DEFINISI

Cystoma ovarii adalah pertumbuhan yang berlebihan pada ovarium oleh karena
suatu sebab jadi membesar dan berisi cairan kadang berlendir, sehingga tumor
tersebut membentuk suatu kantong yang besar dinamakan kista (Syafiudin,
2000).
Kista ovarium adalah suatu benjolan yang berada di ovarium yang dapat
mengakibatkan pembesaran pada abdomen bagian bawah dimana pada
kehamilan yang disertai kista ovarium seolah-olah terjadi perlekatan ruang bila
kehamilan mulai membesar (Prawirohardjo, 2009: 664)
Kista ovarium merupakan suatu tumor, baik kecil maupun yang besar,kistik atau
padat, jinak atau ganas yang berada di ovarium. Dalam kehamilan,tumor ovarium
yang dijumpai paling sering ialah kista dermoid, kista coklat atau kista lutein.
Tumor ovarium yang cukup besar dapat menyebabkan kelainan letak janin dalam
rahim atau dapat menghalang-halangi masuknya kepala ke dalam panggul
(Wiknjosastro et al, 2009)

ETIOLOGI
Beberapa literatur menyebutkan bahwa penyebab terbentuknya kista
pada ovarium adalah gagalnya sel telur (folikel) untuk berovulasi. Fungsi ovarium
yang normal tergantung kepada sejumlah hormone dan kegagalan pembentukan
salah satu hormone tersebut bisa mempengaruhi fungsi ovarium. Ovarium tidak
akan berfungsi secara normal jika tubuh wanita tidak menghasilkan hormone
hipofisa dalam jumlah yang tepat. Fungsi ovarium yang abnormal kadang
menyebabkan folikel yang berbentuk secara tidak sempurna didalam ovarium.
Folikel tersebut gagal mengalami pematangan dan gagal melepaskan sel telur,
karena itu terbentuk kista di dalam ovarium.
Kista ovarium terbentuk oleh bermacam sebab. Penyebab Inilah yang
nantinya akan menentukan tipe dari kista. Diantara beberapa tipe kista ovarium,
tipe folikuler merupakan tipe kista yang paling banyak ditemukan. Kista jenis ini
terbentuk oleh karena pembentukan folikel ovarium yang tidak terkontrol.
Folikel adalah suatu rongga cairan yang normal terdapat dalam ovarium.
Pada keadaan normal, folikel yang berisi sel telur ini akan terbuka saat siklus
menstruasi untuk melepaskan sel telur. Namun, pada beberapa kasus, folikel ini
tidak terbuka sehingga menimbulkan bendungan cairan yang nantinya akan
menjadi kista.
 Cairan yang mengisi kista sebagian besar berupa darah yang keluar
akibat perlukaan yang terjadi pada pembuluh darah kecil ovarium. Pada
beberapa kasus, kista dapat pula diisi oleh jaringan abnormal tubuh seperti
rambut dan gigi. Kista jenis ini disebut dengan kista dermoid.

FAKTOR RISIKO
Faktor risiko kista ovarium antara lain:
1. Faktor genetik/ mempunyai riwayat keluarga dengan kanker ovarium dan
payudara.
2. Faktor lingkungan (polutan zat radio aktif)
3. Gaya hidup yang tidak sehat
4. Ketidakseimbangan hormon estrogen dan progesteron, misalnya akibat
penggunaan obat-obatan yang merangsang ovulasi dan obat pelangsing
tubuh yang bersifat diuretik.
5. Kebiasaan menggunakan bedak tabur di daerah vagina (Wiknjosastro,
2005)
Ada beberapa faktor risiko yang diduga berperan dalam pembentukan kista
ovarium. (Anurogo, 2009):
a. Pengobatan infertilitas
Pasien yang sedang diobati untuk infertilitas dengan induksi
ovulasidengan gonadotropin atau bahan lainnya, seperti clomiphene
citrate atauletrozole, dapat membentuk kista ovary sebagai bagian dari
ovarianhyperstimulation syndrome.
b. Tamoxifen
Tamoxifen dapat mengakibatkan kista ovari benigna fungsional
yang biasanya timbul setelah penghentian terapi.
c. Kehamilan
Pada wanita hamil, kista ovarium dapat terbentuk pada trimester kedua
saat kadar hCG tertinggi.
d. Hypothyroidism
Karena kemiripan antara subunit alpha thyroid-stimulating hormone (TSH)
dan hCG, hipotirodisme dapat menstimulasi pertumbuhan kista ovarii
e. Gonadotropin maternal
Efek transplasental dari gonadotropin maternal dapat menyebabkan
pembentukan dari kista ovarii neonatal dan fetal
f. Merokok
Risiko kista ovarii fungsional meningkat dengan merokok
g. Ligasi tuba
kista fungsional telah dihubungkan dengan sterilisasi ligasi tuba

PATOFISIOLOGI
(terlampir)

KLASIFIKASI
Klasifikasi berdasarkan tingkat keganasannya:

a. Kista ovarium neoplastik jinak diantaranya (Mansjoer, 2000):

Kistoma ovarii simpleks
Kistoma ovarii simpleks merupakan kista yang permukaannya rata
dan halus, biasanya bertangkai, seringkali bilateral, dan dapat
menjadi besar. Dinding kista tipis berisi cairan jernih yang serosa
dan berwarna kuning. Penatalaksanaan dengan pengangkatan
kista dengan reseksi ovarium.
Kistadenoma ovarii musinosum
Bentuk kista multilokular dan biasanya unilateral, dapat tumbuh
menjadi sangat besar. Gambaran klinis terdapat perdarahan
dalam kista dan perubahan degeneratif sehingga timbul
perleketan kista dengan omentum, usus-usus, dan peritoneum
parietale. Selain itu, bisa terjadi ileus karena perleketan dan
produksi musin yang terus bertambah akibat pseudomiksoma
peritonei. Penatalaksanaan dengan pengangkatan kista in tito
tanpa pungsi terlebih dulu dengan atau tanpa salpingo-
ooforektomi tergantung besarnya kista.
Kistadenoma ovarii serosum
Kista ini berasal dari epitel germinativum. Bentuk kista umumnya
unilokular, tapi jika multilokular perlu dicurigai adanya keganasan.
Kista ini dapat membesar, tetapi tidak sebesar kista musinosum.
Selain teraba massa intra abdominal juga dapat timbul asites.
Penatalaksanaan umumnya sama dengan kistadenoma ovarii
musinosum.
Kista dermoid
Kista dermoid adalah teratoma kistik jinak dengan struktur
ektodermal berdiferensiasi sempurna dan lebih menonjol dari
pada mesoderm dan entoderm. Bentuk cairan kista ini seperti
mentega. Kandungannya tidak hanya berupa cairan tapi juga ada
partikel lain seperti rambut, gigi, tulang, atau sisa-sisa kulit.
Dinding kista keabu-abuan dan agak tipis, konsistensi sebagian
kistik kenyal dan sebagian lagi padat. Dapat menjadi ganas,
seperti karsinoma epidermoid. Kista ini diduga berasal dari sel
 telur melalui proses parthenogenesis. Gambaran klinis adalah
nyeri mendadak di perut bagian bawah karena torsi tangkai kista
dermoid. Dinding kista dapat ruptur sehingga isi kista keluar di
rongga peritoneum. Penatalaksanaan dengan pengangkatan kista
dermoid bersama seluruh ovarium.
b. Kista nonneoplastik terdiri dari (Prawirohardjo, 2002).:
Disebabkan karena terjadinya ketidakseimbangan hormon progesteron
dan estrogen.
Kista folikel
Kista ini berasal dari folikel de graaf yang tidak sampai berovulasi,
namun tumbuh terus menjadi kista folikel, atau dari beberapa
folikel primer yang setelah tumbuh di bawah pengaruh estrogen
tidak mengalami proses atresia yang lazim, melainkan membesar
menjadi kista. Bisa didapati satu kista atau lebih, dan besarnya
biasanya dengan diameter 1-1,5 cm. Bagian dalam dinding kista
yang tipis yang terdiri atas beberapa lapisan sel granulosa, akan
tetapi karena tekanan di dalam kista, maka terjadilah atrofi pada
lapisan ini. Cairan dalam kista berwarna jernih dan sering kali
mengandung estrogen. Oleh sebab itu, kista kadang-kadang
dapat menyebabkan gangguan haid. Kista folikel lambat laun
dapat mengecil dan menghilang spontan, atau bisa terjadi ruptur
dan kista pun menghilang. Umumnya, jika diameter kista tidak
lebih dari 5 cm, maka dapat ditunggu dahulu karena kista folikel
biasanya dalam waktu 2 bulan akan menghilang sendiri.
Kista korpus luteum
Dalam keadaan normal korpus luteum lambat laun mengecil dan
menjadi korpus albikans. Kadang-kadang korpus luteum
mempertahankan diri , perdarahan yang sering terjadi di dalamnya
menyebabkan terjadinya kista, berisi cairan yang berwarna merah
coklat karena darah tua. Frekuensi kista korpus luteum lebih
jarang dari pada kista folikel. Dinding kista terdiri atas lapisan
berwarna kuning, terdiri atas sel-sel luteum yang berasal dari sel-
sel teka. Kista korpus luteum dapat menimbulkan gangguan haid,
berupa amenorea diikuti oleh perdarahan tidak teratur. Adanya
kista dapat pula menyebabkan rasa berat di perut bagian bawah
dan perdarahan yang berulang dalam kista dapat menyebabkan
ruptur. Rasa nyeri di dalam perut yang mendadak dengan adanya
 amenorea sering menimbulkan kesulitan dalam diagnosis
diferensial dengan kehamilan ektopik yang terganggu. Jika
dilakukan operasi, gambaran yang khas kista korpus luteum
memudahkan pembuatan diagnosis. Penanganan kista korpus
luteum ialah menunggu sampai kista hilang sendiri. Dalam hal
dilakukan operasi atas dugaan kehamilan ektopik terganggu, kista
korpus luteum diangkat tanpa mengorbankan ovarium.
Kista lutein
Pada mola hidatidosa, koriokarsinoma, dan kadang-kadang tanpa
adanya kelainan tersebut, ovarium dapat membesar dan menjadi
kistik. Kista biasanya bilateral dan bisa menjadi besar. Pada
pemeriksaan mikroskopik terlihat luteinisasi sel-sel teka. Sel-sel
granulosa dapat pula menunjukkan luteinisasi, akan tetapi
seringkali sel-sel menghilang karena atresia. Tumbuhnya kista ini
ialah akibat pengaruh hormon koriogonadotropin yang berlebihan,
dan dengan hilangnya mola atau koriokarsinoma, ovarium
mengecil spontan.
Kista inklusi germinal
Kista ini terjadi karena invaginasi dan isolasi bagian-bagian kecil
dari epitel germinativum pada permukaan ovarium. Kista ini lebih
banyak terdapat pada wanita yang lanjut umurnya, dan besarnya
jarang melebihi diameter 1 cm. Kista ini biasanya secara
kebetulan ditemukan pada pemeriksaan histologik ovarium yang
diangkat waktu operasi. Kista terletak di bawah permukaan
ovarium, dindingnya terdiri atas satu lapisan epitel kubik atau torak
rendah, dan isinya cairan jernih dan serus.
Kista endometriosis
Kista yang terbentuk dari jaringan endometriosis (jaringan mirip
dengan selaput dinding rahim yang tumbuh di luar rahim)
menempel di ovarium dan berkembang menjadi kista. Kista ini
sering disebut juga sebagai kista coklat endometriosis karena
berisi darah coklat-kemerahan. Kista ini berhubungan dengan
penyakit endometriosis yang menimbulkan nyeri haid dan nyeri
senggama. Kista ini berasal dari peritoneum. Penyebabnya bisa
karena infeksi kandungan menahun, misalnya keputihan yang
tidak ditangani sehingga kuman-kumannya masuk kedalam
selaput perut melalui saluran indung telur. Infeksi tersebut
 melemahkan daya tahan selaput perut, sehingga mudah terserang
penyakit. Gejala kista ini sangat khas karena berkaitan dengan
haid. Seperti diketahui, saat haid tidak semua darah akan tumpah
dari rongga rahim ke liang vagina, tapi ada yang memercik ke
rongga perut dan menyebabkan endometriosis. Karena sifat
penyusupannya yang perlahan, endometriosis sering disebut
kanker jinak.
Kista stein-leventhal
Ovarium tampak pucat, membesar 2 sampai 3 kali, polikistik, dan
permukaannya licin. Kapsul ovarium menebal. Kelainan ini
disebabkan oleh gangguan keseimbangan hormonal. Umumnya
pada penderita terhadap gangguan ovulasi, oleh karena
endometrium hanya dipengaruhi oleh estrogen, hiperplasia
endometri sering ditemukan

Menurut Nugroho (2010) klasifikasi kista terdiri dari:

a. Tipe Kista Normal

Tipe kista yang termasuk dalam kista normal adalah kista fungsional dan
merupakan jenis kista ovarium yang paling banyak ditemukan. Kista ini
berasal dari sel telur dan korpus luteum, terjadi bersamaan dengan siklus
menstruasi yang normal. Kista fungsional akan tumbuh setiap bulan dan akan
pecah pada masa subur, untuk melepaskan sel telur yang pada waktunya
siap dibuahi oleh sperma. Setelah pecah, kista fungsional akan menjadi kista
folikuler dan akan hilang saat menstruasi.
Kista fungsional terdiri dari kista folikel dan kista luteum. Keduanya tidak
mengganggu, tidak menimbulkan gejala dan dapat menghilang dengan
sendiri dalam waktu 6-8 minggu.
b. Tipe Kista Abnormal
Jenis kista yang termasuk pada kista abnormal adalah kistadenoma, kista
coklat (endometrioma), kista dermoid, kista endometriosis, kista hemorrhage,
dan kista lutein. Kista hemorrhage merupakan kista fungsional yang disertai
perdarahan sehingga menimbulkan nyeri di salah satu sisi perut bagian
bawah.
Kista lutein merupakan kista yang sering terjadi saat kehamilan.
Beberapa tipe kista lutein antara lain kista granulosa lutein, kista theca lutein,
dan kista polikistik ovarium. Kista granulosa lutein merupakan kista yang
terjadi di dalam korpus luteum ovarium yang fungsional. Kista yang timbul
 pada permulaan kehamilan ini dapat membesar akibat dari penimbunan
darah yang berlebihan saat menstruasi dan bukan akibat dari tumor.
Diameternya yang mencapai 5-6 cm menyebabkan rasa tidak enak di daerah
panggul. Jika pecah, akan terjadi perdarahan di rongga perut. Pada wanita
yang tidak hamil, kista ini menyebabkan menstruasi terlambat, diikuti
perdarahan yang tidak teratur. Kista theca lutein merupakan kista yang berisi
cairan bening dan berwarna seperti jerami. Timbulnya kista ini berkaitan
dengan tumor ovarium dan terapi hormonal. Dan kista polikistik ovarium
merupakan kista yang terjadi karena kista tidak dapat pecah dan melepaskan
sel telur secara kontinyu. Biasanya terjadi setiap bulan. Ovarium akan
membesar karena bertumpuknya kista ini. Untuk kista polikistik ovarium yang
menetap (persisten), operasi harus dilakukan untuk mengangkat kista
tersebut agar tidak menimbulkan gangguan dan rasa sakit.

MANIFESTASI KLINIS
Kebanyakan manifestasinya bersifat asimptomatik, terutama pada kista
ovarium yang kecil. Sebagian tanda dan gejala dapat dirasakan akibat dari
pertumbuhan, aktivitas endokrin atau komplikasi yang ditimbulkan dari kista
tersebut (Prawiroharjo, 2002). Pada kista yang berukurkan kecil akan dirasakan
gejala ketidaknyamanan ketika tumbuh membesar, sedangkan kista yang ganas
kadang kala memberikan keluhan sebagai infiltrasi atau metastatis ke jaringan
sekitarnya (Sarjadi, 1995).
Meski demikian, penting untuk memperhatikan setiap gejala atau perubahan
di tubuh untuk mengetahui gejala mana yang serius. Gejala-gejalanya antara
lain: perut terasa penuh, berat dan kembung, tekanan pada dubur dan kandung
kemih (sulit buang air kecil), siklus menstruasi tidak teratur dan sering nyeri, nyeri
panggul yang menetap atau kambuhan yang dapat menyebar ke punggung
bawah dan paha, nyeri senggama, mual, ingin muntah, atau pengerasan
payudara mirip seperti pada saat hamil, luas permukaan dinding endometrium
menebal, dan pembengkakan tungkai bawah yang tidak disertai rasa sakit.
Kadang-kadang kista dapat memutar pada pangkalnya, mengalami infark dan
robek, sehingga menyebabkan nyeri tekan perut bagian bawah yang akut
sehingga memerlukan penanganan kesehatan segera (Moore, 2001)

PENATALAKSANAAN MEDIS
 Pada prinsipnya, tumor ovarium memerlukan pembedahan, tetapi ada
beberapa kista benigna yang pada umumnya tidak memerlukan pembedahan
seperti kista folikel de graf, kista korpus luteum dan kista endometrium.
Pengangkatan biasanya dilakukan untuk mencegah kista tumbuh lebih besar.
Penatalaksanaan pada tumor berbeda-beda tergantung jenis tumor neoplastik
ganas atau tidak.
a. Tumor ovarium nonneoplastik
Tumor ovarium yang tidak memberikan gejala/keluhan pada penderita
dan yang diameter kurang dari 5 cm (kemungkinan kista folikel atau kista
korpus luteum), kadang ditemukan adanya pengecilan ukuran tumor secara
spontan dan menghilang. Maka tindakan yang dilakukan ialah:
Menunggu selama 2 sampai 3 bulan.
Mengadakan pemeriksaan ginekologik berulang.
Mengamati peningkatan pertumbuhan tumor.
Mempertimbangkan tindakan operatif, apabila kesimpulan dari
hasil observasi tumor tersebut bersifat neoplastik.
b. Tumor ovarium neoplastik tidak ganas
Pengangkatan reseksi pada bagian ovarium yang mengandung
tumor.
Apabila ukuran tumor besar dan disertai komplikasi, maka
dilakukan pengangkatan ovarium dan tuba (salpingo-ooforektomi).
Operasi kedua dilakukan pemeriksaan untuk mengetahui apakah
tumor terjadi di satu atau kedua ovarium.
Pada saat operasi pengangkatan tumor ovarium harus dibuka
guna mengetahui keganasannya. Apabila keadaan meragukan,
dapat dilakukan pemeriksaan sediaan yang dibekukan saat
operasi berlangsung untuk mendapatkan kepastian.
c. Histerektomi dan salpingo-ooforektomi bilateral
Dilakukan pada penderita tumor ovarium yang bersifat ganas. Apabila
penderita masih berusia muda yang masih ingin memiliki keturunan dan
tingkat keganasannya rendah (misalnya tumor sel granulosa), lebih baik
melakukan operasi yang tidak bersifat radikal (Sjamjuhidayat, 2004;
Wiknjosastro, 2005).
Terapi bergantung pada ukuran dan konsistensi kista dan
penampakannya pada pemeriksaan USG. Mungkin dapat diamati kista
ovarium berdiameter kurang dari 80 mm, dan skening diulang untuk melihat
apakah kista membesar. Jika diputuskan untuk dilakukan terapi, dapat
dilakukan aspirasi kista atau kistektomi ovarium.
 Kista yang terdapat pada wanita hamil, yang berukuran >80 mm dengan
dinding tebal atau semisolid memerlukan pembedahan, setelah kehamilan
minggu ke 12. Kista yang dideteksi setelah kehamilan minggu ke 30 mungkin
sulit dikeluarkan lewat pembedahan dan dapat terjadi persalinan prematur.
Keputusan untuk melakukan operasi hanya dapat dibuat setelah
mendapatkan pertimbangan yang cermat dengan melibatkan pasien dan
pasangannya. Jika kista menimbulkan obstruksi jalan lahir dan tidak dapat
digerakkan secara digital, harus dilakukan seksio sesaria dan kistektomi
ovarium (Moore, 2001).
Ciri kista yang perlu dilakukan operasi diantaranya dengan indikasi:
a. Kista berdiameter lebih dari 5 cm dan telah diobservasi 6-8 minggu tanpa
terjadinya pengecilan
b. Ada bagian padat dari dinding tumor
c. Dinding tumor bagian dalam berjonjot
d. Kista lebih besar dari 10 cm dan asites
e. Dugaan terpelintir atau pecah (Smeltzer & Suzzane, 2001).

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
a. Pap smear
Pap Smear untuk mengetahui displosia seluler menunjukan kemungkinan
adaya kanker / kista.
b. Ultrasound / scan CT
Memungkinkan visualisasi kista yang diameternya dapat berkisar dari 1-6 cm.
Pemeriksaan ini bertujuan untuk membantu mengindentifikasi ukuran / lokasi
massa, dan batas-batasnya.
c. Laparoskopi
Laparoskopi dilakukan untuk melihat adanya tumor, perdarahan,
perubahan endometrial. Laparoskopi juga berguna untuk menentukan
apakah kista berasal dari ovary atau tidak dan juga untuk menentukan
jenisnya.
d. Hitung darah lengkap
Penurunan Hb dapat menununjukan anemia kronis sementara penurunan
Ht menduga kehilangan darah aktif, peningkatan SDP dapat mengindikasikan
proses inflamasi / infeksi. ( Doenges. 2000:743 ).
e. Foto Rontgen
Pemeriksaan ini berguna untuk menentukan adanya hidrotoraks.
Selanjutnya, pada kista dermoid kadang-kadang dapat dilihat gigi dalam
tumor.
KOMPLIKASI
Menurut manuaba (2008) komplikasi dari kista ovarium yaitu :
a. Torsio Kista Ovarium.
Komplikasi kista ovarium bisa berat. Komplikasi paling sering dan paling
berbahaya adalah torsio dari kista ovarium yang merupakan kegawatdaruratan
medis yang menyebabkan tuba falopiberotasi, situasi ini bisa menyebabkan
nekrosis. Kondisi ini sering menyebabkan infertilitas. Manifestasi dari torsio kista
ovarium adalah nyeri perut unilateral yang biasanya menyebar turun ke kaki.
Pada kondisi ini pasien harus segera di bawa ke rumah sakit. Jika pembedahan
selesai pada 6 jam pertama setelah onset krisis, intervensi pada kista torsio bisa
dilakukan. Jika torsio lebih dari 6 jam dan tuba falopi sudah nekrosis, pasien
akan kehilangan tuba falopinya.
b. Perdarahan dan rupture kista.

Komplikasi lain adalah perdarahan atau rupturnya kista yang ditandai dengan
ascites dan sering sulit untuk dibedakan dari kehamilan ektopik. Situasi ini juga
perlu pembedahan darurat. Gejala dominan dari komplikasi ini adalah nyeri kuat
yang berlokasi di salah satu sisi dari abdomen (pada ovarium yang mengandung
kista). Ruptur kista ovarium juga mengakibatkan anemia. Ruptur kista ovarium
sulit dikenali karena pada beberapa kasus tidak ditemukan gejala. Tanda
pertama yang bisa terjadi adalah terasa nyeri di abdomen bagian bawah, mual,
muntah dan demam.
c. Infeksi.
Infeksi bisa mengikuti komplikasi dari kista ovarium. Kista ovarium yang tidak
terdeteksi dan susah untuk didiagnosis bisa mengakibatkan kematian akibat
septikemia. Gejala infeksi pertama adalah demam, malaise, menggigil dan nyeri
pelvis.

PENCEGAHAN
Tidak ada upaya pencegahan khusus yang dapat dilakukan agar terhindar
dari penyakit ini. Upaya yang bisa dilakukan adalah untuk mengetahui secara dini
penyakit ini sehingga pengobatan yang dilakukan memberikan hasil yang baik
dengan komplikasi yang minimal. Upaya yang dapat dilakukan adalah dengan
melakukan pemeriksaan secara berkala yang meliputi :
1. Pemeriksaan klinis genekologik untuk mendeteksi adanya kista atau
pembesaran ovarium lainnya
2. Pemeriksaan Ultrasonografi (USG) bila perlu dengan alat Doppler untuk
mendeteksi aliran darah
3. Pemeriksaan petanda tumor (tumor marker)
4. Pemeriksaan CT-Scan / MRI bila dianggap perlu

DAFTAR PUSTAKA

Anonim, 2008. Kista Ovarium, (online),

(http://www.blogdokter.net/2008/06/kistaovarium.html, diakses pada
tanggal 24 April 2017)

Doenges, M.E. 2000. Rencana Keperawatan.Jakarta : EGC

Mansjoer, Arif dkk. 2000. Kapita Selekta Kedokteran. Edisi 3. Jilid 2. Jakarta:
Media Aesculapius.

Manuaba. 2008. Ilmu Kebidanan, Penyakit Kandungan dan Keluarga Berencana.

Jakarta: EGC.

Moore, J.G., 2001. Essensial Obstetri dan Ginekologi. Jakarta: Hipokrates.

Nugroho, Taufan. 2010. Kesehatan Wanita, Gender dan Permasalahannya.

Yogyakarta: Nuha Medika.

Prawirohardjo, Sarwono. 2002. Ilmu Kebidanan. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka

Sarwono Prawirohardjo.

Prawirohardjo, Sarwono. 2009. Ilmu Kebidanan. Jakarta, PT Bina Pustaka.

Sarjadi. 1995. Patologi Ginekologi. Cetakan 2. Jakarta: Hipokrates.

Sarwono Albar E, Winkjosastro H, Saifuddin AB, 2000. Ilmu Kandungan, Edisi
Kedua, Cetakan. Keempat, Jakarta, Yayasan Bina Pustaka Sarwono

Sjamsuhidayat R, Wim de Jong. 2004. Buku Ajar Ilmu Bedah, Edisi 2. Jakarta:
Buku Kedokteran EGC.

Smeltzer, Suzanne C. & Bare, Brenda G. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal
Bedah Brunner dan Suddarth (Ed.8, Vol. 1,2). Agung Waluyo. Jakarta:
Buku Kedokteran EGC.

Wiknjosastro H, 2009. Ilmu Kebidanan. Edisi ke-4 Cetakan ke-2. Jakarta, Yayaan
Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo; hal 523 - 529.

Winkjosastro, Hanifa. 2005. Ilmu Kandungan. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka

Sarwono Prawirohardjo.