HUBUNGAN ANTARA MALNUTRISI DAN LAMA RAWAT

INAP PASIEN PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIK

EKSASERBASI AKUT
(STUDI KASUS DI RUMAH SAKIT DR. MOHAMMAD HOESIN
PALEMBANG PERIODE 2010 2012)

Asriandi Sumantri1, Ahmad Rasyid2, Safyudin3

1. Program Studi Pendidikan Dokter, Fakultas Kedokteran, Universitas Sriwijaya

2. Departemen Penyakit Dalam, Fakultas Kedokteran, Universitas Sriwijaya
3. Bagian Biokimia, Fakultas Kedokteran, Universitas Sriwijaya
Jl. Dr. Moh. Ali, Kompleks RSMH, Madang, Palembang, 30126, Indonesia

Email: asriandisumantri@gmail.com

Abstrak

Salah satu komorbiditas yang sering ditemukan pada pasien PPOK eksaserbasi akut adalah malnutrisi. Identifikasi
terhadap pasien PPOK eksaserbasi akut yang memiliki kecenderungan untuk dirawat inap dalam waktu yang lama dapat
membantu dokter dalam memberikan tata laksana yang tepat. Penelitian ini bertujuan menilai hubungan antara keadaan
malnutrisi masuk rumah sakit dan lama rawat inap pasien PPOK eksaserbasi akut. Penelitian ini merupakan studi
observasional analitik dengan rancangan kasus-kontrol. Populasi penelitian adalah pasien PPOK eksaserbasi akut yang
dirawat di Rumah Sakit Dr. Mohammad Hoesin Palembang dari Januari 2010 hingga Desember 2012. Kasus adalah
pasien yang dirawat inap > 7 hari (n = 83). Kontrol adalah pasien yang dirawat inap 7 hari (n = 83). Data lama rawat
inap, indeks massa tubuh (IMT), kadar albumin serum diperoleh dari rekam medik pasien. Hubungan antarvariabel
dianalisis dengan uji Chi-square. Lama rawat inap pasien PPOK eksaserbasi akut berhubungan dengan IMT (p = 0,017;
OR = 3), namun tidak dengan kadar albumin serum (p = 0,06; OR = 1,9). Pasien PPOK eksaserbasi akut dengan IMT <
18,5 kg/m2 berisiko 3 kali lebih besar untuk dirawat inap selama lebih dari 7 hari daripada pasien PPOK eksaserbasi
akut dengan IMT 18,5 kg/m2.

Kata Kunci: PPOK eksaserbasi akut, lama rawat inap, malnutrisi

Abstract

Association Between Malnutrition and Length of Stay of Patients With Acute Exacerbation of Chronic Obstructive
Pulmonary Disease (Case Studies at Dr. Mohammad Hoesin Hospital of Palembang from 2010 to 2012).
Malnutrition is among comorbidities which frequently coexist with COPD. Identification of COPD patients with risk of
prolonged length of stay due to acute exacerbations may help physicians in giving appropriate treatments. This study
aimed to assess the association between malnutrition upon hospital admission and length of stay of patients with acute
exacerbation of COPD. This study was an analytical observational study with case-control design. Study population
was patients with acute exacerbation of COPD hospitalized at Dr. Mohammad Hoesin Hospital of Palembang from
January 2010 to December 2012. Cases were patients with length of stay of > 7 days (n = 83). Controls were patients
with length of stay of 7 days (n = 83). Data on length of stay, body mass index (BMI), and albumin serum
concentration were obtained from medical records. Association between variables was analyzed with Chi-square test.
Length of stay was associated with BMI (p = 0,017; OR = 3), but not with albumin serum concentration (p = 0,06; OR
= 1,9). The odds of having prolonged length of stay (> 7 days) in patients with acute exacerbation of COPD with BMI
of < 18,5 kg/m2 are 3 times greater than in patients with acute exacerbation of COPD with BMI of 18,5 kg/m2.

Keywords: acute exacerbation of COPD, length of stay, malnutrition

15
1. Pendahuluan
Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK) adalah
penyakit yang ditandai oleh hambatan jalan napas yang
tidak sepenuhnya reversibel, bersifat progresif, dan
berhubungan dengan respon inflamasi abnormal paru
terhadap partikel dan gas yang berbahaya 1,2.
PPOK berhubungan dengan beban ekonomi yang
signifikan. Di negara-negara Uni Eropa, biaya kesehatan
untuk PPOK mencapai 56% dari seluruh biaya
kesehatan untuk penyakit sistem pernapasan. Semakin
tinggi derajat keparahan PPOK, semakin besar pula
biaya perawatannya di rumah sakit. Selain itu, pasien
PPOK derajat berat terpaksa meninggalkan lingkungan
kerja, sehingga produktivitas menurun. Dengan kata
lain, PPOK tidak hanya menghabiskan biaya berupa
uang, tetapi juga sumber daya manusia 1.
PPOK terdiri atas fase stabil dan fase eksaserbasi akut,
yaitu perburukan gejala gangguan pernapasan yang
melebihi variasi keseharian (fase stabil).1 Eksaserbasi
akut merupakan penyebab utama pasien PPOK dirawat
di rumah sakit 3.
Sepertiga dari seluruh pasien PPOK yang mengalami
eksaserbasi akut juga menderita malnutrisi 4. Meskipun
demikian, malnutrisi sering tidak terdeteksi dan pada
akhirnya tidak tertangani 5.
Beberapa peneliti mengungkapkan adanya hubungan
antara PPOK dan malnutrisi. Masalah umum yang
dialami pasien PPOK, terutama pasien dengan
emfisema dan pasien yang menjalani terapi
kortikosteroid jangka-panjang, adalah turunnya berat
badan. Penyebab dari hal ini meliputi peningkatan laju
metabolisme istirahat, berkurangnya asupan makanan,
ketidakseimbangan antara sintesis dan pemecahan
protein, serta penyebab-penyebab lain yang masih harus
diteliti. Malnutrisi secara langsung menurunkan fungsi
paru dan meningkatkan kecenderungan pasien PPOK
untuk mengalami eksaserbasi akut 4. Pasien PPOK
eksaserbasi akut akan mengalami kesulitan memenuhi
kebutuhan energi yang meningkat karena peningkatan
kerja napas dan infeksi. Akibatnya, status nutrisi pasien
semakin memburuk 3. Kondisi ini akan menjadi
lingkaran setan yang semakin memperpendek fase stabil
serta mempersering dan memperberat eksaserbasi akut
di kemudian hari.
Pendekatan yang selektif dibutuhkan dalam
penatalaksanaan pasien PPOK eksaserbasi akut.
Tatalaksana kasus PPOK eksaserbasi akut yang disertai
malnutrisi memerlukan pendekatan yang lebih intensif.
Pemilihan pendekatan yang tepat dalam tatalaksana
pasien PPOK eksaserbasi akut yang dirawat di rumah
sakit tidak hanya memperbaiki keadaan pasien tetapi
juga mempercepat kepulangan pasien dari rumah sakit 6.
Di samping itu, identifikasi lebih awal terhadap pasien
yang memiliki kecenderungan dirawat untuk waktu
yang lama dapat mengurangi biaya perawatan serta
risiko eksaserbasi 7.
Penelitian mengenai hubungan antara status nutrisi dan
lama rawat inap pasien PPOK eksaserbasi akut bukan
hal yang baru dalam dunia kedokteran saat ini. Namun,
informasi mengenai hal tersebut di Rumah Sakit Dr.
Mohammad Hoesin masih terbatas. Penelitian ini
bertujuan menilai hubungan antara keadaan malnutrisi
saat masuk rumah sakit dan lama rawat inap pasien
PPOK eksaserbasi akut di Rumah Sakit Dr. Mohammad
Hoesin Palembang periode 2010-2012.
2. Metode Penelitian
Penelitian ini adalah studi observasional analitik dengan
desain kasus-kontrol tak berpadanan. Populasi
penelitian adalah seluruh pasien PPOK yang dirawat
inap karena eksaserbasi akut di Rumah Sakit Dr.
Mohammad Hoesin Palembang dalam kurun waktu 1
Januari 2010 hingga 31 Desember 2012. Dalam
penelitian ini, seluruh pasien rawat inap yang pada
kolom diagnosis utama di halaman pertama rekam
mediknya tertulis PPOK dianggap mengalami PPOK
eksaserbasi akut.
Populasi kasus adalah pasien yang dirawat inap selama
> 7 hari. Populasi kontrol adalah pasien yang dirawat
inap selama 7 hari. Pasien yang memiliki penyakit
sistem pernapasan lain, memiliki keganasan, atau keluar
rumah sakit dengan cara pulang paksa atau meninggal
dieksklusikan dari penelitian. Jumlah sampel yang
dibutuhkan berdasarkan perhitungan adalah 135 kasus
dan 135 kontrol.
Parameter status nutrisi yang digunakan dalam
penelitian ini adalah indeks massa tubuh (IMT) dan
kadar albumin serum. Data IMT dikategorikan sebagai
normal ( 18,5 kg/m2) dan rendah (< 18,5 kg/m 2). Data
kadar albumin serum dikategorikan sebagai normal (
3,5 g/dL) dan rendah (< 3,5 g/dL). Data IMT, kadar
albumin serum, dan lama rawat inap siperoleh
seluruhnya dari rekam medik pasien.
Hubungan antara malnutrisi dan lama rawat inap diteliti
dengan analisis bivariat, dengan IMT dan kadar albumin
serum sebagai variabel bebas serta lama rawat inap
sebagai variabel terikat. Analisis dilakukan dengan
bantuan perangkat lunak SPSS versi 16. Hubungan
signifikan antarvariabel ditandai dengan nilai p > 0,05
pada uji Chi-square. Besarnya risiko dinyatakan odds
ratio (OR).
16
3. Hasil
Tabel 1. Karakteristik Kasus dan Kontrol Berdasarkan
Rerata Umur, IMT, Kadar Albumin Serum, dan Lama
Rawat Inap
Variabel Kasus Kontrol
Umur (tahun) 63,7 10,8 64,6 9,9
IMT (kg/m2) 16,2 2,1 17,2 1,9
Albumin (g/dL) 3,3 0,5 3,4 0,5
Rawat (hari) 12,3 3,3 4,9 1,5
Selama pengumpulan data dari Desember 2013
Januari 2014, ditemukan 100 sampel yang memenuhi
kriteria kasus dan 83 sampel yang memenuhi kriteria
kontrol. Untuk meningkatkan kekuatan penelitian,
jumlah kasus disamakan dengan jumlah kontrol,
sehingga jumlah sampel yang diikutkan dalam analisis
sebanyak 83 kasus dan 83 kontrol. Eliminasi 17 dari 100
sampel yang memenuhi kriteria kasus dilakukan dengan
metode convenience sampling.
Karakteristik kelompok kasus dan kontrol ditunjukkan
oleh Tabel 1. Perbedaan rerata usia, IMT, dan kadar
albumin serum tidak begitu signifikan antara kedua
kelompok. Rerata lama rawat inap adalah 12,3 3,3
hari pada kelompok kasus dan 4,9 1,5 hari pada
kelompok kontrol.
Tabel 2 menunjukkan bahwa dari 166 sampel, 135
(81,3%) di antaranya memiliki IMT < 18,5 kg/m2. Tabel
2 juga memperlihatkan bahwa proporsi sampel yang
memiliki IMT < 18,5 kg/m2 pada kasus (89,2%) lebih
besar dibanding proporsi pada kontrol (73,5%).
Hasil analisis bivariat menunjukkan IMT pasien PPOK
eksaserbasi akut berhubungan secara signifikan dengan
lama rawat inapnya (p = 0,017). Nilai OR = 3
menunjukkan bahwa pasien PPOK eksaserbasi akut
dengan IMT < 18,5 kg/m2 memiliki risiko 3 kali lebih
besar untuk dirawat selama > 7 hari dibandingkan
dengan pasien PPOK eksaserbasi akut dengan indeks
massa tubuh 18,5 kg/m2.
Tabel 3 memperlihatkan bahwa sebanyak 95 (57,2%)
dari 166 sampel memiliki kadar albumin serum < 3,5
g/dL. Proporsi sampel dengakadar albumin serum < 3,5
g/dL pada kasus jauh lebih besar (65,1%) dibandingkan
dengan proporsi pada kontrol (49,4%).
Tabel 2. Distribusi Kasus dan Kontrol serta Besarnya
Risiko Berdasarkan Indeks Massa Tubuh
IMT Kasus
Kontro Jumla
OR p berkurang 8. Lebih jauh lagi, jaringan adiposa cenderung
l h
< 18,5 74 61 135
3 0,017
18,5 9 22 31
Jumlah 83 83 166
Tabel 3. Distribusi Kasus dan Kontrol serta Besar Risiko
Berdasarkan kadar Albumin Serum
Jumla
Albumin Kasus Kontrol OR p
h
< 3,5 54 41 95
1,9 0,06
3,5 29 42 71
Jumlah 83 83 166
Hasil analisis bivariat menunjukkan bahwa meskipun
pasien PPOK eksaserbasi akut dengan kadar albumin
serum < 3,5 g/dL memiliki risiko 1,9 kali lebih besar
untuk dirawat selama > 7 hari daripada pasien PPOK
eksaserbasi akut dengan kadar albumin serum 3,5
g/dL (OR = 1,9; 95% CI = 1 3,6), hubungan antara
kedua variabel ini tidak bermakna (p = 0,06).
4. Pembahasan
IMT pasien PPOK eksaserbasi akut pada penelitian ini
memiliki hubungan yang bermakna secara statistik
dengan lama rawat inapnya (p = 0,017). Pasien PPOK
eksaserbasi akut dengan IMT < 18,5 kg/m2 berisiko 3
kali lebih besar untuk dirawat selama > 7 hari
dibandingkan dengan pasien PPOK eksaserbasi akut
dengan IMT 18,5 kg/m2.
Temuan ini sejalan dengan hasil penelitian Gupta dkk. 3
yang menyebutkan bahwa indeks massa tubuh pasien
PPOK berkorelasi secara negatif dengan lama rawat
inapnya (r = -0,013, p = 0,03). Pichard dkk. 8 juga
mengungkapkan bahwa indeks massa tubuh < 20 kg/m 2
memiliki hubungan yang sangat signifikan (p < 0,001)
dengan lama rawat inap, dengan OR yang jauh lebih
tinggi (12,6).
Komponen berat badan pada rumus indeks massa
tubuh sebagian besar mencakup massa otot, massa
rangka, dan massa lemak 9. Penurunan indeks massa
tubuh dapat diakibatkan oleh setidaknya satu dari ketiga
komponen tersebut. Apabila otot-otot pernapasan
(terutama otot diafragma) juga mengalami penurunan
massa, maka kekuatan kontraksi yang dihasilkan
menjadi lebih kecil 10. Pada akhirnya hal ini
mengakibatkan penurunan VEP1/VTP 11 yang berujung
pada peningkatan lama rawat inap 7.
Pengukuran indeks massa tubuh tidak adekuat untuk
menilai massa otot. Sebagai contoh, pasien yang pada
saat yang sama mengalami atrofi otot dan peningkatan
massa jaringan adiposa dapat memiliki indeks massa
tubuh yang normal sementara massa ototnya memang
lebih banyak ditemukan pada orang berusia tua
dibanding pada orang berusia muda serta pada
perempuan dibanding pada laki-laki dengan indeks
17
massa tubuh yang sama 9. Oleh karena itu, dibandingkan
dengan penilaian indeks massa tubuh, penilaian indeks
massa-bebas-lemak (fat-free-mass-index) lebih
dianjurkan untuk menilai status nutrisi.
Hasil analisis bivariat pada penelitian ini menunjukkan
bahwa pasien PPOK eksaserbasi akut dengan kadar
albumin serum < 3,5 g/dL memiliki risiko 1,9 kali lebih
besar untuk dirawat selama lebih dari 7 hari daripada
pasien PPOK eksaserbasi akut dengan kadar albumin
serum 3,5 g/dL. Akan tetapi, hasil uji signifikansi
dengan chi-square menunjukkan bahwa angka tersebut
tidak bermakna secara statistik (p = 0,06) dan bisa jadi
hanya variasi yang muncul secara acak. Meskipun
demikian, nilai p yang didapat hanya berselisih sangat
sedikit dengan 0,05, mencerminkan bahwa signifikansi
yang didapat masih cukup kuat.
Temuan ini berbeda dengan hasil penelitian Wang dkk. 7
yang menemukan hubungan positif yang lemah namun
signifikan antara kadar albumin serum dengan lama
rawat inap pasien PPOK eksaserbasi akut (OR = 1,1; p
= 0,001). Di sisi lain, hasil penelitian Gupta dkk. 3
menyebutkan bahwa kadar albumin serum berhubungan
dengan rasio VEP1/VTP (r = 0,03; p = 0,03), yang
selanjutnya menurut Wang dkk. 7 berhubungan dengan
lama rawat inap. Lain halnya dengan Pichard dkk. 8
yang tidak menemukan hubungan langsung antara kadar
albumin serum dengan lama rawat inap. Sebaliknya, ia
menemukan hubungan positif yang signifikan antara
kadar albumin serum dan indeks massa-bebas-lemak
(OR = 2,1; p < 0,05).
Kadar albumin serum dikaitkan dengan lama rawat inap
melalui beberapa mekanisme. Pertama, albumin adalah
salah satu protein yang berperan dalam pembentukan
respon fase akut (acute-phase response), yaitu respon
fisiologis yang terjadi segera setelah onset inflamasi.
Karena itu, kadar albumin yang rendah di dalam serum
menandakan inflamasi (yang mendasari terjadinya
eksaserbasi pada PPOK) persisten karena terhambatnya
respon fase akut 7.
Kedua, kadar albumin serum dapat dijadikan penanda
(marker) cadangan protein tubuh. Cadangan protein
tubuh yang menurun (karena kadar albumin serum
menurun) memicu proses katabolik yang berujung pada
pemecahan protein otot 12.
Ketiga, kadar albumin serum berpengaruh terhadap
fraksi obat yang terikat dan fraksi obat yang tidak
terikat di dalam tubuh, yang berujung pada perubahan
farmakokinetik dan farmakodinamik obat 13,14. Pengaruh
kadar albumin yang rendah terhadap farmakokinetik
obat ditunjukkan oleh menurunnya fraksi obat yang
terikat dan meningkatnya fraksi obat yang tidak terikat.
Karena hanya fraksi obat yang tidak terikat yang
menimbulkan efek farmakologik (dan karena itu dapat
didistribusikan dan dihilangkan dari plasma), penurunan
kadar albumin serum akan meningkatkan volume
distribusi total [V(d)] dan klirens (Clearance; CL) suatu
obat. Hal ini mengurangi konsentrasi paparan
(exposure) obat terhadap target dan dengan demikian
menurunkan farmakodinamik obat tersebut 14.
5. Kesimpulan
Parameter status nutrisi yang terbukti berhubungan
dengan lama rawat inap pasien PPOK eksaserbasi akut
adalah indeks massa tubuh. Pasien PPOK eksaserbasi
akut dengan indeks massa tubuh < 18,5 kg/m2 lebih
berisiko 3 kali lipat untuk dirawat selama lebih dari 7
hari dibandingkan dengan pasien PPOK eksaserbasi
akut yang indeks massa tubuhnya 18,5 kg/m2.
Daftar Acuan
1. Global Initiative for Obstructive Lung Disease.
Global strategy for the diagnosis, management, and
prevention of chronic obstructive pulmonary
disease. 2013:2-5,7,10,13-14,16-17,40-44.
2. American Thoracic Society and European
Respiratory Society. Standards for the diagnosis and
management of patients with COPD. American
Thoracic Society and European Respiratory Society:
New York, 2004:8.
3. Gupta B, Kant S, Mishra R, Verma S. Nutritional
status of chronic obstructive pulmonary disease
admitted in hospital with acute exacerbation. J Clin
Med Res 2010; 2(2):68-74.
4. Batres SA, Len JV, lvarez-Sala R. Nutritional
status in COPD. Arch Bronconeumol 2007;
43(5):283-288.
5. The British Dietetic Association. Malnutrition the
skeleton in the bed (on line). http://www.bda.
uk.com. 2011.
6. Caccialanza R, Klersy C, Cereda E, Cameletti B,
Bonoldi A, Bonardi C, et. al. Nutritional parameters
associated with prolonged hospital stay among
ambulatory adult patients. Can Med Assoc J 2010;
182(17):1843-1849.
7. Wang Y, Stavem K, Dahl FA, Humerfelt S, Haugen
T. Factors associated with a prolonged length of stay
after acute exacerbation of chronic obstructive
pulmonary disease (AECOPD). Int J Chron
Obstruct Pulmon Dis 2014; 9: 99-105.
8. Pichard C, Kyle UG, Morabia A, Perrier A,
Vermeulen B, Unger P. Nutritonal assessment: lean
body mass depletion at hospital admission is
associated with an increased length of stay. Am J
Clin Nutr 2004; 79: 613-618.
9. Centers for Disease Control and Prevention. Body
mass index: considerations for practitioners (on
line). http://www.cdc.gov. 2010.
10. Senior RM, Atkinson JJ. Chronic Obstructive
Pulmonary Disease:Epidemiology, Pathophysiology,
18
 and Pathogenesis. In: Fishman AP, Elias JA,
Fishman JA, Grippi MA, Senior RM, Pack AI,
editors. Fishmans pulmonary diseases and
disorders. 4th ed. USA: The McGraw-Hill
Companies, Inc., 2008: 711-714.
11. Fukahori S, Matsuse H, Takamura N, Tsuchida T,
Kawano T, Fukushia C, et. al. Body mass index
correlated with forced expiratory volume in 1
second/forced vital capacity in a population with a
relatively low prevalence of obesity. Chin Med J
(Engl) 2010; 123(20): 2792-2796.
12. Visser M, Kritchevsky SB, Newman AB,
Goodpaster BH, Tylavsky FA, Nevitt MC, et. al.
Lower serum albumin concentration and change in
muscle mass: the health, aging and body
composition study. Am J Clin Nutr 2005; 82(3): 531-
537.
13. Keller F, Maiga M, Neumayer HH, Lode H, Distler
A. Pharmacokinetic effects of altered plasma protein
binding of drugs in renal disease. Eur J Drug Metab
Pharmacokinet 1984; 9(3): 275-282.
14. Ulldemolins M, Roberts JA, Rello J, Paterson DL,
Lipman J. The effects of hypoalbuminaemia on
optimizing antibacterial dosing in critically ill
patients. Clin Pharmacokinet 2011; 50(2): 99-110.

19