ANESTESIA GENERAL

Dra. Sandra Sommer

Proporcionar anestesia general significa inducir farmacolgicamente un estado

de inconciencia, que puede variar desde la sedacin profunda, hasta el coma.
La anestesia general tiene como principal objetivo (no el nico) facilitar
procedimientos quirrgicos, evitando el dolor y el recuerdo intraoperatorio, y
proporcionar relajo muscular, si la ciruga as lo requiere. Para lograr una Anestesia
General balanceada, se utiliza una variedad de frmacos que permiten cumplir los
objetivos anteriores.
La anestesia general puede inducirse por 2 vas, la va endovenosa y la va
inhalatoria (gases). Esta ltima ms comnmente utilizada en nios para evitar el dolor
de la puncin, instalndose la va venosa cuando el nio ya est dormido. Una vez
inducida la anestesia, sta puede mantenerse tambin de dos formas: inhalatoria o
endovenosa (TIVA).
Las familias de frmacos utilizadas tienen gran variedad en cuanto a rangos de
inicio de accin, duracin y vas de eliminacin, por lo tanto tienen indicaciones y
contraindicaciones precisas que los hacen adecuados para determinados pacientes.
Es imperativa una acuciosa evaluacin por parte del anestesilogo para la correcta
eleccin de las drogas a usar.

CONCEPTOS BSICOS SOBRE FRMACOS EN ANESTESIA GENERAL

Las drogas que comnmente usamos para la anestesia general las dividimos en
inductores, opioides, relajantes musculares, gases anestsicos y drogas vasoactivas.
De lo anterior solo voy a mencionar los inductores, los opioides y los gases.

Los inductores son frmacos que logran la inconciencia en el paciente. Idealmente

deben ser frmacos de rpida accin y corta duracin. Entre ellos podemos
nombrar los ms usados y sus principales caractersticas:
1. Propofol: rpido, doloroso en su inyeccin, produce gran impacto
hemodinmico siendo riesgoso en pacientes graves por la hipotensin que
produce. Existe en presentaciones al 1 y al 2%.
2. Etomidato: es la alternativa en pacientes graves ya su caracterstica
principal es mantener la hemodinamia. Viene en ampollas de 20 mg.
3. Barbitricos: como el Tiopental: Rpido, tambin tiene repercusin
hemodinmica, pero aunque queramos usarlo ya no se comercializa en
Chile.
4. Benzodiacepinas: como el midazolam, o el diazepam. Pueden servir para
lograr la inconciencia, pero no son tan rpidos ni de duracin tan corta, por
lo que no se usan para esos fines, sino ms bien como coadyuvantes.

Los opioides son frmacos que proporcionan analgesia. Es por ello, que a pesar de
los estmulos dolorosos a los cuales se somete el paciente durante la ciruga, a ste
 no le sube la presin ni la frecuencia cardiaca (idealmente) y permiten facilitar el
trabajo de la mantencin de la anestesia. Los opiodes se utilizan tambin en
pacientes despiertos para el manejo del dolor, sin embargo es importante saber
que tienen varios efectos adversos, entre ellos la ms temida es la depresin
respiratoria, pero tambin producen nuseas, retencin urinaria, constipacin e
leo, prurito y somnolencia.
1. Fentanyl: de gran potencia, rpida accin, corta duracin. Por eso en
nuestro medio es el de eleccin para la anestesia general.
2. Remifentanyl: muy potente, muy rpido y extracorta duracin, por lo cual
requiere infusin continua. Viene en frascos de 1 y 2 mg.
3. Morfina: es menos potente que el fentanyl, se usa principalmente para la
analgesia postoperatoria, ya que es de mayor duracin que los otros 2.
En caso de una sobredosis de opioide, el resultado final puede ser una depresin
respiratoria que lleve a un paro cardiaco. La frecuencia respiratoria se hace muy
lenta, incapaz de suplir el metabolismo oxidativo, las respiraciones son profundas,
el paciente se ve somnoliento y poco reactivo. Lo ms importante en estos casos es
otorgar el apoyo ventilatorio con amb ms oxigeno y dar el antdoto que es
naloxona titulando su dosis segn respuesta.

Los gases anestsicos se utilizan principalmente como mantencin de la anestesia

general, aunque tambin se puede inducir con gases como descrito anteriormente.
Entre ellos contamos con el isofluorano y el sevofluorano. Al ser gases, su forma
de administracin es la inhalatoria y es la mquina de anestesia la encargada de
esta funcin. En resumen, lo importante es comprender que los vaporizadores
contienen un lquido muy voltil, ste se mezcla con el flujo de aire/oxigeno que
aportamos por medio de nuestros corrugados y tubo endotraqueal directamente a
la va area de nuestro paciente. De los pulmones pasa a la circulacin y de sta a
los tejidos. De todos los tejidos que se impregnan de gases el nico que sirve para
que nuestro paciente permanezca dormido, es el cerebro. El sevofluorano
comparado con el isofluorano es ms rpido para entrar y salir del organismo y es
menos irritante de la va area, entre otras cosas.

PASOS PARA UNA ANESTESIA GENERAL

1.- Evaluacin del paciente: recabar sus antecedentes mdicos, quirrgicos y

anestsicos, su capacidad cardiovascular, hbitos, alergias, ayuno, etc. Esto
normalmente lo hacemos en varias oportunidades (cirujano, enfermera, tcnico en
anestesia y anestesilogo). Es un paso muy importante ya que va a determinar la
tcnica anestsica que ser utilizada.

2.- Preparacin del pabelln: antes del ingreso del paciente al pabelln debemos
revisar maquina de anestesia, presiones de oxigeno de tuberas y cilindros de respaldo.
Tener disponibles tubos, cnulas mayo, laringoscopio con buena luz, sondas de
aspiracin y aspiracin, mascarillas faciales y conductores. Por ltimo, asegurar una
adecuada temperatura del pabelln, ya que esta condicin siempre es muy importante
y es esencial en anestesias obsttricas, en lactantes y politraumatizados.

3. Al ingreso del paciente a pabelln:

A. quitar su bata para permitir un adecuado acceso al trax en caso de
emergencias
B. monitorizarlo de forma no invasiva.
C. proporcionar un adecuado acceso venoso de acuerdo a la ciruga que se
va a efectuar.

4. La induccin y mantencin anestsica se puede lograr de diferentes formas:

A. Induccin endovenosa y mantencin con gases: es la ms usada. En el

momento de la induccin ya estn las drogas que se van a utilizar seleccionadas y
cargadas en la bandeja. Siempre la bandeja debe contar adems con atropina, para la
bradicardia que se produce con algunos estmulos vagales y algn vasopresor como la
efedrina o la fenilefrina para tratar rpidamente la hipotensin que frecuentemente
sigue a la induccin. Debido a los tiempos que se demoran en actuar los frmacos, el
orden habitual de administracin es fentanyl, inductor y relajante, aunque tambin se
pueden utilizar secuencias invertidas. En el caso de un paciente con estmago lleno, se
debe realizar una induccin en secuencia rpida. Esto significa que la va area debe
quedar el menor tiempo posible desprotegida ya que un estmago lleno implica la
posibilidad de regurgitacin de contenido gstrico y aspiracin de ste. En este tipo de
induccin se evita la ventilacin con mascarilla facial para no inflar el estmago (a
menos que el paciente est desaturando demasiado) y se utilizan relajantes
musculares de accin rpida, como la succinilcolina o el rocuronio (esmeron), que
permiten tener las cuerdas vocales relajadas en aproximadamente 30 a 60 seg. (un
tercio de lo que demora el atracurio, otro relajante de uso habitual, en lograr lo
mismo). Habitualmente, a pesar de lo controvertida que ha demostrado ser, se utiliza
una maniobra para evitar la regurgitacin pasiva de contenido gstrico. Es la llamada
maniobra de Sellick. Esta tcnica ha demostrado ser de ayuda si se ejecuta de forma
adecuada. Lamentablemente eso muchas veces no sucede y la tcnica mal realizada ha
demostrado no proteger en lo absoluto la va area y al contrario, dificultar la
intubacin. La maniobra consiste en aplicar presin sobre el cartlago cricoides, que al
apoyarse contra el cuerpo de la 6 vrtebra cervical, sella el esfago. Debe realizarlo
una tercera persona, quien comprimir con sus dedos pulgar y medio, dejando el dedo
ndice para estabilizar la trquea. La fuerza adecuada para esta maniobra es de 40
Newton, lo que equivale a comprimir una jeringa de 20 ml sellada en su extremo hasta
los 10ml. No se debe librar la presin cricoidea hasta verificar la correcta posicin del
tubo endotraqueal, con cuff inflado y sin filtraciones. Es importante que en caso de
vmito se libere la presin cricoidea para evitar ruptura esofgica.
 B. Induccin endovenosa y mantencin ev: para esto es necesario preparar
la mquina de administracin de TIVA.
C. Induccin y mantencin inhalatoria: es la ms comn en nios, ya que
gracias a sus caractersticas fisiolgicas, la inconciencia se logra rpidamente a
diferencia de los adultos. En caso que el nio est con estomago lleno, se convierte en
prioridad la proteccin de la va area, por lo que la induccin endovenosa es de
eleccin.

5. Extubacin y traslado: el momento de la extubacin merece igual atencin y

preocupacin que la induccin. El paciente comienza lentamente a recuperar su
capacidad ventilatoria y la capacidad para proteger su va area. Habitualmente
acumulan secreciones durante la ciruga en la orofaringe por lo que es necesario
aspirarlos. En caso de duda sobre la profundidad del relajo neuromuscular, se utilizar
el estimulador de nervio perifrico cutneo (o ms conocido como TOF). Dos
electrodos se deben posicionar en la mueca del paciente, sobre el recorrido del
nervio cubital con 2-3 cm de separacin entre ellos. Se debe conectar el ENP a los
electrodos y provocar la estimulacin deseada. Lo ms comn es provocar cuatro
estmulos iguales consecutivos cuya respuesta adecuada debe generar 4 movimientos
del pulgar de la misma intensidad.
 El anestesilogo indicar la reversin de relajo neuromuscular en cuyo caso se
cargar neostigmina y se tendr a mano atropina para contrarrestar los efectos
indeseables de la neostigmina, como la bradicardia. Al ser extubado el paciente, es
importante prestar especial atencin a sus movimientos torcicos, retracciones y
ruidos respiratorios, ya que no tenemos la certeza de que nuestro paciente pueda
mantener por si solo la ventilacin. Las complicaciones durante la extubacin deben
ser oportunamente reconocidas y tratadas, ya que la gran mayora se solucionan con
un poco de asistencia y un simple movimiento que despeje la va area. Pero si esto no
es reconocido a tiempo, el paciente puede mantener esta condicin de hipoxia
durante todo su traslado hasta el postoperado y hacer un paro cardiaco. Algunos
pacientes pueden requerir oxigeno para el traslado, para lo cual se debe contar con el
cilindro de oxigeno cargado (con presin de oxigeno suficiente), un equipo de
administracin de oxigeno, como mascarilla campbell, naricera, o amb en caso de ir
intubado a una unidad de intensivo.
Al entregar al paciente a la unidad que lo recibir es importante asegurarse que
en caso de una anestesia general, el paciente reciba en primera instancia oxgeno
suplementario y luego la monitorizacin partiendo nuevamente por el saturmetro.
Asegurarse que est ventilando adecuadamente y en forma simultnea hacer entrega
a los colegas y enfermeras de los antecedentes del paciente, sus diagnsticos, tipo de
ciruga, algn percance importante del intraoperatorio, la invasin, drogas
administradas de relevancia, etc.