Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
1. SEPSIS
a) DEFINICION
La sepsis es un sndrome de
anormalidades fisiolgicas, patolgicas y bioqumicas potencialmente mortal asociadas
a una infeccin. Estas anormalidades son secundarias a una
respuesta inmunitaria desbalanceada frente a la infeccin, que termina daando los
tejidos y rganos propios conduciendo a una disfuncin multiorgnica. El sndrome de
respuesta inflamatoria sistmica se asocia con la sepsis, pero no es causa absoluta de
sta, ya que la sepsis involucra la activacin tanto de respuestas proinflamatorias como
antiinflamatorias.1
Sepsis, hasta el ao 2015, significaba, de acuerdo con los expertos, una infeccin con
manifestaciones de respuesta inflamatoria sistmica (SRIS),
como fiebre o hipotermia, taquicardia, taquipnea, leucocitosis o leucopenia, entre otras.
Desde el ao 2015, segn los mismos expertos, el trmino sepsis se define como la
disfuncin orgnica causada por una respuesta anmala del husped a la infeccin que
supone una amenaza para la supervivencia. En cuanto a la disfuncin orgnica, con
fines de operatividad clnica puede ser definida como un aumento de dos puntos o ms
en el sistema de medicin SOFA (Sequential [Sepsis-related] Organ Failure
Assessment o Evaluacin Secuencial de la Insuficiencia Orgnica relacionada con la
sepsis), lo que se asocia con una mortalidad hospitalaria mayor del diez por ciento y
por ende merece una respuesta rpida y adecuada.1, 2, 3,4
b) FISIOPATOLOGA
Enfermedades Infecciosas
La sepsis se desarrolla como resultado de la respuesta del hospedero a una infeccin.
Cuando esta respuesta progresa puede llevar a una disfuncin orgnica que culmina en
falla orgnica mltiple y muerte. La patognesis de la sepsis es el resultado de un
proceso complejo en cuya iniciacin las endotoxinas han sido propuestas como las
principales, pero no las nicas responsables. Las endotoxinas y otras molculas
bacterianas desencadenan una respuesta generalizada que involucra la inmunidad innata
y los sistemas humoral y celular, con la generacin subsiguiente de mltiples
mediadores proinflamatorios y antiinflamatorios. stos incluyen, entre muchos otros,
citoquinas, factores de la coagulacin, molculas de adherencia, sustancias
cardiodepresoras y protenas de choque trmico.5
La teora tradicional (teora de Thomas Lewis) ha sido que la sepsis representa una
respuesta inflamatoria no controlada. Sin embargo, los pacientes con sepsis tambin
tienen caractersticas de inmunosupresin que incluyen la prdida de la
hipersensibilidad retardada, la dificultad o imposibilidad en algunos casos para eliminar
autnomamente el foco infeccioso, y la predisposicin a infecciones nosocomiales. Esta
aparente inmunosupresin puede explicarse por el aumento de la Interleuquina 10 (IL-
10), la anergia de las clulas T, y el aumento de la apoptosis en las clulas del sistema
inmune. En un estudio reciente de 69 pacientes que cumplan con los criterios para
SRIS, sepsis grave o choque sptico, se encontraron niveles elevados de nucleosoma 6
que estuvo significativamente ms alto en los pacientes con choque, lo que sugiere que
la apoptosis tiene un papel importante en la fisiopatologa de la sepsis. Tambin se ha
documentado un aumento en la apoptosis de los linfocitos en pacientes con choque
sptico, lo que podra ser responsable de la linfopenia persistente que presentan estos
pacientes. La respuesta celular a las toxinas bacterianas normalmente protege contra los
microorganismos que inducen infeccin; sin embargo, las reacciones celulares
aumentadas pueden llevar a un dao crtico. Bajo condiciones normales, los mediadores
involucrados en la actividad biolgica de la sepsis estn bajo estricto control de
inhibidores especficos, pero este balance est alterado en la sepsis por lo que se crea un
sndrome de desequilibrio proinflamatorio y antiinflamatorio.5
Enfermedades Infecciosas
expresin subclnica de las anormalidades de la coagulacin, estn asociadas con la
amplificacin de la respuesta inflamatoria y el empeoramiento del cuadro clnico.5
Una vez que se conocen las definiciones y los criterios que comprenden el sndrome de
respuesta inflamatoria sistmica y la sepsis, es importante entender los mecanismos
fisiopatolgicos que los desencadenan, ya que no slo la virulencia de los
microorganismos desencadenantes conlleva a la respuesta sistmica, ms bien es la
cascada de citocinas que desencadena.5
Enfermedades Infecciosas
La respuesta inmunitaria es correctamente controlada y por lo general se autorregula de
manera efectiva para limitar las infecciones y promover la reparacin celular y tisular.
Normalmente este equilibrio se da a travs de la cascada de citocinas: proinflamatorias,
como el TNF-a, las interleucinas 1 y 12 y el interfern gamma, y seales
antiinflamatorias, como interleucinas 10, 4 y 6 y el factor de crecimiento transformador
beta, el antagonista del receptor de interleucina 1 y algunas prostaglandinas. En el caso
de que predomine la respuesta proinflamatoria sobreviene la sepsis; sin embargo, en el
caso de que predomine la respuesta antiinflamatoria ocurre un estado de
inmunosupresin relativa.5
Ahora bien, es importante determinar cmo los procesos inflamatorios sistmicos llevan
a un estado de vasodilatacin generalizada y est determinado principalmente por el
xido ntrico (NO). La sntesis del xido ntrico por la clula endotelial, catalizada por
la familia de las xido ntrico sintasas a partir del aminocido L-arginina, es responsable
del tono vasodilatador, esencial para la regulacin de la presin arterial y una sntesis
excesiva puede ser responsable de la hipotensin resistente del choque sptico. Las
citocinas proinflamatorias estimulan la liberacin masiva endotelial de esta sustancia al
inducir la expresin de una isoforma, diferente de la habitual, de la enzima sintasa de
xido ntrico. Adems, esta liberacin desmesurada de xido ntrico desencadena un
mecanismo de actuacin diferente del habitual. En condiciones fisiolgicas, el xido
ntrico ejerce sus efectos mediante la activacin de la fraccin soluble de la enzima
guanilato ciclasa, con el consiguiente aumento en la concentracin del segundo
mensajero guanosina monofosfato cclico (cGMP). En este nuevo marco hiperproductor,
el xido ntrico acta independientemente de la cGMP, ya sea aumentando la
ribosilacin de ADP en las protenas plaquetarias, inactivando enzimas mitocondriales,
o daando el ADN, en definitiva, causando dao celular intenso irreversible en la
microcirculacin, lo que lleva a la vasodilatacin generalizada y, por ende, a un estado
de hipoperfusin generalizada que produce un estado de choque.5
Enfermedades Infecciosas
adenocorticotropa inducida por la hormona liberadora de corticotropina, lo que conlleva
a la insuficiencia suprarrenal relativa, donde la expresin clnica ms severa en los
pacientes con sepsis es la baja respuesta a aminas vasopresoras.6
c) CAUSAS
Enfermedades Infecciosas
El torrente sanguneo
Los huesos (comn en los nios)
El intestino (generalmente se ve con peritonitis)
Los riones (infeccin de las vas urinarias, pielonefritis o urosepsis)
El revestimiento del cerebro (meningitis)
El hgado o la vescula biliar
Los pulmones (neumona bacteriana)
La piel (celulitis)7
d) CUADRO CLNICO
e) DIAGNSTICO
Enfermedades Infecciosas
Otros exmenes que se pueden hacer incluyen:
Frmula leucocitaria
Gasometra arterial
Pruebas de la funcin renal
Conteo de plaquetas y productos de degradacin de la fibrina para verificar riesgo
de sangrado
Conteo de glbulos blancos8
f) TRATAMIENTO
A una persona con sepsis la hospitalizan por lo general en una unidad de cuidados
intensivos (UCI). Los antibiticos usualmente se administran por va intravenosa (IV).
2. SHOCK SPTICO
a) DEFINICIN:
Enfermedades Infecciosas
b) FISIOPATOLOGA:
Enfermedades Infecciosas
degranulacin de los mastocitos, liberndose histamina y serotonina, y a la
activacin del sistema kalikrena (K-K), con la produccin de bradikinina. La
activacin de los neutrfilos tiene dos consecuencias: su degranulacin, con la
liberacin de sus enzimas proteolticos y la produccin de radicales libre de
oxgeno, Estos ltimos originan la peroxidacin de los fosfolpidos de la
membrana celular, cuya consecuencia es la produccin de leucotrienos y
prostanoides, estacin ltima de la cascada inflamatoria. 9 Todos estos
mediadores inflamatorios, debido a sus acciones (tabla III), son causa de las
disfunciones orgnicas que caracterizan el cuadro clnico descrito del shock
sptico. 10
Enfermedades Infecciosas
responsables de la acidosis lctica. A su vez, el TNF- desencadena la
liberacin de las hormonas de stress (GH, ACTH y cortisol), dando lugar a la
hiperglucemia de la fase inicial del shock sptico y la IL-1 estimula sntesis
de ACTH, cortisol e insulina.11
5 Disfuncin renal, gastrointestinal y heptica: Tienen su origen adems de en
la hipoperfusin tisular, en la citotoxicidad del NO y en la citolisis producida
por la activacin del complemento y en el edema intersticial consecuencia
del aumento de la permeabilidad capilar producida por el TNF-, la IL-1, la
IL-8, el PAF, las fracciones activadas del complemento C3a y C5a, la
bradikinina, los leucotrienos LTB4 y LTC4 y el TxA2. Por otro lado, el
sistema reticuloendotelial del hgado acta como filtro mecnico e
inmunolgico de la sangre portal, pero en la sepsis suele estar
disfuncionante; la consecuencia es el paso de neutrfilos y citoquinas a
travs de la microcirculacin heptica hacia la circulacin sistmica, dando
lugar a la adhesin, acumulacin y degranulacin de neutrfilos en los
rganos diana y a la potenciacin de la respuesta sistmica inflamatoria. 11
6 Disfuncin hematolgica: La IL-1 y el FECN estimulan la liberacin de
neutrfilos de la mdula sea dando lugar a la leucocitosis y desviacin
izquierda. Por otra parte, la acumulacin de los neutrfilos en los rganos
diana con la consiguiente activacin y degranulacin, sera la responsable de
la leucopenia. Esta adhesin de neutrfilos est mediada por el TNF-, por la
unin de las fracciones activadas del complemento con sus receptores a nivel
celular, por la IL-1, IL-8 y el PAF. Adems, la IL-1 estimula la produccin
de linfocitos. Las alteraciones de la coagulacin en la sepsis (activacin de la
coagulacin, depresin de los mecanismos inhibitorios de la coagulacin e
inhibicin del sistema fibrinoltico) estn mediados por el TNF-, la IL-1, la
IL-6, el PAF y la activacin del complemento. 11
7 Disfuncin del SNC 11: Aunque existen datos que sugieren que las
citoquinas proinflamatorias suprimen directamente la funcin del SNC, los
efectos acumulativos de la hipotensin y la hipoxemia suelen ser los
responsables de los cambios en el estatus mental, especialmente en el
anciano.11
Enfermedades Infecciosas
c) CLASIFICACIN:
El shock sptico se caracteriza, por una primera fase en la que denomina la cada de la
resistencia perifrica, una tensin arterial mantenida (o la tendencia a la hipotensin y/o
decapitacin de la presin diastlica) acompaada por un elevado ndice sistlico
( fase hiperdinmica); el tipo de respuesta cardiaca que se presenta en esta etapa
dependen de la intensidad de los estmulos provenientes de: a) los baroreceptores
(activados en virtud de la magnitud de la hipovolemia real y/o relativa y en relacin a un
continente vascular dilatado); b) la circulacin de sustancias vinculadas con procesos
inflamatorios y sus efectos sobre el miocardio, el metabolismo tisular y la
Enfermedades Infecciosas
microvasculatura y c) la competencia preexistente en la contractilidad miocrdica. A
pesar de los hallazgos clnicos que muestran una cara respuesta Hiperdinmica, y tal
como fuera ya sealado, el rendimiento cardiaco se encuentra alterado desde las etapas
ms tempranas de este tipo de shock; concomitantemente, es factible encontrar
modificaciones metablicas propias de un estado que sobresale por el elevado
metabolismo.12
d) ETIOLOGA:
Los trminos sepsis y shock sptico con frecuencia se usan sin una definicin o
distincin clara. En 1992, una conferencia de consenso del Colegio Americano de
Mdicos de Trax y la Sociedad de Medicina de Cuidados Crticos publicaron las
siguientes definiciones de sndromes de sepsis para aclarar la terminologa utilizada
para describir el espectro etiolgico de la enfermedad consecuencia de graves
infecciones.12
Enfermedades Infecciosas
El fundamento de la sepsis es la presencia de infeccin y la posterior respuesta
inflamatoria sistmica a esa infeccin, que resulta en alteraciones fisiolgicas que
ocurren a nivel del endotelio capilar. Este sndrome de respuesta inflamatoria sistmica
(SIRS) es una expresin que se ha desarrollado en un intento de describir las
manifestaciones clnicas que se derivan de la cascada inflamatoria sistmica, o la
respuesta sistmica a la infeccin. Se considera que para existir un SIRS, se tenga al
menos 2 de los 4 siguientes parmetros clnicos anormales:
En general el choque sptico es un estado causado por una infeccin fuera de control.
Las fuentes ms frecuentes de infeccin son los pulmones (neumona), y el aparato
urinario (infeccin urinaria). En otras ocasiones el origen puede ser una enfermedad
como una pancreatitis aguda (inflamacin del pncreas) que desencadena el sndrome
de sepsis. Es un trastorno del cuerpo, generalmente ocasionado por una infeccin, que
Enfermedades Infecciosas
provoca un mal funcionamiento de los rganos internos, llegando a acabar con la vida
del afectado en ms del 50% de las veces. El choque sptico se ceba especialmente en
nios y ancianos, adems de personas con inmunodepresin, debido a que sus sistemas
inmunitarios son ms dbiles que en los adultos sanos.13
e) CUADRO CLNICO:
El shock sptico puede ser causado por cualquier tipo de bacteria. Hongos y (en raras
ocasiones) virus pueden tambin causar la afeccin. Las toxinas liberadas por bacterias
u hongos pueden causar dao tisular, lo cual puede llevar a que se presente hipotensin
arterial y funcionamiento deficiente de rganos. Algunos investigadores creen que los
cogulos sanguneos en las pequeas arterias ocasionan la falta de flujo de sangre y el
funcionamiento deficiente de rganos.10
El cuerpo tiene una respuesta inflamatoria fuerte a las toxinas que puede contribuir a
que se presente dao a rganos.14
Diabetes
Enfermedades del aparato genitourinario, el aparato biliar o el aparato digestivo
Enfermedades que debilitan el sistema inmunitario, como el SIDA
Sondas permanentes (aquellas que se mantienen en su lugar por perodos
extensos, especialmente vas intravenosas y sondas vesicales, al igual
que stents de metal o de plstico usadas para el drenaje)
Leucemia
Uso prolongado de antibiticos
Linfoma
Infeccin reciente
Ciruga o procedimiento mdico reciente
Uso reciente de esteroides
Trasplante de rgano slido o mdula sea.14
Sntomas
El shock sptico puede afectar cualquier parte del cuerpo, incluso el corazn, el cerebro,
los riones, el hgado y los intestinos. Los sntomas pueden incluir:
Enfermedades Infecciosas
Salpullido o cambio de color de la piel
Disminucin en el estado mental.14
El examen fsico debe incluir una evaluacin concisa de la condicin general del
paciente, incluida una evaluacin de las vas areas, la respiracin, circulacin (ABC) y
el estado mental del sujeto. Debe prestarse atencin a la temperatura y el color de la
piel. Una palidez cutnea, o piel griscea, con manchas son signos de mala perfusin
tisular comn en el choque sptico. La piel resulta estar a menudo caliente a la
palpacin en los estados iniciales del shock sptico, consecuencia de la vasodilatacin
perifrica y el aumento del gasto cardaco. A medida que progresa el choque sptico, el
agotamiento del volumen intravascular y la disminucin del gasto cardaco conduce a
que las extremidades se vuelvan fras, moteadas y a retraso del llenado capilar. La
aparicin de petequias o prpura puede estar asociada con una coagulacin intravascular
diseminada (DIC) y suelen ser signos ominosos.14
Enfermedades Infecciosas
infeccin. Una puntuacin de SOFA 2 refleja un riesgo de mortalidad global de
aproximadamente un 10% en la poblacin general.15
arterial media 65 mmHg y por presentar un lctato srico 2 mmol/l (18 mg/dl) en
ausencia de hipovolemia. Esta situacin refleja tasas de mortalidad superior al 40 %.15
Enfermedades Infecciosas
Otros exmenes pueden incluir:
Una radiografa del trax para detectar neumona o lquido en los pulmones
(edema pulmonar)
g) TRATAMIENTO Y PREVENCIN:
Enfermedades Infecciosas
Reanimacin del paciente del choque usando medidas de apoyo para corregir
la hipoxia, hipotensin, y la disminucin de la oxigenacin de los tejidos; identificar la
fuente de infeccin y tratarla con la terapia antimicrobiana, la ciruga, o ambos; y
mantener la adecuada funcin del sistema de rganos cardiovasculares guiada por el
seguimiento y la interrupcin de la patognesis de una disfuncin multiorgnica.
Estudios recientes sugieren que los niveles altos de glucosa en la sangre estn
relacionados con un mayor nmero de muertes en pacientes admitidos con diagnstico
de choque sptico. El uso de infusiones continuas de insulina se ha popularizado y en
muchos centros existen protocolos estrictos para el manejo de insulina. Los trabajos
originales sugeran que el rango de glucosa aceptable estaba entre 70 y 110 mg/dl pero
estudios recientes sugieren que la incidencia de hipoglicemia (azcar baja) es muy alta
en estos pacientes y la tendencia tiende a permitir valores un poco ms altos (hasta 150
mg/dl).10, 12
3. SIRS
a) DEFINICIN
Enfermedades Infecciosas
El SIRS es una respuesta inflamatoria que se presenta como un proceso lesivo de
constante progresin que, de no limitarse, culmina en el desarrollo del sndrome de falla
orgnica mltiple (FOM) y finalmente en la muerte del paciente 17.
b) ETIOLOGA
Las causas del SRIS son diversas e incluyen: infecciones (sepsis, endotoxina circulante,
tuberculosis), enfermedad tromboemblica, enfermedades autoinmunes, anafilaxia,
agentes fsicos (radiaciones, quemaduras extensas), agentes qumicos (drogas,
pesticidas), pancreatitis aguda, infarto al miocardio, politraumatismo, cncer, ciruga
invasiva, shock de cualquier etiologa, sndrome hemofagoctico, hemodializados
crnicos y picadura de escorpiones, araas y serpientes 19.
c) FISIOPATOLOGA
Enfermedades Infecciosas
En esta fase, la sntesis de novo de citocinas proinflamatorias condiciona una asa
regulatoria positiva que perpeta la activacin de proteincinasas citoplasmticas y de
esta manera la actividad del FN-kB. Los radicales libres causan una cascada de eventos
intracelulares, resultando en la liberacin de FN-kB del factor inhibidor. Esto permite su
traslocacin en el ncleo, donde el FN-kB se une al DNA, facilitando el proceso de
transcripcin de los genes involucrados en la inflamacin. El FN-kB controla la
produccin de mediadores de
fase aguda tal como el factor
de necrosis tumoral (FNT)
IL 2, los receptores de
IL 2, los cuales activan el FN-
kB amplificando la cascada 17.
Enfermedades Infecciosas
Adems de todos los mediadores
inflamatorios descritos en el SRIS, recientemente se ha descubierto una serie de factores
de crecimiento angiognicos, cuya funcin es primordial en la respuesta inflamatoria.
De los diferentes tipos hasta hoy caracterizados (aproximadamente 4) la angiopoyetina
1 y 2 (ang 1 y 2) son de las que mejor se conoce su funcin. Los cambios metablicos
encontrados en pacientes con respuesta inflamatoria sistmica traducen los cambios
ocurridos en la sntesis proteica; segn la jerarquizacin de los procesos, existe una
redistribucin de los nutrientes con la intencin de hacer frente al proceso lesivo;
tambin existe un aumento importante en la gluconeognesis, la prote- lisis, liplisis y
produccin de cido lctico, esto con el fin de mantener activas las lneas de defensa, lo
cual mantiene un cambio sostenido de las rutas metablicas 17.
Enfermedades Infecciosas
La falla orgnica mltiple (FOM) constituye la principal complicacin de la sepsis
severa y del choque sptico. Aunque la respuesta inflamatoria sistmica masiva marca la
aparicin de la FOM, sta no siempre remite al controlarse el proceso inflamatorio. Por
lo que ahora se han implicado en el proceso de falla orgnica secuencial como
consecuencia de la respuesta inflamatoria sistmica a los procesos de apoptosis rgano-
regional. Zeerleder reporta suficiente evidencia de la apoptosis ocasionada por los altos
niveles de FNT alfa como mediador importante en la aparicin de FOM 17.
d)
MANIFESTACIONES CLNICAS:
Se considera que un paciente tiene SIRS cuando presenta al menos dos de los siguientes
hallazgos.
Enfermedades Infecciosas
e) CAUSAS:
o Complicaciones de la ciruga
o La insuficiencia suprarrenal
o La embolia pulmonar
o Complicado aneurisma de la aorta
o El taponamiento cardaco
o Anafilaxia
o La sobredosis de drogas21
f) DIAGNOSTICO:
Enfermedades Infecciosas
cantidad, en el proceso inflamatorio la IL-1 y el FNT- inducen la sntesis de
precursores de la procalcitonina, esta tiene una vida media de 25 a 30 horas, su
funcin normal es en el metabolismo del calcio y el fsforo, pero se ha descrito
su funcin reguladora en la sntesis de NO el cual al final es responsable de la
evolucin del SRIS. Su valor promedio debe ser inferior a 0.2 o 0.3 ng/ml.22
g) TRATAMIENTO:
Temprana:
Enfermedades Infecciosas
- Tambin se pueden usar los inhibidores de citocinas, en este grupo
encontramos los esteroide, los AINES y los agentes que aumentan el AMPc,
para inhibir la sntesis del FNT- e inhiben la iNOs.
- La protena incrementadora de la accin bactericida, funciona como un
ligando para el lipopolisacrido bloqueando la accin de este y disminuyendo la
produccin de FNT-.23
Intermedia: bloquear la interaccin de las citoquinas con su receptor:
h) COMPLICACIONES:
4. CASOS CLINICOS
Enfermedades Infecciosas
examen general de orina no mostraba leucocituria ni nitruria. El examen para virus de
inmunodeficiencia humana result negativo. La radiografa de trax mostr un
infiltrado retculo-intersticial algodonoso, en ambos campos pulmonares de predominio
en pice derecho A las pocas horas de evolucin desarroll un brote petequial
generalizado de predominio en extremidades (Figura 2). El paciente se deterior
hemodinmicamente con rapidez hasta requerir vasopresores y ventilacin mecnica
asistida.
Enfermedades Infecciosas
Clnicamente, ante la presencia de un paciente muy enfermo con fiebre y erupcin se
deben considerar diferentes causas. En este caso, al examen fsico no se document
faringoamigdalitis, adenopatas o visceromegalias que orientaran a mononucleosis
infecciosa. Tampoco haba hemorragias subungueales en astilla, manchas de Roth,
soplos, ni otros fenmenos tromboemblicos que sugirieran endocarditis infecciosa, lo
que tambin se descart con el ecocardiograma.
Por tener signos menngeos y brote petequial, el paciente se manej en primera instancia
como portador de una meningococcemia. Sin un foco infeccioso evidente, se debe
considerar tambin la posibilidad de rickettsiosis y ehrliquiosis, especialmente en los
pases donde el vector est distribuido en todo el territorio. En este caso, lo que oblig a
pensar en otros diagnsticos fue la persistencia de fiebre y la dependencia de
vasopresores, a pesar del uso de antibiticos de amplio espectro. El frotis de sangre
perifrica revel inclusiones citoplasmticas sugestivas de Ehrlichia sp en los
granulocitos. No se logr confirmar el diagnstico por no haber disponibilidad de los
estudios especficos como el cultivo de clulas promielocticas leucmicas HL-60 (la
utilizada para definicin de caso), serologa con inmunofluorescencia y la deteccin
molecular mediante tcnicas de reaccin en cadena de polimerasa. Estos mtodos no
estn estandarizados y pueden mostrar resultados discrepantes.
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1. Singer (2016). The Third International Consensus Definitions for Sepsis and
Septic Shock (Sepsis-3). JAMA. 2016;315(8):801-810.
DOI:10.1001/jama.2016.0287.
Enfermedades Infecciosas
2. Andrade (2011). Antibioticoterapia en las infecciones graves. Acta Med Per
28(1) 2011 (Per: Scielo) 28 (1): 27-38.
4. Gamazo del Rio. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and
Septic Shock (Sepsis-3).
5. Rodrguez, A; Henao, A; Osorno, S. & Jaimes, F. (2008). Gua prctica clnica
para el diagnstico y tratamiento de la sepsis en el servicio de urgencias de
adultos. Colombia. [En lnea]. [Acceso: 20 de Enero del 2016]. Disponible en:
http://www.scielo.org.co/pdf/amc/v33n3/v33n3a8.pdf
11. Mervyn Singer .The Third International Consensus Definitions for Sepsis and
Septic Shock (Sepsis-3). JAMA 2016; 315(8):801-810. Disponible en :
http://semes.org/sites/default/files/archivos/Los-Nuevos-Criterios-De-Sepsis.pdf
Enfermedades Infecciosas
14. SNCHEZ, F y col. (Artculo) Med Intensiva.Abril 2005; 29:192-200 - Vol. 29
Nm.3.Disponible en: http://www.medintensiva.org/es/shock-
septico/articulo/13074192/
Enfermedades Infecciosas
Enfermedades Infecciosas