_$1O Activity Paid

Sixty-First Avenue United Methodist Church

Proyecto Transfomaci6n Tennessee
Forma de Registro para el Verano 2017; Llene una forma por nio/a

NOMBRE DEL NINo/A GRADO(Otoo 2O17) sEXO: Masc_ Fem_

ESCU ELA GRUPO ETNICO: Fecha de Nacimiento

NOMBRE DEL PADREIO TUTOR Tefono de trabajo

DIRECCION CODIGO Te16fono de casa

MihijohaparticipadoeneIProgramaProyectoTransformaci6n?SiNo(marqueuno)

MifamiliacalificapaaIaayudadelgobiernoCuPOneSdecomida,OSegurom6dic(TennCare).
SiNo(marqueuno)
Num6rodepersonasquevivenensuhoga_lngresosmensualdeIafamiIia$

Transportacj6n (MARQUE UN ESPACIO SOLAMENTE

_ Mi hijo/a tiene permiso de caminar a casa.Un adulto va a recoger a mi hijo/a todos Ios das,

Los nombres de adultos o personas responsabIes de recoge aI no/a:

SALUD Y MED!CAMENTOS
Mi hijoIa tiene un probiema de saIud: NO_Sl_

Si es si, POr favo=iste los medicamentos y eI uso (incluyendo jeringas de epinefina e inhaladores) o aiergia a aIimentos:

(Proyecto Transformaci6n Tennessee y sus voluntarios no podan administrar medicamentos, SOIamente los. padres o tutores podrveni a
administra la dosis adecuada)

En Caso De Emergencia (Si ei padre no esta disponibie, anOte dos personas a contactar en caso de emergencia)

Nombre reIaci6n te6fono de casa tei6fono de trabajo

Nombre relaci6n te16fono de casa teI6fono de trabajo

FORMA CONCENTIMIENTO DE LOS PADRES (Marque sf o no)

Tratamiento de emergencia: Yo doy autorjzaci6n a Proyecto Transfomaci6n Tennessee de proveer cuido medico a mi hijo
en caso de emergencia.
Pograma de LecturaPo la presente doy mi consentimiento para que el Poyecto de Transfomaci6n
de Tennessee de seguir el progreso de la lectura de mi hijo durante eI veano y estos datos pueden ser ut=izados en el
futuro para publicarse en Ias mejores practicas y resados.
Datos academiS: Doy permiso ai Proyecto Transformaci6n para que compartan el nive de lectura de mi hijo(a) con su
escuela.
Fotograffa y Nombe: doy permiso para que Proyecto Transfomaci6n y tambien sus organizaciones asociadasI igiesias

Puedan usa=as fotce y eI nombre de mi nipara pubcidad del programa.

Programa Habitos SaludabIes: Doy permiso que mi hijoparticipe en La receaci6n cada dfa.
Actividades acuaticas: Doy permiso para que mi nola pueda participar en estos eventos

Contacto iglesia: Doy mi consentimiento paa que la igIesia usa mi direcci6n para ea Ia coesPOndencia reiativa a les

Pr6xi mos eventos

Por medio de la presente certifico que soy el padre o tutor defiola insco, y que doy permiso a mi hijoIa para que asista y paticipe en
todes fas actividades de Proyecto Trarrsformacien Temessee en lglesia Metodista Unida SySt Avenue" En caso de accidente o cuaiquier
lastimadura en dichas actividades, Iibero a Proyecto Transformacn de oualquier problema Iegal en ntra de eIIos, de su staff y voluntarios.
Doy permiso para que mi hIa pueda asistir, Participar y ser tansportado/a a ciertas actividades especiales. Entierldo que estar6
informado/a por adelantado de estas actividades, de la hora, fecha, y lugar. Lae empIeados de Proyecto Transformaci6n Temessee pueden
de perm so para que mo/a see asistid m6djcamte en caso de emergencia. Adem5s, entiendo que es requerida una asistencia reguLa
de mi h/a para que pueda rnentenese en eI Programa. Si mi hiio/a falta aI DrOOrama treS dfas corridas sin el conocimiento de Ia
coordinadora deI programahijo/a perdera e=ugar en eI programa y otro nila en Ia iista de espera tomara su lugar. por favor de

PADRE/TUTORma

Rl
 Sixty-First Avenue united Methodist Chuch

Proyecto Tansformaci6n Tennessee

Verano 2017P61iza de Responsabitidades de los Padresutor

P6iiza de Responsabilidad
Por favor hacer una marca en las siguientes preguntas para demostrar que usted ha Ieido,
entiende y esta de acuerdo con lo estabIecido.

Yo entiendo que eI Programa Proyecto Transformaci6n se lieva a cabo en Ias

faci=dades de una iglesia En adici6n, Proyecto Transformaci6n supervisa y
monitorea Ias actividades incIuyendo lecciones bfb!icas, tutOrial de lectura

PrOgrama de arte, aIimentaci6n, aCtividades de receaci6n y algunos otros

COmPOnenteS. Entiendo que ei Proyecto Tansformaci6n Tennessee

no es una faciidad licenciada de cuidado de nios

Entiendo que Project Transfomaci6n Tennessee no puede administaingdn medicamento a mfro/a. Sin embargo, mi
nifbIa puede traer su inhaIador para el asma o dispositivo de epinefrina para reacciones de alergfas severas si yo escribo
una nota al programa. Me lIamaran si minifio/a se enferma.

Entie=do que soy responsable de llevar y trae a mi no/a al pograma y ecogerIo a las 3 de la tade. Puedo tambi6n eiegi
dar el permiso de caminar a mi hijola ai progama y del programa a la casa.

Entiendo que Proyecto Tansformaci6n Tennessee y/o la igIesia no puede ser esponsable de cuaIquier Sa que le sucede
a miaIo, O Cualquier cosa que ma/o haga antes de registrarse e= el pogama o despues de que se registre fuera deI

PrOgrama Cada dfa.

Si mi niIo elige savoIuntarfamente dega durante horas del programa o no atender aI pograma, Proyecto
Transformaci6n Tennessee yIo Ia igIesia no son responsabIes de ia seguidad, deI bienestar o del mPOrtamiento de mi
nal0.

Por la presente asumo toda la responsabdad dei paradero y accjones de mi hijoIa antes y despues 61/e=a se egistre aI
PrOgrama diariamente. De esta forma, libor de cualquier responsabdad a Proyecto Transformaci6n, lalesia, Cualquier
empieado, duemiembro, Oficiaies, SOCies, rePreSentanteS O Subsidiarjos de cuaIquier reclamo que suan en cualquier
forma de acciones, eVentOS O Omisiones que ocurran antes y despues que mi hijoIa =egue o parta dei programa cada dfa,

Yo entiendo que es importante que mj hUO/a asista con reguiaridad al programa, Si mi hijo/a falta mas de 3 dfas singuna
expiicaci6n, nO POdra continuar en el programa.

Entiendo que Project Transformaci6n Tennessee esta comprometido a proveer un ambiente de ensehanea seguro y posvo.
Se espera que mi nifola actde respetuosamente hacia otros y a la propiedad. Entiendo que eI dao a Ia propiedad, el

lenguaje inadeouado, PeIea, hacer burla, O dao a la propiedad no seran toIeados. Si mi niono sisue Ias p6Iizas de

disciplina de Project Transformaci6n Tennessee sea suspendido o expuisado deI programa

Como pade/tuto de yo estoy de acuedo apoyar los prop6sitos y las

P61izas de POyeCtO Transformaci6n Tennessee.

Padreutor Firma

`Hya/gom6squetJSteddeserqueconocirmOSdesuh?

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 Sixty-First Avenue United Methodist Church
PROYECTO TRANSFORMAC16N TENNESS
PADf?TWFORMA C/6N

Qu6 es eI poyecto Transformaci6n de Tennessee?

Una oganieaci6n Cristiana sin fines de lucro fundada en e1 2012.
.La organizaci6n se asocia con organizacio=eS en ia munidad para provee progamas de !ectlIra, aCtividades divertidas y

ensefanzas Cristiana.
Capacita j6venes adultos a trabajar directamente con ia nifiez y juventud

`Cues eI prop6sito deI Programa de Veano?

Proveer ambiente saludable que promueva Ia educaci6n y habitos aiimenticjos saIudabies.

`Cues son Ias fechas deI programa?

EI programa comienza Junio 5 de lunes-jueves, de 9 AM a 3 PM cada dia. Elimo dia del progama es JuIio 27.

`Qu6 se espera de su hijo?

. Asistir el prQgrama regulamente- Si su hijo/a esta ausente deI progama por tres dfas seguidos sin njngua nocaci6n a Ios
encargados del progama. Proyecto Transformaci6n se reserve ei derecho de asigna e=ugar de su hijo/a a otro nifro/a que
este en la =sta de espera. POyeCtO Transformaci6n excusara hasta (4 dIas de ausencia por razones de vacaciones.
Que sea respetuoso/a hacia todas las personas y a la propiedad
Que pacjpe en todas Ias areas del programa: tiempo de lecturaaCtMdades de enriquecimiento y educacionales,
actividades sobre salud y fisicas (si es permitido), CIases de arte y manualidades

`C6mo mi hijo/a llega y se va del pograma?

Padres/encargados seran esponsabies de la traneportaci6n de sus hijoss; POdrtambi6n pemes a sus hSlas que caminen
ai programa. Los nifros/as llegaan a las 9AM y deberse=evantados del programa a las 3PM. Por favo sea puntuel.

POLIZA DE RESPONSAIDAD: En el momento de registrarse usted se compromete:

/Yo entiendo que eI Programa Proyecto Transformaci6n se lieva a cabo en las facdades de una igIesia, En adici6n,

Proyecto Transformaci6n supervisa y monjtorea Ias a(vidades incluyendo lecciones bcas, tutOriai de lectura,

POgrama de arte, alimentaci6n, aCtividades de recreaci6n y agunas otos componentes

/ Entiendo que el Proyecto Transfomaci6n Tennessee no es una ,

faci!idad Iicenciada de cuidado de nios

V Entiendo que Project Transformaci6n Tennessee no puede administrar ningn medicamento a mi nifro/att Sin embargo, mi
nio/a puede traer su inhafado para eI asma o dispositivo de epinena para reaiones de aIergias severas si yo escribo una
nota aI programa, Me llamarsi mi nifio/a se enferma.

/Entiendo que soy responsabIe de =evar ytaer a mi nifroIa al programa y regerlo a las 3 de la tade. Puedo tambi6n elegir
dar el permiso de caminar a mi hijola ai prgrama y del programa a [a casa.

/Entiendo que Proyecto Transformaci6n Temessee ylo la igIesfa no puede ser responsable de cuaIquie cosa que le sucede a
mi niaIo, O CuaIquier cosa que mi niahaga antes de registrarse en el programa o despues de que se egistre fuera dei

POgrama Cada dfa.

/Si mi nia/o elige saIir voluntamente de=ugar durante h6as deI programa o no atender aI programa, Proyecto
Transformaci6n Tennessee y/o la iglesja no son responsabIes de la seguridad, del bienesfa o del comportamiento de mi
a/

/ Yo entiendo que es importante que mi hijola asista con regularidad al pograma, Si mi hijo/a faha mas de 3 dfas sin ninguna

expIicaci6n, nO POdra continuar en eI programa

/iendo que Project TransfoaCi6n Temessee esta compometido a proveer un ambiente de ensenza seguro y positivo.

Se espera que mi nifro/a actde respetuosamente hacia otros y a Ia propiedad. Entlendo que eI dao a Ia propiedad, el
Ienguaje inadecuado, PeIear, hacer burla, O dao a Ia propiedad no setoIerados. Si ml nio/a no sigue las p6Iizas de

disciplina de Prpject Transformacn Tennessee sefa suspendido o expulado del programa,

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