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CORONARIOPATIAS

SNDROME CORONARIANA
Alta prevalncia:
1400000 casos/ano EUA
Brasil 2001 60000 bitos /Iam
- 20000 bitos/outras
Brasil 2003 55 mil internaes /iam
- 140 mil internaes/ outras

***CLASSIFICAO
-- sindrmica: SCA com ou sem supra de seg ST
-- laboratorial: infarto ou no pela alterao dos marcadores de necrose
-- histopatolgico: transmural (geralmente com supra ST) ou subendocrdico (alteraes dos marcadores de
necrose costumam ser mais sutis por embolizao distal)

Sndrome coronariana aguda englobe um monte de doenas com uma constelao de sintomas secundrias
isquemia miocrdica.

Constelao de sintomas clnicos que so compatveis com isquemia aguda do miocrdio: os 2 principais so
estes:
Angina instvel.
Infarto agudo do miocrdio (IAM)

Isquemia miocrdica: estado fisiopatolgico em que o fluxo coronariano no suficiente para suprir a demanda
metablica de oxignio (MVO2)

De modo prtico, dividem-se as sndromes coronarianas agudas em:


IAM subendocrdico ou sem supradesnvel ST (diagnstico por marcadores de necrose miocrdica)
IAM transmural ou com Supradesnvel ST
Essa diviso baseada no ECG, na primeira abordagem que se faz ao paciente com dor torcica no PS.
As sndromes sem supradesnvel de ST compreendem: angina instvel e o IAM, sendo que a diferenciao entre
angina instvel e IAM sem supradesnvel de ST dada, meramente pela alterao ou no de marcadores de necrose
miocrdica. O ECG pode ser igual nessas duas. Mas, na angina instvel, os marcadores so normais, e no IAM sem
supradesnvel de ST, os marcadores de necrose so alterados.
O infarto com supradesnvel de ST uma entidade separada, no precisa esperar nenhum marcador de necrose
miocrdica (so invariavelmente alterados, tem lise celular e necrose).
CONSUMO DE OXIGNIO MIOCRDICO
Frequncia cardaca
Contratilidade cardaca
Estresse sistlico da parede ventricular (ps-
carga)
A isquemia miocrdica ocorre em decorrncia de
uma alterao no balano entre a oferta e a necessidade
tissular de oxignio. O suprimento de O2 determinado
principalmente pela oferta de sangue pelas artrias
coronarianas. A necessidade de O2 determinada pela
frequncia cardaca, pela PA e pela contratilidade
miocrdica, sendo que, quanto maior a PA, maior o
estresse sistlico ventricular para poder o sangue num
contexto pressrico aumentado, maior a necessidade
tissular de O2. Quando maior a FC, maior o nmero de sstoles, que so feitas custa de gasto energtico, maior a
necessidade de O2. Quanto maior o inotropismo, a fora de contrao do corao, tambm maior a necessidade de O2.
Na conduta, tanto faz se angina instvel ou infarto sem supra. Divide-se em SCA sem elevao de ST e com
elevao de ST. Quando se faz uma correlao entre a sndrome clnica e os achados histopatolgicos, v-se o seguinte:

SCA sem elevao segmento ST


Tem-se uma fissura ou uma eroso de placa, que ir expor material subendotelial
que faz com que haja uma agregao plaquetria no local, com formao de um trombo
que inclui parcialmente a luz do vaso. Ainda existe o fluxo sanguneo a jusante da leso.
Os tecidos que esto irrigados por aquela artria posteriormente leso tero um
suprimento mnimo de sangue para que continuem vivos, mas tem uma deficincia de
suprimento, ento pode causar dor, desconforto, principalmente em situaes em que h
uma demanda maior de oxignio, como o exerccio, situao de aumento pressrico.
Normalmente chamado de subendocrdico. O suprimento de sangue do EPI para o ENDO. A regio
subendocrdica mais sujeita a insultos isqumicos e a necrose, porque ela recebe o suprimento de sangue
posteriormente, a terminalidade dos vasos fica no endocrdio. [???]

SCA com elevao de segmento ST


Ocorre uma organizao do trombo, ele no mais meramente plaquetrio
(bastante frivel), um trombo organizado, de fibrina, branco. A fibrina tem uma
colorao mais clara, podem ver no entremeio do tronco, e oclui quase totalmente a luz
do vaso. O que est para frente da obstruo no recebe nada de suprimento de
sangue. Tem-se um infarto chamado de TRANSMURAL, pois toda a espessura do
msculo cardaco est sofrendo por falta de suprimento de sangue.

SCA sem elevao do segmento ST


ANGINA INSTVEL: dor ou desconforto
Ocorre em repouso ou aos mnimos esforos e dura normalmente menos de 20 minutos. Curto. Alivia em
repouso ou com uso de nitratos orais.
Severa e de incio recente (4 a 6 semanas). Dias ou semanas
Modelo em crescendo: mais intensa, mais frequente e prolongada que anteriormente. angina em progresso,
episdios mais intensos, mais prolongados, e com menor nvel de atividade fsica nos ltimos dias. O paciente
diz que est piorando.

IAM sem elevao de segmento ST:


Dor ou desconforto torcico ou alteraes eletrocardiogrficas compatveis mais. Mesma alterao que a angina
instvel, mas tem alterao de enzimas de necrose.
Elevao de marcadores de necrose miocrdica
ETIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA
Ocorre pela instabilidade de uma placa aterosclertica. A placa aterosclertica normalmente constituda de uma
capa fibrosa e de um ncleo rico em clulas inflamatrias, espumosas (macrfagos que endocitaram colestoral) e
colesterol. Quanto maior a capa fibrosa, menor o risco dessa capa se instabilizar e levar a uma SCA.
Uma capa fibrosa fina rompe, expondo o material embaixo da placa, altamente trombognico, com formao de
um trombo no leito vascular. Esse material pode embolizar-se para tecidos distais, levando a microinfartos.
Na SCA, sem supra de ST, tem-se a formao de um trombo normalmente plaquetrio, de densidade mais frivel,
e que tende a formar-se e diminuir, formar-se e diminuir. Tem fluxo de sangue na regio. No costuma ter necrose
miocrdica expressiva. A necrose que ocorre porque os pequenos fragmentos de trombo sofrem embolizao distal, e
l na microvasculatura podem ocluir o vaso, gerando pequenas alteraes de marcadores de necrose. Por isso que
subendocrdico, pois esses capilares terminais esto l no subendocrdico, eles vm de fora para dentro.

Multifatorial
Ruptura ou eroso da placa trombo no oclusivo
Microembolizao de agregados plaquetrios- destruio miocrdica elevao de enzimas

SINAIS E SINTOMAS
Tipo de dor:
Desconforto, precrdio ou MSE, desencadeada por estresse ou exerccio, aliviada com repouso ou nitrato,
irradiao (mandbula, pescoo, epigastro)
Diabtico, idosos atpicos valorizar piora da dispneia, vmitos, sudorese. Todos os exames podem estar
normais e sem os sintomas tpicos, dificultando o diagnstico.

Padro da angina:
Angina de repouso: prolongada, mais de 20 minutos. Pode durar at mais de 20.
Angina de incio recente: classe funcional III. Um quadro de dor precordial aos esforos, pelo menos classe
funcional III (aos pequenos esforos), e que se iniciou dentro de 8 semanas.
Angina em crescendo: angina diagnosticada, mais frequente, maior durao, ou menor esforo

CLASSIFICAO FUNCIONAL DA ANGINA (CANADIAN SOCIETY)


I - Atividades habituais no desencadeiam angina
II - Leve limitao das atividades angina aos moderados esforos
III - Marcada limitao das atividades pequenos esforos desencadeiam angina
IV - Angina em repouso
Para ser uma angina instvel, precisa ser pelo menos III na classe funcional. Essa classe funcional limita
grandemente as atividades cotidianas, como tomar banho, vestir-se.

EXAME FSICO
Inexpressivo: muitas vezes o EF normal, o que um grande problema. Se for examinar, est tudo bem, a dor
j passou, o ECG normal, tem laboratrio normal, mas pode ser uma SCA.
Presso arterial nos 2 braos: avaliar assimetria e hipotenso
Palpao de pulsos em membros superiores e inferiores
Geral: avaliar palidez, sudorese, ansiedade, cianose [estes aqui na vigncia de isquemia], turgncia jugular
[sinais de insuficincia cardaca, tambm com m perfuso de extremidades]
Ausculta cardaca: presena de sopros [por disfuno da vlvula mitral], B3 e B4. Ritmo de galope B3 quando
tem uma disfuno miocrdica importante, B4 audvel quando tem disfuno diastlica por dficit de suprimento
de sangue.
Ausculta pulmonar: presena de crepitaes por disfuno miocrdica
Extremidades: procurar sinais de insuficincia vascular, edema
O mais comum EF normal

EXAMES COMPLEMENTARES
Eletrocardiograma: todo paciente admitido em unidade de emergncia, cujo principal sintoma dor torcica ou
algo que leve suspeita de um quadro miocrdico isqumico, deve ter um ECG feito nos primeiros 10 min.
Realizado at 10 minutos
Elevao do segmento ST > 1 mm em 2 ou mais derivaes contguas, ou seja, regies que representem a
mesma regio de msculo miocrdico. SCA com supra
de ST.
Sem elevao do segmento ST > 1mm em 2 ou mais
derivaes contguas, com quadro clnico compatvel.
Sndrome sem SCA, [vamos continuar falando disso
agora]

IMAGEM: elevao ST ou bloqueio de ramo esquerdo


novo ou presumivelmente novo; depresso/infradesnvel
ST ou inverso de T; ECG no diagnstico.
????????????? [no explicou, s citou]

Eletrocardiograma:
Ecg normal: no descarta doena coronariana. 85% tem ECG no diagnstico
Alteraes dinmicas do segmento ST com sintomas isquemia miocrdica. Infra de ST difcil de ser visto pois
dinmico. O paciente, na vigncia da dor, de isquemia ativa, faz um infradesnvel, a dor melhora, deixou de ter
isquemia, e a o infra some. Precisa fazer o ECG na vigncia de dor para flagrar o infradesnvel. Repetir o eletro
em qualquer episdio de dor, alm das repeties preconizadas de 3 em 3 horas at 12 horas.
Alterao do segmento ST: HAS [strain ventricular, sobrecarga de ventrculo pode simular isquemia], pericardite
[provavelmente supradesnvel em todas as derivaes; o pct, pra ter supradesnvel em todas as derivaes em
um infarto, precisaria ter fechado tronco da coronria esquerda, e ele nem chega no hospital, morre antes],
aneurisma de VE [infartos evoludos com aneurisma de VE podem simular supradenvel de seg ST ???],
repolarizao precoce, cardiomiopatia hipertrfica. Alteraes que simulam a SCA mas tem origem em outras
enfermidades.
Eletrocardiograma: ordem de gravidade:
I bloqueio de ramo esquerdo [BRE]. Impede a visualizao da presena de supradesnvel de ST ou no. Deve
ser olhado como sinal de gravidade pois, neste caso, perde-se o parmetro do ECG. Em bloqueio de ramo esq,
deve-se considerar como infarto com supra de ST.
II alterao dinmica do segmento ST.
III alteraes da onda T. menos importantes que o supra de ST
IV Ecg normal
Uso de tricclicos + fenotiazinas - inverso profunda da onda T

Nessa imagem, tem-se um BRE. Esse paciente tem um QRS com durao aumentada, maior que 3 quadradinhos.
Um BRE, normalmente, caracteriza-se por QRS totalmente positivo em V6 e negativo em V1, com onda R em torre na
derivao D1. Paciente chegou com dor precordial e BRE, a menos que j se saiba que um BRE antigo, deve-se
consider-lo como um infarto com supra de ST.
BRE novo ou presumivelmente novo infarto com supra de ST.

ALTERAO DINMICA DE ST
Letra A) um ECG normal.
Letra B) na vigncia de dor, muitas vezes o paciente no faz,
propriamente, um infra de ST, mas sim uma retificao de do segmento ST e da
onda T. isoladamente, isso no tem muito valor. Isso tem valor se for feito um
ECG sem dor depois e mudou.
Letra C) infradesnvel clssico. O segmento ST est abaio da linha de
base, pelo menos 1 mm, 1 quadradinho, retilneo.
Letra D) infradesnvel descendente. Tomar cuidado pois pode ser s
sobrecarga ventricular. um infradesnvel que pode no ser isqumico. O uso
de digitlico tambm produz este ECG. um ST chamado de colher de
pedreiro.
Pode ver no eletro infra de ST, normalmente horizontal, mas pode ser descendente tambm. Pode ter inverso da
onda T de pelo menos 3 mm simtrico. A maioria dos pacientes vo ter o ECG normal.

????????????????????????????
MARCADORES DE NECROSE DO MIOCRDIO
Solicitados na chegada no PS e aps 6 e 12 h
3 marcadores:
CPKMB massa. Do CKMB, CKMB massa tem uma
sensibilidade e especificidade maior do que a CKMB
atividade. CKMB um exame inadequado para os
padres de hoje, com muitos exames falsos-positivos.
Eleva-se em 4 horas, pico em 12 horas, dura 2 a 3 dias.
Troponinas. o mais sensvel para SCA, porm no o
que se eleva primeiro. Tem uma curva de cintica um
pouco mais tardia que os outros marcadores. Demora at 12 horas para comear a se alterar, com pico em 24
horas. til para paciente que j tem dias de evoluo e que permanece a dvida do infarto ou no, pois ela
demora vrios dias para se normalizar.
Mioglobina. Extremamente sensvel, pouco especfico, eleva-se precocemente e normaliza-se rapidamente.
Pico de 4 a 8 horas, em um dia j normalizou.

VANTAGENS:
CKMB:
Rpida, custo eficente
Acurado,habilidade para deteco
precoce IAM
A CK total tambm se eleva. Tem 3
fraes: MB, MM e BB. A BB no
crebro, MM no msculo e MB no
corao. A MB corresponde entre 5 a
25% da CK total.
LDH no se faz mais.
MIOGLOBINA:
Alta sensibilidade
til na deteco precoce do IAM
Mais til na excluso do IAM
TROPONINAS T e l:
Poderoso para estratificao
Maior sensibilidade e especificidade do que CKMB
Deteco recente do IAM at 2 semanas aps o incio dos sintomas
til para seleo da terapia
Para dizer que a troponina normal, precisa de pelo menos 12 horas de quadro clnico. Se for normal, exclui o
diagnstico de infarto.
Existe infarto com troponina elevada e CKMB normal, mas no existe infaro com CKMB alterada e troponina
normal, pois a troponina mais sensvel.

DESVANTAGENS
CKMB:
Falta especificidade na leso muscular esqueltica
Baixa sensibilidade IAM com sintomas precoces (< 6 h) tardio (> 36 h) e pequenas leses miocrdicas
MIOGLOBINA:
Baixa especificidade na leso muscular esqueltica
Rpido retorno ao normal
TROPONINA:
Baixa sensibilidade na fase precoce do IAM ( < 6 H)
Limitado para detectar pequeno reinfarto tardio

EXAMES GERAIS
Hemograma
Eletrlitos
Glicemia
Funo renal
Testes de coagulao

Existe o tratamento medicamentoso e o intervencionista para o paciente sem supra de ST. Pode-se optar por uma
estratgia invasiva precoce, que a realizao de um cateterismo dentro das primeiras 48 horas de admisso de um
paciente, ou uma estratgia conservadora, que um tratamento clnico inicial e interveno apenas se houver uma
deteriorao clnica.
O paciente que tem estratificao de risco como alto risco ou que tem elevao de marcador de necrose, ou seja,
um infarto sem supra de ST, deve ser estratificado automaticamente para terapia intervencionista.
O paciente que inicialmente recebeu tratamento conservador, se ele evoluir com piora, com sinais de insuficincia
cardaca, instabilidade hemodinmica, recorrncia de dor, se desenvolver arritmias graves, deve ser encaminhado para
cineangiocoronariografia.

CINEANGIOCORONARIOGRAFIA
ESTRATGIA INTERVENCIONISTA:
Realizao at as primeiras 48 aps SCA de ALTO RISCO e no IAM SEM SUPRA.
ESTRATGIA CONSERVADORA:
No feito de imediato
Tratamento clnico
Caso piora do paciente: EXAME DE URGNCIA
SITUAES DE PIORA:
Desenvolvimento de ICC ou instabilidade hemodinmica
Dor decorrente mesmo com terapia anti-isqumica mxima
Desenvolvimento de
graves arritmias

PERFIL LIPDICO
Solicitados na manh
seguinte chegada do
paciente ao PS, com 12
h de jejum
Colesterol total
LDL
HDL
Triglicrides

Risco de evoluo
desfavorvel da AHA/ACC
Acima, tabela com estratificacao de risco no paciente com SCA sem supra de ST. Nesta tabela, assume-se que o
paciente j tem o diagnstico de SCA.
Paciente de alto risco: vem piorando nas ltimas 48 horas, mais de 75 anos (provavelmente ter mltiplas leses
arteriais), dor que dura mais que 20 minutos, sinais de IC, pode ter alterao dinmica do seg ST no ECG, pode ter BR,
taquicardia ventricular, alterao significativa dos marcadores de necrose. Qualquer um desses sinais classifica o
paciente como alto risco.
Para risco intermedirio, no pode ter nenhum dos critrios para alto risco, j tem hx de vasculopatia, faz uso de
AAS (quem usa AAS j algum doente), entre 70 e 75 anos, diabtico. Algumas tabelas j classificam diabtico como
alto risco. Normalmente, algum que tem uma dor que durou mais que 20 minutos, mas que j se resolveu ao
momento do atendimento, ou uma dor com menos de 20 minutos que se aliviou com repouso ou com nitrato. Pode ter
uma everso de onda T, pode ter onda Q patolgica, mas no tem infra de ST (infra de ST alto risco). Tambm pode ter
uma discreta elevao do marcador de necrose acima do percentil 75, mas no acima do limite de normalidade.
Baixo risco: algum que tem dx de angina instvel, classe III ou IV nas ltimas 2 semanas, no tem dor em
repouso, tem a probabilidade de doena coronariana de moderada a alta. ECG normalmente normal ou no se altera na
vigncia de dor, com marcadores de necrose normais.
Alto risco precisa ser tratado clinicamente em UTI e precisa ir para cineangio. Os outros podem ser tratados
conservadoramente, com pedido para prova de isquemia no invasiva.

TIM: Trombolysis in Myiocardial Isquemia Trial


TIMI Risk Score p/ SCA SEM SUPRA
Olhar tabela.
- idade > 65 anos 1 ( )
- acima de 3 fatores de risco para DAC 1 ( )
TRATAMENTO FARMACOLGICO EM DOENTES DE - DAC conhecida (estenose > 50%) 1 ( )
- uso de AAS nos ltimos 7 dias 1 ( )
ALTO RISCO [SCA sem supra de ST] - angina severa nas ltimas 24 horas 1 ( )
MEDIDAS GERAIS: - aumento dos marcadores cardacos 1 ( )
- desvio de ST > 0,5 mm 1 ( )
Repouso
Monitorizao contnua para risco de arritmias -- at
at 2
2 pontos:
pontos: Baixo
Baixo risco
risco ALTO
ALTO RISCO RISCO INSTVEL:
INSTVEL:
-- dordor refratria
refratria
-- 3
3aa 4:
4: Mdio
Mdio risco
Oxignio para todos at 3 horas , e se Spo2<90 risco -- infra
infra persistente de
-- arritmia
persistente de ST
ST
arritmia ventricular
ventricular grave
grave
-- 5
5aa 7:
7: Alto
Alto risco
risco -- instabilidade
instabilidade hemodinmica
hemodinmica
Acesso venoso
Obs: aumento de troponina tem sido considerado marcador
isolado de alto risco. Use o bom senso risk score.

M orfina: 2 a 4mg ev. til para aliviar a dor, mas lembrar que
aumenta o risco de instabilidade hemodinmica. Reservar a morfina para paciente em que a dor no aliviada
pelo nitrato. O nitrato deve ser usado a menos que haja suspeita de infarto de VD.
O xignio: todos 3 4h, se Spo2 > 90
N itroglicerina sl , exceto se Pa< 90 e fc > 100 e < 50bpm
A AS: 200 mg
B betabloqueador
C clopidogrel

TERAPIA ANTIISQUEMICA:
Nitratos
Morfina
Betabloqueadores
Bloqueadores de canais de clcio (diltiazen ou verapamil), para pacientes com CI de betabloq.

TERAPIA ANTIPLAQUETRIA: SEMPRE USAR


AAS
Clopidrogel
Inibidores do receptor IIb-IIIa

TERAPIA ANTICOAGULANTE:
Heparina no fracionada
Heparina fracionada (baixo PM)
Inibidores da trombina, bivalirudina
Lembra que um trombo plaquetrio, precisa inibir a plaqueta para que a atividade de formao de trombo seja
diminuda. Inibir a trombina para que o trombo no se organize, que leva ao infarto com supra de ST.

ASPIRINA:
Sempre
Imediatamente
Dose: 160 a 325 mg (200 mg), dose inicial alta de ataque.
Implica em reduo de mortalidade
Contra-indicao: hipersensibilidade, intolerncia gstrica
Aumenta sangramento HIC (30%)
Aumenta sangramento HEC (50%)
Previne 5 -10 eventos vasculares para cada sangramento

CLOPIDOGREL:
Antagonista do ADP plaquetria
Dose de ataque: 300 mg vo
Dose de manuteno: 75 mg vo/dia
Mnimo 30 dias, at 9 a 12 meses
Prescrito 6 ou mais h antes da angioplastia reduz eventos isqumicos em 28 dias
INDICAES:
Substituto do AAS
Junto com AAS em doentes com SCA de alto risco ou IAM sem elevao do ST
Junto com AAS em doentes que realizaram angioplastia com stent
NITRATOS:
No reduz mortalidade, reduzem sintomas anginosos
Dor ocorrendo, sinais ou sintomas de ICC, HAS (emergncia hipertensiva), indicados para HAS grave ou sinais
de congesto pulmonar
Nitroglicerina efeito imediato
Dose inicial: 5 a 10 microgr/min
Aumento 5 a 10 micrgr/min a cada 5 -10 minutos
Dose mxima : 100 a 200 micrgr/min

NITRATOS:
CI: Pa sistlica < 90 mmhg e Fc < 50 e > 100 bpm
Evitar prescrever: se tiver supra de ST em derivaes inferiores, porque ele pode ter associado um infarto de VD
Sem dor precordial
Sem congesto ou ICC
normotensos

MORFINA:
Efeito analgsico e reduo da pr-carga
No reduz mortalidade
Congesto pulmonar ou EAP
Dor precordial
Dose: 1 a 5 mg ev repetir a cada 5 -10 min
Evitar: hipotenso, IAM VD, bradipnia
Usar sempre APS o nitrato se o paciente no tiver sua dor aliviada pelo nitrato

BETA BLOQUEADOR:
Reduz mortalidade
CONTRAINDICAES:
Histria de broncoespasmo
Fc < 60 bpm, ICC descompensada
Intervalo PR > 0,24 s
BAV 2 e 3 Graus

BETA BLOQUEADOR:
USO EV:
METROPOLOL: 5 MG ev 5 em 5 min at dose de 15mg ou Pa < 90 mmhg e Fc < 60bpm, uso indiscriminado
aumenta a probabilidade de o paciente evoluir com hipotenso (mesmo que diminua o risco de arritmias graves).
Reservado para pacientes muito hipertensos ou com dor refratria ao uso de nitrato
VIA ORAL:
Propranolol: 20 a 80 mg vo 12/12 ou 8/8h
Metropolol: 50 a 100 mg vo 12/12 h
Atenolol: 50 a 200 mg vo /dia
Bisoprol: 2,5 a 10 mg /dia

ANTICOAGULAO:
Heparina no fracionada (HNF) e heparina de baixo peso molecular (HBPM) nas SCA so equivalentes
Reduz mortalidade
Ao se escolher uma heparina no se deve trocar por outra.
HEPARINAS:
Inativa fatores da cascata
Inibio direta da trombina
Inibe a agregao plaquetria
Aumenta permeabilidade vascular da parede do vaso
Curta durao
Inativao irregular
Alta variao na dose x efeito
Trombocitopenia
Efeito rebote
HEPARINA DE BAIXO PESO MOLECULAR:
ENOXAPARINA
Prescrita mesmo em pacientes que iro se submeter ao estudo hemodinnico precoce
Usada em associao com clopidrogel e inibidores dos receptores IIb-IIIa
Dose :1 mg/kg de peso SC 12/12 h
Pode-se fazer um bolus de 30 mg ev ,junto com 1 dose
HEPARINA NO FRACIONADA (HNF):
Maior incidncia de plaquetopenia
Necessita de monitorizao do TTPA 6/6h (mantendo 1,5 a 2,5 x o controle)
Necessita de bomba de infuso
Bolus: ev 60 a 70 u/kg ( mximo 4000 ui )
Manuteno : 12 a 15 u/kg/hora ( mximo 1000 ui /h)

INIBIDORES DOS RECEPTORES IIb-IIIa


Inibio da via final comum da agregao plaquetria, potente
Diminuio reinfarto, isquemia ou bito
SCA de alto risco
IAM sem elevao do ST
ABCIXIMAB: normalmente s utilizado na sala de hemodinmica, quando se faz cineangiocoronariografia e o
paciente tem muito trombo, ento expandir um stent ali vai fazer uma embolizao distal de trombo, ento usa o
inibidor de glicoptna para estabilizar o paciente, diminuir o tamanho de trombo
Fragmento Fab de anticorpo,inibio irreversvel de receptores IIb-IIIa
Mais potente, contraindicado em doentes que no vo ser submetidos a angioplastia com colocao de stent
Dose inicial: 0,25mg/kg (10 min)
Manuteno: 0,125 microgr/min, 12 -24h
TIROFIBAN:
Molcula sinttica
Dose inicial: 0,4 microgr/kg/min ( 30min.)
Manuteno: 0,1mirogr/kg/min at 96h
Aps cate + stent deixa-se a infuso por 12 h.
muito cara e tambm no diminui mortalidade
INIBIDORES DA ECA:
Uso aps estabilidade do paciente
4-6 h aps entrada no PS
Captopril pela mais curta meia-vida
Hipertenso mesmo com betabloque e/ou nitroglicerina
Sinais de disfuno VE
Em todos os pacientes com SCA

INIBIDORES DA ENZIMA HMG-coenzima A redutase


Ao antinflamatria, estabilizao das placas ateroesclericas, melhora da funo entotelial, aumento
do HDL, reduo do LDL
LDL >100 mg/dl
Sinvastatina 10-80 mg/dia (SCA- 40 mg/dia)
Atorvastatina 10-80 mg/dia (SCA 80 mg/dia)

RESUMO TTO SCA SEM SUPRA


Iam sem supra + angina instvel de alto risco (ESTRATGIA INTERVENCIONISTA)
AAS+CLOPIDOGREL+BETA BLOQUEADOR +ANTICOAGULAO PLENA +TIROFIBAN
Realizar cineagiocoronariografia precoce e angioplastia com colocao de stent (at 48 h)
Baseado nos antiplaquetrios, antitrombnicos e nas drogas que iro diminuir o consumo de oxignio miocrdico,
para limitar a dor e a rea de necrose (so os betabloq ou IECA nos pacientes que possuem CI para BB), e os
nitratos
IECA no so utilizados no momento da admisso do paciente de SCA de alto risco, comea at 6 horas da
admisso. Prefere-se o captopril, tem meia-vida mais curta, mais fcil tirar.

SNDROME CORONARIANA AGUDA COM ELEVAO DO SEGMENTO ST


Paciente cujo trombo se organizou dentro da artria, um trombo duro, branco, ocluiu totalmente a luz do vaso, e
o msculo que est para frente dessa obstruo est morrendo. Necessrio intervir rapidamente.
Mortalidade do IAM nos primeiros 30 dias ps internao:
Perodo pr-unidade:30%, antes de chegar ao hospital
Perodo ps-unidade: 15%, dentro do hospital, antes do cateterismo
Perodo ps recanalizao de vasos :6,5%, aps recanalizao do vaso
Morte aps 1 h do incio dos sintomas: FV, no o choque cardiognico que mata, a fibrilao ventricular
induzida pela instabilidade eltrica na regio de necrose miocrdica

ETIOLOGIA/FISIOPATOLOGIA
Placa ateroesclertica sofre uma ruptura ou eroso com formao de trombo oclusivo
Outras causas: espasmo coronariano (drogas: cocana). s vezes se pega um paciente com supra de ST, manda
para o cateterismo e no encontra a leso espasmo de coronria que j abriu. Ou se encontra uma obstruo
parcial, faz nitrato, e a obstruo cresce [acho que ele quis dizer que a luz aumenta]
Embolia para coronria: endocardite
Tamanho do infarto: depende de:
Territrio arterial ocludo, quanto mais na origem da artria, maior a rea de infarto
Depende da artria, como a descendente anterior, que a que irriga a maior massa miocrdica. Perde uma
granda rea de msculo
Durao da ocluso
Presena ou no de fluxo colateral, por ser muito sbita, difcil ter uma grande colateral j formada
Demanda de o2 no tecido isqumico
Capacidade de lise do trombo
Fluxo sanguneo adequado ps reperfuso

ACHADOS CLNICOS
50% pacientes: fator precipitante, exerccio fsico extenuante, estresse emocional, doena mdica ou cirurgica
Tipo de dor: mais intensa > 20 minutos, no aliviada por nitratos ou repouso
Idosos, diabticos e mulheres. Estes auqi costumam possuir sintomas atpico s. Mulheres tem prevalncia
menor, mas maior mortalidade, por possurem, geralmente, uma apresentao atpica da doena com
diagnstico retardado.
Ansiedade, sudorese profusa (comum ter disfuno ventricular ???), palidez, mos frias
Bradicardia, principalmente em infarto infarto
Bloqueios avanados no ECG
Arritmias ventricular
Hipertenso (hiperatividade simptica), hipotenso
(disfuno ventricular)
Apresentao clnica mais rica

EXAMES COMPLEMENTARES
ECG: < 10 minutos
A) elevao do segmento ST > 1mV, em duas ou
mais derivaes contguas. Elevao acima de 1
mm da linha de base, geralmente cncava.
B) presena de novo (presuno) bloqueio de
ramo esquerdo, associado histria clinica
sugestiva

Marcadores de necrose miocrdica:


Se aguardar o suficiente, ser vista alterao nos marcadores de necrose, mas no se deve esperar para iniciar
o tratamento.
Diagnstico: exame clnico sugestivo + alterao compatvel (supra). A colheita dos marcadores deve ser
seriada. Quanto maior o pico do marcador de necrose, maior a rea miocrdica perdida no infarto, pior o
prognstico desse paciente, mas no o determinante para a conduta.
Marcador de escolha: Troponina srica
Mais sensvel e especfico para necrose
Pericardite, miocardite, embolia pulmonar (pode ter uma isquemia miocrdia de cmara direita por aumento
muito grande da ps-carga, com estresse na parede, no perfunde bem a coronria direita), podem cursar com
elevao dos marcadores de necrose

EXAMES GERAIS E PERFIL LPIDICO:


Hemograma, sdio, potssio,magnsio glicemia , funo renal , coagulograma colhidos junto com os
marcadores de necrose miocrdica
Perfil lipdico: colher colesterol total e fraes + triglicerideos

EXAMES DE IMAGEM:
Raio x trax: no deve retardar tto. Para avaliar dimetro de aorta. Uma situao que pode cursar com infarto
com supra de ST, principalmente de derivaes inferiores, a disseco de aorta, que compromete a artria
coronria direita. A coronria direita sai na grande curvatura da aorta, que o local mais comum para disseco
pela maior fora de cisalhamento na lateral ???.
Ecocardiografia:
A parede acometida pelo infarto est acintica, no se movimenta. Se h uma dvida diagnostica, pode-se
lanar mo do ECO. No rotina.
Sintoma sugestivo de SCA + bloqueio de ramo esquerdo
Portador de marca passo
Suspeita de IAM posterior isoladamente
Avaliar complicaes mecnicas do IAM
Tomografia, ressonncia, ecocardiografia transesofgica :
Identificao de causas no-isqumicas que causam dor torcica
Disseco de aorta, derrame pericrdico , embolia pulmonar

TRATAMENTO
MEDIDAS INICIAIS :
Histria e exame fsico dirigidos+ ecg > 10 min
AAS: Mastigar 160 a 325 mg vo
CLOPIDROGEL :300 mg vo de ataque
Aqui passa a ter uma indicao absoluta da associao entre antiplaquetrio e aspirina
Monitorizao:
Cardaca, oximetria de pulso (spo2 <90% )
Acesso venoso + coleta de sangue

Nitrato: sublingual -0,4 mg 5 em 5 min.


Nitroglicerina ev:
Dor torcica persistente
Hipertenso persistente
Edema pulmonar ou ICC
CONTRA INDICAO : Pa sistlica <90
FC> 100 <50 bpm
Infarto de VD, uso de sildenafil /24h

Nitratos: 5 a 10 microgramas/ min


Dose mxima: 100 a 200 microgramas /min
Morfina: 2 a 4 mg ev
Betabloqueadores

TERAPIAS DE RECANALIZAO CORONRIA: 2: agentes fibrinolticos ou recanalizao mecnica


Precoce e imediata
Mais importante teraputica no IAM
Agentes fibrinolticos
Angioplastia coronariana transluminal percutnea (ACTP) primria + STENT. Primria a que acontece na
vigncia de ocluso arterial aguda como terapia de salvamento de msculo miocrdico
Diminuio da mortalidade < 10%

TROMBLISE QUMICA:
RECOMENDAES:
Elevao do segmento ST (> 0,1mV) em duas derivaes contguas, delta T < 12 h (menos de 12 h de
admisso) e ausncia de contraindicaes.
Bloqueio de ramo esquerdo novo, delta T < 12 h e ausncia de CI. Embora a janela para utilizao seja de 12
horas, ele funciona muito bem nas primeiras 3 horas de admisso. Na primeira hora do infarto, o fibrinoltico tem
uma performance to boa quanto a angioplastia primria
Precisa de um trombo organizado, por isso no faz SCA sem supra de ST
Esse aqui infarto de parede anterior.

Tromboltico efetivo nas primeiras 3 horas do incio do


sintoma (especialmente na primeira hora)
Estreptoquinase. ruim. O ndice de patencia de
30%.
Ativador do plasminognio tecidual / t-PA rt-PA)
alteplase
Tenecteplase TNK-tPA. Feito em bolus.
A partir da terceira hora, perde muito a performance.
Sempre associar heparina com alteplase ou
tenecteplase.
O principal problema da estreptoquinase a
antigenicidade, risco de reao alrgica

PRINCIPAIS TROMBOLTICOS
Contraindicaes absoluras:
AVEH prvio em qualquer tempo. AVEH a complicao
mais temida
AVEI nos ltimos 3 meses
Leso cerebral estrutural conhecida (MAV)
Neoplasia intracerebral conhecida
Sangramento interno ativo (exceto menst)
Disseco de aorta conhecida ou suspeita
Tce grave nos ltimos 3 meses

Contraindicaes relativas
Histria de HAS crnica, grave no controlada
Pa > 180x110 mmhg apresentao
Uso atual de anticoagulantes
Cirurgia de grande porte nas ltimas 3 semanas
RCP prolongada > 10 min e traumtica
Punes vasculares no compressveis
Sangramento interno recente ( 2 a 4 semanas)
STK uso prvio ( +5 dias)
Gravidez
Ulcera pptica ativa
AVEI h + 3 meses , ou qualquer patologia do SNC

TROMBOLTICO + AVEH
Risco mais temido
Idade avanada > 65 anos
Baixo peso corporal < 70 kg
Hipertenso arterial
Uso de alteplase ou derivados
Estreptoquinase menor incidncia de aveh
Quem sangra mais o paciente mais velho, menor. Alteplase sangra mais que a estreptoquinase. Mulheres
sangram mais.

ANGIOPLASTIA PRIMRIA
Pr-requisitos:
Disponibilidade 24 h
Porta balo: 90 minutos
Hemodinamicista > 75 proc/ano
Centro de hemodinmica > 200 ang./ano, 36 primrias
Equipe de cirurgia cardaca disponvel

Pacientes com IAM com elevao de ST, quem deve ser


mandado pra angioplastia primria
Sintomas < 12 h com EAP ou ICC grave
Doentes (< 75 anos) choque cardiognico dentro 36 h, at 18
h do incio do choque
Sintomas > 12 h < 24 h:
Icc, instabilidade eltrica, hemodinmica, ou sintomas
isqumicos persistentes

Na imagem, uma cineangiocoronariografia com uma leso


grae na descendente anterior. Foi submetido tromblise,
reperfundiu a artria, mas a tromblise bem parcial. Na derivao
abaixo, ainda possvel ver a obstruo. A, coloca o stent, abre a
artria,.

TRATAMENTO
CLOPIDOGREL
HEPARINA : no fracionada e BPM
Inibidores da IECA
Estatinas. A nica que mostrou benefcio consistente no
primeiro ms foi a ATORVASTATINA na dose de 80 mg. Se
no tiver, pode dar a outra estatina que tiver disponvel.
insulina

COMPLICAES DO IAM
A) Dor torcica ps IAM:
Angina ps infarto
Reinfarto
Pericardite ps IAM
B) ARRITMIAS:
C) ICC + CHOQUE CARDIOGNICO
D) IAM DE ventrculo DIREITO
E) COMPLICAES MECNICAS:
Insuficincia mitral aguda
Ruptura do septo ventricular
Ruptura parede livre
Aneurisma de VE