cais de longa durao de ao, com propriedades similares
dores de anemias, alteraes respiratrias ou s da bupivacana. No Brasil, no esto disponveis na for-
cardiovasculares). ma de tubetes para uso odontolgico.

Andrade_05.indd 32 23/09/13 13:21


Teraputica Medicamentosa em Odontologia 33

Quando associada epinefrina, apresenta, em anestesiar, a dilatao dos capilares sanguneos da


tcnica de bloqueio do nervo alveolar inferior, regio promove sua rpida absoro para a corrente
tempo de latncia variando de 10-16 min na circulatria, limitando em muito o tempo de dura-
regio de molares e pr-molares. o da anestesia. Alm disso, o risco de toxicidade
aumentado quando se empregam grandes volumes
Possui longa durao de ao. No bloqueio dos
da soluo ou quando ocorre uma injeo intravas-
nervos alveolar inferior e lingual, produz anes-
cular acidental, especialmente em relao ao SNC.
tesia pulpar por 4 h e em tecidos moles, por
Por esse motivo, a associao de vasoconstritores
at 12 h.
aos sais anestsicos produz uma interao farmacol-
15
Meia-vida plasmtica de 2,7 h. gica desejvel, pois essa ao vasoconstritora faz com
metabolizada no fgado e eliminada pelos rins. que o sal anestsico fique por mais tempo em contato
com as fibras nervosas, prolongando a durao da
Embora seja indicada para o controle da dor anestesia e reduzindo o risco de toxicidade sistmica.
ps-operatria, tem sido demonstrado que Ainda por meio dessa ao vasoconstritora,
este mais efetivo do que o proporcionado no apenas a vasodilatao exercida pelos anest-
pela lidocana apenas nas primeiras 4 h aps o sicos locais revertida, como h diminuio efetiva
procedimento cirrgico. Aps 24 h do proce- no calibre dos vasos, podendo ser observada isque-
dimento, a bupivacana promove aumento da mia no local de injeo. Assim, outro importante
concentrao de prostaglandina E2 (PGE2) no efeito observado a hemostasia, ou seja, a reduo
local da aplicao, aumentando a intensidade da perda de sangue nos procedimentos que envol-
da dor sentida pelo paciente. Dessa forma, seu vem sangramento.
uso para controle da dor ps-operatria tem
16
sido questionado. Classificao
No recomendada para pacientes < 12 anos, No Brasil, o cirurgio-dentista dispe de solues
pelo maior risco de leses por mordedura do anestsicas locais que contm vasoconstritores de
lbio, em razo da longa durao da anestesia dois tipos: aminas simpatomimticas ou felipressina.
dos tecidos moles. As aminas simpatomimticas, em sua estrutura
qumica, podem apresentar ou no um ncleo cate-
Benzocana col, da serem chamadas, respectivamente, de cate-
colaminas ou no catecolaminas. As primeiras so
nico anestsico do grupo ster disponvel para representadas pela epinefrina, pela norepinefrina e
uso odontolgico no Brasil. empregada apenas pela corbadrina. Entre as no catecolaminas, temos
como anestsico tpico ou de superfcie. a fenilefrina.
Embora as reaes alrgicas aos anestsicos lo- Os nomes genricos epinefrina, norepinefrina
cais sejam raras, sua incidncia maior com o uso e corbadrina so sinnimos de adrenalina, nora-
dos steres. Por isso, a benzocana no deve ser em- drenalina e levonordefrina, respectivamente. Os
pregada em indivduos com histria de hipersensi- primeiros esto de acordo com a Denominao Co-
bilidade aos steres. mum Brasileira (DCB) denominao do frmaco
Na concentrao de 20%, a benzocana, aps ou princpio ativo aprovado pelo rgo federal res-
aplicao por 2 min, promove anestesia da mucosa ponsvel pela vigilncia sanitria.
superficial (previamente seca), diminuindo ou elimi- As aminas simpatomimticas agem sobre os
nando a dor puno da agulha, especialmente na re- receptores adrenrgicos, encontrados na maioria
gio vestibular. Na regio palatina essa ao menos dos tecidos do organismo. Esses receptores so de
eficaz, da mesma forma que no local de puno para dois tipos: alfa (), com os subtipos 1 e 2, ou beta
17
o bloqueio dos nervos alveolar inferior e lingual. (), com os subtipos 1, 2 e 3. A ao vasoconstri-
tora exercida pela interao com os receptores .
Vasoconstritores
Epinefrina o vasoconstritor mais utilizado em
Propriedades gerais todo o mundo, devendo ser o agente de escolha para
Todos os sais anestsicos possuem ao vasodilata- a quase totalidade dos procedimentos odontolgicos
dora. Portanto, quando so depositados prximos em pacientes saudveis, incluindo crianas, gestantes
das fibras ou dos troncos nervosos que se pretende e idosos.

Andrade_05.indd 33 23/09/13 13:21


34 Eduardo Dias de Andrade

Aps a infiltrao na maxila ou o bloqueio receptores 1. Apesar de apresentar apenas 5% da po-


mandibular, a epinefrina promove a constrio dos tncia vasoconstritora da epinefrina, na concentrao
vasos das redes arteriolar e venosa da rea injetada empregada (1:2.500), pode promover vasoconstrio
por meio da estimulao dos receptores 1. Ao ser com durao mais prolongada.4,18 Em contrapartida,
absorvida para a corrente sangunea, e dependendo nos casos de sobredosagem de fenilefrina (relativa ou
do volume injetado, tambm interage com recep- absoluta), os efeitos adversos tambm so mais dura-
tores 1 no corao, aumentando a frequncia car- douros, como o aumento da presso arterial e cefaleia
daca, a fora de contrao e o consumo de oxignio na regio occipital.19 No apresenta qualquer vanta-
pelo miocrdio. Por outro lado, produz dilatao gem em relao epinefrina.
das artrias coronrias, levando a um aumento do
Felipressina Anlogo sinttico da vasopressina
fluxo sanguneo coronariano. A epinefrina liga-se
(hormnio antidiurtico), est contida em solues
ainda aos receptores 2, promovendo a dilatao
cujo sal anestsico a prilocana. A felipressina no
dos vasos sanguneos da musculatura esqueltica.
est disponvel comercialmente nos Estados Unidos.
Por essas aes, a dosagem de epinefrina deve
Nesse pas, as solues anestsicas base de priloca-
ser minimizada para os pacientes com doena car-
na so apresentadas na forma pura (na concentrao
diovascular, particularmente as doenas cardacas
de 4%), ou associadas epinefrina 1:200.000.
isqumicas, como a angina do peito ou histria de
A vasoconstrio promovida pela felipressina
infarto do miocrdio.
decorrente de sua ao sobre os receptores V1 da
No Brasil, a epinefrina incorporada s so-
vasopressina, presentes no msculo liso da parede
lues anestsicas locais nas concentraes de
dos vasos sanguneos, com ao muito mais acentu-
1:50.000, 1:100.000 ou 1:200.000. Por sua ao na
ada na microcirculao venosa do que na arteriolar
vasculatura local, eficaz na reduo da perda de
com ativao da fosfolipase C e liberao de clcio.4
sangue durante os procedimentos cirrgicos odon-
Por esse motivo, tem valor mnimo no controle
tolgicos. Usada na concentrao de 1:50.000, pode
da hemostasia, o que explica o maior sangramento
produzir isquemia intensa, com consequente vasodi-
observado durante os procedimentos cirrgicos,
latao rebote depois de cessada a vasoconstrio
quando se empregam solues que contm esse
-induzida. Isso pode acarretar aumento da perda
vasoconstritor, em relao s que contm epinefri-
de sangue aps uma cirurgia.4 Apesar desse quadro
na ou outros agentes simpatomimticos.
normalmente no ocorrer em odontologia, o bom
senso fala a favor de se empregar solues anest-
sicas com epinefrina na concentrao de 1:100.000, Outros componentes das solues
que tambm produz um bom grau de hemostasia.4 anestsicas
Norepinefrina Atua nos receptores e , com Os anestsicos locais no so usados isoladamen-
predomnio acentuado sobre os receptores (90%), te, mas sob a forma de solues, que podem conter,
apesar de tambm estimular os receptores 1 (10%). alm do sal anestsico propriamente dito e de um
No apresenta vantagens sobre a epinefrina, tendo vasoconstritor, um veculo (geralmente gua bides-
25% da potncia vasoconstritora desta. Ao contr- tilada) e um antioxidante.
rio, a maioria dos relatos de reaes adversas devidas Nas solues anestsicas locais que contm va-
ao uso de vasoconstritores parece ter ocorrido com soconstritores adrenrgicos (epinefrina, norepine-
a norepinefrina, como cefaleia intensa decorrente de frina, corbadrina e fenilefrina), incorporada uma
episdios transitrios de hipertenso arterial,17 as- substncia antioxidante, o bissulfito de sdio, que im-
sim como casos de necrose e descamao tecidual.4 pede a biodegradao do vasoconstritor pelo oxig-
Em funo disso, seu uso em odontologia est sendo nio, que pode penetrar no interior do tubete quando
cada vez mais restrito ou at mesmo abolido. este for envasado ou difundir-se atravs do diafrag-
ma semipermevel durante o armazenamento.
Corbadrina (levonordefrina) Atua por meio da O princpio simples: o bissulfito de sdio re-
estimulao direta dos receptores (75%), com age com o oxignio, antes que ele possa agir sobre o
alguma atividade em (25%). Tem somente 15% vasoconstritor. A reao entre o bissulfito de sdio e
da ao vasopressora da epinefrina, sem nenhuma o oxignio gera o bissulfato de sdio, que possui pH
vantagem em relao a esta. mais cido do que o primeiro. A importncia clni-
Fenilefrina um -estimulador por excelncia ca disso que o paciente pode sentir maior ardncia
(95%), pois exerce pequena ou nenhuma ao nos ou queimao durante a injeo, quando se emprega

Andrade_05.indd 34 23/09/13 13:21


Teraputica Medicamentosa em Odontologia 35

um tubete mais antigo de anestsico com epinefri- lizadas por cirurgies-dentistas em todo o mundo,
na ou similares, se comparado com um tubete novo.4 a incidncia de efeitos adversos aos anestsicos
Algumas solues anestsicas podem conter praticamente desprezvel.
ainda uma substncia bacteriosttica, geralmente o Entretanto, alguns desses efeitos adversos so
metilparabeno, para impedir a proliferao de mi- potencialmente srios e at mesmo letais, tendo
crorganismos. O uso dessa substncia nas solues como causa mais comum a sobredosagem absoluta
anestsicas para uso odontolgico foi banido nos ou relativa dos agentes empregados.20,21 Isso ocorre
Estados Unidos e no Canad na dcada de 1980. quando o profissional no tem pleno conhecimento
Atualmente, possvel encontrar vrios anestsicos das doses mximas dos sais anestsicos, emprega
produzidos no Brasil sem a presena de parabenos. grandes volumes das solues ou faz uso incorreto
Isso importante porque os parabenos apresentam das tcnicas anestsicas.20,22
como radical o cido para-aminobenzoico, que Apesar de ser mais incomum, a sobredosagem
um potente indutor de alergia.4 dos vasoconstritores tambm j foi associada a ca-
O uso do metilparabeno para se evitar a con- sos fatais, tendo como causa o aumento brusco da
taminao microbiana se justifica em formas far- presso arterial seguido de hemorragia intracrania-
macuticas para uso mltiplo, como o caso de na, em pacientes suscetveis.23
frasco-ampola. Como o tubete anestsico uma Reaes alrgicas graves associadas anestesia
forma farmacutica de uso nico, no se justifica local em odontologia so raramente observadas,
a adio de bacteriosttico na soluo anestsica ainda mais aps a introduo dos anestsicos do
para uso odontolgico. Mesmo quando o tubete grupo amida e a diminuio do uso dos anestsicos
no foi utilizado, e apenas seu diafragma foi per- do grupo ster.24
furado pela agulha, ele no deve ser guardado para
Todos os anestsicos locais atravessam facilmente
uso posterior, pois a contaminao da soluo pode
a barreira hematoceflica. Por isso, a toxicidade sist-
ter ocorrido.
mica dos anestsicos locais, aps sua absoro para
O cloreto de sdio eventualmente adicionado
a corrente sangunea, ocorre primariamente pela de-
ao contedo de uma soluo anestsica local para
presso do SNC, mais sensvel ao desses frmacos.
torn-la isotnica em relao aos tecidos do orga-
Nveis plasmticos elevados dos anestsicos
nismo. A gua bidestilada usada como diluente
podem ser provocados por injees repetidas ou
para aumentar o volume da soluo.
podem resultar de uma simples injeo intravascu-
A Tabela 5.1 traz as principais solues anes-
lar acidental.3,4 No primeiro caso, temos uma sobre-
tsicas disponveis no mercado farmacutico bra-
dosagem absoluta, ou seja, a injeo de um volume
sileiro, com suas melhores concentraes e formas
excessivo do anestsico (grande nmero de tubetes);
de associao ou no aos vasoconstritores, para uso
no segundo, uma sobredosagem relativa, quando o
odontolgico.
anestsico administrado em doses adequadas, mas
no interior de um vaso sanguneo, atingindo rapida-
Efeitos adversos dos anestsicos mente concentraes muito superiores s habituais.
locais Portanto, imperativo que a injeo de uma
Como j foi dito no incio do captulo, as solues soluo anestsica local seja feita somente aps a as-
anestsicas locais de uso odontolgico apresentam pirao negativa e de forma lenta, na razo de 1 mL/
grande margem de segurana clnica, pois se for le- min, ou seja, para cada tubete anestsico (1,8 mL) o
vado em considerao o nmero de anestesias rea- tempo de administrao deve ser de ~ 90 s.

Tabela 5.1 Principais solues anestsicas locais disponveis no Brasil, indicadas para uso odontolgico
Lidocana Prilocana Mepivacana Articana Bupivacana
2% 3% 2% 4% 0,5%
Epinefrina Epinefrina Epinefrina
1:100.000 Felipressina 1:100.000 1:100.000 Epinefrina
ou 0,03 UI/mL Mepivacana 3% ou 1:200.000
1:200.000 sem vasoconstritor 1: 200.000
Nota: Solues de lidocana 3% ou as que contm vasoconstritores diferentes da epinefrina e felipressina, por no
apresentarem qualquer vantagem para uso odontolgico, no foram includas na tabela.

Andrade_05.indd 35 23/09/13 13:21


36 Eduardo Dias de Andrade

Doses mximas de sal anestsico epinefrina 1:100.000 ou 1:200.000 (7 mg) e priloca-


e vasoconstritor na (8 mg; considerando que no Brasil a prilocana
comercializada a 3% com felipressina 0,03 UI/mL,
At recentemente, a American Dental Association o nmero mximo total por sesso para pacientes
em seu Council on Dental Therapeutics,25 recomen- acima de 50 kg de 7 tubetes).
dava doses mximas de anestsico local mais con-
servadoras. Entretanto, o Food and Drug Adminis- Como calcular o volume mximo da
tration,26 rgo responsvel pelo controle de drogas soluo anestsica local
e medicamentos nos Estados Unidos, recomenda
doses maiores, que so as mesmas preconizadas O volume mximo de uma soluo anestsica local
para anestesia mdica. deve ser calculado em funo de trs parmetros:
Embora os anestsicos locais sejam seguros, o concentrao do anestsico na soluo, doses m-
dentista deve considerar que, ao usar doses prxi- ximas recomendadas e peso corporal do paciente.
mas das mximas, mesmo pacientes com bom es- Quanto concentrao, uma soluo 2%, in-
tado de sade geral (ASA I) podem exibir reaes dependentemente de qual seja o anestsico, contm
de toxicidade. Embora a maioria da populao 2 g do sal em 100 mL de soluo, o que significa 20
suporte bem essas doses, indivduos mais sensveis mg/mL. Assim, solues 0,5%, 3% ou 4% devero
podem apresentar sinais de toxicidade mesmo com conter, respectivamente, 5 mg, 30 mg ou 40 mg do
doses inferiores s mximas. Ao optar pelas doses sal anestsico, para cada mL da soluo. Como no
26 Brasil o volume contido nos tubetes anestsicos
mximas maiores preconizadas pelo FDA, deve-se
considerar que o atendimento odontolgico feito de 1,8 mL, as solues 0,5%, 2%, 3% e 4% devero
em nvel ambulatorial e normalmente o cirurgio- conter, respectivamente, a quantidade de 9, 36, 54 e
-dentista no dispe de suporte tcnico adequado 72 mg do sal anestsico.
para atender as intercorrncias associadas s rea- Visto isso, para exemplificar, o Quadro 5.1 traz
es de toxicidade. Essa a justificativa para o uso o clculo das doses mximas (de acordo com Coun-
de doses mximas mais conservadoras, como as cil on Dental Therapeutics of the American Dental
mostradas na Tabela 5.2. Association) de lidocana 2% para uma criana com
Apenas a ttulo de informao, as doses m- 20 kg e para um adulto com 60 kg ou 100 kg de peso
ximas por kg de peso corporal (em mg) e mxima corporal, assim como o nmero mximo de tubetes
absoluta (em nmero de tubetes) preconizadas pelo por sesso de atendimento.
26
FDA so as seguintes: lidocana 2% com epinefri- Tomando-se por base os clculos desse exem-
na 1:100.000 (7 mg e 11 tubetes), articana 4% com plo e as doses mximas dos anestsicos (contidos

Tabela 5.2 Doses mximas para os anestsicos locais atualmente disponveis no Brasil
Dose mxima (por kg Mximo absoluto No de tubetes
Anestsico local de peso corporal) (independente do peso) (mximo por sesso)
Lidocana 2% 4,4 mg 300 mg 8,3
Lidocana 3% 4,4 mg 300 mg 5,5
Mepivacana 2% 4,4 mg 300 mg 8,3
Mepivacana 3% 4,4 mg 300 mg 5,5
Articana 4% 7 mg 500 mg 6,9
Prilocana 3% 6 mg 400 mg 7,4
Bupivacana 0,5% 1,3 mg 90 mg 10
Notas: 1) No h justificativa para o emprego de uma soluo de lidocana 3%, uma vez que isso no ir trazer bene-
fcios adicionais qualidade da anestesia e s aumentar o risco de toxicidade do anestsico; 2) A soluo de me-
pivacana 3% empregada quase que exclusivamente em procedimentos de curta durao, com previso de pouco
sangramento; 3) Em pacientes que apresentam patologias que podem potencialmente diminuir a oxigenao (como
insuficincia cardaca congestiva, insuficincia renal, alteraes respiratrias e sanguneas), recomenda-se a diminuio
da dose mxima de prilocana para 2,5 mg/kg;27 4) Apesar de a bupivacana apresentar maior margem de segurana
clnica, na prtica no h necessidade de se ultrapassar o volume equivalente ao contido em 2-3 tubetes anestsicos;
5) Nessas doses conservadoras, e considerando pacientes saudveis (ASA I), o fator limitante para a dose mxima o
sal anestsico e no o vasoconstritor. Como excees a essa regra tem-se solues que contm epinefrina 1:50.000 e
fenilefrina 1:2.500, cujo mximo total de 5,5 tubetes.
Fonte: Adaptada de American Dental Association.25

Andrade_05.indd 36 23/09/13 13:21


Teraputica Medicamentosa em Odontologia 37

na Tab. 5.2), pode-se facilmente calcular o volume realizar o procedimento, ou contrariar a recomen-
mximo de cada soluo anestsica, para crianas e dao do mdico, administrando uma soluo anes-
adultos saudveis (ASA I). tsica com vasoconstritor.
Na tentativa de esclarecer essa dvida, pode-se
Anestesia local de pacientes com argumentar inicialmente que a maioria dos mdi-
cos raramente usa epinefrina na prtica clnica di-
comprometimento sistmico
ria. Quando indicada, isso quase sempre acontece
No plano de tratamento dos pacientes com altera- em situaes de emergncia mdica (p. ex., crise
es sistmicas (ASA II ou ASA III), um assunto que aguda de asma, choque anafiltico, etc.). A grande
gera muitas dvidas para o cirurgio-dentista o diferena que a ampola de epinefrina usada nas
emprego de solues anestsicas locais que contm emergncias hospitalares contm 1 mg/mL, ou
epinefrina ou outros vasoconstritores adrenrgicos. 1:1.000, concentrao esta 100 a 200 vezes maior do
Ainda comum a prtica (no recomendvel) que as empregadas rotineiramente na clnica odon-
de o dentista referir o paciente ao mdico pedin- tolgica (1:100.000 ou 1:200.000).
do autorizao para atender uma gestante ou um Um clculo rpido mostra que a dose de epine-
paciente com risco cardiovascular. Os mdicos, por frina indicada em uma emergncia mdica, por via
sua vez, na contrarreferncia, invariavelmente res- subcutnea ou intramuscular, varia de 0,3-0,5 mg,
pondem da seguinte forma: Paciente apto a receber portanto, muito maior do que a quantidade contida
tratamento odontolgico... Obs.: No empregar anes- em um tubete com 1,8 mL da soluo anestsica,
tsicos locais com vasoconstritor. que de apenas 0,018 mg (1:100.000) ou 0,009 mg
Em casos como esses, o profissional de odon- (1:200.000).4
tologia pode ficar indeciso com relao a qual con- Assim, compreensvel que alguns mdicos
duta adotar, ou seja, atender recomendao m- pensem nos efeitos da epinefrina com base nas con-
dica e empregar uma soluo anestsica local sem centraes e doses empregadas nas emergncias da
vasoconstritor, mesmo sabendo que ir obter uma rea mdica, diferentes daquelas utilizadas na clni-
anestesia pulpar de curta durao, insuficiente para ca odontolgica.

Quadro 5.1 Clculo da dose mxima e do nmero de tubetes de uma soluo de lidocana 2%, por
sesso de atendimento, para crianas e adultos, classificados como ASA I

SOLUO DE LIDOCANA 2%

Contm 2 g do sal em 100 mL de soluo = 20 mg/mL

20 mg x 1,8 mL (volume contido em 1 tubete) = 36 mg


Portanto, cada tubete anestsico contm 36 mg de lidocana

Dose mxima de lidocana = 4,4 mg/kg de peso corporal

Dose mxima para uma criana com 20 kg


20 x 4,4 = 88 mg

88 mg 36 mg = 2,4 tubetes

Dose mxima para um adulto com 60 kg


60 x 4,4 = 264 mg

264 mg 36 mg = 7,3 tubetes

Dose mxima para um adulto com 100 kg


100 x 4,4 = 440 mg*

300 mg* 36 mg = 8,3 tubetes


*Ateno: No clculo da dose mxima de lidocana para um adulto com 100 kg, apesar de a dose
mxima atingir o valor de 440 mg, esse paciente s poder receber at 300 mg de lidocana por
sesso de atendimento, que a dose mxima absoluta desse sal anestsico, presente em 8,3
tubetes, como consta na Tabela 5.2.

Andrade_05.indd 37 23/09/13 13:21


38 Eduardo Dias de Andrade

Nota-se que muitos cirurgies-dentistas ain- Feocromocitoma.


da no perceberam que, no atendimento de um
Histria de alergia a sulfitos (maior prevaln-
paciente, a responsabilidade pelo ato de quem
cia em asmticos).
procede (realiza o procedimento) e no de quem
recomenda (neste caso, o mdico). Portanto, o Pacientes que fazem uso contnuo de derivados
profissional deve ter um timo conhecimento da das anfetaminas (femproporex, anfepramona,
farmacologia dos vasoconstritores (e dos anes- etc.), empregados nas frmulas naturais de
tsicos locais) que emprega na prtica cotidiana, regimes de emagrecimento, atualmente pros-
pois quem vai selecionar a soluo adequada critos pela ANVISA, mas adquiridos por pa-
para uma determinada interveno e/ou tipo de cientes como produtos de importao ilegal.
paciente. Usurios de drogas ilcitas (cocana, crack, xi,
Isso no significa que a troca de informaes metanfetaminas, ecstasy).
com os mdicos deva ser menosprezada. Pelo con-
trrio, uma conduta que deve ser estimulada, pois Os cuidados na anestesia local de pacientes
quando o cirurgio-dentista tem a oportunidade com determinadas condies ou doenas cardio-
de informar o mdico sobre o que pretende fazer e, vasculares sero apresentados, de forma detalhada,
em contrapartida, receber informaes importantes no Captulo 18 da terceira parte deste livro. Por sua
para que possa elaborar o plano de tratamento, com vez, as recomendaes para se evitarem as intera-
os devidos cuidados. es adversas com a epinefrina sero discutidas no
Captulo 8. Seguem alguns breves comentrios so-
Contraindicaes do uso da epinefrina bre as demais condies:
Como j dito, a epinefrina o vasoconstritor mais Hipertireoidismo Em pacientes com a doena
eficaz e seguro para uso odontolgico. Todavia, controlada, as solues com epinefrina 1:100.000
como qualquer outro frmaco, tambm possui li- ou 1:200.000 podem ser empregadas, respeitando-
mitaes e contraindicaes. Recomenda-se que -se o limite mximo de dois tubetes anestsicos por
as solues anestsicas locais com epinefrina (ou sesso.4 Ao contrrio, no caso de pacientes com
qualquer outro vasoconstritor adrenrgico) no hipertireoidismo no controlado, no somente est
sejam empregadas em pacientes nas seguintes con- contraindicado o uso solues anestsicas com epi-
dies:28,29 nefrina, mas tambm o prprio tratamento odon-
tolgico.29 Casos de urgncia devero ser atendidos
Hipertensos (PA sistlica > 160 mmHg ou 4
em ambiente hospitalar, aps avaliao mdica.
diastlica > 100 mmHg).
Feocromocitoma Doena rara, caracterizada pela
Histria de infarto agudo do miocrdio, com
presena de tumores benignos que produzem cate-
capacidade metablica < 6 MET (equivalentes
colaminas (epinefrina e norepinefrina), localizados
metablicos), sem liberao para atendimento
principalmente na medula das glndulas suprarre-
odontolgico por parte do cardiologista.
nais. Podem desencadear crises hipertensivas po-
Perodo < 6 meses aps acidente vascular en- tencialmente fatais, principalmente durante aneste-
ceflico. sia local, procedimentos muito invasivos ou outras
situaes de estresse. Alm da hipertenso arterial e
Cirurgia recente de ponte de artria coronria
da ansiedade, os sintomas e sinais so cefaleia, pal-
ou colocao de stents.
pitaes, hipotenso ortosttica, sudorese, palidez,
Angina do peito instvel (histria de dor no nuseas e perda de peso. Da mesma forma que em
peito ao mnimo esforo). portadores de hipertireoidismo no controlado, o
tratamento odontolgico no est indicado em pa-
Certos tipos de arritmias cardacas, apesar
cientes que apresentam feocromocitoma.4
do tratamento adequado (p. ex., sndrome de
Wolff-Parkinson-White). Histria de alergia aos sulfitos Os sulfitos po-
dem estar incorporados como aditivos em alimen-
Insuficincia cardaca congestiva no tratada
tos e bebidas (ou mesmo em alguns medicamentos),
ou no controlada.
funcionando como estabilizantes ou conservantes
Hipertireoidismo no controlado. para prevenir a contaminao dos mesmos.

Andrade_05.indd 38 23/09/13 13:21


Teraputica Medicamentosa em Odontologia 39

O bissulfito de sdio e o metabissulfito de s- 1. Procedimentos de curta a mdia


dio, em concentraes que variam de 0,15-2 mg/ durao, que demandem tempo de
mL, so tambm usados como agentes antioxidan- anestesia pulpar > 30 min
tes da epinefrina, ou similares, contida nas solues Optar por uma das seguintes solues:
anestsicas de uso odontolgico, com o objetivo
Lidocana 2% com epinefrina 1:100.000 ou
de prevenir sua oxidao e inativao. As solues
1:200.000.
anestsicas locais que contm epinefrina, norepi-
nefrina, corbadrina ou fenilefrina constituem-se, Mepivacana 2% com epinefrina 1:100.000.
portanto, numa fonte considervel de sulfitos, sen- Articana 4% com epinefrina 1:100.000 ou
do contraindicadas em pacientes com histria de 1:200.000.
hipersensibilidade a tais substncias.30 As opes
para a anestesia nos pacientes alrgicos ao bissulfito Prilocana 3% com felipressina 0,03 UI/mL.
de sdio so a prilocana 3% com felipressina 0,03
UI/mL e a mepivacana 3% (sem vasoconstritor). No caso de procedimentos em que haja ne-
Em um estudo com 203 pacientes asmticos, foi en- cessidade de controle do sangramento, a escolha
contrada uma incidncia de 3,9% de sensibilidade deve recair nas solues que contenham epine-
aos sulfitos. Entretanto, de acordo com os autores, frina 1:100.000, uma vez que a epinefrina na
essa incidncia alta de alergia se devia ao fato de concentrao de 1:200.000 e a felipressina (prin-
que grande parte da amostra era constituda de pa- cipalmente esta) no promovem hemostasia to
cientes portadores de asma severa, cujas crises s se efetiva. Evitar bloqueios regionais com o uso das
resolviam com o uso de corticosteroides (asmticos solues de articana.
dependentes de corticosteroides). Nestes ltimos,
a incidncia de alergia a sulfito observada foi de
8,4%, enquanto nos no dependentes de corticoi-
2. Procedimentos muito invasivos ou de
des foi de 0,8%. Isso implica dizer que nos pacientes
maior tempo de durao
asmticos, especialmente nos dependentes de cor-
(Tratamentos endodnticos complexos, exodontias
ticosteroides, o cuidado deve ser redobrado com
de inclusos, cirurgias plsticas periodontais, colo-
relao a se evitar o uso de solues anestsicas que
cao de implantes mltiplos, enxertias sseas.)
contenham epinefrina e similares.31
Nesses grupos de pacientes citados ( exceo Intervenes na maxila
dos pacientes alrgicos aos sulfitos), os procedimen- Bloqueio regional:
tos eletivos devem ser postergados at que as condi- Lidocana 2% ou mepivacana 2% com epine-
es adversas sejam controladas ou que os pacien- frina 1:100.000.
tes estejam fora do perodo de risco. Nas urgncias
odontolgicas (pulpites, abscessos, etc.), o pronto Tcnica infiltrativa:
atendimento imprescindvel, sem que haja tem- Articana 4% com epinefrina 1:100.000 ou
po hbil para referenciar o paciente ao mdico ou 1:200.000.
aguardar o perodo mais favorvel para atend-lo.
Quase sempre o atendimento dever ser feito em Intervenes na mandbula
ambiente hospitalar. Bloqueio regional:
Lidocana 2% ou mepivacana 2% com epine-
Critrios de escolha da soluo frina 1:100.000.
anestsica local Bupivacana 0,5% com epinefrina 1:200.000.
Em resumo, alm das condies sistmicas do pa-
ciente, a soluo anestsica local deve ser escolhi-
Os bloqueios regionais na mandbula podem
da em funo do tempo de durao da anestesia
ser complementados pela infiltrao de articana
pulpar e do grau de hemostasia exigidos para um
4% com epinefrina 1:200.000.
determinado procedimento. Assim, seguem as re-
comendaes de escolha do anestsico para as trs
situaes mais rotineiras da clnica odontolgica:

Andrade_05.indd 39 23/09/13 13:21


40 Eduardo Dias de Andrade

Por apresentar longa durao de ao, espe-


Convm lembrar que os anestsicos locais
cialmente na anestesia dos tecidos moles (7 h, em
tm propriedades vasodilatadoras, quando admi-
mdia), a bupivacana pode contribuir para o bem-
nistrados na forma pura, sendo absorvidos mais
-estar do paciente no perodo ps-operatrio, dimi-
rapidamente para a corrente circulatria. Mui-
nuindo o consumo de analgsicos.32,33
tas vezes, na tentativa de se obter uma anestesia
Entretanto, conforme j exposto, tem sido
de durao mais prolongada com essas solues,
relatado que, aps 24 h do uso de bupivacana,
podem-se atingir nveis plasmticos txicos com
pode haver aumento da intensidade da dor, quan-
maior facilidade, especialmente em crianas.
do comparado ao uso de lidocana, por promover
aumento da liberao de mediadores da inflama-
o, como a prostaglandina E2 (PGE2). Assim, se
b. Quando o procedimento demandar anestesia
for empregada a bupivacana, especialmente em
pulpar com durao > 30 min.
procedimento que envolve traumatismo tecidual e
inflamao, seu uso deve ser associado ao uso de Prilocana 3% com felipressina 0,03 UI/mL
anti-inflamatrio, como normalmente feito nes- Por no pertencer ao grupo das aminas sim-
ses casos.16 patomimticas, a felipressina no age sobre os
O uso dessa soluo tambm interessante receptores e adrenrgicos. Isso faz o cirur-
quando o paciente procura por atendimento de ur- gio-dentista deduzir, erroneamente, que a fe-
gncia, acusando dor devido a um quadro de pulpi- lipressina no produz qualquer efeito adverso
te ou abscesso. no sistema cardiovascular.
Nesses casos, a dor pode ser aliviada por meio
Embora com pequeno nmero de volunt-
da anestesia com a bupivacana, enquanto se aguar-
rios, foram avaliadas as alteraes hemodinmicas
dam os efeitos de um benzodiazepnico ou a obten-
promovidas por vrias doses de felipressina em pa-
o de nveis plasmticos de um antibitico, admi-
cientes com hipertenso essencial, concluindo que
nistrados no consultrio, evitando-se a aplicao de
a dosagem clinicamente segura desse vasoconstri-
uma segunda anestesia.
tor para hipertensos de 0,18 UI. Tal quantidade
Por fim, tambm pode ser empregada quando
no h a possibilidade da imediata atuao do ci- equivalente ao contido em 6 mL de uma soluo
rurgio-dentista, ou seja, quando um paciente com de prilocana 3% com 0,03 UI/mL de felipressina (~
dor precisa aguardar o atendimento, simplesmente 3 tubetes). Embora no tenha ocorrido nenhum
porque outro paciente est sendo atendido. Nessas episdio isqumico nesse estudo, os autores reco-
situaes, o dentista poder apenas anestesiar o pa- mendam cuidados adicionais para se prevenir a
ciente para que este possa aguardar a realizao da isquemia do miocrdio em pacientes com hiperten-
interveno, sem o incmodo da dor. so arterial no controlada.34

3. Na contraindicao absoluta ao uso da Armazenamento e desinfeco de


epinefrina tubetes anestsicos
a. Quando o procedimento demandar anestesia Os tubetes anestsicos devem ser armazenados na
pulpar com durao de at 30 min. sua embalagem original, na temperatura ambiente,
Mepivacana 3% (sem vasoconstritor). entre 20-25o C. Em cidades muito quentes, os tube-
Esta soluo em geral promove anestesia tes podem ser mantidos nas partes mais baixas de
pulpar de ~ 20 min (infiltraes na maxila) uma geladeira, em temperatura no < 5 o C, bastan-
a 40 min de durao (bloqueios regionais na do retir-los 20-30 min antes do uso, sem necessi-
mandbula), reduzindo-se o tempo em que o dade de aquec-los de nenhuma forma.
paciente permanece anestesiado aps o tr- O aquecimento no recomendado, pois isso
mino da interveno. A mepivacana 3% pode acarretar a degradao do agente antioxidante
prefervel lidocana 2% sem vasoconstritor, e do vasoconstritor, com consequente diminuio
pois esta ltima resulta em anestesia pulpar do pH, podendo resultar em aumento do tempo de
de curtssima durao (~ 5-10 min), insufi- latncia e diminuio da durao da anestesia.
ciente para grande parte dos procedimentos O armazenamento em geladeira tambm evita
odontolgicos. a exposio direta luz, que pode acelerar a degra-

Andrade_05.indd 40 23/09/13 13:21


Teraputica Medicamentosa em Odontologia 41

dao de componentes da soluo anestsica, espe- ne with 1:100,000 and 1:200,000 epinephrine. J Am
cialmente do vasoconstritor, interferindo negativa- Dent Assoc. 2006;137(11):1562-71.
mente na durao da anestesia. 7. Robertson D, Nusstein J, Reader A, Beck M, McCar-
tney M. The anesthetic efficacy of articaine in buccal
Desinfeco infiltration of mandibular posterior teeth. J Am Dent
Apesar de os fabricantes no afirmarem que o Assoc. 2007;138(8):1104-12.
exterior do tubete anestsico estril, as cultu- 8. Uckan S, Dayangac E, Araz K. Is permanent maxilla-
ry tooth removal without palatal injection possible?
ras feitas logo aps a abertura da embalagem no
Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod.
apresentam crescimento microbiano. Assim, no 2006;102(6):733-5.
h indicao de medidas extraordinrias relacio- 9. Fan S, Chen WL, Yang ZH, Huang ZQ. Compari-
nadas esterilizao dos tubetes, mesmo porque son of the efficiencies of permanent maxillary tooth
eles no podem ser colocados em estufas ou au- removal performed with single buccal infiltration
toclaves.4 versus routine buccal and palatal injection. Oral
No Brasil, a maioria das embalagens contm Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod.
2009;107(3):359-63.
50 tubetes, com 5 unidades seladas (blister) de 10
10. Haas DA, Lennon D. A 21 year retrospective study of
tubetes cada. Se forem mantidas nesse recipiente reports of paresthesia following local anesthetic ad-
at o uso, permanecero limpas e no contamina- ministration. J Can Dent Assoc. 1995;61(4):319-90.
das. Esse tipo de embalagem prefervel ao sim- 11. Hillerup S, Jensen R. Nerve injury caused by man-
ples acondicionamento em pequenas caixas de dibular block analgesia. Int J Oral Maxillofac Surg.
papelo. 2006;35(5):437-43.
Para a assepsia do tubete, com o auxlio de gaze 12. Gaffen AS, Haas DA. Retrospective review of volun-
tary reports of nonsurgical paresthesia in dentistry. J
estril, basta friccionar lcool etlico 70%, iniciando
Can Dent Assoc. 2009;75(8):579.
pelo diafragma de borracha e deslizando por todo o 13. Garisto GA, Gaffen AS, Lawrence HP, Tenenbaum
corpo do tubete. HC, Haas DA. Occurrence of paresthesia after dental
Como o diafragma dos tubetes semipermevel, local anesthetic administration in the United States. J
no se deve mant-los imersos em lcool ou qualquer Am Dent Assoc. 2010;141(7):836-44.
outra soluo antissptica ou desinfetante, ainda que 14. Hillerup S, Jensen RH, Ersbll BK. Trigeminal nerve
por curtos perodos de tempo, pelo risco de penetra- injury associated with injection of local anesthetics:
needle lesion or neurotoxicity? J Am Dent Assoc.
o dessas substncias no interior do tubete anestsi-
2011;142(5):531-9.
co. No caso do lcool (ou de solues alcolicas), por 15. Lee A, Fagan D, Lamont M, Tucker GT, Halldin M,
ser um agente neuroltico, pode provocar queimao Scott DB. Disposition kinetics of ropivacaine in hu-
durante a injeo e at mesmo parestesia. mans. Anesth Analg. 1989;69(6):736-8.
16. Gordon SM, Chuang BP, Wang XM, Hamza MA, Ro-
wan JS, Brahim JS, et al. The differential effects of bu-
REFERNCIAS pivacaine and lidocaine on prostaglandin E2 release,
1. Narahashi T, Frazier DT, Yamada M. The site of ac- cyclooxygenase gene expression and pain in a clinical
tion and active form of local anesthetics. I. Theory pain model. Anesth Analg. 2008;106(1):321-7.
and pH experiments with tertiary compounds. J 17. Meechan JG. Effective topical anesthetic agents and
Pharmacol Exp Ther. 1970;171(1):32-44. techniques. Dent Clin North Am. 2002;46(4):759-66.
2. Strichartz G. Molecular mechanisms of nerve block 18. Bennett CR. Monheim: anestesia local e controle da
by local anesthetics. Anesthesiology. 1976;45(4):421- dor na prtica dentria. 7. ed. Rio de Janeiro: Guana-
41. bara Koogan; 1986.
3. Haas DA. An update on local anesthetics in dentistry. 19. Salata LA, Rocha Barros VM. Hipertenso e cefalia

J Can Dent Assoc. 2002;68(9):546-51. induzidas por Novocol : relato clnico de trs casos.
4. Malamed SF. Manual de anestesia local. 5. ed. Rio de Rev Ass Paul Cir Dent. 1992;46(2):735-8.
Janeiro: Elsevier; 2005. 20. Franz-Montan M, Cogo K, Bergamaschi CC, Vol-
5. Denson DD, Mazoit JX. Physiology, pharmacology, pato MC, Andrade ED. Mortalidade relacionada
and toxicity of local anesthetics: adult and pediatric ao uso de anestsicos locais em odontologia. RGO.
considerations. In: Raj PP, editor. Clinical practice of 2007;55(2):197-202.
regional anesthesia. New York: Churchill Livingsto- 21. Okada Y, Suzuki H, Ishiyama I. Fatal subarachnoid
ne; 1991. haemorrhage associated with dental local anaesthe-
6. Hersh EV, Giannakopoulos H, Levin LM, Secreto sia. Aust Dent J. 1989;34(4):323-25.
S, Moore PA, Peterson C, et al. The pharmacokine- 22. Meechan J. How to avoid local anaesthetic toxicity.
tics and cardiovascular effects of high-dose articai- Br Dent J. 1998;184(7):334-55.

Andrade_05.indd 41 23/09/13 13:21


42 Eduardo Dias de Andrade

23. Massalha R, Valdman S, Farkash P, Merkin l, He- 30. Prusse R, Goulet JP, Turcotte JY. Sulfite, asthma and
rishanu Y. Fatal intracerebral hemorrhage during vasoconstrictors. J Can Dent Assoc. 1989;55(1):55-6.
dental treatment. Isr J Med Sci. 1996;32(9):774-6. 31. Bush RK, Taylor SL, Holden K, Nordlee JA, Busse
24. Chiu CY, Lin TY, Hsia SH, Lai S H, Wong KS. Sys- WW. Prevalence of sensitivity to sulfiting agents in
temic anaphylaxis following local lidocaine admi- asthmatic patients. Am J Med. 1986:81(5):816-20.
nistration during a dental procedure. Pediatr Emerg 32. Volpato MC, Ranali J, Ramacciato JC, de Oliveira PC,
Care. 2004;20(3):178-80. Ambrosano GM, Groppo FC. Anesthetic efficacy
25. American Dental Association. ADA guide to dental of bupivacaine solutions in inferior alveolar nerve
therapeutics. 2nd ed. Chicago: ADA; 2000. block. Anesth Prog. 2005;52(4):132-5.
th
26. Malamed SF. Handbook of local anesthesia. 6 ed. 33. Fernandez C, Reader A, Beck M, Nusstein J. A pros-
Saint Louis: Elsevier; 2013. pective, randomized, double-blind comparison of
27. Trapp L, Will J. Acquired methemoglobinemia revi- bupivacaine and lidocaine for inferior alveolar nerve
sited. Dent Clin North Am. 2010;54(4):665-75. blocks. J Endod. 2005;31(7):499-503.
28. Prusse R, Goulet JP, Turcotte JY. Contraindications 34. Sunada K, Nakamura K, Yamashiro M, Sumitomo
to vasoconstrictors in dentistry: part I. Oral Surg M, Furuya H. Clinically safe dosage of felypressin
Oral Med Oral Pathol. 1992;74(5):679-86. for patients with essential hypertension. Anesth Prog
29. Prusse R, Goulet JP, Turcotte JY. Contraindications 1996;43(4):108-15.
to vasoconstrictors in dentistry: part II. Oral Surg
Oral Med Oral Pathol. 1992;74(5):687-91.

Andrade_05.indd 42 23/09/13 13:21


6
Preveno e controle
da dor
Eduardo Dias de Andrade

Uma das maiores preocupaes de todo cirurgio- sua vez causam maior desconforto e limitao das
-dentista diz respeito preveno e controle da dor atividades dirias do paciente.
de seus pacientes. No planejamento dessas intervenes, alm
Na clnica odontolgica, a dor invariavelmen- dos analgsicos de ao perifrica ou central, jus-
te de carter inflamatrio, e pode ser classificada tifica-se o uso de frmacos com propriedades anti-
como aguda, quando de curta durao, ou crni- -inflamatrias, com o objetivo de prevenir a hipe-
ca, de curso mais prolongado, em geral relacionada ralgesia e controlar o edema ps-operatrio.
a certos tipos de distrbios da articulao tempo-
romandibular.
MECANISMOS DA DOR
Toda interveno cirrgica odontolgica
provoca destruio tecidual, gerando respostas
INFLAMATRIA
inflamatrias agudas. Essas reaes se caracteri- Nociceptores so receptores sensoriais que enviam
zam pela presena de dor, que pode ser acompa- sinais que causam a percepo da dor. No cap-
nhada por edema (inchao) e limitao da funo tam, respondem ou sentem estmulos normais,
mastigatria. ou seja, somente desencadeiam o reflexo da dor
Quando o procedimento pouco invasivo, quando estimulados por uma ameaa em poten-
como as exodontias no complicadas ou pequenas cial ao organismo.
cirurgias de tecido mole, a resposta inflamatria Os nociceptores envolvidos no processo da
mnima, geralmente autolimitada. Nesses casos, dor inflamatria so polimodais (sensveis a di-
no perodo ps-operatrio, o paciente acusa ape- ferentes tipos de estmulos) e de alto limiar de
nas certo desconforto ou dor de intensidade leve, excitabilidade. Isso significa que um mnimo est-
cujo tratamento reside na simples prescrio de um mulo nociceptivo (mecnico, trmico ou qumico)
analgsico de ao perifrica. incapaz de ativ-los caso se encontrem em seu
Ao contrrio, nas intervenes cirrgicas mais estado normal.1
complexas, como a remoo de terceiros molares Entretanto, os nociceptores podem se tornar
mandibulares inclusos, cirurgias periodontais ou sensveis ao receber um estmulo que normalmen-
implantodnticas, o traumatismo tecidual mais te no provoca dor, condio esta denominada
intenso, gerando respostas inflamatrias caracteri- alodinia. Os nociceptores tambm podem se tor-
zadas por hiperalgesia persistente e edema, que por nar ainda mais sensveis aos estmulos nocicepti-

Andrade_06.indd 43 23/09/13 13:21


44 Eduardo Dias de Andrade

vos (que causam dor), estado que recebe o nome esterificado como componente dos fosfolipdeos das
2
de hiperalgesia. membranas celulares e outros complexos lipdicos.
Basicamente, a hiperalgesia decorrente de dois Toda vez que ocorre leso tecidual (p. ex., na
eventos bioqumicos: a maior entrada de ons clcio remoo de um terceiro molar incluso), o organis-
nos nociceptores e a estimulao da adenilato cicla- mo d incio resposta inflamatria. O disparo do
se no tecido neuronal, que propicia o aumento dos gatilho dado pela ativao de uma enzima chama-
nveis de AMPc (monofosfato de adenosina cclico). da fosfolipase A2, que ir atuar nos fosfolipdeos das
Como consequncia, so gerados impulsos nervosos membranas das clulas envolvidas no processo in-
que chegam ao sistema nervoso central (SNC), am- flamatrio, liberando cido araquidnico no citosol.
plificando e mantendo a sensao dolorosa.1 Por ser muito instvel, o cido araquidnico
Tais alteraes bioqumicas so decorrentes da sofre a ao de dois outros sistemas enzimticos, o
sntese contnua de mediadores qumicos origin- sistema da cicloxigenase e o da 5-lipoxigenase, pro-
rios das clulas envolvidas no processo inflamatrio duzindo autacoides, responsveis pelo estado de
(residentes ou que migraram dos vasos sanguneos). hiperalgesia.
Tais mediadores so genericamente chamados
de autacoides, substncias naturais do organismo A via cicloxigenase (COX)
com estruturas qumicas e distintas atividades fi-
Pela ao da enzima cicloxigenase, o cido araqui-
siolgicas e farmacolgicas.1
dnico ir gerar substncias que produzem diferen-
A Figura 6.1 ilustra, de forma simplificada, os
tes efeitos, em funo do tipo celular envolvido.
mecanismos bioqumicos e o papel dos autacoides
At 1993, s era conhecido um tipo de ciclo-
envolvidos no processo de sensibilizao dos noci-
xigenase. Atualmente, sabe-se da existncia de pelo
ceptores (hiperalgesia).
menos duas isoformas da COX (COX-1 e COX-2),
e tambm se questiona a existncia de um novo
Produtos do metabolismo do subtipo de enzima, a cicloxigenase-3 (COX-3),
cido araquidnico presente nos tecidos do SNC. Estudos recentes su-
Como pode ser visto na Figura 6.1, as prostaglan- gerem a presena de uma variao enzimtica, ou
dinas e os leucotrienos (produtos do metabolismo seja, a COX-3 pode ser uma prpria variao da
do cido araquidnico), alm de outros autacoides, COX-1 ou mesmo da COX-2.
tornam os nociceptores mais permeveis entrada A COX-1 encontrada em grandes quantidades
de ons clcio. Esse evento d incio sensibiliza- nas plaquetas, nos rins e na mucosa gstrica, na for-
o dos nociceptores, tornando-os suscetveis ao ma de enzima constitutiva (ou seja, sempre presente).
menor estmulo.1 Portanto, para entender parte dos Pela ao dessa enzima, as prostaglandinas
mecanismos da dor inflamatria, e seu controle far- so geradas de forma lenta e esto envolvidas com
macolgico, preciso relembrar de onde provm o processos fisiolgicos, como a proteo da mucosa
cido araquidnico e como metabolizado. gstrica, a regulao da funo renal e a agrega-
O cido araquidnico um derivado do cido li- o plaquetria. Em outras palavras, pela ao da
noleico, proveniente da dieta, que aps sua ingesto COX-1 as prostaglandinas so formadas em con-

NOCICEPTOR

AMPc IMPULSO NERVOSO SNC

Ca++

Sensibilizao
central

Prostaglandinas, leucotrienos
... e outros autacoides

Figura 6.1 Mecanismos bioqumicos e papel dos autacoides envolvidos no processo de hiperalgesia.

Andrade_06.indd 44 23/09/13 13:21


Teraputica Medicamentosa em Odontologia 45

dies de normalidade, sem precisar de estmulos A via 5-lipoxigenase (LOX)


inflamatrios.3,4 Por esta via de metabolizao do cido araquid-
A COX-2, por sua vez, est presente em peque- nico, so gerados autacoides denominados leuco-
nas quantidades nos tecidos. Sua concentrao trienos (LT), como produtos finais. Dentre eles,
drasticamente aumentada em at 80 vezes aps um o leucotrieno B4 (LTB4) parece estar envolvido no
estmulo inflamatrio, da ser chamada de cicloxi- processo de hiperalgesia, sendo tambm considera-
genase pr-inflamatria.3 do como um dos mais potentes agentes quimiotti-
Portanto, em funo do tipo celular envolvido, cos para neutrfilos.1
e dependendo da ao enzimtica da COX-1 ou da Portanto, entende-se que o LTB4 atrai os neu-
COX-2, o cido araquidnico ir produzir metab- trfilos e outras clulas de defesa para o stio infla-
litos ativos com efeitos diferentes.3,4 mado, as quais se encarregam de fagocitar e neu-
Como exemplo, as clulas injuriadas do local tralizar corpos estranhos ao organismo. Tal ao
inflamado iro produzir prostaglandinas; as clulas poder resultar em mais leso tecidual, que nova-
endoteliais, que revestem as paredes dos capilares mente dispara o gatilho para a formao de mais
sanguneos, iro gerar prostaciclina; as plaquetas, por autacoides, e assim por diante.1
sua vez, iro liberar tromboxanas. Com exceo das Alm do LTB4, a somatria de outros leucotrie-
tromboxanas, responsveis pela agregao plaquet- nos (LTC4, LTD4 e LTE4), tambm formados pela
ria, todas as demais substncias causam hiperalgesia.3 via 5-lipoxigenase, parece constituir a substncia
As prostaglandinas iro promover aumento de reao lenta da anafilaxia (SRS-A).1 Este dado
na permeabilidade vascular, gerando edema. Alm muito importante por ocasio da escolha de um
disso, potencializam os efeitos de outros autacoides, anti-inflamatrio, como ser visto mais adiante.
como a histamina e a bradicinina. A Figura 6.2 ilustra, de forma simplificada, as
Convm lembrar que a leso tecidual tambm vias de metabolizao do cido araquidnico e o es-
ir servir de sinalizador para que as clulas fago- tado de hiperalgesia.
citrias (macrfagos e neutrfilos) produzam mais
prostaglandinas diretamente no local inflamado,
estimulando a liberao de outras substncias que
A participao dos neutrfilos no
tambm possuem propriedades pr-inflamatrias, processo de hiperalgesia
com destaque para a interleucina-1 (IL-1) e o fator Os neutrfilos so as principais clulas efetoras da
ativador de plaquetas (PAF).3,4 resposta inflamatria aguda. Imediatamente aps a

Fosfolipase A2

Leso tecidual
Fosfolipdeos das
membranas celulares

COX-2 5-lipoxigenase
cido araquidnico

PROSTAGLANDINAS LEUCOTRIENOS

HIPERALGESIA

Figura 6.2 Esquema simplificado do mecanismo de hiperalgesia promovida pelos metablitos do cido
araquidnico. Tudo tem incio com a ao da enzima fosfolipase A2 sobre os fosfolipdeos da membrana
das clulas lesadas.

Andrade_06.indd 45 23/09/13 13:21


46 Eduardo Dias de Andrade

leso tecidual, ocorre a migrao e o acmulo des- Nos procedimentos eletivos da clnica odon-
sas clulas no local injuriado, participando direta- tolgica (pr-agendados), que envolvem traumatis-
mente da nocicepo. mos cirrgicos ou outras intervenes invasivas, a
Em geral, a resposta inflamatria considerada dor inflamatria aguda pode ser prevenida (e pos-
como um processo de defesa do organismo. Entre- teriormente controlada) por meio de trs regimes
tanto, alguns dos mecanismos considerados como farmacolgicos, descritos no Quadro 6.1.
protetores, de acordo com a intensidade, podem se
transformar em fenmenos agressivos e destrutivos,
CLASSIFICAO DOS
aumentando ainda mais a leso tecidual.
o que ocorre quando os neutrfilos produ- ANALGSICOS E ANTI-
zem substncias pr-inflamatrias (p. ex., leuco- -INFLAMATRIOS
trienos) em quantidades alm das requeridas. Dos critrios de classificao dos analgsicos e anti-
Um grupo de pesquisadores do Departamen- -inflamatrios, o mais importante o que se baseia
to de Farmacologia da Faculdade de Medicina de nos mecanismos de ao farmacolgica.
Ribeiro Preto USP demonstrou que, durante o
processo inflamatrio, em ratos, a migrao de neu-
trfilos participa da cascata de eventos que levam Frmacos que inibem a sntese da
hipernocicepo mecnica, ao menos pelo controle cicloxigenase (COX)
da liberao de mediadores hipernociceptivos dire- Deste grupo faz parte uma importante famlia de
tos, como a prostaglandina E2 (PGE2). Assim, suge- medicamentos, denominada genericamente de
rem que o bloqueio da migrao de neutrfilos pode anti-inflamatrios no esteroides (ou AINEs), con-
ser um alvo interessante para o desenvolvimento de siderados os campees de venda no quesito auto-
novos analgsicos ou anti-inflamatrios.5 medicao.
A substncia-padro do grupo o cido ace-
TIPOS DE REGIMES tilsaliclico (AAS), que tem atividade analgsica e
antitrmica quando empregado nas doses de 500-
ANALGSICOS 650 mg, em adultos. Para se obter uma ao anti-in-
Atribui-se a Hipcrates (400 a.C.), considerado o flamatria, so necessrios 4-5 g dirios. Ao contr-
pai da medicina, a famosa frase: Sedare dolorem rio, em pequenas doses (40-100 mg), o AAS inibe a
opus divinum est (amenizar a dor obra divina), agregao plaquetria, sendo muito empregado na
que coloca o alvio da dor no patamar mais alto de preveno ou reincidncia de fenmenos trombo-
importncia mdica. emblicos, em portadores de doenas do sistema
Atualmente, sabe-se que a dor inflamatria cardiovascular.
aguda tambm pode ser prevenida, no apenas A potncia anti-inflamatria dos AINEs varia
amenizada. H de se convir que a preveno da dor de acordo com sua meia-vida plasmtica e com a
4
seja uma conduta muito mais inteligente e conve- dose empregada. Alm disso, apresentam diferen-
niente do que trat-la, aps sua instalao. tes perfis no que diz respeito aos efeitos adversos,

Quadro 6.1 Regimes analgsicos para uso na clnica odontolgica


Analgesia preemptiva: tem incio antes do estmulo nocivo, ou seja, previamente ao trauma tecidual. Neste
regime, so empregados frmacos que previnem a hiperalgesia, que pode ser complementada pelo uso de
anestsicos locais de longa durao.
Analgesia preventiva: o regime tem incio imediatamente aps a leso tecidual, porm antes do incio da
sensao dolorosa. Em termos prticos, a primeira dose do frmaco administrada ao final do procedimen-
to (com o paciente ainda sob os efeitos da anestesia local), seguida pelas doses de manuteno no ps-
-operatrio, por curto prazo.
Analgesia perioperatria: o regime iniciado antes da leso tecidual e mantido no perodo ps-operatrio
imediato. A justificativa para isso de que os mediadores pr-inflamatrios devem manter-se inibidos por
um tempo mais prolongado, pois a sensibilizao central pode no ser prevenida se o tratamento for inter-
rompido durante a fase aguda da inflamao.

Andrade_06.indd 46 23/09/13 13:21


Teraputica Medicamentosa em Odontologia 47

em funo de sua ao sobre a COX-1 (isoforma fecoxibe, o celecoxibe, o valdecoxibe, o etoricoxibe


constitutiva da cicloxigenase). e o lumiracoxibe, culminando com as suas retira-
A indometacina, por exemplo, um dos primei- das, ou de algumas de suas apresentaes comer-
ros AINEs introduzidos no mercado farmacutico, ciais, do mercado farmacutico mundial.
inibe igualmente a COX-1 e a COX-2. Isso resulta Ficou demonstrado que, por inibirem a sn-
em uma boa eficcia, por sua ao na COX-2, po- tese de prostaciclina, os coxibes reduzem uma das
rm com efeitos adversos inaceitveis, por sua ao defesas preliminares do endotlio vascular contra a
na COX-1, principalmente se empregada por tem- hipertenso, a aterosclerose e a agregao plaquet-
po prolongado. ria, alm de promoverem um desequilbrio a favor
Por essa razo, houve uma corrida da indstria da vasoconstrio. Assim, o uso crnico dos coxibes
farmacutica pela sntese de novos frmacos com pode aumentar o risco de eventos cardiovasculares
perfis farmacolgicos mais seguros, surgindo o di- como infarto do miocrdio, acidentes vasculares en-
6
clofenaco, o ibuprofeno e o meloxicam, entre outros. ceflicos, hipertenso arterial e falncia cardaca.
O interesse cientfico e clnico pela sntese desses Por esse motivo, os coxibes devem ser evitados
novos frmacos dependia do equilbrio de sua ativi- em pacientes portadores de hipertenso arterial,
dade inibidora sobre as duas formas de cicloxigenase. doena cardaca isqumica ou com histria de aci-
De fato, pensava-se que quanto mais potente fosse a dentes vasculares enceflicos. Nas demais situaes,
inibio exercida sobre a COX-1 em relao COX-2, deve-se empregar a menor dose eficaz pelo menor
7
maiores seriam as reaes adversas do medicamento, tempo de durao possvel.
como a irritao da mucosa gastrintestinal ou altera- Atualmente, sugerida a seguinte classificao
es da funo renal, entre outras. O contrrio acon- dos AINEs, com base na seletividade pelas isofor-
teceria quando prevalecesse a inibio sobre a COX- mas de cicloxigenase (Tab. 6.1).
2. O raciocnio lgico levaria concluso de que o
AINE ideal seria aquele que apresentasse 100% de
Tabela 6.1 Classificao dos AINEs mais
atividade inibidora da COX-2 e nenhuma da COX-1.
comumente empregados na clnica odontolgica,
Deu-se incio, ento, era dos chamados co- com base na seletividade sobre a cicloxigenase-2
xibes (celecoxibe, rofecoxibe, valdecoxibe, pareco- (COX-2)
xibe, etoricoxibe e lumiracoxibe), que reuniam as
Ao farmacolgica Nome genrico
duas qualidades ideais de um AINE: alta eficcia e
Inibidores no seletivos Ibuprofeno, cetoprofeno,
baixa toxicidade, por inibirem a COX-2 de forma
para a COX-2 diclofenaco, cetorolaco,
seletiva ou praticamente especfica. piroxicam e tenoxicam
Porm, o desenvolvimento desses frmacos Inibidores seletivos Etoricoxibe, celecoxibe,
no levou em conta outros riscos trazidos pela ini- para a COX-2 meloxicam e nimesulida
bio seletiva da COX-2, uma vez que esta enzima
Fonte: Adaptada de Warner & Mitchell.7
tambm desempenha papel importante em alguns
processos fisiolgicos, como a regulao renal da
excreo de sal atravs da renina, a homeostasia da Quando e como empregar os AINEs
presso arterial e o controle da agregao plaquet- Os AINEs so indicados para o controle da dor agu-
ria pelo endotlio vascular. da de intensidade moderada a severa, no perodo
Conforme o papel fisiolgico das prostaglan- ps-operatrio de intervenes odontolgicas ele-
dinas foi sendo mais bem entendido, tornou-se evi- tivas, como a exodontia de inclusos, as cirurgias pe-
dente que a ativao da COX-1 tambm tem par- riodontais, a colocao de implantes mltiplos, os
ticipao no incio da resposta inflamatria e, por procedimentos de enxertias sseas, etc.
outro lado, a ativao da COX-2 nem sempre est O regime mais eficaz com os AINEs o de
associada somente a processos patolgicos. analgesia preventiva, introduzido imediatamen-
De fato, aps milhares de pessoas em todo o te aps a leso tecidual, porm antes do incio da
mundo serem tratadas por tempo prolongado com sensao dolorosa. Em termos prticos, a primeira
os coxibes, cujo maior benefcio seria minimizar dose administrada ao final do procedimento (pa-
as complicaes gastrintestinais associadas ao uso ciente ainda sob os efeitos da anestesia local), se-
crnico dos AINEs, surgiram relatos de srios guida das doses de manuteno, por curto perodo
eventos cardiovasculares adversos envolvendo o ro- de tempo.

Andrade_06.indd 47 23/09/13 13:21


48 Eduardo Dias de Andrade

Os AINEs tambm podem ser teis no con- (desde que a causa tenha sido removida), no h
trole da dor j instalada, decorrente de processos evidncias cientficas que justifiquem a prescrio
inflamatrios agudos (p. ex., pericementites), como dos AINEs de forma crnica (4, 5 dias ou mais),
complemento dos procedimentos de ordem local como muitos dentistas ainda fazem.
(remoo da causa).
Os intervalos entre as doses de manuteno AINEs: precaues e contraindicaes
devero ser estabelecidos em funo da intensidade A durao do tratamento com AINEs na clnica
do traumatismo tecidual e da meia-vida plasmtica odontolgica quase sempre restrita. Por isso, a
de cada medicamento (Tab. 6.2). incidncia de efeitos adversos clinicamente sig-
Uso em crianas o ibuprofeno o nico AINE nificativos muito mais rara do que na clnica
aprovado para uso em crianas, de acordo com as mdica.
atuais recomendaes do FDA (Food and Drug Ad- Apesar disso, a Anvisa faz algumas conside-
ministration), rgo que controla o uso de medica- raes gerais a respeito da prescrio dos AINEs,
mentos nos Estados Unidos. No Brasil, o ibuprofeno que encontram suporte cientfico na literatura9-11 e
agora distribudo na rede pblica, em substituio tambm interessam ao cirurgio-dentista. Podem
aos AINEs diclofenaco e nimesulida, os quais no ser assim resumidas:
so mais recomendados para uso em crianas pela A ao analgsica e anti-inflamatria dos ini-
Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (Anvisa). bidores seletivos da COX-2 no superior
quela apresentada pelos inibidores no seleti-
Durao do tratamento vos (que atuam na COX-1 e na COX-2).
A dor decorrente de procedimentos odontolgi-
O uso dos coxibes (celecoxibe e etoricoxibe, no
cos cirrgicos eletivos perdura, em geral, por um
Brasil) deve ser considerado exclusivamente
perodo de 24 h, com o pico de intensidade sendo
para pacientes com risco aumentado de san-
atingido entre 6 e 8 h ps-cirrgicas. Da mesma
gramento gastrintestinal, mas sem risco simul-
forma, o edema inflamatrio atinge seu pice aps
tneo de doena cardiovascular.
36 h do procedimento.8
Com base nesse conceito, a durao do trata- No h estudos que demonstrem a segurana
mento com os AINEs deve ser estabelecida por um da utilizao dos inibidores seletivos da COX-
perodo mximo de 48 a 72 h. Se o paciente acu- 2 em pacientes < 18 anos.
sar dor intensa e exacerbao do edema aps esse
Na prescrio de qualquer inibidor da COX-2,
perodo, o profissional dever suspeitar de alguma
deve-se usar a menor dose efetiva pelo menor
complicao de ordem local e agendar uma nova
tempo necessrio de tratamento.
consulta para reavaliar o quadro clnico.8
Portanto, nos procedimentos odontolgicos contraindicado o uso de inibidores seletivos
cirrgicos eletivos ou nos casos de dor j instalada da COX-2 em pacientes que fazem uso con-

Tabela 6.2 Principais AINEs empregados na clnica odontolgica: denominao genrica, doses usuais
e intervalos entre as doses de manuteno, em adultos
Intervalos entre as
Nome genrico Dose doses de manuteno
Cetorolaco (sublingual) 10 mg 8h
Diclofenaco potssico 50 mg 8-12 h
Ibuprofeno 400-600 mg 8-12 h
Nimesulida 100 mg 12 h
Cetoprofeno 150 mg 24 h
Piroxicam 20 mg 24 h
Tenoxicam 20 mg 24 h
Meloxicam 15 mg 24 h
Celecoxibe 200 mg 12-24 h
Etoricoxibe 60-90 mg 24 h

Andrade_06.indd 48 23/09/13 13:21


Teraputica Medicamentosa em Odontologia 49

tnuo de antiagregantes plaquetrios, como a de intensidade leve a moderada, no interferindo


aspirina ou o clopidogrel. na produo de edema.
A cicloxigenase-3 (COX-3), outra isoforma
O uso concomitante de piroxicam, ibuprofeno
da COX, foi sugerida como sendo a chave para
(e provavelmente outros AINEs) com a varfa-
desvendar o mistrio do mecanismo de ao do
rina, um anticoagulante, pode potencializar o
paracetamol. Entretanto, j foi demonstrado que,
efeito anticoagulante desta e provocar hemor-
em humanos, improvvel que a COX-3 exera um
ragia.
papel relevante nos mecanismos da dor e da febre
O uso concomitante dos AINEs com certos mediados pelas prostaglandinas.12
anti-hipertensivos pode precipitar uma eleva- Tambm h evidncias mais recentes de que o
o brusca da presso arterial sangunea. efeito analgsico do paracetamol pode ser atribudo
Deve-se evitar a prescrio dos inibidores da a uma ao direta no SNC, pela ativao das vias
COX a pacientes com histria de infarto do serotoninrgicas descendentes.13
miocrdio, angina ou stents nas artrias co-
ronrias, pelo risco aumentado de trombose, Frmacos que inibem a ao da
especialmente em idosos. fosfolipase A2
Todos os AINEs podem causar reteno de So representados pelos corticosteroides. H mais
sdio e gua, diminuio da taxa de filtrao de 60 anos, a cortisona foi empregada clinicamen-
glomerular e aumento da presso arterial san- te pela primeira vez, no tratamento da artrite reu-
gunea, particularmente em idosos. matoide, com enorme sucesso. As modificaes
qumicas na molcula da cortisona geraram vrios
Em resumo, o bom senso recomenda que, no anlogos sintticos, que diferem entre si pela po-
atendimento de pacientes com doena cardiovas- tncia relativa anti-inflamatria, pela equivalncia
cular, disfuno heptica ou alteraes renais, o entre as doses, pela atividade mineralocorticoide
cirurgio-dentista deve trocar informaes com o (reteno relativa de ons sdio), pelos efeitos cola-
mdico para avaliar o risco/benefcio da prescrio terais indesejveis e pela durao de ao, com base
dos AINEs* em geral. em suas meias-vidas plasmticas e teciduais.
A Tabela 6.3 mostra alguns dados comparati-
Paracetamol
vos entre a hidrocortisona e seus principais deriva-
Alm do cido acetilsaliclico e dos AINEs, o pa- dos sintticos.
racetamol tambm classificado como um inibidor
da cicloxigenase, apesar de quase no apresentar Como agem os corticosteroides
atividade anti-inflamatria ( um fraco inibidor da J foram propostos vrios mecanismos de ao an-
COX-1 e da COX-2). Por esse motivo, empregado ti-inflamatria para os corticosteroides, porm sua
apenas como analgsico em procedimentos odon- ao inibitria da enzima fosfolipase A2 (o disparo
tolgicos em que h expectativa ou presena de dor do gatilho) talvez seja o principal deles.1
Aps a leso tecidual, a inativao da enzima
fosfolipase A2 reduz a disponibilidade de cido ara-
* Recentemente, muito se tem falado sobre a toxicidade quidnico liberado das membranas das clulas que
heptica relacionada ao uso crnico de alguns AINEs,
mais especificamente a nimesulida, que comercializada
participam da resposta inflamatria. Com menor
em mais de 50 pases, incluindo os da Unio Europeia, quantidade de substrato, a subsequente ao en-
Amrica Central, Amrica do Sul, China e sudeste da zimtica da COX-2 e da 5-lipoxigenase fica preju-
sia. Em 2002, a nimesulida foi reavaliada devido a seu dicada, ou seja, haver menor produo de prosta-
potencial hepatotxico e retirada do mercado na Finln- glandinas e leucotrienos.
dia e na Espanha, e posteriormente na Irlanda. Em outros
pases, como Israel, teve sua comercializao inicialmen- A ao dos corticosteroides conseguida de
te suspensa e depois liberada com restrio para uso sob maneira indireta. De forma simplificada, primeira-
monitoramento. Por outro lado, a Agncia Europeia de mente eles induzem a sntese de lipocortinas, um
Medicamentos (EMEA) concluiu h pouco tempo que grupo de protenas responsveis pela inibio da
os dados atuais no embasam uma retirada completa da
nimesulida do mercado, apenas restringem o seu uso. De
fosfolipase A2. Com isso, iro reduzir a disponibili-
qualquer forma, a avaliao do risco/benefcio da nimesu- dade do cido araquidnico e, por consequncia, a
lida encontra-se em andamento. sntese de substncias pr-inflamatrias.14

Andrade_06.indd 49 23/09/13 13:21


50 Eduardo Dias de Andrade

Tabela 6.3 Comparao das propriedades dos corticosteroides


Durao Potncia Equivalncia Meia-vida
Corticosteroide de ao relativa das doses (mg) plasmtica (min)
Hidrocortisona Curta 1 20 90
Prednisona Intermediria 4 5 60
Prednisolona Intermediria 4 5 200
Triamcinolona Intermediria 5 4 300
Dexametasona Prolongada 25-30 0,75 300
Betametasona Prolongada 25-30 0,6 300

Todo esse processo demanda tempo, pois o Em crianas, no caso de intervenes mais in-
corticosteroide dever atravessar a membrana cito- vasivas, emprega-se a soluo oral gotas de beta-
plasmtica das clulas-alvo e ligar-se a receptores es- metasona (0,5 mg/mL), obedecendo regra prtica
pecficos no citosol. Na sequncia, o complexo corti- de 1 gota/kg/peso corporal, em dose nica, 1 h an-
costeroide-receptor migra para o interior do ncleo tes do procedimento.
da clula-alvo, onde ir se ligar a stios aceptores nos
cromossomos para criar um RNA mensageiro.14 Vantagens do uso dos corticosteroides
Essa a razo pela qual se verifica uma relativa em relao aos AINEs
inrcia na ao teraputica plena dos corticosteroi- At pouco tempo atrs, os corticosteroides eram
des. Embora a ligao nuclear e a produo do RNA tidos como potencialmente perigosos para uso
possam ser detectadas dentro de minutos, a maioria em odontologia, com base em alegaes de que
dos efeitos anti-inflamatrios somente evidencia- poderiam ser responsveis pela disseminao de
da aps ~ 1 a 2 h. Tudo isso deve ser considerado no infeces bucais e pelo retardo nos processos de
uso clnico dos corticosteroides em odontologia.14,15 cicatrizao e reparao ssea, entre outros danos.
Outro mecanismo anti-inflamatrio dos corti- Contudo, deve ser enfatizado que esses e outros
costeroides que deve ser levado em considerao efeitos adversos somente so evidenciados quando
o controle da migrao de neutrfilos, pois esta ao, os corticosteroides so empregados de forma crni-
mesmo que indiretamente, resulta na menor pro- ca (por tempo prolongado).
duo de mediadores hipernociceptivos, minimi- Quando empregados em dose nica pr-ope-
zando a dor inflamatria.5,14 ratria ou por tempo restrito, podem ser feitas as
seguintes consideraes quanto prescrio dos
Uso dos corticosteroides na clnica corticosteroides, comparada ao uso dos AINEs:
odontolgica
No produzem efeitos adversos clinicamente
De forma similar aos AINEs, os corticosteroides
significativos.
so indicados para prevenir a hiperalgesia e contro-
lar o edema inflamatrio, decorrentes de interven- No interferem nos mecanismos de hemos-
es odontolgicas eletivas, como a exodontia de tasia, ao contrrio de alguns AINEs, que pela
inclusos, as cirurgias periodontais, a colocao de ao antiagregante plaquetria aumentam o
implantes mltiplos, as enxertias sseas, etc. risco de hemorragia ps-operatria.
Para essa finalidade, a dexametasona ou a be-
Reduzem a sntese dos leucotrienos C4, D4
tametasona so os frmacos de escolha, pela maior
e E4, que constituem a substncia de reao
potncia anti-inflamatria e durao de ao, o que
lenta da anafilaxia (SRS-A), liberada em mui-
permite muitas vezes seu emprego em dose nica
tas das reaes alrgicas. Ao contrrio, a ao
ou por tempo muito restrito.
inibitria dos AINEs na via cicloxigenase, de
Pela necessidade de tempo biolgico para
forma exclusiva, desvia o metabolismo do
exercerem sua ao, como explicado anteriormente,
cido araquidnico para a via 5-lipoxigenase,
o regime analgsico mais adequado para empregar
acarretando maior produo de SRS-A e, por
os corticosteroides o de analgesia preemptiva (in- 16
consequncia, reaes de hipersensibilidade.
troduzido antes da leso tecidual). Em adultos, essa
dose , em geral, de 4 a 8 mg, administrada 1 h an- Muitas das reaes adversas dos AINEs ainda
tes do incio da interveno. no so bem conhecidas (basta lembrar o caso

Andrade_06.indd 50 23/09/13 13:21


Teraputica Medicamentosa em Odontologia 51

recente com os coxibes), o que no acontece Frmacos que deprimem a


com os corticosteroides, cujo uso clnico teve atividade dos nociceptores
incio na dcada de 1950.
Quando os nociceptores j se encontram sensibi-
Os corticosteroides so mais seguros para se- lizados pela ao das prostaglandinas e de outros
rem empregados em gestantes ou lactantes, autacoides, os corticosteroides no mostram tanta
bem como em pacientes hipertensos, diabti- eficcia como na preveno da hiperalgesia.
cos, nefropatas ou hepatopatas, com a doena Portanto, nos quadros de dor j instalada, o
controlada. emprego de frmacos que deprimem diretamente
A relao custo/benefcio do tratamento mui- a atividade dos nociceptores pode ser conveniente,
to menor quando se usam os corticosteroides. pois conseguem diminuir o estado de hiperalgesia
persistente. Isso conseguido por meio do bloqueio
Usos com precauo e da entrada de clcio e da diminuio dos nveis de
contraindicaes dos corticosteroides AMPc nos nociceptores, como mostra a Figura 6.3.
A substncia-padro desse grupo a dipirona,1
So contraindicaes absolutas ao uso dos corticos-
empregada rotineiramente no Brasil e em outros
teroides: pacientes portadores de doenas fngicas
pases para o controle da dor leve a moderada em
sistmicas, herpes simples ocular, doenas psicti-
ambiente ambulatorial ou hospitalar.
cas, tuberculose ativa ou os que apresentam histria
Outro frmaco que bloqueia diretamente a
de alergia aos frmacos deste grupo.
sensibilizao dos nociceptores o diclofenaco.17,18
Outra considerao importante diz respeito
Isso significa que ele age de duas formas: prevenin-
interferncia dos corticosteroides na homeosta-
do a sensibilizao dos nociceptores (pela inibio
sia do eixo hipotlamo-hipfise-adrenal (HHA).
da COX-2) e deprimindo sua atividade aps esta-
Como se sabe, o cortisol endgeno produzido
rem sensibilizados. Isso talvez possa explicar a boa
pelo crtex adrenal de forma constante, obedecen-
eficcia do diclofenaco no controle da dor j esta-
do ao ritmo circadiano. Os maiores nveis plasmti-
belecida, especialmente quando empregado como
cos de cortisol no homem so observados por volta
complemento do tratamento pr-operatrio com
das 8 h, e os menores no incio do perodo da noite.
os corticosteroides.
Por esse motivo, quando os corticosteroides
forem empregados como medicao pr-operat-
ria, as intervenes cirrgicas devem ser agenda- USO CLNICO DOS
das preferencialmente para o incio do perodo da ANALGSICOS
manh, permitindo a somao dos efeitos anti-in-
flamatrios da dose suprafisiolgica administrada Os analgsicos rotineiramente empregados na cl-
com os do cortisol endgeno, alm de proporciona- nica odontolgica so a dipirona e o paracetamol.
rem menor interferncia no eixo HHA. Como alternativa a ambos, pode-se optar pelo ibu-

NOCICEPTOR

X AMPc IMPULSO NERVOSO SNC

X Ca++

Dipirona e
diclofenaco X
Sensibilizao
central

Prostaglandinas, leucotrienos
... e outros autacoides

Figura 6.3 Mecanismo de ao analgsica da dipirona e do diclofenaco.

Andrade_06.indd 51 23/09/13 13:21


52 Eduardo Dias de Andrade

profeno, que em doses menores (200 mg, em adul- Consideraes sobre o uso do
tos) tem ao analgsica similar da dipirona, sem paracetamol
praticamente exercer atividade anti-inflamatria. Analgsico seguro para uso em gestantes e
Quanto ao cido acetilsaliclico (AAS), apesar lactantes.
da sua boa atividade analgsica, empregado com
menos frequncia em funo de sua ao antiagre- Pode causar danos ao fgado. Recentemente, o
gante plaquetria. No caso de cirurgias, pode even- FDA recomendou que as doses mximas di-
tualmente causar maior sangramento, por aumen- rias de paracetamol, em adultos, fossem redu-
tar o tempo de sangria. zidas de 4 g para 3,25 g.
Na clnica odontolgica, esses analgsicos so Pelo mesmo motivo, deve-se evitar o uso con-
geralmente empregados por perodos curtos, em comitante do paracetamol com lcool etlico
~ 24 a 48 h, uma vez que o objetivo controlar a ou outras substncias com potencial hepatot-
dor aguda de baixa intensidade. Apesar do uso por xico, como o estolato de eritromicina (antibi-
tempo restrito, o clnico deve estar atento a algumas tico do grupo dos macroldeos).
contraindicaes e precaues na prescrio destes
Contraindicado para pacientes fazendo uso
analgsicos:
contnuo da varfarina sdica, pelo risco de
aumentar o efeito anticoagulante e provocar
Consideraes sobre o uso da hemorragia.
dipirona
Contraindicado para pacientes com histria
um analgsico eficaz e seguro para uso em de alergia ao medicamento ou de alergia aos
odontologia. sulfitos, se empregada a soluo oral gotas de
Por via IM ou IV, deve ser administrada com paracetamol, que contm metabissulfito de s-
cautela a pacientes com condies circulat- dio em sua composio.
rias instveis (presso arterial sistlica < 100
mmHg). O fato de a dipirona baixar a presso Consideraes sobre o uso do
arterial, se empregada por via oral, parece no ibuprofeno
ter sido ainda demonstrado em ensaios clnicos. Contraindicado para pacientes com histria de
gastrite ou lcera pptica, hipertenso arterial
O uso da dipirona deve ser evitado nos trs
ou doena renal.
primeiros meses e nas ltimas seis semanas da
gestao e, mesmo fora desses perodos, so- Evitar em pacientes com histria de hipersen-
mente administrar em gestantes em casos de sibilidade ao cido acetilsaliclico, pelo risco
extrema necessidade. potencial de alergia cruzada.
A dipirona contraindicada para pacientes Alm da dipirona, do paracetamol e do ibu-
com hipersensibilidade aos derivados da pira- profeno, o cirurgio-dentista pode ainda optar pe-
zolona, pelo risco de alergia cruzada, ou para los analgsicos de ao predominantemente central,
portadores de doenas metablicas como a chamados de opioides fracos. No Brasil, esto dis-
porfiria heptica ou a deficincia congnita da ponveis para uso clnico a codena (comercializada
glicose-6-fosfato-desidrogenase. em associao com o paracetamol) e o tramadol,
ambos indicados no tratamento de dores modera-
Deve ser evitada em pacientes com histria das a intensas, que no respondem ao tratamento
de anemia ou leucopenia, embora o risco de com outros analgsicos.
agranulocitose e anemia aplstica atribuvel O cloridrato de tramadol possui potncia anal-
dipirona seja, quando muito, de 1 caso por gsica 5 a 10 vezes menor do que a morfina e seu
1.000.000 de pessoas expostas, como demons- mecanismo de ao ainda no completamente co-
trado em 1986, por pesquisadores que partici- nhecido. Sabe-se apenas que ele pode se ligar aos
param do International Agranulocytosis and receptores opioides e inibir a recaptao da no-
19
Aplastic Anemia Study, na cidade de Boston, repinefrina e da serotonina. Atua da mesma forma
ratificado pelas concluses do Painel Interna- que as endorfinas e as encefalinas, ativando, com
cional de Avaliao da Segurana da Dipirona, suas molculas, receptores em clulas nervosas, o
20
realizado em 2002, em Braslia. que leva diminuio da dor.

Andrade_06.indd 52 23/09/13 13:21


Teraputica Medicamentosa em Odontologia 53

Seu incio de ao ocorre, em geral, 1 h aps a 3. Vane JR, Bakhle YS, Botting RM. Cyclooxygenases 1
administrao de uma dose de 50 mg. No indi- and 2. Annu Rev Pharmacol Toxicol. 1998;38:97-120.
4. Vane JR, Botting RM. Mechanism of action of non-
cado para pacientes < 16 anos, pela falta de estudos
steroidal anti-inflammatory drugs. Am J Med.
clnicos controlados. 1998;104(3A):2S-8S.
Efeitos adversos, como nuseas e constipao 5. Cunha TM, Verri WA Jr, Schivo IR, Napimoga MH,
intestinal, vmito, alteraes de humor, sonolncia Parada CA, Poole S, et al. Crucial role of neutrophils in
e depresso respiratria, limitam a utilizao da the development of mechanical inflammatory hyper-
nociception. J Leukoc Biol. 2008;83(4):824-32.
codena e do tramadol em larga escala na clnica 6. Fitzgerald GA. Coxibs and cardiovascular disease. N
odontolgica. Devem ser utilizados com cautela em Engl J Med. 2004;351(17):1709-11.
pacientes idosos, debilitados, com insuficincia he- 7. Warner TD, Mitchell JA. Cyclooxygenases: new forms,
ptica ou renal, hipertrofia prosttica e portadores new inhibitors, and lessons from the clinic. FASEB J.
de depresso respiratria. 2004;18(7):790-804.
8. Seymour RA, Meechan JG, Blair GS. An investigation
A Tabela 6.4 mostra os principais analgsi- into post-operative pain after third molar surgery
cos de uso odontolgico, com o nome genrico, under local anesthesia. Br J Oral Maxillofac Surg.
as doses usuais e os intervalos entre as doses de 1985;23(6):410-8.
manuteno. 9. Housholder GT. Intolerance to aspirin and the nonste-
roidal anti-inflammatory drugs. J Oral Maxillofac Surg.
1985(43):333-7.
Tabela 6.4 Nomes genricos, doses e intervalos 10. Kummer CL, Coelho TCRB. Anti-inflamatrios no
usuais, para adultos, dos analgsicos mais esteroides inibidores da cicloxigenase-2 (COX-2): as-
empregados na clnica odontolgica pectos atuais. Rev Bras Anestesiol. 2002;52(4):498-512.
Intervalo 11. Batlouni M. Anti-inflamatrios no esteroides: efeitos
entre as cardiovasculares, cerebrovasculares e renais. Arq Bras
Cardiol. 2010;94(4):556-63.
Nome genrico Dose usual doses
12. Kis B, Snipes JA, Busija DW. Acetaminophen and the
Dipirona 500 mg a 1 g 4h COX-3 Puzzle: sorting out facts, fictions and uncer-
Paracetamol 500-750 mg 6h tainties. J Pharmacol Exp Ther. 2005;315(1):1-7.
Ibuprofeno 200 mg 6h 13. Graham GG, Scott KF. Mechanism of action of parace-
tamol. Am J Ther. 2005;12(1):46-55.
Paracetamol 500 mg de 6h
14. Kim K, Brar P, Jakubowski J, Kaltman S, Lopez E. The
associado codena paracetamol use of corticosteroids and nonsteroidal antiinflamma-
+ 30 mg de tory medication for the management of pain and in-
codena flammation after third molar surgery: a review of the
Tramadol 50 mg 8h literature. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol
Endod. 2009;107(5):630-40.
15. Alexander RE, Throndson RR. A review of perio-
Doses peditricas: regra prtica perative corticosteroid use in dentoalveolar surgery.
Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod.
Dipirona (soluo oral gotas com 500 mg/ 2000;90(4):406-15.
mL): 0,5-1 gota/kg/peso 16. Housholder GT. Intolerance to aspirin and the nonste-
roidal anti-inflammatory drugs. J Oral Maxillofac Surg.
Paracetamol (soluo oral gotas com 200 1985(43):333-7.
mg/mL): 1 gota/kg/peso 17. Tonussi CR, Ferreira SH. Mechanism of diclofenac
analgesia: direct blockade of inflammatory sensitiza-
Ibuprofeno (soluo oral gotas com 50 mg/ tion. Eur J Pharmacol. 1994:90(4):406-15.
mL): 1 gota/kg/peso 18. Ferreira SH. Peripheral analgesic sites of action of
anti-inflammatory drugs. Int J Clin Pract Suppl.
Codena e tramadol: no so recomendados 2002;(128):2-10.
para uso em crianas 19. International Agranulocytosis and Aplastic Anemia
Study (The Boston Study): Risks of agranulocyto-
sis and aplastic anemia. First report of their rela-
REFERNCIAS tion to drug use with reference to analgesics. JAMA.
1986;256(13):1749-57.
1. Ferreira SH. A classification of peripheral analgesics 20. Brasil. Ministrio da Sade. Agncia Nacional de Vi-
based upon their mode of action. In: Sandler M, Col- gilncia Sanitria. Relatrio Painel internacional de
lins GM, editors. Migraine: spectrum of ideas. London: avaliao da segurana da dipirona [Internet]. Braslia:
Oxford University; 1990. p. 59-72. ANVISA; 2001 [capturado em 30 jun. 2013]. Dispon-
2. Willis Jr WD. Hyperalgesia and allodynia: summary vel em: http://www.anvisa.gov.br/divulga/informes/
and overview. New York: Raven; 1992. p. 1-11. relatoriodipirona2.pdf.

Andrade_06.indd 53 23/09/13 13:21


7
Uso de antibiticos
no tratamento ou na
preveno das infeces
bacterianas bucais
Francisco Groppo
Fernando de S del Fiol
Eduardo Dias de Andrade

A cavidade bucal um ambiente ideal para o cresci- Apesar da amplitude e da diversificao dessa
mento de microrganismos, j tendo sido identificadas microbiota, as infeces bucais somente se manifes-
mais de 500 espcies bacterianas, com distintas ca- tam na presena de fatores predisponentes, como o
ractersticas morfolgicas e bioqumicas. Em termos acmulo de placa bacteriana ou a necrose do tecido
quantitativos, estimado que 1 mL de saliva contm pulpar.
de 108-109 microrganismos, enquanto a placa dentria Na ausncia de sinais de infeco, em pacien-
na gengiva cervical pode conter uma populao bac- tes imunocompetentes e que no apresentam risco
teriana de 100 bilhes de microrganismos.1 de complicaes infecciosas distncia, a profila-
As comunidades bacterianas que habitam o or- xia antibitica no recomendada na maioria dos
ganismo humano so altamente interligadas, sendo casos. Entretanto, pelo fato de acharem que esto
hoje chamadas genericamente de microbioma. As- intervindo em uma rea contaminada, muitos
sim, a comunidade microscpica presente na boca profissionais ainda prescrevem os antibiticos de
interligada do trato digestrio. O crescimento forma indiscriminada, na expectativa ou tentativa
e o metabolismo do microbioma so determinados de prevenir a contaminao da ferida cirrgica e
por vrios fatores, como dieta alimentar, microam- suas sequelas ps-operatrias. Tal prtica, na maio-
biente, anatomia, presena de doenas e atividade ria das vezes, no encontra suporte cientfico nem
do sistema imune, entre outros. J est comprovado evidncias experimentais, sendo inconsistente com
que a simples utilizao de antibiticos muda signi- os princpios estabelecidos de profilaxia cirrgica.3
ficativamente, pelo menos de maneira temporria, No que diz respeito ao tratamento das infec-
a microbiota do intestino.2 es bacterianas j estabelecidas, o cirurgio-den-
As infeces bacterianas de origem endodn- tista deve ter em mente que a principal conduta
tica ou periodontal contam com a participao de a remoo da causa. A prtica clnica mostra que o
microrganismos aerbios, anaerbios facultativos e emprego de antibiticos, de forma exclusiva, pra-
anaerbios estritos, sendo improvveis as infeces ticamente ineficaz quando no se intervm na fonte
que apresentam culturas puras, isto , causadas por da infeco, seja por meio da remoo de clculos
apenas um nico microrganismo. Por isso, a di- grosseiros, da descontaminao do sistema de ca-
nmica dessas infeces bastante complexa, no nais radiculares ou da drenagem dos abscessos.
permitindo que se estabelea uma evoluo ou um Portanto, os antibiticos devem ser conside-
curso padro para as mesmas. rados apenas como auxiliares na teraputica das

Andrade_07.indd 54 23/09/13 13:21


Teraputica Medicamentosa em Odontologia 55

infeces, destruindo os microrganismos (ao as mesmas propriedades que o iodo, sendo menos
bactericida) ou apenas impedindo sua reproduo alergnico e irritante do que este. Por ser hidros-
(ao bacteriosttica). Qualquer dessas aes ir solvel, no mancha acentuadamente a pele, sendo
somente limitar o processo, criando condies para facilmente removido em gua corrente. O iodo atua
que o hospedeiro possa eliminar os agentes causais oxidando os fosfolipdeos da parede celular e as or-
de maneira mais rpida e eficaz, por meio dos me- ganelas dos microrganismos, sendo eficaz contra
canismos de defesa imunolgica. bactrias gram-positivas e negativas, fungos, vrus,
Este captulo traz algumas informaes que protozorios e micobactrias. Alm disso, no tem
podero servir de subsdio ao cirurgio-dentista na efeitos negativos sobre a formao de epitlio e teci-
indicao precisa do uso sistmico de antibiticos, do de granulao.
de forma profiltica ou curativa, enfatizando-se os O PVPI empregado na antissepsia e na deger-
critrios para seleo do frmaco, dosagem, posolo- mao das mos e dos braos da equipe cirrgica e
gia e durao do tratamento. no preparo pr-cirrgico dos pacientes (antissepsia
Antes disso, porm, sero feitos breves co- extrabucal). Para essa finalidade, emprega-se uma
mentrios sobre os frmacos empregados como gaze estril embebida na soluo, aplicando-a na
antisspticos e suas indicaes na clnica odon- pele dos pacientes, deixando-a em contato por um
tolgica. perodo de 10 min, para depois remover o excesso.
considerado um antissptico seguro, pois
no provoca reaes locais ou sistmicas quando
ANTISSPTICOS
aplicado topicamente em mucosas e no induz
O controle de infeces no consultrio odontol- seleo de bactrias resistentes. Entretanto, pode
gico feito por meio de barreiras, esterilizao, de- provocar manchas nos dentes e nos tecidos bucais.
sinfeco e antissepsia. A antissepsia um procedi- Aproximadamente 0,4% da populao pode apre-
mento simples e prtico que pode reduzir o nmero sentar alergia ao PVPI, exibindo sensibilidade cut-
de microrganismos presentes na cavidade bucal, na nea. Assim, durante a anamnese, aqueles pacientes
proporo de 75 a 99,9%, alm de diminuir a con- que relatarem histria de alergia a plen, p doms-
taminao pelo aerossol proveniente das turbinas tico, picadas de insetos, etc., devem ser investigados
de alta rotao.4 com mais cuidado. Nesses casos, a soluo aquosa
Os microrganismos da cavidade bucal formam de digluconato de clorexidina 2% a alternativa
um biofilme (placa dentria) aderido superfcie mais vivel.
dos dentes ou a outros nichos da mucosa e da ln-
Clorexidina uma base, no entanto, mais estvel
gua. Se a quantidade desses microrganismos no
como sal. Para uso bucal, o digluconato de clorexi-
for controlada previamente s intervenes odon-
dina o mais empregado, por ser solvel em gua
tolgicas, o aerossol ir contaminar o campo ope-
e em pH fisiolgico e por ter a capacidade de dis-
ratrio e o ambiente do consultrio. Por outro lado,
sociar-se em molculas carregadas positivamente.
em todo procedimento que causa sangramento, as
Possui ao bactericida por desagregar a membrana
bactrias podem ganhar o caminho da corrente
plasmtica da bactria, provocando a perda do con-
sangunea, provocando bacteremias transitrias, de
tedo celular. Age contra bactrias aerbias faculta-
menor ou maior significado clnico.
tivas e anaerbias, gram-positivas e negativas, alm
Sendo assim, imprescindvel que a antissepsia
de fungos e leveduras.
seja feita previamente a toda e qualquer interven-
Existem evidncias de que a clorexidina afe-
o odontolgica. Infelizmente, muitos profissio-
ta mais os estreptococos do grupo mutans do que
nais ainda negligenciam essa medida, realizando-a 5
outros microrganismos. A concentrao mnima
somente antes das intervenes cirrgicas.
eficaz de 0,12%, sendo que concentraes meno-
res falham em reduzir a populao de estreptococos
Solues antisspticas mutans na saliva.
6

Iodopovidona 10% em soluo aquosa com 1% de A realizao de bochecho com durao de


iodo ativo (PVPI) um composto formado pela 1 min reduz 22-40% dos microrganismos viveis
reao da polivinil-pirrolidona com o iodo, estvel aps 1 h e, entre 6-8 h h a volta ao nmero original
e ativo, que libera o iodo progressivamente quando de microrganismos.7 Entretanto, trs dias de boche-
a soluo entra em contato com gua. Apresenta chos dirios com clorexidina 0,2% causam a redu-

Andrade_07.indd 55 23/09/13 13:21


56 Eduardo Dias de Andrade

o de mais de 99,99% das clulas viveis, as quais b. Soluo para antissepsia pr-operatria intra-
tambm retornam ao nmero original 8 h depois bucal
da suspenso do uso.8
Digluconato de clorexidina 0,2%
O digluconato de clorexidina empregado prin-
cipalmente no controle qumico das placas bacteria- gua mentolada q.s.p. volume desejado
nas supra e subgengival. Neste aspecto, um artigo de
c. Soluo para antissepsia extrabucal
reviso9 avaliou os prs e os contras da sua utilizao
em periodontia, com as seguintes concluses: Digluconato de clorexidina 2%
a. o digluconato de clorexidina , atualmente, a gua destilada q.s.p. volume desejado
substncia qumica mais eficaz no controle qu-
d. Gel auxiliar para instrumentao e desinfeco
mico da placa bacteriana supragengival, seja na
de canais radiculares
forma de solues para bochechos (0,12-0,2%)
ou por meio de aplicao local (0,2-2%); Digluconato de clorexidina 2%
b. a irrigao com solues de digluconato de Natrosol 1%
clorexidina nas concentraes de 0,02% e 0,2%
demonstrou ser, em comparao com outros necessrio lembrar que o lauril sulfato de
meios, o mtodo mais eficiente no controle da sdio (LSS), um detergente muito utilizado em
placa subgengival; formulaes cosmticas (inclusive cremes den-
tais), incompatvel com a clorexidina e reduz seu
c. utilizada isoladamente, constitui um recurso efeito antimicrobiano, e por esse motivo o interva-
vlido para o completo controle da placa bac- lo entre a escovao com cremes dentais contendo
teriana. Pode ser empregada, em determina- LSS e os bochechos com clorexidina deve ser > 30
dos casos, como recurso auxiliar da escova e min preferencialmente 2 h. A clorexidina tam-
do fio dental. bm no compatvel com concentraes clini-
camente relevantes de monofluorfosfato de sdio
O digluconato de clorexidina tambm em-
(MFPNa), formando sais de baixa solubilidade,
pregado na assepsia extrabucal (nas concentraes
embora seja compatvel com fluoreto de sdio
de 2% ou 4% para preparao cirrgica da pele dos
(NaF), incorporado aos gis dentais.
pacientes) e intrabucal, em intervenes cirrgicas
odontolgicas. Em um estudo clnico tendo como Associao de timol, eucaliptol, salicilato de me-
modelo a remoo de terceiros molares mandibu- tila e mentol Empregada para prevenir o acmulo
lares inclusos,10 foi obtida uma reduo de 60% na da placa dentria supragengival ou como antisspti-
incidncia de alveolite quando era realizado um co bucal, no perodo ps-operatrio de intervenes
simples bochecho pr-operatrio com uma soluo cirrgicas odontolgicas. Todos tm a capacidade de
de digluconato de clorexidina 0,12%. inibir as enzimas bacterianas e desorganizar a mem-
Na forma de gel e na concentrao de 2%, o brana celular bacteriana, forando a sada de compo-
digluconato de clorexidina empregado em endo- nentes intracelulares, mas no apresentam a mesma
dontia, como auxiliar na instrumentao e desin- eficcia antissptica da clorexidina.
feco do sistema de canais radiculares, apresentan-
Cloreto de cetilperidnio a 1:2.000 Usado como
do maior substantividade e baixa tenso superficial
antissptico bucal, na forma de bochechos, aps
em relao ao hipoclorito de sdio.
ser diludo em gua filtrada (meio a meio), no ps-
As preparaes de digluconato de clorexidina -operatrio de intervenes cirrgicas odontolgi-
podem ser manipuladas em farmcias, de acordo cas. Tambm no apresenta a mesma eficcia antis-
com a indicao ou necessidade do profissional: sptica da clorexidina.
a. Soluo para aplicao local ou bochechos
dirios
ANTIBITICOS
Digluconato de clorexidina 0,12%
Os antibiticos so substncias qumicas, obti-
gua mentolada q.s.p. volume desejado das de microrganismos vivos ou de processos se-
(p. ex., 500 mL) missintticos, que tm a propriedade de inibir o

Andrade_07.indd 56 23/09/13 13:21


Teraputica Medicamentosa em Odontologia 57

crescimento de microrganismos patognicos ou 6. Ao sobre fungos: nistatina, anfotericina B,


destru-los. cetoconazol, itraconazol e outros derivados
O termo antibitico (de antibiosis, contra a triazlicos.
vida) muito abrangente e engloba antibacteria-
7. Ao sobre outros microrganismos (riqutsias,
nos, antivirais, antifngicos, antiparasitrios, etc.
micoplasmas, micobactrias e clamdias): te-
O termo antimicrobiano se aplica aos microrga-
traciclinas e cloranfenicol.
nismos de forma inespecfica, sendo que antibac-
teriano seria o nome mais indicado para a grande Mecanismos de ao
maioria dos frmacos utilizados como antibiticos
Os mecanismos dos antibiticos ainda no so to-
na clnica odontolgica. Nesse texto, o termo anti-
talmente compreendidos. O antibitico ideal seria
bitico ser considerado como sinnimo de anti-
aquele com mxima toxicidade seletiva, isto , que
bacteriano.
exerceria sua ao atingindo apenas o microrga-
nismo invasor, sem causar dano ao hospedeiro. No
Classificao entanto, tal antibitico no existe e provavelmente
11
Os antibiticos podem ser classificados com base nunca existir.
em diferentes critrios, sendo aqui abordados os de A toxicidade seletiva est relacionada s dife-
maior importncia clnica: ao biolgica, espectro renas estruturais e funcionais que as clulas bac-
de ao e mecanismo de ao. terianas apresentam em relao s dos mamferos:11

Ao biolgica Presena de parede celular e cpsula.


De acordo com este critrio, os antibiticos so Diviso binria com ausncia dos processos de
classificados como bactericidas, quando capazes meiose.
de, nas concentraes habitualmente atingidas no Ausncia de mitocndrias.
sangue, determinar a morte dos microrganismos
sensveis, ou bacteriostticos, quando inibem o Ausncia de ncleo individualizado com
crescimento e a multiplicao dos microrganismos membrana nuclear.
sensveis, sem, todavia, destru-los. Ribossomos 70S, com subunidades 30S e 50S.
As clulas humanas apresentam ribossomos
Espectro de ao
80S, com subunidades 40S e 60S.
Em termos clnicos, este um dos melhores crit-
rios de classificao dos antibiticos, pois baseado De acordo com o mecanismo de ao, os an-
na eficcia teraputica contra determinadas esp- tibiticos de uso odontolgico podem ser divididos
cies de microrganismos. em trs grupos: os que atuam na parede celular, na
sntese de protenas ou na sntese de cidos nuclei-
1. Ao principal contra bactrias gram-positivas: cos (Fig. 7.1).
penicilinas G, penicilina V, eritromicina, clari- Existem ainda os antibiticos que atuam na
tromicina, azitromicina, clindamicina, vanco- membrana citoplasmtica, como a vancomicina (de
micina. uso hospitalar), ou no metabolismo intermedirio,
2. Ao principal contra bactrias gram-negati- chamados de falsos substratos. As sulfas perten-
vas: quinolonas (ciprofloxacina, levofoxacina) cem a esta ltima classe, mas pela sua alergenicida-
11
e aminoglicosdeos (gentamicina). de esto praticamente em desuso.

3. Ao similar contra bactrias gram-positivas e


Antibiticos que atuam na parede
gram-negativas: ampicilina, amoxicilina, cefa-
losporinas, tetraciclinas. celular
A parede celular refora a membrana citoplasmti-
4. Ao contra bactrias anaerbias: penicilinas,
ca bacteriana e tem por funo proteger, sustentar
clindamicina, tetraciclinas, metronidazol (es-
e dar forma clula. Devido a sua alta permeabi-
pecialmente contra bacilos gram-negativos).
lidade, no interfere nas trocas qumicas entre a
5. Ao contra espiroquetas: penicilinas, cefalos- bactria e o meio externo. Sem esse reforo, a bac-
porinas, tetraciclinas. tria no poderia conservar sua arquitetura, pois

Andrade_07.indd 57 23/09/13 13:21


58 Eduardo Dias de Andrade

CPSULA
PAREDE CELULAR
MEMBRANA CELULAR SNTESE DE
CIDO NUCLEICO
Metronidazol
Ciprofloxacina

Ribossomo

DNA

SNTESE DE PROTENAS
Tetraciclinas SNTESE DA PAREDE CELULAR
Eritromicina, claritromicina Cefalosporinas
Azitromicina Penicilinas
Clindamicina Vancomicina

Figura 7.1 Mecanismos de ao dos antibiticos de uso odontolgico.

tem presso osmtica interna muito elevada. Essa apresenta menor quantidade de ons, para o inte-
estrutura tambm necessria para a reproduo rior da clula. Em outras palavras, a bactria, sem a
das bactrias (diviso binria). Praticamente todas proteo da parede celular, intumesce e literalmen-
as bactrias possuem parede celular, que mais te explode.
complexa nas bactrias gram-negativas do que nas Nos bacilos gram-negativos, a diferena os-
gram-positivas.11 mtica com o meio externo menos acentuada e
A parede celular no encontrada em clulas a bactria pode no morrer. Isso ocorre quando as
de mamferos, ou seja, uma estrutura exclusiva penicilinas ou cefalosporinas so empregadas por
das bactrias. Assim, a toxicidade seletiva dos an- um perodo de tempo relativamente curto contra
tibiticos que inibem a sntese da parede celular essas bactrias.
grande, como o caso das penicilinas e das ce-
falosporinas. Antibiticos que atuam na sntese
Em uma bactria crescendo ou se reproduzin-
do, a parede celular constantemente destruda e
das protenas
ressintetizada, permitindo que as bactrias filhas Essa ao pode se dar de duas formas: pela interfe-
tenham a mesma estrutura. O equilbrio entre a rncia na traduo da informao gentica (altera-
destruio e a sntese possibilita a diviso sem que o da sntese proteica), e pela formao de prote-
haja destruio celular, pois, medida que as falhas nas defeituosas.11
na parede celular se abrem, novos segmentos so Fazem parte do primeiro grupo as tetracicli-
sintetizados, preenchendo as lacunas formadas na nas, as lincosaminas, os macroldeos e os azalde-
bactria em diviso.11 os. Os aminoglicosdeos, pertencentes ao segundo
muito importante entender que as penicili- grupo (gentamicina, neomicina, kanamicina, ami-
nas e as cefalosporinas atuam no momento em que cacina, etc.), praticamente no so empregados na
as bactrias esto em diviso celular, pois esses clnica odontolgica.
medicamentos no destroem a parede celular j As tetraciclinas inibem a sntese proteica ao
existente, apenas bloqueiam uma nova sntese. As- impedir a ligao do t-RNA (cido ribonucleico-
sim, esses antibiticos so mais eficazes nas infec- -transportador) subunidade menor dos ribos-
es agudas, as quais se encontram em franco de- somos, seja ela 30S ou 40S. Essa falta de especifi-
senvolvimento, do que naquelas infeces crnicas, cidade explica, pelo menos em parte, as reaes
quando a reproduo bacteriana baixa.11 adversas desse grupo de antimicrobianos, uma vez
Sem a parede celular, a bactria incapaz de que as subunidades 30S so prprias das bactrias
resistir s condies do meio ambiente, sendo des- e as 40S so prprias das clulas dos mamferos.11
truda. Sua morte ocorre por rompimento, resul- Os grupos das lincosaminas (clindamicina e
tante da entrada de lquido do meio externo, o qual lincomicina), dos macroldeos (eritromicina, es-

Andrade_07.indd 58 23/09/13 13:21


Teraputica Medicamentosa em Odontologia 59

piramicina, claritromicina e roxitromicina) e dos -dependente. Do ponto de vista clnico, essa classi-
azaldeos (azitromicina) inibem a sntese proteica ficao bastante esclarecedora, pois ajuda o pres-
fixando-se subunidade 50S, impedindo a ligao critor a entender melhor as razes pelas quais um
do t-RNA ao ribossomo. Como as subunidades 50S tratamento bem-sucedido ou no.
so encontradas somente nas clulas bacterianas, Para entend-la, devemos relembrar o con-
isso explica a maior toxicidade seletiva e o menor ceito de concentrao inibitria mnima (CIM), ou
nmero de reaes adversas dessas substncias em seja, a concentrao minimamente necessria para
11
relao s tetraciclinas. inibir o crescimento de um microrganismo em um
Os antibiticos desse grupo so considerados teste laboratorial in vitro.
bacteriostticos nas doses usuais, ou seja, impedem importante destacar que a CIM indica a
o crescimento e a reproduo bacteriana, sem que quantidade de antibitico capaz de inibir (e no
necessariamente haja morte da clula. matar!) ~ 90% da populao de somente uma de-
terminada bactria. Obviamente, existem inmeras
Antibiticos que atuam na sntese restries a esse tipo de informao, mas o conhe-
dos cidos nucleicos cimento da CIM vem norteando a utilizao dos
antibiticos desde a sua descoberta. Assim, teorica-
Desse grupo, apenas o metronidazol utilizado na
mente, o antibitico s ter algum efeito se atingir
clnica odontolgica, pois penetra facilmente nas
clulas bacterianas aerbias e anaerbias. Nas bac- a sua CIM no local onde as bactrias sensveis se
trias anaerbias, entretanto, h um maior acmulo encontram.
intracelular dessa substncia e de seus derivados. Porm, somente este dado no contempla
O grupamento nitro do metronidazol reduzido, questes importantes sobre o tempo de perma-
levando formao de radicais txicos que inter- nncia do antibitico no tecido e o decrscimo ou
rompem a sntese de DNA da clula bacteriana, o aumento da concentrao no local. Assim, uma re-
que lhe confere uma ao bactericida.
12 lao entre os dados sobre a sensibilidade in vitro
da bactria e as possveis concentraes sanguneas
dos antibiticos necessria.
Antibiticos concentrao-
Alguns ndices, tais como o tempo que a con-
-dependentes e tempo- centrao do antibitico no sangue permanece acima
-dependentes da CIM (T > CIM), a razo entre a concentrao
Outra maneira de classificar os antibiticos se ba- mxima atingida pelo antibitico no sangue e a CIM
seia na dependncia da sua concentrao no lo- (Cmx /CIM), alm da razo entre a total disponibili-
cal da infeco ou no tempo de tratamento. Por dade do antibitico durante 24 h no sangue e a CIM
tais critrios, existem duas classes de antibiticos, (ASC0-24/CIM), ajudam a nortear o tratamento. Es-
chamados de concentrao-dependente ou tempo- ses ndices esto ilustrados na Figura 7.2.

Cmx/CIM

Concentrao
do antibitico

ASC0-24/CIM

CIM

Tempo
T > CIM

Figura 7.2 Relao entre os ndices para determinar a eficcia de um antibitico.


Fonte: Adaptada de Frimodt-Mller.13

Andrade_07.indd 59 23/09/13 13:21


60 Eduardo Dias de Andrade

Os antibiticos concentrao-dependentes importante lembrar que a concentrao ideal


tm sua eficcia aumentada quando sua concen- que afeta a maioria absoluta das bactrias bucais
trao no local aumenta, sofrendo pouca influncia muito pequena, e as doses usuais dos antibiticos
do tempo no qual permanecem no sangue ou nos permitem concentraes centenas de vezes maiores
tecidos. do que a CIM no sangue e nos tecidos. Alm dis-
Em contrapartida, os antibiticos tempo- so, o antibitico atuar no somente nas bactrias
-dependentes tm efeito mximo quando atingem patognicas sensveis que se deseja combater, mas
uma concentrao ~ 4 vezes maior do que a CIM tambm contra as incuas, geralmente comensais.
no sangue ou nos tecidos, o que demanda tempo. O Os antibiticos podem causar grandes dese-
aumento da sua concentrao, portanto, no aumen- quilbrios nos ecossistemas e microbiomas bacte-
ta sua eficcia.13 rianos, muitas vezes com transtornos inesperados e
Entretanto, classificar os antibiticos dentro de indesejveis. Isso ocorre porque o equilbrio man-
um ou outro grupo no to simples como pare- tido basicamente pela competio entre as bact-
ce. Aqueles dependentes da concentrao guardam rias. A eliminao das bactrias sensveis pode criar
grande correlao com os ndices Cmx/CIM e ASC0- melhores condies para a proliferao das mais re-
24/CIM, sendo que os dependentes do tempo so sistentes.
influenciados pelo T > CIM.
Vrios antibiticos, particularmente alguns
RESISTNCIA BACTERIANA
tempo-dependentes, apresentam um efeito ps-an-
tibitico (EPA). O EPA a atividade antimicrobiana A expresso pode no fazer bem, mas tambm no
persistente mesmo aps a remoo do frmaco. far mal muito citada quando se trata do uso de
A Tabela 7.1 apresenta os antibiticos mais antibiticos. De fato, no comum a inter-relao
importantes para a odontologia e algumas de suas imediata da chamada resistncia bacteriana com
caractersticas significativas. a prescrio de antibiticos na clnica mdica ou
Como pode ser observado na Tabela 7.1, a odontolgica.
maioria dos antibiticos utilizados em odontologia Por outro lado, notrio o aumento de cam-
tempo-dependente. Isso no significa que o anti- panhas pblicas que tratam dessa questo, no Brasil
bitico deva ser mantido por longos perodos de tem- e no mundo, tais como se no houver ao agora,
po, mas sua concentrao deve ser mantida acima da no haver cura amanh (no action today no cure
CIM apenas por um determinado perodo. Assim, tomorrow) da Organizao Mundial da Sade,14
uma nica dose pode muitas vezes ser adequada cuja proposta incluir referncias sobre efeitos
para permitir uma concentrao acima da CIM por ecolgicos adversos ou danos colaterais nos
um tempo suficientemente longo. guias teraputicos.

Tabela 7.1 Caractersticas dos antibiticos de uso comum em odontologia


ndice mais
Antibitico Tipo de atividade Efeito bacteriano Durao do EPA importante
Eritromicina Bacteriosttica Tempo-dependente Curta T > CIM

Azitromicina Bacteriosttica Tempo-dependente Prolongada AUC/CIM

Claritromicina Bacteriosttica Tempo-dependente Prolongada AUC/CIM

Clindamicina Bacteriosttica Tempo-dependente Curta AUC/CIM

Tetraciclinas Bacteriostticas Tempo-dependente Prolongada AUC/CIM

Penicilinas e cefa- Bactericidas Tempo-dependente Prolongada T > CIM


losporinas para gram+
Metronidazol Bactericida Concentrao- Prolongada AUC/CIM e Cmx/CIM
-dependente
Fonte: Adaptada de Martinez e colaboradores.15

Andrade_07.indd 60 23/09/13 13:21


Teraputica Medicamentosa em Odontologia 61

Entretanto, muito mais do que o aumento da seja discutvel, a ideia do tratamento de curto prazo
resistncia bacteriana em escala global, a prescrio j comeou a ser proposta pelos prprios laborat-
de um antibitico pode ter um feito negativo dire- rios farmacuticos.
to sobre o prprio paciente, pois relatos de falhas Um terceiro parmetro diz respeito taxa
na profilaxia ou no tratamento de infeces tm se com que as bactrias se tornam resistentes. Como
multiplicado ano aps ano.16 exemplo, a maioria absoluta dos estreptococos
Devido ao aumento crescente de episdios de orais sensvel s penicilinas, porm, atualmente,
resistncia bacteriana e ao mau uso dos antibiti- tem sido comum encontrarmos cepas resistentes
cos, a Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria dessas bactrias.
(Anvisa), por meio da Coordenao do Sistema Um dos princpios da resistncia bacteriana a
Nacional de Gerenciamento de Produtos Con- presso seletiva, isto , a mudana das condies do
trolados, publicou a RDC no 44/2010, criada para ambiente que foram as bactrias a se modificarem.
regulamentar o controle de antibiticos.17 Assim, As mais adaptadas sobrevivem, gerando, portanto,
a partir daquela data, somente so dispensados os descendentes mais adaptados. O uso indiscrimina-
antibiticos mediante a reteno da receita comum do (ou errneo) de antibiticos apontado como
(ou de controle especial), em duas vias. um dos maiores agentes de presso seletiva sobre
Relatos de falha na preveno ou no trata- microrganismos.
mento de infeces vm se multiplicando com Quando descrito pela primeira vez, nos pri-
velocidade assustadora nos ltimos anos. Alguns mrdios da era dos antibiticos, o fenmeno da
parmetros importantes que dizem respeito ao uso resistncia bacteriana no parecia ser um problema
de antibiticos devem ser compreendidos por qual- to grande. Foi temporariamente resolvido com a
quer clnico que os empregue. introduo de novos agentes antibacterianos, tais
O primeiro a ser observado a relao entre a como os aminoglicosdeos, os macroldeos e os gli-
dose e a resposta orgnica. Mesmo quando a dose copeptdeos. Alteraes estruturais nos compostos
do antibitico elevada, pode no ser suficiente j existentes, que se refletiam em melhora da sua
para garantir a sua eficcia. Nesses casos, doses ain- atividade e do seu espectro antimicrobiano, tam-
da maiores certamente no sero suficientes para bm se tornaram comuns na indstria.
matar o microrganismo. Esse fenmeno conheci- Hoje, porm, se conhecem microrganismos
do como resistncia bacteriana, ou seja, quando a multirresistentes a quaisquer dos antibiticos dis-
bactria sobrevive a concentraes superiores (ou ponveis no mercado farmacutico as chamadas
muito superiores) quelas atingidas nos tecidos ou superbactrias (p. ex., Klebsiella pneumoniae car-
no sangue. Vrios so os mecanismos pelos quais os bapenemase [KPC]) , que atacam principalmente
microrganismos podem desenvolver tal resistncia. pessoas com imunidade muito baixa e que esto
Um segundo parmetro, tambm importante, hospitalizadas, levando-as rapidamente morte. So
diz respeito durao da terapia antimicrobiana. casos cada vez mais frequentes em todo o mundo.
comum a noo de que o aumento da durao do Isso pode ter implicaes para a clnica odon-
tratamento pode levar diminuio da resistncia tolgica, pois pode ocorrer diminuio da eficcia
bacteriana e ao aumento da eficcia do antibitico. dos antibiticos comumente empregados para o
Esse conceito no tem respaldo cientfico. tratamento das infeces bacterianas bucais. Alm
importante entender que, quando a bactria disso, o dentista no pode se constituir em mais um
resistente a um antibitico, ela no ser afetada agente propagador da resistncia bacteriana. Para
nem no primeiro dia, nem no segundo dia e nem tanto, necessrio que entenda o problema e passe
no dcimo dia de tratamento. Simplesmente, ela a empregar adequadamente os antibiticos.
no ser afetada, pois resistente. Assim, a ideia O objetivo dos prximos pargrafos ser mos-
de administrar o antibitico por longos perodos trar as formas de aquisio de resistncia pelos mi-
quase sempre sem sentido, particularmente em crorganismos e o que os profissionais podem fazer
odontologia. Prova disso que, na bula de algu- para combat-la.
mas formas farmacuticas de amoxicilina, consta A resistncia de um microrganismo a determi-
a orientao para o tratamento de abscessos den- nada substncia pode ser classificada inicialmente
trios: duas doses de 3 g com um intervalo de 8 como intrnseca (natural) ou adquirida. A resistn-
h entre as doses. Embora a grandeza dessas doses cia intrnseca aquela que faz parte das caracters-

Andrade_07.indd 61 23/09/13 13:21


62 Eduardo Dias de Andrade

ticas naturais, fenotpicas do microrganismo, trans- controle do uso em odontologia tambm mereceria
mitida apenas verticalmente prole. Faz parte da destaque, pois notria a dificuldade da classe em
herana gentica do microrganismo e o tipo mais empregar corretamente esses frmacos.
comumente encontrado. O uso indiscriminado no se relaciona dire-
O maior determinante de resistncia intrnseca tamente com a pobreza ou falta de recursos. Na
a presena ou ausncia do alvo para a ao da subs- Frana, nos anos de 1991/92, foi realizado um le-
tncia. Um exemplo clssico a relao entre as pe- vantamento sobre o uso de antibiticos em crian-
nicilinas e os micoplasmas, os quais no apresentam as, chegando-se a valores absurdos em infeces
parede celular e, portanto, no oferecem alvo para a de etiologia viral. Cerca de 25% das crianas da co-
ao das penicilinas. Essa caracterstica transmiti- munidade em estudo tomaram antibiticos contra
da verticalmente de gerao a gerao. A resistncia infeces virais.18
intrnseca ou natural teoricamente no apresenta ris- A aquisio da resistncia bacteriana pode ser
co teraputica, pois previsvel, bastando-se conhe- originria de uma mutao ou, ainda, transfervel.
cer o agente etiolgico da infeco e os mecanismos de A mutao um fenmeno espontneo, resul-
ao dos frmacos disponveis clinicamente. tado de um erro na replicao do DNA, ocorrendo
A resistncia ainda pode ser no natural ou um mutante a cada 100-1.000 divises celulares.
adquirida. Ocorre quando h o aparecimento de re- Essa mutao ocorre na ausncia ou na presena de
sistncia em uma espcie bacteriana anteriormente antibiticos, sendo que o nico papel que cabe ao
sensvel a um determinado antimicrobiano. uma frmaco selecionar os mutantes, favorecendo seu
nova caracterstica manifestada na espcie bac- crescimento por sua atuao nas clulas normais
teriana, e que estava ausente nas clulas genitoras. sensveis. Esse problema tem se mostrado mais alar-
Essa nova propriedade resultado de alteraes mante com frmacos destinados a tratamentos pro-
estruturais e/ou bioqumicas da clula bacteriana, longados, como os utilizados contra a tuberculose e
determinadas por alteraes genticas ou extracro- a hansenase. As clulas mutantes no tm qualquer
mossmicas (plasmdeos). Uma simples alterao vantagem biolgica sobre as normais; ao contrrio,
gentica pode levar ao aparecimento de um exem- so defectivas e morrem a qualquer alterao, seja de
plar muito resistente, que normalmente no perde pH, temperatura, osmolaridade, etc. Assim, mutao
viabilidade e patogenicidade. no sinnimo de um microrganismo mais resistente.
importante frisar que os antibiticos no so A resistncia transfervel ocorre quando um
agentes mutagnicos, portanto no causam mutao microrganismo recebe material gentico de outro,
em microrganismos, ou seja, no fazem aparecer passando a expressar a caracterstica contida no
qualquer nova caracterstica na bactria. Porm, gene recentemente adquirido. Esse tipo de resistn-
como j descrito, os antibiticos exercem a chama- cia pode ocorrer por transformao (uma bactria
da presso seletiva. Com o uso frequente, essa se- capta DNA de outra no meio e o incorpora ao seu),
leo leva ao predomnio das cepas que de alguma transduo (incorporao do DNA bacteriano via
forma sobreviveram, multiplicaram-se e, agora, so bacterifago), conjugao (transmisso por conta-
maioria. Assim, fcil entender por que, em am- to fsico entre as bactrias) e transposio (depende
bientes hospitalares ou em comunidades sem qual- dos chamados transpsons). Esses processos so
quer controle no uso dessas substncias, o apareci- pouco relatados para os microrganismos bucais.
mento de cepas multirresistentes mais frequente. A partir desses mecanismos, as bactrias po-
O uso indiscriminado, irresponsvel e ig- dem adquirir e/ou transferir resistncia a outras,
norante de antibiticos, teraputica ou profilati- passando a elas a propriedade de defesa contra de-
camente, humano ou veterinrio, passando ainda terminada substncia. importante salientar que
pelo uso no crescimento animal e para propsitos no h necessidade de que o microrganismo seja
agrcolas, tem favorecido essa presso seletiva, le- patognico para que carregue genes de resistncia;
vando seleo e predominncia de espcies cada ao contrrio, bactrias de microbiota normal so as
vez mais resistentes. que carregam maior quantidade de genes de resis-
condenvel o uso indiscriminado e sem tncia a uma ou mais substncias.
controle de antibiticos contra acne, o uso exage- H inmeros mecanismos pelos quais os
rado em hospitais e em pacientes com presena de microrganismos podem se tornar resistentes s
Helicobacter pylori sem leso ulcerosa. Um maior drogas, aps a interpretao do material genti-

Andrade_07.indd 62 23/09/13 13:21


Teraputica Medicamentosa em Odontologia 63

co prprio ou incorporado de outra bactria. Os da pela presso seletiva com o uso crescente des-
principais so: ses frmacos, esses genes foram disseminando-se,
adaptando-se a novas espcies e, hoje, alguns deles
1. Produo de enzimas inativadoras
(p. ex., aqueles que codificam a produo de beta-
Bactrias podem conter genes que codificam a pro-
lactamases) encontram-se disseminados por quase
duo de enzimas com propriedades de quebrar
todos os microrganismos de importncia mdica.
ou promover alteraes estruturais no antibitico,
A informao para a resistncia sempre existiu, s
tornando-o inativo. Como exemplo, as betalac-
estava restrita a certas espcies de microrganismos.
tamases atuam promovendo a hidrlise das peni-
Com o uso crescente e indiscriminado de anti-
cilinas, fazendo com que estas seja incapazes de
biticos, vm permanecendo vivos apenas os mi-
se ligar ao seu stio receptor, para inibir a sntese
crorganismos capazes de se defender da ao dos
da parede celular bacteriana. Essas enzimas so as
antibiticos.
grandes causas de insucesso teraputico de penicili-
nas e anlogos diante de inmeros microrganismos,
como E. coli, P. aeruginosa, N. gonorrhoeae, N. me- Como contribuir para minimizar a
ningitidis, etc. resistncia bacteriana
A maior arma de que o cirurgio-dentista dispe
2. Interferncia na entrada e acmulo de
para enfrentar a resistncia bacteriana o bom sen-
frmaco na bactria
so e a parcimnia no uso de antibiticos na clnica
Existem canais proteicos presentes na membrana
diria. O conhecimento dos agentes causadores das
externa de bactrias gram-negativas, pelos quais os
infeces mais comuns, dentro de cada especialida-
frmacos conseguem atingir seu receptor e exercer
de, um fator importante para se prevenir ou tratar
sua ao bactericida. Como mecanismo de defesa,
as infeces. A utilizao de antibiticos, de forma
as bactrias passam a sintetizar esse canal com ta-
profiltica ou curativa, baseada no medo ou na in-
manho cada vez menor ou at a codificar a ausncia
segurana , no mnimo, irresponsvel.
completa dele, impedindo a sua entrada.
Antes de se fazer a profilaxia antibitica em
Outro mecanismo o bombeamento ativo de
pacientes imunocompetentes, deve-se avaliar se o
antibiticos para o meio extracelular. A bactria
benefcio dessa conduta (auxiliar o sistema imune
passa a produzir protenas que funcionam como
do paciente a evitar a infeco) maior do que o
verdadeiras bombas, excretando o antibitico para
risco potencial de se provocar reaes adversas,
fora da bactria.
alm do custo do tratamento.
3. Alterao do receptor para a ao do Da mesma forma, quando se for tratar uma in-
frmaco feco bacteriana bucal, preciso analisar criterio-
Para que uma substncia exera sua atividade far- samente se os procedimentos de descontaminao
macolgica ante um microrganismo, imperativo local, por si s, no seriam suficientes para resolver
que haja a ligao ou a interao frmaco-receptor. o problema, pois tm prioridade absoluta sobre a
Muitas vezes, por mutao cromossmica, h a al- utilizao de qualquer medicamento.
terao bioqumica desse receptor, impedindo uma Se for tomada a deciso de empregar o anti-
perfeita ligao entre o frmaco e seu receptor na bitico, independentemente do agente escolhido,
bactria. Esse mecanismo de manifestao de resis- o princpio de uso sempre o mesmo, ou seja, do-
tncia ocorre em inmeras bactrias para grande ses macias pelo menor espao de tempo possvel.
quantidade de antibiticos (macroldeos, betalac- Para isso, importante que o profissional mantenha
tmicos, cloranfenicol, quinolonas, rifampicina e, contato direto com o paciente, para que possa mo-
mais recentemente, glicopeptdeos). nitorar o curso da infeco a cada 24 ou 48 h e ter
Existem fortes evidncias de que os genes de sucesso na terapia.
resistncia sempre estiveram presentes na nature- Caso contrrio, se alguns profissionais ainda
za, principalmente em microrganismos produtores persistirem em fazer profilaxia antibitica ou tratar
de antibiticos, uma vez que, se produzem o anti- as infeces bucais por 7-10 dias, de forma indiscri-
microbiano, devem ter a capacidade de se defender minada, empregando frmacos de amplo espectro de
dele. Atravs de transmisses verticais (replicao) ao e de ltima gerao, as bactrias e a indstria
e horizontais (conjugao), potencializadas ain- agradecem e o futuro ser cada vez mais sombrio.

Andrade_07.indd 63 23/09/13 13:21


64 Eduardo Dias de Andrade

ANTIBITICOS DE USO 12-24 h. A penicilina G benzatina (Benzetacil)


ODONTOLGICO ainda menos solvel, pois uma nica aplicao pode
manter os nveis sanguneos durante vrias sema-
Betalactmicos nas. Ambas as preparaes so de depsito, admi-
So assim chamados por possurem um anel beta- nistradas exclusivamente por via intramuscular.
lactmico em sua estrutura qumica. Constituem As penicilinas naturais so utilizadas no tra-
uma ampla classe de antibiticos, contendo quatro tamento de infeces das vias areas superiores
subclasses: penicilinas, cefalosporinas, clavulanato e inferiores, pneumopatias e infeces de pele de
de potssio e carbapenmicos. moderada gravidade (p. ex. erisipela). Atualmente,
o uso das penicilinas G procana e benzatina na cl-
Penicilinas nica odontolgica bastante restrito.

So compostos naturais ou semissintticos que tm Penicilinas semissintticas


em comum, como ncleo molecular, o cido 6-ami-
So obtidas acrescentando-se precursores espe-
nopenicilnico. Todas as penicilinas so bactericidas
cficos ao meio nutritivo onde crescem os fungos
e podem ser de origem natural ou semissinttica.
produtores das penicilinas naturais, como o caso
Efeitos adversos Tontura, dor abdominal, nuse- da fenoximetilpenicilina potssica, mais conhecida
as, vmito e diarreia so os mais comuns. Muitos como penicilina V, ou por meio de modificaes
pacientes interpretam essas reaes como um sinal da cadeia lateral do cido 6-aminopenicilnico,
de alergia e passam a se rotular como alrgicos gerando outras penicilinas. Destas, a ampicilina e
penicilina, sendo que tal sintomatologia nada tem seu anlogo, a amoxicilina, so as de maior interes-
a ver com reaes de hipersensibilidade. Essa con- se clnico para a odontologia. Por no serem inati-
fuso, no entanto, comum e tem contribudo para vadas pelo suco gstrico, podem ser administradas
o uso errneo dos antibiticos. por via oral.
Dados atuais do Ministrio da Sade mostram
Fenoximetilpenicilina potssica (penicilina V)
que, no Brasil, as reaes penicilina ocorrem com
De espectro reduzido, age muito bem contra os
prevalncia estimada de 2% por tratamento, sen-
estreptococos gram-positivos que em geral do
do rara a reao anafiltica (um caso para cada 10
incio aos processos infecciosos bucais. De especial
mil usurios). As reaes mais graves acontecem
interesse sua apresentao comercial no Brasil, ou
mais com o uso injetvel, sendo raras ou discretas
seja, comprimidos com 500 mil Unidades Interna-
quando usada por via oral. As reaes ocorrem com
cionais (UI), equivalentes a 325 mg, diferentemente
maior frequncia na faixa etria de 20-49 anos, sen-
de outros pases, cujos comprimidos contm 500
do raras em crianas.
mg. O frasco com p para soluo oral, aps re-
Penicilinas naturais constituio em gua, ir conter 60 mL. Cada 5 mL
da soluo contero 400.000 U, equivalentes a 250
So assim denominadas por serem produzidas por
mg. O intervalo entre as doses deve ser de 6 h, no
fungos. So tambm chamadas benzilpenicilinas ou
mximo.
penicilinas G, apresentando trs tipos: penicilina G
potssica cristalina, penicilina G procana e peni- Ampicilina e amoxicilina So discretamente
cilina G benzatina. Por serem inativadas pelo suco menos ativas do que a penicilina V com relao
gstrico, so mal absorvidas por via oral. As vias aos cocos gram-positivos, mas, em compensao,
parenterais (intramuscular ou intravenosa) permi- seu espectro estendido aos cocos e bacilos gram-
tem a completa absoro, apesar de aumentarem as -negativos.
chances de reao alrgica. As principais diferenas entre a ampicilina e a
A meia-vida plasmtica da penicilina G po- amoxicilina (derivada da prpria ampicilina) so
tssica cristalina muito curta ( 20 min), sendo farmacocinticas. A amoxicilina mais bem absor-
necessria a administrao intravenosa por gote- vida por via oral e no sofre modificaes no orga-
jamento contnuo, em ambiente hospitalar, para se nismo. Cerca de 90% da dose usual de amoxicilina
manterem os nveis sricos adequados. so absorvidos, mesmo na presena de alimentos
A penicilina G procana (Despacilina) ab- no trato digestrio. Suas concentraes no soro e
sorvida lentamente, mantendo os nveis sricos por nos tecidos so quase duas vezes maiores do que as

Andrade_07.indd 64 23/09/13 13:21


Teraputica Medicamentosa em Odontologia 65

da ampicilina, o que permite seu emprego em inter- tambm est associado ao aparecimento da colite
valos de 8 h em vez de 6 h. pseudomembranosa, causada pelo Clostridium di-
Embora a amoxicilina seja o antibitico mais fficile e suas toxinas, quando a diarreia pode chegar
19
prescrito pelos dentistas, a penicilina V ainda tida a mais de 20 evacuaes dirias.
como a penicilina mais segura e ainda muito eficaz
Classificao As cefalosporinas so classificadas
contra as bactrias causadoras de infeces bucais
de acordo com sua ordem cronolgica de produo
em fase inicial.
(primeira, segunda, terceira e quarta geraes) e
Inativadores das betalactamases Certas espcies tambm com base no espectro de atividade contra
bacterianas so produtoras de betalactamases, en- bacilos gram-negativos, que vai aumentando da
zimas com a propriedade de destruir o anel beta- primeira para a quarta gerao.
lactmico de algumas penicilinas e cefalosporinas,
inativando-as. Embora essas bactrias estejam pre- 1 gerao: cefadroxil, cefalexina, cefalotina, cefa-
sentes na cavidade bucal, raramente so a causa da zolina.
falha da terapia antibacteriana. 2 gerao: cefaclor, cefuroxima, cefoxitina.
As penicilinas G e V, a ampicilina e a amoxi- 3 gerao: ceftriaxona, ceftazidima.
cilina no so eficazes no tratamento de infeces 4 gerao: cefepima, cefpiroma.
bucais causadas por bactrias que produzem be-
talactamases. Para combater essas bactrias, os la- Macroldeos
boratrios farmacuticos criaram a associao de Desse grupo fazem parte a eritromicina, a espira-
penicilinas com substncias que inativam a ao micina e outros antibiticos quimicamente rela-
enzimtica das betalactamases. cionados eritromicina, como a claritromicina e
Fazem parte do grupo o sulbactam, o tazobac- a roxitromicina, que tm em comum um anel lac-
tam e o clavulanato de potssio, este ltimo de inte- tnico de 15 tomos em sua estrutura molecular.
resse para a odontologia. O clavulanato de potssio Apresentam tima absoro e biodisponibilidade,
um sal potssico do cido clavulnico, substncia quando administrados por via oral. Distribuem-se
produzida pela fermentao do Streptomyces clavu- para a maioria dos tecidos, com o pico de concen-
ligerus, com fraca atividade antibacteriana. Entre- trao plasmtica sendo atingido 2-3 h aps a to-
tanto, ele se une irreversivelmente s betalactama- mada do medicamento. So excretados atravs da
ses, inativando-as e, por consequncia, tornando urina e da bile.
as bactrias produtoras dessas enzimas novamente A azitromicina pertence a uma nova classe de
sensveis s penicilinas.* antibiticos, os azaldeos, considerados paren-
tes prximos dos macroldeos, dos quais diferem
Cefalosporinas apenas pela insero de um tomo de nitrognio
Possuem em comum, na sua estrutura qumica, no anel lactnico de 15 tomos. Essa reorganiza-
como ncleo molecular, o cido 7-aminocefalos- o estrutural confere azitromicina determinadas
pornico (7-ACA). So bactericidas, com espectro caractersticas farmacocinticas e microbiolgicas
de ao um pouco mais aumentado em relao s inovadoras. Possui uma meia-vida plasmtica de
penicilinas. So menos sensveis ao das betalac- 2-4 dias e, em estudos farmacolgicos, foram ob-
tamases. servadas concentraes elevadas de azitromicina
no interior dos neutrfilos, que resultam em con-
Efeitos adversos So nefrotxicas se emprega-
centraes elevadas nos tecidos infectados.
das em altas doses e por tempo prolongado. O uso
Os macroldeos possuem espectro de ao si-
prolongado das cefalosporinas de terceira gerao
milar ao das penicilinas. A produo de betalacta-
mases no tem efeito sobre a atividade antibacteria-
* Tambm j foram desenvolvidas penicilinas resistentes na da azitromicina. So bacteriostticos.
s betalactamases, como a oxacilina, a carbenicilina, a me-
ticilina, a ticarcilina e a piperacilina. Exclusivamente de Efeitos adversos Tambm apresentam baixa toxi-
uso hospitalar, so administradas pela via intravenosa, no cidade, pois as bactrias possuem ribossomos 70S,
tratamento de infeces graves causadas por estafilococos
e pseudomonas. Infelizmente, j so encontradas cepas
com subunidades 30S e 50S, enquanto as clulas
de estafilococos resistentes oxacilina e meticilina. No dos mamferos possuem ribossomos 80S, com su-
tm indicao para uso odontolgico. bunidades 40S e 60S.

Andrade_07.indd 65 23/09/13 13:21


66 Eduardo Dias de Andrade

A ictercia colesttica, sinal de toxicidade he- direta na mucosa intestinal e na sua microbiota. A
ptica, pode se manifestar durante o tratamento complicao gastrintestinal mais importante a co-
com a eritromicina, especialmente quando for em- lite pseudomembranosa, caracterizada por diarreia
pregada na forma de estolato. Portanto, recomen- com sangue, provocada pelo Clostridium difficile,
dado o uso do estearato de eritromicina. bactria resistente clindamicina e selecionada ge-
Tanto a eritromicina quanto a claritromicina ralmente aps tratamentos prolongados com esse
so potentes inibidores irreversveis de algumas en- antibitico.
zimas do sistema microssomal heptico. Isso signi-
fica que a utilizao desses antibiticos, em conjun- Tetraciclinas
to com outros frmacos que se utilizam do mesmo De interesse para a clnica odontolgica, apenas a do-
sistema metablico, pode causar exacerbao do xiciclina e a minociclina, que possuem tima absoro
efeito desses ltimos. por via oral. Seu espectro de ao mais amplo do
Dentre as substncias que podem sofrer essas que o das penicilinas e o dos macroldeos. Agem em
interaes, esto os bloqueadores dos canais de cl- infeces causadas por Actinomyces, Actinobacillus,
cio (para tratamento da hipertenso arterial), os di- Fusobacterium, Clostridium, Propionibacterium, Eu-
gitlicos (para tratamento da insuficincia cardaca bacterium e Peptococcus. So bacteriostticas.
congestiva), os anticonvulsivantes (principalmente
a carbamazepina), as estatinas (para tratamento da Reaes adversas Distrbios gastrintestinais,
hipercolesteromia), a ciclosporina (imunossupres- incluindo anorexia, nuseas, vmitos, diarreia, ul-
sor), os opioides, os inibidores de protease usados ceraes da boca e irritao da regio perianal. De-
no tratamento da aids (indinavir, nelfinavir, etc.), a vido a seu amplo espectro, podem provocar supe-
varfarina (anticoagulante), a cisaprida (para trata- rinfeces por bactrias, fungos e leveduras. Devem
mento do refluxo esofgico) e o midazolam (que, ser empregadas com precauo em pacientes com
mesmo em dose nica, pode causar depresso pro- histrico de doena heptica ou renal, por serem
20
funda do SNC). Aparentemente, nenhuma inte- hepatotxicas e nefrotxicas quando administradas
rao de significncia clnica parece ocorrer entre em doses macias e por tempo prolongado. Podem
esses frmacos e a azitromicina.
20 causar fotossensibilidade, resultando em queima-
duras pelo sol.
As tetraciclinas se depositam sob a forma de
Clindamicina um ortofosfato complexo nos ossos e dentes, du-
Faz parte da famlia das lincosaminas, derivada rante o desenvolvimento, provocando como re-
quimicamente da lincomicina (substncia-padro sultado manchas marrons e hipoplasia de esmalte
do grupo, mas que no possui indicao para uso dental. Em vista disso, as tetraciclinas no podem
odontolgico). A clindamicina muito bem absor- ser administradas durante a gravidez e devem ser
vida por via oral e atravessa facilmente as barreiras evitadas em crianas no estgio de desenvolvimen-
teciduais, apresentando a propriedade de penetrar to sseo e dental.
no interior dos macrfagos e leuccitos polimorfo- Embora as reaes alrgicas sejam raras e se
nucleares, o que explica sua alta concentrao em manifestem geralmente por erupes da pele, po-
abscessos. biotransformada pelo fgado e excreta- dem ocorrer reaes imediatas graves, incluindo
da na bile. Por essa razo, a relao risco/benefcio anafilaxia. Os sintomas orais de alergia compreen-
de seu emprego deve ser bem avaliada em pacientes dem queiloses, lngua com colorao marrom ou
com alteraes da funo heptica e biliar. preta e ulceraes da mucosa.
bacteriosttica e seu espectro de ao se- Os anticidos base de alumnio, clcio ou
melhante ao das penicilinas, com a diferena que magnsio, preparaes contendo ferro ou sais de
atingem o Staphylococcus aureus e outras bactrias bismuto, alm do leite e seus derivados, podem
produtoras de penicilinases. Tambm atuam contra prejudicar ou at mesmo inibir a absoro das te-
bacilos anaerbios gram-negativos, como o Fuso- traciclinas.
bacterium nucleatum.
Reaes adversas A reao adversa mais frequen- Metronidazol
te a diarreia, que ocorre em ~ 10-15% dos indi- O metronidazol um composto sinttico, deriva-
vduos tratados, como consequncia de sua ao do do nitroimidazol, que foi introduzido primeira-

Andrade_07.indd 66 23/09/13 13:21


Teraputica Medicamentosa em Odontologia 67

mente na Europa, em 1959, indicado inicialmente provenientes de infeces odontognicas, ficou


no tratamento das vaginites devidas ao Trichomo- demonstrado que, apesar de o antibitico agir
nas vaginalis e, alguns anos depois, na terapia de contra vrias espcies de bactrias anaerbias
outras infeces parasitrias, como a amebase e a estritas, a concentrao inibitria mnima ne-
giardase. cessria para tal ao exige uma dosagem muito
Entretanto, em 1962, foi relatado um caso de elevada.24
uma paciente fazendo uso do metronidazol para Os carbapenmicos, por sua vez, so anti-
o tratamento de tricomonase vaginal, que acusou biticos empregados como ltimo recurso para
o alvio dos sintomas de uma gengivite ulcerativa infeces bacterianas causadas pela Escherichia
21
necrosante, da qual era tambm portadora. A coli e pela Klebsiella pneumoniae. Fazem parte do
partir da, vrios ensaios ratificaram a eficcia do grupo o imipenem, o meropenem, o ertapenem e
metronidazol contra bactrias anaerbias, especial- o panipenem. Recentemente, foi dado um alerta
mente as gram-negativas, passando a ser indicado sobre a disseminao de resistncia de algumas
no combate a essas espcies. espcies bacterianas que possuem o gene Nova De-
muito bem absorvido por via oral, atra- lhi metalo--lactamase 1 (NDM-1) a todos os be-
vessando as barreiras teciduais rapidamente e em talactmicos atualmente disponveis, incluindo os
grandes concentraes, sendo distribudo na saliva carbapenmicos. Essas superbactrias foram iso-
e no fluido do sulco gengival. Aps metabolizao ladas na ndia, no Paquisto e, mais recentemente,
heptica, eliminado pela via renal. no Reino Unido.
bactericida e seu espectro de ao atinge Atualmente, no h novos antibiticos em de-
praticamente todos os bacilos anaerbios gram- senvolvimento para combater as bactrias resisten-
-negativos. No age contra bactrias aerbias e mi- tes aos carbapenmicos, e a disseminao do gene
croaerfilas. de resistncia NDM-1 criou um cenrio de pesade-
Reaes adversas Gosto metlico, dor estomacal, lo em todo o mundo.
nuseas e vmitos. Quando administrado em largas Sem indicao para uso odontolgico.
doses e por tempo prolongado, pode provocar neu-
ropatia perifrica. Possvel reao tipo dissulfiram, QUANDO PRESCREVER OS
quando tomado junto com lcool. Pode potenciali- ANTIBITICOS?
zar o efeito dos anticoagulantes. Informaes deta-
lhadas dessas interaes adversas so apresentadas O emprego dos antibiticos na clnica odontolgica
no Captulo 8. est indicado em duas situaes totalmente distin-
tas: no tratamento ou na preveno das infeces.
Quinolonas e carbapenmicos Assim, a resposta a essa pergunta ser desenvolvida
em dois tpicos, que iro tratar do uso teraputico
As quinolonas so geralmente indicadas para o tra-
ou profiltico dos antibiticos.
tamento de infeces do trato urinrio e algumas
afeces respiratrias. Deste grupo de antibiticos,
os mais citados para uso odontolgico so ciproflo- Tratamento das infeces
xacina e levofloxacina. As infeces bacterianas bucais agudas tm evo-
Entretanto, estudos sobre a eficcia das qui- luo muito rpida e durao relativamente curta
nolonas no tratamento das infeces bacterianas (2-7 dias), particularmente quando o foco da in-
bucais ainda so conflitantes e a indicao desses feco eliminado. Entretanto, algumas infeces
22
compostos parece carecer de suporte cientfico. bacterianas bucais podem perdurar por mais tem-
De fato, em uma srie de amostras de placa po, tornando-se crnicas, pela dificuldade de acesso
dentria subgengival de pacientes com periodontite aos stios infecciosos, como o caso de determina-
agressiva, bem como em 192 espcies bacterianas das doenas periodontais ou infeces de origem
isoladas do exsudato purulento de pacientes com endodntica.
abscessos de origem endodntica, j foi descrita a Quando a descontaminao do local, por si s,
23
resistncia bacteriana ciprofloxacina. no surte o efeito desejado, e h sinais e sintomas
Em outro experimento, no qual foi avaliada que indicam a disseminao da infeco, o uso de
a sensibilidade levofloxacina de 800 isolados antibiticos recomendado, visando reduzir a po-

Andrade_07.indd 67 23/09/13 13:21


68 Eduardo Dias de Andrade

pulao bacteriana e, dessa forma, auxiliar os siste- coadjuvante de antibiticos no necessrio. Isso
mas de defesa do hospedeiro.25 vlido para as infeces bacterianas agudas de
Na clnica odontolgica, historicamente, os cunho endodntico ou periodontal.
antibiticos tm sido prescritos pelo perodo de
5-10 dias, sendo o paciente instrudo a no parar Seleo do antibitico
de tom-los at completar todo o tratamento. O sucesso do tratamento determinado essen-
Hoje, existem evidncias cientficas suficientes cialmente pela eficcia do antibitico contra os
para se afirmar que o uso prolongado de antibi- microrganismos responsveis pela infeco e por
ticos no mais necessrio, pois isso ir interferir seus parmetros farmacocinticos. Desde j, im-
no equilbrio da microbiota bucal e selecionar bac- portante salientar que no existe uma substncia-
trias resistentes.26 -padro que sirva para todas as infeces e todos
J foi demonstrado, em pacientes portadores os pacientes.
de abscessos dentoalveolares agudos, que a terapia As penicilinas so primeira escolha para o
antibitica com penicilina V 250 mg, a cada 6 h, tratamento das infeces bucais bacterianas. A
por 5 dias, surte o mesmo efeito se comparada ao fenoximetilpenicilina (penicilina V), a ampicilina
regime composto por apenas duas doses de 3 g de ou a amoxicilina ainda so bastante eficazes contra
amoxicilina, administradas com intervalo de 8 h.27 cocos aerbios gram-positivos e bacilos anaerbios
Isso faz lembrar a famosa frase de Sir Paul Ehrli- gram-negativos, isolados das infeces de origem
ch, considerado o pai da quimioterapia e Prmio No- endodntica ou periodontal.
bel de 1908, com relao ao uso de substncias anti- Atualmente se d preferncia amoxicilina por
microbianas: hit hard and hit fast (bata duro e rpido), sua melhor e mais rpida absoro (mesmo na pre-
ou seja, empregar doses macias por tempo restrito. sena de alimentos) e por manter nveis sanguneos
Nem sempre a terapia antibitica ajuda. Em um pouco mais prolongados, que permitem au-
um estudo no qual foi avaliado o possvel benefcio mentar o intervalo entre as doses (8-12 h, de acordo
do emprego da penicilina em pacientes com absces- com a preparao). bastante empregada em asso-
sos periapicais localizados, ficou demonstrado que, ciao com o metronidazol e mais raramente com o
aps a drenagem do abscesso, o tempo para a cura clavulanato de potssio.
da infeco foi o mesmo em relao ao grupo trata- A ampicilina e a penicilina V, apesar de pos-
do com placebo, ou mesmo aquele que no recebeu surem um espectro de ao e eficcia similares aos
qualquer tratamento medicamentoso.28 da amoxicilina, apresentam meia-vida plasmtica
O melhor critrio para se decidir sobre o uso mais curta. Por esse motivo, na sua prescrio, os
de antibiticos, como medida complementar des- intervalos entre as doses de manuteno devem ser
contaminao local, diz respeito presena ou no de no mximo 6 h (4 tomadas no perodo de 24 h,
de sinais e sintomas de disseminao da infeco. dia e noite), o que diminui a adeso ao tratamento
Atualmente aceito que a antibioticoterapia, em por parte do paciente.
odontologia, uma conduta importante apenas Sempre que as condies permitam, as peni-
quando o paciente apresentar sinais como edema cilinas devem ser empregadas por via oral, devido
pronunciado (celulite), limitao da abertura bucal, menor incidncia de reaes alrgicas e facilida-
linfadenite, febre, taquicardia, falta de apetite, disfa- de de uso. Tambm bom lembrar que os nveis
gia ou mal-estar geral, indicativos de que as defesas plasmticos de preparaes injetveis de depsi-
imunolgicas do hospedeiro no esto conseguin- to, como a penicilina G benzatina (Benzetacil),
do, por si s, controlar a infeco.25 somente so alcanados 6-8 h aps a aplicao e
Pallasch25 conseguiu resumir tudo isso ao afir- nem sempre so adequados para controlar a in-
mar: [...] o uso de antibiticos tem por objetivo feco.
auxiliar o hospedeiro a controlar ou eliminar os mi- As cefalosporinas no devem ser consideradas
crorganismos que suplantaram, temporariamente, como a primeira escolha no tratamento das infec-
seus mecanismos de proteo. es odontolgicas, em nvel ambulatorial. Apesar
Na prtica odontolgica, isso significa dizer de apresentarem um espectro de ao biolgica li-
que, no tratamento de um processo infeccioso bac- geiramente maior do que as penicilinas, o mesmo
teriano localizado, delimitado, sem sinais locais de no coincide com as bactrias predominantemente
disseminao ou manifestaes sistmicas, o uso isoladas na maioria das infeces bucais.

Andrade_07.indd 68 23/09/13 13:21


Teraputica Medicamentosa em Odontologia 69

So reservadas para a profilaxia cirrgica em entre as doses. Alm do mais, o emprego da clari-
cirurgias ortognticas ou para o tratamento de in- tromicina e da azitromicina est associado a uma
feces graves na regio da cabea e pescoo (em menor incidncia de efeitos adversos gastrintesti-
ambiente hospitalar).29 So tambm empregadas na nais, outro inconveniente da eritromicina.
profilaxia da endocardite bacteriana, como alterna- Recentemente, entretanto, surgiram relatos
tiva s penicilinas em pacientes alrgicos (que no avalizados pelo FDA (Food and Drug Adminis-
apresentaram reaes de hipersensibilidade do tipo tration), mostrando que cinco dias de terapia com
imediata), de acordo com as recomendaes atuais azitromicina podem causar arritmias cardacas
da American Heart Association (AHA). (com risco de morte) em pacientes portadores de
O metronidazol extremamente eficaz con- determinados distrbios cardiovasculares, como
tra os bacilos anaerbios gram-negativos, sendo o prolongamento do intervalo QT, a insuficincia
de muita utilidade no tratamento de infeces cardaca congestiva no compensada e bradiarrit-
bacterianas agudas como as pericoronarites, os mias, entre outros. Nesses casos, a troca de infor-
abscessos periapicais e a gengivite ulcerativa ne- maes com o cardiologista imprescindvel antes
crosante, sendo geralmente associado s penicili- de se prescrever azitromicina a um paciente com
nas ou cefalosporinas. histria de doena cardiovascular.36
No tratamento das infeces periodontais A clindamicina geralmente selecionada para
crnicas, como complemento da raspagem e ali- o tratamento de infeces mais avanadas, na
samento radicular, a associao do metronidazol clnica odontolgica. Seu emprego deve ser crite-
amoxicilina mostra um importante sinergismo rioso, por se constituir muitas vezes na primeira
contra o Aggregatibacter actinomycetemcomitans alternativa de escolha aos alrgicos s penicilinas,
(Aa), a principal espcie associada s periodontites seja no tratamento de infeces graves (s vezes
agressivas.30-32 De forma isolada, o metronidazol em ambiente hospitalar) ou na profilaxia da en-
tambm tem sido empregado na reduo de outros docardite bacteriana. Seu uso indiscriminado, em
patgenos em pacientes com periodontite crnica odontologia, s ir contribuir para a seleo de
que no respondem instrumentao mecnica.33,34 bactrias resistentes. Normalmente empregada
A escolha pela associao da amoxicilina ou de forma isolada, sem necessidade de associao
ampicilina a um inibidor de betalactamases (clavu- com o metronidazol.
lanato de potssio, sulbactam sdico, etc.) no deve As tetraciclinas so efetivas contra muitas es-
ser uma prtica comum em odontologia, devendo- pcies anaerbias, mas sua eficcia tem diminudo
-se reservar seu uso para aquelas infeces que no devido ao aparecimento de algumas espcies resis-
respondem clinicamente ao tratamento com as pe- tentes. Das tetraciclinas disponveis no mercado
nicilinas (isoladamente ou associadas ao metroni- farmacutico, a doxiciclina a mais empregada
dazol), ou quando se identificar a presena de bac- na clnica odontolgica. Seu uso est restrito ao
trias produtoras de betalactamases (penicilinases), tratamento das periodontites agressivas ou cr-
por meio de culturas microbiolgicas. nicas, como alternativa aos pacientes alrgicos s
A eritromicina, antibitico bacteriosttico da penicilinas ou que apresentam efeitos adversos ao
famlia dos macroldeos, tem sido restrita para uso metronidazol.
odontolgico, devido a vrios relatos de resistncia
bacteriana por parte de algumas cepas de estrep- Dosagem e intervalos entre as doses
tococos.35 Ainda empregada no tratamento de A dosagem ideal dos antibiticos aquela suficiente
infeces bacterianas leves a moderadas, em fase para ajudar o sistema imune no combate aos pat-
inicial, apenas como alternativa para pacientes genos da infeco, com mnimos efeitos adversos na
alrgicos s penicilinas, mas nunca como a pri- fisiologia do hospedeiro e na ecologia microbiana.
meira escolha. A maioria das infeces bucais agudas tem
Atualmente, a claritromicina e a azitromicina incio muito rpido, o que no permite que se es-
so os antibiticos de escolha no tratamento dos tabelea em pouco tempo a concentrao inibitria
abscessos periapicais agudos, em pacientes com mnima (CIM) de um antibitico, em laboratrio.
histria de alergia s penicilinas, por atingirem Por isso, recomenda-se iniciar o tratamento com
concentraes teciduais elevadas e duradouras, uma dose de ataque, no mnimo o dobro das doses
permitindo uma posologia com maiores intervalos de manuteno.37

Andrade_07.indd 69 23/09/13 13:21


70 Eduardo Dias de Andrade

Normalmente, uma dose de ataque de antibi- Parece ser consensual que mais da metade dos
ticos somente indicada quando ele tem uma meia- pacientes tratados com antibiticos recebem doses
-vida plasmtica > 3 h. Apesar de muitos dos anti- subteraputicas. No obstante, a concentrao ini-
biticos empregados no tratamento das infeces bitria mnima ou outros testes in vitro no devem
bucais possurem uma meia-vida plasmtica < 3 h, ser solicitados como guias para a dosagem clnica
a natureza aguda do processo infeccioso requer n- de antibiticos, pois ainda no foi demonstrada
veis sanguneos adequados antes do perodo de 12 h. uma correlao positiva entre os testes in vitro e o
Dessa forma, uma dose inicial de 1-2 g de penicilina sucesso da resoluo da infeco.
V ou amoxicilina, seguida de doses de manuteno A natureza e a virulncia da infeco, as fases
de 500 mg, em adultos, parece ser apropriada.25 de crescimento microbiano, os fatores locais (pH,
As doses de manuteno devem proporcionar tamanho do inculo, suprimento sanguneo), a far-
nveis adequados do antibitico nos tecidos infec- macocintica do antimicrobiano e a resistncia do
tados, que excedam a CIM do microrganismo-alvo. hospedeiro podem afetar significativamente a efi-
Para isso, a concentrao plasmtica do antibitico ccia dos antibiticos. Assim, o verdadeiro e nico
deve exceder a CIM em 2-8 vezes, de acordo com o critrio para o sucesso do tratamento antimicrobia-
frmaco, para compensar a passagem pelas barrei- no a remisso da infeco.
ras teciduais que restringem o acesso do antibitico O Quadro 7.1 traz os nomes genricos dos an-
ao stio infectado.38 tibiticos mais empregados no tratamento das in-
Este parece ser o melhor argumento para justi- feces bacterianas bucais, em adultos.
ficar o uso dos antibiticos em doses maiores, prin- As doses e os intervalos entre as doses devem
cipalmente os bactericidas, que tm uma atividade ser estabelecidos em funo da gravidade da infec-
antimicrobiana dependente do tempo de exposio o e das condies gerais do hospedeiro.
(betalactmicos, clindamicina) ou da concentrao Nas infeces mais severas, mas ainda pos-
(metronidazol). sveis de serem tratadas em nvel ambulatorial, os
As penicilinas, por exemplo, por atuarem na intervalos entre as primeiras doses de manuteno
sntese da parede celular bacteriana, requerem que podem ser reduzidos. No caso da penicilina V e da
as bactrias se encontrem em processo de diviso ampicilina, como exemplo, pode-se diminuir o in-
celular e devem estar continuamente presentes no tervalo entre as doses iniciais de 6 para 4 h. J para
local infectado, uma vez que as bactrias se dividem a amoxicilina ou a clindamicina, a reduo feita
em tempos e quantidades diferentes.25 de 8 para 6 h.
O princpio de doses macias por curto perodo
de tempo, alm de propiciar nveis elevados do anti- Durao do tratamento
bitico na corrente sangunea e nos tecidos infecta- Infeces bacterianas agudas Um dos conceitos
dos, reduz a toxicidade e a seleo de microrganis- mais errneos quando se discute a terapia das in-
mos resistentes.25 feces bacterianas agudas o de que o emprego

Quadro 7.1 Antibiticos comumente empregados por via oral, em adultos, no tratamento das infeces
bacterianas bucais, com suas respectivas doses de manuteno e intervalos usuais entre as doses
Antibitico Dose de manuteno Intervalo usual
Penicilina V 500 mg 6h
Ampicilina 500 mg 6h
Amoxicilina 500 mg ou 875 mg 8 h ou 12 h
Metronidazol 250 mg ou 400 mg 8 h ou 12 h
Amoxicilina + Clavulanato K 500 mg + 125 mg 8h
Cefalexina 500 mg 6h
Eritromicina 500 mg 6h
Claritromicina 500 mg 12 h
Azitromicina 500 mg 24 h
Clindamicina 300 mg 8h

Andrade_07.indd 70 23/09/13 13:21


Teraputica Medicamentosa em Odontologia 71

do antibitico requer um ciclo ou curso completo (~ de poder intervir e descontaminar o local, como
7-10 dias), com o argumento de que o tratamento ocorre na clnica odontolgica.
com antibiticos deve ser prolongado para eliminar Empregando os antibiticos por tempo redu-
as bactrias resistentes. Todavia, uma contradi- zido, o cirurgio-dentista estar contribuindo para
o, pois um agente antibacteriano no pode afetar diminuir a incidncia de efeitos adversos, dificul-
bactrias resistentes a si prprio, pela prpria defi- tando a seleo de bactrias resistentes e reduzindo
nio da resistncia bacteriana. Ao contrrio, o uso o custo do tratamento.
prolongado de antibiticos somente ir servir para Infeces bacterianas crnicas As periodonti-
selecionar essas espcies resistentes.25 tes agressivas e a periodontite crnica so doen-
Paralelamente, o uso prolongado de antibiti- as infecciosas que resultam primariamente da
cos de largo espectro, ainda mais se utilizados con- resposta inflamatria e imunolgica ao acmulo
comitantemente com outros antibacterianos, pode de placa dentria e clculo. Na maioria dos casos,
proporcionar superinfeces por microrganismos a instrumentao mecnica, combinada ou no
resistentes.30 cirurgia, suficiente para o controle da doena.
Outra afirmao comum que a terapia an- Portanto, o tratamento complementar com anti-
tibitica prolongada necessria para evitar a rein- biticos est indicado apenas no caso de pacientes
cidncia das infeces, j que os microrganismos so que continuam exibindo uma contnua perda de
suprimidos, mas no eliminados. No entanto, sabe- insero periodontal, mesmo aps a terapia me-
-se que as infeces bacterianas bucais dificilmente cnica convencional.
reincidem, particularmente se a fonte da infeco Diferentemente das infeces agudas, a dura-
for erradicada (descontaminao do local) por o da terapia antimicrobiana nesses casos padro-
meios mecnicos, como a drenagem cirrgica com nizada em 7-8 dias para o metronidazol, como mo-
auxlio de bisturi, a instrumentao endodntica, a noterapia ou associado amoxicilina, ou 14-21 dias
curetagem, etc. para a doxiciclina, para se obterem concentraes
Por ltimo, fala-se tambm que as doses dos ideais do frmaco no fluido do sulco gengival, o que
antibiticos e a durao do tratamento podem ser ex- ir contribuir para evitar a recolonizao bacteria-
trapoladas de uma infeco bacteriana para outra. na e a reincidncia da doena. Para mais detalhes
Sabe-se, entretanto, que isso no possvel devido sobre o uso de antibiticos em periodontia, consul-
variabilidade das infeces.25 tar o Captulo 11.
Com base nessas consideraes e no fato de
que as infeces bacterianas bucais agudas tm in- Fatores que interferem na terapia
cio rpido e durao relativamente curta, pode-se
afirmar que, uma vez erradicada a fonte da infec-
antibitica
o, a durao ideal da terapia antibitica deve ser Difuso do frmaco no stio da infeco
a menor possvel, e que o nico parmetro prtico Os antibiticos atravessam diversas barreiras te-
para se determinar o tempo de tratamento a re- ciduais (capilares, lquidos intersticiais, paredes
misso dos sintomas da infeco. celulares), de um meio mais concentrado para
Se assim for entendido, o curso do quadro in- um menos concentrado, por difuso passiva. A
feccioso agudo deve ser monitorizado diariamente facilidade pela qual penetram no stio de ao vai
pelo profissional, podendo interromper a admi- depender da sua constante de dissociao e lipos-
nistrao do antibitico quando, por meio de evi- solubilidade, como tambm do pH dos tecidos cir-
dncias clnicas, ficar demonstrado que as defesas cunvizinhos.
imunolgicas do hospedeiro reassumiram o controle Antibiticos mais lipossolveis, como as te-
da infeco, bastando para isso se basear no exame traciclinas e a eritromicina, atravessam com maior
clnico (anamnese e exame fsico). facilidade as barreiras teciduais do que os hidros-
Dessa maneira, a durao do tratamento pode solveis (penicilinas, cefalosporinas). Essa proprie-
ser completada aps um perodo de 3-5 dias, e no dade explica a maior eficcia dos agentes lipoflicos
somente aps os famigerados 7-10 dias. Muitos contra os microrganismos intracelulares, que resi-
podero argumentar que os mdicos sempre pres- dem dentro dos leuccitos e macrfagos, como o
crevem os antibiticos por mais tempo, porm no caso, por exemplo, da Chlamydia e do Toxoplasma
se pode esquecer que eles raramente tm a chance (de maior importncia para a rea mdica).

Andrade_07.indd 71 23/09/13 13:21


72 Eduardo Dias de Andrade

Grau de ligao s protenas es teciduais dos antibiticos (exceto para os be-


plasmticas talactmicos) podem ser similares s encontradas
O antibitico livre para difundir-se atravs das no sangue. J nas reas de baixa vascularizao e
paredes capilares sanguneas e outras barreiras tis- grande volume infeccioso, a concentrao pode ser
sulares, para exercer sua ao contra as bactrias, muito mais baixa do que a do soro sanguneo.
somente se no estiver ligado protena plasmtica
Alteraes fisiolgicas do paciente
(albumina).
O grau de ligao proteica dos antibiticos Gravidez As penicilinas, as cefalosporinas, o es-
pode variar de 80-96% (penicilinas antiestafiloc- tearato de eritromicina, a azitromicina e a clinda-
cicas, clindamicina e doxiciclina), 50-80% (peni- micina so antibiticos considerados seguros para
cilinas G e V, eritromicina e tetraciclina) a menos uso clnico em pacientes grvidas. As tetraciclinas
do que 25% (ampicilina, amoxicilina, cefalexina, e o estolato de eritromicina so contraindicados em
metronidazol). Essa ligao proteica pode aumen- qualquer perodo da gestao, enquanto o metro-
tar na presena de inflamao, infeco, diabetes e nidazol deve ser evitado apenas no 1o trimestre da
neoplasias malignas, e diminuir no caso de doena gravidez.
heptica (cirrose), queimaduras e desnutrio. Idade A idade do paciente pode alterar a far-
macocintica dos antibiticos. As dosagens para
Tamanho do inculo
crianas so similares s dos adultos, devendo ser
A perda da eficcia dos antibiticos contra po- ajustadas de acordo com o peso corporal. Os pa-
pulaes densas de bactrias (efeito inculo) cientes idosos podem apresentar diversas alteraes
pode afetar de forma significativa a habilidade funcionais degenerativas, requerendo normalmen-
do medicamento em penetrar no centro da in- te uma reduo nas doses ou um aumento dos in-
feco. Uma grande massa bacteriana resulta em tervalos com os antibiticos primariamente excre-
diminuio da velocidade de reproduo, menor tados pelos rins, como o caso das penicilinas e das
atividade fagocitria, aumento da atividade das cefalosporinas.
betalactamases e da produo de glicoclix e
reduo do pH. Disfunes hepticas Interferem no metabolis-
O efeito prejudicial do tamanho do incu- mo de alguns antibiticos. Na presena de doena
lo pode ser reduzido se for adotada uma terapia heptica severa, as doses de metronidazol e de eri-
antibitica precoce e agressiva, em conjunto com tromicina devem ser diminudas.
a descontaminao local, ou seja, a remoo me- Disfunes renais Podem limitar a excreo de
cnica dos microrganismos por meio da instru- muitos antibiticos, o que s vezes obriga a redu-
mentao periodontal ou da drenagem de uma o das doses ou o aumento do intervalo entre as
coleo purulenta. mesmas. As penicilinas, a clindamicina e o metro-
Pelo fato de os antibiticos penetrarem mui- nidazol podem ser usados com precauo. As ce-
to pouco nos abscessos, sua simples prescrio no falosporinas s devem ser empregadas aps troca
conseguir romper a barreira criada por milhares de informaes com o nefrologista. As tetraciclinas
de bactrias e seus produtos, sem o auxlio da inter- esto contraindicadas na presena de doena renal.
veno clnica.
Causas de insucessos da
Proporo rea vascular/volume da antibioticoterapia
infeco A razo mais comum de falha na antibioticoterapia,
A concentrao dos antibiticos no local da infec- em odontologia, atribuda falta de erradicao
o depende da proporo da rea do leito vascular da fonte da infeco.
em relao ao volume do compartimento tecidual Como j foi discutido, o tratamento das in-
onde se d a infeco e que ser suprido pelo me- feces bacterianas bucais, agudas ou crnicas,
dicamento. comparado a outros processos infecciosos do or-
Em reas altamente vascularizadas e de baixo ganismo, apresenta a grande vantagem de permi-
volume infeccioso, como se observa nos processos tir a interveno clnica direta do cirurgio-den-
inflamatrios com mnima formao de pus, mas tista, na tentativa de eliminar o foco infeccioso,
com a presena de inchao (edema), as concentra- por meio da terapia endodntica ou periodontal,

Andrade_07.indd 72 23/09/13 13:21


Teraputica Medicamentosa em Odontologia 73

da inciso e drenagem de abscessos, ou at mes- ser institudo com o objetivo de prevenir infeces
mo da exodontia do elemento envolvido. Essas na prpria regio operada (profilaxia cirrgica) ou
condutas propiciam a remoo das barreiras fsi- na preveno de infeces distncia, em pacientes
cas, facilitando a penetrao e a difusibilidade dos suscetveis.
antibiticos.
Outros fatores tambm podem estar relaciona- Profilaxia cirrgica
dos ao insucesso da terapia antibitica:25
Ainda h muita controvrsia quanto ao emprego de
Escolha inapropriada do frmaco (os micror- antibiticos na profilaxia das infeces que possam
ganismos no so suscetveis). ocorrer na prpria regio operada, como no caso
das cirurgias de terceiros molares inclusos, nas ci-
Falha no clculo da dosagem (propiciando
rurgias periodontais ou perirradiculares e at mes-
concentraes sanguneas muito baixas).
mo nas cirurgias de implantes dentrios.
Antagonismo entre antibiticos (pode ocorrer Estima-se que a incidncia de infeco ps-
quando se associa um bactericida a um bacte- -operatria nas cirurgias de terceiros molares in-
riosttico). clusos, quando executadas por cirurgio bucoma-
xilofacial,39 de ~ 1%. Se as medidas de assepsia e
Emergncia de microrganismos resistentes (su-
antissepsia forem seguidas risca, a profilaxia anti-
perinfeces e seleo de bactrias resistentes).
bitica parece no estar indicada nessas situaes,
Infeces com taxa de crescimento bacteriano a no ser que o sistema imune do paciente esteja
muito baixa (para que possam agir, as penicili- comprometido ou haja histria de doenas sist-
nas e as cefalosporinas requerem microrganis- micas ou outras condies de risco.40 Alm disso,
mos em diviso). estimado que 6-7% dos pacientes medicados com
antibiticos experimentam algum tipo de reao
Fatores locais desfavorveis (diminuio do
adversa, fato que deve ser considerado quando se
pH ou da tenso tissular de oxignio).
avalia o risco/benefcio de seu emprego.41
Vascularizao limitada ou diminuio do Considera-se que o uso de antibiticos na pro-
fluxo sanguneo do local (devido a corpos filaxia de infeces das feridas cirrgicas parece ser
estranhos, implantes dentrios ou sequestros efetivo, com uma razovel relao risco/benefcio,
sseos). nas seguintes situaes:42,43
A resistncia s infeces est diminuda (sis- Para prevenir a contaminao de uma rea es-
tema imune deficiente por doena ou uso de tril.
medicamentos imunossupressores).
Quando a infeco remota, mas associada a
Falta de adeso ao tratamento (o paciente no uma alta taxa de morbidade.
obedece s orientaes quanto aos horrios de
Em procedimentos cirrgicos associados a al-
tomada do medicamento ou durao do trata-
tas taxas de infeco.
mento).
Na implantao de material prottico.
Custo do tratamento (o paciente no possui
condies financeiras para adquirir o medica- Nos Estados Unidos, a profilaxia antibitica
mento, apesar de garantir ao dentista que ir cirrgica recomendada somente em procedimen-
faz-lo). tos associados a uma alta incidncia de infeco e/
ou na implantao de peas protticas ou corpos
estranhos volumosos.44 Com base nesses critrios,
PREVENO DAS INFECES
j foi sugerido que, em pacientes imunocompeten-
Diferentemente da antibioticoterapia, a profilaxia tes, a cirurgia de instalao de implantes dentrios
antibitica consiste no uso de antibiticos em pa- talvez seja a nica interveno odontolgica na
cientes que no apresentam evidncias de infeco, qual poderia estar indicado o uso profiltico de
com o intuito de prevenir a colonizao de bactrias antibiticos,3 embora existam opinies contrrias
e suas complicaes, no perodo ps-operatrio. O a tal conduta. A profilaxia antibitica cirrgica nas
uso profiltico de antibiticos em odontologia pode exodontias de terceiros molares inclusos e na colo-

Andrade_07.indd 73 23/09/13 13:21


74 Eduardo Dias de Andrade

cao de implantes discutida de forma detalhada to associados etiologia da EI, at h pouco tempo
nos Captulos 10 e 13. os cirurgies-dentistas eram considerados como os
Os modernos princpios de profilaxia cirrgica grandes causadores indiretos da doena. Entre-
indicam que a profilaxia antibitica prolongada no tanto, sabe-se hoje que o tratamento odontolgico
confere proteo adicional ao paciente, podendo responsvel por apenas uma pequena percentagem
aumentar a frequncia de reaes adversas (desde de casos de endocardite infecciosa, e que mais
distrbios gastrintestinais at reaes alrgicas com provvel que ela seja decorrente de simples hbitos
risco de morte) e a seleo de espcies bacterianas de higiene bucal, como a escovao e o uso de fio
51,52
resistentes. A favor disso, j foi demonstrado que dental.
a administrao de antibiticos por curto espao Isso d suporte ao brilhante conceito emitido
25
de tempo (12-16 h) efetiva em variados tipos de por Pallasch, quando diz que [...] a endocardite
procedimentos, incluindo as cirurgias ortognticas infecciosa pode ser o resultado de uma simples falha
45-48
e de cabea e pescoo. das defesas do organismo, em resposta a um dos mi-
lhares de episdios de bacteremia que ocorrem du-
Profilaxia de infeces distncia rante toda a vida do indivduo.
O uso profiltico de antibiticos para prevenir in- Apesar disso, a participao do dentista na
feces distncia parece ser consensual em pa- preveno da EI ainda muito importante. Diversas
cientes que apresentam certas condies de risco, associaes de renome internacional tm se preo-
por ocasio de intervenes odontolgicas que cau- cupado com o assunto, como a American Heart
sam bacteremia transitria. Association (AHA), que possui uma comisso que
o caso de pacientes com determinadas car- tambm inclui representantes da American Dental
diopatias que podem predispor endocardite in- Association (ADA), que se rene periodicamente
fecciosa. para elaborar recomendaes para a preveno da
Outros candidatos potenciais profilaxia an- EI, direcionadas a mdicos e cirurgies-dentistas.
tibitica so os portadores de prteses ortopdicas No captulo que trata dos cuidados de pacien-
recentemente implantadas e os pacientes imunos- tes portadores de doenas cardiovasculares, so
suprimidos ou que apresentam alteraes metabli- apresentados os regimes profilticos e as normas
cas importantes, como o diabetes (no controlado) gerais de conduta para a preveno da EI, com base
e a insuficincia renal. nas atuais recomendaes da AHA.

Pacientes suscetveis endocardite Portadores de prteses ortopdicas


infecciosa (EI) Da mesma forma que para a preveno da endo-
A EI uma alterao inflamatria proliferativa cardite, foi formada uma comisso com membros
do endocrdio, causada pela infeco de micror- da American Academy of Orthopaedic Surgeons e
ganismos, e que ainda apresenta altos ndices de da ADA, que, aps reviso da literatura, avaliou a
mortalidade. necessidade do uso profiltico de antibiticos para
Em um estudo retrospectivo, foram encon- se evitarem infeces articulares por via sangunea,
trados 2.345 casos de endocardite de 1933 a 1987, em pacientes submetidos artroplastia total com
53
demonstrando que os microrganismos mais as- implantao de prteses ortopdicas.
sociados etiopatogenia dessa doena foram os A primeira recomendao que a profilaxia
estreptococos (56,4%) e, num segundo plano, os antibitica no necessria para os pacientes odon-
49
estafilococos. tolgicos portadores de pinos, placas ou parafusos
Atualmente este perfil tem se modificado, pelo ortopdicos, nem mesmo rotineiramente para a
aumento cada vez maior de casos de EI associados maioria dos portadores de prteses totais articula-
aos estafilococos (especialmente Staphylococcus au- res. Considerou-se, tambm, que pacientes odon-
reus), que, por serem encontrados abundantemente tolgicos portadores de prteses ortopdicas totais
na pele, colocam os usurios de drogas injetveis s devero ser candidatos profilaxia antibitica se
50
como um dos maiores grupos de risco. apresentarem as seguintes condies, que podem
Como os estreptococos do grupo viridans aumentar o risco potencial de infeco articular por
53
(abundantes na microbiota da cavidade bucal) es- via sangunea:

Andrade_07.indd 74 23/09/13 13:21


Teraputica Medicamentosa em Odontologia 75

Imunocomprometimento devido a artropatias com a doena descompensada, j apresentando


inflamatrias, artrite reumatoide, lpus erite- cetoacidose sangunea e cetonria (presena de
matoso sistmico, irradiao ou uso de imu- corpos cetnicos na urina). Obviamente, o aten-
nossupressores. dimento odontolgico s recomendado em casos
56
de urgncia.
Diabetes tipo I (insulino-dependente).
Subnutrio. Pacientes imunocomprometidos
Hemofilia. Indivduos com baixa contagem de leuccitos gra-
nulcitos podem apresentar um risco maior de in-
Primeiros dois anos aps a colocao de prte- feces induzidas por procedimentos que causam
se total articular. bacteremia transitria.
57
Histria prvia de infeces de prteses arti- H quem recomende a profilaxia antibitica
culares. em pacientes cuja contagem de granulcitos este-
3
ja < 3.500/mm , enquanto The Medical Letter on
Os regimes profilticos para pacientes porta- 58
Drugs and Therapeutics a favor dessa conduta
dores de prteses ortopdicas so os mesmos que os quando o nmero de granulcitos estiver < 1.000/
recomendados para a profilaxia da endocardite in- 3
mm . A troca de informaes com o mdico re-
fecciosa, descritos detalhadamente no Captulo 18. comendvel.
Apesar de no terem sido elaborados para
Pacientes renais crnicos este propsito, os regimes profilticos recomen-
Praticamente no existem relatos de estudos retros- dados pela AHA, direcionados aos estreptococos
pectivos ou prospectivos bem controlados, com o viridans, parecem apropriados para os pacientes
uso de placebo, que demonstrem a eficcia do uso cujo imunocomprometimento atribudo ao tra-
profiltico de antibiticos em indivduos portado- tamento quimioterpico contra o cncer ou para
res de doena renal e tratados com dilise. aqueles que receberam transplante de medula
A profilaxia da endocardite bacteriana nesses ssea, pois a complicao mais grave neste grupo
pacientes discutvel. Quando ocorre essa compli- est associada ao choque sptico causado por es-
59
cao infecciosa, ela invariavelmente causada por ses microrganismos.
bactrias da pele, cuja porta de entrada a fstula Por outro lado, em pacientes com leucemia, a
arteriovenosa, que permite a sada do sangue para microbiota oral pode estar de certa forma altera-
a mquina e seu retorno aps a dilise. No h ca- da, com uma preponderncia de bactrias como a
sos documentados de endocardite bacteriana de- Klebsiela pneumoniae e de bacilos entricos gram-
correntes de procedimentos dentrios que causam -negativos (Enterobacteriaceae), o que justificaria
bacteremia transitria.54,55 O Captulo 23 traz mais o uso de antibiticos do grupo das quinolonas na
informaes sobre os cuidados com pacientes por- profilaxia de infeces decorrentes de procedimen-
tadores de insuficincia renal crnica. tos dentrios que induzem bacteremia transitria.
Entretanto, essa conduta ainda meramente espe-
Diabticos culativa, devido falta de trabalhos cientficos a
3
O diabetes melito uma doena metablica crnica respeito.
que, quando no controlada, pode acarretar uma Finalmente, em pacientes infectados com o
variedade de complicaes, inclusive a diminuio vrus da imunodeficincia (HIV), as exodontias, as
da capacidade imunolgica do indivduo, aumen- cirurgias periodontais e os procedimentos restaura-
tando o risco de infeco condio caracterizada dores parecem no ser de grande risco para as com-
principalmente pela menor quimiotaxia dos leuc- plicaes infecciosas, se comparados aos pacientes
citos e pela atividade fagocitria e bactericida. HIV-negativos, no se recomendando a profilaxia
60-62
A profilaxia antibitica, de forma rotineira, antibitica, pois tal conduta pode ser extrema-
no indicada para pacientes diabticos, bastan- mente perigosa e resultar em superinfeces, pelo
do-se adotar um protocolo de assepsia e antis- crescimento de fungos como a Candida albicans e
sepsia local. O uso profiltico de antibiticos em outros patgenos resistentes aos antibiticos, em
diabticos s deve ser considerado em pacientes um paciente severamente imunocomprometido.

Andrade_07.indd 75 23/09/13 13:21


76 Eduardo Dias de Andrade

REFERNCIAS nos, de uso sob prescrio mdica, isoladas ou em as-


sociao e d outras providncias [Internet]. Braslia:
1. Moenning JE, Nelson CL, Kohler RB. The microbiol- ANVISA; 2010 [capturado em 30 jun. 2013]. Dispo-
ogy and chemotherapy of odontogenic infections. J nvel em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/
Oral Maxillofac Surg. 1989;47(9):976-85. anvisa/2010/res0044_26_10_2010.html.
2. Macfarlane GT, Macfarlane LE. Acquisition, evolu- 18. Guillemot D, Maison P, Carbon C, Balkau B, Vau-
tion and maintenance of the normal gut microbiota zelle-Kervrodan F, Sermet C, et al. Trends in Anti-
Dig Dis. 2009;27(suppl 1):90-8. microbial drug use in the community-France, 1981-
3. Pallasch TJ, Slots J. Antibiotic prophylaxis and the 1992. J Infect Dis. 1998;177(2):492-7.
medically compromised patient. Periodontol 2000. 19. Salles JMC, Salles MJC. Colite pseudomembranosa:
1996;10:107-38. colite associada ao Clostridium difficile. Rev Bras
4. Lima SNM, Ito IY. O controle de infeces no con- Med. 1997;54(4):233-42.
sultrio odontolgico: sistema BEDA de controle. 20. Gmez-Moreno G, Guardia J, Cutando A, Calvo-
Ribeiro Preto: Dabi Atlante; 1992. -Guirado JL. Pharmacological interactions of anti-
5. Schaeken MJ, de Jong MH, Franken HC, Van der microbial agents in odontology. Med Oral Patol Oral
Hoeven JS. Effect of chlorhexidine and iodine on the Cir Bucal. 2009;14(3):E123-8.
composition of the human dental plaque flora. Ca- 21. Shinn DLS. Metronidazole in acute ulcerative gengi-
ries Res. 1984;18(5):401-7. vitis (letter to the editor). Lancet 1962;1:1191.
6. Clark DC, Guest JL. The effectiveness of three diffe- 22. Oliveira JCM, Dias LA, Uzeda M. Antibiticos sis-
rent strengths of chlorhexidine mouthrinse. J Can tmicos em endodontia: novos conceitos. Rev Bras
Dent Assoc. 1994;60(8):711-4. Odontol. 2010;67(2):247-54.
7. Netuschil L, Reich E, Brecx M. Direct measurement 23. Eick S, Pfister W, Straube E. Antimicrobial sus-
of the bactericidal effect of chlorhexidine on human ceptibility of anaerobic and capnophilic bacteria
dental plaque. J Clin Periodontol. 1989;16(8):484-8. isolated from odontogenic abscesses and rapidly
8. Netuschil L, Weiger R, Preiler R, Brecx M. Plaque progressive periodontitis. Int J Antimicrob Agents.
bacteria counts and vitality during chlorhexidine, 1999;12(1):41-6.
meridol and listerine mouthrinses. Eur J Oral Sci. 24. Kuriyama T, Williams DW, Yanagisawa M, Iwaha-
1995;103(6):355-6. ra K, Shimizu C, Nakagawa K, et al. Antimicrobial
9. Feist IS, Micheli G, Sarian R. Clorexidina: os prs e susceptibility of 800 anaerobic isolates from patients
os contras da sua utilizao em periodontia. Rev Ass with dentoalveolar infection to 13 oral antibiotics.
Paul Cir Dent. 1989;43(1):20-3. Oral Microbiol Immunol. 2007;22(4):285-8.
10. Larsen PE. The effect of a chlorhexidine rinse on the 25. Pallasch TJ. Pharmacokinetic principles of antimi-
incidence of alveolar osteitis following the surgical crobial therapy. Periodontol 2000 1996;10:5-11.
removal of impacted mandibular third molars. J Oral 26. Ellison SJ. The role of phenoxymethylpenicillin,
Maxillofac Surg. 1991; 49(9):932-7. amoxicillin, metronidazole and clindamycin in the
11. Fonseca AL. Antibiticos na clnica diria. 7. ed. Rio management of acute dentoalveolar abscesses-a re-
de Janeiro: Epume; 2008. view. Br Dent J. 2009;206(7):357-62.
12. Scully BE. Metronidazole. Med Clin North Am. 27. Lewis MA, Mcgowan DA, Macfarlane TW. Short-
1988;72(3):613-21. -course high-dosage amoxycillin in the treat-
13. Frimodt-Mller N. How predictive is PK/PD for ment of acute dentoalveolar abscess. Br Dent J.
antibacterial agents? Int J Antimicrob Agents. 1987;162(5):175.
2002;19(4):333-9. 28. Fouad AF, Rivera EM, Walton RE. Penicillin as a
14. World Health Organization. Antimicrobial resis- supplement in resolving the localized acute apical
tance: no action today, no cure tomorrow [Internet]. abscess. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol
Geneva: WHO; 2011 [capturado em 30 jun. 2013]. Endod. 1996;81(5):590-5.
Disponvel em: http://www.who.int/world-health- 29. Newman M, Kornman K. Antibiotic/antimicrobial
-day/2011/world-health-day2011-brochure.pdf. use in dental practice. Chicago: Quintessence; 1990.
15. Martinez MN, Papich MG, Drusano GL. Dosing re- p. 76.
gimen matters: the importance of early intervention 30. Jorgensen MG, Slots J. Responsible use of anti-
and rapid attainment of the pharmacokinetic/phar- microbials in Periodontics. J Calif Dent Assoc.
macodynamic target. Antimicrob Agents Chemo- 2000;28(3):185-93.
ther. 2012;56(6):2795-805. 31. van Winkelhoff AJ, Rodenburg JP, Goen RJ, Abbas
16. Stewardson AJ, Huttner B, Harbarth S. At least it F, Winkel EG, de Graaff J. Metronidazole plus amo-
wont hurt: the personal risks of antibiotic exposure. xycillin in treatment of Actinobacillus actinomycete-
Curr Opin Pharmacol. 2011;11(5):446-52. mcomitans associated periodontitis. J Clin Periodon-
17. Brasil. Ministrio da Sade. Agncia Nacional de Vi- tol. 1989;16(2):128-31.
gilncia Sanitria. RDC no 44, de 26 de outubro de 32. Guerrero A, Griffiths GS, Nibali L, Suvan J, Moles
2010. Dispe sobre o controle de medicamentos DR, Laurell L, et al. Adjunctive benefits of systemic
base de substncias classificadas como antimicrobia- amoxicillin and metronidazole in non-surgical tre-

Andrade_07.indd 76 23/09/13 13:21


Teraputica Medicamentosa em Odontologia 77

atment of generalized aggressive periodontitis: A 48. Lyon DJ, Scheel O, Fung KS, Cheng AF, Henrichsen J.
randomized placebo-controlled clinical trial. J Clin Rapid emergence of penicillin-resistant pneumococci
Periodontol. 2005;32(10):1096-107. in Hong Kong. Scand J Infect Dis. 1996;28(4):375-6.
33. Loesche WJ, Giordano JR, Hujoel P, Schwarcz J, Smi- 49. Tunkel AP, Mandell GL. Infecting microorganisms.
th BA. Metronidazole in periodontitis reduced need In: Kaye D. Infective endocarditis. 2nd ed. New York:
for surgery. J Clin Periodontol. 1992;19(2):103-12. Raven; 1992. p. 85-97.
34. Winkel EG, Van Winkelhoff AJ, Timmerman MF, 50. Moreillon P, Que YA. Infective endocarditis. Lancet.
Van der Velden U, Van der Weijden GA. Amoxicillin 2004;363(9403):139-49.
plus metronidazole in the treatment of adult perio- 51. Bayliss R, Clarke C, Oakley C, Somerville W, Whi-
dontitis patients. A double-blind placebo-controlled tfield AG. The teeth and infective endocarditis. Br
study. J Clin Periodontol. 2001;28(4):296-305. Heart J. 1983;50(6):506-12.
35. Adriaenssen CF. Comparison of the efficacy, safety 52. Guntheroth WG. How important are dental proce-
and tolerability of azithromycin and co-amoxiclav in dures as a cause of infective endocarditis? Am J Car-
the treatment of acute periapical abscesses. J Int Med diol. 1984;54(7):797-801.
Res. 1998;26(5):257-65. 53. American Dental Association; American Academy
36. Ray WA, Murray KT, Hall K, Arbogast PG, Stein CM. of Orthopedic Surgeons. Antibiotic prophylaxis for
Azithromycin and the risk of cardiovascular death. N dental patients with total joint replacements. J Am
Engl J Med. 2012;366(20):1881-90. Dent Assoc. 2003;134(7):895-9.
37. Wilkowske CJ. General principles of antimicrobial 54. Gudapati A, Ahmed P, Rada R. Dental manage-
therapy. Mayo Clin Proc. 1991;66(9):931-41. ment of patients with renal failure. Gen Dent.
38. Neu HC. Current practices in antimicrobial dosing. 2002;50(6):508-10.
Rev Infect Dis. 1981;3(1):12-8. 55. Brockmann W, Badr M. Chronic kidney disease:
pharmacological considerations for the dentist. J Am
39. Peterson LJ. Antibiotic prophylaxis against wound
Dent Assoc. 2010;141(11):1330-9.
infections in oral and maxillofacial surgery. J Oral
56. Pallasch TJ. Antibiotic prophylaxis. Endod Topics
Maxillofac Surg. 1990;48(6):617-20.
2003;4(1):46-59.
40. Tong DC, Rothwell BR. Antibiotic prophylaxis in
57. DePaola LG, Peterson DE, Overholser CD Jr, Suzuki
dentistry: a review and practice recommendations. J
JB, Minah GE, Williams LT, et al. Dental care for
Am Dent Assoc. 2000;131(3):366-74.
patients receiving chemotherapy. J Am Dent Assoc.
41. Alanis A, Weinstein AJ. Adverse reactions associated 1986;112(2):198-203.
with the use of oral penicillins and cephalosporins. 58. The Medical Letter on Drugs and Therapeutics:
Med Clin North Am. 1983;67(1):113-29. antibiotics prophylaxis and treatment in patients
42. Stone HH. Basic principles in the use of prophylactic with granulocytopenia. Med Lett Drugs Ther.
antibiotics. J Antimicrob Chemother. 1984;14 Suppl 1981;23(12):55-6.
B:33-7. 59. Steiner M, Villablanca J, Kersey J, Ramsay N, Haake
43. Paluzzi RG. Antimicrobial prophylaxis for surgery. R, Ferrieri P, et al. Viridans streptococcal shock in
Med Clin North Am. 1993;77(2):427-41. bone marrow transplantation patients. Am J Hema-
44. Antimicrobial prophylaxis in surgery. Med Lett Dru- tol. 1993;42(4):354-8.
gs Ther. 1993;35(906):91-4. 60. Robinson PG, Cooper H, Hatt J. Healing after den-
45. Kaiser AB. Antimicrobial prophylaxis in surgery. N tal extractions in men with HIV infection. Oral Surg
Engl J Med. 1986;315(18):1129-38. Oral Med Oral Pathol. 1992;74(4):426-30.
46. Classen DC, Evans RS, Pestotnik SL, Horn SD, Men- 61. Porter SR, Scully C, Luker J. Complications of dental
love RL, Burke JP. The timing of prophylactic ad- surgery in persons with HIV disease. Oral Surg Oral
ministration of antibiotics and the risk of surgical- Med Oral Pathol. 1993;75(2):165-7.
-wound infection. N Engl J Med. 1992;326(5):281-6. 62. Glick M, Abel SN, Muzyka BC, DeLorenzo M. Den-
47. Durack DT. Prevention of infective endocarditis. N tal complications after treating patients with AIDS. J
Engl J Med. 1995;332(1):38-44. Am Dent Assoc. 1994;125(3):296-301.

Andrade_07.indd 77 23/09/13 13:21


8
Interaes
farmacolgicas adversas
Eduardo Dias de Andrade
Juliana C. Ramacciato
Rogrio Heldio Lopes Motta

A prescrio concomitante de vrios medicamentos sua toxicidade sistmica e aumentando o tempo de


a um mesmo paciente ainda uma prtica comum durao da anestesia.
tanto no Brasil quanto em outros pases, apesar das Ao contrrio, existem interaes entre frma-
recomendaes da Organizao Mundial da Sade cos ou entre frmacos e alimentos que podem acar-
no sentido de evit-la. retar problemas de real significado clnico, sendo
Na medicina, tal conduta pode eventualmente algumas delas previsveis, mas todas podem ser evi-
ser justificvel, como no tratamento de pacien- tadas, desde que sejam tomadas medidas de ordem
tes portadores de diferentes condies sistmicas, preventiva.
como a hipertenso arterial, o diabetes, a insufi- Nesse sentido, deve-se destacar a importncia
cincia renal, entre outras. Embora na clnica odon- da anamnese, quando, por meio de simples per-
tolgica seja incomum o emprego da polifarmcia guntas, o cirurgio-dentista pode traar o perfil
para tratar a maioria dos problemas, o cirurgio- inicial do paciente a ser atendido. Em um indiv-
-dentista precisa ter cuidados adicionais com pa- duo sadio (ASA I), o risco de interaes adversas
cientes que faam uso contnuo de associaes de fica restrito aos frmacos que o prprio profissio-
medicamentos. nal poder prescrever ou administrar. Entretanto,
As interaes farmacolgicas so modificaes a possibilidade de isso ocorrer aumenta no atendi-
na intensidade e na durao da resposta de um fr- mento de pacientes que fazem uso contnuo de um
maco, devido ingesto simultnea de outro frma- ou mais medicamentos, especialmente nos idosos,
co, lcool etlico ou determinados alimentos. Isso que na grande maioria das vezes j apresentam al-
pode potencializar ou reduzir os efeitos dos frma- gum tipo de alterao metablica, cardiovascular
cos, com prejuzos ao tratamento. ou neurolgica.
Todavia, nem sempre essa relao malfica, Isso refora a importncia da relao profis-
pois algumas das interaes farmacolgicas so at sional entre o cirurgio-dentista e o mdico que
mesmo desejveis na clnica odontolgica. O exem- atende o paciente, cuja troca de informaes sobre
plo clssico diz respeito associao do sal anest- o risco/benefcio do emprego das solues anestsi-
sico a um vasoconstritor. Este ltimo, ao promover cas locais e de outros frmacos pode evitar as inte-
a constrio dos vasos sanguneos no local onde a raes farmacolgicas adversas.
soluo foi depositada, proporciona a diminuio importante lembrar que o cirurgio-dentista
da velocidade de absoro do anestsico, reduzindo , em ltima anlise, o responsvel direto pelo pro-

Andrade_08.indd 78 23/09/13 13:21


Teraputica Medicamentosa em Odontologia 79

cedimento odontolgico, sendo, portanto, quem odontologia exercida muito mais em consultrios
deve selecionar a soluo anestsica local e os de- ou clnicas privadas do que em ambientes comuni-
mais frmacos para um determinado tipo de pa- trios, como os hospitais. Portanto, importante
ciente e/ou interveno, em vez de transferir a res- destacar que, embora muitas das interaes entre
ponsabilidade aos mdicos. medicamentos j se encontrem bem estabelecidas,
Diante da complexidade do assunto, este ca- outras, ao contrrio, so apenas baseadas em relatos
ptulo tem por objetivo tratar apenas de algumas isolados e que ainda necessitam de maior compro-
das principais interaes farmacolgicas adversas vao cientfica.
que podem ocorrer no consultrio odontolgico,
na expectativa de estimular o cirurgio-dentista a Interaes com vasoconstritores
buscar cada vez mais informaes sobre seus riscos
Como se sabe, a grande maioria das solues anes-
e formas de preveno.
tsicas locais de uso odontolgico contm epine-
frina ou outro vasoconstritor adrenrgico similar
CLASSIFICAO DAS em sua composio (norepinefrina, corbadrina ou
INTERAES fenilefrina).
Esses vasoconstritores podem interagir com
As interaes farmacolgicas so classificadas como determinados frmacos de que o paciente faz uso
farmacocinticas, quando ocorrem durante a absor- contnuo (ou at mesmo espordico), provocando
o, distribuio, metabolizao ou excreo dos reaes indesejveis. Para que isso ocorra, basta
frmacos, ou farmacodinmicas, quando se do nos que essas solues anestsicas sejam administradas
locais de ao dos frmacos envolvidos, por meio de em grandes volumes (nmero excessivo de tube-
mecanismos pelos quais os efeitos se manifestam. tes ou com alta concentrao de vasoconstritor),
Alguns autores empregam outra nomenclatura ou injetadas acidentalmente no interior dos vasos
para definir as interaes farmacolgicas, classifi- sanguneos, mesmo que em pequenas quantidades.
1
cando-as em cinco categorias. Os seguintes frmacos podem interagir com os va-
Antagonismo Indica uma interao que diminui soconstritores adrenrgicos contidos nas solues
a resposta clnica de um frmaco quando um segun- anestsicas locais de uso odontolgico:
do frmaco administrado. Betabloqueadores Os agentes -bloqueadores
Potencializao Quando a combinao de dois so geralmente prescritos por seu efeito anti-hiper-
frmacos que no apresentam atividade farmaco- tensivo, antiarrtmico e antianginoso. Tambm so
lgica comum resulta em uma resposta maior que indicados no tratamento de certas formas de enxa-
a normal. quecas e tremores involuntrios. Esses medicamen-
tos so classificados em:
Inesperada uma reao no observada em re-
lao a ambos os frmacos, quando administrados a. no seletivos: bloqueiam tanto os receptores
de forma isolada. adrenrgicos 1, encontrados principalmente
no miocrdio, quanto os receptores 2, situ-
Somao Resposta aumentada que ocorre quan-
ados nos vasos sanguneos, nos pulmes, no
do frmacos com aes e efeitos similares so ad-
msculo liso e em outros rgos. Os frmacos
ministrados em conjunto.
mais utilizados dessa categoria so o proprano-
2
Sinergismo Quando a interao produz uma res- lol, o nadolol, o timolol e o pindolol.
posta exagerada, maior que a conseguida com am-
bos os frmacos administrados individualmente, na b. cardiosseletivos: bloqueiam apenas os recepto-
mxima dose efetiva. res 1 adrenrgicos, presentes na maior parte
no corao, e, portanto, sem os efeitos indese-
jveis de bloqueio perifrico. Agem dessa for-
INTERAES FARMACOLGICAS ma o atenolol e o metoprolol.
2

NO DESEJVEIS
c. de ao vasodilatadora: pelo antagonismo ao
As interaes farmacolgicas adversas que podem receptor alfa-1 perifrico, como o carvedilol e
ocorrer na clnica odontolgica geralmente no o labetalol, ou pela produo de xido ntrico,
2
so bem documentadas, talvez pelo fato de que a como o nebivolol.

Andrade_08.indd 79 23/09/13 13:21


80 Eduardo Dias de Andrade

A epinefrina exerce ao menos duas aes cidos como antidepressivos tricclicos, dos quais
farmacolgicas no sistema cardiovascular. Causa fazem parte a imipramina e a amitriptilina.
constrio dos vasos arteriais em muitos rgos Os vasoconstritores adrenrgicos das solues
pela estimulao dos receptores alfa-adrenrgicos, anestsicas locais de uso odontolgico podem ter
e vasodilatao das arterolas nos msculos esque- seu efeito potencializado na anestesia de pacientes
lticos por meio da estimulao -adrenrgica. fazendo uso crnico de antidepressivos tricclicos,
Alm disso, atua nos receptores 1-adrenrgicos no em caso de injeo intravascular acidental ou uso
corao, provocando taquicardia. de grande nmero de tubetes.
A injeo intravascular acidental ou a admi- Essa interao pode causar o aumento da
nistrao de grandes volumes de uma soluo anes- presso arterial, pelo fato de os antidepressivos tri-
tsica contendo epinefrina (ou similares), em pa- cclicos impedirem a recaptao e a inativao fi-
cientes fazendo uso de -bloqueadores no seletivos, siolgica da norepinefrina na juno neuroefetora,
pode provocar a elevao da presso arterial pela provocando o acmulo desse mediador qumico na
sua livre ao nos -receptores, j que os recepto- fenda sinptica. A norepinefrina, j em excesso,
res 1 cardacos e 2 perifricos encontram-se blo- agora somada ao vasoconstritor adrenrgico con-
queados. Quando isso ocorre, como compensao, tido na soluo anestsica injetada pelo dentista, o
segue-se uma diminuio significativa da frequn- que faz aumentar seus nveis plasmticos e provo-
cia cardaca (bradicardia reflexa). Esses efeitos so car a crise hipertensiva.4,5
mais graves com a injeo intravascular acidental.3 Esse efeito mais significativo quando se em-
pregam solues anestsicas que contm norepine-
frina e corbadrina, se comparado s solues que
Apesar de no haver relatos da ocorrncia contm epinefrina.6,7 Paradoxalmente, em um arti-
desse tipo de interao em pacientes tratados com go de reviso mais recente, os autores afirmam que
os -bloqueadores cardiosseletivos (atenolol e me- no h evidncias slidas que deem suporte in-
toprolol) ou de ao vasodilatadora (carvedilol, terao entre os vasoconstritores adrenrgicos com
labetalol ou nebivolol), a troca de informaes antidepressivos tricclicos.8
com o mdico recomendvel ao se elaborar o H ainda quem sugira que essa interao resul-
plano de tratamento odontolgico. te em efeitos adversos mais evidentes se o paciente
estiver em incio de tratamento com antidepressi-
vos tricclicos, porque o uso prolongado do antide-
Antidepressivos O nmero de usurios de pressivo poderia dessensibilizar a resposta ao vaso-
medicamentos antidepressivos cada vez maior constritor adrenrgico.9
atualmente, aumentando a probabilidade de o ci- Por fim, no h relatos de que esse tipo de in-
rurgio-dentista atender pacientes que fazem uso terao tambm ocorra com os inibidores seletivos
contnuo desse tipo de medicao. Os antidepressi- da recaptao de serotonina (fluoxetina, sertralina,
vos so empregados no somente para o tratamento paroxetina e citalopram), que no interferem na re-
de estados de depresso ou transtornos bipolares, captura da norepinefrina. Porm, elas so capazes
mas tambm para outras finalidades, como o tra- de inibir enzimas hepticas que participam da me-
tamento de anorexia nervosa, ansiedade, pnico, tabolizao da lidocana, podendo, assim, aumentar
bulimia, dficit de ateno, estresse ps-traumtico sua potencial toxicidade.4
e certos tipos de enxaqueca.4 Anfetaminas e derivados At h pouco tempo era
Alm disso, em baixas dosagens, podem fazer bastante comum se falar em tratamentos da obesida-
parte da terapia coadjuvante de certos estados de de ou regimes de emagrecimento que, alm da die-
dor crnica, como os associados aos distrbios da ta alimentar e de exerccios programados, incluam
articulao temporomandibular (DTM), podendo, prescries de frmulas naturais manipuladas em
portanto, ser prescritos pelo prprio cirurgio- farmcias, que continham anorexgenos ou mode-
5
-dentista. radores do apetite, sendo que os mais empregados
Desse grupo, os de maior interesse para a eram os derivados das anfetaminas, como o fempro-
odontologia so os inibidores da recaptao de se- porex, o mazindol e a anfepramona.
rotonina e noradrenalina, que podem ser seletivos Esses compostos, assim como as anfetaminas,
ou no seletivos. Estes ltimos tambm so conhe- provocam maior liberao de catecolaminas das

Andrade_08.indd 80 23/09/13 13:21


Teraputica Medicamentosa em Odontologia 81

terminaes nervosas adrenrgicas, promovendo levanta o gatilho e o fator Von Willebrand dispara o
efeitos estimulantes similares aos observados com projtil.
a cocana, porm em menor grau. Um estudo retrospectivo realizado no Baylor
Em pacientes sob o efeito desses anorexgenos, College of Medicine & Methodist Hospital, nos
16
quando se administram vrios tubetes de uma so- Estados Unidos, mostrou que de 38 casos de pa-
luo anestsica contendo epinefrina, ou se ocorrer cientes com ocluso arterial perifrica aguda, cinco
injeo intravenosa acidental, surgem as palpita- parecem ter sido induzidos pela cocana, sendo que
es (taquicardia) e o aumento da presso arterial. dois pacientes haviam consumido a droga por meio
Recentemente, por meio da RDC no 52/2011,10 de inalao intranasal, enquanto os trs restantes
os medicamentos base de femproporex, mazindol haviam fumado crack. O tempo mdio entre o uso
e anfepramona tiveram seus registros cancelados da cocana e o incio da trombose arterial aguda foi
pela Anvisa, ficando proibida a produo, o comr- de ~ 9 h.
cio, a manipulao e o uso clnico desses produtos Aps a administrao intravenosa, os maio-
no pas. Porm, ainda existem pacientes que fazem res nveis plasmticos da cocana so alcanados
17
uso crnico desses derivados anfetamnicos, graas dentro de ~ 30 min e desaparecem aps 2 h. En-
sua importao por meios ilegais. tretanto, quando a cocana empregada por via
intranasal, a absoro para a corrente sangunea
Cocana O uso de drogas ilcitas tem alcanado torna-se mais lenta, com o efeito sendo prolongado
ndices dramticos em todo o mundo, independen- pelo perodo de 4-6 h, ou seja, [...] os usurios de
te do nvel cultural ou socioeconmico da popula- cocana so verdadeiras bombas-relgio ambulantes,
o, sendo a cocana uma das mais empregadas e, caso estejam sob o efeito da droga no mesmo dia em
talvez, a mais perigosa. que forem submetidos ao tratamento odontolgico.
18

A cocana um agente simpatomimtico que Enquanto o efeito da cocana ainda ativo


estimula a liberao de norepinefrina e inibe sua ou observado, o risco de uma interao adversa
recaptao nas terminaes nervosas adrenrgicas. bastante aumentado, caso um vasoconstritor adre-
Isso implica dizer que os usurios de cocana so nrgico seja inadvertidamente injetado no sistema
pacientes de risco para toda e qualquer complica- vascular sanguneo, causando inicialmente um
o cardiovascular. aumento brusco da presso arterial e taquicardia,
Em doses suficientes, a cocana pode induzir seguida de fibrilao ventricular, infarto do miocr-
hipertenso arterial e taquicardia, aumentando o dio, eventual parada cardaca e bito.
dbito cardaco e as necessidades de oxignio. Essa O mesmo pode ser dito com relao aos usu-
atividade do SNA simptico pode diminuir a perfu- rios de crack (que nada mais que do que a coca-
so das artrias coronrias e acarretar uma isque- na sob a forma de base livre, tornando-se voltil
mia significativa, uma arritmia ventricular, a angi- quando aquecida), que apresenta efeitos agudos e
na do peito e o infarto do miocrdio, efeitos estes padres de toxicidade similares aos da cocana (ou
que tm sido exaustivamente relatados.11-14 at maiores).
Uma pesquisa realizada na Universidade importante ressaltar que uma nova variao
de Harvard15 mostra que, logo aps o uso, a co- da cocana est sendo consumida por usurios de
cana provoca constrio do bao e um aumento drogas: o oxi. Essa droga foi descoberta recente-
de 4-6% do nmero de glbulos vermelhos, que, mente e seu nome se deve ao processo de oxidao
uma vez na circulao, aumentam a viscosidade que ocorre durante a sua fabricao, podendo ser
do sangue e o risco de trombose. Alm disso, a co- considerada a cocana enferrujada. Segundo pes-
cana parece induzir uma produo maior de um quisas recentes, o oxi surgiu do refino da cocana e
importante fator da coagulao sangunea, o fator da produo do crack utilizando substncias mais
19
de von Willebrand, que aumenta em at 40%, con- baratas e txicas. Diante disso, pertinente que os
tribuindo ainda mais para a formao de cogulos mesmos cuidados descritos anteriormente devam
intravasculares. ser seguidos para os usurios dessa droga.
Segundo os autores desta pesquisa,15 [...] usar Fenotiaznicos Grupo de psicotrpicos emprega-
cocana como jogar a roleta russa: a vasoconstrio do geralmente no tratamento de doenas psicticas
que ocorre nos primeiros 10 min aps o uso da droga de maior gravidade, tendo a clorpromazina como
carrega a arma, o aumento da viscosidade do sangue substncia-padro. A injeo intravascular aciden-

Andrade_08.indd 81 23/09/13 13:21


82 Eduardo Dias de Andrade

tal de uma pequena quantidade de soluo anest- o, com a assinatura dele (especialmente no
sica com epinefrina (ou similares) pode potenciali- caso da cocana), pois muitas informaes so
zar a hipotenso arterial, em geral associada ao uso omitidas na anamnese.
dos fenotiaznicos, explicada pela estimulao de
3. Na tcnica infiltrativa, aplicar pequenos vo-
-receptores dos vasos da musculatura esqueltica.
lumes das solues anestsicas contendo epi-
Essa interao remota e no relatada na literatu-
nefrina 1:100.000 ou 1:200.000, respeitando o
ra odontolgica.
limite de 2-4 tubetes, respectivamente.

Nem sempre os efeitos adversos decorrentes 4. Nos bloqueios regionais, empregar soluo
das interaes com vasoconstritores so verifica- com felipressina (associada prilocana 3%).
dos na clnica odontolgica, pois a presso arterial Nos procedimentos de curta durao, pode-se
e a frequncia cardaca do paciente raramente so aplicar a soluo de mepivacana 3% sem vaso-
monitoradas durante o atendimento. Logo, em constritor, que propicia anestesia pulpar de 20
alguns casos, as alteraes no so percebidas de min para intervenes na maxila, e de at 40
maneira clara, podendo ser confundidas com a min para intervenes na mandbula.
reao de estresse ao tratamento dentrio. 5. Seja qual for a tcnica ou soluo empregada,
a injeo deve ser lenta (razo de 1 mL/min),
aps aspirao negativa.
Protocolo de atendimento
6. Nas urgncias odontolgicas, caso o paciente
Devido ao risco potencial de interaes farma- se encontre sob efeito da cocana ou do crack,
colgicas adversas com os vasoconstritores adre- avalie o risco/benefcio de atend-lo no
nrgicos (epinefrina, norepinefrina, corbadrina e consultrio ou em ambiente hospitalar. Em
fenilefrina), sugerido o seguinte protocolo de ambas as hipteses, no empregar soluo
anestesia local e cuidados gerais, no atendimento anestsica que contenha epinefrina, norepi-
de pacientes que fazem uso dos frmacos anterior- nefrina, corbadrina ou fenilefrina, nem uti-
mente descritos: lizar fios de retrao gengival impregnados
1. Por meio da anamnese, identificar as drogas com epinefrina.
ou medicamentos de que atualmente o pacien-
te faz uso contnuo. Interaes com ansiolticos
Os benzodiazepnicos (diazepam, midazolam,
No caso especfico dos usurios de cocana, alprazolam, lorazepam, etc.) so comumente em-
como na maioria das vezes o paciente no rela- pregados na sedao mnima do paciente odon-
ta ou no assume sua condio, deve-se incluir tolgico. Apesar de apresentarem boa margem de
a seguinte pergunta no roteiro de anamnese: segurana clnica e serem administrados em dose
Voc faz uso de cocana? Obviamente, o pro- nica pr-operatria, esses frmacos tambm po-
fissional dever esclarecer o teor da pergunta, dem interagir com outros medicamentos, acarre-
descrevendo os riscos da interao da cocana tando efeitos indesejveis.
com certos tipos de vasoconstritores usados em
Depressores do SNC Ao atender pacientes que
odontologia. Caso no esteja convencido da ve-
fazem uso contnuo de outros frmacos depressores
racidade das informaes dadas pelo paciente,
do SNC, como hipnticos, hipnoanalgsicos (analg-
alguns sinais fsicos caractersticos, como agita-
sicos de ao central), neurolpticos e anticonvulsi-
o, tremores, aumento da frequncia cardaca
vantes, o cirurgio-dentista deve tomar cuidado ao
(avaliada pelo pulso carotdeo) e leses de pele
prescrever benzodiazepnicos, pela possibilidade de
na regio ventral do antebrao ou na mucosa
potenciao do efeito depressor do SNC e um pos-
nasal, podem auxiliar na identificao desse
svel risco de depresso respiratria. Nesses casos,
grupo de pacientes.
a troca de informaes com o mdico que atende
o paciente recomendvel, para se avaliar, em con-
2. Documentar no pronturio clnico que o pa- junto, a relao risco/benefcio do uso dos benzo-
ciente foi esclarecido sobre os riscos da intera- diazepnicos.18

Andrade_08.indd 82 23/09/13 13:21


Teraputica Medicamentosa em Odontologia 83

lcool etlico (etanol) Toda prescrio de ben- tcnicas dos prprios fabricantes, a dipirona pode
zodiazepnicos, mesmo quando utilizados em dose potencializar a ao do lcool etlico, no devendo,
nica ou por perodo restrito, deve ser acompanha- portanto, ser administrada simultaneamente com
da de um alerta* quanto aos riscos de interao com bebidas alcolicas. Tambm pode reduzir a ao
o lcool etlico, que deve ser proibido pelo perodo da ciclosporina (imunossupressor empregado em
de 24 h antes e 24 h aps o uso da medicao. Tal pacientes transplantados ou portadores de doenas
recomendao se deve ao fato de que essa intera- autoimunes). Por fim, pode ainda potencializar as
o pode provocar uma depresso pronunciada do reaes adversas provocadas pela clorpromazina
SNC, ainda maior se for empregado um grande n- (antipsictico), especialmente a hipotermia.
mero de tubetes anestsicos (no esquecer que todo
sal anestsico tambm depressor do SNC). Interaes com anti-inflamatrios
no esteroides
Interaes com analgsicos Os anti-inflamatrios no esteroides (AINEs) cons-
Embora o paracetamol no esteja envolvido em tituem um grupo de uso frequente na prtica odon-
muitas interaes relevantes para a odontologia, tolgica e so indicados para o controle da dor e
deve ser dada uma ateno especial ao potencial do edema inflamatrio. Apesar da boa margem de
hepatotxico desse medicamento.18 Quando segurana clnica apresentada por esses frmacos,
prescrito para pacientes usurios crnicos de lcool algumas interaes no desejveis de interesse do
etlico, h um aumento da converso do paraceta- cirurgio-dentista tm sido relatadas.
mol em um metablito altamente txico, que pode
Anticoagulantes So frmacos utilizados na pro-
causar danos graves ao fgado.20 Outra recomen-
filaxia das tromboembolias associadas ao infarto
dao diz respeito ao cuidado de no associar o
do miocrdio, aos acidentes vasculares enceflicos
paracetamol a outros frmacos comprovadamente
e aos distrbios das valvas cardacas protticas, e
hepatotxicos, como o antibitico eritromicina e
tambm na preveno ou tratamento das trombo-
o clavulanato de potssio, que geralmente as-
ses venosas profundas. O anticoagulante mais em-
sociado amoxicilina.21 Alm disso, estudos tm
pregado a varfarina.
demonstrado o potencial hepatotxico da nimesu-
Por possurem alto grau de ligao s protenas
lida,22 a qual tambm deve ter seu uso evitado em
do plasma, os AINEs competem com a varfarina
associao com o paracetamol.
por essa ligao, deslocando-a e potencializando
Paracetamol + Varfarina J foi demonstrado em seus efeitos. O resultado clnico de tal interao re-
um estudo clnico que a administrao de doses te- side no aumento do risco de hemorragia durante ou
raputicas de paracetamol para pacientes tratados aps um procedimento cirrgico odontolgico.
com varfarina pode provocar um aumento do efeito
Antiagregantes plaquetrios Os anti-inflama-
anticoagulante desta ltima, predispondo o pacien-
trios no esteroides, por si s, so inibidores re-
te a hemorragias.23 Isso devido ao paracetamol in-
versveis da sntese de tromboxanas das plaquetas,
terferir no sistema de enzimas hepticas (citocromo
o que diminui a agregao plaquetria. Portanto,
P450) que metaboliza a varfarina, aumentado sua
outra possvel interao adversa que merece desta-
concentrao plasmtica. Por esse motivo, a prescri-
que a que ocorre entre os anti-inflamatrios no
o de paracetamol, na forma pura ou em associa-
esteroides com a aspirina e o clopidogrel, antiagre-
es (com codena, por exemplo), deve ser evitada
gantes plaquetrios empregados rotineiramente na
para pacientes que faam uso contnuo de varfarina.24
preveno do infarto do miocrdio e do trombo-
Dipirona No foram encontrados estudos clni- embolismo cerebral.
cos sobre possveis interaes farmacolgicas ad-
versas com este analgsico. Segundo informaes
O cirurgio-dentista deve evitar a prescri-
o de anti-inflamatrios no esteroides ou de
paracetamol para pacientes sob tratamento com
* O cirurgio-dentista deve destacar essa recomendao
no corpo da receita. Caso o medicamento seja administra- varfarina ou clopidogrel, preferindo frmacos
do pelo prprio profissional, em seu consultrio, o alerta alternativos como os corticosteroides (dexameta-
deve ser feito por escrito, guardando-se uma cpia aps sona ou betametasona) ou a dipirona.
cincia e assinatura do paciente.

Andrade_08.indd 83 23/09/13 13:21


84 Eduardo Dias de Andrade

Anti-hipertensivos Tem sido relatada uma im- -los. Na impossibilidade de tal conduta, o emprego
portante interao adversa quando se prescreve um de um corticosteroide de ao prolongada (dexa-
anti-inflamatrio no esteroide a pacientes porta- metasona ou betametasona), em dose nica, pode
dores de hipertenso arterial, particularmente os se constituir num regime alternativo.
que se encontram sob tratamento com frmacos Hipoglicemiantes orais Por possurem alta taxa
dos seguintes grupos: de ligao s protenas plasmticas, os AINEs po-
1. Inibidores da enzima conversora de angioten- dem deslocar as sulfonilureias (clorpropamida e
sina (IECAs): captopril, enalapril, fosinopril e glibenclamida) de seus stios de ligao albumina.
lisinopril. Como consequncia, pode ocorrer um episdio de
hipoglicemia.
2. Diurticos: furosemida e hidroclorotiazida. Embora quase sempre os AINEs sejam empre-
3. -bloqueadores: propranolol, nadolol, metopro- gados por tempo restrito na clnica odontolgica,
lol e atenolol. essa interao pode limitar sua prescrio a pa-
cientes diabticos. O bom senso manda que, antes
O mecanismo de ao anti-hipertensiva desses de receit-los, haja a troca de informaes com o
frmacos depende, pelo menos em parte, da snte- mdico endocrinologista para avaliao do risco/
se de prostaglandinas renais (prostaciclinas), que benefcio. Mais uma vez, os corticosteroides (em
modulam a vasodilatao, a filtrao glomerular, dose nica) podem ser boas alternativas.
a secreo tubular de sdio e gua e o sistema da
renina-angiotensina-aldosterona. Ao reduzirem a
produo das prostaciclinas, os AINEs podem in-
Interaes com antibiticos
terferir negativamente na homeostasia renal e pro- Embora o arsenal de antibiticos empregados na
vocar o aumento da presso arterial sangunea.25 profilaxia ou tratamento das infeces bacteria-
Anti-hipertensivos que no dependem das nas seja amplo, a escolha para o seu emprego em
prostaglandinas renais para exercer sua ao, como odontologia recai em um nmero mais restrito de
ocorre com os inibidores dos canais de clcio (nife- agentes. Alm disso, a durao do tratamento das
dipina, verapamil ou diltiazem) parecem no estar infeces bucais agudas quase sempre menor do
implicados nesse tipo de interao. que a preconizada na maioria das especialidades
interessante destacar que essas interaes mdicas. Esses fatores limitam a quantidade de in-
so relatadas em ensaios clnicos, trazendo, po- teraes adversas com outros frmacos, apesar de
rm, concluses contraditrias. Em um primeiro algumas delas no dependerem da dose ou do tem-
estudo, foi demonstrado que o uso da indometa- po de administrao.
cina e do naproxeno estava associado ao aumento lcool etlico (etanol) Mdicos e cirurgies-
estatisticamente significativo da PA sangunea, ao dentistas, ao prescreverem um antibitico, costu-
contrrio da aspirina e do ibuprofeno, que apre- mam aconselhar seus pacientes a evitar a ingesto
sentaram efeitos insignificantes.26 de bebidas alcolicas durante o tratamento, pois o
Outros autores mostraram que somente o pi- lcool poder cortar o efeito do antibitico. Para
roxicam estaria implicado no aumento significativo entender essa justificativa, necessria uma breve
da presso arterial, com a indometacina e o ibu- reviso de alguns aspectos da farmacocintica de
profeno provocando apenas um aumento no sig- ambas.
nificativo da PA. Esse mesmo artigo indica que o As caractersticas qumicas de um determi-
aumento da PA por parte de alguns AINEs somente nado antibitico podem modificar sua absoro
poderia acarretar alguma complicao de real sig- pelo organismo: substncias levemente cidas ou
nificncia clnica se empregados de forma crnica alcalinas e com comportamento apolar dissolvem-
(mnimo de 2 semanas).27 Embora o emprego dos -se bem nos fluidos corporais, por se encontrarem
AINEs em odontologia, na maioria das vezes, seja na forma no ionizada. Dependendo das condi-
feito por um curto espao de tempo (2-3 dias no es de acidez do meio em que se encontram, elas
mximo), temerrio propor um protocolo que podem se converter forma ionizada, que pouco
atenda todo e qualquer paciente que faz uso de an- absorvida.28
ti-hipertensivos. Recomenda-se, portanto, a troca O etanol, por sua vez, estimula diretamente as
de informaes com o mdico antes de prescrev- membranas do aparelho digestrio, promovendo

Andrade_08.indd 84 23/09/13 13:21


Teraputica Medicamentosa em Odontologia 85

maior produo de cido clordrico e aumento dos lhido da face e pescoo, nuseas, vmitos e trans-
movimentos peristlticos do estmago e do intesti- pirao excessiva. A reao mais assustadora do
31
no, podendo provocar diarreia e vmitos. Isso acar- que propriamente grave.
reta a passagem mais rpida e menor absoro dos Chamado efeito dissulfiram, esse quadro est
28
frmacos pelo estmago e pelo duodeno. ligado ao frmaco utilizado para combater o abu-
Dessa forma, a ao do lcool no ocorreria so de lcool etlico. Aps o desaparecimento desses
diretamente sobre as molculas do antibitico, mas sintomas, o paciente fica exausto e pode dormir por
32
sim interferindo negativamente na sua absoro. vrias horas. O efeito dissulfiram tambm co-
Uma menor absoro implicaria menores concen- nhecido como efeito Antabuse, nome comercial
traes do antibitico na corrente sangunea, dimi- do dissulfiram nos Estados Unidos e em outros pa-
nuindo sua ao. J foi demonstrado que o lcool ses. No Brasil, o dissulfiram comercializado com
pode inibir a absoro e aumentar a degradao das o nome de Antietanol.
penicilinas no estmago por um perodo de at 3 h O metronidazol (principalmente), mas tambm
29
aps sua ingesto. outros antibiticos como a ampicilina e algumas ce-
Portanto, para que seja obtido o efeito farma- falosporinas, entre elas a cefalexina, a cefadroxila e a
colgico de um antibitico ou de qualquer outro cefradina, possuem um grupamento nitrognio em
medicamento, essencial que ele se encontre na sua estrutura e, portanto, so capazes de promover
forma ativa no local de atuao, em doses suficien- 30
o efeito dissulfiram. Alm disso, esses antibiticos
tes e pelo tempo adequado. podem reagir diretamente com o acetaldedo, dimi-
Entretanto, esses mecanismos de interao, em- nuindo a concentrao do antibitico livre no san-
bora coerentes, no so os principais responsveis gue. Isso significa que, em termos farmacocinticos,
pela recomendao de no ingerir bebidas alcolicas fica diminuda a disponibilidade do antibitico para
juntamente com antibiticos. agir. Uma vez que existe menor concentrao do fr-
Tambm necessrio entender as vias de me- maco, seu efeito ser reduzido, da a afirmao de
tabolizao do etanol que ocorrem no fgado, ou que o lcool tira ou corta o efeito.
seja, sua transformao em outras substncias que Parece certo que nem todos os antibiticos in-
sero utilizadas pelo organismo ou excretadas pela teragem com as bebidas alcolicas e que os mdicos
urina ou suor. e cirurgies-dentistas deveriam ter conhecimento
Esse processo ocorre em duas fases, sendo a disso. Porm, pode-se imaginar a confuso que se-
primeira a mais relevante para as interaes com ria explicar para um paciente que no entende de
antibiticos, a qual consiste na oxidao do etanol bioqumica o motivo pelo qual ele poderia tomar
a um composto chamado acetaldedo. Esse proces- ou no determinados antibiticos com lcool.
so auxiliado pela enzima lcool desidrogenase. O
acetaldedo, por sua vez, oxidado a acetato com Hepatotoxicidade Outro risco de beber e tomar
a ajuda da acetaldedo desidrogenase. Outros sis- antibiticos que o lcool pode promover um dano
temas enzimticos tambm participam desses pro- maior que o normal ao fgado, quando o antibitico
cessos, sendo que o etanol aumenta a induo de j possui por si s uma atividade txica para esse
uma enzima chamada citocromo P450, responsvel rgo, como o caso da eritromicina (na sua forma
pela metabolizao no fgado de diversos medica- de estolato) e da azitromicina. No entanto, os efei-
30
mentos, entre eles, vrios antibiticos. tos txicos so maiores para os usurios crnicos
Isso importante para explicar que algumas de lcool. Para aqueles que bebem moderadamente,
substncias que possuem grupamentos contendo no causar maiores danos, embora possam surgir
31
nitrognio ou uma composio de nitrognio com nuseas, vmitos e dores abdominais.
enxofre em sua estrutura podem inativar a enzima Aumento da diurese O lcool pode promover
acetaldedo desidrogenase, impedindo a converso ainda um efeito diurtico, pois inibe a liberao
30
de acetaldedo proveniente do etanol em acetato. de vasopressina (hormnio antidiurtico) da hi-
Efeito dissulfiram O acmulo de acetaldedo pfise posterior. Com isso, ocorre um aumento
provoca reaes muito desagradveis, descritas at na excreo de diversas substncias, entre elas os
mesmo como uma sensao iminente de morte, antibiticos.
caracterizada por palpitaes, queda da presso ar- Para que o antibitico tenha efeito, neces-
terial, dor no peito, dificuldade respiratria, verme- srio que ele esteja com uma concentrao san-

Andrade_08.indd 85 23/09/13 13:21


86 Eduardo Dias de Andrade

gunea e tecidual acima da chamada concentrao relatou 63 casos de falhas de contracepo em mu-
inibitria mnima (CIM), ou seja, a menor concen- lheres que foram tratadas com antimicrobianos e
trao necessria para matar as bactrias ou inibir tomavam CO, sendo que as penicilinas e tetracicli-
seu crescimento, um dos principais motivos para nas foram os antimicrobianos mais citados nesse
35
que os antibiticos sejam tomados em intervalos relato.
regulares, nos horrios prescritos. Tendo em vista Isso alertou no somente os mdicos, mas
que o lcool a substncia psicoativa mais con- tambm os cirurgies-dentistas, pois a prescrio
sumida em todo o mundo, os hbitos individuais de antimicrobianos, como complemento do trata-
precisam ser analisados por ocasio da anamnese e mento de infeces bucais s mulheres que fazem
antes da prescrio de qualquer antibitico. uso de CO, uma situao relativamente comum
Quando houver necessidade da prescrio de na prtica odontolgica.
antibiticos que, em conjunto com o lcool, possam Foi feita uma recomendao aos cirurgies-
promover intoxicao aldedica ou efeito dissulfi- dentistas quanto prescrio de antimicrobianos
ram, deve-se acrescentar no corpo da receita: no a mulheres na fase de procriao, j que os mais
ingerir bebidas alcolicas por at 48 h aps o trmi- empregados em odontologia, como as penicilinas,
no do tratamento, pelo risco de efeitos txicos. Isso tetraciclinas, cefalosporinas, eritromicina e metro-
se aplica principalmente ao metronidazol, pela sua nidazol, poderiam comprometer a eficcia dos CO,
36
maior meia-vida plasmtica. resultando em uma gravidez no planejada. Em
Alm dos antibiticos, o lcool pode interagir um trabalho de reviso do assunto, foram apresen-
com outros medicamentos usados na clnica odon- tadas trs categorias de antimicrobianos envolvidos
tolgica, promovendo efeitos adversos como, por nessa interao: os que parecem realmente reduzir
exemplo, a potencializao do efeito depressor do a eficcia dos CO (caso da rifampicina), aqueles
SNC, o que ocorre quando associado aos benzodia- que esto associados com a ineficcia dos CO em
zepnicos ou ao aumento do tempo de sangramento trs ou mais casos clnicos relatados na literatura
e da incidncia de leso da mucosa gstrica, quan- (ampicilina, amoxicilina, metronidazol e tetraci-
do associado aspirina e a outros anti-inflamat- clinas) e, finalmente, aqueles relacionados com a
rios no esteroides.32 Portanto, a melhor conduta reduo do efeito contraceptivo ao menos uma vez
orientar o paciente a no consumir bebidas alcoli- (cefalexina, clindamicina, eritromicina e penicilina
cas enquanto estiver sob tratamento com qualquer V), entre outros antimicrobianos de uso exclusivo
medicamento. na rea mdica.
37

Contraceptivos orais (CO) Considerados como a Com exceo da rifampicina e similares, falta
forma mais eficiente de contracepo reversvel, so suporte cientfico para demonstrar que outros an-
usados por milhes de mulheres em todo o mundo. tibiticos podem reduzir os nveis sanguneos e/ou
38
A eficcia das plulas anticoncepcionais depende a eficcia dos contraceptivos orais. Outros autores
da manuteno de nveis hormonais regulares, os ainda acrescentam que os resultados da anlise dos
quais inibem a ovulao, pela supresso dos hor- nveis sanguneos dos estrgenos so conflitantes;
mnios folculo-estimulante e luteinizante.33 portanto, impossvel prever ou identificar as pa-
36
Em 1971, ocorreu o primeiro relato de falha cientes de risco para a interao.
contraceptiva associada ao uso de antimicrobia- O Conselho Cientfico da Associao Ameri-
nos, pela incidncia aumentada de sangramento cana de Odontologia, em 2002, se posicionou sobre
intermenstrual em mulheres que utilizavam CO, o assunto dizendo que, com exceo da rifampicina,
mas que ao mesmo tempo estavam empregando nenhum estudo tem demonstrado nveis alterados
rifampicina, um antimicrobiano usado no trata- de etinilestradiol (principal constituinte dos CO)
mento da tuberculose.34 ou aumento no risco de concepo, em mulheres
Este achado levantou a hiptese de que outros que fazem uso de antibiticos comumente prescri-
39
antimicrobianos poderiam promover esse mesmo tos em odontologia. Embora ainda no haja con-
tipo de interao adversa, surgindo relatos de ca- senso sobre o assunto, esta entidade achou conve-
sos clnicos a esse respeito, mas na verdade pouco niente apresentar algumas das hipteses propostas
conclusivos. Um marco importante se deu em 1988, para explicar os mecanismos da interao entre os
39
quando o British Committe on Safety of Medicines contraceptivos orais e os antimicrobianos:

Andrade_08.indd 86 23/09/13 13:21


Teraputica Medicamentosa em Odontologia 87

1. Induo de enzimas microssomais 4. Aumento na excreo dos CO


hepticas Tambm no h dados consistentes na literatura so-
o que parece ocorrer com a administrao conco- bre a possibilidade de os antibiticos aumentarem
mitante de rifampicina, que, ao estimular o sistema a excreo dos CO, nem mesmo para aqueles que
enzimtico P450 do fgado, acelera o metabolismo mais frequentemente provocam diarreia.
dos contraceptivos orais, diminuindo sua eficcia.
Protocolo para a prescrio de
2. Interferncia no ciclo entero-heptico antibiticos a mulheres em idade frtil
Talvez seja a hiptese mais convincente para ten-
tar explicar esta interao. Aps a ingesto de um A interao entre os CO e os antimicrobianos ainda
CO, o estrgeno e a progesterona so rapidamen- motivo de muita discusso e controvrsia na litera-
te absorvidos do trato gastrintestinal (TGI) para o tura cientfica. O cirurgio-dentista deve estar ciente
sistema circulatrio. Da passam inicialmente pelo das possveis implicaes legais, decorrentes do no
fgado, onde so metabolizados. Cerca de 50% do conhecimento disso ou da omisso de informaes
estrgeno transformado em conjugados sulfata- a suas pacientes. No Brasil, o profissional pode estar
dos e glucuronisados, que no possuem atividade sujeito aplicao de penalidades no mbito tico,
contraceptiva. pelos Conselhos Regionais de Odontologia; e tam-
Esses metablitos estrognicos so excretados bm no mbito administrativo, no local de emprego,
na bile, a qual se esvazia no TGI. Parte dos meta- alm da responsabilidade civil e criminal.43
blitos hidrolisada pelas enzimas das bactrias Nos Estados Unidos e em alguns pases da Eu-
intestinais, liberando estrgeno ativo, sendo o re- ropa se tem notcia de casos de mulheres que fa-
manescente excretado nas fezes. O estrgeno ativo ziam uso de contraceptivos orais e engravidaram
liberado pode ento ser novamente absorvido, esta- com o uso concomitante de antibiticos, prescritos
belecendo-se o ciclo entero-heptico, que aumenta por um cirurgio-dentista. As implicaes legais ti-
o nvel plasmtico de estrgeno circulante.33,36 veram distintos desdobramentos, com absolvies
Os antimicrobianos destroem as bactrias da e condenaes. No Brasil, no foram encontrados
microbiota intestinal, responsveis pela hidrlise relatos desse tipo na literatura.43
dos conjugados estrognicos (destitudos de ativi- A Associao Americana de Odontologia39
dade contraceptiva). Assim, o ciclo entero-heptico recomenda algumas medidas preventivas aos ci-
(fgado/bile/TGI) prejudicado, com consequente rurgies-dentistas norte-americanos, quando da
diminuio dos nveis plasmticos de estrgeno prescrio de antibiticos a pacientes que fazem
ativo.33,40 uso de CO:
Esse mecanismo no explica os fracassos re- 1. Informar a paciente sobre o risco potencial de
latados com os CO que possuem apenas progeste- reduo de efetividade do CO pelo uso conco-
rona em sua formulao, quando empregados de mitante com antibiticos.
forma concomitante com antimicrobianos, pois os
2. Sugerir que a paciente procure seu mdico
metablitos inativos da progesterona no so ex-
para receber orientaes sobre outros mtodos
cretados na bile de forma a serem hidrolisados em
de contracepo adicionais (no hormonais).
progesterona ativa.32
Embora pesquisas experimentais realizadas 3. Mostrar a importncia de a paciente aderir ao
em animais comprovem a interao baseada no ci- tratamento proposto.
clo entero-heptico,41 outros estudos tm falhado
Alguns autores preconizam o uso de barreiras
em demonstrar a mesma interferncia na espcie
mecnicas, como medida adicional de contracep-
humana.
o, durante o perodo da terapia antibitica e por
3. Diminuio da absoro dos CO no TGI no mnimo uma semana aps a ltima dose do me-
Uma possvel interao de antimicrobianos com os dicamento.44
contraceptivos orais por este mecanismo no foi Outros sugerem aos laboratrios fabricantes
demonstrada. sugerido que, de forma indireta, dos CO que coloquem um selo de advertncia
alguns antibiticos possam provocar vmito e di- nas embalagens desses medicamentos, alertando
minuir o tempo de permanncia do CO no trato sobre o risco de interaes adversas no caso de
gastrintestinal, prejudicando sua absoro.42 uso concomitante com antibiticos.45 Tambm

Andrade_08.indd 87 23/09/13 13:21


88 Eduardo Dias de Andrade

recomendam que as pacientes devam assinar um aps uma semana de tratamento com 250 mg a
termo de esclarecimento e responsabilidade, em cada 8 h, quando as concentraes sanguneas de
duas vias, atestando estarem cientes dos riscos carbonato de ltio atingiram 2,74 mEq/L. Entretan-
da interao quanto a uma possvel gravidez no to, um ensaio clnico em 14 voluntrios saudveis
planejada, com uma delas sendo anexada ao pron- demonstrou o contrrio, ou seja, que os nveis san-
turio clnico. guneos de ltio decresciam ligeiramente aps o uso
Por concordarmos com essa conduta, nos pro- concomitante de tetraciclina por uma semana, na
49
pusemos a sugerir um modelo de documento, ilus- dosagem de 1 g/dia.
trado a seguir: Com base nesses dados, pode-se dizer que em-
bora mais testes laboratoriais ou ensaios clnicos
sejam necessrios para ratificar esse tipo de intera-
Termo de esclarecimento o, o uso do metronidazol e da tetraciclina deve
Declaro que fui esclarecida sobre os riscos ser evitado em pacientes tratados com carbonato
da interao entre contraceptivos orais e de ltio.
antibiticos, que pode causar a diminuio Varfarina Anticoagulante oral bastante emprega-
da eficcia do mtodo anticoncepcional.
do pelos cardiologistas, que age como antagonista
da vitamina K, mas que tambm possui baixo ndi-
Local e data ce teraputico, exigindo constante monitoramento
Assinatura da paciente
de suas concentraes sanguneas. Assim, a admi-
(ou do responsvel no caso de menor de idade) nistrao concomitante de outras substncias pode
levar a um aumento da atividade anticoagulante,
acarretando hemorragia.
Um aumento acentuado nos efeitos da var-
Carbonato de ltio O ltio um ction monova-
farina tem sido relatado em alguns pacientes que
lente, indicado para transtornos bipolares (doena
fizeram uso simultneo de eritomicina, claritro-
manaco-depressiva), cujo tratamento exige a mo-
micina ou metronidazol, em tratamentos de 5-8
nitorizao constante de suas concentraes san- 45,50
dias. Embora o aumento da atividade anticoa-
guneas, pelo seu baixo ndice teraputico. Para se
gulante ocorra em poucos indivduos, essa inte-
ter uma ideia, os nveis plasmticos teraputicos do
rao potencialmente grave por ter suporte em
ltio variam de 0,8-1,5 miliequivalentes (mEq) por
dados farmacocinticos. Portanto, recomenda-se
litro durante um ataque manaco agudo e de 0,6-1,2
trocar informaes com o mdico para se avaliar,
mEq/L para manuteno da terapia.45
em conjunto, o risco/benefcio do uso desses an-
Os primeiros sinais de intoxicao pelo carbo-
timicrobianos em pacientes anticoagulados com a
nato de ltio podem ocorrer em uma concentrao
varfarina.
sangunea logo acima da faixa teraputica (entre
1,5-2 mEq/L), caracterizada por letargia, fraqueza Digoxina A digoxina, tambm conhecida como
muscular e tremores nas mos. Uma toxicidade digitlico, utilizada no controle de doenas car-
maior, com confuso mental e falta de coordenao dacas, como arritmias e doena cardaca con-
na marcha, vista quando as concentraes atin- gestiva. Entretanto, pode apresentar interaes
gem entre 2-2,5 mEq/L. A toxicidade com risco de medicamentosas com macroldeos, como a clari-
51
morte, quando ocorrem convulses, colapso circu- tromicina. O uso concomitante de eritromicina
latrio e coma, pode ser observada quando o ltio ou claritromicina pode promover a diminuio da
45
atinge concentraes > 2,5 mEq/L. microbiota intestinal, elevando os nveis sangu-
Na literatura cientfica foram relatados trs neos da digoxina e causando toxicidade no pacien-
casos bem documentados, incluindo dados farma- te. Cogita-se tambm que a claritromicina interfira
cocinticos, em que a administrao diria de 500 na excreo renal da digoxina, elevando o seu nvel
mg a 1 g de metronidazol, por uma semana, supos- e levando a sintomas como distrbios de viso e ar-
52
tamente induziu um aumento das concentraes de ritmias cardacas.
46,47
ltio com concomitantes sinais de toxicidade. Estudos recentes tambm tm relacionado o
48
Um nico caso desse mesmo tipo de inte- uso de macroldeos e da azitromicina com a pos-
rao foi relatado com o cloridrato de tetraciclina, sibilidade de cardiotoxicidade, provocando altera-

Andrade_08.indd 88 23/09/13 13:21


Teraputica Medicamentosa em Odontologia 89

es eletrocardiogrficas e arritmias ventriculares. pode levar a um risco de maior sangramento no


59
Pacientes com doenas coronarianas ou com defi- transoperatrio. Diante disso, importante que
cincia de eletrlitos sanguneos apresentam risco o profissional tambm tenha um cuidado adicio-
mais significativo, podendo ocorrer at morte s- nal para identificar na anamnese usurios desses
bita em decorrncia de seu uso inadequado.53 Alm produtos, com a finalidade de evitar possveis in-
disso, o FDA (Food and Drug Administration) tercorrncias em procedimentos cirrgicos.
publicou recentemente um comunicado alertando
sobre os possveis riscos de cardiotoxicidade da REFERNCIAS
azitromicina.54 Segundo a entidade, a azitromicina
pode provocar mudanas na atividade eltrica do 1. Yagiela JA, Picozzi A. General mechanisms of drug
interactions. In: Yagiela JA, Neidle EA, Dowd FJ, edi-
corao, podendo levar a um ritmo cardaco irre- tors. Pharmacology and therapeutics for dentistry.
gular e fatal. Os pacientes de maior risco para esses 4th ed. St Louis: Mosby; 1998. p. 61-8.
efeitos seriam os que tm alongamento do interva- 2. Bortolotto LA, Consolim-Colombo FM. Beta-
lo QT, com baixos nveis sanguneos de potssio bloqueadores adrenrgicos. Rev Bras Hipertens.
ou magnsio, bradicardias ou usurios de alguns 2009;16(4):215-20.
3. Goulet JP, Prusse R, Turcotte JY. Contraindications
medicamentos antiarrtmicos como a amiodarona.
to vasoconstrictors in dentistry: part III. Pharmaco-
Portanto, importante que o cirurgio-dentista es- logic interactions. Oral Surg Oral Med Oral Pathol.
teja atento a essas novas informaes e mantenha 1992;74(5):692-7.
contato com os cardiologistas com o objetivo de 4. Chioca LR, Segura RCF, Andreatini R, Losso, EM.
proporcionar um atendimento mais adequado para Antidepressivos e anestsicos locais: interaes me-
os pacientes com essas caractersticas. dicamentosas de interesse odontolgico. Rev Sul-
-Bras Odontol. 2010;7(4):466-73.
5. Rizzatti-Barbosa CM, Nogueira MT, Andrade ED,
Interaes com fitoterpicos Ambrosano GM, Barbosa JR. Clinical evaluation of
Existe uma crescente preocupao com o uso de amitriptyline for the control of chronic pain caused
by temporomandibular joint disorders. Cranio.
medicamentos e suplementos fitoterpicos, pois 2003;21(3):221-5.
normalmente eles so utilizados sem prescrio 6. Malamed SF. Manual de anestesia local. 5. ed. Rio de
mdica. Por tal motivo esses produtos so consi- Janeiro: Elsevier; 2005.
derados inofensivos pelos pacientes, e por acredi- 7. Naftalin LW, Yagiela JA. Vasoconstrictors: indi-
tarem que so naturais, em muitos casos no rela- cations and precautions. Dent Clin North Am.
2002;46(4):733-46.
tam seu uso ao profissional de sade.55
8. Brown RS, Rhodus NL. Epinephrine and local anes-
Este conceito errado e perigoso, pois muitos thesia revisited. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral
efeitos adversos tm sido relatados na literatura, Radiol Endod. 2005;100(4):401-8.
incluindo os relacionados com a interao fitoter- 9. Yagiela JA. Adverse drug interactions in den-
pico-medicamento, pois os produtos fitoterpicos tal practice: interactions associated with vaso-
so constitudos de vrios princpios ativos, o que constrictors. Part V of a series. J Am Dent Assoc.
1999;130(5):701-9.
aumenta a possibilidade de interaes farmacolgi-
10. Brasil. Ministrio da Sade. Agncia Nacional de
cas.56 Os mecanismos de interao so os mesmos Vigilncia Sanitria. RDC no 52, de 6 de outubro de
dos medicamentos convencionais, envolvendo a 2011. Dispe sobre a proibio do uso das substn-
farmacocintica, em muitos casos por interferncia cias anfepramona, femproporex e mazindol, seus
nas enzimas hepticas do citocromo P450 e altera- sais e ismeros, bem como intermedirios e medidas
es na concentrao plasmtica das substncias, de controle da prescrio e dispensao de medica-
mentos que contenham a substncia sibutramina,
assim como interaes farmacodinmicas, como seus sais e ismeros, bem como intermedirios e d
potenciao ou inibio de efeitos.57 outras providncias [Internet]. Braslia: ANVISA;
O maior risco para a interveno odontolgi- 2011 [capturado em 30 jun. 2013]. Disponvel em:
ca ocorre especialmente nos procedimentos inva- http://www.anvisa.gov.br/hotsite/anorexigenos/pdf/
sivos ou com envolvimento de maior sangramen- RDC%2052-2011%20DOU%2010%20de%20outu-
bro%20de%202011.pdf.
to.58 Dentre os fitoterpicos que causam maior
11. Pasternack PF, Colvin SB, Baumann FG. Cocaine-in-
preocupao nessas situaes esto a erva-de- duced angina pectoris and acute myocardial infarc-
-so-joo, a Ginko biloba e o ginseng, e o frma- tion in patients younger than 40 years. Am J Cardiol.
co convencional mais afetado a varfarina, que 1985;55(6):847.

Andrade_08.indd 89 23/09/13 13:21


90 Eduardo Dias de Andrade

12. Cregler LL, Mark H. Relation of acute myocar- 29. Hanada S. Interaes entre medicamentos e etanol.
dial infarction to cocaine abuse. Am J Cardiol. In: Oga S, Basile, AC, Carvalho FM. Guia Zanini-
1985;56(12):794. -Oga de interaes medicamentosas. 7. ed. So Pau-
13. Howard RE, Hueter DC, Davis GJ. Acute myo- lo: Atheneu; 2002. p. 183-202.
cardial infarction following cocaine abuse in 30. Dowd FJ, Aston R. lcoois alifticos. In: Yagiela JA,
young man with normal coronary arteries. JAMA. Neidle EA, Dowd FJ. Farmacologia e teraputica para
1985;254(1):95-6. dentistas. 4. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan;
14. Rollingher IM, Belzberg AS, MacDonald IL. Cocai- 2000. p. 549-55.
ne-induced myocardial infarction in patients youn- 31. Pereira ELA, Sena EP, Oliveira IR. Farmacologia do
ger than 40 years. CMAJ. 1986;135(1):45-6. lcool etlico. Tratamento farmacolgico do alcoo-
15. Kaufman MJ, Siegel AJ, Mendelson JH, Rose SL, lismo. In: Silva P. Farmacologia. 6. ed. Rio de Janeiro:
Kukes TJ, Sholar MB, et al. Cocaine administra- Guanabara Koogan; 2002. p. 351-7.
tion induces human splenic constriction and al- 32. Hobbs WR, Rall TW, Verdoorn TA. Hipnticos e se-
tered hematologic parameters. J Appl Physiol. dativos: etanol. In: Goodman LS, Gilman A. As bases
1998;85(5):1877-83. farmacolgicas da teraputica. 9. ed. Rio de Janeiro:
16. Zhou W, Lin PH, Bush RL, Nguyen L, Lumsden AB. Guanabara Koogan; 1996. p. 264-89.
Acute arterial thrombosis associated with cocaine 33. Corra EMC, Andrade ED, Ranali J. Efeito dos an-
abuse. J Vasc Surg. 2004;40(2):291-5. timicrobianos sobre a eficcia dos contraceptivos
17. Van Dike D, Barash PG, Jatlow P, Byck R. Cocaine: orais. Rev Odontol Univ So Paulo. 1998;12(3):237-
plasma concentrations after intranasal application in 40.
man. Science. 1976;191(4229):859-61. 34. Reimers D, Jezek A. Rifampicin and andere antitu-
18. Hersh EV, Moore PA. Adverse drug interactions in berkulostatika bei gleichzeitiger oraler contracep-
dentistry. Periodontol 2000. 2008;46:109-42. tion. Prax Pneumol. 1971;25(5):255-62.
19. Bastos FI, Mendes A, Duarte Pdo C, Bertoni N. 35. Back DJ, Grimmer SF, Orme ML, Proudlove C, Mann
Smoked crack cocaine in contemporary Bra- RD, Breckenridge AM. Evaluation of Committee on
zil: the emergence and spread of oxi. Addiction. Safety of Medicines yellow card reports on oral con-
2011;106(6):1191-2. traceptive-drug interactions with anticonvulsants and
20. Friedlander AH, Marder SR, Pisegna JR, Yagiela JA. antibiotics. Br J Clin Pharmacol. 1988;25(5):527-32.
Alcohol abuse and dependence: psychopathology, 36. Siew C, Gruninger SE, Burrell KH. Antibiotic inter-
medical management and dental implications. J Am ference with oral contraceptive steroid efficacy. LDA
Dent Assoc. 2003;134(6):731-40. J. 1991;50(1):6-8.
21. Polson JE. Hepatotoxicity due to antibiotics. Clin Li- 37. Miller DM, Helms SE, Brodell RT. A practical appro-
ver Dis. 2007;11(3):549-61. ach to antibiotic treatment in women taking oral con-
22. Aithal GP, Day CP. Nonsteroidal anti-inflamma- traceptives. J Am Acad Dermatol. 1994;30(6):1008-
tory drug-induced hepatotoxicity. Clin Liver Dis. 11.
2007;11(3):563-75. 38. DeRossi SS, Hersh EV. Antibiotics and oral contra-
23. Hylek EM, Heiman H, Skates SJ, Sheehan MA, ceptives. Dent Clin North Am. 2002;46(4):653-64.
Singer DR. Acetaminophen and other risk factors 39. ADA Council on Scientific Affairs. Antibiotic inter-
for excessive warfarin anti-coagulation. JAMA. ference with oral contraceptives. J Am Dent Assoc.
1998;279(9):657-62. 2002;133(7):880.
24. Sims PJ, Sims KM. Drug interactions important for 40. Orme MLE, Back DJ. Drug interactions between
periodontal therapy. Periodontol 2000. 2007;44:15- oral contraceptive steroids and antibiotics. Br Dent J.
28. 1986;160(3):169-70.
25. Houston MC. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs 41. Back DJ, Breckenridge AM, Crawford FE, Cross KJ,
and antyhipertensives. Am J Med. 1991;90(5A):42S- Orme ML, Rowe PH. An antibiotic interaction with
-47S. ethinyl estradiol in the rat and rabbit. J Steroid Bio-
26. Pope JE, Anderson JJ, Felson DT. A meta-analy- chem. 1982;16(3):407-13.
sis of the effects of nonsteroidal anti-inflamma- 42. Barnett ML. Inhibition of oral contraceptive effec-
tory drugs on blood pressure. Arch Intern Med. tiveness by concurrent antibiotic administration. J
1993;153(4):477-84. Periodontol. 1984;56(1):18-20.
27. Johnson AG, Nguyen TV, Day RO. Do nonsteroidal 43. Werneck MD, Costa-filho PEG, Pinheiro MLB, Gal-
anti-inflammatory drugs affect blood pressure? A vo MF. Associao entre contraceptivos orais e an-
meta-analysis. Ann Intern Med. 1994;121(4):289- tibiticos: aspectos fisiolgicos e legais. Anais da XV
300. Semana Cientfica de Odontologia; Braslia; 2003.
28. Carvalho CMB. Beber lcool corta o efeito de anti- 44. Burroughs KE, Chambliss ML. Antibiotics and oral
biticos. Projeto Ockham; 2004 [capturado em 3 jan. contraceptive failure. Arch Farm Med. 2000;9(1):81-2.
2013]. Disponvel em: http://www.projetoockham. 45. Stockley IH. Drug interactions. 4th ed. London:
org/boatos_antibiotico_1.html. Pharmaceutical; 1996.

Andrade_08.indd 90 23/09/13 13:21


Teraputica Medicamentosa em Odontologia 91

46. Ayd FJ Jr. Metronidazole induced lithium intoxica- 54. U.S. Food and Drug Administration. FDA Drug
tion. Int Drug Ther News. 1982;17(1):15-6. Safety Communication: Azithromycin (Zithro-
47. Teicher MH, Altesman RI, Cole JO, Schatzberg AF. max or Zmax) and the risk of potentially fatal heart
Possible nephrotoxic interaction of lithium and me- rhythms [Internet]. Silver Spring: FDA; 2013 [captu-
tronidazole. JAMA. 1987;257(24):3365-6. rado em 30 jun. 2013]. Disponvel em: http://www.
48. McGennis AJ. Lithium carbonate and tetracycline fda.gov/downloads/Drugs/DrugSafety/UCM343347.
interaction. Br Med J. 1978;1(6121):1183. pdf.
49. Frankhauser MP, Lindon JL, Conolly B, Healey WJ. 55. Saw JT, Bahari MB, Ang HH, Lim YH. Potential
Evaluation of lithium and tetracycline interaction. drug-herb interaction with antiplatelet/anticoagulant
Clin Pharm.1988;7(4):314-7. drugs. Complement Ther Clin Pract. 2006;12(4):236-
50. O Donnell D. Antibiotic induced potentiation of oral 41.
anticoagulant agents. Med J Aust. 1989;150(3):163-4. 56. Izzo AA. Interactions between herbs and conventio-
51. Lee CY, Marcotte F, Giraldeau G, Koren G, Juneau M, nal drugs: overview of the clinical data. Med Princ
Tardif JC. Digoxin toxicity precipitated by clarithro- Pract. 2012;21(5):404-28.
mycin use: case presentation and concise review of 57. Colalto C. Herbal interactions on absorption of dru-
the literature. Can J Cardiol. 2011;27(6):870.e15-6. gs: Mechanisms of action and clinical risk assess-
52. Porras MB, Campillo MAL, Silveira ED, Del Liano ment. Pharmacol Res. 2010;62(3):207-27.
M CRJ, Daz BG. Intoxicacin digitlica secunda- 58. Ang-Lee MK, Moss J, Yuan CS. Herbal medicines
ria al tratamiento com claritromicina. Farm Hosp. and perioperative care. JAMA. 2001;286(2):208-16.
2005;29(3):209-13. 59. Radler DR. Dietary supplements: clinical implications
53. Wynn RL. Azithromycin associated with a small in- for dentistry. J Am Dent Assoc. 2008;139(4):451-5.
creased risk of cardiovascular death: a review. Gen
Dent. 2013;61(2):8-9.

Andrade_08.indd 91 23/09/13 13:21


9
Normas de prescrio
de medicamentos
Eduardo Dias de Andrade
Francisco Groppo

A Denominao Comum Brasileira (DCB) uma Receita comum Empregada na prescrio de


nomenclatura oficial, em lngua portuguesa, de fr- medicamentos de referncia ou genricos, ou quan-
macos ou princpios ativos utilizados no pas, que do se deseja selecionar frmacos ou outras subs-
foram aprovados pela Agncia Nacional de Vigiln- tncias, quantidades e formas farmacuticas, para
cia Sanitria (Anvisa), rgo federal subordinado manipulao em farmcias.
ao Ministrio da Sade. Receita de controle especial Utilizada na prescri-
Atualmente, a lista da DCB conta com mais de o de medicamentos base de substncias sujei-
10 mil nomes genricos, utilizados nas prescries tas a controle especial, de acordo com a Portaria no
por profissionais habilitados, em registros e mani- 344/98, da Anvisa.2
pulao de medicamentos, licitaes, legislao e
qualquer forma de trabalho ou pesquisa cientfica.
A lista da DCB atualizada periodicamente pela NORMAS LEGAIS PARA
Anvisa, em funo de incluses, alteraes e exclu- A PRESCRIO DE
ses de frmacos ou princpios ativos. MEDICAMENTOS
O Art. 35 da Lei no 5.991/733 estabelece que a recei-
TIPOS DE RECEITAS ta deve ser aviada se:
Toda e qualquer indicao do uso de medicamentos a. estiver escrita tinta,* de modo legvel, obser-
a um paciente, seja qual for a finalidade, deve ser vadas a nomenclatura e o sistema de pesos e
feita na forma de receita, em talonrio prprio de medidas oficiais;
receiturio, por profissional habilitado.
Com base no Art. 6o da Lei no 5.081/66, o ci- b. contiver o nome e o endereo residencial do
rurgio-dentista tem competncia para prescrever e paciente;
aplicar especialidades farmacuticas de uso interno
e externo, indicadas em odontologia.1
O cirurgio-dentista poder fazer suas pres-
cries utilizando dois tipos de receitas: a receita * A receita pode ser manuscrita ou informatizada. De pr-
comum e a receita de controle especial. prio punho, somente a data e a assinatura do profissional.

Andrade_09.indd 92 23/09/13 13:20


Teraputica Medicamentosa em Odontologia 93

c. contiver descrito o modo de usar do medica- Cabealho


mento; O cabealho de uma receita dever conter o nome e
d. contiver a data e a assinatura do profissional, o endereo do paciente e a forma de uso do medica-
o endereo do consultrio ou da residncia e mento, que pode ser interno ou externo.
o nmero de inscrio do respectivo Conse- O medicamento de uso interno somente
lho Profissional. quando for deglutido, ou seja, quando passar atra-
Quanto prescrio e dispensao dos ge- vs do tubo gastrintestinal, como o caso dos com-
nricos, a RDC no 10/2001 estabelece os seguintes primidos, cpsulas, drgeas, solues orais, suspen-
critrios:4 ses, xaropes, elixires, etc. Todas as demais formas
farmacuticas so de uso externo (comprimidos
1. No mbito do Sistema nico de Sade (SUS), sublinguais, solues para bochechos, pomadas,
as prescries pelo profissional responsvel cremes, supositrios, solues injetveis).
adotaro obrigatoriamente a Denominao
Comum Brasileira (DCB) ou, na sua falta, a
Inscrio
Denominao Comum Internacional (DCI).
A inscrio de uma receita comum dever conter:
2. Nos servios privados de sade, a prescrio
ficar a critrio do prescritor, podendo ser O nome do medicamento, que pode ser o nome
pelo nome genrico ou comercial (fantasia), genrico ou o do frmaco de referncia (origi-
que dever ressaltar, quando necessria, a in- nal), se o prescritor assim desejar.
tercambialidade. A concentrao (quando esta no for padro).
No caso de o prescritor decidir pela no inter- Por exemplo: No caso da prescrio de amo-
cambialidade (troca do medicamento de referncia xicilina, na forma de suspenso oral, deve-se
pelo genrico), essa manifestao dever ser fei- acrescentar sua concentrao, pois no merca-
ta por escrito, de forma clara, legvel e inequvoca, do farmacutico so encontradas suspenses
no sendo permitida qualquer forma de impresso, orais de amoxicilina nas concentraes de 125,
colagem de etiquetas ou carimbos para essa mani- 200, 250, 400 e 500 mg/5 mL. Ao contrrio,
festao. Portanto, basta escrever no corpo do talo- quando se prescreve uma soluo oral de pe-
nrio, ao final da prescrio: No autorizo a substi- nicilina V, no preciso acrescentar sua con-
tuio por genricos. centrao (400.000 U.I./5 mL), por ser a nica
forma de apresentao.

COMO PRESCREVER POR MEIO A quantidade: 2 (duas) caixas, 1 (um) frasco, etc.
Quando o medicamento puder ser fracionado: 4
DE UMA RECEITA COMUM comprimidos, 6 drgeas, 12 cpsulas, etc.
Identificao do profissional
Quando o cirurgio-dentista exerce suas ativi- Orientao
dades em clnica privada, o talonrio prprio Destina-se ao paciente, com as informaes de
para receiturio dever conter seu nome, sua(s) como fazer uso da medicao, especificando as
especialidade(s), quando for o caso, seu nmero doses, os horrios das tomadas ou aplicaes dos
de inscrio no Conselho Regional (CRO) e o en- medicamentos e a durao do tratamento. Deve ser
dereo do local de trabalho e/ou da residncia. O escrita por extenso, evitando-se abreviaturas.
nmero do telefone para contato optativo. No h A receita tambm poder conter as precaues
restrio quanto cor do papel do talonrio. com relao ao uso da medicao, como no ingerir
Quando o profissional atua em servios pbli- bebidas alcolicas durante o tratamento, no ingerir
cos de sade, o talonrio prprio para receiturio com leite, no deglutir a soluo, etc.
dever conter o nome e o endereo da instituio. No caso das intervenes cirrgicas odonto-
Neste caso, o nome do cirurgio-dentista e seu res- lgicas que exigem cuidados ps-operatrios por
pectivo nmero de inscrio no CRO devem ser parte do paciente, como no fazer bochechos de
informados logo abaixo da data e assinatura. Para qualquer espcie nas primeiras 24 h, evitar esforo
isso, cada profissional dever possuir seu prprio fsico, exposio demorada ao sol, etc., ou orienta-
carimbo com esses dados. es relativas dieta alimentar, essas informaes

Andrade_09.indd 93 23/09/13 13:20


94 Eduardo Dias de Andrade

devero estar contidas fora do corpo da prescrio Nome do profissional - Especialidade(s) n de inscrio no CRO
de medicamentos, numa folha de receiturio anexa Endereo do local de trabalho e/ou residencial
ou por meio de impressos explicativos.
P/ menor........................................................... Peso = 20 kg
Endereo:.................................................................................
Data e assinatura do profissional
A data e a assinatura (ou rubrica) do profissional Uso interno
devem ser acrescentadas ao final da receita, tinta
e de prprio punho. Amoxil suspenso oral 250 mg 1 frasco
Tomar 5 mL s 7h00, 15h00 e 23h00
Outras recomendaes
Obs.: No autorizo a substituio por genrico.
A prescrio de formulaes magistrais para
manipulao em farmcias deve ser feita em
duas folhas do talonrio separadas. A primeira
dever conter apenas a solicitao da prepara- Data e assinatura
o da formulao ao farmacutico; a segunda,
trazer as orientaes ao paciente para o uso da
medicao. PREPARAO DE FORMULAES NAS
FARMCIAS DE MANIPULAO
Evitar deixar espaos em branco entre a orien-
tao e a assinatura do prescritor, o que pode Nome do profissional - Especialidade(s) n de inscrio no CRO
Endereo do local de trabalho e/ou residencial
permitir a adulterao da prescrio.
Por ocasio da prescrio, solicitar ao paciente Preparar:
que faa a leitura cuidadosa da receita, no in-
Digluconato de clorexidina 0,12%
tuito de esclarecer qualquer dvida.
gua mentolada q.s.p............. 250 mL
Registrar a medicao prescrita no pronturio
Data e assinatura
clnico, que poder servir como prova legal em
caso do uso indevido da mesma. Os nomes das substncias ativas que iro compor a formulao
devero obedecer lista da DCB.
Na prescrio de ansiolticos do grupo dos
benzodiazepnicos, a receita comum dever
ser acompanhada da notificao de receita do RECEITA PARA ORIENTAO DO PACIENTE
tipo B, de cor azul, para a dispensao do me-
dicamento nas farmcias. Nome do profissional - Especialidade(s) n de inscrio no CRO
Endereo do local de trabalho e/ou residencial
Para melhor ilustrar as normas de elaborao
e o formato de uma receita comum, sero apresen- Para..........................................................................................
Endereo:.................................................................................
tados a seguir alguns exemplos de prescrio, para
especialidades farmacuticas ou formulaes para
manipulao em farmcias. Uso externo

Digluconato de clorexidina 0,12% frasco com 250 mL


Nome do profissional - Especialidade(s) n de inscrio no CRO
Bochechar com 15 mL da soluo no diluda, por ~1 min,
Endereo do local de trabalho e/ou residencial
pela manh e noite, aps higiene bucal, durante 7 dias.

P/..............................................................................................
Obs.: No deglutir a soluo e no bochechar com gua
Endereo:................................................................................. imediatamente aps, para no acentuar a percepo do sabor
amargo da clorexidina.
Uso interno

Dipirona sdica soluo oral gotas 1 frasco Data e assinatura


Tomar 30 gotas, diludas em copo com gua, a cada 4 h,
durante o dia de hoje.

Data e assinatura

Andrade_09.indd 94 23/09/13 13:20


Teraputica Medicamentosa em Odontologia 95

RECEITA DE CONTROLE Essa mesma Portaria no 344/982 traz outra Lis-


ESPECIAL ta, denominada C1 (outras substncias sujeitas
a controle especial), da qual agora fazem parte os
Como j dito, utilizada na prescrio de medica- anti-inflamatrios seletivos para a cicloxigenase-2
mentos base de substncias sujeitas a controle (COX-2), onde se enquadram o celecoxibe e o eto-
especial. ricoxibe, empregados em odontologia para a pre-
A receita de controle especial deve ser preen- veno e o tratamento de processos inflamatrios
chida em duas vias, com os dizeres: 1 via Reten- agudos, cuja prescrio tambm deve ser feita pela
o da Farmcia ou Drogaria e 2 via Orientao receita de controle especial, em duas vias.
ao Paciente. Tem validade em todo o territrio na- Para evitar a automedicao e inibir a comer-
cional. Pode ser informatizada, desde que obedea cializao indiscriminada de antimicrobianos, na
ao modelo que consta em um dos anexos da Porta- expectativa de contribuir para minimizar o proble-
2
ria no 344/98. ma da resistncia bacteriana, em novembro de 2010
5
entrou em vigor a RDC no 44/10, que previa que a
Universidade Estadual de Campinas
prescrio de antimicrobianos tambm deveria ser
Faculdade de Odontologia de Piracicaba
Clnica Odontolgica feita por meio da receita de controle especial.
Avenida Limeira, 901 Piracicaba-SP No entanto, com a publicao da RDC no
6
Receita de Controle Especial
20/2011, ficou estabelecido que a prescrio de
medicamentos antimicrobianos dever ser rea-
IDENTIFICAO DO EMITENTE
Nome completo:_______________________________________________________________
lizada em receiturio privativo do prescritor ou do
CRO____: n____________ Especialidade:__________________________________________ estabelecimento de sade, no havendo, portanto,
Endereo: _____________________________________________________________________
Telefone: _____________________________________________________________________ modelo de receita especfico.
Cidade: ___________________________________________________________UF:_________
No cabealho, alm do endereo, devero ser
Paciente: __________________________________________________Idade: ______________
includos dados de idade e sexo do paciente, com o
Endereo:______________________________________________________________________
objetivo de aperfeioar o monitoramento do perfil
Prescrio:
farmacoepidemiolgico do uso de antimicrobianos
no pas. Esta nova resoluo estabelece, ainda, que
a receita vlida em todo o territrio nacional, por
dez dias, a contar da data de sua emisso. Poder
IDENTIFICAO DO COMPRADOR IDENTIFICAO DO FORNECEDOR conter tambm a prescrio de outras categorias de
Nome:________________________________
Identidade: ____________Org. Emissor:____
Ass. Farmacutico e carimbo
medicamentos, desde que no sejam sujeitos a con-
Endereo:_____________________________
______________________________________
trole especial. No h limitao do nmero de itens
Cidade:______________________UF:______ _______/_______/________
Data entrega
contendo medicamentos antimicrobianos prescri-
Telefone: ____________________Idade:____
tos por receita.
Em resumo, os medicamentos sujeitos a con-
trole especial, de uso odontolgico, podem ser
Os medicamentos sujeitos a controle especial, prescritos e dispensados por meio da receita de
em sua maioria, contm princpios ativos capazes controle especial ou da receita comum, ambas em
de produzir modificaes nas funes nervosas duas vias, sendo a segunda via retida nas farmcias
superiores, sendo distribudos em diferentes listas ou drogarias. O Quadro 9.1 traz a relao desses
2
da Portaria no 344/98, cuja prescrio est sujeita medicamentos.
receita de controle especial ou notificao de
receita. NOTIFICAO DE RECEITA
De interesse para a odontologia, as prepara-
es base de codena e tramadol constam na lista A notificao de receita o documento que autori-
A-2 das substncias entorpecentes, sujeitas noti- za a dispensao de medicamentos base de outras
ficao de receita A, de cor amarela. Entretanto, substncias que tambm esto sujeitas a controle
2
caso a quantidade desses princpios ativos no ex- especial, com base nas listas da Portaria no 344/98.
ceda a 100 mg por unidade posolgica, a prescrio So de quatro tipos:
fica sujeita apenas receita de controle especial, em Notificao de receita A (amarela) Autoriza
duas vias. a dispensao de substncias entorpecentes que

Andrade_09.indd 95 23/09/13 13:20


96 Eduardo Dias de Andrade

Quadro 9.1 Relao de medicamentos base de substncias sujeitas a controle especial, com
indicao na clnica odontolgica
Nome genrico Grupo farmacolgico Indicao em odontologia
Amitriptilina Antidepressivo tricclico Tratamento da dor crnica da ATM
Codena Analgsico de ao central Controle da dor
Tramadol Analgsico de ao central Controle da dor
Dextropropoxifeno Analgsico de ao central Controle da dor
Hidrato de cloral Hipntico-sedativo Sedao em crianas
Levomepromazina Neurolptico Sedao em crianas
Periciazina Neurolptico Sedao em crianas
Celecoxibe Anti-inflamatrio no esteroide Controle da dor e edema
Etoricoxibe Anti-inflamatrio no esteroide Controle da dor e edema
Todos os registrados Antibiticos Tratamento de infeces

constam nas listas A1 e A2 (p. ex., morfina e deri- a. sigla da Unidade da Federao;
vados) e de substncias psicotrpicas includas na
b. identificao numrica: a sequncia numrica
lista A3 (p. ex., anfetaminas e derivados). So de
ser fornecida pela Autoridade Sanitria com-
uso exclusivo da rea mdica.
petente dos Estados, Municpios e Distrito
Notificao de receita B (azul) Exigida na dis- Federal;
pensao de substncias psicotrpicas que constam
c. identificao do emitente: nome do profissio-
na lista B1 (p. ex., todos os benzodiazepnicos).
nal com o nmero de sua inscrio no CRO,
Notificao de receita B2 (azul) Autoriza a dis- com a sigla da respectiva Unidade Federativa;
pensao de substncias psicotrpicas anorexge- ou nome da instituio, endereo completo e
nas, que esto includas na lista B2 (p. ex., derivados telefone. Esses dados podem ser impressos na
das anfetaminas). De uso exclusivo da rea mdica.* grfica autorizada ou inseridos por meio de
Notificao de receita especial (de cor branca) carimbo;
Para a dispensao de substncias retinoicas, imu- d. identificao do usurio: nome e endereo
nossupressoras ou anabolizantes, que constam nas completo do paciente;
listas C2, C3 e C5, respectivamente. De uso exclusi-
vo da rea mdica. e. nome do medicamento ou substncia: de acordo
De interesse para a clnica odontolgica, so com a forma da DCB, com sua dosagem ou con-
apresentadas as normas de preenchimento da noti- centrao, forma farmacutica, quantidade (em
ficao de receita B, que deve acompanhar a recei- algarismos arbicos e por extenso) e posologia;
ta comum por ocasio da prescrio dos benzodia- f. data da emisso;
zepnicos, empregados para a sedao mnima de
crianas, adultos e idosos (Figs. 9.1 e 9.2). g. assinatura do prescritor;
O documento dever conter os seguintes itens h. identificao do comprador, que necessaria-
e caractersticas, devidamente impressos, de acordo mente no precisa ser o prprio usurio: nome
com a Portaria no 344/98:2 completo, documento de identificao, ende-
reo e telefone;

7
i. identificao do fornecedor: nome e endereo
* Por meio da Resoluo RDC no 52/2011, os medica-
mentos base de femproporex, mazindol e anfepramona
completo, nome do responsvel pela dispensa-
tiveram seus registros cancelados pela Anvisa, ficando o e data do atendimento;
proibida a produo, o comrcio, a manipulao e o uso
desses produtos no pas. Os trs medicamentos fazem
j. identificao da grfica: nome, endereo e
parte do grupo denominado inibidores de apetite do tipo CGC impressos no rodap de cada folha do
anfetamnico. talonrio. Devero constar, tambm, a nume-

Andrade_09.indd 96 23/09/13 13:20


Teraputica Medicamentosa em Odontologia 97

REQUISIO DA NOTIFICAO DE RECEITA

Nome do Requisitante:
Endereo Completo:
C.R.M/C.R.M.V/C.R.O: Especialidade:

AUTORIZAO EMITIDA PELA VISA No


Pelo presente, autorizo o(a) Sr(a)

RG: Data da emisso: , residente

para retirar: Notificao de Receita A talo(es) com numerao de a


Notificao de Receita B - numerao concedida de a
Notificao de Receita Especial: Retinoides - numerao concedida de a
Talidomida - numerao concedida de a

, de , de
Assinatura e carimbo com C.R.

Assinatura e carimbo da VISA

(2 VIAS) 1o - Vigilncia Sanitria 2o - Requisitante/Grfica

Figura 9.1 Documento exigido para requerer a notificao de receita.

NOTIFICAO DE RECEITA IDENTIFICAO DO EMITENTE Medicamento ou Substncia


UF NMERO

B Quantidade e Forma Farmacutica

de de Paciente: Dose por Unidade Posolgica

Endereo: Posologia

Assinatura do Emitente
IDENTIFICAO DO COMPRADOR CARIMBO DO FORNECEDOR
Nome:
Endereo:
Telefone:
Identidade No: Orgo Emissor: Nome do Vendedor Data
Dados da Grfica: Nome - Endereo Completo - CGC Numerao desta impresso: de a

Figura 9.2 Modelo da notificao de receita do tipo B, de cor azul.

rao inicial e final concedida ao profissional de 1998. Aprova o regulamento tcnico sobre subs-
ou instituio e o nmero da autorizao para tncias e medicamentos sujeitos a controle especial
confeco de talonrios emitida pela Vigiln- [Internet]. Braslia: ANVISA; 1998 [capturado em
30 jun. 2013]. Disponvel em: http://www.anvisa.
cia Sanitria local. gov.br/scriptsweb/anvisalegis/visualizadocumento.
asp?id=939&versao=2.
REFERNCIAS 3. Brasil. Presidncia da Repblica. Casa Civil. Lei no
1. Brasil. Presidncia da Repblica. Casa Civil. Artigo 5.991, de 17 de dezembro de 1973 [Internet]. Braslia:
6o da lei no 5.081, de 24 de agosto de 1966. Braslia: Casa Civil; 1973 [capturado em 30 jun. 2013]. Dis-
Casa Civil; 1966 [capturado em 30 jun. 2013]. Dis- ponvel em: http://www.jusbrasil.com.br/ legislacao/
ponvel em: http://www.jusbrasil.com.br/ legislacao/ anotada/2736336/art-35-da-lei-5991-73.
anotada/2394497/art-6-da-lei-5081-66. 4. Brasil. Ministrio da Sade. Agncia Nacional de
2. Brasil. Ministrio da Sade. Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria. RDC no 10, de 2 de janeiro de
Vigilncia Sanitria. Portaria no 344, de 12 de maio 2001[Interet]. Braslia: Anvisa; 2001 [capturado em

Andrade_09.indd 97 23/09/13 13:20


98 Eduardo Dias de Andrade

30 jun. 2013]. Disponvel em: http://www.anvisa. gov. [Internet]. Braslia: ANVISA; 2011 [capturado em
br/legis/resol/10_01rdc.htm. 30 jun. 2013]. Disponvel em: http://www.anvisa.gov.
5. Brasil. Ministrio da Sade. Agncia Nacional de Vi- br/hotsite/sngpc/Informe_Tecnico_Procedimentos_
gilncia Sanitria. RDC no 44, de 26 de outubro de RDC_n_20.pdf.
2010. Dispe sobre o controle de medicamentos 7. Brasil. Ministrio da Sade. Agncia Nacional de
base de substncias classificadas como antimicrobia- Vigilncia Sanitria. RDC no 52, de 6 de outubro de
nos, de uso sob prescrio mdica, isoladas ou em 2011. Dispe sobre a proibio do uso das substn-
associao, e d outras providncias [Internet]. Bra- cias anfepramona, femproporex e mazindol, seus
slia: ANVISA; 2010 [capturado em 30 jun. 2013]. sais e ismeros, bem como intermedirios e medidas
Disponvel em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/sau- de controle da prescrio e dispensao de medica-
delegis/anvisa/2010/res0044_26_10_2010.html. mentos que contenham a substncia sibutramina,
6. Brasil. Ministrio da Sade. Agncia Nacional de Vi- seus sais e ismeros, bem como intermedirios e d
gilncia Sanitria. Informe tcnico sobre a RDC no outras providncias [Internet]. Braslia: ANVISA;
20, de 5 de maio de 2011. Orientaes de procedi- 2011 [capturado em 30 jun. 2013]. Disponvel em:
mentos relativos ao controle de medicamentos base http://www.anvisa.gov.br/hotsite/anorexigenos/pdf/
de substncias classificadas como antimicrobianos, RDC%2052-2011%20DOU%2010%20de%20outu-
de uso sob prescrio, isoladas ou em associao bro%20de%202011.pdf.

Andrade_09.indd 98 23/09/13 13:20


PARTE II
Protocolos Farmacolgicos
nas Especialidades
Odontolgicas

O termo protocolo pode ser definido como um conjunto de normas ou regras que per-
mitem um entendimento universal ou de apenas alguns grupos. Tambm pode ser enten-
dido como uma simples ferramenta de trabalho que contempla determinados parmetros,
com o objetivo de tentar padronizar e aprimorar os instrumentos necessrios atuao
profissional.
Quando aplicados medicina ou odontologia, os protocolos incluem um conjunto de
princpios e recomendaes, na expectativa de facilitar a tomada de deciso apropriada
por parte dos clnicos na ateno aos pacientes, em situaes especficas.
Nesta segunda parte do livro, composta pelos Captulos 10 a 16, so sugeridos os proto-
colos farmacolgicos e cuidados de ordem geral nas diferentes especialidades odontol-
gicas, para procedimentos eletivos ou de urgncia.
Embora baseados em evidncias cientficas e na experincia clnica de vrios profissionais,
no h pretenso de que esses protocolos representem ou constituam a verdade nica e ab-
soluta, o que seria incompatvel frente diversidade de situaes da prtica odontolgica.

Andrade_10.indd 99 23/09/13 13:20


10
Cirurgia bucal
Eduardo Dias de Andrade
Luis Augusto Passeri
Mrcio de Moraes

Neste captulo so apresentados os protocolos far- soluo aquosa de digluconato de clorexidina


macolgicos e os cuidados de ordem geral para as 0,12%, por ~ 1 min.
cirurgias bucais eletivas e para as complicaes ps-
-cirrgicas ambulatoriais, em adultos. Antissepsia extrabucal: soluo aquosa de di-
gluconato de clorexidina 2%.

CIRURGIAS BUCAIS ELETIVAS Anestesia local: na maxila: infiltrao com


lidocana 2% ou articana 4%, associadas a
Exodontias por via alveolar epinefrina 1:100.000. Evitar a articana nos
(unitrias ou mltiplas) e pequenas bloqueios regionais. Na mandbula: bloqueio
regional com lidocana 2% com epinefrina
cirurgias de tecidos moles
1:100.000, que pode ser complementado pela
Expectativa do operador: desconforto ou infiltrao local de articana 4% com epinefri-
dor de intensidade leve no perodo ps-ope- na 1:200.000. Na contraindicao da epinefri-
ratrio. na, optar pela soluo de prilocana 3% com
felipressina 0,03 UI/mL.
Cuidados pr-operatrios: remoo de clcu-
los grosseiros e de placa dentria por meio de Analgesia preventiva: administrar dipirona
raspagem e aplicao de jato de bicarbonato de 500 mg a 1 g (20-40 gotas) ao trmino da in-
sdio (ou com o auxlio de pedra-pomes e taa terveno, ainda no ambiente do consultrio.
de borracha). Prescrever as doses de manuteno, com in-
tervalos de 4 h, por um perodo de 24 h ps-
Sedao mnima: considerar para pacientes
-operatrias. Caso a dor persista, orientar o
cuja ansiedade e apreenso no podem ser
paciente para que entre em contato com o den-
controladas por mtodos no farmacolgicos.
tista e receba novas orientaes ou comparea
Administrar midazolam 7,5 mg ou alprazolam
ao consultrio. O paracetamol 750 mg (a cada
0,5 mg, 30 min antes do atendimento.
6 h) ou o ibuprofeno 200 mg (a cada 6 h) so
Antissepsia intrabucal: orientar o paciente a analgsicos alternativos no caso de intolern-
bochechar vigorosamente com 15 mL de uma cia dipirona.

Andrade_10.indd 101 23/09/13 13:20


102 Eduardo Dias de Andrade

Exodontias por via no alveolar infiltrao de articana 4% com epinefrina


(ostectomia e odontosseco) 1:200.000.
b. Intervenes na mandbula bloqueio re-
e cirurgias pr-protticas com
gional com lidocana 2% com epinefrina
descolamento tecidual extenso, 1:100.000, complementado pela infiltra-
remoo de dentes inclusos e/ou o local de articana 4% com epinefrina
impactados 1:200.000. Quando o procedimento deman-
Expectativa do operador: dor moderada a in- dar maior tempo de durao, pode-se apli-
tensa, acompanhada de edema inflamatrio e car 1 tubete de soluo de bupivacana 0,5%
limitao da funo mastigatria. com epinefrina 1:200.000 na tcnica de blo-
queio dos nervos alveolar inferior e lingual.
Cuidados pr-operatrios: remoo de clcu-
los grosseiros e de placa dentria por meio de Cuidados ps-operatrios: orientar a higie-
raspagem e aplicao de jato de bicarbonato de nizao do local, por meio de escovao cui-
sdio (ou com o auxlio de pedra-pomes e taa dadosa. Orientar o paciente a bochechar 15
de borracha). mL de uma soluo aquosa de digluconato de
clorexidina 0,12%, pela manh e noite, at a
Sedao mnima: considerar para pacientes remoo da sutura (~ 5-7 dias).
cuja ansiedade e apreenso no podem ser
controladas por mtodos no farmacolgicos.
Administrar midazolam 7,5 mg ou alprazolam
Consideraes adicionais
0,5 mg, 30 min antes do atendimento. 1. Em um estudo clnico tendo como modelo a
exodontia de terceiros molares mandibulares
Profilaxia antibitica sistmica: no ne-
inclusos, foi demonstrado que ~ 70% dos pa-
cessria para a grande maioria dos pacientes
cientes tratados com diazepam 5 mg e betame-
imunocompetentes. Pode ser indicada quando
tasona 4 mg, 1 h antes da cirurgia, e anestesia-
h relato de histria prvia de pericoronarite.
dos com uma soluo de bupivacana 0,5% com
Nesse caso, administrar 1 g de amoxicilina,
epinefrina 1:200.000, no fizeram uso de medi-
1 h antes da interveno. Clindamicina 300 mg
cao analgsica no perodo ps-operatrio.1
para alrgicos penicilina.
2. Quando o tempo de durao da cirurgia for
Antissepsia intrabucal: orientar o paciente a
alm do planejado (consequentemente, com
bochechar vigorosamente com 15 mL de uma
maior trauma aos tecidos moles), pode-se
soluo aquosa de digluconato de clorexidina
prescrever uma dose adicional de 4 mg de de-
0,12%, por ~ 1 min.
xametasona ou betametasona, na manh se-
Antissepsia extrabucal: soluo aquosa de di- guinte ao procedimento.
gluconato de clorexidina 2%.
3. Quando houver contraindicao do uso da
Analgesia perioperatria: prescrever 4-8 mg dexametasona ou da betametasona (herpes, in-
de dexametasona (1-2 comprimidos de 4 mg), feces fngicas sistmicas, histria de alergia
a serem tomados 1 h antes da interveno. ao medicamento, etc.), empregar um AINE: ni-
Administrar 1 g (40 gotas) de dipirona sdica mesulida 100 mg, ibuprofeno 600 mg ou cetoro-
imediatamente aps o final do procedimento. laco 10 mg (este por via sublingual). A primeira
Prescrever 500 mg (20 gotas) a cada 4 h, pelo dose administrada ao final do procedimento
perodo de 24 h. Caso a dor persista aps esse cirrgico, mantendo-se a mesma dosagem a
perodo, prescrever nimesulida 100 mg por via cada 12 h, pelo perodo mximo de 48 h.
oral ou cetorolaco 10 mg sublingual, a cada 12
4. Quando houver restrio ou contraindicao
h, pelo perodo mximo de 48 h.
do uso de benzodiazepnicos, a valeriana (fito-
Anestesia local: terpico que dispensa a notificao de receita
a. Intervenes na maxila tcnica infiltra- do tipo B), na dose de 100 mg (2 comprimidos
tiva ou bloqueio regional com soluo de de 50 mg), administrada 1 h antes da cirurgia,
lidocana 2% com epinefrina 1:100.000. pode ser uma boa alternativa para a sedao
A anestesia pode ser complementada pela mnima de pacientes adultos. Isso j foi de-

Andrade_10.indd 102 23/09/13 13:20


Teraputica Medicamentosa em Odontologia 103

monstrado em um estudo duplo-cego, com orientado a tomar alguns cuidados, antes e aps
emprego de placebo, em exodontias de tercei- as cirurgias, por meio de um impresso ou folheto
ros molares mandibulares inclusos.2 explicativo.
5. Pacientes com dor pulstil e persistente a partir
Cuidados pr-operatrios
do terceiro dia ps-cirrgico podem estar de-
senvolvendo o quadro de alveolite. Uma nova 1. No tome bebidas alcolicas no dia agendado
consulta deve ser agendada para o diagnstico para a cirurgia.
e tratamento (ver adiante, neste captulo). 2. Alimente-se sem restries quanto ao tipo de
6. As cirurgias de remoo de terceiros mola- alimento, porm moderadamente.
res retidos apresentam baixo risco de infeco 3. Evite praticar exerccios fsicos exagerados no
ps-operatria, desde que sejam obedecidos dia da interveno.
os princpios de tcnica cirrgica e normas de
4. Coloque uma roupa de forma a ficar confortvel.
assepsia e antissepsia.3 Em pacientes que no
apresentam comprometimento do sistema imu- 5. Quando indicada, tome a medicao no hor-
ne e no sejam suscetveis a infeces distn- rio estabelecido pelo dentista.
cia, a maioria dos autores julga que a profilaxia 6. Chegue ao consultrio h antes da hora mar-
antibitica em cirurgias de terceiros molares cada, com um acompanhante.
inclusos no necessria ou recomendvel.4-12
De fato, estudos clnicos bem controlados, 7. Se vier de automvel, seu acompanhante deve-
e concluses de artigos de reviso bem elabora- r dirigi-lo.
dos, mostram que no h diferena significativa
na incidncia de infeco ps-operatria quan-
Cuidados ps-operatrios
do se compara o uso profiltico de antibitico Repouso
com o uso de placebo ou nenhum tratamento.4-12 1. Faa repouso o maior tempo possvel, nos pri-
Portanto, a profilaxia antibitica cirrgica meiros trs dias.
no deve ser instituda de forma rotineira em 2. Ao deitar, mantenha a cabea num plano mais
cirurgias de terceiros molares inclusos. Mas se- alto que o restante do corpo.
ria precipitado dizer para nunca empreg-la. A
conduta mais coerente que o cirurgio-den- 3. Evite atividades fsicas e exposio ao sol du-
tista analise as particularidades do caso, como rante cinco dias.
o grau de complexidade e o tempo de durao 4. Evite falar muito.
da cirurgia, a histria prvia de pericoronarite
e o perfil do paciente, entre outros fatores, para Alimentao
que possa avaliar o risco/benefcio do uso pro- 1. No deixe de se alimentar, preferindo uma ali-
filtico de antibiticos. mentao lquida ou pastosa (sucos de frutas,
Quando a deciso for favorvel ao uso, ad- sorvetes cremosos, caldos e sopas aps resfriar),
ministrar 1-2 g de amoxicilina, em dose nica fracionada a cada 2-3 h.
pr-operatria, 1 h antes da interveno.5,13 Para 2. Tome gua vontade, pois a hidratao um
os alrgicos penicilina, clindamicina 300 mg. cuidado importante.
7. As cirurgias de terceiros molares nunca devem 3. No faa movimentos de suco, como tomar
ser realizadas na presena de pericoronarite em lquidos com ajuda de um canudo.
fase aguda. Nesses casos, a descontaminao
4. Evite alimentos que possam ferir a rea operada.
do local e a terapia antimicrobiana sistmica
devem ser institudas e a interveno agendada Cuidados com a ferida
aps a remisso dos sintomas, ainda na vign- 1. Mantenha a compressa de gaze colocada sobre
cia da terapia antibitica. a ferida por 15 min, para depois remov-la cui-
dadosamente.
Orientaes ao paciente 2. No toque o local da ferida com os dedos ou
Em qualquer procedimento cirrgico eletivo, seja qualquer objeto. Evite colocar a lngua sobre a
qual for sua complexidade, o paciente dever ser ferida.

Andrade_10.indd 103 23/09/13 13:20


104 Eduardo Dias de Andrade

3. Algum sangramento poder ocorrer neste pe- O tecido de granulao do processo de reparo
rodo. Manchas de sangue podero ser obser- normal, que rico em vasos neoformados e muito
vadas no travesseiro, ao acordar. sensvel ao toque, no deve ser confundido com o
4. No fique cuspindo por qualquer motivo. quadro de alveolite, que sempre apresenta dor in-
tensa e espontnea.
Higiene bucal O tratamento ideal das alveolites seria aquele
1. Escove os dentes normalmente, tomando cui- no qual houvesse possibilidade de eliminar os fato-
dado com a rea operada. res etiolgicos, aliviar a dor e propiciar um novo
2. Escove o dorso da lngua. cogulo sanguneo para preencher o alvolo, crian-
do condies para o processo natural de reparo al-
3. Empregue a soluo antissptica de acordo
veolar, sem precisar introduzir nenhum composto
com a orientao dada pelo dentista.
ou substncia no interior do alvolo. Sabe-se, entre-
Outros cuidados tanto, que em alguns casos isso no possvel.
1. Se for fumante, tente no fumar ou ao menos O Quadro 10.1 traz o protocolo de tratamento
reduza a quantidade de cigarros at a cicatriza- da alveolite.
o do corte. Quando a dor no suprimida pelas medidas
2. No tome bebidas alcolicas de nenhuma es- descritas no Quadro 10.1, recomenda-se repetir os
pcie. procedimentos de irrigao. Se isso ainda no re-
solver, deve-se anestesiar e curetar rigorosamente
3. Siga corretamente as orientaes contidas na todas as paredes do alvolo dentrio e manter a hi-
receita. gienizao com soluo de digluconato de clorexi-
4. No tome nenhum medicamento por conta dina 0,12%, a cada 12 h.
prpria. Nesses casos refratrios, pode-se aplicar uma
5. No caso de dor, edema ou sangramento ex- pasta medicamentosa no interior do alvolo, base
cessivo, comunique-se com o dentista para as de metronidazol e lidocana, manipulada em far-
orientaes necessrias. mcias, que apresenta boa compatibilidade biolgi-
ca com os tecidos orgnicos,15 reduz a dor e inter-
6. No deixe de comparecer consulta de retorno fere minimamente no processo de reparo alveolar.16
para a remoo dos pontos. Sua composio :
Metronidazol 10% (ao antibacteriana)
COMPLICAES PS-
Lidocana 2% (ao anestsica local)
-CIRRGICAS AMBULATORIAIS
Essncia de menta (aromatizante)
Alveolite Lanolina ou carboximetilcelulose (como ve-
A alveolite (ostete alveolar) uma complicao que culo, para dar consistncia pasta e permitir
ocorre em 1 a 4% dos casos de exodontia, caracte- sua aderncia s paredes alveolares dentais)
rizada pela desintegrao do cogulo sanguneo,
que deixa o alvolo dentrio vazio, recoberto por Procedimentos para aplicao
uma camada amarelo-acinzentada constituda por
detritos e tecido necrtico. Pode ser considerada Isolar o campo e secar cuidadosamente o al-
como uma forma de ostete oriunda da cortical s- volo dentrio com gaze estril.
sea alveolar, que j apresentava comprometimento Por meio de uma seringa descartvel de 3 mL
inflamatrio antes da exodontia.14 com agulha 40x12, preencher todo o alvolo
O paciente relata dor intensa e pulstil no local com a pasta medicamentosa.
onde se deu a interveno (os sintomas tm incio 3-5
Solicitar ao paciente para morder uma gaze so-
dias aps a exodontia), que pode se irradiar para re-
bre o local, sem muita presso, por 10-15 min.
gies contguas. Ao exame fsico so observados res-
tos do cogulo necrosado, sendo que muitas vezes o Nas alveolites com a presena de exsudato pu-
osso alveolar est exposto, o que justifica a intensida- rulento, o uso de antibiticos somente indicado
de da dor. O acmulo de restos alimentares na regio, se houver sinais de disseminao local ou manifes-
pela dificuldade de higienizao, proporciona odor taes sistmicas do processo, como linfadenite,
ftido e o paciente reclama de gosto desagradvel. febre, dificuldade de deglutio, etc.

Andrade_10.indd 104 23/09/13 13:20


Teraputica Medicamentosa em Odontologia 105

Quadro 10.1 Protocolo de tratamento da alveolite


1. Anestesia local por meio de bloqueio regional, evitando-se infiltrar a soluo anestsica ao redor
do alvolo dentrio. A soluo de bupivacana 0,5% com epinefrina 1:200.000 uma opo inte-
ressante para essa finalidade, por promover maior durao da anestesia dos tecidos moles (7 h,
em mdia) e maior perodo sem dor aps a interveno clnica.
2. Irrigar o alvolo abundantemente com soluo fisiolgica estril.
3. Com uma cureta de Lucas, inspecionar cuidadosamente o alvolo, removendo corpos estranhos
que porventura no extravasaram aps a irrigao.
4. Fazer nova irrigao com soluo fisiolgica e, em seguida, com uma soluo de digluconato de
clorexidina 0,12%.
5. No usar sutura de qualquer tipo.
6. Orientar o paciente quanto aos cuidados ps-operatrios:
Alimentao fria, lquida ou pastosa, hiperproteica.
Evitar bochechos nas primeiras 24 h.
Lavar a boca cuidadosamente (sem bochechar) com uma soluo de digluconato de clorexidina
0,12%, a cada 12 h, para evitar o acmulo de placa dentria.
Evitar esforo fsico e exposio prolongada ao sol, pelo perodo de 3 dias.

7. Prescrever dipirona (500 mg a 1 g) a cada 4 h, pelo perodo de 24 h.


8. Agendar consulta para reavaliao do quadro clnico, aps 48 h, ou antes, caso a dor no tenha
sido aliviada.
9. Acompanhar a evoluo do quadro at a alta do paciente.

Nesses casos, deve-se prescrever amoxicilina pericoronrios um achado comum, bem como as
associada a metronidazol, por um perodo que ge- manifestaes locais e sistmicas do processo infec-
ralmente varia de 3-5 dias. Aos alrgicos s peni- cioso, tais como linfadenite, dificuldade de degluti-
cilinas, optar pela claritromicina ou clindamicina. o, febre e mal-estar geral.
Em termos de incidncia, a pericoronarite
ocorre com maior frequncia na erupo dos ter-
Pericoronarite ceiros molares mandibulares, devido reteno de
A pericoronarite um processo inflamatrio de ca- placa dentria e restos alimentares sob o capuz peri-
rter agudo ou crnico, que se desenvolve nos teci- coronrio, ou em razo do traumatismo dos tecidos
dos gengivais que recobrem as coroas dos dentes em devido mastigao. A placa dentria normalmente
erupo ou parcialmente erupcionados, decorrente se alastra desde o dente envolvido at a regio do 2o
do desenvolvimento de colnias bacterianas nos pr-molar mandibular.
espaos entre a coroa do dente e os tecidos que a Bactrias anaerbias como a Porfhyromonas
recobrem.17 gingivalis, a Prevotella intermedia, a Tannerella for-
Seu principal sintoma a dor, geralmente ir- sythensis e a Aggregatibacter actinomycetemcomi-
radiada, podendo atingir regies do ouvido, da tans (Aa) so os microrganismos mais comumente
garganta e do assoalho da boca. Os tecidos apresen- isolados ao redor dos terceiros molares mandibu-
tam-se com uma colorao vermelha intensa, devi- lares parcialmente erupcionados, com aspecto nor-
do maior chegada de sangue no local (hiperemia). mal ou apresentando sinais e sintomas de perico-
O extravasamento de plasma sanguneo, quando ronarite, assim como nas bolsas gengivais na face
em excesso, gera edema que pode espalhar-se para distal dos segundos molares adjacentes.18,19
a regio do ngulo da mandbula, provocando a li- Da mesma forma, j foi demonstrada a pre-
mitao da abertura bucal. Pode-se observar a pre- sena de espiroquetas no exsudato pericoronal das
sena de pus, aps sondagem periodontal ou com- pericoronarites agudas,20 em combinao com fu-
presso cuidadosa, pois a formao de abscessos sobactrias.21

Andrade_10.indd 105 23/09/13 13:20


106 Eduardo Dias de Andrade

Quadro 10.2 Protocolo de tratamento da pericoronarite


Obs.: Por serem mais comuns, as pericoronarites de terceiros molares mandibulares parcialmente
erupcionados foram tomadas como modelo.

1. Anestesia local, pela tcnica de bloqueio regional dos nervos alveolar inferior e lingual, seguida de
infiltrao no fundo de saco gengival (frnix), para anestesia do nervo bucal. Considerar o uso de
uma soluo anestsica base de bupivacana 0,5% com epinefrina 1:200.000, que proporciona
um maior perodo sem dor aps a interveno clnica. Nada impede, entretanto, o emprego de
outra base anestsica, associada epinefrina.
2. Remover os depsitos grosseiros de clculo e placa dentria, por meio de cuidadosa instrumen-
tao das reas envolvidas, supra e subgengival, limitando-a de acordo com a tolerncia do pa-
ciente, j que muitas vezes no se consegue uma anestesia adequada da rea inflamada em toda
a sua extenso.
3. Irrigar abundantemente o local com soluo fisiolgica estril e, em seguida, com uma soluo de
digluconato de clorexidina 0,12%.
4. Orientar o paciente com relao aos cuidados de higiene bucal, enfatizando a importncia do
controle de placa para que a doena no apresente recidiva e possa evoluir para a cura. Para
isso, prescrever bochechos com 15 mL de uma soluo de digluconato de clorexidina 0,12%, no
diluda, a cada 12 h, por uma semana.
5. Para o alvio da dor, prescrever dipirona (500 mg a 1 g) com intervalos de 4 h, pelo perodo de
24 h. Se a dor persistir, prescrever um AINE (p. ex., nimesulida 100 mg ou cetorolaco 10 mg por
via sublingual, a cada 12 h).
6. Agendar consulta para reavaliao do quadro clnico, aps um perodo de 24-48 h.
7. Acompanhar a evoluo do quadro, at a alta do paciente.
8. Na persistncia ou agravamento dos sintomas, instituir o tratamento complementar com anti-
biticos.

Isso significa que o espao folicular ou bolsa como complemento dos procedimentos de ordem
gengival, que circunda os terceiros molares mandi- local, para se evitarem complicaes que podem
bulares parcialmente erupcionados, funciona como acarretar consequncias graves.23
um reservatrio de uma variedade de microrganis-
mos, o que enfatiza a necessidade de um acompa- Regime preconizado para adultos
nhamento cuidadoso dos problemas associados com
22
a erupo desse elemento dental. O Quadro 10.2 Amoxicilina 500 mg a cada 8 h
+
traz o protocolo de tratamento da pericoronarite.
Metronidazol 250 mg a cada 8 h

Uso de antibiticos no tratamento da Alrgicos s penicilinas ou com intolerncia ao


pericoronarite metronidazol

Quando as pericoronarites se encontram em fase ini- Claritromicina 500 mg a cada 12 h


cial, as medidas de ordem local que constam do pro- ou
Clindamicina 300 mg a cada 8 h
tocolo, em geral, so suficientes o bastante para resol-
ver o problema. Invariavelmente, porm, os pacientes
procuram por tratamento apenas quando o processo Durao do tratamento prescrever inicialmente
j se encontra bastante evoludo, com a presena de por um perodo de trs dias. Antes de completar 72
sinais de disseminao local e de manifestaes sist- h de tratamento, reavaliar o quadro clnico. Com
micas da infeco (dor espontnea, edema, limitao base na remisso dos sintomas, manter ou no a te-
de abertura bucal, linfadenite e at mesmo febre). rapia antibitica, pelo tempo necessrio. Em geral,
Por isso, o uso sistmico de antibiticos quase a durao do tratamento dificilmente ir ultrapas-
sempre faz parte do tratamento das pericoronarites, sar o perodo de cinco dias.

Andrade_10.indd 106 23/09/13 13:20


Teraputica Medicamentosa em Odontologia 107

Casos avanados de pericoronarite, com a pre- eficazes em pacientes com presso arterial sis-
sena de celulite considervel, disfagia (dificuldade tlica muito elevada.
de deglutio), anorexia (falta de apetite) e mal-es-
8. Conter o sangramento com medidas locais:
tar geral, devem ser encaminhados aos cuidados de
compresso de vasos intrasseos, correo de
um cirurgio bucomaxilofacial.
laceraes de tecido mole e suturas oclusivas.
Tamponar o alvolo com esponja de gelatina
Hemorragia absorvvel (Gelfoam) ou cera ssea.
Hemorragia um extravasamento abundante e
9. Em caso de melhora do sangramento, orientar
anormal de sangue, que pode ser precipitado por
o paciente a morder uma gaze sobre o local,
fatores locais ou enfermidades sistmicas como
mantendo-o sob observao por 15 min.
a hipertenso arterial no controlada e discrasias
sanguneas como a hemofilia, trombocitopenias, Se a hemorragia for controlada
anemias ou leucemias, entre outras. 10. Dispensar o paciente, orientando-o a manter
Nos casos de hemorragia bucal, a anamnese uma gaze comprimida sobre o local por mais
direcionada ao problema de suma importncia 15 min.
para se estabelecer a causa. Na histria mdica, o
paciente pode ter relatado algum tipo de proble- 11. Prescrever dieta lquida e fria, hiperproteica.
ma hematolgico ou discrasia sangunea, que de 12. Recomendar os cuidados para se evitar esforo
acordo com a gravidade pode obrigar o dentista a fsico, exposio demasiada ao sol e bochechos
referenci-lo para atendimento em ambiente hos- de qualquer espcie durante 48 h.
pitalar, aos cuidados mdicos ou de cirurgio bu-
comaxilofacial. 13. Marcar o retorno aps 5-7 dias, para remoo
No consultrio, as hemorragias decorrentes de de sutura.
traumatismos acidentais ou cirurgia bucal recente 14. Manter contato com o paciente para avaliar a
so tratadas com medidas de ordem local. Muito evoluo do quadro.
usados no passado, os medicamentos coagulantes
de uso sistmico tm pouca ou nenhuma indicao Se o sangramento persistir
em odontologia. 1. Suspeitar de algum problema de carter sist-
mico.
Protocolo de atendimento nas
2. Encaminhar imediatamente para avaliao
hemorragias
mdica e de um cirurgio bucomaxilofacial,
1. Manter a calma, para transmitir segurana ao em ambiente hospitalar.
paciente.
2. Anestesiar, preferencialmente por meio de blo- Parestesia
queio regional, empregando soluo de lido-
A parestesia, ou anestesia prolongada da lngua, do
cana 2% ou mepivacana 2% com epinefrina
lbio e de outros tecidos moles, uma complicao
1:100.000.
temporria ou permanente, associada a exodontias
3. Limpar a rea por meio de irrigao com soro de terceiros molares mandibulares, insero de im-
fisiolgico. plantes e outros procedimentos cirrgicos (ou no
cirrgicos), sendo muito mais comum aps tc-
4. Remover a sutura quando presente.
nicas anestsicas de bloqueio regional do que por
5. Tentar localizar o ponto de sangramento ou infiltraes.24
avaliar se a hemorragia difusa. A prevalncia de parestesias persistentes (du-
rando no mnimo 6-9 meses) aps a remoo de
6. Comprimir, tamponando o local com auxlio de
terceiros molares mandibulares varia de 0-0,4%,
uma gaze estril e aguardar por 5 min, aspiran-
sendo que os nervos mais injuriados so o alveo-
do sempre para evitar a deglutio de sangue.
lar inferior e o lingual. Fatores de risco para essas
7. Avaliar a presso arterial sangunea, pois as parestesias cirrgicas incluem procedimentos que
medidas locais de hemostasia podem no ser envolvem descolamentos linguais, ostectomias,

Andrade_10.indd 107 23/09/13 13:20


108 Eduardo Dias de Andrade

odontosseces verticais, angulaes dos dentes e Porm, tal hiptese no foi confirmada por
experincia do operador.24 meio de um estudo histolgico realizado na Fa-
Quando o profissional est treinado para exe- culdade de Odontologia de Piracicaba.32 Nesse
cutar determinado procedimento cirrgico, e sabe experimento, em ratos, aps anestesia geral com
interpretar as imagens radiogrficas de localiza- tiopental, foi feito o bloqueio do nervo mentual de
o anatmica de estruturas e nervos em relao 24 animais, divididos em trs grupos: G1 (articana
ao local a ser operado, a ocorrncia de parestesia 4% com epinefrina 1:100.000), G2 (lidocana 2%
muito baixa. com epinefrina 1:100.000) e G3 (epinefrina pura
Em um trabalho em que foi avaliada a incidn- 1:100.000). As solues foram injetadas no lado di-
cia de parestesia aps a remoo de 455 terceiros reito da mandbula dos animais, com o lado esquer-
molares mandibulares inclusos, por profissionais ex- do sendo usado como controle (tratamento com
perientes, no foi encontrado nenhum caso de pares- soluo salina 0,9%).
tesia permanente do nervo mandibular ou do nervo Um dia aps as injees, as mandbulas foram
lingual (diviso do 3o ramo do trigmeo). A disestesia removidas e submetidas a tcnicas histolgicas de
temporria do nervo alveolar inferior foi observada rotina e os cortes, examinados por meio de micros-
em trs pacientes (0,66% dos casos), com remisso copia tica. Um infiltrado inflamatrio foi encon-
completa da sensibilidade aps seis semanas.25 trado ao redor do nervo mentual, classificado como
As causas precisas da parestesia no so co- intenso para o G3, moderado para o G1 e discreto
nhecidas, sendo citada a tcnica anestsica inade- para o G2, sugerindo que a articana no txica
quada, quando se fora a agulha de encontro ao para as estruturas nervosas, e que mais estudos so
osso, formando um anzol que pode traumatizar necessrios para explicar a possvel relao entre a
os tecidos, quando a agulha retirada. As solues injeo de articana e as parestesias. 32
anestsicas contaminadas, aps os tubetes serem A grande maioria das parestesias transitria,
imersos (erroneamente) em solues desinfetantes, resolvendo-se, em mdia, dentro de um perodo
bem como as hemorragias dentro ou ao redor da de dois meses, mas podem tornar-se permanentes.
bainha de mielina dos nervos, tambm podem estar Infelizmente, no existe um mtodo garantido para
associadas etiologia das parestesias.26 se tratar esse tipo de complicao. Em um trabalho
Quanto aos anestsicos locais, h relatos de de reviso sobre o uso dos anestsicos locais e suas
que a articana e a prilocana estariam mais associa- complicaes, so propostas algumas medidas pre-
das incidncia de parestesia, sendo mais comuns ventivas e cuidados para com os pacientes no caso
as que afetam o nervo lingual. Como a concentra- das parestesias.33
o de articana e prilocana nas solues anestsi-
Preveno
cas locais de 4%, maior do que a dos demais anes-
tsicos, isso talvez explique a possvel associao Se o paciente sentir um choque eltrico du-
com a maior incidncia de parestesia.24,26-31 Ressal- rante a anestesia, movimentar a agulha para
te-se, entretanto, que as solues de prilocana para fora do local onde o anestsico estava sendo
uso odontolgico, no Brasil, so comercializadas injetado.
somente na concentrao de 3%. No imergir os tubetes anestsicos em solu-
Na Dinamarca, de 292 relatos de reaes ad- es desinfetantes.
versas anestesia local, foi obtida uma amostra de
Evitar o uso da articana 4% nas tcnicas anes-
115 pacientes que apresentaram distrbios neu-
tsicas de bloqueio regional.
rossensoriais associados aos anestsicos locais de
uso odontolgico (lidocana 2%, mepivacana 2% Cuidados
e 3%, prilocana 3% e articana 4%). Os resultados
mostraram uma distribuio desproporcional de Dar ateno ao paciente, informando-o de
que a parestesia uma complicao em geral
parestesia com a articana 4%, em particular nos
temporria, embora, raramente, possa ser de-
bloqueios mandibulares (1:140.000 injees para a
finitiva.
articana e 1:540.000 para a mepivacana). Foi suge-
rido que a provvel causa da injria seria a neuro- Por meio de estmulos mecnicos, avaliar a ex-
toxicidade induzida pela articana, do que propria- tenso e a profundidade da parestesia a cada
mente o traumatismo provocado pela agulha.30 15-20 dias, anotando no pronturio clnico,

Andrade_10.indd 108 23/09/13 13:20


Teraputica Medicamentosa em Odontologia 109

para acompanhar a evoluo e resoluo do funo das bactrias poderem ser introduzidas no
problema, que pode levar semanas ou meses. tecido junto com o ar comprimido.36
Os sintomas perduram por 3-10 dias. Uma vez
Tratamento que uma grande quantidade de ar penetra nos teci-
At o momento, no h nenhum protocolo medi- dos, pode alcanar o mediastino e o espao pleural.41
camentoso suficientemente testado para tratar as Essa possibilidade deve ser clinicamente re-
parestesias. De forma emprica, muitos cirurgies- conhecida pelo dentista. Se um paciente comea a
dentistas prescrevem compostos contendo vitami- relatar dificuldade respiratria, deve ser encami-
nas do complexo B, s vezes em associao com nhado para um hospital, para avaliao e cuidados
41,42
corticosteroides, por via oral ou intramuscular, na mdicos.
tentativa de minimizar o problema ou simplesmen-
te agradar o paciente (efeito placebo). No foi REFERNCIAS
encontrada nenhuma evidncia cientfica que com-
prove a eficcia desses tratamentos. 1. Almeida FM, Andrade ED, Ranali J, Arato L. Su-
gesto de um protocolo farmacolgico para o con-
Por outro lado, h algumas evidncias de me- trole da dor decorrente da exodontia de terceiros
lhora dos quadros de parestesia com o uso de tera- molares mandibulares inclusos. Rev Paul Odontol.
pia com laser de baixa potncia34,35 ou acupuntura,35 2000;22(1):10-7.
que ainda necessitam ser confirmadas. 2. Pinheiro MLP. Valeriana officinalis L na sedao
consciente de pacientes submetidos a cirurgias de
terceiros molares inclusos [dissertao]. Piracicaba:
Enfisema tecidual FOP-Unicamp; 2004.
O enfisema tecidual uma intercorrncia rara na cl- 3. Tong DC, Rothwell BR. Antibiotic prophylaxis in
nica odontolgica. Ocorre pela introduo inadver- dentistry: a review and practice recommendations. J
Am Dent Assoc. 2000;131(3):366-74.
tida de ar dentro dos tecidos sob a pele ou membra-
4. Happonen RP, Backstrom A C, Ylipaavalniemi P.
nas mucosas, proveniente das peas de mo de alta Prophylactic use of phenoxymethylpenicilin and ti-
rotao, seringa de ar ou dispositivos para profilaxia nidazole in mandibular third molar surgery, a com-
dentria com uso de abrasivos. O ar forado para parative placebo controlled clinical trial. Br J Oral
dentro do sulco gengival ou pode penetrar atravs de Maxillofac Surg. 1990;28(1):12-5.
uma ferida cirrgica ou de laceraes da mucosa.36-39 5. Peterson LJ. Antibiotics prophylaxis against wound
infections in oral and maxilo-facial surgery. J Oral
O ar pode seguir os planos das fscias muscu-
Maxillofac Surg. 1990;48(6):617-20.
lares e criar um aumento de volume unilateral da 6. Capuzzi P, Montebugnoli L, Vaccaro MA. Extraction
regio facial e/ou submandibular. Clinicamente, of impacted third molars. A longitudinal prospective
apresenta-se como um inchao facial sbito duran- study on factors that affect postoperative recovery.
te o procedimento dentrio. O aumento volumtri- Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1994;77(4):341-3.
co pode rapidamente atingir a regio orbital e fe- 7. Zeitler DL. Prophylactic antibiotics for third mo-
lar surgery: a dissenting opinion. J Oral Maxillofac
char o olho do paciente.37,38
Surg.1995;53(1):61-64.
Quando a pele palpada, a sensao de que o 8. Poeschl PW, Eckel D, Poeschl E. Postoperative pro-
gs est sendo empurrado atravs do tecido (crepi- phylatic antibiotic treatment in third molar surgery
tao), como se estivssemos amassando uma folha - a necessity? J Oral Maxillofac Surg. 2004;62(1):3-8.
de papel. Esse estalo patognomnico para o en- 9. Martin MV, Kanatas AN, Hardy P. Antibiotic
fisema, sendo que a dor no um sintoma normal- prophylaxis and third molar surgery. Br Dent J.
2005;198(6):327-30.
mente relatado.38
10. Siddiqi A, Morkel JA, Zafar S. Antibiotic prophylaxis
Se a causa do inchao no aparente, o diag- in third molar surgery: a randomized double-blind
nstico diferencial baseado na aparncia dos tecidos placebo-controlled clinical trial using split-mouth te-
inclui angioedema (uma forma de reao alrgica) e chnique. Int J Oral Maxillofac Surg. 2010;39(2):107-
infeco bacteriana, com quadro de celulite.40 14.
11. Pasupathy S, Alexander M. Antibiotic prophyla-
Tratamento xis in third molar surgery. J Craniofac Surg.
2011;22(2):551-3.
Consiste em antibioticoterapia e, eventualmente, 12. Oomens MA, Forouzanfar T. Antibiotic prophylaxis
uso de analgsicos, alm de observao e acom- in third molar surgery: a review. Oral Surg Oral Med
panhamento dirio. O antibitico prescrito em Oral Pathol Oral Radiol. 2012;114(6):e5-12.

Andrade_10.indd 109 23/09/13 13:20


110 Eduardo Dias de Andrade

13. Monaco G, Tavernese L, Agostini R, Marchetti C. 28. Wynn RL, Bergman SA, Meiller TF. Paresthesia asso-
Evaluation of antibiotic prophylaxis in reducing ciated with local anesthetics: a perspective on articai-
postoperative infection after mandibular third molar ne. Gen Dent. 2003;51(6):498-501.
extraction in young patients. J Oral Maxillofac Surg. 29. Garisto GA, Gaffen AS, Lawrence HP, Tenenbaum
2009;67(7):1467-72. HC, Haas DA. Occurrence of paresthesia after dental
14. Carvalho AC, Okamoto T. Cirurgia bucal: funda- local anesthetic administration in the United States. J
mentos experimentais aplicados clnica. So Paulo: Am Dent Assoc. 2010;141(7):836-44.
Panamericana; 1987. 30. Hillerup S, Jensen RH, Ersbll BK. Trigeminal nerve
15. Poi WR, Carvalho PSP, Andrade ED. Estudo his- injury associated with injection of local anesthetics:
tolgico do comportamento do tecido conjuntivo needle lesion or neurotoxicity? J Am Dent Assoc.
subcutneo de ratos ao implante de uma pasta 2011;142(5):531-9.
base de metronidazol a 10 % e lidocaina a 2%. RGO. 31. Pogrel MA. Permanent nerve damage from inferior
1999;47(2):102-9. alveolar nerve blocks: a current update. J Calif Dent
16. Rodrigues TS, Poi WR, Panzarini SR, Bezerra CS, Assoc. 2012;40(10):795-7.
Silva JL. Histological investigation of a 10% metroni- 32. Baroni DB, Franz-Montan M, Cogo K, Berto LA,
dazole and 2% lidocaine dressing on wound healing Volpato MC, Novaes PD, et al. Effect of articaine on
in rats. Minerva Stomatol. 2006;55(11-12):619-26. mental nerve anterior portion: histological analysis
17. Lascala NT, Moussalli NH. Compndio teraputico in rats. Acta Odontol Scand. 2013;71(1):82-7.
periodontal. 2. ed. So Paulo: Artes Mdicas; 1995. p. 33. Haas DA. An update on local anesthetics in dentistry.
77. J Can Dent Assoc. 2002;68(9):546-51.
18. Mombelli A, Buser D, Lang NP, Berthold H. Suspec- 34. Ozen T, Orhan K, Gorur I, Ozturk A. Efficacy of low
ted periodontopathogens in erupting third molar level laser therapy on neurosensory recovery after in-
sites of periodontally healthy individuals. J Clin Pe-
jury to the inferior alveolar nerve. Head Face Med.
riodontol. 1990;17(1):48-54.
2006;2:3.
19. Rajasuo A, Sihvonen OJ, Peltola M, Meurman JH.
35. Leung YY, Fung PP, Cheung LK. Treatment moda-
Periodontal pathogens in erupting third molars of
lities of neurosensory deficit after lower third molar
periodontally healthy subjects. Int J Oral Maxillofac
surgery: a systematic review. J Oral Maxillofac Surg.
Surg. 2007;36(9):818-21.
2012;70(4):768-78.
20. Weinberg A, Nitzan DW, Shteyer A, Sela MN. In-
36. Reznick JB, Ardary WC. Cervicofacial subcutaneous
flammatory cells and bacteria in pericoronal exu-
air emphysema after dental extraction. J Am Dent
dates from acute pericoronitis. Int J Oral Maxillofac
Assoc. 1990;120(4):417-9.
Surg. 1986;15(5):606-13.
21. Nitzan DW, Tal O, Sela MN, Shteyer A. Pericoronitis: 37. Bohnenkamp DM. Subcutaneous facial emphysema
a reappraisal of its clinical and microbiologic aspects. resulting from routine tooth preparation: Clinical re-
J Oral Maxillofac Surg. 1985;43(7):510-6. port. J Prosthet Dent 1996;76:1-3.
22. Rajasuo A, Meurman JH, Metteri J, Ankkuriniemi O. 38. Finlayson RS, Stevens FD. Subcutaneous facial em-
Effect of extraction of partly erupted third molars on physema secondary to use of the Cavi-Jet. J Perio-
salivary microbial counts in conscripts. Caries Res. dontol. 1988;59:315-317.
1990;24(4):273-8. 39. Romeo U, Galanakis A, Lerario F, Daniele GM, Te-
23. Oliveira Neto PJ, Souza Maliska MC, Sawazaki R, As- nore G, Palaia G. Subcutaneous emphysema du-
prino L, Moraes M, Moreira RW. Temporal abscess ring third molar surgery: a case report. Braz Dent J.
after third molar extraction in the mandible. Oral 2011;22(1):83-6.
Maxillofac Surg. 2012;16(1):107-10. 40. Fruhauf J, Weinke R, Pilger U, Kerl H, Mullegger RR.
24. Moore PA, Haas DA. Paresthesias in dentistry. Dent Soft tissue cervicofacial emphysema after dental tre-
Clin North Am. 2010;54(4):715-30. atment: Report of 2 cases with emphasis on the di-
25. Blondeau F. Paresthesia: incidence following the ex- fferential diagnosis of angioedema. Arch Dermatol.
traction of 455 mandibular impacted third molars. J 2005; 141:1437-1440.
Can Dent Assoc. 1994;60(11):991-4. 41. Ali A, Cunliffe DR, Watt-Smith SR. Surgical emphy-
26. Haas DA, Lennon D. A 21 year retrospective study of sema and pneumomediastinum complicating dental
reports of paresthesia following local anesthetic ad- extraction. Br Dent J. 2000;188:589-590.
ministration. J Can Dent Assoc. 1995;61(4):319-30. 42. Durukan P, Salt O, Ozkan S, Durukan B, Kavalci C.
27. Meechan JG. Prolonged paraesthesia following infe- Cervicofacial emphysema and pneumomediastinum
rior alveolar nerve block using articaine. Br J Oral after a high-speed air drill endodontic treatment
Maxillofac Surg. 2003;41(3):201. procedure. Am J Emerg Med. 2012;30(9):2095.e3-6.

Andrade_10.indd 110 23/09/13 13:20


11
Periodontia
Eduardo Dias de Andrade

consensual atualmente que as infeces perio- Neste captulo, discutido o tratamento das
dontais so causadas por depsitos de bactrias nas doenas periodontais agudas e crnicas, com n-
placas dentrias supra e subgengival. Essas infec- fase nos protocolos antimicrobianos que serviro
es respondem bem a algumas medidas que aju- de complemento aos procedimentos de desconta-
dam a reduzir a carga bacteriana periodontal, e a minao local. Ao final, tambm proposto um
melhora clnica ocorre quando o desafio bacteriano protocolo farmacolgico para os procedimentos
1
compatvel com a resposta imune do hospedeiro. periodontais eletivos.
Tambm j se encontra bem estabelecido que
o uso sistmico de antibiticos pode aumentar os DOENAS PERIODONTAIS
efeitos da terapia mecnica periodontal, por meio AGUDAS
da raspagem e do alisamento radicular em conjun-
to com medidas que melhorem substancialmente as De acordo com a classificao atual da Academia
2,3
condies de higiene bucal. Uma mnima percen- Americana de Periodontia (AAP), as doenas
tagem de pacientes com periodontite no responde periodontais agudas mais prevalentes na clnica
adequadamente terapia mecnica, sendo respon- odontolgica so os abscessos do periodonto, a
sveis por isso fatores como estresse, tabagismo, periodontite associada com leso endodntica e as
3 7
imunodeficincia e doenas sistmicas. doenas periodontais necrosantes.
Tais pacientes so os primeiros candidatos para
a terapia complementar com antibiticos. A associa- Abscessos do periodonto
o de amoxicilina com metronidazol um regime Com base na localizao, os abscessos do perio-
eficaz para combater o Aggregatibacter actinomyce- donto so subdivididos em gengivais, periodontais
temcomitans (Aa) e o Porphyromonas gingivalis, e pericoronrios (pericoronarites), cujo tratamento
4-6
bactrias associadas s infeces periodontais. bsico praticamente o mesmo. Numa primeira
Alm disso, o uso sistmico de antibiticos etapa, em geral de carter de urgncia, feita a des-
tambm reservado para o tratamento de infeces contaminao local por meio da inciso cirrgica
periodontais agudas severas, que apresentam sinais com bisturi e a drenagem do abscesso. Numa sesso
de disseminao local ou manifestaes sistmicas, subsequente, procede-se instrumentao perio-
como as doenas gengivais ou periodontais necro- dontal, com ou sem acesso cirrgico, seguida de
8
santes e alguns tipos de abscessos. meticuloso controle do biofilme dentrio.

Andrade_11.indd 111 23/09/13 13:20


112 Eduardo Dias de Andrade

O uso de antibiticos como complemento dos pela infiltrao local de articana 4% com
procedimentos de drenagem cirrgica dos absces- epinefrina 1:200.000.
sos periodontais obedece aos mesmos princpios
Medicao ps-operatria: amoxicilina 500
indicados no tratamento de outras infeces bac-
mg a cada 8 h. Para os alrgicos s penicilinas,
terianas bucais agudas. Como j dito em outras
claritromicina 250 ou 500 mg, a cada 24 h, ou
partes deste livro, deve-se avaliar a real necessi-
ainda clindamicina 300 mg, a cada 8 h.
dade da antibioticoterapia no caso dos abscessos
em fase inicial, quando ainda no constatada a Durao do tratamento: a prescrio das doses
presena de sinais de disseminao local ou mani- de manuteno do antibitico deve ser feita ini-
festaes sistmicas do processo infeccioso, como cialmente por um perodo de 3 dias.10 Antes de
edema, dificuldade de abertura da boca, linfade- completar as primeiras 72 h de tratamento, rea-
nite ou febre. valiar o quadro clnico. Se houver evidncias cl-
nicas que demonstrem que os sistemas de defesa
Protocolo farmacolgico do hospedeiro reassumiram o controle da infec-
o, o tratamento pode ser interrompido, caso
Medicao pr-operatria: quando houver
contrrio, dever ser mantido por mais tempo,
indicao precisa do uso de antibiticos, deve-
raramente ultrapassando o perodo de 5 dias.10
-se considerar que a microbiota envolvida nos
abscessos periodontais inclui os estreptococos Analgesia preventiva: logo aps o final do pro-
do grupo viridans e bactrias anaerbias es- cedimento, administrar 1 g de dipirona e pres-
tritas gram-negativas, similar detectada nas crever 500 mg a cada 4 h, pelo perodo de 24 h.
9
bolsas periodontais profundas. Isso d supor- O ibuprofeno 200 mg ou o paracetamol 750 mg
te ao uso da amoxicilina, devendo-se iniciar so analgsicos alternativos no caso de intole-
o tratamento com dose de ataque de 1 g, ad- rncia dipirona (intervalos de 6 h para ambos).
ministrada 30-45 min antes da anestesia e do
Outros cuidados ps-operatrios: orientar a
incio dos procedimentos de drenagem. Para
higienizao do local, por meio de escovao
os alrgicos s penicilinas, prescrever claritro-
cuidadosa. Fazer bochechar com 15 mL de
micina 500 mg ou clindamicina 600 mg.
uma soluo aquosa de digluconato de clorexi-
Sedao mnima: em funo do tipo e do dina 0,12%, pela manh e noite, at a cicatri-
tempo de durao do procedimento e das zao do corte (~ 5-7 dias).
condies emocionais do paciente, deve-se
considerar a sedao por meio do uso oral de Periodontite associada com leso
midazolam 7,5 mg ou alprazolam 0,5 mg, ad- endodntica
ministrado concomitantemente com a medi-
Se, por um lado, os efeitos deletrios da doena pul-
cao antibitica (30-45 min antes).
par no periodonto j se encontram bem documen-
Antissepsia intrabucal: fazer o paciente bo- tados11 h algum tempo, por outro lado, os efeitos
chechar vigorosamente 15 mL de uma soluo da doena periodontal sobre a polpa permanecem
aquosa de digluconato de clorexidina 0,12%, obscuros. Alguns autores mostram uma forte corre-
por 1 min. lao entre a doena periodontal e alteraes infla-
matrias e degenerativas da polpa, enquanto outros
Antissepsia extrabucal: soluo aquosa de di-
no acreditam que isso ocorra.12
gluconato de clorexidina 2%.
O diagnstico dessas leses pode ser relati-
Anestesia local: vamente simples, desde que se tenha acesso a in-
a. Intervenes na maxila infiltrar soluo formaes e imagens radiogrficas de um deter-
de lidocana 2% ou articana 4%, associadas minado perodo de tempo que permitam avaliar a
com epinefrina 1:100.000. Evitar a articana evoluo do quadro.12 Outras vezes, o profissional
nos bloqueios regionais. tem dificuldade em estabelecer o diagnstico dife-
b. Intervenes na mandbula bloqueio re- rencial entre as leses de origem pulpar ou perio-
gional com lidocana 2% com epinefrina dontal e as leses endo-prio, pela possibilidade de
1:100.000, que pode ser complementado uma leso mascarar a outra.

Andrade_11.indd 112 23/09/13 13:20


Teraputica Medicamentosa em Odontologia 113

Tratamento sendo as principais necrose papilar e ulcerao nas


O tratamento endodntico convencional, associado pontas das papilas interdentais, que podem, nos ca-
terapia periodontal bsica, pode restaurar a fun- sos mais graves, inverter o contorno gengival; forma-
o nos casos de perda severa dos tecidos de supor- o de pseudomembrana de cor amarelo-acinzenta-
te dentrio que ocorre nas leses endo-prio. O uso da; tendncia ao sangramento gengival espontneo
de antibiticos no traz grande contribuio para ou ao mnimo toque; dor gengival intensa, relatada
a resoluo do problema, a no ser que o processo como uma sensao de repuxamento; mal-estar,
15
infeccioso apresente sinais de disseminao local, febre (pouco comum), linfadenite e hlito ftido.
cujo protocolo o mesmo que o indicado no trata- A periodontite ulcerativa necrosante (PUN)
mento dos abscessos periodontais. uma doena que afeta ~ 2-6% dos pacientes HIV-
16
Em artigo recente,13 foi proposto um algoritmo -positivos, sendo caracterizada pela destruio r-
de tratamento das leses endo-prio, com a aplica- pida e generalizada do periodonto de insero e do
o da regenerao tecidual guiada (RTG), que se osso alveolar, s vezes expondo a crista alveolar ou
baseia na utilizao de membranas biocompatveis, o septo interdentrio, com a formao de seques-
com a finalidade de impedir a migrao imediata do tros sseos. Apresenta dor severa, sangramento
epitlio para a ferida, permitindo que clulas do li- gengival espontneo, necrose de tecido mole e r-
gamento periodontal povoem a regio, criando con- pida destruio do ligamento periodontal. Embora
dies para a regenerao do aparato de insero. se consiga o controle do quadro infeccioso e infla-
O algoritmo consiste em quatro fases: (1) pr- matrio, a destruio ssea rpida e progressiva ge-
-cirrgica (determinao do prognstico periodon- ralmente acarreta a perda dos elementos dentrios.
tal/regenerativo); (2) tratamento endodntico; (3)
Tratamento
fase cirrgica periodontal; e (4) protocolo de reava-
liao aps a RTG.13 Os aspectos do tratamento da GUN e da PUN so
semelhantes. Os pacientes infectados pelo HIV, ro-
tineiramente, no respondem ao tratamento con-
Doenas periodontais necrosantes
vencional com raspagem e melhora nos cuidados
A gengivite ulcerativa necrosante (GUN) uma de higiene bucal.
17

doena infecciosa aguda, pois sua instalao re-


pentina e apresenta curta durao, sendo caracteri- 1. Anestesia local infiltrativa submucosa, pre-
zada pela ulcerao e necrose da margem gengival ferencialmente com articana 4% associada a
e pela destruio das papilas interdentais. Acomete epinefrina 1:100.000 ou 1:200.000, por sua me-
mais os adultos jovens. lhor difusibilidade.
Sua etiologia complexa, sendo que as bac- 2. Remoo dos depsitos grosseiros de placa e
trias mais frequentemente isoladas dessas leses clculo dentrio, por meio da instrumentao
so as espiroquetas, os bacilos fusiformes e espcies suave e cuidadosa das reas envolvidas, no
como a Prevotella intermedia e o Fusobacterium indo alm do limite de tolerncia do paciente.
nucleatum, que parecem atuar como microrganis- Tanto quanto possvel, a instrumentao deve
mos oportunistas, por exigirem mudanas teciduais ser supra e subgengival. Pode ser usado o ul-
para exercerem sua patogenicidade.14 trassom com irrigao abundante.
Existe certa especulao com relao aos fato-
res predisponentes secundrios da GUN, incluindo 3. Aps a instrumentao, irrigar com soluo
o estresse, a diminuio da quimiotaxia de neutr- fisiolgica (cloreto de sdio 0,9%), para a re-
filos, o consumo de lcool etlico, o tabagismo, a moo de cogulos e outros detritos.
higiene oral deficiente e a m-nutrio, que podem 4. Prescrever bochechos com 15 mL de uma so-
interferir negativamente nos mecanismos de defesa luo de digluconato de clorexidina 0,12%,
do hospedeiro, proporcionando condies adequa- no diluda, a cada 12 h, por uma semana.
das para a proliferao bacteriana. Atualmente, a
5. Reforar a orientao quanto aos cuidados de
GUN no considerada como uma doena trans-
higiene bucal e controle de placa.
missvel em humanos.
A GUN apresenta algumas caractersticas clni- 6. Para o alvio da dor, prescrever dipirona 500
cas que a diferenciam de outros tipos de gengivite, mg a 1 g, com intervalos de 4 h, pelo perodo

Andrade_11.indd 113 23/09/13 13:20


114 Eduardo Dias de Andrade

de 24 h. O ibuprofeno 200 mg ou o paraceta- vasta literatura cientfica e trabalhos longitudinais


mol 750 mg so analgsicos alternativos no bem controlados. As recomendaes da AAP so
caso de intolerncia dipirona (intervalos de sintetizadas a seguir:22
6 h para ambos).
1. A terapia periodontal inicial deve incluir de-
7. Agendar consulta de retorno aps 24 ou 48 h, bridamento mecnico radicular, seguido por
para reavaliao do quadro. cirurgia de acesso se necessrio.
8. Na presena de dor intensa, acompanhada de 2. Os antibiticos podem ser prescritos com base
linfadenite, febre e mal-estar geral, o uso ad- na necessidade de futuros tratamentos clni-
junto do metronidazol parece ser efetivo para cos, nos achados dos testes microbiolgicos,
a melhora dos sintomas e para a promoo do no estado sistmico atual e na medicao de
reparo tecidual mais rpido. A dose de 250 uso contnuo de que o paciente faz uso.
mg a cada 8 h ou 400 mg a cada 12 h, pelo pe-
3. A resposta clnica deve ser avaliada 1-3 me-
rodo de 3-5 dias.18 ses aps o trmino da terapia mecnica. Se a
9. Aps o alvio dos sintomas agudos, planejar o doena periodontal aparenta estar progredin-
tratamento definitivo, por meio da raspagem e do ou a inflamao ainda no foi resolvida, um
alisamento radicular e do controle rgido de exame microbiolgico da microbiota subgen-
placa dentria. importante ressaltar que a gival pode ajudar a determinar a presena e a
causa mais comum de insucesso do tratamento quantidade de patgenos remanescentes.
das doenas periodontais necrosantes a in- 4. Se o exame clnico indicar que tudo est em
terrupo prematura da terapia aps a remis- ordem, 1-3 meses aps a terapia antibitica
so dos sintomas. sistmica, outro teste microbiolgico pode
ser necessrio para verificar a eliminao dos
DOENAS PERIODONTAIS ptogenos-alvo subgengivais e rastrear a pre-
CRNICAS sena de possveis microrganismos associados
s superinfeces. Nveis subgengivais signifi-
No plano de tratamento das doenas periodontais cativos de espcies de Streptococcus viridans,
crnicas, o principal objetivo modificar a micro- Actinomyces e Veillonella so sugestivos de
biota subgengival presente nos stios comprometi- sade periodontal ou doena mnima.
dos pela doena. A instrumentao mecnica (ras-
pagem e alisamento radicular), combinada ou no 5. Aps a resoluo da infeco periodontal, o
com cirurgia, constitui-se na base da terapia. paciente deve ser inserido em um programa
O uso sistmico de antibiticos no tratamento individual de manuteno. O controle da placa
das doenas periodontais crnicas ainda um dile- supragengival na fase de tratamento de suporte
ma.19 Deveria ser atrativo para qualquer caso, devido da doena periodontal pode auxiliar a prevenir
natureza microbiana da doena periodontal. En- a recolonizao de patgenos periodontais. A
tretanto, alguns autores valem-se da razo para in- recorrncia da doena progressiva requer um
dicar os antibiticos somente nos casos em que cer- imediato teste microbiolgico e subsequente
tos patgenos escapam da ao da instrumentao terapia antibitica contra os microrganismos
identificados.
mecnica, pela sua habilidade em atingir superfcies
anatmicas dentais inacessveis aos instrumentos
periodontais, ou como resultado da deficincia dos Periodontites agressivas
mecanismos de defesa do hospedeiro.20 Outro forte As periodontites agressivas, sejam localizadas (<
argumento de que apenas 4-8% dos pacientes por- 30% de stios afetados) ou generalizadas (> 30% de
tadores de doenas periodontais crnicas respondem stios afetados), na grande maioria das vezes, es-
mal terapia convencional e que, somente nesses ca- to associadas presena do Aggregatibacter acti-
sos, o uso racional de antibiticos pode se constituir nomycetemcomitans (Aa).
num adequado complemento teraputico.21 O tratamento das periodontites agressivas ge-
No ano de 2004, a AAP se posicionou a respei- ralmente beneficiado pelo uso sistmico de anti-
to do uso sistmico de antibiticos no tratamento biticos, particularmente em adolescentes,22 sendo
das doenas periodontais crnicas, com base em recomendada a administrao da associao de

Andrade_11.indd 114 23/09/13 13:20


Teraputica Medicamentosa em Odontologia 115

amoxicilina e metronidazol, como complemento da uma reduo significativa na profundidade de son-


terapia mecnica convencional.4,23-27 dagem ou um ganho no nvel de insero gengival.31
O suporte cientfico para essa conduta est No h um regime antibitico padro para
ligado ao fato de que a taxa de recaptao de me- complementar o tratamento da periodontite do adul-
tronidazol pelo Aa, quando incubado simultanea- to que no responde terapia mecnica convencio-
mente com a amoxicilina, maior do que aquela nal.20 A maioria dos regimes antibiticos propostos
observada com o metronidazol incubado de forma muito mais emprica do que baseada em pesqui-
isolada, o que pode explicar o sinergismo in vitro sas cientficas (Tab. 11.1).
observado entre a amoxicilina e o metronidazol Entretanto, no faltam trabalhos a respeito do
contra esse tipo de bactria.28 assunto que talvez possam mudar seu curso. Em
um desses ensaios, cem sujeitos com periodontite
Tratamento moderada ou avanada foram tratados com raspa-
Os regimes mais comumente utilizados associam a gem e alisamento radicular, complementados pelo
amoxicilina 375 mg ou 500 mg com o metronidazol uso de azitromicina durante a fase de manuteno,
250 mg, a cada 8 h, pelo perodo de 7 dias.4,23-27 com reavaliao clnica a cada quatro meses. Os re-
Para os pacientes com histria de alergia s sultados indicaram que a azitromicina proporciona
penicilinas ou intolerncia ao metronidazol, re- efeitos benficos duradouros, em todos os parme-
comendado o uso da doxiciclina 100 mg, em dose tros clnicos, por pelo menos 192 semanas.32
nica diria, pelo perodo de 14-21 dias, tempo Em outro experimento recente, conduzido no
mnimo necessrio para que sejam obtidos nveis Brasil, foi demonstrado que o uso do metronidazol
ideais do antibitico no fluido do sulco gengival.29 (400 mg a cada 8 h) ou da associao de metroni-
dazol e amoxicilina (500 mg a cada 8 h) por 14 dias,
Periodontite crnica como complemento da raspagem e alisamento radi-
O uso indiscriminado de antibiticos no tratamen- cular, melhora o tratamento da periodontite crni-
to das periodontites crnicas no deve ser estimu- ca generalizada, em adultos.33
lado, pela possibilidade de seleo de espcies resis- Quanto aplicao de antimicrobianos di-
tentes, alm de outros efeitos adversos inerentes ao retamente na bolsa periodontal, sugerido que,
uso desses medicamentos (dor estomacal, nuseas, nos stios que no respondem terapia mecnica
vmito, colite pseudomembranosa, fotossensibili- convencional, essa modalidade de terapia poderia
dade, reaes alrgicas, etc.). Portanto, o uso adjun- contribuir para a melhora da sade do periodonto.
to de antibiticos deve ser limitado somente aos pa- Entretanto, os sistemas de liberao local no pro-
cientes que exibem uma perda contnua de suporte porcionam melhores resultados quando compara-
periodontal, a despeito da terapia mecnica.30 dos raspagem e alisamento radicular.20
Uma reviso sistemtica recente avaliou os J foi proposto que o uso adjuvante de doses
resultados de ensaios clnicos, bem delineados e subantimicrobianas de doxiciclina (20 mg/dia, por
controlados, em sujeitos portadores de periodon- um perodo de 9 meses) pode acarretar algum be-
tite e tabagistas, mostrando que no h evidncias nefcio no tratamento das periodontites crnicas
suficientes na literatura para dar suporte ou refutar severas no adulto, quando associadas a uma respos-
que a terapia antibitica complementar proporcione ta exagerada do hospedeiro.34

Tabela 11.1 Regimes antibiticos empregados no tratamento das periodontites crnicas


Antibiticos Dose e posologia para adultos
Metronidazol 500 mg a cada 8 h, por 8 dias
Clindamicina 300 mg a cada 8 h, por 8 dias
Doxiciclina ou Minociclina 100-200 mg a cada 24 h, por 21 dias
Ciprofloxacina 500 mg a cada 12 h, por 8 dias
Azitromicina 500 mg a cada 24 h, por 4-7 dias
Metronidazol + Amoxicilina 250 mg de cada frmaco, a cada 8 h, por 8 dias
Metronidazol + Ciprofloxacina 500 mg de cada frmaco, a cada 12 h, por 8 dias
Fonte: Slots e Rams.20 Esses regimes no representam as recomendaes da AAP.

Andrade_11.indd 115 23/09/13 13:20


116 Eduardo Dias de Andrade

Como se sabe, o efeito teraputico da doxici- Antissepsia extrabucal: soluo aquosa de di-
clina e de outras tetraciclinas nas doenas perio- gluconato de clorexidina 2%.
dontais envolve, ao menos em parte, mecanismos
Anestesia local: na maxila: infiltrao com
que no esto relacionados com sua atividade anti-
lidocana 2% ou articana 4%, associadas a
microbiana. Alguns estudos tm demonstrado que
epinefrina 1:100.000. Evitar a articana nos
a administrao por via oral de doxiciclina 20 mg
bloqueios regionais. Na mandbula: bloqueio
(1/5 da dose necessria para exercer a ao antimi-
regional com lidocana 2% com epinefrina
crobiana) promove uma reduo significativa da
1:100.000, que pode ser complementado pela
atividade da colagenase no fluido do sulco gengival,
infiltrao local de articana 4% com epinefri-
aumentando o ganho de insero gengival e redu-
na 1:200.000. Na contraindicao da epinefri-
zindo a perda ssea periodontal. Mesmo sendo em-
na, optar pela soluo de prilocana 3% com
pregada por um longo perodo de tempo (9 meses),
felipressina 0,03 UI/mL.
no h relatos de efeitos adversos.35
Mais recentemente, no tratamento de pacien- Analgesia preventiva: administrar dipirona 500
tes com periodontite crnica moderada a severa, mg a 1 g (20-40 gotas) ao trmino da interven-
foi avaliada a eficcia da raspagem e alisamento ra- o, ainda no ambiente do consultrio. Prescre-
dicular, complementada ou no pela aplicao do ver as doses de manuteno, com intervalos de 4
sistema de liberao local de minociclina, na forma h, por um perodo de 24 h ps-operatrias. Caso
de microesferas. A combinao das terapias no a dor persista, orientar o paciente para que entre
diferiu significativamente do tratamento mecnico em contato com o dentista e receba novas orien-
isolado, seja na reduo da profundidade de bolsas taes ou comparea ao consultrio. O paraceta-
ou no sangramento sondagem.36 mol 750 mg (a cada 6 h) ou o ibuprofeno 200 mg
(a cada 6 h) so analgsicos alternativos no caso
de intolerncia dipirona.
CIRURGIAS PERIODONTAIS
ELETIVAS Cirurgias de acesso para
Aumento da coroa clnica, cunha instrumentao e cirurgias de
distal e gengivectomia localizada reconstruo tecidual esttica
Expectativa do operador desconforto ou dor de Expectativa do operador dor moderada a inten-
intensidade leve no perodo ps-operatrio. sa, acompanhada de edema inflamatrio e limita-
o da funo mastigatria.
Cuidados pr-operatrios: remoo de clcu-
los grosseiros e de placa dentria por meio de Cuidados pr-operatrios: remoo de cl-
raspagem e aplicao de jato de bicarbonato de culos grosseiros e placa dentria por meio de
sdio (ou com o auxlio de pedra-pomes e taa raspagem e aplicao de jato de bicarbonato de
de borracha). sdio (ou com o auxlio de pedra-pomes e taa
de borracha).
Sedao mnima: considerar para pacientes
cuja ansiedade e apreenso no podem ser Sedao mnima: considerar para pacientes
controladas por mtodos no farmacolgicos. cuja ansiedade e apreenso no podem ser
Administrar 1 comprimido de midazolam 7,5 controladas por mtodos no farmacolgicos.
mg ou alprazolam 0,5 mg, 30-45 min antes do Administrar 1 comprimido de midazolam 7,5
atendimento. mg ou alprazolam 0,5 mg, 30-45 min antes do
atendimento.
Profilaxia antibitica sistmica: no neces-
sria ou recomendada. Profilaxia antibitica sistmica: as cirurgias
periodontais apresentam baixo risco de infec-
Antissepsia intrabucal: orientar o paciente a o ps-operatria, desde que sejam obedeci-
bochechar vigorosamente com 15 mL de uma dos os princpios de tcnica cirrgica e o pro-
soluo aquosa de digluconato de clorexidina tocolo de assepsia e antissepsia. Em pacientes
0,12%, por ~ 1 min. imunocompetentes e no suscetveis s infeces

Andrade_11.indd 116 23/09/13 13:20


Teraputica Medicamentosa em Odontologia 117

distncia, o uso profiltico de antibiticos no dosa. Fazer bochechar 15 mL de uma soluo


deve ser recomendado de forma rotineira. O es- aquosa de digluconato de clorexidina 0,12%,
pecialista deve se valer do bom senso e anali- pela manh e noite, at a remoo da sutura
sar as particularidades do caso, como o grau de (~ 5-7 dias).
complexidade e o tempo de durao da cirurgia
e o estado geral de sade do paciente, entre ou-
tros fatores, para tomar a deciso final. Quando
REFERNCIAS
achar que a profilaxia realmente necessria, 1. van Winkelhoff AJ, Winkel EG. Antibiotics in
basta empregar uma nica dose pr-operatria periodontics: right or wrong? J Periodontol.
do antibitico escolhido,37 no sendo neces- 2009;80(10):1555-8.
srio o uso da medicao aps a interveno ci- 2. Herrera D, Sanz M, Jepsen S, Needleman I, Roldan
S. A systematic review on the effect of systemic anti-
rrgica.38 sugerida a administrao de 1 g de
microbials as an adjunct to scaling and root planning
amoxicilina (ou clindamicina 600 mg, aos alr- in periodontitis patients. J Clin Periodontol. 2002;29
gicos s penicilinas), 1 h antes da interveno. Suppl 3:136-59.
3. Haffajee AD, Socransky SS, Gunsolley JC. Systemic
Antissepsia intrabucal: orientar o paciente a
anti-infective periodontal therapy. A systematic re-
bochechar vigorosamente com 15 mL de uma view. Ann Periodontol. 2003;8(1):115-81.
soluo aquosa de digluconato de clorexidina 4. van Winkelhoff AJ, Tijhof CJ, de Graaff J. Micro-
0,12%, por ~ 1 min. biological and clinical results of metronidazole plus
amoxicillin therapy in Actinobacillus actinomycete-
Antissepsia extrabucal: soluo aquosa de di- mcomitans associated periodontitis. J Periodontol.
gluconato de clorexidina 2%. 1992;63(1):52-7.
Analgesia perioperatria: prescrever 4-8 mg 5. Winkel EG, van Winkelhoff AJ, Timmerman MF,
Van der Velden U, Van der Weijden GA. Metronida-
de dexametasona (1-2 comprimidos com 4 zole plus amoxicillin in the treatment of adult perio-
mg), para serem tomados 1 h antes da inter- dontitis: A double-blind placebo-controlled study. J
veno. Administrar 1 g de dipirona imedia- Clin Periodontol. 2001;28(4):296-305.
tamente aps o final do procedimento. Pres- 6. Guerrero A, Griffiths GS, Nibali L, Suvan J, Moles
crever 500 mg a cada 4 h, pelo perodo de DR, Laurell L, et al. Adjunctive benefits of syste-
24 h. Caso a dor persista aps esse perodo, mic amoxicillin and metronidazole in non-surgical
prescrever nimesulida 100 mg por via oral ou treatment of generalized aggressive: A randomized
placebo-controlled clinical trial. J Clin Periodontol.
cetorolaco 10 mg sublingual, a cada 12 h, pelo 2005;32(10):1096-107.
perodo mximo de 48 h. 7. Armitage GC. Development of a classification system
Anestesia local: for periodontal diseases and conditions. Ann Perio-
dontol. 1999;1(4):1-6.
a. Intervenes na maxila tcnica infiltrativa
8. Joly JC, Santos FFR, Silva, LG, Lima AFM. Protocolo
ou bloqueio regional com soluo de lido- para o tratamento de abscessos periodontais. Rev As-
cana 2% com epinefrina 1:100.000. A aneste- soc Paul Cir Dent. 2002:56(6):437-40.
sia pode ser complementada pela infiltrao 9. Hafstrom CA, Wikstrom MB, Renvert SN, Dahlen
de articana 4% com epinefrina 1:200.000. GG. Effect of treatment on some periodontopatho-
b. Intervenes na mandbula bloqueio re- gens and their antibody levels in periodontal absces-
gional com lidocana 2% com epinefrina ses. J Periodontol. 1994;65(11):1022-8.
1:100.000, complementado pela infiltra- 10. Pallasch TJ. Pharmacokinetic principles of antimi-
crobial therapy. Periodontol 2000. 1996;(10):5-11.
o local de articana 4% com epinefrina
11. Simon J, Glick D, Frank A. The relationship of
1:200.000. Quando o procedimento de-
endodontic-periodontic lesions. J Periodontol.
mandar maior tempo de durao, pode-se 1972;43(4):202-8.
aplicar 1 tubete de soluo de bupivacana 12. Solomon C, Chalfin H, Kellert M, Weseley P. The
0,5% com epinefrina 1:200.000 na tcnica endodontic-periodontal lesion: a rational approach
de bloqueio dos nervos alveolar inferior e to treatment. J Am Dent Assoc. 1995;126(4):473-9.
lingual. 13. Oh SL, Fouad AF, Park SH. Treatment strategy for
guided tissue regeneration in combined endodontic-
Cuidados ps-operatrios: orientar a higieni- -periodontal lesions: case report and review. J En-
zao do local, por meio de escovao cuida- dod. 2009;35(10):1331-6.

Andrade_11.indd 117 23/09/13 13:20


118 Eduardo Dias de Andrade

14. Loesche W, Syed SA, Laughon BE, Stoll J. The bac- 27. Buchmann R, Nunn ME, Van Dyke TE, Lange DE.
teriology of acute necrotizing ulcerative gingivitis. J Aggressive periodontitis: 5-year follow-up of treat-
Periodontol. 1982;53(4):223-30. ment. J Periodontol. 2002;73(6):675-83.
15. Gottsegen R, Darakjian RZ. Tratamento das infec- 28. Pavicic MJ, van Winkelhoff AJ, Pavicic-Temming YA,
es agudas. In: Prichard JF. Diagnstico e tratamen- de Graaff J. Amoxycillin causes an enhanced uptake
to das doenas periodontais na prtica odontolgica of metronidazole in Actinobacillus actinomycete-
geral. So Paulo: Panamericana; 1982. p. 371-99. mcomitans: a mechanism of synergy. J Antimicrob
16. Paster BJ, Russell MK, Alpagot T, Lee AM, Boches Chemother. 1994;34(6):1047-50.
SK, Galvin JL, et al. Bacterial diversity in necrotizing 29. Goodson JM. Antimicrobial strategies for treat-
ulcerative periodontitis in HIV-positive subjects. ment of periodontal diseases. Periodontol 2000.
Ann Periodontol. 2002;7(1):8-16. 1994;5:142-68.
17. Robinson PG, Adegboye A, Rowland RW, Yeung S, 30. Listgarten MA, Loomer PM Microbial identification
Johnson NW. Periodontal diseases and HIV infec- in the management of periodontal diseases. A syste-
tion. Oral Dis. 2002;8 Suppl 2:144-50. matic review. Ann Periodontol. 2003;8(1):182-92.
18. Scully C, Porter SR, Luker J. An ABC of oral health 31. Albandar JM. Adjunctive antibiotics with nonsurgi-
care in patients with HIV infection. Br Dent J. cal periodontal therapy improve the clinical outcome
1991;170(4):149-50. of chronic periodontitis in current smokers. J Evid
19. Addy M, Martin MV. Systemic antimicrobials in the Based Dent Pract. 2012;12(3 Suppl):63-6.
treatment of chronic periodontal diseases: a dilem- 32. Schmidt E, Kaciroti N, Loesche W. Benefits of addi-
ma. Oral Dis. 2003;9 Suppl 1:38-44. tional courses of systemic azithromycin in periodon-
20. Slots J, Rams TM. Antibiotics in periodontal therapy: tal therapy. Gen Dent. 2011;59(3):180-7.
advantages and disadvantages. J Clin Periodontol. 33. Feres M, Soares GM, Mendes JA, Silva MP, Faveri M,
1990;17(7 ( Pt 2):479-93. Teles R, et al. Metronidazole alone or with amoxicil-
21. Kleinfelder JW, Muller RF, Lange DE. Bacterial lin as adjuncts to non-surgical treatment of chronic
susceptibility to amoxicillin and potassium clavu- periodontitis: a 1-year double-blinded, placebo-con-
lanate in advanced periodontitis patients not res- trolled, randomized clinical trial. J Clin Periodontol.
ponding to mechanical therapy. J Clin Periodontol. 2012;39(12):1149-58.
2000;27(11):846-53. 34. Novak MJ, Johns LP, Miller RC Bradshaw MH. Ad-
22. Slots J; Research, Science and Therapy Committee. junctive benefits of subantimicrobial dose doxycycli-
Systemic antibiotics in periodontics. J Periodontol. ne in the management of severe, generalized, chronic
2004;75(11):1553-65. periodontitis. J Periodontol. 2002;73(7):762-9.
23. Pavicic MJ, van Winkelhoff AJ, Douqu NH, Steu- 35. Golub LM, McNamara TF, Ryan ME, Kohut B,
res RWR, de Graaff J. Microbiological and clinical Blieden T, Payonk G, et al. Adjunctive treatment
effects of metronidazole and amoxicillin in Acti- with subantimicrobial doses of doxycycline: effects
nobacillus actinomycetemcomitans-associated pe- on gingival fluid collagenase activity and attach-
riodontitis. A 2-year evaluation. J Clin Periodontol. ment loss in adult periodontitis. J Clin Periodontol.
1994;21(2):107-12. 2001;28(2):146-56.
24. Berglundh T, Krok L, Liljenberg B, Westfelt E, Serino 36. Zingale J, Harpenau L, Bruce G, Chambers D, Lun-
G, Lindhe J. The use of metronidazole and amoxi- dergan W. The effectiveness of scaling and root pla-
cillin in the treatment of advanced periodontal di- ning with adjunctive time-release minocycline using
sease. A prospective, controlled clinical trial. J Clin an open and closed approach for the treatment of
Periodontol. 1998;25(5):354-62. periodontitis. Gen Dent. 2012;60(4):300-5.
25. Flemmig TF, Milian E, Karch H, Klaiber B. Diffe- 37. Lindeboom JA, van den Akker HP. A prospective
rential clinical treatment outcome after systemic placebo-controlled double-blind trial of antibiotic
metronidazole and amoxicillin in patients harbo- prophylaxis in intraoral bone grafting procedu-
ring Actinobacillus actinomycetemcomitans and/ res: a pilot study. Oral Surg Oral Med Oral Pathol.
or Porphyromonas gingivalis. J Clin Periodontol. 2003;96(6):669-72.
1998;25(5):380-7. 38. Sculean A, Blaes A, Arweiler N, Reich E, Donos N,
26. Winkel EG, van Winkelhoff AJ, Timmerman MF, van Brecx M. The effect of postsurgical antibiotics on
der Velden U, van der Weidjen GA. Amoxicillin plus the healing of intrabony defects following treat-
metronidazole in the treatment of adult periodontitis ment with enamel matrix proteins. J Periodontol.
patients. A double-blind placebo-controlled study. J 2001;72(2):190-5.
Clin Periodontol. 2001;28(4):296-305.

Andrade_11.indd 118 23/09/13 13:20


12
Endodontia
Eduardo Dias de Andrade
Leandro A. P. Pereira
Francisco Jos de Souza Filho

Atualmente, o tratamento endodntico realizado substncias contidas nos curativos de demora po-
por meio de tcnicas convencionais tem altas taxas dem ser, inadvertidamente, forados alm do pice
de sucesso, pela incorporao dos avanos tecnol- para os tecidos periapicais. Essa agresso pode ser
gicos j consolidados, aliada ao grau de experincia suficiente o bastante para deflagrar uma resposta
do profissional. inflamatria local, com presena de dor e edema.
Em sntese, a terapia endodntica consiste na Outra preocupao do endodontista diz res-
descontaminao e modelagem do sistema de ca- peito s infeces bacterianas. Infelizmente, muitos
nais radiculares, seu preenchimento com um mate- ainda supervalorizam o papel dos antibiticos, em
rial obturador, seguido pela restaurao coronria, detrimento dos procedimentos de descontamina-
definitiva ou pr-restauradora com materiais adesi- o do local, ou seja, a remoo da causa.
vos, para evitar a reinfeco do canal radicular. Uma das melhores definies de antibitico
O acompanhamento clnico para avaliao dos talvez seja esta: substncias com a capacidade de
resultados deve durar 12 anos e finda com o proces- interagir com microrganismos que causam infeces,
so de reparo da leso. Os casos de insucesso endo- matando-os ou inibindo sua reproduo, permitindo
dntico (apenas 5-10%) podem ainda ser resolvidos ao sistema imunolgico combat-los com maior efi-
com o auxlio das microcirurgias perirradiculares. ccia. Se aceita como verdadeira, fica fcil entender
Da mesma forma que se aplica para outras espe- que o sistema imunolgico do hospedeiro o gran-
cialidades, h dois tipos de procedimentos em endo- de responsvel pela cura das infeces bacterianas,
dontia: os eletivos, cujas consultas so pr-agendadas cabendo aos antibiticos apenas o papel coadjuvan-
(pacientes assintomticos), e as urgncias, que exigem te ou complementar interveno clnica.
atendimento imediato por parte do profissional. Por fim, para completar a trade, o endodon-
Seja qual for o tipo de procedimento, uma das tista no pode negligenciar o chamado estresse
maiores preocupaes reside na dor inflamatria, cirrgico, pois sabido que muitos pacientes so
quase sempre presente nos casos de pulpites, peri- muito ansiosos ou temerosos, a ponto de no su-
cementites e abscessos.1 Todavia, durante o preparo portarem o tratamento endodntico sem o ade-
qumico-mecnico do sistema de canais radicula- quado condicionamento emocional, seja por meios
res, mesmo em pacientes previamente assintom- farmacolgicos ou no farmacolgicos.
ticos, fatores irritantes como bactrias e seus pro- Seguem os protocolos farmacolgicos para li-
dutos, tecido necrosado, solues irrigadoras ou dar com essas preocupaes:

Andrade_12.indd 119 23/09/13 16:27


120 Eduardo Dias de Andrade

PROCEDIMENTOS ELETIVOS Administrar dose nica, ~ 30-45 min antes do


atendimento.
Tratamentos endodnticos de
dentes permanentes (com polpa Ps-operatrio
viva ou necrosada), assintomticos, Dipirona sdica 500 mg a 1 g, a cada 4 h, ou
cuja anatomia no oferea maiores ibuprofeno 200 mg, a cada 6 h, por 24-48 h.
dificuldades para a instrumentao
No tratamento endodntico de molares
Nestes casos, a expectativa do profissional com re-
lao ao perodo ps-operatrio de que o paciente mandibulares, o bloqueio regional dos nervos
poder, quando muito, acusar certo desconforto ou alveolar inferior e lingual com lidocana 2% (ou
dor leve a moderada, que pode ser prevenida e con- mepivacana 2%) com epinefrina 1:100.00 pode
trolada com o uso exclusivo de um analgsico (que ser complementado pela infiltrao local de arti-
deve estar disponvel no consultrio). cana 4% com epinefrina 1:100.000 ou 1:200.000.
Doses para adultos e crianas > 12 anos:
1a opo: dipirona sdica 500 mg a 1 g Antes do tratamento ou do retratamento endo-
dntico de elementos assintomticos, muitas vezes o
Alternativas: ibuprofeno 200 mg ou parace- endodontista pode no achar necessrio o uso pr-
tamol 750 mg -operatrio do corticosteroide. Entretanto, ao final
Regime de analgesia preventiva administrar a do procedimento, pode mudar de ideia, em funo de
primeira dose logo aps o trmino do atendimen- alguma intercorrncia na instrumentao que no foi
4
to, antes de cessarem os efeitos da anestesia local. prevista, especialmente quando se trata dos molares.
Prescrever as doses de manuteno com intervalos Nesses casos, na regio apical do dente envolvido
de 4 h para a dipirona (6 h para o ibuprofeno ou (que ainda se encontra anestesiada), basta fazer uma
paracetamol), por um perodo de 24 h.* infiltrao submucosa de 1 mL da soluo injetvel
de fosfato dissdico de dexametasona (2 mg/mL), ou
Tratamentos ou retratamentos 0,5-1 mL da soluo injetvel de fosfato dissdico de
endodnticos de dentes betametasona (4 mg/mL). Para isso, empregar uma
seringa de 1 mL (100 U) e agulha 13 4,5, daquelas
permanentes, assintomticos, usadas para a aplicao de insulina (Fig. 12.1).
quando existem complexidades Com esta tcnica, estaremos optando pela
anatmicas em razo de atresias, analgesia preventiva, ou seja, a introduo de um
curvaturas, presena de ndulos regime analgsico aps o estmulo lesivo (no caso,
a instrumentao), porm antes do incio da sen-
pulpares ou calcificaes que
dificultam a instrumentao dos
canais radiculares 1. 2. 3.
recomendvel lanar mo da analgesia periopera-
tria, ou seja, o regime analgsico ter incio antes
do estmulo lesivo, com o objetivo de prevenir a
hiperalgesia e a consequente amplificao da dor
inflamatria aguda, sendo mantido nas primeiras
2,3
24-48 h aps a instrumentao.

Pr-operatrio
Dexametasona 4 mg (1 compr.) ou betameta- Seringa Dexametasona Infiltrao
sona 4 mg (2 compr. de 2 mg). 100 U = 1 mL ou betametasona submucosa

Figura 12.1 Infiltrao submucosa de uma solu-


o injetvel de dexametasona ou betametasona,
* Ao prescrever dipirona, na forma de soluo oral gotas,
feita ao trmino da instrumentao, na regio peria-
lembrar que 20 gotas equivalem a 500 mg. Para a soluo
oral gotas de ibuprofeno (50 mg/mL ou 100 mg/mL), cada pical do dente envolvido.
10 gotas iro conter 50 mg ou 100 mg, respectivamente. Fonte: Pinheiro.4

Andrade_12.indd 120 23/09/13 16:27


Teraputica Medicamentosa em Odontologia 121

sao dolorosa. Essa simples conduta poder evi- Alm das possveis variaes anatmicas, es-
tar ou minimizar a dor e o desconforto ps-ope- sas altas percentagens de insucesso do bloqueio
ratrios, aps a cessao dos efeitos da anestesia regional dos nervos alveolar inferior e lingual so
4
local. atribudas s alteraes bioqumicas teciduais pro-
Nessa mesma situao, como alternativa in- vocadas pelo processo inflamatrio. Dentre elas, a
filtrao submucosa do corticosteroide, pode-se diminuio do pH tecidual e a ativao de termi-
lanar mo, ao trmino da instrumentao endo- naes nervosas pouco responsivas ao bloqueio dos
dntica, da administrao, por via sublingual, de canais de clcio pelo anestsico. Aliadas a isso, as
um comprimido de cetorolaco de trometamina 10 condies emocionais do paciente reduzem o li-
mg, que propicia timo efeito analgsico, com rpi- miar de sensibilidade e tambm contribuem para as
do incio de ao. falhas da anestesia pulpar.6
A tcnica anestsica intrassea, apesar de pou-
co conhecida e utilizada, uma alternativa valiosa
PROCEDIMENTOS DE URGNCIA
para a anestesia de molares mandibulares com pul-
As condies pulpares e periapicais que requerem tra- pite irreversvel sintomtica.6
tamento endodntico de urgncia so as pulpites irre- Recentemente, em um ensaio clnico compara-
versveis e as necroses com ou sem envolvimento pe- tivo em pacientes com pulpite irreversvel e porta-
riapical (pericementites e abscessos apicais agudos). dores de doena cardiovascular controlada, foi obti-
do um nvel de sucesso anestsico de 95% com essa
Pulpites irreversveis sintomticas tcnica, superior ao bloqueio clssico dos nervos
alveolar inferior e lingual. Foram empregadas duas
O tratamento requer o pronto alvio da dor, que in- solues de articana 4% (com epinefrina 1:100.000
variavelmente est presente, de forma espontnea. ou 1:200.000), ambas demonstrando a mesma efic-
Controle da ansiedade: a sedao mnima por cia e segurana para pacientes cardiopatas.7
meios farmacolgicos deve ser considerada, pois Tcnica de anestesia intrassea
a dor aumenta a apreenso e o temor por par-
te do paciente, tornando-o menos cooperativo. A tcnica tem por objetivo romper a cortical ssea
O ideal seria empregar a tcnica de inalao da vestibular e depositar a soluo anestsica local di-
mistura de xido nitroso e oxignio, pelo rpido retamente no osso medular. A Figura 12.2 ilustra a
incio de ao. A sedao oral com midazolam sequncia da tcnica, passo a passo, com o auxlio
7,5 mg ou alprazolam 0,5 mg requer ~ 30 min do Sistema X-Tip (Intraosseous Anesthesia Delivery
para que os efeitos do frmaco se manifestem. System Dentsply Maillefer, USA).7
Obtida a anestesia local, dar sequncia ao tra-
Anestesia local: lidocana ou mepivacana 2% tamento das pulpites irreversveis:
com epinefrina 1:100.000 ou articana 4% com
Procedimentos endodnticos: remoo do
epinefrina 1:100.00 ou 1.200.000, evitando-se
tecido cariado e das restauraes, abertura
o uso desta ltima nos bloqueios regionais.
coronria para fins endodnticos, isolamento
Lembrar que, no tratamento das pulpites e ou-
absoluto com dique de borracha e execuo da
tras urgncias endodnticas, a profundidade e
primeira fase do preparo qumico-mecnico
a durao adequada da anestesia so um im-
pela tcnica hbrida,* preconizada pela rea
portante passo do tratamento.

* Acesso e ampliao, com simultneo esvaziamento sem


conhecida a grande dificuldade de se obter presso apical, da metade a dois teros coronrios do canal,
a anestesia efetiva dos molares inferiores com pul- por meio do escalonamento de avano progressivo, com
pite irreversvel sintomtica. A tcnica anestsica pequenas variaes em dentes uni e multirradiculares. Nos
clssica empregada nesses casos o bloqueio dos molares, a instrumentao fica restrita ao canal mais amplo
(palatino nos superiores e distal nos inferiores). A instru-
nervos alveolar inferior e lingual. Entretanto, tal
mentao pode ser feita com auxlio do gel de digluconato
tcnica a que apresenta o maior ndice de falhas de clorexidina 2% e, ao final, o sistema de canais radicula-
na clnica odontolgica, chegando a 40% nos tra- res obturado provisoriamente com uma pasta obtida da
tamentos endodnticos de rotina e a at 76% nos mistura de hidrxido de clcio em p com soluo salina
casos de pulpites irreversveis sintomticas.5 estril. Em seguida, feito o selamento coronrio com ma-
terial restaurador provisrio, com alvio na ocluso.

Andrade_12.indd 121 23/09/13 16:27


122 Eduardo Dias de Andrade

A B E F

3 mm

C D G H

Figura 12.2 Anestesia intrassea com o sistema X-Tip, empregando um tubete de soluo de articana 4%
com epinefrina 1:100.000 ou 1:200.000. (A) traar uma linha imaginria vertical passando pelo meio da papila
distal ao dente a ser anestesiado; (B) perpendicularmente a esta primeira linha, traar uma segunda linha imagi-
nria horizontal, passando pela cervical dos molares inferiores, que ir cruzar com a linha vertical; (C) determinar
o ponto de puno e perfurao, 3 mm abaixo da interseco das duas linhas imaginrias; (D) infiltrar 0,3 mL da
soluo (1/3 do tubete) para anestesiar a gengiva e a papila interdentria; (E) no ponto de puno, posicionar
a broca perfuradora X-Tip com um ngulo de 45o face gengival vestibular, em direo apical. Proceder
perfurao, rompendo a cortical ssea vestibular at sentir a sensao de cair no vazio, alcanando assim o
osso medular; (F) remover a broca, mantendo o guia de referncia para a injeo do anestsico; (G) posicionar
a agulha no guia e infiltrar lentamente 1/2 tubete (0,9 mL) da soluo anestsica de articana, de forma lenta (2
min); (H) retirar o guia de referncia aps completar a anestesia, dando incio ao tratamento endodntico.
Fonte: Pereira e colaboradores.7

de Endodontia da Faculdade de Odontologia Procedimentos endodnticos: remoo do


de Piracicaba/Unicamp.8 tecido cariado e restauraes, abertura co-
ronria para fins endodnticos, isolamento
Medicao ps-operatria: dipirona 500 mg a
absoluto com dique de borracha, preparo
1 g, a cada 4 h, pelo perodo de 24 h (primeira
dose administrada no consultrio). Paraceta- qumico-mecnico e obturao do sistema de
mol 750 mg ou ibuprofeno 200 mg so anal- canais radiculares. A deciso de se fazer o tra-
gsicos alternativos no caso de intolerncia tamento endodntico em sesso nica est na
dipirona (intervalos de 6 h para ambos). dependncia da experincia do profissional,
do tempo de que dispe para o atendimento e
Seguimento: aps 24 h, obter informaes do das condies fsicas e emocionais do paciente.
paciente com relao remisso dos sinto-
mas. Caso a dor ainda persista (o que raro, Para isso, emprega-se uma tcnica de descon-
se todos esses passos forem seguidos), agendar taminao progressiva, no sentido coroa-pi-
consulta para reavaliao do quadro clnico. ce, com uso concomitante de uma substncia
qumica auxiliar (hipoclorito de sdio ou
Necroses pulpares sem clorexidina), que apresente efetiva ao anti-
microbiana e pouca toxicidade para diminuir
envolvimento periapical
o risco de acidentes durante a instrumenta-
Anestesia local: embora o dente envolvido o e irrigao. O gel de digluconato de clo-
no responda a estmulos como frio, calor ou rexidina 2% a escolha ideal, uma vez que
descargas eltricas, ele ainda pode conter teci- rene essas importantes propriedades, alm
do vital inflamado, na poro apical do canal de proporcionar excelente ao mecnica
radicular. Por essa razo e para o maior con- de lubrificao, facilitando o corte dos ins-
forto do paciente, a anestesia local deve sem- trumentos e evitando superaquecimento do
pre ser realizada no tratamento de dentes com metal durante a instrumentao. A cada tro-
polpas necrosadas. ca de instrumentos necessria uma copiosa

Andrade_12.indd 122 23/09/13 16:27


Teraputica Medicamentosa em Odontologia 123

irrigao com soluo salina estril para a re- 1:100.000 ou 1:200.000, por apresentar difusi-
moo das raspas de dentina e debris. O sis- bilidade ssea um pouco maior. Nos bloqueios
tema de canais radiculares pode ser obturado regionais na mandbula, pode-se considerar o
definitivamente com cone de guta-percha e uso de uma soluo de bupivacana 0,5% com
cimento obturador e o tratamento pode ser epinefrina 1:200.000, pela maior durao da
finalizado em sesso nica; ou, ento, pode anestesia.
ser provisoriamente medicado com uma pas-
Procedimentos endodnticos: remoo do
ta obtida da mistura de hidrxido de clcio
tecido cariado e restauraes, abertura co-
em p com soluo salina estril, seguindo-
ronria para fins endodnticos, isolamento
-se o selamento coronrio com cimento ob-
absoluto com dique de borracha. A deciso
turador temporrio.
de se fazer o preparo parcial ou completo
Medicao ps-operatria: dipirona 500 mg do canal est na dependncia da experin-
(20 gotas) a cada 4 h, pelo perodo de 24 h (pri- cia do profissional, do tempo disponvel
meira dose administrada ainda no ambiente para o atendimento, das condies fsicas e
do consultrio). Paracetamol 750 mg ou ibu- emocionais do paciente e de fatores locais,
profeno 200 mg so analgsicos alternativos no como a presena de retentores intrarradicu-
caso de intolerncia dipirona (intervalos de 6 lares. Aps o selamento coronrio, definitivo
h para ambos). A prescrio de antibitico no ou provisrio, proceder ao ajuste oclusal e
est indicada nessas situaes. orientar o paciente quanto aos cuidados com
a mastigao.
Acompanhamento: aps 24 h, obter informa-
es do paciente com relao presena de Medicao ps-operatria: dipirona 500 mg
dor ou de flare-up (dor intensa acompanhada a 1 g (20-40 gotas) a cada 4 h, pelo perodo de
de edema da face), complicao esta cada vez 24 h (primeira dose administrada ainda no
mais rara quando o tratamento endodntico ambiente do consultrio). Paracetamol 750
feito por especialistas experientes (1,5-2% dos mg ou ibuprofeno 200 mg so analgsicos al-
9,10
casos). ternativos no caso de intolerncia dipirona
(intervalos de 6 h para ambos). A prescrio de
Necroses pulpares com antibitico no est indicada nessas situaes.
envolvimento periapical Seguimento: aps 24 h, obter informaes do
Periodontites apicais agudas paciente quanto remisso ou exacerbao
(pericementites) dos sintomas. Em caso positivo, agendar nova
consulta para se avaliar a necessidade de in-
Sem envolvimento pulpar (p. ex., por trauma
terveno clnica e/ou mudana da prescrio
oclusal, em geral devido a procedimentos res-
medicamentosa.
tauradores): o tratamento consiste, unicamen-
te, no ajuste oclusal do elemento envolvido e Abscessos apicais agudos
na prescrio de analgsico (dipirona, ibupro-
A dor de carter espontneo, severa e contnua,
feno ou paracetamol).
aliada ou no ao aumento de volume na regio api-
Com envolvimento pulpar (necrose), o pa- cal do dente envolvido, um sinal e sintoma fre-
ciente chega ao consultrio com a boca entre- quente de abscesso apical agudo.
aberta e relata a sensao de dente crescido A dor observada nos abscessos apicais agudos
(extruso dental). Geralmente a dor espon- atribuda liberao de prostaglandinas e leuco-
tnea moderada e suportvel, no entanto, trienos pelas clulas fagocitrias, queda do pH
severa ao mnimo toque do dente antagonista, na regio inflamada e presso mecnica exercida
quanto mais pela percusso. pelo exsudato purulento, que estimulam direta-
mente e sensibilizam as terminaes nervosas livres
Medicao pr-operatria: administrar 2-4 mg
do local.
de dexametasona ou betametasona, por via oral.
O exame radiogrfico pode mostrar desde m-
Anestesia local: na tcnica infiltrativa, optar nimas alteraes na regio do peripice dental at a
pela soluo de articana 4% com epinefrina presena de uma grande rea radiolcida.

Andrade_12.indd 123 23/09/13 16:27


124 Eduardo Dias de Andrade

Tratamento tamento) devem ser feitas somente aps a resoluo


O tratamento dos abscessos deve ser direcionado da fase aguda, que se d entre 48-72 h.
descontaminao do local. Em primeiro lugar, deve-
Uso de medicamentos no tratamento dos
-se tratar o efeito (o abscesso), para numa segunda
abscessos
etapa tratar a causa (o dente), que o reservatrio
Sedao mnima: deve ser considerada, para
das bactrias.
aumentar a cooperao do paciente, tornando
A eliminao da coleo purulenta consiste
em estabelecer uma via de drenagem que depende, mais rpidos os procedimentos de desconta-
fundamentalmente, da localizao do abscesso. minao local. Administrar um comprimido
de midazolam 7,5 mg ou alprazolam 0,5 mg.
Abscessos intrasseos Inicialmente, a formao Enquanto se aguarda o incio dos efeitos do
da coleo purulenta ocorre na regio periapical, ansioltico (~ 30 min), providenciar o instru-
circunscrita ao pice radicular, e o acesso para a mental e materiais necessrios para a execuo
drenagem pela via do canal radicular. das duas etapas do tratamento, descritas ante-
Aps a abertura coronria, a drenagem via riormente.
canal pode ocorrer de forma espontnea ou aps
a descontaminao progressiva do canal radicular Quando prescrever os antibiticos?
e a ampliao do forame apical, por meio de lima Se os sistemas de defesa do paciente estiverem conse-
endodntica de maior calibre. guindo controlar a infeco, no recomendado o uso
de antibiticos para tratar os abscessos apicais agudos,
Abscessos subperisteos ou submucosos O au-
bastando que se faa a descontaminao do local.
mento do volume de pus e sua natural migrao
Essa deciso deve ser tomada em funo dos
em busca de uma via de sada (formao de fstu-
dados obtidos na anamnese e no exame fsico ex-
la) levam o exsudato purulento para a superfcie da
tra e intrabucal (ausncia de sinais locais de disse-
mucosa oral.
minao ou manifestaes sistmicas do processo
Inicialmente, o pus se concentra abaixo do pe-
infeccioso).
risteo e, posteriormente, ao romper esta barreira,
Essa conduta, porm, no pode ser generali-
abaixo do tecido epitelial mucoso, provocando um
zada. Pacientes portadores de doenas metablicas
aumento significativo de volume no fundo de sulco
(flutuao). (p. ex., diabetes) ou imunossuprimidos podem re-
Nesses casos, a drenagem da coleo purulenta querer o uso complementar de antibiticos no tra-
sempre cirrgica, obtida pela inciso dos tecidos tamento de abscessos, mesmo localizados.
moles com auxlio de bisturi, seguida da colocao Por outro lado, o uso de antibiticos reco-
de um dreno, com objetivo de preservar a via de es- mendado (como complemento da descontamina-
cape da coleo purulenta por mais tempo. No caso o local) quando os abscessos so acompanhados
de abscessos localizados, com pequeno volume de de sinais locais de disseminao (limitao da
pus, nem sempre necessria a colocao de um abertura bucal, linfadenite, celulite) e manifes-
dreno cirrgico. taes sistmicas da infeco (febre, taquicardia,
falta de apetite e mal-estar geral), que indicam ao
Abscessos fnix So formados em decorrncia profissional que os sistemas de defesa do paciente
da reagudizao de um processo periapical crni- no esto conseguindo, por si s, controlar o proces-
co intrasseo (granuloma ou cisto). Sua principal so infeccioso.
caracterstica apresentar dor espontnea severa e
contnua, sem aumento de volume e assintomtica Empregar os antibiticos de que forma?
palpao na regio do fundo de sulco gengival. Administrar uma dose de ataque (no mnimo o do-
Sua prevalncia maior na mandbula. bro da dose de manuteno), 30 min antes do incio
O diagnstico diferencial com o abscesso in- do atendimento, que pode ser concomitante com o
trasseo inicial feito por meio de radiografia uso do ansioltico, se a sedao mnima for consi-
periapical, que mostra a presena da leso. O tra- derada.
tamento cirrgico, atravs de inciso dos tecidos Os regimes apresentados a seguir levam em
moles e trefinao da cortical ssea vestibular. considerao o curso (fase inicial ou avanada) e a
A remoo do dreno e a descontaminao do gravidade da infeco, estabelecida em funo do
sistema de canais radiculares (segunda etapa do tra- grau e da intensidade das manifestaes sistmicas.

Andrade_12.indd 124 23/09/13 16:27


Teraputica Medicamentosa em Odontologia 125

Dose inicial de ataque dos antibiticos 7. Com o auxlio de porta-agulhas e fio 4-0 ou
(para adultos ou crianas com peso corporal > 30 kg) 5-0, j montado em agulha atraumtica, fazer
Abscessos apicais em fase inicial um ponto simples para manter o dreno cirr-
Amoxicilina 1 g gico preso mucosa oral.
Pacientes com histria de alergia s penicilinas
Claritromicina 500 mg
8. Dispensar o paciente, recomendando uma die-
________________________________________________________ ta lquida ou semilquida, hiperproteica, agen-
Abscessos apicais em fases mais avanadas
dando uma consulta de retorno aps 48-72 h.
Amoxicilina 1 g + metronidazol 250 mg
Medicao ps-operatria: dipirona 500 mg a
Pacientes com histria de alergia s penicilinas 1 g ou ibuprofeno 200 mg ou paracetamol 750
Clindamicina 600 mg
mg. Tomar a primeira dose ao final dos efeitos
da anestesia local, repetindo o procedimento
Para evitar que o paciente se locomova para a cada 4 h (para a dipirona) ou 6 h (ibuprofe-
comprar o medicamento, de boa prtica que o no ou paracetamol), nas primeiras 24 h ps-
cirurgio-dentista tenha disposio em seu con- -operatrias.
sultrio algumas das preparaes antibiticas mais Doses de manuteno/durao do
empregadas em odontologia, para administrar a tratamento com antibiticos
dose de ataque antes de iniciar a interveno local. Se a deciso de empregar os antibiticos foi toma-
da, prescrever agora as doses de manuteno. A
Drenagem cirrgica do abscesso, durao do tratamento vai depender do curso (evo-
passo a passo luo) da infeco. A prescrio deve ser feita inicial-
mente por um perodo de trs dias. Nova consulta
1. Antissepsia intrabucal e extrabucal com so- deve ser agendada antes de completar as primei-
luo aquosa de digluconato de clorexidina ras 72 h de antibioticoterapia, para reavaliao do
0,12% e 2%, respectivamente. quadro clnico. Com base na anamnese e no exame
2. Anestesia: sempre que possvel, fazer o blo- fsico, decidir pela interrupo ou manuteno da
queio regional com solues anestsicas que terapia.
contenham epinefrina (lidocana 2%, mepi- O nico parmetro confivel para interromper a
vacana 2% ou bupivacana 0,5%). Pode-se terapia antibitica das infeces agudas a remisso
complementar a anestesia com a infiltrao dos sinais e sintomas clnicos. A experincia mostra
de soluo de articana 4% com epinefrina que a durao mdia do tratamento dos abscessos
1:200.000, nos tecidos ao redor do abscesso. apicais agudos de 3-5 dias.
3. Fazer a inciso (~ 1-1,5 cm), com uma lmina Doses de manuteno dos antibiticos
de bisturi no 15. (para adultos ou crianas com peso corporal > 30 kg)

4. Introduzir uma pina hemosttica (fechada) Abscessos apicais em fase inicial


no corte, retirando-a aberta, para divulsionar Amoxicilina 500 mg a cada 8 h
os tecidos. No caso dos abscessos submucosos, Pacientes com histria de alergia s penicilinas
com ponto de flutuao evidente, essa divul- Claritromicina 250 mg a cada 12 h
_______________________________________________________
so mais superficial. Nos casos de abscessos
subperisticos, a divulso dos tecidos feita Abscessos apicais em fases mais avanadas
Amoxicilina 500 mg + metronidazol 250 mg, a cada 8 h
at que haja resistncia ssea, para promover o
completo esvaziamento da coleo purulenta. Pacientes com histria de alergia s penicilinas
Claritromicina 250 mg a cada 12 h
5. Irrigao abundante do local da inciso com ou
soluo fisiolgica estril. Clindamicina 300 mg a cada 8 h

Seguimento: nas primeiras 24 h , manter contato telefnico com


6. Dependendo da localizao do abscesso e do o paciente para obter informaes quanto evoluo do quadro
volume da coleo purulenta, h necessidade clnico. No caso de melhora da sintomatologia ao final desse pero-
do, agendar consulta de retorno para o dia seguinte, quando ser
de colocao de um dreno cirrgico (tira de removido o dreno cirrgico e avaliada a necessidade de se manter
lenol de borracha de 10 1 cm, ou tubo de a terapia antibitica.
Nessa ocasio, deve-se dar incio segunda etapa do tratamento
polietileno). (descontaminao do sistema de canais radiculares).

Andrade_12.indd 125 23/09/13 16:27


126 Eduardo Dias de Andrade

Complicaes dos abscessos 2. Explicar o ocorrido ao paciente, bem como o


As infeces bacterianas bucais podem provocar curso da resposta inflamatria que ir se seguir.
srias complicaes locais ou distncia, como
3. Iniciar o tratamento da resposta inflamatria:
osteomielite, fasciite necrosante cervical, abscessos
orbitais ou cerebrais e angina de Ludwig.11-14 Administrar 1 ampola de betametasona (4
Nos casos de disseminao do processo in- mg/mL), por via intramuscular, para o con-
feccioso para espaos teciduais adjacentes, com a trole do edema e da hiperalgesia.
presena de linfadenite, febre, taquicardia, disfa- Administrar 1 g de amoxicilina (ou clinda-
gia (dificuldade de deglutio) e mal-estar geral, o micina 300 mg aos alrgicos s penicilinas),
paciente deve ser referenciado aos cuidados de um em dose nica, para prevenir infeco se-
cirurgio bucomaxilofacial, pois em alguns casos cundria.
a drenagem do abscesso feita por meio de acesso
extrabucal, em ambiente hospitalar. Nas primeiras 24 h, aplicar compressas de
Convm lembrar, mais uma vez, que a descon- gelo com intervalos de 15 min.
taminao do local de fundamental importncia, No caso da formao de equimose (coleo
e que no se deve supervalorizar o emprego dos an- sangunea sem limites definidos), aplicar
tibiticos (ou de anti-inflamatrios), na expectativa compressas quentes por um perodo de 24
de que esses medicamentos, por si s, resolvam o h, com intervalos de 15 min.
problema.
Prescrever dipirona 500 mg a 1g para o con-
Injeo submucosa acidental de trole da dor.
hipoclorito de sdio 4. Monitorizar o paciente com relao ao contro-
As solues de hipoclorito de sdio so empregadas le da dor e ao risco de infeco secundria, at
rotineiramente como auxiliares do debridamento a remisso dos sinais e sintomas.
mecnico, para a descontaminao do sistema de
canais radiculares, pela propriedade de dissolver Microcirurgias perirradiculares
tecidos orgnicos resultantes da oxidao. Entre-
tanto, sua natureza custica torna-o extremamente Graas aos avanos cientficos da implantodon-
irritante aos tecidos vitais, quando empregado em tia, e se for analisada a inter-relao risco/custo/
maiores concentraes.15 benefcio, as microcirurgias perirradiculares tm
A soluo de hipoclorito de sdio pode ser perdido espao como alternativa teraputica no
forada alm do forame apical por meio de inje- caso de insucessos de tratamentos ou retratamen-
o, durante a instrumentao dos canais radicu- tos endodnticos.
lares, ou injetada acidentalmente por via subpe- Ao planejar uma microcirurgia perirradicular,
ristica ou submucosa, quando armazenada em alm de se preocupar com a dor e o edema, decor-
tubetes anestsicos e confundida com uma soluo rentes da resposta inflamatria ao trauma cirrgi-
anestsica. co, o operador deve considerar um protocolo de
Esse tipo de acidente caracterizado por dor sedao mnima, visando ao controle da ansiedade
intensa na regio, logo aps a injeo, seguida de e do medo por parte do paciente, que podem inter-
inchao imediato da rea envolvida e hemorragia ferir negativamente no curso da interveno ou at
profusa pela via endodntica, exigindo medidas de mesmo inviabiliz-la. Como ltima preocupao,
pronto atendimento por parte do profissional. a possibilidade de ocorrer uma infeco da ferida
cirrgica.
Protocolo de atendimento* Com relao a este ltimo aspecto, nota-se
1. Diluir o hipoclorito de sdio por meio da ir- que muitos cirurgies ainda prescrevem antibi-
rigao abundante (via endodntica) do dente ticos por perodos extensos, de at 7-10 dias ps-
envolvido, com soluo salina normal (cloreto -operatrios, para prevenir a infeco do local
de sdio 0,9%). operado. Deve ser enfatizado, contudo, que no h
evidncias cientficas para tal conduta em pacientes
imunocompetentes, sendo, portanto, considerada
* Adaptado de Hales e colaboradores.16 desnecessria e inadequada.

Andrade_12.indd 126 23/09/13 16:27


Teraputica Medicamentosa em Odontologia 127

Assim, se as medidas de assepsia e antissep- b. Intervenes na mandbula bloqueios re-


sia forem seguidas risca, a profilaxia antibitica gionais com lidocana 2% ou mepivacana
no indicada nessas situaes, a menos que o 2%, com epinefrina 1:100.000, que podem
sistema imune do paciente esteja comprometido ser complementados pela infiltrao de ar-
ou apresente condies de risco para infeces ticana 4% com epinefrina 1:200.000.
distncia (p. ex., endocardite infecciosa).15 Alm
Analgesia preventiva: ao final do procedimen-
disso, estimado que 6-7% dos pacientes medi-
to, administrar 1 g de dipirona e prescrever 500
cados com antibiticos experimentam algum tipo mg a cada 4 h, pelo perodo de 24 h. O ibu-
de reao adversa, fato que deve ser considerado profeno 200 mg ou o paracetamol 750 mg so
quando da avaliao do risco/benefcio de seu analgsicos alternativos no caso de intolerncia
emprego.17 dipirona (intervalos de 6 h para ambos).
Se o profissional optar pela profilaxia antibi-
tica, o regime de dose nica pr-operatria (amo- Cuidados ps-operatrios: orientar a higie-
xicilina 1 g, 1 h antes) o mais indicado,18 pois, em nizao do local, por meio de escovao cui-
geral, as doses profilticas ps-operatrias no tra- dadosa. Orientar a bochechar 15 mL de uma
zem benefcios ao paciente, com base no conceito soluo aquosa de digluconato de clorexidina
de que os antibiticos no conseguem penetrar o 0,12%, pela manh e noite, at a remoo da
biofilme bacteriano j formado no local da ferida. sutura (~ 5-7 dias).
Feitas essas consideraes, segue o protocolo
farmacolgico sugerido para as cirurgias perirra- REFERNCIAS
diculares:
1. Genet JM, Wesselink PR, Thoden van Velzen SK. The
Cuidados pr-operatrios: 1-2 dias antes da incidence of preoperative and postoperative pain in
interveno, remover clculos grosseiros e endodontic therapy. Int Endod J. 1986;19(5):221-9.
placa dentria por meio de raspagem e aplica- 2. Pochapski MT, Santos FA, Andrade ED, Sydney GB.
Effect of pretreatment dexamethasone on postendo-
o de jato de bicarbonato de sdio (ou com
dontic pain. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral
o auxlio de pedra-pomes e taa de borracha). Radiol Endod. 2009;108(5):790-5.
Orientar sobre medidas domiciliares de higie- 3. Miniche S, Kehlet H, Dahl JB. A qualitative and
ne bucal para controle do ndice de placa. quantitative systematic review of preemptive analge-
sia for postoperative pain relief: the role of timing of
Controle da ansiedade: considerar a sedao analgesia. Anesthesiology. 2002;96(3):725-41.
mnima por meio da administrao oral de um 4. Pinheiro MLP. Infiltrao submucosa intrabucal de
benzodiazepnico (p. ex., midazolam 7,5 mg betametasona na preveno ou controle da dor em
ou alprazolam 0,5 mg) 1 comprimido 30 min endodontia [tese]. Piracicaba: FOP-Unicamp; 2005.
antes do atendimento. 5. Claffey E, Reader A, Nusstein J, Beck M, Weaver J.
Anesthetic efficacy of articaine for inferior alveolar
Profilaxia antibitica cirrgica: em pacientes nerve blocks in patients with irreversible pulpitis. J
imunocompetentes, no h necessidade do uso Endod. 2004;30(8):568-71.
sistmico de antibiticos. 6. Meechan JG. Supplementary routes to local anaes-
thesia. Int Endod J. 2002;35(11):885-96.
Antissepsia intrabucal: orientar o paciente a 7. Pereira LA, Groppo FC, Bergamaschi CD, Meechan
bochechar vigorosamente com 15 mL de uma JG, Ramacciato JC, Motta RH, et al. Articaine (4%)
with epinephrine (1:100,000 or 1:200,000) in intraos-
soluo aquosa de digluconato de clorexidina
seous injections in symptomatic irreversible pulpitis
0,12%, por ~ 1 min. of mandibular molars: anesthetic efficacy and car-
Antissepsia extrabucal: soluo aquosa de di- diovascular effects. Oral Surg Oral Med Oral Pathol
Oral Radiol. No prelo 2012.
gluconato de clorexidina 2%.
8. Valdrighi L, Biral RR, Pupo J, Souza-Filho FJ. Tcni-
Anestesia local: ca hbrida para o preparo dos canais radiculares. In:
a. Intervenes na maxila infiltrar soluo Leonardo MR, Leal JM. Endodontia: tratamento de
canais radiculares. 2. ed. So Paulo: Panamericana;
de lidocana 2% ou articana 4%, associadas
1991. p. 419-28.
a epinefrina 1.100.00. Nos bloqueios regio- 9. Imura N, Zuolo ML. Factors associated with endo-
nais, empregar lidocana 2% ou mepivaca- dontic flare-ups: a prospective study. Int Endod J.
na 2%, associadas a epinefrina 1:100.000. 1995;28(5):261-5.

Andrade_12.indd 127 23/09/13 16:27


128 Eduardo Dias de Andrade

10. Alves VO. Endodontic flare-ups: a prospective study. 15. Tong DC, Rothwell BR. Antibiotic prophylaxis in
Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. dentistry: A review and practice recommendations.
2010;110(5):68-72. J Am Dent Assoc. 2000;131(3):366-74.
11. Humber CC, Albilia JB, Rittenberg B. Chronic oste- 16. Hales JJ, Jackson CR, Everett AP, Moore SH. Treat-
omyelitis following an uncomplicated dental extrac- ment protocol for the management of a sodium hy-
tion. J Can Dent Assoc. 2011;77:b98. pochlorite accident during endodontic therapy. Gen
12. Hibberd CE, Nguyen TD. Brain abscess secondary Dent 2001;49(3):278-81.
to a dental infection in an 11-year-old child: case re- 17. Alanis A, Weintein AJ. Adverse reactions associated
port. J Can Dent Assoc. 2012;78:c49. with the use of oral penicillins and cephalosporins.
13. Whitesides L, Cotto-Cumba C, Myers RA. Cervical Med Clin North Am. 1983;67(1):113-29.
necrotizing fasciitis of odontogenic origin: a case re- 18. Peterson LJ. Antibiotic prophylaxis against wound
port and review of 12 cases. J Oral Maxillofac Surg. infections in oral and maxillofacial surgery. J Oral
2000;58(2):144-51. Maxillofac Surg. 1990;48(6):617-20.
14. Carlson DS, Pfadt E. Vincent and Ludwig angina: two
damaging oral infections. Nursing. 2011;41(2):55-8.

Andrade_12.indd 128 23/09/13 16:27


13
Implantodontia
Eduardo Dias de Andrade
Valdir Quintana-Gomes Jr.
Mrcio de Moraes

Atualmente, os implantes osseointegrados apresen- riza-se por ser um indivduo adulto, de faixa etria
tam altas taxas de sucesso na soluo de problemas mais avanada e portador de doenas sistmicas.
estticos e funcionais, em desdentados parciais ou
totais. Para que isso possa ocorrer, so requisitos
CONDICIONAMENTO EMOCIONAL
bsicos: mnimo trauma cirrgico, ausncia de in-
feco e processos de reparo e de osseointegrao DO PACIENTE
sem complicaes. A sedao mnima por meios farmacolgicos no
No entanto, convive-se ainda com a possibili- uma conduta imprescindvel a toda e qualquer
dade de ocorrerem falhas que levem ao insucesso cirurgia de implantes. Entretanto, deve ser consi-
do implante, proporcionadas por condies agrega- derada como parte do protocolo farmacolgico, ao
das ao paciente ou ao profissional, ou pela combi- menos nas seguintes situaes:1,2
nao de ambos.
Por ocasio das cirurgias implantodnticas, Quando a ansiedade e a apreenso do paciente
invariavelmente o operador ter que enfrentar as no puderem ser controladas por mtodos no
mesmas preocupaes de qualquer outra interven- farmacolgicos.
o cirrgica odontolgica: Quando a interveno cirrgica muito inva-
Condicionamento emocional do paciente. siva e demanda maior tempo de durao, mes-
mo em pacientes calmos e cooperativos.
Escolha da soluo anestsica local mais apro-
priada. Para portadores de doena cardiovascular
controlada.
Controle da dor e do edema inflamatrio.
Para essa finalidade, o profissional poder em-
Preveno de complicaes infecciosas dos te-
pregar os benzodiazepnicos (por via oral) ou a tcni-
cidos perimplantares.
ca de inalao da mistura de xido nitroso e oxignio.
Portanto, alm dos cuidados com a paramen-
tao e com a tcnica cirrgica, a cirurgia para
ANESTESIA LOCAL
colocao de implantes ir requerer um protocolo
farmacolgico individualizado, pois o paciente can- A escolha da soluo anestsica local para uso em
didato ao tratamento, na maioria das vezes, caracte- implantodontia deve levar em considerao os

Andrade_13.indd 129 23/09/13 13:20


130 Eduardo Dias de Andrade

mesmos critrios empregados para outras especia- costeroides podem estimular a neoformao ssea
lidades da odontologia, relacionados ao paciente e e que, na presena da dexametasona, observa-se
ao local e tipo de procedimento, como ser visto um aumento da atividade da fosfatase alcalina e da
logo a seguir. produo de AMPc e, paralelamente, inibio da
atividade osteoclstica.3
Outros autores tambm avaliaram a influn-
CONTROLE DA DOR E DO EDEMA
cia dos corticosteroides sobre a osseointegrao de
INFLAMATRIO implantes de titnio, instalados na mandbula e na
No caso da colocao de implantes unitrios, com tbia de coelhos. Os animais foram tratados com
mnima invasividade, a resposta inflamatria ge- prednisolona (10 mg/kg/dia), por 4 dias, previa-
ralmente autolimitada, ou seja, no perodo ps-ope- mente insero dos implantes, e por mais 30-60
ratrio os pacientes podero acusar apenas certo dias aps a instalao. No foram encontradas di-
desconforto ou dor leve a moderada, tratada basi- ferenas na densidade ssea e na fora necessria
camente com dipirona, paracetamol ou baixas do- para a remoo dos implantes da mandbula dos
sagens de ibuprofeno, sem a necessidade do uso de animais desse grupo, comparados ao controle (sem
analgsicos mais potentes ou de anti-inflamatrios. tratamento), demonstrando que os corticosteroi-
J por ocasio das cirurgias acompanhadas por des, mesmo quando administrados de forma cr-
descolamento tecidual extenso (p. ex., insero de nica, no afetam a osseointegrao de implantes na
mltiplos implantes, procedimentos de enxertia mandbula.4
ssea, s vezes at com envolvimento do seio ma- Em humanos, 40 indivduos submetidos a ci-
xilar), a resposta inflamatria pode se tornar exa- rurgias de implantes dentrios e tratados com 4 mg
cerbada, acarretando maior desconforto e limitao de betametasona, em dose nica, por via oral, tive-
das atividades dirias dos pacientes. Em geral, a in- ram a dor ps-operatria controlada sem nenhum
tensidade mxima da dor atingida no perodo de caso de insucesso associado falta de osseointegra-
24 h ps-operatrias. o do implante.5
Nesses casos, preconizado o uso de medica- Portanto, apesar da escassez de dados em rela-
mentos que tenham a propriedade de prevenir a o teraputica da dor ps-operatria em cirur-
hiperalgesia e modular a formao do edema infla- gias de implantes dentrios, tudo leva a crer que
matrio agudo, como o caso dos corticosteroides a betametasona ou a dexametasona possam fazer
ou dos anti-inflamatrios no esteroides. parte do regime de analgesia perioperatria, pois
H poucos dados disponveis acerca do em- a maior meia-vida plasmtica desses compostos
prego dos corticosteroides em implantodontia, permite empreg-los em dose nica ou por tempo
talvez pelo pressuposto de que eles poderiam restrito.
interferir negativamente no processo de osseoin- Os anti-inflamatrios no esteroides, por sua
tegrao dos implantes, o que contradiz os resul- vez, mesmo se empregados por tempo restrito, po-
tados de trabalhos experimentais realizados em dem promover efeitos adversos, como irritao da
animais. mucosa gstrica, aumento da presso arterial em
Em um estudo experimental, foram avaliados hipertensos e reaes de hipersensibilidade. Por
os efeitos da dexametasona sobre o processo de os- esse motivo, talvez sirvam apenas como alternativa
seointegrao em ratos. Para tal, foram instalados aos corticosteroides.
implantes laminares na tbia dos animais, que re-
ceberam 120 g/kg/dia do corticosteroide, por 28
PROFILAXIA ANTIBITICA
dias (14 dias antes e 14 dias aps a implantao).
Aps esse perodo, os animais foram sacrificados e O primeiro regime antibitico profiltico para a
suas tbias removidas e analisadas por meio de ra- implantodontia foi proposto em 1981, pela equipe
diografias e cortes histolgicos. Os resultados mos- liderada pelo sueco Per-Ingvar Brnemark, mdico
traram que a osteognese perimplantar foi mais ortopedista responsvel pela descoberta do princ-
significativa nos animais que receberam a dexame- pio da osseointegrao. Era recomendado o empre-
tasona em comparao com os animais do grupo go de 1 g de penicilina V, administrado 1 h antes da
controle, tratados com soluo salina. Os autores interveno, dose esta que era mantida a cada 8 h
sugerem que concentraes fisiolgicas de corti- pelo perodo de 10 dias.6

Andrade_13.indd 130 23/09/13 13:20


Teraputica Medicamentosa em Odontologia 131

Porm, os modernos princpios de profilaxia taxas obtidas quando diferentes regimes de profila-
cirrgica mostram que o uso de antibiticos por xia antibitica foram adotados.12
tempo prolongado, alm de no conferir proteo Em 2008, foi publicado um protocolo que fi-
adicional, pode aumentar a frequncia de reaes cou conhecido como Misch International Implant
13
adversas (dor de estmago, diarreia, reaes alrgi- Institute Prophylactic Protocol, constitudo de cin-
cas), assim como a seleo de espcies bacterianas co categorias, que determina quando e como em-
resistentes.7 pregar a profilaxia antibitica em implantodontia,
Outros autores tambm so da opinio de que com o frmaco mais apropriado, a dosagem e o
no h necessidade de 10 dias de profilaxia antibi- tempo de durao do tratamento, com base no grau
tica em implantodontia, bastando administrar uma de invasividade e dificuldade do procedimento.
nica dose de 2 g de penicilina V ou amoxicilina, Segundo os propositores, esse protocolo tem
por via oral, 1 h antes da interveno.5,8 sido adotado nos ltimos quatro anos por centenas
Em 1998, pesquisadores do Karolinska Institu- de implantodontistas treinados no Instituto Misch,
tet (Sucia) avaliaram a incidncia de infeco (pre- com poucas complicaes. Apesar da grande casu-
coce ou tardia) aps cirurgias de implantes dent- stica, no h comprovao cientfica da eficcia
rios, com ou sem o uso profiltico de antibitico. dos regimes profilticos propostos, por no terem
No encontraram diferenas entre os tratamentos, sido comparados com o uso de placebo ou nenhum
concluindo que a profilaxia antibitica no oferece tratamento.
nenhuma vantagem ao paciente.9 Alm disso, algumas das recomendaes tam-
Em um amplo artigo de reviso sobre a efi- bm so questionveis, como a escolha da associa-
ccia dos antibiticos na preveno de infeces o de amoxicilina com o clavulanato de potssio
dos tecidos perimplantares, concluiu-se que atual- para qualquer interveno que envolva o seio maxi-
mente ainda no h suporte cientfico para se re- lar, com base na justificativa de que as bactrias que
comendar ou desencorajar essa conduta de forma produzem betalactamase geralmente esto envolvi-
rotineira.10 das nos quadros de sinusite.
Como parte de um estudo prospectivo multi- Alis, recentemente foi demonstrado que, em
cntrico, delineado e coordenado pelo Ankylos Im- cirurgias de levantamento de seio maxilar, o re-
plant Clinical Research Group,11 diferentes regimes gime profiltico com amoxicilina (2 g 1 h antes e
profilticos foram avaliados em relao ao sucesso 500 mg a cada 8 h, por 3 dias) to eficaz quan-
ou insucesso de 1.500 implantes, com acompanha- to o uso da amoxicilina associada ao clavulanato
mento de 3-5 anos aps as cirurgias. A deciso de de potssio, pelo mesmo perodo de tratamento,14
empregar ou no o antibitico e o regime escolhido lembrando que a toxicidade heptica pelo uso da
ficou a critrio de cada cirurgio. O uso profiltico associao amoxicilina/clavulanato de potssio
de antibiticos (antes e/ou aps as cirurgias) no nove vezes mais frequente do que com o uso exclu-
aumentou a taxa de sucesso dos implantes, se com- sivo da amoxicilina.15
parada obtida quando no se optou pela cobertu- O Quadro 13.1 traz o protocolo citado, apenas
ra antibitica. como base comparativa para os regimes farmacol-
Foi enfatizado no artigo que, se esses re- gicos que sero sugeridos a seguir.
sultados forem validados por mais estudos bem
delineados, a excluso dessa prtica de rotina nas ANESTESIA LOCAL E USO
cirurgias de implantes (uso profiltico de antibi- DE MEDICAMENTOS EM
ticos) poder representar um pequeno mas signi-
ficante passo contra o uso indiscriminado desses
IMPLANTODONTIA
medicamentos.11 At o momento, vlido afirmar que a profilaxia
Outro estudo incluiu 437 sujeitos, nos quais antibitica cirrgica em implantodontia, como pro-
foram colocados 736 implantes, sem o emprego de cedimento de rotina, est longe de ser um consenso
qualquer regime antibitico profiltico. Toda a po- entre os profissionais da odontologia. Alguns argu-
pulao foi tratada apenas com nimesulida 100 mg mentam que esse recurso importante para evitar
ou Arnica montana 5C, por trs dias ps-operat- intercorrncias ps-operatrias de carter infeccio-
rios. A taxa de sucesso dos implantes (avaliada 4-6 so, que possam colocar em risco o sucesso da inter-
meses aps as cirurgias) foi de 96,2%, semelhante s veno.16 Outros, contrariamente, condenam essa

Andrade_13.indd 131 23/09/13 13:20


132 Eduardo Dias de Andrade

Quadro 13.1 Regimes antibiticos profilticos em implantodontia, com base no grau de


invasividade e na dificuldade do procedimento
Classificao Caractersticas Regime profiltico
Tipo do paciente do procedimento proposto
I ASA I ou ASA II Exodontias de elementos no infectados Sem uso de antibitico
Colocao de implantes unitrios Fazer bochechar com 15 mL de
Cirurgias de segundo estgio digluconato de clorexidina 0,12%,
Descolamento tecidual mnimo antes da cirurgia e a cada 12 h,
at a remoo da sutura*
II ASA I ou ASA II Exodontias com enxerto alveolar Amoxicilina**
e insero imediata do implante 1 g 1 h antes
Cirurgias de implantes mltiplos 500 mg 6 h aps a cirurgia
Descolamento tecidual moderado
III ASA I ou ASA II Insero de implantes mltiplos Amoxicilina**
logo aps as exodontias 1 g 1 h antes
Utilizao de membranas 500 mg a cada 8 h, por 3 dias
Descolamento tecidual extenso
IV ASA II ou ASA III Insero de enxertos sseos em bloco Amoxicilina**
Descolamento tecidual extenso 1 g 1 h antes
Cirurgias de longa durao 500 mg a cada 8 h, por 5 dias
Doena periodontal ativa
V ASA I ou ASA II Qualquer interveno que Amoxicilina 875 mg
envolva o seio maxilar +
Clavulanato de potssio 125 mg
Fonte: Adaptado de Resnik e Misch.13
* Os bochechos com digluconato de clorexidina 0,12% so indicados em todos os tipos de regime.
** Pacientes alrgicos s penicilinas: clindamicina 600 mg, 1 h antes e 300 mg a cada 8 h.

atitude, tendo em vista que no h ensaios clnicos hipottico grau de risco de infeco dos tecidos
suficientes que comprovem que o uso de antibiti- perimplantares.
cos para fins profilticos indispensvel, e seu uso
indiscriminado poderia contribuir de forma signi- Insero de implantes com
ficativa para o aumento da resistncia bacteriana, descolamento tecidual mnimo
em virtude da seleo de cepas resistentes.17
Tambm h escassez de dados na literatura Insero de implantes unitrios
acerca de outros frmacos que poderiam ser reco- Insero de implantes unitrios imediata-
mendados para as cirurgias de insero de implan- mente aps a exodontia, sem perda da pare-
tes, objetivando a anestesia local, a sedao mnima de alveolar
e o controle da dor ps-operatria.
Apesar do empirismo, mas tendo como supor- Cirurgias de segundo estgio (reabertura ci-
te as informaes de grupos de especialistas com rrgica)
larga experincia clnica em implantodontia, as
Expectativa do operador desconforto ou dor de in-
reas de Farmacologia, Anestesiologia e Terapu-
tensidade leve no ps-operatrio, com mnima possi-
tica e de Cirurgia Bucomaxilofacial da Faculdade
bilidade de infeco dos tecidos perimplantares.
de Odontologia de Piracicaba/Unicamp resolveram
propor, de comum acordo, trs regimes farmacol- Cuidados pr-operatrios: nos desdentados
gicos para as cirurgias de implantes dentrios, para parciais, 1-2 dias antes da interveno, remo-
pacientes imunocompetentes, classificados como ver clculos grosseiros e placa dentria por
ASA I ou ASA II. meio de raspagem e aplicao de jato de bicar-
Para tal, foi levado em considerao o grau bonato de sdio (ou com o auxlio de pedra-
de invasividade tecidual, o uso de biomateriais e o -pomes e taa de borracha).

Andrade_13.indd 132 23/09/13 13:20


Teraputica Medicamentosa em Odontologia 133

Controle da ansiedade: considerar a sedao Insero de implantes com


mnima por meio da administrao oral de um descolamento tecidual extenso
benzodiazepnico (p. ex., midazolam 7,5 mg
ou alprazolam 0,5 mg) 1 comprimido 30 min Insero de implantes unitrios imediata-
antes do atendimento. mente aps a exodontia, com perda de pare-
de alveolar, na ausncia de infeco local
Profilaxia antibitica cirrgica: no h ne-
cessidade do uso sistmico de antibiticos. Insero de mltiplos implantes, em desden-
tados parciais ou totais
Antissepsia intrabucal: orientar o paciente a
bochechar vigorosamente com 15 mL de uma Expectativa do operador dor moderada a inten-
soluo aquosa de digluconato de clorexidina sa, em geral acompanhada de edema inflamatrio.
0,12%, por ~ 1 min. Maior possibilidade de infeco dos tecidos perim-
Antissepsia extrabucal: soluo aquosa de di- plantares.
gluconato de clorexidina 2%. Cuidados pr-operatrios: nos desdentados
Anestesia local: parciais, 1-2 dias antes da interveno, remo-
a. Intervenes na maxila infiltrar soluo ver clculos grosseiros e placa dentria por
de lidocana 2% ou articana 4%, associadas meio de raspagem e aplicao de jato de bicar-
a epinefrina 1:100.000. Evitar a articana bonato de sdio (ou com o auxlio de pedra-
nos bloqueios regionais. -pomes e taa de borracha).
b. Intervenes na mandbula bloqueio re- Controle da ansiedade: considerar a sedao
gional com lidocana 2% com epinefrina mnima por meio da administrao oral de um
1:100.000, que pode ser complementado benzodiazepnico (p. ex., midazolam 7,5 mg
pela infiltrao local de articana 4% com ou alprazolam 0,5 mg) 1 comprimido 30 min
epinefrina 1:200.000. antes do atendimento. Pode-se optar pela se-
Analgesia preventiva: logo aps o final do dao inalatria pela mistura de xido nitroso
procedimento, administrar 1 g (40 gotas) de e oxignio.
dipirona e prescrever 500 mg (20 gotas) a cada Profilaxia antibitica cirrgica: administrar 1
4 h, pelo perodo de 24 h. O paracetamol 750 g de amoxicilina, 1 h antes do incio do procedi-
mg ou o ibuprofeno 200 so analgsicos alter- mento. No necessrio prescrever o antibitico
nativos no caso de intolerncia dipirona (in- para o perodo ps-operatrio. Aos alrgicos s
tervalos de 6 h para ambos). penicilinas, administrar clindamicina 600 mg.
Cuidados ps-operatrios: orientar a higieni- Antissepsia intrabucal: orientar o paciente a
zao do local, por meio de escovao cuida- bochechar vigorosamente com 15 mL de uma
dosa. Fazer bochechar 15 mL de uma soluo soluo aquosa de digluconato de clorexidina
aquosa de digluconato de clorexidina 0,12%, 0,12%, por ~ 1 min.
pela manh e noite, at a remoo da sutura
(~ 5-7 dias). Antissepsia extrabucal: soluo aquosa de di-
gluconato de clorexidina 2%.

Lembrar que, na anestesia local de pacientes Anestesia local:


com doena cardiovascular controlada (ASA II), a. Intervenes na maxila infiltrao ou blo-
deve-se respeitar os volumes mximos equiva- queio regional com soluo de lidocana
lentes aos contidos em 2 tubetes da soluo com 2% com epinefrina 1:100.000. Os bloqueios
epinefrina 1:100.00 ou 4 tubetes da soluo com regionais podem ser complementados pela
epinefrina 1:200.000. Na contraindicao absolu- infiltrao de articana 4% com epinefrina
ta da epinefrina, optar pela soluo de prilocana 1:200.000.
3% com felipressina 0,03 UI/mL. b. Intervenes na mandbula bloqueio re-
gional com lidocana 2% com epinefrina
1:100.000, complementado pela infiltra-

Andrade_13.indd 133 23/09/13 13:20


134 Eduardo Dias de Andrade

o local de articana 4% com epinefrina Antissepsia intrabucal: orientar o paciente a


1:200.000. Quando o procedimento deman- bochechar vigorosamente com 15 mL de uma
dar maior tempo de durao, pode-se apli- soluo aquosa de digluconato de clorexidina
car 1 tubete de soluo de bupivacana 0,5% 0,12%, por ~ 1 min.
com epinefrina 1:200.000 na tcnica de blo-
queio dos nervos alveolar inferior e lingual. Antissepsia extrabucal: soluo aquosa de di-
gluconato de clorexidina 2%.
Analgesia perioperatria: prescrever 4-8 mg
de dexametasona (1-2 comprimidos de 4 mg), Anestesia local:
a serem tomados 1 h antes da interveno. a. Intervenes na maxila tcnica infiltra-
Administrar 1 g (40 gotas) de dipirona sdica tiva ou bloqueio regional com soluo de
imediatamente aps o final do procedimento. lidocana 2% com epinefrina 1:100.000.
Prescrever 500 mg (20 gotas) a cada 4 h, pelo A anestesia pode ser complementada pela
perodo de 24 h. Caso a dor persista aps esse infiltrao de articana 4% com epinefrina
perodo, prescrever cetorolaco 10 mg sublin- 1:200.000.
gual ou nimesulida 100 mg oral, a cada 12 h, b. Intervenes na mandbula bloqueio re-
por no mximo 48 h. gional com lidocana 2% com epinefrina
1:100.000, complementado pela infiltra-
Cuidados ps-operatrios: orientar a higieni- o local de articana 4% com epinefrina
zao do local, por meio de escovao cuida- 1:200.000. Quando o procedimento de-
dosa. Fazer bochechar 15 mL de uma soluo
mandar maior tempo de durao, pode-se
aquosa de digluconato de clorexidina 0,12%,
aplicar 1 tubete de soluo de bupivacana
pela manh e noite, at a remoo da sutura
0,5% com epinefrina 1:200.000 na tcnica
(~ 5-7 dias).
de bloqueio dos nervos alveolar inferior e
lingual.
Insero de implantes
complementada por biomateriais Analgesia perioperatria: prescrever dexa-
metasona 4-8 mg 1-2 comprimidos, 1 h antes
de preenchimento ou
da interveno. Administrar 1 g (40 gotas) de
regeneradores, com envolvimento dipirona sdica imediatamente aps o final do
ou no dos seios maxilares procedimento. Prescrever 500 mg (20 gotas) a
Expectativa do operador dor moderada a intensa, cada 4 h, pelo perodo de 24 h. Caso a dor per-
quase sempre acompanhada de edema pronunciado. sista aps esse perodo, prescrever cetorolaco
Maior possibilidade de contaminao e de infeco 10 mg sublingual ou nimesulida 100 mg oral, a
bacteriana da ferida cirrgica ou dos seios maxilares. cada 12 h, por no mximo 48 h.
Cuidados pr-operatrios: nos desdentados
parciais, 1-2 dias antes da interveno, remo- TRATAMENTO DA DISESTESIA E
ver clculos grosseiros e placa dentria. DA HIPERALGESIA
Controle da ansiedade: considerar a sedao Na insero de um implante, eventualmente pode
mnima por meio da administrao oral de um ocorrer trauma direto do nervo, por compresso,
benzodiazepnico (p. ex., midazolam 7,5 mg perfurao ou mesmo corte, fazendo com que o
ou alprazolam 0,5 mg) 1 comprimido 30 min paciente acuse disestesia, distrbio neurolgico
antes do atendimento. Profissionais habilita- caracterizado pela sensao de entorpecimento,
dos podem optar pela sedao por via inala- formigamento ou vibrao, nem sempre acompa-
tria pela mistura de xido nitroso e oxignio. nhada de dor, ou hiperalgesia, caracterizada por dor
Profilaxia antibitica cirrgica: adminis- espontnea ou em resposta a um mnimo estmu-
trar 1 g de amoxicilina, 1 h antes do incio do lo.18,19 Nesses casos, h quem recomende que o tor-
procedimento. Prescrever amoxicilina 500 mg que do implante seja aliviado em algumas voltas ou
a cada 8 h, por 3 dias. Aos alrgicos s peni- at mesmo removido.20,21
cilinas, administrar clindamicina 600 mg, 1 h A dor pode ser confundida com a da resposta
antes, e 300 mg a cada 8 h, por 3 dias. inflamatria ao trauma tecidual causado pela colo-

Andrade_13.indd 134 23/09/13 13:20


Teraputica Medicamentosa em Odontologia 135

cao do implante, que pode ser tratada com um das perimplantites, foram feitas as seguintes consi-
22,23 27
analgsico ou anti-inflamatrio. deraes:
Quando o diagnstico de disestesia persistente
1. H propostas de diversos regimes teraputicos,
confirmado, esse distrbio neurolgico pode ser
incluindo a terapia antimicrobiana.
discreto a ponto de responder positivamente ao tra-
tamento farmacolgico, institudo por meio da in- 2. Os protocolos antimicrobianos so variados:
filtrao da mistura do contedo de uma ampola de tipos de antibiticos, dosagens, incio e dura-
dexametasona (4 mg/mL) com tubete (0,9 mL) o do tratamento.
de lidocana 2% associada a epinefrina 1:100.000, 3. A avaliao comparativa com um grupo con-
23
na regio afetada. trole (com uso de placebo ou sem medicao)
Se, aps uma semana, a dor for somente ame- foi relatada em apenas um estudo experimen-
nizada, mas no suprimida, a infiltrao dessa mis- tal em animais.
tura de solues pode ser repetida. Se a dor ainda
persistir, so recomendados exames e testes mais 4. Ainda no h dados suficientes na literatura
apurados para se avaliar o grau e extenso dos dis- para dar suporte cientfico ao uso de antibi-
trbios neurossensoriais, sendo que o tratamento ticos no tratamento das perimplantites.
poder consistir em microcirurgia reparativa. Al- A natureza da microbiota associada aos implan-
guns pacientes tm disestesia persistente e sintomas tes dentrios tem sido investigada pelo seu papel na
24
de hiperalgesia mesmo aps a terapia cirrgica. etiologia das perimplantites. Em stios perimplanta-
res, a microbiota gengival de 2-10 semanas aps a
TRATAMENTO DAS INFECES insero do implante e durante a fase de reparao
DOS TECIDOS PERIMPLANTARES formada predominantemente por cocos gram-posi-
tivos e bacilos gram-negativos anaerbios.28
Uma pequena percentagem de implantes dentrios Dessa forma, admissvel que a microbiota
pode ter insucesso devido contaminao bacteria- subgengival em torno do implante seja derivada
na. Quando isso acontece, as infeces so difceis da microbiota natural da cavidade bucal. Pode-se,
de tratar, ocasionam perda ssea vertical e quase assim, estabelecer um paralelo entre a microbiota
sempre os implantes so removidos. Entretanto, ao redor de implantes estveis e implantes em fase
cada caso deve ser avaliado individualmente. de insucesso com o que se observa no periodonto
A prevalncia de infeces aps a insero de normal e nas periodontites. Ou seja, os micror-
implantes varia de acordo com os dados de dife- ganismos associados com doenas periodontais
9
rentes autores. Enquanto Gynther e colaboradores so encontrados em altas propores nos stios
encontraram uma taxa de infeco em 0,7% dos perimplantares de implantes que no tiveram su-
25
casos, Powell e colaboradores observaram que a cesso.29
chance de isso ocorrer de 1,14% (2 casos em 175 Com base nesses conceitos e apesar do empi-
procedimentos). rismo da conduta, sugerido o seguinte regime an-
A perimplantite pode ser definida como um timicrobiano para o tratamento das perimplantites
processo inflamatrio que afeta os tecidos moles e infecciosas, como complemento das medidas locais
duros que circundam um implante, resultando na cuidadosas de descontaminao do local:
perda rpida de suporte sseo, associada com san-
Amoxicilina 500 mg + metronidazol 250 mg,
gramento e supurao. A etiopatogenia da perim-
a cada 8 h, por 7 dias. Para os alrgicos s pe-
plantite precoce ou tardia ainda pouco compreen-
nicilinas: doxiciclina 100 mg, a cada 24 h, por
dida e parece estar relacionada interface tecidos
14 dias.
moles/implante, a fatores relacionados ao paciente
(tabagismo, doenas sistmicas, controle de placa) Aplicao local de gel de digluconato de clo-
e ao equilbrio parasita-hospedeiro. Entretanto, h rexidina 1%, diariamente, caso o paciente
evidncias cientficas que demonstram uma cor- consiga faz-la, em ambiente domiciliar. Caso
relao direta entre a microbiota oral e a mucosite contrrio, prescrever bochechos com 15 mL da
26
perimplantar ou a perimplantite. soluo aquosa de digluconato de clorexidina
Em um artigo de reviso sistemtica sobre a 0,12%, no diluda, a cada 12 h, enquanto du-
eficcia da terapia antimicrobiana no tratamento rar a terapia antibitica sistmica.

Andrade_13.indd 135 23/09/13 13:20


136 Eduardo Dias de Andrade

REFERNCIAS amoxicillin alone and in association with clavulanic


acid: data from spontaneous reporting in Italy. J An-
1. Malamed SF. Sedation: a guide to patient manage- timicrob Chemother. 2007;60(1):121-6.
ment. 4th ed. Saint Louis: Mosby; 2003. 16. Geisler S. Orally administered amoxicillin decre-
2. Meechan JG, Robb ND, Seymour RA. Pain and ases the risk of implant failures. J Am Dent Assoc.
anxiety control for the conscious dental patient. 2009;140(10):1294-6.
Oxford: Oxford University; 1998. 17. Esposito M, Grusovin MG, Talati M, Coulthard P,
3. Werner SB, Tessler J, Guglielmotti MB, Cabrini RL. Oliver R, Worthington HV. Interventions for repla-
Effect of dexamethasone on osseointegration: a cing missing teeth: antibiotics at dental implant pla-
preliminary experimental study. J Oral Implantol. cement to prevent complications. Cochrane Databa-
1996;22(3-4):216-9. se Syst Rev. 2008;(3):CD004152.
4. Fujimoto T, Niimi A, Sawai T. Effects of steroid- 18. Greenstein G, Cavallaro J, Romanos G, Tarnow D.
induced osteoporosis on osseointegration of ti- Clinical recommendations for avoiding and manag-
tanium implants. Int J Oral Maxillofac Implants. ing surgical complications associated with implant
1998;13(2):183-9. dentistry: a review. J Periodontol. 2008;79(8):1317-
5. Quintana-Gomes Jr. V. Avaliao de um protocolo 29.
farmacolgico para preveno da infeco e controle 19. Rodrguez-Lozano FJ, Sanchez-Prez A, Moya-
da ansiedade e da dor em implantodontia [tese]. Pi- -Villaescusa MJ, Rodrguez-Lozano A, Sez-Yuguero
racicaba: FOP-Unicamp; 2002. MR. Neuropathic orofacial pain after dental implant
6. Adell R, Lekholm B, Rockler B, Branemark PI. A placement: Review of the literature and case report.
15-year study of osseointegrated implants in the Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod.
treatment of the edentulous jaw. Int J Oral Surg. 2010;109(4):e8-12.
1981;10(6):387-416. 20. Misch K, Wang HL. Implant surgery compli-
7. Alanis A, Weinstein AJ. Adverse reactions associated cations: etiology and treatment. Implant Dent.
with the use of oral penicillins and cephalosporins. 2008;17(2):159-68.
Med Clin North Am. 1983;67(1):113-29. 21. Khawaja N, Renton T. Case studies on implant re-
8. Peterson LJ. Long term antibiotic prophylaxis is not moval influencing the resolution of inferior alveolar
necessary for placement of dental implants. J Oral nerve injury. Br Dent J. 2009;206(7):365-70.
Maxillofac Surg. 1996;54 suppl 3:76. 22. Al-Ouf K, Salti L. Postinsertion pain in region of
9. Gynther GW, Kondell PA, Moberg LE, Heimdahl mandibular dental implants: a case report. Implant
A. Dental implant installation without antibio- Dent. 2011;20(1):27-31.
tic prophylaxis. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 23. Wright EF. Persistent dysesthesia following dental
1998;85(5):509-11. implant placement: a treatment report of 2 cases. Im-
10. Esposito M, Coulthard P, Oliver R, Thomsen P, Wor- plant Dent. 2011;20(1):20-6.
thington HV. Antibiotics to prevent complications 24. Kraut RA, Chahal O. Management of patients with
following dental implant treatment. Cochrane Data- trigeminal nerve injuries after mandibular implant
base Syst Rev. 2003;(3):CD004152. placement. J Am Dent Assoc. 2002;133(10):1351-4.
11. Morris HF, Ochi S, Plezia R, Gilbert H, Dent CD, Pi- 25. Powell CA, Mealey BL, Deas DE, McDonnell HT,
kulski J, et al. AICRG part III: the influence of anti- Moritz AJ. Post-surgical infections: Prevalence asso-
biotic use on the survival of a new implant design. J ciated with various periodontal surgical procedures.
Oral Implantol. 2004;30(3):144-51. J Periodontol. 2005;76(3):329-33.
12. Mazzocchi A, Passi L, Moretti R. Retrospective 26. Jansen VK, Conrads G, Ricther EJ. Microbial leakage
analysis of 736 implants inserted without antibiotic and marginal fit of the implant-abutment interface.
therapy. J Oral Maxillofac Surg. 2007;65(11):2321-3. Int J Oral Maxillofac Implants. 1997;12(4):527-40.
13. Resnik RR, Misch C. Prophylactic antibiotic regi- 27. Klinge B, Gustafsson A, Berglundh T. A systematic
mens in oral implantology: rationale and protocol. review of the effect of anti-infective therapy in the
Implant Dent. 2008;17(2):142-50. treatment of peri-implantitis. J Clin Periodontol.
14. Bueno BU. Avaliao clnica de cirurgias de enxerto 2002;29 Suppl 3:213-25.
de seio maxilar com o uso de amoxicilina ou amo- 28. Newman MG, Fleming TF. Periodontal considera-
xicilina/clavulanato de potssio na preveno infec- tions of implants and implant associated microbiota.
o ps-operatria [dissertao]. Campinas: Centro J Dent Educ. 1988;52(12):737-44.
de Pesquisas Odontolgicas So Leopoldo Mandic; 29. Mombelli A. Microbiology and antimicrobial therapy
2013. of peri-implantitis. Periodontol 2000. 2002;28:177-
15. Salvo F, Polimeni G, Moretti U, Conforti A, Leone 89.
R, Leoni O, et al. Adverse drug reactions related to

Andrade_13.indd 136 23/09/13 13:20


14
Odontopediatria
Eduardo Dias de Andrade

Os critrios de escolha dos anestsicos locais e de SEDAO MNIMA


medicamentos, para uso em crianas, so pratica-
mente os mesmos que para os adultos. Contudo, As crianas que possuem bom ambiente familiar e
mesmo sendo classificada como ASA I, de acordo educao segura dos pais, bem como experincia
com seu estado fsico, a criana requer alguns cui- prvia satisfatria no consultrio mdico ou odon-
dados adicionais toda vez que houver necessidade tolgico, sero bons pacientes do dentista. Contu-
de se empregar qualquer agente farmacolgico. do, existiro sempre as que apresentam problemas
Alm da escolha correta de determinado fr- de comportamento, sendo candidatas potenciais
maco, o dentista dever tambm estabelecer sua sedao mnima por meios farmacolgicos.
dosagem, calculada em funo da superfcie ou O uso de ansiolticos ou sedativos tem provado
peso corporal da criana, com o objetivo de se ob- ser benfico nos casos de procedimentos cirrgicos
ter o efeito mximo da medicao, com total au- ou operatrios longos, em pacientes temerosos ou
sncia ou mnimos efeitos adversos (relao risco/ apreensivos e, at certo ponto, em crianas hipera-
benefcio). tivas ou rebeldes. Quando indicados, eles devem
sabido que a maioria das crianas apresenta ser usados mais como complemento do que como
rejeio a qualquer tipo de medicamento, alm da substitutos das abordagens ou tcnicas tradicionais
dificuldade natural de deglutir formas farmacu- para o controle do comportamento.1
ticas slidas. Assim, sempre que possvel, deve-se A sedao mnima em crianas pode ser obti-
optar pelas formas lquidas, como solues orais, da por meio de benzodiazepnicos, por via oral, ou
elixires ou xaropes. pela inalao da mistura de xido nitroso e oxig-
Outra conduta a ser lembrada no atendimento nio, pela via respiratria. Atualmente, apenas dois
odontolgico a crianas a importncia do contato benzodiazepnicos so recomendados para uso em
com seu mdico pediatra, para troca de informa- odontopediatria, o diazepam e o midazolam, am-
es. Esse procedimento, alm de tico, transmite bos com vantagens sobre outros agentes sedativos
maior confiabilidade aos pais ou responsveis pela como a prometazina, a hidroxizina e o hidrato de
criana e proporciona maior segurana ao dentista. cloral.2,3
Isso se aplica especialmente s crianas portadoras O diazepam pode ser til em crianas em ida-
de problemas de ordem sistmica, como diabetes, de escolar, sendo empregado em dosagens que va-
asma brnquica ou doena cardiovascular. riam de 0,2-0,5 mg/kg de peso corporal. Dosagens

Andrade_14.indd 137 23/09/13 13:20


138 Eduardo Dias de Andrade

~ 0,3 mg/kg, por via oral, parecem ser suficientes enquanto o restante apresentou sonolncia ou
para a maioria dos pacientes peditricos, sendo os simplesmente dormiu
efeitos observados aps 45-60 min de sua admi-
Complicaes: raras, assim distribudas: viso
nistrao. A desvantagem do uso do diazepam em dupla (6,1%), soluos (2,7%) e reao parado-
crianas diz respeito a sua maior durao de ao xal (2,0%)
ansioltica e sedativa (~ 6-8 h) e ao longo perodo
de eliminao.
4 Aprovao do mtodo de sedao pelos pais =
Um estudo investigou os efeitos do diazepam 80,4%
0,3 mg/kg, administrado em ambiente domiciliar Concluso dos autores: A sedao mnima,
pelos pais, 1 h antes da consulta odontolgica, para por via oral, com midazolam, para crianas no
25 crianas no cooperativas, com mdia de idade cooperativas, por ansiedade ou medo, uma
de 3 anos e 8 meses, mostrando ser um regime efi- alternativa vivel e um mtodo eficiente, com
5
caz e seguro de sedao em odontopediatria. baixa taxa de complicaes, reduzindo de forma
Quando se empregou uma dose fixa de 5 mg significativa a necessidade de tratamento odon-
10
de diazepam, administrada a 20 crianas que exi- tolgico com o emprego de anestesia geral.
biam comportamento negativo definitivo (faixa
Em um estudo duplo-cego, com uso de place-
etria de 36-84 meses), no houve melhora da co-
bo, numa amostra de 32 crianas no cooperativas,
laborao durante o atendimento odontolgico, se
6 foi demonstrado que uma dose de 7,5 mg de mida-
comparado aos efeitos de um placebo.
zolam, por via oral, promove um nvel adequado de
Atualmente, o midazolam o benzodiazepnico 11
sedao mnima 30 min aps sua administrao.
mais utilizado como medicao pr-anestsica em
Alm do rpido incio e do menor tempo de
anestesia geral peditrica, tambm ganhando seu durao de ao, o midazolam geralmente pro-
espao como ansioltico na clnica odontopeditrica. duz amnsia antergrada, ou seja, faz com que
Quando empregado por via oral, o midazo- a criana no se lembre dos fatos que ocorreram
lam rapidamente absorvido, atingindo sua con- 12
durante o pico de ao do frmaco. Por todas es-
centrao mxima aps 30 min, com durao do sas propriedades, cada vez mais o midazolam tem
7
efeito de ~ 2-4 h. As dosagens recomendadas para sido a escolha para a sedao mnima em proce-
a sedao pr-operatria de crianas variam de dimentos odontolgicos peditricos de curta du-
8,9
0,25-0,5 mg/kg. rao.
9,12,13

No Servio Odontolgico Municipal de Co- Outros frmacos tm sido empregados como


penhagen, a partir de 1998, foi introduzido o uso coadjuvantes no controle comportamental da
do midazolam para a sedao mnima de crianas criana, incluindo os neurolpticos (levomeproma-
e adolescentes, por todos os cirurgies-dentistas zina e periciazina), anti-histamnicos (maleato de
da rede. Aps seis anos de experincia, um estudo dextroclorofeniramina, prometazina) e fitoterpi-
mostrou os resultados dessa prtica, frutos de cada cos, como a valeriana e a passiflora.
sesso de atendimento e complementados pela ava- Porm, at o momento, no h dados suficien-
10
liao dos pais. Podem ser assim resumidos: tes na literatura que comprovem a eficcia desses
medicamentos na sedao mnima de crianas. Por-
Nmero de sesses realizadas = 680
tanto, tais agentes no devem ser escolhidos como
Idade = 63,7% dos pacientes na faixa de 2-6 primeira opo para a sedao em odontopediatria,
anos a no ser que o mdico que atende a criana tenha
tido uma experincia positiva com as mesmas, de
Pacientes classificados como ASA I = 88,5%
forma que possa transferi-la ao cirurgio-dentista.
Dosagem mais empregada = 0,5 mg/kg de peso
corporal
ANESTESIA LOCAL
Tipo de procedimentos realizados: restaura-
Embora o uso de anestsicos locais em odontolo-
es e exodontias
gia seja bastante seguro e com baixssimo ndice de
Comportamento durante as sesses: 42,9% fi- morbidade e mortalidade, por seus efeitos txicos,
caram calmos, 27,7% agitados, 17,6% alertas, a criana o paciente que apresenta maior sensibi-

Andrade_14.indd 138 23/09/13 13:20


Teraputica Medicamentosa em Odontologia 139

lidade. A maioria dos casos fatais ligados ao uso de Escolha da soluo anestsica
anestsicos locais em odontologia ocorre em crian- local
as, provocados geralmente por dose excessiva do
As solues anestsicas indicadas para uso rotinei-
sal anestsico.14
ro em crianas com estado fsico ASA I so as que
Portanto, de incio, bom relembrar certas di-
contm lidocana 2% com epinefrina 1:100.000 ou
ferenas anatmicas e fisiolgicas entre a criana e
1:200.000. As solues de articana 4% com epine-
o adulto, que permitam estabelecer um padro de
frina 1:100.000 ou com epinefrina 1:200.000 (pre-
procedimento seguro no ato da anestesia local.15
ferencialmente) tambm so opes seguras para
Nveis plasmticos elevados de anestsico lo-
os procedimentos clnicos de rotina em odontope-
cal ocorrem facilmente na criana, pois seu volume
diatria, como j comprovado em um ensaio clnico
de sangue corporal menor do que o de um adulto
comparativo com a lidocana.19
(uma criana de 3-4 anos tem ~ 1 litro de san-
De acordo com os fabricantes, no recomen-
gue, enquanto um adulto tem 6 litros). Portanto,
dado o uso da articana em crianas < 4 anos de
se numa criana for administrado um volume da
idade, pela falta de dados suficientes para dar su-
soluo anestsica semelhante ao do adulto, certa-
porte prtica.20,21 Alm disso, a incidncia de trau-
mente sero atingidos nveis plasmticos elevados e
ma labial por mordedura maior quanto menor
ocorrero efeitos txicos.16
for a idade da criana, lembrando que a articana
Outro fator a ser considerado, que frequente-
promove maior tempo de durao da anestesia de
mente contribui para o nvel plasmtico elevado do
tecidos moles, se comparada lidocana21 e mepi-
anestsico local, a injeo intravascular acidental.
vacana 3% sem vasoconstritor.22
A possibilidade de isso acontecer maior na crian-
Uma pesquisa de carter retrospectivo, publi-
a, aumentando o risco de sobredosagem relativa.
cada em 1989, relata o uso da articana em crianas
Por esse motivo, as tcnicas infiltrativas esto mais
< 4 anos. Os dados foram colhidos de pronturios
indicadas nesse grupo de pacientes, em detrimento
de dois consultrios odontolgicos peditricos
dos bloqueios regionais.17
privados. O anestsico foi administrado a 211 pa-
No se pode esquecer tambm que os anest-
cientes, e em alguns casos a dosagem excedeu as
sicos so depressores do SNC. Portanto, quando for
concentraes recomendadas para crianas mais
considerada a sedao mnima na criana, o volu-
velhas. No foram observadas reaes adversas sis-
me da soluo anestsica local deve ser menor do
tmicas. Os autores consideraram na poca que tal
que o usual, pois a criana mais sensvel ao
relatrio forneceria evidncias iniciais para a utili-
dos frmacos depressores.18
zao de articana em crianas < 4 anos de idade.23

ANESTESIA LOCAL EM CRIANAS: RECOMENDAES


1. Empregar um anestsico tpico antes da injeo da soluo anestsica local, para minimizar o
desconforto provocado pela penetrao da agulha.
2. Respeitar as doses mximas do anestsico empregado.
3. A absoro sistmica do anestsico tpico deve ser considerada no clculo da quantidade total de
anestsico administrado.
4. Usar solues anestsicas com vasoconstritor, para diminuir a velocidade de absoro, aumentar
a durao de ao e reduzir o risco de toxicidade.
5. Prevenir a injeo intravascular, por meio da aspirao prvia da soluo.
6. Injetar lentamente.
7. Empregar as menores concentraes do anestsico e os menores volumes da soluo que produ-
zam anestesia perfeita.
8. Reduzir o volume habitual da soluo quando a criana estiver sedada.
Fonte: Adaptado de Carroll.24

Andrade_14.indd 139 23/09/13 13:20


140 Eduardo Dias de Andrade

Em 2008, portanto quase 20 anos mais tarde, felipressina 0,03 UI/mL, tomando-se o cuidado de
204 crianas de 2-14 anos de idade participaram evitar a sobredosagem (relativa ou absoluta), pelo
de um estudo na Universidade da Flrida, que teve risco potencial de metemoglobinemia.
por objetivo avaliar a incidncia de efeitos adversos A bupivacana est contraindicada em crian-
aps o uso de articana 4%.25 as, por sua longa durao de ao (a anestesia dos
Os pais foram contatados por telefone, aps tecidos moles dura 6-7 h, em mdia), aumentando
3, 5, 24 e 48 h do atendimento, sendo questiona- o risco de traumatismo involuntrio da rea aneste-
dos em relao parestesia prolongada, a injrias siada (p. ex., mordedura de lbio).
dos tecidos moles e presena de dor. Resultados: A Tabela 14.1 indica a dose mxima e o n-
a parestesia prolongada foi relatada por 40% da mero correspondente de tubetes preconizados para
populao aps 3 h, caindo para 11% aps 5 h. A crianas ASA I, em funo do peso corporal.
mordedura de lbio ocorreu em 14% das crianas,
a maior parte entre as < 7 anos. Por fim, 20% referi- TRATAMENTO DA DOR
ram dor ps-operatria aps 3 e 5 h do trmino do
procedimento.25 Uso de analgsicos
Portanto, atualmente, talvez a conduta mais O controle da dor de intensidade leve a moderada,
prudente ainda seja aguardar o resultado de outros em crianas, se faz com dipirona, paracetamol ou
estudos bem controlados, para que se possa empre- ibuprofeno.
gar, com total segurana, a articana 4% em crian- A dipirona empregada na dose de 15 mg/kg,
as com idade < 4 anos. com intervalos de 4 h entre cada administrao,
Por sua vez, as solues de mepivacana (2% no excedendo a quatro doses dirias. Geralmen-
com epinefrina 1:100.000 ou 3%, sem vasoconstri- te se emprega a soluo oral gotas, na