ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

J
DENGAN CKR ( CIDERA KEPALA RINGAN )
DI RUANG BOUGENVILLE RSUD TABANAN
TANGGAL 4 S/D 6 NOVEMBER 2016

I. PENGKAJIAN
1. Identitas
a. Identitas Pasien
Nama : Tn J
Umur : 21 Tahun
Agama : Hindu
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status : Belum Menikah
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Siswa
Suku Bangsa : Indonesia
Alamat : Jln.Kamboja No.24 Tabanan
Tanggal Masuk : 03-11-2016
Tanggal Pengkajian : 04-11-2016
No. Register : 446529
Diagnosa Medis : CKR of Metacarpal V3 Manus
b. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn B
Umur : 60
Hub. Dengan Pasien : Ayah Kandung
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jln.Kamboja No.24 Tabanan
2. Status Kesehatan
a. Status Kesehatan Saat Ini
1) Keluhan Utama (Saat MRS dan saat ini)
Nyeri kepala dan kaki
2) Alasan masuk rumah sakit dan perjalanan penyakit saat ini
Pasien merasakan sakit kepala dan kondisi lemas sejak 1 hari sebelum MRS dan mengalami
kecelakaan.selain itu pasien juga merasakan kesakitan dan nyeri pada kepala dan kaki.akhirnya
pasien dibawa ke RSUD Tabanan
3) Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya
Untuk mengatasi permasalahnya pasien langsung dibawa ke rumah sakit dianter oleh keluarga
b. Satus Kesehatan Masa Lalu
1) Penyakit yang pernah dialami
Pasien mengatakan tidak pernah mengalami penyakit ini sebelumnya
2) Pernah dirawat
Pasien mengatakan belum pernah dirawat di rumah sakit sebelumnya
3) Alergi
Saat pengkajian pasien mengatakan tidak memiliki alergi obat dan makanan
4) Kebiasaan (merokok/kopi/alkohol dll)
Pasien mengatakan kebiaasan sering minum arak dan mabuk-mabukan
c. Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga pasien mengatakan tidak ada anggota keluarga memiliki penyakit keturunan dan
menular
d. Diagnosa Medis dan therapy
CKR (Cidera Kepala Ringan)
No Nama Obat Rute Dosis Kegunaan
1 IVFD RL IV 20 tpm Cairan Elekrolit
2 Farmadol IV 3x1 pls Analgetik
3 Citicolin IV 2x500 Antibiotik
4 Ceforim IV 3x1 Antibiotik

3. Pola Kebutuhan Dasar ( Data Bio-psiko-sosio-kultural-spiritual)

a. Pola Persepsi dan Manajemen Kesehatan
Pasien mengatakan percaya bahwa penyakit murni sakit medis bukan karena guna-guna.Saat
sakit pasien biasanya pergi ke puskesmas /rumah sakit
b. Pola Nutrisi-Metabolik
Sebelum sakit :
Pasien mengatakan saat sebelum MRS makan 1 porsi,dan minum 2-3 liter per hari
Saat sakit :
Pasien mengatakan saat sakit dirawat di rumah sakit hanya bisa menghabiskan makan porsi
dan minum 1-2 liter per hari
c. Pola Eliminasi
1) BAB
Sebelum sakit :
Pasien mengatakan sebelum MRS bisa BAB dengan lancar 1 hari sekali dan tidak berisikan
darah dan lendir,warna feses kecoklatan
Saat sakit :
Pasien mengatakan saat sakit dirawat di rumah sakit hanya bisa BAB di atas kasur dibantu
keluarga
2) BAK
Sebelum sakit :
Pasien mengatakan sebelum MRS tidak kesulitan dalam BAK dan tidak ada nyeri saat berkemih
Saat sakit :
Pasien mengatakan saat sakit dirawat di rumah sakit hanya bisa BAK di atas kasur dibantu
keluarga
d. Pola aktivitas dan latihan
Kemampuan 0 1 2 3 4
Perawatan Diri
Makan dan minum v
Mandi v
Toileting v
Berpakaian v
Berpindah v
Ambulansi ROM v
0: mandiri, 1: Alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4: tergantung total
e. Pola kognitif dan Persepsi
Pasien tampak belum mengetahui tentang penyakitnya,pasien mengatakan mengalami luka lecet
di daerah alis dan nyeri pada kaki kanan rasanya perih,skala nyeri 5 (1-10), nyeri terasa saat akan
tidur ,pasien tampak meringis
f. Pola Persepsi-Konsep diri
Pasien tampak cemas akan penyakit yang diderita
g. Pola Tidur dan Istirahat
Sebelum sakit :
Pasien mengatakan sebelum MRS merasakan pusing saat tidur karena kebiaasaan minum arak
Saat sakit :
Pasien mengatakan saat sakit dirawat di rumah sakit tidak bisa istirahat dan tidur karena
kepalanya pusing dan nyeri di kaki,selain itu karena lingkungan yang ramai dan sering terbangun
malam hari
h. Pola Peran-Hubungan
Pasien tampak tidak ketakutan saat diberikan asuhan keperawatan,pasien tampak berinteraksi
dengan penunggunya perawat dan pasien di sampingnya
i. Pola Seksual-Reproduksi
idak tampak perubahan dalam hubungan dengan orang terdekatnya.pasien mengatakan
memiliki 2 saudara
j. Pola Toleransi Stress-Koping
Pasien tidak tampak menunjukkan prilaku distruktif terhadap diri sendiri.Keluarga pasien
mengatakan pasien biasanya berbagi permasalahan dengan keluarganya
k. Pola Nilai-Kepercayaan
Pasien percaya bahwa penyakit yang dideritanya bisa disembuhkan dan pasien tidak tampak
menunjukkan kesedihan yang mendalam.

4. Pengkajian Fisik
a. Keadaan umum : Komposmetis
Tingkat kesadaran : komposmetis / apatis / somnolen / sopor/koma
 GCS : verbal: 5 Psikomotor: 6 Mata :4
b. Tanda-tanda Vital : Nadi = 84 x/menit , Suhu =36 0C, TD =130/80 mmHg, RR =20 x/menit
c. Keadaan fisik
a. Kepala dan leher
- Bentuk : Normochepale
- Lesi/ luka : Terdapat lesi di daerah alis kanan
b. Thorax
- Jantung : 1. nadi 84 x/ menit
2. kekuatan: Kuat
3. irama : teratur
- Paru : 1. frekwensi nafas : teratur
2. kwalitas : normal
3. suara nafas : vesikuler
4. batuk : tidak
5. sumbatan jalan nafas : tidak
6. Retraksi dada : Tidak Ada
c. Payudara dan ketiak
Bentuk payudara simetris dan tidak ada benjolan abnormal
d. abdomen :
Tidak terdapat kelainan pada abdomen
e. Genetalia :
Tidak terobservasi
f. Integumen :
Turgor kulit baik, CRT .2 menit
g. Ekstremitas :
Sistem moskoental : kekuatan otot Kekuatan otot : 5 3
5 5

Atas
Infus tampak terpasang pada tangan kiri , tidak terdapat kelainan
Bawah
 Terdapat luka robek pada bagian punggung kaki kanan

5 Pemeriksaan Penunjang
1. Data laboratorium yang berhubungan
Pemeriksaan Kimia Darah 4 November 2016
Hemoglobin H 17.5 gr/dL (11.5-16.5)
Hematokrit H 52.8 % (35.0-49.0)
Leukosit H 17.5 10^3/uL (4.0-10.0)
Trombosit 284 10^3/uL (150-500)
Elektrolit
Natrium 141 mmol/I (135-155)
Kalium L 2.9 mmol/I (3.5-5.5)
Klorida 104 mmol/I (99-105)

5. ANALISA DATA
A. ANALISA DATA
No Tanggal DATA FOKUS Etiologi MASALAH
1. 4/11/2016 Data Subyektif : Agen cidera biologis Nyeri Akut
Pasien mengatakan nyeri di daerah kontrakur
punggung kaki terdapat luka robek .

Data Obyektif :
Pasien Nampak cemas, Karena nyeri hilang
timbul dalam skala sedang yaitu 5.
TTV:
Tekanan darah : 130/80 mmHg
Suhu : 36 0C
Nadi : 84 x/menit
Pernafasan :20 x/menit

2. 4/11/2016 Data Subyektif:- Kerusakan jaringan dan Resiko infeksi

peningkatan paparan
Data Obyektif: lingkungan
Terdapat Luka robek pada punggung kaki
sebelah kanan

3. 4/11/2016 Data Subyektif: Klien mengatakan kakinya Penurunan kekuatan otot. Gangguan
masih terasa sakit dan lemas. mobilitas fisik.

- Data Obyektif: Kekuatan otot 5 3

5 5

- Nyeri pada punggung kaki kanan

A. ANALISA MASALAH
1. P: Nyeri Akut
E: Agen cidera biologis kontraktur
 S: Data Subyektif :
o Pasien mengatakan nyeri di daerah punggung kaki terdapat luka robek .
o TTV:
a. Tekanan darah : 130/80 mmHg
b. Suhu : 36 0C
c. Nadi : 84 x/menit
d. Pernafasan :20 x/menit

2. P: Resiko Infeksi
E: Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan
S: Terdapat Luka robek pada punggung kaki sebelah kanan

3. P: Gangguan mobilitas fisik.

E: Penurunan kekuatan otot.
S: Data Subyektif :
- Klien mengatakan kakinya masih terasa sakit dan lemas.
- Data Obyektif: Kekuatan otot 5 3
5 5
- Nyeri pada punggung kaki kanan
C. RUMUSAN DIAGNOSA
1. Nyeri Akut Berhubungan Dengan Agen cidera biologis kontraktur Ditandai Dengan Pasien
mengatakan nyeri di daerah punggung kaki terdapat luka robek, Karena nyeri hilang timbul
dalam skala sedang yaitu 5,TTV: TD : 130/80 mmHg, Suhu: 36 0C, Nadi: 84 x/m, Pernafasan :20
x/m.
2. Resiko Infeksi Berhubungan Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan Dengan
Ditandai Dengan Terdapat Luka robek pada punggung kaki sebelah kanan
3. Gangguan mobilitas fisik Berhubungan Penurunan kekuatan otot Dengan Ditandai Klien
mengatakan kakinya masih terasa sakit dan lemas.dan nyeri pada punggung kaki kanan
D. Intervensi Keperawatan
Rencana Perawatan Ttd
Hari/ No Rencana
Tujuan dan Kriteria
Tgl Dx Tindakan Keperawatan Rasional
Hasil (NOC)
(NIC)
4/11/2016 1 Setelah dilakukan
1. Melakukan pengkajian nyeri
1. Berguna dalam
tindakan keperawatan secara komprehensif termasuk pengawasan keefektifan
3x24 jam, Klien lokasi karakteristik, durasi, obat, kemajuan
memenuhi: frekuensi, kualitas, dan faktor penyembuhan. Perubahan
NOC: presipitasi pada karakteristik nyeri
Pain Level menunjukkan terjadinya
Pain control absed/peritonitas,
Comfort Level memerlukan upaya
Dengan kriteria Hasil: evaluasi medik dan
2. Mengobservasi TTV,
Mampu mengontrol intervensi.
perhatikan petunjuk non
nyeri (tau penyebab
2. Dapat membantu
verbal.
nyeri, mampu
mengevaluasi pernyataan
menggunakan tehnik
verbal dan keefektifan
non farmakologi untuk
3. Mengontrol lingkungan yang intervensi.
mengurangi nyeri,
dapat mempengaruhi nyeri
mencari bantuan).
seperti suhu ruangan,
Klien tampak tenang
TTV dalam batas pencahayaan dan kebisingan 3. Lingkungan yang tenang
normal dapat meningkatkan
istirahat
4. Mengajarkan teknik nafas
dalam bila rasa nyeri datang.

Teknik nafas dalam

menurunkan konsumsi
abdomen akan O2,
menurunkan frekuensi
5. Meningkatkan istirahat
pernafasan, frekuensi
jantung dan ketegangan
otot yang menghentikan
siklus nyeri.

4. Istirahat dapat
 menurunkan ketegangan
otot, menurunkan
frekuensi pernafasan,
frekuensi jantung dan
ketegangan otot yang
menghentikan siklus nyeri
4/11/2016 2 Setelah dilakukan . 1. Dugaan adanya
tindakan keperawatan Memperhatikan demam, infeksi/terjadinya sepsis,
3x24 jam, klien menggigil, berkeringat, abses pada daerah luka.
memenuhi: perubahan mental,
NOC: meningkatnya nyeri daerah
Immune status luka
Knowledge: Infection 2. Menurunkan risiko
Control Mencuci penularan bakteri.
Risk Control tangan setiap sebelum dan
Dengan Kriteria Hasil: sesudah tindakan keperawatan
Bebas dari tanda-tanda dan perawatan luka yang
3. Memberikan deteksi dini
infeksi aseptic.
terjadinya proses infeksi
Menunjukan
kemampuan untuk 4. Diberikan untuk
Mengobservasi
mencegah timbulnya menurunkan penyebaran
keadaan luka dan insisi bedah.
infeksi. bakteri dan mempercepat
Menunjukan perilaku
penyembuhan luka
Melakukan
hidup sehat.
kolaborasi dengan dokter
terkait pemberian antibiotik
sesuai indikasi.
Pasien dapat melakukan
1. M
Mengidentifikasi
mobilitas fisik setelah eriksa kembali kemampuan
kerusakan secara
mendapat perawatan 3 x dan keadaan secara fungsional
fungsional dan
24 jam dengan KH : pada kerusakan yang terjadi.
mempengaruhi pilihan
NOC :
intervensi yang akan
-Join Movement
-Mobility level
dilakukan.
-Self care : ADLs
-Tranfer Performance 2. Mempertahankan kesejajaran
tidak adanya kontraktur, tubuh secara fungsional,
footdrop. seperti bokong, kaki, tangan. Penggunaan sepatu tenis
Ada peningkatan Pantau selama penempatan hak tinggi dapat
kekuatan dan fungsi alat atau tanda penekanan dari membantu mencegah
bagian tubuh yang sakit. alat tersebut. footdrop, penggunaan
Mampu bantal, gulungan alas tidur
mendemonstrasikan dan bantal pasir dapat
aktivitas yang membantu mencegah
memungkinkan terjadinya abnormal pada
dilakukannya bokong.
3. Memberikan/ membantu untuk
latihan rentang gerak

Mempertahankan
mobilitas dan fungsi
4. Membantu pasien dalam sendi/ posisi normal
program latihan dan ekstrimitas dan
penggunaan alat mobilisasi. menurunkan terjadinya
Tingkatkan aktivitas dan vena statis.
partisipasi dalam merawat diri
sendiri sesuai kemampuan. Proses penyembuhan yang
lambat seringakli
menyertai trauma kepala
dan pemulihan fisik
merupakan bagian yang
sangat penting.
Keterlibatan pasien dalam
 program latihan sangat
penting untuk
meningkatkan kerja sama
atau keberhasilan
program.

E. Implementasi Keperawatan
Hari/ No Ttd
Tindakan Keperawatan Evaluasi proses
Tgl/Jam Dx
Jumat, 1,2,3 Merapikan dan membersihkan Klien merasa lebih nyaman.
4/11/2016 linen atau tempat tidur klien
Pukul 13.30 2 Mengobservasi keadaan luka Tampak balutan Luka masih bersih, klien
menyatakan sudah di rawat luka saat
pagi.

15.00 1,2 Mengawasi tanda-tanda vital.dan TTV: TD : 120/80 mmHg, Suhu: 36,3
0
memperhatikan demam, C, Nadi: 80 x/m, Pernafasan :20
menggigil, berkeringat, perubahan x/m.klien menyatakan nyeri hilang
mental, meningkatnya nyeri timbul dalam skala sedang yaitu 5
daerah luka
1,2 Melakukan delegasi pemberian Pasien kooperatif dalam menjalani
terapi dokter: terapi.
Farmadol flash 100 ml
Citicolin 2 x 500 mg
Ceforim 3 x 1 gr

Mengkaji ulang kemampuan

3 fungsional kaki kanan klien Klien mengatakan kaki kanan sakit bila
diangkat.
Membantu memberikan makan
16.00 1,2,3 dan minum Klien kooperatif
Mengkaji ulang derajat imobilitas
 3 pasien dengan menggunakan skala Klien termasuk dalam kategori 2, yaitu
ketergantungan. memerlukan bantuan sedang.

Meminta klien untuk melatih kaki

17.00 3 kanan dengan cara mengangkat - Klien hanya sedikit mampu
kaki kanan. mengangkat kaki kanan
- Kien menolak untuk melakukan lagi
karena sakit.
Mengganti cairan infus RL
1,2 Pasien kooperatif dalam menjalani
terapi.
Mengajarkan teknik nafas dalam
20.00 1 Klien tampak kooperatif dan mengikuti
instruksi dari perawat.
Memberikan intruksi kepada
1 keluarga untuk istirahat yang Klien tampak tenang
adekuat
Sabtu 1,2,3 Merapikan dan membersihkan Klien merasa lebih nyaman.
5/11/2016 linen atau tempat tidur klien
7.30 2 Melakukan perawatan Luka Klien tampak kooperatif dalam
menjalani perawatan.

09.00 1,2 Mengawasi tanda-tanda vital.dan TTV: TD : 110/70 mmHg, Suhu: 36,7 0C,
memperhatikan demam, Nadi: 84 x/m, Pernafasan :18 x/m.klien
menggigil, berkeringat, perubahan menyatakan nyeri berkurang dalam skala
mental, meningkatnya nyeri sedang yaitu 4, klien tampak tenang.
daerah luka
Klien tampak kooperatif dalam
1,2 Melalukan delegasi pemberian menjalani terapi.
terapi dokter:
Farmadol flash 100 ml
Citicolin 2 x 500 mg
 Ceforim 3 x 1 gr
Melakukan pengkajian nyeri Klien menyatakan nyerinya berkurang,
10.30 1 secara komprehensif termasuk skala nyeri 4.
lokasi karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, dan faktor
presipitasi
-
Meminta klien untuk mengangkat - Klien dapat mengangkat kaki kanan
3 kaki kanannya lebih tinggi dari hari kemarin.
- Klien tampak merintih.
- Keluarga mengatakan tiap waktu
keluarga meminta klien untuk latihan,
klien bersedia melakukan latihan.
Mengkaji ulang derajat imobilitas - Klien mengatakan kaki kanannya
11.00 3 klien dengan menggunakan skala masih sakit.
derajat ketergantungan. - Klien termasuk dalam kategori skala 1,
memerlukan bantuan minimal.
- Klien tampak mau makan sendiri.
Membantu memberikan makan Klien koorperatif
12.00 1,2,3 dan minum
Memasang pengaman tempat Klien merasa terlindungi
13.00 3 tidur.

Memberikan intruksi kepada Klien tampak tertidur

1 keluarga untuk istirahat yang
adekuat
Minggu 1,2,3 Merapikan dan membersihkan Klien merasa lebih nyaman.
5/11/2016 linen atau tempat tidur klien
13.00 2 Melakukan perawatan Luka Tampak balutan Luka masih bersih, klien
menyatakan sudah di rawat luka saat
 siang.
15.00 1,2 Mengawasi tanda-tanda vital.dan TTV: TD : 100/60 mmHg, Suhu: 360C,
memperhatikan demam, Nadi: 85 x/m, Pernafasan :18 x/m.klien
menggigil, berkeringat, perubahan menyatakan nyeri berkurang dalam skala
mental, meningkatnya nyeri sedang yaitu 2, klien tampak segar dan
daerah luka tenang.
16.00 1,2,3 Membantu memberikan makan Klien koorperatif
dan minum
17.00 1,2 Melalukan delegasi pemberian Klien tampak kooperatif dalam
terapi dokter: menjalani terapi.
Farmadol flash 100 ml
Citicolin 2 x 500 mg
Ceforim 3 x 1 gr
Melakukan pengkajian nyeri
1 Klien menyatakan nyerinya berkurang,
secara komprehensif termasuk
skala nyeri 2.
lokasi karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, dan faktor
presipitasi

-
Meminta klien untuk mengangkat
3 - Klien dapat mengangkat kaki kanan
kaki kanannya
lebih tinggi .
- Klien tampak senang .
- Keluarga mengatakan tiap waktu
keluarga meminta klien untuk latihan,
klien bersedia melakukan latihan.
Mengkaji ulang derajat imobilitas
18.00 3 - Klien mengatakan kaki kanannya tidak
klien dengan menggunakan skala
terasa sakit.
derajat ketergantungan.
- Klien termasuk dalam kategori skala 0,
sudah mau berusaha mandiri.
- Klien tampak mau makan sendiri.

Memasang pengaman tempat

 3 tidur. Klien merasa terlindungi
20.00 Memberikan intruksi kepada
1 keluarga untuk istirahat yang Klien tampak tertidur
adekuat

F. Evaluasi Keperawatan
Hari/Tgl
No No Dx Evaluasi TTd
Jam
1 Sabtu, 1 S : Klien menyatakan Nyerinya berkurang, skala nyeri 4.
5/11/2016 O : TTV: TD : 11070 mmHg, Suhu: 36,7 0C, Nadi: 84 x/m ,
13.00 Pernafasan :18 x/m
A : Tujuan tercapai
P : Hentikan intervensi dan pertahankan kondisi pasien.
2 Sabtu, 2 S: -
5/11/2016 O: Tidak tampak tanda-tanda Infeksi pada luka di punggung
13.00 kaki kanan.
A: Tujuan Tercapai
P: Hentikan intervensi dan pertahankan kondisi pasien.
3 Sabtu, 3 S: Keluarga mengatakan klien sering melatih tangan kirinya.
5/11/2016 O: - Tangan kiri klien dapat diangkat lebih tnggi dari
13.00 sebelumnya.
- Klien mau makan sendiri.
- Kekuatan otot
A: Tujuan Tercapai
P: Hentikan intervensi.

Lembar Pengesahan Tabanan, 12 November 2016

Mengetahui
Pembimbing Praktik Mahasiswa
. I Kadek Danu Ariantaka
NIP: NIM : P07120015014

Mengetahui
Pembimbing Akademik

NIP.