Ulcera Pepetica Guias de Urgencia 2015 Ese Hjcs. Bloq

GUIAS DE URGENCIAS CODIGO DEL AC-GURG-ESE
FORMATO: HJLL-2014
FECHA DE ULTIMA
ACTUALIZACION:
ELABOR VERIFIC APROBO VERSION: 01
Mayo de 2015
Auditor de Calidad Comit de Calidad, Gerencia Pg.: Pgina 1 de
E.S.E. HOSPITAL JORGE

CRISTO SAHIUM
Guas de Manejo de Urgencias de la ESE Hospital Jorge Cristo Sahium 1
-Subgerencia de Servicios de Salud.
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FECHA DE ULTIMA
ACTUALIZACION:
Mayo de 2015
GUIAS DE MANEJO
URGENCIAS
AUTORES
Dr. CARLOS ALBERTO RINCON POVEDA

Subgerente de Servicios de Salud
COLABORADORES
Mdicos SSO
Fecha de elaboracin:
Mayo 2015
Fecha de ltima revisin:

Mayo 2015
E.S.E. HOSPITAL JORGE CRISTO SAHIUM

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Mayo de 2015
GUIAS DE MANEJO
DE URGENCIAS
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Mayo de 2015
INTRODUCCION
La ESE Hospital Jorge Cristo Sahium con el firme propsito de brindarle a los
mdicos que laboran con la Institucin en el servicio de Urgencias una mejor
orientacin que facilite la uniformidad de criterios y un mejor entendimiento en
el manejo del paciente que ingresa al servicio, elabor y adopt las guas de
manejo de las diferentes patologas que diariamente se atienden en este
servicio; las cuales estn a disposicin de todo el personal mdico para su
consulta, revisin y comentarios a que haya lugar.
El presente manual de Guas de manejo de Urgencias de la ESE Hospital

Jorge Cristo Sahium no pretende ser un texto de manejo de patologas de
Urgencias; el objetivo primordial es el de clarificar los conceptos y dar las
pautas sobre los diferentes manejos diagnsticos, clnicos y teraputicos
basados en la evidencia clnica de nuestra institucin, tratando de encontrar el
camino ms adecuado y sustentado para que las conductas derivadas de su
aplicacin, beneficien el trabajo del mdico general y de los especialistas, y se
logren establecer criterios prcticos an para el especialista, con el propsito
de beneficiar a los usuarios.
En un primer intento no exento de errores, pero como intento pretende llegar en

forma clara y concisa al manejo del problema. Remitimos al interesado a los
textos de Manejo del paciente en Urgencias, para la ampliacin del tema en
cuanto a fisiologa, fisiopatologa y clnica, en los cuales encontrar aspectos
de inters puesto que en el presente documento no se incluyen por estar fuera
de los objetivos y alcances propuestos.
Se aclara que las dosis de los diferentes medicamentos son aquellos

promedios de la literatura mundial y son las sugeridas. Estas pueden ser
modificadas de acuerdo al criterio mdico y del estado del paciente en el
momento que se requiere y con el propsito de lograr la recuperacin del
paciente.

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Mayo de 2015
OBJETIVOS
OBJETIVO GENERAL
Clarificar y Unificar criterios en el manejo del paciente en el servicio de

Urgencias de la ESE Hospital Jorge Cristo Sahium para brindar un servicio de
calidad y ofrecer unos resultados ptimos.
OBJETIVOS ESPECFICOS
1. Estandarizar los criterios de manejo de las patologas de presentacin

frecuente en el servicio de Urgencias
2. Garantizar el mejoramiento de la calidad de la atencin en salud al usuario.
3. Proveer al servicio y a la institucin de un instrumento de apoyo a sus
prcticas docentes.
4. Racionalizacin de los recursos
5. Disponer de un instrumento de evaluacin y auditoria clnica.
CAMPO DE APLICACIN
La totalidad de los pacientes que requieran atencin en el Servicio de

Urgencias de la ESE Hospital Jorge Cristo Sahium
EVALUACION COSTO BENEFICIO
El real costo beneficio institucional de la presente gua es procurar que todo el

personal que maneja los pacientes con patologas que involucre la especialidad
de Urgencias en la ESE Hospital Jorge Cristo Sahium lo haga de igual forma y
con el mismo criterio.
De igual forma las evaluaciones de las guas ser definida por la Subgerencia
de Servicios de Salud; Auditoria mdica y de calidad y la Gerencia de Salud de
la ESE Hospital Jorge Cristo Sahium

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Mayo de 2015
ACTUALIZACION
La actualizacin de las guas se realizaran en forma ordinaria cada dos aos o
de acuerdo a las necesidades del servicio; y estar a cargo de la Subgerencia
de Servicios de Salud; Auditoria Medica, Gerencia y mdicos del servicio
MONITORIZACION
Inicialmente se socializar entre todo el personal que labora en el servicio de
Urgencias. Posteriormente se revisarn las historias clnicas de aquellos
pacientes que presenten alguna patologa relacionadas a continuacin.

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INDICE
CONTENIDO PAG.
Introduccin 4
Objetivos 5
Objetivo general 5
Objetivos especficos 5
Campo de aplicacin 5
Evaluacin Costo beneficio 5
Actualizacin 6
Monitorizacin 6
ndice 7
Gua de Prctica Clnica Enfermedad Diarreica Aguda del adulto 8
Gua de Prctica Clnica Enfermedad Diarreica Aguda del nio. 21
Gua de Prctica Clnica Dolor Abdominal 42
Gua de Prctica Clnica Rinofaringitis (resfriado Comn) 57
Gua de Prctica Clnica Cefalea 66
Gua de Prctica Clnica Sndrome Febril 95
Gua de Prctica Clnica Asma 110
Gua de Prctica Clnica Asma en Nios 124
Gua de Prctica Clnica Enfermedad Acido Pptica 143
Gua de Prctica Clnica Faringoamigalitis 162
Gua de Prctica Clnica Lumbalgia 172
Gua de Prctica Clnica infeccin de Vas urinarias 185
Gua de Prctica Clnica Infeccin Respiratoria Aguda en menores
de 5 aos 206
Gua de Prctica Clnica Bronquitis 233
Gua de Prctica Clnica Exacerbacin del EPOC 242
Gua de Prctica Clnica Dengue 258
Gua de Prctica Clnica Accidente Ofdico 278
Gua de Prctica Clnica Reanimacin Cardiocerebropulmonar 300
Gua de Prctica Clnica Trauma craneoenceflico 328
Gua de Prctica Clnica Cetoacidosis Diabtica 365
Gua de Prctica Clnica Estado Hiperosmolar 376
Gua de Prctica Clnica Sndrome Coronario Agudo 388
Gua de Prctica Clnica Intoxicacin con rgano fosforados 407
Gua de Prctica Clnica Manejo Inicial de las Crisis Hipertensivas en
Urgencias 420

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GUIA DE PRCTICA CLINICA

ENFERMEDAD DIARREICA
AGUDA DEL ADULTO
Fecha de Actualizacin
Mayo 2015
Nota: Esta gua corresponde a una de las primeras causas de morbi-mortalidad del
servicio de Urgencias de la ESE Hospital Jorge Cristo Sahium.
AUTORES :
DIRECCION O RESPONSABLE DE GRUPO COLABORADOR:
LA GUIA:
Dr. Carlos Alberto Rincn Poveda Mdicos SSO.
Subgerencia de Servicios de Salud
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RESUMEN
La definicin se hace difcil, dado que el hbito defecatorio es muy variable de persona
a persona. Dos factores hay que tener en cuenta: la frecuencia y la consistencia. Un
aumento de 3 deposiciones por da, sobre todo si se acompaa de soltura en la
consistencia, puede definirse como diarrea. Como la calificacin de la consistencia es
muy subjetiva, se considera diarrea, si el volumen total de las deposiciones exceden los
300gr. por da, medida, que desde el punto de vista prctico es difcil de llevar a cabo.
Hay que tener en cuenta tambin, el cambio en el hbito defecatorio del paciente, por lo
que an si no se renen los requisitos mencionados, pero hay aumento de la frecuencia
y disminucin de la consistencia, fuera del patrn habitual del paciente, debe
considerarse la posibilidad de diarrea. Se considera diarrea aguda, la que tiene de 3 a
14 das de evolucin y la que pasa de 30, diarrea crnica. Esta divisin es importante,
porque las implicancias etiopatognicas, clnicas y de tratamiento son diferentes. Los
casos de diarrea, que duran entre 15 y 30 das, son considerados como diarrea
persistente y en estos pacientes el cuadro clnico, epidemiologa y hallazgos fsicos,
definirn si el manejo es ms de diarrea aguda o crnica. El sndrome diarreico agudo
(SDA) es un motivo de consulta frecuente en la unidad de emergencia, correspondiendo
entre 5-10% de todas las consultas. El cuadro clnico suele ser autolimitado y benigno
en la mayora de los casos, pero puede ser causa importante de morbimortalidad. El
SDA es una causa frecuente de ausencia laboral y escolar. La historia clnica y el
examen fsico sistematizados permiten identificar la mayora de las causas de SDA,
valorar la gravedad del paciente, necesidad de hospitalizacin y decidir el tratamiento.
En casos determinados se recomienda solicitar exmenes de laboratorio que orientan
sobre la etiologa como los leucocitos fecales, lactoferrina fecal, coprocultivo, toxina de
Clostridium difficile y examen parasitolgico seriado de deposiciones. El manejo bsico
en el servicio de urgencia consiste en rehidratacin y analgesia. Las indicaciones de
egreso incluyen hidratacin oral, dieta, analgsicos, antidiarreicos, probiticos y
antibiticos segn el caso particular. Basados en un caso clnico discutiremos la
evaluacin y manejo del paciente adulto con diarrea aguda en la unidad de emergencia.
INTRODUCCION
La palabra diarrea deriva del griego diarrhoia (fluir a travs), constituye un sntoma, no
una enfermedad, forma parte de un amplio espectro de presentaciones y severidad. En
general, son cuadros benignos, de evolucin autolimitada, pero puede ser causa
importante de morbimortalidad. De acuerdo a su duracin se clasifica en aguda (menor
de 14 das), persistente (entre 15 y 30 das) y crnica (mayor de 30 das). Los trminos
gastroenteritis, diarrea y sndrome diarreico se emplean como sinnimos en la literatura
mdica. La diarrea se define como aumento de la frecuencia de deposiciones (ms de
tres veces al da) o que tienen consistencia ms blanda de lo normal o con mayor
proporcin de agua, siendo la disminucin de la consistencia ms importante que la
frecuencia. En cambio, la gastroenteritis es un diagnstico antomo-patolgico y
constituye una inflamacin de cualquier porcin del tubo digestivo, pero puede ser
considerado como un sndrome caracterizado por diarrea, vmitos o combinacin de
ambos.
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Es un motivo de consulta habitual a los servicios de urgencia (SU), representando entre

el 5% y 10% de las consultas, y tiene claro predominio estacional. La estacionalidad
depende del rea geogrfica y las condiciones sanitarias del lugar donde habita el
husped. En general en las pocas clidas predominan las infecciones bacterianas y las
virales durante el invierno. La principal complicacin de las diarreas agudas es la
deshidratacin, siendo esto especialmente de cuidado en los nios pequeos y
ancianos. Puede estar acompaado de otras manifestaciones clnicas como nauseas,
vmitos, dolor abdominal y fiebre. Afecta a la mayora de las personas en algn
momento de su vida y es motivo de inasistencia escolar y laboral significativas.
OBJETIVOS
Brindar una herramienta al profesional de la salud de nuestra Institucin para la
prevencin, el diagnostico, manejo, y la rehabilitacin de la enfermedad diarreica aguda,
unificando criterios de la literatura mediante la revisin de medicina basada en la
evidencia; Establecer criterios clnicos y de laboratorio tiles con el propsito de brindar
una mejor atencin a las personas afectadas y, de esa manera, reducir el riesgo de
muerte o la ocurrencia de complicaciones.
DIRIGIDO A:
La audiencia principal de la presenta gua son los profesionales de la salud que laboran
actualmente en la ESE Hospital Jorge Cristo Sahium con el fin de garantizar una
atencin integral de los pacientes que ingresen por esta patologa.
JUSTIFICACION
El desarrollo de esta gua busca mejorar la atencin del paciente adulto con enfermedad
diarreica aguda unificando conceptos, criterios, y esquemas de manejo presentes en la
literatura mdica basada en la evidencia y en la literatura mdica mundial, lo cual le
facilita al personal mdico y paramdico la realizacin de acciones de promocin,
prevencin, diagnstico, tratamiento y rehabilitacin de la enfermedad diarreica aguda
en el paciente adulto, con lo cual se busca brindar una atencin de la ms alta calidad.
ALCANCE DE LA GUIA
Esta gua es aplicable a la poblacin adulta, de todos los sexos, razas y condiciones
sociales, usuarios(as) de la ESE Hospital Jorge Cristo Sahium.
1. MARCO TEORICO
La enfermedad diarreica aguda es una patologa que consiste en la alteracin del
movimiento intestinal normal, lo cual produce un cambio sbito en el patrn de
evacuacin, caracterizado por aumento en la frecuencia (ms de 3 deposiciones por
da), aumento en la cantidad (ms de 200 gr da) o cualquier evacuacin con sangre
reportada en 24 horas.

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Para ser considerada como aguda, su aparicin debe tener una duracin menor de 14
das.
CLASIFICACION DE ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA.
Diarrea Acuosa Aguda:
Diarrea de inicio agudo menor de 14 das.

Deposicin de heces acuosas sin la presencia de sangre visible o moco.
Pueden presentar vomito o fiebre y deshidratacin.
Disentera:
Presencia de sangre en heces en deposiciones diarreicas, anorexia, prdida de peso y

dao a la mucosa intestinal por bacterias invasivas.
Diarrea crnica:
Deposiciones diarreicas por ms de un mes.
Otras clasificaciones de Enfermedad diarreica aguda son:
Diarrea osmtica:
Se origina por la presencia de solutos no absorbibles en la luz intestinal. Desaparece

con el ayuno.
2. ABORDAJE CLINICO
SINTOMATOLOGA:
Aumento del nmero de deposiciones en un da o cambio en la consistencia de las

mismas, o deposiciones con sangre o moco, Dolor abdominal, Hiporexia, Nauseas,
Vomito, Fiebre, Mialgias, Adinamia, Oliguria o anuria, Brotes en piel, Hemorragias,
Polipnea, Parlisis muscular, leo paralitico, Astenia, Borborismo.
Deshidratacin :
Leve: Dficit de volemia de un 5%. Sequedad de mucosas, ojos levemente hundidos su

sntoma principal es la sed.
Moderada: Dficit de volemia de un 10%. Letrgia, taquicardia, hipotensin,

disminucin de la diuresis, piel y mucosas secas.
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Severa (Shock): Dficit de volemia mayor o igual a un 15%, palidez, flacidez,

taquicardia, hipotensin, oliguria o anuria, frialdad en extremidades, cianosis de
extremidades, obnubilacin, delirio, estupor, coma.
Signos y sntomas de alarma de la enfermedad diarreica aguda.
Signos de shock: palidez, flacidez, pulso rpido y dbil, hipotensin y oliguria.
Alteracin del sensorio.

Estado toxico infeccioso.
Acidosis metablica severa: PH menor 7,21. Abdomen distendido y doloroso a la
palpacin. Vmito incoercible.
ABORDAJE DIAGNOSTICO:
CRITERIOS CLINICOS PARA EL DIAGNOSTICO:
Historia clnica completa: (anamnesis y examen fsico). Grado de recomendacin
3. ENFOQUE PARACLINICO
Coprolgico: ayuda a determinar etiologa en pacientes con sospecha de diarrea
disentrica. Se enva inicialmente.
Coproscopico: Ayuda a la determinacin del Ph el cual si es acido determina etiologa
viral y si el alcalino determina germen enteroinvasor. Determina la presencia de
azucares reductores en paciente con intolerancia a la lactosa, y la presencia de sangre
oculta en heces.
Coprocultivo y antibiograma. No se enva de primera eleccin, pero si la diarrea es
persistente y no sede al tratamiento es indicado; Esta indicado inicialmente en pacientes
en desnutricin severa, cuadro clnico de enteritis, en inmunosuprimidos, diarrea
disentrica, presuncin de sepsis con foco enteral, diarrea mayor a 10 das, diarrea
intrahospitalaria, antecedente de infeccin por germen enteroinvasor.
Cuadro hemtico completo; Nitrgeno ureico y creatinina: No indicado inicialmente
pero pasa a ser de primera lnea en caso de deshidratacin severa para prevenir la
insuficiencia renal aguda.
Glucometria. Con el fin de realizar diagnstico de hipoglicemia. Cuando se requiera.
Electrocardiograma. No indicado de primera eleccin, pero pasa a serlo en

deshidratacin severa si existen desordenes hidroelectrolticos severos con el fin de
definir conductas cardioprotectoras.
Ionograma.. Ayuda a clasificar la deshidratacin segn el nivel de sodio y de potasio en
deshidratacin severa.
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4. ENFOQUE TERAPEUTICO
El tratamiento de los episodios de diarrea debe basarse en las caractersticas clnicas
de la enfermedad y los mecanismos de produccin de la enfermedad de los diferentes
agentes.
REHIDRATACION:
Para rehidratar al paciente se puede seguir el plan de la OMS.
Plan A: Para deshidratacin leve, Ambulatorio con SRO se dan 200 ml por cada
deposicin diarreica, si no mejora pasar a plan B.
Plan B: Para deshidratacin moderada, es un plan intrahospitalario se dan 100 ml/Kg

de SRO para 6 horas hasta que el paciente este hidratado, luego si hay mejora se
puede pasar a plan A, si no hay mejora se pasa a plan C.
Plan C: Para deshidratacin severa, debe realizarse hidratacin endovenosa con

Hartman o solucin salina al 0,9%, (siendo preferible el Hartman por su contenido de
potasio), 100ml/Kg de peso divididos as:
La primera hora administrar 50ml/Kg.
La segunda hora administrar 25ml/Kg.
La tercera hora administrar 25ml/Kg.
Pacientes con deshidratacin grave, choque, estado sptico, leo paraltico, alteracin
de la funcin renal, vmitos incoercibles, prdidas fecales importantes (> 10ml/ kg/h).
La rehidratacin rpida y la reposicin de las prdidas en curso deben efectuarse en las

primeras 4-6 horas.
El esquema anterior es un esquema fcil para la rehidratacin en el paciente adulto.
ANTIBIOTICOTERAPIA.
Las indicaciones son:
1. Disentera: Debe ser tratada con antimicrobianos efectivos contra la shigella los
casos refractarios deben ser tratados por posible amibiasis.
2. Casos sospechosos de clera.
3. Diarreas persistentes cuando se observan trofozoitos o quistes de Giardia y cuando

se logra identificar una bacteria patgena en los cultivos de heces.

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El uso rutinario de antibiticos de manera general es inefectivo en la mayora de

episodios agudos de diarrea. Como recordatorio la efectividad de los antibiticos vara
de acuerdo al agente especifico y en algunos casos solo es efectivo si se inicia en
etapas tempranas de la enfermedad. Para algunas bacterias como Shgella o E. coli, la
susceptibilidad de los antibiticos varia ampliamente, haciendo difcil el indicar un
antibitico especifico, por estas razones, la indicacin de antibiticos de manera
rutinaria a los pacientes con diarrea es usualmente inefectiva.
Nota: en la mayora de diarreas severas est justificado el uso de antibiticos. No

indique antibiticos de manera rutinaria a los pacientes con episodios de diarrea
sin mayores complicaciones.
Medicamentos antidiarreicos y antiemticos.
Los medicamentos antidiarreicos incluyen agentes que inhiben la motilidad gstrica.

Absorbentes. Cultivos de bacterias vivas (Lactobacilus, Streptococcus faecium).y los
antiemticos.
Ninguno de estos medicamentos ha logrado demostrar un beneficio prctico y algunos

presentan efectos adversos peligrosos.
Considere no utilizar antidiarreicos o antiemticos. El uso de loperamida se

recomienda en diarrea de tipo mecnico (colon irritable)
Tratamiento antibitico segn germen especfico:
Shigella:
Primera eleccin: Ciprofloxacina (tab 250 mg) 500mg cada 12 horas por 5 das.
Norfloxacina: 400mg cada 12 horas por 5 das. Alternativa: Acido nalidxico (tab 500mg)
1 gramo cada 6 horas por 5 a 7 das.
En cepas sensibles puede utilizarse tambin ampicilina (tab 250 mg y susp de 5
ml=125 mg) 250 mg cada 6 h por 5 das.
Trimetoprim/sulfametoxazol (TMP/SMX) 800/160 mg cada 12 h por 3 das.
En casos graves o que no toleren la va oral se usar ceftriaxona 1 g/ da IV por 5 das.
Entamoeba histolytica:
Hay revisin sistemtica de Cochrane 2009 donde se concluye como primera opcin el
tinidazol, tabletas de 500mg dar sobre la comida 2 gm va oral dosis nica.
Giardia lamblia (Adultos)
Primera eleccin: Metronidazol 250 mg cada 8 h por 7-10 das.

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Alternativa:
Tinidazol (tab 500 mg) 2 g dosis nica. Secnidazol (tab 500 mg) 2 tab; cada 12 h un solo
da.
Vibrio cholerae (Adultos)
Primera eleccin:
Tetraciclina (tab 250 mg y susp 125 mg= 5 ml) 500 mg cada 6 h por 3 das.
Alternativa:
Doxicilina (tab 100 mg) 100 mg cada 12 h por 4 das.

Cloranfenicol (tab 250 mg y susp 125 mg=5 ml) 250 mg cada 6 h por 3 das.
Salmonella typhi y paratyphi
La EDA por Salmonella typhi se considera un sntoma del proceso de la enfermedad
sistmica, no obstante, este es el esquema actualizado.
Adultos
Primera eleccin:
Cloranfenicol 500 mg cada 6 h por 7-10 das.
Ciprofloxacina 500 mg cada 12 h por 10 das.
Ceftriaxona 2 g cada 24 h IV por 5 das.
Alternativa:
Azitromicina 1 g en dosis nica y seguir con 500 mg /da por 5 das.
El antibitico se administra hasta que lleve 5 das afebril.
5. PRONOSTICO
El pronstico de la enfermedad diarreica aguda ha mejorado en las ltimas dcadas,

debido a las medidas que se han tomado ejemplo de ello es la potabilizacin del agua,
la construccin de acueductos, la correcta disposicin de las heces y aguas residuales,
la educacin a las personas para la adecuada rehidratacin oral.
Sin embargo, La EDA contina siendo un problema importante de salud pblica por ser
una de las principales causas de muerte en nios ms que en adultos, por el elevado
nmero de casos que se presentan anualmente y por los gastos que genera el
tratamiento mdico general o especfico de los enfermos.

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CRITERIOS PARA EL ALTA:
Tolerancia de la va oral.
Adecuado estado de hidratacin.
En diarrea disentrica tratar la causa.
Estado de conciencia, alerta.
Evolucin clnica favorable.
Adecuado control del dolor abdominal.
Apropiada educacin e informacin sobre
Signos y sntomas de alarma.
RECOMENDACIONES AL ALTA:
Cuidados en el hogar.
Consumir abundante lquido, empiece con sorbos de cualquier otro lquido distinto a
las bebidas cafeinadas.
Se ha comprobado que los probiticos son bien tolerados aunque no se ha

demostrado que disminuyan la diarrea.
Alimentos como el arroz, la tostada seca y las coladas de pltano, pan completo
algunas veces ayudan a mejorar la consistencia de las heces.
CRITERIOS DE REVISION O SEGUIMIENTO DEL PACIENTE:
Pacientes mayores de 55 aos.
Que siga presentando cuadros diarreicos a repeticin.
Que persista la diarrea o que se agrave.
Intolerancia al tratamiento.

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5. FLUJOGRAMA DEL ABORDAJE

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7. EVALUACION COSTO BENEFICIO INSTITUCIONAL

El real costo beneficio institucional de la presente gua es procurar que todo el personal
que maneja los pacientes Adultos con Enfermedad Diarreica Aguda en el Servicio de
Urgencias de la ESE Hospital Jorge Cristo Sahium lo haga de igual forma y con el
mismo criterio.
De igual forma las evaluaciones de las guas ser definida por la Subgerencia de
Servicios de Salud, Auditoria mdica y la Gerencia de la ESE Hospital Jorge Cristo
Sahium
8. ACTUALIZACION
La actualizacin de las guas se realizaran en forma ordinaria cada dos aos o de
acuerdo a las necesidades del servicio; y estar a cargo la Subgerencia de Servicios de
Salud, Auditoria mdica y la Gerencia.
9. MONITORIZACION
Inicialmente se socializar entre todo el personal que labora en el servicio de Urgencias.
Posteriormente se revisarn las historias clnicas de aquellos pacientes que presenten
esta patologa.
10. BIBLIOGRAFIA
1. Sirinavin S, Garner P. Antibiticos para el tratamiento de infecciones intestinales por
salmonellas (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2005
Nmero 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible a: http://www.update-software. com.
(Traducida de The Cochrane Library, 2005 Issue 2. Chichester, UK: John Wiley & Sons,
Ltd.).
2. Fontaine O, Gore SM, Pierce NF. Solucin de rehidratacin oral a base de arroz para
el tratamiento De la diarrea (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane
Plus, 2005 Nmero 2.Oxford: Update Software Ltd. Disponible a: http://www.update-
software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2005 Issue 2. Chichester, UK: John
Wiley & Sons, Ltd.).
3. Hahn S, Kim Y, Garner P. Solucin de rehidratacin oral de osmolaridad reducida
para el tratamiento de la deshidratacin por diarrea aguda en nios (Revisin Cochrane
traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2005 Nmero 2. Oxford: Update Software
Ltd. Disponible a: http://www.updatesoftware. com. (Traducida de The Cochrane Library,
2005 Issue 2. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd).
4. Alberta Clinical Practice Guidelines Program. Laboratory Guideline for Ordering Stool
Test for Investigation of Suspected Infectious Diarrhea. Alberta Medical Association.
2003.
5. Advisory Committee. Guidelines and Protocols: Investigation of Suspected Infectious
Diarrhea. British Columbia Medical Association. 2003.
6. Richard L. Guerrant, Thomas Van Gilder, Nathan M. Thielman. Practice Guidelines for
the management of infectious diarrhea. Clinical Infectious Disease 2001; 32:331-50.
FORMATO: HJLL-2014
FECHA DE ULTIMA
ACTUALIZACION:
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7. Julia I. Gore, Christina Surawicz. Severe Acute diarrhea. Gastroenterology Clinic N

Am 32 (2003) 1249-1267.
8. David K. Turgeon, Thomas R. Fritsche. Laboratory Approaches to infectious diarrhea.
Gastroenterology Clinics Volume 30, Number 3, Sept 2001.
9. Alexandra Ilnyckyj MD, Clinical Evaluation and Management of acute infectious
diarrhea in adults. Gastroenterology Clinics, Vol 30, 3, Sept 2001.
10. Jimnez San Emeterio J, Camps Rubiol T, Tratamiento de la diarrea aguda infantil
en atencin primaria. Inf Ter Sist Salud 1998; 22: 109-116.
11. Nathan M. Thielman, Richard L. Guerrant. Acute Infectious diarrhea. N Engl J Med
2004; 350: 38-47.
12. World Health Organization. The management and prevention of acute diarrhea:
practical guide lines. 3Ed. Geneva: World Health Organization, 1993.
13. Direccin General de Epidemiologa, SUIVE 2005-SSA
14. Registro Bsico de Informacin 2005. Servicio de Infectologia Peditrica Hospital
Civil de Guadalajara Fray Antonio Alcalde.
15. Pickering LK. Zinder JD., Captulo 176 Gastroenteritis. Tratado de Pediatra de
Nelson.
16. J Maldonado Lozano, MV Hernndez Gmez, E Narbona Lpez. La medicina hoy
Diarrea aguda del lactante. JANO EMC Abril 2002; 62:1428:25-27
17. Santiago Uciz Rdz., Alcides Caicedo, Gabriel Llano Garca. Guas de pediatra
prctica basadas en la evidencia. 1Ed 2003. Ed. Panamericana.
18. Eiros T., Estebanez R., Iglesias L., Pardo M., Villanueva M., Protocolos de diarrea.
Farmacia Profesional Marzo2001; 74-82
19. Daniel M. Musher, Benjamn L. Musher. Contagious Acute Gastrointestinal
Infectious. N Eng J Med 2004; 351: 2417-27.
20. Bertram G. Katzung. Farmacologa Bsica y Clnica. 6ta Ed. 1995. Ed. Moderno
21. P.L. Winokur, R. Canton, J.M. Casellas, N. Legakis.Variations in the Prevalence of
Strains Expressing an Extend- Spectrum B-lactamase phenotype and characterization
of isolates from Europe, the Americas, and Western Pacific Region. CID 2001: 22.
Nguyen Tran Chinh, Christopher M. Parry. A Randomized Controlled Comparasion of
Azithromycin and ofloxacin for treatment of multidrug-Resistance or Nalidixic Acid
Resistant Enteric fever. Antimicrobial Agents and Chemoterapy 2000, Vol 4, No. 7,
1855-1859.
23. Wilma Basualdo, Antonio Arbo. Randomized Comparison of Azithromycin versus
Cefixime for treatment of Shigellosis in children. The Pediatric Infectious Disease
journal, Vol 22, No. 4, April 2003.
24. Eugene Leibovitz, Jacob Janco, Lolita Piglansky. Oral ciprofloxacin Vs intramuscular
ceftriaxone as empiric Treatment of acute invasive diarrhea in children, The Pediatric
Infectious Disease Journal 2000; 1060-1068.
28 Guas de Urgencia de Metrosalud
Responsable elaboracin Firma de aprobacin Resolucin de adopcin de la gua No.
(Director)
Dr. Carlos A. Rincn P.
Fecha de elaboracin Fecha de aprobacin Vigente a partir de
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ENFERMEDAD DIARREICA
AGUDA DEL NIO
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AUTORES :
LA GUIA:
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RESUMEN
La diarrea aguda es un motivo frecuente de consulta de Urgencias, en Pediatra y una

de las principales causas de mortalidad infantil en el mundo. Generalmente presenta un
curso autolimitado.
El tratamiento debe prevenir o corregir la deshidratacin, mantener la hidratacin y

evitar la malnutricin. En la mayora de las ocasiones, esto se logra mediante una
correcta rehidratacin oral y el reinicio precoz de la alimentacin, sin eliminar
rutinariamente la lactosa de la dieta. En algunas situaciones puede ser necesario el
empleo de antimicrobianos. No estn indicados otros frmacos antidiarreicos.
INTRODUCCION
La tasa de Mortalidad infantil se utiliza como un indicador del nivel de calidad de vida de
una poblacin. Esta misma tasa, es la resultante del cuidado del bienestar en general y
de la atencin de la salud.
Por ello, en el 2007, la Organizacin Mundial de la Salud (OMS WHO de sus siglas en
ingles), relaciona la tasa de mortalidad infantil con el nivel general de desarrollo de un
pas.
La enfermedad diarreica constituye una de las primeras causas de mortalidad infantil en
el mundo.
En el 2008, la cantidad mundial de muertes por diarrea en nios menores de 5 aos fue
estimada en 1.87 millones (Intervalo de confianza al 95%: IC 95%: 1.56 2.19) lo cual
constituye el 19% de las muertes en nios; las regiones de frica y el Sureste asitico
explican casi el 78% de las muertes (1.46 millones) de todas las muertes por diarrea
ocurridas en el mundo en desarrollo; 73% de estas muertes, estn concentradas solo en
15 pases.
Cuando la mortalidad infantil en el mundo es distribuida por causas, se observa que las
muertes atribuidas a la diarrea infecciosa ocupan los primeros lugares, luego de las
causas neonatales. Incluso, un anlisis moderno como el relacionado a desarrollo
ambiental, ubica a la diarrea infecciosa en primer lugar.
OBJETIVOS
prevencin, el diagnostico, manejo, y la rehabilitacin de la enfermedad diarreica aguda
en pacientes menores, unificando criterios de la literatura mediante la revisin de
medicina basada en la evidencia; Establecer criterios clnicos y de laboratorio tiles con
el propsito de brindar una mejor atencin a las personas afectadas y, de esa manera,
reducir el riesgo de muerte o la ocurrencia de complicaciones.

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DIRIGIDO A:
JUSTIFICACION
El desarrollo de esta gua busca mejorar la atencin del paciente menor con
enfermedad diarreica aguda unificando conceptos, criterios, y esquemas de manejo
presentes en la literatura mdica basada en la evidencia y en la literatura mdica
mundial, lo cual le facilita al personal mdico y paramdico la realizacin de acciones de
promocin, prevencin, diagnstico, tratamiento y rehabilitacin de la enfermedad
diarreica aguda en el paciente adulto, con lo cual se busca brindar una atencin de la
ms alta calidad.
ALCANCE DE LA GUIA
Esta gua es aplicable a la poblacin infantil, de todos los sexos, razas y condiciones
sociales, usuarios(as) de la ESE Hospital Jorge Cristo Sahium.
A pesar del desarrollo y difusin de la rehidratacin oral, la enfermedad diarreica aguda

(EDA) contina siendo una causa importante de morbilidad y mortalidad en nios
menores de 5 aos. Se calcula que en los pases en desarrollo, los nios presentan
entre 3 y 10 episodios de diarrea anuales durante los primeros 5 aos de vida, con una
duracin promedio de estos episodios de 4 a 6 das.
En este grupo de edad, los nios menores de dos aos, son los que sufren mayor
morbilidad y mortalidad. Se estima que aproximadamente el 80-90% de las muertes por
diarrea ocurre en estos
1. MARCO TEORICO
La diarrea es un sndrome clnico de diversa etiologa caracterizado por el aumento en

el nmero de las deposiciones o por cambio en la consistencia de las heces las cuales
se vuelven laxas o acuosas. Frecuentemente producida por una infeccin con agentes
virales o bacterianos y asociada a fiebre y vmito. Aunque la diarrea tambin se puede
presentar como parte del cuadro clnico de otras enfermedades sistmicas.
Si bien el rotavirus A ha sido el patgeno ms asociado con EDA; hay estudios donde
bacterias como Escherichia coli, Shigella, Salmonella, campylobacter y Clostridium
difficile, parsitos como Entamoeba histolytica, Giardia lamblia, Trichuris trichura y
Ascaris lumbricoides o virus del tipo enterovirus (no polio) han ocupado lugares
preferenciales.
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De los patgenos virales, el rotavirus ha recibido atencin especial por su asociacin

con la deshidratacin grave. Este virus afecta principalmente a los nios menores de 3
aos y alcanza valores mximos de incidencia en nios de 6 a 24 meses de edad.
El conocimiento de la fisiopatologa de la diarrea y las caractersticas de las

evacuaciones permiten distinguir tres tipo de diarrea: osmtica, secretora y disenterica.
Diarrea osmtica: Se caracteriza por la presencia de sustancias osmticamente

activas (Ej. disacridos) que atraen agua hacia la luz intestinal; mejora con el ayuno y
se empeora con las comidas; generalmente se trata de una diarrea de origen viral, se
presenta sbitamente, de consistencia acuosa, acompaada de fiebre y vmito, puede
haber afectacin de vas respiratorias superiores. En el examen de heces encontramos
una reaccin cida, presencia de azcares reductores y leucocitos escasos con
predominio de mononucleares.
Diarrea secretora: Se presenta por una alteracin en la absorcin de sodio, secrecin

aumentada de cloro, bicarbonato y arrastre de gran cantidad de agua por accin de
toxinas que estimulan el AMPc a nivel de la membrana intestinal; continua a pesar del
ayuno; las heces son lquidas, sin leucocitos y con la determinacin de electrlitos se
reportan valores elevados de sodio y cloro.
La diarrea inflamatoria y/o disentrica: Se debe inicialmente a la invasin del leon

terminal, observndose al inicio del cuadro unas evacuaciones lquidas y posteriormente
multiplicacin e invasin del agente patgeno a nivel del colon produciendo
evacuaciones con moco y sangre. El anlisis microscpico muestra abundante cantidad
de leucocitos, piocitos y hemates.
En la mayora de pases, la causa ms comn de la disentera es la bacteria Shigella,

seguida de la salmonella (en algunas zonas del pas ocupa el primer lugar). La
disentera amebiana es inusual en nios pequeos.
TIPOS DE DIARREA EN EL NIO:
Aguda: Si el episodio de diarrea dura menos de 14 das,.
La diarrea aguda provoca deshidratacin y contribuye a la desnutricin. Generalmente,

la muerte de un nio con diarrea aguda se debe a deshidratacin.
Persistente: Si la diarrea persiste durante 14 das o ms
Aproximadamente 10% de los episodios de diarrea son persistentes Este tipo de diarrea
suele ocasionar problemas nutricionales que contribuyen a la mortalidad de los nios
con diarrea.

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RECOMENDACIONES CLAVES:
La terapia de rehidratacin oral es efectiva en la reposicin de agua y electrolitos en

pacientes con deshidratacin moderada a leve y debe ser la terapia de primera
eleccin. Las deshidrataciones severas requieren de una rpida restauracin de
volumen intravascular a travs de una va IV, seguido tan pronto como sea posible de la
rehidratacin oral.
La dieta debe ser continuada en nios con diarreas que no estn deshidratados, y
debe ser reanudada tan pronto como sea posible en nios con deshidratacin
moderada.
Debe continuarse administrando las frmulas infantiles en menores de un ao y la

leche de vaca en nios mayores. Estas deben darse en cantidad y dilucin normal.
El inicio de la alimentacin en diarrea debe ser oportuna ms no prematura. El nio

debe estar totalmente hidratado para iniciar cualquier tipo de alimento. Si el nio se
deshidrata se suspender la alimentacin por 4-6 horas durante la rehidratacin y luego
se reiniciar nuevamente la alimentacin.
Despus de que la diarrea haya cesado, el nio deber recibir por lo menos una
comida extra al da, durante dos semanas, usando los mismos alimentos que se dieron
durante la diarrea. No se recomienda el uso rutinario de antibiticos durante la EDA.
La reposicin de zinc debe considerarse tanto en pacientes con diarrea aguda como
prolongada.
El lavado de manos sigue siendo el factor preventivo ms importante para prevenir la

EDA.
Dentro del listado de medicamentos del plan obligatorio de salud debe ser incluido el
cido Nalidixico (Wintomylon), pues es el antibitico de eleccin en caso de enfermedad
diarreica disentrica.
Dado que el rotavirus es el principal causante de EDA y deshidratacin se recomienda

la aplicacin de la vacuna en todos los nios menores de 5 aos.
Nunca utilizar inhibidores de la motilidad intestinal en nios con diarrea.
SINTOMATOLOGA:
Los sntomas clnicos se correlacionan con el tipo de germen causal.

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Rotavirus:
Las deposiciones que produce son lquidas, abundantes, de olor cido, sin moco ni
sangre, de inicio sbito, con fiebre moderada y vmito. Se acompaa casi siempre de
explosin en la emisin de heces, algn grado de distensin abdominal y franco eritema
perineal. Es el causante de deshidratacin en diferentes grados de intensidad.
El paciente se recupera de manera progresiva en 7 a 10 das. Generalmente el cuadro
diarreico se acompaa de manifestaciones de intolerancia a los disacridos, hecho que
puede tener importancia en el momento de decidir el manejo alimentario.
Shighella:
Es el prototipo de los grmenes invasivos. Es ms frecuente en nios de 1 a 5 aos,

puede adoptar varias facetas desde enfermedad asintomtica a enfermedad grave. La
mayora de los pacientes tienen diarrea, fiebre alta y el padecimiento se auto limita. El
vmito es infrecuente y puede haber prolapso rectal. La forma disenteriforme incluye
una fase inicial de diarrea lquida, fiebre elevada y malestar general seguida en 24
horas de tenesmo, dolor abdominal y evacuaciones mucosanguinolentas. La toxicidad
sistmica generalmente sucede en desnutridos. El inicio es abrupto con fiebre elevada y
puede haber convulsiones.
Escherichia Coli Enterotoxignica (ECET):
Su infeccin se caracteriza por producir heces lquidas, abundantes, sin sangre. En el

20% de los casos puede haber febrcula y a veces vmito y clico. Se autolimita en 2 a
4 das pero puede prolongarse hasta 10 das. Es la causa principal de la llamada
diarrea del viajero.
Escherichia Coli Entero hemorrgica (ECEH):
Se inicia con nuseas, vmito, dolor abdominal y evacuaciones lquidas que

posteriormente presentan sangre. Este sndrome diarreico con sangre y sin fiebre es
llamado Colitis Hemorrgica.
El sndrome hemoltico urmico es una complicacin que ocurre aproximadamente con
un 10% de frecuencia asociado a la Escherichia coli O157:H7.
Salmonella:
Causa alguna variedad de cuadros clnicos: diarrea aguda (el ms comn), fiebre
entrica, septicemia, infeccin asintomtica. Generalmente es secundaria a la ingestin
de alimentos contaminados. Suele auto limitarse. Se caracteriza por nuseas, fiebre,
vmito, dolor abdominal y malestar general. Las heces son escasas y pueden tener
moco y sangre. Pueden manifestar esplenomegalia y meningismo. El cuadro puede
variar de leve a intenso.

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Vibrio Cholerae:
El cuadro clnico se inicia sbitamente con heces abundantes, lquidas, con dolor
abdominal; en muy poquito tiempo (menos de 24 horas) el paciente se deshidrata y
puede evolucionar dramticamente hacia el colapso y la muerte si no hay una
correccin hidroelectroltica rpida y voluminosa. Las heces son claras, sin olor, con
algo de moco y semejan agua de arroz o agua de coco La fiebre es infrecuente.
Puede haber calambres musculares. Los antecedentes epidemiolgicos son muy
importantes.
Campylobacter Jejuni:
Produce fiebre y malestar general al principio, luego diarrea y dolor abdominal el cual
puede ser generalizado o peri umbilical por lo que se debe establecer un diagnstico
diferencial con apendicitis, inclusive en los lactantes se podra confundir con
invaginacin intestinal. La fiebre es la principal manifestacin clnica y puede
evolucionar hasta con crisis convulsivas. Se puede confundir el cuadro tambin con
Shighellosis.
Clostridium Difficile:
El signo cardinal es la diarrea que se inicia durante un tratamiento con antibiticos,

aunque es posible que haya pacientes que la presenten al terminar dicho tratamiento.
Su gravedad oscila entre leve y grave. Se manifiesta con dolor abdominal tipo calambre,
fiebre, deshidratacin, evacuaciones lquidas con moco y sangre y en estados graves
puede presentar membranas (pseudocolitis membranosa).
Giardia Lamblia:
Se manifiesta como una enfermedad sintomtica en el 86% de las personas que la

poseen. Su espectro de presentacin clnica vara entre portador asintomtico,
enfermedad crnica y recurrente y sndrome de mala absorcin intestinal.
La presentacin ms caracterstica es la diarrea aguda de iniciacin sbita con heces

explosivas, lientricas, distensin abdominal y clica, adems de flatulencia. Puede
inclusive alternarse con estreimiento.
Entamoeba Histolytica:
Presenta una amplia gama de sndromes clnicos que incluye amebiasis asintomtica
hasta amebiasis extra intestinal. El cuadro clnico tpico ostenta heces
mucosanguinolentas frecuentes pero escasas en cantidad, clicos, pujo, tenesmo,
puede progresar a dilatacin colnica y toxemia. La mayora de los pacientes con
infecciones colnicas por E. histolytica son portadores, mientras que el resto tiene
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amebiasis invasora intestinal, que est caracterizada clnicamente por disentera

amebiana aguda con heces con sangre y moco, clicos y tenesmo. En general no hay
fiebre ni otras manifestaciones sistmicas y los sntomas desaparecen a los pocos das
de iniciado el tratamiento o aun espontneamente.
Cryptosporidium:
Es un protozoo coccidio que se sabe ocasiona diarrea endmica en nios menores de 3

aos, tanto en pases industrializados como en los en va de desarrollo. Causa un
sndrome relativamente leve con deposiciones lquidas, vmito y fiebre baja.
En las heces no hay sangre ni moco. En pacientes inmunodeficientes esta patologa

puede ser grave e inclusive intratable.
Helmintos:
No se ha demostrado convincentemente su capacidad de producir diarrea. El enfoque

del mdico ante un nio con enfermedad diarreica debe hacerse, como ya se anot, con
base en una muy buena historia clnica y ojal complementada con ayudas de
laboratorio, teniendo en cuenta las posibilidades que al respecto haya en el rea donde
se labora, las facilidades administrativas y la precisin que los resultados pudieran
aportar.
Tambin es conveniente que el mdico establezca si se trata de diarrea aguda o de

diarrea prolongada. El examen fsico es esencial para valorar el estado de hidratacin y
decidir si el paciente puede recibir tratamiento ambulatorio en casa o ingresar a
hospitalizacin.
CASO SIN DESHIDRATACIN:

Presenta generalmente menos de cuatro
evacuaciones lquidas en 24 horas
Ausencia de vmito
Sin signos clnicos de deshidratacin.
CASO CON DESHIDRATACIN:

Inquieto o irritable.
Ojos hundidos, llanto sin lgrimas.
Boca y lengua secas, saliva espesa.
Respiracin rpida (Taquipnea)
Sed aumentada, bebe con avidez.
Elasticidad de la piel, mayor o igual a dos segundos.
Pulso rpido.
Llenado capilar de tres a cinco segundos.
Fontanela anterior hundida (lactantes)
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CASO CON CHOQUE HIPOVOLMICO
Palidez
Inconsciente o hipotnico.
No puede beber.
Pulso dbil o ausente.
Llenado capilar mayor de cinco segundos.
2. ABORDAJE CLINICO
ABORDAJE DIAGNOSTICO:
CRITERIOS CLINICOS PARA EL DIAGNOSTICO
El diagnstico es fundamentalmente clnico:
El inicio sbito de diarrea acompaada o no de vomito y/o fiebre en un nio previamente

sano usualmente se debe a una enfermedad diarreica aguda. El vmito puede ocurrir
antes del inicio de la diarrea, sin embargo tambin puede ser debido a otras condiciones
potencialmente graves.
Aunque la mayora de los nios con diarrea de inicio sbito tienen EDA, ocasionalmente
esta puede ocurrir en asociacin con otras patologas tales como infecciones extra
intestinales (neumona, otitis media aguda, infeccin urinaria) y condiciones quirrgicas
(apendicitis), por lo que cada nio con diarrea y/o vomito debe ser evaluado
cuidadosamente.
Las enfermedades diarreicas comprenden un amplio espectro de signos y sntomas,

adems pueden ser ocasionadas por una gran variedad de grmenes. Esto hace que su
diagnstico no sea de certeza sino de accin, funcional y eminentemente clnico.
Historia Clnica: Una cuidadosa y detallada historia puede aumentar la posibilidad de

acercamiento a una presuncin de gravedad, y de situaciones ambientales y
domiciliarias que harn fcil o difcil el seguimiento. As mismo le permitir al clnico
elaborar un buen y rpido plan de manejo. Es importante preguntar sobre el patrn y las
caractersticas de las evacuaciones como: el olor, el color, la cantidad, la frecuencia, la
consistencia y la presencia de moco y/o sangre y/o residuos alimentarios, lo cual puede
ayudar a establecer la etiologa especfica.
Edad del paciente: se debe tomar en consideracin siempre, dado que es un

parmetro para decidir si la diarrea est relacionada con el aparato digestivo. Por
ejemplo, el neonato y el lactante menor como consecuencia de infecciones en sitios
extra intestinales, aumentan los movimientos peristlticos produciendo evacuaciones
lquidas o de consistencia disminuida (diarrea parenteral).
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Tiempo de inicio: algunos microorganismos son de comienzo fulminante (V. cholerae,

Rotavirus, Shighella) por lo que se hace de vital importancia comenzar tempranamente
su tratamiento.
Examen fsico: es esencial para valorar el estado de hidratacin del nio y decidir si el
paciente puede recibir tratamiento ambulatorio en casa o requerir hidratacin parenteral.
Actualmente se han considerado los siguientes aspectos para valorar el estado de
hidratacin: el aspecto general del nio (alerta, intranquilo, letrgico), si los ojos estn o
no hundidos, la presencia de sed, el cmo ingiere los lquidos y la positividad del signo
del pliegue. De acuerdo a estos datos clnicos la estrategia AIEPI ha clasificado el
estado de hidratacin en: estado sin deshidratacin, algn grado de deshidratacin y
deshidratacin grave. Esta clasificacin orienta acerca del tipo de tratamiento a indicar.
La fiebre: de buena utilidad diagnstica, es frecuente en infecciones por Shighella y
Salmonella typhi. El rotavirus produce fiebre elevada de inicio sbito, los
microorganismos que producen toxinas casi nunca originan fiebre.
El vmito: Es importante tenerlo en cuenta, pues grmenes como la Shighella y el
Rotavirus lo presentan al principio y desempean un papel importante en la produccin
de deshidratacin. Varios estudios indican que el vmito y la deshidratacin son ms
comunes con la EDA de origen viral.
Dolor abdominal: Tipo clico se asocia con Salmonella typhi y con campylobacter. En
la giardiasis aparece el clico con una frecuencia del 61%. Si el dolor aparece en forma
de retortijones junto con evacuaciones escasas y con sangre o nulas debe
considerarse un origen no infeccioso como la invaginacin. Hay que preguntar sobre
aspectos neurolgicos: la shighellosis en un 10% a un 45% se asocia con algunas
manifestaciones de esta ndole sobre todo con convulsiones e irritabilidad.
La informacin que logre captarse, acerca del ambiente y las condiciones sanitarias es
bien importante en la aproximacin diagnstica y posible etiologa. Se han informado
brotes de diarrea aguda por Salmonella y Campylobacter en zonas donde se consume
leche no pasteurizada. Igualmente, cuando no se dispone de agua potable puede
hallarse incidencia hasta de un 20% de Giardiasis. Salmonella, shighella y ECET son
ms frecuentes en pocas de calor; en cambio el Rotavirus es ms comn en poca
fra. Los nios recluidos en instituciones de beneficencia, de recuperacin nutricional y
guarderas constituyen un grupo de riesgo importante en los padecimientos diarreicos
de etiologa viral. Los antecedentes de contactos con animales enfermos o
recientemente adquiridos pueden orientar el diagnstico etiolgico: Por ejemplo el
Campylobacter es trasmitido por gallinas y perros.
Tenga en cuenta que en nios con Enfermedad diarreica aguda:
La diarrea suele durar 5-7 das.

El vmito normalmente dura 1-2 das.

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Considere la posibilidad de que no sea una simple EDA si existe alguno de los
siguientes:
Temperatura de 38 C o ms en nios menores de 3 meses
Temperatura de 39 C o ms en nios mayores de tres meses.
Taquipnea
Alteracin del estado de consciencia.
Rigidez de nuca.
Fontanela abombada.
Erupcin cutnea.
Vomito bilioso.
Dolor abdominal localizado.
Distensin abdominal.
Tenga en cuenta que los siguientes pacientes estn en mayor riesgo de
deshidratacin:
Nios menores de 1 ao, en particular los menores de 6 meses.
Nios con bajo peso al nacer.
Nios que han tenido ms de cinco deposiciones diarreicas en las ltimas 24 horas.
Nios que han vomitado ms de dos veces en las 24 horas anteriores.
Nios a quienes no se les ha ofrecido suero de rehidratacin oral o no lo han tolerado.
Nios que han dejado la lactancia materna durante la enfermedad.
Nios con signos de desnutricin. Nios a quienes no se les ha ofrecido suero de
rehidratacin oral o no lo han tolerado.
Nios que han dejado la lactancia materna durante la enfermedad.
Nios con signos de desnutricin.
CUADRO DE CLASIFICACIN PARA LA DESHIDRATACIN
El diagnstico etiolgico de diarrea aguda suele ser difcil debido a lo agudo de la

presentacin, por lo tanto debe ser orientado por los sntomas y signos clnicos
del paciente.
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En la prctica clnica, la mayora de los nios con EDA no requieren exmenes
complementarios. En algunos casos, sin embargo, los estudios pueden ser apropiados.
El uso de tcnicas microbiolgicas de rutina incluyendo coproscopico, coprocultivo y las
pruebas rpidas de deteccin de agentes virales identificaran el agente causal en la
mayora de los pacientes con EDA.
Coprolgico: ayuda a determinar etiologa en pacientes con sospecha de diarrea
disentrica. Se enva inicialmente.
Coproscopico: La utilidad del coproscopico en EDA es relativa, pues, slo en
seleccionadas ocasiones cambia la conducta teraputica.
PH El aumento del trnsito intestinal y la mal absorcin que algunos grmenes

producen, hacen que el pH de las heces sea cido. La determinacin de azcares
reductores adolece de las mismas restricciones diagnsticas. Esta alteracin del pH es
originada principalmente por el rotavirus y es una de las causas de diarrea prolongada.
Azucares Reductores: su presencia suele evidenciar dficit de lactasa.
Sangre positiva. Su positividad slo es de valor cuando hay 3+ 4+, lo cual es evidente
a simple vista. Utilidad solo en diarrea crnica.
Bacterias abundantes. Ms del 80% del contenido fecal son bacterias. Ningn valor
diagnstico
El porcentaje de polimorfo nucleares/monocitos. Orienta hacia la etiologa, ms no

determina teraputica.
Presencia de quistes de ameba. No soporta el diagnstico de amibiasis, lo cual requiere

la presencia de trofozoitos hematfagos de Entamoeba hystoltica. Los quistes son
formas no patgenas.
Quistes de Giardia lamblia. Soporta el diagnstico de giardiasis, sobre todo si existen

datos clnicos de apoyo.
Esporas y parsitos de otro tipo. No son agentes etiolgicos de diarrea aguda en

sujetos inmunocompetentes.
Coprocultivo
Es de utilidad para decidir el tratamiento en la presencia de diarrea prolongada,
igualmente se indica en casos de septicemia y en pacientes con compromiso
inmunolgico. En cuadro diarreico agudo no est indicado porque no se debe esperar
su resultado para establecer tratamiento.

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Elisa para rotavirus/Adenovirus
Orienta hacia la etiologa ms, no determina la teraputica. til con fines

epidemiolgicos.
Ionograma
No de rutina, indicado solo en caso de sospechar un trastorno hidroelectroltico

adyacente.
LA ESTRATEGIA AIEPI (OMS)

PLAN A:
Los nios que padecen diarrea SIN DESHIDRATACIN recibirn tratamiento de

acuerdo con el Plan A.
El Plan A consiste en recomendar a la persona a cargo del nio las cuatro reglas del
tratamiento en la casa:
1. dar ms lquidos
2. continuar la alimentacin
3. indicar cundo regresar
4. reforzar medidas preventivas especficas
Llevar al paciente consulta si acaso no parece mejora despus de 2 das, o si presenta

cualquiera de los siguientes :
Muchas evacuaciones intestinales lquidas.

Vmito a repeticin.
Sed intensa
Sangre en heces
Cmo administrar el suero oral:
Hasta los 2 aos 50 a 100 ml despus de cada deposicin diarreica (1/4 - 1/2 taza) 2
aos o ms 100 a 200 ml despus de cada deposicin diarreica (1/2 1 taza)
Dar cucharadas, si es menor de 2 aos, hasta completar la cantidad ya indicada
Dar sorbos frecuentemente de una taza, si el paciente es mayor de 2 aos.
Si el paciente vomita, esperar 10 minutos y luego administre una cucharada cada
minuto de suero oral.
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Signos que indican que el paciente debe regresar:

No es capaz de beber o tomar el pecho.
Empeora
Tiene fiebre
Sangre en las heces
Bebe mal
Vomita todo
PLAN B :
El Plan B es para el tratamiento de un nio cuando tiene diarrea con ALGN GRADO
DE DESHIDRATACIN.
El presente plan incluye un perodo inicial de tratamiento que dura 4 horas.
Despus de 4 horas de administrar el tratamiento del Plan B, vuelva a evaluar al nio.
Clasifique la deshidratacin. Escoja el plan adecuado para continuar el tratamiento.
Si no hay signos de deshidratacin: Use Plan A.
Si contina deshidratado: Repetir Plan B, 2 horas y reevaluar.
Si la deshidratacin aument: Cambiar al plan C.
Contraindicaciones de las Sales de Rehidratacin Oral:
leo paraltico y distensin abdominal.
Paciente que no puede beber: aunque se puede administrar por sonda naso gstrica
mientras se canaliza vena.
Gasto fecal muy elevado: mayores prdidas que ingesta.
Vmito incoercible (4 o ms en una hora)
Mala absorcin de glucosa.
En estos casos se debe hidratar por va venosa como se explica en plan C.

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PLAN C :
Para tratamiento rpido de la deshidratacin con shock hipovolemico.
Comience lquidos I.V inmediatamente.
Si el nio puede beber administre SRO mientras se inicia el goteo.
Administre 100cc/kg de Lactato Ringer, Solucin salina Normal o Solucin 90

dividida del siguiente modo:
Repetir 20 cc/kg una vez si el pulso todava est dbil o no se detecta llenado capilar
mayor de 2 segundos.
Reevaluar cada media hora si no mejora su estado de hidratacin administre el goteo

IV ms rpido.
Al poder beber (usualmente en 2-3 horas), pruebe la tolerancia al suero oral, mientras
contina I.V.
Al completar I.V., evale al paciente para seleccionar el Plan A, B o continuar con el

Plan C.
TRATAMIENTO EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS Y HOSPITALIZACIN.
Lo ideal es realizar la hidratacin segn la estrategia AIEPI, sin embargo en ocasiones

esto no es posible debido a la congestin en los servicios de urgencias, la carencia de
personal que pueda dedicarse exclusivamente al monitoreo del nio con enfermedad
diarreica aguda y la necesidad de agilizar la atencin en este tipo de servicios.
Es as como en la mayora de estos casos se recomienda el plan C.
Si el paciente ingresa en estado de shock utilizar un bolo de 20cc/kg de Solucin Salina

al 0.9% o lactato Ringer a chorro, el cual se puede repetir hasta tres veces ,si a pesar
de lo anterior el paciente persiste en shock pensar en otras causas que pudieran estar
originando los signos y utilizar inotrpicos.
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Una vez el paciente sale del estado de shock continuar el esquema de hidratacin
ANTIBIOTICOS:
El uso de la terapia antimicrobiana en nios con diarreas agudas permanece

controversial, aunque el tratamiento con agentes antimicrobianos puede acortar el curso
de algunas enfermedades diarreicas, la mayora de las diarreas son auto limitadas, y
pueden resolverse antes de que los organismos causantes sean identificados. No se
recomienda su uso rutinario en pacientes con EDA.
Las siguientes son indicaciones de tratamiento con antibiticos:
Shigella:
En pacientes con diarrea invasiva, fiebre y estado txico, la primera posibilidad

etiolgica es la shigella y debe ser considerado el tratamiento con quinolonas
Acido nalidxico 55 mg x kg/ da dividido cada 8 h por 5 das por va oral.
En casos graves o que no toleren la va oral se recomienda Ceftriaxona 100mg/kg/da

en una o dos dosis por va IM o IV.
Dada la alta resistencia al Trimetoprim-Sulfametoxazol no se recomienda su uso a

excepcin de contar con un antibiograma que confirme sensibilidad del germen.
Entamoeba histolytica:
Metronidazol 30 a 50 mg / kg / da divididos cada 8 h por 7 a 10 das por VO

Secnidazol (tab 500 mg) 30 mg/ kg /da por VO en 2 subdosis un solo da.
Tinidazol 50mg/kg/da 1 dosis VO durante dos das.
Giardia lamblia:
Metronidazol 15 mg / kg / da VO divididos cada 8 h por 5 a 7 das.

Tinidazol 50 mg / kg / da por VO durante dos das.
Secnidazol 30 mg x kg VO en 2 subdosis un solo da.
Furazolidona 20 mg / kg / da VO divididos cada 8 h por 7 das.
Vibrio cholerae:
Nios mayores de 8 aos.
Primera eleccin:
Tetraciclina 50 mg / kg / da VO cada 6 h por 5 das.

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Alternativa:
Eritromicina 50 mg / kg / da VO por 5 das.
Trimetoprim / sulfametoxazol dosis de 5/mg/kg de TMP 40 mg / kg / da SMX por VO
divididos cada 12 h por 5 das.
Furazolidona 20 mg / kg / da VO divididos cada 8 h por 5 das.
Salmonella:
Ceftriaxona 75 mg / kg cada 24 h IV por 5-10 das.
Acido Nalididxico 55mg/kg/da VO en tres dosis por 5 das
Cloranfenicol 50-100 mg / kg / da IV o VO cada 6 h. por 5-7 das.
En la mayora de los casos de disentera es imperativo iniciar un tratamiento.
5. PRONOSTICO
El pronstico de la enfermedad diarreica aguda depende entonces de mltiples factores
como son por ejemplo la edad de inicio, la presencia de patologa de base, el germen
causal, el tipo de diarrea y el nivel socio-cultural.
El inicio temprano de las sales de rehidratacin oral, mejora dramticamente el
pronstico de estos pacientes, por lo que es indispensable canalizar los esfuerzos hacia
la educacin de las familias sobre la prevencin y manejo inicial de la diarrea en el
hogar y la correcta aplicacin de la terapia de rehidratacin oral en la ESE Hospital
Jorge Cristo Sahium.
La implementacin de la estrategia AIEPI en nuestro Hospital es de gran importancia
para la atencin adecuada de este tipo de pacientes, por lo que se hace necesaria la
implementacin de dicha estrategia en nuestra Institucin.
CRITERIOS PARA EL ALTA
Paciente que se encuentre hidratado.
Paciente que tenga buena tolerancia a la va oral.
Ausencia de patologa de base que pudiese justificar la estancia hospitalaria.
No tener enfermedad diarreica de alto debito
Tener garanta de un adecuado manejo en el hogar por parte de las personas a cargo
del nio.
Que disponga de acceso a las instituciones de salud.
Siempre y cuando los padres se muestren tranquilos y seguros acerca del alta
hospitalaria.
RECOMENDACIONES AL ALTA
Preparacin y forma de administracin de las sales de rehidratacin oral.
Alimentos que se deben evitar durante la enfermedad.
Recomendaciones acerca de los alimentos que el paciente debe recibir durante la
enfermedad.
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Presencia de signos de alarma.

Aprender a conocer los signos y sntomas de deshidratacin.
Reforzar la lactancia materna.
No conservar alimentos a temperatura ambiente.
Lavado adecuado de manos.
Evitar el uso de biberones para alimentar al nio.
Informar acerca del tiempo de duracin que puede tener la enfermedad diarreica
aguda.
Explicar cmo suministrar las sales de rehidratacin oral en caso de vomito.
CRITERIOS DE REMISION
Diagnstico no claro o tiene dudas
Sospecha de trastorno electroltico.
Vmito incoercible.
Ansiedad de los padres.
Paciente con signos y sntomas que sugieran un diagnostico alternativo.
Pacientes con desnutricin y/o inmunodeficiencia asociada.
Por lo general los pacientes con EDA que tengan o no algn grado de deshidratacin
son susceptibles de manejo en un primer nivel de atencin.
Pacientes en estado de shock hipovolmico por diarrea que no mejoren con los bolos
inciales de soluciones isotnicas.
Pacientes con enfermedad diarreica prolongada.

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que maneja los pacientes menores (nios) con Enfermedad Diarreica Aguda en el
Servicio de Urgencias de la ESE Hospital Jorge Cristo Sahium lo haga de igual forma y
Sahium.
8. ACTUALIZACION

9. MONITORIZACION

esta patologa.
10. BIBLIOGRAFIA
Manual de AIEPI 2010.
Acute Gastroenteritis in Children Elizabeth Jane Elliott 2007; 334; 35-40 BMJ
Diarrhoea and Vomiting Caused by Gastroenteritis diagnosis, assessment and
managementin children younger than 5 years. Clinical Guideline April 2009. Funded to
produce guidelines for the NHS by NICE.
Evidence-based Pediatric Infectious Diseases By David Isaacs W 2007. Curso virtual
de AIEPI UPB 2009.
World Health Organization. The treatment of Diarrhea: A manual for Physicians and
Other Senior Health Workers.Geneva, Switzerland: WHO 2005.Rev 4m.
Oral zinc for treating diarrhoea in children Lazzerini M, Ronfani L. Int J Epidemiol.
2008 Oct; 37(5):939-40. Epub 2008 Aug 25
A meta-analysis of the effects of oral zinc in the treatment of acute and persistent
diarrhea. Lukacik M, Thomas RL, Aranda JV. Pediatrics. 2008 Feb; 121(2):326-36. 2
Medication in infectious acute diarrhea in children J.-P. Ctzard*, M. Bellaiche, J.
Viala, J.-P. Hugot. Hopital Robert Debrd, APHP, 48 Bd Sdrurier, 75935 Paris cedex 19,
France.
Diarrhoea and vomiting. National Collaborating Centre for Womens and Childrens
Health .Commissioned by the National Institute for Health and Clinical Excellence .Draft
for consultation October 2008
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Evidence-based Guidelines for the Management of Acute Gastroenteritis in

Children in Europe. European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology,
and Nutrition/European Society for Paediatric Infectious Diseases. JPGN 46:S81S122,
2008.
Antiemticos para reducir los vmitos relacionados con la gastroenteritis aguda
en nios y adolescentes. Alhashimi D, Alhashimi H, Fedorowicz Z Reproduccin de
una revisin Cochrane, traducida y publicada en La Biblioteca Cochrane Plus, 2008,
Nmero 2.
Early versus delayed refeeding for children with acute diarrhoea [protocol] Dans
Leonila F, Gregorio Germana V, Silvestre Mara Asuncin In: The Cochrane Library,
Issue 4, 2008. Oxford: Update Software.
Responsable Firma de aprobacin Resolucin de adopcin de la

elaboracin (Director) gua No.

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DOLOR ABDOMINAL
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AUTORES :
LA GUIA:
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RESUMEN
El dolor abdominal, como todo dolor, es una manifestacin subjetiva, experiencia

sensorial y emocional, sentida en forma nica por cada persona, timbre de alarma,
como expresin de dao orgnico y/o funcional provocado por algn agente fsico,
qumico, biolgico o psicolgico cuya fisiopatologa, mecanismos de produccin y
patogenia se realizan a travs del sistema nervioso nociceptivo, neuroptico o
psicoptico actualmente casi esclarecidos. El dolor abdominal no es una entidad
nosolgica, sino un sntoma de presentacin muy frecuente por el crecido nmero de
desrdenes capaces de provocarlo, slo como sntoma o formando parte principal de
una serie de sndromes, cada uno de ellos conocidos y que relacionados con una
vscera o tejido intra o extraabdominal advierten su compromiso como causa del dolor
en el abdomen. Agrupar los sntomas para construir el o los sndromes, demanda sobre
todo, cuando se est frente a un cuadro agudo, una interpretacin rpida de su origen,
hacer el diagnstico y proceder a tiempo con un tratamiento oportuno para evitar as
complicaciones graves y hasta letales.
INTRODUCCION
El dolor abdominal es uno de los sntomas por el que con ms frecuencia acude el
paciente a Urgencias, constituyendo casi el 85% de las asistencias a urgencias, sobre
todo si aparece bruscamente. Es un sntoma frecuente que puede aparecer en la
mayora de los trastornos intraabdominales; sin embargo, tambin puede ser la
manifestacin principal de afecciones localizadas fuera de la cavidad abdominal.
En esta Gua intentaremos adoptar una postura con respecto al dolor abdominal en el
Servicio de Urgencias; separando los relacionados con procesos ms graves, en los
que se necesita una atencin inmediata generalmente quirrgica de otros procesos
ms leves y cuyo estudio puede postponerse. Hay que tener en cuenta que aunque en
la mayora de los pacientes el dolor abdominal se suele presentar con unas
caractersticas ms o menos tpicas, pueden existir diferencias en distintos grupos de
edad, fundamentalmente en la poblacin geritrica y en la mujer.
Recordar que la valoracin de un dolor abdominal agudo en Urgencias debe ser precoz
y sin demoras, y sin administrar analgsicos ni sedantes hasta que no hayamos llegado
a un diagnstico concreto. Nuestra misin fundamental ser establecer si un paciente
tiene un abdomen agudo o quirrgico o no.
OBJETIVOS

prevencin, el diagnostico, manejo, y la rehabilitacin de pacientes con dolor abdominal,
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DIRIGIDO A:
JUSTIFICACION
El desarrollo de esta gua busca mejorar la atencin del paciente con dolor abdominal
unificando conceptos, criterios, y esquemas de manejo presentes en la literatura mdica
basada en la evidencia y en la literatura mdica mundial, lo cual le facilita al personal
mdico y paramdico la realizacin de acciones de promocin, prevencin, diagnstico,
tratamiento y rehabilitacin de la enfermedad diarreica aguda en el paciente adulto, con
lo cual se busca brindar una atencin de la ms alta calidad.
La alta frecuencia de la presencia del dolor abdominal agudo en el servicios de
urgencias de la ESE Hospital Jorge Cristo Sahium del Municipio del Villa del Rosario,
hace necesaria una bsqueda de la bibliografa buscando elaborar unas guas tiles
para un mejor diagnstico, ms oportuno y costo efectivo en nuestro medio.
ALCANCE DE LA GUIA
Esta gua es para uso por mdicos del Servicio de Urgencias que atienden pacientes de
cualquier edad que acuden al servicio de urgencias en la ESE Hospital Jorge Cristo
Sahium, por dolor abdominal de origen no traumtico.
1. MARCO TEORICO
El dolor abdominal agudo no tiene una definicin universalmente aceptada ni basada en
evidencia. Algunos expertos consideran que es un dolor de menos de 2 das de
duracin, otros menos de 1 semana de duracin.
En todo caso hay que tener en cuenta, que puede haber pacientes especiales, con
patologa grave quirrgica y que llevan varios das sintomticos, especialmente los
viejos y los inmunosuprimidos, ms an en nuestro medio, donde es frecuente que
retarden la consulta mdica.
El abdomen agudo es un trmino para describir a un paciente con el inicio agudo, con
frecuencia sbito de dolor abdominal, comnmente acompaado de: nuseas, vmito,
diarrea, distensin abdominal, hipotensin, shock, fiebre.
RECOMENDACIONES GENERALES
Hay grupos especiales de pacientes en que los sntomas y los hallazgos pueden ser
inespecficos y confusos: Los nios, Los viejos y pacientes inmunosuprimidos (con HIV
o uso crnico de esteroides), tambin las embarazadas.
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La mayora de los enfermos con abdomen agudo tienen nusea y vmito en poca
cantidad.
El vmito frecuente y ms intenso se presenta en la obstruccin intestinal, su magnitud
se correlaciona con la altura de la obstruccin.
La patologa ms frecuente es la que se observa con ms frecuencia. Ante un caso
difcil debemos de pensar inicialmente que se trata de una forma atpica de esas
patologas ms frecuentes; esto es ms probable que la patologa ms rara. Si todava
no podemos diagnosticarlo y hemos realizado una historia y exploracin clnica correcta
debemos de pensar en causas menos frecuentes. Si no conseguimos diagnosticar al
paciente debemos de pedir ayuda a otro colega y no clasificar al paciente como un caso
raro pendiente de estudio.
2. ABORDAJE CLINICO
SINTOMATOLOGA
Lo ms importante en el abordaje al dolor abdominal agudo, es acortar el tiempo entre

el inicio de los sntomas, la consulta al mdico el diagnstico y tratamiento rpido del
paciente a riesgo o con patologa grave y su remisin oportuna al nivel adecuado.
La historia clnica y el examen fsico son lo ms importante para guiar en el proceso

diagnstico, deben tenerse en cuenta: antecedentes personales, que puedan tener
relacin causal o de mayor riesgo de determinada patologa, en las mujeres en edad
frtil, siempre considerar embarazo.
De acuerdo con las opciones diagnsticas iniciales se escoger qu paraclnicos

solicitar. Hay grupos especiales de pacientes en que los sntomas y los hallazgos
pueden ser inespecficos y confusos: Los nios,
Los viejos y pacientes inmunosuprimidos (con HIV o uso crnico de esteroides),

tambin las embarazadas.
En los pacientes sin diagnstico claro puede determinarse una segunda opinin de otro
colega o de un especialista, si se dispone del recurso (Pediatra, Internista, cirujano o
remitir a un nivel superior de atencin), o puede dejarse en observacin, por varias
horas, revalorando el cuadro cada 2 - 4 horas.
No debe perderse tiempo en exmenes mientras se remite al paciente en los casos
graves, incluso puede ser necesario ingresarlos directamente a ciruga sin ningn
paraclnico.
Hay que tener en cuenta que, aunque la historia clnica y el examen fsico es lo ms
importante, para hacer el diagnstico, estos son adecuados en cerca del 47-76% de los
casos de abdomen agudo.
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An el cirujano ms experimentado, slo har el diagnstico correcto en el 80% de los

casos. Esto rebaja al 50% en mdicos nuevos y en mdicos que atienden slo
consultorio (no urgencias).
.
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PARACLNICOS BSICOS
La impresin clnica puede complementarse con exmenes de laboratorio y estudios de

imagenologa. (Dependiendo de la sospecha clnica)
Los resultados de un paraclnico, pueden ser tiles para apoyar un diagnstico, pero su
normalidad no descarta ninguno en particular, excepto en raras ocasiones.
En casos de dolor abdominal no especfico, sin una impresin diagnstica clara,

solicitar:
Hemograma completo
Citoqumico de orina (Recordar que el 20% de los pacientes con Apendicitis tienen
piuria) y es frecuente la piara asintomtica en viejos y otros grupos de pacientes.
Creatinina
E.K.G. (electrocardiograma)a todos los pacientes > 40 aos de edad, a todos los
Diabticos tipo II y a los Tipo I que lleven ms de 10 aos con su Diabetes.
INDICACIONES PARA REALIZACION DE UNA RADIOGRAFIA SIMPLE DE
ABDOMEN:
Con la evidencia actual, no est indicado hacer Rayos X simple de abdomen de rutina
en pacientes con abdomen agudo. La mayor indicacin es cuando hay sospecha de
obstruccin intestinal.
Obstruccin intestinal. Cuando se sospecha obstruccin intestinal, puede ser muy til la
placa simple de abdomen, se ha hallado una sensibilidad del 77-90%, especificidad del
50% y un valor predictivo positivo del 80%.
Los Rayos X simples de abdomen es el examen ms til ante la sospecha de

obstruccin intestinal, inicialmente.
Se han hallado 6 variables clnicas para sospechar obstruccin intestinal y se

recomienda hacer Rayos X de abdomen cuando en un paciente coexisten dos o ms de
stas, para disminuir la tasa de negatividad y exmenes intiles:
Distensin abdominal
Peristaltismo aumentado
Estreimiento, (falta de defecacin)
Antecedentes de ciruga abdominal.
Edad > 50 aos.
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1. Triage: Es el primer paso; cerca del 7% de los pacientes se presentan con
inestabilidad hemodinmica, con amenaza inmediata para la vida, pero la frecuencia es
mayor en viejos e inmunosuprimidos.
2. ABCD: Los pacientes con compromiso hemodinmico o respiratorio, deben ingresar
inmediatamente y debe inicirseles la resucitacin ABCD.
Algunos, con shock o vmito persistente pueden tener comprometida la va area y
necesitar entubacin endotraqueal.
3. Lquidos Intravenosos: Si es necesario, repletar volumen con solucin salina o
Hartman, a criterio Mdico.
4. Transfusin: En casos de hemorragia severa aguda, como ruptura de aneurisma
artico, sangrado gastrointestinal, ruptura del bazo, analizar la necesidad de
transfusiones. Adems de rpida interconsulta con ciruga.
5. Manejo emprico. Mientras se establece un diagnstico correcto, debe hacerse:
estabilizacin hemodinmica, calmar los sntomas (Vmito, dolor), diagnstico rpido, e
interconsultas con especialista que sea necesario.
Sonda Nasogstrica: Si se sospecha obstruccin intestinal o leos.
Antiemticos: a criterio clnico.
Antibiticos: En caso de sospechar infeccin intra-abdominal o extraabdominal, de
acuerdo con la evidencia cientfica y a la sospecha diagnstica.
Analgsicos: Es una prctica extendida y enseada tradicionalmente, el evitar
analgesia en caso de abdomen agudo, incluso casi todos los textos de medicina
recomiendan sta prctica. Pero es una tradicin que no tiene soporte cientfico, sino un
mito transmitido de generacin en generacin. Hay buenos estudios que muestran, que
el uso de analgsicos no altera el proceso diagnstico ni los resultados finales, pero
mejoran el bienestar del paciente y su satisfaccin. As, puede darse suficiente
analgesia a todos los pacientes con dolor abdominal agudo, excepto si hay
contraindicaciones especficas y, en todo caso considerar los deseos del paciente.
Cul analgsico? Se han estudiado:
Morfina Intravenosa, a dosis de 0.1-0.15mg/Kg y dosis total de 5-10mg; Papaverina a
dosis de 10-20mg IM, Tramadol 1 m g /Kg, Buprenorfina 200 - 400 m g sublingualmente;
pero el de mayores estudios es la Morfina, que tambin se ha demostrado til en clico
biliar (No se ha demostrado que en ste caso deba usarse meperidina). ........... En
casos de clico renal y biliar tambin se han estudiado los AINES: Ketorolaco,
Diclofenaco, Indometacina, Dipirona. Estos medicamentos han mostrado mejorar el
clico renal y biliar similar a los opiceos, pero con menos efectos colaterales (Vmito,
sedacin).
Otro manejo: Para el dolor epigstrico tipo dispepsia, puede ser til el uso de anticido
con o sin difenhidramina. El dolor clico puede manejarse con hioscina butilbromuro.
(La ranitidina I.V no sirve como analgsico y no es til en la dispepsia aguda).
Sonda vesical: En pacientes crticamente enfermos, o con retencin urinaria u
oligoanuria, a criterio mdico.
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5. PRONOSTICO
POSTERIOR CON EL PACIENTE CON DOLOR ABDOMINAL AGUDO:
Cuando se pudo establecer un diagnstico, es fcil determinar qu hacer con el

paciente, pero hasta un 40% de los casos quedan con un diagnstico de dolor
abdominal inespecfico (y as debe codificarse en los registros).
PRONSTICO
Es muy variable, ya que est en relacin con la repercusin hemodinmica y metablica

que tiene el proceso primario. Esto se relaciona con su magnitud, el tiempo de
evolucin, la oportunidad del tratamiento y su indicacin.
En ausencia de signos de irritacin peritoneal y de repercusin hemodinmica o

sistmica grave, la observacin constante y la obtencin de nuevos estudios pueden
aclarar la duda diagnstica. Igualmente puede ser til la opinin de un colega.
Una tercera parte de los casos tiene patologa clsica como causa de su dolor, pero con
una presentacin atpica. Y es frecuente laparotomas en blanco (20%), por las
dificultades diagnsticas an en instituciones que cuentan con todo tipo de especialistas
y recursos diagnsticos y en todas las pocas de la medicina.
Cuando se pudo establecer un diagnstico, es fcil determinar qu hacer con el

paciente, pero hasta un 40% de los casos quedan con un diagnstico de dolor
abdominal inespecfico (y as debe codificarse en los registros).
Un paciente estable puede darse de alta, si el diagnstico es de manejo ambulatorio o si

an no hay diagnstico definido, pero en quien no se detectan riesgos inmediatos.
Los casos que, a criterio mdico, lo ameriten luego del alta, se deben citar para revisin
mdica a las 8-12 horas por urgencias o a las 24-48 horas por una consulta definida,
prioritaria, al darle el alta (Sin fichos, etc), que puede ser en un puesto de salud cercano
a su vivienda Si el paciente es dado de alta, sin un diagnstico claro, deben drsele
instrucciones claras, verbales, y escritas a l o su acudiente y que tengan en cuenta lo
siguiente:
Debe saber cmo mejorar las molestias (Medicamentos, evitar alimentos dainos,
alcohol, etc)
En qu circunstancias, cules sntomas y cuando debe volver a urgencias o por
consulta externa o prioritaria.
Definir sntomas o signos de alarma para regresar inmediatamente a urgencias Se le
debe entregar instrucciones escritas para su casa
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Un paciente estable puede darse de alta, si el diagnstico es de manejo ambulatorio o si

an no hay diagnstico definido, pero en quien no se detectan riesgos inmediatos.
Los casos que, a criterio mdico, lo ameriten luego del alta, se deben citar para
revisin Mdica a las 8 - 12 horas por urgencias o a las 24 - 48 horas por una consulta
definida, prioritaria, al darle el alta (Sin fichos, etc), que puede ser en un puesto de salud
cercano a su vivienda.
Si el paciente es dado de alta, sin un diagnstico claro, deben drsele instrucciones

claras, verbales, y escritas a l o su acudiente y que tengan en cuenta lo siguiente:
Debe saber cmo mejorar las molestias (Medicamentos, evitar alimentos dainos,
alcohol, etc)
En qu circunstancias, cules sntomas y cuando debe volver a urgencias o por

consulta externa o prioritaria.
Definir sntomas o signos de alarma para regresar inmediatamente a urgencias
Se le debe entregar instrucciones escritas para su casa
CRITERIOS DE REVISIN O SEGUIMIENTO DEL PACIENTE OBSERVACIN EN

URGENCIAS U HOSPITALIZACIN:
Puede necesitarse un periodo de observacin en urgencias en las siguientes

circunstancias:
Mientras lo reciben en otro nivel: evaluar frecuentemente, evaluar al menos cada 2

Horas.
Para aclarar diagnstico, evolucin, paraclnicos: Vigilar cada 2 horas, hasta por 6 a12
horas, en urgencias.
Hospitalizacin por 24 horas: Con evaluaciones mdicas cada 2-6 horas Es un criterio
mdico, teniendo en cuenta el estado clnico del paciente, los antecedentes y las
posibilidades de citarlo a revisin en corto tiempo (12-48 Horas) si se le da de alta, en
los casos sin diagnstico definido o de mayor riesgo.
Considerarla en pacientes con: > 65 aos, o HIV, Lupus de base, Consumo

permanente de esteroides, en Dilisis u otra inmunosupresin grande detectada.
En cualquier momento de su observacin puede definirse remisin o alta, acorde a la
evolucin clnica y criterio mdico.
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REMISIN, INMEDIATA A OTRO NIVEL

(De emergencia, puede ser para U.C.I.)
Paciente en shock, o que requiere entubacin

Paciente hemodinmicamente inestable, despus de la resucitacin y manejo inicial.
Infarto Agudo del Miocardio.
Diagnstico o sospecha diagnstica de: Embarazo ectpico roto.
Vscera hueca perforada.
Ruptura de esfago (Boerhave)
Diseccin artica o Aneurisma artico roto
Apendicitis perforada.
Pancreatitis hemorrgica.
Ruptura o estallido del Bazo.
REMISIN, o INTERCONSULTA URGENTE, PERO QUE PUEDE ESPERAR UNAS

HORAS:
(Interconsulta quirrgica o no quirrgica)

Apendicitis no perforada.
Paciente sin diagnstico evidente, pero que persiste con sospecha de algo serio.
(Especialmente si es > 65 aos o inmunosuprimido)
Diverticulitis.
Obstruccin intestinal.
Pancreatitis aguda no hemorrgica.
Colecistitis aguda, no enfisematosa.
Absceso tubo-ovrico
Absceso heptico pigeno
Urolitiasis
La mayora de las otras causas de dolor abdominal agudo, a criterio mdico.
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ABORDAJE INICIAL DE UN PACIENTE CON DOLOR ABDOMINAL AGUDO

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ABORDAJE DIAGNSOTICO Y CONSULTA EN EL PACIENTE CON DOLOR

ABDOMINAL AGUDO Y SIN DIAGNOSTICO DEFINIDO INICIAL

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que maneja pacientes con Dolor Abdominal en el Servicio de Urgencias de la ESE
Hospital Jorge Cristo Sahium lo haga de igual forma y con el mismo criterio.
Sahium.
8. ACTUALIZACION

9. MONITORIZACION

esta patologa.
10. BIBLIOGRAFIA
1. Macdonald, Dean Acute Abdominal Pain (Critical Analysis of 200 Patients) Can. M.
A.J.1951 vol. 64 pp 60-63.
2. de Bombal FT. Introduction. In: de Bombal FT, ed. Diagnosis of acute abdominal pain,
2nd ed. Edinburgh: Churchill Livingstone, 1991:110
3. TA SALEM, RG MOLLOY, PJ ODWYER Prospective study on the role of C-reactive
protein (CRP) in patients with an acute abdomen Ann R Coll Surg Engl 2007; 89: 233
237
4. American College of Emergency Physicians:Clinical policy: Critical issues for the initial
evaluation and management of patients presenting with a chief complaint of
nontraumatic abdominal pain. Ann Emerg Med 2000; 36:406.
5. Baucke vera Loening, Swidsinki Alexander. Constipation as Cause of Acute
Abdominal Pain in Children J Pediatr. 2007 Dec;151(6):666-9
6.Ng CS, Watson CJE, Palmer CR, See TC, Beharry NA, Housdon BA et al. Evaluation
of early abdominopelvic computed tomography in patients with acute abdominal pain of
unknown cause: prospective randomised study. BMJ 2002; 325: 1387.
7.Rosen MP, Sands DZ, Reynolds KF, Wagner M, Raptopoulos V. Impact of abdominal
CT on the management of patients presenting to the emergency department with acute
abdominal pain. AJR Am J Roentgenol 2000; 174: 13916.
8. Siewert B, Raptopoulos V, Mueller MF, Rosen MP, Steer M. Impact of CT on
diagnosis and management of acute abdomen in patients initially treated without
surgery. AJR Am J Roentgenol 1997; 168: 1738.
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FECHA DE ULTIMA
ACTUALIZACION:
Mayo de 2015
9.Taourel P, Baron MP, Pradel J, Fabre JM, Seneterre E, Bruel JM. Acute abdomen of
unknown origin: impact of CT on diagnosis and management. Gastrointest Radiol 1992;
17: 28791.
10. Purcell TB: Nonsurgical and extraperitoneal causes of abdominal pain. Emerg Med
Clin North Am 7:721, 1989.
11. Briton J. Acute abdomen. In: Morris PJ, Wood WC. (eds) Oxford Textbook of
Surgery. Oxford: OUP, 2000.
12. Moir CR. Abdominal pain in infants and children. Mayo Clin Proc. 1996 Oct;
71(10):984-9
13. Bockus, HL. The internist looks at the acute abdomen. Gastroenterology. 1958
May;34(5):797808
14. Colucciello SA, Lukens TW, Morgan DL: Abdominal pain: An evidence-based
approach. Emerg Med Pract 1:2, 1999
15. Sabinston, Abdominal Examination Signs. Sabinston Texbook of Surgery, 18th ed
Copyright 2007 Saunders. (Elsevier).
16. Lawrence M Lewis; Gerald A Banet; Michelle Blanda; Fredric M Hustey; et al
Etiology and Clinical Course of Abdominal Pain in Senior Patients: A Prospective,
Multicenter Study The Journals of Gerontology; Aug 2005; 1071-1076.
17. Storm-Dickerson Toni L., Horattas Mark C. What have we learned over the past 20
years about appendicitis in the elderly? The American Journal of Surgery 185 (2003)
198201
18. SAKHAWAT HUSSAIN RAHMAN, MICHAEL LARVIN, MICHAEL J. MCMAHON,
AND DAVID THOMPSON, Clinical Presentation and Delayed Treatment of Cholangitis
in Older People Digestive Diseases and Sciences, Vol. 50, No. 12 (December 2005), pp.
22072210
19. Fred E Potts IV; Larry F Vukov Utility of fever and leukocytosis in acute surgical
abdomens in octogenarians The Journals of Gerontology; Feb 1999.
20. Feuerhake L Sebastin, Piera Cecilia Espinoza G Ricardo Abdomen agudo en el
adulto mayor Rev Md Chile 2004; 132: 1505-12). 26
21. Richardson Erik , . Paulson hristopher P History, exam, and labs: Is one enough to
diagnose acute adult appendicitis? THE JOURNAL OF FAMILY PRACTICE 2007 June
2007 (Vol. 56, No. 6)
22. Kamin RA, Nowicki TA, Courtney DS, Powers RD. Pearls and pitfalls in the
mergency department evaluation of abdominal pain. Emerg Med Clin North Am.
2003;21(1):61-72.
23. Wagner JM, McKinney WP, Carpenter JL. Does this patient have appendicitis?
JAMA. 1996;276(19): 1589-1594.
24. Bhner H, Yang Q, Franke C, Verreet PR, Ohmann C. Simple data from history and
physical examination help to exclude bowel obstruction and to avoid radiographic
studies in patients with acute abdominal pain. Eur J Surg. 1998;164(10):777-784.
25. Alvarado A. A practical score for the early diagnosis of acute appendicitis. Ann
Emerg Med. 1986;15(5):557-564.

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Mayo de 2015
26. Ohmann C. Franke C, Yang Q, for the German Study Group of Acute Abdominal
Pain. Clinical benefit of a diagnostic score for appendicitis: results of a prospective
interventional study. Arch Surg. 1999;134(9):993-996.
27. Andersson RE. Meta-analysis of the clinical and laboratory diagnosis of appendicitis.
Br J Surg. 2004;91(1):28-37.
28. Doria AS, Moineddin R, Kellenberger CJ, et al. US or CT for diagnosis of
appendicitis in children and adults? A meta-analysis. Radiology. 2006;241(1):83-94.
29. Terasawa T, Blackmore CC, Bent S, Kohlwes RJ. Systematic review: computed
tomography and ultrasonography to detect acute appendicitis in adults and adolescents.
Ann Intern Med. 2004;141(7):537-546.
30. Douglas CD, Macpherson NE, Davidson PM, Gani JS. Randomised controlled trial of
ultrasonography in diagnosis of acute appendicitis, incorporating the Alvarado score.
BMJ. 2000;321(7266):919- 922.
31. Hershko DD, Sroka G, Bahouth H, Ghersin E, Mahajna A, Krausz MM. The role of
selective computed tomography in the diagnosis and management of suspected acute
appendicitis. Am Surg. 2002;68(11):1003-1007.

(Director)

Abril de 2015

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Mayo de 2015
GUIA DE PRCTICA CLINICA DE

RINOFARINGITIS (RESFRIADO COMUN)
Mayo 2015
AUTORES :
LA GUIA:
Dr. Carlos Alberto Rincn Poveda. Grupo de Calidad
Auditor de Calidad.
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Mayo de 2015
RESUMEN
Las infecciones respiratorias agudas son una de las principales causas de morbilidad en
todo el mundo, principalmente en la edad peditrica. En nuestro Hospital han
permanecido dentro de las primeras causas de demanda en el primer nivel de atencin.
Con el objetivo de difundir recomendaciones al respecto entre los mdicos familiares, se
presenta una gua clnica para la prevencin, identificacin y tratamiento de las
infecciones respiratorias agudas.
Una de las ms comunes es la rinofaringitis aguda (resfriado Comn) es una patologa

cosmopolita y se presenta de manera endmica y epidmica. En nuestro pas la
incidencia aumenta durante los meses fros y lluviosos. La transmisin se hace por
contacto directo o por diseminacin de las gotitas de saliva e indirectamente a travs del
uso de pauelos y otros fmites contaminados por secreciones de personas infectadas.
INTRODUCCION
El resfriado Comn, se estima que es la enfermedad ms frecuente en el ser humano

41/100 personas, siendo en la estacin invernal cuando se favorece la aparicin de
determinados agentes infecciosos, aunque puede aparecer en otras estaciones del ao.
Siendo bastante habitual de uno a tres resfriados al ao por persona, cursando con
brotes. En nuestro pas cada ao se dan entre 40 y 70 millones de resfriados. Aunque
causa malestar al paciente, se estima una recuperacin del 100% de los casos. En las
temporada de cambios climticos, con cambios bruscos de temperatura: calor en el
interior de las casa, fro en el exterior, no es infrecuente tener un resfriado Comn.
Aunque no todas las personas expuestas a estas condiciones adversas llegan a
enfermar, depende del estado de las defensas corporales en ese momento.
Aumentando la susceptibilidad el tabaquismo y el estrs psicolgico.
El invierno es la estacin con ms fro y humedad, esto influye en el organismo de las

personas, provocndole fsicamente fatiga, sensacin de tener fro (especialmente en
las extremidades inferiores), contracturas, etc. y psicolgicamente la falta de sol, el
horario de invierno, etc. tambin pueden influir negativamente. El proceso es una
infeccin viral menor de la va area superior, con un perodo de incubacin de dos a
cuatro das, afecta en especial a la nariz, y se manifiesta con estornudos, obstruccin y
secrecin nasal, y en ocasiones irritacin de garganta y tos. Puede ir acompaado de
reaccin febril, aunque espontneamente es un proceso que suele evolucionar hacia la
curacin en una semana y slo en personas con otras patologas puede complicarse.
Dura un promedio de cinco a siete das, aunque en algunas personas puede alargarse
ms (hasta 2 semanas). Dado que es indispensable una buena permeabilidad nasal
para una adaptacin satisfactoria al esfuerzo, el corredor con resfriado Comn ve
mermados sus esfuerzos al tener esta enfermedad, obligndole en ocasiones, a
quedarse en casa entorpeciendo su rendimiento.

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Si bien con los primeros sntomas del resfriado, el salir a correr abre las vas
respiratorias y hace que la congestin disminuya. La va nasal filtra, calienta y
humedece el aire antes de su entrada en los bronquios y los pulmones, siendo de este
modo ms efectiva que la respiracin bucal. La misin de las fosas nasales y de la
faringe, consiste en asegurar una defensa eficaz contra todas las agresiones por
microorganismos del ambiente.
OBJETIVOS

DIRIGIDO A:
JUSTIFICACION

ALCANCE DE LA GUIA
Sahium, por Rinofaringitis Aguda (Resfriado Comn)

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1. MARCO TEORICO
DEFINICION
El Resfriado Comn es una enfermedad viral aguda de carcter benigno y auto limitada
producida por una gran diversidad de virus. La diversidad de serotipos explica porque
que en la vida de un ser humano nunca se obtenga una inmunidad absoluta. Es la
enfermedad ms frecuente a nivel mundial, y a ella se dedica buena parte del tiempo
mdico- asistencial en todas las instituciones de salud y mueve una parte considerable
de recursos asistenciales y econmicos de la salud pblica.
En el mbito preventivo, slo el lavado frecuente de manos en personal que est en

contacto frecuente con nios ha mostrado su eficacia. La tasa de ataque en exposicin
de corta duracin (salas de espera) resulta muy baja, pero es elevadsima en contactos
de varias horas diarias (escuela y domicilio).
EPIDEMIOLOGA
El resfriado comn es la enfermedad ms frecuente que afecta a la especie humana y

es el diagnstico ms frecuente a nivel mundial.
El nmero de episodios es muy elevado en la infancia y va decreciendo hasta los 2-3

anuales del adulto, siendo an ms frecuentes las infecciones subclnicas o totalmente
asintomticas. Un nio sufre una media de 4-8 episodios anuales en los 10 primeros
aos, mayor en los 3 primeros y la frecuencia aumenta muy especialmente guarderas
y en escolarizados.
Su frecuencia real queda enmascarada con la utilizacin de otro nombres o sinonimias

infeccin de vas respiratorias altas, infeccin viral no especificada, etc., los cuales
se debera evitar al momento de hacer el diagnostico, puesto que inducen a alterar la
realidad de la estadstica epidemiolgica institucional.
En nuestro Hospital, para los pacientes con signos y sntomas de un resfriado comn se
debe utilizar el cdigo J00X segn la C.I.E 10 denominado Rinofaringitis Aguda
(Resfriado Comn).
ETIOLOGA
El resfriado comn es un amplsimo sndrome producido por un gran nmero de virus

Los rinovirus, son los ms frecuentes. El gran nmero de virus implicados (101
serotipos de rinovirus) impide el desarrollo de una inmunidad absoluta ante la
enfermedad, pese a que la inmunidad especfica de serotipo es de por vida Los
Coronavirus y virus respiratorio sincitial siguen en frecuencia, pero son ms
ocasionalmente causa de resfriado comn.

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PATOGENIA
El virus invade las clulas epiteliales del tracto respiratorio superior, provocando la
liberacin de mediadores de la inflamacin, que alteran la permeabilidad vascular,
causando edema y la consiguiente obstruccin nasal, y estimulan el sistema colinrgico,
ocasionando rinorrea y, raramente, broncoconstriccin (muy frecuente en caso de
hiperreactividad bronquial).
El rinovirus se transmite por contacto directo con secreciones nasales infectadas; de

ah, la importancia del lavado frecuente de manos para disminuir la cadena de
transmisin.
2. ABORDAJE CLINICO
CUADRO CLNICO
La sintomatologa clnica es producida por mediadores de la inflamacin que se liberan

por la toxicidad del virus sobre el epitelio respiratorio, el cual se transmite por contacto
con secreciones nasales infectadas.
La enfermedad tiene un perodo de incubacin de 2 a 5 das. La eliminacin del virus es

mxima entre los 2 y 7 das, pero puede durar hasta 2 semanas; por lo que, ninguna
medida de aislamiento para romper la cadena de contagio resulta utilizable en la
prctica.
La clnica consiste en una combinacin variable de fiebre, inflamacin de mucosa nasal

y farngea que produce la tos, rinorrea, congestin ocular, obstruccin nasal y
estornudos, de 4 a 10 das de duracin, que puede variar de acuerdo a la edad del
paciente Puede existir sintomatologa correspondiente a otros sistemas del organismo
que producen vmito, diarrea, dolor abdominal, mialgias, congestin ocular.
EXAMEN FISICO
La anamnesis y el examen fsico del resfriado comn, conocida por toda la humanidad,
consiste en una combinacin variable de los siguientes signos y sntomas: Fiebre, ms
frecuente en nios entre 3 meses y 3 aos, pero se puede presentar en cualquier edad.
Puede preceder en unas horas al resto de la sintomatologa, pero es ms frecuente que
lo haga despus del inicio del cuadro respiratorio. Puede ser muy elevada y durar 72
horas, sin que este hecho, por s solo, implique la existencia de sobreinfeccin
bacteriana.
Rinorrea de intensidad variable, inicialmente acuosa y progresivamente espesa por la

infiltracin neutrfila, sin que este hecho comporte por s solo la presencia de
sobreinfeccin bacteriana ni la necesidad de utilizar antibiticos.
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Obstruccin nasal, sntoma predominante en lactantes, especialmente de menos de 3

meses.
Tos, inicialmente no productiva, a veces tan intensa que interfiere con la alimentacin y
el descanso, y posteriormente acompaada de expectoracin, tanto ms eficaz cuanto
mayor sea el nio.
Estornudos, lagrimeo y congestin ocular.
La afectacin del estado general est en relacin inversa con la edad. En el nio
pequeo, es comn la anorexia, el decaimiento y la sintomatologa digestiva. La
duracin de la enfermedad oscila entre los 4 y 10 das, pasados los cuales suele
persistir una leve sintomatologa residual, generalmente en forma de tos. Sin embargo,
no es excepcional observar cuadros de hasta 3 semanas de duracin, sin
sobreinfeccin bacteriana. Cuando la fase de defervescencia coincide con una nueva
infeccin, se produce un aparente empeoramiento y la familia (y muchas veces el
medico) tiene el convencimiento de que se trata del mismo proceso. Hay que ser muy
escrupuloso en la anamnesis para diferenciar adecuadamente ambas situaciones, que
tendrn manejos teraputicos distintos.
DIAGNOSTICO
El diagnostico se hace por lo caracterstico de su cuadro clnico y por su examen fsico.
Algunas enfermedades pueden iniciar como resfriado comn y solo se podrn

diferenciar por su cuadro evolutivo. Dentro de estas estn:
Rinitis
Prdromos de enfermedades especficas: sarampin, varicela, tos ferina, fiebre
tifoidea.
Gripe: de difcil diferenciacin, especialmente en nios pequeos. La fiebre suele
preceder al cuadro catarral, tiene una evolucin ms larga (hasta 5 das) y
predomina la sintomatologa sistmica (fiebre, mialgias, artralgias, decaimiento,
malestar general) sobre la catarral, especialmente en la infeccin por virus Influenza
A. La tos es ms intensa, y en ocasiones solo responde a la codena. La nocin
epidmica es importante de cara a sospecharla y evitar el uso de cido
acetilsaliclico.
Por su evolucin auto limitada no se requieren de ayudas diagnosticas

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TRATAMIENTO
El tratamiento es sintomtico y debe incluir
MEDIDAS GENERALES
Alivio de la obstruccin nasal con lavados nasales frecuentes con suero salino e
inhalaciones con vapor de agua,
Control de la fiebre con medios fsicos
Hidratacin adecuada con lquidos orales abundantes
Continuar con la alimentacin normal
Ensear cmo detectar posibles complicaciones
Tratamiento postural: colocar al lactante de ms de 6 meses en decbito prono o
decbito lateral. El nio mayor debe dormir en posicin semisentada.
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
ACETAMINOFEN
Dosis de 10 a 15 mg/kg/da cada 4 a 6 horas durante los primeros 3 a 5 das.

Esta indicado en pacientes con fiebre, malestar general, cefalea mialgias,
odinofagia y otalgia
ANTIHISTAMINICOS
Producen beneficios clnicos solo en casos de rinorrea profusa y estornudos
ANTIBIOTICOS
Estos solo se deben usar ante la presencia de criterios clnicos muy restringidos de
sospecha de sobre infeccin y/o complicaciones como otitis, sinusitis.
5. PRONOSTICO
PREVENCION
El objetivo es tratar de disminuir la cadena de transmisin que se produce a travs del

contacto con las secreciones nasales infectadas. Esto se puede lograr con:
Lavado frecuente de las manos

Evitar contacto con personas afectadas y ambientes cerrados
Taparse la boca al estornudar o toser para evitar el contagio
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Se debe explicar a la familia el curso natural de esta enfermedad, haciendo nfasis en

que es auto limitada y de buen pronstico, enseando adems como detectar las
posibles complicaciones que se pueden presentar para que haya una consulta
oportuna.
CONTROL Y SEGUIMIENTO
La rinofaringitis debe ser manejada en el servicio o dentro del primer nivel de atencin
pues como ya se dijo sus sntomas no deben durar ms de 5 a 7 das.
En los adultos el desarrollo de nuevos sntomas y/o la no mejora despus de 14 das

son una indicacin de nueva consulta (signos de alarma descritos en el prrafo
anterior).
En ningn caso se remitir un paciente con sntomas de rinofaringitis aguda a menos

que presente complicaciones que no puedan ser manejadas en el servicio o dentro del
primer nivel de atencin.
DERIVACIN AL ESPECIALISTA
Frente a un paciente con rinofaringitis es indispensable determinar la severidad de los

sntomas y signos, de acuerdo a la edad, patologas crnicas con comitantes, estado
fisiolgico y sntomas de alarma que se presenten despus de 14 das, o se empeoren
despus de 3 a 5 das. Sern remitidos entonces:
a) Los mayores de 70 aos y menores de 2 aos con estado gripal.
b) Pacientes con patologas crnicas como asma, diabetes, EPOC, inmunosuprimidos y

enfermos renales.
c) Sntomas de alarma (descritos anteriormente) y enfermos con hospitalizacin

reciente.

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que maneja pacientes con Dolor Abdominal en el Servicio de Urgencias de la ESE
Sahium.

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8. ACTUALIZACION

9. MONITORIZACION
esta patologa.
10. BIBLIOGRAFIA
Guas de manejo resolucin 412 del 2000.

2. Actualizacin AEIPI.
3. Protocolos de manejo ESE Paris- Acevedo- Fontidueo 2003.
4. Guas de manejo instituto de seguros sociales.
5. Arroll B, Kenealy T. the use of antibiotics versus placebo in the common cold. In: The
Cochrane Library, Issue 3, 2001. Oxford: Update Software. Search date 1998; primary
sources Cochrane Controlled Trials Register, Medline, Embase, Family Medicine
Database, reference lists in articles, and principal investigators.
6. Smucny J, Fahey T, Becker L, Glazier R. Antibiotics for acute bronchitis. In: The
Cochrane Library, Issue 3, 2001. Oxford: Update Software Search date 2000: primary
sources Medline, Embase, Science Citation Index, hand search of reference lists of
relevant trials, textbooks, and review articles.
7.Acute upper respiratory tract infections: outpatient diagnosis and treatment. Pontificia
Universidad Catlica do Rio Grande do Sul (PUCRS), Porto Alegre, RS, Brazil. (Rio J)
2003; 79 Suppl 1:S77-S86.
8. Guas clnicas de consulta externa, 10 primeras causas de morbilidad. E.S.E. Hospital
Po X La Tebaida (Quindo), 2009. Pg. 142 152.
9. Gua prctica de Salud. Resfriado Comn. Enfermedades de la cara, nariz, boca,
garganta, odos. Sociedad Espaola de Medicina de Familia y Comunitaria. Nov. 2005.

(Director)

Abril 2015

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GUIA DE PRCTICA CLINICA DE

CEFALEA
Mayo 2015
AUTORES :
LA GUIA:
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Mayo de 2015
RESUMEN
La cefalea es uno de los motivos ms frecuentes de consulta en la urgencia de nuestro
Hospital, algo que no nos debe extraar si tenemos en cuenta que es uno de los
sntomas que con ms frecuencia padece la poblacin.
La mayor preocupacin del mdico de familia, y del mdico de urgencias, es llegar a un

diagnstico correcto mediante una adecuada historia clnica y una exploracin
neurolgica bsica y adaptada al tiempo y los medios de que dispone.
En caso de dudas diagnsticas o sospecha de una cefalea secundaria el mdico de

atencin primaria o del servicio de urgencias tendrn que derivar al paciente para que
sea estudiado y/o tratado en los servicios de Neurologa correspondientes, dicha
derivacin se har con mayor o menor urgencia en funcin de la presencia, o no, de los
sntomas o los signos de alarma.
INTRODUCCION
El trmino cefalea hace referencia a los dolores y molestias localizadas en cualquier
parte de la cabeza, en los diferentes tejidos de la cavidad craneana, en las estructuras
que lo unen a la base del crneo, los msculos y vasos sanguneos que rodean el cuero
cabelludo, cara y cuello. En el lenguaje coloquial cefalea es sinnimo de dolor de
cabeza.
La cefalea es un sntoma muy frecuente, se estima que en los pases occidentales la

presenta al menos una vez al ao el 50% de la poblacin, aunque solamente el 20% ha
presentado cefalea intensa en alguna ocasin a lo largo de su vida.
Si bien el dolor de cabeza es un trastorno generalmente benigno y transitorio que en la

mayor parte de las ocasiones cede espontneamente o con la ayuda de algn
analgsico, puede estar tambin originada por una enfermedad grave que ponga en
peligro la vida del paciente, como meningitis, tumor cerebral o hemorragia
subaracnoidea. Por otra parte ciertas formas de cefalea como la migraa, aunque no
tienen consecuencias graves, causan mucho sufrimiento a quien las padece y tienen
importancia econmica por el elevado nmero de prdidas de jornadas de trabajo que
ocasionan.
OBJETIVOS

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DIRIGIDO A:
JUSTIFICACION

ALCANCE DE LA GUIA
Sahium, por Cefalea.
1. MARCO TEORICO
Se entiende por cefalea la presencia de dolor ubicado por encima de la lnea orbito
meatal, que va desde ambos cantos oculares externos hasta el centro del canal auditivo
externo; el dolor por debajo de esta lnea imaginaria se denomina dolor facial.
La principal va aferente en el crneo es la primera rama del nervio trigmino, que

inerva las estructuras de la fosa craneana media y anterior, as como las estructuras
superficiales de la cabeza. Adicionalmente, el nervio trigmino posee extensas
conexiones hacia las races cervicales de C1-C3 que inervan las estructuras de la fosa
craneana posterior y del cuello. Slo algunas estructuras craneanas son inervadas por
fibras nerviosas capaces de producir dolor, estas son los vasos sanguneos, las
meninges, los huesos, y los pares craneanos (V, VII, IX, X). El parnquima cerebral no
desencadena dolor. Esto explica el por qu las lesiones en la fosa posterior, en el
cordn medular en la regin cervical superior, o en el cuello, se pueden referir hacia las
estructuras frontales y viceversa, y manifestarse con dolor en regiones distantes de la
cabeza.

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Analizando brevemente la fisiopatologa de las cefalalgias podemos plantear que se

producen como consecuencia de la activacin de receptores nociceptivos perifricos
extracerebrales.
Las estructuras craneales sensibles al dolor son:
1. Piel, tejido celular subcutneo (TCS), msculos, arterias extra craneales y periostio
craneal.
2. Ojos, odos, cavidades nasales y senos paranasales.
3. Grandes senos venosos intracraneales, fundamentalmente el seno cavernoso. Parte
de la duramadre en la base del cerebro y arterias dentro de la dura y la piaracnoides,
particularmente los segmentos proximales de la arteria cerebral media (ACM) y la
porcin intracraneal de la arteria cartida interna (ACI).
4. La arteria menngea media y las arterias temporales superficiales.
5. Los nervios pticos, motores oculares, trigmino, glosofarngeo, vago y las 3 primeras
races cervicales (la 3era raz es inconstante). Igualmente no podemos descuidar que el
dolor puede ser secundario a:
1. Dilatacin, distensin o traccin de las arterias craneales, sensibles al dolor.

2. Traccin o desplazamiento de las estructuras venosas intracraneales o de la
duramadre.
3. Compresin, traccin o inflamacin de los pares craneales o de las races
espinales.
4. Espasmo o inflamacin de los msculos craneales o cervicales.
5. Irritacin menngea.
6. Incremento de la presin intracraneal.
7. Perturbaciones de las proyecciones serotoninrgicas intracraneales (la
serotonina es el neurotransmisor ms ampliamente implicado en la fisiopatologa
de todas las cefaleas primarias).
Existen tambin evidencias de la participacin de otros neurotransmisores como el
GABA que acta inhibiendo las vas sensitivas centrales y el glutamato que ejercen
funcin contraria, aunque todava este tema est en estudio.
CLASIFICACION DE LAS CEFALEAS
La primera clasificacin de las cefaleas aceptada internacionalmente fue realizada en

1988 por la Sociedad Internacional de Dolor de Cabeza (IHS), y modificada en el 2004.
La clasificacin actual consta de 14 subgrupos, entre los que se encuentran las cefaleas
primarias y secundarias (debido a su extensin y complejidad, su aplicabilidad en la
prctica diaria es limitada): SEGUNDA CLASIFICACIN INTERNACIONAL DE LAS
CEFALEAS SEGN LA SOCIEDAD INTERNACIONAL DE LAS CEFALEAS.

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Cefaleas Primarias
1. Migraa
1.1. Migraa sin aura
1.2. Migraa con aura
1.5. Complicaciones de la migraa
1.5.1. Migraa crnica
1.5.2. Estatus migraoso
2. Cefalea tipo tensional
3. Cefaleas trigeminales
3.1. Cluster
3.2. Hemicrnea paroxstica
3.3. SUNCT.(Dolores de cabeza cortos, unilaterales, neuralgiformes con inyeccin
conjuntival y lagrimeo).
A.3. SUNA
4. Otras cefaleas primarias
4.7. Hemicrnea continua

4.8. Cefalea crnica diaria de novo Cefaleas Secundarias
5. Cefalea relacionada con trauma craneoenceflico o cervical
6. Cefalea relacionada con desrdenes vasculares craneanos o cervicales
7. Cefalea relacionada con desrdenes intracraneanos no vasculares
8. Cefalea relacionada con abuso o suspensin de sustancias
8.1. Cefalea secundaria a sobre uso de analgsicos
9. Cefalea relacionada con infecciones no ceflicas
10. Cefalea relacionada con desrdenes metablicos o de la homeostasis
11. Cefalea o dolor facial relacionados con estructuras faciales o craneanas,
12. Cefalea secundaria a desrdenes siquitricos.
13. Neuralgias craneanas

14. Cefaleas no clasificables

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En aquella primera edicin, se incluyeron varios elementos diagnsticos de los diversos

tipos de dolor de cabeza, que contenan elementos etiolgicos y descriptivos, los cuales
estaban basados esencialmente en los sntomas.
Esta tendencia continu en la segunda edicin de la clasificacin, dndole gran

importancia al elemento etiolgico, que permite dividir las cefaleas en dos grandes
grupos (primarias y secundarias), de igual forma la descripcin de los sntomas sigue
teniendo un valor preponderante en lo que tiene que ver con las cefaleas primarias.
El nfasis que han hecho las dos ediciones de la clasificacin de las cefaleas en estos
dos pilares fundamentales, ha permitido su reproduccin y aplicacin en todos los
niveles de atencin mdica. Finalmente, deben resaltarse otros dos hechos, en ninguna
de estas dos clasificaciones contempla, y que el mdico de Atencin Primaria tiene que
afrontar en su prctica diaria:
a)La migraa y su relacin con el ciclo menstrual y/o el tratamiento hormonal en la

mujer,
b) La migraa y menopausia.
c) La migraa y embarazo
Ninguna de las tres queda recogida en la clasificacin de la IHS, si bien por ser la
migraa ms prevalente en la mujer, merecen ser comentadas de una forma ms
especfica.
SINTOMATOLOGA
El interrogatorio debe ser exhaustivo en buscar los datos necesarios para el diagnstico
y tratamiento. Realizando las siguientes preguntas:
1. Es un problema nuevo o un padecimiento previo? Desde cundo le duele?

El tiempo de evolucin de la cefalea: aguda o crnica. Tiene implicaciones diagnsticas
diferentes un dolor que aparece por primera vez evolucionando en minutos, horas, o
das; a un padecimiento de semanas, meses o aos.
2.Cmo, dnde, cundo y con qu intensidad le duele?

Explora, El cmo?, busca el carcter del dolor que puede ser pulstil, opresivo,
quemante, lancinante, el dnde?, define su topografa (hemicraneal, frontal,
occipital, frontooccipital, facial, difusa, etc.); el cundo?, explora el momento del
da en que aparece; tiene implicaciones diferentes, una cefalea que se presenta
preferentemente en las horas de la madrugada y la maana, a otra que aparece en
horas de la tarde o en cualquier horario del da. La intensidad es otro factor a considerar
aunque es un elemento subjetivo, que depende del umbral doloroso de cada individuo y
de las caractersticas de su personalidad.
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3. Se siente algo ms que el dolor de cabeza?
Cuando se interroga sobre si siente algo ms que el dolor de cabeza, estamos

precisando las posibles manifestaciones que lo acompaan, algunas de las cuales nos
orientan hacia determinados tipos de cefalea o nos alertan sobre procesos ms graves.
Tambin es importante determinar los factores o hechos que desencadenan el dolor, lo
cual adems de apoyarnos en el diagnstico tiene importancia para las posibles
medidas teraputicas a aplicar.
4. Qu hace cuando le duele y cmo se alivia?
Al interrogar sobre lo que hace el paciente cuando se presenta el dolor, nos aclara an
ms sobre la verdadera intensidad. Una persona que durante el cuadro doloroso deja
de realizar sus actividades y guarda reposo, con mayor posibilidad se debe a un dolor
intenso, al contrario de otro que puede continuar algunas de sus tareas.
El cmo se alivia?, nos puede llevar a detalles diagnsticos y a elementos a
considerar en el tratamiento.
La duracin de la cefalea es un dato diagnstico imprescindible; tiene diferentes
posibilidades etiolgicas, un dolor mantenido todo el da y durante das, a otro que
aparece por crisis de pocas horas de duracin. La frecuencia de presentacin nos
permite subclasificar determinados tipos de cefalalgia y optar por determinadas
variantes de tratamiento, por ejemplo, un migraoso cuyas crisis se presentan una vez
al mes requerir nicamente tratamiento para la crisis, a diferencia de otro cuyas crisis
sean semanales en el que estara indicado el tratamiento profilctico con
medicamentos.
5. Padece de alguna enfermedad o tiene antecedente mdico de inters?
Como la cefalea puede ser un sntoma que acompaa muchas enfermedades

neurolgicas y extraneurolgicas, el conocimiento de las enfermedades que padece el
paciente nos puede orientar hacia el diagnstico, igualmente algn antecedente mdico
que pudiera estar relacionado. Un grupo de cefaleas, las migraosas, son de carcter
hereditario, y precisar la existencia de antecedentes familiares puede apoyarnos este
diagnstico.
6 A qu se dedica a diario?
Existen 2 preguntas no menos importantes, tanto para el diagnstico como para el

tratamiento a seguir. Existen determinadas profesiones (dirigentes, secretarias e
intelectuales) que estn propensos a la cefalea tensional aunque no es privativa de
ellos; igualmente las personas con situaciones personales o laborales estresantes son
proclives a ella y muchas veces no nos refieren estos elementos que son la clave del
diagnstico y de la posible solucin de su cefalea.
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2. ABORDAJE CLINICO
CRITERIOS CLINICOS PARA EL DIAGNOSTICO.
El diagnstico y el posterior manejo de las cefaleas se basa en gran parte en un

interrogatorio adecuado, por lo que es importante obtener una descripcin de: Las
caractersticas del dolor (pulstil, opresivo o de tipo pesadez, punzante, quemante,
lancinante o de tipo corrientazo).
La severidad del dolor (leve, moderado, severo).
La ubicacin. Los factores agravantes o de mejora, la secuencia temporal en la

presentacin de los sntomas acompaantes, los antecedentes personales (cefaleas
previas de caractersticas similares, inmunosupresin, Traumatismos craneanos,
consumo de sustancias txicas o medicamentos), los antecedentes familiares (migraa
u otras cefaleas primarias, aneurismas); y en un exhaustivo examen fsico y
neurolgico. Adicionalmente, es importante resaltar la necesidad de buscar los signos
denominados banderas rojas que indican la posible presencia de una enfermedad
subyacente, estos son:
Inicio sbito, durante el ejercicio o durante el coito; Anormalidades al examen

neurolgico; Edad mayor de 50 aos; Empeoramiento o mala respuesta al tratamiento
en el servicio de urgencias; Signos vitales anormales; Fiebre; cefalea de novo en
pacientes con cncer o SIDA; La primera o la peor cefalea; Cefalea persistentemente
unilateral; Cefalea durante el sueo o que empeora con las maniobras de Val salva;
Convulsiones. Una aproximacin diagnstica inicial se basa en determinar la probable
causa de la cefalea y en la evolucin temporal del dolor. Desde el punto de vista
etiolgico, se considera que la cefalea es de origen secundario cuando se encuentran
lesiones cerebrales subyacentes (malformaciones, neoplasias, infecciones, hidrocefalia,
etc.) o enfermedades sistmicas (hipertensin arterial, enfermedades metablicas o
endocrinas, etc.).
Las cefaleas primarias son aquellos en las que se descarta la presencia de patologas
subyacentes, en las cuales el dolor se debe a una disfuncin de los circuitos
neuronales. De otra parte, las cefaleas se pueden clasificar segn el tiempo de
evolucin, es decir, pueden ser agudas, subagudas o crnicas. La mayor parte de las
cefaleas de aparicin reciente requieren mayor atencin por la presencia de causas
subyacentes que pueden poner en riesgo la vida, como son: La hemorragia
subaracnoidea espontnea (que puede estar precedida por una hemorragia centinela
hasta en un cinco por ciento de los casos), la diseccin carotidea o vertebro basilar, el
infarto cerebral, el ataque isqumico transitorio, y la trombosis de los senos venosos
cerebrales que se puede manifestar como una cefalea de tipo relmpago o
thunderclap).

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Otras etiologas igualmente importantes son el glaucoma, la neuritis ptica aguda, la

sinusitis aguda, y las neoplasias del sistema nervioso central.
Entre las causas de cefaleas de evolucin subaguda se encuentran las lesiones que
ocupan espacio como tumores, abscesos, carcinomatosis menngeas, meningitis
secundaria a tuberculosis, hongos, bacterias (Listeria, Gram negativos), treponemas
(enfermedad de Lyme, sfilis), parsitos (cisticercosis), y virus (inmunodeficiencia
humana (VIH), Epstein-Barr, citomegalovirus).
Las cefaleas crnicas generalmente no revisten peligro y estn representadas por la

denominada cefalea crnica diaria que se presenta en 2-5 por ciento de la poblacin
general, y se caracteriza por la presencia de dolor ms de 15 das en el mes o ms de
180 das en el ao; las cefaleas crnicas se subdividen en dos grupos segn el tiempo
de duracin, mayor o menor a cuatro horas.
En el grupo de ms de cuatro horas se encuentran la migraa crnica, la cefalea tipo

tensional crnica, la hemicrnea continua y la cefalea crnica de novo; todas estas
cefaleas tienen en comn un tiempo de evolucin mayor de un mes y su caracterstica
cardinal es la presencia de dolor acompaado en general de sntomas asociados de
intensidad leve (excepto en la migraa crnica en la que los sntomas asociados
siempre estn presentes). Se sugiere que la migraa transformada puede corresponder
a una etapa tarda en el proceso de cronificacin de la migraa, y su desarrollo est en
relacin con menor edad (menos de 40 aos, p = 0,002), menor intervalo de
cronificacin de la cefalea episdica a crnica (menos de 5 aos, p= 0,003), y menor
tiempo de evolucin desde la aparicin de la cefalea crnica (menos de 6 aos, p <
0,0001).
De otro lado, el grupo de menos de cuatro horas incluye la cefalea en racimos (cluster),
la hemicrnea paroxstica, la cefalea hpnica, y la cefalea tipo punzada idioptica. Una
clasificacin de trabajo sencilla y prctica consiste en considerar tres grupos
diagnsticos: Migraa, cefalea tipo tensional y cefaleas trigeminales (que se
caracterizan siempre por la presencia simultnea de por lo menos un sntoma
autonmico) siendo el ms importante el clster.
Es importante resaltar que la migraa y la cefalea tipo tensional se pueden presentar

con un patrn episdico o crnico, definido por la presencia de dolor menos o ms de
15 das al mes o menos o ms de 180 das al ao respectivamente.
En el caso de las cefaleas trigeminales, se define como crnica la ausencia de perodos

de remisin de dolor durante un ao o remisiones que duran menos de un mes.

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CRITERIOS DIAGNSTICOS DE LAS CEFALEAS
CRITERIOS DIAGNSTICOS DE LAS CEFALEAS PRIMARIAS CRNICAS

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AYUDAS PERTINENTES.
La necesidad de practicar exmenes paraclnicos se basa en la impresin diagnostica

Entre estos se encuentran:
Hemoleucograma, sedimentacin, y combinacin con la Protena C Reactiva se indica
con la impresin diagnostica de infeccin sistmica, o cefalea de reciente inicio en
pacientes mayores de 50 aos. La sedimentacin esta elevada por encima de 40 mm
en la arteritis temporal y en combinacin con la protena c reactivas se aumenta la
especificidad en 97% para este diagnstico.
La decisin de realizar una prueba de Neuroimgenes debe sustentarse en la historia

clnica. Existen datos clnicos o hallazgos en la exploracin que sugieren una cefalea
secundaria, cuando las caractersticas del dolor no se ajustan a una cefalea primaria y
sobre todo en presencia de criterios de alarma.
La radiologa simple est indicada en caso de sospecha de mastoiditis o sinusitis. La

valoracin del parnquima cerebral, la exploracin de eleccin en urgencias es una
tomografa computarizada (TC) cerebral, inicialmente sin contraste. La sensibilidad y
especificidad de la TC cerebral para el diagnstico de HSA) son superiores al 98%.
Debe recordarse que la TC tiene menor rendimiento en caso de lesiones de fosa

posterior, silla turca, seno cavernoso y para descartar malformaciones de la charnela
occipito-vertebral (anomala de Chiari), o en algunas entidades especficas que
producen cefalea como las secundarias a hipotensin licuoral, o por una trombosis
venosa cerebral. En estos casos estara indicado realizar una resonancia magntica
cerebral.
Las indicaciones para la realizacin de un TAC craneal en el estudio diagnstico del
paciente con cefalea. Cefalea intensa de inicio Explosivo (cefalea en estallido). Cefalea
de evolucin subaguda con curso evolutivo hacia el empeoramiento progresivo. Cefalea
asociada a sntomas o signos neurolgicos focales diferente al aura migraosa Cefalea
asociada a rigidez de cuello Cefalea a fiebre no explicable por enfermedad sistmica.
Cefalea con signos y sntomas de hipertensin endocraneal. Cefalea no clasificable por
la historia clnica. Cefalea en pacientes que dudan del diagnstico, en quienes existe
una marcada ansiedad o que expresan temor ante un eventual proceso intracraneal
serio.
Puncin lumbar (PL) es un procedimiento fcil de realizar que tiene una gran
importancia en el diagnstico de la meningitis y de la hemorragia subaracnoidea
espontnea; la sensibilidad de la puncin lumbar en la hemorragia subaracnoidea es del
95-100 por ciento en las primeras 24 horas, con una disminucin progresiva que
alcanza el 74 por ciento al tercer da y el 50 por ciento a la semana. Cundo se debe
de realizar TAC antes de la puncin lumbar?
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En presencia de cuadros clnicos infecciosos agudos del SNC si existe:
Deterioro evidente del nivel de conciencia.

Crisis comiciales.
Focalidad neurolgica.
Foco parameningeo (otitis, sinusitis, mastoiditis...).
Datos de HTIC o herniacin progresiva.
Fondo de ojo no concluyente (cataratas, asimetra...).
Sospecha de meningitis subagudas crnicas, encefalitis, absceso cerebral.
Sospecha de HTIC y/o lesiones intracraneales que produzcan efecto de presin o
dficits neurolgicos focales.
Sospecha de HSA.
Sospecha de carcinomatosas menngea.
La TAC y la Resonancia Magntica son ayudas diagnosticas de segundo y tercer nivel
de atencin. (Ver criterios de remisin).
No es necesario indicar pruebas de rayos X, tcnicas de neuroimagenes ni

electroencefalograma para los casos de cefalea primaria.
Considera realizar una prueba de neuroimagenes para los casos de cefalea primaria si
se presentan anormalidades neurolgicas en el examen fsico; No se indica puncin
lumbar, ya que debe ser utilizada solo en circunstancias especficas y no de manera
rutinaria.
TRATAMIENTO
Una vez descartada la presencia de cefaleas secundarias, la migraa representa

alrededor del 65 por ciento del total de las cefaleas; el grupo restante est compuesto
por la cefalea tipo tensional, la cefalea crnica diaria, y la cefalea mixta o clster (menos
de 1 por ciento).
La mayor parte de los pacientes con migraa consultan al servicio de urgencia por: la
severidad o la intensidad de la cefalea, su asociacin con vmito o deshidratacin.
El desencadenamiento durante las relaciones sexuales.
La manifestacin de caractersticas atpicas sugestivas de migraa basilar -

oftalmopljica hemipljica.
La refractariedad a los medicamentos ambulatorios. Los principales objetivos en el

servicio de urgencias deben ser : la erradicacin rpida de la cefalea y los sntomas
asociados, la instauracin de un adecuado tratamiento profilctico y abortivo
ambulatorio.
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Es esencial recordar que en el tratamiento agudo de la migraa los atributos ms

importantes para los pacientes son:
la ausencia de dolor (87 por ciento),

la rapidez de accin (83 por ciento),
la ausencia de recurrencia de la cefalea (86 por ciento),
la desaparicin completa de los sntomas asociados (76 por ciento),
la buena tolerabilidad y los bajos efectos adversos (79 por ciento).
la fcil disponibilidad del medicamento, y el costo racional.
Un aspecto fundamental del tratamiento agudo de la migraa es la temprana

administracin del tratamiento abortivo, entendindose por administracin temprana el
uso de los medicamentos antes de que la cefalea alcance su mxima intensidad.
Se ha observado que se alcanzan tasas de ausencia de dolor en el 47 por ciento de los

sujetos en una hora vs. 14 por ciento y del 84 por ciento en dos horas vs. 53 por ciento.
Igualmente, esta respuesta se asocia con un menor ndice de recurrencia y una menor
necesidad de terapias de rescate con los consecuentes menores costos totales de
tratamiento (mdico y laboral).
Esta respuesta teraputica est en relacin inversa con el desarrollo de fenmenos de

sensibilizacin central o perifrica, los cuales se manifiestan clnicamente con alodinia
hasta en el 53 por ciento de los individuos.
En el tratamiento agudo de la migraa se sugiere implementar un modelo de manejo

estratificado de acuerdo con la severidad de la cefalea y la presencia de nuseas-
vmito o deshidratacin; en esta situacin, se requiere el uso de medicamentos
parenterales.
Iniciando con analgsicos y antiemticos, o si en ataques previos no ha respondido

utilizar un sumatriptam solo o combinado con un aines.
Migraa de intensidad leve o moderada. Los ataques leves se definen como aquellos
que no interfieren con la actividad diaria y que en su mayora pueden auto limitarse o
ceder con analgsicos simples y los ataques moderados son descritos por los pacientes
como un dolor de intensidad entre 5 y 7 en una escala de 10, y aunque pueden interferir
con la actividad, el paciente no tiene que interrumpirla.
La aspirina, ibuprofeno y el acetaminofen es la primera lnea de tratamiento. Una

combinacin de aspirina 900 a 1000 mg ms acetaminofen 1000 mg y cafena 260 mg
alivian el dolor a las 2 horas en un 84%.
El ibuprofeno 400 mg alivia el dolor a las dos horas en un 41%. Tambin se pueden
utilizar naproxeno sdico 750 mg , diclofenac. La combinacin de triptanes y aines
puede ser til en la migraa prolongada o asociada a recurrencia.
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El manejo de la metoclopramida iv en el tratamiento de la crisis de migraa; Ergotamina

no se debe usar en el tratamiento agudo de la migraa; Triptanes El sumatriptn 100
mg se compar con la aspirina 900 mg ms metoclopramida 10 mg, el cido tolfenmico
200 mg, y el ibuprofen 400 mg, con hallazgos contradictorios en los que no se
demostraron diferencias de efectividad o con algunos resultados que sugieren mayor
efectividad con el sumatriptn.
Debido al alto costo individual de los triptanes, se considera que para que su utilizacin
sea costo-efectiva, estos medicamentos se les deben prescribir a los individuos con
pobre respuesta a otras alternativas teraputicas, mala tolerancia o alto ndice de
efectos adversos, alto consumo de analgsicos, mltiples consultas mdicas y a los
servicios de urgencias y alto ndice de ausencia laboral/incapacidad.
En los ataques severos, el paciente tiene que interrumpir sus actividades. Para
combatirlos se recomienda acetaminofn ms codena (una tableta) o alguno de los
triptanes (una tableta); si el paciente no tolera la medicacin por va oral, es til una
ampolla de AINES por va intramuscular o intravenosa o haloperidol 0,1 mg/K
intravenoso.
Para los ataques extremadamente severos, es decir, aquellos que incapacitan al

paciente por tiempo prolongado y no responden a las medidas descritas, y el status
migraoso, es preciso recurrir a la hospitalizacin y utilizar haloperidol 0,1 mg/K/IV, un
AINE por va endovenosa o dexametasona (4 mg IV cada 8 h por un periodo de 72 h).
Los opiceos slo se utilizan cuando no hay respuesta a todas las acciones anteriores,
considerando el riesgo de adiccin.
TRATAMIENTOS FARMACOLGICOS PARENTERALES PARA LAS CEFALEAS

PRIMARIAS.
Profilaxis en Migraa
Los objetivos de la profilaxis incluyen la reduccin en la frecuencia y la severidad de los

ataques de migraa, el incremento de la respuesta a la terapia abortiva y la mejora de
la calidad de vida. Las indicaciones para la farmacoterapia profilctica incluyen:
- Dos o ms ataques al mes que produzcan incapacidad durante tres das o ms
- Contraindicacin o falta de efectividad de la medicacin sintomtica
- El uso de medicaciones abortivas ms de dos veces a la semana
- Profilaxis episdica: episodios predecibles (migraa menstrual, durante la
noche/hpnica, durante el ejercicio, con las alturas, en alguna poca especfica/migraa
cclica)
- Circunstancias especiales: migraa hemipljica o ataques de migraa ocasionales
pero que producen incapacidad severa o dao neurolgico permanente.
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En general, todas las medicaciones profilcticas disponibles tienen la capacidad de

disminuir la frecuencia de los episodios migraosos en un 50 por ciento.
Migraa durante el embarazo y la lactancia.

Las crisis de migraa muchas veces mejoran durante el embarazo, aunque usualmente
vuelven en el posparto a su patrn original. En estos casos deben evitarse los factores
desencadenes y considerarse terapias sin medicamentos como manejo del estrs y
tcnicas de relajacin.
Cuando es necesario el uso de medicamentos en estos casos se debe: Iniciar con

acetaminofen como el medicamento de eleccin; Puede utilizarse ibuprofeno o aspirina,
sin embargo debido al riesgo de cierre prematuro del conducto arterioso debemos evitar
utilizar ibuprofeno despus de la semana 30 de embarazo.
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Aspirina no debe ser utilizada en las madres en lactancia por el riesgo de sndrome de
Reye.
Disponemos de limitada evidencia sobre la seguridad de los triptanes durante el
embarazo, de manera que deben ser evitados y de igual manera muchos de ellos se
excretan en la leche materno y por tanto debe evitarse la lactancia por al menos las
primeras 24 horas despus de cada toma.
En la mujer embarazada debe evitarse el uso de medicamentos profilcticos, en caso
de ser realmente necesario debe utilizarse propanolol o amitriptilina.
Mujeres con migraa que requieren contracepcin; Las mujeres que presentan crisis de
migraa pueden tener asociado el uso de anticonceptivos orales combinados porque
requieren un mtodo anticonceptivo.
Deben de tomarse medidas preventivas para poder facilitar a las mujeres que utilizan
este mtodo anticonceptivo el seguir utilizando con seguridad, con un riesgo mnimo de
accidente vascular cerebral y protegiendo aquellos en riesgo.
Las siguientes son contraindicaciones sobre la utilizacin de los anticonceptivos orales
combinados, a saber:
Presencia de migraa con aura.
Migraa sin aura cuando hay historia de ms de un factor de riesgo para accidente
vascular cerebral (edad 35 aos, diabetes, historia familiar, hiperlipidemia,
hipertensin, obesidad, fumar, etc.).
Estado migraosos (cefalea 72 horas).
Migraa en tratamiento con derivados de la ergotamina.
Recomendaciones de expertos internacionales sobre el uso de: anticonceptivos orales
combinados y migraa:
Mujeres con migraa sin aura y solamente un factor de riesgo de accidente
cerebrovascular pueden recibir anticonceptivos orales con baja dosis de estrgenos
(30 g.).
No se ha encontrado evidencia sobre el progestgeno ms adecuado para las
mujeres con migraa que desean utilizar un anticonceptivo oral.
Mujeres con migraa sin aura y sin factores de riesgo asociados que presentan un
control adecuado de su migraa con medicamentos pueden usar anticonceptivos
orales combinados. Sin embargo si se presentan sntomas o la frecuencia de las
crisis de migraa aumentan, debe suspenderse la utilizacin de estos
anticonceptivos.
Las alternativas adecuadas para el control de la concepcin en mujeres con migraa
con aura incluyen el uso de mtodos con nicamente progestgenos, dispositivos
intrauterinos y mtodos de barrera.

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Migraa menstrual.
La migraa asociada a la menstruacin ocurre durante los primeros 1-2 das de la
menstruacin. Cerca del 14% de las mujeres sufren de migraa menstrual, pero hasta
un 60% de las mujeres presentan una migraa asociada a la menstruacin.
Probablemente el mtodo ms pragmtico de diferenciarlas es por medio de un diario
sobre las crisis migraosas. Esto es muy importante ya que la migraa menstrual es
generalmente ms severa y ms difcil de tratar. En estos casos se cree que la cada
del estrgeno premenstrual desencadena la crisis de migraa.
En tratamiento varios triptanos han demostrado ser efectivos en el tratamiento de las

crisis de migraa menstrual y con cido mefenamico o la combinacin de acido-
acetilsaliclico, acetaminofn y cafena.
Con respecto al tratamiento profilctico, este debe ser considerado por al menos un
mnimo de 3 ciclos menstruales antes de ser evaluado como inefectivo.
En general se recomienda el utilizar antiinflamatorios de manera perimenstrual a saber;

iniciando con un antiinflamatorio junto con la menstruacin y continuar hasta el ltimo
da de sangrado.
La recomendacin del uso de triptanes para la profilaxis utilizados dos das antes de la
menstruacin por 5 das respectivos.
Migraa durante la menopausia.
Despus de la menopausia, cerca de 2/3 de las mujeres experimentan menos crisis de
migraa. En general las crisis de migraa durante la menopausia tienen una relacin
directa con la utilizacin de terapias hormonales ya que tanto los estrgenos y los
progestgenos se asocian con una mayor frecuencia de crisis de migraa.
TRATAMIENTO DE LA CEFALEA DE TIPO TENSIONAL
El objetivo del tratamiento agudo es permitir una mejora rpida y consistente de la
cefalea y de los sntomas asociados, sin efectos adversos y sin recurrencia.
La aspirina (500 o 1000 mg) es ms efectiva que el placebo, y su efecto es comparable
al del paracetamol (500 o 1000 mg).
De otro lado, el ibuprofen (400 u 800 mg) es ms efectivo que el paracetamol 1000 mg,
e incluso el ibuprofen 200 mg es superior a la aspirina 500 mg.
Desde el punto de vista de seguridad gastrointestinal, el ibuprofen se asocia con un
menor riesgo de sangrado o perforacin, seguido por el naproxen en tanto que el
ketoprofen tiene el mayor riesgo Por todos estos hallazgos, se considera que el
ibuprofen 400-800 mg es el medicamento de eleccin para la CTT, seguido por el
naproxen sdico 275-550 mg.
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Aunque en algunos estudios el uso de medicamentos analgsicos combinados con

cafena o sedantes ha demostrado un aumento de su potencial analgsico, no se debe
promover extensamente su uso por el riesgo inherente de dependencia, abuso y
cronificacin de la cefalea (Figura 1).
El uso de dipirona (metamizol) intravenosa en los servicios de urgencias ha demostrado

ser altamente efectivo en pacientes con CTTE (p < 0,05), al observarse reduccin del
dolor a los 60 minutos en 78,1 por ciento de los pacientes vs. 34,4 por ciento con
placebo, (p< 0,01) y del 90,6 por ciento a las 24 horas vs. 65,6 por ciento con placebo,
(p < 0,05); adems se logr la ausencia de dolor a los 60 minutos en el 63,3 por ciento
de los pacientes vs. 20 por ciento, (p < 0,05) y a las 24 horas en el 86,7 por ciento vs.
63,3 por ciento, (p <0,05). La ganancia teraputica es del 30 por ciento en 30 minutos y
del 40 por ciento en 60 minutos, el nmero de pacientes a tratar es de 3,3 en 30
minutos y de 2,2 en 60 minutos. El uso de la dipirona se relaciona con menor tasa de
recadas (25 por ciento vs. 50 por ciento con placebo) y de la necesidad de terapias de
rescate (20 por ciento vs. 47,6 por ciento con placebo).
Los antidepresivos tricclicos tipo amitriptilina 25 mg -150 mg se recomienda para el

manejo preventivo de la cefalea tensional crnica.
CEFALEA EN SALVAS O EN RACIMOS TRATAMIENTO DE LOS EPISODIOS

AGUDOS
La inhalacin de oxgeno al 100 por ciento a 5-8 l/min es efectiva en el 75 por ciento de
los adultos. Las mujeres responden en el 59 por ciento, a diferencia de los hombres que
responden en el 87 por ciento. Se ha informado mejora en algunos pacientes con flujos
de 12-15 /l/min al 100 por ciento.
En la actualidad el tratamiento de eleccin en los ataques agudos es el sumatriptn

subcutneo con una efectividad hasta del 88 por ciento. La dexametasona 8 mg por va
intravenosa o la prednisona tres veces por da, pueden reducir la intensidad del dolor
con respuesta entre las 24 y 72 horas.
La terapia preventiva o profilctica
Est orientada a disminuir la frecuencia e intensidad de los siguientes ataques. Los

medicamentos profilcticos incluyen: corticosteroides, bloqueadores de los canales de
calcio, litio, valproato, algunos triptanes, que se deben usar simultneamente con el
tratamiento de los ataques agudos, mantenindolos dos semanas despus de que el
dolor est controlado y reanudarlos una vez que aparezca el nuevo ciclo. La eleccin
del frmaco depende de las respuestas previas, las reacciones adversas, las
contraindicaciones, el tipo de salvas (episdicas o crnicas), la edad de los pacientes, la
frecuencia y la recurrencia de las crisis, la duracin de los ciclos, el tiempo transcurrido
y la hora de aparicin de la cefalea (diurna o nocturna).
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Los inhibidores de los canales de sodio voltaje dependientes, bloquean las

contracciones del msculo liso que dependen del calcio, inhiben el sistema
serotoninrgico; el verapamilo es especficamente el bloqueador de los canales del
calcio ms efectivo en la profilaxis de la cefalea en salvas episdica y crnica a dosis de
240 mg por 3-5 das y si no hay respuesta se aumenta en 5-7 das a 480 mg por da, sin
usar dosis mayores de 800 mg a 1 gramo y en tal caso se debe monitorizar el
tratamiento con electrocardiograma.
En los pacientes que no toleran el verapamilo se emplean otros calcioantagonistas
como nifedipina, nimodipina y diltiazem, pero stos pueden producir cefalea una hora
despus de su toma y no tienen la misma efectividad.
El litio a dosis de 600-900 mg/da (mantener los niveles sanguneos entre 0,6-1,2 meq/l
o menos), es efectivo en el 68 por ciento de las salvas episdicas y el 78 por ciento de
las crnicas. Hay que tener precaucin y monitorizar los niveles del frmaco y la funcin
heptica y no se debe usar con diurticos por el riesgo de hiponatremia, ni con
inhibidores de la monoaminoxidasa (I-MAO), ya que aumenta la toxicidad heptica.
Adems, puede producir hipotiroidismo.
El litio se puede usar con ergotamina y verapamilo para el tratamiento de la cefalea en
salvas crnica.
El valproato es efectivo en los casos de resistencia, as como en la migraa crnica. Su
mecanismo de accin es como agente GABA mimtico en las interneuronas de los
ncleos supraquiasmticos del hipotlamo, afectando el ciclo circadiano. Las dosis
efectivas son de 1000-2000 mg/da.
Los esteroides se usan, a dosis de 40 mg/da por tres semanas en las salvas crnicas.
El tratamiento por ciclos cortos hace parte de la terapia transicional por 24-48 horas con
prednisona o dexametasona.
La prednisona se administra en dosis de 80 mg por dos das, 60 mg por dos das, 40 mg
por dos das y 10 mg por dos das, hasta suspenderla. La dexametasona a dosis de 4
mg dos veces al da por dos semanas, seguida de 4 mg da por otras dos, ha
demostrado mejora en el 77 por ciento de los pacientes tratados. El uso crnico de los
corticoides puede producir resistencia.
HEMICRNEAS PAROXSTICAS
Este grupo de cefalalgias primarias incluidas en la clasificacin de la IHS hasta el 1998
y el 2004 (Tabla 4), son la hemicrnea paroxstica episdica (HPE) y la hemicrnea
paroxstica crnica (HPC) Tienen las caractersticas comunes de ser hemicrneas
ipsilaterales, acompaarse de sntomas autonmicos y responder a la indometacina a
225 mg da. Su diferenciacin clnica radica en el nmero, la frecuencia, y la intensidad
de los dolores. El curso clnico puede ser episdico, con perodos de dolor cortos y
remisiones prolongadas, o crnico que inicialmente cursa como episdico, pero luego
comienza a presentar episodios ms frecuentes que no responden al tratamiento.
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CEFALEA POR ANALGESICOS.
Los estudios basados en poblacin refieren un ndice de prevalencia entre el 1 al 2% de

la poblacin general. Se ha definido por el Comit de Clasificacin de la Sociedad
Internacional de Cefaleas (IHS), como una cefalea constante, difusa, sorda, (diaria). A
veces de carcter pulstil, y sin sntomas autonmicos asociados, despus del abuso
de ergticos , triptanes o analgsicos ms de quince das al mes durante al menos tres
meses. Se ha reportado en todas las cefaleas primarias.
Hay ms posibilidad de una cefalea crnica diaria segn el analgsico en su orden

opioides, triptanes, ergotamnicos y otros analgsicos. Adems con la alta frecuencias
de crisis por mes de cefalea. El tratamiento se enfoca en el retiro de los analgsicos de
forma inmediata excepto en los pacientes que toman opioides que debe ser en forma
gradual. Hay que advertir de la frecuente aparicin del llamado sndrome de abstinencia
(aumento de la cefalea, nuseas, vmitos, ansiedad, diarrea, calambres...), que suele
ser la principal causa de abandono del plan teraputico.
Para prevenirlo se utilizan AINES, y en particular el naproxeno o ketoprofeno, cada 8

horas durante 15 das asociados a protectores gstricos, dosis bajas de
benzodiacepinas y metoclopramida. Y se ordenan medicamentos profilcticos como el
cido valprico y amitriptilina para reducir los sntomas por el retiro de los analgsicos
5. PRONOSTICO
La mayora de las cefaleas son de etiologa benigna aunque algunos pacientes pueden
presentar sntoma de depresin secundaria como complicacin asociada con la
presencia de cefalea crnica.
Los ataques frecuentes y prolongados pueden llevar a una prdida de tiempo laboral y
ansiedad. En especial en los casos de crisis sin tratar o inapropiadamente tratadas
donde puede presentarse una asociacin con depresin y sobreutilizacin de
medicamentos.
Dos complicaciones raras pero muy severas son el estado migraoso; esto es en
general si la fase de cefalea perdura por ms de 72 horas y el infarto migraoso; que
consiste en un episodio de migraa con aura en la cual las anormalidades neurolgicas
no han desaparecido totalmente en 7 das o en las que las tcnicas de imagen
muestran reas de infarto.
En general debe recordarse que la migraa se asocia con un mayor riesgo de accidente
vascular cerebral isqumico (no hemorrgico). La migraa con aura presenta un mayor
riesgo en comparacin a la migraa sin aura. Un estudio reciente de casos y controles
confirm que la historia personal de migraa se asocia con un aumento de ms de 3
veces del riesgo de accidente vascular cerebral isqumico.
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Por mejora clnica sin signos dficit neurolgico Si presenta cefalea secundaria que no
requiera estudios complementarios para definir diagnstico y/o requieran una remisin
urgente a nivel de mayor complejidad
Si se tiene definido el tipo de cefalea que permita el tratamiento especfico y/o

seguimiento. Que no tenga criterios de remisin urgente.
RECOMENDACIONES AL ALTA RECOMENDACIONES GENERALES PARA EL

PACIENTE CON CEFALEA
Educacin:
Se le debe explicar al paciente y su familia lo referente a su patologa, utilizando un

lenguaje sencillo, de manera que pueda ser comprensible. Dentro de los parmetros de
la educacin del paciente, se le debe explicar la importancia de las limitaciones en
cuanto a la medicacin, efectos deseados e indeseados de la misma, su uso y su
abuso, darle a conocer que la medicacin analgsica puede causarle tambin cefalea.
Sueo-vigilia:
Se les indicar a los pacientes que conserven un patrn de sueo adecuado, que para
cada persona suele ser individual, dormir lo necesario y no excederse en trasnocho ni
en la duracin del sueo, aun en los fines de semana, cuando por lo regular se puede
dormir un poco ms.
Dieta:
Se le debe explicar que existen sustancias y aditivos en los alimentos que pueden
desencadenar los episodios, que la susceptibilidad es individual y posiblemente
gentica. Debe mantener un horario estricto de alimentacin, evitando los alimentos
copiosos y los perodos de abstinencia. Explicarle que las bebidas alcohlicas son
perjudiciales y recomendarle cules de ellas son ms dainas. Recordar que el manejo
en cuanto a dieta debe ser individual.
ALIMENTOS: ALCOHOL; CHOCOLATE, QUESO, GLUTAMATO(comida china) ,

CAFENA EN LA MIGRAA
Ejercicio:
La indicacin de hacer ejercicio regular no extenuante, sobre todo en los pacientes en

los cuales se desencadena el dolor con el ejercicio. (Cefalea post-ejercicio y cefalea
post-coito).
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Desencadenantes:
La relajacin muscular y la vida tranquila predisponen a un alivio prolongado. Evitar los

cambios bruscos de temperatura, los olores penetrantes, como los Perfumes y las
esencias, lo mismo que el cigarrillo
STRESS EN LA MIGRAA Y TENSIONAL. CICLO MENSTRUAL Y HORMONAS EN

LA MIGRAA. LUMINOSIDAD, RUIDOS, OLORES MIGRAA Y CEFALEA
TENSIONAL EJERCICIO Y TOS: PROCESO EXPANSIVO Y MIGRAA.
MEDICAMENTOS: VASODILATADORES EN LA MIGRAA
Los pacientes que presentan crisis de migraa en especial con aura deben recordar que
presentan un mayor riesgo de accidente vascular cerebral y por tanto reducir los
factores de riesgo agregados como: El cigarrillo, colesterol, presin arterial entre otras.
Teniendo en cuenta los factores de riesgo de Diabetes, Hipertensin, Prevencin
primaria y secundaria de enfermedad cardiovascular.
Factores de alivio
EMBARAZO: MIGRAA
OSCURIDAD Y SILENCIO:
MIGRAA COMPRESIN TEMPORAL:LA MIGRAA Y LA CEFALEA EN RACIMOS
REPOSO: MIGRAA
MOVIMIENTO: CLUSTER
CRITERIOS DE REVISIN O SEGUIMIENTO DEL PACIENTE
Los pacientes deben asignrsele cita por consulta externa para evaluacin de los
resultados de los paraclnicos ordenados previamente.
Deben consultar por urgencias si presentan uno de los siguientes sntomas.
1. Ataque abrupto de una cefalea muy intensa con caractersticas nuevas.

2. Empeoramiento de una cefalea que el paciente ya tena.
3. Progresin en la intensidad del dolor en un perodo de das a semanas.
4. Dolor de cabeza precipitado por el ejercicio (tos, saltar, relacin sexual).
5. Dolor de cabeza acompaado de otros sntomas de enfermedad general.
Se deben asignar cita por consulta externa de control peridico (el primero en un mes
mximo) aquellos pacientes sin mejora que permita redefinir diagnstico, ya sea con
estudios complementarios o para ajustar tratamientos y/o remisin a especialista segn
el caso.
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Se ha encontrado evidencia de recomendaciones de expertos sobre situaciones clnicas

especficas donde debe considerarse como adecuado referir al paciente al especialista
o un nivel de atencin ms alto, a saber:
Si el paciente presenta una historia de cefalea o crisis de corta duracin o aparicin

reciente, en conjunto con caractersticas atpicas o sntomas y signos entre las crisis
agudas;
Si existe alguna duda sobre el diagnstico;
Casos de falla del tratamiento a pesar dosis plenas, utilizacin de medicamentos de

segunda lnea y terapia profilctica;
Si los sntomas no responden al tratamiento o si responden al tratamiento pero las crisis

se presentan ms de 2 veces por mes, a pesar de una adecuada terapia profilctica.
Se ha encontrado un consenso general de referir de manera urgente a los pacientes

que presentan alguna de las siguientes caractersticas:
Presentacin de una cefalea por primera vez y muy severa en especial si se compaa
de sntomas neurolgicos.
Una cefalea de inicio subagudo que es progresiva en el trmino de das o semanas.
Cefalea con fiebre inexplicable, nausea o vmito.
Asocia signos neurolgicos, papiledema, cambios de conciencia o rigidez de cuello.
Sin causa identificable o diagnstico incierto.
Deshidratacin severa
Presencia o sospecha de un paciente hemodinmicamente inestable.

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que maneja pacientes con Cefalea en el Servicio de Urgencias de la ESE Hospital Jorge
Cristo Sahium lo haga de igual forma y con el mismo criterio.
Sahium.
8. ACTUALIZACION

9. MONITORIZACION

esta patologa.
10. BIBLIOGRAFIA
1. Acta Neurol Colomb Vol. 24 No. 4 Suplemento (3:2) Diciembre 2008.

2. Lipton RB, Bogal ME. Classification and epidemiology of headaches. Syllabi. 56th
Annual Meeting. American Academy of Neurology, 2004.
3 Morillo LE, Alarcn F, Aranaga N, et al. Prevalence of migraine in Latin America.
Headache 2005; 45:106-117.
4. Hu HX, Markson LE, Lipton RB, et al. Burden of migraine in the United States:
disability and economic costs. Arch Intern Med 1999; 159:813-818.
5. Bigal ME, Birdini CA, Speciali JG. Etiology and ditribution of headache in two Brazilian
primary care units. Headache 2000; 40: 241-247.
6. Acta Neurol Colomb Vol. 24 No. 4 Suplemento (3:2) Diciembre 2008.
7. Bartsch T, Goadsby PJ. The Trigeminal complex and Migraine: Current concepts and
synthesis. Curr Pain Headache Rep 2003; 2: 149-154.
8. Rueda-Snchez M, Mantilla-McCormick FJ, Solano MN, Ortiz CJ. Prevalencia de
cefaleas en un servicio de urgencias en Colombia. Rev Neurol 2005; 40:209-213.
9.Classification and diagnostic criteria for headache disorders, cranial neuralgias and
facial pain. Cephalalgia 1988; 8 (Suppl 7):1-96.
10.Classification and diagnostic criteria for headache disorders, cranial neuralgias and
facial pain. Cephalalgia 2004; 24 (Suppl 1):1-160.
11.scottish intercollegiate guidelines network. Diagnosis and managemet of headache in
adults. 2008.
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Mayo de 2015
12- Campbell JK, Sakai F. Diagnosis and differentialdiagnosis. In: Olesen J, Tfelt-
Hansen P, Welch KM eds. The Headaches. 2nd Ed. Lippincott Williams and Wilkins,
2000:359-364.
13. Cortelli P, Cevoli S, Nonino F, et al. Evidencebased diagnosis of nontraumatic
headache in the emergency department: A consensus statement on four clinical
Scenarios. Headache 2004; 44: 587-595.
14- Bestu M, Gracia-Naya M, Santolaria L. Motivos de solicitud de neuroimagen en las
cefaleas primarias. Rev Neurol 2001; 32: 127-130.
15. Bigal ME, Bordini CA, Speciali JG. Intravenous metamizol (Dipyrone) in acute
migraine treatment and in episodic tension-type headache-a placebocontrolled study.
Cephalalgia 2001; 21: 90-95.
16. Bigal ME, Rapoport AM, Sheftell FD, Tepper SJ, Lipton RB. Chronic migraine is an
earlier stage of transformed migraine in adults. Neurology 2005; 65: 1556-1561.
17. Goadsby PJ, Lipton RB, Ferrari M. Drug therapy: migraine. Current understanding
and treatment. NEJM 2002;346:257-270.
18.McCrory DC, Gray RN. Sumatriptn oral para la migraa aguda (Revisin Cochrane
traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2005 Nmero 1. Oxford: Update Software
Ltd. Disponible a: http:// www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane
Library, 2005 Issue 1. Chichester, UK:John Wiley & Sons, Ltd.).
19 Linde K, Rossnagel K. Propranolol for migraine prophylaxis. The Cochrane Database
of Systematic Reviews 2005 Issue 2. Copyright 2005 The Cochrane Collaboration.
Published by John Wiley & Sons, Ltd.
20 Snow V, Weiss K, Wall EM, Mottur-Pilson C. Pharmacologic management of acute
attacks of migraine and prevention of migraine headache. Ann Intern Med 2002 Nov
19;137(10):840-52.

(Director)

Abril 2015

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SINDROME FEBRIL
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AUTORES :
LA GUIA:
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RESUMEN
Es la aparicin de fiebre por lo menos una semana acompaada de sntomas, en un
nio en el cual el interrogatorio y la exploracin fsica minuciosa no revelan la causa
probable del problema. El sndrome febril sin foco constituye un motivo de consulta muy
frecuente en pediatra, suele tener un inicio agudo y dura menos de 1 semana, tanto el
manejo como la decisin de realizar pruebas complementarias se estratifica segn la
edad del paciente. A grandes rasgos se podra decir que la realizacin de pruebas
complementarias y la agresividad del manejo es inversamente proporcional a la edad, lo
cual es debido fundamentalmente a la inmunodeficiencia relativa que presentan los
lactantes de menor edad. La etiologa del sndrome febril puede ser de origen biolgico
o de origen fsico.
INTRODUCCION
La fiebre no es una enfermedad, con mayor frecuencia es la respuesta de nuestro
cuerpo frente a una infeccin y que nos ayuda a curarla. La mayora de las fiebres
tienen lugar en el curso de infecciones vricas y suelen durar de 2 a 3 das, con
temperaturas que van de 38.3 C hasta 40 C. Se considera fiebre alta, cuando es
mayor de 40 C y siempre debe ser motivo de consulta. Aunque, a veces, fiebres muy
altas con buen estado general son debidas a infecciones no graves. En este sentido, el
nio con 38C de temperatura que se duerme, vomita tiene dolor de cabeza y no se
encuentra bien, est ms enfermo que el nio con 40C que est jugando
tranquilamente.
OBJETIVOS
Hacer un enfoque oportuno y adecuado del paciente con sndrome febril mediante la
evaluacin clnica juiciosa y minuciosa de acuerdo con los principios bsicos del acto
mdico, fundamentos semiolgicos, clnicos y epidemiolgicos, que se puedan
confirmar o descartar mediante ayudas paraclnicas, con el fin de identificar, tratar y
prevenir secuelas de las patologas ms relevantes que cursen con sndrome febril
DIRIGIDO A:
JUSTIFICACION
El desarrollo de esta gua esta especficamente enfoca a que La ESE Hospital Jorge
Cristo Sahium carece de una gua de prctica clnica para el enfoque diagnstico y
teraputico del paciente con sndrome febril a pesar de ser una causa frecuente de
consulta en los diferentes servicios de la empresa (medicina interna, pediatra,
ginecologa-obstetricia, ciruga, urgencias, consulta externa), por lo que es necesario la
elaboracin de una gua que oriente a los equipos de salud en el enfoque del paciente
con sndrome febril.
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ALCANCE DE LA GUIA
Sahium, con un cuadro clnico de Sndrome Febril.
1. MARCO TEORICO
DEFINICION:
La temperatura corporal normal se considera generalmente de 37.0C. En

individuos sanos esta temperatura vara entre 0.5 - 1.0C, de acuerdo con el ritmo
circadiano constante (aumenta desde un mnimo de unos 36 C de madrugada hasta un
mximo de aproximadamente 37,5 C por la tarde, para volver a bajar de noche), y al
ciclo menstrual. La actividad fsica puede incrementar la temperatura corporal. Mientras
muchos procesos biolgicos pueden alterar la temperatura corporal, algunos factores
ambientales del mbito hospitalario (aire acondicionado, lmparas, exposicin al sol)
tambin pueden modificarla. Los mecanismos de termo regulacin corporal pueden
estar alterados por medicamentos o por lesiones del sistema nervioso autnomo, lo que
a menudo hace difcil definir si la obtencin de una temperatura anormal est en
relacin con un proceso fisiopatolgico, medicamentos o una influencia del medio
ambiente.
La definicin de fiebre es arbitraria; se podra definir como la elevacin de la

temperatura por encima de la variacin diaria normal, y se reserva para la temperatura
mayor de 38 C; febrcula define la temperatura entre 37-38 C.
SINTOMATOLOGA:
La patognesis de la fiebre tiene el mismo mecanismo fisiopatolgico para procesos de
muy diferentes etiologas, lo que la convierte en un signo totalmente inespecfico.
Slo es la expresin de la ruptura del equilibrio entre los sistemas termo-gnico y termo-
ltico, y puede ser producida por enfermedades infecciosas y no infecciosas.
Habitualmente la fiebre es causada por patologas banales y suele ser de corta
duracin, resolvindose con o sin tratamiento.
Cuando el sndrome febril se prolonga ms de 3 semanas sin llegar a un diagnstico
etiolgico, con temperatura mayor de 38.3 C, se habla de fiebre de origen desconocido.
Esta ltima puede ser clasificada en cuatro categoras diagnsticas: Infecciosas (la ms
frecuente), tumores, inflamatorias/reumticas y miscelnea (cirrosis alcohlica, drogas,
tiroiditis).
El sndrome febril sin foco constituye un motivo de consulta muy frecuente sobre todo
en pediatra, suele tener un inicio agudo y dura menos de 1 semana; tanto el manejo
como la decisin de realizar pruebas complementarias se estratifica segn la edad del
paciente.
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A grandes rasgos se podra decir que la realizacin de pruebas complementarias y la

agresividad del manejo es inversamente proporcional a la edad, lo cual es debido
fundamentalmente a la inmunodeficiencia relativa que presentan los lactantes de menor
edad. La etiologa del sndrome febril puede ser de origen biolgico o de origen fsico,
clasificndolas de la siguiente manera:
Infecciones: Bacterianas, virales, micosis, parasitosis y rikettsiosis.

Neoplasias: carcinomas y linfomas.
Mecanismo Inmunolgico. Alergias, enfermedades sistmicas del tejido conectivo -

autoinmunes.
Hemopatas: Leucemia, aplasias medulares, crisis hemolticas, sndrome

mieloproliferativo. Necrosis tisular: Accidentes vasculares, traumatismos mecnicos,
gangrena de una extremidad.
Enfermedades Endocrinas: Gota, porfiria, enfermedad de Addison, crisis tiroidea.
Fiebre Ficticia: Auto inducidas, simulada. Origen fsico: traumatismos, ciruga extensa,
terapia radiante, exposicin a temperatura ambiental alta por tiempo prolongado.
Qumicos: Agentes pirgenos, medicamentos, psicolgico como las emociones
Los signos y sntomas que acompaan a la fiebre son muy variados e inconstantes,
pues son generalmente subjetivos y dependientes de la apreciacin de cada individuo
en particular. Mientras algunas personas manifiestan sensaciones claras de
incomodidad como: cefalea, cansancio, dolores musculares o alteraciones visuales,
otras con la misma temperatura refieren no sentir molestia alguna.
Los signos y sntomas ms comunes son los siguientes:
Escalofros: Sensacin de frialdad, forma parte de la respuesta del SNC a la demanda

de un reajuste por parte del centro termorregulador destinada a producir ms calor.
Pilo ereccin: Tambin llamada piel de gallina, se acompaa de castaeo de dientes

y de fuertes temblores.
Sudoracin: Aparece cuando se pone en marcha los mecanismos de la prdida de

calor.
Aumento de la frecuencia cardiaca
Aumento de la frecuencia respiratoria

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Dolores musculares
Rigidez de los msculos del cuello
Cefalea
Calor y enrojecimiento cutneo
Herpes labial
Alteraciones de la conciencia
Convulsiones
2. ABORDAJE CLINICO
No hay ninguna otra situacin clnica en donde la historia clnica meticulosa sea ms
importante. El abordaje diagnstico del paciente febril se debe enfocar en la
presentacin y signologa ms relevante del cuadro clnico; as, como todos los
pacientes cursan con fiebre, el clnico debe identificar aquellos caractersticas
predominantes para determinar la categora del sndrome febril.
La fiebre de origen infeccioso suele acompaarse de escalofros y/o sudoracin

nocturna; la prdida de peso sin prdida del apetito es otro indicador de una probable
etiologa infecciosa.
La presentacin clnica de pacientes con enfermedades reumticas o inflamatorias es

dominada por la aparicin de artralgias, mialgias y dolor abdominal o torcico
migratorio.
Los sntomas predominantes de pacientes con neoplasias son fatiga, prdida de peso y
sudoracin nocturna.
Si no existe algn signo que sugiera las categoras descritas, se debe pensar en las
causas incluidas en la miscelnea.
La edad del paciente es un dato til, los nios menores de 6 aos suelen tener una
infeccin respiratoria o del aparato genitourinario, infecciones localizadas (abscesos,
osteomielitis).
Los adolescentes son ms frecuentes que tengan tuberculosis, enfermedad inflamatoria
intestinal, procesos auto-inmunitarios.
Hay que prestar atencin concienzuda al desarrollo cronolgico de los sntomas en

relacin con el consumo de frmacos (incluidos los tomados sin supervisin del mdico)
o con otros tratamientos, como las intervenciones odontolgicas o quirrgicas.
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En la historia debe registrarse cuidadosamente los contactos con animales y la

exposicin a gases txicos, a posibles antgenos o agentes infecciosos o a otros
individuos infectados o con fiebre en la propia casa o en el colegio. Igualmente hay que
anotar las zonas geogrficas en las que el paciente ha vivido, los viajes realizados.
Hay que obtener datos sobre posibles aficiones desacostumbradas, sobre gustos
dietticos (como comer pescado o carnes crudas o poco hechas, leche o quesos sin
pasteurizar) y los animales domsticos de recreo. Se prestar atencin al consumo de
tabaco, marihuana, drogas intravenosas o alcohol; a los traumatismos, mordeduras de
animales, picaduras de garrapatas u otros insectos; y las transfusiones, inmunizaciones,
alergias a frmacos o hipersensibilidades anteriores.
En una historia cuidadosa deben figurar datos sobre familiares afectados por la
tuberculosis u otras enfermedades infecciosas febriles, enfermedades vasculares del
colgeno, o por ciertos sntomas de rara presentacin familiar, como sordera, urticaria,
fiebre y poliserositis, dolores seos o anemia. Se debe de preguntar por el tipo de fiebre
que presenta el paciente; la fiebre puede ser sostenida, intermitente, remitente o
recidivante.
El enfermo febril debe de ser sometido con intervalos regulares a una exploracin fsica
minuciosa. Todos los signos vitales son importantes; la temperatura deber tomarse en
la boca o en el recto, pero siempre en el mismo sitio. Las tomas realizadas en la axila
son muy inseguras, como tambin las que se registran en la boca despus del consumo
reciente de bebidas calientes o fras, de fumar o de hiperventilar. En algunos casos se
explora concienzudamente a los pacientes en el momento de la evaluacin inicial, pero
la atencin diagnstica se desva luego hacia las pruebas de laboratorio o a otras
tcnicas auxiliares.
Hay que prestar atencin especial a la exploracin fsica diaria que debe continuar
hasta que se obtiene el diagnstico seguro y la respuesta teraputica prevista.
Debe advertirse si el nio con fiebre tiene sudor; la ausencia de sudor cuando existen
elevaciones de la temperatura sugiere una deshidratacin por vmito, diarrea o una
diabetes inspida central o nefrognica. La conjuntivitis palpebral es un paciente febril
puede ser una pista de sarampin, la infeccin por virus coxsackie, tuberculosis.
Es muy importante examinar la piel, ganglios linfticos, ojos, lechos ungueales, sistema
cardiovascular, trax, abdomen, sistema musculoesqueltico y nervioso. El tacto rectal
no debe olvidarse nunca. Se explora con cuidado el pene, la prstata y los testculos,
retrayendo del prepucio si existe; el examen ginecolgico debe de formar parte de toda
exploracin fsica en la adolescente siempre en compaa de su acudiente adulto
En los nios con sndrome febril debe pensarse en que pudiera tratarse de Infeccin del
tracto urinario: La UTI es significativa en los lactantes que tienen fiebre. La probabilidad
de presentar UTI vara segn la edad, siendo ms frecuente en los lactantes menores.
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Se debe de tomar una muestra de orina para ser analizada y cultivada, la recoleccin
debe de hacerse con aspiracin supra pbica, cateterizacin o con recoleccin de
chorro medio, con utilizacin de bolsa perineal estril. En los lactantes menores con
fiebre el tratamiento antimicrobiano debe de comenzarse empricamente.
Tambin debe tenerse en cuenta Neumona, otitis media y enteritis: En un estudio se

observ que el 26% de los lactantes que tenan fiebre y leucocitosis tenan neumona,
con ausencia de sntomas respiratorios. Se recomienda que los pacientes que tengan
diarrea se les haga un cultivo
Medicin de la temperatura:
Existen mltiples formas para realizar la medicin de la temperatura (conducto auditivo,

vejiga urinaria, arteria pulmonar, rectal, axilar, oral), pero el mtodo ms conveniente es
aquel que sea cuantificable, reproducible, sencillo y seguro. El acceso a la temperatura
rectal puede estar limitado en algunos pacientes en estado de postracin, con
intubacin endotraqueal, obesidad y puede ser percibida por los pacientes como una
medicin invasiva y una sensacin displacentera, adems de existir riesgo de trauma o
de perforacin del recto; no se recomienda su uso en pacientes neutropnicos por el
riesgo de diseminacin de patgenos.
La medicin de la temperatura oral es segura, conveniente y prctica sobre todo en

pacientes alertas y colaboradores; su medicin puede verse alterada en pacientes
respiradores orales o al consumir lquidos fros o calientes. En pacientes crticamente
enfermos, sometidos a intubacin endotraqueal no es prctica la medicin oral de la
temperatura corporal dada su condicin clnica. Dada su inexactitud, no se recomienda
la medicin de la temperatura axilar ni la utilizacin de cintas termo-sensibles.
Recomendaciones para la medicin de la temperatura:
Elegir el mtodo de medicin ms adecuado de acuerdo con las caractersticas

clnicas del paciente.
El dispositivo elegido debe ser utilizado de manera segura, de tal manera que se evite
la diseminacin de patgenos a travs del instrumento o del operador.
El sitio de medicin de la temperatura debe ser consignado en la historia clnica.
En pacientes hospitalizados, la aparicin de temperatura 38.3C o de hipotermia <

36 C es una razn de peso para la realizacin de una nueva evaluacin clnica antes
de emprender cualquier bsqueda por laboratorio.
La estrategia diagnstica va encaminada a encontrar datos de focalizacin o
indicios que sugieran un posible origen de la fiebre, evitando exploraciones
innecesarias y cruentas.
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Pruebas iniciales. Datos de laboratorio.
Hemoleucograma y extendido de sangre perifrica:
Leucocitosis con neutrofilia: infecciones bacterianas. De igual manera se debe de
realizar el conteo de las bandas.
Leucopenia con linfocitosis relativa o absoluta, y monocitosis: Infecciones por virus,
micobacterias, Brucella, Salmonella, Rickettsia y Leishmania.
Leucopenia: LES, micobacterias, hemopatas malignas y sepsis graves, sobre todo
en pacientes ancianos, alcohlicos e inmunodeprimidos.
Eosinofilia: parasitosis, tumores y vasculitis.
Estudio de coagulacin. Tiempo de protrombina, INR, tiempo de tromboplastina
parcial activada: LES, coagulopata de consumo en la sepsis, etc.
Bioqumica heptica: alterada en sepsis, enfermedad granulomatosa, hepatopata
crnica.
La determinacin de otros reactantes de fase aguda (protena C reactiva [PCR] y
velocidad de sedimentacin globular [VSG]): VSG muy elevada puede encontrarse
en la polimialgia reumtica, arteritis temporal, artritis reumatoide y sepsis.
Citoqumico de orina, sedimento y gram de gota de orina sin centrifugar: Procesos
inflamatorios e infecciosos de los riones y del tracto genitourinario.
La piuria sin bacteriuria orienta hacia tuberculosis renal.
Estudios microbiolgicos.
Hemocultivos seriados, especialmente en el momento del aumento de la
temperatura (escalofro). Urocultivo, coprocultivo y bsqueda de parsitos en heces.
PPD (tuberculina) e investigacin de micobacterias en esputo, orina y jugo gstrico,
con tinciones rpidas (Ziehl-Neelsen) y cultivo en medio de Ogawa (el medio de
Lowenstein tiene ms riesgo de contaminacin); serologa para Brucella y Coxiella
Burnetti.
Estudios de imagen.
Radiografas de trax y abdomen.
Electrocardiograma.
Bloqueo AV (fiebre reumtica), alteraciones de la repolarizacin (pericarditis),
arritmias (miocarditis).
Otros estudios
Puncin lumbar: Indicada en todo nio en quien se sospeche sepsis o meningitis;

si el LCR es normal y no hay otra indicacin de hospitalizacin se puede hacer
manejo ambulatorio previa toma de cultivo.
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TRATAMIENTO
Aunque el fenmeno patofisiolgico que resulta en fiebre puede ser peligroso, se

sugiere que la fiebre podra tener un efecto benfico al mejorar la resistencia del
husped a la infeccin, por lo que las intervenciones dirigidas a disminuir la
temperatura corporal pueden afectar adversamente el resultado final de la enfermedad.
Los mtodos fsicos para la disminucin de la temperatura corporal (bao tibio con
esponja, sbanas hmedas, bao general) han sido ampliamente recomendados.
Prcticas como la aplicacin de enemas fros, frotamiento de alcohol en la piel,
compresas con hielo, estn proscritas pues existen indicaciones de que estos mtodos
pueden causar severos efectos adversos. Los mtodos fsicos permiten la prdida de
calor por conveccin, conduccin y evaporacin.
No existe claridad si los mtodos fsicos son benficos especialmente si se comparan

con los medicamentos antipirticos. Se ha reportado que los mtodos fsicos son menos
efectivos que los antipirticos para bajar la temperatura corporal y producen ms
disconfort. Sin embargo, la utilizacin de baos de esponja ms acetaminofn producen
mejores resultados que la utilizacin del medicamento solo.
Existe la creencia generalizada de que la fiebre es perjudicial siempre y se tiende a

tratarla precoz y contundentemente. Algunas de las razones que justifican esta actitud
se enumeran a continuacin:
Para prevenir las convulsiones febriles en nios entre 3 meses y 5 aos: no se ha

demostrado experimentalmente que los frmacos antitrmicos por s solos disminuyan
la recurrencia de convulsiones febriles.
Para prevenir el deterioro cognitivo de pacientes ancianos: tampoco ha sido

demostrada que la relacin riesgo/beneficio sea favorable.
Para disminuir el gasto metablico aumentado en enfermos con enfermedad pulmonar

y/o cardipatas con fiebre: no ha sido demostrado que el riesgo de usar antitrmicos
sea inferior a los beneficios.
Para alivio sintomtico: se basa en que muchos frmacos antitrmicos tambin son
analgsicos; sin embargo, no hay evidencias de que el grado de alivio sea significativo.
Por el contrario, parece que algunos de estos frmacos prolongan el curso de

infecciones vricas o empeoran sus manifestaciones clnicas.
Cuando los efectos secundarios del tratamiento antitrmico son menores que sus
beneficios.
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Tratamiento de la fiebre. Medidas generales
Reposo en cama.
Temperatura ambiente ( 21-22C)
Evitar el exceso de abrigo en la cama, cubriendo al enfermo con ropas ligeras para
facilitar la prdida de calor.
Hidratacin adecuada con agua; aumentar el consumo de lquidos para prevenir la
deshidratacin.
Dieta blanda. Nutricin equilibrada.
Mantenimiento de piel y mucosas hmedas y limpias.
Medidas fsicas
Se reservan para situaciones de fiebre muy elevadas (superior a 40C):

Aplicacin sobre la superficie cutnea de compresas, toallas empapadas de agua tibia
(18-22C).
Baos con agua tibia o templada.
No utilizar baos de agua fra y fricciones con alcohol o colonia ya que producen una
vasoconstriccin impidiendo la prdida de calor.
5. PRONOSTICO
La fiebre es uno de los sntomas ms frecuentes y difciles de evaluar en los pacientes

de Urgencias y en la UCI. La fiebre y la hipertermia son fisiopatolgicamente dos
procesos distintos.
La fiebre puede estar ausente o atenuada en personas con infecciones amenazantes

para la vida.
En la evaluacin de un paciente con fiebre en el rea de Urgencias, es necesario tener

en cuenta la presencia de signos de alarma, la duracin de la fiebre, la focalizacin, la
tolerancia a la fiebre y la coexistencia de enfermedades graves o inmunodepresoras.
Existen situaciones en las que la disminucin de la temperatura corporal puede tener

una importancia vital, como en la hiperpirexia o la hipertermia, las enfermedades
cardiopulmonares, la encefalopata, las convulsiones febriles, pacientes desnutridos,
deshidratados y embarazadas.
La grfica de enfermera es una de las herramientas ms tiles del mdico intensivista

ante un enfermo crtico con fiebre.
El planteamiento diagnstico en forma de barrido no es recomendable, puesto que

resulta caro, poco rentable, suele ocultar un deficiente planteamiento clnico del enfermo
y puede ser peligroso para el paciente.
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La actuacin quirrgica sobre el foco, la retirada del dispositivo invasivo implicado, la

supresin de productos (frmacos, hemoderivados) relacionados, o el tratamiento
etiolgico de una enfermedad no infecciosa que sea causante de la fiebre son medidas
necesarias, y siempre ms importantes que la simple instauracin de un tratamiento
antibitico.
La antibioterapia emprica no es antibioterapia profilctica ni viceversa, y el tratamiento

emprico debe ir siempre dirigido al presunto foco infeccioso, debiendo poseer un
espectro suficiente pero no absoluto.
En el tratamiento antimicrobiano emprico, debe elegirse el antibitico ms activo, con

menos efectos secundarios y menos caros, reevaluando clnica y microbiolgicamente a
las 24 - 48 horas.
CRITERIOS PARA EL ALTA.
Pacientes con sndrome febril < siete das con foco identificado y tratado.
Pacientes con sndrome febril < siete das sin foco identificado y sin signos de
gravedad.
RECOMENDACIONES AL ALTA.
Vigilar signos de gravedad.
Recibir estrictamente la medicacin prescrita (antipirticos, antibiticos, etc.)
Toma diaria de la temperatura corporal, con la misma tcnica y en el mismo sitio.
Asistir a la consulta externa de acuerdo con la recomendacin mdica.

Se deben referir para manejo hospitalario a todos aquellos pacientes con
sndrome febril que cumplan con los siguientes criterios de gravedad:
Alteracin del nivel de conciencia y desorientacin temporo-espacial.
Presencia de crisis convulsiva persistente
Hipertermia rebelde a medicacin antipirtica correcta.
Sospecha de infeccin bacteriana sin respuesta adecuada al tratamiento.
Taquipnea, hipotensin arterial o signos de hipoperfusin tisular.
Pacientes con factores de riesgo inmunosupresin, insuficiencia cardiaca, heptica o
renal Sospecha de enfermedad que precise diagnstico y tratamiento hospitalario.
Sndrome febril de larga evolucin sin foco evidente
Granulocitopenia < 1000/mm
Criterios de CID
Acidosis metablica
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RECOMENDACIONES FARMACOLGICAS
Acetaminofn: La dosis en adultos es de 325- 650mg/4-6 horas, hasta una dosis
mxima de 3g, y debe reducirse en enfermos con alcoholismo crnico o hepatopata. En
nios 10mg/Kg/6h.
cido acetilsaliclico: La dosis en adultos es de 500-1.000mg/4-6 horas. En nios
10mg/Kg/4 horas.
Otros AINES: Entre ellos se destaca el Ibuprofeno. Se recomienda su empleo en nios.
La dosis en adultos es de 400-600mg/6-8 horas. En nios 5-10mg/kg/6-8 horas.

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7. ANEXOS
INSTRUCTIVO PARA EL PACIENTE CON SINDROME FEBRIL MEDIDAS
GENERALES
Reposo en cama.
Temperatura ambiente ( 21-22C)
Evitar el exceso de abrigo en la cama; cbrase con ropas ligeras para facilitar la prdida
de calor.
Hidratacin adecuada con agua; aumentar el consumo de lquidos para prevenir la
deshidratacin.
Dieta blanda. Nutricin equilibrada.
Mantenga la piel y mucosas hmedas y limpias.
Medidas fsicas
Se reservan para situaciones de fiebre muy elevadas (superior a 40C):

Aplicacin sobre la superficie cutnea de compresas, toallas empapadas de agua tibia
(18-22C).
Baos con agua tibia o templada.
No utilizar baos de agua fra y fricciones con alcohol o colonia ya que impiden la
prdida de calor.
MEDIDAS FARMACOLGICAS
cido acetilsaliclico:
Adems de la accin antipirtica posee accin analgsica y antiinflamatoria. Disminuye

la temperatura al cabo de 30-60 minutos de su administracin oral, alcanzando a las 3
horas su mxima eficacia). La dosis en adultos es de 500-1.000mg/4-6 horas (1 a 2
tabletas). En nios 10mg/Kg/4 horas.
Acetaminofn:
Su efecto se inicia a los 30-60 minutos y a las 3 horas alcanza su efecto mximo. A su
accin antipirtica se une la analgsica. Es eficaz para el tratamiento de la mayor parte
de los casos de fiebre. Cuando se sospecha enfermedad viral es el frmaco de
eleccin. No afecta a la coagulacin, adems de ser menor la irritabilidad gstrica. La
dosis en adultos es de 325-650mg/4-6 horas, hasta una dosis mxima de 3g, y debe
reducirse en enfermos con alcoholismo crnico o hepatopata. En nios 10mg/Kg/6h.
Otros AINES:
Entre ellos se destaca el Ibuprofeno. Produce un descenso ms pronunciado de la
temperatura y mantiene el efecto antitrmico ms tiempo (6-8 horas); tiene accin
antipirtica, analgsica y antiinflamatoria. Se recomienda su empleo en nios.
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La dosis en adultos es de 400-600mg/6-8 horas. En nios 5-10mg/kg/6-8 horas. En

general, todos los frmacos antitrmicos pueden ocasionar efectos adversos siendo el
ms comn la brusca disminucin de la temperatura corporal con produccin de
escalofros, severa sudoracin con disminucin de la presin arterial. Estos
inconvenientes se pueden prevenir con la administracin fija y regular de los frmacos
antitrmicos y con la adecuada ingestin de lquidos.
que maneja pacientes con Sndrome Febril en el Servicio de Urgencias de la ESE
Sahium.
9. ACTUALIZACION

10. MONITORIZACION

esta patologa.
11. BIBLIOGRAFIA
1.Hughes WT, Armstrong D, Bodey GP, et al: 2002 guidelines for the use of
antimicrobial agents in neutropenic patients with cancer. Clin Infect Dis 2002; 34:730
751 C Mackowiak PA, Wasserman SS, Levine MM: A critical appraisal of 98.6 degrees
F, the upper limit of the normal body temperature, and other legacies of Carl Reinhold
August Wunderlich. JAMA 1992; 268: 15781580 C Dinarello CA, Cannon JG, Wolff
SM: New concepts on the pathogenesis of fever. Rev Infect Dis 1988; 10:168189 C
Waterhouse J, Edwards B, Bedford P, et al: Thermoregulation during mild exercise at
different circadian times. Chronobiol Int 2004; 21:253275 B
2.Knockaert DC, Vanderschueren S, Blockmans D. Fever of unknown origin in adults:
40years on. J Intern Med 2003;253(3):26375. B
3. 12b. Erickson RS, Kirklin SK: Comparison of earbased, bladder, oral, and axillary
methods for core temperature measurement. Crit Care Med 1993; 21:15281534 B

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4. 13b. Erickson RS, Meyer LT: Accuracy of infrared ear thermometry and other
temperature methods in adults. Am J Crit Care 1994; 3:4054 B
5.14b.Schmitz T, Bair N, Falk M, et al: A comparison of five methods of temperature
measurement in febrile intensive care patients. Am J Crit Care 1995; 4:286292 B
6.Jacoby GA, Swartz MN. Fever of undetermined origin. N Engl J Med 1973; 289:1407
10.
7. Ergonul O, Willke A, Azap A, et al. revised definition of fever of unknown origin:
limitations and opportunities. J Infect 2005; 50:15.
8 Brusch JL, Weinstein L. Fever of unknown origin. Med Clin North Am 1988; 72:1247
61.
9. Kluger MJ. Drugs for childhood fever (letter). Lancet 1992; 339:70
10.Axelrod P. External cooling in the management of fever. Clinical of infectious
diseases 2000; 31 Suppl 5:224-9.
11. Senz EH, Goldfarb DL. Coma in a child following use of isopropyl alcohol in
sponging. Journal of pediatrics 1958; 53:322-3
12. Principio de Urgencia y Emergencia. Cuidados Crticos.
13. Ruiz de la Fuente Tirado S, Segarra Castell L, Sabater Pons L, Gonzlez Arrez J,
Cortina Greus P. Tendencias actuales de la mortalidad por cardiopata isqumica en
Espaa. Rev Esp Cardiol 1987; 40: 311-31

(Director)

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ASMA
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AUTORES :
LA GUIA:
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RESUMEN
El asma bronquial es una enfermedad inflamatoria crnica de las vas respiratorias. En
el caso de personas asmticas, las vas areas de los pulmones reaccionan ante
determinados estmulos, como puede ser el esfuerzo fsico, se vuelven hipersensibles y
pueden contraerse de forma espasmdica.
Debido a la hipersensibilidad frente a sustancias que para otras personas son

inofensivas, las vas respiratorias estn continuamente inflamadas. Por esta razn, la
mucosa de los bronquios forma gran cantidad de moco espeso. Como consecuencia, se
estrechan las vas respiratorias. Durante los ataques de asma, adems de los
mecanismos anteriores, los msculos respiratorios se contraen, lo que
provoca disnea (dificultad respiratoria).
El asma es la enfermedad crnica ms frecuente en edad peditrica. En nios el asma

est principalmente condicionada por las alergias (asma extrnseca). En adultos,
tambin con frecuencia los alrgenos son los desencadenantes del asma, pero entre un
30 y un 50% de los adultos asmticos padece de un asma no alrgico
denominado asma intrnseca. En este tipo, habitualmente las infecciones de las vas
respiratorias son las desencadenantes. El asma intrnseca puede debutar en adultos de
mediana edad. Tambin existen formas mixtas de asma. La duracin de los ataques de
asma puede variar entre unos pocos segundos y varias horas (ataque de asma grave).
Los desencadenantes son, por ejemplo, alergias, infecciones de las vas respiratorias
superiores, esfuerzo excesivo, sobrecarga psquica, fro, medicamentos o un aire
contaminado. Para establecer un diagnstico, el mdico estudia el historial del paciente
y examina al afectado. Comprueba los pulmones con un test de funcin pulmonar e
investiga posibles alergias. Si el desencadenante del asma es conocido (polvo, alergia a
animales domsticos, humo del tabaco) es importante evitar la exposicin al alrgeno
en la medida de lo posible.
En el tratamiento del asma se distinguen dos tipos de tratamiento:

Tratamiento de un ataque agudo de asma.
Tratamiento en los periodos comprendidos entre los ataques (terapia de intervalo).
Por lo general, el mdico prescribe inhaladores bronquiales. Los frmacos principales
usados en el tratamiento son agonistas adrenrgicos beta-2, preparados de cortisona,
antileucotrienos, en algn caso Cromoglicato. En casos graves de asma, puede ser
necesario administrar frmacos por va intravenosa.
El asma afecta ms frecuentemente a varones. Sin embargo, el riesgo de padecer asma

en edad adulta es mayor en el caso de las mujeres. Uno de cada tres nios con asma
bronquial no padecer asma en edad adulta, si la enfermedad se reconoce y se trata a
tiempo. Ahora bien, las vas respiratorias seguirn siendo hipersensibles durante toda la
vida, por lo que s que es posible que cada cierto tiempo sufran ataques de asma.

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INTRODUCCION
El asma bronquial es una enfermedad inflamatoria que se caracteriza por la existencia
de hiperreactividad bronquial con obstruccin reversible al flujo areo y que se
manifiesta por sntomas intermitentes que incluyen tos, disnea, y sibilancias.
Las tres caractersticas que definen el asma bronquial son la inflamacin de la va
area, la hiperreactividad bronquial y la obstruccin al flujo areo. Esta enfermedad
ocurre a todas las edades, pero es ms frecuente en personas jvenes. Se considera
que afecta hasta un 3 a 6% de la poblacin en los pases industrializados.
La Sociedad Americana del Trax ha definido el status asmtico como "un ataque
agudo de asma en el cual el grado de obstruccin bronquial es severo desde el
comienzo o empeora progresivamente y no mejora con el tratamiento mdico habitual".
En la prctica clnica sin embargo, es preferible utilizar el trmino asma grave agudo
cuando la severidad de la crisis asmtica amenaza la vida del paciente
independientemente del tratamiento que haya recibido. En esta gua se revisa
brevemente la fisiopatologa de la obstruccin bronquial severa y los diferentes
aspectos del tratamiento con especial referencia a la ventilacin mecnica.
OBJETIVOS
Proporcionar una herramienta al profesional de la salud para el manejo de la
prevencin, el diagnostico, el tratamiento, y la rehabilitacin del asma en los pacientes
de la ESE Hospital Jorge Cristo Sahium, mediante la revisin de literatura basada en la
evidencia con la asesora de personal experto en el tema, para mejorar la prestacin de
atencin de nuestros usuarios y brindar un servicio de la ms alta calidad
DIRIGIDO A:
JUSTIFICACION
Cristo Sahium carece de una Gua de manejo de paciente Asmtico, por lo que la
presente gua podr mejorar la atencin del paciente asmtico unificando conceptos,
criterios, y esquemas de manejo para el personal mdico y paramdico, lo que traduce
una atencin oportuna, eficiente, eficaz, clida y sostenible para la empresa y sus
usuarios.
ALCANCE DE LA GUIA
Sahium, con un cuadro clnico de Asma.

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1. MARCO TEORICO
DEFINICIN DE LA PATOLOGA O SNDROME.
El asma es un proceso crnico inflamatorio de dificultad respiratoria por hiperreactividad
de la va area que ocurre por constriccin del musculo liso o por aumento de la
mucosidad.
Funcionalmente se caracteriza por la presencia de hper-reactividad bronquial y
clnicamente se expresa por episodios recurrentes de sibilancias, tos y dificultad para
respirar (fatiga, disnea, sensacin de dolor u opresin en el pecho) la intensidad y
frecuencia de los sntomas viene determinada por el grado de inflamacin y obstruccin
bronquial existente
En personas susceptibles, los episodios pueden ser recurrentes principalmente en la
noche y madrugadas, pero tambin pueden ser totalmente reversibles, bien sea
espontneamente o con tratamiento, la reversin puede ser incompleta cuando se han
producido daos estructurales permanentes en las vas areas.
RECOMENDACIONES CLAVES
Explicar lo que hay que hacer con un paciente de asma
1. Establecer un programa de asma para adultos.
2. Medir objetivamente el nivel de obstruccin mediante espirmetria
3. Todos los pacientes con asma ms que leve requieren esteroides inhalados como la
base de su tratamiento.
4. Para mejorar una crisis lo mejor son los beta 2 inhalados.
5. Toda crisis que se demore ms de una hora de tratamiento requiere esteroides
sistmicos.
6. Todo paciente con asma moderada o severa deber usar su flujo metro y los
pacientes con asma severa siempre debern portarlo..
7. Los flujo metros siempre deben ser de uso personal.
8. Las espirmetrias deben ser ledas por mdicos expertos (ya sea por capacitacin o
enviadas a leer por telemedicina), terapistas respiratorios, internistas , neumlogos, o
contratacin con empresas reconocidas.
9. Todo paciente asmtico que mejore con su tratamiento deber ser reclasificado.
10. El uso de los medicamentos en los pacientes asmticos debe desmontarse de
manera gradual hasta lograr las mnimas dosis necesarias (esteroides inhalados).
11. El flujo grama de manejo de las crisis asmtica deber permanecer en el servicio de
urgencias en un lugar visible.
12. Tanto el paciente asmtico como su familia debern tener una gua escrita de
educacin sobre la enfermedad, la aparicin de los sntomas, y el uso de los
inhaladores.
13. Analizar cada caso en particular para el alta en las horas de la noche y la
madrugada segn las condiciones de accesibilidad y socioeconmicas del paciente
(nivel de recomendacin).
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2. ABORDAJE CLINICO
SINTOMATOLOGA
1. Sntomas y signos de asma:
Sntomas recurrentes de obstruccin de vas areas

Sibilancias: Una auscultacin normal no la descarta, por ello se deber pedir al
paciente espiraciones forzadas.
Tos: Principalmente nocturna
Disnea: Recurrente
Opresin torcica: Recurrente
2. Sntomas y signos de crisis asmtica
Disnea (dificultad respiratoria).

Aleteo nasal, tos.
Retraccin intercostal y esternal.
Respiracin acortada.
Aumento de la frecuencia respiratoria.
Cianosis (coloracin azulada de la piel por falta de oxgeno).
Criterios clnicos para el diagnstico Clnico
Anamnesis.
Examen fsico
Historia clnica completa
parmetros de funcin respiratoria normal:

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Criterios clnicos para el diagnstico Paraclnico
Parmetros para funcin pulmonar normal:(Espirometria)

Rayos X (para descartar otras causas) en el asma debe ser normal o solo
atrapamiento de aire.
Gases arteriales
Flujometria de pico mximo mayor de 300
Espirmetria FEV1 mayor de 80-100%
El Paciente expresa frases completas
No uso de msculos accesorios ni disnea.
Parmetros para funcin pulmonar anormal.
Diagnostico espiromtrico: definir que haya obstruccin.

FEV1 menor del 80% de lo predicho para la edad.
____FEV1/CVF = menor del 70%.
Espirometria: Medicin objetiva de obstruccin.

Cuando se usa beta 2 (Salbutamol) el VEF1, mejora ms del 12% o ms 200 ml.
Oximetra: Determina oxigenacin y monitoreo de Sat. de O2 (Objetivo 92%).
Flujmetra cada 30 minutos: Respuesta al tratamiento: Numero valor basal del

paciente.
-80-100% del nmero de base personal el asma est bajo control.

-50-80% precaucin menor del 50% medicamento e ir a urgencias.
Ayudas pertinentes:
(En orden de elegilidad)
1.Espirometria
2. Flujometria.
3. Anamnesis y examen fsico.
4. Rayos X
5. Gases arteriales.

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TRATAMIENTO EN CONSULTA
ASMA LEVE :
Puede no requerir medicamento.

Agonistas beta 2 adrenrgicos inhalados de accin rpida a necesidad
Glucocorticoides inhalados a dosis bajas (beclometasona hasta 500 mcg).
El asma leve usualmente no necesita esteroides solo el inhalador B2 adrenrgicos, el
paciente debe cargarlo.
ASMA MODERADA:
Glucocorticoides inhalados a dosis mayores (500 -1000 mcg)

Bronco dilatadores beta 2 de accin corta por horario 2 puff cada 6-8 horas.
ASMA GRAVE:
Glucocorticoides inhalados en altas dosis (1000 a 2000 mcg)

Bronco dilatadores beta 2 de accin corta.
Teofilina de accin prolongada ..
El asma grave persistente amerita interconsulta a medicina interna y/o neumologa.
El asma grave se debe tratar con altas dosis de esteroides inhalados-teofilina, y si no
mejora esteroides sistmicos diarios decrecientes hasta un mes.
Si en 1 a 3 meses no se logra gran mejora se debe conseguir interconsulta a medicina
interna y/o inmunologa.
Nota
Muchas veces la clasificacin del asma no corresponde; y como consecuencia es mal
tratada.
Tratamiento de crisis asmtica:
Si se clasifica la exacerbacin como leve su tratamiento es el siguiente:
1. O2 por mascara de re inhalacin si saturacin >90%. Requerimiento para mantener

saturacin adecuada.
2. Agonista B2 inhalados de accin rpida o micro nebulizado segn tolerancia.
3. Salbutamol 2-4 puf cada 20 minutos en una hora.
Si se clasifica la exacerbacin como MODERADA a GRAVE, se debe hacer lo

siguiente.
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1. Va area permeable.
2. Colocacin de oxgeno por mascara de no re inhalacin o ventury.
3. Administracin de beta-2 inhalado cada 20 minutos por una hora.
4. Esteroides sistmicos.(prednisolona oral 1-3 mg/Kg dosis) excepto en falla

respiratoria, si no hay va oral elegir hidrocortisona 7 mgs/Kg intravenoso o
metilprednisolona 1 mg/kilo/dosis.
5. Administrar inhalaciones con B2 de corta accin as: 4 a 8 puf cada 20 minutos en

una hora, si el paciente est en falla respiratoria inminente, se realiza: nebulizacin
continua 5-6 nebulizaciones hora terbutalina 10-20 gotas cada 20 minutos en una hora,
o continua, para falla inminente 3 gotas/ Kg/hora y opcional agregar bromuro de
ipratropio pero recordar que se demora 15 minutos en actuar.
6. Sulfato de magnesio 1.2 gramos diluido en 100 cc de solucin salina. y pasado en 15

minutos en caso de que no haya salido de la crisis.(una sola dosis).
5. PRONOSTICO
PRONSTICO
El pronstico del asma est dado por el diagnstico, la causa, fecha de iniciacin,
presencia o no de atopia y factores relacionados con la falta de cumplimiento con el
tratamiento.
Situacin muy asociada con la educacin que reciba el paciente acerca de su

enfermedad.
Esta ser una gua til para conocer el grado de control que el asma tiene con el
tratamiento y le ofrece un nivel predictivo

Mejora significativa en los sntomas asmticos y capacidad para deambular
correctamente sin disnea
No requerir medicacin bronco dilatadora de rescate durante la noche.
Tiempo mnimo entre cada administracin de bronco dilatador >4 h
Haber aprendido la tcnica de inhalacin verificada
La exploracin fsica es normal o casi normal
No dar de alta en las madrugadas aun este estabilizado.
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Reduzca la exposicin alergnica en individuos con asma.

Acaricidas.
Retirar humedades
Cobertores para las camas.
Buen lavado y secado al sol de la ropa de cama.
Eliminar las alfombras.
Recomiende dejar de fumar.
Recomiende el ejercicio fsico para mejorar el estilo de vida.
Trate el reflujo gastroesofgico.
Siempre control por consulta externa a los 4 y 8 das
Asegurar controles peridicos
Implementar los dormitorios de asmtico en habitaciones clidas
Ingresar al programa de asma
Efectuar las preguntas para determinar el nivel de control.

Anamnesis especfica sobre rinitis y efectos secundarios del tratamiento.
Exploracin fsica bsica, que incluya la auscultacin pulmonar.
Medir y/o registrar la funcin pulmonar (espirometra)
Revisar el tratamiento farmacolgico y su nivel de cumplimiento.
Educacin general del asma. Revisin de la tcnica de inhalacin.
Evitacin de alrgenos. Consejo antitabaco
Conocer las preocupaciones y las expectativas del paciente.
Pacto de objetivos
Determinar el nivel de gravedad clnica del asma
Reajuste del tratamiento, si se precisa
Establecer una nueva cita futura de control
.
Necesidad de intubacin o ventilacin mecnica

Deterioro de conciencia
Para cardiaco
Paro respiratorio
Insuficiencia respiratoria
Cansancio muscular

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que maneja pacientes con Asma en el Servicio de Urgencias de la ESE Hospital Jorge
Sahium.
8. ACTUALIZACION

9. MONITORIZACION
esta patologa.
10. BIBLIOGRAFIA
1 Management and Prevention NHLBI/WHO Workshop Report. 2002. http:
//www.ginasthma.com.
2. Bousquet J, Jeffery PK, Busse WW, Johnson M, Vignola AM. Asthma: from
bronchoconstriction to airways inflammation and remodelling. Am J Respir Crit Care
Med 2000; 161:1.720-1.745.
3. Sears MR. Natural history and epidemiology. En: Fitzgerald JM, Ernst P, Boulet LPh,
OByrne PM, eds. Evidence- based asthma management. Hamilton (Ont): BC Decker
Inc.,2001.
4. Janson C, Anto J, Burney P, Chinn S, de Marco R, Heinrich J et al. The European
Community Respiratory Health Survey: what are the main results so far? European
Community Respiratory Health Survey II. Eur Resp J 2001; 18: 598-611.
5. Grupo Espaol del Estudio Europeo de asma. El Estudio Europeo de asma. La
prevalencia de sntomas relacionados con el asma en 5 regiones de Espaa. Med Clin
(Barc) 1995; 104 (13): 487-492.
6. Grupo Espaol del Estudio Europeo del Asma. Estudio europeo del asma,
prevalencia de hper-reactividad bronquial y asma en jvenes en 5 regiones de Espaa.
Grupo Espaol del Estudio Europeo del Asma. Med Clin (Barc) 1996; 106: 761-767.
7. Sobradillo V, Miravitlles M, Jimnez CA, Gabriel R, Viejo JL, Masa JF et al. Estudio
IBERPOC en Espaa: prevalencia de sntomas respiratorios habituales y de limitacin
crnica al flujo areo. Arch Bronconeumol 1999; 35: 159-166.
8. Sunyer J. Generational increase of selfreported first attack of asthma in fifteen
industrialized countries. European Community Respiratory Health Study (ECRHS). Eur
Respir J 1999; 14: 885-891.
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Mayo de 2015
9. Woolcock AJ, Peat JK. Evidence for the increase in asthma worldwide. Ciba
Foundation Symposium 1997; 206: 122-134.
10. Braun-Fahrlander C, Riedler J, Herz U, Eder W, Waser M, Grize L et al.
Environmental exposure to endotoxin and its relation to asthma in school-age children. N
Engl J Med 2002; 347: 869-877.
1. Jason C, Chinn S, Jarvis D, Burney P. Physician-diagnosed asthma and drug
utilization in the European Community Respiratory Health Survey. Eur Respir J
1997;10: 1.795-1.802.
12. Martnez-Moratalla J, Alma E, Sunyer J, Ramos J, Pereira A, Payo F, Grupo Espaol
de Estudio Europeo del Asma. Identificacin y tratamiento de individuos con criterios
epidemiolgicos de asma en adultos jvenes de cinco reas espaolas. Arch
Bronconeumol 1999; 35: 223-228.
13. The International Study of Asthma and Allergies in Childhood. Steering Committee.
Worldwide variation in prevalence of symptoms of asthma, allergic rhinoconjunctivitis,
and atopic eczema: ISAAC. Lancet 1998; 351: 1.225-1.232.
14. Magnus P, Jaakkola JJ. Secular trend in the occurrence of asthma among children
and young adults: critical appraisal of repeated cross sectional surveys. Br Med J 1997;
314(7097): 1.795-1.799.
15. Ng Man Kwong G, Proctor A, Billings C, Duggan R, Das C, Whyte MK et al.
Increasing prevalence of asthma diagnosis and symptoms in children is confined to mild
symptoms. Thorax 2001; 56: 312-314.
16. Ronchetti R, Villa MP, Barreto M, Rota R, Pagani J, Martella S et al. Is the increase
in childhood asthma coming to an end? Findings from three surveys of schoolchildren in
Rome, Italy. Eur Respir J 2001; 17: 881-886.
17. World Health Organization (WHO). Bronchial asthma. WHO fact Sheet N 206. http:
// www. who. int/inffs/ en/fact206.html. [Revisado en enero del 2000].
18. Soler M, Chatenoud L, Negri E, La Vecchia C. Trends in asthma mortality in Italy and
Spain, 1980-1996. Eur J Epidemiol 2001; 17: 545-549.
19. Bellido JB, Sunyer J. Evolucin de la mor talidad por asma en los grupos de edad 5-
34 y 5-44 aos. Espaa, 1975- 1991. Gac Sanit 1997; 11: 171-175.
20. Esdaile JM, Feinstein AR, Horwitz RI. A reappraisal of the United Kingdom epidemic
of fatal asthma. Can general mortality data implicate a therapeutic agent? Arch Intern
Med 1987; 147: 543-549.
21. Picado C, Montserrat JM, Lloberes P, Luengo M, Serra- Batlle J, Agust A. Muerte
por asma. Anlisis de 21 casos. Med Clin (Barc) 1986; 87: 653-656.
22. Pearce N, Grainger J, Atkinson M, Crane J, Burgess C, Culling C et al. Case-control
study of prescribed fenoterol and death from asthma in New Zealand, 1977-81. Thorax
1990; 45: 170-175. 23. Ernst P
(Director)

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DE ASMA EN NIOS
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LA GUIA:

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RESUMEN
El asma bronquial es una enfermedad inflamatoria crnica de las vas respiratorias. En
el caso de personas asmticas, las vas areas de los pulmones reaccionan ante
determinados estmulos, como puede ser el esfuerzo fsico, se vuelven hipersensibles y
pueden contraerse de forma espasmdica.
Debido a la hipersensibilidad frente a sustancias que para otras personas son

inofensivas, las vas respiratorias estn continuamente inflamadas. Por esta razn, la
mucosa de los bronquios forma gran cantidad de moco espeso. Como consecuencia, se
estrechan las vas respiratorias. Durante los ataques de asma, adems de los
mecanismos anteriores, los msculos respiratorios se contraen, lo que
provoca disnea (dificultad respiratoria).
El asma es la enfermedad crnica ms frecuente en edad peditrica. En nios el asma

est principalmente condicionada por las alergias (asma extrnseca). En adultos,
tambin con frecuencia los alrgenos son los desencadenantes del asma, pero entre un
30 y un 50% de los adultos asmticos padece de un asma no alrgico
denominado asma intrnseca. En este tipo, habitualmente las infecciones de las vas
respiratorias son las desencadenantes. El asma intrnseca puede debutar en adultos de
mediana edad. Tambin existen formas mixtas de asma. La duracin de los ataques de
asma puede variar entre unos pocos segundos y varias horas (ataque de asma grave).
Los desencadenantes son, por ejemplo, alergias, infecciones de las vas respiratorias
superiores, esfuerzo excesivo, sobrecarga psquica, fro, medicamentos o un aire
contaminado. Para establecer un diagnstico, el mdico estudia el historial del paciente
y examina al afectado. Comprueba los pulmones con un test de funcin pulmonar e
investiga posibles alergias. Si el desencadenante del asma es conocido (polvo, alergia a
animales domsticos, humo del tabaco) es importante evitar la exposicin al alrgeno
en la medida de lo posible.
En el tratamiento del asma se distinguen dos tipos de tratamiento:

Tratamiento de un ataque agudo de asma.
Tratamiento en los periodos comprendidos entre los ataques (terapia de intervalo).
Por lo general, el mdico prescribe inhaladores bronquiales. Los frmacos principales
usados en el tratamiento son agonistas adrenrgicos beta-2, preparados de cortisona,
antileucotrienos, en algn caso Cromoglicato. En casos graves de asma, puede ser
necesario administrar frmacos por va intravenosa.
El asma afecta ms frecuentemente a varones. Sin embargo, el riesgo de padecer asma

en edad adulta es mayor en el caso de las mujeres. Uno de cada tres nios con asma
bronquial no padecer asma en edad adulta, si la enfermedad se reconoce y se trata a
tiempo. Ahora bien, las vas respiratorias seguirn siendo hipersensibles durante toda la
vida, por lo que s que es posible que cada cierto tiempo sufran ataques de asma.

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INTRODUCCION
El asma bronquial es una enfermedad inflamatoria que se caracteriza por la existencia
de hiperreactividad bronquial con obstruccin reversible al flujo areo y que se
manifiesta por sntomas intermitentes que incluyen tos, disnea, y sibilancias.
Las tres caractersticas que definen el asma bronquial son la inflamacin de la va
area, la hiperreactividad bronquial y la obstruccin al flujo areo. Esta enfermedad
ocurre a todas las edades, pero es ms frecuente en personas jvenes. Se considera
que afecta hasta un 3 a 6% de la poblacin en los pases industrializados.
La Sociedad Americana del Trax ha definido el status asmtico como "un ataque
agudo de asma en el cual el grado de obstruccin bronquial es severo desde el
comienzo o empeora progresivamente y no mejora con el tratamiento mdico habitual".
En la prctica clnica sin embargo, es preferible utilizar el trmino asma grave agudo
cuando la severidad de la crisis asmtica amenaza la vida del paciente
independientemente del tratamiento que haya recibido. En esta gua se revisa
brevemente la fisiopatologa de la obstruccin bronquial severa y los diferentes
aspectos del tratamiento con especial referencia a la ventilacin mecnica.
OBJETIVOS
prevencin, el diagnostico, el tratamiento, y la rehabilitacin del asma en nios que
consultan en la ESE Hospital Jorge Cristo Sahium, mediante la revisin de literatura
basada en la evidencia con la asesora de personal experto en el tema, para mejorar la
prestacin de atencin de nuestros usuarios y brindar un servicio de la ms alta calidad
DIRIGIDO A:
JUSTIFICACION
Cristo Sahium carece de una Gua de manejo del Nio Asmtico, por lo que la presente
gua podr mejorar la atencin del paciente asmtico unificando conceptos, criterios, y
esquemas de manejo para el personal mdico y paramdico, lo que traduce una
atencin oportuna, eficiente, eficaz, clida y sostenible para la empresa y sus usuarios.
ALCANCE DE LA GUIA
Esta gua es para uso por mdicos del Servicio de Urgencias que atienden pacientes
menores de 15 aos que acuden al servicio de urgencias en la ESE Hospital Jorge
Cristo Sahium, con un cuadro clnico de Asma.
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1. MARCO TEORICO
DEFINICIN DE LA PATOLOGA O SNDROME
El asma es un desorden inflamatorio crnico de la va area en el cual participan

numerosas clulas y elementos. Como respuesta a esta inflamacin crnica, las vas
areas desarrollan un evento conocido como hiperreactividad; caracterizado por
obstruccin en el flujo de aire.
Cuando estas vas se ponen en contacto con una serie de factores desencadenantes,
se produce la bronco constriccin y los tapones de moco que terminan en episodios
recurrentes de sibilancias, disnea, opresin torcica y tos, particularmente en la noche o
al amanecer. Dicha obstruccin es difusa y variable del flujo areo, pero tambin
frecuentemente reversible en forma espontnea o con tratamiento.
Entre los factores de riesgo importantes para el desarrollo de asma infantil se incluyen
la exposicin a alrgenos, irritantes, infecciones respiratoria virales, ejercicio, estado de
nimo y medicamentos.
El asma es una de las enfermedades crnicas ms frecuentes a nivel mundial. La

prevalencia en nios vara desde el 1% hasta ms del 30% en las diferentes
poblaciones. Esta prevalencia va en aumento especialmente en jvenes. En Colombia
se encontr una prevalencia aproximada de 18,8%, principalmente en nios menores de
cuatro aos (29%). Siendo esta la primera causa de ausentismo escolar.
Cerca de 1-2% del presupuesto en salud se invierte para el control del asma y tan Slo
el 2.4% de pacientes en Latinoamrica presentan un buen control del asma.
En nuestra Municipio no hay estudios concluyentes de la prevalencia en asma en la

poblacin infantil pero basados en la evidencia probablemente prevalece ms que lo
descrito en la literatura, pues las condiciones de nuestra poblacin no favorecen la
probabilidad de tener pacientes bien controlados.
RECOMENDACIONES CLAVES
Todo paciente asmtico que mejore con el tratamiento deber ser reclasificado.
Los medicamentos en pacientes asmticos deben ser disminuidos de forma gradual

hasta lograr las mnimas dosis necesarias (esteroides inhalados).
El flujograma de manejo de las crisis asmticas deber permanecer en el servicio de

urgencias en un lugar visible.
El paciente asmtico y su familia debern tener una gua escrita del tipo de enfermedad,
aparicin de los sntomas, peligros, situaciones que la inician, incrementan o agravan y
el uso de los inhaladores.
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Analizar cada caso en particular para dar alta en las horas de la noche y la madrugada
segn las condiciones de accesibilidad, socioeconmicas y climticas.
Los agonistas 2 de accin corta, son los medicamentos de primera eleccin para el
tratamiento de los pacientes con crisis de asma.
Los IDM con inhalocmara, los IPS o los nebulizadores se pueden utilizar dependiendo
de las necesidades de cada paciente.
El inhalador con inhalocmara es preferible sobre el nebulizador para pacientes de

todas las edades, independientemente de la edad del nio y de la severidad del cuadro
clnico.
Todos los pacientes tratados en los servicios de urgencia son candidatos para recibir
esteroides sistmicos.
Los anticolinrgicos se pueden adicionar a los agonistas 2 en caso de crisis aguda

severa.
La radiografa de trax no est recomendada a no ser que haya signos fsicos

sugestivos de enfermedad del parnquima pulmonar (neumona).
Los glucocorticoesteroides inhalados son los medicamentos controladores ms

utilizados actualmente disponibles.
SINTOMATOLOGA
SIGNOS Y SINTOMAS DE ASMA EN NIOS
El asma en nios causa sntomas recurrentes de:
Sibilancias.
Tos
Dificultad para respirar.
Opresin torcica
2. ABORDAJE CLINICO
.
Como realizar un diagnstico de asma en nios Evaluacin inicial:
El diagnostico de asma en los nios se basa en el reconocimiento de un patrn
caracterstico de los episodios, signos y sntomas respiratorios en ausencia de una
explicacin alternativa para estos.
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Existe historia personal de desdoren atpico.

Hay antecedentes familiares de trastorno atpico y/o asma.
Existe evidencia de mejora de los sntomas en respuesta a la terapia adecuada.
Hay presencia de sibilancias generalizadas a la auscultacin.
Historia que el resfriado se le va al pecho o que dura ms de 10 das sin mejorar.
Sntomas que persisten ms all de los tres aos.
CLASIFICACION DEL ASMA CRONICA EN EL NIO
En el ms reciente consenso peditrico se destaca la inapropiada extrapolacin de las

observaciones hechas en adultos a los nios con asma y/o sibilancias y acogindose a
una revisin de la historia natural de asma infantil, en la que se evidencia el
comportamiento predominantemente intermitente, debido muy seguramente a su
principal factor desencadenante, las infecciones virales.
La nueva clasificacin por nivel de control es ms relevante y til para el manejo del
asma a largo plazo.
Entre menor sea la edad del paciente, ms probable que exista otro diagnstico
alternativo par a explicar los episodios de sibilancias recurrentes.
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AYUDAS PERTINENTES:
(En orden de elegibilidad)
CRITERIOS PARA EL DIAGNOSTICO
RAYOS X
Estudios en niveles primarios de atencin realizados en nios de 0 a 6 aos de edad

concluyen que en ausencia de alguna indicacin clnica la radiografa de trax no hace
parte del enfoque diagnstico inicial del paciente con asma. Se reserva para pacientes
con enfermedad severa o hallazgos clnicos que sugieran otra patologa de base.
PRUEBAS DE FUNCIN PULMONAR
El realizar estas pruebas nos provee informacin adecuada acerca de la severidad,

reversibilidad y variabilidad de la limitacin al flujo del aire. Nos ayuda a confirmar el
diagnstico del asma en pacientes mayores de 5 aos. Sin embargo este recurso no se
encuentra disponible en nuestra institucin por lo cual solo se menciona.
EOSINOFILIA
La eosinofilia es un hallazgo habitual en los nios alrgicos, incluidos los asmticos y a

pesar de estar claramente identificado el papel de los eosinfilos en asma, este hallazgo
es relativamente inespecfico, por lo que en ningn caso se debera hacer una
extraccin de sangre con el nico propsito de evaluar eosinofilia.
CARACTERISTICAS CLINICAS QUE AUMENTAN LA PROBABILIDAD DE ASMA

EN NIOS
Sibilancias, tos, dificultad para respirar, opresin torcica, especialmente si estos

sntomas:
a. Son frecuentes y recurrentes.

b. Son frecuentes en la noche y el amanecer.
c. Ocurren en respuesta a, o empeoran con el ejercicio u otros factores
desencadenantes (animales, polvo, frio, humedad, humo), o con las emociones o la risa.
d. Ocurren no asociados a resfriados.
El dato de sibilancias recurrentes, en ausencia de los factores anotados y en especial
en ausencia de antecedentes familiares y personales de atopia, disminuye en forma
significativa la posibilidad de asma, por lo cual debe pensarse en otras causas de
sibilancias recurrentes, sin que con ello se pueda descartar que corresponda a
expresin de asma.

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TRATAMIENTO EN CONSULTA:
TRATAMIENTO AMBULATORIO DEL ASMA EN NIOS.
La meta en el cuidado del paciente asmtico es lograr y mantener un adecuado control

de las manifestaciones clnicas de la enfermedad por periodos prolongados.
Cuando el paciente asmtico est controlado, puede prevenir la mayora de las crisis,
evitar la presencia de sintomatologa diurna o nocturna y lograr mantener una actividad
fsica sin problemas.
Para lograr alcanzar esta meta, deben de integrarse cuatro componentes

fundamentales de la terapia:
Componente1. Desarrollar una relacin Mdico /Paciente / Familia adecuada.
Componente 2. Identificar y reducir la exposicin a factores de riesgo.
Componente 3. Abordaje, tratamiento y monitoreo del control en el paciente asmtico.
Componente 4. Manejo de Exacerbaciones.
Componente 1.
Desarrollar una relacin Mdico / Paciente / Familia adecuada.
Con la ayuda de todo el equipo de salud, el paciente y sus familias pueden involucrarse
activamente en el manejo del asma para prevenir problemas y permitir al nio tener una
vida productiva y fsicamente activa. Ellos pueden aprender a:
Evitar factores de riesgo.

Realizar correctamente la medicacin. Entender la diferencia entre los medicamentos
controladores y de rescate.
Monitorizar el control del estatus del asma por medio de los sntomas, y si est
disponible, PEF en nios mayores de 5 aos.
Reconocer los signos de empeoramiento del asma y tomar accin.
Buscar ayuda mdica cuando sea apropiado
La educacin debe ser una parte integral de todas las interacciones entre el profesional
de salud y los pacientes. Usando una variedad de mtodos, como discusiones (con el
mdico, enfermera, trabajador externo, psiclogo o educador), demostraciones,
materiales escritos, clases en grupo, video, cintas de grabacin, obras teatrales y
grupos de soporte para pacientes ayuda en reforzar los mensajes educativos.
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Componente 2.
Identificar y reducir la exposicin a factores de riesgo.
Los pacientes asmticos deben de cumplir con una serie de pasos para lograr evitar los
potenciales factores de riesgo que puedan causar la presencia de la sintomatologa. Sin
embargo, muchos de estos pacientes reaccionan ante mltiples factores de riesgo,
muchos de los cuales son propios del medio ambiente. En muchos casos el lograr
evitarlos por completo es prcticamente imposible.
Por este mismo motivo, el lograr un adecuado control del asma es fundamental ya que
as se disminuye la sensibilidad del paciente a determinados factores.
La actividad fsica es una causa frecuente de exacerbacin de sntomas, sin embargo

los pacientes asmticos no deben de evitar el ejercicio.
La sintomatologa podra prevenirse si se utiliza un beta 2 agonista inhalado de accin

rpida previo al ejercicio.
Los nios mayores de 3 aos con asma severa deben de recibir la vacuna de influenza
anualmente, o cuando existan campaas.
ESTRATEGIAS PARA EVITAR ALRGENOS Y CONTAMINANTES COMUNES:
Factores a evitar que mejoran el control del asma y reducen la necesidad de

medicamentos:
Accin de fumar:
Evitar el contacto con el humo. Los pacientes o familiares no deben fumar.
Medicamentos, alimentos y aditivos:
Evitar aquellos de los que se sabe precipitan los sntomas.
caros en el polvo casero:
Lavar sabanas y cobijas semanalmente con agua caliente y secar al sol .Forrar las
almohadas y colchones con plstico. Reemplazar las alfombras por piso, especialmente
en los cuartos. Remover juguetes de peluche. Evitar barrer, sacudir con trapos
hmedos.
Animales domsticos con pelaje:

Remover al animal del hogar, o por lo menos de los dormitorios.
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Cucarachas:
Limpiar de manera rutinaria y eficiente todos los rincones de las casas. Utilizar
insecticidas, sin embargo asegurarse que el paciente no est en casa cuando se utiliza.
Plenes exteriores y mohos:
Si estn presentes mantener cerradas puertas y ventanas y tratar de evitar salir cuando
existe mayor concentracin del polen. Reducir las humedades en las casas, limpiar
cualquier rea hmeda frecuentemente.
Poseer adecuada ventilacin:
Lo cual permite una adecuada movilizacin del aire.
Evitar domicilios rodeados de gran polucin o cercanos a fuentes naturales de agua.
Evitar muebles, libros, zapateros y objetos innecesarios en la habitacin que favorezcan

oscuridad y humedad.
Componente 3.
Abordaje, tratamiento y monitoreo del control en el paciente asmtico.
La meta a cumplir con el tratamiento en un paciente asmtico, que sera lograr y

mantener un adecuado control, se puede lograr en la mayora de los pacientes a travs
de un crculo continuo de acciones:
Abordaje del Control de Asma
Tratamiento para lograr el Control del Asma
Monitoreo para mantener el Control del Asma
ABORDAJE DEL CONTROL DEL ASMA
Debe de realizarse un adecuado abordaje en cada paciente para lograr establecer el

tratamiento actual, la adherencia a dicho tratamiento y el nivel de control del asma. Se
debe reconocer si el paciente est controlado, parcialmente controlado o no controlado
de acuerdo a la tabla 1.

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El control del asma puede definirse como:

No sntomas durante el da.
No despertar nocturno debido a asma.
No necesidad de medicacin de rescate.

No exacerbaciones.
No limitaciones en la actividad diaria incluyendo el ejercicio.
Funcin pulmonar normal.
Posterior a cualquier exacerbacin se debe de revisar bien el tratamiento para
asegurarse que sea adecuada.
Por definicin, cualquier exacerbacin que se presente durante una semana hace que
durante esa semana el paciente se clasifique como no controlado.
Un mtodo efectivo para confirmar el diagnstico es dar una prueba teraputica con
broncodilatadores de accin corta o glucocorticosteroides inhalados. Una mejora
notable con el tratamiento y deterioro a la hora de suspenderlo ayuda a apoyar el
diagnstico de asma.

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RECOMENDACIONES FARMACOLOGICAS
AGONISTAS DE ACCIN RPIDA: Salbutamol
ICS:
Glucocorticoides inhalados.Beclometasona.
Dosis bajas <200mcg/dA
Dosis medias 200-400mcg/da
Dosis altas 400- 800mcg/da
LABA:
B2 agonistas de accin prolongada.
En cada uno de los pasos, el tratamiento de rescate debe de ser utilizado para el alivio
de los sntomas segn sea necesario. Es importante tener en cuenta que tan frecuente
este tratamiento de rescate es utilizado ya que si se utiliza de manera regular o su
utilizacin ha ido aumentando se considera un paciente no controlado.
La literatura disponible en el tratamiento del asma en nios de 5 aos y menores detalla
tratamientos especficos para este grupo.
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Los glucocorticoesteroides inhalados es el tratamiento ms documentado y

recomendado para el control en este grupo etario.
En el paso 2 una dosis baja de esteroide inhalado se recomienda para inicio de la

terapia controladora en un asmtico.
Los medicamentos inhalados son los de eleccin ya que se distribuyen directamente en

las vas areas, que es donde son necesarios, siendo una terapia efectiva y potente con
menos efectos sistmicos secundarios. Los espaciadores o cmaras de inhalacin
facilitan la utilizacin de los inhaladores.
Ensee a los pacientes (y a sus padres) a utilizar los dispositivos.
Haga demostraciones y facilite instrucciones con ilustraciones.
Pida a los pacientes que le muestren su tcnica en cada una de las visitas.
Para cada nio hay que seleccionar el dispositivo ms adecuado.
En nios menores de 5 aos la tcnica inhalatoria puede ser pobre, y debe de ser
monitorizada de cerca.
La eficacia, en laboratorio, de los antihistamnicos en la regulacin de varios factores

fisiopatognicos involucrados en el asma ha sido ampliamente documentada. Su uso,
en estudios clnicos, ha sido ms controvertido y, si bien varios de ellos han mostrado
eficacia al evaluar reduccin de los sntomas y reduccin de dosis de otros
medicamentos, otros contradicen esta aseveracin y sugieren que los antihistamnicos
no proveen los beneficios anteriormente anotados, encontrndose eficacia similar a
placebo .por lo que su uso solo se recomienda en pacientes con asma y rinitis alrgica
concomitantes.
MONITOREO PARA LOGRAR MANTENER CONTROL
Ajuste de medicamento:
Si el asma esta no controlada con el tratamiento actual habra que avanzar en los
pasos del tratamiento. Generalmente la mejora se va hacer notar al cabo de 1 mes.
Siempre hay que revisar con el paciente la tcnica de aplicar los medicamentos, el
cumplimiento y la presencia de factores de riesgo que se podran evitar.
Si el paciente se encuentra parcialmente controlado habra que valorar avanzar en los
pasos del tratamiento, dependiendo si existen o no otras opciones disponibles, seguras
y el nivel de satisfaccin del paciente con el control actual.
Si el paciente se encuentra controlado por lo menos por 3 meses, se podra disminuir
lentamente en los pasos de tratamiento. La meta es lograr disminuir el tratamiento hasta
alcanzar el mnimo con el que el paciente se mantenga controlado.
Aunque el control se haya alcanzado, un adecuando monitoreo del paciente es
necesario ya que el asma es una enfermedad muy variable, por lo que constantemente
el tratamiento se debe de modificar segn la presencia o no de sintomatologa
respiratoria o que se pierda el control.

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Componente 4.
manejo de exacerbaciones
Valoracin de la gravedad de la crisis y de los posibles factores desencadenantes.

Conocer tratamiento previo.
Manejo de acuerdo al grado de severidad.
Tiempo de evolucin de la agudizacin.
Coexistencia de patologas asociadas

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La frecuencia respiratoria debe ser ajustada de acuerdo a la edad del paciente.

Frecuencia respiratoria normal:
< 2 meses <60/min

2-12 meses <50 /min
1-5 aos <40/min
6-8 aos < 30/min
Lmites de pulso normal en nios:
Lactantes 2-12 meses Frecuencia normal < 160/ min
Preescolares 1-2 aos Frecuencia normal <120/min
Escolares 2-8 aos Frecuencia normal < 110/min
Las crisis leves y moderadas pueden ser manejadas en un nivel de atencin primario.
Crisis moderadas idealmente en nivel 2 y las severas o con inminencia de falla en nivel.
OXIGENO
Garantizar una SaO2 mayor o igual a 92%. De acuerdo al grado de severidad utilizar
cnula nasal, cmara de Hood o sistema Ventury.
AGONISTA B2 ADRENERGICO DE ACCION CORTA INHALADO
El IDM utilizado con la inhalocmara es superior al nebulizador. El IDM se asocia con
ms rpido comienzo broncodilatador, corta duracin de la emergencia, menos efectos
secundarios y mayor adherencia al tratamiento. Segn tres metaanlisis, una rpida y
prolongada broncodilatacin es alcanzada cuando dosis suficientes son dadas con el
IDM y la inhalocmara que cuando se utiliza el nebulizador .
La terapia nebulizada se reserva para nios pequeos muy afectados o con dificultades
para coordinar adecuadamente la inhalacin.
Se recomienda la terbutalina a dosis de media a una gota por Kg de peso (mximo 15
gotas) diluidas en 3cc de solucin salina al 0.9%.
En inhalador presurizado.
Con cmara espaciadora.
A mayor gravedad ms dosis en menos tiempo.
Dos puff cada 10 minutos en la primera hora, cada 20 o 30 minutos en las siguientes 2
horas, al mejorar espaciar.
En el lactante por su componente hipersecretante o en casos severos se puede utilizar
bromuro de Ipatropio 2 puff cada 15 o 20 minutos durante las dos primeras horas
agregado al B2 de accin corta. Esta combinacin en nios muestra clara evidencia de
la mejora en la funcin pulmonar y 30% de reduccin en las admisiones hospitalarias
por urgencias.
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ESTEROIDES:
Fundamentales
Metilprednisolona 2mg/kg inicial y luego 0,5 a 1mg/kg cada 6 a 8 horas por va
endovenosa.
Hidrocortisona 10mg/kg inicial y luego 5mg/ kg cada 6 a 8 horas por va endovenosa.
Prednisolona 1 a 2mg/kg da por va oral.
Dexametasona 1 mg/kg inicial y luego 0,3 a .5 mg/kg cada 6 a 8 horas.
Los esteroides inhalados no tienen ninguna utilidad en el manejo de las crisis.
Si existe mejora parcial se repiten las inhalaciones, si no hay mejora se maneja como
crisis severa.
TRATAMIENTO DE LA CRISIS SEVERA:
Hospitalizar idealmente en un tercer nivel de atencin.
Posicin a 30 grados en decbito supino
Oxigeno con FiO2 mayor del40%
Lquidos endovenosos al 75% de los requerimientos para la edad y el peso.
Esteroides endovenosos.
Sulfato de Magnesio en casos severos con poca o ninguna respuesta a los anteriores
se recomienda el uso de 50mg/kg diluidos en solucin salina 0.9% 50cc en infusin de
20 minutos.
En casos de inminencia de falla respiratoria se recomienda el uso de aminofilina bolo
inicial de 5 a 7 mg/kg en 50cc de DAD 5% en 20 a 30 minutos, seguido de un goteo a
1mg/kg/hora.(A) Si el paciente recibe xantinas previamente utilizar bolo a la mitad o no
utilizarlo.
La realizacin rutinaria de rayos X, hemoleucograma , VEG y PCR no se recomienda a
no ser que haya signos fsicos sugestivos de enfermedad del parnquima pulmonar
(neumona).
Antibiticos, su uso no se recomienda de rutina.
Las infecciones bacterianas rara vez contribuyen a las exacerbaciones de asma.
Se indican solo: si existe evidencia de neumona o fuerte sospecha de una sinusitis
bacteriana.
Evolucin desfavorable o empeoramiento clnico.
Pensar en Mycoplasma o Chlamydia
5. PRONOSTICO
PRONSTICO
El pronstico del asma depende entonces de factores genticos, de la edad de inicio de
los sntomas, principalmente sibilancias antes de los 2 aos de edad, de la presencia y
grado del fenmeno alrgico, de la posibilidad y oportunidad de medidas ambientales
preventivas y de la edad de inicio de un tratamiento antiinflamatorio oportuno que
prevenga la disminucin de la funcin pulmonar irreversible a largo plazo.
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Mejora significativa en los sntomas asmticos y capacidad para deambular

correctamente sin disnea
No requiere medicacin broncodilatadora de rescate durante la noche. Tiempo mnimo
entre cada administracin de broncodilatador >4 horas
La exploracin fsica es normal o casi normal.
SatO2 > 90%
El tratamiento administrado al paciente se hace de forma oral o inhalada, y de forma
adecuada.
Despus de que la exacerbacin se resuelve, los factores que precipitaron la misma
deben ser identificados, las futuras estrategias para evitarlos deben ser implementadas,
y el plan del tratamiento del paciente ser revisado.
RECOMENDACIONES AL ALTA INFORMACIN Y HABILIDADES BSICAS QUE

DEBEN CONOCER LOS ENFERMOS DE ASMA
Conocer que es una enfermedad crnica que necesita tratamiento a largo plazo,
aunque no tenga molestias.
Conocer la diferencia entre inflamacin y broncodilatacin y entre frmacos
controladores y aliviadores.
Reconocer los sntomas de la enfermedad.
Usar correctamente los inhaladores.
Identificar los desencadenantes y saber evitarlos.
Monitorizar sntomas.
Reconocer signos y sntomas de empeoramiento.
Actuar ante el deterioro para prevenir crisis
El monitoreo continuo es esencial para lograr mantener el control y establecer el paso
mnimo de tratamiento y la dosis teraputica ms baja para as minimizar los costos y
maximizar la seguridad del paciente.
Preferiblemente, los pacientes deberan ser valorados cada mes luego de la primera
valoracin. Posteriormente podran ser citados cada tres meses.
Luego de una exacerbacin, el seguimiento debera de ser en 15 das o un mes
despus.
Pacientes clasificados como controlados pueden evaluarse cada 6 a 12 Efectuar las
preguntas para determinar el nivel de control
Anamnesis especfica sobre rinitis y efectos secundarios del tratamiento
Exploracin fsica bsica, que incluya la auscultacin pulmonar
Medir y/o registrar la funcin pulmonar (espirometra)
Revisar el tratamiento farmacolgico y su nivel de cumplimiento
Educacin general del asma. Revisin de la tcnica de inhalacin.
Evitacin de alrgenos. Consejo antitabaco
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Conocer las preocupaciones y las expectativas del paciente.

Pacto de objetivos
Determinar el nivel de gravedad clnica del asma
Reajuste del tratamiento, si se precisa
Establecer una nueva cita futura de control.
CRITERIOS DE REMISION A SEGUNDO NIVEL
Diagnstico claro o tiene dudas

Sntomas presentes desde el nacimiento o problema pulmonar perinatal
Vmitos o regurgitacin.
Severa infeccin del tracto respiratorio superior
Componente hipersecretante persistente o tos productiva.
Historia familiar de enfermedad pulmonar de base.
Falla en el medro.
Plipos nasales.
Presencia de signos focales por ejemplo, alteraciones de la voz o llanto disfonico,
disfagia, estridor inspiratorio.
La falta de respuesta al tratamiento convencional (sobre todo por encima de los
corticosteroides inhalados a dosis de 400 mcg / da o el uso frecuente de esteroides
sistmicos)
La ansiedad de sus padres o la necesidad de reafirmar.
En el aparte del manejo de crisis se dan los criterios de remisin en caso de

exacerbaciones.
FLUJOGRAMA
Mejora
No mejora
HOSPITALIZAR Continuar esteroide IV-Salbutamol-O2
MODERADA
O2 si SaO2 <92%
Salbutamol 2 puf c/10min por una hora
Salbutamol 2 puf c/10min por una hora -esteroide sistmico
Mejora
Enviar con Salbutamol-esteroide inhalado
No mejora
Continuar Salbutamol 2 puf c/20 min por 2 horas c/hora por 3 horas
LEVE
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que maneja Nios con Asma en el Servicio de Urgencias de la ESE Hospital Jorge
Sahium.
8. ACTUALIZACION
9. MONITORIZACION
esta patologa.
10. BIBLIOGRAFIA
PEDIATRIC ASTHMA Terrence E. Steyer, MD, Robert Mallin, MD, and Melissa Blair,
PharmD CLINICS IN FAMILY PRACTICE Volume 5 Number 2 June 2003
INICIATIVA GLOBAL PARA ASMA (GLOBAL INITIATIVE FOR ASTHMA) GINA 2007
CONSENSO SOBRE TRATAMIENTO DEL ASMA EN PEDIATRIA Sociedad espaola
de neumologa peditrica. Sociedad espaola de inmunologa y alergia peditrica. An.
Peditricos (Barcelona) 2006; 64:365-78
BRITISH GUIDELINE ON THE MANAGEMENT OF ASTHMA A national clinical
guideline May 2008
British Thoracic Society Scottish Intercollegiate Guidelines Network
ASMA BRONQUIAL DEL NIO. Guas de Tratamiento Basadas en la evidencia 2006
Asociacin Colombiana de Neumologa Peditrica
CONTEMPORARY APPROACH TOTHE EMERGENCY DEPARTMENT
MANAGEMENT OF PEDIATRIC ASTHMA Jill M. Baren, MD, and Joseph J. Zorc,
md.Emergency medicine clinics of north America volume 20-feb 2006
DRUG THERAPY ASTHMA, Christopher H. Fanta, M.D. N Engl J Med 2009;360:1002
EXPERT PANEL REPORT 3 (EPR3): GUIDELINES FOR THE DIAGNOSIS AND
MANAGEMENT OF ASTHMA, National Asthma Education and Prevention Program
(NAEPP) Coordinating Committee (CC), coordinated by the National Heart, Lung, and
Blood Institute (NHLBI) .2004 update
(Director)
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ENFERMEDAD ACIDO PEPTICA
Octubre 2015
AUTORES :
LA GUIA:
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RESUMEN
La enfermedad acido pptica (EAP) se constituye en una de las consultas ms
frecuentes n la prctica mdica general, tanto en la consulta de urgencias como en la
consulta ambulatoria externa; por este motivo es imprescindible para el buen mdico
general, apropiarse de un conocimiento concreto y firme alrededor de este tema.
Adems, no solo acerca de esta patologa especfica sino de sus complicaciones como
lo es el sangrado digestivo aunque este sera un apartado diferente al que nos
concierne en esta revisin.
INTRODUCCION
La enfermedad cido-pptica es una causa frecuente de consulta a los servicios de
urgencias; usualmente ocurre en el estmago y en el duodeno proximal.
En Estados Unidos, las causas ms frecuentes son infeccin por Helicobacter pylori y el
uso de antiinflamatorios no esteroideos (AINES). Frecuentemente, los pacientes
presentan desde sntomas leves, como malestar epigstrico (principalmente dolor, el
cual mejora tras la ingestin de anticidos), prdida de peso y apetito, hasta signos y
sntomas de complicaciones graves, como hemorragia, obstruccin y perforacin, los
cuales requieren rpido tratamiento ya que ponen en peligro su vida.
Aproximadamente, 500.000 personas desarrollan esta enfermedad en Estados Unidos
cada ao. El 70% se encuentra entre los 25 y 64 aos de edad; Los costos que genera
anualmente estn alrededor de los US$ 10 billones. Su incidencia ha disminuido,
posiblemente, gracias al aumento del uso de inhibidores de bombas de protones y a la
deteccin y el tratamiento de H. pylori.
H. pylori es una bacteria Gram negativa en forma de espiral. Produce una de las
infecciones bacterianas crnicas ms comunes entre humanos; se estima que infecta a
ms de la mitad de la poblacin mundial, predominantemente en pases en vas de
desarrollo, y su prevalencia vara segn la edad, el estatus socioeconmico y la raza.
En estos pases, muchos nios adquieren la infeccin antes de los 10 aos de edad y la
prevalencia entre personas mayores de 20 aos se encuentra entre 50 y 90%. La
infeccin se transmite de persona a persona, directa o indirectamente, por va oro-fecal
u oro-gstrica.
Posee tropismo por la mucosa gstrica y puede sobrevivir y crecer en el ambiente hostil
del estmago. Produce ureasa que cataliza la hidrlisis de urea a dixido de carbono y
amonaco, creando un ambiente alcalino que bloquea el medio cido de la mucosa
gstrica.
Tambin, utiliza el nitrato de amonio producido por la urea para su propio crecimiento.
La bacteria es mvil y puede desplazarse rpidamente de los sitios desfavorables hacia
los ms favorables.

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Esta enfermedad es el resultado del desequilibrio entre agentes agresores (altas

concentraciones de cido y pepsina en la luz intestinal) y mecanismos protectores
(moco, bicarbonato, prostaglandinas) de la mucosa gastroduodenal. La infeccin por H.
pylori y AINES son las dos causas principales de las lceras.
El tabaquismo es un factor de gran importancia en la aparicin de esta entidad.
OBJETIVOS
prevencin, el diagnostico, el tratamiento, y la rehabilitacin de pacientes con
Enfermedad Acido Pptica en la ESE Hospital Jorge Cristo Sahium, mediante la
revisin de literatura basada en la evidencia con la asesora de personal experto en el
tema, para mejorar la prestacin de atencin de nuestros usuarios y brindar un servicio
de la ms alta calidad
DIRIGIDO A:
JUSTIFICACION
Cristo Sahium carece de una Gua de manejo de paciente con Enfermedad Acido
Pptica, por lo que la presente gua podr mejorar la atencin de estos pacientes
unificando conceptos, criterios, y esquemas de manejo para el personal mdico y
paramdico, lo que traduce una atencin oportuna, eficiente, eficaz, clida y sostenible
para la empresa y sus usuarios.
ALCANCE DE LA GUIA
con Enfermedad Acido Pptica que acuden al servicio de urgencias en la ESE Hospital
Jorge Cristo Sahium.
1. MARCO TEORICO
Epidemiologa
Se ha demostrado en los Estados Unidos que 1 de cada 10 personas cursan con EAP y
de cada 10 pacientes con dolor abdominal, uno es diagnosticado con EAP en cualquiera
de sus presentaciones.
En cuanto a la relacin hombre-mujer se han encontrado datos tan similares que
prcticamente esta relacin es 1 a 1 sin preponderancia alguna relacionada con el tipo
de EAP existente.
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Caractersticamente se ha podido distinguir una mayor presencia de lceras duodenales

en grupos de edad entre los 25 - 75 aos y lceras gstricas entre los 55 - 65 aos
aunque no son exclusivas de cada grupo de edad, sin embargo se ha relacionado la
aparicin de stas con los nuevos estilos de vida poblacionales de los tiempos actuales.
Existen reas de predominio de incidencia de EAP dentro del estmago,

comprobndose lceras duodenales en tazas de 15-20% de los casos nuevos al ao,
con reagudizaciones en 3 - 4 veces/ao, con complicaciones hemorrgicas en 2 3 %
de los pacientes por ao, siendo sta la complicacin ms frecuente, ya que <5% de los
pacientes durante toda su vida cursan con perforacin u obstruccin.
Definiciones
De manera prctica, se deben esbozar estas definiciones con la pretensin de aclarar y

clarificar los diferentes trminos, con el nimo de permitir su adecuado uso y distinguir
claramente una patologa de otra, aclarando que es posible la coexistencia de una con
otra en el contexto de un paciente.
Gastritis: Inflamacin de la mucosa gstrica por disbalance entre factores

protectores y factores promotores de la inflamacin.
lceras: Regin con prdida de la barrera mucosa y epitelial pudiendo penetrar a capas
ms profundas e incluso llegar a la perforacin.
Esofagitis: Inflamacin de la mucosa esofgica causada por efectos del cido gstrico
o por reflujo de bilis desde el duodeno.
Dispepsia: Dolor abdominal persistente o recurrente que se localiza en el hemi

abdomen superior. Puede ser funcional o estructural.
Dispepsia funcional: Presencia de sntomas disppticos por al menos tres meses sin
lesin estructural. Representa el 60 % de los casos.
Dispepsia estructural: Sntomas disppticos con lesin estructural demostrada como

lceras o neoplasias.
Fisiopatologa
Clsicamente se define la EAP como una balanza, la cual, dependiendo de los factores
protectores y de los factores agresores, tiende o no a desequilibrarse a favor o en
contra del desarrollo de la enfermedad cido pptica.
Los factores protectores son de ndole preepitelial, epitelial y subepitelial:

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Factores pre-epiteliales:
- Capa de moco, que sirve para aislar la mucosa gstrica del cido.
- Bicarbonato.
Factores epiteliales:
- Capa de fosfolpidos de la membrana celular.
- Rpido recambio celular.
Factores sub-epiteliales:
- Angiognesis que mantiene viable la mucosa gstrica y duodenal.

- Microcirculacin.
- Prostaglandinas.
- Factores de crecimiento.
Los factores promotores son aquellos que facilitan el desequilibrio de la balanza a favor
de la enfermedad acido pptica; entre stos se encuentran:
- Los iones de hidrgeno que son partcipes activos en la formacin de cido clorhdrico
(HCl).
- La pepsina.
- El etanol, el cigarrillo.
- La hipoxia, la isquemia y los AINES.
- Estrs severo (trauma, quemaduras).
- Reflujo biliar.
- Radiacin.
Sin embargo, hoy en da, se ha virado la mirada y el enfoque de la EAP hacia el papel
preponderante de la infeccin por Helicobacter pylori como desencadenante y
perpetuante de la enfermedad. An ms, se ha llegado a considerar la presencia de
infeccin por este patgeno como el sine qua non de la enfermedad acido pptica.

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Foto 1: H. pylori
Sin embargo, ninguno de estos factores se ha podido relacionar como unicausales sino
que, en definitiva, son el conjunto de agentes causales reunidos en determinado
paciente lo que permiten el desarrollo de la EAP.
Dentro de la fisiopatogenia de los factores promotores, tres puntos especficos

requieren de mencin especial, ya que permiten el entendimiento de la EAP y el
enfoque teraputico de la misma:
Fig 1: Distribucin de las glndulas gstricas
Produccin de cido: En el estmago hay tres tipos de glndulas: las oxnticas que
poseen clulas parietales, las pilricas que tienen clulas productoras de gastrina
(clulas G) y las mucosas, productoras del moco gstrico. Las oxnticas ocupan el 80 %
y las pilricas el 20% restante.
La produccin de cido depende de la clula parietal en respuesta a mltiples

mecanismos inhibitorios y promotores (Fig 3); sin embargo, el ms potente estimulo de
secrecin acida gstrica proviene de las comidas, especialmente de las protenas en
ellas contenidas. Estas activan en forma inmediata, aun desde la fase ceflica de la
digestin, la bomba de protones (K+H+) ubicada en la clula parietal hacia la luz
canalicular.
Esta bomba intercambia iones de potasio desde la luz canalicular a expensas de
transportar hidrogeniones hacia la luz canalicular donde estos ltimos se unen al cloro
formando el cido clorhdrico (Fig 2). Este se constituye en el principal facilitador de la
digestin y de la patognesis de la EAP.
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Interaccin celular: La clula parietal se ve influenciada por mltiples factores que

llevan a la produccin de cido o a inhibir este proceso. Los factores que promueven la
formacin de cido son la histamina, la acetilcolina y la gastrina, cada una proveniente
del mastocito, clula colinrgica y de la clula pilrica, respectivamente. Las
prostaglandinas y la somatostatina producidas igualmente en las clulas del ploro,
inhiben la produccin del cido por la clula parietal. Las primeras, en forma directa
sobre receptores parietales y la segunda, inhibiendo los mastocitos, impidiendo la
secrecin de histamina y actuando sobre receptores especficos de la clula parietal
oxntica. En ulterior instancia todos estos procesos son controlados tanto por las
neuronas adrenrgicas y las clulas colinrgicas.
Fig 3: Interaccin celular gstrica

Tomado de: Mullholland, Michael. Gastric Anatomy and Physiology Chap 21 In: Surgery: Scientific Principles and Practice 2ed.
Lippincott Raven 1998

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Infeccin por Helicobacter pylori: Hoy en da se ha comprobado claramente la

relacin causal entre el H. pylori, la EAP (lcera) y el carcinoma, tanto que se puede
afirmar que La infeccin por H.pylori asociada a otros cofactores, genera un amplio
espectro de desenlaces como son: gastritis simple sin secuelas letales
(afortunadamente en la mayora de los que infecta), lcera duodenal, lcera gstrica,
maltoma y cncer gstrico.
Tan clara se constituye esta relacin, que se ha podido demostrar la prevalencia de
positividad para infeccin por H. pylori en el 93% de gastritis y en el 90% de lceras
gstricas.
Esta entidad como mecanismo fisiopatolgico, a grandes rasgos, conduce a la
perpetuacin de cambios inflamatorios crnicos sobre el epitelio generando la EAP.
Mucho se ha escrito referente al H. pylori y su papel en la EAP y el carcinoma gstrico,
sin embargo, se escapan a esta revisin los detalles especficos en torno a la discusin
causal de la bacteria.
Ya revisados en mayor o menor detalle los mecanismos facilitadores de la EAP, cabe
recordar que existen factores protectores que impiden la inclinacin del delicado
equilibrio que se debe mantener en el medio gastroduodenal.
Los ms importantes mecanismos protectores se alojan en las clulas de la mucosa
gstrica que secretan moco, en sus 2 fases tanto sol como gel. Este constituye la
barrera ms eficaz de proteccin gstrica contra la accin del cido. Igualmente
importante es la produccin del ion bicarbonato en la clula mucosa y su paso a la luz
gstrica, all, ste entra en contacto con los hidrogeniones producidos por la clula
parietal, formando agua e hidrxido de carbono impidiendo que stos (el H+), al unirse
con el cloro, formen mayor cantidad de cido clorhdrico.
El flujo sanguneo se constituye en un importante mecanismo protector de la noxa
cida, ya que transporta la sangre rica en oxgeno y las sustancias, como las
prostaglandinas, que impiden la perpetuacin de la secrecin cida. Igualmente,
impiden la hipoxia local que podra favorecer el mal funcionamiento de mecanismos
defensores locales como, por ejemplo, la renovacin celular
2. ABORDAJE CLINICO
CLNICA
El cuadro clnico tpico lo constituye dolor abdominal urente , de localizacin epigstrica,
con o sin reflejo a hipocondrio derecho o izquierdo e irradiacin a regin dorsal en la
mayora de oportunidades.
En la lcera gstrica, el dolor es desencadenado por las comidas, mientras que en la
duodenal, la molestia se mejora con la ingestin de alimentos para reaparecer 90
minutos a tres horas despus. En la EAP producida por AINES el dolor se produce tras
el consumo del frmaco causal.
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Se encuentran tpicamente ciertos atenuantes como la comida, los anticidos y los

episodios de emesis.
Si se encuentra un cuadro de inicio sbito y asociado a hematemesis puede
considerarse la enfermedad complicada por sangrado digestivo alto; segn la
intensidad, debe tambin el clnico pensar en la posibilidad de una lcera con
perforacin, lo que constituye una emergencia quirrgica.
Durante el examen fsico suele encontrarse un dolor epigstrico tolerable por el paciente
evocado por la palpacin, usualmente hay presencia de peristaltismo. Ante signos
sugestivos de irritacin peritoneal o de sangrado digestivo se debe estar alerta pues
sugieren complicaciones agudas que ponen en riesgo la vida del paciente con EAP
establecida.
Durante la aproximacin clnica del paciente con dolor abdominal epigstrico debemos
tener en cuenta los principales diagnsticos diferenciales que bien pueden concomitar o
encontrarse en forma aislada en el paciente con sospecha de EAP. Estos son: sndrome
coronario agudo, colelitiasis (clico biliar), colangitis, esofagitis reflujo gastroesofgico,
litiasis renal (clico renal), trombo embolismo pulmonar, aneurismas articos y
pancreatitis. Cada uno con una aproximacin diagnstica especfica para confirmar o
excluir su existencia.
LABORATORIO
La aproximacin paraclnica del paciente con EAP depende de dos factores muy
importantes:
1) consulta como urgencias vs. Consulta externa y
2) estado clnico del paciente. El uso indiscriminado de paraclnicos sin fundamento
clnico, slo conlleva a encarecer costos e impide el desempeo mdico en forma
racional y consecuente con los conocimientos establecidos.
De ah que se pretenda racionalizar el uso de paraclnicos y ms en una enfermedad

como la EAP donde el diagnstico es eminentemente clnico.
As pues, se sugieren los siguientes paraclnicos segn el estado del paciente y

aclarando que la inmensa mayora de estos han de ser utilizados en el servicio de
urgencias ante complicaciones de la EAP como el sangrado digestivo o la perforacin.
- CH ( HCT Hgb PLT PT - PTT).

- Pruebas Cruzadas.
- Na K BUN Creatinina
- Sangre oculta en heces, en caso de sangrado no evidente.
- Otros que se puedan requerir segn presenten o no otras patologas de base.
- En casos especiales se realiza medicin de pepsina, gstrina y niveles de cido.
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VI. Ayudas diagnosticas

Al igual que el laboratorio, las ayudas imagenolgicas dentro de la EAP, son
simplemente eso: ayudas que permiten detectar enfermedades en estados avanzados
o confirman hallazgos clnicamente diagnosticables.
RX de trax de pie: No se usa para el diagnstico de EAP, en caso de perforacin,
puede mostrar aire libre en cavidad peritoneal. (Foto 2).
Foto 2: RX de trax mostrando neumoperitoneo por lcera perforada
Serie esfago-gastro-duodenal: Tampoco se utiliza de rutina en el diagnstico de

EAP. Permite visualizar lesiones ulcerosas claras u obstrucciones gstricas secundarias
a un sndrome pilrico.
Foto 3: Serie EGD mostrando lcera gstrica

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Se debe remitir a un nivel de mayor complejidad si requiere:
Endoscopia alta: El pilar diagnstico lo constituye la endoscopia digestiva alta con

biopsia de tejido, la cual ha revolucionado el estudio y prctica de la gastroenterologa.
Las indicaciones para endoscopia en EAP son: - Pacientes menores de 45 aos en

quienes no hay mejora con el tratamiento mdico bien realizado.
- Todo paciente mayor de 45 aos que consulte con dispepsia, por estar en zona con
alta incidencia de cncer gstrico.
- Disfagia.
- Hematemesis , melanemesis, melena o enterorragia.
- Sangre oculta en heces.
Foto 5: Visin endoscpica de una lcera gstrica

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TERAPUTICA
Manejo mdico ambulatorio

Esta es el rea de intervencin ms precoz y donde la prctica mdica debe focalizarse.
El mdico general debe realizar el manejo de la patologa en el 90% de casos por el
servicio de consulta externa. Se deben promover estilos de vida saludables para evitar
los factores promotores de la enfermedad como la prevencin del consumo de alcohol,
AINES y de cigarrillo, as como una dieta corriente con tres comidas diarias y con
horario regular. La ingesta de lcteos no se debe estimular como se haca
anteriormente, porque aunque tiene una relativa accin neutralizante, tiene tambin un
efecto estimulante de la secrecin cida.
El manejo farmacolgico se fundamenta en la disminucin en la produccin de cido y

la erradicacin de factores asociados como el H. pylori.
Neutralizantes cidos: (gel hidrxido de Al o Mg) no se recomiendan como

monoterapia, pero se pueden usar para el manejo de los sntomas iniciales.
Sucralfato: Es un complejo octosulfato de sucrosa y aluminio que tiene accin

citoprotectora dada por la formacin de complejos adherentes con las protenas en la
base de la lcera, estimula la sntesis de prostaglandinas endgenas. Se usa en dosis
de 4 gr al da, dividido en 4 tomas con una tasa de cicatrizacin del 80 % en 4 semanas.
Antagonistas de receptores H2: El primero en aparecer fue la cimetidina, pero
aparecieron otros ms potentes como la ranitidina y la famotidina. Tienen un porcentaje
de cicatrizacin a las cuatro semanas del 80%.
La dosificacin recomendada por seis semanas es: cimetidina 800 mg da,ranitidina 300
mg da, famotidina 40 mg da.
No tienen efecto sobre el H. pylori, por lo que su uso se restringe al manejo de EAP no
relacionada con H. pylori.
Inhibidores de la bomba de protones

Inhiben de forma irreversible la bomba H K ATPasa, por lo que su efecto slo se revierte
cuando se sintetiza nuevamente la bomba. El porcentaje de cicatrizacin en cuatro
semanas es del 85-95%, y no hay variaciones clnicamente significativas con los
diferentes representantes de ste grupo de frmacos.
Son en la actualidad los ms potentes antisecretores y por tanto, los medicamentos de
eleccin en el manejo de la EAP, y en combinacin con antibiticos, en el manejo del H.
Pylori.

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Tratamiento anti H. pylori
Mucho se ha escrito y se ha propuesto en torno al manejo de la infeccin por H. pylori,

an ms, cada da aparecen nuevas propuestas teraputicas eficaces en el tratamiento
de la infeccin. Existen diferentes corrientes teraputicas fundamentales entre las
cuales se destacan las propuestas norteamericanas del tratamiento por 2 semanas y las
propuestas europeas que sugieren la erradicacin con el tratamiento por 1 semana.
Esta discusin es amplia y depende de susceptibilidades locales de la bacteria e

inherentes a cada grupo poblacional de ah, que no exista un tratamiento efectivo en el
100% de casos; ms bien, se proponen tratamientos efectivos en otras latitudes
aconsejables a nuestro entorno.
En los regmenes de tratamiento para H. pylori, todos los estudios llevan a recomendar
el siguiente esquema, con tasa de erradicacin del 86-95%,es :
- Omeprazol 20 mg cada 12 hrs por 2 semanas.

- Claritromicina 500 mg cada 8 hrs por 2 semanas.
- Amoxacilina 1 gr cada 12 hrs por 2 semanas.
Las indicaciones aceptadas para el manejo del H. Pylori son:
- Ulcera gstrica o duodenal, activa o no.

- Linfoma MALT.
- Gastritis atrfica.
- Reseccin reciente de cncer gstrico.
- Gastritis folicular.
- Paciente con Helicobacter positivo y familiar en primer grado de consanguinidad con
carcinoma gstrico.
- Paciente con helicobacter sin las indicaciones anteriores, que desea ser tratado.
Manejo mdico en el servicio de urgencias
La aproximacin al paciente en el servicio de urgencias constituye un definitivo manejo

sintomtico del paciente. Se recomienda la administracin de anticidos como el gel
hidrxido de aluminio o gel hidrxido de magnesio en una dosis nica de 15 30 cc,
pero nunca debe darse salida al paciente con frmula ambulatoria para el uso de stos,
ya que solo es manejo sintomtico y podra enmascarar una patologa mayor de fondo
como una lcera gstrica o una carcinoma gstrico.
Al igual que el manejo ambulatorio, se pretende eliminar la produccin cida por medio
de inhibidores irreversibles de la bomba de protones o por medio de los bloqueadores
de los receptores de histamina. Idealmente se debe utilizar el omeprazol 20 40 mg IV
cada 24 hrs sin embargo, dados los costos, se pueden utilizar 20 40 mg VO diarios en
ayunas.
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En pacientes complicados por sangrados digestivos altos, tambin se recomienda la

infusin de omeprazol.
En cuanto al uso de ranitidina se recomiendan 50 mg IV cada 24 hrs pudindose

administrar 50 mg IV como dosis de carga y continuar 50 mg IV cada 8 hrs por 24 hrs.
Finalmente en casos extremos o de sangrado digestivo alto se recomiendan infusiones

continuas de 150 mg (3 amp) en 500 cc de SSN para 12 horas o 250 mg (5 amp) en
500 cc de SSN para 24 hrs.
En caso de conocerse la presencia de ulceracin se recomienda el sucralfato 1 gr cada

6 hrs.
Adems de las medidas farmacolgicas se debe hacer nfasis en la suspensin de

consumo de ASA, AINES y corticoides orales que pueden ser causantes de la EAP.
Adicionalmente todos los pacientes requieren ser remitidos a gastroenterologa una vez
salen del servicio de urgencias o bien ser direccionados a la consulta externa para
iniciar el tratamiento inicial ambulatorio de su EAP por 6 8 semanas.
Criterios de referencia:
En la eventualidad que el paciente no mejore al tratamiento instaurado y que requiera

valoracin por especialista o manejo quirrgico, se deber remitir a una IPS de mayor
complejidad.
Indicaciones para manejo quirrgico
Se considera que la EAP debe ser de manejo mdico excepto cuando hay complicacin
como la perforacin, la obstruccin, la no respuesta al tratamiento mdico bien
instaurado y el sangrado digestivo intratable por medio de endoscopias teraputicas. La
decisin quirrgica se fundamenta en la localizacin de la lcera segn la clasificacin
de Jhonson, asi :
Tipo I : Cuerpo curvatura menor. Secrecin cida normal o baja.
Tipo II : Cuerpo y curvatura menor y coexiste con lcera duodenal. Hipersecrecin

cida
Tipo III : Pre pilrica. Hipersecrecin cida
Tipo IV : Unin gastroesofgica. Secrecin cida normal.
V : Curvatura mayor. Se asocian a malignidad.

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Fig 4: Ubicacin de las lceras

Tomada de: Kauffman Jr.,Gordon L.; Conter, Robert L.. Stress Ulcer and Gastric Ulcer Chap 23 In:
Surgery: Scientific Principles and Practice 2ed. Lippincot Raven 1998
En las lceras tipo I generalmente se sugiere la reseccin gstrica incluyendo la lcera,

y reconstruccin en Y de Roux para remover las fuentes de gastrina y disminuir la masa
de clulas parietales.
Para las lceras tipo II y III relacionadas con hipersecrecin cida se prefiere la
realizacin de vagotoma tronculares, selectiva o supraselectiva adems de la
respectiva piloroplastia para evitar los sndromes de vaciamiento gstrico. Con la
vagotoma se pretende remover el influjo colinrgico promotor de la secrecin cida,
disminur la sensibilidad de la clula parietal a la gastrina y por ltimo disminuir la
secrecin acida basal y mxima en 85 y 50 % de lo normal respectivamente.
Las lceras tipo IV y V se recomienda el manejo con hemigastrectomas dada su gran
posibilidad o tendencia a malignizacin.
Igualmente segn la complicacin tambin se puede definir el tipo de tratamiento
quirrgico as :
- Intratabilidad: vagotoma gstrica + antrectomia

- Perforacin: vagotoma gstrica proximal +parche de Epipln.
- Sangrado incoercible: suturar rea sangrante + vagotoma proximal + piloroplastia
La EAP se constituye en una consulta sumamente frecuente en la consulta mdica
general, por lo cual es pertinente su estudio y conocimiento fundamentado en
bibliografa actual, que nos permita su manejo ms adecuado y racional.
5. PRONOSTICO
Las lceras ppticas tienden a reaparecer si no se las trata. Si usted sigue los consejos
de tratamiento dados por el mdico y toma todos los medicamentos, hay una buena
probabilidad de que la infeccin por Helicobacter pylori se cure. Usted tendr muchas
menos probabilidades de tener otra lcera.
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Posibles complicaciones
Sangrado grave.
La cicatrizacin de una lcera puede dificultar el vaciado del estmago.
Perforacin o agujero del estmago y los intestinos.
Prevencin
Evite el cido acetilsaliclico (aspirin), el ibuprofeno, el naproxeno y otros AINE. En lugar
de esto, ensaye con paracetamol. Si tiene que tomar estos medicamentos, hable
primero con el mdico. El mdico puede:
Hacerle primero un examen en busca de H. pylori antes de tomar estos

medicamentos
Hacerle tomar inhibidores de la bomba de protones o un bloqueador cido
Hacerle tomar un medicamento llamado Misoprostol
Los siguientes cambios en el estilo de vida pueden ayudar a prevenir las lceras
ppticas:
No fumar ni mascar tabaco.

Limitar el consumo de alcohol a no ms de dos tragos por da.

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que maneja pacientes con Enfermedad cido Pptica en el Servicio de Urgencias de la
ESE Hospital Jorge Cristo Sahium lo haga de igual forma y con el mismo criterio.
Sahium.
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8. ACTUALIZACION

9. MONITORIZACION

esta patologa.
10. BIBLIOGRAFIA
1. Patio,J F; Lecciones de Ciruga; 1 ED; Bogot; Editorial Medica Internacional. 2000

(Pg 470-500).
2. Ocampo de Herran M.C., Bustamante R., Ruiz H. Estudio Nacional de Salud.
Seguridad Social en Colombia, Bogot 1986.
3. Pabn A., Ruiz M. Estudio Nacional de Salud. La Mortalidad en Colombia Vol 5.
Niveles ajustados de mortalidad por secciones del pas 1973-1985 y anlisis de causas
por sexo y edad 1979-1981. Bogot1986.
4. Arango L A. Programa de deteccin de Cncer Gstrico. Hospital de Caldas 1992
1996
5. Calam, J; Baron,JH ABC of the upper gastrointestinal tract :Pathophysiology of
duodenal and gastric ulcer and gastric cancer. Brit Medl Jour 2001;323:980-82
6. Mullholland, M. Gastric Anatomy and Physiology In: Surgery: Scientific Principles and
Practice 2ed. Lippincott Raven 1998.221-245.
7. Isenberg, J I.; Kenneth R.; Laine L; Walsh J. Acid Peptic Disorders. IN : Textbook Of
Gastroenterology Tadataka Yamada. Lipincot Raven 1996.243-256.
8. McQuaid, K; Laine L Acid Peptic Disorders ;In: Atlas Of Gastroenterology Tadataka
Yamada Lipincott Raven 1996.157-165.
9. Talley, N J. Therapeutic Options in Nonulcer Dyspepsia J Clin Gastroenterol
2001;32(4):286293.
10. Tintinalli, J; Kelen G; Stapczynski S , Medicina de Urgencias Editorial Mc Graw Hill
Mexico 2001.p 558-560.
11. Mullholand, M. Duodenal Ulcer In: Surgery: Scientific Principles and Practice 2ed.
Lippincot Raven 1998 134-145.
12. Kauffman Jr.,Gordon L.; Contert L.. Stress Ulcer and Gastric Ulcer3 In: Surgery:
Scientific Principles and Practice 2ed. Lippincot Raven 1998. 221-250.
13. Mgraud, F; H Pylori Resistance, Prevalence, Importance and Advances in Testing;
Gut 2004;53:13741384.
14. Cittelly D Marcela, Henao S, Orozco O, Martinez J, Deteccin de Helicobacter pylori
en Colombia: diferentes metodologas aplicadas a su estudio en una poblacin de alto
riesgo de cncer gstrico Rev Col de Gastr. Vol IV No. 3 Jul -Sept 1999.
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15. De Silva, H. A.; Hewavisenthi, J.; Pathmeswaran, A.; Navaratne, N. M. M.; Peiris, R.;
Dassanayake, A. S.;. Comparison of one and two weeks of triple therapy for eradication
of H. pylori: a randomized, controlled study in a tropical country. Jour of Gastrand Hep.
Vol 19 Supplement 5.2004 p A340-A341.
16. Trevor A., Mark K, Philip K, Gastric and Duodenal Mucosal Protein Fractional
Synthesis and Growth Factor Expression in Patients with H. pylori-Associated Gastritis
Before and After Eradication of the Organism. Digestive Diseases and Sciences, Vol. 49,
No. 6 (June 2004), pp. 925930.
17. Dattilo M.; Figura N, Helicobacter pylori Infection, Chronic Gastritis, and Proton
Pump Inhibitors. Jourl of Clini Gastroent Volume 27 Supplement 1 1998 pp S163-S169.
18. Lassen A, Hallas J, Helicobacter pylori test and eradicate versus prompt endoscopy
for management of dyspeptic patients: 6.7 year follow up of a randomised trial. Gut
2004;53:17581763.
19. Japie A. Louwa . Peptic ulcer disease. Current Op in Gastroent; 2004, 20:533537.
20. Sanjeev T, Sarah K, Ciarn P. Update on the immunologic basis of Helicobacter
pylori gastritis. Curr Op in Gastr 2004, 20:592597.
21. Talley N, Silverstein M,Agreus L, Nyren O,Amnon S , Holtman G. AGA technical
review: Evaluation of dyspepsia. Gastroenterology 1998;114:582-595.
22. Lee E, Feldman M. Gastritis and other gastropathies, in: Sleisinger & Fordtrans
Gastrointestinal and Liver Disease, 7th ed. 2002. P 810-822.
23. Fein M, Freys S, Sailer M and cols. Gastric bilirubin monitoring to assess
duodenogastric reflux. Digest dis and scien Dec 2002. 47(12);2769-2774.
24. Sepulveda A , Graham D. Role of Helicobacter pylori in gastric carcinogenesis.
Hem/onc Clin of N America Ap 2003. 17(2).517-35.
25. Suerbaum S, Michetti P, Medical progress: Helicobacter pylori infection.N Engl J
Med. 347(15). Oct 2002.1175-1186.
26. Arango L, Angel A, Gastritis follicular relacin con Helicobacter pylori. Medomai
Ao1 No 2. P 8-11.
27. Sierra F. Helicobacter pylori: estado actual. Rev Col Cirug. Editorial may 2003.
28. Louw J, Marks S. The management of peptic ulcer disease. Curr Op In Gastr
2003.19: 533-539.
29. Bestene J, Hani A, Varon A y cols, Enfermedad acido pptica, ASCOFAME, guias
de la prctica clnica basadas en la evidencia. ISS.

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FARINGOAMIGDALITIS
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RESUMEN
La faringoamigdalitis aguda o faringitis (FA) es un proceso inflamatorio de la mucosa y
estructuras del rea faringoamigdalar, con presencia de eritema, edema, exudado,
lceras o vesculas.
La mayora de las FA (70-80%) son vricas y la faringitis aguda por Streptococcus

pyogenes
Aunque la incidencia de FAS es muy baja en menores de 2 aos y rara en menores de

18 meses, hay que pensar en ella en nios pequeos que asisten a la guardera o
tienen hermanos mayores.
La FAS contina siendo la infeccin bacteriana ms frecuente en nios y adolescentes.

Si bien sus complicaciones son excepcionales, pueden existir dos tipos: complicaciones
supurativas locales (1-2%): otitis media, sinusitis aguda, absceso periamigdalino,
mastoiditis, y excepcionalmente: absceso retrofarngeo, sndrome de shock txico
estreptoccico, etc., y no supurativas, que son raras en pases desarrollados, como la
Fiebre Reumtica (FR), glomerulonefritis postestreptoccica y artritis reactiva.
INTRODUCCION
La faringoamigdalitis aguda (FA) es un proceso agudo febril con inflamacin de las
mucosas del rea faringoamigdalar, pudiendo presentar eritema, edema, exudado,
lceras o vesculas. Muchos virus y bacterias son capaces de producir FA y la mayora
de casos en nios estn causados por virus con una evolucin benigna y autolimitada.
De las bacterias que causan FA, estreptococo beta hemoltico grupo A (EbhGA) o
Streptococcus pyogenes es la ms importante en nios y la nica en la que el
tratamiento antibitico est definitivamente indicado.
Una de las estrategias en el diagnstico y tratamiento de las FA es tratar de distinguir si

la infeccin se debe a EbhGA o no, lo cual no es fcil en muchos casos, basndose slo
en datos epidemiolgicos o por criterios clnicos. Esto es un aspecto relevante para
evitar el uso innecesario de antibiticos (muchos incluso de amplio espectro) en un
proceso de tan fcil identificacin clnica.
OBJETIVOS
prevencin, el diagnostico, el tratamiento, y la rehabilitacin de la faringoamigdalitis en
los pacientes de la ESE Hospital Jorge Cristo Sahium, mediante la revisin de literatura
basada en la evidencia con la asesora de personal experto en el tema, para mejorar la
prestacin de atencin de nuestros usuarios y brindar un servicio de la ms alta
calidad.

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DIRIGIDO A:
JUSTIFICACION
La faringoamigdalitis constituye uno de los principales motivos de consulta en el

servicio de Urgencias de la ESE Hospital Jorge Cristo Sahium; por lo que se hace
necesario tener una gua de prctica clnica de fcil acceso y consulta.
ALCANCE DE LA GUIA
con faringoamigadalitis que acuden al servicio de urgencias en la ESE Hospital Jorge
Cristo Sahium.
1. MARCO TEORICO
La amigdalitis consiste en la inflamacin del tejido linfoepitelial situado a ambos lados
de la garganta (amgdalas palatinas).
Las amgdalas palatinas forman parte del conocido como anillo linftico de Waldeyer.
Este constituye una primera barrera defensiva frente a las infecciones situadas
estratgicamente en la puerta de entrada de los microorganismos que se transmiten por
la va area. Ms concretamente este tejido linftico reconoce como extraos los
componentes de los microorganismos y pone en marcha mecanismos defensivos, entre
los que se encuentran la produccin de linfocitos T y B y de anticuerpos especficos
frente al microorganismo invasor.
Otro trmino empleado en ocasiones es el de angina debido a la constriccin dolorosa y

angustiosa que en ocasiones produce la amigdalitis. Se habla de faringoamigdalitis o
faringitis cuando la inflamacin difusa de la garganta predomina sobre la inflamacin
local.
Por lo general, una amigdalitis suele ser ms importante que una faringitis. Muchas
infecciones agudas comienzan por una amigdalitis.
Entre los virus que pueden producir una faringoamigdalitis estn los adenovirus,
rinovirus, coronavirus, enterovirus, virus parainfluenza, los virus de la influenza, virus
Herpes simple 1 y 2, citomegalovirus, virus Epstein- Barr (estos dos ltimos implicados
en la mononucleosis infecciosa), el virus del sarampin, de la rubola, de la parotiditis,
etc. De las producidas por bacterias se destaca de forma caracterstica la
faringoamigdalitis por Streptococcus pyogenes que afecta a los nios en edad escolar y
adolescentes, disminuyendo su frecuencia a partir de los 18- 20 aos.

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Las faringoamigdalitis producidas por esta bacteria adems de ser importantes por su
frecuencia lo son por las complicaciones que pueden producir como la fiebre reumtica
y cuadros de glomerulonefritis.
Otras bacterias que pueden producir este cuadro son los estreptococos de los grupos C
y G, bacterias anaerobias de la cavidad bucal, Arcanobacterium haemolyticum,
Corynebacterium diphtheriae (responsable de la difteria), Neisseria gonorrhoeae,
Yersinia enterocolitica, Yersinia pestis, Francisella tularensis y anaerobios.
2. ABORDAJE CLINICO
SINTOMATOLOGA
Los sntomas incluyen:
Odinofagia, generalmente por ms de 3 das.

Anorexia, letargia, malestar general.
Ausencia de tos
Los hallazgos fsicos son:
Amgdalas o faringe inflamada.
Amgdalas con exudado purulento.
Fiebre.
Linfadenopata cervical anterior.
DIAGNOSTICO
No se ha encontrado evidencia de que las faringitis bacterianas sean ms severas que
las virales o que la duracin de la enfermedad sea significativamente diferente en
ambos casos.
El diagnstico preciso puede ser de inters acadmico o posiblemente, clnicamente

relevante en los casos ms severos.
El organismo ms comnmente identificado es el Streptococcus beta hemoltico del
grupo A (SBHGA) (IIb). Diversos agentes virales tambin se sobreponen clnicamente a
las manifestaciones de la faringoamigdalitis estreptoccica. Entre ellas, las infecciones
virales ligadas al sndrome de mononucleosis infecciosa, tales como las asociadas al
virus de Epstein-Barr o a citomegalovirus.
Los elementos que orientan a una etiologa estreptoccica incluyen la odinofagia de
inicio sbito, fiebre, la presencia de un exudado sobre ambas amgdalas, petequias en
el paladar blando, una adenitis cervical sensible en la cadena anterior, y/o exantema
escarlatiniforme.
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En contraste, los elementos que orientan hacia una etiologa viral incluyen la presencia
de rinorrea, conjuntivitis, disfona, tos, estomatitis anterior, exantema morbiliforme y
diarrea1. Revisiones sobre el tema han destacado la presencia de exudado amigdalino
o farngeo, o la exposicin a un caso conocido de faringitis estreptoccica en las dos
ltimas semanas, como los elementos que mejor discriminan a favor de esta condicin.
En contraste, la ausencia de aumento o exudado amigdalino o de adenopatas
cervicales sensibles en la cadena anterior, permiten descartar con mejor probabilidad el
diagnstico. Sin embargo, los elementos semiolgicos que permiten sospechar el
diagnstico tienen una sensibilidad y especificidad limitadas. En la poblacin
adolescente y adulta, la prevalencia de la faringitis estreptoccica es notoriamente
inferior a la observada en la poblacin peditrica (10 a 15% versus 25 a 35%) y ello
hace ms relevante los mtodos de confirmacin. El reconocimiento adecuado de la
faringitis estreptoccica es importante puesto que de las causas comunes de faringitis,
slo la etiologa estreptoccica tiene una clara indicacin de tratamiento etiolgico. Una
faringitis puede ser parte de un complejo temprano de sntomas de una infeccin
respiratoria superior de menor grado. Esta fase usualmente se resuelve en 24-48 horas.
Ocasionalmente una faringitis puede ser el sntoma agudo de una epiglotitis aguda u
otras enfermedades del tracto respiratorio superior (IIb).
El diagnstico clnico preciso es difcil de realizar en la prctica. El cuadro clnico en una
faringitis individual es de utilidad limitada para distinguir entre etiologa viral o
bacteriana. Varios estudios han tratado de diferenciar entre ellas, basndose en la
complejidad de los sntomas incluyendo el exudado amigdalino, la linfadenopata
cervical anterior, la ausencia de tos, el eritema farngeo y el grado de fiebre y dolor etc.,
pero estos resultados son conflictivos e inconclusos. Los estudios de sensibilidad y
especificidad sugieren que el diagnstico clnico falla en un 25-50% de los casos de
faringitis por SBHGA y un 20-40% de los casos negativos sern etiquetados como
SBHGA.

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El diagnstico clnico preciso es difcil de realizar en la prctica. El cuadro clnico en una

faringitis individual es de utilidad limitada para distinguir entre etiologa viral o
bacteriana. Varios estudios han tratado de diferenciar entre ellas, basndose en la
complejidad de los sntomas incluyendo el exudado amigdalino, la linfadenopata
cervical anterior, la ausencia de tos, el eritema farngeo y el grado de fiebre y dolor etc.,
pero estos resultados son conflictivos e inconclusos.
Los estudios de sensibilidad y especificidad sugieren que el diagnstico clnico falla en
un 25-50% de los casos de faringitis por SBHGA y un 20-40% de los casos negativos
sern etiquetados como SBHGA.
AYUDAS PERTINENTES:
No utilice las muestras farngeas de manera rutinaria en las faringitis. Un cultivo
positivo por SBHGA hace el diagnstico de faringitis estreptoccica muy probable pero
un cultivo negativo no excluye este diagnstico.
No utilice la prueba rpida de antgenos de manera rutinaria. El uso de estas
pruebas impacta las decisiones de manejo de una manera muy leve, sin embargo
aumenta los costos y conlleva a un mayor tiempo de espera.
Manejo general de la faringitis
El diagnstico de faringitis no implica necesariamente que deba administrarse un

tratamiento antibitico.
Una analgesia adecuada puede ser lo nico que se requiera. Ha sido debatido que el
razonamiento primario por el cual debe de tratarse las faringitis con antibiticos para
prevenir la fiebre reumtica y sus secuelas. A pesar de la importante disminucin en la
incidencia de fiebre reumtica, esta continua siendo motivo de preocupacin y de igual
manera sus secuelas.
Consideraciones similares han sido utilizadas para la prevencin de glomerulonefritis.

Hace algn tiempo se mostr que el uso de penicilina benzatnica era efectivo como un
agente profilctico. No se ha encontrado evidencia actual que muestre que esos
resultados sean aplicables a la epidemiologa actual (1 en 100000).
Analgsicos simples
La mayora de los pacientes con faringitis probablemente obtengan un alivio sintomtico
con aspirina o acetaminofn. Las complicaciones reconocidas de la aspirina, incluyendo
el Sndrome de Reye en nios, hacen ms difcil para ellos el manejo de la enfermedad.
Prescriba acetaminofn como el analgsico de eleccin en la faringitis.
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Los AINES se han asociado a riesgos bien reconocidos, como sangrado

gastrointestinal, nausea, vmito, dolor abdominal y diarrea. No se recomienda el uso de
manera rutinaria de los AINES en el manejo de la faringitis.
No prescriba antibiticos de manera rutinaria a todos sus pacientes con faringitis
no complicada.
En casos severos, cuando exista la duda sobre la condicin clnica del paciente,
mltiples recurrencias bacterianas o riesgo de fiebre reumtica, no debe
retrasarse la prescripcin de antibiticos. El tratamiento con penicilinas por 10 das
es el recomendado (penicilina V oral 250-500mg VO cada 6 horas; nios: 40000-
80000U/kg divididas cada 6 horas -125mg=300000 U).
(Clindamicina o Eritromicina en el caso de alergia a la penicilina)). Una simple dosis de
penicilina benzatnica (mayor de 30 Kg: 1200000U IM y menor de 30 Kg: 600000 U
IM) es efectiva y garantiza el cumplimiento de la terapia. Amoxicilina 40-80 mg/Kg/da
parece ser una alternativa aceptable en nios.
Las Cefalosporinas orales pueden incluirse en el tratamiento de pacientes con
amigdalofaringitis por SBHGA, con menos probabilidad de fallo bacteriolgico o clnico.
La Mononucleosis infecciosa puede presentarse con faringitis severa, exudado y
linfadenopata cervical anterior. En estos casos debe evitarse la prescripcin de
ampicilina y sus derivados como primera opcin de tratamiento.
No utilice el TMP/SMX ni Quinolonas para el manejo de la faringitis.
La faringitis SBHGA presenta algunas caractersticas epidemiolgicas y clnicas que al
encontrarlas pueden indicar una mayor probabilidad de un diagnstico adecuado. Sin
embargo la evidencia existente nos muestra como estas caractersticas no son
excluyentes y de esta manera es recomendable utilizarlas para seleccionar pacientes
con mayor probabilidad de presentar una faringitis SBHGA al realizar un cultivo
farngeo.
No se ha encontrado suficiente evidencia sobre el uso de antibiticos en las faringitis
recurrentes. Se debe evaluar la necesidad de iniciar un tratamiento antibitico, o
modificar el tipo de antibitico en los casos de faringitis recurrente no especfica
(reaparicin de los sntomas entre 1-4 semanas despus de completar el tratamiento
antibitico).
Evite utilizar antibiticos de manera rutinaria en el tratamiento de la faringitis para
prevenir el desarrollo de fiebre reumtica y glomerulonefritis aguda.
Los pacientes con amigdalitis supurativa severa son frecuentemente tratados de
manera pragmtica con antibiticos ya sea en la prctica general o en los hospitales. No
hemos encontrado evidencia que indique que el uso rutinario de antibiticos en los
pacientes con faringitis reducir la incidencia de complicaciones supurativas como los
abscesos periamigdalinos. Evite utilizar antibiticos de manera rutinaria en el
tratamiento de la faringitis para prevenir el desarrollo de complicaciones supurativas.

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Terapias Agregadas.
Los enjuagues orales como la benzidamina son utilizados ocasionalmente. Un estudio
pequeo mostr que las grgaras con este medicamento producen un significativo alivio
del dolor y la disfagia mayor que el placebo a las 24 horas, pero esto requiere ser
confirmado.
COMPONENTE EMOCIONAL
Discuta los factores psicosociales que pueden influenciar a sus pacientes a presentarse
a la consulta por una faringitis. La informacin dirigida al paciente sobre el manejo de
las faringitis puede ayudar en el manejo de futuros episodios en el hogar y sin la
necesidad de involucrar a los profesionales de la salud.
Refiera para manejo hospitalario aquellos pacientes con estridor o dificultad
respiratoria.
Refiera a los pacientes para evaluar la necesidad de una adenectoma si cumplen todos
los siguientes criterios:
5 episodios de faringitis al ao.
Sintomticos por al menos 1 ao.
Los episodios de faringitis son incapacitantes e impiden el funcionamiento
normal.
Debe hacerse claro si la frecuencia de los episodios est aumentando o disminuyendo
con el tiempo.
Es importante al considerar las recomendaciones para una adenectoma, recordar que
el tiempo de resolucin natural es desconocido en este grupo y debe realizar un balance
cuidadoso al considerar los riesgos en comparacin con los beneficios del
procedimiento quirrgico.
5. PRONOSTICO
La mayor parte de las faringoamigdalitis tiene buen pronstico y suelen resolverse un el
plazo de 7-10 das con tratamiento adecuado.
La faringoamigdalitis producida por virus habitualmente suele resolverse
espontneamente en el plazo de unos das sin dejar secuelas.
La faringoamigdalitis producida por bacterias suele resolverse con tratamiento
antibitico adecuado en el plazo de unos das. La farinfoamigadilitis estreptoccica no
tratada puede dar lugar a complicaciones poco frecuentes como la fiebre reumtica o la
glomerulonefritis aguda.
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que maneja pacientes con Faringoamigdalitis en el Servicio de Urgencias de la ESE
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8. ACTUALIZACION

9. MONITORIZACION

esta patologa.
10. BIBLIOGRAFIA
1.Bisno A L, Gerber M A, Gwaltney J M, Kaplan E L, Schwartz R H. Diagnosis and
management of group A streptococcal pharyngitis: a practice guideline. Infectious
Diseases Society of America. Clin Infect Dis 1997; 25: 574-83.
2.Ebell M H, Smith M A, Barry H C, Ives K, Carey M. Does this patient have Strep
throat? JAMA 2000; 284: 2912-8.
3.Falagas ME, Vouloumanou EK, Mathaiou DK, Kapaskelis AM, karageorgopoulos DE.
Effectiveness and safety of short-course vs long-course antibiotic therapy for a group A
beta hemolytic streptococcal Tonsillopharyngitis: a meta-analysis of randomized trials.
Mayo Clin Proc. 2008 Aug; 83(8): 880-9.
4.Casey JR, PIchichero ME. Meta-analysis of cephalosporin versus penicillin treatment
of a group A streptococcal tonsillopharyngits in children. Pediatrics, 2004 Jun;
113(6):1816-9
5.Caja Costarricense de Seguro Social. Gerencia de Divisin Mdica Direccin de
Medicamentos y Teraputica Departamento de Frmacoepidemiologa. Teraputica
Clnica/ Asesora Teraputica. 2005
6.Pichichero ME. Group A streptococcal tonsillopharyngitis: cost-effective diagnosis and
treatment. Ann Emerg Med. 1995 Mar;25(3):390- 403
7.Manyemba J, Mayosi BM Penicillin for secondary prevention of rheumatic fever
(Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2004. Chichester, UK: John
Wiley& Sons, Ltd.
8.Bisno A, Gerber M, Gwaltney J, Kaplan E, Schwartz R. IDSA Guidelines. Practice
Guidelines for the Diagnosis and Management of Group A Streptococcal Pharyngitis.
Clinical Infectious Diseases 2002; 35:11325.
9.Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Clinical Guideline 34. Management of
Sore Throat and Indications for Tonsillectomy. A National Clinical Guideline. SIGN.
January 1999.
(Director)
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LUMBALGIA
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RESUMEN
El trmino lumbalgia define un dolor localizado en la regin lumbar, vivo e intenso, que
aumenta con los movimientos, por lo que el paciente permanece inmvil en una
posicin antilgica, pudiendo la bipedestacin y la marcha llegar a ser imposibles,
referido a la zona lumbar, que se suele acompaar, en mayor o menor grado, de
impotencia funcional, irradiacin a miembros inferiores, contractura muscular, etc.,
siendo su etiologa diversa. Si bien se considera lumbalgia aguda cuando el dolor
presenta "menos de tres meses" de duracin.
Como muestra de la importancia de esta patologa, segn recogen las estadsticas,

entre un 70 y un 80% de la poblacin experimentar dolor de la regin inferior de la
espalda en algn momento de su vida. Aunque este tipo de dolor generalmente es
benigno y auto limitado, la incapacidad que produce ha alcanzado proporciones
epidmicas en el mundo occidental. Este tipo de incapacidad es la segunda causa
despus del catarro comn de prdida de horas de trabajo y es la causa ms corriente
de incapacidad en las personas de menos de cuarenta y cinco aos. La base para un
tratamiento adecuado de la lumbalgia es siempre un diagnstico etiolgico preciso,
debido a la gran variedad de procesos que cursan con dolor lumbar. En
aproximadamente el 90% de los casos la lumbalgia suele deberse a problemas
mecnicos degenerativos (sobreesfuerzo, posturas forzadas). Para una correcta
prctica mdica, es necesario realizar una exhaustiva anamnesis y exploracin del
paciente.
Desde el punto de vista prctico se puede hablar de Lumbalgia Aguda y Lumbalgia

Crnica recurrente. No obstante, la lumbalgia es sntoma de multitud de enfermedades,
aunque en un 90% de los casos se debe a trastornos degenerativos o mecnicos
secundarios, atencin mecnica continuada, lesiones musculares y/o ligamentosas.
Solo un 10% de las lumbalgias se puede atribuir a una patologa especfica.
INTRODUCCION
La consulta en el primer nivel de atencin por lumbalgia y sus trastornos relacionados

es muy frecuente puede representar hasta el 5% de las consultas. Se utiliza un abordaje
racional, la mayor parte de estos pacientes pueden ser manejados en forma adecuada
por el mdico de familia. La intervencin del segundo nivel es necesaria solo en un
pequeo porcentaje de casos, habitualmente para determinar la necesidad de realizar o
no un tratamiento quirrgico especializado.
La lumbalgia es el dolor que se produce en la parte inferior de la espalda. Puede estar

acompaado de dolor referido o de dolor con irradiacin en el territorio
de distribucin de una raz nerviosa, generalmente L5 y S1. El dolor lumbar puede
clasificarse segn su duracin en agudo cuando es en menos de seis semanas, en sub
agudo, entre seis y doce semanas p crnico si es de ms de doce semanas.
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La lumbalgia es un problema de consulta muy frecuente en la prctica ambulatoria. Se

considera que el 70 a 80% de los adultos tendr algn episodio en su vida. En
los Estados Unidos se estima que la incidencia anual es del 15 al 20%. Esta entidad
produce adems una gran incapacidad, en especial en los individuos con una edad
econmicamente activa, en los que la prevalencia puede llegar hasta el 50% y
representa casi el 40%de los das de trabajo perdidos por enfermedades. La lumbalgia
aguda es responsable de costos sustanciales en los sistemas de salud,
cuyos valores totales son difciles de calcular, peor la evidencia indica que los costos
directos e indirectos, as como los relacionados con la calidad de vida son muy
importantes.
La historia natural de la lumbalgia aguda es, en general autorresolutiva. Esto significa

que la mayora de los pacientes se curan solos, ms all de la instauracin o no de un
tratamiento. Solo el 14% de los apacientes tendr un episodio de ms de dos semanas
de duracin. Por otra parte, ms del 90% de los episodios de lumbalgia aguda se
resolver en forma espontnea antes de los primeros dos meses. Solo el 1.5% de los
pacientes con lumbalgia agua tendr aun episodio de dolor lumbar con
irradiacin citica.
Alrededor del 80% de los adultos presentara un episodio de lumbalgia agudo durante su
vida. Solo el 10% de ellos an tendr dolor luego de dos meses de comenzado el
episodio.
El dolor lumbar como problema clnica frecuente de alta morbilidad, ha sido centro de
varias revisiones basadas en evidencia mltiples investigaciones tiene mltiples
lineamientos en la prctica clnica de las diversas instituciones, para el manejo
abordaje, tratamiento de la lumbalgia estos lineamientos manejan bsicamente 3 pasos:
valoracin, tratamiento inicial del dolor agudo lumbar y tratamiento del dolor lumbar
crnico, la lumbalgia es una de las enfermedades que es necesario que el mdico
familiar conozca a fondo por la gran demanda que se encontrara en la consulta debido
tambin a las diversas implicaciones y procedimientos que de su manejo se derivan
tales como los das de incapacidad as como la discapacidad de un trabajado, u
otros problemas como el efecto en la familia del paciente afectado o los problemas
emocionales del propio paciente siendo esto adems una de las causas que pueden
originar el dolor.
OBJETIVOS
prevencin, el diagnostico, el tratamiento, y la rehabilitacin de la Lumbalgia en los
pacientes de la ESE Hospital Jorge Cristo Sahium, mediante la revisin de literatura
basada en la evidencia; con pautas de remisin claras, as como establecer la
prevencin del dolor lumbar como una estrategia para evitar las recadas con la
asesora de personal experto en el tema, para mejorar la prestacin de atencin de
nuestros usuarios y brindar un servicio de la ms alta calidad.
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DIRIGIDO A:
JUSTIFICACION
La Lumbalgia (dolor Lumbar) constituye uno de los principales motivos de consulta en

el servicio de Urgencias de la ESE Hospital Jorge Cristo Sahium; por lo que se hace
necesario tener una gua de prctica clnica de fcil acceso y consulta.
El primer nivel de atencin responsable de atender a la mayora de la poblacin es

donde se deben detectar los casos que posteriormente sern canalizados al segundo
nivel en teora eso es lo que debera ocurrir en la prctica diaria no siempre se aplica
esto sobre todo en el tema de la prevencin y diagnstico oportuno lo cual es
caracterstico del primer nivel, un diagnstico oportuno es adecuado para evitar las
complicaciones que ms adelante empeoran la calidad de vida al paciente o en el peor
de los casos ocasionaran el fallecimiento del mismo, en medicina es necesario conocer
una patologa para poder identificarla, ah es donde precisamente el mdico de familia
especialista del primer nivel debe entrara el conocer una patologa, su diagnstico y sus
tratamiento es indispensable, ya es conocido que por falta de la preparacin inters o
seguimiento necesario no se realizan todos estos procedimientos, la lumbalgia es una
de los problemas ms frecuentes que nos vamos a encontrar en nuestra prctica diaria
como es de lo ms frecuente es seguro que al menos un paciente al da llega por un
caso de lumbalgia nuestra consulta que es fundamental para un desempeo adecuado
de la prctica mdica, la lumbalgia es unos de los padecimientos que pese a que es
muy comn en mltiples ocasiones el mdico de primer nivel no sabe manejarlos por
ello la especial importancia en el presente trabajo de cmo manejar los casos de
lumbalgia tanto de manera aguda como de manera crnica la lumbalgia es una
patologa que se caracteriza por que en la gran mayora de los caos el paciente es el
responsable de la buena o mala evolucin de su cuadro la falta de informacin por parte
del mdico familiar hacia el paciente ha demostrado ser el principal factor en contra
para la resolucin adecuada del cuadro la lumbalgia dentro de su fisiopatologa
encontraremos mltiples causa las ms aceptadas son: la teora de la casada de la
lesin en la cual traumas repetitivos en la regin lumbar provocan 3 niveles de dao:
disfuncin, inestabilidad y estabilizacin.
ALCANCE DE LA GUIA
Esta gua es para ser aplicada por todos los profesionales mdicos del Servicio de
Urgencias que atienden pacientes con Lumbalgia (Dolor Lumbar) que acuden al
servicio de urgencias en la ESE Hospital Jorge Cristo Sahium.

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1. MARCO TEORICO
DEFINICIN
Dolor localizado en la espalda entre el ltimo arco costal y la regin gltea. Puede o no
estar irradiado a los miembros inferiores, regin inguinal o abdomen. Segn su
duracin, comprende lumbalgia aguda: evolucin menor de seis semanas; lumbalgia
subaguda: entre seis y doce semanas y lumbalgia crnica: evolucin mayor a doce
semanas.
Se distinguen 5 tipos de DOLOR LUMBAR:
1. Mecnico: ms del 90% de los casos, secundario a patologa articular o periarticular

de columna (por ejemplo esguinces) o a lesin de msculos o ligamentos.
2. Neurognico o citica: 5% de los casos, mayoritariamente por hernias del ncleo

pulposo.
3. Inflamatorio: 1% de los casos, por ejemplo una espondiloartritis anquilosante
4. Causas sistmicas o neoplsicas: 1% de los casos, como por ejemplo metstasis

espinales, tuberculosis de la columna.
5. Psicognico: En este caso los individuos simulan dolor lumbar y buscan algn tipo
de compensacin emocional o econmica.
Caracteristicas del dolor lumbar de tipo mecnico (90% de los casos)
Suele iniciarse de forma aguda, y se puede relacionar con un acontecimiento

especfico
Empeora con los movimientos
Mejora con el reposo
Puede empeorar con el decbito y mejorar cuando se adopta una postura adecuada
No despierta al paciente en la noche
Puede ser con compromiso radicular (9%), sin compromiso radicular (80%) o mixto
(11%)
Caracteristicas del dolor lumbar de tipo inflamatorio
Suele iniciarse de manera progresiva y gradual, sin causa aparente
Empeora con los movimientos
No mejora con el reposo
Se puede acompaar de rigidez matutina de ms de 30 minutos
Se puede acompaar de signos de alerta como astenia, anorexia, fiebre, prdida de
peso
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Es necesario descartar: Patologas Inflamatorias (Espondilitis anquilosante, Sndrome

de Reiter, artropata psoriasica etc.) Patologa tumoral, Patologa de origen visceral
(renal, genitourinaria, aneurisma de aorta), Patologa infecciosa
EPIDEMIOLOGIA
El dolor en la regin lumbar es uno de los problemas que enfrenta en la actualidad la

salud pblica y laboral, es un sntoma subvalorado en la prctica mdica y uno de los
principales motivos de consulta.
El dolor lumbar afecta entre 60% y 80% de la poblacin en algn momento de su vida, y
tiene una prevalencia anual del 50% entre la poblacin trabajadora en edad adulta.
Es de buen pronstico, auto limitada, ya que 90% de las personas se mejoran

espontneamente durante el primer mes de evolucin. En Colombia, el dolor lumbar es
la tercera causa de consulta en los Servicios de Urgencias; es la cuarta causa de
consulta en Medicina General; es la primera causa de reubicacin laboral y es la
segunda causa de pensiones por invalidez.
2. ABORDAJE CLINICO
CUADRO CLNICO
El paciente que consulta por dolor lumbar ya sea agudo o crnico debe conducir a
descartar los Signos de Alerta sospechoso, como son:
Trauma mayor pacientes

Menores de 17 aos
Pacientes mayores de 50 aos.
Fiebre persistente.
Historia clnica de cncer
Enfermedad metablica.
Compromiso muscular severo (fuerza muscular igual o menor de 3/5)
Disminucin del tono del esfnter anal.
Disfuncin de la vejiga o el colon.
Anestesia en silla de montar
Lumbalgia nocturna o durante el reposo.
Prdida de peso sin causa aparente.
Corticoterapia sistmica.
Masa abdominal pulstil.

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El interrogatorio debe incluir los siguientes puntos:
Mecanismo insidioso o trauma especfico.

Localizacin de los sntomas.
Duracin aguda (menos de 6 semanas) o crnica (ms de 6 semanas).
Descripcin del dolor.
Factores desencadenantes y calmantes.
Limitaciones por el dolor.
Sntomas urinarios, debilidad, hipoestesias.
Sntomas constitucionales: fiebre, prdida de peso, dolor nocturno.
Ciruga lumbar previa con dolor persistente.
Antecedente de inmunosupresin, cncer, corticoesteroides, HIV.
Uso de drogas ilcitas intravenosas.
Tabaquismo.
Ocupacin.
EXAMEN FSICO:
Examen de Columna
Paciente de pie, con el mnimo de ropa
Inspeccin: evaluar curvaturas normales de la columna y alineacin:
Escoliosis: desviacin lateral de la columna. Puede ser:

Funcional: si las curvaturas compensan otros desbalances (ej: cuando una
extremidad inferior es ms corta). Se reconoce porque cuando el paciente se fleja
hacia adelante, no se aprecia una asimetra entre ambos hemitrax.
Estructural: existe una deformidad permanente con rotacin de lasvrtebras sobre
su eje. Se reconoce porque uno de los hemitrax se ve abombado respecto al otro,
con deformacin de la caja torcica.
Hipercifosis: exageracin de cifosis normal dorsal
Hiperlordosis: exageracin de lordosis lumbar normal
Cifoescoliosis: escoliosis asociado a cifosis dorsal
Percusin: de cada apfisis espinosa, buscando puntos de dolor
Movilidad:
Evaluar rangos de movilidad de la columna dorsal con el paciente sentado en la

camilla con los pies colgando para fijar la pelvis
Rotacin: 45-75

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Distancia occipucio-pared: aparece en casos de columna rgida con cifosis

Expansin torcica: se mide a la altura del apndice xifoides. Debe ser mayor a 5
cm.
Evaluar rangos de movilidad de columna lumbar con el paciente de pie
Flexin: con las rodillas extendidas, la punta de los dedos de las manos debe
llegar ms debajo de la lnea de las rodilla
Flexin lateral: 30
Extensin: 30
Evaluacin Neurolgica: Orientada a detectar alteracin neurolgica y hacer una

aproximacin de la raz nerviosa afectada.
Fuerza muscular: Se valora desde o si no hay contraccin muscular, hasta 5 donde

vence la gravedad y la resistencia Reflejos: Deben ser evaluados especialmente el
patelar, isquiotibial y aquiliano y graduarlo asi: + Reflejo hipoactivo, ++ Reflejo Normal,
+++ Reflejo hiperactivo, ++++ Clonus.
Sensibilidad: se explora muslo, pierna y pie
Signo de Lasegue: En la citica, la flexin del miembro inferior extendido sobre la

cadera es dolorosa, pero si est doblada la rodilla, la flexin es fcil; signo que distingue
la citica de las afecciones articulares.
DIAGNOSTICO
El diagnostico en el paciente que consulta por dolor lumbar, ya sea agudo o crnico, se
debe hacer por lo sntomas narrados en el interrogatorio y los signos clnicos hallados al
examen fsico del paciente. Se debe tener siempre presente:
La lumbalgia sospechosa: Es aqulla en la que durante el interrogatorio y/o el examen

fsico del paciente se identifican signos de alerta, que hacen sospechar la presencia de
enfermedad infecciosa, tumoral o metablica de la columna, o de patologa en trax,
abdomen y/o intraplvicas que se puedan manifestar con dolor lumbar agudo. Si al
finalizar la evaluacin del paciente, se define que ste se encuentra en este grupo, se
deben realizar los estudios pertinentes y/o remitir al especialista para el tratamiento
especfico para la patologa encontrada.
Lumbalgia simple o irradiada: Ante la ausencia de signos de alerta y una evolucin

menor a seis semanas, no es necesario realizar de rutina radiografas simples de
columna lumbar, ni estudios paraclnicos, ya que 90% de los pacientes se mejoran
espontneamente en la fase aguda. Sin embargo, si despus de la primera semana, y a
pesar del tratamiento mdico el dolor no ha disminuido, se debe reevaluar el paciente,
reorientar su diagnstico y el manejo.
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AYUDAS DIAGNSTICAS
En la valoracin de Consulta Externa y Urgencias no est indicado el uso de ayudas

diagnsticas a menos que exista sospecha de cncer, infeccin, sndrome de cauda
equina, fractura, hernia discal significativa o aneurisma artico. En caso de signos de
alerta, las radiografas lumbares deben ser AP y laterales, sin necesidad de oblicuas, y
cuando los RX no sean Urgentes, es necesario realizar una preparacin con laxante
previa al examen.
El manejo inicial del dolor lumbar agudo se debe enfocar a la mejora del dolor y de la
movilidad del paciente, una vez descartadas las patologas de alerta. Cuando el
paciente no mejora despus de la valoracin y manejo inicial, se debe remitir para un
tratamiento especializado, segn la sospecha de su etiologa
El tratamiento del dolor lumbar debe incluir:
A. MEDIDAS GENERALES.
1. EDUCACION: Existe evidencia suficiente que demuestra que la informacin al

paciente disminuye los temores, la ansiedad, cambia la percepcin sobre su problema,
baja la limitacin de sus actividades diarias y mejora la actitud ante el tratamiento a
realizar..
2. REPOSO: No existe una diferencia importante entre los efectos del reposo en cama y
los ejercicios en el tratamiento del lumbago agudo; o entre la duracin de dos o tres
das de reposo inicial en cama, con siete das, en pacientes con lumbago de duracin
diferente, con o sin dolor irradiado.
3. ACTIVIDAD: Mantenerse activo a tolerancia de dolor y ojal en el lugar de trabajo,

beneficia al paciente porque disminuye los sntomas, baja el riesgo de la cronicidad y
reduce el tiempo de incapacidad. En los pacientes con citica, hay poca o ninguna
diferencia entre la recomendacin de reposo en cama y la de permanecer en actividad.
B. TRATAMIENTO FARMACOLOGICO DEL DOLOR
Analgsicos y antiinflamatorios: La evidencia actual muestra que el acetaminofn y

los antiinflamatorios no esteroides son suficientes para el manejo del dolor lumbar
agudo. No hay diferencias significativas entre ambos grupos, aunque los segundos
tienen ms efectos secundarios. La dipirona tambin puede estar indicada por su
actividad analgsica.

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1. ACETAMINOFEN Tabletas 500 mg. Dosis 500 -1000 mg va oral cada 6 horas.
2. IBUPROFENO Tabletas 400 mg. Dosis: 400-800 mg. va oral cada 8 horas
3. DICLOFENACO Tabletas 50 mg. Dosis 50 mg. va oral cada 8 - 12 horas
4. DICLOFENACO Ampollas 75 mg. Dosis 75 mg va Intramuscular profundo cada 12
24 horas
5. NAPROXENO Tabletas 250 mg Dosis: 250 mg va oral cada 12 horas
Opioides: no son ms efectivos que los analgsicos comunes en el manejo del dolor
lumbar agudo. En lo posible deben ser evitados y en caso de ser utilizados debe ser por
perodos cortos.
1. TRAMADOL Gotas 100 mg/ml Dosis: Entre 10- 20 gotas de acuerdo a la intensidad
del dolor cada 6 8 horas.
Relajantes musculares: son otra opcin para el manejo de los sntomas lumbares
agudos con espasmos musculares intensos. No son ms efectivos que los Aines, y
combinados con estos tampoco se obtiene algn beneficio adicional. Deben ser usados
con precaucin, ya que tienen efectos secundarios importantes, como inestabilidad,
somnolencia y en algunos casos dependencia. No se recomienda prolongar su uso por
ms de una semana.
1. METOCARBAMOL Tabletas 750 mg. Dosis 1 tableta l cada 8 - 12 horas va oral.

mximo 5 das
2. DIAZEPAN Tabletas 5 mg y 10 mg. Dosis 5 mg a 10 mg cada 8 -12 horas va oral.
Mximo 3 das.
Antidepresivos (Amitriptilina,): no son eficaces en el manejo del dolor lumbar agudo.

En dolor lumbar crnico parecen ser tiles, aunque puede ser ms eficaz tomarse el
tiempo suficiente para evaluar la presencia de problemas sociales, sicolgicos o
econmicos. Sirve como ansioltico e inductor del sueo a dosis bajas.
AMITRIPTILINA Tabletas 25 mg. Dosis 1 tableta en la noche va oral. .
.
Corticoides: No estn indicados para el manejo del dolor lumbar agudo. Tienen algn
efecto en el dolor lumbar de origen inflamatorio. Por va oral no son efectivos, y en
cambio s tienen un alto riesgo de provocar efectos secundarios cuando son utilizados
en grandes dosis por perodos cortos. La inyeccin epidural de corticoides y anestsicos
es un procedimiento realizado por especialista.
C. FISIOTERAPIA
Los masajes, el ultrasonido, los TENS, el lser, el fro, el calor local y la traccin se
recomiendan habitualmente para aliviar el dolor. Si bien es cierto que no tienen
problemas secundarios significativos, tambin es cierto que no tienen ningn efecto
sobre el resultado final.
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COMPONENTE EMOCIONAL
El Dolor Lumbar Agudo, Subagudo o Crnico tiene una gran carga emocional, no solo
por el dolor, sino por la creencia del paciente de quedar invalido o parapljico, por tal
motivo es necesario explicar muy bien al paciente y su familia las caractersticas
benignas de la enfermedad y que adems se descart con la evaluacin mdica los
signos de Alerta a si como ayudar al paciente con Lumbago de origen psicgeno, a
solucionar los conflictos que la generan.
COMPONENTE NUTRICIONAL
El sobrepeso y la obesidad son una de las causas, que perpetun o hacen crnico el
dolor lumbar, al igual que producen dolor en otras articulaciones, por lo que a todos los
pacientes con IMC superior a 30, que consulten por esta patologa deben ser remitidos
a nutricionista para lograr y mantener un peso ideal como una parre fundamental del
tratamiento
METAS DE TRATAMIENTO
Todo paciente con dolor lumbar agudo se debe remitir de URGENCIA en caso de
fractura vertebral, signos de cauda equina, signos de infeccin o aneurisma abdominal.
En caso de dolor lumbar de tipo mecnico (90% de los casos), el dolor debe mejorar
antes de una semana y debe ser incorporado a sus actividades diarias, adems de
llevar un plan de prevencin bien entendido.
CRITERIOS PARA EL EGRESO
Se realiz un interrogatorio y examen fsico que descarto una patologa de alarma.
Se explic y se instaur un plan de tratamiento.

No es criterio para el egreso la desaparicin mejora del dolor, ya que este se debe
alcanzar en el transcurso de 1 semana.
RECOMENDACIONES AL EGRESO
Todo paciente se debe instruir con lo siguiente y ojala por escrito:
Usar zapatos confortables con poco tacn.
Ajustar la mesa de trabajo a una altura adecuada a su estatura.
Usar sillas que apoyen la parte baja de la espalda y le permitan reclinarse.

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Si tiene que permanecer sentado mucho tiempo, coloque sus pies en un levanta pies
Si tiene que estar de pie, ponga uno pie y luego otro pies sobre un banquito bajo.
Si debe conducir un vehculo por largas distancias, ponga una almohada o una toalla
enrollada en la parte baja (curva) de su espalda.
En la cama, pngase boca arriba con una almohada bajo su espalda, o duerma de
lado con las rodillas flexionadas al pecho y una almohada entre ellas.
Incorprese de manera gradual a las actividades cotidianas, incluido el ejercicio

fsico: nadar, bicicleta esttica o caminar distancias cortas no lastimarn su espalda.
CRITERIOS DE REVISION O SEGUIMIENTO.
Aparicin de signos de alerta descritos.
Si despus de 7 das, y a pesar del tratamiento mdico adecuado el dolor no ha

disminuido, se debe reevaluar el paciente, reorientar su diagnstico y el manejo.
Toda sospecha de signos de Alerta descritos y que hacer sospechar cncer, cauda
equina, infeccin, aneurisma abdominal, hernia de ncleo pulposo y todo dolor
lumbar estudiado y con un manejo adecuado que no mejore en 6 semanas.
5. PRONOSTICO
El 90% de los pacientes con dolor lumbar agudo mejoran en menos de 4 semanas y no
necesitan manejo especializado.
La situacin laboral del paciente juega un papel primordial en el curso clnico del dolor
lumbar. Se ha demostrado que el paciente que est descontento en su trabajo tiene
menos probabilidades de mejora, convirtindose esta enfermedad en una forma de
obtener ganancia secundaria.

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que maneja pacientes con Lumbalgia (Dolor lumbar) en el Servicio de Urgencias de la
Sahium.

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8. ACTUALIZACION

9. MONITORIZACION

esta patologa.
10. BIBLIOGRAFIA
1. REVISTA COLOMBIANA DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA. VOLUMEN 15 N 3
DOLOR LUMBAR AGUDO
2. GUAS PARA MANEJO DE URGENCIAS, Fepanem, ministerio de salud. CD, seccin
Alteraciones musculoesquleticas. Dolor lumbar agudo.
3. GUIAS DE PRCTICA CLINICA BASADAS EN LA EVIDENCIA, PROYECTO ISS .
ASCOFAME, Dolor Lumbar.
4. Guia de Lumbago. Hospital Santa Catalina de Copacabana.
5. Prctica clnica: Lumbalgia inespecfica. Versin espaola de la gua practica clnica
del programa COST B13.disponible en www.REIDE.org.
6. MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS PARA
RESIDENTES. O. malaga Shaw, i. Bonilla madiedo. Captulo 88. lumbalgia .disponible
en http://www. cht.es /docenciamir/ Manual/Cap 88.pdf .2005.
7. Steven P Cohen, Charles E Argoff,3 Eugene J Carragee. . Management of low back
pain.BMJ. 10 de enero 2009, volumen 338.
8. Claudia campos. Dolor lumbar agudo. Guas para manejo de urgencias capitulo
numero II.

(Director)

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INFECCION DE VIAS URINARIAS
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AUTORES :
LA GUIA:

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RESUMEN
Las infecciones del tracto urinario se definen como un grupo de condiciones que tienen
en comn la presencia de un nmero significativo de bacterias en la orina.
El objetivo fue, Describir la prevalencia bacteriana encontrada en urocultivos de
pacientes con diagnstico presuntivo de infeccin urinaria, adquirida en la comunidad o
de manera intra-hospitalaria en el Hospital III de Chimbote 2010-2011.
La poblacin estudiada fue de 992 pacientes de ambos sexos y de edades desde los 15
aos hasta ms de 90 aos.
Las principales conclusiones son: El mayor porcentaje de ITU, es causada

por Escherichia coli, con el 74.6% de los casos, el 8.3% es causado
por Klebsiella, luego en porcentajes inferiores tenemos: ST B Hem, con 4.8%, ST A
hemoliticus con 4.7%, otro agente etiolgico encontrado fue: Proteus con 2.7%. En el
estudio se encontr que la edad entre los 30 a 45 aos son ms susceptibles de sufrir
ITU, el 22.8% de los casos. Las edades entre los 76 a 90 aos con 19.7% ocup el
segundo lugar, el tercer fue para las edades entre 15 a 29 aos con 17.4%, las edades
entre los 46 a 60 y 61 a 75% tuvieron porcentajes iguales de 16.2%. El ITU, se present
en mayor frecuencia en mujeres que en los varones con 81.1% y 18.9%,
respectivamente.
Las infecciones en vas urinarias afectan tanto a nios como a adultos. En nios son un
problema de salud frecuente. En mujeres embarazadas merecen especial atencin por
los riesgos perinatales. La ausencia de nuevas molculas antimicrobianas y el
incremento en la resistencia bacteriana, favorecida por el uso indiscriminado de
antibiticos, obliga a normar conductas para el abordaje y tratamiento inicial de las
infecciones en vas urinarias.
El diagnstico de infeccin en vas urinarias no complicada en adultos se realiza con

base en el cuadro clnico. El tratamiento emprico inicial debe incluir la cobertura con
antibiticos de amplio espectro y la adaptacin del mismo de acuerdo con el resultado
de los cultivos y de la sensibilidad reportada.
INTRODUCCION
Las infecciones de las vas urinarias son una causa frecuente de consulta en atencin
primaria; la mayor parte no presenta complicaciones, su diagnstico no requiere
estudios sofisticados o costosos y puede tratarse en forma ambulatoria. Con un
tratamiento adecuado, el pronstico es bueno debido a la baja proporcin de fallas
teraputicas.
Se presenta una gua clnica basada en evidencia con el objetivo de proporcionar a los
mdicos Generales recomendaciones para el diagnstico y tratamiento de las
infecciones urinarias no complicadas en hombres y mujeres desde el inicio de la vida
sexual hasta los 60 aos de edad. Para la elaboracin de la gua se consultaron las

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bases de datos Cochrane Library, Medline y guas clnicas publicadas entre 1995 y
2002. Se seleccionaron las publicaciones con mejor evidencia y a partir de ellas se
desarrollaron las recomendaciones para la atencin apropiada. En estos casos, el
diagnstico se sustenta en datos clnicos indispensables y necesarios para clasificar la
gravedad; las pruebas de laboratorio se recomiendan como recurso diagnstico
complementario. Se ofrecen alternativas de tratamiento integral que incluyen educacin,
tratamiento farmacolgico y criterios para el seguimiento.
Las infecciones de vas urinarias son causa frecuente de morbilidad y se encuentran

entre los diez primeros motivos de consulta en medicina general. De acuerdo con las
condiciones clnicas y la presencia de factores de riesgo para complicacin, que influyen
en la decisin teraputica y el pronstico, se dividen en infecciones de vas urinarias no
complicadas y complicadas. Las infecciones de vas urinarias no complicadas en
adolescentes y adultos pueden ser tratadas en forma ambulatoria y sin necesidad de
numerosos exmenes de laboratorio, lo que impacta en la reduccin del costo de la
atencin, tanto para el paciente como para la institucin. El pronstico es bueno debido
a la baja proporcin de fallas teraputicas.
OBJETIVOS
prevencin, el diagnostico, el tratamiento de Infeccin de Vas Urinarias en los
pacientes de la ESE Hospital Jorge Cristo Sahium, mediante la revisin de literatura
basada en la evidencia; con pautas de remisin claras, as como establecer la
prevencin como una estrategia para evitar las recadas con la asesora de personal
experto en el tema, para mejorar la prestacin de atencin de nuestros usuarios y
brindar un servicio de la ms alta calidad
DIRIGIDO A:
JUSTIFICACION
La Infeccin de Vas Urinarias (IVU) constituye uno de los principales motivos de
consulta en el servicio de Urgencias de la ESE Hospital Jorge Cristo Sahium; por lo que
se hace necesario tener una gua de prctica clnica de fcil acceso y consulta.
ALCANCE DE LA GUIA
Urgencias que atienden pacientes con Infeccin de Vas Urinarias (IVU) que acuden al
servicio de urgencias en la ESE Hospital Jorge Cristo Sahium.
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1. MARCO TEORICO
DEFINICIN:
Hay infeccin de las vas urinarias (IVU) cuando existen grmenes patgenos en la
orina.
Desde el punto de vista microbiolgico, existe IU cuando se detectan microorganismos

patgenos en la orina, la uretra, la vejiga, el rin o la prstata.
Bacteriuria significativa:
En las mujeres con manifestaciones clnicas floridas de cistitis se considera el
aislamiento de 100 UFC/mal (102UFC/mal) en una muestra de orina espontnea
tomada de la mitad de la miccin.
En varones sintomticos se considera bacteriuria significativa la presencia de 103
UFC/mal.
Infeccin asociada con sonda vesical: 102 UFC/mal, en pacientes sintomticos.
Infeccin de vas urinarias no complicada:

Proceso infeccioso que ocurre en pacientes sin alteraciones anatmicas o funcionales
del tracto urinario.
Infeccin de vas urinarias complicada:

Proceso infeccioso que ocurre en pacientes con alteraciones anatmicas o funcionales
del tracto urinario que incluyen:
Litiasis.
Vejiga neurognica.
Enfermedad poliqustica del rin.
ETIOLOGA:
En el paciente joven sin factores de riesgo, la cistitis y la pielonefritis en la mujer as
como la prostatitis y la orquiepididimitis aguda en el varn, estn producidas casi
exclusivamente por Escherichia coli.
Aunque E. coli sigue siendo el agente ms frecuente de las infecciones complicadas,

otros microorganismos como Proteus spp, enterococo, Pseudomonas aeruginosa o
levaduras se comportan como agentes habituales.
Adems, las IU no complicadas son en general monomicrobianas mientras que

aproximadamente entre un 16% y un 25% de las IU complicadas estn producidas por
ms de un microorganismo .

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Si la etiologa se contempla desde el mbito extrahospitalario, los agentes etiolgicos

ms frecuentes de las IU bajas son:
- E. coli 73%.
- Proteus spp 7,4%.
- Klebsiella spp 6,5%.
- Enterococcus spp 4,8%.
- Streptococcus agalactiae 1,7%.
- P. aeruginosa 1,3%.
- Staphylococcus saprophyticus 0,7% .
En mujeres jvenes sexualmente activas con sndrome uretral agudo, piuria y orina
estril debe investigarse a microorganismos como Chlamydia trachomatis, Neisseria
gonorrhoeae y VHS.
Asimismo en pacientes adultos con piuria y orina estril debe investigarse a

Mycobacterium tuberculosis.
EPIDEMIOLOGA:
El anlisis de la resistencia bacteriana a los antibiticos mostr que la Escherichia coli

es resistente a la ampicilina en un 82% y a trimetoprim-sulfa en un 54%. Si se revisan
otros antibiticos, la resistencia a la amikacina, cefepime, cefotaxime, gentamicina fue
de 3%, ninguna cepa de Escherichia coli fue resistente a nitrofurantoina, meropenem e
imipenem. Otros grmenes implicados en la infeccin de vas urinarias son la Klebsiella
pneumoniae y Klebsiella oxytoca, que mostraron una resistencia del 100% a la
ampicilina, el perfil de resistencia bacteriana de cada germen se muestra en la tabla 1.

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2. ABORDAJE CLINICO
DIAGNSTICO:
MANIFESTACIONES CLNICAS:
Tradicionalmente se ha considerado la cistitis como una patologa caracterizada por la
presencia de disuria, polaquiuria, miccin urgente (sndrome miccional), acompaada a
menudo de dolor suprapbico, orina maloliente y en ocasiones hematuria.
Cuatro sntomas y un signo incrementan significativamente la probabilidad de infeccin
urinaria siendo las caractersticas ms importantes:
Disuria.
Polaquiuria.
Hematuria.
Dolor lumbar.
Dolor a la palpacin en el ngulo costovertebral.
A su vez, cuatro sntomas y un signo disminuyen la probabilidad de IU:
Ausencia de disuria.
Ausencia de dolor lumbar.
Historia de flujo e irritacin vaginal.
Evidencia al examen genital de flujo vaginal.
En resumen, las mujeres con uno o ms sntomas tienen una probabilidad de IU de
50%.
La combinacin de sntomas, por ejemplo, la presencia de disuria, polaquiuria, ausencia
de flujo o irritacin aumentan la probabilidad de IU a 90%.
EXAMENES PARACLNICOS
Ante un sndrome miccional en el que se excluyen otras causas del mismo (vaginitis,
uretritis, prostatitis) y se confirma la presencia de leucocitos en orina podemos hace el
diagnstico de infeccin urinaria sin necesidad de realizar urocultivo.
1) Uroanlisis:
Las siguientes son las caractersticas ms relevantes en el examen de orina:

- Piuria: Se puede determinar mediante la prueba de la esterasa leucocitaria, la cual es
equivalente a detectar 10 leucocitos/mL; tiene una sensibilidad de 90% y especificidad
superior a 95%. Se considera indicativo de piuria el hallazgo de ms de 10 leucocitos
por mililitro de orina. En el examen del sedimento se considera indicativa de piuria la
presencia de ms de 5 leucocitos por campo (x40).
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Se debe tener en cuenta que en algunos casos la ausencia de leucocitos en la orina no

descarta un proceso infeccioso, principalmente en pacientes con uropata obstructiva o
neutropenia.
Al contrario, la leucocituria no es especfica de infeccin, debido a que otras anomalas

como litiasis ureteral, tuberculosis renal o nefritis intersticial pueden cursar con
leucocitaria sin que el hallazgo implique inflamacin secundaria a infeccin bacteriana.
- Cilindros leucocitarios: sugiere pielonefritis.
- Nitritos. Tiene una especificidad mayor de 90%, pero una sensibilidad de apenas 50%,
la cual puede ser aun inferior si la concentracin de microorganismos es menor de
10/UFC/mL o el tiempo de permanencia de la orina en la vejiga es inferior a 4 horas.
2) Tincin de gram de muestra de orina sin centrifugar:
Se considera indicada en situaciones especiales en los pacientes con IU, principalmente
cuando el cuadro clnico no es florido y se intenta hacer diagnstico diferencial con otras
condiciones, o cuando se desea establecer si la flora implicada es Gram positiva,
puesto que en tal caso el tratamiento debe incluir un antibitico activo frente a
Enterococcus sp.
3) Urocultivo:
Segn las caractersticas del paciente se deben seguir los lineamientos mencionados
inicialmente.
No est indicado realizar urocultivo en las mujeres con cistitis no complicada, ni antes ni
despus del tratamiento.
El urocultivo est indicado solamente en pacientes con las siguientes condiciones:
Cistitis en pacientes del sexo masculino.

Infeccin de vas urinarias complicada.
Falta de respuesta al tratamiento instaurado.
Recidivas precoces, es decir durante el primer mes.
Durante el embarazo:
Entre las semanas 12-16 o luego si hay inicio tardo de los controles prenatales.
Postratamiento de infeccin urinaria.
Mensualmente si hay factores de riesgo adicionales: Infeccin previa en el ltimo
mes, inmunosupresin, diabetes, litiasis renal.

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TRATAMIENTO:
TRATAMIENTO DE LA BACTERIURIA ASINTOMTICA:
La bacteriuria asintomtica, definida como la presencia de ms de 100.000 ufc/ml en

orina, es una patologa frecuente en la mujer embarazada, el anciano y en el paciente
sondado.
En el anciano no condiciona una mayor mortalidad como se haba sugerido inicialmente,

su tratamiento no reduce la incidencia de incontinencia urinaria ni las tasas de
recurrencias (estimadas en el 50% a los 6 meses).
Los tratamientos repetitivos condicionan la seleccin de microorganismos resistentes.
En la actualidad se aconseja su tratamiento en:
Embarazadas (elevado riesgo de pielonefritis y parto prematuro). La erradicacin de

la bacteriuria asintomtica reduce la incidencia de pielonefritis en un 80-90% de los
casos y disminuye el riesgo de parto prematuro y de recin nacido de bajo peso.
Grupos especiales de pacientes:
Nios menores de 5 aos (elevada incidencia de reflujo y dao renal).
Diabticos <50 aos con antecedentes de IU sintomticas.
Pacientes con anomalas urinarias y antecedentes de IU sintomticas (s es posible
se ha de corregir la patologa urolgica subyacente).
Bacteriuria persistente despus de ciruga urolgica o despus de retirar sonda
urinaria (un solo intento teraputico).
Neutropnicos e inmunodeprimidos.
Trasplantado renal.
Eventualmente en infecciones por Proteus spp.
Si el paciente ha de ser sometido a una exploracin urolgica (RTU, cistoscopia,
etc).
La eleccin del frmaco:
Se efectuar en funcin del resultado del antibiograma (las dosis de los distintos
antimicrobianos figuran en cuadro 2). Sin embargo el inicio de antibiticos
empricamente, especialmente en gestante debe considerar no usar de entrada la
ampicilina por la alta resistencia presentada epidemiolgicamente En la bacteriuria
asintomtica de la mujer gestante se elegirn antibiticos de la categora A y B de
riesgo del frmaco para el feto (ver cuadro 2).
Duracin del tratamiento: 7 das. En mujeres embrazadas no se observa diferencia con
relacin al tratamiento de corta duracin.

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Control: Independientemente de la pauta teraputica utilizada aproximadamente el 20-

30% de las mujeres embarazadas con bacteriuria asintomtica presentar una
recurrencia.
Por este motivo, se aconseja realizar un urocultivo de control aproximadamente una

semana despus de finalizar el tratamiento (ver figura 1).
Si se utiliza fosfomicina-trometamol, por su vida media prolongada, se aconsejan dos

dosis de 3 g separadas 3 das. Puede utilizarse en embarazadas.
Figura 1. Algoritmo diagnstico-teraputico de la bacteriuria asintomtica en el

Embarazo

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TRATAMIENTO DE LA CISTITIS:
Mujeres
En la cistitis no complicada no es necesario practicar un urocultivo. Si bien existen
diversos antimicrobianos tiles (tabla 3), dados los elevados niveles de resistencia no se
aconseja en nuestro medio el tratamiento emprico con amoxicilina, TMP/SMX, cido
pipemdico y en algunas reas con cefalosporinas de 1 generacin.
El creciente aumento de resistencias (10-15%) a amoxicilina-clavulnico puede

modificar su eficacia teraputica en un futuro prximo. Es preferible utilizar frmacos,
como fosfomicina trometamol (no POS) o fluoroquinolonas, que alteren poco la flora
vaginal e inhiban la adhesividad de E. coli al epitelio vesical, sobretodo en mujeres con
infecciones recurrentes.
Tratamiento emprico de eleccin:
Fosfomicina trometamol 1 sobre de 3 g (un solo da),

Fluorquinolona a dosis bajas durante 3 das (evitar en caso de uso previo y limitar su
uso segn caractersticas poblacionales o rea geogrfica),
Amoxicilina-clavulnico (tabla 3) durante 5 das (mayor riesgo de alteracin de la
flora vaginal e incidencia de recidivas superior a la observada con quinolonas)
Duracin del tratamiento:
Pauta corta: eficacia demostrada con quinolonas, TMP/SMX y monodosis de

Fosfomicina trometamol.
En las siguientes condiciones la duracin del tratamiento ser de 7 das por el mayor
riesgo de colonizacin renal (s se emplea Fosfomicina trometamol se administraran
2 dosis separadas por 3 das).
- Sntomas de ms de 7 das de evolucin.
Sospecha se IU alta (dolor lumbar, fiebre, escalofros)
- Diabetes.
- Embarazo.
- Usuarias de diafragmas vaginales o cremas espermicidas.
- Infecciones por Proteus spp.
- Infeccin urinaria reciente (ltimos 15 das).
- Tratamiento o enfermedad inmunosupresora.
- Clculo renal o insuficiencia renal.
- Anormalidad urolgica funcional o estructural conocidas.
- Cateterizacin del tracto urinario u otro procedimiento urolgico o instrumentacin
dentro de las ltimas 2 semanas.
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- Alta hospitalaria dentro de las 2 ltimas semanas

- 4 o ms episodios de IU en el ltimo ao
- Nauseas, vmitos, o dolor abdominal
- Edad menor de 18 aos y mayor de 65 aos
- Episodio de pielonefritis aguda en los ltimos 3 meses.
Control: En la mujer con IU no complicada no es necesario realizar un urocultivo de
control a no ser que la infeccin sea una recidiva precoz o est embarazada.
Varones
La cistitis espontnea en el varn es excepcional excepto en homosexuales, pacientes

no circuncidados y tras manipulacin urolgica reciente.
Se ha de descartar uretritis, anomala urolgica y prostatitis crnica.
Debe realizarse siempre urocultivo y se elegirn preferiblemente quinolonas o

TMP/SMX (mejor penetracin prosttica)
Tratamiento emprico de eleccin: Fluorquinolona (cuadro 2)
Duracin del tratamiento: 14 das
Control: Se ha de efectuar urocultivo postratamiento y si recidiva excluir prostatitis

crnica.
TRATAMIENTO DE INFECCIONES URINARIAS RECURRENTES
Las infecciones urinarias recurrentes se clasifican segn su patogenia en recidivas y

reinfecciones.
Muchas veces es imposible diferenciar si un nuevo episodio de IU causado por un

mismo microorganismo se debe a una recidiva (nuevo episodio clnico de una IU
incompletamente erradicada) o a una reinfeccin (nuevo episodio clnico de IU causado
por una nueva infeccin).
RECIDIVAS
Recurrencia de la IU por el mismo microorganismo que ha persistido en el tracto urinario

pues no fue completamente erradicado con el tratamiento. La recurrencia suele ser
precoz (primeros 15 das) y sus posibles causa son:
1. Tratamiento corto (pauta corta en pielonefritis asintomtica)

2. Tratamiento antibitico inadecuado
3. Anomala renal subyacente (litiasis, obstruccin o prostatitis crnica)
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Tratamiento
Si es por causa 1 y 2: tratamiento segn antibiograma durante 14 das. Si es por causa
3:valoracin urolgica y tratamiento segn antibiograma hasta la solucin de la
anomala si la infeccin es sintomtica. En el varn, si es por prostatitis crnica
tratamiento 6-8 semanas con fluorquinolonas.
REINFECCIONES
Infecciones urinarias recurrentes por los mismos o distintos microorganismos que
causan una nueva infeccin en un paciente totalmente curado del episodio anterior de
IU (estos microorganismos persistieron en el tubo digestivo o bien han vuelto a
reinfectar a la paciente, generalmente a partir de la flora vaginal de la propia paciente o
bien a partir de su pareja sexual).
Mujeres
En las mujeres jvenes sexualmente activas no se requiere estudio urolgico si no hay
datos de sospecha, excepto si presenta pielonefritis (ecografa o sintomatologa general,
fiebre, dolor lumbar, cilindros de pus) o infeccin por Proteus spp. El tratamiento se
basa en el nmero de episodios anuales.
Tratamiento:
Menos de 3 infecciones al ao: se ha de tratar cada episodio.
Ms de 3 infecciones al ao: se ha de considerar la profilaxis antibitica.
Considerar higiene postevacuacin intestinal.
Profilaxis antibitica prolongada:
Si los episodios tienen relacin con la actividad sexual se aconseja profilaxis post-
coital con 1 comprimido de TMP/SMX (80/400), quinolonas a dosis bajas o una dosis
de fosfomicina trometamol.
Si no existe relacin aparente con la actividad sexual o esta es muy intensa se
aconsejar:
Profilaxis nocturna con quinolonas o cefalexina a dosis bajas 1/2
comprimido de TMP/SMX, 50 mg nitrofurantona.
Fosfomicina trometamol 1 sobre de 3 g cada 7-10 das.
En mujeres posmenopusicas sin patologa uroginecolgica subyacente se aconseja
considerar la aplicacin tpica de estrgenos vaginales o la profilaxis con zumo de
arndanos, antes de instaurar la profilaxis antibitica prolongada.
Duracin profilaxis
Mnimo 6 meses; prolongar a un mximo de 1-2 aos s recidiva.

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Varones:
Misma actuacin que en recidivas.
Figura 2. Algoritmo diagnstico-teraputico de la cistitis

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Cuadro2. Dosis de los antimicrobianos y duracin del tratamiento (pauta corta).
* referidos a amoxicilina
** referidos a ampicilina
+ Antibiticos considerados por la FDA dentro de la categora B de factores de riesgo

durante el embarazo; pueden utilizarse sin riesgo en mujeres embarazadas y en nios.
PLAN EDUCATIVO
Recomendaciones:
Ingesta hdrica abundante, 2 a 3 litros en 24 horas.
Correccin de hbitos miccionales: micciones c/3 horas y despus de la relacin
sexual.
Correccin de hbitos intestinales (constipacin).
Higiene anal hacia atrs, en la mujer.
Explicacin de signos de alarma al paciente.

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CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN
Pacientes con signos de IU alta y presencia de:
Vmito y deshidratacin o signos de hipovolemia.

No logro de estabilizacin luego de 6 horas de manejo en el servicio de urgencias
o tienen limitaciones para tolerar la va oral.
Ancianidad.
Imposibilidad de control en 48-72 horas.
Riesgo de insuficiencia renal.
Presencia de inmunodepresin.
Continuar manejo segn gua de manejo de pielonefritis.
CRITEROS DE CURACION
Para considerar curado un cuadro de infeccin urinaria alta se deben cumplir los
siguientes requisitos:
Urocultivo en tratamientos (a las 72 horas) que debe ser negativo.
Urocultivo 48 a 72 horas despus de terminado el tratamiento, negativo
Dos urocultivos obtenidos a los 30 60 das de terminado el tratamiento, negativo
Los pacientes con IU slo pueden considerarse curados cuando una vez suspendido el
tratamiento, sean asintomticos, el examen de orina sea normal, tres urocultivos con
intervalos de un mes entre uno y otro sean negativos, se hayan corregido los FP y no
exista dao anatmico ni funcional. Hasta entonces deben tener los controles
necesarios.
CRITERIOS DE REMISIN
Ambulatoria:
Infeccin recurrente a pesar del uso adecuado de los antibiticos disponibles en

primer nivel de atencin.
Hallazgo de comorbilidad renal o urolgica de tipo funcional o anatmico no

controladas.
Urgente:
Ante la presencia de cuadro de infeccin urinaria alta acompaado de cualquiera de las
siguientes condiciones:
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1) Pacientes con signos de respuesta inflamatoria sistmica, sepsis severa o shock

sptico, previo soporte inicial de urgencias (ABC).
2) Pacientes con sospecha clnica de complicacin local, a juzgar por los siguientes
sntomas y signos: dolor lumbar intenso, hematuria franca, masa renal, insuficiencia
renal aguda.
3) Embarazo confirmado.
4) Pacientes con riesgo de infeccin por microorganismos resistentes. Se considera que

el paciente tiene riesgo de infeccin por microorganismos resistentes como
enterobacterias multirresistentes, P aeruginosa, o Enterococcus spp en los siguientes
casos:
Manejo reciente con antibiticos de amplio espectro o curso de antibiticos
prolongado.
Ciruga o manipulacin urolgica reciente asociado a consumo de antibiticos de
uso prolongado o amplio espectro.
Sonda uretral permanente.
Patologas subyacentes como diabetes, falla renal aguda, cirrosis, neoplasias,
inmunosupresin, trasplante.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
En las mujeres jvenes se debe hacer con las siguientes condiciones clnicas:
Infecciones vaginales: las cuales cursan con flujo vaginal y sensacin de irritacin sin
disuria. Su etiologa ms frecuente es Gardnerella, Candida albicans, Trichomonas sp.
Enfermedad plvica inflamatoria cuyos sntomas pueden mimetizar una IU.
En el varn joven y en el de mediana edad la cistitis en ausencia de patologa urolgica
o manipulacin de la va urinaria debe sugerir el diagnstico de prostatitis,
especialmente si la infeccin urinaria es recurrente.
5. PRONOSTICO
El pronstico en general es favorable el cual puede variar en los casos de uropatas
asociadas.
Son factores de mal pronstico cuando los pacientes con infeccin urinaria presentan
asociado un uropatas asociadas, son desnutricin, o incluso si ya presentan
hipertensin arterial, insuficiencia renal. Un marcador importante en la todas la
enfermedades de los nios es el medio socioeconmico, con lo que significa para los
padres sin recursos econmicos y culturales (ya que ellos por si solos no pueden seguir
los pasos) para el no cumplimiento de la medicacin.
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que maneja pacientes con Lumbalgia (Dolor lumbar) en el Servicio de Urgencias de la
Sahium.
8. ACTUALIZACION

9. MONITORIZACION

esta patologa.
10. BIBLIOGRAFIA
Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Management of suspected bacterial urinary

tract infection in adults. A national clinical guideline. 2006.
Naber KG. Treatment options for acute uncomplicated cystitis in adults. JAC, 2000; 46
(Suppl S1): 23-7.
Pigrau C, Horcajada JC, Cartn JA, Pujol M, Mensa J. Infeccin urinaria. Protocolos
clnicos SEIMC 2002. www.seimc.org/protocolos/clnicos/proto4. htm
Raz R, Gennesin Y, Wasser J. Recurrent urinay tract infections in postmenopausal
women. Clin Infect Dis, 2000; 30:152
Sobel JD, Kaye D. Urinary tract infections. En Mandell GL, Bennett JE, Dolin R.
Principles and practice of infectious diseases. 5 ed New York, Churchill Livinston.
2000; 773-805.
Andreu A, Als JI, de la Rosa M, Garca Rodrguez JA y Grupo Cooperativo Espaol
para el estudio de sensibilidad antimicrobiana de los patgenos urinarios. Vigilancia
nacional multicntrica de la sensibilidad antimicrobiana de los patgenos urinario
aislados en el mbito de la Atencin primaria a los antibiticos de uso habitual. 2002.
Alves LS, Assis BP, Rezende MM. Schistosomal epididymitis. Int Braz J Urol. Sep-Oct
2004;30(5):413-5.
Anderson RU. Management of lower urinary tract infections and cystitis. Urol Clin North
Am. Nov 1999;26(4):729-35, viii.
Bergeron MG. Treatment of Pyelonephritis in Adults. Med Clin North Amer. 1995;79:619-
49.
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Estudio prospectivo Expert. Uso racional de la antibioticoterapia en el tratamiento de las

infecciones de vas urinarias bajas en Espaa. Libro blanco realizado por Bernard Krief,
Gabinete de estudios sociolgicos, 2002.
Chua A, Klein NC, Cunha BA. The Diagnostic Significance of Urinary Nitrate in
Hospitalized Patients with Catheter Associated Bacteruria. Infectious Disease Practice.
1999;23:9-11.
Cunha BA. Antibiotic Essentials. 7th ed. Royal Oak, Mich: Physicians Press; 2008.
Cunha BA. Urosepsis in the Critical care Unit. In: Cunha BA. Infectious Disease in
Critical Care Medicine. 2nd Ed. New York, NY: Informa Healthcare; 2007:pp. 527-534.
Hummers-Pradier E, Ohse AM, Koch M, et al. Urinary tract infection in men. Int J Clin
Pharmacol Ther. Jul 2004;42(7):360-6.
Jacobs L, Dorsainvil P, Cunha BA. Urinary Tract Infections in Patients with IgA and IgG
Multiple Myeloma. Infectious Disease Practice. 2006;30:483-6.
Lipsky BA. Urinary tract infections in men. Epidemiology, pathophysiology, diagnosis,
and treatment. Ann Intern Med. Jan 15 1989;110(2):138-50.
Wagenlehner FM, Naber KG. Fluoroquinolone antimicrobial agents in the treatment of
prostatitis and recurrent urinary tract infections in men. Curr Urol Rep. Aug
2004;5(4):309-16.

(Director)

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INFECCION RESPIRATORIA AGUDA
EN MENORES DE 5 AOS
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AUTORES :
LA GUIA:
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RESUMEN
Las infecciones respiratorias agudas (IRA) son la principal causa de enfermedades

agudas en todo el mundo y se considerada la causa ms importante de mortalidad
infantil. La IRA representa cerca de 2 millones de muertes cada ao y de ellas el 70%
sucede en frica y el sudeste de asitico.
La poblacin con mayor riesgo de morir por IRA son los nios, las personas de tercera
edad y los inmunocomprometidos. Las infecciones respiratorias superiores son muy
frecuentes pero rara vez pone en peligro la vida mientras las infecciones respiratorias
bajas son responsables de cuadros ms graves de influenza, neumona y bronquiolitis
que contribuyen de forma importante a la mortalidad IRA].
En los pases en desarrollo, se estima que en los nios menores de dos aos, el 2 al
3% de ellos tuvo neumona lo suficientemente severa y requiri hospitalizacin y las
tasas de mortalidad por IRA calculadas en estos pases oscilan entre 60 a 100 casos
por 1.000 nios menores de cinco aos.
Los principales agentes etiolgicos de la IRA incluyen virus respiratorios y agentes

bacterianos. El rol de los virus ha sido examinado en los ltimos aos, se destaca entre
ellos la carga por influenza que provoca anualmente entre 3 a 5 millones de casos de la
enfermedad grave y 250,000 a 500,000 defunciones en todo el mundo. Las
proporciones ms altas de infeccin por el virus de influenza se encuentran en nios de
edad escolar y la poblacin de tercera edad. En pases desarrollados la proporcin de
letalidad atribuida a influenza es de 3,8 muertes por cien mil nios. Aunque es
importante la morbilidad y mortalidad que puede resultar de la infeccin por influenza en
cualquier persona, el riesgo de complicaciones aumenta en las mujeres embarazadas,
individuos con enfermedades crnicas cardiopulmonares, inmunosuprimidos o con
enfermedades hematolgicas. La infeccin por virus de influenza tambin es asociada
en nios con el desarrollo de neumona severa secundaria por S. pneumoniae.
En razn de la magnitud e impacto de estos eventos en la poblacin, se

realiza vigilancia en salud pblica de la Enfermedad Respiratoria Aguda (ERA)
como un proceso sistemtico y continuo en el que a travs de las diferentes estrategias
de vigilancia para la Enfermedad Similar a Influenza (ESI), Infeccin Respiratoria Aguda
Grave (IRAG), IRAG inusitado, monitoreo de Salas ERA, morbilidad y mortalidad por
IRA, se realiza recoleccin y anlisis de informacin con el fin de orientar las
intervenciones que permitan mejorar la salud respiratoria y la calidad de vida de la
poblacin.
INTRODUCCION
En Colombia la Enfermedad Respiratoria Aguda (ERA) es LA causa frecuente de

morbilidad y mortalidad en poblacin menor de 5 aos, mueren en promedio 48 nios

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por enfermedades prevenibles o fcilmente curables (10% por neumona) ; El grupo

poblacional ms sensible lo constituyen los menores de 2 aos, entre el 2000 y el 2003
el 80 % de las muertes correspondieron a este grupo etreo. En Bogot, las pocas de
mayor riesgo de enfermar y morir por ERA son, de Abril a Junio y de Septiembre a
Noviembre, por la incidencia de lluvias.
Existen algunos factores que contribuyen a la presencia de estas patologas dentro de

los cuales se encuentra: Socioeconmicos, Calidad del aire, factores climatolgicos,
Biolgicos, Nutricionales y Carencia de servicios de salud.
A partir de 1970 la Infeccin Respiratoria Aguda se incluy como una problemtica de

salud que afectaba a los nios en pases en va de desarrollo, En 1980 el Ministerio de
Salud inicio un trabajo para crear lneas de intervencin para el control de esta
Patologa, generando procesos desarticulados que no han permitido el desarrollo de
una poltica de intervencin clara, perdurable y accesible.
La temporada invernal trae consigo enfermedades como: gripe, amigdalitis, influenza,
bronquitis y neumona, entre otras. Sin embargo, lo que representa un resfriado molesto
en los adultos, se traduce en un peligro inminente para los nios, especialmente para
los recin nacidos. De all la importancia de que los padres y cuidadores de pequeos
aumenten sus cuidados en esta poca.
La infeccin respiratoria es una afeccin producida en su gran mayora por los virus y es
la enfermedad ms comn durante la infancia. Sus principales sntomas son secrecin
por la nariz y tos seca o en ocasiones hmeda (que mueve secreciones). La infeccin
puede presentar fiebre, lo cual indica que el cuerpo se est defendiendo.
OBJETIVOS
Objetivo General
prevencin, el diagnostico, el tratamiento de la Infeccin Respiratoria Aguda en la ESE
Hospital Jorge Cristo Sahium, mediante la revisin de literatura basada en la evidencia;
con pautas de remisin claras, as como establecer la prevencin como una estrategia
para evitar las recadas con la asesora de personal experto en el tema, para mejorar la
prestacin de atencin de nuestros usuarios y brindar un servicio de la ms alta calidad
Objetivos especficos
Disminuir la morbimortalidad por ERA en la ESE Hospital Jorge Cristo Sahium.
Educar a padres o cuidadores sobre signos de alarma tempranos en enfermedad
respiratoria
Remitir oportunamente a los niveles dos o tres de complejidad de acuerdo a la
clasificacin hecha en el consultorio.
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DIRIGIDO A:
JUSTIFICACION
A pesar de los logros alcanzados en la ltima dcada las Infecciones Respiratorias
Agudas (IRA), constituyen un importante problema de salud pblica en Colombia y
continan ocupando los primeros lugares de morbilidad y mortalidad en la poblacin
menor de cinco aos; en esta problemtica estn incluidas las diferentes entidades que
se consideran esta gua (Otitis media, Faringitis incluyendo la faringitis Estreptoccica,
Laringotraqueitis, Bronquiolitis y Bronconeumonas y Neumonas) pero la
Bronconeumona y Neumona son las ms serias de las IRA en este grupo de edad y es
la responsable de casi todas las muertes por esta causa, especialmente en los
municipios con menor grado de desarrollo.
ALCANCE DE LA GUIA
Urgencias que atienden Nios menores de 5 Aos con Infeccin Respiratoria Aguda
que acuden al servicio de urgencias en la ESE Hospital Jorge Cristo Sahium.
1. MARCO TEORICO
EPIDEMIOLOGIA
La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) calcula que trece millones de nios
menores de 5 aos de edad mueren cada ao en el mundo; 99% de las muertes
ocurridas en 2000 sucedieron en pases no desarrollados Amrica Latina mueren al ao
ms de 500 mil nios; de ellos, entre 100 mil y 150 mil lo hacen por neumona. Dicha
mortalidad est concentrada en los 14 pases con tasas nacidos vivos. En Colombia,
mueren diariamente cerca de 48 nios por enfermedades prevenibles o fcilmente
curables; de ellos, 10% mueren por neumona y un alto porcentaje son lactantes
pequeos.
El grupo poblacional principalmente afectado lo constituyen los menores de 2 aos,
pues durante el mismo periodo (2000-2003), 80% de las muertes ocurrieron en este
grupo etreo.
Durante el primer semestre de 2004 se presentaron 162 casos de muerte por
neumona, de los cuales 78,3% (127 casos) fueron de nios residentes en Bogot y
21,6% (35 casos) corresponden a nios procedentes de otros lugares. En el primer
semestre de 2003 se registraron 88 muertes por neumona de nios residentes en
Bogot, lo cual significa, respecto del primer semestre de 2004, un incremento de
44,3%.
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En nuestra institucin en el ao 2010 las infecciones respiratorias se convirtieron en la

sptima causa de consulta por urgencias y la primera por consulta externa para el
consultador crnico.
Aspectos Conceptuales
La Infeccin Respiratoria Aguda, es el proceso infeccioso de cualquier rea de las vas

respiratorias; puede afectar la nariz, odos, faringe, epiglotis, laringe, trquea, bronquios,
bronquiolos o pulmones.
Debido a la posibilidad de afectar una o varias partes de las vas respiratorias, es

posible encontrar signos y sntomas de infeccin variables, tales como: tos, fiebre
dificultad respiratoria, odinofagia, otalgia, rinorrea, escurrimiento posterior, disfona,
estridor, estrudor, entre otros.
Afortunadamente la mayora de los nios con algunos de estos sntomas slo padecen
una infeccin leve, y autolimitada tal como un resfriado comn. Sin embargo, unos
cuantos nios desarrollan neumona la cual de no ser tratada a tiempo puede ocasionar
hasta la muerte como consecuencia de un compromiso respiratorio progresivo llevando
al paciente a insuficiencia respiratoria y as desencadenar una sepsis.
DEFINICIONES
OTITIS MEDIA AGUDA.
Es una inflamacin infecciosa del odo medio, incluye la cavidad del odo medio, la
trompa de Eustaquio y en algunos casos la mastoides. El odo medio se comunica con
la nasofaringe a travs de la trompa de Eustaquio.
Habitualmente las infecciones respiratorias altas de origen viral que producen edema en
la mucosa de la trompa de Eustaquio, preceden o acompaan a los episodios de otitis.
Faringitis
La faringitis es una enfermedad inflamatoria de la mucosa y estructuras adyacentes a la

garganta.
Clnicamente existen 3 entidades principales que son: amigdalitis, nasofaringitis y

faringo amigdalitis, las cuales generalmente se acompaan adems de diversos grados
de inflamacin de la vula, nasofaringe y paladar blando. La mayora de las faringitis
tienen un origen viral. Con frecuencia se asocian al resfriado comn producido por los
rinovirus, coronavirus o virus de la influenza o para influenza. Los pacientes presentan
carraspera o dolor de garganta, as como coriza y tos. La faringe se encuentra
inflamada, edematosa y puede o no estar acompaada de exudado purulento.
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NEUMONA.
Cuadro clnico de infeccin respiratoria aguda que compromete el parnquima pulmonar

y que se acompaa de algn signo de dificultad respiratoria tal como sntomas nasales,
tos, fiebre de menos de 15 das de evolucin y que presenta taquipnea o retracciones
subcostales sin componente bronco obstructivo, usualmente se auscultan crepitos de
alta tonalidad a final de inspiracin. Se clasifica en Muy grave, grave, inicial y
nosocomial.
NEUMONIA NOSOCOMIAL.
Toda infeccin pulmonar que aparece 72 horas despus de haber ingresado el paciente
en una institucin hospitalaria o las que aparecen hasta despus de una semana
despus de su egreso.
BRONQUIOLITIS.
Cuadro agudo de obstruccin de las pequeas vas areas, producido por infeccin del
tracto respiratorio superior, que afecta fundamentalmente a los menores de 2 aos, es
de tipo endmico pero se presentan picos claros durante los meses de invierno. En el
80% de los casos es causada por el Virus Sincitial Respiratorio pero puede ser causada
por: Para influenza, Adenovirus, Micoplasma, Influenza tipo A. El principal evento es la
obstruccin de los bronquios y bronquiolos terminales como resultado de la infiltracin
linfomonocitaria de la mucosa e hipersecrecin que conlleva a atrapamiento de aire y
reas de atelectasias, tiene un alto grado de contagiosidad, y generan especial riesgo
para poblacin de nios con enfermedad severa de base
OBSTRUCCIN AGUDA DE VAS AEREAS SUPERIORES.
Cuadro agudo de dificultad respiratoria de intensidad variable, con ruidos altos

transmitidos generalmente de predominio inspiratorio (Estridor).
ASMA.
Enfermedad crnica inflamatoria de la va area caracterizada por respuesta exagerada

a diferentes factores como (fro, polvo, olores fuertes, virosis o gripas, etc.), generando
obstruccin de la va area, fisiopatolgicamente est determinada por 3 factores
bsicos:
Contraccin muscular bronquial

Aumento de secreciones bronquiales
Inflamacin de la mucosa bronquial

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ETIOLOGIA, FISIOPATOLOGIA Y CLASIFICACION
Las Infecciones del tracto respiratorio superior constituyen Las Infecciones del tracto
respiratorio superior constituyen un captulo importante de la patologa, por la frecuencia
con que se presentan y por la mortalidad elevada que eventualmente pueden producir
algunas de ellas.
CLASIFICACION:
INFECCIONES DE LAS VIAS RESPIRATORIAS SUPERIORES
Son causadas predominantemente por virus. Podemos agruparlas en los siguientes

sndromes clnicos:
OTITIS MEDIA AGUDA
Los sntomas comprenden dolor en el odo, fiebre y disminucin de la agudeza auditiva.

En la exploracin la membrana timpnica se mueve escasamente con la insuflacin y
suele encontrarse eritematosa, opaca, prominente o retrada. En ocasiones se observa
una perforacin espontnea del tmpano y otorrea.
OTRA CLASIFICACION
Otitis media aguda (OMA): Inflamacin del odo medio de comienzo rpido y evolucin
inferior a 3 semanas.
Otitis media subaguda (OMS): duracin de 3 semanas a 3 meses.
Otitis media crnica (OMC): se prolonga ms de 3 meses.
Otitis media con efusin residual: presencia de una efusin asintomtica del odo medio,
sin signos otoscpicos y/o sistmicos de inflamacin, 3 a 16 semanas despus del
diagnstico de otitis aguda.
Otitis media con efusin persistente: Como en el caso anterior, pero con efusin de
duracin mayor de 16 semanas.
Otitis media aguda recurrente (OMAR): 3 o ms episodios de otitis claramente definidos
como nuevos episodios en un perodo de 6 meses o 4 o ms en 1 ao.
Otitis media crnica supurada (OMCS): es la inflamacin crnica del odo medio con
otorrea persistente o recurrente con tmpano perforado.
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Otitis media sin respuesta: est caracterizada por sintomatologa clnica y hallazgos
otoscpicos de inflamacin de la membrana timpnica que persiste ms de 48 horas
despus de haber sido iniciada la terapia antibitica.
Una membrana timpnica roja con movilidad normal est en contra del diagnstico de
otitis media. Puede ser debida a infeccin viral del tracto respiratorio superior, llanto del
paciente, o esfuerzos para remover el cerumen.
FARINGITIS:
Son mltiples los agentes capaces de producir esta entidad en edad peditrica. En el
caso de nios previamente sanos hasta el 90% de la etiologa est dada por alguno de
los siguientes grmenes: adenovirus, virus influenza A y B, virus EpsteinBarr,
enterovirus, sincitial respiratorio, rinovirus y estreptococos beta hemoltico grupo A
Estreptococos pyogenes.
La mayora de los dolores de garganta se deben a virus y mejoran en unos pocos das
con buenos cuidados en el hogar y sin ningn tratamiento adicional.
La causa bacteriana ms frecuente de faringitis es el Streptococcus del grupo A
(Streptococcus pyogenes).
Este microorganismo es responsable de cerca del 15% de los casos de faringitis y
puede ocasionar complicaciones importantes tanto supurativas (absceso periamigdalar
y retro farngeo) como no supurativas (escarlatina, sndrome de shock txico por
Estreptococos, fiebre reumtica y glomerulonefritis postestreptoccica aguda).
LARINGOTRAQUEITIS:
La laringotraquetis aguda se ha definido como un proceso respiratorio agudo causado
por la inflamacin y estrechamiento de la regin subgltica, precedido o no por
sintomatologa viral alta y que desencadena los sntomas caractersticos de disfona, tos
bitonal, estridor inspiratorio y signos de dificultad respiratoria.
El diagnstico debe ser siempre clnico ya que los hallazgos radiolgicos en la
radiografa lateral del cuello (imagen en punta de lpiz) son de pobre utilidad. Los
hallazgos en el cuadro hemtico tampoco resultan de gran utilidad ni para confirmar la
impresin clnica ni para hacer diagnstico diferencial. Usualmente compromete a nios
entre los 6 meses y los 3 aos.
La incidencia anual de la enfermedad calculada para los Estados Unidos ha sido
estimada en 18 por 100, alcanzando un pico mximo de 60 por 100 en el grupo etreo
ubicado entre el ao y los 2 aos. A pesar del amplio espectro clnico que tiene la
enfermedad, se ha calculado que solamente un 1% amerita hospitalizacin. Las tasas
de mortalidad son menores del 0.5 por ciento an en pacientes con intubacin
orotraqueal.

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En condiciones normales el croup es un proceso benigno, autolimitado y que debe

resolverse entre el tercer y el sptimo da de iniciada la sintomatologa. Si su evolucin
no fuera como se describe, el clnico debe considerar, de manera inmediata, la
aproximacin a un diagnstico diferencial que considere la presencia de un proceso
infeccioso de mayor complejidad, malformacin anatmica de la va area alta o
compresin traqueal
INFECCIONES DE LAS VAS RESPIRATORIAS INFERIORES
CLASIFICACIN DE NEUMONA SEGN GRAVEDAD
Neumona muy grave en riesgo de sepsis ( o enfermedad muy grave)
Indicadores clnicos:
Nios y nias menores de dos meses con fiebre y/o hipotermia y disminucin de la
ingesta.
Alteracin de conciencia.
Nios y nias menores de dos meses, con imposibilidad de beber lquidos.
Convulsiones.
Estridor larngeo en reposo, que es en realidad un signo de severidad para
obstruccin de vas areas superiores.
Es usual que en este nivel de severidad exista taquipnea importante y retracciones

subcostales severas y en algunos casos mal llenado capilar
Neumona grave
Nios y nias menores de dos meses con taquipnea (>60 rpm) y/o tiraje subcostal
importante, sin los signos anteriores.
Nios y nias menores de dos meses con signos de dificultad respiratoria (tirajes
subcostales persistentes) con o sin taquipnea; puede acompaarse de aleteo nasal y
quejido.
Neumona inicial
Nios y nias con taquipnea: esto es, menores de dos meses con ms de 60
respiraciones por minuto.
Nios entre los dos y once meses con 50 o ms respiraciones por minuto. Nios de
uno a cuatro aos con 40 o ms respiraciones por minuto, con o sin hallazgos
auscultatorios para neumona, tipo crepitancias de alta tonalidad al final de
inspiracin, o soplo tubrico, sin ninguno de los indicadores de neumona grave o
neumona en paciente sptico, y en ausencia de componente bronco obstructivo.

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NOTA: Independiente de que se aplique esta clasificacin con base en la severidad,

todo caso de IRA manejado por mdico debe tener una aproximacin al diagnstico
nosolgico, con base en los indicadores expresados previamente, complementados con
la informacin relevante en cada caso en particular.
En Neumona adquirida en la comunidad la taquipnea podra no presentarse en un nio

con retraccin pronunciada u otros signos de descompensacin respiratoria.
BRONQUIOLITIS
FACTORES DETERMINANTES
Factores de riesgo asociados a muerte por neumona, o al desarrollo de IRA
Nio menor de 2 meses

No lactancia materna o desnutricin
Carencia de Vitamina A
Bajo peso al nacer
Falta de inmunizaciones
Tiempo fro y/o cambios bruscos de temperatura
Hacinamiento
Prevalencia elevada de portadores nasofarngeos de bacterias patgenas
Exposicin a la contaminacin del aire: intra domiciliario: humo de cigarrillo y
combustin de lea, carbn o cualquier material de biomasa, para cocinar; extra
domiciliario: contaminacin ambiental dada ante todo por aumento de dixido de
azufre (SO2), dixido de nitrgeno (NO2), ozono (O3 )y partculas respirables en
especial aquellos de menos de l0 micras de tamao o PM10.
Desconocimiento del manejo integral de las IRA en el hogar y de los signos de
alarma para neumona

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Factores protectores
Lactancia materna exclusiva durante los primeros 6 meses de vida.

Alimentacin complementaria adecuada y buen nivel de nutricin
Inmunizaciones especialmente vacunas del sarampin, triple viral, DPT,
Haemophilus influenzae y BCG.
Factores socioeconmicos :
Incluyen el bajo nivel de ingresos, el desempleo, el desplazamiento, la pobreza y el

bajo nivel de escolaridad.
Es claro que la pobreza, el detrimento de las condiciones socioeconmicas de las
personas y el trabajo informal aumentan la vulnerabilidad de la poblacin menor de 5
aos y la mayor de 60 aos a la enfermedad respiratoria aguda.
Factores ambientales :
Se cuentan la contaminacin del aire intra y extra domiciliario, deficientes

condiciones de la vivienda, el hacinamiento, el cocinar con material de biomasa,
madre o cuidador fumador que convierten a los nios en fumadores pasivos.
2. ABORDAJE CLINICO
OTITIS MEDIA Y FARINGITIS:
El diagnstico es de acuerdo a la clnica
NEUMONIA:
De acuerdo al componente de IRA dentro del programa AIEPI, se da como prioridad a

una clasificacin segn severidad, con orientacin bsica a definir las acciones
teraputicas
BRONQUIOLITIS:
CLINICA: El diagnstico es bsicamente clnico, se tiene en cuenta:
Prdromos de infeccin respiratoria alta de 3 a 5 das, rinorrea, tos, ocasionalmente

fiebre.
Sibilancias y/o roncus.
Dificultad respiratoria en grados variables
Aumento de la fase espiratoria
En casos severos disminucin de Ruidos respiratorios.
Hgado y bazo pueden palparse descendidos.

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SNDROME BRONCO OBSTRUCTIVO

Se sospecha por sndrome de dificultad respiratoria aguda acompaado de estridor.
Atencin siempre remitir.
Dentro del contexto de diagnstico es urgente
1 Determinar la gravedad de la obstruccin de la va area (Cuadro 1).
2 .Determinar causa de la obstruccin o diagnstico diferencial. (Cuadro II)
CUADRO 1: Escala de Westley (modificada por Fleisher), para valoracin clnica de la dificultad
respiratoria en los nios con Laringo traqueobronquitis, pero aplicable a todas las formas de
obstruccin de va area superior
Cuadro 2. Caractersticas diagnosticas de las causas infecciosas de estridor

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ASMA
Para el diagnstico clnico se tiene en cuenta:
Sntomas ms frecuentes:
Tos
Estridor (Hervidera de Pecho)
Silbidos en el pecho
Dificultad respiratoria
Pueden presentarse en forma espontnea o asociados a ejercicio, son de

caractersticas recurrentes con perodos entre las crisis generalmente con mnimos a
nulos sntomas.
Antecedente personal o familiar en primer o segundo grado de Atopia (Rinitis alrgica,

Dermatitis atpica, Asma Bronquial).
MANEJO AMBULATORIO. Paciente sin ningn compromiso respiratorio. Con un score

menor o igual a cinco (5), debe darse las recomendaciones para cuidado del nio
enfermo en casa, estrategias para la prevencin de las ERA, medidas de soporte e
identificacin de signos de alarma. (Fiebre, Alimentacin, Lquidos, Tos, Alarma, Nariz)

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OTITIS MEDIA Y FARINGITIS: Diagnstico clnico; l envi de para clnicos se debe
individualizar y definir si justifica.
NEUMONIA: Exmenes Paraclnicos: Es difcil su interpretacin para diferenciar causa
neumona viral y bacteriana. Se debe individualizar y definir si justifica.
BRONQUIOLITIS: Diagnstico clnico; el envi de para clnicos se debe Individualizar y
definir si justifica.
ASMA: Paraclnicos indispensables: Rx Trax: Evitar tomarlos en periodos de
exacerbacin, salvo crisis en inminencia de falla respiratoria o sospecha muy
sustentada de Neumona severa o Atelectasias masivas, los hallazgos ms frecuentes
son: atrapamiento de aire, infiltrados intersticiales peri bronquiales centrales.
Importantes: Hemograma con eosinofilia (> 500 absolutos).
Las ERA, medidas de soporte e identificacin de signos de alarma. (Fiebre,
Alimentacin, Lquidos, Tos, Alarma, Nariz)
MANEJO EN SALA ERA. Paciente con score de 6, 7, 8, 9 o 10 inicialmente, es decir

con dificultad respiratoria de leve a moderada intensidad que requiere oxgeno a menos
de 1 litro/minuto por cnula para una saturacin mayor del 88%, que tenga tolerancia a
la ingesta de lquidos Va Oral y que se calcule requiere un manejo hospitalario por un
tiempo menor a 4 horas. Se manejaran cuadros de moderada intensidad solo si se trata
de cuadros obstructivos recurrentes.
El componente asistencial de la estrategia (SALA ERA). Basa sus acciones en el uso de

B2 agonistas en presentacin inhalador aplicado con inhalo cmara o espaciador en un
esquema que puede ser:
a. 3 puff cada 10 minutos 3 veces luego 3 puff cada 20 minutos 3 veces, luego 3 puff
cada hora durante 3 veces y luego 3 puff cada 4 a 6 horas en tratamiento domiciliario
b. 3 puff cada 10 minutos 5 veces, luego 3 puff cada hora durante 3 veces y luego 3 puff
cada 4 a 6 horas en tratamiento domiciliario.
Se sugiere el uso de medidas de higiene bronquial en pocos casos, ests deben iniciar
cuando haya cedido el componente bronco obstructivo agudo, NO deben estar
acompaadas por estmulos farngeos ni succin. El uso de nebulizaciones se da
solamente para patologa de va area superior, utilizando epinefrina racmica 0.05
ml/Kg. de solucin al 2.25% diluida en 3 ml de SSN cada 30 minutos, ante ausencia de
epinefrina racmica se puede nebulizar 2.5 ampollas de adrenalina por cada
nebulizacin, siempre vigilando la frecuencia cardiaca.

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Adicionalmente en la sala ERA se realiza educacin a padres y cuidadores en los tres

ejes fundamentales de la promocin y prevencin, se canaliza usuarios al servicio de
Crecimiento y Desarrollo y se hace seguimiento a los usuarios atendidos, ste
seguimiento puede ser en control con el/la terapeuta al da siguiente de la atencin o
telefnico dentro de las 48 horas posteriores a la atencin, para los usuarios
inasistentes al control.
OTROS ASPECTOS A TENER EN CUENTA DENTRO DE LOS TRATAMIENTOS
FARMACOLOGICOS PARA ESTE TIPO DE ENFERMEDADES SON LOS
SIGUIENTES :
1.Antihistamnicos:
Son utilizados para tratar la rinitis alrgica ("fiebre del heno") y otras condiciones como
la urticaria. Los antihistamnicos disminuyen los efectos de la histamina (una sustancia
qumica producida por el cuerpo durante una reaccin alrgica). Al prevenir la accin de
la histamina, los sntomas de la alergia se pueden reducir. Los antihistamnicos vienen
en forma lquida, en tabletas o en atomizador nasal.
2. Descongestionantes:
Los descongestionantes reducen la congestin nasal y otros sntomas asociados con

alergias. Reducen el tamao de los vasos sanguneos, disminuyendo as la cantidad de
fluido que cae en el revestimiento de la nariz y que puede causar congestin.
3. Medicamentos "controladores:"
El proceso de la enfermedad bajo los sntomas de alergias y asma comprende la
inflamacin y la produccin de mucus en el revestimiento de la nariz y las vas
respiratorias, causado por la inflamacin. Hay tres clases de medicamentos que se usan
para tratar alergias y asma y que pueden prevenir o reducir la inflamacin.
4. Estabilizadores de los mastocitos:
Son medicamentos no esteroides que reducen la inflamacin al impedir la liberacin de

los agentes qumicos que la causan.
5. Corticosteroides:
Son medicamentos antiinflamatorios. Cuando se toman correctamente, son muy
efectivos en el tratamiento del asma y las alergias. Estos medicamentos no tienen nada
que ver con los esteroides anablicos, de los cuales abusan algunos atletas.
6. Corticosteroides inhalados:
Los corticosteroides inhalados se consideran los medicamentos ms eficaces para el
control a largo plazo del asma persistente. Ofrecen un buen control del asma con un
efecto mnimo en el resto del organismo con dosis habituales.
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7. Antileucotrienos:
Muchas clulas relacionadas con la inflamacin de las vas respiratorias producen
potentes sustancias qumicas en el organismo denominadas leucotrienos). Los
leucotrienos son responsables del aumento de la inflamacin que estrecha los msculos
de las vas respiratorias e inflama el revestimiento de esos conductos.
8. Broncodilatadores:
El msculo suave que rodea las vas respiratorias se puede estrechar en los asmticos
y dificultar la respiracin. Estos medicamentos relajan este msculo suave, mejorando
el flujo de aire y aliviando la respiracin. Hay varias clases de broncodilatadores para
tratar el asma.
9. Teofilina
La teofilina se usa desde hace ms de 30 aos para tratar el asma.
10. Agentes Anticolinrgicos
Los agentes anticolinrgicos vienen en forma inhalada.
ESQUEMAS TERAPUTICOS
Tabla 1

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Agregar las medidas generales de hidratacin y humidificacin de secreciones.
MANEJO EN OBSERVACIN DE URGENCIAS.
Usuario con compromiso respiratorio mayor que amerita valoracin mdica y requiere
de posible hospitalizacin.
HOSPITALIZACIN.
Cuando se considere que la severidad del cuadro lo amerita desde el inicio o cuando no
logra controlarse dentro del esquema de manejo de la sala ERA. Es decir un Score de
11 o12 inicialmente o un score de 9, 10, 11 o 12 posterior al primer ciclo de inhalaciones
o score mayor a 6 posterior al segundo ciclo de inhalaciones.
REMISIN A UNA INSTITUCIN DE MAYOR NIVEL.
Se deben considerar los siguientes indicadores de severidad:
CRITERIOS DE REMISIN A SEGUNDO NIVEL:
Nio entre 3 o 12 meses con bronquiolitis o neumona.

Nios con requerimiento de oxgeno mayor a un litro por minuto por cnula nasal
para lograr una saturacin superior a 90%.
Usuario que reuniendo los criterios de atencin en sala ERA no responda al manejo
definido.
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CRITERIOS DE REMISIN A TERCER NIVEL:
Menor de tres meses con requerimiento de oxgeno o nio de cualquier edad con
requerimientos de oxgeno con cmara ceflica a ms de 35% de FIO2.
Imposibilidad para beber lquidos.
Usuario que vomita todo.
Nio con Estridor en reposo.
Paciente letrgico o inconsciente.
Paciente con cuadro clnico de sepsis o aspecto txico.
Paciente con enfermedad pulmonar crnica de base o cardiopata.
Menor de seis meses con antecedente de prematurz extrema.
Episodios de apnea durante la enfermedad actual.
CONSIDERACIONES ESPECIFICAS
OTITIS MEDIA
Los antibiticos de primera lnea son:
Para otitis media aguda:
Amoxacilina: 80-90 mg/Kg/da cada 8 horas durante 7 das.

Trimetoprim sulfa: 10 mg de trimetoprim y 45 mg de sulfa por Kg/da cada 12 horas
durante 7 a 10 das.
Eritromicina sulfa: 40 mg de eritromicina y 150 mg de sulfa por Kg/da cada 6 horas
durante 7 a 10 das.
Para otitis media recurrente:
Amoxacilina: 20 mg/Kg/da en una o 2 dosis por 3 a 6 meses.
Para otitis media con efusin:
Agente antibitico: igual que para la otitis media aguda, pero durante 14 a 21 das.
Corticoide: prednisolona 1 mg/Kg./da dividido en 2 dosis por 5 das.
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Otras consideraciones teraputicas:
El 10% de los pacientes presentan una OMA que no responde al tratamiento inicial. En
estos casos aunque son medicamentos no aceptados an en el listado bsico de
medicamentos, se debe considerar esquema con amoxacilina, clavulanato o
eritromicina sulfa o trimetoprim sulfa (si la eleccin inicial fue amoxacilina). Si no hay
mejora con este segundo tratamiento se recomienda timpanocentesis para aislamiento
del germen y realizacin de antibiograma. Para este caso remitir a especialista para
inicio antibitico o estudio ampliado.
Igualmente se recomienda timpanocentesis si el paciente luce sptico. Por alta

posibilidad de cepas de S. pneumoniae con resistencia intermedia es til usar
amoxacilina al doble de las dosis recomendadas (8090mg/Kg/da).
FARINGITIS:
La penicilina sigue siendo el tratamiento de eleccin. Esta puede usarse como penicilina
G benzatnica en una sola aplicacin intramuscular, a dosis de 600.000 U para menores
de 27 kg, pero tiene la desventaja que es una inyeccin muy dolorosa y tiene ms alta
incidencia de reacciones alrgicas que la penicilina oral. Cuando se prefiere el
tratamiento oral, la administracin de penicilina V debe ser a dosis de 250 mg 3 veces al
da durante 10 das para los menores de 27 kg, o 500 mg 3 veces al da durante 10 das
para los mayores de ste peso, teniendo la desventaja principal que como los sntomas
mejoran rpidamente al instaurar el tratamiento, ste puede no ser completado durante
los 10 das, por lo cual se debe explicar y convencer a los padres, la necesidad de
administrar el esquema hasta el final.
Otras alternativas de tratamiento como la eritromicina, til para pacientes alrgicos, sin
embargo ha demostrado fallas tan altas como 24.7%, habindose encontrado menor
efectividad y mayor nmero de recadas que con las cefalosporinas; teniendo adems la
desventaja de efectos gastrointestinales.
En casos especiales considere: cefalexina, cefaclor, cefadroxil, claritromicina,

azitromicina, amoxacilina clavulonato, ampicilina sulbactan o cefuroxime acetil, pero son
medicamentos que tal como se mencion para otitis, no estn en el listado bsico de
medicamentos y de indicarlos, amerita un cuidadoso anlisis individual. Se han sugerido
este esquema de antibiticos en los pacientes a los cuales la penicilina ha fallado en
erradicar el Streptococcus : Clindamicina oral por 10 das
LARINGOTRAQUEITIS:
La evolucin del croup es usualmente benigna, sin embargo, son motivos de consulta al
servicio de urgencias la imposibilidad de tolerar la va oral, desencadenando
deshidratacin, la aparicin de signos de dificultad respiratoria y la ansiedad de los
padres.
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Para el manejo, resulta de particular inters definir tres aspectos importantes.
El primero de ellos radica en la edad del paciente. Si el nio es menor de 4 meses, se

debe agudizar el criterio clnico, con el fin de descartar otras etiologas diferentes a
croup que expliquen la obstruccin de la va area.
En segundo lugar, se debe establecer el grado de dificultad respiratoria porque, de estar

presente, es este tipo de paciente el que deber observarse en urgencias, por lo menos
durante el tiempo que tome la intervencin teraputica.
Por ltimo, atencin especial merecera el paciente con croup recurrente, en el cual una
MNB con adrenalina y la consignacin de signos de alarma y recomendaciones a los
padres resultara suficiente para continuar su manejo de manera ambulatoria.
NEUMONIA INICIAL:
Manejo ambulatorio si las caractersticas familiares lo permiten.
Medidas de soporte en casa:
Manejo de la fiebre, continuar alimentacin, administracin abundante de lquidos
fraccionados, recomendar desobstruccin nasal frecuente segn necesidad, indicar
signos o indicadores se empeoramiento para regresar si los presenta.
No se recomiendan antitusivos, vaporizaciones ni maniobras de higiene bronquial, salvo

en casos muy bien seleccionados, que se acompaen de importante componente
secretante, o que presenten atelectasias.
Indicar signos de alarma y consultar inmediatamente si aparece alguno de ellos
Antibiticos:
Amoxacilina (80 a 100 mg/k/da) 3 dosis/da por 10 das Ampicilina (200 mg/k/da) 4
dosis/da por 10 das Penicilina Procanica: 50.000 mg/k/da, 2 dosis/da por 7 das.
Debe tener control en 48 horas.
OTRAS NEUMONIAS REMITA PARA HOSPITALIZACION
BRONQUIOLITIS Manejo ambulatorio (para la mayora de los casos) Inhaladores de
dosis medida, B2 agonistas (3 4 puff en esquema de exacerbacin de cuadros bronco-
obstructivos) discutida su eficacia, tendra mayor importancia si hay factores de riesgo
claros para asma. Se debe ser muy crtico en evaluar si hay o no respuesta teraputica
para mantener esquemas con Beta 2 o suspenderlo.
Terapia bsica de higiene bronquial en casos hipersecretantes, con aplicacin previa de

B2 en IDM con inhalo cmara, y maniobras de aceleracin de flujo espiratorio, o
compresin torcica, cuando el componente ms agudo de ha controlado.

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NOTA: El inhalador, siempre se debe aplicar, con espaciador de mnimo 20 centmetros

de longitud y con un volumen mnimo de 450cc. (Inhalo cmara de fabricacin industrial,
o de fabricacin casera tipo botella desechable de agua).
No se recomienda la nebulizacin, sino el uso de inhaladores de dosis medida a travs
de inhalo cmara. NO USAR ANTIBIOTICO
Observaciones especiales: Criterios de hospitalizacin y factores de riesgo de
desarrollar enfermedad
ASMA
BASES PARA EL MANEJO:
Educacin del paciente y su familia

Evaluacin y monitorizacin de severidad del asma.
Evitar desencadenantes (control ambiental)
Asegurar seguimiento regular
Establecer planes de manejo temprano de exacerbaciones (casa hospitalizaciones)
Planes de manejo a largo plazo
ASMA INTERMITENTE
CRITERIOS
Perodos inter crticos asintomticos
Sntomas intermitentes (< de 2 veces a la semana)
Exacerbaciones cortas (de pocas horas a pocos das)
Sntomas nocturnos (< de 2 veces al mes)
Pruebas de funcin pulmonar normales entre exacerbaciones.
PEF o VEF1 :> o igual a 80% del predicho Variabilidad < de 20%
MANEJO
Medicamentos de rescate
Broncodilatador accin corta: B2 INH ante sntomas (Generalmente < de 1 vez por
semana)
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La intensidad del tratamiento depende de la intensidad de la exacerbacin inclusive

esteroides orales.
Uso de B2 agonistas antes de ejercicio.
ASMA LEVE PERSISTENTE

CRITERIOS
Sntomas > de 1 vez a la semana pero < de 1 vez al da
Exacerbaciones pueden alterar la actividad y el sueo
Sntomas nocturnos > de 2 veces al mes
PEF o VEF1: > o igual al 80% de lo predicho Variabilidad 2030%.
MANEJO
Medicamentos controladores
Corticoides inhalados (200 500 mcg/da) (Beclometasona Budesonida)
En casos muy bien seleccionados evale posibilidad de: Antileucotrienos
(NO POS a criterio de especialista)
Teofilina de liberacin sostenida a dosis de 35 mg/ kg dosis c/12h (a criterio de
especialista)
Medicamentos de rescate B2 accin corta ante sntomas (esquema de crisis o
exacerbacin segn severidad de sntomas, mantenimiento posterior 4 veces al da
hasta control total sntomas)
ASMA MODERADA PERSISTENTE
CRITERIOS
Sntomas diarios
Exacerbaciones afectan la actividad y el sueo
Sntomas nocturnos (> de 1 vez a la semana)
Requerimiento diario de B2 agonista de accin corta.
PEF O VEF1: > 60% < 80% Variabilidad > 30%
MANEJO
Medicamentos controladores Segn valoracin por especialista
Medicamentos de rescate.
B2 accin corta (inh) ante sntomas (max 34 v/da)
ASMA PERSISTENTE SEVERA
CRITERIOS
Sntomas continuos
Exacerbaciones frecuentes
Sntomas nocturnos frecuentes

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Actividades fsicas limitadas por sntomas de asma

PEF o VEF1 :< = 60% Variabilidad > 30%
MANEJO
Medicamentos controladores mltiples segn valoracin por especialista en
Neumologa peditrica.
Medicamentos de rescate
B2 accin corta inhalados ante sntomas
Corticoides en Inhaladores
ACTIVIDADES CONSULTA Y CONTROL
Todo paciente con diagnstico de enfermedad respiratoria aguda que se haya remitido
a manejo por salas ERA deber citarse a control a las 48 horas posteriores ha iniciado
el tratamiento, en esta consulta se deben reforzar las actividades educativas para
prevenir complicaciones y/o identificacin de signos de alarma.
ACTIVIDADES DE EDUCACION
En el componente de promocin y prevencin. Se debe desarrollar en todas las
consultas a las que acudan padres o cuidadores de nios menores de cinco incluye la
educacin en tres aspectos especficos:
1. CMO PREVENIR LAS E.R.A.?
La prevencin est dada por: Vacunacin oportuna, control y consulta mdica peridica,
lactancia materna exclusiva hasta los seis meses, evitar cambios bruscos de
temperatura, evitar exposicin al humo y lavado frecuente de manos.
2. CMO CUIDAR A LOS NIOS ENFERMOS?
El manejo en casa se basa en: Controlar la tos para esto se debe dar mayor cantidad de
lquidos, NO dar jarabes para quitar la Tos, NO suspender la alimentacin, mantener
limpia la nariz (lavado nasal con 3 CC de SSN o agua Con sal en cada fosa nasal; es
importante recomendar el lavado con jeringa y no con gotas de SSN), mantener al nio
abrigado, vigilar la temperatura corporal frecuentemente, NO dar al nio medicamentos
que no sean ordenados por el mdico.
3. EN QU MOMENTO SE DEBE ACUDIR A LOS SERVICIOS MDICOS?
Enfatizar que cuando se presente uno de los siguientes signos se debe acudir
inmediatamente: Presencia de respiracin rpida, ruidos raros al respirar, fiebre superior
a 38.5C, hundimiento de las costillas al respirar y/o dolor de odo.
Es importante unificar algunos conceptos, para efectos de diagnstico y uso de CIE/10,
pues los registros de los usuarios atendidos en las salas ERA de la Institucin son
digitados y enviados al IDS de Salud, con el fin de ser incluidos en la sala situacional
Departamental y como insumo para la caracterizacin distrital de morbilidad y
mortalidad por ERA, para la toma de decisiones.
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RECOMENDACIONES PARA DISMINUIR LA PROPAGACIN DE LA INFECCIN EN

LA COMUNIDAD:
Individuales:
Usar pauelos desechables.
Protegerse boca y nariz al toser o estornudar.
Si la madre tiene gripa y est lactando a su hijo puede continuar hacindolo,
protegiendo su boca y nariz en el momento de la lactancia, empleando un
tapabocas. Lavado frecuente de manos tanto de cuidadores como de nios y nias
En colegios, escuelas y jardines infantiles
Mantener ambientes ventilados, en especial en los sitios en los que permanece
concentrada la poblacin como jardines, escuelas o colegios, entre otros.
Idealmente no enviar a las instituciones educativas a los nios que tienen fiebre.
Si el nio o la nia tiene gripa y es indispensable que asista al colegio o al jardn, se
sugiere que profesores o jardineras organicen actividades diferentes en espacios
distintos para los nios que se encuentran con gripa y los que no la tienen, en
especial en poca invernal o de lluvias. Igualmente los profesores y jardineras deben
estar atentos ante la aparicin de signos de alarma y notificar inmediatamente al
responsable del nio, padre o cuidador.
Evitar congestionar los servicios de salud consultando por situaciones que no
ameritan atencin mdica, pero estando alerta frente a la aparicin de los signos de
alarma.
Ensear a los padres la administracin correcta del antibitico
Alimentar al nio: Durante la enfermedad darle al nio mayor de 4 meses comidas
blandas variadas y apetitosas que ms le gustan a fin de animarlo a que coma la
mayor cantidad posible y ofrecerle porciones pequeas con frecuencia. Es ideal
continuar con la lactancia materna, explicando a la madre que si disminuye el tiempo
de toma, debe aumentar la frecuencia. Se debe incrementar la alimentacin
posterior a la enfermedad para recuperar la prdida de peso por la misma, esto se
logra ofreciendo una comida adicional diaria.
Aumentar los lquidos: El nio con IRA, pierde ms lquido de lo normal,

especialmente si tiene fiebre, por tanto se debe ofrecer lquidos adicionales.
Limpiar las fosas nasales: es importante mantener las fosas nasales permeables, lo
cual se logra realizando lavado con solucin salina o mezcla preparada en casa (a
cuatro onzas de agua hervida agregue media cucharadita tintera de sal), aplique un
goterado de esta solucin en cada fosa nasal, cada tres o cuatro horas o a
necesidad. No usa vasoconstrictores tpicos o sistmicos.
Aliviar la Tos: La madre puede suavizar la garganta y aliviar la tos con remedios
caseros como t o miel con limn. Siendo la tos uno de los mecanismos de defensa
del pulmn, no estn indicados el uso de antitusivos expectorantes o mucolticos.

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Por otro lado no cabe duda que un adecuado estado de hidratacin es el mejor
mucoltico. Tampoco deben usarse sustancias grasosas voltiles y petroladas ni las
mentoladas.
Vigilar los signos de alarma: Es la recomendacin ms importante sobre la atencin
en el hogar, vigilar en el nio los signos que indican que puede tener una neumona
e instruir para que consulte inmediatamente si:
La respiracin se hace difcil
La respiracin se acelera
El nio tiene incapacidad para beber
La salud del nio sigue igual o empeora.
Asistir al control. Debe evaluarse el nio con neumona a los dos das o antes, si
existe justificacin mdica para ello, y decidir si ha empeorado, est igual o est
mejorando.
Enseanza para el cuidado en el hogar para un nio menor de dos meses:
Mantener abrigado.
Continuar la lactancia
Limpiar la nariz con solucin salina como se indic para el nio mayor de 2 meses,
idealmente tibiarla previamente, en especial aplicarla antes de dar alimentacin y
NUNCA en el periodo postprandial inmediato.
Estar muy atento a la aparicin de signos de peligro, en especial, disminucin de la
ingesta de alimentos.
Consultar de inmediato ante cualquier inquietud.
5. PRONOSTICO
El pronstico en general es favorable, se diagnostica tempranamente, si se le da el

tratamiento y manejo especifico adecuado para cada una de las patologas que abarca
la infeccin respiratoria Aguda en nios menores de 5 aos.
Sin embargo hay factores de mal pronstico como:
Nio menor de dos meses

Presencia de alguna inmunodeficiencia
Muerte de un menor de 5 aos en la familia
Madre analfabeta o menor de 17 aos
Dificultad para el traslado al mdico si se agrava el nio
Menor de un ao con antecedentes de bajo peso al nacer
Desnutricin moderada o grave.

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que maneja pacientes con Infeccin Respiratoria Aguda en menores de 5 aos en el
Sahium.

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8. ACTUALIZACION
9. MONITORIZACION
esta patologa.
10. BIBLIOGRAFIA
Atencin Integrada de las enfermedades prevalentes en la infancia para manejo de las
enfermedades respiratorias agudas. Hospital Carmen Emilia Ospina. Colombia. 2010
Gua clnica de Infeccin respiratoria Aguda Baja de manejo ambulatorio en menores de
5 aos. Ministerio de Salud. Chile. 2005
Gobernado M. Faringoamigdalitis en el adulto. Rev. Es Microbiologa.
1998;11(2):105109.
Romero J., Corral O., Rubio M. Evaluacin de la eficacia de amoxicilina en comparacin
con amoxicilinacido clavulnico en faringitis estreptoccicas. Rev. Es Microbiologa.
1994;7(2): 117122. Brion JP.
Pison C. Bronchites aigus et pneumopathies infectieuses aigus y compris
nosocomiales. Rev. Prat (Paris) 1999;49:653665.
Limia A., Jimnez M.L., Delgado T. Caracterizacin fenotpica de la resistencia a
eritromicina en cepas del gnero Streptococcus aisladas en muestras clnicas. Rev. Es
Microbiologa. 1998;11(3): 216220.
Crmiux A. (coordination). Guide. Du bon usage des antibiotiques, Hpital
BichatBernard. 1996.
Richardson M.A. Dolor de garganta, amigdalitis y adenoiditis. Clin Med N.A.
Otorrinologa para el internista. 1999; 1:7786.
Osguthorpe J.D., Hadley J.A. Rinosinusitis. Conceptos actuales en valoracin y
tratamiento. Clin Med N.A. Otorrinologa para el internista. 1999; 1: 2742.
Guerrero Ros J., Mate Bayn A. Infeccin otorrinolaringolgica aguda en el adulto.
Medicine 1998; 7(101): 46994705.
Estrategia para le prevencin y la atencin de la enfermedad respiratoria aguda E.R.A.
Gomez, Livainte y Col. Hospital Rafael Uribe Uribe. Colombia. 2007
Gua sala ERA. Hospital Centro Oriente. Colombia. 2008
(Director)
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DE BRONQUITIS
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AUTORES :
LA GUIA:
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RESUMEN
La bronquitis aguda es una de las causas ms comunes de consulta a los hospitales y
centros de consulta externa; es, tambin, uno de los diagnsticos ms comunes
hechos por mdicos en los centros de atencin primaria y en los servicios de
urgencias.
Es una enfermedad respiratoria aguda autolimitada que se caracteriza por una

radiografa de trax normal en un paciente previamente sano, con tos de hasta 3
semanas de duracin, con expectoracin o sin ella, y en la que la etiologa viral es
responsable de ms del 90% de los casos. Menos del 10% de los casos de bronquitis
aguda tiene su origen en bacterias identificadas por cultivos.
Este diagnstico debe hacerse slo cuando no haya evidencia clnica ni radiolgica de
neumona y se hayan descartado, como causa de la tos, el resfriado comn, la
exacerbacin aguda de la enfermedad pulmonar obstructiva crnica o una crisis
asmtica.
El propsito de esta gua es hacer un acercamiento hacia la epidemiologa, el

diagnstico y el manejo actual de la bronquitis aguda, adems de hacer
recomendaciones que sern de gran valor en la prctica clnica de nuestros
profesionales.
INTRODUCCION
Las infecciones respiratorias agudas (IRA) son las infecciones ms comunes en
humanos. Entre ellas agrupamos el resfriado comn o rinofaringitis, la otitis media
aguda, la rinosinusitis, la bronquitis y la neumona. Consistentemente, ao tras ao, se
encuentran entre las 10 principales causas de consultas ambulatorias y de urgencias
en los Estados Unidos; teniendo un comportamiento muy similar en Nuestro pas.
La bronquitis aguda comprende un conjunto de signos y sntomas, entre los cuales

predominan los sntomas constitucionales, como fiebre, osteomialgias y,
particularmente, tos seca o productiva hasta por 3 semanas.
Una caracterstica de la tos es que sea autolimitada, pues cuando este sntoma
persiste ms all del lapso indicado, deben considerarse otros diagnsticos como
rinosinusitis, asma, reflujo gastroesofgico y enfermedad pulmonar obstructiva crnica
(EPOC), los cuales no se encuentran entre los objetivos a evaluar en esta gua.
OBJETIVOS
Establecer los lineamientos necesarios para que los mdicos que laboran en el
servicio de urgencias de la ESE Hospital Jorge Cristo Sahium, puedan tomar
decisiones adecuadas y manejos basados en las opciones teraputicas existentes en
la actualidad.
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DIRIGIDO A:
La audiencia principal de la presenta gua son los profesionales de la salud que
laboran actualmente en la ESE Hospital Jorge Cristo Sahium con el fin de garantizar
una atencin integral de los pacientes que ingresen por esta patologa.
JUSTIFICACION
Las infecciones respiratorias son un motivo frecuente de consulta diaria de atencin

primaria y de alta especialidad. El diagnstico de la bronquitis aguda es esencialmente
clnico y no se requieren de estudios de laboratorio y gabinete complementarios. El
diagnstico diferencial no siempre es fcil, por lo tanto se debe realizar una
evaluacin minuciosa, completa y utilizar el tiempo necesario tanto en la exploracin
fsica como en la informacin que debemos dar al paciente acerca del tratamiento y
conducta a seguir. El tratamiento es bsicamente de tipo sintomtico.
ALCANCE DE LA GUIA
Urgencias que atienden pacientes con Bronquitis Aguda que acuden al servicio de
urgencias en la ESE Hospital Jorge Cristo Sahium.
1. MARCO TEORICO
BRONQUITIS AGUDA (BA): Es un sndrome inflamatorio del rbol traqueobronquial,

especficamente de la membrana mucosa bronquial, que se genera gracias a un
cambio epitelial causado por un desencadenante el cual puede ser infeccioso o no
infeccioso, y que conlleva a la respuesta inflamatoria de la va area.
Este sndrome se caracteriza por una duracin autolimitada correspondiendo a un

periodo mximo de tres (3) semanas, definido por tos de inicio agudo o subagudo,
asociado o no a expectoracin, la cual puede ser de caractersticas mucoides,
purulentas y/o hemticas. Los sntomas constitucionales, tales como cefalea,
osteomialgias y fiebre, adems de sntomas respiratorios como rinorrea o dolor
farngeo pueden preceder la tos. Se caracteriza por presentarse en personas sanas y
en quienes se excluy el diagnstico de neumona.
EPIDEMIOLOGA
La BA es uno de los nueve diagnsticos ms comunes en Atencin Primaria en

Estados Unidos, siendo la tos el motivo ms frecuente de consulta. Su incidencia
oscila entre 35-45 casos por 1.000 habitantes al ao; dada su etiologa principalmente
viral aparece sobre todo en invierno y la frecuencia aumenta con la edad.
Aproximadamente 5% de los adultos presenta un episodio durante el ao y ms del
90% de estos acude a atencin mdica.
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FISIOPATOLOGA
La bronquitis aguda se puede dividir en dos fases:
1. Inoculacin directa del epitelio trqueobronquial por un virus o por un agente fsico-
qumico, polvo o alergeno, que lleva a la liberacin de citoquinas y clulas
inflamatorias. Esta fase se caracteriza por fiebre, malestar general y dolor
osteoarticular. Su duracin es de uno a cinco das, segn el germen causal.
2. Hipersensibilidad del rbol trqueo-bronquial. La manifestacin principal es la tos,
acompaada o no de flemas y sibilancias. La duracin usual es de tres das, pero
depende de la integridad del rbol-traqueo bronquial y de la hipersensibilidad propia de
cada individuo. El volumen espiratorio forzado en el primer segundo (VEF1seg)
disminuye transitoriamente. La infeccin bacteriana, por lo general, es producto de una
infeccin viral previa.
ETIOLOGA
Como ya se describi, la BA, puede darse por un agente infeccioso o no infeccioso,
sin embargo, la mayora de estudios concluyen que es causada por los mismos
agentes que circulan estacionaria o climticamente. El agente etiolgico ms frecuente
es de origen viral, principalmente virus de Influenza B, influenza A, parainfluenza y
adenovirus. Actualmente se reconocen otros agentes bacterianos causantes tales
como Bordetella pertussis y parapertussis, Mycoplasma pneumoniae y Chlamydia
pneumoniae, son infrecuentes, se les asla entre el 5-10% de los cultivos.
No existe evidencia suficiente para implicar a organismos bacterianos tales como
Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae o Moraxella, adems la biopsia
bronquial no muestra infeccin bacteriana; se considera que estos pueden ser los
responsables de la bronquitis purulenta que se puede presentar como una sper
infeccin despus de un episodio de bronquitis aguda viral, cuanto se aslan estos
grmenes en cultivo bronquial se considera una colonizacin, mas no una infeccin
verdadera.

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3. ABORDAJE CLINICO
CUADRO CLNICO
El cuadro clnico predominante de la bronquitis aguda es tos, generalmente por tres
semanas o menos, con o sin expectoracin, dolor torcico leve, sibilancias, fiebre no
alta y de corta duracin, escalofros (poco comn) e irritacin de garganta. La
expectoracin purulenta no necesariamente significa infeccin bacteriana, sino que es
ms bien indicativa de reaccin inflamatoria.
En el examen fsico se observa taquicardia, puede o no haber frecuencia respiratoria
aumentada con o sin signos de dificultad respiratoria, inyeccin conjuntival y faringe
congestiva.
En la auscultacin pulmonar pueden encontrarse sibilancias y roncus, pero ningn
signo de consolidacin pulmonar ni de derrame pleural.
Las pruebas microbiolgicas deben reservarse para casos especficos sobre la base
de sospecha clnica atpica, ya que habitualmente slo muestran crecimiento de
microbiota normal. Estudios clsicos demuestran que la prctica de cultivo de
secrecin nasofarngea, serologa viral y cultivo de esputo no identifican ningn
patgeno en ms del 66% de los casos.
Los estudios de funcin respiratoria no son necesarios para el diagnstico de

bronquitis aguda.

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ATENCIN PRE-HOSPITALARIA
La atencin prehospitalaria de la bronquitis aguda debe enfocarse al tratamiento

sintomtico con medicacin usual, y a la recomendacin de informar signos de alarma
tales como fiebre permanente, dificultad respiratoria, sibilancias o produccin de
esputo purulento que sugieren cuadro neumnico.
TRATAMIENTO INICIAL
Los antibiticos no deben ser utilizados rutinariamente en el manejo de la bronquitis

aguda, aunque son muchos los mdicos que los prescriben, realmente en forma
emprica e inadecuada.
El manejo es sintomtico con las siguientes medidas:

Aumentar la ingesta de lquidos orales.
Analgsicos, segn necesidad en el control del malestar general.
Suspender el cigarrillo.
Antitusivos (destrometorfn o codena).
Segn el cuadro clnico, se podran aadir broncodilatadores B2 de corta accin

(salbutamol o albuterol).
No hay suficiente evidencia sobre el efecto benfico de los corticoides inhalados.
El uso de antibiticos en la bronquitis aguda ha sido motivo de mltiples revisiones y

metaanlisis.
Como conclusin, se puede decir que no se ha demostrado beneficio con su uso, y

que ms bien podran aumentar la resistencia bacteriana.

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TRATAMIENTO SINTOMTICO
El uso de beta 2 adrenrgicos, en contraste con los antibiticos, ha demostrado
beneficio consistente, particularmente disminuyendo la duracin y la intensidad de la
tos. No hay evidencia disponible para sustentar el uso de anticolinrgicos o esteroides
inhalados.
Los mucolticos estn indicados cuando la tos es persistente, los mucolticos junto con
los broncodilatadores, son los nicos tratamientos demostrados efectivos en pacientes
con tos de distinto origen. A pesar de esto, la utilidad clnica es cuestionable por no
considerar los distintos orgenes de la tos.
Las preparaciones antitusivas que contienen dextrometorfano o codena, tienen un
efecto modesto sobre la intensidad de la tos en la fase aguda, son inespecficos y
posiblemente sean de mayor utilidad durante la fase de convalecencia.
La eleccin de frmacos antitusivos tambin depende de la causa de la tos, si est
asociada a rinitis alrgica se recomienda antihistamnicos y si predomina la rinorrea se
prefieren descongestionantes tales como pseudoefredina y antihistamnicos.
TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO
Los resultados de estudios clnicos aleatorizados y controlados con placebo,
concluyen que el uso rutinario de antibiticos en bronquitis aguda no reduce la
duracin y la severidad de la enfermedad ni disminuye el tiempo de incapacidad
funcional o laboral.
La nica circunstancia, poco usual, en la cual est justificado el uso de antibiticos
para la bronquitis aguda es la sospecha de infeccin por B. pertussis, sin embargo no
tienen ningn impacto en disminuir la duracin de la enfermedad, sino en el manejo de
la propagacin de B. pertussis dentro del marco de una epidemia.
La administracin de inhibidores de neuroaminidasas, por inhalacin (zanamivir 2 puff
cada 12 horas -15 mg por puff) o por va oral (oseltamivir 75 mg cada 12 horas),
administrados por 5 das, e iniciados en las primeras 48 horas del comienzo de los
sntomas, han sido eficaces en reducir la duracin de la enfermedad en adultos con
infeccin por influenza A y B.
La amantadina y la rimantadina, a dosis de 100 mg cada 12 horas durante 5 das,
tienen actividad contra influenza A nicamente; como ste es el germgermen causal
ms frecuente en la bronquitis aguda (70% de los casos), continan siendo de
eleccin.
MEDIDAS PREVENTIVAS Y RECOMENDACIONES
Aunque la inmunizacin contra la influenza no es recomendada en toda la
poblacin, debera tenerse en cuenta para los individuos con factores de riesgo.

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La disminucin del contagio del virus con medidas bsicas como el lavado de
manos, el uso de tapabocas, evitar el contacto con personas enfermas.
Evitar los cambios bruscos de temperatura y la contaminacin ambiental.
Aumentar la ingesta de lquidos orales.
DERIVACIN AL ESPECIALISTA
La BA no requiere referencia, slo en casos de complicacin con neumona.
Criterios de derivacin hospitalaria: Duracin de los sntomas ms de dos
semanas, presencia de insuficiencia respiratoria, expectoracin con sangre.
PROMOCIN Y PREVENCIN
Aunque la inmunizacin contra la influenza no es recomendada en toda la poblacin,
debera tenerse en cuenta para los individuos con factores de riesgo como edad mayor
de 65 aos.
La disminucin del contagio del virus con medidas tan simples como el lavado de
manos, el uso de mscaras (tapabocas), evitar el contacto y campaas de salubridad y
educacin son eficaces, especialmente en pocas de epidemia.
Se deben evitar a toda costa los cambios bruscos de temperatura, en particular el fro
y la humedad ambiental, que junto con la contaminacin ambiental, hacen ms
susceptibles a las personas a desarrollar un episodio de bronquitis aguda.

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6. PRONOSTICO
El pronstico de la bronquitis aguda es bueno, y lo usual es la resolucin sin secuelas
en un periodo de 7-10 das, aunque la tos puede durar hasta un mes. La mortalidad es
rarsima y est condicionada bsicamente por morbilidad asociada y complicaciones.

personal que maneja los pacientes con Bronquitis Aguda en el Servicio de Urgencias
de la ESE Hospital Jorge Cristo Sahium lo haga de igual forma y con el mismo criterio.
Sahium.
8. ACTUALIZACION
acuerdo a las necesidades del servicio; y estar a cargo la Subgerencia de Servicios
de Salud, Auditoria mdica y la Gerencia.
9. MONITORIZACION
Urgencias. Posteriormente se revisarn las historias clnicas de aquellos pacientes que
presenten esta patologa.
10. BIBLIOGRAFIA
Edmonds, ML. Antibiotic treatment for acute bronchitis Ann Emerg Med 2002; 40:110
Gonzales R, Sande MA. Uncomplicated acute bronchitis. Ann Intern Med 2000;
133:981-991.
Hirschmann JV, Antibiotics for common respiratory tract infections in adults Arch Intern
Med 2002; 162:256-264.
Smucny J, Fahey T, Becker L. Antibiotics for acute bronchitis. Cochrane Data base
Syst Rev 2000; (4): CD 00024.
ALBI S, Hernndez A. Bronquitis (traqueobronquitis) aguda. Gua ABE. Madrid, 2010;
BRCENA M, Jimnez M, Sabio F. atencin primaria de calidad gua de buena
prctica clnica en infecciones respiratoria de las vas bajas. IM&C Madrid 2008;
CIRES M, Delgado I, Cruz M, Perez J, Bentez B, Calvo D, et al. Gua teraputica para
la atencin primaria en salud. Editorial Ciencias Mdicas, la Habana, 2010: 78-87
Responsable elaboracin Firma de aprobacin Resolucin de adopcin de la gua
(Director) No.
Dr. Carlos A. Rincn P
Mayo 2015

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Mayo de 2015

EXACERBACIN DEL EPOC
(ENFOQUE INICIAL)
Mayo del 2015
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DIRECCION O RESPONSABLE DE LA GRUPO COLABORADOR:
GUIA:
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RESUMEN
Con el trmino de Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica (EPOC) se agrupan va-
rias enfermedades caracterizadas por obstruccin crnica, difusa, irreversible y
progresiva de las vas areas, asociada a una respuesta inflamatoria anormal del
pulmn; incluyen el enfisema, la bronquitis crnica obstructiva y el asma crnica
irreversible del adulto.
La enfermedad no tiene manifestaciones clnicas uniformes; en algunos individuos se

inicia con tos, expectoracin (tos de fumador) o gripas frecuentes asociadas a tos y
expectoracin; en otros la primera manifestacin es disnea o una espirometra
anormal.
Para establecer el diagnstico de EPOC todos los pacientes deben tener una
espirometra que demuestra la obstruccin (VEF1 <80% y relacin VEF1/CVF <70%)
que no mejora con el broncodilatador.
Una vez establecida, la enfermedad evoluciona con aumento progresivo de la

obstruccin, manifestada por disminucin progresiva del VEF1 que se ha cuantificado
en promedio en 42 a 48 ml al ao (SD 99 ml/ao).
Otra caracterstica es el aumento de la capacidad funcional residual, del volumen

residual y disminucin de la capacidad inspiratoria, secundarios a atrapamiento de
aire, lo cual se encuentra en reposo y empeora con el ejercicio. La disnea, la limitacin
funcional, la hipoxemia y la hipercapnia, en general no se presentan hasta que se ha
desarrollado una obstruccin significativa (VEF1 <50% del predicho). Igualmente, el
compromiso de otros rganos (hipertensin pulmonar, cor pulmonale, prdida de la
masa muscular), las exacerbaciones y las hospitalizaciones recurrentes se presentan
en los pacientes con enfermedad avanzada.
INTRODUCCION
La EPOC es una enfermedad frecuente. En Estados Unidos es la cuarta causa de
muerte, genera 16 millones de consultas mdicas y 500.000 hospitalizaciones por
exacerbaciones al ao.
Los pacientes con EPOC presentan 1 a 3 exacerbaciones al ao, 3 a 16% de ellas

requieren hospitalizacin y se presenta un deterioro temporal de la funcin pulmonar y
de la calidad de vida que puede tomar 30 a 90 das en recuperarse.
La mortalidad de las exacerbaciones vara de 3 a 10% en EPOC severo; cuando se

requiere Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), es de 15 a 24%, y mayor de 30% en
los pacientes de ms de 65 aos. La mortalidad a 180 das, uno y dos aos despus
de la exacerbacin es 13,4, 22 y 35,6%, respectivamente.

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OBJETIVOS
Los objetivos del manejo del EPOC en Urgencias son el diagnstico rpido y la
estatificacin pronostica a travs de la clnica, ayudas diagnsticas, lo que permite
decidir la teraputica ms apropiada en cada caso y, si el paciente cumple criterios de
ingreso, el lugar ms adecuado.
DIRIGIDO A:
La audiencia principal de la presenta gua son los profesionales de la salud (medico
generales) que laboran actualmente en la ESE Hospital Jorge Cristo Sahium con el fin
de garantizar una atencin integral de los pacientes que ingresen por esta patologa.
JUSTIFICACION
La enfermedad pulmonar Obstructiva crnica es un motivo frecuente de consulta diaria
de atencin en Urgencia. El EPOC es uno de los problemas relevantes en salud
pblica por su impacto en la mortalidad, discapacidad y calidad de vida. Los sntomas
son usualmente de curso insidioso, hacend difcil determinar la incidencia de la
enfermedad.
ALCANCE DE LA GUIA
Urgencias que atienden pacientes con EPOC que acuden al servicio de urgencias en
la ESE Hospital Jorge Cristo Sahium.
1. MARCO TEORICO
Las alteraciones histopatolgicas de la EPOC se localizan en los bronquios,
bronquiolos y parnquima pulmonar:
1. Bronquio: inflamacin y engrosamiento de la pared bronquial, hiperplasia de
glndulas mucosas y clulas caliciformes, metaplasia escamosa.
2. Bronquiolos: inflamacin crnica con infiltrado mononuclear con metaplasia mucosa,

aumento de la masa muscular, fibrosis peribronquiolar, prdida de las uniones
alveolares y formacin de tapones de moco.
3. Septos alveolares: inflamacin y destruccin de los septos alveolares que causa
enfisema y prdida del tejido de sostn de las vas areas.
La lesin de los bronquios causa hipersecrecin de moco y tos, pero prcticamente no
contribuye a la obstruccin de la va area, la cual es producida principalmente por la
bronquiolitis y la prdida del tejido de sostn. La bronquiolitis y los tapones de moco
parecen ser la principal causa de obstruccin al flujo espiratorio en el enfisema leve a
moderado. La prdida de los septos alveolares disminuye el tejido elstico pulmonar y
aumenta la distensibilidad pulmonar; la destruccin de los septos que rodean las
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pequeas vas que normalmente ejercen traccin de sus paredes no cartilaginosas

hace que estas se cierren durante la espiracin, causen obstruccin al flujo espiratorio
y atrapamiento de aire.
Estas alteraciones anatmicas determinan las alteraciones funcionales y clnicas de la
EPOC:
1. Inflamacin bronquial e hipersecrecin de moco que se asocian a tos,

expectoracin.
2. Obstruccin al flujo espiratorio: disminucin de la relacin VEF1 /CVF, disminucin
progresiva del VEF1 en la espirometra.
3. Aumento de la distensibilidad pulmonar e hiperinflacin con aumento de la
capacidad pulmonar total (CPT).
4. Atrapamiento de aire en la espiracin que se manifiesta en aumento del volumen
residual (VR), de la capacidad funcional residual (CFR) y de la relacin VR/CPT en
reposo.
5. Hiperinflacin dinmica durante el ejercicio por atrapamiento de aire progresivo con
aumento de la CFR y disminucin de la capacidad inspiratoria.
6. Trastornos en la relacin V/Q, hipoxemia, hipercapnia.
7. Disfuncin del diafragma secundario a hiperinflacin.
8. Hipertensin pulmonar, cor pulmonale.
Hay otra serie de manifestaciones extrapulmonares que han llevado a considerar la

EPOC como una enfermedad sistmica. Estas alteraciones son producidas por
mltiples factores, inflamacin sistmica asociada a la EPOC, disminucin de la
actividad fsica y sedentarismo, drogas usadas en el tratamiento (esteroides),
desnutricin:
1. Disfuncin de msculos esquelticos que contribuye a la limitacin funcional.

2. Prdida de peso, prdida de la masa muscular.

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DEFINICIN. La exacerbacin es el empeoramiento de los sntomas basales, de inicio

agudo, sostenido y ms severo que las variaciones diarias usuales, que requiere de
cambio de la medicacin. Se manifiesta por aumento de la tos, expectoracin,
sibilancias, disnea, opresin torcica, fatigabilidad, etc.
ETIOLOGA. La literatura actual dice que cerca de 80% de las exacerbaciones son por
causa de infecciones: 40 a 50% de ellas, de origen bacteriano; 30%, por virus; y 5 a
10%, por bacterias atpicas. La infeccin por ms de un germen ocurre en 10 a 20%
de los casos. Algunos datos epidemiolgicos relacionan las exacerbaciones con
aumento de la polucin ambiental, SO2, NO2, y ozono. El tromboembolismo pulmonar
(TEP), la falla cardiaca y el neumotrax pueden simular o desencadenar
exacerbaciones.
2. ABORDAJE CLINICO
EVALUACIN DEL PACIENTE
En la evaluacin de pacientes en urgencias es muy importante identificar los pacientes

con exacerbaciones severas o con riesgo de paro cardiorrespiratorio, para iniciar
medidas urgentes y adems tratar de predecir quines requieren hospitalizacin, bien
por la severidad de la enfermedad o por el riesgo de evolucin inadecuada. Varios
estudios han mostrado que los pacientes con menor VEF1, menor PaO2, mayor
PaCO2 y menor pH, quienes reciben dosis mayores de broncodilatadores los
pacientes con oxgeno en casa y con exacerbaciones recurrentes tienen mayor
probabilidad de regresar a urgencias en las dos semanas siguientes si se manejan
ambulatoriamente. Sin embargo, no hay un modelo de prediccin que pueda ser usado
en la prctica clnica.
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Una vez ingresa el paciente se inicia el proceso de evaluacin y tratamiento,

componentes que deben evolucionar en forma simultnea y ordenada:
Evaluacin inicial para definir:
1. Enfermedad actual, severidad y causa de la descompensacin.

2. Severidad de la enfermedad previa y co-morbilidades.
3. Necesidad de ventilacin mecnica.
4. Tratamiento: oxgeno, broncodilatadores, esteroides, antibiticos.
5. Respuesta al tratamiento.
6. Indicacin de hospitalizacin, UCI, ventilacin mecnica.
7. Criterios de egreso.
I. EVALUACIN INICIAL
1. HISTORIA CLNICA: evala la severidad de la enfermedad pulmonar previa con

especial nfasis en el estado funcional, la actividad fsica, la limitacin para el ejercicio,
la disnea en ejercicio y en las actividades de la vida diaria, la tos, la expectoracin y
sus caractersticas y los cambios que se han presentado en la enfermedad actual
hasta el momento del ingreso. Adems, la medicacin que recibe, la historia y
frecuencia de exacerbaciones previas. Si es posible, revisar la espirometra y los
gases arteriales previos.
2. EXAMEN FSICO: se deben determinar en detalle temperatura, frecuencia

respiratoria, frecuencia y ritmo cardiaco, estabilidad hemodinmica, cianosis, uso de
msculos accesorios, movimiento paradjico del abdomen, edema de miembros
inferiores, signos de falla cardiaca derecha, cambios de conciencia.
3. COMORBILIDAD: Evaluar enfermedades asociadas que pueden influir en el

tratamiento o ser causas desencadenantes de la exacerbacin: falla cardiaca,
arritmias, neumona, tromboembolismo pulmonar, neumotrax, diabetes,
medicamentos hipnticos o sedantes.
4. SIGNOS DE EXACERBACIN SEVERA
a. Historia clnica: historia de EPOC severo, exacerbaciones recurrentes, exacerbacin

de evolucin prolongada, uso de dosis altas de broncodilatadores.
b. Signos clnicos: disnea de reposo, FC >110 por minuto, FR >30 por minuto, uso de
msculos accesorios, movimiento paradjico del abdomen, arritmia cardiaca de
aparicin reciente, falla cardiaca, edema, inestabilidad hemodinmica, cambios de
conciencia.
c. Gases arteriales: la hipoxemia severa (<50 mm Hg a nivel del mar, 40 mm Hg en

Bogot) y la hipercapnia acompaada de pH menor de 7,30 son signos de
compromiso severo de la funcin pulmonar.
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5. INDICACION DE INTUBACIN Y VENTILACIN MECNICA
a. Disnea severa con uso de msculos accesorios y movimiento paradjico del

abdomen.
b. Taquipnea persistente; frecuencia respiratoria >35 por minuto.
c. Hipoxemia severa que no mejora (PaO2 <40 mm Hg).
d. Acidemia severa (pH <7,25) con hipercapnia.
e. Depresin del estado mental (somnolencia, estupor).
EXAMENES PARACLNICOS
a. Cuadro hemtico (HB y HTO: Importante en EPOC moderado, severo y muy

severo), glicemia, electrolitos, creatinina, electrocardiograma (til para buscar
signos de Cor Pulmonar y para diagnsticos asociados y diferenciales); Bk de
esputo (BK DE ESPUTO: Si es sintomtico respiratorio, como lo son la
mayora, debe tenerlos, sino, solicitarlos).
b. Radiografa del trax: siempre se debe tomar una radiografa del trax; 16 a
21% muestra una anormalidad que justifica cambios en el manejo.
Niveles de complejidad superiores:
c. Gases arteriales: su determinacin est indicada en todos los pacientes con
exacerbaciones que consultan a urgencias; son de mucha ayuda para evaluar
la severidad de la exacerbacin; la oximetra cutnea informa sobre la SaO2,
pero no sobre la PaCO2 ni pH, valores que son necesarios para evaluar la
EPOC.
d. Espirometra y Flujo espiratorio mximo: no hay evidencia que permita

recomendar el uso del VEF1 o del FEM como marcadores de severidad de la
exacerbacin de EPOC ni como gua del tratamiento.
e. Prueba de ejercicio cardiopulmonar: (especialista) Puede ser complementario,
principalmente en la terapia de rehabilitacin pulmonar. El valor ms importante
es medir la distancia que puede caminar en 6 minutos, ste, junto con otros
datos, es de importancia pronostica.
f. Ecocardiografa: No es necesario en el diagnstico de EPOC, pero puede ser
necesario si se sospecha ICC, valvulopatas, como comorbilidades.
.

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OXGENO:
El uso de oxgeno es indiscutido en el manejo de la exacerbacin; mejora la oxigena-

cin tisular, disminuye la hipertensin pulmonar, la sobrecarga cardiaca y la disnea. Se
debe iniciar tan pronto llega el paciente, con cnula nasal a 2 litros por minuto o por
Venturi al 35% o menos y aumentarlo para asegurar una SaO2 cercana a 90%, y
tomar una muestra de gases arteriales 30 a 60 minutos despus.
Los pacientes con acidemia (pH <7,35) por retencin de CO2 e hipoxemia severa
tienen mayor probabilidad de empeorar la hipercapnia con la administracin de
fracciones inspiradas de oxgeno altas, agravando la falla respiratoria y en algunos
casos con deterioro del estado de conciencia y retencin progresiva de CO2, por lo
que en estos casos se debe aumentar la FIO2 con precaucin.
Si en los gases de control se encuentra hipercapnia y pH< 7,35, debe mantenerse la

misma FIO2, permitir SaO2 88 a 90%, y tomar gases arteriales de control en 1 a 2
horas.
Si no hay retencin de CO2 ni acidemia, se puede aumentar la FIO2 con base en la

oximetra y control de gases arteriales 4 a 6 horas despus.
BRONCODILATADORES:
Experimentos clnicos aleatorizados muestran que los anticolinrgicos y los 2

agonistas inhalados son eficaces en los pacientes con exacerbacin de EPOC, que
son superiores a las xantinas y 2 adrenrgicos parenterales.
Los 2 de accin corta son los broncodilatadores de eleccin para iniciar el manejo de
las exacerbaciones; si no hay respuesta despus de alcanzar la dosis mxima, se
agrega un segundo broncodilatador (bromuro de ipratropium), aunque la evidencia de
esta combinacin sea discutida.
Como los anticolinrgicos tienen menos efectos secundarios cardiovasculares, se

puede iniciar bromuro ipratropium en pacientes con arritmia cardiaca, con enfermedad
coronaria o falla ventricular izquierda. La administracin se puede hacer por
micronebulizacin o con inhaladores de dosis medida utilizando espaciadores o inhalo-
cmaras para asegurar el uso adecuado.
Agregar metilxantinas, aminofilina o teofilina al tratamiento no mejora el VEF1 y causa

efectos secundarios importantes (nuseas, vmito, arritmias, convulsiones); la
literatura no ha podido demostrar su utilidad en el manejo de la exacerbacin. No se
recomienda el uso rutinario de las metilxantinas en la exacerbacin aguda de la
EPOC.
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DOSIS
Se inicia con 2 inhalado en nebulizacin o con inhalador de dosis medida (con
espaciador o inhalo cmara) cada 30 a 60 minutos, controlando la frecuencia cardiaca
y la aparicin de arritmias; si no hay mejora se puede aumentar la dosis o agregar
bromuro de ipratropium. Una vez controlada la crisis, se deja la medicacin para cada
2 a 4 horas y posteriormente para cada 6 horas.
ESTEROIDES
La literatura muestra que los corticoesteroides orales o parenterales mejoran la

evolucin de la funcin pulmonar, del VEF1, de la PaO2, de la disnea y disminuyen la
frecuencia de recada. La dosis y el tiempo de uso no estn claros, pero los estudios
muestran que el resultado final es igual usndolos durante 8 15 das.
DOSIS:
Se deben iniciar al ingreso del paciente y continuar por 7 a 10 das.
Prednisolona iniciando 30 a 40 mg/da por 7 a 10 das, o metilprednisolona 0,5 mg/kg

IV cada 8 a 12 h por tres das, luego dosis bajas por 8 a 10 das ms.
ANTIBITICOS:
Experimentos clnicos, controlados, aleatorizados muestran que los antibiticos

(amoxacilina, trimetropin sulfa, tetraciclinas, eritromicina) son tiles en el tratamiento
de las exacerbaciones acompaadas de signos indicativos de infeccin (dos signos);
tres signos: aumento de la disnea, aumento del volumen y de la purulencia del esputo)
y en exacerbaciones que requieren ventilacin invasiva o no invasiva.
Las infecciones pueden ser virales o bacterianas; las bacterias causantes varan con la
severidad de la enfermedad y la frecuencia de las exacerbaciones.
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Grupo A: pacientes con exacerbaciones leves, EPOC leve o moderado, sin historia de
exacerbaciones repetidas; las bacterias ms frecuentes son Streptococcus
pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Chlamydia pneumoniae.
Grupo B: en pacientes con exacerbaciones moderadas, EPOC severo (VEF1 menor

de 50%) y exacerbaciones frecuentes aparecen grmenes resistentes productores de
-lactamasas y enterobacterias (Klebsiella pneumonia, E. coli, Proteus, Enterobacter).
Grupo C: los pacientes con EPOC severo y exacerbacin severa, con historia de
exacerbaciones recurrentes, hospitalizaciones previas y uso repetido de antibiticos (4
o ms al ao) tienen alta probabilidad de tener Pseudomona aeruginosa.
SELECCIN DEL ANTIBITICO Y DOSIS:
La indicacin del antibitico en ausencia de neumona u otra indicacin clara es la
presencia de esputo purulento o fiebre, y se selecciona de acuerdo con la severidad
de la enfermedad, la frecuencia de las exacerbaciones y la frecuencia de grmenes
resistentes en el rea.

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FISIOTERAPIA DEL TRAX: tres estudios aleatorizados muestran que la percusin

del trax durante las exacerbaciones no mejora los sntomas ni el VEF1, y en un
estudio empeor el VEF1.
VENTILACIN MECNICA NO INVASIVA: varios estudios han mostrado que la
ventilacin mecnica no invasiva disminuye la disnea y la frecuencia respiratoria,
mejora la acidosis respiratoria y reduce el tiempo de hospitalizacin y la mortalidad.
Cuando est indicada es exitosa en 80 a 85% de los casos. Los pacientes que
presenten deterioro clnico a pesar del tratamiento y no tengan contraindicaciones se
deben considerar para iniciar ventilacin mecnica no invasiva.
VENTILACIN MECNICA INVASIVA:
Es apropiada para los pacientes que teniendo indicacin para ventilacin mecnica,
tienen contraindicaciones o ha fallado la ventilacin mecnica no invasiva, y para
pacientes con otras patologas que contribuyen a la falla respiratoria (sepsis,
neumona, derrame pleural, TEP).
RESPUESTA AL TRATAMIENTO
La mejora se manifiesta por disminucin de la disnea y de la frecuencia respiratoria,

mejora en la movilizacin de aire y disminucin del uso de msculos accesorios.
Se deben tomar gases arteriales de control 30 a 60 minutos despus de iniciado el

tratamiento para evaluar la oxigenacin, y la evolucin de la PaCO2 y pH.
La frecuencia cardiaca no es un buen indicador de mejora, pues usualmente persiste

la taquicardia por el uso de los 2 agonistas, pero si es muy alta se puede mezclar
bromuro de Ipratropium y bajar la dosis de los 2.
No es necesario medir el VEF1 ni el pico flujo.
Si hay mejora se aumenta el tiempo entre cada dosis de broncodilatador, cada 4

horas y luego cada 6 horas.
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Si no hay mejora con el tratamiento:
1. Trasladar al paciente a la UCI.

2. Bajo supervisin mdica y monitoreo electrocardiogrfica se aumenta la dosis de 2
y bromuro de ipratropium y se contina administrando cada 30 a 60 minutos.
3. Buscar otras causas de la falta de respuesta al tratamiento, enfermedades
asociadas, tromboembolismo pulmonar, edema pulmonar, neumotrax, neumona, etc.
4. Si se dispone de recursos, se puede considerar el inicio de ventilacin mecnica no
invasiva.
INDICACIONES PARA HOSPITALIZAR
1. Enfermedad de base severa.

2. Aumento severo de los sntomas.
3. Exacerbacin con tiempo de evolucin prolongado.
4. Disnea que lo limita para caminar de una habitacin a otra, comer o hablar.
5. Presencia de otra enfermedad agravante: neumona, TEP, arritmias, falla cardiaca.
6. Cor pulmonale descompensado.
7. Soporte inadecuado para manejo en casa.
8. No respuesta al tratamiento inicial.
INDICACIONES PARA HOSPITALIZAR EN UCI
1. Disnea severa que no mejora con el tratamiento.

2. Cambios de conciencia, confusin, letargia.
3. Signos de fatiga diafragmtica.
4. Hipoxemia severa a pesar del oxgeno: PaO2< 55 mm Hg a nivel del mar y < 45 mm
Hg en Bogot.
5. Hipercapnia con pH < 7,30
CRITERIOS DE EGRESO
1. No hay signos de exacerbacin severa ni criterios para hospitalizar.

2. Necesita broncodilatadores cada 4 horas o ms.
3. Puede caminar por s mismo en la habitacin.
4. El paciente entiende y puede seguir adecuadamente el tratamiento.
5. En caso de hipoxemia debe tener oxgeno en casa.
6. El paciente puede asistir a control en los prximos das.
Antes del egreso todos los pacientes deben tener espirometra y control de la SaO2;
los casos que presentaron hipercapnia deben tener control de gases arteriales antes
del egreso. Se debe explicar el tratamiento al paciente y a la familia, incluyendo el uso
de los inhaladores, el oxgeno, la actividad fsica y el control. Los pacientes con
exacerbaciones recurrentes o con limitacin funcional se benefician de enviarlos a un
programa de rehabilitacin pulmonar.

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CLINICA CARACTERISTICA DE EXACERBACION DE EPOC
Tos
Incremento de la produccin de esputo

Incremento de la disnea
INDICACION DE HOSPITALIZACION
SI
NO
SALA GENERAL U.C.I.
Iniciar 02 suplementario Ventilacin mecnica no invasiva

Esteroide sistmico
Antibitico
Micronebulizaciones beta2 de corta accin o anticolinergico
Inicio de Beta2 larga accin mas esteroide inhalado combinado
Rehabilitacin pulmonar.
SI
Criterios de Egreso
Manejo ambulatorio
Estabilidad hemodinmica Iniciar manejo

segn clasificacin de severidad de EPOC
Estabilidad en gases arteriales.
Duerme bien Beta2
larga accin ms esteroide inhalado combinado
Come bien Bromuro de
tiotropio
Deambula Mucoltico
Utiliza bien su medicacin Rehabilitacin
pulmonar
Reconoce su enfermedad y signos de exacerbacin
Considerar 02 suplementario.

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6. PRONOSTICO
Existen mltiples mtodos pronsticos en EPOC que tienen en cuenta varios factores.
Los factores pronsticos ms importantes son si el paciente sigue fumando, el ndice
de masa corporal, el FEV1 que se mida en la espirometra y la tolerancia al ejercicio
en una prueba de resistencia de 6 minutos de marcha.
Tambin influyen la edad del paciente, la necesidad de toma de corticoides o la

frecuencia de infecciones respiratorias.
La calidad de vida de los pacientes con EPOC se afecta sobre todo por la dificultad
para respirar, la baja tolerancia al ejercicio fsico y por las frecuentes reagudizaciones
respiratorias.
Los pacientes con EPOC fallecen por la enfermedad cardiovascular (infarto cardiaco,
infarto cerebral,) asociada a su tabaquismo y por reagudizaciones...

personal que maneja los pacientes con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica en
el Servicio de Urgencias de la ESE Hospital Jorge Cristo Sahium lo haga de igual
forma y con el mismo criterio.
Sahium
8. ACTUALIZACION

9. MONITORIZACION

10. BIBLIOGRAFIA
1. BTS. Management of exacerbations of COPD. Thorax 2004; 59:131-56.

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2. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic

obstructive pulmonary disease NHLBI/WHO Global initiative for chronic obstructive
lung disease (GOLD) 2006: www.goldcopd.com
3. Mc Crory D, Brown C, Gelfand S, Bach P. Management of acute exacerbation of
COPD. A summary and appraisal of published evidence. Chest 2001; 119:1190-209.
4. Recomendaciones de la ALAT sobre la exacerbacin infecciosa de la EPOC. Grupo
de trabajo de la Asociacin Latinoamericana del Trax. Arch Bronconeumol 2001;
37:349-57.
5. Rodrguez R. COPD exacerbation, management. Thorax 2006; 61:535-44.
6. Snow V, Lascher F, Mottur PC, et al. The evidence base management of acute
exacerbation of COPD. Clinical practice guideline. Chest 2001; 11:1185-9.
7. Soto F, Varkey B. Evidence based approach to acute exacerbations of COPD. Curr
Opin Pulm Med 2003; 9:117-24.
8. Vestbo J. Clinical assessment staging and epidemiology of cronic obstructive
pulmonary disease exacerbation. Proc Am Thorac Soc 2006; 3:25-26.


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DENGUE
Octubre 2015
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LA GUIA:

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RESUMEN
El dengue es una enfermedad infecciosa de causa viral, que se presenta habitualmente
como un cuadro febril denominado Dengue sin signos de alarma. Se caracteriza por un
cuadro febril agudo, de duracin limitada (2 a 7 das), con intenso malestar general,
(cefalea, dolor retro ocular, dolor muscular y dolores articulares), acompaado de
erupcin cutnea. Puede presentar sntomas hemorrgicos de escasa intensidad, como
petequias, epistaxis y sangramiento gingival. El tratamiento es de tipo sintomtico y el
paciente mejora completamente al cabo de aproximadamente 7 das. Esta forma de
dengue es benigna y no produce muertes.
El 80% de las personas que se infectan con dengue sern asintomticos, el 10%
presenta fiebre indiferenciada y el 5% fiebre dengue con o sin manifestaciones
hemorrgicas.
El dengue se transmite a travs de la picadura de la hembra del mosquito Aedes

aegypti, que debe estar infectado con el virus. El mosquito es portador, y por lo tanto
infectante, despus de 8 a 12 das de haberse alimentado con sangre de una persona
infectada con el virus y permanece infectante el resto de su vida. Los enfermos pueden
infectar a los mosquitos desde poco antes de terminar el perodo febril, con un promedio
de tres a cinco das. La enfermedad NO se transmite de una persona a otra.
El Aedes aegypti es una especie diurna, con mayor actividad de picadura dos horas
despus de la puesta de sol y varias horas antes del amanecer. Vive y deposita sus
huevos en los alrededores e interior de las casas, en recipientes utilizados para el
almacenamiento de agua para las necesidades domsticas y en jarrones, tarros,
neumticos viejos y otros objetos que hagan las veces de envase de agua. Su
capacidad de vuelo es de aproximadamente 100 metros, por lo que el mosquito que
pica es el mismo que uno ha criado.
INTRODUCCION
El dengue es una enfermedad viral, de carcter endmo-epidmico, transmitida por

mosquitos del gnero Aedes, principalmente por Aedes aegypti, que constituye hoy la
arbovirosis ms importante a nivel mundial en trminos de morbilidad, mortalidad e
impacto econmico.
Tiene diversas formas clnicas desde cuadros indiferenciados, asintomticos hasta

formas graves que llevan a shock y fallas en rganos vitales pero debe ser enfocada
como una sola enfermedad.
En Colombia el dengue representa un problema prioritario en salud pblica debido

mltiples factores entre ellos la reemergencia e intensa transmisin viral con tendencia
creciente, el comportamiento de ciclos epidmicos cada vez ms cortos, el aumento en
la frecuencia de brotes de dengue hemorrgico y otras formas graves de la enfermedad,
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la circulacin simultnea de los cuatro serotipos, la infestacin por Aedes aegypti del
ms del 90% del territorio nacional situado por debajo de los 2.200 m.s.n.m., y la
urbanizacin de la poblacin por problemas de violencia en el pas, pone en riesgo a
aproximadamente 25 millones de personas que habitan en zonas urbanas con
transmisin de esta enfermedad.
De esta forma, el dengue es una de las patologas infecciosas con mayor impacto en
Colombia y constituye un evento cuya vigilancia, prevencin y control revisten especial
inters en salud pblica.
El comportamiento epidemiolgico de la enfermedad en las ltimas dcadas ha sido
ascendente; caracterizado por aumento exponencial de las reas endmicas en las
diferentes dcadas. Su comportamiento cclico se ha caracterizado por picos
epidmicos cada tres o cuatro aos, relacionados con el reingreso de nuevos serotipos
al pas.
En el lapso comprendido entre 1978 a 2008, se han registrado oficialmente en el pas

un total de 803.157 casos de dengue, estimndose que ocurren anualmente un
promedio de 25.177 casos, lo que corresponde a 119.8 casos por 100.000 habitantes
en riesgo.
Desde el primer caso de dengue hemorrgico en diciembre de 1989, en Puerto Berrio
(Antioquia), se ha observado en el pas una tendencia al rpido incremento en el
nmero de casos, al pasar de 5.2 casos por 100.000 habitantes en la dcada de los 90
a 18.1 casos por 100.00 habitantes en los ltimos 5 aos.
La mortalidad por dengue es evitable en el 98% de los casos y est estrechamente
relacionada con la calidad en la atencin de paciente, la identificacin precoz de los
casos busca principalmente evitar mortalidad. En los ltimos 10 aos se presentaron en
promedio 29 muertes por ao, con una letalidad promedio de 1,17%, esta no sobrepasa
lo tolerable (2%) pero puede ser por un sobre registro en el sistema de casos de dengue
grave.
Los departamentos que histricamente han tenido mayor transmisin de dengue en el

pas son: Atlntico, Santander, Norte de Santander, Valle del Cauca, Antioquia, Tolima,
Huila, Casanare y Cundinamarca, entre ellos se distribuye ms del 60% de los casos
notificados anualmente en lo que ha transcurrido del presente siglo.
OBJETIVOS
OBJETIVO GENERAL
Realizar el seguimiento continuo y sistemtico de los casos de dengue y dengue grave
de acuerdo con los procesos establecidos para la notificacin, recoleccin y anlisis de
los datos, que permita generar informacin oportuna, vlida y confiable para orientar
medidas de prevencin y control del evento.

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OBJETIVOS ESPECFICOS
Mantener actualizada la informacin sobre morbilidad por dengue y dengue grave.

Mantener actualizada la informacin sobre mortalidad por dengue y realizar su
anlisis.
Predecir la aparicin de brotes o epidemias en reas altamente receptivas y
vulnerables de transmisin de dengue en el pas.
Monitorizar la circulacin del virus en reas endmicas o endemoepidmicas.
Identificar factores de riesgo y orientar la definicin de intervenciones
intersectoriales y de reorientacin e integracin funcional de los servicios de salud.
DIRIGIDO A:
JUSTIFICACION
El dengue es la enfermedad viral transmitida por el vector ms importante en el mundo
(Aedes aegypti) en trminos de morbilidad y mortalidad Segn datos de la OMS,
alrededor de 2.500 millones de personas viven en reas en riesgo de infeccin y cien
pases reportan casos anualmente. Se calcula que 40% de la poblacin mundial habita
en dichas reas. Por otra parte, se estima en doce mil el nmero de muertes que este
agente ocasiona cada ao. Por su frecuencia e impacto en salud pblica, el dengue
requiere ser incluido en los sistemas de vigilancia de los pases para su prevencin y
control. El desarrollo de esta gua busca mejorar la atencin del paciente con Dengue
La alta frecuencia de la presencia con Dengue en el servicios de urgencias de la ESE

Hospital Jorge Cristo Sahium del Municipio del Villa del Rosario, hace necesaria una
bsqueda de la bibliografa buscando elaborar unas guas tiles para un mejor
diagnstico, ms oportuno y costo efectivo en nuestro medio.
ALCANCE DE LA GUIA
Este documento define la metodologa para los procesos establecidos para la
notificacin, recoleccin y anlisis de los datos que orientarn las medidas de
prevencin y control de los casos de dengue y dengue grave a nivel nacional,
departamental y municipal segn se requiera.
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1. MARCO TEORICO
El dengue es una enfermedad viral aguda, endmo-epidmica, transmitida por la

picadura de hembras de mosquitos del gnero Aedes, principalmente por Aedes
aegypti, que constituye hoy la arbovirosis ms importante a nivel mundial en trminos
de morbilidad, mortalidad e impacto econmico.
El agente etiolgico es el virus dengue, que es del gnero Flavivirus y posee cuatro
serotipos (DENV1, DENV2, DENV3, DENV4), los cuales estn circulando
simultneamente en nuestro pas.
El dengue es ocasionado por cualquiera de cuatro serotipos de virus que no

desencadenan inmunidad cruzada, lo cual significa que una persona puede infectarse y
enfermar hasta cuatro veces. Su perodo de incubacin gira alrededor de los 7 das. La
infeccin que causa el virus resulta en un amplio espectro de presentaciones clnicas,
que van desde formas sintomticas y subclnicas hasta cuadros muy graves con
compromiso vascular, afeccin de rganos y sistemas que se asocian a mortalidad.
Para que en un lugar haya transmisin de la enfermedad tienen que estar presente de
forma simultnea: el virus, el vector y el husped susceptible.
2. ABORDAJE CLINICO
El dengue es una enfermedad de amplio espectro clnico incluyendo desde cuadros
inaparentes hasta cuadros graves, que pueden evolucionar a muerte, por lo tanto debe
ser vista como una sola enfermedad que puede evolucionar de mltiples formas. Entre
las formas graves se destaca la hepatitis, la insuficiencia heptica, encefalopata,
miocarditis, hemorragias severas y choque.
El espectro clnico del dengue tan variado explica la diversidad de cuadros clnicos que
podemos encontrar en una poblacin durante una epidemia, pues algunos pacientes (la
mayora) estarn con sintomatologa leve y errneamente ni siquiera buscarn atencin
mdica; otros tendrn sntomas inespecficos (oligosintomticos) y otros estarn muy
afectados, con gran postracin y quizs con una evolucin desfavorable, deterioro
clnico y muerte; a veces en pocas horas.
Cada uno de los cuatro virus del dengue puede producir cualquier cuadro clnico
mencionado previamente. Tambin existen las formas clnicas que por no ser tan
frecuentes se les llama atpicas que resultan de la afectacin especialmente intensa
de un rgano o sistema: encefalopata, miocardiopata o hepatopata por dengue, as
como la afectacin renal con insuficiencia renal aguda y otras que tambin se asocian a
mortalidad. El dengue es una enfermedad muy dinmica, a pesar de ser de corta
duracin (no ms de una semana en casi el 90% de los casos). Su expresin puede
modificarse con el paso de los das y puede tambin agravarse de manera sbita; por lo
cual el enfermo necesita que el mdico realice seguimiento, preferentemente en forma
diaria.
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El curso de la enfermedad del dengue tiene tres etapas clnicas:
Etapa febril; la nica para la inmensa mayora de los enfermos.

Etapa crtica.
Etapa de recuperacin.
La etapa febril: es variable en su duracin y se asocia a la presencia del virus en sangre

(viremia). Como en otras enfermedades, la evolucin hacia la curacin pasa por la cada
de la fiebre y durante la misma el enfermo va a tener sudoracin, astenia o algn
decaimiento, toda esta sintomatologa es transitoria.
La cada de la fiebre se asocia al momento en que el paciente se agrava, y la
defervescencia (transicin de la etapa febril a la etapa afebril), anuncia el inicio de la
etapa crtica de la enfermedad.
La etapa crtica coincide con la extravasacin de plasma y su manifestacin ms grave
es el choque, que se evidencia con frialdad de la piel, pulso filiforme, taquicardia e
hipotensin. A veces, con grandes hemorragias digestivas asociadas, as como
alteraciones hepticas y quizs de otros rganos. El hematocrito se eleva en esta etapa
y las plaquetas que ya venan descendiendo alcanzan sus valores ms bajos. En la
etapa de recuperacin generalmente se hace evidente la mejora del paciente, pero en
ocasiones existe un estado de sobrecarga lquida, as como alguna coinfeccin
bacteriana.
Cuadro Clnico
Generalmente la primera manifestacin clnica es la fiebre de intensidad variable,
aunque puede ser antecedida por diversos prdromos. La fiebre se asocia a cefalea,
dolor retroocular, artralgias, mialgias que es el cuadro conocido como dengue sin signos
de alarma.
En los nios, es frecuente que la fiebre sea la nica manifestacin clnica o que la fiebre
este asociada a sntomas digestivos bastante inespecficos. La fiebre puede durar de 2
a 7 das y asociarse a trastornos del gusto bastante caractersticos.
Puede haber eritema farngeo, aunque otros sntomas y signos del aparato respiratorio
no son frecuentes ni importantes. Puede existir dolor abdominal discreto y diarreas, esto
ltimo ms frecuente en los pacientes menores de dos aos y en los adultos.
Identificar la secuencia de las manifestaciones clnicas y de laboratorio es muy
importante para diferenciar el dengue de otra enfermedad que pudiera tener
alteraciones semejantes pero en distinto orden de presentacin y adems, constituye la
nica posibilidad de detectar precozmente cual es el paciente de dengue que puede
evolucionar o est ya evolucionando hacia la forma clnica grave como dengue
hemorrgico y choque por dengue. En los primeros das aparece exantema en un
porcentaje variable de los pacientes; no se ha demostrado que el exantema sea un
factor de pronstico.
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Las manifestaciones referidas predominan al menos durante las primeras 48 horas de

enfermedad y pueden extenderse durante algunos das ms en la que pudiramos
considerar como la ETAPA FEBRIL de la enfermedad.
En la fase febril no es posible reconocer si el paciente va a evolucionar a la curacin
espontnea o si es apenas el comienzo de un dengue grave, con choque o grandes
hemorragias.
Entre el 3 y 6 da para los nios, y entre el 4 y 6 da para los adultos (como perodo
ms frecuente pero no exclusivo de los enfermos que evolucionan al dengue grave), la
fiebre desciende, el dolor abdominal se hace intenso y mantenido, se observa derrame
pleural o ascitis, los vmitos aumentan en frecuencia y comienza la ETAPA CRTICA de
la enfermedad, por cuanto es el momento de mayor frecuencia de instalacin del
choque.
Tambin en esta etapa se hace evidente la hepatomegalia. La presencia de signos de
alarma es muy caracterstico del trnsito a esta etapa y anuncian complicaciones tales
como el choque.
El hematocrito comienza siendo normal y va ascendiendo a la vez que los estudios
radiolgicos de trax o la ultrasonografa abdominal muestran ascitis o derrame pleural
derecho o bilateral. La mxima elevacin del hematocrito coincide con el choque. El
recuento plaquetario muestra un descenso progresivo hasta llegar a las cifras ms bajas
durante el da del choque para despus ascender rpidamente y normalizarse en pocos
das. El choque se presenta con una frecuencia 4 5 veces mayor en el momento de la
cada de la fiebre o en las primeras 24 horas de la desaparicin de sta; que durante la
etapa febril.
Existen signos de alarma que anuncian la inminencia del choque, tales como el dolor
abdominal intenso y continuo, los vmitos frecuentes, la somnolencia y/o irritabilidad,
as como la cada brusca de la temperatura que conduce a hipotermia a veces asociada
a lipotimia. Estos signos identifican precozmente la existencia de una prdida de
lquidos hacia el espacio extravascular que por tener un volumen exagerado y
producirse de manera sbita el paciente difcilmente podr compensar o no podr
compensar por s solo.
Los signos de alarma indican el momento en el cual el paciente puede ser salvado si
recibe tratamiento con soluciones hidroelectrolticas en cantidades suficientes para
reponer las prdidas producidas por la extravasacin de plasma, a veces agravada por
prdidas al exterior (sudoracin, vmitos, diarreas).
No tienen que estar presente, de inicio, todos los signos clnicos de choque. Basta
constatar la disminucin de la presin arterial (P.A.) diferencial o presin del pulso
(diferencia de 20 mm Hg o menos entre la P.A. mxima o sistlica y la mnima o
diastlica), la cual generalmente ha sido precedida por signos de inestabilidad
hemodinmica (taquicardia, frialdad, llenado capilar lento, entre otros). Por tanto, no es
necesario esperar la hipotensin para diagnosticar choque.
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Los signos de choque la mayora de las veces tienen duracin de algunas horas.
Cuando el choque se hace prolongado o recurrente, o sea, se prolonga ms de 12 24
horas y excepcionalmente ms de 48 horas, se aprecian en el pulmn imgenes
radiolgicas de edema intersticial a veces semejando lesiones neumnicas. Ms
adelante puede instalarse un sndrome de dificultad respiratoria por edema pulmonar no
cardiognico, con mal pronstico.
Despus de la etapa crtica, el enfermo pasa un tiempo variable en la ETAPA DE
RECUPERACIN que tambin requiere de la atencin mdica pues durante este
perodo es que el paciente debe eliminar fisiolgicamente el exceso de lquidos que se
haba extravasado hasta normalizar todas sus funciones vitales; en el nio y el adulto
sano esta diuresis aumentada es bien tolerada, pero hay que vigilar especialmente a los
pacientes con algn tipo de cardiopata, nefrpata o adultos mayores. Debe vigilarse
tambin una posible coinfeccin bacteriana, casi siempre pulmonar, as como la
aparicin del llamado exantema tardo (10 das o ms). Algunos pacientes adultos se
mantienen muchos das con astenia y algunos refieren bradipsiquia durante semanas.
Complicaciones y formas graves e inusuales de dengue:
Choque por dengue: Est presente en la inmensa mayora de los enfermos que agravan
y fallecen, como causa directa de muerte o dando paso a complicaciones tales como:
hemorragias masivas, coagulacin intravascular diseminada, edema pulmonar no
cardiognico, fallo mltiple de rganos (sndrome de hipoperfusin-reperfusin). Ms
que complicaciones del dengue se trata de complicaciones del choque prolongado o
recurrente. Prevenir el choque o tratarlo precoz y efectivamente significa prevenir las
dems complicaciones del dengue y evitar la muerte.
En los enfermos con dengue es frecuente que exista alguna alteracin heptica,
generalmente recuperable. Tambin pueden existir alteraciones miocrdicas
particularmente en adultos, con poca expresin electrocardiogrfica. Con menor
frecuencia se observan alteraciones renales y neurolgicas.
Otras formas graves: No obstante, algunos enfermos con dengue pueden manifestar
alteraciones de un rgano o sistema por lo que se les han llamado formas graves de
dengue con compromiso de rganos, en ocasiones asociadas a extrema gravedad y
muerte.
Por su relativa poca frecuencia tambin se les ha llamado formas atpicas de dengue,
a veces asociadas a una determinada predisposicin individual u otra enfermedad
previa o coexistente (infecciosa o no infecciosa).
Durante una epidemia es posible que se presente alguno de estos casos: hepatitis o
hepatopata, que conduce a fallo heptico agudo (Shah, 2008); encefalitis o
encefalopata, expresada frecuentemente en alteraciones de la conciencia (coma), a
veces ambin con convulsiones; miocarditis o miocardiopata, que se manifiesta como
hipocontractilidad miocrdica con disminucin de la fraccin de eyeccin del ventrculo
izquierdo y posible insuficiencia cardaca; as como nefritis o nefropata que puede ser
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causa de insuficiencia renal agudo o puede afectar selectivamente a la funcin de

reabsorcin propia del tbulo renal distal y de esa manera contribuir al aumento de
lquido del espacio extravascular.
Clasificacin clnica para el manejo del Dengue:
Dengue grave:
1. Extravasacin severa del plasma conducente a:

Sndrome de Choque por dengue (SCD)
Acumulo de lquidos con dificultad respiratoria
2. Hemorragias severas segn criterio clnico
3. Dao grave de rganos:
Hgado: TGO o TGP >o igual a 1.000
Sistema Nervioso Central: Alteraciones estado de consciencia (convulsiones,
inconsciencia)
Corazn: miocarditis o miocardiopata
Otros rganos.
El abordaje del paciente con diagnstico probable de dengue tiene como objetivo
identificar la fase clnica de la enfermedad en la que se encuentra el paciente.

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Anamnesis
La historia clnica del paciente probable de dengue debe ser lo ms detallada posible, y
se deben registrar los tem evaluados en la historia clnica.
Enfermedad actual: Precisar el da y hora de inicio de la fiebre, cronologa de los signos

y sntomas, bsqueda de signos de alarma, bsqueda manifestaciones hemorrgicas
como hematemesis, melenas, epistaxis, etc.
En nios los sntomas son inespecficos presentando prdida de apetito, y sntomas

gastrointestinales principalmente vmito, dolor abdominal y distencin abdominal, etc.
Comorbilidad: Embarazo, nios menores de 5 aos, mayores de 65 aos, presencia de
enfermedades crnicas como: Hipertensin Arterial, Diabetes mellitus, Enfermedad
pulmonar obstructiva crnica (EPOC), enfermedades hematolgicas crnicas (anemia
falciforme), enfermedad renal crnica, enfermedad cardiovascular grave, enfermedad
cido pptica y enfermedades autoinmunes, paciente con riesgo social (Pacientes que
vivan solos, difcil acceso a un servicio de salud, pobreza extrema y otros).
Examen fsico.
En el Examen fsico general se debe buscar edema (palpebral, de pared abdominal, y

de extremidades), verificar llenado capilar, manifestaciones hemorrgicas en piel,
mucosas, escleras. Evaluar estado de hidratacin.
Signos vitales: Toma de tensin arterial en dos posiciones, frecuencia cardiaca, pulso,
frecuencia respiratoria, temperatura (importante evaluar teniendo en cuenta que es
importante para establecer la fase en la que se encuentra el paciente) y peso. Verificar
tensin arterial diferencial menor o igual a 20 mmHg.
Examen fsico trax: Buscar signos de dificultad respiratoria (tirajes), signos de derrame
pleural y pericardico.
Examen fsico Abdominal: Hepatomegalia, dolor y ascitis.
Examen fsico Sistema Nervioso: Signos de irritacin menngea, evaluar estado de

consciencia, alteraciones comportamiento (llanto, irritabilidad), convulsiones,
sensibilidad y fuerza muscular.
Prueba de torniquete: La prueba de torniquete permite evaluar la fragilidad capilar y

orienta el diagnstico del paciente con dengue, pero no define su severidad, esta
deber ser realizada obligatoriamente en todos los casos probables de dengue durante
el examen fsico. Los pacientes con dengue frecuentemente tienen prueba de torniquete
es positiva pero NO hace diagnstico de dengue grave y si es negativa no descarta la
probabilidad de dengue.
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Pruebas de laboratorio para dengue
Pruebas de laboratorio clnico.
- Examen de sangre, leucocitos, plaquetas, hematocrito.

- Pruebas de la funcin heptica. (GOT, GPT, TP, TPT).
- Albumina serica.
- Deshidrogenasa lctica. Segn la severidad.
Pruebas especficas para dengue.
Aislamiento del virus (antes de las 72 horas).

Serologa IgM al 6 to da.
Nota: en nuestro medio el uso de ecografa es muy til para la determinacin de
extravasacin de lquidos a nivel pleural ( en pequeas cantidades) y peritoneal
El manejo adecuado de los pacientes depende del reconocimiento precoz de los signos
de alarma, el continuo monitoreo y reestratificacin de los casos y el inicio oportuno de
la reposicin hdrica. Por lo que es importante la revisin de la historia clnica
acompaada de un examen fsico completo, de la reevaluacin del paciente con un
registro adecuado en la historia clnica incluyendo los datos mencionados previamente.
Todo paciente febril debe ser interrogado con pensamiento clnico y epidemiolgico
(residente o procede de rea endmica de dengue), se debe precisar el da que
iniciaron los sntomas (primer da de fiebre), con esto el mdico tratante debe hacerse 3
preguntas bsicas que orientarn a estratificar y a definir el tratamiento a instaurar en
cada el paciente.
1. Tiene dengue?
2. Tiene alguna comorbilidad o signos de alarma? EMBARAZO, VIH
3. Est en choque? TIENE ALGUNA COMPLICACIN?
Las respuestas a esas preguntas permiten clasificar al paciente en uno de tres grupos
(A, B
o C) y decidir conductas:
Grupo A: Tratamiento ambulatorio (sintomtico e hidratacin) con indicaciones, signos

de alarma y control el primer da sin fiebre.
Grupo B: Hospitalizacin para una estrecha observacin y tratamiento mdico.
Grupo C: Tratamiento intensivo urgente
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Son los pacientes con cualquiera de las siguientes manifestaciones:
Signos de alarma
Pacientes con enfermedades crnicas como: Hipertensin arterial, diabetes mellitus,
asma, enfermedades hematolgicas o renales crnicas, enfermedades del sistema
cardiovascular, enfermedad acido pptica o enfermedad autoinmune.
Nios menores de 5 aos
Pacientes embarazadas
Pacientes mayores de 65 aos
Paciente con riesgo social (Pacientes que vivan solos, difcil acceso a un servicio de
salud, pobreza extrema y otros).
Tratamiento en pacientes CON signos de alarma:
Iniciar reposicin de lquidos por va intravenosa (I.V.) utilizando soluciones cristaloides,

como solucin salina isotnica al 0.9% u otra (Dung et al., 1999; Wills et al., 2005).
Comenzar por 10 ml/Kg/hora y posteriormente mantener la dosis o disminuirla de

acuerdo a la respuesta clnica del paciente.
Se debe tomar una muestra para hematocrito antes de iniciar la reposicin de lquidos
por va intravenosa (I.V.) y despus repetir el hematocrito peridicamente (cada 6
horas).
Administrar la cantidad mnima necesaria para mantener la adecuada perfusin y una

diuresis adecuada (0.5 ml/kg/hora).
Habitualmente se necesita continuar esta administracin de lquidos por va I.V. durante

48 horas. Si hay empeoramiento clnico o elevacin del hematocrito, aumentar la dosis
de cristaloides I.V. a 10 ml/kg/peso/hora hasta la estabilizacin del paciente o hasta su
remisin a una Unidad de Cuidados Intensivos (UCI).
Tratamiento en pacientes SIN signos de alarma:
Estimularlos a ingerir abundante cantidad de lquidos por va oral, mantener reposo en

cama y vigilar la evolucin de los sntomas de dengue y de los signos propios de
cualquier otra enfermedad que padezca (comorbilidad). Si no puede ingerir lquidos,
iniciar tratamiento de reposicin de lquido por va I.V. utilizando solucin salina al 0.9%,
con o sin dextrosa, a una dosis de mantenimiento.
Diuresis y la aparicin de cualquier signo de alarma, as como la elevacin progresiva

del hematocrito asociada a la disminucin progresiva del recuento plaquetario en tiempo
relativamente corto.
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Seguimiento: A los pacientes del grupo B se les debe hacer un seguimiento estricto y
monitorear signos de alarma hasta que pase la fase crtica, balance de lquidos.
Se debe monitorear constantemente (1- 4 horas) Signos vitales (tensin arterial,

frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, PAM), perfusin perifrica, gasto urinario (4
- 6 horas), Hematocrito (12 horas), funcin de otros rganos (funcin renal, heptica).
Laboratorios a realizar en pacientes del Grupo B: Cuadro hemtico completo con el fin
de evaluar leucopenia, Trombocitopenia, hemoglobina y hematocrito, transaminasas
(ALT, AST), Tiempos de coagulacin (PT, PTT), e IgM dengue. Electrocardiograma en
paciente con alteraciones del ritmo cardiaco.
El tratamiento est enfocado al manejo del choque mediante resucitacin con aporte por
va I.V. de soluciones cristaloides, preferiblemente Lactato de Ringer bolo de 500 -1000
mL en la primera hora de acuerdo al estado del paciente hasta obtener una PAM de 70
80 y luego dosis de mantenimiento de hasta 100 mL/h para mantener la PAM mayor a
80.
En el caso de estar fuera de una institucin en tercer nivel el paciente debe ser remitido
en ambulancia medicalizada.
Si el hematocrito desciende y el paciente mantiene el estado de choque, pensar en que

se ha producido una hemorragia, casi siempre digestiva, e indicar transfusin de
glbulos rojos.

Definiciones de caso
Caso probable de dengue:
Todo paciente que presente una enfermedad febril aguda de hasta siete das, de origen
no aparente, acompaada de 2 o ms de los siguientes sntomas: cefalea, dolor
retroocular, mialgias, artralgias, postracin, exantema, puede estar acompaado o no
de hemorragias y que tenga un hemograma sugestivo de enfermedad viral, y que
adems tenga antecedente de desplazamiento (hasta 15 das antes del inicio de
sntomas) o que resida en un rea endmica de dengue.
Caso probable de Dengue con Signos de alarma: Paciente que cumple con la anterior
definicin y adems presenta cualquiera de los siguientes signos de alarma:
Dolor abdominal intenso y continuo, vmitos persistentes, diarrea, somnolencia y/o

irritabilidad, hipotensin postural, hepatomegalia dolorosa > 2cms, disminucin de la
diuresis, cada de la temperatura, hemorragias en mucosas, leucopenia (<4.000),
trombocitopenia (<100.000).
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Caso probable de Dengue grave:
Paciente que presenta cualquiera de las siguientes manifestaciones y tiene antecedente

previo de fiebre: Extravasacin severa del plasma, Hemorragias severas segn criterio
clnico o Dao grave de rganos.
Caso confirmado de dengue:
Caso probable de dengue, dengue grave, o mortalidad por dengue confirmado por
alguno de los criterios de laboratorio para el diagnstico (pruebas serolgica IgM
dengue o pruebas virolgicas como aislamiento viral o RT- PCR
Caso probable de muerte por dengue: Es la muerte de un caso probable de dengue

grave con diagnstico confirmado por laboratorio y por histopatologa.
Todo caso probable que fallece con diagnstico clnico de dengue grave sin muestra
adecuada de tejido ser considerado por el nivel nacional como caso compatible de
muerte por dengue y representa una falla del sistema de vigilancia epidemiolgica.
Signos de alarma de dengue
1. Dolor abdominal intenso y continuo
2. Vmitos persistentes
3. Hipotensin postural /lipotimias
4. Hepatomegalia dolorosa
5.Hemorragias importantes: Melenas, hematemesis
11.Somnolencia o irritabilidad
7. Disminucin de la diuresis
8. Disminucin repentina de la temperatura /hipotermia
9. Aumento del hematocrito
10. Cada abrupta de plaquetas
11. Acumulacin de lquidos: ascitis, edema, derrame pleural.

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Signos de choque
1. Hipotensin arterial
2. Presin arterial convergente (PA diferencial <20 mmHg)
3. Extremidades fras, cianosis
4. Pulso rpido y fino
5. Llenado capilar lento (>2 segundos)
Tcnica prueba del torniquete:
1. Dibujar un cuadro de 2,5 cms X 2,5 cms en el antebrazo del paciente y verificar la
presin arterial.
2. Calcular presin arterial media
3. Insuflar nuevamente el manguito hasta el valor medio y mantener por 5 minutos en

adultos (3 minutos en nios) o hasta que aparezcan petequias o equimosis.
4. Contar el nmero de petequias en el cuadrado. La prueba ser positiva cuando se

cuentan 20 petequias o ms en el adulto o 10 o ms en los nios.
A los pacientes del grupo C se les debe hacer un seguimiento estricto y monitorear
signos de alarma hasta que pase la fase crtica, balance de lquidos.
Se debe monitorear constantemente cada hora Signos vitales (tensin arterial,

frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, PAM), perfusin perifrica, gasto urinario (4
- 6 horas), Hematocrito (cada 12 horas), funcin de otros rganos (funcin renal,
heptica).
Laboratorios a realizar en pacientes del Grupo C.: IgM dengue o aislamiento viral
OBLIGATORIO. Hematocrito, hemoglobina, plaquetas, leucograma y otros de acuerdo a
necesidad gases arteriales, electrolitos, transaminasas, albmina, Rx trax, Eco
abdominal, electrocardiograma, eco cardiograma, pruebas de funcin renal, en
pacientes con sospecha de encefalitis, convulsiones o signos de focalizacin se debe
tomar TAC de crneo simple.

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6. PRONOSTICO
DENGUE ASINTOMTICO y DENGUE CLSICO: el pronstico es favorable.
DENGUE HEMORRGICO: el pronstico es reservado por los motivos explicados

anteriormente (shock hipovolmico, hemorragias, CIV, infecciones de Aparato
Respiratorio, Septicemia, etc.
El DENGUE HEMORRGICO tiene una mortalidad aproximada igual o superior al 30%.
que maneja pacientes con Dengue en el Servicio de Urgencias de la ESE Hospital
Jorge Cristo Sahium lo haga de igual forma y con el mismo criterio.
Sahium.
8. ACTUALIZACION

9. MONITORIZACION

esta patologa.
10. BIBLIOGRAFIA
Gua de Atencin Clnica Integral del Paciente con Dengue. Ministerio de Proteccin
social - Instituto Nacional de Salud - Organizacin Panamericana de la Salud
OPS/OMS, 2010.
Gua de Atencin Clnica Integral del Paciente con Dengue. Ministerio de Proteccin
social - Instituto Nacional de Salud - Organizacin Panamericana de la Salud
OPS/OMS, 2015
Boshell J, Groot H, Gacharn MG, Mrquez G, Gonzlez M, Gaitn MO, y col. Dengue
en Colombia. Biomdica. Revista del Instituto Nacional de Salud. Ministerio de Salud de
Colombia. 1986; 6:101-6.
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ACTUALIZACION:
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Convers SM, Villar LA, Harker A, Martnez RA, Mndez CX, Gmez JA, Rojas EM.
Clnica gastrointestinal y su asociacin con la severidad del dengue. Infectio. Revista de

la Asociacin Colombiana de Infectologa 2001;5:21-30.
Daz, FJ. Infecciones por arbovirus y rubeola. Fundamentos de Medicina. Enfermedades

infecciosas. Quinta Edicin. Editorial Corporacin para Investigaciones Biolgicas.
Medelln, Colombia.1996. 688-95.
Daz, F. Martnez, R. Villar, LA. Criterios clnicos para diagnosticar el dengue en los
primeros das de enfermedad. Biomdica 2006; 26:22-30.
Fajardo P, Monje CA, Lozano G. Nociones populares sobre dengue y rompehuesos,

dos modelos de la enfermedad en Colombia. Rev Panam Salud Publica/Pan Am J
Public Health 10(3), 2001.
Farmer P. Social inequalities and emerging infectious diseases. Emerging Infectious

Diseases, V. 2, N.1, p. 259-69, 1996.
Gubler DJ. Dengue and Dengue Haemorrhagic Fever. Clin Mic Rev 1998; 1:480-96.
Gubler D, Clark G. Dengue/dengue hemorrhagic fever: the emergence of a global health

problem. Emerging Infectious Diseases V 1, p 55-57,1995.
Gonzales G, Mendez A. Dengue: espectro clnico. Tribuna Mdica, 1999;99(5):203-18.
Guzman M, Alvarez M, Rodriguez R, et al. Fatal dengue hemorrhagic fever in Cuba,

1997. International Journal of Infectious Diseases 1999;3:130-5.
Guzmn MG, Kouri G, Valdes L, Bravo J, Alvarez M, Vsquez S, et al. Epidemiologic

Studies on Dengue in Santiago de Cuba, 1997 Am J Epidemiol 2000;152:793-99.
Kautner I, Robinson M, Kuhnle U. Dengue virus infection: epidemiology, pathogenesis,

clinical, diagnosis, and prevention. J Pediatr 1997, 131(4):416-24
Lam Sai Kit K. "Dengue/Dengue hemorrhagic fever: mother-child transmission-Malaysia"

Promed@usa.healthnet.org 1996 (21 Oct. 1996).
Leontsini E, Gil E, Kendall C, Clark GG. Effect of a community-based Aedes aegypti

control programme on mosquito larval production sites in El Progreso, Honduras.
Transactions of the Royal Society of Tropical Medicine and Hygiene. 1993; 87 (3): 267-
71

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Martnez, E. Dengue. Estudos Avanados, V. 22 N. 64, p.52- 33, 2008.
Martnez, E. La prevencin de la mortalidad por dengue: un espacio y un reto para la

atencin primaria de salud. Rev. Panam. Salud Pblica, v.20, n.1, p.60-74, 2006.
Martnez R, Daz FA, Villar LA. Evaluacin de la definicin clnica de dengue sugerida
por la Organizacin Mundial de la Salud. Biomdica, Vol. 25, 2005, p. 412 6.
Mndez, A., Gonzlez G. Manifestaciones clnicas inusuales del dengue hemorrgico en
nios. Biomdica 2006; 26:61-70.
Ocazionez RE, Corts F, Villar LA. Vigilancia del dengue basada en el laboratorio:
diferencias en el nmero de casos y virus aislados segn la recoleccin del suero y la
prueba serolgica. Revista Colombia Mdica, Vol. 36, No. 2, 2005, pp. 65-72
Organizacin Panamericana de la Salud. Dengue y dengue hemorrgico en las

Amricas: guas para su prevencin y control. Publicacin cientfica No. 548.1995.
Pan American Health Organization. Dengue and Dengue Hemorrhagic Fever in the
Americas: Guidelines for prevention and control. Washington 1994.
Thaithumyanon P, Thisyakorn U, Deerojnawong J, Innis BL. Dengue infection

complicated
by severe hemorrhage and vertical transmission in a parturient woman. Clinical Infect
Dis 1994 ; 18:248-9.
United Nations. The United Nations World Water Development Report 2003. Water for
life.
World Health Organization. Fifty-fifth World Health Assembly. Dengue Bulletin, 2002 ; 26
: 218-20
Zucker-Franklin D. The effect of viral infections on platelets and megakaryocytes. Sem

Hematol 1994; 31:329-337

(Director)

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ACCIDENTE OFIDICO
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LA GUIA:
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RESUMEN
En Colombia los eventos de Ofidismo que involucran serpientes del gnero Bothrops
representan el primer lugar en importancia con aproximadamente el 95% de los casos,
aunque este porcentaje puede variar segn la regin del pas y puede no ser
claramente confiable debido al subregistro existente; sin embargo, esta variacin es
pequea dada la abundancia de serpientes de este gnero, su amplia distribucin en
Colombia y su capacidad de reaccin ante cualquier acto de parte de otros organismos
vivos, incluido el ser humano, que pueda ser tomado como una agresin o que
realmente la constituya.
INTRODUCCION
La distribucin de las serpientes es variada a nivel mundial; encontrndose desde los

ocanos y las zonas perirticas del norte de Europa, hasta los ridos desiertos de
Tasmania en el hemisferio sur, la nica zona del mundo libre de serpientes es la
Antrtica.
En el mundo existen ms de 3000 especies de serpientes, de las cuales el 10% son

venenosas y responsables de las mordeduras en humanos, causando
aproximadamente 3 millones de accidentes por ao, con ms de 150.000 muertes,
hecho de gran importancia en los trpicos, donde la poblacin ms afectada es la del
rea rural.
Es por esto que en Colombia, la ofidiotoxicosis se mantiene como un importante

problema de salud pblica, puesto que a pesar del sub - registro debido a factores
como el curanderismo y la medicina tradicional, se notifican en promedio 3000
accidentes ofdicos por ao, con una incidencia de 7.5 por cada 100.000 habitantes y
una mortalidad entre 150 y 250 casos por ao. La gran mayora de accidentes ocurren
en el rea rural y su incidencia anual est sujeta a una importante variacin climtica.
Debido a que cerca del 90% de las mordeduras ocurren en hombres en edad
productiva, comprometiendo sus extremidades, especialmente las inferiores, el
accidente ofdico adquiere particular relevancia como enfermedad ocupacional si se
consideran las complicaciones asociadas, sicolgicas y fsicas, siendo la amputacin
de extremidades, la ms grave de todas.
Las regiones ms afectadas son la Andina, Caribe y Pacfica, con una alta proporcin
en los departamentos de Antioquia y Choc (25%).
En nuestro pas se han descrito 70 gneros y 246 especies, de las cuales 47 son
venenosas, siendo las de mayor inters epidemiolgico por ser responsables del 90-
95% de los envenenamientos, las serpientes de la familia Viperidae o serpientes de
fosa (denticin solenoglifa), especialmente los gneros Bothrops (0-1.200 msnm),
Portidium, conocida como patoco o patoquilla (0 - 1.400 msnm), Bothriechis, conocida
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como cabeza de candado o vbora de tierra fra(0 - 2.500 msnm), Bothriopsis y

Bothrocophias en orden de importancia (antigua divisin del gnero Bothrops en
Colombia).
El 2% de los accidentes son ocasionados por el gnero Lachesis, conocido como

verrugoso (0-1.200 msnm), especficamente las especies Lachesis acrochorda y L
muta; el 1% se debe al gnero Crotalus o cascabel, especie Crotalus durissus
cumanensis, antes conocido como C. durissus terrificus en Sur Amrica. 1% es
causado por las serpientes de la familia Elapidea, subfamilia Elapinae (denticin
proteroglifa, 0-2.200 msnm), conformada por las distintas especies de Micrurus o
corales verdaderas los accidentes restantes (1-5%) son provocados por serpientes no
venenosas como las familias Colubridae y Boidae (denticin aglifa, con excepciones
de algunas opistoglifas en la familia Colubridae).
OBJETIVOS
Objetivo general
Realizar el seguimiento continuo y sistemtico de los casos de accidente ofdico de
acuerdo con los procesos establecidos para la notificacin, recoleccin y anlisis de
los datos, que permita generar informacin oportuna, vlida y confiable para orientar
medidas de prevencin y control del evento.
Objetivos especficos
Fortalecer el sistema de notificacin en todos los casos de accidente ofdico en el
territorio nacional.
Fortalecer los espacios del anlisis de la informacin en los niveles municipal,

departamental y nacional.
Orientar la toma de decisiones y las medidas de intervencin a travs de un anlisis

oportuno y completo de la informacin.
Analizar la tendencia del evento e identificar sus factores determinantes en los entes
territoriales.
Proponer planes, programas y proyectos para la prevencin y el manejo del

accidente ofdico en el pas.
DIRIGIDO A:


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JUSTIFICACION
El desarrollo de esta gua busca mejorar la atencin del paciente con Mordedura de
Serpiente (accidente Ofdico) unificando conceptos, criterios, y esquemas de manejo
presentes en la literatura mdica basada en la evidencia y en la literatura mdica
mundial, lo cual le facilita al personal mdico y paramdico la realizacin de acciones
de promocin, prevencin, diagnstico, tratamiento y rehabilitacin de la enfermedad
diarreica aguda en el paciente adulto, con lo cual se busca brindar una atencin de la
ms alta calidad.
La alta frecuencia de la presencia del Accidentes Ofdicos en los servicios de

urgencias, hace necesaria una bsqueda de la bibliografa buscando elaborar unas
guas tiles para un mejor diagnstico, ms oportuno y costo efectivo en nuestro
medio.
ALCANCE DE LA GUIA

notificacin, recoleccin y anlisis de los datos que orientaran las medidas de
prevencin y control de los casos de accidente ofdico, a nivel nacional,
departamental, distrital y municipal, segn se requiera.
4. MARCO TEORICO
MECANISMO DE ACCIN DEL VENENO
Efectos locales y sistmicos de los venenos.
Con relacin al veneno, este es una secrecin viscosa blanco - amarillenta de gran
complejidad qumica que puede poseer hasta 30 fracciones diferentes, entre protenas
o pptidos con actividad enzimtica o farmacolgica; aminocidos libres; cidos
orgnicos; azcares como glucosa, manosa y galactosa; aminas bigenas como
acetilcolina, histamina, serotonina; cidos grasos; agua, detritos celulares, iones como
sodio, calcio y zinc; hialuronidasa, enzima que facilita la difusin del veneno a los
tejidos; riboflavina y L-aminocido-oxidasa responsables del color amarillo del veneno
y de las propiedades antibacterianas respectivamente. El veneno de las diferentes
especies y an de la misma especie vara en su constitucin segn la edad de la
serpiente, la localidad geogrfica, la poca del ao y otros factores, teniendo en
cuenta que los venenos del mismo gnero tienen reactividad cruzada con algunas
fracciones de los venenos de otros gneros de la misma familia.
Los efectos producidos por los venenos se pueden dividir en locales y sistmicos. El
veneno de las serpientes que conforman el antiguo gnero Bothrops y Lachesis, se
caracteriza por producir efectos locales como edema, hemorragia, flictenas,
mionecrosis y dermonecrosis, sin embargo el gnero Bothriechis no produce efectos
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locales marcados. Adems producen tambin efectos sistmicos como hipotensin,

alteracin de las pruebas de coagulacin (desfibrinacin, coagulopata) con sangrado
local y sistmico adems de la toxicidad renal y muscular. Es importante aclarar que el
veneno del gnero Portidium es no coagulante por lo que no produce coagulopata.
El veneno del gnero Crotalus produce pocos efectos locales, siendo
predominantemente neurotxico, miotxico (mioglobinuria), nefrotxico y desfribinante,
siendo el veneno ms letal de los venenos de serpientes terrestres colombianas. El
veneno de las corales es esencialmente neurotxico y miotxico.
La funcin principal del veneno es facilitar la captura y digestin de la presa.
Principales componentes del veneno
Fosfolipasa A2 (PLA2): Se dividen en dos grupos: I y II segn la estructura primaria y

enlaces disulfuro. Representan el componente ms importante de los venenos de
serpientes, responsables del efecto cataltico, de la mionecrosis, neurotoxicidad,
cardiotoxicidad, hemlisis y del efecto anticoagulante e inhibidor de la agregacin
plaquetaria.
Hemorraginas: Son metaloproteinasas (MPs) de alto peso molecular, responsables

de la lesin de la pared y endotelio capilar, de la digestin enzimtica de las protenas
de la matriz extracelular y lmina basal, generando el dao de la clula endotelial,
hemorragia local y / o sistmica, formacin de flictenas en la piel y necrosis
hemorrgica, esta ltima conlleva a fibrosis y es la responsable de las secuelas por
prdida de segmentos de la extremidad.
Neurotoxinas: Afectan la unin neuromuscular y producen una parlisis flccida.

Pueden ser presinpticas o B-neurotoxinas como la de C.d.terrificus o postsinpticas o
-neurotoxinas como los venenos de corales y serpientes marinas, teniendo en cuenta
que en el gnero Micrurus, existen algunos venenos con efecto pre y post sinptico.
Existen otros tipos de neurotoxinas como las fasciculinas, que tienen un potente efecto
inhibidor de las colinesterasas, las dendrotoxinas que bloquean los canales de potasio
presinpticos, incrementando la liberacin de acetilcolina, y las kappatoxinas que
producen estimulacin del sistema nervioso autnomo. Los sntomas producidos por el
efecto neurotxico son: ptosis palpebral, oftalmopleja, diplopa, visin borrosa,
sialorrea, parlisis de la deglucin y de los msculos respiratorios
Miotoxinas: se conocen tres tipos diferentes de miotoxinas: las de bajo peso

molecular (crotamina), las cardiotoxinas (elpidos) y la PLA2 miotxicas que
adicionalmente se dividen en neurotxicas y no neurotxicas. Las hemorraginas (PMs)
producen miotoxicidad por la hemorragia e isquemia conllevando a fibrosis en el
proceso de reparacin y secuelas. Todas estas afectan a las fibras musculares. Como
consecuencia puede encontrarse dolor y debilidad muscular, aumento de los niveles
de creatinkinasa, mioglobinuria, falla renal e hiperpotasemia secundaria.

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Aminas bigenicas y sustancias proinflamatorias: luego de la inoculacin del

veneno se potencia la liberacin de sustancias vasoactivas o proinflamatorias, se
produce liberacin de histamina por la degranulacin de los mastocitos secundaria a la
accin de la PLA2; se produce un aumento en los niveles bradiquinina, por la accin
enzimtica de las proteasas sobre el quiningeno plasmtico. Se potencia la sntesis
de los derivados del cido araquidnico como las prostaglandinas, leucotrienos y
tromboxanos facilitando adems la quimiotxis de clulas inflamatorias y macrfagos.
Nefrotoxinas: Pueden producir dao primario directo al tejido renal, manifestado por
glomrulonefritis hemorrgica o proliferativa, necrosis tubular aguda o necrosis
cortical, como un dao secundario, secundario a condiciones como hipovolemia,
hipotensin o rabdomiolisis, que lleven a producir falla renal aguda (IRA).
5. ABORDAJE CLINICO
CUADRO CLINICO DEL ACCIDENTE OFIDICO BOTHROPICO

Las mordeduras de importancia clnica suelen desarrollar sintomatologa dentro de los
primeros 4 a 20 minutos de ocurrido el evento, la mayora de los expertos coinciden en
afirmar que ante la ausencia de sntomas especficos dentro de la primera hora, se
trata de un envenenamiento leve o no envenenamiento.
Tradicionalmente se ha clasificado el envenenamiento como leve, moderado y grave,
cada uno de ellos con compromiso local o sistmico. La intensidad y extensin del
edema, adems de la presencia de necrosis definen el grado de envenenamiento
local; mientras que las alteraciones en las pruebas de coagulacin, la presencia de
hemorragias y complicaciones que amenacen la vida del paciente como falla renal,
sangrado en SNC, colapso cardiovascular por hipovolemia, definen el grado de
envenenamiento sistmico. Esta clasificacin tiene la utilidad de ayudar en la toma
inicial de decisiones con respecto al manejo del paciente pero no debe olvidarse que
un envenenamiento inicialmente clasificado como leve puede rpidamente progresar a
grave, dependiendo de mltiples factores como la edad y el tamao de la serpiente, la
localizacin, el tiempo transcurrido, la calidad y potencia del antiveneno, la edad del
paciente, la comorbilidad. Definitivamente el estndar de oro en la clasificacin y
manejo del accidente ofdico ser siempre una evaluacin clnica acuciosa por parte
del equipo mdico.
El signo clsico de envenenamiento local es el edema en el 95% de los casos,
manifestndose tan temprano como en los primeros 5 minutos posterior a la
mordedura; seguido por la hemorragia local o equimosis en el 34% de los casos,
inicindose luego de 3 a 5 minutos y siendo visibles en la primera media hora; las
flictenas y ampollas se presentan en el 12% y la necrosis en el 10%, las cuales se
empiezan a formar desde los primeros minutos posteriores a la mordedura pero se
hacen evidentes luego de 6 a 8 horas del accidente. De la misma forma el signo
clsico de envenenamiento sistmico es la desfibrinacin, presente en el 60 a 70% de
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los pacientes vctimas de un accidente ofdico Bothropico y el cual se hace evidente

luego de la primera hora post envenenamiento; es comn tambin la trombocitopenia
en el 30 al 35% de los casos; la gingivorragia y hematuria con el 25 a 30% de los
casos; y la hipotensin presente hasta en el 15% de los pacientes. Se debe vigilar la
presencia de hemorragias en rganos y sitios a distancia como hematemesis,
epistaxis, hemoptisis, enterorragias, hemorragias del sistema nervioso central (SNC) o
por heridas recientes o sitios de venopuncin.
Luego de una mordedura de serpiente, se pueden presentar otros sntomas variables
que generalmente se correlacionan con la gravedad del envenenamiento, como
nuseas, vmito, taquicardia, hipotensin, oliguria o anuria, convulsiones,
fasciculaciones, coma. (TABLA 1).
Las complicaciones en el accidente Bothropico pueden conllevar a la muerte, siendo
las principales causas la presencia de hemorragias intracerebrales y la falla renal
aguda.
CLASIFICACION DEL ENVENENAMIENTO BOTHROPICO Y TRATAMIENTO

SUGERIDO SEGN EL ANTIVENENO DISPONIBLE.
ENVENENAMIENTO LOCAL SISTMICO DOSIS INICIAL
ANTIVENENO
Dolor leve Signos vitales Observe por perodo de 6
No envenenamiento No hemorragias normales horas
No edema Coagulacin Repita pruebas de
normal coagulacin
Edema 1-2 segmentos No hemorragia Neutralice mnimo 100mg de

Aumento permetro < 4 cm sistmica veneno (2-4 fcos)
LEVE Equimosis, hemorragia Coagulacin 2 fcos suero del INS*
local escasa normal o 4 fcos suero Probiol o Biocln
Usualmente no flictenas alterada
No necrosis
Edema en 2 a 3 segmentos Gingivorragia
Hemorragia local activa Hematuria Neutralice mnimo 200 mg de
Flictenas Equimosis veneno (4-8 fcos)
No necrosis Sangrado en 4 fcos suero INS
MODERADO sitios de 8 fcos suero Probiol o Biocln
venopuncin o
heridas
recientes
Pruebas de
coagulacin
infinitas
No compromiso
hemodinmico
Edema de toda la Hipotensin Neutralice mnimo 300 mg de
extremidad Colapso veneno. (6-12 fcos)
Compromiso de tronco, cardiovascular 6 fcos suero INS
cara, cuello, genitales por hipovolemia 12 fcos suero Probiol o
GRAVE Hemorragia local activa Sndrome Biocln
Flictenas abundantes hemorrgico
Necrosis superficial o CID
profunda Sangrado en

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Sndrome compartimental SNC

Mordedura por Bothrops > Falla renal
1 metro, que consulte < 2 aguda o crnica
horas agudizada
Por la asociacin con Falla orgnica
necrosis. mltiple
Pruebas de
coagulacin
infinitas
INS: Instituto Nacional de Salud. Bogot, Colombia
FRECUENCIA DE LAS COMPLICACIONES MS COMUNES ASOCIADAS AL

ACCIDENTE BOTHROPICO
COMPLICACIONES ASOCIADAS FRECUENCIA (%)
Enfermedad del suero (5-24 das 30-75

luego de aplicacin del antiveneno)
Infecciones de tejidos blandos como 11 30
abscesos, celulitis, fasceitis
Insuficiencia renal aguda (IRA) 5-38
Sndrome compartimental 3-7
Hemorragia en SNC 2-3
Derrame pleural
Aborto
Muerte fetal <1
Abruptio de placente
ACCIDENTE LACHSICO. Manifestaciones clnicas.
Las manifestaciones clnicas locales y sistmicas son las mismas descritas para el
envenenamiento Bothropico, sin embargo en el envenenamiento lachesico, se puede
presentar nauseas, vmito, diarrea, hipotensin grave, bradicardia y dolor abdominal
secundarios a la excitacin vagal producida por el veneno.
Por la longitud de las serpientes de este gnero (> 2mts), conocidas popularmente
como verrugoso entre el 60 75% de los accidentes son graves, por lo que se
recomienda que estos accidentes siempre se traten con 12 frascos de antiveneno
polivalente Probiol o Biocln, considerando que las toxinas desfibrinates especficas
de este veneno, no son bien neutralizadas por el antiveneno antibothropico,
conllevando a alteraciones en las pruebas de coagulacin hasta por dos semanas. Las
medidas de soporte son las mismas que en el envenenamiento Bothropico. Las
complicaciones descritas son la falla renal aguda en el 60%, hemorragia en el SNC en

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el 10%, amputacin secundaria a la presencia de sndrome compartimental (SCP),

mionecrosis, dermonecrosis o infeccin en el 10%, trombosis mesentrica en el 5% y
finalmente la muerte en el 10% de los casos.
ACCIDENTE CROTLICO. Manifestaciones clnicas y manejo.
Los accidentes por este gnero presentan pocos efectos locales, pero potentes
sistmicos, ocasionando miotoxicidad, alteraciones hemostticas, nefrotoxicidad y
adems neurotoxicidad
ACCIDENTE OFDICO EN EL EMBARAZO
Poco se ha publicado acerca del accidente ofdico y sus consecuencias durante el

embarazo. Estudios experimentales en ratones han mostrado que temprano en la
gestacin el veneno causa malformaciones y en las fases finales de esta produce
dao tisular directo. La progresin del embarazo, depende del momento de la
gestacin, los accidentes en el primer trimestre son de mal pronstico, con reportes de
aborto hasta 43% de los casos. Los posibles mecanismos para explicar el aborto son
la hipoxia asociada al choque, sangrado entre la placenta y la pared uterina,
contracciones uterinas estimuladas por el veneno, y la fiebre producida por la
destruccin tisular. Se sabe tambin que el veneno atraviesa la placenta, produciendo
envenenamiento sistmico al feto aun sin evidencia de lesiones en la madre, pero los
efectos exactos del veneno en humanos se desconocen. En las series de casos
publicadas se han reportado, disminucin o ausencia de los movimientos fetales,
retardo del crecimiento intrauterino, malformaciones fetales. En la madre puede
presentarse sangrado vaginal, aborto, abruptio placentario, actividad uterina y parto
prematuro. Los hallazgos histopatolgicos en la placenta en casos de aborto han
revelado focos de necrosis y extensa congestin vascular.
DIAGNOSTICO
Este se puede establecer mediante tres mtodos, siendo los dos primeros los ms
utilizados por ser prcticos.
1. Etiolgico. Se fundamenta en la identificacin de la serpiente, lo cual es posible en el

50-70% de los casos. Se realiza segn la descripcin que hace el paciente de la
serpiente agresora y su confirmacin con fotos. En otros casos el paciente lleva el
ofidio al centro de salud.
2. Clnico. Es el ms prctico, pues permite la clasificacin del envenenamiento y la

gravedad del mismo segn el gnero de la serpiente y no segn la especie.
a. El veneno Bothropico es proteoltico, edematizante, coagulante, desfibrinizante,

hemorrgico, necrosante y nefrotxico.
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b.
c. El veneno Lachesico, comparte las mismas caractersticas del veneno Bothropico
desde el punto de vista local y sistmico, teniendo en cuenta que se pueden presentar
algunas manifestaciones neurotxicas por estimulacin vagal (vagotnico) como
bradicardia, diarrea, dolor abdominal, hipotensin, diaforesis.
d.
e. El veneno Elapidico, es fundamentalmente neurotxico (paralizante) como se
mencion anteriormente, pero se debe considerar adems un efecto miotxico en
algunos casos, lo cual se ha demostrado in vitro.
f.
3. El veneno crotlico, no produce efectos locales importantes, pero si se caracteriza por
ser el ms letal, debido a la miotoxicidad (rabdomiolisis), neurotoxicidad, nefrotoxicidad
y efecto desfibrinante.
4.
5. Inmunolgico. Mediante el mtodo de inmunoensayo (ELISA) se realiza la
determinacin de antgenos circulantes o toxinas en sangre total, en suero, en orina o
contenido de las flictenas.
6.
Es importante adems para el diagnstico y seguimiento de pacientes vctimas de un
envenenamiento Bothrpico, solicitar exmenes de laboratorio como reactantes de
fase aguda, hemoleucograma, funcin renal e indicadores de mionecrosis de rutina y
considerar realizar ionograma, pH y gases arteriales en los casos graves, segn lo
indique el cuadro clnico del paciente y las condiciones de base que influyan en la
morbilidad, como por ejemplo, la edad avanzada o extremos de la vida, antecedente
de diabetes, o falla renal, entre otros. (TABLA 4).
La necesidad de solicitar ayudas diagnsticas como radiografas, tomografas o

ultrasonografas, va a depender de los signos y sntomas del paciente que orienten a
descartar alguna complicacin como derrame pleurale, articulare, sangrados en
rganos internos o en SNC. No son de rutina.
PRUEBAS DE LABORATORIO QUE DEBEN SOLICITARSE EN ACCIDENTE

BOTHROPICO
PRUEBAS DE DESCRIPCION HALLAZGOS COMUNES

LABORATORIO
Prolongacin de los tiempos de
Prueba del todo o nada coagulacin en diferentes grados
COAGULACION TP, TPT, Fibringeno Aumento de los productos de
dmero D degradacin de la fibrina
Determinan el grado de fibrinlisis
Se solicitan al ingreso, a las
6,12,24,48,72,96 horas de iniciado
el antiveneno

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50% de los pacientes presenten

Hemoleucograma anemia de grado variable,
HEMATOLOGIA Plaquetas leucocitosis y neutrofilia
15 30% presentan
trombocitopenia
Se solicitan al ingreso, a las 24,
48, 72, y 96 horas de iniciado el
antiveneno y el tratamiento
Siempre que haya

PCR hipofibrinogenemia, la VSG ser
REACTANTES DE FASE AGUDA Eritrosedimentacin baja. Estos reactantes tienden a
elevarse en las primeras 48-72
horas del accidente y persisten
elevados con trombocitopenia y
leucocitosis en caso de infeccin
Se solicitan cada 24 horas y segn
infeccin
Es usual encontrar elevacin del

BUN y creatinina en caso de
FUNCION RENAL hipovolemia y falta de adecuada
Nitrgeno ureico (BUN) reanimacin con cristaloides
Creatinina
Parcial de orina Puede encontrarse disminucin del
volumen urinario en casos graves.
Hematuria en casos moderados a
graves
Hipostenuria con densidades

urinarias < 1005
Se solicitan al ingreso, a las 12,

24, 48, 72 horas. si estuvieron
alteradas se solicitan cada 24
horas hasta el alta
Por la lesin muscular suelen

elevarse. Existe riesgo de
rabdomiolisis cuando se eleva >
CREATINKINASA TOTAL-MB 3.5 veces el valor normal.
INDICADORES DE CPK Total - MB Se solicitan cada 24 horas en
MIONECROSIS casos moderados a graves.
Se demoran varios das en
normalizarse
La medida salvadora en pacientes con ofidiotoxicosis es la aplicacin del suero

antiofdico, es por esto que la atencin mdica es prioritaria para no retrasar su
aplicacin.

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La historia clnica y un adecuado interrogatorio son esenciales para elaborar un

diagnstico preciso, tratar de identificar el animal ponzooso responsable de la
mordedura para orientar el tratamiento y el tipo de antiveneno en caso de necesitarse.
Se debe interrogar adems por antecedentes previos de mordeduras de serpientes,
inmunizacin previa con suero antiofdico o antitetnico, enfermedades de base,
medicamentos, alergias y especialmente sobre la realizacin de medidas folklricas
por curanderos o chamanes puesto que estos pueden influir en la evolucin del
paciente.
MANEJO DEL ACCIDENTE OFIDICO BOTHROPICO
Realizar ABCDE
A. va area permeable
B. verificar respiracin
C. Verificar pulso y estado circulatorio
D. verificar dficit neurolgico que sugiera sangrado en SNC o trombosis
E. exposicin para identificar de manera temprana la presencia de complicaciones
locales y evaluar a su vez la presencia de complicaciones sistmicas que
comprometan la vida de la vctima.
Canalizar 2 venas: una para LEV y otra para el antiveneno.

Oxgeno por cnula nasal en caso de dificultad respiratoria o hipoxemia, cianosis o
saturacin de oxgeno < 90%.
Lavado de la herida con agua destilada o solucin salina 0.9% a presin sin jabn ni
prepodine excepto si se va a tomar muestra de lquido de flictenas o zonas fluctuantes.
Tener cuidado de preservar intacta la epidermis que cubre las flictenas.
Corregir la hipovolemia, administrar lquidos endovenosos tipo cristaloides 10- 30

cc/Kg en bolo y continuar 35 - 50 cc/kg para 24 horas, con el fin de garantizar diuresis
entre 0.5 - 1 cc/Kg /hora en adultos y > de 1 cc/kg/hora en nios. Si no existe
respuesta a los cristaloides considere vasopresores como Dopamina.
Control estricto de lquidos administrados (ingresos y egresos).
Sonda vesical a cistoflo en caso de anuria, oliguria o en los que sea difcil cuantificar
diuresis por miccin espontnea.
Evitar inyecciones Intramusculares hasta tener normales todas las pruebas de

coagulacin (24-48 horas).
Drenaje de las flictenas con jeringa estril, previa asepsia. Solicitar coloracin de Gram
y cultivo del lquido drenado.
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No suministrar al paciente alimento en las primeras horas o si este va a ser remitido,

para evitar el vmito y garantizar ayuno en caso de que requiera tratamiento quirrgico
o imgenes diagnsticas.
1.
TERAPIA ANTIDOTAL. Tratamiento especfico.
Es importante verificar cual suero antiofidico est disponible en el hospital o centro de

salud donde trabaja y el nmero de ampollas de las que se dispone (Polivalente INS,
monovalente INS, Polivalente Probiol, Polivalente Antivipmintry de Bioclon) Lo ideal es
mantener como mnimo un total de 10 ampollas en el stock en caso de accidente
grave. En la tabla 5 se describen los sueros antiofdicos disponibles en Colombia y su
capacidad neutralizante.
No se debe realizar prueba de sensibilidad conjuntival o intradrmica puesto que

carece de valor predictivo, adems todos los pacientes se deben considerar
potencialmente alrgicos, por lo que la vigilancia estrecha durante la aplicacin del
antiveneno es fundamental, siempre teniendo listo el equipo de reanimacin.
Segn la severidad del envenenamiento est indicado el nmero de ampollas como se

indic en la tabla 1.
- Envenenamiento leve: 2 a 4 ampollas.

- Envenenamiento moderado: 4 a 8 ampollas.
- Envenenamiento grave: 6 a 12 ampollas.
SUEROS ANTIOFIDICOS DISPONIBLES EN COLOMBIA
POTENCIA mg VIDA MEDIA RIESGO ACCIDENTE

ANTIVENENO TIPO veneno/ por MEDIDAS DE DE EN EL QUE ES
cada 10 ml de CONSERVACION RATs* UTIL
suero
Monovalente IgG 70 mg B. asper 3 aos Bothrpico

INS Obtencin Refrigeracin 11-80%
Bogot con Sulfato 2-8 C
Liquido de Amonio
Polivalente INS IgG 70 mg B. asper 3 aos Bothrpico

Bogot Obtencin 10 mg C. Refrigeracin 11-80% Crotlico
Lquido con Sulfato durissus 2-8 C
de Amonio

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Polivalente IgG 25 mg B. asper 5 aos Bothrpico

Probiol Ltda Obtencin 10 mg L. muta No refrigeracin 11-80% Lachsico
Bogot con Sulfato 10 mg C T > 35 C Crotlico
Liofilizado de Amonio durissus
ANTIVIPMYN- Faboterpico 30 mg B. asper 5 aos Bothrpico

TRI Polivalente 15 mg L muta No refrigeracin < 14 % Lachsico
Bioclon- especfico 15 mg C. T > 35 C Crotlico
Mxico durissus
Liofilizado
MODO DE APLICACIN
Agregar el total de ampollas que le corresponden al paciente segn la clasificacin de

la gravedad del envenenamiento en 200 250cc de solucin salina al 0.9% para
adultos y 100cc para nios. Se inicia goteo a 10gotas/minuto por 10 a 15 minutos y si
no hay ningn tipo de reaccin se pasa el resto de la solucin en 30 a 60 minutos. En
las primeras 24 horas de la aplicacin del antiveneno, siendo ms frecuentes en las
primeras dos horas, pueden aparecer las Reacciones Adversas Tempranas (RATs),
las cuales pueden ser leves, moderadas o graves. Lo ms comn es la aparicin de
taquicardia, hipotensin, rash, escalofro, prurito, urticaria, broncoespasmo, sibilancias
y dolor abdominal. Ante la presencia de cualquiera de estos signos o sntomas, se
debe suspender la infusin de antiveneno y administrar Adrenalina (1:10.000), 0,3
0,5 mg (nios: 0,01 mg/Kg) IV y en las siguientes 24 horas aplicar Hidrocortisona 3-5
mg/Kg IV cada 6 horas y un antihistamnico IV. Reanudar la infusin 15 minutos
despus de aplicar la Adrenalina, el esteroide y el antihistaminico vigilando la
reaparicin de sntomas o signos.
Las ltimas guas en el manejo de anafilaxia, recomiendan el uso de la adrenalina

intramuscular en vez del uso endovenoso, por la menor probabilidad de
complicaciones cardiovasculares, arrtimias y porque no requiere manejo por
especialistas y personal entrenado en el uso IV. Sin embargo, en los pacientes con
accidente ofdico, es bien sabido el riesgo de coagulopata lo que contraindica la
aplicacin de inyecciones intramusculares en las primeras 24, 48 horas posterior al
accidente y slo hasta que corrijan las pruebas de coagulacin.
En caso de persistir la reaccin al suero se debe iniciar adrenalina en infusin,

diluyendo 1 ampolla en 250 ml de solucin salina 0.9%, para pasar a 6 10 gotas/
minuto. Una vez desaparezca la reaccin se reinicia el goteo del antiveneno para
pasar en un perodo de 2 horas. En la tabla 6 se explican los tres tipos de reacciones
adversas al suero segn el mecanismo inmunolgico.

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REACCIONES ADVERSAS TEMPRANAS SEGN EL MECANISMO IMUNOLGICO
REACCIONES ADVERSAS MECANISMO INMUNOLGICO

TEMPRANAS (RATs)
Activacin del complemento (C3a y
ANAFILACTOIDES (90%) C5a) el cual actan como anafiltoxina
Prueba de sensibilidad negativa estimulando la degranulacin de
mastocitos y basfilos
ANAFILCTICAS (10%) Mediadas por IgE en pacientes
Prueba de sensibilidad positiva previamente sensibilizados. Son la
minora
Por contaminacin de los equipos
PIROGNICAS usados para infundir el antiveneno o
del mismo antiveneno
Analgesia evitando AINES por su nefrotoxicidad. En caso de va oral utilizar
acetaminofen y por va parenteral (IV) utilizar opiceos.
En caso de solo contar con AINES, la eleccin es la Dipirona por tener menos efecto
nefrotxico.
No se recomienda el uso de antibiticos profilcticos de rutina independiente de la
gravedad del accidente, puesto que la incidencia global de infecciones asociadas al
accidente ofdico se encuentra entre el 5 18 %.
Ante la sospecha clnica y/o paraclnica de infeccin, se debe tomar una muestra del
contenido de las flictenas obtenido por aspiracin con aguja estril previa asepsia local
y enviar la muestra para Gram y cultivo. Idealmente en este caso se debe remitir el
paciente.
En caso de no ser posible la remisin y ante la alta sospecha de infeccin inicie
antibioticoterapia en esquema de tratamiento no como profilctico, evitando agentes
nefrotxicos como aminoglicosidos y con cubrimiento para Gram negativos,
Anaerobios y Gram positivos. Especficamente de la cavidad oral y/o del veneno de la
serpiente se han aislado diversos grmenes como estreptococos del grupo D y
enterobacterias como M. Morganii. De los tejidos infectados se han aislado grmenes
especialmente de tipo gram negativos como Proteus rettgeri, Klebsiella spp.,
Morganella morganii, Enterobacter spp., Aeromonas hydrophila, Escherichia coli y S.
Aureus
Las alternativas en su orden son:
-Clindamicina + Ciprofloxacina o Ceftriaxona
Oxacilina + Ornidazol o Metronidazol + Ceftriaxona
Ampicilina Sulbactam (resistencia natural para Morganela morganii)
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Administrar toxoide tetnico IM (ampolla de 0.5 ml) una vez las pruebas de
coagulacin se normalicen. Tener en cuenta que el toxoide simplemente actualiza el
esquema de vacunacin y estimula la inmunidad activa frente a la toxina tetnica.
Proteccin gstrica con Omeprazol oral o Ranitidina oral o venosa.
Va oral segn la clnica y evolucin del paciente.
En caso de anemia que requiera transfusin de GRE, aplicar primero el antiveneno y e

iniciar la transfusin una vez termine la infusin del mismo.
CONTROL Y SEGUIMIENTO
En casos graves se debe verificar la diuresis al menos cada hora o cada dos horas,
teniendo en cuenta que el riesgo de falla renal se puede dar hasta una semana post
accidente. En caso de disminucin del volumen urinario, diuresis inferior a 0.5
cc/Kg/hora o 1 cc/kg/hora en adultos y nios respectivamente, verifique la calidad de la
reanimacin y lquidos de mantenimiento.
En caso de mioglobinuria y riesgo de rabdomiolisis con niveles de CPK total > 3.5
veces el valor normal, se debe mantener un gasto urinario elevado > 3 cc/kg/hora. Si
es necesario, aplique furosemida en caso de oliguria que no responda a los lquidos
endovenosos, teniendo en cuenta que por la excrecin de hidrogeniones acidifica la
orina y permitir la precipitacin de la mioglobina en los tbulos renales.
La mejor forma de prevenir la rabdomiolisis es manteniendo un volumen urinario alto

gracias a la adecuada hidratacin y resucitacin con cristaloides
Tener en cuenta que un accidente leve puede progresar a moderado o grave, por lo
cual se debe hacer control de signos vitales, evaluacin de los pulsos perifricos,
progresin del edema y signos de sangrado local o sistmico en las primeras 6 horas y
continuar cada 6 horas por 24 horas.
Realizar controles de las pruebas de coagulacin, plaquetas, funcin renal y

hematolgica segn se indica en la tabla 4.
El edema no es un criterio utilizado para evaluar la respuesta al tratamiento,

considerando que un 40% de los pacientes ingresan con un edema que ya ha
alcanzado el punto mximo y comienza a disminur luego de 24 horas en el 80% de los
casos en 40 horas en el 100%.
Cuando existe aumento del edema luego de este perodo se debe sospechar sndrome
compartimental en proceso o infeccin.

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Luego de la dosis adecuada de antiveneno segn la clasificacin del accidente, el 95-

100% de los pacientes corrigen en las primeras 12-24 horas las pruebas de
coagulacin como el TP, TPT, fibringeno y prueba del todo o nada, mientras que el
sangrado debe corregir en el 100% de los pacientes en las primeras 6 12 horas de
aplicado el antiveneno.
As, las dosis adicionales de antiveneno, con 2-3 ampollas, slo se deben aplicar a las
12 h por persistencia del sangrado diferente de la hematuria, o a las 24 h por
persistencia de la coagulopata.
La hematuria se debe resolver en 48-72h en el 95% de los casos excepto si ocurri

nefritis.
La trombocitopenia resuelve luego de 3 a 4 das, a menos que exista un proceso

infeccioso.
1.
Los niveles de CPK deben normalizarse en 3 4 das.
La presencia de focalizacin, convulsin, alteracin del estado de conciencia, deben

hacer sospechar hemorragia o trombosis del SNC.
Mantener un nivel de seguridad de hemoglobina (Hb) de 7 g/dl excepto en pacientes

cardipatas o con sntomas como taquicardia y ortostatismo que requieren niveles de
Hb mayores.
Realizar aspiracin o drenaje de las flictenas cada 24 horas. Cultivar segn estado y
condicin clnica del paciente.
Evaluar la extremidad para descartar la presencia del sndrome compartimental.

Descartar hipoestesia, prdida de la sensibilidad profunda y propiocepcin, edema a
tensin y disminucin o prdida de los pulsos perifricos en orden de gravedad. Se
confirma con la medicin de la presin intracompartimental (PIC) en nios > 30 mmHg
y adultos > 45 mmHg.
Sin embargo en nuestro medio no es se utiliza de rutina el dispositivo para la medicin
de la PIC, puesto que es un procedimiento invasivo, que lo contraindica en casos de
coagulopata. El diagnstico es ms clnico.
El tratamiento se realiza con manitol al 20%, 1-2 mg/Kg o 5 cc /Kg, para pasar en 30
60 minutos, teniendo en cuenta contraindicaciones como hipovolemia, edema,
hemorragia pulmonar o en SNC y anuria.
Si la extremidad no mejora luego de 4 horas, o la PIC en caso de ser medida porque

no existe contraindicacin y se cuenta con el recurso no mejora est indicada la
fasciotoma, previa normalizacin de los tiempos de coagulacin.
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En caso de procedimientos quirrgicos como lavado y desbridamiento de tejido

necrtico, drenaje de abscesos, amputacin de extremidades, se deben realizar luego
de tres a cinco das de transcurrido el accidente.
Siempre tomar muestras microbiolgicas en los procedimientos quirrgicos. La
implantacin de colgajos o injertos deben ser dos semanas post accidente.
2.
Ingresar al paciente a un programa de rehabilitacin fsica luego de 15 das del
accidente.
MANEJO DE ACCIDENTE OFDICO CROTLICO
CLASIFICACIN DEL ACCIDENTE OFDICO CROTLICO.
ENVENENAMIENTO MANIFESTACIONES SEROTERAPIA PARACLINICOS
CLINICAS
Edema 1-2 5 frascos de suero HLG-Plaquetas
LEVE segmentos polivalente INS/ TP, TPT,Fibringeno
Con o sin Probiol Creatinina, BUN,
desfibrinacin ionograma, CPK
Mialgias leves MB
No neurotoxicidad ni Citoqumico de orina
nefrotoxicidad cada 24 horas hasta
la mejora
Edema hasta 3 HLG-Plaquetas
segmentos 10 frascos de TP, TPT,Fibringeno
Desfibrinacin suero polivalente Creatinina, BUN,
MODERADO Trombocitopenia INS/ Probiol ionograma, CPK
Fascies miastnicas- MB
mialgias Citoqumico de orina
Mioglobinuria ( orina cada 24 horas hasta
oscura) la mejora
No nefrotoxicidad
Edema hasta 3 HLG-Plaquetas
segmentos 20 frascos de TP, TPT,Fibringeno
GRAVE Desfibrinacin suero polivalente Creatinina, BUN,
intensa INS/ Probiol ionograma, pH -
Trombocitopenia gases CPK MB
Fascies miastnicas- Citoqumico de
mialgias orina, depuracin de
Mioglobinuria ( orina creatinina, cada 24
oscura) horas hasta la
Falla renal en el 20- mejora
30%*
*menores de 12 horas y los tratados despus de dos horas representan el grupo de

mayor riesgo para desarrollar falla renal, responsable de la mortalidad en el 10% de los
casos.

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Requiere manejo en hospital de segundo o tercer nivel de atencin. La infusin del

antiveneno es igual que en el accidente Bothropico, sin previa prueba de sensibilidad.
En el manejo de soporte es fundamental mantener una diuresis adecuada, 2 ml/Kg/h

en nios y 1 ml/kg/h en adultos, para prevenir el dao renal por rabdomiolisis. La
alcalinizacin urinaria no ha demostrado ser superior para prevenir el dao renal,
cuando se compara con una adecuada hidratacin con cristaloides.
En casos en los que no se obtenga un buen gasto urinario, se puede administrar
furosemida, teniendo en cuenta que esta puede conllevar a una alcalosis metablica y
acidificacin de la orina, favoreciendo la precipitacin de la mioglobina en los tbulos
renales.
El uso de antibiticos solo cuando hay evidencia de infeccin y el toxoide antitetnico
una vez se normalice las pruebas de coagulacin.
TRATAMIENTO ACCIDENTE OFDICO EN EL EMBARAZO

Las medidas iniciales de evaluacin y manejo son idnticas para todos los pacientes,
el pilar fundamental del tratamiento lo constituye el uso de antiveneno a las dosis
establecidas segn la clasificacin de la severidad.
Se debe controlar de manera estrecha la frecuencia cardiaca y los movimientos

fetales, as como la aparicin de sangrado vaginal y actividad uterina.
Si se sospecha abruptio placentario la literatura recomienda no realizar tacto vaginal.
La poca variabilidad en la frecuencia cardiaca fetal, y la disminucin o ausencia de

movimientos fetales, sugieren depresin del SNC del feto asociado a la hipoxia y se
consideran parmetros de mal pronstico.
Es muy importante reconocer y tratar el choque lo ms rpidamente posible en estas

pacientes.
El objetivo de la resucitacin con lquidos es garantizar una adecuada perfusin tero

placentaria para prevenir la hipoxia fetal, la madre debe colocarse en posicin decbito
lateral izquierdo, suministrrsele oxgeno y debe evitarse el uso de vasopresores como
la adrenalina, (disminuye el flujo sanguneo tero placentario) en caso de necesidad el
vasopresor recomendado es la efedrina.
Se desconoce si los cambios fisiolgicos asociados al embarazo puedan alterar las

respuestas al antiveneno.
Las reacciones alrgicas de tipo I (anafilaxia) al antiveneno pueden ser fatales y debe
evitarse la adrenalina para su manejo por las razones previamente expuestas,
mientras el producto de la gestacin sea viable.
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CLASIFICACION DEL ENVENENAMIENTO BOTHROPICO Y TRATAMIENTO

SUGERIDO SEGN EL ANTIVENENO DISPONIBLE.
ENVENENAMIENTO LOCAL SISTMICO DOSIS INICIAL

ANTIVENENO
Dolor leve Signos vitales Observe por perodo
No envenenamiento No hemorragias normales de 6 horas
No edema Coagulacin normal Repita pruebas de
coagulacin
Edema 1-2 segmentos No hemorragia Neutralice mnimo
Aumento permetro < 4 sistmica 100mg de veneno (2-4
cm Coagulacin normal fcos)
LEVE Equimosis, hemorragia o alterada 2 fcos suero del INS*
local escasa 4 fcos suero Probiol o
Usualmente no Biocln
flictenas
No necrosis
Gingivorragia
Edema en 2 a 3 Hematuria Neutralice mnimo 200
segmentos Equimosis mg de veneno (4-8
Hemorragia local Sangrado en sitios fcos)
MODERADO activa de venopuncin o 4 fcos suero INS
Flictenas heridas recientes 8 fcos suero Probiol o
No necrosis Pruebas de Biocln
coagulacin infinitas
No compromiso
hemodinmico
Edema de toda la Hipotensin Neutralice mnimo 300

extremidad Colapso mg de veneno. (6-12
Compromiso de cardiovascular por fcos)
GRAVE tronco, cara, cuello, hipovolemia 6 fcos suero INS
genitales Sndrome 12 fcos suero Probiol o
Hemorragia local hemorrgico Biocln
activa CID
Flictenas abundantes Sangrado en SNC
Necrosis superficial o Falla renal aguda o
profunda crnica agudizada
Sndrome Falla orgnica
compartimental mltiple
Mordedura por Pruebas de
Bothrops > 1 metro, coagulacin infinitas
que consulte < 2 horas
Por la asociacin con
necrosis.
INS: Instituto Nacional de Salud. Bogot, Colombia

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6. PRONOSTICO
FRECUENCIA DE LAS COMPLICACIONES MS COMUNES ASOCIADAS AL

ACCIDENTE BOTHROPICO
COMPLICACIONES ASOCIADAS FRECUENCIA (%)

Enfermedad del suero (5-24 das luego de 30-75
aplicacin del antiveneno)
Infecciones de tejidos blandos como 11 30

abscesos, celulitis, fasceitis
Insuficiencia renal aguda (IRA) 5-38
Sndrome compartimental 3-7
Hemorragia en SNC 2-3
Derrame pleural
Aborto
Muerte fetal <1
Abruptio de placenta

personal que maneja los pacientes con Accidente Ofdico en el Servicio de Urgencias
de la ESE Hospital Jorge Cristo Sahium lo haga de igual forma y con el mismo criterio.
Sahium.
8. ACTUALIZACION

9. MONITORIZACION

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10. BIBLIOGRAFIA
White J. Bites and stings from venomous animals: A global overview. Therap Drug
Monit. 2000; 22(1): 65 - 68
Wingert WA, Chan L. Rattlesnake bites in southern California and rationale for
recommended treatment. West J Med 1988; 148:37-44.
Gold BS, Dart RC, Barish RA. Bites of Venomous snakes. N Engl J Med 2002;347:
347-56
Otero R, Mesa MB. Mordeduras graves por serpientes. En: Fundamentos de Pediatra.
El Nio en Estado Crtico. Corporacin para Investigaciones Biolgicas. Medelln; 2001
Otero R. Picaduras Y Mordeduras De Animales Ponzooso. Urgente saber de
urgencias, sexto seminario. 2007
Murillo F. Caracterizacin Taxonmica de la fauna de ofidios venenosos de la cuenca
del ro Cab, Choc- Colombia. Revista institucional. Universidad Tecnolgica del
Choc. No 20, 2004.
Otero R, Mesa M.B. Accidentes por animales venenosos. Manual de Urgencias en
Pediatra, captulo 98, 1 edicin, 2006.
Otero R. Manual de diagnstico y tratamiento del accidente ofdico. Editorial
Universidad de Antioquia. Medelln. 1994
Ralidis PM. Medical treatment of reptile envenomation: A review of the current
literature. Topics Emerg Med. 2000; 22(2): 16 36
Campbell JA, Lamar WW. The venomous reptiles of the western hemisphere, Cornell
University Press, Ithaca, New York, 2004.
Otero R. Seroterapia antivenenosa. Ventajas del uso de antivenenos del tipo IgG,
F(ab)2 o Fab en picaduras de escorpiones y mordeduras de serpientes. Pediatria
2002; 37: 8-16.
Otero R et al. A randomized, blinded, comparative trial of one pepsin-digested and two
whole IgG antivenoms for Bothrops snake bites in Urab, Colombia. Am. J. Trop. Med.
Hyg. 1998; 58(2): 183 189
Soae J. Emergency Treatmen of Anaphylactic Reactions- Guidelines for Health Care
Providers. Resuscitation 2008; 77, 157-169.
Cuesta J, Zuluaga A, Pea L. Es necesaria la profilaxis antibitica en ofidiotoxicosis?
INFECTIO. Vol 12-1, 1008.
Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos INVIMA. Ministerio de la
Proteccin Social. Listado de Medicamentos Vitales No Disponibles, Acta hasta Mayo
del 2008, segn Decreto 481 del 2004.
Brown C. Preventing renal failure in patients with rhabdomyolysis: do bicarbonate and
mannitol make a difference?. J Trauma 2004; 56: 1191-1196.
(Director) No.

Mayo 2015

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REANIMACION
CARDIOCEREBROPULMONAR
Octubre del 2015
AUTORES :
DIRECCION O RESPONSABLE GRUPO COLABORADOR:
DE LA GUIA:
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RESUMEN
El paro cardio-respiratorio consiste en el cese de la actividad mecnica cardiaca y se
diagnostica por la falta de conciencia, pulso y respiracin. El conjunto de medidas
aplicadas para revertirlo se denomina reanimacin cerebro cardiopulmonar, cuyo
objetivo es restaurar la circulacin y normalizar el transporte de oxgeno.
En los aos 50, con los trabajos de Elam, Safar y Kouwenhoven se inici la tcnica de
resucitacin cardiopulmonar (RCP). Con la integracin de las maniobras de
hiperextensin de la cabeza da das por Safar, la respiracin boca a boca por Elam, la
compresin torcica externa por Kouwenhoven y la primera desfibrilacin tras torcica
externa llevada a cabo por Zoil en 1956; con estas tcnicas se logr mantener un
adecuado intercambio gaseoso y cierto grado de perfusin de los rganos vitales en
los pacientes en paro cardaco.
En 1960 Kouwenhoven y colaboradores observaron que las compresiones torcicas
producan pulsos arteriales. En los aos siguientes ellos vieron que era conveniente
combinar ambas tcnicas, el masaje y la ventilacin boca a boca, tcnica ahora
conocida como reanimacin cardiopulmonar bsica (RCP).
En la dcada de los 70 se vio que estas maniobras hacan nfasis en la funcin
cardiorespiratoria. Esta evidencia y el hecho de que cada vez era mayor el nmero de
pacientes que luego de la RCP que daban con graves secuelas neurolgicas, a pesar
de sobrevivir a un paro cardiorespiratorio, se modific el enfoque y los objetivos de la
reanimacin.
INTRODUCCION
En el adulto, la muerte sbita no traumtica es una de las principales causas de
muerte.
La fibrilacin ventricular (FV) es el ritmo ms frecuente en la muerte sbita.
La FV es fcilmente reversible con la desfibrilacin precoz.
La RCP bsica bien realizada aumenta hasta 4 veces la probabilidad de sobrevida.
La enfermedad cardiovascular es la primera causa de muerte en el mundo.
La enfermedad coronaria causa 50% de estas muertes. 1/3 de ellas se presentan
como Muerte Sbita, en los primeros minutos u horas del inicio de los sntomas. La
victima de muerte sbita puede tener solo uno de cuatro ritmos presentes a la
monitorizacin electrocardiogrfica: fibrilacin ventricular (FV), taquicardia ventricular
sin pulso (TVSP), actividad elctrica sin pulso (AESP) y asistolia (AS). La FV est
presente en el 60-70% de las MS no traumticas en el adulto cuando se logra la
monitorizacin electrocardiogrfica, pero este porcentaje probablemente es mucho
mayor si se toma en cuenta que al momento de la llegada del equipo de
monitorizacin habitualmente han pasado varios minutos en los cuales la FV progresa
hacia la asistolia.
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La FV y la TVSP son completamente reversibles con la desfibrilacin. La desfibrilacin

tiene mayor xito mientras ms precoz se aplique. Si no se cuenta con un desfibrilador
inmediatamente, la RCP bsica (compresiones torcicas y ventilacin artificial)
realizada en forma efectiva aumenta de 2 a 4 veces la probabilidad de xito.
El 80% de las muertes sbitas suceden en el ambiente extra hospitalario donde

habitualmente no se cuenta con ayuda mdica especializada en los primeros minutos
del evento. Por este motivo, es fundamental que la poblacin general est entrenada
en detectar la muerte sbita, activar el sistema de respuesta mdica de urgencia y
realizar maniobras de RCP bsica en forma rpida y efectiva.
A continuacin se describen con ms detalle los pasos a seguir al auxiliar una vctima
de muerte sbita ADULTA. En las victimas peditricas le RCP tiene algunas
variaciones que no sern descritas en este tutorial.
Peter Safar propuso el trmino reanimacin cerebro cardiopulmonar (RC CP) y

sustituir la familiar reanimacin cardiopulmonar (RCP). Muchos expertos nacionales e
internacionales apoyaron esta propuesta. El personal que interviene en la
reanimacin debe re cor dar siempre el trmino cerebral, ya que esta palabra
recuerda su propsito primordial: hacer volver al paciente a su mejor funcionamiento
neurolgico puesto que mientras no se reanude con rapidez la ventilacin y la
circulacin espontneas, no se producir una reanimacin cerebral con xito. Por
esta razn, se prefiere utilizar el trmino Reanimacin Cerebro-Cardio-Respiratorio
(RCCR).
Este trmino (RCCP) ha sido usado para enfatizar an ms la necesidad imperiosa

de preservar la viabilidad cerebral, por lo tanto, requiere un cambio de actitud y de
acciones orienta das a la proteccin y restauracin de las funciones cerebrales.(4- )
Slo 15% de los pacientes que recuperan un ritmo cardiaco efectivo despus de la
reanimacin cardiopulmonar son dados de alta sin secuelas neurolgicas. Cuando la
reanimacin cardiopulmonar bsica se realiza dentro de los primeros 4 minutos y la
avanza da en 8 minutos, la supervivencia alcanza el 43% de los casos.
Manteniendo los 4 minutos para la iniciacin de la bsica y retrasando la reanimacin

avanzada a 16 minutos la supervivencia se reduce al 10%. Por cada minuto de mora
en iniciar la RCP, se disminuye la sobrevida entre 7 a 10% (1-3)
OBJETIVOS
Los objetivos del manejo de la Reanimacin en Urgencias, el diagnstico rpido y la
estatificacin pronostica a travs de la clnica, ayudas diagnsticas, lo que permite
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DIRIGIDO A:

laboran actualmente en el servicio de urgencias de la ESE Hospital Jorge Cristo
Sahium con el fin de garantizar una atencin integral de los pacientes que requieran
reanimacin cardiocerebropulmonar.
JUSTIFICACION
El desarrollo de esta gua busca mejorar la atencin de los pacientes que requiere
Reanimacin Cardiocerebropulmonar unificando conceptos, criterios, y esquemas de
manejo presentes en la literatura mdica basada en la evidencia y en la literatura
mdica mundial, lo cual le facilita al personal mdico y paramdico la realizacin de
acciones de promocin, prevencin, diagnstico, tratamiento y buscando brindar una
atencin de la ms alta calidad.
ALCANCE DE LA GUIA
notificacin, recoleccin y anlisis de los datos que orientaran las medidas de
prevencin y control de los casos de pacientes que requieren reanimacin
Cardiocerebropulmonar.
1. MARCO TEORICO
EPIDEMIOLOGA
El paro cardaco extrahospitalario tiene una tasa de incidencia reportada por el

Resuscitation Outcome Consortium de 295.000 casos en los Estados Unidos.
Aproximadamente el 60% son atendidos por personal de atencin prehospitalario
(Servicios de Emergencias Mdicas, SEM).Tan slo el 33% de las vctimas atendidas
por los SEM presentaron sntomas en la primera hora.
Entre los paros atendidos, 23% tenan como ritmo la fibrilacin ventricular-taquicardia
ventricular sin pulso (FV-TVSP), 31% recibieron medidas de resucitacin por primeros
respondientes. Por cada minuto la victima de paro cardaco disminuye la sobrevida en
7 a 10% si no recibe ninguna maniobra de reanimacin. La tasa media de sobrevida
despus de una FV-TVSP es 21%, y el alta hospitalaria es del 7,9%.
Intrahospitalariamente, de un total de 20.913 eventos reportados en el National

Registry of Cardiopulmunary y Resuscitation (NRCPR) en 2008, El principal ritmo de
paro es la actividad elctrica sin pulso (AESP) en un 25%, 18% presentaron FV-TVSP
y 78% de ellos recibieron al menos una descarga con desfibrilador en los primeros tres
minutos; 95% tuvieron primeros auxilios y la tasa de sobrevida al alta hospitalaria es
del 19%.
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DEFINICIONES
Paro cardiaco: En el paro cardaco (PC) la circulacin se detiene y los rganos se
encuentran privados de oxgeno. El PC puede ser primario cuando se presenta como
consecuencia de fibrilacin ventricular, taquicardia ventricular, asistolia, actividad
elctrica sin pulso o secundario cuan do se presenta como complicacin de trombo
embolismo pulmonar masivo, taponamiento cardaco, neumotrax a tensin,
hemorragia, obstruccin de la va area, apnea, anoxia alveolar o estados de shock.
Paro Respiratorio:
Es la desaparicin sbita de los movimientos respiratorios como consecuencia de la

obstruccin completa de la va area tanto superior como inferior o como
consecuencia de compromiso del tallo cerebral, procesos neurolgicos diversos,
inmersin/ahogamiento, inhalacin de humo, intoxicacin por frmacos o drogas o
simplemente a partir de hipoxia inducida por el paro cardiaco.
Paro Cardiorespiratorio:
Consistente en el cese de la actividad mecnica cardiaca y respiratoria se diagnstica
ante la falta de conciencia, pulso y respiracin. Es la combinacin de los dos
anteriores, bien sea porque el paro cardiaco lleve al paciente a paro respiratorio o
viceversa.
De uno a tres minutos de iniciado el paro cardiaco (PC), se iniciar el cese de la

funcin respiratoria debido a la isquemia del centro respiratorio, resultando un paro
cardiorrespiratorio (PCR).
Puede suceder que se presente inicial mente paro respiratorio (PR) que lleve al paro
cardiaco (PC), con consecuencias iguales a las menciona das.(1-6)
REANIMACIN CEREBRO CARDIO PULMONAR
La reanimacin cerebro cardiopulmonar se realiza en tres etapas:
Apoyo vital bsico o ABCD primario
Apoyo vital cardiaco avanzado o ABCD secundario
Apoyo prolongado.
En cada una de ellas se sigue el ABCD de la reanimacin, en donde:
A: Va area permeable
B: Respiracin
C: Circulacin
D: Desfibrilacin: anteriormente se inclua sta nicamente en el apoyo vital cardiaco
avanzado (AVCA), en la actualidad la des fibrilacin temprana tambin se incluye en el
soporte vital bsico (AVB) con el objeto de optimizar las tasas de supervivencia.
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INTEGRACIN DE LOS COMPONENTES CRTICOS DE LA RESUCITACIN
No responde
No respira o no respira
normal
(Slo jadeo)
En las victimas de colapso sbito (prdida de la conciencia) por FV-TVSP, los

primeros segundos presentan una convulsin hipxica de pocos segundos, seguido de
respiracin jadeante o gasping.
Para un solo respondiente o reanimador, debe reconocer inmediatamente que la

persona pierde la conciencia y no respira normal (jadea), debe pedir ayuda o llamar al
SEM y luego venir con la vctima y dar los primeros auxilios, mientras la otra persona
pdele la ayuda, activa el SEM y busca un desfibrilador (Recomendacin I, NE:C).
No responde.
No respira o no respira normal
(Slo jadeo).
Active el SEM Consiga un

desfibrilador.
En los sitios donde se tenga cerca un desfibrilador externo automtico (DEA), ste
debe utilizarse tan pronto llega a la escena de atencin
Cada vez se habla ms de la reanimacin slo con compresiones (compresiones
torcicas), porque se ha visto que las vctimas de colapso sbito tienen sus glbulos
rojos cargados de oxgeno y lo que se debe hacer es ponerlos a circular para oxigenar
las neuronas y disminuir el dao neurolgico (Recom. lla).
Inicie las compresiones

torcicas.

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No se recomienda aplicar la maniobra de despeje de la va area ni mirar, escuchar y

sentir si respira o no. Ante esta situacin de colapso y jadeo inicie las compresiones
torcicas de inmediato, sin perder tiempo.
LA REGLA DE ORO ES: RPIDO Y FUERTE. A una velocidad aproximada de 100
compresiones por minuto, con una profundidad de 5 cm, permitiendo la recuperacin
completa del trax despus de cada compresin y minimizando las interrupciones.
En el escenario prehospitalario, o con personal lego (primer respondiente no sanitario),
se recomienda dar compresiones solamente (200 en 2 minutos) y cambiar el
reanimador cada 2 minutos (disminuye la fatiga y la efectividad de las compresiones)
hasta que llegue el desfibrilador (y siga las instrucciones de ste) o hasta la persona
muestre signos de vida (toser, moverse o respirar) (Recom lla, NE: C).
No responde.
No respira o no respira normal
(slo jadeo)
Active el SEM Consiga un desfibrilador.
Inicie las compresiones

torcicas
Mire el ritmo/desfibrile si est

indicado.
Repetir cada 2 minutos.
Algoritmo simplificado del soporte Bsico de Vida (SBV).
Hay excepciones que deben tenerse en cuenta, en presencia de un evento de

reanimacin en el mbito prehospitalario, como:
Seguridad para el primer respondiente y el equipo mdico de emergencias. En casos
de siniestros areos, armas qumicas o bombas debe esperarse a que se asegure el
rea por el personal idneo. No entre a rescatar vctimas si el rea no est asegurada.
Victimas de trauma o ahogamiento: en estos casos la secuencia para un solo
rescatista sera abordaje inicial del paciente, despeje de la va area e inicio de
maniobras de resucitacin por 2 minutos, luego de los cuales debe pararse e ir a pedir

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ayuda. Cuando haya 2 rescatistas, uno se queda dando los primeros auxilios iniciando
por despeje de la va area, mientras el otro pide ayuda.
En casos donde haya personal entrenado en maniobras de resucitacin (SBV-SCAV
proveedores) se recomienda:
Al reconocer la vctima de colapso sbito, pedir inmediatamente ayuda, solicitar un
desfibrilador y verificar el pulso no ms de 10 segundos. Si la vctima tiene pulso y
est en paro respiratorio, dar ventilaciones de 10 a 12 en un minuto (una ventilacin
cada 5 a 6 segundos) (Recom. lla NE: B).Si no se reconoce pulso en los siguientes 10
segundos se recomienda dar secuencias de 30 compresiones por 2 ventilaciones en 5
ciclos o 2 minutos.
Una vez llegue el DEA, siga las instrucciones (Recom: I NE: B).
El algoritmo nuevamente enfatiza el cambio que estas guas han implementado: el
ABC cambia por CAB iniciando con pulso, si no hay pulso, compresiones en secuencia
30: 2 para uno y dos reanimadores, intercambiando la posicin del reanimador que
comprime el trax cada 2 minutos para evitar la fatiga.
Una vez se tenga el desfibrilador, debe aplicarse inmediatamente y seguir las
instrucciones en caso de DEA o si es un desfibrilador manual o semiautomtico, mirar
si el ritmo es desfibrilable y realizar el choque, continuando la RCP inmediatamente
no se debe tener en cuenta si el paro fue presenciado o no. Una vez si disponga el
desfibrilador debe usarse si est indicado.
2. ABORDAJE CLINICO
LA INTEGRACIN CON EL SOPORTE CARDACO AVANZADO DE VIDA (SCAV)
En esta seccin se detallar el algoritmo del soporte cardaco avanzado de vida para
los cuatro ritmos de paro: fibrilacin ventricular (FV) taquicardia ventricular sin pulso
(TSVP), actividad elctrica sin pulso (AESP) y asistolia
FIBRILACIN VENTRICULAR

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Ausencia de QRS, ritmo catico e irregular incapaz de generar un gasto cardaco

efectivo.
Este ritmo produce prdida sbita de la conciencia con movimientos tnico clnicos de
pocos segundos de duracin que ceden (convulsin hipxica) y, por ltimo respiracin
agnica (jadeo).si no se intervienen los primeros minutos (4 de la fase elctrica), la
repuesta a la desfibrilacin es menor.
TAQUICARDIA VENTRICULAR SIN PULSO
Hay QRS ancho (mayor a 140 ms), regulares (monomrfica) o irregulares

(polimrfica) que puede no generar gasto cardaco efectivo.
La presentacin clnica cuando no genera gasto cardiaco es similar a la FV.
ACTIVIDAD ELCTRICA SIN PULSO
Cualquier ritmo diferente a FV/TVSP que aparezca en el monitor y no genere pulso.

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Este es el principal ritmo de paro hospitalario y se debe a la ausencia de actividad

ventricular mecnica o a la actividad ventricular mecnica que es insuficiente para
generar un pulso clnicamente detectable. Su causa es multifactorial y no responde a
la desfibrilacin. El manejo es buscar y tratar la causa (HS Y TS).
ASISTOLIA
Ausencia total de actividad ventricular.
Este ritmo es el de peor pronstico y la recuperacin neurolgica total es baja; sin

embargo, esto no debe limitar el esfuerzo teraputico cuando est indicado.
El proveedor bsico y avanzado debe:
Reconocer una vctima de paro cardaco por muerte sbita.
Pedir ayuda y activar el sistema mdico de emergencias.
Verificar el pulso en mximo 10 segundos y si no hay pulso iniciar compresiones

(rpido, fuerte, permitiendo reexpansin del trax despus de cada compresin y
minimizando las interrupciones).
Dar ciclos de 30 compresiones y 2 ventilaciones por 5 ciclos o 2 minutos.

Usar el desfibrilador cuando est disponible.
Identificar la posible causa del evento y tratar de acuerdo con cada situacin.
Ahora veamos el manejo del para cardaco de acuerdo con el ritmo:
Inicie RCP
De oxgeno.
Coloque monitor/desfibrilador.
Al reconocer la vctima de prdida de la conciencia, no respira normalmente y no tiene

pulso, inicie RCP y reconozca el ritmo de paro.

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Ritmo desfibrilable?
FV/TVSP son los nicos ritmos desfibrilables AESP/Asistolia son no desfibrilables.
En presencia de FV/TVSP, est indicada la desfibrilacin inmediata.

Los dispositivos utilizados son los desfibriladores monofsicos y bifsicos. La
diferencia entre ellos es la utilizacin de menor energa con los bifsicos y la tasa de
xito de conversin del ritmo con la primera desfibrilacin; sin embargo, no se puede
recomendar una preferencia por cualquiera de los dos y por esto la recomendacin
actual es utilizar el equipo a la mxima dosis de energa (360 Jules en monofsicos-
200 Jules en la mayora de los bifsicos). Recomendacin lla NE: B.
La epinefrina o adrenalina se puede repetir cada 3 a 5 minutos hasta que termine la

resucitacin o haya retorno a la circulacin espontnea. La amiodarona se repite con
una dosis ms de 150 mg IV a los 3 o 5 minutos y slo se inicia la infusin cuando
haya retorno a la circulacin espontnea (1 mg /min. Por 6 horas, o, 5 mg /min. por 18
horas
La vasopresina sigue siendo una alternativa y reemplazara la primera o segunda
dosis de epinefrina.
Mientras persista un ritmo desfibrilable se recomienda aplicar descarga (choque

asincrnico) cada 2 minutos durante la reanimacin
En presencia de AESP/Asistolia

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AESP/As RCP Ritmo? AESP/As RCP Ritmo?

2 2
Acceso
Epinefrina 1 mg cada 3-
En AESP cada 2 min. Se 5 min. Considere va
debe verificar el pulso. area avanzada,
capnografa. Trate
causas reversibles.
Si en algn momento el paciente presenta un ritmo desfibrilable se aplica el algoritmo

de FV/TVSP iniciando por desfibrilacin y continuando con RCP.
La atropina no se recomienda ms en el algoritmo de la reanimacin. El marcapasos

transvenoso y/o transcutneo no est indicado durante el evento de resucitacin. La
vasopresina es una alternativa y reemplazara la primera o segunda dosis de
epinefrina.
Las maniobras de resucitacin se suspenden cuando el personal a cargo considere

ftiles los esfuerzos.
Las causas tratables son nemotcnicamente:
H`s T`s
Hipoxia Txicos
Hipovolemia Taponamiento cardiaco
Hidrogeniones (acidosis) Tensin neumotrax
Hipo/hipercalemia Trombosis pulmonar
Hipotermia Trombosis coronaria

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LA VA AREA AVANZADA
Aunque ha venido quedando relegada a momentos secundarios durante la

resucitacin, no se debe tomar como una regla en la reanimacin. Es importante
aclarar que cuando se realiza el proceso de entubacin se requiere suspender las
compresiones torcicas durante un periodo para permitir evaluar por mtodos directos
e indirectos la efectividad de la entubacin. Esto ha llegado a tener como desenlace
adverso el intento de entubacin en vctimas de para por un ritmo desfibrilable,
explicado porque estas vctimas al momento del colapso tienen su sangre oxigenada y
el beneficio est en hacerla circular con las compresiones mientras se aplica la
desfibrilacin. Sin embargo, en situaciones como vctimas de trauma o en pacientes
con compromiso respiratorio agudo es posible que la consecucin de una va area
segura permita corregir rpidamente el trastorno severo de la oxigenacin y a la vez
ayudar a descartar patologas que comprometen la vida como un neumotrax a
tensin.
No se puede realizar una recomendacin acerca de cul es el mtodo preferible para

ventilar (desde la bolsa-baln mscara hasta el tubo orotraqueal). El elemento
fundamental es que mientras no se tenga una va area segura y se pueda conseguir
adecuada expansibilidad torcica con el mtodo no invasivo (mscara-amb-bolsa-
baln-mscara), la intubacin se debe en posponer para minimizar las interrupciones
de las compresiones.
Una vez se consigue una va area segura (tubo orotraqueal con baln insuflado), este
mtodo permite guiar la calidad de la resucitacin y el RCE cuando se asocia con la
medicin del PETCO2. Esto tambin permite que la secuencia de reanimacin cambie
y se realice de modo asincrnico, es decir, 200 compresiones en 2 minutos y una
ventilacin cada 6-8 segundos (8-1 ventilaciones por minuto). Cuando se obtenga un
ritmo de perfusin, es decir, RCE, la secuencia de ventilaciones cambia a una
ventilacin cada 5 a 6 segundos (10-12 por minuto). Se debe evitar la hiperventilacin
porque es deletrea y se asocia con peores desenlaces (Recom. lll NE: A).
ALGORITMO DE BRADICARDIAS:
El algoritmo de bradicardias est diseado para la frecuencia cardaca inadecuada
para la condicin clnica del paciente. En general, FC 50 latidos por minuto (lpm)
puede desarrollar sntomas. Entre 50 60 lpm puede ser un parmetro normal en
ciertos individuos.
Si los sntomas se deberan de la bradicardia es importante llegar al diagnstico de la

arritmia.

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Bradicardia sinusal: QRS normal, onda p normal, PR normal, FC de 42 lpm.

En presencia de pulso y signos de inestabilidad o bajo gasto, se considera bradicardia
sintomtica o inestable. Se aplica el algoritmo sin ningn tipo de cambios.
Bradicardia por bloqueo AV de l grado:

PR prolongado constante
En presencia de inestabilidad o bajo gasto se considera bradicardia sintomtica o
inestable. Se aplica el algoritmo sin ningn cambio
Bradicardia por bloqueo AV de ll grado mobitz 1:
PR se va prolongando hasta una P que no conduce.
En presencia de inestabilidad o bajo gasto se considera bradicardia sintomtica o

inestable. Se aplica el algoritmo sin ningn cambio.
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Bradicardia por bloqueo AV grado ll Mobitz 2:
PR constante con P que no dispara QRS.
En este ritmo se debe tener en cuenta el que el QRS generalmente es ancho por
trastorno de la conduccin intraventricular y el ritmo de conduccin hacia el ventrculo
en general es distal en el haz de His, por eso la respuesta a la atropina puede ser
nula o inadecuada (empeora la bradicardia). Por lo tanto, a partir de este bloqueo con
QRS ancho no se debe iniciar la atropina, se inicia dopamina y luego epinefrina,
siempre teniendo en cuenta que se puede necesitar marcapasos transcutneo o
transvenoso.
Bradicardia por bloqueo AV de lll grado o completo:
PR irregular, el QRS es angosto lo que significa que el ritmo de escape es

suprahisiano.

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En la disociacin auriculoventricular, el RR es regular y el PP es regular, pero no hay

relacin entre la P y el QRS. Dado que el ritmo de escape es suprahisiano, el
algoritmo de las bradicardias se aplica sin ningn cambio.
Bradicardia por bloqueo AV de lll grado o completo:

PR irregular, el QRS es ancho, lo que significa que el ritmo de escape es infrahisiano.
Como en el caso anterior, hay disociacin auriculoventricular, pero el ritmo de escape
infrahisiano hace que la respuesta a la atropina en caso de requerirse, sea nula o
inadecuada. En estos casos se inicia con dopamina y luego epinefrina, siempre
teniendo en cuenta que se puede requerir el marcapasos transcutneo o transvenoso.
El isoproterenol es un agonista beta-adrenrgico que se pueden utilizar cuando fallan
las estrategias teraputicas con dopamina y epinefrina. La dosis es de 2 a 10 mcg por
minuto en infusin endovenosa.
ALGORITMO DE TAQUICARDIAS
En la evaluacin de las taquicardias el proveedor bsico y avanzado debe conocer o
diferenciar entre la taquicardia sinusal, las taquicardias de complejo angosto o
supraventiculares y las taquicardias de complejos anchos o ventriculares. En los
casos donde el QRS sea indeterminado, debe asumirse que su origen es ventricular y
tratarla como tal.
El punto esencial en el reconocimiento de estas arritmias es la amplitud del QRS. Un
QRS <120m seg. Se considera angosto. La mayor probabilidad es una taquiarritmia
supraventricular por reentrada nodal, taquicardia atrial, fibrilacin auricular, aleteo
auricular, taquicardia auricular multifocal y taquicardia de la unin AV. Un QRS > 120
mseg . Se considera ancho y la mayor probabilidad es una taquiarritmia ventricular e
incluye: taquicardia ventricular monomrfica o polimrfica; con QRS ancho est un
grupo de arritmias supraventriculares que se caracterizan por conduccin aberrante (
bloqueo de rama previo ) y el Wolff Parkinson White antidrmico. Estos dos ltimos se
deben manejar como ventriculares a menos que se tenga la evaluacin de un experto
que pueda diferenciar estos ritmos.

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En las taquicardias inestables (Fc>150 lpm), es decir, con signos de hipoperfusin o

bajo gasto y que se atribuya que la arritmia es la culpable de la inestabilidad, debe
procederse a cardioversin elctrica. En las guas 2012 se retoma el uso de adenosina
en taquicardias regulares (monomrfica), dada su vida media muy corta y que permite
manejar la taquicardia supraventricular con conduccin aberrante. Sin embargo, en
casos de inestabilidad, el mejor cardiovector es la aplicacin de una descarga
sincrnica en el pecho del paciente.
El QRS no es normal, muy probablemente el origen ventricular. El RR es regular con

una frecuencia de 170 lpm . TAQUICARDIA VENTRICULAR.
Se determina la respuesta del paciente, si hay evidencia clnica de inestabilidad
hemodinmica, se procede a cardioversin (desfibrilacin en modo sincrnico). Si la
estabilidad clnica lo permite se recomienda dar sedacin previa a la cardioversin.
Una vez revertido el ritmo se procede a realizar nuevo ECG de 12 derivaciones para
buscar la causa (infarto de miocardio es el ms importante), dejar antiarrtmico:
Amiodarona bolo 150 mg en 10 min., luego continuar infusin.
El QRS es angosto, el RR es regular, hay ausencia de onda P. TAQUICARDIA

SUPRAVENTRICULAR.
En este caso la frecuencia muy elevada (mayor a 150 lpm ) conlleva a que en
pacientes con baja reserva cardaca entre en falla cardaca y signos de bajos gastos
(inestable). La opcin de manejo es la cardioversin inmediata. En casos de
estabilidad hemodinmica se sigue el algoritmo iniciando por maniobras vagales que
permiten entender la conduccin por el nodo AV y desenmascarar un aleteo auricular
con respuesta de 2:1. Cuando esta maniobras no modifican a la arritmia se utiliza la
adenosina
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El QRS es normal, el RR es regular, con presencias de ondas P negativas en Dll que

semejan Dientes de sierra. ALETEO AURICULAR.
Este ritmo no es fcil diferenciarlo con la taquicardia supraventricular por reentrada
nodal. En este caso , si el paciente cursa con inestabilidad hemodinmica, se procede
a cardioversin inmediata. En caso de estabilidad hemodinmica y ECG de 12
derivaciones no conclusivo, iniciar el manejo con maniobras vgales. Una vez se
enlentece la conduccin por el nodo AV aparecen las clsicas ondas del aleteo
auricular (en dientes de sierra). Su manejo es control de la frecuencia y
anticoagulacin hasta la evaluacin por un experto.
El QRS es normal, el RR es irregular, con ausencias de ondas P. En V1 se puede ver

la onda fluctuante de las aurculas. FIBRILACIN AURICULAR.
Es la arritmia ms frecuente en cardiologa. Su reconocimiento se basa en la
apreciacin de un ritmo irregular en ausencias de ondas P. pocas veces cursa con
inestabilidad hemodinmica, pero si se presenta y se considera que la arritmia es la
culpable del estado hemodinmica y una vez corregidas las posibles causas, el
manejo es control de la frecuencia y anticoagulacin hasta la evaluacin por el
experto.
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La taquicardia auricular multifocal muy frecuente en ancianos con problemas

respiratorios crnicos corrige generalmente mejorando la hipoxia.
Cuando no se logra respuesta adecuada (es raro ver inestabilidad hemodinmica por
esta arritmia), se considera usar calcioantagonistas (por las posibles
contraindicaciones de los betabloqueadores en patologas respiratorias).
Esta arritmia y la taquicardia de la unin AV no responden a cardioversin elctrica.
MONITORA DURANTE LA RESUCITACIN

EL PETCO2 es la concentracin de dixido de carbono en el are exhalado al final de
la espiracin. Es tpicamente expresado como presin parcial en mmHg. Esta es una
de las recomendaciones ms importantes de las guas 2010, siendo un parmetro de
evaluacin tanto de calidad de la resucitacin, como un marcador efectivo del retorno
de la circulacin espontnea (RCE). Se asocian con baja probabilidad de ritmo de
perfusin (RCE). Cuando los niveles son persistentemente bajos (- 10 mmHg), se
recomienda mejorar la efectividad de las compresiones (Recom IIb NE: C). un ascenso
abrupto del PETCO2 (a niveles de 35 -40 mmHg) es indicativo de un ritmo de
perfusin y RCE (Recom lla NE: B ).
No se recomienda la evaluacin con gases arteriales durante la resucitacin o

inmediatamente despus de est (Recom llb NE:C).
El ecocardiograma transtorcico o transesofgico puede utilizarse como elemento para
guiarla resucitacin cuando el diagnstico no es claro (Recom llb NE: C).
La valoracin completa con ayudas diagnostica se vas en determinar la causa

desencadenante del evento acordndonos de las ^H^ y ^T^ :
Desordenes hidroelectroliticos (sodio, potasio, cloro)

Txicos en sangre
Determinar los gases arteriales.
Enzimas cardiacas, (troponinas, ck, ck mb,).
MEDICACIONES PARENTERALES DURANTE EL PARO

El acceso IV (intravenoso) o IO (intraseo) son las vas de administracin preferidas
para la infusin de medicamentos durante el paro. La va endotraqueal se reserva
cundo es imposible obtener un acceso IV/IO. Aunque se ha encontrado alguna
efectividad con el uso transtraqueal de naloxona, adrenalina, atropina, lidocana y

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vasopresina, su absorcin es errtica y no tiene una validez clara. En caso donde sea
la nica va de administracin de medicamentos, se recomienda utilizar 2 a 2,25 veces
la dosis recomendada por va IV slo para adrenalina, vasopresina y lidocana
asociada con una instalacin de SSN 0,9% de 5 a 10 cc para permitir una distribucin
del medicamento en la superficie pulmonar (Recom: llb NE: B).
En la administracin perifrica de los medicamentos durante el paro se aconseja

barrer el contenido del medicamento con 20 cc de SSN 0,9% y elevar el miembro por
10 a 20 segundos.
ADRENALINA O EPINEFRINA
Adrenalina o epinefrina: se recomienda administrar 1 IV /l0 cada 3 a 5 minutos
durante el paro cardaco (todos los ritmos). Recom. llb NE: A Estn indicadas dosis
altas en sobredosis por betabloqueadores o calcioantagonistas.
Vasopresina: aunque no hay diferencias en desenlaces comparada con epinefrina, no

se ha encontrado que tenga menor evidencia para su uso y, por lo tanto, se
recomienda 40 UI IV/I0 reemplazando la primera o segunda dosis de epinefrina.
Recom llb NE: A.
No se recomienda la atropina, el bicarbonato y el calcio dentro el proceso de
resucitacin si no es para una indicacin especfica.
ANTIARRTMICOS:
No hay ningn antiarrtmico que haya demostrado mejora de la sobrevida o alta
hospitalaria; sin embargo, la amiodarona ha demostrado aumento de la sobrevida
hasta el ingreso hospitalario.
Amiodarona: se recomienda para FV/TVSP que n o responde al choque inicial de
desfibrilacin, RCP y un vasopresor (Recom llb NE: B ). Dosis inicial de 300 mg IV/I0
en bolo rpido seguido de 20 cc de SSN 0,9%, se puede repetir 3 a 5 minutos
despus en dosis de 150 mg IV/IO en bolo. En RCE dejar mantenimiento de 1 mg/min
por 6 horas y 0,5 mg/min. Por 18 horas. Dosis mxima en 24 horas: 2,2 g.
Lidocana: slo til cuando no hay amiodarona (Recom llb NE: B ). Dosis inicial de 1 a
1,5 mg/kg, se puede repetir dosis de 0,5 a 0,75 mg/kg cada 5 a 10 minutos hasta una
dosis mxima de 3 mg/kg. En RCE el mantenimiento se recomienda de 2-4 mg/min.
Por 24 horas.
Sulfato de magnesio: slo en presencia de torsin de puntas y TV polimrfica por

hipomagnesemia. En el resto de los casos no se recomienda (Recom . lll NE:A ). Dosis
en bolo de 1 a 2g IV /IO diluido en 10 cc de DAD 5%. Se aconseja despus de
descarga dosis de vasopresor.

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Dosis y detalles
Cardioversin sincronizada.
Dosis inicial recomendada:
Angosto regular: 50-100J
Angosto irregular: 120-200J Bifsico o 200J
monofsico.
Ancho regular: 100J.
Ancho irregular: dosis de desfibrilacin (no
sincronizada).
Infusin de antiarritmicos para taquicardia de

complejo ancho estable.
Procainamida dosis IV.
20-50 mg/min hasta supresin de la arritmia, presencia
de hipotensin, que aumente >50% la duracin del
QRS, o una dosis mxima de 17 mg/Kg.
Mantenimiento en infusin: 1-4 mg/min. No dar si QT
prolongado o falla cardiaca.
MEDICAMENTOS INDICACIONES DOSIS PRECAUCIONES
Adenosina Taquicardia de 6 mg Bolo push sin Contraindicado en asma;

complejo angosto diluir seguido por 20 puede precipitar un
estable mL de salina; repetir si fibrilacin auricular que
se requiere 12 mg bolo puede ser peligrosa en
Taquicardia de push pacientes con WPW;
complejo angosto reducir la dosis en post
regular inestable trasplante cardaco,
mientras se prepara tratamientos con
para cardioversin dipiridamol o
carbamazepina y cuando
Taquicardia de se administre por va
complejo ancho central.
monomrfica regular
estable como
maniobra diagnstica
y teraputica.

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Diltiazem Taquicardia de Diltiazem: dosis inicial de No utilizar en pre-

Verapamilo complejo angosto 15-20 mg l0,25 mg/kg)tv excitacin, taquicardia de
estable si el ritmo no en 2 min; adicionales 20- complejo ancho de origen
se controla o se 25 mg (0,35 mg/kg IV en ventricular; o signos de
convierte con 15 min si se necesita. 5- falla cardaca.
maniobras vagales y 10 mg/hr en infusin de
adenosina. mantenimiento (titular de
acuerdo con respuesta
Control de la ventricular
frecuencia ventricular
en aleteo fibrilacin Verapamilo: dosis inicial
auricular. de 2,5-5 mg IV en 2 min;
se puede repetir 5-10 mg
cada 15 a 30 min hasta
una dosis total 20-30 mg.
I
MEDICAMENTOS NDICACIONES DOSIS PRECAUCIONES
Esmolol Taquicardia de Esmolol: dosis de carga Contraindicado en asma,

Metropolol complejo angosto 500mcg/kg(0,5mg/kg) enfermedad pulmonar
estable si el ritmo no en 1 min, seguido por obstructiva severa falla
se controla o se infusin de 50 cardiaca descompensada,
convierte con mcg/kg/min(0,05mg/kg/ FA y aleteo auricular
maniobras vagales y min); si la respuesta es preexcitado.
adenosina inadecuada, infunda un
Control de la segundo bolo de 0,5
frecuencia ventricular mg/kg aumentando el
en aleteo o fibrilacin mantenimiento a 100
auricular mcg/kg/min (0,1
Ciertas formas de TV mg/kg/min), tasa
poliforma (asociado mxima de infusin de
con isquemia aguda 300 mcg/kg/min.
sndrome de QT largo Metoprolol: 5 mg en 1 a
familiar, 2 min ; repetir cada 5
catecolaminrgica). min hasta una dosis
mxima 15 mg IV.

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Procainamida Fibrilacin auricular 20-50 mg/min hasta que No dar QT corregido

pre-excitada se suprima a arritmia, prolongado previo o falla
prolongacin del QT cardaca.
TV monomrfica 50% o una dosis
estable. mxima acumulada de
17 mg/kg; o 100 cada 5
min hasta que la arritmia
est controlada o
aparezca algo de lo
mencionado arriba.
Taquicardia de 150mg IV bolo en 10 Si se infunde rpidamente

Amiodarona complejo angosto min, y repetir segn o 300mg de amiodarona
estable irregular necesario; seguido por en 10 minutos puede
(fibrilacin auricular). infucin de 1 mg/min por presentar hipotensin.
Taquicardia de 6 horas y 0.5 mg/min por
complejo angosto 18 horas. Dosis mximo
irregular. no debe exceder los 2.2
Para control de la gr./24h.
frecuencia ventricular
en pre-excitacin.
TV monomrfica
estable.
TV polimrfica con QT
previo normal.
Lidocana TV monomrfica Dosis incial de 1-1.5

estable cuando no mgKg, repetir si se
haya amiodarona o requiere de 0.5-0.75
procainamida. mg/Kg cada 5 a 10
minutos hasta una dosis
mcima acumulada de
carga de 3mg/Kg :
Infusin de
mantenimiento 1-4mg.
Magnesio TV polimrfica a 1 a 2 gr./15 min En pacientes renales

asociada a crnicos, evaluar niveles
prolongacin del QT de magnesio.
previo (lesin de
puntos).

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En esta fase el reanimador realiza las siguientes acciones: (Figura 1)

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6. PRONOSTICO
Los factores ms importantes que determinan la supervivencia y calidad de vida tras la

reanimacin de una PCR son: el estado clnico previo del paciente, la causa y
mecanismo desencadenante de la PCR, el tiempo de PCR hasta el momento de iniciar
las maniobras de RCP (cuando las primeras medidas bsicas se inician dentro de los
4 primeros minutos y las medidas de RCP avanzada dentro de los 8 primeros minutos
se mejoran las tasas de supervivencia), el tiempo y la calidad en las maniobras de
reanimacin y los cuidados intensivos post-reanimacin.
El pronstico es peor si se trata de una parada cardiaca (PC) que de una parada
respiratoria (PR). Cuando lo que sucede inicialmente es una PR, el latido cardaco
eficaz puede persistir durante unos minutos, y una rpida actuacin puede impedir que
se produzca una PC. Tambin es peor el pronstico si la PCR se produce fuera del
hospital, pues tanto la rapidez de actuacin como el equipamiento y formacin del
personal es inferior en la atencin a las emergencias peditricas.
Cuando se compara con el adulto el pronstico de la PCR del nio suele ser peor
debido a que en la mayora de los casos el nio lleva en hipoxemia un perodo
prolongado de tiempo, con el consiguiente dao de diversos rganos, antes de que se
produzca la PCR, en tanto que en el adulto la causa ms frecuente es primariamente
cardiaca y brusca sin hipoxemia previa a la misma.

personal que maneja los pacientes que requieren reanimacin cardiocerebropulmonar
en el Servicio de Urgencias de la ESE Hospital Jorge Cristo Sahium lo haga de igual
forma y con el mismo criterio.
De igual forma las evaluaciones de las guas ser definida por la Coordinacion medica,
Auditoria de Calidad y a Gerencia de Salud de la ESE Hospital Jorge Cristo Sahium
8. ACTUALIZACION
9. MONITORIZACION

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10. BIBLIOGRAFIA
Adult Advanced Cardiovascular Life Support: 2010 American Heart Association

Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care
Robert W. Neumar, Charles W. Otto, Mark S. Link, Steven L. Kronick, Michael Shuster,
Clifton W. Callaway, Peter J. Kudenchuk, Joseph P. Ornato, Bryan McNally, Scott M.
Silvers, Rod S. Passman, Roger D. White, Erik P. Hess, Wanchun Tang, Daniel Davis,
Elizabeth Sinz and Laurie J. Morrison Circulation 2010;122;S729-S767
http://circ.ahajournals.org/cgi/content/full/122/18_suppl_3/S729
lvarez Fernndez JA, Lpez de Ochoa A. Pautas recomendadas para la

comunicacin uniforme de datos en el paro cardaco extrahospitalario (nueva versin
abreviada). El Estilo Utstein. En: Ruano M, Perales N, editores. Manual de soporte
vital avanzado. Barcelona: Masson S.A., 1996; 211-229
Zipes DP, Wellens HJJ. Sudden cardiac death. Circulation 1998; 98: 2.334-2.351
Medline
Caroline NL. Emergency medical treatment. Boston: Little Brown, 1991

Englelstein ED, Zipes DP. Sudden cardiac death. En: Alexander RW, Schlant RC,
Fuster, editores. The heart arteries and veins. Nueva York: Mc Graw-Hill, 1998; 1.081-
1.112
Cosn Aguilar J. Muerte sbita extrahospitalaria en Espaa. En: Bays de Luna A,

Brugada P, Cosn Aguilar J, editores. Muerte sbita cardaca. Barcelona: Doyma,
1991; 13-21
Ruiz de la Fuente Tirado S, Segarra Castell L, Sabater Pons L, Gonzlez Arrez J,

Medline
Responsable elaboracin Firma de aprobacin Resolucin de adopcin de la

(Director) gua No.

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TRAUMA CRANEOCENCEFALICO
Mayo del 2015
AUTORES :
DE LA GUIA:
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RESUMEN
Tanto el trauma cerrado como el trauma penetrante son causas de severas lesiones
fatales. El mdico, no importa cul sea su especialidad, con frecuencia se ve
confrontado a un paciente cuya vida (buena calidad de vida) depende de una accin
rpida y eficaz.
Todo mdico debe tener un buen conocimiento de los mecanismos del trauma
craneoenceflico que desencadenan alteraciones cuyo impacto anatmico y fisiolgico
puede ser profundo y potencialmente fatales para el paciente por las secuelas y
complicaciones que ste conlleva.
El traumatismo craneoenceflico grave puede, adems de poner en peligro la vida del

enfermo, producir graves secuelas fsicas e intelectivas. Esta posibilidad aumenta si se
hace un diagnstico y tratamiento adecuado tardo.
Las medidas a tomar son diferentes segn el estado y la clnica del paciente: para
clasificarlos utilizaremos la escala de Glasgow, y segn su puntuacin, diferenciamos:
Traumatismo craneoenceflico leve (escala coma de Glasgow 14-15).

Manejo del traumatismo craneoenceflico moderado (escala coma de Glasgow 9-13).
Manejo del traumatismo craneoenceflico grave (escala de coma de Glasgow 3-8).
INTRODUCCION
El traumatismo craneoenceflico (TCE) es una patologa frecuente en los pases

industrializados, constituyendo una de las principales causas de muerte entre la
poblacin peditrica y adulta joven.
Tanto es as que en EE.UU., en tan solo un ao, ocurren 10 millones de casos, de los
que el 20% llevan asociados lesiones cerebrales. No existen datos precisos acerca de
la incidencia de TCE en Espaa, ya que no existe un registro nacional de
traumatismos y la mayora de los estudios epidemiolgicos van ms encaminados a la
repercusin social de este problema y, sobre todo, al gran impacto econmico que
generan.
Como decamos, es la primera causa de muerte en el segmento de poblacin que se

encuentra por debajo de los 45 aos; en el resto, constituye la segunda causa, tras las
enfermedades cardiovasculares y el cncer, pero si tenemos en cuenta la
potencialidad de aos de vida til y productiva que se pierden, es muy superior a los
otros dos. Con mayor incidencia ocurre en varones jvenes, siendo la causa ms
frecuente los accidentes de trfico.
La mortalidad se sita en torno al 20-30%, siendo mayor entre los menores de 10 aos
y los mayores de 65 aos.
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Los accidentes de trfico son la causa ms frecuente de traumatismo craneal cerrado,

estando incluidas las lesiones de los ocupantes del vehculo, peatones, motociclistas y
ciclistas. Las cadas son la segunda causa ms frecuente de traumatismo. Las
lesiones por arma de fuego constituyen una causa mayor de lesin penetrante en
Estados Unidos y explican hasta el 44% de las anomalas craneales en algunas
series. Los factores etiolgicos varan considerablemente con la demografa local,
proximidad a las grandes carreteras...Los datos resultantes del caso difieren de un
centro a otro en trminos de incidencia de hematoma intracraneal, edad promedio del
paciente y resultado de la lesin. Los adultos ms jvenes son los afectados con
mayor frecuencia en los accidentes de trfico, mientras que las personas de mayor
edad suelen lesionarse como resultado de cadas. Ante una situacin de coma
equivalente, presentan peor pronstico la mayor edad y la presencia de hematoma
intracraneal
La intoxicacin etlica es un factor importante en todas las causas de lesin y en todos

los grupos de edad, excepto los nios y los ancianos.
El TCE es una de las primeras causas de muerte en la poblacin de 18 a 40 aos en

Colombia, y es causa importante tambin de secuelas neurolgicas en pacientes de
edad productiva. Si bien la mayor parte de las lesiones se producen en forma
inmediata despus del impacto, muchas aparecen ms tardamente despus del
trauma. En los traumatismos encefalocraneanos graves especialmente, las lesiones
secundarias a isquemia cerebral tienen alta prevalencia y pueden llevar a la muerte o
producir dao cerebral severo.
En la poblacin infantil en Colombia el TCE constituye ente 3 al 7% de las consultas

anuales en los servicios urgencia. Ms de la mitad son accidentes domsticos, el 26%
ocurre en espacios pblicos y el 5% corresponde a accidentes de trnsito. El TEC es
la causa de muerte de alrededor de un tercio de los pacientes menores de 18 aos
que fallecen por traumatismo.
OBJETIVOS
Optimizar en el Servicio de Urgencia de la ESE Hospital Jorge Cristo Sahium el
manejo del TCE mediante recomendaciones basadas en la evidencia cientfica de las
guas disponibles en el medio, adecuadas y adaptadas al contexto de atencin; para
contribuir a disminuir la morbimotalidad y las secuelas por TCE.
DIRIGIDO A:
laboran actualmente en el servicio de urgencias de la ESE Hospital Jorge Cristo
Sahium con el fin de garantizar una atencin integral de los pacientes que ingresen por
esta patologa.

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JUSTIFICACION
El traumatismo craneoenceflico (TCE), constituye la primera causa de mortalidad y
discapacidad en pacientes politraumatizados, usualmente jvenes en etapa
productiva, generando un alto costo para nuestra sociedad.
El desarrollo de esta gua busca mejorar la atencin de los pacientes que presentan
TCE unificando conceptos, criterios, y esquemas de manejo presentes en la literatura
mdica basada en la evidencia y en la literatura mdica mundial, lo cual le facilita al
personal mdico y paramdico la realizacin diagnstico,
ALCANCE DE LA GUIA
La presente gua se refiere al manejo agudo del TCE leve, moderado y severo en los
pacientes adultos y abarca desde la reanimacin inicial, la estabilizacin para prevenir
el dao secundario y la remisin oportuna.
1. MARCO TEORICO
El traumatismo craneoenceflico (TCE) se define como una afectacin del cerebro
causado por una fuerza externa que puede producir una disminucin o disfuncin del
nivel de conciencia y que conlleva una alteracin de las habilidades cognitivas, fsicas
y/o emocionales del individuo. La lesiones ms habituales son las contusiones por
golpe y contragolpe, las contusiones por el roce con las estructuras seas de la base
del crneo y la lesin axonal difusa. El TCE representa un grave problema de salud y
es la causa ms comn de muerte y discapacidad en la gente joven, sin contar las
grandes repercusiones econmicas relacionadas.
DEFINICIN DE LA PATOLOGA O SNDROME
El Traumatismo Craneoenceflico es definido como una serie de cambios fsicos y/o
funcionales del contenido craneal, desencadenado por un intercambio brusco de
energa mecnica, que se presentan en un paciente que recibe un trauma en la
cabeza.
Se clasifica segn la Escala de Coma de Glasgow en:
TCE leve 13 a 15 puntos
TCE moderado 9 a 12 puntos
TCE severo igual o menor a 8 puntos
Las causas ms frecuentes del trauma de crneo son:
Accidentes de trnsito 25%
Cadas 24%
Heridas por arma de fuego 20%
Heridas por arma corto contundente 10%
Golpes. 8%

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Desconocido 10%
Otra 3%
El 20% de los pacientes que ingresan con diagnstico de TCE presentan traumas
asociados.
Los TCE suelen caracterizarse por la formacin, en las fases inciales, de importante
edema cerebral y la consecuente prdida de conciencia o coma. La profundidad de la
prdida de conciencia y la duracin de la misma son dos de los marcadores
principales para establecer la severidad del dao cerebral.
El manejo mdico actual de un TCE se enfoca en minimizar el dao secundario

optimizando la perfusin y oxigenacin cerebral y prevenir o tratar morbilidad no
neurolgica. Tiene un buen pronstico si se usan medidas teraputicas basadas en
evidencias cientficas, no obstante, el tratamiento de esta enfermedad sigue siendo un
reto para la medicina debido a las controversias que ha generado.
2. ABORDAJE CLINICO
HISTORIA CLNICA
Los datos significativos en el TCE son:
a. Cuando ocurri el accidente:
La mayora de los hematomas ocurren en las primeras 6 horas post TCE.

La cefalea que se prolonga ms all de las 24 horas post TCE es significativa y
amerita estudio radiolgico (tomografa).
La duracin de la inconsciencia se relaciona en forma directa con la severidad del
trauma.
b. Como ocurri el trauma:
El golpe directo en el crneo puede producir un hundimiento, una contusin cerebral

en el sitio, o un hematoma extradural.
El trauma por desaceleracin produce las peores lesiones, como el hematoma

subdural, la contusin por contragolpe y el trauma axonal difuso que produce las
peores secuelas neurofisiolgicas.
c. Evolucin del estado de conciencia:
El informe sobre la evolucin de la conciencia es tal vez el dato que ms nos alerta
sobre la urgencia de un determinado paciente:

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La prdida inicial y posterior recuperacin.

Inconsciente desde el comienzo.
Deterioro progresivo.
Hay algunos datos que nos pueden hablar de la severidad:
Amnesia antergrada:
Es la prdida momentnea de la conciencia luego de un TEC. Puede acompaarse de

prdida de la memoria para los acontecimientos realizados segundos antes del
trauma. Si est perdida es por ms de cinco minutos se considera significativa.
Prdida de conciencia:
Cuando esta excede los diez minutos de duracin se debe tener precaucin con este
paciente aunque su estado neurolgico al momento del examen sea excelente
EXAMEN FSICO
La atencin de estos pacientes debe ser lo ms oportuna posible y esto exige un

examen mdico bien orientado que aporte los datos suficientes para tomar las
decisiones ms adecuadas.
Los cinco puntos bsicos del examen fsico son:
1. Signos vitales
2. Escala de Glasgow
3. Estado de conciencia
4. Signos de focalizacin
5. Otros traumas
CONSIDERACIONES GENERALES
Se debe tener presente que una proporcin importante de estos pacientes se

encuentran politraumatizados, con lesiones asociadas que pueden comprometer la va
area, la ventilacin y la circulacin, y que tanto la hipotensin como la hipoxemia
agravan considerablemente el pronstico del TCE. Por lo tanto, el manejo inicial de
todo paciente con un traumatismo craneoenceflico moderado o grave debe estar
orientado al ABCDE de la reanimacin de cualquier paciente traumatizado.
RECOMENDACINES ESPECIFICAS
El traslado del paciente debe realizarse dentro de la menor cantidad de tiempo posible,
sin embargo, es preferible retrasar la derivacin hacia el centro neuroquirrgico hasta
lograr compensar los aspectos hemodinmicos y ventilatorios que permitan el arribo
del enfermo en las mejores condiciones posibles para el manejo adecuado de su
lesin cerebral.

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Siempre se debe tener en cuenta que los pacientes con trauma de crneo,
frecuentemente presentan lesiones de columna cervical y si el paciente se encuentra
con alteraciones de la conciencia, se supone que tiene lesin de la columna cervical y
se debe inmovilizar en forma inmediata, antes de mover al paciente.
SINTOMATOLOGA
Los sntomas que se observan con mayor frecuencia en TCE son:
Alteracin de la conciencia: que puede variar desde somnolencia hasta

inconsciencia, cuya mayor duracin est relacionada directamente con la severidad
del trauma.
Cefalea: cuando se prolonga por ms de 24 horas, se considera significativa y
amerita estudio.
Vmito: el cual puede acompaar a la cefalea Sndrome vertiginoso o mareo.
Amnesia: la cual se considera significativa cuando es antergrada y supera los 5
minutos
ABORDAJE DIAGNSTICO
CRITERIOS CLNICOS PARA EL DIAGNSTICO
Al ingreso de un paciente con historia de TEC, al hacer el examen clnico general y la

resucitacin inicial, debemos tener presente factores de error como:
1) Una patologa anterior puede ser la causa del TEC: intoxicacin (alcohol, drogas,
medicamentos); sordera; alteraciones visuales; infarto agudo de miocardio (IAM);
epilepsia; ataque cerebral (infarto o hemorragia); enfermedad neurolgica
preexistente.
2) Ciertas alteraciones neurolgicas son previas al accidente y no su consecuencia:

hemiparesias; estrabismo; etc.
3) Las alteraciones neurolgicas pueden deberse a: lesin espinal (14 %); y que
adems es frecuente la asociacin de fractura de extremidades (86 %); traumatismos
torcicos (69 %); lesiones intraabdominales (36 %); lesiones de pelvis (28 %).
HISTORIA CLINICA
Cuando ocurri el accidente

Como ocurri el trauma
Evolucin del estado de conciencia

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EXAMEN FISICO
SIGNOS VITALES:
El cerebro a pesar de ser un rgano pequeo (2% del peso corporal), tiene una alta
rata metablica con el agravante de que no tiene la capacidad de almacenar sus
nutrientes bsicos. Por lo tanto cualquier falta en el aporte de oxgeno, sangre o
glucosa lo hace disfuncional
1a. RESPIRACIN:
Es el primer signo que se debe evaluar
RECOMENDACIN ESPECIFICAS
La hipoxia es una causa muy importante de dao cerebral secundario.

Se considera hipoxia una concentracin de oxigeno menor de 60 mmHg.
Lo ideal es mantener una concentracin y una saturacin mayor de 90 mmHg de
oxgeno.
Se debe evaluar igualmente el patrn respiratorio, el cual puede indicar lesin de
tallo cerebral. As:
Respiracin de Cheyne Stokes: Es una hiperventilacin que se acelera
progresivamente hasta llegar a un periodo de apnea para volver a comenzar. Indica
lesin mesenceflica.
Hiperventilacin Neurognica Central: Es una ventilacin rpida y profunda,
constante, que no cambia de ritmo. Indica lesin protuberancial.
Respiracin de Biot o Apnusica: Es irregular todo el tiempo, con periodos
frecuentes de apnea. Es casi terminal e indica lesin de bulbo.
Para mejorar la ventilacin se deben realizar inicialmente las maniobras ms sencillas:

aspirar secreciones y extraer cuerpos extraos, levantar la cabeza, colocar la cnula
de Guedel y colocar Mscara de oxgeno.
Debe valorarse tambin el cuello y la pared torcica buscando signos de trauma que
puedan estar comprimiendo la va area.
La intubacin siempre debe estar en la mente del mdico y ante cualquier dificultad
respiratoria que no mejore con las medidas anteriores, se debe realizar.
Tener en cuenta para la intubacin:
Hacerla siempre orotraqueal.
Nunca contra resistencia del paciente.
Nunca con el paciente despierto.
Intentos cortos y oxigenar entre cada intento.
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1b. PRESIN ARTERIAL:
La hipotensin agrava el dao inicial ya que se produce edema cerebral y aumenta la

presin intracraneana. Se considera hipotensin una presin arterial sistlica menor de
90 mmHg.
El TEC por s solo no produce hipotensin y debe buscarse siempre una causa
perifrica (trauma de abdomen, fracturas mltiples, etc.) y corregirla rpidamente.
Para obtener un funcionamiento neuronal ideal se debe mantener una presin de

perfusin cerebral (P.P.C.) en 70mmhg para lo cual la presin arterial media (P.A.M.)
debe estar en 90 mmHg, lo cual se consigue con P.A. de 130/70.
Si el paciente esta hipotenso debe aplicarse 2000cc de solucin salina normal. Si no

corrige debe aplicarse sangre y buscar la causa perifrica.
No hay ninguna contraindicacin en aplicar grandes volmenes de lquidos en el

paciente hipotenso. Est demostrado que si se aplican lquidos isotnicos (solucin
salina) no aumenta el edema cerebral.
El paciente debe estar euvolmico.
1c. PULSO Y TEMPERATURA:
(RECOMENDACIN )
La fiebre produce vasodilatacin y aumenta la produccin de C02; ambas cosas

producen o aumentan el edema cerebral. Por lo tanto la fiebre se debe combatir a toda
costa. Los medicamentos ms usados son las dipironas y los AINES en las dosis
usuales.
El pulso es un parmetro que nos puede orientar a buscar otras lesiones como la
lesin medular (bradicardia) o perdida sangunea (taquicardia).
Trada de Cushing: hipertensin arterial, bradicardia y alteracin respiratoria. Se

presenta en los ltimos estadios de la herniacin cerebral poco antes de fallecer el
paciente.

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ESCALA DE COMA DE GLASGOW
Diseada inicialmente para las enfermeras, se universaliz gracias a la facilidad de

aplicacin, a su buena correlacin clnica y a su posibilidad pronostica.
En nios se recomienda usar la Escala de Coma Glasgow igual que en los adultos con
puntajes de 3 a 15; excepto en lactantes, en quienes debe utilizarse la versin
modificada para ese grupo de edad as:
Al realizar la escala se debe tener en cuenta:

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Nunca realizarla antes de la estabilizacin hemodinmica.

Se debe evaluar cada hora.
Son significativas diferencias de dos puntos o ms.
Cuando se obtienen respuestas diferentes en cada lado del cuerpo se toma la
mejor respuesta.
Se debe anotar la respuesta obtenida y el valor que corresponde
No se debe calcular el Glasgow como un todo.
Se debe mirar cada respuesta en forma exacta
Hay situaciones que dificultan evaluar algunas respuestas. As por ejemplo:
Afasia, sordomudos, lengua extranjera, retardo mental, cuadriplejia, fracturas

mltiples, trauma facial severo, intoxicacin etlica o de otro tipo, intubacin
orotraqueal, cnula de Guedel, sedacin teraputica.
En estos casos no se debe dar puntaje mnimo ni aproximado. Simplemente se anota:

No evaluable.
La objetividad en el examen neurolgico se logra evitando trminos como estupor leve,

somnolencia profunda, los cuales son subjetivos de examinador a examinador. Por
esta razn debemos siempre guiarnos por la evaluacin de la escala de Glasgow.
Trauma axonal difuso (TAD) es el trmino utilizado para aquellos pacientes con coma
secundario al trauma que no es debido a lesiones que producen masa (hematomas o
contusiones) ni a isquemia neuronal. En el TAD hay una disrupcin o lesin por
cizallamiento de las neuronas causado por traumas en aceleracin y rotacin
Se considera que todo paciente en inconsciencia postraumtica mayor de 6 horas

tiene trauma axonal difuso. Debido a que no hay un mtodo diagnstico especfico
para este sndrome, su clasificacin se basa en la clnica:
TAD leve: el coma tiene una duracin de 6-24 horas.
Hasta el 30% tienen rigidez de decorticacin o descerebracin, pero a las 24 horas ya

obedecen rdenes. El 78% de los pacientes tienen buen pronstico neurolgico. El
15% fallecen.
TAD MODERADO: es el tipo ms frecuente de TAD. El paciente se encuentra en
coma por un perodo mayor de 24 horas pero en el cual no hay compromiso del tallo
cerebral. El 35% tiene rigidez de descerebracin o de decorticacin, y no es raro que
el paciente est inconsciente por dos o ms semanas antes de iniciar su recuperacin
neurolgica.
Su pronstico es reservado, puesto que a los tres meses solamente el 38% de los
enfermos tienen una recuperacin neurolgica completa.
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Estos pacientes deben manejarse idealmente en una unidad de cuidados intensivos.
TAD SEVERO: en este tipo de lesin hay disrupcin neuronal difusa en ambos
hemisferios cerebrales, en el diencfalo (tlamo e hipotlamo) y en el tallo cerebral.
Permanecen en coma por ms de 24 horas; y a diferencia del moderado las rigideces
de descerebracin y decorticacin son prolongadas.
Adems tienen evidencias de disfuncin autonmica, bien sea porque presentan

hipertensin, hipertermia o hiperpirexia. La recuperacin completa es apenas del 15%.
El examen inicial es solamente una gua para las evaluaciones futuras, puesto que un
buen examen neurolgico no es til si no se acompaa de una observacin continua
del paciente.
Recordemos que en el paciente politraumatizado, y principalmente con trauma de

crneo, los signos clnicos cambiantes son los que nos indican si debemos realizar
algn examen radiolgico o incluso intervenir quirrgicamente.
ESTADO DE CONCIENCIA
La prdida del estado de conciencia de alerta (apertura ocular espontanea) durante un
periodo mayor de diez minutos es uno de los sntomas que deben alertar al mdico
para realizar una vigilancia neurolgica estricta. Dicho de otra forma, en estos casos
amerita la hospitalizacin independiente del buen estado del paciente.
La evolucin del estado de conciencia es un buen parmetro que indica sobre la

recuperacin del paciente.
Cualquier alteracin del estado de alerta, aunque solo sea somnolencia, indica una
disfuncin de los centros que regulan la conciencia (corteza cerebral, diencfalo y tallo
cerebral) y por lo tanto justifica una evaluacin radiolgica (TAC)
SIGNOS DE FOCALIZACIN
Nos indican el sitio exacto del dao neurolgico.
Su presencia indica la realizacin de un TAC independiente del estado de conciencia y
de la Escala de Glasgow.
En TCE los ms tiles son:

La midriasis unilateral: indica el lado del hematoma.
La hemiparesia: contralateral al sitio de la lesin.
La paresia facial central: solo compromete la boca y es contralateral a la lesin.
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Signos de dao del tallo cerebral:
Rigidez flexora, rigidez extensora, miosis bilateral, mirada divergente, Skew (un ojo
arriba y el otro abajo), Robing y Bobing (movimientos espontneos circulares o
verticales de los ojos), respiracin de Cheyne Stoke, Hiperventilacin Neurognica
Central, respiracin de Biot.
Los signos piramidales:
Babinski, clonus, prdida de reflejos cutneos abdominales unilateralmente.

Es muy importante tener en cuenta que algunas drogas pueden producir alteraciones
semejantes. Por ejemplo:
La intoxicacin etlica produce miosis bilateral persistente.
Los opioides tambin producen miosis.
Los atropnicos (el cacao sabanero, la burundanga, etc.) producen midriasis.
La cocana puede producir estados de agitacin con midriasis.
OTROS TRAUMAS
Muchas veces son estos los causantes del dao cerebral secundario, por hipoxia o por
hipotensin. Su bsqueda debe ser exhaustiva y obliga a desnudar por completo al
paciente con TCE.
Su tratamiento debe ser lo ms oportuno posible, pero si estn causando hipoxia o

hipotensin, su tratamiento prima sobre el TCE.
Dicho de otra forma, es ms importante operar la penetrante de abdomen con estallido

de hgado que la penetrante a crneo en ese mismo paciente.
Est demostrado que el tratamiento oportuno de los otros traumas acelera la

recuperacin neurolgica y puede evitar complicaciones que alteraran el estado
neurolgico. Por ejemplo, la inmovilizacin precoz de las fracturas permite una
rehabilitacin fsica ms rpida y evita la embolia grasa.
En el enfoque del paciente politraumatizado se debe dar prioridad al trauma que

origina hipoxia o hipotensin independiente de que tenga o no TEC.

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AYUDAS PERTINENTES:
ESTUDIO PARACLINICO BASICO
1.ESTUDIOS RADIOLOGICOS
A. TAC
El estudio radiolgico ideal para el paciente con TCE es la Tomografa Axial

Computarizada (TAC) (el cual no es un estudio de primer nivel de atencin, si
requerir debe ser referido de urgencia), porque es un estudio que se realiza en corto
tiempo (promedio diez minutos), es muy eficaz en mostrar las lesiones traumticas en
cualquier momento de su evolucin, est disponible en muchos centros, es
relativamente barato y no tiene contraindicaciones o secuelas graves.
Las indicaciones para solicitar TAC. son:
Todo paciente que tenga Glasgow de 15 y que tenga factores de riesgo de lesin
intracraneana o que presente signos de alarma durante la observacin (ver factores de
riesgo y signos de alarma en tratamiento especfico del TEC).
Todo paciente con Glasgow de 14 o menos. El TAC se solicita simple, porque la
sangre se diferencia muy bien y fcilmente del cerebro y no es necesario el medio de
contraste. Se debe solicitar tan pronto se pueda segn las indicaciones anteriores.
La gran mayora de los hematomas aparecen en las primeras seis horas post TCE.
B. RX SIMPLE DE COLUMNA CERVICAL
La radiografa simple de columna cervical, principalmente la proyeccin lateral, se

debe solicitar a todo paciente con TEC, mxime si se presenta trauma facial, dolor a la
palpacin del cuello o rigidez de cuello.
C. RX DE TRAX
Los pacientes inconscientes pierden los mecanismos de defensa pulmonar como la

tos, el bostezo y el suspiro. Estos pacientes se broncoaspiran silenciosamente.
En todo paciente inconsciente con TEC, debe realizarse Rx de trax.
2.ESTUDIOS DE LABORATORIO
Debido a las drogas que se usan, a los traumas asociados y al estado de

inconsciencia se deben solicitar:
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Hemoleucograma y velocidad de sedimentacin

Creatinina y nitrgeno ureico
Ionograma
Gases arteriales
Hemoclasificacin
Pruebas de coagulacin
MEDIDAS GENERALES
El objetivo de las medidas bsicas es proporcionar al cerebro el medio ambiente ms

fisiolgico posible y evitar las complicaciones ms frecuentes de estos pacientes. Se
deben aplicar tan pronto llegue el paciente al Servicio de Urgencias. Las ms
importantes son:
NADA VIA ORAL
El paciente queda en observacin y no sabemos cul va a ser su evolucin. Puede
llegar a necesitar ciruga. Si adems est inconsciente debe tener estmago vaco
para disminuir la posibilidad de broncoaspiracin.
Esta medida no se debe aplicar por ms de 72 horas porque conlleva a desnutricin y

posible acidosis metablica.
SONDA NASOGSTRICA
Si hay sospecha de estmago lleno se debe dejar abierta hasta evacuar todo el
contenido. Luego de esto puede servir para la alimentacin y la administracin de
droga.
No se debe pasar sonda nasogstrica a pacientes con trauma severo de crneo que
estn en coma o con hemorragia nasofarngea, por el riesgo de penetrar al crneo a
travs de fracturas en la base.
SONDA VESICAL
Los pacientes inconscientes hacen muy frecuentemente retencin urinaria, lo que los
excita por el dolor, aumentando la presin intracraneana en forma perjudicial. Debe
permanecer abierta.
CABEZA LEVANTADA , CENTRADA
Facilita el retorno venoso cerebral y disminuye el edema cerebral.

Debe ser a 30 grados ya que a una altura mayor podra disminuir la presin de
perfusin cerebral.
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Es muy importante que la cabeza est bien centrada. Esto se logra con almohadas
laterales.
Una inclinacin lateral comprime la yugular y esto aumenta la presin
intracraneana.
REPOSO ABSOLUTO
El reposo disminuye el dolor y la presin intracraneana.
LIQUIDOS ENDOVENOSOS
El paciente debe mantenerse euvolmico.

No se debe deshidratar al paciente.
Las soluciones isotnicas son las ideales porque no agravan el edema cerebral.
Por esta razn est proscrita la dextrosa a cualquier concentracin.
Se utiliza solucin salina normal a razn de 35cc por Kg/da o 1800cc/mt/da.
Si hay prdidas patolgicas se deben reemplazar con solucin salina.
PREVENCIN DE LAS LCERAS DE ESTRS
Hay una alta incidencia de lceras de estrs en los pacientes neurolgicos (20%), que
pueden llegar a ser tan severas como para producir una hemorragia digestiva que
compromete la vida del paciente.
Se recomienda el uso de protectores de mucosa del tipo Sulcralfate a una dosis de 1

gramo cada 6 horas por va oral. El uso de bloqueadores H2 tipo ranitidina pueden
alterar el pH gstrico y producir invasin bacteriana, lo que hara de la
broncoaspiracin un problema ms difcil.
PREVENCIN DEL TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
El paciente inconsciente, en reposo absoluto est propenso a un tromboembolismo

pulmonar. Por este motivo se recomienda la heparinizacin con dosis de 5000 U de
Heparina cada doce horas.
Debe tenerse presente el resultado de las pruebas de coagulacin que se solicitaron al

ingreso.
PREVENCIN DE LAS LCERAS DE PRESION
El cambio frecuente de posicin del paciente, acompaado del uso de colchones

blandos y soporte blando en los puntos de presin ayudan a evitar las escaras.

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Tambin debe colocarse el paciente en posicin cmoda para que no se fatigue o

haga contracciones tendinosas que le impidan su rehabilitacin.
SEDACION Y ANALGESIA
El paciente con TEC frecuentemente es un politraumatizado.

Tanto la agitacin psicomotora como el dolor son capaces de generar hipertensin
endocraneana, por lo que deben ser manejadas desde la etapa inicial del TEC para
evitar aumentos de la PIC
Puede llegar excitado por diferentes causas:
Dolor, originado en un hematoma intracraneano o por lesiones en otras partes del

organismo.
El TEC puede desencadenar desorientacin, delirio o severa agitacin; otras causas

frecuentes de agitacin post TEC son hipoxemia, alteraciones metablicas como
hiponatremia y las infecciones menngeas que pueden aparecer en forma aguda en las
primeras horas.
La presencia de globo vesical, es una causa muy frecuente de excitacin y a veces no

corregida a tiempo en el paciente con TEC.
El paciente se debe sedar luego de una adecuada evaluacin neurolgica y que se

haya definido la conducta por seguir.
En todos los casos se debe considerar el riesgo de depresin respiratorio en pacientes

no intubados.
Siempre que se utilicen, deben quedar consignados en la hoja de remisin para ser
considerados en la prxima evaluacin neurolgica.
Las drogas ms recomendadas son:
BENZODIAZEPINAS:
Son sedantes, ansiolticas, hipnticas, amnsicas, y anticonvulsivantes.

En pacientes ancianos pueden producir hipotensin sbita, bradicardia y depresin
respiratoria.
La ms utilizada es el MIDAZOLAM 2 a 5 mg IV cada 15 a 30 minutos de acuerdo
al grado de sedacin que se requiera inicialmente.
Dosis de mantenimiento, 5 mg IV cada 8 horas.

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NEUROLPTICOS:
Controlan los sntomas psicticos y ansiosos.

Producen disminucin de la iniciativa, del movimiento espontaneo y prdida del
inters por el medio,
El efecto colateral ms frecuente es el extrapiramidalismo.
El ms utilizado es el HALOPERIDOL 1 - 2 mg IV para la agitacin leve y de 5 a 10
mg IV para la agitacin severa. Tiene potente accin neurolptica y mnima
sedacin.
Se puede repetir la dosis a los 20 minutos y luego continuar 2 mg IV cada 8 horas.
OPIODES:
Producen analgesia y sedacin. Producen depresin respiratoria e hipotensin en
el paciente hipovolmico. La ms utilizada es la MORFINA 2 a 10 mg IV cada 30 a
60 minutos como bolo o en infusin continua de 1 a 5 mg por hora. En el paciente
hemodinmicamente estable, es un analgsico potente y seguro de utilizar.
La dosis de mantenimiento es de 4 mg IV cada 6 horas.
MANEJO ESPECIFICO
ESCENARIO I: PACIENTES CON GLASGOW = 15
1. Los pacientes sin factores de riesgo de lesin intracraneana deben ser observados
por un perodo de 4 horas, y si no presentan signos de alarma durante ese perodo,
pueden ser dados de alta con indicacin de reposo y
2. Observacin en domicilio
3. Los pacientes con factores de riesgo de lesin intracraneana o que presentan
signos de alarma durante la observacin inicial, deben ser remitidos para ser
sometidos a TAC y evaluacin neuroquirrgica.
Se consideran factores de riesgo en TEC los siguientes:
A. Antecedentes del accidente
Mecanismo de alta energa

Muerte de uno de los accidentados
Sospecha de lesin penetrante a crneo
B. Antecedentes del paciente
Edad mayor de 65 aos

Epilepsia
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Tratamiento anticoagulante actual o coagulopatia previa

Antecedente de enfermedad neuroquirrgica previa
Alcoholismo crnico
Abuso de drogas
Paciente sin apoyo social
C. Elementos de la anamnesis
Segunda consulta
Prdida de la conciencia mayor a 5 minutos
Cefalea intensa y progresiva
Vmitos explosivos
Presencia de convulsiones
Amnesia pre o post traumtica (lacunar)
D. Hallazgos del examen fsico y necrolgico
Presencia de dficit neurolgico
Presencia de otorragia
Presencia de otorraquia o rinorraquia
Signos de fractura de la base de crneo (ojos de mapache, Signo de Battle)
Agitacin psicomotora
Se consideran signos de alarma en TEC los siguientes:
Deterioro progresivo de la conciencia

Signos de focalizacin neurolgica
Cefalea progresiva
Vmitos explosivos recurrentes
Convulsiones
ESCENARIO II: PACIENTES CON GLASGOW 13 14
1. Todos los pacientes que ingresan por TEC a un servicio de urgencias y se

encuentran en Glasgow 13-14 deben ser remitidos para ser sometidos a TAC y
evaluacin neuroquirrgica, y sometidos durante al menos 6 horas a observacin
estricta de sus parmetros clnicos, mientras se da la remisin.
2. Se debe priorizar la remisin para TAC de urgencia si dentro del periodo de
observacin se presenta:
a) Deterioro progresivo de la conciencia o aparicin de signos focales.
b) Paciente que no recupera el nivel de conciencia despus de 4 a 6 horas de
evolucin.
c) Evidencia de fractura de crneo, independiente del nivel de conciencia.
d) Persistencia de signos de alarma por ms de 4 a 6 horas de observacin.
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ESCENARIO III: PACIENTES CON GLASGOW MENOR O IGUAL A 12
Todos los pacientes que ingresan por TEC a un servicio de urgencia y se encuentran
en Glasgow < o igual a 12 deben ser estabilizados en sus parmetros clnicos y
remitidos para ser sometidos a TAC y evaluacin neuroquirrgica.
1. MANEJO INICIAL
Se debe tener presente que una proporcin importante de estos pacientes se

encuentran politraumatizados, con lesiones asociadas que pueden comprometer la va
area, la ventilacin y la circulacin, y que tanto la hipotensin como la hipoxemia
agravan considerablemente el pronstico del TEC.
Por lo tanto, el manejo inicial de todo paciente con un traumatismo craneoenceflico

moderado o grave debe estar orientado al ABCDE de la reanimacin de cualquier
paciente traumatizado.
El traslado del paciente debe realizarse dentro de la menor cantidad de tiempo posible,
sin embargo, es preferible retrasar la derivacin hacia el centro neuroquirrgico hasta
lograr compensar los aspectos hemodinmicos y ventilatorios que permitan el arribo
del enfermo en las mejores condiciones posibles para el manejo adecuado de su
lesin cerebral.
A. MANEJO DE LA VIA AEREA
Medidas generales:
Administrar Oxgeno a la mayor concentracin posible.
Mantener va permeable.
No se recomienda el uso de cnulas orofarngeas en pacientes alerta ni como

alternativa a la intubacin por la posibilidad de inducir vmitos, sobredistensin
gstrica y broncoaspiracin.
Indicaciones de intubacin:
Es indispensable la intubacin orotraqueal de todos los pacientes con Glasgow 8

La intubacin profilctica tambin debe considerarse en pacientes con Glasgow
mayores a 8, que van a ser derivados (traslado prolongado) a otro centro y que
tienen riesgo de complicacin durante el trayecto
Prdida de reflejos protectores de la va area.
Insuficiencia respiratoria en evolucin.
Agitacin que precise sedacin.
Compromiso circulatorio

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Procedimiento de intubacin en el paciente con TEC
Siempre considerar la posibilidad de una lesin columna cervical inestable.

Mantener la traccin del cuello (por un ayudante; tcnica de 4 manos) y evitar la
hiperextensin.
Frmacos indicados para disminuir el aumento de la Presin Intracraneana (PIC)
generado por la laringoscopia y la intubacin:
a) Lidocana 2%, 1 mg/kg peso en bolo IV.
b) Midazolam 0,3 mg/kg bolo IV (evitar en pacientes hemodinmicamente
inestables)
c) Bloqueo neuromuscular: succinilcolina 1-1,5 mg/kg bolo
Aplicar siempre la maniobra de Sellick, esto es, compresin continua de la trquea
sobre el esfago para evitar la aparicin de vmitos y broncoaspiracin.
B. VENTILACION
Recordar que un episodio de hipoxia en un paciente con TCE grave aumenta en un

50% la mortalidad.
Evaluar exponiendo completamente el trax del paciente.
Descartar lesiones con riesgo vital inmediato:
a) Neumotrax a tensin abierto o cerrado
b) Hemotrax masivo
c) Trax inestable
Mantener satO2 > 95% y normoventilacin (PCO2 entre 35 y 40 mmHg), evitando

tanto la hipoventilacin (hipercapnia, vasodilatacin cerebral y aumento de PIC)
como la hiperventilacin (riesgo de isquemia por vasoconstriccin cerebral y
disminucin del FSC, especialmente en las primeras horas de evolucin de una
lesin cerebral).
C. CIRCULACION
. El traumatismo craneoenceflico por s solo no es causa de hipotensin.
Un episodio de hipotensin aumenta la mortalidad de un paciente con TEC en

100%.
Como premisa debe considerarse como secundaria a hemorragia cualquier grado
de hipotensin en un paciente traumatizado hasta que se demuestre lo contrario.
A medida que disminuye el volumen circulante, se compromete la perfusin
cerebral, especialmente si existe hipertensin endocraneana (PPC = PAM PIC),
generando un compromiso de conciencia progresivo. Un estado de agitacin
psicomotora obliga a descartar hipoxia/isquemia cerebral y no debe ser atribuido
solamente a la eventual presencia de txicos o reacciones psicgenas frente al
stress del trauma.
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Frente a un paciente con compromiso hemodinmico y bradicardia relativa,

sospechar
la presencia de un shock neurognico de origen medular.
Manejo de la Circulacin
1. Restitucin de la volemia
a. Canalizar 2 venas perifricas con cnulas de grueso calibre (1416Fr).
b. Preferir venas de las extremidades superiores y evitar utilizar venas que crucen
sitios lesionados.
c. Utilizar soluciones salinas isotnicas como el Suero Fisiolgico 0,9%. El uso del
Lactato de Ringer no se recomienda por su baja osmolaridad. Tambin estn
contraindicadas las soluciones glucosadas, salvo en caso de hipoglicemia, ya
que estas tambin favorecen la aparicin del edema cerebral y aumentan el
dao por isquemia cerebral.
d. La reanimacin con volumen debe mantenerse hasta recuperar cifras de P/A
aceptables, esto es: PAM no menor de 80 mmHg y recuperar pulsos de
caractersticas normales.
2. Control de la Hemorragia Recordar las heridas tipo escalpe como fuente importante
de hemorragia.
Un paciente no debe ser trasladado apresuradamente, sin al menos lograr una

hemostasia adecuada de heridas que sangren activamente
D.DAO NEUROLOGICO
Escala de Glasgow
Todos los pacientes deben ser evaluados mediante la Escala de Coma de Glasgow,
con nfasis en la respuesta motora. Es importante que la evaluacin se realice una
vez que el paciente ha sido REANIMADO ADECUADAMENTE, es decir, habiendo
manejado el ABC. Es importante adems recordar que la aplicacin e interpretacin de
la Escala de Coma de Glasgow es esencialmente evolutiva.
La presencia de Etilismo Agudo o Ingestin de Drogas no debe alterar la puntuacin

de la Escala de Glasgow, pero s debe consignar la presencia de estas sustancias al
momento de aplicarla.
Evaluacin pupilar
En ausencia de un trauma ocular, La presencia de una anisocoria mayor a 2 mm con

una midriasis unilateral es indicativo de compromiso del III Par Craneano y se debe
asumir secundaria a una herniacin uncal, lo que representa una urgencia desde el
punto de vista neurolgico.
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Hipertensin Endocraneana (HTEC)
Evaluacin clnica
Existen 2 situaciones clnicas en las cuales se debe actuar precozmente durante el

manejo y atencin inicial a un paciente con Traumatismo Craneoenceflico:
1. Presencia de anisocoria y/o focalidad motora: en el contexto de un paciente con

TEC, sugiere un cuadro de HTEC severa y el desarrollo de una herniacin uncal
transtentorial.
2. Deterioro neurolgico progresivo: en un paciente en quien se han descartado
causas extracraneales que lo expliquen (hipotensin, hipoxia, anemia severa aguda,
etc.), tambin debe ser considerado secundario a un cuadro de HTEC severa en
evolucin.
Manejo emprico de la HTEC
Estos cuadros clnicos constituyen una urgencia neurolgica y deben ser tratados
precozmente:
1. Reevaluar el ABC y corregir las alteraciones encontradas.

2. Revisar la analgesia
3. Soluciones Hiperosmolares
Opciones (aplicar una u otra, considerando estado hemodinmico previo, y si no

hay respuesta, repetir a los 20-30 min):
a) 1a eleccin: Solucin Salina Hipertnica 10% (NaCl 10%)

- Dosis: 1 2 cc/kg peso en bolo
b) 2a eleccin: Manitol 15% (15 gr/100 cc)
- Tiene un efecto similar al de la SSH 10% en reducir la PIC, sin embargo, por su
capacidad de generar diuresis osmtica puede generar una hipovolemia relativa,
afectando la PAM y la PPC.
- Dosis: 0,5 gr/kg peso en 10 minutos.
Es importante recalcar que la utilizacin de soluciones hipertnicas y manitol no debe

realizarse de manera profilctica ya que NO evitan la aparicin de herniaciones
cerebrales, por lo que se debe reservar su indicacin durante el manejo inicial del TEC
ante las situaciones clnicas mencionadas anteriormente.
PRONSTICO
Se ha demostrado que la muerte del 50% de las personas que fallecen a causa de
trauma ocurre inmediatamente despus del accidente, 30% en las dos primeras horas
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y 20% despus de varios das; igualmente se ha demostrado que con tratamiento

intenso y precoz se puede disminuir la mortalidad por trauma craneoenceflico hasta
en 20%.
La supervivencia de muchos pacientes depende de la rapidez con que sean

evacuados del sitio del accidente hacia un centro mdico que est en capacidad de
atenderlos. La parte motora de la Escala de Glasgow se relaciona muy bien con el
pronstico: aquellos con puntaje mayor de 6 (obedecen rdenes) tienen buen
pronstico, mientras que los que tengan 5 menos deben ser evacuados rpidamente
porque tienen mayores probabilidades de presentar lesiones intra craneanas
COMPLICACIONES DEL TCE
- EPILEPSIA POSTRAUMATICA
- FRACTURAS DE CRANEO
- COMPLICACIONES MEDICAS DEL TEC
- NEUMONIA
- TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
- HEMORRAGIA DEL TGI
- TRASTORNOS HIDROELECTROLITICOS
EPILEPSIA POS TRAUMATICA
Las crisis convulsivas que se presentan despus de un trauma craneoenceflico (TEC)

se clasifican en convulsiones tempranas y en convulsiones tardas.
Las convulsiones tempranas postraumticas (CTP) se definen como aquellos

convulsiones que ocurren dentro de los primeros 7 das del trauma, mientras las
convulsiones tardas ocurren despus de los 7 das y se les denomina tambin
epilepsia postraumtica (EP).
Entre los factores de riesgo para la aparicin de CTP se incluyen:
- Hematoma intracerebral
- Fractura deprimida
- Dficit neurolgico focal
- Amnesia postraumtica mayor de 24 horas.
- Hipoxemia
- Trastorno hidroelectroltico (hiponatremia)
- El uso profilctico de la fenitoina ha demostrado la reduccin de las CTP hasta en
un 73%.
Se recomienda su uso durante la primera semana despus del TEC en los pacientes
ya anotados con alto riesgo de convulsionar.

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Cuando el paciente ingresa al servicio de urgencias se iniciar fenitoina 18 a 20 mg/kg

I.V dividido en 3 dosis durante un periodo de 12 horas. Diluida en solucin salina para
pasar a una concentracin mxima de 50 mg por minuto; no utilizar soluciones
dextrosadas.
Los das siguientes se administra cada da fenitoina 5 mg/kg I.V, o una dosis similar
va oral, por sonda nasogstrica, que en promedio corresponden a 300 mg para un
paciente adulto de 60 kg.
Cuando se presenta una crisis convulsiva el manejo inicial est dirigido a proteger las
vas respiratorias, suministrando una adecuada oxigenacin, y aplicando
simultneamente el siguiente tratamiento:
Diazepam: 0.3- 0.5 mg/kg IV directo diluido. No exceder de 1 mg / minuto.

Inmediatamente aplicar fenitoina 20 mg/kg IV disuelta en solucin salina isotnica,
sin exceder de 50 mg/min por el riesgo de hipotensin o arritmias cardacas.
Puede repetirse el Diazepam cada 15 minutos hasta por 2 dosis.
Los factores de riesgo para el desarrollo de una EPT son:

Herida por arma de fuego
Hematoma intracerebral
Fractura deprimida
Antecedente de convulsiones tempranas
Hasta el momento no se ha demostrado que la fenitoina u otra droga anticonvulsiva
sean tiles en la prevencin de la presentacin de crisis convulsivas tardas.
Por lo tanto no se debe dar droga en forma profilctica despus de los 7 das pos
trauma.
Si la crisis se presenta despus de este perodo, se inicia tratamiento con fenitona 5

mg/kg da va oral en una sola dosis despus de la ltima comida.
Como tratamiento alterno est indicado la carbamazepina a una dosis de 5-10 mg/kg
da distribuida en 2- 3 dosis. En general se recomienda extender el tratamiento mnimo
durante 1 ao.
FRACTURAS DE CRANEO
FRACTURA LINEAL CERRADA
La evaluacin clnica y no la presencia de una fractura lineal determinan el

diagnstico y el manejo de un paciente.

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La mayora de los pacientes con una fractura lineal no tienen una lesin
intracraneana y muchos pacientes con lesin cerebral no tienen fracturas
FRACTURA DEPRIMIDA CERRADA
Solo son quirrgicas cuando se quiere corregir un defecto cosmtico.
FRACTURA LINEAL ABIERTA
Una fractura se considera abierta cuando existe herida de la piel sobre la fractura.
El manejo se realiza en la sala de urgencias.
Lavado de la herida con solucin salina.
Retiro de cuerpos extraos.
Sutura de cuero cabelludo.
FRACTURA DEPRIMIDA ABIERTA
El manejo es por el especialista.
En urgencias el manejo inicial consiste en:
Lavado meticuloso de la herida irrigando con solucin salina

Retiro de fragmentos seos que se encuentren sueltos y de todo material extrao
como pelos, tierra, etc.
Los fragmentos seos que se encuentren dentro del tejido cerebral no se deben
retirar para evitar un posible sangrado.
Sutura de cuero cabelludo, con puntos separados. Iniciar antibiticos solo si hay
una infeccin establecida, si la herida lleva ms de 48 horas o si la contaminacin
es muy notoria.
FRACTURAS DE BASE DE CRANEO Y FISTULA DE LCR.
Las fracturas de la base del crneo se sospechan clnicamente por la presencia de
equimosis palpebral bilateral que aparezca 6 horas luego del trauma (signo de ojos
de mapache) o por la presencia de equimosis mastoidea (signo de Batle).
La fistula de LCR se presenta entre un 5 y 11 % de los pacientes con fractura de la

base de crneo; pueden ser ticas o nasales.
Las fracturas de la fosa anterior se manifiestan por anosmia, equimosis

periorbitaria y por la salida de LCR por fosas nasales.
El estudio que mejor muestra el trayecto de la fstula es la escanografa (TC) con

inyeccin de medio de contraste intratecal y con cortes coronales.
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El tratamiento de la fstula de LCR en general es de manejo mdico ya que la

mayora ceden espontneamente. Si pasada una semana la fstula no desaparece
se puede pensar en el tratamiento quirrgico.
El manejo mdico se puede resumir as:
Reposo en cama.
Elevar la cabecera a 30 grados
Restriccin de lquidos. Previa evaluacin del estado hidroelectroltico del paciente.
Cuando la fstula es tica se debe colocar un apsito sobre la oreja para evitar
mojar el conducto auditivo externo y para tener un control sobre la cantidad de
lquido que sale. Debe evitarse el colocar tapones ya sea nasales o en los odos.
El uso de antibiticos profilcticos no se recomienda.
Se debe evitar pasar sonda nasogstrica en el paciente con una fractura de base
de crneo por el peligro de que la sonda tome una ruta falsa y lesione el tejido
cerebral.
COMPLICACIONES MDICAS DEL TEC
NEUMONIA
La neumona ocurre en el 41% de pacientes con TEC severo.

TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL
Hasta en el 91% de los pacientes con TEC severo se presentan gastritis erosivas.
Entre un 2 y un 11% presentan sangrado importante.
La profilaxis est indicada en:

Todos los pacientes con TEC severo.
Pacientes intubados.
En un paciente no intubado el uso de Ranitidina o Sulcralfate es igualmente
efectivo. En el paciente intubado se prefiere el Sulcralfate.
TRASTORNOS HIDROELECTROLITICOS
HIPONATREMIA
Es muy frecuente en pacientes neuroquirrgicos con TEC y se atribuye a un Sndrome
de secrecin inadecuada de hormona antidiurtica (SIADH) o a un Sndrome de
cerebro perdedor de sal. La SIADH tiene una incidencia entre un 5% y un 12% en
adultos con TEC y hasta un 25% en nios

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HIPERNATREMIA
La causa ms comn es la excesiva diuresis inducida por el manitol o por la

furosemida.
DIABETES INSPIDA
Es debida a una lesin del hipotlamo anterior, o del tallo hipofisiario y neurohipfisis,
resultando en una disminucin o ausencia de la circulacin de la Hormona Antidiurica
(ADH). La incidencia es de un 2% en el trauma craneano severo y aparece 6 a 8 horas
despus de la lesin.
HIPOKALEMIA
Es muy comn en los pacientes con TEC. Se asocia al uso de furosemida o manitol.
HIPOCALCEMIA
La hipocalcemia (< 8.5 mEq/L) tambin es muy comn en los pacientes con TEC
HIPOMAGNESEMIA
La hipomagnesemia (< 1.5 mg /dL) se origina en un aumento de la diuresis inducida
por diabetes inspida o por el uso de diurticos, manitol, o por antibiticos como
aminoglicsidos.

Los pacientes con 15 puntos en la clasificacin de la Escala de Coma de Glasgow, sin
factores de riesgo de lesin intracraneana deben ser observados por un perodo de 4
horas, y si no presentan signos de alarma durante ese perodo, pueden ser dados de
alta con indicacin de reposo y observacin en domicilio.
Los pacientes con TEC que cumplan los criterios para ser dados de alta, deben seguir
siendo observados en su casa; al paciente, sus familiares y/o acompaantes se les
debe dar informacin clara y completa que el hecho de estar de alta no les asegura
que ms tarde no pueda presentar una lesin que requiera tratamiento, aun teniendo
una tomografa normal, y que deben de regresar de nuevo al servicio de urgencias si
se presentan signos de alarma de compromiso neurolgico como son:
Deterioro progresivo de la conciencia

Signos de focalizacin neurolgica
Cefalea progresiva
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Vmitos explosivos recurrentes

Convulsiones
Se debe remitir a tercer nivel de atencin para evaluacin neuroquirrgica a los

pacientes con TCE que cumplan con las siguientes condiciones:
1. Paciente con 15 puntos en la clasificacin de la Escala de Coma de Glasgow que

tenga factores de riesgo de lesin intracraneana o que presenten signos de alarma
durante el periodo de observacin. (ver manejo especfico del paciente con Glasgow
15)
2. Todo paciente con menos de 15 puntos en la clasificacin de la Escala de Coma de
Glasgow.
15)
Glasgow.
15)
Glasgow.
15)
Glasgow.
15)
10. Todo paciente con menos de 15 puntos en la clasificacin de la Escala de Coma
de Glasgow.
CONDICIONES PARA LA REMISION

Antes de remitir un paciente con trauma de crneo de un sitio a otro, la primera
condicin para tener en cuenta, es establecer si el centro mdico receptor est en
condiciones de recibirlo y si acepta la remisin del paciente. Sin este requisito que
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debe cumplir con todas las exigencias de trmite, la remisin no debe efectuarse. La
responsabilidad sobre un enfermo termina en el momento en que sea entregado al
centro que aprueba su admisin.
En la evaluacin y remisin del paciente traumatizado se aceptan las
recomendaciones del Advaced Trauma Life Support (ATLS).
El uso del ABC durante el transporte o en el momento de la admisin hospitalaria es
de suma relevancia:
A (Airway) VIA AEREA: La importancia de mantener una va area permeable nunca

podr ser sobre enfatizada. El paciente inconsciente debe intubarse o de lo contrario
se debe estar preparado para tomar accin inmediata ante el primer signo de vmito.
B (Breathing) RESPIRACION: Si la respiracin se encuentra deprimida, para prevenir

la hipercapnia debe asistirse al paciente por medio de respiracin mecnica con una
frecuencia de 20 por minuto. Una elevacin del PCO2 agrava el edema cerebral.
C (Circulation) CIRCULACION: Significa esto el control de la hemorragia si se

presenta. A menos que haya signos de shock hipovolmico, los lquidos en esta fase
deben limitarse a aquellos necesarios para mantener permeable una va venosa. Debe
usarse suero salino normal a 35 cc/kg/ da.
Adems del ABC existen otras medidas de soporte que deben tenerse en cuenta:
Temperatura.
No permitir que el paciente se caliente. No usar cobijas si la temperatura ambiente

est por encima de 21 grados centgrados.
Heridas.
Las heridas abiertas deben estar suturadas y cubiertas, preferiblemente con una gasa
humedecida en suero salino.
Si hay salida de lquido cefalorraqudeo o sangre por los odos se debe colocar una
gasa hmeda. El rea debe mantenerse limpia.
Monitoreo del ritmo cardiaco.
Los pacientes con trauma de crneo son propensos a presentar arritmias como la
taquicardia ventricular.
La aparicin de bradicardia hace pensar en aumento de la presin intracraneana.
Sedantes.
En trminos generales no hay necesidad de aplicarlos en este tipo de paciente.
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Excitacin.
Si existe excitacin sicomotora, debe establecerse que esta no se deba a una vejiga
llena o a dolor, en cuyo caso deben tomarse las medidas correctivas; sonda
evacuante, analgsicos, o inmovilizacin de la extremidad si existe fractura.
Convulsiones.
Deben tomarse las medidas del caso para evitar que el paciente se asfixie durante
ella. La aplicacin de anticonvulsivantes antes de la remisin o durante esta es
decisin del mdico tratante.
Las convulsiones deben controlarse rpidamente si tenemos en consideracin que
aumentan notablemente la presin intracraneana.
Transporte.
Este debe ser directo y oportuno. De ser posible y si la situacin del paciente lo
requiere debe estar acompaado por un mdico entrenado en el manejo de urgencias.
El traslado y transporte debe efectuarse a un centro con facilidades neuroquirrgicas.
Registro.
Durante el transporte deben evaluarse y registrarse repetidamente los signos vitales y
neurolgicos, anotando cualquier hecho adicional.
Inmovilizacin.
Esta es de dos tipos; la primera, para evitar que por el desplazamiento o la excitacin
el paciente se golpee o se caiga de la camilla; la segunda, de suma importancia, para
inmovilizar la columna, debido a que en ausencia de lesin medular, se parte de la
presuncin de que todo paciente con trauma severo de crneo tiene lesin de la
columna vertebral hasta que no se demuestre lo contrario. As mismo debe
inmovilizarse todo tipo de fracturas en las extremidades
RECOMENDACIONES FARMACOLGICAS
El uso de Benzodiacepinas y Opiodes utilizados en el paciente con TEC con agitacin

psicomotora, para sedacin y analgesia, pueden incrementar el riesgo de depresin
respiratoria en el paciente no intubado y deben consignarse en la evaluacin y
remisin para tenerse en cuenta en la prxima evaluacin neurolgica. Tambin
pueden producir hipotensin en el anciano las Benzodiacepinas y en el paciente
hipovolmico los Opiodes.
Los Neurolpticos como el Haloperidol, utilizados para los sntomas psicticos y
ansiosos, tienen como efecto secundario ms importante, el extrapiramidalismo.
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El uso del Manitol para la hipertensin intracraneana, puede producir hipovolemia

relativa por su efecto diurtico osmtico, pudiendo afectar la PAM y por tanto la
Presin de Perfusin Cerebral.
El uso de Fenitoina para prevenir la aparicin de convulsiones tempranas

postraumticas y para tratar las crisis convulsivas, puede producir arritmias cardiacas
e hipotensin cuando se administra a ms de 50 mg minuto, sobre todo en el paciente
anciano y en nios.

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6. PRONOSTICO
Un elevado porcentaje de afectados de TCE grave no llegar nunca a recuperarse en

un grado que le permita tener autonoma pero, en algunos casos, puede llegar a
conseguirse una situacin suficientemente satisfactoria.
El traumatismo craneal grave conlleva empeoramiento del pronstico en cualquier

grupo de edad y especialmente en el anciano.
En cuanto a la mortalidad, en los centros hospitalarios de alto nivel se sita entre el 20

y el 30%, tambin con diferencias con respecto a la edad: el mayor porcentaje de
fallecidos se da entre los menores de 10 aos y los mayores de 65, siendo el
Traumatismo Craneoenceflico la primera causa absoluta de muerte en los menores
de 45 aos.

personal que maneja los pacientes que requieren atencin por presentar un TCE en el
De igual forma las evaluaciones de las guas ser definida por la Coordinacion medica,
Auditoria de Calidad y a Gerencia de Salud de la ESE Hospital Jorge Cristo Sahium
8. ACTUALIZACION

9. MONITORIZACION

10. BIBLIOGRAFIA
Adult Advanced Cardiovascular Life Support: 2010 American Heart Association

Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care

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Robert W. Neumar, Charles W. Otto, Mark S. Link, Steven L. Kronick, Michael Shuster,
Clifton W. Callaway, Peter J. Kudenchuk, Joseph P. Ornato, Bryan McNally, Scott M.
Silvers, Rod S. Passman, Roger D. White, Erik P. Hess, Wanchun Tang, Daniel Davis,
Elizabeth Sinz and Laurie J. Morrison Circulation 2010;122;S729-S767
http://circ.ahajournals.org/cgi/content/full/122/18_suppl_3/S729
lvarez Fernndez JA, Lpez de Ochoa A. Pautas recomendadas para la

comunicacin uniforme de datos en el paro cardaco extrahospitalario (nueva versin
abreviada). El Estilo Utstein. En: Ruano M, Perales N, editores. Manual de soporte
vital avanzado. Barcelona: Masson S.A., 1996; 211-229
Zipes DP, Wellens HJJ. Sudden cardiac death. Circulation 1998; 98: 2.334-2.351
Medline
Caroline NL. Emergency medical treatment. Boston: Little Brown, 1991

Englelstein ED, Zipes DP. Sudden cardiac death. En: Alexander RW, Schlant RC,
Fuster, editores. The heart arteries and veins. Nueva York: Mc Graw-Hill, 1998; 1.081-
1.112
Cosn Aguilar J. Muerte sbita extrahospitalaria en Espaa. En: Bays de Luna A,

Brugada P, Cosn Aguilar J, editores. Muerte sbita cardaca. Barcelona: Doyma,
1991; 13-21
Ruiz de la Fuente Tirado S, Segarra Castell L, Sabater Pons L, Gonzlez Arrez J,

Medline
Responsable elaboracin Firma de aprobacin Resolucin de adopcin de la

(Director) gua No.

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CETOACIDOSIS DIABETICA
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AUTORES :
DIRECCION O RESPONSABLE DE LA GRUPO COLABORADOR:
GUIA:

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RESUMEN
La cetoacidosis diabtica es una de las urgencias endocrinolgicas ms comunes y

serias a las que se ve enfrentado el mdico de urgencias; por lo tanto, se debe hacer
especial nfasis en el cuidado de la enfermedad y en la deteccin temprana de las
exacerbaciones.
En la mayora de los casos, se presenta en pacientes ya conocidos como diabticos.

Anteriormente se crea que era patognomnico de los diabticos tipo I, pero, en la
actualidad, se reconoce que tambin ocurre en la diabetes tipo II, especialmente en
pacientes de ascendencia afroamericana.
La cetoacidosis diabtica puede presentarse por la clsica trada de hiperglucemia,

cetosis y acidemia, sumada a criterios paraclnicos expuestos por la American
Diabetes Association, como glucosa mayor de 13,8 mmol/L (250 mg/dl), pH menor de
7,30, bicarbonato srico menor de 18 mmol/L, brecha aninica mayor de 10 y
cetonemia. Uno de los principales factores precipitantes son las infecciones,
responsables de casi la mitad de los casos.
La cetoacidosis diabtica se produce por la ausencia absoluta o relativa de insulina.

Su patognesis compromete la deficiencia de insulina, con aumento de la
concentracin de hormonas contrarreguladoras, como el glucagn, las catecolaminas,
el cortisol y la hormona del crecimiento, que disminuyen la utilizacin de glucosa por
los tejidos perifricos y aumentan la liplisis y la produccin de cuerpos cetnicos, que
constituyen cambios metablicos propios de la enfermedad. Entre la poblacin
peditrica con diabetes tipo I, es la causa ms importante de morbilidad y mortalidad,
por lo cual el reconocimiento temprano de sus manifestaciones es vital para evitar y
disminuir las complicaciones asociadas con esta patologa.
La insulina es la hormona clave para la regulacin de la glucosa sangunea y sus

funciones incluyen captacin de la glucosa, transporte intracelular y aumento de los
depsitos de glucgeno y grasa. Si existe dficit de insulina, se presenta una res-
puesta exagerada al ayuno, que incluye aumento de la produccin de glucosa por el
hgado, mediante lisis de glucgeno y gluconeognesis, desde los depsitos de
protenas y grasas.
INTRODUCCION
Actualmente, la morbimortalidad por cetoacidosis diabtica ha disminuido de manera
importante. Su incidencia oscila entre 1 y 10%, aunque es muy variable en las series
publicadas. La tasa de mortalidad de la cetoacidosis diabtica vara entre 2 y 5%; sin
embargo, en ausencia de insulina para administracin exgena, la mortalidad es del
100%. Esta tasa se relaciona con la edad, la falla o el retraso en el diagnstico, las
complicaciones asociadas con el tratamiento, tales como los trastornos electrolticos
(fundamentalmente del potasio) y los factores desencadenantes como la sepsis.
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OBJETIVOS
Los objetivos del manejo de la cetoacidosis diabticas en Urgencias son el diagnstico

rpido y la estatificacin pronostica a travs de la clnica, paraclnicos, lo que permite
DIRIGIDO A:

JUSTIFICACION
La cetoacidosis diabtica representa una de las ms serias complicaciones

metablicas agudas de la diabetes mellitus causada por un dficit relativo o absoluto
de insulina, y un incremento concomitante de las hormonas contrainsulares. Se
caracteriza por un marcado disturbio catablico en el metabolismo de los
carbohidratos, las protenas y los lpidos, presentndose clsicamente con la trada:
hiperglicemia, cetosis y acidosis.
ALCANCE DE LA GUIA
La presente gua se refiere a la cetoacidosis diabtica los pacientes que consultan a
nuestro servicio de urgencias; en busca de tratamiento, estabilizacin para prevenir el
dao secundario y la remisin oportuna si se requiere.
1. MARCO TEORICO
ETIOLOGA
1. En 25% de los pacientes, la manifestacin inicial de la diabetes mellitus tipo I es un

cuadro de cetoacidosis diabtica.
2. Infeccin del aparato respiratorio o el urinario.
3. Inadecuado cumplimiento del tratamiento con insulina.
4. Alteraciones emocionales y mala adaptacin a su enfermedad.
5. Alcoholismo.
6. Abuso de sustancias, como anfetaminas.
Entre los diagnsticos diferenciales de la cetoacidosis diabtica, est la acidosis
metablica de brecha aninica alta, que se observa en casos como la acidosis lctica
y la sobredosis de salicilatos, metanol, paraldehdo y etilenglicol. Tambin se puede
observar en enfermedades respiratorias como asma o neumonas, y trastornos
electrolticos como hipopotasiemia, entre otros.
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2. ABORDAJE CLINICO
La presentacin de la cetoacidosis diabtica es rpida: usualmente, dentro de las
primeras 24 horas. Sin embargo, algunas veces el inicio de los sntomas puede tardar
varios das, antes de su desarrollo. Es frecuente en pacientes jvenes y con diabetes
tipo I. Normalmente, la presentacin de los sntomas se da con vmito y dolor
abdominal, previa historia de poliuria, polidipsia y prdida de peso.
Las manifestaciones clnicas son consecuencia de las rpidas alteraciones funcionales
que ocurren en el metabolismo energtico. La hiperglucemia produce aumento de la
diuresis, con prdida de 3 a 10% del peso corporal. Contribuyen a este cuadro de
deshidratacin, la hiperventilacin y el vmito. La ausencia de insulina, la accin
antagonista del cortisol y la hormona de crecimiento aumentan los niveles de los
cidos grasos libres, que son oxidados en el hgado para producir cuerpos cetnicos,
-hidroxibutrato y acetoacetato, lo cual lleva a acidosis metablica. La compensacin
de la acidosis por medio de la hiperventilacin no es suficiente para restablecer el
estado cido-bsico normal, sumado a factores agravantes como la deshidratacin,
que empeora el estado clnico del paciente y produce falla renal y colapso circulatorio.
Cuando la cetoacidosis diabtica se presenta como manifestacin inicial de la diabetes

mellitus, usualmente existen sntomas previos de aparicin insidiosa y sntomas de
enfermedades desencadenantes de la circunstancia aguda, como las infecciones
respiratorias o urinarias, por ejemplo.
Tambin puede ser de aparicin aguda, sin enfermedad concomitante, como en el
caso de un paciente con diabetes mellitus ya establecida que, por olvido o de forma
deliberada, ha omitido la aplicacin de insulina. En estos casos, si el control de la
glucemia se ha realizado en forma estricta, la cetoacidosis diabtica puede
presentarse con cifras de glucemias no muy elevadas, del orden de 250 mg/dl.
SNTOMAS
1. Asociados a hiperglucemia:
Poliuria.
Polidipsia.
Prdida de peso.
Dolor muscular y calambres.
2. Asociados a acidosis y deshidratacin:

Dolor abdominal.
Hiperventilacin.
Confusin y coma.
3. Otros sntomas:
Vmito.
Proceso intercurrente (infeccin del sistema respiratorio y el urinario).
Astenia y malestar general.
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SIGNOS
1. Deshidratacin. Algunos signos pueden determinar el porcentaje de peso

corporal que puede correlacionarse con el promedio de dficit de lquidos.
2. Acidosis
Respiracin con olor a frutas (cetona).
Dolor abdominal a la palpacin.
Coma, que puede estar presente en 10% de los casos.
Respiracin de Kussmaul (hiperventilacin).
El hallazgo principal es la hiperglucemia, con disminucin sustancial de sodio, potasio,

magnesio, fosfato y agua. La cetoacidosis diabtica puede afectar el funcionamiento
normal de la enzima lipo-protein-lipasa, causa aumento de los triglicridos y
pseudohiponatremia.
Glucosa sangunea. Se deben hacer determinaciones frecuentes, mnimo cada hora.

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Gases arteriales. Los niveles de pH de 7,2 o menos reflejan estadios moderados a

graves, y los niveles de bicarbonato reflejan el grado de la acidosis.
Potasio. Inicialmente puede estar normal o alto, a pesar de un considerable dficit del
contenido corporal de potasio, debido a que la acidosis saca el potasio de las clulas.
Esto se contrarresta posteriormente con la insulina, que introduce de nuevo el potasio
al espacio intracelular. Este aspecto puede disminuir los niveles sanguneos rpida-
mente. Durante las primeras horas de iniciado el tratamiento, es obligatorio determinar
los niveles de potasio en forma horaria, teniendo la precaucin de monitorizar al
paciente por el riesgo de aparicin de arritmias.
Sodio. Se produce hiponatremia por efecto de la dilucin dilucional.
Hemograma. Se encuentra leucocitosis, incluso en ausencia de infeccin.
Uroanlisis. Permite determinar la presencia de cetonas, adems de descartar

infeccin.
Fosfato, calcio y magnesio. Estos electrolitos se ven invariablemente disminuidos, pero

carecen de una clara importancia en el seguimiento clnico.
IMAGENOLOGA
Radiografa de trax. Descarta infeccin respiratoria y determina el estado de los

pulmones, corazn y dems estructuras visualizadas en este estudio.
Tomografa cerebral. Se usa en pacientes en coma o con edema cerebral.
ELECTROCARDIOGRAMA
1. Alteraciones en hipopotasiemia:
Depresin de segmento ST.
Onda T plana o bifsica.
Onda U prominente.
2. Alteraciones en hiperpotasiemia:
Ondas T picudas.
Complejo QRS ancho.
Desaparicin de ondas P.
Entre los principales objetivos estn optimizar la reanimacin hdrica, disminuir los
niveles de glucosa en sangre, corregir los trastornos electrolticos y tratar las causas
desencadenantes. Se debe estar alerta ante sntomas de deterioro como cefalea
persistente y disminucin del nivel de conciencia, los cuales hacen sospechar edema
cerebral, lo que hace pertinente continuar el tratamiento en la unidad de cuidado
intensivo.
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Medidas generales
Acceso venoso con aguja de grueso calibre, 20 o 18, para el aporte de lquidos e
insulina. Puede necesitarse otra lnea venosa para la toma de muestras de laboratorio.
Sonda nasogstrica si el paciente est inconciente o hay vmito.
Sonda uretral para cuantificacin de diuresis.
Los siguientes son lineamientos generales que deben ser modificados si las
condiciones de prdida de lquidos permanecen; es imperativo evaluar el balance
hdrico cada hora.
En los nios, si existe importante acidosis y compromiso circulatorio, se pueden

administrar 10 a 20 ml/kg de solucin salina normal (NaCl) al 0,9% durante los
primeros 30 minutos. En el adulto, se puede administrar un litro de solucin salina nor-
mal (NaCl) al 0,9% en la primera hora.
Se puede realizar reemplazo de la mitad del dficit hdrico durante las primeras 6
horas y el resto se puede remplazar durante 24 horas.
Una vez hayan descendido los niveles de glucemia a menos de 250 mg/dl, se cambian
los lquidos por dextrosa en agua destilada (DAD) al 5% y se contina con estos
fluidos hasta que la va oral se haya restablecido.
Tratamiento especfico
Terapia de insulina. La insulina disminuye la cetognesis e inhibe la liberacin de

cidos grasos libres, aumenta la captacin perifrica de glucosa y disminuye su
produccin a nivel del hgado.
Se utiliza insulina cristalina va intravenosa (IV). Cuando el diagnstico de diabetes

mellitus se hace en pacientes cuya primera manifestacin es la cetoacidosis, se puede
realizar el clculo de administracin a 0,1 U/kg por hora; en los que ya se ha
diagnosticado diabetes, se administra insulina a razn de 0,2 0,3 U/kg por hora.
La disminucin de los niveles de glucemia debe ser gradual, en promedio, de 100

mg/ml por hora.
La infusin de insulina contina previniendo la hipoglucemia. Se puede suspender 30

minutos despus de haber iniciado la administracin subcutnea de insulina.

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Provisin de electrolitos
Potasio. Los niveles sricos iniciales pueden estar dentro de lmites normales o
elevados. Se debe establecer la correlacin entre los niveles sricos y el reemplazo de
potasio.
Bicarbonato. En general, no es aconsejable administrar bicarbonato; se puede

considerar su administracin cuando el pH desciende a 7,0.
COMPLICACIONES
Edema cerebral. Es la complicacin ms importante de la cetoacidosis diabtica. El

riesgo de edema cerebral es de 0,4% en los pacientes con diabetes mellitus ya
establecida y de 1,2% en los casos nuevos. La tasa de mortalidad es de 25 a 30% y el
dficit neurolgico se presenta en 35% de los casos. Las causas no son del todo
claras; depende de la velocidad de la correccin del dficit hdrico, del nivel de
glucemia inicial y del tiempo de correccin de la hiperosmolaridad. Es importante la
evaluacin neurolgica frecuente para detectar la aparicin de signos como cefalea
intensa, confusin, deterioro del estado de conciencia, vmito, dilatacin pupilar,
papiledema, respiracin irregular y disminucin del pulso.
Sndrome de dificultad respiratoria del adulto. Se observa frecuentemente en pacientes
jvenes. Inicialmente se evidencian taquipnea y cianosis como sntomas gua. Hay
hipoxia e infiltrados difusos y bilaterales en la radiografa de trax; sin embargo, su
deteccin precoz se hace mediante la medicin de gases arteriales. Precisa
tratamiento en una unidad de cuidados intensivo y su pronstico es reservado.
Se pueden presentar complicaciones tromboemblicas, edema agudo del pulmn,
alcalosis metablica, acidosis lctica, neumomediastino y necrosis gstrica.
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6. PRONOSTICO
La acidosis puede llevar a enfermedad grave o la muerte. Una terapia mejorada para
personas jvenes con diabetes ha disminuido la tasa de mortalidad a raz de esta
afeccin; sin embargo, sigue siendo un gran riesgo en los ancianos y en las personas
que entran en coma cuando el tratamiento se ha retrasado.
Posibles complicaciones
Acumulacin de lquido en el cerebro (edema cerebral)

Ataque cardaco y muerte del tejido intestinal debido a una presin arterial baja
Insuficiencia renal

personal que maneja los pacientes con Cetoacidosis Diabtica en el Servicio de
Urgencias de la ESE Hospital Jorge Cristo Sahium lo haga de igual forma y con el
mismo criterio.
Servicios de Salud y la Gerencia de la ESE Hospital Jorge Cristo Sahium
8. ACTUALIZACION

9. MONITORIZACION

10. BIBLIOGRAFIA
1. Efstathiou SP, Tsiakou AG, Tsioulos DI, et al. A mortality prediction model in diabetic
ketoacidosis. Clin Endocrinol 2002; 57:595-601.
2. Eledrisi MS, Alshanti MS, Shah MF, et al. Overview of the diagnosis and
management of diabetic ketoacidosis. Am J Med Sci 2006; 331:243-51.
3. Kearney T, Dang C. Diabetic and endocrine emergencies. Postgrad Med J 2007;
83:79-86.

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4. Kitabchi AE, Nyenwe EA. Hyperglycemic crises in diabetes mellitus: diabetic ketoaci-
dosis and hyperglycemic hyperosmolar state. Endocrinol Metab Clin North Am 2006;
35:725-51.
5. Sharma V, Hadebe N. Diabetic ketoacidosis: principles of management. Br J Hosp
Med (Lond). 2007;68:184-9.
6. Wolfsdorf J, Craig ME, Daneman D, et al. International Society for Pediatric and
Adolescent Diabetes. Diabetic ketoacidosis. Pediatr Diabetes 2007; 8:28-43.
7. Wolfsdorf J, Glaser N, Sperling MA. American Diabetes Association. Diabetic
ketoacidosis in infants, children, and adolescents: a consensus statement from the
American Diabetes Association. Diabetes Care 2006; 29:1150-9.


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ESTADO HIPERGLICEMICO
HIPEROSMOLAR NO CETOSICO
Fecha de Actualizacion
Mayo del 2015
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RESUMEN
Las complicaciones hiperglucmicas agudas de la diabetes ms frecuentes son la

cetoacidosis diabtica (CD) y el estado hiperosomolar no cetsico (EHNC); el 40% de
los casos corresponde a CD pura; el 20%, a EHNC, y los restantes corresponden a
estados mixtos que comparten caractersticas de CA y EHNC. La CD es caracterstica
de la DM tipo 1, y el EHNC, de la DM tipo 2; sin embargo, cualquiera de los dos se
puede presentar en ambos tipos de diabetes.
La CD y el EHNC representan trastornos metablicos asociados con dficit parcial de

insulina en el caso del EHNC, o dficit parcial o total en el caso de la CD. Ambos
sndromes se acompaan de aumento en la osmolalidad, leve en la CD y moderada a
severa en el EHNC. Se observa deshidratacin asociada, ms marcada en el EHNC, y
alteraciones de conciencia que van desde la obnubilacin mental hasta profundos
estados comatosos, cuyo desarrollo es progresivo. En el caso de la CD oscila entre 24
a 48 horas, y en el EHNC, hasta una semana.
INTRODUCCION
Cerca de 40% de los pacientes con EHNC desarrollan esta condicin como primera
manifestacin de una DM tipo 2; su incidencia es de 1:1.000 personas ao comparado
con la CD, la cual oscila entre 4 y 8 x 1.000 pacientes ao; el promedio de edad es de
60 aos con ligero predominio en mujeres.
La mortalidad del EHNC oscila entre 15 y 70%, y se explica por el mayor promedio de
edad de los pacientes y por las condiciones clnicas asociadas.
Infecciones como neumona, infeccin urinaria y sepsis son causa de cerca del 60%
de los casos de EHNC, otras alteraciones en las que haya incremento en la secrecin
de hormonas contrarreguladoras como infarto de miocardio, tromboembolismo
pulmonar, accidente cerebro-vascular y trombosis mesentrica; la pancreatitis y la
colecistitis son importantes, as como la hemodilisis, la dilisis peritoneal.
Algunas medicaciones se han relacionado como el uso de glucocorticoides, diurticos

tiazdicos, fenitona, -bloqueadores, clozapina, olanzapina, cocana y alcohol. La
suspensin del tratamiento con insulina es una causa importante en nuestro medio.
OBJETIVOS
Los objetivos del manejo del ESTADO HIPEROSMOLAR en Urgencias son el

diagnstico rpido y la estatificacin pronostica a travs de la clnica, paraclinicos, lo
que permite decidir la teraputica ms apropiada en cada caso y, si el paciente cumple
criterios de ingreso, el lugar ms adecuado.

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DIRIGIDO A:

JUSTIFICACION
El estado Hiperosmolar representa una de las ms serias complicaciones metablicas
agudas de la diabetes mellitus causada por el resultado de la combinacin del dficit
absoluto o relativo de insulina y el aumento de las hormonas contrarreguladoras.
Este estado lleva a un aumento de la produccin heptica de glucosa y disminucin en

el consumo perifrico, produciendo un aumento exagerado de la glucosa sangunea;
sta a su vez induce glucosuria, diuresis osmtica y deshidratacin.
ALCANCE DE LA GUIA
La presente gua se refiere a la cetoacidosis diabtica los pacientes que consultan a

nuestro servicio de urgencias; en busca de tratamiento, estabilizacin para prevenir el
dao secundario y la remisin oportuna si se requiere.
1. MARCO TEORICO
La falta de insulina condiciona una disminucin de la captacin y utilizacin de la

glucosa por los tejidos y al mismo tiempo aumenta la gucogenolisis y la
gluconeognesis heptica, favoreciendo todo ello la hiperglicemia. Por otra parte se
produce un incremento en la liplisis, con aumentada liberacin de los cidos grasos
libres y adems la misma falta de insulina impide la reesterificacin, ya que la glucosa
que prove las molculas de glicerofosfato no entra en el tejido adiposo en ausencia
de insulina y la consecuencia ser tambin sobreproduccin de cidos grasos libres
que pasarn a la circulacin.
Estos cidos grasos van al hgado, (en condiciones normales podran ser utilizados
por otros tejidos, por ejemplo el msculo) y dependiendo de la cantidad de insulina
podran entrar en la sntesis de triglicridos, en ausencia de insulina se convierten en
Acetil Coa). A la intensa hiperglicemia se une el hecho de que los pacientes no
ingieren suficiente lquido como para compensar la diuresis osmtica causada por esta
hiperglicemia, la osmolaridad siempre es en ascenso, pero como se presenta ms en
diabticos tipo 2 que los de tipo 1 tiene mayores concentraciones de insulina en la
vena porta por lo que no es grande la produccin de cetonas por el hgado ni la
profundidad de la acidosis. Cuando se produce en la diabetes tipo 1 generalmente es
porque hace horas que no se administra la insulina exgena dando dficit a nivel de la
vena porta.

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Recientemente se ha determinado que algunos pacientes tipo (2) con cuadro de

hiperosmolaridad y con disminucin en la secrecin endgena de insulina no pueden
suprimir del todo la produccin de cuerpos cetnicos al surgir incrementos en la
concentracin de hormonas contra reguladoras producidas por la propia diabetes. Este
tema tan controvertido de que la diabetes descompensada es un trastorno pluri-
hormonal ha tomado mucho peso en el ltimo bienio.
Glucagn e insulina tienen acciones opuestas, as que cuando hay dficit de insulina
las alteraciones metablicas consiguientes pueden estar en relacin con el glucagn
tambin, ya que su incremento activa la gluconeognesis. Cuando se ha aplicado
somastotatina (un potente inhibidor del glucagn) se ha disminuido la gluconeognesis
lo que parece apoyar el papel de esta hormona en los referidos procesos. Sin
embargo, otros afirman que este proceso del glucagn solo es a nivel heptico y no
perifrico. El cortisol acta inhibiendo la utilizacin perifrica de la glucosa, por lo tanto
es agravante de la hiperglicemia.
La hormona de crecimiento (GH) que se encuentra elevada en las hiperglicemias

diabticas tiene un cierto efecto cetognico y en diabticos hipofisectomizados a los
que se suprime la insulina el desarrollo del coma es mucho ms lento, sin embargo la
mayor parte de los autores coincide de que su papel es puramente permisivo. El papel
de las catecolaminas ha sido un tema muy discutido durante muchos aos porque no
se lograba determinar exactamente su funcin pero ya se sabe que empeoran las
hiperglicemias por dos mecanismos, uno es suprimiendo la secrecin de la insulina
endgena y el otro es movilizando cidos grasos libres, incrementando la cetognesis.
La noradrenalina especficamente tambin va aumentando a medida que aumenta el

stress que le produce al paciente encontrarse en esta situacin mientras est
conciente. En resumen, el papel de las otras hormonas que intervienen en este
proceso debe ser considerado en su fisiopatologa aunque tiene ms peso su efecto a
nivel endgeno que a nivel perifrico.
La otra arista del problema es lo que siempre se ha demostrado en el coma

hiperosmolar, o sea la causa-efecto que tienen la deshidratacin la hiperosmolaridad
es capaz de inhibir la liplisis y la liberacin de insulina pancretica. En animales a los
que se provoca cetosis de ayuno, esta disminuye cuando se produce deshidratacin
en ellos, observndose relacin entre estas causas.
Por ltimo se recoge el antecedente de que si estos pacientes han ingerido gran
cantidad de carbohidratos esta situacin deja sin reserva de insulina el pncreas en
ese momento, al mismo tiempo que produce una diuresis osmtica elevando la
deshidratacin.
Debe recordarse que el coma hiperosmolar puede conllevar una cierta dosis de
cetogenia y que la cetoacidosis diabtica tiene una cierta dosis de osmolaridad, y que
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hay pacientes que pueden tener combinaciones de hallazgos. Los alcohlicos

diabticos generalmente presentan ambos cuadros y la acidosis lctica puede
presentarse en cualquiera de las dos condiciones.
Si quisiramos darle en orden a estos eventos mencionados para su mejor

comprensin resultara de la siguiente forma:
Insuficiente insulina para la utilizacin perifrica de la glucosa.
Gran hiperglicemia anticetognica porque se inhibe la liplisis en tejido adiposo.
En las grandes hiperglicemias donde queda una pequea reserva de insulina en

hgado no es grande la produccin de cetonas ni la profundidad de la acidosis.
No se puede suprimir del todo la produccin de cuerpos cetnicos porque entran a

jugar tambin su papel las hormonas contrarreguladoras.
Insuficiente ingestin de lquido por los pacientes no compensa la diuresis osmtica

causada por la hiperglicemia.
La deshidratacin "per-se" aumenta la osmolaridad, sta es capaz de inhibir la

liplisis y liberacin de insulina plasmtica.
Si antes del evento han ingerido excesiva cantidad de carbohidratos dejan sin
reserva insulinica el pncreas y se produce una diuresis osmtica que incrementa la
deshidratacin.
No hay cien por ciento de cetuacidon ni de hiperosmolar, cada uno tiene una cierta
dosis del otro. Los alcohlicos diabticos pueden tener ambas condiciones.
2. ABORDAJE CLINICO
Los pacientes con EHNC presentan sntomas previos de poliuria, polidipsia, debilidad
y visin borrosa asociados a anorexia, calambres musculares, vrtigo, prdida de
peso; la alteracin de conciencia es comn, oscila desde un estado de confusin
mental o letargia hasta estados comatosos profundos que se observan tan solo en
20% de los pacientes, guarda estrecha relacin con la elevacin de la osmolalidad, la
cual por lo general est por encima de 350 miliosmoles/L; los pacientes pueden
presentar un gran nmero de alteraciones neurolgicas como mioclonias, convulsio-
nes, hemiparesia, corea, nistagmus y afasia, todas ellas reversibles con la correccin
de la alteracin metablica; los pacientes evidencian signos de profunda
deshidratacin, la respiracin acidtica rara, y cuando se presenta, obedece a un
estado intermedio entre CD y EHNC o a la presencia de acidosis lctica o insuficiencia
renal aguda.

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Los exmenes indicados al ingreso del paciente son:
Glucemia.
Sodio.
Potasio.
Creatinina srica.
Nitrgeno ureico.
Gases arteriales.
Cetonas sricas y urinarias.
Uroanlisis.
Hemograma.
Otros exmenes complementarios quedan a discrecin del mdico en cada caso
particular.
Con los niveles de glucemia, sodio y nitrgeno ureico se puede realizar el clculo de la
osmolalidad srica.
Por tener la urea libre difusin a travs de la membrana, algunos autores consideran
de poca importancia al nitrgeno ureico y prefieren realizar el clculo de la osmolalidad
efectiva mediante la siguiente frmula:

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HIDRATACIN
Se ha demostrado que tanto la morbilidad como la mortalidad disminuyen con

diagnstico y tratamiento precoces. La administracin de lquidos intravenosos es
esencial para mantener el gasto cardiaco y la perfusin renal, reducir la glucemia y la
osmolalidad plasmtica y reducir las concentraciones de glucagn, cortisol y otras
hormonas contrarreguladoras importantes en el desarrollo de la cetognesis.
El dficit global de lquidos oscila entre 8 y 12 litros al inicio de la hidratacin; se deben

infundir 1 a 2 litros de solucin salina normal (SSN) para restablecer la tensin arterial
y el gasto urinario; en las siguientes 12 horas se administra el 50% de la prdida
calculada de lquidos. La hidratacin en los pacientes con EHNC puede requerir 48 a
72 horas. Una vez recuperado el volumen intravascular, la infusin hdrica debe ser
ms lenta, haciendo nfasis en las condiciones cardiovasculares que pueden
presentar estos pacientes, las cuales podran dar lugar a sobrecarga hdrica o edema
pulmonar. El uso de solucin salina (SS) al 0,5% en pacientes con concentraciones de
sodio muy altas (>150 mOsm/L) puede estar indicado tras un perodo inicial de
reposicin y estabilizacin hemodinmica con SSN. El riesgo de edema cerebral existe
con la administracin de SS al 5%, por lo cual no se recomienda disminuir la
osmolalidad ms de 3 mOsm/Kg/hora.
La gran mayora de los pacientes pueden ser hidratados en forma adecuada mediante
la colocacin de un catter perifrico No. 18 o un catterbilumen central de insercin
perifrica (PICC), el cual debe ser insertado en el servicio de urgencias.
Se deben evitar los catteres centrales subclavios o yugulares al comienzo de la

hidratacin, por las complicaciones inherentes a su uso, como neumotrax y
hemotrax; posteriormente, cuando el estado general haya mejorado, la colocacin de
un catter central o de un catter de arteria pulmonar (Swan-Ganz) puede ser til en
pacientes seleccionados, en especial en aquellos con enfermedades
cardiopulmonares asociadas.
La sonda vesical es importante para el control de la hidratacin y la diuresis. La sonda

de succin nasogstrica est indicada en pacientes con sospecha de dilatacin
gstrica y en aquellos con un alto riesgo de broncoaspiracin.
SODIO
El sodio srico puede encontrarse bajo, normal o alto, pero el sodio corporal total est
marcadamente disminuido.
Un sodio bajo o normal se asocia con estados de deshidratacin moderados, un sodio

alto refleja una severa deshidratacin.

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La hiperosmolalidad ejercida por la glucosa traslada el agua intracelular al espacio

extracelular diluyendo el sodio srico, por lo cual se hace necesaria la medicin de sus
niveles mediante la frmula:
La correccin de la baja de sodio corporal se hace con la administracin de SSN o SS

al 0,5% de manera efectiva.
INSULINA
La administracin de insulina cristalina induce disminucin de la produccin

pancretica de glucagn, inhibe la liplisis y aumenta la utilizacin de glucosa por el
msculo y el tejido graso.
La administracin de insulina en el EHNC se inicia dos horas despus de comenzada
la hidratacin, para evitar la cada abrupta de la tensin arterial con colapso y shock
por ingreso rpido del agua intravascular al espacio extracelular (efecto sangra).
La dosis inicial de insulina es de 0,2 a 0,3 UIV por kg de peso, a la que sigue una infu-
sin continua de 0,1 a 0,2 U por hora; la disminucin de la glucemia no debe
sobrepasar 75 mg/dL/hora hasta cuando la glucemia llegue a niveles menores de 200
mg/dL, momento en el cual se disminuye la infusin a 0,05 U por kg/h; en este
momento se inicia la administracin concomitante de DAD 5%, infusin que puede ser
mantenida hasta que se cambie la va de administracin a insulina cristalina
subcutnea.
Si no es posible administrar la insulina en infusin continua por carencia de bomba de
infusin, se puede utilizar un buretrol o colocar el bolo inicial de 0,2 a 0,3 U de insulina
cristalina IV y continuar con bolos cada hora de 0,1 U por hora. Este esquema, aunque
no es el ms apropiado, podra ser utilizado en zonas rurales donde no haya dis-
ponibilidad de bomba de infusin.
En casos de resistencia a la insulina es necesario administrar dosis mayores. La
medicin de la glucemia dos horas despus de iniciado el tratamiento es importante
para detectar una respuesta adecuada; debe encontrarse una disminucin mayor de
10% con respecto a la cifra inicial. Se debe realizar un control horario de glucemia en
las primeras horas con glucometra, hasta cuando el estado crtico haya sido
superado.
Posteriormente se realiza cada 2 horas mientras contine la infusin de insulina, con el
objetivo de mantener los niveles de glucemia entre 100 y 200 mg/dL.

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BICARBONATO
La administracin de bicarbonato por lo general no est indicada en pacientes con

EHNC. Cuando hay colapso circulatorio, insuficiencia renal aguda y pH <7,1 y
bicarbonato <7 mEq/dL, se recomienda colocar una dosis de 100 mEq repartidos 50%
en bolo IV para infusin rpida y 50% en infusin continua por 6 horas.
POTASIO
El potasio srico en el EHNC por lo general se encuentra normal o disminuido y en

muy raras ocasiones elevado; sin embargo, el potasio corporal total est seriamente
disminuido, y el dficit corporal de potasio puede oscilar entre 6 y 15 mEq/kg de peso y
llegar a un 10 a 20% (600-900 mEq) de potasio corporal total.
Con la hidratacin, la administracin de insulina y la correccin de la acidosis, el

potasio srico disminuye, incluso a niveles crticos (3,3 mEq/dL), por lo cual es
necesario hacer una reposicin tan pronto se inicie el tratamiento y se haya
descartado insuficiencia renal aguda. En caso de ser menor de 3,3 mEq, la infusin
inicial necesaria puede oscilar entre 20 y 40 mEq/hora en las primeras horas, para
luego disminuirlo de manera gradual.
FOSFATO
La administracin de fosfato es controvertida; la mayora de las publicaciones

demuestran buenas respuestas sin su utilizacin. La hipokalemia asociada aumenta el
riesgo de rabdomiolisis, insuficiencia cardaca y depresin respiratoria, alteraciones
que justifican la infusin de fosfato de potasio en dosis de 30 a 50 mMol en 6 horas.
ANTICOAGULACIN
Los pacientes con EHNC tienen mayor riesgo de desarrollar eventos trombticos como
tromboembolismo pulmonar, tromboflebitis y trombosis mesentrica, por lo cual es
necesario establecer anticoagulacin profilctica con 40 mg de enoxaparina
subcutnea diaria.
TRATAMIENTO DE LA CAUSA DESENCADENANTE
El reconocimiento y tratamiento de la causa desencadenante del EHNC es

indispensable para el buen xito del tratamiento; en caso de sospecha de infeccin, la
administracin de antibiticos se debe realizar tempranamente una vez tomados los
cultivos pertinentes.
La presencia de un absceso hace obligatorio su drenaje. Siempre deben descartarse

enfermedades desencadenantes como pancreatitis, infarto agudo de miocardio, falla
renal aguda, tromboembolismo pulmonar y hemorragia gastrointestinal.

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COMPLICACIONES
Las complicaciones pueden ser consecuencia del EHNC por s mismo, o consecuencia
de su tratamiento.
La alta frecuencia de la hipoglucemia, que fue comn en una poca, hoy es

infrecuente con el uso de infusin continua de insulina y el control horario mediante
glucometras a la cabecera del paciente.
La hipokalemia debe ser prevenida y corregida de manera oportuna, ya que puede

desencadenar arritmias cardacas graves y asistolia.
Se pueden presentar complicaciones graves como el tromboembolismo pulmonar, la

trombosis mesentrica, infarto cerebral, infarto agudo de miocardio, coagulacin
intravascular diseminada, rabdomiolisis, sndrome de dificultad respiratoria del adulto y
edema cerebral.
El edema cerebral se presenta especialmente en nios cuando han sido necesarias

grandes cargas de lquidos para su resucitacin, ya sea en EHNC o en CD; se
manifiesta con un rpido deterioro de conciencia unas 6 horas despus de haberse
iniciado la hidratacin; una hidratacin ms lenta en menores de 20 aos es necesaria
para prevenir esta complicacin. Si se presenta, puede requerirse el uso de manitol.
La rabdomiolisis aparece asociada con niveles muy bajos de potasio y de fosfato, y
puede desencadenar falla renal aguda. En adolescentes se han descrito casos de
hipertermia maligna asociada.

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6. PRONOSTICO
La tasa de mortalidad con esta afeccin es hasta del 40%.

personal que maneja los pacientes con Estado Hiperosmolar en el Servicio de
Urgencias lo haga de igual forma y con el mismo criterio. De igual manera las
evaluaciones de las guas ser definida por la Subgerencia de Servicios de Salud;
Auditoria y la Gerencia la ESE Hospital Jorge Cristo Sahium.

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8. ACTUALIZACION

9. MONITORIZACION

10. BIBLIOGRAFIA
1. Bhowmick SK, Levens KL, Rettig KR. Hyperosmolar hyperglycemic crisis: an acute
life-threatening event in children and adolescents with type 2 diabetes mellitus. Endocr
Pract 2005; 11:23-9.
2. Boord JB, Graber AL, Christman JW et al. Practical management of diabetes in criti-
cally ill patients. Am J Respir Crit Care Med 2000; 164:1763-7.
3. Delaney MF, Zisman A, Kettyle WM. Diabetic ketoacidosis and hyperglycemic hype-
rosmolar nonketotic syndrome. Endocrinol Metab Clin North Am 2000; 29:683-705.
4. Kitabchi AE. Hyperglycemic crises: improving prevention and management. Am Fam
Physician 2005; 5:1659-60.
5. Kitabchi AE, Nyenwe EA. Hyperglycemic crises in diabetes mellitus: diabetic
ketoacidosis and hyperglycemic hyperosmolar state. Endocrinol Metab Clin North Am
2006; 12:725-51.
6. Kitabchi AE, Umpierrez GE, Murphy MB et al. Management of decompensated
diabetes. Diabetic ketoacidosis and hyperglycemic hyperosmolar syndrome. Crit Care
Clin 2001; 7:75-106.
7. Trence DL, Hirsch IB. Hyperglycemic crises in diabetes mellitus type 2. Endocrinol
Metab Clin North Am 2001; 30:817-31.
Responsable Firma de aprobacin Resolucin de adopcin

elaboracin (Director) de la gua No.

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Fecha de elaboracin
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AUTORES :
LA GUIA:
Auditor de Calidad.
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RESUMEN
La causa ms comn de un IAM con elevacin del ST es la presencia de un trombo
oclusivo dentro de una arteria coronaria en un 80 90% de los casos.
Este trombo es precipitado por la ruptura o erosin de una placa vulnerable, rica en
lpidos, con una cubierta fibrosa delgada y alto contenido inflamatorio. La respuesta
trombotica a la disrupcin de la placa es dinmica con trombosis mediada por el factor
tisular, trombolisis, y vasoespasmo. La agregacin plaquetaria y la fibrina contribuye a la
persistencia del trombo en la arteria coronaria comprometida.
La presentacin de los sndromes coronarios agudos vara ampliamente en sntomas.
Puede encontrarse dolor precordial tpico. El dolor prolongado se observa en el 80% de
los pacientes, mientras que la presentacin de reciente comienzo o en crescendo en el
20% de ellos. Las presentaciones atpicas no son infrecuentes. Ellas se observan en los
individuos ms jvenes, menores de 40 aos, o en los mayores de 75 aos, en
diabticos y en las mujeres. Las presentaciones atpicas incluyen dolor epigstrico,
indigestin, dolor torcico tipo punzada, dolor torcico pleurtico o disnea en aumento.
La hipotensin se relaciona con infartos masivos o inferiores con extensin al ventrculo
derecho. En los infartos inferiores hay tendencia a la bradicardia y en lo anteriores a la
taquicardia. La auscultacin de un soplo sistlico nuevo hace referencia a la ruptura del
septum interventricular o la presencia de insuficiencia mitral.
INTRODUCCION
Sndrome coronario agudo es el trmino que se refiere a cualquier constelacin de

sntomas clnicos compatibles con isquemia miocrdica aguda; comprende la angina
inestable y el infarto agudo del miocardio. Es causa reconocida de un elevado nmero de
consultas en los servicios de urgencias.
El sndrome coronario agudo (SCA) se produce por la erosin o rotura de una placa
aterosclertica, que determina la formacin de un trombo intracoronario, provocando as
la aparicin de angina inestable (AI), infarto agudo de miocardio (IAM) o muerte sbita,
entidades todas ellas englobadas en el SCA. As pues, la AI y el IAM tienen un nexo
fisiopatolgico comn, con unas manifestaciones clnicas que pueden ser difciles de
diferenciar en su inicio hasta la realizacin de un electrocardiograma (ECG). El ECG
permite agrupar a los pacientes en dos grandes bloques: con y sin elevacin del
segmento ST.
OBJETIVOS
Los objetivos del manejo del Sndrome coronario agudo en Urgencias son el
diagnstico rpido y la estatificacin pronostica a travs de la clnica, el ECG y los
marcadores de dao miocrdico, lo que permite decidir la teraputica ms apropiada en
cada caso y, si el paciente cumple criterios de ingreso, el lugar ms adecuado.
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DIRIGIDO A:
JUSTIFICACION
El infarto agudo de miocardio con elevacin del ST (IAMCEST o IAM) constituye uno de
los principales problemas de salud pblica y una de las principales causas de mortalidad.
El tratamiento ptimo del IAMEST debe estar basado en la implementacin de un

servicio mdico de Urgencias que supervise una red de atencin mdica entre hospitales
con distintos niveles de tecnologa, conectada asimismo por un servicio eficiente de
transporte.
ALCANCE DE LA GUIA
La presente gua se refiere al manejo de pacientes con Infarto Agudo del miocardio que
consultan a nuestro servicio de urgencias; en busca de tratamiento, estabilizacin para
prevenir el dao secundario y la remisin oportuna si se requiere.
1. MARCO TEORICO
Fisiopatologa
Los sndromes coronarios agudos se deben a reduccin aguda o subaguda de la

suplencia primaria de oxgeno al miocardio, provocada por la ruptura de una placa
aterosclertica asociada a trombosis, vasoconstriccin y embolizacin.
Ruptura y erosin de la placa.
La aterosclerosis no es un proceso de progresin continua, sino una enfermedad con

fases alternas de estabilidad e inestabilidad. Los cambios sbitos e impredecibles estn
relacionados con la ruptura de la placa,
Inflamacin.
La capa fibrosa usualmente tiene alta concentracin de colgeno tipo I y puede soportar
el estrs sin romperse. La infiltracin por macrfagos es la causa principal de
desestabilizacin de la placa y su presencia refleja un proceso inflamatorio que tambin
se caracteriza por la presencia de linfocitos T-activados en el sitio de la ruptura de la
placa.

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Trombosis.
La ruptura o erosin de la placa induce la formacin de trombo, ricos en plaquetas, que
puede producir cambios rpidos en la severidad de la estenosis y resultar en oclusin
subtotal o total del vaso. La trombolisis espontnea puede explicar episodios transitorios
de oclusin/suboclusin trombtica del vaso y los sntomas transitorios asociados, as
como los cambios electrocardiogrficos. El trombo localizado sobre el sitio de la ruptura
de la placa puede fragmentarse en pequeas partculas, migrar y ocluir arteriolas y
capilares.
Vasoconstriccin.
Los trombos ricos en plaquetas liberan sustancias vasoconstrictoras como serotonina y
tromboxano A2 que inducen vasoconstriccin en el sitio de ruptura de la placa o en la
microcirculacin.
Miocardio.
En la angina inestable el miocardio puede ser normal o sufrir varios grados de necrosis;
algunos pacientes pueden tener reas locales de necrosis celular dependiente de la
arteria afectada. Esto puede ser detectado por la elevacin de la troponina, que tiene
pronstico clnico no favorable e implicaciones clnicas importantes para el manejo
prctico del paciente.
La causa ms comn de un IAM con elevacin del ST es la presencia de un trombo

oclusivo dentro de una arteria coronaria en un 80 90% de los casos.
Este trombo es precipitado por la ruptura o erosin de una placa vulnerable, rica en
lpidos, con una cubierta fibrosa delgada y alto contenido inflamatorio. La respuesta
trombotica a la disrupcin de la placa es dinmica con trombosis mediada por el factor
tisular, trombolisis, y vasoespasmo. La agregacin plaquetaria y la fibrina contribuye a la
persistencia del trombo en la arteria coronaria comprometida.
2. ABORDAJE CLINICO
La Organizacin Mundial de la Salud establece el diagnstico de IAM con dos de los tres
criterios (clnico, electrocardiogrfico y enzimtico).
Las principales presentaciones de la angina inestable e infarto del miocardio sin

elevacin del ST son:
1. Angina en reposo: en reposo y prolongada, usualmente de ms de 20 minutos de
duracin.
2. Angina de reciente comienzo: angina de reciente aparicin, severa, con clase

funcional al menos de III en la clasificacin de la Sociedad Canadiense de Cardiologa
(con mnimos esfuerzos o que limiten las actividades diarias normales de los pacientes).
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3. Angina en crescendo: angina diagnosticada previamente que ha llegado a ser ms

frecuente, mayor en duracin o se desencadena con umbral menor.
4. Angina postinfarto: se presenta en las seis primeras semanas despus de un infarto

del miocardio.
La presentacin de los sndromes coronarios agudos vara ampliamente en sntomas.
Puede encontrarse dolor precordial tpico. El dolor prolongado se observa en el 80% de
los pacientes, mientras que la presentacin de reciente comienzo o en crescendo en el
20% de ellos. Las presentaciones atpicas no son infrecuentes. Ellas se observan en los
individuos ms jvenes, menores de 40 aos, o en los mayores de 75 aos, en
diabticos y en las mujeres. Las presentaciones atpicas incluyen dolor epigstrico,
indigestin, dolor torcico tipo punzada, dolor torcico pleurtico o disnea en aumento.
La hipotensin se relaciona con infartos masivos o inferiores con extensin al ventrculo

derecho. En los infartos inferiores hay tendencia a la bradicardia y en lo anteriores a la
taquicardia. La auscultacin de un soplo sistlico nuevo hace referencia a la ruptura del
septum interventricular o la presencia de insuficiencia mitral.
Probabilidad que signos y sntomas representen un SCA
1. Alta probabilidad: (85 99%)

a. Historia clnica: antecedentes de enf. Coronaria, dolor torxico irradiado al
brazo izquierdo como sntoma principal.
b. Examen fsico: hipotensin regurgitacin mitral transitoria, diaforesis,
edema pulmonar.
c. EKG: desviacin de ST, o inversin de la onda T.
d. Marcadores cardiacos: elevacin de la troponina o de la CK-MB.
2. Probabilidad intermedia: (15 84%)

a. Historia clnica: dolor torxico y en brazo izquierdo, edad mayor de 70
aos, sexo masculino y diabetes mellitas.
b. Examen fsico: presencia de enfermedad vascular extracardiaca.
c. EKG: presencia de ondas Q.
d. Marcadores cardiacos normales.
3. Baja probabilidad: (1 14%)

a. Historia clnica: sntomas probablemente isquemicos. Uso reciente de
cocana.
b. Examen fsico: molestia torxico reproducible a la palpacin.
c. EKG: normal.
d. Marcadores cardiacos: normales.

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Clasificacin de Killip y Kimball
TIPO CARACTERISTICA MORTALIDAD
I No estertores ni S3 6%
II Estertores < 50% y/o S3 17%
III Edema pulmonar 38%
IV Shock cardiogenico 81%
EKG
La elevacin del ST en por lo menos en 2 derivaciones contiguas (al menos 0.1mm),

asociados a sntomas de isquemia aguda se correlaciona con trombo oclusivo en el 80%
de los casos.
Localizacin anatmica del IAM segn el EKG:
Cara anatmica Derivacin alterada
Anterior V3 V4
Septal V1 V2
Anteroseptal V1 a V 4
Anterior extenso V1 a V6, D1 a AVL
Apical V5 V6
Inferior DII, DIII, AVF
Lateral D1, AVL, V5, V6
Isquemia:
Subendocardica:
1. T positivo.
2. T simtrica.
3. ST isoelctrico.
Subepicardica:
1. T negativo.
2. T simtrico.
3. ST isoelctrico.

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Lesin:
Subendocardica:
Subepicardica:
1. Infradesnivel del ST.
Supradesnivel del ST.
Necrosis:
Duracin: 30 40 mseg.
Profundidad: > 3mm.
Relacin: mayor 1/3 parte de la R que le sigue.
Historia clnica y examen fsico. Se debe realizar una rpida pero buena anamnesis,
enfocada en antecedentes de enfermedad coronaria (angina inestable, por ejemplo),
factores de riesgo personales y familiares, morbilidades asociadas, irradiacin,
localizacin del dolor y presencia o ausencia de sntomas disautonmicos.
El dolor puede ser muy intenso o no serlo; en ancianos y en mujeres, los sntomas como
cansancio, disnea, desmayo o sncope pueden representar equivalentes anginosos. La
mayora de los pacientes presentan palidez y diaforesis; algunos estn hipotensos, con
pulso dbil. Hallazgos variables pueden ser bradicardia o taquicardia, aparicin de tercer
o cuarto ruido cardaco y estertores en las bases pulmonares a la auscultacin del trax.
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Electrocardiograma de 12 derivaciones. Lo ideal es obtener un ECG de 12 derivaciones

antes de 10 minutos, para identificar lo ms pronto posible a los pacientes con
supradesnivel del ST que se beneficien de tromblisis. La elevacin del ST tiene una
especificidad de 91% y una sensibilidad de 46% para el diagnstico de infarto agudo del
miocardio. La mortalidad aumenta, de acuerdo con el nmero de derivaciones que
presenten elevacin del ST. El bloqueo completo de la rama izquierda de reciente
aparicin tambin es indicativo de infarto agudo del miocardio.
Estudios en la mediana y Alta complejidad:
Marcadores bioqumicos de dao miocrdico. (En la medina o alta complejidad)Tan

pronto como sea posible, se deben obtener muestras para anlisis de marcadores
cardacos, as como electrolitos, pruebas de funcin renal y pruebas de coagulacin,
entre otros. No hay que esperar el resultado para iniciar el tratamiento.
El marcador cardaco ideal debera ser de aparicin temprana en la circulacin, estar en

alta concentracin en el miocardio y ausente en otros tejidos no cardacos, as como
persistir el tiempo suficiente en sangre para permitir el diagnstico. La creatinina cinasa
(CK) y su isoenzima (CK-MB) carecen de suficiente sensibilidad y especificidad. La
troponina I y T son especficas del msculo cardaco y no son detectadas en la sangre
de sujetos normales; por lo tanto, el aumento de sus niveles, as sean leves, permite el
diagnstico de muerte celular; son especficas de dao miocrdico y se le atribuye a este
marcador el papel de la nueva prueba de referencia. Son ms especficas y exactas que
las enzimas cardacas tradicionales, como la creatinfosfocinasa (CPK) o su isoenzima
MB.
La elevacin de las troponinas significa dao miocrdico, pero no necesariamente

secundario a enfermedad coronaria aterosclertica, ya que pueden elevarse en
entidades tales como falla cardaca grave, hipertensin arterial no controlada,
hipotensin arterial sostenida, hipotiroidismo, shock sptico o miocarditis, as como
tambin despus de cardioversin o de tromboembolismo pulmonar. La troponina
empieza a elevarse en sangre perifrica 3 a 4 horas despus de la lesin y permanece
elevada hasta por dos semanas. Se recomienda solicitar valores de troponina al ingreso
y repetirlos a las 12 horas, por si la primera fue normal o se tom antes de seis horas de
haberse iniciado los sntomas. La elevacin de la troponina tiene importantes
implicaciones pronosticas y sirve de gua para las decisiones teraputicas.
En cambio, la creatinfosfocinasa y su isoenzima MB (CPK-mb) tienen varias limitaciones.

Concentraciones mayores de 5% de CPK-MB sugieren necrosis miocrdica, pero en
personas sanas pueden elevarse tambin con el dao msculoesqueltico. El uso del
nivel absoluto de CK-MB2 mayor de 1U/L y la relacin de CK-MB2a CK-MB1 mayor de
1,5 tienen buena sensibilidad para el diagnstico de infarto agudo de miocardio en las
primeras 6 horas. Su elevacin se inicia a las 6 horas, alcanza el pico a las 24 y se
normaliza a las 36. Es til para detectar un nuevo infarto despus de las 36 horas.
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La mioglobina no es especfica del corazn; es liberada ms rpidamente del miocardio

necrosado que las troponinas o la CK y puede detectarse 2 horas despus del inicio de
la necrosis miocrdica. Su valor clnico se reduce por el corto tiempo que permanece
elevada (menos de 24 horas). Sin embargo, por su gran sensibilidad, una prueba
negativa para mioglobina, cuando la muestra se toma entre 4 y 8 horas despus del
inicio de los sntomas, permite descartar infarto agudo del miocardio.
Ecocardiograma transtorcico. El ECG de dos derivaciones es til en pacientes con dolor

torcico agudo. La hipocinesia localizada aparece segundos despus de la oclusin
coronaria y antes de la necrosis; sin embargo, estas anormalidades no son especficas
de infarto agudo del miocardio y pueden deberse a isquemia o a infarto antiguo. El ECG
bidimensional es muy til para el diagnstico de otras causas de dolor torcico, como
diseccin artica aguda, derrame pericrdico o embolismo pulmonar agudo.

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La estratificacin, til para detectar pacientes de alto riesgo que se benefician con
terapias ms efectivas, consta de:
1. Historia clnica, examen fsico y ECG de 12 derivaciones en los 10 primeros minutos

del ingreso a urgencias.
2. Acceso intravenoso, oxgeno y monitoreo continuo de ECG para deteccin temprana
de arritmias fatales
3. Si el ECG inicial es normal, deben hacerse tomas repetidas si el cuadro clnico hace
sospechar infarto agudo del miocardio (uno cada 10 minutos hasta que desaparezca el
dolor o tomado en 3 ocasiones).
4. Toma de muestra para marcadores cardiacos y exmenes paraclnicos iniciales
(cuadro hemtico, tiempo de protrombina (PT), tiempo de tromboplastina (PTT),
glucemia, creatinina, sodio, potasio y CPK total y mb.
5. Solicitar radiografa de trax, cuyo resultado no debe retardar el inicio de la
reperfusin.
6. Si hay dudas en el diagnstico, obtener un ECG bidimensional o imgenes de
perfusin miocrdica con radioistopos (isonitrilos), para decidir la conducta.
7. En caso de paro cardaco, este debe tratarse de acuerdo con las guas diseadas
para tal efecto.
Medicamentos
cido acetilsaliclico. Varios estudios demuestran la eficacia del cido acetilsaliclico

(ASA o aspirina) para el tratamiento del infarto agudo del miocardio, con disminucin
del 23% en la mortalidad a 35 das. Cuando se combina con estreptocinasa, la
reduccin de la mortalidad es de 42%. La aspirina reduce la reoclusin coronaria y
los eventos isqumicos recurrentes despus de la terapia tromboltica con
estreptocinasa o alteplasa.
Contraindicaciones: no debe administrarse a pacientes con hipersensibilidad, lcera

pptica sangrante, discrasia sangunea o enfermedad heptica grave. La dosis oral
recomendada es de 160 a 325 mg cada da, dados tan pronto como sea posible.
La administracin de clopidrogel se puede iniciar por va oral, con una dosis de carga
de 300 mg seguida de 75 mg al da, que, asociada al uso de aspirina, ayuda a
disminuir la mortalidad. Est indicada en pacientes que van a ser reperfundidos tanto
por mtodos percutneos como por tromblisis intravenosa.
Nitroglicerina. Se indica para pacientes con dolor torcico activo o para aquellos con
congestin pulmonar. Puede administrarse por va intravenosa en infartos graves o
complicados. La nitroglicerina est contraindicada para pacientes con hipotensin
(presin arterial sistlica menor de 90 mm Hg), bradicardia grave (menos de 50
latidos por minuto) o taquicardia grave.
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Se inicia con dosis de 0,2 g/kg por minuto y se titula lentamente hasta lograr el
efecto deseado. Debe disminuirse la dosis o suspenderse si el paciente desarrolla
hipotensin (menor de 90 mm Hg) o si la frecuencia cardaca aumenta en ms de 20
latidos sobre la frecuencia de base.
-bloqueadores. Dados por va intravenosa, disminuyen de 4 a 3% el riesgo de morir

por infarto agudo del miocardio a los 7 das. En pacientes que reciben tratamiento
tromboltico concomitante, su administracin reduce la incidencia de un nuevo infarto
no fatal y la isquemia recurrente, y adems, logra reducir la mortalidad si se da muy
temprano (menos de 2 horas despus del cuadro agudo). Tambin disminuye la
penumbra isqumica y el riesgo de presentar arritmias potencialmente fatales.
Los ms usados son el metoprolol y el atenolol, en dosis de 50 a 100 mg al da y

pueden continuarse en forma prolongada. Las contraindicaciones relativas son:
frecuencia cardaca menor de 60 por minuto, presin arterial sistlica menor de 100
mm Hg, falla cardaca moderada a grave, signos de hipoperfusin perifrica, intervalo
PR mayor de 240 segundos, bloqueo auriculoventricular de segundo o tercer grado,
enfermedad pulmonar obstructiva crnica grave, antecedentes de asma bronquial,
enfermedad arterial perifrica grave y diabetes mellitus insulinodependiente.
Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA). Deben administrarse a

pacientes que tienen deterioro de su fraccin de eyeccin o que han experimentado
falla cardaca en la fase temprana. Iniciados desde el primer da, reducen la
mortalidad en las prximas 4 a 6 semanas en forma modesta, pero significativa. Una
revisin sistemtica de estudios con IECA tempranos indica que esta terapia es
segura, bien tolerada y lleva tambin a reduccin moderada en la mortalidad a 30
das; el principal beneficio se obtiene en la primera semana.
Antagonistas de los receptores de angiotensina (ARA). Si un paciente tiene indicacin

de la administracin de IECA, pero presenta intolerancia a estos, se le debe iniciar un
ARA.
Medicamentos antiarrtmicos. La lidocana puede reducir la incidencia de fibrilacin

ventricular en la fase aguda del infarto, pero tambin aumenta significativamente el
riesgo de asistolia. Su uso es profilctico; por tanto, no est recomendado.
Calcioantagonistas. No se deben usar en forma profilctica en la fase aguda del

infarto, debido a que no se ha demostrado su efecto protector.
Magnesio. Tampoco se recomienda su uso rutinario, pues no se ha confirmado que

otorgue un beneficio significativo.

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Alivio del dolor, disnea y ansiedad. Es de vital importancia, pues la activacin

simptica que producen causa vasoconstriccin e incremento del trabajo cardaco.
Los opiceos intravenosos (morfina o meperidina) son los analgsicos ms usados,
en dosis nicas o repetidas. Sus efectos secundarios incluyen nuseas, bradicardia y
depresin respiratoria. Usualmente, la hipotensin y la bradicardia responden a su
antagonista, naloxona (0,4 a 2 mg, intravenosa), la cual debe siempre tenerse a
mano.
Se debe administrar oxgeno por cnula nasal a todos, pero principalmente a aquellos
pacientes con saturacin arterial de oxgeno menor de 90% o con congestin
pulmonar.
En ocasiones, se hace necesario agregar benzodiazepinas, pero generalmente los
opiceos son suficientes para tranquilizar al paciente.
Manejo medico en la mediana y Alta complejidad:
Restauracin del flujo coronario y la perfusin tisular miocrdica
En pacientes con infarto agudo del miocardio y elevacin persistente del ST o bloqueo
reciente de rama izquierda, debe practicarse reperfusin temprana, farmacolgica
(tromblisis) o mecnica, a menos que existan contraindicaciones claras para ello.
Tratamiento fibrinoltico (tromblisis)
El beneficio con el tratamiento fibrinoltico es indiscutible, si se da en las primeras 12

horas a partir del inicio de los sntomas. Cuando se combina con aspirina, el beneficio
adicional es enorme; se previenen, aproximadamente, 50 muertes por cada 1.000
pacientes. La mayor disminucin de la mortalidad se obtiene en pacientes tratados en las
dos primeras horas (44% vs. 20%), lo cual justifica, inclusive, el uso de tromblisis
prehospitalaria.
Riesgos de la fibrinlisis. Esta terapia se asocia con un pequeo, pero significativo

exceso de 3,9 accidentes cerebrovasculares (ACV) ms por cada 1.000 pacientes
tratados, aproximadamente, riesgo que es ms notable el primer da del tratamiento.
Comparacin de agentes fibrinolticos. Comparada la administracin de tromboplastina,

acelerada con la de estreptocinasa ms heparina intravenosa, result en 10 muertes
menos por cada 1.000 pacientes tratados. Con esta ltima combinacin, el riesgo de
sangrado es mayor que con la sola estreptocinasa.
Indicaciones. A menos que haya contraindicaciones, los pacientes con infarto agudo del
miocardio deben recibir aspirina y tratamiento tromboltico con el mnimo retraso. A los
pacientes con historia clnica de dolor torcico de menos de 12 horas de evolucin, cuyo
ECG muestre elevacin del ST o bloqueo reciente de rama izquierda, pero sin dolor en el
momento de la valoracin, se les debe practicar fibrinlisis, sobre todo si no hay disponi-
bilidad de reperfusin mecnica (coronariografa y angioplastia primaria).
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Lo mismo opera para los mayores de 75 aos. El tratamiento fibrinoltico no debe

aplicarse a pacientes cuyo infarto haya transcurrido por ms de 12 horas, a menos que
se demuestre isquemia activa o angina repetitiva.

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Falla de bomba y shock
Las diferentes alteraciones hemodinmicas que pueden aparecer durante el infarto

agudo del miocardio se describen en la tabla 4.
Falla cardaca
Puede deberse a complicaciones arrtmicas o mecnicas. La falla ventricular izquierda

durante el infarto agudo del miocardio tiene mal pronstico a corto y a largo plazo. Los
signos clnicos son disnea, taquicardia sinusal, aparicin de tercer ruido y estertores
pulmonares.
Las medidas generales incluyen monitoreo cardaco, seguimiento de anormalidades

electrolticas y de condiciones concomitantes, como disfuncin valvular o enfermedad
pulmonar. La congestin pulmonar se confirma mediante radiografa de trax. El ECG es
muy til para medir la extensin del dao miocrdico, la funcin ventricular izquierda y la
presencia de insuficiencia mitral con o sin defecto del tabique interventricular.
Falla cardaca leve o moderadamente grave. Monitorear la saturacin de oxgeno con

oxmetro de pulso y colocar oxgeno para mantener la SaO2 por encima de 90%. Los
casos ms leves responden a furosemida, 20 a 40 mg, por va intravenosa lenta,
repetida cada 4 horas si es necesario. Si no hay respuesta, se puede agregar
nitroglicerina intravenosa, titulada cuidadosamente para evitar la hipotensin.
La terapia con IECA debe iniciarse dentro de las 48 horas, siempre que no haya hipoten-
sin, hipovolemia o falla renal significativa.

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Falla cardaca grave y shock. Iniciar con diurticos y nitroglicerina intravenosos, ini-
ciando esta ltima con 0,25 g/kg por minuto e incrementndola cada 5 minutos hasta
que la presin arterial sistlica disminuya 15 mm Hg hasta un mnimo de 90 mm Hg. Se
debe colocar un catter de arteria pulmonar para monitorear la presin pulmonar en cua
y el dbito cardaco. Si hay hipotensin, los inotrpicos estn indicados. Si hay signos de
hipoperfusin renal, se debe dar dopamina a dosis de 2,5 a 5 g/kg por minuto. Si pre-
domina la congestin pulmonar, tambin se indica la dobutamina, iniciada con 2,5 g/kg
por minuto, que se pueden incrementar cada 5 a 10 minutos hasta llegar a 10 g/kg por
minuto o hasta que se observe mejora hemodinmica.
Shock cardiognico. Es un estado clnico de hipoperfusin, caracterizado por presin

sistlica menor de 90 mm Hg, presiones de llenado ventricular mayores de 18 mm Hg o
ndice cardiaco menor de 1,8 L/minuto/m 2. Este diagnstico debe hacerse cuando se ha-
yan descartado otras causas de hipotensin, como hipovolemia, reacciones
vasovagales, alteraciones electrolticas, efectos secundarios farmacolgicos o arritmias.
Suele asociarse a compromiso ventricular izquierdo extenso. La presencia simultnea de
complicaciones mecnicas se descarta con un ECG transtorcico. El mejor tratamiento
es la reperfusin mecnica, mediante intervencin percutnea o ciruga. El uso de
trombolticos est indicado slo cuando esta no pueda llevarse a cabo. Los pacientes
deben recibir inotrpicos y se recomienda el uso de baln de contrapulsacin
intraartico, a manera de puente, mientras puede practicarse la reperfusin mecnica.

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Arritmias y alteraciones de la conduccin intracardiaca
Arritmias ventriculares
Ectopia ventricular, extrasstoles ventriculares. Aparecen en casi todos los pacientes

durante el primer da del infarto, a menudo como arritmias complejas. No requieren tra-
tamiento especfico, a menos que produzcan compromiso hemodinmico. Se ha demos-
trado que la administracin de lidocana intravenosa disminuye la aparicin de arritmias,
pero aumenta el riesgo de asistolia.
Taquicardia ventricular. Las salvas de taquicardia ventricular no sostenida son bien to-
leradas y no siempre necesitan tratamiento. Episodios ms prolongados pueden causar
hipotensin y falla cardaca, y degenerar en fibrilacin ventricular. Los -bloqueadores
son el tratamiento de primera lnea. Si el riesgo de fibrilacin ventricular recurrente es
alto o hay taquicardia ventricular sostenida, debe administrarse amiodarona (5 mg/kg en
la primera hora, seguida por infusin de 900 a 1.200 mg en 24 horas).
La cardiodesfibrilacin elctrica est indicada en casos de taquicardia ventricular
polimrfica inestable; se inicia con 360 J si se est utilizando un cardiodesfibrilador
monofsico y con 200 J si se tiene uno bifsico, segn nuevos lineamientos de la
American Heart Association.
Arritmias supraventriculares
La fibrilacin auricular, que ocurre en el 15 a 20% de los infartos agudos del miocardio,
est usualmente asociada a dao ventricular izquierdo serio. Suele ser autolimitada. Los
episodios pueden durar de minutos a horas y, generalmente, es recurrente. En la
mayora de los casos, la frecuencia ventricular no es rpida, la arritmia es bien tolerada y
no requiere tratamiento. Si la frecuencia es muy rpida, puede desencadenar falla
cardaca y requerir tratamiento urgente. Los -bloqueadores y la digoxina son tiles para
disminuir la frecuencia ventricular, pero la amiodarona es ms efectiva para revertir el
ritmo a sinusal. Tambin se puede usar la cardioversin elctrica, pero hay que dar
anticoagulantes al paciente antes de emplearla.
Bradicardia sinusal y bloqueo cardaco
La bradicardia sinusal es comn en la primera hora, especialmente en el infarto inferior, y

en algunos casos es consecuencia de los opiceos. Puede acompaarse de hipotensin
grave, en cuyo caso debe tratarse con atropina intravenosa, comenzando con dosis de
0,5 mg hasta una dosis mxima de 2 mg.
Bloqueo auriculoventricular de primer grado. Generalmente, se asocia con infarto

inferior y casi nunca produce compromiso hemodinmico. Si lo produce, est indicada la
aplicacin de atropina o la colocacin de marcapasos transitorio.

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Bloqueo auriculoventricular de segundo grado tipo Mobitz II o bloqueo completo. Son

indicaciones para la implantacin de marcapasos transitorio. Si el compromiso hemo-
dinmico es serio, se debe considerar marcapasos secuencial. La sbita aparicin de
bloqueo completo de rama o hemibloqueo indica infarto extenso, con alta probabilidad de
progresin a bloqueo completo y falla de bomba, lo cual hace urgente el marcapasos
transitorio.
Infarto de ventrculo derecho

Su diagnstico es importante debido a que se puede presentar con shock cardiognico.
Se debe sospechar por la trada de hipotensin, campos pulmonares limpios y presin
venosa yugular aumentada. La elevacin del segmento ST en V4R, as como ondas Q y
elevacin del ST de V1 a V3, tambin son diagnsticas y se confirman con el ECG.
Cuando hay shock o hipotensin, es esencial mantener la precarga ventricular derecha.
Debe evitarse el uso de vasodilatadores como opiceos, nitratos, diurticos e inhibidores
de la ECA. Los lquidos intravenosos son efectivos en muchos casos.
El infarto de ventrculo derecho se complica frecuentemente con fibrilacin auricular, la
cual debe corregirse rpidamente; si hay bloqueo auriculoventricular, debe colocarse un
marcapasos secuencial. La dobutamina y la dopamina estn indicadas en caso de
hipotensin persistente. La reperfusin es el tratamiento de eleccin.

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6. PRONOSTICO
La mayor parte de los pacientes que llegan a un Hospital con un Infarto Agudo del
Miocardio evolucionan sin complicaciones mayores. Sin embargo alrededor de un 10-
15% fallece en la fase aguda y otro 5-10% fallece durante el primer ao de evolucin.
La evolucin y pronstico del infarto del miocardio se relaciona con la presencia de
arritmias, con la magnitud de la masa miocrdica necrosada, con la existencia de
isquemia residual o de dao estructural.
que maneja los pacientes con Sndrome Coronario Agudo en el Servicio de Urgencias de
la ESE Hospital Jorge Cristo Sahium lo haga de igual forma y con el mismo criterio.
8. ACTUALIZACION

9. MONITORIZACION

esta patologa.
10. BIBLIOGRAFIA
1. Antman EM, Morrow DA, McCabe CH, et al. Enoxaparin versus unfractionated heparin
with fibrinolysis for ST-elevation myocardial infarction. N Engl J Med 2006; 354:1477-88.
2. Grines C, Patel A, Zijlstra J, et al. Primary coronary angioplasty compared with

intravenous thrombolytic therapy for acute myocardial infarction: six-month follow up and
analysis of individual patient data from randomized trials. Am Heart J 2003; 145:47-57.
3. Juliard JM, Feldman LJ, Golmard JL, et al. Relation of mortality of primary angioplasty
during acute myocardial infarction to door-to-thrombolysis in myocardial infarction (TIMI)
time. Am J Cardiol 2003; 91:1401-5.

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4. Keeley EC, Boura JA, Grines CL. Primary angioplasty versus intravenous thrombolytic
therapy for acute myocardial infarction: a quantitative review of 23 randomised trials.
Lancet 2003; 361:13-20
5. Milner K, Vaccarino V, Arnold A, et al. Gender and age differences in chief complaints
of acute myocardial infarction. Am J Cardiol 2004; 93:606-8.
6. Naghavi M, Falk E, Hecht HS. Vulnerable plaque to vulnerable patient: executive

summary of the screening for heart attack prevention and education (SHAPE) Task Force
Report. Am J Cardiol 2006; 98:2-15.
7. Ruff C, Wiviott S, Morrow D, et al. TIMI risk index and the benefit of enoxaparin in
patients with STelevation myocardial infarction. Am J Med 2007; 120:993-8.
8. Sabatine M, Cannon C, Gibson M, et al. Effect of clopidrogel pretreatment before

percutaneous coronary intervention in patients with STelevation myocardial infarction
treated with fibrinolytics. JAMA 2005; 294:1224-32.
9. Sidney C, Smith JR, Allen J. AHA/ACC Guidelines for secondary prevention for patients
with coronary and other atherosclerotic vascular disease. Circulation 2006; 113:2363-72.
10. Van De Werf F, Ardissino D, Betriu A, et al. Management of the acute myocardial
infarction in patients presenting with ST-segment elevation. The Task Force on
management of acute myocardial infarction of the European Society of Cardiology. Eur
Heart J 2003; 24:28


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ENFOQUE INICIAL DEL PACIENTE
INTOXICADO CON ORGANOFOSFORADOS
Y CARBAMATOS
Mayo del 2015
AUTORES :
DE LA GUIA:
Auditor de Calidad.
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RESUMEN
Dentro de los plaguicidas inhibidores de la colinesterasa se encuentran los

organofosforados y carbamatos, que ocasionan el 80% de las intoxicaciones por
pesticidas en el mundo.
Los organofosforados (OF): Son sustancias clasificadas qumicamente como

esteres, derivados del cido fosfrico y cido fosfonico utilizadas como plaguicidas
para el control de insectos; son biodegradables, poco solubles en agua y muy
liposolubles, su presentacin ms frecuente es en forma lquida. La intoxicacin aguda
por OF ocurre despus de exposicin drmica, respiratoria u oral a estos plaguicidas.
Ampliamente utilizados en pases de tercer mundo, donde los ms potentes son ms

disponibles. Hay que recordar que estos productos comerciales pueden contener en
algunas presentaciones liquidas solventes derivados de hidrocarburos como kerosene
los cuales pueden por si mismos generar intoxicacin. Adems existen armas
qumicas que pertenecen al grupo de los organofosforados extremadamente txicos,
como por ejemplo, el gas Sarin.
Carbamatos: Estos compuestos son derivados del cido carbamico. Tambin son
inhibidores enzimticos. El cuadro clnico toxico es similar al estudiado en los
organofosforados. En relacin al tratamiento, es bsicamente igual a los
organofosforados, con la salvedad de no utilizar oximas reactivadoras en varios de
ellos, pues van a formar compuestos carbamilados que pueden potenciar los efectos
del inhibidor.
INTRODUCCION
Los servicios de urgencias deben estar preparados para recibir pacientes con cuadros
clnico confirmados o con sospecha de intoxicacin, eventos traumticos,
intoxicaciones por drogas de abuso y eventos delictivos o suicidas asociados con
sustancias toxicas. Lo anterior obliga a que el personal mdico, de enfermera y, en
general, el equipo de trabajo de estos servicios, estn adecuadamente capacitados y
entrenados para su manejo.
El abordaje de este tipo de pacientes requiere especial cuidado para llegar a un

diagnstico y tratamiento adecuados que garanticen el xito de la intervencin mdica
y paramdica, con el ms alto sentido de respeto y responsabilidad durante el manejo
de atencin.
Es importante recalcar que aun si no aparenta estar agudamente enfermo, todo

paciente intoxicado debe ser tratado como si tuviera una intoxicacin que pudiera
comprometer su vida.

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Muchos de estos pacientes tienen intenciones suicidas, a su vez cada caso puede
estar relacionado con hechos traumticos y/o delictivos y generar implicaciones de
carcter mdico legal. Esto obliga a la elaboracin de una cuidadosa historia clnica, al
estricto cumplimiento de cadena de custodia de las evidencias y muestras biolgicas y
al uso adecuado del laboratorio de toxicologa.
OBJETIVOS
Los objetivos del manejo de la intoxicacin rganos fosforados y carbamatos en

Urgencias son el diagnstico rpido y la estatificacin pronostica a travs de la clnica,
paraclinicos, lo que permite decidir la teraputica ms apropiada en cada caso y, si el
paciente cumple criterios de ingreso, el lugar ms adecuado.
DIRIGIDO A:
JUSTIFICACION
Las Intoxicaciones por Organo Fosfosrados y Carbamatos constituyen una de las
principales causas de consulta por Intoxicacin a los servicios de urgencias y una de
las principales causas de mortalidad.
El tratamiento ptimo del Ias Intoxicaciones por Organo Fosfosrados y Carbamatos

debe estar basado en la implementacin de un servicio mdico de Urgencias que
supervise una red de atencin mdica entre hospitales con distintos niveles de
tecnologa, conectada asimismo por un servicio eficiente de transporte.
ALCANCE DE LA GUIA
La presente gua se refiere al manej de pacientes con Intoxicaciones por Organo

Fosfosrados y Carbamatos que consultan a nuestro servicio de urgencias; en busca de
tratamiento, estabilizacin para prevenir el dao secundario y la remisin oportuna si
se requiere.
1. MARCO TEORICO
Absorcin, metabolismo y excrecin:
Los inhibidores de la colinesterasa se pueden absorber por todas las vas: oral (en
intentos de suicidio principalmente y accidentalmente en nios), inhalatoria (en
trabajadores agrcolas, fumigadores), drmica (en trabajadores agrcolas y nios).
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Tambin puede entrar por va conjuntival, vaginal y rectal. Estas sustancias se

metabolizan a nivel heptico mediante distintos procesos qumicos, que en
oportunidades aumentan la actividad toxica del compuesto, como es el caso del
Paration el cual sufre un proceso de oxidacin, formando el compuesto ms toxico
Paraoxon. En el caso de fosforados orgnicos que poseen en su estructura grupos
paranitrofenilos, es posible encontrar en la orina de los pacientes, metabolitos como el
paranitrofenol. Sus metabolitos pueden almacenarse principalmente en los tejidos
adiposos, rin, hgado y glndulas salivares; su excrecin se realiza por va renal en
forma relativamente rpida.
Mecanismo de accin:
Los fosforados orgnicos y carbamatos tienen como accin principal la inhibicin de la
enzima acetil-colinesterasa, tanto la colinesterasa eritrocitca o verdadera como la
plasmtica o pseudolinesterasa. Los organofosforados actan por fosforilizacin
enzimtica originando una unin muy estable que se considera irreversible, mientras
que los carbamatos actan por carbamilacin de la enzima y esa unin es ms dbil e
inestable, lo que la hace reversible. Ambos causan prdida de la actividad de la
enzima acetilcolinesterasa necesaria en el organismo para la hidrlisis de la
acetilcolina, permitiendo la acumulacin de acetilcolina en la hendidura sinptica y
estimulando excesivamente el SNC, los receptores muscarnicos de las clulas
efectoras parasimpticas, los receptores nicotnicos presentes en la placa
neuromuscular y en los ganglios autnomos, traducido clnicamente en un sndrome
colinrgico.
La acetilcolina es el sustrato natural de la enzima acetil colinesterasa, es un transmisor
primario neuro-humoral del sistema nervioso y es necesario para la transmisin del
impulso entre:
o Fibras preganglionares y postganglionares del sistema nervioso autonomo,
simptico y parasimptico.
o Nervios parasimpticos postganglionares (colinrgicos) y efectores, tales como
clulas secretoras, musculo-estriado y musculo-cardiaco.
o Nervios motores y terminaciones motoras del musculo estriado.
La transmisin normal de un impulso por la acetilcolina es seguida por una rpida
hidrlisis del neurotransmisor (acetilcolina) por parte de la enzima acetilcolinesterasa,
lo cual limita la duracin e intensidad de los estmulos.
Dosis txica:
Depende de la potencia del organofosforado o carbamato y de muchos otros factores
como la va y el tiempo de exposicin. Es importante conocer la categora toxicolgica
del compuesto involucrado para determinar junto con la cantidad ingerida o absorbida
por las diferentes vas, la severidad del cuadro clnico y, por lo tanto, tomar las
medidas teraputicas adecuadas.
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2. ABORDAJE CLINICO
Manifestaciones clnicas:
Los fosforados orgnicos y los carbamatos inhiben las colinesterasas y producen una
acumulacin de acetilcolina, produciendo alteraciones en la transmisin colinrgica de
la sinapsis. Los signos y sntomas de este tipo de intoxicacin pueden presentarse
dentro de pocos minutos hasta 1 a 2 horas posteriores a la exposicin.
Se presenta un deterioro progresivo establecindose el cuadro de un sndrome

colinrgico agudo cuyas manifestaciones agudas pueden ser de tres tipos:
muscarinicas, nicotinicas o de Sistema nervioso central segn los receptores
colinrgicos correspondientes. Los sntomas nicotnicos tienden a ser los primeros en
aparecer.
Sndrome Muscarnico: Visin borrosa, miosis puntiforme que puede llegar a

paralitica, lagrimeo, sialorrea, diaforesis, broncorrea, bronco-espasmo, disnea, vomito,
dolor abdominal tipo clico, diarrea, disuria, falla respiratoria, bradicardia.
Sndrome Neurolgico: Ansiedad, ataxia, confusin mental, convulsiones, colapso,

coma, depresin cardiorespiratoria central.
Sndrome Nicotnico: Midriasis inicial, calambres, mialgias, fasciculaciones

musculares.
La visin borrosa se presenta en el paciente con inhibicin paulatina de las
colinesterasas, ocasionada por contactos continuados con el toxico. La miosis es un
signo caracterstico en intoxicaciones por organofosforados o carbamatos, pero puede
presentarse inicialmente midriasis en la fase primaria de la intoxicacin, ocasionada
por una liberacin de adrenalina endgena, o en la fase final de la intoxicacin por
accin nicotnica o parlisis muscular la cual es premonitoria de muerte.
Las fasciculaciones musculares, debidas a la accin nicotnica, se evidencian con
frecuencia en los grupos musculares de la regin palpebral, msculos faciales y de los
dedos, llegando a generalizarse y persistir aun despus de la muerte durante unos
minutos debido a la acumulacin de acetilcolina en las placas neuromusculares.
Sndrome Intermedio: En 1974 Wadia describe un nuevo sndrome, el intermedio,
que aparece entre las 24 y 96 horas de iniciada la intoxicacin y que se caracteriza por
una parlisis proximal que involucra pares craneanos, msculos flexores de nuca y
msculos de la respiracin, originando gran dificultad respiratoria y llevando a la
muerte al paciente si no se proporciona soporte ventilatorios.
Se han enunciado como posibles responsables el fention, dimetoato, monocrotofos,

metamidofos. Se ha descrito como recada del tercer da y se cree que ello se debe a
varios factores:
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*La liposolubilidad del fosforado que le permite almacenarse por algunas horas o das
en el tejido graso del paciente.
*La prolongada sobre-estimulacin de la acetilcolina en los receptores nicotnicos

postsinapticos de la unin neuromuscular que causa dao de receptores.
*La persistencia del toxico a cualquier nivel de organismo primordialmente a nivel del
tracto digestivo (especialmente intestinal), tracto que por la atropinizacion se somete
a parlisis y que coincidencialmente en el tiempo en que se presenta la recada
(tercer da) coincide con la reduccin de la atropinizacion y el reinicio del peristaltismo
intestinal, con lo cual se facilita que el material intestinal se ponga en contacto con
nuevas partes de mucosa y se produce reintoxicacion.
La medicacin adecuada y oportuna, y sobre todo la exhaustiva descontaminacin
especialmente de intestino, de piel, cuero cabelludo, unas, conducto auditivo externo,
disminucin de la reabsorcin de metabolitos excretados por sudor o secreciones que
persisten en contacto con el paciente, permiten que la incidencia de esta complicacin
disminuya.
Diagnstico:
Anamnesis que incluir exposicin a estos plaguicidas.
El cuadro clnico cuyos signos y sntomas claves a tener en cuenta son: miosis,
sialorrea, bradicardia, diaforesis, piel fra, dificultad respiratoria y convulsiones.
Medicin de niveles de actividad de colinesterasa en plasma y glbulos rojos.
Determinacin del toxico en contenido gstrico o heces.
Hallazgo de la sustancia o sus metabolismos en orina.
En el caso de los plaguicidas, a un paciente se le pueden realizar exmenes por varios

mtodos analticos.
Cuantificacin de la inhibicin aguda de la actividad de la enzima acetil

colinesterasa:
Su determinacin es muy importante en casos de intoxicaciones agudas. Esta prueba
nos permite saber si el individuo ha estado en contacto con plaguicidas
organofosforados y/o carbamatos y a su vez la intensidad de impacto que ha ejercido
sobre el paciente en estudio.

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Al momento del ingreso se debe solicitar:

Cuadro hemtico: evaluar inicialmente el sistema hematopoytico
Glicemia: evaluar el estado metablico
Creatinina y creatinina: funcin renal
Electrolitos sricos
Rx de trax en casos graves evidenciar neumonitis por aspiracin.
Gases arteriales
GENERAL:
Mantenimiento de va area con limpieza y aspiracin de secreciones.
Oxigenoterapia y observacin permanentemente de la actividad de los msculos
respiratorios ya que pueden presentar falla respiratoria aguda. En casos severos se
requiere intubacin orotraqueal y ventilacin asistida.
Remover la ropa contaminada y realizar bao con agua y jabn en las zonas
expuestas. Ser preferible una segunda limpieza con agua alcalinizada (agua ms
bicarbonato de sodio en polvo) si la intoxicacin fue por va drmica ya que el medio
alcalino hidroliza el txico.
No inducir vmito por el riesgo de broncoaspiracin. Adems las presentaciones

lquidas de los plaguicidas muy frecuentemente contienen hidrocarburos tipo kerosene
que aumenta el riesgo de producir neumonitis qumica durante la emesis.
Lavado gstrico con abundante suero fisiolgico o solucin salina, si la ingesta fue
hace menos de 1 hora y protegiendo la va area en caso de que el paciente tenga
disminucin del estado de conciencia. Administrar carbn activado 1g/kg de peso cada
8 horas para adsorber o atrapar el plaguicida y evitar su absorcin.
La administracin de catrtico salino no es recomendada ya que puede exacerbar la

gastroenteritis causada por los organofosforados o carbamatos. Adems el cuadro
colinrgico a su vez se acompaa de diarrea.
Control y manejo de equilibrio cido-bsico del paciente. Administrar bicarbonato de

sodio segn requerimientos observados en los gases arteriales.
Vigilancia estricta de signos vitales
Control de convulsiones.
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Especfico
Atropina:
Es una amina terciaria por lo que atraviesa la barrera hemato-encefalica. Es la droga

base para el tratamiento y su mecanismo de accin es ser antagonista competitivo con
la acetilcolina principalmente en los receptores muscarinicos. La atropina tiene poco
efecto en los receptores nicotnicos por tanto no antagoniza el sndrome nicotnico.
Inicialmente se debe buscar atropinizar el paciente; los signos recomendados para

vigilar la atropinizacion son: disminucin de secreciones y aumento de frecuencia
cardiaca. Es muy importante que el paciente reciba oxigenacin previamente para que
la fibra cardiaca pueda responder al efecto de la atropina. La miosis puede persistir
aun con el paciente bien atropinizado, as que no es un buen parmetro de control.
Dosis inicial:
Se inicia atropina ampollas de 1 mg IV no diluidas, en cantidad determinada por el

mdico tratante segn la severidad del cuadro clnico (2, 5, 10 etc) y se contina con 1
mg IV cada 5 a 10 minutos, hasta alcanzar atropinizacion del paciente (disminucin de
secreciones y aumento de frecuencia cardiaca por encima de 80 l/m).
Dosis de mantenimiento:
Una vez alcanzada la atropinizacion, se continua con 1 mg. IV cada media hora
durante 3-4 horas pasndose posteriormente, segn respuesta del paciente a 1 mg
cada 6 horas; la atropina debe mantenerse por el tiempo que lo requiera el paciente y
hasta que cedan totalmente los sntomas.
Dosis Peditrica: 0.02 0.1 mg/ Kg IV dosis.

+ Pralidoxima (2-PAM) u Oximas (Obidoxima).
Es utilizada junto con la atropina en el manejo de pacientes con intoxicacin severa
por organofosforados y en algunas oportunidades en casos severos por carbamatos,
excepto en aldicarb, carbaryl y methomyl en los que su uso no tiene ningn beneficio.
Su accin es reactivar la enzima acetilcolinesterasa fosforilada principalmente a nivel
de receptores nicotnicos, mejorando la contractilidad muscular, dentro de los primeros
10 a 40 minutos despus de su administracin; presenta adems sinergismo con la
atropina en los receptores muscarinicos, por lo que siempre deben administrarse de
manera conjunta. Su eficacia est en relacin directa con la precocidad de su
administracin (primeras 24 horas), pues el envejecimiento de la fosforilizacion
aumenta la estabilidad del complejo enzima-fosforado. Durante su administracin el
paciente preferiblemente debe estar bajo monitorizacin en una Unidad de Cuidados
Intensivos.
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ADULTOS:
Dosis inicial: Pralidoxima 1 gr. en 100 ml de solucin salina administrar va IV en 15-30
minutos.
Dosis de Mantenimiento: Infusin de pralidoxima al 1 % (1gr de pralidoxima en 100 ml
de SSN) pasar en infusin a 250-500mg/hora.
NIOS:
Dosis inicial: 25 a 50 mg/kg (mximo 1 gramo) intravenoso, administrados en 30
minutos. Se puede repetir la misma dosis en 1 a 2 horas, si el paciente persiste con
fasciculaciones.
Dosis de mantenimiento: Infusin de pralidoxima a 5-10mg/kg/hora.
Durante el embarazo y la lactancia se considera un frmaco clase C.
Con dosis teraputicas en humanos, los efectos adversos son mnimos. Con niveles
mayores de 400 mg/ml se ha documentado visin borrosa, elevacin de la presin
diastlica, diplopa, cefalea, nuseas estupor, hiperventilacin, hipotensin,
taquicardia, dolor muscular, mioclonias y agitacin. La administracin rpida
intravenosa (>200 mg/minuto) puede causar paro cardiaco y respiratorio.
Difenhidramina (Benadryl):
Se utiliza como coadyuvante en el tratamiento de intoxicacin por organofosforados y
carbamatos. Su uso es de utilidad en el tratamiento de las fasciculaciones musculares,
sobre las que no acta la atropina, por ser de efecto nicotnico. Se administra
concomitantemente con atropina. Dosis: 50 mg (o 1 mg/kg de peso va oral) en jarabe
por SNG con buenos resultados cada 8 horas en adultos y cada 12 horas en nios.

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6.PRONOSTICO
La mortalidad en intoxicaciones agudas por Intoxicaciones por Organo Fosfosrados y
Carbamatos est entre el 3 y 20%. El pronstico de estos pacientes depende del tipo
de producto involucrado, la cantidad de plaguicida, la va de absorcin y la rapidez del
diagnstico y la instauracin de las medidas teraputicas. De igual forma es
importante tener en cuenta la administracin del tratamiento adecuado, pues la
recuperacin en los 2-4 primeros das es un indicativo de un buen pronstico.
personal que maneja los pacientes con Intoxicacin con Organofosforados y
Carbamatos en el Servicio de Urgencias de la ESE Hospital Jorge Cristo Sahium lo
haga de igual forma y con el mismo criterio.
8. ACTUALIZACION
9. MONITORIZACION
10. BIBLIOGRAFIA
ESTA GUIA ES BASADA EN LA REVISION HECHA POR EL MINISTERIO DE
PROTECCION SOCIAL Y ADAPTADA PARA NUESTRA INSTITUCION.
1. Agroinformacion. Bromuro de metilo y sus alternativas. http.//www.infoagro.com
2. Cordoba D. Toxicologia. Manual Moderno. Medellin: 5a. Edicion, 2006.
3. FAO. Publicacion Internacional para las Americas. Especificaciones de Plaguicidas.
2004
4. Journal of Pesticide. Reform/winter 2005. Vol. 25, No. 4. Updated 4. 2006
5. Leikin, Jerrold and Paloucek, Frank. Poisoning & Toxicology Handbook. 3a. Edicion.
USA,
2000.
(Director) No.
Mayo 2015

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MANEJO INICIAL DE CRISIS
HIPERTENSIVAS
Mayo del 2015
AUTORES :
LA GUIA:
Auditor de Calidad.
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RESUMEN
La clasificacin y aproximacin de la hipertensin sufre revisiones peridicas por el
Comit Nacional Conjunto para la Prevencin, Deteccin, Evaluacin y Tratamiento de
la Hipertensin, como el ms reciente reporte (JNC 7,), publicado en el ao 2003.
Aunque no del todo acordado en el reporte del JNC 7, pacientes con una presin
arterial sistlica (PAS) >179 mm Hg o una presin arterial diastlica (PAD) >109 mm
Hg se considera que presentan crisis hipertensiva. El reporte de la JNC del ao 1993
propuso una clasificacin operacional sobre crisis hipertensiva como Emergencia
Hipertensiva o Urgencia Hipertensiva. Esta clasificacin contina siendo til en la
actualidad.
Elevaciones severas de la presin arterial fueron clasificadas como emergencias

hipertensivas en presencia de lesin aguda de rgano blanco; o como urgencia
hipertensiva en ausencia de compromiso de rgano blanco.
La diferenciacin entre urgencia y emergencia es muy importante en la conducta

teraputica a seguir. En los pacientes que presentan urgencia hipertensiva se debe
reducir la presin arterial (PA) dentro de un periodo de 24 a 48 horas con tratamiento
oral que puede ser ambulatorio. Por el contrario, a aquellos con emergencia hi-
pertensiva se les debe reducir la PA inmediatamente, aunque no hasta niveles
normales.
El trmino Hipertensin Maligna ha sido utilizado para describir un sndrome

caracterizado por una elevacin de la PA acompaada por encefalopata o nefropata
aguda. Este trmino, sin embargo, ha sido eliminado de las Guas Nacionales e
Internacionales para el control de la PA, y es mejor denominarlo como Emergencia
Hipertensiva.

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INTRODUCCION
De acuerdo con el reporte del Comit Conjunto (JNC 7), la hipertensin es el

diagnstico primario ms comn en USA (35 millones de visitas al ao), afecta
aproximadamente al 25% de la poblacin. El 30% de la poblacin desconoce que tiene
hipertensin, y cerca del 50% de los pacientes con diagnstico conocido de
hipertensin arterial presentan control de la enfermedad.
Por otra parte, la prevalencia e incidencia de emergencia hipertensiva, crisis y

urgencia no son claramente conocidas, aunque con el tratamiento actual se estima
una incidencia de alrededor de 1 a 2%. Existen varias razones para esto:
1. La falta de una definicin consistente de hipertensin severa ha resultado en reco-

leccin variable de datos en estudios publicados, lo que se ha con vertido en una difi-
cultad al realizar comparaciones.
2. La mayora de la literatura relacionada con crisis hipertensiva y condiciones

asociadas es antigua.
3. La emergencia hipertensiva es una condicin heterognea probablemente resultado

de un porcentaje muy pequeo de casos de hipertensin arterial esencial pobremente
controlada y aun casos ms raros de hipertensin secundaria.
Con lo previamente citado, la interpretacin de la incidencia de crisis hipertensiva del

1% de todos los casos de hipertensin da a entender que cerca de 500.000
americanos que se presentan para valoracin anualmente, presentan crisis hi-
pertensiva, enfermedad que en general tiene una morbi-mortalidad que puede llegar al
79% si no es adecuadamente tratada en un perodo de aproximadamente 10,5 meses.
En un estudio realizado por Zampaglione y asociados se encontr que ms del 25%

de todos los pacientes que ingresaron al servicio de urgencias mdica lo hicieron por
una crisis hipertensiva. Una tercera parte de estos pacientes present emergencia
hipertensiva.
En los aos anteriores en los cuales el tratamiento de las crisis hipertensivas era difcil
de realizar debido a monitoreo inadecuado y falta de medicamentos parenterales, la
sobrevida fue nicamente del 20% a un ao y del 1% a 5 aos. Antes que los
medicamentos antihipertensivos estuvieran disponibles, la simpatectoma
toracolumbar prolongaba la sobrevida a un 40% a 6.5 aos.
Con el advenimiento de los medicamentos bloqueadores ganglionares, las tasas de

sobrevida a un ao, se incrementaron entre el 50% y 60% en 1960. Durante las
ltimas dos dcadas, con la atencin incrementada en el control de la presin arterial y
el nfasis en la adherencia al tratamiento, la sobrevida a 10 aos se ha aproximado al
70%.
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OBJETIVOS
Los objetivos del manejo de la crisis hipertensiva en Urgencias son el diagnstico

rpido y la estatificacin pronostica a travs de la clnica, paraclnicos, lo que permite
DIRIGIDO A:

JUSTIFICACION
Las Crisis hipertensivas constituye una de las principales causas de consulta a nuestro
servicios de urgencias.
El tratamiento y manejo de las Crisis Hipertensivas debe estar basado en la

implementacin de un servicio mdico de Urgencias que supervise una red de
atencin mdica entre hospitales con distintos niveles de tecnologa, conectada
asimismo por un servicio eficiente de transporte.
ALCANCE DE LA GUIA
La presente gua se refiere al manej de pacientes con crisis Hipertensivas que
consultan a nuestro servicio de urgencias; en busca de tratamiento, estabilizacin para
prevenir el dao secundario y la remisin oportuna si se requiere.
1. MARCO TEORICO
La fisiopatologa de la presin arterial severamente elevada difiere dependiendo de la

presencia de urgencia o emergencia hipertensiva, y en el caso de la emergencia
hipertensiva, en el compromiso de rgano blanco.
Sin embargo, la fisiopatologa de la crisis hipertensiva no est bien entendida. Se

piensa que una elevacin abrupta en la PA, posiblemente secundaria a un estmulo
conocido o desconocido, puede provocar el evento.
Durante este aumento inicial abrupto en la PA, el endotelio trata de compensarse por
el cambio en la vasorreactividad liberando xido ntrico.
Cuando las grandes arterias y arteriolas sensan el aumento en la PA, ellas responden
con vasoconstriccin y posteriormente con hipertrofia para limitar la presin alcanzada
a nivel celular y afectar la actividad celular.
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La contraccin prolongada del msculo liso conduce a una disfuncin celular, prdida
de la produccin de xido ntrico y un incremento irreversible en la resistencia arterial
perifrica. Sin la continua liberacin de xido ntrico, la respuesta hipertensiva se
vuelve ms severa, promoviendo dao endotelial adicional y un continuo ciclo vicioso.
La disfuncin endotelial es adems provocada por la inflamacin inducida por el

estiramiento mecnico.
La expresin de marcadores inflamatorios como las citoquinas, molculas de adhesin

endotelial, y endotelina 1 est aumentada. Estos eventos moleculares probablemente
incrementan la permeabilidad endotelial, inhiben la fibrinolisis, y como resultado
activan la cascada de la coagulacin Coagulacin, adhesin plaquetaria y agregacin
resultan en depsito de material fibrinoide, aumenta la inflamacin, y la
vasoconstriccin de las arterias, lo que da lugar a una disfuncin endotelial adicional.
El papel del sistema renina angiotensina aldosterona es importante en la emergencia

hipertensiva. Parece ser que la amplificacin de este sistema contribuye a la lesin
vascular y a la isquemia tisular.
La PA a la cual el dao de rgano blanco ocurre es diferente en cada individuo. Los

pacientes que son ms hipertensos de manera crnica presentan mayor contraccin
del msculo liso e hipertrofia arterial posterior, lo cual disminuye el efecto del aumento
agudo de la PA en la circulacin capilar.
Aunque la hipertensin arterial maligna se define como PAD > 130 mm Hg, los
pacientes normotensos, quienes no han tenido tiempo de establecer mecanismos
compensadores autorreguladores son ms sensibles al incremento de la PA y pueden
sufrir dao a rgano blanco cuando la PAD es > 100 mm. Hg.
Las crisis hipertensivas comparten todos los mecanismos patolgicos y

complicaciones de rgano blanco con las formas leves de hipertensin.
En un estudio sobre la prevalencia de las complicaciones de rgano blanco en crisis

hipertensiva, las anormalidades en el sistema nervioso central fueron las ms
frecuentes. El infarto cerebral se observ en el 24% encefalopata; en el 16%, y he-
morragia intracerebral y subaracnoidea, en el 4% de los pacientes.
Las anormalidades del sistema nervioso central fueron seguidas en incidencia por
complicaciones cardiovasculares como falla cardiaca aguda o edema pulmonar, las
cuales fueron observadas en el 36% de los pacientes, e infarto agudo del miocardio o
angina inestable en el 12% de los pacientes.
La diseccin artica se present en el 2%, y la eclampsia, en el 4.5% de los pacientes.

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2. ABORDAJE CLINICO
El papel del mdico primario en la evaluacin de la elevacin severa de la PA en un

escenario ambulatorio est en distinguir lo ms pronto posible a aquellos pacientes
que requieren una reduccin agresiva de la PA, de aquellos que puedan ser ma-
nejados de manera ambulatoria.
Realizar un triage rpido de acuerdo con los criterios ms importantes para el

diagnstico de crisis hipertensiva basndose en una completa historia clnica y
examen fsico, con soporte de las ayudas paraclnicas
Aunque no se dispone de un algoritmo perfecto para la evaluacin de un paciente con

aumento severo de los niveles de PA, los pasos iniciales incluyen la bsqueda de
compromiso de rgano blanco, especficamente falla cardiaca, falla renal,
encefalopata, o papiledema, o la presencia de condiciones simultneas que puedan
necesitar control inmediato de la PA como la diseccin artica, infarto agudo del
miocardio, evento cerebrovascular, feocromocitoma, o preeclampsia.
En el caso de descartarse el diagnstico de emergencia hipertensiva, existe an una

determinacin para hacerse entre urgencia hipertensiva que requiera rpida pero no
inmediata disminucin de la PA e hipertensin severa sin control que beneficie de un
manejo a largo plazo, pero que no requiera una rpida reduccin de la PA.
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Una historia clnica completa es importante para determinar el diagnstico de

hipertensin arterial, la severidad y los niveles de presin arterial promedio que
maneja cada paciente. La determinacin de dao a rgano blanco y otras comor-
bilidades es importante, debido a que estos son factores cruciales al momento de
seleccionar los medicamentos antihipertensivos. El previo conocimiento de los
medicamentos que utiliza el paciente, incluyendo aquellos medicamentos de venta
libre, drogas recreacionales (anfetaminas, cocana, fenciclidina), uso de inhibidores de
la monoaminooxidasa, es esencial porque estos factores contribuyen a un incremento
agudo de la PA.
La PA debe ser tomada en ambos brazos, en posicin supina y de pies, de ser posible
y la valoracin de los pulsos en todas las extremidades. El examen neurolgico es
necesario para determinar signos focales de un evento cerebral isqumico o
hemorrgico. La presencia de delirio, nusea, vmito y convulsiones indica
encefalopata hipertensiva. La fundoscopia puede ser de ayuda debido a la presencia
de exudados, hemorragia o papiledema, los cuales soportan el diagnstico de
encefalopata hipertensiva. El examen cardiovascular incluye la auscultacin de
nuevos soplos de insuficiencia artica asociados con diseccin o con regurgitacin
mitral isqumica y presencia de galope por III o IV ruido. Estertores en los campos
pulmonares indican la presencia de edema pulmonar.
Los estudios de laboratorio deben incluir: cuadro hemtico, parcial de orina, glicemia,
electrlitos en suero, BUN y creatinina. Se debe tomar un electrocardiograma para
descartar la presencia de isquemia miocrdica e hipertrofia ventricular izquierda. Debe
tomarse una radiografa de trax para descartar cardiomegalia y mediastino
ensanchado. La ecografa de vas urinarias es de gran utilidad para analizar si la falla
renal es aguda o crnica; si hay un componente de tipo inflamatorio y en caso de
sospecha de enfermedad renovascular, realizarla con Doppler.
Los niveles de renina plasmtica y los de aldosterona (solicitada en casos especiales)

pueden obtenerse en el caso de que el paciente no est tomando diurticos ni otros
medicamentos que puedan afectar los resultados.
Basados en esta evaluacin exhaustiva, el mdico clnicamente debe ser capaz de

diferenciar entre emergencia o urgencia hipertensiva y de formular un plan de manejo.
Si el cuadro clnico es consistente con diseccin artica (dolor torcico severo, pulsos
desiguales, mediastino ensanchado), una tomografa computarizada con contraste o
una resonancia magntica del trax debe tomarse de manera inmediata para descartar
diseccin artica.
Aunque el ecocardiograma transesofgico tiene excelente sensibilidad y especificidad

para el diagnstico de diseccin artica, este estudio no se debe realizar sino hasta
que se alcance un nivel adecuado de las cifras de PA. En pacientes con edema
pulmonar es importante realizar un ecocardiograma para diferenciar entre disfuncin
diastlica, disfuncin sistlica transitoria, o regurgitacin mitral.

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Manejo inicial de la PA
El tratamiento de la crisis hipertensiva ser totalmente diferente dependiendo de si se

trata de una urgencia o una emergencia hipertensiva.
De este modo, la urgencia hipertensiva, en la cual no hay evidencia de dao a rgano
blanco, puede ser seguramente tratada con terapia antihipertensiva oral. El lugar de
tratamiento, ambulatorio u hospital, depende de la confiabilidad del paciente y su red
de apoyo. En pacientes con familias comprometidas, que entiendan cabalmente el
problema y que sea confiable en la toma de los medicamentos, es seguro y costo
efectivo iniciar un manejo antihipertensivo oral en casa con cita de control obligatoria a
las 24 horas. El tratamiento indicado en este escenario es:
1. Haga un diagnstico adecuado siguiendo las recomendaciones del JNC 7, es decir,

haga dos tomas de PA con 5 minutos de diferencia entre la una y la otra y confirme los
datos.
2. Asegrese de que las lecturas no son el resultado de un error tcnico producido por
mangos pequeos para el paciente o mala calibracin del equipo, que no es una hiper-
tensin reactiva por estrs (hipertensin de bata blanca), o que no se trata de una
hipertensin mal controlada y que los hallazgos de las cifras elevadas corresponden al
proceso normal de una enfermedad subtratada y no a una urgencia.
3. Descarte el dao a rgano blanco, lo que configurara una emergencia hipertensiva.
4. El primer paso en hipertensos conocidos es optimizar la terapia crnica que recibe.

As, antes de cambiar de medicamentos, lo que se debe hacer es optimizar las dosis,
horarios y posibles interacciones medicamentosas o con alimentos. Por ejemplo: los
IECA de primera generacin como el captopril deben ser administrados lejos de las
comidas para no afectar su absorcin. Segn el artculo de Flanigan et al, en el
escenario de la urgencia hipertensiva la mayora de los pacientes no alteraron el
rgimen farmacolgico, sino que simplemente se modific las dosis e intervalos.

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En estos pacientes, la utilizacin de medicamentos orales para la disminucin gradual

de la PA en un perodo de 24 a 48 horas es la mejor aproximacin para el manejo de
la urgencia hipertensiva.
La rpida reduccin de los niveles de PA puede asociarse con una morbilidad sig-
nificativa en la urgencia hipertensiva debido a un cambio en la curva de
autorregulacin de presin y flujo en lechos arteriales crticos (cerebral, coronaria o
renal).
La correccin rpida de la PA por debajo del rango de autorregulacin de estos lechos

vasculares puede resultar en una marcada reduccin en la perfusin, que lleva a
isquemia e infarto. Por lo tanto, aunque la PA debe ser reducida en estos pacientes,
esta debe disminuirse de manera gradual para prevenir hipoperfusin orgnica.
Este mecanismo de autorregulacin tambin ocurre en pacientes con emergencia

hipertensiva, y debido al compromiso de rgano blanco, la correccin rpida y
excesiva de la PA puede disminuir la perfusin en los rganos y provocar lesiones
orgnicas adicionales.
Por esta razn, los pacientes con emergencia hipertensiva deben ser manejados con
una infusin continua de un medicamento antihipertensivo de corta duracin.
Los pacientes con emergencia hipertensiva deben ser hospitalizados en la unidad de

cuidado intensivo (UCI), con monitoreo permanente.
Existe un amplio grupo de agentes antihipertensivos IV de rpida accin que estn

disponibles para el uso en pacientes con emergencia hipertensiva, y el frmaco
seleccionado depende del compromiso de rgano blanco y de la disponibilidad de UCI.
Los medicamentos IV de rpida accin no deben ser utilizados en pacientes fuera de

la UCI, con el fin de prevenir descensos sbitos en las cifras de PA que puedan causar
una alta tasa de morbi-mortalidad.
El propsito inmediato est en reducir la PAD en un 10 15% o aproximadamente

hasta 110 mm Hg en un perodo de 30 a 60 minutos.
En pacientes con diseccin artica, la PA debe reducirse rpidamente (de 5 a 10

minutos) para obtener una PAS <120 mm Hg y una PAM < 80 mm. Hg.
Una vez se logre la estabilizacin de la PA con medicamentos IV y el compromiso de

rgano blanco se haya detenido, la terapia oral puede ser iniciada a la vez que los
medicamentos IV vayan siendo disminuidos de manera gradual.

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6. PRONOSTICO
La verdadera determinacin del pronstico de las Crisis Hipertensiva radica distincin

entre EH y UH se hace al evaluar cada paciente, estableciendo una divisin prctica
con implicaciones teraputicas, as:
Emergencia hipertensiva: es una condicin de pronstico oscuro en la cual la demora

en instaurar la terapia causa secuelas irreversibles e incluye encefalopata
hipertensiva, aneurisma disecante de aorta, feocromocitoma, hemorragia intracraneal,
eclampsia o HTA severa con embarazo, FVI con edema pulmonar agudo, trauma
craneano, quemaduras, AP inestable o IAM.
Urgencia hipertensiva: con pronstico inmediato menos sombro, pero pueden llevar
a complicaciones si no se trata en forma adecuada, como son la asociada con
enfermedad coronaria, trasplante renal, HTA posoperatoria, HTA en el paciente que
requiere ciruga de emergencia y por ltimo la HTA acelerada o maligna.

personal que maneja los pacientes con Hipertensin y con Crisis y/o Urgencia
Hipertencivas en el Servicio de Urgencias de la ESE Hospital Jorge Cristo Sahium lo
haga de igual forma y con el mismo criterio.
8. ACTUALIZACION

9. MONITORIZACION

10. BIBLIOGRAFIA
1. Aggarwal M, Khan IA. Hypertensive crisis. Hypertensive emergencies and

urgencies. Cardiol Clin 2006; 24:135-46.

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Mayo de 2015
2. Carrizosa E. Urgencia Hipertensiva. Guas para manejo de urgencias. Tomo I 2003.

Segunda edicin. 432-5.
3. Cheng SA, Hsiao EC, Kag MJ. Hypertensive urgency and emergency. En The Osler
Medical Handbook. Nilsson KR, Piccini JP. Saunders Elsevier. Philadelphia, 2006.
4. Feldstein C. Management of hypertension crises. American J Therap 2007; 14:135-

9.
5. Flanigan JS, Vitberg D. Hypertensive emergency and severe hypertension: what to

treat, who to treat and how to treat. Med Clin N Am 2006; 90: 439-51.
6. Marik PE, Varon J. Hypertensive crises challenges and management. Chest 2007;
131:1949-61.
7. Stewart DL, Feinstein SE, Colgan R. Hypertensive urgencies and emergencies. Prim
Care Clin Office Pract 2006; 33:613-23.


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GUIAS DE URGENCIAS CODIGO DEL AC-GURG-ESE

Auditor de Calidad Comit de Calidad, Gerencia Pg.: Pgina 1 de

E.S.E. HOSPITAL JORGE

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Dr. CARLOS ALBERTO RINCON POVEDA

Fecha de ltima revisin:

E.S.E. HOSPITAL JORGE CRISTO SAHIUM

Auditor de Calidad Comit de Calidad, Gerencia Pg.: Pgina 3 de

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El presente manual de Guas de manejo de Urgencias de la ESE Hospital

En un primer intento no exento de errores, pero como intento pretende llegar en

Se aclara que las dosis de los diferentes medicamentos son aquellos

Guas de Manejo de Urgencias de la ESE Hospital Jorge Cristo Sahium 4

Auditor de Calidad Comit de Calidad, Gerencia Pg.: Pgina 5 de

Clarificar y Unificar criterios en el manejo del paciente en el servicio de

1. Estandarizar los criterios de manejo de las patologas de presentacin

La totalidad de los pacientes que requieran atencin en el Servicio de

EVALUACION COSTO BENEFICIO

El real costo beneficio institucional de la presente gua es procurar que todo el

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GUIA DE PRCTICA CLINICA

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Es un motivo de consulta habitual a los servicios de urgencia (SU), representando entre

Guas de Manejo de Urgencias de la ESE Hospital Jorge Cristo Sahium 10

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CLASIFICACION DE ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA.

Diarrea Acuosa Aguda:

Diarrea de inicio agudo menor de 14 das.

Presencia de sangre en heces en deposiciones diarreicas, anorexia, prdida de peso y

Deposiciones diarreicas por ms de un mes.

Otras clasificaciones de Enfermedad diarreica aguda son:

Se origina por la presencia de solutos no absorbibles en la luz intestinal. Desaparece

Aumento del nmero de deposiciones en un da o cambio en la consistencia de las

Leve: Dficit de volemia de un 5%. Sequedad de mucosas, ojos levemente hundidos su

Moderada: Dficit de volemia de un 10%. Letrgia, taquicardia, hipotensin,

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Severa (Shock): Dficit de volemia mayor o igual a un 15%, palidez, flacidez,

Alteracin del sensorio.

Glucometria. Con el fin de realizar diagnstico de hipoglicemia. Cuando se requiera.

Electrocardiograma. No indicado de primera eleccin, pero pasa a serlo en

Auditor de Calidad Comit de Calidad, Gerencia Pg.: Pgina 13 de

Plan B: Para deshidratacin moderada, es un plan intrahospitalario se dan 100 ml/Kg

Plan C: Para deshidratacin severa, debe realizarse hidratacin endovenosa con

La rehidratacin rpida y la reposicin de las prdidas en curso deben efectuarse en las

El esquema anterior es un esquema fcil para la rehidratacin en el paciente adulto.

Las indicaciones son:

2. Casos sospechosos de clera.

3. Diarreas persistentes cuando se observan trofozoitos o quistes de Giardia y cuando

Guas de Manejo de Urgencias de la ESE Hospital Jorge Cristo Sahium 13

Auditor de Calidad Comit de Calidad, Gerencia Pg.: Pgina 14 de

El uso rutinario de antibiticos de manera general es inefectivo en la mayora de

Nota: en la mayora de diarreas severas est justificado el uso de antibiticos. No

Medicamentos antidiarreicos y antiemticos.

Los medicamentos antidiarreicos incluyen agentes que inhiben la motilidad gstrica.

Ninguno de estos medicamentos ha logrado demostrar un beneficio prctico y algunos

Considere no utilizar antidiarreicos o antiemticos. El uso de loperamida se

Tratamiento antibitico segn germen especfico:

Giardia lamblia (Adultos)