Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
R DENGAN Ca CERVIX
DI RUANG B3 GINEKOLOGI RSUP Dr KARIADI SEMARANG
A. Pengkajian
1. Identitas Klien
Nama Klien : Ny. R
Umur : 47 tahun
Alamat : Kramat RT 1/5, Karangmoncol, Purbalingga.
Agama : Islam
Status perkawinan : Perkawinan kedua
Pendidikan terakhir : SMA
Diagnosa Medis : Ca. Cervix
Tanggal masuk : 27 Januari 2006
Pengkajian : 6 Pebruari 2006
Pukul : 10.53 WIB
Ruang : B3 Ginekologi
No. Reg : 5228000
2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama
Nyeri perut bawah, kalau kencing semakin sakit.
b. Riwayat kesehatan Sekarang
Klien datang ke RSDK dengan diantar Suami, membawa rujukan dari RSUD
Purbalingga dengan diagnosa Ca Cervix. Keluhan Nyeri perut bawah, kalau kencing
semakin sakit, sering merasakan nyeri punggung, keluar lendir dari jalan lahir berbau.
c. Riwayat kesehatan masa lalu
Bulan September dilakukan biopsi di RSUD Purbalingga, kemudian dr SpOG
mengatakan terkena kanker ganas. Disarankan berobat ke RSDK Semarang atau RS
Dr Sardjito Yogyakarta. Klien menolak dan memilih pengobatan alternatif, setelah
tidak berhasil Klien ke RSDK.
d. Riwayat Obstetri
Riwayat Haid : menarche usia 15 tahun, lama haid 7 hari, siklus 28 hari teratur.
G II PII A0
Anak pertama :perempuan, aterm, spontan, BBL : 3400gr, di dokter, umur
sekarang 21th , sehat.
Anak kedua :laki-laki, aterm, spontan, BBL : 3400gr, di bidan, umur sekarang
16th , sehat.
Riwayat ANC : Puskesmas
e. Riwayat KB
Riwayat KB : Suntik 3 bulanan (Depogestan)
f. Riwayat kesehatan keluarga
Keluarga tidak ada yang pernah menderita sakit yang dialami pasien saat ini dan
keluarga serta pasien tidak mempunyai riwayat penyakit jantung, DM maupun
hipertensi
g. Genogram
GENOGRAM
Keterangan :
: Laki- laki : Pasien : Meninggal
4. Pemeriksaan fisik
a. TTV : TD: 120/80
Nadi: 68x/menit
Pernafasan: 20x/menit
suhu tubuh: 360C
b. Keadaan umum : lemah
c. Kesadaran : compomentis
d. Kepala : rambut hitam, distribusi rambut merata, tidak ada lesi, tidak ada
benjolan
1) Mata
Conjungtiva, palpebra anemis, sclera tidak icterik
2) Hidung
tidak ada secret dari hidung, bersih, tidak ada pernafasan cuping hidung, tidak ada
pembesaran polip
3) Mulut
Gigi bersih, tidak ada caries maupun gigi berlubang, pengecepan normal.
4) Telinga
Simetris, kartilago elastis, tidak ada lesi, tidak ada benjolan, tidak ada darah,
cairan, maupun nanah
e. Leher
Simetris, tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid dan distensi vena jugularis
f. Dada : simetris
Jantung : I : Ictus Cordis tidak tampak.
Pa : Ictus Cordis teraba di inter costae 5
Pe : Konfigurasi jantung dalam batas normal
Au : BJ I-II murni, bising (-), gallop (-)
Pulmo : I : Simetris stalis dinamis
Pa : Stem fremitus kanan kiri
Pe : Sonor SLP
Au : SD Vesikuler, ST (-)
g. Payudara
payu dara simetris, tidak ada benjolan/massa, putting susu menonjol. areola hitam,
kotor asi sudah keluar.
h. Abdomen
perut mengecil, kulit mengendor.
I : Datar, venektasi (-)
Au : Bising usus (-)
Pe : Tympani
Pa : Supel, H/L
i. Genetalia
VT :
Vagina : infiltrate sampai dengan 1/3 proximal
Portio : berbenjol, rapuh, mudah berdarah
SCT sebesar telur ayam
AP ; infiltrate, tak sampai dinding pelvis.
RT : TSA cukup, mukosa licin, infiltrate +/+, tak sampai dinding pelvis.
j. Ekstermitas
Dapat digerakkan dan tidak udema
5. Psikososial
jika diajak bicara klien tidak mudah marah, emosi sosial stabil. Interaksi dengan suami,
keluarga dan orang lain saat dirumah sakit baik.
6. Data Penunjang
Laboratorium 06/02/06
Hematology
Analizer Hema Jumlah Satuan Harga Normal
Hemoglobin 9,40 gr% 12.00-15.00
Hematokrit 27,1 % 35,0-47,0
Eritrosit 3,21 juta/mmk 3,90-5,60
MCH 29,40 pg 27,00-32,00
MCV 84,30 fL 6,00-96,00
MCHC 34,90 g/dL 29,00-36,00
Leukosit 23,80 ribu/mmk 4,00-11,00
Trombosit 570,0 ribu/mmk 150,0-400,0
Laboratorium 07/02/06
Sekresi-Ekskresi : urin lengkap
Warna merah keruh
BJ 1.015
PH 1,00
Protein >300 mg/dl ( - )
Reduksi 100 mg/dl ( - )
Urobilirogen >8 mg/dl ( - )
Bilirobin ++/Pos mg/dl ( - )
Aseton 15 mg/dl ( - )
Nitrit +/Pos
Sedimen :
Epitel - LPK
Lekosit - LPB
Eritrosit - LPB
Eritrosit penuh merata, sel lain tidak teridentifikasi.
Oxalat :
Asam Urat -
Triple fosfat -
Amorf -
Sil Hialin - LPK
Sil Granula Kasar - LPK
Sil Granula Halus - LPK
Sil Epitel - LPK
Sil Eritrosit - LPK
Sil Leukosit - LPK
Bakteri - LPK
Lain-lain
7. Therapi
Tanggal : 06/02/06
a. Vitamin A 1 x 50.000 iu
b. Mirabion caps 3 x 1
c. Kalnex tab 3 x 500 mg
d. Asam Mefenamat 3 x 500 mg
e. Ampicillin Inj 4 x 1 gr
f. Usaha Tranfusi PRC s/d Hb > 10 gr%
g. Diit uremia
Tanggal : 07/02/06
a. Vitamin A 1 x 50.000 iu
b. Mirabion caps 3 x 1
c. Kalnex tab 3 x 500 mg
d. Asam Mefenamat 3 x 500 mg
e. Ampicillin Inj 4 x 1 gr
f. Usaha Tranfusi PRC s/d Hb > 10 gr%
B. Analisa data
No tgl/jam Data fokus Etiologi Masalah
1. 06/02/06 Ds: Desakan sel Gangguan rasa
Pukul: Klien mengatakan nyeri daerah hiperplasi intra nyaman, nyeri
10:00 perut bawah, rasa seperti abdominal akut
ditusuk skala nyeri 5
Do:
Wajah klien meringis
2. Ds: Nusea-vomitus
06/02/06 Klien mengatakan lemas, sekunder gangguan
j.10:15 karena tidak bisa makan terhadap respon pemenuhan
sampai habis. Tiap kali makan nyeri abdomen kebutuhan nutrisi
tiba-tiba muntah, kadang : kurang dari
disertai mual karena nyeri kebutuhan
yang tiba-tiba menyerang.
Do:
Klien tampak lemah, terbaring
di tempat tidur.
C. Diagnosa keperawatan
1. Gangguan rasa nyaman, nyeri akut b/d Desakan sel hiperplasi intra abdominal
2. gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi : kurang dari kebutuhanb/d Nusea-vomitus
sekunder terhadap respon nyeri abdomen
D. Rencana Intervensi
No Tgl/jam DP Tujuan Intervensi Ttd
1. 06/02/06 1 Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji skala nyeri
j.10:15 keperawatan selama 1 x 24 2. Berikan individu kesempatan
jam, diharapkan nyeri untuk beristirahat
berkurang atau hilang 3. aAarkan tindakan non
dengan KH: invasive, sperti relaksasi : nafas
Klien tidak dalam
mengeluh 4. Ajarkan metode destraksi
ekspresi wajah selama muncul nyeri akut
E. Implementasi
Tgl/jam DX Implementasi Respon ttd
06/02/06 1 1. memberikan individu kesempatan untuk S: Klien kooperatif
Pukul: beristirahat Klien mengatakan nyeri
10:35 2. mengajarkan tindakan non invasive, seperti ditusuk-tusuk
sperti relaksasi Kilen mengatakan
3. mengkaji skala nyeri nyaman dengan tidur
4. mengajarkan metode destraksi selama posisi miring kekiri
muncul nyeri akut dengan lutut agak
5. memberi posisi yang nyaman pada ditekuk ke atas
pasien O: Skala nyeri klien 5
6. memberikan analgetik Klien memeragakan
tehnik relaksasi nafas
dalam.
A: masalah belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
Catatan Perkembangan
Tgl/jam Dx Catatan Perkembangan TTD
07/02/06 1 S: Klien mengatakan nyeri berkurang, bila setiap nyeri dating
Pukul: melakukan nafas dalam, tidur miring kekiri dengan lutuk
11:10 ditekuk, dan setelah dipacang selang kateter semalam.
O: Skala nyeri 3, ekspresi wajah klien tenang dan klien tidak
mengeluh nyeri lagi
A: Masalah teratasi
P: Anjurkan untuk tetap melakukan nafas dalam saat nyeri datang
http://hidayatulmhs.blogspot.co.id/2015/01/asuhan-keperawatan-pada-pasien-dengan_14.html
http://perawatqonaah.blogspot.co.id/2012/03/laporan-kasus-asuhan-keperawatan-pada.html